Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic ´ Uredjivacki odbor: ˇ Profesor dr sci. Božidar Stefanovic ´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic ´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic ´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic ´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.

1

Recenzenti: ˇ Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ´ Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ´

2

Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog ´ ˇ aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C ´ Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurg ´ Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurg ˇ ´ Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog ´ Docent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. ´ Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdesetoˇ godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u ´ ˇ nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i ˇ stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a ˇ da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikom ˇ ´ pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, ˇ težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su ´ ˇ ´ oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce oko ´ ´ strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa ˇ ´ prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su ˇ ˇ obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. ˇ ˇ Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna ˇ pažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnosti ´ ˇ ˇ ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u ˇ savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozi ´ tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte prakse ˇ i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale ´ ´ slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejica ´ ´ i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, ´ ´ monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i ´ ´ zbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica. ˇ ´ ´ Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente ˇ medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ Prof. Dr Petar Stefanovic ´ 4

Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim ´ izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskih ´ grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovic ˇ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. ´ ˇ´ Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u ˇ Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari na ˇ specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ´ ˇ ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju ˇ interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar ˇ ´ Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željom ˇ ˇ da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. ´ ´ Prof. dr Petar Stefanovic ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja ˇ da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno ˇ lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez ˇ postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte ˇ informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao i ˇ ˇ navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas ˇ veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o ˇ hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj ´ vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su ˇ prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih ´ ˇ odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim ´ ´ poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina koje ´ ˇ su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

6

Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimu ˇ ´ ˇ glave. Ovakav nacin ˇ osvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor. da se oko ne bi zamaralo. Dvostruki zglob ˇ ˇ kojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da ˇ ´ ˇ ´ se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Ogledalo po ´ Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje. ispred koga se nalazi mala sijalica. ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. bez otvora. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. Prototip ovakvog nacina ˇ ˇ osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. On može biti postavljen pored lekara. To je okruglo konkavno ogledalo ˇ (sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom ˇ ˇ žicom i mat staklom. ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. ˇ Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne ˇ ˇ energije. To je konkavno ogledalo sa dva otvora. Nije prakticno jer se metal zagreva. koja predstavlja svetlosni izvor.Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja ˇ svetlosnog izvora. jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih ˇ delova. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor. sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje ˇ odgovara zdravom emetropnom oku. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati ˇ ´ samo istorijski znacaj. ˇ Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. za svako oko po jedan. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. Danas je u svakodnevnoj ˇ upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. tj. ˇ u svakom trenutku pregleda. Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako ˇ difuzno smetlo smeta. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. 7 . Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. nezavisno od samog lekara.

sprej za ˇ epimukoznu anesteziju. sterilne lancete za paracentezu. Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi. eza za cišcenje cerumena. Moramo saznati ´ vreme pocetka smetnji. ˇ Mirjana Spalajkovic ´ Metode ispitivanja po organima A. držac. ˇ ˇ ´ Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi. socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika. Pored dobrog osvetljenja. bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: ˇ ´ . a ˇ ostali prsti prema temenu. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici. Mikroskop ˇ´ i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. logoroicnost. Uvo A.lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu. špiritusna lampa. Na ovaj nacin ˇ lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ˇ ogledala i bolesnika. ˇ´ držaci vate. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno. opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru. prvenstveno intelektualni ˇ ˇ nivo. što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg ˇ ˇ lecenja. a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar. Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja. a nikako drukcije. ogledalca za zadnju rinoskopiju.2. kolenaste takozvane ušne pincete. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku . lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. ˇ ˇ ˇ no. špatule za pregled orofarinksa. a prljavi ˇ instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. Lekar se ´ ˇ ˇ upoznaje sa dobom. Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija. ˇ ˇ 8 . ogledala za laringoskopiju. ˇ . a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u ˇ postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama.dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu ˇ dijagnoze. 3. špric za ispiranje ušiju. kako se ne bi pomešali. I jedan i drugi imaju sastavljena ˇ kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika. nacin nastanka. Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom. polom.bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga.

ˇ ˇ ´ rast takozvanih umnjaka itd). dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom). ˇ Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. zubima. impaktirani korenovi. malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!). što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji. ˇ karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. Cesto je vrlo intenzivan. oštecenje sluha. ˇ Zapaljenje zaušne kosti daje specifican . zapaljenja kože.Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo. zapaljenja svih spratova ždrela. Ti simptomi su: bol. herpes zoster. koji se jako pojacava na grublju palpaciju. ili se nacini paracenteza. dopuštajuci bolesniku da svojim recima ´ ˇ iskaže nevolje. a naša pitanja treba da mu budu podsetnik.dermatitisi. ˇ ˇ ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice. ´ Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru. Bol uva (otalgia).nespecificni i specificni. da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo. ˇ Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes. ˇ Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje. stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika). jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost. a deca vrište. secerniranje iz uva. Naglo prestaje. zevanju i bilo kom ˇ napinjanju. kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa). prisustva stranog tela i slicno. vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. kijanju. kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva. ozlede temporomandibularnog zgloba. Simptomima specificnim za oboljenje ˇ uva posvecujemo posebnu pažnju. Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno ˇ oboljenje. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave. ˇ Bol ušne školjke izazivaju traume. ˇ ˇ Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda. kako ne bi neki važan podatak prenebregli. a od zapaljenja . ˇ neadekvatne proteze. perihondritisi . Bol se pojacava pri promeni položaja ˇ glave i pojacanju pritiska u bubnjištu. ekcemi. koji se pojacava pri palpaciji ˇ ´ ˇ ili perkusiji mastoidnog predela. koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza). erizipel. inflamirani ateromi itd. ali može biti uzrokovan i procesima u okolini. dok apsces malog mozga ˇ ˇ istog porekla karakteriše bol u potiljku. što se dogadja pri kašlju. ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta . Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice. Apsces temporalnog režnja mozga.spontana perforacija ´ bubne opne. u celu. kao i neuralgijom trigeminalnog živca. itd). oboljenje pljuvacnih ˇ žlezda. anomalije 9 . oku i orbiti. Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva. subjektivni osecaji ´ ´ ´ šumovi u uvu.pulsirajuci bol. otoskleroza.

Osim toga. Poželjnije je da ´ ˇ ispitanik bude majka. ´ 10 . ´ paranazalnih šupljina itd. oboljenje nosa i sinusa. ili samo visoke.hipoakuzije. a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. zujanjem pcele. moždanim putevima i moždanim centrima. Šumove u uvu ˇ delimo na: subjektivne i objektivne. narkoticima. Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogu ´ ´ ´ biti nasledni i steceni. željeznicari. ´ ˇ ´ dijabetesa. zapaljenjske promene slušnog živca. osoblje ´ ˇ tramvaja. srednjem. neprestani šum je loš prognosticki znak. hukom lokomotiva i sl. ´ Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. degenerative promene živca. jer se najteže ´ lezije dogadjaju baš u to doba. Pojacavaju se u potpunoj tišini. Intenzivan. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ˇ ˇ ton jednako na oba uva. ˇ ´ Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata.procesusa stiloideusa. To je prateci znak vecine oboljenja uva ´ ´ i bolesnicima donosi mnoge teškoce. postoji preosetljivost organa . ˇ Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem. cirkulatorne smetnje itd. ˇ Dalje. nekih ´ ˇ endokrinoloških oboljenja i slicno. Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. usne duplje. unutrašnjem uvu. jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva. ili je promenljiva. kao na primer sekrecija iz uva. tuberkuloze. oboljenja jezika. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre. neurastenicara. šuštanjem pare. oboljenja mišica i zglobova vrata. ˇ Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja.hiperakuzija. a visoki perceptivnog aparata. prilikom ˇ ˇ uzrujavanja. bolovi i slicno. ili samo duboke. nesanice. a izvor im je u samom organizmu. Oštecenje sluha . Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa. a na drugom kasnije. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak. posle nekih intoksikacija. Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora. tekstilci. traktoristi itd. Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u ˇ ˇ ušima ili glavi. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha . šumovi u uvu. da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci ´ ´ simptomi. ˇ ˇ fijukom vetra. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. Na taj nacin smo se orijentisali da li je u ˇ ˇ pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. Šumovi u uvu (Tinnitus).metalci. Pored nagluvosti . slušnom živcu. koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci. važno je saznati da li je nagluvost trajna.nagluvost i gluvoca. nikotinom. intoksikacije alkoholom.da li sve tonove ˇ slabije cuje. zabrinutosti itd. to je prateca pojava niza zanimanja .

ili oseca da se sam okrece. lepljiv. kod bakterijskih infekcija. Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis. Predstavlja halucinaciju ´ pokreta. ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju ˇ infekcija piocijaneusom. sukrvicav. a oni su de facto ´ ˇ nepokretni. ili coktanje usnama. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija ˇ kod virusnih. srednjeg uva ili. Obicno je serozna. Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. Sekrecija iz uva (efluvij). gnojan. Vrtoglavica je subjektivni osecaj. neurinoma nervi acustici. promene na koži kanala pa i nagluvost. ˇ sluzav.Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeg ´ uva. ˇ Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno. Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. itd). Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. Kod niza ´ oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest. Prisutni su cesto svrab. Vrtoglavica (vertigo). gust. bol. znojenja. a najcešce sa pucketanjem. glomus tumori. Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza. povracanja. Posledica su grcenja ˇ ˇ m. pak. bubne opne. zujanja u ušima. iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. ˇ ˇ Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. presbiakuzis. ˇ Otkad uvo curi. Dakle. ˇ ˇ ˇ Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala. kakve je boje. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta. najvažniji element ´ ´ vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. da li se cedi i kroz tubu u ždrelo. ˇ ´ nagluvosti i sl. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. da li na svetlu ili tami. a sluzavo-gnojna i gnojna. koji ga okružuju micu ili vrte. kod fraktura baze lobanje. da li ima zadah ili ne. propada ili zanosi. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. koliko ga je . Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. 11 . postoje li propratni simptomi u vidu mucnine. zatim ´ vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom). da li je sekrecija stalna. Bolesnik ima osecaj da se predmeti. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri ˇ ´ gužvanju papira. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa ´ bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu.sve je to vrlo važno saznati. Objektivni šumovi mogu biti ˇ ´ i vaskularnog porekla. perzistirajuceg arkualnog otvora itd. otoskleroza. okcipitalis ili basalis. da li je sekret serozan. a cesto i prognoza oboljenja. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. odnosno venskog i arterijskog. redje gnojna i zaudara.

6. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom. 1. herpes.ociju. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih. pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti. oblik. ˇ bolesti krvotvornih organa. mikoticne naslage. ˇ Povišenje telesne temperature. 7. zapaljenjskim ˇ promenama na koži . gnoj.ekcem. B. 5. vida i dubokog senzibiliteta.strano telo. Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature. 3. granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. raznim intoksikacijama. vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. cirkulatorne smetnje. 4. niz oboljenja abdominalnih organa. malog mozga. okolne izrasline. pa je svaki ˇ skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala.Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima . 12 . Ona je usko povezana sa vrtoglavicom. a posebno regije na koju se žali. Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu. ´ Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata. izraslinama. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. promene ˇ ˇ na koži. Medjutim. 2. aterom. dalje se mogu videti polipi. prisustvu stranog sadržaja . Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika. furunkul itd. krvni ugrušak itd. Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do ˇ ˇ dehidratacije deteta. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama: ´ 1. traumom glave. promene mastoidnog predela. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. a to znaci da je povišena temperatura ˇ uvek prisutna.

U ˇ odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa. akutnog mastoiditisa i periostitisa. Kranji cilj otoskopije je bubna opna. ako je u pitanju ˇ ´ zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba. eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred.2. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva. plica anterior. pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. ogledalo i ušni levci. vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. plica posterior i refleksni trougao. lumena. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala . Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njene ´ okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. ˇ ´ Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. process brevis mallei. zbog ˇ nerazvijenosti koštanog kanala. a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. 4. ˇ 3. a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo ˇ i detalje srednjeg uva. Levak uvodimo pažljivo i nežno. jer bol koji bolesnik navodi u uvu. To je vrlo cesta pojava u dece. 13 . Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjku ˇ ˇ ´ na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu. pri otvorenim i zatvorenim ustima. vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na ´ ˇ prelazu hrskavicnog u koštani deo kanala.izvor svetla. a levak držimo ˇ desnom i obratno). Difuzni tok ´ retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala. ˇ Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene ´ ˇ ´ kože. promera na užem kraju ´ od 1-3 za decu i 4-9 m. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris. Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal. odnosno srednje uvo. bubnu opnu. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala.

ali su u praksi najcešce sledece ˇ ˇ ´ ´ metode: 1. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A.sad!. cokolada. vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin ˇ ˇ ˇ omoguci lakše otvaranje tubarnog ušca.Prohodnost tube može da se ispita na više nacina.kuk. odnosno kroz ˇ Eustahijevu tubu. u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu. metala ili plastike. zatim cvrsto stisne usta. Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos. doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode. (Metodu je uveo u praksu 1863. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha. 1835-1920). godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja. jedan od najvecih italijanskih anatoma). pri kojoj bolesnik izgovara ˇ ´ guturale . 1666-1723. Ovde spadaju sve kvantitativne metode. koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Oliva se postavi u nozdrvu. Guyot. Ispitanik dubok udahne vazduh. a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube. proguta taj gutljaj vode. ´ 2. a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. a ˇ palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. Prvi ju je upotrebljavao. ispitivanje može biti akumetrijsko i ˇ audiometrijsko. ´ Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju. kukavica. Policerovanje. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 5. Za ˇ razliku od toga. Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika. dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci ˇ ´ o tome. ´ ´ Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. Valsalvina metoda. audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova ˇ 14 . Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog . M. ´ U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice ˇ za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne. kao i neke ˇ ˇ kvalitativne. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. a zatim 1724. a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Adam Politzer. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se ˇ vremena cuje neka zvucna pojava. otorinolaringolog iz Beca. cak. ˇ Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard). Valsalva. stavlja se oliva izradjena od drveta.

s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnog ´ ˇ hodnika. kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata. kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti. onda je u pitanju lako oštecenje sluha. pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. ali ako bolesnik tada ne razume. a može se bez prethodne pripreme prakticno svuda ˇ ˇ primeniti. održale su se jedino dve. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15 . cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i ˇ orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora.izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti. raspoloživih uslova. ˇ Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi ´ šaputanje. kao ni izvor elektricne struje. to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cuje. Ispitivanje treba da se vrši šapatom. kao i brojnih drugih faktora. dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac. koji su u svake ´ ˇ osobe drugog intenziteta. koji. beleženje rezultata i uporedjivanje. glas i sl). odnosno izgovorene reci. udar razlicitih predmeta. Medjutim. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode ´ ˇ Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine ˇ ˇ ˇ (sat. Ovo omogucava vernu ˇ ´ reprodukciju testova. gde god ´ je to moguce. vec ˇ ´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m. Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor. ˇ ´ srednje teško. Normalno je to 6 m. potrebne preciznosti. to je vrlo teško oštecenje sluha. ako se razume samo ´ ´ uz uvo ("ad concham"). ˇ Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora ´ Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. zvucne igracke. Pošto je neprecizan i zvucni izvor i ˇ ˇ ˇ ˇ rastojanje sa koga deluje. ˇ ˇ Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. i to samo radi orijentacije. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha. uzrasta bolesnika. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha. a sa 1 m i manje. Ako se jedino razume vikanje ˇ ´ neposredno uz uvo. oznacava teško oštecenje sluha. ˇ ´ Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama ˇ Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na ˇ donjem kraju. njegovog fizickog i psihickog stanja. dok odsustvo razumevanja cak i u tim ´ ˇ uslovima pokazuje prakticnu gluvocu. pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji.

koja je podjednako ˇ udaljena od oba uva (teme. Kod ˇ obostrano normalnog sluha. Ako u isto vreme oboje prestanu da ˇ ˇ cuju. Kod konduktivnog oštecenja ´ sluha. celo ili zubi). dok je za oštecenje unutrašnjeg ˇ ´ ´ uva. ˇ Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe ˇ normalnog sluha). ´ ˇ ˇ Weber-ov test Weber-ov test. 2048 i 4096 Hz). tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha. ili test lateralizacije. s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe ´ ˇ normalnog sluha. Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani. karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova. ´ Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih ˇ tonova. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih ˇ ˇ tonova. pa je Rinne negativan. Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnika ˇ ˇ i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. ´ Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže. ali vazdušni ostaje duže od koštanog. Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva.cekicem o jedan njegov kraj. Normalno se vazdušnim putem duže cuje nego ˇ ´ ˇ koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. Kod ˇ ˇ perceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca. 256. a zatim ˇ ˇ postavlja drškom na mastoidnu kost. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina ˇ prestane da cuje. i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. a kod oštecenja percepcije ton zvucne ´ ´ ˇ viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. Pri oštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna ´ nagluvost. i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik. ´ ˇ 16 . 1024. a drugim još oseca zvuk. ˇ ´ ˇ ˇ ˇ 64. pa se tada kaže da je Rinne skraceno ´ ´ pozitivan. ˇ da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave. ili simetricno jednakog oštecenja. to znaci da je bolesnikov sluh uredan. a putem ˇ vazduha slabi. tada je Schwabach produžen. Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32. ˇ Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštecenja sluha. pa je Schwabach ´ ˇ ´ ˇ skracen. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza ˇ ˇ u slušni hodnik. 512. Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena. Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se može ˇ ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. pa se kaže da je Schwabach normalan. bolesnik ima utisak da cuje ton ˇ ´ ˇ u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). 128. izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako.

a koštani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. Ukoliko je kriva niže postavljena.u dubini slušnog polja). pa time i slabljenje slušne percepcije. a nepromenjena glasnost ´ ˇ tona za njihovu fiksaciju. 1024. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoid ˇ bolesnika. kohlearna i dr. industrijska. decja. a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje. ˇ Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji na ˇ ˇ otosklerozu. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije.Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i ˇ eventualno koriguju.sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. kortikalna. Rezultati se upisuju na posebnom formularu . elementarno i osnovno ispitivanje sluha. gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. moždanog stable. 2048. s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom. evociranih potencijala. ˇ ˇ elektroencefalografska. ˇ klasicna ili automatska. trijažna (screening). pa izostaje utisak o ˇ ˇ slabljenju zvuka. pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. ˇ U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada. ˇ ˇ Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica. ´ ˇ 512. audiometrija se deli na tonalnu i govornu. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju ˇ tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije. Prema uslovima ispitivanja i aparaturi. Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje. Odvojeno se ´ ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva ´ (znacima "x" i plavom bojom). gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128.granici cujnosti) ˇ i supraliminarnu (iznad praga sluha .tonalnom audiogramu . a zatim. 256. s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu . Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku ˇ preko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne ˇ ´ tecnosti. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ´ ´ 17 . Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. kao: pojedinacna ili grupna. mada u stvari znaci merenje gubitka ˇ ˇ sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. koji se normalno nalazi ˇ na 0 dB. Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha. 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha). Deli se na subjektivnu (gde ˇ ˇ se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe).

ˇ Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapata ´ i glasnog govora. duž slušnih puteva ili u centrima). Posle 18 . Zato se u svakom slucaju ˇ ˇ sumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake ´ ´ zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. to je oštecenje teže. tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih reci ˇ ˇ ˇ i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. ˇ Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu ´ rehabilitaciju. kod oko 20 dB. zatim u osoba koje nece ili ne ˇ ´ mogu da saradjuju. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih ´ oštecenja. ´ kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna). Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne ´ dostigne uopšte 100% razumljivosti. tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i ˇ srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva). u poslednje vreme ´ pažnju privlace testovi zamora sluha. niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci. što znaci da ˇ kohlearne rezerve nema. a kosija za perceptivno. To je neobicno važno ˇ za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. Za ´ razliku od toga. i tipicna je za intrakohlearne lezije. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne ˇ lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno. ´ Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu. pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženi ˇ podaci. Vertikalnija kriva govori za ´ konduktivno oštecenje. Koštani ´ prenos je tada prakticno normalan. što govori za prisustvo rekrutmana. Na ovaj nacin se formira govorni ˇ audiogram. ˇ Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha. ˇ ˇ Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti. Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova. koja pokazuje velicinu transmisionih ˇ smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. ´ ´ koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima. Ukoliko je kriva više pomerena udesno. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece. ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje ˇ ˇ suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola. a koštana prati vazdušnu.frekvencijama veci nego na visokim. u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka. ali je koštana na ´ dubokim tonovima iznad vazdušne. pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok.

eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu. u kome ´ ucestvuju slušni putevi. ˇ Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu. a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). ´ ˇ kortikalna audiometrija i slicne metode. na šta se pokrene ˇ decji voz. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata. b) akusticni refleks ˇ mišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks). ˇ otoskleroza. vec i od celog refleksnog luka. tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. cija efikasnost zavisi ne ´ ˇ samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva. ´ oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca. koji mogu savremenim aparatima ˇ na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji. a pogotovu u sasvim ˇ ˇ male dece i onih koji nece da saradjuju. koja ˇ ˇ se obeležava u kubnim santimetrima (cc). Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znaci ˇ da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom). Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19 . moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. a na vertikali pokretljivost. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica. perforacija bubne opne. audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable. koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale. U zavisnosti od toga. Prikazani su najcešci oblici ˇ ˇ ´ timpanograma. Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju . za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) ˇ reaguje odredjenim pokretom. nego i centralnog nervnog sistema. Medjutim.orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocu ´ ´ igre (play audiometry). ´ prolaznost Eustahijeve tube. pojavi slika ili slicno. ako rezultati nisu sigurni. a nizak za njegovu ˇ fiksaciju (otoskleroza). tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim ´ promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane.6 cc. Akusticni ˇ refleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost. vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha. odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije). oblika i latencije ˇ ˇ ˇ citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o ˇ ˇ ˇ velicini. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu. impedancmetrija omogucava ˇ ´ objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata. Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba. pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme. i visinom na oko 0. što se ˇ drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. koja se elektricna aktivnost istražujke razvile ˇ su se elektro-kohleografija. priraslice. Na osnovu proucavanja velicine.kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma). što predstavlja ˇ ´ osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. ´ ´ nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva. ´ Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala ´ ˇ Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane kore ˇ ˇ nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali.

ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora ´ za otklanjanje eventualnih poremecaja. ˇ Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica. govori za odgovarajuce promene u pritisku ˇ ´ ´ vazduha u srednjem uvu. pa centri dobijaju diskordantne podatke. ˇ ´ cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore. ´ nistagmus. cije se ˇ ˇ prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj. nestabilnost. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanju ˇ ˇ ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. a za direktne znake treba ˇ ´ ˇ primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. patološki ´ nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece. ˇ ˇ Pre svega. odsustvo vestibularne funkcije se ´ uocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema. kako ˇ ˇ bi se disbalans ucinio manifestnim. Zaobljavanje ˇ ´ vrha timpanograma. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u ´ održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima. Tako ce. ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova ´ ˇ sistema ravnoteže. Vec ´ ´ prema prirodi oštecenja. vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ˇ životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela. Sve ovo cini da je funkcionalno ´ ´ ˇ ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecaju ´ centralnog nervnog sistema. bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. pravca kretanja i orijentacije u prostoru. ali ne i u posebnim uslovima. ˇ 6. kada su se prvobitni akutni simptomi smirili. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata ˇ predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. ˇ 20 . dok sva ostala cula pokazuju ´ ˇ ˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju. ali se cesto u kracim ili dužim intervalima ´ ˇ ´ ponavljaju. ´ ´ najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili. ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne ´ ´ ´ funkcije najbolje i uociti. kao i drugi ˇ klinicki nalazi. traju izvesno vreme ´ dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje. znojenja. a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa. ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno. Kod kompenzovanog poremecaja ´ vestibularne funkcije. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i ˇ mišicima. pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. muke i povracanja. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu. najlakše vida. pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. na primer. moždano stablo. To znaci da je moguca ˇ ´ kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim.vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce). ili njegovo potpuno nestajanje.

to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. U tom slucaju nistagmus više nije ritmican. ujednacenih amplituda i frekvencije. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima. koji ´ zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata. ˇ ˇ bez iscrpljenja. tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde. sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci. Njegova pojava nastaje usled ˇ ´ kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom ˇ ˇ labirintu. ´ 21 . iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu. pokazuje po pravcu skretanja ˇ hipotonicni labirint. korektivna. mada nije ˇ vestibularnog porekla. Kod ´ centralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišici ´ ˇ ´ jedne strane podjednako izmenjenog tonusa. ili propadanja jedne ili obe ruke. kako bi se deficit lakše uocio. pri cemu je sporija vestibularna ˇ ˇ komponenta. pokazuje nejednaku frekvenciju. Medjutim. vec korektivna. ˇ ˇ kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. ˇ Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije. Ako bolesnik tek ˇ ˇ tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti. koja je uocljivija. koji ima obe komponente jednake. Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac. ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu.rotatorni. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca. ˇ ˇ vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan . Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na ˇ hipotonicnu stranu.Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. dok ˇ ´ ˇ ˇ u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa. pa su nalazi manje pravilni. oscilatorni. kao na primer. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim ˇ telom. Treba ´ naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom ˇ ˇ ˇ pravcu. Kod lakših ˇ ˇ disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti. a bolesniku naloži da zatvori oci. pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. I poremecaj ˇ ´ ´ ´ u dinamici. pad ce da se javi tek ˇ ´ ´ ´ sa zatvaranjem ociju. kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. vec prema vrsti oštecenja. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ˇ ocnih jabicica u jednoj ili više ravni. i ´ njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. Postoji više varijacija ovih testova ˇ hodanje napred-nazad. amplitudu i dugo traje. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla. a brža centralna. nistagmus je ritmican. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. hodanje u mestu i drugi. Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja. Ako je perifernog porekla.

fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. ˇ 22 . Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale. koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Bilo kojom metodom da je izazvan. ´ Kod paralize jednog vestibularnog aparata. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1. kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. desno. Spontani nistagmus se direktno uocava ˇ pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršena ˇ uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane ˇ tomografije uva. Tako se ´ ˇ lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan. dok je najjaci disbalans ako ga ˇ ima i pri pogledu u pravcu spore komponente. brza komponenta nistagmusa. ˇ Dragoslav Savic ´ 7. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj ˇ ´ ˇ elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. što znatno olakšava ´ dijagnozu i cini je preciznijom. a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). koji pokazuje razne patološke oblike kod ˇ ˇ centralnih lezija.može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa. napred i nazad . a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. ˇ Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. ˇ nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG). vrsta i lokalizacija mnogih ˇ patoloških procesa. desno.5 minuta. Duže trajanje oznacava hiperekscitabilnost. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. Brojne su metode ovakvih nadražaja. Postavljanjem glave u razne položaje . levo.Nistagmus može biti spontani i provocirani. Ipak.levo. i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja. ˇ ´ Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. narocito zapaljenjskih.5 do 2. krace hipotoniju. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim. gore i dole. pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva ´ ˇ nistagmus na suprotnu stranu. traumatskih i tumorskih. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta. Tako se pokretanjem predmeta ˇ ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus.

Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. alergijskim). Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. Medjutim. medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama. U zavisnosti od ˇ ˇ oboljenja i prisustva celija može biti serozna. destrukcije ili frakturne linije. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide. Ova ostaje klinicki nezapažena. ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih ˇ organa mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. Od opštih ˇ simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. tako da se vide strukture uva. gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. za specijalno delikatnu dijagnozu. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji ˇ od opštih vaskularnih i drugih oboljenja. Snimak je narocito važan ´ ˇ za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla. kao i stanje okolnih struktura. Porodicna anamneza. ˇ ˇ ´ 23 . Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. postojeca zapaljenja. Nos i paranazalne šupljine A. zavisi da li ce se ovaj simptom ´ razviti naglo. od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog ´ pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim ´ sinusima. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba ˇ posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa. nego utvrdjuje i dubina lezije. postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem i ´ ˇ pogoršanjem disanja. u patološkim stanjima (zapaljenjskim. ´ Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja ˇ opstrukcija. Od prirode osnovnog patološkog procesa. poremecaju cula mirisa i nekim ´ ˇ oblicima poremecaja fonacije.Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip ˇ pneumatizacije. mogu biti jednostrani i obostrani. skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih ´ pregrada. krvavljenju. benigni ili maligni tumori. alergijski ˇ ´ procesi. upotrebljavaju se i brojni drugi snimci. cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura. pa prema tome i otežano disanje. mukozna. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja. kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. gnojna i hemoragicna. Pored ovih. U svakom ´ ˇ slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja. ˇ Miodrag Simonovic ´ B. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih ˇ ´ ´ ´ paranazalnih šupljina. sekreciji. ona postaje ˇ klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. eventualno prisustvo eksudata.

koja mogu da ugroze i život ˇ ˇ bolesnika preteci iskrvavljenjem. B. ulegnuca ´ na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa. velicinu i položaj nosa. kako u oblasti profesionalnih potreba. 24 . Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja. velicinu. paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. koagulopatije. bolna ˇ ˇ osetljivost i dr. oblik.Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim ´ u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih ´ otvora (oblik. cela. lica i cela. eventualnu ˇ asimetriju cela i lica. od ˇ ´ ˇ ˇ minimalnih. Važno je utvrditi stanje kože. Asimetrija u smislu ulegnuca može da govori ´ o traumatskom poreklu. koja nemaju klinickog znacaja. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje ˇ glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu. pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. krepitacije nosnih kostiju. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na ˇ oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa ˇ i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost. intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit. dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjski ˇ ˇ ´ ili tumorski proces. Mesto krvavljenja je najcešce iz locus Kiesselbachi. Inace. Objektivni pregled 1. 2. ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže ´ ˇ adekvatna pomoc. emfizem. lica. bubrega i druga. posebno njihovu simetricnost). i tek susret sa bolesnicima ˇ ˇ ˇ u kojih je došlo do ispada ove funkcije. ˇ ˇ licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih. pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucem ˇ ´ predelu nosa. ´ Poremecaji mirisa (anosmia. koje ˇ ˇ odstupaju od normale. ukazuje na svu složenost njegovog ispada. kao što su konzistencija. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja. do vrlo intenzivnih. kardiovaskularna oboljenja. oboljenja jetre. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokuju ˇ ´ traume. maligni tumori (nosa. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa. cacosmia. tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba. ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se ˇ odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. Ove cinjenice mogu biti od znacaja za ˇ ˇ ˇ ˇ disajnu funkciju nosa. kao i eventualne ˇ ˇ promene na ostalim delovima licnog skeleta.

može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucim ´ paranazalnim sinusima. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. Posebno treba izbeci eventualnu ´ povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje.3. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim ˇ anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki). cime ˇ se širi nosni vestibulum. Pre primene nosnog spekuluma. pored retrofleksije glave za drugi akt. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. položaj i oblik nosne pregrade. ˇ Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika. ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Rinoskopija . Pri tome je važno stanje sluznice nosa. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju. a u drugom zabacena je prema pozadi. vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa. potom donja nosna školjka. Prednja rinoskopija ima dva akta. Medjutim.prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske. postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake. treba vrhom palca podici ´ vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum ´ pokriti. uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne ´ ˇ šupljine. desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih ´ otvora (hoana). tako dovodimo osovinu spekuluma. Desnom rukom ˇ fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu. Treba uvek posebno pregledati i ˇ ˇ utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. donji nosni hodnik. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. ˇ palac na frafu. ciji je pravac odozdo-naviše i nazad u ˇ smer nosnih hodnika . da ne bi došlo do povrede sluznice. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka ´ i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun. oblik i velicinu nosnih ˇ školjki. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u ˇ visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku. ˇ Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25 . uveden spekulum u ˇ nos).put napred-nazad. Dok je spekulum u vestibulumu ˇ nosa. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula. Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma.

lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca. bolesniku ˇ se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. da bi se izbegao refleks gadjenja. a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. uvule i mekog nepca. 4. vece ili manje ´ ´ površine. zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte ´ ´ neprimenjiva. U nekim slucajevima ˇ moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkriti ´ zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa. ˇ ˇ Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu. torus tubarius). Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornjeˇ ˇ ´ zadnjeg zida (krova) epifarinksa. Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane). kao i u jednog broja odraslih bolesnika. ˇ ˇ ˇ ˇ 26 . U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bez ´ primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha. Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. To je ˇ ´ kvalitativna metoda. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ´ ispitivanje.farinksa. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki. ´ ˇ Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece ´ postici u najvecem broju dece. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti ˇ vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. Potrebno je da bolesnik otvori ´ ˇ usta (ne maksimalno). Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks. pre svega zbog pseudotrizmusa). koje se golim okom ne mogu videti. Ovo je subjektivna metoda. odnosno da je spušteno. lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodi ˇ faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). postižemo isti efekt. U prvih. Sam pregled nije teško izvesti. što zavisi od njihove velicine. Uz pomoc instrumenta velotraktora ´ povlacimo meko nepce prema napred. Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u ˇ ˇ epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje. ˇ Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa.

U dijagnozi tumora i kao priprema za ˇ hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom).Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi ˇ oboljenja ovog podrucja kao što su povrede. gubitak apetita i telesne težine. Javlja se još i kod opštih oboljenja. Miroslav Djordjevic ´ C.rinolalija klauza. malignih tumora. To su: povišenje telesne temperature. pomocu koje se na endoskopskim principima ´ uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. . zapaljenjskih. bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cesto ´ ˇ prate ovu simptomatologiju.vracanje hrane na nos. tumori i zapaljenjski procesi. korozija. kod hipertermije i dehidratacije. ˇ enterokolitisa. zapadanje hrane u larinks. ´ U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje: ˇ ´ ´ . Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogu ´ ˇ ´ biti indikator raznih opštih oboljenja. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. ´ Javlja se i kod trovanja olovom. Usna šupljina i ždrelo A.hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. opšta slabost. Osim toga. uremije.sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna. povreda. dijabetesa. Sinusoskopija je metoda novijeg datuma.smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica za ´ ´ žvakanje.zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima. simptomi na izgled lokalni. profil lobanje. koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje. paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican). tumorskih procesa. neuromuskularnih poremecaja . U ´ ´ slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk . Koriste se snimci: ˇ nosnih kostiju.smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kada ´ smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. . ´ ´ . Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih ˇ ˇ aerodigestivnih puteva. prepreka u farinksu. baza lobanje ˇ ˇ kao i stratigrafski. divertikuluma ili atonije jednjaka. mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta. jezika. . Ako postoji ˇ 27 . U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti ´ navedeni.

Na njemu ˇ ˇ se oslikava situacija u nosu. herpes. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. Eutroficne tonzile su u ravni lukova. B. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi. a tako isto gingive i zubi. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. Najpre ˇ se pogleda bukalni vestibulum levo. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ ˇ odgovarajucem uvu. otekline na vratu. Jezik leži mirno na podu iza zuba.poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa.bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek ˇ karakteristican. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. Cesto srecemo ´ ´ bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu. desno. drugi benigni i maligni tumori. a u dece ˇ ˇ ´ adenoidnih vegetacija.teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa ´ u nazofarinksu: strano telo. Sve ´ ovo mogu biti beznacajne tegobe. na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik. ˇ 1. Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. nazofarinksu i sinusima. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene na ´ ´ rumenilu usnica i njihovoj okolini. fistule itd. . Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. hipertroficne ˇ ˇ ˇ izvan. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. ´ povrede. ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu. a zatim sa leve strane. ´ . ´ ˇ ˇ njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. na ˇ ˇ ˇ koji se nadovezuje pregled farinksa. Izgled i velicina tonzila ˇ ˇ ˇ procenjuje se prema nepcanim lukovima. a onda ce vrhom jezika dodirnuti ˇ ´ ˇ ´ svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju ´ ´ ˇ visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju ˇ ˇ neprimetno. donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. Pasivna hiperemija u obliku ˇ trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis.rascep nepca tada je govor unjkav . opekotine usne. Može se uociti i asimetrija lica. Pri fonaciji meko nepce se ´ podigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. gore i dole. povrede. hemangiomi. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova. osecaj prisustva stranog tela itd.ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta. Špatulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". Desna ruka pociva na glavi bolesnika. najcešce sinusa. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28 . a atroficne duboko iza nepcanih lukova. senilne keratoze i leukoplakije. Time je završen pregled usne šupljine. grebanje. kada se mora uraditi traheotomija. Asimetricno ˇ ˇ ˇ ˇ pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularne ˇ pareze. tumori. . Ako je tumefakt zatvorio oro.rinolalija aperta. do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne.

suvoca i osecaj stranog tela. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih ˇ ˇ žlezda. Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova ˇ ˇ vrata. viskoznost i boju. treba ga upitati da li je suv ili pracen ´ iskašljavanjem. alkohol) i psihickim ´ ˇ opterecenjima. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. navikama (duvan. ´ Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. širenje. ˇ ´ ´ 29 . To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece ˇ ´ zaboraviti. ´ Ukoliko se bolesnik žali na kašalj. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. ´ Kod bolova treba upitati za mesto. kašalj i bolovi. pecenje. a uz to treba se obavestiti da li ˇ postoji grebanje. jacinu. Mirjana Spalajkovic ´ D. Pitati za kolicinu sputuma.povracanja što ometa pregled. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se ´ pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. da li je nastala naglo ili postepeno. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu ˇ nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanje ´ ˇ praceno šištanjem pri udisaju. disanja. Treba se informisati da li dolazi ˇ u napadima i da li je pracen gušenjem. 2. je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. Grkljan A. Ovi ´ ˇ pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. ˇ 3. da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. uslovima radnog mesta. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije. Važno je saznati kada se pojavila. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima ˇ ´ distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. Najcešca ´ ˇ ´ smetnja je promuklost.

ˇ Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u ´ ˇ horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Bolesnik i lekar su u položaju ˇ kao kod faringoskopije. ˇ infiltracija kože i egzulceracija. Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju ˇ pokretljivost. u ogledalu. Nacin izvodjenja je jednostavan. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja. Sem otorinolaringologa. ˇ Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj. nežno i bezbolno. Uvek mora da fonira jedan od ˇ vokala "e" ili "i". ´ Pokretom prema gore i nazad. parce gaze za jezik. Kod tumora se vidi njegova velicina. kod potkožnog emfizema ´ mehurice vazduha. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta. kao pero pri pisanju i zagrejemo ˇ njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. Pri ˇ pregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije. ˇ ˇ 2. prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Jezik ne treba stezati.B. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantnoˇ ´ poliklinickim i bolnickim ustanovama. a držac oslonimo na levi usni ugao. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. konzistenciju. kašlju (stridor. špiritusnu lampu ˇ ˇ za zagrevanje. njome treba da se koriste ˇ ˇ lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. licem u lice. sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. dimenzija 8 do 20 mm precnika. nežno ga povuci napred. a kažiprst na gornjoj usni. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju. Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala. ali zahteva uvežbanost. bez zatezanja. bolnu osetljivost i toplotu promene. ´ Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem. iduci od gornjeg prema donjem ´ 30 . Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo ˇ gazom. obim. postavljamo ogledalo. Krvne podlive i otoke. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji. bez pritiska na donje zube. Objektivni pregled 1. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo ´ uvecanje izrasline. srednji prst na donjoj. ´ ˇ 3. bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni ˇ od bolesnika. tako da je palac leve ruke na gornjoj površini. bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. Tom prilikom. svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca ˇ ˇ (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). vidimo sliku grkljana. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije. ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce.

i terapijska. ˇ ˇ kod jako isturenih prednjih zuba. hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju. Morgagni-jeve sinuse i glasnice. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. tako da zubi gornje ´ vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. ˇ Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo ˇ po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. ˇ ˇ transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta. obe valekule. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju. Metoda je. tako da preskocimo vrh epiglotisa ˇ pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. laringealnu stranu epiglotisa. Intervencija ima tri akta. Bolesniku ´ otvorimo usta. kako pri fonaciji. a potom indirektnu laringoskopiju. Važno ´ je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore. izmedju glasnica. velicinu. ukoliko su još kariozni. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave. do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. iza glave bolesnika. U drugom aktu lako povlacimo vrh ˇ ˇ ˇ direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo. Lekar je u sedecem položaju. 4. ´ koju drži sestra sa desne strane. njegov oblik. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek.polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. ˇ anesteziolog. 31 . a u odraslih posle indirektne laringoskopije. Pri disanju. U redjim slucajevima. Intervencija se izvodi u ˇ epimukoznoj. lingvalnu stranu epiglotisa. osloncem na incizive. manjih benignih izraštaja i biopsije. ventrikularne nabore. Od instrumenata ´ neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla. a zadnji se vidi dole. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme. Sasvim dole je postkrikoidni predeo ˇ i ušce jednjaka. sem dijagnostickog znacaja. Njome se služimo pri ˇ ˇ odstranjivanju stranih tela. medicinska sestra i dva pomocna radnika. neurolept ili opštoj anesteziji. položaj i cvrstinu pri inspirijumu. tako i pri respiraciji. ˇ Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika. aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. instrumentar. uz premedikaciju. pregled se ne može ˇ ´ obaviti. ´ ´ pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri. kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom. U trecem aktu. zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje.

noduse. ´ prilagodjena uzrastu. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i ˇ ˇ stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i ˇ ˇ amplitude glasnica. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno. kinematografski ili televizijskom kamerom. redje kao ˇ ´ kontrastnu. držac za fiksiranje. ˇ ˇ fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu. Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. špatula se fiksira ˇ osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. 6. bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. serija mikrohirurških instrumenata i operativni ˇ mikroskop. može se izvesti kod svakog uzrasta. Uvelicanje na mikroskopu biramo ˇ prema zahtevu patoloških promena. hemangiome itd. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika ˇ endolaringealne mikrohirurgije. Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i ˇ promene na njemu (patološka infiltracija. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. sonografija. Najznacajnija je stratigrafija s lica u ˇ fonatornom i respiratornom položaju. izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula. benignih tumora i povreda. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica. Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. 7. obe ruke lekara su slobodne za intervenciju. Ovde se koriste brojne metode pregleda. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline. polipe. pocetnih malignoma. kao: rendgen-kinematografija. fraktura). Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. lokalni nalaz može se uvelicati od 6 ˇ do 40 puta preko mikroskopa. možemo odstraniti benigne izraštaje. magnetofonsko snimanje i dr. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru. stroboskopija.5. traumi i profesionalnih oboljenja. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ˇ ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. Posle postavljanja. edeme. 32 . Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane ˇ ´ asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski.

Jednjak. nosa i grla sa šupljinama jednjaka. Kašalj poput laveža psa. Anamneza U patologiji jednjaka. grudni koš pa cak i lice i abdomen. 33 . izuzetnu. a u novije ˇ vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat. amonijak) upucuje na vrstu sredstva ˇ ´ upotrebljenog u cilju trovanja. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog. dušnika i dušnica. ˇ ´ ˇ a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. ˇ interkostalnim predelima i epigastrijumu. upucuje na akutni subgloticni laringitis. ´ tumorom. ˇ Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu. ´ Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u ´ ´ aerodigestivnim putevima. strano telo). ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije. Otežano gutanje praceno kašljem i ´ gušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. kompresijom. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi. Uporni kašalj. ˇ Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku. cesto presudnu ulogu igraju ˇ anamnesticki podaci. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija. Naglo nastala disfagija ´ govori za strano telo. a postepena za razvoj tumora. ˇ ˇ Iznenadni kašalj i gušenje. ˇ A. B. Božidar Stanisavljevic ´ E. 1. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocu ´ specijalnih instrumenata. znak je bronhijalne opstrukcije. simptomi su aspiracije stranog tela. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene ´ ´ (tumor. a pojava ´ otežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom. nastali pri uzimanju hrane. astmatiformni napadi. dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva. recidivirajuce pneumonije i one koje ´ ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. narocito ako je nastao u snu. zapaža se jaka salivacija. stranim telom ili neurološkim poremecajima. traheje i bronhija.U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene ˇ sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica.

Za dijagnosticku ˇ bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti. ´ ´ ´ bronha. Za dijagnosticku ezofagoskopiju. bronhiektazije. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto. To je tzv.Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju. atelektaza). stecenu ili urodjenu stenozu. mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. kod kongenitalnih malformacija ˇ jednjaka. gornja ˇ bronhoskopija. sumnje na tumor. Bronhoskop je metalni cevasti instrument ´ snabdeven osvetljenjem. kada je potrebno vršiti bronhografiju. sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha. posebno selektivnu. kod trovanja kausticnim ˇ sredstvima. tumori pluca. ˇ Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da ˇ se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama. ˇ ˇ Pored krutih metalnih bronhoskopa. To je donja bronhoskopija. u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi. relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana ˇ ˇ oboljenja. kada je potrebno ´ izvršiti bronhoaspiraciju. ako se neko guši zbog stranog tela dušnika. apsces pluca.i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. traheo-ezofagealnih fistula. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema. nestrucno. traheju i bronhije. visoko febrilna stanja. jer. fleksibilni bronhoskopi. varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. ˇ 34 . Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema. bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih ˇ ˇ disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i ˇ ˇ ˇ terapijskim sredstvima.bronhoskopa. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih ˇ ˇ tela jednjaka ili sumnje na strano telo. teške srcane mane. kod stranog tela jednjaka. ˇ ˇ 2. mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. To je ´ jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri ˇ kojoj se direktno. traheje. aneurizme aorte. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz ˇ traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem. opstrukcija traheje ili bronha. pod kontrolom oka. npr. profuzne hemoptizije. hemoptizije. tuberkuloza pluca. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata . kod otežanog gutanja. Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. koji se uvlaci kroz usta u larinks. aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. najbolje u opštoj anesteziji. narocito ako se ona izvodi nepažljivo. traheo-ezofagealne fistule. Jednom recju.

devijacije ili kompresije. varikoziteti i ulkusi jednjaka. ili u opštoj anesteziji. kost. ´ Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja. Stevan Cvetkovic ´ 35 . To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable. Kroz ˇ ˇ kateter se ubrizgava kontrast. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca. a može da se vrši i selektivno. dovoljna je samo ezofagoskopija. 4. kompresije. Izvodi se na više nacina. cesto mogu da se vrlo ´ ˇ ˇ dobro vide konture dušnika i dušnica. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka. traheja i bronhi mogu da ´ budu još bolje prikazani. narocito pri tomografiji. položaj. Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog ˇ stabla do najsitnijih bronhiola. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola.3. uvlacenjem katetera kroz nos. U epimukoznoj ˇ anesteziji. ekser). vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac. Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka. širina. mesto suženja ili proširenja. jer bi kontrast samo otežao ´ ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta. narocito ˇ ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. njihov položaj. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija. komunikacija sa trahejom. suženost. Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). kroz tubus za anesteziju.

auriculotemporalis. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom. limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo. ˇ ˇ Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma. gde ih dalje preuzima srednje uvo. nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. U coveka ima više estetski nego ˇ ˇ funkcionalni znacaj. srasla sa perihondrijumom i periosteumom. vagi. oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava ˇ podloga. Krvotok se obezbedjuje preko a. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinom ˇ ´ ˇ oko 35 mm. carotis externae. n. nego i spoljnjeg dela bubne opne. tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže. U 1 . fiziologija i patofiziologija uva ˇ A. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve ˇ tube. Otologija Klinicka anatomija. koja se nalazi na ˇ dnu slušnog hodnika. Koža meatusa je tanka. i 2. preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. Izlucena mast (cerumen) je od veliko ˇ znacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa. auricularis magnus i ramus auricularis n. sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. a senzitivne nerve daju ˇ ˇ n. a. pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. Spoljnji ´ deo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri u ˇ ˇ odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi. osetljiva na dodir. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. ˇ ˇ b. što je od znacaja pri pregledu. gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom.II. pa je slušni ˇ hodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguci ˇ ´ pogled prema bubnoj opni. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne. ˇ Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus).

bubna opna.uzengija (stapes).odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti. Mnogo ˇ manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj.nakovanj (incus).bubna opna . To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris. sa ˇ ˇ najudubljenijim delom zvanim umbo. mada u osnovi nepravilna. dok je drugi prozor slobodan i ´ ˇ 2 . za nju je utkana prva slušna košcica . dok ´ se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga. atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja. Ceo sistem je smešten u bubnoj ˇ ˇ duplji.to ˇ ˇ ´ svojim dugim krakom (processus longus). ´ a.a sama šupljina je ˇ cilindricna ili prizmaticna. Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano ˇ promontorijum. . U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes).Epitypmanum (recessus epitympanicus. Ipak se. U prednje-gornjem delu bubne opne. jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana . a centralni deo ˇ ˇ zauzima membrana . više deskriptivno. koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa. Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovni ˇ ´ ˇ funkcionalni sistem srednjeg uva.cekic (malleus) . mogu opisivati njenih šest zidova. kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošcuje. Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina.Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana. membrana Schrapnelli). Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti ˇ ˇ unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost. Za prvu košcicu je vezana ˇ ˇ druga . Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri ˇ odeljka ili sprata: . Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica. a za ovu treca . nazvan timpanoosikularni lanac. koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku . Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa ˇ bubnjem. sa unutrašnje strane.da što potpunije prenese ˇ zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma. razvijen samo antrum ˇ ˇ mastoideum. ´ b. a i radi ˇ ˇ važnih anatomskih detalja. pa je ˇ zato labav (pars flaccida membranae tympani. Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: ´ spoljnji epidermalni. s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj.Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne. cija je plocica elasticnim ´ ˇ ˇ ˇ ligamentima vezana za ovalni prozor. ˇ ´ .

sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen. Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) ´ Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene ´ šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Tuba je obložena cilindricnim epitelom sa trepljama. koji ˇ ´ ´ ˇ se pripaja za glavicu uzengije. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. da bi u doba puberteta ´ ´ dostigao maksimum. ˇ Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti ´ ´ posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije. gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija ˇ ´ limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. što je od ˇ velikog znacaja za širenje patoloških procesa. Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba u ´ ovom delu i propušta vazduh. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius). mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa. kraca i više ˇ ´ horizontalno postavljena. koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. ˇ ´ 3 . Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njima ˇ vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. što je od velikog znacaja za normalnu ˇ funkciju transmisionog sistema. mišic zatezac bubne opne (musculus ´ ´ ˇ tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu. Oboljenja srednjeg ´ ˇ uva mogu spreciti razvoj celija. što ˇ ˇ normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do ´ hiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. i 2. pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum). d. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lanca ´ ´ pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. Na njihovom spoju je suženje ´ ˇ ´ (isthmus) tube precnika od samo 2 mm. dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu ˇ mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). mada su joj u donjem ˇ delu zidovi u miru priljubljeni.zatvoren samo tankom membranom. U dece je tuba šira. ´ c. dok se na oba kraja tuba širi. koji se pripaja na vratu cekica. a donji je cesto ˇ ˇ izbocen bulbusom vene jugularis. Kroz šupljinu ´ bubne duplje prolazi i chorda tympani. ˇ Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame. U odojceta od svih mastoidnih celija postoji ´ ˇ ´ samo antrum.

Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu puža ˇ ˇ ´ sa dva i po zavoja. pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu.organa sluha i vestibularnog aparata. koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. fiziološke i patološke osobine ostale ˇ zajednicke. koji je po tome dobio naziv labirint. nalazi periferni receptor organa sluha . Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu. ili labirint u užem smislu. Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti. ili prakticno tri. leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide.stožera (modiolus). Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe . Potpunu pregradu ˇ upotpunjava membranozni labirint. a na prednjem zidu je otvor koji vodi ˇ prema pužu (apertura vestibuli cochleae). dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior). Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog. Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea). U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta ´ (utriculus i sacculus). lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao ˇ od 30° prema horizontali. pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. Od posebnog je znacaja antrum oko koga se ˇ ˇ sve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom ´ ˇ jamom. pa su zbog toga i kanali ´ dobijali razlicita imena. Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes). što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih ˇ analizatora . sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. pa nije cudo da su im mnoge morfološke. a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture. kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis). zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. kao i sa njenom osom. u kome je smešten ganglion spirale (Corti). Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora. povecavaju rezonantne karakteristike ´ ´ srednjeg uva. ili pužu. zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus). unutrašnjim uvom. jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide. Svaki polukružni kanal blizu ˇ jednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten ´ odgovarajuci senzorni aparat. koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem ˇ uvu kao promontorium. pa se zato ovaj prozor zove još i ˇ ˇ ´ ˇ fenestra vestibuli.Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost.gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja. a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža. 4 . srednji je ˇ ´ ˇ manji.Kortijev organ. tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale . Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža. Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus statoˇ acusticus). kao i zbog potreba ˇ ˇ funkcije. a na njegovom donjem delu je okrugli prozor. Zadnje-gornji deo labirinta. Tako.

kao i arteria labyrinthi. s tim što ´ im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. dug oko 10 a precnika oko 5 mm. Iz makula i krista polaze vlakna ˇ statickog dela osmog moždanog živca. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris. Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus ˇ ˇ internus. utriculus. Na bazilarnoj ˇ membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. cije su ˇ ´ ˇ cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. Tako u jedinstvenom ˇ koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. precnika oko 2 mm u kome se nalazi ˇ vertikalno postavljena macula sacculi. a prema koštanom zidu je ligamentum spirale ˇ sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. ˇ Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cini ˇ podelu izmedju dveju skala puža. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornim ´ celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama ´ izaziva slušni nadražaj. ˇ najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. U druge dve skale je perilimfa. pa se zove scala media. Detalji strukture oba ´ organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom. sacculus. i 2. terminalna grane arterije bazilaris. Granicu prema ˇ skali vestibuli cini takna membrana Reissneri. dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze. s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. koji se otvara u zadnju moždanu jamu. ´ 5 . a sve šira što se ide bliže vrhu.Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se ˇ ˇ razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini. Kroz ˇ unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi. Ona odatle preko brojnih ´ jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara.

kada je ˇ ˇ zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu.000 Hz ultrazvuci.000 Hz (Herca. i vestibulologije. audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega. integracije i prepoznavanja (identifikacije). ˇ a. U frekventivnom pogledu slušno ˇ ˇ polje se nalazi izmedju 16 i 20. kao nauke o sluhu. koja ˇ predstavlja jacinu zvuka. 2. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene ˇ biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. nego ˇ u relativnim logaritamskim odnosima. Ove granice mogu biti 6 . Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini i ˇ nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih. transformiše i pretvori u pogodne bioelektricne ˇ ˇ potencijale. vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva . koji se obeležavaju u decibelima (dB). treptaja u sekundi). Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom ˇ ˇ polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola. Zvucni nadražaj ˇ Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk. kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. kao nezaobilaznu kariku u ´ otkrivanju lezija moždanog stabla. a iznad 20. i 3. Navedeni organi su filogenetski. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim ´ ˇ frekvencijama zvuka. ali i sa centralnim nervnim sistemom. sinapse i centre. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema. pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim.Audiologija U modernoj nauci. ˇ ´ ˇ Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto´ neurologije. kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom.vestibularni ´ aparat. anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom. koji se može definisati kao ˇ ˇ odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji. vrste ˇ i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa). Klinicka fiziologija sluha ˇ Organ sluha je biološki receptor zvuka. malog i velikog mozga. vec samo na odredjen raspone ´ broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa. slušne nerve jedra. Zato se pored audiologije. Ispod 16 Hz su infrazvuci. senzorni organ podešen da akusticke promene ˇ pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi. Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. odnosno efektivni zvucni pritisak. B. ali i njihov uticaj na funkciju organa ´ smeštenih u unutrašnjem uvu. hemijskih i elektricnih efekata kroz ˇ ˇ sve strukture uva. gde ´ ´ podležu procesima analize. ˇ Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) ˇ aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih ˇ elemenata.

što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i ˇ ´ dijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha. Prvo.iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu. kao veoma fina membrana. Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca. a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. Najprostija zvucna pojava koja ˇ ˇ se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. ˇ ˇ Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija. na plocici stapesa. Ako šum zauzima ˇ skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija. a smetnje nastaju samo kad je on potpuno ˇ zapušen cerumenom ili stranim telom. jer mogu lako i tacno da se ˇ reprodukuju.razlicito pomerene. što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji ´ ˇ gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. ˇ ´ Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. On se dobro ´ reprodukuje. prenosni) aparat sluha. struktura bubne opne. ˇ Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše ˇ ˇ zvucne talase prema bubnoj opni. a ˇ mogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima. tj. a one su u tom rasponu ujednacene ˇ po intenzitetu. onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum". Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. 7 . Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. Neprijatan šum se zove buka. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu. transmisioni. ˇ b. konusnog oblika i lako zategnuta. ali u coveka dolaze u obzir prakticno ˇ ˇ samo dva puta . putem kosti (koštani ili osealni prenos). oko ˇ ´ ˇ ˇ 1. kao i aparatima ˇ (audiometrima). ´ Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta ´ ˇ manju površinu ovalnog prozora. pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu ˇ ˇ ˇ frekvencije ili intenziteta. dopušta ´ da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar ˇ ˇ i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik. Tonova u prirodi nema. Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni.

Mesto na kome ce ´ doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti ´ ´ ˇ ˇ unutrašnjeg uva. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom. koji bi mogao da ošteti sluh. ˇ Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka. a najdužih na vrhu puža. a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ´ živca. dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. C ´ membrana tectoria. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi ´ do složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološke ˇ ˇ elektrohemijske promene. što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova. U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva. zbog odgovarajuce širine membrane. ˇ Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i ˇ završava se u akusticnim zonama moždane kore.000 niti.04 mm) ˇ i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0. Kako ˇ ˇ su tecnost nestišljive. najkracih na ´ pocetku. usled toga što su u ´ ˇ rezonanciji sa kratkim nitima. koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. cime se ´ ˇ ˇ smanjuje suviše veliki prenos zvucne energije. odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti. ´ Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i ˇ pomicnost svih struktura srednjeg uva. vec i prolaznost Eustahijeve tube. posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne ˇ plocice stapesa.5 mm). Kao što je u anatomiji izneto. koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih ´ tonova. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0. cime se izjednacava ˇ ´ ˇ ˇ pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20. Ova cinjenica je ˇ predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha. dok je okolna perilimfa elektronegativna.U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva.500 ´ ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih celija u jednom redu. koji se bez ovog sistema teško ˇ mogu cuti.000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3. Zvucni talasi. to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenju ˇ ´ ˇ plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno ˇ ´ u oštecenju sluha za duboke tonove. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev ˇ organ i njegove senzorne celije. Najpoznatija je rezonantna teorija. Pri tome mora doci ˇ ˇ ´ i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8 . koji svojom ´ kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica. ˇ ´ Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove. Corti-jev ˇ organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20. izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža. koje se dalje prenose na nervne završetke.

a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom. promenama položaja tela ili smera kretanja. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu ´ stranu. dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. ˇ Sa klinickog stanovišta. ˇ Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive. kao što je u uvodu ˇ ˇ ovog poglavlja vec naglašeno. Prema tome. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. a unutrašnje ´ celije reaguju samo na jake. s tim što trpe u centralnim putevima. do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. a u utrikulusu horizontalno. nego uvodjenjem ´ ´ i drugih organa (vid. što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. ˇ nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje. veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove. ˇ I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija. koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja. dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja. fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija ˇ na sistemu medjusobnih sadejstava više organa. pa je interpretacija kako fizioloških. koje traju do uspostavljanja kompenzacije. Tipicno je. jedrima i sinapsama brojne modifikacije. tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška. Ceo sistem je postao vrlo složen. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visini ´ ˇ i jacini. života i ´ rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana. One u sakulusu stoje više ˇ vertikalno.vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. cije se cilije nalaze u ´ ˇ želatinoznoj masi. od koji je prvi stariji i ˇ ˇ reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja. ali se osnovni princip zadržao. Kao specificno teži od ˇ okolnih struktura. pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima. ´ Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna ˇ ´ reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. pa cak i njihovih pojedinih delova. Tako se prostorno ˇ tacno lokalizuje visina svakog tona. ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije ´ i tako daju utisak o pravcu delovanja sile. Treba ˇ ˇ naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata. ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. Ovi 9 . što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. ˇ Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca. svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. ali i povezivanje ´ sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela. Zbog toga. To su ostrvca senzornih celija. a podela funkcija nepotpuna.

vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju ´ ˇ ˇ inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ˇ ˇ ubrzanje. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja ´ ´ endolimfe u odgovarajucem kanalu. tako da sa njim formiraju tri prstena. Prvi je intraˇ labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena. dinamicki deo vestibularisa se zove i ˇ kupularni aparat ili kupularni sistem. pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan živac. kao i njihovi periferni analizatori. Treci deo ˇ ´ predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu. gde je samo jedan od njih oštecen. što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja. mada one stvarno ˇ ´ ´ predstavljaju nezavisne jedinice. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma. Medjutim. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora). ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena. C. ˇ Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni ˇ prostora. cilije se i ovde nalaze ´ ˇ u želatinoznoj masi. ali sa snopovima koji nisu izmešani. Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih ˇ ˇ odnosa. oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski ˇ ´ podeliti na periferna i centralna. 10 . Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ Sa klinickog stanovišta. vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat ´ ˇ anatomski i morfološki veoma bliski. jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci ´ elementi bar delimicno razdvojeni. Periferne lezije mogu biti još i ´ intralabirintarne ili retrolabirintarne. ´ Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja na ´ periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu. pocinje od izlaza vlakana iz ˇ labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. Drugi deo je retrolabirintaran. U ovom trecem delu su ´ ´ vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja daju ´ vec sliku centralnih lezija. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj ˇ ˇ funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja.kristali se zovu otoliti. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija ˇ lezija na ta dva nivoa. što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala. kao i sa vegetativnim centrima. Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i ´ ´ disocirana (izolovana). gde ´ ˇ su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). zatim sa okulomotorima. ali bez otolita. Kao i kod makula. dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki ˇ ˇ aparat ili otoliticki sistem. kicmenom moždinom i moždanom ˇ korom.

uz upotrebu slucnog aparata. koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. komunikacija putem govora još mogla održavati. prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB. I kod odraslih osoba. posebna orijentacija gluvih prema svetu. Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha. Ta oštecenja mogu biti nasledna i stecena. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim ´ ˇ ´ slušnim aparatom. sa ˇ gubitkom do 20 dB. koja ´ ništa od toga nisu znala. Kao normalan sluh. zaboravice ih. pre upotrebe slušnih aparata. ´ Medjutim. nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus. Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih. kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha. onda se ostaci sluha zapuštaju. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. Medjutim. ovaj gubitak ne primeti (i više godina ´ ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija). Nekada. Gluvoca ´ ´ predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije. gluvoca i gluvonemost ´ Kriterijumi za normalan sluh. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne može ´ ˇ popraviti. da ˇ je na vreme preduzeta rehabilitacija. Medjutim. ˇ ˇ sa usavršavanjem slušnih aparata. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ili ´ ˇ ´ recesivnog tipa. ´ ´ 11 . Nagluvost. hemijskih. koji mogu da oštete sluh u svako doba života. poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog ˇ univerziteta u Americi. Medjutim. ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. postoji prakticna gluvoca. pre toga su govorile i poznavale zvuke.1. odrasle osobe. smatraju se nagluvim. dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. dete ne ˇ može da koristi slušni aparat. mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. a ´ akusticni centri u mozgu atrofiraju. pa da skoro sva deca budu gluva. ˇ ´ ˇ Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne i ´ zavise od mnogih faktora. Osobe sa vecim ´ ´ oštecenjem sluha. i pored izvesnih ostataka sluha. kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje. jer ne može više ni da ih cuje ni da ih ´ ˇ ´ ˇ kontroliše. niti su ´ stalni. Danas. Kad se izgubi dragoceno ´ vreme tokom prvih nekoliko godina. kad izgube sluh. koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko ˇ sluha. pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecenjem sluha. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha. bez upotrebe sluha. koje manje ili više ometa komuniciranje. ili ga je dobilo brzo posle rodjenja. omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju. Izolovana oštecenja sluha ´ a. bioloških i drugih faktora. niti je rehabilitacija govora moguca. ipak su u povoljnijoj situaciji. Zato ce samo po neko dete imati oštecenje sluha. kad se oštecenje ˇ ´ sluha ne koriguje. One znaju da se požale na svoj nedostatak. jer se govor više od toga nije mogao pojacati. pa je ´ ˇ stvarna totalna gluvoca vrlo retka. cak ni pomocu specijalnih pojacala. Kod dominantnog ˇ ˇ tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja. ´ ˇ ´ ˇ infektivnih. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano ´ otkrivanje oštecenja sluha. dete nece više nikad dobro da nauci govor. Ako je pre ´ ˇ oštecenja sluha znalo neke reci. sa kojima bi se ˇ ´ teorijski.

s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana ˇ ´ ´ nego lošija.0 35. 1024. ˇ U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice.9 4.7 19. ´ ´ ˇ što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa ´ 8. ˇ ˇ ´ Za potrebe suda.0 0.7 4.7 28.4 7.1 1. 30%.9 15. jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva.6 11.5 23.8 5.Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja.8 14.0 4096 0.9 9. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512.3 22. metabolicka i sistemska oboljenja majke.9 15.8 13. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ´ ukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu.8 37.3 0.2 40.9 30. kao i posle rodjenja ˇ ´ tokom celog života (prenatalna. neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima.4 8.2 0.3 7.8 12.2 32. perinatalna i postnatalna oštecenja).6 14. kao i za procenu ´ oštecenja.3 0.0 9.2 28.9 6. i to narocito u osetljivih osoba.6 3. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0. krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize.9 2.0 512 0. ´ ˇ o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite. koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija.0 6. što je posledica cinjenice da ´ ˇ u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti.7 2.4 25.0 30. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako.5 13.5 27.0 12 .5 39.5 25.0 15. Na osnovu tonalnog ´ ´ audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu ˇ koga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima.5 1.7 11. što je dato u sledecoj tablici. Od prenatalnih faktora ´ narocito su važna virusna.9 7.1 0.0 21.6 14. ´ ˇ Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu ˇ ´ provodljivost. Tokom ˇ ˇ ˇ porodjaja dolaze do izražaja asfiksija.3 12.2 12. socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda. Razume ˇ se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci ´ procent oštecenja na svakom uvu posebno.2 13.2 14.7 3. 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%.7 10.5 14.3 9.6 5.3 2.8 14. 40% i 15%. toksicna.2 34.1 3. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha.8 14.8 2.9 1. Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz.8 29.4 1.8 29.9 17.

Ovo narocito važi za malu nagluvu decu. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada ˇ da se sluh makar i delimicno popravi. vec teži ´ ´ ´ da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke. ˇ Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti. Svako poboljšanje sluha. neophodno je da se još u ˇ ˇ prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. može lekovima sluh nešto da se popravi ˇ ˇ ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. Pošto se govor uci slušanjem. to u dece moraju ´ ˇ ˇ i relativno mala oštecenja sluha da se koriguju. Radi pravilnog prosudjivanja svih ˇ cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima ˇ ´ u specijalno opremljenim ustanovama. Danas se smatra da treba ˇ operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i spreci ˇ ˇ dalje napredovanje bolesti. da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se ˇ ˇ sluh nije mogao popraviti. koje ´ ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora. koji je doveo do oštecenja sluha. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolaze ´ u obzir. velicine i uzroka oštecenja sluha. ˇ Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog ´ osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. ali u nekim slucajevima. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguciti ´ usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. ˇ ˇ 13 . a ne mogu se lecenjem ili operacijom ˇ popraviti. gde se koristi mogucnost lakog povezivanja ˇ ´ asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko ´ decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj ˇ rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka. ako i nije dovoljno da ˇ omoguci socijalni kontat. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguce) ošteceni sluh. ´ Kao što je vec izneto. narocito svežim. ˇ ´ zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni ˇ razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. a da se konacna obrada zvucnih informacija. Da bi se ovaj složeni proces odvio. ˇ ˇ ˇ njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore. Za to ´ ˇ ˇ je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha ˇ ´ samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova. audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti. ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje ˇ dejstvo agensa. vremena kad je ono nastalo. audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene.b. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha. Time se popravlja ´ uspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. jer ce inace u odraslih da nastupi ˇ ´ ˇ deformacija govora. a deca ga nece ni nauciti. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. kao i od starosti. kako bi se svaka rec pravilno naucila. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode.

a u prvom redu marka. ucestvuju pedijatar. ´ To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slušnim aparatom. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. kako bi se pocela rehabilitacija ˇ ´ ˇ predvidjena za potpuno gluve. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav ˇ je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta. koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti ´ ´ da roditelji. to je ˇ ˇ ´ nekad teško sa sigurnošcu dokazati. vrši se druga trijaža. gde postoje makar i mali ostaci ´ sluha. sa njegovom hiperrefleksijom. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce. Kada su medicinskom i hirurškom ´ lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha. ˇ 14 . ˇ ˇ od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti. oftalmolog i fonijatar. Dele se na dva ˇ ´ tipa: destruktivni. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha. Majku deteta je ´ neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ a. onda je ´ neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. Zbog toga reakcije deteta ´ ˇ moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. Tako ce da nauci ´ ˇ podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima.c. Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve. ˇ 2. napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemu ˇ ˇ treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha. narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha. Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. Zato je u male dece. Zato u izradi plana za slušno ˇ uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik. sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa. tako ´ ´ ´ ˇ da se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. ´ Srecom. i iritacioni. Tada se ˇ ´ ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju. odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. ´ ˇ ˇ U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha. Ova druga forma cesto prethodi prvoj. bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. neurolog. i ona mora biti ´ povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. može li se slušni aparat ˇ ´ primeniti sa uspehom ili ne. ponesu teret kucnog uvežbavanja. Veoma je delikatan problem da ˇ se utvrdi. vodeci racuna da ´ ´ ˇ dete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. mogucnost rehabilitacije i ´ ´ predlog za dalji rad.

s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave. neurovegetativni. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni.Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih. a u svakom slucaju ´ ˇ ˇ 15 . toksicni. iz okoline (iz srednjeg uva. a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju. ´ inflamatornih i toksicnih faktora. ˇ Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. ´ c. Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sa ˇ ´ ˇ ´ gubitkom sluha na visokim tonovima. bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj ˇ leziji. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo. Kod nekih oblika ˇ ˇ ˇ neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara. ´ ˇ ´ ˇ Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci ˇ oštecenja ovog predela. cervikalni. ˇ vaskularni. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštecenja. infektivni. Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze. nekada je udružena sa meningitisom. a kod iritativnog na bolesnu. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog ´ delimicnog ispada u raznom stepenu. angioneurotski). pracene su jakim vegetativnim ´ ˇ ´ smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. odgovarajucih jedara ili centara. gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. redje toksicna. direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. a kod retrokohlearnih ´ izrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. metabolicni). ˇ Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu. a može biti radikularna. što daje mogucnost za veoma preciznu oto´ ´ neurološku dijagnozu. toksicni ˇ ´ ´ ˇ i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). Postoji refleksni i otoliticni oblik ˇ ´ ˇ oštecenja. Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ´ Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih ´ centralnih puteva. b. dajuci tako i nuklearnu ´ formu oštecenja. Retrolabirintarna lezija je najcešce ˇ ˇ ´ zapaljenjske geneze. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa ´ Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi ´ sa kohlearnim. Testovi ortostatike i dinamostatike ´ pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika. ´ ˇ ´ Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistih ˇ perifernih vestibularnih lezija. dok ´ je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje. a drugi u posebnim položajima ´ glave. vaskularni. pontocerebelarni) i opšti (infektivni. inflamatorni. Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski.

spora ili brza faza testerasta). ispitivanje ˇ ´ vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. a frekvencije i amplitude su nejednake. testovima stajanja i hodanja. Menja smer prema položaju glave. Centralni nistagmus je najcešce ˇ ´ nepravilan. razume se uz celokupnu ostalu klinicku ˇ sliku. pauze. zagladjen. Tek u najnovije vreme. Javjaju se salve. Ipak. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika. audiometrija pomocu evociranih potencijala duž ˇ ´ slušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija.nisu dovoljno tipicni. ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran. ˇ bifidan. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. Miodrag Simonovic ´ 16 . ˇ U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa ˇ karakterom vrtoglavice. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema.

Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se ˇ ´ ´ mogu hirurški korigovati. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deo ˇ spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava. Kako plasticno-hirurški ´ ˇ zahvati. izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. koji se u ovim slucajevima izvode. Uspešno ´ ´ se leci plasticno-hirurškim zahvatima. Ona je cešce obostrana. Ponekad fistule vlaže. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. ˇ ˇ Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke. Obicno su multiple. Lecenje se sastoji u hirurškom ´ ˇ odstranjenju fistule. ˇ ˇ Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ pojedinih anatomskih detalja školjke. Macrotia je uvecanje ušne školjke. Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ili ´ ´ spoljnjeg ušnog kanala. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate. srednjeg i unutrašnjeg uva A. koja su cak ´ ˇ udružena i s anomalijama srednjeg uva. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila ˇ embriogenezu. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela. Kanali fistula ´ nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. preaurikularne fistule. cešce su jednostrane. ˇ a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha). to se u cilju ispravljanja ˇ kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. 17 . U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od ˇ ˇ plasticne mase. ˇ Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijom ˇ ´ spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. koja poremecuje estetski izgled osobe. Urodjene anomalije uva 1. ˇ Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. ne zadovoljavaju. ˇ redje iza ili na ušnoj školjci. ´ ´ ´ Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnog ´ ´ kanala (atrezija). Ponekad se srecu ˇ ´ ˇ ´ udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke. Nastaju usled poremecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova.Oboljenja spoljnjeg.

Pored opisanih anomalija. jer dovode do oštecenja sluha. kao što su hernije bulbusa vene jugularis. ˇ Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa ´ timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak. U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala. Moraju biti zastupljeni svi ˇ principi hirurške obrade rane. ´ ´ Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. od malih povreda kože do potpune amputacije ušne ´ školjke. Povrede spoljnjeg uva a. potrebno je rehabilitaciju sluha putem ´ ´ slušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. što omogucuje optimalni prenos ´ zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. funkcionalne ˇ operacije nisu neophodne. pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Treba štedeti kožu. ´ Operativni zahvati kako estetski.2. unutrašnjeg uva ili ´ malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). što uzrokuje ´ ˇ ˇ ´ zastoj u razvoju govora. pored ´ poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg. Povrede i strana tela uva 1. B. poremecaj razvoja slušnih košcica. ´ ˇ suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u ˇ kanal treba stavljati tampone od gaze. 18 . mogu biti i anomalije manjeg ˇ ˇ stepena. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo. perzistirajuca ´ arterija stapedijalis itd. Kada je u pitanju obostrana ´ anomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditi ´ slobodnim kožnim režnjevima. postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na ˇ srednjem uvu. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. tako i unutrašnjeg uva. Kod udruženih. a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. potrebni su kasnije hirurški zahvati. Kada je unutrašnje uvo intaktno. koje su klinicki znacajnije. Vidjaju ˇ ´ se razni stepeni oštecenja ušne školjke. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva. tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. malformacije tube auditive. timpanoplastike ili fenestracije labirinta).

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje ˇ ˇ ˇ pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušne ´ ˇ ˇ ˇ´ školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora biti ˇ ´ ˇ hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalne ´ konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cesto ˇ dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davati ˇ antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije ˇ vezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke. ´ Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ´ ´ ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangrene ´ ušne školjke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke ˇ (temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog ˇ zavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje ´ ´ ˇ gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen je ˇ ´ pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do ´ ´ ˇ karbonizacije tkiva. Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. ˇ Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije. ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, usled ˇ ˇ nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao ˇ posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija iz ˇ kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. ˇ ´ Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povrede ˇ zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim ˇ sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); ˇ ˇ - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha ´ u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanju ´ atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. ´ Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešce ´ ˇ ´ u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje ˇ iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije ˇ povredjeno i unutrašnje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže ˇ ˇ davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno ˇ zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišcenje koaguluma iz uva. ˇ ´ Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i ´ ´ nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek ˇ registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ˇ ispitati sluh što je moguce ranije. ´ b. Povrede slušnih košcica ˇ Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg ˇ slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica. ˇ ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali u ´ ˇ ´ ´ membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog ´ 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije ˇ i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom ˇ ´ simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim ´ slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a ˇ oštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha i ´ ˇ ´ praceno je zujanjem u ušima. ´ Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u ˇ pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma ˇ Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci ˇ ˇ izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvuka ˇ ˇ ´ visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih ˇ motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu. ´ ´ ˇ Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede ˇ sluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od ˇ ˇ ´ strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. ˇ ˇ c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim ˇ ˇ ˇ nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije ˇ dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana za ˇ ´ ´ profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su ´ radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluha ´ zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci ˇ ´ utoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na ´ ˇ kraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku ´ ´ ˇ 22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci ´ niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da ´ su oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ´ ´ ˇ otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi ˇ buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao ˇ umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena je ˇ na oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje ´ ˇ kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi. ´ Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ˇ ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno ˇ ˇ perceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvata ´ ˇ ´ i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha je ´ ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva ˇ ˇ hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može biti ˇ ´ ˇ kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca buka ˇ ´ i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju ˇ za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, ˇ ˇ ´ promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji ˇ odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala ´ ˇ retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi ´ usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ˇ ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen i ˇ ´ centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic ´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U ˇ poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u ´ mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu ˇ ´ biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno više ´ delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili ˇ povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne i ´ ˇ ˇ ˇ kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. ´ Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu ˇ piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha ˇ prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. ´ Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj ´ kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju ˇ ˇ ˇ simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24

ˇ ˇ ´ Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju. ruptura bubne opne. hematotimpanon i likvoreja. Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu. Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije ´ kranijalnih živaca od VI do XII živca. ´ Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. snimak piramida). frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint. znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca. bez ˇ povrede bubne opne. paralize facijalisa. 25 . otoskopskog pregleda. Kod ovog tipa fraktura piramide. likvoreja. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska ´ ´ slika.Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. hematotimpanon. Ukoliko su povredjene i moždane opne. "stepenicasta" dislokacija ´ ˇ fragmenata koštanog zida kanala. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. ˇ izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog ˇ ˇ sistema i opšteg stanja bolesnika. nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. Dijagnoza. nagluvost. Lecenje. ´ Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. mada se ona ˇ ´ ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka. što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad ´ kohleovestibularne funkcije. Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška. kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. krvavljenje u srednjem uvu. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa. ´ Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz ´ spoljnjeg ušnog hodnika. medjutim. Najcešce je direktna i ireverzibilna. baza lobanje. ´ ´ ˇ dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije. znaci komocije ili kontuzije mozga.

Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne. treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. ˇ Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka. Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni ˇ zapaljenjski proces srednjeg uva. ne sme se ispirati uvo. a znatno je redja u vreme mira. Prilikom direktnih povreda živca. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne ˇ znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog ˇ sistema i krvnih sudova. parcicima bombi ili ˇ´ granata. potpunom mirovanju uz davanje visokih ˇ doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. treba izvršiti hirurški zahvat. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja. Povrede labirinta lece se konzervativno. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnog ´ sistema. ´ stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva.Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika. orbite i lobanje. Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu. ˇ f. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. odstranjivati koagulum iz uva itd. neophodna je dekompresija ili neuroplastika. ˇ Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija. ´ Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti. ˇ Pri indirektnim povredama facijalnog živca. s obzirom na mogucnost povrede ´ moždane mase i velikih krvnih sudova. davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. cim opšte stanje ˇ bolesnika dozvoli operaciju. 26 . traheotomija itd). može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti. tj. davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema. One su obicno udružene ˇ s povredama lica. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata. ustrelne i tangencijalne. ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja.

vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko. redje je perceptivnog tipa. obicno je ˇ ´ ˇ ireverzibilna. dok ˇ ˇ imerzioni ima samo kompresionu fazu. prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskog ˇ labirinta. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojni ˇ otitis. stavi prvi zavoj. Unutrašnje uvo je ´ ´ znatno redje povredjeno od srednjeg. S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana. zaustavi krvavljenje. od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecenja uva. treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. ˇ 27 . ´ da antitetanusni serum i antibiotici. ˇ Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa. Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra ´ eksplozije (bliže centru teža povreda). Postoperativno lecenje povredjenih ˇ ˇ zahteva potpuno mirovanje.Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. ˇ Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju. Razlikuje se atmosferski. a ´ ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja. uz zaštitu antibioticima. ´ U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas.bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva. ˇ U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa. pošto u povredjenog postoji ˇ i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom. .nagluvost je najcešce mešovitog tipa. g. u kojem ce biti hirurški zbrinut. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. . ˇ ´ otkrivene su rupture bubne opne. U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: ˇ ´ . Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa. Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). vodeni ´ ili imerzioni i cvrsti blast. Pozitivni ´ ˇ ˇ talas eksplozije oštecuje srednje. Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva. Primarna ´ obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha. ili aspiraciona faza.

´ polucvrst. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. ˇ ˇ ´ Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. Pretpostavlja se da je to ili ˇ ˇ posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili. Dragoslav Savic ´ 28 . Lecenje je iskljucivo konzervativno. ruptura bubne opne. a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom. Strana tela uva a. ˇ Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu. bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen ˇ razmekšao i lakše isprao. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. Ukoliko se cerumen ne može da ispere.zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja. ˇ Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. pak. Normalno. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom ˇ hodniku. zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. dok ih u koštanom delu ima znatno manje. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. što može da izazove zapaljenjski proces. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore. ˇ 4. ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle ˇ ˇ kupanja ili pranja kose. Autofonija.. posledica poremecaja eliminacije ´ cerumena. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnom ˇ delu kanala. pošto još uvek ne postoje sredstva ˇ ˇ koja bi sprecila njegovo stvaranje. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze. a mlaz vode se usmeri ˇ prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. ´ ´ Dijagnoza se postavlja lako. a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i ˇ ˇ razvijanja otogenih komplikacija. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala. cerumen je žuckaste boje. stenoze kanala). U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom ˇ borne kiseline. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne. Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa. zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja ˇ kose. neophodno je hirurško lecenje. ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala.

stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata. Ponekad epidermalni ˇ ˇ cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg ˇ slušnog kanala zbog atrofije kosti. ˇ ˇ ˇ ˇ Pored toga. Lecenje se sastoji u ispiranju. bubne opne. Otoskopski se vidi da je sivo ˇ ˇ belicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od ˇ lekara dosta strpljenja. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji. specijalista lekar izvršice ´ ekstrakciju instrumentima. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor ˇ bor alkohola sa rezorcinom. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. Ukoliko je rec o malim ˇ ˇ mrtvim telima. kako bi se izbegle komplikacije. ona dugo ostaju neprimecena. srednjeg uva. Dragoslav Savic ´ 29 .bube i njihove larve. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma). trava. Ponekad može da se komplikuje ˇ zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna ˇ ˇ manipulacija (Šercer). Petar Stefanovic ´ c. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija ˇ ´ u spoljnjem ušnom kanalu. pa zatim isprati. velicine i oblka stranog tela. cešanj belog luka itd). pa i labirinta. živa ili neživa. u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici. cvrste konzistencije. kao i živa strana ˇ´ tela . Po poreklu ˇ mogu biti organska i neorganska. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem.b. jer može doci do povrede kože kanala. koja iz ˇ ´ radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. slucajno ili namerno. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela. Živa strana tela daju veoma izražene simptome ´ (bubnjanje u uvu. Simptomi zavise od prirode. Veca strana tela ´ koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. U odraslih strano telo kanala je najcešce posledica ˇ ´ cackanja uva. slušnih ´ košcica. ˇ Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem. Pri ˇ njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima. semenke. Najcešce se vidjaju u dece. nervusa facijalisa.

pak. koja može biti vrlo obilata i neprijatna. a u kanalu raznim vrstama gljivica. da je u pitanju othematom. ako je došlo do infekcije bakterijskom florom. Koristimo antihistaminike. kao i bulozne. perje i drugo. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije. ´ 30 . daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. Vrlo je važna toaleta. a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža. ˇ ˇ ´ Antibiotska terapija treba da bude ciljana. b. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. boje. jer anamneza iz koje ˇ saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma. Vidjamo i urtikarijske promene. intervencija ili. bol i crvenilo ušne školjke. maceracije. najcešce kao reakciju na neke ˇ ´ antiseptike (cišcenje operativnog polja). Terapija je prvenstveno hirurška. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema. U opštu sliku spada vrlo ˇ cesto i povišena telesna temperatura. Klinickom slikom dominira otok. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline. ponekad nesnosnog svraba. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. Zna se da alergija igra vrlo ˇ važnu ulogu. krustica. Može doci i do potpune nekroze delova ´ hrskavice.vezivu. Kod ove forme reakcija ˇ se odigrava u epitelu. a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. rastvarace. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti. Dijagnoza je relativno laka. baze. dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. prema antibiogramu. lekove. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama . i to epidermu. Klinickom slikom dominiraju promene na koži u vidu ˇ ´ ˇ crvenila.Zapaljenjska oboljenja 1. a redje dlake. antibiotike i antimikotike. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke.

pa i u ušnom kanalu. analgeticna. cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. ˇ Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute. od ˇ ˇ kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. Terapija je antibiotska. U ˇ ˇ ´ slucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis. pa oticu i bole. Ukoliko dodje do perforacije ´ ˇ furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. kao i anamneza. Razne ˇ ´ podele se srecu u literaturi. nalaže ispitivanje u pravcu ´ dijabetesa. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne ˇ ˇ ˇ školjke u bilo kom pravcu. u vidu potpune paralize. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. ˇ Recidivirajuca furunkuloza uopšte. Otoskopija je bolna. a mi predlažemo sledecu: ´ ´ a) Otitis externa circumscripta. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. jer je slika ˇ karakteristicna. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala.c. ˇ Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima. Temperatura je povišena uz mogucu groznicu. Dijagnoza je laka. Otitis externa circumscripta ˇ Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u ˇ membranoznom delu kanala. Prvi simptom je bol ˇ ´ koji se pojacava gotovo iz sata u sat. Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu. Prognoza je uglavnom dobra. tada ˇ ´ govorimo o Hunt-ovom sindromu. a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima. Posledice su retke. Izazivac je neurotropni virus. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. b) Otitis externa diffusa. ˇ Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. 31 . zbog toksicnog dejstva ˇ virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). a ne u ganglion-u geniculi. vitaminska (narocito ˇ ˇ ˇ vitamini B). Mnoge ˇ ´ profesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci. kožari. d. c) Otitis externa eczematosa. mlinari itd. Posle ovoga bol popušta.

U suštini je to difuzni dermatitis. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi. sekrecija srednjeg uva. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje ´ niti pak žlezde. pa i na okolnu kožu. što izaziva vrlo jake bolove. oboljenja temporomandibularnog zgloba. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala. izmenjenu bubnu opnu. na mastoiditis acuta. koji brzo prelazi u bol. bolni regionalni limfni cvorovi. ˇ Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju. piocaneus-a. suženja ušnog kanala itd. bol pri pritisku na retroaurikularni predeo. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. Analgetici i toplota su poželjni. ˇ Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno. tako da je direktno napadnut periost. ˇ ´ što je vrlo važno za terapijski plan. a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. sekrecija ili kruste u kanalu. bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke. apscesa parotidne žlezde. tj. Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka. a ova pak u stenozu kanala. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa. ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje.Dijagnoza je relativno laka. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. ešerihije koli i obilje saprofitne flore. Rendgenski snimak mastoida je normalan. koji mora poštovati pravila dermatologije. izrazitu provodnu nagluvost. 32 . b. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala. ragade na ulazu kanal. držeci se pravila ´ dermatologije. e. kupanje u necistoj vodi. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. b. na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. izazvan bakterijama. ˇ f. normalnom bubnom opnom. stafilokoka. Simptomatologija: svrab. ˇ ´ proteus-a. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje. ˇ eventualno nagluvost. Terapija je prvenstveno konzervativna. ponekad povišena temperatura. pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku. necistoca radnog ´ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ mesta. crvenilo kože kanala.

patološku sliku i klinicki tok. Candida itd.U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška. vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene ˇ ˇ micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani.rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi. gljivicna oboljenja su u sve vecem ˇ ´ porastu. a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih od ˇ ´ dijabetesa. ´ Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje ´ ˇ ˇ i bolesnika i lekara. davno prestala biti sezonska ˇ . Aspergyllus fumigatus. podrazumevajuci tu i antimikotike. tuberkulostatici. Antibiotici. ´ ˇ ˇ 33 . iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 2. o cemu je bilo više govora pri opisu ekcema ˇ ušne školjke. ´ nagluvost i svrab cije umirenje . Anamneza je od velike važnosti.Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva. Bolesnik se žali na punocu u uvu. ´ Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa. bilo mehanicki. jer je skoro nemoguce ´ naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju. Autori opisuju razne forme oboljenja. Aspergyllus niger.obojeni sadržaj u kanalu. kortikosteroidi. Navedeni favorizujuci faktori nam daju ´ obrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte. sekretom iz srednjeg uva.cešanje dovodi do sekundarne infekcija. a ponekad traje veoma dugo. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. a otoskopska slika karakteristicna .saprofitima da postanu patogeni. Tu ubrajamo ´ ˇ i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju ˇ ´ stalnim stanovnicima . dugotrajno draženje kože hemikalijama. od kojih su najcešce: Pityrosporium. bilo ˇ ´ ˇ ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva ˇ (Otitis externa mycotica . ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja. bola i sekrecije. zatim konstitucija. g. ´ Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat. Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente. Streptomyces griseum. kontraceptivni preparati. Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. U današnjim uslovima života i savremene terapije. kao i od forme zapaljenja (postoji ˇ maceracija). ˇ ´ Aspergyllus flavus. citostatici. ˇ Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom.

Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. u slucajevima devijacije nosne pregrade. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu. Bubna opna je obicno ružicasta. gnojni proces itd. ˇ ˇ Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. kako anatomski. ali nije nikada crvena ˇ ˇ ˇ i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ 34 . Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa. ˇ Patologija. ponekad može biti povišena zbog osnovnog ˇ oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva a. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre ˇ kratkog vremena ili je u toku.Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. Na ovo se ˇ ˇ ´ nadovezuje zujanje. negnojni zapaljenjski proces sluznice tube ˇ auditive i srednjeg uva. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna. Otitis media acuta simplex s. akutni. ˇ Klinicka slika. nespecificni. jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. npr. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. Dijagnoza. i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ˇ ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). Etiologija. Medjutim. trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje. treba imati na umu da mogu postojati ˇ sve kombinacije povezane medju sobom. autofonija i nagluvost. nespecificni. sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. Telesna temperatura je obicno normalna. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube. tako i funkcionalno. a preko nje na srednje uvo. mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. ˇ ˇ tumora nosa i epifarinksa. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva. alergijskih rinitisa. ´ ˇ Prominencija malearis je jace izražena. ˇ Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. Ova podela ima didakticki smisao. povecanja limfaticnog ˇ ´ ˇ prstena a narocito adenoida. ˇ strija malearis izgleda kraca.

´ Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. Patologija. a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. Kada je proces u rinofarinksu smiren. pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus betaˇ ˇ ´ haemolyticus. hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd. ˇ može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. zavisno od virulencije i otpornosti organizma. ˇ ´ Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada. edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni ˇ zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme. Zbog pritiska ˇ ˇ ˇ sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela. staphylococcus aureus. njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. akutne infektivne bolesti. Etiologija. ukoliko je to moguce.Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. Primarno treba. Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni.5-1% ili druge kapi za nos). hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije. može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. sinuzitisi. tamponada nosa. ´ 35 . narocito zadnja ˇ tamponada. ˇ Komplikacije. Osim ˇ ˇ toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. ´ ´ preko povredjene bubne opne. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna ˇ opna se izbocuje. b. Ponekad ´ proces. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. Lecenje. Ukoliko ne dodje do izlecenja. oboljenje može uzeti hronicni tok. Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive. ephedrini 0. ukloniti rinofaringealni uzrok koji je ˇ ´ doveo do poremecaja funkcije tube. može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije.

U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova ˇ bubne opne. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi. a u dece oko ˇ 40°C. tj. ˇ Bolesnik oseca jake probadajuce bolove. ˇ ˇ ´ ´ Kako bolest napreduje. dajuci ´ tzv. lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu. Najzad se pojavljuje. Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog ˇ ´ zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled.Klinicka slika. ali ostaje povišena još nekoliko dana. ˇ Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. pojavom perforacije temperatura popušta. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama. Nestaju normalni detalji bubne opne. ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku ˇ ´ lecenja. Pored toga. obicno u donjim kvadrantima. vec se ´ vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal. ˇ ˇ Lecenje. pa ako ne dodje do poboljšanja u toku 36 . U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C). Nedovoljna kolicina i ˇ ˇ kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola. Dijagnoza. pa prema tome odrediti odgovarajuci ´ ˇ ´ antibiotik. važno je pratiti tok bolesi. ovi simptomi postaju sve izraženiji. ´ U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga ˇ kojim su se javljale. Ukoliko je ´ ˇ moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadne ˇ jake bolove u uvu. "pulzirajuci refleks". Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature.mastoidismus. a klinickom slika dominira bol. ˇ ˇ U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. Bolest pocinje zapušenošcu uva. pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. vec ˇ ˇ ´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. Deca mnogo burnije ˇ reaguju od odraslih. kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože ˇ kanala. U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu ˇ mastoida . Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocenje). što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. ˇ ´ ˇ Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost ˇ koja išcezava sa izlecenjem. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu ˇ zadnjih kvadranata. koje opisuje kao sevanje u dubini uva. mala perforacija iz koje izlazi ˇ serozni ili serozno-gnojni sekret. Ovako ´ ´ intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti ´ njegove eliminacije.

U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove ´ (Bonen) tecnosti (kokain. 37 . mentol. Dekongestirajuce kapi za nos ˇ ´ omogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. ušni levak. nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju. a donji prema unutra. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole. visoka temperatura. Ako otvor na bubnoj opni zaraste. a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice.nekoliko dana lecenja. tj. U ovom ˇ položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. ˇ ˇ Kanal se ocisti alkoholom. Ovo ima osobit klinicki ˇ ˇ znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik. bolesnik leži na strani zdravog uva. ˇ Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna. ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore. karbolna kiselina). ˇ ˇ došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji. ˇ odgovarajuce širine. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva. ˇ U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. tifus). ˇ Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. treba menjati antibiotik prema antibiogramu. kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na ´ bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje. a drenaža bi bila nedovoljna. jace izražena progredijentna nagluvost ˇ (znak razvijanja edema labirinta). a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak ˇ Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. cime se olakšava izlecenje ´ ˇ ˇ i sprecavaju komplikacije. lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne. Uklanjanjem gnoja ˇ ´ iz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. otitis kod zaraznih bolesti (šarlah. ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. vrlo jaki ˇ bolovi. ´ Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. Uzima se sterilan. ´ Kad se proces izleci. U dece u etar-omami ili u opštoj ˇ anesteziji. pravac kretanja lancete je odozdo nagore. ˇ Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala. paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva.

dete je adinamicno. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja ˇ ˇ posebnu nozološku jedinicu. razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura. ˇ Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije ˇ zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. Pošto infekcija ugrožava osnovne ˇ fiziološke funkcije organizma.Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. ˇ ˇ . Telesna temperatura je obicno povišena. koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata. . javljaju se dispepticne pojave. grcevi ˇ ˇ i gubitak svesti. ´ Klinicka slika. Stanje se sve više pogoršava. To je netacno. povreda spoljnjeg ušnog kanala. nezainteresovano za okolinu. ˇ Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma. javljaju se prolivi i povracanje. ˇ ˇ ´ 38 . ovo nije stalni znak oboljenja.Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije. facijalisa i luksacija slušnih košcica. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u ˇ ˇ novorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije.Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi.Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u ˇ pojedinim sistemima i unutrašnjim organima. zbog ´ cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma.Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti. Odojce u ovoj fazi najcešce umire. a redje kao posledica ˇ ˇ ´ prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju. ˇ c. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: ˇ ´ . ˇ . . koža je ´ smežurana usled dehidratacije. tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. ´ . Ukoliko se ˇ ne interveniše. povreda promontorijuma i n. Paracenteza je i dalje važan cinilac u ˇ ˇ lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od ˇ identicnog oboljenja u odraslih. dehidratacija i ˇ gubitak telesne težine.Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. Medjutim. jer se eksudat iz srednjeg uva lako ´ evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. te ˇ ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta.Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim ˇ miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog ˇ procesa u srednjem uvu. dete propada.

sa ili bez ´ perforacije. ˇ Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija ˇ ´ organizma. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. što ponekad jako otežava dijagnozu. što još više otežava pregled. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. neznatno zadebljana. uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. bez ˇ ˇ ˇ bolova i temperature. ispunjen detritusom.5% ili druge kapi za nos). ˇ Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne. ˇ Otoskopija je vrlo teška. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u ˇ zavisnosti od razvoja klinicke slike. Klinicka slika. zauzimaju ˇ ˇ ´ ˇ antibiotici i paracenteza. Bolest ima atipicnu klinicku sliku. novorodjence je ˇ nemirno. ˇ Lecenje. ´ U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. treba uraditi dijagnosticku paracentezu. Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju ˇ teške zapaljenjske promene. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa ´ ˇ (hiperemija i izbocenje bubne opne). ˇ Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. Dijagnoza ˇ zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška. s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljuciti ˇ ´ ˇ postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. osecaj zapušenosti uva i ´ oslabljen sluh. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0. ˇ ˇ Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje. podmukli ˇ ˇ tok a javlja se u starijih ljudi. ušni kanal je jako uzan. ˇ Dušan Cvejic ´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. Ovi znaci mogu ˇ ˇ da pobude sumnju na postojanje otitisa. indikovana je antrotomija. paracenteza se može ponavljati više puta. place. Bubna opna je zamucena. bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. Primarno mesto u lecenju.Dijagnoza. bez jasnih detalja. ali sluh se 39 . Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. Opšti poremecaji ˇ ˇ ´ organizma su od primarnog znacaja. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. Sekrecija se smanjuje ili prestaje.

4. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje ˇ slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. Uzroci ovome mogu biti: 1. ˇ ´ ´ ponekad i na oštre žigove u uvu. Dijagnoza. ˇ b. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili. 3. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. 2. Patogeneza. Po pravilu nastaje ´ akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. Idiopatski. javlja se zujanje u uvu. kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. a takodje i Eustahijeve tube. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. zbog cega izgleda skracena. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa ˇ povecanjem izvesnog postotka belancevina. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram. Alergija. Rendgenografski ˇ nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti.nikada ne vraca na normalu. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lako ˇ ´ ˇ hiperemicna. oslabljen sluh. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika ˇ ˇ širokog spektra. ˇ ´ ˇ Lecenje. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije ˇ ˇ ˇ opažaju. refleksni trougao skracen ili nedostaje. zujanje u uvu. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. ˇ ´ Kasnije ona postaje sivo-belicasta. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice. ˇ 40 . Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. ´ ˇ Klinicka slika. Dejstvo virusa. U ovakvim slucajevima ˇ rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu ˇ težinu na toj strani. U toku trece ili cetvrte ˇ ´ ˇ nedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. Opstrukcija Eustahijeve tube. Prominencija malearis se jasnije ocrtava. pak. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija.

Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. na osnovu izgleda bubne opne. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne ´ infekcije. koja ˇ menja položaj kada se glava pomeri. 2. mnoge infektivne bolesti su ´ danas prava retkost. davanjem salicilata. narocito za vreme ˇ ˇ epidemija. konduktivnog oštecenja sluha. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne ˇ bule koje vrlo brzo pucaju. a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. ˇ 41 . te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Potom se izvodi Valsalvina proba. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti. c. ´ 3. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. kod šarlaha. b) hirurška terapija. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida. epidemijskog meningitisa. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi. malih boginja. Kod ovog ˇ zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. velikog kašlja. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta.Dijagnoza se postavlja: 1. Svaka erupcija novih ˇ bula pracena je intenzivnim bolovima. mada izuzetno. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica. prevenciji. pegavog i trbušnog tifusa. u obliku jedne tanke linije. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. ali kasnije može da dodje do sekundarne ˇ bakterijske infekcije. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. Lecenje. ´ Ovo zapaljenje je u pocetku virusno. a takodje i za ˇ aspiraciju sekreta iz bubne duplje.

Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. bol. kratko vreme davanja). Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci ˇ ´ faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva. . dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu. velika virulencija uzrocnika. ˇ Klinicka slika. ´ Lecenje. Petar Stefanovic ´ Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ Nespecificna oboljenja ˇ Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. kao i: ˇ . Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika ˇ ´ u pritiscima naraste preko 20 mm žive. Neracionalno davanje antibiotika ˇ u toku akutnog otitisa (male doze. To bolesnik mora sam ˇ ˇ da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. rahitis. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. prilikom sletanja i uzletanja avionom. Prognoza je dobra. pozitivna ili negativna. smanjenje imunobioloških snaga u organizmu. To su punoca i šum u uvu. Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. kod infektivnih bolesti sprovodi ˇ sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube. a ponekad i ´ unutrašnjeg uva. a ´ ponekad i krvavljenje iz uva.Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva.postojanje opštih oboljenja (dijabetes. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. nefritis i dr). velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. bubna opna se izbocuje. najbolje na osnovu antibiograma. a može da dodje i ˇ do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. 42 . Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro. odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska. U najtežim slucajevima dolazi i do ˇ oštecenja unutrašnjeg uva. ˇ Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati ˇ penicilin. Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. smanjenje sluha.nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa ´ vazokonstriktornim dejstom. d. ˇ Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta ´ ˇ krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma.

´ Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: .Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija.centralne perforacije. tj.. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube. Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice.ivicne perforacije. ´ Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza. hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa. ´ a. koje ne ˇ zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa. 43 . Komplikacije ˇ ˇ kod ovih otitisa su izuzetne. a može biti prisutan i ˇ holesteatom. ´ ˇ . koja je ponekad zadebljana. . Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez ˇ perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi). pošto je ˇ skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus ˇ tympanicus.Perforacija bubne opne. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava ˇ samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti.Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). najcešce ˇ ˇ ´ ocuvan lanac slušnih košcica.oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne ˇ pregrade. Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg ˇ uva i okolnu kost. bubne duplje i mastoidnog nastavka. ali može biti i mešovita.Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa. tj. sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. . Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. ´ Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva. ´ Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška. ˇ Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: ˇ ´ .Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja. perforacije bubne opne bez obzira na velicinu. ˇ . . Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne. Ova vrsta otitisa predstavlja ´ latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija. u dece vegetacije).

44 . ˇ ˇ stvaranje granulacija i polipa. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. Retko se vidjaju granulacije i polipi. kod infektivnih bolesti ˇ ˇ ´ (šarlah. Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna. b. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg ˇ uva. Rendgenografija (eburneizaciju). bubrežasta) i ´ ˇ razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj ´ pneumatizacije Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa ˇ koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis. Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). a katkada može biti vrlo obilna. najcešce je ružicasta. fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade. opštih oboljenja (dijabetes. Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu. ˇ ˇ Kolicina sekreta je ponekad minimalna. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna. ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje ˇ ˇ ˇ srednjeg uva. nespecificno. grip). adenoidne vegetacije ˇ ˇ itd. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecenje. nefritis). lecenje ili operacija ˇ paranazalnih šupljina. morbili. ˇ sekret nije fetidan. Bol u uvu. operacija adenoidnih vegetacija ˇ ili tonzilektomija). Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna ˇ sekrecija iz uva.Klinicka slika. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog ´ ´ tkiva i polipa. gnojno. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva. ostiticki proces. hronicni sinuzitis. Dijagnoza. Lecenje. Otitis media chronica ostitica To je hronicno. lecenje alergije respiratorne sluznice. paranazalnim ˇ ˇ šupljinama. po pravilu. potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena ˇ ˇ kontrola obolelog uva. zadebljana i ˇ prožeta sitnocelijskim infiltratima. glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. zadebljana i prekrivena ˇ ´ ˇ sekretom. kao i jake virulencije klica. Skoro. koja se vidi kroz perforaciju. Sluznica ˇ ˇ ˇ ˇ bubne duplje.

i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. kada ne može da se rekanališe tuba auditiva. vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida. ´ gde timpanoplastika nije indikovana. ˇ Bol se javlja retko. ´ c. na primer. Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih ´ komplikacija. ˇ 45 . ´ ´ Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka. a ukoliko u toku procesa dodje ´ do oštecenja labirinta. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. paranazalnim šupljinama. a kada je prisutan. ˇ Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). Ponekad postoji ˇ ´ totalni nedostatak bubne opne.Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava. znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. ´ ´ Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnih ˇ ˇ ˇ zapaljenjskih procesa srednjeg uva. ˇ Prema tome. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. Holesteatom raste ekspanzivno. što je znak postojanja granulacija ili ˇ egzacerbacije procesa. javlja se mešovito oštecenje sluha. ˇ ˇ epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može da ˇ ˇ se uradi timpanoplastika. što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija ´ ˇ ˇ bubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. a ponekad ostiticka ˇ ognjišta u predelu atika i antruma. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni ˇ kanal. Dijagnoza. kada nema sluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost ´ postojanja malignog procesa. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. Lecenje.

ˇ d. ˇ Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Moguca su srašcenja bubne ˇ ´ ´ opne s promontorijumom. ´ 46 . Pri otoskopiji se vidi ožiljasta. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere ˇ da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. Poremecaj funkcije tube ˇ ´ uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. kod ˇ ˇ ˇ koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne ˇ opne i slušnih košcica. ˇ Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive.Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu ˇ duplju. nespecificni zapaljenjski proces. Matriks stalno produkuje otpadne celije ´ epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. ˇ Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka. Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). Na taj nacin stvaraju se ˇ adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu. što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. Zatim se primecuje ´ ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. ˇ Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva. Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. ˇ Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštecenja sluha. dolazi do destrukcije ´ zidova srednjeg uva. deskvamira se i slaže u vidu lukovice. Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). belicaste ljuspice. Kako matriks naleže direktno ˇ ´ na kost. Timpanoskleroza može ˇ da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima. zadebljana i uvucena bubna opna. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. kada se na površini tecnosti kojom ˇ se ispira uvo vide male. bleda. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni. ´ Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora. usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa.

stvaraju se fibrozne trake. moguci uzroci su: ´ . ˇ ˇ Etiologija je nejasna. ˇ U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje ˇ tuba. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate.alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva). Hronicni serozni otitis u dece ˇ (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom ˇ bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom.kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. ´ Dragoslav Savic ´ e. sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina. Dugom evolucijom.i limfocitima. Oboljenje ˇ vremenom prelazi na unutrašnje uvo. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. 3. koje kuce ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ˇ sekret i mnoštvo sluznih žlezda. Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. kasnije postaje mukozan. Eksudat je u pocetku serozan. specificna ili nespecificna. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom ´ opnom.Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza. ˇ Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško. On se karakteriše: 1. Na kraju mukus se zgusne. javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. dakle. koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. ˇ sluzav ili pihtijast. ˇ metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim". ´ 4. Simptomatologija je oskudna. ponekad bol. . Klinicka slika. tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva. zatim infiltracije sluznice fibro. Bolesnici se žale na šum u ušima i ˇ oslabljen sluh. sa povremenim akutnim i subakutnim napadima. Rezultati hirurškog lecenja bili su loši. 47 .opstrukcija Eustahijeve tube. ˇ ˇ . pokušavano je hirurškim zahvatvima ˇ ˇ da se srednje uvo oslobodi adhezija. Nagluvošcu sprovodnog tipa. 2.

ˇ .radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. ˇ ´ ˇ . borba protiv infekcije. plava. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne.oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa. Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje. kasnije su zahvacene i visoke frekvencije. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. Karakteriše se progresivnom nagluvošcu. Ponekad se radi atikoantrotomija. Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. ˇ ˇ Petar Stefanovic ´ 48 . ili alergije.na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. lokalno ˇ ˇ protiv infekcije rinofarinksa. a njena boja je plava. u akutnoj ˇ fazi ostaje neidentifikovan. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju. sivo-belicasta. Posle nekoliko dana bubna ˇ opna opet dobija plavu boju. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. žuckasto-siva ili smedja. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. osecajem punoce ´ ´ ´ i zapušenosti uva. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. ´ ´ . U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. U pocetku može se ˇ videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. f. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin. ´ ´ S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. da se na poziv ne odaziva). Lecenje. zamucena. Dijagnoza se postavlja: . ponekad plava. Najpre sprovodimo opšte lecenje.na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna. kristale holesterina. Kasnije bubna opna postaje ˇ ˇ zamucena. ˇ ´ drenažu bubne duplje.Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji.

gnojna sekrecija. kosti. Na taj nacin banalna. ˇ ˇ Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom. carotis interna) ˇ mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj. jako fetidan sekret. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje ´ ˇ tubarnim putem. Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i ˇ afekcije labirinta. ali bez narocito izraženog bola. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. jugularis interna ili a. a sekrecija je neznatna. Oboljenje je najcešce sekundarno. 49 . ˇ ˇ U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis. ˇ ˇ ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen. nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih ˇ ´ žarišta (pluca. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim ˇ ˇ ˇ žuckastim cvoricima. Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna. nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. u spoljnjem ušnom ´ kanalu nailazi se na gnojav. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. ´ S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan. U slucajevima erozije krvnih sudova (v. nekroza kosti i ˇ stvaranje sekvestara. ˇ ˇ Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni. proliferativnoj ili mešovitoj formi. limfni cvorovi itd). Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom ˇ tuberkuloze. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije ˇ i gnojni sekret.Specificna oboljenja ˇ a. dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. Ako se ove ´ ˇ ´ ˇ ´ perforacije daljom progredijencijom procesa sliju. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima. a posle ˇ ´ njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi. Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju ˇ ´ multiple perforacije. bakterijskom ˇ florom.

cochlearis). Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u ˇ rinofarinksu. Lecenje je antilueticno.Oštecenje sluha je mešovitog tipa. koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. ˇ facialis-a. Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. Ukoliko je rec o ˇ ˇ eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikih ´ šupljina. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Infekcija pocinje u ˇ ˇ ˇ mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. ˇ Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su ˇ kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. ˇ ˇ dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. ˇ pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica. Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena. Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta. Oboljenje je poznato ˇ ´ ˇ ´ kao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha. ˇ ´ parenhimatozni keratitis i neuritis n. Cesto je prisutan Hennebert-ov ´ (Auber-ov) znak. ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 50 . Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne ˇ ˇ ˇ nalaze. simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti ˇ ˇ ´ ˇ stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. ˇ b. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes ´ promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast.

5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom. ˇ sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim ˇ ˇ slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. ˇ ˇ Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja ˇ ˇ ˇ srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama ˇ srednjeg uva. pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum. lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije. Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod ˇ ˇ otoreje tubotimpanickog porekla. Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju ˇ ˇ slepoocne kosti i timpanoplastiku. 0. Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta. odstranjenje polipa. Po ucinjenoj radikalnoj ´ ˇ 51 . ˇ sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. Kod otogenih komplikacija hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje ˇ ˇ bolesnika. jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine. i pored toga. No. lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr). Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889). a u završnom delu se koristi operativni ´ mikroskop. ova terapija nije davala ocekivani rezultat. Prema tome. a ˇ kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada ˇ bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. Svaka infekcija gornjih ˇ ˇ ˇ disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Ona se uglavnom ˇ koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je ˇ ˇ oštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Potom se vrši plastika ˇ operativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog ´ transplantata. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer ˇ ˇ hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj ˇ ˇ komplikaciji. kako u ´ anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala.Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. bubne duplje i ˇ spoljnjeg slušnog hodnika. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka.

Ova metoda lecenja ´ ˇ je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. facialis-a. Cilj ove metode nije ˇ ˇ bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. ˇ ˇ Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije. petrositis. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa.trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis. labyrinthitis. Ova metoda lecenja ˇ ˇ izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. ´ Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951). u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Wullstein (1952). Komplikacije se cesto medjusobno preplicu. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. abscessus subduralis. tako da u praksi vidjamo ˇ ´ istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis. mastoiditis. Od 1955. Zöllner (1952) i dr. Narocitu zaslugu za to ima ´ ˇ Beogradska škola kojom je rukovodio prof. paraliza n. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija nego ˇ ˇ ´ akutno. dr Podvinec. abscessus cerebelli. abscessus cerebri. Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkog ˇ procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju). Ovo je najcešci put širenja infekcije. ´ ˇ Petar Stefanovic ´ Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ S obzirom na položaj temporalne kosti. poznata pod imenom timpanoplastika. godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu. thrombophlebitis sinuum cerebri. ´ ˇ ´ 52 . Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda. leptomeningitis purulenta. osteomyelitis temporalne kosti. rekonstrukciju ˇ lanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne.

ˇ ´ Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka. Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi ˇ i odojcadi.Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura ˇ ´ petrosquamosa. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva. Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. Dragoslav Savic ´ Egzokranijalne komplikacije a. pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. Drugi se karakteriše obilnom ˇ i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. cesto dolazi do odvajanja ˇ ˇ antruma od bubne duplje. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom. Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. 53 . fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. aqueductus vestibuli. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenje ˇ ˇ ´ antruma nego mastoida. Patoanatomija. Može se javiti u dva oblika. ˇ ˇ Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. ˇ Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Klinicka slika. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesna ´ temperatura i pad telesne težine.

´ Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg ´ uva. uz primenu ˇ ˇ antibiotske terapije. ´ nervnog. Medjutim. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama. Ova podela bazirana je ne ˇ samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. ˇ ˇ loše spava. subakutni i hronicni. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez ˇ ˇ burnih reakcija organizma. Najcešce postoji ˇ ´ zamucenost bubne opne. u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje . Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika. Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. Dijagnoza. pneumonije i dr). Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim ´ ´ ˇ ˇ zapaljenjem srednjeg uva. najbolje po uzetom antibiogramu. Apetit slab ili ne postoji. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru. U krvi postoji povecana leukocitoza sa ˇ ´ ˇ ´ pomakom ulevo. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bez ˇ ˇ ´ upadljivih je simptoma. cešce je subfebrilna ili cak normalna. ´ Patogeneza. sanjivo ili uznemireno. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocnika. Etiologija. retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Pored ˇ 54 . Retko nastaje posle traume ili hematogeno. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta. ˇ Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni. ˇ dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada. b. respiratornog i drugih simptoma. toksicne ´ ˇ ˇ dispepsije. delovanja osteoklasta i ˇ formiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. Lecenje. Akutni mastoiditis je ´ komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se ˇ po pravilu dijagnoza lako postavlja. anatomska gradja mastoida. Dete je adinamicno. Oboljenje ˇ ´ ´ se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis.Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. a hronicni je komplikacija hronicnog ˇ ˇ ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim ˇ sindromom vrši se rehidratacija. daju sedativi.antrotomija. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. Javlja se ´ kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. place. Telesna težina brzo opada. Temperatura je retko povišena.

U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom ˇ ˇ ˇ na razlicitim mestima. Objektivni znaci. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ˇ ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace ˇ ˇ ´ ´ ˇ izražena. funkcionalni i objektivni. odnosno ispod ˇ periosta. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide ˇ nikakve promene. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se ˇ ˇ ˇ zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene.5°C. Najjasnije ´ su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti. Nagluvost je razlicitog intenziteta. neposredno ispred bubne opne. Subjektivni znaci. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog ´ ˇ intenziteta koji se pojacava i širi iza uva. Subperiostalni ´ apsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. cešce u ´ ˇ ´ ˇ ´ dece. Tada govorimo o ˇ ´ ˇ zigomatitisu. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja. Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. Simptomatologija. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma. Opšti simptomi. doba starosti i pneumatizacije mastoida. najcešce ´ ˇ ´ se krece izmedju 38-38. Zapaljenjski proces može ´ ´ da zahvati perilabirintarne celije. Puls je ubrzan. Dijagnoza. Ponekad postoje gastricni poremecaji. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. ´ Klinicki oblici. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjeˇ zadnjeg zida koštanog kanala.navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno ˇ doba bolesnika. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovede ˇ ˇ ˇ do nastanka akutnog mastoiditisa. Otoskopski nalaz. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Funkcionalni znaci. a ušna ˇ školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kod ´ akutnog zapaljenja srednjeg uva. a ponekad je jako ˇ izražena. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom ´ 55 . Lokalni simptomi mogu biti subjektivni.

Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem ˇ slušnom hodniku. ali ona ostaje zadebljana i zamucena. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. dok se u bubnoj duplji ´ proces smiruje. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom ˇ prouzrokovacu. apatija i anoreksija. Lecenje. ˇ sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Dve do tri nedelje ˇ posle primene terapije. Radi se mastoidektomija. Sluh se ´ popravlja. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja ˇ bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika. Bubna duplja ostaje netaknuta. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. pre svega. Pneumococcus mucosus. bubna opna zarasta. Bolesnik ´ pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. slabo spava ´ i dobija podocnjake. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u ´ lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva.mnogobrojnih šupljina. Lecenje ˇ je uvek operativno. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. a od opštih postoje subfebrilne temperature. simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. ˇ Opšte stanje je poremeceno. ´ Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. ali nikada potpuno. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije. mršavljenje. zbog neracionalne ˇ ´ primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. ˇ 56 . boja lica mu je bleda. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva ˇ ˇ sa umerenom supuracijom. Ono se sastoji u ˇ ˇ sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene ´ šupljine. Bolesnik je subfebrilan. koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu.

Uz ovu terapiju ˇ sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i ˇ ´ mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. 57 . koja se javlja u napadima. zadebljala.Otoskopski bubna opna je zamucena. klinickog pregleda i radiografije ˇ mastoida. ˇ Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna. ˇ ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. fotofobijom i strabizmom. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema ˇ ˇ ˇ nikakvih karakteristicnih simptoma. jasno lokalizovanom na ˇ ˇ ˇ stranu oboljenja. ˇ ´ Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. Oboljenje se najcešce ˇ ˇ ´ javlja u starijih ljudi. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. Lecenje je operativno. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. ponekad i kasnije. Radi se trepanacija slepoocne kosti. ˇ ˇ ´ Dijagnoza. a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomi ˇ ˇ za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa. Ovo ˇ ˇ obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je ´ ´ hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. ˇ Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz ˇ bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. a gornje-zadnji zid može da bude ´ spušten. ˇ Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. Ostiticne lezije se ˇ sekundarno šire na okolne celije. ˇ ˇ ˇ c. kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije ˇ ˇ ˇ receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicne ˇ perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu. ´ Klinicka slika. ´ Klinicka slika. vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. gnojna. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Glavna lezija je atiko-antralna.

i c. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike.) gnojni labyrinthitis. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se ˇ ˇ radikalna trepanacija slepoocne kosti. ´ ˇ Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije. ˇ Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega ˇ dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta. otoskopski hronicni ˇ otitis i simptom fistule. prisustva akutnog mastoiditisa. ˇ kohlearni i vestibularni. Lecenje. Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona. Lecenje. labyrinthitis circumscripta. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. Vrtoglavice se povremeno javljaju i ˇ prolazne su. nagonom na povracanje. a ˇ ´ manifestuje se osecajem jake vrtoglavice. Šum u uvu postaje intenzivniji. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis. kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. nagluvost izraženija. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ˇ ili antibiotska terapije u velikim dozama. fistula labyrinthi). Može da ´ nastane i meningitis. kao posledica virusne infekcije. Najcešci uzrocnici su: virus gripa i ˇ ´ ˇ epidemijskog parotitisa. ili. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Dijagnoza. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano). Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg ˇ uva. pak.) serozni labyrinthitis. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih ˇ egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz ˇ fenestru ovalis ili rotundu. Postoje tri vrste labirintitisa: a. ˇ pogoršanja bolesti. ´ ´ ´ 58 . ˇ Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni ´ kanal. a ponekad i povracanjem. kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno. d.) paralabyrinthitis b. no to je danas veoma retko.

Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s ˇ nekrozom kosti. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. ˇ zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca.Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. Ukoliko je rana. otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg ´ ˇ uva. a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog ˇ ´ kanala. ´ ˇ Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ˇ ˇ ili paralizu facijalisa. toksicni neuritis. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu ´ stranu. sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. totalnu ˇ ˇ gluvocu uva. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. Petar Stefanovic ´ f. Princip ˇ operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva. otvaranju unutrašnjeg uva. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne ˇ ˇ kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. a ukoliko ne dodje do poboljšanja u ˇ toku 2-3 nedelje. ´ mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju. e. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih ´ procesa srednjeg uva. a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa. Oboljenje se srece vrlo retko. ˇ Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom. Zbog edema nastaje kompresija živca. a nastala je u toku akutnog otitisa. onda izvodimo dekompresiju facijalisa. ˇ 59 . Lecenje. zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. On prouzrokuje ˇ edem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju.

pomaže i radiografija lobanje. nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja. na kojoj ˇ se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju. akutna i hronicna forma. ˇ ˇ Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. lako ˇ povišenje telesne temperature. 60 . ˇ Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom. Klinicki se razlikuju perakutna.Pott-ovi otoci (Pott's ´ puffy tumours). ˇ a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). tako da je njegova dijagnoza vrlo ˇ teška i najcešce se otkriva u toku operacije. pored klinicke slike bolesti. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome. Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju ˇ tvrde moždanice i temporalne kosti. abscessus cerebri).U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati . ´ Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj ˇ ˇ trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. U slucajevima persinusnog ˇ apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. ´ Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta. ˇ ˇ Endokranijalne komplikacije a. Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni ˇ ´ ˇ simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja. b. uz primenu visokih ˇ ˇ doza antibiotika širokog spektra. ˇ U dijagnozi nam. Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih ˇ ´ komplikacija (leptomeningitis purulenta.

Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni. c. epilepticki napadi tipa Jackson i afazija.Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori. Bolesnici ˇ s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni. Kerning. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. bradikardija). ˇ Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga. Što bolest dalje odmice. Klinicka slika. Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja. glavobolja. hiperestezija i fotofobija. Bolesnik ima visoku temperaturu. nagon za povracanjem. vagus-a. Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke. javlja se rigidnost vrata. povracanje (centralnog ˇ ´ tipa). izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog ´ procesa. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski ˇ proces mekih moždanica. Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. zapadaju u sopor i komu. pa ˇ se širi na ceo konveksitet mozga. Pored ovih simptoma srecu se i žarišni ´ ´ cerebralni simptomi: hemiplegija. fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. opistotonus. ˇ ˇ Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. a postepeno. koja je stalna i cesto ˇ neizdržljiva. ˇ ´ ˇ Patologija. a uzrokovano je nadražajem jedara n. ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. glavobolju. 61 . ˇ Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa. U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija. U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike ˇ doze antibiotika. tako da je ´ svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. Povracanje centralnog tipa nastaje. bez ˇ ´ napora i nezavisno od uzimanja hrane. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek ˇ biti obazriv. ukoliko se bolest ˇ pogoršava. ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i ˇ ˇ evakuacijom apscesa. Brudžinski. ˇ Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna ˇ temperatura. izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu.

izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ˇ živaca). Bolesnik ima septicku temperaturu. ˇ ˇ glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. Lecenje. Postoperativno lecenje sastoji ˇ se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. 62 . a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar ˇ celija. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicnog otitisa. ˇ ˇ ˇ ´ Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenost ˇ vrata. Patologija. ˇ zamucenje likvora. dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. Za razliku od otogenog leptomeningitisa. kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen. Prognoza. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice. bubrezi. d. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenih ˇ ´ endokranijalnih komplikacija. Kod ovog ˇ meningitisa pocetak je nagao. Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima. povecanje belancevina (Pandy pozitivan). ´ Klinicka slika. ´ ´ ˇ smanjenje šecera i hlorida. Brudžinski itd). Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa. Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u ˇ ˇ cerebrospinalnom likvoru. stvarajuci ´ septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca. do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u ´ sinusu. ´ Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava. visok broj polinukleara. mozak). izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska. U ´ daljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa. koji je bistar. a ˇ sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. a u likvoru. a njegovi delovi da prodru u krvotok. Ovaj tromb može da se inficira. ˇ hipnoticima. ´ ˇ Diferencijalna dijagnoza.Dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom. Vrši se radikalna ˇ ˇ operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. analgeticima i kardiotonicima. Kerning. loše opšte stanje. drhtavicu. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. a stanje u likvoru poboljšava. bez prodroma.

ˇ Lecenje. pneumonija. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. Komplikacije. antipiretika. Oni cine polovinu ˇ od svih moždanih apscesa. Moždani apscesi danas nisi tako cesti. pracena drhtavicom i ˇ ´ profuznim znojenjem. U slucajevima proširenja tromboze na venu ˇ ˇ jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija ˇ hronicnog otitisa. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. Krv treba uzimati za vreme ´ ˇ napada drhtavice. filiforman i jako ubrzan. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Otogena sepsa. narocito u predelu emisarijuma. koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. jezik je suv i obložen. ´ Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri ˇ palpaciji. ˇ U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i ˇ to ispod odvajanja vene facijalis. Radiografijom ˇ ´ ˇ mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. Prognoza. kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. Opšte stanje bolesnika se pogoršava. U svih bolesnika s visoko febrilnim ˇ stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled. e. ˇ analgetika i kardiotonike. sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu ˇ koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa ˇ slikom septickih stanja (pijelitis.Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis. javlja se subikterus. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis. Puls je mekan. Hirurško lecenje je primarno. Dijagnoza. ali još uvek predstavljaju ˇ 63 . infuziju i vitaminsku terapiju. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg ˇ ˇ uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. malarija). Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika. Diferencijalna dijagnoza.

hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. ´ ´ Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu. a po broju apscesnih šupljina. infekcija se prenosi u belu moždanu masu. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja ˇ ˇ predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. povišena telesna temperatura. pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa. ona ne može da zadrži širenje procesa. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da ´ ´ apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki. Bolesnici se žale na povremene glavobolje. Latentni stadijum. jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje ˇ moždanih apscesa. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase. pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. moguc je lak skok vecernje temperature. Stvaranje ˇ apscesa prolazi kroz nekoliko faza. Ukoliko se ne interveniše. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vreme ˇ egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih ˇ komplikacija. jer ˇ encefaliticki proces nije ogranicen.izuzetno tešku otogenu komplikaciju. ´ ˇ osecaj premorenosti. stafilokoke. anaerobi i dr. te ˇ apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. Klinicka slika. unilokularni ili multilokularni. Patologija. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak. u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. ´ Inicijalni stadijum. postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. narocito kada ˇ ˇ je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicka ˇ ˇ slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke. jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije. opšta slabost. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive. Govor i proces mišljenja mogu biti ´ usporeni. gubitak apetita i telesne težine. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ˇ ga izaziva. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. Zona glije formirana oko ˇ apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule. ˇ pneumokoke. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznad ˇ ´ tegmena timpani. Medjutim. koja ˇ omogucava stalno povecanje apscesne šupljine. ´ 64 . U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji ˇ se karakteriše edemom.

Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces. Terminalni stadijum. Povišena telesna temperatura uz usporen puls. . ˇ Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. Uz ove simptome u bolesnika je više ili ˇ manje izražena usporenost govora i mišljenja. javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija). ´ ˇ S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška. progresivni gubitak telesne težine. neophodna je saradnja otorinolaringologa. Simptomi su: glavobolja. to je loš prognosticki znak bolesti. a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija. bledilo i suvoca kože. ´ . senzorne ili amnesticke). Povracanje je centralnog tipa. Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom ˇ ˇ ˇ zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. obloženost jezika i ´ fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. dolazi do pojave afazije (motorne. Ukoliko puls padne ispod 55 ´ udara u minutu. anizokorija i pareza abducensa. poremecaj koncentracije i memorije (slow ´ cerebration). slow cerebration (slou cerebrejšn). oftalmologa i radiologa. treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema ´ bazi lobanje. Dijagnoza. U slucajevima pareze ili paralize ´ ˇ okulomotorijusa. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. abducensa.Manifestni stadijum. Simptomi infekcije. U bolesnika se može otkriti zastojna papila. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. zastojna papila. pogoršanje opšted stanja bolesnika. limfocitoza i lako povecanje belancevina. ´ Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. neurohirurga. ´ bradikardija. Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bice ˇ ˇ ´ kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: . Žarišni simptomi. 65 . Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa.ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komora ´ i elektroencefalografija. facijalisa. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju. medjutim. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa ´ mogu se grupisati na sledeci nacin: ´ ˇ Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. povracanje. ponekad je izražen povišen pritisak.arteriografija karotidnog sliva. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka.nalaz u likvoru može biti potpuno normalan. ali može biti i difuzna. aleksija ili ˇ agnozija. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji. koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga.

Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. druge endokranijalne otogene komplikacije. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju. Prognoza. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. ataksijom itd.Diferencijalna dijagnoza. ˇ D. a ˇ karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. Lecenje. Za ˇ tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga. dok je prognoza ozbiljnija. ˇ tuberkulozni meningitis. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje ˇ lecenje. ˇ Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga. Posle izlecenja mogu ostati neurološki ˇ i psihicki ispadi. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). kraniotomijom u temporalnom predelu ˇ i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. Ostala oboljenja srednjeg uva a. tj. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane. pošto je prethodno otolog sanirao primarno ˇ žarište. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. a patognomonicni znak za procese ˇ u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta. Cesto se javlja obostrano. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa ˇ i pojave drugih komplikacija. Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave. ˇ f. 66 . Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u ´ medicini. Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih ´ smetnji. Ovo se ´ utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos. dok ´ pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici ˇ apscesa velikog mozga. ˇ ´ Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. homolateralna hipotonija. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu.

Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. Na razvoj otoskleroze zapažen ´ je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje ˇ pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Ona se nasledjuje u preko 40%. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. koja se nalazi u stanju ´ kocenja. Otoskleroza se cešce nalazi u žena. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti. graviditeta i laktacije. ˇ ´ Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u ˇ nekoliko faza: 1. na primer: na polukružnim kanalicima. Obicno nastaje u pubertetu. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zone ˇ ˇ i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva. na modiolusu. Ovo oboljenje se ´ klinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu. No. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u ´ skleroticnu kost. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova. Niz autora smatra da endokrini ˇ poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga. uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je ´ nesumnjiv. pogoršava se za ˇ ´ ˇ vreme menstruacije. stvara se osteoidno tkivo. na dnu unutrašnjeg ´ slušnog hodnika. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. dok prema drugim poremecaj ´ ´ je centralnog nervnog sistema. ˇ ´ Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje. 67 . u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. ˇ Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima ˇ kapsule labirinta. Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. ´ Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. 2. hipofize i polnih žlezda. Mnogobrojna proucavanja ˇ porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. Napomenucemo neke koje smatramo da su od ´ interesa.Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde ˇ ´ dovodi do fiksacije uzengije. što onemogucava svako njeno pokretanje. Kao dokaz ovoj hipotezi ˇ navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. i 3.

poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta. ˇ Nagluvost je konduktivnog tipa. medjutim. menstruacijom i ˇ graviditetom. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. Schwabach produžen. šum u uvu. Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan. šumom u ušima. i koja ima progresivni karakter. prekid lanca kod preloma ˇ temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. ˇ a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu. povecanje sadržaja adrenokortikotropnog ´ hormona. ˇ Klinicka slika. stanju sluha u bucnoj sredini. odnosno na stranu uva koje slabije cuje. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo. ˇ ˇ U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost. životnog doba. ˇ dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana. ˇ ´ ˇ Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. mi cemo ih samo ´ navesti: teorija zvucnog nadražaja. Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog ˇ ´ aparata. tramvaju. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze. svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i ˇ lecenju otoskleroze. ˇ Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu. Tuba je obicno prohodna. ˇ ´ Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti. ´ ˇ Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze. na ulici i dr. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetak ˇ ˇ bolesti i trajanje. 68 . Cini im se da u buci bolje cuju. koja se sporo razvija. izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta. Da bi se ˇ ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. klinickih i laboratorijskih nalaza. na primer u ˇ vozu. porodicnu sklonost i stanje sluha. koja je ˇ obostrana. koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza. Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki ˇ krak inkusa i deo stapesa. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma ˇ (Schwartz-ov znak). vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom.Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi u ´ ušima. paracusis Willisii). proteina i šecera u ´ krvi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost. Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti. a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec ˇ ˇ ´ pri uzimanju anamneze.

Ta operacija je vec skoro tri decenije ´ ˇ ´ napuštena. slušni hodnik i srednje uvo. ˇ Anatomija. Endokranijalni deo. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. Dakle. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnog ˇ ˇ aparata. tzv. na medijalnom zidu bubne duplje. n. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu. a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa. 1. Intratemporalni deo. i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. Odlucujuci znacaj za uspeh ˇ ´ ˇ operacije ima stanje koštane rezerve. parasimpaticna i senzorna vlakna. razvila se. ´ a senzibilna vlakna za bubnu opnu. stapedius. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom. stapedi-vestibularna hirurgija. koja 69 . petrosus maior-a. Centralne su posledica oštecenja ´ supranuklearnih puteva. Danas se najviše radi stapedektomija. dakle. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. b) timpanalni deo. b. ˇ Lecenje. pak. ´ Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu ˇ ˇ žlezdu posredstvom n. Ranije se vršila ˇ ˇ fenestracija labirinta. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo. potpuno ili ˇ delimicno. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa ´ Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. S obzirom da je patologija n. gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma. koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes. Motorna vlakna ˇ inervišu mimicku muskulaturu i m. a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom. ˇ ´ ˇ Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska ˇ cevcica ili celicna žica ili. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika. ˇ ˇ ˇ Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. 2.Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne ˇ žlezde. pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena ˇ facijalisa. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. Njen cilj je da se ˇ bolesniku ublaže šumovi u uvu. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. krak stapesa samog bolesnika. to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji. odnosno do gangliona genikuli. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa. fenestra novoovalis. polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena.

tumora ili infekcije. pa nastaje keratitis i ˇ konjunktivitis. bez bora. Ekstratemporalni deo. Ukoliko dodje do neurotmesisa. pa je u takvim slucajevima živac prekriven samo ˇ ˇ sluznicom. Voljni pokreti lica izostaju. ´ Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na: ´ a) radikularne i bulbarne. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. ulazi u parotidnu žlezdu. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza.je cesto dehiscentna. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde. c) ekstratemporalne. ´ ˇ zapaljenja. c) mastoidni deo. bolesnik ne može da nabere celo. 70 . b) intratemporalne. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi. ili može da nedostaje. nazolabijalna brazda je zbrisana. ´ b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca. povreda. ´ ˇ c) potpuni prekid kontinuiteta živca. izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. 3. Funkcija živca nije oštecena. ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. ne može da zviždi. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne ˇ polovine lica. One mogu biti posledica intoksikacije. ˇ Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe: ´ ˇ ´ a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. parezi i spazmu (tiku) facijalisa. ne može da se smeje. a ukoliko paraliza ˇ traje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima. na njihovom mestu javlja se vezivno ´ i masno tkivo. Promene su samo u mijelinskim ˇ ovojnicama. Schwann-ove celije su ocuvane. Patofiziologija. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum. da ˇ zatvori oko. Klinicka slika. tonus muskulature pocinje da slabi. otežano govori. dužine je 12-13 mm. Ponekad se javljaju i drugi simptomi ˇ zavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. povreda (operativnih ili fraktura ˇ temporalne kosti) ili a frigore. ona kroz usni ugao izlazi napolje. usni ugao visi. polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. a prilikom ´ uzimanja tecnosti. Ukoliko paraliza ´ ˇ facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive. malignih tumora. posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva. tumora. otežano žvace. Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice ´ Schwann-ovih celija.

zatim ponovo izaziva ´ transudaciju i edema. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata. Obicno ovi ´ ˇ bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoci ili promaji (vožnja automobilom. radi oslobadjanja edema. dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološke ˇ faktore.neurosutura. ˇ c. no po pravilu ona dolazi u drugi ˇ plan. a time i pritisak na živac. No. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude ˇ ˇ etiološko. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici ˇ i vitamini. koji sada povecava ishemiju. neurološkog ispitivanja. Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema.Lecenje. otoskopskog nalaza. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca. koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca. U cilju ˇ ˇ 71 . Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. Lecenje. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici. pranje kose i dr). vitamin B1. zatim konzervativno i operativno. ´ Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane. novokainske blokade. Poreklo spazma je diskutabilno. ˇ Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. kao ˇ ´ ˇ i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. a zatim nastaje edem živca. zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12. ´ Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala.dekompresija živca. Pri uklanjanju ˇ malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. . a ova je posledica vazospazma. ˇ . U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: . kortizon. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. i pored toga.neuroplastika živca. kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bellˇ ´ ovih paraliza (85%) prolazi spontano. radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze. Dakle. najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu.

patološki proces može da zahvati citav slušni organ. a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. vestibulum) ili. Zbog toga ´ su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. a. ´ Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. Ona se izvodi u mastoidnom delu. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu. u najvecem broju. pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore ˇ ˇ ´ velikog mozga. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. ˇ ˇ 72 . U ˇ ´ ovoj grupi. vazodilatatore. herpes zostera. što se dešava redje. Tako razlikujemo toksicne. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedini ´ delovi slušnog organa (kohleja. ˇ ´ redje. redje i oboljenja ´ ´ vestibularnog aparata. ˇ novokainske blokade. a cešce ove promene zahvataju slušni živac. sepse i dr. oštecenja sliha. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. Na ovaj nacin ˇ ˇ uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno ´ ˇ´ virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole. kod oboljenja bubrega. oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. U pocetnom stadijumu ´ ˇ infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se ˇ operativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina. razmene materija i dr. tako i samog ˇ organizma. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. ˇ ˇ U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. oštecenja kod kardiovaskularnih ˇ ´ oboljenja. Elektrostimulaciju živca u pocetku ˇ bolesti ne vršimo. morbila. gripa. vitamine grupe B. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji ˇ zahvataju Kortijev organ i slušni živac. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji. U ovoj grupi oboljenja nalazimo. ˇ ´ Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine. pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. meningokoknog meningitisa. od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. ´ E. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca ´ Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca.lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline. histamin. epidemijskog parotitisa. infektivne neuritise. kortizon.

kao i neki antibiotici: Streptomycin. amilnitrit. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i ˇ dezintoksikaciju ošteceni. 5-6 grama. može ˇ kod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha. Garamycin. Neomycin. Oštecenje ˇ ´ sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno. ˇ salicilati. a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. ´ Patofiziologija. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo. olovo. Kanamycin. Garamycin i dr. ´ parotitisa. posle ovarijektomije i histerektomije. kod oboljenja tireoidne žlezde i dr. no ona su danas veoma retka. kao što su jetra i bubrezi. nagluvost. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4. degenerativn-atroficnog karaktera. Klinicka slika. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje pri ´ ´ hodu. cak i do 2. ´ Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju ˇ navodimo antibiotike. razni gasovi u toku prerade nafte. Kod ˇ ˇ ´ ˇ akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa. trpe nervne celije Kortijevog organa i ´ ´ ˇ ´ nervna vlakna. ˇ ˇ Primena minimalnih kolicina Streptomycina. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni ˇ ˇ otrovi kao anilin. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ ˇ 73 . arsen i dr.000 ´ ˇ ˇ Hz. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. dok ˇ ˇ oštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ˇ ima nepovratan karakter. vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. kao i kod hronicne akusticne traume. terpentinske i živine pare. benzol. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa. nitrobenzol. Hronicna toksicna oštecenja sluha ´ ˇ ˇ ´ u proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac. kao što su šum u ušima. a takodje postoji i porodicna predispozicija. a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. ˇ ´ ´ Najveca oštecenja.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala. usled cega dolazi do poremecaja ishrane. Kanamycin. kinin. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao i ˇ ´ ´ vestibularnog aparata. ˇ Neomycin i dr. ugljen monoksid. Drugi bolesnici mogu da prime ˇ ´ ogromne kolicine Streptomycina. ˇ Toksicnost je izrazito individualna. Na ˇ ˇ ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin. vodonik sulfid.b. Toksicna oštecenja sluha ˇ ´ Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenih ´ i endogenih toksicnih materija. Sluh ˇ ˇ ´ se ponekad potpuno ili delimicno regeneriše. druge uglavnom ˇ ´ deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogih ´ hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus. tifusa i dr. neki arsenski derivati. ponekad 1 gr ili više.

Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde ˇ ˇ postoje stroge indikacije. telefonski poziv. Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ Staracka nagluvost je fiziološka pojava. a zatim jetre. Patofiziologija. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. kao i odraslih. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne. ˇ Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz. oboljenje bubrega. Osim fiziološke ˇ istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. jer individualna ˇ ˇ preosetljivost se ne može unapred predvideti. opšti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje. naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. pre svega. Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata. godine života. Nagluvost nastaje postepeno. i 50. kucno zvono i ˇ ´ dr. ˇ ˇ ´ c. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna. koja se karakteriše progresivnom nagluvošcu ˇ ´ perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. Bolest pocinje izmedju 40. U slucajevima ˇ gde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. Na osnovu ovakvog ˇ pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha. zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog ˇ ˇ aparata. U cilju lecenja ˇ primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i ´ atrofiju nervnih vlakana. pa im je zbog toga ˇ ˇ ´ prognoza loša. kako individualna tako i konstitucionalna. najjace izražene na ˇ bazalnom zavoju puža. Klinicka slika. neprimetno. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima ´ slušnog aparata. Ona je simetricna i pracena ˇ ˇ ´ je zujanjem u ušima. Interesantno je napomenuti da i neki ˇ mladji ljudi imaju presbyacusis. a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. labavost ili ankilozu slušnih košcica. ˇ Lecenje.oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece. 74 . Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. a kasnije su zahvacene i ´ ´ niske frekvencije. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican ˇ prilikom primene ovih lekova. U lecenju dece potrebno ˇ ˇ je njihovu upotrebu ograniciti. ˇ ´ Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu ˇ ˇ ˇ anamnezu.

šumom u ušima i oslabljenim sluhom. gubitkom ravnoteže. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice. Bolest pocinje naglo. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. a nekad da se predmeti okrecu oko njega. usled cega nastaje hidrops ˇ membranskog labirinta. ˇ Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus. gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. Bolesnik ima utisak da se vrti ´ ´ sam oko sebe.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. karakteristicnog trijasa simptoma i ˇ audiološkog ispitivanja. redje hiperekscitabilnost. ˇ ´ ˇ d. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Povecanje ´ ´ kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. pracena gadjenjem ili ˇ ˇ ´ povracanjem. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. U ovom peridou ˇ dolazi do poboljšanja sluha. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat. navodi ˇ se alergija. U pocetku zahvacene ´ ˇ ´ su niske i srednje frekvencije. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskim ´ ˇ frekvencijama. kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Dalje. ´ Klinicka slika. Preporucuje ˇ ˇ se odmor. koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. ˇ Lecenje je konzervativno. nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). Zbog toga nastaje ´ spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. disfunkciju autonomnog nervnog sistema. praceni ˇ ˇ ˇ ´ mukom i povracanjem. premor. kao uzrok. jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. koja se smanjuje pritiskom na tragus. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis. nekad mesecima pa i godinu dana. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. Smatra se ´ da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i ´ ˇ nikotina. Postoji ataksija i nistagmus na ´ zdravu stranu. Otoskopski nalaz je uredan. smanjenje ili potpuna zabrana duvana. ˇ Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. Nastaje kao posledica poremecaja ´ produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano. kohleji i vestibulumu. starosti bolesnika. sa napadima vrtoglavice. Ukoliko 75 . nastaje mirni interval. kafe i alkohola. a kasnije i u visokim. Još uvek nije poznata etiologija. Otoskopski nalaz je uredan. koji može razlicito dugo da traje. Patofiziologija. hipotireozu. Zujanje u uvu je niske frekvencije. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. hormonalni poremecaji. Oboljenje je u pocetku ˇ jednostrano.

a i ne dolazi do totalne gluvoce. diuretici i blokada simpatikusa. otogeni labirintitis. sa mukom i povracanjem. antihistaminici. vazodilatatori. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod ´ ˇ Menijerove bolesti. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a. ˇ Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje. Za ovo nam stoje na raspoloženju ˇ dve operacije: prvo. tumori pontocerebelarnog ugla i dr. dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza. npr. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76 . ˇ Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe. Daju se lekovi prema vrsti ˇ oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima. preporucuje se ˇ ˇ ˇ hirurška terapija. ˇ psihogeni uzrok. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. to je najverovatnije posledica ´ hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. ´ Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ˇ ljudi. transmastoidna neurotomija vestibularnog živca. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima. fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. Cilj operacije je razaranje ˇ vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. Ako u starijih ljudi dodje do napada ´ vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce. zatim neslana dijeta. cija ˇ etiologija nije još potpuno razjašnjena. alergija.postoji nistagmus. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. ataksijom. ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. organska ˇ ´ oštecenja krvnih sudova. dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. dela osmog živca. kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemo ´ ´ kod Menijerove bolesti. ˇ ˇ Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva. e. koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. on je horizontalno-rotatornog tipa. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. Lecenje. bledilom ˇ ´ i znojenjem. u izvesnim slucajevima. Oštecenje je jednostrano. ´ Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cinioce. ˇ u tišini i polutami. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci ˇ slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije. hipertenzija) pretežno srecu u ´ ´ starijih ljudi. Osim toga. ˇ ´ Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa. takodje se naginje na bolesnu stranu. arhnoiditis.

Lecenje se sastoji u davanju diuretika. a otoskopski nalaz je uredan. Vrtoglavice ne postoje. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. Preporucuje se ležanje u postelji. B6 i B12.se postepeno smiruju. nistagmus prestaje. ˇ Nalazimo nistagmus na zdravu stranu. neslanoj dijeti i odmoru. šumom u uvu. Kod ovog ´ oboljenja sluh je potpuno ocuvan. Kasnije dajemo vazodilatatore. ali može ˇ i trajno da ostane. U pocetku je ˇ ´ ´ ˇ nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. toka bolesti i klinickog pregleda. Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. ˇ Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana. Nema neuroloških ispada. To se dešava kada ˇ se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. ali ´ ˇ ˇ ˇ se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Nekada može da dodje to ´ ´ potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha.rekrutman. ˇ ˇ Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. Lecenje se nekad sprovodi i po ˇ nekoliko meseci. što može da objasni fluktuaciju praga sluha. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Na ˇ ovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa. Nagluvost je najcešce jednostrana. f. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta ˇ na oboleloj strani. odnosno kohleje. Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije. vazodilatatora. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 ˇ ˇ dana i velike doze vitamina B1. Lecenje. ˇ ˇ ˇ 77 . Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost . ´ Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Oboljenje se ˇ manifestuje nagluvošcu. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. Bolesnik oseca punocu i ˇ ´ ´ ´ šum u uvu. ali bez vrtoglavice. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih ´ tonova. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi.

adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). ˇ Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. Tu ´ spadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal). Razlikujemo dva tipa egzostoza. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala. angiofibromi. ˇ Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ˇ ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze ˇ zadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje. Tu spadaju karcinomi. Najcešci je ˇ ´ sesilni tip. Zlocudni tumori spoljnjeg uva ´ Zlocudni tumori uva po klinickoj slici. ˇ U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni. redje u blizini koštanog ˇ anulusa bubne opne. Za lecenje ˇ ´ ˇ hemangioma koriste se sklerozantna sredstva. Sarkomi su ´ ˇ 78 . Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala ´ Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. zatim na dobrocudne i zlocudne. Tu spadaju ciste. histološkoj gradji.F. ˇ hemangioepiteliomi i dr. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. a kod vecih izvodi se hirurška intervencija. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu. koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. ´ ponekad i zracenje. ´ Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog ´ ˇ pregleda. koji su relativno cesti. ˇ ˇ jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. Oboljenje nastaje bez simptoma. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu. Tumori uva 1. I na kraju keloidi. ´ ´ a. zatim ateromi. biološkim svojstvima. ˇ b. inspekcije. ˇ ´ lipomi i angiomi. imaju ´ ˇ osobine zlocudnih tumora kože. otoskopije i patohistološkog pregleda. koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. kavernozni. koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušne ˇ ˇ ´ školjke. hondromi.

to mogu biti dermoidne ciste. fibromi. Melanomi se javljaju retko. a samo u oko 30% ´ ˇ ˇ slucajeva o bazocelularnom karcinomu. ekcem i dr. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze. ˇ Lecenje. ˇ 2. U slucajevima kada je karcinom ušne školjke ˇ zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocne ˇ kosti uz primenu zracne terapije. Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom. a kasnije da se proširi na lice. Veoma rano daju regionalne ´ metastaze. Dobrocudni tumori srednjeg uva ´ Benigni tumori srednjeg uva su retki. vrat. koji ispunjava spoljnji slušni kanal ˇ ˇ ˇ i koji na dodir lako i jako krvavi. redje u žena. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. Klinicki lici na neravan polip. Najcešca lokalizacija mu je heliks. Lecenje je uglavnom operativno. osteomi. srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove ˇ i udaljene metastaze. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracna ˇ ˇ ˇ terapija. pre svega. ˇ Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Karcinomi ušne školjke ˇ ´ Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. Zracna terapija ˇ ˇ ˇ primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. hemangiomi. Obicno ga nalazimo u stadijumu kada ˇ ˇ se proširio i zahvatio srednje uvo. hondromi i glomus tumori. 79 . Cešce ih srecemo u starijih ˇ ´ ´ ´ muškaraca. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoric ˇ ´ ˇ ˇ ´ ili rana. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum). Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. koja biva prekrivena krustom. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima. cvrste konzistencije. trauma. ˇ promrzline.retki i pretežno ih srecemo u dece. Tumori srednjeg uva a.

X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). Osobina ovih tumora je da polagano rastu. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva. pa cak i da ˇ ´ ˇ daju metastaze. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna. Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim ˇ ˇ krvavljenjem iz uva. koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome. može da se javi i zujanje u uvu. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Jedan od prvih ˇ simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu. 80 . toka bolesti.ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare. u radikalnom odstranjenju ˇ ´ tumora. godine i cešci su u žena. pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi ˇ paracenteza. Ovi tumori se razvijaju iz hemo. jer su ovi tumori neznatno ˇ osetljivi na zracnu terapiju. Lecenje je hirurško i sastoji se. Ponekad ni ˇ hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni. ali se misli da je to ˇ ˇ hematotimpanon. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti. paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije. endotelioma i osteoma je hirurško. ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. koji je smešten na bulbusu istoimene vene. Ona se izvodi u ˇ toku operativnog zahvata. otoskopskog nalaza. godinama. zujanja u ušima. Redovno se javljaju ˇ ˇ ´ na jednoj strani. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa. koje je sinhrono sa pulsom.Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina. Histološki su benigni. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji. ´ ´ Lecenje fibroma. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. U pocetku bolesti nagluvost je ˇ sprovodnog tipa. kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX. kao i karotidnog i vagusnog glomusa. rendgenografije mastoida i piramida. Ponekad je prisutna vrtoglavica. U takvim slucajevima ˇ ˇ ˇ obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom. ˇ Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg ˇ ´ ´ ´ uva. kada je god to moguce. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka.

mada retko. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ´ Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja. osecaj ˇ ˇ ´ bola i punoce u uvu. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. radikalna trepanacija ˇ slepoocne kosti. Oni umiru od kaheksije. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. kompaktne granulacije. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo ˇ hemoragicnim gnojnim sekretom. Najcešce srecemo karcinoma. paralize facijalisa i smetnje ´ od strane labirinta. prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. Otuda se i dijagnoza karcinoma ˇ u srednjem uvu veoma kasno postavlja. ˇ ´ Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. zglob donje vilice. Javlja se gnojava sekrecija. U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca. unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. od kojih je najcešci fibrosarkom.b. karotis interne usled njene erozije. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjem ˇ u parotidnu ložu. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. 81 . 3. On se po pravilu ˇ ´ ´ razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. ˇ ˇ Prognoza ovih bolesnika je jako loša. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. Zatim nalazimo sarkome. koji dovodi do ˇ metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. Cešce u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. koji se šire ˇ ´ ´ iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. koje na dodir jako krvave i koje po ˇ odstranjenju brzo recidiviraju. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. Lecenje je hirurško. Izvodi se opsežan operativni zahvat. Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces. Zlocudni tumori srednjeg uva ´ Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki.

drugo. subokcipitalni ili otološki. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane. hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta. Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ˇ ´ ušnom kanalu. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja. ´ Gubitak sluha nastaje postepeno. i treca. pareze ili paralize abducensa. Petar Stefanovic ´ 82 . Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa. nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a ˇ kasnije na bolesnu stranu. Obicno se bolesnici žale na ˇ nestabilnost pri hodu. neurogliome i dr.Neurinoma nervi acustici To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. ´ Terminalna faza. Lecenje je iskljucivo hirurško. Ovaj pristup moguc je kod ´ malih tumora. ´ terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ˇ ovojnici n. Kada je zahvacen mali ´ mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija ˇ mozga. i 40. neurinome. Po strukturi spada u dobrocudne tumore. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. ˇ ˇ ˇ Može biti neurohirurški. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije. Histološki predstavljaju neurofibrome. a kasnije zahvata celu glavu. Vrtoglavica se retko javlja. Po potrebi radi se i meatocisternografija. a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost. javljaju se diplopije. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. godine života. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala. poremecaja senzibiliteta u ´ predelu trigeminusa. neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava. audiometrijskog ispitivanja sluha i ˇ funkcije vestibularnog aparata. Tumor je skoro redovno jednostran. translabirintni. presvucen arahnoidnom ˇ ˇ ovojnicom. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: ˇ prvo je otološka faza. Neurološka faza. u pocetku iza uva. vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska ˇ u produženu moždinu. pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom ˇ ´ ´ papile. ali se ˇ ´ ´ klinicki ponaša maligno. Otološka faza. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega.

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija ˇ i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija ˇ a. Nos Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni ˇ ˇ ˇ nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. ˇ U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, ˇ ˇ a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne ˇ ˇ hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje ˇ (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji ˇ (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ ˇ ˇ hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosni ´ hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem ´ otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini ˇ krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan ˇ ˇ ˇ i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je ´ tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko ˇ desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: ˇ od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je ´ ˇ ´ koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini ˇ deo gornjeg zida orbite.

1

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik ˇ cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji ˇ ˇ je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari ˇ lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija) ´ poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom ˇ lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u ´ gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u ove ´ prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površine ´ nosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna ˇ membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa ˇ ´ ´ njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalno ˇ savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva ´ uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalaze ˇ ´ mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitela ˇ ˇ ´ nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjki ˇ grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna, ˇ ˇ ´ erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na ´ gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je ´ sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakter ´ ´ bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se ´ spaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz ´ ˇ laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se ´ put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ˇ anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ˇ ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja ˇ (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. ˇ ˇ U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis ˇ superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postoji ´ ˇ ´ u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su ˇ ˇ recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuci ´ ´ zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima ˇ sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u ˇ donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena ˇ nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i ˇ funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ˇ ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, ´ tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnost ´ za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji ´ nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku ˇ parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se ´ ˇ vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje ´ ´ ˇ ˇ omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. ´ Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska ˇ oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ´ b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovaj ´ proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, ´ rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ˇ ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ˇ ˇ ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite ´ ˇ etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih ˇ zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontoˇ bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga ˇ mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa ˇ i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih ˇ suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili ˇ paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka ˇ (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke ´ trigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze ˇ ˇ trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa. ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenose ´ aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). ´ Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada ˇ ´ izostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne ´ su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. ´ e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, ´ stanje vlažnosti i stanje procišcenosti. ˇ ´ Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocito ´ ˇ kavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog ˇ sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija. ´ U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno ˇ ´ ˇ enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cestice. ˇ Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa ˇ vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju ˇ ˇ antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje ˇ ˇ se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u ´ 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa ´ svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo ´ ˇ ˇ ´ tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom ˇ sve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je ˇ izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. ˇ Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa ´ svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba ´ smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima ˇ slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju ˇ vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ Miroslav Djordjevic ´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ili ´ delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih ´ malformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu. ˇ ´ ´ Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledica ˇ bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ´ ˇ ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). ˇ ˇ Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. ˇ ´ Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom ˇ ´ šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine ˇ u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. ˇ 6

ili pak na izlazu to jest hoanama. ´ Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom. a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. pa može ostati dugo neprepoznata. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. a kanal ide nagore ponekad ˇ ´ cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. Dijagnostika je laka. U dijagnostici se služimo poznatim ˇ metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. ´ ´ Dijagnozu postavljano na više nacina. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje. u srednjim ´ ˇ ´ partijama nosa. pri cemu nam obilato pomaže rendgen. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. Terapija je ˇ hirurška. Ženski pol je više zastupljen. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane. ˇ Ove druge su posledica perforacije ciste. jer onemogucava sisanje ´ deteta.Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum. tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. ˇ 7 . ˇ ´ c. koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. b. ˇ ´ ˇ d. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. Postoje i stecene. Recidivi su moguci. ˇ ´ Pregrada je membranozna. ˇ Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije. Terapija je iskljucivo hirurška. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane. Cilj ˇ ˇ ˇ je ekstirpacija meningokele. Posledica je zaostale bukonazalne membrane. a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. plastika dure i koštanog otvora. a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. koštana ili koštano-membranozna. pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. ˇ Terapija je iskljucivo hirurška. cešce su obostrane. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu. Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena. kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija.

ako je u pitanju bila koštana atrezija. sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja ˇ nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. e. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju. ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. ˇ Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. Debljina kože je razlicita. Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. razlicite po obliku i broju. formi i obliku je ogroman. a isto tako je velika ´ sklonost ka okoštavanju. ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme ´ godine života). koje predstavljaju ˇ ˇ ˇ pomocnu gradju nosne piramide. predstavlja. Infrastruktura nosa predstavlja pak. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu ˇ indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali. pošto je epitel te regije veoma agresivan. u ´ stvari rudimenta mimicne muskulature lica. koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika. za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. a stranske. ´ Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo.Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo. Postoji više ˇ ˇ operativnih metoda. žute. mnoštvom osobina. u stvari. ˇ ´ Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju. nazvan piramidom. ˇ ˇ ˇ trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. ´ Terapija je iskljucivo hirurška. ako se zbog otecanog disanja prepozna ´ ˇ malformacija. ˇ narocito u pogledu lojnih žlezda. predvorje nosne šupljine. Njegov spoljašnji deo. ˇ Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica. Iza krilnih hrskavica ˇ nalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica. I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenog ˇ ˇ lumena recidivi su moguci. koje se ´ ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju). cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. ukapavanjem metilenskog plavila. pokušaj uvlacenja ˇ gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini. crne i bele rase. zatim se i ovde možemo ´ služiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. ˇ 8 . i njen sastav. izgledu. a. ˇ Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosu ˇ na podlogu. lici na svoje pretke. takodje. na primer. u gornjem delu kost. a u donjem hrskavica. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. ˇ Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja su ˇ ´ podeljena. predstavlja nos. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica.

Lues još uvek nije iskorenjenm. ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije. dužine. ali to prostor ne dozvoljava. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. ˇ ˇ Ozena je bolest koja. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. kolumele i nosnih krila. ˇ Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete. mogu biti urodjeni i steceni.prcasti nos (podignut vrh nosa).uzan nos inclinatio septi nasi . koja u završnici stvara masivne ožiljke. položaj iste. pa to može biti ˇ cak i furunkuloza. Najcešce urodjene anomalije su: ˇ ´ macrorhinia . odnosno deformiteti nosa. kao potpuna aplazija nosa. pak. jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije. Anomalije. pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete.Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave ˇ ´ ˇ strukture nosa. ˇ Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog dela ˇ nose. i posledice ´ su razlicite. neblagovremeno lecena.mali nos rhinoscoliosis . grbav greben nosa ˇ stenorhinia . nedostatak vrška itd. kada se uspešnije i leci. ili pak. širine nosne piramide u celosti.širok.veliki nos microrhinia . a ovi jaka unakaženja. ˇ Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze. ˇ Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa. koje može dovesti i od unakaženja nosne ˇ piramide.iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis . i jednog i drugog zajedno. pa u odnosu na to. ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je .sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis . pljosnat i nizak. ˇ Nosna polipoza. sa svim svojim neugodnostima. a na srecu je i rinofima retka ´ i više je domen dermatologije nego nas. ˇ 9 . dupli nos. takodje daje karakteristican deformitet. ili.izbocen. Sklerom nosa je specificno oboljenje. bar u prvoj fazi razvoja. ´ Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija.smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi . U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija ˇ ˇ visine.

Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. Sve one mogu delovati samo na meke strukture ˇ ˇ kožu i sluznicu. licni obracuni. Spina septi nasi ili "bodlja" ˇ ´ ˇ je obicno završetak grebena prema pozadi. te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika. sportski itd. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi.nosna pregrada je ˇ ˇ ´ iskrivljena u obliku slova "s". pogotovo ako je pri tome došlo do srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom. otežana drenaža sinusa itd). Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. pa je time intervencija opravdanija. ˇ Najcešce su kombinovani. ˇ ´ ˇ ´ industrijski.tupu i oštru ˇ ´ ˇ silu.glavobolja. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu. Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu. intenzitetu. odnosno sila po pravcu. kvalitetu i vremenu dejstva. stvaranje zastojnog vazduha. Velike respiratorne smetnje pricinjava i ˇ prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice. a detaljan pregled otkriva ´ smetnje u aerizaciji srednjeg uva. Najgrublje razlikujemo . Mogu biti po uzdužnoj osovini. Prema ˇ svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki. kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. Prednjace saobracajni. koje se najcešce ´ ˇ ´ manifestuje sledecim znacima: ´ . koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u ´ bubnjištu. zatim termicku. . Pogotovo je to prisutno u bele rase. ili pak predstavlja deformitet vomera. ali povrede su najcešce kombinovane. ali je sigurno da ima više i faktora koji joj ˇ doprinose (pritisak na lateralni zid. Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade. što dovodi do nagluvosti provodnog tipa. Obicno ˇ ´ ˇ su kombinovani. ili samo na cvrste -hrskavicu i kost. pogotovu ˇ ˇ što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa. ˇ ˇ Mehanizam nastajanja povrede. f. ˇ ˇ ´ To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja. crista septi nasi je deformacija u vidu grebena. a lokalizovana je najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade. gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. koja ima više tumacenja. šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u ˇ srednjem uvu. kao glavna i osnovna smetnja. ali i po vertikalnoj osovini. ´ U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma . ˇ ˇ ˇ Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima. 10 . od odlucujuceg je znacaja za posledicu. ˇ ˇ Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška.zapušenost nosa. hemijsku i elektricnu.

Poznato je više metoda (Killian-ova. hronicnog atroficnog rinitisa. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte. ˇ Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i ˇ specificna zapaljenja. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma. pa do teških povreda nosne ˇ ´ ˇ ˇ piramide i frontobazalne regije. puls. izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. koja je narocito koncentrisana u ˇ prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa . Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni. pri cemu se cuvaju strukture nosa. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. ˇ ˇ Tomislav Janjatovic ´ B. tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane. ´ U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak. a posebno u otorinolaringologiji. ˇ a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. Krvavljenje nastaje iznenada.Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijem ˇ ´ ˇ uzrastu. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa. a narocito u toku virusnih epidemija. prilikom "cackanja nosa". U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi. odakle najcešce ˇ ´ i dolazi do krvavljenja. ˇ Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna. Lokalni uzroci Trauma. epifarinks). Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa. cesto nocu u toku ˇ ´ sna.locus Kiesselbachi. a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. Etiologija. 11 . pa zato takve ˇ ´ bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa. pogotovo sluznica. kada je i ˇ ˇ ´ vitaminski deficit u organizmu veci. najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo. a dele se na lokalne i opšte. ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. ˇ ˇ ˇ ˇ pa do tuberkuloze i luesa. ´ Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara. krajem zime i pocetkom proleca.

a posebno glave jacoj insolaciji. kao i ˇ lokalnog statusa. Nacin na koji cemo to uciniti ˇ ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. a narocito ˇ ˇ malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama. a nekada usled ˇ ´ slivanja krvi i na usta. Klinicka slika. šarlah. Prvo što treba uraditi. najcešce su inicijalni simptomi ovih ˇ ´ oboljenja (krvaveci polip. Uremijska stanja i oboljenja jetre. ˇ ´ Bolesnik je najcešce jako uznemiren. a nekada dolazi i do kolapsa. Ova krvavljenja su lakša i najcešce ˇ ´ spontano prestanu. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizickoˇ ´ ˇ hemijskim agensima. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja. Opšta oboljenja organizma. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja. juvenilni tumor epifarinksa. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze. puls je ubrzan. kada je ´ potrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Izloženost organizma. onda se to ucini ˇ ˇ pomocu instrumenta ili aspiratora. osim kod stanja kolapsa. hemoragicna dijateza. ´ Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjima ´ ´ sluznice disajnih organa (morbile. Ukoliko je teže krvavljenje. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja. Tumori nosa i adneksa. a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. a u teških hipertonicara i spasonosni ventil. Lecenje. Posle saniranja krvavljenja. Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika. sa vidljivim krvavljenjima iz nosa. da ˇ ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnih ˇ kapaka. to je da se kaže bolesniku ´ da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa.Fizicko-klimatski faktori. Endokrini faktori. potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede. možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. a ukoliko to nije u stanju. karcinom i drugi). Kardiovaskularna oboljenja. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. ´ 12 . ˇ morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje ˇ ´ nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih. Dijagnoza. koji dovode do prskanja kapilara. takodje su pracena ´ vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. hemofilija. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih ˇ ´ krvavljenjima iz nosa. vrlo ˇ ˇ cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa.

Po potrebi u nosu mogu. cija velicina i oblik odgovara otvoru ˇ´ ˇ ˇ ˇ epifarinksa. ´ U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu ´ komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila ˇ ˇ infekcija (otitis. a ´ zavisno od mesta i intenziteta. a drugi se iz hipofarinksa ˇ pomocu peana izvuce kroz usta napolje. kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica.Posle toga. Za ovu vrstu tamponade. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane ´ krvavljenja. potreban je specijalno napravljen cvrst ˇ jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst. zatim se pomocu specijalnog ´ instrumenta. uz upotrebu antibiotika. ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta. ili ˇ ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna. i nazad do hoana. Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj. tako se prednjom ˇ tamponadom ne može zaustaviti. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce do ˇ ˇ ´ prestanka krvavljenja. i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doci i do prestanka krvavljenja. te je potrebno ´ drugu stranu nosa tamponirati. potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos. ostati i 5-7 dana. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos. i prednjom rinoskopijom. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. a u slucaju da ih treba zadržati duže ˇ potrebno ih je menjati svaka 2 dana. sinuzitis). jer može doci do nekroze tkiva i perforacije. kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma ˇ i daljeg krvavljenja. Ukoliko je krvavljenje obostrano. na taj nacin što se pocinje od ˇ ˇ poda nosnog hodnika prema vrhu. pored ranije opisane štrajfne. tako da jedan kraj ostaje van nosa. ´ ˇ 13 . primenice se prednja tamponada nosnih ˇ ´ hodnika. Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta. odnosno hoana. i slaže se u slojevima poput crepa na krovu. ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati. kroz isti se provuce tanka gumena sonda. Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. a potice iz zadnjih partija nosa. primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin. primenice se adekvatna hemostaza. a širine 1 cm (za decu i uža). za dužinu nosa. a mesto krvavljenja je vidljivo. Medjutim. pažljivo vrši tamponada. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno. kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma. Pri tome ´ se mora manipulisati vrlo oprezno.

i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde. prisutno je krvavljenje ˇ iz rane i nosa. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. kao i hematome ocnih kapaka. pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. Klinicka slika. Ukoliko su povredjeni ˇ ˇ koža i meka tkiva. ˇ U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptome ´ ´ komocije mozga. ˇ Takodje. b. koštano hrskavicavog skeleta kao i nosne ´ ´ ˇ pregrade. ragbi i drugi. zatim u doba kada dete pocinje ˇ ˇ hodati. Prilikom povrede ˇ ˇ ˇ nosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva. primeni internisticka ˇ terapija. Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje. od cega zavisi i nacin lecenja. izvrši se cvrsta prednja ˇ tamponada sa strane koja krvavi. Povrede nosa ´ mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ˇ ga odstrani. a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku ˇ ´ u nos. ´ ˇ Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon. doprinose cestim povredama nosa. a posebno boks. Povrede nosa mogu biti sveže i stare. kao i kompletno ispitivanje. a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih ˇ grana. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih ˇ ´ tkiva. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa. Takodje drugi kraj ˇ konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona.Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon. Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. Uz ˇ manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ´ 14 . Ove povrede mogu ˇ nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju ˇ nosne pregrade. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu ˇ ˇ i uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. ˇ ´ Razni sportovi. a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa.

Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim ˇ oružjem. što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom ˇ rukom. u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. ˇ Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema. a najdalje u prvoj nedelji. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva ˇ razlicitog stepena. dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. ˇ 15 . izvodi se na taj nacin. a nosna piramida spolja modelira. a fiksacija nosne piramide 8 dana. koji najcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. Tamponi u nosu ostaju 48 sati. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije ˇ ´ koštanih fragmenata. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju ´ ˇ nosnih šupljina. ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava. i dezinfikovati. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede. moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili ´ klizajucim režnjem iz okoline. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa. nosne pregrade i nosnih školjki. a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. ˇ potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede.predelu povrede. Repoziciju je potrebno uraditi što pre. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. krvava repozicija. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su ´ fragmenti dislokovani. potrebno je hirurški obraditi oštecena meka tkiva. Posle ovog roka radi se tzv. Potrebno je naciniti snimak nosnih ˇ ˇ kostiju i paranazalnih šupljina. ˇ Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje. treba misliti na fronto-bazalnu povredu. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je ˇ ˇ ´ izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno je ´ maksimalno štedeti ošteceno tkivo. nos se spolja fiksira ˇ pomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. ´ ˇ zemlja i drugo). a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. ˇ Lecenje. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj. ako ´ ´ je došlo do defekta kože. jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. Po ucinjenoj repoziciji. ˇ U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne ˇ povrede sluznice nosa. ˇ Dijagnoza. Medjutim. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama.

velikih krvnih sudova. 16 . kao što su kavernozni sinus. stvara se ˇ apsces. Ova formacija se stvara obicno obostrano. moguce ˇ ˇ ´ su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije. Do pojave apscesa septuma. što ˇ prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. Lecnje. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje. U sklopu ove regije nalaze se frontalna. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika. i ˇ nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. utice na njenu vulnerabilnost i obim ˇ lezije koštanih struktura. a delimicno orbitalni i nosni skelet. Ukoliko dodje do infekcije hematoma. kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje. vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. glavobolja i loše opšte stanje. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. obostrano ˇ ´ u nosu. odnosno formiranja hematoma. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca. ˇ ˇ Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju.c. potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. a prednjom rinoskopijom. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice i ´ perihondrijuma. a posebno pneumatizacija istih. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. Osim opstrukcije nosnih hodnika. kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. glavobolje i drugi. frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekih ´ infektivnih bolesti (šarlah i drugo). U tom cilju potrebno je obostrano uciniti ˇ inciziju hematoma uz aspiraciju krvi. mogu se javiti povišena telesna temperatura. Lecenje. unutrašnja karotidna arterija. a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika. nekada i kolikvaciju hrskavice. etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima. ˇ kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u ´ ˇ istom nivou. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika. koje su nepravilnog ´ oblika i razne debljine. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa. usled cega ˇ može doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. on može uzrokovati perihondritis septuma. d. ´ Simptomi apscesa.

Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave. kako bismo iskljucili ˇ diskretne povrede koštanih zidova sinusa.Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija. a moguca je posle više meseci pa i godina. pri radu sa modernim ˇ mašinama. i maksilofacijalni hirurg. dure i endokranijuma. u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. Zbog ´ toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja. infekcije kavernoznog sinusa. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored ˇ otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva ˇ sistematicnost i efikasnost. a ukoliko je rec o ˇ ˇ složenoj povredi lica. ispoljice se simptomi od strane ´ oka. Kod otvorenih povreda. kao ˇ ´ posledice infekcije iz lediranih sinusa. ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. ´ ˇ Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci ˇ ˇ ´ ´ simptomi. i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije. prisutno je lakše ˇ krvavlje iz rane i nosa. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. odmah posle povrede. a što se danas vrlo retko ˇ ´ vidja. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan. ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida. 17 . pri cemu je omogucen ˇ ´ prodor infekcije u endokranijum. U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv. rendgenolog i oftalmolog. koji se kasnije mogu razviti. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. apscesa mozga. baze ˇ lobanje i temporalne kosti. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije ´ ˇ infekcije. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga. Medjutim. ˇ ˇ što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. Kod ˇ ovakvih povreda. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa. ˇ Dijagnoza. lica. potrebna je velika opreznost i detaljan pregled. gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija. može se videti i moždano tkivo sa likvorom. Najcešci uzrok ˇ ´ su saobracajne povrede. od komocije do ´ ˇ kontuzije. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara. bez vidljivih spoljašnjih oštecenja. Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. ˇ Klinicka slika. dosta su ceste povrede ovog predela u industriji. gde su povredjene sve strukture.

bilo ˇ kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. Ona se izvodi na taj nacin. kao i uspostavljanje integriteta ˇ povredjenih sinusa. potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete. ˇ Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda. ukoliko je rec o ˇ zatvorenim. a zavisno od njihove težine. Medjutim. U tom cilju povredjenom. Ukoliko je povreda zatvorena.Ako je povreda otvorena. koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati. a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status. Odstrane se 18 . zatim inspekcija povredjenog predela. kao i transport uz pratnju strucnog lica. dijagnoza je relativno laka. a u slucaju nalaza potkožnog emfizema. ˇ jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. diskretnim povredama. Definitivno ˇ zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima. pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa ˇ spoljnjom sredinom. Operacija ˇ se mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova. U zbrinjavanju ovih povreda. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa. ukoliko je rec o otvorenoj povredi. u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem ˇ osteoplasticne operacije. neurohirurg. hemostazu. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan. pod zaštitom velikih doza antibiotika. kako bi se sprecila aspiracija krvi. pogotovo ako postoji podatak o ˇ rinolikvoreji. Neophodna je primena antišok terapije. potrebno je da ˇ ucestvuje otorinolaringolog. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca. ˇ Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa. ukoliko je u besvesnom stanju. anesteziolog i oftalmolog. potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije. i potrebno je pored standardnih snimaka. i pravilnog transporta. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo ˇ krepitacija koštanih fragmenata. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja. ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure. Lecenje. puls). posumnjacemo na ˇ ´ povredu etmoidalnog labirinta. Iz navedenih razloga potrebno je da ˇ povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu. potreban je detaljan ˇ status opšteg stanja (TA. ˇ uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje. pa cak i sumnja na istu. vadjenje utisnutih ˇ koštanih fragmenata i sl). a u cilju ´ obezbedjenja vitalnih funkcija. primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). pri cemu treba ˇ izbegavati grube manipulacije. kao i nosnih kostiju. tako da se njegov integritet ne može uspostaviti. gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida ˇ frontalnog sinusa. narocito kod otvorenih povreda (sondiranje. što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena ˇ ˇ nosa.

odnosno dure. Ako nastanu pomenute komplikacije. apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa. U svakom drugom slucaju. a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. a u slucaju njene lezije i ˇ plastike. One mogu biti otvorene i zatvorene. i nacinjeni poklopac podiže ˇ prema napred. koji se ostavi da stoji 7-10 dana. ˇ Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta. ´ Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne. potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticno korigovati. Vrati se preparisana koža ´ ˇ i sašije rez iste.frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. ˇ Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. najcešce se ove ˇ ˇ ´ povrede dešavaju pri saobracajnim udesima. zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. Potom se vraca osteoplasticni poklopac. ˇ za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. ukoliko je bila ogoljena. primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida. u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada. ˇ ´ ˇ Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. Po ucinjenoj ˇ inspeciji zadnjeg zida. vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj. pa su moguce i komplikacije. ´ Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. a egzokranijalne. kao i osteitisa frakturiranih kostiju. 19 . kao i kod otvorenih povreda. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva. prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan. ubrajamo u otvorene povrede zbog toga. što su one preko sinusa i nosa u ˇ kontaktu sa spljnjom sredinom. kao na džepnom casovniku. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa. sportu i u industriji. ˇ Po ucinjenoj eksploraciji sinusa. ˇ Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. e. a nekada i kombinovane. ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa. Medjutim. a periost se sašije. kada imamo lakšu ˇ ˇ leziju samo prednjeg zida sinusa. potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice. kao ˇ ´ i etmoidalne celije povredjene strane. Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po ˇ Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost. potrebna je adekvatna hirurška intervencija. ´ Povrede najcešce zahvataju maksilu.

facialis. poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana. procesusa ´ frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. poda oba maksilarna sinusa i nosa. kako zbog ˇ sprecavanja krvavljenja. zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja. Dijagnoza. a. palpacijom i radiološki. Kod otvorenih. potrebno je izvršiti hemostazu. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u ˇ ˇ povredjenom delu lica.Centralne povrede Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. ˇ ´ Povrede maksile mogu biti tipicne. uz krvavjenje iz rane i nosa. Lecenje. ´ U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP ˇ projekciji i profilni snimak. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem. ˇ alveolarni nastavak je mobilan. na taj nacin. i atipicne ako su van nje. ˇ Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom. ˇ Klinicka slika. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. što cemo odstraniti urguške krvi. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba. carotis ext). U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci i ˇ ˇ ´ definitivnom zbrinjavanju povreda. frakturna linija prolazi iznad korenova zuba. ordinirati antibiotike i ´ 20 . ˇ a nekada i egzoftalmus. ˇ Potrebno je obezbediti disanje. nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju. ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju ˇ je opisao Le Fort. Zavisno od opšteg stanja povredjenog. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka. a nekada i potkožni ´ ´ emfizem. ˇ Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture. koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka. tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. komade ˇ ´ tkiva i strane predmete iz disajnih puteva. ˇ prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli. pojavacava pri ˇ ˇ zagrižaju. bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. može se napipati karakteristicna ˇ "stepenica" na mestu preloma. a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks.

kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba.iznutra put spolja. ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapka ˇ kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta. ukljucivši i oftalmologa. na ´ ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. maksilofacijalni i plasticni hirurg). Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa.antitetanusnu zaštitu. Pri povredi ´ ˇ zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. pri cemu ˇ ˇ dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica. pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. Po ucinjenoj repoziciji. neophodno je izvršiti interdentalnu i ˇ intermaksilarnu fiksaciju. Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom ˇ kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u. ˇ Povreda se zbrinjava po principu . kao i klinickog pregleda. Potrebno je dati ˇ antibiotike. Zavisno od velicine povrede može ˇ doci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata ˇ ˇ maksile. potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjim ˇ ˇ pristupom. ˇ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje. a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno). ˇ ˇ Lecenje ove povrede je hirurško. na ˇ ˇ ˇ vrlo tanki pod orbite. kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. šupljina ˇ ˇ sinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. 21 . ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja. ˇ U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. rendgen snimka ˇ paranazalnih šupljina i orbite. ˇ Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. a zavisno od opšteg stanja povredjenog. Takodje. ˇ f. ˇ U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane. ˇ Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede. sa ili bez otoka mekih ˇ tkiva. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog. Što pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede. kao i krvavljenja. usled cega se javlja ´ ˇ ogranicena pokretljivost bulbusa.

a usled jakog ´ ˇ iskrvavljenja. i ne daje pravu ˇ ´ sliku o težini povrede. Prema tome.Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti. klinicka slika ˇ je znatno lakša. prostrelne i tangencijalne. gde je neposredno ugrožen život. maksilofacijalnog i plasticnog hirurga. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje ´ ´ ˇ povreda. posttraumatski šok. i povrede drugih vitalnih organa. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. izlazna rana je znatno veca od ulazne. simptomi ´ asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima. ˇ 22 . Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine ˇ u etapama. ˇ Takodje je potrebno dati antibiotike. ˇ Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške. kako mekih tkiva lica. one mogu biti izolovane i udružene (multipne). narocito ako je povredjena i donja vilica. orbita). ustrelne. ugroženosti disajnih puteva. isti se zatvara ´ ´ implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala. Prva pomoc. ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. ulazna rana je manja. U miru se mogu videti teške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. Princip je da se svi povredjeni ˇ ˇ delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva. Prilikom ovih povreda ˇ mogu biti oštecena samo meka tkiva. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija. a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. tako i koštanih struktura. kako bi se izbegle teže funkcionalne ˇ ´ i estetske posledice. Pri povredama nastalim ˇ ˇ vatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. Pružanje opšte ´ hirurške pomoci vrši se u onim slucajevima. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi. g. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. usna ´ duplja. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine. kao i zapadanje jezika u hipofarinks. pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. penetrantne i nepenetrantne. ˇ ´ Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka.

a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. a u predelu fistule veci ili manji defekt. kao profesionalno oboljenje. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi. gde nalazimo simptome sinuzitisa. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. a ukoliko ˇ ´ i dodje do promrzline. Takodje. Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik se ˇ ´ ˇ ´ žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. vidja se redje. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje ˇ intervencije. može zaostati trajni otvor. one su uglavnom I i II stepena. koje mogu dovesti do nekroza. Povreda tvrdog nepca ´ šiljatim predmetima. a da ne dodje do utisnuca korena u lumen ˇ ´ ´ sinusa. a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka. elektricne struje i hemijskih sredstava. bitumen i drugo). lokalnog pregleda nosnih šupljina. Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom. koji se vidja prilikom duže ˇ izloženosti lica jakom suncu. što se najcešce vidja u dece. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza. Pod dejstvom visoke ˇ ˇ temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema ˇ sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj ˇ ´ ˇ industriji (olovo. može dovesti do ˇ ´ fistule. ´ a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. zuba gornje vilice. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koža ´ lica i oci. dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. ukoliko je penetrantna. ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize ´ vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa. O dejstvu hladnoce na ´ ´ sluznicu nosa postoje razne teorije. pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin. Mogu nastati pod ´ ˇ ´ dejstvom termickih faktora. do 7. i. Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom. ˇ Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. i pojave defekta. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnom ´ dupljom. usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora. koji je nekada u ´ 23 . a po potrebi ´ preduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). hromna kiselina i drugo). i to prilikom zadesa ili namerno. U lecenju opekotiona nosa važe isti principi ˇ kao i za druge opekotine kože. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze.h. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. Najcešce nastaju ˇ ´ prilikom ekstrakcije 4. da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj šupljini. Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione ˇ ˇ nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima.

što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa. klikeri. Dijagnoza je laka u slucajevima. 24 . ili usled prisustva malignog tumora. Klinicka slika. i ostaje dugo vreme ˇ nezapaženo. ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci ˇ o prisustvu stranog tela u nosu. Deca ˇ ´ iz radoznalnosti u igri. Najcešce su to perlice. a znatno redje u odraslih osoba. organska i neorganska. ´ može se naci dijabola u nosu. ˇ ´ ˇ dugmici. Medjutim. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji ´ ´ stavljaju razne travke. i kada ´ ˇ može biti maskirano purulentnim sekretom. povreda ili posle operacije na sinusima. Dijagnoza. ˇ prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo. Rendgen nala ´ paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno. a nekada je obraslo i granulacijama. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma. ili usled paralize mekog nepca. prilikom ˇ ´ povracanja. a retko kroz hoane. ´ Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa. narocito kada su u pitanju mala deca. podražajno kijanje u pocetku. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. i pojacana sekrecija ´ ˇ ˇ iz nosa. Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnog ˇ ˇ ´ hodnika izmedju nosne školjke i septuma.granulacijama. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate ´ posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece. kao što su komadici stakla i drugi. uz istovremenu ˇ operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u. semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. plasticne mase. supuracija koja je bila mukozna. Osnovni simptom stranog tela je osecaj ˇ ´ zapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika. stavljaju razne predmete u nos. ´ narocito kada su u pitanju deca. postaje purulentna. ´ ˇ Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena. ´ Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore. potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. ukoliko nije stajalo duže vreme. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom. kao navodno lek u nos. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom ´ povrede. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome. Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline. a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. ´ ˇ 2. u slucajevima kada je fistula posledica ˇ ˇ ekstrakcije zuba.

metala). 25 . Medjutim. a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. drveta. a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda. i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. Ukoliko je dete nemirno. ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iz ˇ nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. mrko sive boje. kada se vidi ranije opisana tvorevina. Manipulacija je ˇ vrlo laka. a nekada i sanginolentnom supuracijom. dok izuzetno u sfenoidalnom. ˇ ´ Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom. Najcešce su to manji sekvestri kosti. prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog ´ oružja. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita.Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla. ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom. Tako nastale tvorevine ˇ ´ u nosnom hodniku zovu se rinoliti. pracenih pojavom bolova i ´ jednostranom purulentnom. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa. potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i da ´ je dete mirno. Mogu se naci u maksilarnom ´ sinus. Ukoliko su u pitanju deca. potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj ´ ˇ šupljini. b. tako što se kukicastom sondom zadje ˇ iznad i iza stranog tela. ˇ ´ Intervencija se radi putem prednje rinoskopije. potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela. koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ˇ ekstrakcije. ´ a ponekada i sukrvicavom sekrecijom. koagulumi krvi ili sluzi. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. a da ne izazovu znatnije tegobe. prednjom rinoskopijom. Obicno su ˇ ˇ ˇ rapave površine. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu. c. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme. velicine nosne školjke pa i veci.

Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože. pa cak i kortizonski preparati. a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa. nego je obicno zajednicka manifestacija ˇ ˇ ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite štetne nokse. Lecenje je hirurško. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno.Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. pa se u ˇ ´ dijagnostici i o tome mora voditi racuna. I uloga gljivica je sve veca. što samo otežava ´ sliku. ˇ ´ a. ˇ Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja. farmaceutski radnici itd). odnosno do ometanja respiracije. ali cemo se mi zadržati samo ´ na najcešcim. kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. kojih je kolicina i velicina ˇ ˇ ˇ strogo individualna. jer samo tacna dijagnoza ˇ omogucava i dobar terapijski plan. a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. Raspolaže svim karakteristikama kože lica. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina. ˇ Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj ˇ alergiji. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje. losiona. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. ˇ ´ Danas su u upotrebi antibiotici. koja brzo dovodi do impetiginizacije. Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava. pudera itd. C ˇ profesijama (tekstilni radnici. smirenje zapaljenja. Koža je zadebljala. ˇ 26 . nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma. ˇ ˇ Caslav Djokovic ´ C. sapuna. krema. zatim vlaženje i stvaranje vezikula ˇ i krusta. a vestibulum je obrastao dlacicama. antihistaminici. u sve tri ravni projekcije. ´ Terapija u prvom redu podrazumeva. kožarski radnici. Dominantna je ipak infekcija.

ili pak u ˇ žlezdama lojnicama kože nosa. obucarska industrija ´ itd. a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. antibiotsku. ˇ Terapija je konzervativna . bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože. koja sadrži sve elemente. ˇ ´ ˇ vetar i slicno.ˇ b. tekstilna. Preporucuje ´ ˇ se kortizonske. Obicno mu je mesto vršak nosa i ˇ manifestuje se u vidu crvene. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva. cešca izloženost nekim fizickim noksama .crvenilo nosnih krila. prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ´ vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. ˇ Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati. ´ 27 . a neki zahtevaju depilaciju dlacica. a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno´ dijagnostickom smislu. koja je na kraju lividno crvena. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa. Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanickim podražajima . jer su poznata septicna ˇ rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. ˇ d. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je to ˇ ˇ ´ ˇ ´ stafilokok).kožarska. ˇ ´ Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo. živine i antibiotske masti.toplota. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura. ˇ Vidne su cesto pustule i kruste. baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. pa i lojne žlezde i dlacice. pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice. ˇ glavobolja i lokalni bol. Bolest se samo izuzetno javlja u žena. alkohol. vidi se infiltrat. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno. ˇ Bolest je spora i ima niz stadijuma . Dijagnoza je relativno laka. ˇ ˇ ˇ ˇ Unutrašnja strana nosa je nabubrela. pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže. c. ili kao posledica raznih ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera .velike doze antibiotika i oblozi sa antiseptickoˇ antiflogistickim sredstvima. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa ˇ (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom. a spolja je koža crvena i otecena.cackanje nosa. a za cešcu pojavu u muškaraca ˇ ˇ ´ okrivljuju se gurmanska jela. cupanje dlacica. bolne otekline. Bolest prati svrab. ˇ Otvori lojnica su prošireni. po mogucstvu ciljanu. a incidira se samo izuzetno.

najbolje penicilina.povišena temperatura. ˇ Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do ˇ ˇ velikih nezgoda. Najcešce ulazno mesto su ragade na ˇ ´ nosnim krilima. koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. Smatra se da ih je više. radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele. koje se kasnije sve više i više širi. glavobolja ˇ i opšta telesna slabost. Pogodno tle predstavlja iznureni ˇ organizam. Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama. U suštini je to akutni zapaljenjski ˇ ´ proces sluznica nosa.bolest izaziva virus. isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene. 2. Mnogi cuveni autori razlicito ih ˇ ˇ dele. opšta dermatološka . a. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo. e. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost. rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb. ´ ˇ bolno. nego se preporucuje ˇ ˇ hirurška terapija. nisu dali zadovoljavajuce ´ rezultate. a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja. ˇ ˇ No. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. Etiologija . Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. ali još nisu tipizirani. ˇ To je najcešce oboljenje svih raza i populacija.oblozi od 3% sol acidi borici i slicno. ali cemo u ´ ˇ ´ opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice.Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. podignutih ivica u odnosu na okolinu. nacin reagovanja ˇ ˇ sluznice itd. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold. glatko. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. i davanje velikih ˇ doza antibiotika. groznica. uzrocnike oboljenja. 28 . tvrdeci ˇ ´ ´ pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. Terapija. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili ˇ direktnim kontaktom. coryza. Regionalne limfne žlezde su otecene. Pocetak oboljenja prate opšti simptomi . ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek.

5°C. Tomislav Janjatovic ´ c. morbila. a antihistaminike cešce. Bolest se razvija vrlo brzo. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu. glavobolja. povišena telesna temperatura do 37. U slucaju dodatne bakterijske infekcije ˇ prisutan je gnojavi sekret. Rhinopharyngitis odojcadi ˇ To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonost ˇ širenju infekcije na okolinu i druge organe. šarlaha. vitamini. jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). ˇ Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze. a pogotovu u terapiji.zapaljenja sinusa. ´ b. rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma. ˇ Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalno ˇ oboljenje. U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ ˇ 29 . ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. vazomotorni ˇ i rinitis koji prati grip. rubeole. jaka sekrecija iz nosa. što je ´ ˇ ´ osnovna predohrana od naknadnih komplikacija . opšta slabost i malaksalost. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa. a onda klinickim ˇ pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje na ˇ ´ nos. Što ˇ ˇ je odojce mladje ove reakcije su izrazitije.kapima Ephedrin-a od 0. poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji ˇ ˇ ´ bolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa. a terapijski plan sacinjavamo od ´ ˇ slucaja do slucaja. pogotovu na mestima gde ˇ je razvijeno kavernozno tkivo. narocito vitamin C. aspirin.5 do 2%. kijanje. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u ˇ poletku seroznog. ali se ne preporucuju razni želei. ali se ´ narocito ispoljava kod gripa. ´ ˇ Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima. parotitisa.2ˇ 37. ˇ ˇ ´ Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa . masti i slicno zbog i onako ˇ ˇ veš oštecene sluznice. kako ne bi maskirali. "otežane noge". odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti.Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost. Terapija je opšta i lokalna. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje. raznih oblika angina itd. cesto iz cista mira. a docnije seromukoznog sekreta. ˇ Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene ´ ˇ na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. maceratom belog sleza. pa je prisutna izrazita deskvamacija. suzenje ociju.

celije ´ metaplaziraju sve do plocastih. Etioloških cinilaca je bezbroj. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne ˇ ˇ groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. endokrini poremecaji. ˇ U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa. ˇ ˇ Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano. javlja se aerofagija sa meterorizmom. Razna opšta oboljenja. ˇ ˇ temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma. ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest. ˇ Stevan Cvetkovic ´ d. ˇ Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjem ˇ ˇ sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u ´ nosne šupljine. Infekcija može da se proširi i na etmoid i ˇ orbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. sluzavog sekreta. Epitel gubi cilije. hipovitaminoza. nastaju poteškoce u ishrani. place i ne može da sisa. narocito ˇ septuma izrazito je hiperemicna. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike.i mikroklima imaju posebnu ulogu. pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ ´ 30 . navode se isto ´ tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. vec obicno zahvhata i okolne ˇ ´ ˇ šupljine. kijanje. a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene ˇ ´ nokse. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. ˇ ´ okolnim šupljinama. pušenje.opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide. Marko. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos. tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa ˇ i okolnih šupljina vezano za profesiju. ˇ U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. ´ Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovaca. crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. dete je jako uznemireno. pogotovu u visoko urbanim ˇ ˇ sredinama. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji ˇ funkcije disanja.

kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. Terapija treba da bude kauzalna. Etioloških faktora je mnoštvo. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani da ´ skoro potpuno zatvaraju hoane. Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog ˇ zapaljenja nosa. ˇ ˇ Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. a izgled jagode. Manifestuje se zapaljenjem ˇ sluznice. Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova. Promene na sluznici su ireverzibilne. a izrazita je perivaskularna ´ infiltracija. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako ´ izraženi. palpacijom nosacem vate. a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje. cesta zapaljenja sluznice ždrela. olakšati eliminaciju sekreta.celije. što znaci spreciti delovanje štetne nokse. a precizno zadnjom rinoskopijom. 31 . da bi terapija bila uspešna. ´ provodna nagluvost. ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena. Nije retka glavobolja. fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove ˇ bolesti. šumovi u ušima. podici opšte ˇ ˇ ´ odbrambene snage organizma. a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim ˇ sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. Pomažemo se testom ˇ palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca. leukociti i bakterije. posebno ˇ rinoskopijom. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog ˇ ˇ rinitisa. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa. duž rubova i ˇ ˇ pojedinim mestima nosne pregrade. klinickog pregleda. kada sluznica ima bledu boju. zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. Vaskularna mreža trpi promene. ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. ˇ Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. Hiposmija. što je posebni zadatak medicine rada. ali se pregledom ustanovi ˇ hiperplasticna sluznica. Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne. ˇ Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki.

zatim smetnje ´ ˇ od strane slušnog aparata. bleda. ˇ ´ ˇ Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši ´ ´ stvarajuci masivne kruste specificnog. Upotrebljavamo nadražajne agense . a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. bronha. kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. neprijatnog mirisa. Terapija je dugotrajna i teška. Cesto je prisutna deformacija ˇ nosne piramide u vidu lordoze. Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte.U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak. Najprostija je . Disanje ˇ ˇ ´ na nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s ˇ ´ ˇ druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. što dovodi do suvoce sluznice. a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti. Atrofija sluznice brzo dovodi ´ 32 . temperature i uznemirenosti. fonatorne smetnje itd. Sekret se suši stvarajuci kruste. Atrofija ne zahvata samo sluznicu. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih ˇ promena u nosu. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. talasoterapiju. Dominiraju simptomi nosne opstrukcije. a podrazumeva i promeno makro. Terapija ove forme hronicnog zapaljenja ˇ sluznice nosa je dosta nezahvalna. dušnika. vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti ´ ˇ respiratorne sluznice. a bolest pocinje vec sa pubertetom. kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja. Sluznica je tanka. a ometena je i olfaktorna funkcija. Ponekad je taj proces posledica ˇ hirurških zahvata u nosu. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu.je posebna forma atroficnog rinitisa. a pored toga hipervitaminizaciju. nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet.i mikroklime. ´ vulnerabilna. to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih ˇ školjki (donjih). pa se još i dan danas ´ pribegava hirurškom lecenju. koji nema jedinstvenu etiologiju. larinksa. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa. ˇ Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati. Poznati su krajevi sa ˇ ´ ucestalim brojem obolelih. ˇ ˇ ˇ ´ Glavobolja je cesto prvi simptom. ˇ Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih ´ ˇ nosnih hodnika.aerosol. Sledi da ime ozena ne ˇ ˇ ˇ ˇ predstavlja ime nego sindrom.ozaena . Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su ´ ˇ jako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela.rhinitis chronica atrophica simplex. Rhinitis chronica atrophica faetida . ´ ˇ ˇ ´ Cešce obolevaju žene. što doprinosi glavobolji.

od Lautenschläger-ove.lues. Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. tuberkuloza i ´ ˇ sklerom. Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju ´ veliku moc regeneracije. 33 . Infiltrati su pljosnati. Naime.bakterijski i nebakterijski. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. Drugi. postoje dve grupe faktora . Postoje razlicite metode . To je bolest respiratorne sluznice. ˇ I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje ˇ boluju od ozaenae. hemijske. Na srecu danas je vrlo redak.do anosmije što cini poseban problem bolesniku. Za sada se najbolji rezultati postižu ˇ implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata. Hrvatsko Zagorje. eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak ˇ i jedan ultravirus (Carco. ipak moramo istaci bar ono što ˇ ´ se sigurno zna. pa i u našoj zemlji (Štajerska. 1899). Istra itd). što doprinosi boljem kontaktu ´ izmedju sluznice i vazdušne struje. tvrde konzistencije. alergijske. ali sa istovremenim ˇ stvaranjem cvrstih ožiljaka. Medjutim. 1928). U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel. a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti . To se može postici sužavanjem nosne šupljine. Terapija je simptomatska. 1896). ranijeg infiltrata. smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama ´ (endokrine. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina". Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim ˇ ˇ procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju. Bacillus faetidus (Porez. pre-radikalni hirurški zahvat itd). ˇ ´ iako postoje endemski krajevi u svety. jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj ˇ okolini. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. zagovornici nebakterijske etiologije. kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema ˇ sredini. bledo ružicaste boje. zatim Corynebacterium diphtheriae. a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. što postižemo blagim rastvorom soli pomocu ´ irigatora. do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. ˇ ˇ slaninastog izgleda. pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu ´ ´ funkciju. Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka. a deli se na konzervativnu i hiruršku.

savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. Napada najcešce zemljoradnike.bilo kao ulazne vratnice. tako i njegovog donjeg (larinks. Medjutim. kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. traheja. mora dobro da poznaje ovu materiju. takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. bilo u normalnim ´ fiziološkim zbivanjima. Osim na respiratornoj sluznici. alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima.polenska ˇ kijavica i kao hronicni rinitis. ´ Tomislav Janjatovic ´ 3. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu . U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen. Podvinec. bronhitisi i astma. ˇ ˇ internista. laringitisi. Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa . što je inkompatibilno sa životom. polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise. naravno uz svu neophodnu ˇ predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. ˇ ˇ U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum. kako gornjeg sprata (nos i epifarinks). uslovljen od više etioloških faktora. Mikulicz-eve celije sadrže ´ ´ Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). pored anamneze. Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. polipi nosa. a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. bakteriološkog nalaza i biopsije. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama. Pokušaji sa tetraciklinima. ˇ 34 . a još cešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi ˇ ´ i sinuzitisi. jer ovde ˇ prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka. pedijatar. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena. 1944. Zbog ucestalosti ˇ ´ ˇ ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar. a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje. veci ´ ´ broj histiocita. lokalnog statusa. 1952). pluca).Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana. Danas se sve više pridaje znacaj ˇ uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta. Mi cemo iz didaktickih ˇ ´ ˇ razloga posebno izneti: polensku kijavicu. Kuhn. otorinolaringolog. ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ˇ ´ ekonomskim uslovima. bronhi.

ružicasto. ´ ˇ ˇ manifestacija je cist tip alergijske reakcije. tj. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija. ´ pospanim. Bolest nastupa naglo. belicasto. a klinicki. Posle toga bolesnik se oporavi i više ´ nema tegoba. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti. a i ˇ zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem. Ona ima hronicni tok. tj. 35 . ˇ ˇ glatke i sjajne površine. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. alergija i licna predispozicija . Sekrecija je obilna serozna. ˇ b. sivo plavicasta. isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. pa je ˇ ˇ ˇ neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise. ali neki autori pridaju veliki znacaj ˇ ˇ ˇ alergiji. ˇ Lecenje u periodu napada je simptomatsko. pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. sivkaste boje. jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. u formi napada. a ni u sfenoidalnim sinusima. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u ˇ ˇ ˇ februaru mesecu.tj. Sluznica je edematozna. da bi se na vreme stvorila antitela. svrab . uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ˇ ulogu. bolesnik se oseca malaksalim. ili udaljavanje iz sredine i promena ˇ boravka. a narocito raznih korova. plavicasto. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik ˇ ˇ ˇ kine 10-15-20 puta uzastopce. Postavlja se ˇ ˇ pitanje zašto nastaju polipi. zamara ga i iscrpljuje. drugog drveca. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. razlicite velicine. Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen. tako da je bolesnik skoro zagušen. Nisu nikad opisani u frontalnim ´ sinusima. trava. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. tako da bolesnika izvodi iz strpljenja. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. ˇ U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. lividna. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki. Glavni ˇ simptom je profuzna rinoreja. Pored sekrecije. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. Smatraju se vrlo jakim alergenima.a. pruritus. neurovegetativna ˇ ˇ ˇ distonija. stalno navire iz nosa. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovog ˇ izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda. Medjutim. ukrasnog ´ ´ cveca. Kijanje je takodje cest simptom. Iscrpljen ovim stanjema. ˇ Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini.u predelu vrha nosa. Polipoza se javlja kao ˇ ˇ ˇ posledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama. Bolest traje dve-tri ˇ nedelje. kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije.

Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan. koji urastaju sve više u polip. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. odnosno u zadnjim partijama do hoana. Neki bolesnici mogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu. kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. cesto ˇ ˇ ˇ mukopurulentna. predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj ˇ etmoidektomiji. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom. što govori da je licna ˇ ˇ ˇ predispozicija dominantni faktor. uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa. Sekrecija je seromukozna. a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. u starijih se pomišlja na karcinom. Ali tada je obicno ˇ ˇ jednostrana lokalizacija. lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. antihistaminici. ˇ Postoperativno daju se antibiotici. Prave se kožne ˇ ˇ probe da bi se dokazala alergija. U takvom prostoru nadju se i ˇ krvni sudovi. vecinom opkoljeni sekrecijom ´ seromukoznom ili mukopurulentnom. ali isto tako i u etmoidu. Lecenje je po pravilu hirurško. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga ˇ i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini. Stepen ˇ ˇ ˇ nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. razlicitog intenziteta. Zato se vecina autora ´ ´ slaže da nema polipa izvan duplikature. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je ´ najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva. Desenzibilizacija 36 . Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslina ´ ´ pozadi. Oni su pored opisanih morfoloških osobina. pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. ´ Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma ˇ nazi. ˇ Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku. smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. Medjutim.individualne sklonosti. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili više ˇ mesta. ˇ Diferencijalno dijagnosticki. kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. ˇ Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu. vazokonstriktorne kapi. sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. Tada je obicno rec ´ ˇ ˇ o antrohoanalnom polipu. Benigne ˇ izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. gde može da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa. U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalna ˇ ˇ ekstirpacija polipa i etmoidektomija. To ˇ su prostori gde je i nizak krvni pritisak. a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. koliko se on povecava.

koji to u osnovi nisu. kataralne. životinjske dlake. perje. Etiologija ovih promena je kompleksna. vazomotorni. Respiratorni alergeni su mnogobrojni. ´ vetru. kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. suncu. pneumokoke. ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekove ˇ ´ ˇ sredine: poleni. streptokoke. fizikalni alergeni. kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. stafilokoke. Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni. Naime. posteljina. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu . kucna prašina.može takodje da se provodi specificno i nespecificno. najcešce izazvane respiratornim alergenima. atopicni ˇ ˇ ˇ i neatopicni. subklinicke promene ˇ koje uticu. spazmodicni hronicni eretizam. kao i balneo. Neisseria ´ catarrhalis. budj. kada bolest ima profesionalni karakter. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice. ona je polivalentna. hladnoci. ili važan u nastajanju bolesnog ˇ ˇ ˇ stanja (Podvinec). Sluznica nosa. a alergolog je tak koji ce ˇ ´ preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. duvan ´ i dr. Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema. njihovo prisustvo daje blage. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen. c. tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju ˇ alergene štetne za respiratornu sluznicu. farmaceutska industrija. a prema ˇ klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria. kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i ˇ ´ 37 . Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije. Posebnu grupu cine tzv. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji. naseljena je saprofitima koji ˇ se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence. Medjutim. narocito njene prednje partije. nesezonski. koja ˇ ´ ˇ stvara blage zapaljenjske promene na sluznici. a prema nekima može da bude i alergen. pekari. stalni). paraziti žita. a da ne daju klinicki izražene ˇ ˇ simptome infekcije. a da nije dokazana senzibilizacija gore ˇ pomenutih respiratornih alergena. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski. Razne profesije kao mlinari.daje joj se znacaj alergena. U pogledu ˇ ˇ davanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenu ˇ ˇ celishodnost. vec ´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj. kako to izvesni autori smatraju. dok ˇ ˇ joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican. perenijalni (trajni. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama. veliki procent ˇ ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti. prehrambena industrija.i talasoterapija. pa cak i promeni atmosferskog pritiska.

Uobicajena simptomatologija je slabije ´ ˇ izražena. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. kad je poznat alergen i ˇ ˇ vazomotorne. Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja ˇ sluznice nosa. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ˇ ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. Ponekad bolest može biti i u atiku ´ ˇ kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti ´ ˇ ˇ vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu. pojacavanjem njegovog tonusa.vazomotornih reakcija sluznice nosa. Mehanicke prepreke u nosu. kao devijacija nosne pregrade. ´ Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi ˇ i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi. ´ virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. nealergijske. obicno ona na kojoj spava. vlažan vazduh. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije. ali vecinom blag. Tada su svi ˇ simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. uzbudjenje. pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. ima ˇ ˇ ˇ ˇ ´ protrahovani. aperiodicni. a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. zbog cega nastaje stanje ˇ trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor. Usled poremecaja u ´ ´ endokrinom sistemu (hipofiza. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena. štitnjaca. zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema. polne žlezde) može doci do poremecaja i ˇ ´ ´ neurovegetativnog sistem. ˇ prisustva infekcije i drugih uzroka. cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: od ˇ ˇ ˇ opšted stanja organizma. ˇ nosni polipi. izvesni autori su skloni da tumace ˇ mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske. mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije. Klinicka slika. a da budu ˇ i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. Ali vecinom ˇ ˇ ´ simptomi su manje izraženi. krista i spina septuma. ˇ Alergijski procesi su dinamicni. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije. subklinicki tok. ˇ Sekret je bistar. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa. Isto tako dim. sluzavo-gnojav i obilan. kad je prisutna infekcija. ´ Zavisno koji od ovih faktora predominiraju. od prisustva alergena. a nekad. Hronicni. koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. latentni. ali isto tako i usled ˇ edema sluznice. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. tj. manje ili više sluzav. usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao ˇ ˇ posledica reakcije antigen-antitelo. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. Ovo stanje može da ˇ traje danima i nedeljama. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz 38 . od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi ˇ klinicka manifestacija bolesti. vazomotorni rinitis znatno je cešci.

Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje ˇ ´ kao ispljuvak. pa i sa znacima atrofije. 39 . njene prosvecenosti. diskretnije ili jace izraženi. bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce. ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa. grip. ˇ njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema. ˇ Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. ali nije obilna. Nekad bolest ˇ ima samo monosimptomatski karakter. blede i sivkaste. pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Ponekad se mogu videti i polipi. i na ˇ nutritivne alergene. ne predstavlja neku narocitu teškocu. Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. on ce vam vec pri tom. Edematozna je i glatka ili ˇ ˇ neravna. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje ˇ ˇ ˇ sinusa. kao i drugih organa. on vam ´ vecinom daje negativan odgovor.hoane i epifarinks. Sa nekim simptomima. cesto je potreban detaljan pregled celog organizma. Medjutim. bockanje. a koji ˇ ´ sekundarni. a u izvesnim slucajevima. kao što je nazalna opstrukcija. zanimanja. ´ ˇ umor. Uglavnom se rade na inhalacione alergene. a narocito maksilarnih. kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja ˇ izbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama. ´ ´ Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke. ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma. Izvestan broj bolesnika ima osecaj ´ svraba na vrhu nosa. kao i analize dobijenih rezultata. Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su ˇ intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada. kupinasta. osecaj prisustva ´ ´ stranog tela. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda. kao simptom je cesto prisutna. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. uvuli ili ždrelu. a eventualno i ždrela. nacina života. ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost ´ ´ tih tegoba. lokalnog pregleda i drugih pregleda. peckanje. koje se manifestuju kao grebanje. emocije). Sekrecija je prisutna. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. Osim navedenih ispitivanja. bolesnici se žale ˇ na teškoce u farinksu. Tipican je jutarnji ispljuvak. ˇ Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek. Glavobolja. Usled nazalne opstrukcije. preko lividno-plavicaste. Ona je u raznim ˇ nijansama od ružicaste. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze.

pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti ´ etiološku antialergijsku terapiju. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu ˇ ´ antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. ˇ Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna. koji pored vazokonstriktorne ˇ komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. naše je iskustvo najbolje sa ´ Subtivaccinom (b. U izvesnim slucajevima ˇ pribegavamo i hirurškim zahvatima. Ako je u pitanju profesija. koji deluje blago ˇ antiflogisticki. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. ispitivati i leciti. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos. što se unose razne materije u organizam koje ˇ povecavaju imunološke snage organizma. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. Njih ima više. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu. ˇ Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu. jer postoji navikavanje. subtilis i b. U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba ˇ individualno posmatrati. zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava. megatherium). Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. 40 . površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. Nespecificna ˇ ˇ desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. peroralnu i parenteralnu potrebu. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. ˇ U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora ˇ skrenuti pažnja bolesniku. Neki autori preporucuju autovakcinu. ˇ ˇ ˇ ˇ Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. uzimajuci ˇ ´ u te svrhe briz iz nosa. Dobro ih je kombinovati sa ˇ vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne ˇ ´ sluznice. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. ˇ Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima. Nekada je ´ korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini.Terapija.

hipertroficne srednje ´ ˇ nosne školjke i drugo. Etiologija. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje tako ´ i povecanom senzibilnošcu decjeg organizma. ˇ Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više. Dentogeni put infekcije. Božidar Stefanovic ´ 4. pak. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa. uvecane adenoidne vegetacije u dece. tumori u nosnim hodnicima. ´ Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje ˇ razvoju infekcije. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. treba da bude individualizovana. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti. odnosno. ´ ´ ˇ ˇ Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije ˇ tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja.Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja. morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok. Mi smo u principu obazrivi ˇ sa primenom svih hormonskih preparata. sve paranazalne šupljine. pa i nekriticne primene kortizona. 41 . jace ˇ izražena devijacija nosne pregrade. ˇ Na kraju.odnosno pansinuzitisu. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina ˇ ´ je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada ´ infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali mogucnosti. treba da primenimo onak koji u doticnom momentu može ´ ˇ bolesniku najbolje da pomogne. tifus. nastaje usled ˇ prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili. terapija vazomotornog rinitisa. bio on alergijskog ili nekog drugog porekla. govori se o poli.

Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixˇ ovim tackama. ˇ Medjutim. ´ Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headˇ ovim zonama na koži lica i cela. Dijagnoza. migrena. opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu. ˇ koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija. ˇ ˇ ´ ˇ stafilokoka. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela. ˇ ´ Bakteriološka flora nije karakteristicna. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornosti ˇ ´ organizma. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. pracene upornim kašljem. Takodje treba sprovesti opšti 42 . Patološki supstrat kod akutne upale sinusa. rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. ali uz ocuvani ˇ ˇ epitel. pre svega. slican je promenama na sluznici ˇ nosa. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa. anosmija i lokalni bol. ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka. zavisno od patoloških procesa. glavobolja. patološki sekret). a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat. Diferencijalno dijagnosticki dolaze ˇ u obzir neuralgije nervusa trigeminusa. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura.Patologija. Takodje. a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama. ukoliko ˇ ˇ nije došlo do komplikacija. ˇ ´ eksudat postaje purulentan. Klinicka slika. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga ˇ organizma kod infektivnih bolesti. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i ˇ lokalni. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ´ ili obe strane. ˇ ´ ˇ ˇ Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. Lecenje.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa. a zatim hemofilus influence i drugi. Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva ˇ preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. uz primenu antibiotika ´ prema antibiogramu. što govori za intoksikaciju organizma. koja ´ ˇ zahvata i periost a nekada i samu kost. od virulencije uzrocnika. pneumokoka. dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva. kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. simptomatican ´ ˇ ˇ je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa. opšta slabost. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. otežano disanje na nos. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa. ´ ´ Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana. nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Klinicka slika i simptomi ˇ zavise. Usled slivanja sekreta u farinks. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna. procesi od strane zuba i maligni tumori.

pri zabacenoj glavi unazad i u ležecem ´ ˇ ´ položaju. ´ U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se ˇ i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost. pri ubrizgavanju tecnosti ˇ javice se bol. ˇ ´ ´ Glavobolje koje se javljaju izjutra. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa ˇ (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema. ˇ Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu ˇ ´ punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. postoje i specificne ˇ ˇ karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. ˇ ´ Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec ´ ˇ ´ postojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Ova ´ metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos. zagrejane do temperature tela. ˇ Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa. a. Po izvršenom ispiranju. u toku dana se smanjuju. pak. ˇ 43 . koji ima periodican karakter. pod orbite. ˇ b. zbog cega se ovi bolesnici ˇ cesto obracaju stomatologu za pomoc. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza. povreda ´ orbite. a opisani su slucajevi i vazdušne embolije. Akutno zapaljenje ceonog sinusa ˇ (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije ˇ samog sinusa. Prema prethodno ucinjenom ˇ rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetili ˇ suprotni zid sinusa ili. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise. Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata. u sinusnu šupljinu ´ ubrizgava se jedan od antibiotika. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor.dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. javljaju se bolovi u predelu zuba. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline.

Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito ˇ prema orbiti. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionom ˇ ´ usled naglog spuštanja. a najcešce maksilarnog sinusa. a u ´ ˇ slucaju pretece komplikacije. akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. Lecenje je konzervativno. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih. Trepanopunkcija ceonog sinusa ˇ Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. hirurško (etmoidektomija). Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjem ˇ ´ nosnom hodniku. Bol je ˇ ´ lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja ˇ jak bol. ´ 44 . a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija. dok se proces ne sanira. doci ˇ ´ ce do pojave negativnog pritiska u sinusu. pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska. kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma. u cilju drenaže. ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa. Lecenje je kao i drugih akutnih ˇ sinuzitisa. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa. koža je iznad sinusa hiperesteticna. ˇ ´ d. kao i pri izlasku ˇ iz kesona gde je vazduh bio razredjen. ˇ e. Medjutim. uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih ˇ otvora. a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pruža ˇ ˇ prema unutrašnjem uglu orbite. a ista služi za ispiranje sinusa ˇ ˇ ´ više puta. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija ˇ sinusa. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve ˇ u dužini 1 cm. gde obicno i dolazi do prodora ˇ u orbitu. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor ´ ˇ promera 2-3 milimetra. Pregledom se nalazi sekret u gornjem ˇ nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom.Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. hirurško. koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. c. gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije.

U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. koji ´ ˇ uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. Bakteriološki nalaz je isti kao ˇ ´ i u akutnih zapaljenja. alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva. polipi u predelu sinusnih otvora. pogoduje nastanku i ˇ održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. Prvi simptom je jak bol ˇ ´ ´ lokalizovan u predelu lediranog sinusa. a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. Patologija. Najcešce se javlja zadebljanje sluznice. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnog ˇ ˇ ´ sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. lokalizovano na jedan ili više ˇ ˇ sinusa. Etiologija. oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti. kao posledica edema ˇ ´ i zapaljenjskog eksudata. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutno ˇ zapaljenje sinusa. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice ˇ nosa. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicke ˇ ˇ ˇ prepreke u nosu (iskrivljenost septuma. narocito u predelu otvora sinusa. Gnojni procesi na ˇ korenima zuba. Kod atroficne forme ˇ hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa ˇ ´ ˇ atrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. kao i hereditet. ´ Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena. hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo). takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku ˇ hronicnog sinuzitisa. praceno sa velikom infiltracijom limfocita. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan ˇ i zavisan je od etioloških faktora.Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo". 45 . kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju. U tu svrhu ˇ ´ ordiniraju se efedrin kapi u nos. pojava sekrecije. polimorfonuklearnih ´ leukocita i plazma celija. a cesto i krvi iz nosa. ˇ U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci. hipertrofija srednje nosne školjke. Ova forma najcešce dovodi do osteiticnih ´ ˇ ´ ˇ promena na kostima i evenutalnih komplikacija. Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto. ˇ Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštane ˇ podloge. odnosno mešana bakterijska flora. sa hiperplazijom ˇ sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima. Prevencija ˇ aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. analgetici. vlazi i ´ drugo). Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa.

Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam ´ da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. apaticnost i slicno). Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim ´ ´ ˇ ˇ ˇ oboljenjima sinusa. ˇ Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwellˇ Luc). ˇ cesto sa poremecajem cula mirisa. ˇ ukoliko je jako izmenjena. u prednjem delu ˇ donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm. Prednjom rinoskopijom ˇ ´ vidi se. Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje. desenzibilizacija). edematozna i hiperemicna sluznica sa ˇ ˇ hipertrofijom donje nosne školjke. izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece. primenjuju ˇ ˇ ˇ ˇ se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao ˇ posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka. moguce je postici sanaciju procesa. ˇ ˇ takodje je jedna od metoda lecenja. sa jace ili slabije izraženom supuracijom. Dijagnoza. Neophodno ˇ je sanirati bolesne zube. do kosti u predelu fose kanine. a u protivnom treba je sacuvati. Na kosti se frezom cini otvor promera 1. a pogotovu ako su prisutni ˇ ˇ simptomi eksteriorizacije procesa. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos. nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. ˇ ´ ˇ Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve. i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma. ˇ Lecenje. Kroz tako ˇ ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj. kao ´ mogucih faktora u nastanku sinuzitisa. narocito u fazi egzacerbacije. 46 . Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca ˇ ´ medikamentna terapija (antihistaminici.5 cm. uzimanje tkiva ´ za patohistološki pregled. bledilo. primenjuje se hirurško lecenje. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima. Palpacijom ˇ ˇ ˇ u predelu supra. U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. opšteg zamora.Klinicka slika. ´ ´ Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja. kao i sluznica. ˇ U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu. zavisno od forme hronicnog sinuzitisa. Na sluznici u gornjem vestibulumu usta.i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. paralelno sa alveolama ˇ zuba. cinimo rez oko 5 cm. gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. aspiraciju sekreta po Precovoj metodi. a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. uz klimatsko lecenje. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa. ´ Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja. potrebno je naciniti serijske snimke u ˇ dva pravca. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto ˇ ˇ pate od nesanice. prisutni su simptomi u smislu faringitisa. ˇ ˇ ´ redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. Sinusoskopija nam ˇ omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini. tubarnih katara i produktivnog kašlja.

trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u ´ ˇ gornjem unutrašnjem uglu. urodjene atrezije hoana. S druge strane. ˇ ˇ ˇ ˇ Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni ´ nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. decje infektivne ´ ˇ bolesti. ´ Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima ˇ u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). hereditet.Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus. 47 . a sfenoidni još kasnije. najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ ´ ˇ dece. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu. doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kože ´ ˇ i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu. U odojceta su prisutni slabo razvijeni ˇ ˇ ˇ maksilarni i etmoidalni sinusi. Savicu i sar. Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ˇ ˇ ili adenoiditisa. Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta. kao i boravak dece u kolektivima. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece. ˇ Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina. U tom cilju najcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i ˇ ´ ˇ etmoidektomijom po Tato-u. Medjutim. kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama. kao i anatomskih osobenosti. tonzile. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. dok se frontalni razvija tek posle 5 godine. kroz nos ili spolja paranazalnim putem. brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže. a. danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a. ˇ ´ Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji ´ etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septuma ˇ i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. a ponekad i tumori nosa i epifarinksa.

Pored toga. Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kašljem. a postoje preteci znaci ´ komplikacija. kašljem i povremenom glavoboljom. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje. Javlja se visoka temperatura. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. a nekada uciniti i tonzilektomiju. kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju ´ postavljanje prave dijagnoze. Potrebno ˇ je hirurški odstraniti uvecane vegetacije. Ako je rec o ´ ˇ ˇ alergijskim manifestacijama. potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). 48 . sa ˇ edemom sluznice. ˇ ´ Rendgen dijagnostiku treba izbegavati. a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ˇ ´ ocnog ugla. ˇ U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalni ˇ ˇ ´ ´ sinusi. i ˇ lokalnog nalaza. narocito u male dece. potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. Hronicni sinuzitisi u dece ˇ Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju. zbog zracenja. alarmantni su opšti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. Ako se i pored svega ´ ˇ ne postigne zadovoljavajuci efekat. cešce u starije dece. zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. ´ Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat. osim ako ˇ ˇ postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. ˇ Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. Inspekcijom se najcešci vidi otok. primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po ´ ´ ˇ Caldwell-Luc-u. razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije. Najcešce nastaju ˇ ˇ ˇ ´ kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. Pored ordiniranja velikih ˇ ˇ doza antibiotika. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije. uz ´ klimatske faktore. godine. kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom ´ metodom. anoreksija ´ i dijareja pracena gubitkom telesne težine. ´ ˇ Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. ˇ ˇ ˇ b. uzetih od roditelja. otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom. Simptomi su u vidu cestih ˇ ˇ prehlada. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka. ˇ ´ Deca obicno imaju umoran izgled.Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa. kao i kod akutnog sinuzitisa. znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja.

ˇ ´ ˇ Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem. mogu se javiti kako u akutnoj. Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta. ˇ ˇ ´ ˇ Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika.preformiranim putevima. a najcešce na ˇ ´ parijetalne. ili kao komplikacija ˇ ´ gnojnoh sinuzitisa gornje vilice. putem krvnih sudova i dr. kao što su dehiscencije kostiju. kao komplikacija zapaljenja ˇ ´ ˇ frontalnih sinusa. ˇ Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje. lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. ˇ b. Daju se velike doze antibiotika. orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti. osim ˇ ˇ ako nije u pitanju polipoza nosa. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa.U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja. Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima. tako i u hronicnoj formi zapaljenja. kada je hirurško lecenje indikovano. kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije. Propagacija procesa može biti neposrednim ˇ putem. U hronicnim stadijumu ovi ´ ˇ simptomi se javljaju povremeno. jakim ˇ glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. posrednim putem . Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje. 49 . ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. osteomijelitis maksile. ˇ 5. kao i udaljenih ˇ osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti. a. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama.

Propagacija procesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. ˇ Inspekcijom se vidi edem sa hemozom. ˇ Objektivno se vidi jak edem kapaka. a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. narocito u dece. ´ ˇ ˇ Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. Lecenje je hirurško. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srecu se relativno cesto. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. povecanu leukocitozu. ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih mišica. ˇ c. a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. lues i malignitet. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC. Lecenje je hirurško. Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano. ˇ ˇ tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa. kako bismo sprecili da dodje do ˇ tromboze kavernoznog sinusa. jake bolove ´ u oku i u citavoj polovini glave. usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu. ˇ ´ Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze. gnojna sekrecija iz nosa. i u saradnji sa oftalmologom. a kasnije i u apsces orbite. Bolesnik ima visoku temperaturu. ˇ Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. koji mogu kasnije da fistuliziraju. ˇ Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija. hemoza. ˇ Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog ˇ ˇ nekroticnog sinuzitisa. a nekada i pojavom fistule. a takodje i do ´ ´ ˇ tromboze kavernoznog sinusa. pracenog ´ ´ jakim bolom u oku. ˇ 50 . visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. ptoza kapka i dislokacija bulbusa.U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez). ˇ Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa. a na prvom mestu iz etmoidalnog ˇ ´ sinusa preko lamine papiraceae. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i ´ ˇ dakriocistitisa.

Medjutim. miokarditisi i drugi. pracena emfizemom. usled cega dolazi ˇ ˇ do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. ˇ e. ´ Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu. hronicna recidivna zapaljenja pluca. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva ˇ (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama. dok operativno lecenje ˇ posle 6 meseci nema nikakvog efekta. mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis. tonzilitisa i tubarnog ´ ˇ katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza. mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi. što dovodi do njegove atrofije i amauroze. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih ˇ bolesti. a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa. hronicna zapaljenjska stanja ˇ u sinusima. ˇ ´ ´ Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt. ako je pozitivan klinicki ili rendgenološki ˇ nalaz u paranazalnim šupljinama. prilikom lecenja ˇ pomenutih oboljenja. ˇ Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje ˇ boluju od hronicnih sinuzitisa. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog. dermatitisi. Najbolje je intervenisati odmah. etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane. Ova ˇ ´ ´ ˇ komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih ´ ˇ ˇ procesa u pomenutim sinusima. odnosno u prva dva meseca. narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). ˇ ˇ ´ ˇ bronhiektazije. treba hirurški intervenisati. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu. od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih ˇ ˇ respiratornih puteva. Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi. pristupom po Caldwell-Luc-u. preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojave ˇ ˇ retrobulbarnog neuritisa. vidja se na optickom živcu. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni ´ upornim produktivnim kašljem.d. ´ I pored oprecnih mišljenja. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa. dispepsije i drugo). ˇ 51 . Osim toga. dijabetes i lues.

pored klasicnih simptoma. ne daju skoro nikakve žarišne simptome. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina. pa duže vreme ostaju neprepoznati. uz jake glavobolje u ceonom predelu. ˇ Lokalno se vidi otok ocnih kapaka. Proces najpre zahvata jedno oko. ˇ ˇ ˇ glavoboljom i otokom ocnih kapaka. Medjutim. ´ ´ tromboza kavernoznog sinusa. odlikuje se svojim ˇ burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla. ˇ Caslav Djokovic ´ 52 . kao i u otogenih meningitisa. egzoftalmus i paraliza ocnih ˇ ˇ ˇ mišica.Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih). a ˇ smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. apscesa mozga). ˇ Lecenje je hirurško. ˇ Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Tek u trecem ´ manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. nosa. hemoza vežnjaca. orbite i gornje usne. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. Nekada se u ´ predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. tj. a kasnije prelazi na drugu stranu. Najcešce se javljaju na strani obolelog ˇ ´ sinusa. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji ˇ primarnog žarišta. pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ˇ ponašanju. uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke ˇ doze antibiotika. Daju se velike ˇ doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke. Direktan put širenja infekcije obicno ide preko ˇ osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa. Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera. ˇ ´ a zatim redje putem venskih anastomoza. Klinicki simptomi su vrlo burni. ˇ meningitisa ili apscesa mozga. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji". a redje kontralateralno.

53 . istanjenost i uzura njegovih ˇ zidova. mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu. Pokretljivost bulbusa je ocuvana. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. Zato se. Manje mukokele se odstranjuju ˇ ˇ stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. zbog dužine nazofrontalnog duktusa. žuckasta. Vecina. a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine. malformacija ili tumora. žlezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. ˇ Klinicka slika. ˇ ´ Patologija. dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa. Etiologija. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršeci ´ pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. koje se ˇ rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. U mukokeli se nalazi bistra. mukokele su embrionalnog porekla. Terapija. komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. ˇ ˇ mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje. Vece mukokele se radikalno operišu uz ´ obliteraciju sinusa. nepromenjene kože. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu ˇ ˇ mukokele. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da ˇ se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. ´ Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se ˇ ˇ otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. Bolesnik se odjednom pocne da žali ˇ na bolove. smatra da su mukokele posledica zatvaranja ´ ´ ´ izvodnih kanala sinusa usled traume. a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. ˇ Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa. zapaljenja. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite. malo lepljiva tecnost. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu ˇ oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim ˇ ˇ ´ sinusima. U njoj se ´ ˇ ponekad nadje apatogena bakterijska flora. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost ´ istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. Piokele. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca. Svojim rastom. pak. Po nekim autorima. Dijagnoza. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv.6.

stvara se tzv. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika. radikalnom odstranjenju ciste i ˇ operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije ´ "izbio". ˇ Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. ˇ ´ ˇ ´ Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. inace ˇ nastaju recidivi. ˇ ˇ c. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosi ˇ kanini. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta".Terapija piokela takodje je hirurška. rezidualna cista. urasta u fosu kaninu. ˇ Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa. a cista ostavi. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub. endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. sinuzitis i bol. onda ona i dalje raste. retencija sekreta. Na rendgenskom snimku ˇ ˇ se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. One se javljaju obicno izmedju ˇ dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. ˇ ˇ Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba. ´ ˇ ´ Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Stevan Cvetkovic ´ 54 . operativni zahvat obicno nije potreban. ˇ inace kod asimptomatskih. U takvim slucajevima terapija je hirurška. maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. lokalizovane na donjem zidu sinusa sa ˇ užim delom okrenutim nadole. b. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. a kada dodje do sekundarne ˇ ´ ˇ ´ infekcije sadržaj postaje gnojav. Nastaje poluloptasti otok. Obavezno se odstranjuje piogena membrana. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice ˇ sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. Obicno se otkrivaju slucajno pri ˇ ˇ radiografiji paranazalnih šupljina. Terapija je svakako hirurška i radikalna. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu. Zbog hronicnog ˇ zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina. Cista raste polagano.

po pravilu. U ovoj fazi razvoja tumora. Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u ˇ diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja. pokretni. Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. na dodir bezbolni. a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. neravne površine (bez ulceracija). 55 . ˇ ˇ Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama. Terapija je hirurška. ´ ´ a. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa. ˇ ´ ´ crvene su boje. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se ´ izbocenje na celu cvrste konzistencije. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma. b. Otuda imaju naziv "krvaveci ´ polip". U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela. a terapija je hirurška. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluci ˇ o prirodi tumora. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva . Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanja ´ intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. a da se tumor slucajno radiografski otkrive. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema ´ napred ili prema napred i upolje. Dobrocudni tumori nosa ´ Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. Svi ˇ ˇ podležu hirurškom odstranjenju. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma. krvave spontano i na dodir. Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnom ´ ˇ ´ sinusu. meke konzistencije.C. Adenomi su jasno ograniceni od okoline. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke. Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi.iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori. izuzetno ˇ sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) i ˇ ´ endokranijum (redje). Ako svojom velicinom sužavaju nosne ˇ ˇ hodnike dovode do otežanog disanja. a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenosti ´ ´ nosa. prisutne su ˇ ˇ ˇ glavobolje.

´ ˇ U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razara ˇ ih. Oboljenje ima spori tok. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na ˇ frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje.) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma. Posle operacije korisna ˇ je zracna terapija i to Betatronom. u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po ˇ ˇ ˇ pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. zatim jednostrana gnojno-hemoragicna ´ ˇ 56 . U svim slucajevima bolova u ceonom ˇ ˇ predelu. neophodan je spoljni pristup. a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate ´ ˇ etiologije. Terapija osteoma je hirurška. plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešce. a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u. Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi. ali su izuzetno retki. a. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom. manjih tumora. cilindromi ˇ ´ ˇ ´ i adamantinomi. Maligni melanom. Inace. ˇ Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. ˇ ´ na njima nastaju deformiteti. c. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih. U takvim odmaklim ´ slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). Lecenje je hirurško. b. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju.U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju. Zlocudni tumori nosa ´ Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). a potom ˇ ´ spinocelularni. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. bolova u predelu lica. kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni). ˇ U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. ˇ U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije ˇ potpuno onemoguceno disanje na strani lezije). na septumu redje.

ovih i nosne šupljine. etmoidnog labirina i orbite. U svakom slucaju potrebno je ˇ ˇ ˇ uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. u ranoj dijagnozi ovih tumora. Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata. Epitelni tumori su: planocelularni. aplasticni i ˇ ˇ adenokarcinomi. kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). a time i život bolesnika. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok. pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. spontano ili na dodir ˇ krvavi. Sarkomi imaju ˇ bržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija). Zlocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. To narocito važi za odnose izmedju ´ ˇ maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta.sekrecija. Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. a za to je neophodna dobra vidljivost. Cesto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. treba koristiti operativni ˇ mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. Za vrlo male pocetne promene. frontalnog i sfenoidalnog sinusa). Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. fetor i anosmija. Kod inoperabilnih recidiva i ˇ metastaza daju se citostatici. cilindromi i adamantinomi. što se teško može postici ´ endonazalnim pristupom. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija. ugrožavaju njegov sadržaj. potom u ˇ ´ ˇ etmoidalnom labirintu. ´ Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). ˇ ´ Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline. rano daju ˇ ´ regionalne i udaljene metastaze. Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne ˇ lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog. Lokalni bolovi u nosu. a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika. U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT ˇ (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. 57 . sfenoidnog sinusa i epifarinksa. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). Pristupa se ˇ ´ paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. Sarkomi se primarno zrace. egzulcerisan je. maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog. ˇ d.

intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce ˇ ˇ ˇ ´ strane.) endokranijalna . Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. odnosno piokela. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna ˇ ˇ eksplorativna operacija. Procesom su ˇ zahvaceni makslarni sinus. posle toga koža direktno naleže na duru). e. ˇ Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina.u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa. ˇ ´ stratigrafija. klinickog pregleda (rinoskopija). što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne ˇ ´ radikalnost u odstranjenju tumora. ugrožavajuci endokranijum. kompjuterizovana tomografija). ˇ Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. u pocetku ´ ˇ cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju. ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu. Primaran je onkološki ˇ ´ problem. Zlocudni tumori gornje vilice ´ Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. prodire cesto u frontalni sinus. Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka. donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa ˇ ˇ zajedno sa tumorom. Koristi ˇ se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg. Po pravilu ˇ mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor. profil lobanje. U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula. ´ Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu. ´ 58 . naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanih ´ ´ ˇ ´ struktura. Zlocudni tumori ceonog sinusa ´ ˇ Rastu u lumen sinusa. ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim ˇ tumorom.) orbitalna (egzoftalmus. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome. Takodje. dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj. ˇ f. amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c. njegovi zidovi i sve okolne strukture. b. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije ˇ sinuzitisa) i muko-. u svakom slucaju i biopsija. fiksiran ˇ bulbus. Teškoce u ´ dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. ˇ Medjutim. Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir.Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. što je znak lezije dure.znaci povišenog ˇ intrakranijalnog pritiska . ´ ˇ ´ pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami.

lokalizovani su ˇ u predelu gornje vilice. fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu. mezo. ˇ ˇ simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. nepokretnost bulbusa). maksilarni sinus i respiratorni deo nosa. Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale. U nedostatku TNM klasifikacije. tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. sa sigurnošcu ˇ ´ govori o karcinomu. a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja. narocito u ljudi u starijem životnom dobu. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje ˇ (rendgen paranazalnih sinusa. egzoftalmus. sa konjunktive). tomografija i CT). najcešci histološki oblik je planocelularnog tipa ˇ ˇ ´ i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice.Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi. koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. baza lobanje. bol). Sarkomi su znatno redji. jednostrana gnojna sekrecija iz nosa. oznacavaju odmakli stadijum bolesti. uglavnom su dosta jakog intenziteta. iz etmoida. tumori u donjem spoljašnjem ˇ kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus). iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. kasnije se pojavljuju. ˇ 59 . U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora. suženje rime okuli na strani tumora i bol. zato ih posebno opisujemo. Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura. Kasnije. Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. i donji sprat. jer nema karakteristicnih simptoma. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji. tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok. narocito ˇ u slucajevima dok je tumor intrakavitaran. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna. zajednicka infiltracija donjeg dela ˇ sinusa. profil lobanje. srednji i donji (supra-. sekrecija).i infrastruktura). Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji). Kod svih navedenih ranih simptoma. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa. orbita i olfaktorna regija nosa. Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora). Otok na licu ´ (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). srednji ´ ˇ sprat. ˇ U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje. ali je ona otežana. Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile. ˇ potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja ´ ˇ ˇ malignog tumora. odnosno dva lateralna ˇ i dva medijalna).

pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. Medjutim. Sve operacije su znatno mutilantne. pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte. ˇ etmoidektomija. U zavisnosti od lokalizacije i ˇ proširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo ˇ hirurške terapije je i blok resekcija na vratu.Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. po pravilu nije dobra. evakuacija sadržaja ocne duplje). što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima. Hirurškim metodama cesto je teško postici ˇ ˇ ´ radikalnost.i ´ ˇ infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. Miroslav Djordjevic ´ 60 . U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika. prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura. Zracenje se primenjuje postoperativno i kao ˇ palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. ostavljaju po pravilu velike defekte. Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo. posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata).

ˇ ˇ žvakanju hrane i formiranju govora. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima. Klinicka anatomija ˇ Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. a zadnja ´ ˇ trecina koren. ˇ ˇ ˇ U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje ˇ ˇ (Blandin) i zadnje (Ebner). Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne žlezde. ˇ virusa. Sluznica usne šupljine pokrivena ˇ je plocasto-slojevitim epitelom. ´ ˇ koncaste (papillae filiformes). Sluznica usta je bledoružicaste boje. Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama. telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). ˇ ˇ Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". usta su podeljena na ˇ predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo. a takodje i delovanju razlicitih mehanickih. hemijskih.IV. gljivica. Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne ˇ šupljine. pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). Osnovna uloga gingive je zaštitna. Gornja i donja usna ˇ pocetni su deo ove šupljine. Na podu usne duplje nalazi se jezik. koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju. Suturom je podeljeno na dva ˇ ´ dela. Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ Klinicka anatomija. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni ´ kanal. Klinicka fiziologija ˇ Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. vlažna. ˇ papilla salivaris buccalis. Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. B. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. toksicnih i drugih ˇ ˇ ˇ 1 . ˇ Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice. Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. U zadnjem delu mekog ´ nepca nalazi se resica ili uvula. fiziologija i patofiziologija ˇ A. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae). Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba ˇ suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. sjajna i glatka. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae). Jezik Smešten je na podu usne duplje.

Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. koje pocinju da bujaju na racun bakterija. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ˇ ´ ˇ živorodjene dece. Urodjene anomalije a. Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin. tj. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja. Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. zaštitno dejstvo pljuvacke. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece ˇ ´ se oko 1:1000 živorodjene dece. Parotidna pljuvacna žlezda je ˇ ˇ najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje ˇ baktericidno. ˇ ´ ˇ 2 . a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. stabilnost oralne flore kao ˇ i prisustvo zuba. dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i ˇ fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi ˇ ´ nepca ili palatoschisis. iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Oboljenja usne šupljine A. ˇ Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958). ˇ Primarni palatum sacinjavaju premaksila. prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju ˇ ˇ tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ´ ti odnosi flora je dosta stabilna. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. Ovo cesto nastaje pri ˇ ˇ ˇ dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina.nadražaja. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih ´ ˇ bakterija i gljivica.

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnog ˇ ´ ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovani ˇ ´ rascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane. ˇ ´ ˇ ´ Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice na ˇ meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme ˇ ˇ rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se ˇ u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. ˇ ˇ ´ Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, ˇ hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu ˇ ˇ uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica. ´ Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak ˇ ´ maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih ´ rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava ˇ velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularne ´ aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano je ´ ´ otvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva. ´ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog ˇ položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike ˇ dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. ´ Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih ´ krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje ´ 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurški ˇ zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško ˇ korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj ´ ˇ rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. ´ Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije ´ vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje ˇ mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis ´ ˇ superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod ˇ kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u ´ petoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile. ´ Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. ´ Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju ˇ ˇ neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog ˇ toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. ˇ Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje ´ i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne ´ ˇ adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom ˇ ˇ položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica ˇ retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. ´ Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. ´ Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. ˇ ˇ ˇ Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ˇ ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjaja ˇ ´ ili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ´ ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta. ´ Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje ˇ omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku ´ rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled ˇ ´ ˇ bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekih ˇ etnickih grupacija. ˇ U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradne ˇ ˇ prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije ´ ´ koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izražen ´ ´ u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu ˇ organizma. Miodrag Karapandžic ´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ˇ ˇ ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i ˇ opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela. ´ Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do ˇ amputacije manjeg ili veceg dela jezika. ´ Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici ´ u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle ˇ ˇ suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema ˇ jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je ˇ davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija ˇ sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticaj ˇ ´ na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su ˇ ´ ˇ najcešce srecu u praksi. ˇ ´ ´ a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada ˇ ´ ´ je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ´ vlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem u ´ orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi ˇ ˇ jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacija ˇ ´ u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usana ´ ´ zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izražene ˇ ˇ deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ´ ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo ˇ indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je ˇ moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne ´ kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i ˇ ˇ hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do ˇ nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju ˇ obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalne ˇ ˇ ´ dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog ˇ zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u ˇ ˇ ´ pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog toga ´ ˇ i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ´ ˇ 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno ˇ odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože. ˇ b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a ˇ ˇ kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito ˇ ´ ˇ interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara ´ gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. ˇ ˇ Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju ˇ uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. ˇ b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih ˇ celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki ´ faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju ˇ ˇ epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno ˇ ´ sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno da ˇ prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom ´ a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko ´ ˇ dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu ˇ ´ gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. ´ Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih ˇ stomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i ˇ drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih ˇ ˇ ´ osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

Intaktna sluznica. kao i opštim znacima infekcije. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. obolela mesta su intenzivno crvene boje. Na ´ uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin. interdentalne papile su ´ uvecane i krvave na najmanji dodir. U oralnu floru spadaju streptokoke. bolesnici imaju ˇ osecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja ´ ˇ i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. ˇ ˇ uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti. Temperatura je neznatno povecana. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa ´ sa ulceronekroticnim promenama. stafilokoke. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu. Regionalni ´ limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. razne gljivice. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. Bacillus coli. koje krvave. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza. zatim Neisseria catharrhalis. stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. ˇ ´ sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca. a. intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima. Neisseria catharrhalis. ˇ ´ ´ Tome doprinosi loša oralna higijena. metalnim ukusom u ustima. prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. mehanicka i druga oštecenja gingive. predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. b. usana i jezika. a širi se i dublje. neprijatnim zadahom iz usta. U centru eritematozne promene dolazi do 9 . Pre pojave ulkusa. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakse ˇ obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis. ˇ Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Kada se ´ membrane nasilno skinu ostaju bolne površine. ˇ ´ alkoholizam i drugo.fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u ˇ celosti. apetit je ˇ ´ ´ slab. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom ˇ ˇ i otokom. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. ekonomski i socijalni momenti. Klinicka slika se manifestuje pojavom ˇ prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. doprinose nastanku ovog oboljenja. hipersalivacijom. Afte su nepoznate etiologije. promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje ˇ ˇ može biti praceno groznicom. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane. virusi i drugo. Antibiotike treba ˇ ordinirati prema antibiogramu.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešce ˇ ´ prouzrokuju streptokoke. mehanicke i termicke prirode koji oštecuju ˇ ˇ ´ površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta. pneumokoke. vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. Pocinje razaranjem površine epitela i ˇ njegovom deskvamacijom. bolovima. c. spirohete. Svi faktori hemijske. pušenje. Gingiva je zapaljena. a od antisepticnih sredstava ˇ ˇ vodonik peroksid. Diplococcus pneumoniae i dr. koji recidivišu u razlicitim ˇ vremenskim intervalima.

kao i simptomatskoj terapiji. Zapaljenja jezika (Glossitis) a. Sve ovo prati ˇ hipersalivacija i jaki bolovi. što pogoduje nastanku infekcije. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. Javlja se pretežno u dece. glavobolje. kalijum hipermanganat uz ´ ordiniranje C i B vitamina. Etiologija je nepoznata. Karakteristika afta ˇ ˇ je da cesto recidivišu. što podseca na geografsku ´ kartu. Ukloniti sve iritacije. U pocetku dolazi do izraženog ˇ crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene usta ˇ ˇ a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine. dolazi do pojave ovog zapaljenja. ˇ Lecenje. To je praceno ˇ ˇ ´ hipersalivacijom. tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. a narocito srednje brazde. Lecenje se sastoji u ispiranju usta ˇ blagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid. a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih ˇ ´ papila. protetske radove. alkoholizma. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo ˇ brzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. otokom regionalnih limfnih cvorova. Klinicki se manifestuje u produbljavanju ˇ ˇ brazda na jeziku. kao kariozne zube. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celu ˇ ˇ ´ ˇ površinu jezika.migriraju. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma. vitaminskog deficita. jela i svih pokreta muskulature.pojave nekroze i nastaje ulkus. ˇ Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima. ˇ Lingua geographica. sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. što se narocito pojacava prilikom govora. ´ Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidu ´ nekroticnih krpa.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promene ˇ mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja. ´ d. za razliku od ˇ leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. recidivi se javljaju iznenada. javljaju se prodromi u vidu malaksalosti. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem ˇ ´ lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih ˇ ˇ 10 .) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. Remisije su razlicite dužine. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. ˇ ˇ Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima. ograniceni jasno ˇ izraženim crvenim prstenom. c. narocito B kompleksa i drugo. Papillitis je relativno cesto oboljenje. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika. Prognoza je povoljna. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto . oštre ivice zuba ˇ uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. gastrointestinalnih smetnji i groznice. kod dijabetesa. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija. akromegalije. neprikladnim protetskim nadoknadama. Aftozne lezije su jako bolne. adenopatije. a može se javiti i u ˇ odraslih. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. ˇ ´ Lecenje. povecanjem temperature i groznicom.

Ciste u vilicama se relativno cesto ˇ javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. ispunjene tecnim ˇ ˇ sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. žuckaste boje (slame) sa ˇ ´ prisustvom kristala holesterina ili gnoja.bukalno i labijalno. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste ˇ ´ ´ kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo. Sadržaj cista je tecan. Sadržaj takvih cista je gnojav. Predstavljaju najcešce ciste vilica. Smatra se da se za 0. odnosno ugibanja koštanog tkiva. može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo.alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne. a mogu dostici razlicitu velicinu. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje ˇ ˇ koštanog tkiva. pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. ´ tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili ˇ ´ lingvalne strane u donjoj vilici.cvorica. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. Ivice ulceracije su veoma bolne. a. kada je koštano tkivo potpuno resorbovano. uslovljava manji otpor koštanog tkiva.radikularne . 11 . Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu. što je zavisno od toga kada se ˇ ´ ˇ ˇ bolesnici obrate lekaru. Klinicke karakteristike cista ˇ Ciste imaju spor bezbolni razvitak. koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu . Kada su male otkrivaju se ˇ ´ slucajno rendgen snimcima.5 cm uvecavaju u precniku za ˇ ´ ˇ godinu dana. pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje ˇ ´ ˇ pri jelu i govoru. ˇ 5. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. a ukoliko dodje ˇ ˇ do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: . Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija. imamo fenomen fluktuacije. može biti bistar.folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne . Tumefakcija je bezbolna ˇ na palpaciju.

alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane. tj. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek ˇ mrtav. ´ Javljaju se u mladjih osoba. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu ˇ ´ do dislokacije i oštecenja susednih zuba. govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje ´ i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. tj. a takodje i oštecenja koštanog tkiva. Kada su u predelu alveolarnog nastavka. ˇ Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. govorimo o medijalnoj. ˇ Ciste incizivnog kanala. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. jer su lokalizovane u mekim tkivima. sulcus nasolabialis je zbrisan. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. Sadržaj im je isti. Svojim rastom odižu nosno krilce. nazalnog. Na rendgenskim snimcima nema promena. donji nosni hodnik može biti delimicno obturisan. a zub ˇ ˇ ˇ ˇ uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju ˇ jasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i ˇ ˇ vrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. Karakteristican je rendgenski nalaz. Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. eventualno punkcije i ˇ rendgenskog snimka. ´ Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa. Simptomi ˇ ´ ˇ folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. ˇ ne mora biti drugih tegoba.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini. ali na ˇ rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih. ˇ ˇ a koren zuba najcešce nije formiran. ˇ ˇ ˇ b. zubnog folikula. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog. vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. treba ih što pre ´ ´ odstraniti. ˇ Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj ˇ ´ ˇ vilici. ˇ ˇ ˇ 12 . Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. globularnog i maksilarnog procesusa. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba.

Tumor dovodi do ˇ izbocenja mekih tkiva. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. mekane je konzistencije. Mekani ˇ ˇ fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma ˇ primenjuju se i sklerozantna sredstva. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. najcešce protetskih nadoknada. Klinicki razlikujemo kapilarne. Ima sporu. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela ˇ da se povrede. pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. što je praceno hronicnim ˇ ´ ´ ˇ zapaljenjem. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. ˇ ´ Periostealni fibrom potice od periosta. sundjeraste su gradje. godine života. Najcešce su urodjeni ili se razvijaju ˇ ´ neposredno posle rodjenja. ´ ´ U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. Javljaju se u predelu parotidne lože. b. a. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji iz ´ kolagenih vlakana. Dobrocudni tumori ´ U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela.D. nalazi se na koštanom tkivu. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. Na pritisak se prazne. Lecenje fibroma se ˇ sastoji u eksciziji. usana i jezika. Tumori usne šupljine i vilica 1. ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci ´ njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. Usled pritiska ˇ ˇ može resorbovati deo alveolarnog grebena. Fibromi se ´ mogu javiti i na sluznici usne duplje. pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ˇ ili pak peteljkasto. ˇ venske ili kavernozne hemangiome. 13 . obraza. ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. ˇ c. a sadrži malo celija. tamno plave ˇ ˇ boje. ˇ ´ Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije. što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocenja tog predela. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. Treba ˇ ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja. bezbolnu evoluciju. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. a susedne zube dislokovati.to su tumori dentogenog ˇ porekla. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju . Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva.

Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. Klinicka slika. jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. mogu se ubrojati u prave tumore. Javlja se pretežno u mladjih osoba. Lecenje je hirurško. gledj i cement. ˇ ˇ ´ velicine zrna graška do lešnika. loše uradjene ˇ ˇ plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. crvene boje. Njegov rast pocinje iz interdentalnog ˇ ´ ˇ prostora do parodoncijuma i periosta. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. obraza. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis) ´ Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. u odnosu 2:1. Tumor razara ˇ ´ unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama ˇ i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. a može zahvatiti i više susednih zuba. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog ˇ zacetka. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ˇ ili pecurkastog izraštaja. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu ˇ zuba i takve. e. lako krvavi na dodir. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje su ´ ´ medju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana. Tumori dentogenog porekla Odontom. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakture ´ mandibule. Histološka gradja je ista kao i ˇ ´ kod tumora džinovskih celija. 2. ne krvavi na dodir i ima ˇ boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Javlja se najcešce izmedju 20. Cvršce je konzistencije.d. i 40. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave ˇ recidiva. prema drugom rec je o ˇ resorpcionim granulomima. Gradjen je ˇ od vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sa ´ citoplazmaticnim produžecima. 14 . ´ ˇ a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatule ´ konstatujemo njegov peteljkast spoj. Mekše je konzistencije. Rast ˇ ´ ˇ ´ mu je spor i bezbolan. koji stvaraju denting. ˇ Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ˇ ´ ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. a nekada je i veci. dovodeci do izbocenja koštanog tkiva. O genezi ovih tumora mišljenja su ˇ podeljena. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi do ˇ ´ pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici. Lecenje je ˇ hirurško. Po jednom shvatanju. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutan ´ ˇ ˇ fenomen pergamenta. godina života. od ˇ ´ krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka.

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak ˇ tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora ´ ˇ može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu. ˇ Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih ˇ celija. ´ ˇ Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od ´ konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u ˇ cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u ´ pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je ˇ spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno na ´ ˇ ´ dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim ˇ ´ tkivom. Lecenje je hirurško. ˇ Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje ´ su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. ´ ˇ ˇ Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma je ˇ ˇ ˇ ´ policistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i ˇ ˇ ´ može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. ˇ Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim ˇ ´ pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao ´ da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno ˇ rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma ´ postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. ´ ˇ ´ Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan maligni ˇ ˇ ´ tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. ´ Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je ˇ ´ poremecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na ´ ˇ sluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i ˇ parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju ˇ proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. ˇ ´ ˇ Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu ˇ leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna ˇ ˇ probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu ´ 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su ˇ redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad ˇ ˇ nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori ´ a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) ´ Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su ˇ planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešce ˇ ´ ˇ ´ u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenje ˇ ˇ na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber ˇ planusa itd. Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod ˇ ˇ koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ˇ ˇ ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma ˇ karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazu ˇ ´ u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao ˇ i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) ´ Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija ˇ ´ ´ razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. ˇ Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih ´ ˇ formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno ˇ ˇ bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena ´ induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice ´ usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove ˇ submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani ˇ ´ limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim ´ ´ partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) ´ Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o ˇ ˇ karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo ˇ ´ ˇ brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija ´ sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) ´ Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda ˇ ´ usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze ˇ a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) ´ Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešce ˇ ´ na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini ´ (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. ´ ´ ˇ ´ Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu ˇ usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred ˇ dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani su ˇ govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% ˇ slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešce ˇ ˇ ˇ ´ retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlog ˇ traženja lekarske pomoci. ´

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) ´ Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovom ´ ˇ ´ srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u ˇ regionalnim limfnim cvorovima. ˇ g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) ´ Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za ˇ ˇ karcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile ˇ ´ znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu ´ ˇ prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ´ ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor ´ prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog ˇ ˇ ˇ sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. ˇ ˇ U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) ´ Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojave ˇ ˇ ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora ˇ kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. ´ ˇ ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Pljuvacne žlezde ˇ Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidne ˇ submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde dele ˇ se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija ˇ a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ´ ˇ ˇ Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog ´ manjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni ´ anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove. ˇ ˇ Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinicki ´ ˇ znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ˇ ulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica, ´ ˇ ´ odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo ˇ ´ facijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace ˇ ˇ razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom ˇ uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, ˇ marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde, ˇ ˇ a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored ˇ frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret. ˇ c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jedne ˇ ˇ ˇ polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predelu ˇ ˇ usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija ˇ a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja ˇ ˇ dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanje ˇ ˇ salive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog ˇ ˇ ˇ 19

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljine ˇ ˇ ´ ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. ˇ Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a i ˇ ˇ glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Pod ´ dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa ˇ luci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta. ˇ ˇ ´ b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u ˇ ˇ održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga ˇ salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube ˇ ˇ i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, ˇ ˇ ˇ koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ ˇ Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajne ˇ odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije ˇ virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i ˇ ˇ submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid ´ bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ˇ ˇ ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom ˇ štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog ˇ oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih ˇ ˇ elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi ´ za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma. ˇ ˇ C. Klinicka patofiziologija ˇ Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo ´ natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih ˇ ´ malformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova. ˇ Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. Ishrana treba da je pretežno tecna i ˇ ˇ ˇ da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje.mumps) ˇ Epidemicni parotitis izaziva virus. ˇ b. koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu ˇ ´ ˇ prema rekurentnom sialoadenitisu. koji ima afinitet za pljuvacne žlezde. mozak. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde u ˇ ´ ˇ prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina. Redje obolevaju deca. Oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ A. Oboljenje ˇ se javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica . pankreas i testise. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. u trudnoci i kod trovanja ˇ ˇ ´ živom. 21 . ´ Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao ˇ ´ glandula parotis accessoria. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne ˇ žlezde je redje.koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi. a pored njih ˇ ˇ i za moždanice. Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne ˇ šupljine. Ono je endemicno oboljenje u urbanim ´ ´ ˇ sredinama. dok je kalijum ´ u normalnim vrednostima. praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je ˇ smanjena sekrecija salive. parkinsonizma. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnih ´ ˇ žlezda. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu ´ dehidratacija. B. kontagiozno i generalizovano. Oboljenje je akutno.

koji se ubrzo širi i van njene projekcije. odredjenog na osnovu ˇ osetljivosti prouzrokovaca. cvrste konzistencije i jako bolan. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom ˇ ˇ razlicitog stepena. jer ´ je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala. tako da zahvata deo lica i vrata. cija se sekrecija ˇ ˇ ˇ pojacava blagom ekspresijom žlezde. ˇ ˇ koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive. Kod prisutne fluktuacije ˇ potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava ˇ žlezda. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezde ˇ ˇ izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. facialis-a. akutni nespecificni parotitis može se javiti u dve ˇ ˇ forme kao serozni i gnojni. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu. Ekspresijom žlezde ˇ dobija se lako zamucen sekret. Otok ´ je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne ´ kapsule. ˇ ˇ 22 . zategnuta. podižuci aurikulu naviše i upolje. pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. Serozni parotitis može imati i drugi tok. elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Streptococcus hemolyticus. Infekciju prati promena opšteg ´ stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. ˇ ˇ Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom. preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. koja je hiperemicna i otecena. ´ ˇ Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. Otok parotidne ´ žlezde je obicno unilateralan. Pneumococcus i drugi. uocava se kap gustog ˇ ˇ gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta.Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela. ˇ ˇ Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde. Palpacijom otok je bez ˇ jasnih granica. ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. koja je uvecana i palpatorno bolna. Opšti znaci infekcije su minimalni. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na ´ ˇ karunkuli sublingvalis. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta. Pojava bilateralnog otoka je neobicno ˇ važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. Streptococcus ˇ ˇ ´ viridans. vodeci racuna o toku grana n. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom. Otok ne prelazi granice ´ parotidne žlezde. ´ malaksalošcu. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika. spontano izlazi gnoj. ˇ Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu ˇ antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. gubitkom apetita. Koža nad otokom je hiperemicna. Oboljenje ima povoljan ´ ishod. groznicom. sjajna i topla. mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i ˇ ˇ iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima.

Hronicni parotitis (Parotitis chronica) ˇ Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog ˇ oboljenja. jedva primetnog uvecanja žlezde. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi. kiseli slatkiši i žvakaca guma. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde. koji se uvecava ˇ ´ u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. ˇ indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku ˇ višegodišnjeg perioda. ˇ na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva. ˇ Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju. koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije. lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. hormonskih ´ disregulacija. a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Oralna higijena ˇ ´ treba da je na visini. Kolicina sekreta je znatno smanjena. preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. obicno ˇ ˇ traje 3 do 7 dana. koja se rasteže. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno ˇ ´ ˇ medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje. d. a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog ˇ ´ sekreta sa belicastim pahuljicama. jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog.c. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita. Bolesnik oseca suvocu ˇ ˇ ´ ´ usta i neprijatan ukus. koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju. ˇ ˇ ˇ Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju ˇ ˇ antibiotika u hronicnoj fazi bolesti. ˇ elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. posle ˇ koje može nastupiti asimptomatski period. Ekspresijom parotidne žlezde. nema nikakvih ˇ ´ drugih znakova oboljenja. Infekcija nastaje ascendentnim putem. Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene od ˇ ˇ ´ muškaraca. Otok žlezde je promenljive velicine. pojavom unilateralnog a redje ˇ bilateralnog otoka. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan. ˇ Dalji tok bolesti je nepredvidljiv. ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczˇ ´ ´ ˇ evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve ˇ ´ 23 . Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i ˇ ˇ pregledom parotidne žlezde i sekreta. a zatim se povlaci spontano. Kasnije su objavljeni ˇ slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih ´ ˇ ´ žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. može trajati dugi niz godina. neurovegetativnim smetnjama. jer ´ daje karakteristicne sialoektazije. godine objavio prvi slucaj. Hirurško lecenje. razlicite velicine i gustine. zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ´ ili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija.

ˇ Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad ˇ funkcije tireoidne žlezde. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. Zbog ove originalne detaljne studije ˇ oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. kada je H. što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti. koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. bez sistemskog autoimunog oboljenja. Istovremeno. ˇ Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka da ˇ je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca ˇ pretežno u žena. ˇ Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. eozinofiliju i trombocitopeniju. preduzima se hirurško lecenje ˇ ˇ subtotalnom ili totalnom parotidektomijom. leukopeniju. ˇ Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života. kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ˇ ozbiljniji. po evoluciji kao ˇ ´ hronicno a po karakteru benigno. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. Etiološki faktori. Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivni ˇ izotop. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda. prouzrokovana neurohumoralnim stanjima. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje ´ spadaju keratoconjunctivitis sicca. Mada evolucija sijalolita nije u ˇ potpunosti poznata. godine. pharyngitis sicca. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženih ˇ simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju. C i D. koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive. vitamini A. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate. pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa ˇ ´ intermitentnim otocima parotidnih žlezda. U cilju lecenja ˇ primenjuje se hormonalna terapija. B. rhinitis sicca. ˇ Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde. technetium-99 m pertechnetat. cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. ˇ Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. kao kod hladnog cvora.do 1925. oznacava se kao sicca complex. ´ 24 .

U akutnoj fazi daju ˇ se antibiotici i ostala simptomatska terapija. redje u parotidnoj a najredje ˇ ´ u sublingvalnoj žlezdi. Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita.prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli. pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom ´ otvoru salivarne papile. glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. koji ˇ omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. ´ Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba. b. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su ´ kolike i otok žlezde jace izraženi. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja ˇ ´ u razvoju lica. U žlezdi ˇ kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima. kalkulus obicno ˇ ˇ ima cilindricni oblik. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima. sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj. Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata posle ˇ ˇ salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. ekstraglandularno ili intraglandularno. Po navodima Rauch-a. ´ Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj ˇ papili. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. koji odgovaraju dovodnim kanalima. mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. ˇ Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi. ˇ simptomatske i traumatske. 25 . Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položaja ˇ ˇ kalkulusa. kao i metabolicki mehanizmi. Veci sialoliti u kanalu. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna ˇ od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. radi cega i ˇ ´ ˇ ˇ preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa ˇ intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju u ˇ ˇ kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. U Wharton-ovom kanalu.

Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ˇ ˇ ili pak plastikom kapsule. Sublingvalna cista . ˇ Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijom ˇ zajedno sa preostalim tkivom žlezda. Lokalizuju se na ˇ ˇ ´ prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. U narodu je ova cista poznata kao žabica. Ciste velikih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od ˇ izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Ukoliko takva mogucnost ne ´ postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza. d. koja ˇ 26 . ˇ Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama a ˇ ˇ ´ ´ oznacava se kao retenciona. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Kongenitalne ciste nastaju ˇ kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda. Velicina im se krece do ˇ ´ 1 cm a redje više. ˇ ˇ Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem ˇ ´ preko kože lica. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. ˇ ´ Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. može imati za posledicu retencionu cistu. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih ˇ kanala. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanala ˇ mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. Ciste pljuvacnih žlezda ˇ Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije. ˇ Sadržaj ciste je zgusnuti sekret. boje cilibara ili slame. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeo ˇ izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. Od svih malih ˇ ˇ ´ pljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. ´ ˇ ´ Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili ˇ ˇ totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. providan je a ´ ˇ redje zamucen.Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda. ˇ Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznih ˇ ˇ akcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje. ´ ˇ Najcešce su u parotidnoj žlezdi. Trauma potice od oštrih ivica zuba za vreme ˇ ´ ˇ denticije. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj. razvlaci se u nitima.Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ˇ ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. Lecenje salivarnih fistula je hirurško. ´ c.

Odnos benignih ˇ ´ ˇ i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišica. ˇ ´ enukleacija ciste. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija sa ˇ ˇ ´ ˇ znacima elasticne fluktuacije. ˇ ´ ˇ ´ Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi.nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. ˇ ´ ˇ esto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija. a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja. D. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom ˇ što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca. procenat pojave malignih tumora je veci. koji je kod akutno ˇ nastalih bistar. Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj. ˇ Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih ˇ tumora. ˇ ´ 27 . a kako velicina žlezde opada. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog ˇ ˇ ˇ raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokom ˇ ˇ svoje evolucije. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a ˇ ´ postoje i neznatne varijacije ucestalosti. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% ˇ benignih prema 20% malignih. Obicno su lokalizovane sa jedne strane. ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom i ˇ ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. ˇ Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. dok je u submandibularnoj 60% benignih. ali tokom rasta mogu preci ´ ˇ ´ medijalnu liniju. najvecoj pljuvacnoj ˇ ´ ´ ˇ žlezdi. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. Svojom ˇ ˇ ´ velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. ´ Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. ˇ ˇ Terapija sublingvalnih cista je hirurška. koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. Male mukozne C ˇ retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog ˇ acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. sivo-belicaste boje a nekada ´ ´ ˇ je bistar i boje cilibara.

Epidermoidni karcinom d.Oksifilni adenom . Neklasifikovani tumori IV. Adenomi a. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svih ˇ ´ ˇ benignih tumora ovih žlezda.Warthin-ov tumor . Monomorfni adenomi . Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje se ˇ uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Oncocytosis. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela. Adenoidni cisticni karcinom . Adenokarcinomi c.Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda ˇ Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome.cylindroma ˇ b. Sialosis c. Nediferentovani karcinom e. opisane su i celije neodredjene histogeneze ´ 28 . Epitelni tumori A. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog ˇ aspekta najprihvatljivija. Neepitelni tumori III. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života. Benigna limfo-epitelna lezija b. Proucavanjem celija ´ ˇ ´ pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledece ˇ ´ grupe: I. Najveci ˇ ´ deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija. ´ I. Epitelni tumori A.Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. cešce u ˇ ´ žena nego u muškaraca. Muko-epidermoidni tumor C. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i ´ ˇ ´ isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju. Tumorima slicne promene ˇ a. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b.Adenolimfom . C. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. Tumor acinusnih celija ´ D. Karcinomi a. epitelne i mioepitelne. Adenomi a.

Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine. što stvara utisak invazivnog rasta tumora. nepokretan. ispred ˇ ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. koji se ˇ šire na lice i vrat. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici ˇ ˇ da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva. dugi niz godina. tako da ostavlja otisak na površini tumora. pri ˇ cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. ´ 29 .5%. gladak. koja se vidi u farinksu. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. sa metastazama u plucima. ˇ Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. naglo ubrzava rast. elasticno-cvrste ˇ ˇ konzistencije. neravne površine. ´ U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u ˇ 0. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno. najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka.iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. kompletnosti ˇ i gustine. a velicina ˇ ˇ se krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. Kod poodmaklih slucajeva tumor može ´ ˇ ˇ ˇ dostici velicinu pesnice a i više od toga. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim ˇ tumorom. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja. ´ U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora ˇ u odnosu na druge lokalizacije. formirajuci tumorsku masu znacajne velicine. ˇ Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo. bezbolan. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog ˇ ´ ´ tumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova. ´ ˇ Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecenja. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora. blizu gornjeg ´ ˇ ˇ pola tonzile. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme. jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. bolan i bez ˇ jasnih granica. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih ˇ ´ ´ metaplazijom žlezdanog epitela. Tokom svoje ˇ ´ evolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu. a bazom vezan za žlezdani parenhim. infiltrujuci ne samo ˇ ´ ´ pljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. lako pokretan prema površini. Stroma tumora je pleomorfna. nerve i krvne sudove. Tumor je cvrste konzistencije.

U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih ˇ delova na površini. ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim ´ prstima stoji jabuka. ˇ ˇ 30 . Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura. ˇ b. kao solidan tumor. facialis-a. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva se ˇ na istaknutim karakteristikama ovih tumora. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti. gutanja i disanja. uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice. Oksifilni adenom najcešce se javlja u ˇ ´ parotidnoj žlezdi. Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanje ˇ salivarnih kanala oko tumora. Tumori u ˇ malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa ˇ žlezdom. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora.Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. ´ ´ Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. i 60. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. Najcešce se ˇ ˇ ´ lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m ˇ pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde. ˇ Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj ˇ parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. U pocetku svoje evolucije ovi tumori ˇ na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji ˇ ˇ govora. što se na ´ scintigramu jasno uocava. ´ Adenolymphoma . a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi. godine života. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. ˇ Oksifilni adenom . javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. facialis-a.Warthin'ov tumor Adenolimfom . pretežno u žena. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n.5%.Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja ˇ tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. Ovaj tumor se javlja izmedju 40. oznacavaju ˇ ˇ malignu alteraciju pleomorfnog adenoma.

ˇ Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija. a ne sadrže miksohondroidnu stromu. Lecenje je hirurško. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled ˇ ˇ ´ benignog do izrazito malignog. kao ˇ benigni ili kao maligni. Javlja se izmedju 40. Evolucija ovog tumora krece se od više ´ ´ meseci do nekoliko godina. adenom svetlih celija. adenoma ˇ ´ ´ ´ sebaceum i lymphadenoma sebaceum. parotidektomijom. ˇ ´ Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena ˇ maligniteta tumora. sa ocuvanjem ˇ ˇ nervusa facijalisa. a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda. godine života. Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom u ˇ zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. Najcešce ˇ ´ se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnom ˇ lokalizacijom u palatinalnim. ˇ ˇ 31 . Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran ˇ ˇ zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. pretežno u žena. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako. i 60. B. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama koje ´ prožimaju tumor. U toku rasta dostiže velicinu od tri do pet ˇ ˇ santimetara u dijametru. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima ´ ˇ pljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. C. Tumor acinusnih celija ´ Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan ´ kao adenom. što je diferentuje od pleomorfnog adenoma.Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora. U ˇ ´ submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog ˇ ˇ karcinoma. Tumor ˇ ´ ˇ je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstu ˇ ˇ ˇ fluktuaciju.

ali se može razviti i u ˇ ˇ ´ mladjih osoba. Po poreklu oni mogu biti primarno ˇ maligni. on je ˇ ˇ ˇ ˇ samo delimicno inkapsuliran. faringealne. ˇ Fiksiranje kože iznad tumora. a. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom. sekundarno maligni i metastatski tumori. koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda.Cylindroma ˇ Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi. Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma. paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen. ˇ Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast. a najcešce se razvija u malim pljuvacnim ˇ ˇ ´ ˇ žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. ˇ Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. Obim hirurškog zahvata zavisi od ˇ ´ karaktera tumora. laringealne i u žlezdama velikih bronhija. cija se ˇ ´ ˇ evolucija krece od nekoliko meseci do više godina. jasno ´ ograniceni tumor razlicitog dijametra. pojava bolova. inicijalno sa klinickim i histološkim znacima ˇ maligniteta. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine. eventualno evolucije ˇ tumora i histološkog nalaza.Klinicki. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32 . ˇ ´ b. Adenoidni cisticni karcinom . godine života. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je ˇ nastupila maligna alteracija. i 60. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove. prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. Pojavljuje se kao solitarni. ˇ Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom. D. ˇ ˇ infiltracija okolnih tkivnih struktura. Žene cešce obolevaju od muškaraca. klinicki tok ovih ´ ˇ tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim ˇ stepenom maligniteta.

epidermoidni karcinom. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno ˇ u regionalne limfne cvorove. d. ˇ Adenokarcinomi. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne ˇ parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. pre svega. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu. Drugi klinicki ˇ ˇ ˇ znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih ˇ ˇ žlezda. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata što ˇ zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. Cešce se pojavljuje u muškaraca ´ ˇ nego u žena i to izmedju 50. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu. godine života. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. U daljoj evoluciji tumor ´ obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. ˇ ˇ ´ ˇ Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ´ ˇ ´ parotidnu. a manje od velicine ˇ tumora. ˇ ˇ ´ ´ Paraliza jedne ili svih grana n. Najcešce se ˇ ´ pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. ali se mogu javiti i u mladjih osoba. i 70.života. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa. ˇ 33 . Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor ´ kompletno zamenjuje parenhim žlezde. adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani ˇ karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. c. ˇ Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. Kod ˇ lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. Primena citostatika može ˇ ˇ biti od koristi u lecenju ovog tumora. a narocito daje metastaze u unutrašnje organe.

Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ˇ ubrzani rast prethodno benignog tumora. Neepitelni tumori Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se ´ pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. ˇ ´ limfangiomi. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama ˇ Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. neurofibromi i lipomi. Tumor je cvrste konzistencije. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. pracen bolovima. ˇ Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. Skoro u 15% ´ bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. prodorom u susedne regije. Palpacijom ˇ tumor se prazni. ˇ Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema ˇ recidivima. Slican nalaz daje limfangiom. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti ´ promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. f. palatuma i vrata. Jasna ˇ granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. Tumor je pokriven kožom. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih. paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova.e. ˇ ˇ sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. Zbog toga nastaje klinicka slika sa ˇ simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. ˇ 34 . ˇ ´ Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda. a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanja ˇ ´ benignog tumora. slabo ˇ ˇ pokretan i lako bolan. Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj ˇ ´ žlezdi u dece. ´ prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. ˇ ´ Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze ˇ raste ovog tumora u toku nekoliko godina. temporalne i frontalne regije. mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. Metastaze u ovim limfnim cvorovima ˇ ˇ poticu od malignih tumora skalpa. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. lica. uha. Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcešce maligno alteriše. ˇ II.

facijalisa. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente ˇ neoplasticnog procesa. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna ˇ limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena i ´ ˇ imunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. Sialoza zahvata više žlezda ˇ istovremeno i obicno simetricno. Starenjem pojedine celije ili grupe ´ celija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama. Miodrag Karapandžic ´ 35 . Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih ´ pljuvacnih žlezda. ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi u ˇ ˇ ˇ preaurikularnoj regiji. mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. narocito sa cirozom jetre. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge ˇ embrionalne ciste. ˇ ˇ ˇ ´ c. ˇ malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. hronicnim alkoholizmom. ˇ IV. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja. Mikulicz-eve bolesti ´ i Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih ˇ simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. Tumorima slicne promene ˇ a. Uzrok oboljenju je ˇ ˇ ´ ´ nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima. može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova. Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu ˇ parotidektomiju sa ocuvanjem n. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim ˇ otokom pljuvacnih žlezda. Onkociti zamenjuju duktogene ´ ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Konzervativno lecenje sastoji ˇ se u primeni iradijacione terapije. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogu ˇ naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. a nekada i ceo žlezdani parenhim. Istovremeno može postojati ˇ ˇ i uvecanje lakrimalnih žlezda. Žene cešce obolevaju od muškaraca. ˇ dijabetesom. Lecenje limfoepitelne lezije s ˇ ˇ obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško.Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju. postajuci vece sa eozinofilnom ´ ˇ ´ ´ granuliranom citoplazmom. Uvecane ˇ ´ pljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. III. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije. Ovaj proces može da zahvati samo manje ´ delove. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu ˇ se pojaviti i drugi retki tumori. Ove celije nazvane su onkocitima. Oni obicno vode ´ ˇ embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva. ˇ b.

Bocne zidove cine tonzile palatine. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišica. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. Waldeyer-ov prsten cine ˇ ˇ ˇ ˇ adenoidne vegetacije. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. tensor i m. palatina ascendens. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. orofarinks. palatopharyngeus. Prednji zid cine ˇ ˇ otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. Cirkularni sloj predstavljaju ´ konstriktori ždrela. 3. 2. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do ´ zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. tubarne. pharyngica ascendens. Hipofarinks. m. Donji sprat ždrela. bukofarinks ili srednji sprat ždrela. Ždrelo Klinicka anatomija. cetvrtom. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. a. levator veli palatini. a. Farinks se deli na tri sprata: 1. fiziologija i patofiziologija ˇ A. petom i šestom ´ ˇ cervikalnom pršljenju. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni ˇ prsten. laringofarinks ili donji sprat ždrela. palatina descendens. Na krovu se nalaze ˇ adenoidne vegetacije. Arterije ždrela su grane a. gornji. Zadnji zid odgovara trecem. srednji i donji. Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. hipofarinks ili laringofarinks. Mezofarinks.V. 1 . Epifarinks. otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. sinistra) et media. stylopharyngeus. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. ˇ Valekule pripadaju hipofarinksu. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra. salpingopharyngeus ´ i m. prednji i zadnji. Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj u ˇ nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. Klinicka anatomija ˇ Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen ˇ fibromuskularnim zidom. Kako je zadnji zid povijen ˇ ˇ prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. carotis externae: a. ˇ Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno ˇ ˇ od mišica: m. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog ´ pršljena. nazofarinks. palatinalne i lingvalne tonzile. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni ´ ˇ nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. rinofarinks ili gornji sprat ždrela.

parotidna žlezda i ˇ sternokleidomastoidni mišic. n. n. nepca i hipofarinksa. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase. a zadnji processus transversus ´ kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa. koji ˇ ˇ cine njegov zadnji zid. ˇ carotis. ˇ Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ˇ ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. Urodjene anomalije 1.Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. Ovaj prostor može biti zahvacen ´ procesima sa tonzile. formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija u ˇ medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. vagus. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma. Važnu ulogu igra u gutanju. ˇ ˇ glossopharyngeus. Ovaj ˇ prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. Oboljenja ždrela A. disanju i fonaciji. Klinicka fiziologija ˇ Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. preterano izboceni. mezofarinksa. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela. zuba. jugularis interna. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. accessorius i n. vratni simpaticki trunkus. n. v. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. Lateralno se granici sa parafaringealnim ˇ prostorom. ˇ ˇ B. hypoglossus. mandibule. parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. duboki limfni cvorovi vrata. ˇ ˇ ˇ ´ 2 . Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule. ˇ Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus. Unutrašnji zid konstriktori ždrela. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom.

U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan ˇ ˇ sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. u slucaju kada nije došlo do ˇ dovoljnog ulaska hipofize. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile. Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela ´ intaktna. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. Nepce po toj promeni izgleda tanko. ´ ˇ U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje. toplote ˇ i jonizujucih zrakova. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. Ovde pored ˇ poremecaja govora postoji i otežana ishrana deteta. može se desiti da ˇ prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. ˇ ´ otežano. koje cini arterija karotis ´ ˇ ˇ interna kada je patološki izbocena. Ovi ´ rascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma veliki ˇ ˇ deformitet pa je to poseban problem. Predilekciona mesta ´ povrede su meko nepce i nepcani lukovi. štapic). hemijskih sredstava. Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj ´ deformitet je sasvim bez znacaja. 3 . B.i hipofarinksa. Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ˇ ´ ocuvano. ˇ Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi ˇ (palatoschisis).Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje ´ odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ Najcešce se dogadjaju u dece. U hipofarinksu laceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem. koje su pracene ´ ´ nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. bolno gutanje kod povreda mezo. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki ˇ ´ ˇ tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka. a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. ´ a. One su obicno udružene sa povredom larinksa ili ˇ traheje. ˇ ´ kada govorimo o penetrantnim povredama. Prisutno je manje ili vece krvavljenje. Ako je sila jaka a predmet šiljat. pa je potrebno operisati što ranije.

Ove ˇ ´ povrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. povracanje. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti ˇ primarnu i definitivnu suturu. b. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom ˇ ´ kicmenog stuba.Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. Izaziva ih dejstvo kiselina. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. Ukoliko se u rani nalaze delovi ˇ predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. a vrlo cesto i sa ˇ ˇ povredama disajnih puteva. U našoj patologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju ˇ ´ samoubistva. otežano disanje. ˇ Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. koje otežavaju disanje i gutanje. Ako je povredjena samo sluznica. proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. ´ Ako je pored farinksa oštecen i larinks. ne mora se šiti. Povrede farinksa kod kojih je oštecena kicmena moždina završavaju se letalno. ˇ U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilo ´ normalno disanje i gutanje. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. ´ Dijagnoza je laka. Disanje se mora obezbediti ˇ intubacijom ili traheotomijom. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. ´ Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. disfagija. hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka. 4 . Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu. Kod lakših povreda prisutno je ˇ krvavljenje. ´ ˇ Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. One su najcešce ˇ ˇ ´ izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. U ˇ ˇ prvoj fazi bolesti izražen je šok. Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. rana plitka. Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega. supkutani emfizem na vratu. zbog funkcije mekog nepca. ˇ Prognoza zavisi od stepena korozije. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljiva ˇ hospitalizacija. baza ili bojnih otrova. zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde.

Redje se ˇ ´ dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje ´ fetidna kao kod stranih tela u nosu. ´ ˇ ˇ daju se antibiotici i kortizonski preparati. ´ strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija ˇ ´ ´ mekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. Mogu biti akutne. ´ Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom. moguca je ´ pojava povišene telesne temperature. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezda ´ u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici. Pri gutanju i povracanju. kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani.c. bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. d. ˇ 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni ˇ deo predstavlja strano telo. u toku zracenja. kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Takodje. U dece to može biti ´ posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju. povracanju ili iz ˇ ´ nosa pri pokušaju vadjenja. metalni ili plasticni zavrtnji i sl. mezofarinksu i hipofarinksu. Povrede jonizujucim zracenjem ´ ˇ Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne ˇ regije. ˇ Sluznica je crvena. ˇ ´ ´ ˇ što otežava normalno gutanje. ˇ ´ U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva ˇ eksplozije. a. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu. sekrecija postaje sangvinolentna. digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5 . jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vece. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po ˇ završenom zracenju. može biti posledica povrede. Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu. Glavni simptom je otežano disanje na nos. ˇ ˇ kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje. Medjutim. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine ˇ ˇ i prirode stranog tela. Ukoliko se ubrzo ne izvadi. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter.

Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog ˇ opasnosti od aspiracije. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti. ˇ Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta.koja su netransparentna. ˇ takozvana "bolus smrt". teže ga je otkriti. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol se ˇ ´ ponovo javlja i iradira prema uvu. cijanoza i gubitak svesti. c. Lecenje je vadjenje stranog tela. komadici drugih ˇ ˇ ´ ´ kostiju. U dece to mogu biti delovi igracaka. žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. drvo itd. ´ Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa. što olakšava ˇ njegovo otkrivanje. doci ce do potkožnog emfizema na ´ ´ vratu. ˇ U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i ˇ klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja. oštre dlake. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje. Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim ˇ ´ putem. Ako se strano telo ne izvadi na vreme. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. Ako je zabodeno u bazu jezika. u kriptu tonzile ili je veoma sitno. potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. U tom slucaju ˇ pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom ˇ mora se uraditi ekstrakcija. nastaje gušenje. b. moguce su komplikacije ´ kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. bilo da je rec o prevelikom ˇ ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost. plastika. hrskavica. Bolesnik obicno može da ga lokalizuje. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane. razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj ˇ hrani itd. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivog ˇ pregleda farinksa. Mirjana Spalajkovic ´ 6 . Pregledom ´ mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa.

ljuta jela i žestoka pica. za lekara prakticara to nema posebnog znacaja. pracena su faringitisom. ˇ sinusima i epifarinksu. avitaminoze i dr. zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. ´ Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis . Pharyngitis chr hyperplastica. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano. najcešce kao propratni simptomi kod ˇ ´ vecine infektivnih bolesti. Navode se neinfektivni uzrocnici kao ˇ organska i neorganska prašina. ciroza jetre. Pharyngitis chr granulosa. Pharyngitis chr atrophica. Povezanost i ˇ uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. pušenje. svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili ˇ favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa. stafilokoke. 2. nefritis.C. ´ Medjutim. habitualnom disanju na usta. u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu. Pharyngitis chr lateralis. nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje više ˇ ˇ identicna. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju ˇ virusi narocito iz grupe adenovirusa. pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. Pharyngitis herpetica. bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini ˇ ´ (streptokoke. pneumokoke i dr) i gljivice. Nazalna opstrukcija je posledica ˇ mehanickih prepreka. Pharyngitis acuta diphtherica. smog. Medjutim. hemijska isparenja na radnom mestu. supa) napici. hladni (iz frižidera) i vreli (caj. a po toku bolesti na akutna i hronicna. Herpes zoster pharyngitis. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". vec u sklopu zapaljenjskih ´ oboljenja sluznice nosa i sinusa. Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti. usne šupljine i tonzila. lecenjem tih ˇ ´ ˇ oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa ˇ ´ Pharyngitis chr catarrhalis. Medjutim. Neka opšta oboljenja kao ´ ˇ dijabetes.na obicni Pharyngitis acuta (virusna ˇ i bakterijska etiologija). U ovako ˇ izmenjenom. kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta. ´ 7 . Pošto tegobe ne traju permanentno. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos. samostalno. ˇ ˇ ˇ 1. smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. hronicno. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na ˇ nespecificna i specificna. vec imaju periode remisija i ˇ ˇ ´ egzacerbacija. ˇ ˇ ˇ ˇ Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja.

zatim niz infektivnih bolesti. njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa. može dati dragocene podatke. Prisutne bakterije. posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu do ˇ ˇ poremecaja ravnoteže. ˇ ˇ Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. ˇ kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. videti sva tri dela ždrela. pa ide preko svrbeža (pruritusa). Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. ˇ Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. ˇ ˇ vlažan. travke. ˇ Dijagnozi faringitisa. pica. nos. osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu. po tumacenju mnogih. kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza ˇ sluznice farinksa. knedle ili tome slicno. ˇ Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. Tonzile. ´ Simptomi. u napadima). Bol može biti kao laka ´ neprijatnost. odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. slamcice. male kosti. kugle. Anamneza. ponašaju se kao saprofiti i ne ˇ dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju ˇ ´ gradaciju. ukoliko ´ se pravilno uzima. mada su i subjektivno obojene. razne vrste angina i faringitisa. edematozna. Takodje su i ˇ kariozni zubi. a da bolesnik nema gotovo ˇ nikakvih subjektivnih tegoba. 8 . pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. isto tako ima ´ slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene.Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva ˇ koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim ˇ ´ formacijama. koje cesto prati i kašalj. Objektivni pregled treba temeljno obaviti.dlake. Ima ˇ slucajeva da je sluznica ždrela crvena. gušenja i stezanja u grlu. paranazalne šupljine. ˇ ˇ ˇ Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano. kratkotrajan. ˇ ˇ Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog ´ ˇ stepena. pa da bolest postane manifestna. kao prisustvo stranog ˇ ˇ ´ tela . Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe. ˇ ´ cine da kašalj postane manifestan i da se održava. kao i uzimanje neadekvatne hrane. paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane. ´ pecenja. lekova. ´ Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb. On može da bude razlicitog karaktera (suv. usnu šupljinu i zube. Ali. nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. zapaljena. a da ˇ bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc. Navedene tegobe su ˇ ˇ razlicite po intenzitetu. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom. uporan. pa do osecaja prisustva stranog tela. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona. niti oseca to stanje sluznice bolesnim. Edem i zapaljenje sluznice.

´ 9 . Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. pastile. Inversala. bris iz nosa i ždrela na bakterije. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni ˇ u manje nakupine. tako i u izmenjenom patološkom stanju. Lecenje. usnoj šupljini. analgetika. kožne ˇ ´ probe. žalfija). a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom. zube. Medju njima sklerom je prakticno išceznuo. lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je ˇ ˇ takodje retka. Mi ˇ prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u ˇ celom organizmu. Sa ˇ kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. Klinicki. II. III i Scleroma pharyngis. pri cemu je saradnja ˇ ˇ ˇ bolesnika neophodna. a skupine u epifarinksu i ˇ ˇ ´ hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. pastile Menthosana. nije dovoljno leciti samo posledice. tj. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ˇ ovoj regiji kako u normalnim uslovima. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po ˇ ˇ ˇ ˇ principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez. I ova vrsta ˇ ˇ terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. Napomena. ˇ U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao ˇ Pharyngitis tuberculosa. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija ˇ kompleksna i lecenje mora biti komplikovano. Pri tome moramo biti logicni. Sve ˇ mehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti.Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa. antihistaminika. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz ˇ ˇ odudara od uobicajenog. promeni pH sredine (bikarbona soda). treci ˇ ´ krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Hexoral. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile . Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. Hibitane i dr). eventualno i na mikoze. ˇ ˇ kamilica. cesto individualizovano. Pharyngitis luetica I. U planu lecenja moramo sanirati stanja u ˇ nosu. davanju antiseptika (borna kiselina. ˇ Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje. Prakticno. ˇ ˇ Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. za sisanje ili tablete. ˇ treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze.krajnici. tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. a po potrebi i druge preglede. najcešce obolevaju palatinalne tonzile. Božidar Stefanovic ´ D.

koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava. ˇ Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na ´ srednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. narocito u odojcadi. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo ˇ ´ nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom.faringealne tonzile. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može da ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ´ ima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. Zato dete ´ postaje razdražljivo i placno. Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media. Redovno ˇ ˇ treba ukapavati 0.Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu. ˇ ´ subgloticni laringitis. ˇ a. ´ ˇ Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja ˇ ˇ zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. streptokokom ili hemofilusom influence. kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru. Akutna oboljenja treceg krajnika ´ (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu . ´ ˇ ˇ ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C). Klinicka slika. ˇ Stevan Cvetkovic ´ 10 . dete teže diše a sekrecija. retrofaringealni apsces. traheobronhitis i bronhopneumonija. Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa. Nos je zapušen. Zadnji nepcani lukovi imaju ˇ ˇ hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. ˇ Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ˇ ´ ´ ili gubitkom apetita. Kao kasne komplikacije nastaju ˇ hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisa ˇ ˇ ´ ˇ u odojcadi. sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. ˇ Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta ˇ ´ ˇ gnojavim cepovima. Na ˇ vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza ˇ najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. Cešce. groznicom pa i febrilnim ´ konvulzijama.

folikularis. hiperemicne. usne šupljine i ždrela. pneumokoke. ˇ Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C). ´ Bolest se razvija od nekoliko casova.treceg dana mogu da se pipaju uvecani. Klinicka slika je zajednicka za sve angine. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome.bol u predelu tonzila.kriptama tonzila. Vec ´ ˇ ´ drugog . Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili. kao i od samog stadijuma oboljenja. do nekoliko dana. ˇ ´ adenovirusi. lukove i meko nepce. pseudomembranozna. lakunaris. malaksalost. a može ´ 11 . izolovano. bolovi u mišicima. bolovi su narocito intenzivni pri gutanju. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana ˇ spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. glavobolja. a bolesnici se vrlo cesto sami ˇ ˇ lece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara. belicasta poljla slivena u vece ˇ ´ površine. a ´ ˇ njihova okolina je crvena. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna. ˇ ˇ Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. Kod ˇ ˇ anginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama . ´ ˇ Gnojne angine . Tonzile su uvecane. ˇ Tako se opisuju: Angina catarrhalis. ´ ˇ drhtavica. i mogu da se jave samostalno. Kod anginae follicularis. bolni. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje . Nekad je ´ ´ ˇ prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore. konfluentna. a postoja samo razliciti stepeni lokalnih ˇ ˇ ˇ teškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. opšta lomljenost. a vrlo cesto iradiraju i prema ušima. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih ˇ ˇ sistemskih oboljenja. limfni cvorovi vrata. Može da bude ˇ ´ ´ prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu. stafilokoka. javlja se samostalno ili u prodromu ˇ ´ infektivnih bolesti. Ulcerozne i nekroticne angine. sukulentne.b. mikoze i dr. kao i odrasli cije su ´ ˇ imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina. najcešce virusnog porekla. simetricno ˇ ˇ izražen. zavisni od ˇ ´ ˇ ´ uzrocnika. Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka. zapaljena. Postoji razne oblici angine. ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa. a i govor može biti izmenjen. Deca burnije reaguju.

Takodje mogu da se daju analgetici. pedijatrima. Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u ˇ ˇ odraslih. agranulocitoze i leukoza. zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra. Logicno je da ce lekar opšte ˇ ´ medicine biti u još vecoj dilemi. nekad i do enormnih razmera. tako ˇ ´ 12 . Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus. funkcija pojedinih struktura. Hronicna oboljenja tonzila ˇ (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i ˇ u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. Terapija treba da traje 5-7 dana. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima. ˇ ˇ Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza. cesto su divergentni. ˇ Dijagnozu kod angina nije teško postaviti. a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. a isto tako i lecenje. kao i indikacije za tonzilektomiju. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. a deci i u sirupu. tularemije i drugih. U odraslih hronicno oboljenje ˇ ˇ može da ide pod razlicitom simptomatologijom. treba da bude upucena laringologu ili infektologu. 2. cija je površina prekrivena ´ ˇ prljavo-belicasto sivkastom skramom. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnog ˇ tonzilitisa u decijem uzrastu. nedefinisanim lokalnim nalazom i ˇ nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. ˇ Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne. Sva tri krajnika su uvecana. kao kod infektivne mononukleoze. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije. Od nekih autora ˇ predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja. mehanizam patofizioloških promena. jer se od njih traži da daju ˇ ´ precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. šarlaha.i na sluznici farinksa. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je ´ prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja ˇ ˇ tonzila. dermatolozima ˇ i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci. nekroticne promene na ˇ ˇ ˇ površini tonzile. gripa. narocito ˇ na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". meningokoknog meningitisa. ˇ ´ Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili ˇ parenteralno. ˇ ˇ lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i ˇ ˇ ˇ neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana.

Lecenje je hirurško: ´ ˇ tonzilektomija i adenektomija. poluotvorenih ili otvorenih usta. Imaju uzastopne ˇ infekcije u nosu i sinusima. Na ´ zadnjem zidu farinksa. ishrana. ali se pominju ˇ uslovi života."adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". srednjem uvu. spava otvorenih usta. vecinom specijalisti."gotsko nepce". sa upalim ocima.da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. narocito u manje dece) ili lakše ˇ digitalnom palpacijom epifarinksa. ili mogu biti smanjene. bez ˇ ˇ sjaja. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza". Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova. visoko. ˇ Na licu se vidi bledo sivkasta boja. ˇ mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi. cesto ne postoje simptomi ˇ ˇ koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. habitualnog disanja na usta. pa pokazuju slabiji uspeh. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije ˇ jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. a ˇ ˇ u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu. ˇ 13 . zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. faringitise i traheobronhitise. Adenoidne vegetacije ˇ lokalizovane na krovu epifarinksa. I palatinalne tonzile mogu ˇ da budu u raznim stepenima hipertrofije. Govor je izmenjen. One su sukulentne. bezbolni limfni cvorovi. Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos. uzano. Slabo jedu. Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka. To se odnosi narocito na lokalne znake na ˇ ˇ tonzilama. jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama. a one su narocito izražene u prvim godinama života. tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog ˇ deteta. nekada sa podocnjacima. oblacenje i dr. a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. kao posledica nefiziološkog. uvecani. ´ ˇ Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni ˇ katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. Najzad na vratu ´ se pipaju mnogi. hunjkav. koje se gotovo dodiruju. Sluh im je oslabljen. Treci krajnik ˇ ˇ ´ može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti. ˇ Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled . vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje ´ za disanje. sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. hrce ˇ i guši se pri spavanju. zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana. prolazno ili progresivno. ˇ ˇ involuisane. koju dijagnostikuju drugi lekari. Infekcija je glavni etiološki uzrocnik. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca . prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. ´ ˇ Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne ˇ ˇ dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. San je nemiran.

Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje su ´ postojale i pre tonzilektomije. asimetricne tonzile. grupa oboljenja (reumaticna. dopunskih pregleda. ˇ ˇ Indikacije za tonzilektomiju su sledece: ´ 1.Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služeci ˇ ´ se anamnezom. a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. Dilema ostaje u postavljanju ˇ dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva. pod pretpostavkom da je vidljiv ili ˇ suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. prostati i dr. a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu. uvu. ´ Na osnovu prednjih podataka. režnjevite tonzile ´ ˇ sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste mase ˇ ´ detritusa. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok ˇ našu pretpostavku potvrdjuje. endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su ˇ tonzile moguci fokus. nefritis. ´ ˇ ˇ ˇ ˇ nejednake. pa ni "ucestali" faringitisi ˇ nisu posledica tonzilektomije. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod ´ ˇ ˇ hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. slepom crevu. lokalnim pregledom. suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ 6. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele. ˇ Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. ˇ ˇ nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. drugim pregledima. fetor ex ore 9. fetor ex ore. izbrazdane. Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. ˇ 14 . ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima. nekada asimetricne. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ 3. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi. crveni nepcani lukovi. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ 5. organe i sisteme. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ 2. ´ Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. pojavu ˇ ´ ˇ peritonzilarnih abscesa. Same tonzile mogu biti uvecane. a narocito da produži fokalnu infekciju. hipertroficne ili atroficne. sinusima.

a. ˇ Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. a danas ih retko srecemo. intoksikovani. pedijatrijski ili internisticki pregled. pa cak i tecnosti. smiruje se i vraca mu se raspoloženje. prenadraženi. izuzetno u lokalnoj anesteziji. Najcešce od njih se javlja ˇ ´ peritonzilarni apsces. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ˇ ˇ ozbiljna oboljenja. sve infektivne bolesti. To može biti rano ili pozno krvavljenje.i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne ˇ prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne. ciroza jetre. maligna oboljenja raznih lokalizacija. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela. narocito limfaticnog prstena u njemu. stafilokoke. rendgenografija pluca. Iznecemo klinicke ˇ ´ ´ ´ ˇ karakteristike pojedinih apscesa. teško uzimaju hranu. a u odraslih. a po potrebi i drugi ˇ ´ pregledi. redje u "rauš narkozi" . pa cak i difterijom. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su. Po pravilu lokalizacija je jednostrana.omamom etrom. posle 50 godine. U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine. Retro. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15 . Ako se ˇ ˇ pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. ´ retrofaringealni apsces. E. neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces. slabog sna. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. primetno ˇ na naše oci bolesnik se oseca bolje. po pravilu jake virulencije. odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem. sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti ˇ prethodno pripremljeni od strane interniste. ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešni ˇ rešiti. parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. nefritis. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. Uz opštu ˇ ˇ terapiju. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. Tonzilarne lože su ispunjene ´ fibrinom. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije. otvorena tuberkukloza.Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji. posle cega. zatim atroficni rinitis ili ozena. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema. anaerobi. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode ˇ streptokoke. ˇ Bolesnici sa lakim formama dijabetesa.

U odraslih može da se javi ista lokalizacija. ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. Govor je ˇ ˇ ˇ otežan. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja. Antibiotska terapija se nastavlja. ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije. a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. koji može biti ˇ i sangvinolentan. usled cega je gutanje otežano. koje fluktuira. a onda tupim instrumentom (pean. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji ˇ koji kolikviraju i apscediraju. teško opšte stanje. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu. harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. b. ta asimetrija od tonzile prelazi na ˇ meko nepce i prema uvuli. ´ Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. Uz anamnezu. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. Otok ˇ se ne vidi spolja na vratu. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu. a kasnije ˇ ˇ i disanje može biti ugroženo. više napred ili pozadi. a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. meko. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. glatko izbocenje. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj ˇ sa glavom nižom od ostalog tela. oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16 . iritirano. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini ˇ ˇ i iznad gornjeg pola tonzile. Celo podrucje je crveno. zapaljenje sluznice. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. Ova deca su obavezno hospitalizovana. I ovde je lecenje hirurško. ˇ ´ Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. Izbocenje može da se primeti i u ˇ ˇ mezofarinksu. pa i vlastite pljuvacke. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja. Treba da se ´ ˇ obezbedi aspiracija gnoja. pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu. Postoji i izraziti trizmus. i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. Kratak tok bolest. Pored povišene temperature i drugih ˇ ˇ opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani ˇ obolele tonzile. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano. ´ ´ bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu. c. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj. Simptomi su opšti.polovine tonzile. vec napred pomenuti. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. adenoidnim vegetacijama i posle angine. ˇ ˇ Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije.

Ona nastaje ˇ ˇ kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcu ´ ka krvavljenju. jugularis internu. može se intervencija proširiti na tromboziranu v. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. 17 . sternocleidomastoideusa. a. d. ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni. posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. koja se podveže i resekuje. bledi. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. cvrst. ˇ ˇ Medjutim. Medjutim. a narocito v. ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju ˇ ˇ velikih krvnih sudova na vratu. facialis. koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju ˇ ˇ 10 i 20 godina. a javljaju se i teškoce u disanju. Ukoliko ˇ ˇ trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. ´ ˇ ´ Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata. ˇ Božidar Stefanovic ´ F. Ukoliko ˇ postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne. prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. Vrši se incizija iza m. Fibroma juvenile nasopharyngis.prema endokranijumu. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. e. Takodje su prisutne disfagicne smetnje. Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i ´ lokalnog nalaza. To znaci lošiju prognozu u obe ˇ gore opisane komplikacije. Otok je u pocetku bolan. jugularis internae. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. Tumori ždrela 1) Dobrocudni tumori ´ Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog ´ ˇ ˇ sprata ždrela. sa drhtavicom. treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. usled otoka koji pocinje od ugla ˇ mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu. tj.iz mastoida. bolovima u glavi ˇ ˇ i opštom lomnošcu. Odatle može da se ˇ eksteriorizuje prema gore .

Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu. može da prodre u etmoid. što može izazvati trenutnu smrt. Digitalno može se napipati tumor glatke površine. Ovi krvni sudovi vecim delom ´ nemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog ´ krvavljenja. može se konstatovati i sekundarna anemija. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. adinamican. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. Ovi decaci su ˇ ˇ obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. u decaka koji imaju juvenilni fibrom. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. Simptomatologija. Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti ´ i prednjom rinoskopijom. ˇ ˇ Na dodir obilno krvavi. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde). Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivica ˇ ˇ ´ septuma koji pregradjuje hoane. ˇ sfenoidne sinuse i endokranijum. ˇ Dijagnoza. Ako je ovaj ˇ pregled neophodno uraditi. destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod ˇ ˇ slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. U zapuštenim slucajevima. može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom. Zavisno od stadijuma evolucije tumora. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo. poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. Klinicka slika. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. maksilarni sinus. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje. cvrste konzistencije. Radi tacnog utvrdjivanja ´ ´ ˇ rasprostranjenosti tumora. Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17ˇ keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika. cvrste konzistencije. pojacana sekrecija iz nosa koja ˇ ˇ se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Usled cestih krvavljenja iz nosa ˇ ˇ bolesnik je bled. Da bi se tacno ˇ objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. ´ 18 . ˇ Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. koji su danas retkost. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 ˇ ˇ godina. ˇ Histološki ovi tumori su angiofibromi. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi.Etiologija. glatke površine. ako je još u okviru nazofarinksa. onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja.

pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Lecenje je iskljucivo hirurško. antrohoanalni ˇ polip i velike adenoidne vegetacije. ˇ 3) Zlocudni tumori nazofarinksa ´ Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije ´ ˇ je mesto nastanka u nazofarinksu. ako tumor nije prodro u endokranijum. Topografski položaj farinksa ´ ˇ i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošu ˇ ˇ prognozu. b) faza simptoma lokalne invazije. tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije. nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Iako se jave.Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih ˇ ˇ faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. U slucaju da je tumor inoperabilan leci se ˇ ˇ konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem. ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva. Osim toga. Klinicka slika. 19 . ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme. vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na ˇ ´ ˇ vratu. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti. Kako ´ bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja. U svakom slucaju ona se izvodi ˇ samo u dobro opremljenim centrima. Da bi se ˇ ˇ smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. to se patologija ˇ malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava. 2) Zlocudni tumori ždrela ´ Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. nosa. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. Simptomatologija. centralnog ˇ nervnog sistema ili oka. ˇ pa im je i prognoza veoma loša. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju.

Uz ´ nagluvost ide i zujanje. Poremecaj govora. na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje ´ i disanje. C ˇ Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu. regionalno limfnim putem i humoralno. . 20 . povracanje. oko ušca tube auditive. oštecenje vida.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks).Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Ovo širenje može biti lokalno. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za ˇ ˇ maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca. Infiltracija pterigoidnog ´ mišica daje trizmus. intelektualni poremecaji. autofonija i refleksni bol u uvu. Mnogo cešce nalazimo mešavinu ˇ ˇ ´ simptoma. ali se retko vide ciste forme. tumor prelazi granice nazofarinksa. staza papile. moguce su ´ ´ i okcipitalne glavobolje. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu. povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. oftalmoplegijom. Poremecaj govora se javlja kao ´ posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. ´ ´ Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti.Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). autofonija i refleksni bol u uvu. Simptomi su: torpidne glavobolje. Takodje je najcešca primarna lokalizacija ˇ ´ ˇ ´ tumora nazofarinksa na lateralnom zidu.hipotalamus. .Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. Posle izvesnog vremena razlicite ˇ dužine. Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. a da se bolesnik ne javi lekaru.Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci. smetnje od strane tube auditive. Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid. ´ anosmija. neuralgijom trigeminusa (II. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena. III. što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. ´ ´ psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza . Sa povecanjem tumora. od strane oka (diplopije. ´ . U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenja ´ ˇ ˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. egzoftalmus). (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). . tumor prodire ´ u srednju lobanjsku jamu u tzv. Manifestuje se karakteristicnim ´ ˇ Jacod-ovim sindromom. tako da postaje vidljiv ˇ ´ u mezofarinksu. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. IV. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici ˇ pridodaje simptomi novozahvacenog predela. ´ Lateralno širenje tumora je najcešce. petrosfenoidno raskršce. amaurozom.

U cilju dijagnostike ˇ ˇ poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi ˇ ˇ na vratu a primarni tumor nije otkriven. ˇ ´ Dijagnoza. Ako ona nije dovoljna. baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. hoanalni polip. pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. 21 . tuberkuloza. lues. virusološkom i imunogenetskom planu. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. Za razliku od vecine karcinoma gornjih ´ aerodigestivnih puteva. Garcin-ov sindrom. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. Kod embrionalnih sarkoma i malignih ˇ ´ limfoma one nastaju cešce i ranije. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva. Etiologija. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). ˇ ´ ˇ b) Nekeratinizujuci karcinomi. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. i ´ c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa ˇ posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. Kod ´ nediferentovanog karcinoma su cešce u kostima. Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa. neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije. sredozemne ˇ ˇ ˇ obale. Svaka pojava cvora na vratu zahteva ˇ detaljni ORL pregled. VI). ˇ Veoma su ucestali na jugoistoku Azije. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu. Teške forme infektivne mononukleoze. Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane ´ tzv. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. slezini. a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. plucima.V. cvor na vratu je prvi ˇ ´ ´ ˇ ˇ alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. ´ Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfne ˇ cvorove vrata. cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i ˇ ´ alkoholizmom. srednje ucestali u africkiom zemljama.

Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnih ˇ ˇ žlezda kao cilindromi. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues. Kasnije ˇ ˇ sa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave ˇ ˇ na strani gde je lezija. Obolevaju osobe ˇ ´ ˇ ´ starijeg životnog doba. Cešce se maligni tumor proširi na meko nepce sa tonzile. A. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. ˇ Lecenje: zracenje ili operacija. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi. bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca ´ i konsekutivno poremecenog motiliteta. ´ Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. tumor mixtus itd. koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom ˇ zracenju. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji ˇ nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste ´ karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. Moguca je i kombinacija ove dve metode. 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. ´ 4) Zlocudni tumori mezofarinksa ´ Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto ´ ˇ ˇ nastajanja može biti na nepcu ili uvuli. ˇ Lecenje. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je ´ posledica infiltracije pterigoidnih mišica. zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". ako ih ˇ ˇ ˇ ima. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. hipersalivacija. na tonzili ili zidovima mezofarinksa. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. ˇ ˇ ´ 22 . Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali se ˇ ˇ ´ mogu sresti i druge forme. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. Kod malignih ˇ limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije.Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa. druge vrste tumora. tuberkuloza.

ako tumor urasta u kriptu. pušenje. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni ˇ proces. Hronicne iritacije. onda ga moramo naslutiti. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora. dolazi do povecane salivacije. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedište ´ ˇ primarne lokalizacije malignih tumora. Najbolje je da se ucini ˇ ˇ tonzilektomija a zatim histološka analiza. Po pravilu ´ javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio na ˇ ˇ ´ regionalne limfne cvorove vrata. Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan ´ ´ kao i prognoza bolesti. bol postaje sve ´ izraženiji. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati ˇ razlicite vrste malignih tumora. ˇ Klinicka slika. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile.b. zahteva strogu kontrolu. tj. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. Zlocudni tumori tonzila ´ Zlocudni tumori tonzile. Javlja se obicno u vegetantnoj ˇ ˇ formi. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ˇ ogranicene pokretljivosti istoga. ´ ˇ Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može ˇ nastati flegmona mekih tkiva vrata. ´ Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% ´ slucajeva. ˇ 23 . ´ Dijagnoza. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanim ˇ lukom. Uporne banalne ˇ ´ ˇ ´ smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni ˇ proces. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumori ˇ ´ ali mogu se videti i vegetantne forme. Ishrana bolesnika je ´ ˇ sve teža i on postaje kahektican. narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne ˇ metastaze. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. Daje i udaljene metastaze. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. Medjutim. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobe ˇ u ždrelu koje su uporne. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane. mnogo ˇ ´ redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. alkolizam dovode se u ˇ vezu sa pojavom ovih neoplazmi. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u ´ ˇ odraslih osoba cak i ako asimptomatska. ˇ Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinom ˇ ´ nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonˇ ˇ ´ Hodgkin. ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ´ ex ore koji je posledica nekroze tumora. Prilikom ˇ orofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako ˇ ˇ je vegetativan. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih ˇ mišica i pojave trizmusa. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi.

ˇ 24 . Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. aktinomikozu. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". lymphoma Hodgkin. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža. po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. lues. Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na ˇ Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. Oni se ˇ razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju u ˇ ˇ ´ ekstralimfaticne organe: kosti. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. ´ 5) Zlocudni tumori hipofarinksa ´ Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule. javlja se fetor ex ore kao ˇ posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti ˇ je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Razne vrste leukoza. I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora ´ navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu. sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece ˇ ´ pažnju na ozbiljnost oboljenja. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. koža. Odmah je potrebno ˇ ´ uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki.Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces. pa i peritonzilarni apsces. inflamatorne ˇ procese druge etiologije. Histološki to su gotovo ˇ ´ uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu. Slabo diferentovani. Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu. Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracenju. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). ˇ Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju ˇ ˇ mogucnosti. osecaj ´ stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. Ovo je karakteristican ˇ ˇ simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. ˇ ´ Bolest pocinje postepeno. simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza ˇ ˇ postavlja kasno. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzili ˇ ˇ ´ palatini (45%). jetra.

Radi se faringolaringektomija sa blok ˇ ˇ resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Mirjana Spalajkovic ´ 25 .Lecenje je kombinovano hirurško i zracno. Zracenje se primenjuje ˇ ˇ postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost.

smešten je u prednjem delu vrata. Unutrašnju površinu larinksa oblaže ´ sluznica.VI. prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta. a zadnji. fiziologija i patofiziologija ˇ Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva. aktivno ´ i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima. ciji su delovi medjusobno povezani ˇ ˇ zglobovima. na ˇ njegovoj srednjoj liniji. membranama. a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. Zadnje ˇ ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). Sastoji se od dve ´ cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° ˇ ˇ (angulus). Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti. Grkljan A. ´ ˇ ˇ Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa.krikoidne. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. a njegova donja granica je donja ivica ˇ krikoidne hrskavice. pri bazi. ove hrskavice imaju dva nastavka. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. niži deo. Na donjem delu. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. tireoidne i ˇ epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. vratnog pršljena. Nazad. cija ˇ se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. u vidu luka (arcus). vocalis (m. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. ciji je prednji. Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. 1 . što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. Postoje dve strane epiglotisa. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. Gornju granicu larinksa cini ˇ slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora. viši deo. a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide. ˇ Ima oblik prstena. Klinicka anatomija ˇ Klinicka anatomija. cini ˇ ˇ pljosnata kvadratna površina (lamina). Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice . ligamentima i mišicima. u visini izmedju 3. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. On je. i 6. izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se ˇ ˇ hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice.

Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. thyreoarythenoideus externus (externus). M. ali prema klasicnoj podeli ´ ˇ razlikuju se spoljnji i unutrašnji. odakle pocinje traheja. ˇ Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih ˇ ˇ nabora) do ventrikularnih nabora. Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu ´ ˇ na širinu glotisa. ˇ Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa. a završava ˇ ˇ se na donjoj ivici krikoidne hrskavice. interarythenoideus (transversus) i m. m. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace). gloticki deo larinksa je najuži. ´ ˇ M. ˇ Srednji. Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u ´ ˇ njegovoj fiksaciji. pored toga što povezuje hrskavice. ˇ Mišici koji primicu glotis do srednje linije. vocalis (m. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. cini podlogu sluznici larinksa.thyreoarythenoideus). Unutrašnje vezivo. ˇ M. abduktore (odmicace) i tenzore ˇ ˇ (zatezace). ˇ 2 . ˇ ˇ Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. nazvani još i fonacijski mišici su sledeci: ´ ˇ ´ ´ m. podizanju i spuštanju. ˇ formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac. ˇ Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa. Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. ˇ Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice. te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom ˇ preseku ima oblik pešcanog sata. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. cricoarythenoideus lateralis (lateralis).

et ˇ med. subclaviae). Unutrašnja grana je cisto senzitivna. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma ˇ ´ larinksa u regionalne limfne žlezde. ispred a. ˇ Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n. ograniceni samo na glasnicu. laryngicae inf. ˇ ˇ ˇ Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. narocito u dece. ˇ Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. a zatim se okrece nagore i to. s desne strane. ˇ Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n.. thyreoidea inferior preko grane a. ´ ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. ˇ N. Najpre ide prema dole. subclaviae a.) koja preko grana aa. ˇ Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana ˇ ˇ ˇ za podlogu. laryngica sup. Zboga toga se maligni tumori. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog. Raspored ove dve vrste epitela zavisi ˇ od uzrasta. trepljasto-cilindricnog epitela. ´ ˇ 3 . s leve. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. Ovim sudovima limfa otice ˇ ˇ u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove. vagus preko svojih grana nn.Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog. gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. A. vagusa u grudnom košu. a senzitivna za subgloticki predeo. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim ˇ ˇ naborima. carotis ext. N. Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke ˇ vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove. vrlo sporo šire. laryngeus superior et inferior. ˇ ˇ Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. thyreoidea superior (podrucje a. koji je ˇ bogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela. (podrucje a.

ˇ aritenoidne hrskavice i epiglotis. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa. ˇ ´ Pri gutanju larinks se podigne. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili ˇ operativnog zahvata. glotis se refleksno zatvara. gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. predstavljaju ariepigloticki nabori. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. Ovo dokazuje da ranije mišljenje. u smislu stenoze larinksa. drugi sfinkter cine ventrikularni nabori. Klinicka fiziologija ˇ Fiziologija larinksa je višestruka. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane. a treci su glasnice. pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i ´ krvnih sudova. sprecava se prodiranje ˇ delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe. gornji sfinkter. b. javice se poremecaji mehanizma ´ ´ disanja i krvotoka. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela. koji je najuže mesto u disajnim putevima. dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ariepigloticki ˇ sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. 4 . Funkcija larinksa a. da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnih ˇ puteva. ´ ˇ B. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". U larinksu postoje tri sfinktera: prvi. te postoji veca mogucnost ´ ´ oštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. ´ Ako postoje smetnje. jer se pokretima laringealnih mišica ´ reguliše velicina otvora glotisa. Na ovaj nacin ˇ ˇ utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi. stranih tela i dr. te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke ˇ funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima: ´ ´ c.Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog. odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks. a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. nije tacno. od kojih je najvažnija fonacija.

organizam se ˇ ˇ ˇ postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. Afonija nastaje usled paralize ˇ ´ rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Kod hronicnih procesa. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. dispnoja je posledica alergijskih stanja. koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. paraliza ˇ i dr. Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije. ´ e. C.d. pristupamo traheotomiji. Kolicina i pritisak kiseonika se ´ ˇ ˇ smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. pracena je stridorom. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. Suženi lumen ´ larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenja ˇ ˇ ´ larinksa. U odraslih. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa ˇ oslobodimo. uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija. Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo ˇ i refleks kašlja. U novorodjenceta i ´ ˇ ˇ odojceta je znak kongenitalne anomalije. nocu. vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. ´ Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane ´ patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). ´ b. visinu i boju u toku dana. tumora. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost. rec je o ˇ ´ ˇ subgloticnom laringitisu. najcešce je posledica tumora. Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem. Na sluznicama. u težih oblika. vrat i grudni koš). Ako dugo traje ˇ i postepeno se pogoršava. koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. Ukoliko nastaje naglo. Patofiziologija a. 5 . c. Laringealna dispnoja je inspiratorna. u male dece. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog ´ sistema.

dete nema snage da diše. ˇ ˇ Male membrane su asimptomatske. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu. Ukoliko kašalj ima ˇ ´ prizvuk promuklosti. Kod subgloticnog ˇ laringitisa. zapadanje ´ ´ hrane u larinks. Ekspektoracija je sluzava. Kod ove 6 . Pozadi se membrana završava ´ ´ konkavno. ˇ c. Može biti ˇ ´ suv ili pracen iskašljavanjem. Prognoza je dobra. Kod ˇ asfiksije pak. Redje se može naši supra-odnosno subgloticno. zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života.d. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. U ˇ suštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u ˇ larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja. kašalj je slican "lavežu psa". sluzavo-gnojna ili sukrvicava. ˇ ´ ´ ˇ Prakticno je inkompatibilna sa životom. dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. Najcešce se srece subgloticno. a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Pokretljivost glasnica je ocuvana. Oboljenja larinksa A. tanka i prozirna. ˇ Odmah po rodjenju. inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Kašalj Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju ˇ ˇ glasnica. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. ružicaste boje. ˇ Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa ´ ´ i larinksa. Poremeceni akt gutanja. To je vezivna opna prekrivena epitelom. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. tuberkuloze i perihondritisa larinksa. bronhoskopijom i laringomikroskopijom. Urodjene anomalije a. ´ ˇ e. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. b. te ´ njih otkrivamo odmah po rodjenju. Brzo nastaje cijanoza i egzitus.

Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. d. ˇ Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Smetnje sa razvojem larinksa. a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. orofaringoskopije (malformacije usne duplje. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. Ima se utisak ˇ ˇ da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom. Oboljenje je ˇ najcešce izolovano. Stridor je neprekidan. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Faringoepigloticni nabori su dugacki. strana tela i dr. Pri ˇ inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. posuvracenih ivica prema nazad. benigni tumori. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti ˇ izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje. ˇ ˇ ˇ Najcešci je subgloticni hemangiom. bez obzira na položaj deteta. ˇ ´ makroglosijama. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste. a smanjuje pri mirovanju i snu. izmenjen oblik.malformacije nalazimo uz to. U težim slucajevima postoji i ˇ ˇ dispnoja. Glas je nepromenjen. Iako su ovi tumori vrlo retki. nestaju. medijastinumu. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni ˇ stridor). Pojacava se pri ˇ ˇ placu. obicno u drugoj ili sa navršenom ˇ drugom godinom. na licu i dr. glosoptoza i rascep nepca. Njome nalazimo da je ˇ epiglotis izdužen i uzan. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. ˇ Može se širiti do traheje. ˇ Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. mlitave. Nalazimo ga odmah išpod ˇ ˇ glasnica i to pozadi ili bocno. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. nagnute napred i blizu jedna drugoj. 7 . Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. velicinu i položaj epiglotisa. Prognoza je dobra. nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Potrebno je dovoljno davati ˇ ˇ vitamina C i D i kalcijum. ˇ ˇ subgloticni laringitis. traheji. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ ˇ decake. najucestaliji je hemangiom. Ariepigloticni nabor ˇ aritenoidne hrskavice su visoko postavljene. horizontalno postavljen tako da mu ´ je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika.

Iako je oboljenje ˇ ˇ ˇ ˇ kongenitalne prirode. duvaca stakla i dr). Hirurško lecenje ˇ je indikovano ukoliko postoji disfonija. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. cisticne limfangiome i dr. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. e. Ostale lokalizacije su retkost. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. godine života. direktnom ˇ laringoskopijom i laringomikroskopijom. ˇ a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. Lecenje je konzervativno i hirurško. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom. naduveni deo sam po sebi išcezne. a u odraslih. koja na pritiska kolabira. te se zamenjuju sa ˇ stecenom bolešcu. u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo ˇ traheotomiju. probijaju hiotireoidnu membranu. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata. ˇ ˇ Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora. disfagija i dispnoja. prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih. ili pri odmoru. Male laringokele mogu biti asimptomatske. stratigrafijom larinksa. prolaze kroz faringealne mišice i ´ ˇ ´ fascije vrata sve do potkožnog tkiva. ˇ ´ Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane. a preko otvora komunicira sa endolarinksom. U ˇ ´ najvecem broju slucajeva. U dece se ispoljava ´ najcešce posle preležanog pertusisa. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. ˇ Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. preventivne mere protiv infekcije. vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. posle teških poslova (dizanje tereta kod ˇ ´ nosaca. Redje se javlja promuklost. te ih slucajno otkrivamo. unutrašnje i spoljašnje. ˇ Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Vecina bolesnika ˇ ´ se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ´ ˇ ispunjeno vazduhom. disfagija i dispnoja. a po svom toku mnogo benignije. kortikosteroidi. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom. bez ˇ zapaljenja. muzicara sa duvackim instrumentima. Ove smetnje nisu stalne. Božidar Stanisavljevic ´ 8 . Spoljašnje mogu ˇ ˇ dostici velicine pesnice.Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta. Pritiskom ruke.

na prvom mest. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u ˇ ´ nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. ˇ Prema pravcima delovanja traumatske nokse. Unutrašnje povrede nastaju. ˇ ˇ zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima ´ morbiditeta i mortaliteta. Povrede i strana tela larinksa 1. ne mogu uvek predvideti i spreciti. Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u ˇ ˇ larinksu i njegovoj okolini koje se. hemijskim parama. Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. Mehanicke povrede larinksa ˇ Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. po pravilu. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracene ˇ ´ povredama ostalih organa vrata i okoline. radijacijom i slicno. a. dejstvom elektricne struje. kod naizgled nepovredjenog larinksa.pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko ˇ ˇ vrata. dejstvom hemijskih agensa. rukom. aspiracijom vrelih ˇ tecnosti. najcešce tupim predmetom.koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare. baze lobanje. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja.nastale dejstvom korozivnih sredstava. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba ˇ ˇ ˇ izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. redje fizickih. Spoljašnje ˇ povrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. vratne kicme. kopitom itd. ˇ Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks.B. sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim. One mogu nastati indirektnim delovanjem ˇ ´ mehanicke sile pri prelomu mandibule. traume grudnog koša i ˇ ˇ slicno. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. kad ´ zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu. saobracaju. ´ 9 . Prema ˇ ˇ etiologiji se dele na: mehanicke . S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih ˇ povreda vrata. ˇ a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama. a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. ˇ ´ sportu i svakodnevnom životu. ˇ Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio). Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na ˇ larinks. bojnim otrovima itd i fizicke . hemijske . intubaciji ili pri aspiraciji stranih ˇ tela s oštrim ivicama. Kod njih se klinicka ˇ slika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena. Povrede se dogadjaju na radu. ˇ Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije moguce ´ ´ lako klasifikovati.

U ove mere cesto je ˇ ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. Nazvana je "larinksni šok". Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. Najcešce se vidja pri vešanju. frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Adamova jabucica je bocno potisnuta. kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti. je jedan od najozbiljnijih simptoma. one se razlikuju po klinickoj slici iako su im ˇ opšti simptomi zajednicki. nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Mere ˇ ˇ ´ ´ ˇ prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije. Najteže ˇ povrede su pracene gubitkom svesti i šokom. u krikoaritenoidnom zglobu. Luxatio laryngis nastaje. Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. C ´ larinksu udruženi. zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko ˇ uzdužne osovine. borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije. klinicke slike. a rima glotisa je manje ili više ˇ ˇ postavljena koso. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi život ´ bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. po pravilu. ˇ ˇ ˇ Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci. Fraktutre su najcešce pracene ˇ ´ ´ povredom sluznice i perihondrijuma. Bol i smetnje pri gutanju su ´ ˇ takodje pratilac povreda. a što cesto nije lako. Ukoliko ne nastupi smrt. Aritenoid je prekriven hematomom. ´ Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija ˇ ´ i slabije pokretljivosti larinksa. ˇ ´ ˇ ˇ esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. ˇ Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa. a uz ostale simptome pracena je izrazito otežanim gutanjem. ˇ 10 . ˇ laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je ˇ uvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem.U zavisnosti od težine i prirode povrede. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja. ´ zaustavljanja krvavljenja. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Javlja se u vidu fisure. Prelomi ˇ ´ nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Najveci deo mera treba ˇ ´ da sprovodi lekar opšte medicine. Dispnoja. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda. ˇ ˇ ˇ komocija je obicno laka i prolazna povreda. krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica. palpacije vrata. ˇ Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. inspekcije. koja je od najveceg znacaja. zadavljenju i zagušenju. Distorsio laryngis je povreda ligamenata. pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom.

cesto rešene traheotomijom. cesto ´ ˇ šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. ˇ ˇ je veoma teška. ˇ ˇ ˇ One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem. narocito iz jednjaka i hipofarinksa. a narocito penetrantnih. Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i. Duboke rane vrata su ˇ od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja. Prema nacinu nastajanja dele se na ˇ povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. Probojna moc zavisi od predjenog puta. 11 . oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. po pravilu. pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i ˇ larinksa. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz ˇ ˇ daljine i iz blizine. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicite jacine. opstrukcijom disajnih puteva. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se ˇ karakterišu. daleko opasnija od infekcije koja se u ranu ˇ unosi spolja. dok površne ne stvaraju narocito probleme. definitivnom obradom rane koja ˇ ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. štitaste i parotidne žlezde. živaca. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija ˇ šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. krvav ispljuvak. krvavljenje. hipofarinksa.Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje. jednjaka. borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom ˇ antibiotika i antitetanusne zaštite. Kratkotrajan gubitak svesti. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecena ´ ˇ hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. Ove se povrede u ratu srecu ´ veoma cesto u sklopu povreda celog tela. podražajni kašalj. promene pravca ˇ ˇ ´ kretanja. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom. ˇ Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. ˇ ˇ preciznom hemostazom. Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo ˇ ˇ ˇ podrucje. kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije. narocito kod zaprljane rane i one sa ˇ ˇ zaostalim stranim telom. kicme itd. ´ ˇ krvnih i limfnih sudova. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju. Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ˇ ˇ ubistva. Narocito su ˇ teške povrede pri kojima je povredjen larinks. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem.

ˇ pomenutih simptoma. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja ˇ ´ ˇ ´ ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. hvataljkom ili ligaturom. Uz promuklost. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u ´ cilju bronhijalne toalete. One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ˇ ˇ ustrelnih povreda larinksa. organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. Smetnje disanja se razvijaju naglo. a teško. hemostazi. kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. potkožnog emfizema. Na osnovu anamneze.promuklost. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije. ili postupno s razvojem edema. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju ´ ˇ povredjenih. poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. hematoma i razorenim integritetom sluznice. otežano ˇ disanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima. a cesto ´ ˇ šokom. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijske ´ protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. ´ Za ustrelne povrede. Znatno su redje pri udisanju ˇ ˇ para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. ukoliko nije obilno. nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza. ˇ ˇ ˇ b. karakteristicno je stanje šoka. pojave u ˇ rani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do ´ ˇ mesta definitivnog zbrinjavanja. ˇ ´ ´ a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. uz ove simptome. Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. zaustaviti kompresivnim zavojem. digitalnom kompresijom krvnog suda. fenola. ´ Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. ˇ U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova. postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. karakteristicne ustrelne rane na vratu. Krvavljenje. laringoskopskog nalaza s ´ prisutnim edemom. Na poslu nastaju ˇ ´ dejstvom amonijaka. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece ´ kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom ˇ lekara. cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ 12 . U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju ili ˇ intubaciju bolesnika. borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane.

kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje ´ ˇ ´ slabost laringealnih mišica. cvorica. U ratu nastaju upotrebom termickih oružja. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što ´ su hemijske povrede neuporedivo teže. Pracene su ´ hiperemijom. vodenom parom ili s vrelim ˇ napicima su najcešci vid fizickih povreda. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost ˇ larinksa. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa. izrazito niskim temperaturama vazduha. ˇ Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. edemom. fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom. ˇ Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. ˇ ˇ lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. ´ a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. Nastaju naglo. Fizicke povrede ˇ Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha. d. bolom u grlu. pregrejane vodene pare. ˇ Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu. ´ 13 . To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnih ˇ stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku ˇ lecenja u velikog broja povredjenih. Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu. Izolovane povrede niskim temperaturama. ˇ ´ ˇ elektricitetom. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju pri ˇ ˇ ´ ´ obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. otežanim ˇ ´ disanjem i smetnjama pri gutanju. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. ˇ gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka. narocito u onih kojim služi u profesiji. sprecavanju infekcije. radijacijom itd. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. nastaju ˇ funkcionalna oštecenja u vidu hematoma. Sastoji se u lecenju opštih ˇ toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije. ˇ c. ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. ´ Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim ˇ pregledom. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji ˇ ˇ može dostici. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po ˇ principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. elektricnom ˇ strujom. One nastaju ˇ ´ zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju.izvodjenje traheotomije.

Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ´ ekipom. 14 . Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 casa. vazosekrecije i ´ motorike. zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. ´ inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. Vece hematome treba izdrenirati u ´ mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim ´ zahvatima u vratu. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete ˇ ˇ su pri ranijim opisima povreda. ˇ ˇ ˇ e. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma. One su razlicitog obima. mišica larinksa. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica.Terapija se sastoji u strogom cutanju. Zadatak je lekara da postojecu ´ ´ nepredvidivost svede na najmanju meru. muskulature. davanju antibiotika i kortikosteroida. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ˇ Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa ˇ ´ sigurnošcu predvideti. ´ nekroze tkiva i postintubacione stenoze. šta više i pri laringomikroskopiji. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. od ˇ erozije sluznice. intubacionog edema. a svakako i lekaru opšte medicine. ˇ Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. ˇ Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno ˇ je izvesti traheotomiju. hematoma. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja. farinksu i toraksu. U ˇ laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki ˇ ´ pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice. Dolazi do poremecaja senzibiliteta. luksacije krikoaritenoidnog zgloba. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. ´ perihondrijuma i hrskavice larinksa. a indirektno povredama laringealnih živaca. ´ ´ pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Slicne povrede mogu nastati pri ˇ ˇ traheobronhoskopiji. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim ˇ postupcima. perihondritisa i slicno. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa.

klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjima ˇ donjih disajnih puteva. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. cvrsti. odstranjenje ˇ ˇ granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. U težim slucajevima izvodi se traheotomija. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se. radiografskim ispitivanjima.Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju ˇ sprecavanja novih komplikacija. traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili duže. dovoljni da se posumnja na aspiraciju. klinickim pregledom. ˇ ´ ´ komadici stakla. afonijom. ˇ Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin. a u odraslih indirektnim pregledom larinksa ˇ i direktoskopijom. ´ ´ cijanozom. a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. ˇ ˇ predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. Po prirodi su najcešce delici kosti. pa ˇ ˇ roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. po pravilu. a pracena je naglim nezadrživim kašljem. ˇ Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. Gotovo sva strana tela ˇ larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. narocito u dece. dispnejom. bolesnik se mora hitno ˇ uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. ili se uglave izmedju glasnica. Mali. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. ˇ Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo. ´ Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine. oblika i lokalizacije ispoljavaju ˇ karakteristicne simptome. vrlo retko ˇ ´ pri ranjavanju u vrat. ˇ ˇ 2. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine. igle ili voluminozni komadi mesa. Ukoliko se podaci o aspiraciji ´ prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka. Borivoje Krejovic ´ 15 . motornim nemirom. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja. ˇ ˇ što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta ˇ razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u ˇ ˇ stranih tela traheje i bronhija.

Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta ´ i navedeni simptomi nestaju. ˇ Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: ´ ´ a) akutni laringitis u odraslih. b) akutni laringitis u dece. Glas postaje sve slabiji. Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. stafilokoke i pneumokoke). Ono se javlja narocito u jesen i zimu. prašina. Najpre se javlja hiperemija sluznice. influenzae. profesionalno preopterecenje ´ glasa i konstituciona dispozicija. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. prilikom težih purulentnih formi. industrijska prašina). ˇ ˇ gripa. veoma je teško izvršiti ˇ ˇ klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski ´ procesi u gornjim disajnim putevima. a kasnije do ´ mukozne sekrecije. ´ ˇ Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno. akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja. Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan. Izuzetno retko. dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima ˇ (centralno grejanje. tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa ˇ disajnih puteva. Izazivaju ga virusi (v. telesna temperatura se krece oko 38°C. koju slede edem i sitocelijska infiltracija. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na ˇ nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. a redje i drugih elemenata larinksa. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. 16 . gasovi. Opisane promene prati suvi. i d) flegmona i apsces larinksa. dim. u vreme cestih prehlada. common cold) i bakterije (streptokoke. nastaje perihondritis. Postoji ´ lomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. a. a ´ poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije.C. ´ ´ nadražajni kašalj. S razvojem procesa dolazi do serozne. c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti. ˇ ˇ ˇ Nespecificna zapaljenja ˇ 1. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa.

Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu. ˇ ´ Dete je promuklo. dodaju se i kortizonski preparati. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. pomocu koje se konstatuje ´ hiperemija i edem sluznice. pevaci i dr). Lumen larinksa u dece je uži. pantenola i antibiotici. ˇ s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg ˇ ˇ uzrasta. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. koji može da sužava lumen larinksa. Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. kašlje. Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost ˇ ˇ sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. te se javljaju cešci spazmi. ˇ ˇ kongenitalni stridor. Laringoskopija otkriva ˇ hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. edem larinksa i sl. ima povišenu temperaturu. 17 . Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. analgetici. ˇ b. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih. a ponekad teže diše. aerosol . te i manji edem može da izazove poremecaje disanja.Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. Neuromuskularna koordinacija u larinksu ˇ u dece se lakše poremeti. glumci. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnih ˇ ´ pareza. Ako postoji edem u larinksu. Narocito pažnja ˇ ´ ˇ u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim ˇ zanimanjima (predavaci. Ako je disanje ugroženo. antipiretici i ekspektorancija. terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. ´ Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. Retko se javljaju komplikacije. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom. Daju se topli ´ napitci kao i antipiretici. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju.terapija s rastvorom efedrina. treba uraditi traheotomiju. velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. Može da se primeni i lokalna.

Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu. Ostala terapija je ´ ˇ ista kao kod drugih akutnih laringitisa. što više" (M. ne cekajuci bakteriološki nalaz. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled. strano telo u larinksu i akutni laringitisi. slabo punjen i ubrzan puls).c. ˇ laringotraheobronhitis. morbila. pertusisa i tifusa može da se javi laringitis. Najpre se javlja ˇ ˇ ˇ promuklost koja se pojacava. difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se ˇ lako krvavljenje. Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši ´ traheotomija. ˇ Klinicka slika. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. U slucaju sumnje dati ga odmah. kada su izražene smetnje pri disanju. Bolest pocinje podmuklo. ali ˇ bolest može da ima i ozbiljniji tok. ˇ bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom. ali s pogoršanjem klinicke slike ˇ ´ ˇ javlja se inspiratorni stridor. te u ranom periodu ne mora da bude tipicna. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. šarlaha. Pocetak je postepen. što brže. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. Promene na drugim ˇ organima su mnogo izraženije. ˇ ˇ ˇ telesna temperatura nije visoka. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa. ne cekajuci da se javi asfiksija. Ukoliko dodje do težeg disanja. Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno. Direktnom ˇ laringoskopijom na sluznici larinksa. to je obicno sekundarna difterija. koja je lividne boje. ˇ ˇ Miloševic). nalaze se žuckasto-sivkaste naslage ´ (pseudomembrane). Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije. koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre. koja nastaje spuštanjem iz ˇ farinksa. Ukoliko se i javi. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci. jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila. ˇ ´ Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa. Džeksonov Lecenje. jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na ˇ miokard koji je vec lediran toksinima difterije. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava. 18 . te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo. u što vecim ´ ˇ ˇ ´ ´ kolicinama. ˇ Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup. Dijagnoza.

iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u ˇ medijastinum. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus. Palpacija larinksa je bolna. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. znojenja i gubitka apetita. Laringoskopskim ˇ pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. ˇ Opšte stanje bolesnika se pogoršava. bolom pri gutanju. difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma. Disanje je u pocetku vrlo otežano. Bolesti nastaju ˇ kao posledice: povreda sluznice larinksa. a redje se prozire gnojna kolekcija. ˇ ´ Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata. 19 . Kod apscesa se nailazi na ogranicen. dužeg prisustva stranih tela u larinksu.d. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. ˇ Centar otoka izgleda bledožuckast. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. pneumokoke i dr. povišenjem telesne temperature i ˇ ´ kašljem. koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke. na srecu retka oboljenja. ˇ Bolest pocinje promuklošcu. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. stafilokoke. predstavljaju najtežu ´ formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu. a s razvojem može da se javi i dispnoja. a ponekada može da se spusti u medijastinum. jako ˇ ´ ˇ hiperemican loptast i gladak otok. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalna ˇ ´ strana epiglotisa. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog ˇ procesa može doci do teže stenoze u larinksu. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. Posle drenaže ˇ dolazi do izlecenja bolesti. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže. ´ Neophodno je davati velike doze antibiotika. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen ´ ˇ ´ da stalno nosi trahealnu kanilu. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. a ukoliko to nije ˇ slucaj treba izvršiti inciziju apscesa.

a ta deca cesto imaju bronhijalnu ˇ astmu. treba izvršiti traheotomiju. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavaju ˇ se edemom. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija ˇ ˇ razvijaju na alergijskom terenu. Oboljenje se javlja iznenada. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist. najcešce nocu. koji sužavaju lumen subglotisa. a što je ˇ ´ najvažnije. Ostali delovi larinksa mogu biti ˇ ˇ´ bez promena. ˇ ´ Javlja se intoksikacija organizma. Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije. godine ˇ ˇ ˇ života. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. ˇ Ako je disanje ugroženo. ´ ˇ Glas je relativno cist i zvonak. pošto je dete ˇ ˇ ´ ´ ´ leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem. do 7. Glas je promukao. iskljuciti difteriju larinksa ˇ ˇ (krup) i strano telo u larinksu. zbog cega je ˇ jako nemirno i uplašeno. ´ Klinicka slika. a opšte stanje je poremeceno. ˇ ´ Lecenje. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i ´ ˇ juguluma. U toku noci. jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim ˇ elementima. a ˇ ˇ ˇ ˇ zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. a opšte stanje nije ˇ poremeceno. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu ˇ ´ odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. Ako se disanje pogoršava. pored ostalog. Telesna temperature je neznatno povišena. te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija. ˇ Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim ˇ zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši. Treba dati ˇ ˇ velike doze antibiotika. bolest se razvija postepeno. laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. pracen kašljem koji lici na lavež psa. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. Kod ˇ subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. Daje se kalcijum i vitamin C. Izražen je inspiratorni stridor.e. ˇ Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. dovoljno zagrejan i ˇ vlažan. U slucaju difterije larinksa. Direktnom ˇ ´ laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu ˇ ˇ bledoružicastih "jastucica". Davanje kortikosteroida kombinovano 20 . vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova. U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik.

Laryngitis chronica catarrhalis. tako da je ovaj nacin lecenja ˇ ˇ nazvan "medikamentnom. Hronicna zapaljenja larinksa ˇ Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice ˇ ˇ ˇ larinksa. U cilju sprecavanja recidiva ˇ subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno ˇ ˇ leciti rinofaringealne promene.disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma.s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije. industrijska ˇ metalna prašina.Laryngitis chronica atrophica.oboljenja bubrega.hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim. prašina. adenoidi). ˇ bronhijalna astma. bronhiektazije i dr). faringitisi i sinuzitisi. dijabetes.Laryngitis chronica hyperplastica. . . Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni ˇ katkad s pojacanom sekrecijom. ˇ . a.cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi. ˇ 21 . razne hemijske supstancije i dr). . beskrvnom traheotomijom". Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje ˇ s proširenim krvnim sudovima. . hronicni bronhitisi. Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: ´ . Moguci su prelazni oblici.konstitucionalna sklonost. hronicne ˇ infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi. Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ . narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom.profesionalna preopterecenost glasa. ´ . ˇ ˇ . ˇ ˇ ˇ 2. a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu ´ ˇ ˇ histološku sliku. Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvoce ˇ ´ ˇ ´ ´ i pecenja u grlu. .zloupotreba duvana i alkohola. jetre.

Glasnice su sivo ružicaste. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa. antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. U slucajevima kada postoji i ˇ najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih ˇ ´ automatizama. ´ ˇ lepljiv sekret ili sasušene kruste. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa. Zbog toga posle lecenja hronicnih ´ ˇ ˇ laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. samo što ˇ ˇ je promuklost mnogo izraženija. najcešce suve. vretenasto zadebljane. ždrela i dr). Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija.b. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do ´ otežanog disanja. koji je ˇ ˇ obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. suvocu i pecenje u grlu. pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. odnosno do poremecaja funkcije fonacije. kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. gasovi i druge egzogene nokse). Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. ˇ c. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa ˇ (uklanjanje iz zagadjene sredine. a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se ˇ odstrane te promene. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. Ponekad su im ˇ ˇ ´ slobodne ivice nazubljene. potrebno je izvršiti ´ laringomikroskopski pregled. ˇ ˇ Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina. Bolesnici se žale na promuklost. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju. ˇ U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na ˇ ´ glasnicama. lecenje nosa. Povremeno izbacuju suv. ˇ Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol. 22 .

ˇ ´ Bolesnik ima bolove pri gutanju. a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa ˇ zagadjenim vazduhom. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze. Ona je skoro ˇ uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma. ´ U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju ˇ ´ izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. Specificna zapaljenja ˇ a. Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju. koja ˇ je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom.lupus laryngis. visoko je febrilan i kašlje. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje. 23 . Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. i 40. te se kasnije konfluisanjem nekoliko ˇ ´ cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. ˇ ´ godine starosti.laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa . Glas mu je promukao.tuberculosis milliaris laryngis . hematogenim ili veoma retko limfogenim putem. što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze. suva sluznica. Treba leciti promene u nosu i ždrelu. ˇ ´ Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju ˇ glasnicama. Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta. Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog ˇ ´ ˇ predela.Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta. treba uraditi traheotomiju. Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: ´ .

U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. ali je tercijarni lues ˇ grkljana najcešci. a nekada i stridor. Ako proces zahvati aritenoidne predele. a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. ˇ Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo ˇ uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. ˇ ´ koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko ˇ ˇ kojih se stvara granulaciono tkivo. koje se javljaju ˇ kasnije u vidu pecenja u grlu. nastaju smetnje pri ˇ gutanju. Najpre se javljaju submukozni infiltrati. Posle ulceracije. a proces se zatim spušta ˇ u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir ˇ maligni tumori larinksa i lues. ˇ Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba. ˇ ´ ˇ 24 . Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. dolazi do otežanog disanja. U ove dece javlja se ˇ ˇ promuklost. ´ Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu ˇ (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). te postoji otok sluznice i perihondritis. otežano disanje. ˇ Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec ´ ˇ ´ ˇ ešce se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka. zatim bol pri gutanju. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. Ako je proces zahvatio veci deo larinksa. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. b. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenim ˇ ´ cvoricima.Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu. C ´ luesom. vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. nazubljene. ˇ ´ Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. ivice infiltrata ˇ postaju neravne. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa.

Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. Izaziva ga bacillus Frisch. važan je nalaz lueticnih promena na drugim ˇ organima kao i seroreakcija. a ponekad i disanju (perihondritis). Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha. Laringoskopski se vidi crvenilo. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. ˇ ´ 25 . ˇ Bolesnik se žali na promuklost. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. ispunjene nekroticnim masama a okružene ˇ zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku. ´ c. Laringoskopija otkriva ulcus durum. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza. Za postavljanje dijagnoze. Sekundarni lues ˇ ˇ ´ larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj. najcešce na epiglotisu.Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. dok su drugi simptomi neupadljivi. Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog ˇ infiltrata i bogatstvo celija. pored laringoskopije. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu. bezbolni limfni ´ cvorovi na vratu. Guma se odlikuje raznovrsnošcu ´ ˇ ´ oblika. ˇ ˇ Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra. U našoj zemlji javlja se veoma retko. bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. hiperplasticnoj i ulcerativnoj. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. seroreakcije i histološkog pregleda. a zatim se spušta u donje disajne puteve. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost. laringoslopije (glatki infiltrati ˇ ˇ ili stenoze u subglotisu). medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina ´ ˇ ´ ´ Raselova telašca. ˇ Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksa ˇ ´ posle vecih stenoza. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. koji se kasnije ˇ razvija u gumozne duboke ulkuse. s ravnim dnom. a ˇ kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa.

ventrikularni nabori. Na ˇ pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. lingvalna ˇ strana epiglotisa. zracna terapija). a klinicka slika od lokalizacije i ˇ ˇ ˇ velicine edema. koji je pracen kašljem. ´ struma. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu ´ (osecaj stranog tela). cavae sup). ˇ Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam. ´ ´ Dijagnoza. Gripozni. ´ ´ a kasnije se pojacava i postaje stalan. Pocetak bolesti zavisi od etiologije. Morganjijeva komora i subgloticki predeo. ´ ˇ Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. ˇ U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca. ´ miksedem i dr). ˇ endoskopija. ˇ ´ Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa. ˇ Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja. Može da se javi u formi ˇ primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. Otok se može razviti posle mehanicke. strano telo. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i ˇ alergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove. intubacija. bubrega. zastoj krvotoka u podrucju v.D. na nutritivne i redje na respiratorne ´ alergene. Ostala oboljenja larinksa 1. koji ima pretežno akutni karakater. angine Ludovici i dr. Otok može biti crven. jetre. hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje. bledosivkast ili pihtijast. Disanje je u pocetku nešto otežano. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori. Klinicka slika ˇ se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. parafaringealnog apscesa. ˇ termicke. ˇ Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. Zapaljenjski edemi. ali vrlo brzo može ˇ ˇ doci do teške dispnoje pracene cijanozom. Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma. Klinicka slika. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju. može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom. 26 .

akutni i hronicni ˇ laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci. thyreoarythenoideus s. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. predavaci. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen. vocalis (internus). mora da se uradi traheotomija. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne.Lecenje. Terapija nezapaljenjskih ˇ otoka larinksa nastalih od oboljenja srca. pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. c. Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živaca ´ larinksa. glumci. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida. ´ ˇ One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip. ´ Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. ˇ ˇ b. interarythenoideusa (transversus). Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine. a krece se od lake promuklosti do afonije. ˇ ´ ´ Funkcija disanja nije narušena. Paresis musculorum laryngis Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupe ´ ´ mišica. 2. kalcijuma i velikih doza antibiotika. Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih ´ i srednjih trecina glasnica. ˇ ˇ ˇ Ako je disanje ugroženo. Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu ´ razlikovati. Disfonija je jedini ´ ´ simptom i zavisi od velicine pareze mišica. Ponekad je potrebno dati adrenalin s. ´ ˇ ˇ komandno osoblje u vojsci i dr). ˇ ´ ´ Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. ˇ U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i ˇ vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Paresis et paralysis laryngis a. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju ˇ osnovnog oboljenja. ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. 27 .

laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: ´ . n. ´ Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku ˇ bolesti jace izražena. uzrok je ´ ´ obicno povreda (prostrel.promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze. Glas je ocuvan. a pravi uzrok oboljenja ˇ ˇ može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. javljaju se i ´ tahikardija i ekstrasistole. Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. ´ laryngeusa inferiora (recurrens). a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da ˇ ˇ ˇ ˇ kompenzuje rad i bolesne glasnice. N. recurrens ˇ ˇ ´ (jednostrano ili obostrano) i n. ´ 28 . XI i XII moždani živci. tifusa i ˇ infektivne žutice. a redje posle difterije. vagus. vagusa. dilatacija levog srca. a redje se javlja i disfagija. no kako uvek postoji opasnost od ugušenja. jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa. jer bivaju zahvaceni i IX.toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije. laryngeus superior. Takav bolesnik mora ˇ da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. dolazi do gušenja. ´ aneurizme. Pritisak od strane strume ili oštecenje živca prilikom strumektomije. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu. . Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca. tumori. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. U proceni ovih ˇ ˇ paraliza treba biti obazriv. dolazi do promuklosti. dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. ˇ Uzroci oštecenja nn.Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. Ako paraliza nastaje naglo. hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno. ubod) ili tumor. ´ ´ Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh. n. Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje kroz ´ foramen jugulare (fraktura baze lobanje. tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju ˇ nastaju obicno kombinovane lezije. dispnoja. ˇ Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. Pri oštecenju vagusa. Klinicka slika. ˇ ´ Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih ˇ oštecenjem navedenih živaca. pored jednostrane potpune paralize larinksa. povrede). Obostranu ´ paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. karcinom jednjaka i dr). ´ . Glavne tegobe bolesti su: disfonije. jer je cesto u pocetku etiologija nejasna. aneurizme. laryngeusa superiora i n.procesi u predelu vrata (tumori.

´ Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksa ˇ ´ galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke. Ona služi za ˇ ˇ uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. ´ Lecenje. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. glasnica može da ´ zauzme sledeci položaj: medijalni. Etiologija. Na slici iznosimo ´ shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza. ako je disanje jako ugroženo. koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. Iduci od srednje linije. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza ˇ ˇ živaca larinksa. laka adukcija i krajnja ´ adukcija. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Tonus mišica je veoma oslabljen.Dijagnoza. industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze ´ posttraumatske stenoze. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta. 29 . paramedijalni. zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. ˇ zbog razvoja saobracaja. a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. Pri bilateralnoj paralizi. ´ Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. 3. Iza njih su odmah postoperativne stenoze. intermedijalni. U poslednje vreme. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. treba izvršiti traheotomiju. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa.

Patoanatomija.dugotrajna intubacija . Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa.tupa sila .ekstirpacija benignih izraštaja. jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno ˇ dopunjuju endoskopske nalaze.hemijske nokse Radijacija . ˇ Kod traumatskih i infektivnih stenoza. odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji.vatreno oružje Opekotine .ekstirpacija stranog tela . Treba ´ ´ napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija. dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno. nema teškoca u ´ dijagnozi. što je od ˇ znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice. Klinicka slika. kao ˇ posledica traume. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija. Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija. Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze. a ´ ˇ ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze. ˇ 30 . Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja.DSK .Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati . Mehanicka sila ˇ . U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati ˇ ˇ ´ poremecaje funkcije larinksa. Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu ˇ traheolaringoskopiju. Takodje je. a zahvataju i subgloticni ˇ ´ ˇ ˇ prostor.nuklearna eksp.LMS . ˇ zavisno od stepena i mesta oštecenja.zracna terapija ˇ .oštri predmeti . ´ ˇ Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu. mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata. a prognoza u ´ ´ vezi funkcije dobra. Medjutim. kada je etiologija poznata.fizicke nokse ˇ .traheotomija .tireotomija .BSK .intubacija .laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena oštecenja ´ . ´ Stenoze mogu nastati u larinksu.

Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa. Zlocudni tumori se po mestu ˇ ´ nastajanja dele na primarne i sekundarne. svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. ˇ ˇ ˇ endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. a glotis ˇ i subglotis iz traheobronhijalne cevi. dele se na dobro. glotisnu i subglotisnu.Lecenje. Dobrocudni tumori ´ Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu. Teže stenoze. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. Takodje važnu ulogu u ˇ ˇ lecenju ima i opšte stanje bolesnika. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju ´ i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. ˇ je od posebnog znacaja u izucavanju povreda. ˇ ˇ Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. uz postavljanje tubusa za dilataciju. 1. vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure. hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. U dece. U laringealne tumore ´ svrstana je grupa. ˇ ˇ ´ Dušan Cvejic ´ E. Zahvaljujuci razlicitom poreklu. Prema vrsti tkiva iz ˇ ˇ kojih poticu. dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje. Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija. uglavnom. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori. srednje i slabo diferentovane. supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane. na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode. Ove su regije ˇ ˇ ˇ razlicitog embriološkog porekla. a u užem ´ ˇ ˇ ˇ smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. Naravno. narocito u subgloticnom predelu. Na hiruršku intervenciju ´ se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. Postoje. ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. narocito funkcija pluca. raznolikoj histogenezi ˇ ˇ ´ ˇ tkiva i osobinama sluznice. kod manjih stenoza ´ primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. bolesti i narocito tumora larinksa. Medju ˇ ˇ 31 . zahtevaju eksciziju ˇ ˇ ožiljka. može se rešiti putem laringofisure. odnosno metastatske. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu. Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickog ˇ ˇ znacaja narocito u patologiji tumora. a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori ˇ ˇ larinksa. u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. Koja ce se metoda primeniti zavisi ´ od mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze.

jasno ogranicen a ˇ pokretljivost larinksa je ocuvana. S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i ˇ ˇ pseudotumore. Benigni tumori se razvijaju sporo. da s vremenom. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Tumor je po pravilu glatke površine. belicastog izgleda. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. a narocito ´ ˇ respiratornu. ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. niti je sigurno. Razvijaju se sporo. ˇ ´ Lipoma je najredji tumor u larinksu. Poseban znacaj ima ˇ ˇ laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora.spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim. Uz ove simptome ´ bolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane ´ iskašljavanjem. a razvija se u predelu krikoidne ili ˇ tireoidne hrskavice. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava ˇ indirektnom laringoskopijom. benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. Cešci su u muškaraca. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno ˇ ˇ transformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. ´ Pravi benigni tumori a. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. ali su neki. Nastaju iz odgovarajucih sudova i ´ dostižu vece razmere. ˇ ´ Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. ˇ ˇ Chondroma je redak tumor. inflamatornim i funkcionalnim ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nadražajima. Lokalizacijom i rastom u larinksu ´ mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije. hemijskim. Važna su radiografska ispitivanja. Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. ´ 32 . Najcešce nastaje promuklost. Ovalnog je oblika. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Javljaju se u svakom životnom dobu. a pretežno u srednjim godinama života. pojedinacan i cesto na peteljci. Ni jedna od podela nije egzaktna. koji nastaju na racun masnog tkiva. kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. fizickim. Najcešce nastaje ˇ ´ ˇ ´ na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. jer ´ tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva. ˇ Angioma se dele na hemangiome i limfangiome.

Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnom ˇ hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. znacajna je ˇ ˇ ˇ trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. po ˇ pravilu. sivoružicastom ili sivom bojom. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma ˇ na koži. ˇ ´ Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Papilomi u odraslih ˇ su skloni malignoj alteraciji. etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. Zbog toga ih ´ ˇ ˇ svrstavaju u fibroepitelne tumore. U odraslih. Od nedavno se ˇ ´ proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. dok papilomi odraslih nikada spontano ˇ ne regrediraju. Ako se ˇ adekvatno ukloni ne daje recidive. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom. iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori o ˇ ´ papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa. b. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece. ˇ Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. genitalijama. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih. ˇ Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Prognoza je dobra. lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. ˇ Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi. odnosno juvenilnoj papilomatozi. a u dece su difuzno rašireni. ako se radikalno odstrane ne recidivišu. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. ˇ biološkog ponašanja. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici.Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. ˇ Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. lokalizovani pojedinacno na glasnici. larinksu. obicno na širokoj ˇ ˇ osnovi. Papilomi u odraslih su. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešci od njih. ˇ Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. 33 . dok se s klinickog gledišta razlikuju. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. uz ostale cinioce. To su uglavnom papilomi i adenomi. Zbog ucestalosti. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom.

Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ˇ ukoliko se ne uradi traheotomija. ultrazvukom i ˇ ˇ laserom. 34 .fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u ˇ novorodjencadi ali ne i u odraslih. ˇ ´ S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora ´ leciti po svim onkološkim principima. krioterapijom. nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva. ´ Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma.imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je ˇ prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce. . Šireci se u larinksu i ´ traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom. Bolesnici s papilomima ˇ moraju biti u stalnoj kontroli. sporo progresivna i traje godinama.hemijsko lecenje antimetabolitima. a odrasli zbog ´ mogucnosti maligne alteracije.U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta. Vremenom nastaje otežano disanje. jer može dovesti do maligne alteracije. transfer-faktorima i interferonom. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem ˇ laringofisure. hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast. U dece se to ponavlja periodicno niz godina. ˇ . u pocetku tokom igre. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u ´ traheju i bronhuse. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja: ˇ ´ ˇ . Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o ˇ pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih ˇ se ne sprovodi. Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena je ˇ ´ ´ promuklošcu koja prelazi u afoniju. ´ ˇ a kasnije i u mirovanju. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost. Retki ˇ su difuzni papilomi u odraslih. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom.

´ Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. mehanickih ˇ oštecenja. a narocito na peteljci.Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne ˇ ˇ prirode. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. traumatske. Lecenje je mikrohirurško. a redje iz prednje komisure. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori. Boje su bledosive. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. 35 . a klinicki ˇ se ponašaju slicno tumorima. a posebno pevaci. Terapija cvorica u pocetku ˇ ´ ˇ je fonijatrijska rehabilitacija. ˇ Cvorici glasnica (Noduli cantatores) ´ ˇ ´ Cvrici su simetricni. Najcešce polaze s gornje površine prednje ˇ ˇ ´ trecine glasnice. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i ´ ´ hronicnih zapaljenja. ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijom ´ ˇ ´ ´ glasa. Dijagnoza se ´ ´ postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. mali. ˇ Praceni su promuklošcu. a formirani cvorici odraslih lece se ˇ ´ ˇ mikrohirurški. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog ´ korišcenja glasa najcešce u dece. ´ ˇ O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. Velicina ´ ˇ im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. srecu se vrlo cesto. ružicaste ili mrkocrvene. poluloptasti. funkcionalnih poremecaja i sl. posledica ˇ ˇ opštih oboljenja itd. ˇ neopravdano svrstavaju u polipe. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne ˇ ˇ ˇ sluznice. a veliki polipi i respiratornim smetnjama. fibrozne i kombinovane. nastavnici itd. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog ˇ epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. posebno u dece. belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ˇ ˇ ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. govornici. Histološki se dele na vaskularne. Praceni su promuklošcu i fonatornom ˇ ´ ´ zamorljivošcu. lokalnim promena krvnih sudova. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. Oni nemaju osobine nekontrolisanog ˇ ´ ˇ tumorskog rasta.

Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji. malignom transformacijom razviti rak. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati. Maligni tumor. Sekundarni tumori. histopatološkog. neoplazma. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama. karcinom ili rak je zajednicki naziv ˇ za nekoliko desetina bolesti. hipernefrom itd. Svaka od njih se. ali i ne mora. carcinoma in situ i nizom imena. a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi ˇ mnogih bolesti i stanja. Mogu ˇ se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je ´ od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. parakeratoza. hiperplazija s atipijom. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na ˇ stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja ˇ nazivaju se: abnormalna hiperplazija. odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. ˇ ˇ 3. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i ˇ mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba ´ leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na ˇ ˇ ˇ klinickom iskustvu. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom. papilome larinksa u odraslih itd. Zlocudni tumori larinksa ´ Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne. ˇ ˇ keratoze larinksa. po pravilu. danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu. jer su samo jedna od ˇ lokalizacija kancerske bolesti. i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. bazalna hiperplazija. ´ ´ Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na ˇ ˇ signifikantnim statistickim podacima.2. Mnogi pod prekancerozom larinksa ´ podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može. Šta više. ispoljava na svojstven nacin. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s ´ obzirom da je s klinickog. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji. ˇ ´ 36 . citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguce ˇ ´ precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. odnosno metastatske. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu ˇ transformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara.

se zna. U nastajanju ˇ sudeluje više specificnih mehanizama. ´ ˇ Epidemiologija. odmah iza oboljenja srca i krvnih ´ sudova. poceli ˇ ˇ javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. ˇ 37 . ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. Starosna struktura izrazito utice na ˇ ucestalost. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva. alkohol. može se ´ ´ ´ transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije. a ne ˇ nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. šta više stariji od ljudske vrste. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. godine života. To ne znaci da su se oni. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti ˇ do tumorskog rasta.Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. po pravilu. ranije bolesti disajnih puteva. ˇ pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom ´ ˇ pluca i grkljana. Za mnoge faktore rizika karcinoma ´ disajnih puteva. podnebljem. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. Etiologija. medju ostalim neoplazmama. U procesu ˇ ´ maligne transformarcije. Izgleda da od svoje ˇ ˇ pojave na zemlji nije ostao poštedjen. Prvi podaci o karcinomima larinksa ˇ ˇ zabeleženi su veoma kasno. ˇ aerozagadjenje. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima ˇ sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. ˇ uslovima života. Najveci znacaj se pridaje pušenju. celija raka nastaje iz zdrave celije. gde spada i rak grkljana. zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici. deficitna ishrana. pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. šta se kida u preciznom ˇ citohemijskom sistemu. Krece se oko 3% ˇ ´ svih malignih tumora. ˇ Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ eksperimentu potvrdjenih cinjenica. navikama i slicno. ´ a. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim ˇ zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu. a nagli porast se zapaža posle 40. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije. zanimanjem. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nije ˇ ˇ objašnjeno. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca. profesionalni agensi i hereditet. Svaka celija. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti ´ medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. U ove faktore su ukljuceni: pušenje. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom.

TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora ´ ˇ po TNM sistemu. Svaki region se deli na više lokalizacija. Nazivaju ih intraepitelni. Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešci je oblik malignog tumora. ´ Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ . gloticne i subgloticne. U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. Prognoza im je dobra.ventrikulus larinksa . 38 .laringealna površina epiglotisa . ˇ Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima.ariepigloticni nabor ˇ . a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. Subglotis. ali se i radioterapijom postižu dobri ˇ rezultati. ˇ ˇ ˇ 1. Supraglotis .zadnja komisura 3. narocito mladjih osoba. Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionima ´ larinksa na: supragloticne.prednja komisura . Karcinom in situ nije ˇ prekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj ´ bazalne membrane. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom.glasnice . ˇ ˇ Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu ˇ da udaljeno metastazira u pluca. U lecenju se daje ˇ prednost konzervativnoj hirurgiji. ˇ ´ Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta.Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec ´ o karcinomima larinksa. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim ˇ stepenom maligniteta. Glotis .ventrikularni nabor . preinvazivni ili karcinomi nultog stepena.aritenoidni nabor 2.

Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost ˇ ˇ lezije u regijama larinksa. prognoziranju ishoda lecenja. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno.tumor N . krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. ˇ kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0. M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko ´ ´ opisati svaki karcinom larinksa. T1. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja. procenjivanju rezultata lecenja. bez prisustva tumora u limfnim ˇ ´ cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. a veoma malo u subglotisnoj. osecaj prisustva stranog tela. fetor i uvecani limfni ´ ´ cvorovi u vratu. N3 i Nx. Bolesnik cest na promuklost ˇ 39 . Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. lokalizovanom na mestu postanka koji se ˇ nije proširio u okolinu. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): ˇ Tis. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma. ˇ Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene ˇ pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti.Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova ˇ ˇ koja oznacavaju: ˇ T . Više se ne govori o malom. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog ˇ intenziteta koja se razvija do afonije. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. T3. N2. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj. krvav ispljuvak. srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom. ˇ Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg ˇ ´ ´ znacaja. bol u ˇ grlu i vratu. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji.regionalne limfne cvorove ˇ M . Najcešca je lokalizacija ˇ ´ u glotisnoj regiji na glasnici. Klinicka slika. Mogu se ´ klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. Smetnje disanja. otežano gutanje. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: ˇ planiranju terapije. ´ ´ regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0. niti metastaziraju.udaljene metastaze. N1. proširenošcu u larinksu. sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu. razmeni ˇ ˇ informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna ˇ se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji. T2. kašalj. T4 i Tx. a pojava metastaza loš prognosticki znak. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i okolini.

kao ranim simptomima. a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda.ne obraca pažnju. a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. ´ Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu. ˇ radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. Znaci tumora se mogu lako uociti ˇ od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i ˇ prisustvo metastaza na vratu. 40 . U ˇ pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. prvo misleci na karcinom. po pravilu. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za ˇ terapijske postupke. Promuklost koja traje više od tri ´ ˇ nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi. "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko. Ona je. I pored svega. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne ˇ lokalizacije tumora u regijama larinksa. pa lecenje zapocinje s traheotomijom. a u suštini odmakli simptom bolesti. Cesto ˇ ´ respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi. U takvim slucajevima jedino ˇ traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja. veliki broj ´ bolesnika se kasno javi. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije. Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. ˇ ˇ Dijagnoza. ´ Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. proširenosti i prirode tumora. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetka ˇ lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". ˇ Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. ˇ ´ Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. endoskopskim. proceni opšteg stanja i vitalnih ˇ funkcija. U pocetku se ´ ˇ odlikuje neznatnom simptomatologijom. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze. trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika ´ ˇ ´ koji ce preživeti pet i više godina. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji se ˇ pojacava pri gutanju. Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja ˇ lekaru je prvo. pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito ´ ˇ na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze.

Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica.Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Hirurška terapija je za sve ˇ ´ ´ kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije. može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti. a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. ´ ˇ Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi. granicnih podrucja i okolnih organa su deo ˇ ˇ dijagnostickog postupka. ˇ ˇ Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje ˇ ˇ laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. Interdisciplinarni ˇ ´ ˇ pristup se ostvaruje kroz terapijski tim. lecenju. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama. ˇ Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili ˇ kombinacija ovih dveju metoda. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ 41 . Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti ˇ ´ laringomikroskopije. imunomorfološkom statusu. ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti. a narocito totalna ˇ laringektomija. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. ´ Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. a život produžiti. Terapijske indikacije se zasnivaju na ˇ lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno ˇ odstrani maligna bolest. rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. ˇ ˇ Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa. a nikada primarna terapija. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnom ˇ ˇ ˇ slucaju pri donošenju odluke o izboru terapije. koje su pokretne. histološkoj gradji. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. onkološki konzilijum. koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. udaljenih ˇ metastaza. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnije ˇ ´ laringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. Od manjeg su znacaja životno doba. stanju regionalnih limfnih cvorova. Radiografska ispitivanja larinksa. U odmaklim T4 i Tx slucajevima. infiltrativne ili ulcerozne forme. Njom se ˇ utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne. stepenu maligniteta. ograniceno pokretne ili ˇ nepokretne. Terapija. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinoma ˇ larinksa.

rekonstruktivnu. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. Sastoji se u ˇ ˇ obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija). tako da u ˇ vratu ostane vagus. kao kurativno ili preventivno. Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i ˇ ˇ lokalizaciji primarnog tumora u larinksu. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo. karotida i duboka muskulatura. vena jugularis i limfni cvorovi. Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. Upotrebljava se kod ˇ inoperabilnih tumora. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. godine T. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. 42 . Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom ˇ terapije karcinoma larinksa. Podrazumeva potpuino ´ odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata.postoperativna radioterapija. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih ˇ kategorija tumora. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenju ˇ karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. recidiva i metastaza posle operacije. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. ishrane (gastrostomija). Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanja ´ laringealnih funkcija. Izvodi se kod inkurabilnih ˇ bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. decembra 1983. ˇ Prognoza. Onkološka ˇ radikalnost je uvek u prvom planu. ˇ Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešce ˇ ˇ ´ godinu dana po pojavi simptoma. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se ˇ ˇ izlecenim. ˇ Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. muskulatura. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Koristi se za tretman primarnog tumora ˇ u larinksu. Radioterapijom se lece i bolesnici ˇ koji odbijaju hirurško lecenje. radikalnu i palijativnu.

narocito hirurškom terapijom. Najgoru prognozu imaju ˇ ˇ subglotisni karcinomi. Prisustvo metastaza ˇ umanjuje vrednosti izlecenja. ˇ ´ hondrosarkom. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice ˇ ˇ pa nemaju fonatorne smetnje. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa. imunološki status. što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu ˇ ˇ postavljanju rane dijagnoze. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što bolje ´ uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu. neizmenjen. vrsta terapije itd. se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom ˇ laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. angiosarkom kao i maligni limfom su retke. Karcinomi supraglotisa istih osobina. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se ˇ lece. cak i potpuno. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome ´ larinksa retko srecu. 43 . Simptomi su isti kao kod karcinoma. a dijagnoza se postavlja na isti nacin. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog ˇ kontakta. ˇ Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. laringealne ´ ˇ funkcije. degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. ili je kombinacija ovih dveju terapija. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. a ako se zrace u znatno manjem broju. histološka priroda. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više. ´ ˇ Sarkomi. Prognoza im je loša. za razliku od karcinoma. ˇ ´ Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak. odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. ´ Uspostavljanjem prirodne respiratorne. b. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja. ako se operišu. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cine ´ ˇ glasnice. ´ Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. odnosno zrele i nezrele. ˇ izlece se u 70% do 80%. Terapija je radikalna hirurška ili ˇ radioterapija. prisustvo metastaza. pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni. rana dijagnoza. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili ˇ radioterapijom izlece se u preko 90%.Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i ˇ proširenost u regijama larinksa. a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše. Ostale forme: rabdomiosarkom.

U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga ˇ ˇ regurgituje. ˇ ˇ ´ Medjutim. ˇ Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji ˇ posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija. Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u ˇ domenu otorinolaringologije. A. ˇ kibernetika. Klinicka fiziologija ˇ 1. neoštecenim gutanjem i sonornim ´ glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. Bolesnici leceni konzervativnim ˇ i rekonstruktivnim operacijama. fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44 . psihologija. a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica. fonetika. To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ˇ ˇ ove hirurgije. sa suficijentnim disanjem. šta više i sa sopstvenim horovima.Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti ˇ integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". nazivaju poremecajima funkcije. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. Borivoje Krejovic ´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja ˇ radnih i socijalnih aktivnosti. govora i informativnog sluha. elektronika i dr). endokrinologija. ˇ ´ u širem smislu reci. ˇ ˇ Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja koja ˇ nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. Ukoliko ˇ ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više ˇ ´ segreguje coveka. te se poremecaji govora. stomatologija i dr). Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi. Upornošcu gotovo svaki ´ ´ bolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije. Rehabilitacija zapocinje ˇ ucenjem ezofagusnog govora. ˇ ´ Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija. predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija.

U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni ˇ nervni sistem. dijafragma i dr). da govor nije nagonska aktivnost. Govor je naucna aktivnost. Tako su nastali periferni organi za govor. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa traže ˇ ´ pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje ´ i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija.adaptirana na organe za disanje i gutanje. iz didaktickih razloga fonatorni organi ˇ se dele na periferne i centralne. nos). on nema specificni organ za fonaciju. gde se smetnja ispoljava. ´ Ne upuštajuci se u mnoge teorije. generator glasa ´ (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa. a to je covekova potreba za društvom. prilicne ˇ ´ ˇ teškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnom ´ ˇ ˇ ´ spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu. ove organe je adaptirao za fonaciju. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome ˇ sistemu. usta. niti da su pokreti organa za govor ˇ instinktivni ili nasledjem odredjeni. a pogotovo da 45 . dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti u ˇ ´ ´ centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema ˇ kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). ˇ Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti ˇ celija centralnog nervnog sistema. ˇ pored sluha. a covek je dugim nizom godina ˇ ˇ ˇ morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. biološka i dr). On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora ˇ (filozofska. a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. Njegovi glavni elementi su. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe. retikularna supstancija. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najviše ˇ mesto. vid i senzibilitet. Iako je govor integralna funkcija organizma. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. a da su organi perifernog fonatornog aparata. može se zakljuciti da su glas i govor plemenite ´ ˇ funkcije coveka. ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. morforloški normalni. mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. niži centri. neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks. 2.

Za oblikovanje zvuka i reci ˇ ˇ od velikog su znacaja pokreti mekog nepca. socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. nos i donekle paranazalne šupljine. ždrelo. U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica. ako su ovi odnosi poremeceni ´ (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli. a govorne kretnje jednom dobro naucene. usta. Medjutim. jezika. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom ˇ aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma ˇ ˇ koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije. Njih regulišu centralni nervni sistem. Tu osnovni laringealni ton ˇ dobija svoje više harmonske tonove. ˇ Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte. a odvijaju ´ se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. Ako postoji oštecenje sluha javice ´ ´ se poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. koji su u mozgu stekli ˇ svoje središte. ˇ ´ nastupice poremecaji izgovora. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). razvoj govora ne zavisi ˇ ´ samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen. Sva ´ ˇ ´ ´ oštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja). ˇ 46 . Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. ali je ˇ ˇ percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor. ˇ Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa. Kada je u pitanju ˇ govor. Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. donje vilice i usana. vremenom postaju automatske. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora. On svoju informaciju šalje ˇ prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh. Pošto je covek socijalno bice. koje predstavljaju vrlo složene ´ i visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. svoje ˇ automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. odnosno komunikacije medju ljudima. ispraljac i jedan od najvažnijih cinilaca ˇ ˇ u povratnoj sprezi (feedback). a zatim ´ ˇ amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa.dostigne današnji stepen razvoja govora. ´ ˇ ´ Tipican primer je govor gluvoneme dece. Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše u ˇ ˇ nervnu aktivnost. televizija itd). Emitovana rec je elemenat slanja informacije. pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvrši ´ ´ ´ kontrolu izgovorene reci. telefon. stvaraju se vokali i konsonanti. ´ ´ ˇ 3. a zatim se formira nervni influks. ali ce u tom slucaju biti pogrešni. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa.

´ ˇ ´ pareze glasnica i dr. dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. fonijatrija vecu ´ ˇ ´ pažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. tako da se ´ vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. odgovarajuca ˇ ´ važnost. verovatno zbog žurbe. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ˇ ˇ ˇ ˇ ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se. tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret. ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera. ´ Klinicka patofiziologija ˇ Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora. to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija). koji se kasnije uspostavio. ˇ sonografija. 47 . Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa.4. koji se može lako analizirati. Medjutim. Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni ´ ˇ prostor i obratno. što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa. zaštitnika donjih ´ disajnih puteva. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija). 1. ˇ stroboskopija. kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice. Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on ˇ ˇ psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. To su promene koje su posledica ´ ´ poremecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" ´ ´ povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. Zbog toga su se uspostavili ˇ ˇ fonatorni automatizmi. Prirodno je da se mehanizam fonacije. ˇ ˇ koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa. fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija. odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). Na ˇ ˇ primer. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa ˇ pneumo-fono-artikulacionog prostora. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. magnetofon i dr). Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako. Poremecaji glasa ´ Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. kao što su cvorici. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca.

´ ˇ ˇ c. b. ali se ne poboljšava i kontrola. ´ 48 . eunuhoidan. jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Glas je i posle puberteta visok. Oni su stidljivi. neurozama straha i dr. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih ´ I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta. jedna vrsta mutacije (lažna mutacija . Larinks ´ i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. ´ a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske ´ rehabilitacije. a pri pojavi dubokog ˇ ˇ muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. Treba napomenuti da se ovi ´ poremecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). Roditelji. Za sve ovo ima za posledicu ´ hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i ˇ ´ okoline. U tom periodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. ˇ ´ a. U decijim vrticima deca ´ ´ ˇ ´ u igri. preoptereceni poslom. Fonatorni ˇ ˇ automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija ˇ ˇ (pacijent šapuce). One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. U današnje vreme ˇ ´ psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. a ´ ´ posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama. Ovo oboljenje treba ˇ poznavati.mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. ˇ ´ ´ Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima. ˇ Medjutim. što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. mišicne pareze i dr. U osnovnim školama glasovni ˇ napori se povecavaju. Oštecenja glasa u dece su tim ´ ˇ ´ ´ znacajnija. ˇ Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. Neadekvatna ˇ upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici. introvertirani.Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. Ovaj poremecaj se javlja u mladica ´ ´ sa specificnom psihickom konstitucijom. Lecenje ˇ ˇ se sastoji u prevenciji poremecaja.

Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne ˇ virilazicije glasa u žena.Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim ˇ zanimanjima (nastavnici. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom ˇ smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. a ponekad i promukao. glumci. Ako su u pitanju cvorici i polipi ˇ ´ glasnica oni se. mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici .laringomikroskopiji. Larinks kao generator glasa je uklonjen. Naglim pokretima ekspiracije ovaj ˇ se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu i ´ ˇ ustima. Sledi faza gukanja u ˇ kojoj se stvaraju glasovi. Vece promene nadbubrežne ´ ˇ ´ žlezde govore za adisonizam. pogotovu u odraslih osoba. a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. odnosno ˇ ´ ´ prve polovine cetvrte godine života. e. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen. kada glas biva intonativno nesiguran. Njega treba tražiti na drugom mestu. dok su konsonanti slabije izraženi. Kod njih se primenjuje tzv. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. 2. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete ˇ raste. do slabljenja tonusa mišica larinksa. Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Lecenje je kombinovano. Dete najpre razume govor okoline. hormonski uslovljene. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). 49 . Vrši se fonijatrijska ˇ ˇ rehabilitacija. d. Umesto pluca kao rezervoar vazduha ˇ ´ može da posluži gornji deo jednjaka. mogu ˇ se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. ˇ elektrolarinks. ˇ U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. ´ Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa. a osnovni ton je prilicno dubok. Promene u glasu. pevaci i dr). formiraju se vokali. Poremecaji govora ´ Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece.

d. Uzrovi ovome mogu biti organske prirode. n. godine. c. Oštecenja u centralnom nervnom sistemu ´ ili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. dete i dalje unjkavo govori. ˇ b. nj.a. koje teško može samo da ispravi. ´ vida ili perifernih organa za fonaciju. jezik i dr). pri polasku u školu ili redje u pubertetu. pojedini glasovi ili ´ ˇ nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se. vilice. takav poremecaj se naziva alalija ´ (nerazvijenost govora). nazalni prizvuk. Etiologija još uvek nije poznata. kao što su oštecenje sluha. Mnogo se cešce javlja u muške ˇ ´ dece. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Ovakva situacija nastaje cesto kada se ´ ˇ deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu ˇ raznih teorija o postanku mucanja. Poremecaj može biti prolazan (tepanje u ´ detinjstvu). Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. Obicno nastaje ´ ˇ posle 3. Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora. godine. te se nazalni suglasnici m. zubi. zapaljenjski proces u nosu i sl). Dislalija se može javiti i pri poremecaju ´ ´ perifernih organa fonacije (usne. Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. što glasu i govoru daje unjkavi. govor nema nosni rezonator. Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Dogadja se da. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni ´ prizvuk. i pored dobro izvedene operacije. on ce zakasniti. dj. vazdušna struja ne može da prodje kroz nos. zavisno od glasa koji je oštecen. R-rotacismus itd). d. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju. ˇ Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. izgovaraju kao b. jer je dete vec formiralo ´ pogrešne govorne modele. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. na doticno slovo grcke azbuke ˇ ´ ˇ ˇ dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus. 50 . Prilikom izgovaranja reci. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom ´ prolazi kroz nos. a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji.

Najverovatniji uzroci za to su: nasledna ´ dispozicija. jer su uvek moguci recidivi. Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. redje tonicni grcevi govorne muskulature. Rezultati terapije. Pri fonaciji se javljaju klonicni. trankvilizanti i sl). rano oštecenje mozga.Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati. ˇ Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji ´ poremecaja govora. Mucavac nije nikada ˇ ˇ ´ potpuno izlecen. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. Ponekada ˇ ˇ ˇ postoje i tzv. i pored primene razlicitih metoda lecenja. U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). nuspokreti (grimase na licu. ´ Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar ˇ ´ medijator. ´ Dušan Cvejic ´ 51 . ˇ psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi. Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti. pokreti nogu i ruku i sl). posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj ´ sredine u kojoj dete raste. nego se mora opisati. ´ Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremena ´ ˇ ˇ socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. još uvek su nezadovoljavajuci. ˇ ´ Na kraju treba napomenuti sledece: ´ Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora.

blago je komprimira arkus aorte sa leve strane. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica. Njen lumen je uvek otvoren. Desni bronh je širi i kraci od levog bronha i ´ gotovo da predstavlja produžetak traheje. Racva se na bronhe za gornji. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. ´ ˇ Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. a ´ ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu. U toraksnom delu. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav ´ ˇ prostor" vazdušnog stuba. Dejstvom ovih vlakana. respiracijsku i fonacijsku funkciju.5 cm. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim ˇ peharastim celijama. Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz ´ ´ vazduha za disanje. Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm. Klinicka anatomija ˇ Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i ˇ spojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima.VII. Dušnik i dušnice Anatomija. a ovi na odgovarajuce ˇ ´ segmentne bronhije. ispred bifurkacije. 1 . traheja može da ´ se širi i sužava.5 cm a promera je oko 1. Njegova dužina u odraslih je oko 2. a arterija anonima sa desne. Tu se ona grana u dva bronha . U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci više ´ vazduha. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje ili ´ skracenje traheje. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1. Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog. fiziologija i patofiziologija A. u dece oko 7 cm.4 cm. mnogo je uži i duži. traheobronhijalno stablo se brani kašljem od ´ stranih štetnih materija. ´ Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. srednji i donji režanj. a u lateralnim smerovima oko 2 cm. ˇ šira je od larinksa. a u odojcadi oko 4 cm. ˇ Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona.bifurkacija traheje. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm.

Ona može da bude dvojaka. Javlja se kod tumora. sekret. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice. kardiovaskularnih oboljenja i astme). nepotpune i ventilne. granuloma. a pri ekspirijumu nastaje stop ´ pa se razvija "opstrukcioni emfizem". tumori i traume traheje i bronha). Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. Pluce kolabira. Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice.C. Klinicka patofiziologija ˇ U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha). ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. Fizikalnim ˇ ´ pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski. ´ stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih ´ torakohirurških operacija. emfizem zahvacenog dela pluca. ´ b. vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije. tj. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. nastaje inondacija bronha sekretom. Stenoza ne dozvoljava ´ ˇ eliminaciju sekreta. strano telo. ´ ´ c. Ventilna ekspiratorna opstrukcija. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim ´ ´ i rendgenskim pregledom pluca. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh ˇ ˇ niti ulazi niti izlazi iz pluca. ´ ´ Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh. a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. stranih tela i gustog sekreta. koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca. cistom. tumora. 2 . zbog intramuralnih promena. kongenitalne anomalije. Uzroci su: ˇ tumor. Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. stranog tela ili spoljašnje kompresije. nastaje ´ atelektaza. a.

kongenitalni lobusni emfizem. lusoria). Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija. ˇ b. Do iste ´ ´ pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. ˇ d. 3 . traheotomije. crush-a. Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. Direktne ˇ povrede nastaju pri ubodu i secenju nožem. vešanja. ´ ´ Kod agenezije. Urodjene anomalije a. c. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao ˇ ˇ "trahealni bronh". nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila. operacija na ˇ grudnom košu i jednjaku. Povrede dušnika i dušnica a. bronhoskopije itd. gaženja i sudara u auto nesrecama. prostrela.Oboljenja dušnika i dušnica A. bronh je nerazvijen. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod ´ hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. B. Mehanicke povrede ˇ Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. Tako nastaje tzv. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja ˇ mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. ustrela. Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša. aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. ´ Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do ˇ ˇ ˇ kolapsa traheje i otežanog disanja. intubacije. preloma rebara.

Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka. Nastaje visoka temperatura. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. cijanoza i ´ respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. anesteziji i u komatoznih bolesnika. sode bikarbone. cijanozom. akutno popuštanje srca ˇ ´ ´ i akutna dilatacija želuca. hemoptizijom. cijanoza a u težim slucajevima i šok. Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. U cilju sprecavanja infekcije daju ˇ ˇ se velike doze antibiotika. ´ pneumotoraksom. Termicke povrede ˇ Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar. bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). larinksa i traheje. Posle toga daju se antibiotici. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. U prvom redu to su zagušljivci ´ (hlor. mogu da ublaže simptome trovanja. ˇ ´ b. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. ˇ evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. potkožnim i medijastinumskim emfizemom. alkoholisanosti. Uz jake bolove i ´ promuklost javlja se otežano disanje. ´ Simptomi se razvijaju vrlo brzo. U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija. Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano. antitusici i simpatikomimetici. edem pluca.Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. ˇ eksplozija zapaljivih tecnosti. ˇ 4 . Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. antibiotici. bronhoaspiracija. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. spazmolitici i kiseonik. fozgen. esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržaja ˇ ˇ povracenog u snu. antihistaminici. Pri ovakvim ´ ˇ ˇ povredama. Promene ˇ ˇ mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. c. Hemijske povrede Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri ´ trovanju kausticnim sredstvima (soda. samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji). što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. bronhospazam i edem pluca. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. dispnojom. Nastaje gušenje. Laringoskopijom ˇ se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa. Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane ´ sredine. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi ˇ smanjenja inflamacije.

kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom. delovi tkiva. ali sve u ˇ 5 . Od neorganskih stranih tela najcešca su igle. ekseri. neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i ˇ ´ nedovoljne brige o maloj deci. Vegetabilna su znatno cešca ˇ ´ i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. ˇ ˇ kukuruz. vegetabilni traheobronhitis koji ˇ ˇ dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija.2. Etiologija. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati u ˇ ´ larinksu. gušenjem. kuglice. ˇ ´ ˇ Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. Dramaticnost klinicke slike tim ˇ ˇ je veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške ´ ˇ ´ akutne respiratorne insuficijencije. semenke od lubenice. pijavice. delovi zubnih proteza. ascaris lumbricoides. grašak. To su bronhioliti. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". Redje se vidjaju i živa ´ ˇ strana tela kao leptiri. neorganska i živa. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. etericna uljla. kikiriki. ose. Takva su: pasulj. Od vrste. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. bob. skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. delovi igracaka. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere ˇ ˇ u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Egzogena ´ strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji. bundeve itd. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Vece strano telo može da ´ opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. Klinicka slika. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. cijanozom. redje povredom kroz grudni koš. ´ Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. gnoj. delovi pištaljki. organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. papirici i plasticni predmeti. orah. ˇ Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem. ˇ Patologija. katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i ´ popuštanjem sfinktera. Naprotiv. Profesionalni faktori ˇ katkad igraju takodje važnu ulogu. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji ´ zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). ˇ ´ Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje.

Javlja se opet kašalj. Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije. atelektaza. Mogu da se pojave i pneumotoraks. razvija se ˇ bronhitis. Zbog izuzetnog znacaja ove materije. a. medijastinumski emfizem i dispnoja. ´ ˇ b. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može ´ da dodje do ugušenja. Treci manifestni stadijum ´ To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija. emfizem. razvija se treci manifestni ´ ´ ´ stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. gangrene pluca i bronhiektazija. simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. ˇ Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. Odsustvo simptoma ne ´ sme da nas zavara. To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri ˇ ˇ respiracijama udara u karinu i glasnice. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo. Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Ako se u ovom periodu ˇ 6 . I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih ˇ ´ tela. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece ´ otežano disanje. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i ´ izazove momentalnu smrt (bolus smrt). Ako ´ se prvi stadijum preživi.svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara. Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. U prvom latentnom ˇ stadijumu cuje se "balotman". Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklošcu. apscesa. gušenje i promuklost. pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. ´ Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". Ponovo nastaje jak ˇ nadražajni kašalj pracen gušenjem.

Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest ˇ prelazi u drugi latentni stadijum. ´ Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuce ˇ ´ pneumonije ili cest nadražajni kašalj. stenoza ´ bronha. atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela ˇ zaglavljenog u bronhu.strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom. atelektaza pa i pneumonija. Ako se i u ovom ´ stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma. otkrivaju se emfizem. ˇ ´ Inace. cekati na ˇ spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli". tako da se simptomatologija može da menja. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. opštoj anesteziji i veštom ´ 7 . Dijagnoza. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika ˇ hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. ˇ ´ ´ Terapija stranih tela. a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a ˇ ´ fizikalno i auskultacijski. narocito ako su u pitanju deca. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i ˇ obrnuto. c. gušenje. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujom ˇ najcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. paradoksalno kretanje dijafragme). Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze. bronhiektazije. kada nastaje recidivišuca pneumonija. Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta. Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne ´ odstrani nastaju pozne komplikacije. gangrena pluca. Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. ˇ ˇ U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja. atelektaza. što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog ˇ tela. Anamneza je veoma važna. Zahvaljujuci dobrim instrumentima. Samo ponekad može da se cuje ˇ zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. stridor i cijanoza. akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. stadijum ´ kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Kod stranog tela ˇ u traheji cuje se balotman. ´ emfizem. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem. klinickog i ˇ rendgenološkog pregleda i bronhoskopije.

Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis.Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica ˇ se izliva gust žuckasto-belicast sekret. Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem ´ bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji. moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje ´ ´ bronhoskopije. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans . ˇ Najcešce obolevaju deca do 4 godine. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona ´ cesta pojava u našoj narodnoj patologiji. otežano disanje. refleksna smrt. potvrdjuje se ˇ laringotraheoskopijom. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. cijanozom i visokom temperaturom. crvena. dovode do još veceg gušenja i ugušenja. lecenje komplikacija. kašljem. gušenjem. cijanoza. Ubrzo nastaje visoka febrilnost. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. hirurgiju i pulmologiju. uvlacenje u jugulumu ˇ i epigastrijumu. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na ´ samo 2 mm. Prevencija. Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. ˇ ˇ Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. ´ ˇ ˇ 8 . ´ Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha. iako ˇ ˇ je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. internu. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. Takodje bi i nastava o stranim ´ telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju. neophodno je da se kroz popularna predavanja deci ˇ i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne ´ mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog ˇ ˇ oštecenog rada trepljastog epitela nagomilava. Sumnja. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao ˇ dopunsko lecenje. ˇ Patologija.izvodjenju bronhoskopije. ´ delujuci kao strano telo. Dijagnoza. treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti ´ i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. postavljena na osnovu klinickih simptoma. pneumo i stafilokoke). mortalitet je visok. ´ ´ Klinicka slika. Glas ˇ ˇ ˇ je promukao. traheje i bronhija karakterisano ˇ obilnim lucenjem gustog sekreta. C. suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje. kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i ˇ vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. obostrani ´ pneumotoraks). Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto. ˇ ´ Etiologija. U nekim slucajevima. Javlja se epidemijski ili sporadicno.

ˇ Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis. c. šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija.prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena ˇ sa krustama u larinksu i traheji. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi. Predisponirajuci ˇ ´ ´ faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa. sinusa i ždrela. Kod upornih ˇ slucajeva i temperature daju se antibiotici. Kardiotonici ˇ i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Veoma koristi bronhoaspiracija. difterija. U lecenju se koriste topli napitci. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim. duvana i prašnjava ˇ prostorija. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. prehlada i posebni makro. postoji i atroficni traheitis koji se razvija ˇ ˇ u bolesnika sa ozenom. Lumen traheje a ´ narocito bronhija jako je sužen. ˇ pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju ˇ ´ sekret i kruste. prekrivena ˇ sluzavim sekretom. premorenost. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. U pocetku je suv a ˇ ˇ ˇ esto su prisutni bolovi potom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i ˇ hipertrofijom sluznice. Simptomi su suv nadražajni kašalj. Sluznica traheje je jarko crvena. C ´ iza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ ˇ disajnih puteva. otežano disanje i promuklost. Pored ovog hipertroficnog. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije. proteoliticka sredstva. pseudokrup. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok. koje su lepljive. ˇ 9 . prašina. do 80%. hladan i vreo vazduh). strano telo. b. Terapija mora da bude urgentna. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan.i mikroklimatski uslovi života. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i ˇ bronhija. Korisna je zabrana dima. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u ˇ ˇ ˇ larinksu i traheji popravljaju. Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa i ´ sluzavognojavog sekreta. Terapija.

Maligni tumori traheje ˇ ´ Vrlo su retki i obicno su sekundarni. Adenom traheje i bronha ˇ ´ To je tumor koji raste vrlo lagano. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja. Predilekciona mesta su ˇ zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. Rendegnografijom a narocito tomografijom može da ˇ se otkrije senka tumora. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. intramuralan. angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). a ako to nije moguce onda hirurškim putem. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. miomi. a. tecnim azotom. fibromi. a. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma ˇ iz larinksa. Obicno se radi o planocelularnom ili o ˇ adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. Prognoza. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnost ˇ ˇ ´ za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom. narocito za tumore donjeg dela je loša. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica ´ Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Nekad je peteljkast a nekad na širokoj bazi.D. otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Kasnije. lipomi. dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracna ´ ˇ ´ ˇ terapija. Cešci je u žena. redji u dece i staraca. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. Najpouzdanija je bronhoskopija. ˇ 2. Cešci su u muškaraca. ´ sa rastom tumora. ˇ 10 . Tumori dušnika i dušnica 1. ´ b. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem ˇ bronhoskopije. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. Zlocudni tumori dušnika i dušnica ´ Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi.

infiltracija. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje. arsen. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. Patologija. ˇ Lecenje. ˇ 11 . Etiologija. Lecenje zracenjem daje privremene rezultate ˇ ˇ a citostatici nisu ispunili ocekivanja. nikl). hrom. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije. uranijum). drugog i treceg reda ´ (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima. Dijagnoza. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci ˇ ˇ dok se ne postavi dijagnoza. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja. dim iz motornih vozila i ložionica). pleuru i velike ˇ krvne sudove. Zlocudni tumori bronha ´ Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i ´ ˇ najcešca lokalizacija malignih tumora. pneumokonioze. Kašalj je prvi simptom. Limfogenim širenjem rano ˇ ˇ zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum. Sledi opadanje u težini i ´ opšte slabljenje organizma. oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i ´ ´ simpatikusa).b. kancerogeni gasovi (dim kod ˇ ´ pušaca. U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomija ˇ u dijagnosticke svrhe. ˇ radioaktivne materije (kobalt. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. bronhoskopija i biopsija. atelektaza i pleuralni ˇ procesi. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma ˇ ´ ˇ bronha. nacini biopsija ili ˇ uzme sekret za citodijagnostiku. Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog. Klinicka slika. Sledi ˇ ´ ˇ adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta ˇ sporo. a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte i ˇ ´ ˇ ´ ˇ sedme decenije. Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre ˇ nego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ˇ ˇ ispljuvkom. Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. hronicni bronhitis i postojanje plaža ˇ metaplazije sluznice u bronhima. Kao najcešci etiološki faktori navode se. hemiske supstancije (katran. bolovi u ´ pleckama.

pa se pomice ili se resekuje i podveže. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ 12 .Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. stalno palpirajuci traheju i iduci ´ ´ distalno od krikoida prema jugulumu. Hemostaza mora biti potpuna. a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom ˇ fiksira vrat. spase ga od ugušenja. kako njenu tehniku. ciji vrh ne sme da ulazi dublje ˇ od 1 do 2 mm u lumen traheje. pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. a. kao i ˇ nacin na koji se ona otvara. a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk ´ ˇ staviti pod ramena). Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju. a nekada i od sigurne smrti. ona može da ´ se vrši i bez ikakve anestezije. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji. U posebnim uslovima. Stevan Cvetkovic ´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. tako da palac i srednji prst idu sa strane. On može biti manji ili veci. tako i indikacije kada se ona izvodi. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevši ˇ od Adamove jabucice pa do juguluma. Mi cemo se u daljem tekstu ´ zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opšte ´ medicine. a savremene ˇ ˇ tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju. dijagnoza i lecenje ˇ ˇ isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija. Na taj nacin smo došli ´ ˇ ˇ do prednje strane traheje.5% ˇ ´ Novocain) u obliku romboida. Klinicka slika. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom. thyreoideae. i 2.

izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno ˇ disati. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da ´ bolesnika oslobodimo kanile. 13 . Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. ˇ Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala. nenormalna pozicija traheje. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistila ˇ od sluzi. a na mestu ˇ otvora stavljamo komad gaze. jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih ˇ stenoza. hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile.da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. Podvinec (1954) je preporucio ˇ ˇ rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. kifoza i drugi ´ ´ ´ deformiteti kicme. kratka incizija i prejaka retrofleksija ˇ glave. Celu kanilu po pravilu menja lekar. ˇ Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica . a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu. veliki tumori na vratu. zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. u toku operativnog zahvata i postoperativno. Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre ´ izvodjenja operacije.fenestri okruglog ili ovalnog oblika ´ ˇ´ lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Po pravilu to je dvostruka cev. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali ´ ožiljak. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. ˇ ˇ nece biti teškoca ni komplikacija". Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt. Americki laringolog ˇ Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji. U odnosu na pravljenje otvora prednost je ˇ što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. Rez na traheji može biti razlicito izveden. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala).. aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. ˇ Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. hipertroficni istmus ˇ ˇ štitnjace. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja.

nedostaju instrumenti. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. ˇ´ dva i više dana. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. teška smrtonosna krvavljenja. d. a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje. a na ˇ prvom mestu lekar opšte medicine. traheoezofagealne fistule. pneumotoraks. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. gumene ili plasticne cevi. 14 . potkožni emfizem. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. Tako se navodi da se umesto skalpela može ˇ upotrebiti džepni nožic. Posle toga bolesnika treba uputiti ˇ ˇ laringologu da se napravi traheotomija lege artis. pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. Poseban znacaj ˇ imaju stenoze larinksa i traheje. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. ´ Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog. Traheotomija je i laka. Medjutim. pozne hemoragije. maksilofacijalni hirurzi. njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. c. sa ˇ ˇ potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala.zapušenje kanile. anestezija i hemostaza. koje onemogucuju dekanilman. neurohirurzi. Te komplikacije ´ ˇ su: traheomalacija. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija. b. ˇ Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima. Umesto ´ ˇ kanile mogu se staviti delovi stetoskopa. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan. ali i teška operacija. a ugrožavaju i život ´ bolesnika. na terenu. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi ˇ kroz larinks. ali ipak da ˇ ´ se drži tehnickih principa koji su izneti napred. ˇ ˇ kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici ˇ dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. lekar je dužanm ˇ ˇ da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija i ˇ ´ traheotomija lege artis. medijastinumski emfizem. ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar. Lekar mora sve da improvizuje. okolnosti u kojima ˇ se izvodi. pa i ko je izvodi. pa cak i komad zovinog ˇ ˇ drveta. gumena ili plasticna cev. ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni . traheoezofagealna fistula. To se dešava izvan operativnih sala. anesteziolozi i ˇ drugi. na terenu. Nedostaje asepsa i antisepsa. stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. Medjutim. što zavisi od slucaja.hirurzi. Kroz napravljeni rez se uvuce uža metalna. nedostaje strucna pomoc. jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi.

izostanak refleksa kašlja i gutanja. ˇ Jackson. traheje i ´ bronha. larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. Kao centralnu uzroci poremecaji ´ disajnih centara. zašto do nje dolazi. karcinoma ˇ larinksa. Medjutim. humoralne dinamike i metabolickih procesa. stvarajuci "circulus vitiosus". ˇ Šta je akutna respiratorna insuficijencija. subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. u neurohirurgiji traume. tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije. povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa. kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa. ˇ ˇ torakalne muskulature. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom. flegmone. perihondritisi. botulizam. tumori i kome raznog porekla. a vrlo cesto ima i ˇ ˇ preventivni karakter. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2). kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene ´ osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja. One obuhvataju kako one stare. ´ e. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja.Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju. klasicne. bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi i ´ ˇ ´ nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. regurgitiranim sadržajem iz želuca. luesa. a pogotovu za lekare ˇ ˇ ˇ opšte medicine. vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i ´ omoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u ˇ ˇ vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. krup. mijastenija gravis. zatim kod paraliza larinksnih mišica. tetanus. ´ Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne ´ ˇ respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme. 15 . Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" ˇ ˇ ˇ i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak. encefalitisi. kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. ´ ´ respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocev ˇ ˇ od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. To su akutni edemi larinksa. u torakalnoj. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma. polineuritisi i radikulitisi. Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u ˇ gornjem delu traheje. od centra prema periferiji. zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok.

Putem traheotomije. Božidar Stefanovic ´ 16 . bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska. uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce u ˇ ´ disanju i vode bolesnika u ozdravljenje.

na kraju prve godine 12 cm. Sekret koji stvaraju ˇ žlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja. Topografski jednjak se deli na cervikalni. na kraju pete 15 mm. Klinicka anatomija ˇ Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa. ˇ Mišicni sloj ima dva sloja. ´ Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitela ˇ ˇ hipofarinksa koji ne orožava. ´ Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacku ˇ jednjaka. ´ ´ 1 . Cervikalni se proteže od ušca do gornje aperture toraksa. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. a trece (donje) suženje je na mestu gde ´ jednjak prolazi kroz dijafragmu. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autori ´ ´ nazivaju freniko-ezofagealnim mišicem. ˇ Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana. Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva ´ konstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Lumen ˇ torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. pa se govori o ektopiji sluznie želuca. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora ´ na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. U novorodjencadi je 8 cm. submukoze. torakalni i abdominalni. unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga ´ okružuju. zid jednjaka se sastoji iz mukoze. drugo (srednje) je na mestu ˇ gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm. ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. mišicnog ´ ´ sloja i fibroznog omotaca. a kod odraslih preko 20 mm. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm. Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida. na kraju prve godine 10 mm. Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde.VIII. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo ˇ ˇ stoji oko jednjaka. Na kardiji. do kardije (IX-X torakalni pršljen). Jednjak A. u šestoj godini 16 a u ˇ petnaestoj oko 19 cm. koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI ´ vratni pršljen). Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacne žlezde.

Peristaltika ´ ˇ se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji ´ ˇ muskularnih slojeva jednjaka. Povracanje je akt suprotan gutanju. 2 . glosofaringeus i vagus (n. što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. ´ Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus. Pri ovome i ´ gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). podrigivanju a i formiranju ˇ ´ ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih ˇ ´ refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja. Pored ove funkcije. Poremecaj ´ ´ ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). Ezofagealna faza. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. nastaje spora ezofagealna ´ ´ ´ faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. Klinicka fiziologija ˇ Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. ˇ laryngeus superior) a centrifugalni. kojom prilikom se ˇ formira bolus elipticnog oblika. Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito. Podizanjem ˇ ´ larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa ˇ a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju. U donje dve trecine hrana se sporije krece. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. gutanje postaje otežano ili hrana ´ zapada u larinks. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka ´ ˇ što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku. usled fizicke ˇ ili hemijske iritacije sluznice. grudima i trbuhu. hipoglosus. Jednjak je inervisan od strane vagusa. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se ˇ bolus prema hipofarinksu. ´ Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz ˇ ´ gornju trecinu jednjaka.B. facijalis. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. To se dešava ´ kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka. Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih ´ ˇ elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. jednjak ucestvuje i u povracanju. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu. faringealnu i ezofagealnu. hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom. vagus i glosofaringeus. Pri gutanju. funkcije akta gutanja.

Refluks Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u ´ predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. usne duplje (rascepi nepca. a ´ ˇ javlja se i kao tzv. apscesi. adenoidne vegetacije). npr. tumori. povrede jednjaka. jeste regurgitacija. a kod kardiospazma ´ regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. Haematemesis Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidu ´ ˇ ´ jednjaka. povreda ˇ zida jednjaka. traheo-ezofagealnih fistula. farinksa (hipertroficne tonzile. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka. Disfagijske smetnje mogu da budu ´ ezofagealne i ekstraezofagealne. lues). strana tela jednjaka. desni i usana). tuberkuloza. 3 . karcinom. Kod ´ divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja. Klinicka patofiziologija ˇ a. dijaframalnom ˇ hernijom ili vaskularnim ringovima. Takodje razni ´ pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima. b. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu ˇ jednjaka. oboljenja zuba. ´ Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. tumori. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakših ´ smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu ˇ iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa. Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka. c. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. angine) ˇ i larinksa (edemi larinksa. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije. hrane koja nije ni dospela u želudac. d. deformacijama kicme. dovode do disfagijskih tegoba. tj.C. kao kod kongenitalnih anomalija. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka. benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku. urodjenih i stecenih stenoza.

pa se mora što pre hirurški zbrinuti. u vidu cisticnih formacija. a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama. ˇ ´ Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završava slepo kao vreca. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. b. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je ˇ najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. Lecenje je iskljucivo hirurško. Ako prave bronhopulmonalne smetnje. jer novorodjence ne može ˇ ˇ ˇ da se hrani pa ni da preživi. jer postoji ´ ˇ ˇ komunikacija sa trahejom. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije. što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. Povlacenjem ˇ ´ ´ ˇ netransparentnog tankog katetera. moraju se operisati. Kod drugog oblika rec je o tzv. a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim ˇ delovima. konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. pa se obicno ˇ ˇ slucajno otkrivaju. 4 . ˇ levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. ˇ d. U tom slucaju gastricni mehur je izražen. a pri rendgenskom pregledu. odojce pocinje jako da kašlje zbog ˇ ´ ˇ ˇ ulaska mleka u disajne puteve. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje. kardiovaskularnim ili pulmonalnim.Oboljenja jednjaka A. vec kod prvog podoja. Urodjene anomalije jednjaka a. Usna duplja završava se slepo. Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. doduše redja. Cesto su ove anomalije bez simptoma. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visini ´ ˇ karine. c. Postoji još jedna varijanta. U svim ovim slucajevima. ˇ ´ ´ Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do ˇ ˇ nekoliko santimetara. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha.

Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta ˇ granulacijama koje lako krvave. ˇ ˇ ˇ ˇ ´ Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. slabo napreduje. Tada nastaju disfagijske ˇ ´ smetnje i regurgitacija. bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. ´ 5 .I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da ˇ ˇ hrani nešto cvršcom hranom. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisi ´ klinicka slika. narocito dvojne i ˇ multipne). dešava se ˇ za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). mršavi. Svaka lezija zida jednjaka u celini ˇ predstavlja vrlo tešku povredu. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. ˇ a mekane mnogo uspešnije. ˇ a. cesto udružena sa perforacijom želuca. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. sa secivom. Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. simptomatologija. cesto opasnu po život. Ezofagoskopski ˇ se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. tj. Spontana ruptura jednjaka je retka. Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro. oko petog-šestog meseca života. Povrede i strana tela jednjaka 1. I ´ ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu. regurgitacija. Dete se slabo hrani. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani. a drugi ispod dijafragme. endoskopski instrumenti: tubus. konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema ˇ zidu (strana tela. aspiraciona cev). ˇ Stevan Cvetkovic ´ B. tok i ishod bolesti. ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske ˇ ˇ intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se ˇ jedan njegov deo nalazi iznad. bužije. povracanje. a katkada i opstrukcije jednjaka. Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih ˇ korozivnih sredstava. c.

traheji i bronhima. Ako je ´ ˇ povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka. creva). Kao ˇ kontrastno sredstvo. ˇ Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva. U jednom broju bolesnika nastaju oštecenja u larinksu. želudac. Korozivne povrede cesto su smrtonosne. ˇ U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. a kod poremecenog ´ akta gutanja izmedju I i II suženja. ali i ˇ od okolnosti u kojima su nastale. Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna. b. Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija. cervikalna medijastinotomija). Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) i ˇ ´ njihovog dejstva na tkiva jednjaka. za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje. ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. znacajna je ˇ cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces. torakotomija sa drenažom medijastinuma. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. povracanje sukrvicavog sadržaja. nekada je bila po pravilu smrtonosna. vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. otežano disanje. Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. laparotomija. Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. ždrelo. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno. ali i uslovima ´ koje je stvorila moderna hirurgija. Opšti simptomi su ˇ posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura. Narocito je važna primena ˇ ˇ antibiotika širokog spektra u velikim dozama. otežano gutanje. otuda ih u takvim slucajevima ´ ˇ nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. fos rut). ˇ ili namerne u samoubilacke svrhe. nema ˇ ˇ ulogu "odbrambenog bedema". Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima. emfizem je prisutan u medijastinumu. a kod povrede abdominalnog dela. Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja. ˇ Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ˇ ´ ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih. a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. ˇ 6 . koje se izuzetno upotrebljava.Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom. ubrzan ´ puls. ´ Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima: ˇ ´ intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima.

natopljenost i edem ˇ ´ sluznice.nekroza sluznie. po pravilu. Otežano gutanje je u razlicitom stepenu. Narocito se razvija ˇ glomerulonefritis i bronhopneumonija. ´ ´ 7 . uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina ´ (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. ˇ Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom.hiperemija. Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. ˇ ´ ´ U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva. od lakih smetnji do teških i potpune ˇ nemogucnosti peroralne ishrane. moguce je izlecenje bez stenoze. Ipak. Medjutim. Gutanje je otežano. ´ Dijagnoza bolesti je laka. II stepen .nekroza epitela. ´ Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku. koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa. jedva pipljiv puls). srce. jetra. zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu. cešce no kod kiselina. stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. ˇ otežano i bolno gutanje. ulceracija. povracanje sadržaja želuca. dolazi do ˇ ´ nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim ˇ organima (bubrezi. ´ U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. Bolesnik je adinamican. dve ili više). Od lokalnih simptoma. koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. Formirane ožiljne stenoze ´ ˇ predstavljaju hronicnu fazu bolesti. ´ Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. Bolesnici gube na težini. bronhopneumonije i glomerulonefritisa. Dejstvoma baza. Opšte stanje je znatno bolje. zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama. U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Teže je kada ovog podatka nema. pleuritisa. prisutna je visoka temperatura. Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze ´ kroz više patoloških stanja i to: nekroza. u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama. ubrzan. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). Baze stvaraju kolikvacionu. pluca). III stepen .U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen . ˇ apatican. kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa. U ´ ˇ daljem toku bolesti. formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna. a kiseline koagulacionu nekrozu. ali ne mora da bude bolno. Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama. krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. u opštem stanju ˇ podredjenog dominira šok (pad tenzije. Zato se teže lokalne promene kod baza. ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše.

Hospitalizacija je neophodna. ´ Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan. posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjuje ´ ´ ˇ vreme prve ezofagoskopije. Medjutim. stavlja se ´ nazo-gastricna sonda. jetre). Odmah ´ se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa ˇ ˇ vitaminima). Nažalost. Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama ˇ ˇ i dovoljno dugo. ˇ koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u više ´ ´ ˇ dnevnih obroka. ˇ Terapija. Ona se ne radi prvih nekoliko dana. narocito ˇ ˇ kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra. srca. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. povecanja ureje. pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti ´ obazriv. analeptike. te ´ ´ prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija. 8 . stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. a ako je ishrana gutanjem onemogucena. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze. s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja. ´ Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje. fibrinske naslage). Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. Primena kortikosteroida je korisna. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka ˇ sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje. Kod pojave oligurije. ezofagoskopija je tada nedovoljna. Medjutim. kardiotonike. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog ´ tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. No. Medjutim. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. može doci do teških smetnji u ´ disanju. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. anurije. deskvamacija epitela. ako nema ovih promena ne znaci da jednjak ˇ nije povredjen. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca. miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. sve dok se ne završi epitelizacija lezija. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. Posle parenteralne. edem sluznice i uvule. potrebno je primeniti ´ dijalizu. posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne. ostaje da se uradi gastrostomija ´ i tako obezbedi kvalitetna ishrana. gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike.Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija.

´ Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka. Od ostalih ˇ ´ predmeta najviše je metalnog novca. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. ´ ˇ nepažnja pri žvakanju i gutanju. ostaje mogucnost operativnog lecenja ˇ ´ ˇ ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga.Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. izuzetno ih namerno uzimaju ˇ ´ ˇ psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici). velicine i oblika. Pacijent guta konac i on se izvuce ˇ kroz gastrostomu. Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso. a u odraslih ˇ ˇ zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. Kod ekscentricnih stenoza. ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu. izuzetno ispred kardije. kasnije u redjim intervalima. 2. odnosno ishranu. delovi igracki. koje se nazivaju bužijama. halapljivost.sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela ˇ ´ ´ u jednjaku. nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze). ožiljne stenoze posle korozivnih povreda. ˇ Ako postoji stenoza. sve dotle tok se ne uspostavi ˇ u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci ´ nacin. povlace ˇ se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. posebno u male dece. nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima . Može ˇ biti peroralno i retrogradno. neprepoznata kost u mesu. za njega se vezuje bužija. razne znacke. Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka. smatramo ih stranim telima jednjaka. vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. dugmad itd. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. Medjutim. Bužije su ˇ razlicitog kalibra. Krajem konca koji je ostao ispred usta.. U ˇ pocetku se sprovodi svakih 7 dana. ´ Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline. 9 . strano telo zastaje ispred nje. i bez ovih patoloških ´ stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni ´ ˇ prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje ˇ od perforacije. Ipak. mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava. narocito ˇ ˇ ˇ ˇ duplih i višestrukih. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode. ako hrana (najcešce u komadima) ˇ ´ i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka.

Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. To se dešava kada nastane ˇ potpuna opstrukcija lumena jednjaka. pa može doci do nepoželjne perforacije. vrlo jak bol upucuje na ˇ ˇ ˇ ´ mogucu perforaciju zida. treba da nas ˇ uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. ali i donjih delova digestivnog trakta. Prelivanje ˇ ˇ zaostale pljuvacke u larinks. ´ U zavisnosti od stanja sluznice. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku ˇ ´ ˇ sliku. Takodje cesto je u dece moguca i ´ ˇ ´ respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). opstrukcija do regurgitovanja i povracanja. Sem sasvim izuzetnih slucajeva. neposredno posle zastajanja stranog tela. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. ˇ ´ U klinickoj slici dominira disfagija. pa zajedno sa odbijanjem hrane. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja. torakotomija).Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela. sva strana tela vade se ezofagoskopski. Medju prve znake. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka. pa pljuvacka ne može da otice prema želucu. provocira kašalj. katkada je prisutan i bol ˇ ´ za vreme gutanja (odinofagija). Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradu ˇ i ezofagoskopiju. ˇ kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). U slucajevima pozitivne ˇ ˇ anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. ´ Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). ˇ ˇ kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija. Pošto se tubusom pridje stranom telu. U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo. ali i od ˇ ˇ stepena nastale opstrukcije u jednjaku. ˇ ´ Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). medijastinuma. moguca je pojava bola u ´ projekciji larinksa. njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice. javlja se strah od ugušenja. Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremeno ˇ ´ ˇ terapijska metoda. koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. 10 . a to je najcešce u dece. odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije. Bol je slabog ´ intenziteta. koja može biti oštecena od stranog tela ili za vreme ´ vadjenja. jer se ne zna šta je ispod stranog tela. u epigastrijumu. Hipersalivacija je narocito važan simptom u ˇ ˇ dece (dete "bali". Teškoce nastaju kada je anamneza ´ nesigurna ili negativna. a ranije to nikada nije cinilo). zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. iza sternuma sa širenjem prema pleckama. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike. Pored disfagije.

verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza. pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. a raspadni ˇ 11 . kao i inklavirana strana tela. jer su moguce ´ ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. može doci do regurgitacije uzete ´ hrane ili do povracanja. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka. Iznad stenoze zid jednjaka se širi. ´ ´ ˇ Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. Nespecificna su bakterijske ili ˇ ˇ ˇ ˇ virusne etiologije. kao što su alkohol. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija. U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicu ˇ jednjaka po pravilu celom dužinom. C. ˇ ˇ njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu.Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro. ˇ ˇ Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktori ˇ ´ u dužem vremenskom periodu. U klinickoj slici pored ˇ simptoma od strane jednjaka (bol. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka. secivo). ili za vreme ˇ endoskopske intervencije. flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ˇ ˇ ishrane. ˇ ˇ b. Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom. prisutni su i drhtavica. koji najcešce ˇ ˇ ˇ ´ nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja. duvan i neki zacini. ˇ Bolesnici imaju disfagijske tegobe. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja. kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim ´ procesom (hiperemija. endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. predstavljaju vrlo teška oboljenja. odinofagija). Prati ˇ ´ zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza ´ razlicite etiologije). Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. sluznica postaje tanja. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena. disfagija. ˇ U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku. šiljato. a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. ˇ a. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces. edem).

kao i u ˇ ˇ drugim organima. ˇ ˇ Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja. uvek je sekundarna. dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku. Diferencijalno dijagnosticki u tom ˇ stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. pa ˇ ˇ samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. važna je i ˇ ˇ preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze. Lecenje ˇ tuberkulostaticima je uspešno. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji. javljaju ´ ´ se bol i lakše disfagicne smetnje. sa svim njihovim klinickim karakteristikama. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka. 12 . actinomyces. Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. moguca je klinicka sanacija. Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin. ´ ˇ c. a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa). u donjoj trecini ˇ ˇ ´ jednjaka. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika. ako to dozvoljava osnovno oboljenje. U ˇ ´ ˇ ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). javlja se u svim oblicima. ˇ D. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. osecaj pecenja. Kod hipertroficnog oblika sluznica je ˇ hiperemicna sa izraženim naborima. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama. U ovih bolesnika takodje postoje ˇ difagijske tegobe. a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicne ˇ ˇ bolesti. Podrazumeva se obustava antibiotika. ždrelu i jednjaku. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata. posebno kod ˇ ˇ hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika. Uz moguce povracanje. Druga oboljenja jednjaka a.produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. Najcešci uzrocnici su: Candida albicans. blastomyces. ˇ d. cime se stvaraju ˇ nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja. Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. stvara se ulkus jednjaka.

ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. pritisak na jednjak i okolne organe. ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka. izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga je ˇ odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). Manja ´ pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje. položaja ˇ otvora. ˇ ˇ b. Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane. ´ Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno. Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja ˇ ˇ i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela . Javljaju se disfagijske smetnje. Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja u ˇ ˇ jednjak. ˇ Hirurško otklanjanje ulkusa. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka. veliki divertikulumi daju trajne i vrlo ˇ neprijatne tegobe. su ciljevi operativnog ˇ ˇ zahvata. Po mestu nastanka pripada hipofarinksu. ´ regurgitacija. Nastaje na ˇ zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice. ograniceno proširenje zida jednjaka. drugi je poremecaj u opuštanju ˇ ´ krikofaringealnog mišica pri gutanju.Lanierˇ Hackerman-ov trougao). Znacajan je tako isto i ˇ ˇ ezofagoskopksi nalaz. ˇ Mogu biti urodjeni i steceni. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. njeno ˇ zadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. kao i velicine divertikuluma. medjutim.Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudacnog soka). pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na ´ ´ 13 . Po izlecenju ˇ ˇ ˇ ulkusa ostaje ožiljna stenoza. Danas postoje brojni preparati koji uticu na ˇ ˇ smanjenje lucenja želudacnog soka. Razvijaju se na svim delovima jednjaka. Lecenje je konzervativno i hirurško. kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. ali predilekciona mesta ˇ su gornja i srednja trecina.

podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv . regurgitacije nesvarene hrane. ˇ Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim. Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. regurgitacija i foetor ex ore. foetor ex ore. a njegov zid postaje sve istanjeniji. radiološki i ezofagoskopski. uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. otuda nazivi epifrenicni i ˇ ´ ´ ˇ supradijafragmalni. kada je mali ne stvara tegobe. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj. Najcešci ˇ ´ etiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Stalni pritisak hrane razvlaci zid. Pulzioni divertikulum Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka. Zid divertikuluma je tanak. ˇ ´ stalnim i neprijatnim tegobama. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji.zadnji zid hipofarinksa. ´ ˇ regurgitaciju nesvarene hrane. potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvora ˇ divertikuluma. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. U svim slucajevima disfagijskih tegoba. pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. Ovaj divertikulum je ´ sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje. Mogu ˇ ˇ biti solitarni i multipli. pritisak ´ hrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma. Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ˇ ˇ ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. ˇ sastavljen od sluznice. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida ´ divertikuluma i to narocito kod pulzionih. U tako formirano proširenje ulazi hrana. Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. foetora ex ore. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sve ˇ ´ više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. ˇ treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. što je veci to je gutanje teže (pritisak na zid ˇ ´ jednjaka). Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida ˇ jednjaka.lažni divertikulum). Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. Foetor ex ore je permanentan. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja. ˇ ´ Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija. ali se i tada ´ ´ ne zadržava). Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucim ´ bronhopneumonijama. Po ˇ izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo ˇ ˇ ˇ jednjaka. 14 .

ˇ ´ Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake. Može. te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog ˇ oboljenja. dovode do prskanja zidova vena. iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i ´ sistema vene kave inferior. Povecani pritisak ´ u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka. melena). Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku. Poremecaji motiliteta jednjaka ´ Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper.c. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre. ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. ´ ˇ U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije. sindrom hepato-splenomegalije.i hipomotilitet. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih ˇ povoda i nepoznate su etiologije. ˇ U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte. ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka. radiografija jednjaka i ezofagoskopija. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza. davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog ˇ oboljenja. ´ U radiografiji jednjaka. ali i bez toga. koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. uzimanja hrane. Medjutim. u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu ´ ˇ brojanica. ´ Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili ˇ takodje iznenadni grc kardije. Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba. plavicaste boje. iznenada u snu probudi bolesnika. tromboza vene porte). U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici. melena). simultane. ´ a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. ascit. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. ezofagoskopija može da provocira rupturu ˇ ˇ proširenih vena. 15 . Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom). ezofagitisi) sa druge strane. ´ d. Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta. Medjutim. Javlja ˇ ˇ se za vreme gutanja. Bol može da lici na tipicne stenokardije. glavni ˇ ´ simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza. dovode do povecanog pritiska ´ u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta.

E. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ´ ostacima hrane u njemu. poremecaj sinhronizacije ´ ´ pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem. dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja. ´ Razvoj bolesi je vrlo spor. Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske ˇ tegobe u lakšem stepenu. a. ˇ podrigivanje. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom. Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom.U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. Terapija je konzervativna i hirurška. razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija. spazam muskulature kardije. Najveci uspeh ´ ˇ ´ obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu). ˇ ´ ˇ strana tela i stenoze druge etiologije. osecaj pritiska iza sternuma. U kasnijem toku bolesi. regurgitisanje hrane. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. Kao posledica dužeg ˇ trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. U potpuno razvijenoj klinickoj slici. A) Dobrocudni tumori jednjaka ´ Benigni tumori su retki (papilomi. radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na ´ težini. otežano disanje). Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). angiomi. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. 16 . Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. lejomiomi). foetor ex ore. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska.

U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. oštri zacini. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. reckastim crtežom sluznice. ali i nekroza egzulcerisanog tumora). približno isto. ´ ˇ ˇ Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. katkada bol iza ˇ ˇ i ispod sternuma. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost. godine u oba pola. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. koja postepeno progredira do afagije. sa regionalnim i udaljenim metastazama. U svim slucajevima eksteriorizacije ´ ˇ procesa na okolne organe. kasnije ulceriše. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. pretopli cajevi. infiltracija i eventualna egzulceracija. ´ Miroslav Djordjevic ´ 17 . Glavni simptomi su: disfagija. moguca je ˇ ˇ ´ regurgitacija hrane. rendgenografije i ezofagoskopije. duvan. a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka. Vrši se ˇ odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih. Bolesnici umiru od ˇ medijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji. Zlocudni tumori jednjaka ´ Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. ne-gzulcerisanih tumora. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom. Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti. foetor ex ore (zbog raspadanja hrane.Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. odinofagija. Bolest se razvija postepeno. a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. lecenje se sprovodi ˇ zracenjem i citostaticima. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka ˇ navode se: žestoka alkoholna pica. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja. zahvata kružno ceo zid jednjaka. Po pravilu uvek je ˇ ´ planocelularnog tipa. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim. zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak. Ostala predilekciona ˇ mesta su fiziološka suženja. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski.

Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi. krvni ˇ i limfni sudovi. 1 . Svi anatomski elementi vrata. ovaj deo ˇ vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior). gotovo nema sem fascijalnih elemenata.produžetak slicne tvorevine na abdomenu ˇ i grudnom košu. srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis).centralnoj i dve lateralne. U prednjem predelu vrata. Srednja fascija je zategnuta izmedju dva ´ omohioidna mišica. fascije i skelet.spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan. mišici.u grudnom košu. lamina superficialis. na kojoj i anatomski postoji "linea alba" . vratni deo dušnika. sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. Svojim parnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata. u proseku 8 cm dug. Otuda se pri ´ ´ hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji. ˇ Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku. koja se nalazi izmedju dve središnje .) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. mišici. živci. duboke ´ fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)). ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca ˇ (timus). Zahvaljujuci ovom prostoru. dok duboka. Najcešce. mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela. U malom prostoru smešteni su: organi. pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije. živci. drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr. ima spoljnu i unutrašnju simetricnost. Najpovršnija. carotis communis i v. Površna.sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni ˇ elementi. Vec je delom pomenut. ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazlene ˇ ˇ infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. Granicu izmedju dve navedene regije cini ˇ zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. bez anatomskih prepreka. Vrat. iz prakticnih razloga. u kojoj se nalaze veliki krvni ˇ sudovi vrata (a. Važniji od njih su: središnji prostor . svi nabrojani elementi samo prolaze ´ ˇ ´ kroz vrat .IX. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. Vrat A. ne samo zidovi. kojim je moguce direktno širenje ´ infekcije iz vrata u medijastinum. gde sternokleidomastoidni mišic ˇ ˇ ´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije . smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisurae ´ jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom. Dakle. prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). I ovde. koji ´ ˇ ´ se nalaze ispred kicmenog stuba. ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog ˇ ˇ ´ pršljena. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju. zajedno sa ostale dve. Klinicka anatomija ˇ Vrat je cilindrican. ˇ Za otorinolaringologiju. karoticni (vagina carotica). S obzirom na položaj njenog donjeg kraja . na beloj liniji. gradi ˇ medjufascijalne prostore vrata.iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto. pokreti ´ glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. za razliku od grudnog koša i abdomena. Pojedini anatomski elementi pružaju ´ se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi. jugularis interna). ˇ Naime.

dermoidni tumori. 1. a. Ako je duktus još ˇ uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida. i lateralne ciste ˇ i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj. 2 . dolazi do recidiva. ˇ Lecenje je hirurško. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. i 4. ali greške u njegovoj ˇ obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Cysta branchiogenes . Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. od foramen-a coecum-a do juguluma. U protivnom dolazi do recidiva. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata.Ovo utoliko pre. B. ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene. b. Spoljni sinusi . Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. škržni luk. Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase ˇ neposredno uz srednju liniju vrata. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi. jer nastaju usled poremecaja ´ razvoja škržnih lukova. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. posle cega on u celini involuiše. iznad ili ispod hioidne kosti.predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu. Velicine su oko 1 x 1 cm do ˇ 5 x 3 cm. Medjutim. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. na dole i na gore. što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata ˇ vertikalno. 2. Ovaj sinus normalno obliteriše. može ˇ ostati prisutan celom svojom dužinom. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. može da bude obuhvacen hioidom i tada se pri ˇ ´ operaciji mora resekovati hioidna kost. formiraju se fistule.kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog ´ kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Ukoliko hirurški zahvat ˇ nije bio radikalan.

Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji ˇ tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. sredine jezika. Primaju limfu iz nosa. Mogu maligno alterisati. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenih ˇ duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde. gingive. ˇ Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova ˇ ˇ oba digastricna mišica. Parotidna grupa . ˇ ˇ ˇ ´ Jednostrane su. Fistula . Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj. Leže u dubini vrata u predelu ˇ sternokleidomastoidnog mišica. Ciste su cešce od fistula. Unutrašnji sinusi . ˇ 3 . ˇ sredine cela.3. jer se tim putem ˇ ˇ šire iz predela uva. lateralnog dela donje usne. ˇ C. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. ˇ ˇ Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu. obraza. bukalne ˇ sluznice i dela nepca. sinusa. ´ Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. Duboki leže uz samu ˇ ˇ venu jugularis internu. nazofarinksa. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. submandibularnih cvorova. gornje usne. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata. pošto ˇ ˇ prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. ˇ Primaju limfu iz gornjeg dela lica. donjih inciziva. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit. nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. ˇ ´ ´ Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. prednjeg ˇ ´ dela poda usne duplje i kože brade.Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na ˇ ˇ mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa.kada cista komunicira sa farinksom. zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika.Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde. Dobijaju limfu iz sluznice nosa. gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela ´ spoljašnjeg uva. Dobijaju limfu iz parotidnih. Otvori fistula na koži vrata nalaze ´ se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine. Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ Mastoidna ili retroaurikularna grupa . Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave. vrha jezika. Oni primaju limfu iz donje usne. elasticne konzistencije i bezbolne. submentalnih. Smešteni su ispred prevertebralne ˇ fascije u visini atlasa. 4.kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove.

traheje. kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. kože vrata i ˇ epifarinksa. što se oseti palpacijom. tj. ´ ˇ ˇ ˇ ´ postaju vidljivi i manje pokretni. ˇ Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva. nosa. Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda ˇ ˇ ˇ prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. mozak itd. larinksa i štitne žlezde. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda. ˇ klinicki i histološki. farinksa. Katkada dostignu ogromne razmere. Na taj nacin nastaju tzv. njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu. kosti. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca. ˇ Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu ´ ˇ a narocito kod odraslih.iz predela orbite. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih. govori ˇ ˇ sigurno za malignitet. gornjeg dela jednjaka. ˇ bez navedenih prethodnih pregleda. Mirjana Spalajkovic ´ 4 . jetru. to se skoro svi maligni tumori ove ˇ regije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu. iza sternokleidomastoideusa. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog ˇ ˇ ˇ tumora cim se otkrije. ˇ Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. Bez obzira na velicinu ˇ limfnog cvora. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova. Maligna ´ ´ adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije ˇ ˇ ˇ primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. Limfni ˇ cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucja ˇ ˇ ˇ ORL. U tome ´ prednjace tumori nazofarinksa. ˇ koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. ˇ Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje. Ako se ovaj ne otkrije. što je moguce u oko 7% slucajeva. zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu ˇ u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi). tek tada se ˇ ´ ˇ vrši biopsija žlezde. zatim rastu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful