P. 1
Tumefakcije vrata

Tumefakcije vrata

|Views: 3,310|Likes:
Published by mickiscribd

More info:

Published by: mickiscribd on Jan 04, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/23/2013

pdf

text

original

MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLOGIJU

SEMINARSKI RAD

TUMEFAKCIJE VRATA

STUDENT: MILAN STOJANOVIĆ MENTOR: PROF. DR LJILJANA VLAŠKI

NOVI SAD, APRIL 2009.

UVOD
Vrat je deo tela koji povezuje glavu sa trupom. Prostire se od donje ivice mandibule, vrha mastoidnog nastavka slepooĉne kosti i spoljašnje kvrge potiljaĉne kosti, nadole do linije koja spaja gornje ivice kljuĉne i grudne kosti i popreĉni nastavak sedmog vratnog pršljena. Radi lakše orijentacije i sporazumevanja, vrat je podeljen na tri regije: prednju, boĉnu i zadnju. Prednja regija se prostire izmeĊu prednjih ivica desnog i levog sternokleidomastoidnog mišića i u ovom delu se nalaze: prelaringealni mišići, bifurkacije desne i leve zajedniĉke karotidne arterije, grkljan, vratni deo dušnika, štitna žlezda, hipofarinks, gornji deo jednjaka i dr. Boĉna regija je lokalizovana izmeĊu prednjih ivica sternokleidomastoidnog i trapezastog mišića i gornje ivice kljuĉne kosti. U njoj se nalaze: popreĉne vratne arterije, spoljašnje jugularne vene, prednji ogranci vratnog živĉanog spleta i donji deo desnog i levog omohioidnog mišića. Zadnja regija je smeštena pozadi, izmeĊu prednjih ivica trapezastih mišića, i tu su prisutne vertebralne arterije i atlantookcipitalna membrana. Najveći deo muskulature vrata je obložen tzv. vratnom fascijom na kojoj se razlikuju tri lista: površinski, srednji ili predtrahealni i Slika 1. Strukture vratnog predela duboki ili pretkiĉmeni. Prostor izmeĊu prva dva fascijalna lista je slepo zatvoren prema medijastinumu, što nije sluĉaj i sa prostorom izmeĊu srednjeg i dubokog lista. Ovo je „slaba taĉka“ koja dozvoljava širenje infekcije iz vratnog predela prema grudnom košu, što može izazvati po život opasne komplikacije. Anatomska specifiĉnost vrata se ogleda u prisustvu velikog broja limfnih ĉvorova i sudova, koji ĉine deo tzv. retikuloendotelijalnog sistema. Procenjuje se da sistemski limfotok sadrži izmeĊu 500 i 1000 limfnih ĉvorova, od ĉega je ĉak 300 smešteno u vratu. Tu se nalazi i najveći limfotok, koji prima limfu iz glave, vratnih organa i gornjih ekstremiteta. Razlikuje se sledećih šest grupa limfnih ĉvorova: 1) submandibularni i submentalni, 2) gornji jugularni, 3) srednji jugularni, 4) donji jugularni, 5) ĉvorovi zadnjeg trougla vrata i 6) prednji limfni ĉvorovi (slika 2). Razliĉita oboljenja vratnih tkiva i organa remete njihovu strukturu i funkcionalnost. Oni mogu biti mesto infekcije, mesto stvaranja apscesa, fistula i tumora, pa svojom ekspanzivnošću dovode do stvaranja tumefakcija (otoka, oteĉenosti) i poslediĉne kompresije i dislokacije vratnih organa koji su najĉešće smešteni u meĊufascijalnim ložama.

Slika 2. Raspored limfnih čvorova

Tumefakcije u predelu vrata mogu da imaju razliĉitu lokalizaciju i etiologiju, što zavisi od konkretnog oboljenja i strukture koja je zahvaćena. Ponekad su lako uoĉljive i bolne, a ĉesto se javljaju i asimptomatski i otkrivaju se sluĉajno od strane bolesnika ili tokom rutinskog pregleda vrata. Patogeneza tumefakcija može biti benigna ili maligna, steĉena ili kongenitalna. Diferencijalno dijagnostiĉki u obzir dolaze: kongenitalne tvorevine, upalni procesi, neoplazme, površinske promene koje se viĊaju i na drugim delovima tela (aterom, lipom, fibrom), tumefakti kao posledica raznih oboljenja štitne, paraštitnih i pljuvaĉnih žlezda, divertikulum cervikalnog dela jednjaka itd.
1

KONGENITALNE TVOREVINE
CISTE I FISTULE Kongenitalne ciste nastaju usled poremećaja u razvoju škržnih brazdi tokom embrionalnog razvitka ĉoveka. To su tumefakcije razliĉite veliĉine, koje su obložene epitelom i ispunjene gustom teĉnošću mrke boje. Ukoliko je prisutan i otvor prema spoljašnjoj sredini ili unutrašnjosti, onda se te promene nazivaju fistulama. Prema mestu nastanka, ciste i fistule se dele na medijalne i lateralne. Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju kao rezultat poremećaja u involuciji tireoglosnog kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). To je kanal kojim se pupoljak štitne žlezde spušta sa baze jezika na svoje mesto. Nakon toga obiĉno dolazi do involucije kanala, mada u retkim sluĉajevima on može ostati prisutan celom dužinom ili u vidu manjih delova formirajući ciste (slika 3). Ukoliko se ti džepovi otvore na koži vrata ili u grkljanu, nastaju fistule. Promene se kliniĉki ispoljavaju kao okruglaste tumefakcije razliĉite veliĉine koje se nalaze u srednjoj liniji vrata, iznad, u nivou ili ispod podjeziĉne kosti. Obložene su trepljastim epitelom, imaju elastiĉnu konzistenciju i bezbolne su ukoliko ne postoji infekcija. U sluĉaju nastanka infekcije, javljaju se apsces, crvenilo, bol i još izraženiji otok. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliniĉkog pregleda i ultrazvuka vratne regije. Leĉenje je hirurško i podrazumeva odstranjivanje ciste i njenog kanala uz resekciju tela podjeziĉne kosti (kako bi se izbegli recidivi). Lateralne ciste i fistule nastaju usled zaostatka epitela ektoderma ili endoderma, usled proliferacije nediferentovanih embrionalnih ćelija ili kao posledica zaostataka treće ili ĉetvrte škržne vreće. Mogu biti površinske i duboke. Lateralna cista se manifestuje kao ovalna, bezbolna, elastiĉna tumefakcija razliĉite veliĉine. Obložena je ploĉasto slojevitim epitelom i ispunjena tamnim sadržajem. U sluĉaju infekcije javljaju se apsces, bol i crvenilo kože. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliniĉkog pregleda i ultrazvuka odgovarajućeg predela. Leĉenje je hirurško i sastoji se u potpunom odstranjivanju promene, a rez može ići duž prednje ivice sternokleidomastoidnog mišića ili horizontalno iznad ciste. Cista prve škržne brazde se javlja u vidu tumefakcije na vratu ispod donje ivice mandibule ili ispod lobulusa uha i spoljašnjeg slušnog kanala iz koga se cedi vodnjikav sekret. U sluĉaju infekcije dolazi do uvećanja tumefakcije, a sekret dobija gnojni karakter. Leĉenje je hirurško i podrazumeva ekciziju nastale promene, odnosno ako je došlo do nastanka infekcije i apscesa prvo se rade incizija i drenaža uz upotrebu antibiotika i analgetika. CISTIĈNI HIGROM Cistiĉni higrom – limfangiom je kongenitalni tumefakt limfatiĉnog porekla, koji se manifestuje stvaranjem cistiĉne ili policistiĉne formacije ispunjene žućkastom teĉnošću koja je ponekad pomešana sa krvlju. Limfangiom je u 80% sluĉajeva lokalizovan na vratu i obiĉno se zapaža neposredno nakon roĊenja, ali ponekad može da proĊe neprimećen odreĊeno vreme. Uvećanje
Slika 4. Lateralna cista vrata

Slika 3. Medijalna cista vrata

2

promene nastaje kao rezultat infekcije koja se širi iz usne duplje ili kao posledica krvarenja u lumen ciste. Terapija se sastoji iz rane ekcizije higroma sa uklanjanjem svih komponenti promene. SPOLJAŠNJE LARINGOKELE Laringokele predstavljaju kesaste izboĉine ventrikulusa grkljana, koje su ispunjene vazduhom i ponekad teĉnošću. Nastaju kao posledica kongenitalne slabosti zidova grkljana i povećanja vazdušnog pritiska u njegovom lumenu. Razlikuju se unutrašnje i spoljašnje laringokele. Unutrašnje su manje i slepo se završavaju na ariepiglotiĉnom naboru i valekuli, dok spoljašnje ponekad dostižu veliĉinu pesnice i javljaju se na vratu u vidu tumefakcije. Ova promena se obiĉno povećava pri naporu (duvanju balona) ili kašljanju, a nestaje ili se smanjuje pri palpaciji. Uglavnom su asimptomatske, mada se nekad mogu javiti disfagija, dispneja i osećaj stranog tela u grlu. Terapija podrazumeva endoskopsko ili hirurško odstranjivanje. OSTALE TVOREVINE Od ostalih kongenitalnih tvorevina koje mogu izazvati pojavu tumefakcija u predelu vrata se izdvajaju: teratom, akcesorna tireoideja, hemangiom i dr.
Slika 5. Pojava laringokele na levoj strani vrata tokom Valsalva manevra

3

UPALNI PROCESI
LIMFADENITISI Zapaljenja limfnih ĉvorova (limfadenitisi) u predelu vrata se dele na nespecifiĉna i specifiĉna. Nespecifiĉni limfadenitisi se najĉešće javljaju u periodu do desete godine života (zbog ĉestih upala u gornjem aerodigestivnom traktu) i u petoj i šestoj deceniji života (kao posledica metastaza u limfnim nodusima vrata). Upalu mogu da izazovu i razne bakterije, virusi i protozoe. Kliniĉki je uoĉljiva palpatorno bolno osetljiva tumefakcija, koja može biti razliĉite veliĉine. Ako je promena lokalizovana bliže površini kože prisutno je i crvenilo, a u krvnoj slici se vidi ubrzana sedimentacija eritrocita i porast broja leukocita. Kod akutnih upala je indikovana antibiotska i analgetska terapija, dok je u sluĉaju razvoja apscesa neophodna incizija i drenaža. Tuberkulozni limfadenitis vrata je redak oblik ekstrapulmonalne tuberkuloze, a izaziva ga bakterija mycobacterium tuberculosae (poznatija i kao Kohov bacil). Limfni ĉvorovi vrata su najĉešće sekundarno inficirani bacilom zbog širenja putem krvi, a mesto ulaska bakterije je oštećena koža ili sluzokoža. Kliniĉki se javlja asimptomatsko uvećanje limfnih ĉvorova na vratu, uz relativno dobro opšte stanje bolesnika. Limfadenitis može da preraste u kazeoznu nekrozu limfnih ĉvorova, a u najtežoj formi (kod velike virulencije bacila i loše odbrane organizma) taj proces može da napreduje u pravcu površine kože gde se drenira. Ovo je stanje poznato kao škrofuloza. Terapija podrazumeva ekstirpaciju uvećanog limfnog ĉvora i upotrebu antituberkulotika, dok pojedini autori preporuĉuju i tonzilektomiju jer su upravo tonzile najĉešće mesto ulaska TBC bacila i sedište subkliniĉkog hroniĉnog zapaljenja.

Slika 6. Škrofuloza

U okviru toksoplazmoze, koja ĉesto prolazi i asimptomatski, kao kliniĉki znak može da se javi upala jugularnih i supraklavikularnih limfnih ĉvorova i otok u tom predelu. U leĉenju primarnog oboljenja se koriste antibiotici i sulfonamidi. Limfadenitis se može javiti i u sklopu lajmske bolesti. APSCESI Apscesi u predelu vrata se javljaju u svim životnim dobima, a dele se na površinske i duboke. Znatno težu kliniĉku sliku imaju duboki apsceci zbog blizine velikih krvnih sudova, nerava, vratnih organa i zbog mogućeg prenošenja infekcije u medijastinum. Apsceci u predelu vrata nastaju kao rezultat gnojnih upala okolnih struktura, a najĉešće usled kolikvacije inflamiranih limfnih ĉvorova. Kao posledica se javljaju malaksalost, lokalno crvenilo kože, bol, ponekad visoka temperatura i fluktiurajuća tumefakcija razliĉite veliĉine i lokalizacije (slika 7). U dijagnostiĉke svrhe se koriste ultrasonografija, nativni radiografski snimak, CT, MR i uzimanje brisa iz patološkog procesa. Leĉenje se sastoji od hirurške incizije i drenaže uz primenu antibiotika širokog spektra.

Slika 7. Submandibularni apsces

4

LUDVIGOVA ANGINA Flegmona poda usne duplje ili Ludvigova angina je akutna gnojna bakterijska upala rastresitog vezivnog tkiva podjeziĉnog predela. Proces može biti dentogenog porekla (infekcija u predelu korenova donjih zuba) ili nastaje kao rezultat povrede vilica i mekih tkiva usne duplje, kao rezultat širenja bakterija preko fisura i ragada ili usled širenja infekcije iz tonzila ili pljuvaĉnih žlezda. Vremenom dolazi do tromboze sitnih krvnih sudova, pojave velikog broja mikroapscesa i nekroze. Pored opštih i lokalnih znakova infekcije, prisutan je tvrd, nejasno ograniĉen otok u podbradnom i podviliĉnom predelu (fenomen duple brade) koji je bolan na dodir. Iz usta se širi neprijatan zadah, pojaĉano je luĉenje pljuvaĉke itd. U terapiji se koriste antibiotici, hladne obloge, kardiotonici i incija kože vrata i drenaža gnojnog sadržaja. Ukoliko se sa leĉenjem ne krene na vreme, može doći do širenja procesa prema medijastinumu i do pojave sepse.
Slika 8. Ludvigova angina

OSTALI UPALNI PROCESI Brojni drugi upalni procesi razliĉite etiologije mogu dovesti do nastanka tumefakcija u regionu vrata: tireoiditis, sijaloadenitis, spoljni perihondritis grkljana, sifilis, tuberkuloza i dr.

5

TUMORI VRATA
Tumorski procesi u predelu vrata se dele na benigne i maligne. Benigni tumori rastu sporo, potiskuju zdravo tkivo i jasno su ograniĉeni, dok maligni tumori prodiru u okolno tkivo, razaraju hrskavicu i kosti, maligne ćelije ulaze u limfne i krvne sudove i metastaziraju u najbliže limfne ĉvorove i u druge delove tela. Zloćudni tumori glave i vrata ĉine oko 4-6% svih malignih neoplazmi kod muškaraca i oko 2% malignih neoplazmi kod žena, a najĉešće se javljaju u periodu izmeĊu 50. i 70. godine života. U oko 65-75% sluĉajeva ove promene se otkriju tek u III ili IV stadijumu, a histološki je najuĉestaliji planocelularni karcinom (90-96% sluĉajeva). BENIGNI TUMORI Paragangliom nastaje od nehromafilnih hemoreceptornih paraganglionarnih ćelija i arteriovenskih kapilara karotidnog tela. Rastom oko karotidnih arterija on vrši kompresiju i razmicanje ovih krvnih sudova (slika 9). Javlja se oticanje u visini bifurkacije zajedniĉke karotidne arterije, prisutan je osećaj stranog tela u grlu, tumor se smanjuje pri palpaciji i ne pokreće se za vreme gutanja kao što to uobiĉajeno ĉini grkljan. U dijagnostici se koristi angiografija, UZ, MR i CT. Leĉenje se sastoji od hirurške preparacije paraganglioma od krvnih sudova. Pleomorfni adenom je benigni tumor pljuvaĉnih žlezda, koji ĉini oko 70% svih benignih neoplazmi u velikim pljuvaĉnim žlezdama. Ĉešće se javlja kod žena, posebno u petoj dekadi života. Nastaje od mioepitelijalnih ćelija izvodnih kanala žlezde i sadrži mukoidne, hrskaviĉave, koštane i žlezdane elemente. Pleomorfni adenom raste veoma sporo (nekoliko godina), najĉešće bez ikakvih smetnji i bolova. Obiĉno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde, mada može biti lokalizovan na submandibularnoj (8%), sublingvalnoj (0,5%) i malim pljuvaĉnim žlezdama (6,5% sluĉajeva). Kliniĉki se manifestuje pojavom okruglaste elastiĉne tumefakcije, koja je bezbolna i koja se ĉesto širi u regiju vrata. Maligna alteracija se javlja u 3-15% bolesnika, kada dolazi do ubrzanog rasta tumora, prodora u susedne strukture i do pojave bolova, a u kasnijim fazama i nekroza, ulceracije i metastaze u plućima. Leĉenje je hirurško i zavisi od toga koja pljuvaĉna žlezda je zahvaćena. U sluĉaju parotidne žlezde se radi subtotalna ili totalna parotidektomija, a u sluĉaju podviliĉne žlezde je indikovana ekstirpacija.

Slika 9. Lateralni angiogram prikazuje masu u nivou bifurkacije zajedničke karotidne arterije

Slika 10. Pleomorfni adenom

Od ostalih benignih tumora u regiji vrata izdvajaju se: neurofibromi parotidne pljuvačne žlezde (tumori koji nastaju iz nervnih vlakana autonomnog nervnog sistema), švanomi (dobroćudni tumori koji nastaju iz ovojnice nervnih vlakana), ameloblastomi (tumor dentogenog porekla koji zahvata vilicu i ima tendenciju stvaranja otoka koji se širi prema vratu) itd.

6

MALIGNI TUMORI Branhiogeni karcinom se razvija u ostacima embrionalnih škržnih brazdi. Javlja se kao tumefakcija na vratu koja polazi ispod tragusa ušne školjke, ide duž prednje ivice sternokleidomastoidnog mišića i prostire se do kljuĉne kosti. Martin i saradnici su 1950. godine dali kriterijume za preciznu dijagnostiku branhiogenog karcinoma. On ĉini oko 0,3% svih supraklavikularnih malignih neoplazmi, a većina autora smatra da je za dijagnozu ovog karcinoma potrebno iskljuĉiti postojanje primarnog tumora u gornjem aerodigestivnom traktu, parotidnoj i štitnoj žlezdi. U terapiji se radi radikalna disekcija vrata, a zraĉenje se primenjuje u sluĉaju recidiva ili kasnije otkrivenih primarnih tumora. Rabdomiosarkom je jedan od najĉešćih malignih tumora mekih tkiva (sarkoma) kod dece ispod 15 godina starosti, a glava i vrat su mesto njegove najĉešće lokalizacije u tom uzrastu (35-40% sluĉajeva). Kod odraslih se javlja veoma retko. U pitanju je karcinom popreĉno-prugaste muskulature, koji nastaje iz primitivne mišićne ćelije - rabdomioblasta. Kliniĉki se manifestuje ĉvrstom tumefakcijom na vratu, koja je fiksirana za okolne strukture i ima sposobnost veoma brzog rasta. Prilikom postavljanja dijagnoze, u 50% sluĉajeva su već prisutne metastaze u plućima, kostima i drugim delovima tela. Leĉenje podrazumeva kombinaciju hirurške (resekcija), citostatske i radioterapije. Hoĉkinov limfom je maligni tumor limfnih ĉvorova, mada se može javiti i van njih. Na vratu se obiĉno vidi uvećanje zahvaćene grupe limfnih ĉvorova, odnosno tumefakcija koja je na dodir mekana i pokretna. U zavisnosti od napretka bolesti, mogu se javiti i drugi simptomi poput povišene telesne temperature, noćnog znojenja, gubitka telesne težine i svraba. Dijagnoza se postavlja na osnovu biopsije ĉvora i patohistološke analize, uz pomoć UZ, MR ili CT. Leĉenje podrazumeva hemoterapiju i radioterapiju u ranim stadijumima karcinoma.

Slika 11. Hočkinov limfom

Ne-Hoĉkinovi limfomi su heterogena skupina limforetikularnih neoplazmi koje odlikuje pojava maligno promenjenih limfocita u limfnim ĉvorovima, a reĊe primarno u drugim organima. Nastaju od B-ćelija imunog limfatiĉnog sistema, a moguća je virusna etiologija ovih karcinoma (EpštajnBarov virus). Najĉešće mesto javljanja malignih limfadenopatija je predeo vrata (oko 80%), dok se oko 25% ekstranodalnih tumora javlja u predelu Valdejerovog prstena. Kod bolesnika se javlja bezbolno uvećanje limfnih žlezda ili mesta ekstranodalne proliferacije. Osnovni vid leĉenja je hemoterapija. Od ostalih malignih neoplazmi u regiji vrata mogu se javiti: tumor ostatka tiroglosnog kanala (koji je veoma redak, ali se manifestuje stvaranjem tvrde tumefakcije u srednjoj liniji vrata), fibrosarkom, liposarkom, limfosarkom, karcinom štitne žlezde i dr. METASTAZE Metastatski tumori u limfnim žlezdama vrata mogu poticati iz vratnih organa ili iz udaljenih malignoma grudnog koža i abdomena (pluća, dojka, želudac, debelo crevo, prostata). Lokalne (regionalne) metastaze mogu voditi poreklo od štitne i paraštitne žlezde, grkljana, ždrela itd. Kliniĉki znaci primarnog tumora mogu ostati nezapaženi i neotkriveni, tako da se tek nakon pojave tumefakcije otkrije metastatski proces u regionalnim žlezdama vrata. Nakon histopatološke analize otkriva se i njegovo primarno poreklo.

7

ZAKLJUĈAK
Tumefakcije u predelu vrata su raznovrsne i imaju razliĉitu etiologiju. U kliniĉkoj praksi se promene najĉešće viĊaju na limfnim ĉvorovima koji su u toj regiji veoma brojni, mada nisu retka ni oboljenja vratnih tkiva i organa. Svaka tumefakcija u predelu vrata treba da bude signal da se pacijent javi svom lekaru. Njegova je obaveza da svim raspoloživim sredstvima utvrdi razloge nastanka konkretne promene, nakon ĉega sledi izrada terapijskog plana. Najĉešći dijagnostiĉki postupci za utvrĊivanje prirode tumefakcije su: anamneza, inspekcija, palpacija, ultrazvuk, radiografija, cistografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, biopsija, laboratorijske analize itd. Diferencijalna dijagnoza mora da bude sveobuhvatna. Kliniĉki je važno odrediti da li se radi o benignom ili malignom tumefaktu, da li izraštaj pripada limfnim ĉvorovima ili drugim tkivnim strukturama vrata itd. Ako je uvećan limfni ĉvor, treba odrediti da li se radi o malignom ili nekom drugom patološkom procesu. Kod malignih promena se moraju razlikovati primarne i metastaske promene, za koje opet treba odrediti primarno polazište tumora. U oko 5% sluĉajeva nije moguće odrediti polazište karcinoma i tada se govori o metastatskom tumoru u limfnom ĉvoru vrata sa neutvrĊenim primarnim tumorom. Skandelaris je definisao tzv. „pravilo sedam“ prema kome je otok koji traje sedam dana akutna upala, sedam meseci je hroniĉna upala ili tumor, a otok koji traje sedam godina je po pravilu poremećaj u razvoju. Terapija vratnih tumefakcija je kauzalna i oslanja se na dijagnozu. Strategija leĉenja zavisi od prirode bolesti i konkretnog sluĉaja i zahteva interdisciplinarni pristup, odnosno angažovanje lekara razliĉite specijalnosti. Najĉešće se koriste hirurško leĉenje, radioterapija i hemioterapija.

8

LITERATURA
1. Jović R, Vlaški Lj, Dankuc D, Komazec D.: Otorinolaringologija, Medicinski fakultet Novi Sad, 2006; 2. Dragović M, Gerzić Z.: Osnovi hirurgije, DAN design, Beograd 1996.; 3. Jovanović S, Jeliĉić N.: Anatomija čoveka – glava i vrat, Savremena administracija, Beograd 2000. (str. 42-46); 4. http://famona.sezampro.yu/OTOHNS/KATEDRA/orl9.pdf - Spalajković M.: Otorinolaringologija – vrat, pristup 1. april 2009. 5. http://knaunko.tripod.com/mfhir/mfhir03.pdf - Pišĉević A.: Maksilofacijalna hirurgija – ciste vilica i mekih tkiva, pristup 1. april 2009. 6. http://www.ncrc.ac.rs/strane/glavaivrat.htm - Institut za onkologiju i radiologiju Srbije – Tumori glave i vrata, pristup 4. april 2009. 7. Banks J, Davis B. R, Monie R. D.: Laryngocoele causing airflow obstruction - a case report and summary of clinical manifestations in five other patients, Postgrad. Med. J. 1984;60;290-292 8. Kobler P, Borĉić J, Filipović-Zore I, Nola M, Sertić D.: Pojava non-Hodgkin limfoma u usnoj šupljini - prikaz slučaja, Acta Stomatol Croat, Vol. 38, br. 4, 2004. 9. Jovanović M. D, Maksimović P. M, Jovanović M. B.: Branhiogeni karcinom - pregled literature, sporna pitanja, prikaz slučaja, Materia Medica, godina VII, broj 1/7, Zemun 10. Janjatović T. V, Jovanović M. D, Maksimović P.: Izraštaji na vratu u praksi lekara opšte medicine, VIII struĉni sastanak lekara jugozapadne Srbije i severne Crne Gore, Prijepolje, 1988.

9

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->