Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

.................. Aleksiæ) UVOD ............................... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ...... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP .... 16 Benigni tumori ............. 34 5 ................................................................. 25 Rascep primarnog nepca ........................................................................ Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S.............................. 13 NEONATALNI PERIOD ................ 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM .. 25 Rascep sekundarnog nepca ........................................... SCHISIS PALATI POSTERIOR S........................................................................................................................................................................................................................................................................ 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU .............. 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis............................................................................................................................................................................................................... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS .................................................................................................................................... 28 MACROGLOSIA ........................ 33 RAZVOJNI OSTACI ..................................... 29 Poglavlje III VRAT (R..................... 15 TUMORI KOD DECE .......... SECUNDUM) ................................................................................SADR¥AJ PREDGOVOR .............. fistula colli lateralis) ................................................................................................ 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ........................................................... 18 Poglavlje II GLAVA (R................................................................................................................................................................................ 17 Maligni tumori ..... Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE ..... 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R. 27 MACROSTOMA ................. 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca ................................................................................................................................ PRIMUM..........................................................................................................................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. Autori 9 . u celini oskudno. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Meutim. anesteziolozima. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. koje je. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. rendgenolozima. inaËe. neonatolozima. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina.

10 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .Poglavlje I OPŠTI DEO R.

12 .

neonatalna hirurgija. Groba u ©vajcarskoj. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Ravitcha. godine formira DeËju hirurπku kliniku. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. a zatim izlaze brojni. Niksona i Denisona u Engleskoj. deËja anestezija i reanimacija i dr. Mastarda. Meutim. Kragujevcu. a l947. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Godine 1961. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 .UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Welcha i Bensona u SAD. neurohirurgija. Niπu. Valjevu. Snydera. Uæicu. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. Oberdinermaiera u NemaËkoj. Kraljevu. Ombredana i Fevra u Francuskoj. deËja urologija. ZajeËaru. Jonesa u Australiji itd. Swensona. plastiËna hirurgija.

prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. “parazitarnog” stanja. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 .130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. vlaænost 40-50%. postoperativne nege. neurologije. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. fizikalne medicine i rehabilitacije. parcijalni pritisak kiseonika 40%). prelazi u samostalni æivot. rendgenologije. 14 . a hematokrita 50-70%. reanimacije i terapije. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. onkologije.80 ml/kg telesne mase 120 . infekciji. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. preoperativno davanje K i C vitamina. laboratorije. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. gubicima krvi. Zatim. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. gubicima teËnosti i elektrolita. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. transfuzije. anestezije i reanimacije. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. traumi. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd.pedijatrije. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl.

posle više meseci ili godina M.prvih nedelja po roðenju . a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. Tabela 1.do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) . Ëetvrtog 120 ml/kg.veæi defekti – konzervativno . U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije.odmah po roðenju . 15 .plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi .2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju . kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. treÊeg 90 ml/kg.plastika defekta do 5cm . Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2).drugog 60 ml/kg.u godinu dana (ili 10 kg tm) . petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina. Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije.

oko 3-4 godine .fizikalna terapija . 16 .operativna terapija .do 15 meseci . hemoterapeuta. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki.rane mekotkivne operacije . Dele se na benigne i maligne tumore. biohemiËara i dr. maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju.5-3 godine oko 6-8 nedelje .od 3 do 4 meseca . radiologa.5-3 meseca 12-15 meseci .operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2.oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2.meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.od prvog dana po roðenju . U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.odmah po roðenju . DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca . U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece. Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla. zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). patologa.odmah po dijagnozi .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza . radioterapeuta. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%).fizikalna terapija .Tabela 2.

nevusi i dr. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Ako su u ravni koæe. LeËi se operativno ekscizijom. LeËi se operativno ekscizijom. aksili. ree u medijastinumu. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. Zbog svoje lokalizacije (lice. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. Hemangiom glave i lica 17 . Na vratu moæe da dostigne velike razmere. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). zatim na jeziku. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. najËeπÊe lokalizovan na vratu. ponekad sliËno tumoru. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Slika 1. obiËno nije potrebno leËenje. cistiËne grae. najËeπÊe do πeste godine.

Metastazira u regionalne limfne ælezde. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. a u medijastinumu benigan. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. nativnom radiografijom. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. jetru. 18 . a u 95% do osme godine æivota. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. U abdomenu je najËeπÊe maligan. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. masnog i hrskaviËavog tkiva. kompjuterizovanom tomografijom. ultrazvukom. najËeπÊe u pluÊa i kosti. elongacije ili amputacije kaliksa). Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. bol zbog invazije okolnih struktura. kosti. nefrektomijom i zraËnom terapijom. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. renalnom arteriografijom. ultrazvukom. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. miπiÊnog. ree u pluÊa. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. urografijom (znaci kompresije. magnetnom rezonancom i dr. ree ganglije vrata i medijastinuma. tumor). b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor.

Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. Prognoza je bolja kod manje dece. prostati. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. dispnoa. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. mezenhimni hamartomi i dr. venska staza vrata). nekada i invaginaciju. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. ileocekalnoj regiji i tonzilama. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. rendgen . takoe. Terapija Terapija.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). obiËno potiËe od malih Êelija. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. Moæe da bude benigne. CT i dr. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju.). TipiËno se javlja u medijastinumu. ali i maligne prirode. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. 19 . UZ. radioterapije i hemioterapije. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. Moæe da se nae u beπici. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. nazofarinksu. spada u domen hirurgije.

koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. jetru. Slika 2. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. medijastinumu. kostima. Bolest se dalje πiri u medijastinum. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. hilarne limfne ælezde. slezinu itd. Moæe da bude benigne i maligne prirode. subkutanom tkivu. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. jetru i slezinu. perifernim limfnim ælezdama. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. πiri se u regionalne limfne ælezde. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . najËeπÊe u abdomenu.

Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 . a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom. πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora.

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. usne i desni.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. Moæe da bude 25 . teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. nepca. Ëelo. gornju i donju vilicu. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. Malformacija je genetski determinisana. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). PRIMUM. usnu i nosnu duplju. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica.

Moæe da bude kompletan i inkompletan. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. Problem je hranjenje bebe. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. kompletni i inkompletni. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma.Slika 3. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. Hranjenje bebe nije oteæano. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. Terapija LeËi se operativno. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. pri Ëemu su usne i desni intaktni. simetriËni i asimetriËni. neposredno iza alveola. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi.

Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. pre poËetka govora. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Slika 4. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje.unosi hrana kaπiËicom. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Rascep usne i nepca 27 . LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti.

Po potrebi se radi operativna korekcija. Ako je rascep nepca πirok. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. Slika 5. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. 28 . jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. Terapija je operativna korekcija. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. nerazvijena mandibula i dr). akcesorna aurikula.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. LeËi se operativnom korekcijom. NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti.

Slika 6. Slika 7. πto moæe da smeta govoru (Slika 7). Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. Frenulum linguae brevis 29 . LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma.

30 .

Poglavlje III VRAT R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .

32 .

LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica).). na vratu mogu da se nau razliËita stanja. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. leukemija i dr. lymphoma Hodgkin. 33 . Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. Tako. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. LeËi se konzervativno.

Slika 8. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). nastale 34 . Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Cista ili spoljnji otvor fistule. Obloæena je skvamoznim. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. mukoznim ili respiratornim epitelom.

Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. Reπava se Z-plastikom. Lateralna fistula vrata . Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Fistula. Slika 10. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak.od prvog rascepa vide se ispod mandibule. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). nastala od drugog branhijalnog rascepa. Terapija je operativna ekscizija fistule. 35 .

TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Kongenitalne strume su retke. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. Moæe da se nae i u aksili. Slika 12. LeËi se operativno ekscizijom tumora. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Cistièni higrom vrata 36 .CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru.

Tortikolis . fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. 37 . πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. CAPUT OBSTIPUM.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. plagicefalija. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. meseca po roenju. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. a spontano iπËezava posle 2.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. Etiologija nije sasvim jasna. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. valgusom ili varusom stopala. ishemije miπiÊa. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. uroen i 2. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. ptoza rime oka. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14).

miπiÊni. Slika 14. neuroloπki. unilateralna atlantookcipitalna fuzija. a brade na istu stranu). sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. koπtani.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. reumatski i tuberkulozni. Tortikolis . U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi. otogeni.tumefakt u m. kompenzatorni. dezmogeni. parafinoterapija.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni. 38 . Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). oftalmoloπki. inflamatorni. Klippel—Feilov sindrom . elekroforeza. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. traumatski.

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

febrilnost. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. kroz kanale na bradavicama. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno.coli. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . oteËene. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). Infekcija je nekada i meπana. E. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. streptokoke. ruæiËaste koæe. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima.

Sternum moæe biti rotiran do 90º . defekt Slika 15. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). najËeπce ventrikularni septalni defekt. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti.dezinfekcionih sredstava. KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. πto 42 . rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. 2. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama.

koja je rea. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. mada to nije do kraja razjaπnjeno. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Ugnutost moæe biti ravna. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. obimu i veliËini.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. a posebno kad dete plaËe. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. Prema uzrastu. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. a ree skolioza). usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. pukotinasta i konusna. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa).

godine i sa deformacijom II i III stepena. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara.5 3. ili rahitis. koji se obiËno javljaju od 3. II° (srednji stepen deformacije) .7 do 0. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. do 5. Pectus excavatum . I° (manji stepen deformacije) . u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. 2.odnos je veÊi od 0. a bez funkcionalnih poremeÊaja. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. III° (veÊi stepen deformacije) .odnos je manji od 0. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma.1. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. Slika 17. relativne. godine æivota. 44 . apsolutne.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. ObiËno se ne zapazi pre 3-4.8 2.odnos je od 0. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja.

nekad i bizarno. funkcionalne. U principu. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. grbasta deformacija tela sternuma. “Z” deformacija. Pectus carinatum 45 . klinastom. sternalnom osteotomiom. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. poput “goluba guπana”. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. kao i kljuËne kosti. sa naknadnim fiksacionim πavovima. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. godina). na vrhovima dve postojeÊe angulacije. godina æivota) i 2. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). pa i sa bizarnim promenama: 1. estetske. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. “Z” deformacije se koriguju operativno. Pored drugih nedostataka. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. 2. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. deformisanih rebara ili njihovog deficita.

πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. lobusni emfizem. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. bronhalnog stabla. rebarne hrskavice. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. agenezija. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. 46 .duæine od 2. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. akcesorni lobusi. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. do 5. Hereditet ima minimalnu ulogu. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje.

sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. kaπalj i hemoptizija).Rö nalaz stanja. ako je neophodno bronhoskopijom. prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista.Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. Naknadno uspostavljanje Slika 19. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. kontrastne metode . a povremeno.Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. apsces pluÊa 3. kao kruæne homogene senke. odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. tahikardija. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . Pored toga. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. kao πto su: 47 . tomografija.bronhografija i angiografija). u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. MoguÊe komplikacije su: 1. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . recidivne pneumonije 4.

smanjena je transparentnost susednih lobusa. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . infekcija (virusna). tahipneom. 8. kaπljem. ispraænjeni apsces pluÊa. uveÊane limfne ælezde. vizingom i ekspiratornim stridorom. Objektivno. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. dijafragmalne kompresije.1. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. pneumotoraks. pomeranje srca i medijastinuma. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. 3. tahikardijom. 2. cistiËne bronhiektazije. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). 9. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. preobilna mukoza. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. a potom do ipsilateralne atelektaze. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). dermoidna cista. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. lobusni emfizem. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. pritisak spolja. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. potisnutost dijafragme. 6. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. hidatidna cista (ehinokok). najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. 7. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. stafilokokne pneumatocele. sekvestracija pluÊa. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). 5. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. dijafragmalna kila i 10. mukoviscidoza. Zatim. 4.

radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. lobektomiji ili pulmektomiji. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. moæe se spontano povuÊi. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Slika 21. 49 . Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju.stranu. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. aspiraciona pneumonija. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. ali Ëesto progredira. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks.

NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane.klasifikacija 50 . hemoptizije). bronhoskopija i angiografija. Ciste su solitarne ili multilokularne. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. Slika 22. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . najËeπÊe kao produktivan kaπalj. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj.2500 novoroenih. homogene senke. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. Kongenitalni defekti dijafragme . Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. temperatura. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. obavijen visceralnom pleurom. Relativno su Ëesta anomalija. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. solitarne ili multiple senke). ekspektoracija.

kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. a delom i slezina. najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. oteæano disanje 51 . nedelje gestacije.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1.80% 2. retrosternalne (Morgagni) 3. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. Javljaju se cijanoza. koji deluju Slika 23. KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . dispnea i povraÊanje. izmedu 8. postero-lateralne (Bochdalek) . i 10. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva.skica u periodu formiranja dijafragme. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih).

Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. U sluËaju neophodnosti transporta. otklanjanju pneumotoraksa. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . Redovno imaju 52 . repoziciji abdominalnih organa.sa pomoÊnom muskulaturom. uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. uz obezbeenu sukciju. asimetriËan trbuh. zatvaranju kilnog otvora. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu.Rö nalaz mehur” (od æeluca). Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. aspiraciju i vensku liniju. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti).Slika 24. utopliti i dati kiseonik. ali bez artificijalne ventilacije. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. u pluÊnom polju veÊe transpa. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje.

53 . ili razliËito izraæena. phrenicusa. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. Ako se manifestuju. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. a kod velikih operativno. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme.klizajuÊe hijatus hernije. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. bez paradoksalnog kretanja. Kod dece to je skoro redovno tip sliding . onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. pa i letalnog ishoda. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. Dijagnoza se verifikuje radiografski. zbog primesa izmenjene krvi. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. a leËenje je operativno. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. nekada u mlazu. tumori jetre. Dete obiËno povraÊa od roenja. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca.kilnu kesu.

NajËeπÊe. AE sa proksimalnom TEF (0. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora.najËeπÊa (85-88%) (A) 2. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . Slika 25. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. do 6.7%) (B) 3. 54 . AE sa distalnom TEF .UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). AE bez TEF (7. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna.5%) (D) 5. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. odnosno prednjeg creva embriona. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3.

Postoje napadi cijanoze. Idealno reπenje je primarna anastamoza. Ako je to neizvodljivo. atelektaza ili emfizem). Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). uroene srËane mane i tzv. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). to treba da bude πto 55 . radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. a u nalaz . Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. Ako je fistula neprohodna ili je nema.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. bez hranjenja ili pri hranjenju. trbuh je Ëunasto uvuËen.Slika 26. najËeπÊe uroene srËane mane. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. Atrezija ezofagusa . odnosno pena na usnama. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. atrezija creva). Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno.radiografski cije. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. prematuritet. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije.

a kasnije i striktura jednjaka. do 4. ulceracije i strikture). GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. do 10. meseca starosti. vulnerabilnost. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). relaksacija. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. javlja se kod polovine zdravih beba od 2. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. uz stalnu sukciju. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. KliniËka slika U odnosu na uzrok. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. utopljavanje i kiseonik. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. mlitavost kardije). ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. 56 . »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. Zbog krvarenja javlja se anemija. uzrast. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. GER u uzrastu 3. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. dva ili viπe puta dnevno. bez napora. a kod dece povraÊanjem. Komplikacije GER su ezofagitis. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa.

57 . ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). pHmetrijom ezofagusa. Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. manometrijom ezofagusa. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. najËeπÊe u distalnom delu. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. cisaprid i H2 blokatori). fundoplikacija po Nissenu). Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. Suæenost jednjaka. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu.

58 .

Poglavlje V ABDOMEN D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 .

60 .

kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. 5. bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva).UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. vezikointestinalne fisure 6. 61 .

Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. Gastrošiza (Laparošiza) 62 . Slika 28. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman. ËeπÊe sa desne strane. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive.Slika 27.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka.

a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. tractus umbilicalis persistens .zapaljenje u predelu pupka. D . Vlaæenje pupka leËi se debridmanom. granuloma umbilicalis . Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. E . cista. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. u jednom ili dva akta. 2. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A .Mekelov divertikulum. na roenju i kasnije. izraπtaj (tumor). a kasnije se reπava ventralna kila. Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). Slika 29. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. omphalitis . Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja. pupËana kila. 63 . Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. drenaæa. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. fistula. pa i operacijom.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. a kasnije se operiπu. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno .viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. C . obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30).antibiotici.debridman.traka i polip. B .fistula. drenaæom.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama. polip. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. fistula. 3.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika.traka i sinus.

Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 .fistula B .divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31).Slika 30.sinus C . A . Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois). ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2. Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.cista D . ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31.

Nereponibilnost kile. Slika 32. koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32).ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). πto zahteva operativnu reviziju. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece.obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. Tumefakcija je bezbolna. Hidrocela . Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. “vodena kila”.3. KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. 65 .

33 34 35 Slika 33. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. uroene mane crevne tube 2. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. Uzrokuju ga: 1. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34.

nadutost trbuha (Slika 36) i 6. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. 2. vaskularna i druge. mekonijum ileus. nagli gubitak u telesnoj masi. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. kao embrionalna. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. progredirajuÊa dehidracija. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. odbijanjem podoja. koje se uporno ponavlja. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. 5. kao i nonrotacija srednjeg creva. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. Etiopatogeneza Viπe teorija. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. uroene mane adneksa crevne tube 4. 3. promena ponaπanja novoroenËeta. 4. 67 . adinamijom ili pak motornim nemirom.3. povraÊanje u prvim danima po roenju.

kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. postojanom. Povremeno se. obilnom i Ëestom povraÊanju. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. dok je donji deo trbuha uvuËen.Slika 36. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. intoksikacija). Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. Laboratorijskim 68 . Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. drugog ili treÊeg dana po roenju. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). Na radiografskom snimku. Pojava mekonijuma odsustvuje. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. ravnomerna je i brzo progredira. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. ObiËno se mekonijum pojavljuje.

Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Diferenci.Slika 37. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). hipovolemije i hipokaliemije. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. pilorospazam. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . Slika 38. pneumanije ili peritonitisa i kon.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka.

short segment.Terapija LeËenje je operativno.. 70 . KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. kao πto su hereditet. Hirschsprung . Zbog toga. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. transverzalnog kolona. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. sigmu u 25%. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. M. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. hepatiËne fleksure i kratak. hipoksija i anoksija. uroðena aganglionoza creva. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. tzv. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. tripanozomijaza i dr. ceo kolon u 10%. u toku Slika 40.

enterokolitisom ili spontanom perforacijom.radiografski nalaz . Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. mekonijum ileus. M. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. mentalne retardacije. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. potom opstipacija.irigografija grafija (Slika 41). sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. kod odojËeta opstipacijom. funkcionalni megakolon (kod sepse. 2. Prema uzrastu. manometrija. Hirschsprung . subokluzijom ili prolivom. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. cerebralnih povreda. Kod novoroenËeta.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). elektromiografija i biopsija. opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. prstom. atrezija i stenoza kolona). subakutna ili hroniËna. irigo. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h.Slika 41. kao znak upozorenja. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. distenzija trbuha. zaostajanjem u rastu i razvoju. Diferencijalna stanja su: 1. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. povraÊanje. 71 .

klasifikacija 72 .bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). kao i postojanje ili odsustvo fistule. imperforirana analna membrana (6%) 3. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). analna stenoza (8%) 2. Anorektalne anomalije . najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. puborectalisa: 1. Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. Slika 42. analna agenezija (36%) . koje su ispod nivoa m. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije. koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije.

izgled perineuma formacija sa suficijentnom . rektalna agenezija (46%). koje su iznad nivoa m. koπtane. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. Anorektalna mal. gastrointestinalne i srËane mane. Terapija Niske anorektalne anomalije. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44).Slika 44. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. 2. puborectalisa: 1.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. a najËeπÊe su urogenitalne. 73 . do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. Anorektalna mal.B) supralevatorne. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. Invertogram formacija . rektalna atrezija (4%). najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola.Slika 45. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne).

posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. najËeπÊe od 3. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . Slika 46. nepoznatog uzroka. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). nedelje do 3. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46).do visine m. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). Kod visokih supralevatornih anomalija. meseca starosti. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet.

a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. Laboratorijski nalazi. koje poËinje u 3. pokazuju metaboliËku alkalozu. u uznapredovaloj bolesti. hiponatremiju.uzdu¤no 75 . nedelji bljuckanjem. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. vidljiva je peristaltika æeluca. Javlja se opstipacija. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. hipohromnu anemiju. hipoglikemiju. hipokalijemiju. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. promer ove promene je najviπe do 15 mm. Objektivno.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. portae. napred i dole od v. hipoproteinemiju. mokrenje je ree i u maloj koliËini. hipohloremiju.popreèno Slika 48. Normalno. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. Pre pregleda dete se napoji. ili 4. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47.

posle duæe od Ëetiri sata. Invaginacija creva 76 . Klasifikacija Prema nivou lezije.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). meseca starosti. do 9. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. halazija i hijatus hernija. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. Diferencijalna stanja su pilorospazam. ileoilealna i kolokoliËna. gastroenteritis.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. Slika 49. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. invaginacija. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. Iz svih prethodnih razloga. preko 50% dece. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. a pored toga i opstipacija. ali moæe biti i varljiv znak. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. mezenterijalni limfadenitis. Leukocitoza prati apendicitis.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. Upotreba antibiotika. 80 . pregled vrπiti kada je ono mirno. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. kasno i nejasno se ispoljavaju. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. posle respiratorne infekcije. Uroene mane urotrakta su podmukle. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. 83 . rast i razvoj kod dece. a neke su nasledne. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje.

poloæaju (malrotacija. uretralni divertikulum i 6. ektopija. kongenitalni megaureter. obiËna solitarna cista i 5. neurogena beπika. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. 2. meπane forme. 3. renalna displazija (multicisticni bubreg). veziko-ureteralni refluks i dr. 2.) i 5. imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). 3. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . spojenosti (ren arcuatus i dr. uretralne valvule.). Uroene mane bubrega U osnovi. hipertrofija). Uroene mane uretera su: 1. 4. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). 4. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. udvojenost uretera (duplex.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. 5. bifidus. anatomsko-morfoloπke i dr. 4. ren mobile). 3. rekto-uretralna fistula. i stoga su podmukle. sa ektopijom orificijuma uretre. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg).membrana. mane krvnih sudova i pielona. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. 2. sa ureterocelom). NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . stenoza. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. 3. 2. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg).

povraÊanje i dr. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza).) i operativni (specifiËne operacije). kao i valvule zadnje uretre. laboratorijska ispitivanja. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. mikciona cistouretrografija i dr. hematurija). PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu.(bolovi. piurija. godine starosti. kliniËki pregled. ultrazvuËni pregled urotrakta.). u uslovima traume ili operativnih intervencija. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. abdominalnih masa novoroenËeta. LeËenje se sprovodi od roenja. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). odnosno kada se mana ustanovi. nuklearna magnetna rezonanca i dr.). MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. endoskopsko ispitivanje. 85 . POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. a i za samu osobu.

a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). a potom na korteksu. Sekrecija i reapsorpcija postoje. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. a na kraju 2. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. NajËeπÊe. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. Kongenitalna hidronefroza. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti.

hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. u poËetku proπireni. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. Beπika i uretra su normalni. 87 . Kaliksi su najpre zaravnjeni. a potom batiËasti. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. Moæe biti jednostran ili obostran. U kasnijem toku. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. hidronefroza.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. jedan ili oba uretera. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. izduæeni. a kasnije istanjenih. fibrozno promenjenih zidova. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). a najËeπÊe i orificijumi uretera. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika.

NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. mikcione cistouretrografije. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. Kada se VUR kliniËki ispolji. gastrointestinalna simptomatologija. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). Prema polu. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. atrofija bubrega. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. urodinamsko ispitivanje 88 . cistoskopija. ekskretorne pijelografije. kongenitalna stenoza meatusa uretre. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. ultrazvuk. neurogena beπika. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. kongenitalna duplikatura uretera. zastoj u rastu i razvoju. LeËenje megauretera je hirurπko. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. To su hidronefroza. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. ureterocela. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. kongenitalne valvule uretre. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. skvrËavajuÊi pijelonefritis. hipertrofija verumontanuma). urografsko ispitivanje. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. radioizotopsko ispitivanje.

kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). 89 . Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. pijelumu i kaliksima. koji su normalnog izgleda. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. dana po roenju ili izmeu 6. ureter je dilatiran i izvijugan. pijeluma i kaliksa. uroen. do 10.Veziproπireni. koji su Slika 58. U deËjem uzrastu. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. meseca starosti. Optimalno vreme je dvojako. bez infekcije ili sa infekcijom. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr. u periodu novoroenËËeta. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. spontano iπËezne. i 12. LeËenje je operativno. Mikciona cistouretrografija .20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). od 5. a kaliksi su redovno zatupasti. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. pijeluma i kaliksa kontrastom. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni.cistometrija). EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa.)..

ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. hipospadija. nespuπten testis i anorhija. Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. koji Ëini ventralni deo kloake embriona. Epispadija . uroena (dug. uzan prepucijum.Slika 59. zvonastog oblika). zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60).slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. epispadija.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . fimosis .

Adhezije prepucijuma 91 . vaæno je otkloniti Slika 61. Fimoza relativna (u pubertetu). Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). KliniËki.Slika 60. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. U tom uzrastu.

koæe i drugih delova penisa. Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota.Slika 62. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi.33% 92 . Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). Hipospadiju u 10 . dorzalno u vidu keceljice. Bukove fascije. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. a ventralno nedostaje. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). LeËenje fimoze je hirurπko. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis).

Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel).15%) i perinealna hipospadija (5%). Moæe da je prati inkontinencija urina.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije.30%).50%). Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. u obliku ploËe. sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). koronarna. ingvinalne kile i Slika 64. To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. Slika 63. Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. penilna (25 . Penis je kratak. penoskrotalna (10 . Kod teæih formi hipospadije. penopubiËna i suppubiËna. Epispadija 93 . penilna (kontinentna i inkontinentna). Etiologija je ista kao kod hipospadije.

Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. LeËenje epispadije je operativno. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. KliniËki. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. Nespušten testis (nondescensus testis. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. Postoji hipoplazija skrotuma. iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). »este su udruæene anomalije. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). cryptorchismus.44% deËaka u opπtoj populaciji.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). godina starosti. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma.Slika 65. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. suprapubiËno. 94 . Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. femoralno).28 do 0. retentio testis. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. i 3. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). hernija i udaljene anomalije urotrakta. Optimalno vreme je 2. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m.

Slika 66. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. deo duktusa deferensa. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. a ree obostrano. laparoskopija. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. crvenilom i otokom moπnica. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. 95 . Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. U zavisnosti od uzroka. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. i to sa desne strane. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis.

akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. Tada se preporuËuje operativna provera. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. ishemije i nekroze testisa. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine.kliniËka slika je razliËita. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. LeËenje je operativno. Slika 67. Najburnije promene su kod torzije testisa. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. Torzija testisa 96 .

Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. Javlja se u svim uzrastima. analgetika i antibiotika). VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu.Torzija ciste hidatide . Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. nemir deteta. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). renalis uliva pod pravim uglom. koja se u v. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Potrebno je uzeti urinokulturu. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu.Morgagni (torsio cystae hydatidae . renalis u unutraπnju spermatiËnu venu.Morgagni) Cista hidatida . godine æivota. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. renalis zbog njene 97 . Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija.

Slika 68. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. mijelomeningocela. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. 98 . agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). kiËmene moædine. srednje i velike. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja.

Beπika je velika sa velikim kapacitetom. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. urinarna kalkuloza. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. 1. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. urinarna infekcija. sa hipotonijom detruzora. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. sfinktera (normalan.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. vezikoureteralni refluks. To su stalno postojanje reziduuma urina. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. 2. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. niti potrebe mokrenja. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. sa niskim intravezikalnim pritiskom. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. Beπika je velika. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. iznenadno. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). 99 .

da odræi funkcionalni kapacitet beπike. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. 85%). VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. psihogenim i organskim Ëiniocima. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. a manji broj danju (enuresa diurna. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. trening beπike.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. 100 . Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. posebno u vreme dubokog sna. psiho i farmakoterapija. 15%).

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R.

102 .

preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. uspravan. nuklearna medicina i dr. paidon . abnormalan hod. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. fizijatra. postojanje kontraktura. poroaju. slabost miπiÊa. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. orthos . pedijatra. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 .OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. preteæno kod muπkaraca. razvoju deteta. snagu miπiÊa. uporedni obim ekstremiteta. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. pokretljivost zglobova. vakcinaciji. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda.). Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. prevencije i leËenja. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. ultrazvuk. poliomijelit.). vakcinacije.ravan. prethodnim oboljenjima. neonatologa. vitamin-D rezistentan rahit i dr. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema.

abdukcija natkolenica od 20º ). Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . kompjuterizovana tomografija (CT). elektromiografija. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta.odnosu na natkolenicu). To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. biopsija. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. Pravilo je. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. cistu i druge promene. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. bez operacije i bez posledica. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. laboratorijska ispitivanja. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa).

kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. koji se kasnije smanjuje. DISLOCATIO COXAE. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. veÊe vrednosti treba leËiti. Dete prvo poËinje da puzi. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. DYSPLASIO COXAE. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. πto se odræava i u prvoj godini æivota.umereni valgus. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. a zatim da hoda. Intrauterino kukovi su u fleksiji. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 .

ako je afektiran jedan roditelj. tj. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). podruËje Vrbasa i dr. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. prvoroenost. teres. a jedno dete afektirano. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana.neonatalno otkriveni RPK. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. lig. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. Postoje i druge teorije RPK. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. rizik je 12%. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. oligohidramnion. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica.). Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. rizik je 36%. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. rizik je 6%. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. labrum. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. kapsula. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. Tako. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. Prema tome. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. blizanaËka trudnoÊa. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). dolina Zete. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota.

pogotovu ako je ona asimetriËna. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. 2-larbrum. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. 107 . Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. α-ugao koštane natkrovljenosti. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. 3-erker. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). B-linija koštanog krova. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije.Slika 69. C-linija hrskavièavog krova. Sonogram: 1-kapsula. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). ugao β je Slika 70. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. koji oznaËava nestabilan kuk. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba.

zakasnela osifikacija do 3.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. Tabela 3.5 mHz. meseca II b . U prvim mesecima se izbegava kako 108 . meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . ugao β manji od 55º. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. kod novoroenËeta od 7.zakasnela osifikacija do 3. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a .ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Mnogi koriste i sektorsku sondu. Ugao α normalno je veÊi od 60º.

α -acetabularni ugao. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). distanca . U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. osa redukcije (x-osa. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º . polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti.).k. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu.). distance d i h. Slika 72. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma.d iznosi manje od 16 mm. distanca . U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. Copits-ov èetvorougao (Cop. Shenton Menardov luk (Sh.Hilgenreinrova linija. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. “suzna kap” (s. a po potrebi 109 . Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. P-Perkinsova linija).).M. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). treba traæiti druge uzroke. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H . spoj sredina suznih kapi). Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije.Slika 71.h viπe od 6 mm.

platnene gaæice (c). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). 110 . èetvorougla pelena (b). povijena beba. trougla tetra pelena (a). Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6).Slika 73. kolena slobodna (6).

kolena modifikovan (Slika 74). U sluËa.se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. 111 . iliopsoasa sa malog trohantera. retko duæe. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta.slobodna. koji bebe nose od tri do πest meseci. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. klasiËan ili Slika 74. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75.

Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). jer se ona teæe leËi i od same luksacije. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . 112 . jer je moguÊ spontan oporavak. koliko iznosi i kod odraslih. posle preloma vrata femura i dr. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. Terapija LeËi se operativno. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. Ugao anteverzije (antetorzije. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. ili posle skidanja aparata. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. kod Pertesovog oboljenja.ekstenzije (Fergusson. Ludloff). nege deteta i leËenja budu atraumatski.

Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). savetuje se voænja bicikla.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. Slika 76. Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. 113 . ree je potrebna korektivna osteotomija. 40º posle osme godine). Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. vrπi se korektivna osteotomija. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. Moæe da bude kongenitalna i steËena. AT ugao) je veoma Slika 78. SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. Coxa vara (levo) Slika 77. Anteversija vrata femura . koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima.

butini ili kolenu. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. godine i to uglavnom kod muπke dece. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . Ëesto i vrata femura. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Atlanta ortoza). i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. operativna fiksacija i druge metode. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. nastaje hramanje. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. absorbcija. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. reosifikacija i remodelacija. Operativna terapija. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79).Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku.

115 . najmanje πest meseci. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Ipak. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. M. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije.Slika 79. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. synovitis serosa. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85). u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Pes talovalgus Slika 85. koja se sastoji iz dve komponente: valgusa . Pes talus verticalis 119 . Pes metatarsus varus Slika 84.Slika 82. Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije.stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). Slika 83.

STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda.plantogram 120 . Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. Ravno stopalo . Pedes plana (Ravna. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). kojima se dodaju korektivne udlage.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. Terapija Terapija je fizikalna. Pes excavatus Slika 87. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. a u sluËaju neuspeha i operativna.

pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. ectrodactylia .supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba.nedostatak nadlaktice ili natkolenice. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. clinodactylia . Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Ree se leËi operativnim korekcijama. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. phocomelia .nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. polydactylia .krivljenje prstiju. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok.viπak prstiju. hemimelia . 121 .manjak prstiju. DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. Syndactylia predstavlja spojene prste. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom.

koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. Adolescentna skolioza je najËeπÊa. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. radi se o funkcionalnoj skoliozi. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). godine) i adolescentna skolioza (od 10. torakalna. Posmatra se simetrija ramena. lumbalnih uglova (Lorenz). kombinovana i totalna skolioza.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). stacionarna i rezolutivna skolioza. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. lopatica. Juvenilna skolioza obiËno progredira. kongenitalnu. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). lumbalna. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. nagnutost karlice. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. linija kiËmenog stuba (Slika 88). kao posledica tumora i dr. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. godine). skoliozu nastalu posle traume. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. juvenilna (od 4-9. moæe imati benigni tok. ali moæe i brzo da progredira. godine do zavrπetka rasta). Funkcionalna skolioza 122 . Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. neuromuskularnu. cervikotorakalna. torakolumbalna.

123 . a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine.Levo: Slika 88. a kasnije se radi samo A-P snimak. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. Po tim ivicama se povuku linije. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Skolioza Desno: Slika 89. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. U suprotnom. iz profila. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. a zatim se na te linije povuku vertikale. ugao krivine i prati evolucija skolioze.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

Rahitis 127 .Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. coxa vara. kifoskolioza. kiËma). nepoznate patogeneze. Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). tibije (genu valgum ili varum) . Manifestuje se u ranom detinjstvu. kao i od Morquiovog oboljenja. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. nizak rast. koje su deformisane po strukturi i obliku. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). gde postoji patuljasti rast. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. zbog Ëega kost postaje mekana. Tako mogu nastati deformacije femura. Ëesta je skolioza. a zatim i na ekstremitetima. rast ekstremiteta zaostaje.

Primarni. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. fosfor je smanjen. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. prouzrokovano defektom. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. kalcijum je u granicama normale. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. AmeriËka akademija nauka je 1955. Oksfordska definicija iz 1958.

nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. diplegije. rade se i druge operativne procedure. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. abduktora). Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. triplegije. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. paraplegije. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. OπteÊenja nastaju zbog traume. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije.lednje doba trudnoÊe. hipoksije i toksiËnih dejstava. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. 129 . gastrocnemijusa). Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. soleusa od m. crvoliki. ataksiËna i meπovita. kao: monopareze. zavisno od deformiteta. makazast hod. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. Po potrebi. AtetototiËni pokreti su spori. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. flakcidna. pojava patoloπkih refleksa. a moguÊe su i ostale forme. kvadriplegije. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. kojoj se pridodaju razne ortoze. pojaËani tetivni refleksi. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. atetotiËna. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. hemipareze. koleno i stopalo. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta.

LeËi se mirovanjem. analgeticima. skoËni zglob. osipom. bolovima u zglobovima. Prognoza je dobra. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. α-globulini. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. leukociti. »eπÊe se javlja kod devojËica. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. nema sistemskih promena. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). moæe da nastane hepatosplenomegalija. fibrinogen. β-globulini. retko su potrebne operacije. poveÊavaju se limfne ælezde. CRP. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. antinukleinska antitela (ANA). Moæe da bude poremeÊen rast. metakarpofalangealne zglobove. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . poËinje sa visokom temperaturom. miπiÊima. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. Otok zgloba nastaje postepeno. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. zatim nastaje bol. longetama.

od 4. zatim M. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. Scheuermann (vertebra) .M. OSTEOCHONDRITIS. godine M. JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. do 14. Köhler I (os navicularae pedis) . Calvè (vertebra plana) . godine M.od 11. meutim. Fridrich (pars sternalis claviculae) . Sinding-Larsen (patela) . godine M. do 14. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. infektivni i drugi poremeÊaji). do 7. burzektomija). APOPHYSITIS. endokrini. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. recidivi su Ëesti. mikrotrauma. godine M. primeni kupki.od 11.od 11. Köhler II . godine starosti M. kondenzacija. koje je opisano u poglavlju o kuku. do 8. godine M.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . Sever (apophisis calcanei) . pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. fragmentacija i reparacija. do 12.od 3. do 15. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. godine M. do l2. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara.od 10. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . 131 . koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. godine M.oko 10. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. godine M. Köhler I. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. analgetika i ortopedskih pomagala. Van Neck (symphisis ossis pubis) . godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje.od 15. do 15.od 10.od 3. do 17. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) .

VeÊi broj njih su terminalne. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. a mogu da budu i druge bakterije. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. To se. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. 132 . koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. Zglob nije zahvaÊen. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. daleko od lakta). Koπtane promene (razreenje kosti. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. Nastaju visoke septiËne temperature. opπte stanje je poremeÊeno. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. ili rezistencija organizma dobra. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. neposredno uz zglob. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima.

TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. a u siromaπnim raste. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine .Osteoblastom . Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. bez opπte simptomatologije.Osteoid osteom . ima postepen poËetak i tok. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. semimaligne i maligne tumore.Chondrom 133 . UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. potencilano maligne. inciziji apscesa.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara.Osteom . LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece.

obiËno dugih kostiju kod dece. male kosti stopala i rebra. pritiska na nerve.Chondroblastom . Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura.Osteochondrom .Multipne kartilaginozne egzostoze . »eπÊe su solitarni i ree su maligni.Osteosarkom . Osteochondrom spada u benigne tumore.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori .Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje.Multipna enhondromatoza (M. rendgenski i histoloπki. preteæno kod adolescenata. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. U poËetku su hrskaviËavi. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus.Chondrosarkom . Ollier) . Retke su maligne alteracije. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. bolova. daleko od lakta). Mogu da se jave i kompresivni simptomi. Dijagnoza se postavlja kliniËki. LeËi se radikalnim odstranjenjem. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. a potvruje histoloπki. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . Moæe da se nae u kosti uz korteks.Maligni limfom . 134 . Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. koji se smiruju uz davanje analgetika. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. LeËi se blok resekcijom tumora. najËeπÊe oko zglobova. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. ali i u mekim tkivima. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. KarakteristiËni su noÊni bolovi. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Poznat je i kao egzostoza.. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. LeËi se blok resekcijom tumora.

LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. LeËi se operativno. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Retka je maligna alteracija. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. Dijagnoza 135 . ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. jer ne daje nikakve smetnje. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. a postoji i treÊi oblik. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. CistiËna πupljina je okruæena membranom. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. zatim u viπe kostiju. Ollier. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. KliniËki se manifestuje pojavom bola. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. zahvata kost i meka tkiva. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. Multipla enhondromatoza (M. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Rendgenski se vidi kao okrugla cista.

U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. Prodire u meka tkiva. genetski poremeÊaji. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. dijafizi. Terapija je medikamentozna. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. hormonski poremeÊaji. centralnom i perifernom nervnom sistemu. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. daleko od lakta). Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. LeËi se kiretaæom. onkologa. protetskog tehniËara. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. metafizi. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. koæi. pedijatra. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . ali se navode radijacija. Zahvata korteks i medulu. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. fizijatra.). Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. koje mogu da se nau na epifizi. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. imunogeni deficit i dr. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. splenomegalia i dr. socijalnog radnika. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. gde je najveÊi rast (blizu kolena. Promene nastaju u metafizama kostiju. virusi. radiologa. Nepoznate je etiologije. Promene mogu da se nau na kostima. Postoji centralni i periferni tip. LeËi se resekcijom. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista.se postavlja rendgenski. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima.

gubitak snage. zraËenjem i hemioterapijom. Prognoza je loπa. postoji periostalna reakcija. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. bol. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. postoji leukocitoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. LeËi se ekscizijom . LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. smrtnost velika (50-95%). Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. radijaciona i imunoterapija. KliniËki postoji otok. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. Nije redak. kliniËki postoji otok. ograniËena pokretljivost. nekada i koπtane. Sinovija je tamnosmea. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. godine kao endoteliom. Redak je kod dece. najËeπÊe u kolenu. Maligni limfom je redak kod dece. skok temperature. rendgengrafije i scintigrafije. Recidivi su relativno Ëesti. granice su nejasne. anemija. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. bol i smanjena pokretljivost zgloba. koje su hrskaviËave. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. Izaziva destrukciju kosti. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. Javlja se solitarno i multiplo. 137 . Rano metastazira u pluÊa i druge kosti.trouglastih senki u podruËju periosta. LeËi se hirurπki. u urinu su poviπeni kateholamini. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. a potvruje se patohistoloπki. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Ewingov sarkom je opisan 1921.

138 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .

140 .

Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. izvlaËenjem jezika. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. koje spadaju u najteæe povrede. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. sankanju. skijanju. pri padovima. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. voænji biciklom.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. Zavisno od uzroka. Deca se povreuju u igri. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. inhalacijom stranog tela. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. sukcijom aspiriranog sadræaja. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. 141 . πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. intubacijom. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima.

postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. Th1. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli.). gipsom). elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. benkicom. zatim na humerusu i femuru. poloæaja ploda. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. definitivnu hemostazu. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. kod donje postoji viseÊa πaka. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . hirurπki zbrinuti frakturu. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. povrede jetre. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. slezine i dr. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. Traumatski πok.

nedovoljno osificiran. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. LeËi se medikamentozno. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. posttraumatska epilepsija. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. povraÊa. nastaje zatezanje vrata. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. postaje pospano. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. pareze i paralize ekstremiteta i dr. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti.dana. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. kao πto su poremeÊaji intelekta. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. Dete se æali na glavobolju. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede.

laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. POVREDE GRUDNOG KOŠA. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. isto kao i kod odraslih. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. mentalna retardacija. kontralateralni piramidni znaci. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. donja rebra nisu osificirana. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. Kod povreda trbuπnih organa.znaËajno bledilo. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. a potrebe za kiseonikom veÊe. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. nejednake zenice. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. Pri dejstvu 144 . uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. jer je slezina imunoloπki aktivna. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. fascija je slabija. mada su moguÊe. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. Stoga. bilo bez operacije. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. konvulzije. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. πav odredjenim tehnikama). povrede bubrega nisu tako retke. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija.

Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. greenstick). sa prelomom i epifize i metafize (S-4). i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. kalkaneusu. pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). veliki kalus). iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta.sile ona federira. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. uobiËajeni i patoloπki. zatim popreËni. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. 145 . zatim na kiËmenim prπljenovima. zona propadanja i zona okoπtavanja. Klizanje se deπava u zoni propadanja. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. multifragmentarni i drugi. Na taj proces utiËe uzrast deteta. a na konveksnoj resorpcija. ugao Slika 92. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. kosi. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. Postoji viπe podela preloma. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. debljina fertilne hrskavice. a na mestu istezanja ubrzava. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. Epifiziolize . Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). sa prelomom epifize (S-3). Zona rasta. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. spiralni.podela po Salteru na šest tipova.

Tako. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. sezamoidne kosti (3) 146 . SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. Javljaju se i zbog inaktiviteta. postojanje zone rasta. Slika 93. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. Meutim. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. dalje od lakta (donji okrajak femura. os tibialae externum (2). gornji okrajak tibije. NajveÊi rast se deπava blizu kolena. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. donji okrajak radijusa). Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti.preloma. gornji okrajak humerusa. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. os vesalium i dr. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. medijalni epikondil oko pete godine. (Slika 93).

Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). a kod fleksionih je obratno. paraplegije i posle duge imobilizacije. AlbersSlika 94.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). histiocitoza i dr. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. fragilnost kostiju. pri Ëemu se ne vidi me. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. osteomyelitis. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. koπtani tumori. dijafize i donjeg okrajka humerusa. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. intrauterini. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. Komplikacije su retke.medijalni epikondil (2). gluvoÊa. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. (3). LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . Postoji viπe formi osteogeneze i to. kostiju. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. Osteopetroza (M. infantilni oblik i M. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. nastaju obiËno pri padu na rame.

s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. Tip 3 . Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. zbog oπteÊene vaskularizacije. c) prelomi medijalnog epikokondila. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). 148 . KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. ulne ili obe kosti.sa dislokacijom do jedne polovine.bez dislokacije. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. s obzirom na to da je to i zglobni prelom. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu.fiksacijom Kirπnerovim iglama. dijafize i donjeg okrajka femura. sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . vrata radijusa (colli radi). od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). ree prelomi vrata femura. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. Tip 2 . pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa.sa rotacijom preko 60º . Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih.

SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. a za same povrede. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. uglavnom. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. nije potrebna druga terapija. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. 149 . Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. od strane roditelja. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. pri Ëemu se oseti preskok. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. zatim na kuku. na prstima. sem relativnog mirovanja.

kod dubokih opekotina i operativno. 4h. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. krvne slike. 150 . U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. i to u analgeziji ili anesteziji. proteinograma. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. l2h. podeljeno sa dva. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. 6h. »esto nastaju. lea 18%. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. 6h.25% njegove povrπine tela.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. a tek kasnije daje se i plazma. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. prednja strana trupa 18%. koja iznosi 1. jedna ruka 9% i perineum 1%. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. genitalije. 4h. posebno kod male dece.5% do desete godine. Ëesto opasne i po æivot. jedna noga 18%. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. πake. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). II. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. Pored lokalnih promena (opekotine I. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. ako su opeËene povrπine veÊe. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu.

PIK “Takovo”. NauËna knjiga. 2 pl. 10. 1994. KlisiÊ P.. Razvojni poremeÊaj kuka . Paris. Kragujevac. ©kolska knjiga. Beograd. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. PajiÊ D. l967. i sar. l993. 4. 6. DjeËja ortopedija. Jones GP. 2 ed. DimkoviÊ D. DeËje novine. Uroeno iπËaπenje kuka . –oriÊ I. Way LW. StrinoviÊ B.. Blackwell Sci Publ.. Kastor. Beograd. AleksiÊ R. G. Politrauma.diagnosis. –okoviÊ D. 3. Hirurgija . l976. 7.. 9.savremena dijagnostika i leËenje. l986. 151 . 5. Chirurgie infantile of orthopedic. NauËna knjiga. l977.. Zagreb. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom.. management. l979. MitroviÊ M. Fevre M. MatasoviÊ T.rana dijagnostika. l978. 2. Beograd. 1993. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta.Milanovac. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. 8. Clinical Paediatric Surgery . Dunphy JE.nasleivanje i genetski markeri. Savremena administracija. Osnovi ortopedije za studente defektologije. Beograd.LITERATURA 1. KrstiÊ Z. Gornji Milanovac. l99l. Osnovi deËije hirurgije.

G. Jugoslavenska medicinska naklada. Paediatric ortopedics and Fractures. Blackwell Sci Publ. Doktorska disertacija. Oxford ñ London .Year Book Med Publ. Pediatric Surgery. Pollen. Detskaja ortopedija.A. RakiÊ D. Churchill Livingstone. Ravitch MM. Medicina danas. 24. 25. Jumena. 17. Zagreb. 20. Edinburgh . Beograd. l973. Uroeno krivo stopalo. Beograd. Moskva. Nigro Forum. 152 . Sad. Medicinska knjiga.Melbourne. Irving IM. PajiÊ D. i sar. DedovaVD. Ruszkowski I. l977. 15. l979. l99l. Oboljenja deËjeg kuka. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . Lister J. Zagreb. Neonatal Surgery. eds. SOHB Banjica. Rickham PP. Beograd. London-Boston: Butterworths. 23.London . Congenital dislocation of the Hip. DeËija hirurgija. 1991. D. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. 13. Beograd. PajiÊ D. VukaπinoviÊ Z. Medicinska knjiga. 12. 2 ed. Medicinski fakultet Novi Sad. SaviÊ P. Fractures and Dislocations in Children. 4 ed. Chicago-London. 1980.London. Uroloπka oboljenja u dece. Ruszkowski I. 1982. 1994. N. l984. 14. Medicina. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. Dijagnostika kuka. Ortopedija. l982. NegovanoviÊ. 16. l973. i sar. Randolph JG.11.priruËnik za ispite.Melbourne. Welch JK. 19. 21. 1986. Beograd-Zagreb. 1978. 1995. Volkov MV. l976. Kirurgija . ©iro-Beograd. 22.. 26.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. 18. PrpiÊ I. 1978. Sharrard WJW. Tachdjian MD.Edinburgh .. i sar.

Index R. Aleksiæ 153 .

154 .

pes excavatus 120 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .polip 63 .lateralna cista i fistula vrata 34 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.Mekelov divertikulum 63. 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116.fistula 63 . 54 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .pes equinovarus 118 .sinus 63 . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50. 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.cistiËni highrom vrata 36 .sinus 63 .pes talovalgus 119 .anusa 15.funikularna cista 65 .pes metatarsus varus 118 .kongenitalna cista pluÊa 46 .cista 63 .pes talus verticalis 119 .cista 63 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .ezofagusa 15. 72 .medijalna cista vrata 34 .fistula 63 .rektuma 15. 72 . 120 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 .

diafragmatica 50.Köhler II 131 .Scheuermann 131 . 70 .umbilicalis 61 .Calvé 131 .subarahnoidalna 143 .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .Köhler I 131 .atresija duodenuma 67.anorektalne anomalije 67. 70 .anularni pankreas 67 .mekonijalni ileus 67 .Van Neck 131 . 131 . 53 .Legg-Calvé-Perthes 114.nonrotacija creva 67 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .Morbus Legg-Calvé-Perthes 114. 66 .specifiËni limfadenitis 33 .mekonijalni Ëep sindrom 67 .kongenitalni megakolon 67.Albers-Schönberg 147 .Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.Hemoragija .epiduralna 144 Hernia .atrezija tankog creva 67 .kalkulus submandibularne ælezde 33 .Hirschsprung 67. 52.neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67. 69 .Ladd-ove bride 67 . 115. 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus . 51.Fridrich 132 O Omphalocela 61. 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.Sinding-Larsen 131 .inguinalis 64.subduralna 143 . 131 .intracerebralna 143 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 . 115.Osggod-Schlatter 131 .Sever 131 .intrakranijalna 143 .akutni limfadenitis 33 . 133 P Palmenov znak 107 156 .aortomezenteriËna kljeπta 67 .

caput succedaneum 142 .grudne kosti 42 .epiphisiolysis 145 . 25 .lakta 147 .os vesalinum 146 Prelomi .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .D-deficitarni 128 .sakrokokcigealni 20 .jetre 19 .neonatalno uveÊanje 36 .puberttetsko uveÊanje 36 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .potkolenice 149 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.podlaktice 148 .glave 143 .rabdomiosarcom 19 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .natkolenice 148 .patoloπki 146 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .srednji rascep gornje i donje usne 28 . 116 Pectus 42 .maligni 18 .klavikule 147 .Monteggia 148 .prelomi 145 .renalna insuficijencija 128 157 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .D-rezistentni 128 .impaktirani 145 .os tibialae externum 146 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .limphosarcom 19 . 25 .sekundarnog nepca 16.nadlaktice 147 .primarnog nepca 16.Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.nazomaksilarni 28 .Hodkinova bolest 20 .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .Wilms 18 .neuroblastom 18 .grudnog koπa.carinatum 44 .benigni 17 .tiretoksikoza 36 .Milkmanovi 147 .Pierre-Robinov sindrom 28 . 74 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.retikulosarcom 20 .stres frakture 145 .kiËme 149 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .u vidu zelene grane 145 .

beπike i uretre 84 .Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .ektopija bubrega 84 .sinovijalni sarkom 137 .solitarna cista 134.ekstrofija mokraÊne beπike 84. 87 .ureterocela 84 .maligni limfom 134.policistiËni 84 .dermogena cista 17 .malrotacija bubrega 84 . 134 .ren mobilae 84 .sinovijalna hondromatoza 137 . 135 .hipospadija 92 .Maffuciev sindrom 135 .chondromixoid fibrom 134.chondroblastom 134. 98 .osteom 133.osteochondrom 134 .vezikoureteralni refluks 84.osteoid osteom 133. 135 .anorhija. 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.chondrosarkom 134. 136 .osteoblastom 133.Ewingov sarkom 134. 108 Uroene mane bubrega 84 .sinovijalni hemangiom 137 .hipoplazija 84 .fibrozna displazija 134. 137 .Morbus Albright 135 . 137 .nespuπteni testis 94 . 134 . 136 .ureteralne valvule 84 .ureter duplex 84 .divertikulum uretre 84 .mane krvnih sudova 84 .enhondromatoza (Ollier) 135 .sinovijalna pigmentoza 137 . 136 . 135 Uroene mane uretera.rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .fibrosarkom 134.aneurizmalna cista 134.nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 . 135 . 137 . 88 .chondrom 133.agenezija 84 . 89 .egzostoze 134 ..hidronefroza 86 158 .fimoza 90 .displazija 84 .metafizni fibrozni defekt 134.neurogena beπika 84. 134 .osteosarkom 134.solitarna cista 84 . 134 .Letterer-Siveova bolest 136 . 135 .neurofibromatoza 134. 137 .epispadija 93 .histiocitoza-X 134.atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 . 136 .megaureter 84.ektopija orificijuma uretera 84 .eozinofilni granulom 136 .

. Kragujevac BOOX Computers. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika.o. Kragujevac Nikom. Kragujevac Kopirsistem.o. Kragujevac Galenika a. Kragujevac Zastava Partner. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Topola ZIM. Autori 159 . Kragujevac Khalaf. Kragujevac Hemofarm. Kragujevac Zastava . Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Kragujevac Marina. Kragujevac Zastava DD. Kragujevac Jezero-Petrol.d. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Prijatelji: Filip.Namenski proizvodi d.SPONZORI PRIZMA. Kraljevo Inex metali..

160 .

161 .

162 .

163 .

1999 (Kragujevac : Prizma) . Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 . Kragujevac : Medicinski s fakultet. : 24 cm Tiraæ 500.Bibliografija: str. . Београд 617-089-053. Registar ISBN 86-82477-25-4 1.CIP .8) АЛЕКСИЋ. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. Dragan –okoviÊ . 151-15.2(075. . : Ilustr. Ђоковић.155 str.Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful