Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

............................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ....................................................................................................... 25 Rascep sekundarnog nepca .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S................................. Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE ........................................................................ 15 TUMORI KOD DECE ............................................. fistula colli lateralis) ................................... 27 MACROSTOMA ..... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ....................................... 29 Poglavlje III VRAT (R...................................................... 17 Maligni tumori ............................................................................................................................................................................................................SADR¥AJ PREDGOVOR .... 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ................................................. 16 Benigni tumori ............... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca ........................................................................................................................... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ......................................................... SECUNDUM) ... SCHISIS PALATI POSTERIOR S.................................................................. 25 Rascep primarnog nepca ..................... 18 Poglavlje II GLAVA (R................... Aleksiæ) UVOD ..................................................................... PRIMUM........................................................... 28 MACROGLOSIA ....................................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis... 34 5 ...................................................... 13 NEONATALNI PERIOD ..... 33 RAZVOJNI OSTACI . 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ............................................................................................................ 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ................................................................................................. 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R.

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. rendgenolozima. Autori 9 . neonatolozima. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. koje je. anesteziolozima. inaËe. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. u celini oskudno.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. Meutim. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni.

10 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .Poglavlje I OPŠTI DEO R.

12 .

Ravitcha. Valjevu. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. Swensona. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. deËja urologija. Uæicu. Welcha i Bensona u SAD. Jonesa u Australiji itd. Mastarda. godine formira DeËju hirurπku kliniku. neonatalna hirurgija. Groba u ©vajcarskoj. Oberdinermaiera u NemaËkoj. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . a zatim izlaze brojni. neurohirurgija. Ombredana i Fevra u Francuskoj. Niπu. a l947. deËja anestezija i reanimacija i dr.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Niksona i Denisona u Engleskoj. plastiËna hirurgija. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. Godine 1961. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. Kraljevu. Kragujevcu. Snydera. ZajeËaru. Meutim.

preoperativno davanje K i C vitamina. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). prelazi u samostalni æivot. parcijalni pritisak kiseonika 40%). Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. onkologije. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. gubicima teËnosti i elektrolita. traumi. a hematokrita 50-70%. gubicima krvi. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. “parazitarnog” stanja. fizikalne medicine i rehabilitacije. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. rendgenologije. neurologije. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. vlaænost 40-50%. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. reanimacije i terapije.80 ml/kg telesne mase 120 . anestezije i reanimacije. Zatim. postoperativne nege. 14 . laboratorije. infekciji. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. transfuzije.pedijatrije. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 .130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase.

prvih nedelja po roðenju .plastika defekta do 5cm .odmah po roðenju . Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. Tabela 1. Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije. zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija.plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi . Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2). treÊeg 90 ml/kg.drugog 60 ml/kg.2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .u godinu dana (ili 10 kg tm) .do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) .posle više meseci ili godina M. 15 . a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije.veæi defekti – konzervativno . petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina. Ëetvrtog 120 ml/kg.

a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju.rane mekotkivne operacije .Tabela 2. Dele se na benigne i maligne tumore.oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece. 16 . radiologa.operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2.fizikalna terapija . DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .odmah po dijagnozi . patologa. U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga.5-3 meseca 12-15 meseci .5-3 godine oko 6-8 nedelje .od 3 do 4 meseca .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza .operativna terapija .meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . biohemiËara i dr. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki.od prvog dana po roðenju .fizikalna terapija . hemoterapeuta. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.odmah po roðenju . Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%).oko 3-4 godine . Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla. radioterapeuta.do 15 meseci . zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma.

Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. nevusi i dr. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). Na vratu moæe da dostigne velike razmere. Slika 1. Zbog svoje lokalizacije (lice. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. LeËi se operativno ekscizijom. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. aksili. zatim na jeziku. Hemangiom glave i lica 17 . Ako su u ravni koæe. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. najËeπÊe lokalizovan na vratu. ree u medijastinumu.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. najËeπÊe do πeste godine. LeËi se operativno ekscizijom. cistiËne grae. obiËno nije potrebno leËenje. ponekad sliËno tumoru.

ultrazvukom. renalnom arteriografijom. ultrazvukom. elongacije ili amputacije kaliksa). nefrektomijom i zraËnom terapijom. masnog i hrskaviËavog tkiva. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. urografijom (znaci kompresije. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. a u 95% do osme godine æivota. kosti. a u medijastinumu benigan. tumor). U abdomenu je najËeπÊe maligan. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. 18 . ree u pluÊa. ree ganglije vrata i medijastinuma. najËeπÊe u pluÊa i kosti. Metastazira u regionalne limfne ælezde. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. kompjuterizovanom tomografijom.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. nativnom radiografijom. jetru. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. magnetnom rezonancom i dr. miπiÊnog. bol zbog invazije okolnih struktura. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor.

Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. mezenhimni hamartomi i dr. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. obiËno potiËe od malih Êelija. 19 .Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. TipiËno se javlja u medijastinumu. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. venska staza vrata). naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. nekada i invaginaciju. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. prostati. takoe. Moæe da se nae u beπici. UZ. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. Moæe da bude benigne. nazofarinksu. radioterapije i hemioterapije. Prognoza je bolja kod manje dece. spada u domen hirurgije. rendgen .). dispnoa. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. CT i dr. Terapija Terapija. ali i maligne prirode. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. ileocekalnoj regiji i tonzilama.

Slika 2. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. Moæe da bude benigne i maligne prirode. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. subkutanom tkivu. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. kostima. perifernim limfnim ælezdama. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. medijastinumu. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. hilarne limfne ælezde. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. najËeπÊe u abdomenu. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . slezinu itd. jetru i slezinu. Bolest se dalje πiri u medijastinum. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. πiri se u regionalne limfne ælezde. jetru.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima.

a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora. πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 .Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji.

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3).RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. Malformacija je genetski determinisana. gornju i donju vilicu. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. usnu i nosnu duplju. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). nepca. PRIMUM. Ëelo. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. Moæe da bude 25 . U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). usne i desni.

simetriËni i asimetriËni. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. pri Ëemu su usne i desni intaktni. Moæe da bude kompletan i inkompletan. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. neposredno iza alveola. kompletni i inkompletni. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Rascep usne unilateralni i bilateralni.Slika 3. Problem je hranjenje bebe. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. Terapija LeËi se operativno. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . Hranjenje bebe nije oteæano. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma.

Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Rascep usne i nepca 27 .unosi hrana kaπiËicom. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. pre poËetka govora. Slika 4.

PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. Ako je rascep nepca πirok. LeËi se operativnom korekcijom. NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. Slika 5. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. Po potrebi se radi operativna korekcija. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. Terapija je operativna korekcija. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. 28 . nerazvijena mandibula i dr). SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. akcesorna aurikula.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija.

Frenulum linguae brevis 29 . LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma. Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. Slika 7. πto moæe da smeta govoru (Slika 7).Slika 6.

30 .

Poglavlje III VRAT R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .

32 .

SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. leukemija i dr. 33 . Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. na vratu mogu da se nau razliËita stanja. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. lymphoma Hodgkin. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica).). Tako. LeËi se konzervativno.

LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. Slika 8. mukoznim ili respiratornim epitelom. Cista ili spoljnji otvor fistule. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Obloæena je skvamoznim. nastale 34 .

35 .od prvog rascepa vide se ispod mandibule. Lateralna fistula vrata . Slika 10. nastala od drugog branhijalnog rascepa. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. Terapija je operativna ekscizija fistule. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Fistula. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. Reπava se Z-plastikom. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11).

Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Cistièni higrom vrata 36 . Kongenitalne strume su retke.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. Moæe da se nae i u aksili. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Slika 12. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. LeËi se operativno ekscizijom tumora.

sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). uroen i 2. CAPUT OBSTIPUM. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). plagicefalija.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. meseca po roenju. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. a spontano iπËezava posle 2. ptoza rime oka. 37 . valgusom ili varusom stopala. ishemije miπiÊa. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. Etiologija nije sasvim jasna. Tortikolis .

Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. reumatski i tuberkulozni.tumefakt u m. dezmogeni. Slika 14. miπiÊni. unilateralna atlantookcipitalna fuzija. otogeni. a brade na istu stranu). inflamatorni. neuroloπki. U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. koπtani. Tortikolis .kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). elekroforeza. 38 . U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). traumatski. Klippel—Feilov sindrom . oftalmoloπki. parafinoterapija. kompenzatorni.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti.

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

ubrzana sedimentacija i leukocitoza. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. E.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. Infekcija je nekada i meπana. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. febrilnost. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . oteËene. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. ruæiËaste koæe. streptokoke. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki.coli. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. kroz kanale na bradavicama. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj.

UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. defekt Slika 15. Sternum moæe biti rotiran do 90º . Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. 2. najËeπce ventrikularni septalni defekt. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji.dezinfekcionih sredstava. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. πto 42 .

Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. mada to nije do kraja razjaπnjeno. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. Ugnutost moæe biti ravna. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . Prema uzrastu. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. a ree skolioza). a posebno kad dete plaËe. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. pukotinasta i konusna. koja je rea. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. obimu i veliËini.

44 .odnos je veÊi od 0. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. ObiËno se ne zapazi pre 3-4. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. II° (srednji stepen deformacije) . do 5. I° (manji stepen deformacije) . a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu.odnos je od 0.5 3. 2.8 2.7 do 0. Slika 17. relativne. godine i sa deformacijom II i III stepena. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. apsolutne.1. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. godine æivota. a bez funkcionalnih poremeÊaja. Pectus excavatum .odnos je manji od 0. koji se obiËno javljaju od 3. ili rahitis. III° (veÊi stepen deformacije) . Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja.

mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. funkcionalne. “Z” deformacija. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. grbasta deformacija tela sternuma. Pectus carinatum 45 . klinastom. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. pa i sa bizarnim promenama: 1. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. sa naknadnim fiksacionim πavovima. poput “goluba guπana”. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. sternalnom osteotomiom. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. godina æivota) i 2. na vrhovima dve postojeÊe angulacije.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. 2. godina). Pored drugih nedostataka. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. kao i kljuËne kosti. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. deformisanih rebara ili njihovog deficita. U principu. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. nekad i bizarno. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. estetske. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). “Z” deformacije se koriguju operativno.

pluÊnog parenhima i krvnih sudova). Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. lobusni emfizem. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. akcesorni lobusi. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa.duæine od 2. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. rebarne hrskavice. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. bronhalnog stabla. agenezija. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. 46 . do 5. Hereditet ima minimalnu ulogu.

prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. Pored toga. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. apsces pluÊa 3.Rö nalaz stanja. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. tomografija. tahikardija.bronhografija i angiografija).Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. kaπalj i hemoptizija). ako je neophodno bronhoskopijom. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . MoguÊe komplikacije su: 1. kao kruæne homogene senke.Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. kao πto su: 47 . Naknadno uspostavljanje Slika 19. recidivne pneumonije 4. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. kontrastne metode . a povremeno. odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura.

potisnutost dijafragme. preobilna mukoza. Zatim. 5. 2. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. Objektivno. 4. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. pritisak spolja. kaπljem.1. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). pomeranje srca i medijastinuma. dermoidna cista. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. smanjena je transparentnost susednih lobusa. infekcija (virusna). 9. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. dijafragmalne kompresije. ispraænjeni apsces pluÊa. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. 8. 7. hidatidna cista (ehinokok). tahikardijom. a potom do ipsilateralne atelektaze. tahipneom. uveÊane limfne ælezde. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. lobusni emfizem. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. vizingom i ekspiratornim stridorom. mukoviscidoza. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. 3. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). pneumotoraks. 6. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. cistiËne bronhiektazije. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). stafilokokne pneumatocele. sekvestracija pluÊa. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . dijafragmalna kila i 10. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom.

KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. lobektomiji ili pulmektomiji. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. ali Ëesto progredira.stranu. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. 49 . U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. moæe se spontano povuÊi.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Slika 21. aspiraciona pneumonija.

solitarne ili multiple senke). Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . hemoptizije). NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. Relativno su Ëesta anomalija. ekspektoracija. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade.klasifikacija 50 . Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira.2500 novoroenih. bronhoskopija i angiografija. obavijen visceralnom pleurom. homogene senke. Slika 22. Kongenitalni defekti dijafragme . LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. najËeπÊe kao produktivan kaπalj. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. temperatura. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. Ciste su solitarne ili multilokularne.

retrosternalne (Morgagni) 3. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese.skica u periodu formiranja dijafragme. dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. koji deluju Slika 23. i 10. postero-lateralne (Bochdalek) . eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. izmedu 8. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . a delom i slezina. nedelje gestacije. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. dispnea i povraÊanje. oteæano disanje 51 . Javljaju se cijanoza.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile).80% 2. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva.

Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita .sa pomoÊnom muskulaturom. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. otklanjanju pneumotoraksa. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti). Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. u pluÊnom polju veÊe transpa. aspiraciju i vensku liniju. zatvaranju kilnog otvora. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova.Rö nalaz mehur” (od æeluca).Slika 24. repoziciji abdominalnih organa. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). uz obezbeenu sukciju. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. utopliti i dati kiseonik. uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. Redovno imaju 52 . asimetriËan trbuh. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. ali bez artificijalne ventilacije. U sluËaju neophodnosti transporta. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje.

Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. zbog primesa izmenjene krvi. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. bez paradoksalnog kretanja. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. Ako se manifestuju. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. 53 . Kod dece to je skoro redovno tip sliding . LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. Dete obiËno povraÊa od roenja. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. tumori jetre. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila.kilnu kesu. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama.klizajuÊe hijatus hernije. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. pa i letalnog ishoda. a leËenje je operativno. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. phrenicusa. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. nekada u mlazu. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. a kod velikih operativno. ili razliËito izraæena. Dijagnoza se verifikuje radiografski. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva.

5%) (D) 5. AE sa distalnom TEF . TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. Slika 25. do 6. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora.7%) (B) 3.najËeπÊa (85-88%) (A) 2. NajËeπÊe. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. AE sa proksimalnom TEF (0. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . AE bez TEF (7. 54 . AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. odnosno prednjeg creva embriona.

prematuritet.radiografski cije. Ako je to neizvodljivo.Slika 26. Idealno reπenje je primarna anastamoza. Atrezija ezofagusa . najËeπÊe uroene srËane mane. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. odnosno pena na usnama. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. bez hranjenja ili pri hranjenju. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. trbuh je Ëunasto uvuËen. uroene srËane mane i tzv. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. to treba da bude πto 55 . Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. atrezija creva). a u nalaz . atelektaza ili emfizem). Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. Postoje napadi cijanoze. Ako je fistula neprohodna ili je nema. Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno.

bez napora. GER u uzrastu 3. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. javlja se kod polovine zdravih beba od 2.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. Zbog krvarenja javlja se anemija. meseca starosti. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. uz stalnu sukciju. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. dva ili viπe puta dnevno. ulceracije i strikture). Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. utopljavanje i kiseonik. a kasnije i striktura jednjaka. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). mlitavost kardije). GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. KliniËka slika U odnosu na uzrok. a kod dece povraÊanjem. vulnerabilnost. 56 . Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. do 10. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. uzrast. do 4. Komplikacije GER su ezofagitis. relaksacija. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom.

strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Suæenost jednjaka. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. najËeπÊe u distalnom delu. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. manometrijom ezofagusa. Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. 57 . Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. pHmetrijom ezofagusa. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. cisaprid i H2 blokatori). fundoplikacija po Nissenu).

58 .

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 .Poglavlje V ABDOMEN D.

60 .

vezikointestinalne fisure 6. 61 . gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. 5. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27).

KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. Slika 28. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. ËeπÊe sa desne strane. Gastrošiza (Laparošiza) 62 .Slika 27. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka.

debridman. fistula. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja. 63 . fistula. cista.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A .traka i sinus. granuloma umbilicalis . E . D . na roenju i kasnije. Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama.fistula. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. a kasnije se operiπu. drenaæom. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. drenaæa.viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. B .zapaljenje u predelu pupka. 2. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. izraπtaj (tumor). Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). polip. pa i operacijom. pupËana kila. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. Slika 29.Mekelov divertikulum.traka i polip. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. 3. C . u jednom ili dva akta. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom. omphalitis . a kasnije se reπava ventralna kila.antibiotici. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . tractus umbilicalis persistens .cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje.

Slika 30. ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2.divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 . A .cista D . Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.fistula B . Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois). ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31.sinus C .

Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). 65 . Hidrocela . Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. πto zahteva operativnu reviziju. Nereponibilnost kile. Slika 32. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna).obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece. Tumefakcija je bezbolna.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. “vodena kila”. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4.3.

poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 .33 34 35 Slika 33. uroene mane crevne tube 2. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. Uzrokuju ga: 1. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva.

U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. Etiopatogeneza Viπe teorija. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. povraÊanje u prvim danima po roenju. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. 3. progredirajuÊa dehidracija. mekonijum ileus. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. koje se uporno ponavlja. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. promena ponaπanja novoroenËeta. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. uroene mane adneksa crevne tube 4. odbijanjem podoja. adinamijom ili pak motornim nemirom. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom.3. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. 5. nagli gubitak u telesnoj masi. vaskularna i druge. 4. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. kao embrionalna. 2. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. kao i nonrotacija srednjeg creva. 67 . U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom.

ravnomerna je i brzo progredira. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. ObiËno se mekonijum pojavljuje. intoksikacija). Pojava mekonijuma odsustvuje. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. Na radiografskom snimku. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. drugog ili treÊeg dana po roenju. obilnom i Ëestom povraÊanju.Slika 36. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). Povremeno se. Laboratorijskim 68 . dok je donji deo trbuha uvuËen. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. postojanom. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39).

kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. pneumanije ili peritonitisa i kon.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. Slika 38. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 .Slika 37. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. pilorospazam. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). Diferenci. hipovolemije i hipokaliemije.

Zbog toga. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. sigmu u 25%. hipoksija i anoksija.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. hepatiËne fleksure i kratak. M. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. u toku Slika 40. tzv. short segment.Terapija LeËenje je operativno. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. najeπÊe u rektosigmoidnom delu.. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. ceo kolon u 10%. 70 . tripanozomijaza i dr. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. kao πto su hereditet. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. Hirschsprung . transverzalnog kolona. uroðena aganglionoza creva.

opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. funkcionalni megakolon (kod sepse. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. distenzija trbuha. kao znak upozorenja. atrezija i stenoza kolona). Kod novoroenËeta.irigografija grafija (Slika 41). elektromiografija i biopsija. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. povraÊanje. mekonijum ileus. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. cerebralnih povreda. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv.Slika 41. enterokolitisom ili spontanom perforacijom. 2. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. Hirschsprung . kod odojËeta opstipacijom. prstom. Prema uzrastu. mentalne retardacije. subokluzijom ili prolivom. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. subakutna ili hroniËna. zaostajanjem u rastu i razvoju. 71 . kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. potom opstipacija. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). Terapija Konzervativnim merama (termometrom. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. irigo. M. Diferencijalna stanja su: 1. manometrija.radiografski nalaz .

Anorektalne anomalije .bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije. imperforirana analna membrana (6%) 3. kao i postojanje ili odsustvo fistule. koje su ispod nivoa m.klasifikacija 72 . Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). Slika 42. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. analna agenezija (36%) . najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. analna stenoza (8%) 2. puborectalisa: 1.

Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). rektalna atrezija (4%). rektalna agenezija (46%).B) supralevatorne. 73 . 2. koπtane. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. a najËeπÊe su urogenitalne. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. Anorektalna mal. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43.Slika 44. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. puborectalisa: 1. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne).inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). Terapija Niske anorektalne anomalije. gastrointestinalne i srËane mane. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. koje su iznad nivoa m. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. Anorektalna mal.izgled perineuma formacija sa suficijentnom .Slika 45. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Invertogram formacija .

HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. Slika 46. meseca starosti. najËeπÊe od 3. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola.do visine m. Kod visokih supralevatornih anomalija. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . nedelje do 3. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). nepoznatog uzroka. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat.

Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. u uznapredovaloj bolesti. Normalno. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. napred i dole od v. hiponatremiju. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. nedelji bljuckanjem. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. Javlja se opstipacija. portae. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. pokazuju metaboliËku alkalozu. vidljiva je peristaltika æeluca. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). Pre pregleda dete se napoji. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. koje poËinje u 3. hipokalijemiju. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48).KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. Objektivno. hipohromnu anemiju.uzdu¤no 75 . promer ove promene je najviπe do 15 mm. hipohloremiju. hipoglikemiju. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . ili 4. mokrenje je ree i u maloj koliËini.popreèno Slika 48. Laboratorijski nalazi. hipoproteinemiju. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa.

Diferencijalna stanja su pilorospazam. ileoilealna i kolokoliËna. halazija i hijatus hernija. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. Invaginacija creva 76 . insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. Slika 49. posle duæe od Ëetiri sata. do 9. meseca starosti. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). Klasifikacija Prema nivou lezije. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). gastroenteritis. najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49).

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

Upotreba antibiotika. 80 . Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. preko 50% dece. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. Iz svih prethodnih razloga. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. a pored toga i opstipacija. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. ali moæe biti i varljiv znak. mezenterijalni limfadenitis. Leukocitoza prati apendicitis. invaginacija. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. pregled vrπiti kada je ono mirno.

Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .

82 .

Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. a neke su nasledne. kasno i nejasno se ispoljavaju. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. Uroene mane urotrakta su podmukle. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. 83 . Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. posle respiratorne infekcije. rast i razvoj kod dece.

ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . kongenitalni megaureter. sa ektopijom orificijuma uretre. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno.) i 5. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. hipertrofija). 3. uretralni divertikulum i 6. spojenosti (ren arcuatus i dr. uretralne valvule.membrana. 3. 2. Uroene mane uretera su: 1. stenoza. 2. meπane forme. ren mobile). 2. obiËna solitarna cista i 5. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . Uroene mane bubrega U osnovi. 5. renalna displazija (multicisticni bubreg). cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). poloæaju (malrotacija. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. veziko-ureteralni refluks i dr. 4. 2. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. anatomsko-morfoloπke i dr.). 4. 4. ektopija. mane krvnih sudova i pielona. udvojenost uretera (duplex. 3. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. bifidus. 3. i stoga su podmukle. neurogena beπika. sa ureterocelom). rekto-uretralna fistula.

) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija.). endoskopsko ispitivanje. odnosno kada se mana ustanovi. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. abdominalnih masa novoroenËeta. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). ultrazvuËni pregled urotrakta. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). 85 . nuklearna magnetna rezonanca i dr. piurija. kliniËki pregled.(bolovi. godine starosti. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. a i za samu osobu.) i operativni (specifiËne operacije). hematurija). Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. u uslovima traume ili operativnih intervencija. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. LeËenje se sprovodi od roenja. kao i valvule zadnje uretre. laboratorijska ispitivanja.). Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. povraÊanje i dr. mikciona cistouretrografija i dr.

a potom na korteksu. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). Sekrecija i reapsorpcija postoje. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. a na kraju 2.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. Kongenitalna hidronefroza. NajËeπÊe. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 .

u poËetku proπireni. izduæeni. Kaliksi su najpre zaravnjeni.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. jedan ili oba uretera. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). U kasnijem toku. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. Moæe biti jednostran ili obostran. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). hidronefroza. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. a najËeπÊe i orificijumi uretera. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. a kasnije istanjenih. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. 87 . oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. fibrozno promenjenih zidova. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. a potom batiËasti. Beπika i uretra su normalni.

urografsko ispitivanje. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. kongenitalna duplikatura uretera.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. Kada se VUR kliniËki ispolji. urodinamsko ispitivanje 88 . Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. radioizotopsko ispitivanje. cistoskopija. LeËenje megauretera je hirurπko. ultrazvuk. zastoj u rastu i razvoju. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. neurogena beπika. mikcione cistouretrografije. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. Prema polu. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. gastrointestinalna simptomatologija. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. kongenitalna stenoza meatusa uretre. kongenitalne valvule uretre. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. skvrËavajuÊi pijelonefritis. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. hipertrofija verumontanuma). a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. atrofija bubrega. ekskretorne pijelografije. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. ureterocela. To su hidronefroza.

spontano iπËezne. do 10. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma.. i 12. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru.cistometrija). a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. dana po roenju ili izmeu 6. pijeluma i kaliksa. 89 . Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. bez infekcije ili sa infekcijom. uroen. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. ureter je dilatiran i izvijugan. od 5.Veziproπireni. pijelumu i kaliksima. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru.). pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. LeËenje je operativno. koji su normalnog izgleda. kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. a kaliksi su redovno zatupasti. koji su Slika 58. U deËjem uzrastu. u periodu novoroenËËeta. meseca starosti. pijeluma i kaliksa kontrastom. Optimalno vreme je dvojako. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. Mikciona cistouretrografija .) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr.

sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. Epispadija . Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. uzan prepucijum. zvonastog oblika).slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine.ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. uroena (dug.Slika 59. koji Ëini ventralni deo kloake embriona. Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. epispadija. hipospadija. steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . fimosis . Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. nespuπten testis i anorhija. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60).

Fimoza relativna (u pubertetu). fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. Adhezije prepucijuma 91 . Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). vaæno je otkloniti Slika 61. KliniËki. U tom uzrastu.Slika 60.

koæe i drugih delova penisa. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. LeËenje fimoze je hirurπko. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Bukove fascije. Hipospadiju u 10 .Slika 62. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). dorzalno u vidu keceljice. delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). a ventralno nedostaje. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum.33% 92 . Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota.

Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . koronarna. ingvinalne kile i Slika 64. Epispadija 93 . Moæe da je prati inkontinencija urina. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Etiologija je ista kao kod hipospadije. To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. u obliku ploËe. Slika 63. Penis je kratak. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. penilna (25 . Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). Kod teæih formi hipospadije. penopubiËna i suppubiËna. Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje.15%) i perinealna hipospadija (5%).30%). penoskrotalna (10 . penilna (kontinentna i inkontinentna). sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna.50%).mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije.

Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. i 3.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). LeËenje epispadije je operativno. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. godina starosti. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. Optimalno vreme je 2. iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno).44% deËaka u opπtoj populaciji. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Postoji hipoplazija skrotuma.Slika 65. retentio testis. femoralno). »este su udruæene anomalije. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. KliniËki. 94 . Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta.28 do 0. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. Nespušten testis (nondescensus testis. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). hernija i udaljene anomalije urotrakta. suprapubiËno. cryptorchismus.

Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. deo duktusa deferensa. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). i to sa desne strane. a ree obostrano. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. U zavisnosti od uzroka. 95 . Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. crvenilom i otokom moπnica. laparoskopija. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom.Slika 66.

Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu.kliniËka slika je razliËita. ishemije i nekroze testisa. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Slika 67. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Najburnije promene su kod torzije testisa. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Tada se preporuËuje operativna provera. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. LeËenje je operativno. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Torzija testisa 96 .

VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. renalis zbog njene 97 . Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v.Morgagni) Cista hidatida . analgetika i antibiotika). SreÊe se kod jedne treÊine deËaka.Morgagni (torsio cystae hydatidae . Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. Potrebno je uzeti urinokulturu. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. godine æivota. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68).Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. nemir deteta. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. koja se u v. renalis uliva pod pravim uglom. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. Javlja se u svim uzrastima.Torzija ciste hidatide .

Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. 98 . Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. kiËmene moædine. srednje i velike.Slika 68. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. mijelomeningocela. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male.

nevoljno i nekontrolisano mokrenje. 1. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). sfinktera (normalan. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). urinarna kalkuloza. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. 99 . ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. 2. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. urinarna infekcija. sa niskim intravezikalnim pritiskom. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. Beπika je velika. To su stalno postojanje reziduuma urina. vezikoureteralni refluks. iznenadno. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. niti potrebe mokrenja. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. sa hipotonijom detruzora.

Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. 85%). U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. a manji broj danju (enuresa diurna. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. 15%). psiho i farmakoterapija. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. 100 . Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. posebno u vreme dubokog sna. trening beπike. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. psihogenim i organskim Ëiniocima. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija.

Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .

102 .

nuklearna medicina i dr. preteæno kod muπkaraca. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. slabost miπiÊa. prethodnim oboljenjima. neonatologa.). naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. uspravan. abnormalan hod. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. poliomijelit. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. pedijatra. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . prevencije i leËenja.). uporedni obim ekstremiteta. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. pokretljivost zglobova. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. poroaju. fizijatra. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. vitamin-D rezistentan rahit i dr. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. vakcinacije. orthos .OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. ultrazvuk.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti.ravan. paidon . snagu miπiÊa. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. razvoju deteta. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. postojanje kontraktura. vakcinaciji.

laboratorijska ispitivanja. Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. abdukcija natkolenica od 20º ). tomografija kostiju kod sumnje na tumor. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. biopsija. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). Pravilo je. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. bez operacije i bez posledica. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti).odnosu na natkolenicu). uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. cistu i druge promene. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. kompjuterizovana tomografija (CT). Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. elektromiografija.

koji se kasnije smanjuje. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA.umereni valgus. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. Dete prvo poËinje da puzi. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. πto se odræava i u prvoj godini æivota. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. a zatim da hoda. DISLOCATIO COXAE. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. Intrauterino kukovi su u fleksiji. DYSPLASIO COXAE. veÊe vrednosti treba leËiti.

U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. rizik je 36%. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. tj. dolina Zete. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. Prema tome. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. labrum. lig. podruËje Vrbasa i dr. kapsula. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. ako je afektiran jedan roditelj. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. rizik je 6%. a jedno dete afektirano.neonatalno otkriveni RPK. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka.). postojanje pozitivne porodiËne anamneze. Tako. prvoroenost. teres. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . blizanaËka trudnoÊa. oligohidramnion. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. Postoje i druge teorije RPK. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. rizik je 12%. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi.

Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. 2-larbrum. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube.Slika 69. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. B-linija koštanog krova. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. Sonogram: 1-kapsula. 107 . pogotovu ako je ona asimetriËna. 3-erker. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. koji oznaËava nestabilan kuk. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. ugao β je Slika 70. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. C-linija hrskavièavog krova. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). α-ugao koštane natkrovljenosti.

ugao β manji od 55º.zakasnela osifikacija do 3. Mnogi koriste i sektorsku sondu. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Ugao α normalno je veÊi od 60º. U prvim mesecima se izbegava kako 108 . meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . kod novoroenËeta od 7.5 mHz. Tabela 3. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz.zakasnela osifikacija do 3. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. meseca II b .ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti.

Shenton Menardov luk (Sh. distanca . taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. Copits-ov èetvorougao (Cop. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja.Hilgenreinrova linija.M.k. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. α -acetabularni ugao. treba traæiti druge uzroke. Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal).d iznosi manje od 16 mm. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. distanca . Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. distance d i h.h viπe od 6 mm.). osa redukcije (x-osa. “suzna kap” (s. polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. spoj sredina suznih kapi). Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H .). U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). P-Perkinsova linija).Slika 71. Slika 72.). a po potrebi 109 . Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º .

trougla tetra pelena (a). kolena slobodna (6). 110 . Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). èetvorougla pelena (b). platnene gaæice (c). povijena beba.Slika 73.

danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). 111 . klasiËan ili Slika 74. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat.se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. retko duæe. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. iliopsoasa sa malog trohantera. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. koji bebe nose od tri do πest meseci. U sluËa. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. kolena modifikovan (Slika 74). Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK .slobodna. a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju.

aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). nege deteta i leËenja budu atraumatski. ili posle skidanja aparata. Ugao anteverzije (antetorzije. Ludloff). Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. koliko iznosi i kod odraslih. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. jer je moguÊ spontan oporavak. Terapija LeËi se operativno. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. 112 . pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. posle preloma vrata femura i dr. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka.ekstenzije (Fergusson. kod Pertesovog oboljenja. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis.

Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. Moæe da bude kongenitalna i steËena. ree je potrebna korektivna osteotomija. AT ugao) je veoma Slika 78.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). Coxa vara (levo) Slika 77. SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. Anteversija vrata femura . vrπi se korektivna osteotomija. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. Slika 76.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . 113 . 40º posle osme godine).Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). savetuje se voænja bicikla. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija.

godine i to uglavnom kod muπke dece. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. absorbcija. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). Operativna terapija. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. Atlanta ortoza). butini ili kolenu. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Ëesto i vrata femura. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. nastaje hramanje.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. operativna fiksacija i druge metode. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. reosifikacija i remodelacija.

najmanje πest meseci. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura.Slika 79. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. M. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. synovitis serosa. Ipak. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. 115 .

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Slika 83. koja se sastoji iz dve komponente: valgusa . u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo.Slika 82. Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84).stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. Pes metatarsus varus Slika 84. Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. Pes talus verticalis 119 . mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). Pes talovalgus Slika 85. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85).

meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). a u sluËaju neuspeha i operativna.plantogram 120 . Pedes plana (Ravna. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. kojima se dodaju korektivne udlage. Ravno stopalo . Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. Pes excavatus Slika 87. Terapija Terapija je fizikalna.

Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. hemimelia . Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama.krivljenje prstiju. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom.manjak prstiju.nedostatak nadlaktice ili natkolenice.viπak prstiju. 121 . DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. polydactylia . Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. Ree se leËi operativnim korekcijama. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji.supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. phocomelia . clinodactylia . pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. Syndactylia predstavlja spojene prste. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. ectrodactylia .

torakolumbalna. juvenilna (od 4-9. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. lumbalnih uglova (Lorenz). koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. skoliozu nastalu posle traume. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Adolescentna skolioza je najËeπÊa. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. kao posledica tumora i dr. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. nagnutost karlice. radi se o funkcionalnoj skoliozi. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). ali moæe i brzo da progredira. godine do zavrπetka rasta). kongenitalnu. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. moæe imati benigni tok. torakalna. neuromuskularnu. godine). Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). lopatica. Posmatra se simetrija ramena. kombinovana i totalna skolioza. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). stacionarna i rezolutivna skolioza. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). linija kiËmenog stuba (Slika 88). cervikotorakalna. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. Juvenilna skolioza obiËno progredira. lumbalna. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. Funkcionalna skolioza 122 .

Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. Skolioza Desno: Slika 89. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). 123 . a kasnije se radi samo A-P snimak. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. ugao krivine i prati evolucija skolioze. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. Po tim ivicama se povuku linije. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. iz profila. a zatim se na te linije povuku vertikale. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. U suprotnom. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali.Levo: Slika 88.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

koje su deformisane po strukturi i obliku. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). tibije (genu valgum ili varum) . rast ekstremiteta zaostaje. a zatim i na ekstremitetima. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. Tako mogu nastati deformacije femura. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. nizak rast. Manifestuje se u ranom detinjstvu. kiËma). kao i od Morquiovog oboljenja. gde postoji patuljasti rast. zbog Ëega kost postaje mekana. nepoznate patogeneze. coxa vara. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. kifoskolioza. Ëesta je skolioza. Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). Rahitis 127 . KarakteristiËna je i labavost ligamenata.

kalcijum je u granicama normale. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. fosfor je smanjen. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja.Primarni. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). prouzrokovano defektom. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. AmeriËka akademija nauka je 1955. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. Oksfordska definicija iz 1958. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D.

Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. paraplegije. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). hemipareze. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. atetotiËna. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. hipoksije i toksiËnih dejstava. OπteÊenja nastaju zbog traume. pojava patoloπkih refleksa. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. a moguÊe su i ostale forme.lednje doba trudnoÊe. ataksiËna i meπovita. kvadriplegije. pojaËani tetivni refleksi. rade se i druge operativne procedure. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. triplegije. kao: monopareze. diplegije. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. crvoliki. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. soleusa od m. abduktora). 129 . s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. flakcidna. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. gastrocnemijusa). Po potrebi. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. kojoj se pridodaju razne ortoze. zavisno od deformiteta. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. makazast hod. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. koleno i stopalo. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. AtetototiËni pokreti su spori. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa.

fibrinogen. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. »eπÊe se javlja kod devojËica. nema sistemskih promena. poËinje sa visokom temperaturom. skoËni zglob. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. β-globulini. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. metakarpofalangealne zglobove. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. Prognoza je dobra. miπiÊima. CRP. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. zatim nastaje bol. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). osipom. bolovima u zglobovima. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. analgeticima. longetama. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). anti-γ-globulinska antitetla (IgM). Otok zgloba nastaje postepeno. α-globulini. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. antinukleinska antitela (ANA). Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. retko su potrebne operacije. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. LeËi se mirovanjem. Moæe da bude poremeÊen rast. moæe da nastane hepatosplenomegalija. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. leukociti. poveÊavaju se limfne ælezde. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima.

OSTEOCHONDRITIS. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja.od 11.od 10.od 11. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. fragmentacija i reparacija.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. Sinding-Larsen (patela) . etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. godine M.od 10. mikrotrauma. koje je opisano u poglavlju o kuku.od 3.M. Köhler I.od 4. Calvè (vertebra plana) . JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. do 8. godine M. analgetika i ortopedskih pomagala. primeni kupki. godine M. 131 . Sever (apophisis calcanei) . do 7. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. infektivni i drugi poremeÊaji). endokrini. godine M. do 17. do l2. godine M. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . godine starosti M. APOPHYSITIS. burzektomija). Scheuermann (vertebra) .oko 10. do 12. do 15. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. do 14. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . Köhler II . kondenzacija.od 15. godine M. recidivi su Ëesti. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. Van Neck (symphisis ossis pubis) . godine M. zatim M.od 11. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju.od 3. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. Fridrich (pars sternalis claviculae) . NECROSIS ASEPTICA) Definicija. godine M. do 15. meutim. Köhler I (os navicularae pedis) . do 14.

Koπtane promene (razreenje kosti. opπte stanje je poremeÊeno. Nastaju visoke septiËne temperature. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. To se. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. ili rezistencija organizma dobra. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. 132 . daleko od lakta). Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. neposredno uz zglob. koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. VeÊi broj njih su terminalne. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. Zglob nije zahvaÊen. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. a mogu da budu i druge bakterije. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici.

TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti.Osteoblastom . Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . bez opπte simptomatologije. semimaligne i maligne tumore. UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. ima postepen poËetak i tok.Chondrom 133 . koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece.Osteom . potencilano maligne. a u siromaπnim raste. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne.Osteoid osteom . inciziji apscesa.

KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.Maligni limfom . KarakteristiËni su noÊni bolovi. Osteochondrom spada u benigne tumore. a potvruje histoloπki. obiËno dugih kostiju kod dece. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . Mogu da se jave i kompresivni simptomi.Chondroblastom . krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. bolova. U poËetku su hrskaviËavi. najËeπÊe oko zglobova. Moæe da se nae u kosti uz korteks. Retke su maligne alteracije. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski.Osteochondrom . Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. rendgenski i histoloπki. Dijagnoza se postavlja kliniËki. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. LeËi se blok resekcijom tumora. male kosti stopala i rebra. LeËi se radikalnim odstranjenjem. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje.Multipna enhondromatoza (M. Poznat je i kao egzostoza. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. daleko od lakta). Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. 134 . LeËi se blok resekcijom tumora.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta. »eπÊe su solitarni i ree su maligni.Multipne kartilaginozne egzostoze . Ollier) .. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura.Chondrosarkom . preteæno kod adolescenata. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. ali i u mekim tkivima. pritiska na nerve. koji se smiruju uz davanje analgetika.Osteosarkom .

Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Retka je maligna alteracija. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. zahvata kost i meka tkiva. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. zatim u viπe kostiju. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. a postoji i treÊi oblik. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. Multipla enhondromatoza (M. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. KliniËki se manifestuje pojavom bola. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Dijagnoza 135 . LeËi se operativno. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. CistiËna πupljina je okruæena membranom. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. jer ne daje nikakve smetnje. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. Ollier. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. Dijagnoza se postavlja rendgenski.

virusi. splenomegalia i dr. Terapija je medikamentozna. LeËi se kiretaæom. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. Zahvata korteks i medulu. radiologa. hormonski poremeÊaji. LeËi se resekcijom. imunogeni deficit i dr.se postavlja rendgenski. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. centralnom i perifernom nervnom sistemu. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. ali se navode radijacija. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. metafizi. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. protetskog tehniËara. onkologa. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. koæi. Promene nastaju u metafizama kostiju. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Nepoznate je etiologije. Promene mogu da se nau na kostima. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . socijalnog radnika. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. koje mogu da se nau na epifizi. daleko od lakta). Postoji centralni i periferni tip. Prodire u meka tkiva.). dijafizi. pedijatra. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. genetski poremeÊaji. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. gde je najveÊi rast (blizu kolena. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. fizijatra. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima.

otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. godine kao endoteliom. Recidivi su relativno Ëesti. Nije redak. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. radijaciona i imunoterapija. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. smrtnost velika (50-95%). LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. postoji periostalna reakcija. Ewingov sarkom je opisan 1921. Maligni limfom je redak kod dece. zraËenjem i hemioterapijom. Sinovija je tamnosmea. Redak je kod dece. LeËi se ekscizijom . anemija. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. bol i smanjena pokretljivost zgloba. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. 137 . Izaziva destrukciju kosti. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. koje su hrskaviËave. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. Prognoza je loπa. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. kliniËki postoji otok. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. nekada i koπtane. bol. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. granice su nejasne. rendgengrafije i scintigrafije. skok temperature. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. ograniËena pokretljivost. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. KliniËki postoji otok. Javlja se solitarno i multiplo. u urinu su poviπeni kateholamini. najËeπÊe u kolenu. postoji leukocitoza. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. LeËi se hirurπki.trouglastih senki u podruËju periosta. gubitak snage. a potvruje se patohistoloπki.

138 .

Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 . Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.

140 .

141 . Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. intubacijom. Zavisno od uzroka. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. sukcijom aspiriranog sadræaja. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. izvlaËenjem jezika. voænji biciklom. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Deca se povreuju u igri. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. sankanju. skijanju. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. pri padovima. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. inhalacijom stranog tela. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. koje spadaju u najteæe povrede. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle.

postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. Th1. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. definitivnu hemostazu. kod donje postoji viseÊa πaka. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. zatim na humerusu i femuru. Traumatski πok. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize.).PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. hirurπki zbrinuti frakturu. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. gipsom). koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . benkicom. poloæaja ploda. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. povrede jetre. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. slezine i dr. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju.

Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. povraÊa. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. posttraumatska epilepsija. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. postaje pospano. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. pareze i paralize ekstremiteta i dr. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. kao πto su poremeÊaji intelekta. Dete se æali na glavobolju. nastaje zatezanje vrata.dana. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. nedovoljno osificiran. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. LeËi se medikamentozno. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti.

mentalna retardacija. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. Kod povreda trbuπnih organa. fascija je slabija. kontralateralni piramidni znaci. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. jer je slezina imunoloπki aktivna. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. isto kao i kod odraslih. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. donja rebra nisu osificirana. πav odredjenim tehnikama). Pri dejstvu 144 . koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. konvulzije. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. mada su moguÊe. bilo bez operacije. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. povrede bubrega nisu tako retke. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. POVREDE GRUDNOG KOŠA. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. nejednake zenice. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. a potrebe za kiseonikom veÊe. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. Stoga.znaËajno bledilo.

koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. kosi. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). kalkaneusu. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. zatim popreËni. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). uobiËajeni i patoloπki. Na taj proces utiËe uzrast deteta. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. zatim na kiËmenim prπljenovima. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. spiralni. zona propadanja i zona okoπtavanja. 145 . i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. sa prelomom epifize (S-3). a na mestu istezanja ubrzava.sile ona federira. debljina fertilne hrskavice. greenstick). pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. sa prelomom i epifize i metafize (S-4). Klizanje se deπava u zoni propadanja. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. Postoji viπe podela preloma. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr.podela po Salteru na šest tipova. veliki kalus). Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. Zona rasta. ugao Slika 92. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. Epifiziolize . a na konveksnoj resorpcija. multifragmentarni i drugi. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza.

Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). NajveÊi rast se deπava blizu kolena. postojanje zone rasta.preloma. donji okrajak radijusa). (Slika 93). medijalni epikondil oko pete godine. Tako. os tibialae externum (2). rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. Slika 93. gornji okrajak tibije. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). os vesalium i dr. dalje od lakta (donji okrajak femura. Javljaju se i zbog inaktiviteta. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. gornji okrajak humerusa. Meutim. sezamoidne kosti (3) 146 . jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost.

koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Komplikacije su retke. dijafize i donjeg okrajka humerusa. gluvoÊa. paraplegije i posle duge imobilizacije. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. infantilni oblik i M. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1).medijalni epikondil (2). a kod fleksionih je obratno. kostiju. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. fragilnost kostiju.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). AlbersSlika 94. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. pri Ëemu se ne vidi me. osteomyelitis. koπtani tumori. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. Osteopetroza (M. histiocitoza i dr. Postoji viπe formi osteogeneze i to. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. (3). intrauterini. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . nastaju obiËno pri padu na rame.

ree prelomi vrata femura. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan).fiksacijom Kirπnerovim iglama.bez dislokacije. c) prelomi medijalnog epikokondila. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. dijafize i donjeg okrajka femura. 148 . Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. zbog oπteÊene vaskularizacije. Tip 2 . koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. vrata radijusa (colli radi). u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. Tip 3 . obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. s obzirom na to da je to i zglobni prelom.sa rotacijom preko 60º . Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize.sa dislokacijom do jedne polovine. ulne ili obe kosti. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu.

posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. nije potrebna druga terapija. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. na prstima. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. sem relativnog mirovanja. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. od strane roditelja. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. pri Ëemu se oseti preskok. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. uglavnom. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. a za same povrede. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. 149 . SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. zatim na kuku. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice.

Pored lokalnih promena (opekotine I. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. II. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%.25% njegove povrπine tela. 4h. jedna ruka 9% i perineum 1%. ako su opeËene povrπine veÊe. krvne slike. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. a tek kasnije daje se i plazma. genitalije. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. posebno kod male dece. Ëesto opasne i po æivot. prednja strana trupa 18%. πake. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. kod dubokih opekotina i operativno. lea 18%. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. i to u analgeziji ili anesteziji. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. proteinograma. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. 4h. l2h. 150 . koja iznosi 1.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). 6h. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. »esto nastaju. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. jedna noga 18%. 6h. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. podeljeno sa dva.5% do desete godine.

. 8. KlisiÊ P. MitroviÊ M. StrinoviÊ B. 3. l993. 4. 151 ..savremena dijagnostika i leËenje. management. Paris. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. Osnovi deËije hirurgije. 1994. Blackwell Sci Publ. l99l. l976. l967. ©kolska knjiga. Beograd. 2 pl. DeËje novine. KrstiÊ Z.nasleivanje i genetski markeri. 2 ed. l986. Gornji Milanovac. Osnovi ortopedije za studente defektologije.. 2. MatasoviÊ T. Zagreb. 10. Dunphy JE. Jones GP. 9. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. Chirurgie infantile of orthopedic.diagnosis. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta. Politrauma. Beograd. Savremena administracija... Uroeno iπËaπenje kuka . 7. l977. G. Hirurgija .. 1993. Beograd. 6. 5. l979. Fevre M. Razvojni poremeÊaj kuka . AleksiÊ R. –okoviÊ D. DimkoviÊ D. Kastor. –oriÊ I.LITERATURA 1. Clinical Paediatric Surgery . NauËna knjiga. Beograd. i sar. l978.Milanovac. NauËna knjiga.rana dijagnostika. PIK “Takovo”. DjeËja ortopedija. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. PajiÊ D. Kragujevac. Way LW.

Ruszkowski I. Moskva. Lister J. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. PajiÊ D. Beograd.Melbourne. Medicinska knjiga. Volkov MV. i sar. Churchill Livingstone. Welch JK. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . Zagreb. Jumena. 24. 25. 12. Oboljenja deËjeg kuka. Ravitch MM. Uroeno krivo stopalo. Kirurgija .Edinburgh . Medicina danas. 152 . eds.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. Rickham PP. Detskaja ortopedija. l977.A. Chicago-London. G. 21.Year Book Med Publ. Edinburgh . Nigro Forum. 1986. 15. ©iro-Beograd. DedovaVD. D. Medicina. Sad. Sharrard WJW.11. Oxford ñ London .. NegovanoviÊ.priruËnik za ispite. Doktorska disertacija.London. SOHB Banjica. 1994. l973. l973. 14. Pollen. DeËija hirurgija. 2 ed.Melbourne. London-Boston: Butterworths. Medicinska knjiga. Zagreb. 16. 19. Neonatal Surgery. Pediatric Surgery. Randolph JG. Blackwell Sci Publ. l984. Ortopedija. 1982. Beograd-Zagreb. 23. Tachdjian MD. Beograd. RakiÊ D. 1980. 13. SaviÊ P. PajiÊ D. Dijagnostika kuka. 18. N. Ruszkowski I. 22. 26. Congenital dislocation of the Hip. i sar. 1978. 1995.London . l982. 1991. 4 ed. Fractures and Dislocations in Children. 17. Jugoslavenska medicinska naklada. 1978. VukaπinoviÊ Z. l99l. Irving IM. i sar. l979. Uroloπka oboljenja u dece. PrpiÊ I. 20. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja.. Medicinski fakultet Novi Sad. Beograd. l976. Beograd. Paediatric ortopedics and Fractures.

Index R. Aleksiæ 153 .

154 .

bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116. 120 .kongenitalna cista pluÊa 46 .medijalna cista vrata 34 .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122. 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .cista 63 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.lateralna cista i fistula vrata 34 .fistula 63 .funikularna cista 65 . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .sinus 63 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.Mekelov divertikulum 63.ezofagusa 15.anusa 15.fistula 63 .pes metatarsus varus 118 .pes talovalgus 119 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.pes equinovarus 118 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 . 72 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .sinus 63 .cista 63 .cistiËni highrom vrata 36 .pes excavatus 120 . 54 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .rektuma 15. 72 .polip 63 .pes talus verticalis 119 .

131 .Van Neck 131 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.nonrotacija creva 67 .Hemoragija .Calvé 131 . 69 .intracerebralna 143 .Osggod-Schlatter 131 .aortomezenteriËna kljeπta 67 . 70 . 115. 51.Köhler I 131 .Fridrich 132 O Omphalocela 61.neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .mekonijalni Ëep sindrom 67 .mekonijalni ileus 67 .kongenitalni megakolon 67. 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.Sinding-Larsen 131 .Sever 131 . 131 .Hirschsprung 67.Albers-Schönberg 147 .Ladd-ove bride 67 . 52.akutni limfadenitis 33 .atresija duodenuma 67.atrezija tankog creva 67 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .intrakranijalna 143 .diafragmatica 50.Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.inguinalis 64.subarahnoidalna 143 .subduralna 143 . 115.Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84. 133 P Palmenov znak 107 156 .Scheuermann 131 .Köhler II 131 .Legg-Calvé-Perthes 114.epiduralna 144 Hernia .anorektalne anomalije 67.kalkulus submandibularne ælezde 33 . 53 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus . 66 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .umbilicalis 61 .specifiËni limfadenitis 33 .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 . 70 .anularni pankreas 67 .

Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.kiËme 149 .limphosarcom 19 .potkolenice 149 .podlaktice 148 .maligni 18 .os vesalinum 146 Prelomi .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .Milkmanovi 147 .puberttetsko uveÊanje 36 .primarnog nepca 16.hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .retikulosarcom 20 . 74 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.prelomi 145 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .epiphisiolysis 145 .patoloπki 146 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .klavikule 147 .tiretoksikoza 36 .impaktirani 145 .stres frakture 145 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .D-rezistentni 128 .neonatalno uveÊanje 36 .lakta 147 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .Monteggia 148 .neuroblastom 18 .Hodkinova bolest 20 .Pierre-Robinov sindrom 28 .glave 143 .caput succedaneum 142 .nadlaktice 147 .grudne kosti 42 .jetre 19 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .renalna insuficijencija 128 157 .rabdomiosarcom 19 .benigni 17 . 25 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.carinatum 44 .u vidu zelene grane 145 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .grudnog koπa. 116 Pectus 42 .D-deficitarni 128 .sakrokokcigealni 20 .srednji rascep gornje i donje usne 28 .nazomaksilarni 28 .os tibialae externum 146 .natkolenice 148 .sekundarnog nepca 16.Wilms 18 . 25 .

policistiËni 84 .solitarna cista 84 . 136 .mane krvnih sudova 84 .fibrosarkom 134.ren mobilae 84 .anorhija..neurogena beπika 84.neurofibromatoza 134.egzostoze 134 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.osteosarkom 134. 137 .enhondromatoza (Ollier) 135 .chondromixoid fibrom 134. 135 .divertikulum uretre 84 . 134 .eozinofilni granulom 136 .megaureter 84.metafizni fibrozni defekt 134. 136 .Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .osteoid osteom 133. 108 Uroene mane bubrega 84 .hipospadija 92 . 136 .Maffuciev sindrom 135 .ektopija bubrega 84 .malrotacija bubrega 84 . 87 . 137 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 . 134 .solitarna cista 134.ureter duplex 84 .epispadija 93 . 135 Uroene mane uretera. 137 . 135 . 135 . 98 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.hidronefroza 86 158 .vezikoureteralni refluks 84.nespuπteni testis 94 .sinovijalna pigmentoza 137 .dermogena cista 17 . 89 .atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 .Morbus Albright 135 .histiocitoza-X 134.maligni limfom 134.sinovijalni hemangiom 137 .osteom 133.aneurizmalna cista 134.fibrozna displazija 134. beπike i uretre 84 .Ewingov sarkom 134.chondrosarkom 134.ektopija orificijuma uretera 84 .ureteralne valvule 84 .rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .chondrom 133.displazija 84 .chondroblastom 134.sinovijalni sarkom 137 .agenezija 84 . 88 .osteochondrom 134 .fimoza 90 . 136 .osteoblastom 133.sinovijalna hondromatoza 137 . 137 .hipoplazija 84 . 135 .Letterer-Siveova bolest 136 .ureterocela 84 . 134 . 134 .

Kraljevo Inex metali. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Autori 159 . Kragujevac Galenika a.. Kragujevac Kopirsistem. Kragujevac Zastava Partner. Kragujevac Hemofarm. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika. Kragujevac Marina. Topola ZIM. Kragujevac Jezero-Petrol.SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Khalaf. Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac Zastava DD.Namenski proizvodi d.. Kragujevac Zastava .o. Kragujevac Nikom.d. Kragujevac BOOX Computers.o.

160 .

161 .

162 .

163 .

Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 .Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. Dragan –okoviÊ .8) АЛЕКСИЋ. : 24 cm Tiraæ 500. Registar ISBN 86-82477-25-4 1.2(075. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. Ђоковић. 151-15. . .CIP . Kragujevac : Medicinski s fakultet. : Ilustr.Bibliografija: str.155 str. Београд 617-089-053. 1999 (Kragujevac : Prizma) .