Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

.............. SCHISIS PALATI POSTERIOR S............................................................................... 27 MACROSTOMA ...................................................................................................................................................................... 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R........... Aleksiæ) UVOD .......................................................................................................................................................................................................... 18 Poglavlje II GLAVA (R.......................................... 29 Poglavlje III VRAT (R..................................................... 25 Rascep sekundarnog nepca ............................................................................................. 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM .................................................. 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU .......................................................................................................... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca ............................... 34 5 ............ Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE ........................................................................... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ..................................................................................................... 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ........................................................SADR¥AJ PREDGOVOR .......................................................................................................................................... fistula colli lateralis) .......................................... SECUNDUM) ................ 25 Rascep primarnog nepca ...................................................................... 13 NEONATALNI PERIOD .................................... Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S............ 33 RAZVOJNI OSTACI ............................................................ 15 TUMORI KOD DECE ....................... PRIMUM.............................. 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE .............. 17 Maligni tumori ....................................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ................................................................... 28 MACROGLOSIA ................ 16 Benigni tumori .......................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis................................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. koje je.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. inaËe. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. Meutim. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. neonatolozima. u celini oskudno. anesteziolozima. Autori 9 . spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. rendgenolozima. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima.

10 .

Poglavlje I OPŠTI DEO R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .

12 .

Groba u ©vajcarskoj. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. Ravitcha. deËja anestezija i reanimacija i dr. Swensona. Kragujevcu. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Uæicu. a zatim izlaze brojni. Valjevu. Jonesa u Australiji itd. Welcha i Bensona u SAD. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . Ombredana i Fevra u Francuskoj. deËja urologija. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. neurohirurgija. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. a l947. ZajeËaru. plastiËna hirurgija. Kraljevu. Godine 1961. Niπu. Mastarda. Niksona i Denisona u Engleskoj. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Meutim. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. Snydera. neonatalna hirurgija. Oberdinermaiera u NemaËkoj. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. godine formira DeËju hirurπku kliniku.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija.

gubicima teËnosti i elektrolita. 14 . vlaænost 40-50%. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata).pedijatrije. anestezije i reanimacije. postoperativne nege. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. traumi. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. transfuzije. infekciji. preoperativno davanje K i C vitamina. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. fizikalne medicine i rehabilitacije. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. rendgenologije. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 .80 ml/kg telesne mase 120 . Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. reanimacije i terapije. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. Zatim. a hematokrita 50-70%. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. neurologije. “parazitarnog” stanja. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. laboratorije. gubicima krvi. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. onkologije. parcijalni pritisak kiseonika 40%). prelazi u samostalni æivot. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase.

Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2).2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .prvih nedelja po roðenju . 15 .do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) .posle više meseci ili godina M. a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija.veæi defekti – konzervativno .plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi . petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina. Tabela 1.odmah po roðenju .drugog 60 ml/kg.plastika defekta do 5cm . DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije.u godinu dana (ili 10 kg tm) . zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . treÊeg 90 ml/kg. Ëetvrtog 120 ml/kg.

meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki. radiologa. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. hemoterapeuta. patologa. 16 .od prvog dana po roðenju .fizikalna terapija .odmah po roðenju .do 15 meseci .od 3 do 4 meseca . Dele se na benigne i maligne tumore.oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2.5-3 godine oko 6-8 nedelje . U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece.fizikalna terapija . a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju. radioterapeuta.uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza . zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).Tabela 2. biohemiËara i dr. U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga. DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .odmah po dijagnozi .operativna terapija .5-3 meseca 12-15 meseci .rane mekotkivne operacije .oko 3-4 godine . Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%). Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla.

Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. Ako su u ravni koæe. obiËno nije potrebno leËenje. ponekad sliËno tumoru. cistiËne grae. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. zatim na jeziku. aksili. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. nevusi i dr. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. LeËi se operativno ekscizijom. Zbog svoje lokalizacije (lice. najËeπÊe lokalizovan na vratu. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). Slika 1. Hemangiom glave i lica 17 . LeËi se operativno ekscizijom. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. najËeπÊe do πeste godine. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. ree u medijastinumu.

ultrazvukom. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. ultrazvukom. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. renalnom arteriografijom. nefrektomijom i zraËnom terapijom. kompjuterizovanom tomografijom. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. a u medijastinumu benigan. urografijom (znaci kompresije. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. ree ganglije vrata i medijastinuma.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. elongacije ili amputacije kaliksa). jetru. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. miπiÊnog. bol zbog invazije okolnih struktura. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. nativnom radiografijom. Metastazira u regionalne limfne ælezde. najËeπÊe u pluÊa i kosti. masnog i hrskaviËavog tkiva. kosti. a u 95% do osme godine æivota. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. tumor). 18 . Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. magnetnom rezonancom i dr. ree u pluÊa. U abdomenu je najËeπÊe maligan. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA).

). venska staza vrata). hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. nekada i invaginaciju. Moæe da se nae u beπici. rendgen . 19 . Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. Moæe da bude benigne. radioterapije i hemioterapije. spada u domen hirurgije. CT i dr. Terapija Terapija. dispnoa. UZ. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. obiËno potiËe od malih Êelija. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). ileocekalnoj regiji i tonzilama. Prognoza je bolja kod manje dece. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. nazofarinksu. TipiËno se javlja u medijastinumu. prostati. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. ali i maligne prirode. mezenhimni hamartomi i dr. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. takoe.

Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. jetru i slezinu. Moæe da bude benigne i maligne prirode. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . medijastinumu. slezinu itd. kostima. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. jetru. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. subkutanom tkivu. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. Bolest se dalje πiri u medijastinum. Slika 2. πiri se u regionalne limfne ælezde.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. perifernim limfnim ælezdama. hilarne limfne ælezde. najËeπÊe u abdomenu. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda.

Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 . πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora. a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom.Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji.

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

nepca. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. usnu i nosnu duplju. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). Moæe da bude 25 . SCHISIS PALATI POSTERIOR S. PRIMUM. b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. Ëelo. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. gornju i donju vilicu. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). Malformacija je genetski determinisana. usne i desni.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma.

Problem je hranjenje bebe. Hranjenje bebe nije oteæano. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. kompletni i inkompletni. pri Ëemu su usne i desni intaktni. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. Terapija LeËi se operativno. neposredno iza alveola. simetriËni i asimetriËni. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Moæe da bude kompletan i inkompletan. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja.Slika 3.

unosi hrana kaπiËicom. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Rascep usne i nepca 27 . pre poËetka govora. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. Slika 4.

MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. akcesorna aurikula. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. 28 . LeËi se operativnom korekcijom. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). Ako je rascep nepca πirok. NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. Terapija je operativna korekcija. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. nerazvijena mandibula i dr). πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. Po potrebi se radi operativna korekcija. Slika 5. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5).

πto moæe da smeta govoru (Slika 7).Slika 6. Slika 7. Frenulum linguae brevis 29 . Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma.

30 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .Poglavlje III VRAT R.

32 .

leukemija i dr. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). lymphoma Hodgkin. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. 33 . a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. Tako. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. LeËi se konzervativno. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova.). SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. na vratu mogu da se nau razliËita stanja.

nastale 34 . Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). mukoznim ili respiratornim epitelom. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Cista ili spoljnji otvor fistule. Slika 8. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Obloæena je skvamoznim.

Fistula. 35 . Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. Slika 10. nastala od drugog branhijalnog rascepa. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Reπava se Z-plastikom. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11.od prvog rascepa vide se ispod mandibule. Terapija je operativna ekscizija fistule. Lateralna fistula vrata .desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak.

Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Moæe da se nae i u aksili. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Slika 12. LeËi se operativno ekscizijom tumora.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. Kongenitalne strume su retke. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. Cistièni higrom vrata 36 .

sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. ptoza rime oka. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. a spontano iπËezava posle 2. Etiologija nije sasvim jasna. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. CAPUT OBSTIPUM. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. meseca po roenju. Tortikolis .asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. valgusom ili varusom stopala. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. 37 . plagicefalija. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14).sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. ishemije miπiÊa. uroen i 2.

koπtani. 38 . reumatski i tuberkulozni. Slika 14. elekroforeza. traumatski. otogeni. neuroloπki. inflamatorni. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. oftalmoloπki.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). unilateralna atlantookcipitalna fuzija. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. parafinoterapija.tumefakt u m. a brade na istu stranu). miπiÊni. dezmogeni. Tortikolis .Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni. U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. kompenzatorni. Klippel—Feilov sindrom .

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. oteËene. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. febrilnost. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. kroz kanale na bradavicama. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona.coli. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. streptokoke. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . Osnovno leËenje je antibiotski tretman. E. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. ruæiËaste koæe. Infekcija je nekada i meπana.

rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. defekt Slika 15. KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. πto 42 .dezinfekcionih sredstava. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. 2. najËeπce ventrikularni septalni defekt. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. Sternum moæe biti rotiran do 90º . kod jednostavnih defekata u jednom aktu. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16).

Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. obimu i veliËini. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. koja je rea. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. a posebno kad dete plaËe. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. Ugnutost moæe biti ravna. pukotinasta i konusna. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. mada to nije do kraja razjaπnjeno. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. Prema uzrastu. a ree skolioza). Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom.

Slika 17.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. koji se obiËno javljaju od 3. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. relativne. ObiËno se ne zapazi pre 3-4.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. I° (manji stepen deformacije) . 44 . apsolutne. godine i sa deformacijom II i III stepena. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. do 5. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. 2.odnos je od 0.5 3. godine æivota. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima.odnos je manji od 0. III° (veÊi stepen deformacije) . Pectus excavatum .7 do 0. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. ili rahitis. II° (srednji stepen deformacije) . Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara.odnos je veÊi od 0. a bez funkcionalnih poremeÊaja.1.8 2.

subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. “Z” deformacije se koriguju operativno. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. “Z” deformacija. poput “goluba guπana”. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. U principu. funkcionalne. kao i kljuËne kosti. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. 2. na vrhovima dve postojeÊe angulacije. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. godina). grbasta deformacija tela sternuma. godina æivota) i 2. deformisanih rebara ili njihovog deficita. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. Pectus carinatum 45 . sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. pa i sa bizarnim promenama: 1. sternalnom osteotomiom. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). Pored drugih nedostataka. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. sa naknadnim fiksacionim πavovima. klinastom. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. nekad i bizarno. estetske.

duæine od 2. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Hereditet ima minimalnu ulogu. bronhalnog stabla. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. lobusni emfizem. akcesorni lobusi. 46 . Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. do 5. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. agenezija. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. rebarne hrskavice.

Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. ako je neophodno bronhoskopijom. recidivne pneumonije 4. kaπalj i hemoptizija). tahikardija. Pored toga. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). tomografija. MoguÊe komplikacije su: 1. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . a povremeno. kao kruæne homogene senke. Naknadno uspostavljanje Slika 19. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom.bronhografija i angiografija). Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. kontrastne metode . za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela.Rö nalaz stanja. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) .Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. apsces pluÊa 3. kao πto su: 47 .

dijafragmalna kila i 10. pomeranje srca i medijastinuma. stafilokokne pneumatocele. vizingom i ekspiratornim stridorom. dermoidna cista. kaπljem.1. preobilna mukoza. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. 8. hidatidna cista (ehinokok). KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. Zatim. Objektivno. a potom do ipsilateralne atelektaze. mukoviscidoza. pritisak spolja. 3. tahipneom. dijafragmalne kompresije. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. 2. pneumotoraks. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. sekvestracija pluÊa. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. 6. potisnutost dijafragme. tahikardijom. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. cistiËne bronhiektazije. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. infekcija (virusna). 9. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . 5. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. ispraænjeni apsces pluÊa. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. 7. smanjena je transparentnost susednih lobusa. uveÊane limfne ælezde. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. lobusni emfizem. 4.

Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. 49 . Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. aspiraciona pneumonija. moæe se spontano povuÊi. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. Slika 21.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka.stranu. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. lobektomiji ili pulmektomiji. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. ali Ëesto progredira. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa.

UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu.klasifikacija 50 . ekspektoracija. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. bronhoskopija i angiografija. Slika 22. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. temperatura. NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. Ciste su solitarne ili multilokularne. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. hemoptizije). MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. najËeπÊe kao produktivan kaπalj.2500 novoroenih. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. homogene senke. obavijen visceralnom pleurom. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. Relativno su Ëesta anomalija. solitarne ili multiple senke). ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. Kongenitalni defekti dijafragme . Njihova uËestalost je 1 prema 1700 .

Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. nedelje gestacije. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju.80% 2. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. postero-lateralne (Bochdalek) . dispnea i povraÊanje.skica u periodu formiranja dijafragme. izmedu 8. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). retrosternalne (Morgagni) 3. oteæano disanje 51 .Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. a delom i slezina. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. Javljaju se cijanoza. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). i 10. najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. koji deluju Slika 23. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita .

slabije pokretan hemitoraks i Ëunast.Slika 24. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. otklanjanju pneumotoraksa. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti). u pluÊnom polju veÊe transpa. zatvaranju kilnog otvora. uz obezbeenu sukciju. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. ali bez artificijalne ventilacije. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . utopliti i dati kiseonik. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. asimetriËan trbuh. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita .Rö nalaz mehur” (od æeluca). Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. repoziciji abdominalnih organa. aspiraciju i vensku liniju. uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. U sluËaju neophodnosti transporta. Redovno imaju 52 . Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum.sa pomoÊnom muskulaturom. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24).

Kod dece to je skoro redovno tip sliding . U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. zbog primesa izmenjene krvi. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. a kod velikih operativno. tumori jetre. Dete obiËno povraÊa od roenja. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. bez paradoksalnog kretanja. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. phrenicusa. a leËenje je operativno. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. Ako se manifestuju. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. Dijagnoza se verifikuje radiografski. nekada u mlazu.kilnu kesu. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. pa i letalnog ishoda. 53 . KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane.klizajuÊe hijatus hernije. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. ili razliËito izraæena. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme.

5%) (D) 5.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. 54 . AE bez TEF (7.7%) (B) 3. NajËeπÊe. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. odnosno prednjeg creva embriona. Slika 25. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih.najËeπÊa (85-88%) (A) 2. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). AE sa proksimalnom TEF (0. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. AE sa distalnom TEF . koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. do 6.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna.

novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. atrezija creva).radiografski cije. bez hranjenja ili pri hranjenju. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). Ako je fistula neprohodna ili je nema. Atrezija ezofagusa . uroene srËane mane i tzv. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. to treba da bude πto 55 . Ako je to neizvodljivo. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. prematuritet. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. trbuh je Ëunasto uvuËen. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). Idealno reπenje je primarna anastamoza. najËeπÊe uroene srËane mane. a u nalaz . odnosno pena na usnama. Postoje napadi cijanoze.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. atelektaza ili emfizem).Slika 26.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima.

meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). javlja se kod polovine zdravih beba od 2. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. meseca starosti. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. do 4. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. relaksacija. Zbog krvarenja javlja se anemija. ulceracije i strikture). Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. Komplikacije GER su ezofagitis. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. GER u uzrastu 3. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. utopljavanje i kiseonik. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. a kasnije i striktura jednjaka. mlitavost kardije). Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. 56 . Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. uzrast. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. KliniËka slika U odnosu na uzrok. do 10. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. dva ili viπe puta dnevno. vulnerabilnost. bez napora. a kod dece povraÊanjem. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. uz stalnu sukciju. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka.

pHmetrijom ezofagusa. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. 57 .Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis. fundoplikacija po Nissenu). U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. Suæenost jednjaka. najËeπÊe u distalnom delu. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. cisaprid i H2 blokatori). obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. manometrijom ezofagusa.

58 .

Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 .Poglavlje V ABDOMEN D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M.

60 .

bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). 61 . omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. 5.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. vezikointestinalne fisure 6.

Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman. Gastrošiza (Laparošiza) 62 . Slika 28. KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce.Slika 27.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. ËeπÊe sa desne strane. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28).

a kasnije se operiπu. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30).Mekelov divertikulum.traka i sinus. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus.antibiotici.debridman.viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. na roenju i kasnije. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. u jednom ili dva akta.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. B . D . cista. fistula.zapaljenje u predelu pupka.fistula. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. 63 . Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. pupËana kila. polip. granuloma umbilicalis . pa i operacijom. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. drenaæom. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A . 2. tractus umbilicalis persistens . drenaæa. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. a kasnije se reπava ventralna kila. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. 3. omphalitis . Slika 29. fistula. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. E . C .predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika. Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). Vlaæenje pupka leËi se debridmanom.traka i polip. izraπtaj (tumor). Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja.

A . ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31. Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois). Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.Slika 30.sinus C .divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31).cista D . ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2.fistula B . Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 .

Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. “vodena kila”.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). Nereponibilnost kile.obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. Tumefakcija je bezbolna. 65 . Hidrocela . πto zahteva operativnu reviziju. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. Slika 32. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira.3. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece.

intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva.33 34 35 Slika 33. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . uroene mane crevne tube 2. Uzrokuju ga: 1. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35.

5. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. odbijanjem podoja. 2. progredirajuÊa dehidracija. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. adinamijom ili pak motornim nemirom. kao embrionalna. uroene mane adneksa crevne tube 4. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. 3. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. vaskularna i druge. Etiopatogeneza Viπe teorija. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije.3. koje se uporno ponavlja. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. promena ponaπanja novoroenËeta. 67 . tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. kao i nonrotacija srednjeg creva. povraÊanje u prvim danima po roenju. mekonijum ileus. nagli gubitak u telesnoj masi. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. 4. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma.

Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. dok je donji deo trbuha uvuËen. ObiËno se mekonijum pojavljuje. ravnomerna je i brzo progredira. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). obilnom i Ëestom povraÊanju. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). Pojava mekonijuma odsustvuje. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. drugog ili treÊeg dana po roenju. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. intoksikacija). Laboratorijskim 68 . Povremeno se. postojanom. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. Na radiografskom snimku.Slika 36. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju.

pilorospazam. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. pneumanije ili peritonitisa i kon. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 .Slika 37. Slika 38.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. hipovolemije i hipokaliemije. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Diferenci.

a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. ceo kolon u 10%. sigmu u 25%. kao πto su hereditet. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. short segment.. transverzalnog kolona. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. tripanozomijaza i dr. hipoksija i anoksija. u toku Slika 40. 70 . uroðena aganglionoza creva. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. Zbog toga.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. tzv. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. Hirschsprung . zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. hepatiËne fleksure i kratak. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. najeπÊe u rektosigmoidnom delu.Terapija LeËenje je operativno. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. M.

Hirschsprung . Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. enterokolitisom ili spontanom perforacijom. povraÊanje. mentalne retardacije. potom opstipacija. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv.Slika 41. prstom. subakutna ili hroniËna. cerebralnih povreda. distenzija trbuha. zaostajanjem u rastu i razvoju. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). subokluzijom ili prolivom. 2.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. kod odojËeta opstipacijom. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. irigo. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. Prema uzrastu. funkcionalni megakolon (kod sepse.radiografski nalaz . 71 . Kod novoroenËeta. M. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. kao znak upozorenja. elektromiografija i biopsija. mekonijum ileus. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. Diferencijalna stanja su: 1. atrezija i stenoza kolona). opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom.irigografija grafija (Slika 41). nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu. manometrija.

Slika 42. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. analna stenoza (8%) 2. kao i postojanje ili odsustvo fistule. najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola.klasifikacija 72 . koje su ispod nivoa m.bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). puborectalisa: 1. Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije. imperforirana analna membrana (6%) 3. analna agenezija (36%) . Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. Anorektalne anomalije . dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja.

Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. do 1 cm udaljenosti od ravni koæe.Slika 44. koje su iznad nivoa m. koπtane. puborectalisa: 1. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Anorektalna mal. 2. rektalna agenezija (46%).B) supralevatorne. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike.Slika 45. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. 73 . najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola.izgled perineuma formacija sa suficijentnom . gastrointestinalne i srËane mane. rektalna atrezija (4%). Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). a najËeπÊe su urogenitalne. Anorektalna mal. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). Terapija Niske anorektalne anomalije.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. Invertogram formacija .

Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. nedelje do 3. meseca starosti. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola.do visine m. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Kod visokih supralevatornih anomalija. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. Slika 46. nepoznatog uzroka. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). najËeπÊe od 3.

Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. hiponatremiju. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. Pre pregleda dete se napoji. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. mokrenje je ree i u maloj koliËini. hipokalijemiju. Laboratorijski nalazi. promer ove promene je najviπe do 15 mm.uzdu¤no 75 . Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. nedelji bljuckanjem. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). hipoglikemiju. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). u uznapredovaloj bolesti. vidljiva je peristaltika æeluca. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. hipohloremiju. Javlja se opstipacija. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. ili 4.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. koje poËinje u 3. Objektivno. portae. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. pokazuju metaboliËku alkalozu. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. hipoproteinemiju. napred i dole od v. hipohromnu anemiju. Normalno. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa.popreèno Slika 48.

Invaginacija creva 76 .INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). gastroenteritis. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. ileoilealna i kolokoliËna. meseca starosti. Slika 49. Diferencijalna stanja su pilorospazam. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. posle duæe od Ëetiri sata.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. halazija i hijatus hernija. do 9. Klasifikacija Prema nivou lezije.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. Leukocitoza prati apendicitis. mezenterijalni limfadenitis. ali moæe biti i varljiv znak. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. pregled vrπiti kada je ono mirno. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. Iz svih prethodnih razloga. preko 50% dece. a pored toga i opstipacija. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. 80 . invaginacija. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. Upotreba antibiotika. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

rast i razvoj kod dece. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. kasno i nejasno se ispoljavaju. posle respiratorne infekcije. 83 .UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. a neke su nasledne. Uroene mane urotrakta su podmukle. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci.

2.membrana. Uroene mane uretera su: 1. 4. veziko-ureteralni refluks i dr. 2. sa ektopijom orificijuma uretre. 2. rekto-uretralna fistula. ren mobile). 3. bifidus. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). anatomsko-morfoloπke i dr. 2. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. hipertrofija). udvojenost uretera (duplex.) i 5. 4. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . kongenitalni megaureter. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). uretralne valvule. spojenosti (ren arcuatus i dr. mane krvnih sudova i pielona. sa ureterocelom). stenoza. 3. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). 3. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. renalna displazija (multicisticni bubreg). NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. neurogena beπika. meπane forme.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. 4. ektopija. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). 3.). i stoga su podmukle. imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. uretralni divertikulum i 6. poloæaju (malrotacija. Uroene mane bubrega U osnovi. 5. obiËna solitarna cista i 5.

kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. piurija. abdominalnih masa novoroenËeta. kao i valvule zadnje uretre. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. endoskopsko ispitivanje. Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza).). nuklearna magnetna rezonanca i dr.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta.(bolovi. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. LeËenje se sprovodi od roenja.). Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. laboratorijska ispitivanja. povraÊanje i dr. kliniËki pregled. mikciona cistouretrografija i dr. u uslovima traume ili operativnih intervencija. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. hematurija). U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). odnosno kada se mana ustanovi. ultrazvuËni pregled urotrakta. 85 . POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. a i za samu osobu. godine starosti. Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno.) i operativni (specifiËne operacije).

nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti. a potom na korteksu. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. Kongenitalna hidronefroza. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. NajËeπÊe. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. a na kraju 2. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. Sekrecija i reapsorpcija postoje. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva.

Kaliksi su najpre zaravnjeni. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. Beπika i uretra su normalni. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. a potom batiËasti. Moæe biti jednostran ili obostran. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. U kasnijem toku. 87 . Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. jedan ili oba uretera.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. fibrozno promenjenih zidova. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. u poËetku proπireni. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. a kasnije istanjenih. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. hidronefroza. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. izduæeni. a najËeπÊe i orificijumi uretera.

Uspeh leËenja je od 40% do 95%. skvrËavajuÊi pijelonefritis. Prema polu. radioizotopsko ispitivanje. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. gastrointestinalna simptomatologija. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. urodinamsko ispitivanje 88 . cistoskopija. urografsko ispitivanje. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. zastoj u rastu i razvoju. ekskretorne pijelografije. kongenitalne valvule uretre. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. hipertrofija verumontanuma). atrofija bubrega. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). ultrazvuk. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). kongenitalna duplikatura uretera.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. Kada se VUR kliniËki ispolji. LeËenje megauretera je hirurπko. kongenitalna stenoza meatusa uretre. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. To su hidronefroza. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. neurogena beπika. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. ureterocela. mikcione cistouretrografije.

kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta).). u periodu novoroenËËeta. do 10. koji su Slika 58. dana po roenju ili izmeu 6. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. LeËenje je operativno. od 5. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. bez infekcije ili sa infekcijom. i 12. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. ureter je dilatiran i izvijugan. pijeluma i kaliksa kontrastom. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. uroen.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). koji su normalnog izgleda. spontano iπËezne. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma.cistometrija). pijeluma i kaliksa. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru.Veziproπireni.. Mikciona cistouretrografija . a kaliksi su redovno zatupasti. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. meseca starosti. pijelumu i kaliksima. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. U deËjem uzrastu. 89 . Optimalno vreme je dvojako.

Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. fimosis .ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa.slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . Epispadija . uzan prepucijum. zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . uroena (dug. nespuπten testis i anorhija. epispadija.Slika 59. U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. zvonastog oblika). hipospadija. koji Ëini ventralni deo kloake embriona. Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza.

Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). Adhezije prepucijuma 91 . KliniËki. Fimoza relativna (u pubertetu). vaæno je otkloniti Slika 61. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. U tom uzrastu.Slika 60.

a ventralno nedostaje. Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). LeËenje fimoze je hirurπko. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. Hipospadiju u 10 . dorzalno u vidu keceljice. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. koæe i drugih delova penisa. Bukove fascije.33% 92 . a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo.Slika 62. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa).

Penis je kratak. Kod teæih formi hipospadije. Etiologija je ista kao kod hipospadije. penoskrotalna (10 . u obliku ploËe. koronarna. penilna (kontinentna i inkontinentna). zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . Moæe da je prati inkontinencija urina. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel).15%) i perinealna hipospadija (5%). Slika 63. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna.50%). penilna (25 . To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. Epispadija 93 . Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). ingvinalne kile i Slika 64.30%). LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. penopubiËna i suppubiËna. Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti.

suprapubiËno. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. Postoji hipoplazija skrotuma. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. hernija i udaljene anomalije urotrakta.28 do 0. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. cryptorchismus. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. Optimalno vreme je 2. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. godina starosti.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). 94 . femoralno). cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). Nespušten testis (nondescensus testis. KliniËki. i 3. LeËenje epispadije je operativno. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. retentio testis.44% deËaka u opπtoj populaciji.Slika 65. »este su udruæene anomalije.

Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan.Slika 66. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. deo duktusa deferensa. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. crvenilom i otokom moπnica. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. laparoskopija. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. i to sa desne strane. 95 . Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. a ree obostrano. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. U zavisnosti od uzroka. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman.

Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. Slika 67. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). LeËenje je operativno. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Najburnije promene su kod torzije testisa. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. ishemije i nekroze testisa. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. Tada se preporuËuje operativna provera.kliniËka slika je razliËita. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Torzija testisa 96 . Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno.

Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. nemir deteta. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. Javlja se u svim uzrastima. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). Potrebno je uzeti urinokulturu. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. godine æivota. renalis uliva pod pravim uglom.Morgagni (torsio cystae hydatidae . RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. analgetika i antibiotika). renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. renalis zbog njene 97 .Torzija ciste hidatide .Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Uzrok varikokele je venski refluks iz v.Morgagni) Cista hidatida . Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. koja se u v. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura.

mijelomeningocela. srednje i velike. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. kiËmene moædine. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene.Slika 68. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. 98 . Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male.

urinarna kalkuloza. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. 1. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. sa niskim intravezikalnim pritiskom. Beπika je velika. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). To su stalno postojanje reziduuma urina. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. sfinktera (normalan. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. 2. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. vezikoureteralni refluks. niti potrebe mokrenja. 99 . fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. urinarna infekcija. iznenadno. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. sa hipotonijom detruzora. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. MokraÊna beπika je hipertrofiËna.

posebno u vreme dubokog sna. 85%). Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. psihogenim i organskim Ëiniocima. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. 100 . VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. 15%). U terapiji primenjuje se dijetni reæim. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. a manji broj danju (enuresa diurna. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. trening beπike. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. psiho i farmakoterapija.

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R.

102 .

paidon . uspravan. abnormalan hod. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. vakcinaciji. vakcinacije. uporedni obim ekstremiteta. pedijatra. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. razvoju deteta. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. prevencije i leËenja.). postojanje kontraktura. orthos . DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. preteæno kod muπkaraca. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. prethodnim oboljenjima. poroaju. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. nuklearna medicina i dr. fizijatra. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. vitamin-D rezistentan rahit i dr. snagu miπiÊa.). poliomijelit. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. slabost miπiÊa. neonatologa. ultrazvuk. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen.ravan. pokretljivost zglobova.

Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. abdukcija natkolenica od 20º ). bez operacije i bez posledica. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. Pravilo je. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. kompjuterizovana tomografija (CT). Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane.odnosu na natkolenicu). Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. laboratorijska ispitivanja. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. elektromiografija. Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . cistu i druge promene. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). biopsija.

UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine.umereni valgus. DYSPLASIO COXAE. Intrauterino kukovi su u fleksiji. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. koji se kasnije smanjuje. DISLOCATIO COXAE. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. a zatim da hoda. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. veÊe vrednosti treba leËiti. Dete prvo poËinje da puzi. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. πto se odræava i u prvoj godini æivota. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija.

labrum. tj. prvoroenost. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka.). mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. lig. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. Postoje i druge teorije RPK. podruËje Vrbasa i dr. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. blizanaËka trudnoÊa. rizik je 6%. teres. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). dolina Zete. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. rizik je 12%. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. kapsula. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka.neonatalno otkriveni RPK. oligohidramnion. Tako. Prema tome. a jedno dete afektirano. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. rizik je 36%. ako je afektiran jedan roditelj. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. Na levoj strani se ËeπÊe javlja.

Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. 2-larbrum. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. ugao β je Slika 70.Slika 69. 3-erker. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. Sonogram: 1-kapsula. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. B-linija koštanog krova. 107 . ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. pogotovu ako je ona asimetriËna. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. koji oznaËava nestabilan kuk. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). C-linija hrskavièavog krova. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. α-ugao koštane natkrovljenosti. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda.

zakasnela osifikacija do 3.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Ugao α normalno je veÊi od 60º.ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje).zakasnela osifikacija do 3. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3.5 mHz. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . meseca II b . kod novoroenËeta od 7. Mnogi koriste i sektorsku sondu. U prvim mesecima se izbegava kako 108 . ugao β manji od 55º. Tabela 3. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV .

U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H . Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). Slika 72.M. distanca . taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. Shenton Menardov luk (Sh. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). distanca . Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. osa redukcije (x-osa. a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal).). Copits-ov èetvorougao (Cop. “suzna kap” (s. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. distance d i h. a po potrebi 109 . treba traæiti druge uzroke.h viπe od 6 mm.). Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º .Hilgenreinrova linija.).Slika 71. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije.d iznosi manje od 16 mm. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem.k. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma. α -acetabularni ugao. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. spoj sredina suznih kapi). polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. P-Perkinsova linija).

Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). 110 . povijena beba.Slika 73. kolena slobodna (6). trougla tetra pelena (a). platnene gaæice (c). èetvorougla pelena (b).

kolena modifikovan (Slika 74). retko duæe. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. klasiËan ili Slika 74. 111 .horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. U sluËa. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). koji bebe nose od tri do πest meseci. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m.se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. iliopsoasa sa malog trohantera. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije.slobodna.

pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. koliko iznosi i kod odraslih. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. 112 . kod Pertesovog oboljenja. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). Ludloff). u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. Ugao anteverzije (antetorzije. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. posle preloma vrata femura i dr. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. Terapija LeËi se operativno. jer je moguÊ spontan oporavak.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). ili posle skidanja aparata. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine.ekstenzije (Fergusson. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. nege deteta i leËenja budu atraumatski. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju.

Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). Slika 76. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. 113 . Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). Anteversija vrata femura . posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. ree je potrebna korektivna osteotomija. Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. 40º posle osme godine). AT ugao) je veoma Slika 78. savetuje se voænja bicikla. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. Moæe da bude kongenitalna i steËena.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . vrπi se korektivna osteotomija. Coxa vara (levo) Slika 77. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize.

Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. nastaje hramanje. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. absorbcija. operativna fiksacija i druge metode. Operativna terapija. Atlanta ortoza). leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. Ëesto i vrata femura. butini ili kolenu. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. godine i to uglavnom kod muπke dece. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. reosifikacija i remodelacija.

najmanje πest meseci. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. synovitis serosa. M. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Ipak. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. 115 . Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih.Slika 79.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Slika 82.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Slika 83. Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. Pes talus verticalis 119 . pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85). Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. koja se sastoji iz dve komponente: valgusa . Pes talovalgus Slika 85. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. Pes metatarsus varus Slika 84. u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija.

NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). Ravno stopalo .plantogram 120 . kojima se dodaju korektivne udlage. Terapija Terapija je fizikalna. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. a u sluËaju neuspeha i operativna. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Pes excavatus Slika 87. Pedes plana (Ravna. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86.

supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. polydactylia . Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. 121 . Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. hemimelia . DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. Syndactylia predstavlja spojene prste. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba.nedostatak nadlaktice ili natkolenice. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. clinodactylia . deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. ectrodactylia . a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak.manjak prstiju. phocomelia . Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom. Ree se leËi operativnim korekcijama.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba.viπak prstiju. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak.krivljenje prstiju.

Juvenilna skolioza obiËno progredira.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. kao posledica tumora i dr. torakolumbalna. nagnutost karlice. skoliozu nastalu posle traume. stacionarna i rezolutivna skolioza. juvenilna (od 4-9. godine). Adolescentna skolioza je najËeπÊa. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. godine) i adolescentna skolioza (od 10. lopatica. lumbalnih uglova (Lorenz). moæe imati benigni tok. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). godine do zavrπetka rasta). torakalna. cervikotorakalna. Posmatra se simetrija ramena. neuromuskularnu. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. lumbalna. koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). radi se o funkcionalnoj skoliozi. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. linija kiËmenog stuba (Slika 88). kombinovana i totalna skolioza. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. ali moæe i brzo da progredira. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. Funkcionalna skolioza 122 . kongenitalnu. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna.

u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). Skolioza Desno: Slika 89. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. iz profila. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. 123 . Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu.Levo: Slika 88. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. a kasnije se radi samo A-P snimak. a zatim se na te linije povuku vertikale. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. U suprotnom. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. ugao krivine i prati evolucija skolioze. Po tim ivicama se povuku linije. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza).

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

nizak rast. nepoznate patogeneze. coxa vara. zbog Ëega kost postaje mekana. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. Manifestuje se u ranom detinjstvu. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. rast ekstremiteta zaostaje. Tako mogu nastati deformacije femura. tibije (genu valgum ili varum) . kiËma). KarakteristiËna je i labavost ligamenata. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). kao i od Morquiovog oboljenja. koje su deformisane po strukturi i obliku. a zatim i na ekstremitetima. kifoskolioza. gde postoji patuljasti rast. Ëesta je skolioza. Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). Rahitis 127 .

Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. kalcijum je u granicama normale. prouzrokovano defektom. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. fosfor je smanjen. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. AmeriËka akademija nauka je 1955. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost.Primarni. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. Oksfordska definicija iz 1958. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D.

lednje doba trudnoÊe. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. crvoliki. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. soleusa od m. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. zavisno od deformiteta. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. a moguÊe su i ostale forme. abduktora). Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. atetotiËna. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. paraplegije. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. kao: monopareze. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. AtetototiËni pokreti su spori. diplegije. flakcidna. ataksiËna i meπovita. OπteÊenja nastaju zbog traume. kvadriplegije. koleno i stopalo. triplegije. pojava patoloπkih refleksa. makazast hod. Po potrebi. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. hipoksije i toksiËnih dejstava. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. hemipareze. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. kojoj se pridodaju razne ortoze. pojaËani tetivni refleksi. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. gastrocnemijusa). s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. rade se i druge operativne procedure. 129 .

splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. longetama. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. »eπÊe se javlja kod devojËica. miπiÊima. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. antinukleinska antitela (ANA). CRP. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). Moæe da bude poremeÊen rast. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. poËinje sa visokom temperaturom. zatim nastaje bol. α-globulini. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). skoËni zglob. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. Prognoza je dobra. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. analgeticima. Otok zgloba nastaje postepeno. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. β-globulini. osipom. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. nema sistemskih promena. metakarpofalangealne zglobove. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. bolovima u zglobovima. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. poveÊavaju se limfne ælezde. moæe da nastane hepatosplenomegalija. leukociti. LeËi se mirovanjem. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). retko su potrebne operacije. fibrinogen.

do 8. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. fragmentacija i reparacija.od 10. Scheuermann (vertebra) .od 11. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. Sinding-Larsen (patela) . kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. do 14. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. koje je opisano u poglavlju o kuku. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) .od 10.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak.od 4. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. APOPHYSITIS. do l2. Fridrich (pars sternalis claviculae) . meutim. Sever (apophisis calcanei) . do 17. Calvè (vertebra plana) . godine M. do 15. endokrini. burzektomija). Köhler II . zatim M. 131 .od 11. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. do 12. primeni kupki. do 14.od 3. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija.M. JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. do 15.od 11. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. analgetika i ortopedskih pomagala. godine M.od 15. godine M. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. mikrotrauma. Van Neck (symphisis ossis pubis) . Köhler I (os navicularae pedis) . recidivi su Ëesti.od 3. godine M. infektivni i drugi poremeÊaji). godine M. kondenzacija.oko 10. godine M. godine M. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . do 7. godine M. godine starosti M. Köhler I. OSTEOCHONDRITIS.

pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. opπte stanje je poremeÊeno. ili rezistencija organizma dobra. daleko od lakta). Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. Zglob nije zahvaÊen. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). 132 . Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. To se. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. neposredno uz zglob. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. VeÊi broj njih su terminalne. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. a mogu da budu i druge bakterije. Koπtane promene (razreenje kosti.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Nastaju visoke septiËne temperature. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu.

Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. inciziji apscesa. bez opπte simptomatologije.Osteom . KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. potencilano maligne. a u siromaπnim raste. semimaligne i maligne tumore. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti.Chondrom 133 . Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece.Osteoblastom .Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. ima postepen poËetak i tok. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok.Osteoid osteom . TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno.

male kosti stopala i rebra. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. rendgenski i histoloπki. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece.. 134 . Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . a potvruje histoloπki. ali i u mekim tkivima. LeËi se radikalnim odstranjenjem. pritiska na nerve.Multipne kartilaginozne egzostoze . LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. najËeπÊe oko zglobova. obiËno dugih kostiju kod dece.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . preteæno kod adolescenata.Multipna enhondromatoza (M.Osteochondrom . Dijagnoza se postavlja kliniËki. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta. Osteochondrom spada u benigne tumore.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. U poËetku su hrskaviËavi. Retke su maligne alteracije.Chondrosarkom . malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. koji se smiruju uz davanje analgetika. Poznat je i kao egzostoza. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski.Osteosarkom . krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. LeËi se blok resekcijom tumora. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. Moæe da se nae u kosti uz korteks.Chondroblastom . Ollier) . bolova. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. KarakteristiËni su noÊni bolovi. LeËi se blok resekcijom tumora. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski.Maligni limfom . daleko od lakta).

Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. KliniËki se manifestuje pojavom bola. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. zatim u viπe kostiju. zahvata kost i meka tkiva. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. CistiËna πupljina je okruæena membranom. LeËi se operativno. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. Dijagnoza 135 . Multipla enhondromatoza (M. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. a postoji i treÊi oblik. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. Retka je maligna alteracija. Ollier. jer ne daje nikakve smetnje.

Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. splenomegalia i dr. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. Promene nastaju u metafizama kostiju. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. LeËi se resekcijom. ali se navode radijacija. koæi. Postoji centralni i periferni tip. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. onkologa. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. daleko od lakta). U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. protetskog tehniËara. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. pedijatra. hormonski poremeÊaji. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. fizijatra. LeËi se kiretaæom. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. genetski poremeÊaji. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. radiologa. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. dijafizi. imunogeni deficit i dr. koje mogu da se nau na epifizi. virusi. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. metafizi. Zahvata korteks i medulu. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. centralnom i perifernom nervnom sistemu.se postavlja rendgenski. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. socijalnog radnika. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. Promene mogu da se nau na kostima.). gde je najveÊi rast (blizu kolena. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Nepoznate je etiologije. Terapija je medikamentozna. Prodire u meka tkiva.

Sinovija je tamnosmea. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. Redak je kod dece. koje su hrskaviËave. Recidivi su relativno Ëesti. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. godine kao endoteliom. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. anemija. Izaziva destrukciju kosti. ograniËena pokretljivost. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. zraËenjem i hemioterapijom. 137 . nekada i koπtane. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. LeËi se ekscizijom . Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. gubitak snage. postoji periostalna reakcija. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. Nije redak. Prognoza je loπa. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. kliniËki postoji otok. Ewingov sarkom je opisan 1921. a potvruje se patohistoloπki. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. rendgengrafije i scintigrafije. LeËi se hirurπki. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. bol. radijaciona i imunoterapija. granice su nejasne. smrtnost velika (50-95%). ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. u urinu su poviπeni kateholamini. bol i smanjena pokretljivost zgloba. Javlja se solitarno i multiplo. skok temperature. KliniËki postoji otok.trouglastih senki u podruËju periosta. najËeπÊe u kolenu. postoji leukocitoza. Maligni limfom je redak kod dece. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza.

138 .

Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .

140 .

πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. sankanju. 141 . skijanju.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. Deca se povreuju u igri. sukcijom aspiriranog sadræaja. Zavisno od uzroka. inhalacijom stranog tela. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. izvlaËenjem jezika. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. pri padovima. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. voænji biciklom. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. intubacijom. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. koje spadaju u najteæe povrede. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze.

MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. Traumatski πok. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije.). hirurπki zbrinuti frakturu. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. slezine i dr.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. povrede jetre. definitivnu hemostazu. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. kod donje postoji viseÊa πaka. poloæaja ploda. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. zatim na humerusu i femuru. Th1. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. gipsom). LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. benkicom. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS.

Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. povraÊa. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. Dete se æali na glavobolju. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. posttraumatska epilepsija. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. kao πto su poremeÊaji intelekta. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure.dana. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . pareze i paralize ekstremiteta i dr. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. LeËi se medikamentozno. nedovoljno osificiran. postaje pospano. nastaje zatezanje vrata. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti.

Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. Pri dejstvu 144 . kontralateralni piramidni znaci. mentalna retardacija. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. isto kao i kod odraslih. POVREDE GRUDNOG KOŠA. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. jer je slezina imunoloπki aktivna. fascija je slabija. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. Kod povreda trbuπnih organa. mada su moguÊe. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. a potrebe za kiseonikom veÊe. nejednake zenice. povrede bubrega nisu tako retke.znaËajno bledilo. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. konvulzije. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. Stoga. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. bilo bez operacije. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. πav odredjenim tehnikama). DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. donja rebra nisu osificirana. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja.

U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. sa prelomom i epifize i metafize (S-4). spiralni. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). Na taj proces utiËe uzrast deteta. greenstick). ugao Slika 92. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. uobiËajeni i patoloπki. epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. zatim na kiËmenim prπljenovima. zatim popreËni. veliki kalus). koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. Klizanje se deπava u zoni propadanja. Postoji viπe podela preloma. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. kalkaneusu. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). Epifiziolize . zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). a na mestu istezanja ubrzava. zona propadanja i zona okoπtavanja.podela po Salteru na šest tipova. pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. Zona rasta. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava.sile ona federira. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. debljina fertilne hrskavice. multifragmentarni i drugi. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. 145 . a na konveksnoj resorpcija. kosi. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. sa prelomom epifize (S-3).

dalje od lakta (donji okrajak femura. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. NajveÊi rast se deπava blizu kolena. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. medijalni epikondil oko pete godine. os tibialae externum (2). gornji okrajak tibije. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. sezamoidne kosti (3) 146 . Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. os vesalium i dr. donji okrajak radijusa). SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. postojanje zone rasta. gornji okrajak humerusa. Slika 93. Meutim. Javljaju se i zbog inaktiviteta. ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu.preloma. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). Tako. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. (Slika 93).

osteomyelitis. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). intrauterini. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. Osteopetroza (M. gluvoÊa. pri Ëemu se ne vidi me. fragilnost kostiju. dijafize i donjeg okrajka humerusa. paraplegije i posle duge imobilizacije. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. AlbersSlika 94. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi.medijalni epikondil (2). (3). kostiju. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. Postoji viπe formi osteogeneze i to. koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). histiocitoza i dr. infantilni oblik i M.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). nastaju obiËno pri padu na rame. Komplikacije su retke. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . a kod fleksionih je obratno. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. koπtani tumori.

Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. s obzirom na to da je to i zglobni prelom. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. ulne ili obe kosti. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju.sa rotacijom preko 60º . Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . vrata radijusa (colli radi). Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija.bez dislokacije. 148 .sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . ree prelomi vrata femura. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. Tip 3 . Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. c) prelomi medijalnog epikokondila. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). Tip 2 . od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. dijafize i donjeg okrajka femura.sa dislokacijom do jedne polovine. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. zbog oπteÊene vaskularizacije. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom.fiksacijom Kirπnerovim iglama. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize.

Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. 149 . Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. a za same povrede. sem relativnog mirovanja. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. zatim na kuku. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. od strane roditelja. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. na prstima. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. uglavnom. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. pri Ëemu se oseti preskok. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. nije potrebna druga terapija. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne.

U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. 150 . genitalije. lea 18%. ako su opeËene povrπine veÊe. l2h. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. jedna ruka 9% i perineum 1%. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. II. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. kod dubokih opekotina i operativno. »esto nastaju. a tek kasnije daje se i plazma. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. i to u analgeziji ili anesteziji. Pored lokalnih promena (opekotine I. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. 6h. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. proteinograma. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. πake.25% njegove povrπine tela. jedna noga 18%. posebno kod male dece. podeljeno sa dva. 6h. krvne slike. Ëesto opasne i po æivot. koja iznosi 1. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. 4h. prednja strana trupa 18%. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice.5% do desete godine. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. 4h. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch).

Kastor. NauËna knjiga. l979. Beograd. 2 ed. NauËna knjiga. Uroeno iπËaπenje kuka . 9. i sar. Beograd. MitroviÊ M. ©kolska knjiga. Osnovi deËije hirurgije. l993. Fevre M. l978. Jones GP. G. Razvojni poremeÊaj kuka . Chirurgie infantile of orthopedic. Clinical Paediatric Surgery . 6. Savremena administracija. –okoviÊ D. 10. Blackwell Sci Publ..savremena dijagnostika i leËenje. Zagreb. l986. 2. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne.. Hirurgija . Beograd.LITERATURA 1.. Way LW. 7. PIK “Takovo”.nasleivanje i genetski markeri. l99l. KlisiÊ P. Politrauma. management. 1993. 8.. MatasoviÊ T. 2 pl. –oriÊ I. l977. l967.Milanovac.. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. l976. Dunphy JE.rana dijagnostika. 3. 5. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta. DeËje novine.. AleksiÊ R.diagnosis. DimkoviÊ D. 4. Beograd. Gornji Milanovac. StrinoviÊ B. Kragujevac. 151 . 1994. DjeËja ortopedija. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. Osnovi ortopedije za studente defektologije. PajiÊ D. Paris. KrstiÊ Z.

Welch JK. NegovanoviÊ. i sar. eds. Beograd. 1991. Pollen. 22. 1994. 2 ed. Jugoslavenska medicinska naklada. Oboljenja deËjeg kuka. Churchill Livingstone. Beograd. l982. VukaπinoviÊ Z.London . l976. 17. Medicina danas. Ravitch MM.Melbourne. Ruszkowski I.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. 1980. 1986. Pediatric Surgery. Beograd-Zagreb. 15. 1978. Rickham PP. l973. PrpiÊ I. l99l. 23. Nigro Forum. Sharrard WJW. Ortopedija.. Doktorska disertacija. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . Detskaja ortopedija. Irving IM. 24. 14. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. i sar. Medicinska knjiga. London-Boston: Butterworths. Dijagnostika kuka. Edinburgh .Melbourne. DeËija hirurgija. Zagreb.A. Uroloπka oboljenja u dece. 13. Lister J. 25. N. Moskva. PajiÊ D. SOHB Banjica. SaviÊ P. Paediatric ortopedics and Fractures. 16. Ruszkowski I. Chicago-London. Uroeno krivo stopalo. Neonatal Surgery. l984. Oxford ñ London . ©iro-Beograd. 18. RakiÊ D. Medicina. 1978.Year Book Med Publ. 20.. Zagreb. 1982. Randolph JG. Fractures and Dislocations in Children.London. Beograd. Tachdjian MD.Edinburgh .11. l973. Congenital dislocation of the Hip. Jumena. 1995. Sad. 26. Medicinski fakultet Novi Sad. DedovaVD. D. l977. 19. Blackwell Sci Publ. 12. Medicinska knjiga. i sar.priruËnik za ispite. 4 ed. 21. Kirurgija . Beograd. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. 152 . PajiÊ D. l979. G. Volkov MV.

Index R. Aleksiæ 153 .

154 .

æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .pes equinovarus 118 .bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116.pes talovalgus 119 . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.polip 63 .anusa 15.sinus 63 .pes talus verticalis 119 . 72 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.ezofagusa 15.pes excavatus 120 .fistula 63 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .cista 63 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 . 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .sinus 63 .funikularna cista 65 .pes metatarsus varus 118 .lateralna cista i fistula vrata 34 . 72 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .cistiËni highrom vrata 36 .medijalna cista vrata 34 .kongenitalna cista pluÊa 46 .cista 63 .Mekelov divertikulum 63. 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55. 120 . 54 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.rektuma 15.Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.fistula 63 .

Köhler I 131 . 66 .Hemoragija .neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .Sinding-Larsen 131 .atresija duodenuma 67.anularni pankreas 67 . 69 .Van Neck 131 .epiduralna 144 Hernia .nonrotacija creva 67 .Hirschsprung 67. 51.mekonijalni Ëep sindrom 67 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .intracerebralna 143 .specifiËni limfadenitis 33 .Albers-Schönberg 147 .intrakranijalna 143 . 115.subduralna 143 .kalkulus submandibularne ælezde 33 . 131 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .Fridrich 132 O Omphalocela 61.akutni limfadenitis 33 .Osggod-Schlatter 131 . 133 P Palmenov znak 107 156 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.Scheuermann 131 .umbilicalis 61 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .subarahnoidalna 143 .Legg-Calvé-Perthes 114.diafragmatica 50. 115.Sever 131 .Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84. 53 .kongenitalni megakolon 67.Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.Calvé 131 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 . 52.aortomezenteriËna kljeπta 67 .mekonijalni ileus 67 .anorektalne anomalije 67. 70 .inguinalis 64. 131 .Ladd-ove bride 67 . 70 .atrezija tankog creva 67 .Köhler II 131 .

kiËme 149 .u vidu zelene grane 145 .podlaktice 148 . 25 .jetre 19 .retikulosarcom 20 .D-deficitarni 128 .carinatum 44 .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .natkolenice 148 .grudnog koπa.Milkmanovi 147 .klavikule 147 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .D-rezistentni 128 .benigni 17 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .limphosarcom 19 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .epiphisiolysis 145 .Hodkinova bolest 20 .neuroblastom 18 .grudne kosti 42 .sekundarnog nepca 16.patoloπki 146 .impaktirani 145 .sakrokokcigealni 20 . 74 .renalna insuficijencija 128 157 .nazomaksilarni 28 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .stres frakture 145 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16. 116 Pectus 42 .potkolenice 149 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.os tibialae externum 146 .caput succedaneum 142 .primarnog nepca 16.glave 143 .lakta 147 .tiretoksikoza 36 .maligni 18 .os vesalinum 146 Prelomi .srednji rascep gornje i donje usne 28 .Pierre-Robinov sindrom 28 .rabdomiosarcom 19 .neonatalno uveÊanje 36 . 25 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .Monteggia 148 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .prelomi 145 .puberttetsko uveÊanje 36 .Wilms 18 .nadlaktice 147 .

135 .. 88 . 137 .Letterer-Siveova bolest 136 . 136 .sinovijalna hondromatoza 137 .maligni limfom 134.osteoblastom 133.Maffuciev sindrom 135 .fimoza 90 .chondromixoid fibrom 134.atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 . 137 . 98 . 136 .neurogena beπika 84.nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 . beπike i uretre 84 . 135 Uroene mane uretera.neurofibromatoza 134.osteochondrom 134 . 137 .mane krvnih sudova 84 .sinovijalni sarkom 137 .osteosarkom 134.policistiËni 84 . 136 .histiocitoza-X 134.displazija 84 .metafizni fibrozni defekt 134.ektopija bubrega 84 .dermogena cista 17 .ren mobilae 84 .hidronefroza 86 158 .ureter duplex 84 .anorhija.epispadija 93 .ureteralne valvule 84 .fibrozna displazija 134.hipospadija 92 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107. 135 .Ewingov sarkom 134.megaureter 84. 136 .chondrom 133.solitarna cista 84 . 108 Uroene mane bubrega 84 . 134 .osteoid osteom 133.vezikoureteralni refluks 84.divertikulum uretre 84 .chondrosarkom 134.rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .sinovijalni hemangiom 137 .nespuπteni testis 94 .osteom 133.hipoplazija 84 . 135 . 89 .fibrosarkom 134. 135 . 134 .egzostoze 134 .malrotacija bubrega 84 .eozinofilni granulom 136 .Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .enhondromatoza (Ollier) 135 .agenezija 84 . 134 .solitarna cista 134.ektopija orificijuma uretera 84 . 137 .ekstrofija mokraÊne beπike 84. 134 .sinovijalna pigmentoza 137 .aneurizmalna cista 134.chondroblastom 134.Morbus Albright 135 . 87 .ureterocela 84 .

Topola ZIM.o. Kragujevac Nikom.SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Zastava Partner. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Kragujevac Kopirsistem.d.. Kragujevac Zastava DD. Kraljevo Inex metali. Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Khalaf. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika.o. Kragujevac Hemofarm. Kragujevac Galenika a. Autori 159 . Kragujevac Zastava .. Kragujevac BOOX Computers. Kragujevac Jezero-Petrol. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Marina.Namenski proizvodi d.

160 .

161 .

162 .

163 .

Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 . Dragan –okoviÊ . : 24 cm Tiraæ 500.2(075.8) АЛЕКСИЋ. . Kragujevac : Medicinski s fakultet. . 1999 (Kragujevac : Prizma) .155 str. Београд 617-089-053. Registar ISBN 86-82477-25-4 1. Ђоковић. 151-15. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. : Ilustr.CIP .Bibliografija: str.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful