P. 1
42906177-Decja-hirugija

42906177-Decja-hirugija

|Views: 847|Likes:
Published by cedanis

More info:

Published by: cedanis on Jul 19, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/25/2013

pdf

text

original

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

............................................................. 34 5 ............................................ 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ........ Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE .....................................SADR¥AJ PREDGOVOR ..... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ................... 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R................ 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ............................................ 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca ............................................................................................................................................................................................. 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ....................................................................................................................... 18 Poglavlje II GLAVA (R.......................................................................................................................................................................................... 25 Rascep primarnog nepca ..................................................................................................................... 28 MACROGLOSIA ..... SCHISIS PALATI POSTERIOR S.................................................................................................................................. 13 NEONATALNI PERIOD ..................... 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ............ 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis........................................... 33 RAZVOJNI OSTACI ............................................. SECUNDUM) .................................................................. 15 TUMORI KOD DECE .......................................... 17 Maligni tumori ... fistula colli lateralis) ................................... Aleksiæ) UVOD ..... PRIMUM.............................................................................................. 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ................................. 27 MACROSTOMA ........................................................................................ 29 Poglavlje III VRAT (R.................................................................. 25 Rascep sekundarnog nepca .............................................. 16 Benigni tumori ............................................................................................ Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S.........................................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. koje je. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. Meutim. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. anesteziolozima.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. neonatolozima. u celini oskudno. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. rendgenolozima. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. inaËe. Autori 9 . Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine.

10 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .Poglavlje I OPŠTI DEO R.

12 .

Kragujevcu. Ombredana i Fevra u Francuskoj. neonatalna hirurgija. a zatim izlaze brojni. Mastarda. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. deËja anestezija i reanimacija i dr. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Meutim. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. Swensona. Jonesa u Australiji itd. Groba u ©vajcarskoj. Valjevu. ZajeËaru. neurohirurgija. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Oberdinermaiera u NemaËkoj. a l947. Niksona i Denisona u Engleskoj. Godine 1961. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Uæicu. Niπu. Kraljevu. plastiËna hirurgija. Ravitcha. Welcha i Bensona u SAD. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Snydera. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. deËja urologija. godine formira DeËju hirurπku kliniku.

Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. fizikalne medicine i rehabilitacije.pedijatrije. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. laboratorije. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. infekciji. postoperativne nege.80 ml/kg telesne mase 120 . Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. “parazitarnog” stanja. preoperativno davanje K i C vitamina. neurologije. prelazi u samostalni æivot. anestezije i reanimacije. vlaænost 40-50%. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. onkologije. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. parcijalni pritisak kiseonika 40%). pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. 14 . ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. reanimacije i terapije. transfuzije. gubicima krvi. gubicima teËnosti i elektrolita. rendgenologije. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. a hematokrita 50-70%. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). traumi. Zatim. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 .

U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode.posle više meseci ili godina M. 15 .veæi defekti – konzervativno . Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije.prvih nedelja po roðenju .plastika defekta do 5cm . Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu.2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .drugog 60 ml/kg.odmah po roðenju . kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2). Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije.do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) . Tabela 1. petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.u godinu dana (ili 10 kg tm) . zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. treÊeg 90 ml/kg.plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi . Ëetvrtog 120 ml/kg.

U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga.oko 3-4 godine . zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2. patologa. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece.fizikalna terapija .oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2.fizikalna terapija .rane mekotkivne operacije .od 3 do 4 meseca . Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla. hemoterapeuta.meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . radioterapeuta. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%).Tabela 2.operativna terapija .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza . biohemiËara i dr. 16 .do 15 meseci . radiologa. maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.odmah po dijagnozi . a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju.5-3 meseca 12-15 meseci .odmah po roðenju .5-3 godine oko 6-8 nedelje . Dele se na benigne i maligne tumore. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma.od prvog dana po roðenju . Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu. DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .

Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. aksili. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. Zbog svoje lokalizacije (lice. Ako su u ravni koæe. najËeπÊe lokalizovan na vratu. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. obiËno nije potrebno leËenje. cistiËne grae. LeËi se operativno ekscizijom. zatim na jeziku. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. LeËi se operativno ekscizijom. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). ree u medijastinumu. najËeπÊe do πeste godine. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. Hemangiom glave i lica 17 . Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. Slika 1. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. nevusi i dr. ponekad sliËno tumoru.

a u 95% do osme godine æivota. tumor). kompjuterizovanom tomografijom. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. U abdomenu je najËeπÊe maligan. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. ultrazvukom. magnetnom rezonancom i dr. najËeπÊe u pluÊa i kosti. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. miπiÊnog. kosti. Metastazira u regionalne limfne ælezde. nativnom radiografijom. ree ganglije vrata i medijastinuma. renalnom arteriografijom.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. elongacije ili amputacije kaliksa). Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. jetru. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. ultrazvukom. a u medijastinumu benigan. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. 18 . nefrektomijom i zraËnom terapijom. urografijom (znaci kompresije. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. bol zbog invazije okolnih struktura. ree u pluÊa. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. masnog i hrskaviËavog tkiva.

spada u domen hirurgije. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. prostati.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. CT i dr. ileocekalnoj regiji i tonzilama. Moæe da bude benigne. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. Prognoza je bolja kod manje dece. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. Moæe da se nae u beπici. ali i maligne prirode. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. radioterapije i hemioterapije. obiËno potiËe od malih Êelija. Terapija Terapija. dispnoa. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. takoe. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija).). a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. nazofarinksu. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. venska staza vrata). Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. rendgen . Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. UZ. nekada i invaginaciju. 19 . TipiËno se javlja u medijastinumu. mezenhimni hamartomi i dr.

Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. hilarne limfne ælezde. kostima. subkutanom tkivu. πiri se u regionalne limfne ælezde. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. Moæe da bude benigne i maligne prirode. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). tipiËno u zadnjem trouglu vrata. Bolest se dalje πiri u medijastinum. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. slezinu itd. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. perifernim limfnim ælezdama. Slika 2. jetru. najËeπÊe u abdomenu. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. jetru i slezinu. medijastinumu. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 .

Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora. a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom. πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom.Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 .

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. usnu i nosnu duplju. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. nepca. Malformacija je genetski determinisana. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. PRIMUM. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. gornju i donju vilicu. Ëelo. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. Moæe da bude 25 . SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3).RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. usne i desni. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja).

od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. Moæe da bude kompletan i inkompletan. pri Ëemu su usne i desni intaktni. Terapija LeËi se operativno.Slika 3. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. Problem je hranjenje bebe. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. Hranjenje bebe nije oteæano. simetriËni i asimetriËni. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. neposredno iza alveola. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . kompletni i inkompletni.

da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. pre poËetka govora.unosi hrana kaπiËicom. Rascep usne i nepca 27 . pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Slika 4. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti.

PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. Po potrebi se radi operativna korekcija.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). LeËi se operativnom korekcijom. Slika 5. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. Terapija je operativna korekcija. 28 . NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. Ako je rascep nepca πirok. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. akcesorna aurikula. jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. nerazvijena mandibula i dr). U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija.

Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena.Slika 6. πto moæe da smeta govoru (Slika 7). Frenulum linguae brevis 29 . Slika 7. LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma.

30 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .Poglavlje III VRAT R.

32 .

). na vratu mogu da se nau razliËita stanja. lymphoma Hodgkin. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. Tako. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. leukemija i dr. LeËi se konzervativno.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. 33 . LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa.

Obloæena je skvamoznim. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Slika 8. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). nastale 34 . Cista ili spoljnji otvor fistule. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). mukoznim ili respiratornim epitelom. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste.

35 . Reπava se Z-plastikom. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Lateralna fistula vrata .od prvog rascepa vide se ispod mandibule. Terapija je operativna ekscizija fistule. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. nastala od drugog branhijalnog rascepa. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Slika 10.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. Fistula.

NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12).CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. Kongenitalne strume su retke. Slika 12. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. LeËi se operativno ekscizijom tumora. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Cistièni higrom vrata 36 . Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Moæe da se nae i u aksili.

sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. CAPUT OBSTIPUM. Etiologija nije sasvim jasna. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. Tortikolis . steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. ishemije miπiÊa.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. ptoza rime oka. a spontano iπËezava posle 2. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). uroen i 2. valgusom ili varusom stopala. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. meseca po roenju. 37 .TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. plagicefalija. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita.

neuroloπki. U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi. Klippel—Feilov sindrom . miπiÊni. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. kompenzatorni. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. traumatski. oftalmoloπki. parafinoterapija. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. otogeni. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). Slika 14. Tortikolis .kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). inflamatorni. 38 . Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. reumatski i tuberkulozni. koπtani. a brade na istu stranu). dezmogeni. elekroforeza.tumefakt u m. unilateralna atlantookcipitalna fuzija.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni.

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. oteËene. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. febrilnost. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. kroz kanale na bradavicama. E. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja.coli. Infekcija je nekada i meπana. streptokoke. ruæiËaste koæe. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja.

Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16).dezinfekcionih sredstava. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. defekt Slika 15. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. 2. πto 42 . Sternum moæe biti rotiran do 90º . Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. najËeπce ventrikularni septalni defekt. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama.

mada to nije do kraja razjaπnjeno. pukotinasta i konusna. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. koja je rea. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. a ree skolioza). Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. Ugnutost moæe biti ravna. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. a posebno kad dete plaËe. obimu i veliËini. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. Prema uzrastu. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . Pectus excavatum svojoj konfiguraciji.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom.

2. do 5. 44 . III° (veÊi stepen deformacije) .odnos je veÊi od 0. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. Slika 17. godine æivota. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara. godine i sa deformacijom II i III stepena.1. ili rahitis. a bez funkcionalnih poremeÊaja.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja.8 2. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima.odnos je manji od 0.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. I° (manji stepen deformacije) .7 do 0.odnos je od 0. relativne. II° (srednji stepen deformacije) . ObiËno se ne zapazi pre 3-4.5 3. apsolutne. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. Pectus excavatum . koji se obiËno javljaju od 3. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma.

deformisanih rebara ili njihovog deficita. “Z” deformacije se koriguju operativno. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. 2. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. klinastom. funkcionalne. Pectus carinatum 45 . na vrhovima dve postojeÊe angulacije. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. poput “goluba guπana”. estetske. “Z” deformacija. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. U principu.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. Pored drugih nedostataka. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. sa naknadnim fiksacionim πavovima. nekad i bizarno. godina). sternalnom osteotomiom. godina æivota) i 2. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. pa i sa bizarnim promenama: 1. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. grbasta deformacija tela sternuma. kao i kljuËne kosti. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18.

akcesorni lobusi. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. do 5. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema.duæine od 2. bronhalnog stabla. Hereditet ima minimalnu ulogu. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. lobusni emfizem. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. agenezija. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. 46 . rebarne hrskavice. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane.

kaπalj i hemoptizija).Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. tahikardija. tomografija. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . kao πto su: 47 . kao kruæne homogene senke. Naknadno uspostavljanje Slika 19. kontrastne metode . ako je neophodno bronhoskopijom. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) .bronhografija i angiografija).Rö nalaz stanja. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19).Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. recidivne pneumonije 4. Pored toga. MoguÊe komplikacije su: 1. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. apsces pluÊa 3. a povremeno. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa.

7. smanjena je transparentnost susednih lobusa. cistiËne bronhiektazije. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. a potom do ipsilateralne atelektaze. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. 3. ispraænjeni apsces pluÊa. 9. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. pneumotoraks.1. hidatidna cista (ehinokok). alveolarnog emfizema i buloznih formacija. pritisak spolja. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). dermoidna cista. lobusni emfizem. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. stafilokokne pneumatocele. 8. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. dijafragmalne kompresije. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. 5. tahikardijom. mukoviscidoza. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). infekcija (virusna). Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. pomeranje srca i medijastinuma. Objektivno. potisnutost dijafragme. 4. sekvestracija pluÊa. tahipneom. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. kaπljem. preobilna mukoza. 6. vizingom i ekspiratornim stridorom. uveÊane limfne ælezde. Zatim. dijafragmalna kila i 10. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . 2. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom.

radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. ali Ëesto progredira. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks.stranu. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. lobektomiji ili pulmektomiji. 49 . Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. aspiraciona pneumonija. moæe se spontano povuÊi. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Slika 21. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju.

Kongenitalni defekti dijafragme . ekspektoracija.klasifikacija 50 .2500 novoroenih. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. temperatura. Slika 22. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. homogene senke. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. Relativno su Ëesta anomalija. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. obavijen visceralnom pleurom. najËeπÊe kao produktivan kaπalj. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. solitarne ili multiple senke). hemoptizije). LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. bronhoskopija i angiografija. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. Ciste su solitarne ili multilokularne.

80% 2. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. a delom i slezina. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. nedelje gestacije. retrosternalne (Morgagni) 3. izmedu 8. oteæano disanje 51 . dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). postero-lateralne (Bochdalek) . Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. koji deluju Slika 23.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1.skica u periodu formiranja dijafragme.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). dispnea i povraÊanje. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. Javljaju se cijanoza. i 10. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita .

otklanjanju pneumotoraksa. Redovno imaju 52 .Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme.Rö nalaz mehur” (od æeluca). Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti).sa pomoÊnom muskulaturom. asimetriËan trbuh. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. U sluËaju neophodnosti transporta. uz obezbeenu sukciju. u pluÊnom polju veÊe transpa. zatvaranju kilnog otvora. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja.Slika 24. utopliti i dati kiseonik. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. repoziciji abdominalnih organa. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. aspiraciju i vensku liniju. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). ali bez artificijalne ventilacije. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha.

53 . zbog primesa izmenjene krvi. Dete obiËno povraÊa od roenja. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. phrenicusa. pa i letalnog ishoda. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. a leËenje je operativno. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. tumori jetre. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese.kilnu kesu. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. ili razliËito izraæena. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. Ako se manifestuju. Dijagnoza se verifikuje radiografski. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. Kod dece to je skoro redovno tip sliding . KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. a kod velikih operativno. bez paradoksalnog kretanja. nekada u mlazu.klizajuÊe hijatus hernije.

najËeπÊa (85-88%) (A) 2. odnosno prednjeg creva embriona. do 6.7%) (B) 3.5%) (D) 5. AE sa distalnom TEF . NajËeπÊe. AE bez TEF (7. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna. 54 . Slika 25. AE sa proksimalnom TEF (0. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora.

U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. odnosno pena na usnama. to treba da bude πto 55 . radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). trbuh je Ëunasto uvuËen. Idealno reπenje je primarna anastamoza. a u nalaz . Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. uroene srËane mane i tzv. prematuritet. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. Atrezija ezofagusa . Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran.Slika 26. atrezija creva). bez hranjenja ili pri hranjenju. najËeπÊe uroene srËane mane.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26).radiografski cije. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”).“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. atelektaza ili emfizem). Ako je to neizvodljivo. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. Ako je fistula neprohodna ili je nema. Postoje napadi cijanoze.

Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. vulnerabilnost.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. Zbog krvarenja javlja se anemija. a kod dece povraÊanjem. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. ulceracije i strikture). Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. relaksacija. mlitavost kardije). Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. bez napora. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. uz stalnu sukciju. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). javlja se kod polovine zdravih beba od 2. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. uzrast. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. 56 . GER u uzrastu 3. KliniËka slika U odnosu na uzrok. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. utopljavanje i kiseonik. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). do 10. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. meseca starosti. do 4. a kasnije i striktura jednjaka. Komplikacije GER su ezofagitis. dva ili viπe puta dnevno.

najËeπÊe u distalnom delu. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. cisaprid i H2 blokatori). Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis. manometrijom ezofagusa. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. 57 . fundoplikacija po Nissenu). Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. pHmetrijom ezofagusa.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. Suæenost jednjaka. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku.

58 .

Poglavlje V ABDOMEN D. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 . Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M.

60 .

5. 61 . omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva).UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. vezikointestinalne fisure 6. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom.

Gastrošiza (Laparošiza) 62 . Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. ËeπÊe sa desne strane.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije.Slika 27. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman. Slika 28. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive.

Vlaæenje pupka leËi se debridmanom.zapaljenje u predelu pupka. na roenju i kasnije. fistula. a kasnije se reπava ventralna kila. D . omphalitis .Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama. pupËana kila. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja. C . granuloma umbilicalis . fistula. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. 3. izraπtaj (tumor). obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . tractus umbilicalis persistens . Slika 29. cista.debridman. polip. pa i operacijom. 2.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje.antibiotici. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). 63 . Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). u jednom ili dva akta. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. a kasnije se operiπu. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. E .predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. B .fistula. Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus.traka i polip. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A .traka i sinus.Mekelov divertikulum. drenaæa. drenaæom.viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane.

sinus C .cista D .Slika 30.fistula B . Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1. A . Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 .divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2. ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31. Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois).

Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. Hidrocela . Tumefakcija je bezbolna.3. praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). Nereponibilnost kile. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). “vodena kila”. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. πto zahteva operativnu reviziju. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece. 65 . KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32).obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. Slika 32. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35).

Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. Uzrokuju ga: 1.33 34 35 Slika 33. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. uroene mane crevne tube 2. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 .

2. kao i nonrotacija srednjeg creva. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije.3. 67 . nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. 3. 5. vaskularna i druge. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. Etiopatogeneza Viπe teorija. 4. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. mekonijum ileus. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. progredirajuÊa dehidracija. odbijanjem podoja. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. nagli gubitak u telesnoj masi. povraÊanje u prvim danima po roenju. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. koje se uporno ponavlja. kao embrionalna. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. uroene mane adneksa crevne tube 4. adinamijom ili pak motornim nemirom. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. promena ponaπanja novoroenËeta.

kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. obilnom i Ëestom povraÊanju. pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. dok je donji deo trbuha uvuËen. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. ObiËno se mekonijum pojavljuje. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. Na radiografskom snimku. Laboratorijskim 68 . drugog ili treÊeg dana po roenju. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Povremeno se. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39).Slika 36. ravnomerna je i brzo progredira. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. intoksikacija). Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). Pojava mekonijuma odsustvuje. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). postojanom.

nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 .Slika 37. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Diferenci. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. hipovolemije i hipokaliemije. Slika 38. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson).pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. pneumanije ili peritonitisa i kon. pilorospazam. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon.

kao πto su hereditet. sigmu u 25%. Zbog toga. u toku Slika 40. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. short segment.Terapija LeËenje je operativno. tzv. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. uroðena aganglionoza creva. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. transverzalnog kolona.. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. M. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. 70 .aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. tripanozomijaza i dr. hepatiËne fleksure i kratak. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. hipoksija i anoksija. Hirschsprung . kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. ceo kolon u 10%.

funkcionalni megakolon (kod sepse. irigo. mentalne retardacije. zaostajanjem u rastu i razvoju. prstom. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. Prema uzrastu. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. potom opstipacija. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. 2. Diferencijalna stanja su: 1. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. povraÊanje. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). kao znak upozorenja. 71 . cerebralnih povreda. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. mekonijum ileus.irigografija grafija (Slika 41). enterokolitisom ili spontanom perforacijom. distenzija trbuha. atrezija i stenoza kolona). kod odojËeta opstipacijom. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. M. Hirschsprung . opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. subakutna ili hroniËna. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu.radiografski nalaz .KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. manometrija. Kod novoroenËeta. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom.Slika 41. elektromiografija i biopsija. subokluzijom ili prolivom.

najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. analna agenezija (36%) .bez fistule (7%) i sa fistulom (29%).klasifikacija 72 . koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. analna stenoza (8%) 2. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. koje su ispod nivoa m. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije. Anorektalne anomalije . Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. imperforirana analna membrana (6%) 3. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. kao i postojanje ili odsustvo fistule. puborectalisa: 1. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Slika 42. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa.

Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. 2. a najËeπÊe su urogenitalne.Slika 45.Slika 44. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Anorektalna mal. puborectalisa: 1. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola.izgled perineuma formacija sa suficijentnom . Invertogram formacija . 73 . Terapija Niske anorektalne anomalije.B) supralevatorne. rektalna agenezija (46%). Anorektalna mal. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). koπtane. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. gastrointestinalne i srËane mane. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). rektalna atrezija (4%).inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. koje su iznad nivoa m. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43.

Kod visokih supralevatornih anomalija. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . meseca starosti. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma).do visine m. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). nedelje do 3. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. nepoznatog uzroka. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. Slika 46. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). najËeπÊe od 3.

hipohromnu anemiju. promer ove promene je najviπe do 15 mm. napred i dole od v. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . u uznapredovaloj bolesti. Pre pregleda dete se napoji. vidljiva je peristaltika æeluca. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. pokazuju metaboliËku alkalozu. hipoglikemiju. hipohloremiju. Laboratorijski nalazi.uzdu¤no 75 .popreèno Slika 48. Javlja se opstipacija. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). koje poËinje u 3. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. ili 4. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. portae. mokrenje je ree i u maloj koliËini. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. Objektivno. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. nedelji bljuckanjem. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. Normalno. hipokalijemiju. hipoproteinemiju. hiponatremiju.

gastroenteritis. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. halazija i hijatus hernija. do 9.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50).æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. Diferencijalna stanja su pilorospazam. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. posle duæe od Ëetiri sata. Invaginacija creva 76 . Klasifikacija Prema nivou lezije. Slika 49. ileoilealna i kolokoliËna. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. meseca starosti.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. invaginacija. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. Leukocitoza prati apendicitis. preko 50% dece. pregled vrπiti kada je ono mirno. mezenterijalni limfadenitis. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. Upotreba antibiotika.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. ali moæe biti i varljiv znak. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. 80 . primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. a pored toga i opstipacija. Iz svih prethodnih razloga.

Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .

82 .

Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. rast i razvoj kod dece. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci. a neke su nasledne. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. 83 . posle respiratorne infekcije. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Uroene mane urotrakta su podmukle. kasno i nejasno se ispoljavaju. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija.

5. sa ureterocelom). uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. anatomsko-morfoloπke i dr. ektopija. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. uretralne valvule. 3. Uroene mane bubrega U osnovi. veziko-ureteralni refluks i dr. 3. 3. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). mane krvnih sudova i pielona. i stoga su podmukle. 3. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . bifidus. 2. 2. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). 4. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. udvojenost uretera (duplex. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . 4. poloæaju (malrotacija. spojenosti (ren arcuatus i dr. 2. renalna displazija (multicisticni bubreg). ren mobile). kongenitalni megaureter. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). 4. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija).). druge opstruktivne mane uretre (atrezija. rekto-uretralna fistula. neurogena beπika. stenoza. obiËna solitarna cista i 5. 2.membrana.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. Uroene mane uretera su: 1. meπane forme. imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. uretralni divertikulum i 6. sa ektopijom orificijuma uretre.) i 5. hipertrofija).

) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. povraÊanje i dr.). piurija. ultrazvuËni pregled urotrakta. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza.). endoskopsko ispitivanje. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). kliniËki pregled. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. LeËenje se sprovodi od roenja. kao i valvule zadnje uretre. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja.(bolovi. nuklearna magnetna rezonanca i dr. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. abdominalnih masa novoroenËeta. odnosno kada se mana ustanovi. godine starosti. laboratorijska ispitivanja. u uslovima traume ili operativnih intervencija. a i za samu osobu. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. 85 . POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. mikciona cistouretrografija i dr. hematurija).) i operativni (specifiËne operacije). funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane.

atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. a na kraju 2. Sekrecija i reapsorpcija postoje. NajËeπÊe. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. a potom na korteksu. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). Kongenitalna hidronefroza. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe.

nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. u poËetku proπireni. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. fibrozno promenjenih zidova. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree).refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. izduæeni. a potom batiËasti. Moæe biti jednostran ili obostran. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). Kaliksi su najpre zaravnjeni. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. a kasnije istanjenih. hidronefroza. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. U kasnijem toku. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Beπika i uretra su normalni. 87 . a najËeπÊe i orificijumi uretera. jedan ili oba uretera. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57).

u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. LeËenje megauretera je hirurπko. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). ultrazvuk. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. kongenitalne valvule uretre. radioizotopsko ispitivanje. atrofija bubrega. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. zastoj u rastu i razvoju. To su hidronefroza. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. Prema polu. cistoskopija. ekskretorne pijelografije. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. mikcione cistouretrografije. skvrËavajuÊi pijelonefritis. kongenitalna stenoza meatusa uretre. Kada se VUR kliniËki ispolji. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. hipertrofija verumontanuma). ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. gastrointestinalna simptomatologija. urodinamsko ispitivanje 88 . urografsko ispitivanje. kongenitalna duplikatura uretera. ureterocela. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. neurogena beπika.

. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. 89 .cistometrija). Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. LeËenje je operativno. u periodu novoroenËËeta. a kaliksi su redovno zatupasti. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). pijeluma i kaliksa.Veziproπireni. meseca starosti.). Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. dana po roenju ili izmeu 6. Mikciona cistouretrografija . od 5. ureter je dilatiran i izvijugan. spontano iπËezne. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. uroen. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. U deËjem uzrastu. i 12. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). pijeluma i kaliksa kontrastom. pijelumu i kaliksima. koji su normalnog izgleda. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. bez infekcije ili sa infekcijom. Optimalno vreme je dvojako. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. do 10. koji su Slika 58.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr.

U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa.ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa.Slika 59. zvonastog oblika). Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. Epispadija . koji Ëini ventralni deo kloake embriona. nespuπten testis i anorhija. epispadija.slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . fimosis . uroena (dug. uzan prepucijum. zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . hipospadija. Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine.

KliniËki.Slika 60. vaæno je otkloniti Slika 61. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. Fimoza relativna (u pubertetu). Adhezije prepucijuma 91 . Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). U tom uzrastu.

Bukove fascije. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela.Slika 62. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. a ventralno nedostaje. dorzalno u vidu keceljice. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63).33% 92 . a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. koæe i drugih delova penisa. LeËenje fimoze je hirurπko. Hipospadiju u 10 . Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom.

LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti.30%). Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. Penis je kratak. penilna (kontinentna i inkontinentna). penopubiËna i suppubiËna. sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. Kod teæih formi hipospadije.50%). Epispadija 93 . zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje.15%) i perinealna hipospadija (5%). penilna (25 . koronarna. Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. Slika 63. To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. ingvinalne kile i Slika 64. Moæe da je prati inkontinencija urina. Etiologija je ista kao kod hipospadije.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). u obliku ploËe. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . penoskrotalna (10 .

Optimalno vreme je 2. Nespušten testis (nondescensus testis. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65).44% deËaka u opπtoj populaciji.28 do 0. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. Postoji hipoplazija skrotuma. i 3. suprapubiËno. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. retentio testis.Slika 65.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. »este su udruæene anomalije. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. LeËenje epispadije je operativno. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. hernija i udaljene anomalije urotrakta. KliniËki. femoralno). 94 . Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. godina starosti. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. cryptorchismus. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije.

Slika 66. laparoskopija. crvenilom i otokom moπnica. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. U zavisnosti od uzroka. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. deo duktusa deferensa. a ree obostrano. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. 95 . Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. i to sa desne strane.

Torzija testisa 96 . Najburnije promene su kod torzije testisa. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. LeËenje je operativno. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Tada se preporuËuje operativna provera. Slika 67. ishemije i nekroze testisa. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa.kliniËka slika je razliËita. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67).

Torzija ciste hidatide . Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. godine æivota.Morgagni (torsio cystae hydatidae . SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. renalis uliva pod pravim uglom.Morgagni) Cista hidatida . analgetika i antibiotika). a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. renalis zbog njene 97 . nemir deteta. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. Javlja se u svim uzrastima. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Potrebno je uzeti urinokulturu. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). koja se u v. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu.

srednje i velike. mijelomeningocela.Slika 68. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. 98 . Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. kiËmene moædine. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula.

hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. To su stalno postojanje reziduuma urina. sa niskim intravezikalnim pritiskom. sfinktera (normalan. sa hipotonijom detruzora. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. 1. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. niti potrebe mokrenja. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. urinarna infekcija. 99 . Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. iznenadno. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. 2. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. vezikoureteralni refluks. Beπika je velika. Beπika je velika sa velikim kapacitetom.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. urinarna kalkuloza. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan.

U terapiji primenjuje se dijetni reæim. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. 100 . obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. psihogenim i organskim Ëiniocima. 15%). Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. psiho i farmakoterapija. a manji broj danju (enuresa diurna. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). trening beπike. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. posebno u vreme dubokog sna. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. 85%).

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R.

102 .

KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. abnormalan hod.). razvoju deteta. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. vakcinaciji. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. snagu miπiÊa. nuklearna medicina i dr.). orthos . fizijatra. postojanje kontraktura. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . neonatologa. preteæno kod muπkaraca. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. slabost miπiÊa. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. uporedni obim ekstremiteta. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. vitamin-D rezistentan rahit i dr. paidon . pokretljivost zglobova. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. uspravan.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. pedijatra. vakcinacije.ravan. poroaju. prethodnim oboljenjima. prevencije i leËenja. poliomijelit. ultrazvuk.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu.

radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. abdukcija natkolenica od 20º ). veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. elektromiografija. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. kompjuterizovana tomografija (CT).odnosu na natkolenicu). Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. Pravilo je. biopsija. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. cistu i druge promene. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. laboratorijska ispitivanja. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. bez operacije i bez posledica. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju.

koji se kasnije smanjuje. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. DISLOCATIO COXAE. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. πto se odræava i u prvoj godini æivota. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. veÊe vrednosti treba leËiti. Intrauterino kukovi su u fleksiji.umereni valgus. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. DYSPLASIO COXAE. Dete prvo poËinje da puzi. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. a zatim da hoda. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm.

rizik je 12%. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. oligohidramnion. Tako. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). teres. podruËje Vrbasa i dr. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. tj. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. kapsula. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. rizik je 36%. Postoje i druge teorije RPK. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. lig. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. Prema tome.). ako je afektiran jedan roditelj. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. prvoroenost. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. dolina Zete. blizanaËka trudnoÊa. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . labrum. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba.neonatalno otkriveni RPK. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. a jedno dete afektirano. rizik je 6%.

B-linija koštanog krova. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. 2-larbrum. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. Sonogram: 1-kapsula. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). 107 . U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. α-ugao koštane natkrovljenosti. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. ugao β je Slika 70.Slika 69. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. C-linija hrskavièavog krova. 3-erker. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). pogotovu ako je ona asimetriËna. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. koji oznaËava nestabilan kuk. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda.

5 mHz. Mnogi koriste i sektorsku sondu. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. Tabela 3.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Ugao α normalno je veÊi od 60º. ugao β manji od 55º. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti.zakasnela osifikacija do 3. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . U prvim mesecima se izbegava kako 108 . meseca II b .ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje).zakasnela osifikacija do 3. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. kod novoroenËeta od 7. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a .

spoj sredina suznih kapi). Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. distanca . a po potrebi 109 .d iznosi manje od 16 mm. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H .h viπe od 6 mm. a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda.M. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije.). koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Shenton Menardov luk (Sh. Copits-ov èetvorougao (Cop. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti.).Slika 71. P-Perkinsova linija). zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. distanca . distance d i h. Slika 72.). polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. taèkama obele¤en: normalan polo¤aj.Hilgenreinrova linija. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. α -acetabularni ugao. treba traæiti druge uzroke. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º . Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija.k. osa redukcije (x-osa. “suzna kap” (s. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73).

110 . èetvorougla pelena (b). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). povijena beba. kolena slobodna (6). trougla tetra pelena (a). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). platnene gaæice (c).Slika 73.

se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. klasiËan ili Slika 74. kolena modifikovan (Slika 74). a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. 111 . neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). U sluËa. retko duæe. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. iliopsoasa sa malog trohantera.slobodna.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. koji bebe nose od tri do πest meseci. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum.

pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. posle preloma vrata femura i dr. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. koliko iznosi i kod odraslih. 112 . pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. nege deteta i leËenja budu atraumatski. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. ili posle skidanja aparata. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). Terapija LeËi se operativno. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. Ludloff).ekstenzije (Fergusson.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). jer je moguÊ spontan oporavak. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. Ugao anteverzije (antetorzije. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . kod Pertesovog oboljenja. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije.

Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. 40º posle osme godine). ree je potrebna korektivna osteotomija. AT ugao) je veoma Slika 78. Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. Anteversija vrata femura . Moæe da bude kongenitalna i steËena.Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. Slika 76. vrπi se korektivna osteotomija. SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. Coxa vara (levo) Slika 77. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. savetuje se voænja bicikla. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78).patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. 113 .

Atlanta ortoza). Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Operativna terapija. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 .Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao).Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. operativna fiksacija i druge metode. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. godine i to uglavnom kod muπke dece. butini ili kolenu. nastaje hramanje. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. reosifikacija i remodelacija. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. absorbcija. Ëesto i vrata femura.

115 . najmanje πest meseci. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. Ipak. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. M. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana.Slika 79. synovitis serosa. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija. mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). koja se sastoji iz dve komponente: valgusa . Pes talovalgus Slika 85. Pes metatarsus varus Slika 84.Slika 82. Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Pes talus verticalis 119 .stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84).stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Slika 83. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85).

kojima se dodaju korektivne udlage. Terapija Terapija je fizikalna. Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. Pes excavatus Slika 87. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Ravno stopalo .Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). a u sluËaju neuspeha i operativna.plantogram 120 . STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. Pedes plana (Ravna.

121 . kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji.viπak prstiju. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka.manjak prstiju. DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. phocomelia . Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba.nedostatak nadlaktice ili natkolenice.supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Ree se leËi operativnim korekcijama. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. hemimelia .krivljenje prstiju. Syndactylia predstavlja spojene prste. clinodactylia . ectrodactylia . joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. polydactylia . Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje.

Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. lopatica. kongenitalnu. koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. ali moæe i brzo da progredira. skoliozu nastalu posle traume. neuromuskularnu. lumbalna. kombinovana i totalna skolioza. lumbalnih uglova (Lorenz). Funkcionalna skolioza 122 . Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). juvenilna (od 4-9. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. godine). Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. nagnutost karlice. moæe imati benigni tok. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. Adolescentna skolioza je najËeπÊa. Juvenilna skolioza obiËno progredira. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). Posmatra se simetrija ramena. stacionarna i rezolutivna skolioza. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). linija kiËmenog stuba (Slika 88). Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. kao posledica tumora i dr. godine do zavrπetka rasta). Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. torakalna. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. cervikotorakalna. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. torakolumbalna. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. radi se o funkcionalnoj skoliozi. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. godine) i adolescentna skolioza (od 10.

je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza).Levo: Slika 88. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. a zatim se na te linije povuku vertikale. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. ugao krivine i prati evolucija skolioze. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. a kasnije se radi samo A-P snimak. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). iz profila. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. Skolioza Desno: Slika 89. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. U suprotnom. 123 . Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Po tim ivicama se povuku linije. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

rast ekstremiteta zaostaje. kiËma). prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). Tako mogu nastati deformacije femura. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. Manifestuje se u ranom detinjstvu. nepoznate patogeneze. Rahitis 127 . gde postoji patuljasti rast. kao i od Morquiovog oboljenja. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. Ëesta je skolioza. koje su deformisane po strukturi i obliku.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. zbog Ëega kost postaje mekana. nizak rast. tibije (genu valgum ili varum) . Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. a zatim i na ekstremitetima. coxa vara. kifoskolioza. Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91).

Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). AmeriËka akademija nauka je 1955. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. kalcijum je u granicama normale. Oksfordska definicija iz 1958. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. prouzrokovano defektom. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. fosfor je smanjen. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina.Primarni. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO).

makazast hod. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. atetotiËna. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. hipoksije i toksiËnih dejstava. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. 129 . nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima.lednje doba trudnoÊe. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. triplegije. AtetototiËni pokreti su spori. kao: monopareze. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. kvadriplegije. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. Po potrebi. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. rade se i druge operativne procedure. koleno i stopalo. pojaËani tetivni refleksi. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. zavisno od deformiteta. hemipareze. flakcidna. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. paraplegije. gastrocnemijusa). abduktora). soleusa od m. ataksiËna i meπovita. diplegije. crvoliki. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. a moguÊe su i ostale forme. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. kojoj se pridodaju razne ortoze. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. OπteÊenja nastaju zbog traume. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. pojava patoloπkih refleksa. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa.

leukociti. retko su potrebne operacije. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. longetama. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. zatim nastaje bol. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). anti-γ-globulinska antitetla (IgM). poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. miπiÊima. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . LeËi se mirovanjem. »eπÊe se javlja kod devojËica. α-globulini. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. Prognoza je dobra. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. Otok zgloba nastaje postepeno. poËinje sa visokom temperaturom. osipom. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. moæe da nastane hepatosplenomegalija. bolovima u zglobovima. analgeticima. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. metakarpofalangealne zglobove.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. poveÊavaju se limfne ælezde. fibrinogen. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. antinukleinska antitela (ANA). Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. Moæe da bude poremeÊen rast. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. CRP. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. skoËni zglob. β-globulini. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. nema sistemskih promena.

infektivni i drugi poremeÊaji).od 11. mikrotrauma. do 8. 131 . Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . endokrini. analgetika i ortopedskih pomagala.od 11. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. Köhler II .od 10. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . recidivi su Ëesti. OSTEOCHONDRITIS. godine M. Scheuermann (vertebra) .M. JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. do 7. do 14. Fridrich (pars sternalis claviculae) . koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja.oko 10. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. primeni kupki. godine M. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. Sever (apophisis calcanei) . meutim.od 3. do 12. godine M.od 15.od 10. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. Calvè (vertebra plana) . godine M. APOPHYSITIS. zatim M. burzektomija). do l2. kondenzacija. fragmentacija i reparacija. godine M. godine M. Köhler I.od 3. Sinding-Larsen (patela) . NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. Köhler I (os navicularae pedis) . do 17. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. do 15. koje je opisano u poglavlju o kuku. do 15. godine starosti M.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. Van Neck (symphisis ossis pubis) .od 4. godine M. NECROSIS ASEPTICA) Definicija.od 11. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. godine M. do 14.

Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. daleko od lakta). kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. Koπtane promene (razreenje kosti. Zglob nije zahvaÊen. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Nastaju visoke septiËne temperature. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. VeÊi broj njih su terminalne. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. a mogu da budu i druge bakterije. koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. 132 . Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. To se. ili rezistencija organizma dobra. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. opπte stanje je poremeÊeno. neposredno uz zglob. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke.

Osteoid osteom . inciziji apscesa. potencilano maligne. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece.Osteom . fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom.Osteoblastom . bez opπte simptomatologije. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . ima postepen poËetak i tok. zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. a u siromaπnim raste. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. semimaligne i maligne tumore. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini.Chondrom 133 . OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma).

Multipne kartilaginozne egzostoze .Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . koji se smiruju uz davanje analgetika. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. obiËno dugih kostiju kod dece. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. rendgenski i histoloπki. LeËi se radikalnim odstranjenjem. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. ali i u mekim tkivima. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. LeËi se blok resekcijom tumora. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura.Osteosarkom . 134 . mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta.Chondrosarkom . Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma.Maligni limfom . Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.Chondroblastom . Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. male kosti stopala i rebra. pritiska na nerve. najËeπÊe oko zglobova. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. bolova. Retke su maligne alteracije. Osteochondrom spada u benigne tumore. LeËi se blok resekcijom tumora. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. preteæno kod adolescenata.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje.Multipna enhondromatoza (M.Osteochondrom . KarakteristiËni su noÊni bolovi. Dijagnoza se postavlja kliniËki. U poËetku su hrskaviËavi. Poznat je i kao egzostoza.. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. a potvruje histoloπki. Ollier) . krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. daleko od lakta). »eπÊe su solitarni i ree su maligni. Moæe da se nae u kosti uz korteks.

Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Dijagnoza 135 . LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Multipla enhondromatoza (M. CistiËna πupljina je okruæena membranom. a postoji i treÊi oblik. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. Ollier. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. zahvata kost i meka tkiva. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. zatim u viπe kostiju. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Dijagnoza se postavlja rendgenski. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. LeËi se operativno. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. Retka je maligna alteracija. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. jer ne daje nikakve smetnje. KliniËki se manifestuje pojavom bola. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti.

LeËi se resekcijom. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. Postoji centralni i periferni tip. onkologa. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. gde je najveÊi rast (blizu kolena. daleko od lakta). koje mogu da se nau na epifizi. centralnom i perifernom nervnom sistemu. metafizi. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. virusi. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. pedijatra. protetskog tehniËara. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti.). TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . koæi. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista.se postavlja rendgenski. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. Prodire u meka tkiva. ali se navode radijacija. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. genetski poremeÊaji. dijafizi. Promene nastaju u metafizama kostiju. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. Terapija je medikamentozna. Zahvata korteks i medulu. hormonski poremeÊaji. Promene mogu da se nau na kostima. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. fizijatra. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. radiologa. Nepoznate je etiologije. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. LeËi se kiretaæom. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. socijalnog radnika. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. splenomegalia i dr. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. imunogeni deficit i dr.

trouglastih senki u podruËju periosta. gubitak snage. radijaciona i imunoterapija. a potvruje se patohistoloπki. bol i smanjena pokretljivost zgloba. anemija. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. u urinu su poviπeni kateholamini. Recidivi su relativno Ëesti. Ewingov sarkom je opisan 1921. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Javlja se solitarno i multiplo. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Izaziva destrukciju kosti. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. skok temperature. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. koje su hrskaviËave. bol. LeËi se hirurπki. postoji leukocitoza. Nije redak. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. smrtnost velika (50-95%). otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. Prognoza je loπa. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. 137 . Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. Maligni limfom je redak kod dece. zraËenjem i hemioterapijom. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. KliniËki postoji otok. LeËi se ekscizijom . kliniËki postoji otok. godine kao endoteliom. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. granice su nejasne. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. rendgengrafije i scintigrafije. najËeπÊe u kolenu. postoji periostalna reakcija. ograniËena pokretljivost. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. nekada i koπtane. Sinovija je tamnosmea. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. Redak je kod dece.

138 .

Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 . Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.

140 .

Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. skijanju. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. koje spadaju u najteæe povrede. izvlaËenjem jezika. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. intubacijom. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. Zavisno od uzroka.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. pri padovima. sukcijom aspiriranog sadræaja. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Deca se povreuju u igri. voænji biciklom. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. 141 . sankanju. inhalacijom stranog tela. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine.

MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. gipsom). otkloniti eventualno druge uzroke πoka. slezine i dr. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. hirurπki zbrinuti frakturu. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). benkicom. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. poloæaja ploda. definitivnu hemostazu. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. Traumatski πok. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. povrede jetre. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Th1.). 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. kod donje postoji viseÊa πaka. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. zatim na humerusu i femuru. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize).

ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. Dete se æali na glavobolju. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. posttraumatska epilepsija. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. LeËi se medikamentozno. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. kao πto su poremeÊaji intelekta. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . nedovoljno osificiran. povraÊa. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. pareze i paralize ekstremiteta i dr. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. nastaje zatezanje vrata. postaje pospano. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede.dana.

Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. πav odredjenim tehnikama). jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. nejednake zenice. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. a potrebe za kiseonikom veÊe. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. donja rebra nisu osificirana. Pri dejstvu 144 . Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. jer je slezina imunoloπki aktivna. Stoga. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. Kod povreda trbuπnih organa. mentalna retardacija. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. povrede bubrega nisu tako retke. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. POVREDE GRUDNOG KOŠA. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. fascija je slabija. mada su moguÊe. konvulzije. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. bilo bez operacije. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. isto kao i kod odraslih. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle.znaËajno bledilo. kontralateralni piramidni znaci.

veliki kalus). S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. Na taj proces utiËe uzrast deteta. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). zatim popreËni. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. Postoji viπe podela preloma. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. a na konveksnoj resorpcija. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. spiralni.sile ona federira. a na mestu istezanja ubrzava. ugao Slika 92. sa prelomom i epifize i metafize (S-4). kosi. i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. 145 . Epifiziolize . sa prelomom epifize (S-3). pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. zatim na kiËmenim prπljenovima. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. greenstick). Klizanje se deπava u zoni propadanja. Zona rasta. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. debljina fertilne hrskavice. koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza.podela po Salteru na šest tipova. zona propadanja i zona okoπtavanja. kalkaneusu. uobiËajeni i patoloπki. multifragmentarni i drugi.

os vesalium i dr. Meutim. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. postojanje zone rasta. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). gornji okrajak tibije. Tako. os tibialae externum (2). (Slika 93). ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. donji okrajak radijusa). Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost.preloma. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. medijalni epikondil oko pete godine. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. sezamoidne kosti (3) 146 . prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Slika 93. Javljaju se i zbog inaktiviteta. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. NajveÊi rast se deπava blizu kolena. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. dalje od lakta (donji okrajak femura. gornji okrajak humerusa. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1).

medijalni epikondil (2). gluvoÊa. a kod fleksionih je obratno. nastaju obiËno pri padu na rame. paraplegije i posle duge imobilizacije. koπtani tumori. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. fragilnost kostiju. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. Komplikacije su retke. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. pri Ëemu se ne vidi me. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. osteomyelitis. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. intrauterini. dijafize i donjeg okrajka humerusa. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. Osteopetroza (M. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . (3). Postoji viπe formi osteogeneze i to.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. histiocitoza i dr. koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. AlbersSlika 94. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). infantilni oblik i M. kostiju. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta.

sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. Tip 3 . sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta.sa rotacijom preko 60º . vrata radijusa (colli radi). c) prelomi medijalnog epikokondila. ree prelomi vrata femura.fiksacijom Kirπnerovim iglama. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. s obzirom na to da je to i zglobni prelom. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. ulne ili obe kosti. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka.bez dislokacije. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. 148 . zbog oπteÊene vaskularizacije. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom.sa dislokacijom do jedne polovine. Tip 2 . Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. dijafize i donjeg okrajka femura.

SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. nije potrebna druga terapija. pri Ëemu se oseti preskok. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. 149 . Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. sem relativnog mirovanja. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. uglavnom. a za same povrede. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. na prstima. zatim na kuku. od strane roditelja.

kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. ako su opeËene povrπine veÊe. prednja strana trupa 18%. proteinograma. 6h. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). 6h.5% do desete godine. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. II. koja iznosi 1. kod dubokih opekotina i operativno. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke.25% njegove povrπine tela. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. Ëesto opasne i po æivot. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. jedna noga 18%. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. posebno kod male dece. krvne slike. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. a tek kasnije daje se i plazma. »esto nastaju. lea 18%. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. 4h. 150 .OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. l2h. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. jedna ruka 9% i perineum 1%. i to u analgeziji ili anesteziji. 4h. podeljeno sa dva. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. πake. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. genitalije. Pored lokalnih promena (opekotine I. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi.

LITERATURA 1. Beograd. l967. Clinical Paediatric Surgery . l979. PajiÊ D. Hirurgija . Gornji Milanovac. 6. 151 . Uroeno iπËaπenje kuka . Zagreb. 9. Politrauma. DjeËja ortopedija.. NauËna knjiga. l99l. i sar.rana dijagnostika. PIK “Takovo”. Beograd. Savremena administracija. l977. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. management. KlisiÊ P.nasleivanje i genetski markeri.savremena dijagnostika i leËenje. G. ©kolska knjiga. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. Osnovi ortopedije za studente defektologije. 1994. l976. Beograd. Way LW. Razvojni poremeÊaj kuka . 1993. AleksiÊ R. Osnovi deËije hirurgije. KrstiÊ Z. 3. 10.. Blackwell Sci Publ. StrinoviÊ B. l993. 2.Milanovac. Chirurgie infantile of orthopedic.. Paris. –okoviÊ D. 8. MatasoviÊ T. l986.diagnosis. Dunphy JE. 2 ed. Jones GP. Kastor. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. MitroviÊ M. Beograd... Kragujevac. Fevre M. DeËje novine. DimkoviÊ D. 2 pl. 7. –oriÊ I. NauËna knjiga. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta. 4.. 5. l978.

l984. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota.Edinburgh . Jumena. Dijagnostika kuka. 1995.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. 14. Doktorska disertacija. Tachdjian MD. Oboljenja deËjeg kuka. 152 . l99l.. Medicina danas.London. l982. RakiÊ D. Paediatric ortopedics and Fractures. Chicago-London. Medicinski fakultet Novi Sad. 18. ©iro-Beograd. Medicinska knjiga. VukaπinoviÊ Z. Nigro Forum. Sharrard WJW. Medicinska knjiga. G.Melbourne. i sar.. Ravitch MM. 25. Pollen. Rickham PP. Detskaja ortopedija. Jugoslavenska medicinska naklada.A. l973. PajiÊ D. Medicina. SOHB Banjica. 22. Churchill Livingstone. Randolph JG. Kirurgija .Melbourne. Uroloπka oboljenja u dece. 1994. Lister J. 1982. 23.11. i sar. Neonatal Surgery. 1978. N. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. 1978. Beograd. D. 20. eds. l976. 24. DedovaVD. Uroeno krivo stopalo. Fractures and Dislocations in Children. Pediatric Surgery. NegovanoviÊ.Year Book Med Publ. Irving IM. Ruszkowski I. 21. 2 ed. 26. Zagreb. Zagreb. Oxford ñ London . Beograd. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . 4 ed. 16. 12. 1991.London . 1986. Ruszkowski I. Beograd-Zagreb. Volkov MV. Beograd. 13. l979. Sad. 17. l973. Welch JK. Moskva. Congenital dislocation of the Hip. l977. PajiÊ D. PrpiÊ I.priruËnik za ispite. Beograd. 1980. Edinburgh . SaviÊ P. DeËija hirurgija. Blackwell Sci Publ. London-Boston: Butterworths. i sar. 19. Ortopedija. 15.

Index R. Aleksiæ 153 .

154 .

anusa 15.polip 63 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.pes equinovarus 118 . 72 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55. 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.lateralna cista i fistula vrata 34 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 .sinus 63 .cista 63 .cistiËni highrom vrata 36 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.medijalna cista vrata 34 .ezofagusa 15.cista 63 .pes excavatus 120 .fistula 63 . 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste . 54 .pes talus verticalis 119 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.fistula 63 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 . 120 .Mekelov divertikulum 63.sinus 63 .bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116. 72 .rektuma 15.pes talovalgus 119 .kongenitalna cista pluÊa 46 .pes metatarsus varus 118 .funikularna cista 65 .

Albers-Schönberg 147 .Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .Köhler I 131 .mekonijalni Ëep sindrom 67 .neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 . 70 .Hirschsprung 67.kongenitalni megakolon 67.Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.subduralna 143 .umbilicalis 61 .mekonijalni ileus 67 .Legg-Calvé-Perthes 114.aortomezenteriËna kljeπta 67 .Van Neck 131 .intrakranijalna 143 .subarahnoidalna 143 . 133 P Palmenov znak 107 156 .atresija duodenuma 67.specifiËni limfadenitis 33 .inguinalis 64. 51.akutni limfadenitis 33 . 52. 131 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.atrezija tankog creva 67 . 69 . 115. 66 .Köhler II 131 .Osggod-Schlatter 131 .kalkulus submandibularne ælezde 33 .anularni pankreas 67 . 115.Fridrich 132 O Omphalocela 61.nonrotacija creva 67 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .Calvé 131 .diafragmatica 50. 131 .Hemoragija . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .Sever 131 . 70 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.epiduralna 144 Hernia .Scheuermann 131 .Ladd-ove bride 67 . 53 .Sinding-Larsen 131 .intracerebralna 143 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .anorektalne anomalije 67.

Pierre-Robinov sindrom 28 .nazomaksilarni 28 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .sakrokokcigealni 20 .Hodkinova bolest 20 .D-rezistentni 128 .stres frakture 145 .benigni 17 .puberttetsko uveÊanje 36 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .neuroblastom 18 .os tibialae externum 146 .renalna insuficijencija 128 157 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .maligni 18 .primarnog nepca 16.Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.srednji rascep gornje i donje usne 28 .potkolenice 149 .podlaktice 148 . 25 .klavikule 147 . 74 .os vesalinum 146 Prelomi .caput succedaneum 142 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16. 116 Pectus 42 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .natkolenice 148 .tiretoksikoza 36 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.impaktirani 145 .patoloπki 146 .glave 143 .D-deficitarni 128 .kiËme 149 .epiphisiolysis 145 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .rabdomiosarcom 19 .Milkmanovi 147 .sekundarnog nepca 16.limphosarcom 19 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .prelomi 145 .grudne kosti 42 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .retikulosarcom 20 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .u vidu zelene grane 145 . 25 .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .lakta 147 .carinatum 44 .Monteggia 148 .grudnog koπa.nadlaktice 147 .jetre 19 .neonatalno uveÊanje 36 .Wilms 18 .

137 .agenezija 84 . 88 .osteoblastom 133.. 137 .neurofibromatoza 134. 136 . 136 .ektopija bubrega 84 .solitarna cista 134.sinovijalna pigmentoza 137 .Letterer-Siveova bolest 136 .hipoplazija 84 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 . 136 .sinovijalni hemangiom 137 .osteosarkom 134.chondroblastom 134.Morbus Albright 135 .metafizni fibrozni defekt 134.ureterocela 84 .hipospadija 92 .megaureter 84. 134 . 108 Uroene mane bubrega 84 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.chondrosarkom 134.dermogena cista 17 .vezikoureteralni refluks 84.atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 . 135 .displazija 84 . 98 .policistiËni 84 .maligni limfom 134.sinovijalni sarkom 137 .ureteralne valvule 84 .enhondromatoza (Ollier) 135 .ren mobilae 84 .ektopija orificijuma uretera 84 . 136 .osteom 133.egzostoze 134 . 134 .aneurizmalna cista 134.histiocitoza-X 134.fibrosarkom 134.sinovijalna hondromatoza 137 . 135 .eozinofilni granulom 136 .hidronefroza 86 158 .solitarna cista 84 .osteochondrom 134 .nespuπteni testis 94 .malrotacija bubrega 84 .mane krvnih sudova 84 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.Ewingov sarkom 134. 134 .ureter duplex 84 .epispadija 93 .neurogena beπika 84. 89 .fimoza 90 .osteoid osteom 133.rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .chondromixoid fibrom 134. beπike i uretre 84 .Maffuciev sindrom 135 .Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .anorhija. 137 . 135 Uroene mane uretera. 87 .fibrozna displazija 134. 137 . 135 .chondrom 133.divertikulum uretre 84 . 135 . 134 .

Topola ZIM. Kragujevac BOOX Computers. Kragujevac Jugobanka nekretnine.SPONZORI PRIZMA.Namenski proizvodi d.o. Kragujevac Jezero-Petrol.o. Kragujevac Marina. Autori 159 . Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Kragujevac Kopirsistem. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika. Kragujevac Zastava Partner. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Zastava DD. Kraljevo Inex metali.. Kragujevac Hemofarm.d. Kragujevac Zastava . Kragujevac Galenika a. Kragujevac Khalaf. Kragujevac Nikom..

160 .

161 .

162 .

163 .

151-15. Београд 617-089-053. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 .2(075. Ђоковић. : Ilustr.Bibliografija: str.8) АЛЕКСИЋ. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. . . : 24 cm Tiraæ 500.155 str. 1999 (Kragujevac : Prizma) .Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. Registar ISBN 86-82477-25-4 1.CIP . Dragan –okoviÊ . Kragujevac : Medicinski s fakultet.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->