ZZA

AH
HTTEEV
V ZZA
AR
RA
ASSK
KIID
DU
UG
GO
OV
VO
OR
RA
A
Podaci o Korisniku - podnosiocu Zahteva
Ime:________________________________
Prezime:_____________________________
Telefon:_____________________________
JMBG:_______________________________
Ugovor o zasnivanju korisni kog odnosa br. _________________________________
Ugovor zaklju en dana: _________________________________________________

!elim da raskinem Ugovor.

Razlog za raskid ugovora:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Dostavljam dokaz o izvrenoj uplati svih dospelih obaveza po Ugovoru i saglasan
sam sa time da ovaj otkaz ne mo,e stupiti na snagu ukoliko postoje moje
neizmirene obaveze.
Datum podnoenja ovog Zahteva:

(popunjava Korisnik)

_______________________________

Potpis Korisnika:
__________________________

Podaci koje popunjava ovla-eno lice SBB-a ukoliko je Korisnik izmirio sve
svoje obaveze po Ugovoru:
Datum stupanja otkaza na snagu:____________________
Potpis ovla'enog lica:_____________________________