Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

.........................................................................SADR¥AJ PREDGOVOR ..................... fistula colli lateralis) ................................................................................................................................................................................ 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R............................................................................................................................................................................................................................................. Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S................................................................... 28 MACROGLOSIA ............ 25 Rascep sekundarnog nepca ............................. SCHISIS PALATI POSTERIOR S....................................................... Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE .......................................................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU .... PRIMUM............. 16 Benigni tumori ...... 34 5 ............................................................................................................................................................................................................................................. 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ........................... 18 Poglavlje II GLAVA (R............... 13 NEONATALNI PERIOD ........................... SECUNDUM) ............................................... 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ...................................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis............................................................................................................................................................................................................................................................................... 15 TUMORI KOD DECE ................... 33 RAZVOJNI OSTACI ............................. 27 MACROSTOMA ..... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ......................................... 29 Poglavlje III VRAT (R........... Aleksiæ) UVOD .................... 25 Rascep primarnog nepca ............................. 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca .... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE .......................................................................................... 17 Maligni tumori ....................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ............................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

rendgenolozima. Autori 9 . DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. Meutim. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. u celini oskudno. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. inaËe. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. neonatolozima. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. anesteziolozima. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. koje je. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije.

10 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .Poglavlje I OPŠTI DEO R.

12 .

Groba u ©vajcarskoj. Ravitcha. Niπu. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Mastarda. deËja anestezija i reanimacija i dr.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Swensona. plastiËna hirurgija. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. Uæicu. ZajeËaru. Godine 1961. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . i danas aktuelni udæbenici: Grossa. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. Welcha i Bensona u SAD. neurohirurgija. a zatim izlaze brojni. Valjevu. neonatalna hirurgija. Oberdinermaiera u NemaËkoj. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Ombredana i Fevra u Francuskoj. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. Kragujevcu. godine formira DeËju hirurπku kliniku. deËja urologija. Snydera. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Meutim. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Jonesa u Australiji itd. a l947. Niksona i Denisona u Engleskoj. Kraljevu.

infekciji. transfuzije. prelazi u samostalni æivot. Zatim. rendgenologije. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. preoperativno davanje K i C vitamina. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 . pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. vlaænost 40-50%. 14 . aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. gubicima krvi. anestezije i reanimacije. reanimacije i terapije. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. laboratorije. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. onkologije. a hematokrita 50-70%. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl.80 ml/kg telesne mase 120 . parcijalni pritisak kiseonika 40%). veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. neurologije. fizikalne medicine i rehabilitacije. gubicima teËnosti i elektrolita. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. “parazitarnog” stanja. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase.pedijatrije. postoperativne nege. traumi. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata).

plastika defekta do 5cm . 15 . Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2).u godinu dana (ili 10 kg tm) . DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije.prvih nedelja po roðenju . zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija.2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .drugog 60 ml/kg. Ëetvrtog 120 ml/kg. treÊeg 90 ml/kg.plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi .veæi defekti – konzervativno . Tabela 1.posle više meseci ili godina M. petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.odmah po roðenju .do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) .

do 15 meseci .od prvog dana po roðenju . biohemiËara i dr.odmah po roðenju .rane mekotkivne operacije .Tabela 2.meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . 16 . zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).5-3 godine oko 6-8 nedelje . U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. Dele se na benigne i maligne tumore. radiologa. maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.odmah po dijagnozi .oko 3-4 godine . a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju.operativna terapija .posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla. Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.od 3 do 4 meseca .operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2. hemoterapeuta.oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2. U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%). Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki.5-3 meseca 12-15 meseci . radioterapeuta. patologa.fizikalna terapija . DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .fizikalna terapija .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza .

Slika 1. najËeπÊe do πeste godine. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. zatim na jeziku. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). LeËi se operativno ekscizijom. LeËi se operativno ekscizijom. najËeπÊe lokalizovan na vratu. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. Hemangiom glave i lica 17 . cistiËne grae. ree u medijastinumu. Zbog svoje lokalizacije (lice. Ako su u ravni koæe. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. obiËno nije potrebno leËenje. aksili. ponekad sliËno tumoru. nevusi i dr.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve.

a u 90% bolesnika do osme godine æivota. miπiÊnog. bol zbog invazije okolnih struktura.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. renalnom arteriografijom. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. tumor). Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). a u 95% do osme godine æivota. magnetnom rezonancom i dr. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. ultrazvukom. Metastazira u regionalne limfne ælezde. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. najËeπÊe u pluÊa i kosti. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. urografijom (znaci kompresije. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. a u medijastinumu benigan. elongacije ili amputacije kaliksa). ultrazvukom. U abdomenu je najËeπÊe maligan. nativnom radiografijom. nefrektomijom i zraËnom terapijom. kompjuterizovanom tomografijom. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. jetru. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. ree ganglije vrata i medijastinuma. kosti. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. ree u pluÊa. masnog i hrskaviËavog tkiva. 18 .

Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. rendgen . ali i maligne prirode. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. Moæe da se nae u beπici. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. venska staza vrata). mezenhimni hamartomi i dr. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. 19 . dispnoa. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. radioterapije i hemioterapije. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. takoe. CT i dr. obiËno potiËe od malih Êelija. UZ. Terapija Terapija. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. Prognoza je bolja kod manje dece. nekada i invaginaciju. Moæe da bude benigne. TipiËno se javlja u medijastinumu. nazofarinksu. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. prostati.). spada u domen hirurgije. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). ileocekalnoj regiji i tonzilama.

koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. medijastinumu. πiri se u regionalne limfne ælezde. Moæe da bude benigne i maligne prirode. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. perifernim limfnim ælezdama. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. kostima. jetru. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. jetru i slezinu. slezinu itd. subkutanom tkivu. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. najËeπÊe u abdomenu. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. Bolest se dalje πiri u medijastinum. hilarne limfne ælezde. Slika 2.

a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom. πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom.Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 . Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora.

22 .

Poglavlje II GLAVA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .

24 .

usnu i nosnu duplju. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. nepca. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. gornju i donju vilicu. Moæe da bude 25 . PRIMUM. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). Ëelo. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. usne i desni. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). Malformacija je genetski determinisana.

Rascep usne unilateralni i bilateralni. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. Moæe da bude kompletan i inkompletan. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. Terapija LeËi se operativno. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. kompletni i inkompletni. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. neposredno iza alveola. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. pri Ëemu su usne i desni intaktni. Hranjenje bebe nije oteæano. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. Problem je hranjenje bebe. od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. simetriËni i asimetriËni.Slika 3.

Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje.unosi hrana kaπiËicom. pre poËetka govora. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. Rascep usne i nepca 27 . Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Slika 4.

NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). 28 . Terapija je operativna korekcija. nerazvijena mandibula i dr). jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. Slika 5. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). Po potrebi se radi operativna korekcija. akcesorna aurikula. Ako je rascep nepca πirok. LeËi se operativnom korekcijom. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti.

LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma. Frenulum linguae brevis 29 . Slika 7. Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. πto moæe da smeta govoru (Slika 7).Slika 6.

30 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .Poglavlje III VRAT R.

32 .

Tako. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. na vratu mogu da se nau razliËita stanja. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. 33 . lymphoma Hodgkin. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. LeËi se konzervativno. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. leukemija i dr.). a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde.

Cista ili spoljnji otvor fistule. LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10).RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Obloæena je skvamoznim. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). mukoznim ili respiratornim epitelom. nastale 34 . Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Slika 8.

Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. nastala od drugog branhijalnog rascepa. Fistula. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Reπava se Z-plastikom. Slika 10. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11).desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak.od prvog rascepa vide se ispod mandibule. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. 35 . Terapija je operativna ekscizija fistule. Lateralna fistula vrata . Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj.

Slika 12. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. LeËi se operativno ekscizijom tumora. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Moæe da se nae i u aksili. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. Kongenitalne strume su retke. Cistièni higrom vrata 36 .

ptoza rime oka. 37 . Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. CAPUT OBSTIPUM. a spontano iπËezava posle 2. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. Etiologija nije sasvim jasna. valgusom ili varusom stopala.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. Tortikolis . Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. ishemije miπiÊa. plagicefalija. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. meseca po roenju.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). uroen i 2.

elekroforeza. 38 . miπiÊni. Tortikolis . koπtani. Slika 14. oftalmoloπki. otogeni. Klippel—Feilov sindrom . U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa).kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). neuroloπki. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. parafinoterapija. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. reumatski i tuberkulozni. traumatski.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni.tumefakt u m. kompenzatorni. dezmogeni. U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. unilateralna atlantookcipitalna fuzija. a brade na istu stranu). inflamatorni. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra.

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. oteËene. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. febrilnost. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. Infekcija je nekada i meπana. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. kroz kanale na bradavicama. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. E. ruæiËaste koæe. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne.coli. streptokoke.

omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). a kod sloæenih u dva i viπe aktova. πto 42 . rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. defekt Slika 15. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. Sternum moæe biti rotiran do 90º . KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1.dezinfekcionih sredstava. najËeπce ventrikularni septalni defekt. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. 2. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. kod jednostavnih defekata u jednom aktu.

Ugnutost moæe biti ravna. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. a posebno kad dete plaËe. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. obimu i veliËini. mada to nije do kraja razjaπnjeno. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. koja je rea. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. Prema uzrastu. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. a ree skolioza). Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. pukotinasta i konusna.

Pectus excavatum .Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. III° (veÊi stepen deformacije) .5 3. ObiËno se ne zapazi pre 3-4.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. ili rahitis. apsolutne. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. II° (srednji stepen deformacije) . relativne. 2.odnos je veÊi od 0.1. I° (manji stepen deformacije) . a bez funkcionalnih poremeÊaja. Slika 17. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje.7 do 0. do 5. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. godine i sa deformacijom II i III stepena.odnos je manji od 0. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara.8 2.odnos je od 0. 44 . Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. koji se obiËno javljaju od 3. godine æivota. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu.

pa i sa bizarnim promenama: 1. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). godina æivota) i 2. sternalnom osteotomiom. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. estetske. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. “Z” deformacije se koriguju operativno. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. Pored drugih nedostataka. sa naknadnim fiksacionim πavovima. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. Pectus carinatum 45 . godina). 2. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. funkcionalne. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. “Z” deformacija. deformisanih rebara ili njihovog deficita. U principu. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. nekad i bizarno. klinastom. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. grbasta deformacija tela sternuma.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. na vrhovima dve postojeÊe angulacije. poput “goluba guπana”. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. kao i kljuËne kosti. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom.

agenezija. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. akcesorni lobusi. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. do 5. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. Hereditet ima minimalnu ulogu. lobusni emfizem.duæine od 2. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. bronhalnog stabla. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. 46 . Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. rebarne hrskavice. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa.

recidivne pneumonije 4. apsces pluÊa 3. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20.Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. tomografija. kontrastne metode . prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. Pored toga. kao πto su: 47 . kao kruæne homogene senke. Naknadno uspostavljanje Slika 19. a povremeno. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea.Rö nalaz stanja.bronhografija i angiografija). ako je neophodno bronhoskopijom. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . MoguÊe komplikacije su: 1. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. kaπalj i hemoptizija). Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) .Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. tahikardija. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa.

Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). pritisak spolja. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. Objektivno. 3. sekvestracija pluÊa. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. 2. pomeranje srca i medijastinuma. potisnutost dijafragme. tahipneom. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). infekcija (virusna). hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. ispraænjeni apsces pluÊa. lobusni emfizem. smanjena je transparentnost susednih lobusa. tahikardijom. hidatidna cista (ehinokok). kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. Zatim. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). 6. dijafragmalne kompresije. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. a potom do ipsilateralne atelektaze. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. dermoidna cista. 5. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. 8.1. cistiËne bronhiektazije. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. uveÊane limfne ælezde. 4. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. vizingom i ekspiratornim stridorom. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. kaπljem. 9. stafilokokne pneumatocele. mukoviscidoza. 7. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. dijafragmalna kila i 10. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. pneumotoraks. preobilna mukoza. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa.

Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. moæe se spontano povuÊi. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija.stranu. ali Ëesto progredira.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. Slika 21. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. lobektomiji ili pulmektomiji. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. aspiraciona pneumonija. 49 . trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu.

ekspektoracija.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. Ciste su solitarne ili multilokularne. homogene senke. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. Kongenitalni defekti dijafragme . Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. temperatura. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. hemoptizije). najËeπÊe kao produktivan kaπalj. Slika 22. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. obavijen visceralnom pleurom. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . solitarne ili multiple senke). LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj.klasifikacija 50 . Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa.2500 novoroenih. Relativno su Ëesta anomalija. bronhoskopija i angiografija.

retrosternalne (Morgagni) 3. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). oteæano disanje 51 . kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. Javljaju se cijanoza. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. nedelje gestacije.skica u periodu formiranja dijafragme. izmedu 8. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. i 10. KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. postero-lateralne (Bochdalek) . dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. koji deluju Slika 23. organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. dispnea i povraÊanje.80% 2. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. a delom i slezina.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih).

Slika 24. Redovno imaju 52 . kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. zatvaranju kilnog otvora. otklanjanju pneumotoraksa. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. u pluÊnom polju veÊe transpa. utopliti i dati kiseonik. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. asimetriËan trbuh. Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . aspiraciju i vensku liniju. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti).Rö nalaz mehur” (od æeluca). inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje. U sluËaju neophodnosti transporta. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje.sa pomoÊnom muskulaturom. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. ali bez artificijalne ventilacije. repoziciji abdominalnih organa. uz obezbeenu sukciju. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam.

KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. Dijagnoza se verifikuje radiografski. bez paradoksalnog kretanja.klizajuÊe hijatus hernije. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. a kod velikih operativno. ili razliËito izraæena. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. Dete obiËno povraÊa od roenja. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. Ako se manifestuju. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. a leËenje je operativno. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. tumori jetre. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. 53 . Kod dece to je skoro redovno tip sliding . U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. zbog primesa izmenjene krvi. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. pa i letalnog ishoda. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. nekada u mlazu. phrenicusa.kilnu kesu. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva.

Slika 25. AE sa distalnom TEF .UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. do 6.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3.5%) (D) 5. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih.7%) (B) 3. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna. odnosno prednjeg creva embriona. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. AE bez TEF (7. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . 54 . TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. AE sa proksimalnom TEF (0.najËeπÊa (85-88%) (A) 2. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. NajËeπÊe.

Idealno reπenje je primarna anastamoza. Atrezija ezofagusa . Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. Postoje napadi cijanoze. atrezija creva). trbuh je Ëunasto uvuËen.Slika 26. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. uroene srËane mane i tzv. bez hranjenja ili pri hranjenju. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. najËeπÊe uroene srËane mane. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). atelektaza ili emfizem).radiografski cije. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. Ako je fistula neprohodna ili je nema. Ako je to neizvodljivo. a u nalaz . U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). prematuritet. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. to treba da bude πto 55 . odnosno pena na usnama. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom).

56 . Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa).ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. KliniËka slika U odnosu na uzrok. do 10. vulnerabilnost. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. meseca starosti. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. a kod dece povraÊanjem. javlja se kod polovine zdravih beba od 2. uzrast. dva ili viπe puta dnevno. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). uz stalnu sukciju. mlitavost kardije). Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. GER u uzrastu 3. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. Komplikacije GER su ezofagitis. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. utopljavanje i kiseonik. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. relaksacija. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. Zbog krvarenja javlja se anemija. do 4. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). a kasnije i striktura jednjaka. ulceracije i strikture). Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. bez napora. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja.

fundoplikacija po Nissenu). ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. pHmetrijom ezofagusa. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. Suæenost jednjaka. 57 . manometrijom ezofagusa. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. cisaprid i H2 blokatori). »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. najËeπÊe u distalnom delu. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis.

58 .

Poglavlje V ABDOMEN D. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 . Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M.

60 .

5. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. 61 . vezikointestinalne fisure 6.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1.

Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije.Slika 27.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman. Slika 28. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. ËeπÊe sa desne strane. Gastrošiza (Laparošiza) 62 . KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28).

drenaæom. B . Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. na roenju i kasnije. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. D . pupËana kila.Mekelov divertikulum. 3. Slika 29. izraπtaj (tumor).traka i polip. u jednom ili dva akta.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. E .antibiotici. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja. fistula. Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A .zapaljenje u predelu pupka. cista. tractus umbilicalis persistens . Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus.traka i sinus. pa i operacijom. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno .debridman.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . 2. a kasnije se operiπu. fistula. omphalitis . C . granuloma umbilicalis .viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. polip.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. 63 . a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno.fistula. drenaæa. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). a kasnije se reπava ventralna kila.

Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois).Slika 30. A . Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 . Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.fistula B . ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31. ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2.cista D .sinus C .divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31).

KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece.obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. “vodena kila”.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. Nereponibilnost kile. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji.3. 65 . Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). πto zahteva operativnu reviziju. Hidrocela . koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Slika 32. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. Tumefakcija je bezbolna. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze.

33 34 35 Slika 33. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. Uzrokuju ga: 1. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . uroene mane crevne tube 2. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34.

koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. adinamijom ili pak motornim nemirom. vaskularna i druge. Etiopatogeneza Viπe teorija. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. 2. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. kao embrionalna. 67 . Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. uroene mane adneksa crevne tube 4. 5. 3. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. povraÊanje u prvim danima po roenju. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. nagli gubitak u telesnoj masi. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. mekonijum ileus. 4.3. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. odbijanjem podoja. promena ponaπanja novoroenËeta. kao i nonrotacija srednjeg creva. progredirajuÊa dehidracija. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. koje se uporno ponavlja.

koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). ObiËno se mekonijum pojavljuje. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. ravnomerna je i brzo progredira. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. Na radiografskom snimku. intoksikacija). Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Pojava mekonijuma odsustvuje. Povremeno se. pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. obilnom i Ëestom povraÊanju. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi).Slika 36. dok je donji deo trbuha uvuËen. drugog ili treÊeg dana po roenju. kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. postojanom. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). Laboratorijskim 68 . Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu.

pneumanije ili peritonitisa i kon. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. hipovolemije i hipokaliemije. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . Diferenci. pilorospazam. Slika 38. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju.Slika 37.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon.

kao πto su hereditet. tzv. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. 70 . Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. Hirschsprung . Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. M. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. u toku Slika 40. tripanozomijaza i dr. uroðena aganglionoza creva. ceo kolon u 10%. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. Zbog toga.. transverzalnog kolona. hepatiËne fleksure i kratak. short segment. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. sigmu u 25%.Terapija LeËenje je operativno. hipoksija i anoksija.

Diferencijalna stanja su: 1. potom opstipacija. zaostajanjem u rastu i razvoju. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. elektromiografija i biopsija. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. mentalne retardacije. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. cerebralnih povreda. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. subokluzijom ili prolivom. Hirschsprung . subakutna ili hroniËna. kao znak upozorenja. Prema uzrastu. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. Kod novoroenËeta. opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu.radiografski nalaz . 71 . Terapija Konzervativnim merama (termometrom. enterokolitisom ili spontanom perforacijom. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije).KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. distenzija trbuha. prstom. funkcionalni megakolon (kod sepse.irigografija grafija (Slika 41).Slika 41. manometrija. mekonijum ileus. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. irigo. kod odojËeta opstipacijom. 2. M. povraÊanje. atrezija i stenoza kolona).

imperforirana analna membrana (6%) 3. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije.bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). Slika 42. Anorektalne anomalije . najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. puborectalisa: 1. koje su ispod nivoa m. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. analna stenoza (8%) 2.klasifikacija 72 . analna agenezija (36%) . kao i postojanje ili odsustvo fistule. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja.

Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). koje su iznad nivoa m. Anorektalna mal. 73 . Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika.Slika 44. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. a najËeπÊe su urogenitalne.B) supralevatorne.izgled perineuma formacija sa suficijentnom . Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. puborectalisa: 1. 2.Slika 45. Anorektalna mal. rektalna agenezija (46%). koπtane. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. rektalna atrezija (4%). do 1 cm udaljenosti od ravni koæe.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). Invertogram formacija . Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. Terapija Niske anorektalne anomalije. gastrointestinalne i srËane mane.

Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. meseca starosti. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . Slika 46. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. Kod visokih supralevatornih anomalija. nepoznatog uzroka. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma).do visine m. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. nedelje do 3. najËeπÊe od 3. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma).

pokazuju metaboliËku alkalozu. portae. Javlja se opstipacija. ili 4. koje poËinje u 3. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. hipohloremiju. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. hipoproteinemiju. u uznapredovaloj bolesti. napred i dole od v. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko.uzdu¤no 75 . Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. Normalno. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. Pre pregleda dete se napoji. Laboratorijski nalazi. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). Objektivno. promer ove promene je najviπe do 15 mm. mokrenje je ree i u maloj koliËini. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. hipohromnu anemiju. hiponatremiju.popreèno Slika 48. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. hipoglikemiju. nedelji bljuckanjem. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. vidljiva je peristaltika æeluca. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. hipokalijemiju.

meseca starosti.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). Invaginacija creva 76 . Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. Diferencijalna stanja su pilorospazam. Klasifikacija Prema nivou lezije. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. halazija i hijatus hernija. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). posle duæe od Ëetiri sata. do 9. ileoilealna i kolokoliËna. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. gastroenteritis.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. Slika 49. najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

mezenterijalni limfadenitis. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. Iz svih prethodnih razloga. Leukocitoza prati apendicitis. a pored toga i opstipacija. invaginacija. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. 80 . NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. ali moæe biti i varljiv znak. Upotreba antibiotika. preko 50% dece. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. pregled vrπiti kada je ono mirno.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

83 . Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. kasno i nejasno se ispoljavaju. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. rast i razvoj kod dece. Uroene mane urotrakta su podmukle. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. posle respiratorne infekcije. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. a neke su nasledne.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci.

4. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. neurogena beπika. uretralni divertikulum i 6. meπane forme. obiËna solitarna cista i 5. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg).). 2. stenoza. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. 4.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. 2. spojenosti (ren arcuatus i dr. udvojenost uretera (duplex. 4. mane krvnih sudova i pielona. Uroene mane uretera su: 1. 3. uretralne valvule. 3. sa ektopijom orificijuma uretre. kongenitalni megaureter. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega.) i 5. anatomsko-morfoloπke i dr. 3. ren mobile). uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). renalna displazija (multicisticni bubreg). Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. poloæaju (malrotacija. veziko-ureteralni refluks i dr.membrana. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . rekto-uretralna fistula. 2. i stoga su podmukle. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . ektopija. bifidus. hipertrofija). Uroene mane bubrega U osnovi. 5. sa ureterocelom). hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). 3. 2.

U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. odnosno kada se mana ustanovi. ultrazvuËni pregled urotrakta. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima.). Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. piurija. mikciona cistouretrografija i dr. 85 . endoskopsko ispitivanje. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. LeËenje se sprovodi od roenja. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. laboratorijska ispitivanja. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. povraÊanje i dr. a i za samu osobu. abdominalnih masa novoroenËeta. u uslovima traume ili operativnih intervencija. kao i valvule zadnje uretre. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. hematurija).(bolovi. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr.) i operativni (specifiËne operacije). Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. nuklearna magnetna rezonanca i dr. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. kliniËki pregled. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza).). godine starosti.

Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. Sekrecija i reapsorpcija postoje. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. NajËeπÊe. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). a na kraju 2. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). Kongenitalna hidronefroza.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. a potom na korteksu. Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena.

Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. izduæeni. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. Moæe biti jednostran ili obostran. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. jedan ili oba uretera. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). a potom batiËasti. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. a najËeπÊe i orificijumi uretera. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. Beπika i uretra su normalni. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. u poËetku proπireni. Kaliksi su najpre zaravnjeni. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. U kasnijem toku. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. hidronefroza. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. a kasnije istanjenih. 87 . kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). fibrozno promenjenih zidova.

cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. hipertrofija verumontanuma). Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. zastoj u rastu i razvoju. kongenitalna stenoza meatusa uretre. ureterocela. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. LeËenje megauretera je hirurπko. kongenitalna duplikatura uretera. Kada se VUR kliniËki ispolji. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. urografsko ispitivanje. kongenitalne valvule uretre. ekskretorne pijelografije. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. Prema polu. urodinamsko ispitivanje 88 . cistoskopija. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. skvrËavajuÊi pijelonefritis. mikcione cistouretrografije. ultrazvuk. To su hidronefroza. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. radioizotopsko ispitivanje. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). neurogena beπika. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. gastrointestinalna simptomatologija. atrofija bubrega. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja.

Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. spontano iπËezne. pijeluma i kaliksa.Veziproπireni. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . dana po roenju ili izmeu 6. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). i 12.. koji su Slika 58. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). u periodu novoroenËËeta. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma.). Mikciona cistouretrografija . sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. LeËenje je operativno.cistometrija). meseca starosti. uroen. pijelumu i kaliksima.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). bez infekcije ili sa infekcijom. do 10. U deËjem uzrastu. koji su normalnog izgleda. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. ureter je dilatiran i izvijugan. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. od 5. pijeluma i kaliksa kontrastom. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. a kaliksi su redovno zatupasti. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. Optimalno vreme je dvojako. 89 .) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr.

uzan prepucijum. uroena (dug.ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . nespuπten testis i anorhija.Slika 59. epispadija. zvonastog oblika). koji Ëini ventralni deo kloake embriona. steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60).sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. Epispadija .slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. hipospadija. fimosis .

KliniËki. U tom uzrastu.Slika 60. Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). vaæno je otkloniti Slika 61. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. Adhezije prepucijuma 91 . Fimoza relativna (u pubertetu).

Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa).Slika 62. dorzalno u vidu keceljice. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). a ventralno nedostaje. Bukove fascije. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. koæe i drugih delova penisa. Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Hipospadiju u 10 . Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). LeËenje fimoze je hirurπko.33% 92 .

Penis je kratak. Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. ingvinalne kile i Slika 64. Moæe da je prati inkontinencija urina. Epispadija 93 . penopubiËna i suppubiËna. penoskrotalna (10 . Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . Etiologija je ista kao kod hipospadije. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna.30%). Kod teæih formi hipospadije. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika).15%) i perinealna hipospadija (5%). koronarna. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. penilna (kontinentna i inkontinentna).50%). Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. u obliku ploËe. Slika 63. sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. penilna (25 .

cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. LeËenje epispadije je operativno. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. cryptorchismus. iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. godina starosti. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. KliniËki. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). retentio testis. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. Postoji hipoplazija skrotuma. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). »este su udruæene anomalije. Optimalno vreme je 2.Slika 65.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). suprapubiËno. i 3. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. 94 . Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m.44% deËaka u opπtoj populaciji. hernija i udaljene anomalije urotrakta. femoralno). Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65).28 do 0. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. Nespušten testis (nondescensus testis. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja.

a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. 95 . Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. a ree obostrano. i to sa desne strane.Slika 66. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. laparoskopija. U zavisnosti od uzroka. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). crvenilom i otokom moπnica. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. deo duktusa deferensa. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku.

Slika 67. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa.kliniËka slika je razliËita. Tada se preporuËuje operativna provera. LeËenje je operativno. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. Najburnije promene su kod torzije testisa. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. ishemije i nekroze testisa. Torzija testisa 96 . potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa.

Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. renalis uliva pod pravim uglom. Bolest nastaje i razvija se postepeno. nemir deteta. godine æivota. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis.Morgagni (torsio cystae hydatidae .Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja.Morgagni) Cista hidatida . renalis zbog njene 97 . analgetika i antibiotika). LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). Javlja se u svim uzrastima. koja se u v. Potrebno je uzeti urinokulturu. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost.Torzija ciste hidatide . a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu.

NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. mijelomeningocela. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. srednje i velike.Slika 68. kiËmene moædine. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. 98 . Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa.

fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. urinarna kalkuloza. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. 99 . ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. To su stalno postojanje reziduuma urina. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. urinarna infekcija. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. sfinktera (normalan.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. sa hipotonijom detruzora. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. vezikoureteralni refluks. 1. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). sa niskim intravezikalnim pritiskom. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. 2. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. iznenadno. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. niti potrebe mokrenja. Beπika je velika.

a manji broj danju (enuresa diurna. 85%). Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. psiho i farmakoterapija. 100 . U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. psihogenim i organskim Ëiniocima. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. posebno u vreme dubokog sna. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. trening beπike. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. 15%). Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). U terapiji primenjuje se dijetni reæim.

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R.

102 .

uporedni obim ekstremiteta. pokretljivost zglobova. vakcinacije. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. vitamin-D rezistentan rahit i dr.). uspravan.ravan. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . neonatologa. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. vakcinaciji. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. orthos . razvoju deteta. snagu miπiÊa. preteæno kod muπkaraca. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. nuklearna medicina i dr. ultrazvuk. poliomijelit. poroaju. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.). postojanje kontraktura. slabost miπiÊa. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. pedijatra. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. paidon . naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. prethodnim oboljenjima. fizijatra. prevencije i leËenja. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. abnormalan hod. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu.

laboratorijska ispitivanja. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. Pravilo je. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. abdukcija natkolenica od 20º ). kompjuterizovana tomografija (CT). uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. cistu i druge promene. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. elektromiografija. bez operacije i bez posledica. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. biopsija.odnosu na natkolenicu).

a kod muπkaraca 0 do 2 cm. a zatim da hoda. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK.umereni valgus. Dete prvo poËinje da puzi. veÊe vrednosti treba leËiti. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . DYSPLASIO COXAE. πto se odræava i u prvoj godini æivota. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. DISLOCATIO COXAE. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. koji se kasnije smanjuje. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. Intrauterino kukovi su u fleksiji. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka.

mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. oligohidramnion. kapsula. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. teres. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. Prema tome. rizik je 6%. a jedno dete afektirano. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. Postoje i druge teorije RPK. podruËje Vrbasa i dr. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. prvoroenost. rizik je 12%. Tako. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. tj. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. ako je afektiran jedan roditelj. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. blizanaËka trudnoÊa. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. labrum. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. dolina Zete. rizik je 36%. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob).). lig.neonatalno otkriveni RPK. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera.

Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. koji oznaËava nestabilan kuk. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. B-linija koštanog krova. 107 . Sonogram: 1-kapsula. 3-erker. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. α-ugao koštane natkrovljenosti. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. ugao β je Slika 70. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. 2-larbrum. pogotovu ako je ona asimetriËna. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69.Slika 69. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. C-linija hrskavièavog krova.

U prvim mesecima se izbegava kako 108 . Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. Tabela 3. ugao β manji od 55º. Mnogi koriste i sektorsku sondu. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut.ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz.zakasnela osifikacija do 3. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . Ugao α normalno je veÊi od 60º.zakasnela osifikacija do 3. kod novoroenËeta od 7. meseca II b .5 mHz.

Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. treba traæiti druge uzroke. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). distance d i h. taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. distanca .Hilgenreinrova linija. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. Slika 72. distanca . P-Perkinsova linija). α -acetabularni ugao.d iznosi manje od 16 mm. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º .). kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi.). “suzna kap” (s.h viπe od 6 mm. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). koja dodiruje spoljni rub acetabuluma. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H . spoj sredina suznih kapi). Shenton Menardov luk (Sh.Slika 71. a po potrebi 109 . polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije.M.). osa redukcije (x-osa. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije.k. Copits-ov èetvorougao (Cop. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti.

Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). kolena slobodna (6).Slika 73. trougla tetra pelena (a). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). 110 . platnene gaæice (c). èetvorougla pelena (b). povijena beba.

Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . retko duæe. iliopsoasa sa malog trohantera. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje).slobodna. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. koji bebe nose od tri do πest meseci. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. U sluËa. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. klasiËan ili Slika 74. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. kolena modifikovan (Slika 74).se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. 111 .

Terapija LeËi se operativno. Ugao anteverzije (antetorzije. posle preloma vrata femura i dr. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. koliko iznosi i kod odraslih.ekstenzije (Fergusson. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). jer je moguÊ spontan oporavak. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. ili posle skidanja aparata. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. 112 . Ludloff). Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. kod Pertesovog oboljenja. nege deteta i leËenja budu atraumatski.

Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. Slika 76. Moæe da bude kongenitalna i steËena.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. ree je potrebna korektivna osteotomija. SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . Coxa vara (levo) Slika 77. Anteversija vrata femura .Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). savetuje se voænja bicikla. 40º posle osme godine). AT ugao) je veoma Slika 78. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. 113 . Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. vrπi se korektivna osteotomija. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela.

Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. nastaje hramanje. butini ili kolenu. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. godine i to uglavnom kod muπke dece. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Atlanta ortoza). Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. Ëesto i vrata femura. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. operativna fiksacija i druge metode. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. Operativna terapija.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. reosifikacija i remodelacija. absorbcija. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali.

coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. synovitis serosa.Slika 79. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. M. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. Ipak. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. 115 . najmanje πest meseci. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Slika 83.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). Pes talus verticalis 119 . u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85).Slika 82. Pes metatarsus varus Slika 84. Pes talovalgus Slika 85. koja se sastoji iz dve komponente: valgusa .stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija.

kojima se dodaju korektivne udlage. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). a u sluËaju neuspeha i operativna. STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). Pedes plana (Ravna. Pes excavatus Slika 87.plantogram 120 . Terapija Terapija je fizikalna. Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. Ravno stopalo . Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja).

pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. Ree se leËi operativnim korekcijama. clinodactylia . kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze.nedostatak nadlaktice ili natkolenice.krivljenje prstiju. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok.manjak prstiju. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. polydactylia . Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Syndactylia predstavlja spojene prste. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama.supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak. phocomelia . ectrodactylia . 121 . Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. hemimelia . joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba.viπak prstiju.

lopatica. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. linija kiËmenog stuba (Slika 88). koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. kao posledica tumora i dr. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. godine). godine do zavrπetka rasta). torakolumbalna. skoliozu nastalu posle traume. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. Posmatra se simetrija ramena. cervikotorakalna. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. lumbalnih uglova (Lorenz). Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). kongenitalnu. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. nagnutost karlice. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. stacionarna i rezolutivna skolioza. neuromuskularnu. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. ali moæe i brzo da progredira. juvenilna (od 4-9. Juvenilna skolioza obiËno progredira. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. torakalna. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). kombinovana i totalna skolioza. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. radi se o funkcionalnoj skoliozi. Funkcionalna skolioza 122 . Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). Adolescentna skolioza je najËeπÊa. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. moæe imati benigni tok. lumbalna. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3.

krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Kontrolni snimci se prave na πest meseci. a zatim se na te linije povuku vertikale.Levo: Slika 88. Skolioza Desno: Slika 89. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. ugao krivine i prati evolucija skolioze. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. a kasnije se radi samo A-P snimak. Po tim ivicama se povuku linije. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. iz profila. 123 . Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). U suprotnom.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. tibije (genu valgum ili varum) . a zatim i na ekstremitetima. gde postoji patuljasti rast. Manifestuje se u ranom detinjstvu. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. nizak rast. nepoznate patogeneze. Rahitis 127 . Ëesta je skolioza. koje su deformisane po strukturi i obliku. Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). rast ekstremiteta zaostaje. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. Tako mogu nastati deformacije femura. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza).Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. zbog Ëega kost postaje mekana. kiËma). kifoskolioza. kao i od Morquiovog oboljenja. coxa vara.

korektivnim gipsevima i eventualno operativno. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. AmeriËka akademija nauka je 1955. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina.Primarni. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. prouzrokovano defektom. Oksfordska definicija iz 1958. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). fosfor je smanjen. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. kalcijum je u granicama normale. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja.

crvoliki. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. abduktora). Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. gastrocnemijusa). diplegije. AtetototiËni pokreti su spori. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. 129 . zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. soleusa od m. OπteÊenja nastaju zbog traume. triplegije. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. pojava patoloπkih refleksa. koleno i stopalo. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. ataksiËna i meπovita. paraplegije. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. kojoj se pridodaju razne ortoze. kao: monopareze. atetotiËna. flakcidna. zavisno od deformiteta. pojaËani tetivni refleksi. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. makazast hod. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. Po potrebi. kvadriplegije. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura.lednje doba trudnoÊe. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. hipoksije i toksiËnih dejstava. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. a moguÊe su i ostale forme. rade se i druge operativne procedure. hemipareze.

poËinje sa visokom temperaturom. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. moæe da nastane hepatosplenomegalija. zatim nastaje bol. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). β-globulini. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. nema sistemskih promena. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. fibrinogen. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. longetama. Otok zgloba nastaje postepeno. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. retko su potrebne operacije. »eπÊe se javlja kod devojËica. CRP. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. antinukleinska antitela (ANA). LeËi se mirovanjem. analgeticima. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. leukociti. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . Moæe da bude poremeÊen rast. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. Prognoza je dobra. miπiÊima. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). osipom. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). α-globulini. bolovima u zglobovima. metakarpofalangealne zglobove. skoËni zglob. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. poveÊavaju se limfne ælezde.

do l2. do 15. Köhler I. JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS.od 10. do 8. APOPHYSITIS. Köhler II . zatim M. godine M. kondenzacija. burzektomija). Van Neck (symphisis ossis pubis) . Fridrich (pars sternalis claviculae) . do 15. godine M. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . do 14. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . koje je opisano u poglavlju o kuku.od 4. godine M. godine M.M. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. meutim. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. recidivi su Ëesti. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. do 12. godine M. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. fragmentacija i reparacija. endokrini.od 3. OSTEOCHONDRITIS. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije.od 15. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. godine starosti M. godine M. analgetika i ortopedskih pomagala. Scheuermann (vertebra) . do 17.od 10. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. mikrotrauma. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. 131 . Köhler I (os navicularae pedis) .od 11. godine M.od 3.oko 10. godine M. do 7. primeni kupki. Sinding-Larsen (patela) . infektivni i drugi poremeÊaji). Calvè (vertebra plana) . do 14.od 11. Sever (apophisis calcanei) .imobilizaciju obiËno nastaje oporavak.od 11.

NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. VeÊi broj njih su terminalne. 132 . objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. Nastaju visoke septiËne temperature. opπte stanje je poremeÊeno. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. daleko od lakta). Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. Koπtane promene (razreenje kosti. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. To se. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. Zglob nije zahvaÊen. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. a mogu da budu i druge bakterije. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. neposredno uz zglob. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. ili rezistencija organizma dobra. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama.

inciziji apscesa. semimaligne i maligne tumore. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. ima postepen poËetak i tok. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece.Osteoid osteom .Osteom . a u siromaπnim raste.Osteoblastom . zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. potencilano maligne. UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam.Chondrom 133 . Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. bez opπte simptomatologije.

preteæno kod adolescenata. koji se smiruju uz davanje analgetika. Moæe da se nae u kosti uz korteks. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta.Multipne kartilaginozne egzostoze . ali i u mekim tkivima.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . KarakteristiËni su noÊni bolovi. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. pritiska na nerve. daleko od lakta). Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski.Chondrosarkom . malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. najËeπÊe oko zglobova.Chondroblastom . obiËno dugih kostiju kod dece. LeËi se blok resekcijom tumora. Dijagnoza se postavlja kliniËki. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. LeËi se radikalnim odstranjenjem. Retke su maligne alteracije. 134 . LeËi se blok resekcijom tumora.. Mogu da se jave i kompresivni simptomi.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . rendgenski i histoloπki. a potvruje histoloπki. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. Osteochondrom spada u benigne tumore.Osteosarkom . Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.Osteochondrom .Multipna enhondromatoza (M. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. male kosti stopala i rebra. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji.Maligni limfom . U poËetku su hrskaviËavi. bolova.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje. Ollier) . Poznat je i kao egzostoza. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma.

LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Multipla enhondromatoza (M. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Dijagnoza 135 . Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. KliniËki se manifestuje pojavom bola. Retka je maligna alteracija. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. jer ne daje nikakve smetnje. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. a postoji i treÊi oblik. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. Ollier. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. CistiËna πupljina je okruæena membranom. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. LeËi se operativno. zahvata kost i meka tkiva. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. zatim u viπe kostiju. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura.

Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. dijafizi. Zahvata korteks i medulu. Promene mogu da se nau na kostima. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. onkologa.). Postoji centralni i periferni tip. fizijatra. virusi.se postavlja rendgenski. socijalnog radnika. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. Terapija je medikamentozna. splenomegalia i dr. daleko od lakta). kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. gde je najveÊi rast (blizu kolena. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . LeËi se kiretaæom. centralnom i perifernom nervnom sistemu. imunogeni deficit i dr. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. koje mogu da se nau na epifizi. LeËi se resekcijom. Promene nastaju u metafizama kostiju. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. protetskog tehniËara. Nepoznate je etiologije. pedijatra. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. koæi. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. genetski poremeÊaji. radiologa. metafizi. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. hormonski poremeÊaji. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. Prodire u meka tkiva. ali se navode radijacija.

Izaziva destrukciju kosti. Prognoza je loπa. u urinu su poviπeni kateholamini. LeËi se hirurπki. kliniËki postoji otok. postoji periostalna reakcija. nekada i koπtane. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. Javlja se solitarno i multiplo. bol. a potvruje se patohistoloπki. Redak je kod dece. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. radijaciona i imunoterapija. postoji leukocitoza. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. granice su nejasne. smrtnost velika (50-95%). koje su hrskaviËave. Nije redak. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. skok temperature. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. Sinovija je tamnosmea. Maligni limfom je redak kod dece. rendgengrafije i scintigrafije. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. najËeπÊe u kolenu. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka.trouglastih senki u podruËju periosta. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. godine kao endoteliom. Recidivi su relativno Ëesti. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. ograniËena pokretljivost. zraËenjem i hemioterapijom. LeËi se ekscizijom . bol i smanjena pokretljivost zgloba. KliniËki postoji otok. gubitak snage. anemija. Ewingov sarkom je opisan 1921. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. 137 . Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak.

138 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R.

140 .

izvlaËenjem jezika. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. inhalacijom stranog tela. koje spadaju u najteæe povrede. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. sukcijom aspiriranog sadræaja. pri padovima. voænji biciklom. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. Deca se povreuju u igri. intubacijom. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. 141 . Zavisno od uzroka. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. skijanju. sankanju. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima.

a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. Traumatski πok. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. povrede jetre. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. kod donje postoji viseÊa πaka. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. hirurπki zbrinuti frakturu.). Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. Th1. zatim na humerusu i femuru.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. slezine i dr. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. benkicom. gipsom). poloæaja ploda. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. definitivnu hemostazu.

DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. Dete se æali na glavobolju. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. postaje pospano. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . LeËi se medikamentozno. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. kao πto su poremeÊaji intelekta. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. povraÊa. nastaje zatezanje vrata. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti.dana. nedovoljno osificiran. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. pareze i paralize ekstremiteta i dr. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. posttraumatska epilepsija. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak.

U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. nejednake zenice. jer je slezina imunoloπki aktivna. POVREDE GRUDNOG KOŠA. donja rebra nisu osificirana. a potrebe za kiseonikom veÊe. mentalna retardacija. konvulzije. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. povrede bubrega nisu tako retke. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. Stoga. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. Kod povreda trbuπnih organa. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. kontralateralni piramidni znaci. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. πav odredjenim tehnikama). uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. isto kao i kod odraslih. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. mada su moguÊe. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. fascija je slabija. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. Pri dejstvu 144 . zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. bilo bez operacije. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe.znaËajno bledilo. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma.

Klizanje se deπava u zoni propadanja. spiralni. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. zona propadanja i zona okoπtavanja. Epifiziolize . Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). kosi. zatim popreËni. pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela.sile ona federira.podela po Salteru na šest tipova. Zona rasta. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. a na mestu istezanja ubrzava. a na konveksnoj resorpcija. koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. ugao Slika 92. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. Postoji viπe podela preloma. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). debljina fertilne hrskavice. greenstick). Na taj proces utiËe uzrast deteta. kalkaneusu. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. sa prelomom epifize (S-3). sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. zatim na kiËmenim prπljenovima. veliki kalus). Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. multifragmentarni i drugi. 145 . sa prelomom i epifize i metafize (S-4). uobiËajeni i patoloπki. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta.

postojanje zone rasta. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Javljaju se i zbog inaktiviteta. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. dalje od lakta (donji okrajak femura. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. os vesalium i dr. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. gornji okrajak humerusa. sezamoidne kosti (3) 146 . ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. Slika 93. (Slika 93). SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. medijalni epikondil oko pete godine. donji okrajak radijusa). os tibialae externum (2). gornji okrajak tibije.preloma. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Tako. Meutim. NajveÊi rast se deπava blizu kolena.

Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. Komplikacije su retke. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. dijafize i donjeg okrajka humerusa. intrauterini. paraplegije i posle duge imobilizacije. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). pri Ëemu se ne vidi me. gluvoÊa. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). (3). c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. Postoji viπe formi osteogeneze i to. nastaju obiËno pri padu na rame. Osteopetroza (M. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. AlbersSlika 94. kostiju. infantilni oblik i M. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. koπtani tumori. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. histiocitoza i dr. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. a kod fleksionih je obratno. fragilnost kostiju. osteomyelitis. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg.medijalni epikondil (2).

bez dislokacije. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. ree prelomi vrata femura. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. Tip 3 . Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). dijafize i donjeg okrajka femura. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama.sa rotacijom preko 60º . Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. 148 . Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. c) prelomi medijalnog epikokondila.sa dislokacijom do jedne polovine. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . vrata radijusa (colli radi). Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. Tip 2 . Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. zbog oπteÊene vaskularizacije. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. ulne ili obe kosti. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. s obzirom na to da je to i zglobni prelom.fiksacijom Kirπnerovim iglama. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa.

a za same povrede. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. zatim na kuku. od strane roditelja. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. 149 . uglavnom. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. nije potrebna druga terapija. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. sem relativnog mirovanja. pri Ëemu se oseti preskok.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. na prstima.

svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. posebno kod male dece. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. 4h. koja iznosi 1.25% njegove povrπine tela. l2h. 6h. prednja strana trupa 18%. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. πake. lea 18%. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. kod dubokih opekotina i operativno. II. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. krvne slike. Ëesto opasne i po æivot. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. jedna noga 18%. proteinograma. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. i to u analgeziji ili anesteziji. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. genitalije. podeljeno sa dva. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). Pored lokalnih promena (opekotine I. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. 6h. 4h. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. »esto nastaju. a tek kasnije daje se i plazma. 150 . Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke.5% do desete godine. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. jedna ruka 9% i perineum 1%. ako su opeËene povrπine veÊe.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede.

StrinoviÊ B.rana dijagnostika. AleksiÊ R. Kastor. –oriÊ I.Milanovac. Uroeno iπËaπenje kuka . l979. 2 pl. management. NauËna knjiga. 9. Dunphy JE. 10. Clinical Paediatric Surgery . l993. Osnovi ortopedije za studente defektologije. 3. l99l.diagnosis. DimkoviÊ D.. 2. G. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. –okoviÊ D. l976. KlisiÊ P. 4. KrstiÊ Z. DjeËja ortopedija. 5. 1993. Gornji Milanovac. MitroviÊ M. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. Chirurgie infantile of orthopedic. l967. 2 ed. ©kolska knjiga..nasleivanje i genetski markeri. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta. l986. Jones GP. PajiÊ D. Way LW.. Osnovi deËije hirurgije. 7.. MatasoviÊ T. l978. Beograd. i sar. l977. Kragujevac. Politrauma. 151 . Blackwell Sci Publ. Beograd. PIK “Takovo”. 1994. Razvojni poremeÊaj kuka .. 8. Paris. Beograd. 6. DeËje novine.savremena dijagnostika i leËenje. Fevre M. Savremena administracija. Zagreb. NauËna knjiga.LITERATURA 1. Hirurgija .. Beograd.

Randolph JG. Doktorska disertacija. Uroloπka oboljenja u dece. 17.11. 2 ed.Melbourne. PajiÊ D.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. 14.. Chicago-London. Sad. Ortopedija. Jugoslavenska medicinska naklada. Ravitch MM. Congenital dislocation of the Hip. Lister J. Oxford ñ London . DeËija hirurgija. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . i sar. RakiÊ D. 1995. Pollen. l973. Paediatric ortopedics and Fractures.Year Book Med Publ. 1978. 1991. Medicina danas. VukaπinoviÊ Z. 152 . Edinburgh . l979. Zagreb. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja.Melbourne. Medicinska knjiga. Beograd. 18. 15. l99l. Tachdjian MD. SaviÊ P. Ruszkowski I. Medicina. Dijagnostika kuka. Fractures and Dislocations in Children. ©iro-Beograd. 1978. Welch JK. Sharrard WJW. NegovanoviÊ. Pediatric Surgery. 26. Oboljenja deËjeg kuka. l982.priruËnik za ispite. London-Boston: Butterworths. l976. Detskaja ortopedija.London . 1982. Medicinska knjiga. Uroeno krivo stopalo. G. Kirurgija . 24. PrpiÊ I. Moskva. Beograd. Zagreb. l977. N. 21. l973. PajiÊ D. Beograd-Zagreb.. 13. 1986. 4 ed. Irving IM. 16. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. i sar. D.Edinburgh .A. 1980. Blackwell Sci Publ. Medicinski fakultet Novi Sad. Beograd. SOHB Banjica.London. Neonatal Surgery. 25. 1994. Beograd. Jumena. 19. 12. 22. Ruszkowski I. i sar. 20. Nigro Forum. l984. 23. DedovaVD. Rickham PP. Volkov MV. eds. Churchill Livingstone.

Index R. Aleksiæ 153 .

154 .

polip 63 .medijalna cista vrata 34 .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.pes talus verticalis 119 .sinus 63 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .pes talovalgus 119 .fistula 63 .kongenitalna cista pluÊa 46 . 72 .rektuma 15.pes excavatus 120 .cistiËni highrom vrata 36 .ezofagusa 15.bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116. 54 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .sinus 63 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 .funikularna cista 65 .cista 63 .pes metatarsus varus 118 . 72 .fistula 63 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.Mekelov divertikulum 63.lateralna cista i fistula vrata 34 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 . 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste . 120 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.cista 63 .anusa 15.pes equinovarus 118 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.

62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.umbilicalis 61 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .Scheuermann 131 .Calvé 131 . 115.mekonijalni ileus 67 .subduralna 143 .intrakranijalna 143 .neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .Osggod-Schlatter 131 .kongenitalni megakolon 67. 131 .akutni limfadenitis 33 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .Ladd-ove bride 67 .Sinding-Larsen 131 .Legg-Calvé-Perthes 114.anularni pankreas 67 .subarahnoidalna 143 . 69 .intracerebralna 143 .epiduralna 144 Hernia .Van Neck 131 .Fridrich 132 O Omphalocela 61.specifiËni limfadenitis 33 .Köhler I 131 .Köhler II 131 .mekonijalni Ëep sindrom 67 . 51. 70 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67. 70 .nonrotacija creva 67 .anorektalne anomalije 67.Sever 131 .aortomezenteriËna kljeπta 67 .Albers-Schönberg 147 . 131 .diafragmatica 50.atrezija tankog creva 67 .kalkulus submandibularne ælezde 33 .inguinalis 64. 53 . 133 P Palmenov znak 107 156 .Hirschsprung 67. 66 .Morbus Legg-Calvé-Perthes 114. 115.Hemoragija .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 . 52.atresija duodenuma 67.Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.

74 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .retikulosarcom 20 .limphosarcom 19 .natkolenice 148 .epiphisiolysis 145 .prelomi 145 .glave 143 .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .neuroblastom 18 .Monteggia 148 .Wilms 18 .Hodkinova bolest 20 .Milkmanovi 147 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.D-deficitarni 128 .D-rezistentni 128 .rabdomiosarcom 19 .grudne kosti 42 .os vesalinum 146 Prelomi .Pierre-Robinov sindrom 28 .podlaktice 148 .renalna insuficijencija 128 157 .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.neonatalno uveÊanje 36 .sekundarnog nepca 16.srednji rascep gornje i donje usne 28 .nadlaktice 147 .u vidu zelene grane 145 . 25 .kiËme 149 . 25 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .caput succedaneum 142 .impaktirani 145 .sakrokokcigealni 20 .potkolenice 149 . 116 Pectus 42 .lakta 147 .nazomaksilarni 28 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .os tibialae externum 146 .patoloπki 146 .grudnog koπa.tiretoksikoza 36 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .hemangiom 17 R Rachitis 127 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.stres frakture 145 .jetre 19 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .benigni 17 .carinatum 44 .maligni 18 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .puberttetsko uveÊanje 36 .primarnog nepca 16.klavikule 147 .

ektopija orificijuma uretera 84 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.epispadija 93 .malrotacija bubrega 84 .sinovijalni hemangiom 137 . 137 .policistiËni 84 .ren mobilae 84 . 136 . 137 .ureter duplex 84 .osteosarkom 134.ektopija bubrega 84 . 134 . 136 .dermogena cista 17 . 135 . 98 . 134 .eozinofilni granulom 136 .nespuπteni testis 94 .metafizni fibrozni defekt 134.Ewingov sarkom 134.aneurizmalna cista 134. 87 .anorhija.divertikulum uretre 84 .histiocitoza-X 134. 108 Uroene mane bubrega 84 . 135 .Letterer-Siveova bolest 136 .fibrosarkom 134.enhondromatoza (Ollier) 135 . 135 Uroene mane uretera.agenezija 84 . 136 . 88 .hipospadija 92 . 137 .egzostoze 134 .Maffuciev sindrom 135 .neurofibromatoza 134. 136 .osteoid osteom 133.vezikoureteralni refluks 84. 134 .Morbus Albright 135 .solitarna cista 84 .rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 . 135 .chondrom 133.hidronefroza 86 158 .mane krvnih sudova 84 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.maligni limfom 134. 134 . 135 .Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .chondromixoid fibrom 134.sinovijalna hondromatoza 137 .ureterocela 84 .chondrosarkom 134.osteochondrom 134 .ureteralne valvule 84 .osteom 133.nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 .fimoza 90 .fibrozna displazija 134.displazija 84 .solitarna cista 134..osteoblastom 133.sinovijalna pigmentoza 137 .sinovijalni sarkom 137 .atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 . 137 .chondroblastom 134. beπike i uretre 84 .neurogena beπika 84.megaureter 84. 89 .hipoplazija 84 .

Kragujevac Zastava . Kragujevac Marina. Kragujevac BOOX Computers. Autori 159 . Kragujevac Jezero-Petrol. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Kragujevac Khalaf.d. Kragujevac Zastava DD. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika.o.Namenski proizvodi d. Kragujevac Galenika a. Kragujevac Prijatelji: Filip.SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Hemofarm. Kraljevo Inex metali... Kragujevac Nikom. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Kopirsistem.o. Kragujevac Zastava Partner. Topola ZIM.

160 .

161 .

162 .

163 .

151-15.8) АЛЕКСИЋ. .Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. : 24 cm Tiraæ 500.2(075. Београд 617-089-053.Bibliografija: str. 1999 (Kragujevac : Prizma) . Dragan –okoviÊ . Ђоковић. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 . : Ilustr.CIP .155 str. . Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. Kragujevac : Medicinski s fakultet. Registar ISBN 86-82477-25-4 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful