P. 1
ORL

ORL

|Views: 1,120|Likes:
Published by Tony Pobran
ORL
ORL

More info:

Published by: Tony Pobran on Jan 29, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/20/2013

pdf

text

original

Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic ´ Uredjivacki odbor: ˇ Profesor dr sci. Božidar Stefanovic ´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic ´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic ´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic ´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.

1

Recenzenti: ˇ Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ´ Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ´

2

Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog ´ ˇ aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C ´ Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurg ´ Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurg ˇ ´ Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog ´ Docent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. ´ Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdesetoˇ godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u ´ ˇ nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i ˇ stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a ˇ da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikom ˇ ´ pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, ˇ težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su ´ ˇ ´ oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce oko ´ ´ strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa ˇ ´ prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su ˇ ˇ obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. ˇ ˇ Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna ˇ pažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnosti ´ ˇ ˇ ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u ˇ savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozi ´ tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte prakse ˇ i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale ´ ´ slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejica ´ ´ i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, ´ ´ monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i ´ ´ zbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica. ˇ ´ ´ Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente ˇ medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ Prof. Dr Petar Stefanovic ´ 4

Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim ´ izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskih ´ grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovic ˇ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. ´ ˇ´ Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u ˇ Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari na ˇ specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ´ ˇ ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju ˇ interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar ˇ ´ Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željom ˇ ˇ da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. ´ ´ Prof. dr Petar Stefanovic ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja ˇ da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno ˇ lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez ˇ postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte ˇ informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao i ˇ ˇ navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas ˇ veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o ˇ hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj ´ vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su ˇ prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih ´ ˇ odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim ´ ´ poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina koje ´ ˇ su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

6

ˇ Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimu ˇ ´ ˇ glave.Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja ˇ svetlosnog izvora. koja predstavlja svetlosni izvor. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih ˇ delova. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne ˇ ˇ energije. Ovakav nacin ˇ osvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor. To je konkavno ogledalo sa dva otvora. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor. tj. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. nezavisno od samog lekara. Danas je u svakodnevnoj ˇ upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. 7 . Prototip ovakvog nacina ˇ ˇ osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. ˇ Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. ˇ u svakom trenutku pregleda. da se oko ne bi zamaralo. Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako ˇ difuzno smetlo smeta. To je okruglo konkavno ogledalo ˇ (sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm. za svako oko po jedan. ispred koga se nalazi mala sijalica. On može biti postavljen pored lekara. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. Dvostruki zglob ˇ ˇ kojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da ˇ ´ ˇ ´ se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom ˇ ˇ žicom i mat staklom. ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. Ogledalo po ´ Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje. Nije prakticno jer se metal zagreva. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati ˇ ´ samo istorijski znacaj. sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje ˇ odgovara zdravom emetropnom oku. bez otvora. stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu.

2. ˇ ˇ ˇ no. a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u ˇ postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama. polom.lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu. ˇ Mirjana Spalajkovic ´ Metode ispitivanja po organima A. prvenstveno intelektualni ˇ ˇ nivo. špiritusna lampa. sprej za ˇ epimukoznu anesteziju. a nikako drukcije. Na ovaj nacin ˇ lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ˇ ogledala i bolesnika. ˇ ˇ ´ Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi. što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg ˇ ˇ lecenja. a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. 3.dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu ˇ dijagnoze. sterilne lancete za paracentezu.bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici. Pored dobrog osvetljenja. Uvo A. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. špric za ispiranje ušiju. kolenaste takozvane ušne pincete. Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom. lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. eza za cišcenje cerumena. kako se ne bi pomešali. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku . a prljavi ˇ instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika. Lekar se ´ ˇ ˇ upoznaje sa dobom. Moramo saznati ´ vreme pocetka smetnji. napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. ogledala za laringoskopiju. I jedan i drugi imaju sastavljena ˇ kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika. opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru. Mikroskop ˇ´ i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. ˇ ˇ 8 . logoroicnost. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno. špatule za pregled orofarinksa. lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. ogledalca za zadnju rinoskopiju. Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija. Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi. a ˇ ostali prsti prema temenu. ˇ´ držaci vate. socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika. ˇ . držac. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar. nacin nastanka. bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: ˇ ´ . Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja.

spontana perforacija ´ bubne opne. ˇ Bol ušne školjke izazivaju traume. ˇ karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. anomalije 9 . zevanju i bilo kom ˇ napinjanju. ˇ ˇ Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma. oštecenje sluha. daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice. vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. ekcemi. impaktirani korenovi. jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost. ˇ Zapaljenje zaušne kosti daje specifican .dermatitisi. erizipel. oku i orbiti. kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva. malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa). ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta . ˇ ˇ ´ rast takozvanih umnjaka itd). subjektivni osecaji ´ ´ ´ šumovi u uvu. koji se jako pojacava na grublju palpaciju. ˇ neadekvatne proteze. kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. perihondritisi . ˇ Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. zapaljenja svih spratova ždrela. Apsces temporalnog režnja mozga.pulsirajuci bol. da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo. dopuštajuci bolesniku da svojim recima ´ ˇ iskaže nevolje. ˇ ˇ ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. ili se nacini paracenteza. zubima. itd). Ti simptomi su: bol. inflamirani ateromi itd. dok apsces malog mozga ˇ ˇ istog porekla karakteriše bol u potiljku. u celu. koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. kao i neuralgijom trigeminalnog živca. malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!). a deca vrište. Cesto je vrlo intenzivan. ˇ Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes. ´ Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru. kako ne bi neki važan podatak prenebregli. secerniranje iz uva. što se dogadja pri kašlju. što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji. prisustva stranog tela i slicno. bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza). kijanju. ozlede temporomandibularnog zgloba.nespecificni i specificni. dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom). Bol uva (otalgia). herpes zoster. zapaljenja kože. ali može biti uzrokovan i procesima u okolini. Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda. oboljenje pljuvacnih ˇ žlezda. a od zapaljenja . Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno ˇ oboljenje. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave.Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo. Bol se pojacava pri promeni položaja ˇ glave i pojacanju pritiska u bubnjištu. Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva. koji se pojacava pri palpaciji ˇ ´ ˇ ili perkusiji mastoidnog predela. Simptomima specificnim za oboljenje ˇ uva posvecujemo posebnu pažnju. ˇ Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje. otoskleroza. stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika). a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. Naglo prestaje.

slušnom živcu. Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u ˇ ˇ ušima ili glavi. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. Na taj nacin smo se orijentisali da li je u ˇ ˇ pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. osoblje ´ ˇ tramvaja. ´ Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. zujanjem pcele. posle nekih intoksikacija.da li sve tonove ˇ slabije cuje. Intenzivan. željeznicari. Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. ili je promenljiva. ˇ Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem. nekih ´ ˇ endokrinoloških oboljenja i slicno. intoksikacije alkoholom. oboljenje nosa i sinusa. a izvor im je u samom organizmu.hipoakuzije. ˇ Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. a visoki perceptivnog aparata. Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa. Šumovi u uvu (Tinnitus). Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora. ili samo duboke. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha . Pojacavaju se u potpunoj tišini. To je prateci znak vecine oboljenja uva ´ ´ i bolesnicima donosi mnoge teškoce. ili samo visoke. ˇ Dalje. postoji preosetljivost organa . hukom lokomotiva i sl. unutrašnjem uvu. kao na primer sekrecija iz uva. Poželjnije je da ´ ˇ ispitanik bude majka. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ˇ ˇ ton jednako na oba uva. degenerative promene živca. a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. to je prateca pojava niza zanimanja . Pored nagluvosti . ´ ˇ ´ dijabetesa. tuberkuloze. ˇ ˇ fijukom vetra. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre. jer se najteže ´ lezije dogadjaju baš u to doba. nesanice. šuštanjem pare. Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja. prilikom ˇ ˇ uzrujavanja. ˇ ´ Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata. a na drugom kasnije. Oštecenje sluha .hiperakuzija. šumovi u uvu. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogu ´ ´ ´ biti nasledni i steceni. nikotinom. cirkulatorne smetnje itd. neurastenicara. Šumove u uvu ˇ delimo na: subjektivne i objektivne. da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci ´ ´ simptomi. srednjem. Osim toga. traktoristi itd. jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak. ´ 10 . moždanim putevima i moždanim centrima. ´ paranazalnih šupljina itd.procesusa stiloideusa. koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci. važno je saznati da li je nagluvost trajna. usne duplje. neprestani šum je loš prognosticki znak. zapaljenjske promene slušnog živca. zabrinutosti itd. bolovi i slicno. oboljenja jezika.nagluvost i gluvoca. tekstilci.metalci. narkoticima. oboljenja mišica i zglobova vrata.

ili oseca da se sam okrece. zatim ´ vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom). a najcešce sa pucketanjem. kod bakterijskih infekcija. da li je sekrecija stalna. Dakle. Prisutni su cesto svrab. ˇ ˇ ˇ Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala. da li je sekret serozan.sve je to vrlo važno saznati. ˇ Otkad uvo curi. da li se cedi i kroz tubu u ždrelo. Kod niza ´ oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest. znojenja. Obicno je serozna. Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. najvažniji element ´ ´ vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza. ili coktanje usnama. postoje li propratni simptomi u vidu mucnine. gnojan. odnosno venskog i arterijskog. neurinoma nervi acustici. Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. propada ili zanosi. ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju ˇ infekcija piocijaneusom. presbiakuzis. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija ˇ kod virusnih. ˇ Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno. a cesto i prognoza oboljenja. 11 . gust. srednjeg uva ili. kakve je boje. ˇ sluzav. bubne opne. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. kod fraktura baze lobanje. Vrtoglavica je subjektivni osecaj. Vrtoglavica (vertigo). koliko ga je . perzistirajuceg arkualnog otvora itd. a oni su de facto ´ ˇ nepokretni. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeg ´ uva. Predstavlja halucinaciju ´ pokreta. otoskleroza. iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. itd). pak. Sekrecija iz uva (efluvij). koji ga okružuju micu ili vrte. povracanja. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa ´ bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. promene na koži kanala pa i nagluvost. sukrvicav. Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. a sluzavo-gnojna i gnojna. da li na svetlu ili tami. bol. da li ima zadah ili ne. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta. Posledica su grcenja ˇ ˇ m.Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis. ˇ ´ nagluvosti i sl. Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. Objektivni šumovi mogu biti ˇ ´ i vaskularnog porekla. Bolesnik ima osecaj da se predmeti. lepljiv. glomus tumori. zujanja u ušima. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri ˇ ´ gužvanju papira. redje gnojna i zaudara. okcipitalis ili basalis. ˇ ˇ Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma.

4. cirkulatorne smetnje. Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do ˇ ˇ dehidratacije deteta. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom. raznim intoksikacijama. ˇ bolesti krvotvornih organa.strano telo. 2. 12 . vida i dubokog senzibiliteta. vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. ˇ Povišenje telesne temperature. niz oboljenja abdominalnih organa. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala. 7. gnoj. dalje se mogu videti polipi. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. malog mozga. ´ Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata. pa je svaki ˇ skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija.ociju. krvni ugrušak itd. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih. 3. traumom glave. 6.ekcem. mikoticne naslage. Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu. furunkul itd. Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature.Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima . okolne izrasline. 5. promene mastoidnog predela. a to znaci da je povišena temperatura ˇ uvek prisutna. zapaljenjskim ˇ promenama na koži . oblik. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti. aterom. promene ˇ ˇ na koži. granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. 1. herpes. prisustvu stranog sadržaja . B. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom. Medjutim. izraslinama. a posebno regije na koju se žali. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama: ´ 1.

Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol. U ˇ odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala . Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva. na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. ˇ Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene ´ ˇ ´ kože. plica posterior i refleksni trougao. Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred. odnosno srednje uvo. vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na ´ ˇ prelazu hrskavicnog u koštani deo kanala. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris. Kranji cilj otoskopije je bubna opna. jer bol koji bolesnik navodi u uvu. lumena. eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva.2. plica anterior. Levak uvodimo pažljivo i nežno. Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjku ˇ ˇ ´ na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom. Difuzni tok ´ retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala. vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. a levak držimo ˇ desnom i obratno). Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala. pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. ogledalo i ušni levci. ˇ 3. a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo ˇ i detalje srednjeg uva. promera na užem kraju ´ od 1-3 za decu i 4-9 m. zbog ˇ nerazvijenosti koštanog kanala. process brevis mallei. 13 .izvor svetla. To je vrlo cesta pojava u dece. bubnu opnu. ako je u pitanju ˇ ´ zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. 4. a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njene ´ okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. pri otvorenim i zatvorenim ustima. akutnog mastoiditisa i periostitisa. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal. ˇ ´ Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba.

a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Za ˇ razliku od toga. stavlja se oliva izradjena od drveta. cak. u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu. otorinolaringolog iz Beca. a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 5. pri kojoj bolesnik izgovara ˇ ´ guturale . a zatim 1724. 1835-1920). Policerovanje. Ispitanik dubok udahne vazduh. cokolada. jedan od najvecih italijanskih anatoma). zatim cvrsto stisne usta. proguta taj gutljaj vode. dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci ˇ ´ o tome. a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. a ˇ palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. (Metodu je uveo u praksu 1863. Ovde spadaju sve kvantitativne metode. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog . ´ U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice ˇ za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne. kao i neke ˇ ˇ kvalitativne. Oliva se postavi u nozdrvu. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se ˇ vremena cuje neka zvucna pojava. audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova ˇ 14 . Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode. odnosno kroz ˇ Eustahijevu tubu. Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha. doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. Prvi ju je upotrebljavao.kuk. vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin ˇ ˇ ˇ omoguci lakše otvaranje tubarnog ušca. ˇ Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard). Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. M.Prohodnost tube može da se ispita na više nacina. Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika.sad!. ispitivanje može biti akumetrijsko i ˇ audiometrijsko. ´ 2. kukavica. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. metala ili plastike. godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja. koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Guyot. ali su u praksi najcešce sledece ˇ ˇ ´ ´ metode: 1. Valsalvina metoda. Adam Politzer. 1666-1723. Valsalva. ´ ´ Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. ´ Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju.

ˇ ˇ Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. ˇ Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora ´ Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. beleženje rezultata i uporedjivanje. Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor. Medjutim. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha. ˇ ´ Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama ˇ Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na ˇ donjem kraju. gde god ´ je to moguce. odnosno izgovorene reci. i to samo radi orijentacije. s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnog ´ ˇ hodnika. dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac. Ako se jedino razume vikanje ˇ ´ neposredno uz uvo. pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. ˇ Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi ´ šaputanje. Ispitivanje treba da se vrši šapatom.izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. oznacava teško oštecenje sluha. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha. onda je u pitanju lako oštecenje sluha. raspoloživih uslova. Pošto je neprecizan i zvucni izvor i ˇ ˇ ˇ ˇ rastojanje sa koga deluje. to je vrlo teško oštecenje sluha. vec ˇ ´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m. ako se razume samo ´ ´ uz uvo ("ad concham"). njegovog fizickog i psihickog stanja. održale su se jedino dve. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode ´ ˇ Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine ˇ ˇ ˇ (sat. ˇ ´ srednje teško. koji su u svake ´ ˇ osobe drugog intenziteta. a može se bez prethodne pripreme prakticno svuda ˇ ˇ primeniti. koji. glas i sl). Ovo omogucava vernu ˇ ´ reprodukciju testova. cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i ˇ orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15 . kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata. Normalno je to 6 m. dok odsustvo razumevanja cak i u tim ´ ˇ uslovima pokazuje prakticnu gluvocu. kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti. uzrasta bolesnika. zvucne igracke. ali ako bolesnik tada ne razume. kao ni izvor elektricne struje. potrebne preciznosti. to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cuje. a sa 1 m i manje. udar razlicitih predmeta. kao i brojnih drugih faktora. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti.

To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza ˇ ˇ u slušni hodnik. ali vazdušni ostaje duže od koštanog. a kod oštecenja percepcije ton zvucne ´ ´ ˇ viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. pa se kaže da je Schwabach normalan. slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih ˇ ˇ tonova. karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova. Kod ˇ ˇ perceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca. Normalno se vazdušnim putem duže cuje nego ˇ ´ ˇ koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. ˇ Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu. ´ Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih ˇ tonova. ili test lateralizacije.cekicem o jedan njegov kraj. ili simetricno jednakog oštecenja. Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnika ˇ ˇ i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena. a zatim ˇ ˇ postavlja drškom na mastoidnu kost. celo ili zubi). 2048 i 4096 Hz). ˇ Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe ˇ normalnog sluha). 1024. a putem ˇ vazduha slabi. Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se može ˇ ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. pa je Schwabach ´ ˇ ´ ˇ skracen. tada je Schwabach produžen. Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani. 256. tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštecenja sluha. ´ ˇ 16 . Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32. pa je Rinne negativan. i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. Ako u isto vreme oboje prestanu da ˇ ˇ cuju. ˇ ´ ˇ ˇ ˇ 64. izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako. Kod ˇ obostrano normalnog sluha. 128. koja je podjednako ˇ udaljena od oba uva (teme. a drugim još oseca zvuk. 512. ˇ da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave. Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. dok je za oštecenje unutrašnjeg ˇ ´ ´ uva. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava. Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz. s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe ´ ˇ normalnog sluha. to znaci da je bolesnikov sluh uredan. Pri oštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna ´ nagluvost. ´ Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže. pa se tada kaže da je Rinne skraceno ´ ´ pozitivan. Kod konduktivnog oštecenja ´ sluha. ´ ˇ ˇ Weber-ov test Weber-ov test. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina ˇ prestane da cuje. bolesnik ima utisak da cuje ton ˇ ´ ˇ u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije).

Odvojeno se ´ ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva ´ (znacima "x" i plavom bojom).sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. 1024. ˇ Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji na ˇ ˇ otosklerozu. ˇ ˇ elektroencefalografska. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku ˇ preko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne ˇ ´ tecnosti. a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje. moždanog stable. decja. Ukoliko je kriva niže postavljena. pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. kortikalna. audiometrija se deli na tonalnu i govornu. ´ ˇ 512. a nepromenjena glasnost ´ ˇ tona za njihovu fiksaciju. ˇ U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada.granici cujnosti) ˇ i supraliminarnu (iznad praga sluha . pa izostaje utisak o ˇ ˇ slabljenju zvuka. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoid ˇ bolesnika. koji se normalno nalazi ˇ na 0 dB. s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu . pa time i slabljenje slušne percepcije. gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. a koštani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije. Deli se na subjektivnu (gde ˇ ˇ se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe).tonalnom audiogramu . mada u stvari znaci merenje gubitka ˇ ˇ sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. 256. kohlearna i dr. elementarno i osnovno ispitivanje sluha. gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128. Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje.Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i ˇ eventualno koriguju. s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju ˇ tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. industrijska. Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ´ ´ 17 . uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije. kao: pojedinacna ili grupna. Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. evociranih potencijala. Rezultati se upisuju na posebnom formularu .u dubini slušnog polja). 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha). a zatim. ˇ ˇ Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica. ˇ klasicna ili automatska. 2048. Prema uslovima ispitivanja i aparaturi. trijažna (screening).

a koštana prati vazdušnu. u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka. ˇ Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha. To je neobicno važno ˇ za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. Ukoliko je kriva više pomerena udesno. Zato se u svakom slucaju ˇ ˇ sumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake ´ ´ zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje ˇ ˇ suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola. ˇ ˇ Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti. s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima. a kosija za perceptivno. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih ´ oštecenja. kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci. duž slušnih puteva ili u centrima). ´ ´ koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. što govori za prisustvo rekrutmana. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece. ˇ Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu ´ rehabilitaciju. Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova. što znaci da ˇ kohlearne rezerve nema. to je oštecenje teže. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne ´ dostigne uopšte 100% razumljivosti. ´ Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu. ´ kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna). ali je koštana na ´ dubokim tonovima iznad vazdušne. zatim u osoba koje nece ili ne ˇ ´ mogu da saradjuju. pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok.frekvencijama veci nego na visokim. pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženi ˇ podaci. gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne ˇ lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno. tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih reci ˇ ˇ ˇ i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. Na ovaj nacin se formira govorni ˇ audiogram. ˇ Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapata ´ i glasnog govora. koja pokazuje velicinu transmisionih ˇ smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak. u poslednje vreme ´ pažnju privlace testovi zamora sluha. kod oko 20 dB. Posle 18 . Za ´ razliku od toga. tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i ˇ srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva). i tipicna je za intrakohlearne lezije. Vertikalnija kriva govori za ´ konduktivno oštecenje. Koštani ´ prenos je tada prakticno normalan. niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji.

´ Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala ´ ˇ Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane kore ˇ ˇ nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali. a nizak za njegovu ˇ fiksaciju (otoskleroza). pojavi slika ili slicno. ´ oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca. ˇ otoskleroza. koja ˇ ˇ se obeležava u kubnim santimetrima (cc).kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma). eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu. U zavisnosti od toga. na šta se pokrene ˇ decji voz. i visinom na oko 0. a na vertikali pokretljivost. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica. što predstavlja ˇ ´ osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. ˇ Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu. nego i centralnog nervnog sistema.orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocu ´ ´ igre (play audiometry). ´ ´ nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva. a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba. odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije). koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale. za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) ˇ reaguje odredjenim pokretom. perforacija bubne opne. priraslice. a pogotovu u sasvim ˇ ˇ male dece i onih koji nece da saradjuju. cija efikasnost zavisi ne ´ ˇ samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva. što se ˇ drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19 . moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. ´ prolaznost Eustahijeve tube. tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha.6 cc. impedancmetrija omogucava ˇ ´ objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata. Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znaci ˇ da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom). koji mogu savremenim aparatima ˇ na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji. u kome ´ ucestvuju slušni putevi. oblika i latencije ˇ ˇ ˇ citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o ˇ ˇ ˇ velicini. Medjutim. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata. ´ ˇ kortikalna audiometrija i slicne metode. vec i od celog refleksnog luka. koja se elektricna aktivnost istražujke razvile ˇ su se elektro-kohleografija. ako rezultati nisu sigurni. b) akusticni refleks ˇ mišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks). Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju . Na osnovu proucavanja velicine. pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme. tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim ´ promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. Prikazani su najcešci oblici ˇ ˇ ´ timpanograma. audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable. Akusticni ˇ refleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost.

Kod kompenzovanog poremecaja ´ vestibularne funkcije. vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ˇ životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela. kada su se prvobitni akutni simptomi smirili. dok sva ostala cula pokazuju ´ ˇ ˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju. ili njegovo potpuno nestajanje. govori za odgovarajuce promene u pritisku ˇ ´ ´ vazduha u srednjem uvu. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i ˇ mišicima. pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova ´ ˇ sistema ravnoteže. Vec ´ ´ prema prirodi oštecenja. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa. ˇ 20 . ˇ 6. Tako ce. kao i drugi ˇ klinicki nalazi. nestabilnost. ˇ Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica. ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila. ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora ´ za otklanjanje eventualnih poremecaja. a za direktne znake treba ˇ ´ ˇ primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. pa centri dobijaju diskordantne podatke. ali ne i u posebnim uslovima.vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce). To znaci da je moguca ˇ ´ kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim. ˇ ˇ Pre svega. cije se ˇ ˇ prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj. a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu. kako ˇ ˇ bi se disbalans ucinio manifestnim. pravca kretanja i orijentacije u prostoru. pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne ´ ´ ´ funkcije najbolje i uociti. ´ ´ najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili. Sve ovo cini da je funkcionalno ´ ´ ˇ ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecaju ´ centralnog nervnog sistema. ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima. Zaobljavanje ˇ ´ vrha timpanograma. traju izvesno vreme ´ dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje. bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u ´ održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. najlakše vida. na primer. patološki ´ nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece. ´ nistagmus. ˇ ´ cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu. moždano stablo. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanju ˇ ˇ ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. odsustvo vestibularne funkcije se ´ uocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema. muke i povracanja. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore. ali se cesto u kracim ili dužim intervalima ´ ˇ ´ ponavljaju. znojenja. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata ˇ predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini. ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno.

Kod ´ centralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišici ´ ˇ ´ jedne strane podjednako izmenjenog tonusa. ˇ ˇ bez iscrpljenja. koji ´ zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata. ˇ ˇ vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan . korektivna. U tom slucaju nistagmus više nije ritmican. ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim ˇ telom. ˇ ˇ kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. dok ˇ ´ ˇ ˇ u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa. pa su nalazi manje pravilni. oscilatorni. amplitudu i dugo traje. Ako je perifernog porekla. a bolesniku naloži da zatvori oci. koja je uocljivija. sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom ˇ ˇ ˇ pravcu. pad ce da se javi tek ˇ ´ ´ ´ sa zatvaranjem ociju. ili propadanja jedne ili obe ruke. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti. vec prema vrsti oštecenja. kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže.rotatorni. mada nije ˇ vestibularnog porekla. Medjutim. iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na ˇ hipotonicnu stranu. nistagmus je ritmican. kao na primer. ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde. hodanje u mestu i drugi. ujednacenih amplituda i frekvencije. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom ˇ ˇ labirintu. pri cemu je sporija vestibularna ˇ ˇ komponenta. Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac. Kod lakših ˇ ˇ disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". Postoji više varijacija ovih testova ˇ hodanje napred-nazad.Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. I poremecaj ˇ ´ ´ ´ u dinamici. pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. ˇ Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije. Ako bolesnik tek ˇ ˇ tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada. kako bi se deficit lakše uocio. sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci. Njegova pojava nastaje usled ˇ ´ kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. pokazuje nejednaku frekvenciju. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla. ´ 21 . Treba ´ naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti. nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test. vec korektivna. i ´ njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ˇ ocnih jabicica u jednoj ili više ravni. koji ima obe komponente jednake. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima. Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja. pokazuje po pravcu skretanja ˇ hipotonicni labirint. a brža centralna.

ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). ˇ 22 . narocito zapaljenjskih. Brojne su metode ovakvih nadražaja. gore i dole. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta. što znatno olakšava ´ dijagnozu i cini je preciznijom. ˇ Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. Tako se pokretanjem predmeta ˇ ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus.5 do 2. Tako se ´ ˇ lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Duže trajanje oznacava hiperekscitabilnost. a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. brza komponenta nistagmusa. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa.5 minuta.Nistagmus može biti spontani i provocirani. Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj ˇ ´ ˇ elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. levo. vrsta i lokalizacija mnogih ˇ patoloških procesa. ˇ nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG). napred i nazad . ˇ Dragoslav Savic ´ 7.može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa. ´ Kod paralize jednog vestibularnog aparata.levo. koji pokazuje razne patološke oblike kod ˇ ˇ centralnih lezija. Ipak. pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva ´ ˇ nistagmus na suprotnu stranu. fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. Bilo kojom metodom da je izazvan. dok je najjaci disbalans ako ga ˇ ima i pri pogledu u pravcu spore komponente. i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršena ˇ uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane ˇ tomografije uva. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina. a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. traumatskih i tumorskih. Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale. Postavljanjem glave u razne položaje . Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. ˇ ´ Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. desno. krace hipotoniju. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. desno. Spontani nistagmus se direktno uocava ˇ pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred.

Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji ˇ od opštih vaskularnih i drugih oboljenja. Porodicna anamneza. ´ Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja ˇ opstrukcija. gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. Medjutim. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba ˇ posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa. Od prirode osnovnog patološkog procesa. poremecaju cula mirisa i nekim ´ ˇ oblicima poremecaja fonacije. Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno.Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip ˇ pneumatizacije. U svakom ´ ˇ slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja. mukozna. Pored ovih. upotrebljavaju se i brojni drugi snimci. Snimak je narocito važan ´ ˇ za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla. alergijski ˇ ´ procesi. eventualno prisustvo eksudata. Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. Nos i paranazalne šupljine A. cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura. pa prema tome i otežano disanje. U zavisnosti od ˇ ˇ oboljenja i prisustva celija može biti serozna. tako da se vide strukture uva. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih ˇ ´ ´ ´ paranazalnih šupljina. u patološkim stanjima (zapaljenjskim. zavisi da li ce se ovaj simptom ´ razviti naglo. destrukcije ili frakturne linije. Ova ostaje klinicki nezapažena. mogu biti jednostrani i obostrani. gnojna i hemoragicna. nego utvrdjuje i dubina lezije. skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih ´ pregrada. sekreciji. postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem i ´ ˇ pogoršanjem disanja. kao i stanje okolnih struktura. ˇ ˇ ´ 23 . ˇ Miodrag Simonovic ´ B. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide. kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. postojeca zapaljenja. alergijskim). krvavljenju. medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama. za specijalno delikatnu dijagnozu. benigni ili maligni tumori. Od opštih ˇ simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih ˇ organa mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. ona postaje ˇ klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog ´ pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim ´ sinusima. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja.

Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucem ˇ ´ predelu nosa. B. oblik. parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim ´ u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema. eventualnu ˇ asimetriju cela i lica. do vrlo intenzivnih. kardiovaskularna oboljenja. posebno njihovu simetricnost).Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. Inace. ˇ ˇ licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih. cela. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa ˇ i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost. krepitacije nosnih kostiju. maligni tumori (nosa. koagulopatije. intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit. emfizem. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na ˇ oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjski ˇ ˇ ´ ili tumorski proces. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje ˇ glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu. ´ Poremecaji mirisa (anosmia. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu. pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa. velicinu i položaj nosa. ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se ˇ odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. kao što su konzistencija. koje ˇ ˇ odstupaju od normale. Mesto krvavljenja je najcešce iz locus Kiesselbachi. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja. paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. kako u oblasti profesionalnih potreba. 24 . Asimetrija u smislu ulegnuca može da govori ´ o traumatskom poreklu. cacosmia. Važno je utvrditi stanje kože. lica. i tek susret sa bolesnicima ˇ ˇ ˇ u kojih je došlo do ispada ove funkcije. tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba. koja nemaju klinickog znacaja. ulegnuca ´ na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa. ukazuje na svu složenost njegovog ispada. pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih ´ otvora (oblik. koja mogu da ugroze i život ˇ ˇ bolesnika preteci iskrvavljenjem. 2. Ove cinjenice mogu biti od znacaja za ˇ ˇ ˇ ˇ disajnu funkciju nosa. oboljenja jetre. kao i eventualne ˇ ˇ promene na ostalim delovima licnog skeleta. ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže ´ ˇ adekvatna pomoc. Objektivni pregled 1. lica i cela. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja. velicinu. bolna ˇ ˇ osetljivost i dr. od ˇ ´ ˇ ˇ minimalnih. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokuju ˇ ´ traume. bubrega i druga.

vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren. oblik i velicinu nosnih ˇ školjki. Prednja rinoskopija ima dva akta. Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne ´ ˇ šupljine. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake. koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna. desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju. treba vrhom palca podici ´ vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum ´ pokriti. da ne bi došlo do povrede sluznice. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka ´ i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava.put napred-nazad. Treba uvek posebno pregledati i ˇ ˇ utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. Medjutim. ˇ Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25 . i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim ˇ anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki). Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje. Pre primene nosnog spekuluma. a u drugom zabacena je prema pozadi. ciji je pravac odozdo-naviše i nazad u ˇ smer nosnih hodnika . Pri tome je važno stanje sluznice nosa. Desnom rukom ˇ fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. potom donja nosna školjka. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih ´ otvora (hoana). Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu. uveden spekulum u ˇ nos). Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). ˇ Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika. jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucim ´ paranazalnim sinusima. položaj i oblik nosne pregrade. donji nosni hodnik. cime ˇ se širi nosni vestibulum.3. Rinoskopija . ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa. postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun. Posebno treba izbeci eventualnu ´ povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u ˇ visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku. pored retrofleksije glave za drugi akt.prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. tako dovodimo osovinu spekuluma. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske. Dok je spekulum u vestibulumu ˇ nosa. ˇ palac na frafu. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula.

U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. To je ˇ ´ kvalitativna metoda. Ovo je subjektivna metoda. 4. torus tubarius). pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkriti ´ zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti ˇ vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. Sam pregled nije teško izvesti. Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks. ˇ ˇ ˇ ˇ 26 . Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ´ ispitivanje. vece ili manje ´ ´ površine. postižemo isti efekt. a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). pre svega zbog pseudotrizmusa). Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u ˇ ˇ epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje. bolesniku ˇ se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. uvule i mekog nepca. Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornjeˇ ˇ ´ zadnjeg zida (krova) epifarinksa.farinksa. da bi se izbegao refleks gadjenja. lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube. odnosno da je spušteno. U nekim slucajevima ˇ moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte ´ ´ neprimenjiva. lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodi ˇ faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Uz pomoc instrumenta velotraktora ´ povlacimo meko nepce prema napred. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. Potrebno je da bolesnik otvori ´ ˇ usta (ne maksimalno). Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. koje se golim okom ne mogu videti. U prvih. ´ ˇ Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece ´ postici u najvecem broju dece. U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bez ´ primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. ˇ ˇ Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu. što zavisi od njihove velicine. a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane). U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki. Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika. kao i u jednog broja odraslih bolesnika. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. ˇ Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta.

korozija. Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogu ´ ˇ ´ biti indikator raznih opštih oboljenja. simptomi na izgled lokalni. baza lobanje ˇ ˇ kao i stratigrafski. divertikuluma ili atonije jednjaka. povreda. Osim toga. ´ U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje: ˇ ´ ´ .sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna. ´ Javlja se i kod trovanja olovom. zapaljenjskih. dijabetesa. . gubitak apetita i telesne težine. malignih tumora. kod hipertermije i dehidratacije. paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican). ˇ enterokolitisa. Sinusoskopija je metoda novijeg datuma. jezika. Ako postoji ˇ 27 . zapadanje hrane u larinks. U ´ ´ slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk . pomocu koje se na endoskopskim principima ´ uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. Javlja se još i kod opštih oboljenja. U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti ´ navedeni. Koriste se snimci: ˇ nosnih kostiju. opšta slabost.zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima. .vracanje hrane na nos. neuromuskularnih poremecaja . tumorskih procesa. ´ ´ . Miroslav Djordjevic ´ C. tumori i zapaljenjski procesi. Usna šupljina i ždrelo A.rinolalija klauza. U dijagnozi tumora i kao priprema za ˇ hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih ˇ ˇ aerodigestivnih puteva. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. uremije. prepreka u farinksu.Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi ˇ oboljenja ovog podrucja kao što su povrede. . mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta. To su: povišenje telesne temperature. koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje.smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kada ´ smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cesto ´ ˇ prate ovu simptomatologiju.hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. profil lobanje.smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica za ´ ´ žvakanje.

tumori. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula.rinolalija aperta. Pasivna hiperemija u obliku ˇ trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. herpes. . Tu se mogu naci kongenitalni rascepi. Eutroficne tonzile su u ravni lukova. ´ povrede. a tako isto gingive i zubi. Ako je tumefakt zatvorio oro. Pri fonaciji meko nepce se ´ podigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca.poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa. a zatim sa leve strane.ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta. do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. . Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. gore i dole. B. drugi benigni i maligni tumori. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28 . Može se uociti i asimetrija lica. osecaj prisustva stranog tela itd. Izgled i velicina tonzila ˇ ˇ ˇ procenjuje se prema nepcanim lukovima. opekotine usne. Time je završen pregled usne šupljine. ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju ˇ ˇ neprimetno. nazofarinksu i sinusima. Na njemu ˇ ˇ se oslikava situacija u nosu. hemangiomi. desno. najcešce sinusa. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova. Sve ´ ovo mogu biti beznacajne tegobe.bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek ˇ karakteristican. a u dece ˇ ˇ ´ adenoidnih vegetacija. Cesto srecemo ´ ´ bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika.rascep nepca tada je govor unjkav . kada se mora uraditi traheotomija. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. na ˇ ˇ ˇ koji se nadovezuje pregled farinksa. Najpre ˇ se pogleda bukalni vestibulum levo. hipertroficne ˇ ˇ ˇ izvan. ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu. donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa. senilne keratoze i leukoplakije. ´ . a onda ce vrhom jezika dodirnuti ˇ ´ ˇ ´ svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine. grebanje. povrede. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene na ´ ´ rumenilu usnica i njihovoj okolini. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju ´ ´ ˇ visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela. fistule itd. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. ˇ 1. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ ˇ odgovarajucem uvu. Jezik leži mirno na podu iza zuba. Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. otekline na vratu. ´ ˇ ˇ njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. Desna ruka pociva na glavi bolesnika. Asimetricno ˇ ˇ ˇ ˇ pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularne ˇ pareze.teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa ´ u nazofarinksu: strano telo. Špatulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". a atroficne duboko iza nepcanih lukova.

Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa. kašalj i bolovi. pecenje. 2. viskoznost i boju. širenje. alkohol) i psihickim ´ ˇ opterecenjima. treba ga upitati da li je suv ili pracen ´ iskašljavanjem. uslovima radnog mesta. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu ˇ nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. ´ Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova ˇ ˇ vrata. je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. Važno je saznati kada se pojavila. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih ˇ ˇ žlezda. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece ˇ ´ zaboraviti. da li je nastala naglo ili postepeno. Najcešca ´ ˇ ´ smetnja je promuklost. navikama (duvan. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije. Mirjana Spalajkovic ´ D. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se ´ pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. Grkljan A.povracanja što ometa pregled. Ovi ´ ˇ pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. disanja. ˇ ´ ´ 29 . Treba se informisati da li dolazi ˇ u napadima i da li je pracen gušenjem. ´ Ukoliko se bolesnik žali na kašalj. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanje ´ ˇ praceno šištanjem pri udisaju. jacinu. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima ˇ ´ distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. ˇ 3. a uz to treba se obavestiti da li ˇ postoji grebanje. da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. Pitati za kolicinu sputuma. ´ Kod bolova treba upitati za mesto. suvoca i osecaj stranog tela.

Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta. dimenzija 8 do 20 mm precnika. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo ˇ gazom. parce gaze za jezik. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije. Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju ˇ pokretljivost. ´ Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo ´ uvecanje izrasline. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji. vidimo sliku grkljana. ˇ ˇ 2. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja. konzistenciju. kod potkožnog emfizema ´ mehurice vazduha. Nacin izvodjenja je jednostavan. bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni ˇ od bolesnika. Jezik ne treba stezati. svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca ˇ ˇ (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. kašlju (stridor. nežno ga povuci napred. bez pritiska na donje zube. bez zatezanja. prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Sem otorinolaringologa. tako da je palac leve ruke na gornjoj površini. Pri ˇ pregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije.B. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice. Bolesnik i lekar su u položaju ˇ kao kod faringoskopije. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantnoˇ ´ poliklinickim i bolnickim ustanovama. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. ˇ Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo. ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. Objektivni pregled 1. njome treba da se koriste ˇ ˇ lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. Kod tumora se vidi njegova velicina. obim. Tom prilikom. kao pero pri pisanju i zagrejemo ˇ njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. iduci od gornjeg prema donjem ´ 30 . postavljamo ogledalo. licem u lice. nežno i bezbolno. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. ´ ˇ 3. a kažiprst na gornjoj usni. Krvne podlive i otoke. laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju. ali zahteva uvežbanost. bolnu osetljivost i toplotu promene. ˇ Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u ´ ˇ horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Uvek mora da fonira jedan od ˇ vokala "e" ili "i". ˇ infiltracija kože i egzulceracija. sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. ´ Pokretom prema gore i nazad. špiritusnu lampu ˇ ˇ za zagrevanje. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala. bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. a držac oslonimo na levi usni ugao. u ogledalu. srednji prst na donjoj. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole.

Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. Lekar je u sedecem položaju. tako da preskocimo vrh epiglotisa ˇ pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. ukoliko su još kariozni. U trecem aktu. kako pri fonaciji. neurolept ili opštoj anesteziji. iza glave bolesnika. Njome se služimo pri ˇ ˇ odstranjivanju stranih tela. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika. instrumentar. do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju. ˇ ˇ transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta. 4. tako da zubi gornje ´ vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. položaj i cvrstinu pri inspirijumu. pregled se ne može ˇ ´ obaviti. ˇ anesteziolog. ˇ Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog. i terapijska. U redjim slucajevima. osloncem na incizive. obe valekule. velicinu. manjih benignih izraštaja i biopsije. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju. kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme. tako i pri respiraciji. a zadnji se vidi dole. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu.polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave. zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja. ˇ Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. ˇ ˇ kod jako isturenih prednjih zuba. Od instrumenata ´ neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla. Metoda je. Važno ´ je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek. izmedju glasnica. ´ ´ pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri. medicinska sestra i dva pomocna radnika. Intervencija se izvodi u ˇ epimukoznoj. 31 . a u odraslih posle indirektne laringoskopije. a potom indirektnu laringoskopiju. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo ˇ po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. laringealnu stranu epiglotisa. Intervencija ima tri akta. njegov oblik. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa. trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. Morgagni-jeve sinuse i glasnice. ventrikularne nabore. ´ koju drži sestra sa desne strane. lingvalnu stranu epiglotisa. Pri disanju. U drugom aktu lako povlacimo vrh ˇ ˇ ˇ direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo. Bolesniku ´ otvorimo usta. Sasvim dole je postkrikoidni predeo ˇ i ušce jednjaka. laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore. sem dijagnostickog znacaja. uz premedikaciju.

možemo odstraniti benigne izraštaje. može se izvesti kod svakog uzrasta. Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. stroboskopija. 32 . kinematografski ili televizijskom kamerom. bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. fraktura). Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija.5. špatula se fiksira ˇ osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i ˇ promene na njemu (patološka infiltracija. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno. Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. Najznacajnija je stratigrafija s lica u ˇ fonatornom i respiratornom položaju. magnetofonsko snimanje i dr. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ˇ ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. 7. noduse. 6. ´ prilagodjena uzrastu. benignih tumora i povreda. pocetnih malignoma. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika ˇ endolaringealne mikrohirurgije. držac za fiksiranje. Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i ˇ ˇ amplitude glasnica. kao: rendgen-kinematografija. ˇ ˇ fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. lokalni nalaz može se uvelicati od 6 ˇ do 40 puta preko mikroskopa. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane ˇ ´ asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. Posle postavljanja. serija mikrohirurških instrumenata i operativni ˇ mikroskop. hemangiome itd. Uvelicanje na mikroskopu biramo ˇ prema zahtevu patoloških promena. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru. redje kao ˇ ´ kontrastnu. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i ˇ ˇ stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). edeme. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. polipe. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica. sonografija. obe ruke lekara su slobodne za intervenciju. traumi i profesionalnih oboljenja. izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. Ovde se koriste brojne metode pregleda. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice.

33 . narocito ako je nastao u snu. dušnika i dušnica. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija. strano telo). ˇ Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu. grudni koš pa cak i lice i abdomen. traheje i bronhija. a u novije ˇ vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. kompresijom. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene ´ ´ (tumor. Božidar Stanisavljevic ´ E. nosa i grla sa šupljinama jednjaka.U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene ˇ sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. ˇ ´ ˇ a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. ˇ Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku. B. ˇ A. ˇ ˇ Iznenadni kašalj i gušenje. ´ tumorom. 1. a postepena za razvoj tumora. Naglo nastala disfagija ´ govori za strano telo. ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije. nastali pri uzimanju hrane. zapaža se jaka salivacija. ˇ interkostalnim predelima i epigastrijumu. astmatiformni napadi. Anamneza U patologiji jednjaka. Kašalj poput laveža psa. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocu ´ specijalnih instrumenata. dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva. simptomi su aspiracije stranog tela. ´ Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u ´ ´ aerodigestivnim putevima. Otežano gutanje praceno kašljem i ´ gušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. znak je bronhijalne opstrukcije. Uporni kašalj. a pojava ´ otežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom. upucuje na akutni subgloticni laringitis. amonijak) upucuje na vrstu sredstva ˇ ´ upotrebljenog u cilju trovanja. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi. Jednjak. stranim telom ili neurološkim poremecajima. recidivirajuce pneumonije i one koje ´ ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. izuzetnu. cesto presudnu ulogu igraju ˇ anamnesticki podaci. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog.

mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. traheo-ezofagealne fistule. posebno selektivnu. varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. Za dijagnosticku ezofagoskopiju. tuberkuloza pluca. pod kontrolom oka. tumori pluca. kada je potrebno vršiti bronhografiju. narocito ako se ona izvodi nepažljivo. Za dijagnosticku ˇ bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti. relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana ˇ ˇ oboljenja. gornja ˇ bronhoskopija. visoko febrilna stanja.i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. traheju i bronhije. stecenu ili urodjenu stenozu. To je ´ jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri ˇ kojoj se direktno. To je tzv. bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih ˇ ˇ disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i ˇ ˇ ˇ terapijskim sredstvima. ˇ ˇ 2. Bronhoskop je metalni cevasti instrument ´ snabdeven osvetljenjem. ´ ´ ´ bronha. u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi. fleksibilni bronhoskopi. ako se neko guši zbog stranog tela dušnika. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata . kada je potrebno ´ izvršiti bronhoaspiraciju. ˇ ˇ Pored krutih metalnih bronhoskopa. Jednom recju. kod otežanog gutanja. atelektaza).Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih ˇ ˇ tela jednjaka ili sumnje na strano telo. sumnje na tumor. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz ˇ traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije. mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. aneurizme aorte. kod kongenitalnih malformacija ˇ jednjaka. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema. opstrukcija traheje ili bronha. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable. ˇ Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da ˇ se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama.bronhoskopa. To je donja bronhoskopija. apsces pluca. kod stranog tela jednjaka. profuzne hemoptizije. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto. npr. hemoptizije. ˇ 34 . aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. traheje. sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha. opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem. koji se uvlaci kroz usta u larinks. najbolje u opštoj anesteziji. kod trovanja kausticnim ˇ sredstvima. teške srcane mane. traheo-ezofagealnih fistula. bronhiektazije. nestrucno. Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. jer.

ili u opštoj anesteziji. Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog ˇ stabla do najsitnijih bronhiola. devijacije ili kompresije. narocito pri tomografiji. narocito ˇ ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. ekser). varikoziteti i ulkusi jednjaka. 4. Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). traheja i bronhi mogu da ´ budu još bolje prikazani. komunikacija sa trahejom. cesto mogu da se vrlo ´ ˇ ˇ dobro vide konture dušnika i dušnica. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta. jer bi kontrast samo otežao ´ ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. kost. To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija. ´ Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja. dovoljna je samo ezofagoskopija. suženost. U epimukoznoj ˇ anesteziji. Kroz ˇ ˇ kateter se ubrizgava kontrast. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka. kompresije. kroz tubus za anesteziju. mesto suženja ili proširenja. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca. Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka. položaj. Izvodi se na više nacina. a može da se vrši i selektivno.3. širina. Stevan Cvetkovic ´ 35 . vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac. uvlacenjem katetera kroz nos. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola. njihov položaj.

osetljiva na dodir. ˇ ˇ Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma. Koža meatusa je tanka. fiziologija i patofiziologija uva ˇ A. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo. a. sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. vagi. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže. tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. Krvotok se obezbedjuje preko a. ˇ Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali. nego i spoljnjeg dela bubne opne. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. auricularis magnus i ramus auricularis n. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. n. ˇ ˇ b.II. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinom ˇ ´ ˇ oko 35 mm. auriculotemporalis. pa je slušni ˇ hodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguci ˇ ´ pogled prema bubnoj opni. limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata. gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije. U 1 . Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom. jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. a senzitivne nerve daju ˇ ˇ n. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne. carotis externae. Spoljnji ´ deo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri u ˇ ˇ odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi. i 2. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus). Izlucena mast (cerumen) je od veliko ˇ znacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa. što je od znacaja pri pregledu. preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja. koja se nalazi na ˇ dnu slušnog hodnika. U coveka ima više estetski nego ˇ ˇ funkcionalni znacaj. gde ih dalje preuzima srednje uvo. oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava ˇ podloga. Otologija Klinicka anatomija. nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. srasla sa perihondrijumom i periosteumom. pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve ˇ tube.

Ceo sistem je smešten u bubnoj ˇ ˇ duplji. s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj.bubna opna . U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes). membrana Schrapnelli). Za prvu košcicu je vezana ˇ ˇ druga .da što potpunije prenese ˇ zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. cija je plocica elasticnim ´ ˇ ˇ ˇ ligamentima vezana za ovalni prozor. kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošcuje.cekic (malleus) . razvijen samo antrum ˇ ˇ mastoideum. ´ b. Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti ˇ ˇ unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost. srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma.bubna opna. a i radi ˇ ˇ važnih anatomskih detalja. To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris. ˇ ´ . jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana . .nakovanj (incus). nazvan timpanoosikularni lanac. sa ˇ ˇ najudubljenijim delom zvanim umbo. mada u osnovi nepravilna. Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri ˇ odeljka ili sprata: . Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica.odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti. više deskriptivno.Epitypmanum (recessus epitympanicus. Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: ´ spoljnji epidermalni. mogu opisivati njenih šest zidova. Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovni ˇ ´ ˇ funkcionalni sistem srednjeg uva. a za ovu treca .uzengija (stapes). Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa ˇ bubnjem. pa je ˇ zato labav (pars flaccida membranae tympani. Ipak se. Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). U prednje-gornjem delu bubne opne. dok ´ se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga. atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja.to ˇ ˇ ´ svojim dugim krakom (processus longus).a sama šupljina je ˇ cilindricna ili prizmaticna. lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana. Mnogo ˇ manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj. dok je drugi prozor slobodan i ´ ˇ 2 . koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku . ´ a. za nju je utkana prva slušna košcica . a centralni deo ˇ ˇ zauzima membrana . Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano ˇ promontorijum.Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. sa unutrašnje strane. Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina. koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa.Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne.

Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen. i 2. dok se na oba kraja tuba širi. koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. kraca i više ˇ ´ horizontalno postavljena. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu. ˇ Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum). Tuba je obložena cilindricnim epitelom sa trepljama. Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba u ´ ovom delu i propušta vazduh. d. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius).zatvoren samo tankom membranom. cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do ´ hiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. da bi u doba puberteta ´ ´ dostigao maksimum. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna. U odojceta od svih mastoidnih celija postoji ´ ˇ ´ samo antrum. U dece je tuba šira. Na njihovom spoju je suženje ´ ˇ ´ (isthmus) tube precnika od samo 2 mm. Oboljenja srednjeg ´ ˇ uva mogu spreciti razvoj celija. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lanca ´ ´ pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. mišic zatezac bubne opne (musculus ´ ´ ˇ tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa. ˇ ´ 3 . koji se pripaja na vratu cekica. dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu ˇ mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). što je od ˇ velikog znacaja za širenje patoloških procesa. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna. gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija ˇ ´ limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njima ˇ vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini. koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. koji ˇ ´ ´ ˇ se pripaja za glavicu uzengije. pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. Kroz šupljinu ´ bubne duplje prolazi i chorda tympani. mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa. Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) ´ Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene ´ šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. ´ c. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. što je od velikog znacaja za normalnu ˇ funkciju transmisionog sistema. a donji je cesto ˇ ˇ izbocen bulbusom vene jugularis. ˇ Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti ´ ´ posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije. mada su joj u donjem ˇ delu zidovi u miru priljubljeni. što ˇ ˇ normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo.

unutrašnjim uvom. u kome je smešten ganglion spirale (Corti).organa sluha i vestibularnog aparata. fiziološke i patološke osobine ostale ˇ zajednicke.gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). koji je po tome dobio naziv labirint. dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis. kao i sa njenom osom. leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide. Od posebnog je znacaja antrum oko koga se ˇ ˇ sve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom ´ ˇ jamom. Svaki polukružni kanal blizu ˇ jednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten ´ odgovarajuci senzorni aparat. nalazi periferni receptor organa sluha . pa su zbog toga i kanali ´ dobijali razlicita imena. pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu. ili prakticno tri. kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis). koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta ´ (utriculus i sacculus). sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior). Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus statoˇ acusticus). jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide. pa nije cudo da su im mnoge morfološke. što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem ˇ uvu kao promontorium. Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu. tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale . Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea). unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih ˇ analizatora . 4 . Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe . lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao ˇ od 30° prema horizontali. Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu puža ˇ ˇ ´ sa dva i po zavoja.Kortijev organ. Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža. kao i zbog potreba ˇ ˇ funkcije. Tako. a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. ili pužu. gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. povecavaju rezonantne karakteristike ´ ´ srednjeg uva. a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture. Potpunu pregradu ˇ upotpunjava membranozni labirint.Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost. Zadnje-gornji deo labirinta. koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. a na njegovom donjem delu je okrugli prozor. pa se zato ovaj prozor zove još i ˇ ˇ ´ ˇ fenestra vestibuli. Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja. srednji je ˇ ´ ˇ manji. zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. ili labirint u užem smislu. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog. zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus). Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti. Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes). Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža.stožera (modiolus). a na prednjem zidu je otvor koji vodi ˇ prema pužu (apertura vestibuli cochleae). Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora.

utriculus. s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. dug oko 10 a precnika oko 5 mm. a prema koštanom zidu je ligamentum spirale ˇ sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. precnika oko 2 mm u kome se nalazi ˇ vertikalno postavljena macula sacculi. i 2. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris. cije su ˇ ´ ˇ cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. Kroz ˇ unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi. Na bazilarnoj ˇ membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Iz makula i krista polaze vlakna ˇ statickog dela osmog moždanog živca. sacculus. ´ 5 . a sve šira što se ide bliže vrhu. koji se otvara u zadnju moždanu jamu. kao i arteria labyrinthi. pa se zove scala media. Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus ˇ ˇ internus. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. ˇ najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje. ˇ Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cini ˇ podelu izmedju dveju skala puža. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornim ´ celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama ´ izaziva slušni nadražaj. dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze. terminalna grane arterije bazilaris. Detalji strukture oba ´ organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom.Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani. U druge dve skale je perilimfa. Tako u jedinstvenom ˇ koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. Granicu prema ˇ skali vestibuli cini takna membrana Reissneri. Ona odatle preko brojnih ´ jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara. s tim što ´ im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se ˇ ˇ razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini.

kada je ˇ ˇ zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. sinapse i centre. i 3. koji se može definisati kao ˇ ˇ odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. ali i sa centralnim nervnim sistemom. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. a iznad 20. ˇ Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene.000 Hz (Herca. sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji. vec samo na odredjen raspone ´ broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa. Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. nego ˇ u relativnim logaritamskim odnosima.000 Hz ultrazvuci. Ispod 16 Hz su infrazvuci. ˇ a. B. pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim. i vestibulologije. kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema. kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. koji se obeležavaju u decibelima (dB). perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene ˇ biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku. kao nauke o sluhu. gde ´ ´ podležu procesima analize. Zato se pored audiologije. audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega. ali i njihov uticaj na funkciju organa ´ smeštenih u unutrašnjem uvu. ˇ ´ ˇ Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto´ neurologije. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu. senzorni organ podešen da akusticke promene ˇ pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi. Ove granice mogu biti 6 .vestibularni ´ aparat. Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. Navedeni organi su filogenetski. Klinicka fiziologija sluha ˇ Organ sluha je biološki receptor zvuka. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini i ˇ nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih. odnosno efektivni zvucni pritisak. treptaja u sekundi). slušne nerve jedra. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim ´ ˇ frekvencijama zvuka. hemijskih i elektricnih efekata kroz ˇ ˇ sve strukture uva. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) ˇ aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih ˇ elemenata. U frekventivnom pogledu slušno ˇ ˇ polje se nalazi izmedju 16 i 20. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom ˇ ˇ polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola. kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom. vrste ˇ i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa). transformiše i pretvori u pogodne bioelektricne ˇ ˇ potencijale. vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva . malog i velikog mozga. kao nezaobilaznu kariku u ´ otkrivanju lezija moždanog stabla. koja ˇ predstavlja jacinu zvuka. anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom. integracije i prepoznavanja (identifikacije).Audiologija U modernoj nauci. Zvucni nadražaj ˇ Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk. 2.

što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji ´ ˇ gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu.razlicito pomerene. tj. Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni. ali u coveka dolaze u obzir prakticno ˇ ˇ samo dva puta . pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. na plocici stapesa. putem kosti (koštani ili osealni prenos). ˇ b. Najprostija zvucna pojava koja ˇ ˇ se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. kao veoma fina membrana. ´ Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta ´ ˇ manju površinu ovalnog prozora. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. konusnog oblika i lako zategnuta. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i ˇ ´ dijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha. kao i aparatima ˇ (audiometrima). ˇ Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni. a one su u tom rasponu ujednacene ˇ po intenzitetu. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu. ˇ ´ Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija. dopušta ´ da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. On se dobro ´ reprodukuje. prenosni) aparat sluha. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca. a ˇ mogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima. 7 . Ako šum zauzima ˇ skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija. pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu ˇ ˇ ˇ frekvencije ili intenziteta. transmisioni.iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu. Neprijatan šum se zove buka. struktura bubne opne. jer mogu lako i tacno da se ˇ reprodukuju. Prvo.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni. onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum". Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. a smetnje nastaju samo kad je on potpuno ˇ zapušen cerumenom ili stranim telom. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše ˇ ˇ zvucne talase prema bubnoj opni. oko ˇ ´ ˇ ˇ 1. ˇ ˇ Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar ˇ ˇ i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik. Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda. Tonova u prirodi nema.

000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3. Mesto na kome ce ´ doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti ´ ´ ˇ ˇ unutrašnjeg uva. a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ´ živca. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno ˇ ´ u oštecenju sluha za duboke tonove. koji svojom ´ kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom. koji bi mogao da ošteti sluh.U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva. ˇ Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i ˇ završava se u akusticnim zonama moždane kore. odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti. cime se izjednacava ˇ ´ ˇ ˇ pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev ˇ organ i njegove senzorne celije. ˇ Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka. a najdužih na vrhu puža.04 mm) ˇ i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0. koji se bez ovog sistema teško ˇ mogu cuti. dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora. vec i prolaznost Eustahijeve tube. posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne ˇ plocice stapesa. Zvucni talasi. Corti-jev ˇ organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20. Najpoznatija je rezonantna teorija. zbog odgovarajuce širine membrane. dok je okolna perilimfa elektronegativna. koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih ´ tonova. dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8 . U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva. ´ Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i ˇ pomicnost svih struktura srednjeg uva. koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. ˇ ´ Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove. Ova cinjenica je ˇ predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža. to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenju ˇ ´ ˇ plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Kao što je u anatomiji izneto.000 niti. cime se ´ ˇ ˇ smanjuje suviše veliki prenos zvucne energije. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20. Pri tome mora doci ˇ ˇ ´ i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. koje se dalje prenose na nervne završetke. što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova.5 mm). Kako ˇ ˇ su tecnost nestišljive. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0.500 ´ ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih celija u jednom redu. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi ´ do složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološke ˇ ˇ elektrohemijske promene. C ´ membrana tectoria. usled toga što su u ´ ˇ rezonanciji sa kratkim nitima. najkracih na ´ pocetku.

svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visini ´ ˇ i jacini. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. jedrima i sinapsama brojne modifikacije. promenama položaja tela ili smera kretanja. ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije ´ i tako daju utisak o pravcu delovanja sile. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela. pa cak i njihovih pojedinih delova. da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja. dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja. tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška. ˇ Sa klinickog stanovišta. a podela funkcija nepotpuna. od koji je prvi stariji i ˇ ˇ reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja. Ceo sistem je postao vrlo složen. veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena. što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. Zbog toga. duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. života i ´ rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana. Kao specificno teži od ˇ okolnih struktura. ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. ˇ nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje. ´ Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna ˇ ´ reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. ˇ I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova. Tipicno je. koje traju do uspostavljanja kompenzacije. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija. do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. One u sakulusu stoje više ˇ vertikalno. a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom.vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. pa je interpretacija kako fizioloških. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu ´ stranu. kao što je u uvodu ˇ ˇ ovog poglavlja vec naglašeno. što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. ˇ Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove. Prema tome. a unutrašnje ´ celije reaguju samo na jake. preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. s tim što trpe u centralnim putevima. fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija ˇ na sistemu medjusobnih sadejstava više organa. nego uvodjenjem ´ ´ i drugih organa (vid. ali i povezivanje ´ sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. Ovi 9 . pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima. Treba ˇ ˇ naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata. cije se cilije nalaze u ´ ˇ želatinoznoj masi. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. To su ostrvca senzornih celija. a u utrikulusu horizontalno. ˇ Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca. Tako se prostorno ˇ tacno lokalizuje visina svakog tona. ali se osnovni princip zadržao. koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju.

Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ Sa klinickog stanovišta. Treci deo ˇ ´ predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. ˇ Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni ˇ prostora. Medjutim. kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu. pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja ´ ´ endolimfe u odgovarajucem kanalu. C. dinamicki deo vestibularisa se zove i ˇ kupularni aparat ili kupularni sistem. oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski ˇ ´ podeliti na periferna i centralna. Prvi je intraˇ labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena. pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki ˇ ˇ aparat ili otoliticki sistem. tako da sa njim formiraju tri prstena. što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja. dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. kicmenom moždinom i moždanom ˇ korom. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija ˇ lezija na ta dva nivoa. gde je samo jedan od njih oštecen. Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih ˇ ˇ odnosa. vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat ´ ˇ anatomski i morfološki veoma bliski. ali sa snopovima koji nisu izmešani. vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju ´ ˇ ˇ inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ˇ ˇ ubrzanje. kao i sa vegetativnim centrima. U ovom trecem delu su ´ ´ vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja daju ´ vec sliku centralnih lezija. što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala. Periferne lezije mogu biti još i ´ intralabirintarne ili retrolabirintarne. mada one stvarno ˇ ´ ´ predstavljaju nezavisne jedinice. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije. cilije se i ovde nalaze ´ ˇ u želatinoznoj masi. ´ Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja na ´ periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. 10 . Zbog kupule kao osnovnog mehanizma. Kao i kod makula. Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan živac. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj ˇ ˇ funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. kao i njihovi periferni analizatori. ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena. Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i ´ ´ disocirana (izolovana). Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora). gde ´ ˇ su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). zatim sa okulomotorima. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu. pocinje od izlaza vlakana iz ˇ labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo.kristali se zovu otoliti. jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci ´ elementi bar delimicno razdvojeni. Drugi deo je retrolabirintaran. ali bez otolita.

kad izgube sluh. dete nece više nikad dobro da nauci govor. sa ˇ gubitkom do 20 dB. i pored izvesnih ostataka sluha. gluvoca i gluvonemost ´ Kriterijumi za normalan sluh. dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. ˇ ˇ sa usavršavanjem slušnih aparata. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ili ´ ˇ ´ recesivnog tipa. Nekada. bez upotrebe sluha. pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih. ovaj gubitak ne primeti (i više godina ´ ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija). Gluvoca ´ ´ predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije. ili ga je dobilo brzo posle rodjenja. uz upotrebu slucnog aparata. mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. bioloških i drugih faktora. sa kojima bi se ˇ ´ teorijski. kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje. Zato ce samo po neko dete imati oštecenje sluha. pre upotrebe slušnih aparata. omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju. hemijskih. koji mogu da oštete sluh u svako doba života. koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. dete ne ˇ može da koristi slušni aparat. I kod odraslih osoba. Kod dominantnog ˇ ˇ tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja. a ´ akusticni centri u mozgu atrofiraju. zaboravice ih. Kao normalan sluh. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha. koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko ˇ sluha. postoji prakticna gluvoca. ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecenjem sluha. ´ ´ 11 .1. smatraju se nagluvim. odrasle osobe. nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni. Izolovana oštecenja sluha ´ a. Ta oštecenja mogu biti nasledna i stecena. Kad se izgubi dragoceno ´ vreme tokom prvih nekoliko godina. prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB. Osobe sa vecim ´ ´ oštecenjem sluha. jer ne može više ni da ih cuje ni da ih ´ ˇ ´ ˇ kontroliše. pa da skoro sva deca budu gluva. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne može ´ ˇ popraviti. ˇ ´ ˇ Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne i ´ zavise od mnogih faktora. posebna orijentacija gluvih prema svetu. ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. Ako je pre ´ ˇ oštecenja sluha znalo neke reci. Medjutim. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano ´ otkrivanje oštecenja sluha. dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim ´ ˇ ´ slušnim aparatom. Medjutim. poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog ˇ univerziteta u Americi. onda se ostaci sluha zapuštaju. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. kad se oštecenje ˇ ´ sluha ne koriguje. ´ ˇ ´ ˇ infektivnih. koja ´ ništa od toga nisu znala. koje manje ili više ometa komuniciranje. pa je ´ ˇ stvarna totalna gluvoca vrlo retka. ipak su u povoljnijoj situaciji. niti je rehabilitacija govora moguca. pre toga su govorile i poznavale zvuke. Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha. Danas. kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha. komunikacija putem govora još mogla održavati. One znaju da se požale na svoj nedostatak. Medjutim. jer se govor više od toga nije mogao pojacati. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus. cak ni pomocu specijalnih pojacala. niti su ´ stalni. Nagluvost. ´ Medjutim. da ˇ je na vreme preduzeta rehabilitacija.

4 1.3 12.7 10.8 37.7 2.0 6.0 0.5 27.6 3.6 14.4 7.3 2. krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize. ´ ˇ o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite. 1024. 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%.0 4096 0. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako.1 3.6 11.2 12.9 17.8 13.0 9. i to narocito u osetljivih osoba.2 13.2 34. Od prenatalnih faktora ´ narocito su važna virusna.9 15.9 4. što je posledica cinjenice da ´ ˇ u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti. 40% i 15%. socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda. jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana ˇ ´ ´ nego lošija.Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja.5 13.9 1.0 21.4 25. koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija.8 14.4 8.6 5.1 1. kao i posle rodjenja ˇ ´ tokom celog života (prenatalna.3 0. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0.8 5. ˇ ˇ ´ Za potrebe suda. Na osnovu tonalnog ´ ´ audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu ˇ koga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima. ´ ´ ˇ što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa ´ 8. perinatalna i postnatalna oštecenja).3 22.0 512 0.3 9.5 1. kao i za procenu ´ oštecenja.8 2. ˇ U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice.7 11.9 30. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ´ ukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu.6 14. što je dato u sledecoj tablici.8 29.2 40.8 29. 30%.8 14. neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima.0 15.2 28.2 32.9 2. ´ ˇ Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu ˇ ´ provodljivost. Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz. toksicna.8 14.7 28.0 12 .5 23.1 0.2 0.8 12. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha.7 19.5 14.5 39. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512.9 7.3 7.0 30.7 4.9 6.5 25.9 15.0 35.9 9. Tokom ˇ ˇ ˇ porodjaja dolaze do izražaja asfiksija.3 0. Razume ˇ se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci ´ procent oštecenja na svakom uvu posebno.7 3. s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. metabolicka i sistemska oboljenja majke.2 14.

vremena kad je ono nastalo.b. ˇ ´ zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko ´ decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha ˇ ´ samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova. audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene. Za to ´ ˇ ˇ je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. ˇ Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti. jer ce inace u odraslih da nastupi ˇ ´ ˇ deformacija govora. može lekovima sluh nešto da se popravi ˇ ˇ ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. ali u nekim slucajevima. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguciti ´ usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. ˇ ˇ 13 . a da se konacna obrada zvucnih informacija. ˇ ˇ ˇ njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore. a ne mogu se lecenjem ili operacijom ˇ popraviti. Ovo narocito važi za malu nagluvu decu. to u dece moraju ´ ˇ ˇ i relativno mala oštecenja sluha da se koriguju. Time se popravlja ´ uspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. gde se koristi mogucnost lakog povezivanja ˇ ´ asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. kao i od starosti. Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj ˇ rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka. neophodno je da se još u ˇ ˇ prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. Danas se smatra da treba ˇ operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i spreci ˇ ˇ dalje napredovanje bolesti. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada ˇ da se sluh makar i delimicno popravi. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni ˇ razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. Da bi se ovaj složeni proces odvio. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolaze ´ u obzir. a deca ga nece ni nauciti. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha. Pošto se govor uci slušanjem. kako bi se svaka rec pravilno naucila. ako i nije dovoljno da ˇ omoguci socijalni kontat. da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se ˇ ˇ sluh nije mogao popraviti. ´ Kao što je vec izneto. audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti. ˇ Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog ´ osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguce) ošteceni sluh. koje ´ ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora. vec teži ´ ´ ´ da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke. velicine i uzroka oštecenja sluha. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje ˇ dejstvo agensa. Svako poboljšanje sluha. Radi pravilnog prosudjivanja svih ˇ cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima ˇ ´ u specijalno opremljenim ustanovama. koji je doveo do oštecenja sluha. ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode. narocito svežim.

bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. sa njegovom hiperrefleksijom. neurolog. ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci. i ona mora biti ´ povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. Zato je u male dece. ponesu teret kucnog uvežbavanja. Tako ce da nauci ´ ˇ podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima. to je ˇ ˇ ´ nekad teško sa sigurnošcu dokazati. kako bi se pocela rehabilitacija ˇ ´ ˇ predvidjena za potpuno gluve. i iritacioni. Zbog toga reakcije deteta ´ ˇ moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. vodeci racuna da ´ ´ ˇ dete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. Tada se ˇ ´ ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju. može li se slušni aparat ˇ ´ primeniti sa uspehom ili ne. Majku deteta je ´ neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha. narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha. oftalmolog i fonijatar. a u prvom redu marka. ˇ 14 . napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja. tako ´ ´ ´ ˇ da se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. ´ Srecom. ucestvuju pedijatar. vrši se druga trijaža. Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve. koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti ´ ´ da roditelji. ˇ 2.c. Dele se na dva ˇ ´ tipa: destruktivni. Zato u izradi plana za slušno ˇ uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce. Kada su medicinskom i hirurškom ´ lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ a. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav ˇ je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta. Veoma je delikatan problem da ˇ se utvrdi. ´ To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. mogucnost rehabilitacije i ´ ´ predlog za dalji rad. ´ ˇ ˇ U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha. sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemu ˇ ˇ treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha. onda je ´ neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. ˇ ˇ od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti. gde postoje makar i mali ostaci ´ sluha. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slušnim aparatom. Ova druga forma cesto prethodi prvoj.

cervikalni. a u svakom slucaju ´ ˇ ˇ 15 . Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman. toksicni ˇ ´ ´ ˇ i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa ´ Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi ´ sa kohlearnim. bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj ˇ leziji. Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski. pracene su jakim vegetativnim ´ ˇ ´ smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. a može biti radikularna. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštecenja. Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ´ Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih ´ centralnih puteva.Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih. Postoji refleksni i otoliticni oblik ˇ ´ ˇ oštecenja. Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze. ´ ˇ ´ Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistih ˇ perifernih vestibularnih lezija. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. a drugi u posebnim položajima ´ glave. direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. pontocerebelarni) i opšti (infektivni. s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave. gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. inflamatorni. metabolicni). dajuci tako i nuklearnu ´ formu oštecenja. Retrolabirintarna lezija je najcešce ˇ ˇ ´ zapaljenjske geneze. ˇ Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu. dok ´ je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje. Kod nekih oblika ˇ ˇ ˇ neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara. angioneurotski). redje toksicna. iz okoline (iz srednjeg uva. ´ inflamatornih i toksicnih faktora. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa. neurovegetativni. a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju. b. ´ c. vaskularni. infektivni. toksicni. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog ´ delimicnog ispada u raznom stepenu. odgovarajucih jedara ili centara. ˇ vaskularni. a kod iritativnog na bolesnu. a kod retrokohlearnih ´ izrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. što daje mogucnost za veoma preciznu oto´ ´ neurološku dijagnozu. kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci ˇ oštecenja ovog predela. ´ ˇ ´ ˇ Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. Testovi ortostatike i dinamostatike ´ pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika. nekada je udružena sa meningitisom. Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sa ˇ ´ ˇ ´ gubitkom sluha na visokim tonovima. ˇ Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo.

ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. Ipak. zagladjen. Miodrag Simonovic ´ 16 . testovima stajanja i hodanja. Centralni nistagmus je najcešce ˇ ´ nepravilan. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. razume se uz celokupnu ostalu klinicku ˇ sliku. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. a frekvencije i amplitude su nejednake. ispitivanje ˇ ´ vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika. ˇ U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa ˇ karakterom vrtoglavice. pauze. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. audiometrija pomocu evociranih potencijala duž ˇ ´ slušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija.nisu dovoljno tipicni. Javjaju se salve. Menja smer prema položaju glave. Tek u najnovije vreme. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. ˇ bifidan. spora ili brza faza testerasta).

Uspešno ´ ´ se leci plasticno-hirurškim zahvatima. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnog ´ ´ kanala (atrezija). Nastaju usled poremecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. Lecenje se sastoji u hirurškom ´ ˇ odstranjenju fistule. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka. ˇ a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha). Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila ˇ embriogenezu. Ponekad se srecu ˇ ´ ˇ ´ udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke. srednjeg i unutrašnjeg uva A. U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od ˇ ˇ plasticne mase. cešce su jednostrane. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate.Oboljenja spoljnjeg. to se u cilju ispravljanja ˇ kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. koja poremecuje estetski izgled osobe. 17 . Ponekad fistule vlaže. izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Obicno su multiple. Macrotia je uvecanje ušne školjke. ˇ redje iza ili na ušnoj školjci. Ona je cešce obostrana. koji se u ovim slucajevima izvode. Urodjene anomalije uva 1. ˇ Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijom ˇ ´ spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. Kanali fistula ´ nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. ´ ´ ´ Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se ˇ ´ ´ mogu hirurški korigovati. ˇ ˇ Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke. Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. Kako plasticno-hirurški ´ ˇ zahvati. ˇ ˇ Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ pojedinih anatomskih detalja školjke. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deo ˇ spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava. koja su cak ´ ˇ udružena i s anomalijama srednjeg uva. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela. preaurikularne fistule. ne zadovoljavaju. ˇ Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ili ´ ´ spoljnjeg ušnog kanala. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva.

Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Kod udruženih. Moraju biti zastupljeni svi ˇ principi hirurške obrade rane. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na ˇ srednjem uvu. Vidjaju ˇ ´ se razni stepeni oštecenja ušne školjke. ´ Operativni zahvati kako estetski. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. ˇ Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa ´ timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke. Kada je unutrašnje uvo intaktno. Treba štedeti kožu. koje su klinicki znacajnije. pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Pored opisanih anomalija. malformacije tube auditive. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. funkcionalne ˇ operacije nisu neophodne. tako i unutrašnjeg uva. poremecaj razvoja slušnih košcica. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo. a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditi ´ slobodnim kožnim režnjevima. pored ´ poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. 18 .2. ´ ´ Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj. a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala. Povrede i strana tela uva 1. Povrede spoljnjeg uva a. perzistirajuca ´ arterija stapedijalis itd. jer dovode do oštecenja sluha. što uzrokuje ´ ˇ ˇ ´ zastoj u razvoju govora. unutrašnjeg uva ili ´ malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. mogu biti i anomalije manjeg ˇ ˇ stepena. potrebno je rehabilitaciju sluha putem ´ ´ slušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. Kada je u pitanju obostrana ´ anomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha. od malih povreda kože do potpune amputacije ušne ´ školjke. timpanoplastike ili fenestracije labirinta). što omogucuje optimalni prenos ´ zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. ´ ˇ suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. kao što su hernije bulbusa vene jugularis. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u ˇ kanal treba stavljati tampone od gaze. U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. B. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva. potrebni su kasnije hirurški zahvati. tako i funkcionalni vrše se posle pete godine.

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje ˇ ˇ ˇ pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušne ´ ˇ ˇ ˇ´ školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora biti ˇ ´ ˇ hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalne ´ konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cesto ˇ dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davati ˇ antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije ˇ vezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke. ´ Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ´ ´ ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangrene ´ ušne školjke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke ˇ (temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog ˇ zavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje ´ ´ ˇ gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen je ˇ ´ pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do ´ ´ ˇ karbonizacije tkiva. Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. ˇ Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije. ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, usled ˇ ˇ nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao ˇ posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija iz ˇ kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. ˇ ´ Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povrede ˇ zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim ˇ sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); ˇ ˇ - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha ´ u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanju ´ atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. ´ Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešce ´ ˇ ´ u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje ˇ iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije ˇ povredjeno i unutrašnje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže ˇ ˇ davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno ˇ zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišcenje koaguluma iz uva. ˇ ´ Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i ´ ´ nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek ˇ registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ˇ ispitati sluh što je moguce ranije. ´ b. Povrede slušnih košcica ˇ Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg ˇ slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica. ˇ ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali u ´ ˇ ´ ´ membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog ´ 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije ˇ i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom ˇ ´ simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim ´ slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a ˇ oštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha i ´ ˇ ´ praceno je zujanjem u ušima. ´ Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u ˇ pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma ˇ Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci ˇ ˇ izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvuka ˇ ˇ ´ visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih ˇ motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu. ´ ´ ˇ Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede ˇ sluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od ˇ ˇ ´ strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. ˇ ˇ c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim ˇ ˇ ˇ nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije ˇ dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana za ˇ ´ ´ profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su ´ radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluha ´ zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci ˇ ´ utoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na ´ ˇ kraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku ´ ´ ˇ 22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci ´ niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da ´ su oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ´ ´ ˇ otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi ˇ buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao ˇ umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena je ˇ na oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje ´ ˇ kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi. ´ Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ˇ ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno ˇ ˇ perceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvata ´ ˇ ´ i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha je ´ ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva ˇ ˇ hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može biti ˇ ´ ˇ kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca buka ˇ ´ i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju ˇ za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, ˇ ˇ ´ promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji ˇ odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala ´ ˇ retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi ´ usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ˇ ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen i ˇ ´ centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic ´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U ˇ poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u ´ mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu ˇ ´ biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno više ´ delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili ˇ povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne i ´ ˇ ˇ ˇ kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. ´ Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu ˇ piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha ˇ prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. ´ Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj ´ kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju ˇ ˇ ˇ simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24

25 . Najcešce je direktna i ireverzibilna. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa. likvoreja. nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. ˇ izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. "stepenicasta" dislokacija ´ ˇ fragmenata koštanog zida kanala. ˇ ˇ ´ Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju. nagluvost. znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca. krvavljenje u srednjem uvu. baza lobanje. hematotimpanon. Kod ovog tipa fraktura piramide. ´ Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. otoskopskog pregleda. Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije ´ kranijalnih živaca od VI do XII živca. paralize facijalisa. kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu. znaci komocije ili kontuzije mozga. Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška. medjutim. ruptura bubne opne. Ukoliko su povredjene i moždane opne. snimak piramida). Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog ˇ ˇ sistema i opšteg stanja bolesnika. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije. bez ˇ povrede bubne opne. Lecenje. Dijagnoza. mada se ona ˇ ´ ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. ´ ´ ˇ dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi.Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska ´ ´ slika. Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad ´ kohleovestibularne funkcije. hematotimpanon i likvoreja. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz ´ spoljnjeg ušnog hodnika. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. ´ Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. ´ Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint.

Prilikom direktnih povreda živca. ´ Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti. ne sme se ispirati uvo.Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne ˇ znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. s obzirom na mogucnost povrede ´ moždane mase i velikih krvnih sudova. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja. tj. neophodna je dekompresija ili neuroplastika. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata. Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. ˇ Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica. parcicima bombi ili ˇ´ granata. ˇ Pri indirektnim povredama facijalnog živca. traheotomija itd). indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne. ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja. cim opšte stanje ˇ bolesnika dozvoli operaciju. treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. ustrelne i tangencijalne. ´ stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva. a znatno je redja u vreme mira. One su obicno udružene ˇ s povredama lica. Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog ˇ sistema i krvnih sudova. treba izvršiti hirurški zahvat. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. ˇ Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija. može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnog ´ sistema. Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni ˇ zapaljenjski proces srednjeg uva. 26 . Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. Povrede labirinta lece se konzervativno. davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema. ˇ f. potpunom mirovanju uz davanje visokih ˇ doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. orbite i lobanje. odstranjivati koagulum iz uva itd.

U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: ˇ ´ . . g. dok ˇ ˇ imerzioni ima samo kompresionu fazu. pošto u povredjenog postoji ˇ i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom. ´ da antitetanusni serum i antibiotici. . Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). redje je perceptivnog tipa. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. Postoperativno lecenje povredjenih ˇ ˇ zahteva potpuno mirovanje. S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana. Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra ´ eksplozije (bliže centru teža povreda). ili aspiraciona faza. vodeni ´ ili imerzioni i cvrsti blast. ˇ Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju.bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva. prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskog ˇ labirinta. Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. Unutrašnje uvo je ´ ´ znatno redje povredjeno od srednjeg. Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva. dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojni ˇ otitis. zaustavi krvavljenje. ˇ U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa. ´ U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje.vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko. a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha. Primarna ´ obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. ˇ ´ otkrivene su rupture bubne opne. Pozitivni ´ ˇ ˇ talas eksplozije oštecuje srednje. ˇ Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. obicno je ˇ ´ ˇ ireverzibilna. odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas. u kojem ce biti hirurški zbrinut. Razlikuje se atmosferski.nagluvost je najcešce mešovitog tipa. od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecenja uva. treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa.Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. a ´ ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja. uz zaštitu antibioticima. stavi prvi zavoj. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas. ˇ 27 . Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar.

bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen ˇ razmekšao i lakše isprao. Autofonija. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze. pak. ´ ´ Dijagnoza se postavlja lako. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. Dragoslav Savic ´ 28 . zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja ˇ kose. ˇ ˇ ´ Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. stenoze kanala). Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa. dok ih u koštanom delu ima znatno manje. ruptura bubne opne. Pretpostavlja se da je to ili ˇ ˇ posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili. cerumen je žuckaste boje.. pošto još uvek ne postoje sredstva ˇ ˇ koja bi sprecila njegovo stvaranje. zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnom ˇ delu kanala. jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle ˇ ˇ kupanja ili pranja kose. Ukoliko se cerumen ne može da ispere. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore. ˇ Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. Lecenje je iskljucivo konzervativno. ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. Normalno. ˇ Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu. ´ polucvrst. a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju.zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom ˇ hodniku. ˇ 4. neophodno je hirurško lecenje. a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i ˇ ˇ razvijanja otogenih komplikacija. posledica poremecaja eliminacije ´ cerumena. a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. a mlaz vode se usmeri ˇ prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom ˇ borne kiseline. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne. što može da izazove zapaljenjski proces. Strana tela uva a. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama.

U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji. trava. jer može doci do povrede kože kanala. Simptomi zavise od prirode. cvrste konzistencije. Dragoslav Savic ´ 29 . srednjeg uva. ona dugo ostaju neprimecena. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela. cešanj belog luka itd). Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna ˇ ˇ manipulacija (Šercer). Po poreklu ˇ mogu biti organska i neorganska. Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. pa zatim isprati. Živa strana tela daju veoma izražene simptome ´ (bubnjanje u uvu. Ukoliko je rec o malim ˇ ˇ mrtvim telima. specijalista lekar izvršice ´ ekstrakciju instrumentima. Ponekad epidermalni ˇ ˇ cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg ˇ slušnog kanala zbog atrofije kosti. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor ˇ bor alkohola sa rezorcinom. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija ˇ ´ u spoljnjem ušnom kanalu. kao i živa strana ˇ´ tela . U odraslih strano telo kanala je najcešce posledica ˇ ´ cackanja uva. slucajno ili namerno. u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici. kako bi se izbegle komplikacije. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. Ponekad može da se komplikuje ˇ zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. Veca strana tela ´ koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. velicine i oblka stranog tela. Lecenje se sastoji u ispiranju. Otoskopski se vidi da je sivo ˇ ˇ belicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik. slušnih ´ košcica. bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. bubne opne. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa.b. nervusa facijalisa. Najcešce se vidjaju u dece. semenke. ˇ Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem. koja iz ˇ ´ radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma). stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata. pa i labirinta. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima. Pri ˇ njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. ˇ ˇ ˇ ˇ Pored toga. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od ˇ lekara dosta strpljenja. živa ili neživa. Petar Stefanovic ´ c.bube i njihove larve.

da je u pitanju othematom. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. b. Koristimo antihistaminike. i to epidermu. daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. najcešce kao reakciju na neke ˇ ´ antiseptike (cišcenje operativnog polja). baze. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke. koja može biti vrlo obilata i neprijatna. boje. Kod ove forme reakcija ˇ se odigrava u epitelu.Zapaljenjska oboljenja 1. U opštu sliku spada vrlo ˇ cesto i povišena telesna temperatura. pak. Klinickom slikom dominira otok. Vrlo je važna toaleta. Klinickom slikom dominiraju promene na koži u vidu ˇ ´ ˇ crvenila. a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. Može doci i do potpune nekroze delova ´ hrskavice. a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža. antibiotike i antimikotike. ponekad nesnosnog svraba. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema. krustica. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije. a redje dlake. perje i drugo. ako je došlo do infekcije bakterijskom florom. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. ˇ ˇ ´ Antibiotska terapija treba da bude ciljana. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. Vidjamo i urtikarijske promene. a u kanalu raznim vrstama gljivica. bol i crvenilo ušne školjke. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. prema antibiogramu. dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. ´ 30 . Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti. lekove. Dijagnoza je relativno laka. Zna se da alergija igra vrlo ˇ važnu ulogu. maceracije. jer anamneza iz koje ˇ saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. rastvarace. Terapija je prvenstveno hirurška.vezivu. kao i bulozne. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama . intervencija ili.

Ukoliko dodje do perforacije ´ ˇ furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. Izazivac je neurotropni virus. u vidu potpune paralize. kožari. Otitis externa circumscripta ˇ Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u ˇ membranoznom delu kanala.c. ˇ Recidivirajuca furunkuloza uopšte. Razne ˇ ´ podele se srecu u literaturi. a mi predlažemo sledecu: ´ ´ a) Otitis externa circumscripta. analgeticna. pa oticu i bole. U ˇ ˇ ´ slucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis. Posle ovoga bol popušta. 31 . Terapija je antibiotska. lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. ˇ Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. Prognoza je uglavnom dobra. tada ˇ ´ govorimo o Hunt-ovom sindromu. Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu. vitaminska (narocito ˇ ˇ ˇ vitamini B). Prvi simptom je bol ˇ ´ koji se pojacava gotovo iz sata u sat. jer je slika ˇ karakteristicna. mlinari itd. nalaže ispitivanje u pravcu ´ dijabetesa. Dijagnoza je laka. a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala. b) Otitis externa diffusa. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. Mnoge ˇ ´ profesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. a ne u ganglion-u geniculi. kao i anamneza. zbog toksicnog dejstva ˇ virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). Otoskopija je bolna. ˇ Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute. d. od ˇ ˇ kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. pa i u ušnom kanalu. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne ˇ ˇ ˇ školjke u bilo kom pravcu. Posledice su retke. c) Otitis externa eczematosa. ˇ Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima. Temperatura je povišena uz mogucu groznicu.

sekrecija ili kruste u kanalu. na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. normalnom bubnom opnom. ešerihije koli i obilje saprofitne flore. ˇ f. tako da je direktno napadnut periost. bol pri pritisku na retroaurikularni predeo. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi. koji mora poštovati pravila dermatologije. crvenilo kože kanala. e. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. sekrecija srednjeg uva. ˇ eventualno nagluvost. držeci se pravila ´ dermatologije. izmenjenu bubnu opnu. b. na mastoiditis acuta. a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. Rendgenski snimak mastoida je normalan. U suštini je to difuzni dermatitis. bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke. ˇ Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju. b. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje ´ niti pak žlezde. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. ragade na ulazu kanal. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje. izazvan bakterijama. tj. bolni regionalni limfni cvorovi. kupanje u necistoj vodi. Analgetici i toplota su poželjni. ponekad povišena temperatura. oboljenja temporomandibularnog zgloba. Simptomatologija: svrab. ˇ Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno. a ova pak u stenozu kanala. izrazitu provodnu nagluvost. Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka. stafilokoka. ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje. ˇ ´ što je vrlo važno za terapijski plan. Terapija je prvenstveno konzervativna. necistoca radnog ´ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ mesta. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala. piocaneus-a. pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku. pa i na okolnu kožu. koji brzo prelazi u bol. 32 . ˇ ´ proteus-a. što izaziva vrlo jake bolove.Dijagnoza je relativno laka. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu. suženja ušnog kanala itd. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala. apscesa parotidne žlezde.

kao i od forme zapaljenja (postoji ˇ maceracija). vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene ˇ ˇ micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. Candida itd. ´ Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat. Antibiotici. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente. podrazumevajuci tu i antimikotike. Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. Anamneza je od velike važnosti. bilo mehanicki. a ponekad traje veoma dugo.obojeni sadržaj u kanalu. kortikosteroidi. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva ˇ (Otitis externa mycotica . a otoskopska slika karakteristicna . kontraceptivni preparati. jer je skoro nemoguce ´ naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju. iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. ´ Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa. Autori opisuju razne forme oboljenja. ´ ˇ ˇ 33 . o cemu je bilo više govora pri opisu ekcema ˇ ušne školjke. zatim konstitucija. a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih od ˇ ´ dijabetesa.U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška. ´ nagluvost i svrab cije umirenje . bola i sekrecije. sekretom iz srednjeg uva.Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva. citostatici. ˇ Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom. Navedeni favorizujuci faktori nam daju ´ obrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte. U današnjim uslovima života i savremene terapije. Tu ubrajamo ´ ˇ i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju ˇ ´ stalnim stanovnicima . tuberkulostatici. Aspergyllus fumigatus. gljivicna oboljenja su u sve vecem ˇ ´ porastu. bilo ˇ ´ ˇ ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). Bolesnik se žali na punocu u uvu. ´ Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje ´ ˇ ˇ i bolesnika i lekara.rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi. patološku sliku i klinicki tok. od kojih su najcešce: Pityrosporium. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 2. ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja.saprofitima da postanu patogeni. Aspergyllus niger. dugotrajno draženje kože hemikalijama. Streptomyces griseum. ˇ ´ Aspergyllus flavus. davno prestala biti sezonska ˇ .cešanje dovodi do sekundarne infekcija. g.

Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. alergijskih rinitisa. Etiologija. nespecificni. mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre ˇ kratkog vremena ili je u toku. ˇ ˇ Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. Medjutim. treba imati na umu da mogu postojati ˇ sve kombinacije povezane medju sobom. npr. kako anatomski. Bubna opna je obicno ružicasta. i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ˇ ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva. trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje. autofonija i nagluvost. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa. povecanja limfaticnog ˇ ´ ˇ prstena a narocito adenoida. Na ovo se ˇ ˇ ´ nadovezuje zujanje. ˇ Patologija. nespecificni. Ova podela ima didakticki smisao. ˇ Klinicka slika. ali nije nikada crvena ˇ ˇ ˇ i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ 34 . gnojni proces itd. Dijagnoza. Otitis media acuta simplex s. Telesna temperatura je obicno normalna. akutni. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. ˇ ˇ tumora nosa i epifarinksa. u slucajevima devijacije nosne pregrade.Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. ˇ strija malearis izgleda kraca. tako i funkcionalno. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni. negnojni zapaljenjski proces sluznice tube ˇ auditive i srednjeg uva. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. ˇ Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. ´ ˇ Prominencija malearis je jace izražena. a preko nje na srednje uvo. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube. ponekad može biti povišena zbog osnovnog ˇ oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva a.

Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive. Lecenje. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni ˇ zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije. Ponekad ´ proces. može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. Etiologija. ´ Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus betaˇ ˇ ´ haemolyticus. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. ´ ´ preko povredjene bubne opne. ´ 35 . Patologija. njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. narocito zadnja ˇ tamponada. Zbog pritiska ˇ ˇ ˇ sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. Osim ˇ ˇ toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. Ukoliko ne dodje do izlecenja. ukoliko je to moguce. b. sinuzitisi. ˇ Komplikacije. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna ˇ opna se izbocuje. hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd. Kada je proces u rinofarinksu smiren. može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme. ˇ ´ Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada. ukloniti rinofaringealni uzrok koji je ˇ ´ doveo do poremecaja funkcije tube.5-1% ili druge kapi za nos). zavisno od virulencije i otpornosti organizma. tamponada nosa. Primarno treba. oboljenje može uzeti hronicni tok. a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. ephedrini 0. Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. staphylococcus aureus. ˇ može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. akutne infektivne bolesti. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju. akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela. pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta.Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat.

Dijagnoza. vec ˇ ˇ ´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. Ovako ´ ´ intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti ´ njegove eliminacije. Ukoliko je ´ ˇ moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram. Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature. "pulzirajuci refleks". Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu ˇ zadnjih kvadranata. pa ako ne dodje do poboljšanja u toku 36 . Nestaju normalni detalji bubne opne. ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku ˇ ´ lecenja. Pored toga. a klinickom slika dominira bol. lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola. ˇ Bolesnik oseca jake probadajuce bolove. pojavom perforacije temperatura popušta. U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu ˇ mastoida . ˇ Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. dajuci ´ tzv. tj. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi. ´ U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga ˇ kojim su se javljale. ovi simptomi postaju sve izraženiji. važno je pratiti tok bolesi. pa prema tome odrediti odgovarajuci ´ ˇ ´ antibiotik. kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama. ˇ ˇ Lecenje. ˇ ˇ ´ ´ Kako bolest napreduje. ˇ ˇ U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadne ˇ jake bolove u uvu. mala perforacija iz koje izlazi ˇ serozni ili serozno-gnojni sekret. pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. Nedovoljna kolicina i ˇ ˇ kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocenje). U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C). Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. Deca mnogo burnije ˇ reaguju od odraslih. Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog ˇ ´ zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva.Klinicka slika. koje opisuje kao sevanje u dubini uva. Najzad se pojavljuje. obicno u donjim kvadrantima. ali ostaje povišena još nekoliko dana.mastoidismus. a u dece oko ˇ 40°C. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože ˇ kanala. U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova ˇ bubne opne. vec se ´ vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal. ˇ ´ ˇ Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost ˇ koja išcezava sa izlecenjem. Bolest pocinje zapušenošcu uva.

Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. bolesnik leži na strani zdravog uva. nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju. lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne. ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. a donji prema unutra. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje. visoka temperatura. Dekongestirajuce kapi za nos ˇ ´ omogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. jace izražena progredijentna nagluvost ˇ (znak razvijanja edema labirinta). 37 . Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. ˇ odgovarajuce širine. a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak ˇ Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. treba menjati antibiotik prema antibiogramu. tifus). pravac kretanja lancete je odozdo nagore. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. cime se olakšava izlecenje ´ ˇ ˇ i sprecavaju komplikacije. mentol. ˇ ˇ Kanal se ocisti alkoholom. Ovo ima osobit klinicki ˇ ˇ znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik. ˇ ˇ došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. U dece u etar-omami ili u opštoj ˇ anesteziji. ušni levak. Uzima se sterilan. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji. ˇ Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. ˇ Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala.nekoliko dana lecenja. U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove ´ (Bonen) tecnosti (kokain. ´ Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. Ako otvor na bubnoj opni zaraste. ˇ Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva. karbolna kiselina). a drenaža bi bila nedovoljna. otitis kod zaraznih bolesti (šarlah. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole. a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. ´ Kad se proces izleci. Uklanjanjem gnoja ˇ ´ iz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. U ovom ˇ položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore. paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva. ˇ U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na ´ bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. vrlo jaki ˇ bolovi. tj.

. ˇ ˇ . ˇ Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije ˇ zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. ˇ ˇ ´ 38 . dete propada.Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi. koža je ´ smežurana usled dehidratacije. povreda spoljnjeg ušnog kanala. razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura. jer se eksudat iz srednjeg uva lako ´ evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. Stanje se sve više pogoršava. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u ˇ ˇ novorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije.Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije. Odojce u ovoj fazi najcešce umire. Telesna temperatura je obicno povišena. javljaju se prolivi i povracanje. tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja ˇ ˇ posebnu nozološku jedinicu.Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim ˇ miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog ˇ procesa u srednjem uvu.Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: ˇ ´ . ovo nije stalni znak oboljenja. ´ Klinicka slika. dehidratacija i ˇ gubitak telesne težine. koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata. ˇ . .Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. ´ . Pošto infekcija ugrožava osnovne ˇ fiziološke funkcije organizma. grcevi ˇ ˇ i gubitak svesti. facijalisa i luksacija slušnih košcica. ˇ c. te ˇ ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta. nezainteresovano za okolinu. dete je adinamicno. javljaju se dispepticne pojave. Medjutim. povreda promontorijuma i n. Ukoliko se ˇ ne interveniše. Paracenteza je i dalje važan cinilac u ˇ ˇ lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija.Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u ˇ pojedinim sistemima i unutrašnjim organima. zbog ´ cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma.Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti. ˇ Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od ˇ identicnog oboljenja u odraslih. a redje kao posledica ˇ ˇ ´ prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju. To je netacno.

ˇ Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija ˇ ´ organizma. bez ˇ ˇ ˇ bolova i temperature. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. ´ U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. što ponekad jako otežava dijagnozu. sa ili bez ´ perforacije. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. place. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Bolest ima atipicnu klinicku sliku. ˇ ˇ Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje. ˇ Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne.5% ili druge kapi za nos). indikovana je antrotomija. ˇ Otoskopija je vrlo teška. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljuciti ˇ ´ ˇ postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu. jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva. ali sluh se 39 . podmukli ˇ ˇ tok a javlja se u starijih ljudi. Bubna opna je zamucena. bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa ´ ˇ (hiperemija i izbocenje bubne opne). što još više otežava pregled. zauzimaju ˇ ˇ ´ ˇ antibiotici i paracenteza. Opšti poremecaji ˇ ˇ ´ organizma su od primarnog znacaja. Ovi znaci mogu ˇ ˇ da pobude sumnju na postojanje otitisa. ˇ Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. ušni kanal je jako uzan. novorodjence je ˇ nemirno. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva. osecaj zapušenosti uva i ´ oslabljen sluh. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. Sekrecija se smanjuje ili prestaje. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi. paracenteza se može ponavljati više puta. Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju ˇ teške zapaljenjske promene. ˇ Lecenje. tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. Primarno mesto u lecenju.Dijagnoza. bez jasnih detalja. s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. treba uraditi dijagnosticku paracentezu. ispunjen detritusom. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. ˇ Dušan Cvejic ´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. Klinicka slika. neznatno zadebljana. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u ˇ zavisnosti od razvoja klinicke slike. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori. Dijagnoza ˇ zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška.

Izliv je bezbojan i uvek sterilan. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije ˇ ˇ ˇ opažaju. sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. ´ ˇ Klinicka slika. ˇ b. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Rendgenografski ˇ nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti. oslabljen sluh. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa ˇ povecanjem izvesnog postotka belancevina. otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. pak. kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram. Alergija. Uzroci ovome mogu biti: 1. a takodje i Eustahijeve tube. ˇ ´ Kasnije ona postaje sivo-belicasta. ˇ 40 . Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. javlja se zujanje u uvu. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje ˇ slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. zujanje u uvu. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. zbog cega izgleda skracena. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. Patogeneza. Idiopatski. 3. 4. Dejstvo virusa. Opstrukcija Eustahijeve tube.nikada ne vraca na normalu. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika ˇ ˇ širokog spektra. U toku trece ili cetvrte ˇ ´ ˇ nedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. Prominencija malearis se jasnije ocrtava. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu. refleksni trougao skracen ili nedostaje. grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. 2. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu ˇ težinu na toj strani. a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj. Po pravilu nastaje ´ akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lako ˇ ´ ˇ hiperemicna. U ovakvim slucajevima ˇ rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. ˇ ´ ´ ponekad i na oštre žigove u uvu. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. ˇ ´ ˇ Lecenje. Dijagnoza.

koja ˇ menja položaj kada se glava pomeri. a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Kod ovog ˇ zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. Svaka erupcija novih ˇ bula pracena je intenzivnim bolovima. mnoge infektivne bolesti su ´ danas prava retkost. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida. ˇ 41 . prevenciji. c. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne ˇ bule koje vrlo brzo pucaju. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne ´ infekcije. malih boginja. narocito za vreme ˇ ˇ epidemija. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. kod šarlaha. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti. b) hirurška terapija. epidemijskog meningitisa. konduktivnog oštecenja sluha. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica. ´ 3.Dijagnoza se postavlja: 1. ´ Ovo zapaljenje je u pocetku virusno. ali kasnije može da dodje do sekundarne ˇ bakterijske infekcije. mada izuzetno. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Lecenje. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. na osnovu izgleda bubne opne. pegavog i trbušnog tifusa. Potom se izvodi Valsalvina proba. u obliku jedne tanke linije. velikog kašlja. davanjem salicilata. 2. a takodje i za ˇ aspiraciju sekreta iz bubne duplje.

Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva.nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. ´ Lecenje. odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska. ˇ Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta ´ ˇ krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. kratko vreme davanja). Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci ˇ ´ faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva. kao i: ˇ . Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. Petar Stefanovic ´ Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ Nespecificna oboljenja ˇ Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. najbolje na osnovu antibiograma. Prognoza je dobra. rahitis. smanjenje sluha. d. velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima.postojanje opštih oboljenja (dijabetes. Neracionalno davanje antibiotika ˇ u toku akutnog otitisa (male doze. a ponekad i ´ unutrašnjeg uva. U najtežim slucajevima dolazi i do ˇ oštecenja unutrašnjeg uva. bubna opna se izbocuje. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa ´ vazokonstriktornim dejstom. dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg. kod infektivnih bolesti sprovodi ˇ sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika. Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. To su punoca i šum u uvu. smanjenje imunobioloških snaga u organizmu. bol. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika ˇ ´ u pritiscima naraste preko 20 mm žive. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. To bolesnik mora sam ˇ ˇ da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. prilikom sletanja i uzletanja avionom. a može da dodje i ˇ do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. ˇ Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati ˇ penicilin. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma. . nefritis i dr). dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu. ˇ Klinicka slika. pozitivna ili negativna. velika virulencija uzrocnika. 42 . a ´ ponekad i krvavljenje iz uva.

perforacije bubne opne bez obzira na velicinu. najcešce ˇ ˇ ´ ocuvan lanac slušnih košcica. Komplikacije ˇ ˇ kod ovih otitisa su izuzetne.. ´ a. ´ Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška.Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). ˇ . . a može biti prisutan i ˇ holesteatom. koje ne ˇ zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne.ivicne perforacije. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez ˇ perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi). perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus ˇ tympanicus. pošto je ˇ skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. ´ ˇ .oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne ˇ pregrade. ´ Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: . sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. ´ Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva. Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. ali može biti i mešovita. hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa. ´ Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza. tj.Perforacija bubne opne. Ova vrsta otitisa predstavlja ´ latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija.Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja. . bubne duplje i mastoidnog nastavka.Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa. ˇ Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: ˇ ´ . Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg ˇ uva i okolnu kost. Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice. 43 . koja je ponekad zadebljana. u dece vegetacije). . tj.centralne perforacije.Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava ˇ samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti.

fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena ˇ ˇ kontrola obolelog uva. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna. glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. adenoidne vegetacije ˇ ˇ itd. hronicni sinuzitis. nefritis). Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj ´ pneumatizacije Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa ˇ koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis. po pravilu. grip). ˇ ˇ Kolicina sekreta je ponekad minimalna. zadebljana i ˇ prožeta sitnocelijskim infiltratima. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva. Rendgenografija (eburneizaciju). Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne. ˇ ˇ stvaranje granulacija i polipa. 44 . Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa. koja se vidi kroz perforaciju. Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna. b. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg ˇ uva. Dijagnoza. gnojno. Lecenje. kao i jake virulencije klica. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog ´ ´ tkiva i polipa. operacija adenoidnih vegetacija ˇ ili tonzilektomija). Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. morbili. Sluznica ˇ ˇ ˇ ˇ bubne duplje. ostiticki proces. Retko se vidjaju granulacije i polipi. lecenje ili operacija ˇ paranazalnih šupljina. Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu.Klinicka slika. Otitis media chronica ostitica To je hronicno. paranazalnim ˇ ˇ šupljinama. Bol u uvu. nespecificno. Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna ˇ sekrecija iz uva. zadebljana i prekrivena ˇ ´ ˇ sekretom. kod infektivnih bolesti ˇ ˇ ´ (šarlah. najcešce je ružicasta. a katkada može biti vrlo obilna. bubrežasta) i ´ ˇ razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje ˇ ˇ ˇ srednjeg uva. Skoro. epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade. ˇ sekret nije fetidan. opštih oboljenja (dijabetes. lecenje alergije respiratorne sluznice. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove.

Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa. paranazalnim šupljinama. ˇ Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. kada ne može da se rekanališe tuba auditiva. Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih ´ komplikacija. javlja se mešovito oštecenje sluha. vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida. ˇ Prema tome. kada nema sluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. Lecenje. a ponekad ostiticka ˇ ognjišta u predelu atika i antruma. ´ ´ Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni ˇ kanal. što je znak postojanja granulacija ili ˇ egzacerbacije procesa. ´ gde timpanoplastika nije indikovana. ˇ 45 . i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu.Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može da ˇ ˇ se uradi timpanoplastika. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnih ˇ ˇ ˇ zapaljenjskih procesa srednjeg uva. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija ´ ˇ ˇ bubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost ´ postojanja malignog procesa. a ukoliko u toku procesa dodje ´ do oštecenja labirinta. ˇ ˇ epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Ponekad postoji ˇ ´ totalni nedostatak bubne opne. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. ˇ Bol se javlja retko. a kada je prisutan. ´ c. Dijagnoza. na primer. ´ ´ Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka. što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. Holesteatom raste ekspanzivno. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha.

ˇ Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštecenja sluha. ˇ Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere ˇ da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. Zatim se primecuje ´ ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. Moguca su srašcenja bubne ˇ ´ ´ opne s promontorijumom. ´ 46 . kod ˇ ˇ ˇ koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne ˇ opne i slušnih košcica. Na taj nacin stvaraju se ˇ adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. ˇ Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. ˇ Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni. Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. Kako matriks naleže direktno ˇ ´ na kost. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). Matriks stalno produkuje otpadne celije ´ epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. belicaste ljuspice. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. bleda. Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). ˇ Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka. ´ Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. zadebljana i uvucena bubna opna. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora. kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. Pri otoskopiji se vidi ožiljasta. ˇ d. Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. kada se na površini tecnosti kojom ˇ se ispira uvo vide male. deskvamira se i slaže u vidu lukovice. Timpanoskleroza može ˇ da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima. dolazi do destrukcije ´ zidova srednjeg uva. Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan.Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu ˇ duplju. usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa. nespecificni zapaljenjski proces. Poremecaj funkcije tube ˇ ´ uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu.

Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. Eksudat je u pocetku serozan. 2. moguci uzroci su: ´ . stvaraju se fibrozne trake. Simptomatologija je oskudna. ´ Dragoslav Savic ´ e. Na kraju mukus se zgusne. tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva. Oboljenje ˇ vremenom prelazi na unutrašnje uvo. dakle.kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. 3. Klinicka slika. ´ 4.Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza. ˇ Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja. ˇ ˇ Etiologija je nejasna. javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. pokušavano je hirurškim zahvatvima ˇ ˇ da se srednje uvo oslobodi adhezija. Bolesnici se žale na šum u ušima i ˇ oslabljen sluh. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom ´ opnom. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate. ˇ ˇ .i limfocitima. ˇ metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim". ponekad bol. kasnije postaje mukozan.opstrukcija Eustahijeve tube. koje kuce ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ˇ sekret i mnoštvo sluznih žlezda. koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. zatim infiltracije sluznice fibro. Hronicni serozni otitis u dece ˇ (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom ˇ bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom.alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva). . Nagluvošcu sprovodnog tipa. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. ˇ U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje ˇ tuba. sa povremenim akutnim i subakutnim napadima. ˇ sluzav ili pihtijast. Dugom evolucijom. On se karakteriše: 1. specificna ili nespecificna. sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško. Rezultati hirurškog lecenja bili su loši. 47 .

Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje. žuckasto-siva ili smedja. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. da se na poziv ne odaziva). ˇ ´ drenažu bubne duplje.na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje. ponekad plava. kasnije su zahvacene i visoke frekvencije. borba protiv infekcije. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. Najpre sprovodimo opšte lecenje. ˇ ˇ Petar Stefanovic ´ 48 . ´ ´ . Dijagnoza se postavlja: . ili alergije.na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna. Karakteriše se progresivnom nagluvošcu. kristale holesterina. Posle nekoliko dana bubna ˇ opna opet dobija plavu boju. Lecenje. sivo-belicasta. ˇ ´ ˇ . Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. osecajem punoce ´ ´ ´ i zapušenosti uva. Ponekad se radi atikoantrotomija. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. plava. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. a njena boja je plava. zamucena. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje.Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji. f. ˇ . ´ ´ S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju. U pocetku može se ˇ videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. u akutnoj ˇ fazi ostaje neidentifikovan. Kasnije bubna opna postaje ˇ ˇ zamucena. lokalno ˇ ˇ protiv infekcije rinofarinksa.radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne.oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa.

a posle ˇ ´ njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim ˇ ˇ ˇ žuckastim cvoricima. Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi. kosti. proliferativnoj ili mešovitoj formi. Ako se ove ´ ˇ ´ ˇ ´ perforacije daljom progredijencijom procesa sliju. ˇ ˇ ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen. jako fetidan sekret. ˇ ˇ U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis. ˇ ˇ Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom. ali bez narocito izraženog bola. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih ˇ ´ žarišta (pluca. nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. nekroza kosti i ˇ stvaranje sekvestara. Na taj nacin banalna.Specificna oboljenja ˇ a. Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje ´ ˇ tubarnim putem. 49 . limfni cvorovi itd). ˇ ˇ Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. Oboljenje je najcešce sekundarno. a sekrecija je neznatna. u spoljnjem ušnom ´ kanalu nailazi se na gnojav. dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju ˇ ´ multiple perforacije. U slucajevima erozije krvnih sudova (v. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije ˇ i gnojni sekret. gnojna sekrecija. jugularis interna ili a. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima. carotis interna) ˇ mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. ´ S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. bakterijskom ˇ florom. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i ˇ afekcije labirinta. Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom ˇ tuberkuloze.

Infekcija pocinje u ˇ ˇ ˇ mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. ˇ facialis-a. simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne ˇ ˇ ˇ nalaze. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u ˇ rinofarinksu. koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu.Oštecenje sluha je mešovitog tipa. Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena. Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti. Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica. ˇ b. ˇ pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes ´ promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. ˇ Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su ˇ kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. ˇ ´ parenhimatozni keratitis i neuritis n. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 50 . ˇ ˇ dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. Cesto je prisutan Hennebert-ov ´ (Auber-ov) znak. cochlearis). koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti ˇ ˇ ´ ˇ stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. Ukoliko je rec o ˇ ˇ eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikih ´ šupljina. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. Lecenje je antilueticno. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. Oboljenje je poznato ˇ ´ ˇ ´ kao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha.

ˇ sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije. a u završnom delu se koristi operativni ´ mikroskop. Kod otogenih komplikacija hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje ˇ ˇ bolesnika. i pored toga. odstranjenje polipa. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889). ˇ ˇ Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja ˇ ˇ ˇ srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama ˇ srednjeg uva. Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer ˇ ˇ hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj ˇ ˇ komplikaciji. No. konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada ˇ bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine. Prema tome. kako u ´ anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka.Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo. bubne duplje i ˇ spoljnjeg slušnog hodnika. ova terapija nije davala ocekivani rezultat. jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. Ona se uglavnom ˇ koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je ˇ ˇ oštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr). Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju ˇ ˇ slepoocne kosti i timpanoplastiku. pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. Po ucinjenoj radikalnoj ´ ˇ 51 . Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim ˇ ˇ slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. a ˇ kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). ˇ sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. Potom se vrši plastika ˇ operativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog ´ transplantata. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva. Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod ˇ ˇ otoreje tubotimpanickog porekla. skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala. Svaka infekcija gornjih ˇ ˇ ˇ disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol. 0.

Zöllner (1952) i dr. zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. facialis-a. tako da u praksi vidjamo ˇ ´ istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. Cilj ove metode nije ˇ ˇ bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu. osteomyelitis temporalne kosti. paraliza n. ´ ˇ ´ 52 . One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. ´ ˇ Petar Stefanovic ´ Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ S obzirom na položaj temporalne kosti. Ova metoda lecenja ˇ ˇ izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis. Ova metoda lecenja ´ ˇ je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. ˇ ˇ Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije. leptomeningitis purulenta. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis. smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. Narocitu zaslugu za to ima ´ ˇ Beogradska škola kojom je rukovodio prof. a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. rekonstrukciju ˇ lanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. abscessus cerebri. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. Od 1955. ´ Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951). godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu.trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa. Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkog ˇ procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju). labyrinthitis. abscessus cerebelli. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija nego ˇ ˇ ´ akutno. mastoiditis. Ovo je najcešci put širenja infekcije. dr Podvinec. poznata pod imenom timpanoplastika. Wullstein (1952). thrombophlebitis sinuum cerebri. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda. abscessus subduralis. petrositis.

aqueductus vestibuli. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesna ´ temperatura i pad telesne težine. ˇ ˇ Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. ˇ ´ Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka. 53 .Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura ˇ ´ petrosquamosa. Dragoslav Savic ´ Egzokranijalne komplikacije a. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom. cesto dolazi do odvajanja ˇ ˇ antruma od bubne duplje. Drugi se karakteriše obilnom ˇ i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. Može se javiti u dva oblika. Klinicka slika. pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi ˇ i odojcadi. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenje ˇ ˇ ´ antruma nego mastoida. ˇ Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a. koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva. Patoanatomija. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa.

U krvi postoji povecana leukocitoza sa ˇ ´ ˇ ´ pomakom ulevo. Pored ˇ 54 . Temperatura je retko povišena. pneumonije i dr). delovanja osteoklasta i ˇ formiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. ˇ dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada. Lecenje. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. a hronicni je komplikacija hronicnog ˇ ˇ ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. sanjivo ili uznemireno. Etiologija. daju sedativi. Javlja se ´ kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Dete je adinamicno. najbolje po uzetom antibiogramu. toksicne ´ ˇ ˇ dispepsije. retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama.antrotomija. Dijagnoza. uz primenu ˇ ˇ antibiotske terapije. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta. ˇ Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. respiratornog i drugih simptoma. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bez ˇ ˇ ´ upadljivih je simptoma. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se ˇ po pravilu dijagnoza lako postavlja. Medjutim. subakutni i hronicni. Telesna težina brzo opada. Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. Najcešce postoji ˇ ´ zamucenost bubne opne. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika.Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. ´ nervnog. ´ Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg ´ uva. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocnika. cešce je subfebrilna ili cak normalna. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim ´ ´ ˇ ˇ zapaljenjem srednjeg uva. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. b. u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost. Ova podela bazirana je ne ˇ samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. ´ Patogeneza. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez ˇ ˇ burnih reakcija organizma. Apetit slab ili ne postoji. Oboljenje ˇ ´ ´ se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje . Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. Akutni mastoiditis je ´ komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim ˇ sindromom vrši se rehidratacija. anatomska gradja mastoida. ˇ ˇ loše spava. place.

Subjektivni znaci. da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kod ´ akutnog zapaljenja srednjeg uva. Tada govorimo o ˇ ´ ˇ zigomatitisu. Otoskopski nalaz. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovede ˇ ˇ ˇ do nastanka akutnog mastoiditisa. Najjasnije ´ su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti. odnosno ispod ˇ periosta. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom ˇ ˇ ˇ na razlicitim mestima. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). najcešce ´ ˇ ´ se krece izmedju 38-38. Nagluvost je razlicitog intenziteta. Dijagnoza. Funkcionalni znaci. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide ˇ nikakve promene. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se ˇ ˇ ˇ zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene. neposredno ispred bubne opne. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjeˇ zadnjeg zida koštanog kanala. ´ Klinicki oblici. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom ´ 55 . Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. a ponekad je jako ˇ izražena. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace ˇ ˇ ´ ´ ˇ izražena. Objektivni znaci. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma. a ušna ˇ školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog ´ ˇ intenziteta koji se pojacava i širi iza uva. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ˇ ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. Opšti simptomi. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. doba starosti i pneumatizacije mastoida. Ponekad postoje gastricni poremecaji.navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno ˇ doba bolesnika. Simptomatologija. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte.5°C. funkcionalni i objektivni. Puls je ubrzan. Subperiostalni ´ apsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. cešce u ´ ˇ ´ ˇ ´ dece. Zapaljenjski proces može ´ ´ da zahvati perilabirintarne celije.

koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni. boja lica mu je bleda. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom ˇ prouzrokovacu. Bubna duplja ostaje netaknuta. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. Pneumococcus mucosus. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije. ali ona ostaje zadebljana i zamucena. apatija i anoreksija. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja ˇ bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja. bubna opna zarasta. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem ˇ slušnom hodniku. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. Sluh se ´ popravlja. ali nikada potpuno. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje. pre svega. Radi se mastoidektomija. Ono se sastoji u ˇ ˇ sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene ´ šupljine. Dve do tri nedelje ˇ posle primene terapije. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori. Bolesnik ´ pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Bolesnik je subfebrilan. ˇ Opšte stanje je poremeceno. simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju. ˇ 56 . zbog neracionalne ˇ ´ primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. dok se u bubnoj duplji ´ proces smiruje. mršavljenje. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva ˇ ˇ sa umerenom supuracijom. ˇ sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. Lecenje. a od opštih postoje subfebrilne temperature. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika. kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. ´ Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u ´ lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Lecenje ˇ je uvek operativno. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti.mnogobrojnih šupljina. slabo spava ´ i dobija podocnjake.

vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. koja se javlja u napadima. ˇ ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško. gnojna. a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomi ˇ ˇ za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa. ´ Klinicka slika. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i ˇ ´ mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. jasno lokalizovanom na ˇ ˇ ˇ stranu oboljenja. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju. ˇ ˇ ´ Dijagnoza. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz ˇ bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. Ostiticne lezije se ˇ sekundarno šire na okolne celije. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ˇ ´ Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. 57 . ˇ ˇ ˇ c. ponekad i kasnije. Uz ovu terapiju ˇ sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. zadebljala. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. Radi se trepanacija slepoocne kosti. ´ Klinicka slika. Lecenje je operativno. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije ˇ ˇ ˇ receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu. ˇ Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije.Otoskopski bubna opna je zamucena. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicne ˇ perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu. a gornje-zadnji zid može da bude ´ spušten. fotofobijom i strabizmom. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema ˇ ˇ ˇ nikakvih karakteristicnih simptoma. klinickog pregleda i radiografije ˇ mastoida. ˇ Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna. Glavna lezija je atiko-antralna. Oboljenje se najcešce ˇ ˇ ´ javlja u starijih ljudi. Ovo ˇ ˇ obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je ´ ´ hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. ˇ Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva. zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri.

ˇ pogoršanja bolesti. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ˇ ili antibiotska terapije u velikim dozama. fistula labyrinthi). prisustva akutnog mastoiditisa. Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona. kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. pak. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno. Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. labyrinthitis circumscripta. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. a ˇ ´ manifestuje se osecajem jake vrtoglavice. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. a ponekad i povracanjem. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Šum u uvu postaje intenzivniji.) paralabyrinthitis b. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani. Lecenje.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. no to je danas veoma retko. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se ˇ ˇ radikalna trepanacija slepoocne kosti. ´ ˇ Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije. i c. kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis. kao posledica virusne infekcije. ´ ´ ´ 58 . Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih ˇ egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz ˇ fenestru ovalis ili rotundu. Postoje tri vrste labirintitisa: a. rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. ˇ Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega ˇ dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta.) serozni labyrinthitis. nagluvost izraženija. ˇ Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih. Najcešci uzrocnici su: virus gripa i ˇ ´ ˇ epidemijskog parotitisa. Lecenje. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano). Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Vrtoglavice se povremeno javljaju i ˇ prolazne su. ˇ kohlearni i vestibularni. otoskopski hronicni ˇ otitis i simptom fistule. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. nagonom na povracanje. ili. gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg ˇ uva. Dijagnoza. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu. bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni ´ kanal.) gnojni labyrinthitis. d. Može da ´ nastane i meningitis.

Uzrok ovih je ostitis Falopijevog ˇ ´ kanala. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. onda izvodimo dekompresiju facijalisa. ˇ Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. ˇ zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca. zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju. ´ ˇ Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ˇ ˇ ili paralizu facijalisa. a nastala je u toku akutnog otitisa. totalnu ˇ ˇ gluvocu uva. Petar Stefanovic ´ f. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva. e. Ukoliko je rana. toksicni neuritis. otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne ˇ ˇ kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom. Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s ˇ nekrozom kosti. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. On prouzrokuje ˇ edem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. a ukoliko ne dodje do poboljšanja u ˇ toku 2-3 nedelje. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu ´ stranu. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. Princip ˇ operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. Lecenje. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg ´ ˇ uva. pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih ´ procesa srednjeg uva. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis. ˇ 59 . ´ mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. Zbog edema nastaje kompresija živca.Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. Oboljenje se srece vrlo retko. otvaranju unutrašnjeg uva. i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa.

ˇ U dijagnozi nam. Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome. tako da je njegova dijagnoza vrlo ˇ teška i najcešce se otkriva u toku operacije. uz primenu visokih ˇ ˇ doza antibiotika širokog spektra.U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati . abscessus cerebri). Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom. 60 . U slucajevima persinusnog ˇ apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju ˇ tvrde moždanice i temporalne kosti. ˇ ˇ Endokranijalne komplikacije a. ˇ a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja. b. ˇ ˇ Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih ˇ ´ komplikacija (leptomeningitis purulenta. ´ Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta. pored klinicke slike bolesti. Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). ´ Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj ˇ ˇ trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni ˇ ´ ˇ simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja. Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. Klinicki se razlikuju perakutna. lako ˇ povišenje telesne temperature. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu.Pott-ovi otoci (Pott's ´ puffy tumours). nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. ˇ Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. akutna i hronicna forma. Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok. na kojoj ˇ se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju. pomaže i radiografija lobanje.

Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni.Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata. ˇ Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga. Kerning. Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. a postepeno. javlja se rigidnost vrata. Pored ovih simptoma srecu se i žarišni ´ ´ cerebralni simptomi: hemiplegija. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek ˇ biti obazriv. nagon za povracanjem. ˇ ˇ Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. Brudžinski. Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja. 61 . Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski ˇ proces mekih moždanica. izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. vagus-a. bradikardija). vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog ´ procesa. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori. U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija. glavobolju. Povracanje centralnog tipa nastaje. tako da je ´ svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. povracanje (centralnog ˇ ´ tipa). Što bolest dalje odmice. zapadaju u sopor i komu. a uzrokovano je nadražajem jedara n. ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i ˇ ˇ evakuacijom apscesa. opistotonus. koja je stalna i cesto ˇ neizdržljiva. Bolesnici ˇ s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni. ukoliko se bolest ˇ pogoršava. ˇ Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna ˇ temperatura. ˇ Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa. c. U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike ˇ doze antibiotika. glavobolja. ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke. Bolesnik ima visoku temperaturu. hiperestezija i fotofobija. bez ˇ ´ napora i nezavisno od uzimanja hrane. pa ˇ se širi na ceo konveksitet mozga. ˇ ´ ˇ Patologija. Klinicka slika. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni.

Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenih ˇ ´ endokranijalnih komplikacija. povecanje belancevina (Pandy pozitivan). Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u ˇ ˇ cerebrospinalnom likvoru. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa. ˇ ˇ glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. a ˇ sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. Postoperativno lecenje sastoji ˇ se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. ´ ´ ˇ smanjenje šecera i hlorida. ´ ˇ Diferencijalna dijagnoza. Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska. visok broj polinukleara. Ovaj tromb može da se inficira. do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u ´ sinusu. drhtavicu. Bolesnik ima septicku temperaturu. Vrši se radikalna ˇ ˇ operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ˇ živaca). U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. Brudžinski itd). ´ Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava. vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice.Dijagnoza. mozak). ˇ zamucenje likvora. dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. Prognoza. ´ Klinicka slika. ˇ ˇ ˇ ´ Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenost ˇ vrata. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. a stanje u likvoru poboljšava. Patologija. a u likvoru. 62 . stvarajuci ´ septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom. izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. ˇ hipnoticima. loše opšte stanje. analgeticima i kardiotonicima. kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen. Kerning. a njegovi delovi da prodru u krvotok. Za razliku od otogenog leptomeningitisa. U ´ daljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa. Kod ovog ˇ meningitisa pocetak je nagao. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicnog otitisa. Lecenje. bubrezi. d. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. koji je bistar. a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar ˇ celija. bez prodroma.

U slucajevima proširenja tromboze na venu ˇ ˇ jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica. mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. ´ Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa ˇ slikom septickih stanja (pijelitis. ali još uvek predstavljaju ˇ 63 . filiforman i jako ubrzan.Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Hirurško lecenje je primarno. antipiretika. Radiografijom ˇ ´ ˇ mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu. Otogena sepsa. ˇ U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i ˇ to ispod odvajanja vene facijalis. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri ˇ palpaciji. Krv treba uzimati za vreme ´ ˇ napada drhtavice. Komplikacije. Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika. bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. e. javlja se subikterus. Diferencijalna dijagnoza. U svih bolesnika s visoko febrilnim ˇ stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled. malarija). postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. Oni cine polovinu ˇ od svih moždanih apscesa. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija ˇ hronicnog otitisa. Puls je mekan. Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Dijagnoza. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg ˇ ˇ uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. infuziju i vitaminsku terapiju. Moždani apscesi danas nisi tako cesti. pneumonija. ˇ analgetika i kardiotonike. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis. pracena drhtavicom i ˇ ´ profuznim znojenjem. koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. Prognoza. jezik je suv i obložen. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura. narocito u predelu emisarijuma. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu ˇ koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. ˇ Lecenje. sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi.

pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da ´ ´ apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive. tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. moguc je lak skok vecernje temperature. Ukoliko se ne interveniše. jer ˇ encefaliticki proces nije ogranicen. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije. Zona glije formirana oko ˇ apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicka ˇ ˇ slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak. koja ˇ omogucava stalno povecanje apscesne šupljine. Medjutim. Latentni stadijum. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije. Klinicka slika. mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznad ˇ ´ tegmena timpani. a po broju apscesnih šupljina. Govor i proces mišljenja mogu biti ´ usporeni. narocito kada ˇ ˇ je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. gubitak apetita i telesne težine. ´ ˇ osecaj premorenosti. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji ˇ se karakteriše edemom. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ˇ ga izaziva. opšta slabost. u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. povišena telesna temperatura. hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje ˇ moždanih apscesa. ´ 64 . anaerobi i dr. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki. Bolesnici se žale na povremene glavobolje. ona ne može da zadrži širenje procesa. unilokularni ili multilokularni. jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. stafilokoke. te ˇ apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja ˇ ˇ predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. ´ ´ Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu. postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vreme ˇ egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih ˇ komplikacija. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase. jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. Stvaranje ˇ apscesa prolazi kroz nekoliko faza. ´ Inicijalni stadijum. ˇ pneumokoke.izuzetno tešku otogenu komplikaciju. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. Patologija. infekcija se prenosi u belu moždanu masu. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke.

pogoršanje opšted stanja bolesnika. Žarišni simptomi. neophodna je saradnja otorinolaringologa. Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bice ˇ ˇ ´ kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. 65 . . Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. to je loš prognosticki znak bolesti. ´ Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. Ukoliko puls padne ispod 55 ´ udara u minutu. senzorne ili amnesticke). neurohirurga. ali može biti i difuzna. ´ . zastojna papila. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces. facijalisa. ´ bradikardija. Uz ove simptome u bolesnika je više ili ˇ manje izražena usporenost govora i mišljenja. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu.ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komora ´ i elektroencefalografija. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji. ´ ˇ S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška. dolazi do pojave afazije (motorne. povracanje. Simptomi infekcije. ˇ Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija. Simptomi su: glavobolja. Dijagnoza.nalaz u likvoru može biti potpuno normalan. Terminalni stadijum. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: . obloženost jezika i ´ fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa ´ mogu se grupisati na sledeci nacin: ´ ˇ Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. slow cerebration (slou cerebrejšn). Povracanje je centralnog tipa. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. U slucajevima pareze ili paralize ´ ˇ okulomotorijusa. U bolesnika se može otkriti zastojna papila. poremecaj koncentracije i memorije (slow ´ cerebration). abducensa. aleksija ili ˇ agnozija. javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija). Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom ˇ ˇ ˇ zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. progresivni gubitak telesne težine. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga. oftalmologa i radiologa. treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema ´ bazi lobanje. anizokorija i pareza abducensa. bledilo i suvoca kože.arteriografija karotidnog sliva. limfocitoza i lako povecanje belancevina. ponekad je izražen povišen pritisak. medjutim.Manifestni stadijum. Povišena telesna temperatura uz usporen puls.

druge endokranijalne otogene komplikacije. a ˇ karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. dok ´ pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave. Za ˇ tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje ˇ lecenje. Ovo se ´ utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos. tj. Posle izlecenja mogu ostati neurološki ˇ i psihicki ispadi.Diferencijalna dijagnoza. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici ˇ apscesa velikog mozga. ˇ tuberkulozni meningitis. ataksijom itd. Prognoza. kraniotomijom u temporalnom predelu ˇ i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. pošto je prethodno otolog sanirao primarno ˇ žarište. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u ´ medicini. Cesto se javlja obostrano. 66 . Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta. Lecenje. dok je prognoza ozbiljnija. homolateralna hipotonija. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu. Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih ´ smetnji. Ostala oboljenja srednjeg uva a. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane. ˇ Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga. ˇ D. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). ˇ ´ Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. a patognomonicni znak za procese ˇ u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa ˇ i pojave drugih komplikacija. ˇ f.

Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde ˇ ´ dovodi do fiksacije uzengije. hipofize i polnih žlezda. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje ˇ pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga. dok prema drugim poremecaj ´ ´ je centralnog nervnog sistema. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zone ˇ ˇ i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva. stvara se osteoidno tkivo. koja se nalazi u stanju ´ kocenja. uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je ´ nesumnjiv. Obicno nastaje u pubertetu. na modiolusu. što onemogucava svako njeno pokretanje. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova. Napomenucemo neke koje smatramo da su od ´ interesa. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. Mnogobrojna proucavanja ˇ porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija. Otoskleroza se cešce nalazi u žena. na dnu unutrašnjeg ´ slušnog hodnika. ˇ ´ Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u ˇ nekoliko faza: 1. u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. Ona se nasledjuje u preko 40%. Na razvoj otoskleroze zapažen ´ je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde. ˇ ´ Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u ´ skleroticnu kost. Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. 67 . graviditeta i laktacije. ´ Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. ˇ Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima ˇ kapsule labirinta. i 3. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti. Ovo oboljenje se ´ klinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu. Kao dokaz ovoj hipotezi ˇ navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. 2. na primer: na polukružnim kanalicima. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. pogoršava se za ˇ ´ ˇ vreme menstruacije. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. No. Niz autora smatra da endokrini ˇ poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena.

menstruacijom i ˇ graviditetom. svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i ˇ lecenju otoskleroze. koja je ˇ obostrana. prekid lanca kod preloma ˇ temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. životnog doba. a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. ˇ Klinicka slika. tramvaju. porodicnu sklonost i stanje sluha. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi u ´ ušima. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze. ´ ˇ Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze. ˇ a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza. Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec ˇ ˇ ´ pri uzimanju anamneze.Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. klinickih i laboratorijskih nalaza. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine. Tuba je obicno prohodna. Cini im se da u buci bolje cuju. koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta. odnosno na stranu uva koje slabije cuje. ˇ ˇ U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost. Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti. medjutim. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost. ˇ Nagluvost je konduktivnog tipa. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma ˇ (Schwartz-ov znak). U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo. Schwabach produžen. mi cemo ih samo ´ navesti: teorija zvucnog nadražaja. vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom. koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora. ˇ ´ Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti. šum u uvu. koja se sporo razvija. i koja ima progresivni karakter. ˇ dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana. ˇ Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu. Da bi se ˇ ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. ˇ ´ ˇ Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. stanju sluha u bucnoj sredini. poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog ˇ ´ aparata. Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki ˇ krak inkusa i deo stapesa. 68 . izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta. povecanje sadržaja adrenokortikotropnog ´ hormona. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetak ˇ ˇ bolesti i trajanje. na ulici i dr. paracusis Willisii). proteina i šecera u ´ krvi. na primer u ˇ vozu. šumom u ušima. Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan.

Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu ˇ ˇ žlezdu posredstvom n. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo. a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom. parasimpaticna i senzorna vlakna. ˇ Lecenje. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. Centralne su posledica oštecenja ´ supranuklearnih puteva. odnosno do gangliona genikuli. tzv. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva. pak. gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma. ˇ ´ ˇ Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska ˇ cevcica ili celicna žica ili. stapedi-vestibularna hirurgija. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnog ˇ ˇ aparata. polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena. Motorna vlakna ˇ inervišu mimicku muskulaturu i m. koja 69 . fenestra novoovalis. Danas se najviše radi stapedektomija. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom.Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. slušni hodnik i srednje uvo. ´ a senzibilna vlakna za bubnu opnu. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom. potpuno ili ˇ delimicno. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa ´ Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. 1. pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena ˇ facijalisa. S obzirom da je patologija n. 2. n. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. Endokranijalni deo. a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa. dakle. krak stapesa samog bolesnika. ˇ Anatomija. Njen cilj je da se ˇ bolesniku ublaže šumovi u uvu. to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. razvila se. Ta operacija je vec skoro tri decenije ´ ˇ ´ napuštena. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. Ranije se vršila ˇ ˇ fenestracija labirinta. b) timpanalni deo. petrosus maior-a. stapedius. Dakle. Intratemporalni deo. ˇ ˇ ˇ Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Odlucujuci znacaj za uspeh ˇ ´ ˇ operacije ima stanje koštane rezerve. a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne ˇ žlezde. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika. b. ´ Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna. koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes. na medijalnom zidu bubne duplje. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta.

c) ekstratemporalne. otežano žvace. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum. Funkcija živca nije oštecena. izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. povreda (operativnih ili fraktura ˇ temporalne kosti) ili a frigore. ˇ Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe: ´ ˇ ´ a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. Schwann-ove celije su ocuvane. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija. tumora. na njihovom mestu javlja se vezivno ´ i masno tkivo. usni ugao visi. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi. ne može da se smeje. dužine je 12-13 mm. Ukoliko paraliza ´ ˇ facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. ´ Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na: ´ a) radikularne i bulbarne. a ukoliko paraliza ˇ traje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima. 70 . Voljni pokreti lica izostaju.je cesto dehiscentna. otežano govori. tumora ili infekcije. bez bora. Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice ´ Schwann-ovih celija. nazolabijalna brazda je zbrisana. 3. Klinicka slika. ´ ˇ c) potpuni prekid kontinuiteta živca. posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva. ulazi u parotidnu žlezdu. polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. ´ ˇ zapaljenja. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza. a prilikom ´ uzimanja tecnosti. ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. ne može da zviždi. ili može da nedostaje. malignih tumora. povreda. pa nastaje keratitis i ˇ konjunktivitis. bolesnik ne može da nabere celo. c) mastoidni deo. One mogu biti posledica intoksikacije. ona kroz usni ugao izlazi napolje. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde. ´ b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca. pa je u takvim slucajevima živac prekriven samo ˇ ˇ sluznicom. Patofiziologija. Promene su samo u mijelinskim ˇ ovojnicama. da ˇ zatvori oko. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne ˇ polovine lica. tonus muskulature pocinje da slabi. Ukoliko dodje do neurotmesisa. b) intratemporalne. Ponekad se javljaju i drugi simptomi ˇ zavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. parezi i spazmu (tiku) facijalisa. Ekstratemporalni deo.

radi oslobadjanja edema. a ova je posledica vazospazma. koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca. otoskopskog nalaza. kao ˇ ´ ˇ i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici. neurološkog ispitivanja. ´ Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane. . radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. novokainske blokade. Poreklo spazma je diskutabilno. ˇ Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca. mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. ´ Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. Lecenje.dekompresija živca. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bellˇ ´ ovih paraliza (85%) prolazi spontano. kortizon. Dakle. U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: .neuroplastika živca. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata. kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori. i pored toga. dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološke ˇ faktore. a time i pritisak na živac. ˇ c. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude ˇ ˇ etiološko. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici ˇ i vitamini. zatim konzervativno i operativno. No. Pri uklanjanju ˇ malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo. Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze. zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata. Obicno ovi ´ ˇ bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoci ili promaji (vožnja automobilom. najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu. no po pravilu ona dolazi u drugi ˇ plan.Lecenje. a zatim nastaje edem živca. U cilju ˇ ˇ 71 . Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. ˇ . koji sada povecava ishemiju. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema. zatim ponovo izaziva ´ transudaciju i edema. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. pranje kose i dr).neurosutura. Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. vitamin B1.

oštecenja sliha. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedini ´ delovi slušnog organa (kohleja. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. a. U ˇ ´ ovoj grupi. a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. epidemijskog parotitisa. ´ E. ˇ novokainske blokade. ˇ ´ redje. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno ´ ˇ´ virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole. Elektrostimulaciju živca u pocetku ˇ bolesti ne vršimo.lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. patološki proces može da zahvati citav slušni organ. Zbog toga ´ su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. kortizon. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji. morbila. ´ Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. kod oboljenja bubrega. U pocetnom stadijumu ´ ˇ infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna. pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore ˇ ˇ ´ velikog mozga. vitamine grupe B. a cešce ove promene zahvataju slušni živac. redje i oboljenja ´ ´ vestibularnog aparata. razmene materija i dr. Na ovaj nacin ˇ ˇ uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se ˇ operativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina. gripa. pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. ˇ ˇ 72 . ˇ ˇ U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. što se dešava redje. oštecenja kod kardiovaskularnih ˇ ´ oboljenja. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji ˇ zahvataju Kortijev organ i slušni živac. Ona se izvodi u mastoidnom delu. vestibulum) ili. sepse i dr. herpes zostera. Tako razlikujemo toksicne. meningokoknog meningitisa. vazodilatatore. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine. u najvecem broju. od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. tako i samog ˇ organizma. histamin. infektivne neuritise. U ovoj grupi oboljenja nalazimo. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca ´ Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. ˇ ´ Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica.

ˇ ˇ Primena minimalnih kolicina Streptomycina. benzol. kao i kod hronicne akusticne traume. Klinicka slika. kod oboljenja tireoidne žlezde i dr.000 ´ ˇ ˇ Hz. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ ˇ 73 .b. a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ˇ ima nepovratan karakter. vodonik sulfid. arsen i dr. kao što su jetra i bubrezi. nitrobenzol. trpe nervne celije Kortijevog organa i ´ ´ ˇ ´ nervna vlakna. ponekad 1 gr ili više. Kod ˇ ˇ ´ ˇ akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa. usled cega dolazi do poremecaja ishrane. Kanamycin. ´ Patofiziologija. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin. ugljen monoksid. posle ovarijektomije i histerektomije. ˇ ´ ´ Najveca oštecenja. degenerativn-atroficnog karaktera. kinin. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje pri ´ ´ hodu. Toksicna oštecenja sluha ˇ ´ Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenih ´ i endogenih toksicnih materija. Sluh ˇ ˇ ´ se ponekad potpuno ili delimicno regeneriše. Na ˇ ˇ ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. može ˇ kod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha. a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni ˇ ˇ otrovi kao anilin. ˇ Neomycin i dr. ˇ Toksicnost je izrazito individualna. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4. dok ˇ ˇ oštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. terpentinske i živine pare. nagluvost. Drugi bolesnici mogu da prime ˇ ´ ogromne kolicine Streptomycina. tifusa i dr. vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. a takodje postoji i porodicna predispozicija. a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac. druge uglavnom ˇ ´ deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje. cak i do 2. ´ Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju ˇ navodimo antibiotike. razni gasovi u toku prerade nafte. kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala. amilnitrit. no ona su danas veoma retka. Garamycin i dr. olovo. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogih ´ hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus. ˇ salicilati. Hronicna toksicna oštecenja sluha ´ ˇ ˇ ´ u proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja. Kanamycin. kao što su šum u ušima. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao i ˇ ´ ´ vestibularnog aparata. ´ parotitisa. Garamycin. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. neki arsenski derivati. Neomycin. kao i neki antibiotici: Streptomycin. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i ˇ dezintoksikaciju ošteceni. Oštecenje ˇ ´ sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno. 5-6 grama.

a kasnije su zahvacene i ´ ´ niske frekvencije. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna. kako individualna tako i konstitucionalna. Interesantno je napomenuti da i neki ˇ mladji ljudi imaju presbyacusis. U lecenju dece potrebno ˇ ˇ je njihovu upotrebu ograniciti. pa im je zbog toga ˇ ˇ ´ prognoza loša. Klinicka slika. Bolest pocinje izmedju 40. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. opšti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje. i 50. ˇ Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu. naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. Patofiziologija. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata. Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ Staracka nagluvost je fiziološka pojava. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican ˇ prilikom primene ovih lekova. telefonski poziv. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne. kucno zvono i ˇ ´ dr. koja se karakteriše progresivnom nagluvošcu ˇ ´ perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. Osim fiziološke ˇ istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. ˇ Lecenje. kao i odraslih. pre svega. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima ´ slušnog aparata. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i ´ atrofiju nervnih vlakana. ˇ ˇ ´ c. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata. U slucajevima ˇ gde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. labavost ili ankilozu slušnih košcica. najjace izražene na ˇ bazalnom zavoju puža. a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. Nagluvost nastaje postepeno. oboljenje bubrega. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog ˇ ˇ aparata. U cilju lecenja ˇ primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz. godine života.oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece. neprimetno. 74 . Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde ˇ ˇ postoje stroge indikacije. Ona je simetricna i pracena ˇ ˇ ´ je zujanjem u ušima. Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima. a zatim jetre. ˇ ´ Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu ˇ ˇ ˇ anamnezu. jer individualna ˇ ˇ preosetljivost se ne može unapred predvideti. Na osnovu ovakvog ˇ pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha.

usled cega nastaje hidrops ˇ membranskog labirinta. Bolesnik ima utisak da se vrti ´ ´ sam oko sebe. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost. nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). premor. U ovom peridou ˇ dolazi do poboljšanja sluha. Dalje. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskim ´ ˇ frekvencijama. Smatra se ´ da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. šumom u ušima i oslabljenim sluhom. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis. Otoskopski nalaz je uredan. praceni ˇ ˇ ˇ ´ mukom i povracanjem. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Ukoliko 75 . koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. navodi ˇ se alergija. smanjenje ili potpuna zabrana duvana. Patofiziologija. Zbog toga nastaje ´ spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. ˇ Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. Još uvek nije poznata etiologija. Povecanje ´ ´ kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju. pracena gadjenjem ili ˇ ˇ ´ povracanjem. kafe i alkohola. koji može razlicito dugo da traje. ˇ Lecenje je konzervativno. kao uzrok. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. Zujanje u uvu je niske frekvencije. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. gubitkom ravnoteže. Postoji ataksija i nistagmus na ´ zdravu stranu. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. karakteristicnog trijasa simptoma i ˇ audiološkog ispitivanja. ´ Klinicka slika. redje hiperekscitabilnost. kohleji i vestibulumu. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano. hipotireozu. Nastaje kao posledica poremecaja ´ produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu. Bolest pocinje naglo. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. nastaje mirni interval. U pocetku zahvacene ´ ˇ ´ su niske i srednje frekvencije. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. starosti bolesnika. sa napadima vrtoglavice. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. Preporucuje ˇ ˇ se odmor. a nekad da se predmeti okrecu oko njega. a kasnije i u visokim. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. Otoskopski nalaz je uredan. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice. psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i ´ ˇ nikotina. ˇ ´ ˇ d. Oboljenje je u pocetku ˇ jednostrano. disfunkciju autonomnog nervnog sistema. koja se smanjuje pritiskom na tragus. gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. nekad mesecima pa i godinu dana. hormonalni poremecaji. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus. ˇ Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija.

Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima. ataksijom. otogeni labirintitis. diuretici i blokada simpatikusa. tumori pontocerebelarnog ugla i dr. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima. u izvesnim slucajevima. Cilj operacije je razaranje ˇ vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. e. antihistaminici. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza. koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci ˇ slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije. dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. ˇ Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje. on je horizontalno-rotatornog tipa. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza. to je najverovatnije posledica ´ hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. preporucuje se ˇ ˇ ˇ hirurška terapija. Daju se lekovi prema vrsti ˇ oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76 . Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. takodje se naginje na bolesnu stranu. cija ˇ etiologija nije još potpuno razjašnjena. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji. ˇ ˇ Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cinioce. npr. hipertenzija) pretežno srecu u ´ ´ starijih ljudi. organska ˇ ´ oštecenja krvnih sudova. zatim neslana dijeta. bledilom ˇ ´ i znojenjem. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a. ˇ psihogeni uzrok. ˇ Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe. ˇ u tišini i polutami. ˇ ´ Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod ´ ˇ Menijerove bolesti. ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Osim toga. Oštecenje je jednostrano. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. ´ Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ˇ ljudi. sa mukom i povracanjem. Lecenje. transmastoidna neurotomija vestibularnog živca.postoji nistagmus. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. a i ne dolazi do totalne gluvoce. arhnoiditis. vazodilatatori. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemo ´ ´ kod Menijerove bolesti. Ako u starijih ljudi dodje do napada ´ vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce. alergija. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. dela osmog živca. ´ Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje. Za ovo nam stoje na raspoloženju ˇ dve operacije: prvo.

ali ´ ˇ ˇ ˇ se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. B6 i B12. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. Bolesnik oseca punocu i ˇ ´ ´ ´ šum u uvu. a otoskopski nalaz je uredan. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. toka bolesti i klinickog pregleda. nistagmus prestaje. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost . Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta. Kod ovog ´ oboljenja sluh je potpuno ocuvan. vazodilatatora. Lecenje se nekad sprovodi i po ˇ nekoliko meseci. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. šumom u uvu. neslanoj dijeti i odmoru. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. ali može ˇ i trajno da ostane. Kasnije dajemo vazodilatatore. Vrtoglavice ne postoje. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta ˇ na oboleloj strani. ´ Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. što može da objasni fluktuaciju praga sluha. ˇ Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana. Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. Lecenje se sastoji u davanju diuretika. ˇ ˇ Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. U pocetku je ˇ ´ ´ ˇ nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. Lecenje. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije. Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih ´ tonova. odnosno kohleje.rekrutman. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière. Preporucuje se ležanje u postelji. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 ˇ ˇ dana i velike doze vitamina B1. Nema neuroloških ispada. Nagluvost je najcešce jednostrana. ˇ Nalazimo nistagmus na zdravu stranu.se postepeno smiruju. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. ˇ ˇ ˇ 77 . To se dešava kada ˇ se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. Nekada može da dodje to ´ ´ potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. ali bez vrtoglavice. f. Na ˇ ovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi. Oboljenje se ˇ manifestuje nagluvošcu.

hondromi. a kod vecih izvodi se hirurška intervencija. ˇ b. koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušne ˇ ˇ ´ školjke. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika. ˇ Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. histološkoj gradji. Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala ´ Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Tu spadaju ciste. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. Sarkomi su ´ ˇ 78 . ˇ ˇ jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. ´ ponekad i zracenje. koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. angiofibromi. Oboljenje nastaje bez simptoma. adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). Razlikujemo dva tipa egzostoza. ´ Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog ´ ˇ pregleda. biološkim svojstvima. inspekcije. zatim ateromi. Za lecenje ˇ ´ ˇ hemangioma koriste se sklerozantna sredstva. ˇ hemangioepiteliomi i dr. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. redje u blizini koštanog ˇ anulusa bubne opne. ˇ U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma. Tu spadaju karcinomi. ˇ ´ lipomi i angiomi. koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. I na kraju keloidi. imaju ´ ˇ osobine zlocudnih tumora kože. Najcešci je ˇ ´ sesilni tip. Tumori uva 1. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat.F. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. ˇ Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ˇ ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze ˇ zadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja. koji su relativno cesti. zatim na dobrocudne i zlocudne. otoskopije i patohistološkog pregleda. Tu ´ spadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal). Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala. ´ ´ a. Zlocudni tumori spoljnjeg uva ´ Zlocudni tumori uva po klinickoj slici. kavernozni.

U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracna ˇ ˇ ˇ terapija. ˇ Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. koji ispunjava spoljnji slušni kanal ˇ ˇ ˇ i koji na dodir lako i jako krvavi. ˇ promrzline. redje u žena. pre svega. srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove ˇ i udaljene metastaze. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. a kasnije da se proširi na lice. Cešce ih srecemo u starijih ˇ ´ ´ ´ muškaraca. Melanomi se javljaju retko. ˇ 2. to mogu biti dermoidne ciste. hondromi i glomus tumori. osteomi. odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. Veoma rano daju regionalne ´ metastaze. vrat. cvrste konzistencije. Tumori srednjeg uva a. 79 . koja biva prekrivena krustom. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoric ˇ ´ ˇ ˇ ´ ili rana. Lecenje je uglavnom operativno. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. ˇ Lecenje. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. trauma. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum). Obicno ga nalazimo u stadijumu kada ˇ ˇ se proširio i zahvatio srednje uvo. Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom. Zracna terapija ˇ ˇ ˇ primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. Karcinomi ušne školjke ˇ ´ Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. Dobrocudni tumori srednjeg uva ´ Benigni tumori srednjeg uva su retki. fibromi. a samo u oko 30% ´ ˇ ˇ slucajeva o bazocelularnom karcinomu. hemangiomi. ekcem i dr. Klinicki lici na neravan polip. Najcešca lokalizacija mu je heliks. U slucajevima kada je karcinom ušne školjke ˇ zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocne ˇ kosti uz primenu zracne terapije. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze.retki i pretežno ih srecemo u dece. makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza.

jer su ovi tumori neznatno ˇ osetljivi na zracnu terapiju. Ponekad ni ˇ hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni. U pocetku bolesti nagluvost je ˇ sprovodnog tipa. koji je smešten na bulbusu istoimene vene. paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal.Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina. U takvim slucajevima ˇ ˇ ˇ obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom. Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome. Ponekad je prisutna vrtoglavica. otoskopskog nalaza. ali se misli da je to ˇ ˇ hematotimpanon.ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare. zujanja u ušima. godinama. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti. 80 . Ona se izvodi u ˇ toku operativnog zahvata. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa. ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. kada je god to moguce. ´ ´ Lecenje fibroma. Jedan od prvih ˇ simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu. kao i karotidnog i vagusnog glomusa. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna. u radikalnom odstranjenju ˇ ´ tumora. Lecenje je hirurško i sastoji se. rendgenografije mastoida i piramida. X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). Histološki su benigni. Osobina ovih tumora je da polagano rastu. koje je sinhrono sa pulsom. Ovi tumori se razvijaju iz hemo. endotelioma i osteoma je hirurško. ˇ Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg ˇ ´ ´ ´ uva. Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX. kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. toka bolesti. može da se javi i zujanje u uvu. Redovno se javljaju ˇ ˇ ´ na jednoj strani. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim ˇ ˇ krvavljenjem iz uva. godine i cešci su u žena. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. pa cak i da ˇ ´ ˇ daju metastaze. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji. pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi ˇ paracenteza. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje.

unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. Najcešce srecemo karcinoma. Oni umiru od kaheksije. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ´ Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. koje na dodir jako krvave i koje po ˇ odstranjenju brzo recidiviraju. Zlocudni tumori srednjeg uva ´ Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. koji dovodi do ˇ metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. Javlja se gnojava sekrecija. Lecenje je hirurško. Zatim nalazimo sarkome. ˇ ´ Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu.b. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. On se po pravilu ˇ ´ ´ razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. kompaktne granulacije. U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca. prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. 3. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja. osecaj ˇ ˇ ´ bola i punoce u uvu. ˇ ˇ Prognoza ovih bolesnika je jako loša. Izvodi se opsežan operativni zahvat. paralize facijalisa i smetnje ´ od strane labirinta. karotis interne usled njene erozije. Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. mada retko. radikalna trepanacija ˇ slepoocne kosti. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjem ˇ u parotidnu ložu. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. od kojih je najcešci fibrosarkom. koji se šire ˇ ´ ´ iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. Otuda se i dijagnoza karcinoma ˇ u srednjem uvu veoma kasno postavlja. Cešce u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. 81 . cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo ˇ hemoragicnim gnojnim sekretom. zglob donje vilice.

Petar Stefanovic ´ 82 . ali se ˇ ´ ´ klinicki ponaša maligno. Lecenje je iskljucivo hirurško. neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava. pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom ˇ ´ ´ papile. godine života. Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ˇ ´ ušnom kanalu. Tumor je skoro redovno jednostran. ˇ ˇ ˇ Može biti neurohirurški. drugo. a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije. a kasnije zahvata celu glavu. neurogliome i dr. Ovaj pristup moguc je kod ´ malih tumora. ´ terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala. neurinome. pareze ili paralize abducensa. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. presvucen arahnoidnom ˇ ˇ ovojnicom. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. Kada je zahvacen mali ´ mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. i 40. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija ˇ mozga. Neurološka faza. Histološki predstavljaju neurofibrome. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. translabirintni. nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a ˇ kasnije na bolesnu stranu. vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska ˇ u produženu moždinu. Po potrebi radi se i meatocisternografija. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost. subokcipitalni ili otološki.Neurinoma nervi acustici To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. Obicno se bolesnici žale na ˇ nestabilnost pri hodu. ´ Terminalna faza. Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. audiometrijskog ispitivanja sluha i ˇ funkcije vestibularnog aparata. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: ˇ prvo je otološka faza. Po strukturi spada u dobrocudne tumore. hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta. poremecaja senzibiliteta u ´ predelu trigeminusa. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega. u pocetku iza uva. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ˇ ovojnici n. ´ Gubitak sluha nastaje postepeno. i treca. javljaju se diplopije. Vrtoglavica se retko javlja. Otološka faza.

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija ˇ i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija ˇ a. Nos Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni ˇ ˇ ˇ nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. ˇ U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, ˇ ˇ a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne ˇ ˇ hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje ˇ (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji ˇ (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ ˇ ˇ hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosni ´ hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem ´ otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini ˇ krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan ˇ ˇ ˇ i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je ´ tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko ˇ desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: ˇ od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je ´ ˇ ´ koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini ˇ deo gornjeg zida orbite.

1

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik ˇ cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji ˇ ˇ je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari ˇ lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija) ´ poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom ˇ lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u ´ gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u ove ´ prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površine ´ nosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna ˇ membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa ˇ ´ ´ njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalno ˇ savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva ´ uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalaze ˇ ´ mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitela ˇ ˇ ´ nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjki ˇ grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna, ˇ ˇ ´ erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na ´ gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je ´ sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakter ´ ´ bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se ´ spaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz ´ ˇ laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se ´ put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ˇ anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ˇ ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja ˇ (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. ˇ ˇ U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis ˇ superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postoji ´ ˇ ´ u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su ˇ ˇ recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuci ´ ´ zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima ˇ sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u ˇ donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena ˇ nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i ˇ funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ˇ ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, ´ tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnost ´ za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji ´ nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku ˇ parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se ´ ˇ vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje ´ ´ ˇ ˇ omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. ´ Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska ˇ oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ´ b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovaj ´ proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, ´ rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ˇ ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ˇ ˇ ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite ´ ˇ etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih ˇ zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontoˇ bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga ˇ mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa ˇ i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih ˇ suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili ˇ paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka ˇ (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke ´ trigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze ˇ ˇ trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa. ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenose ´ aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). ´ Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada ˇ ´ izostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne ´ su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. ´ e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, ´ stanje vlažnosti i stanje procišcenosti. ˇ ´ Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocito ´ ˇ kavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog ˇ sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija. ´ U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno ˇ ´ ˇ enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cestice. ˇ Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa ˇ vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju ˇ ˇ antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje ˇ ˇ se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u ´ 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa ´ svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo ´ ˇ ˇ ´ tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom ˇ sve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je ˇ izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. ˇ Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa ´ svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba ´ smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima ˇ slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju ˇ vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ Miroslav Djordjevic ´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ili ´ delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih ´ malformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu. ˇ ´ ´ Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledica ˇ bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ´ ˇ ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). ˇ ˇ Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. ˇ ´ Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom ˇ ´ šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine ˇ u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. ˇ 6

tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. ˇ Ove druge su posledica perforacije ciste. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane. pri cemu nam obilato pomaže rendgen. ˇ ´ Pregrada je membranozna. ˇ Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane. a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. jer onemogucava sisanje ´ deteta. Terapija je ˇ hirurška. ili pak na izlazu to jest hoanama. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. Postoje i stecene. a kanal ide nagore ponekad ˇ ´ cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava.Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum. u srednjim ´ ˇ ´ partijama nosa. koštana ili koštano-membranozna. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje. Ženski pol je više zastupljen. ˇ ´ c. a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života. ˇ 7 . Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena. pa može ostati dugo neprepoznata. a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. Cilj ˇ ˇ ˇ je ekstirpacija meningokele. Terapija je iskljucivo hirurška. plastika dure i koštanog otvora. ˇ Terapija je iskljucivo hirurška. cešce su obostrane. pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. U dijagnostici se služimo poznatim ˇ metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. ´ ´ Dijagnozu postavljano na više nacina. Dijagnostika je laka. Recidivi su moguci. ´ Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. b. Posledica je zaostale bukonazalne membrane. ˇ ´ ˇ d.

Infrastruktura nosa predstavlja pak. ˇ Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. u gornjem delu kost. nazvan piramidom. u stvari. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica. na primer. koje predstavljaju ˇ ˇ ˇ pomocnu gradju nosne piramide. ˇ ˇ ˇ trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. a stranske. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu ˇ indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali. pošto je epitel te regije veoma agresivan. cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. ˇ Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica. pokušaj uvlacenja ˇ gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc. predstavlja. Iza krilnih hrskavica ˇ nalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica. formi i obliku je ogroman. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini. ˇ 8 . izgledu. žute. e. ˇ Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosu ˇ na podlogu. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju. mnoštvom osobina. i njen sastav. ´ Terapija je iskljucivo hirurška. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide. Debljina kože je razlicita. sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja ˇ nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. ˇ narocito u pogledu lojnih žlezda. ako je u pitanju bila koštana atrezija. zatim se i ovde možemo ´ služiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. crne i bele rase. ako se zbog otecanog disanja prepozna ´ ˇ malformacija. ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme ´ godine života). Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika. u ´ stvari rudimenta mimicne muskulature lica. lici na svoje pretke. ˇ ´ Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju. a isto tako je velika ´ sklonost ka okoštavanju. a u donjem hrskavica. predvorje nosne šupljine. ukapavanjem metilenskog plavila.Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo. takodje. za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. a. I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenog ˇ ˇ lumena recidivi su moguci. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. razlicite po obliku i broju. ˇ Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja su ˇ ´ podeljena. Postoji više ˇ ˇ operativnih metoda. predstavlja nos. koje se ´ ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju). ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. Njegov spoljašnji deo. ´ Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo.

sa svim svojim neugodnostima. ili. grbav greben nosa ˇ stenorhinia . pa to može biti ˇ cak i furunkuloza. i posledice ´ su razlicite.uzan nos inclinatio septi nasi . nedostatak vrška itd. pljosnat i nizak. pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete. ˇ Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog dela ˇ nose. bar u prvoj fazi razvoja.Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave ˇ ´ ˇ strukture nosa. ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je . ˇ Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete. ili pak. odnosno deformiteti nosa. ali to prostor ne dozvoljava. jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije. a ovi jaka unakaženja. neblagovremeno lecena.širok. položaj iste.smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi . Lues još uvek nije iskorenjenm. i jednog i drugog zajedno.mali nos rhinoscoliosis . pa u odnosu na to. ˇ Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze. mogu biti urodjeni i steceni. ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije. kao potpuna aplazija nosa. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. dužine. Anomalije.izbocen. a na srecu je i rinofima retka ´ i više je domen dermatologije nego nas. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa.sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis . koje može dovesti i od unakaženja nosne ˇ piramide. koja u završnici stvara masivne ožiljke. U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija ˇ ˇ visine. ˇ 9 .veliki nos microrhinia . dupli nos. ´ Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija. ˇ Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. takodje daje karakteristican deformitet. Najcešce urodjene anomalije su: ˇ ´ macrorhinia . kada se uspešnije i leci.prcasti nos (podignut vrh nosa).iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis . Sklerom nosa je specificno oboljenje. širine nosne piramide u celosti. ˇ Nosna polipoza. pak. kolumele i nosnih krila. ˇ ˇ Ozena je bolest koja.

Velike respiratorne smetnje pricinjava i ˇ prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice. šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u ˇ srednjem uvu. otežana drenaža sinusa itd). ali i po vertikalnoj osovini. kao glavna i osnovna smetnja.zapušenost nosa. Spina septi nasi ili "bodlja" ˇ ´ ˇ je obicno završetak grebena prema pozadi. pogotovo ako je pri tome došlo do srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom.tupu i oštru ˇ ´ ˇ silu. ali povrede su najcešce kombinovane. zatim termicku.Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. Sve one mogu delovati samo na meke strukture ˇ ˇ kožu i sluznicu. a detaljan pregled otkriva ´ smetnje u aerizaciji srednjeg uva. ˇ ˇ ˇ Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima. . pogotovu ˇ ˇ što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa. stvaranje zastojnog vazduha. 10 . odnosno sila po pravcu. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade. hemijsku i elektricnu. Mogu biti po uzdužnoj osovini. ´ U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma . Obicno ˇ ´ ˇ su kombinovani. intenzitetu. ili samo na cvrste -hrskavicu i kost. Prednjace saobracajni. sportski itd. kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. ˇ ´ ˇ ´ industrijski.glavobolja. Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. ˇ Najcešce su kombinovani. od odlucujuceg je znacaja za posledicu. Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu. licni obracuni. Pogotovo je to prisutno u bele rase. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. Prema ˇ svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki. crista septi nasi je deformacija u vidu grebena. ili pak predstavlja deformitet vomera. kvalitetu i vremenu dejstva. koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u ´ bubnjištu. ali je sigurno da ima više i faktora koji joj ˇ doprinose (pritisak na lateralni zid.nosna pregrada je ˇ ˇ ´ iskrivljena u obliku slova "s". Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. koja ima više tumacenja. Najgrublje razlikujemo . koje se najcešce ´ ˇ ´ manifestuje sledecim znacima: ´ . Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu. f. a lokalizovana je najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade. ˇ ˇ ´ To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja. pa je time intervencija opravdanija. gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. ˇ ˇ Mehanizam nastajanja povrede. što dovodi do nagluvosti provodnog tipa. ˇ ˇ Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška. te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika.

odakle najcešce ˇ ´ i dolazi do krvavljenja. najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi. Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijem ˇ ´ ˇ uzrastu. Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. ˇ ˇ ˇ ˇ pa do tuberkuloze i luesa. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte. kada je i ˇ ˇ ´ vitaminski deficit u organizmu veci. ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. cesto nocu u toku ˇ ´ sna. donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi. ´ U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. epifarinks). Poznato je više metoda (Killian-ova. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma. ˇ a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. ´ Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara. hronicnog atroficnog rinitisa. ˇ Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna. pa do teških povreda nosne ˇ ´ ˇ ˇ piramide i frontobazalne regije. a dele se na lokalne i opšte. Lokalni uzroci Trauma. pri cemu se cuvaju strukture nosa. a posebno u otorinolaringologiji. ˇ Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija.locus Kiesselbachi. pogotovo sluznica. krajem zime i pocetkom proleca. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa. a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. 11 . puls. izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa.Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. ˇ ˇ Tomislav Janjatovic ´ B. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni. prilikom "cackanja nosa". tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo. koja je narocito koncentrisana u ˇ prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa . Etiologija. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa. a narocito u toku virusnih epidemija. pa zato takve ˇ ´ bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i ˇ specificna zapaljenja. Krvavljenje nastaje iznenada.

Fizicko-klimatski faktori. Dijagnoza. a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. Izloženost organizma. ˇ morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje ˇ ´ nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. hemoragicna dijateza. a nekada usled ˇ ´ slivanja krvi i na usta. a ukoliko to nije u stanju. sa vidljivim krvavljenjima iz nosa. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih. šarlah. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja. ´ 12 . difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih ˇ ´ krvavljenjima iz nosa. a nekada dolazi i do kolapsa. Tumori nosa i adneksa. onda se to ucini ˇ ˇ pomocu instrumenta ili aspiratora. hemofilija. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. osim kod stanja kolapsa. Lecenje. Prvo što treba uraditi. Opšta oboljenja organizma. Kardiovaskularna oboljenja. ˇ ´ Bolesnik je najcešce jako uznemiren. Ukoliko je teže krvavljenje. Ova krvavljenja su lakša i najcešce ˇ ´ spontano prestanu. koji dovode do prskanja kapilara. karcinom i drugi). Klinicka slika. možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja. kada je ´ potrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Posle saniranja krvavljenja. kao i ˇ lokalnog statusa. a narocito ˇ ˇ malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama. upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnih ˇ kapaka. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja. to je da se kaže bolesniku ´ da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa. Uremijska stanja i oboljenja jetre. ´ Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjima ´ ´ sluznice disajnih organa (morbile. vrlo ˇ ˇ cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa. potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede. Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika. juvenilni tumor epifarinksa. da ˇ ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze. a posebno glave jacoj insolaciji. najcešce su inicijalni simptomi ovih ˇ ´ oboljenja (krvaveci polip. takodje su pracena ´ vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. puls je ubrzan. Nacin na koji cemo to uciniti ˇ ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. Endokrini faktori. a u teških hipertonicara i spasonosni ventil. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizickoˇ ´ ˇ hemijskim agensima.

Pri tome ´ se mora manipulisati vrlo oprezno. kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. ´ ˇ 13 . kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja. cija velicina i oblik odgovara otvoru ˇ´ ˇ ˇ ˇ epifarinksa. Za ovu vrstu tamponade. i prednjom rinoskopijom. tako se prednjom ˇ tamponadom ne može zaustaviti. ´ U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu ´ komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. primenice se adekvatna hemostaza. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin. odnosno hoana. zatim se pomocu specijalnog ´ instrumenta. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila ˇ ˇ infekcija (otitis. jer može doci do nekroze tkiva i perforacije.Posle toga. uz upotrebu antibiotika. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno. koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar. a širine 1 cm (za decu i uža). kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma. tako da jedan kraj ostaje van nosa. Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. pažljivo vrši tamponada. na taj nacin što se pocinje od ˇ ˇ poda nosnog hodnika prema vrhu. kroz isti se provuce tanka gumena sonda. Ukoliko je krvavljenje obostrano. a drugi se iz hipofarinksa ˇ pomocu peana izvuce kroz usta napolje. za dužinu nosa. a u slucaju da ih treba zadržati duže ˇ potrebno ih je menjati svaka 2 dana. Po potrebi u nosu mogu. potreban je specijalno napravljen cvrst ˇ jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst. Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj. a ´ zavisno od mesta i intenziteta. te je potrebno ´ drugu stranu nosa tamponirati. a mesto krvavljenja je vidljivo. primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. sinuzitis). Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta. primenice se prednja tamponada nosnih ˇ ´ hodnika. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. ostati i 5-7 dana. kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma ˇ i daljeg krvavljenja. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce do ˇ ˇ ´ prestanka krvavljenja. a potice iz zadnjih partija nosa. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos. potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos. pored ranije opisane štrajfne. primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta. ili ˇ ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna. i nazad do hoana. i slaže se u slojevima poput crepa na krovu. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane ´ krvavljenja. ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati. i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doci i do prestanka krvavljenja. Medjutim.

a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje. Ove povrede mogu ˇ nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal. i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. kao i kompletno ispitivanje. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. Klinicka slika. odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa. Takodje drugi kraj ˇ konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. ragbi i drugi. a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ˇ ga odstrani. ˇ Takodje. izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu ˇ ˇ i uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. Ukoliko su povredjeni ˇ ˇ koža i meka tkiva. a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih ˇ grana. ˇ U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptome ´ ´ komocije mozga. Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. doprinose cestim povredama nosa. primeni internisticka ˇ terapija. Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. kao i hematome ocnih kapaka. b. a posebno boks. prisutno je krvavljenje ˇ iz rane i nosa. zatim u doba kada dete pocinje ˇ ˇ hodati. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih ˇ ´ tkiva. pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. Povrede nosa mogu biti sveže i stare. Povrede nosa ´ mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. koštano hrskavicavog skeleta kao i nosne ´ ´ ˇ pregrade.Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon. Prilikom povrede ˇ ˇ ˇ nosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva. ˇ ´ Razni sportovi. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju ˇ nosne pregrade. izvrši se cvrsta prednja ˇ tamponada sa strane koja krvavi. a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku ˇ ´ u nos. ´ ˇ Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon. Uz ˇ manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ´ 14 . od cega zavisi i nacin lecenja.

što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom ˇ rukom. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju ´ ˇ nosnih šupljina. dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. ´ ˇ zemlja i drugo). koji najcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. a fiksacija nosne piramide 8 dana. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno je ´ maksimalno štedeti ošteceno tkivo.predelu povrede. ˇ Lecenje. nosne pregrade i nosnih školjki. jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). treba misliti na fronto-bazalnu povredu. ˇ Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. Posle ovog roka radi se tzv. ˇ Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede. kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. Potrebno je naciniti snimak nosnih ˇ ˇ kostiju i paranazalnih šupljina. ˇ Dijagnoza. ako ´ ´ je došlo do defekta kože. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su ´ fragmenti dislokovani. otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. Repoziciju je potrebno uraditi što pre. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije ˇ ´ koštanih fragmenata. jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. ˇ U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne ˇ povrede sluznice nosa. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj. a najdalje u prvoj nedelji. a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. a nosna piramida spolja modelira. i dezinfikovati. u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. potrebno je hirurški obraditi oštecena meka tkiva. ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva ˇ razlicitog stepena. ˇ potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji. ˇ 15 . a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim ˇ oružjem. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je ˇ ˇ ´ izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem. potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom. moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili ´ klizajucim režnjem iz okoline. Tamponi u nosu ostaju 48 sati. nos se spolja fiksira ˇ pomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. izvodi se na taj nacin. krvava repozicija. Medjutim. Po ucinjenoj repoziciji.

unutrašnja karotidna arterija. 16 . obostrano ˇ ´ u nosu. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida. a prednjom rinoskopijom. ˇ ˇ Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju. etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika. Osim opstrukcije nosnih hodnika. potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika.c. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice i ´ perihondrijuma. d. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika. Ova formacija se stvara obicno obostrano. Ukoliko dodje do infekcije hematoma. glavobolja i loše opšte stanje. može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekih ´ infektivnih bolesti (šarlah i drugo). Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje. nekada i kolikvaciju hrskavice. Lecenje. on može uzrokovati perihondritis septuma. koje su nepravilnog ´ oblika i razne debljine. i ˇ nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. U sklopu ove regije nalaze se frontalna. U tom cilju potrebno je obostrano uciniti ˇ inciziju hematoma uz aspiraciju krvi. ˇ kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. kao što su kavernozni sinus. stvara se ˇ apsces. kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje. frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. ´ Simptomi apscesa. što ˇ prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije. usled cega ˇ može doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. utice na njenu vulnerabilnost i obim ˇ lezije koštanih struktura. kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos. a delimicno orbitalni i nosni skelet. mogu se javiti povišena telesna temperatura. a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika. Lecnje. odnosno formiranja hematoma. a posebno pneumatizacija istih. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca. velikih krvnih sudova. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. glavobolje i drugi. moguce ˇ ˇ ´ su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u ´ ˇ istom nivou. vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Do pojave apscesa septuma.

U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva. Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave. bez vidljivih spoljašnjih oštecenja. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga. i maksilofacijalni hirurg. kako bismo iskljucili ˇ diskretne povrede koštanih zidova sinusa. pri radu sa modernim ˇ mašinama. dosta su ceste povrede ovog predela u industriji. ispoljice se simptomi od strane ´ oka. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv. ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida. i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije. gde su povredjene sve strukture. gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija. kao ˇ ´ posledice infekcije iz lediranih sinusa. 17 . Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara. prisutno je lakše ˇ krvavlje iz rane i nosa. pri cemu je omogucen ˇ ´ prodor infekcije u endokranijum. Zbog ´ toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored ˇ otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan. ´ ˇ Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa. a moguca je posle više meseci pa i godina. koji se kasnije mogu razviti. ˇ Dijagnoza. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva ˇ sistematicnost i efikasnost. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije ´ ˇ infekcije. u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. lica. Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci ˇ ˇ ´ ´ simptomi. rendgenolog i oftalmolog. infekcije kavernoznog sinusa. Kod otvorenih povreda. a što se danas vrlo retko ˇ ´ vidja. ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. ˇ Klinicka slika.Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija. dure i endokranijuma. a ukoliko je rec o ˇ ˇ složenoj povredi lica. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja. baze ˇ lobanje i temporalne kosti. ˇ ˇ što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. od komocije do ´ ˇ kontuzije. može se videti i moždano tkivo sa likvorom. apscesa mozga. sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. potrebna je velika opreznost i detaljan pregled. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. Kod ˇ ovakvih povreda. Medjutim. Najcešci uzrok ˇ ´ su saobracajne povrede. odmah posle povrede.

a zavisno od njihove težine. potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca. Medjutim. potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije. narocito kod otvorenih povreda (sondiranje. ukoliko je rec o otvorenoj povredi. ˇ jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. bilo ˇ kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. Lecenje. Operacija ˇ se mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova. anesteziolog i oftalmolog. pa cak i sumnja na istu. hemostazu. vadjenje utisnutih ˇ koštanih fragmenata i sl). tako da se njegov integritet ne može uspostaviti. a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo ˇ krepitacija koštanih fragmenata. puls). u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem ˇ osteoplasticne operacije. a u slucaju nalaza potkožnog emfizema. kao i transport uz pratnju strucnog lica. zatim inspekcija povredjenog predela. posumnjacemo na ˇ ´ povredu etmoidalnog labirinta. kao i uspostavljanje integriteta ˇ povredjenih sinusa. Definitivno ˇ zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima. i pravilnog transporta. diskretnim povredama. primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). U tom cilju povredjenom. kao i nosnih kostiju. ˇ Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda. potreban je detaljan ˇ status opšteg stanja (TA. ukoliko je u besvesnom stanju. dijagnoza je relativno laka. zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. ukoliko je rec o ˇ zatvorenim. Iz navedenih razloga potrebno je da ˇ povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu. pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa ˇ spoljnjom sredinom. neurohirurg. Ukoliko je povreda zatvorena. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa. Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan. U zbrinjavanju ovih povreda. kako bi se sprecila aspiracija krvi. ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure. pogotovo ako postoji podatak o ˇ rinolikvoreji. što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena ˇ ˇ nosa. pod zaštitom velikih doza antibiotika. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja. Odstrane se 18 . Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa. Ona se izvodi na taj nacin.Ako je povreda otvorena. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite. potrebno je da ˇ ucestvuje otorinolaringolog. potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. a u cilju ´ obezbedjenja vitalnih funkcija. gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida ˇ frontalnog sinusa. ˇ Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. ˇ uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje. pri cemu treba ˇ izbegavati grube manipulacije. koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati. i potrebno je pored standardnih snimaka. a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. Neophodna je primena antišok terapije.

´ Povrede najcešce zahvataju maksilu.frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. kada imamo lakšu ˇ ˇ leziju samo prednjeg zida sinusa. pa su moguce i komplikacije. ˇ Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. Vrati se preparisana koža ´ ˇ i sašije rez iste. vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva. ´ Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne. a periost se sašije. u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj. a egzokranijalne. ˇ Po ucinjenoj eksploraciji sinusa. pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida. ubrajamo u otvorene povrede zbog toga. 19 . ˇ za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. U svakom drugom slucaju. potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice. odnosno dure. koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticno korigovati. Medjutim. kao i osteitisa frakturiranih kostiju. sportu i u industriji. kao i kod otvorenih povreda. ´ Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. Ako nastanu pomenute komplikacije. a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. e. Potom se vraca osteoplasticni poklopac. najcešce se ove ˇ ˇ ´ povrede dešavaju pri saobracajnim udesima. a nekada i kombinovane. One mogu biti otvorene i zatvorene. zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. što su one preko sinusa i nosa u ˇ kontaktu sa spljnjom sredinom. ˇ ´ ˇ Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. kao ˇ ´ i etmoidalne celije povredjene strane. ˇ Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa. apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa. primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). Endokranijalne u smislu leptomeningitisa. kao na džepnom casovniku. ˇ Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta. i nacinjeni poklopac podiže ˇ prema napred. Po ucinjenoj ˇ inspeciji zadnjeg zida. prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan. potrebna je adekvatna hirurška intervencija. ukoliko je bila ogoljena. a u slucaju njene lezije i ˇ plastike. Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po ˇ Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost. koji se ostavi da stoji 7-10 dana.

koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka.Centralne povrede Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. potrebno je izvršiti hemostazu. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. palpacijom i radiološki. ˇ Potrebno je obezbediti disanje. zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja. poda oba maksilarna sinusa i nosa. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata. frakturna linija prolazi iznad korenova zuba. ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju ˇ je opisao Le Fort. ordinirati antibiotike i ´ 20 . U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u ˇ ˇ povredjenom delu lica. nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju. tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. a. poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli. uz krvavjenje iz rane i nosa. ˇ Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa. Lecenje. carotis ext). Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. Zavisno od opšteg stanja povredjenog. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa. može se napipati karakteristicna ˇ "stepenica" na mestu preloma. ´ U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP ˇ projekciji i profilni snimak. ˇ prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka. a nekada i potkožni ´ ´ emfizem. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka. Dijagnoza. ˇ a nekada i egzoftalmus. komade ˇ ´ tkiva i strane predmete iz disajnih puteva. što cemo odstraniti urguške krvi. a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. ˇ Klinicka slika. ˇ Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci i ˇ ˇ ´ definitivnom zbrinjavanju povreda. i atipicne ako su van nje. facialis. Kod otvorenih. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju. ˇ alveolarni nastavak je mobilan. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba. na taj nacin. a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. pojavacava pri ˇ ˇ zagrižaju. kako zbog ˇ sprecavanja krvavljenja. bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. procesusa ´ frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem. ˇ ´ Povrede maksile mogu biti tipicne.

U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog. a zavisno od opšteg stanja povredjenog. Zavisno od velicine povrede može ˇ doci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus.iznutra put spolja. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata ˇ ˇ maksile. ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapka ˇ kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta. pri cemu ˇ ˇ dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. ˇ Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede. 21 . ukljucivši i oftalmologa. kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba. a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. na ´ ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. ˇ U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u. usled cega se javlja ´ ˇ ogranicena pokretljivost bulbusa. na ˇ ˇ ˇ vrlo tanki pod orbite. ˇ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. maksilofacijalni i plasticni hirurg). Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa. Po ucinjenoj repoziciji. a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. sa ili bez otoka mekih ˇ tkiva. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja.antitetanusnu zaštitu. Takodje. ˇ Povreda se zbrinjava po principu . Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. neophodno je izvršiti interdentalnu i ˇ intermaksilarnu fiksaciju. ˇ U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane. rendgen snimka ˇ paranazalnih šupljina i orbite. Potrebno je dati ˇ antibiotike. ˇ ˇ Lecenje ove povrede je hirurško. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjim ˇ ˇ pristupom. ˇ Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno). pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. kao i krvavljenja. Što pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede. ˇ f. Pri povredi ´ ˇ zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje. a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom ˇ kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u. kao i klinickog pregleda. šupljina ˇ ˇ sinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana.

U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa. tako i koštanih struktura. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje ´ ´ ˇ povreda. i povrede drugih vitalnih organa. U miru se mogu videti teške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. Prema tome. orbita). Prva pomoc. izlazna rana je znatno veca od ulazne. ˇ Takodje je potrebno dati antibiotike. narocito ako je povredjena i donja vilica.Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti. maksilofacijalnog i plasticnog hirurga. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine ˇ u etapama. kao i zapadanje jezika u hipofarinks. i ne daje pravu ˇ ´ sliku o težini povrede. ˇ ´ Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. ulazna rana je manja. ˇ 22 . Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. ˇ Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške. one mogu biti izolovane i udružene (multipne). ugroženosti disajnih puteva. Pružanje opšte ´ hirurške pomoci vrši se u onim slucajevima. a usled jakog ´ ˇ iskrvavljenja. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija. Prilikom ovih povreda ˇ mogu biti oštecena samo meka tkiva. a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. Pri povredama nastalim ˇ ˇ vatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta. g. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. penetrantne i nepenetrantne. posttraumatski šok. ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. simptomi ´ asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima. kako bi se izbegle teže funkcionalne ˇ ´ i estetske posledice. Princip je da se svi povredjeni ˇ ˇ delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva. usna ´ duplja. klinicka slika ˇ je znatno lakša. prostrelne i tangencijalne. gde je neposredno ugrožen život. isti se zatvara ´ ´ implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala. ustrelne. kako mekih tkiva lica.

a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. Mogu nastati pod ´ ˇ ´ dejstvom termickih faktora. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. O dejstvu hladnoce na ´ ´ sluznicu nosa postoje razne teorije. lokalnog pregleda nosnih šupljina. dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. Takodje. one su uglavnom I i II stepena. ´ a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj šupljini. Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom. može zaostati trajni otvor. Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione ˇ ˇ nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba. ukoliko je penetrantna. a po potrebi ´ preduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). koji je nekada u ´ 23 . usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora. zuba gornje vilice. bitumen i drugo). pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin. hromna kiselina i drugo). elektricne struje i hemijskih sredstava. ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta. a u predelu fistule veci ili manji defekt. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi. do 7. gde nalazimo simptome sinuzitisa. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. može dovesti do ˇ ´ fistule. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema ˇ sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. i. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. i pojave defekta. Najcešce nastaju ˇ ´ prilikom ekstrakcije 4. vidja se redje. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koža ´ lica i oci.h. Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik se ˇ ´ ˇ ´ žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. i to prilikom zadesa ili namerno. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnom ´ dupljom. a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka. U lecenju opekotiona nosa važe isti principi ˇ kao i za druge opekotine kože. ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize ´ vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje ˇ intervencije. a ukoliko ˇ ´ i dodje do promrzline. Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj ˇ ´ ˇ industriji (olovo. koje mogu dovesti do nekroza. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. a da ne dodje do utisnuca korena u lumen ˇ ´ ´ sinusa. kao profesionalno oboljenje. što se najcešce vidja u dece. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. ˇ Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. koji se vidja prilikom duže ˇ izloženosti lica jakom suncu. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza. Povreda tvrdog nepca ´ šiljatim predmetima. Pod dejstvom visoke ˇ ˇ temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg.

a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. Dijagnoza je laka u slucajevima. 24 . semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. a nekada je obraslo i granulacijama. ´ može se naci dijabola u nosu. ´ ˇ Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško. ´ narocito kada su u pitanju deca. postaje purulentna. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno. Klinicka slika. Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena. ´ Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore. ili usled paralize mekog nepca. Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline. kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma. ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate ´ posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). a retko kroz hoane. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece. što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. stavljaju razne predmete u nos. plasticne mase. Deca ˇ ´ iz radoznalnosti u igri. ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci ˇ o prisustvu stranog tela u nosu. kao što su komadici stakla i drugi. podražajno kijanje u pocetku. organska i neorganska. Rendgen nala ´ paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa.granulacijama. Osnovni simptom stranog tela je osecaj ˇ ´ zapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika. klikeri. Medjutim. uz istovremenu ˇ operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u. i pojacana sekrecija ´ ˇ ˇ iz nosa. Dijagnoza. ˇ prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo. Najcešce su to perlice. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome. ili usled prisustva malignog tumora. ˇ ´ ˇ dugmici. prilikom ˇ ´ povracanja. povreda ili posle operacije na sinusima. i kada ´ ˇ može biti maskirano purulentnim sekretom. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji ´ ´ stavljaju razne travke. i ostaje dugo vreme ˇ nezapaženo. supuracija koja je bila mukozna. u slucajevima kada je fistula posledica ˇ ˇ ekstrakcije zuba. narocito kada su u pitanju mala deca. ´ Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom. a znatno redje u odraslih osoba. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom ´ povrede. kao navodno lek u nos. ´ ˇ 2. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. ukoliko nije stajalo duže vreme. Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnog ˇ ˇ ´ hodnika izmedju nosne školjke i septuma.

Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa. ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom. a da ne izazovu znatnije tegobe. Mogu se naci u maksilarnom ´ sinus. osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i da ´ je dete mirno. a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. velicine nosne školjke pa i veci. Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj ´ ˇ šupljini. ˇ ´ Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom. drveta. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. dok izuzetno u sfenoidalnom. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. mrko sive boje. potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. Medjutim. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita. i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. Ukoliko su u pitanju deca. potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela. Najcešce su to manji sekvestri kosti. kada se vidi ranije opisana tvorevina. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. Tako nastale tvorevine ˇ ´ u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Manipulacija je ˇ vrlo laka. metala). Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje. a nekada i sanginolentnom supuracijom. Ukoliko je dete nemirno. ´ a ponekada i sukrvicavom sekrecijom. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. 25 . ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iz ˇ nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). tako što se kukicastom sondom zadje ˇ iznad i iza stranog tela. pracenih pojavom bolova i ´ jednostranom purulentnom. jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme. prednjom rinoskopijom. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda.Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. ˇ ´ Intervencija se radi putem prednje rinoskopije. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla. koagulumi krvi ili sluzi. Obicno su ˇ ˇ ˇ rapave površine. prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog ´ oružja. koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ˇ ekstrakcije. a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu. b. c.

Dominantna je ipak infekcija. što samo otežava ´ sliku. ˇ Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom. I uloga gljivica je sve veca. kožarski radnici. koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. ˇ ˇ Caslav Djokovic ´ C. pa se u ˇ ´ dijagnostici i o tome mora voditi racuna. u sve tri ravni projekcije. pudera itd. kojih je kolicina i velicina ˇ ˇ ˇ strogo individualna. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno. jer samo tacna dijagnoza ˇ omogucava i dobar terapijski plan. ´ Terapija u prvom redu podrazumeva. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina. losiona. ˇ Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj ˇ alergiji. krema. zatim vlaženje i stvaranje vezikula ˇ i krusta. Koža je zadebljala. smirenje zapaljenja. Lecenje je hirurško. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje. Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava. kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma. farmaceutski radnici itd).Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). odnosno do ometanja respiracije. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja. ˇ ´ a. pa cak i kortizonski preparati. a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. C ˇ profesijama (tekstilni radnici. a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa. antihistaminici. a vestibulum je obrastao dlacicama. koja brzo dovodi do impetiginizacije. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože. ali cemo se mi zadržati samo ´ na najcešcim. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. ˇ 26 . nego je obicno zajednicka manifestacija ˇ ˇ ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite štetne nokse. sapuna. ˇ ´ Danas su u upotrebi antibiotici. Raspolaže svim karakteristikama kože lica.

Bolest prati svrab. ˇ Terapija je konzervativna . jer su poznata septicna ˇ rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. Obicno mu je mesto vršak nosa i ˇ manifestuje se u vidu crvene. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura. ˇ Vidne su cesto pustule i kruste. alkohol. cupanje dlacica. ˇ Bolest je spora i ima niz stadijuma .kožarska. bolne otekline. ili kao posledica raznih ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera . ˇ ´ Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa ˇ (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom. a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. ˇ Otvori lojnica su prošireni. pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je to ˇ ˇ ´ ˇ ´ stafilokok). a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno´ dijagnostickom smislu. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva. koja je na kraju lividno crvena. a za cešcu pojavu u muškaraca ˇ ˇ ´ okrivljuju se gurmanska jela. Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti. a incidira se samo izuzetno. ili pak u ˇ žlezdama lojnicama kože nosa. ˇ ´ ˇ vetar i slicno. Bolest se samo izuzetno javlja u žena.toplota. antibiotsku. Preporucuje ´ ˇ se kortizonske.ˇ b. bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože.velike doze antibiotika i oblozi sa antiseptickoˇ antiflogistickim sredstvima. koja sadrži sve elemente. po mogucstvu ciljanu. cešca izloženost nekim fizickim noksama . pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice.crvenilo nosnih krila. ˇ ˇ ˇ ˇ Unutrašnja strana nosa je nabubrela. ˇ d. živine i antibiotske masti. vidi se infiltrat. prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ´ vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. ˇ glavobolja i lokalni bol. a spolja je koža crvena i otecena. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanickim podražajima . baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. Dijagnoza je relativno laka. tekstilna.cackanje nosa. pa i lojne žlezde i dlacice. ´ 27 . ˇ Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa. obucarska industrija ´ itd. c. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno. a neki zahtevaju depilaciju dlacica.

Najcešce ulazno mesto su ragade na ˇ ´ nosnim krilima. Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama. Pocetak oboljenja prate opšti simptomi . U suštini je to akutni zapaljenjski ˇ ´ proces sluznica nosa. ˇ To je najcešce oboljenje svih raza i populacija. nego se preporucuje ˇ ˇ hirurška terapija. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. glavobolja ˇ i opšta telesna slabost. coryza. ali još nisu tipizirani. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. i davanje velikih ˇ doza antibiotika. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili ˇ direktnim kontaktom. Mnogi cuveni autori razlicito ih ˇ ˇ dele. a. Smatra se da ih je više. 28 . a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja.bolest izaziva virus. uzrocnike oboljenja. Etiologija . koje se kasnije sve više i više širi. glatko. ´ ˇ bolno. najbolje penicilina. koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele.povišena temperatura. podignutih ivica u odnosu na okolinu. ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. e. tvrdeci ˇ ´ ´ pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost. ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. ali cemo u ´ ˇ ´ opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. ˇ ˇ No. nacin reagovanja ˇ ˇ sluznice itd. Terapija. groznica. Pogodno tle predstavlja iznureni ˇ organizam. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb.oblozi od 3% sol acidi borici i slicno. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold.Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate. Regionalne limfne žlezde su otecene. 2. ˇ Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do ˇ ˇ velikih nezgoda. opšta dermatološka . nisu dali zadovoljavajuce ´ rezultate. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa.

ˇ Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene ´ ˇ na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. Rhinopharyngitis odojcadi ˇ To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonost ˇ širenju infekcije na okolinu i druge organe. "otežane noge". ali se ne preporucuju razni želei. pa je prisutna izrazita deskvamacija. glavobolja. morbila.kapima Ephedrin-a od 0. U slucaju dodatne bakterijske infekcije ˇ prisutan je gnojavi sekret. narocito vitamin C. kako ne bi maskirali. suzenje ociju. a antihistaminike cešce. a pogotovu u terapiji. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u ˇ poletku seroznog. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu. vazomotorni ˇ i rinitis koji prati grip. jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti. raznih oblika angina itd. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa. Terapija je opšta i lokalna. opšta slabost i malaksalost. ´ b. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski. ˇ Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze. ´ ˇ Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalno ˇ oboljenje. Što ˇ ˇ je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. parotitisa. šarlaha. jaka sekrecija iz nosa.Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost. ˇ ˇ ´ Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa . rubeole. povišena telesna temperatura do 37.5°C. rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma. masti i slicno zbog i onako ˇ ˇ veš oštecene sluznice.2ˇ 37. kijanje. pogotovu na mestima gde ˇ je razvijeno kavernozno tkivo. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje na ˇ ´ nos. a terapijski plan sacinjavamo od ´ ˇ slucaja do slucaja. Tomislav Janjatovic ´ c. ali se ´ narocito ispoljava kod gripa. a onda klinickim ˇ pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji ˇ ˇ ´ bolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa. ˇ Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije. aspirin. a docnije seromukoznog sekreta. vitamini. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje. Bolest se razvija vrlo brzo. maceratom belog sleza.zapaljenja sinusa.5 do 2%. cesto iz cista mira. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti. što je ´ ˇ ´ osnovna predohrana od naknadnih komplikacija . U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ ˇ 29 .

dete je jako uznemireno. ˇ Stevan Cvetkovic ´ d. narocito ˇ septuma izrazito je hiperemicna. ˇ ´ okolnim šupljinama. navode se isto ´ tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne ˇ ˇ groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. nastaju poteškoce u ishrani. zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovaca. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos. Etioloških cinilaca je bezbroj. Razna opšta oboljenja. ˇ ˇ temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma. crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). hipovitaminoza. ´ Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa. ˇ ˇ Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano. ˇ U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. celije ´ metaplaziraju sve do plocastih. ˇ Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjem ˇ ˇ sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u ´ nosne šupljine. ˇ U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa. pušenje. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike.i mikroklima imaju posebnu ulogu. place i ne može da sisa. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji ˇ funkcije disanja. endokrini poremecaji. sluzavog sekreta. Marko. javlja se aerofagija sa meterorizmom. ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj. kijanje.opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ ´ 30 . Epitel gubi cilije. vec obicno zahvhata i okolne ˇ ´ ˇ šupljine. a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene ˇ ´ nokse. Infekcija može da se proširi i na etmoid i ˇ orbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. pogotovu u visoko urbanim ˇ ˇ sredinama. tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa ˇ i okolnih šupljina vezano za profesiju.

31 . leukociti i bakterije. Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova. Hiposmija. Promene na sluznici su ireverzibilne. olakšati eliminaciju sekreta. ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena. Etioloških faktora je mnoštvo. ˇ ˇ Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. klinickog pregleda. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog ˇ zapaljenja nosa. palpacijom nosacem vate. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. kada sluznica ima bledu boju. kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. a precizno zadnjom rinoskopijom. što znaci spreciti delovanje štetne nokse. Vaskularna mreža trpi promene. duž rubova i ˇ ˇ pojedinim mestima nosne pregrade. a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako ´ izraženi. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog ˇ ˇ rinitisa. Manifestuje se zapaljenjem ˇ sluznice. a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim ˇ sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. što je posebni zadatak medicine rada. fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove ˇ bolesti. posebno ˇ rinoskopijom. podici opšte ˇ ˇ ´ odbrambene snage organizma. ali se pregledom ustanovi ˇ hiperplasticna sluznica. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani da ´ skoro potpuno zatvaraju hoane. ˇ Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. a izrazita je perivaskularna ´ infiltracija. a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje. Terapija treba da bude kauzalna. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa. što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca. šumovi u ušima. ˇ Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. a izgled jagode. Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa. da bi terapija bila uspešna. cesta zapaljenja sluznice ždrela. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki. Nije retka glavobolja. Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir. ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne. zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. Pomažemo se testom ˇ palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. ´ provodna nagluvost.celije.

Dominiraju simptomi nosne opstrukcije. pa se još i dan danas ´ pribegava hirurškom lecenju. Sledi da ime ozena ne ˇ ˇ ˇ ˇ predstavlja ime nego sindrom. fonatorne smetnje itd. a bolest pocinje vec sa pubertetom. što dovodi do suvoce sluznice. koji nema jedinstvenu etiologiju. ˇ Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih ´ ˇ nosnih hodnika. kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. dušnika.rhinitis chronica atrophica simplex. vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti ´ ˇ respiratorne sluznice. bronha. a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. Cesto je prisutna deformacija ˇ nosne piramide u vidu lordoze. ´ vulnerabilna.i mikroklime. a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti. nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. ´ ˇ ˇ ´ Cešce obolevaju žene. Upotrebljavamo nadražajne agense . Ponekad je taj proces posledica ˇ hirurških zahvata u nosu. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu. kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. Terapija je dugotrajna i teška. Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. bleda. Disanje ˇ ˇ ´ na nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s ˇ ´ ˇ druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih ˇ promena u nosu. Sluznica je tanka. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte. to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih ˇ školjki (donjih). Atrofija sluznice brzo dovodi ´ 32 . neprijatnog mirisa. a pored toga hipervitaminizaciju. Poznati su krajevi sa ˇ ´ ucestalim brojem obolelih. ˇ ˇ ˇ ´ Glavobolja je cesto prvi simptom. temperature i uznemirenosti. larinksa. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja. što doprinosi glavobolji.je posebna forma atroficnog rinitisa.ozaena . a ometena je i olfaktorna funkcija. Terapija ove forme hronicnog zapaljenja ˇ sluznice nosa je dosta nezahvalna. Sekret se suši stvarajuci kruste.aerosol. Atrofija ne zahvata samo sluznicu. ˇ ´ ˇ Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši ´ ´ stvarajuci masivne kruste specificnog. Rhinitis chronica atrophica faetida .U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su ´ ˇ jako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela. ˇ Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati. Najprostija je . talasoterapiju. a podrazumeva i promeno makro. zatim smetnje ´ ˇ od strane slušnog aparata. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara.

alergijske. ali sa istovremenim ˇ stvaranjem cvrstih ožiljaka.do anosmije što cini poseban problem bolesniku. Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim ˇ ˇ procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju. ˇ I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje ˇ boluju od ozaenae. pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka. Naime. 1899). postoje dve grupe faktora . do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. Na srecu danas je vrlo redak. eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. ranijeg infiltrata. Za sada se najbolji rezultati postižu ˇ implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. ˇ ´ iako postoje endemski krajevi u svety. Terapija je simptomatska. zagovornici nebakterijske etiologije. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. Drugi. što postižemo blagim rastvorom soli pomocu ´ irigatora. To je bolest respiratorne sluznice.od Lautenschläger-ove. tvrde konzistencije. pa i u našoj zemlji (Štajerska. što doprinosi boljem kontaktu ´ izmedju sluznice i vazdušne struje. Postoje razlicite metode . Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu ´ ´ funkciju. bledo ružicaste boje. 33 . tuberkuloza i ´ ˇ sklerom. Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa.bakterijski i nebakterijski. zatim Corynebacterium diphtheriae. Bacillus faetidus (Porez. Infiltrati su pljosnati. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. ipak moramo istaci bar ono što ˇ ´ se sigurno zna. smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama ´ (endokrine. a deli se na konzervativnu i hiruršku. Hrvatsko Zagorje. kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema ˇ sredini. Istra itd). U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. ˇ ˇ slaninastog izgleda. a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti . U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel. Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju ´ veliku moc regeneracije. Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak ˇ i jedan ultravirus (Carco. 1896). hemijske. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina". Medjutim. 1928). pre-radikalni hirurški zahvat itd). jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj ˇ okolini. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata. To se može postici sužavanjem nosne šupljine. a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice.lues.

1944. kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. pluca). bronhitisi i astma. pedijatar. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena.polenska ˇ kijavica i kao hronicni rinitis. Mi cemo iz didaktickih ˇ ´ ˇ razloga posebno izneti: polensku kijavicu. ´ Tomislav Janjatovic ´ 3. Kuhn. tako i njegovog donjeg (larinks. alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama. što je inkompatibilno sa životom. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu . Osim na respiratornoj sluznici. traheja. Danas se sve više pridaje znacaj ˇ uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta. Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa . lokalnog statusa. pored anamneze. takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. jer ovde ˇ prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka. Pokušaji sa tetraciklinima. Podvinec. bakteriološkog nalaza i biopsije. mora dobro da poznaje ovu materiju. laringitisi. ˇ ˇ internista. savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ˇ ´ ekonomskim uslovima. Mikulicz-eve celije sadrže ´ ´ Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). Medjutim. otorinolaringolog. 1952). polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise. uslovljen od više etioloških faktora. U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen. ˇ ˇ U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum. Napada najcešce zemljoradnike. bronhi. a još cešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi ˇ ´ i sinuzitisi.Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana.bilo kao ulazne vratnice. polipi nosa. veci ´ ´ broj histiocita. bilo u normalnim ´ fiziološkim zbivanjima. ˇ 34 . kako gornjeg sprata (nos i epifarinks). Zbog ucestalosti ˇ ´ ˇ ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar. a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje. Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. naravno uz svu neophodnu ˇ predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika.

´ pospanim. sivkaste boje. dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen. Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan. pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. zamara ga i iscrpljuje. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. Posle toga bolesnik se oporavi i više ´ nema tegoba. Kijanje je takodje cest simptom. Glavni ˇ simptom je profuzna rinoreja. sivo plavicasta.a. Sekrecija je obilna serozna. ili udaljavanje iz sredine i promena ˇ boravka. a klinicki. Medjutim. a i ˇ zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem. Polipoza se javlja kao ˇ ˇ ˇ posledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. Pored sekrecije. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. ˇ U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti. ali neki autori pridaju veliki znacaj ˇ ˇ ˇ alergiji. ukrasnog ´ ´ cveca. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u ˇ ˇ ˇ februaru mesecu. tako da je bolesnik skoro zagušen. ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovog ˇ izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki. Bolest nastupa naglo. ´ ˇ ˇ manifestacija je cist tip alergijske reakcije. plavicasto. u formi napada. tj. tj. trava. Iscrpljen ovim stanjema. Postavlja se ˇ ˇ pitanje zašto nastaju polipi. a narocito raznih korova. stalno navire iz nosa. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. Nisu nikad opisani u frontalnim ´ sinusima. ˇ Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. belicasto. jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. ružicasto. Bolest traje dve-tri ˇ nedelje. Smatraju se vrlo jakim alergenima. razlicite velicine. ˇ b. tako da bolesnika izvodi iz strpljenja. Sluznica je edematozna. Ona ima hronicni tok. neurovegetativna ˇ ˇ ˇ distonija. bolesnik se oseca malaksalim. lividna.u predelu vrha nosa. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik ˇ ˇ ˇ kine 10-15-20 puta uzastopce. da bi se na vreme stvorila antitela. ˇ Lecenje u periodu napada je simptomatsko. isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. alergija i licna predispozicija . drugog drveca. pruritus. kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije. svrab . pa je ˇ ˇ ˇ neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ˇ ulogu. a ni u sfenoidalnim sinusima. ˇ ˇ glatke i sjajne površine. 35 .tj. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini.

razlicitog intenziteta. cesto ˇ ˇ ˇ mukopurulentna. a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj ˇ etmoidektomiji. koliko se on povecava. antihistaminici. ˇ Postoperativno daju se antibiotici. kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. Lecenje je po pravilu hirurško. koji urastaju sve više u polip. ˇ Diferencijalno dijagnosticki. Ali tada je obicno ˇ ˇ jednostrana lokalizacija. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom. U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalna ˇ ˇ ekstirpacija polipa i etmoidektomija. Tada je obicno rec ´ ˇ ˇ o antrohoanalnom polipu. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je ´ najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva. uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa.individualne sklonosti. ´ Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma ˇ nazi. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslina ´ ´ pozadi. što govori da je licna ˇ ˇ ˇ predispozicija dominantni faktor. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. Zato se vecina autora ´ ´ slaže da nema polipa izvan duplikature. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan. vazokonstriktorne kapi. ˇ Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga ˇ i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili više ˇ mesta. u starijih se pomišlja na karcinom. Sekrecija je seromukozna. To ˇ su prostori gde je i nizak krvni pritisak. U takvom prostoru nadju se i ˇ krvni sudovi. odnosno u zadnjim partijama do hoana. ali isto tako i u etmoidu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Stepen ˇ ˇ ˇ nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. vecinom opkoljeni sekrecijom ´ seromukoznom ili mukopurulentnom. Desenzibilizacija 36 . Neki bolesnici mogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu. pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. Medjutim. kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. gde može da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa. Benigne ˇ izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. Oni su pored opisanih morfoloških osobina. ˇ Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu. Prave se kožne ˇ ˇ probe da bi se dokazala alergija. lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja.

paraziti žita. veliki procent ˇ ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti. ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekove ˇ ´ ˇ sredine: poleni. a da ne daju klinicki izražene ˇ ˇ simptome infekcije. koja ˇ ´ ˇ stvara blage zapaljenjske promene na sluznici. vazomotorni. suncu. Naime. kataralne. pekari. perje. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije. posteljina. stalni). životinjske dlake. njihovo prisustvo daje blage. Sluznica nosa. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice. pneumokoke. a prema nekima može da bude i alergen. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu . Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni. pa cak i promeni atmosferskog pritiska.i talasoterapija. stafilokoke. Etiologija ovih promena je kompleksna. U pogledu ˇ ˇ davanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenu ˇ ˇ celishodnost. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen. perenijalni (trajni. vec ´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj. dok ˇ ˇ joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican. subklinicke promene ˇ koje uticu. prehrambena industrija. ili važan u nastajanju bolesnog ˇ ˇ ˇ stanja (Podvinec). duvan ´ i dr. streptokoke. fizikalni alergeni. a alergolog je tak koji ce ˇ ´ preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i ˇ ´ 37 . Neisseria ´ catarrhalis. narocito njene prednje partije. Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema. kada bolest ima profesionalni karakter. nesezonski. ona je polivalentna. naseljena je saprofitima koji ˇ se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence.daje joj se znacaj alergena. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama. ´ vetru. kucna prašina. kako to izvesni autori smatraju. spazmodicni hronicni eretizam. c. kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. budj. farmaceutska industrija. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. najcešce izazvane respiratornim alergenima. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski. kao i balneo.može takodje da se provodi specificno i nespecificno. Razne profesije kao mlinari. hladnoci. a prema ˇ klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria. Posebnu grupu cine tzv. koji to u osnovi nisu. Medjutim. Respiratorni alergeni su mnogobrojni. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji. tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju ˇ alergene štetne za respiratornu sluznicu. atopicni ˇ ˇ ˇ i neatopicni. a da nije dokazana senzibilizacija gore ˇ pomenutih respiratornih alergena.

krista i spina septuma. mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije. a nekad.vazomotornih reakcija sluznice nosa. sluzavo-gnojav i obilan. ´ virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz 38 . subklinicki tok. vazomotorni rinitis znatno je cešci. Mehanicke prepreke u nosu. ´ Zavisno koji od ovih faktora predominiraju. kao devijacija nosne pregrade. latentni. ima ˇ ˇ ˇ ˇ ´ protrahovani. kad je prisutna infekcija. kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti ´ ˇ ˇ vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. manje ili više sluzav. pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: od ˇ ˇ ˇ opšted stanja organizma. od prisustva alergena. ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. Tada su svi ˇ simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. ´ Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi ˇ i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi. Ovo stanje može da ˇ traje danima i nedeljama. ali isto tako i usled ˇ edema sluznice. zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena. Usled poremecaja u ´ ´ endokrinom sistemu (hipofiza. kad je poznat alergen i ˇ ˇ vazomotorne. obicno ona na kojoj spava. Ali vecinom ˇ ˇ ´ simptomi su manje izraženi. ˇ Sekret je bistar. Uobicajena simptomatologija je slabije ´ ˇ izražena. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa. štitnjaca. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ˇ ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. Isto tako dim. koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. polne žlezde) može doci do poremecaja i ˇ ´ ´ neurovegetativnog sistem. zbog cega nastaje stanje ˇ trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor. a da budu ˇ i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. uzbudjenje. Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja ˇ sluznice nosa. usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao ˇ ˇ posledica reakcije antigen-antitelo. Hronicni. ˇ nosni polipi. nealergijske. tj. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije. od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi ˇ klinicka manifestacija bolesti. ˇ prisustva infekcije i drugih uzroka. Klinicka slika. Ponekad bolest može biti i u atiku ´ ˇ kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. vlažan vazduh. pojacavanjem njegovog tonusa. izvesni autori su skloni da tumace ˇ mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske. ali vecinom blag. ˇ Alergijski procesi su dinamicni. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije. aperiodicni.

kao i analize dobijenih rezultata. zanimanja. a eventualno i ždrela. peckanje.hoane i epifarinks. Tipican je jutarnji ispljuvak. kao što je nazalna opstrukcija. Osim navedenih ispitivanja. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. lokalnog pregleda i drugih pregleda. Glavobolja. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda. on vam ´ vecinom daje negativan odgovor. Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje ˇ ´ kao ispljuvak. Edematozna je i glatka ili ˇ ˇ neravna. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze. bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce. ne predstavlja neku narocitu teškocu. ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma. 39 . Izvestan broj bolesnika ima osecaj ´ svraba na vrhu nosa. on ce vam vec pri tom. kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja ˇ izbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama. cesto je potreban detaljan pregled celog organizma. Ponekad se mogu videti i polipi. kao i drugih organa. Medjutim. ˇ Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. koje se manifestuju kao grebanje. ´ ˇ umor. i na ˇ nutritivne alergene. ˇ Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek. ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost ´ ´ tih tegoba. kao simptom je cesto prisutna. kupinasta. a koji ˇ ´ sekundarni. Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su ˇ intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. bolesnici se žale ˇ na teškoce u farinksu. ´ ´ Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke. uvuli ili ždrelu. ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni. a u izvesnim slucajevima. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. Nekad bolest ˇ ima samo monosimptomatski karakter. njene prosvecenosti. blede i sivkaste. osecaj prisustva ´ ´ stranog tela. Ona je u raznim ˇ nijansama od ružicaste. pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Uglavnom se rade na inhalacione alergene. kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada. Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. pa i sa znacima atrofije. Usled nazalne opstrukcije. ali nije obilna. grip. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje ˇ ˇ ˇ sinusa. diskretnije ili jace izraženi. bockanje. Sekrecija je prisutna. preko lividno-plavicaste. Sa nekim simptomima. a narocito maksilarnih. emocije). Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. nacina života. ˇ njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema.

Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima. Nekada je ´ korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. ˇ ˇ ˇ ˇ Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava. U izvesnim slucajevima ˇ pribegavamo i hirurškim zahvatima. subtilis i b. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati.Terapija. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti ´ etiološku antialergijsku terapiju. Neki autori preporucuju autovakcinu. peroralnu i parenteralnu potrebu. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu ˇ ´ antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. Dobro ih je kombinovati sa ˇ vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne ˇ ´ sluznice. pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe. ˇ Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. ˇ Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna. Nespecificna ˇ ˇ desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin. U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba ˇ individualno posmatrati. a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. koji deluje blago ˇ antiflogisticki. ˇ Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. uzimajuci ˇ ´ u te svrhe briz iz nosa. Njih ima više. ˇ U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora ˇ skrenuti pažnja bolesniku. jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. ispitivati i leciti. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae. 40 . koji pored vazokonstriktorne ˇ komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. megatherium). jer postoji navikavanje. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Ako je u pitanju profesija. naše je iskustvo najbolje sa ´ Subtivaccinom (b. površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. što se unose razne materije u organizam koje ˇ povecavaju imunološke snage organizma.

Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada ´ infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. ˇ Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više. bio on alergijskog ili nekog drugog porekla. Etiologija. ´ Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje ˇ razvoju infekcije. pak. 41 . ˇ Na kraju. terapija vazomotornog rinitisa. odnosno. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah. jace ˇ izražena devijacija nosne pregrade. bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. ´ ´ ˇ ˇ Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije ˇ tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja. treba da primenimo onak koji u doticnom momentu može ´ ˇ bolesniku najbolje da pomogne. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina ˇ ´ je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. uvecane adenoidne vegetacije u dece. hipertroficne srednje ´ ˇ nosne školjke i drugo.odnosno pansinuzitisu. Božidar Stefanovic ´ 4. Dentogeni put infekcije. Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja. nastaje usled ˇ prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili. tumori u nosnim hodnicima. govori se o poli. treba da bude individualizovana. Mi smo u principu obazrivi ˇ sa primenom svih hormonskih preparata.Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti. tifus. pa i nekriticne primene kortizona. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali mogucnosti. narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. sve paranazalne šupljine. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje tako ´ i povecanom senzibilnošcu decjeg organizma. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok. preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije.

Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna. koja ´ ˇ zahvata i periost a nekada i samu kost. od virulencije uzrocnika. uz primenu antibiotika ´ prema antibiogramu. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. ´ Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headˇ ovim zonama na koži lica i cela. ˇ ´ eksudat postaje purulentan. Klinicka slika i simptomi ˇ zavise. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela. zavisno od patoloških procesa. slican je promenama na sluznici ˇ nosa. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornosti ˇ ´ organizma. a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom.Patologija. ˇ ´ Bakteriološka flora nije karakteristicna. opšta slabost. opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i ˇ lokalni. ´ ´ Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana. patološki sekret). nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. a zatim hemofilus influence i drugi. pneumokoka. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixˇ ovim tackama. Lecenje. pracene upornim kašljem. procesi od strane zuba i maligni tumori. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga ˇ organizma kod infektivnih bolesti. ˇ Medjutim. Dijagnoza. Takodje. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa. kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. ˇ koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. ˇ ˇ ´ ˇ stafilokoka. Klinicka slika. ˇ ´ ˇ ˇ Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ´ ili obe strane. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. ukoliko ˇ ˇ nije došlo do komplikacija. pre svega. anosmija i lokalni bol. što govori za intoksikaciju organizma. ali uz ocuvani ˇ ˇ epitel. Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva ˇ preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. Usled slivanja sekreta u farinks. Diferencijalno dijagnosticki dolaze ˇ u obzir neuralgije nervusa trigeminusa. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa. Takodje treba sprovesti opšti 42 . Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura. dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija. ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka. otežano disanje na nos. može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa. a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. migrena. simptomatican ´ ˇ ˇ je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa. glavobolja. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa.

pri zabacenoj glavi unazad i u ležecem ´ ˇ ´ položaju. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa ˇ (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. ˇ ´ ´ Glavobolje koje se javljaju izjutra. pak. pod orbite. ´ U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se ˇ i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost. a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni. u sinusnu šupljinu ´ ubrizgava se jedan od antibiotika. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema. postoje i specificne ˇ ˇ karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. Prema prethodno ucinjenom ˇ rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetili ˇ suprotni zid sinusa ili. U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec ´ ˇ ´ postojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise. a. ˇ Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu ˇ ´ punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata. zagrejane do temperature tela. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). u toku dana se smanjuju. ˇ Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa. ˇ 43 . a opisani su slucajevi i vazdušne embolije. javljaju se bolovi u predelu zuba. ˇ ´ Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. zbog cega se ovi bolesnici ˇ cesto obracaju stomatologu za pomoc. koji ima periodican karakter. Po izvršenom ispiranju. povreda ´ orbite. Akutno zapaljenje ceonog sinusa ˇ (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije ˇ samog sinusa. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline. ˇ b. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. Ova ´ metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza.dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. pri ubrizgavanju tecnosti ˇ javice se bol.

ˇ e. a ista služi za ispiranje sinusa ˇ ˇ ´ više puta. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih ˇ otvora. pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska. Trepanopunkcija ceonog sinusa ˇ Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih. koža je iznad sinusa hiperesteticna.Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjem ˇ ´ nosnom hodniku. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionom ˇ ´ usled naglog spuštanja. gde obicno i dolazi do prodora ˇ u orbitu. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja ˇ jak bol. ˇ ´ d. koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor ´ ˇ promera 2-3 milimetra. dok se proces ne sanira. a najcešce maksilarnog sinusa. kao i pri izlasku ˇ iz kesona gde je vazduh bio razredjen. akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve ˇ u dužini 1 cm. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito ˇ prema orbiti. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj. kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma. Pregledom se nalazi sekret u gornjem ˇ nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. doci ˇ ´ ce do pojave negativnog pritiska u sinusu. Lecenje je konzervativno. gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pruža ˇ ˇ prema unutrašnjem uglu orbite. u cilju drenaže. ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa. uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik. Lecenje je kao i drugih akutnih ˇ sinuzitisa. Bol je ˇ ´ lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa. hirurško. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija ˇ sinusa. ´ 44 . Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. Medjutim. a u ´ ˇ slucaju pretece komplikacije. a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija. c. hirurško (etmoidektomija).

polimorfonuklearnih ´ leukocita i plazma celija. kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju.Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo". Prevencija ˇ aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice ˇ nosa. praceno sa velikom infiltracijom limfocita. Ova forma najcešce dovodi do osteiticnih ´ ˇ ´ ˇ promena na kostima i evenutalnih komplikacija. koji ´ ˇ uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. pojava sekrecije. sa hiperplazijom ˇ sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutno ˇ zapaljenje sinusa. alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva. U tu svrhu ˇ ´ ordiniraju se efedrin kapi u nos. narocito u predelu otvora sinusa. a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. lokalizovano na jedan ili više ˇ ˇ sinusa. hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo). Gnojni procesi na ˇ korenima zuba. kao posledica edema ˇ ´ i zapaljenjskog eksudata. a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštane ˇ podloge. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicke ˇ ˇ ˇ prepreke u nosu (iskrivljenost septuma. pogoduje nastanku i ˇ održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. analgetici. Kod atroficne forme ˇ hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa ˇ ´ ˇ atrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan ˇ i zavisan je od etioloških faktora. polipi u predelu sinusnih otvora. takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku ˇ hronicnog sinuzitisa. ´ Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena. ˇ U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci. Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. kao i hereditet. hipertrofija srednje nosne školjke. a cesto i krvi iz nosa. ˇ Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto. 45 . Najcešce se javlja zadebljanje sluznice. Bakteriološki nalaz je isti kao ˇ ´ i u akutnih zapaljenja. Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnog ˇ ˇ ´ sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori. Patologija. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. Etiologija. odnosno mešana bakterijska flora. Prvi simptom je jak bol ˇ ´ ´ lokalizovan u predelu lediranog sinusa. oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti. vlazi i ´ drugo).

Na sluznici u gornjem vestibulumu usta. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto ˇ ˇ pate od nesanice. ´ Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja. ˇ Lecenje. ´ ´ Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja. apaticnost i slicno). a u protivnom treba je sacuvati. potrebno je naciniti serijske snimke u ˇ dva pravca. izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece. Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam ´ da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. opšteg zamora. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima.Klinicka slika. sa jace ili slabije izraženom supuracijom. ˇ Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwellˇ Luc). kao ´ mogucih faktora u nastanku sinuzitisa. Kroz tako ˇ ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj. edematozna i hiperemicna sluznica sa ˇ ˇ hipertrofijom donje nosne školjke. nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim ´ ´ ˇ ˇ ˇ oboljenjima sinusa. ˇ U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu. paralelno sa alveolama ˇ zuba.5 cm. gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. Palpacijom ˇ ˇ ˇ u predelu supra. narocito u fazi egzacerbacije. aspiraciju sekreta po Precovoj metodi. bledilo. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava. Dijagnoza. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao ˇ posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka. u prednjem delu ˇ donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm. Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje. zavisno od forme hronicnog sinuzitisa. ˇ ´ ˇ Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve. primenjuju ˇ ˇ ˇ ˇ se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. 46 . U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. ˇ ˇ ´ redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. moguce je postici sanaciju procesa. cinimo rez oko 5 cm. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca ˇ ´ medikamentna terapija (antihistaminici. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa. a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. Na kosti se frezom cini otvor promera 1. a pogotovu ako su prisutni ˇ ˇ simptomi eksteriorizacije procesa. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos. uz klimatsko lecenje. prisutni su simptomi u smislu faringitisa. ˇ ˇ takodje je jedna od metoda lecenja. i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma. do kosti u predelu fose kanine.i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. ˇ ukoliko je jako izmenjena. primenjuje se hirurško lecenje. uzimanje tkiva ´ za patohistološki pregled. Prednjom rinoskopijom ˇ ´ vidi se. ˇ cesto sa poremecajem cula mirisa. kao i sluznica. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. tubarnih katara i produktivnog kašlja. desenzibilizacija). Neophodno ˇ je sanirati bolesne zube. Sinusoskopija nam ˇ omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini.

Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ˇ ˇ ili adenoiditisa. Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece. brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže. decje infektivne ´ ˇ bolesti. doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. U tom cilju najcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i ˇ ´ ˇ etmoidektomijom po Tato-u. kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama. kao i anatomskih osobenosti. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije. danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. Medjutim. ˇ ´ Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji ´ etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septuma ˇ i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. tonzile. U odojceta su prisutni slabo razvijeni ˇ ˇ ˇ maksilarni i etmoidalni sinusi. a sfenoidni još kasnije. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a. a. a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. ´ Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima ˇ u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ ´ ˇ dece. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu. zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. urodjene atrezije hoana. ˇ ˇ ˇ ˇ Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni ´ nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. 47 .Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kože ´ ˇ i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu. kroz nos ili spolja paranazalnim putem. hereditet. trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. dok se frontalni razvija tek posle 5 godine. ˇ Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina. kao i boravak dece u kolektivima. na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u ´ ˇ gornjem unutrašnjem uglu. Savicu i sar. S druge strane.

a postoje preteci znaci ´ komplikacija. Hronicni sinuzitisi u dece ˇ Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije. Najcešce nastaju ˇ ˇ ˇ ´ kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. ˇ ´ Deca obicno imaju umoran izgled. uzetih od roditelja. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije. i ˇ lokalnog nalaza. a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ˇ ´ ocnog ugla. potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). ˇ U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalni ˇ ˇ ´ ´ sinusi. anoreksija ´ i dijareja pracena gubitkom telesne težine. Pored toga. uz ´ klimatske faktore. otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka. a nekada uciniti i tonzilektomiju. zbog zracenja. primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po ´ ´ ˇ Caldwell-Luc-u. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje. godine. Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom ´ metodom. kao i kod akutnog sinuzitisa. Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kašljem. ´ ˇ Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. Javlja se visoka temperatura. kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju ´ postavljanje prave dijagnoze. razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. narocito u male dece. Simptomi su u vidu cestih ˇ ˇ prehlada. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju. 48 . alarmantni su opšti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. osim ako ˇ ˇ postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. sa ˇ edemom sluznice. ´ Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat. ˇ ´ Rendgen dijagnostiku treba izbegavati. Ako je rec o ´ ˇ ˇ alergijskim manifestacijama. cešce u starije dece. znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. Inspekcijom se najcešci vidi otok. Pored ordiniranja velikih ˇ ˇ doza antibiotika. kašljem i povremenom glavoboljom. Ako se i pored svega ´ ˇ ne postigne zadovoljavajuci efekat. ˇ ˇ ˇ b. potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. Potrebno ˇ je hirurški odstraniti uvecane vegetacije. zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. ˇ Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu.Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa.

U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama. putem krvnih sudova i dr. Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta. osteomijelitis maksile. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ˇ 5. posrednim putem . ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti. orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. ili kao komplikacija ˇ ´ gnojnoh sinuzitisa gornje vilice. ˇ ˇ ´ ˇ Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. ˇ b. kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije. Propagacija procesa može biti neposrednim ˇ putem.U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja. osim ˇ ˇ ako nije u pitanju polipoza nosa. kada je hirurško lecenje indikovano. tako i u hronicnoj formi zapaljenja. uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. Daju se velike doze antibiotika. lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima. jakim ˇ glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. a. ˇ Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje. U hronicnim stadijumu ovi ´ ˇ simptomi se javljaju povremeno. ˇ ´ ˇ Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa. kao što su dehiscencije kostiju. mogu se javiti kako u akutnoj. kao i udaljenih ˇ osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti.preformiranim putevima. a najcešce na ˇ ´ parijetalne. kao komplikacija zapaljenja ˇ ´ ˇ frontalnih sinusa. 49 . Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti. Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života.

ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC. jake bolove ´ u oku i u citavoj polovini glave. ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. ˇ ˇ tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srecu se relativno cesto. egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih mišica. a kasnije i u apsces orbite. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu. hemoza. a na prvom mestu iz etmoidalnog ˇ ´ sinusa preko lamine papiraceae. ´ ˇ ˇ Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. ˇ Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa. ˇ c. ˇ Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu. ptoza kapka i dislokacija bulbusa. Propagacija procesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i ´ ˇ dakriocistitisa. koji mogu kasnije da fistuliziraju. Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. a takodje i do ´ ´ ˇ tromboze kavernoznog sinusa. ˇ Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog ˇ ˇ nekroticnog sinuzitisa. ˇ Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija. a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. pracenog ´ ´ jakim bolom u oku. ˇ ´ Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze. Bolesnik ima visoku temperaturu.U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez). usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. gnojna sekrecija iz nosa. Lecenje je hirurško. ˇ Objektivno se vidi jak edem kapaka. ˇ 50 . Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. lues i malignitet. narocito u dece. a nekada i pojavom fistule. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Lecenje je hirurško. i u saradnji sa oftalmologom. ˇ Inspekcijom se vidi edem sa hemozom. povecanu leukocitozu. visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. kako bismo sprecili da dodje do ˇ tromboze kavernoznog sinusa.

d. ´ Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu. dijabetes i lues. treba hirurški intervenisati. narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza. što dovodi do njegove atrofije i amauroze. tonzilitisa i tubarnog ´ ˇ katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Osim toga. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva ˇ (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama. a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih ˇ bolesti. dispepsije i drugo). usled cega dolazi ˇ ˇ do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije. ˇ ´ ´ Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt. mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis. ´ I pored oprecnih mišljenja. pristupom po Caldwell-Luc-u. Ova ˇ ´ ´ ˇ komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih ´ ˇ ˇ procesa u pomenutim sinusima. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni ´ upornim produktivnim kašljem. odnosno u prva dva meseca. miokarditisi i drugi. hronicna zapaljenjska stanja ˇ u sinusima. Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi. ˇ ˇ ´ ˇ bronhiektazije. prilikom lecenja ˇ pomenutih oboljenja. vidja se na optickom živcu. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog. ako je pozitivan klinicki ili rendgenološki ˇ nalaz u paranazalnim šupljinama. preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojave ˇ ˇ retrobulbarnog neuritisa. ˇ 51 . dok operativno lecenje ˇ posle 6 meseci nema nikakvog efekta. ˇ Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje ˇ boluju od hronicnih sinuzitisa. Medjutim. Najbolje je intervenisati odmah. pracena emfizemom. dermatitisi. od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih ˇ ˇ respiratornih puteva. ˇ e. etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane. hronicna recidivna zapaljenja pluca. mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu.

pa duže vreme ostaju neprepoznati. ˇ meningitisa ili apscesa mozga. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji". Daju se velike ˇ doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke. a ˇ smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. a redje kontralateralno. Medjutim. pored klasicnih simptoma. hemoza vežnjaca. uz jake glavobolje u ceonom predelu. ´ ´ tromboza kavernoznog sinusa. kao i u otogenih meningitisa. Direktan put širenja infekcije obicno ide preko ˇ osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa. Najcešce se javljaju na strani obolelog ˇ ´ sinusa. ne daju skoro nikakve žarišne simptome. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces. Klinicki simptomi su vrlo burni. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. ˇ ´ a zatim redje putem venskih anastomoza. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera. Nekada se u ´ predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. odlikuje se svojim ˇ burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke ˇ doze antibiotika. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa. egzoftalmus i paraliza ocnih ˇ ˇ ˇ mišica. a kasnije prelazi na drugu stranu. ˇ Lecenje je hirurško. apscesa mozga). nosa. Tek u trecem ´ manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla.Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih). pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ˇ ponašanju. tj. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina. Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija. ˇ Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. ˇ Caslav Djokovic ´ 52 . orbite i gornje usne. Proces najpre zahvata jedno oko. ˇ Lokalno se vidi otok ocnih kapaka. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji ˇ primarnog žarišta. ˇ ˇ ˇ glavoboljom i otokom ocnih kapaka.

Vece mukokele se radikalno operišu uz ´ obliteraciju sinusa.6. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija. ˇ ˇ mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje. ´ Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se ˇ ˇ otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. Piokele. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu ˇ oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost ´ istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. smatra da su mukokele posledica zatvaranja ´ ´ ´ izvodnih kanala sinusa usled traume. pak. ˇ Klinicka slika. Po nekim autorima. Pokretljivost bulbusa je ocuvana. U njoj se ´ ˇ ponekad nadje apatogena bakterijska flora. nepromenjene kože. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da ˇ se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. Bolesnik se odjednom pocne da žali ˇ na bolove. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite. a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum. U mukokeli se nalazi bistra. mukokele su embrionalnog porekla. Vecina. dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Manje mukokele se odstranjuju ˇ ˇ stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. zbog dužine nazofrontalnog duktusa. Svojim rastom. Zato se. istanjenost i uzura njegovih ˇ zidova. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. 53 . Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. Infekcijom mukokele nastaju piokele. ˇ ´ Patologija. ˇ Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa. žlezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. Terapija. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršeci ´ pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu. žuckasta. Etiologija. malformacija ili tumora. najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim ˇ ˇ ´ sinusima. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu ˇ ˇ mukokele. zapaljenja. koje se ˇ rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. Dijagnoza. komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine. malo lepljiva tecnost. a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu.

Terapija piokela takodje je hirurška. a kada dodje do sekundarne ˇ ´ ˇ ´ infekcije sadržaj postaje gnojav. ˇ ˇ c. Na rendgenskom snimku ˇ ˇ se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. ˇ ˇ Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice ˇ sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. U takvim slucajevima terapija je hirurška. operativni zahvat obicno nije potreban. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa. Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. Terapija je svakako hirurška i radikalna. retencija sekreta. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. Obicno se otkrivaju slucajno pri ˇ ˇ radiografiji paranazalnih šupljina. stvara se tzv. ˇ Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. ˇ inace kod asimptomatskih. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika. rezidualna cista. na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". sinuzitis i bol. ´ ˇ ´ Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. ˇ ´ ˇ ´ Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu. Stevan Cvetkovic ´ 54 . Obavezno se odstranjuje piogena membrana. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosi ˇ kanini. a cista ostavi. radikalnom odstranjenju ciste i ˇ operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. One se javljaju obicno izmedju ˇ dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije ´ "izbio". inace ˇ nastaju recidivi. onda ona i dalje raste. endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. lokalizovane na donjem zidu sinusa sa ˇ užim delom okrenutim nadole. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. Nastaje poluloptasti otok. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. ˇ Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih. Zbog hronicnog ˇ zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina. urasta u fosu kaninu. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub. maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu. Cista raste polagano. b.

prisutne su ˇ ˇ ˇ glavobolje. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. ˇ ´ ´ crvene su boje. Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u ˇ diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma.C. U ovoj fazi razvoja tumora. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva . Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluci ˇ o prirodi tumora. U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela. Ako svojom velicinom sužavaju nosne ˇ ˇ hodnike dovode do otežanog disanja. po pravilu. a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi. Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja. Svi ˇ ˇ podležu hirurškom odstranjenju. Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnom ´ ˇ ´ sinusu. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). pokretni. U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema ´ napred ili prema napred i upolje. neravne površine (bez ulceracija). na dodir bezbolni. meke konzistencije. ´ ´ a. b. 55 . Dobrocudni tumori nosa ´ Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza. dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanja ´ intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). Adenomi su jasno ograniceni od okoline. Otuda imaju naziv "krvaveci ´ polip". Terapija je hirurška. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se ´ izbocenje na celu cvrste konzistencije. izuzetno ˇ sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) i ˇ ´ endokranijum (redje). Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenosti ´ ´ nosa. a da se tumor slucajno radiografski otkrive.iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma. redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja. sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. a terapija je hirurška. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma. ˇ ˇ Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama. krvave spontano i na dodir. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia.

U svim slucajevima bolova u ceonom ˇ ˇ predelu. ˇ ´ na njima nastaju deformiteti. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma.U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. Lecenje je hirurško. Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi. Maligni melanom. a. Terapija osteoma je hirurška. a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate ´ ˇ etiologije. Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju. ˇ Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. zatim jednostrana gnojno-hemoragicna ´ ˇ 56 . ´ ˇ U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. manjih tumora. a potom ˇ ´ spinocelularni. na septumu redje. u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po ˇ ˇ ˇ pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju.) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi. neophodan je spoljni pristup. Oboljenje ima spori tok. cilindromi ˇ ´ ˇ ´ i adamantinomi. ˇ U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije ˇ potpuno onemoguceno disanje na strani lezije). Ako je lokalizacija tumora u etmoidu. plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom. kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni). b.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešce. Inace. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. bolova u predelu lica. ali su izuzetno retki. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na ˇ frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih. U takvim odmaklim ´ slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). c. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razara ˇ ih. Zlocudni tumori nosa ´ Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). Posle operacije korisna ˇ je zracna terapija i to Betatronom. a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u.

Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok. a za to je neophodna dobra vidljivost. u ranoj dijagnozi ovih tumora. Lokalni bolovi u nosu. rano daju ˇ ´ regionalne i udaljene metastaze. a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. Sarkomi se primarno zrace. Zlocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. aplasticni i ˇ ˇ adenokarcinomi. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. egzulcerisan je. cilindromi i adamantinomi. ˇ d. Za vrlo male pocetne promene. ˇ ´ Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline.sekrecija. Epitelni tumori su: planocelularni. njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. spontano ili na dodir ˇ krvavi. To narocito važi za odnose izmedju ´ ˇ maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta. Pristupa se ˇ ´ paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. Sarkomi imaju ˇ bržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija). ovih i nosne šupljine. Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu. Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata. ´ Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). što se teško može postici ´ endonazalnim pristupom. frontalnog i sfenoidalnog sinusa). Kod inoperabilnih recidiva i ˇ metastaza daju se citostatici. ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). 57 . U svakom slucaju potrebno je ˇ ˇ ˇ uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. a time i život bolesnika. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika. etmoidnog labirina i orbite. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija. ugrožavaju njegov sadržaj. treba koristiti operativni ˇ mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog. U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT ˇ (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. potom u ˇ ´ ˇ etmoidalnom labirintu. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne ˇ lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog. sfenoidnog sinusa i epifarinksa. retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. fetor i anosmija. sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. Cesto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora.

Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome. intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce ˇ ˇ ˇ ´ strane. Koristi ˇ se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg. kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu. profil lobanje. ´ Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. fiksiran ˇ bulbus. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. njegovi zidovi i sve okolne strukture. u pocetku ´ ˇ cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju. Po pravilu ˇ mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor. u svakom slucaju i biopsija. Primaran je onkološki ˇ ´ problem. ˇ f. Teškoce u ´ dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. ˇ ´ stratigrafija. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. e.u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa ˇ ˇ zajedno sa tumorom. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara.) endokranijalna . Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna ˇ ˇ eksplorativna operacija. ˇ Medjutim. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka. odnosno piokela. naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanih ´ ´ ˇ ´ struktura. ´ ˇ ´ pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami. što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne ˇ ´ radikalnost u odstranjenju tumora. ˇ Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. Takodje. što je znak lezije dure. kompjuterizovana tomografija).) orbitalna (egzoftalmus. prodire cesto u frontalni sinus. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije ˇ sinuzitisa) i muko-. dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj. ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu. Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama. pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. klinickog pregleda (rinoskopija). amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c. ugrožavajuci endokranijum.znaci povišenog ˇ intrakranijalnog pritiska . Procesom su ˇ zahvaceni makslarni sinus. Zlocudni tumori ceonog sinusa ´ ˇ Rastu u lumen sinusa. b. ´ 58 . U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa. U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula.Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. Zlocudni tumori gornje vilice ´ Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. posle toga koža direktno naleže na duru). ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim ˇ tumorom. ˇ Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina.

Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile. narocito u ljudi u starijem životnom dobu. Kasnije. oznacavaju odmakli stadijum bolesti. Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora. i donji sprat. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna. U nedostatku TNM klasifikacije. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. orbita i olfaktorna regija nosa. Kod svih navedenih ranih simptoma. sa sigurnošcu ˇ ´ govori o karcinomu. sa konjunktive). Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora). Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). Otok na licu ´ (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu. tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok. ˇ ˇ simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. srednji i donji (supra-.Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi. tumori u donjem spoljašnjem ˇ kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus). zajednicka infiltracija donjeg dela ˇ sinusa. uglavnom su dosta jakog intenziteta. Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale. ˇ potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja ´ ˇ ˇ malignog tumora. zato ih posebno opisujemo. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji). sekrecija). jednostrana gnojna sekrecija iz nosa. ˇ 59 . Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. egzoftalmus. nepokretnost bulbusa). jer nema karakteristicnih simptoma. iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. srednji ´ ˇ sprat. tomografija i CT). tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. najcešci histološki oblik je planocelularnog tipa ˇ ˇ ´ i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice. narocito ˇ u slucajevima dok je tumor intrakavitaran. bol). mezo.i infrastruktura). fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa. suženje rime okuli na strani tumora i bol. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje ˇ (rendgen paranazalnih sinusa. profil lobanje. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji. maksilarni sinus i respiratorni deo nosa. baza lobanje. odnosno dva lateralna ˇ i dva medijalna). ali je ona otežana. a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. kasnije se pojavljuju. tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje. lokalizovani su ˇ u predelu gornje vilice. služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja. ˇ U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni. Sarkomi su znatno redji. iz etmoida.

Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo ˇ hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. po pravilu nije dobra. pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata). U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika.i ´ ˇ infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. Medjutim. Hirurškim metodama cesto je teško postici ˇ ˇ ´ radikalnost. ostavljaju po pravilu velike defekte. ˇ etmoidektomija. pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte. Miroslav Djordjevic ´ 60 . Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo. Sve operacije su znatno mutilantne.Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. Zracenje se primenjuje postoperativno i kao ˇ palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura. evakuacija sadržaja ocne duplje). što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima. U zavisnosti od lokalizacije i ˇ proširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile.

ˇ virusa. koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Na podu usne duplje nalazi se jezik. Suturom je podeljeno na dva ˇ ´ dela. a takodje i delovanju razlicitih mehanickih. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni ´ kanal. Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. Sluznica usta je bledoružicaste boje. B. ´ ˇ koncaste (papillae filiformes). Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama. Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba ˇ suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. Klinicka anatomija ˇ Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae). ˇ papilla salivaris buccalis. Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne žlezde. Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ Klinicka anatomija. toksicnih i drugih ˇ ˇ ˇ 1 . fiziologija i patofiziologija ˇ A.IV. Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne ˇ šupljine. ˇ ˇ žvakanju hrane i formiranju govora. vlažna. Jezik Smešten je na podu usne duplje. ˇ Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice. Gornja i donja usna ˇ pocetni su deo ove šupljine. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. ˇ ˇ Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". Klinicka fiziologija ˇ Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). hemijskih. Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju. Sluznica usne šupljine pokrivena ˇ je plocasto-slojevitim epitelom. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima. usta su podeljena na ˇ predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). gljivica. ˇ ˇ ˇ U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde. U zadnjem delu mekog ´ nepca nalazi se resica ili uvula. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae). a zadnja ´ ˇ trecina koren. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje ˇ ˇ (Blandin) i zadnje (Ebner). Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. sjajna i glatka. Osnovna uloga gingive je zaštitna.

Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi ˇ ´ nepca ili palatoschisis. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih ´ ˇ bakterija i gljivica. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. Ovo cesto nastaje pri ˇ ˇ ˇ dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice. dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore. Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ´ ti odnosi flora je dosta stabilna. Parotidna pljuvacna žlezda je ˇ ˇ najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje ˇ baktericidno. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece ˇ ´ se oko 1:1000 živorodjene dece. Urodjene anomalije a. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Oboljenja usne šupljine A. ˇ Primarni palatum sacinjavaju premaksila. ˇ Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958). Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna.nadražaja. zaštitno dejstvo pljuvacke. koje pocinju da bujaju na racun bakterija. prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju ˇ ˇ tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. stabilnost oralne flore kao ˇ i prisustvo zuba. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i ˇ fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ˇ ´ ˇ živorodjene dece. ˇ ´ ˇ 2 . tj. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma.

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnog ˇ ´ ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovani ˇ ´ rascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane. ˇ ´ ˇ ´ Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice na ˇ meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme ˇ ˇ rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se ˇ u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. ˇ ˇ ´ Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, ˇ hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu ˇ ˇ uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica. ´ Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak ˇ ´ maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih ´ rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava ˇ velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularne ´ aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano je ´ ´ otvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva. ´ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog ˇ položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike ˇ dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. ´ Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih ´ krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje ´ 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurški ˇ zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško ˇ korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj ´ ˇ rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. ´ Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije ´ vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje ˇ mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis ´ ˇ superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod ˇ kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u ´ petoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile. ´ Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. ´ Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju ˇ ˇ neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog ˇ toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. ˇ Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje ´ i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne ´ ˇ adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom ˇ ˇ položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica ˇ retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. ´ Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. ´ Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. ˇ ˇ ˇ Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ˇ ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjaja ˇ ´ ili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ´ ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta. ´ Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje ˇ omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku ´ rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled ˇ ´ ˇ bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekih ˇ etnickih grupacija. ˇ U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradne ˇ ˇ prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije ´ ´ koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izražen ´ ´ u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu ˇ organizma. Miodrag Karapandžic ´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ˇ ˇ ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i ˇ opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela. ´ Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do ˇ amputacije manjeg ili veceg dela jezika. ´ Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici ´ u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle ˇ ˇ suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema ˇ jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je ˇ davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija ˇ sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticaj ˇ ´ na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su ˇ ´ ˇ najcešce srecu u praksi. ˇ ´ ´ a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada ˇ ´ ´ je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ´ vlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem u ´ orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi ˇ ˇ jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacija ˇ ´ u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usana ´ ´ zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izražene ˇ ˇ deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ´ ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo ˇ indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je ˇ moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne ´ kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i ˇ ˇ hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do ˇ nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju ˇ obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalne ˇ ˇ ´ dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog ˇ zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u ˇ ˇ ´ pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog toga ´ ˇ i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ´ ˇ 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno ˇ odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože. ˇ b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a ˇ ˇ kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito ˇ ´ ˇ interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara ´ gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. ˇ ˇ Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju ˇ uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. ˇ b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih ˇ celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki ´ faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju ˇ ˇ epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno ˇ ´ sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno da ˇ prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom ´ a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko ´ ˇ dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu ˇ ´ gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. ´ Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih ˇ stomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i ˇ drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih ˇ ˇ ´ osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

a. stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakse ˇ obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis. ekonomski i socijalni momenti. Regionalni ´ limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. usana i jezika. Na ´ uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin. hipersalivacijom. metalnim ukusom u ustima.fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno. a od antisepticnih sredstava ˇ ˇ vodonik peroksid. Diplococcus pneumoniae i dr. Intaktna sluznica. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa ´ sa ulceronekroticnim promenama. Pre pojave ulkusa. stafilokoke. proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca. Svi faktori hemijske. obolela mesta su intenzivno crvene boje. Temperatura je neznatno povecana. Pocinje razaranjem površine epitela i ˇ njegovom deskvamacijom.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešce ˇ ´ prouzrokuju streptokoke. ˇ ´ ´ Tome doprinosi loša oralna higijena. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom ˇ ˇ i otokom. ˇ ˇ uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski. apetit je ˇ ´ ´ slab. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza. a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu. mehanicke i termicke prirode koji oštecuju ˇ ˇ ´ površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. zatim Neisseria catharrhalis. Neisseria catharrhalis. koje krvave. razne gljivice. pušenje. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti. Afte su nepoznate etiologije. doprinose nastanku ovog oboljenja. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje ˇ ˇ može biti praceno groznicom. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. U centru eritematozne promene dolazi do 9 . Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u ˇ celosti. spirohete. c. bolesnici imaju ˇ osecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta. b. ˇ ´ alkoholizam i drugo. bolovima. ˇ ´ sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. a širi se i dublje. Gingiva je zapaljena. intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima. Klinicka slika se manifestuje pojavom ˇ prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti. vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja ´ ˇ i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. neprijatnim zadahom iz usta. mehanicka i druga oštecenja gingive. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane. koji recidivišu u razlicitim ˇ vremenskim intervalima. kao i opštim znacima infekcije. ˇ Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta. virusi i drugo.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. pneumokoke. Antibiotike treba ˇ ordinirati prema antibiogramu. Kada se ´ membrane nasilno skinu ostaju bolne površine. U oralnu floru spadaju streptokoke. Bacillus coli. interdentalne papile su ´ uvecane i krvave na najmanji dodir. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa.

One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine. c. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene usta ˇ ˇ a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije.pojave nekroze i nastaje ulkus. tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. što pogoduje nastanku infekcije. Papillitis je relativno cesto oboljenje. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo ˇ brzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. recidivi se javljaju iznenada. ˇ Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni. oštre ivice zuba ˇ uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija. vitaminskog deficita. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima. Etiologija je nepoznata. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. ´ d. alkoholizma. To je praceno ˇ ˇ ´ hipersalivacijom. što se narocito pojacava prilikom govora. ˇ Lingua geographica. ograniceni jasno ˇ izraženim crvenim prstenom. a narocito srednje brazde. jela i svih pokreta muskulature. U pocetku dolazi do izraženog ˇ crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celu ˇ ˇ ´ ˇ površinu jezika. dolazi do pojave ovog zapaljenja. Lecenje se sastoji u ispiranju usta ˇ blagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid. Javlja se pretežno u dece. javljaju se prodromi u vidu malaksalosti. glavobolje. za razliku od ˇ leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika. ˇ ´ Lecenje. otokom regionalnih limfnih cvorova. neprikladnim protetskim nadoknadama.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. akromegalije.migriraju. ˇ Lecenje. ˇ ˇ Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. a može se javiti i u ˇ odraslih.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promene ˇ mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. gastrointestinalnih smetnji i groznice. a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih ˇ ´ papila. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. protetske radove. Prognoza je povoljna. Klinicki se manifestuje u produbljavanju ˇ ˇ brazda na jeziku. narocito B kompleksa i drugo. što podseca na geografsku ´ kartu. Aftozne lezije su jako bolne. Zapaljenja jezika (Glossitis) a. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. kod dijabetesa. kalijum hipermanganat uz ´ ordiniranje C i B vitamina. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem ˇ ´ lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih ˇ ˇ 10 . ´ Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidu ´ nekroticnih krpa. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. kao i simptomatskoj terapiji. Karakteristika afta ˇ ˇ je da cesto recidivišu. Ukloniti sve iritacije. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. povecanjem temperature i groznicom. adenopatije. kao kariozne zube. Remisije su razlicite dužine. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto . sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. Sve ovo prati ˇ hipersalivacija i jaki bolovi.

uslovljava manji otpor koštanog tkiva. a ukoliko dodje ˇ ˇ do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu . imamo fenomen fluktuacije. pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. žuckaste boje (slame) sa ˇ ´ prisustvom kristala holesterina ili gnoja. kada je koštano tkivo potpuno resorbovano. može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo. Sadržaj takvih cista je gnojav. Kada su male otkrivaju se ˇ ´ slucajno rendgen snimcima. Klinicke karakteristike cista ˇ Ciste imaju spor bezbolni razvitak. Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija. Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba.alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne.folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne .cvorica. odnosno ugibanja koštanog tkiva. ´ tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili ˇ ´ lingvalne strane u donjoj vilici. 11 . a.radikularne . One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. a mogu dostici razlicitu velicinu. Tumefakcija je bezbolna ˇ na palpaciju. koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. Sadržaj cista je tecan.5 cm uvecavaju u precniku za ˇ ´ ˇ godinu dana. Smatra se da se za 0. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. ispunjene tecnim ˇ ˇ sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo. što je zavisno od toga kada se ˇ ´ ˇ ˇ bolesnici obrate lekaru. pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje ˇ ´ ˇ pri jelu i govoru. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: . Ciste u vilicama se relativno cesto ˇ javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste ˇ ´ ´ kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. Ivice ulceracije su veoma bolne. Predstavljaju najcešce ciste vilica. ˇ 5. može biti bistar.bukalno i labijalno. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje ˇ ˇ koštanog tkiva.

tj. govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. a zub ˇ ˇ ˇ ˇ uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja. nazalnog. govorimo o medijalnoj. ˇ ˇ ˇ b. ˇ ne mora biti drugih tegoba. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju ˇ jasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i ˇ ˇ vrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. sulcus nasolabialis je zbrisan.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda. alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. eventualno punkcije i ˇ rendgenskog snimka. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu ˇ ´ do dislokacije i oštecenja susednih zuba. ´ Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje ´ i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. Na rendgenskim snimcima nema promena. donji nosni hodnik može biti delimicno obturisan. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca. ali na ˇ rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih. Karakteristican je rendgenski nalaz. ˇ Ciste incizivnog kanala. tj. Svojim rastom odižu nosno krilce. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. zubnog folikula. Sadržaj im je isti. treba ih što pre ´ ´ odstraniti. ˇ Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. ˇ Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. a takodje i oštecenja koštanog tkiva. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. Simptomi ˇ ´ ˇ folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. Kada su u predelu alveolarnog nastavka. ´ Javljaju se u mladjih osoba. jer su lokalizovane u mekim tkivima. ˇ ˇ a koren zuba najcešce nije formiran. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek ˇ mrtav. globularnog i maksilarnog procesusa. ˇ ˇ ˇ 12 . Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj ˇ ´ ˇ vilici. vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog.

Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Lecenje fibroma se ˇ sastoji u eksciziji. Fibromi se ´ mogu javiti i na sluznici usne duplje. ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. a sadrži malo celija. Klinicki razlikujemo kapilarne. bezbolnu evoluciju. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. obraza. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Treba ˇ ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja. koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci ´ njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. Na pritisak se prazne. sundjeraste su gradje. ˇ ´ Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije. najcešce protetskih nadoknada. ˇ c. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja. godine života. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela ˇ da se povrede. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju . a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. Javljaju se u predelu parotidne lože. ˇ ´ Periostealni fibrom potice od periosta. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. a. Usled pritiska ˇ ˇ može resorbovati deo alveolarnog grebena. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. Ima sporu.to su tumori dentogenog ˇ porekla. pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ˇ ili pak peteljkasto. tamno plave ˇ ˇ boje. usana i jezika. 13 . nalazi se na koštanom tkivu. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji iz ´ kolagenih vlakana. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija. Mekani ˇ ˇ fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. Tumori usne šupljine i vilica 1. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocenja tog predela. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine. b. a susedne zube dislokovati. Najcešce su urodjeni ili se razvijaju ˇ ´ neposredno posle rodjenja. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma ˇ primenjuju se i sklerozantna sredstva. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. mekane je konzistencije. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. ´ ´ U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije. Dobrocudni tumori ´ U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela.D. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. Tumor dovodi do ˇ izbocenja mekih tkiva. ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. što je praceno hronicnim ˇ ´ ´ ˇ zapaljenjem. ˇ venske ili kavernozne hemangiome. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života.

´ ˇ a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. Po jednom shvatanju. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutan ´ ˇ ˇ fenomen pergamenta. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis) ´ Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. u odnosu 2:1. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. O genezi ovih tumora mišljenja su ˇ podeljena. Rast ˇ ´ ˇ ´ mu je spor i bezbolan. Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici. a nekada je i veci. 14 . Njegov rast pocinje iz interdentalnog ˇ ´ ˇ prostora do parodoncijuma i periosta. Cvršce je konzistencije. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu.d. gledj i cement. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakture ´ mandibule. a može zahvatiti i više susednih zuba. ˇ Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ˇ ´ ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive. Klinicka slika. Tumori dentogenog porekla Odontom. obraza. godina života. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog ˇ zacetka. Histološka gradja je ista kao i ˇ ´ kod tumora džinovskih celija. crvene boje. Mekše je konzistencije. e. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. 2. ˇ ˇ ´ velicine zrna graška do lešnika. i 40. koji stvaraju denting. Gradjen je ˇ od vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sa ´ citoplazmaticnim produžecima. od ˇ ´ krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. prema drugom rec je o ˇ resorpcionim granulomima. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama ˇ i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu ˇ zuba i takve. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje su ´ ´ medju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave ˇ recidiva. Javlja se najcešce izmedju 20. Lecenje je ˇ hirurško. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatule ´ konstatujemo njegov peteljkast spoj. loše uradjene ˇ ˇ plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. Lecenje je hirurško. lako krvavi na dodir. mogu se ubrojati u prave tumore. dovodeci do izbocenja koštanog tkiva. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi do ˇ ´ pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ˇ ili pecurkastog izraštaja. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi. ne krvavi na dodir i ima ˇ boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Javlja se pretežno u mladjih osoba. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Tumor razara ˇ ´ unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji.

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak ˇ tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora ´ ˇ može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu. ˇ Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih ˇ celija. ´ ˇ Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od ´ konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u ˇ cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u ´ pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je ˇ spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno na ´ ˇ ´ dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim ˇ ´ tkivom. Lecenje je hirurško. ˇ Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje ´ su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. ´ ˇ ˇ Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma je ˇ ˇ ˇ ´ policistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i ˇ ˇ ´ može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. ˇ Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim ˇ ´ pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao ´ da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno ˇ rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma ´ postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. ´ ˇ ´ Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan maligni ˇ ˇ ´ tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. ´ Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je ˇ ´ poremecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na ´ ˇ sluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i ˇ parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju ˇ proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. ˇ ´ ˇ Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu ˇ leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna ˇ ˇ probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu ´ 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su ˇ redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad ˇ ˇ nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori ´ a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) ´ Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su ˇ planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešce ˇ ´ ˇ ´ u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenje ˇ ˇ na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber ˇ planusa itd. Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod ˇ ˇ koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ˇ ˇ ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma ˇ karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazu ˇ ´ u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao ˇ i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) ´ Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija ˇ ´ ´ razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. ˇ Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih ´ ˇ formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno ˇ ˇ bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena ´ induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice ´ usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove ˇ submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani ˇ ´ limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim ´ ´ partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) ´ Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o ˇ ˇ karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo ˇ ´ ˇ brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija ´ sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) ´ Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda ˇ ´ usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze ˇ a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) ´ Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešce ˇ ´ na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini ´ (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. ´ ´ ˇ ´ Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu ˇ usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred ˇ dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani su ˇ govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% ˇ slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešce ˇ ˇ ˇ ´ retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlog ˇ traženja lekarske pomoci. ´

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) ´ Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovom ´ ˇ ´ srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u ˇ regionalnim limfnim cvorovima. ˇ g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) ´ Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za ˇ ˇ karcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile ˇ ´ znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu ´ ˇ prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ´ ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor ´ prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog ˇ ˇ ˇ sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. ˇ ˇ U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) ´ Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojave ˇ ˇ ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora ˇ kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. ´ ˇ ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Pljuvacne žlezde ˇ Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidne ˇ submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde dele ˇ se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija ˇ a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ´ ˇ ˇ Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog ´ manjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni ´ anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove. ˇ ˇ Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinicki ´ ˇ znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ˇ ulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica, ´ ˇ ´ odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo ˇ ´ facijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace ˇ ˇ razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom ˇ uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, ˇ marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde, ˇ ˇ a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored ˇ frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret. ˇ c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jedne ˇ ˇ ˇ polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predelu ˇ ˇ usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija ˇ a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja ˇ ˇ dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanje ˇ ˇ salive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog ˇ ˇ ˇ 19

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljine ˇ ˇ ´ ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. ˇ Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a i ˇ ˇ glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Pod ´ dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa ˇ luci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta. ˇ ˇ ´ b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u ˇ ˇ održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga ˇ salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube ˇ ˇ i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, ˇ ˇ ˇ koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ ˇ Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajne ˇ odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije ˇ virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i ˇ ˇ submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid ´ bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ˇ ˇ ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom ˇ štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog ˇ oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih ˇ ˇ elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi ´ za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma. ˇ ˇ C. Klinicka patofiziologija ˇ Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo ´ natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

Oboljenje je akutno. a pored njih ˇ ˇ i za moždanice. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je ˇ smanjena sekrecija salive.koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi. Oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ A. ˇ Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu ´ dehidratacija. a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih ˇ ´ malformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne ˇ žlezde je redje. koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. kontagiozno i generalizovano. praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu ˇ ´ ˇ prema rekurentnom sialoadenitisu. parkinsonizma. Ono je endemicno oboljenje u urbanim ´ ´ ˇ sredinama. Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnih ´ ˇ žlezda. 21 . ˇ b. Redje obolevaju deca. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde u ˇ ´ ˇ prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma. dok je kalijum ´ u normalnim vrednostima. Ishrana treba da je pretežno tecna i ˇ ˇ ˇ da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje. ´ Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao ˇ ´ glandula parotis accessoria. Oboljenje ˇ se javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica . Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne ˇ šupljine. B.mumps) ˇ Epidemicni parotitis izaziva virus. pankreas i testise. koji ima afinitet za pljuvacne žlezde. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. u trudnoci i kod trovanja ˇ ˇ ´ živom. mozak.

Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem. koja je hiperemicna i otecena. Palpacijom otok je bez ˇ jasnih granica. preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. ´ malaksalošcu. groznicom. koja je uvecana i palpatorno bolna. U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom ˇ ˇ razlicitog stepena. Pojava bilateralnog otoka je neobicno ˇ važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. cija se sekrecija ˇ ˇ ˇ pojacava blagom ekspresijom žlezde. facialis-a. Serozni parotitis može imati i drugi tok. Opšti znaci infekcije su minimalni. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na ´ ˇ karunkuli sublingvalis. ´ ˇ Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. ˇ ˇ 22 . Streptococcus hemolyticus. pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. Otok ne prelazi granice ´ parotidne žlezde. akutni nespecificni parotitis može se javiti u dve ˇ ˇ forme kao serozni i gnojni. ˇ ˇ koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. Koža nad otokom je hiperemicna. ˇ Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu ˇ antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta. mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i ˇ ˇ iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Infekciju prati promena opšteg ´ stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. Streptococcus ˇ ˇ ´ viridans. zategnuta. Ekspresijom žlezde ˇ dobija se lako zamucen sekret. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu. ˇ ˇ Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde. Kod prisutne fluktuacije ˇ potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule. jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. sjajna i topla. ˇ ˇ Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom. podižuci aurikulu naviše i upolje. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala. gubitkom apetita. odredjenog na osnovu ˇ osetljivosti prouzrokovaca. vodeci racuna o toku grana n.Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava ˇ žlezda. spontano izlazi gnoj. Pneumococcus i drugi. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezde ˇ ˇ izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. Otok ´ je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne ´ kapsule. jer ´ je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. Otok parotidne ´ žlezde je obicno unilateralan. tako da zahvata deo lica i vrata. cvrste konzistencije i jako bolan. uocava se kap gustog ˇ ˇ gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika. koji se ubrzo širi i van njene projekcije. Oboljenje ima povoljan ´ ishod. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom.

Otok žlezde je promenljive velicine. Kolicina sekreta je znatno smanjena. a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog ˇ ´ sekreta sa belicastim pahuljicama. jer ´ daje karakteristicne sialoektazije. Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene od ˇ ˇ ´ muškaraca. Ekspresijom parotidne žlezde. koja se rasteže. nema nikakvih ˇ ´ drugih znakova oboljenja. pojavom unilateralnog a redje ˇ bilateralnog otoka. koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije. Hronicni parotitis (Parotitis chronica) ˇ Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog ˇ oboljenja. lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ´ ili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu. koji se uvecava ˇ ´ u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. obicno ˇ ˇ traje 3 do 7 dana. Kasnije su objavljeni ˇ slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju. ˇ na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva. Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i ˇ ˇ pregledom parotidne žlezde i sekreta. kiseli slatkiši i žvakaca guma. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno ˇ ´ ˇ medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje. a zatim se povlaci spontano.c. ˇ elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. ˇ Dalji tok bolesti je nepredvidljiv. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde. Oralna higijena ˇ ´ treba da je na visini. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima. koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju. ˇ ˇ ˇ Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju ˇ ˇ antibiotika u hronicnoj fazi bolesti. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Hirurško lecenje. jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita. preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive. ˇ Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju. neurovegetativnim smetnjama. d. godine objavio prvi slucaj. razlicite velicine i gustine. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi. Infekcija nastaje ascendentnim putem. ˇ indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku ˇ višegodišnjeg perioda. hormonskih ´ disregulacija. Bolesnik oseca suvocu ˇ ˇ ´ ´ usta i neprijatan ukus. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih ´ ˇ ´ žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczˇ ´ ´ ˇ evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve ˇ ´ 23 . Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan. može trajati dugi niz godina. posle ˇ koje može nastupiti asimptomatski period. jedva primetnog uvecanja žlezde.

godine. ˇ Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. ˇ Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. pharyngitis sicca. Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje ´ spadaju keratoconjunctivitis sicca. pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa ˇ ´ intermitentnim otocima parotidnih žlezda. Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivni ˇ izotop. ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti. vitamini A. C i D. oznacava se kao sicca complex. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. ˇ Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. eozinofiliju i trombocitopeniju. preduzima se hirurško lecenje ˇ ˇ subtotalnom ili totalnom parotidektomijom. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženih ˇ simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. po evoluciji kao ˇ ´ hronicno a po karakteru benigno. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. technetium-99 m pertechnetat. kada je H. ˇ Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka da ˇ je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca ˇ pretežno u žena. leukopeniju. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija. U cilju lecenja ˇ primenjuje se hormonalna terapija. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde. laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive. kao kod hladnog cvora.do 1925. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. bez sistemskog autoimunog oboljenja. prouzrokovana neurohumoralnim stanjima. Istovremeno. Etiološki faktori. ´ 24 . Mada evolucija sijalolita nije u ˇ potpunosti poznata. rhinitis sicca. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ˇ ozbiljniji. B. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju. ˇ Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. ˇ Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad ˇ funkcije tireoidne žlezde. Zbog ove originalne detaljne studije ˇ oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate.

Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita. sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj. glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju u ˇ ˇ kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde.prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba. koji odgovaraju dovodnim kanalima. Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata posle ˇ ˇ salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položaja ˇ ˇ kalkulusa. ˇ simptomatske i traumatske. u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. redje u parotidnoj a najredje ˇ ´ u sublingvalnoj žlezdi. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna ˇ od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. ˇ Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. Po navodima Rauch-a. U akutnoj fazi daju ˇ se antibiotici i ostala simptomatska terapija. koji ˇ omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. 25 . U Wharton-ovom kanalu. U žlezdi ˇ kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa ˇ intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom ´ otvoru salivarne papile. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj ˇ papili. radi cega i ˇ ´ ˇ ˇ preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. kao i metabolicki mehanizmi. ekstraglandularno ili intraglandularno. ´ Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi. ´ Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja ˇ ´ u razvoju lica. Veci sialoliti u kanalu. b. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su ´ kolike i otok žlezde jace izraženi. kalkulus obicno ˇ ˇ ima cilindricni oblik.

d. Ciste velikih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od ˇ izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. razvlaci se u nitima. ˇ ´ Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. Ciste pljuvacnih žlezda ˇ Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. koja ˇ 26 . Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije. ˇ Sadržaj ciste je zgusnuti sekret. može imati za posledicu retencionu cistu. boje cilibara ili slame. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih ˇ kanala. Lokalizuju se na ˇ ˇ ´ prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista. Ukoliko takva mogucnost ne ´ postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza. ˇ Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama a ˇ ˇ ´ ´ oznacava se kao retenciona. Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijom ˇ zajedno sa preostalim tkivom žlezda.Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda. Sublingvalna cista . Kongenitalne ciste nastaju ˇ kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda. Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. ´ c. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. ´ ˇ ´ Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili ˇ ˇ totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanala ˇ mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. ˇ Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznih ˇ ˇ akcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje. U narodu je ova cista poznata kao žabica. providan je a ´ ˇ redje zamucen.Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ˇ ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. Lecenje salivarnih fistula je hirurško. ˇ Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. Trauma potice od oštrih ivica zuba za vreme ˇ ´ ˇ denticije. ´ ˇ Najcešce su u parotidnoj žlezdi. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ˇ ˇ ili pak plastikom kapsule. ˇ ˇ Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem ˇ ´ preko kože lica. Velicina im se krece do ˇ ´ 1 cm a redje više. Od svih malih ˇ ˇ ´ pljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeo ˇ izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa.

Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca. D. sivo-belicaste boje a nekada ´ ´ ˇ je bistar i boje cilibara. ˇ ´ enukleacija ciste. koji je kod akutno ˇ nastalih bistar. Svojom ˇ ˇ ´ velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. procenat pojave malignih tumora je veci. a kako velicina žlezde opada. ˇ ˇ Terapija sublingvalnih cista je hirurška. koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. ˇ ´ 27 . Obicno su lokalizovane sa jedne strane. ˇ Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. dok je u submandibularnoj 60% benignih. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišica. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% ˇ benignih prema 20% malignih. ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom i ˇ ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom ˇ što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. ˇ Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija sa ˇ ˇ ´ ˇ znacima elasticne fluktuacije. ali tokom rasta mogu preci ´ ˇ ´ medijalnu liniju. a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen. Male mukozne C ˇ retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog ˇ acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih ˇ tumora. ˇ ´ ˇ esto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog ˇ ˇ ˇ raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokom ˇ ˇ svoje evolucije. ´ Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. najvecoj pljuvacnoj ˇ ´ ´ ˇ žlezdi. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja. Odnos benignih ˇ ´ ˇ i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. ˇ ´ ˇ ´ Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a ˇ ´ postoje i neznatne varijacije ucestalosti. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem. prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih.nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj.

Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i ´ ˇ ´ isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju. Adenomi a.Adenolimfom . Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svih ˇ ´ ˇ benignih tumora ovih žlezda. Oncocytosis. epitelne i mioepitelne. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života. Adenoidni cisticni karcinom .Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda ˇ Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome. ´ I.Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Najveci ˇ ´ deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija. Karcinomi a. Neklasifikovani tumori IV. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela.cylindroma ˇ b. Muko-epidermoidni tumor C.Oksifilni adenom .Warthin-ov tumor . Adenomi a. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog ˇ aspekta najprihvatljivija. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Tumorima slicne promene ˇ a. C. Monomorfni adenomi . Sialosis c. Epidermoidni karcinom d. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledece ˇ ´ grupe: I. Adenokarcinomi c. Epitelni tumori A. cešce u ˇ ´ žena nego u muškaraca. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. Nediferentovani karcinom e. opisane su i celije neodredjene histogeneze ´ 28 . Neepitelni tumori III. Epitelni tumori A. Tumor acinusnih celija ´ D. Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje se ˇ uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Benigna limfo-epitelna lezija b. Proucavanjem celija ´ ˇ ´ pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom.

´ 29 . gladak. Stroma tumora je pleomorfna. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme. tako da ostavlja otisak na površini tumora.iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. sa metastazama u plucima. što stvara utisak invazivnog rasta tumora. ´ U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora ˇ u odnosu na druge lokalizacije. ispred ˇ ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecenja. naglo ubrzava rast. dugi niz godina. a bazom vezan za žlezdani parenhim. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka. neravne površine. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju. infiltrujuci ne samo ˇ ´ ´ pljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. ´ ˇ Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa. ˇ Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog ˇ ´ ´ tumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova. jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. Tumor je cvrste konzistencije. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. a velicina ˇ ˇ se krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. lako pokretan prema površini. bezbolan. elasticno-cvrste ˇ ˇ konzistencije. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde. pri ˇ cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora. koja se vidi u farinksu. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici ˇ ˇ da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut. Kod poodmaklih slucajeva tumor može ´ ˇ ˇ ˇ dostici velicinu pesnice a i više od toga. nerve i krvne sudove. koji se ˇ šire na lice i vrat. ˇ Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih ˇ ´ ´ metaplazijom žlezdanog epitela. ´ U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u ˇ 0. formirajuci tumorsku masu znacajne velicine. najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim ˇ tumorom.5%. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo. Tokom svoje ˇ ´ evolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno. blizu gornjeg ´ ˇ ˇ pola tonzile. nepokretan. bolan i bez ˇ jasnih granica. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. kompletnosti ˇ i gustine.

´ ´ Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. facialis-a. Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanje ˇ salivarnih kanala oko tumora. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti. ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim ´ prstima stoji jabuka. što se na ´ scintigramu jasno uocava. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. i 60. Ovaj tumor se javlja izmedju 40. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva se ˇ na istaknutim karakteristikama ovih tumora. ˇ Oksifilni adenom .Warthin'ov tumor Adenolimfom . ˇ b. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde.Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare.Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora.5%. gutanja i disanja. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih ˇ delova na površini. kao solidan tumor. facialis-a. oznacavaju ˇ ˇ malignu alteraciju pleomorfnog adenoma.U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura. ˇ ˇ 30 . ´ Adenolymphoma . Tumori u ˇ malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa ˇ žlezdom. Najcešce se ˇ ˇ ´ lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. pretežno u žena. javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. U pocetku svoje evolucije ovi tumori ˇ na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji ˇ ˇ govora. uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice. Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m ˇ pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi. godine života. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja ˇ tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. Oksifilni adenom najcešce se javlja u ˇ ´ parotidnoj žlezdi. ˇ Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj ˇ parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko.

Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom u ˇ zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. ˇ Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija. B. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. Najcešce ˇ ´ se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnom ˇ lokalizacijom u palatinalnim. a ne sadrže miksohondroidnu stromu. parotidektomijom. kao ˇ benigni ili kao maligni. što je diferentuje od pleomorfnog adenoma.Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora. adenom svetlih celija. Lecenje je hirurško. adenoma ˇ ´ ´ ´ sebaceum i lymphadenoma sebaceum. Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled ˇ ˇ ´ benignog do izrazito malignog. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran ˇ ˇ zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. ˇ ´ Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena ˇ maligniteta tumora. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda. i 60. pretežno u žena. U ˇ ´ submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog ˇ ˇ karcinoma. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama koje ´ prožimaju tumor. Evolucija ovog tumora krece se od više ´ ´ meseci do nekoliko godina. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. ˇ ˇ 31 . godine života. a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. U toku rasta dostiže velicinu od tri do pet ˇ ˇ santimetara u dijametru. Tumor acinusnih celija ´ Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan ´ kao adenom. Tumor ˇ ´ ˇ je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstu ˇ ˇ ˇ fluktuaciju. C. sa ocuvanjem ˇ ˇ nervusa facijalisa. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. Javlja se izmedju 40. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima ´ ˇ pljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih.

i 60. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne. papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. interlobulusnih i interlobusnih duktusa. eventualno evolucije ˇ tumora i histološkog nalaza. a najcešce se razvija u malim pljuvacnim ˇ ˇ ´ ˇ žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. Adenoidni cisticni karcinom . Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. inicijalno sa klinickim i histološkim znacima ˇ maligniteta. ˇ Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40.Cylindroma ˇ Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. Pojavljuje se kao solitarni. Obim hirurškog zahvata zavisi od ˇ ´ karaktera tumora. paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda. Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je ˇ nastupila maligna alteracija. jasno ´ ograniceni tumor razlicitog dijametra. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi. koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja. prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. on je ˇ ˇ ˇ ˇ samo delimicno inkapsuliran. sekundarno maligni i metastatski tumori. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32 . faringealne. tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom.Klinicki. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen. a. pojava bolova. Žene cešce obolevaju od muškaraca. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. klinicki tok ovih ´ ˇ tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim ˇ stepenom maligniteta. koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove. D. ˇ ´ b. laringealne i u žlezdama velikih bronhija. ali se može razviti i u ˇ ˇ ´ mladjih osoba. ˇ Fiksiranje kože iznad tumora. ˇ Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. ˇ Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast. godine života. cija se ˇ ´ ˇ evolucija krece od nekoliko meseci do više godina. Po poreklu oni mogu biti primarno ˇ maligni. ˇ ˇ infiltracija okolnih tkivnih struktura.

Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata što ˇ zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. i 70.života. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. ˇ Adenokarcinomi. Cešce se pojavljuje u muškaraca ´ ˇ nego u žena i to izmedju 50. epidermoidni karcinom. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. U daljoj evoluciji tumor ´ obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. godine života. Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Kod ˇ lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani ˇ karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno ˇ u regionalne limfne cvorove. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor ´ kompletno zamenjuje parenhim žlezde. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. d. a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu. od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa. a narocito daje metastaze u unutrašnje organe. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne ˇ parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. a manje od velicine ˇ tumora. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. Primena citostatika može ˇ ˇ biti od koristi u lecenju ovog tumora. ˇ ˇ ´ ˇ Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi. pre svega. Najcešce se ˇ ´ pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. ˇ ˇ ´ ´ Paraliza jedne ili svih grana n. ali se mogu javiti i u mladjih osoba. c. ˇ Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. ˇ 33 . Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ´ ˇ ´ parotidnu. Drugi klinicki ˇ ˇ ˇ znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih ˇ ˇ žlezda.

ˇ II. Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj ˇ ´ žlezdi u dece. Skoro u 15% ´ bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se ´ pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. temporalne i frontalne regije. Slican nalaz daje limfangiom. ˇ ´ Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze ˇ raste ovog tumora u toku nekoliko godina. lica. ˇ ˇ sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. palatuma i vrata. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama ˇ Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti ´ promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih. ˇ Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema ˇ recidivima. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova. uha. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. pracen bolovima. Metastaze u ovim limfnim cvorovima ˇ ˇ poticu od malignih tumora skalpa. slabo ˇ ˇ pokretan i lako bolan. Palpacijom ˇ tumor se prazni. ˇ ´ Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda. neurofibromi i lipomi. ˇ 34 .e. ˇ ´ limfangiomi. a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanja ˇ ´ benignog tumora. Zbog toga nastaje klinicka slika sa ˇ simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. Jasna ˇ granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcešce maligno alteriše. Neepitelni tumori Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi. Tumor je pokriven kožom. ˇ Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ˇ ubrzani rast prethodno benignog tumora. prodorom u susedne regije. f. ´ prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. Tumor je cvrste konzistencije.

Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju. Istovremeno može postojati ˇ ˇ i uvecanje lakrimalnih žlezda. Žene cešce obolevaju od muškaraca. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge ˇ embrionalne ciste. Ove celije nazvane su onkocitima. Ovaj proces može da zahvati samo manje ´ delove. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja. Lecenje limfoepitelne lezije s ˇ ˇ obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. Miodrag Karapandžic ´ 35 . facijalisa. Mikulicz-eve bolesti ´ i Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih ˇ simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova. Onkociti zamenjuju duktogene ´ ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. Uvecane ˇ ´ pljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. hronicnim alkoholizmom. III. Oni obicno vode ´ ˇ embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva. koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogu ˇ naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu ˇ parotidektomiju sa ocuvanjem n. Uzrok oboljenju je ˇ ˇ ´ ´ nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih ´ pljuvacnih žlezda. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi u ˇ ˇ ˇ preaurikularnoj regiji. ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom. ˇ malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. postajuci vece sa eozinofilnom ´ ˇ ´ ´ granuliranom citoplazmom. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna ˇ limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena i ´ ˇ imunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. Sialoza zahvata više žlezda ˇ istovremeno i obicno simetricno. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. ˇ dijabetesom. ˇ b. ˇ IV. ˇ ˇ ˇ ´ c. mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente ˇ neoplasticnog procesa. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije. Konzervativno lecenje sastoji ˇ se u primeni iradijacione terapije. Starenjem pojedine celije ili grupe ´ celija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu ˇ se pojaviti i drugi retki tumori. narocito sa cirozom jetre. a nekada i ceo žlezdani parenhim. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim ˇ otokom pljuvacnih žlezda. Tumorima slicne promene ˇ a.

Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. Donji sprat ždrela. Arterije ždrela su grane a. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog ´ pršljena. nazofarinks. palatinalne i lingvalne tonzile. palatina ascendens. Cirkularni sloj predstavljaju ´ konstriktori ždrela. gornji. carotis externae: a. 2. palatopharyngeus. srednji i donji. Waldeyer-ov prsten cine ˇ ˇ ˇ ˇ adenoidne vegetacije. koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. pharyngica ascendens. orofarinks. bukofarinks ili srednji sprat ždrela. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu. Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. Epifarinks. ˇ Valekule pripadaju hipofarinksu. hipofarinks ili laringofarinks. cetvrtom. Mezofarinks. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno ˇ ˇ od mišica: m. Kako je zadnji zid povijen ˇ ˇ prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. laringofarinks ili donji sprat ždrela. Prednji zid cine ˇ ˇ otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. 1 . sinistra) et media. Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna. Farinks se deli na tri sprata: 1. m. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj u ˇ nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). palatina descendens. ˇ Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. levator veli palatini. Na krovu se nalaze ˇ adenoidne vegetacije. fiziologija i patofiziologija ˇ A. a. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. Ždrelo Klinicka anatomija. a. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do ´ zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. Hipofarinks. Bocne zidove cine tonzile palatine.V. stylopharyngeus. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. salpingopharyngeus ´ i m. tubarne. petom i šestom ´ ˇ cervikalnom pršljenju. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni ´ ˇ nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. prednji i zadnji. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni ˇ prsten. rinofarinks ili gornji sprat ždrela. tensor i m. otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišica. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. 3. Zadnji zid odgovara trecem. Klinicka anatomija ˇ Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen ˇ fibromuskularnim zidom.

Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule. hypoglossus. jugularis interna. ˇ carotis. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. a zadnji processus transversus ´ kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. n. Klinicka fiziologija ˇ Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa. Ovaj ˇ prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Važnu ulogu igra u gutanju. Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija u ˇ medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. ˇ ˇ B. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. vagus. Lateralno se granici sa parafaringealnim ˇ prostorom. ˇ ˇ ˇ ´ 2 . parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. zuba. mandibule. Oboljenja ždrela A. n. Unutrašnji zid konstriktori ždrela. vratni simpaticki trunkus. nepca i hipofarinksa. Urodjene anomalije 1. ˇ ˇ glossopharyngeus.Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. Ovaj prostor može biti zahvacen ´ procesima sa tonzile. formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. parotidna žlezda i ˇ sternokleidomastoidni mišic. preterano izboceni. ˇ Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ˇ ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. accessorius i n. mezofarinksa. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. duboki limfni cvorovi vrata. disanju i fonaciji. ˇ Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase. n. koji ˇ ˇ cine njegov zadnji zid. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma. v.

B. Nepce po toj promeni izgleda tanko. Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile. u slucaju kada nije došlo do ˇ dovoljnog ulaska hipofize. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela ´ intaktna. Ako je sila jaka a predmet šiljat. ˇ Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi ˇ (palatoschisis). otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. štapic). Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). Ovi ´ rascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma veliki ˇ ˇ deformitet pa je to poseban problem. Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj ´ deformitet je sasvim bez znacaja. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki ˇ ´ ˇ tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). ˇ ´ otežano. ˇ ´ kada govorimo o penetrantnim povredama.Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje ´ odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala.i hipofarinksa. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem. može se desiti da ˇ prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. pa je potrebno operisati što ranije. koje cini arterija karotis ´ ˇ ˇ interna kada je patološki izbocena. mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ˇ ´ ocuvano. U hipofarinksu laceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ Najcešce se dogadjaju u dece. 3 . koje su pracene ´ ´ nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. Predilekciona mesta ´ povrede su meko nepce i nepcani lukovi. Ovde pored ˇ poremecaja govora postoji i otežana ishrana deteta. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan ˇ ˇ sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. Prisutno je manje ili vece krvavljenje. U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila. hemijskih sredstava. ´ a. toplote ˇ i jonizujucih zrakova. a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. bolno gutanje kod povreda mezo. One su obicno udružene sa povredom larinksa ili ˇ traheje. ´ ˇ U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje.

Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilo ´ normalno disanje i gutanje. a vrlo cesto i sa ˇ ˇ povredama disajnih puteva. ˇ U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. 4 . Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega. koje otežavaju disanje i gutanje. ´ Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. povracanje. U našoj patologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju ˇ ´ samoubistva. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu. U ˇ ˇ prvoj fazi bolesti izražen je šok. Povrede farinksa kod kojih je oštecena kicmena moždina završavaju se letalno. Izaziva ih dejstvo kiselina. ´ Ako je pored farinksa oštecen i larinks. ´ Dijagnoza je laka. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljiva ˇ hospitalizacija. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti ˇ primarnu i definitivnu suturu. supkutani emfizem na vratu. ´ ˇ Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. Kod lakših povreda prisutno je ˇ krvavljenje. zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. ˇ Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. disfagija. Ukoliko se u rani nalaze delovi ˇ predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom ˇ ´ kicmenog stuba. Ove ˇ ´ povrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. rana plitka. zbog funkcije mekog nepca. One su najcešce ˇ ˇ ´ izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. otežano disanje. baza ili bojnih otrova. ˇ Prognoza zavisi od stepena korozije. ne mora se šiti. Disanje se mora obezbediti ˇ intubacijom ili traheotomijom. b.Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. Ako je povredjena samo sluznica.

Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju. Mogu biti akutne. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po ˇ završenom zracenju. jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. d. kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu. ´ strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija ˇ ´ ´ mekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu. Medjutim. kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. Redje se ˇ ´ dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. sekrecija postaje sangvinolentna. ´ Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme. Ukoliko se ubrzo ne izvadi. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva ˇ eksplozije.c. u toku zracenja. digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5 . Takodje. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa. ˇ Sluznica je crvena. Pri gutanju i povracanju. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter. Glavni simptom je otežano disanje na nos. ˇ ´ ´ ˇ što otežava normalno gutanje. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vece. a. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje ´ fetidna kao kod stranih tela u nosu. može biti posledica povrede. mezofarinksu i hipofarinksu. metalni ili plasticni zavrtnji i sl. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezda ´ u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici. povracanju ili iz ˇ ´ nosa pri pokušaju vadjenja. ˇ ´ U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone. moguca je ´ pojava povišene telesne temperature. edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine ˇ ˇ i prirode stranog tela. bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. ´ ˇ ˇ daju se antibiotici i kortizonski preparati. ˇ 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni ˇ deo predstavlja strano telo. Povrede jonizujucim zracenjem ´ ˇ Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne ˇ regije. U dece to može biti ´ posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje. ˇ ˇ kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje.

ˇ takozvana "bolus smrt". U tom slucaju ˇ pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom ˇ mora se uraditi ekstrakcija. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol se ˇ ´ ponovo javlja i iradira prema uvu. Pregledom ´ mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Mirjana Spalajkovic ´ 6 . bilo da je rec o prevelikom ˇ ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. oštre dlake. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti. hrskavica. u kriptu tonzile ili je veoma sitno. Ako se strano telo ne izvadi na vreme. drvo itd. nastaje gušenje. teže ga je otkriti.koja su netransparentna. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. plastika. Lecenje je vadjenje stranog tela. doci ce do potkožnog emfizema na ´ ´ vratu. komadici drugih ˇ ˇ ´ ´ kostiju. Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj ˇ hrani itd. ˇ U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i ˇ klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja. ´ Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa. ˇ Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta. b. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim ˇ ´ putem. cijanoza i gubitak svesti. moguce su komplikacije ´ kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica. potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. Ako je zabodeno u bazu jezika. što olakšava ˇ njegovo otkrivanje. U dece to mogu biti delovi igracaka. c. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog ˇ opasnosti od aspiracije. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivog ˇ pregleda farinksa. Bolesnik obicno može da ga lokalizuje.

´ Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis . stafilokoke.na obicni Pharyngitis acuta (virusna ˇ i bakterijska etiologija). Pharyngitis chr hyperplastica. nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje više ˇ ˇ identicna. a po toku bolesti na akutna i hronicna. Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti. Herpes zoster pharyngitis. habitualnom disanju na usta. Povezanost i ˇ uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. za lekara prakticara to nema posebnog znacaja. lecenjem tih ˇ ´ ˇ oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. Pharyngitis chr granulosa. ´ Medjutim. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju ˇ virusi narocito iz grupe adenovirusa. smog. ´ 7 . Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na ˇ nespecificna i specificna. Medjutim. pneumokoke i dr) i gljivice. hemijska isparenja na radnom mestu. U ovako ˇ izmenjenom. 2. Pharyngitis herpetica. Pharyngitis chr atrophica. pušenje. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". ˇ ˇ ˇ 1. Nazalna opstrukcija je posledica ˇ mehanickih prepreka. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano. Pharyngitis chr lateralis. smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. samostalno. zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. Medjutim. Neka opšta oboljenja kao ´ ˇ dijabetes. Pharyngitis acuta diphtherica. ˇ ˇ ˇ ˇ Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja.C. vec u sklopu zapaljenjskih ´ oboljenja sluznice nosa i sinusa. supa) napici. vec imaju periode remisija i ˇ ˇ ´ egzacerbacija. bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini ˇ ´ (streptokoke. nefritis. Navode se neinfektivni uzrocnici kao ˇ organska i neorganska prašina. najcešce kao propratni simptomi kod ˇ ´ vecine infektivnih bolesti. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos. pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. usne šupljine i tonzila. u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu. avitaminoze i dr. hronicno. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa ˇ ´ Pharyngitis chr catarrhalis. svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili ˇ favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa. pracena su faringitisom. ˇ sinusima i epifarinksu. Pošto tegobe ne traju permanentno. hladni (iz frižidera) i vreli (caj. ljuta jela i žestoka pica. kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta. ciroza jetre.

nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. po tumacenju mnogih. ˇ Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. isto tako ima ´ slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene. posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. ˇ ˇ vlažan. osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu. ponašaju se kao saprofiti i ne ˇ dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. Anamneza. kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. male kosti. može dati dragocene podatke. njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa. a da ˇ bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc. ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju ˇ ´ gradaciju. razne vrste angina i faringitisa. ˇ Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. pica. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe. a da bolesnik nema gotovo ˇ nikakvih subjektivnih tegoba. usnu šupljinu i zube. ´ Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb. pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. ´ Simptomi. kao i uzimanje neadekvatne hrane.dlake. Ali. zapaljena. pa ide preko svrbeža (pruritusa). Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu do ˇ ˇ poremecaja ravnoteže. videti sva tri dela ždrela. slamcice. nos. Objektivni pregled treba temeljno obaviti. Prisutne bakterije. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. kao prisustvo stranog ˇ ˇ ´ tela . zatim niz infektivnih bolesti. Takodje su i ˇ kariozni zubi. koje cesto prati i kašalj. pa da bolest postane manifestna. subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza ˇ sluznice farinksa. On može da bude razlicitog karaktera (suv. ˇ ˇ Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. kugle. kratkotrajan.Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva ˇ koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim ˇ ´ formacijama. Ima ˇ slucajeva da je sluznica ždrela crvena. knedle ili tome slicno. ´ pecenja. paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane. ˇ ˇ ˇ Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano. paranazalne šupljine. ˇ kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. niti oseca to stanje sluznice bolesnim. Tonzile. travke. mada su i subjektivno obojene. edematozna. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona. ˇ ´ cine da kašalj postane manifestan i da se održava. gušenja i stezanja u grlu. ˇ Dijagnozi faringitisa. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno. ukoliko ´ se pravilno uzima. Bol može biti kao laka ´ neprijatnost. pa do osecaja prisustva stranog tela. Navedene tegobe su ˇ ˇ razlicite po intenzitetu. lekova. uporan. Edem i zapaljenje sluznice. 8 . Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom. ˇ ˇ Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog ´ ˇ stepena. u napadima). odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici.

ˇ ˇ Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. najcešce obolevaju palatinalne tonzile. U planu lecenja moramo sanirati stanja u ˇ nosu. Sve ˇ mehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti. nije dovoljno leciti samo posledice. ˇ ˇ kamilica. II. ´ 9 . Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija ˇ kompleksna i lecenje mora biti komplikovano. bris iz nosa i ždrela na bakterije.Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao ˇ Pharyngitis tuberculosa. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile . Klinicki. cesto individualizovano. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva.krajnici. Mi ˇ prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u ˇ celom organizmu. eventualno i na mikoze. pastile Menthosana. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po ˇ ˇ ˇ ˇ principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. Pharyngitis luetica I. tako i u izmenjenom patološkom stanju. a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom. tj. a skupine u epifarinksu i ˇ ˇ ´ hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. analgetika. Božidar Stefanovic ´ D. ˇ Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje. promeni pH sredine (bikarbona soda). Medju njima sklerom je prakticno išceznuo. Pri tome moramo biti logicni. tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. za sisanje ili tablete. lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je ˇ ˇ takodje retka. usnoj šupljini. antihistaminika. pastile. kožne ˇ ´ probe. davanju antiseptika (borna kiselina. Napomena. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ˇ ovoj regiji kako u normalnim uslovima. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni ˇ u manje nakupine. ˇ treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. ˇ U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. a po potrebi i druge preglede. Inversala. Sa ˇ kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. I ova vrsta ˇ ˇ terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. pri cemu je saradnja ˇ ˇ ˇ bolesnika neophodna. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez. Prakticno. zube. treci ˇ ´ krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. žalfija). svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz ˇ ˇ odudara od uobicajenog. Lecenje. Hibitane i dr). III i Scleroma pharyngis. Hexoral.

Klinicka slika. ˇ Stevan Cvetkovic ´ 10 . Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza ˇ najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može da ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ´ ima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. narocito u odojcadi. streptokokom ili hemofilusom influence. Akutna oboljenja treceg krajnika ´ (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu . Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media. kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti. Zato dete ´ postaje razdražljivo i placno. groznicom pa i febrilnim ´ konvulzijama. Cešce. ´ ˇ ˇ ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C). koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava. ˇ Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na ´ srednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa.faringealne tonzile. retrofaringealni apsces. ˇ a. Na ˇ vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi. traheobronhitis i bronhopneumonija.Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. Kao kasne komplikacije nastaju ˇ hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisa ˇ ˇ ´ ˇ u odojcadi. ˇ Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta ˇ ´ ˇ gnojavim cepovima. Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja ˇ ˇ zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. ˇ ´ subgloticni laringitis.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru. ´ ˇ Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. ˇ Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ˇ ´ ´ ili gubitkom apetita. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo ˇ ´ nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom. Redovno ˇ ˇ treba ukapavati 0. dete teže diše a sekrecija. Zadnji nepcani lukovi imaju ˇ ˇ hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. Nos je zapušen.

lukove i meko nepce. konfluentna. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana ˇ spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. a bolesnici se vrlo cesto sami ˇ ˇ lece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara. stafilokoka.bol u predelu tonzila. opšta lomljenost. do nekoliko dana. izolovano. glavobolja. kao i odrasli cije su ´ ˇ imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina. ˇ ˇ Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. ´ ˇ drhtavica. kao i od samog stadijuma oboljenja. limfni cvorovi vrata.folikularis. Postoji razne oblici angine. zavisni od ˇ ´ ˇ ´ uzrocnika. Ulcerozne i nekroticne angine. Tonzile su uvecane. ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa. Nekad je ´ ´ ˇ prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore. najcešce virusnog porekla. bolovi su narocito intenzivni pri gutanju. ˇ ´ adenovirusi. a postoja samo razliciti stepeni lokalnih ˇ ˇ ˇ teškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. i mogu da se jave samostalno. Može da bude ˇ ´ ´ prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano.kriptama tonzila. a vrlo cesto iradiraju i prema ušima. mikoze i dr.treceg dana mogu da se pipaju uvecani. a ´ ˇ njihova okolina je crvena. bolovi u mišicima. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna. ˇ Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C). a i govor može biti izmenjen. belicasta poljla slivena u vece ˇ ´ površine. Deca burnije reaguju. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu. na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih ˇ ˇ sistemskih oboljenja. Kod anginae follicularis. usne šupljine i ždrela. Klinicka slika je zajednicka za sve angine. bolni. hiperemicne. lakunaris. ´ Bolest se razvija od nekoliko casova. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje . javlja se samostalno ili u prodromu ˇ ´ infektivnih bolesti. zapaljena. pneumokoke. Kod ˇ ˇ anginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama .b. ˇ Tako se opisuju: Angina catarrhalis. sukulentne. malaksalost. a može ´ 11 . Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili. simetricno ˇ ˇ izražen. Vec ´ ˇ ´ drugog . ´ ˇ Gnojne angine . Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka. pseudomembranozna.

Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je ´ prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja ˇ ˇ tonzila. kao i indikacije za tonzilektomiju. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. ˇ Dijagnozu kod angina nije teško postaviti. dermatolozima ˇ i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci. a isto tako i lecenje. nekroticne promene na ˇ ˇ ˇ površini tonzile. treba da bude upucena laringologu ili infektologu. pedijatrima. ˇ ˇ lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade. kao kod infektivne mononukleoze. jer se od njih traži da daju ˇ ´ precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. gripa. U odraslih hronicno oboljenje ˇ ˇ može da ide pod razlicitom simptomatologijom. Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima. antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra. tako ˇ ´ 12 . 2. šarlaha.i na sluznici farinksa. Od nekih autora ˇ predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja. a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. Logicno je da ce lekar opšte ˇ ´ medicine biti u još vecoj dilemi. nedefinisanim lokalnim nalazom i ˇ nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. narocito ˇ na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u ˇ ˇ odraslih. tularemije i drugih. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus. Sva tri krajnika su uvecana. cija je površina prekrivena ´ ˇ prljavo-belicasto sivkastom skramom. mehanizam patofizioloških promena. ˇ Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne. meningokoknog meningitisa. a deci i u sirupu. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. agranulocitoze i leukoza. nekad i do enormnih razmera. Terapija treba da traje 5-7 dana. cesto su divergentni. ˇ ´ Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili ˇ parenteralno. Hronicna oboljenja tonzila ˇ (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i ˇ u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije. funkcija pojedinih struktura. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnog ˇ tonzilitisa u decijem uzrastu. Takodje mogu da se daju analgetici. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i ˇ ˇ ˇ neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana. ˇ ˇ Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza.

kao posledica nefiziološkog. sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog ˇ deteta."gotsko nepce". vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje ´ za disanje. prolazno ili progresivno. koje se gotovo dodiruju. oblacenje i dr. ˇ mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi. Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos. ˇ ˇ involuisane. Govor je izmenjen. ali se pominju ˇ uslovi života. Lecenje je hirurško: ´ ˇ tonzilektomija i adenektomija. nekada sa podocnjacima. ´ ˇ Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. ishrana. cesto ne postoje simptomi ˇ ˇ koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. a one su narocito izražene u prvim godinama života. faringitise i traheobronhitise. poluotvorenih ili otvorenih usta. One su sukulentne. ´ ˇ Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova. ˇ Na licu se vidi bledo sivkasta boja. zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana. a ˇ ˇ u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu. hrce ˇ i guši se pri spavanju. jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama. bezbolni limfni cvorovi. ili mogu biti smanjene. Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka. Najzad na vratu ´ se pipaju mnogi.da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. Sluh im je oslabljen. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza". a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. To se odnosi narocito na lokalne znake na ˇ ˇ tonzilama. ˇ Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled . srednjem uvu. a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne ˇ ˇ dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. bez ˇ ˇ sjaja. Adenoidne vegetacije ˇ lokalizovane na krovu epifarinksa. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca . Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova. Na ´ zadnjem zidu farinksa. zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. Infekcija je glavni etiološki uzrocnik. uzano. Imaju uzastopne ˇ infekcije u nosu i sinusima. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije ˇ jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. koju dijagnostikuju drugi lekari. habitualnog disanja na usta. sa upalim ocima. pa pokazuju slabiji uspeh. spava otvorenih usta."adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". vecinom specijalisti. Slabo jedu. visoko. ˇ 13 . hunjkav. San je nemiran. uvecani. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni ˇ katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. I palatinalne tonzile mogu ˇ da budu u raznim stepenima hipertrofije. Treci krajnik ˇ ˇ ´ može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti. narocito u manje dece) ili lakše ˇ digitalnom palpacijom epifarinksa.

nefritis. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu. ˇ ˇ Indikacije za tonzilektomiju su sledece: ´ 1. slepom crevu. a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. hipertroficne ili atroficne. grupa oboljenja (reumaticna. disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima. fetor ex ore. fetor ex ore 9. ´ Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. režnjevite tonzile ´ ˇ sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste mase ˇ ´ detritusa. endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su ˇ tonzile moguci fokus. ´ Na osnovu prednjih podataka. ˇ Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. lokalnim pregledom. a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. nekada asimetricne. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. sinusima. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ 2. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi. ´ ˇ ˇ ˇ ˇ nejednake. Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje su ´ postojale i pre tonzilektomije. crveni nepcani lukovi. Same tonzile mogu biti uvecane. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod ´ ˇ ˇ hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. uvu. a narocito da produži fokalnu infekciju. ˇ ˇ nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. asimetricne tonzile. prostati i dr.Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služeci ˇ ´ se anamnezom. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ 5. pojavu ˇ ´ ˇ peritonzilarnih abscesa. ˇ 14 . drugim pregledima. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. pod pretpostavkom da je vidljiv ili ˇ suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok ˇ našu pretpostavku potvrdjuje. izbrazdane. pa ni "ucestali" faringitisi ˇ nisu posledica tonzilektomije. Dilema ostaje u postavljanju ˇ dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima. dopunskih pregleda. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ 3. suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ 6. organe i sisteme.

narocito limfaticnog prstena u njemu. primetno ˇ na naše oci bolesnik se oseca bolje. otvorena tuberkukloza. a danas ih retko srecemo. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces.Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. slabog sna. sve infektivne bolesti. vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode ˇ streptokoke. smiruje se i vraca mu se raspoloženje. pa cak i tecnosti. a po potrebi i drugi ˇ ´ pregledi. E. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). rendgenografija pluca. izuzetno u lokalnoj anesteziji. redje u "rauš narkozi" . maligna oboljenja raznih lokalizacija. teško uzimaju hranu. po pravilu jake virulencije. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Retro. parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. stafilokoke. hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne.omamom etrom. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela. Ako se ˇ ˇ pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. Uz opštu ˇ ˇ terapiju. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15 . pa cak i difterijom. intoksikovani. ˇ Bolesnici sa lakim formama dijabetesa. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. ´ retrofaringealni apsces. odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem. posle 50 godine. To može biti rano ili pozno krvavljenje. sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti ˇ prethodno pripremljeni od strane interniste. prenadraženi. ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešni ˇ rešiti. zatim atroficni rinitis ili ozena. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. a u odraslih. posle cega. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema.i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne ˇ prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine. ˇ Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti. Tonzilarne lože su ispunjene ´ fibrinom. ciroza jetre. nefritis. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su. pedijatrijski ili internisticki pregled. anaerobi. Iznecemo klinicke ˇ ´ ´ ´ ˇ karakteristike pojedinih apscesa. Najcešce od njih se javlja ˇ ´ peritonzilarni apsces. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ˇ ˇ ozbiljna oboljenja. a. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije.

U odraslih može da se javi ista lokalizacija. više napred ili pozadi. a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. glatko izbocenje. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. a onda tupim instrumentom (pean. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja. Treba da se ´ ˇ obezbedi aspiracija gnoja. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji ˇ koji kolikviraju i apscediraju. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu. Postoji i izraziti trizmus. usled cega je gutanje otežano. c. Antibiotska terapija se nastavlja. Otok ˇ se ne vidi spolja na vratu. artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. Simptomi su opšti. ˇ ´ Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. a kasnije ˇ ˇ i disanje može biti ugroženo. ˇ ˇ Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj. iritirano. Ova deca su obavezno hospitalizovana. koje fluktuira. Izbocenje može da se primeti i u ˇ ˇ mezofarinksu. ta asimetrija od tonzile prelazi na ˇ meko nepce i prema uvuli. meko. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini ˇ ˇ i iznad gornjeg pola tonzile. ´ ´ bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu. Kratak tok bolest. Celo podrucje je crveno. koji može biti ˇ i sangvinolentan.polovine tonzile. I ovde je lecenje hirurško. b. pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj ˇ sa glavom nižom od ostalog tela. ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. zapaljenje sluznice. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. pa i vlastite pljuvacke. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. Uz anamnezu. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16 . ´ Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Pored povišene temperature i drugih ˇ ˇ opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani ˇ obolele tonzile. a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije. vec napred pomenuti. Govor je ˇ ˇ ˇ otežan. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano. teško opšte stanje. adenoidnim vegetacijama i posle angine.

Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i ´ lokalnog nalaza. 17 . Takodje su prisutne disfagicne smetnje. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcu ´ ka krvavljenju. koja se podveže i resekuje. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. tj.iz mastoida. sa drhtavicom. a. Ona nastaje ˇ ˇ kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. Ukoliko ˇ ˇ trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. Medjutim. ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni. bledi. sternocleidomastoideusa. e. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. jugularis internae. To znaci lošiju prognozu u obe ˇ gore opisane komplikacije. Ukoliko ˇ postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne. Otok je u pocetku bolan. koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. Odatle može da se ˇ eksteriorizuje prema gore . prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. facialis. cvrst. jugularis internu. Fibroma juvenile nasopharyngis. ˇ ˇ Medjutim. može se intervencija proširiti na tromboziranu v. d. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. a narocito v. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju ˇ ˇ velikih krvnih sudova na vratu. koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju ˇ ˇ 10 i 20 godina. usled otoka koji pocinje od ugla ˇ mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. a javljaju se i teškoce u disanju. Tumori ždrela 1) Dobrocudni tumori ´ Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog ´ ˇ ˇ sprata ždrela. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. ´ ˇ ´ Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata. Vrši se incizija iza m. bolovima u glavi ˇ ˇ i opštom lomnošcu.prema endokranijumu. To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. ˇ Božidar Stefanovic ´ F. posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v.

pojacana sekrecija iz nosa koja ˇ ˇ se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Digitalno može se napipati tumor glatke površine. destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. ˇ Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. u decaka koji imaju juvenilni fibrom. cvrste konzistencije. cvrste konzistencije. Zavisno od stadijuma evolucije tumora. može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. ˇ ˇ Na dodir obilno krvavi. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 ˇ ˇ godina. ˇ sfenoidne sinuse i endokranijum. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo. Ako je ovaj ˇ pregled neophodno uraditi. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni. Da bi se tacno ˇ objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. adinamican. Simptomatologija. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde). Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17ˇ keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. koji su danas retkost. U zapuštenim slucajevima. poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. ako je još u okviru nazofarinksa. Klinicka slika. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod ˇ ˇ slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje. maksilarni sinus. ˇ Dijagnoza. glatke površine. Ovi krvni sudovi vecim delom ´ nemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog ´ krvavljenja. onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja. što može izazvati trenutnu smrt. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. ˇ Histološki ovi tumori su angiofibromi. ´ 18 . Radi tacnog utvrdjivanja ´ ´ ˇ rasprostranjenosti tumora. Usled cestih krvavljenja iz nosa ˇ ˇ bolesnik je bled. Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivica ˇ ˇ ´ septuma koji pregradjuje hoane. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica.Etiologija. Ovi decaci su ˇ ˇ obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti ´ i prednjom rinoskopijom. može se konstatovati i sekundarna anemija. može da prodre u etmoid.

2) Zlocudni tumori ždrela ´ Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. U slucaju da je tumor inoperabilan leci se ˇ ˇ konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. Lecenje je iskljucivo hirurško. i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. to se patologija ˇ malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava. nosa.Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. ˇ pa im je i prognoza veoma loša. b) faza simptoma lokalne invazije. Klinicka slika. 19 . Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. antrohoanalni ˇ polip i velike adenoidne vegetacije. ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva. nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. centralnog ˇ nervnog sistema ili oka. Kako ´ bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja. Osim toga. pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti. ako tumor nije prodro u endokranijum. tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. Da bi se ˇ ˇ smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih ˇ ˇ faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza. ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme. ˇ 3) Zlocudni tumori nazofarinksa ´ Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije ´ ˇ je mesto nastanka u nazofarinksu. lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na ˇ ´ ˇ vratu. Iako se jave. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. Topografski položaj farinksa ´ ˇ i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošu ˇ ˇ prognozu. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije. Simptomatologija. Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno. U svakom slucaju ona se izvodi ˇ samo u dobro opremljenim centrima.

Poremecaj govora. regionalno limfnim putem i humoralno. otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). egzoftalmus). Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za ˇ ˇ maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici ˇ pridodaje simptomi novozahvacenog predela. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). moguce su ´ ´ i okcipitalne glavobolje. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena. Infiltracija pterigoidnog ´ mišica daje trizmus. smetnje od strane tube auditive. od strane oka (diplopije. tumor prodire ´ u srednju lobanjsku jamu u tzv. ´ anosmija. Ovo širenje može biti lokalno. C ˇ Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu. ´ Lateralno širenje tumora je najcešce. IV. intelektualni poremecaji. Posle izvesnog vremena razlicite ˇ dužine.hipotalamus. oko ušca tube auditive. autofonija i refleksni bol u uvu. Sa povecanjem tumora. Mnogo cešce nalazimo mešavinu ˇ ˇ ´ simptoma. na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje ´ i disanje.Faza simptoma udaljene invazije i metastaza.Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). . autofonija i refleksni bol u uvu. a da se bolesnik ne javi lekaru. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu. 20 . .Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci. ´ ´ Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti. povracanje. . U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. ´ ´ psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza . Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenja ´ ˇ ˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. staza papile. ´ . petrosfenoidno raskršce. Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. neuralgijom trigeminusa (II.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. Poremecaj govora se javlja kao ´ posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. tako da postaje vidljiv ˇ ´ u mezofarinksu. oftalmoplegijom. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. III. ali se retko vide ciste forme. povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. tumor prelazi granice nazofarinksa.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. amaurozom. Simptomi su: torpidne glavobolje. Takodje je najcešca primarna lokalizacija ˇ ´ ˇ ´ tumora nazofarinksa na lateralnom zidu. Manifestuje se karakteristicnim ´ ˇ Jacod-ovim sindromom. što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. oštecenje vida.

Etiologija. 21 . godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. U cilju dijagnostike ˇ ˇ poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi ˇ ˇ na vratu a primarni tumor nije otkriven. hoanalni polip. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. plucima. cvor na vratu je prvi ˇ ´ ´ ˇ ˇ alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije. slezini. VI). Svaka pojava cvora na vratu zahteva ˇ detaljni ORL pregled. Teške forme infektivne mononukleoze. pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. ´ Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfne ˇ cvorove vrata. virusološkom i imunogenetskom planu. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. Kod embrionalnih sarkoma i malignih ˇ ´ limfoma one nastaju cešce i ranije. cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i ˇ ´ alkoholizmom. ˇ ´ ˇ b) Nekeratinizujuci karcinomi. Za razliku od vecine karcinoma gornjih ´ aerodigestivnih puteva. a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. i ´ c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa ˇ posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom. tuberkuloza. srednje ucestali u africkiom zemljama. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska.V. lues. sredozemne ˇ ˇ ˇ obale. ˇ Veoma su ucestali na jugoistoku Azije. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile. Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva. Ako ona nije dovoljna. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. ˇ ´ Dijagnoza. Garcin-ov sindrom. Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane ´ tzv. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. Kod ´ nediferentovanog karcinoma su cešce u kostima.

Kod malignih ˇ limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije. A. Moguca je i kombinacija ove dve metode. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je ´ posledica infiltracije pterigoidnih mišica. tumor mixtus itd. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. ako ih ˇ ˇ ˇ ima. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu. Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali se ˇ ˇ ´ mogu sresti i druge forme. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnih ˇ ˇ žlezda kao cilindromi. ´ Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. hipersalivacija. koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. ˇ Lecenje: zracenje ili operacija. ´ 4) Zlocudni tumori mezofarinksa ´ Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto ´ ˇ ˇ nastajanja može biti na nepcu ili uvuli. 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. Kasnije ˇ ˇ sa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave ˇ ˇ na strani gde je lezija. tuberkuloza. bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca ´ i konsekutivno poremecenog motiliteta. druge vrste tumora. na tonzili ili zidovima mezofarinksa. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom ˇ zracenju. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. Obolevaju osobe ˇ ´ ˇ ´ starijeg životnog doba. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji ˇ nepcani luk ili supratonzilarnu jamu.Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa. ˇ Lecenje. ˇ ˇ ´ 22 . b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste ´ karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi. Cešce se maligni tumor proširi na meko nepce sa tonzile.

Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. Najbolje je da se ucini ˇ ˇ tonzilektomija a zatim histološka analiza. tj. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinom ˇ ´ nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. onda ga moramo naslutiti. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi. Zlocudni tumori tonzila ´ Zlocudni tumori tonzile. Uporne banalne ˇ ´ ˇ ´ smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni ˇ proces. ˇ Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. Daje i udaljene metastaze. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanim ˇ lukom. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. ˇ 23 . Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane. Po pravilu ´ javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može ˇ nastati flegmona mekih tkiva vrata. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonˇ ˇ ´ Hodgkin.b. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. Hronicne iritacije. pušenje. mnogo ˇ ´ redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni ˇ proces. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. ´ Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% ´ slucajeva. Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan ´ ´ kao i prognoza bolesti. Prilikom ˇ orofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako ˇ ˇ je vegetativan. narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. alkolizam dovode se u ˇ vezu sa pojavom ovih neoplazmi. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. ako tumor urasta u kriptu. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne ˇ metastaze. ˇ Klinicka slika. to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumori ˇ ´ ali mogu se videti i vegetantne forme. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih ˇ mišica i pojave trizmusa. ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ´ ex ore koji je posledica nekroze tumora. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ˇ ogranicene pokretljivosti istoga. ´ ˇ Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. Medjutim. Javlja se obicno u vegetantnoj ˇ ˇ formi. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati ˇ razlicite vrste malignih tumora. dolazi do povecane salivacije. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u ´ ˇ odraslih osoba cak i ako asimptomatska. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio na ˇ ˇ ´ regionalne limfne cvorove vrata. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedište ´ ˇ primarne lokalizacije malignih tumora. Ishrana bolesnika je ´ ˇ sve teža i on postaje kahektican. bol postaje sve ´ izraženiji. ´ Dijagnoza. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobe ˇ u ždrelu koje su uporne. zahteva strogu kontrolu.

javlja se fetor ex ore kao ˇ posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. ˇ 24 . Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracenju. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. jetra. aktinomikozu. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece ˇ ´ pažnju na ozbiljnost oboljenja. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu. Slabo diferentovani. retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju u ˇ ˇ ´ ekstralimfaticne organe: kosti. osecaj ´ stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. lymphoma Hodgkin. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzili ˇ ˇ ´ palatini (45%). Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti ˇ je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. ´ 5) Zlocudni tumori hipofarinksa ´ Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule.Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces. Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. pa i peritonzilarni apsces. Ovo je karakteristican ˇ ˇ simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. ˇ ´ Bolest pocinje postepeno. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na ˇ Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora ´ navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu. koža. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. Histološki to su gotovo ˇ ´ uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). Razne vrste leukoza. Odmah je potrebno ˇ ´ uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki. ˇ Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju ˇ ˇ mogucnosti. Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu. Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. inflamatorne ˇ procese druge etiologije. lues. Oni se ˇ razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza ˇ ˇ postavlja kasno.

Mirjana Spalajkovic ´ 25 . Radi se faringolaringektomija sa blok ˇ ˇ resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Zracenje se primenjuje ˇ ˇ postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost.Lecenje je kombinovano hirurško i zracno.

tireoidne i ˇ epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. Nazad. ´ ˇ ˇ Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. aktivno ´ i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima. ciji su delovi medjusobno povezani ˇ ˇ zglobovima. vocalis (m. a zadnji. a njegova donja granica je donja ivica ˇ krikoidne hrskavice. 1 .krikoidne. smešten je u prednjem delu vrata. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda.VI. Unutrašnju površinu larinksa oblaže ´ sluznica. vratnog pršljena. Klinicka anatomija ˇ Klinicka anatomija. niži deo. ˇ Ima oblik prstena. zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom. a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. Na donjem delu. Grkljan A. membranama. izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se ˇ ˇ hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. On je. cija ˇ se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. viši deo. u visini izmedju 3. u vidu luka (arcus). Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. Sastoji se od dve ´ cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° ˇ ˇ (angulus). Zadnje ˇ ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). ciji je prednji. što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice . i 6. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. cini ˇ ˇ pljosnata kvadratna površina (lamina). ligamentima i mišicima. a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. pri bazi. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide. Postoje dve strane epiglotisa. Gornju granicu larinksa cini ˇ slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora. fiziologija i patofiziologija ˇ Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva. Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. na ˇ njegovoj srednjoj liniji. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti. ove hrskavice imaju dva nastavka. prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna.

ˇ Srednji. podizanju i spuštanju. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. ˇ Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih ˇ ˇ nabora) do ventrikularnih nabora. interarythenoideus (transversus) i m. te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom ˇ preseku ima oblik pešcanog sata. ˇ Mišici koji primicu glotis do srednje linije. ˇ ˇ Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. Unutrašnje vezivo. m. nazvani još i fonacijski mišici su sledeci: ´ ˇ ´ ´ m. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. ˇ 2 . odakle pocinje traheja. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. pored toga što povezuje hrskavice. ˇ formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. ˇ Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u ´ ˇ njegovoj fiksaciji. vocalis (m. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace). cini podlogu sluznici larinksa. ali prema klasicnoj podeli ´ ˇ razlikuju se spoljnji i unutrašnji. abduktore (odmicace) i tenzore ˇ ˇ (zatezace). gloticki deo larinksa je najuži. ˇ Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice. a završava ˇ ˇ se na donjoj ivici krikoidne hrskavice. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa. Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. ˇ M. ´ ˇ M.thyreoarythenoideus). M. cricoarythenoideus lateralis (lateralis). thyreoarythenoideus externus (externus). ˇ Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa. Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu ´ ˇ na širinu glotisa. Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu.

ˇ Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n.Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog. laryngeus superior et inferior. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema.. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. koji je ˇ bogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela.) koja preko grana aa. trepljasto-cilindricnog epitela. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma ˇ ´ larinksa u regionalne limfne žlezde. ´ ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. a zatim se okrece nagore i to. ˇ ˇ Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. carotis ext. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. ˇ ˇ ˇ Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. subclaviae a. Unutrašnja grana je cisto senzitivna. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim ˇ ˇ naborima. vrlo sporo šire. laryngica sup. ˇ Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. s leve. thyreoidea inferior preko grane a. A. Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke ˇ vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove. ˇ Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. N. ˇ Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana ˇ ˇ ˇ za podlogu. thyreoidea superior (podrucje a. ´ ˇ 3 . (podrucje a. vagusa u grudnom košu. ˇ N. Zboga toga se maligni tumori. laryngicae inf. Raspored ove dve vrste epitela zavisi ˇ od uzrasta. a senzitivna za subgloticki predeo. ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. narocito u dece. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. ograniceni samo na glasnicu. et ˇ med. vagus preko svojih grana nn. ispred a. subclaviae). Najpre ide prema dole. s desne strane. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog. Ovim sudovima limfa otice ˇ ˇ u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove.

sprecava se prodiranje ˇ delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa. javice se poremecaji mehanizma ´ ´ disanja i krvotoka. Ovo dokazuje da ranije mišljenje.Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog. ˇ aritenoidne hrskavice i epiglotis. dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i ´ krvnih sudova. drugi sfinkter cine ventrikularni nabori. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili ˇ operativnog zahvata. u smislu stenoze larinksa. Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima: ´ ´ c. te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije. da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnih ˇ puteva. ˇ ´ Pri gutanju larinks se podigne. a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. glotis se refleksno zatvara. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". te postoji veca mogucnost ´ ´ oštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. a treci su glasnice. predstavljaju ariepigloticki nabori. nije tacno. gornji sfinkter. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. ´ Ako postoje smetnje. od kojih je najvažnija fonacija. Ariepigloticki ˇ sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. b. U larinksu postoje tri sfinktera: prvi. ´ ˇ B. Na ovaj nacin ˇ ˇ utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi. odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera. jer se pokretima laringealnih mišica ´ reguliše velicina otvora glotisa. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks. 4 . Klinicka fiziologija ˇ Fiziologija larinksa je višestruka. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke ˇ funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. koji je najuže mesto u disajnim putevima. stranih tela i dr. Funkcija larinksa a.

Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo ˇ i refleks kašlja. C. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. U novorodjenceta i ´ ˇ ˇ odojceta je znak kongenitalne anomalije. u težih oblika. Kod hronicnih procesa. bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenja ˇ ˇ ´ larinksa. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane ´ patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem. vrat i grudni koš). pristupamo traheotomiji. organizam se ˇ ˇ ˇ postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. paraliza ˇ i dr. vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. u male dece. ´ Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. Afonija nastaje usled paralize ˇ ´ rekurensa ili kod konverzivne neuroze. ´ b. pracena je stridorom. dispnoja je posledica alergijskih stanja. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije. uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. Laringealna dispnoja je inspiratorna. Patofiziologija a. Na sluznicama. Kolicina i pritisak kiseonika se ´ ˇ ˇ smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. nocu. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost. najcešce je posledica tumora. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija. Suženi lumen ´ larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. ´ e. visinu i boju u toku dana. Ukoliko nastaje naglo. koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. c. 5 . Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu. rec je o ˇ ´ ˇ subgloticnom laringitisu. koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije.d. tumora. Ako dugo traje ˇ i postepeno se pogoršava. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa ˇ oslobodimo. Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. U odraslih. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog ´ sistema.

Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu. Poremeceni akt gutanja. a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Pozadi se membrana završava ´ ´ konkavno. ružicaste boje. dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. zapadanje ´ ´ hrane u larinks. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. Kod ˇ asfiksije pak. bronhoskopijom i laringomikroskopijom. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. Kod subgloticnog ˇ laringitisa. tuberkuloze i perihondritisa larinksa. ˇ Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. ˇ ´ ´ ˇ Prakticno je inkompatibilna sa životom. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju ˇ ˇ glasnica. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. Kašalj Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. dete nema snage da diše. ˇ c. To je vezivna opna prekrivena epitelom. sluzavo-gnojna ili sukrvicava. to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Može biti ˇ ´ suv ili pracen iskašljavanjem. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. U ˇ suštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u ˇ larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. Urodjene anomalije a. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja. Oboljenja larinksa A. b. kašalj je slican "lavežu psa". te ´ njih otkrivamo odmah po rodjenju. tanka i prozirna. inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. ˇ ˇ Male membrane su asimptomatske. srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa ´ ´ i larinksa. Pokretljivost glasnica je ocuvana. ´ ˇ e. Ukoliko kašalj ima ˇ ´ prizvuk promuklosti. Ekspektoracija je sluzava. Kod ove 6 . Redje se može naši supra-odnosno subgloticno. zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. Najcešce se srece subgloticno. ˇ Odmah po rodjenju. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. Prognoza je dobra.d.

Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste. Faringoepigloticni nabori su dugacki. na licu i dr. nagnute napred i blizu jedna drugoj. velicinu i položaj epiglotisa. horizontalno postavljen tako da mu ´ je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. ˇ ˇ subgloticni laringitis. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ ˇ decake. 7 . a smanjuje pri mirovanju i snu. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. obicno u drugoj ili sa navršenom ˇ drugom godinom. Oboljenje je ˇ najcešce izolovano. ˇ Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. traheji. nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. posuvracenih ivica prema nazad. Ariepigloticni nabor ˇ aritenoidne hrskavice su visoko postavljene. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. izmenjen oblik. glosoptoza i rascep nepca. ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje.malformacije nalazimo uz to. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. benigni tumori. ˇ Može se širiti do traheje. Smetnje sa razvojem larinksa. Glas je nepromenjen. mlitave. strana tela i dr. orofaringoskopije (malformacije usne duplje. ˇ Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Pojacava se pri ˇ ˇ placu. Nalazimo ga odmah išpod ˇ ˇ glasnica i to pozadi ili bocno. farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Stridor je neprekidan. medijastinumu. Prognoza je dobra. Pri ˇ inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni ˇ stridor). najucestaliji je hemangiom. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom. ˇ ˇ ˇ Najcešci je subgloticni hemangiom. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Ima se utisak ˇ ˇ da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti ˇ izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu. ˇ ´ makroglosijama. bez obzira na položaj deteta. U težim slucajevima postoji i ˇ ˇ dispnoja. Njome nalazimo da je ˇ epiglotis izdužen i uzan. Iako su ovi tumori vrlo retki. a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. nestaju. d. Potrebno je dovoljno davati ˇ ˇ vitamina C i D i kalcijum.

ili pri odmoru. Vecina bolesnika ˇ ´ se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. naduveni deo sam po sebi išcezne. bez ˇ zapaljenja. ˇ ˇ Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora. ˇ Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo ˇ traheotomiju. ˇ a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. godine života. Lecenje je konzervativno i hirurško. vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. muzicara sa duvackim instrumentima. direktnom ˇ laringoskopijom i laringomikroskopijom. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. Spoljašnje mogu ˇ ˇ dostici velicine pesnice. a preko otvora komunicira sa endolarinksom. unutrašnje i spoljašnje. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. ˇ Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Hirurško lecenje ˇ je indikovano ukoliko postoji disfonija. ˇ ´ Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane. preventivne mere protiv infekcije. Redje se javlja promuklost. a po svom toku mnogo benignije. Ostale lokalizacije su retkost. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom. probijaju hiotireoidnu membranu. Iako je oboljenje ˇ ˇ ˇ ˇ kongenitalne prirode. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom. Male laringokele mogu biti asimptomatske. te ih slucajno otkrivamo. stratigrafijom larinksa. U dece se ispoljava ´ najcešce posle preležanog pertusisa. disfagija i dispnoja. prolaze kroz faringealne mišice i ´ ˇ ´ fascije vrata sve do potkožnog tkiva. koja na pritiska kolabira. u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. disfagija i dispnoja. Ove smetnje nisu stalne. kortikosteroidi. e. posle teških poslova (dizanje tereta kod ˇ ´ nosaca. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. Pritiskom ruke. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ´ ˇ ispunjeno vazduhom. U ˇ ´ najvecem broju slucajeva. prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih.Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta. cisticne limfangiome i dr. duvaca stakla i dr). a u odraslih. te se zamenjuju sa ˇ stecenom bolešcu. Božidar Stanisavljevic ´ 8 .

radijacijom i slicno. S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih ˇ povreda vrata. saobracaju. Unutrašnje povrede nastaju.B. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim. ˇ ´ sportu i svakodnevnom životu. a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. ˇ a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama. Kod njih se klinicka ˇ slika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena. ˇ Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks. Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba ˇ ˇ ˇ izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. bojnim otrovima itd i fizicke . kod naizgled nepovredjenog larinksa. One mogu nastati indirektnim delovanjem ˇ ´ mehanicke sile pri prelomu mandibule. na prvom mest. kad ´ zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu. ˇ Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio). ˇ Prema pravcima delovanja traumatske nokse. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. intubaciji ili pri aspiraciji stranih ˇ tela s oštrim ivicama. hemijskim parama. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracene ˇ ´ povredama ostalih organa vrata i okoline. Povrede i strana tela larinksa 1. ˇ Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije moguce ´ ´ lako klasifikovati. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede.koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare. redje fizickih. ´ 9 . vratne kicme. rukom. baze lobanje. najcešce tupim predmetom. Prema ˇ ˇ etiologiji se dele na: mehanicke . sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u ˇ ´ nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. kopitom itd. Spoljašnje ˇ povrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u ˇ ˇ larinksu i njegovoj okolini koje se. hemijske .nastale dejstvom korozivnih sredstava.pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko ˇ ˇ vrata. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima ´ morbiditeta i mortaliteta. po pravilu. aspiracijom vrelih ˇ tecnosti. traume grudnog koša i ˇ ˇ slicno. Povrede se dogadjaju na radu. a. dejstvom elektricne struje. ˇ ˇ zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). dejstvom hemijskih agensa. ne mogu uvek predvideti i spreciti. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na ˇ larinks. Mehanicke povrede larinksa ˇ Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje.

Fraktutre su najcešce pracene ˇ ´ ´ povredom sluznice i perihondrijuma. Nazvana je "larinksni šok". Ukoliko ne nastupi smrt. kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti. a što cesto nije lako. Najveci deo mera treba ˇ ´ da sprovodi lekar opšte medicine. ˇ ˇ ˇ komocija je obicno laka i prolazna povreda. ´ Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija ˇ ´ i slabije pokretljivosti larinksa. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. palpacije vrata. ˇ laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. Javlja se u vidu fisure. a uz ostale simptome pracena je izrazito otežanim gutanjem. Najcešce se vidja pri vešanju. one se razlikuju po klinickoj slici iako su im ˇ opšti simptomi zajednicki. Najteže ˇ povrede su pracene gubitkom svesti i šokom. zadavljenju i zagušenju. U ove mere cesto je ˇ ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. je jedan od najozbiljnijih simptoma. inspekcije. ´ zaustavljanja krvavljenja. Mere ˇ ˇ ´ ´ ˇ prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije. C ´ larinksu udruženi. borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije. Bol i smetnje pri gutanju su ´ ˇ takodje pratilac povreda. frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica. zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko ˇ uzdužne osovine. ˇ ´ ˇ ˇ esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. po pravilu. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi život ´ bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. Aritenoid je prekriven hematomom. koja je od najveceg znacaja. a rima glotisa je manje ili više ˇ ˇ postavljena koso. u krikoaritenoidnom zglobu. klinicke slike. nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Distorsio laryngis je povreda ligamenata. ˇ 10 . ˇ Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. Dispnoja. ˇ ˇ ˇ Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka. Prelomi ˇ ´ nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je ˇ uvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem. Luxatio laryngis nastaje. ˇ Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa. Adamova jabucica je bocno potisnuta. narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda.U zavisnosti od težine i prirode povrede.

narocito kod zaprljane rane i one sa ˇ ˇ zaostalim stranim telom. krvav ispljuvak. ˇ Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. ´ ˇ krvnih i limfnih sudova. cesto ´ ˇ šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo ˇ ˇ ˇ podrucje. a narocito penetrantnih. cesto rešene traheotomijom. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije. Narocito su ˇ teške povrede pri kojima je povredjen larinks. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecena ´ ˇ hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. podražajni kašalj. ˇ ˇ preciznom hemostazom.Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se ˇ karakterišu. po pravilu. živaca. Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i. promene pravca ˇ ˇ ´ kretanja. borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom ˇ antibiotika i antitetanusne zaštite. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija ˇ šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz ˇ ˇ daljine i iz blizine. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. dok površne ne stvaraju narocito probleme. oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. kicme itd. krvavljenje. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. štitaste i parotidne žlezde. pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i ˇ larinksa. ˇ ˇ ˇ One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicite jacine. ˇ ˇ je veoma teška. kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. jednjaka. definitivnom obradom rane koja ˇ ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. daleko opasnija od infekcije koja se u ranu ˇ unosi spolja. Probojna moc zavisi od predjenog puta. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom. hipofarinksa. Kratkotrajan gubitak svesti. Duboke rane vrata su ˇ od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ˇ ˇ ubistva. Ove se povrede u ratu srecu ´ veoma cesto u sklopu povreda celog tela. narocito iz jednjaka i hipofarinksa. Prema nacinu nastajanja dele se na ˇ povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. opstrukcijom disajnih puteva. 11 .

promuklost. a teško. uz ove simptome. poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza. laringoskopskog nalaza s ´ prisutnim edemom. ˇ ˇ ˇ b. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju ili ˇ intubaciju bolesnika. ˇ ´ ´ a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima. Uz promuklost. Na poslu nastaju ˇ ´ dejstvom amonijaka. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. hematoma i razorenim integritetom sluznice. ukoliko nije obilno. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. hvataljkom ili ligaturom. cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ 12 . ´ Za ustrelne povrede. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja ˇ ´ ˇ ´ ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. ili postupno s razvojem edema. koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. Krvavljenje. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ˇ ˇ ustrelnih povreda larinksa. ˇ U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova. digitalnom kompresijom krvnog suda. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom ˇ lekara. a cesto ´ ˇ šokom. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijske ´ protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. Smetnje disanja se razvijaju naglo. fenola. otežano ˇ disanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima. potkožnog emfizema. ˇ pomenutih simptoma. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. Znatno su redje pri udisanju ˇ ˇ para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. zaustaviti kompresivnim zavojem. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije. hemostazi. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do ´ ˇ mesta definitivnog zbrinjavanja. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju ´ ˇ povredjenih. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece ´ kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. Na osnovu anamneze. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u ´ cilju bronhijalne toalete. postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. pojave u ˇ rani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu. ´ Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. karakteristicno je stanje šoka. karakteristicne ustrelne rane na vratu. Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva.

cvorica. nastaju ˇ funkcionalna oštecenja u vidu hematoma. izrazito niskim temperaturama vazduha. ˇ gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka. ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. One nastaju ˇ ´ zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po ˇ principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. ˇ c. Sastoji se u lecenju opštih ˇ toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije. kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje ´ ˇ ´ slabost laringealnih mišica. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što ´ su hemijske povrede neuporedivo teže. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa.izvodjenje traheotomije. ´ 13 . vodenom parom ili s vrelim ˇ napicima su najcešci vid fizickih povreda. Pracene su ´ hiperemijom. Nastaju naglo. edemom. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnih ˇ stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. Fizicke povrede ˇ Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha. otežanim ˇ ´ disanjem i smetnjama pri gutanju. ˇ Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu. elektricnom ˇ strujom. ˇ Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. U ratu nastaju upotrebom termickih oružja. narocito u onih kojim služi u profesiji. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. pregrejane vodene pare. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji ˇ ˇ može dostici. fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu. bolom u grlu. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku ˇ lecenja u velikog broja povredjenih. d. ˇ ´ ˇ elektricitetom. ´ Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim ˇ pregledom. radijacijom itd. ´ a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. ˇ ˇ lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. Izolovane povrede niskim temperaturama. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju pri ˇ ˇ ´ ´ obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. sprecavanju infekcije. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost ˇ larinksa. ˇ Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom.

Terapija se sastoji u strogom cutanju. ´ inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Dolazi do poremecaja senzibiliteta. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. 14 . mišica larinksa. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ˇ Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa ˇ ´ sigurnošcu predvideti. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. šta više i pri laringomikroskopiji. ´ perihondrijuma i hrskavice larinksa. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim ˇ postupcima. ´ ´ pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Vece hematome treba izdrenirati u ´ mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. a svakako i lekaru opšte medicine. od ˇ erozije sluznice. ˇ Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno ˇ je izvesti traheotomiju. Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim ´ zahvatima u vratu. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. ´ nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice. a indirektno povredama laringealnih živaca. zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. muskulature. perihondritisa i slicno. intubacionog edema. farinksu i toraksu. Zadatak je lekara da postojecu ´ ´ nepredvidivost svede na najmanju meru. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma. davanju antibiotika i kortikosteroida. hematoma. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete ˇ ˇ su pri ranijim opisima povreda. luksacije krikoaritenoidnog zgloba. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. U ˇ laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki ˇ ´ pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. ˇ ˇ ˇ e. Slicne povrede mogu nastati pri ˇ ˇ traheobronhoskopiji. ˇ Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 casa. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. vazosekrecije i ´ motorike. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima. One su razlicitog obima. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ´ ekipom.

igle ili voluminozni komadi mesa. ´ Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine. Ukoliko se podaci o aspiraciji ´ prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira. ˇ Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin. odstranjenje ˇ ˇ granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjima ˇ donjih disajnih puteva. klinickim pregledom. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili duže.Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju ˇ sprecavanja novih komplikacija. ˇ Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. Borivoje Krejovic ´ 15 . afonijom. dispnejom. narocito u dece. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja. radiografskim ispitivanjima. bolesnik se mora hitno ˇ uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta ˇ razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u ˇ ˇ stranih tela traheje i bronhija. pa ˇ ˇ roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. vrlo retko ˇ ´ pri ranjavanju u vrat. a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. cvrsti. ˇ ˇ predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško. ˇ ´ ´ komadici stakla. ˇ ˇ 2. a pracena je naglim nezadrživim kašljem. motornim nemirom. ˇ ˇ što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. ´ ´ cijanozom. Mali. ˇ Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine. ili se uglave izmedju glasnica. Gotovo sva strana tela ˇ larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. oblika i lokalizacije ispoljavaju ˇ karakteristicne simptome. Po prirodi su najcešce delici kosti. a u odraslih indirektnim pregledom larinksa ˇ i direktoskopijom. po pravilu. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. U težim slucajevima izvodi se traheotomija. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. dovoljni da se posumnja na aspiraciju.

´ ´ nadražajni kašalj. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti. u vreme cestih prehlada. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa.C. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski ´ procesi u gornjim disajnim putevima. prašina. Najpre se javlja hiperemija sluznice. common cold) i bakterije (streptokoke. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa ˇ disajnih puteva. gasovi. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. a kasnije do ´ mukozne sekrecije. S razvojem procesa dolazi do serozne. nastaje perihondritis. 16 . Ono se javlja narocito u jesen i zimu. ˇ ˇ ˇ Nespecificna zapaljenja ˇ 1. akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja. dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima ˇ (centralno grejanje. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. Glas postaje sve slabiji. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. Izazivaju ga virusi (v. c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti. tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. influenzae. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta ´ i navedeni simptomi nestaju. Postoji ´ lomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. telesna temperatura se krece oko 38°C. a. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na ˇ nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. i d) flegmona i apsces larinksa. Izuzetno retko. profesionalno preopterecenje ´ glasa i konstituciona dispozicija. industrijska prašina). Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. dim. prilikom težih purulentnih formi. a redje i drugih elemenata larinksa. ´ ˇ Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno. b) akutni laringitis u dece. ˇ Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: ´ ´ a) akutni laringitis u odraslih. koju slede edem i sitocelijska infiltracija. Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan. ˇ ˇ gripa. a ´ poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije. stafilokoke i pneumokoke). veoma je teško izvršiti ˇ ˇ klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu. Opisane promene prati suvi.

ima povišenu temperaturu. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Retko se javljaju komplikacije. pevaci i dr). a ponekad teže diše. antipiretici i ekspektorancija.terapija s rastvorom efedrina. Laringoskopija otkriva ˇ hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. glumci. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnih ˇ ´ pareza. Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra.Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. pomocu koje se konstatuje ´ hiperemija i edem sluznice. ˇ ˇ kongenitalni stridor. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost ˇ ˇ sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. Ako postoji edem u larinksu. analgetici. Narocito pažnja ˇ ´ ˇ u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim ˇ zanimanjima (predavaci. koji može da sužava lumen larinksa. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom. te i manji edem može da izazove poremecaje disanja. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici. aerosol . ˇ b. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih. pantenola i antibiotici. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. ˇ ´ Dete je promuklo. velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. te se javljaju cešci spazmi. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju. Daju se topli ´ napitci kao i antipiretici. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. edem larinksa i sl. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. treba uraditi traheotomiju. 17 . ´ Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. Ako je disanje ugroženo. Može da se primeni i lokalna. Lumen larinksa u dece je uži. dodaju se i kortizonski preparati. kašlje. ˇ s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg ˇ ˇ uzrasta. Neuromuskularna koordinacija u larinksu ˇ u dece se lakše poremeti.

Ukoliko se i javi. ˇ Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup. ali ˇ bolest može da ima i ozbiljniji tok. Pocetak je postepen. Ostala terapija je ´ ˇ ista kao kod drugih akutnih laringitisa. u što vecim ´ ˇ ˇ ´ ´ kolicinama. ne cekajuci da se javi asfiksija. ˇ ˇ ˇ telesna temperatura nije visoka. što više" (M. nalaze se žuckasto-sivkaste naslage ´ (pseudomembrane). Bolest pocinje podmuklo. koja nastaje spuštanjem iz ˇ farinksa.c. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. ne cekajuci bakteriološki nalaz. jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši ´ traheotomija. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava. jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na ˇ miokard koji je vec lediran toksinima difterije. ˇ Klinicka slika. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci. U slucaju sumnje dati ga odmah. Dijagnoza. ˇ laringotraheobronhitis. Najpre se javlja ˇ ˇ ˇ promuklost koja se pojacava. ˇ ´ Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa. Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno. te u ranom periodu ne mora da bude tipicna. 18 . slabo punjen i ubrzan puls). Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. to je obicno sekundarna difterija. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu. kada su izražene smetnje pri disanju. ˇ ˇ Miloševic). difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se ˇ lako krvavljenje. što brže. strano telo u larinksu i akutni laringitisi. pertusisa i tifusa može da se javi laringitis. šarlaha. koja je lividne boje. Promene na drugim ˇ organima su mnogo izraženije. Ukoliko dodje do težeg disanja. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled. te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo. ali s pogoršanjem klinicke slike ˇ ´ ˇ javlja se inspiratorni stridor. Direktnom ˇ laringoskopijom na sluznici larinksa. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa. morbila. Džeksonov Lecenje. ˇ bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre.

U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen ´ ˇ ´ da stalno nosi trahealnu kanilu. Posle drenaže ˇ dolazi do izlecenja bolesti. zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. na srecu retka oboljenja. a s razvojem može da se javi i dispnoja. 19 . koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. ´ Neophodno je davati velike doze antibiotika. a ukoliko to nije ˇ slucaj treba izvršiti inciziju apscesa. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalna ˇ ´ strana epiglotisa. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. Bolesti nastaju ˇ kao posledice: povreda sluznice larinksa. stafilokoke. bolom pri gutanju. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. ˇ Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Palpacija larinksa je bolna. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. povišenjem telesne temperature i ˇ ´ kašljem. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Disanje je u pocetku vrlo otežano. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke. iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u ˇ medijastinum. ˇ ´ Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Laringoskopskim ˇ pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže. jako ˇ ´ ˇ hiperemican loptast i gladak otok. a ponekada može da se spusti u medijastinum. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. predstavljaju najtežu ´ formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu. difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma. dužeg prisustva stranih tela u larinksu. ˇ Bolest pocinje promuklošcu. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. pneumokoke i dr. ˇ Centar otoka izgleda bledožuckast. a redje se prozire gnojna kolekcija. Kod apscesa se nailazi na ogranicen.d. a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. znojenja i gubitka apetita. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog ˇ procesa može doci do teže stenoze u larinksu.

laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. Ostali delovi larinksa mogu biti ˇ ˇ´ bez promena. Izražen je inspiratorni stridor. ´ Klinicka slika. ˇ Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. Telesna temperature je neznatno povišena. bolest se razvija postepeno. treba izvršiti traheotomiju. koji sužavaju lumen subglotisa. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. a što je ˇ ´ najvažnije. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. pošto je dete ˇ ˇ ´ ´ ´ leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem. Daje se kalcijum i vitamin C. Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija ˇ ˇ razvijaju na alergijskom terenu. najcešce nocu. ´ ˇ Glas je relativno cist i zvonak. Oboljenje se javlja iznenada. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim ˇ elementima. U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. pored ostalog. ˇ Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim ˇ zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. iskljuciti difteriju larinksa ˇ ˇ (krup) i strano telo u larinksu. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. ˇ Ako je disanje ugroženo. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. do 7. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. pracen kašljem koji lici na lavež psa. Treba dati ˇ ˇ velike doze antibiotika.e. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavaju ˇ se edemom. Direktnom ˇ ´ laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu ˇ ˇ bledoružicastih "jastucica". a ta deca cesto imaju bronhijalnu ˇ astmu. Kod ˇ subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. Glas je promukao. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist. ˇ ´ Javlja se intoksikacija organizma. javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i ´ ˇ juguluma. U slucaju difterije larinksa. vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu ˇ ´ odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. a ˇ ˇ ˇ ˇ zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. U toku noci. zbog cega je ˇ jako nemirno i uplašeno. godine ˇ ˇ ˇ života. Davanje kortikosteroida kombinovano 20 . a opšte stanje je poremeceno. dovoljno zagrejan i ˇ vlažan. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova. ˇ ´ Lecenje. Ako se disanje pogoršava. a opšte stanje nije ˇ poremeceno. te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija.

ˇ ˇ .Laryngitis chronica atrophica. ˇ . Moguci su prelazni oblici. U cilju sprecavanja recidiva ˇ subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno ˇ ˇ leciti rinofaringealne promene.oboljenja bubrega. . razne hemijske supstancije i dr). faringitisi i sinuzitisi. tako da je ovaj nacin lecenja ˇ ˇ nazvan "medikamentnom. Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ .s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije. ´ . hronicni bronhitisi.konstitucionalna sklonost. narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom. . Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: ´ . beskrvnom traheotomijom".profesionalna preopterecenost glasa.zloupotreba duvana i alkohola. . dijabetes. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni ˇ katkad s pojacanom sekrecijom.disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma. Hronicna zapaljenja larinksa ˇ Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice ˇ ˇ ˇ larinksa.Laryngitis chronica hyperplastica. . Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvoce ˇ ´ ˇ ´ ´ i pecenja u grlu. ˇ 21 . adenoidi). ˇ bronhijalna astma. hronicne ˇ infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi. bronhiektazije i dr). industrijska ˇ metalna prašina. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje ˇ s proširenim krvnim sudovima. ˇ ˇ ˇ 2.Laryngitis chronica catarrhalis. a.hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim. .cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi. jetre. prašina. a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu ´ ˇ ˇ histološku sliku.

antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih ˇ ´ automatizama. vretenasto zadebljane. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa ˇ (uklanjanje iz zagadjene sredine. ˇ Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol. ˇ U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na ˇ ´ glasnicama. samo što ˇ ˇ je promuklost mnogo izraženija. najcešce suve. Povremeno izbacuju suv. Bolesnici se žale na promuklost. ždrela i dr). U slucajevima kada postoji i ˇ najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju. odnosno do poremecaja funkcije fonacije. lecenje nosa. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa. ´ ˇ lepljiv sekret ili sasušene kruste. koji je ˇ ˇ obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. Zbog toga posle lecenja hronicnih ´ ˇ ˇ laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa.b. potrebno je izvršiti ´ laringomikroskopski pregled. kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. ˇ ˇ Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se ˇ odstrane te promene. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do ´ otežanog disanja. Ponekad su im ˇ ˇ ´ slobodne ivice nazubljene. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. gasovi i druge egzogene nokse). 22 . Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. suvocu i pecenje u grlu. ˇ c. Glasnice su sivo ružicaste. Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra.

te se kasnije konfluisanjem nekoliko ˇ ´ cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. ˇ ´ Danas se taj broj smanjio na 1-3%. 23 . a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa ˇ zagadjenim vazduhom.tuberculosis milliaris laryngis . treba uraditi traheotomiju. hematogenim ili veoma retko limfogenim putem. ´ U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju ˇ ´ izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). Glas mu je promukao. Ona je skoro ˇ uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma. suva sluznica. Specificna zapaljenja ˇ a. Treba leciti promene u nosu i ždrelu. što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju ˇ glasnicama. visoko je febrilan i kašlje. Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze. Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog ˇ ´ ˇ predela. ˇ ´ godine starosti. ˇ ´ Bolesnik ima bolove pri gutanju. Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: ´ . Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta.lupus laryngis. Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem.laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa . i 40. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje.Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta. koja ˇ je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom. Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju.

Ako je proces zahvatio veci deo larinksa. nastaju smetnje pri ˇ gutanju. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. ˇ Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec ´ ˇ ´ ˇ ešce se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka. otežano disanje. ˇ Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo ˇ uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. koje se javljaju ˇ kasnije u vidu pecenja u grlu. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. U ove dece javlja se ˇ ˇ promuklost. ivice infiltrata ˇ postaju neravne. Posle ulceracije. Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenim ˇ ´ cvoricima. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir ˇ maligni tumori larinksa i lues. ˇ Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba. ali je tercijarni lues ˇ grkljana najcešci. ˇ ´ ˇ 24 . a nekada i stridor. C ´ luesom. Ako proces zahvati aritenoidne predele. b. ´ Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu ˇ (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). te postoji otok sluznice i perihondritis. nazubljene. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu. Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti. ˇ ´ Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze.Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa. Najpre se javljaju submukozni infiltrati. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen. dolazi do otežanog disanja. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. zatim bol pri gutanju. a proces se zatim spušta ˇ u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. ˇ ´ koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko ˇ ˇ kojih se stvara granulaciono tkivo. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks.

medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina ´ ˇ ´ ´ Raselova telašca. ˇ Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksa ˇ ´ posle vecih stenoza. Za postavljanje dijagnoze. bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. ˇ ´ 25 . Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. hiperplasticnoj i ulcerativnoj. ˇ Bolesnik se žali na promuklost.Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani. bezbolni limfni ´ cvorovi na vratu. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. najcešce na epiglotisu. seroreakcije i histološkog pregleda. Sekundarni lues ˇ ˇ ´ larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj. važan je nalaz lueticnih promena na drugim ˇ organima kao i seroreakcija. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. laringoslopije (glatki infiltrati ˇ ˇ ili stenoze u subglotisu). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku. Izaziva ga bacillus Frisch. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. ´ c. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha. a ponekad i disanju (perihondritis). a ˇ kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. ispunjene nekroticnim masama a okružene ˇ zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. dok su drugi simptomi neupadljivi. s ravnim dnom. ˇ ˇ Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra. U našoj zemlji javlja se veoma retko. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza. koji se kasnije ˇ razvija u gumozne duboke ulkuse. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju. Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog ˇ infiltrata i bogatstvo celija. Laringoskopija otkriva ulcus durum. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. pored laringoskopije. Guma se odlikuje raznovrsnošcu ´ ˇ ´ oblika. Laringoskopski se vidi crvenilo. a zatim se spušta u donje disajne puteve. hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu.

pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. Na ˇ pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. Disanje je u pocetku nešto otežano. Može da se javi u formi ˇ primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. ´ miksedem i dr). ventrikularni nabori. Morganjijeva komora i subgloticki predeo. Klinicka slika. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju. a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma. zastoj krvotoka u podrucju v. ˇ endoskopija. ˇ Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. parafaringealnog apscesa. može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom. Klinicka slika ˇ se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. ˇ Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam.D. bubrega. ´ ´ Dijagnoza. Otok može biti crven. ˇ termicke. bledosivkast ili pihtijast. a klinicka slika od lokalizacije i ˇ ˇ ˇ velicine edema. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu ´ (osecaj stranog tela). 26 . intubacija. angine Ludovici i dr. zracna terapija). Zapaljenjski edemi. Pocetak bolesti zavisi od etiologije. lingvalna ˇ strana epiglotisa. ˇ ´ Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa. koji ima pretežno akutni karakater. Ostala oboljenja larinksa 1. ˇ U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca. koji je pracen kašljem. hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje. Otok se može razviti posle mehanicke. strano telo. ali vrlo brzo može ˇ ˇ doci do teške dispnoje pracene cijanozom. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. cavae sup). na nutritivne i redje na respiratorne ´ alergene. ˇ Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja. Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i ˇ alergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove. ´ ´ a kasnije se pojacava i postaje stalan. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori. ´ ˇ Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. jetre. Gripozni. ´ struma. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova.

Terapija nezapaljenjskih ˇ otoka larinksa nastalih od oboljenja srca. Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih ´ i srednjih trecina glasnica. vocalis (internus). ˇ ´ ´ Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine. c. mora da se uradi traheotomija. thyreoarythenoideus s. ˇ U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i ˇ vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. predavaci. U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. ´ Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. ´ ˇ ˇ komandno osoblje u vojsci i dr). Ponekad je potrebno dati adrenalin s. kalcijuma i velikih doza antibiotika. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Disfonija je jedini ´ ´ simptom i zavisi od velicine pareze mišica. Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. ˇ ˇ ˇ Ako je disanje ugroženo. Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu ´ razlikovati. ˇ ´ ´ Funkcija disanja nije narušena. ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. ˇ ˇ b. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen. a krece se od lake promuklosti do afonije. bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju ˇ osnovnog oboljenja. interarythenoideusa (transversus). Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živaca ´ larinksa. 27 . Paresis musculorum laryngis Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupe ´ ´ mišica.Lecenje. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. glumci. akutni i hronicni ˇ laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci. Paresis et paralysis laryngis a. 2. pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. ´ ˇ One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida.

n. ´ 28 . Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca. ´ aneurizme. Pritisak od strane strume ili oštecenje živca prilikom strumektomije. uzrok je ´ ´ obicno povreda (prostrel.Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. vagus. XI i XII moždani živci. ´ Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. laryngeusa superiora i n. Obostranu ´ paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. dolazi do gušenja. Klinicka slika. tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju ˇ nastaju obicno kombinovane lezije. tumori. hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh. dispnoja. ´ ´ Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije. jer je cesto u pocetku etiologija nejasna. javljaju se i ´ tahikardija i ekstrasistole. ubod) ili tumor. takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. jer bivaju zahvaceni i IX. Glas je ocuvan. a redje posle difterije. povrede). Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku ˇ bolesti jace izražena. a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da ˇ ˇ ˇ ˇ kompenzuje rad i bolesne glasnice. N. recurrens ˇ ˇ ´ (jednostrano ili obostrano) i n. Takav bolesnik mora ˇ da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. ´ . Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje kroz ´ foramen jugulare (fraktura baze lobanje. no kako uvek postoji opasnost od ugušenja. dilatacija levog srca. Ako paraliza nastaje naglo. a redje se javlja i disfagija. ˇ Uzroci oštecenja nn. aneurizme. ˇ Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: ´ . tifusa i ˇ infektivne žutice. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. n.procesi u predelu vrata (tumori. a pravi uzrok oboljenja ˇ ˇ može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija.toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije.promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze. jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa. pored jednostrane potpune paralize larinksa. Glavne tegobe bolesti su: disfonije. Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju. ˇ ´ Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih ˇ oštecenjem navedenih živaca. vagusa. dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. dolazi do promuklosti. . ´ laryngeusa inferiora (recurrens). Pri oštecenju vagusa. U proceni ovih ˇ ˇ paraliza treba biti obazriv. laryngeus superior. karcinom jednjaka i dr).

Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza ˇ ˇ živaca larinksa. ˇ zbog razvoja saobracaja. Iza njih su odmah postoperativne stenoze. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. 3. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta. laka adukcija i krajnja ´ adukcija. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. ´ Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju. intermedijalni. zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. ´ Lecenje. koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. 29 . Pri bilateralnoj paralizi. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Etiologija. paramedijalni. ako je disanje jako ugroženo. a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. Iduci od srednje linije. Tonus mišica je veoma oslabljen. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. Na slici iznosimo ´ shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza. ´ Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksa ˇ ´ galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. glasnica može da ´ zauzme sledeci položaj: medijalni.Dijagnoza. treba izvršiti traheotomiju. Ona služi za ˇ ˇ uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. U poslednje vreme. industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze ´ posttraumatske stenoze. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize.

Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija. Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija. odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji.tireotomija . a ´ ˇ ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji. Patoanatomija. kada je etiologija poznata. mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa.Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati . Takodje je. Klinicka slika. jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze.hemijske nokse Radijacija . Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu ˇ traheolaringoskopiju. Treba ´ ´ napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija.vatreno oružje Opekotine .BSK .oštri predmeti . ´ ˇ Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu.DSK . ˇ Kod traumatskih i infektivnih stenoza. Mehanicka sila ˇ .nuklearna eksp.traheotomija . Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze. Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. nema teškoca u ´ dijagnozi. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. ˇ 30 .zracna terapija ˇ . što je od ˇ znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. a zahvataju i subgloticni ˇ ´ ˇ ˇ prostor. Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze.laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena oštecenja ´ . U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati ˇ ˇ ´ poremecaje funkcije larinksa. ˇ zavisno od stepena i mesta oštecenja.fizicke nokse ˇ . ´ Stenoze mogu nastati u larinksu.intubacija . dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno. kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja. kao ˇ posledica traume. a prognoza u ´ ´ vezi funkcije dobra. u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno ˇ dopunjuju endoskopske nalaze. Medjutim.LMS .ekstirpacija benignih izraštaja.tupa sila .ekstirpacija stranog tela .dugotrajna intubacija .

Zahvaljujuci razlicitom poreklu. ˇ ˇ ´ Dušan Cvejic ´ E. odnosno metastatske. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. Medju ˇ ˇ 31 . U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. 1. Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. Prema vrsti tkiva iz ˇ ˇ kojih poticu. U dece. sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. narocito funkcija pluca. uglavnom. Takodje važnu ulogu u ˇ ˇ lecenju ima i opšte stanje bolesnika. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. bolesti i narocito tumora larinksa. Na hiruršku intervenciju ´ se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. glotisnu i subglotisnu. dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje. hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. može se rešiti putem laringofisure. a glotis ˇ i subglotis iz traheobronhijalne cevi.Lecenje. ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. narocito u subgloticnom predelu. Naravno. ˇ je od posebnog znacaja u izucavanju povreda. Postoje. a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori ˇ ˇ larinksa. srednje i slabo diferentovane. Zlocudni tumori se po mestu ˇ ´ nastajanja dele na primarne i sekundarne. jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure. zahtevaju eksciziju ˇ ˇ ožiljka. supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija. a u užem ´ ˇ ˇ ˇ smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. uz postavljanje tubusa za dilataciju. u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. dele se na dobro. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. Dobrocudni tumori ´ Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu. na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode. ˇ ˇ Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Koja ce se metoda primeniti zavisi ´ od mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. Teže stenoze. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa. kod manjih stenoza ´ primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori. Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickog ˇ ˇ znacaja narocito u patologiji tumora. U laringealne tumore ´ svrstana je grupa. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom. ˇ ˇ ˇ endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. Ove su regije ˇ ˇ ˇ razlicitog embriološkog porekla. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju ´ i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. raznolikoj histogenezi ˇ ˇ ´ ˇ tkiva i osobinama sluznice.

hemijskim. niti je sigurno. Tumor je po pravilu glatke površine. ˇ ´ Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Najcešce nastaje ˇ ´ ˇ ´ na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno ˇ ˇ transformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. da s vremenom. Najcešce nastaje promuklost. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava ˇ indirektnom laringoskopijom. Poseban znacaj ima ˇ ˇ laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. ´ Pravi benigni tumori a. ´ 32 . pojedinacan i cesto na peteljci. a pretežno u srednjim godinama života. ˇ Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. belicastog izgleda. Javljaju se u svakom životnom dobu. a narocito ´ ˇ respiratornu. inflamatornim i funkcionalnim ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nadražajima. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. jasno ogranicen a ˇ pokretljivost larinksa je ocuvana. Ni jedna od podela nije egzaktna. utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. Cešci su u muškaraca. ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak.spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim. Važna su radiografska ispitivanja. ali su neki. Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. ˇ ´ Lipoma je najredji tumor u larinksu. Benigni tumori se razvijaju sporo. S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i ˇ ˇ pseudotumore. jer ´ tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva. ˇ ˇ Chondroma je redak tumor. fizickim. Uz ove simptome ´ bolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane ´ iskašljavanjem. Ovalnog je oblika. Lokalizacijom i rastom u larinksu ´ mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije. a razvija se u predelu krikoidne ili ˇ tireoidne hrskavice. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa. Razvijaju se sporo. Nastaju iz odgovarajucih sudova i ´ dostižu vece razmere. koji nastaju na racun masnog tkiva.

odnosno juvenilnoj papilomatozi. Od nedavno se ˇ ´ proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. Zbog ucestalosti. lokalizovani pojedinacno na glasnici. Prognoza je dobra. ako se radikalno odstrane ne recidivišu. uz ostale cinioce. znacajna je ˇ ˇ ˇ trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. To su uglavnom papilomi i adenomi. Papilomi u odraslih ˇ su skloni malignoj alteraciji. U odraslih. a u dece su difuzno rašireni. lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. Ako se ˇ adekvatno ukloni ne daje recidive. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešci od njih. dok papilomi odraslih nikada spontano ˇ ne regrediraju. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. larinksu. genitalijama. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu. ˇ Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. po ˇ pravilu. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece. obicno na širokoj ˇ ˇ osnovi. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih.Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. ˇ biološkog ponašanja. ˇ Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. dok se s klinickog gledišta razlikuju. što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. 33 . etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. ˇ Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. sivoružicastom ili sivom bojom. b. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom. Papilomi u odraslih su. ˇ Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma ˇ na koži. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi. ˇ ´ Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. ˇ Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori o ˇ ´ papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. Zbog toga ih ´ ˇ ˇ svrstavaju u fibroepitelne tumore. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnom ˇ hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled.

imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama. deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva.hemijsko lecenje antimetabolitima. 34 . Šireci se u larinksu i ´ traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom. Bolesnici s papilomima ˇ moraju biti u stalnoj kontroli. ´ Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ˇ ukoliko se ne uradi traheotomija. jer može dovesti do maligne alteracije. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. ´ ˇ a kasnije i u mirovanju. ultrazvukom i ˇ ˇ laserom. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja: ˇ ´ ˇ . krioterapijom.fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom. transfer-faktorima i interferonom. Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u ˇ novorodjencadi ali ne i u odraslih. ˇ .U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta. Vremenom nastaje otežano disanje. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. . a odrasli zbog ´ mogucnosti maligne alteracije. hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast. Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena je ˇ ´ ´ promuklošcu koja prelazi u afoniju. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem ˇ laringofisure. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost. Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je ˇ prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora ´ leciti po svim onkološkim principima. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. u pocetku tokom igre. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. sporo progresivna i traje godinama. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u ´ traheju i bronhuse. Retki ˇ su difuzni papilomi u odraslih. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih ˇ se ne sprovodi. nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. ˇ ´ S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom. Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o ˇ pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. U dece se to ponavlja periodicno niz godina.

Oni nemaju osobine nekontrolisanog ˇ ´ ˇ tumorskog rasta. ´ Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. fibrozne i kombinovane. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. a formirani cvorici odraslih lece se ˇ ´ ˇ mikrohirurški. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog ˇ epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. a posebno pevaci. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne ˇ ˇ ˇ sluznice. srecu se vrlo cesto. lokalnim promena krvnih sudova. ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijom ´ ˇ ´ ´ glasa. traumatske. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa. Velicina ´ ˇ im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i ´ ´ hronicnih zapaljenja. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne ˇ ˇ prirode. Terapija cvorica u pocetku ˇ ´ ˇ je fonijatrijska rehabilitacija. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. mali. nastavnici itd. ˇ neopravdano svrstavaju u polipe. a veliki polipi i respiratornim smetnjama.Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode. a redje iz prednje komisure. belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ˇ ˇ ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. Lecenje je mikrohirurško. govornici. ´ ˇ O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. a narocito na peteljci. a klinicki ˇ se ponašaju slicno tumorima. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. posebno u dece. Boje su bledosive. Praceni su promuklošcu i fonatornom ˇ ´ ´ zamorljivošcu. Dijagnoza se ´ ´ postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. mehanickih ˇ oštecenja. ˇ Cvorici glasnica (Noduli cantatores) ´ ˇ ´ Cvrici su simetricni. Najcešce polaze s gornje površine prednje ˇ ˇ ´ trecine glasnice. posledica ˇ ˇ opštih oboljenja itd. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog ´ korišcenja glasa najcešce u dece. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske. ˇ Praceni su promuklošcu. Histološki se dele na vaskularne. 35 . ružicaste ili mrkocrvene. poluloptasti. funkcionalnih poremecaja i sl. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika.

Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu ˇ transformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba ´ leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na ˇ ˇ ˇ klinickom iskustvu. Maligni tumor. citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguce ˇ ´ precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. Mogu ˇ se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom. bazalna hiperplazija. ˇ ´ 36 . histopatološkog. ispoljava na svojstven nacin. Mnogi pod prekancerozom larinksa ´ podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može. po pravilu. karcinom ili rak je zajednicki naziv ˇ za nekoliko desetina bolesti. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je ´ od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama. papilome larinksa u odraslih itd. ˇ ˇ keratoze larinksa. odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i ˇ mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. parakeratoza. ˇ ˇ 3. ´ ´ Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na ˇ ˇ signifikantnim statistickim podacima. i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. neoplazma. hipernefrom itd. jer su samo jedna od ˇ lokalizacija kancerske bolesti. a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi ˇ mnogih bolesti i stanja. Zlocudni tumori larinksa ´ Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne. ali i ne mora. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom.2. malignom transformacijom razviti rak. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise. Svaka od njih se. odnosno metastatske. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na ˇ stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. carcinoma in situ i nizom imena. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. hiperplazija s atipijom. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja ˇ nazivaju se: abnormalna hiperplazija. Šta više. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s ´ obzirom da je s klinickog. danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu. Sekundarni tumori. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji.

Najveci znacaj se pridaje pušenju. godine života. ˇ 37 . po pravilu. ˇ pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. ´ a. jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. šta se kida u preciznom ˇ citohemijskom sistemu. ranije bolesti disajnih puteva. deficitna ishrana. alkohol. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim ˇ zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu. U ove faktore su ukljuceni: pušenje. Izgleda da od svoje ˇ ˇ pojave na zemlji nije ostao poštedjen. odmah iza oboljenja srca i krvnih ´ sudova. profesionalni agensi i hereditet. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. Starosna struktura izrazito utice na ˇ ucestalost. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije. U procesu ˇ ´ maligne transformarcije. se zna. Krece se oko 3% ˇ ´ svih malignih tumora. zanimanjem. poceli ˇ ˇ javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. Svaka celija. a ne ˇ nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. Za mnoge faktore rizika karcinoma ´ disajnih puteva. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti ´ medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti ˇ do tumorskog rasta. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta.Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom. Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima ˇ sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. a nagli porast se zapaža posle 40. ˇ aerozagadjenje. podnebljem. šta više stariji od ljudske vrste. medju ostalim neoplazmama. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ eksperimentu potvrdjenih cinjenica. pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. gde spada i rak grkljana. ˇ Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. Prvi podaci o karcinomima larinksa ˇ ˇ zabeleženi su veoma kasno. celija raka nastaje iz zdrave celije. Etiologija. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom ´ ˇ pluca i grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nije ˇ ˇ objašnjeno. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva. ˇ uslovima života. zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici. navikama i slicno. To ne znaci da su se oni. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo. U nastajanju ˇ sudeluje više specificnih mehanizama. ´ ˇ Epidemiologija. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. može se ´ ´ ´ transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije.

Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionima ´ larinksa na: supragloticne.ventrikulus larinksa . Prognoza im je dobra. Supraglotis .laringealna površina epiglotisa . Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešci je oblik malignog tumora. ´ Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ . gloticne i subgloticne. Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. Subglotis.prednja komisura . preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. Karcinom in situ nije ˇ prekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj ´ bazalne membrane. ˇ ˇ ˇ 1. U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. ali se i radioterapijom postižu dobri ˇ rezultati. Glotis . Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa.zadnja komisura 3.Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec ´ o karcinomima larinksa. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim ˇ stepenom maligniteta.glasnice . Svaki region se deli na više lokalizacija. ˇ ˇ Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu ˇ da udaljeno metastazira u pluca.ariepigloticni nabor ˇ . ˇ Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima. ˇ ´ Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta.TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora ´ ˇ po TNM sistemu. U lecenju se daje ˇ prednost konzervativnoj hirurgiji. Nazivaju ih intraepitelni. narocito mladjih osoba. 38 .aritenoidni nabor 2. a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju.ventrikularni nabor .

krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. Bolesnik cest na promuklost ˇ 39 . ˇ Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg ˇ ´ ´ znacaja. niti metastaziraju.regionalne limfne cvorove ˇ M . osecaj prisustva stranog tela. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): ˇ Tis. ´ ´ regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma. N3 i Nx. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna ˇ se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji. T4 i Tx.Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova ˇ ˇ koja oznacavaju: ˇ T . Najcešca je lokalizacija ˇ ´ u glotisnoj regiji na glasnici. ˇ Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene ˇ pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. razmeni ˇ ˇ informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. proširenošcu u larinksu. N1. T2. bez prisustva tumora u limfnim ˇ ´ cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. kašalj. prognoziranju ishoda lecenja. procenjivanju rezultata lecenja. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. krvav ispljuvak. Smetnje disanja. M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko ´ ´ opisati svaki karcinom larinksa. a veoma malo u subglotisnoj. lokalizovanom na mestu postanka koji se ˇ nije proširio u okolinu. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. otežano gutanje. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. T1. sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog ˇ intenziteta koja se razvija do afonije. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. a pojava metastaza loš prognosticki znak. ˇ kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno. T3.udaljene metastaze. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost ˇ ˇ lezije u regijama larinksa. za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0. N2. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. Više se ne govori o malom. Mogu se ´ klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. bol u ˇ grlu i vratu. fetor i uvecani limfni ´ ´ cvorovi u vratu. Klinicka slika. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: ˇ planiranju terapije. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i okolini.tumor N .

Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika ´ ˇ ´ koji ce preživeti pet i više godina. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". ˇ radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. proširenosti i prirode tumora.ne obraca pažnju. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i ˇ prisustvo metastaza na vratu. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. veliki broj ´ bolesnika se kasno javi. I pored svega. Znaci tumora se mogu lako uociti ˇ od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. ˇ ´ Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za ˇ terapijske postupke. 40 . prvo misleci na karcinom. inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji se ˇ pojacava pri gutanju. U takvim slucajevima jedino ˇ traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja. U ˇ pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. proceni opšteg stanja i vitalnih ˇ funkcija. ´ Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. Cesto ˇ ´ respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko. endoskopskim. pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito ´ ˇ na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. kao ranim simptomima. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetka ˇ lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". Promuklost koja traje više od tri ´ ˇ nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne ˇ lokalizacije tumora u regijama larinksa. Ona je. Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze. Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja ˇ lekaru je prvo. ˇ Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije. a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. po pravilu. U pocetku se ´ ˇ odlikuje neznatnom simptomatologijom. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. ´ Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu. Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. ˇ ˇ Dijagnoza. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi. pa lecenje zapocinje s traheotomijom. a u suštini odmakli simptom bolesti.

udaljenih ˇ metastaza. ˇ ˇ Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje ˇ ˇ laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. ˇ ˇ Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa. ´ ˇ Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi. može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti. Interdisciplinarni ˇ ´ ˇ pristup se ostvaruje kroz terapijski tim. Radiografska ispitivanja larinksa. Terapijske indikacije se zasnivaju na ˇ lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu. onkološki konzilijum. opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnije ˇ ´ laringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno ˇ odstrani maligna bolest. infiltrativne ili ulcerozne forme. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinoma ˇ larinksa. stepenu maligniteta. koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ 41 . a život produžiti. ˇ Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili ˇ kombinacija ovih dveju metoda. U odmaklim T4 i Tx slucajevima. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. stanju regionalnih limfnih cvorova. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnom ˇ ˇ ˇ slucaju pri donošenju odluke o izboru terapije. Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica. a nikada primarna terapija. a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. Njom se ˇ utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne.Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti ˇ ´ laringomikroskopije. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. Od manjeg su znacaja životno doba. ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti. koje su pokretne. imunomorfološkom statusu. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. histološkoj gradji. rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama. granicnih podrucja i okolnih organa su deo ˇ ˇ dijagnostickog postupka. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. a narocito totalna ˇ laringektomija. ´ Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. Terapija. ograniceno pokretne ili ˇ nepokretne. lecenju. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. Hirurška terapija je za sve ˇ ´ ´ kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije.

Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu. ishrane (gastrostomija). regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. rekonstruktivnu. Radioterapijom se lece i bolesnici ˇ koji odbijaju hirurško lecenje. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Koristi se za tretman primarnog tumora ˇ u larinksu. ˇ Prognoza. decembra 1983. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. tako da u ˇ vratu ostane vagus. Upotrebljava se kod ˇ inoperabilnih tumora. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. recidiva i metastaza posle operacije. Sastoji se u ˇ ˇ obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija).postoperativna radioterapija. zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. 42 . Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. ˇ Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešce ˇ ˇ ´ godinu dana po pojavi simptoma. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanja ´ laringealnih funkcija. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenju ˇ karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i ˇ ˇ lokalizaciji primarnog tumora u larinksu. vena jugularis i limfni cvorovi. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. kao kurativno ili preventivno. Onkološka ˇ radikalnost je uvek u prvom planu. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. Podrazumeva potpuino ´ odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom ˇ terapije karcinoma larinksa. muskulatura. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. godine T. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih ˇ kategorija tumora. Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se ˇ ˇ izlecenim. Izvodi se kod inkurabilnih ˇ bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. radikalnu i palijativnu. ˇ Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. karotida i duboka muskulatura.

ˇ Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. histološka priroda. Terapija je radikalna hirurška ili ˇ radioterapija. ˇ ´ Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane. ˇ ´ hondrosarkom. Ostale forme: rabdomiosarkom. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cine ´ ˇ glasnice. cak i potpuno. Prisustvo metastaza ˇ umanjuje vrednosti izlecenja. odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili ˇ radioterapijom izlece se u preko 90%. b. za razliku od karcinoma. angiosarkom kao i maligni limfom su retke. a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše. rana dijagnoza. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što bolje ´ uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen. Karcinomi supraglotisa istih osobina. Prognoza im je loša. a dijagnoza se postavlja na isti nacin. ´ Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni. degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome ´ larinksa retko srecu. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom ˇ laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. ´ Uspostavljanjem prirodne respiratorne. 43 . Metastaziraju prvenstveno hematogeno. se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice ˇ ˇ pa nemaju fonatorne smetnje. imunološki status. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog ˇ kontakta. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više. laringealne ´ ˇ funkcije. neizmenjen. vrsta terapije itd. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. odnosno zrele i nezrele. ˇ izlece se u 70% do 80%. ´ ˇ Sarkomi. što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu ˇ ˇ postavljanju rane dijagnoze. Najgoru prognozu imaju ˇ ˇ subglotisni karcinomi. ako se operišu. narocito hirurškom terapijom. Simptomi su isti kao kod karcinoma. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se ˇ lece. prisustvo metastaza. a ako se zrace u znatno manjem broju.Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i ˇ proširenost u regijama larinksa. ili je kombinacija ovih dveju terapija.

ˇ kibernetika. Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u ˇ domenu otorinolaringologije. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. ˇ Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji ˇ posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44 . ˇ ˇ ´ Medjutim. A. elektronika i dr). To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ˇ ˇ ove hirurgije. a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija. te se poremecaji govora. Bolesnici leceni konzervativnim ˇ i rekonstruktivnim operacijama. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga ˇ ˇ regurgituje.Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti ˇ integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". Upornošcu gotovo svaki ´ ´ bolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. ˇ ´ Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija. predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija. Borivoje Krejovic ´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije. fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi. Ukoliko ˇ ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više ˇ ´ segreguje coveka. sa suficijentnim disanjem. fonetika. neoštecenim gutanjem i sonornim ´ glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. psihologija. šta više i sa sopstvenim horovima. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja ˇ radnih i socijalnih aktivnosti. a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica. nazivaju poremecajima funkcije. stomatologija i dr). Rehabilitacija zapocinje ˇ ucenjem ezofagusnog govora. govora i informativnog sluha. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. endokrinologija. ˇ ´ u širem smislu reci. ˇ ˇ Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja koja ˇ nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. Klinicka fiziologija ˇ 1. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator.

a to je covekova potreba za društvom. 2. nos). Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. dijafragma i dr). ove organe je adaptirao za fonaciju. da govor nije nagonska aktivnost. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. Iako je govor integralna funkcija organizma. U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni ˇ nervni sistem. mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. biološka i dr). Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora ˇ (filozofska. vid i senzibilitet. ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija. gde se smetnja ispoljava. niti da su pokreti organa za govor ˇ instinktivni ili nasledjem odredjeni. a da su organi perifernog fonatornog aparata. a covek je dugim nizom godina ˇ ˇ ˇ morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens. ´ Ne upuštajuci se u mnoge teorije. On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe. Tako su nastali periferni organi za govor. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najviše ˇ mesto. Govor je naucna aktivnost. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa traže ˇ ´ pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica. morforloški normalni. ˇ pored sluha. generator glasa ´ (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa. on nema specificni organ za fonaciju. Njegovi glavni elementi su. usta. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca. retikularna supstancija. niži centri. Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks. može se zakljuciti da su glas i govor plemenite ´ ˇ funkcije coveka. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje ´ i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija.adaptirana na organe za disanje i gutanje. prilicne ˇ ´ ˇ teškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnom ´ ˇ ˇ ´ spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu. a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. a pogotovo da 45 . ˇ Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti ˇ celija centralnog nervnog sistema. U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema ˇ kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome ˇ sistemu. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe. iz didaktickih razloga fonatorni organi ˇ se dele na periferne i centralne. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti u ˇ ´ ´ centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu.

kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma ˇ ˇ koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije. Emitovana rec je elemenat slanja informacije. Medjutim. koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom ˇ aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa. stvaraju se vokali i konsonanti. vremenom postaju automatske. naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. a odvijaju ´ se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica. ˇ Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa. Tu osnovni laringealni ton ˇ dobija svoje više harmonske tonove. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora. On svoju informaciju šalje ˇ prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). nos i donekle paranazalne šupljine. ždrelo. a zatim se formira nervni influks. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. Pošto je covek socijalno bice. ali je ˇ ˇ percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor. Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše u ˇ ˇ nervnu aktivnost. Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja). koji su u mozgu stekli ˇ svoje središte. ˇ ´ nastupice poremecaji izgovora. Kada je u pitanju ˇ govor. ˇ Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte. a govorne kretnje jednom dobro naucene.dostigne današnji stepen razvoja govora. Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. donje vilice i usana. odnosno komunikacije medju ljudima. jezika. razvoj govora ne zavisi ˇ ´ samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice. televizija itd). ˇ 46 . Njih regulišu centralni nervni sistem. svoje ˇ automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. koje predstavljaju vrlo složene ´ i visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. telefon. ´ ˇ ´ Tipican primer je govor gluvoneme dece. Za oblikovanje zvuka i reci ˇ ˇ od velikog su znacaja pokreti mekog nepca. pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvrši ´ ´ ´ kontrolu izgovorene reci. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. usta. Sva ´ ˇ ´ ´ oštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks. ispraljac i jedan od najvažnijih cinilaca ˇ ˇ u povratnoj sprezi (feedback). socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. ako su ovi odnosi poremeceni ´ (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli. a zatim ´ ˇ amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. ali ce u tom slucaju biti pogrešni. ´ ´ ˇ 3. Ako postoji oštecenje sluha javice ´ ´ se poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen.

fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija. Medjutim. odgovarajuca ˇ ´ važnost. ˇ stroboskopija. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa ˇ pneumo-fono-artikulacionog prostora. larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera. Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on ˇ ˇ psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. Prirodno je da se mehanizam fonacije. Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. magnetofon i dr). ´ Klinicka patofiziologija ˇ Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora. tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice. verovatno zbog žurbe. 47 . kao što su cvorici. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ˇ ˇ ˇ ˇ ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se. ´ ˇ ´ pareze glasnica i dr. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija). ˇ ˇ koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Zbog toga su se uspostavili ˇ ˇ fonatorni automatizmi. koji se kasnije uspostavio. To su promene koje su posledica ´ ´ poremecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" ´ ´ povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. Poremecaji glasa ´ Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa. koji se može lako analizirati. 1.4. tako da se ´ vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. fonijatrija vecu ´ ˇ ´ pažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. ˇ sonografija. odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako. što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa. ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa. Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni ´ ˇ prostor i obratno. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija). zaštitnika donjih ´ disajnih puteva. to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera. Na ˇ ˇ primer. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa.

Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih ´ I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. ´ ˇ ˇ c. a ´ ´ posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. Lecenje ˇ ˇ se sastoji u prevenciji poremecaja. Oni su stidljivi. ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. ´ a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske ´ rehabilitacije. bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa. U osnovnim školama glasovni ˇ napori se povecavaju.mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. jedna vrsta mutacije (lažna mutacija . Ovo oboljenje treba ˇ poznavati. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. mišicne pareze i dr. Larinks ´ i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Fonatorni ˇ ˇ automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija ˇ ˇ (pacijent šapuce). a pri pojavi dubokog ˇ ˇ muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. što predstavlja posledice vokalnog traumatizma.Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. Ovaj poremecaj se javlja u mladica ´ ´ sa specificnom psihickom konstitucijom. Glas je i posle puberteta visok. ˇ ´ a. preoptereceni poslom. U decijim vrticima deca ´ ´ ˇ ´ u igri. ´ 48 . U tom periodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom. b. Za sve ovo ima za posledicu ´ hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. Roditelji. Treba napomenuti da se ovi ´ poremecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. ˇ Medjutim. ˇ ´ ´ Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima. odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama. U današnje vreme ˇ ´ psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. neurozama straha i dr. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. Neadekvatna ˇ upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici. jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). introvertirani. Oštecenja glasa u dece su tim ´ ˇ ´ ´ znacajnija. ˇ Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. eunuhoidan. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i ˇ ´ okoline. ali se ne poboljšava i kontrola. Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica.

Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Sledi faza gukanja u ˇ kojoj se stvaraju glasovi. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen. Naglim pokretima ekspiracije ovaj ˇ se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu i ´ ˇ ustima. dok su konsonanti slabije izraženi. 2. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. Umesto pluca kao rezervoar vazduha ˇ ´ može da posluži gornji deo jednjaka. a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. d. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne ˇ virilazicije glasa u žena. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. hormonski uslovljene. formiraju se vokali. pevaci i dr). Promene u glasu.Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim ˇ zanimanjima (nastavnici. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. ˇ U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Vece promene nadbubrežne ´ ˇ ´ žlezde govore za adisonizam. Larinks kao generator glasa je uklonjen. a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci. glumci. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. do slabljenja tonusa mišica larinksa. e. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). Vrši se fonijatrijska ˇ ˇ rehabilitacija. 49 . mogu ˇ se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom ˇ smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. Lecenje je kombinovano. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete ˇ raste. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Poremecaji govora ´ Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece. Dete najpre razume govor okoline. Ako su u pitanju cvorici i polipi ˇ ´ glasnica oni se. ˇ elektrolarinks. a ponekad i promukao. pogotovu u odraslih osoba. odnosno ˇ ´ ´ prve polovine cetvrte godine života. Kod njih se primenjuje tzv. a osnovni ton je prilicno dubok. Njega treba tražiti na drugom mestu. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. uspostavlja se normalan fonatorni automatizam.laringomikroskopiji. kada glas biva intonativno nesiguran. ´ Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa. mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici .

Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. vilice. jer je dete vec formiralo ´ pogrešne govorne modele. izgovaraju kao b. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. Obicno nastaje ´ ˇ posle 3. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora. 50 .a. d. on ce zakasniti. R-rotacismus itd). Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu ˇ raznih teorija o postanku mucanja. na doticno slovo grcke azbuke ˇ ´ ˇ ˇ dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus. Dislalija se može javiti i pri poremecaju ´ ´ perifernih organa fonacije (usne. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. što glasu i govoru daje unjkavi. a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. koje teško može samo da ispravi. zapaljenjski proces u nosu i sl). d. Etiologija još uvek nije poznata. nj. pri polasku u školu ili redje u pubertetu. ˇ b. Oštecenja u centralnom nervnom sistemu ´ ili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Poremecaj može biti prolazan (tepanje u ´ detinjstvu). n. nazalni prizvuk. a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. zavisno od glasa koji je oštecen. Uzrovi ovome mogu biti organske prirode. ´ vida ili perifernih organa za fonaciju. Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. takav poremecaj se naziva alalija ´ (nerazvijenost govora). Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. pojedini glasovi ili ´ ˇ nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. te se nazalni suglasnici m. Prilikom izgovaranja reci. Ovakva situacija nastaje cesto kada se ´ ˇ deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. ˇ Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. Mnogo se cešce javlja u muške ˇ ´ dece. godine. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. c. jezik i dr). Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni ´ prizvuk. i pored dobro izvedene operacije. kao što su oštecenje sluha. Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor. zubi. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom ´ prolazi kroz nos. govor nema nosni rezonator. vazdušna struja ne može da prodje kroz nos. dete i dalje unjkavo govori. Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. Dogadja se da. godine. dj.

jer su uvek moguci recidivi. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji. rano oštecenje mozga. još uvek su nezadovoljavajuci. ´ Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremena ´ ˇ ˇ socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. Ponekada ˇ ˇ ˇ postoje i tzv. Pri fonaciji se javljaju klonicni. posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj ´ sredine u kojoj dete raste. U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). ˇ Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji ´ poremecaja govora. Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna ´ dispozicija. Mucavac nije nikada ˇ ˇ ´ potpuno izlecen. ´ Dušan Cvejic ´ 51 . Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. nuspokreti (grimase na licu. ˇ ´ Na kraju treba napomenuti sledece: ´ Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora. ˇ psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi. pokreti nogu i ruku i sl). redje tonicni grcevi govorne muskulature. ´ Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar ˇ ´ medijator.Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati. nego se mora opisati. trankvilizanti i sl). i pored primene razlicitih metoda lecenja. Rezultati terapije. Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora.

4 cm. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Klinicka fiziologija ˇ Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. ˇ Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona. ´ Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica. Dušnik i dušnice Anatomija.VII. traheobronhijalno stablo se brani kašljem od ´ stranih štetnih materija. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. ispred bifurkacije. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. u dece oko 7 cm. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav ´ ˇ prostor" vazdušnog stuba. Njegova dužina u odraslih je oko 2. a ovi na odgovarajuce ˇ ´ segmentne bronhije. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. Tu se ona grana u dva bronha .5 cm a promera je oko 1. mnogo je uži i duži. respiracijsku i fonacijsku funkciju.bifurkacija traheje. 1 . Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim ˇ peharastim celijama. srednji i donji režanj. a arterija anonima sa desne. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje ili ´ skracenje traheje. Desni bronh je širi i kraci od levog bronha i ´ gotovo da predstavlja produžetak traheje. Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz ´ ´ vazduha za disanje. fiziologija i patofiziologija A. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci više ´ vazduha.5 cm. blago je komprimira arkus aorte sa leve strane. a u lateralnim smerovima oko 2 cm. a u odojcadi oko 4 cm. U toraksnom delu. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm. ˇ šira je od larinksa. Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm. a ´ ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. ˇ B. Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog. ´ ˇ Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. Klinicka anatomija ˇ Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i ˇ spojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj. traheja može da ´ se širi i sužava. Njen lumen je uvek otvoren. Racva se na bronhe za gornji. Dejstvom ovih vlakana. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1.

kongenitalne anomalije. a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. tumori i traume traheje i bronha). ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom. Klinicka patofiziologija ˇ U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha). Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh ˇ ˇ niti ulazi niti izlazi iz pluca. ´ stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih ´ torakohirurških operacija. sekret. Ona može da bude dvojaka. stranog tela ili spoljašnje kompresije. Fizikalnim ˇ ´ pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski. ´ ´ Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. Pluce kolabira. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. ´ ´ c. Javlja se kod tumora. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim ´ ´ i rendgenskim pregledom pluca. strano telo. emfizem zahvacenog dela pluca. Uzroci su: ˇ tumor. zbog intramuralnih promena. cistom. nastaje inondacija bronha sekretom. tj. Ventilna ekspiratorna opstrukcija.C. a. 2 . Stenoza ne dozvoljava ´ ˇ eliminaciju sekreta. stranih tela i gustog sekreta. ´ b. Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. nastaje ´ atelektaza. tumora. Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune. nepotpune i ventilne. kardiovaskularnih oboljenja i astme). Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije. a pri ekspirijumu nastaje stop ´ pa se razvija "opstrukcioni emfizem". Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca. granuloma. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice.

´ Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija. Tako nastaje tzv. vešanja. kongenitalni lobusni emfizem. prostrela. B.Oboljenja dušnika i dušnica A. ´ ´ Kod agenezije. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. traheotomije. c. operacija na ˇ grudnom košu i jednjaku. Do iste ´ ´ pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. gaženja i sudara u auto nesrecama. Povrede dušnika i dušnica a. bronh je nerazvijen. bronhoskopije itd. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod ´ hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. ustrela. crush-a. Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava. Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša. preloma rebara. 3 . lusoria). ˇ b. Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. Urodjene anomalije a. ˇ d. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do ˇ ˇ ˇ kolapsa traheje i otežanog disanja. intubacije. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja ˇ mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. Direktne ˇ povrede nastaju pri ubodu i secenju nožem. Mehanicke povrede ˇ Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao ˇ ˇ "trahealni bronh".

bronhoaspiracija. anesteziji i u komatoznih bolesnika. cijanoza i ´ respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). Uz jake bolove i ´ promuklost javlja se otežano disanje. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano. Nastaje visoka temperatura. Pri ovakvim ´ ˇ ˇ povredama. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. Nastaje gušenje. Promene ˇ ˇ mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. fozgen. hemoptizijom. larinksa i traheje. akutno popuštanje srca ˇ ´ ´ i akutna dilatacija želuca. Hemijske povrede Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri ´ trovanju kausticnim sredstvima (soda. cijanoza a u težim slucajevima i šok. dispnojom. ´ pneumotoraksom. Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane ´ sredine. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. sode bikarbone. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. Posle toga daju se antibiotici. esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržaja ˇ ˇ povracenog u snu. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija. samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji).Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. edem pluca. alkoholisanosti. ˇ evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. spazmolitici i kiseonik. antibiotici. c. ˇ 4 . potkožnim i medijastinumskim emfizemom. ˇ eksplozija zapaljivih tecnosti. U prvom redu to su zagušljivci ´ (hlor. U cilju sprecavanja infekcije daju ˇ ˇ se velike doze antibiotika. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi ˇ smanjenja inflamacije. difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. mogu da ublaže simptome trovanja. Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija. Termicke povrede ˇ Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar. cijanozom. bronhospazam i edem pluca. Laringoskopijom ˇ se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa. Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka. što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. ˇ ´ b. antitusici i simpatikomimetici. antihistaminici. Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. ´ Simptomi se razvijaju vrlo brzo.

Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom. kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova. ˇ ´ Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje. ˇ Patologija.2. velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati u ˇ ´ larinksu. ekseri. Vece strano telo može da ´ opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. cijanozom. orah. semenke od lubenice. Od vrste. delovi pištaljki. gnoj. Od neorganskih stranih tela najcešca su igle. redje povredom kroz grudni koš. Etiologija. organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. Dramaticnost klinicke slike tim ˇ ˇ je veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške ´ ˇ ´ akutne respiratorne insuficijencije. Profesionalni faktori ˇ katkad igraju takodje važnu ulogu. bundeve itd. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. Redje se vidjaju i živa ´ ˇ strana tela kao leptiri. Naprotiv. ´ Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. pijavice. ˇ Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem. ascaris lumbricoides. kikiriki. grašak. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. ˇ ˇ kukuruz. delovi tkiva. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji ´ zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). Egzogena ´ strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska. Klinicka slika. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere ˇ ˇ u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i ´ popuštanjem sfinktera. ali sve u ˇ 5 . delovi zubnih proteza. neorganska i živa. kuglice. ˇ ´ ˇ Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. papirici i plasticni predmeti. To su bronhioliti. vegetabilni traheobronhitis koji ˇ ˇ dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. etericna uljla. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. Vegetabilna su znatno cešca ˇ ´ i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. ose. delovi igracaka. bob. gušenjem. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. Takva su: pasulj. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i ˇ ´ nedovoljne brige o maloj deci.

apscesa. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i ´ izazove momentalnu smrt (bolus smrt). Treci manifestni stadijum ´ To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija. razvija se treci manifestni ´ ´ ´ stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. Zbog izuzetnog znacaja ove materije. razvija se ˇ bronhitis. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo. Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj. atelektaza. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. Ponovo nastaje jak ˇ nadražajni kašalj pracen gušenjem. Mogu da se pojave i pneumotoraks. iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih ˇ ´ tela. Javlja se opet kašalj. emfizem. ´ Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". Ako se u ovom periodu ˇ 6 . Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. ´ ˇ b. u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece ´ otežano disanje. Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklošcu. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. U prvom latentnom ˇ stadijumu cuje se "balotman". Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. medijastinumski emfizem i dispnoja. a. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. ˇ Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može ´ da dodje do ugušenja.svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara. simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri ˇ ˇ respiracijama udara u karinu i glasnice. gušenje i promuklost. Odsustvo simptoma ne ´ sme da nas zavara. gangrene pluca i bronhiektazija. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. Ako ´ se prvi stadijum preživi. pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije.

Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. opštoj anesteziji i veštom ´ 7 . Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze. bronhiektazije. a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a ˇ ´ fizikalno i auskultacijski. stadijum ´ kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces. ´ emfizem. gušenje. cekati na ˇ spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli".strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom. Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. Dijagnoza. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma. ´ Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne ´ odstrani nastaju pozne komplikacije. Kod stranog tela ˇ u traheji cuje se balotman. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuce ˇ ´ pneumonije ili cest nadražajni kašalj. Ako se i u ovom ´ stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum. Zahvaljujuci dobrim instrumentima. ˇ ´ ´ Terapija stranih tela. stridor i cijanoza. kada nastaje recidivišuca pneumonija. atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela ˇ zaglavljenog u bronhu. paradoksalno kretanje dijafragme). Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta. Samo ponekad može da se cuje ˇ zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest ˇ prelazi u drugi latentni stadijum. c. otkrivaju se emfizem. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika ˇ hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujom ˇ najcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. atelektaza pa i pneumonija. akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog ˇ tela. strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i ˇ obrnuto. narocito ako su u pitanju deca. stenoza ´ bronha. atelektaza. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. ˇ ˇ U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja. ˇ ´ Inace. tako da se simptomatologija može da menja. Anamneza je veoma važna. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem. gangrena pluca. klinickog i ˇ rendgenološkog pregleda i bronhoskopije.

Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis. postavljena na osnovu klinickih simptoma. neophodno je da se kroz popularna predavanja deci ˇ i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne ´ mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na ´ samo 2 mm. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona ´ cesta pojava u našoj narodnoj patologiji.izvodjenju bronhoskopije. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. cijanozom i visokom temperaturom. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog ˇ ˇ oštecenog rada trepljastog epitela nagomilava. gušenjem. kašljem. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. obostrani ´ pneumotoraks). kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i ˇ vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans . Sumnja. pneumo i stafilokoke). Glas ˇ ˇ ˇ je promukao. Takodje bi i nastava o stranim ´ telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju. iako ˇ ˇ je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. C. Dijagnoza. ˇ Patologija. Prevencija. crvena. dovode do još veceg gušenja i ugušenja. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti ´ i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. lecenje komplikacija. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. traheje i bronhija karakterisano ˇ obilnim lucenjem gustog sekreta. ´ Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha. ˇ ´ Etiologija. refleksna smrt. mortalitet je visok.Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena. ´ delujuci kao strano telo. moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje ´ ´ bronhoskopije. Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem ´ bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji. koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica ˇ se izliva gust žuckasto-belicast sekret. suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao ˇ dopunsko lecenje. Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. internu. ˇ ˇ Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. ˇ Najcešce obolevaju deca do 4 godine. potvrdjuje se ˇ laringotraheoskopijom. otežano disanje. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto. Javlja se epidemijski ili sporadicno. cijanoza. ´ ´ Klinicka slika. hirurgiju i pulmologiju. ´ ˇ ˇ 8 . U nekim slucajevima. Ubrzo nastaje visoka febrilnost. uvlacenje u jugulumu ˇ i epigastrijumu.

Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i ˇ hipertrofijom sluznice. duvana i prašnjava ˇ prostorija. Pored ovog hipertroficnog. pseudokrup. Kod upornih ˇ slucajeva i temperature daju se antibiotici. Terapija mora da bude urgentna. Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa i ´ sluzavognojavog sekreta. Lumen traheje a ´ narocito bronhija jako je sužen. C ´ iza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena ˇ sa krustama u larinksu i traheji. ˇ Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis. postoji i atroficni traheitis koji se razvija ˇ ˇ u bolesnika sa ozenom. do 80%. prašina. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. difterija. b. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i ˇ bronhija. ˇ 9 . strano telo. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija. prehlada i posebni makro. ˇ pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju ˇ ´ sekret i kruste. koje su lepljive. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije. proteoliticka sredstva. aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan. sinusa i ždrela. i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ ˇ disajnih puteva. Predisponirajuci ˇ ´ ´ faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa. prekrivena ˇ sluzavim sekretom. šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. Korisna je zabrana dima. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim. Sluznica traheje je jarko crvena. hladan i vreo vazduh). premorenost.prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama. c. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u ˇ ˇ ˇ larinksu i traheji popravljaju. otežano disanje i promuklost. Terapija.i mikroklimatski uslovi života. Kardiotonici ˇ i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Simptomi su suv nadražajni kašalj. Veoma koristi bronhoaspiracija. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. U pocetku je suv a ˇ ˇ ˇ esto su prisutni bolovi potom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. U lecenju se koriste topli napitci.

Maligni tumori traheje ˇ ´ Vrlo su retki i obicno su sekundarni. miomi. Zlocudni tumori dušnika i dušnica ´ Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. intramuralan. tecnim azotom. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Rendegnografijom a narocito tomografijom može da ˇ se otkrije senka tumora. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma ˇ iz larinksa. ´ sa rastom tumora. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. narocito za tumore donjeg dela je loša. Adenom traheje i bronha ˇ ´ To je tumor koji raste vrlo lagano. Kasnije. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica ´ Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi. a. a ako to nije moguce onda hirurškim putem. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracna ´ ˇ ´ ˇ terapija. ˇ 2. otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona. lipomi. Obicno se radi o planocelularnom ili o ˇ adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. Prognoza. redji u dece i staraca. Najpouzdanija je bronhoskopija. Cešci je u žena. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnost ˇ ˇ ´ za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom. ˇ 10 . Nekad je peteljkast a nekad na širokoj bazi. a.D. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem ˇ bronhoskopije. ´ b. fibromi. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Tumori dušnika i dušnica 1. angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). Cešci su u muškaraca. Predilekciona mesta su ˇ zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja.

Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Lecenje zracenjem daje privremene rezultate ˇ ˇ a citostatici nisu ispunili ocekivanja. a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. bronhoskopija i biopsija. Sledi ˇ ´ ˇ adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta ˇ sporo. nikl). Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje. pleuru i velike ˇ krvne sudove. atelektaza i pleuralni ˇ procesi. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. hronicni bronhitis i postojanje plaža ˇ metaplazije sluznice u bronhima. Klinicka slika. Sledi opadanje u težini i ´ opšte slabljenje organizma. nacini biopsija ili ˇ uzme sekret za citodijagnostiku. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci ˇ ˇ dok se ne postavi dijagnoza. U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomija ˇ u dijagnosticke svrhe. ˇ radioaktivne materije (kobalt. Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ˇ ˇ ispljuvkom. Kašalj je prvi simptom. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. hemiske supstancije (katran. bolovi u ´ pleckama. hrom. Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima. Zlocudni tumori bronha ´ Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i ´ ˇ najcešca lokalizacija malignih tumora. Dijagnoza. Limfogenim širenjem rano ˇ ˇ zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum. ˇ Lecenje. uranijum). pneumokonioze. oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i ´ ´ simpatikusa). kancerogeni gasovi (dim kod ˇ ´ pušaca. Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog.b. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma ˇ ´ ˇ bronha. ˇ 11 . Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre ˇ nego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. drugog i treceg reda ´ (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). Etiologija. arsen. Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte i ˇ ´ ˇ ´ ˇ sedme decenije. Patologija. dim iz motornih vozila i ložionica). Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor. infiltracija. Kao najcešci etiološki faktori navode se.

kako njenu tehniku. pa se pomice ili se resekuje i podveže. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji. U posebnim uslovima. tako i indikacije kada se ona izvodi. spase ga od ugušenja. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevši ˇ od Adamove jabucice pa do juguluma. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom ˇ fiksira vrat. a. Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk ´ ˇ staviti pod ramena). ciji vrh ne sme da ulazi dublje ˇ od 1 do 2 mm u lumen traheje. tako da palac i srednji prst idu sa strane. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. a savremene ˇ ˇ tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju. Na taj nacin smo došli ´ ˇ ˇ do prednje strane traheje. stalno palpirajuci traheju i iduci ´ ´ distalno od krikoida prema jugulumu. kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju. dijagnoza i lecenje ˇ ˇ isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature.Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. i 2. Klinicka slika. pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. On može biti manji ili veci. thyreoideae. ona može da ´ se vrši i bez ikakve anestezije. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Stevan Cvetkovic ´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije. Hemostaza mora biti potpuna.5% ˇ ´ Novocain) u obliku romboida. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ 12 . a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. a nekada i od sigurne smrti. Mi cemo se u daljem tekstu ´ zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opšte ´ medicine. a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. kao i ˇ nacin na koji se ona otvara. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji.

Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja. kifoza i drugi ´ ´ ´ deformiteti kicme. Po pravilu to je dvostruka cev. Celu kanilu po pravilu menja lekar. U odnosu na pravljenje otvora prednost je ˇ što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. 13 . veliki tumori na vratu. zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu. aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile. ˇ ˇ nece biti teškoca ni komplikacija". Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt.fenestri okruglog ili ovalnog oblika ´ ˇ´ lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo.. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali ´ ožiljak. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistila ˇ od sluzi. kratka incizija i prejaka retrofleksija ˇ glave.da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. hipertroficni istmus ˇ ˇ štitnjace. a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala). Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid. Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre ´ izvodjenja operacije. Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat. nenormalna pozicija traheje. u toku operativnog zahvata i postoperativno. a na mestu ˇ otvora stavljamo komad gaze. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Rez na traheji može biti razlicito izveden. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da ´ bolesnika oslobodimo kanile. izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata. ˇ Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala. Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih ˇ stenoza. Podvinec (1954) je preporucio ˇ ˇ rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. ˇ Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica . ˇ Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno ˇ disati. Americki laringolog ˇ Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji. a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj.

traheoezofagealne fistule. Umesto ´ ˇ kanile mogu se staviti delovi stetoskopa. gumene ili plasticne cevi. pa i ko je izvodi. Kroz napravljeni rez se uvuce uža metalna. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici ˇ dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. To se dešava izvan operativnih sala. gumena ili plasticna cev. Medjutim. Nedostaje asepsa i antisepsa. anesteziolozi i ˇ drugi. na terenu. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje. maksilofacijalni hirurzi. na terenu. Medjutim. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija. b. ali i teška operacija. ˇ ˇ kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. nedostaju instrumenti. Te komplikacije ´ ˇ su: traheomalacija. a na ˇ prvom mestu lekar opšte medicine. stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. pozne hemoragije. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi ˇ kroz larinks. ˇ´ dva i više dana. ali ipak da ˇ ´ se drži tehnickih principa koji su izneti napred. ˇ Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima. pa cak i komad zovinog ˇ ˇ drveta. jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. okolnosti u kojima ˇ se izvodi. koje onemogucuju dekanilman. Lekar mora sve da improvizuje. njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje. traheoezofagealna fistula. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. pneumotoraks. sa ˇ ˇ potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. neurohirurzi. anestezija i hemostaza. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan. a ugrožavaju i život ´ bolesnika. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima. ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar. c. Poseban znacaj ˇ imaju stenoze larinksa i traheje.hirurzi. Tako se navodi da se umesto skalpela može ˇ upotrebiti džepni nožic. ´ Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog. što zavisi od slucaja. ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni . Traheotomija je i laka. potkožni emfizem. pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. 14 . d.zapušenje kanile. lekar je dužanm ˇ ˇ da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija i ˇ ´ traheotomija lege artis. medijastinumski emfizem. Posle toga bolesnika treba uputiti ˇ ˇ laringologu da se napravi traheotomija lege artis. teška smrtonosna krvavljenja. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. nedostaje strucna pomoc.

zašto do nje dolazi. botulizam. encefalitisi. tumori i kome raznog porekla. Medjutim. perihondritisi. ´ ´ respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocev ˇ ˇ od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno. subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. karcinoma ˇ larinksa. a pogotovu za lekare ˇ ˇ ˇ opšte medicine. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2). U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu. flegmone. luesa. u neurohirurgiji traume. ˇ Jackson. ´ e. regurgitiranim sadržajem iz želuca. ´ Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne ´ ˇ respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris. tetanus. krup. ˇ Šta je akutna respiratorna insuficijencija. vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i ´ omoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom. stvarajuci "circulus vitiosus". zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa. To su akutni edemi larinksa. izostanak refleksa kašlja i gutanja. u torakalnoj.Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju. kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme. zatim kod paraliza larinksnih mišica. traheje i ´ bronha. a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u ˇ ˇ vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja. bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi i ´ ˇ ´ nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. 15 . tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije. kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa. humoralne dinamike i metabolickih procesa. od centra prema periferiji. nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" ˇ ˇ ˇ i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak. polineuritisi i radikulitisi. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma. ˇ ˇ torakalne muskulature. Kao centralnu uzroci poremecaji ´ disajnih centara. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja. krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u ˇ gornjem delu traheje. a vrlo cesto ima i ˇ ˇ preventivni karakter. klasicne. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok. mijastenija gravis. kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene ´ osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. One obuhvataju kako one stare. larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini.

Božidar Stefanovic ´ 16 . uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce u ˇ ´ disanju i vode bolesnika u ozdravljenje.Putem traheotomije. bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska.

unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. na kraju prve godine 10 mm. drugo (srednje) je na mestu ˇ gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm. Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. mišicnog ´ ´ sloja i fibroznog omotaca. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. na kraju prve godine 12 cm. torakalni i abdominalni. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. ˇ Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitela ˇ ˇ hipofarinksa koji ne orožava. Cervikalni se proteže od ušca do gornje aperture toraksa. Sekret koji stvaraju ˇ žlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm. a trece (donje) suženje je na mestu gde ´ jednjak prolazi kroz dijafragmu. Na kardiji. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autori ´ ´ nazivaju freniko-ezofagealnim mišicem. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacne žlezde. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo ˇ ˇ stoji oko jednjaka. a kod odraslih preko 20 mm. Lumen ˇ torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. u šestoj godini 16 a u ˇ petnaestoj oko 19 cm. pa se govori o ektopiji sluznie želuca. zid jednjaka se sastoji iz mukoze. Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida. ´ ´ 1 . ˇ Mišicni sloj ima dva sloja. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora ´ na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva ´ konstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa.VIII. U novorodjencadi je 8 cm. ´ Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacku ˇ jednjaka. do kardije (IX-X torakalni pršljen). ´ Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja. Klinicka anatomija ˇ Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa. na kraju pete 15 mm. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga ´ okružuju. submukoze. Jednjak A. ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca. Topografski jednjak se deli na cervikalni. koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI ´ vratni pršljen).

Jednjak je inervisan od strane vagusa. U donje dve trecine hrana se sporije krece. Peristaltika ´ ˇ se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji ´ ˇ muskularnih slojeva jednjaka. Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom. Pri gutanju. 2 . Poremecaj ´ ´ ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). glosofaringeus i vagus (n. ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka. Klinicka fiziologija ˇ Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac.B. kojom prilikom se ˇ formira bolus elipticnog oblika. Pri ovome i ´ gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). podrigivanju a i formiranju ˇ ´ ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. ´ Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. grudima i trbuhu. ˇ laryngeus superior) a centrifugalni. faringealnu i ezofagealnu. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih ˇ ´ refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. Povracanje je akt suprotan gutanju. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus. što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. hipoglosus. vagus i glosofaringeus. facijalis. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. Pored ove funkcije. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. gutanje postaje otežano ili hrana ´ zapada u larinks. To se dešava ´ kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. nastaje spora ezofagealna ´ ´ ´ faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz ˇ ´ gornju trecinu jednjaka. Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito. ´ Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. usled fizicke ˇ ili hemijske iritacije sluznice. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se ˇ bolus prema hipofarinksu. Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih ´ ˇ elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. funkcije akta gutanja. Podizanjem ˇ ´ larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa ˇ a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju. Ezofagealna faza. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka ´ ˇ što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu. jednjak ucestvuje i u povracanju. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa.

b. kao kod kongenitalnih anomalija. Refluks Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u ´ predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. traheo-ezofagealnih fistula. benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka. c. dijaframalnom ˇ hernijom ili vaskularnim ringovima. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu ˇ iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa. ´ Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. 3 . usne duplje (rascepi nepca. desni i usana). dovode do disfagijskih tegoba. d. povrede jednjaka. tumori. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa. Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. lues). urodjenih i stecenih stenoza.C. a kod kardiospazma ´ regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. Takodje razni ´ pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima. jeste regurgitacija. tumori. adenoidne vegetacije). oboljenja zuba. tuberkuloza. Disfagijske smetnje mogu da budu ´ ezofagealne i ekstraezofagealne. a ´ ˇ javlja se i kao tzv. Klinicka patofiziologija ˇ a. strana tela jednjaka. deformacijama kicme. Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka. angine) ˇ i larinksa (edemi larinksa. zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka. apscesi. Kod ´ divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja. hrane koja nije ni dospela u želudac. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu ˇ jednjaka. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakših ´ smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. povreda ˇ zida jednjaka. tj. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. karcinom. npr. farinksa (hipertroficne tonzile. Haematemesis Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidu ´ ˇ ´ jednjaka.

Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. Ako prave bronhopulmonalne smetnje. ˇ ´ Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završava slepo kao vreca. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. Povlacenjem ˇ ´ ´ ˇ netransparentnog tankog katetera. a pri rendgenskom pregledu. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje. kardiovaskularnim ili pulmonalnim. pa se mora što pre hirurški zbrinuti. što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha. Lecenje je iskljucivo hirurško. c. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim ˇ delovima.Oboljenja jednjaka A. ˇ levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. U svim ovim slucajevima. Cesto su ove anomalije bez simptoma. konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. b. Usna duplja završava se slepo. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi. 4 . Kod drugog oblika rec je o tzv. Postoji još jedna varijanta. U tom slucaju gastricni mehur je izražen. vec kod prvog podoja. moraju se operisati. a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. pa se obicno ˇ ˇ slucajno otkrivaju. a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka. ˇ ´ ´ Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do ˇ ˇ nekoliko santimetara. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije. ˇ d. doduše redja. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je ˇ najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama. jer novorodjence ne može ˇ ˇ ˇ da se hrani pa ni da preživi. Urodjene anomalije jednjaka a. jer postoji ´ ˇ ˇ komunikacija sa trahejom. odojce pocinje jako da kašlje zbog ˇ ´ ˇ ˇ ulaska mleka u disajne puteve. u vidu cisticnih formacija. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visini ´ ˇ karine.

I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da ˇ ˇ hrani nešto cvršcom hranom. ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske ˇ ˇ intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze. konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema ˇ zidu (strana tela. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih ˇ korozivnih sredstava. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se ˇ jedan njegov deo nalazi iznad. cesto udružena sa perforacijom želuca. Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. ˇ Stevan Cvetkovic ´ B. ´ 5 . Ezofagoskopski ˇ se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. slabo napreduje. Svaka lezija zida jednjaka u celini ˇ predstavlja vrlo tešku povredu. endoskopski instrumenti: tubus. mršavi. ˇ a. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta ˇ granulacijama koje lako krvave. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani. a katkada i opstrukcije jednjaka. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju. simptomatologija. regurgitacija. cesto opasnu po život. oko petog-šestog meseca života. c. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. a drugi ispod dijafragme. I ´ ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu. Spontana ruptura jednjaka je retka. povracanje. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta. Tada nastaju disfagijske ˇ ´ smetnje i regurgitacija. Povrede i strana tela jednjaka 1. tok i ishod bolesti. aspiraciona cev). Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. ˇ a mekane mnogo uspešnije. tj. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. Dete se slabo hrani. ˇ ˇ ˇ ˇ ´ Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. bužije. sa secivom. dešava se ˇ za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro. narocito dvojne i ˇ multipne). bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisi ´ klinicka slika.

Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. želudac. vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). Narocito je važna primena ˇ ˇ antibiotika širokog spektra u velikim dozama. znacajna je ˇ cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija. Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna. fos rut). ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. ˇ 6 . ubrzan ´ puls. Korozivne povrede cesto su smrtonosne. a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje. Opšti simptomi su ˇ posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura. Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima.Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom. ˇ ili namerne u samoubilacke svrhe. emfizem je prisutan u medijastinumu. ˇ Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ˇ ´ ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja. torakotomija sa drenažom medijastinuma. ali i uslovima ´ koje je stvorila moderna hirurgija. Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. Ako je ´ ˇ povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. otežano gutanje. otežano disanje. ˇ Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva. nekada je bila po pravilu smrtonosna. otuda ih u takvim slucajevima ´ ˇ nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. povracanje sukrvicavog sadržaja. koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. traheji i bronhima. Kao ˇ kontrastno sredstvo. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno. Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja. cervikalna medijastinotomija). creva). b. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih. laparotomija. nema ˇ ˇ ulogu "odbrambenog bedema". ˇ U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. koje se izuzetno upotrebljava. U jednom broju bolesnika nastaju oštecenja u larinksu. a kod poremecenog ´ akta gutanja izmedju I i II suženja. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka. postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. a kod povrede abdominalnog dela. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) i ˇ ´ njihovog dejstva na tkiva jednjaka. ´ Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima: ˇ ´ intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima. ali i ˇ od okolnosti u kojima su nastale. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). ždrelo.

ulceracija. Narocito se razvija ˇ glomerulonefritis i bronhopneumonija. prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu. ´ U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. po pravilu.nekroza epitela. Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). prisutna je visoka temperatura. Zato se teže lokalne promene kod baza. Od lokalnih simptoma. pluca). II stepen . kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. ˇ apatican. ali ne mora da bude bolno. Opšte stanje je znatno bolje. Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama. III stepen . uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše. ´ ´ 7 . Medjutim. Baze stvaraju kolikvacionu. Dejstvoma baza. jetra. bronhopneumonije i glomerulonefritisa. moguce je izlecenje bez stenoze. krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim ˇ organima (bubrezi. u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama. jedva pipljiv puls). koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa. formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna. Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. povracanje sadržaja želuca. ˇ Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom. u opštem stanju ˇ podredjenog dominira šok (pad tenzije. Ipak. od lakih smetnji do teških i potpune ˇ nemogucnosti peroralne ishrane. dve ili više). Formirane ožiljne stenoze ´ ˇ predstavljaju hronicnu fazu bolesti. natopljenost i edem ˇ ´ sluznice. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. ˇ otežano i bolno gutanje. ´ Dijagnoza bolesti je laka.nekroza sluznie. koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. dolazi do ˇ ´ nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum.hiperemija. ´ Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). ´ Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa. ˇ ´ ´ U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva. Otežano gutanje je u razlicitom stepenu. cešce no kod kiselina. pleuritisa. zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. Bolesnici gube na težini. Teže je kada ovog podatka nema. U ´ ˇ daljem toku bolesti. Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze ´ kroz više patoloških stanja i to: nekroza. a kiseline koagulacionu nekrozu. Gutanje je otežano. srce. Bolesnik je adinamican. U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina ´ (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta. stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka.U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen . zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama. ubrzan.

Ona se ne radi prvih nekoliko dana. deskvamacija epitela. fibrinske naslage). Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. 8 . gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. a ako je ishrana gutanjem onemogucena. Nažalost. edem sluznice i uvule. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. anurije. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjuje ´ ´ ˇ vreme prve ezofagoskopije. povecanja ureje. može doci do teških smetnji u ´ disanju. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. Medjutim. Odmah ´ se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa ˇ ˇ vitaminima). Medjutim. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. ˇ Terapija. kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze. kardiotonike. Medjutim. jetre). Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog ´ tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. No. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. ako nema ovih promena ne znaci da jednjak ˇ nije povredjen. analeptike. srca. ˇ koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u više ´ ´ ˇ dnevnih obroka. Hospitalizacija je neophodna. ezofagoskopija je tada nedovoljna. Primena kortikosteroida je korisna. Kod pojave oligurije. Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama ˇ ˇ i dovoljno dugo. sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti ´ obazriv. s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. ostaje da se uradi gastrostomija ´ i tako obezbedi kvalitetna ishrana. zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. te ´ ´ prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija. Posle parenteralne. stavlja se ´ nazo-gastricna sonda. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka ˇ sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje.Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija. sve dok se ne završi epitelizacija lezija. ´ Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan. posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija. narocito ˇ ˇ kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra. ´ Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje. posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne. pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. potrebno je primeniti ´ dijalizu.

´ Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline. Kod ekscentricnih stenoza. Od ostalih ˇ ´ predmeta najviše je metalnog novca. Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka. ´ ˇ nepažnja pri žvakanju i gutanju. Može ˇ biti peroralno i retrogradno. Krajem konca koji je ostao ispred usta. smatramo ih stranim telima jednjaka. ostaje mogucnost operativnog lecenja ˇ ´ ˇ ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak.Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze. delovi igracki. ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu. odnosno ishranu. sve dotle tok se ne uspostavi ˇ u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci ´ nacin. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. U ˇ pocetku se sprovodi svakih 7 dana. koje se nazivaju bužijama. razne znacke. nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima . Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje ˇ od perforacije. Ipak. narocito ˇ ˇ ˇ ˇ duplih i višestrukih. kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. Pacijent guta konac i on se izvuce ˇ kroz gastrostomu. dugmad itd. ´ Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni ´ ˇ prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. halapljivost. posebno u male dece. Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. ˇ Ako postoji stenoza. ožiljne stenoze posle korozivnih povreda. Bužije su ˇ razlicitog kalibra. za njega se vezuje bužija. nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze). izuzetno ispred kardije. povlace ˇ se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. 2. kasnije u redjim intervalima. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. izuzetno ih namerno uzimaju ˇ ´ ˇ psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici).. 9 . velicine i oblika. strano telo zastaje ispred nje. a u odraslih ˇ ˇ zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. Medjutim. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode. neprepoznata kost u mesu. i bez ovih patoloških ´ stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta. ako hrana (najcešce u komadima) ˇ ´ i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova.sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela ˇ ´ ´ u jednjaku.

10 . moguca je pojava bola u ´ projekciji larinksa. jer se ne zna šta je ispod stranog tela. ˇ ´ U klinickoj slici dominira disfagija. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradu ˇ i ezofagoskopiju. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. Sem sasvim izuzetnih slucajeva. neposredno posle zastajanja stranog tela. Medju prve znake. koja može biti oštecena od stranog tela ili za vreme ´ vadjenja. medijastinuma. ali i donjih delova digestivnog trakta. Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremeno ˇ ´ ˇ terapijska metoda. ´ Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). Takodje cesto je u dece moguca i ´ ˇ ´ respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Bol je slabog ´ intenziteta. a ranije to nikada nije cinilo). Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). iza sternuma sa širenjem prema pleckama. koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg. a to je najcešce u dece. vrlo jak bol upucuje na ˇ ˇ ˇ ´ mogucu perforaciju zida. pa zajedno sa odbijanjem hrane. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku ˇ ´ ˇ sliku. Prelivanje ˇ ˇ zaostale pljuvacke u larinks. u epigastrijumu. odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije. U slucajevima pozitivne ˇ ˇ anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. provocira kašalj. ˇ ˇ kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija. Pošto se tubusom pridje stranom telu. pa može doci do nepoželjne perforacije. Pored disfagije. ˇ ´ Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. pa pljuvacka ne može da otice prema želucu. ˇ kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija).Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela. njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice. Teškoce nastaju kada je anamneza ´ nesigurna ili negativna. zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. katkada je prisutan i bol ˇ ´ za vreme gutanja (odinofagija). Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka. sva strana tela vade se ezofagoskopski. treba da nas ˇ uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. ali i od ˇ ˇ stepena nastale opstrukcije u jednjaku. U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo. ´ U zavisnosti od stanja sluznice. torakotomija). To se dešava kada nastane ˇ potpuna opstrukcija lumena jednjaka. opstrukcija do regurgitovanja i povracanja. javlja se strah od ugušenja. Hipersalivacija je narocito važan simptom u ˇ ˇ dece (dete "bali".

Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. Prati ˇ ´ zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. a raspadni ˇ 11 . Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. može doci do regurgitacije uzete ´ hrane ili do povracanja. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena. odinofagija). Nespecificna su bakterijske ili ˇ ˇ ˇ ˇ virusne etiologije. verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza. predstavljaju vrlo teška oboljenja. kao i inklavirana strana tela. ˇ ˇ Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktori ˇ ´ u dužem vremenskom periodu. endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. C. secivo). Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. prisutni su i drhtavica. kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim ´ procesom (hiperemija. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza ´ razlicite etiologije). mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ˇ ˇ ishrane. koji najcešce ˇ ˇ ˇ ´ nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela. duvan i neki zacini. edem). U klinickoj slici pored ˇ simptoma od strane jednjaka (bol. ˇ Bolesnici imaju disfagijske tegobe. U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicu ˇ jednjaka po pravilu celom dužinom. pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. šiljato. ˇ U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka. disfagija. sluznica postaje tanja.Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro. ˇ ˇ b. Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom. kao što su alkohol. jer su moguce ´ ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. ˇ ˇ njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces. ili za vreme ˇ endoskopske intervencije. ´ ´ ˇ Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja. flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. ˇ a. Iznad stenoze zid jednjaka se širi. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja.

ˇ d. ˇ ˇ Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja. važna je i ˇ ˇ preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata. blastomyces.produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. u donjoj trecini ˇ ˇ ´ jednjaka. U ovih bolesnika takodje postoje ˇ difagijske tegobe. pa ˇ ˇ samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. cime se stvaraju ˇ nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja. Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka. ako to dozvoljava osnovno oboljenje. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji. 12 . javlja se u svim oblicima. ždrelu i jednjaku. Najcešci uzrocnici su: Candida albicans. actinomyces. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze. sa svim njihovim klinickim karakteristikama. osecaj pecenja. a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicne ˇ ˇ bolesti. posebno kod ˇ ˇ hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika. moguca je klinicka sanacija. ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. U ˇ ´ ˇ ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. Druga oboljenja jednjaka a. kao i u ˇ ˇ drugim organima. Podrazumeva se obustava antibiotika. stvara se ulkus jednjaka. Uz moguce povracanje. Kod hipertroficnog oblika sluznica je ˇ hiperemicna sa izraženim naborima. Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. ´ ˇ c. Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin. ˇ D. uvek je sekundarna. Lecenje ˇ tuberkulostaticima je uspešno. javljaju ´ ´ se bol i lakše disfagicne smetnje. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje. Diferencijalno dijagnosticki u tom ˇ stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa).

izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. su ciljevi operativnog ˇ ˇ zahvata.Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. ali predilekciona mesta ˇ su gornja i srednja trecina. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga je ˇ odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). veliki divertikulumi daju trajne i vrlo ˇ neprijatne tegobe. Javljaju se disfagijske smetnje. kao i velicine divertikuluma. ˇ Mogu biti urodjeni i steceni. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. Nastaje na ˇ zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice. ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka. drugi je poremecaj u opuštanju ˇ ´ krikofaringealnog mišica pri gutanju. Znacajan je tako isto i ˇ ˇ ezofagoskopksi nalaz. ˇ Hirurško otklanjanje ulkusa. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudacnog soka). Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja ˇ ˇ i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja u ˇ ˇ jednjak. Manja ´ pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje. Razvijaju se na svim delovima jednjaka. na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela . pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na ´ ´ 13 . njeno ˇ zadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak. ´ regurgitacija. ˇ ˇ b. Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu.Lanierˇ Hackerman-ov trougao). ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. položaja ˇ otvora. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. Lecenje je konzervativno i hirurško. Po izlecenju ˇ ˇ ˇ ulkusa ostaje ožiljna stenoza. Po mestu nastanka pripada hipofarinksu. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. ograniceno proširenje zida jednjaka. ´ Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka. pritisak na jednjak i okolne organe. medjutim. kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane. Danas postoje brojni preparati koji uticu na ˇ ˇ smanjenje lucenja želudacnog soka. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno.

podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv . ˇ treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. ˇ Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim. ´ ˇ regurgitaciju nesvarene hrane. Foetor ex ore je permanentan. pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida ´ divertikuluma i to narocito kod pulzionih. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvora ˇ divertikuluma. U svim slucajevima disfagijskih tegoba. otuda nazivi epifrenicni i ˇ ´ ´ ˇ supradijafragmalni. Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida ˇ jednjaka. Najcešci ˇ ´ etiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda.lažni divertikulum). ˇ ´ stalnim i neprijatnim tegobama. Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. foetora ex ore. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucim ´ bronhopneumonijama. kada je mali ne stvara tegobe. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sve ˇ ´ više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja. U tako formirano proširenje ulazi hrana. potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce. ali se i tada ´ ´ ne zadržava).zadnji zid hipofarinksa. Po ˇ izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo ˇ ˇ ˇ jednjaka. foetor ex ore. pritisak ´ hrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma. Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze. Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ˇ ˇ ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. 14 . ˇ sastavljen od sluznice. regurgitacija i foetor ex ore. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. radiološki i ezofagoskopski. Stalni pritisak hrane razvlaci zid. što je veci to je gutanje teže (pritisak na zid ˇ ´ jednjaka). Pulzioni divertikulum Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka. ˇ ´ Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija. Mogu ˇ ˇ biti solitarni i multipli. uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. a njegov zid postaje sve istanjeniji. Ovaj divertikulum je ´ sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. Zid divertikuluma je tanak. regurgitacije nesvarene hrane.

´ d. dovode do prskanja zidova vena. sindrom hepato-splenomegalije. tromboza vene porte). U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici. ascit. koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. ˇ U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte. Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre. uzimanja hrane. ezofagitisi) sa druge strane. 15 . Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih ˇ povoda i nepoznate su etiologije. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. Medjutim. melena). Povecani pritisak ´ u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza. iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku. te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog ˇ oboljenja. ´ U radiografiji jednjaka. Poremecaji motiliteta jednjaka ´ Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper. glavni ˇ ´ simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza. dovode do povecanog pritiska ´ u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. simultane.c. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom). Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba. Javlja ˇ ˇ se za vreme gutanja. plavicaste boje. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu ´ ˇ brojanica. ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka.i hipomotilitet. Bol može da lici na tipicne stenokardije. ali i bez toga. davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog ˇ oboljenja. radiografija jednjaka i ezofagoskopija. Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta. iznenada u snu probudi bolesnika. ´ a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. melena). Medjutim. ˇ ´ Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake. ezofagoskopija može da provocira rupturu ˇ ˇ proširenih vena. Može. ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. ´ Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili ˇ takodje iznenadni grc kardije. ´ ˇ U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i ´ sistema vene kave inferior.

Bužiranjem se postižu dobri rezultati. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena. degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. otežano disanje). angiomi. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. U potpuno razvijenoj klinickoj slici. E. poremecaj sinhronizacije ´ ´ pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja. da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. spazam muskulature kardije. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu). ˇ podrigivanje. osecaj pritiska iza sternuma. A) Dobrocudni tumori jednjaka ´ Benigni tumori su retki (papilomi. 16 . foetor ex ore.U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. ´ Razvoj bolesi je vrlo spor. Najveci uspeh ´ ˇ ´ obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske ˇ tegobe u lakšem stepenu. radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. ˇ ´ ˇ strana tela i stenoze druge etiologije. Kao posledica dužeg ˇ trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. U kasnijem toku bolesi. Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na ´ težini. regurgitisanje hrane. Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. Terapija je konzervativna i hirurška. Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. lejomiomi). razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ´ ostacima hrane u njemu. Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. a. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem. dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji.

odinofagija. a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost. Bolest se razvija postepeno. sa regionalnim i udaljenim metastazama. približno isto. Zlocudni tumori jednjaka ´ Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. katkada bol iza ˇ ˇ i ispod sternuma. zahvata kružno ceo zid jednjaka. oštri zacini. duvan. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski. Bolesnici umiru od ˇ medijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji. ali i nekroza egzulcerisanog tumora). a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom. ´ Miroslav Djordjevic ´ 17 . kasnije ulceriše. U svim slucajevima eksteriorizacije ´ ˇ procesa na okolne organe. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak. infiltracija i eventualna egzulceracija. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja. Ostala predilekciona ˇ mesta su fiziološka suženja. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka ˇ navode se: žestoka alkoholna pica. Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka. Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti. tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu. pretopli cajevi. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim.Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. reckastim crtežom sluznice. moguca je ˇ ˇ ´ regurgitacija hrane. Vrši se ˇ odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. koja postepeno progredira do afagije. Po pravilu uvek je ˇ ´ planocelularnog tipa. foetor ex ore (zbog raspadanja hrane. lecenje se sprovodi ˇ zracenjem i citostaticima. Glavni simptomi su: disfagija. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih. godine u oba pola. ´ ˇ ˇ Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. ne-gzulcerisanih tumora. rendgenografije i ezofagoskopije.

Dakle. Vec je delom pomenut. ˇ Za otorinolaringologiju. pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije. bez anatomskih prepreka. Važniji od njih su: središnji prostor . Površna. Vrat A.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. mišici.sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). zajedno sa ostale dve. vratni deo dušnika. živci. Najcešce. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja . U malom prostoru smešteni su: organi. dok duboka. Svojim parnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata. jugularis interna). pokreti ´ glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. koji ´ ˇ ´ se nalaze ispred kicmenog stuba. ˇ Naime. mišici. Klinicka anatomija ˇ Vrat je cilindrican. lamina superficialis. Otuda se pri ´ ´ hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji. na beloj liniji. ovaj deo ˇ vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior).IX. Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni ˇ elementi. iz prakticnih razloga. mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca ˇ (timus). Vrat.produžetak slicne tvorevine na abdomenu ˇ i grudnom košu. retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela. koja se nalazi izmedju dve središnje . gotovo nema sem fascijalnih elemenata. Svi anatomski elementi vrata.iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto. u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisurae ´ jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. karoticni (vagina carotica). ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog ˇ ˇ ´ pršljena. u proseku 8 cm dug. gradi ˇ medjufascijalne prostore vrata. U prednjem predelu vrata. drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr. smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi. srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). Granicu izmedju dve navedene regije cini ˇ zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. duboke ´ fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)). 1 . za razliku od grudnog koša i abdomena. carotis communis i v. svi nabrojani elementi samo prolaze ´ ˇ ´ kroz vrat . na kojoj i anatomski postoji "linea alba" . vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi. kojim je moguce direktno širenje ´ infekcije iz vrata u medijastinum. ima spoljnu i unutrašnju simetricnost. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju. gde sternokleidomastoidni mišic ˇ ˇ ´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije . "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. Najpovršnija. ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazlene ˇ ˇ infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. ne samo zidovi. Pojedini anatomski elementi pružaju ´ se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Zahvaljujuci ovom prostoru. prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom.centralnoj i dve lateralne. Srednja fascija je zategnuta izmedju dva ´ omohioidna mišica. sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. fascije i skelet. I ovde. krvni ˇ i limfni sudovi. živci. ˇ Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku.spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan.u grudnom košu. u kojoj se nalaze veliki krvni ˇ sudovi vrata (a.

od foramen-a coecum-a do juguluma. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. Ako je duktus još ˇ uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida.Ovo utoliko pre. Medjutim. Velicine su oko 1 x 1 cm do ˇ 5 x 3 cm. U protivnom dolazi do recidiva. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene. 1. na dole i na gore. ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. formiraju se fistule. To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto. iznad ili ispod hioidne kosti. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog ´ kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu. Spoljni sinusi . Cysta branchiogenes . 2. ali greške u njegovoj ˇ obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. b. može ˇ ostati prisutan celom svojom dužinom. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. može da bude obuhvacen hioidom i tada se pri ˇ ´ operaciji mora resekovati hioidna kost. Ovaj sinus normalno obliteriše. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj. 2 . jer nastaju usled poremecaja ´ razvoja škržnih lukova. Ukoliko hirurški zahvat ˇ nije bio radikalan.kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. i lateralne ciste ˇ i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. a. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi. što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata ˇ vertikalno.predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. B. posle cega on u celini involuiše. dolazi do recidiva. škržni luk. Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase ˇ neposredno uz srednju liniju vrata. dermoidni tumori. ˇ Lecenje je hirurško. i 4.

Mogu maligno alterisati. submandibularnih cvorova. Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ Mastoidna ili retroaurikularna grupa . vrha jezika. lateralnog dela donje usne. Duboki leže uz samu ˇ ˇ venu jugularis internu. ˇ C. zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. sredine jezika. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. ˇ sredine cela. jer se tim putem ˇ ˇ šire iz predela uva. Fistula . ˇ ˇ Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu. donjih inciziva. zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. gingive. ˇ ˇ ˇ ´ Jednostrane su.Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na ˇ ˇ mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit. Unutrašnji sinusi . submentalnih. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj. pošto ˇ ˇ prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Otvori fistula na koži vrata nalaze ´ se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenih ˇ duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde.kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. gornje usne. ˇ 3 . Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. bukalne ˇ sluznice i dela nepca. ˇ Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova ˇ ˇ oba digastricna mišica. Ciste su cešce od fistula. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji ˇ tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. Leže u dubini vrata u predelu ˇ sternokleidomastoidnog mišica. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata. nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave. Oni primaju limfu iz donje usne. Dobijaju limfu iz parotidnih. Dobijaju limfu iz sluznice nosa.kada cista komunicira sa farinksom. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove. Smešteni su ispred prevertebralne ˇ fascije u visini atlasa. obraza. ˇ ´ ´ Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. elasticne konzistencije i bezbolne. gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela ´ spoljašnjeg uva. Primaju limfu iz nosa. ˇ Primaju limfu iz gornjeg dela lica.3. 4. nazofarinksa. prednjeg ˇ ´ dela poda usne duplje i kože brade. Parotidna grupa .Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde. ´ Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. sinusa.

traheje. tj. mozak itd. Katkada dostignu ogromne razmere. ˇ Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci. larinksa i štitne žlezde. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih. ˇ koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. ˇ Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. nosa. što se oseti palpacijom. jetru. ˇ bez navedenih prethodnih pregleda. Ako se ovaj ne otkrije. kože vrata i ˇ epifarinksa. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu. Bez obzira na velicinu ˇ limfnog cvora. Mirjana Spalajkovic ´ 4 . što je moguce u oko 7% slucajeva. govori ˇ ˇ sigurno za malignitet. ˇ klinicki i histološki. kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. Maligna ´ ´ adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije ˇ ˇ ˇ primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. to se skoro svi maligni tumori ove ˇ regije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva.iz predela orbite. U tome ´ prednjace tumori nazofarinksa. tek tada se ˇ ´ ˇ vrši biopsija žlezde. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu ˇ u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi). Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda ˇ ˇ ˇ prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca. ˇ Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu ´ ˇ a narocito kod odraslih. Limfni ˇ cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucja ˇ ˇ ˇ ORL. iza sternokleidomastoideusa. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova. kosti. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje. gornjeg dela jednjaka. Na taj nacin nastaju tzv. farinksa. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog ˇ ˇ ˇ tumora cim se otkrije. zatim rastu. ´ ˇ ˇ ˇ ´ postaju vidljivi i manje pokretni. ˇ Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->