Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

......................................... 25 Rascep primarnog nepca .................... 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R............ 13 NEONATALNI PERIOD .......................... 15 TUMORI KOD DECE ........................................................................... 17 Maligni tumori .................................. 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP .............................................................................................................................................. 29 Poglavlje III VRAT (R......................................................................... PRIMUM......SADR¥AJ PREDGOVOR ................................................................................................................................................................................ 25 Rascep sekundarnog nepca .................... fistula colli lateralis) .......................................................................... 16 Benigni tumori ........................................ Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE .......................................... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca .................................................................................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis.................................................... SCHISIS PALATI POSTERIOR S.............................................................................. 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ....................................... SECUNDUM) ................................................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ...................................................................... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE .............................. 27 MACROSTOMA ................................................................................................................................................................................................. 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM .................................................................................................... 28 MACROGLOSIA ............ 33 RAZVOJNI OSTACI ......................... 18 Poglavlje II GLAVA (R................................... Aleksiæ) UVOD ..................... 34 5 .............. Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S................................................................................................. 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ..............................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

rendgenolozima. Autori 9 . Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. koje je.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. anesteziolozima. u celini oskudno. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. Meutim. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. inaËe. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. neonatolozima. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima.

10 .

Poglavlje I OPŠTI DEO R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .

12 .

Godine 1961. Ravitcha. deËja urologija.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Kraljevu. deËja anestezija i reanimacija i dr. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Swensona. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. a zatim izlaze brojni. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. plastiËna hirurgija. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. neonatalna hirurgija. a l947. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. Groba u ©vajcarskoj. Mastarda. ZajeËaru. Meutim. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Welcha i Bensona u SAD. Uæicu. Kragujevcu. Valjevu. neurohirurgija. Oberdinermaiera u NemaËkoj. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Snydera. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Niπu. Niksona i Denisona u Engleskoj. Ombredana i Fevra u Francuskoj. Jonesa u Australiji itd. godine formira DeËju hirurπku kliniku. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . i danas aktuelni udæbenici: Grossa.

Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. traumi.pedijatrije. “parazitarnog” stanja. fizikalne medicine i rehabilitacije. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). neurologije. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. laboratorije. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. postoperativne nege.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). reanimacije i terapije. transfuzije. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. prelazi u samostalni æivot. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. rendgenologije. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. parcijalni pritisak kiseonika 40%). vlaænost 40-50%. gubicima teËnosti i elektrolita. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 .80 ml/kg telesne mase 120 . aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. infekciji. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. onkologije. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. a hematokrita 50-70%. 14 . anestezije i reanimacije. preoperativno davanje K i C vitamina. Zatim. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. gubicima krvi.

treÊeg 90 ml/kg.odmah po roðenju .posle više meseci ili godina M. zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije .2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) . kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija. a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije.veæi defekti – konzervativno . Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije.plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi . DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije. Tabela 1. Ëetvrtog 120 ml/kg. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2).plastika defekta do 5cm .prvih nedelja po roðenju . petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.drugog 60 ml/kg.u godinu dana (ili 10 kg tm) . U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. 15 . Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala.

fizikalna terapija . DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%). 16 . hemoterapeuta. Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2.operativna terapija .odmah po roðenju . Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla. radioterapeuta.odmah po dijagnozi . U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. Dele se na benigne i maligne tumore. a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju.rane mekotkivne operacije .od 3 do 4 meseca .Tabela 2.od prvog dana po roðenju . radiologa. biohemiËara i dr.oko 3-4 godine .oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2.5-3 godine oko 6-8 nedelje .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza . patologa.5-3 meseca 12-15 meseci .fizikalna terapija .do 15 meseci . Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece. zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.

zatim na jeziku. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. LeËi se operativno ekscizijom. cistiËne grae. najËeπÊe do πeste godine. Zbog svoje lokalizacije (lice. ree u medijastinumu. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. Ako su u ravni koæe. obiËno nije potrebno leËenje. Slika 1. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. najËeπÊe lokalizovan na vratu. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. ponekad sliËno tumoru.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. nevusi i dr. Hemangiom glave i lica 17 . aksili. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). LeËi se operativno ekscizijom.

miπiÊnog. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. masnog i hrskaviËavog tkiva. nefrektomijom i zraËnom terapijom. a u medijastinumu benigan. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. tumor). Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. bol zbog invazije okolnih struktura. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. kompjuterizovanom tomografijom. kosti. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. urografijom (znaci kompresije. a u 95% do osme godine æivota. najËeπÊe u pluÊa i kosti. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. elongacije ili amputacije kaliksa).Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. jetru. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. U abdomenu je najËeπÊe maligan. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. 18 . renalnom arteriografijom. ree u pluÊa. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. ultrazvukom. magnetnom rezonancom i dr. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. nativnom radiografijom. ultrazvukom. Metastazira u regionalne limfne ælezde. ree ganglije vrata i medijastinuma.

Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. takoe.). Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. nazofarinksu. mezenhimni hamartomi i dr. nekada i invaginaciju. Prognoza je bolja kod manje dece. CT i dr. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. obiËno potiËe od malih Êelija. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. dispnoa. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. ali i maligne prirode.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. prostati. Moæe da se nae u beπici. rendgen . 19 . Moæe da bude benigne. ileocekalnoj regiji i tonzilama. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). spada u domen hirurgije. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. venska staza vrata). TipiËno se javlja u medijastinumu. UZ. Terapija Terapija. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. radioterapije i hemioterapije. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom.

hilarne limfne ælezde. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. jetru. najËeπÊe u abdomenu. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). medijastinumu. subkutanom tkivu. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. Moæe da bude benigne i maligne prirode. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. Bolest se dalje πiri u medijastinum. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. jetru i slezinu. kostima. slezinu itd. perifernim limfnim ælezdama. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. Slika 2. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. πiri se u regionalne limfne ælezde.

a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom.Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 .

22 .

Poglavlje II GLAVA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .

24 .

Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). Moæe da bude 25 . b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). usnu i nosnu duplju. Malformacija je genetski determinisana. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. gornju i donju vilicu.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. PRIMUM. Ëelo. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. nepca. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. usne i desni. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice.

Moæe da bude kompletan i inkompletan. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Terapija LeËi se operativno. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . Hranjenje bebe nije oteæano. simetriËni i asimetriËni. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula.Slika 3. neposredno iza alveola. kompletni i inkompletni. Problem je hranjenje bebe. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. pri Ëemu su usne i desni intaktni.

pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Rascep usne i nepca 27 . pre poËetka govora. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje.unosi hrana kaπiËicom. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Slika 4.

U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). 28 . LeËi se operativnom korekcijom. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. Terapija je operativna korekcija. nerazvijena mandibula i dr). akcesorna aurikula. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). Po potrebi se radi operativna korekcija. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. Ako je rascep nepca πirok. Slika 5. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik.

πto moæe da smeta govoru (Slika 7).Slika 6. Frenulum linguae brevis 29 . LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma. Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. Slika 7.

30 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .Poglavlje III VRAT R.

32 .

LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. Tako. leukemija i dr. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. na vratu mogu da se nau razliËita stanja. LeËi se konzervativno. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. 33 . NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine.). Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. lymphoma Hodgkin.

Slika 8. Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Cista ili spoljnji otvor fistule. Obloæena je skvamoznim. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). mukoznim ili respiratornim epitelom. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. nastale 34 .RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8).

Reπava se Z-plastikom.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak.od prvog rascepa vide se ispod mandibule. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. Slika 10. 35 . pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. nastala od drugog branhijalnog rascepa. Lateralna fistula vrata . Terapija je operativna ekscizija fistule. Fistula. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije.

Slika 12. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Moæe da se nae i u aksili. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Kongenitalne strume su retke. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. LeËi se operativno ekscizijom tumora. Cistièni higrom vrata 36 . Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka.

plagicefalija. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. ptoza rime oka.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. Tortikolis . CAPUT OBSTIPUM. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. uroen i 2.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). ishemije miπiÊa. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. a spontano iπËezava posle 2.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. 37 . valgusom ili varusom stopala. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13).sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. meseca po roenju. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. Etiologija nije sasvim jasna. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13.

38 . U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi.tumefakt u m. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. unilateralna atlantookcipitalna fuzija. koπtani. Slika 14. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. oftalmoloπki. inflamatorni. elekroforeza. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. dezmogeni. miπiÊni. kompenzatorni. traumatski. a brade na istu stranu). reumatski i tuberkulozni.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni. Klippel—Feilov sindrom . neuroloπki. otogeni.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). parafinoterapija. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. Tortikolis .

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. Infekcija je nekada i meπana. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. oteËene. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. kroz kanale na bradavicama. streptokoke.coli. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija).NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. febrilnost. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. ruæiËaste koæe. E. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa.

defekt Slika 15. 2. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3.dezinfekcionih sredstava. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. Sternum moæe biti rotiran do 90º . KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. πto 42 . najËeπce ventrikularni septalni defekt. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti.

sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. mada to nije do kraja razjaπnjeno. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. a ree skolioza). KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. Prema uzrastu. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. a posebno kad dete plaËe. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. pukotinasta i konusna. Ugnutost moæe biti ravna. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. koja je rea. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . obimu i veliËini. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem.

I° (manji stepen deformacije) . Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. apsolutne.odnos je od 0. relativne. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. koji se obiËno javljaju od 3.8 2.odnos je veÊi od 0. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. a bez funkcionalnih poremeÊaja. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. 44 . ObiËno se ne zapazi pre 3-4.7 do 0. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. Slika 17. III° (veÊi stepen deformacije) . godine i sa deformacijom II i III stepena. II° (srednji stepen deformacije) .1. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. ili rahitis. 2. Pectus excavatum . Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1.odnos je manji od 0.5 3. godine æivota.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. do 5.

sa naknadnim fiksacionim πavovima. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. kao i kljuËne kosti. grbasta deformacija tela sternuma. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. U principu. godina æivota) i 2. 2. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. “Z” deformacija. klinastom.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. deformisanih rebara ili njihovog deficita. funkcionalne. estetske. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. nekad i bizarno. godina). Pored drugih nedostataka. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. pa i sa bizarnim promenama: 1. poput “goluba guπana”. “Z” deformacije se koriguju operativno. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. Pectus carinatum 45 . kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. sternalnom osteotomiom. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. na vrhovima dve postojeÊe angulacije.

πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. akcesorni lobusi. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. Hereditet ima minimalnu ulogu. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. 46 . do 5. agenezija. lobusni emfizem.duæine od 2. rebarne hrskavice. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. bronhalnog stabla. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku.

sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. recidivne pneumonije 4. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom.bronhografija i angiografija). kao kruæne homogene senke. ako je neophodno bronhoskopijom. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19).Rö nalaz stanja. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . apsces pluÊa 3. kaπalj i hemoptizija). Pored toga. Naknadno uspostavljanje Slika 19. kao πto su: 47 . tahikardija.Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. MoguÊe komplikacije su: 1. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. tomografija.Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. kontrastne metode . odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. a povremeno.

hidatidna cista (ehinokok). lobusni emfizem. infekcija (virusna). Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). cistiËne bronhiektazije. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. tahikardijom. 8. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . 5. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. smanjena je transparentnost susednih lobusa. pritisak spolja. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. mukoviscidoza. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. sekvestracija pluÊa. Objektivno. Zatim. 4. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. ispraænjeni apsces pluÊa. 9. dijafragmalna kila i 10. potisnutost dijafragme. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. 6. a potom do ipsilateralne atelektaze. preobilna mukoza. dijafragmalne kompresije. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija.1. kaπljem. dermoidna cista. stafilokokne pneumatocele. 7. 2. vizingom i ekspiratornim stridorom. pomeranje srca i medijastinuma. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. 3. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. tahipneom. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. pneumotoraks. uveÊane limfne ælezde.

trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. 49 . Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. moæe se spontano povuÊi. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. aspiraciona pneumonija. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. ali Ëesto progredira. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila.stranu. lobektomiji ili pulmektomiji. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Slika 21. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana.

klasifikacija 50 .Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. Ciste su solitarne ili multilokularne. Relativno su Ëesta anomalija. obavijen visceralnom pleurom. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. solitarne ili multiple senke). LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). ekspektoracija.2500 novoroenih. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. Kongenitalni defekti dijafragme . ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. Slika 22. temperatura. najËeπÊe kao produktivan kaπalj. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. bronhoskopija i angiografija. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. hemoptizije). homogene senke.

skica u periodu formiranja dijafragme. i 10. dispnea i povraÊanje. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. a delom i slezina. Javljaju se cijanoza. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. retrosternalne (Morgagni) 3. izmedu 8. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. oteæano disanje 51 . KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. postero-lateralne (Bochdalek) . Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). koji deluju Slika 23.80% 2. nedelje gestacije.

repoziciji abdominalnih organa. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. otklanjanju pneumotoraksa. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. U sluËaju neophodnosti transporta.Slika 24.sa pomoÊnom muskulaturom. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. Redovno imaju 52 . slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. zatvaranju kilnog otvora. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). aspiraciju i vensku liniju. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. u pluÊnom polju veÊe transpa. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. ali bez artificijalne ventilacije. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. uz obezbeenu sukciju. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti). Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva.Rö nalaz mehur” (od æeluca). Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. asimetriËan trbuh. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . utopliti i dati kiseonik.

Dijagnoza se verifikuje radiografski.klizajuÊe hijatus hernije. pa i letalnog ishoda. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. phrenicusa. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. Ako se manifestuju. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. ili razliËito izraæena. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. bez paradoksalnog kretanja. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. a kod velikih operativno. 53 . Kod dece to je skoro redovno tip sliding . »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. zbog primesa izmenjene krvi. tumori jetre.kilnu kesu. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. a leËenje je operativno. nekada u mlazu. Dete obiËno povraÊa od roenja.

Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF).klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. 54 . NajËeπÊe. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. AE sa proksimalnom TEF (0. AE bez TEF (7. AE sa distalnom TEF . stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. do 6. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1.7%) (B) 3. Slika 25. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4.najËeπÊa (85-88%) (A) 2. odnosno prednjeg creva embriona. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora.5%) (D) 5. nivo atrezije je u visini Th2-Th3.

Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. Idealno reπenje je primarna anastamoza. najËeπÊe uroene srËane mane. odnosno pena na usnama. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. atelektaza ili emfizem). gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26).Slika 26. Postoje napadi cijanoze. a u nalaz . Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. trbuh je Ëunasto uvuËen. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. Atrezija ezofagusa . Ako je fistula neprohodna ili je nema. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. uroene srËane mane i tzv. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. prematuritet. bez hranjenja ili pri hranjenju. Ako je to neizvodljivo.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno.radiografski cije. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. to treba da bude πto 55 . novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. atrezija creva).

ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. bez napora. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. uzrast. meseca starosti. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. dva ili viπe puta dnevno. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. ulceracije i strikture). do 10. Zbog krvarenja javlja se anemija. relaksacija. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba).ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. mlitavost kardije). Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. do 4. utopljavanje i kiseonik. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. GER u uzrastu 3. KliniËka slika U odnosu na uzrok. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). a kod dece povraÊanjem. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. uz stalnu sukciju. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. 56 . Komplikacije GER su ezofagitis. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. javlja se kod polovine zdravih beba od 2. vulnerabilnost. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. a kasnije i striktura jednjaka.

manometrijom ezofagusa. fundoplikacija po Nissenu). U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Suæenost jednjaka. 57 . Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. pHmetrijom ezofagusa. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. cisaprid i H2 blokatori). ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. najËeπÊe u distalnom delu. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka.

58 .

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 .Poglavlje V ABDOMEN D.

60 .

gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. vezikointestinalne fisure 6. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. 61 . 5. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2.

Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman.Slika 27. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. ËeπÊe sa desne strane. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. Gastrošiza (Laparošiza) 62 . Slika 28.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive.

Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama.fistula. omphalitis . polip. drenaæa. 3.traka i polip. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. granuloma umbilicalis . 63 . na roenju i kasnije. E . tractus umbilicalis persistens . Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. Slika 29. 2.viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. pupËana kila. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. drenaæom. fistula. a kasnije se reπava ventralna kila.antibiotici. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). D . Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. fistula. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja.Mekelov divertikulum. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. B . a kasnije se operiπu. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . cista.zapaljenje u predelu pupka. pa i operacijom. C . Mekelov divertikulum i trake (Slika 29).debridman. izraπtaj (tumor).traka i sinus. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. u jednom ili dva akta. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A . Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte .predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika.

Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 . A . Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.fistula B .Slika 30. Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois).cista D . ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2.divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31).sinus C . ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31.

Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. Slika 32. Hidrocela . Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. “vodena kila”. Tumefakcija je bezbolna. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. 65 .obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala .3.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Nereponibilnost kile. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. πto zahteva operativnu reviziju. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece.

Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . uroene mane crevne tube 2.33 34 35 Slika 33. Uzrokuju ga: 1. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34.

promena ponaπanja novoroenËeta. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. kao i nonrotacija srednjeg creva. progredirajuÊa dehidracija. mekonijum ileus. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. nagli gubitak u telesnoj masi. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. povraÊanje u prvim danima po roenju. 5. 2. 67 . odbijanjem podoja. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. koje se uporno ponavlja. vaskularna i druge. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva.3. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. Etiopatogeneza Viπe teorija. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. 3. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. adinamijom ili pak motornim nemirom. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. 4. kao embrionalna. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. uroene mane adneksa crevne tube 4.

Slika 36. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). intoksikacija). Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. ObiËno se mekonijum pojavljuje. postojanom. drugog ili treÊeg dana po roenju. ravnomerna je i brzo progredira. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Na radiografskom snimku. Pojava mekonijuma odsustvuje. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). Laboratorijskim 68 . KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. obilnom i Ëestom povraÊanju. dok je donji deo trbuha uvuËen. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. Povremeno se.

Slika 38. pilorospazam. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. pneumanije ili peritonitisa i kon. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. Diferenci.Slika 37. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. hipovolemije i hipokaliemije. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon.

kao πto su hereditet. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. Zbog toga. transverzalnog kolona. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. uroðena aganglionoza creva. short segment. hipoksija i anoksija. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. sigmu u 25%. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. M. Hirschsprung . a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. hepatiËne fleksure i kratak.Terapija LeËenje je operativno. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. tzv. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. u toku Slika 40.. ceo kolon u 10%. tripanozomijaza i dr. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. 70 . zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka.

Slika 41. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. povraÊanje. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. subokluzijom ili prolivom.radiografski nalaz . Diferencijalna stanja su: 1. mekonijum ileus. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. kao znak upozorenja. subakutna ili hroniËna. elektromiografija i biopsija. atrezija i stenoza kolona). hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). potom opstipacija. kod odojËeta opstipacijom. irigo. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. distenzija trbuha. prstom. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. funkcionalni megakolon (kod sepse. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. manometrija. cerebralnih povreda. zaostajanjem u rastu i razvoju. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. Prema uzrastu.irigografija grafija (Slika 41). Kod novoroenËeta. M. 71 . a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. Hirschsprung . istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. 2. mentalne retardacije. enterokolitisom ili spontanom perforacijom.

Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Anorektalne anomalije . koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. imperforirana analna membrana (6%) 3. koje su ispod nivoa m. Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. analna agenezija (36%) .klasifikacija 72 . Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa.bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). analna stenoza (8%) 2. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. puborectalisa: 1. Slika 42. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. kao i postojanje ili odsustvo fistule. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora.

B) supralevatorne. Terapija Niske anorektalne anomalije. gastrointestinalne i srËane mane. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. Anorektalna mal.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. 73 .izgled perineuma formacija sa suficijentnom . 2.Slika 45. Invertogram formacija . Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). rektalna agenezija (46%). do 1 cm udaljenosti od ravni koæe.Slika 44. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). koπtane. puborectalisa: 1. Anorektalna mal. koje su iznad nivoa m. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. a najËeπÊe su urogenitalne. rektalna atrezija (4%).

Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. nepoznatog uzroka. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. Kod visokih supralevatornih anomalija. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . Slika 46. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta.do visine m. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. meseca starosti. nedelje do 3. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). najËeπÊe od 3.

uzdu¤no 75 . Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. promer ove promene je najviπe do 15 mm. hipohromnu anemiju. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. vidljiva je peristaltika æeluca. u uznapredovaloj bolesti. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). Objektivno. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47.popreèno Slika 48. Javlja se opstipacija. pokazuju metaboliËku alkalozu. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. hipohloremiju. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. hiponatremiju. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. napred i dole od v. hipoglikemiju. koje poËinje u 3. hipokalijemiju. Pre pregleda dete se napoji. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. nedelji bljuckanjem. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . hipoproteinemiju. portae. mokrenje je ree i u maloj koliËini. Normalno.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). ili 4. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. Laboratorijski nalazi.

insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. Invaginacija creva 76 . najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). ileoilealna i kolokoliËna. meseca starosti. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. Diferencijalna stanja su pilorospazam.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). posle duæe od Ëetiri sata. Klasifikacija Prema nivou lezije. Slika 49. gastroenteritis. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. halazija i hijatus hernija.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. do 9. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. pregled vrπiti kada je ono mirno. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. Iz svih prethodnih razloga. 80 . NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. preko 50% dece. mezenterijalni limfadenitis. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. Leukocitoza prati apendicitis. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. ali moæe biti i varljiv znak. Upotreba antibiotika. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. invaginacija. a pored toga i opstipacija.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. Uroene mane urotrakta su podmukle. rast i razvoj kod dece. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. posle respiratorne infekcije. 83 . koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. a neke su nasledne. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. kasno i nejasno se ispoljavaju.

meπane forme. 5. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). hipertrofija). 4. uretralni divertikulum i 6. rekto-uretralna fistula.). anatomsko-morfoloπke i dr. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. obiËna solitarna cista i 5. 3. i stoga su podmukle. Uroene mane bubrega U osnovi. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). 2. sa ureterocelom). 2. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . kongenitalni megaureter. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. bifidus. Uroene mane uretera su: 1. 3. sa ektopijom orificijuma uretre. ren mobile). 2.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. 2. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. udvojenost uretera (duplex. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. veziko-ureteralni refluks i dr. uretralne valvule. neurogena beπika. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). poloæaju (malrotacija. 3. ektopija. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno.) i 5. 4. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . renalna displazija (multicisticni bubreg). spojenosti (ren arcuatus i dr. 4. mane krvnih sudova i pielona. 3. stenoza.membrana.

a i za samu osobu.) i operativni (specifiËne operacije). shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. godine starosti.). Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza.(bolovi. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. kao i valvule zadnje uretre. u uslovima traume ili operativnih intervencija. endoskopsko ispitivanje. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. laboratorijska ispitivanja. hematurija). ultrazvuËni pregled urotrakta.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. nuklearna magnetna rezonanca i dr. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. odnosno kada se mana ustanovi. abdominalnih masa novoroenËeta. mikciona cistouretrografija i dr. 85 . PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). kliniËki pregled. Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). piurija. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. povraÊanje i dr. LeËenje se sprovodi od roenja.).

Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. a potom na korteksu. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti. NajËeπÊe. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. a na kraju 2. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. Kongenitalna hidronefroza. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. Sekrecija i reapsorpcija postoje. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 .

Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. a najËeπÊe i orificijumi uretera. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. fibrozno promenjenih zidova. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. Kaliksi su najpre zaravnjeni. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. Beπika i uretra su normalni. u poËetku proπireni. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. U kasnijem toku. izduæeni. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. a kasnije istanjenih. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. hidronefroza. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. 87 . Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. jedan ili oba uretera. Moæe biti jednostran ili obostran. a potom batiËasti. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni.

ultrazvuk. Prema polu. ureterocela. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. To su hidronefroza. neurogena beπika. hipertrofija verumontanuma). zastoj u rastu i razvoju. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. atrofija bubrega. gastrointestinalna simptomatologija. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. LeËenje megauretera je hirurπko. skvrËavajuÊi pijelonefritis. ekskretorne pijelografije. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. kongenitalna duplikatura uretera. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. Kada se VUR kliniËki ispolji. urografsko ispitivanje. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. urodinamsko ispitivanje 88 . a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). Uspeh leËenja je od 40% do 95%. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). cistoskopija. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. kongenitalne valvule uretre. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. mikcione cistouretrografije. radioizotopsko ispitivanje. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. kongenitalna stenoza meatusa uretre. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija.

a kaliksi su redovno zatupasti. bez infekcije ili sa infekcijom.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). pijeluma i kaliksa kontrastom. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. spontano iπËezne. meseca starosti. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. u periodu novoroenËËeta.). ureter je dilatiran i izvijugan. do 10. Optimalno vreme je dvojako.. kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). 89 . Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. pijelumu i kaliksima. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. koji su normalnog izgleda.Veziproπireni. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. koji su Slika 58.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr. uroen.cistometrija). suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. dana po roenju ili izmeu 6. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . Mikciona cistouretrografija . i 12. U deËjem uzrastu. pijeluma i kaliksa. od 5. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. LeËenje je operativno. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera.

zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60).slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . zvonastog oblika).Slika 59. uroena (dug. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. fimosis . Epispadija . koji Ëini ventralni deo kloake embriona. Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. uzan prepucijum. nespuπten testis i anorhija. hipospadija.ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. epispadija. Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine.

fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. KliniËki. U tom uzrastu. Adhezije prepucijuma 91 . vaæno je otkloniti Slika 61. Fimoza relativna (u pubertetu). Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61).Slika 60.

33% 92 . U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Bukove fascije. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Hipospadiju u 10 . a ventralno nedostaje. Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu.Slika 62. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). koæe i drugih delova penisa. Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. LeËenje fimoze je hirurπko. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. dorzalno u vidu keceljice. delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija).

penopubiËna i suppubiËna. Penis je kratak. u obliku ploËe. Kod teæih formi hipospadije. Slika 63. zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje. penoskrotalna (10 .mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). Etiologija je ista kao kod hipospadije. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti.15%) i perinealna hipospadija (5%). penilna (kontinentna i inkontinentna). Moæe da je prati inkontinencija urina. Epispadija 93 . penilna (25 . Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel).30%). koronarna. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. ingvinalne kile i Slika 64.50%).

bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. suprapubiËno.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. Nespušten testis (nondescensus testis. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). retentio testis. femoralno). LeËenje epispadije je operativno.44% deËaka u opπtoj populaciji.Slika 65. i 3. KliniËki. Optimalno vreme je 2. Postoji hipoplazija skrotuma. »este su udruæene anomalije. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. 94 . Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. cryptorchismus. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno).28 do 0. hernija i udaljene anomalije urotrakta. godina starosti. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije.

Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). U zavisnosti od uzroka. 95 . crvenilom i otokom moπnica. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. deo duktusa deferensa. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. a ree obostrano. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. laparoskopija. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis.Slika 66. i to sa desne strane. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom.

Najburnije promene su kod torzije testisa. Torzija testisa 96 . potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). LeËenje je operativno. ishemije i nekroze testisa. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa.kliniËka slika je razliËita. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Tada se preporuËuje operativna provera. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Slika 67.

Morgagni) Cista hidatida . godine æivota. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. Javlja se u svim uzrastima.Morgagni (torsio cystae hydatidae . a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. Potrebno je uzeti urinokulturu. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. Bolest nastaje i razvija se postepeno. nemir deteta. renalis zbog njene 97 .Torzija ciste hidatide . U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. koja se u v. analgetika i antibiotika). Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. renalis uliva pod pravim uglom. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma.

NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. 98 . kiËmene moædine. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. srednje i velike. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male.Slika 68. mijelomeningocela. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene.

hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). MokraÊna beπika je hipertrofiËna. niti potrebe mokrenja. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. sa niskim intravezikalnim pritiskom. 99 . Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. Beπika je velika. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. 2. sfinktera (normalan. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. urinarna kalkuloza. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. urinarna infekcija.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. sa hipotonijom detruzora. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. iznenadno. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. vezikoureteralni refluks. To su stalno postojanje reziduuma urina. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. 1. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan.

Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. 100 . Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. 15%). Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. trening beπike. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. posebno u vreme dubokog sna. a manji broj danju (enuresa diurna. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. psiho i farmakoterapija. 85%). Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). da odræi funkcionalni kapacitet beπike. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. psihogenim i organskim Ëiniocima. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama.

Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .

102 .

preteæno kod muπkaraca. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza.).ravan. prethodnim oboljenjima. neonatologa. prevencije i leËenja. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. razvoju deteta. paidon . vitamin-D rezistentan rahit i dr. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. vakcinaciji.). uporedni obim ekstremiteta. orthos . abnormalan hod. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. pokretljivost zglobova.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. pedijatra. fizijatra. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. ultrazvuk. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. slabost miπiÊa. postojanje kontraktura. snagu miπiÊa. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . poroaju. poliomijelit. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. nuklearna medicina i dr. uspravan. vakcinacije. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici.

Pravilo je. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva.odnosu na natkolenicu). Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. bez operacije i bez posledica. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). cistu i druge promene. abdukcija natkolenica od 20º ). U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. biopsija. elektromiografija. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. laboratorijska ispitivanja. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. kompjuterizovana tomografija (CT). Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta.

Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . a zatim da hoda. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. a kod muπkaraca 0 do 2 cm.umereni valgus. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. koji se kasnije smanjuje. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. veÊe vrednosti treba leËiti. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Dete prvo poËinje da puzi. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. DISLOCATIO COXAE. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. DYSPLASIO COXAE. πto se odræava i u prvoj godini æivota. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. Intrauterino kukovi su u fleksiji. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija.

ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. rizik je 12%. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). rizik je 36%. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. kapsula. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. podruËje Vrbasa i dr. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. teres.). rizik je 6%. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. a jedno dete afektirano. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu.neonatalno otkriveni RPK. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. Tako. lig. dolina Zete. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . prvoroenost. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. labrum. oligohidramnion. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). Prema tome. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. ako je afektiran jedan roditelj. tj. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). blizanaËka trudnoÊa. Postoje i druge teorije RPK. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru.

Slika 69. pogotovu ako je ona asimetriËna. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). koji oznaËava nestabilan kuk. B-linija koštanog krova. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. C-linija hrskavièavog krova. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. ugao β je Slika 70. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). 2-larbrum. Sonogram: 1-kapsula. 107 . dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. α-ugao koštane natkrovljenosti. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. 3-erker.

U prvim mesecima se izbegava kako 108 . Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . Mnogi koriste i sektorsku sondu. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV .ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Ugao α normalno je veÊi od 60º. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut.5 mHz. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3.zakasnela osifikacija do 3. meseca II b . Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. kod novoroenËeta od 7. ugao β manji od 55º. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. Tabela 3.zakasnela osifikacija do 3.

U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije.). Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. a po potrebi 109 . a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. Copits-ov èetvorougao (Cop. Shenton Menardov luk (Sh. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. distanca . Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H . Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. “suzna kap” (s.k. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. osa redukcije (x-osa.).Slika 71. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º .M. α -acetabularni ugao. treba traæiti druge uzroke. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. P-Perkinsova linija). Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. distance d i h.Hilgenreinrova linija. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. Slika 72. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). polo¤aj u subluksaciji i luksaciji.).d iznosi manje od 16 mm. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma.h viπe od 6 mm. spoj sredina suznih kapi). distanca . koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P).

platnene gaæice (c). 110 . Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). trougla tetra pelena (a). povijena beba. èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). èetvorougla pelena (b).Slika 73. kolena slobodna (6).

Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat.se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m.slobodna. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. koji bebe nose od tri do πest meseci. iliopsoasa sa malog trohantera. U sluËa. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. klasiËan ili Slika 74. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. retko duæe. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). kolena modifikovan (Slika 74). Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati).horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. 111 .

jer je moguÊ spontan oporavak. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. Ugao anteverzije (antetorzije. pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. posle preloma vrata femura i dr. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. Ludloff). SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . ili posle skidanja aparata. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. kod Pertesovog oboljenja. Terapija LeËi se operativno. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. nege deteta i leËenja budu atraumatski. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). 112 . kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. koliko iznosi i kod odraslih. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice.ekstenzije (Fergusson.

SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. Moæe da bude kongenitalna i steËena. savetuje se voænja bicikla. Coxa vara (levo) Slika 77. ree je potrebna korektivna osteotomija. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. vrπi se korektivna osteotomija. AT ugao) je veoma Slika 78. Slika 76. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. 40º posle osme godine). 113 .patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje .Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. Anteversija vrata femura .

Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). Atlanta ortoza). butini ili kolenu. reosifikacija i remodelacija. Operativna terapija. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. nastaje hramanje. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. Ëesto i vrata femura. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. operativna fiksacija i druge metode. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. godine i to uglavnom kod muπke dece. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . absorbcija.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79).

coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. najmanje πest meseci.Slika 79. 115 . Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. synovitis serosa. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. Ipak. M. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja.stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Pes talus verticalis 119 .stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). Slika 83. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo.Slika 82. Pes talovalgus Slika 85. Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija. Pes metatarsus varus Slika 84. u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85). koja se sastoji iz dve komponente: valgusa .

kojima se dodaju korektivne udlage. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. Ravno stopalo . U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86).plantogram 120 . Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. a u sluËaju neuspeha i operativna.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. Terapija Terapija je fizikalna. Pedes plana (Ravna. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). Pes excavatus Slika 87. Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87).

Syndactylia predstavlja spojene prste.viπak prstiju. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. 121 .supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. hemimelia . phocomelia . joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. Ree se leËi operativnim korekcijama. DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom. polydactylia .manjak prstiju. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. clinodactylia .krivljenje prstiju.nedostatak nadlaktice ili natkolenice. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. ectrodactylia . Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta.

kombinovana i totalna skolioza. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. godine do zavrπetka rasta). Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. kao posledica tumora i dr. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. Juvenilna skolioza obiËno progredira. nagnutost karlice. juvenilna (od 4-9. Adolescentna skolioza je najËeπÊa. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. stacionarna i rezolutivna skolioza. lumbalnih uglova (Lorenz). kongenitalnu. torakolumbalna. skoliozu nastalu posle traume. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. radi se o funkcionalnoj skoliozi. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. Funkcionalna skolioza 122 . Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). neuromuskularnu. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. lopatica. cervikotorakalna. moæe imati benigni tok. godine). Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. linija kiËmenog stuba (Slika 88). torakalna. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. Posmatra se simetrija ramena. lumbalna. ali moæe i brzo da progredira.

Kontrolni snimci se prave na πest meseci.Levo: Slika 88. iz profila. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. Po tim ivicama se povuku linije. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. 123 . krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. a kasnije se radi samo A-P snimak. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. Skolioza Desno: Slika 89. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). a zatim se na te linije povuku vertikale. ugao krivine i prati evolucija skolioze. U suprotnom.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

gde postoji patuljasti rast. Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). Manifestuje se u ranom detinjstvu. koje su deformisane po strukturi i obliku. Tako mogu nastati deformacije femura. kifoskolioza. tibije (genu valgum ili varum) . rast ekstremiteta zaostaje. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. coxa vara.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. kao i od Morquiovog oboljenja. Ëesta je skolioza. a zatim i na ekstremitetima. zbog Ëega kost postaje mekana. nizak rast. Rahitis 127 . KarakteristiËna je i labavost ligamenata. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. kiËma). nepoznate patogeneze.

DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. prouzrokovano defektom. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 .Primarni. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. fosfor je smanjen. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. AmeriËka akademija nauka je 1955. Oksfordska definicija iz 1958. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. kalcijum je u granicama normale.

pojava patoloπkih refleksa. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. paraplegije. triplegije. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. hipoksije i toksiËnih dejstava. Po potrebi. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. ataksiËna i meπovita. kojoj se pridodaju razne ortoze. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. kvadriplegije. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. kao: monopareze. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. atetotiËna. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. pojaËani tetivni refleksi. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). AtetototiËni pokreti su spori. gastrocnemijusa). flakcidna. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. hemipareze. koleno i stopalo. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. a moguÊe su i ostale forme. crvoliki. OπteÊenja nastaju zbog traume. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. diplegije. rade se i druge operativne procedure. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. makazast hod. abduktora). zavisno od deformiteta.lednje doba trudnoÊe. soleusa od m. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. 129 . zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa.

Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). analgeticima. β-globulini. nema sistemskih promena. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. »eπÊe se javlja kod devojËica. poveÊavaju se limfne ælezde. leukociti. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. miπiÊima. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. Otok zgloba nastaje postepeno. α-globulini. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. metakarpofalangealne zglobove. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. Moæe da bude poremeÊen rast. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. zatim nastaje bol.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. osipom. poËinje sa visokom temperaturom. retko su potrebne operacije. antinukleinska antitela (ANA). poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). bolovima u zglobovima. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. CRP. fibrinogen. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. moæe da nastane hepatosplenomegalija. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . Prognoza je dobra. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. longetama. skoËni zglob. LeËi se mirovanjem. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. anti-γ-globulinska antitetla (IgM).

zatim M. godine M.od 11.oko 10. recidivi su Ëesti. godine M. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. godine M. godine M. do 15. godine starosti M.od 11. do l2. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. Sinding-Larsen (patela) .od 3. fragmentacija i reparacija. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja.od 4. Sever (apophisis calcanei) . etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. do 14. endokrini. analgetika i ortopedskih pomagala.od 15. primeni kupki. do 15. Köhler I. do 14. APOPHYSITIS.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak.od 11. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. godine M. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M.M.od 10. Köhler II . Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . do 17. koje je opisano u poglavlju o kuku. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. 131 . Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. godine M. OSTEOCHONDRITIS. do 12. godine M.od 3. do 8. mikrotrauma. infektivni i drugi poremeÊaji). do 7. burzektomija). Van Neck (symphisis ossis pubis) . Fridrich (pars sternalis claviculae) . meutim. Calvè (vertebra plana) .od 10. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. Köhler I (os navicularae pedis) . kondenzacija. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. godine M. Scheuermann (vertebra) . KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze.

KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. VeÊi broj njih su terminalne. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. Koπtane promene (razreenje kosti. Zglob nije zahvaÊen. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. a mogu da budu i druge bakterije. neposredno uz zglob. 132 . Nastaju visoke septiËne temperature. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. opπte stanje je poremeÊeno. daleko od lakta). koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. To se. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. ili rezistencija organizma dobra. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste.

zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok.Osteoid osteom . UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam.Chondrom 133 . Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). inciziji apscesa. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. ima postepen poËetak i tok.Osteoblastom . Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne.Osteom . semimaligne i maligne tumore. bez opπte simptomatologije. potencilano maligne. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. a u siromaπnim raste.

Osteosarkom . daleko od lakta). Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. Retke su maligne alteracije. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta.Maligni limfom .Multipna enhondromatoza (M. LeËi se blok resekcijom tumora. LeËi se blok resekcijom tumora. koji se smiruju uz davanje analgetika.Chondroblastom . bolova. 134 .Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje. Osteochondrom spada u benigne tumore. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. Dijagnoza se postavlja kliniËki. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. rendgenski i histoloπki. Poznat je i kao egzostoza. Ollier) . Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. Moæe da se nae u kosti uz korteks. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. Mogu da se jave i kompresivni simptomi.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . ali i u mekim tkivima. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. preteæno kod adolescenata. pritiska na nerve.. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. KarakteristiËni su noÊni bolovi.Osteochondrom . a potvruje histoloπki. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. LeËi se radikalnim odstranjenjem. U poËetku su hrskaviËavi. najËeπÊe oko zglobova.Multipne kartilaginozne egzostoze .Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. obiËno dugih kostiju kod dece. male kosti stopala i rebra. krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura.Chondrosarkom .

Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. Ollier. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. zatim u viπe kostiju. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. a postoji i treÊi oblik. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. Dijagnoza se postavlja rendgenski.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. zahvata kost i meka tkiva. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. CistiËna πupljina je okruæena membranom. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. Dijagnoza 135 . Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. jer ne daje nikakve smetnje. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. Retka je maligna alteracija. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. Multipla enhondromatoza (M. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. LeËi se operativno. KliniËki se manifestuje pojavom bola.

socijalnog radnika. gde je najveÊi rast (blizu kolena. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. koje mogu da se nau na epifizi. Prodire u meka tkiva. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. Postoji centralni i periferni tip.). ali se navode radijacija. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. LeËi se resekcijom. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. Zahvata korteks i medulu. imunogeni deficit i dr. splenomegalia i dr. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. hormonski poremeÊaji. pedijatra. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. LeËi se kiretaæom. Terapija je medikamentozna. Nepoznate je etiologije. metafizi. virusi.se postavlja rendgenski. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. radiologa. dijafizi. fizijatra. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. Promene nastaju u metafizama kostiju. centralnom i perifernom nervnom sistemu. genetski poremeÊaji. daleko od lakta). protetskog tehniËara. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. Promene mogu da se nau na kostima. koæi. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. onkologa. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza.

KliniËki postoji otok. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. gubitak snage. nekada i koπtane. granice su nejasne. smrtnost velika (50-95%). koje su hrskaviËave. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. Prognoza je loπa. Izaziva destrukciju kosti. u urinu su poviπeni kateholamini.trouglastih senki u podruËju periosta. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. bol i smanjena pokretljivost zgloba. bol. Ewingov sarkom je opisan 1921. skok temperature. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. Maligni limfom je redak kod dece. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. kliniËki postoji otok. Redak je kod dece. LeËi se hirurπki. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. postoji leukocitoza. Sinovija je tamnosmea. zraËenjem i hemioterapijom. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. ograniËena pokretljivost. anemija. radijaciona i imunoterapija. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. LeËi se ekscizijom . 137 . Nije redak. najËeπÊe u kolenu. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. rendgengrafije i scintigrafije. Recidivi su relativno Ëesti. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. godine kao endoteliom. a potvruje se patohistoloπki. Javlja se solitarno i multiplo. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. postoji periostalna reakcija.

138 .

abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 . Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R.

140 .

voænji biciklom. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. Zavisno od uzroka. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. skijanju. sukcijom aspiriranog sadræaja. izvlaËenjem jezika. intubacijom. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. sankanju. inhalacijom stranog tela. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. Deca se povreuju u igri. koje spadaju u najteæe povrede. pri padovima. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. 141 .

Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. definitivnu hemostazu. hirurπki zbrinuti frakturu. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. zatim na humerusu i femuru. slezine i dr. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . gipsom). Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. kod donje postoji viseÊa πaka. Th1. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. poloæaja ploda. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. povrede jetre. Traumatski πok. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. benkicom. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa.). otkloniti eventualno druge uzroke πoka. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne).

πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. nastaje zatezanje vrata. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. pareze i paralize ekstremiteta i dr. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. kao πto su poremeÊaji intelekta. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. postaje pospano. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . Dete se æali na glavobolju. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost.dana. LeËi se medikamentozno. povraÊa. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. posttraumatska epilepsija. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. nedovoljno osificiran. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota.

Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. Stoga. πav odredjenim tehnikama). jer je slezina imunoloπki aktivna. kontralateralni piramidni znaci. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. povrede bubrega nisu tako retke. mada su moguÊe. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. nejednake zenice. mentalna retardacija. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. isto kao i kod odraslih. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. POVREDE GRUDNOG KOŠA. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. Kod povreda trbuπnih organa. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. konvulzije. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. a potrebe za kiseonikom veÊe. bilo bez operacije. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. Pri dejstvu 144 . Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. donja rebra nisu osificirana. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. fascija je slabija.znaËajno bledilo.

Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. multifragmentarni i drugi. Klizanje se deπava u zoni propadanja. uobiËajeni i patoloπki. koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. zatim na kiËmenim prπljenovima. kosi. zatim popreËni. sa prelomom epifize (S-3). pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. ugao Slika 92. Postoji viπe podela preloma. 145 . Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. Epifiziolize . debljina fertilne hrskavice.podela po Salteru na šest tipova. zona propadanja i zona okoπtavanja. i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. kalkaneusu. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi.sile ona federira. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. spiralni. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. Zona rasta. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). a na konveksnoj resorpcija. Na taj proces utiËe uzrast deteta. veliki kalus). koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. greenstick). Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. a na mestu istezanja ubrzava. sa prelomom i epifize i metafize (S-4). sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr.

Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). Meutim. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. gornji okrajak humerusa. dalje od lakta (donji okrajak femura. sezamoidne kosti (3) 146 . Tako. Javljaju se i zbog inaktiviteta. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. (Slika 93). Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi.preloma. os vesalium i dr. gornji okrajak tibije. postojanje zone rasta. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. donji okrajak radijusa). NajveÊi rast se deπava blizu kolena. Slika 93. medijalni epikondil oko pete godine. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. os tibialae externum (2).

fragilnost kostiju. koπtani tumori. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. Postoji viπe formi osteogeneze i to. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. pri Ëemu se ne vidi me. Osteopetroza (M. (3). gluvoÊa. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. AlbersSlika 94. dijafize i donjeg okrajka humerusa. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. histiocitoza i dr. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). Komplikacije su retke. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. intrauterini. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. paraplegije i posle duge imobilizacije. kostiju. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. nastaju obiËno pri padu na rame. infantilni oblik i M. a kod fleksionih je obratno. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. osteomyelitis. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla).medijalni epikondil (2).

Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. Tip 3 . ree prelomi vrata femura. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa.sa rotacijom preko 60º . Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). s obzirom na to da je to i zglobni prelom. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. Tip 2 . Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih.sa dislokacijom do jedne polovine. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . 148 .bez dislokacije. sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. ulne ili obe kosti. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. dijafize i donjeg okrajka femura. vrata radijusa (colli radi). zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti.fiksacijom Kirπnerovim iglama. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . zbog oπteÊene vaskularizacije. c) prelomi medijalnog epikokondila.

koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. zatim na kuku. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. sem relativnog mirovanja. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. pri Ëemu se oseti preskok. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. 149 . od strane roditelja. nije potrebna druga terapija. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. na prstima. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. uglavnom. a za same povrede. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta.

Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. Ëesto opasne i po æivot.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. posebno kod male dece. lea 18%. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. πake. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. proteinograma. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. II. genitalije. krvne slike. ako su opeËene povrπine veÊe. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. 4h. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. 4h. jedna ruka 9% i perineum 1%.5% do desete godine. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. Pored lokalnih promena (opekotine I. l2h. kod dubokih opekotina i operativno. 6h. koja iznosi 1. 150 . prednja strana trupa 18%. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. 6h. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. podeljeno sa dva. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine.25% njegove povrπine tela. a tek kasnije daje se i plazma. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. jedna noga 18%. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. i to u analgeziji ili anesteziji. »esto nastaju.

Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. 3. Chirurgie infantile of orthopedic. l976. 151 . DimkoviÊ D. l979. 2 ed. l993. KrstiÊ Z. 4. Fevre M. G. Osnovi deËije hirurgije. Paris. Jones GP. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. 6. Beograd. ©kolska knjiga. 5. l977. Blackwell Sci Publ. 1994. Uroeno iπËaπenje kuka . Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. Beograd. l986.Milanovac. Beograd. management. Savremena administracija.nasleivanje i genetski markeri. MatasoviÊ T. l99l.. DjeËja ortopedija.. 7. l978.rana dijagnostika. Kragujevac. NauËna knjiga. 1993. Clinical Paediatric Surgery . i sar. Way LW. Gornji Milanovac. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta.savremena dijagnostika i leËenje. AleksiÊ R.. NauËna knjiga. 10. DeËje novine. –okoviÊ D. MitroviÊ M. StrinoviÊ B.diagnosis.LITERATURA 1. Hirurgija . Osnovi ortopedije za studente defektologije. Beograd. KlisiÊ P.. Zagreb. 9. l967. Politrauma.. Dunphy JE. PIK “Takovo”. –oriÊ I. PajiÊ D. Kastor. Razvojni poremeÊaj kuka .. 2 pl. 8. 2.

DedovaVD. Doktorska disertacija. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. 18. RakiÊ D. Churchill Livingstone.A. Chicago-London. 20. 21. PajiÊ D. Beograd.London. G. Lister J. Edinburgh . Randolph JG. l99l. 1978. Paediatric ortopedics and Fractures. l982. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . i sar. Congenital dislocation of the Hip.11. 1994. SOHB Banjica. 1986. l984. 1982. 1995. 152 . D. ©iro-Beograd. Nigro Forum. i sar. Medicinska knjiga. 22. Zagreb. Jumena. 1978. Zagreb. l979. Ortopedija. Uroloπka oboljenja u dece. N.Year Book Med Publ. 16. Irving IM. VukaπinoviÊ Z. Medicinski fakultet Novi Sad.priruËnik za ispite. Beograd. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. i sar. Neonatal Surgery.London .Melbourne. Welch JK. Kirurgija .Edinburgh . Detskaja ortopedija. 19. Medicina. SaviÊ P. Moskva. 12.. l973. Volkov MV. Pollen. eds. 1991. London-Boston: Butterworths. Oboljenja deËjeg kuka. l977. Beograd. Blackwell Sci Publ. Medicina danas. 1980. 25. 13. Ruszkowski I.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. Sad. l976. Fractures and Dislocations in Children. 15. Tachdjian MD. Dijagnostika kuka. 24. Medicinska knjiga. 23. 14. Uroeno krivo stopalo. l973. Ruszkowski I. Rickham PP. PrpiÊ I. 4 ed.. Ravitch MM. 2 ed. DeËija hirurgija. 17.Melbourne. Beograd-Zagreb. 26. Sharrard WJW. Pediatric Surgery. Beograd. NegovanoviÊ. PajiÊ D. Oxford ñ London . Jugoslavenska medicinska naklada.

Index R. Aleksiæ 153 .

154 .

pes talovalgus 119 . 120 .polip 63 .lateralna cista i fistula vrata 34 .pes metatarsus varus 118 .fistula 63 .anusa 15.medijalna cista vrata 34 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.pes excavatus 120 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.kongenitalna cista pluÊa 46 .sinus 63 .pes equinovarus 118 .funikularna cista 65 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija . 72 . 54 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55. 72 .cista 63 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .rektuma 15.pes talus verticalis 119 . 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .fistula 63 .ezofagusa 15.cistiËni highrom vrata 36 .bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116.Mekelov divertikulum 63.sinus 63 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .cista 63 . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.

nonrotacija creva 67 .Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.epiduralna 144 Hernia .kongenitalni megakolon 67.tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .anularni pankreas 67 .Osggod-Schlatter 131 . 51. 70 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .Albers-Schönberg 147 .Scheuermann 131 .Köhler II 131 .anorektalne anomalije 67.Hirschsprung 67. 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.atresija duodenuma 67.Sinding-Larsen 131 .atrezija tankog creva 67 . 115. 115.Ladd-ove bride 67 . 53 .Hemoragija .subduralna 143 . 131 .intrakranijalna 143 .Sever 131 .intracerebralna 143 .aortomezenteriËna kljeπta 67 . 131 .Köhler I 131 .kalkulus submandibularne ælezde 33 .Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84. 133 P Palmenov znak 107 156 . 70 .inguinalis 64.Calvé 131 .Legg-Calvé-Perthes 114.specifiËni limfadenitis 33 . 52.neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .mekonijalni Ëep sindrom 67 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .mekonijalni ileus 67 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.umbilicalis 61 .diafragmatica 50.akutni limfadenitis 33 . 66 . 69 .Fridrich 132 O Omphalocela 61.Van Neck 131 .subarahnoidalna 143 .

carinatum 44 .os vesalinum 146 Prelomi .patoloπki 146 .D-deficitarni 128 .primarnog nepca 16.hemangiom 17 R Rachitis 127 .potkolenice 149 .tiretoksikoza 36 .grudne kosti 42 .lakta 147 .glave 143 .nadlaktice 147 .caput succedaneum 142 .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111. 25 .epiphisiolysis 145 .podlaktice 148 .Monteggia 148 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .renalna insuficijencija 128 157 .Wilms 18 . 25 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .Hodkinova bolest 20 .prelomi 145 .u vidu zelene grane 145 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.kiËme 149 .puberttetsko uveÊanje 36 . 116 Pectus 42 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .Milkmanovi 147 .benigni 17 .natkolenice 148 .nazomaksilarni 28 .neonatalno uveÊanje 36 .limphosarcom 19 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16. 74 .klavikule 147 .rabdomiosarcom 19 .os tibialae externum 146 .Pierre-Robinov sindrom 28 .neuroblastom 18 .D-rezistentni 128 .stres frakture 145 .grudnog koπa.cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .maligni 18 .retikulosarcom 20 .srednji rascep gornje i donje usne 28 .impaktirani 145 .sakrokokcigealni 20 .jetre 19 .sekundarnog nepca 16.excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .

Letterer-Siveova bolest 136 .aneurizmalna cista 134.mane krvnih sudova 84 .sinovijalni hemangiom 137 .chondroblastom 134.hipospadija 92 . 136 . 134 .fibrosarkom 134.osteom 133.osteochondrom 134 . 98 .histiocitoza-X 134.rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 . beπike i uretre 84 .malrotacija bubrega 84 .neurofibromatoza 134.sinovijalni sarkom 137 .anorhija. 136 .agenezija 84 . 136 .chondromixoid fibrom 134.enhondromatoza (Ollier) 135 .chondrosarkom 134. 134 .ureter duplex 84 .epispadija 93 . 137 .osteosarkom 134.sinovijalna pigmentoza 137 .atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 .displazija 84 .megaureter 84. 136 .metafizni fibrozni defekt 134. 134 . 137 .Maffuciev sindrom 135 .egzostoze 134 .fibrozna displazija 134. 88 . 108 Uroene mane bubrega 84 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.osteoid osteom 133.Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .ektopija orificijuma uretera 84 .hipoplazija 84 . 135 .fimoza 90 .solitarna cista 134.ektopija bubrega 84 .Morbus Albright 135 .nespuπteni testis 94 .vezikoureteralni refluks 84.. 87 .policistiËni 84 . 89 .osteoblastom 133. 135 . 137 . 137 . 134 .neurogena beπika 84.divertikulum uretre 84 .ren mobilae 84 .dermogena cista 17 .hidronefroza 86 158 .maligni limfom 134.ureterocela 84 .chondrom 133.ureteralne valvule 84 . 135 .eozinofilni granulom 136 . 135 Uroene mane uretera.Ewingov sarkom 134.sinovijalna hondromatoza 137 .solitarna cista 84 .ekstrofija mokraÊne beπike 84. 135 .

Autori 159 . Kragujevac Khalaf.o. Kragujevac Hemofarm. Kragujevac Kopirsistem. Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac BOOX Computers.. Kragujevac Zastava DD.Namenski proizvodi d. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu.d. Kragujevac Jezero-Petrol. Topola ZIM. Kragujevac Marina.o. Kragujevac Galenika a. Kraljevo Inex metali.SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Zastava Partner. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Zastava . Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika.. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Nikom.

160 .

161 .

162 .

163 .

: Ilustr. Dragan –okoviÊ . : 24 cm Tiraæ 500. Београд 617-089-053. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ.2(075.Bibliografija: str.8) АЛЕКСИЋ. 1999 (Kragujevac : Prizma) . Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 .Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. . Registar ISBN 86-82477-25-4 1. Ђоковић.CIP .155 str. 151-15. . Kragujevac : Medicinski s fakultet.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful