Prof. dr Radoslav Aleksi Prof.

dr Dragan okovi

DEJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksi Prof. dr Dragan okovi DEJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragia Raki Prof. dr Aleksandar Gigi

Izdava:

Medicinski fakultet, Kragujevac

Za izdavaa

Prof. dr Milorad Jevti

Lektor i korektor:

Prof. Duan Davidovi

Tehniko ureenje

Nikola Ili Branko Arsi

Priprema za tampu i tampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

Prof. dr Radoslav Aleksi & Prof. dr Dragan okovi

Zabranjeno je fotokopiranje, prevoenje i pretampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za tampanje kao pomoni udbenik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksi Prof. dr Dragan okovi

DEJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

SADRAJ

PREDGOVOR ....................................................................................................... 9 Poglavlje I OPTI DEO (R. Aleksi) UVOD ............................................................................................................... 13 NEONATALNI PERIOD .......................................................................................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ........................................................................ 15 TUMORI KOD DECE ............................................................................................. 16 Benigni tumori ........................................................................................... 17 Maligni tumori ........................................................................................... 18 Poglavlje II GLAVA (R. Aleksi) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. PRIMUM; SCHISIS PALATI POSTERIOR S. SECUNDUM) ........................................... 25 Rascep primarnog nepca .............................................................................. 25 Rascep sekundarnog nepca ........................................................................... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca .......................................................... 27 MACROSTOMA .................................................................................................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ................................................................................... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ................................................................ 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ................................................................................. 28 MACROGLOSIA ................................................................................................... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ................................................................................ 29 Poglavlje III VRAT (R. Aleksi) LIMFADENOPATIJE ............................................................................................. 33 RAZVOJNI OSTACI .............................................................................................. 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) .................................................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis, fistula colli lateralis) ..................................................... 34

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTINI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KO (D. okovi) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROENE MANE ZIDA GRUDNOG KOA ................................................................... 42 Uroeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroene mane rebara i kljune kosti .............................................................. 45 UROENE MANE PLUA ....................................................................................... 46 Uroene ciste plua (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija plua (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-bona dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. okovi) UROENE MANE PREDNJEG TRBUNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbunog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROENE MANE TRBUNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroeneta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFINA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

SPECIFINOST APENDICITISA U DEJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEJA UROLOGIJA (D. okovi) UROENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPTE O UROENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAAJNE UROENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokrane beike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nesputen testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEJA ORTOPEDIJA (R. Aleksi) OPTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROENO IAENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calv-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroeneta i odojeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROENETA I ODOJETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLINE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni kotani tumori i tumorima sline tvorevine ....................................... 134 Maligni kotani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLINE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksi) OPTI DEO ...................................................................................................... 141 POROAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patoloki prelomi ...................................................................................... 146 Najee vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

PREDGOVOR
Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti Deje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. Danas postoje slini udbenici za potrebe studenata, ali su zbog malog broja tiraa tee dostupni. Od njihovog izlaenja prolo je vie godina i postoji potreba da se novim udbenikom osavremeni postojee izdavatvo u oblasti Deje hirurgije, koje je, inae, u celini oskudno. Deja hirurgija u naoj zemlji postoji 75 godina, a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. U knjizi su obraena poglavlja iz deje hirurgije za koja se smatralo da su znaajna i neophodna, bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojei tekst ubudue auriramo u novim izdanjima. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno tivo na naem jeziku za potrebe studenata medicine. Meutim, ova knjiga moe da bude od koristi i pedijatrima, neonatolozima, anesteziolozima, rendgenolozima, spezijalizantima iz Deje hirurgije i svima drugima koji uestvuju u zdravstvenoj zatiti dece. Autori

10

Poglavlje I

OPTI DEO
R. Aleksi

Sadraj: Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece

11

12

UVOD
Do sredine prolog veka smatralo se da je deja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Meutim, pokazalo se da dete nije ovek u malom i postalo je neophodno da se deja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Prvi udbenik deje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi, a zatim izlaze brojni, i danas aktuelni udbenici: Grossa, Swensona, Mastarda, Ravitcha, Snydera, Welcha i Bensona u SAD, Groba u vajcarskoj, Oberdinermaiera u Nemakoj, Niksona i Denisona u Engleskoj, Ombredana i Fevra u Francuskoj, Jonesa u Australiji itd. Kod nas profesor Dimitrije Jovi 1924. godine u Beogradu osniva prvo Deje hirurko odeljenje u sklopu Opte dravne bolnice, a l947. godine formira Deju hirurku kliniku. Godine 1961. formiran je Institut za zdravstvenu zatitu majke i deteta u Novom Beogradu. Danas postoje formirane slube deje hirurgije i u Novom Sadu, Niu, Kragujevcu, Uicu, Kraljevu, Valjevu, Zajearu, Podgorici i drugim gradovima nae zemlje. U okviru Deje hirurgije diferencirano je vie subspecijalistikih grana: deja ortopedija i traumatologija, deja urologija, neonatalna hirurgija, plastina hirurgija, neurohirurgija, deja anestezija i reanimacija i dr. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leenja neophodno formiranje zajednikih timova sa odreenim granama

13

pedijatrije, rendgenologije, laboratorije, transfuzije, neurologije, onkologije, fizikalne medicine i rehabilitacije, anestezije i reanimacije.

NEONATALNI PERIOD
Specifinost neonatalnog perioda je posledica injenice to dete iz intrauterinog, parazitarnog stanja, prelazi u samostalni ivot, pri emu postoji manja otpornost prema odavanju toplote, infekciji, traumi, gubicima tenosti i elektrolita, gubicima krvi. Zatim, vea je mogunost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme, postoperativne nege, reanimacije i terapije. Tu spadaju: nega nedonoeta u inkubatoru (temperatura 33-35 C, vlanost 40-50%, parcijalni pritisak kiseonika 40%), preoperativno davanje K i C vitamina, primena zagrejanog stola u operacionoj sali, infuzionoelektrolitna terapija prema telesnoj teini, prevencija infekcije (majin imunitet traje od jednu do dve nedelje), kalorijska nadoknada (potrebe novoroeneta roenog u punom terminu su l00 cal/kg, a nedonoeta 120 cal/kg za 24 sata), aspiracija sadraja iz usne duplje itd. Cirkuliui volumen tenosti kod novoroeneta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase, kod nedoneenog deteta 100 ml/kg telesne mase. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroeneta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. Prosena vrednost hemoglobina kod novoroeneta iznosi 19 gr/dl, a hematokrita 50-70%. Dnevne potrebe u tenosti kod dece su sledee: prvih 3-4 dana do 10 kg telesne mase 10-20 kg telesne mase 20-30 kg telesne mase 30-40 kg telesne mase preko 40 kg telesne mase 50 - 80 ml/kg telesne mase 120 - 130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase

Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg, za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. Potrebe za peroralnim unosom su sledee: prvog dana 30 ml/kg,

14

drugog 60 ml/kg, treeg 90 ml/kg, etvrtog 120 ml/kg, petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneenog deteta potrebe su neto vee) i nadalje se zadrava ta koliina.

OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU

Hirurka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moe planirati (Tabela 2). U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode.
Tabela 1. Najea hirurka stanja koja zahtevaju hitnu hirurku intervenciju u neonatalnom uzrastu.
DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije, zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasae repozicija trbunih organa uz formiranje ventralne hernije - plastika defekta do 5cm - vei defekti konzervativno - plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roenju odmah po dijagnozi - prvih nedelja po roenju - u godinu dana (ili 10 kg tm) - 2-5 nedelja kasnije odmah po roenju odmah po roenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roenju odmah po roenju - odmah po roenju - do formiranja konog pokrivaa (stvaranja hernije) - posle vie meseci ili godina

M. Hirschsprung

Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastroiza

Omphalocela

Na Tabeli 2 prikazana su najea hirurka stanja kod kojih se moe planirati optimalno vreme operacije. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala, kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija, a u sluaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije.

15

Tabela 2. Optimalno vreme za planirane hirurke intervencije u dejem uzrastu.

DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca - meatotomija u sluaju stenoze orificijuma uretre - uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza - fizikalna terapija - operativna terapija - fizikalna terapija - rane mekotkivne operacije - operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2,5-3 meseca 12-15 meseci - odmah po dijagnozi - oko 3-4 godine - oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2,5-3 godine oko 6-8 nedelje - od prvog dana po roenju - od 3 do 4 meseca - odmah po roenju - do 15 meseci - posle 18 meseci

Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija unih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeaj kuka

TUMORI KOD DECE

Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih elija organizma. Dele se na benigne i maligne tumore. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki, maligni tumori su znaajan uzrok smrtnosti. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. Histoloki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome to je veliki broj embrionalnog porekla, a mogu da se ispolje tek posle vie godina po roenju. Kod dece su najei solidni maligni tumori (45%), zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). U procesu dijagnostike i terapije uestvuje tim lekara koji se sastoji od dejeg hirurga, patologa, radiologa, hemoterapeuta, radioterapeuta, biohemiara i dr. U ovom poglavlju opisani su najei benigni tumori koe i najei maligni tumori kod dece.

16

Benigni tumori
Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla, cistine grae, najee lokalizovan na vratu, zatim na jeziku, aksili, ree u medijastinumu. Na vratu moe da dostigne velike razmere. Lei se operativno ekscizijom. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od estih malformacija na koi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova, ponekad slino tumoru. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju, najee do este godine. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. Zbog svoje lokalizacije (lice, usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). Ako su u ravni koe, obino nije potrebno leenje. Ostali hemangiomi se prate i u sluaju njihovog rasta moe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Na koi postoje i brojni drugi tumori kao to su dermoidne ciste, nevusi i dr. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Lei se operativno ekscizijom.

Slika 1. Hemangiom glave i lica

17

Maligni tumori
Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do etvrte godine ivota, a u 90% bolesnika do osme godine ivota. Histoloki se sastoji od lezdanog, miinog, masnog i hrskaviavog tkiva. Tumor se iri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritini prostor, b) u regionalne limfne lezde i c) hematogeno, najee u plua i kosti. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom (trijas: hematurija, bol zbog invazije okolnih struktura, tumor), ultrazvukom, nativnom radiografijom, urografijom (znaci kompresije, elongacije ili amputacije kaliksa), kompjuterizovanom tomografijom, renalnom arteriografijom, magnetnom rezonancom i dr. Terapija Leenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom, nefrektomijom i zranom terapijom. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor, koji potie od primitivnih elija simpatikog nervnog sistema. Moe da zahvati nadbubrenu lezdu, simpatike ganglije retroperitoneuma, ree ganglije vrata i medijastinuma. U abdomenu je najee maligan, a u medijastinumu benigan. Metastazira u regionalne limfne lezde, jetru, kosti, ree u plua. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini, a u 95% do osme godine ivota. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom, ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom kotane sri u sluaju sumnje na metastaze. Laboratorijski postoji poviena koncentracija vanilmandeline kiseline (VMA). Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistolokim pregledom.

18

Terapija Leenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije, radioterapije i hemioterapije. Prognoza je bolja kod manje dece. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najee tumore detinjstva, obino potie od malih elija. Tipino se javlja u medijastinumu, ileocekalnoj regiji i tonzilama. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatinu kliniku sliku zbog kompresije bronha (kaalj, dispnoa, venska staza vrata). Intestinalna lokalizacija moe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju, nekada i invaginaciju. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne lezde vrata. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija, rendgen , UZ, CT i dr.). Terapija Terapija, takoe, spada u domen hirurgije, hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najei tip sarkoma kod dece, naroito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi enskih genitalija). Moe da se nae u beici, prostati, nazofarinksu, a kod vee dece na sinovijama zglobova. Moe da bude benigne, ali i maligne prirode. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. Na jetri se ee mogu nai benigni tumori: kavernozni hemangiom, mezenhimni hamartomi i dr.

19

Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moe da se javi na raznim mestima, najee u abdomenu, subkutanom tkivu, perifernim limfnim lezdama, medijastinumu, kostima, iri se u regionalne limfne lezde, jetru i slezinu. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u vie od treine pacijenata otkriva nalazom paketa uveanih cervikalnih limfnih lezda, tipino u zadnjem trouglu vrata, koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. Bolest se dalje iri u medijastinum, hilarne limfne lezde, jetru, slezinu itd. Dijagnoza Dijagnoza se moe postaviti klinikim, laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih lezda. Terapija Leenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa lezda, radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma, mezoderma i endoderma) i tipino se nalazi u repnom delu kime nastavljajui se na kokcigealnu kost (Slika2). Moe da bude benigne i maligne prirode. Najee se otkriva odmah po roenju.

Slika 2. Sakrokokcigealni tumor (teratom)

20

Dijagnoza Kliniki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji, to se moe dopuniti rektalnim tueom i rendgendijagnostikom. Terapija Lei se operativno ekscizijom tumora, a u sluaju maligniteta i hemio i radioterapijom. Kotani tumori (videti poglavlje deje ortopedije)

21

22

Poglavlje II

GLAVA
R. Aleksi

Sadraj: Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis

23

24

RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. PRIMUM; SCHISIS PALATI POSTERIOR S. SECUNDUM)
Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni), koji se svojim daljim razvojem pribliavaju i spajaju meusobno formirajui lice, elo, usnu i nosnu duplju, gornju i donju vilicu. U sluaju defekta spajanja nastae rascepi lica, nepca, usne i desni. Malformacija je genetski determinisana, mada verovatno i drugi faktori mogu da utiu na njen razvoj (pr. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca, b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. Rascep moe da bude jednostran ili obostran.

Rascep primarnog nepca

Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole, u teim sluajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). Moe da bude

25

Slika 3. Rascep usne

unilateralni i bilateralni, simetrini i asimetrini, kompletni i inkompletni. Hranjenje bebe nije oteano. Terapija Lei se operativno, od treeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike.

Rascep sekundarnog nepca

Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma, neposredno iza alveola, pri emu su usne i desni intaktni. Rascep se prua po srednjoj liniji, a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. Moe da bude kompletan i inkompletan. Postoji i submukozni rascep pri emu se vidi bifidna uvula, a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miii. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Problem je hranjenje bebe, jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. Zbog toga beba se hrani tako to se na zadnji deo jezika

26

unosi hrana kaiicom, pipetom ili specijalnom flaicom na stiskanje. Drugi problem su este respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. Terapija Lei se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti, pre poetka govora. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje, da se istovremeno produi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida.

Rascep primarnog i sekundarnog nepca

Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Zbog deformacije alveolarnog luka esto su potrebne ortodontske mere ve od roenja. Lei se po istim principima kao to je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Posle operacije esto je potreban tretman govora kod logopeda. Definitivna procena uspeha leenja se pravi oko etvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama.

Slika 4. Rascep usne i nepca

27

MACROSTOMA
Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i esto je udruen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija, akcesorna aurikula, nerazvijena mandibula i dr). Lei se operativnom korekcijom.

NAZOMAKSILARNI RASCEP
Rascep se prua na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila du linije nazolakrimalnog kanala. Terapija je operativna korekcija.

SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE

Veoma je redak i koriguje se oko treeg meseca starosti.

PIERRE-ROBINOV SINDROM
Sastoji se od rascepa nepca udruenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). U ekstremnim sluajevima kada postoji i retrognatija, smanjen je faringealni prostor i moe da nastane oteano gutanje i disanje. Ako je rascep nepca irok, jezik moe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. Kod izraenih sluajeva lei se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika.

Slika 5. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia mala donja vilica)

MACROGLOSIA
Predstavlja uroeno veliki jezik, to moe da bude posledica postojanja limfangioma, hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). Po potrebi se radi operativna korekcija.

28

Slika 6. Macroglosia

FRENULUM LINGUAE BREVIS

Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraena, to moe da smeta govoru (Slika 7). Lei se incizijom skraenog frenuluma.

Slika 7. Frenulum linguae brevis

29

30

Poglavlje III

VRAT
R. Aleksi

Sadraj: Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistini higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis

31

32

Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistine otekline iz vie razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. Tako, na vratu mogu da se nau razliita stanja.

LIMFADENOPATIJE
Nespecifina hiperplazija limfnih vorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ei kod dece do tri godine. Lei se konzervativno, a samo u sluaju fluktuacije vri se incizija i drenaa apscesa. Kalkulus submandibularne lezde moe da bude uzrok uveanja ove lezde. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala lezde. Kalkulus kanala parotidne lezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveanja parotidne lezde. Ponekad je potrebna hirurka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. Specifini limfadenitis (TBC) je redak kod dece. Neoplastina limfadenopatija (lymphosarcoma, lymphoma Hodgkin, leukemija i dr.). Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leene antibioticima ne reaguju na terapiju. Hirurki radi se biopsija lezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih lezda zahvaenih tumorom.

33

RAZVOJNI OSTACI
Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treeg krnog luka.

Medijalna cista vrata (cystis colli mediana)

Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i prua se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Obloena je skvamoznim, mukoznim ili respiratornim epitelom. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Fistula na ovom mestu je obino posledica infekcije ciste. Lei se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti.

Slika 8. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus)

Slika 9. Medijalna cista vrata

Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis, fistula colli lateralis)
Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). Cista ili spoljnji otvor fistule, nastale

34

od prvog rascepa vide se ispod mandibule, a unutranji otvor fistule nalazi se u spoljnjem unom kanalu. Fistula, nastala od drugog branhijalnog rascepa, prua se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miia na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Spoljni otvor fistule je takastog izgleda i moe povremeno da secernira sluzav sadraj. Fistula se prua izmeu unutranje i spoljanje karotidne arterije. Terapija je operativna ekscizija fistule.

Slika 10. Lateralna cista i fistula vrata lokalizacija

Slika 11. Lateralna fistula vrata - desno

Medijalni dermalni rascep

To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrnog udubljenja koje stvara ruan oiljak. Reava se Z-plastikom.

35

CISTINI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM)

Cistini higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatinih pupoljaka. Najee se javlja kod novorodjeneta i odojeta na vratu (Slika 12). Moe da se nae i u aksili, medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Proima okolne strukture i moe da sadri i hemangimatozne krvne sudove. Zbog svoje veliine moe da pritiska okolne organe vrata. Lei se operativno ekscizijom tumora, a zbog kompresije na okolne organe moe da iziskuje i hitnu operaciju.

TIREOIDNE OTEKLINE
Neonatalno uveanje tireoidne lezde moe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Kongenitalne strume su retke. Pubertetno uveanje tireoidne lezde kod devojica obino spontano iezava. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva.

Slika 12. Cistini higrom vrata

36

TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT)

Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutou glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). Etiologija i klasifikacija Postoji vie razliitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moe da bude: 1. uroen i 2. steen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. Tortikolis - asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraenja sternokleidomastoidnog miia. Etiologija nije sasvim jasna. Smatra se da moe da nastane zbog malpozicije u uterusu, ishemije miia, fibroznih promena koje skrauju mii i poroajne laceracije miia sa stvaranjem hematoma. Klinika slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta klinika slika tortikolisa je razliita. Osnovni znaci su: asimetrija lica i ela sa hipotrofijom na zahvaenoj strani, to je najee prisutno na samom roenju, bezbolan tumefakt veliine lenika u donjoj polovini m.sternocleidomastoideusa koji se javlja obino oko druge nedelje, a spontano iezava posle 2. meseca po roenju, vrpasto skraenje i zategnutost m.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaenoj strani, a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica, plagicefalija, ptoza rime oka. esto je udruen sa razvojnim poremeajem kuka, valgusom ili varusom stopala.

37

Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni, oftalmoloki, otogeni, dezmogeni, miini, kotani, inflamatorni, kompenzatorni, neuroloki, traumatski, reumatski i tuberkulozni. Radigrafskim pregledom vratne kime utvruje se prisustvo anomalija vratnih prljenova (hemivertebra, unilateralna atlantookcipitalna fuzija, KlippelFeilov sindrom - kongenitalna anarhija vratnih prljenova). U cilju diferencijalne dijagnoze razliitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajui dopunski dijagnostiki i konsultativni pregledi.

Slika 14. Tortikolis - tumefakt u m. sternocleidomastoideusu

Terapija Kod novoroeneta i odojeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraenog miia pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu, a brade na istu stranu), parafinoterapija, elekroforeza. U sluaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najee incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miia). Operacije se izvode obino posle osamnaest meseci starosti. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija.

38

Poglavlje IV

GRUDNI KO
D. okovi

Sadraj: Neonatalni mastitis Uroene mane zida grudnog koa Uroeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroene mane rebara i kljune kosti Uroene mane plua Uroene ciste plua Lobusni emfizem Sekvestracija plua Medijastinalne bronhogene ciste Uroene dijafragmalne kile Zadnje-bona dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka Uroene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks

39

40

NEONATALNI MASTITIS
Definicija Mastitis novoroeneta je akutno, gnojno zapaljenje mlene lezde novoroeneta, uzrokovano razliitim mikroorganizmima. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloka nabubrenost mlenih lezda (fizioloka neonatalna hipertrofija), uzrokovana prolaznim delovanjem majinih hormona. Neposredni uzronici su mikroorganizmi: stafilokoke, streptokoke, E.coli, koji najee dospevaju u mlenu lezdu spolja, kroz kanale na bradavicama. Infekcija je nekada i meana. Klinika slika Inflamirane mlene lezde su bolne, oteene, ruiaste koe, na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. esto nastaje apsces sa fluktuacijom. Zapaljenje moe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koa. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opteg stanja, febrilnost, ubrzana sedimentacija i leukocitoza. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurki. Osnovno leenje je antibiotski tretman. Lokalno se promene previjaju oblogama

41

dezinfekcionih sredstava. Formirana gnojna kolekcija se prazni drenaom pomou konca provuenog iglom kroz kou iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. Blagovremenim leenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti.

UROENE MANE ZIDA GRUDNOG KOA

Uroeni rascepi grudne kosti
Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeaja embrionalnog razvoja i neuspene fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). Kliniki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. rascepi sternuma bez udruenih anomalija, 2. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. rascepi sternuma sa udruenim anomalijama. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniki entitet i obuhvata rascep sternuma, defekt Slika 15. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom, omfalocelu abdominalnog zida i unutranje mane srca, najece ventrikularni septalni defekt. Leenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji, kod jednostavnih defekata u jednom aktu, a kod sloenih u dva i vie aktova.

Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroene levkaste grudi, pectus infundibuliforme)

Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koa sa otrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma ije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. Sternum moe biti rotiran do 90 , to

42

manu ini manje ili vie asimetrinom, esto sa veim konkavitetom sa desne strane. Desna dojka kod devojica je slabije razvijena. Deformitet je obino prisutan na roenju i progredira. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica, mada to nije do kraja razjanjeno. Rahitis kao etioloki faktor je sasvim iskljuen od strane svih autora. Klinika slika Grudni ko je izmenjen po Slika 16. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji, obimu i veliini. Karakteristina je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni, sa znaajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljotenou grudne duplje. Rebra su znaajno deformisana sa koso ugnutim poloajem, usled ega je promenjen i poloaj miia prednjeg zida. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetrina i asimetrina, koja je rea. Ugnutost moe biti ravna, pukotinasta i konusna. Pectus excavatum moe biti praen nizom konsekventnih promena: 1. stava i kime (kifoza ili ree skolioza) i 2. funkcije unutranjih organa (srca i plua). Prema uzrastu, kod odojeta deformacija je malo izraena i manifestuje se ugnuem sternuma i rebara pri inspiraciji, a posebno kad dete plae. U predkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. U kolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili vie izraena. Javljaju se funkcionalni poremeaji od strane srca i plua kao i deformacije kime (ee kifoza, a ree skolioza). Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije, odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrine kimenih prljenova (Slika 17):

43

1. I (manji stepen deformacije) - odnos je vei od 0,8 2. II (srednji stepen deformacije) - odnos je od 0,7 do 0,5 3. III (vei stepen deformacije) - odnos je manji od 0,5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praenje. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leenje. Slika 17. Pectus excavatum - Odreivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. apsolutne, u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraenim funkcionalnim poremeajima, koji se obino javljaju od 3. do 5. godine i sa deformacijom II i III stepena. 2. relativne, u kolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena, a bez funkcionalnih poremeaja. Postoji vie od 10 metoda operativnog leenja. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma.

Protruzioni deformiteti (pectus carinatum)

Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. Obino se ne zapazi pre 3-4. godine ivota, a esto tek skrene panju u ranom adolescentnom periodu. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeaj i rast rebara, ili rahitis.

44

Klinika slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta, mada mogu postojati razne asimetrine i atipine forme, pa i sa bizarnim promenama: 1. Z deformacija, poput goluba guana, sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuenou po tipu pectus excavatuma. Sternum je iri nego obino (slika 18). 2. grbasta deformacija tela sternuma, sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica, nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim ueem u promeni. Terapija Indikacije za operativno leenje su: 1. estetske, kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. godina ivota) i 2. funkcionalne, kod veeg deteta (optimalno vreme je 12-14. godina). U principu, Z deformacije se koriguju operativno, subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom, klinastom, sternalnom osteotomiom, na vrhovima dve postojee angulacije, sa naknadnim fiksacionim avovima.

Uroene mane rebara i kljune kosti

Ove deformacije su retke, raznovrsne su i sastoje se od razliito, nekad i bizarno, deformisanih rebara ili njihovog deficita, kao i kljune kosti. Poseban kliniki entitet je Polandov sindrom, koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. Pored drugih nedostataka, postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miia i odsustvo razliite

Slika 18. Pectus carinatum

45

duine od 2. do 5. rebarne hrskavice, to kliniki moe biti praeno paradoksalnim disanjem i plunom hernijom. Leenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastini materijal, a kod ena posle puberteta obino se implatira proteza za dojku.

UROENE MANE PLUA

Kongenitalne anomalije plua su retke. Znaajne su zbog toga to pojedine od njih dovode do teke, progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuivo hitnu hirurku intervenciju. Uroene mane plua znaajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroninih plunih oboljenja. U etiopatogenezi uroenih mana plua osnovni inilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Hereditet ima minimalnu ulogu. Klasifikovane su na anomalije plua u celini (transpozicija plua, akcesorni lobusi, agenezija, aplazija i hipoplazija plua) i anomalije pojedinih struktura plua (anomalije traheje, bronhalnog stabla, plunog parenhima i krvnih sudova). Po uestalosti i klinikom znaaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. Od anomalija plunog parenhima znaajne su kongenitalne ciste plua, lobusni emfizem, pluna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Od anomalija krvnih sudova plua znaajni su vaskularni ring i pluna arteriovenska fistula.

Uroene ciste plua (cystis pulmonum congenita)

Definicija To su mane plunog parehnima koje nastaju usled poremeaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. Etiopatogeneza Uroene ciste plua nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled ega nastaje poremeaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema.

46

Patoanatomija Uroene ciste plua naene su kod fetusa. Pored toga, u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom, prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela, za razliku od ploasto-slojevitog epitela kod steenih plunih cista. Naknadno uspostavljanje Slika 19. Kongenitalna cista plua komunikacije izmedu ciste i apsces plua (desno) - R nalaz bronha stvara mogunost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. Slaba drenaa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). Klinika slika Ciste bez komunikacije su bez klinikih manifestacija i obino su sluajan nalaz pri radiografisanju, kao krune homogene senke. Ciste sa komunikacijom kliniki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea, tahikardija, odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije plua (temperatura, kaalj i hemoptizija). Mogue komplikacije su: 1. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. apsces plua 3. recidivne pneumonije 4. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija plua, tomografija, kontrastne metode - bronhografija i angiografija), a povremeno, ako je neophodno bronhoskopijom. Tim putem se vri i diferenciranje drugih patolokih Slika 20. Kongenitalna cista plua tenziona cista (levo) - R nalaz stanja, kao to su:

47

1. lobusni emfizem, 2. ispranjeni apsces plua, 3. cistine bronhiektazije, 4. dermoidna cista, 5. hidatidna cista (ehinokok),

6. sekvestracija plua, 7. pneumotoraks, 8. mukoviscidoza, 9. dijafragmalna kila i 10. stafilokokne pneumatocele.

Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih klinikim oblicima uroenih plunih cista, najee operativno leenje se sastoji u lobektomiji.

Lobusni emfizem (emphysema lobaris)

Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluna malformacija. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola, alveolarnog emfizema i buloznih formacija, a potom do ipsilateralne atelektaze, dijafragmalne kompresije, medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija, kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica, preobilna mukoza, pritisak spolja. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (intrisic faktor). Sekundarni uzroci mogu biti strano telo, uveane limfne lezde, infekcija (virusna), mukozni ep i tumor (adenom bronha). Klinika slika Klinikim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom, tahipneom, tahikardijom, kaljem, vizingom i ekspiratornim stridorom. Stanje se kliniki pogorava za vreme hranjenja. Objektivno, postoji retrakcija i ispupenost toraksa, pomeranje srca i medijastinuma, hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni um. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju, na radiografiji postoji poveana transparentnost jednog dela plua sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom, ega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). Zatim, smanjena je transparentnost susednih lobusa, sve do zasenenja u sluaju atelektaze, potisnutost dijafragme, proireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu

48

stranu. Pri R-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaenog bronha kontrastom. Bronhoskopijom se moe pronai eventualno prisutno strano telo. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila, Slika 21. Lobusni emfizem plua atrezija ezofagusa sa traheo- radiografski nalaz ezofagusnom fistulom, aspiraciona pneumonija, primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moe biti dvojaka, moe se spontano povui, ali esto progredira. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurku intervenciju, koja se moe sastojati u segmentektomiji, lobektomiji ili pulmektomiji.

Sekvestracija plua (sequestratio pulmonum)

Sekvestracija plua je malformacija kod koje je fetalno pluno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Osnovne karakteristike sekvestracije plua su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije, i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Postoje dva oblika sekvestracije plua: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija plua. Ekstralobusni sekvestar plua nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela plua. U retkim pojedinanim sluajevima sekvestar moe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. Kliniki najee protie bez manifestacija. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena, trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Definitivna dijagnoza se postie angiografijom.

49

Intralobusni sekvestar plua nalazi se u zdravom lobusu, obavijen visceralnom pleurom. Najea lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. Sekvestar moe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. U zavisnosti od toga klinikih manifestacija nema ili su prisutne, najee kao produktivan kaalj. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (krune, solitarne ili multiple senke), bronhoskopija i angiografija. Leenje sekvestracije plua je konzervativno i hirurko (lobektomija).

Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis)

Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije plunog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. Relativno su esta anomalija. Najee su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smetene pored glavnog bronha. Ciste su solitarne ili multilokularne. Mogua je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. Kliniki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao krune, homogene senke. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaalj, temperatura, ekspektoracija, hemoptizije). Leenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurko.

UROENE DIJAFRAGMALNE KILE

Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifine mane u razvoju torako-abdominalne pregrade, sa mogunou premetanja organa trbune duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloke otvore u dijafragmi, ili putem ispupavanja (eventracije) njenog istananog dela. Njihova uestalost je 1 prema 1700 - 2500 novoroenih.

Slika 22. Kongenitalni defekti dijafragme - klasifikacija

50

Klasifikacija Postoje etiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. postero-lateralne (Bochdalek) - 80% 2. retrosternalne (Morgagni) 3. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile).

Zadnje-bona dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek)

Definicija Ovo je najea vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih), kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme, najee sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese, organi trbune duplje (vijuge tankog i debelog creva, a delom i slezina, jetra i eludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju, dovodei do hipoplazije plunog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). Etiopatogeneza Razliiti mogui i nedovoljno dokazani uzroci, koji deluju Slika 23. Uroena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane - skica u periodu formiranja dijafragme, izmedu 8. i 10. nedelje gestacije, dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. Klinika slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. Javljaju se cijanoza, dispnea i povraanje. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze, oteano disanje

51

sa pomonom muskulaturom, slabije pokretan hemitoraks i unast, asimetrian trbuh. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neujan disajni um, nekad slab um crevne peristaltike i dekstropozicija sranih tonova. Za potvrdu dijagnoze odluujue je radiografsko ispitivanje. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koa i trbuha. Radiografski znaci su jaka pomerenost srane senke, u plunom polju vee transpa- Slika 24. Uroena posterolateralna dijarencije (od creva) i vazduni fragmalna kila sa leve strane - R nalaz mehur (od eluca), kao i smanjena transparentnost plua (Slika 24). Diferencijalna patoloka stanja su: uroene srane mane, intrakranijalna hipoksina krvarenja, uroene tenzione ciste plua i nekada duplikacija creva. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurku intervenciju. U sluaju neophodnosti transporta, novoroene treba postaviti u poluuspravan poloaj u inkubatoru (ili izoleti), utopliti i dati kiseonik, ali bez artificijalne ventilacije, uz obezbeenu sukciju, aspiraciju i vensku liniju. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu, repoziciji abdominalnih organa, zatvaranju kilnog otvora, otklanjanju pneumotoraksa, inspekciji creva i zatvaranju trbune duplje.

Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni)

Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i bonih delova u prednjem delu dijafragme. Redovno imaju

52

kilnu kesu. U dejem dobu obino ne daju simptome i otkrivaju se kao sluajan nalaz. Ako se manifestuju, onda u periodu novoroeneta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama, a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. Dijagnoza se verifikuje radiografski, a leenje je operativno.

Eventracija (relaksacija) dijafragme

Ova mana je rezultat izostanka urastanja miinih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. U zavisnosti od stepena izraenosti eventracija dijafragme moe biti nemanifestna, ili razliito izraena, do dramatine respiratorne ugroenosti, pa i letalnog ishoda. Kliniko stanje je teko zbog pritiska na plua sa iste strane, pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog plunog krila. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme, bez paradoksalnog kretanja, koje je karakteristino za steenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. phrenicusa. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila, tumori jetre, medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. Leenje je operativno i sastoji se obino u plisiranju eventriranog dela dijafragme.

Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei)

Poremeaj ili kanjenje u sputanju eluca ispod razvijenog septum transversuma, ili poremeaj u izduivanju jednjaka, rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. Kod dece to je skoro redovno tip sliding - klizajue hijatus hernije, koje su najee male i bez kilne kese. Najkarakteristinija manifestacija je povraanje. Dete obino povraa od roenja, nekada u mlazu. esto je povraeni sadraj boje okolade, zbog primesa izmenjene krvi. Povraanje nije praeno opstrukcijom za razliku od hipertrofine stenoze pilorusa. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaom jednjaka i eluca. Leenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom, a kod velikih operativno, fundoplikacijom jednjaka i suavanjem hijatusa jednjaka.

53

UROENE MANE JEDNJAKA

Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis)
Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka, odnosno prednjeg creva embriona, koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. Najee je udruena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). Javlja se sa uestalou 1:4500 novoroenih. Klasifikacija Postoji est osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. AE sa distalnom TEF - najea (85-88%) (A) 2. AE sa proksimalnom TEF (0,7%) (B) 3. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. AE bez TEF (7,5%) (D) 5. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliiti. Najee, nivo atrezije je u visini Th2-Th3. Fistula moe biti prohodna ili neprohodna.

Slika 25. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF - klasifikacija

Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. do 6. nedelje gestacije uz uee vie etiopatogenetskih faktora.

54

Klinika slika Anamnestiki znaajan podatak je polihidramnion majke. U 50% pacijenata javlja se karakteristino balavljenje, odnosno pena na usnama. Postoje napadi cijanoze, bez hranjenja ili pri hranjenju. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. Ako je fistula neprohodna ili je nema, trbuh je unasto uvuen. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastrine sonde do eluca je nemogue (proba sondom). Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan R-snimak grudnog koa i abdomena u uspravnom poloaju (bebigram), gde se na osnovu poloaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretian dep (Slika 26). Na plunim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza- Slika 26. Atrezija ezofagusa - radiografski cije, atelektaza ili emfizem), a u nalaz - bebigram trbuhu prisustvo vazduha u elucu i crevima. U 30-40% bolesnika prisutne su udruene anomalije, najee uroene srane mane. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praena respiratornim distresom novoroeneta, prematuritet, uroene srane mane i tzv. novoroene koje povraa (gastroezofagusni refluks, atrezija creva). Terapija Leenje atrezije ezofagusa je operativno. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. Idealno reenje je primarna anastamoza. Ako je to neizvodljivo, radi se odloena anastomoza ili vieetapno leenje. U sluaju neophodnosti transporta pacijenta, to treba da bude to

55

ekspeditivnije sa novoroenetom u sedeem poloaju, uz stalnu sukciju, utopljavanje i kiseonik. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg).

Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis)

Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraanja sadraja eluca u ezofagus. Refluks se moe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajui pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa, a kasnije i striktura jednjaka. GER ini 75% patologije ezofagusa u dejem uzrastu. Refluks se kod odraslih ispoljava oseajem goruice, a kod dece povraanjem. Etiopatogeneza GER je posledica poremeaja kardije. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio, relaksacija, mlitavost kardije), malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). Komplikacije Vremenom kiseo eludani sadraj uzrokuje reverzibilne, a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem, vulnerabilnost, ulceracije i strikture). Komplikacije GER su ezofagitis, ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. Zbog krvarenja javlja se anemija. esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroninom bronhopneumonijom, a moe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. Klinika slika U odnosu na uzrok, uzrast, stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliito. Bljuckanje i povraanje (regurgitacija) eludanog sadraja, bez napora, dva ili vie puta dnevno, javlja se kod polovine zdravih beba od 2. do 10. meseca starosti. Kod velike veine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. GER u uzrastu 3. do 4. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neutenog plaa kod beba (grevi kod beba). Kod manjeg broja beba regurgitacija eludanog sadraja se odrava i javljaju se manifestacije ezofagitisa.

56

Okultno krvarenje i anemija javljaju se ee u starijem uzrastu. U teim sluajevima javlja se bolno i oteano gutanje (disfagija). Suenost jednjaka, najee u distalnom delu, obino se ispolji kao strano telo u jednjaku. esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaom jednjaka, pHmetrijom ezofagusa, manometrijom ezofagusa, ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. Terapija Leenje GER je konzervativno i hirurko. Konzervativni tretman je uspean u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naina hranjenja, polusedeeg poloaja i medikamenata (antacidi, cisaprid i H2 blokatori). Neuspean konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis, strikture jednjaka) i udruenih anomalija indikacija su za operativno leenje (antirefluks operacija, fundoplikacija po Nissenu). Operativno leenje je uspeno u 98% obolele dece.

57

58

Poglavlje V

ABDOMEN
D. okovi

Sadraj: Uroene mane prednjeg trbunog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbunog zida Patologija pupka Uroene mane preponskog predela Uroene mane trbunih organa Kongenitalni ileus M. Hirschsprung Anorektalne anomalije Hipertrofina stenoza pilorusa Invaginacija creva Specifinost apendicitisa kod dece

59

60

UROENE MANE PREDNJEG TRBUNOG ZIDA

Nepotpun razvoj prednjeg trbunog zida
Definicija Zbog poremeaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbunog zida nastaju uroene mane: 1. umbilikalna kila (koja je pokrivena koom) 2. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. gastroiza (lokalizovana van insercije pupane vrpce, bez membranozne vree i sa evisceracijom creva). 5. vezikointestinalne fisure 6. sindrom suve ljive (prune belly sindrom) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbunog zida u predelu pupka pokriven koom. Kila pupane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm, koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadri samo vijuge tankog creva. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbunog zida u predelu pupka sa prolapsom trbunih organa u kesu koju ine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27).

61

Gastroiza (laparoiza) je kongenitalni defekt trbunog zida na lokaciji van pupka, ee sa desne strane, bez membranozne vree i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Vezikointestinalne fisure i sindrom suve ljive su retke anomalije. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjanjeni. Klinika slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Komplikovana omfalocela i gastroiza se dife- Slika 27. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupane vrpce. Ova dva stanja zbog evisceracije trbunih organa oteavaju kliniko stanje novoroeneta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman.

Slika 28. Gastroiza (Laparoiza)

62

Terapija Uroeni defekti prednjeg trbunog zida lee se operativno plastinim hirurkim procedurama, na roenju i kasnije, u jednom ili dva akta. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiu, a velike nerupturirane omfalocele lee se konzervativno, a kasnije se operiu. Gastroiza se lei operativno u dva akta. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuna duplja, a kasnije se reava ventralna kila. Vlaenje pupka lei se debridmanom, drenaom, oblogama sa dezinfekcionim sredstvima, pa i operacijom, bez ili sa prateim antibiotskim tretmanom.

Patologija pupka
Patoloke promene u predelu pupka su: 1. tractus umbilicalis persistens - predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupanika, 2. granuloma umbilicalis - viak granulacionog tkiva pri zarastanju pupane rane, 3. omphalitis - zapaljenje u predelu pupka. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus, fistula, cista, polip, Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus, fistula, cista i divertikulum mokrane beike (Slika 30).

Slika 29. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A - traka i polip, B - traka i sinus, C - fistula, D - Mekelov divertikulum, E - cista)

Simptomatologija Patoloke promene na pupku kliniki se mogu ispoljiti kao: vlaenje, izrataj (tumor), pupana kila. Terapija Leenje je dvojako: lokalno - debridman, drenaa, obloge (dezinfekciona sredstva) i opte - antibiotici.

63

Slika 30. Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois). A - fistula B - sinus C - cista D - divertikulum

Uroene mane preponskog predela

Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih klinikih entiteta: 1. ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2. ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei)

Slika 31. Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei

64

3. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. Nikova cista (Ncke) kod enskog pola 5. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna), vodena kila, koja nastaje usled nakupljanja tenosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32).

Slika 32. Hidrocela - obostrano

Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. Klinika slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraenosti ispoljavaju se manjom ili veom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala - ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Tumefakcija je bezbolna, sa nepromenjenom koom iznad i moe da se reponira. Nereponibilnost kile, praena bolom i nekada povraanjem upozoravajui su znaci ukljetenja kile. Ukljetenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nekada je kliniki teko razlikovati ukljetenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod enske dece, to zahteva operativnu reviziju. Diferencijalna stanja su jo i torzija nesputenog testisa i ingvinalni limfadenitis. Terapija Leenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. Herniektomija je najea operacija u dejoj hirurgiji.

65

33

34

35

Slika 33. Uroena ingvinalna kila obostrano i pupana kila Slika 34. Uroena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. Ukljetena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo)

UROENE MANE TRBUNIH ORGANA

Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroeneta )
Definicija Kongenitalni ileus je sloen kliniki sindrom uroene neprolaznosti creva. Uzrokuju ga: 1. uroene mane crevne tube 2. poremeaji rotacije i fiksacije creva

66

3. uroene mane adneksa crevne tube 4. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji vei broj posebnih klinikih entiteta sa razliitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. Iz praktinih i didaktinih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma, anularnog pankreasa ili aortomezenterinih kljeta. Po klinikom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida, kao i nonrotacija srednjeg creva, koja se kliniki ispoljava znacima volvulusa. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva, mekonijum ileus, tanki levi kolon i mekonijum ep sindrom. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifini entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. Etiopatogeneza Vie teorija, kao embrionalna, vaskularna i druge, sa jo uvek nedovoljno dokaza, nastoje da rastumae kompleksan i jo nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. Klinika slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. povraanje u prvim danima po roenju, koje se uporno ponavlja, uto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost, 2. promena ponaanja novoroeneta, koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavou, adinamijom ili pak motornim nemirom, odbijanjem podoja, 3. progredirajua dehidracija, 4. nagli gubitak u telesnoj masi, 5. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. izostanak ili odloenost pojave mekonijuma. U cilju dopunske dijagnostike plasira se eludana sonda i vri se preglad rektuma kateterom.

67

Slika 36. Abdominalna distenzija nadutost trbuha

Veliku dijagnostiku pomo prua radiografski pregled, pri emu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koa (bebigram) u uspravnom poloaju. Povremeno se, kod subokluzije i drugih nejasnih stanja, koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroninih i recidivantnih formi). Klinika slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristina je po ranom, postojanom, obilnom i estom povraanju. Obino se mekonijum pojavljuje. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu, dok je donji deo trbuha uvuen. Ponaanje se menja sporije i postoji tromost. Opte stanje se brzo pogorava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduni mehur ili dva nivoa tenosti, koji odgovaraju elucu i duodenumu (Slika 37). Klinika slika niske crevne opstrukcije karakteristina je po neto kasnijem povraanju, drugog ili treeg dana po roenju. Pojava mekonijuma odsustvuje. Nadutost trbuha se javlja prvog dana, ravnomerna je i brzo progredira. Promena ponaanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Opte stanje se brzo pogorava (dehidracija, intoksikacija). Na radiografskom snimku, kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazdunih mehurova sa irokim nivoima tenosti (Slika 38), a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaerine senke (Slika 39). Laboratorijskim

68

pregledima potrebno je izvriti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije, hipovolemije i hipokaliemije, koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. Mogue komplikacije su aspiraciona pneumonija, a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka, pilorospazam, kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksina krvarenja, a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiki ileus zbog sepse, pneumanije ili peritonitisa i kon- Slika 37. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. Diferenci- nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih klinikih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. Sve to je potrebno je dijagnoza akutnog hirurkog oboljenja (Benson).

Slika 38. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/

Slika 39. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/

69

Terapija Leenje je operativno, a postupak je odgovarajui prema operativnom nalazu, gde se najee putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasae.

Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon)
Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih elija u distalnom delu digestivnog trakta, najee u rektosigmoidnom delu. Zbog toga, crevo ne moe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). Kliniki se ispoljava kao parcijalna (delimina) opstrukcija kolona. Javlja se sa uestalou 1:5000 novoroenih, a etiri puta je ea kod mukog pola. Etiopatogeneza Smatra se da vei broj nedovoljno dokazanih uzroka, kao to su hereditet, hipoksija i anoksija, tripanozomijaza i dr., u toku Slika 40. M. Hirschsprung - aganglionosis embrionalnog razvoja spreavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluajeva, sigmu u 25%, ceo kolon u 10%, descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaenost splenine fleksure, transverzalnog kolona, hepatine fleksure i kratak, tzv. short segment. Patofiziologija Sutina bolesti je u poremeaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergikog sistema, zbog ega je crevo u stalnom spazmu.

70

Klinika slika Aganglionoza po evoluciji moe da bude akutna, subakutna ili hronina. Prema uzrastu, kod novoroeneta moe da se ispolji ileusom, enterokolitisom ili spontanom perforacijom, kod odojeta opstipacijom, subokluzijom ili prolivom, a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. istorijskim megakolonom sa abljim trbuhom, opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom, zaostajanjem u rastu i razvoju. Kod novoroeneta, osnovni i najei simptomi su kanjenje emisije mekonijuma posle 24h, kao znak upozorenja, potom opstipacija, distenzija trbuha, povraanje, nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tueu. Dopunske dijagnostike metode su proba sondom, irigo- Slika 41. M. Hirschsprung - radiografski nalaz - irigografija grafija (Slika 41), manometrija, elektromiografija i biopsija. Diferencijalna stanja su: 1. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum ep sindrom, mekonijum ileus, atrezija i stenoza kolona), 2. funkcionalni megakolon (kod sepse, cerebralnih povreda, mentalne retardacije, hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). Terapija Konzervativnim merama (termometrom, prstom, sondom ili palijativnom hirurkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. Radikalno hirurko leenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoavanju aganglionarnog creva, sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma.

71

Anorektalne anomalije
Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Javljaju se sa uestalou 1:5000 novoroenih, i dva puta su ee kod mukog pola. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije, perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa, dovodei do poremeaja u razvoju urorektalnog septuma i bonog mezodermalnog nabora. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije, kao i postojanje ili odsustvo fistule, koja moe biti spoljanja ili unutranja. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne), koje su ispod nivoa m. puborectalisa: 1. analna stenoza (8%) 2. imperforirana analna membrana (6%) 3. analna agenezija (36%) - bez fistule (7%) i sa fistulom (29%); najee fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod enskog pola.

Slika 42. Anorektalne anomalije - klasifikacija

72

B) supralevatorne, koje su iznad nivoa m. puborectalisa: 1. rektalna agenezija (46%), najee sa rektovaginalnom fistulom kod enskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod mukog pola. 2. rektalna atrezija (4%). Klinika slika Anorektalne anomalije se kliniki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). Nivo lezije moe da se potvrdi invertogramom, radiografskim snimkom bebe sa glavom nanie (Slika 45). Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti

Slika 43. Anorektalna mal- Slika 44. Anorektalna mal- Slika 45. Invertogram formacija - izgled perineuma formacija sa suficijentnom - inspekcija fistulom

oprezan pri proceni nalaza. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojea fistula. Udruene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika, a najee su urogenitalne, kotane, gastrointestinalne i srane mane. Terapija Niske anorektalne anomalije, do 1 cm udaljenosti od ravni koe, mogu da se operativno ree neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne),

73

do visine m. puborectalisa reavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. Kod visokih supralevatornih anomalija, poto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma), posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leenje (sakro-abdomino-perinealna operacija, kojom se zdrav kraj creva sputa do perineuma).

HIPERTROFINA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA)

Definicija Hipertrofina stenoza pilorusa je poseban kliniki entitet, nepoznatog uzroka, koji se javlja iskljuivo u uzrastu novoroeneta i odojeta, najee od 3. nedelje do 3. meseca starosti. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miinog zida pilorusa (Slika 46). Javlja se sa uestalou od 1:300-900 novoroenih i etiri puta ee kod mukog pola. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofine stenoze pilorusa nije poznat. Utvreno je da se javlja ee u pojedinim porodicama.

Slika 46. Hipertrofina stenoza pilorusa

74

Klinika slika Osnovni simptom hipertrofine stenoze pilorusa je povraanje, koje poinje u 3. ili 4. nedelji bljuckanjem, koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. Povraeni sadraj je zgruano mleko. Javlja se opstipacija, mokrenje je ree i u maloj koliini, a u ponaanju dete manifestuje glad i halapljivost. Objektivno, opti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti, vidljiva je peristaltika eluca, a palpacijom se moe nai pilorus u vidu malog tumefakta veliine masline. Laboratorijski nalazi, u uznapredovaloj bolesti, pokazuju metaboliku alkalozu, hipohloremiju, hiponatremiju, hipokalijemiju, hipoglikemiju, hipoproteinemiju, hipohromnu anemiju, alkalnu mokrau visoke specifine teine i hemokoncentraciju. Ultrazvuni nalaz je karakteristian i moe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Pre pregleda dete se napoji. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste, napred i dole od v. portae, ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. Na poprenom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miinog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). Normalno, promer ove promene je najvie do 15 mm, a promer miinog dela do 4 mm. Na uzdunom preseku kod hipertrofine stenoze pilorusa karakteristian je sonografski znak uterusa, koji ukazuje na proirenost pilorusa unutar antruma eluca (Slika 48). Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proirenje

Slika 47. Hipertrofina stenoza pilorusa ultrazvuni nalaz - popreno

Slika 48. Hipertrofina stenoza pilorusa ultrazvuni nalaz - uzduno

75

eluca sa pojaanom peristaltikom i kanjenjem evakuacije kontrasta, posle due od etiri sata. Siguran radiografski znak je nalaz izduenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). Diferencijalna stanja su pilorospazam, halazija i hijatus hernija, duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa, gastroenteritis, insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom.

Slika 49. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz

Terapija Leenje hipertrofine stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji.

INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS)

Definicija Invaginacija creva je vrsta mehanikog ileusa sa uvlaenjem dela creva u distalne partije creva i posledinim prekidom pasae creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). Iako se moe javiti u bilo kojoj ivotnoj dobi, najee se javlja u odojeta izmedu 3. do 9. meseca starosti. Klasifikacija Prema nivou lezije, invaginacija moe biti: ileokolina (ileocekokolina), ileoilealna i kolokolina. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene

Slika 50. Invaginacija creva

76

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. Klinika slika Invaginacija se na karakteristian nain javlja kod zdravog i eutrofinog odojeta, naglim poetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraanjem. Uobiajena klinika slika invaginacije esto moe da bude i atipina. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se ok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. Klinika dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moe izvriti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrene dezinvaginacije klizmom leenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFINOST APENDICITISA U DEJEM UZRASTU

Apendektomija je u dejem uzrastu najea hitna hirurka intervencija i najea abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece klinika slika apendicitisa je veoma slina kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, to je dete mlae, klinika slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroeneta i odojeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). Uestalost apendicitisa sa uzrastom se poveava, od druge do pete godine uestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od este do sedme godine 15% dece. Zbog uestalosti i zbog veeg broja specifinosti apendicitis u dejem uzrastu znaajan je praktian problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa jo nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunolokim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraanjem kod velikog broja razliitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifina, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od tree do etvrte godine starosti je pojava negativistinog stava prema okolini. Anatomska specifinost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loi. Trbuna maramica je nerazvijena i slabije moe da uestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u dejem uzrastu poinje promenom opteg stanja. Dete postaje apatino, kapriciozno (jogunasto), naruava se san (posebno prve noi) i apetit. Ako se ali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne ali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloaja tela, pri odevanju ili sluajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviena telesna temperatura i povraanje. Pri pregledu, koji treba da bude nean, postepen, uporeujui i ponavljan uz praenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miia trbuha (Slika 54). Miina rigidnost ili je jedva naznaena ili umerena, ali nikad nije izraena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miinog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

Laboratorijski pregledi omoguavaju procenu humoralnog stanja. Leukocitoza prati apendicitis, ali moe biti i varljiv znak. Upotreba antibiotika, a posebno analgetika maskira kliniku sliku akutnog apendicitisa, ini je atipinom i znatno oteava blagovremenu dijagnozu. Najea diferencijalna stanja su respiratorne, enteralne i uroloke infekcije i oboljenja, a pored toga i opstipacija, mezenterijalni limfadenitis, invaginacija, primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. Iz svih prethodnih razloga, procenat tekih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta, posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok, preko 50% dece, sa smrtnou oko 3% dece. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom, pregled vriti kada je ono mirno, due vreme opservacije deteta (proseno i do deset sati od poetka bolesti) i vie ponavljanih pregleda.

80

Poglavlje VI

DEJA UROLOGIJA
D. okovi

Sadraj: Uroene mane urotrakta Uopte o uroenim manama urotrakta Posebno znaajne uroene mane urotrakta Uroene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokrane beike Uroene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nesputen testis Anorhija Akutni skrotum Varikokela Neurogena beika Spastina (refleksna) neurogena beika Flakcidna (mlitava) neurogena beika Enureza

81

82

UROENE MANE UROTRAKTA UOPTE O UROENIM MANAMA UROTRAKTA

Znaaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruene sa drugim uroenim manama. Uroene mane urotrakta najee prati urinarna infekcija, koja po uestalosti kod dece dolazi na drugo mesto, posle respiratorne infekcije. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Uroene mane urotrakta su podmukle, kasno i nejasno se ispoljavaju. Treba ih prepoznati i leiti od roenja zbog toga to rano i brzo dovode do tekih oteenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opte stanje, rast i razvoj kod dece. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre, koji nastaju usled poremeaja u njihovom embrionalnom razvoju. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni inioci, a neke su nasledne. Javljaju se i u sklopu pojedinih klinikih sindroma.

83

Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne, anatomsko-morfoloke i dr.). Uroene mane bubrega U osnovi, uroene mane bubrega su strukturne (cistina bolest bubrega) i morfoloke. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanalia: 1. renalna displazija (multicisticni bubreg), 2. hereditarna policistina bolest bubrega (infatilni i adultni tip), 3. cistine malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg), 4. obina solitarna cista i 5. meane forme. Morfoloke mane bubrega mogu biti prema: 1. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg), 2. veliini (hipoplazija ili hipertrofija), 3. poloaju (malrotacija, ektopija, ren mobile), 4. spojenosti (ren arcuatus i dr.) i 5. mane krvnih sudova i pielona. Uroene mane uretera su: 1. kongenitalni megaureter, 2. udvojenost uretera (duplex, bifidus, sa udvojenou pijelona i bubrega, sa ektopijom orificijuma uretre, sa ureterocelom), 3. veziko-ureteralni refluks i dr. Uroene mane mokrane beike i uretre su: 1. ekstrofija mokrane beike (razni uzroci - membrana, hipertrofija), 2. neurogena beika, 3. uretralne valvule, 4. druge opstruktivne mane uretre (atrezija, stenoza, imperforacija ili stenoza orificijuma uretre), 5. uretralni divertikulum i 6. rekto-uretralna fistula. Klinika slika Uroene mane urotrakta se kliniki ispoljavaju kasno i nejasno, i stoga su podmukle. Najee se ispoljavaju urinarnom infekcijom

84

(bolovi, piurija, hematurija). Kod novoroeneta i odojeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol, povraanje i dr.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. Nekada se javljaju sa poremeajem mokrenja. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se urolokim ispitivanjem koje ukljuuje anamnezu, kliniki pregled, laboratorijska ispitivanja, ultrazvuni pregled urotrakta, rendgenoloka ispitivanja (intravenska urografija, mikciona cistouretrografija i dr.), endoskopsko ispitivanje, funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostika ispitivanja (kompjuterizovana tomografija, nuklearna magnetna rezonanca i dr.). Terapija Metode i postupci u tretmanu urolokih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr.) i operativni (specifine operacije). Leenje se sprovodi od roenja, odnosno kada se mana ustanovi, shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. U periodu novoroeneta i odojeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljanjeg otvora uretre (meatotomija). Nekad se u ovom uzrastu operativno reava i kongenitalna hidronefroza, kao i valvule zadnje uretre. Kongenitalni megaureter se reava do 3-4. godine starosti, kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluajevima.

POSEBNO ZNAAJNE UROENE MANE UROTRAKTA

Uroene mane bubrega
Pojedine od ovih mana imaju poseban znaaj u odnosu na druge mane urotrakta. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurki je znaajno, a i za samu osobu, u uslovima traume ili operativnih intervencija. Multicistian bubreg je jedan od eih uzroka tzv. abdominalnih masa novoroeneta. Policistia bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima lou prognozu.

85

Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita)

Hidronefroza je sloeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proirenje urinarnih puteva, atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruavanje svih bubrenih funkcija. Kongenitalna hidronefroza, sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja, uzrokovana je mehanikim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljanjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). Najee, uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56), a od spoljanjih faktora najee postoji aberantni krvni sud (50%). Hidronefroza je po pravilu udruena sa pijelonefritisom. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcionie. Sekrecija i reapsorpcija postoje, ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. Oteenja se javljaju prvo na meduli, a potom na korteksu. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poinje atrofija bubrenih piramida, kroz 6-7 dana atrofija je jae izraena, a na kraju 2. nedelje zbog iezavanja forniksa kaliksi postaju batiasti. Kasnije nastaje proirenje sabirnih kanalia i pijelovenozni

Slika 55. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled

Slika 56. Hidronefroza-pieloureteralni segment

86

refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. U poetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature aica uslovljavaju povean pritisak na foramina i oteano oticanje mokrae. U kasnijem toku, nastaje atrofija miia i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. Kaliksi su najpre zaravnjeni, a potom batiasti.

Kongenitalni megaureter (megaureter congenita)

Naziv megaureter oznaava proiren ureter. Moe biti jednostran ili obostran. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeaja u oticanju urina u zavrnom delu uretera, jedan ili oba uretera, u poetku proireni, izdueni, hipertrofinih zidova i snane peristaltike, a kasnije istanjenih, fibrozno promenjenih zidova, sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). Beika i uretra su normalni, a najee i orificijumi uretera. Obino postoji i hidronefroza i oteenje bubrega. Veinom kongenitalni megaureter je udruen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokrane beike ili uretre (neurogena beika, kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). Beika je hipertrofina i trabekulirana, sa zjapeim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. Primarni i sekundarni megaureter moe biti refluksivan (ee) ili nerefluksivan (ree). Ova stanja kada se ne lee komplikuje urinarna infekcija, hidronefroza, oteenje bubrenog parenhima i hronina renalna insuficijencija. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije.

87

Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvunog ispitivanja, ekskretorne pijelografije, mikcione cistouretrografije, cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. Leenje megauretera je hirurko. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suavanja uretera. Uspeh leenja je od 40% do 95%.

Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis)

Definicija i uestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraa iz mokrane beike u gornje delove urotrakta, zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. Prema polu, u neonatalnom periodu uestalost je podjednaka, a kod odojeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ee javlja kod enske dece. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliiti i brojni. VUR se prema uzroku deli na primarni (ei) i sekundarni (rei), a prema nainu nastanka na aktivan i pasivan. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miina slabost trigonuma mokrane beike razliite etiologije. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera, mokrane beike i uretre (urinarna infekcija, kongenitalna duplikatura uretera, ureterocela, ektopija ili steene promene ua uretera, neurogena beika, kongenitalna stenoza meatusa uretre, kongenitalne valvule uretre, hipertrofija verumontanuma). Klinika slika Veinom VUR protie bez simptoma. Kada se VUR kliniki ispolji, to su najee simptomi i znaci urinarne infekcije, gastrointestinalna simptomatologija, zastoj u rastu i razvoju, a u starijem uzrastu i dizurine smetnje. Neleen VUR uzrokuje teke komplikacije. To su hidronefroza, skvravajui pijelonefritis, atrofija bubrega, hipertenzija i hronina renalna insuficijencija. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje, ultrazvuk, urografsko ispitivanje, ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58), cistoskopija, radioizotopsko ispitivanje, urodinamsko ispitivanje

88

- cistometrija). VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraenosti klasifikovan u 5 grupa. Prvi stepen VUR znai nalaz kontrasta samo u ureteru. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru, pijelumu i kaliksima, koji su normalnog izgleda. Trei stepen VUR oznaava kompletnu ispunjenost uretera, pijeluma i kaliksa kontrastom, koji su Slika 58. Mikciona cistouretrografija - Veziproireni, a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. Kod etvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera, pijeluma i kaliksa, ureter je dilatiran i izvijugan, a kaliksi su redovno zatupasti. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera, pijelum i kaliksi su izrazito proireni i kaliksi su meusobno spojeni. Terapija Leenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr.) i hirurko (reimplantacija uretera i dr.). U dejem uzrastu, sa rastom i razvojem moe se oekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera, bez infekcije ili sa infekcijom, spontano iezne.

Ekstrofija mokrane beike (extrophio vesicae urinariae)

Ekstrofija mokrane beike (EMB) je sloen, uroen, suprapubini defekt prednjeg trbunog zida i mokrane beike koja je svojom unutranjom povrinom otvorena prema spolja. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 - 20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. Javljaju se pratee regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize), kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruene anomalije (gornji deo urotrakta). Leenje je operativno. Optimalno vreme je dvojako, u periodu novoroeneta, od 5. do 10. dana po roenju ili izmeu 6. i 12. meseca starosti.

89

Slika 59. Epispadija - ekstrofija kompleks

UROENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA

Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeaji urogenitalnog sinusa, koji ini ventralni deo kloake embriona. U nastanku ovih mana udrueni su nasledni i faktori spoljne sredine. Klasifikacija Najznaajnije genitalne mane su fimoza, hipospadija, epispadija, nesputen testis i anorhija. Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliite teine.

Fimoza (phimosis)
Fimoza (gr. fimosis - sputanost) se sastoji u nemogunosti prevlaenja prepucijuma preko glansa, zbog adhezije prepucijuma za glans ili suenog otvora prepucijuma (Slika 60). Fimoza moe da bude fizioloka (adhezija - slepljenost unutranjeg lista prepucijuma sa povrinom glansa), uroena (dug, uzan prepucijum, zvonastog oblika), steena (posle zapaljenja ili traume) i

90

Slika 60. Fimoza

relativna (u pubertetu). Kliniki, fimoza moe da bude asimptomatska ili da bude praena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. Adhezije prepucijuma su est nalaz kod novoroeneta u prvoj i drugoj godini ivota (Slika 61). U tom uzrastu, vano je otkloniti

Slika 61. Adhezije prepucijuma

91

Slika 62. Parafimoza

eventualno postojeu suenost spoljanjeg otvora uretre (meatotomija). Adhezioloza se radi u treoj i etvrtoj godini ivota, a pre toga samo u sluaju gnojne infekcije (balanitis). Rastezanjem suenog dela otvora i prevlaenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moe komplikovati parafimozom, pri emu se prepucijum ne moe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Leenje fimoze je hirurko. Operacijom prepucijum moe da se sauva ceo, delimino ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija).

Hipospadija (hypospadias)
Hipospadija je sloena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Javlja se kod jednog od 200 muke novoroenadi. Kod hipospadije muke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum, dorzalno u vidu keceljice, a ventralno nedostaje. Glans je sa prednje strane u vidu ploe i moe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). U razliitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela, Bukove fascije, koe i drugih delova penisa. Kod hipospadije enske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa ve iznad vagine na njenom prednjem zidu. Hipospadiju u 10 - 33%

92

mogu da prate udruene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 - 50%), penilna (25 - 30%), penoskrotalna (10 - 15%) i perinealna hipospadija (5%). Kod teih formi hipospadije, zbog uestalih udruenih anomalija urotrakta obavezno je uroloko ispitivanje. Leenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Optimalno vreme je druga i trea godina starosti.

Slika 63. Hipospadija

Epispadija (epispadias)
Epispadija je sloena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubinoj regiji (Slika 64). Moe da je prati inkontinencija urina. To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. Etiologija je ista kao kod hipospadije. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna, koronarna, penilna (kontinentna i inkontinentna), penopubina i suppubina. Penis je kratak, u obliku ploe, sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. Udruene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubinih kostiju, ingvinalne kile i Slika 64. Epispadija

93

kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). Leenje epispadije je operativno. Optimalno vreme je 2. i 3. godina starosti.

Nesputen testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis)

Nesputen testis je uroen poremeaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma, bilo na putu njihovog razvojnog sputanja (cryptorchismus, retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta sputanja testisa (ectopio testis). Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaava sta- Slika 65. Nesputen testis skica nje kada se testis delovanjem m. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Takav testis se manuelno sputa u skrotum i tu se zadrava. Retentio testis je pravi nesputen testis koji se nalazi na putu sputanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). Ektopija testisa oznaava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog sputanja i izvan skrotuma (suprafascijalno, suprapubino, femoralno). Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloaja. Uestalost nesputenih testisa je izmeu 0,28 do 0,44% deaka u optoj populaciji. Uzroci nesputenih testisa su svrstani u hormonske i mehanike. Kliniki, nesputen testis se najee nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66), iznad ingvinalnog kanala pod koom (suprafascijalno) ili izmeu spoljanjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). Postoji hipoplazija skrotuma. este su udruene anomalije, hernija i udaljene anomalije urotrakta. Dopunska dijagnostika sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje,

94

Slika 66. Nesputen testis sa leve strane

uz ostalu uroloku dijagnostiku. Nesputeni testisi se lee operativno i optimalno vreme je trea godina ivota.

Anorhija (anorchio)
Anorhija oznaava uroeno odsustvo razvoja testisa. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nesputenog testisa i obino se javlja jednostrano, i to sa desne strane, a ree obostrano. Na strani anorhije esto postoji agenezija bubrega. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim, deo duktusa deferensa, a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastian. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk, laparoskopija, a potvrda dijagnoze postie se hirurkom eksploracijom. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloko ispitavanje (HCG-test). Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman, a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloki.

AKUTNI SKROTUM
Sindrom akutnog skrotuma oznaava stanje sa bolom, crvenilom i otokom monica. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa, torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. U zavisnosti od uzroka,

95

klinika slika je razliita. Najburnije promene su kod torzije testisa. esto je teko kliniki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljetenu ingvinalnu kilu, akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Tada se preporuuje operativna provera.

Torzija testisa (torsio testis)

Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Tome pogoduje poveana pokretljivost testisa. Najee nastaje kod odojeta i u pubertetu. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova, ishemije i nekroze testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Torzija testisa kod novoroeneta i odojeta kliniki se ispoljava manje intenzivno i esto moe da protekne neprimeeno. Uvrnut nesputen testis imitira kliniku sliku ukljetene ingvinalne kile. Leenje je operativno, potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Zbog mogueg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa.

Slika 67. Torzija testisa

96

Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni)

Cista hidatida - Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. Sree se kod jedne treine deaka. Torzija ciste hidatide javlja se najee u pretpubertetskom periodu. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Intenzivnije promene ukljuuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neto postupnije i u blaem su obliku od torzije testisa. Leenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%, analgetika i antibiotika). Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniku dijagnozu. Pri operaciji cista se podvee i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce.

Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta)

Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. Uzrokovano je razliitim infektivnim agensima koji na razliite naine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Javlja se u svim uzrastima, a najee u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Kod novoroeneta i odojeta postoji otok i crvenilo koe hemiskrotuma, nemir deteta, odbijanje hrane i poviena telesna temperatura. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Kod veeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. Potrebno je uzeti urinokulturu. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. Leenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. U nejasnim sluajevima savetuje se operativna eksploracija.

VARIKOKELA (VARICOCELE)
Varikokela je stanje sa proirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Javlja se kod deaka i adolescenata posle 10. godine ivota, najee sa leve strane (90%) (Slika 68). Uzrok varikokele je venski refluks iz v. renalis u unutranju spermatinu venu, koja se u v. renalis uliva pod pravim uglom. Renospermatini venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. renalis zbog njene

97

Slika 68. Varikokela

ukljetenosti izmeu aorte i gornje mezenterine arterije. Venska refluksija je potpomognuta slabou venskog zida i abnormalnom razvijenou venskih valvula. Varikokela se smatra znaajnim faktorom infertiliteta. Prema stepenu izraenosti mogu biti male, srednje i velike. Srednje i velike varikokele lee se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutranje spermatine vene.

NEUROGENA BEIKA (VESICA NEUROGENES)

Definicija Neurogena beika je oboljenje sa disfunkcijom mokrane beike uzrokovano poremeajem njene inervacije uroenim ili steenim poremeajima mozga, kimene modine, perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa, koje se ispoljava razliitim poremeajima mokrenja. Etiopatogeneza Najei uzroci neurogene beike su mijelodisplazija, mijelomeningocela, agenezija sakruma i dizrafine anomalije kime (spina bifida).

98

Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beika su spastina (refleksna, hipertona beika malog kapaciteta) i flakcidna (atonina, hipotona beika velikog kapaciteta) neurogena beika. Za kliniku klasifikaciju neurogene beike vano je utvrditi stanje detruzora (normalan, hiperrefleksivan ili hiporefleksivan), sfinktera (normalan, hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan, hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). Klinika slika Neurogena beika kliniki se ispoljava sa manjim ili veim poremeajima mokrenja. U cilju tanog utvrivanja neurogenog poremeaja pored uobiajenog urolokog ispitivanja neophodno je i urodinamsko, neuroloko i elektromiografsko ispitivanje. 1. Spastina (refleksna) neurogena beika Glavna karakteristika spastine neurogene beike je esto, iznenadno, nevoljno i nekontrolisano mokrenje. Nejasan oseaj o punoi beike moe da postoji, ali mokrenje retko moe da se zadri i kontrolie. Mokrana beika je hipertrofina, smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima, sa reziduumom urina i poveanim intravezikalnim pritiskom. Karakteristino je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinanih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokrane beike. 2. Flakcidna (mlitava) neurogena beika Osnovni simptom flakcidne neurogene beike je inkontinecija. Ne postoji oseaj punoe beike, niti potrebe mokrenja. Beika je velika, stalno prepunjena urinom koji istie u kapima. Pritiskom na beiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. Beika je velika sa velikim kapacitetom, sa niskim intravezikalnim pritiskom, sa hipotonijom detruzora. Pri urografiji postoji velika beika lako trabekuliranih zidova. Komplikacije Neurogena disfunkcija beike uzrokuje blae ili tee uroloke komplikacije. To su stalno postojanje reziduuma urina, urinarna infekcija, vezikoureteralni refluks, nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom, urinarna kalkuloza, fibroza bubrega i hronina renalna insuficijencija.

99

Terapija Leenje neurogene beike je sloeno i ima za cilj da uva funkciju bubrega, da odri funkcionalni kapacitet beike, obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beike i individualno je odreen uzrastom, urodinamskim stanjem i postojeim urolokim komplikacijama. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti, kada nema urolokih komplikacija tretman se sastoji u praenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. Funkcija beike kod dece sa blaom formom neurogene beike moe da se pobolja farmakolokim sredstvima kojima se utie na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokrane beike ili derivacija urina vezikostomijom. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. Teke forme neurogene beike koje su obino praene i urolokim komplikacijama zahtevaju sloenije hirurke terapijske procedure.

ENUREZA (ENURESIS)
Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. Veina ove dece nekontrolisano mokri nou (enuresa nocturna, 85%), a manji broj danju (enuresa diurna, 15%). Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). Smetnje veinom prestaju u pubertetu. Smatra se da je enureza posledica nedovrenog funkcionalnog razvoja odgovarajuih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim, psihogenim i organskim iniocima. Kod ove dece preteno postoji hiperefleksna beika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama, posebno u vreme dubokog sna. U dijagnostici neophodno je iskljuiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. U terapiji primenjuje se dijetni reim, trening beike, psiho i farmakoterapija.

100

Poglavlje VII

DEJA ORTOPEDIJA
R. Aleksi

Sadraj: Opti deo Razvojni poremeaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kime Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Bioloko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sline tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sline tvorevine

101

102

OPTI DEO
Deja ortopedija (gr. orthos - ravan, uspravan; paidon - dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do kotane zrelosti. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steene deformacije lokomotornog sistema. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije, vakcinacije, naina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza, poliomijelit, vitamin-D rezistentan rahit i dr. Deja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze, prevencije i leenja. To podrazumeva neposrednu saradnju dejeg hirurga-ortopeda, neonatologa, pedijatra, fizijatra, neurologa kao i dijagnostikih disciplina (rendgen, ultrazvuk, nuklearna medicina i dr.). Kliniki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoi, poroaju, postojanju odreenih oboljenja u uoj i daljoj porodici, vakcinaciji, razvoju deteta, prethodnim oboljenjima. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od tree do dvanaeste godine starosti, preteno kod mukaraca, epifizioliza kuka u adolescentnom periodu, preteno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.). Klinikim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroeneta i odojeta, postojanje kontraktura, slabost miia, uporedni obim ekstremiteta, pokretljivost zglobova, abnormalan hod, snagu miia. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloaju distalnog segmenta (genu valgum znai da je potkolenica iskrenuta upolje u

103

odnosu na natkolenicu). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta, to moe da bude znaajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleenja tako i u smislu pogoranja. To su: infantilni rast u prvoj godini ivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojice od desete do dvanaeste, mukarci od dvanaeste do etrnaeste godine starosti). Najintenzivniji rast se deava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura, gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najee se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Pravilo je, uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. Postoji i vie specijalnih snimanja kao to je tomografija kuka, radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloaj fleksije kukova i kolena od 90, abdukcija natkolenica od 20 ), tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele, tomografija kostiju kod sumnje na tumor, cistu i druge promene. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeaja kuka kod novoroeneta i odojeta. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju, kompjuterizovana tomografija (CT), biopsija, elektromiografija, laboratorijska ispitivanja. Preventiva i leenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta mogua je vrlo efikasna preventiva. Neke metode ortopedskog leenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. S obzirom na to da su mogunosti remodelacije ogromne u prvim mesecima ivota zbog vrlo brzog rasta, veoma je vano to ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leenje. Kada se dijagnoza razvojnog poremeaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima ivota, postoji velika mogunost potpunog izleenja, bez operacije i bez posledica. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patolokim. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloka pojava, da bi u treoj godini preao u

104

umereni valgus, koji se kasnije smanjuje. Genu valgum posle druge do tree godine starosti je fizioloka pojava, kada je kod devojica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm, a kod mukaraca 0 do 2 cm; vee vrednosti treba leiti.

RAZVOJNI POREMEAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROENO IAENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA)
Definicija Razvojni poremeaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka, pri emu moe da postoji manja ili vea dislokacija gornjeg okrajka femura. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjanjena i o tome postoji vie teorija. Antropoloka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije oveji hod se zadnji formirao. Intrauterino kukovi su u fleksiji, to se odrava i u prvoj godini ivota. Dete prvo poinje da puzi, a zatim da hoda. Greke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeaj kuka. Le-Damany je pokazao antropolokim merama da je acetabulum plii na roenju nego u fetalno doba, kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treinu a da se puna pokrivenost postie oko tree godine. Teorija naslea Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Otuda u pojedinim familijama postoji vea uestalost ove anomalije. Vei broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za

105

neonatalno otkriveni RPK. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana, a jedno dete afektirano, rizik je 6%, ako je afektiran jedan roditelj, rizik je 12%, ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete, rizik je 36%. Teorija razvojnog poremeaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog ivota. U jedanaestoj nedelji postoji upljina zgloba, kapsula, labrum, lig. teres. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teke malformacije kuka ali su one na sreu retke (atipine forme). Mnogo ee nastaje poremeeni razvoj kuka u kasnijem periodu, tj. u periodu oblikovanja kuka (tipine forme). Treba naglasiti i znaaj postnatalnog perioda za RPK, jer tada najvie moe da se uini da se preventivnim merama sprei dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. Dualistika teorija Ova teorija objanjava RPK embrionalnim i mehanikim faktorima. Tako, mehanika teorija ukazuje da karlina malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moe da uzrokuje RPK. Postoje i druge teorije RPK. Prema tome, rizini faktori za nastanak razvojnog poremeaja kuka su: karlini poloaj u toku trudnoe, postojanje pozitivne porodine anamneze, oligohidramnion, blizanaka trudnoa, prvoroenost. RPK je kod devojica ei za oko est puta u odnosu na deake. Na levoj strani se ee javlja. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliita. Postoje i endemska podruja RPK (pr. dolina Zete, podruje Vrbasa i dr.). Klinika slika Prvi pregled se vri u porodilitu. Pregled se vri na ravnoj i tvrdoj podlozi. Beba lei na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. Ispitiva postavlja svoje ake preko oba kolena sa palevima usmerenim prema malom trohanteru, a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. Iz poloaja adukcije vri se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je ula u zglob). Ako se iz poloaja abdukcije vri postepena adukcija sa pritiskom preko

106

Slika 69. ema ultrazvunog pregleda: A-osnovna linija, B-linija kotanog krova, C-linija hrskaviavog krova, -ugao kotane natkrovljenosti, -ugao hrskaviave natkrovljenosti.

kolena i palcem na mali trohanter moe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman), koji oznaava nestabilan kuk. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leiti. U periodu odojeta je znaajna ograniena abdukcija, pogotovu ako je ona asimetrina. Duboke preponske brazde imaju vei dijagnostiki znaaj od asimetrinih femoralnih brazda. Ultrazvuni pregled Ultrazvuni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. Metoda je nekodljiva i moe se izvoditi ve od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz itav period novoroeneta i odojeta, dok je glava butne kosti jo hrskaviava. ema ultrazvune dijagnoze je prikazana na Slici 69, a ultrazvuni snimak se vidi na Slici 70. Linija A se prua du ilijane kosti, linija B povezuje donji rub ilijane kosti sa spoljnjim kotanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. Ugao je ugao izmeu linija A i B (kotano pokrivanje), ugao je

Slika 70. Sonogram: 1-kapsula, 2-larbrum, 3-erker, 4-donja ivica ilijane kosti i akustina senka iza kotanog ruba.

107

ugao izmeu linija A i C (hrskaviavo pokrivanje). Ugao normalno je vei od 60, ugao manji od 55. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Za snimanje kukova odojeta se koristi linearna sonda od 5 mHz, kod novoroeneta od 7,5 mHz. Mnogi koriste i sektorsku sondu. Prednost ultrazvunog pregleda u odnosu na radiografiju je to je metoda nekodljiva i to moe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti.
Tabela 3. Ultrazvuna klasifikacija razvojnog poremeaja kuka i opis nalaza po Grafu
TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fizioloka osifikacija do 6 nedelja II a - zakasnela osifikacija do 3. meseca II b - zakasnela osifikacija do 3. meseca displazija II c ugroen ili kritian kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV - luksiran kuk Kotano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Kotano izboenje pravouglo zaobljeno Hrskaviavi deo krova uzan-pokriva glavu femura irok-pokriva glavu femura

>60 >60

<55 >55

Kontrola ponekad da

zadovoljava

okruglo

irok-pokriva glavu femura

50-59

>55

da

nedovoljno

okruglo

irok-pokriva glavu femura

50-59

>55

leenje

nedovoljno

okruglo

irok-pokriva glavu femura

50-59

>55

leenje

nedovoljno

okruglo

irok jo pokriva glavu femura

43-49

70-77

leenje

slabo

okruglo do strmo

potisnut

43-49

>77

leenje

loe

strmo

potisnut, bez strukturalnih promena

<43

>77

leenje

loe

strmo

potisnut, sa strukturalnim promena potisnut

<43

>77

leenje

loe

strmo

<43

>77

leenje

Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostika metoda i preporuuje se posle etvrtog meseca starosti. U prvim mesecima se izbegava kako

108

Slika 71. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H - Hilgenreinrova linija, P-Perkinsova linija), distance d i h, -acetabularni ugao, takama obeleen: normalan poloaj, poloaj u subluksaciji i luksaciji.

Slika 72. Rendgengrafija kukova (2): Calvova linija (Cal), Shenton Menardov luk (Sh.M.), suzna kap (s.k.), osa redukcije (x-osa, spoj sredina suznih kapi), Copits-ov etvorougao (Cop.).

zbog zraenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostika shema. Ombredanov kvadrant ine horizontalna Hilgenreinerova linija (H), koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P), koja dodiruje spoljni rub acetabuluma. Zrno okotavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutranjem, kod subluksacije u donjem spoljanjem, a kod luksacije u gornjem spoljanjem kvadrantu. Acetabularni ugao (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30 , distanca - d iznosi manje od 16 mm, distanca - h vie od 6 mm. Shenton-Menardov luk (luk koji ini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju ine spoljnja ivica vrata femura i ilijane kosti) normalno treba da budu polulune neprekinute linije. Copitsov etvorougao (ine ga krajnje take vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. U toku kone ekstenzije kod leenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treeg do desetog meseca starosti. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. U sluaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda, treba traiti druge uzroke. Nepravilan razvoj kukova se naziva jo i displazija. Terapija Leenje RPK poinje ve od roenja. U tom najranijem dobu rade se vebe cirkumdukcije, vri se iroko povijanje (Slika 73), a po potrebi

109

Slika 73. iroko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1), trougla tetra pelena (a), etvorougla pelena (b), platnene gaice (c). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3), etvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaicama (5 i 6), povijena beba, kolena slobodna (6).

110

se postavlja i neka od ortoza (gaice sa vrstim ulokom, neto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojeta, terapija zavisi od visine luksacije i ogranienosti abdukcije. Kod slobodne abdukcije danas se najee postavlja Pavlikov aparat, klasian ili Slika 74. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni, kolena modifikovan (Slika 74). U slua- slobodna. ju visoke luksacije ili jae ograniene abdukcije prva etapa leenja je kruna kona ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum, potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leenje), danas najee klasian ili modifikovan Pavlikov aparat, koji bebe nose od tri do est meseci, retko due. Postoji i miljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. iliopsoasa sa malog trohantera, a posle toga sprovoditi krunu konu ekstenziju. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha krune kone

Slika 75. Kruna kona ekstenzija za leenje RPK - horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni.

111

ekstenzije (Fergusson, Ludloff). Posle prohodavanja deteta sve je tee leenje bez operacije. Operativna kotano-zglobna repozicija luksacije kuka se vri posle osamnaest meseca starosti. Komplikacije leenja Veoma je vano da svi postupci u toku dijagnostike, nege deteta i leenja budu atraumatski, da se kuku dozvoli odreen obim pokreta, da bi se izbegla najtea komplikacija leenja - aseptina nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit), jer se ona tee lei i od same luksacije. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leenja aparatom, ili posle skidanja aparata, ali se ona moe leiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leenja. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moe izvesno vreme da se prati, jer je mogu spontan oporavak, ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana, u suprotnom moe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice.

DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA

Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kree od 150 na roenju do 120 oko dvadesete godine ivota. Ugao anteverzije (antetorzije, A-T ugao) iznosi od 30 do 40 oko druge godine, pa se postepeno smanjuje do 12 oko dvanaeste godine ivota, koliko iznosi i kod odraslih.

Coxa vara
Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). Deli se na kongenitalnu i steenu deformaciju. Steena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao to je rahitis, kao komplikacija u toku leenja razvojnog poremeaja kuka, kod Pertesovog oboljenja, posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti, posle preloma vrata femura i dr. Terapija Lei se operativno, pri emu se rade korektivne osteotomije.

112

Coxa valga
Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveanim CD uglom (Slika 77). Moe da bude kongenitalna i steena. Steena coxa valga nastaje zbog miinih poremeaja kod cerebralne paralize, posle komplikacija leenja razvojnog poremeaja kuka i u drugim stanjima.

Slika 76. Coxa vara (levo) Slika 77. Coxa valga (desno)

Terapija Lei se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama.

Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris)

Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija, AT ugao) je veoma Slika 78. Anteversija vrata femura - patele izraena u momentu roenja i rotirane upolje - levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeaja kuka. U toku leenja RPK moe da zaostane kao jedna od sekvela, koja se u velikom broju sluajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta, ree je potrebna korektivna osteotomija. Terapija Kod manje izraenih sluajeva preporuuje se praenje, savetuje se vonja bicikla. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaena (pr. 40 posle osme godine), vri se korektivna osteotomija.

113

Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris)

Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uestvuju: mehaniki faktori (promenjeni AT i CD ugao), endokrini i metaboliki poremeaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Terapija Terapija moe da bude konzervativna (odgovarajue imobilizacije), operativna fiksacija i druge metode.

Morbus Legg-Calv-Perthes
Definicija Legg-Calv-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptinu nekrozu glave, esto i vrata femura, i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od tree do 12. godine i to uglavnom kod muke dece. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. Opisuju se etiri stadijuma oboljenja: ishemija, absorbcija, reosifikacija i remodelacija. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teko i esto ostavlja trajni invaliditet. Klinika slika Poinje sa lakim bolovima u kuku, butini ili kolenu, nastaje hramanje, postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane.Vremenom nastaju ogranieni pokreti u kuku. Osnovno dopunsko dijagnostiko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). Terapija Terapija moe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereenjem kuka mirovanjem, leanjem u odreenim ortozama i noenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Atlanta ortoza). Operativna terapija, koja se ee radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijane kosti, ime se postie preusmeravanje

114

Slika 79. M. Legg-Calv-Perthes

optereenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece.

Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia)

Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praeno bolom i hramanjem, esto prati akutne respiratorne infekcije. Terapija Lei se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Ipak, zbog slinosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih, najmanje est meseci.

Gnojno zapaljenje kuka novoroeneta i odojeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae)
Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroeneta i odojeta i razlikuje se po klinikoj slici od osteomijelitisa veeg deteta.

115

Etiopatogeneza Patogenetski se objanjava time to je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i to izmeu glave i vrata jo nije formirana ploa rasta, koja kasnije kod veeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroeneta najee pupak, kod odojeta promene po koi ili infekcije respiratornih puteva. Klinika slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaem bebe pri prepovijanju i pri pokuaju irenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moe da ima i neke opte poremeaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija Leenje poinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najee uzronike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreavanja patoloke luksacije (kruna kona ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE

Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutranjeg dela tibije i moe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, kotanih cista, metabolikih poremeaja. Lei se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloka pojava (kod devojica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deaka 0 do 2 cm) i patoloka, kada je ovaj razmak vei (Slika 81). Moe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metabolikih poremeaja. Lei se fizijatrijskim procedurama uz pomo korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)

Ponavljajua dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri emu obino postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. Lei se operativno transpozicijom patele, a u sluaju postojanja jae izraenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice

Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA

Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima vie teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna ve na roenju, lei se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne vebe istezanja skraenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uenje funkcije otpoetka). Na osnovu klinikog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treeg meseca se odluuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus

Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Slika 82. Pes equinovarus

Terapija Lei se fizikalnim procedurama (istezanje skraenih struktura ) od roenja, u teim sluajeva se postavljaju korektivne udlage. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo, mogu se preporuiti antivarus cipele ili obine duboke cipele sa vrstim lubom koje e nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).

Pes talovalgus
Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloena kongenitalna anomalija, koja se sastoji iz dve komponente: valgusa - stopalo iskrenuto upolje i talus poloaja - stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teom formom talovalgus deformacije, pri emu talus zauzima vertikalan poloaj (Slika 85).

Slika 83. Pes metatarsus varus Slika 84. Pes talovalgus

Slika 85. Pes talus verticalis

119

Terapija Leenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama, kojima se dodaju korektivne udlage. U teim sluajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vri se operativna korekcija.

STEENE DEFORMACIJE STOPALA

Pes excavatus
Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). Najee je posledica neurolokih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloka oboljenja). Terapija Terapija je fizikalna, a u sluaju neuspeha i operativna.

Pedes plana (Ravna, meka stopala)

Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steena deformacija pri emu se gube uzduni i popreni svodovi stopala (Slika 87). Sva deca do druge godine ivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastueta u predelu metatarzalnog svoda. Posle tog uzrasta se gubi masno jastue i sputeni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patolokim ravnim stopalom. Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miia stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloaka ili ortopedskih cipela sa

Slika 86. Pes excavatus

Slika 87. Ravno stopalo - plantogram

120

supinacionim ulocima i Tomasovom petom. Ree se lei operativnim korekcijama.

OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA

Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak, a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili vie ekstremiteta, hemimelia - nedostatak nadlaktice ili natkolenice, phocomelia - nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice, pri emu aka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. Syndactylia predstavlja spojene prste, polydactylia - viak prstiju, ectrodactylia - manjak prstiju, clinodactylia - krivljenje prstiju.

DEFORMACIJE KIME
Deformacije kime ine iroko, jo uvek nedovoljno ispitano podruje ortopedije razvojnog doba. Vano je da u proces ranog otkrivanja budu ukljueni svi lekari koji rade sa decom.

Skolioza (scoliosis)
Definicija Skolioza predstavlja deformitet kimenog stuba sa bonim krivljenjem jednog dela ili celog kimenog stuba. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjanjena, mada ima dosta teorija koje pokuavaju da objasne njen nastanak. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok, kao to su kongenitalne anomalije kimenih prljenova (hemivertebra) i neuromiini poremeaji. Preko 90% svih sluajeva ine idiopatske skolioze. Krivljenje kime se odvija tokom perioda rasta i posle zavretka rasta prestaje. Veoma je vana rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po kolama, dejim dispanzerima i drugim dejim ustanovama.

121

Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vana radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Postoji vie vrsta klasifikacija: Etioloka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loeg dranja. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kime prema napred i vidljiva je rotacija prljenova. Najvee strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. Ona se naglo pogorava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeovog zakona). Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%), kongenitalnu, neuromuskularnu, skoliozu udruenu sa mezenhimnim poremeajem, skoliozu nastalu posle traume, kao posledica tumora i dr. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna, cervikotorakalna, torakalna, torakolumbalna, lumbalna, kombinovana i totalna skolioza. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. godine), juvenilna (od 4-9. godine) i adolescentna skolioza (od 10. godine do zavretka rasta). Infantilna skolioza se otkriva obino kada dete pone da sedi (C-skolioza) i veinom se spontano povlai. Juvenilna skolioza obino progredira. Adolescentna skolioza je najea, moe imati benigni tok, ali moe i brzo da progredira. Zbog toga su potrebne este kontrole. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna, stacionarna i rezolutivna skolioza. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (tea je ako je zahvaen vii segment kime). Klinika slika i dijagnoza Novoroene se pregleda u poloaju potrbuke. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje, koni nabori na konkavnoj strani i izboenje rebara na konveksnoj strani. Kod veeg deteta se pregled vri u stojeem poloaju. Posmatra se simetrija ramena, lopatica, lumbalnih uglova (Lorenz), nagnutost karlice, linija kimenog stuba (Slika 88). Ukoliko se nadje neka krivina kime koja se pri savijanju unapred gubi, radi se o funkcionalnoj skoliozi. Funkcionalna skolioza

122

Levo: Slika 88. Skolioza Desno: Slika 89. ema odredivanja ugla krivine kime po Cobbu.

je i ona koja se gubi kada se pod krau nogu postavi podmeta koji izjednaava duinu nogu. U suprotnom, ako je ve nastupila rotacija prljenova, krivina se nee izgubiti pri savijanju unapred, postojae i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Pregled se moe dopuniti i ispitivanjem s lica, iz profila, u sedeem i leeem poloaju. Rendgenoloki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze, ugao krivine i prati evolucija skolioze. Najee se rendgen snimak pravi u stojeem poloaju i to, kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak, a kasnije se radi samo A-P snimak. Krivina skolioze se najee odreuje po Cobbu (Slika 89). Na A-P snimku se odrede gornji i donji granini prljen krivine. Gornji granini prljen je onaj ija je gornja ivica najvie nagnuta prema horizontali, a donji granini prljen je onaj ija je donja ivica najvie nagnuta prema horizontali. Po tim ivicama se povuku linije, a zatim se na te linije povuku vertikale. Ugao izmeu vertikala ini ugao krivine. Kontrolni snimci se prave na est meseci.

123

Terapija Cilj leenja je spreavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je to ranije postaviti dijagnozu. Kod loeg dranja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviicu na cipeli za krau nogu, ili izleiti inegalitet na drugi nain. Strukturalnu skoliozu zavisno od teine treba leiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naina leenja je veliina ugla krivine. Krivine do 20 lee se fizikalnim procedurama, od 20 do 50 kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50 operativno. Od midera najvie je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karlinog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne ipke. Bono su postavljene pelote (obino sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje slue za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postie elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On slui za leenje niih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karlino-trbunog dela, koji je simetrian, i gornjeg dela koji je asimetrian. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostie centar krivine, a na konkavnoj se prua do aksile i tako se pritisak vri na tri take. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leenje se vri posle zavretka rasta i sprovodi se kod tekih skolioza sa preko 50 krivine i kod neuspeha leenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kimenog stuba sa posteriornim izboenjem, najee u torakalnom delu kime. Patogeneza Najee je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oteenje zona rasta prljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metabolikih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze slino skoliozi moe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema klinikim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vri u stojeem i leeem poloaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leeem poloaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeem poloaju. Odreivanje ugla krivine se vri modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreu od 15 do 40. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptinu nekrozu, pri emu su prljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaajnu ulogu. Terapija Slino skoliozi i kifoza se lei fizikalnim procedurama, u teim sluajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA

Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oteenje enhondralne osifikacije, zbog ega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ee nastaju skolioze. Progresivna miina distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miia nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. Obino, prvo zahvata miie karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miia vezivnim tkivom, zbog ega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obino zahvataju vie zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objanjava mehanikom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oteenje neurona). Leenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova, koje su deformisane po strukturi i obliku, nepoznate patogeneze. Manifestuje se u ranom detinjstvu, rast ekstremiteta zaostaje, esta je skolioza. Diferencijalno dijagnostiki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja, kao i od Morquiovog oboljenja, gde postoji patuljasti rast, prvenstveno zbog promena na kimi (kifoza), a zatim i na ekstremitetima. Karakteristina je i labavost ligamenata.

Rahitis (rachitis)
Rahitis nastaje zbog poremeenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri emu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91), zbog ega kost postaje mekana, podlona savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti, kima). Tako mogu nastati deformacije femura, tibije (genu valgum ili varum) , coxa vara, kifoskolioza, nizak rast. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na vie grupa:

Slika 91. Rahitis

127

Primarni, vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni, vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. Laboratorijski se nalazi poveana alkalna fosfataza, kalcijum je u granicama normale, fosfor je smanjen. Lei se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). Deformacije ekstremiteta se prema vrsti lee odgovarajuim ortozma, korektivnim gipsevima i eventualno operativno. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodinu sklonost. Nastaje uprkos uobiajenog unosa vitamina D. Nalazi se poremeena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija ouvana), pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oteenja bubrega kao posledice hroninog pijelonefrita i glomerulonefrita. Hipofosfataziju karakterie manjak alkalne fosfataze i povien kalcijum.

DEJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS)

Definicija Postoji vie definicija deje cerebralne oduzetosti (DCO). Deja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oteenja. Amerika akademija nauka je 1955. godine definisala DCO kao oteenje pokreta i motorne funkcije, prouzrokovano defektom, boleu i povredom ivanog tkiva glave. Oksfordska definicija iz 1958. godine kae da je to neprogresivno stanje mozga sa oteenjem delova koji kontroliu motoriku i statiku nastalih u rano doba modanog razvoja. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije, poroajne povrede ili postnatalnog oteenja. Poroajne povrede nastaju u pos-

128

lednje doba trudnoe, pri poroaju i u toku oivljavanja deteta. Oteenja nastaju zbog traume, hipoksije i toksinih dejstava. Klinika slika Postoji vie formi cerebralne oduzetosti: spastina, flakcidna, atetotina, ataksina i meovita. Spasticitet nastaje zbog oteenja motornog dela kore mozga, zbog ega se javlja povien miini tonus, pojaani tetivni refleksi, pojava patolokih refleksa. Flakcidna forma se karakterie miinom hipotonijom. Atetototini pokreti su spori, crvoliki, nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. Ataksija nastaje kao posledica poremeene funkcije malog mozga i predstavlja poremeaj balansa, koordinacije i kontrole voljne miine aktivnosti. Za deju ortopediju je posebno interesantna spastina forma cerebralne paralize, s obzirom na to da se kod nje moe kombinacijom fizikalne terapije, ortopedskih i operativnih procedura dosta postii u leenju. Kao posledica spastinosti mogu se razviti razne klinike forme, kao: monopareze, hemipareze, diplegije, paraplegije, triplegije, kvadriplegije. Na donjim ekstremitetima najee su predmet leenja kuk, koleno i stopalo. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutranja rotacija. Posledica toga je mogua subluksacija kuka, makazast hod. Na kolenu nastaje spastina fleksiona kontraktura. Na stopalu najee nastaje spastini equinus, a mogue su i ostale forme. Terapija Osnovna terapija kod spastine forme cerebralne paralize je fizikalna terapija, kojoj se pridodaju razne ortoze, zavisno od deformiteta. Terapija je usmerena na spreavanje nastajanja kontraktura. U sluaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Na kuku se rade tenotomije zahvaenih miia (iliopsoasa, abduktora). Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). Kod spastinog equinusa kod manjeg deteta obino se radi destratifikacija miia (m. soleusa od m. gastrocnemijusa), a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skonog zgloba. Po potrebi, zavisno od zahvaenih miia, rade se i druge operativne procedure. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija.

129

JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS)

Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteno u perifernim zglobovima. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih, ali se kod dece ee javljaju limfadenopatije, splenomegalija i ea je monoartikularna forma. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%), poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). Monoartikularni oblik najee zahvata koleno, skoni zglob, metakarpofalangealne zglobove. ee se javlja kod devojica. Otok zgloba nastaje postepeno, zatim nastaje bol, nema sistemskih promena. Sedimentacija je normalna ili malo poviena. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluajeva. Prognoza je dobra. Lei se mirovanjem, analgeticima, longetama. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluajevima. Poliartikularni oblik obino nastaje kod predkolske i kolske dece. Zahvaeno je vie od etiri zgloba i obino se javlja simetrino. Poremeeno je opte stanje i poviena je temperatura. Od laboratorijskih analiza poveani su sedimentacija i leukociti. Reuma faktori su ee pozitivni, a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. Moe da bude poremeen rast. Akutni febrilni oblik nastaje ee u prvih pet godina, poinje sa visokom temperaturom, osipom, bolovima u zglobovima, miiima, poveavaju se limfne lezde, moe da nastane hepatosplenomegalija. Od laboratorsijkih analiza povieni su sedimentacija, leukociti, fibrinogen, -globulini, -globulini, CRP, anti--globulinska antitetla (IgM), antinukleinska antitela (ANA). Leenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. Ovde se vie iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja esto dovode u deje ortopedske ambulante. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu, retko su potrebne operacije.

BIOLOKO STRANO TELO

Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi, i pored anamneze da je strano telo izvaeno esto nastaje jaka hipertrofina reakcija zahvaene sinovije ili burze. U poetku uz antibiotsku terapiju i

130

imobilizaciju obino nastaje oporavak, meutim, recidivi su esti, pa se tada ukazuje potreba za operativnim leenjem (sinoviektomija, burzektomija).

JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA)

Definicija, etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeaj u razvoju osifikacionih jezgara. Objanjavaju se najee poremeajem cirkulacije, koji nastaje zbog vie razloga (mehaniko optereenje silama pritiska i vuenja, mikrotrauma, endokrini, infektivni i drugi poremeaji). Patohistoloki se nalazi aseptina nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz vie stadijuma: demineralizacija, kondenzacija, fragmentacija i reparacija. Kliniko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. Najee juvenilne osteohondroze su: M. Legg-Calv-Perthes (caput femoris) - od 3. do l2. godine starosti M. Van Neck (symphisis ossis pubis) - oko 10. godine M. Sinding-Larsen (patela) - od 10. do 14. godine M. Osggd-Schlatter (tuberositas tibiae) - od 11. do 15. godine M. Khler I (os navicularae pedis) - od 3. do 8. godine M. Khler II - M. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) - od 11. do 14. godine M. Sever (apophisis calcanei) - od 10. do 12. godine M. Scheuermann (vertebra) - od 11. do 15. godine M. Calv (vertebra plana) - od 4. do 7. godine M. Fridrich (pars sternalis claviculae) - od 15. do 17. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calv-Perthesovo oboljenje, koje je opisano u poglavlju o kuku, zatim M. Khler I, kod kojeg moe da se spusti svod stopala dajui teku formu ravnog stopala. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju, primeni kupki, analgetika i ortopedskih pomagala.

131

HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES)

Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju kotanog tkiva, pri emu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih arita hematogenim putem. Nastaje u dejem uzrastu u kosti koja raste. Najei uzronici su stafilokoke, a mogu da budu i druge bakterije. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena, daleko od lakta). U vreme rasta u metafizama postoji fizioloka hiperemija, bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija, koje su usmerene prema epifizi kao dlaice na etkici. Vei broj njih su terminalne, tek po zavretku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreu anastomoza. Tako se na tom mestu bakterije due zadravaju i nastaje infekcija, koja se zatim iri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. Zatim se ispod periosta proces iri dalje du kosti i stvaraju se nova arita. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. Kao etioloki faktor navodi se i smanjen imunitet, ime se olakava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). Klinika slika i dijagnoza Kliniki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize, neposredno uz zglob. Zglob nije zahvaen, osim ako se ne razvije simpatini izliv. To se, pored ve opisane cirkulacije u metafizama, objanjava postojanjem ploe rasta koja je prepreka za irenje infekcije prema zglobu, kao i vrsto pripojenim periostom uz epifizu. Nastaju visoke septine temperature, opte stanje je poremeeno, mogu da se stvore i nova septikopiemina arita. Ukoliko gnoj prodre prema koi stvaraju se fistule. Ako je virulencija uzronika oslabljena, ili rezistencija organizma dobra, moe da nastane Brodijev apsces (ograniena gnojna kolekcija). Laboratorijski postoji poviena sedimentacija i leukocitoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike i rendgengrafijom. Rendgenski se u poetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Kotane promene (razreenje kosti, periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poetka bolesti. Dijagnoza se moe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija).

132

Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma), inciziji apscesa, fenestraciji kostiju uz eventualnu protonu drenau radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. Zbog smanjenog imuniteta daju se jo plazma i -globulini.

OSTEOMYELITIS NOVOROENETA I ODOJETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae)

Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod vee dece, ima postepen poetak i tok, bez opte simptomatologije. Uzronik je najee stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. Na kosti moe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. Lei se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti.

TUBERKULOZA KOSTIJU
Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uestalosti, a u siromanim raste. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog arita, zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije, kotane destrukcije i cistine promene sa oskudnom rubnom sklerozom. Lei se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno.

TUMORI I TUMORIMA SLINE TVOREVINE KOSTIJU

Kotani tumori nisu tako esti kod dece. Klasina podela na benigne i maligne tumore moe da se modifikuje na benigne, potencilano maligne, semimaligne i maligne tumore. Benigni kotani tumori i tumorima sline tvorevine - Osteom - Osteoid osteom - Osteoblastom - Chondrom

133

- Osteochondrom - Multipne kartilaginozne egzostoze - Multipna enhondromatoza (M. Ollier) - Chondroblastom - Chondromixoid fibrom Maligni kotani tumori - Osteosarkom - Chondrosarkom - Ewingov sarkom

Metafizni fibrozni defekt Solitarna kotana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X

- Maligni limfom - Fibrosarkom

Benigni kotani tumori i tumorima sline tvorevine

Osteom je benigno kotano zadebljanje, obino dugih kostiju kod dece. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloki. Lei se blok resekcijom tumora. Osteoid osteom je benigni kotani tumor u vidu male kotane ciste u ijem se centru nalazi nidus. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji, malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. Karakteristini su noni bolovi, koji se smiruju uz davanje analgetika. Dijagnoza se postavlja kliniki i rendgenski, a potvruje histoloki. Lei se blok resekcijom tumora. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. Predilekciono mesto su kimeni prljenovi, male kosti stopala i rebra. Kliniki se manifestuje bolom i poremeajem funkcije. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloki. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. Moe da se nae u kosti uz korteks, ali i u mekim tkivima, najee oko zglobova. ee su solitarni i ree su maligni. Dijagnoza se postavlja kliniki, rendgenski i histoloki. Lei se radikalnim odstranjenjem. Osteochondrom spada u benigne tumore, mada neki smatraju da je to razvojna greka u usmeravanju hrskaviavog rasta. U poetku su hrskaviavi, a kasnije se stvara i kotano tkivo. Poznat je i kao egzostoza. Spada u najee kotane tumore kod dece, preteno kod adolescenata. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena, daleko od lakta). Dijagnoza se postavlja kliniki i rendgenski. Lei se ekscizijom u sluaju ubrzanog rasta, bolova, pritiska na nerve, krvne sudove i kada predstavlja kozmetiku smetnju. Retke su maligne alteracije.

134

Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim kotanim izraslinama. Patoloki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. Lee se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviavog tkiva unutar kosti. Retka je maligna alteracija. Lee se ekscizijom ili kiretaom kosti. Multipla enhondromatoza (M. Ollier, enchondromatosis multiplex) se karakterie unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviavog tkiva u dugim kostima i vie spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Lee se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Moe da nastane skraenje ekstremiteta. Proces moe da se proiri i na metafiznu regiju. Udruenost sa multiplim hemangiomima se naziva Mafuijev (Maffucci) sindrom. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. Kliniki se manifestuje bolom i hramanjem. Rendgenski se vidi kao okrugla cista, koja moe da bude okruena reaktivnim naslagama. Lei se operativno. Chondromixoid fibrom se sluajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Lei se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sline tumoru. Dijagnoza se sluajno rendgenski postavlja, jer ne daje nikakve smetnje. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na mogunost eventualne frakture. Solitarna kotana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sline tumoru, nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Cistina upljina je okruena membranom. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloka fraktura. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Lei se kiretaom ciste i medularnog kanala. upljina se popunjava kotanim kortikospongioznim transplantatom. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili vie preloma u predelu ciste. Postoji mogunost leenja i kortikosteroidima, ubrizgavanjem u upljinu ciste. Fibrozna displazija spada u tvorevine sline tumoru, zahvata kost i meka tkiva. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti, zatim u vie kostiju, a postoji i trei oblik, gde postoje endokrini poremeaji (M. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. Kliniki se manifestuje pojavom bola, hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaenog ekstremiteta. Dijagnoza

135

se postavlja rendgenski. Lee se nastale deformacije i eventualni patoloki prelomi. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Nepoznate je etiologije. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom, gde se nalaze mnoge gigantocelularne elije. Moe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. ea je ekscentrina lokalizacija. Lei se resekcijom, kiretaom i ispunjavanjem upljine kotanim transplantatom. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. Promene mogu da se nau na kostima, koi, centralnom i perifernom nervnom sistemu. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Zahvata korteks i medulu. Lei se resekcijom promenjenog dela kosti. Histiocitoza-X je zajedniko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti, Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistinih promena, koje mogu da se nau na epifizi, metafizi, dijafizi, koje su ponekad okruene sklerotinom kosti. Mogu da budu uzrok patolokih preloma. Lei se kiretaom, ali je osetljiv i na zraenje i hemioterapiju. Hand-SchillerChristianova bolest je hronini oblik histiocitoze-X. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama ivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia, splenomegalia i dr.). Terapija je medikamentozna.

Maligni kotani tumori

Uzroci malignih tumora su nejasni, ali se navode radijacija, virusi, genetski poremeaji, hormonski poremeaji, imunogeni deficit i dr. U dijagnostici i leenju uestvuje tim koji se sastoji od dejeg ortopeda, radiologa, pedijatra, onkologa, fizijatra, protetskog tehniara, socijalnog radnika. Osteosarkom je najei maligni tumor na kostima. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. Promene nastaju u metafizama kostiju, gde je najvei rast (blizu kolena, daleko od lakta). Postoji centralni i periferni tip. Prodire u meka tkiva. Histoloki se nalazi dosta mitoza i nekroza. Tipina je Codmanonova periostalna reakcija u vidu

136

trouglastih senki u podruju periosta. Laboratorijski je poviena alkalna fosfataza. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa, granice su nejasne, postoji periostalna reakcija. Znaajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. Lei se kombinovanom terapijom: hirurka, radijaciona i imunoterapija. Chondrosarkom moe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. Redak je kod dece. Ewingov sarkom je opisan 1921. godine kao endoteliom. Nije redak. Rano metastazira u plua i druge kosti. Izaziva destrukciju kosti. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajui obilnu periostalnu reakciju stvarajui slojeve u obliku kore od belog luka. Kliniki nastaju intermitentni bolovi, otok i pojaan venski crte u predelu tumora, gubitak snage, skok temperature. Laboratorijski je poviena sedimentacija, postoji leukocitoza, anemija, u urinu su povieni kateholamini. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike, rendgengrafije i scintigrafije, a potvruje se patohistoloki. Prognoza je loa, smrtnost velika (50-95%). Lei se hirurki, zraenjem i hemioterapijom. Maligni limfom je redak kod dece. Javlja se solitarno i multiplo. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak.

ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLINE TVOREVINE

Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakterie mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. Kao uzrok se pominju metapalzije elija i trauma. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule, koje su hrskaviave, nekada i kotane. Kliniki postoji otok, bol, ograniena pokretljivost. Lei se parcijalnom sinoviektomijom. Recidivi su relativno esti. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata, najee u kolenu. Sinovija je tamnosmea, kliniki postoji otok, bol i smanjena pokretljivost zgloba. Lei se parcijalnom sinoviektomijom. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. Lei se ekscizijom . Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece.

137

138

Poglavlje VIII

DEJA TRAUMATOLOGIJA
R. Aleksi

Sadraj: Opti deo Poroajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koa, abdomena i organa retroperitoneuma Kotano-zglobne povrede Opti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patoloki prelomi Najee vrste preloma Luksacije Sindrom pretuenog deteta Opekotine

139

140

OPTI DEO
Smrtnost dece zbog posledica povreda je najvea posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. Veliki broj povreda se deava u saobraajnim udesima, zbog ega je potrebna stalna edukacija svih uesnika u saobraaju. Deca se povreuju u igri, pri padovima, vonji biciklom, skijanju, sankanju. Kod male dece posebno su este opekotine, koje spadaju u najtee povrede, esto ugroavajui ivot. Preduzimanje preventivnih mera moe znatno da smanji uestalost povreda u dejem uzrastu. U ovom poglavlju iznete su specifinosti dejeg traumatizma. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoi kod multiplih tekih povreda, to se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti, povraanja sa aspiracijom stranog sadraja, inhalacijom stranog tela. Najhitnija mera u tim sluajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. Zavisno od uzroka, to se moe obezbediti poloajem onesveenog deteta pri transportu, izvlaenjem jezika, sukcijom aspiriranog sadraja, intubacijom, ree traheostomijom i u sluaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. Krvarenje se moe zaustaviti metodama privremene hemostaze, a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta.

141

Poremeaji svesti su stanja kod kojih se panja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva, a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. Traumatski ok. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen, definitivnu hemostazu, hirurki zbrinuti frakturu, otkloniti eventualno druge uzroke oka. Unutranje povrede treba to ranije otkriti i sprovesti adekvatno leenje. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluajevima multiplog povreivanja.

POROAJNE POVREDE DETETA

Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliine ploda i karlice, poloaja ploda, postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuerske intervencije. Najee se radi o prelomima dugih kostiju, povredama mekih tkiva ukljuujui i povrede miia i nerava. Ree nastaju povrede unutranjih organa (CNS, povrede jetre, slezine i dr.). Prelomi kostiju najei su na klavikuli, zatim na humerusu i femuru. Mogue su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. Lee se odgovarajuom imobilizacijom (pelenom, benkicom, gipsom). Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne), gde su zahvaeni korenovi nerava C5, 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaeni C7, Th1. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutranjoj rotaciji, kod donje postoji visea aka. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa, epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize, elevacija ake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. Na glavi moe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). To je edem prednjaeeg dela glave, koji spontano nestaje za 7 do 14

142

dana. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaeem delu glave, najee spontano nestaje za pet ili est nedelja, ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije.

POVREDE GLAVE
Veliki broj dece umire posle tekih povreda glave. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede, kao to su poremeaji intelekta, posttraumatska epilepsija, pareze i paralize ekstremiteta i dr. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak, nedovoljno osificiran, elastian i esto trpi vee deformacije nego odrasli. Manja deca mogu da podnesu znaajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti, da bi tek kasnije stanje svesti poelo da se pogorava zbog hemoragije i pritiska na mozak. Zbog ove elastinosti relativno su esta samo lokalna oteenja na mestu impakcije. Deji svod lobanje moe znatno da izdri pritisak bez frakture, ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajue frakture irei se na veliku udaljenost. Suture lobanje nisu vrsto zatvorene do etvrte godine starosti, tako da mogu znaajno da se raire u sluajevima teih povreda. Kod veeg razmicanja frakturne linije moe da nastane rascep dure, pri emu kroz taj otvor moe da prolabira mozak. U sledeem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu utinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. Deji mozak je meki i podloniji oteenjima. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno este kod dece.

Intrakranijalne hemoragije
Intracerebralna hemoragija je verovatno ea kod dece zbog elastinosti svoda lobanje sa izraenijim utisnuem kosti u mozak, to se najee deava u parijetalnom delu. Subarahnoidalno krvavljenje obino ne uzrokuje poremeaj svesti. Dete se ali na glavobolju, povraa, postaje pospano, nastaje zatezanje vrata. Dijagnoza se moe postaviti lumbalnom punkcijom. Lei se medikamentozno. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine ivota. U akutnoj formi kliniki znaci nastaju unutar sata vremena:

143

znaajno bledilo, kontralateralni piramidni znaci, nejednake zenice. este su sekvele u vidu neurolokog deficita i epilepsije. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. Kod hronine forme moe da nastane asimetrini razvoj glave, mentalna retardacija, konvulzije. Epiduralna hemoragija nema znaajne razlike u odnosu na odrasle. Kod beba je znaajna zbog koliine krvi koja istie, jer moe da dostigne polovinu cirkulirajue krvi, zbog ega se razvija hipovolemiki ok.

POVREDE GRUDNOG KOA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA

Prelomi rebara kod dece zbog velike elastinosti su vrlo retki. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teku hipoksiju, jer su plune rezerve kod dece manje, a potrebe za kiseonikom vee. U dejem uzrastu torakalne povrede su retke, mada su mogue, isto kao i kod odraslih. Kod povreda trbunih organa, defans se esto kod dece tee otkriva, pogotovu ako postoji kontuzija trbunog zida. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse, jer je slezina imunoloki aktivna. Sepsa najee nastaje tokom dve godine posle splenektomije. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to mogue, bilo bez operacije, uz stalno praenje klinikog stanja, laboratorije i ultrazvune kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje, av odredjenim tehnikama). Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je due vremena preventivna antibiotska terapija. Bubrezi su kod dece slabije zatieni jer je oskudnije masno tkivo, fascija je slabija, donja rebra nisu osificirana. Stoga, povrede bubrega nisu tako retke. Terapija ovih povreda je preteno konzervativna.

KOTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA

Postoje odreene specifinosti dejeg kotano-zglobnog traumatizma, koje usmeravaju i na drugaiji pristup u leenju u odnosu na odrasle. Deja kost je savitljivija od kosti odraslog oveka. Pri dejstvu

144

sile ona federira, tako da neke kosti kao to su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. Karakteristian prelom dejeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. greenstick), pri emu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. Sledei karakteristini prelom dejeg uzrasta je epifizioliza, koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. Pod dejstvom mehanike sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. Zona rasta, idui od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta, zona propadanja i zona okotavanja. Klizanje se deava u zoni propadanja. Ima vie vrsta ovih preloma (podela po Salteru): ista epifizioliza (S1), epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2), sa prelomom epifize (S-3), sa prelomom i epifize i metafize (S-4), sa zgnjeenjem u predelu zone rasta (S-5), kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). U sluaju teih oteenja zone rasta (pr. zgnjeenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Kod dece su esti impaktirani prelomi, koji nastaju zbog sabijanja kotanih gredica dejstvom mehanike sile u smeru osovine kosti. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize, zatim na kimenim prljenovima, kalkaneusu. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najee na spoju gornje i srednje treine tibije. Postoji vie podela preloma, uobiajeni i patoloki, zatim popreni, spiralni, kosi, multifragmentarni i drugi. U dejem uzrastu postoje velike mogunosti remodelacije (deblji periost, veliki kalus), i to vee to je dete mlae i to je prelom blii zoni rasta. Po Delpeovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome to se na mestu kompresije rast usporava, a na mestu istezanja ubrzava. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza, a na konveksnoj resorpcija. Na taj proces utie uzrast deteta, debljina fertilne hrskavice, ugao

Slika 92. Epifiziolize - podela po Salteru na est tipova.

145

preloma. Najvei rast se deava blizu kolena, dalje od lakta (donji okrajak femura, gornji okrajak tibije, gornji okrajak humerusa, donji okrajak radijusa). Tako, manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. Skraenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi, jer frakturirana kost bre raste u odnosu na nepovreenu kost. Meutim, rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi.

Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri

Kod itanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deje kosti, postojanje zone rasta, prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum, os vesalium i dr. (Slika 93). Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do tree godine ivota, medijalni epikondil oko pete godine, ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine ivota.

Patoloki prelomi
Patoloki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. Moe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. Javljaju se i zbog inaktiviteta.

Slika 93. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1), os tibialae externum (2), sezamoidne kosti (3)

146

a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). Postoji vie formi osteogeneze i to, intrauterini, infantilni oblik i M. Lobstein sa karakteristinim trijasom: plave sklere, gluvoa, fragilnost kostiju. Osteopetroza (M. AlbersSlika 94. Sekundarni osifikacioni centri Schnberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1), kostiju, pri emu se ne vidi me- medijalni epikondil (2), medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. (3), lateralni epikondil (4) Rahitis u teoj formi moe da bude uzrok patolokih preloma (Milkmanovi prelomi), zbog kojih mogu da nastanu znaajne deformacije ekstremiteta. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeih oboljenja: solitarna kotana cista, kotani tumori, osteomyelitis, histiocitoza i dr. c) Patoloki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa, paraplegije i posle duge imobilizacije.

Najee vrste preloma kod dece

U ovom delu navedeni su najei i karakteristini prelomi kod dece. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo esti, nastaju obino pri padu na rame. Lee se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. Komplikacije su retke. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurkog vrata humerusa, dijafize i donjeg okrajka humerusa. Prelomi donjeg okrajka humerusa su esti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi, koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg, a kod fleksionih je obratno. Lee se na vie naina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom

147

fiksacijom Kirnerovim iglama, kotanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirnerove igle. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize, pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija, s obzirom na to da je to i zglobni prelom. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirnerove igle. Vee dislokacije fragmenata zahtevaju hirurku repoziciju i fiksaciju. c) prelomi medijalnog epikokondila, sa manjom ili veom dislokacijom fragmenta, od ega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa, ulne ili obe kosti. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona, vrata radijusa (colli radi), Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. Zbog toga je veoma vano kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom, zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. Potrebna je to hitnija ortopedska repozicija, a u sluaju neuspeha reava se operativno. Prelomi vrata radijusa se dele na etiri tipa: Tip1 - bez dislokacije, Tip 2 - sa dislokacijom do jedne polovine, Tip 3 - sa rotacijom od 35-60 i Tip 4 - sa rotacijom preko 60 . Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurka repozicija). Prelomi dijafiza radijusa i ulne esto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. Na donjem okrajku su mogui prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. Karakteristine su epifiziolize-frakture radijusa. U predelu ruja posebnu panju treba obatiti na traenje preloma skafoidne kosti. Na aci su mogui svi prelomi kao i kod odraslih, s tim to kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka, dijafize i donjeg okrajka femura. Na gornjem okrajku nastaju najee suptrohanterni prelomi, ree prelomi vrata femura. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu, zbog oteene vaskularizacije. Prelomi dijafize femura mogu da se lee kutanom, transosalnom trakcijom (optereenje tegom iznosi sedminu telesne teine), obinom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom, u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma.

148

Na donjem okrajku femura mogue su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. Na gornjem okrajku potkolenice moe da nastane prelom eminencije tibije, iji tretman zavisi od stepena dislokacije. Prelomi dijafiza tibije i fibule su esti, kod dece je jo karakteristina mar fraktura ili fraktura zamora. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi, koji se esto manifestuju kao epifiziolize. Kod dece su na stopalu mogui svi prelomi kao i kod odraslih, a nastaju jo i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. Povrede kime kod dece su veoma retke. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karlinog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinanih kostiju koje ine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karlinog prstena. Kod ovih povreda posebno treba obratiti panju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice.

Luksacije
Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. Najee nastaju u predelu lakta, na prstima, zatim na kuku. Po posledicama je najtea traumatska luksacija kuka zbog mogueg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna to ranija repozicija i to u anesteziji. Relativno esta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti, koja nastaje hiperpronacijom podlaktice, posle ega ono tedi ruku u ispruenom poloaju sa unutranjom rotacijom i izbegava da je podigne. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Lei se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice, pri emu se oseti preskok.

SINDROM PRETUENOG DETETA

To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duem vremenskom razdoblju i to, uglavnom, od strane roditelja. Tako se istovremeno mogu nai svee i stare modrice, na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. U tim situacijama je najvanije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede, a za same povrede, sem relativnog mirovanja, nije potrebna druga terapija.

149

OPEKOTINE
Opekotine su vrlo teke povrede. esto nastaju, posebno kod male dece. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeene povrine kod dece teke, esto opasne i po ivot. Pored lokalnih promena (opekotine I, II, III i IV stepena) kod veih opekotina razvija se i opekotinski ok. Opekotinski ok moe da nastane i kod manje opeenih povrina ako su zahvaene okantne zone kao to su lice, ake, genitalije. Procenat opeene povrine kod odraslih moe da se izrauna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%, lea 18%, prednja strana trupa 18%, jedna noga 18%, jedna ruka 9% i perineum 1%. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrine glave i nogu. Povrina glave u prvoj godini ivota iznosi l9%, zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine, kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Povrina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%, svake sledee godine se poveava za po 0,5% do desete godine, kada iznosi 18% kao i kod odraslih. Najjednostavniji nain za izraunavanje opeene povrine je pomou povrine ake deteta, koja iznosi 1,25% njegove povrine tela. Izraunavanje procenta opeene povrine je znaajno radi prorauna koliine tenosti kojom treba nadoknaditi gubitke. Jedna od formula za izraunavanje gubitaka plazmi sline tenosti je Mjuirova (Muir) formula. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na est perioda: 4h, 4h, 4h, 6h, 6h, l2h. U svakom od tih perioda gubitak izraunava po formuli: telesna masa puta % opeene povrine, podeljeno sa dva. Ovim proraunatim gubicima treba dodati fizioloke potrebe u tenosti, to pokazuje ukupno potrebnu koliinu tenosti koju treba ordinirati. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine tenosti, a tek kasnije daje se i plazma. Nadoknada se vri uz laboratorijsku kontrolu elektrolita, krvne slike, proteinograma. Primarna hirurka obrada opekotine se vri, ako su opeene povrine vee, tek posle nekoliko sati sprovedene antiok terapije, i to u analgeziji ili anesteziji. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najee metodom zavoja, kod dubokih opekotina i operativno, ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koe po Tiru (Thiersch).

150

LITERATURA
1. Aleksi R., Razvojni poremeaj kuka - rana dijagnostika, prevencija i leenje u prvih osamnaest meseci klasinim i modifikovanim Pavlikovim aparatom, Kastor, Kragujevac, l993. 2. Dimkovi D. Politrauma. Nauna knjiga, Beograd, l978. 3. Dunphy JE, Way LW., Hirurgija - savremena dijagnostika i leenje. Savremena administracija, Beograd, l977. 4. okovi D., Uroeno iaenje kuka - nasleivanje i genetski markeri, PIK Takovo, Gornji Milanovac, 1994. 5. Fevre M. Chirurgie infantile of orthopedic. 2 pl., Paris, l967. 6. Jones GP. Clinical Paediatric Surgery - diagnosis, management. 2 ed., Blackwell Sci Publ, Oxford-London-Edinburgh-Melbourne, l976. 7. Klisi P, Paji D. Razvojni poremeaj kuka novoroeneta i odojeta, Deje novine, G.Milanovac, l99l. 8. Krsti Z, i sar. Osnovi deije hirurgije. Beogradsko mainsko-grafiko preduzee, Beograd, 1993. 9. Matasovi T., Strinovi B. Djeja ortopedija. kolska knjiga, Zagreb, l986. 10. Mitrovi M, ori I. Osnovi ortopedije za studente defektologije. Nauna knjiga, Beograd, l979.

151

11. Negovanovi, D.: Klinika rendgenologija bolesti skeleta u dejem uzrastu, Medicina danas, Beograd, l982. 12. Paji D. Uroeno krivo stopalo, Nigro Forum, N. Sad, l984. 13. Paji D, i sar. Deija hirurgija, Medicinski fakultet Novi Sad, 1991. 14. Pollen, G.A. Fractures and Dislocations in Children. Churchill Livingstone, Edinburgh - London, l973. 15. Prpi I. Kirurgija - prirunik za ispite. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, l99l. 16. Raki D. Vrednost abdukcione ekstenzije u leenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini ivota. Doktorska disertacija, Beograd, l977. 17. Reumatoloki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leenje reumatolokih oboljenja, iro-Beograd, 1978. 18. Rickham PP, Lister J, Irving IM. Neonatal Surgery. London-Boston: Butterworths, 1978. 19. Ruszkowski I. Dijagnostika kuka. Jumena, Zagreb, l976. 20. Ruszkowski I, i sar. Ortopedija. Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb, l979. 21. Savi P. Uroloka oboljenja u dece. Medicinska knjiga, Beograd, 1995. 22. Sharrard WJW. Paediatric ortopedics and Fractures, 2 ed., Blackwell Sci Publ, Oxford London - Edinburgh - Melbourne, l973. 23. Tachdjian MD. Congenital dislocation of the Hip. Churchill Livingstone New York Edinburgh - London - Melbourne, 1982. 24. Volkov MV, DedovaVD. Detskaja ortopedija. Medicina, Moskva, 1980. 25. Vukainovi Z, i sar. Oboljenja dejeg kuka, SOHB Banjica, Beograd, 1994. 26. Welch JK, Randolph JG, Ravitch MM, eds. Pediatric Surgery, 4 ed.,Year Book Med Publ, Chicago-London, 1986.

152

Index
R. Aleksi

153

154

A
Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 - sinus 63 - fistula 63 - cista 63 - divertikulum mokrane beike 63 Anomalije stopala 118, 120 - pes equinovarus 118 - pes metatarsus varus 118 - pes talovalgus 119 - pes talus verticalis 119 - pes excavatus 120 - pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija - anusa 15, 72 - ezofagusa 15, 54 - rektuma 15, 72 - unih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114

- funikularna cista 65 - Ncke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov etvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94

D
Delpechov zakon 122, 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105, 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 - sinus 63 - fistula 63 - cista 63 - polip 63 - Mekelov divertikulum 63, 77

E
Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50, 53

B
Barlovljev znak 107 Bebigram 55, 68 Bioloko strano telo 130 Brodiev apsces 132

F
Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29

C
Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste - medijalna cista vrata 34 - lateralna cista i fistula vrata 34 - cistini highrom vrata 36 - kongenitalna cista plua 46 - bronhogena medijastinalna cista 50

G
Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116, 117 Granuloma umbilicalis 63

H
Habilitacija 118 Hemimelia 121

155

Hemoragija - intrakranijalna 143 - intracerebralna 143 - subarahnoidalna 143 - subduralna 143 - epiduralna 144 Hernia - diafragmatica 50, 51, 52, 53 - inguinalis 64, 66 - umbilicalis 61 - tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109

K
Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112

L
Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 - nespecifina hiperplazija limfnih lezda 33 - akutni limfadenitis 33 - kalkulus submandibularne lezde 33 - kalkulus kanala parotidne lezde 33 - specifini limfadenitis 33 - neoplastina limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112

I
Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 - atresija duodenuma 67, 69 - anularni pankreas 67 - aortomezenterina kljeta 67 - Ladd-ove bride 67 - nonrotacija creva 67 - mekonijalni ileus 67 - mekonijalni ep sindrom 67 - atrezija tankog creva 67 - kongenitalni megakolon 67, 70 - anorektalne anomalije 67, 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67, 78

M
Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus - Albers-Schnberg 147 - Hirschsprung 67, 70 - Legg-Calv-Perthes 114, 115, 131 - Morquio 127 Muirova formula 150

N
Nekroza (aseptina) glave femura 112 Neurogena beika 84, 98

J
Juvenilne osteohondroze 131 - Morbus Legg-Calv-Perthes 114, 115, 131 - Van Neck 131 - Sinding-Larsen 131 - Osggod-Schlatter 131 - Khler I 131 - Khler II 131 - Sever 131 - Scheuermann 131 - Calv 131 - Fridrich 132

O
Omphalocela 61, 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132, 133

P
Palmenov znak 107

156

Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111, 116 Pectus 42 - carinatum 44 - excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede - glave 143 - grudnog koa, abdomena i organa retroperitoneuma 144 - kotano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 - prelomi 145 - pareze i paralize pleksus brahialisa 142 - caput succedaneum 142 - cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 - os tibialae externum 146 - os vesalinum 146 Prelomi - u vidu zelene grane 145 - epiphisiolysis 145 - impaktirani 145 - stres frakture 145 - patoloki 146 - Milkmanovi 147 - klavikule 147 - nadlaktice 147 - lakta 147 - podlaktice 148 - Monteggia 148 - natkolenice 148 - potkolenice 149 - kime 149 - karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16, 74

- hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep - primarnog nepca 16, 25 - sekundarnog nepca 16, 25 - nazomaksilarni 28 - srednji rascep gornje i donje usne 28 - Pierre-Robinov sindrom 28 - grudne kosti 42 - medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeaj kuka 16, 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108

S
Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115

T
Tireoidne otekline - neonatalno uveanje 36 - puberttetsko uveanje 36 - tiretoksikoza 36 - adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori - maligni 18 - Wilms 18 - neuroblastom 18 - limphosarcom 19 - rabdomiosarcom 19 - jetre 19 - retikulosarcom 20 - Hodkinova bolest 20 - sakrokokcigealni 20 - benigni 17 - hemangiom 17

R
Rachitis 127 - D-deficitarni 128 - D-rezistentni 128 - renalna insuficijencija 128

157

- dermogena cista 17 - nevus 17 Tumori i tumorima sline tvorevine kostiju i zglobova 133 - aneurizmalna cista 134, 136 - chondroblastom 134, 135 - chondrom 133, 134 - chondromixoid fibrom 134, 135 - chondrosarkom 134, 137 - egzostoze 134 - enhondromatoza (Ollier) 135 - eozinofilni granulom 136 - Ewingov sarkom 134, 137 - fibrosarkom 134, 137 - fibrozna displazija 134, 135 - Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 - histiocitoza-X 134, 136 - Letterer-Siveova bolest 136 - Maffuciev sindrom 135 - maligni limfom 134, 137 - metafizni fibrozni defekt 134, 135 - Morbus Albright 135 - neurofibromatoza 134, 136 - osteochondrom 134 - osteoblastom 133, 134 - osteoid osteom 133, 134 - osteom 133, 134 - osteosarkom 134, 136 - sinovijalna hondromatoza 137 - sinovijalna pigmentoza 137 - sinovijalni hemangiom 137 - sinovijalni sarkom 137 - solitarna cista 134, 135

Uroene mane uretera, beike i uretre 84 - megaureter 84, 87 - ureter duplex 84 - ureterocela 84 - ektopija orificijuma uretera 84 - vezikoureteralni refluks 84, 88 - ekstrofija mokrane beike 84, 89 - neurogena beika 84, 98 - ureteralne valvule 84 - atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 - divertikulum uretre 84 - rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 - fimoza 90 - hipospadija 92 - epispadija 93 - nesputeni testis 94 - anorhija, 95

V
Valasovo pravilo devetke 150

U
Ultrazvuk kukova (Graf) 107, 108 Uroene mane bubrega 84 - displazija 84 - policistini 84 - solitarna cista 84 - agenezija 84 - hipoplazija 84 - malrotacija bubrega 84 - ektopija bubrega 84 - ren mobilae 84 - mane krvnih sudova 84 - hidronefroza 86

158

SPONZORI PRIZMA, Kragujevac Galenika a.d., Kragujevac Hemofarm, Kragujevac Jugomedica, Kragujevac Zastava DD, Kragujevac Zastava Partner, Kragujevac Zastava - Namenski proizvodi d.o.o., Kragujevac Jezero-Petrol, Kragujevac Jugobanka nekretnine, Kragujevac Kopirsistem, Kragujevac Nikom, Kragujevac BOOX Computers, Kragujevac Zavod za zdravstvenu zatitu, Kraljevo Inex metali, Topola ZIM, Kragujevac Prijatelji: Filip, Kragujevac Marina, Kragujevac Khalaf, Kragujevac

Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u tampanju udbenika. Autori

159

160

161

162

163

CIP - , 617-089-053.2(075.8) , Deja hirurgija /za studente medicine / Radoslav Aleksi, Dragan okovi . Kragujevac : Medicinski s fakultet, 1999 (Kragujevac : Prizma) . - 155 str. : Ilustr. : 24 cm Tira 500. - Bibliografija: str. 151-15. Registar ISBN 86-82477-25-4 1. , ) ID=78130188

164