P. 1
traheotomija

traheotomija

|Views: 4,920|Likes:
Published by larisalisica

More info:

Published by: larisalisica on Jul 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/29/2013

pdf

text

original

1. Traheotomija Traheotomija je hirurški postupak kojim se radi otvor (traheostoma) na prednjoj stijenci vratnog dijela dušnika.

Traheostoma može biti privremena, a u slučajevima hirurškog liječenja karcinoma grla najčešće je trajna, za cijeli život. Takva traheostoma se ne zatvara jer bez nje nije moguće disati. Trajna traheostoma već kod operacije planira se načiniti što šira da bi se pacijentu kasnije omogućilo disanje bez korištenja trahealne kanile. Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje, spase ga od ugušenja, a nekada i od sigurne smrti. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom dijelu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik poslije toga diše. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija, a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Ljekar opšte medicine i stomatologije mora dobro da poznaje principe traheotomije, kako njenu tehniku, tako i indikacije kada se ona izvodi, pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. Privremena traheostoma je svaka stoma koja se poslije može ukloniti, dođe li do sanacije uzroka koji je doveo do insuficijencije disanja. Izvodi se i kao priprema za opsežne operativne zahvate u predjelu glave i vrata. Ova vrsta stome najčešće se spontano zatvara u postoperativnom toku. Jedna od najčešćih indikacija za trajnu traheostomu je totalna laringektomija (uklanjanje grkljana zbog malignog tumora). Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad prijeti neposredno ugušenje, pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. To se dešava izvan operativnih sala, na terenu. Nedostaje asepsa i antisepsa, nedostaju instrumenti, anestezija i hemostaza, nedostaje stručna pomoć. Ljekar mora sve da improvizuje, ali ipak da se drži tehničkih principa. Tako se navodi da se umjesto skalpela može upotrijebiti džepni nožić, a jedan ljekar opšte medicine upotrijebio je opančarski nož. Umjesto kanile mogu se staviti dijelovi stetoskopa, gumene ili plastične cijevi, pa čak i komad zovinog drveta. Jača krvarenja se sprječavaju digitalnom kompresijom. Medjutim, ljekar je dužan da takvog bolesnika odvede što prije u bolničku ustanovu gdje će se izvršiti revizija i traheotomija lege artis. Traheotomija je i laka, ali i teška operacija, što zavisi od slučaja, okolnosti u kojima se izvodi, pa i ko je izvodi. Zato je oduvijek imala i svojih protivnika pa su često bolesnici dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija, jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. conicum koji se nalazi između tireoidne i krikoidna hrskavice. Kroz napravljeni rez se uvuče uža metalna, gumena ili plastična cijev. Poslije toga bolesnika treba uputiti otorinolaringologu ili maksilofacijalnom hirurgu da se napravi traheotomija lege artis. Intubacija po nekima treba da zamijeni traheotomiju. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. Klasično intubacija se koristila kod krupa uvođenjem metalnih i gumenih cijevi kroz larings. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom balončićem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larings i ostaje jedan, dva i više dana. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promjena sluznice traheje, njenog oštećenja i vrlo često stvaranja teških komplikacija. Te komplikacije su: traheomalacija, traheoezofagealne fistule, teška smrtonosna krvarenja. Poseban značaj imaju stenoze laringsa i traheje, koje onemogućuju dekanilman, a ugrožavaju i život bolesnika. Zbog svega naprijed iznijeto intubacija ne može zamijeniti traheotomiju, već može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i omogući operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju.

1

2. Indikacije za izvođenje traheotomije Postoje 4 indikacije za traheotomiju: (1) opstrukcija respiratornih puteva u nivou laringsa ili iznad njega (2) stanja kod kojih je bolesnik nesposoban da iskašljava traheobronhijalni sekret; (3) slučajevi kad je traheotomija neophodna za davanje endotrahealne anestezije; (4) slučajevi kad je neophodno isključiti larings iz funkcije da bi se omogućilo liječenje pojedinih bolesti laringsa. Opstrukcija disajnih puteva na nivou laringsa ili iznad njega može biti uzrokovana jednim od slijedećih uzroka: infekcije (laringotraheobronhit, epiglotit, difterija), tumori, edem (alergični, infekciozni, i poslije zračenja), trauma i strana tijela. Opstrukcija gornjeg dela respiratornih puteva manifestue se suprasternalnim, interkostalnim i epigastričnim uvlačenjem pri inspiraciji i kliničkim znacima hipoksije (uznemirenost, ubrzan puls i kasnije cijanoza). Kod besvjesnih stanja i mišićnih paraliza nastalih uslijed trovanja, cerebrovaskularnih akcidenata, poliomijelita, trauma CNS, organskih bolesti CNS, kao i u postoperativnom periodu poslije intrakranijalnih operacija, poremećena je normalna, fiziološka sfinkterna aktivnost laringsa uslijed čega je omogućena aspiracija faringealnog sekreta, dok je istovremeno onemogućeno efikasno iskašljavanje. Kod izvjesnih hirurških zahvata, naročito prilikom operacija na organima vrata i glave, onemogućeno je uvođenje endotrahealnog tubusa normalnim putem (kroz usta ili nos) te je neophodna traheotomija radi endotrahealne intubacije. U rjeđim slučajevima tralieotomija je neophodna kod izvjesnih intralaringealnih oboljenja da bi se obezbijedilo mirovanje laringsa i omogućilo liječenje bolesti. 3. Tehnike traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumjevamo način na koji se pristupa traheji, kao i način na koji se ona otvara. Klasično se ona izvodila u lokalnoj anesteziji, a savremene tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju, pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. U posebnim uslovima, kad nismo u mogućnosti da damo anesteziju, ona može da se vrši i bez ikakve anestezije. Bolesnik mora biti u ležećem položaju sa glavom zabačenom unazad 2

(najbolje je staviti jastuk pod ramena). Posijle čišćenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0,5% Novocain) u obliku romboida. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom počevši od Adamove jabučice pa do juguluma. Pri tome neki autori savjetuju da operator lijevom rukom fiksira vrat, tako da palac i srednji prst idu sa strane, a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Koža se presijeca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom, stalno palpirajući traheju i idući distalno od krikoida prema jugulumu. Za tu svrhu koristimo dvije anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbjegavamo krvne sudove ili ih ligiramo.Prije nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. thyreoideae. On može biti manji ili veći, pa se pomiče ili se resekuje i podveže. Na taj način smo došli do prednje strane traheje. Hemostaza mora biti potpuna. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. i 2. trahealnog prstena i poslije toga slijedi uvođenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Presijecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom, čiji vrh ne smije da ulazi dublje od 1 do 2 mm u lumen traheje. Na ovaj način naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvarenja) niti duboko da povrijedi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. Rez ne smije da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povrijedi krikoid, jer je sklon perihondritisu i stvaranju subglotičnih stenoza. Rez na traheji može biti različito izveden. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Ima autora koji otvaraju traheju pomoću prozorčića - fenestri okruglog ili ovalnog oblika lumena veličine promjera kanile koju treba u njega da stavimo. Podvinec (1954) je preporučio rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlači i mijenja. U odnosu na pravljenje otvora prednost je što se tkivo traheje ne odstranjuje pa poslije odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. Kanilu držimo u traheostomi tako da je fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala), a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. Na ovaj način smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno disati. Postoje dvije vrste traheotomije: hitna i planirana. Hitna traheotomija mora se uraditi odmah, čak i u slučajevima kad se ne raspolaže svim potrebnim instrumentima i kad u blizini nema stručnih osoba koje bi asistirale operatoru. U takvoj situaciji najsigurnija i najbrža procedura je krikotireotomija koja se izvodi na slijedeći način: skalpelom ili makazama incidira se koža u vertikalnom pravcu iznad krikotireoidne membrane koja ustvari predstavlja dio respiratornih puteva najbliži koži. Poslije toga krikotireoidna membrana se incidira poprečno i otvor proširi drškom skalpela ili nekim drugim pogodnim instrumentom. Prilikom izvođenja ove intervencije neobično je važno držati se uvijek srednje linije kako bi se izbjegle povrede susjednih organa. Što je prije moguće treba uraditi traheotomiju. Ukoliko se raspolaže laringoskopom i endotrahealnim tubusom, ili bronhoskopom, u hitnim situacijama prolaznost vazdušnih puteva treba omogućiti intubacijom ili uvođenjem bronhoskopa a odmah zatim uraditi traheotomiju. Planirana traheotomija se radi u opštoj ili lokalnoj anesteziji i to kod bolesnika kod kojih je prolaznost vazdušnih puteva još uvek dovoljna, ili je posle akutne epizode opstrukcije prolaznost obezbjeđena uvođenjem endotrahealnog tubusa ili bronhoskopa. Hirurške tehnike se međusobno razlikuju u nekim detaljima (npr. uzdužna ili poprečna incizija, oštra ili tupa disekcija, retrakcija ili resekcija istmusa tireoideje) međutim, opšti principi su kod svih isti i sastoje se u slijedećem: (1) izbjegavati traumatiziranje krikoidne hrskavice; (2) prilikom prepariranja držati se strogo srednje linije da bi se izbjegle povrede susjednih organa lateralno od traheje; (3) ne ušivati incizijat, jer to može dovesti do jakog potkožnog emfizema. Njega bolesnika poslije traheotomije sastoji se u ovlaživanju vazduha koji bolesnik udiše, povremenoj aspiraciji sekreta iz disajnih puteva kroz kanilu, sprječavanju formiranja čepova od sluzi i krusta u disajnim putevima, čestom čišćenju unutrašnje kanile (svakih 2—4 sata) i permanentnom nadzoru bolesnika u toku prvih 24—48 sati. Izbjegavati davanje sedativa u većim dozama. Kod pojedinih odraslih bolesnika nije neophodan nadzor, međutim, kod manje djece apsolutno je neophodan stalan nadzor od strane sestre, negovateljice ili članova porodice, za sve vrijeme dok se traheotomija održava.

3

4. Trahealne kanile Nakon formiranja traheostome postavlja se trahealna kanila radi lakšeg održavanja i čišćenja dišnog puta. Nakon što rana zacijeli i u svim slučajevima u kojima je to moguće, kanila se odstranjuje. Trahealna kanila ima oblik savijene cijevi, a može biti izrađena od različitih materijala: metala, plastike ili gume. Na tržištu postoje brojni tipovi kanila, koji se razlikuju od proizvođača do proizvođača:

   

klasična trahealna kanila - sastoji se od dvostruke cijevi, koja na vanjskom kraju ima pločicu koja se učvršćuje na vratu pomoću povezne trake. Unutarnja cijev može se vaditi radi čišćenja sasušenog sekreta, što može obavljati i sam bolesnik ne vadeći cijelu kanilu. Time se izbjegavaju teškoće pri ponovnom umetanju kanile u traheostomu. Zatvarajući prstom vanjski otvor kanile, bolesnik može uspostaviti govornu komunikaciju, jer na taj način izdahnuti zrak pod pritiskom prolazi pored kanile u dušniku, ulazi u grkljan, ždrijelo i usta te se uspostavlja govor. cuff kanila - plastična kanila s balonom koji se puni zrakom i posve zatvara dušnik Biesalski plastična kanila - ima uložak koji se može čistiti, govornog je tipa i nema cuff silikonska T kanila različite vrste metalnih kanila - manje su ugodne za pacijenta, ali se mogu lakše održavati, pa čak i sterilizirati.

ili od raznih sintetskih materijala. Po pravilu to je dvostruka cev, zaobljena pod tupim uglom tako da dio koji je u traheji je slobodan. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cijev vadila i čistila od sluzi, a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. Cijelu kanilu po pravilu mijenja ljekar. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i povjerena je specijalno obučenim osobama. Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što prije oslobodimo od kanile. Oslobađanje od kanile je dekanilisanje. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larings. To se utvrđuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim čepovima. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu, a na mestu otvora stavljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajući mali ožiljak. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogućnosti jednostavnim postupkom da bolesnika oslobodimo kanile. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti.

4

Upotrebom specijalnih kanila ili tubusa sa »cuff«om (gumeni balončić na kraju tubusa koji se posle uvođenja tubusa kroz traheotomiju naduvava te tako obezbeđuje potpuno zatvaranje lumena traheje) omogućeno je asistirano ili kontrolisano disanje, tj. primjena respiratora. Duži pritisak naduvenog »cuff«a može dovesti do ulceracija mukoze traheje sa naknadnim granulacijama i stenozom traheje. Zbog toga treba u pravilnim razmacima ispuštati vazduh iz »cuff«a i ponovo ga naduvati. Danas se kod laringektomiranih pacijenata najčešće koriste plastične kanile. Veličina i broj kanile se određuju za svakog pacijenta prema promjeru dušnika i otvora traheostome. Za odrasle se najčešće koriste kanile vanjskog promjera 11, 12, 13 mm. Dužina kanila se također može prilagoditi svakom pacijentu. Kanila se sastoji od unutrašnje i vanjske cijevi, vodoravno položene pločice – pelote – sa dvije rupice u koje se umeće trakica i veže straga na vratu. Između pelote i kože vrata postavlja se podložak od gaze ili drugog mekanog materijala.

5. Njega traheostome i trahealne kanile Zbog specifičnosti dišnog puta kod pacijenata s traheostomom potrebno je redovito i pravilno njegovati traheostomu i kanilu. Osoba s traheostomom mora se prilagoditi na život s njom. Potrebno je prihvatiti traheostomu kao dio sebe i pokušati nastaviti normalno živjeti. Za što lagodniji život s traheostomom nužna je svakodnevna njega i toaleta traheostome, zaštitnih pomagala za čuvanje vlažnosti zraka i od nečistoća. Poseban oprez potreban je kod kupanja, tuširanja ili pranja kose. Za ove situacije također postoje pomagala koja vam može vaš ljekar odrediti. Ranije štetne navike (pušenje i konzumiranje alkoholnih pića) najbolje je zaboraviti. Redovite kontrole ljekara i zdrav način života preduslov su uspješnom liječenju i rehabilitaciji. Kod laringektomiranih osoba pri disanju zrak ulazi direktno kroz traheostomu u traheju i pluća. Izgubljena je funkcija nosa koji je zrak vlažio, pročišćavao i grijao na optimalnu temperaturu. Zbog toga se na stijenkama traheje skuplja se gust, žilav i prljav sekret pa i kraste. Takav sekret pacijenti teško iskašljavaju. radi lakšeg iskašljavanja i olakšavanja tegoba potrebno je nekoliko puta dnevno ukapavati fiziološku otopinu u traheostomu, provjetravati često prostorije tokom dana, vlažiti zrak u sezoni grijanja ili koristiti ovlaživače zraka ili vlažne inhalatore.

5

Pribor za njegu traheostome Svaka traheotomirana osoba treba imati najmanje dvije trahealne kanile, četkicu za pranje kanile, tupfere i trakice, fiziološku otopinu, plastični špric ili kapaljku za fiziološku otopinu, zaštitnu kremu za kožu područja traheostome. Toaleta stome uobičajenim postupkom. Kućna sterilizacija trahealne kanile: mehanički (uz pomoć četkice) oprati kanilu, prokuhavati 20 minuta, pustiti da se ohladi i osuši. Njega trajne traheostome Pravilan postupak svakodnevno, a sastoji se od slijedećih radnji:
     

njege

traheostome

treba

obavljati

oprati ruke okolinu traheostome oprati mlakom čistom vodom posušiti čistim tupferom kožu oko traheostome namazati zaštitnom kremom čistu (sterilnu) kanilu namazati vazelinom ili ovlažiti sterilnom fiziološkom otopinom da lakše sklizne u traheju nježno postaviti kanilu u traheostomu

Njega traheostome nakon zračenja Tokom i neposredno nakon zračenja (radioterapije) koža oko traheotome je oštećena, opečena. Zbog toga je njega traheostome nešto drugačija.
    

toaleta nekoliko puta dnevno očistiti sterilnim tupferima natopljenim fiziološkom otopinom sterilno posušiti namazati zaštitnom kremom (Bepanthen, Dermazin) postaviti čistu kanilu

Toaleta govorne proteze Laringektomirane osobe kod kojih je radi rehabilitacije govora ugrađena govorna proteza moraju svakodnevno odvojiti vrijeme za higijenu proteze. Na taj način omogućit će urednu funkciju protezice, lakši govor i dugotrajniji vijek proteze, odnosno rjeđe zamjene. Proteza je postavljena između jednjaka i traheje, u vlažnoj i toploj sredini, gdje može biti idealna podloga za razvoj gljivica, zbog toga je pravilna njega izuzetno važna.
 

svako jutro specijalnom četkicom rotirajućim pokretima ući do kraja proteze i izvući četkicu četkicu oprati tekućom vodom i posušiti 6

jednom sedmično tekućinu ili gel koji sprječava nastanak gljivica (Daktarin gel, Canesten, Plymicol ili sl.) staviti na četkicu kojom će se premazati unutrašnji otvor protezice.

6. Komplikacije Teškoće i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno prije izvodjenja operacije, u toku operativnog zahvata i postoperativno. Američki laringolog Jackson konstatuje "ako se budemo tačno pridržavali tehničkih postupaka pri traheotomiji, neće biti teškoća ni komplikacija". Kao teškoće se navode: kratak i debeo vrat, kifoza i drugi deformiteti kičme, nenormalna pozicija traheje, veliki tumori na vratu, hipertrofični istmus štitne žlijezde, izmjenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata, kratka incizija i prejaka retrofleksija glave. Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt, hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile, zapušenje kanile, potkožni emfizem, traheoezofagealna fistula, pozne hemoragije, medijastinumski emfizem, pneumotoraks, stenoze lokalizovane subglotično ili u traheji. Traheotomiju naprijed opisanu izvodimo u običnim ili bolničkim uslovima, sa potrebnim instrumentima (koji su uvijek sterilni i spremni) uz pomoć medicinskog osoblja. Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista otorinolaringolog ili maksilofacijalni hirurg, ali nju mogu i drugi ljekari izvoditi koji su zato obučeni - hirurzi, neurohirurzi, anesteziolozi i drugi. Medjutim, ima slučajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar, a na prvom mjestu ljekar opšte medicine. To se dešava obično u nebolničkim uslovima, na terenu, kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. Komplikacije koje se javljaju kod osoba koje imaju traheostomu mogu nastati zbog:
    

iritacija traheje zbog kanile – strano tijelo infekcija traheostome oštećena koža uslijed zračenja nažuljana sluznica traheje uslijed neodgovarajuće kanile alergija na materijal od kojeg je napravljena kanila

7. Zaključak Traheotomija je istovremeno lagan i vrlo težak zahvat koju ako izvodi nedovoljno stručna osoba može imati fatalne posljedice. Kliničke indikacije za izvođenje traheotomije su mnogostruke i bitno ih je na vrijeme prepoznati i u tu svrhu potrebno je više uložiti u edukaciju ljekara za izvođenje ovog po život pacijenta značajnog zahvata.

7

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->