Prof.Dr.

Vesna Antovska URINARNA INKONTINENCIJA I GENITALEN PROLAPS Genitalniot prolaps e dolgot {to prirodata go zama od ~ovekot zaradi negovata EREKTILNATA POLO@BA. Kvadripedi - genitalen prolaps nema 1.oskata na teloto e postavena horizontalno i paralelno se podlogata; 2.karli~nata {uplina e pravolinisko prodol`uvawe na abdomenot; 3.otsustvo na prominencijata na promontoriumot. 4.matkata e postavena visoko vo abdominalnata praznina i se potpira direktno na predniot abdominalen yid. Ortostatskata polo`ba; 1.zgolemuvawe na dejstvoto na gravitacijata 2.tazot stanal to~ka na maksimalno optovaruvawe. 3.direktna posledica na ovaa novonastanata sostojba bil uteriniot prolaps. BREMENOST: 1. promeni na te`i{teto na teloto, 2.zgolemuvawe na te`inata 3.hormonski vlijanija. -Rastot na matkata doveduva do optovaruvawe na sustenzioniot i suspenzioniot aparat. -Porodilniot akt dopolnitelno deluva so mehani~ko rastegawe i plasti~na deformacija i ruptura na tkivata. -Zaradi iskrivenosta na rodilniot kanal kaj ~ovekot, vode~kiot del na plodot, vo aktot na ra|aweto, go butka predniot vaginalen yid pred sebesi formiraj}i napre~en nabor na nivo na grloto na mo~niot meur. Toa doveduva do deteriorizacija na veziko-uretro-vaginalnite fascii, urogenitalnata dijafragma i dezinsercija na levatorot. DOPOLNITELNI ^INITELI VO AKTOT NA RA\AWETO: 1. Preranoto anga`irawe na glavata na plodot 2. nejzinoto spu{tawe pri nekompletno otvoreno ustie, - pri induciranite i diri`iranite ra|awa - ekstenzivna upotreba na oksitocinski preparati, kraen rezultat se maksimalni i definitivni distenzii i deteriorizacii na uteriniot retinakulum. POSTPARTALEN PERIOD e novonastanata sostojba: 1.zgolemena te`ina na matkata, 2.otsutnata anteverzija, 3.hipotonijata, relaksacijata i distanzijata na fiksacionite strukturi na matkata POSTMENOPAUZA I SENIUM: 1.proces na skleroza i atrofija, 2.namaluvawe na elasti~nosta na svrznoto tkivo, ligamentarnite strukturi, fasciite i muskulite vo tazot.

Sklerozata e osobeno izrazena vo predelot na gornata tretina na vaginata, taka {to mo`e da dejstvuva kako pesar i so toa da go spre~i nastanuvaweto na genitalniot prolaps. KONSTITUCIONALNA MUSKULNO-FIBROZNA SLABOST: -kaj `eni so izdol`eni crti, prisutna dijastaza na rektusi, hemoroidi, variksi, enteroptozi i hernii. -kaj crnata rasa, genitalniot prolaps e isklu~itelno retko zastapen, {to se dol`i na pogolemata zastapenost na maznomuskulnite vlakna vo uteriniot retinakulum. SOSTOJBI SO ZGOLEMEN INTRAABDOMINALEN PRITISOK: -hroni~ni respiratorni zaboluvawa, -pojava na ascit od razna etiologija, -hroni~na konstipacija ANATOMSKI KARAKTERISTIKI: 1. pro{iruvawe na urogenitalniot hijatus, 2.hipotonija na muskulaturata na tazovata dijafragma so vertikalizacija na levatornata plo~a, 3.deteriorizacija na suspenzioniot i sustenzioniot aparat 4.jaka lordoza, pri {to silata na abdominalnata presa e naso~ena kon zadniot vaginalen yid, a site pelvi~ni organi se vertikalizirani i anteponirani, {to sozdava uslovi za otvarawe na Douglas-oviot prostor i razvoj na elitrocela. KLASIFIKACIJA NA GENITALNIOT PROLAPS 1.URETROCELA -pri malo pro{iruvawe na urogenitalniot hijatus -spad samo na dolniot del od predniot vaginalen yid, -zastapena vo okolu 21 % od site vidovi prolapsi. 2.URETROCISTOCELA -pri pogolemo pro{iruvawe na ovoj hijatus -spad na dolnite dve tretini od predniot vaginalen yid, -prisutna vo okolu 19% od slu~aite. 3.SUBTOTALEN UTERIN PROLAPS -ako se spu{ti i grloto na matkata i go mine introitusot na vaginata i da se javi subtotalen uterin prolaps. -vo vakvi slu~ai ne nastanuva i kompleten spad na zadniot vaginalen yid, koj ostanuva fiksiran na nivo na analnata angulacija. -samo vo isklu~itelni slu~ai nastanuva kompletna everzija na zadniot vaginalen yid. PRIMAREN PROLAPS NA MATKATA (ACISTOCELI^EN PROLAPS) -procesot zapo~nuva se deterioracija na suspenzorniot uterin aparat- sakro-uterinite ligamenti -ako procesot zapo~ne so descendirawe na matkata nadolu, koja posledi~no gi svlekuva vaginalnite yidovi po sebe. Ova e takanare~eniot primaren prolaps na matkata,

-sekoga{ odi so otsustvo na cistocela, pa zatoa se narekuva i acistoceli~en prolaps.

SEKUNDAREN PROLAPS NA MATKATA 1.-procesot zapo~nuva so deteriorizacija na suspenzioniot vaginalen aparat - sakro-vaginalnite ligamenti + goren parakolpium, 2.-spadot na forniksite na vaginata se sekoga{ prva posledi~na promena, posle koe sledi vedna{ spadot na grloto na matkata 3.-po nego sledi spad na predniot vaginalen yid i solidaren spad na mo~niot meur i uretrata. od negovata prvi~na anatomska postavenost. 4.Sekoga{ e prisuten i spad na zadniot forniks na vaginata PRIMAREN SPAD NA PREDNIOT YID NA VAGINATA patogenezata e dvojna, pa zatoa i pove}eto avtori razlikuvaat dva vida na cistoceli: 1. distenzioni cistoceli -postoi vistinska hernizacija na mo~niot meur niz raskinatata vaginalna endopelvi~na a Halbanova fascija 2. Dislokacioni - postoi samo dislokacija na mo~niot meur od negovata prvi~na anatomska postavenost. Kaj distenzionata cistocela : - deterioriziran e predniot vaginalen yid i obi~no ovoj vid na cistocela se javuva izolirano, - vo otsustvo na elementi na uterin prolaps. Dislokacionata cistocela: -se dol`i na sekundaren prolaps na predniot vaginalen yid zaradi prethodno prolabirana matka, pa postoi patolo{koanatomsko neizmeneto tkivo, mnogu nade`no za korektivna intervencija. URETROCELI: Po odnos na patogenezata na uretrocelite, povtorno se javuva dvojbenost, odnosno taa bi mo`ela da pretstavuva rezultat na: 1. hernija na uretrata niz deterioriziraniot uretrovaginalen septum, ili pak, 2. direkten produkt na o{tetuvaweto na pubouretralnite ligamenti. REKTOCELI: Niskite rektoceli, odnosno spadot na dolnata polovina na zadniot vaginalen yid, pretstavuvaat hernija na rektalniot yid niz deterioriziraniot rektovaginalen septum, a kako nivna pri~ina naj~esto se okrivuva hroni~nata konstipacija. Visokite rektoceli, odnosno spadot na gornata tretina na zadniot vaginalen yid, mo`at da bidat primarni, zaradi slabost na sustenzioniot parakolpium, ili pak sekundarni, kako posledica na uteriniot prolaps.
3

ELONGACIJA NA GRLO NA MATKA: Supravaginalnata elongacija na grloto na matkata pretstavuva sekundarna posledica na trakciite me|u grloto i teloto na matkata koi se javuvaat vo sostojbi koga postoi prolaps na vaginalnite yidovi i fiksiranost na uterusot vo karlicata zaradi golemi miomi, parametrit, endometrioza i sli~no, ili izolirana slabost na gorniot parakolpium. Intravaginalnata elongacija na grloto na matkata e zdru`ena so hipertrofija na grloto i elongacija na prednata usna. PROLAPS NA VAGINATA POSLE HISTEREKTOMIJA- VAULT PROLAPS Prolapsot na vaginata posle histerektomija - relativno retka komplikacija i obi~no se dol`i na anteponirawe na vaginalniot {tumf po tehnikata na Shaw ili retrovaginalnata fiksacija na peritoneumot na na mo~niot meur po tehnikata na Pestalozza {to doveduva do otvorawe na Douglas-oviot prostor i postavuvawe na vaginalniot {tumf vo centarot na tazot, kade e najgolemo dejstvoto na intraabdominalniot pritisok. Dokolku pak posle histerektomijata se sozdade silna horizontalizacija i retropozicija na vaginata mo`e da se javi postoporativna pojava na uretrocistocela. ELYTROCELE: - pretstavuva protruzija na peritonealen xeb i pelvi~ni abdominalni organi -vo regijata me|u sakrouterinite ligamenti, koja izbo~uva vo vaginata, pokriena samo so nejzinata sluznica - sekoga{ se nao|a pred rektovaginalniot septum. Site intraoperativni potfati, koi gi anteponiraat genitalnite organi, ovozmo`uvaat nastanuvawe na elitrocelite. 5.REKTALEN PROLAPS: slizna hernija na yidot na rektumot niz defekt na pelvi~nata fascija i negova protruzija niz relaksiraniot sfinkter Prolapsus ani- minlivo pominuvawe ili trajno zadr`uvawe na delovi od anusot pred analniot otvor pri {to prolabiraat site sloevi na crevniot yid. Ectropion ani- izlezen e samo hemoroidalniot rab na sluznicata, a ne site sloevi na zidot. Stadiumi na rektalen prolaps: 1 stadium- crevoto e ispadnato vo dol`ina od 3-4 cm vo vid na pe~urka 2 stadium (prolapsus ani et recti) - ispadnat e anusot i dolniot del od rektumot 3 stadium (prolapsus recti) - ispadnat e samo rektumot taka da postoi jasna granica vo vid na {anec me|u ispadnatiot rektum i neispadnatiot anus

4 stadium (prolapsus coli invaginati) - ispadnat e rektum i delovi od invaginiran kolon-se sre}ava naj~esto vo rana detska vozrast i kaj `eni kade e povreden sfinkterot pri poroduvawe

rizik faktori: dolga i tesna karlica so golem Douglas i ramen sakrum slabo karli~no dno, atrofija i traumatizam na perineum, zaoboluvawa na nervi na karli~na dijafragma, kongenitalna aplazija na perinealni muskuli slaba endopelvina fascija slabost na suspenzioniot aparat na rektumot (lig.sacrorectale i lig. rectouterinum) infantilni odnosi na organite: gubewe na agolot me|u sigma i rektum, dolga I hipermobilna sigma so dolga mezosigma dolgotrajna te{ka fizi~ka rabota sostojbi na zgolemen intraabdominalen pritisok (ascit, abdominalen tumor) sostojbi koi baraat silno napnuvawe pri mikcija i defekacija (hroni~na opstipacija, creven katar, fimoza, kamen vo be{ika, stesnuvawe na rektum) Evolucija na bolesta: traen prolaps - krvavo-sluzava sekrecija - hiperemija edem - ulceracija - gangrena - peritonitis OP: 1. Perinealen pat: reparacija na levatorite 2. abdominalen pat: - resekcija na sigma, -fiksacija na rektum za uterus, za promontorium, -teflonska proteza za tazot- pomalnku uspe{ni I. EVALUACIJA NA GENITALNIOT PROLAPS 1.Deskripcija na pelvi~niot prolaps Klini~kata deskripcija na pelvi~nata anatomija se izveduva za vreme na fizikalniot pregled na nadvore{nite genitalii i vaginalniot kanal. Presudno e isleduva~ot da ja vidi i opi{e maksimalnata protruzija na pelvi~nite organi: 1. Maksimalnata protruzija na vaginalnite yidovi pri maksimalen napon 2. Dopolnitelnata trakcija so klema na genitalnite organi ovozmo`uvaat dopolnitelen spad,{to ovozmo`uva uvid vo sostojbite koi bi bile prisutni pri edna vaginalna hirur{ka korekcija 2.Kompletna evaluacija za urinarna inkontinencija: 1.standarden pra{alnik koj go popolnuva pacientot 2.kompletna multikanalna urodinamika
5

3.klini~ki pregled so Mar{alov test vo le`e~ka pozicija, pri repozicija na uterusot za detekcija na potencijana stres inkontinencija i vo stoe~ka pozicija. A. stres inkontinencija-nevolno ispu{tawe na urina vo uslovi na zgolemen intraabdominalen pritisok, vo otsustvo na nagon za mokrewe B. urgentna inkontinencija-nevolno ispu{tawe na urina pri prisustvo na silen i neodlo`en nagon na mokrewe Visinata na sekoja to~ka se odreduva spored himenot, koj se ozna~uva do 0 cm, se nad nego so negativen predznak vo cm(pr.-3) se pod nego so pozitiven predznak vo cm (pr.+3) Definirani to~ki na predniot vaginalen yid: to~ka Aa, locirana na srednata linija na predniot vaginalen yid 3 cm proksimalno od nadvore{niot otvor na uretrata, koja korespondira so uretro-vezikalniot spoj; to~ka Ba, najdistalnata pozicija na bilo koj del na predniot vaginalen yid nad do~kata Aa Definirani to~ki na gorna vagina: to~ka C, najdistalna ivica na cerviksot ili vaginalniot volt vo sostojbi posle histerektomija; to~ka D, locirana na zadnio yid koja go ozna~uva najdlabokiot del na Douglas Definirani to~ki na zadniot vaginalen yid: to~ka Ap, locirana na srednata linija na zadniot vaginalen yid 3 cm nad himenot; to~ka Bp, najdistalniot del od zadniot vaginalen yid nad to~kata Ap. Drugi karakteristiki i merewa: gh (genital hiatus), meren od sredinata na meatus urethrae externus do sredinata na zadnata ivica na himenot; pb (perinealno telo), mereno od zadnata ivica na genitalniot hiatus do sredinata na analniot otvor; tvl (total vaginal length), najgolemata dlabo~ina na vaginata merena vo cm, odnosno distancata me|u himenot i to~kata D. Stadiumi na genitalniot prolaps: Stadium 0: -nema prolaps, -to~kite Aa,Ap,Ba, Bp se site na 3 cm, -to~kite C i D se (tvl-2) cm; Stadium 1: -najdistalniot del na prolapsot e >1cm nad himenot; Stadium 2: - najdistalniot del na prolapsot e1cm proksimalno ili distalno od himenot;
6

Stadium 3: -najdistalniot del od prolapsot e >1cm pod himenot, no negovata protruzija e ne pove}e od vrednosta: (tvl-2)cm Stadium 4: -protruzijata na najdistalniot del na prolapsot e pove}e od vrednosta:(tvl 2)cm. Dopolnitelni tehniki na sleduvawe;Tie se va`ni za odbirawe na pacientkite za hirur{ki tretman, odreduvawe na tipot na korektivnata operacija koja }e bide prezemena Pozzy manevar kombiniran so rektalno tu{e- ovozmo`uva da se odredi maksimalniot prolaps, a so toa i uslovite pri vaginalna korekcija, diferencijalna dijagnoza me|u rektocela i elitrocela, diferencijalna dijagnoza me|u supravaginalna elongacija na grloto od obi~en primaren prolaps. Test so pamu~no stap~e-Q-tip test - za odreduvawe na mobilnosta na grloto na be{ikata- so navla`neto Q-tip stap~e se vleguva vo uretrata se do be{ika i se meri maksimalniot agol na negova defleksija pri Valsalva manevarot koristej}i goniometar snabden so libela. Endoskopija- ovozmo`uva cistoskopska vizualizacija na bazata na be{ikata i opservacija na volnata konstrikcija i dilatacija na uretrata. Imaging metodi Tie mo`e da bidat poto~ni od fizikalniot naod vo odreduvawe na organite koi se vklu~eni vo pelvi~niot prolaps. Generalni markeri 1.dolna ivica na simfiza 2.gorna ivica na simfiza 3.spina ishiadica 4.tuber ossis ishii 5.foramen obturatorium 5.vrvot na os coccigis 6.promontorium na sacrum KOLPOCISTOGRAFIJA-mo`e da bide stati~na i dinami~na, se pravi vo rest, pri maksimalna kontrakcija na karli~no dno i maksimalen napon.. Se pravi kako: lateralna, frontalna, horizontalna i kosa. Ultrazvu~na evaluacija ovozmo`uva kontinuirana vizualizacija na dinami~kite promeni Spored preporakite na Germanskoto zdru`enie na uroginekolozi postojat 2 tehniki: 1. Endosonografska aplikacija: so vaginalna i rektalna sonda 2. eksterna aplikacija: perinealna, introitalna i transabdominalna sonografija - vaginalna sonografija- so sonda od 5-7.5 MHz, -perinealna sonografija-so sonda od 3.5 - 5 MHz,
7

-introitalna sonografija - so sonda od 5 - 7.5 MHz. Isleduvawata na pozicijata na grloto na be{ikata e centralna cel i se bele`i so oznakata BN. Se odreduva vo odnos na koordinaten sistem pri {to: -centralnata pozicija na ovoj koordinaten sistem (x=0;y=0) e centralbnata to~ka na dolniot rab na simfizata -x- oskata- e simetralata na simfizata -y-oskata e normala na x-oskata koja proa|a niz dolniot rab na simfizata. Mo`e da se izmerat slednive parametri: Rb -{iro~ina na grlo vo mir Rl -dol`ina na grlo vo mir Vb -{iro~ina na grlo vo napon Vl -dol`ina na grlo vo napon Dx (Vx pri napon; Rx vo mir)- oddale~enost na BN od y-oskata; Dy (Vy pri napon; Ry vo mir)- oddale~enost na BN od x-oskata; Sy-BN distanca-oddale~enost na BN od dolniot rab na simfizata Distanca H (visinata na BN)-determiniran kako distanca me|u BN i horizontalata koja minuva niz dolniot rab na simfizata Distanca H (visinata na BN)-determiniran kako distanca me|u BN i horizontalata koja minuva niz dolniot rab na simfizata Distanca RV- kvadraten koren od zbirot na kvadratite (Vx-Rx)2 + (Ry Vy )2 Agol na rotacija (): (kotangens Ry/Rx) (kotangens Vy/Vx) Pubourethralen agol () agol koj go zafa}a distanca Sy-BN i x-oskata Retrovesikalen agol () agol me|u linijata koja proa|a vdol` proksimalna uretra i tangentata vdol` bazata na be{ikata. Agol na inklinacija () agol me|u uretralnata oska i x-oskata Agol na deklinacija () agol me|u uretralnata oska i tangentata koja proa|a niz bazata na be{ikata. Distanca RV i agolot na rotacija go poka`uvaat najdobro stepenot na pridvi`uvawe na grloto na be{ikata i negovata rotacija za vreme na kontrakcija i maksimalen napon. 6.URODINAMSKI ISLEDUVAWA

Postojat nekolku tehni~ki re{enija na ovaa metoda: 1)perfuziona tehnika so dvokanalen ili trokanalen kateter; 2)tehnika so Millar-ov kateter so mikropretvoruva~; 3)membranska tehnika. Vo urodinamski isleduvawa vleguvaat 3 vida isleduvawa: -urofloumetrija, -profil na uretralen pritisok i -cistometrija. 1.urofloumetrija - dava uvid vo brzinata na protokot na urina niz uretrata, t.e. ja meri koli~inata na izmokrena urina vo edinica vreme. Se izveduva so mokrewe na pacientot vrz specijalna VC-{olja, koja e snabdena so floumetar vo nejzinata inka za bele`ewe na protokot/ed. vreme. Flow rate (Q) pretstavuva volumen na urina koj se isfrla preku uretrata vo edinica vreme i se izrazuva vo ml/sec. Toj direktno zavisi od: kontraktilnosta na detrusorot, relaksacijata na muskulite na tazovoto dno i proodnosta na uretrata. Normalni vrednosti na parametrite na urofloumetrijata: 1)maksimalna stapka na protok - 2614 ml/sec; 2)sreden izmokren volumen-224 ml/sec; 3)linija na uroflou e mazna edine~na kriva linija so maksimalen flow > 20 ml/sec, koja go postignuva svojot maksimum vo prvata tretina od vkupnoto vreme na mokrewe; 4)normalna rezidualna urina e 50ml, odnosno ne znesuva pove}e od 20% od izmokrenata urina. Patolo{ki tipovi na uroflow: intermitenten tip-krivata ima pove}e padovi i skokovi, pri {to padovite se 2 ml/sek isprekinat tip-krivata ima pove}e padovi i skokovi, pri {to padovite se > 2 ml/sek superflow tip-porastot i padot se mnogu brzi, vremeto na izmokruvawe e kratko, padot voobi~aeno e postrmen od porastot. Vakov tip e prisuten kaj pacientki so namalena uretralna rezistencija, odnosno so stres inkontinencija. opstruktiven tip-krivata ima ponizok pik, a vremeto na mokrewe e prodol`eno. Krivata mo`e da e branovidna i toga{ toa se dol`i na hipoaktiven detrusor i vklu~uvawe na kontraktilnata sila na abdominalnite muskuli, glavno rektusite, na koja se dol`at branovidnite pikovi. Dokolku uroflouto e prodol`eno, odnosno brzinata na protok namalena, naodot e vo prilog na eventualni pre~ki, kako: stenozi na uretra, zgolemena prostata kaj ma`ite i.t.n. 2.profil na uretralen pritisok (UPP)- se izveduva so dvokanalen kateter snabden so mikrotrandjuseri, koi vr{at simultano merewe na pritisocite vo mo~niot meur i vo uretrata. Se vnesuva dvokanalniot kateter vo mo~niot meur i so puler se vle~e nanadvor so brzina od 1 mm/sek pri {to

simultano se registriraat pritisocite vo mo~niot meur i vo uretrata. Se dobiva grafikon so 3 krivi: kriva na uretralen pritisok, kriva na vezikalen pritisok (koja po pravilo e horizontalna linija zatoa {to pritisokot vo mo~niot meur e konstanten) i kriva koja ja dava razlikata me|u pritisokot vo uretrata i onoj vo mo~niot meur. Ovoj grafikon se narekuva stati~en UPP. Celata postapka se povtoruva u{te edna{, so toa {to za celo vreme dodeka se vle~e pulerot pacientkata ka{la. Se dobiva grafikon koj isto taka ima 3 linii, pri {to krivata na vezikalniot pritisok i krivata na razlikata na pritisocite poka`uvaat zapci koi koreliraat na zgolemuvaweta na intraabdominalniot pritisok pri aktite na ka{lawe. Ovoj grafikon se narekuva dinami~en UPP. Dokolku kaj pacientkata postoi stres inkontinencija zapcite, koi se prisutni na krivata na razlikite na pritisocite zna~itelno pa|aat pod nultoto nivo. Dokolku krivata na UPP go nema karakteristi~niot vrv, tuku ostanuva postojano niska zboruva za neurogeno o{tetuvawe na muskulite na tazovoto dno. 3.cistometrija (CMG)-So ovaa metoda se odreduva kapacitetot na mo~en meur i kontraktilnosta na detrusorot. Metodata slu`i za diferencijalna dijagnoza na stres inkontinencija od postoewe na DDD (disinergi~na disfunkcija na detrusorot). Naj~esto koristena e ascedentnata cistometrija pri koja se koristi kateter so dvoen tok pri {to edniot kanal se vrzuva za cistometarot, a drugiot za sistemot za polnewe. So kateterot se polni mo~niot meur so 3% borna kiselina i se registrira vezikalniot pritisok. Normalen cistometrogram: 1.intravezikalniot pritisok ostanuva konstantno nizok na po~etnata vrednost, koja iznesuva 10-20 cm voda. 2.Prviot nagon na mokrewe se javuva posle instilacija na 250350 ccm te~nost. 3.Imperativniot nagon na mokrewe se javuva posle instilacija na 400-600 ccm te~nost, {to vsu{nost e maksimalen kapacitet na mo~niot meur. 4.Pri povtoruva~ki ka{lawa se gledaat 1-3 vrva na poka~uvawe na intravezikalniot pritisok, koi pretstavuvaat ~ista transmisija na intraabdominalniot pritisok, pri {to pritisokot vedna{ se vra}a na bazalnata linija. Patolo{ki cistometrogram: 1.lesna forma na nestabilen detrusor: pri ka{lawe pritisokot naglo raste, a potoa pobavno pa|a preku eden blag breg ili nekolku mali branovi. 2te{ka forma na nestabilen detrusor-spontana pojava na branovi na hiperpresija vo pauzata me|u vrvovite zaradi ka{lawe i pojava na mlaz na urina od uretrata. Ovoj tip na urgentna inkontinencija mo`e da se kupira so davawe na parasimpatikoliti~na terapija. Dijagnozata se postavuva
10

so izveduvawe na Atropinski test (10-dnevno davawe na amp. Atropin 0,5 mg/dnevno) vo bolni~ki uslovi. Potoa se prodol`uva so doma{na tabletarna terapija so: Pro-bantin, Propanthelin bromide, Methantelin bromide. 3.najte{ka forma na nestabilen detrusorsimptomatologijata e ista kako pri prethodnata forma, no ovaa forma ne reagira na davawe na parasimpatikolitici. Tretmanot e so fizikalna terapija ili so elektrostimulacija. Cistometrijata mo`e da poslu`i i kako dijagnosti~ka metoda za senzitivno o{tetuvawe koe e prisutno kaj diabetes mellitus. Pri vakvo o{tetuvawe ima otsustvo na spazmi na detrusorot pri ubrizguvawe na poladna voda. Spasti~na kriva na cistometrija: prisustvo na skokovi pogolemi od 15 cm voda. Dokolku se prisutni skokovi poniski od 15 cm voda tie se pod klini~kiot prag, odnosno nemaat klini~ko zna~ewe Atoni~en mo~en meur-razlikata vo pritisocite me|u poln i prazen mo~en meur e pomala od 5 cm voda, a kapacitetot e zgolemen i se dvi`i me|u 800 i 1000 ccm. Sostojbata se sre}ava pri denervacija na be{ika posle radikalni histerektomii. a. Vaginalna hirurgija za vault prolaps i izrazen prolaps na vaginalni yidovi: 1.Fiksacija za sakro-spinozniot ligament (SLF) e suspenzija na vaginalniot volt ili uterusot za sakro-spinozniot ligament i obi~no se izveduva unilateralno, no nekoi avtori ja izveduvaat bilateralno. Ovaa operacija e vovedena od Randall i Nichols Indikacii za ovaa operacija se: -re{avawe na vault prolaps posle histerektomija, -re{avawe na elytrocele, -suspenzija na vaginalniot volt vo tek na vaginalna histerektomija, -uterina fiksacija za sakrospinozniot ligament koga e potrebna prezervacija na uterusot. 2.Iliokokcigealna fiksacija (ICF), opi{ana od Inmon vo 1963, a popularizirana od Shull- pretstavuva fiksacija na vaginalniot volt za iliokokcigealnata fascija obostrano vedna{ pred spina ishiadica. Do iliokokcigealnite muskuli se pristapuva preku incizija na predniot ili zadniot vaginalen yid. 3.McCall kuldoplastika e procedura koja vklu~uva suspenzija na vaginalniot yid za po~etokot na sakrouterinite ligamenti i obliteracija na Douglas-oviot prostor. Ovaa procedura e kombinirana so ekstenzivna ekscizija na vaginalnata sluznica, {to mo`e da rezultira so dispareunija. 5. Na{a 4-agolna deltovidna fiksacija na vaginalniot apeks (Antovska), - ovaa procedura se primenuva kako preventivna
11

merka za iden volt prolaps za vreme na izvedba na vaginalnata histerektomija: -I sutura: leviot kraj na gorniot rab od zadniot vaginalen yid, slobodniot kraj na leviot sakrouterin ligament, cirkularno niz slobodniot rab na zadniot vaginalen yid, slobodniot kraj na desniot sakrouterin ligament i desniot kraj na rabot na zadniot vaginalen yid-dava podignuvawe i izdol`uvawe na vaginata i poja~uvawe na suspenzijata. -II sutura: levata centralna to~ka na idniot lateralen rab na vaginalniot apeks, niz slobodnite kraevi na obata ligg. cardinalia uteri i potoa niz desnata centralna to~ka na lateralniot rab na vaginalniot apeks- obezbeduva centralna pozicija na vaginata, odnosno ja obezbeduva prirodnata nejzina nakosenost za 60 tepeni vo odnos na horizontalata. -III sutura se plasira: centralnata to~ka na idniot preden rab na vaginalniot apeks, niz slobodnite kraevi na obata ligg. rotunda i potoa povtorno nazad niz centralnata to~ka na idniot preden rab na vaginalniot apeks.- deluva nanapred so {to obezbeduva mnogu va`en balans vo odnos na dejstvoto na prvata sutura i so toa prevenira razvoj na rekurentna cistocela. Na{a originalna: plicaturatio ligg. sacrouterina per vias vaginalis: se koristi kako preventivna procedura vo tek na vaginalna histerektomija kaj slu~ai na silno izrazen uterin prolaps zdru`en so prosidencija na vaginata i elitrocela. Najprvo silno se mobiliziraat sakrouterinite ligamenti so {iroka disekcija na rektumnot od zadniot yid na vaginata, a potoa istite se konsolidiraat so 3 do 4 poedine~ni resorptivni suturi. Bilateralna uterosakralna ligamentarna fiksacija (Barber)modifikacija na Mc Call operacijata-se postavuvaat obostrano sagitalno dve poedine~ni suturi koi vo sebe ja vklu~uvaat: perivezikalnata fascija, voltot na vaginata, kraevite na sakrouterinite ligamenti i Douglas-oviot peritoneum i sekoja od niv poedine~no se vrzuva. Cophysterectomia sec. Rouhier: ovaa operacija vo sebe vklu~uva klasi~na vaginalna histerektomija, liberacija i ekscizija na vaginalna man`eta vo visina na gornata tretina na vaginata i poopse`na ekscizija na predniot i zadniot vaginalen yid, kako I obavezno re{avawe na elitrocelata. Indikaciono podra~je na ovaa operacija pretstavuva prisustvoto na prosidencija na vaginata. Plasirawe na IVS proteza (zaden TVT): pri ovaa intervencija se koristi sintetski materijal koj se plasira preku fossa ishiorectalis, minuva lateralno od yidovite na rektumot koj e prethodno silno mobiliziran i izbutkan centralno i se fiksira na lig. sacrospinosum pod levatornata plo~a i na zadniot yid na vaginata. Negativnost na ovaa operacija e: isfrlawe na protezata preku vaginalnata sluznica i prekumerna horizontalizacija

12

na vaginata, koja doveduva do pojava na recidivanten spad na predniot vaginalen yid i mo~niot meur. b. Vaginalna hirurgija za izrazen prolaps na uterusot i vaginalnite yidovi kaj mladi `eni kade e potrebna konzervacija na reproduktivnata funkcija Man~esterska operacija za prv pat e opi{ana od Donald vo prvata polovina na 20-tiot vek, a intenzivno bila primenuvana od Man~esterskata {kola- se sostoi vo sekcija na lig. cardinale uteri (Mackenrodt-oviot ligament) i negova antepozicija i fiksacija za predniot yid na grloto na matkata.. Amputacijata na grloto e ~esto pridru`na intervencija na ovaa operacija Shirodkar-ova vaginalna operacija, opi{ana od Shirodkar ginekolog od Bombaj,- vklu~uva separirawe i skratuvawe na sakrouterinite ligamenti i nivna transpozicija i fiksacija za prednata strana na cerviksot. Amputacijata na cerviksot se izveduva selektivno, dokolku postoi negova intravaginalna elongacija. Kombinirana Manchester-Shirodkar operacija pretstavuva kombinacija od dvete goreopi{ani operacii. Posle klemuvawe i skratuvawe na sakrouterinite i kardinalnite ligamenti od dvete strani, site ~etiri se nani`uvaat na edna ista sutura i se fiksiraat za prednata strana na cerviksot. Obi~no se pravi i predna plastika na vaginata i amputacija na intravaginalniot del od cerviksot. Na{ata {kola protokolarno ja izveduva ovaa operacija vo site slu~ai koga postoi izrazen uterin prolaps kaj `ena pomlada od 45 godini. g. Vaginalna hirurgija za izrazen prolaps na uterusot i vaginalnite yidovi kaj stari `eni koja ja `rtvuva vaginata Le Fort-Neugebauer -ova operacija - pri ovaa operacija se ekscidira vaginalnata sluznica od predniot i zadniot vaginalen yid vo forma na pravoagolnici, a muskulaturite na predniot i zadniot yid se konsolidiraat me|usebno, pri {to se ostavaat slobodni samo lateralnite delovi, koi formiraat dva kanala od dvete strani niz koi se drenira sekretot od cerviksot. Negativnost na ovaa operacija e {to onevozmo`uva seksualni odnosi, no isto taka go pravi nedostapno grloto na matkata za vizualizacija, kako i onevozmo`uva izvedba na eksplorativna kireta`a na teloto na matkata dokolku se javi uterino krvarewe kaj pacientkata. Zaradi gorenavedenite negativnosti, na{ata {kola ja ima kompletno napu{teno ovaa operacija. d. Abdominalna hirurgija za vault prolaps i izrazen prolaps na vaginalni yidovi Abdominalna lumbosakralna genitosuspenzija (ALG) - ovaa operacija prv ja ima opi{ano Shirodkar kako sakralna histeropeksija, a nejzini modifikacii se operaciite
13

opi{ani od Amline i Huguier i denes taa e edna od najprimenuvanite abdominalni hirur{ki intervencii za re{avawe na genitalniot prolaps. Operacijata vklu~uva suspenzija na vaginalniot apeks ili uterusot, dokolku se odlu~i toj da se konzervira, za sakralniot promontorium so sintetski materijal (polypropylene, Gorotex, Mersilene) ili biolo{ki materijal (autologna ili donorna fascia lata). Plicaturatio ligg. sacrouterina sec. Young- ova pretstavuva preventivna procedura od iden vault prolaps i sekoga{ treba da ja pridru`uva abdominalnata histerektomija koga: ima lesen descenzus na matkata ili postojat golemi tumorozni masi koi ja dr`at matkata fiksirana za linea terminalis so {to go maskiraat predoperativno postoe~kiot spad na vaginalnite yidovi. Tehni~ki operacijata se izveduva posle zavr{uvawe na abdominalnata histerktomija taka {to so nekolku poedine~ni suturi so odlo`ena resorpcija se konsolidiraat dvete sakrouterini ligamenti na nivniot preden kraj, blizu do pripojot za uterusot, a potoa sekoj sakrouterin ligament poedine~no se fiksira za zadniot yid na vaginata vo etapata na zatvorawe na istata. Treba da se izbegnuva prekumerno zatvorawe na Douglas-oviot prostor bidej}i toa bi dovelo so stenoza na rektumot i postoperativna uporna konstipacija. Colposuspensio slingoides sec. Lazarevski: smisolot na ovaa operacija e formirawe na nepermanentno aktivna suburetralna potpora, odnosno potpora koja bi go poddr`uvala grloto samo za vreme na zgolemen intraabdominalen pritisok. So toa bi se izbegnala nesakanata postoperativna stenoza na uretrata. Se plasiraat po 3 neresorptivni suturi od dvete strani na nivo na grloto na mo~niot meur i istite se fiksiraat za Cooper-oviot ligament. Plasiraweto na {evovite e na rastojanie od 0,5 cm vdol` uretrata i na okolu 0,5 cm od yidot na nejziniot kanal, so toa {to: dokolku nema funneling na uretrata, najvisokiot {av e na samoto grlo, a dokolku toj postoi, prviot {av e 0,5 cm nad grloto. Nivoto na grloto na uretrata se odreduva na toj na~in {to predoperativno vo mo~niot meur se plasira Foley-ev kateter, koj se polni so okolu 20ccm te~nost. Bazata na meur~eto na kateterot, koga toj se povle~e nanadvor go odreduva nivoto na grloto na meurot. Plasiraweto na {avovite se izveduva so toa {to pokazalecot i sredniot prst od levata raka se vneseni vo vaginata i ja podigaat istata kon gore so toa {to se ovozmo`uva lesno plasirawe na suturite niz vaginalnata fascia Halban. Osobeno vnimanie treba da se obrne na tenzijata na vrzuvawe na {avovite, koja treba da obezbedi samo nepermanentno deluvawe na potporata, a nikako da ja pripoi vaginata do zadniot yid na simfizata. Vrzuvaweto treba da e labavo, ne{to sli~no kako {to se vrzuva potko`noto masno tkivo.
14

Tension-free vaginal tape procedurata (TVT) za re{avawe na stres inkontinencijata Principot na operacijata e plasirawe na sintetska neresorptivna traka na nivo na mid-uretra, debela okolu 1 cm vo forma na sling koja na dvata gorni kraevi adherira vo masnoto subkutano tkivo na predniot abdominalen yid vedna{ nad simfizata. Aplikacijata na trakata e niz eden suburetralen rez na vaginalnata sluznica, okolu srednata zona na uretralniot kanal, a potoa trakata so specijalni kopjesti vodi~i se plasira zad zadniot yid na simfizata okolu bo~nite ivici na mo~niot meur, niz Retzius-oviot prostor i izleguva niz dva mali reza na predniot abdominalen yid, kade ne se fiksira so dopolnitelni suturi. Dokolku ovaa intervencija ne e pridru`ena i so korekcija na prolapsot na predniot vaginalen yid, mo`e postoperativno da se javi t.n. "Sindrom na iritiran trigonum", koj se karakterizira so imperativni mikcii i mikcii provocirani od sostojbi na zgolemen intraabdominalen pritisok, koga namesto da se javi malo istekuvawe na urina, nastanuva kompletno ispraznuvawe na mo~niot meur, {to e u{te poneprifatliva sostojba za pacientkata od onaa koja postoela predoperativno. Pri ovaa intervencija, postoi golema opasnost od perforacija na mo~niot meur, kako i povreda na pogolem krven sad od venskiot plexus Santorini. So ogled deka se raboti za sintetski materijal mo`ni se docni postoperativni posledici od tipot na deserozirawe na vaginalnata sluznica i isfrlawe na protezata. Trans-obturator tension-free tape (TVT-O) procedura: za da se izbegnat negativnostite na goreopi{anata TVT procedura, glavno povreda na mo~niot meur, vovedena e ovaa procedura, koja istotaka koristi sintetska neresorptivna traka koja se plasira na miduretra. Procedurata se sostoi vo plasirawe na trakata per vias vaginalis preku suburetralna incizija na vaginalnata sluznica niz koja se vodi sintetskata traka, a potoa so specijalen olu~est vodi~ istata se sprovnuva niz membrana obturatoria nad gorniot rab na tuber osis ishii i potoa izleguva niz ko`ata na nadkolenicata 2cm lateralno od genitofemoralnata brazda. Protezata se ostava slobodna vo potko`noto masno tkivo bez fiksacija so suturi za potko`nata fascija so {to se ovozmo`uva nejzinoto nepermanentno o deluvawe. Ovaa proteza gi ima istite docni postoperativni komplikacii kako i pogoreopi{anata TVT proteza.

15