Naziv ________________________

Adresa ________________________
PIB ________________________

IZVOD OTVORENIH STAVKI NA DAN

Poslovni partner
Naziv ________________________
Adresa ________________________
PIB ________________________

Uvidom u našu evidenciju konstatovali smo da Vaši računi imaju sledeće stanje:

Broj računa Datum Valuta Uplata Duguje Potražuje Saldo

Pošiljalac izvoda Potvrđujem saglasnost

_________________ _____________________

_________________ _____________________
Mesto i datum Mesto i datum

Napomena: Osporavamo iskazano stanje u celini za iznos od _____________________ dinara iz sledećih

razloga ______________________________________________________________________________

Ukoliko ne overite i ne vratite obrazac u roku od ________ dana po prijemu, smatraćemo da ste saglasni
sa iskazanim stanjem.