1. Traheotomija Traheotomija je hirurki postupak kojim se radi otvor (traheostoma) na prednjoj stijenci vratnog dijela dunika.

Traheostoma moe biti privremena, a u sluajevima hirurkog lijeenja karcinoma grla najee je trajna, za cijeli ivot. Takva traheostoma se ne zatvara jer bez nje nije mogue disati. Trajna traheostoma ve kod operacije planira se nainiti to ira da bi se pacijentu kasnije omoguilo disanje bez koritenja trahealne kanile. Traheotomija spada medju najurgentnije hirurke zahvate koja ima za cilj da bolesniku olaka disanje, spase ga od uguenja, a nekada i od sigurne smrti. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom dijelu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik poslije toga die. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vri traheotomija, a u savremenim uslovima indikacije su proirene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Ljekar opte medicine i stomatologije mora dobro da poznaje principe traheotomije, kako njenu tehniku, tako i indikacije kada se ona izvodi, pa u krajnjoj nudi da je i sam izvede. Privremena traheostoma je svaka stoma koja se poslije moe ukloniti, doe li do sanacije uzroka koji je doveo do insuficijencije disanja. Izvodi se i kao priprema za opsene operativne zahvate u predjelu glave i vrata. Ova vrsta stome najee se spontano zatvara u postoperativnom toku. Jedna od najeih indikacija za trajnu traheostomu je totalna laringektomija (uklanjanje grkljana zbog malignog tumora). Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad prijeti neposredno uguenje, pa traheotomija mora da se izvri u improvizovanim uslovima. To se deava izvan operativnih sala, na terenu. Nedostaje asepsa i antisepsa, nedostaju instrumenti, anestezija i hemostaza, nedostaje struna pomo. Ljekar mora sve da improvizuje, ali ipak da se dri tehnikih principa. Tako se navodi da se umjesto skalpela moe upotrijebiti depni noi, a jedan ljekar opte medicine upotrijebio je opanarski no. Umjesto kanile mogu se staviti dijelovi stetoskopa, gumene ili plastine cijevi, pa ak i komad zovinog drveta. Jaa krvarenja se sprjeavaju digitalnom kompresijom. Medjutim, ljekar je duan da takvog bolesnika odvede to prije u bolniku ustanovu gdje e se izvriti revizija i traheotomija lege artis. Traheotomija je i laka, ali i teka operacija, to zavisi od sluaja, okolnosti u kojima se izvodi, pa i ko je izvodi. Zato je oduvijek imala i svojih protivnika pa su esto bolesnici dolazili kasno ili su preputeni svojoj sudbini. Konikotomija je intervencija koja moe da se izvede lake nego traheotomija, jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. Naziva se tako to se horizontalnom incizijom preree lig. conicum koji se nalazi izmeu tireoidne i krikoidna hrskavice. Kroz napravljeni rez se uvue ua metalna, gumena ili plastina cijev. Poslije toga bolesnika treba uputiti otorinolaringologu ili maksilofacijalnom hirurgu da se napravi traheotomija lege artis. Intubacija po nekima treba da zamijeni traheotomiju. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. Klasino intubacija se koristila kod krupa uvoenjem metalnih i gumenih cijevi kroz larings. U savremenim uslovima kod produene intubacije (sa tubusom sa kafom baloniem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larings i ostaje jedan, dva i vie dana. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promjena sluznice traheje, njenog oteenja i vrlo esto stvaranja tekih komplikacija. Te komplikacije su: traheomalacija, traheoezofagealne fistule, teka smrtonosna krvarenja. Poseban znaaj imaju stenoze laringsa i traheje, koje onemoguuju dekanilman, a ugroavaju i ivot bolesnika. Zbog svega naprijed iznijeto intubacija ne moe zamijeniti traheotomiju, ve moe da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i omogui operatoru da u to optimalnijim uslovima izvri traheotomiju.

2. Indikacije za izvoenje traheotomije Postoje 4 indikacije za traheotomiju: (1) opstrukcija respiratornih puteva u nivou laringsa ili iznad njega (2) stanja kod kojih je bolesnik nesposoban da iskaljava traheobronhijalni sekret; (3) sluajevi kad je traheotomija neophodna za davanje endotrahealne anestezije; (4) sluajevi kad je neophodno iskljuiti larings iz funkcije da bi se omoguilo lijeenje pojedinih bolesti laringsa. Opstrukcija disajnih puteva na nivou laringsa ili iznad njega moe biti uzrokovana jednim od slijedeih uzroka: infekcije (laringotraheobronhit, epiglotit, difterija), tumori, edem (alergini, infekciozni, i poslije zraenja), trauma i strana tijela. Opstrukcija gornjeg dela respiratornih puteva manifestue se suprasternalnim, interkostalnim i epigastrinim uvlaenjem pri inspiraciji i klinikim znacima hipoksije (uznemirenost, ubrzan puls i kasnije cijanoza). Kod besvjesnih stanja i miinih paraliza nastalih uslijed trovanja, cerebrovaskularnih akcidenata, poliomijelita, trauma CNS, organskih bolesti CNS, kao i u postoperativnom periodu poslije intrakranijalnih operacija, poremeena je normalna, fizioloka sfinkterna aktivnost laringsa uslijed ega je omoguena aspiracija faringealnog sekreta, dok je istovremeno onemogueno efikasno iskaljavanje. Kod izvjesnih hirurkih zahvata, naroito prilikom operacija na organima vrata i glave, onemogueno je uvoenje endotrahealnog tubusa normalnim putem (kroz usta ili nos) te je neophodna traheotomija radi endotrahealne intubacije. U rjeim sluajevima tralieotomija je neophodna kod izvjesnih intralaringealnih oboljenja da bi se obezbijedilo mirovanje laringsa i omoguilo lijeenje bolesti. 3. Tehnike traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumjevamo nain na koji se pristupa traheji, kao i nain na koji se ona otvara. Klasino se ona izvodila u lokalnoj anesteziji, a savremene tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju, pa se traheotomija moe vriti i u optoj anesteziji. U posebnim uslovima, kad nismo u mogunosti da damo anesteziju, ona moe da se vri i bez ikakve anestezije. Bolesnik mora biti u leeem poloaju sa glavom zabaenom unazad 2

(najbolje je staviti jastuk pod ramena). Posijle ienja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0,5% Novocain) u obliku romboida. Incizija na koi prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom poevi od Adamove jabuice pa do juguluma. Pri tome neki autori savjetuju da operator lijevom rukom fiksira vrat, tako da palac i srednji prst idu sa strane, a kaiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Koa se presijeca zajedno sa potkonim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom, stalno palpirajui traheju i idui distalno od krikoida prema jugulumu. Za tu svrhu koristimo dvije anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbjegavamo krvne sudove ili ih ligiramo.Prije nego to se ukae traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. thyreoideae. On moe biti manji ili vei, pa se pomie ili se resekuje i podvee. Na taj nain smo doli do prednje strane traheje. Hemostaza mora biti potpuna. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. i 2. trahealnog prstena i poslije toga slijedi uvoenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Presijecanje traheje se vri odozdo nagore skalpelom, iji vrh ne smije da ulazi dublje od 1 do 2 mm u lumen traheje. Na ovaj nain naa incizija je kontrolisana i skalpel ne moe da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvarenja) niti duboko da povrijedi zadnji zid traheje i dovede to tekih komplikacija. Rez ne smije da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povrijedi krikoid, jer je sklon perihondritisu i stvaranju subglotinih stenoza. Rez na traheji moe biti razliito izveden. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Ima autora koji otvaraju traheju pomou prozoria - fenestri okruglog ili ovalnog oblika lumena veliine promjera kanile koju treba u njega da stavimo. Podvinec (1954) je preporuio rez u obliku slova Y kojim rezom se slue mnogi laringolozi. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lake uvlai i mijenja. U odnosu na pravljenje otvora prednost je to se tkivo traheje ne odstranjuje pa poslije odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. Kanilu drimo u traheostomi tako da je fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala), a preko te vrpce od gaze da bi zatitili ranu stavljamo zavoj. Na ovaj nain smo zavrili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da moe slobodno disati. Postoje dvije vrste traheotomije: hitna i planirana. Hitna traheotomija mora se uraditi odmah, ak i u sluajevima kad se ne raspolae svim potrebnim instrumentima i kad u blizini nema strunih osoba koje bi asistirale operatoru. U takvoj situaciji najsigurnija i najbra procedura je krikotireotomija koja se izvodi na slijedei nain: skalpelom ili makazama incidira se koa u vertikalnom pravcu iznad krikotireoidne membrane koja ustvari predstavlja dio respiratornih puteva najblii koi. Poslije toga krikotireoidna membrana se incidira popreno i otvor proiri drkom skalpela ili nekim drugim pogodnim instrumentom. Prilikom izvoenja ove intervencije neobino je vano drati se uvijek srednje linije kako bi se izbjegle povrede susjednih organa. to je prije mogue treba uraditi traheotomiju. Ukoliko se raspolae laringoskopom i endotrahealnim tubusom, ili bronhoskopom, u hitnim situacijama prolaznost vazdunih puteva treba omoguiti intubacijom ili uvoenjem bronhoskopa a odmah zatim uraditi traheotomiju. Planirana traheotomija se radi u optoj ili lokalnoj anesteziji i to kod bolesnika kod kojih je prolaznost vazdunih puteva jo uvek dovoljna, ili je posle akutne epizode opstrukcije prolaznost obezbjeena uvoenjem endotrahealnog tubusa ili bronhoskopa. Hirurke tehnike se meusobno razlikuju u nekim detaljima (npr. uzduna ili poprena incizija, otra ili tupa disekcija, retrakcija ili resekcija istmusa tireoideje) meutim, opti principi su kod svih isti i sastoje se u slijedeem: (1) izbjegavati traumatiziranje krikoidne hrskavice; (2) prilikom prepariranja drati se strogo srednje linije da bi se izbjegle povrede susjednih organa lateralno od traheje; (3) ne uivati incizijat, jer to moe dovesti do jakog potkonog emfizema. Njega bolesnika poslije traheotomije sastoji se u ovlaivanju vazduha koji bolesnik udie, povremenoj aspiraciji sekreta iz disajnih puteva kroz kanilu, sprjeavanju formiranja epova od sluzi i krusta u disajnim putevima, estom ienju unutranje kanile (svakih 24 sata) i permanentnom nadzoru bolesnika u toku prvih 2448 sati. Izbjegavati davanje sedativa u veim dozama. Kod pojedinih odraslih bolesnika nije neophodan nadzor, meutim, kod manje djece apsolutno je neophodan stalan nadzor od strane sestre, negovateljice ili lanova porodice, za sve vrijeme dok se traheotomija odrava.

4. Trahealne kanile Nakon formiranja traheostome postavlja se trahealna kanila radi lakeg odravanja i ienja dinog puta. Nakon to rana zacijeli i u svim sluajevima u kojima je to mogue, kanila se odstranjuje. Trahealna kanila ima oblik savijene cijevi, a moe biti izraena od razliitih materijala: metala, plastike ili gume. Na tritu postoje brojni tipovi kanila, koji se razlikuju od proizvoaa do proizvoaa:

klasina trahealna kanila - sastoji se od dvostruke cijevi, koja na vanjskom kraju ima ploicu koja se uvruje na vratu pomou povezne trake. Unutarnja cijev moe se vaditi radi ienja sasuenog sekreta, to moe obavljati i sam bolesnik ne vadei cijelu kanilu. Time se izbjegavaju tekoe pri ponovnom umetanju kanile u traheostomu. Zatvarajui prstom vanjski otvor kanile, bolesnik moe uspostaviti govornu komunikaciju, jer na taj nain izdahnuti zrak pod pritiskom prolazi pored kanile u duniku, ulazi u grkljan, drijelo i usta te se uspostavlja govor. cuff kanila - plastina kanila s balonom koji se puni zrakom i posve zatvara dunik Biesalski plastina kanila - ima uloak koji se moe istiti, govornog je tipa i nema cuff silikonska T kanila razliite vrste metalnih kanila - manje su ugodne za pacijenta, ali se mogu lake odravati, pa ak i sterilizirati.

ili od raznih sintetskih materijala. Po pravilu to je dvostruka cev, zaobljena pod tupim uglom tako da dio koji je u traheji je slobodan. Kanila je dvostruka zato da bi se unutranja cijev vadila i istila od sluzi, a spoljna pri tome zadri svoju poziciju. Cijelu kanilu po pravilu mijenja ljekar. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo vana u postoperativnom toku i povjerena je specijalno obuenim osobama. Kao to nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike to prije oslobodimo od kanile. Oslobaanje od kanile je dekanilisanje. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik moe da die nesmetano kroz larings. To se utvruje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim epovima. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu, a na mestu otvora stavljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajui mali oiljak. Oteano dekanilisanje je kad nismo u mogunosti jednostavnim postupkom da bolesnika oslobodimo kanile. Razlozi su viestruki i njihovo istraivanje i otklanjanje spadaju u domen ue specijalnosti.

Upotrebom specijalnih kanila ili tubusa sa cuffom (gumeni baloni na kraju tubusa koji se posle uvoenja tubusa kroz traheotomiju naduvava te tako obezbeuje potpuno zatvaranje lumena traheje) omogueno je asistirano ili kontrolisano disanje, tj. primjena respiratora. Dui pritisak naduvenog cuffa moe dovesti do ulceracija mukoze traheje sa naknadnim granulacijama i stenozom traheje. Zbog toga treba u pravilnim razmacima isputati vazduh iz cuffa i ponovo ga naduvati. Danas se kod laringektomiranih pacijenata najee koriste plastine kanile. Veliina i broj kanile se odreuju za svakog pacijenta prema promjeru dunika i otvora traheostome. Za odrasle se najee koriste kanile vanjskog promjera 11, 12, 13 mm. Duina kanila se takoer moe prilagoditi svakom pacijentu. Kanila se sastoji od unutranje i vanjske cijevi, vodoravno poloene ploice pelote sa dvije rupice u koje se umee trakica i vee straga na vratu. Izmeu pelote i koe vrata postavlja se podloak od gaze ili drugog mekanog materijala.

5. Njega traheostome i trahealne kanile Zbog specifinosti dinog puta kod pacijenata s traheostomom potrebno je redovito i pravilno njegovati traheostomu i kanilu. Osoba s traheostomom mora se prilagoditi na ivot s njom. Potrebno je prihvatiti traheostomu kao dio sebe i pokuati nastaviti normalno ivjeti. Za to lagodniji ivot s traheostomom nuna je svakodnevna njega i toaleta traheostome, zatitnih pomagala za uvanje vlanosti zraka i od neistoa. Poseban oprez potreban je kod kupanja, tuiranja ili pranja kose. Za ove situacije takoer postoje pomagala koja vam moe va ljekar odrediti. Ranije tetne navike (puenje i konzumiranje alkoholnih pia) najbolje je zaboraviti. Redovite kontrole ljekara i zdrav nain ivota preduslov su uspjenom lijeenju i rehabilitaciji. Kod laringektomiranih osoba pri disanju zrak ulazi direktno kroz traheostomu u traheju i plua. Izgubljena je funkcija nosa koji je zrak vlaio, proiavao i grijao na optimalnu temperaturu. Zbog toga se na stijenkama traheje skuplja se gust, ilav i prljav sekret pa i kraste. Takav sekret pacijenti teko iskaljavaju. radi lakeg iskaljavanja i olakavanja tegoba potrebno je nekoliko puta dnevno ukapavati fizioloku otopinu u traheostomu, provjetravati esto prostorije tokom dana, vlaiti zrak u sezoni grijanja ili koristiti ovlaivae zraka ili vlane inhalatore.

Pribor za njegu traheostome Svaka traheotomirana osoba treba imati najmanje dvije trahealne kanile, etkicu za pranje kanile, tupfere i trakice, fizioloku otopinu, plastini pric ili kapaljku za fizioloku otopinu, zatitnu kremu za kou podruja traheostome. Toaleta stome uobiajenim postupkom. Kuna sterilizacija trahealne kanile: mehaniki (uz pomo etkice) oprati kanilu, prokuhavati 20 minuta, pustiti da se ohladi i osui. Njega trajne traheostome Pravilan postupak svakodnevno, a sastoji se od slijedeih radnji:

njege

traheostome

treba

obavljati

oprati ruke okolinu traheostome oprati mlakom istom vodom posuiti istim tupferom kou oko traheostome namazati zatitnom kremom istu (sterilnu) kanilu namazati vazelinom ili ovlaiti sterilnom fiziolokom otopinom da lake sklizne u traheju njeno postaviti kanilu u traheostomu

Njega traheostome nakon zraenja Tokom i neposredno nakon zraenja (radioterapije) koa oko traheotome je oteena, opeena. Zbog toga je njega traheostome neto drugaija.

toaleta nekoliko puta dnevno oistiti sterilnim tupferima natopljenim fiziolokom otopinom sterilno posuiti namazati zatitnom kremom (Bepanthen, Dermazin) postaviti istu kanilu

Toaleta govorne proteze Laringektomirane osobe kod kojih je radi rehabilitacije govora ugraena govorna proteza moraju svakodnevno odvojiti vrijeme za higijenu proteze. Na taj nain omoguit e urednu funkciju protezice, laki govor i dugotrajniji vijek proteze, odnosno rjee zamjene. Proteza je postavljena izmeu jednjaka i traheje, u vlanoj i toploj sredini, gdje moe biti idealna podloga za razvoj gljivica, zbog toga je pravilna njega izuzetno vana.

svako jutro specijalnom etkicom rotirajuim pokretima ui do kraja proteze i izvui etkicu etkicu oprati tekuom vodom i posuiti 6

jednom sedmino tekuinu ili gel koji sprjeava nastanak gljivica (Daktarin gel, Canesten, Plymicol ili sl.) staviti na etkicu kojom e se premazati unutranji otvor protezice.

6. Komplikacije Tekoe i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno prije izvodjenja operacije, u toku operativnog zahvata i postoperativno. Ameriki laringolog Jackson konstatuje "ako se budemo tano pridravali tehnikih postupaka pri traheotomiji, nee biti tekoa ni komplikacija". Kao tekoe se navode: kratak i debeo vrat, kifoza i drugi deformiteti kime, nenormalna pozicija traheje, veliki tumori na vratu, hipertrofini istmus titne lijezde, izmjenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata, kratka incizija i prejaka retrofleksija glave. Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt, hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile, zapuenje kanile, potkoni emfizem, traheoezofagealna fistula, pozne hemoragije, medijastinumski emfizem, pneumotoraks, stenoze lokalizovane subglotino ili u traheji. Traheotomiju naprijed opisanu izvodimo u obinim ili bolnikim uslovima, sa potrebnim instrumentima (koji su uvijek sterilni i spremni) uz pomo medicinskog osoblja. Najbolje je da traheotomiju vri iskusni specijalista otorinolaringolog ili maksilofacijalni hirurg, ali nju mogu i drugi ljekari izvoditi koji su zato obueni - hirurzi, neurohirurzi, anesteziolozi i drugi. Medjutim, ima sluajeva kada traheotomiju moe da obavi i svaki drugi lekar, a na prvom mjestu ljekar opte medicine. To se deava obino u nebolnikim uslovima, na terenu, kad je stanje bolesnika takvo da predstoji uguenje i sigurna smrt. Komplikacije koje se javljaju kod osoba koje imaju traheostomu mogu nastati zbog:

iritacija traheje zbog kanile strano tijelo infekcija traheostome oteena koa uslijed zraenja nauljana sluznica traheje uslijed neodgovarajue kanile alergija na materijal od kojeg je napravljena kanila

7. Zakljuak Traheotomija je istovremeno lagan i vrlo teak zahvat koju ako izvodi nedovoljno struna osoba moe imati fatalne posljedice. Klinike indikacije za izvoenje traheotomije su mnogostruke i bitno ih je na vrijeme prepoznati i u tu svrhu potrebno je vie uloiti u edukaciju ljekara za izvoenje ovog po ivot pacijenta znaajnog zahvata.