ORL

Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic ´ Uredjivacki odbor: ˇ Profesor dr sci. Božidar Stefanovic ´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic ´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic ´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic ´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.

1

Recenzenti: ˇ Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ´ Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ´

2

Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog ´ ˇ aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C ´ Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurg ´ Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurg ˇ ´ Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog ´ Docent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. ´ Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdesetoˇ godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u ´ ˇ nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i ˇ stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a ˇ da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikom ˇ ´ pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, ˇ težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su ´ ˇ ´ oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce oko ´ ´ strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa ˇ ´ prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su ˇ ˇ obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. ˇ ˇ Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna ˇ pažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnosti ´ ˇ ˇ ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u ˇ savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozi ´ tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte prakse ˇ i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale ´ ´ slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejica ´ ´ i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, ´ ´ monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i ´ ´ zbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica. ˇ ´ ´ Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente ˇ medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ Prof. Dr Petar Stefanovic ´ 4

Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim ´ izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskih ´ grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovic ˇ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. ´ ˇ´ Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u ˇ Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari na ˇ specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ´ ˇ ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju ˇ interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar ˇ ´ Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željom ˇ ˇ da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. ´ ´ Prof. dr Petar Stefanovic ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja ˇ da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno ˇ lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez ˇ postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte ˇ informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao i ˇ ˇ navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas ˇ veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o ˇ hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj ´ vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su ˇ prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih ´ ˇ odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim ´ ´ poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina koje ´ ˇ su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

6

za svako oko po jedan. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati ˇ ´ samo istorijski znacaj. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne ˇ ˇ energije. ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji.Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja ˇ svetlosnog izvora. koja predstavlja svetlosni izvor. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. ˇ u svakom trenutku pregleda. ispred koga se nalazi mala sijalica. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor. koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. Dvostruki zglob ˇ ˇ kojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da ˇ ´ ˇ ´ se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih ˇ delova. On može biti postavljen pored lekara. Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimu ˇ ´ ˇ glave. stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. Danas je u svakodnevnoj ˇ upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako ˇ difuzno smetlo smeta. To je okruglo konkavno ogledalo ˇ (sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Ovakav nacin ˇ osvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor. da se oko ne bi zamaralo. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje ˇ odgovara zdravom emetropnom oku. Nije prakticno jer se metal zagreva. 7 . To je konkavno ogledalo sa dva otvora. bez otvora. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. ˇ Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. Ogledalo po ´ Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje. tj. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom ˇ ˇ žicom i mat staklom. nezavisno od samog lekara. Prototip ovakvog nacina ˇ ˇ osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. ˇ Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom.

kolenaste takozvane ušne pincete. ˇ ˇ ˇ no. ogledala za laringoskopiju. prvenstveno intelektualni ˇ ˇ nivo. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar. ˇ Mirjana Spalajkovic ´ Metode ispitivanja po organima A. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku . logoroicnost. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u ˇ postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama. a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici. što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg ˇ ˇ lecenja. socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika.2. a prljavi ˇ instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika. Lekar se ´ ˇ ˇ upoznaje sa dobom. špiritusna lampa. Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi. nacin nastanka. špatule za pregled orofarinksa. eza za cišcenje cerumena. Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija. špric za ispiranje ušiju. ˇ ˇ 8 . sterilne lancete za paracentezu. a ˇ ostali prsti prema temenu. ˇ ˇ ´ Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi. Mikroskop ˇ´ i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. ˇ´ držaci vate. lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. ogledalca za zadnju rinoskopiju.dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu ˇ dijagnoze. bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: ˇ ´ . Uvo A. polom. a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru. lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno. sprej za ˇ epimukoznu anesteziju. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja. Moramo saznati ´ vreme pocetka smetnji. ˇ . 3. Na ovaj nacin ˇ lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ˇ ogledala i bolesnika. držac. I jedan i drugi imaju sastavljena ˇ kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika. a nikako drukcije. Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom.bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. Pored dobrog osvetljenja. kako se ne bi pomešali.lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu.

impaktirani korenovi. Bol uva (otalgia). a od zapaljenja . ili se nacini paracenteza. oboljenje pljuvacnih ˇ žlezda. otoskleroza. ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta . kako ne bi neki važan podatak prenebregli. itd). kijanju. što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji. malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa). a deca vrište. jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost. Bol se pojacava pri promeni položaja ˇ glave i pojacanju pritiska u bubnjištu. oku i orbiti. vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva. ˇ ˇ ´ rast takozvanih umnjaka itd).dermatitisi. ´ Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru. da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo. ozlede temporomandibularnog zgloba. oštecenje sluha. ˇ Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje. ekcemi. malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!). perihondritisi . ali može biti uzrokovan i procesima u okolini. Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva. secerniranje iz uva. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave. daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice.spontana perforacija ´ bubne opne. zapaljenja kože. ˇ Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes. ˇ Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. koji se jako pojacava na grublju palpaciju. stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika).nespecificni i specificni. ˇ Zapaljenje zaušne kosti daje specifican . Simptomima specificnim za oboljenje ˇ uva posvecujemo posebnu pažnju. dok apsces malog mozga ˇ ˇ istog porekla karakteriše bol u potiljku. Apsces temporalnog režnja mozga.pulsirajuci bol. ˇ karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus.Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo. erizipel. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda. u celu. a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. prisustva stranog tela i slicno. ˇ Bol ušne školjke izazivaju traume. koji se pojacava pri palpaciji ˇ ´ ˇ ili perkusiji mastoidnog predela. zevanju i bilo kom ˇ napinjanju. ˇ ˇ ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno ˇ oboljenje. što se dogadja pri kašlju. inflamirani ateromi itd. subjektivni osecaji ´ ´ ´ šumovi u uvu. ˇ neadekvatne proteze. anomalije 9 . dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom). Cesto je vrlo intenzivan. ˇ ˇ Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma. kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. herpes zoster. zubima. bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza). Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice. zapaljenja svih spratova ždrela. dopuštajuci bolesniku da svojim recima ´ ˇ iskaže nevolje. Naglo prestaje. Ti simptomi su: bol. kao i neuralgijom trigeminalnog živca.

osoblje ´ ˇ tramvaja. a na drugom kasnije. postoji preosetljivost organa . neprestani šum je loš prognosticki znak. a visoki perceptivnog aparata.nagluvost i gluvoca. ˇ ˇ fijukom vetra. Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora. Intenzivan. oboljenja mišica i zglobova vrata. Poželjnije je da ´ ˇ ispitanik bude majka. tekstilci. šuštanjem pare. slušnom živcu. Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u ˇ ˇ ušima ili glavi. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre.hiperakuzija. a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. cirkulatorne smetnje itd. ˇ Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem. šumovi u uvu. ˇ Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. bolovi i slicno. nekih ´ ˇ endokrinoloških oboljenja i slicno. željeznicari. moždanim putevima i moždanim centrima. ´ Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. tuberkuloze. Oštecenje sluha . Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ˇ ˇ ton jednako na oba uva. hukom lokomotiva i sl. oboljenja jezika. usne duplje. narkoticima.hipoakuzije. ´ ˇ ´ dijabetesa. posle nekih intoksikacija. nikotinom. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. intoksikacije alkoholom. unutrašnjem uvu. prilikom ˇ ˇ uzrujavanja. degenerative promene živca. jer se najteže ´ lezije dogadjaju baš u to doba. traktoristi itd. Šumovi u uvu (Tinnitus). zabrinutosti itd. zujanjem pcele. Pored nagluvosti .procesusa stiloideusa. ili samo duboke. jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva. ili samo visoke. oboljenje nosa i sinusa. Osim toga. to je prateca pojava niza zanimanja . Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha . Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. a izvor im je u samom organizmu. neurastenicara. srednjem. Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa. nesanice. kao na primer sekrecija iz uva.metalci. To je prateci znak vecine oboljenja uva ´ ´ i bolesnicima donosi mnoge teškoce. Šumove u uvu ˇ delimo na: subjektivne i objektivne. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogu ´ ´ ´ biti nasledni i steceni. ˇ ´ Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata. Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja. da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci ´ ´ simptomi. zapaljenjske promene slušnog živca. Pojacavaju se u potpunoj tišini. ili je promenljiva.da li sve tonove ˇ slabije cuje. Na taj nacin smo se orijentisali da li je u ˇ ˇ pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. ˇ Dalje. važno je saznati da li je nagluvost trajna. ´ paranazalnih šupljina itd. koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci. ´ 10 .

Vrtoglavica je subjektivni osecaj. da li ima zadah ili ne. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa ´ bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. povracanja. ˇ ˇ ˇ Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala. Objektivni šumovi mogu biti ˇ ´ i vaskularnog porekla. otoskleroza. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeg ´ uva. gnojan. Obicno je serozna. neurinoma nervi acustici. sukrvicav. lepljiv. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija ˇ kod virusnih. a cesto i prognoza oboljenja. koji ga okružuju micu ili vrte. ili coktanje usnama. pak. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. ˇ ˇ Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. Sekrecija iz uva (efluvij). zatim ´ vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom). Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri ˇ ´ gužvanju papira. Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. Bolesnik ima osecaj da se predmeti. Prisutni su cesto svrab. gust. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta. bol. odnosno venskog i arterijskog. postoje li propratni simptomi u vidu mucnine. promene na koži kanala pa i nagluvost. iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. a oni su de facto ´ ˇ nepokretni. da li je sekrecija stalna. Predstavlja halucinaciju ´ pokreta. zujanja u ušima. znojenja. da li na svetlu ili tami. a najcešce sa pucketanjem. koliko ga je . propada ili zanosi. ˇ Otkad uvo curi. najvažniji element ´ ´ vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. itd). da li se cedi i kroz tubu u ždrelo. redje gnojna i zaudara. glomus tumori. Dakle. kod fraktura baze lobanje. ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju ˇ infekcija piocijaneusom. Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. Kod niza ´ oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest. Posledica su grcenja ˇ ˇ m. Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza.sve je to vrlo važno saznati. Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. okcipitalis ili basalis. ˇ sluzav. Vrtoglavica (vertigo). perzistirajuceg arkualnog otvora itd. bubne opne.Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. presbiakuzis. kakve je boje. srednjeg uva ili. da li je sekret serozan. ˇ ´ nagluvosti i sl. Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. 11 . ˇ Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno. kod bakterijskih infekcija. a sluzavo-gnojna i gnojna. ili oseca da se sam okrece.

Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih. cirkulatorne smetnje. prisustvu stranog sadržaja . okolne izrasline. granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. pa je svaki ˇ skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. promene mastoidnog predela. furunkul itd. 2.Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima . ˇ Povišenje telesne temperature. a to znaci da je povišena temperatura ˇ uvek prisutna. niz oboljenja abdominalnih organa. oblik. 12 . vida i dubokog senzibiliteta. ˇ bolesti krvotvornih organa. izraslinama. 5. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama: ´ 1.ekcem. krvni ugrušak itd. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom. 1. aterom. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala. malog mozga. mikoticne naslage.ociju. 3. Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature. B. 6.strano telo. dalje se mogu videti polipi. Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu. vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. 7. promene ˇ ˇ na koži. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. herpes. Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do ˇ ˇ dehidratacije deteta. a posebno regije na koju se žali. 4. traumom glave. ´ Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata. Medjutim. raznim intoksikacijama. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom. pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika. zapaljenjskim ˇ promenama na koži . gnoj.

Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. plica anterior. Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjku ˇ ˇ ´ na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom. bubnu opnu. a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal. vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. Difuzni tok ´ retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala. na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris. akutnog mastoiditisa i periostitisa. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba. Kranji cilj otoskopije je bubna opna. ako je u pitanju ˇ ´ zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. pri otvorenim i zatvorenim ustima. a levak držimo ˇ desnom i obratno). zbog ˇ nerazvijenosti koštanog kanala. To je vrlo cesta pojava u dece. ˇ 3. Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. promera na užem kraju ´ od 1-3 za decu i 4-9 m. odnosno srednje uvo. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala. ogledalo i ušni levci. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala . plica posterior i refleksni trougao.2. vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na ´ ˇ prelazu hrskavicnog u koštani deo kanala. 4. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njene ´ okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. 13 . Levak uvodimo pažljivo i nežno. a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo ˇ i detalje srednjeg uva. ˇ Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene ´ ˇ ´ kože. jer bol koji bolesnik navodi u uvu. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva. Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol. process brevis mallei.izvor svetla. U ˇ odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa. lumena. ˇ ´ Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna.

doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. M.sad!. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha. a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. Policerovanje. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. ´ Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju. cak. kao i neke ˇ ˇ kvalitativne. ali su u praksi najcešce sledece ˇ ˇ ´ ´ metode: 1. ispitivanje može biti akumetrijsko i ˇ audiometrijsko. cokolada. (Metodu je uveo u praksu 1863. kukavica. Ispitanik dubok udahne vazduh. metala ili plastike. a zatim 1724. Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos. ´ 2. Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode. u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu. Ovde spadaju sve kvantitativne metode. a ˇ palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika. audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova ˇ 14 . a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. jedan od najvecih italijanskih anatoma). godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja. dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci ˇ ´ o tome. zatim cvrsto stisne usta. vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. Guyot. a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube. otorinolaringolog iz Beca. ´ ´ Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin ˇ ˇ ˇ omoguci lakše otvaranje tubarnog ušca. 1835-1920). ˇ Tomislav Janjatovic ´ 5. ˇ Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard).kuk. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se ˇ vremena cuje neka zvucna pojava.Prohodnost tube može da se ispita na više nacina. proguta taj gutljaj vode. Za ˇ razliku od toga. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog . Oliva se postavi u nozdrvu. Valsalva. odnosno kroz ˇ Eustahijevu tubu. koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Valsalvina metoda. ´ U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice ˇ za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne. pri kojoj bolesnik izgovara ˇ ´ guturale . Prvi ju je upotrebljavao. stavlja se oliva izradjena od drveta. 1666-1723. Adam Politzer.

potrebne preciznosti. a sa 1 m i manje. ali ako bolesnik tada ne razume. dok odsustvo razumevanja cak i u tim ´ ˇ uslovima pokazuje prakticnu gluvocu. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15 . kao ni izvor elektricne struje. održale su se jedino dve. kao i brojnih drugih faktora. glas i sl). dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac. pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. ˇ ˇ Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. Ovo omogucava vernu ˇ ´ reprodukciju testova. uzrasta bolesnika. vec ˇ ´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m. ˇ ´ Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama ˇ Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na ˇ donjem kraju. njegovog fizickog i psihickog stanja. kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata. to je vrlo teško oštecenje sluha. Pošto je neprecizan i zvucni izvor i ˇ ˇ ˇ ˇ rastojanje sa koga deluje. beleženje rezultata i uporedjivanje. Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor. raspoloživih uslova. udar razlicitih predmeta. s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnog ´ ˇ hodnika. Medjutim. Ako se jedino razume vikanje ˇ ´ neposredno uz uvo. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode ´ ˇ Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine ˇ ˇ ˇ (sat. koji su u svake ´ ˇ osobe drugog intenziteta. onda je u pitanju lako oštecenje sluha. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha. Ispitivanje treba da se vrši šapatom. Normalno je to 6 m. oznacava teško oštecenje sluha. a može se bez prethodne pripreme prakticno svuda ˇ ˇ primeniti. cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i ˇ orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti. zvucne igracke. odnosno izgovorene reci. ˇ Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora ´ Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. ˇ ´ srednje teško.izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. i to samo radi orijentacije. to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cuje. ˇ Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi ´ šaputanje. gde god ´ je to moguce. kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha. ako se razume samo ´ ´ uz uvo ("ad concham"). koji. pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke.

pa je Rinne negativan. Kod konduktivnog oštecenja ´ sluha. Normalno se vazdušnim putem duže cuje nego ˇ ´ ˇ koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. bolesnik ima utisak da cuje ton ˇ ´ ˇ u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštecenja sluha. Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe ´ ˇ normalnog sluha. ˇ Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu. Ako u isto vreme oboje prestanu da ˇ ˇ cuju. Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32. pa se tada kaže da je Rinne skraceno ´ ´ pozitivan. ili simetricno jednakog oštecenja. Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se može ˇ ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava. celo ili zubi). tada je Schwabach produžen. a putem ˇ vazduha slabi. tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha. 2048 i 4096 Hz). a kod oštecenja percepcije ton zvucne ´ ´ ˇ viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. a drugim još oseca zvuk. Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani. ´ Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih ˇ tonova. 256. Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz. Kod ˇ obostrano normalnog sluha. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina ˇ prestane da cuje. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza ˇ ˇ u slušni hodnik. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. Pri oštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna ´ nagluvost.cekicem o jedan njegov kraj. slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih ˇ ˇ tonova. Kod ˇ ˇ perceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena. to znaci da je bolesnikov sluh uredan. ali vazdušni ostaje duže od koštanog. i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik. ´ ˇ ˇ Weber-ov test Weber-ov test. ˇ Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe ˇ normalnog sluha). ˇ ´ ˇ ˇ ˇ 64. ´ ˇ 16 . koja je podjednako ˇ udaljena od oba uva (teme. pa se kaže da je Schwabach normalan. ili test lateralizacije. ´ Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže. izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako. i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. pa je Schwabach ´ ˇ ´ ˇ skracen. 512. 128. Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnika ˇ ˇ i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. dok je za oštecenje unutrašnjeg ˇ ´ ´ uva. 1024. a zatim ˇ ˇ postavlja drškom na mastoidnu kost. karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova. ˇ da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave.

Rezultati se upisuju na posebnom formularu . Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha. moždanog stable.granici cujnosti) ˇ i supraliminarnu (iznad praga sluha . a koštani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju ˇ tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. pa time i slabljenje slušne percepcije. ˇ ˇ elektroencefalografska. ˇ klasicna ili automatska. decja. Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje. Prema uslovima ispitivanja i aparaturi. kohlearna i dr. gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128. ˇ U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada. audiometrija se deli na tonalnu i govornu. Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. ´ ˇ 512.u dubini slušnog polja). Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoid ˇ bolesnika. a zatim. a nepromenjena glasnost ´ ˇ tona za njihovu fiksaciju. 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha). Odvojeno se ´ ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva ´ (znacima "x" i plavom bojom).sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom. 2048. evociranih potencijala.Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i ˇ eventualno koriguju. industrijska. ˇ ˇ Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica. pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. koji se normalno nalazi ˇ na 0 dB. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije. trijažna (screening). pa izostaje utisak o ˇ ˇ slabljenju zvuka. kao: pojedinacna ili grupna. 1024. s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu . elementarno i osnovno ispitivanje sluha. 256. ˇ Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji na ˇ ˇ otosklerozu. Ukoliko je kriva niže postavljena. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku ˇ preko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne ˇ ´ tecnosti. mada u stvari znaci merenje gubitka ˇ ˇ sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ´ ´ 17 . kortikalna.tonalnom audiogramu . a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje. uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije. Deli se na subjektivnu (gde ˇ ˇ se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe).

tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i ˇ srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva). što govori za prisustvo rekrutmana. gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne ˇ lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih ´ oštecenja. Koštani ´ prenos je tada prakticno normalan. pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima. ˇ Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapata ´ i glasnog govora. ˇ Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu ´ rehabilitaciju. zatim u osoba koje nece ili ne ˇ ´ mogu da saradjuju. ´ ´ koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova. kod oko 20 dB. To je neobicno važno ˇ za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. koja pokazuje velicinu transmisionih ˇ smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. Na ovaj nacin se formira govorni ˇ audiogram. to je oštecenje teže. Posle 18 . Vertikalnija kriva govori za ´ konduktivno oštecenje. tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih reci ˇ ˇ ˇ i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. ˇ Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha. Ukoliko je kriva više pomerena udesno. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece. u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka. ´ Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu. ˇ ˇ Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti. u poslednje vreme ´ pažnju privlace testovi zamora sluha. niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. duž slušnih puteva ili u centrima). ali je koštana na ´ dubokim tonovima iznad vazdušne. Zato se u svakom slucaju ˇ ˇ sumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake ´ ´ zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne ´ dostigne uopšte 100% razumljivosti.frekvencijama veci nego na visokim. Za ´ razliku od toga. što znaci da ˇ kohlearne rezerve nema. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje ˇ ˇ suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola. kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. a kosija za perceptivno. kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci. i tipicna je za intrakohlearne lezije. pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženi ˇ podaci. a koštana prati vazdušnu. ´ kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna).

priraslice. ´ ˇ kortikalna audiometrija i slicne metode. pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme. Akusticni ˇ refleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost. ´ Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala ´ ˇ Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane kore ˇ ˇ nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali. ˇ otoskleroza. audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable. u kome ´ ucestvuju slušni putevi. Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znaci ˇ da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom). ˇ Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu. za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) ˇ reaguje odredjenim pokretom. delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. što se ˇ drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata. a nizak za njegovu ˇ fiksaciju (otoskleroza). tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. vec i od celog refleksnog luka. Prikazani su najcešci oblici ˇ ˇ ´ timpanograma. i visinom na oko 0. pojavi slika ili slicno.orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocu ´ ´ igre (play audiometry). a na vertikali pokretljivost. Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju . tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim ´ promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica. odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije).6 cc. ´ oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca. perforacija bubne opne. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu. Medjutim. impedancmetrija omogucava ˇ ´ objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata. U zavisnosti od toga. koja se elektricna aktivnost istražujke razvile ˇ su se elektro-kohleografija. koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale. koja ˇ ˇ se obeležava u kubnim santimetrima (cc). b) akusticni refleks ˇ mišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks). Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba. vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha.kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma). cija efikasnost zavisi ne ´ ˇ samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva. ´ prolaznost Eustahijeve tube. moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. ako rezultati nisu sigurni. nego i centralnog nervnog sistema. koji mogu savremenim aparatima ˇ na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji. Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19 . Na osnovu proucavanja velicine. što predstavlja ˇ ´ osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu. oblika i latencije ˇ ˇ ˇ citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o ˇ ˇ ˇ velicini. a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). na šta se pokrene ˇ decji voz. ´ ´ nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva. a pogotovu u sasvim ˇ ˇ male dece i onih koji nece da saradjuju.

Vec ´ ´ prema prirodi oštecenja. To znaci da je moguca ˇ ´ kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova ´ ˇ sistema ravnoteže. pa centri dobijaju diskordantne podatke. traju izvesno vreme ´ dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje. na primer. pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne ´ ´ ´ funkcije najbolje i uociti. ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila. odsustvo vestibularne funkcije se ´ uocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema. ˇ Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa. Zaobljavanje ˇ ´ vrha timpanograma. ili njegovo potpuno nestajanje. Tako ce. ˇ 6. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata ˇ predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u ´ održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. moždano stablo. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i ˇ mišicima. Sve ovo cini da je funkcionalno ´ ´ ˇ ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecaju ´ centralnog nervnog sistema. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore. Kod kompenzovanog poremecaja ´ vestibularne funkcije. ˇ 20 . ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno. pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. ali se cesto u kracim ili dužim intervalima ´ ˇ ´ ponavljaju. pravca kretanja i orijentacije u prostoru. a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu. ´ nistagmus. ˇ ˇ Pre svega. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. nestabilnost. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanju ˇ ˇ ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. patološki ´ nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece. kada su se prvobitni akutni simptomi smirili. kao i drugi ˇ klinicki nalazi. najlakše vida. ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora ´ za otklanjanje eventualnih poremecaja. kako ˇ ˇ bi se disbalans ucinio manifestnim. znojenja. ali ne i u posebnim uslovima. a za direktne znake treba ˇ ´ ˇ primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima. dok sva ostala cula pokazuju ´ ˇ ˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju. vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ˇ životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela. cije se ˇ ˇ prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj.vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce). ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. ´ ´ najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili. muke i povracanja. bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. ˇ ´ cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu. pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. govori za odgovarajuce promene u pritisku ˇ ´ ´ vazduha u srednjem uvu.

Treba ´ naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. kako bi se deficit lakše uocio. iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu. pokazuje nejednaku frekvenciju. U tom slucaju nistagmus više nije ritmican. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla. sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom ˇ ˇ ˇ pravcu. ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. pokazuje po pravcu skretanja ˇ hipotonicni labirint. hodanje u mestu i drugi. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. I poremecaj ˇ ´ ´ ´ u dinamici. oscilatorni. a bolesniku naloži da zatvori oci. ˇ ˇ kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. mada nije ˇ vestibularnog porekla. i ´ njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti. vec korektivna. Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja. a brža centralna. pa su nalazi manje pravilni. to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. ˇ Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije. pri cemu je sporija vestibularna ˇ ˇ komponenta. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom ˇ ˇ labirintu. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima. Ako je perifernog porekla. Ako bolesnik tek ˇ ˇ tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti. Medjutim.Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. Postoji više varijacija ovih testova ˇ hodanje napred-nazad. Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test. ujednacenih amplituda i frekvencije. ´ 21 . Kod lakših ˇ ˇ disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". ˇ ˇ vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan . pad ce da se javi tek ˇ ´ ´ ´ sa zatvaranjem ociju. vec prema vrsti oštecenja. ˇ ˇ bez iscrpljenja. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca. korektivna. nistagmus je ritmican. kao na primer. sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci. Njegova pojava nastaje usled ˇ ´ kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. ili propadanja jedne ili obe ruke. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim ˇ telom. tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde.rotatorni. koji ´ zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata. kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. Kod ´ centralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišici ´ ˇ ´ jedne strane podjednako izmenjenog tonusa. ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ˇ ocnih jabicica u jednoj ili više ravni. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na ˇ hipotonicnu stranu. koji ima obe komponente jednake. dok ˇ ´ ˇ ˇ u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa. koja je uocljivija. amplitudu i dugo traje.

Nistagmus može biti spontani i provocirani. vrsta i lokalizacija mnogih ˇ patoloških procesa. levo. Postavljanjem glave u razne položaje . ˇ Dragoslav Savic ´ 7. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. Brojne su metode ovakvih nadražaja. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa. kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. traumatskih i tumorskih. Tako se ´ ˇ lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan. narocito zapaljenjskih.može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa. napred i nazad . Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj ˇ ´ ˇ elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva ´ ˇ nistagmus na suprotnu stranu. Ipak.levo. Spontani nistagmus se direktno uocava ˇ pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred. ˇ nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG). a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. desno. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta.5 minuta. dok je najjaci disbalans ako ga ˇ ima i pri pogledu u pravcu spore komponente. desno. krace hipotoniju. a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. Duže trajanje oznacava hiperekscitabilnost. gore i dole. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina. što znatno olakšava ´ dijagnozu i cini je preciznijom. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. ˇ 22 . Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale. koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim. i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja. Tako se pokretanjem predmeta ˇ ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus. ´ Kod paralize jednog vestibularnog aparata. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1. ˇ ´ Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu.5 do 2. brza komponenta nistagmusa. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršena ˇ uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane ˇ tomografije uva. koji pokazuje razne patološke oblike kod ˇ ˇ centralnih lezija. Bilo kojom metodom da je izazvan. ˇ Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s.

ˇ Miodrag Simonovic ´ B. gnojna i hemoragicna. mukozna. Nos i paranazalne šupljine A. destrukcije ili frakturne linije. medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide. Medjutim. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. ona postaje ˇ klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih ´ pregrada. alergijski ˇ ´ procesi. ˇ ˇ ´ 23 . kao i stanje okolnih struktura. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba ˇ posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa. nego utvrdjuje i dubina lezije. kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog ´ pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim ´ sinusima. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja. eventualno prisustvo eksudata. Od prirode osnovnog patološkog procesa. mogu biti jednostrani i obostrani. pa prema tome i otežano disanje. ´ Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. krvavljenju. tako da se vide strukture uva. postojeca zapaljenja. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja ˇ opstrukcija. Ova ostaje klinicki nezapažena. sekreciji. Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem i ´ ˇ pogoršanjem disanja. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih ˇ ´ ´ ´ paranazalnih šupljina. cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura. Porodicna anamneza. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji ˇ od opštih vaskularnih i drugih oboljenja. za specijalno delikatnu dijagnozu. u patološkim stanjima (zapaljenjskim.Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip ˇ pneumatizacije. poremecaju cula mirisa i nekim ´ ˇ oblicima poremecaja fonacije. Od opštih ˇ simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. Pored ovih. zavisi da li ce se ovaj simptom ´ razviti naglo. upotrebljavaju se i brojni drugi snimci. benigni ili maligni tumori. Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. U zavisnosti od ˇ ˇ oboljenja i prisustva celija može biti serozna. Snimak je narocito važan ´ ˇ za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla. U svakom ´ ˇ slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja. ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih ˇ organa mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. alergijskim).

Važno je utvrditi stanje kože.Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. koagulopatije. ulegnuca ´ na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa. kao i eventualne ˇ ˇ promene na ostalim delovima licnog skeleta. bubrega i druga. pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit. ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se ˇ odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. ´ Poremecaji mirisa (anosmia. kao što su konzistencija. oboljenja jetre. Inace. krepitacije nosnih kostiju. Objektivni pregled 1. oblik. ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže ´ ˇ adekvatna pomoc. tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba. Asimetrija u smislu ulegnuca može da govori ´ o traumatskom poreklu. parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim ´ u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema. dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjski ˇ ˇ ´ ili tumorski proces. od ˇ ´ ˇ ˇ minimalnih. Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucem ˇ ´ predelu nosa. maligni tumori (nosa. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje ˇ glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu. eventualnu ˇ asimetriju cela i lica. kako u oblasti profesionalnih potreba. Mesto krvavljenja je najcešce iz locus Kiesselbachi. velicinu i položaj nosa. ˇ ˇ licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokuju ˇ ´ traume. cela. pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. koja nemaju klinickog znacaja. lica. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih ´ otvora (oblik. Ove cinjenice mogu biti od znacaja za ˇ ˇ ˇ ˇ disajnu funkciju nosa. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu. B. 24 . 2. do vrlo intenzivnih. emfizem. ukazuje na svu složenost njegovog ispada. velicinu. posebno njihovu simetricnost). i tek susret sa bolesnicima ˇ ˇ ˇ u kojih je došlo do ispada ove funkcije. bolna ˇ ˇ osetljivost i dr. cacosmia. koja mogu da ugroze i život ˇ ˇ bolesnika preteci iskrvavljenjem. paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. koje ˇ ˇ odstupaju od normale. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na ˇ oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. kardiovaskularna oboljenja. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa ˇ i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost. lica i cela.

Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun. ovaj cilj nije uvek lako ostvariti.put napred-nazad. Rinoskopija . pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. potom donja nosna školjka. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake. ciji je pravac odozdo-naviše i nazad u ˇ smer nosnih hodnika . cime ˇ se širi nosni vestibulum. Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje. da ne bi došlo do povrede sluznice. može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucim ´ paranazalnim sinusima. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u ˇ visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku.3. položaj i oblik nosne pregrade. jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma. Dok je spekulum u vestibulumu ˇ nosa. Desnom rukom ˇ fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. a u drugom zabacena je prema pozadi. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka ´ i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. Treba uvek posebno pregledati i ˇ ˇ utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih ´ otvora (hoana). Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne ´ ˇ šupljine. tako dovodimo osovinu spekuluma. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren. postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. Posebno treba izbeci eventualnu ´ povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu. Pri tome je važno stanje sluznice nosa. donji nosni hodnik. ˇ Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25 . Prednja rinoskopija ima dva akta.prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. treba vrhom palca podici ´ vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum ´ pokriti. koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna. uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim ˇ anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki). vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. ˇ Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske. desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. ˇ palac na frafu. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju. pored retrofleksije glave za drugi akt. oblik i velicinu nosnih ˇ školjki. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). Medjutim. uveden spekulum u ˇ nos). Pre primene nosnog spekuluma.

Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti ˇ vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. postižemo isti efekt. Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika. uvule i mekog nepca. zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte ´ ´ neprimenjiva. Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki. pre svega zbog pseudotrizmusa). Ovo je subjektivna metoda. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ´ ispitivanje. pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodi ˇ faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Uz pomoc instrumenta velotraktora ´ povlacimo meko nepce prema napred. torus tubarius). U prvih. Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. kao i u jednog broja odraslih bolesnika. U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bez ´ primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube. odnosno da je spušteno. ´ ˇ Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece ´ postici u najvecem broju dece. U nekim slucajevima ˇ moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. 4. ˇ Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. Potrebno je da bolesnik otvori ´ ˇ usta (ne maksimalno). ˇ ˇ ˇ ˇ 26 . Sam pregled nije teško izvesti. odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. ˇ ˇ Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u ˇ ˇ epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje. koje se golim okom ne mogu videti. da bi se izbegao refleks gadjenja. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. vece ili manje ´ ´ površine. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca. što zavisi od njihove velicine.farinksa. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkriti ´ zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa. Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornjeˇ ˇ ´ zadnjeg zida (krova) epifarinksa. Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane). Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks. bolesniku ˇ se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. To je ˇ ´ kvalitativna metoda.

Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi ˇ oboljenja ovog podrucja kao što su povrede.vracanje hrane na nos.smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica za ´ ´ žvakanje. Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogu ´ ˇ ´ biti indikator raznih opštih oboljenja. ˇ enterokolitisa. ´ Javlja se i kod trovanja olovom. U ´ ´ slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk . zapadanje hrane u larinks. bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cesto ´ ˇ prate ovu simptomatologiju. tumorskih procesa.zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima. paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican). Usna šupljina i ždrelo A. povreda. divertikuluma ili atonije jednjaka. .hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. Koriste se snimci: ˇ nosnih kostiju. koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje. malignih tumora. Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih ˇ ˇ aerodigestivnih puteva. pomocu koje se na endoskopskim principima ´ uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. simptomi na izgled lokalni. U dijagnozi tumora i kao priprema za ˇ hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). tumori i zapaljenjski procesi. ´ ´ . gubitak apetita i telesne težine. Javlja se još i kod opštih oboljenja. To su: povišenje telesne temperature. zapaljenjskih. ´ U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje: ˇ ´ ´ . U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti ´ navedeni. Miroslav Djordjevic ´ C. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. neuromuskularnih poremecaja . . kod hipertermije i dehidratacije. Sinusoskopija je metoda novijeg datuma. uremije.rinolalija klauza. opšta slabost. jezika. korozija. mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta.sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna. profil lobanje. Ako postoji ˇ 27 . baza lobanje ˇ ˇ kao i stratigrafski. dijabetesa. Osim toga. prepreka u farinksu. .smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kada ´ smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova.

kada se mora uraditi traheotomija. a onda ce vrhom jezika dodirnuti ˇ ´ ˇ ´ svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine. donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. grebanje. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika. Jezik leži mirno na podu iza zuba. ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu. ´ ˇ ˇ njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. B. desno. senilne keratoze i leukoplakije. Pasivna hiperemija u obliku ˇ trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. osecaj prisustva stranog tela itd. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju ´ ´ ˇ visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela. Najpre ˇ se pogleda bukalni vestibulum levo. hemangiomi. Pri fonaciji meko nepce se ´ podigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. Ako je tumefakt zatvorio oro. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. otekline na vratu. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene na ´ ´ rumenilu usnica i njihovoj okolini. ˇ 1. Cesto srecemo ´ ´ bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu. hipertroficne ˇ ˇ ˇ izvan. ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju ˇ ˇ neprimetno. tumori. a u dece ˇ ˇ ´ adenoidnih vegetacija. ´ . a zatim sa leve strane. ´ povrede. Može se uociti i asimetrija lica.poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa. fistule itd.teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa ´ u nazofarinksu: strano telo. povrede. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Time je završen pregled usne šupljine. do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Eutroficne tonzile su u ravni lukova. Sve ´ ovo mogu biti beznacajne tegobe. opekotine usne. Asimetricno ˇ ˇ ˇ ˇ pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularne ˇ pareze. . Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova. Na njemu ˇ ˇ se oslikava situacija u nosu. Špatulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28 . najcešce sinusa. a tako isto gingive i zubi. na ˇ ˇ ˇ koji se nadovezuje pregled farinksa. herpes.ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta.rinolalija aperta. a atroficne duboko iza nepcanih lukova. nazofarinksu i sinusima. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. Desna ruka pociva na glavi bolesnika. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne. gore i dole. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa. .bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek ˇ karakteristican. drugi benigni i maligni tumori. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ ˇ odgovarajucem uvu. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi. Izgled i velicina tonzila ˇ ˇ ˇ procenjuje se prema nepcanim lukovima.rascep nepca tada je govor unjkav . na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik.

ˇ ´ ´ 29 . a uz to treba se obavestiti da li ˇ postoji grebanje. ´ Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. Grkljan A. Pitati za kolicinu sputuma. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor.povracanja što ometa pregled. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova ˇ ˇ vrata. alkohol) i psihickim ´ ˇ opterecenjima. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu ˇ nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. da li je nastala naglo ili postepeno. navikama (duvan. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. pecenje. Mirjana Spalajkovic ´ D. je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. Treba se informisati da li dolazi ˇ u napadima i da li je pracen gušenjem. da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. viskoznost i boju. jacinu. Važno je saznati kada se pojavila. treba ga upitati da li je suv ili pracen ´ iskašljavanjem. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece ˇ ´ zaboraviti. 2. suvoca i osecaj stranog tela. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se ´ pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. širenje. Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih ˇ ˇ žlezda. ˇ 3. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanje ´ ˇ praceno šištanjem pri udisaju. disanja. uslovima radnog mesta. Ovi ´ ˇ pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. ´ Ukoliko se bolesnik žali na kašalj. Najcešca ´ ˇ ´ smetnja je promuklost. kašalj i bolovi. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima ˇ ´ distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. ´ Kod bolova treba upitati za mesto.

bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. a držac oslonimo na levi usni ugao. Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Pri ˇ pregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije. sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. bez zatezanja. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole. kašlju (stridor. Uvek mora da fonira jedan od ˇ vokala "e" ili "i". laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). nežno i bezbolno. Tom prilikom. njome treba da se koriste ˇ ˇ lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. Bolesnik i lekar su u položaju ˇ kao kod faringoskopije. ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju ˇ pokretljivost. ˇ Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u ´ ˇ horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta. konzistenciju. bez pritiska na donje zube. Nacin izvodjenja je jednostavan. dimenzija 8 do 20 mm precnika. ˇ ˇ 2. ali zahteva uvežbanost. kod potkožnog emfizema ´ mehurice vazduha. licem u lice. Objektivni pregled 1. postavljamo ogledalo. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. Kod tumora se vidi njegova velicina. obim. Jezik ne treba stezati. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. vidimo sliku grkljana. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala. srednji prst na donjoj. parce gaze za jezik. bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni ˇ od bolesnika. iduci od gornjeg prema donjem ´ 30 . Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice. bolnu osetljivost i toplotu promene. špiritusnu lampu ˇ ˇ za zagrevanje. Sem otorinolaringologa. ´ Pokretom prema gore i nazad. ˇ infiltracija kože i egzulceracija. svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca ˇ ˇ (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji. u ogledalu. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju. a kažiprst na gornjoj usni. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. tako da je palac leve ruke na gornjoj površini. nežno ga povuci napred.B. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantnoˇ ´ poliklinickim i bolnickim ustanovama. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo ˇ gazom. kao pero pri pisanju i zagrejemo ˇ njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo ´ uvecanje izrasline. ˇ Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo. ´ ˇ 3. Krvne podlive i otoke. prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja. ´ Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem.

Pri disanju. aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. neurolept ili opštoj anesteziji. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme. ˇ anesteziolog. trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. ´ koju drži sestra sa desne strane. 31 . ˇ Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. ´ ´ pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri. ukoliko su još kariozni. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. a potom indirektnu laringoskopiju. uz premedikaciju. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa. stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo ˇ po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. laringealnu stranu epiglotisa. pregled se ne može ˇ ´ obaviti. ˇ Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. 4. položaj i cvrstinu pri inspirijumu. U redjim slucajevima. i terapijska. do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. iza glave bolesnika. sem dijagnostickog znacaja. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave. Morgagni-jeve sinuse i glasnice. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. tako i pri respiraciji.polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom. instrumentar. hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju. lingvalnu stranu epiglotisa. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika. laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore. ˇ ˇ kod jako isturenih prednjih zuba. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. izmedju glasnica. obe valekule. osloncem na incizive. Intervencija se izvodi u ˇ epimukoznoj. Njome se služimo pri ˇ ˇ odstranjivanju stranih tela. ˇ ˇ transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. a zadnji se vidi dole. Važno ´ je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore. manjih benignih izraštaja i biopsije. Od instrumenata ´ neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla. medicinska sestra i dva pomocna radnika. ventrikularne nabore. U drugom aktu lako povlacimo vrh ˇ ˇ ˇ direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo. a u odraslih posle indirektne laringoskopije. tako da preskocimo vrh epiglotisa ˇ pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. Bolesniku ´ otvorimo usta. Metoda je. zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja. kako pri fonaciji. U trecem aktu. Intervencija ima tri akta. kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom. velicinu. Lekar je u sedecem položaju. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek. tako da zubi gornje ´ vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. njegov oblik. Sasvim dole je postkrikoidni predeo ˇ i ušce jednjaka.

Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i ˇ ˇ amplitude glasnica.5. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline. Ovde se koriste brojne metode pregleda. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija. hemangiome itd. možemo odstraniti benigne izraštaje. može se izvesti kod svakog uzrasta. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. magnetofonsko snimanje i dr. špatula se fiksira ˇ osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ˇ ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula. edeme. traumi i profesionalnih oboljenja. 7. držac za fiksiranje. Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i ˇ promene na njemu (patološka infiltracija. sonografija. kinematografski ili televizijskom kamerom. Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju. ˇ ˇ fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika ˇ endolaringealne mikrohirurgije. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. redje kao ˇ ´ kontrastnu. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu. polipe. obe ruke lekara su slobodne za intervenciju. 6. kao: rendgen-kinematografija. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. ´ prilagodjena uzrastu. benignih tumora i povreda. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica. fraktura). serija mikrohirurških instrumenata i operativni ˇ mikroskop. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. noduse. Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. lokalni nalaz može se uvelicati od 6 ˇ do 40 puta preko mikroskopa. Posle postavljanja. pocetnih malignoma. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i ˇ ˇ stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski. Uvelicanje na mikroskopu biramo ˇ prema zahtevu patoloških promena. 32 . stroboskopija. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane ˇ ´ asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. Najznacajnija je stratigrafija s lica u ˇ fonatornom i respiratornom položaju.

znak je bronhijalne opstrukcije. astmatiformni napadi. Naglo nastala disfagija ´ govori za strano telo. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku. a u novije ˇ vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. strano telo). ˇ interkostalnim predelima i epigastrijumu. ˇ A. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat. a pojava ´ otežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom. 33 . dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva. narocito ako je nastao u snu. kompresijom. ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije.U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene ˇ sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. ˇ ´ ˇ a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. Kašalj poput laveža psa. a postepena za razvoj tumora. Jednjak. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog. grudni koš pa cak i lice i abdomen. ˇ ˇ Iznenadni kašalj i gušenje. recidivirajuce pneumonije i one koje ´ ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. stranim telom ili neurološkim poremecajima. Otežano gutanje praceno kašljem i ´ gušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. izuzetnu. zapaža se jaka salivacija. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocu ´ specijalnih instrumenata. dušnika i dušnica. ˇ Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku. upucuje na akutni subgloticni laringitis. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi. Uporni kašalj. B. ´ Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u ´ ´ aerodigestivnim putevima. nosa i grla sa šupljinama jednjaka. Anamneza U patologiji jednjaka. Božidar Stanisavljevic ´ E. 1. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene ´ ´ (tumor. ˇ Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu. nastali pri uzimanju hrane. ´ tumorom. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija. simptomi su aspiracije stranog tela. amonijak) upucuje na vrstu sredstva ˇ ´ upotrebljenog u cilju trovanja. traheje i bronhija. cesto presudnu ulogu igraju ˇ anamnesticki podaci.

visoko febrilna stanja. kada je potrebno vršiti bronhografiju. sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha. Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi. ˇ 34 . opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem. narocito ako se ona izvodi nepažljivo. pod kontrolom oka. hemoptizije. opstrukcija traheje ili bronha. atelektaza). Za dijagnosticku ezofagoskopiju. kod otežanog gutanja. traheo-ezofagealnih fistula. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema. mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. sumnje na tumor. kada je potrebno ´ izvršiti bronhoaspiraciju. npr. bronhiektazije. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable. kod stranog tela jednjaka. Jednom recju. varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. fleksibilni bronhoskopi. kod trovanja kausticnim ˇ sredstvima. gornja ˇ bronhoskopija. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema. tumori pluca. najbolje u opštoj anesteziji. kod kongenitalnih malformacija ˇ jednjaka. ako se neko guši zbog stranog tela dušnika. relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana ˇ ˇ oboljenja. aneurizme aorte. traheje. To je tzv. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih ˇ ˇ tela jednjaka ili sumnje na strano telo. apsces pluca. tuberkuloza pluca. jer. teške srcane mane. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz ˇ traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. To je ´ jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri ˇ kojoj se direktno. ˇ ˇ Pored krutih metalnih bronhoskopa. ´ ´ ´ bronha. profuzne hemoptizije. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije. Za dijagnosticku ˇ bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti. ˇ Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da ˇ se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama.i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih ˇ ˇ disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i ˇ ˇ ˇ terapijskim sredstvima. traheju i bronhije. aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. nestrucno. posebno selektivnu. ˇ ˇ 2. koji se uvlaci kroz usta u larinks. mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. stecenu ili urodjenu stenozu. traheo-ezofagealne fistule. Bronhoskop je metalni cevasti instrument ´ snabdeven osvetljenjem. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata .Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju. To je donja bronhoskopija.bronhoskopa. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto.

Stevan Cvetkovic ´ 35 . kompresije. Kroz ˇ ˇ kateter se ubrizgava kontrast. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka. Izvodi se na više nacina. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta. kroz tubus za anesteziju. Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog ˇ stabla do najsitnijih bronhiola. narocito ˇ ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable. devijacije ili kompresije. komunikacija sa trahejom. širina. ekser). varikoziteti i ulkusi jednjaka. 4. položaj.3. U epimukoznoj ˇ anesteziji. cesto mogu da se vrlo ´ ˇ ˇ dobro vide konture dušnika i dušnica. ili u opštoj anesteziji. Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka. narocito pri tomografiji. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija. traheja i bronhi mogu da ´ budu još bolje prikazani. njihov položaj. dovoljna je samo ezofagoskopija. mesto suženja ili proširenja. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca. a može da se vrši i selektivno. ´ Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja. uvlacenjem katetera kroz nos. vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac. suženost. jer bi kontrast samo otežao ´ ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. kost. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola.

Otologija Klinicka anatomija. osetljiva na dodir. nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom. gde ih dalje preuzima srednje uvo. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinom ˇ ´ ˇ oko 35 mm. a senzitivne nerve daju ˇ ˇ n. koja se nalazi na ˇ dnu slušnog hodnika. fiziologija i patofiziologija uva ˇ A. Izlucena mast (cerumen) je od veliko ˇ znacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. pa je slušni ˇ hodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguci ˇ ´ pogled prema bubnoj opni. ˇ Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali. Koža meatusa je tanka. i 2. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne. nego i spoljnjeg dela bubne opne. gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom. oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava ˇ podloga. jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. carotis externae. srasla sa perihondrijumom i periosteumom. auricularis magnus i ramus auricularis n. ˇ ˇ Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma. U 1 . preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije. što je od znacaja pri pregledu. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo. a.II. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus). ˇ ˇ b. tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. Spoljnji ´ deo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri u ˇ ˇ odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi. pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. Krvotok se obezbedjuje preko a. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve ˇ tube. sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. n. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja. limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata. U coveka ima više estetski nego ˇ ˇ funkcionalni znacaj. auriculotemporalis. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže. vagi.

a sama šupljina je ˇ cilindricna ili prizmaticna.Epitypmanum (recessus epitympanicus. za nju je utkana prva slušna košcica . Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina. koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku . više deskriptivno.da što potpunije prenese ˇ zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja.bubna opna . a za ovu treca . s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj. Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma. a centralni deo ˇ ˇ zauzima membrana . Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano ˇ promontorijum. dok ´ se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga.odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti. sa unutrašnje strane.Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne.nakovanj (incus). Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa ˇ bubnjem. Ipak se. mada u osnovi nepravilna. nazvan timpanoosikularni lanac. ´ a. kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošcuje. . Mnogo ˇ manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj.bubna opna. Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti ˇ ˇ unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost.cekic (malleus) . Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: ´ spoljnji epidermalni.uzengija (stapes). razvijen samo antrum ˇ ˇ mastoideum. U prednje-gornjem delu bubne opne. ´ b. membrana Schrapnelli). Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovni ˇ ´ ˇ funkcionalni sistem srednjeg uva. jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana . lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana. dok je drugi prozor slobodan i ´ ˇ 2 . mogu opisivati njenih šest zidova.Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne. Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri ˇ odeljka ili sprata: . Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica. koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa. Za prvu košcicu je vezana ˇ ˇ druga . ˇ ´ . To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris. sa ˇ ˇ najudubljenijim delom zvanim umbo. cija je plocica elasticnim ´ ˇ ˇ ˇ ligamentima vezana za ovalni prozor. pa je ˇ zato labav (pars flaccida membranae tympani.to ˇ ˇ ´ svojim dugim krakom (processus longus). Ceo sistem je smešten u bubnoj ˇ ˇ duplji. a i radi ˇ ˇ važnih anatomskih detalja. U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes).

kraca i više ˇ ´ horizontalno postavljena. da bi u doba puberteta ´ ´ dostigao maksimum. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna. nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum). koji se pripaja na vratu cekica. i 2. koji ˇ ´ ´ ˇ se pripaja za glavicu uzengije. d.zatvoren samo tankom membranom. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lanca ´ ´ pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. ˇ ´ 3 . Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) ´ Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene ´ šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu. Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba u ´ ovom delu i propušta vazduh. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius). dok se na oba kraja tuba širi. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do ´ hiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. a donji je cesto ˇ ˇ izbocen bulbusom vene jugularis. Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njima ˇ vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini. što ˇ ˇ normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa. U odojceta od svih mastoidnih celija postoji ´ ˇ ´ samo antrum. koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu. Na njihovom spoju je suženje ´ ˇ ´ (isthmus) tube precnika od samo 2 mm. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna. ˇ Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame. mišic zatezac bubne opne (musculus ´ ´ ˇ tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa. pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. Tuba je obložena cilindricnim epitelom sa trepljama. Oboljenja srednjeg ´ ˇ uva mogu spreciti razvoj celija. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. ˇ Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti ´ ´ posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije. ´ c. U dece je tuba šira. mada su joj u donjem ˇ delu zidovi u miru priljubljeni. Kroz šupljinu ´ bubne duplje prolazi i chorda tympani. koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. što je od velikog znacaja za normalnu ˇ funkciju transmisionog sistema. gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija ˇ ´ limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen. dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu ˇ mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. što je od ˇ velikog znacaja za širenje patoloških procesa.

organa sluha i vestibularnog aparata. pa nije cudo da su im mnoge morfološke. kao i zbog potreba ˇ ˇ funkcije. ili pužu. Od posebnog je znacaja antrum oko koga se ˇ ˇ sve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom ´ ˇ jamom. pa se zato ovaj prozor zove još i ˇ ˇ ´ ˇ fenestra vestibuli. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog. ili prakticno tri. Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu. ili labirint u užem smislu. Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža. Tako. 4 . ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja. leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide. Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža. što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. koji je po tome dobio naziv labirint. u kome je smešten ganglion spirale (Corti). Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide. a na prednjem zidu je otvor koji vodi ˇ prema pužu (apertura vestibuli cochleae). Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe . Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes). tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale .gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu puža ˇ ˇ ´ sa dva i po zavoja. Potpunu pregradu ˇ upotpunjava membranozni labirint. zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora. nalazi periferni receptor organa sluha . Zadnje-gornji deo labirinta. unutrašnjim uvom. pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu. Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao ˇ od 30° prema horizontali. a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis. a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture. pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta ´ (utriculus i sacculus). a na njegovom donjem delu je okrugli prozor. pa su zbog toga i kanali ´ dobijali razlicita imena. koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis). Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus statoˇ acusticus). Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea). srednji je ˇ ´ ˇ manji. kao i sa njenom osom.stožera (modiolus). Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior).Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost. povecavaju rezonantne karakteristike ´ ´ srednjeg uva. Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem ˇ uvu kao promontorium. Svaki polukružni kanal blizu ˇ jednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten ´ odgovarajuci senzorni aparat.Kortijev organ. unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih ˇ analizatora . fiziološke i patološke osobine ostale ˇ zajednicke. gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus).

sacculus. a sve šira što se ide bliže vrhu. i 2. ˇ Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cini ˇ podelu izmedju dveju skala puža. a prema koštanom zidu je ligamentum spirale ˇ sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. precnika oko 2 mm u kome se nalazi ˇ vertikalno postavljena macula sacculi. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus. Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus ˇ ˇ internus. ˇ najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje. pa se zove scala media. dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze. Tako u jedinstvenom ˇ koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1.Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Detalji strukture oba ´ organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom. ´ 5 . Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. koji se otvara u zadnju moždanu jamu. terminalna grane arterije bazilaris. s tim što ´ im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. utriculus. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris. dug oko 10 a precnika oko 5 mm. Ona odatle preko brojnih ´ jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara. cije su ˇ ´ ˇ cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. Na bazilarnoj ˇ membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. Granicu prema ˇ skali vestibuli cini takna membrana Reissneri. kao i arteria labyrinthi. Kroz ˇ unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi. U druge dve skale je perilimfa. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornim ´ celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama ´ izaziva slušni nadražaj. Iz makula i krista polaze vlakna ˇ statickog dela osmog moždanog živca. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se ˇ ˇ razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini.

000 Hz (Herca. U frekventivnom pogledu slušno ˇ ˇ polje se nalazi izmedju 16 i 20.vestibularni ´ aparat. treptaja u sekundi). Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. integracije i prepoznavanja (identifikacije). kao nezaobilaznu kariku u ´ otkrivanju lezija moždanog stabla. audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega. Zvucni nadražaj ˇ Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk. ˇ Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene. a iznad 20. pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim. koji se može definisati kao ˇ ˇ odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini i ˇ nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih. B. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) ˇ aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih ˇ elemenata. vec samo na odredjen raspone ´ broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa.Audiologija U modernoj nauci. senzorni organ podešen da akusticke promene ˇ pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi. Ispod 16 Hz su infrazvuci. i vestibulologije. vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva . sinapse i centre. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene ˇ biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. slušne nerve jedra. vrste ˇ i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa). 2. ali i njihov uticaj na funkciju organa ´ smeštenih u unutrašnjem uvu.000 Hz ultrazvuci. Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim ´ ˇ frekvencijama zvuka. Ove granice mogu biti 6 . sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji. Zato se pored audiologije. koji se obeležavaju u decibelima (dB). Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu. ali i sa centralnim nervnim sistemom. gde ´ ´ podležu procesima analize. ˇ ´ ˇ Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto´ neurologije. malog i velikog mozga. i 3. transformiše i pretvori u pogodne bioelektricne ˇ ˇ potencijale. kao nauke o sluhu. Navedeni organi su filogenetski. kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku. nego ˇ u relativnim logaritamskim odnosima. odnosno efektivni zvucni pritisak. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. koja ˇ predstavlja jacinu zvuka. hemijskih i elektricnih efekata kroz ˇ ˇ sve strukture uva. kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom. ˇ a. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom ˇ ˇ polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola. anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom. kada je ˇ ˇ zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. Klinicka fiziologija sluha ˇ Organ sluha je biološki receptor zvuka.

Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni.razlicito pomerene. Najprostija zvucna pojava koja ˇ ˇ se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu ˇ ˇ ˇ frekvencije ili intenziteta. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. ˇ ˇ Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. 7 . a one su u tom rasponu ujednacene ˇ po intenzitetu. ´ Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta ´ ˇ manju površinu ovalnog prozora. što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i ˇ ´ dijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha. tj. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar ˇ ˇ i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik. Tonova u prirodi nema. a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše ˇ ˇ zvucne talase prema bubnoj opni. ˇ Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. prenosni) aparat sluha. na plocici stapesa. dopušta ´ da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum".iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu. Ako šum zauzima ˇ skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija. transmisioni. ˇ b. sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca. konusnog oblika i lako zategnuta. putem kosti (koštani ili osealni prenos). Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni. ˇ ´ Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. kao i aparatima ˇ (audiometrima). a ˇ mogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu. jer mogu lako i tacno da se ˇ reprodukuju. Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. struktura bubne opne. kao veoma fina membrana. On se dobro ´ reprodukuje. oko ˇ ´ ˇ ˇ 1. Neprijatan šum se zove buka. što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji ´ ˇ gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. Prvo. a smetnje nastaju samo kad je on potpuno ˇ zapušen cerumenom ili stranim telom. ali u coveka dolaze u obzir prakticno ˇ ˇ samo dva puta .

04 mm) ˇ i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom. ˇ Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka. koji svojom ´ kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica. usled toga što su u ´ ˇ rezonanciji sa kratkim nitima. što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova.U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva. Kao što je u anatomiji izneto. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20.000 niti. najkracih na ´ pocetku. vec i prolaznost Eustahijeve tube. zbog odgovarajuce širine membrane. a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ´ živca. koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih ´ tonova. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno ˇ ´ u oštecenju sluha za duboke tonove. izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora.5 mm). Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi ´ do složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološke ˇ ˇ elektrohemijske promene. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev ˇ organ i njegove senzorne celije. cime se izjednacava ˇ ´ ˇ ˇ pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. koje se dalje prenose na nervne završetke. Najpoznatija je rezonantna teorija. a najdužih na vrhu puža. ´ Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i ˇ pomicnost svih struktura srednjeg uva. odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti. to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenju ˇ ´ ˇ plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža.000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3. koji bi mogao da ošteti sluh. Kako ˇ ˇ su tecnost nestišljive. koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. Mesto na kome ce ´ doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti ´ ´ ˇ ˇ unutrašnjeg uva. Zvucni talasi. Corti-jev ˇ organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20. U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva. dok je okolna perilimfa elektronegativna. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0. C ´ membrana tectoria. koji se bez ovog sistema teško ˇ mogu cuti. ˇ Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i ˇ završava se u akusticnim zonama moždane kore. Pri tome mora doci ˇ ˇ ´ i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. cime se ´ ˇ ˇ smanjuje suviše veliki prenos zvucne energije. dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. ˇ ´ Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove. dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8 .500 ´ ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih celija u jednom redu. Ova cinjenica je ˇ predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha. posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne ˇ plocice stapesa.

vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. ali i povezivanje ´ sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. života i ´ rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana. od koji je prvi stariji i ˇ ˇ reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu ´ stranu. Tipicno je. Kao specificno teži od ˇ okolnih struktura. To su ostrvca senzornih celija. One u sakulusu stoje više ˇ vertikalno. s tim što trpe u centralnim putevima. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. ´ Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna ˇ ´ reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. Ceo sistem je postao vrlo složen. koje traju do uspostavljanja kompenzacije. ˇ I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova. dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima. ˇ Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca. a unutrašnje ´ celije reaguju samo na jake. pa cak i njihovih pojedinih delova. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija. Tako se prostorno ˇ tacno lokalizuje visina svakog tona. ˇ Sa klinickog stanovišta. ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije ´ i tako daju utisak o pravcu delovanja sile. a podela funkcija nepotpuna. svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. ali se osnovni princip zadržao. veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena. kao što je u uvodu ˇ ˇ ovog poglavlja vec naglašeno. jedrima i sinapsama brojne modifikacije. cije se cilije nalaze u ´ ˇ želatinoznoj masi. ˇ nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje. a u utrikulusu horizontalno. dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja. Ovi 9 . promenama položaja tela ili smera kretanja. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška. fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija ˇ na sistemu medjusobnih sadejstava više organa. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela. pa je interpretacija kako fizioloških. nego uvodjenjem ´ ´ i drugih organa (vid. Zbog toga. a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom. Treba ˇ ˇ naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata. što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. ˇ Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive. da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove. do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. Prema tome. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visini ´ ˇ i jacini. koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju.

pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki ˇ ˇ aparat ili otoliticki sistem. mada one stvarno ˇ ´ ´ predstavljaju nezavisne jedinice. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ Sa klinickog stanovišta. dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. C. ´ Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja na ´ periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. ali bez otolita. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj ˇ ˇ funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. zatim sa okulomotorima. Kao i kod makula. Medjutim. U ovom trecem delu su ´ ´ vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja daju ´ vec sliku centralnih lezija. Prvi je intraˇ labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije. Drugi deo je retrolabirintaran. kao i njihovi periferni analizatori. kicmenom moždinom i moždanom ˇ korom. gde je samo jedan od njih oštecen. kao i sa vegetativnim centrima. kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu. tako da sa njim formiraju tri prstena. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija ˇ lezija na ta dva nivoa. gde ´ ˇ su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu).kristali se zovu otoliti. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora). Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih ˇ ˇ odnosa. 10 . Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan živac. vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju ´ ˇ ˇ inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ˇ ˇ ubrzanje. Periferne lezije mogu biti još i ´ intralabirintarne ili retrolabirintarne. vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat ´ ˇ anatomski i morfološki veoma bliski. cilije se i ovde nalaze ´ ˇ u želatinoznoj masi. Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i ´ ´ disocirana (izolovana). ali sa snopovima koji nisu izmešani. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma. pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja ´ ´ endolimfe u odgovarajucem kanalu. jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci ´ elementi bar delimicno razdvojeni. što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja. ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena. pocinje od izlaza vlakana iz ˇ labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. ˇ Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni ˇ prostora. Treci deo ˇ ´ predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. dinamicki deo vestibularisa se zove i ˇ kupularni aparat ili kupularni sistem. oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski ˇ ´ podeliti na periferna i centralna. što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala.

ˇ ˇ sa usavršavanjem slušnih aparata. pa je ´ ˇ stvarna totalna gluvoca vrlo retka. Ako je pre ´ ˇ oštecenja sluha znalo neke reci. ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. gluvoca i gluvonemost ´ Kriterijumi za normalan sluh. cak ni pomocu specijalnih pojacala. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus. Nekada. jer se govor više od toga nije mogao pojacati. pre toga su govorile i poznavale zvuke. uz upotrebu slucnog aparata. dete ne ˇ može da koristi slušni aparat. Zato ce samo po neko dete imati oštecenje sluha. Gluvoca ´ ´ predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije. niti je rehabilitacija govora moguca. koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. ipak su u povoljnijoj situaciji. koja ´ ništa od toga nisu znala. Medjutim. Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha. One znaju da se požale na svoj nedostatak. poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog ˇ univerziteta u Americi. odrasle osobe. ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecenjem sluha. ´ ´ 11 . omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju. kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne može ´ ˇ popraviti. i pored izvesnih ostataka sluha. ˇ ´ ˇ Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne i ´ zavise od mnogih faktora. nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni. jer ne može više ni da ih cuje ni da ih ´ ˇ ´ ˇ kontroliše. Nagluvost. a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. koje manje ili više ometa komuniciranje. komunikacija putem govora još mogla održavati. pre upotrebe slušnih aparata. pa da skoro sva deca budu gluva. Kad se izgubi dragoceno ´ vreme tokom prvih nekoliko godina. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane.1. sa kojima bi se ˇ ´ teorijski. kad se oštecenje ˇ ´ sluha ne koriguje. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha. Kao normalan sluh. niti su ´ stalni. pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. zaboravice ih. postoji prakticna gluvoca. ´ Medjutim. dete nece više nikad dobro da nauci govor. ovaj gubitak ne primeti (i više godina ´ ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija). koji mogu da oštete sluh u svako doba života. kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje. ili ga je dobilo brzo posle rodjenja. prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB. mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano ´ otkrivanje oštecenja sluha. da ˇ je na vreme preduzeta rehabilitacija. Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih. I kod odraslih osoba. smatraju se nagluvim. Medjutim. kad izgube sluh. Danas. posebna orijentacija gluvih prema svetu. koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko ˇ sluha. Izolovana oštecenja sluha ´ a. ´ ˇ ´ ˇ infektivnih. Osobe sa vecim ´ ´ oštecenjem sluha. bez upotrebe sluha. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim ´ ˇ ´ slušnim aparatom. dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ili ´ ˇ ´ recesivnog tipa. Medjutim. sa ˇ gubitkom do 20 dB. a ´ akusticni centri u mozgu atrofiraju. Kod dominantnog ˇ ˇ tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja. onda se ostaci sluha zapuštaju. bioloških i drugih faktora. Ta oštecenja mogu biti nasledna i stecena. hemijskih.

9 6.3 2. toksicna.7 28.3 0.2 28.2 40.9 15. što je posledica cinjenice da ´ ˇ u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti. ´ ˇ Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu ˇ ´ provodljivost.Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja. 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%.9 15. Razume ˇ se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci ´ procent oštecenja na svakom uvu posebno. jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva.9 9. Tokom ˇ ˇ ˇ porodjaja dolaze do izražaja asfiksija.9 7.3 12.0 6. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ´ ukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu. ´ ˇ o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite.2 34. ´ ´ ˇ što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa ´ 8.5 14.2 12.8 14.0 9.5 39. koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija.3 9. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512.0 0.5 25. Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz. kao i za procenu ´ oštecenja.8 13.2 32.2 13. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako.7 11.2 0.7 10. 40% i 15%.8 14.9 1.5 1.6 3.9 17. neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha.0 21.8 37. Na osnovu tonalnog ´ ´ audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu ˇ koga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima.4 1. perinatalna i postnatalna oštecenja).7 2. metabolicka i sistemska oboljenja majke.2 14.3 7.7 3.9 2. i to narocito u osetljivih osoba.8 14.1 1. Od prenatalnih faktora ´ narocito su važna virusna. kao i posle rodjenja ˇ ´ tokom celog života (prenatalna. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0.4 8. što je dato u sledecoj tablici.0 512 0.0 30. 1024.0 15.0 35. 30%.5 13.8 5.5 23.8 29.8 29.9 4. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana ˇ ´ ´ nego lošija.8 12.4 7.9 30. socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda.6 14.0 4096 0.4 25.7 4.8 2.7 19.1 0. ˇ ˇ ´ Za potrebe suda.0 12 .6 5.6 14.3 0. ˇ U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice.5 27.1 3. s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize.3 22.6 11.

koji je doveo do oštecenja sluha. a deca ga nece ni nauciti. ˇ ˇ ˇ njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada ˇ da se sluh makar i delimicno popravi.b. ´ Kao što je vec izneto. a da se konacna obrada zvucnih informacija. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha. vec teži ´ ´ ´ da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke. audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti. ako i nije dovoljno da ˇ omoguci socijalni kontat. Za to ´ ˇ ˇ je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. Ovo narocito važi za malu nagluvu decu. kao i od starosti. ali u nekim slucajevima. koje ´ ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora. ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. ˇ Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti. a ne mogu se lecenjem ili operacijom ˇ popraviti. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolaze ´ u obzir. ˇ ˇ 13 . to u dece moraju ´ ˇ ˇ i relativno mala oštecenja sluha da se koriguju. kako bi se svaka rec pravilno naucila. Danas se smatra da treba ˇ operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i spreci ˇ ˇ dalje napredovanje bolesti. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguce) ošteceni sluh. velicine i uzroka oštecenja sluha. da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se ˇ ˇ sluh nije mogao popraviti. ˇ ´ zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. ˇ Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog ´ osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode. vremena kad je ono nastalo. Time se popravlja ´ uspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. narocito svežim. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha ˇ ´ samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova. Pošto se govor uci slušanjem. neophodno je da se još u ˇ ˇ prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene. Radi pravilnog prosudjivanja svih ˇ cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima ˇ ´ u specijalno opremljenim ustanovama. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj ˇ rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko ´ decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. gde se koristi mogucnost lakog povezivanja ˇ ´ asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. jer ce inace u odraslih da nastupi ˇ ´ ˇ deformacija govora. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni ˇ razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguciti ´ usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. Da bi se ovaj složeni proces odvio. Svako poboljšanje sluha. može lekovima sluh nešto da se popravi ˇ ˇ ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje ˇ dejstvo agensa. Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije.

´ To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ a. gde postoje makar i mali ostaci ´ sluha. vrši se druga trijaža. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci. narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha. oftalmolog i fonijatar. vodeci racuna da ´ ´ ˇ dete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja. mogucnost rehabilitacije i ´ ´ predlog za dalji rad. ´ Srecom. i iritacioni. onda je ´ neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. Tako ce da nauci ´ ˇ podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha. ˇ ˇ od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti. Majku deteta je ´ neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce. može li se slušni aparat ˇ ´ primeniti sa uspehom ili ne. Veoma je delikatan problem da ˇ se utvrdi. Dele se na dva ˇ ´ tipa: destruktivni. Zato je u male dece. ˇ 14 . U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce. Tada se ˇ ´ ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju. ´ ˇ ˇ U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slušnim aparatom. Ova druga forma cesto prethodi prvoj.c. to je ˇ ˇ ´ nekad teško sa sigurnošcu dokazati. neurolog. Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. a u prvom redu marka. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemu ˇ ˇ treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha. Zato u izradi plana za slušno ˇ uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik. tako ´ ´ ´ ˇ da se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav ˇ je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta. kako bi se pocela rehabilitacija ˇ ´ ˇ predvidjena za potpuno gluve. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. ucestvuju pedijatar. ponesu teret kucnog uvežbavanja. Kada su medicinskom i hirurškom ´ lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha. koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti ´ ´ da roditelji. odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve. Zbog toga reakcije deteta ´ ˇ moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. i ona mora biti ´ povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. sa njegovom hiperrefleksijom. ˇ 2. sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa.

´ c. ˇ Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu. redje toksicna. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa ´ Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi ´ sa kohlearnim. Retrolabirintarna lezija je najcešce ˇ ˇ ´ zapaljenjske geneze. odgovarajucih jedara ili centara. a može biti radikularna. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog ´ delimicnog ispada u raznom stepenu. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa. vaskularni. kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci ˇ oštecenja ovog predela. iz okoline (iz srednjeg uva. angioneurotski). ˇ Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. Kod nekih oblika ˇ ˇ ˇ neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara. infektivni. pracene su jakim vegetativnim ´ ˇ ´ smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. dok ´ je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje. Postoji refleksni i otoliticni oblik ˇ ´ ˇ oštecenja. Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sa ˇ ´ ˇ ´ gubitkom sluha na visokim tonovima. a u svakom slucaju ´ ˇ ˇ 15 . Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštecenja. ˇ vaskularni. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju. ´ inflamatornih i toksicnih faktora. metabolicni). Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ´ Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih ´ centralnih puteva. b. pontocerebelarni) i opšti (infektivni. inflamatorni. s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave. a drugi u posebnim položajima ´ glave. ´ ˇ ´ ˇ Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. neurovegetativni. Testovi ortostatike i dinamostatike ´ pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika. cervikalni. što daje mogucnost za veoma preciznu oto´ ´ neurološku dijagnozu. toksicni. ´ ˇ ´ Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistih ˇ perifernih vestibularnih lezija. gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. toksicni ˇ ´ ´ ˇ i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). nekada je udružena sa meningitisom. a kod retrokohlearnih ´ izrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman. bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj ˇ leziji.Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih. dajuci tako i nuklearnu ´ formu oštecenja. a kod iritativnog na bolesnu.

a frekvencije i amplitude su nejednake. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika. ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. ispitivanje ˇ ´ vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. Centralni nistagmus je najcešce ˇ ´ nepravilan. spora ili brza faza testerasta).nisu dovoljno tipicni. Javjaju se salve. razume se uz celokupnu ostalu klinicku ˇ sliku. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. ˇ bifidan. audiometrija pomocu evociranih potencijala duž ˇ ´ slušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. Miodrag Simonovic ´ 16 . Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. testovima stajanja i hodanja. pauze. ˇ U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa ˇ karakterom vrtoglavice. Ipak. zagladjen. Tek u najnovije vreme. Menja smer prema položaju glave.

izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. Uspešno ´ ´ se leci plasticno-hirurškim zahvatima. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se ˇ ´ ´ mogu hirurški korigovati. ˇ ˇ Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ pojedinih anatomskih detalja školjke. koja poremecuje estetski izgled osobe. koja su cak ´ ˇ udružena i s anomalijama srednjeg uva. ˇ redje iza ili na ušnoj školjci. Lecenje se sastoji u hirurškom ´ ˇ odstranjenju fistule. koji se u ovim slucajevima izvode.Oboljenja spoljnjeg. Kanali fistula ´ nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. ˇ Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijom ˇ ´ spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. preaurikularne fistule. to se u cilju ispravljanja ˇ kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. Ona je cešce obostrana. ˇ a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha). srednjeg i unutrašnjeg uva A. Obicno su multiple. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila ˇ embriogenezu. Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ili ´ ´ spoljnjeg ušnog kanala. 17 . cešce su jednostrane. Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. Nastaju usled poremecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od ˇ ˇ plasticne mase. Ponekad fistule vlaže. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnog ´ ´ kanala (atrezija). Macrotia je uvecanje ušne školjke. Ponekad se srecu ˇ ´ ˇ ´ udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke. Kako plasticno-hirurški ´ ˇ zahvati. ˇ Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Urodjene anomalije uva 1. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deo ˇ spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava. ˇ ˇ Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke. ne zadovoljavaju. ´ ´ ´ Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a.

U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. jer dovode do oštecenja sluha. koje su klinicki znacajnije. a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditi ´ slobodnim kožnim režnjevima. potrebno je rehabilitaciju sluha putem ´ ´ slušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. Kada je u pitanju obostrana ´ anomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke. Kada je unutrašnje uvo intaktno. Povrede i strana tela uva 1. perzistirajuca ´ arterija stapedijalis itd. Kod udruženih. Vidjaju ˇ ´ se razni stepeni oštecenja ušne školjke. pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. tako i unutrašnjeg uva. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva. Treba štedeti kožu. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. što uzrokuje ´ ˇ ˇ ´ zastoj u razvoju govora. ´ ´ Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj. mogu biti i anomalije manjeg ˇ ˇ stepena. pored ´ poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg. poremecaj razvoja slušnih košcica. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na ˇ srednjem uvu. kao što su hernije bulbusa vene jugularis. unutrašnjeg uva ili ´ malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u ˇ kanal treba stavljati tampone od gaze. timpanoplastike ili fenestracije labirinta). što omogucuje optimalni prenos ´ zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. od malih povreda kože do potpune amputacije ušne ´ školjke. ´ ˇ suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. ˇ Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa ´ timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak. potrebni su kasnije hirurški zahvati. ´ Operativni zahvati kako estetski. postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. Pored opisanih anomalija. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. funkcionalne ˇ operacije nisu neophodne. 18 . Moraju biti zastupljeni svi ˇ principi hirurške obrade rane. a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja.2. malformacije tube auditive. Povrede spoljnjeg uva a. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. B.

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje ˇ ˇ ˇ pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušne ´ ˇ ˇ ˇ´ školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora biti ˇ ´ ˇ hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalne ´ konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cesto ˇ dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davati ˇ antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije ˇ vezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke. ´ Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ´ ´ ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangrene ´ ušne školjke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke ˇ (temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog ˇ zavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje ´ ´ ˇ gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen je ˇ ´ pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do ´ ´ ˇ karbonizacije tkiva. Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. ˇ Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije. ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, usled ˇ ˇ nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao ˇ posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija iz ˇ kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. ˇ ´ Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povrede ˇ zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim ˇ sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); ˇ ˇ - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha ´ u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanju ´ atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. ´ Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešce ´ ˇ ´ u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje ˇ iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije ˇ povredjeno i unutrašnje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže ˇ ˇ davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno ˇ zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišcenje koaguluma iz uva. ˇ ´ Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i ´ ´ nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek ˇ registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ˇ ispitati sluh što je moguce ranije. ´ b. Povrede slušnih košcica ˇ Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg ˇ slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica. ˇ ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali u ´ ˇ ´ ´ membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog ´ 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije ˇ i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom ˇ ´ simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim ´ slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a ˇ oštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha i ´ ˇ ´ praceno je zujanjem u ušima. ´ Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u ˇ pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma ˇ Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci ˇ ˇ izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvuka ˇ ˇ ´ visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih ˇ motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu. ´ ´ ˇ Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede ˇ sluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od ˇ ˇ ´ strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. ˇ ˇ c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim ˇ ˇ ˇ nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije ˇ dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana za ˇ ´ ´ profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su ´ radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluha ´ zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci ˇ ´ utoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na ´ ˇ kraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku ´ ´ ˇ 22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci ´ niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da ´ su oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ´ ´ ˇ otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi ˇ buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao ˇ umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena je ˇ na oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje ´ ˇ kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi. ´ Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ˇ ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno ˇ ˇ perceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvata ´ ˇ ´ i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha je ´ ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva ˇ ˇ hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može biti ˇ ´ ˇ kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca buka ˇ ´ i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju ˇ za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, ˇ ˇ ´ promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji ˇ odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala ´ ˇ retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi ´ usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ˇ ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen i ˇ ´ centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic ´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U ˇ poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u ´ mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu ˇ ´ biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno više ´ delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili ˇ povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne i ´ ˇ ˇ ˇ kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. ´ Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu ˇ piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha ˇ prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. ´ Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj ´ kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju ˇ ˇ ˇ simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24

Dijagnoza. Najcešce je direktna i ireverzibilna. što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). znaci komocije ili kontuzije mozga. mada se ona ˇ ´ ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije ´ kranijalnih živaca od VI do XII živca. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška. "stepenicasta" dislokacija ´ ˇ fragmenata koštanog zida kanala. Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog ˇ ˇ sistema i opšteg stanja bolesnika. Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu. ˇ ˇ ´ Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju. znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz ´ spoljnjeg ušnog hodnika. otoskopskog pregleda. baza lobanje. paralize facijalisa. Kod ovog tipa fraktura piramide. krvavljenje u srednjem uvu. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska ´ ´ slika. medjutim.Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije. ´ ´ ˇ dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka. ´ Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. 25 . frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa. snimak piramida). ˇ izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. ´ Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. ´ Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. bez ˇ povrede bubne opne. likvoreja. Lecenje. ruptura bubne opne. nagluvost. hematotimpanon i likvoreja. ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca. Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad ´ kohleovestibularne funkcije. Ukoliko su povredjene i moždane opne. hematotimpanon.

One su obicno udružene ˇ s povredama lica. odstranjivati koagulum iz uva itd. ˇ Pri indirektnim povredama facijalnog živca. ˇ Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica. neophodna je dekompresija ili neuroplastika. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka. Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne ˇ znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. ˇ f. treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. ustrelne i tangencijalne. Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni ˇ zapaljenjski proces srednjeg uva. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnog ´ sistema. a znatno je redja u vreme mira. ´ Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti.Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja. davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. orbite i lobanje. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne. može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti. Prilikom direktnih povreda živca. s obzirom na mogucnost povrede ´ moždane mase i velikih krvnih sudova. indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog ˇ sistema i krvnih sudova. potpunom mirovanju uz davanje visokih ˇ doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. ne sme se ispirati uvo. 26 . traheotomija itd). Povrede labirinta lece se konzervativno. davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja. tj. ˇ Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata. ´ stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. treba izvršiti hirurški zahvat. cim opšte stanje ˇ bolesnika dozvoli operaciju. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. parcicima bombi ili ˇ´ granata. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje.

a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha. Pozitivni ´ ˇ ˇ talas eksplozije oštecuje srednje. ˇ U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa. prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskog ˇ labirinta. Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva. uz zaštitu antibioticima. odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. a ´ ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja. u kojem ce biti hirurški zbrinut. ili aspiraciona faza.Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. ´ da antitetanusni serum i antibiotici. treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. Razlikuje se atmosferski. dok ˇ ˇ imerzioni ima samo kompresionu fazu. Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). pošto u povredjenog postoji ˇ i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom.nagluvost je najcešce mešovitog tipa. ˇ 27 . vodeni ´ ili imerzioni i cvrsti blast. Unutrašnje uvo je ´ ´ znatno redje povredjeno od srednjeg. Primarna ´ obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. ˇ Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecenja uva. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojni ˇ otitis.bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva. obicno je ˇ ´ ˇ ireverzibilna. Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa. dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. redje je perceptivnog tipa. Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra ´ eksplozije (bliže centru teža povreda). g. S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana. zaustavi krvavljenje. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. ˇ ´ otkrivene su rupture bubne opne. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. . stavi prvi zavoj. Postoperativno lecenje povredjenih ˇ ˇ zahteva potpuno mirovanje. ˇ Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa. . U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: ˇ ´ . ´ U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje.vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko.

Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore. ˇ Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu. pak. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. ´ polucvrst. Normalno. neophodno je hirurško lecenje. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom. Strana tela uva a. bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen ˇ razmekšao i lakše isprao. ˇ Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. ´ ´ Dijagnoza se postavlja lako. Pretpostavlja se da je to ili ˇ ˇ posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili. a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. Ukoliko se cerumen ne može da ispere. ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja ˇ kose. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne. ˇ ˇ ´ Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnom ˇ delu kanala. što može da izazove zapaljenjski proces. Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa. stenoze kanala). Dragoslav Savic ´ 28 . pošto još uvek ne postoje sredstva ˇ ˇ koja bi sprecila njegovo stvaranje. jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle ˇ ˇ kupanja ili pranja kose. dok ih u koštanom delu ima znatno manje. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom ˇ hodniku. ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom ˇ borne kiseline.. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. posledica poremecaja eliminacije ´ cerumena. ˇ 4. ruptura bubne opne. Autofonija. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. cerumen je žuckaste boje. a mlaz vode se usmeri ˇ prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala.zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. Lecenje je iskljucivo konzervativno. a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i ˇ ˇ razvijanja otogenih komplikacija. zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala.

Pri ˇ njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. slucajno ili namerno. Petar Stefanovic ´ c. Najcešce se vidjaju u dece. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma). kako bi se izbegle komplikacije. kao i živa strana ˇ´ tela . Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima. velicine i oblka stranog tela. ˇ Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem. ona dugo ostaju neprimecena. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. semenke. Živa strana tela daju veoma izražene simptome ´ (bubnjanje u uvu. u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici.b. Po poreklu ˇ mogu biti organska i neorganska. Lecenje se sastoji u ispiranju. Simptomi zavise od prirode. cvrste konzistencije. srednjeg uva. bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. specijalista lekar izvršice ´ ekstrakciju instrumentima. Dragoslav Savic ´ 29 . koja iz ˇ ´ radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. trava. U odraslih strano telo kanala je najcešce posledica ˇ ´ cackanja uva. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. ˇ ˇ ˇ ˇ Pored toga. slušnih ´ košcica. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna ˇ ˇ manipulacija (Šercer). Ponekad može da se komplikuje ˇ zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija ˇ ´ u spoljnjem ušnom kanalu. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji. Veca strana tela ´ koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. Otoskopski se vidi da je sivo ˇ ˇ belicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik. Ponekad epidermalni ˇ ˇ cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg ˇ slušnog kanala zbog atrofije kosti.bube i njihove larve. pa zatim isprati. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. cešanj belog luka itd). bubne opne. jer može doci do povrede kože kanala. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od ˇ lekara dosta strpljenja. pa i labirinta. stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor ˇ bor alkohola sa rezorcinom. Ukoliko je rec o malim ˇ ˇ mrtvim telima. živa ili neživa. nervusa facijalisa.

Klinickom slikom dominira otok. ako je došlo do infekcije bakterijskom florom.Zapaljenjska oboljenja 1. kao i bulozne. jer anamneza iz koje ˇ saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma. baze. Može doci i do potpune nekroze delova ´ hrskavice. Vidjamo i urtikarijske promene. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. koja može biti vrlo obilata i neprijatna. a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije. a u kanalu raznim vrstama gljivica. b. lekove. intervencija ili. ponekad nesnosnog svraba. Zna se da alergija igra vrlo ˇ važnu ulogu. ´ 30 . rastvarace. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Dijagnoza je relativno laka. pak. Terapija je prvenstveno hirurška. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. da je u pitanju othematom. ˇ ˇ ´ Antibiotska terapija treba da bude ciljana. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. Kod ove forme reakcija ˇ se odigrava u epitelu. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema. Koristimo antihistaminike. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke. boje. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama . Klinickom slikom dominiraju promene na koži u vidu ˇ ´ ˇ crvenila. dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. Vrlo je važna toaleta. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti. prema antibiogramu. U opštu sliku spada vrlo ˇ cesto i povišena telesna temperatura. bol i crvenilo ušne školjke. krustica. a redje dlake. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. perje i drugo. antibiotike i antimikotike. daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. maceracije. i to epidermu.vezivu. najcešce kao reakciju na neke ˇ ´ antiseptike (cišcenje operativnog polja).

d. Ukoliko dodje do perforacije ´ ˇ furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. ˇ Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. mlinari itd. Prvi simptom je bol ˇ ´ koji se pojacava gotovo iz sata u sat. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. ˇ Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima. pa i u ušnom kanalu. nalaže ispitivanje u pravcu ´ dijabetesa. Mnoge ˇ ´ profesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci. kožari. Temperatura je povišena uz mogucu groznicu. c) Otitis externa eczematosa. od ˇ ˇ kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala. Razne ˇ ´ podele se srecu u literaturi. U ˇ ˇ ´ slucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis. kao i anamneza. Dijagnoza je laka. a mi predlažemo sledecu: ´ ´ a) Otitis externa circumscripta. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. ˇ Recidivirajuca furunkuloza uopšte. tada ˇ ´ govorimo o Hunt-ovom sindromu. Otoskopija je bolna. 31 . b) Otitis externa diffusa. analgeticna. Izazivac je neurotropni virus. Posledice su retke. a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa.c. pa oticu i bole. u vidu potpune paralize. Posle ovoga bol popušta. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. a ne u ganglion-u geniculi. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne ˇ ˇ ˇ školjke u bilo kom pravcu. Otitis externa circumscripta ˇ Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u ˇ membranoznom delu kanala. Prognoza je uglavnom dobra. jer je slika ˇ karakteristicna. Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu. vitaminska (narocito ˇ ˇ ˇ vitamini B). cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. ˇ Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute. Terapija je antibiotska. zbog toksicnog dejstva ˇ virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom).

izmenjenu bubnu opnu. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. bolni regionalni limfni cvorovi. koji brzo prelazi u bol. ponekad povišena temperatura. suženja ušnog kanala itd. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. ˇ Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno. 32 . sekrecija srednjeg uva. držeci se pravila ´ dermatologije. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala. ˇ f. stafilokoka. što izaziva vrlo jake bolove. apscesa parotidne žlezde. Simptomatologija: svrab. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke. bol pri pritisku na retroaurikularni predeo. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala. tako da je direktno napadnut periost. normalnom bubnom opnom. ešerihije koli i obilje saprofitne flore. izazvan bakterijama. piocaneus-a. U suštini je to difuzni dermatitis. ˇ ´ proteus-a. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa. izrazitu provodnu nagluvost. Terapija je prvenstveno konzervativna. e. pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje ´ niti pak žlezde. b. ragade na ulazu kanal. na mastoiditis acuta. oboljenja temporomandibularnog zgloba.Dijagnoza je relativno laka. b. Rendgenski snimak mastoida je normalan. ˇ ´ što je vrlo važno za terapijski plan. ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje. a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka. Analgetici i toplota su poželjni. crvenilo kože kanala. pa i na okolnu kožu. sekrecija ili kruste u kanalu. ˇ eventualno nagluvost. a ova pak u stenozu kanala. necistoca radnog ´ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ mesta. kupanje u necistoj vodi. tj. ˇ Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju. koji mora poštovati pravila dermatologije. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi.

patološku sliku i klinicki tok. tuberkulostatici. Aspergyllus fumigatus. dugotrajno draženje kože hemikalijama. ´ nagluvost i svrab cije umirenje . Navedeni favorizujuci faktori nam daju ´ obrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte.cešanje dovodi do sekundarne infekcija. Aspergyllus niger. Autori opisuju razne forme oboljenja. gljivicna oboljenja su u sve vecem ˇ ´ porastu. citostatici. Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris.Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva.rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi.saprofitima da postanu patogeni. a ponekad traje veoma dugo. bilo ˇ ´ ˇ ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik).U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija. Candida itd. o cemu je bilo više govora pri opisu ekcema ˇ ušne školjke. a otoskopska slika karakteristicna . ˇ ´ Aspergyllus flavus. podrazumevajuci tu i antimikotike. vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene ˇ ˇ micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. Streptomyces griseum. U današnjim uslovima života i savremene terapije. iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih od ˇ ´ dijabetesa. zatim konstitucija. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 2. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. bola i sekrecije. ´ Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje ´ ˇ ˇ i bolesnika i lekara. ´ ˇ ˇ 33 . kontraceptivni preparati. jer je skoro nemoguce ´ naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju. davno prestala biti sezonska ˇ . Tu ubrajamo ´ ˇ i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju ˇ ´ stalnim stanovnicima . ´ Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat. kortikosteroidi. Anamneza je od velike važnosti. g. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška. ´ Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa. od kojih su najcešce: Pityrosporium. ˇ Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom.obojeni sadržaj u kanalu. Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva ˇ (Otitis externa mycotica . bilo mehanicki. Bolesnik se žali na punocu u uvu. kao i od forme zapaljenja (postoji ˇ maceracija). sekretom iz srednjeg uva. Antibiotici. ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja.

u slucajevima devijacije nosne pregrade. ponekad može biti povišena zbog osnovnog ˇ oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. negnojni zapaljenjski proces sluznice tube ˇ auditive i srednjeg uva. gnojni proces itd. Ova podela ima didakticki smisao.Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. alergijskih rinitisa. kako anatomski. i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ˇ ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre ˇ kratkog vremena ili je u toku. ´ ˇ Prominencija malearis je jace izražena. ˇ strija malearis izgleda kraca. Telesna temperatura je obicno normalna. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu. Medjutim. Dijagnoza. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva. sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. ali nije nikada crvena ˇ ˇ ˇ i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ 34 . nespecificni. Bubna opna je obicno ružicasta. trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje. Na ovo se ˇ ˇ ´ nadovezuje zujanje. mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. a preko nje na srednje uvo. tako i funkcionalno. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa. autofonija i nagluvost. Otitis media acuta simplex s. ˇ Klinicka slika. treba imati na umu da mogu postojati ˇ sve kombinacije povezane medju sobom. ˇ ˇ tumora nosa i epifarinksa. ˇ ˇ Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni. Etiologija. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva a. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. ˇ Patologija. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube. Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. akutni. ˇ Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. npr. povecanja limfaticnog ˇ ´ ˇ prstena a narocito adenoida. nespecificni.

hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni ˇ zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. Kada je proces u rinofarinksu smiren.5-1% ili druge kapi za nos). sinuzitisi. Patologija. ´ Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive. oboljenje može uzeti hronicni tok. ˇ ´ Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije. a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna ˇ opna se izbocuje. tamponada nosa. Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme. Ukoliko ne dodje do izlecenja. resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. ˇ Komplikacije. može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. Zbog pritiska ˇ ˇ ˇ sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. Osim ˇ ˇ toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. zavisno od virulencije i otpornosti organizma. ukoliko je to moguce. ukloniti rinofaringealni uzrok koji je ˇ ´ doveo do poremecaja funkcije tube. može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije. ˇ može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. ´ 35 . b. Lecenje. Ponekad ´ proces. staphylococcus aureus. Primarno treba. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. ephedrini 0. akutne infektivne bolesti. narocito zadnja ˇ tamponada. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus betaˇ ˇ ´ haemolyticus. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju. Etiologija. akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela. ´ ´ preko povredjene bubne opne.Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat. njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd.

ali ostaje povišena još nekoliko dana. ˇ ˇ Lecenje. ovi simptomi postaju sve izraženiji. ˇ ˇ ´ ´ Kako bolest napreduje. pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. ˇ Bolesnik oseca jake probadajuce bolove. Deca mnogo burnije ˇ reaguju od odraslih. ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku ˇ ´ lecenja. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama. U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova ˇ bubne opne. ˇ ´ ˇ Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost ˇ koja išcezava sa izlecenjem. U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu ˇ mastoida . lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu. pojavom perforacije temperatura popušta. obicno u donjim kvadrantima. mala perforacija iz koje izlazi ˇ serozni ili serozno-gnojni sekret. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola. Bolest pocinje zapušenošcu uva. tj. Nedovoljna kolicina i ˇ ˇ kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). Dijagnoza. a u dece oko ˇ 40°C. vec ˇ ˇ ´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. dajuci ´ tzv. Ovako ´ ´ intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti ´ njegove eliminacije. Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocenje). ´ U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga ˇ kojim su se javljale. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu ˇ zadnjih kvadranata. pa prema tome odrediti odgovarajuci ´ ˇ ´ antibiotik. Ukoliko je ´ ˇ moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram. koje opisuje kao sevanje u dubini uva. Nestaju normalni detalji bubne opne. kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. pa ako ne dodje do poboljšanja u toku 36 . ˇ Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C).Klinicka slika. Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. a klinickom slika dominira bol. vec se ´ vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal. Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. važno je pratiti tok bolesi. "pulzirajuci refleks". Najzad se pojavljuje. Pored toga. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadne ˇ jake bolove u uvu. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi. Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog ˇ ´ zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva.mastoidismus. ˇ ˇ U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože ˇ kanala.

U dece u etar-omami ili u opštoj ˇ anesteziji. U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove ´ (Bonen) tecnosti (kokain. karbolna kiselina). U ovom ˇ položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta.nekoliko dana lecenja. Ako otvor na bubnoj opni zaraste. otitis kod zaraznih bolesti (šarlah. 37 . ˇ U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. bolesnik leži na strani zdravog uva. Uzima se sterilan. jace izražena progredijentna nagluvost ˇ (znak razvijanja edema labirinta). Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole. ˇ odgovarajuce širine. pravac kretanja lancete je odozdo nagore. a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak ˇ Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. treba menjati antibiotik prema antibiogramu. Uklanjanjem gnoja ˇ ´ iz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. a drenaža bi bila nedovoljna. ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore. ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. ´ Kad se proces izleci. Ovo ima osobit klinicki ˇ ˇ znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik. ˇ ˇ došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji. ´ Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. ˇ ˇ Kanal se ocisti alkoholom. paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na ´ bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. tj. visoka temperatura. vrlo jaki ˇ bolovi. nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju. lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne. cime se olakšava izlecenje ´ ˇ ˇ i sprecavaju komplikacije. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje. tifus). ˇ Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. Dekongestirajuce kapi za nos ˇ ´ omogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. ˇ Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva. a donji prema unutra. U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. ušni levak. ˇ Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala. mentol.

Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u ˇ pojedinim sistemima i unutrašnjim organima. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od ˇ identicnog oboljenja u odraslih. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: ˇ ´ . a redje kao posledica ˇ ˇ ´ prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju. Ukoliko se ˇ ne interveniše. javljaju se prolivi i povracanje. te ˇ ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta. koža je ´ smežurana usled dehidratacije. Medjutim. tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. ˇ Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma. ˇ ˇ ´ 38 . povreda spoljnjeg ušnog kanala. zbog ´ cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma.Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. javljaju se dispepticne pojave. ovo nije stalni znak oboljenja. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja ˇ ˇ posebnu nozološku jedinicu. Pošto infekcija ugrožava osnovne ˇ fiziološke funkcije organizma. ˇ c.Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u ˇ ˇ novorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije. grcevi ˇ ˇ i gubitak svesti. povreda promontorijuma i n. ´ . facijalisa i luksacija slušnih košcica. dete propada. ˇ ˇ . dete je adinamicno. ˇ Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije ˇ zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. Odojce u ovoj fazi najcešce umire. ´ Klinicka slika. ˇ . . razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura. To je netacno. Telesna temperatura je obicno povišena. Stanje se sve više pogoršava. jer se eksudat iz srednjeg uva lako ´ evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. Paracenteza je i dalje važan cinilac u ˇ ˇ lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija.Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti. koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata.Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. nezainteresovano za okolinu.Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim ˇ miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog ˇ procesa u srednjem uvu. .Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije. dehidratacija i ˇ gubitak telesne težine.

Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa ´ ˇ (hiperemija i izbocenje bubne opne). osecaj zapušenosti uva i ´ oslabljen sluh. neznatno zadebljana. tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. Sekrecija se smanjuje ili prestaje. Primarno mesto u lecenju. ˇ Lecenje. što još više otežava pregled.5% ili druge kapi za nos). Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori. ˇ Dušan Cvejic ´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. ˇ Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne. s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. što ponekad jako otežava dijagnozu. Ovi znaci mogu ˇ ˇ da pobude sumnju na postojanje otitisa. uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje. Klinicka slika. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. ˇ Otoskopija je vrlo teška. Bolest ima atipicnu klinicku sliku. sa ili bez ´ perforacije. ušni kanal je jako uzan. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u ˇ zavisnosti od razvoja klinicke slike. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva. Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. ´ U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. ˇ Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. novorodjence je ˇ nemirno. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0. place. ˇ ˇ Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje. bez ˇ ˇ ˇ bolova i temperature. bez jasnih detalja. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. treba uraditi dijagnosticku paracentezu. Opšti poremecaji ˇ ˇ ´ organizma su od primarnog znacaja. bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta. podmukli ˇ ˇ tok a javlja se u starijih ljudi. Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju ˇ teške zapaljenjske promene. ˇ Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija ˇ ´ organizma. ispunjen detritusom. indikovana je antrotomija. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. zauzimaju ˇ ˇ ´ ˇ antibiotici i paracenteza. Ubrzo se ovi simptomi smiruju.Dijagnoza. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljuciti ˇ ´ ˇ postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu. Bubna opna je zamucena. ali sluh se 39 . Dijagnoza ˇ zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška. paracenteza se može ponavljati više puta. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva.

Po pravilu nastaje ´ akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika ˇ ˇ širokog spektra. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata. ˇ ´ ˇ Lecenje. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije ˇ ˇ ˇ opažaju. pak. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lako ˇ ´ ˇ hiperemicna. Dejstvo virusa. oslabljen sluh. Opstrukcija Eustahijeve tube. ˇ 40 .nikada ne vraca na normalu. Dijagnoza. 2. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje ˇ slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. Patogeneza. Idiopatski. Uzroci ovome mogu biti: 1. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice. 4. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu ˇ težinu na toj strani. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa ˇ povecanjem izvesnog postotka belancevina. grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. a takodje i Eustahijeve tube. zujanje u uvu. refleksni trougao skracen ili nedostaje. ˇ ´ Kasnije ona postaje sivo-belicasta. a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj. kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili. zbog cega izgleda skracena. ˇ b. javlja se zujanje u uvu. Alergija. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. U toku trece ili cetvrte ˇ ´ ˇ nedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. 3. Rendgenografski ˇ nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti. ˇ ´ ´ ponekad i na oštre žigove u uvu. U ovakvim slucajevima ˇ rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ´ ˇ Klinicka slika. otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. Prominencija malearis se jasnije ocrtava.

Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi. a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. velikog kašlja. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida. epidemijskog meningitisa. ˇ 41 . c. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti. konduktivnog oštecenja sluha. narocito za vreme ˇ ˇ epidemija. 2. mada izuzetno. ali kasnije može da dodje do sekundarne ˇ bakterijske infekcije. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. Lecenje. b) hirurška terapija. pegavog i trbušnog tifusa. kod šarlaha. ´ Ovo zapaljenje je u pocetku virusno. te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. Svaka erupcija novih ˇ bula pracena je intenzivnim bolovima. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne ˇ bule koje vrlo brzo pucaju.Dijagnoza se postavlja: 1. mnoge infektivne bolesti su ´ danas prava retkost. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. koja ˇ menja položaj kada se glava pomeri. malih boginja. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. u obliku jedne tanke linije. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne ´ infekcije. ´ 3. Potom se izvodi Valsalvina proba. davanjem salicilata. prevenciji. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica. na osnovu izgleda bubne opne. Kod ovog ˇ zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva. a takodje i za ˇ aspiraciju sekreta iz bubne duplje.

prilikom sletanja i uzletanja avionom. bubna opna se izbocuje. To bolesnik mora sam ˇ ˇ da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. smanjenje sluha. Petar Stefanovic ´ Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ Nespecificna oboljenja ˇ Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. kod infektivnih bolesti sprovodi ˇ sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika. a ´ ponekad i krvavljenje iz uva. d. Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. 42 . velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci ˇ ´ faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva.Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro. smanjenje imunobioloških snaga u organizmu. velika virulencija uzrocnika. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. pozitivna ili negativna. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. Neracionalno davanje antibiotika ˇ u toku akutnog otitisa (male doze. a ponekad i ´ unutrašnjeg uva. a može da dodje i ˇ do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne.postojanje opštih oboljenja (dijabetes. najbolje na osnovu antibiograma. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika ˇ ´ u pritiscima naraste preko 20 mm žive. dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg. kao i: ˇ . ˇ Klinicka slika. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom.nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. To su punoca i šum u uvu. nefritis i dr). . Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa ´ vazokonstriktornim dejstom. kratko vreme davanja). Prognoza je dobra. ˇ Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta ´ ˇ krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. ˇ Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati ˇ penicilin. ´ Lecenje. rahitis. odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska. U najtežim slucajevima dolazi i do ˇ oštecenja unutrašnjeg uva. bol.

. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube. pošto je ˇ skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. ´ ˇ . Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. . ali može biti i mešovita.ivicne perforacije.Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja. tj. najcešce ˇ ˇ ´ ocuvan lanac slušnih košcica. sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. koja je ponekad zadebljana.Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa. a može biti prisutan i ˇ holesteatom. ˇ Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: ˇ ´ . bubne duplje i mastoidnog nastavka. . ´ Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška. 43 .Perforacija bubne opne. . koje ne ˇ zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa. tj. hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa. ´ Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava ˇ samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice. perforacije bubne opne bez obzira na velicinu. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne.centralne perforacije. perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus ˇ tympanicus. Ova vrsta otitisa predstavlja ´ latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija. u dece vegetacije). ˇ . ´ a. Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg ˇ uva i okolnu kost. Komplikacije ˇ ˇ kod ovih otitisa su izuzetne.oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne ˇ pregrade. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez ˇ perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi). ´ Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: .Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija. ´ Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza.Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna).

ostiticki proces. hronicni sinuzitis. lecenje ili operacija ˇ paranazalnih šupljina. Skoro. najcešce je ružicasta. Retko se vidjaju granulacije i polipi. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg ˇ uva. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne. Sluznica ˇ ˇ ˇ ˇ bubne duplje. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva. ˇ sekret nije fetidan. bubrežasta) i ´ ˇ razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. 44 . epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade. Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna ˇ sekrecija iz uva. a katkada može biti vrlo obilna. adenoidne vegetacije ˇ ˇ itd. zadebljana i ˇ prožeta sitnocelijskim infiltratima. koja se vidi kroz perforaciju. potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena ˇ ˇ kontrola obolelog uva. Rendgenografija (eburneizaciju). b. kod infektivnih bolesti ˇ ˇ ´ (šarlah. nefritis). Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). nespecificno. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog ´ ´ tkiva i polipa. ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje ˇ ˇ ˇ srednjeg uva. kao i jake virulencije klica. Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecenje. po pravilu. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. opštih oboljenja (dijabetes. Bol u uvu. zadebljana i prekrivena ˇ ´ ˇ sekretom. fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. gnojno. morbili.Klinicka slika. operacija adenoidnih vegetacija ˇ ili tonzilektomija). paranazalnim ˇ ˇ šupljinama. ˇ ˇ stvaranje granulacija i polipa. Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna. Lecenje. Otitis media chronica ostitica To je hronicno. Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. lecenje alergije respiratorne sluznice. grip). Dijagnoza. ˇ ˇ Kolicina sekreta je ponekad minimalna. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu. mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj ´ pneumatizacije Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa ˇ koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis.

što je znak postojanja granulacija ili ˇ egzacerbacije procesa. Lecenje. znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. ´ ´ Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka. ˇ Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). ˇ 45 . vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida. kada ne može da se rekanališe tuba auditiva. Holesteatom raste ekspanzivno. ˇ Prema tome. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost ´ postojanja malignog procesa. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnih ˇ ˇ ˇ zapaljenjskih procesa srednjeg uva. paranazalnim šupljinama. Ponekad postoji ˇ ´ totalni nedostatak bubne opne. ´ c. Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa. Dijagnoza. ˇ ˇ epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija ´ ˇ ˇ bubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih ´ komplikacija. a ponekad ostiticka ˇ ognjišta u predelu atika i antruma. javlja se mešovito oštecenje sluha. a ukoliko u toku procesa dodje ´ do oštecenja labirinta. kada nema sluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. a kada je prisutan. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha. i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. ´ gde timpanoplastika nije indikovana. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može da ˇ ˇ se uradi timpanoplastika. što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. ˇ Bol se javlja retko. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni ˇ kanal.Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu. na primer. ´ ´ Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma.

Pri otoskopiji se vidi ožiljasta. kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora. Na taj nacin stvaraju se ˇ adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu. Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. kada se na površini tecnosti kojom ˇ se ispira uvo vide male. ˇ Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka. ˇ Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva. zadebljana i uvucena bubna opna. ˇ d. Matriks stalno produkuje otpadne celije ´ epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. ˇ Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. Moguca su srašcenja bubne ˇ ´ ´ opne s promontorijumom. Kako matriks naleže direktno ˇ ´ na kost. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere ˇ da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. belicaste ljuspice. usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa. dolazi do destrukcije ´ zidova srednjeg uva. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. ˇ Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštecenja sluha. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni. ´ Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). Poremecaj funkcije tube ˇ ´ uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. bleda. kod ˇ ˇ ˇ koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne ˇ opne i slušnih košcica. kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. nespecificni zapaljenjski proces. ˇ Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. deskvamira se i slaže u vidu lukovice. Timpanoskleroza može ˇ da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima. Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). Zatim se primecuje ´ ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. ´ 46 .Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu ˇ duplju.

Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. Nagluvošcu sprovodnog tipa. Na kraju mukus se zgusne. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate. 2. ´ Dragoslav Savic ´ e. dakle. 47 .i limfocitima. ˇ ˇ . kasnije postaje mukozan. Rezultati hirurškog lecenja bili su loši. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. ´ 4. koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. ponekad bol. ˇ Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja. Klinicka slika. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško. ˇ sluzav ili pihtijast. specificna ili nespecificna. koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. .opstrukcija Eustahijeve tube. ˇ metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim". Hronicni serozni otitis u dece ˇ (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom ˇ bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom. javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. Bolesnici se žale na šum u ušima i ˇ oslabljen sluh. tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva. ˇ U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje ˇ tuba. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom ´ opnom. stvaraju se fibrozne trake. Oboljenje ˇ vremenom prelazi na unutrašnje uvo. sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina.alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva).kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. 3. sa povremenim akutnim i subakutnim napadima. zatim infiltracije sluznice fibro. moguci uzroci su: ´ . pokušavano je hirurškim zahvatvima ˇ ˇ da se srednje uvo oslobodi adhezija.Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza. On se karakteriše: 1. Dugom evolucijom. Eksudat je u pocetku serozan. ˇ ˇ Etiologija je nejasna. koje kuce ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ˇ sekret i mnoštvo sluznih žlezda. Simptomatologija je oskudna.

Bolest ima dugotrajan i uporan tok. zamucena.Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom.radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin.na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna. osecajem punoce ´ ´ ´ i zapušenosti uva. ˇ ´ drenažu bubne duplje. Karakteriše se progresivnom nagluvošcu. Kasnije bubna opna postaje ˇ ˇ zamucena. kasnije su zahvacene i visoke frekvencije. Posle nekoliko dana bubna ˇ opna opet dobija plavu boju. kristale holesterina. ponekad plava. U pocetku može se ˇ videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. Dijagnoza se postavlja: . Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. da se na poziv ne odaziva). Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje.na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. plava. f. ´ ´ S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci. Lecenje. a njena boja je plava. Ponekad se radi atikoantrotomija. ˇ ˇ Petar Stefanovic ´ 48 . Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. lokalno ˇ ˇ protiv infekcije rinofarinksa. ili alergije. Najpre sprovodimo opšte lecenje. u akutnoj ˇ fazi ostaje neidentifikovan. ´ ´ . U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju. ˇ ´ ˇ . ˇ . žuckasto-siva ili smedja. borba protiv infekcije. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata.oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. sivo-belicasta.

Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna. Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje ´ ˇ tubarnim putem. gnojna sekrecija. u spoljnjem ušnom ´ kanalu nailazi se na gnojav. bakterijskom ˇ florom. ´ S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije. U slucajevima erozije krvnih sudova (v. limfni cvorovi itd). dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. a posle ˇ ´ njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom ˇ tuberkuloze. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. proliferativnoj ili mešovitoj formi. Ako se ove ´ ˇ ´ ˇ ´ perforacije daljom progredijencijom procesa sliju. carotis interna) ˇ mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. a sekrecija je neznatna. ˇ ˇ Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije ˇ i gnojni sekret. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim ˇ ˇ ˇ žuckastim cvoricima. nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. ˇ ˇ ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen. Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju ˇ ´ multiple perforacije. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima. Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. Na taj nacin banalna. jako fetidan sekret. nekroza kosti i ˇ stvaranje sekvestara. ˇ ˇ U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj.Specificna oboljenja ˇ a. nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih ˇ ´ žarišta (pluca. ˇ ˇ Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom. kosti. jugularis interna ili a. Oboljenje je najcešce sekundarno. 49 . Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i ˇ afekcije labirinta. ali bez narocito izraženog bola.

Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u ˇ rinofarinksu. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. ˇ ´ parenhimatozni keratitis i neuritis n. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes ´ promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. ˇ pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne ˇ ˇ ˇ nalaze. Ukoliko je rec o ˇ ˇ eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikih ´ šupljina. Infekcija pocinje u ˇ ˇ ˇ mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni.Oštecenje sluha je mešovitog tipa. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti ˇ ˇ ´ ˇ stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. ˇ Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su ˇ kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. Cesto je prisutan Hennebert-ov ´ (Auber-ov) znak. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena. Oboljenje je poznato ˇ ´ ˇ ´ kao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha. ˇ b. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. cochlearis). Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta. simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. ˇ ˇ dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica. ˇ facialis-a. Lecenje je antilueticno. ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 50 . Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti. koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu.

skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala. i pored toga. ˇ sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa. pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum. Ona se uglavnom ˇ koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je ˇ ˇ oštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. ˇ ˇ Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja ˇ ˇ ˇ srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama ˇ srednjeg uva. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka. Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju ˇ ˇ slepoocne kosti i timpanoplastiku. odstranjenje polipa. 0. Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine. bubne duplje i ˇ spoljnjeg slušnog hodnika. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo. Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim ˇ ˇ slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije. a u završnom delu se koristi operativni ´ mikroskop. Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta.Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva. Po ucinjenoj radikalnoj ´ ˇ 51 . konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada ˇ bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889). Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom. ˇ sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer ˇ ˇ hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj ˇ ˇ komplikaciji. lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol. Svaka infekcija gornjih ˇ ˇ ˇ disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Prema tome. ova terapija nije davala ocekivani rezultat. Kod otogenih komplikacija hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje ˇ ˇ bolesnika. lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr). Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod ˇ ˇ otoreje tubotimpanickog porekla. No. Potom se vrši plastika ˇ operativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog ´ transplantata. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. kako u ´ anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. a ˇ kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891).

leptomeningitis purulenta. tako da u praksi vidjamo ˇ ´ istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. Ova metoda lecenja ˇ ˇ izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. Wullstein (1952). paraliza n. Od 1955. osteomyelitis temporalne kosti. petrositis. rekonstrukciju ˇ lanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija nego ˇ ˇ ´ akutno. mastoiditis. Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkog ˇ procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju). Zöllner (1952) i dr. labyrinthitis. zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. abscessus cerebri. u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. ˇ ˇ Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije. a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. ´ Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951).trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu. dr Podvinec. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis. Ovo je najcešci put širenja infekcije. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. Narocitu zaslugu za to ima ´ ˇ Beogradska škola kojom je rukovodio prof. thrombophlebitis sinuum cerebri. facialis-a. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. Ova metoda lecenja ´ ˇ je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. ´ ˇ Petar Stefanovic ´ Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ S obzirom na položaj temporalne kosti. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu. abscessus cerebelli. ´ ˇ ´ 52 . Cilj ove metode nije ˇ ˇ bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika. poznata pod imenom timpanoplastika. abscessus subduralis.

ˇ ˇ Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. Klinicka slika. ˇ Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani.Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura ˇ ´ petrosquamosa. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi ˇ i odojcadi. aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a. Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva. Drugi se karakteriše obilnom ˇ i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. Patoanatomija. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Može se javiti u dva oblika. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. Dragoslav Savic ´ Egzokranijalne komplikacije a. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom. Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesna ´ temperatura i pad telesne težine. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenje ˇ ˇ ´ antruma nego mastoida. aqueductus vestibuli. 53 . cesto dolazi do odvajanja ˇ ˇ antruma od bubne duplje. ˇ ´ Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka.

place. Dete je adinamicno. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. anatomska gradja mastoida. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. Apetit slab ili ne postoji. uz primenu ˇ ˇ antibiotske terapije. pneumonije i dr). Oboljenje ˇ ´ ´ se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis. ´ Patogeneza. ˇ dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada. Najcešce postoji ˇ ´ zamucenost bubne opne. Akutni mastoiditis je ´ komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta. Ova podela bazirana je ne ˇ samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. respiratornog i drugih simptoma. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama. ˇ Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni. Pored ˇ 54 . ´ nervnog. najbolje po uzetom antibiogramu. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje . Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se ˇ po pravilu dijagnoza lako postavlja. Temperatura je retko povišena. Etiologija. Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. toksicne ´ ˇ ˇ dispepsije. sanjivo ili uznemireno. delovanja osteoklasta i ˇ formiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. Lecenje. ˇ ˇ loše spava. a hronicni je komplikacija hronicnog ˇ ˇ ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim ˇ sindromom vrši se rehidratacija. U krvi postoji povecana leukocitoza sa ˇ ´ ˇ ´ pomakom ulevo. Dijagnoza. Medjutim. subakutni i hronicni. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bez ˇ ˇ ´ upadljivih je simptoma. Ponekad se zapažaju znaci meningizma.Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. daju sedativi. cešce je subfebrilna ili cak normalna. b.antrotomija. Telesna težina brzo opada. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez ˇ ˇ burnih reakcija organizma. retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim ´ ´ ˇ ˇ zapaljenjem srednjeg uva. Javlja se ´ kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost. ´ Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg ´ uva. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocnika. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru.

Najjasnije ´ su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti. da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom ˇ ˇ ˇ na razlicitim mestima. Nagluvost je razlicitog intenziteta. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovede ˇ ˇ ˇ do nastanka akutnog mastoiditisa. Ponekad postoje gastricni poremecaji. doba starosti i pneumatizacije mastoida. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kod ´ akutnog zapaljenja srednjeg uva. a ušna ˇ školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. funkcionalni i objektivni. Tada govorimo o ˇ ´ ˇ zigomatitisu. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. neposredno ispred bubne opne. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se ˇ ˇ ˇ zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene. a ponekad je jako ˇ izražena. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). Subperiostalni ´ apsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. ´ Klinicki oblici. najcešce ´ ˇ ´ se krece izmedju 38-38.navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno ˇ doba bolesnika. Otoskopski nalaz. Puls je ubrzan. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ˇ ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u.5°C. Opšti simptomi. Dijagnoza. odnosno ispod ˇ periosta. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide ˇ nikakve promene. Funkcionalni znaci. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma. cešce u ´ ˇ ´ ˇ ´ dece. Zapaljenjski proces može ´ ´ da zahvati perilabirintarne celije. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjeˇ zadnjeg zida koštanog kanala. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace ˇ ˇ ´ ´ ˇ izražena. Subjektivni znaci. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog ´ ˇ intenziteta koji se pojacava i širi iza uva. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Objektivni znaci. Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. Simptomatologija. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom ´ 55 . Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u.

zbog neracionalne ˇ ´ primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Lecenje.mnogobrojnih šupljina. ´ Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. Sluh se ´ popravlja. bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. apatija i anoreksija. simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva ˇ ˇ sa umerenom supuracijom. kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Dve do tri nedelje ˇ posle primene terapije. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika. boja lica mu je bleda. a od opštih postoje subfebrilne temperature. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. Bolesnik ´ pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. Bubna duplja ostaje netaknuta. koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu. ˇ sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. ˇ Opšte stanje je poremeceno. Lecenje ˇ je uvek operativno. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. mršavljenje. bubna opna zarasta. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem ˇ slušnom hodniku. ˇ 56 . ali ona ostaje zadebljana i zamucena. Pneumococcus mucosus. bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled. Radi se mastoidektomija. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori. slabo spava ´ i dobija podocnjake. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje. dok se u bubnoj duplji ´ proces smiruje. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. Bolesnik je subfebrilan. Ono se sastoji u ˇ ˇ sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene ´ šupljine. pre svega. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja ˇ bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom ˇ prouzrokovacu. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u ´ lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni. ali nikada potpuno.

57 . Ovo ˇ ˇ obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je ´ ´ hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. koja se javlja u napadima. vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz ˇ bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. klinickog pregleda i radiografije ˇ mastoida. Oboljenje se najcešce ˇ ˇ ´ javlja u starijih ljudi. ˇ Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna. ´ Klinicka slika. Glavna lezija je atiko-antralna. kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa. gnojna. Lecenje je operativno. ´ Klinicka slika. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicne ˇ perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. ˇ ˇ ´ Dijagnoza. zadebljala. ˇ ˇ ˇ c. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. ˇ Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. fotofobijom i strabizmom. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju. ˇ ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško. a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomi ˇ ˇ za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa. ponekad i kasnije. Uz ovu terapiju ˇ sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. Ostiticne lezije se ˇ sekundarno šire na okolne celije. ˇ ´ Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. jasno lokalizovanom na ˇ ˇ ˇ stranu oboljenja. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i ˇ ´ mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. ˇ Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom. a gornje-zadnji zid može da bude ´ spušten. Radi se trepanacija slepoocne kosti. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije ˇ ˇ ˇ receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema ˇ ˇ ˇ nikakvih karakteristicnih simptoma.Otoskopski bubna opna je zamucena. zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri.

Šum u uvu postaje intenzivniji. bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni ´ kanal. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno. nagonom na povracanje. no to je danas veoma retko. ˇ Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega ˇ dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta. ´ ´ ´ 58 . Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ˇ ili antibiotska terapije u velikim dozama. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. kao posledica virusne infekcije. Najcešci uzrocnici su: virus gripa i ˇ ´ ˇ epidemijskog parotitisa. kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. fistula labyrinthi). Dijagnoza. Lecenje. ´ ˇ Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije.) paralabyrinthitis b. a ponekad i povracanjem. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se ˇ ˇ radikalna trepanacija slepoocne kosti. Postoje tri vrste labirintitisa: a. kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. ˇ Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih. i c. d. rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. prisustva akutnog mastoiditisa. pak.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. Može da ´ nastane i meningitis. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Vrtoglavice se povremeno javljaju i ˇ prolazne su. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano).) gnojni labyrinthitis. ili. ˇ kohlearni i vestibularni. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. Lecenje. Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona. Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis. labyrinthitis circumscripta. ˇ pogoršanja bolesti. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. a ˇ ´ manifestuje se osecajem jake vrtoglavice. nagluvost izraženija. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg ˇ uva. otoskopski hronicni ˇ otitis i simptom fistule. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih ˇ egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz ˇ fenestru ovalis ili rotundu.) serozni labyrinthitis.

U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg ´ ˇ uva. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti. Zbog edema nastaje kompresija živca. On prouzrokuje ˇ edem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. ´ ˇ Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ˇ ˇ ili paralizu facijalisa. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog ˇ ´ kanala. a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. a nastala je u toku akutnog otitisa. ˇ Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. Petar Stefanovic ´ f. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne ˇ ˇ kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. ˇ 59 . Lecenje. Princip ˇ operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji. a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis. akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom. totalnu ˇ ˇ gluvocu uva. Ukoliko je rana. e. Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s ˇ nekrozom kosti. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu ´ stranu. sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. ´ mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca. Oboljenje se srece vrlo retko.Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. toksicni neuritis. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. a ukoliko ne dodje do poboljšanja u ˇ toku 2-3 nedelje. pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih ´ procesa srednjeg uva. ˇ zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca. otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. otvaranju unutrašnjeg uva. onda izvodimo dekompresiju facijalisa.

Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. Klinicki se razlikuju perakutna. uz primenu visokih ˇ ˇ doza antibiotika širokog spektra. ˇ a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. ˇ ˇ Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. akutna i hronicna forma. 60 . pored klinicke slike bolesti. pomaže i radiografija lobanje. Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome.U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati . ˇ Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja. b. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom. ´ Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta. U slucajevima persinusnog ˇ apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju ˇ tvrde moždanice i temporalne kosti. lako ˇ povišenje telesne temperature. nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni ˇ ´ ˇ simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. ´ Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj ˇ ˇ trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika.Pott-ovi otoci (Pott's ´ puffy tumours). abscessus cerebri). Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih ˇ ´ komplikacija (leptomeningitis purulenta. ˇ U dijagnozi nam. ˇ ˇ Endokranijalne komplikacije a. tako da je njegova dijagnoza vrlo ˇ teška i najcešce se otkriva u toku operacije. na kojoj ˇ se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju.

javlja se rigidnost vrata. Pored ovih simptoma srecu se i žarišni ´ ´ cerebralni simptomi: hemiplegija. ˇ Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga. Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. zapadaju u sopor i komu. vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog ´ procesa. Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori. U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike ˇ doze antibiotika. Bolesnik ima visoku temperaturu. c. ˇ Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa. ukoliko se bolest ˇ pogoršava. ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i ˇ ˇ evakuacijom apscesa. povracanje (centralnog ˇ ´ tipa). U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija. tako da je ´ svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski ˇ proces mekih moždanica. Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni. vagus-a. glavobolja. izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. ˇ Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna ˇ temperatura. Brudžinski. pa ˇ se širi na ceo konveksitet mozga. ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke. a uzrokovano je nadražajem jedara n. bez ˇ ´ napora i nezavisno od uzimanja hrane. Povracanje centralnog tipa nastaje. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek ˇ biti obazriv. bradikardija). Klinicka slika. Bolesnici ˇ s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni. Kerning. nagon za povracanjem. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. ˇ ´ ˇ Patologija. fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata. glavobolju. opistotonus. izaziva leptomeningitis ili apscese mozga.Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. Što bolest dalje odmice. koja je stalna i cesto ˇ neizdržljiva. hiperestezija i fotofobija. Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja. ˇ ˇ Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. 61 . a postepeno.

U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. a njegovi delovi da prodru u krvotok. Kerning. a stanje u likvoru poboljšava. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. Patologija. a ˇ sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenih ˇ ´ endokranijalnih komplikacija. stvarajuci ´ septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca. ´ Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava. Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u ˇ ˇ cerebrospinalnom likvoru. izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ˇ živaca). ´ ˇ Diferencijalna dijagnoza. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom. Lecenje. drhtavicu. Ovaj tromb može da se inficira. ˇ hipnoticima. analgeticima i kardiotonicima. Brudžinski itd). koji je bistar. visok broj polinukleara. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. 62 . ˇ ˇ glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. Bolesnik ima septicku temperaturu. Vrši se radikalna ˇ ˇ operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u ´ sinusu. vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice. a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar ˇ celija. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. ˇ zamucenje likvora. ´ Klinicka slika. Prognoza. dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. bez prodroma. Za razliku od otogenog leptomeningitisa. a u likvoru. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicnog otitisa. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom.Dijagnoza. Postoperativno lecenje sastoji ˇ se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. d. U ´ daljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa. loše opšte stanje. povecanje belancevina (Pandy pozitivan). Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima. Kod ovog ˇ meningitisa pocetak je nagao. bubrezi. ´ ´ ˇ smanjenje šecera i hlorida. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa. mozak). ˇ ˇ ˇ ´ Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenost ˇ vrata. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska. kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen.

Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu. jezik je suv i obložen. leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis. Radiografijom ˇ ´ ˇ mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. ˇ analgetika i kardiotonike. pneumonija. kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu ˇ koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. U svih bolesnika s visoko febrilnim ˇ stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled. Krv treba uzimati za vreme ´ ˇ napada drhtavice. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. javlja se subikterus. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Dijagnoza. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri ˇ palpaciji. ˇ U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i ˇ to ispod odvajanja vene facijalis. ˇ Lecenje. Otogena sepsa. Puls je mekan. e. bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. Prognoza. U slucajevima proširenja tromboze na venu ˇ ˇ jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica. Diferencijalna dijagnoza. infuziju i vitaminsku terapiju. sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Oni cine polovinu ˇ od svih moždanih apscesa. Hirurško lecenje je primarno. filiforman i jako ubrzan. malarija). Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura. Komplikacije. ´ Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. antipiretika. pracena drhtavicom i ˇ ´ profuznim znojenjem. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg ˇ ˇ uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. Moždani apscesi danas nisi tako cesti. postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. Opšte stanje bolesnika se pogoršava. mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa.Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa ˇ slikom septickih stanja (pijelitis. ali još uvek predstavljaju ˇ 63 . Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija ˇ hronicnog otitisa. narocito u predelu emisarijuma.

Medjutim. Latentni stadijum. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji ˇ se karakteriše edemom. Govor i proces mišljenja mogu biti ´ usporeni. narocito kada ˇ ˇ je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da ´ ´ apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznad ˇ ´ tegmena timpani. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje ˇ moždanih apscesa. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke. jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. ´ 64 . ˇ pneumokoke. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. povišena telesna temperatura. jer ˇ encefaliticki proces nije ogranicen. pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. Patologija. unilokularni ili multilokularni. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ˇ ga izaziva. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. Zona glije formirana oko ˇ apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja ˇ ˇ predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. anaerobi i dr. mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. stafilokoke. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa. te ˇ apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. Klinicka slika. tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije. opšta slabost. a po broju apscesnih šupljina. Ukoliko se ne interveniše. ona ne može da zadrži širenje procesa. ´ ˇ osecaj premorenosti. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vreme ˇ egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih ˇ komplikacija. u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa. jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicka ˇ ˇ slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. koja ˇ omogucava stalno povecanje apscesne šupljine. moguc je lak skok vecernje temperature. hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. ´ ´ Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu. Stvaranje ˇ apscesa prolazi kroz nekoliko faza. ´ Inicijalni stadijum. gubitak apetita i telesne težine. Bolesnici se žale na povremene glavobolje. infekcija se prenosi u belu moždanu masu. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim.izuzetno tešku otogenu komplikaciju. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive.

Simptomi su: glavobolja. povracanje. limfocitoza i lako povecanje belancevina. ´ Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. Uz ove simptome u bolesnika je više ili ˇ manje izražena usporenost govora i mišljenja. Simptomi infekcije. oftalmologa i radiologa. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa ´ mogu se grupisati na sledeci nacin: ´ ˇ Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bice ˇ ˇ ´ kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. Povišena telesna temperatura uz usporen puls. Ukoliko puls padne ispod 55 ´ udara u minutu. to je loš prognosticki znak bolesti. zastojna papila. U bolesnika se može otkriti zastojna papila. medjutim. U slucajevima pareze ili paralize ´ ˇ okulomotorijusa. ´ . ali može biti i difuzna. . Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: . Dijagnoza. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju. ´ bradikardija. Žarišni simptomi. Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces.Manifestni stadijum. ponekad je izražen povišen pritisak. 65 . Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom ˇ ˇ ˇ zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. Terminalni stadijum. ˇ Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. slow cerebration (slou cerebrejšn). bledilo i suvoca kože. dolazi do pojave afazije (motorne. poremecaj koncentracije i memorije (slow ´ cerebration). aleksija ili ˇ agnozija. ´ ˇ S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška. obloženost jezika i ´ fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. Povracanje je centralnog tipa.arteriografija karotidnog sliva.nalaz u likvoru može biti potpuno normalan. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija. progresivni gubitak telesne težine. pogoršanje opšted stanja bolesnika. abducensa. senzorne ili amnesticke). neurohirurga. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. neophodna je saradnja otorinolaringologa. anizokorija i pareza abducensa.ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komora ´ i elektroencefalografija. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji. treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema ´ bazi lobanje. facijalisa. koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga. javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija).

Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje ˇ lecenje. Ovo se ´ utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. homolateralna hipotonija. ˇ Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga.Diferencijalna dijagnoza. ataksijom itd. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u ´ medicini. 66 . Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Posle izlecenja mogu ostati neurološki ˇ i psihicki ispadi. Za ˇ tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. druge endokranijalne otogene komplikacije. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga. a patognomonicni znak za procese ˇ u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). dok je prognoza ozbiljnija. ˇ f. a ˇ karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih ´ smetnji. Ostala oboljenja srednjeg uva a. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. tj. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju. Cesto se javlja obostrano. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. ˇ tuberkulozni meningitis. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici ˇ apscesa velikog mozga. pošto je prethodno otolog sanirao primarno ˇ žarište. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu. kraniotomijom u temporalnom predelu ˇ i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. Prognoza. Lecenje. ˇ D. dok ´ pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. ˇ ´ Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa ˇ i pojave drugih komplikacija. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga.

pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti. graviditeta i laktacije. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. Na razvoj otoskleroze zapažen ´ je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. i 3. Mnogobrojna proucavanja ˇ porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija. Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju. koja se nalazi u stanju ´ kocenja. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga. Obicno nastaje u pubertetu. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zone ˇ ˇ i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva. 2. Otoskleroza se cešce nalazi u žena. Ovo oboljenje se ´ klinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu.Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde ˇ ´ dovodi do fiksacije uzengije. u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. Kao dokaz ovoj hipotezi ˇ navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. na dnu unutrašnjeg ´ slušnog hodnika. ˇ ´ Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u ˇ nekoliko faza: 1. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova. pogoršava se za ˇ ´ ˇ vreme menstruacije. No. uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je ´ nesumnjiv. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje ˇ pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u ´ skleroticnu kost. što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. stvara se osteoidno tkivo. dok prema drugim poremecaj ´ ´ je centralnog nervnog sistema. na primer: na polukružnim kanalicima. na modiolusu. Ona se nasledjuje u preko 40%. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena. hipofize i polnih žlezda. što onemogucava svako njeno pokretanje. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. ˇ Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima ˇ kapsule labirinta. 67 . Niz autora smatra da endokrini ˇ poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. Napomenucemo neke koje smatramo da su od ´ interesa. pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. ˇ ´ Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje. ´ Etiologija bolesti je još uvek nepoznata.

na ulici i dr. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine. 68 . a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta. ´ ˇ Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze. prekid lanca kod preloma ˇ temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta. Cini im se da u buci bolje cuju. Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti. ˇ Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu. Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan. ˇ ˇ U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost. odnosno na stranu uva koje slabije cuje. na primer u ˇ vozu. Schwabach produžen. i koja ima progresivni karakter. Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki ˇ krak inkusa i deo stapesa. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetak ˇ ˇ bolesti i trajanje. poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. medjutim. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost. paracusis Willisii). životnog doba. Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi u ´ ušima. koja je ˇ obostrana. šumom u ušima. ˇ a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma ˇ (Schwartz-ov znak). proteina i šecera u ´ krvi. tramvaju. klinickih i laboratorijskih nalaza. Tuba je obicno prohodna. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze. koja se sporo razvija. ˇ dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana. ˇ ´ ˇ Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. ˇ ´ Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti. porodicnu sklonost i stanje sluha. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog ˇ ´ aparata. koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. ˇ Nagluvost je konduktivnog tipa. svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i ˇ lecenju otoskleroze.Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. mi cemo ih samo ´ navesti: teorija zvucnog nadražaja. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. menstruacijom i ˇ graviditetom. vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom. Da bi se ˇ ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. stanju sluha u bucnoj sredini. ˇ Klinicka slika. Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec ˇ ˇ ´ pri uzimanju anamneze. šum u uvu. povecanje sadržaja adrenokortikotropnog ´ hormona.

fenestra novoovalis.Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu ˇ ˇ žlezdu posredstvom n. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom. potpuno ili ˇ delimicno. polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena. gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma. ˇ Lecenje. n. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnog ˇ ˇ aparata. pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena ˇ facijalisa. b) timpanalni deo. ˇ ´ ˇ Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska ˇ cevcica ili celicna žica ili. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. odnosno do gangliona genikuli. koja 69 . a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne ˇ žlezde. 2. koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes. S obzirom da je patologija n. Intratemporalni deo. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. Danas se najviše radi stapedektomija. razvila se. Odlucujuci znacaj za uspeh ˇ ´ ˇ operacije ima stanje koštane rezerve. ´ Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna. Ranije se vršila ˇ ˇ fenestracija labirinta. stapedius. stapedi-vestibularna hirurgija. i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. krak stapesa samog bolesnika. na medijalnom zidu bubne duplje. dakle. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa ´ Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. b. Njen cilj je da se ˇ bolesniku ublaže šumovi u uvu. a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. parasimpaticna i senzorna vlakna. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. ˇ ˇ ˇ Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Endokranijalni deo. tzv. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. Centralne su posledica oštecenja ´ supranuklearnih puteva. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa. Motorna vlakna ˇ inervišu mimicku muskulaturu i m. petrosus maior-a. pak. a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa. ˇ Anatomija. Dakle. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo. ´ a senzibilna vlakna za bubnu opnu. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu. 1. Ta operacija je vec skoro tri decenije ´ ˇ ´ napuštena. slušni hodnik i srednje uvo. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji.

b) intratemporalne. Ekstratemporalni deo. bez bora. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija. Patofiziologija. Promene su samo u mijelinskim ˇ ovojnicama. ne može da zviždi. ´ b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca. Voljni pokreti lica izostaju. povreda. ´ ˇ c) potpuni prekid kontinuiteta živca. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum. tonus muskulature pocinje da slabi. Ukoliko paraliza ´ ˇ facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive. ne može da se smeje. a ukoliko paraliza ˇ traje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima. ˇ Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe: ´ ˇ ´ a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. Klinicka slika. Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice ´ Schwann-ovih celija. malignih tumora. povreda (operativnih ili fraktura ˇ temporalne kosti) ili a frigore. usni ugao visi. ´ Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na: ´ a) radikularne i bulbarne. c) ekstratemporalne. bolesnik ne može da nabere celo. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne ˇ polovine lica. ona kroz usni ugao izlazi napolje. c) mastoidni deo. dužine je 12-13 mm. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde. ili može da nedostaje. na njihovom mestu javlja se vezivno ´ i masno tkivo. otežano govori. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza. 3. Ponekad se javljaju i drugi simptomi ˇ zavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. tumora. Schwann-ove celije su ocuvane. parezi i spazmu (tiku) facijalisa. ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. ulazi u parotidnu žlezdu. One mogu biti posledica intoksikacije. Ukoliko dodje do neurotmesisa. ´ ˇ zapaljenja. 70 . tumora ili infekcije.je cesto dehiscentna. polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. da ˇ zatvori oko. otežano žvace. nazolabijalna brazda je zbrisana. pa nastaje keratitis i ˇ konjunktivitis. a prilikom ´ uzimanja tecnosti. izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. Funkcija živca nije oštecena. posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva. pa je u takvim slucajevima živac prekriven samo ˇ ˇ sluznicom.

zatim ponovo izaziva ´ transudaciju i edema. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12. a zatim nastaje edem živca. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude ˇ ˇ etiološko.neurosutura. a ova je posledica vazospazma. vitamin B1. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bellˇ ´ ovih paraliza (85%) prolazi spontano. ˇ Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. Dakle. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata. koji sada povecava ishemiju. Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. U cilju ˇ ˇ 71 . dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološke ˇ faktore. mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata.neuroplastika živca. . Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici. kao ˇ ´ ˇ i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. otoskopskog nalaza. Lecenje. ˇ c. pranje kose i dr). ´ Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: . no po pravilu ona dolazi u drugi ˇ plan. ˇ . Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala. zatim konzervativno i operativno. Obicno ovi ´ ˇ bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoci ili promaji (vožnja automobilom. Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze.dekompresija živca. neurološkog ispitivanja. kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori.Lecenje. No. ´ Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane. novokainske blokade. kortizon. radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. i pored toga. najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu. a time i pritisak na živac. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. radi oslobadjanja edema. Pri uklanjanju ˇ malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo. Poreklo spazma je diskutabilno. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici ˇ i vitamini. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca. koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca.

infektivne neuritise. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno ´ ˇ´ virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole. redje i oboljenja ´ ´ vestibularnog aparata. U ovoj grupi oboljenja nalazimo. patološki proces može da zahvati citav slušni organ. U ˇ ´ ovoj grupi. morbila. ˇ ˇ U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji. meningokoknog meningitisa. Na ovaj nacin ˇ ˇ uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. a. ˇ ´ Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. oštecenja sliha. U pocetnom stadijumu ´ ˇ infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. vazodilatatore. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. histamin. razmene materija i dr. epidemijskog parotitisa. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. u najvecem broju. pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore ˇ ˇ ´ velikog mozga. kortizon. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca ´ Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca.lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline. što se dešava redje. oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. sepse i dr. ´ E. Elektrostimulaciju živca u pocetku ˇ bolesti ne vršimo. herpes zostera. a cešce ove promene zahvataju slušni živac. kod oboljenja bubrega. ˇ ˇ 72 . vitamine grupe B. ´ Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se ˇ operativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji ˇ zahvataju Kortijev organ i slušni živac. ˇ ´ redje. oštecenja kod kardiovaskularnih ˇ ´ oboljenja. Zbog toga ´ su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. Ona se izvodi u mastoidnom delu. Tako razlikujemo toksicne. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedini ´ delovi slušnog organa (kohleja. vestibulum) ili. gripa. a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. tako i samog ˇ organizma. ˇ novokainske blokade.

a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ˇ ima nepovratan karakter. vodonik sulfid. Toksicna oštecenja sluha ˇ ´ Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenih ´ i endogenih toksicnih materija. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa. a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo. a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. amilnitrit. Na ˇ ˇ ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala. terpentinske i živine pare. a takodje postoji i porodicna predispozicija. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. Oštecenje ˇ ´ sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno. Neomycin. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin. ´ parotitisa. Hronicna toksicna oštecenja sluha ´ ˇ ˇ ´ u proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja. dok ˇ ˇ oštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogih ´ hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus. tifusa i dr.000 ´ ˇ ˇ Hz. ˇ ˇ Primena minimalnih kolicina Streptomycina. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i ˇ dezintoksikaciju ošteceni. usled cega dolazi do poremecaja ishrane. no ona su danas veoma retka. benzol. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao i ˇ ´ ´ vestibularnog aparata. Kod ˇ ˇ ´ ˇ akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa. kinin. 5-6 grama. degenerativn-atroficnog karaktera. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4. ´ Patofiziologija. nitrobenzol. Sluh ˇ ˇ ´ se ponekad potpuno ili delimicno regeneriše. nagluvost. druge uglavnom ˇ ´ deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje. neki arsenski derivati. olovo. ˇ ´ ´ Najveca oštecenja. ponekad 1 gr ili više. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac. kao što su šum u ušima. trpe nervne celije Kortijevog organa i ´ ´ ˇ ´ nervna vlakna. Garamycin. Kanamycin. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. ˇ salicilati. Kanamycin. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni ˇ ˇ otrovi kao anilin. ˇ Toksicnost je izrazito individualna. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje pri ´ ´ hodu. Drugi bolesnici mogu da prime ˇ ´ ogromne kolicine Streptomycina. razni gasovi u toku prerade nafte. kod oboljenja tireoidne žlezde i dr. Garamycin i dr. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. ugljen monoksid. ˇ Neomycin i dr. Klinicka slika. kao i neki antibiotici: Streptomycin. ´ Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju ˇ navodimo antibiotike.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. arsen i dr. kao što su jetra i bubrezi.b. može ˇ kod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha. kao i kod hronicne akusticne traume. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ ˇ 73 . cak i do 2. posle ovarijektomije i histerektomije. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna.

oboljenje bubrega. neprimetno. U cilju lecenja ˇ primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. ˇ ´ Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu ˇ ˇ ˇ anamnezu. koja se karakteriše progresivnom nagluvošcu ˇ ´ perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. Ona je simetricna i pracena ˇ ˇ ´ je zujanjem u ušima. naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. ˇ ˇ ´ c. U slucajevima ˇ gde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne. kako individualna tako i konstitucionalna. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz. ˇ Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna. Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ Staracka nagluvost je fiziološka pojava. telefonski poziv. a zatim jetre. pre svega. Osim fiziološke ˇ istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. ˇ Lecenje.oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece. Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican ˇ prilikom primene ovih lekova. zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog ˇ ˇ aparata. a kasnije su zahvacene i ´ ´ niske frekvencije. Interesantno je napomenuti da i neki ˇ mladji ljudi imaju presbyacusis. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata. kao i odraslih. a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i ´ atrofiju nervnih vlakana. jer individualna ˇ ˇ preosetljivost se ne može unapred predvideti. najjace izražene na ˇ bazalnom zavoju puža. Na osnovu ovakvog ˇ pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. i 50. godine života. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. U lecenju dece potrebno ˇ ˇ je njihovu upotrebu ograniciti. Klinicka slika. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde ˇ ˇ postoje stroge indikacije. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima ´ slušnog aparata. pa im je zbog toga ˇ ˇ ´ prognoza loša. kucno zvono i ˇ ´ dr. 74 . labavost ili ankilozu slušnih košcica. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. opšti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje. Bolest pocinje izmedju 40. Nagluvost nastaje postepeno. Patofiziologija.

Nastaje kao posledica poremecaja ´ produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu. karakteristicnog trijasa simptoma i ˇ audiološkog ispitivanja. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. koja se smanjuje pritiskom na tragus. psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i ´ ˇ nikotina. kohleji i vestibulumu. gubitkom ravnoteže. praceni ˇ ˇ ˇ ´ mukom i povracanjem. hormonalni poremecaji. kao uzrok. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskim ´ ˇ frekvencijama. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Dalje. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat. a kasnije i u visokim. nekad mesecima pa i godinu dana. koji može razlicito dugo da traje. kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. Još uvek nije poznata etiologija. nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano. ˇ Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. kafe i alkohola. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus. Otoskopski nalaz je uredan. Oboljenje je u pocetku ˇ jednostrano. smanjenje ili potpuna zabrana duvana. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju. navodi ˇ se alergija. starosti bolesnika. ´ Klinicka slika. Postoji ataksija i nistagmus na ´ zdravu stranu. normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. U pocetku zahvacene ´ ˇ ´ su niske i srednje frekvencije. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. Zujanje u uvu je niske frekvencije. Bolesnik ima utisak da se vrti ´ ´ sam oko sebe. šumom u ušima i oslabljenim sluhom.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ˇ ´ ˇ d. U ovom peridou ˇ dolazi do poboljšanja sluha. Bolest pocinje naglo. Zbog toga nastaje ´ spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. Ukoliko 75 . gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. Preporucuje ˇ ˇ se odmor. pracena gadjenjem ili ˇ ˇ ´ povracanjem. jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. disfunkciju autonomnog nervnog sistema. ˇ Lecenje je konzervativno. Smatra se ´ da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. sa napadima vrtoglavice. premor. Otoskopski nalaz je uredan. redje hiperekscitabilnost. a nekad da se predmeti okrecu oko njega. ˇ Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. usled cega nastaje hidrops ˇ membranskog labirinta. Povecanje ´ ´ kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu. nastaje mirni interval. Patofiziologija. hipotireozu.

´ Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ˇ ljudi. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. Ako u starijih ljudi dodje do napada ´ vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce. antihistaminici. on je horizontalno-rotatornog tipa. ataksijom. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji. diuretici i blokada simpatikusa. dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. hipertenzija) pretežno srecu u ´ ´ starijih ljudi. preporucuje se ˇ ˇ ˇ hirurška terapija. otogeni labirintitis. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. arhnoiditis. takodje se naginje na bolesnu stranu. Osim toga. u izvesnim slucajevima. sa mukom i povracanjem. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod ´ ˇ Menijerove bolesti. Oštecenje je jednostrano. tumori pontocerebelarnog ugla i dr. ˇ ˇ Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva. fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. cija ˇ etiologija nije još potpuno razjašnjena. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a. ˇ u tišini i polutami. koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. Za ovo nam stoje na raspoloženju ˇ dve operacije: prvo. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cinioce. ˇ psihogeni uzrok. dela osmog živca. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima. a i ne dolazi do totalne gluvoce. to je najverovatnije posledica ´ hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. zatim neslana dijeta. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76 . Daju se lekovi prema vrsti ˇ oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. Lecenje. ˇ Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. e. dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza. transmastoidna neurotomija vestibularnog živca. npr. kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemo ´ ´ kod Menijerove bolesti. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje. vazodilatatori. ˇ Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. bledilom ˇ ´ i znojenjem. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima.postoji nistagmus. ´ Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice. ˇ ´ Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza. Cilj operacije je razaranje ˇ vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. organska ˇ ´ oštecenja krvnih sudova. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci ˇ slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije. alergija.

U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost . Nema neuroloških ispada. neslanoj dijeti i odmoru.se postepeno smiruju. ˇ Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana. Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta. ˇ Nalazimo nistagmus na zdravu stranu. ali bez vrtoglavice. U pocetku je ˇ ´ ´ ˇ nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. B6 i B12. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. toka bolesti i klinickog pregleda. Oboljenje se ˇ manifestuje nagluvošcu. ´ Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. ˇ ˇ Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. vazodilatatora. ali može ˇ i trajno da ostane. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. Kod ovog ´ oboljenja sluh je potpuno ocuvan. odnosno kohleje. f.rekrutman. a otoskopski nalaz je uredan. To se dešava kada ˇ se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. ˇ ˇ ˇ 77 . nistagmus prestaje. Lecenje. Lecenje se sastoji u davanju diuretika. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta ˇ na oboleloj strani. Nagluvost je najcešce jednostrana. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Nekada može da dodje to ´ ´ potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. šumom u uvu. Na ˇ ovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa. Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih ´ tonova. Kasnije dajemo vazodilatatore. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati. Lecenje se nekad sprovodi i po ˇ nekoliko meseci. Vrtoglavice ne postoje. ali ´ ˇ ˇ ˇ se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 ˇ ˇ dana i velike doze vitamina B1. što može da objasni fluktuaciju praga sluha. Bolesnik oseca punocu i ˇ ´ ´ ´ šum u uvu. Preporucuje se ležanje u postelji. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije.

ˇ ˇ jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja. Tu spadaju ciste. ˇ U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma. otoskopije i patohistološkog pregleda. Tu ´ spadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal). histološkoj gradji. ˇ Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ˇ ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze ˇ zadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje. zatim ateromi. imaju ´ ˇ osobine zlocudnih tumora kože. Najcešci je ˇ ´ sesilni tip. angiofibromi. inspekcije. ˇ hemangioepiteliomi i dr. koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušne ˇ ˇ ´ školjke. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika. Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala ´ Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Zlocudni tumori spoljnjeg uva ´ Zlocudni tumori uva po klinickoj slici. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu. ˇ Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. Za lecenje ˇ ´ ˇ hemangioma koriste se sklerozantna sredstva. Tumori uva 1. ˇ b. ´ ponekad i zracenje. Oboljenje nastaje bez simptoma. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. koji su relativno cesti. Sarkomi su ´ ˇ 78 . hondromi.F. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. a kod vecih izvodi se hirurška intervencija. ´ Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog ´ ˇ pregleda. zatim na dobrocudne i zlocudne. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu. Tu spadaju karcinomi. ˇ ´ lipomi i angiomi. biološkim svojstvima. ´ ´ a. kavernozni. redje u blizini koštanog ˇ anulusa bubne opne. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. Razlikujemo dva tipa egzostoza. koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. I na kraju keloidi.

ˇ Lecenje. Veoma rano daju regionalne ´ metastaze. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. U slucajevima kada je karcinom ušne školjke ˇ zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocne ˇ kosti uz primenu zracne terapije. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracna ˇ ˇ ˇ terapija. ˇ promrzline. Klinicki lici na neravan polip. Tumori srednjeg uva a.retki i pretežno ih srecemo u dece. a samo u oko 30% ´ ˇ ˇ slucajeva o bazocelularnom karcinomu. Zracna terapija ˇ ˇ ˇ primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. koji ispunjava spoljnji slušni kanal ˇ ˇ ˇ i koji na dodir lako i jako krvavi. fibromi. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. vrat. trauma. Obicno ga nalazimo u stadijumu kada ˇ ˇ se proširio i zahvatio srednje uvo. Cešce ih srecemo u starijih ˇ ´ ´ ´ muškaraca. odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. koja biva prekrivena krustom. ˇ Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoric ˇ ´ ˇ ˇ ´ ili rana. pre svega. to mogu biti dermoidne ciste. osteomi. 79 . Melanomi se javljaju retko. Najcešca lokalizacija mu je heliks. cvrste konzistencije. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima. ˇ 2. redje u žena. a kasnije da se proširi na lice. Lecenje je uglavnom operativno. Karcinomi ušne školjke ˇ ´ Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom. srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove ˇ i udaljene metastaze. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum). Dobrocudni tumori srednjeg uva ´ Benigni tumori srednjeg uva su retki. ekcem i dr. hondromi i glomus tumori. hemangiomi.

Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX. jer su ovi tumori neznatno ˇ osetljivi na zracnu terapiju. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. Jedan od prvih ˇ simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu. koji je smešten na bulbusu istoimene vene. može da se javi i zujanje u uvu. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. koje je sinhrono sa pulsom. toka bolesti. kao i karotidnog i vagusnog glomusa. ´ ´ Lecenje fibroma. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina. godine i cešci su u žena.ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare. u radikalnom odstranjenju ˇ ´ tumora. U pocetku bolesti nagluvost je ˇ sprovodnog tipa. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije.Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. U takvim slucajevima ˇ ˇ ˇ obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom. rendgenografije mastoida i piramida. Lecenje je hirurško i sastoji se. endotelioma i osteoma je hirurško. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim ˇ ˇ krvavljenjem iz uva. Ponekad ni ˇ hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni. godinama. Osobina ovih tumora je da polagano rastu. Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome. kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. Ponekad je prisutna vrtoglavica. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. zujanja u ušima. pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi ˇ paracenteza. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. kada je god to moguce. Histološki su benigni. Ona se izvodi u ˇ toku operativnog zahvata. pa cak i da ˇ ´ ˇ daju metastaze. Ovi tumori se razvijaju iz hemo. Redovno se javljaju ˇ ˇ ´ na jednoj strani. 80 . paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. ali se misli da je to ˇ ˇ hematotimpanon. otoskopskog nalaza. X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). ˇ Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg ˇ ´ ´ ´ uva. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva.

Lecenje je hirurško. 3. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo ˇ hemoragicnim gnojnim sekretom. Zatim nalazimo sarkome. unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. ˇ ´ Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. Zlocudni tumori srednjeg uva ´ Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. Najcešce srecemo karcinoma. ˇ ˇ Prognoza ovih bolesnika je jako loša. paralize facijalisa i smetnje ´ od strane labirinta. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. Otuda se i dijagnoza karcinoma ˇ u srednjem uvu veoma kasno postavlja.b. Cešce u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca. koji se šire ˇ ´ ´ iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. 81 . Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces. On se po pravilu ˇ ´ ´ razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ´ Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. Izvodi se opsežan operativni zahvat. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjem ˇ u parotidnu ložu. prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. osecaj ˇ ˇ ´ bola i punoce u uvu. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja. koji dovodi do ˇ metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. od kojih je najcešci fibrosarkom. Oni umiru od kaheksije. Javlja se gnojava sekrecija. mada retko. radikalna trepanacija ˇ slepoocne kosti. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. zglob donje vilice. karotis interne usled njene erozije. kompaktne granulacije. koje na dodir jako krvave i koje po ˇ odstranjenju brzo recidiviraju. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare.

i 40. a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. neurinome. javljaju se diplopije. Po strukturi spada u dobrocudne tumore. a kasnije zahvata celu glavu. nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a ˇ kasnije na bolesnu stranu. Otološka faza. ˇ ˇ ˇ Može biti neurohirurški. poremecaja senzibiliteta u ´ predelu trigeminusa. neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost. ´ terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa. u pocetku iza uva. Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. drugo. Po potrebi radi se i meatocisternografija. Histološki predstavljaju neurofibrome. pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom ˇ ´ ´ papile. audiometrijskog ispitivanja sluha i ˇ funkcije vestibularnog aparata. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: ˇ prvo je otološka faza. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ˇ ovojnici n. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane. Petar Stefanovic ´ 82 .Neurinoma nervi acustici To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. translabirintni. ´ Gubitak sluha nastaje postepeno. godine života. Tumor je skoro redovno jednostran. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija ˇ mozga. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. ´ Terminalna faza. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. Kada je zahvacen mali ´ mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska ˇ u produženu moždinu. presvucen arahnoidnom ˇ ˇ ovojnicom. subokcipitalni ili otološki. Vrtoglavica se retko javlja. Ovaj pristup moguc je kod ´ malih tumora. Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ˇ ´ ušnom kanalu. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega. Obicno se bolesnici žale na ˇ nestabilnost pri hodu. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja. Neurološka faza. i treca. ali se ˇ ´ ´ klinicki ponaša maligno. pareze ili paralize abducensa. Lecenje je iskljucivo hirurško. neurogliome i dr.

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija ˇ i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija ˇ a. Nos Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni ˇ ˇ ˇ nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. ˇ U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, ˇ ˇ a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne ˇ ˇ hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje ˇ (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji ˇ (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ ˇ ˇ hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosni ´ hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem ´ otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini ˇ krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan ˇ ˇ ˇ i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je ´ tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko ˇ desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: ˇ od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je ´ ˇ ´ koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini ˇ deo gornjeg zida orbite.

1

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik ˇ cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji ˇ ˇ je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari ˇ lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija) ´ poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom ˇ lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u ´ gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u ove ´ prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površine ´ nosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna ˇ membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa ˇ ´ ´ njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalno ˇ savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva ´ uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalaze ˇ ´ mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitela ˇ ˇ ´ nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjki ˇ grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna, ˇ ˇ ´ erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na ´ gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je ´ sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakter ´ ´ bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se ´ spaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz ´ ˇ laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se ´ put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ˇ anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ˇ ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja ˇ (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. ˇ ˇ U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis ˇ superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postoji ´ ˇ ´ u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su ˇ ˇ recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuci ´ ´ zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima ˇ sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u ˇ donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena ˇ nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i ˇ funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ˇ ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, ´ tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnost ´ za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji ´ nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku ˇ parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se ´ ˇ vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje ´ ´ ˇ ˇ omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. ´ Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska ˇ oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ´ b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovaj ´ proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, ´ rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ˇ ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ˇ ˇ ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite ´ ˇ etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih ˇ zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontoˇ bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga ˇ mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa ˇ i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih ˇ suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili ˇ paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka ˇ (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke ´ trigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze ˇ ˇ trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa. ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenose ´ aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). ´ Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada ˇ ´ izostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne ´ su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. ´ e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, ´ stanje vlažnosti i stanje procišcenosti. ˇ ´ Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocito ´ ˇ kavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog ˇ sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija. ´ U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno ˇ ´ ˇ enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cestice. ˇ Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa ˇ vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju ˇ ˇ antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje ˇ ˇ se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u ´ 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa ´ svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo ´ ˇ ˇ ´ tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom ˇ sve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je ˇ izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. ˇ Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa ´ svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba ´ smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima ˇ slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju ˇ vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ Miroslav Djordjevic ´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ili ´ delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih ´ malformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu. ˇ ´ ´ Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledica ˇ bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ´ ˇ ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). ˇ ˇ Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. ˇ ´ Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom ˇ ´ šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine ˇ u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. ˇ 6

Terapija je iskljucivo hirurška. ili pak na izlazu to jest hoanama. a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka.Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum. ˇ Terapija je iskljucivo hirurška. u srednjim ´ ˇ ´ partijama nosa. koštana ili koštano-membranozna. a kanal ide nagore ponekad ˇ ´ cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. ˇ ´ ˇ d. Ženski pol je više zastupljen. pri cemu nam obilato pomaže rendgen. ˇ Ove druge su posledica perforacije ciste. Posledica je zaostale bukonazalne membrane. Recidivi su moguci. U dijagnostici se služimo poznatim ˇ metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane. jer onemogucava sisanje ´ deteta. Dijagnostika je laka. ´ Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje. ´ ´ Dijagnozu postavljano na više nacina. plastika dure i koštanog otvora. ˇ 7 . ˇ ´ Pregrada je membranozna. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. ˇ Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije. b. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu. cešce su obostrane. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. Cilj ˇ ˇ ˇ je ekstirpacija meningokele. pa može ostati dugo neprepoznata. tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. ˇ ´ c. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. Terapija je ˇ hirurška. Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena. kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. Postoje i stecene. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života. a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane. koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda.

ˇ Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosu ˇ na podlogu. a stranske. pošto je epitel te regije veoma agresivan. a u donjem hrskavica. ukapavanjem metilenskog plavila. I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenog ˇ ˇ lumena recidivi su moguci. a isto tako je velika ´ sklonost ka okoštavanju. mnoštvom osobina. ˇ Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja su ˇ ´ podeljena. ako se zbog otecanog disanja prepozna ´ ˇ malformacija. ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme ´ godine života). u stvari. Postoji više ˇ ˇ operativnih metoda. lici na svoje pretke. izgledu. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. zatim se i ovde možemo ´ služiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. ´ Terapija je iskljucivo hirurška. cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. predstavlja nos. ˇ narocito u pogledu lojnih žlezda. u gornjem delu kost. ako je u pitanju bila koštana atrezija. pokušaj uvlacenja ˇ gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc. ˇ 8 . Njegov spoljašnji deo. koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika.Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo. i njen sastav. na primer. žute. crne i bele rase. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu ˇ indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali. a. Infrastruktura nosa predstavlja pak. za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. nazvan piramidom. takodje. predstavlja. Iza krilnih hrskavica ˇ nalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica. ˇ ´ Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini. Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. formi i obliku je ogroman. ˇ ˇ ˇ trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja ˇ nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide. predvorje nosne šupljine. u ´ stvari rudimenta mimicne muskulature lica. e. Debljina kože je razlicita. koje predstavljaju ˇ ˇ ˇ pomocnu gradju nosne piramide. razlicite po obliku i broju. koje se ´ ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju). ˇ Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. ˇ Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica. ´ Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica. ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena.

Anomalije. koje može dovesti i od unakaženja nosne ˇ piramide. jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije. ˇ Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze. ili. ˇ Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve. dužine. kolumele i nosnih krila. položaj iste. a na srecu je i rinofima retka ´ i više je domen dermatologije nego nas.smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi . pa to može biti ˇ cak i furunkuloza. pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete. ´ Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija.uzan nos inclinatio septi nasi . ili pak. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa.veliki nos microrhinia . ali to prostor ne dozvoljava. Najcešce urodjene anomalije su: ˇ ´ macrorhinia . ˇ Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog dela ˇ nose. pa u odnosu na to. neblagovremeno lecena. ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je .mali nos rhinoscoliosis .sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis . odnosno deformiteti nosa. nedostatak vrška itd. bar u prvoj fazi razvoja. širine nosne piramide u celosti. grbav greben nosa ˇ stenorhinia .Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave ˇ ´ ˇ strukture nosa. Sklerom nosa je specificno oboljenje. ˇ Nosna polipoza. ˇ ˇ Ozena je bolest koja. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. ˇ 9 . ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije. sa svim svojim neugodnostima. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. pljosnat i nizak.prcasti nos (podignut vrh nosa). kada se uspešnije i leci. i jednog i drugog zajedno. koja u završnici stvara masivne ožiljke. kao potpuna aplazija nosa.iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis . takodje daje karakteristican deformitet. ˇ Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete. dupli nos. i posledice ´ su razlicite. Lues još uvek nije iskorenjenm.izbocen. pak. mogu biti urodjeni i steceni. U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija ˇ ˇ visine.širok. a ovi jaka unakaženja.

otežana drenaža sinusa itd). a detaljan pregled otkriva ´ smetnje u aerizaciji srednjeg uva. šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u ˇ srednjem uvu. Spina septi nasi ili "bodlja" ˇ ´ ˇ je obicno završetak grebena prema pozadi. Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu. odnosno sila po pravcu. kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. Najgrublje razlikujemo . Prema ˇ svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki. pogotovo ako je pri tome došlo do srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom. ˇ ˇ ´ To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja. koje se najcešce ´ ˇ ´ manifestuje sledecim znacima: ´ .glavobolja. kao glavna i osnovna smetnja. ˇ ´ ˇ ´ industrijski. f. Velike respiratorne smetnje pricinjava i ˇ prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice. crista septi nasi je deformacija u vidu grebena. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. Obicno ˇ ´ ˇ su kombinovani. stvaranje zastojnog vazduha. ˇ Najcešce su kombinovani. te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika. ili samo na cvrste -hrskavicu i kost. Pogotovo je to prisutno u bele rase. Prednjace saobracajni. koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u ´ bubnjištu. 10 . pogotovu ˇ ˇ što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa. što dovodi do nagluvosti provodnog tipa. ˇ ˇ Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška. Sve one mogu delovati samo na meke strukture ˇ ˇ kožu i sluznicu.Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. a lokalizovana je najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade. od odlucujuceg je znacaja za posledicu. pa je time intervencija opravdanija. ˇ ˇ Mehanizam nastajanja povrede. ali je sigurno da ima više i faktora koji joj ˇ doprinose (pritisak na lateralni zid. gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. ali i po vertikalnoj osovini. intenzitetu. koja ima više tumacenja. hemijsku i elektricnu. ali povrede su najcešce kombinovane.zapušenost nosa.tupu i oštru ˇ ´ ˇ silu. sportski itd. ˇ ˇ ˇ Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima. ´ U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma . kvalitetu i vremenu dejstva. ili pak predstavlja deformitet vomera. licni obracuni. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade. Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. . zatim termicku.nosna pregrada je ˇ ˇ ´ iskrivljena u obliku slova "s". Mogu biti po uzdužnoj osovini. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu. Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum.

Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa.locus Kiesselbachi. a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. cesto nocu u toku ˇ ´ sna. ˇ ˇ Tomislav Janjatovic ´ B. pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa. a posebno u otorinolaringologiji. ˇ ˇ ˇ ˇ pa do tuberkuloze i luesa. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte. a dele se na lokalne i opšte. kada je i ˇ ˇ ´ vitaminski deficit u organizmu veci. krajem zime i pocetkom proleca. donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi. izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. epifarinks). Poznato je više metoda (Killian-ova. Lokalni uzroci Trauma. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa. a narocito u toku virusnih epidemija. koja je narocito koncentrisana u ˇ prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa . ˇ Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane. puls. pa zato takve ˇ ´ bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni. ˇ a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. ´ Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara. 11 . pa do teških povreda nosne ˇ ´ ˇ ˇ piramide i frontobazalne regije. Krvavljenje nastaje iznenada. Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijem ˇ ´ ˇ uzrastu. pogotovo sluznica. Etiologija. ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. odakle najcešce ˇ ´ i dolazi do krvavljenja.Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. ˇ Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija. pri cemu se cuvaju strukture nosa. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. ´ U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo. prilikom "cackanja nosa". hronicnog atroficnog rinitisa. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i ˇ specificna zapaljenja. Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa.

hemofilija. najcešce su inicijalni simptomi ovih ˇ ´ oboljenja (krvaveci polip. možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. a narocito ˇ ˇ malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama. potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede. a u teških hipertonicara i spasonosni ventil. Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika. kao i ˇ lokalnog statusa. a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. sa vidljivim krvavljenjima iz nosa. Ukoliko je teže krvavljenje. a posebno glave jacoj insolaciji. puls je ubrzan. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizickoˇ ´ ˇ hemijskim agensima. Uremijska stanja i oboljenja jetre. šarlah. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja. karcinom i drugi). a nekada dolazi i do kolapsa. takodje su pracena ´ vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih. onda se to ucini ˇ ˇ pomocu instrumenta ili aspiratora. vrlo ˇ ˇ cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa. Endokrini faktori. ˇ morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze. Opšta oboljenja organizma. osim kod stanja kolapsa. a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje ˇ ´ nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. Lecenje. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. Prvo što treba uraditi. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja. a nekada usled ˇ ´ slivanja krvi i na usta. kada je ´ potrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja. a ukoliko to nije u stanju. ´ 12 . Nacin na koji cemo to uciniti ˇ ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. Ova krvavljenja su lakša i najcešce ˇ ´ spontano prestanu. difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih ˇ ´ krvavljenjima iz nosa. to je da se kaže bolesniku ´ da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa. ´ Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjima ´ ´ sluznice disajnih organa (morbile. Klinicka slika. Posle saniranja krvavljenja.Fizicko-klimatski faktori. Tumori nosa i adneksa. hemoragicna dijateza. Kardiovaskularna oboljenja. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. Izloženost organizma. ˇ ´ Bolesnik je najcešce jako uznemiren. Dijagnoza. upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnih ˇ kapaka. da ˇ ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. koji dovode do prskanja kapilara. juvenilni tumor epifarinksa.

primenice se prednja tamponada nosnih ˇ ´ hodnika. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin. primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj. a drugi se iz hipofarinksa ˇ pomocu peana izvuce kroz usta napolje. primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta. kroz isti se provuce tanka gumena sonda. a u slucaju da ih treba zadržati duže ˇ potrebno ih je menjati svaka 2 dana. kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma ˇ i daljeg krvavljenja. a mesto krvavljenja je vidljivo. Medjutim.Posle toga. na taj nacin što se pocinje od ˇ ˇ poda nosnog hodnika prema vrhu. ili ˇ ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna. Pri tome ´ se mora manipulisati vrlo oprezno. potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar. a ´ zavisno od mesta i intenziteta. pažljivo vrši tamponada. Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. pored ranije opisane štrajfne. ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno. i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doci i do prestanka krvavljenja. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. Za ovu vrstu tamponade. kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. ´ U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu ´ komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. uz upotrebu antibiotika. potreban je specijalno napravljen cvrst ˇ jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst. tako da jedan kraj ostaje van nosa. a potice iz zadnjih partija nosa. i prednjom rinoskopijom. sinuzitis). zatim se pomocu specijalnog ´ instrumenta. i nazad do hoana. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. primenice se adekvatna hemostaza. ostati i 5-7 dana. jer može doci do nekroze tkiva i perforacije. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila ˇ ˇ infekcija (otitis. a širine 1 cm (za decu i uža). Ukoliko je krvavljenje obostrano. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce do ˇ ˇ ´ prestanka krvavljenja. Po potrebi u nosu mogu. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja. odnosno hoana. kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma. za dužinu nosa. kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. cija velicina i oblik odgovara otvoru ˇ´ ˇ ˇ ˇ epifarinksa. te je potrebno ´ drugu stranu nosa tamponirati. ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno. ´ ˇ 13 . Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane ´ krvavljenja. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos. tako se prednjom ˇ tamponadom ne može zaustaviti. i slaže se u slojevima poput crepa na krovu.

Povrede nosa mogu biti sveže i stare. doprinose cestim povredama nosa. Ove povrede mogu ˇ nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal. Prilikom povrede ˇ ˇ ˇ nosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva. izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu ˇ ˇ i uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. b. a posebno boks. i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. ˇ U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptome ´ ´ komocije mozga. a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa. kao i kompletno ispitivanje. Takodje drugi kraj ˇ konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona. ˇ ´ Razni sportovi. Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ˇ ga odstrani. odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa. prisutno je krvavljenje ˇ iz rane i nosa. Uz ˇ manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ´ 14 . Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. ˇ Takodje. primeni internisticka ˇ terapija. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. ragbi i drugi. ´ ˇ Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon. pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. kao i hematome ocnih kapaka. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih ˇ ´ tkiva. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju ˇ nosne pregrade. koštano hrskavicavog skeleta kao i nosne ´ ´ ˇ pregrade.Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon. Povrede nosa ´ mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. zatim u doba kada dete pocinje ˇ ˇ hodati. od cega zavisi i nacin lecenja. Ukoliko su povredjeni ˇ ˇ koža i meka tkiva. a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku ˇ ´ u nos. a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih ˇ grana. izvrši se cvrsta prednja ˇ tamponada sa strane koja krvavi. Klinicka slika. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje.

ˇ U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne ˇ povrede sluznice nosa. ˇ Lecenje. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede. Tamponi u nosu ostaju 48 sati. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa. a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. ´ ˇ zemlja i drugo). ako ´ ´ je došlo do defekta kože. ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo. ˇ potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je ˇ ˇ ´ izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca. a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama. jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. a najdalje u prvoj nedelji. a fiksacija nosne piramide 8 dana. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su ´ fragmenti dislokovani. kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. a nosna piramida spolja modelira. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije ˇ ´ koštanih fragmenata. u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. ˇ Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji. Potrebno je naciniti snimak nosnih ˇ ˇ kostiju i paranazalnih šupljina. ˇ Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. izvodi se na taj nacin. potrebno je hirurški obraditi oštecena meka tkiva. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva ˇ razlicitog stepena. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno je ´ maksimalno štedeti ošteceno tkivo. ˇ Dijagnoza. Posle ovog roka radi se tzv. Medjutim. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim ˇ oružjem. Po ucinjenoj repoziciji. dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja.predelu povrede. koji najcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili ´ klizajucim režnjem iz okoline. i dezinfikovati. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj. Repoziciju je potrebno uraditi što pre. nos se spolja fiksira ˇ pomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju ´ ˇ nosnih šupljina. a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje. krvava repozicija. nosne pregrade i nosnih školjki. treba misliti na fronto-bazalnu povredu. ˇ 15 . što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom ˇ rukom.

kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. stvara se ˇ apsces. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje. koje su nepravilnog ´ oblika i razne debljine. 16 . Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika. Osim opstrukcije nosnih hodnika. U sklopu ove regije nalaze se frontalna. Ukoliko dodje do infekcije hematoma. Ova formacija se stvara obicno obostrano. može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekih ´ infektivnih bolesti (šarlah i drugo). glavobolja i loše opšte stanje. vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa. Lecenje. frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. ˇ kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. a posebno pneumatizacija istih. vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u ´ ˇ istom nivou. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca. on može uzrokovati perihondritis septuma. Do pojave apscesa septuma. ´ Simptomi apscesa. unutrašnja karotidna arterija. U tom cilju potrebno je obostrano uciniti ˇ inciziju hematoma uz aspiraciju krvi. znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije. kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. moguce ˇ ˇ ´ su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. i ˇ nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. odnosno formiranja hematoma. kao što su kavernozni sinus. glavobolje i drugi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. velikih krvnih sudova. mogu se javiti povišena telesna temperatura. a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika. ˇ ˇ Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika. a delimicno orbitalni i nosni skelet. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos.c. etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice i ´ perihondrijuma. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida. obostrano ˇ ´ u nosu. usled cega ˇ može doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. nekada i kolikvaciju hrskavice. d. Lecnje. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. utice na njenu vulnerabilnost i obim ˇ lezije koštanih struktura. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje. a prednjom rinoskopijom. što ˇ prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje.

Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija. i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije. lica. koji se kasnije mogu razviti. u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. ispoljice se simptomi od strane ´ oka. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. ˇ Klinicka slika. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije ´ ˇ infekcije. ˇ Dijagnoza. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. odmah posle povrede. sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva. ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida. pri cemu je omogucen ˇ ´ prodor infekcije u endokranijum. infekcije kavernoznog sinusa. baze ˇ lobanje i temporalne kosti. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga. može se videti i moždano tkivo sa likvorom. Kod otvorenih povreda. od komocije do ´ ˇ kontuzije. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored ˇ otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg. prisutno je lakše ˇ krvavlje iz rane i nosa. bez vidljivih spoljašnjih oštecenja. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan. i maksilofacijalni hirurg. ´ ˇ Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita. Zbog ´ toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije. gde su povredjene sve strukture. dosta su ceste povrede ovog predela u industriji. Kod ˇ ovakvih povreda. dure i endokranijuma. pri radu sa modernim ˇ mašinama. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci ˇ ˇ ´ ´ simptomi. kako bismo iskljucili ˇ diskretne povrede koštanih zidova sinusa. a što se danas vrlo retko ˇ ´ vidja. ˇ ˇ što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. apscesa mozga. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara. 17 . a moguca je posle više meseci pa i godina. Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave. rendgenolog i oftalmolog. gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja. potrebna je velika opreznost i detaljan pregled. Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Najcešci uzrok ˇ ´ su saobracajne povrede. a ukoliko je rec o ˇ ˇ složenoj povredi lica. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva ˇ sistematicnost i efikasnost. kao ˇ ´ posledice infekcije iz lediranih sinusa. ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. Medjutim. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa.

bilo ˇ kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. posumnjacemo na ˇ ´ povredu etmoidalnog labirinta.Ako je povreda otvorena. potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete. ˇ uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje. potrebno je da ˇ ucestvuje otorinolaringolog. pa cak i sumnja na istu. kao i nosnih kostiju. vadjenje utisnutih ˇ koštanih fragmenata i sl). U zbrinjavanju ovih povreda. potreban je detaljan ˇ status opšteg stanja (TA. anesteziolog i oftalmolog. a zavisno od njihove težine. primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). tako da se njegov integritet ne može uspostaviti. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo ˇ krepitacija koštanih fragmenata. u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem ˇ osteoplasticne operacije. a u cilju ´ obezbedjenja vitalnih funkcija. ˇ Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. pri cemu treba ˇ izbegavati grube manipulacije. i potrebno je pored standardnih snimaka. narocito kod otvorenih povreda (sondiranje. Operacija ˇ se mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova. Odstrane se 18 . potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure. Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite. Medjutim. zatim inspekcija povredjenog predela. Ukoliko je povreda zatvorena. ˇ jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida ˇ frontalnog sinusa. Lecenje. pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa ˇ spoljnjom sredinom. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca. neurohirurg. što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena ˇ ˇ nosa. a u slucaju nalaza potkožnog emfizema. Ona se izvodi na taj nacin. ukoliko je rec o otvorenoj povredi. Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa. Iz navedenih razloga potrebno je da ˇ povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu. ukoliko je u besvesnom stanju. pod zaštitom velikih doza antibiotika. ˇ Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda. a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status. dijagnoza je relativno laka. a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja. U tom cilju povredjenom. pogotovo ako postoji podatak o ˇ rinolikvoreji. koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati. puls). hemostazu. potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije. Definitivno ˇ zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima. kao i transport uz pratnju strucnog lica. kao i uspostavljanje integriteta ˇ povredjenih sinusa. i pravilnog transporta. diskretnim povredama. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa. Neophodna je primena antišok terapije. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. kako bi se sprecila aspiracija krvi. ukoliko je rec o ˇ zatvorenim. zahteva što hitniju hiruršku intervenciju.

a periost se sašije. kao i kod otvorenih povreda. ˇ Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida. a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. kao na džepnom casovniku. i nacinjeni poklopac podiže ˇ prema napred. a egzokranijalne. kao ˇ ´ i etmoidalne celije povredjene strane. e.frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. One mogu biti otvorene i zatvorene. potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada. ˇ za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. a nekada i kombinovane. Potom se vraca osteoplasticni poklopac. koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticno korigovati. primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). ˇ Po ucinjenoj eksploraciji sinusa. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa. apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa. prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan. sportu i u industriji. kao i osteitisa frakturiranih kostiju. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj. a u slucaju njene lezije i ˇ plastike. ˇ Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta. ´ Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva. pa su moguce i komplikacije. Ako nastanu pomenute komplikacije. Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po ˇ Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost. što su one preko sinusa i nosa u ˇ kontaktu sa spljnjom sredinom. Medjutim. ˇ Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. Po ucinjenoj ˇ inspeciji zadnjeg zida. 19 . ukoliko je bila ogoljena. ubrajamo u otvorene povrede zbog toga. potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice. ´ Povrede najcešce zahvataju maksilu. ˇ ´ ˇ Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa. vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. potrebna je adekvatna hirurška intervencija. kada imamo lakšu ˇ ˇ leziju samo prednjeg zida sinusa. odnosno dure. koji se ostavi da stoji 7-10 dana. ´ Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. Vrati se preparisana koža ´ ˇ i sašije rez iste. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. najcešce se ove ˇ ˇ ´ povrede dešavaju pri saobracajnim udesima. U svakom drugom slucaju.

Zavisno od opšteg stanja povredjenog. ˇ Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture. potrebno je izvršiti hemostazu. može se napipati karakteristicna ˇ "stepenica" na mestu preloma. a nekada i potkožni ´ ´ emfizem. frakturna linija prolazi iznad korenova zuba. na taj nacin. ´ U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP ˇ projekciji i profilni snimak. bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli. zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja. facialis. poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci i ˇ ˇ ´ definitivnom zbrinjavanju povreda. palpacijom i radiološki. koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka. a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. kako zbog ˇ sprecavanja krvavljenja. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. ˇ prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi.Centralne povrede Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. carotis ext). Kod otvorenih. Lecenje. nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju. što cemo odstraniti urguške krvi. pojavacava pri ˇ ˇ zagrižaju. a. ˇ a nekada i egzoftalmus. procesusa ´ frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. komade ˇ ´ tkiva i strane predmete iz disajnih puteva. ˇ alveolarni nastavak je mobilan. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. ordinirati antibiotike i ´ 20 . ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju ˇ je opisao Le Fort. uz krvavjenje iz rane i nosa. ˇ Potrebno je obezbediti disanje. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju. ˇ ´ Povrede maksile mogu biti tipicne. poda oba maksilarna sinusa i nosa. U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem. ˇ Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa. i atipicne ako su van nje. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u ˇ ˇ povredjenom delu lica. ˇ Klinicka slika. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka. Dijagnoza.

kao i krvavljenja. potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjim ˇ ˇ pristupom. Potrebno je dati ˇ antibiotike. ˇ U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane. a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. Takodje.iznutra put spolja. a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno). pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog. kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. na ´ ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. Pri povredi ´ ˇ zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. sa ili bez otoka mekih ˇ tkiva. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje. ˇ Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. usled cega se javlja ´ ˇ ogranicena pokretljivost bulbusa. rendgen snimka ˇ paranazalnih šupljina i orbite. kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba. šupljina ˇ ˇ sinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. 21 . ˇ Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede. ˇ f. pri cemu ˇ ˇ dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. ukljucivši i oftalmologa. ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapka ˇ kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta. ˇ ˇ Lecenje ove povrede je hirurško. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica. kao i klinickog pregleda. Što pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede. a zavisno od opšteg stanja povredjenog. ˇ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom ˇ kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u. Po ucinjenoj repoziciji. neophodno je izvršiti interdentalnu i ˇ intermaksilarnu fiksaciju. maksilofacijalni i plasticni hirurg). Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. ˇ U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata ˇ ˇ maksile. a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja. Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa.antitetanusnu zaštitu. na ˇ ˇ ˇ vrlo tanki pod orbite. ˇ Povreda se zbrinjava po principu . Zavisno od velicine povrede može ˇ doci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus.

ustrelne. one mogu biti izolovane i udružene (multipne). ˇ ´ Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. Pri povredama nastalim ˇ ˇ vatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta. Princip je da se svi povredjeni ˇ ˇ delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva. i povrede drugih vitalnih organa. a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. U miru se mogu videti teške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. izlazna rana je znatno veca od ulazne. Pružanje opšte ´ hirurške pomoci vrši se u onim slucajevima. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija. pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. kao i zapadanje jezika u hipofarinks. penetrantne i nepenetrantne. maksilofacijalnog i plasticnog hirurga. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine ˇ u etapama. Prilikom ovih povreda ˇ mogu biti oštecena samo meka tkiva. klinicka slika ˇ je znatno lakša. g. ulazna rana je manja. narocito ako je povredjena i donja vilica. kako bi se izbegle teže funkcionalne ˇ ´ i estetske posledice. posttraumatski šok. i ne daje pravu ˇ ´ sliku o težini povrede. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi. tako i koštanih struktura. gde je neposredno ugrožen život. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. prostrelne i tangencijalne. usna ´ duplja. Prema tome. ˇ Takodje je potrebno dati antibiotike. ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. orbita). Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. ˇ 22 . kako mekih tkiva lica. Prva pomoc. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa. ugroženosti disajnih puteva. a usled jakog ´ ˇ iskrvavljenja. ˇ Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške.Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti. isti se zatvara ´ ´ implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala. opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje ´ ´ ˇ povreda. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. simptomi ´ asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima.

Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema ˇ sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora. koji je nekada u ´ 23 . Pod dejstvom visoke ˇ ˇ temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg. Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione ˇ ˇ nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. Mogu nastati pod ´ ˇ ´ dejstvom termickih faktora. ukoliko je penetrantna. Takodje. gde nalazimo simptome sinuzitisa. i pojave defekta. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj šupljini. one su uglavnom I i II stepena. elektricne struje i hemijskih sredstava. Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom. U lecenju opekotiona nosa važe isti principi ˇ kao i za druge opekotine kože. a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje ˇ intervencije. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa.h. i. vidja se redje. bitumen i drugo). a ukoliko ˇ ´ i dodje do promrzline. Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj ˇ ´ ˇ industriji (olovo. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. može dovesti do ˇ ´ fistule. dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. Najcešce nastaju ˇ ´ prilikom ekstrakcije 4. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. ˇ Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. hromna kiselina i drugo). a da ne dodje do utisnuca korena u lumen ˇ ´ ´ sinusa. a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba. do 7. a u predelu fistule veci ili manji defekt. koje mogu dovesti do nekroza. što se najcešce vidja u dece. lokalnog pregleda nosnih šupljina. Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik se ˇ ´ ˇ ´ žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza. a po potrebi ´ preduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koža ´ lica i oci. zuba gornje vilice. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnom ´ dupljom. može zaostati trajni otvor. koji se vidja prilikom duže ˇ izloženosti lica jakom suncu. ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize ´ vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. O dejstvu hladnoce na ´ ´ sluznicu nosa postoje razne teorije. ´ a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi. i to prilikom zadesa ili namerno. pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin. Povreda tvrdog nepca ´ šiljatim predmetima. kao profesionalno oboljenje.

potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. uz istovremenu ˇ operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u. Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline. semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. klikeri. u slucajevima kada je fistula posledica ˇ ˇ ekstrakcije zuba. postaje purulentna. supuracija koja je bila mukozna. i pojacana sekrecija ´ ˇ ˇ iz nosa. Rendgen nala ´ paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa. ili usled prisustva malignog tumora. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji ´ ´ stavljaju razne travke. kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa. plasticne mase. podražajno kijanje u pocetku. ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci ˇ o prisustvu stranog tela u nosu. povreda ili posle operacije na sinusima. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome. ˇ prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo. ´ Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore. 24 .granulacijama. ´ narocito kada su u pitanju deca. organska i neorganska. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo. kao navodno lek u nos. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno. ´ ˇ 2. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. ˇ ´ ˇ dugmici. što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena. a retko kroz hoane. Dijagnoza. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma. kao što su komadici stakla i drugi. i ostaje dugo vreme ˇ nezapaženo. narocito kada su u pitanju mala deca. ukoliko nije stajalo duže vreme. prilikom ˇ ´ povracanja. ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate ´ posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnog ˇ ˇ ´ hodnika izmedju nosne školjke i septuma. Deca ˇ ´ iz radoznalnosti u igri. Klinicka slika. Dijagnoza je laka u slucajevima. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. Medjutim. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. a nekada je obraslo i granulacijama. ili usled paralize mekog nepca. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom ´ povrede. a znatno redje u odraslih osoba. a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. ´ Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa. Osnovni simptom stranog tela je osecaj ˇ ´ zapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika. Najcešce su to perlice. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece. stavljaju razne predmete u nos. ´ može se naci dijabola u nosu. i kada ´ ˇ može biti maskirano purulentnim sekretom. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom. ´ ˇ Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško.

Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu. dok izuzetno u sfenoidalnom. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. Najcešce su to manji sekvestri kosti. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda. prednjom rinoskopijom. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. velicine nosne školjke pa i veci. a da ne izazovu znatnije tegobe. Manipulacija je ˇ vrlo laka. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. 25 . Tako nastale tvorevine ˇ ´ u nosnom hodniku zovu se rinoliti. jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom. Medjutim. koagulumi krvi ili sluzi. Ukoliko su u pitanju deca. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje. tako što se kukicastom sondom zadje ˇ iznad i iza stranog tela. Mogu se naci u maksilarnom ´ sinus. Ukoliko je dete nemirno. pracenih pojavom bolova i ´ jednostranom purulentnom. ˇ ´ Intervencija se radi putem prednje rinoskopije. ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iz ˇ nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati).Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu. kada se vidi ranije opisana tvorevina. koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ˇ ekstrakcije. metala). a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa. potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela. Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj ´ ˇ šupljini. b. ˇ ´ Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme. drveta. c. prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog ´ oružja. Obicno su ˇ ˇ ˇ rapave površine. potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i da ´ je dete mirno. a nekada i sanginolentnom supuracijom. mrko sive boje. ´ a ponekada i sukrvicavom sekrecijom.

farmaceutski radnici itd). koja brzo dovodi do impetiginizacije. nego je obicno zajednicka manifestacija ˇ ˇ ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite štetne nokse. ˇ Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom. pudera itd. ˇ Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj ˇ alergiji. u sve tri ravni projekcije. Koža je zadebljala. smirenje zapaljenja. ˇ ´ Danas su u upotrebi antibiotici. kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. krema. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja. a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa. C ˇ profesijama (tekstilni radnici. što samo otežava ´ sliku. zatim vlaženje i stvaranje vezikula ˇ i krusta. antihistaminici. losiona. ali cemo se mi zadržati samo ´ na najcešcim. ˇ 26 . ´ Terapija u prvom redu podrazumeva. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno. a vestibulum je obrastao dlacicama. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. pa cak i kortizonski preparati. nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma. jer samo tacna dijagnoza ˇ omogucava i dobar terapijski plan. Lecenje je hirurško. kožarski radnici. Raspolaže svim karakteristikama kože lica. ˇ ˇ Caslav Djokovic ´ C. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje. I uloga gljivica je sve veca. Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava. Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. odnosno do ometanja respiracije. pa se u ˇ ´ dijagnostici i o tome mora voditi racuna. ˇ ´ a. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina. Dominantna je ipak infekcija. a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. kojih je kolicina i velicina ˇ ˇ ˇ strogo individualna.Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. sapuna.

ˇ glavobolja i lokalni bol. a za cešcu pojavu u muškaraca ˇ ˇ ´ okrivljuju se gurmanska jela.toplota. ˇ ´ Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura. ˇ Bolest je spora i ima niz stadijuma . vidi se infiltrat. Bolest se samo izuzetno javlja u žena. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno. antibiotsku. ˇ ´ ˇ vetar i slicno. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanickim podražajima . Dijagnoza je relativno laka. a spolja je koža crvena i otecena. Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti. ili kao posledica raznih ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera . a incidira se samo izuzetno. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa. cešca izloženost nekim fizickim noksama . ˇ ˇ ˇ ˇ Unutrašnja strana nosa je nabubrela. ili pak u ˇ žlezdama lojnicama kože nosa.cackanje nosa. Obicno mu je mesto vršak nosa i ˇ manifestuje se u vidu crvene. ˇ Terapija je konzervativna . baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže. alkohol. bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože. jer su poznata septicna ˇ rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. cupanje dlacica. koja je na kraju lividno crvena. a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno´ dijagnostickom smislu. c. a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva. ´ 27 . po mogucstvu ciljanu. pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice. koja sadrži sve elemente. ˇ Vidne su cesto pustule i kruste. tekstilna. ˇ Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati. Bolest prati svrab.velike doze antibiotika i oblozi sa antiseptickoˇ antiflogistickim sredstvima. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa ˇ (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom.kožarska. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je to ˇ ˇ ´ ˇ ´ stafilokok). živine i antibiotske masti. prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ´ vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. ˇ Otvori lojnica su prošireni. pa i lojne žlezde i dlacice.crvenilo nosnih krila. bolne otekline. obucarska industrija ´ itd. ˇ d.ˇ b. a neki zahtevaju depilaciju dlacica. Preporucuje ´ ˇ se kortizonske.

Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo. Terapija. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. Najcešce ulazno mesto su ragade na ˇ ´ nosnim krilima. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost.Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate. Pocetak oboljenja prate opšti simptomi . najbolje penicilina. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. e. ˇ ˇ No. uzrocnike oboljenja. isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene. 2. rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb. ˇ To je najcešce oboljenje svih raza i populacija. radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele. Etiologija . koje se kasnije sve više i više širi. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili ˇ direktnim kontaktom. ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. coryza.povišena temperatura. nisu dali zadovoljavajuce ´ rezultate. koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. podignutih ivica u odnosu na okolinu. nego se preporucuje ˇ ˇ hirurška terapija. ali cemo u ´ ˇ ´ opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. a. Mnogi cuveni autori razlicito ih ˇ ˇ dele. ´ ˇ bolno. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. groznica. nacin reagovanja ˇ ˇ sluznice itd.oblozi od 3% sol acidi borici i slicno. opšta dermatološka . ali još nisu tipizirani. Regionalne limfne žlezde su otecene. a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja. Pogodno tle predstavlja iznureni ˇ organizam. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold. tvrdeci ˇ ´ ´ pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. i davanje velikih ˇ doza antibiotika. glavobolja ˇ i opšta telesna slabost. glatko. Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama. 28 . ˇ Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do ˇ ˇ velikih nezgoda.bolest izaziva virus. Smatra se da ih je više. U suštini je to akutni zapaljenjski ˇ ´ proces sluznica nosa.

povišena telesna temperatura do 37. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa. a docnije seromukoznog sekreta. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje. poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji ˇ ˇ ´ bolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa. kijanje. U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ ˇ 29 . ˇ Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze. jaka sekrecija iz nosa. aspirin. a antihistaminike cešce. odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti.5°C. što je ´ ˇ ´ osnovna predohrana od naknadnih komplikacija . vazomotorni ˇ i rinitis koji prati grip. ´ ˇ Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti. "otežane noge". masti i slicno zbog i onako ˇ ˇ veš oštecene sluznice. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u ˇ poletku seroznog. a terapijski plan sacinjavamo od ´ ˇ slucaja do slucaja. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma. Što ˇ ˇ je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. kako ne bi maskirali. U slucaju dodatne bakterijske infekcije ˇ prisutan je gnojavi sekret. Rhinopharyngitis odojcadi ˇ To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonost ˇ širenju infekcije na okolinu i druge organe.kapima Ephedrin-a od 0. ali se ´ narocito ispoljava kod gripa. raznih oblika angina itd. suzenje ociju.2ˇ 37. šarlaha. glavobolja. cesto iz cista mira. ´ b. Tomislav Janjatovic ´ c. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje na ˇ ´ nos. pa je prisutna izrazita deskvamacija. rubeole. ˇ Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene ´ ˇ na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. ali se ne preporucuju razni želei. ˇ ˇ ´ Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa .Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost.zapaljenja sinusa. opšta slabost i malaksalost. morbila. Terapija je opšta i lokalna. parotitisa. a pogotovu u terapiji. pogotovu na mestima gde ˇ je razvijeno kavernozno tkivo. a onda klinickim ˇ pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). Važno je uzeti iscrpnu anamnezu. ˇ Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski. vitamini. narocito vitamin C. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalno ˇ oboljenje. Bolest se razvija vrlo brzo. maceratom belog sleza.5 do 2%.

Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike. a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest. pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ ´ 30 . ´ Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa. ˇ ´ okolnim šupljinama. ˇ U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa. Epitel gubi cilije. ˇ U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. sluzavog sekreta. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne ˇ ˇ groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. navode se isto ´ tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos. pušenje. zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide. celije ´ metaplaziraju sve do plocastih. pogotovu u visoko urbanim ˇ ˇ sredinama. ˇ Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjem ˇ ˇ sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u ´ nosne šupljine. crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovaca. place i ne može da sisa. ˇ Stevan Cvetkovic ´ d. a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene ˇ ´ nokse. vec obicno zahvhata i okolne ˇ ´ ˇ šupljine. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj. tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa ˇ i okolnih šupljina vezano za profesiju. Infekcija može da se proširi i na etmoid i ˇ orbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. Etioloških cinilaca je bezbroj. narocito ˇ septuma izrazito je hiperemicna. hipovitaminoza.i mikroklima imaju posebnu ulogu.opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. endokrini poremecaji. ˇ ˇ Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano. kijanje. ˇ ˇ temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji ˇ funkcije disanja. javlja se aerofagija sa meterorizmom. Razna opšta oboljenja. dete je jako uznemireno. nastaju poteškoce u ishrani. Marko.

što je posebni zadatak medicine rada. a izgled jagode. Promene na sluznici su ireverzibilne. podici opšte ˇ ˇ ´ odbrambene snage organizma. posebno ˇ rinoskopijom. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne. 31 . a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje. što znaci spreciti delovanje štetne nokse. obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki. ˇ Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. Terapija treba da bude kauzalna. što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog ˇ zapaljenja nosa. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog ˇ ˇ rinitisa. Hiposmija. Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa. palpacijom nosacem vate. leukociti i bakterije. a precizno zadnjom rinoskopijom. ˇ ˇ Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. kada sluznica ima bledu boju. Vaskularna mreža trpi promene. ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. a izrazita je perivaskularna ´ infiltracija. duž rubova i ˇ ˇ pojedinim mestima nosne pregrade. a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim ˇ sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir. ali se pregledom ustanovi ˇ hiperplasticna sluznica. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani da ´ skoro potpuno zatvaraju hoane. a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako ´ izraženi. Etioloških faktora je mnoštvo. Pomažemo se testom ˇ palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. ˇ Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova. klinickog pregleda. Nije retka glavobolja. kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena. Manifestuje se zapaljenjem ˇ sluznice. olakšati eliminaciju sekreta. šumovi u ušima. da bi terapija bila uspešna. cesta zapaljenja sluznice ždrela. ´ provodna nagluvost. fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove ˇ bolesti. zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo.celije.

Atrofija sluznice brzo dovodi ´ 32 . Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa. a ometena je i olfaktorna funkcija. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. larinksa. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su ´ ˇ jako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela. fonatorne smetnje itd. Upotrebljavamo nadražajne agense . vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti ´ ˇ respiratorne sluznice. Atrofija ne zahvata samo sluznicu. neprijatnog mirisa. koji nema jedinstvenu etiologiju. bronha. dušnika. Poznati su krajevi sa ˇ ´ ucestalim brojem obolelih. a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja. kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. ˇ ´ ˇ Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši ´ ´ stvarajuci masivne kruste specificnog. zatim smetnje ´ ˇ od strane slušnog aparata. Sluznica je tanka. ˇ Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati. Terapija ove forme hronicnog zapaljenja ˇ sluznice nosa je dosta nezahvalna. Terapija je dugotrajna i teška. što dovodi do suvoce sluznice. ˇ Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih ´ ˇ nosnih hodnika. temperature i uznemirenosti. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. Sledi da ime ozena ne ˇ ˇ ˇ ˇ predstavlja ime nego sindrom. Najprostija je .ozaena . nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet.U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak. Disanje ˇ ˇ ´ na nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s ˇ ´ ˇ druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. a podrazumeva i promeno makro. Ponekad je taj proces posledica ˇ hirurških zahvata u nosu.aerosol. ´ ˇ ˇ ´ Cešce obolevaju žene. što doprinosi glavobolji. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte. bleda. a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti. Sekret se suši stvarajuci kruste. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih ˇ promena u nosu. kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. Rhinitis chronica atrophica faetida .rhinitis chronica atrophica simplex. a bolest pocinje vec sa pubertetom. pa se još i dan danas ´ pribegava hirurškom lecenju. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu. ˇ ˇ ˇ ´ Glavobolja je cesto prvi simptom. Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih ˇ školjki (donjih). Cesto je prisutna deformacija ˇ nosne piramide u vidu lordoze. talasoterapiju.i mikroklime. a pored toga hipervitaminizaciju.je posebna forma atroficnog rinitisa. ´ vulnerabilna. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. Dominiraju simptomi nosne opstrukcije.

ipak moramo istaci bar ono što ˇ ´ se sigurno zna. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata. 33 . pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. tvrde konzistencije. pre-radikalni hirurški zahvat itd). Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju ´ veliku moc regeneracije. bledo ružicaste boje. Za sada se najbolji rezultati postižu ˇ implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama ´ (endokrine. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. što doprinosi boljem kontaktu ´ izmedju sluznice i vazdušne struje. tuberkuloza i ´ ˇ sklerom. 1899). Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim ˇ ˇ procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema ˇ sredini. To je bolest respiratorne sluznice. zatim Corynebacterium diphtheriae. ˇ ˇ slaninastog izgleda. Infiltrati su pljosnati.bakterijski i nebakterijski. Terapija je simptomatska. ali sa istovremenim ˇ stvaranjem cvrstih ožiljaka. zagovornici nebakterijske etiologije. Naime. Medjutim. do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. Bacillus faetidus (Porez. a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. alergijske. Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. što postižemo blagim rastvorom soli pomocu ´ irigatora. Istra itd). Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. hemijske. a deli se na konzervativnu i hiruršku.do anosmije što cini poseban problem bolesniku.od Lautenschläger-ove. Drugi. postoje dve grupe faktora . jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj ˇ okolini. 1928). pa i u našoj zemlji (Štajerska. 1896). ˇ ´ iako postoje endemski krajevi u svety.lues. Postoje razlicite metode . ranijeg infiltrata. Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka. ˇ I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje ˇ boluju od ozaenae. eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu ´ ´ funkciju. To se može postici sužavanjem nosne šupljine. U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel. Na srecu danas je vrlo redak. Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak ˇ i jedan ultravirus (Carco. Hrvatsko Zagorje. a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti . Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina".

uslovljen od više etioloških faktora. 1952). bilo u normalnim ´ fiziološkim zbivanjima. pedijatar. lokalnog statusa.bilo kao ulazne vratnice. ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ˇ ´ ekonomskim uslovima. pored anamneze. 1944. što je inkompatibilno sa životom. ˇ ˇ internista. Osim na respiratornoj sluznici. takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise. mora dobro da poznaje ovu materiju. a još cešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi ˇ ´ i sinuzitisi. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama. a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu . kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa . Podvinec. bakteriološkog nalaza i biopsije. naravno uz svu neophodnu ˇ predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. bronhitisi i astma. Mi cemo iz didaktickih ˇ ´ ˇ razloga posebno izneti: polensku kijavicu.Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana. Medjutim. Mikulicz-eve celije sadrže ´ ´ Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). polipi nosa. Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. traheja. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena. ˇ ˇ U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum. ´ Tomislav Janjatovic ´ 3. pluca). Kuhn. U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen. laringitisi. veci ´ ´ broj histiocita. kako gornjeg sprata (nos i epifarinks). bronhi. jer ovde ˇ prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka.polenska ˇ kijavica i kao hronicni rinitis. a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje. Zbog ucestalosti ˇ ´ ˇ ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar. ˇ 34 . alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. Napada najcešce zemljoradnike. savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. Danas se sve više pridaje znacaj ˇ uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta. otorinolaringolog. Pokušaji sa tetraciklinima. tako i njegovog donjeg (larinks.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti. razlicite velicine. Posle toga bolesnik se oporavi i više ´ nema tegoba. Pored sekrecije. ukrasnog ´ ´ cveca. ˇ Lecenje u periodu napada je simptomatsko. Kijanje je takodje cest simptom. uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan. sivo plavicasta. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama. belicasto. drugog drveca. pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. ˇ U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. Sluznica je edematozna. ružicasto. ˇ ˇ glatke i sjajne površine. pruritus. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. ´ ˇ ˇ manifestacija je cist tip alergijske reakcije. plavicasto. Medjutim. Ona ima hronicni tok. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovog ˇ izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda. Sekrecija je obilna serozna. Nisu nikad opisani u frontalnim ´ sinusima. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini. tj. zamara ga i iscrpljuje. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik ˇ ˇ ˇ kine 10-15-20 puta uzastopce. sivkaste boje. Polipoza se javlja kao ˇ ˇ ˇ posledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. Glavni ˇ simptom je profuzna rinoreja. ´ pospanim. neurovegetativna ˇ ˇ ˇ distonija. 35 . tako da je bolesnik skoro zagušen. a klinicki. alergija i licna predispozicija . Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. ˇ Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ˇ ulogu. tako da bolesnika izvodi iz strpljenja. a narocito raznih korova.tj. Smatraju se vrlo jakim alergenima. a i ˇ zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem. ˇ b. pa je ˇ ˇ ˇ neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki. lividna. a ni u sfenoidalnim sinusima. dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen. tj. ali neki autori pridaju veliki znacaj ˇ ˇ ˇ alergiji.u predelu vrha nosa. bolesnik se oseca malaksalim. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. Postavlja se ˇ ˇ pitanje zašto nastaju polipi. u formi napada. Iscrpljen ovim stanjema. Bolest nastupa naglo. da bi se na vreme stvorila antitela. svrab . isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. ili udaljavanje iz sredine i promena ˇ boravka. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija. kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. trava. stalno navire iz nosa. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u ˇ ˇ ˇ februaru mesecu. Bolest traje dve-tri ˇ nedelje.a. jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici.

uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa. ´ Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma ˇ nazi. odnosno u zadnjim partijama do hoana. Sekrecija je seromukozna. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslina ´ ´ pozadi. Zato se vecina autora ´ ´ slaže da nema polipa izvan duplikature. To ˇ su prostori gde je i nizak krvni pritisak. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili više ˇ mesta. koji urastaju sve više u polip. Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva.individualne sklonosti. ali isto tako i u etmoidu. Benigne ˇ izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga ˇ i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj ˇ etmoidektomiji. kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja. Lecenje je po pravilu hirurško. Tada je obicno rec ´ ˇ ˇ o antrohoanalnom polipu. što govori da je licna ˇ ˇ ˇ predispozicija dominantni faktor. u starijih se pomišlja na karcinom. antihistaminici. pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. Ali tada je obicno ˇ ˇ jednostrana lokalizacija. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je ´ najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). koliko se on povecava. U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalna ˇ ˇ ekstirpacija polipa i etmoidektomija. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan. Stepen ˇ ˇ ˇ nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. ˇ Diferencijalno dijagnosticki. Desenzibilizacija 36 . kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. Prave se kožne ˇ ˇ probe da bi se dokazala alergija. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. gde može da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa. ˇ Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku. Neki bolesnici mogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu. vazokonstriktorne kapi. razlicitog intenziteta. lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. U takvom prostoru nadju se i ˇ krvni sudovi. smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. Oni su pored opisanih morfoloških osobina. Medjutim. ˇ Postoperativno daju se antibiotici. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. cesto ˇ ˇ ˇ mukopurulentna. predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. vecinom opkoljeni sekrecijom ´ seromukoznom ili mukopurulentnom. ˇ Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu. sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna.

a alergolog je tak koji ce ˇ ´ preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. farmaceutska industrija. nesezonski. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen. naseljena je saprofitima koji ˇ se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence. U pogledu ˇ ˇ davanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenu ˇ ˇ celishodnost. pekari. kako to izvesni autori smatraju. paraziti žita. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. koji to u osnovi nisu. ona je polivalentna. tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju ˇ alergene štetne za respiratornu sluznicu. a prema nekima može da bude i alergen. a prema ˇ klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria. budj. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski. veliki procent ˇ ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti. Posebnu grupu cine tzv. kao i balneo.daje joj se znacaj alergena.i talasoterapija. vazomotorni. Naime. a da nije dokazana senzibilizacija gore ˇ pomenutih respiratornih alergena. kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. atopicni ˇ ˇ ˇ i neatopicni. pa cak i promeni atmosferskog pritiska. narocito njene prednje partije. kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i ˇ ´ 37 . koja ˇ ´ ˇ stvara blage zapaljenjske promene na sluznici. kataralne. ili važan u nastajanju bolesnog ˇ ˇ ˇ stanja (Podvinec). prehrambena industrija. a da ne daju klinicki izražene ˇ ˇ simptome infekcije. kada bolest ima profesionalni karakter. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji. Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema. ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekove ˇ ´ ˇ sredine: poleni. perje. Respiratorni alergeni su mnogobrojni. životinjske dlake.može takodje da se provodi specificno i nespecificno. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu . duvan ´ i dr. vec ´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj. streptokoke. posteljina. Etiologija ovih promena je kompleksna. stalni). fizikalni alergeni. dok ˇ ˇ joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije. suncu. stafilokoke. Sluznica nosa. najcešce izazvane respiratornim alergenima. Razne profesije kao mlinari. njihovo prisustvo daje blage. Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni. c. ´ vetru. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama. Medjutim. hladnoci. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice. pneumokoke. spazmodicni hronicni eretizam. Neisseria ´ catarrhalis. perenijalni (trajni. kucna prašina. kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. subklinicke promene ˇ koje uticu.

Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja ˇ sluznice nosa. ´ virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ˇ ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz 38 . koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. a nekad. obicno ona na kojoj spava. ´ Zavisno koji od ovih faktora predominiraju. aperiodicni. kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti ´ ˇ ˇ vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu. izvesni autori su skloni da tumace ˇ mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske. kad je poznat alergen i ˇ ˇ vazomotorne. krista i spina septuma.vazomotornih reakcija sluznice nosa. pojacavanjem njegovog tonusa. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije. pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. tj. uzbudjenje. Ponekad bolest može biti i u atiku ´ ˇ kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa. sluzavo-gnojav i obilan. ˇ prisustva infekcije i drugih uzroka. kad je prisutna infekcija. Klinicka slika. vazomotorni rinitis znatno je cešci. ˇ Sekret je bistar. a da budu ˇ i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. ´ Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi ˇ i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. ali isto tako i usled ˇ edema sluznice. od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi ˇ klinicka manifestacija bolesti. Uobicajena simptomatologija je slabije ´ ˇ izražena. ali vecinom blag. nealergijske. Ovo stanje može da ˇ traje danima i nedeljama. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije. zbog cega nastaje stanje ˇ trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor. od prisustva alergena. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena. usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao ˇ ˇ posledica reakcije antigen-antitelo. cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: od ˇ ˇ ˇ opšted stanja organizma. subklinicki tok. polne žlezde) može doci do poremecaja i ˇ ´ ´ neurovegetativnog sistem. zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema. Hronicni. Usled poremecaja u ´ ´ endokrinom sistemu (hipofiza. ˇ nosni polipi. Ali vecinom ˇ ˇ ´ simptomi su manje izraženi. štitnjaca. mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije. ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. kao devijacija nosne pregrade. vlažan vazduh. ima ˇ ˇ ˇ ˇ ´ protrahovani. latentni. Isto tako dim. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. Mehanicke prepreke u nosu. ˇ Alergijski procesi su dinamicni. manje ili više sluzav. Tada su svi ˇ simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu.

a narocito maksilarnih. ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda. peckanje. on ce vam vec pri tom. lokalnog pregleda i drugih pregleda. emocije). Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. Tipican je jutarnji ispljuvak. nacina života. Nekad bolest ˇ ima samo monosimptomatski karakter. kupinasta. Glavobolja. osecaj prisustva ´ ´ stranog tela. kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada. kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja ˇ izbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama. Uglavnom se rade na inhalacione alergene. bockanje. kao što je nazalna opstrukcija. ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost ´ ´ tih tegoba. kao i analize dobijenih rezultata. Izvestan broj bolesnika ima osecaj ´ svraba na vrhu nosa. koje se manifestuju kao grebanje. Osim navedenih ispitivanja. zanimanja. ˇ Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. blede i sivkaste. Sa nekim simptomima. ali nije obilna. diskretnije ili jace izraženi. njene prosvecenosti. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze. Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje ˇ ´ kao ispljuvak. kao simptom je cesto prisutna.hoane i epifarinks. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje ˇ ˇ ˇ sinusa. ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni. bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce. ˇ Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. on vam ´ vecinom daje negativan odgovor. 39 . cesto je potreban detaljan pregled celog organizma. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa. pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Ona je u raznim ˇ nijansama od ružicaste. a u izvesnim slucajevima. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. ˇ njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema. Edematozna je i glatka ili ˇ ˇ neravna. Ponekad se mogu videti i polipi. Usled nazalne opstrukcije. pa i sa znacima atrofije. Sekrecija je prisutna. bolesnici se žale ˇ na teškoce u farinksu. grip. ´ ´ Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke. i na ˇ nutritivne alergene. ne predstavlja neku narocitu teškocu. Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su ˇ intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. ´ ˇ umor. Medjutim. preko lividno-plavicaste. kao i drugih organa. a koji ˇ ´ sekundarni. a eventualno i ždrela. uvuli ili ždrelu.

jer postoji navikavanje. naše je iskustvo najbolje sa ´ Subtivaccinom (b. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Neki autori preporucuju autovakcinu. a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. Dobro ih je kombinovati sa ˇ vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne ˇ ´ sluznice. ˇ U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. uzimajuci ˇ ´ u te svrhe briz iz nosa. U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba ˇ individualno posmatrati. zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti ´ etiološku antialergijsku terapiju. ˇ Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Njih ima više. Nespecificna ˇ ˇ desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin.Terapija. koji deluje blago ˇ antiflogisticki. površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu ˇ ´ antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. Nekada je ´ korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora ˇ skrenuti pažnja bolesniku. što se unose razne materije u organizam koje ˇ povecavaju imunološke snage organizma. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu. ˇ ˇ ˇ ˇ Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. ispitivati i leciti. ˇ Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna. megatherium). U izvesnim slucajevima ˇ pribegavamo i hirurškim zahvatima. ˇ Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna. jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. subtilis i b. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. Ako je u pitanju profesija. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae. peroralnu i parenteralnu potrebu. koji pored vazokonstriktorne ˇ komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. 40 . Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos. pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe.

hipertroficne srednje ´ ˇ nosne školjke i drugo. govori se o poli. ´ ´ ˇ ˇ Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije ˇ tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja. odnosno. Mi smo u principu obazrivi ˇ sa primenom svih hormonskih preparata. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali mogucnosti.odnosno pansinuzitisu. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti. Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada ´ infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. treba da bude individualizovana. Etiologija. morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma.Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. pak. preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. bio on alergijskog ili nekog drugog porekla. ˇ Na kraju. bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. 41 . sve paranazalne šupljine. nastaje usled ˇ prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili. Božidar Stefanovic ´ 4. Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja. jace ˇ izražena devijacija nosne pregrade. treba da primenimo onak koji u doticnom momentu može ´ ˇ bolesniku najbolje da pomogne. narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa. pa i nekriticne primene kortizona. ˇ Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više. tumori u nosnim hodnicima. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina ˇ ´ je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa. Dentogeni put infekcije. terapija vazomotornog rinitisa. uvecane adenoidne vegetacije u dece. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje tako ´ i povecanom senzibilnošcu decjeg organizma. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah. ´ Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje ˇ razvoju infekcije. tifus.

patološki sekret). glavobolja. što govori za intoksikaciju organizma. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. Klinicka slika. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixˇ ovim tackama. zavisno od patoloških procesa. slican je promenama na sluznici ˇ nosa. može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa. ˇ ´ ˇ ˇ Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka. rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. od virulencije uzrocnika. pneumokoka. a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. ˇ ´ Bakteriološka flora nije karakteristicna. koja ´ ˇ zahvata i periost a nekada i samu kost. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornosti ˇ ´ organizma. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i ˇ lokalni. otežano disanje na nos. a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom. pre svega. kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva ˇ preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva.Patologija. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0. nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ´ ili obe strane. opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa. ˇ Medjutim. uz primenu antibiotika ´ prema antibiogramu. migrena. Takodje treba sprovesti opšti 42 . opšta slabost. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna. ˇ ˇ ´ ˇ stafilokoka.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. procesi od strane zuba i maligni tumori. Diferencijalno dijagnosticki dolaze ˇ u obzir neuralgije nervusa trigeminusa. ´ Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headˇ ovim zonama na koži lica i cela. ´ ´ Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana. simptomatican ´ ˇ ˇ je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga ˇ organizma kod infektivnih bolesti. Takodje. ˇ koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. ukoliko ˇ ˇ nije došlo do komplikacija. Klinicka slika i simptomi ˇ zavise. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat. ali uz ocuvani ˇ ˇ epitel. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa. ˇ ´ eksudat postaje purulentan. Usled slivanja sekreta u farinks. anosmija i lokalni bol. Lecenje. Dijagnoza. a zatim hemofilus influence i drugi. pracene upornim kašljem. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama.

U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec ´ ˇ ´ postojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. koji ima periodican karakter. Ova ´ metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline. povreda ´ orbite. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). Pored bola i hiperestezije u predelu obraza. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. ˇ b. Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. pak. postoje i specificne ˇ ˇ karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. zbog cega se ovi bolesnici ˇ cesto obracaju stomatologu za pomoc. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. zagrejane do temperature tela. pri ubrizgavanju tecnosti ˇ javice se bol. a opisani su slucajevi i vazdušne embolije. ˇ Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise. a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni. Prema prethodno ucinjenom ˇ rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetili ˇ suprotni zid sinusa ili. ˇ ´ ´ Glavobolje koje se javljaju izjutra. ˇ ´ Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. u toku dana se smanjuju. ˇ 43 . Akutno zapaljenje ceonog sinusa ˇ (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije ˇ samog sinusa. u sinusnu šupljinu ´ ubrizgava se jedan od antibiotika.dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. a. ´ U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se ˇ i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost. Po izvršenom ispiranju. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa ˇ (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). pod orbite. javljaju se bolovi u predelu zuba. a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata. pri zabacenoj glavi unazad i u ležecem ´ ˇ ´ položaju. ˇ Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu ˇ ´ punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema.

doci ˇ ´ ce do pojave negativnog pritiska u sinusu. u cilju drenaže. hirurško. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve ˇ u dužini 1 cm. a najcešce maksilarnog sinusa. Bol je ˇ ´ lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa. akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade. Pregledom se nalazi sekret u gornjem ˇ nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. Medjutim. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa. a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pruža ˇ ˇ prema unutrašnjem uglu orbite. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih. kao i pri izlasku ˇ iz kesona gde je vazduh bio razredjen. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor ´ ˇ promera 2-3 milimetra. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija ˇ sinusa. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito ˇ prema orbiti. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja ˇ jak bol. c. ˇ ´ d. koža je iznad sinusa hiperesteticna.Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. Trepanopunkcija ceonog sinusa ˇ Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. dok se proces ne sanira. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj. ´ 44 . Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih ˇ otvora. Lecenje je konzervativno. a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija. gde obicno i dolazi do prodora ˇ u orbitu. ˇ e. koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjem ˇ ´ nosnom hodniku. pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska. ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa. kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma. hirurško (etmoidektomija). Lecenje je kao i drugih akutnih ˇ sinuzitisa. a ista služi za ispiranje sinusa ˇ ˇ ´ više puta. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionom ˇ ´ usled naglog spuštanja. gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. a u ´ ˇ slucaju pretece komplikacije.

Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. pojava sekrecije. U tu svrhu ˇ ´ ordiniraju se efedrin kapi u nos. koji ´ ˇ uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. polimorfonuklearnih ´ leukocita i plazma celija. analgetici. Ova forma najcešce dovodi do osteiticnih ´ ˇ ´ ˇ promena na kostima i evenutalnih komplikacija. hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo). ´ Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena. 45 . Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan ˇ i zavisan je od etioloških faktora. Najcešce se javlja zadebljanje sluznice. pogoduje nastanku i ˇ održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. kao i hereditet. Prevencija ˇ aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine.Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo". Etiologija. Bakteriološki nalaz je isti kao ˇ ´ i u akutnih zapaljenja. Prvi simptom je jak bol ˇ ´ ´ lokalizovan u predelu lediranog sinusa. vlazi i ´ drugo). Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice ˇ nosa. ˇ U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutno ˇ zapaljenje sinusa. kao posledica edema ˇ ´ i zapaljenjskog eksudata. kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju. Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnog ˇ ˇ ´ sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. lokalizovano na jedan ili više ˇ ˇ sinusa. a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštane ˇ podloge. Kod atroficne forme ˇ hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa ˇ ´ ˇ atrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku ˇ hronicnog sinuzitisa. hipertrofija srednje nosne školjke. a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. Patologija. Gnojni procesi na ˇ korenima zuba. alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva. a cesto i krvi iz nosa. praceno sa velikom infiltracijom limfocita. U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori. oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicke ˇ ˇ ˇ prepreke u nosu (iskrivljenost septuma. polipi u predelu sinusnih otvora. Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto. narocito u predelu otvora sinusa. odnosno mešana bakterijska flora. ˇ Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. sa hiperplazijom ˇ sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima.

Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam ´ da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Na kosti se frezom cini otvor promera 1. desenzibilizacija). kao ´ mogucih faktora u nastanku sinuzitisa. U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima. aspiraciju sekreta po Precovoj metodi. Palpacijom ˇ ˇ ˇ u predelu supra. ˇ ukoliko je jako izmenjena. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca ˇ ´ medikamentna terapija (antihistaminici. ´ Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja. ´ ´ Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja. i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos. uz klimatsko lecenje. Sinusoskopija nam ˇ omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini. apaticnost i slicno). prisutni su simptomi u smislu faringitisa. moguce je postici sanaciju procesa. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa. ˇ U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu. cinimo rez oko 5 cm. sa jace ili slabije izraženom supuracijom. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. tubarnih katara i produktivnog kašlja. nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto ˇ ˇ pate od nesanice. a u protivnom treba je sacuvati. primenjuju ˇ ˇ ˇ ˇ se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim ´ ´ ˇ ˇ ˇ oboljenjima sinusa. a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. narocito u fazi egzacerbacije. uzimanje tkiva ´ za patohistološki pregled. ˇ cesto sa poremecajem cula mirisa. zavisno od forme hronicnog sinuzitisa.5 cm. Dijagnoza. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava. edematozna i hiperemicna sluznica sa ˇ ˇ hipertrofijom donje nosne školjke. gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. do kosti u predelu fose kanine. a pogotovu ako su prisutni ˇ ˇ simptomi eksteriorizacije procesa. ˇ ˇ ´ redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. paralelno sa alveolama ˇ zuba. ˇ Lecenje. primenjuje se hirurško lecenje. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao ˇ posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka. ˇ ˇ takodje je jedna od metoda lecenja.i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. Na sluznici u gornjem vestibulumu usta. opšteg zamora. ˇ Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwellˇ Luc). Neophodno ˇ je sanirati bolesne zube. u prednjem delu ˇ donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm.Klinicka slika. ˇ ´ ˇ Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve. Prednjom rinoskopijom ˇ ´ vidi se. 46 . Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje. bledilo. kao i sluznica. izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece. Kroz tako ˇ ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj. potrebno je naciniti serijske snimke u ˇ dva pravca.

Medjutim. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu. 47 . ˇ ´ Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji ´ etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septuma ˇ i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. kao i boravak dece u kolektivima. decje infektivne ´ ˇ bolesti. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u ´ ˇ gornjem unutrašnjem uglu. trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. kao i anatomskih osobenosti. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece. Savicu i sar. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kože ´ ˇ i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu. a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. ˇ ˇ ˇ ˇ Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni ´ nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije. kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama. zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. S druge strane. dok se frontalni razvija tek posle 5 godine. ´ Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima ˇ u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ ´ ˇ dece. a sfenoidni još kasnije. hereditet.Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus. a. urodjene atrezije hoana. U tom cilju najcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i ˇ ´ ˇ etmoidektomijom po Tato-u. Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta. danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. U odojceta su prisutni slabo razvijeni ˇ ˇ ˇ maksilarni i etmoidalni sinusi. brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže. ˇ Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina. kroz nos ili spolja paranazalnim putem. tonzile. Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ˇ ˇ ili adenoiditisa.

Inspekcijom se najcešci vidi otok. uz ´ klimatske faktore. Najcešce nastaju ˇ ˇ ˇ ´ kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ˇ ´ ocnog ugla. godine. a postoje preteci znaci ´ komplikacija. Ako se i pored svega ´ ˇ ne postigne zadovoljavajuci efekat. potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom ´ metodom. kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka. kašljem i povremenom glavoboljom. znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom. primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po ´ ´ ˇ Caldwell-Luc-u. ˇ U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalni ˇ ˇ ´ ´ sinusi. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije. ˇ ˇ ˇ b. potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. narocito u male dece. Javlja se visoka temperatura. ´ Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat. 48 . kao i kod akutnog sinuzitisa. Ako je rec o ´ ˇ ˇ alergijskim manifestacijama. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje. ˇ Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu.Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa. Simptomi su u vidu cestih ˇ ˇ prehlada. razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. Pored ordiniranja velikih ˇ ˇ doza antibiotika. alarmantni su opšti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. osim ako ˇ ˇ postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. cešce u starije dece. a nekada uciniti i tonzilektomiju. ˇ ´ Rendgen dijagnostiku treba izbegavati. Hronicni sinuzitisi u dece ˇ Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. sa ˇ edemom sluznice. Pored toga. anoreksija ´ i dijareja pracena gubitkom telesne težine. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. uzetih od roditelja. kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju ´ postavljanje prave dijagnoze. zbog zracenja. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. Potrebno ˇ je hirurški odstraniti uvecane vegetacije. zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. i ˇ lokalnog nalaza. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije. ´ ˇ Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kašljem. ˇ ´ Deca obicno imaju umoran izgled. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju. dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5.

Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti.U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. kada je hirurško lecenje indikovano. ˇ 5. jakim ˇ glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. tako i u hronicnoj formi zapaljenja. osim ˇ ˇ ako nije u pitanju polipoza nosa. putem krvnih sudova i dr. Daju se velike doze antibiotika. 49 . ˇ ˇ ´ ˇ Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa. Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima. ˇ b. a. ili kao komplikacija ˇ ´ gnojnoh sinuzitisa gornje vilice. osteomijelitis maksile. uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. mogu se javiti kako u akutnoj. U hronicnim stadijumu ovi ´ ˇ simptomi se javljaju povremeno. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života. Propagacija procesa može biti neposrednim ˇ putem. posrednim putem . kao komplikacija zapaljenja ˇ ´ ˇ frontalnih sinusa. ˇ Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje. lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave.preformiranim putevima. ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti. kao što su dehiscencije kostiju. ˇ ´ ˇ Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem. a najcešce na ˇ ´ parijetalne. orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. kao i udaljenih ˇ osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama. kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije.

Propagacija procesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta. narocito u dece. ˇ Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog ˇ ˇ nekroticnog sinuzitisa. i u saradnji sa oftalmologom. kako bismo sprecili da dodje do ˇ tromboze kavernoznog sinusa. usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srecu se relativno cesto. a nekada i pojavom fistule. ptoza kapka i dislokacija bulbusa. ˇ Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. ˇ ´ Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze. ˇ Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa.U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez). Bolesnik ima visoku temperaturu. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Lecenje je hirurško. pracenog ´ ´ jakim bolom u oku. gnojna sekrecija iz nosa. a kasnije i u apsces orbite. Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. ˇ c. ˇ Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija. ´ ˇ ˇ Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i ´ ˇ dakriocistitisa. ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. ˇ Inspekcijom se vidi edem sa hemozom. jake bolove ´ u oku i u citavoj polovini glave. visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu. ˇ ˇ tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa. a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. lues i malignitet. Lecenje je hirurško. egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih mišica. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. ˇ 50 . hemoza. ˇ Objektivno se vidi jak edem kapaka. a takodje i do ´ ´ ˇ tromboze kavernoznog sinusa. povecanu leukocitozu. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. a na prvom mestu iz etmoidalnog ˇ ´ sinusa preko lamine papiraceae. koji mogu kasnije da fistuliziraju. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC. a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule.

Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi. ´ Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu. pracena emfizemom. treba hirurški intervenisati. dermatitisi. Najbolje je intervenisati odmah. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva ˇ (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama. odnosno u prva dva meseca. ˇ Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje ˇ boluju od hronicnih sinuzitisa. prilikom lecenja ˇ pomenutih oboljenja. mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi. miokarditisi i drugi. preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojave ˇ ˇ retrobulbarnog neuritisa. ako je pozitivan klinicki ili rendgenološki ˇ nalaz u paranazalnim šupljinama. usled cega dolazi ˇ ˇ do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog. što dovodi do njegove atrofije i amauroze. ˇ ˇ ´ ˇ bronhiektazije. vidja se na optickom živcu. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza. ´ I pored oprecnih mišljenja. narocito u dece (sinobronhijalni sindrom).d. Osim toga. od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih ˇ ˇ respiratornih puteva. dijabetes i lues. ˇ ´ ´ Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt. hronicna zapaljenjska stanja ˇ u sinusima. etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane. a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa. hronicna recidivna zapaljenja pluca. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa. ˇ 51 . Medjutim. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni ´ upornim produktivnim kašljem. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. ˇ e. dok operativno lecenje ˇ posle 6 meseci nema nikakvog efekta. mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis. dispepsije i drugo). pristupom po Caldwell-Luc-u. tonzilitisa i tubarnog ´ ˇ katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih ˇ bolesti. Ova ˇ ´ ´ ˇ komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih ´ ˇ ˇ procesa u pomenutim sinusima.

kao i u otogenih meningitisa. Proces najpre zahvata jedno oko. ˇ meningitisa ili apscesa mozga. pored klasicnih simptoma. ˇ Lecenje je hirurško. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla. ˇ ´ a zatim redje putem venskih anastomoza. Medjutim. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina. uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. a redje kontralateralno. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji". Tek u trecem ´ manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. ne daju skoro nikakve žarišne simptome. ˇ Caslav Djokovic ´ 52 . hemoza vežnjaca. ˇ Lokalno se vidi otok ocnih kapaka. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. Daju se velike ˇ doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke. ˇ ˇ ˇ glavoboljom i otokom ocnih kapaka. orbite i gornje usne. odlikuje se svojim ˇ burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Nekada se u ´ predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. pa duže vreme ostaju neprepoznati. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces. tj. a ˇ smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke ˇ doze antibiotika. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa. Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija. apscesa mozga). ˇ Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. nosa. pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ˇ ponašanju. U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji ˇ primarnog žarišta. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. egzoftalmus i paraliza ocnih ˇ ˇ ˇ mišica. Najcešce se javljaju na strani obolelog ˇ ´ sinusa. Klinicki simptomi su vrlo burni.Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih). Direktan put širenja infekcije obicno ide preko ˇ osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa. a kasnije prelazi na drugu stranu. ´ ´ tromboza kavernoznog sinusa. uz jake glavobolje u ceonom predelu.

Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. ˇ Klinicka slika. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. mukokele su embrionalnog porekla. malformacija ili tumora. a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. ˇ ´ Patologija.6. Bolesnik se odjednom pocne da žali ˇ na bolove. istanjenost i uzura njegovih ˇ zidova. koje se ˇ rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. Terapija. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da ˇ se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. nepromenjene kože. ´ Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se ˇ ˇ otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. pak. Manje mukokele se odstranjuju ˇ ˇ stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. Vece mukokele se radikalno operišu uz ´ obliteraciju sinusa. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca. U mukokeli se nalazi bistra. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu ˇ oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite. ˇ ˇ mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje. najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim ˇ ˇ ´ sinusima. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršeci ´ pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. U njoj se ´ ˇ ponekad nadje apatogena bakterijska flora. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa. Etiologija. Vecina. žuckasta. 53 . Pokretljivost bulbusa je ocuvana. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. smatra da su mukokele posledica zatvaranja ´ ´ ´ izvodnih kanala sinusa usled traume. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu ˇ ˇ mukokele. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost ´ istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. Svojim rastom. žlezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. zapaljenja. mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu. ˇ Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa. Po nekim autorima. a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum. Dijagnoza. Piokele. malo lepljiva tecnost. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine. Zato se. zbog dužine nazofrontalnog duktusa.

Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. Cista raste polagano. Zbog hronicnog ˇ zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina. ˇ ˇ Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije ´ "izbio". retencija sekreta. a cista ostavi. Obicno se otkrivaju slucajno pri ˇ ˇ radiografiji paranazalnih šupljina. Terapija je svakako hirurška i radikalna. maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. b. Obavezno se odstranjuje piogena membrana. rezidualna cista. ˇ ˇ c. nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa. operativni zahvat obicno nije potreban. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika. ˇ Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku.Terapija piokela takodje je hirurška. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. ˇ Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih. Stevan Cvetkovic ´ 54 . Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub. lokalizovane na donjem zidu sinusa sa ˇ užim delom okrenutim nadole. sinuzitis i bol. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosi ˇ kanini. endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". Nastaje poluloptasti otok. ´ ˇ ´ Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. stvara se tzv. ˇ inace kod asimptomatskih. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. Na rendgenskom snimku ˇ ˇ se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu. inace ˇ nastaju recidivi. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice ˇ sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. radikalnom odstranjenju ciste i ˇ operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. ˇ ´ ˇ ´ Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu. U takvim slucajevima terapija je hirurška. a kada dodje do sekundarne ˇ ´ ˇ ´ infekcije sadržaj postaje gnojav. onda ona i dalje raste. One se javljaju obicno izmedju ˇ dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. urasta u fosu kaninu.

Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u ˇ diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnom ´ ˇ ´ sinusu. U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela. a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenosti ´ ´ nosa. izuzetno ˇ sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) i ˇ ´ endokranijum (redje). Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja. Ako svojom velicinom sužavaju nosne ˇ ˇ hodnike dovode do otežanog disanja. redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja. Adenomi su jasno ograniceni od okoline. Otuda imaju naziv "krvaveci ´ polip". U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema ´ napred ili prema napred i upolje. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluci ˇ o prirodi tumora. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma. U ovoj fazi razvoja tumora. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. pokretni. Terapija je hirurška. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se ´ izbocenje na celu cvrste konzistencije. a da se tumor slucajno radiografski otkrive. prisutne su ˇ ˇ ˇ glavobolje. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza. dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke. a terapija je hirurška. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva . Svi ˇ ˇ podležu hirurškom odstranjenju. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). 55 . ˇ ˇ Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama. krvave spontano i na dodir. a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. neravne površine (bez ulceracija).iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori. sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. po pravilu. Dobrocudni tumori nosa ´ Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta.C. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma. na dodir bezbolni. ˇ ´ ´ crvene su boje. meke konzistencije. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanja ´ intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). ´ ´ a. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa. Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi. b.

U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. bolova u predelu lica. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razara ˇ ih.) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. ˇ U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije ˇ potpuno onemoguceno disanje na strani lezije). manjih tumora. cilindromi ˇ ´ ˇ ´ i adamantinomi. Maligni melanom. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. ali su izuzetno retki. a. U svim slucajevima bolova u ceonom ˇ ˇ predelu. Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju. a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate ´ ˇ etiologije. u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po ˇ ˇ ˇ pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. c. neophodan je spoljni pristup. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na ˇ frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma. a potom ˇ ´ spinocelularni. Inace. ˇ Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju. Posle operacije korisna ˇ je zracna terapija i to Betatronom. na septumu redje. Oboljenje ima spori tok.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešce. neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. U takvim odmaklim ´ slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju. Zlocudni tumori nosa ´ Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). ´ ˇ U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. zatim jednostrana gnojno-hemoragicna ´ ˇ 56 . ˇ ´ na njima nastaju deformiteti. Lecenje je hirurško. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih. kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni). Terapija osteoma je hirurška. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom. b. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu. a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u.

Cesto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. Sarkomi se primarno zrace. ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). Sarkomi imaju ˇ bržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija). sfenoidnog sinusa i epifarinksa. egzulcerisan je. njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. Epitelni tumori su: planocelularni. ˇ d.sekrecija. To narocito važi za odnose izmedju ´ ˇ maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta. pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). rano daju ˇ ´ regionalne i udaljene metastaze. etmoidnog labirina i orbite. Kod inoperabilnih recidiva i ˇ metastaza daju se citostatici. U svakom slucaju potrebno je ˇ ˇ ˇ uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. Pristupa se ˇ ´ paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. ˇ ´ Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija. 57 . a time i život bolesnika. potom u ˇ ´ ˇ etmoidalnom labirintu. ´ Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika. spontano ili na dodir ˇ krvavi. Za vrlo male pocetne promene. cilindromi i adamantinomi. U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT ˇ (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. što se teško može postici ´ endonazalnim pristupom. aplasticni i ˇ ˇ adenokarcinomi. fetor i anosmija. Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne ˇ lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog. Lokalni bolovi u nosu. frontalnog i sfenoidalnog sinusa). a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu. sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. treba koristiti operativni ˇ mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. a za to je neophodna dobra vidljivost. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. Zlocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. ugrožavaju njegov sadržaj. u ranoj dijagnozi ovih tumora. ovih i nosne šupljine.

u pocetku ´ ˇ cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju. Zlocudni tumori ceonog sinusa ´ ˇ Rastu u lumen sinusa. dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj. ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim ˇ tumorom. donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa ˇ ˇ zajedno sa tumorom. eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. Procesom su ˇ zahvaceni makslarni sinus. Primaran je onkološki ˇ ´ problem. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanih ´ ´ ˇ ´ struktura. Po pravilu ˇ mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor. intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce ˇ ˇ ˇ ´ strane.) endokranijalna . ´ Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. profil lobanje. ˇ Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina. Teškoce u ´ dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. njegovi zidovi i sve okolne strukture. odnosno piokela. e. ugrožavajuci endokranijum. fiksiran ˇ bulbus. klinickog pregleda (rinoskopija). kompjuterizovana tomografija). Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama. posle toga koža direktno naleže na duru). U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa. kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu. b. amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. ˇ ´ stratigrafija. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna ˇ ˇ eksplorativna operacija. prodire cesto u frontalni sinus. što je znak lezije dure.Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije ˇ sinuzitisa) i muko-.znaci povišenog ˇ intrakranijalnog pritiska . Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. Takodje. Koristi ˇ se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg. ˇ f. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ˇ Medjutim. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome. ˇ Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. ´ 58 . ´ ˇ ´ pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami. što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne ˇ ´ radikalnost u odstranjenju tumora. u svakom slucaju i biopsija.u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa.) orbitalna (egzoftalmus. ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu. pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. Zlocudni tumori gornje vilice ´ Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva.

Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale. zato ih posebno opisujemo. egzoftalmus. jednostrana gnojna sekrecija iz nosa. ali je ona otežana. kasnije se pojavljuju. ˇ ˇ simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. najcešci histološki oblik je planocelularnog tipa ˇ ˇ ´ i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje ˇ (rendgen paranazalnih sinusa. sa sigurnošcu ˇ ´ govori o karcinomu. tomografija i CT). mezo. koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. Kod svih navedenih ranih simptoma. narocito u ljudi u starijem životnom dobu. suženje rime okuli na strani tumora i bol. odnosno dva lateralna ˇ i dva medijalna). fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu. Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile. maksilarni sinus i respiratorni deo nosa. nepokretnost bulbusa). srednji ´ ˇ sprat. sekrecija). narocito ˇ u slucajevima dok je tumor intrakavitaran.i infrastruktura). Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora). bol). profil lobanje. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). Otok na licu ´ (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu. ˇ potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja ´ ˇ ˇ malignog tumora. U nedostatku TNM klasifikacije. uglavnom su dosta jakog intenziteta. iz etmoida. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji. orbita i olfaktorna regija nosa. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa. tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje. iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. Sarkomi su znatno redji. tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok. lokalizovani su ˇ u predelu gornje vilice. sa konjunktive). služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna. Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura. oznacavaju odmakli stadijum bolesti. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji). baza lobanje. ˇ U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni. ˇ 59 . i donji sprat.Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi. zajednicka infiltracija donjeg dela ˇ sinusa. Kasnije. jer nema karakteristicnih simptoma. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. tumori u donjem spoljašnjem ˇ kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus). U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora. a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. srednji i donji (supra-.

Sve operacije su znatno mutilantne. Hirurškim metodama cesto je teško postici ˇ ˇ ´ radikalnost.i ´ ˇ infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. Zracenje se primenjuje postoperativno i kao ˇ palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika. evakuacija sadržaja ocne duplje). Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo ˇ hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. Medjutim. Miroslav Djordjevic ´ 60 . pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora.Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. U zavisnosti od lokalizacije i ˇ proširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile. ˇ etmoidektomija. pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte. posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata). ostavljaju po pravilu velike defekte. Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo. po pravilu nije dobra. prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura. što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima.

Na podu usne duplje nalazi se jezik. Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ Klinicka anatomija. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae). Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima. Suturom je podeljeno na dva ˇ ´ dela. hemijskih. toksicnih i drugih ˇ ˇ ˇ 1 . Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo. a zadnja ´ ˇ trecina koren. Klinicka fiziologija ˇ Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. Klinicka anatomija ˇ Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. Sluznica usne šupljine pokrivena ˇ je plocasto-slojevitim epitelom. gljivica. telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). ´ ˇ koncaste (papillae filiformes).IV. koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). B. ˇ ˇ Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". a takodje i delovanju razlicitih mehanickih. ˇ papilla salivaris buccalis. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni ´ kanal. Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne ˇ šupljine. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje ˇ ˇ (Blandin) i zadnje (Ebner). Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. ˇ ˇ žvakanju hrane i formiranju govora. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae). ˇ Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice. ˇ virusa. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba ˇ suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. Gornja i donja usna ˇ pocetni su deo ove šupljine. Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju. Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. vlažna. sjajna i glatka. Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne žlezde. fiziologija i patofiziologija ˇ A. usta su podeljena na ˇ predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. Osnovna uloga gingive je zaštitna. U zadnjem delu mekog ´ nepca nalazi se resica ili uvula. Sluznica usta je bledoružicaste boje. Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama. ˇ ˇ ˇ U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde. Jezik Smešten je na podu usne duplje. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae).

iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. koje pocinju da bujaju na racun bakterija. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ´ ti odnosi flora je dosta stabilna.nadražaja. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih ´ ˇ bakterija i gljivica. ˇ Primarni palatum sacinjavaju premaksila. prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju ˇ ˇ tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i ˇ fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. ˇ Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958). zaštitno dejstvo pljuvacke. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi ˇ ´ nepca ili palatoschisis. ˇ ´ ˇ 2 . ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Oboljenja usne šupljine A. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna. tj. Urodjene anomalije a. Parotidna pljuvacna žlezda je ˇ ˇ najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje ˇ baktericidno. Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece ˇ ´ se oko 1:1000 živorodjene dece. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ˇ ´ ˇ živorodjene dece. stabilnost oralne flore kao ˇ i prisustvo zuba. Ovo cesto nastaje pri ˇ ˇ ˇ dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore. Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja.

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnog ˇ ´ ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovani ˇ ´ rascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane. ˇ ´ ˇ ´ Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice na ˇ meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme ˇ ˇ rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se ˇ u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. ˇ ˇ ´ Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, ˇ hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu ˇ ˇ uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica. ´ Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak ˇ ´ maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih ´ rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava ˇ velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularne ´ aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano je ´ ´ otvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva. ´ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog ˇ položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike ˇ dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. ´ Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih ´ krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje ´ 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurški ˇ zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško ˇ korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj ´ ˇ rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. ´ Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije ´ vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje ˇ mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis ´ ˇ superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod ˇ kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u ´ petoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile. ´ Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. ´ Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju ˇ ˇ neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog ˇ toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. ˇ Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje ´ i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne ´ ˇ adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom ˇ ˇ položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica ˇ retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. ´ Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. ´ Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. ˇ ˇ ˇ Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ˇ ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjaja ˇ ´ ili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ´ ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta. ´ Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje ˇ omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku ´ rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled ˇ ´ ˇ bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekih ˇ etnickih grupacija. ˇ U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradne ˇ ˇ prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije ´ ´ koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izražen ´ ´ u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu ˇ organizma. Miodrag Karapandžic ´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ˇ ˇ ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i ˇ opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela. ´ Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do ˇ amputacije manjeg ili veceg dela jezika. ´ Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici ´ u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle ˇ ˇ suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema ˇ jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je ˇ davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija ˇ sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticaj ˇ ´ na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su ˇ ´ ˇ najcešce srecu u praksi. ˇ ´ ´ a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada ˇ ´ ´ je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ´ vlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem u ´ orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi ˇ ˇ jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacija ˇ ´ u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usana ´ ´ zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izražene ˇ ˇ deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ´ ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo ˇ indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je ˇ moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne ´ kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i ˇ ˇ hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do ˇ nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju ˇ obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalne ˇ ˇ ´ dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog ˇ zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u ˇ ˇ ´ pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog toga ´ ˇ i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ´ ˇ 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno ˇ odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože. ˇ b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a ˇ ˇ kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito ˇ ´ ˇ interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara ´ gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. ˇ ˇ Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju ˇ uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. ˇ b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih ˇ celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki ´ faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju ˇ ˇ epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno ˇ ´ sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno da ˇ prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom ´ a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko ´ ˇ dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu ˇ ´ gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. ´ Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih ˇ stomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i ˇ drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih ˇ ˇ ´ osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

Kada se ´ membrane nasilno skinu ostaju bolne površine. prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora. razne gljivice. Svi faktori hemijske. a od antisepticnih sredstava ˇ ˇ vodonik peroksid. a širi se i dublje.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešce ˇ ´ prouzrokuju streptokoke. Afte su nepoznate etiologije. a. pušenje. Pocinje razaranjem površine epitela i ˇ njegovom deskvamacijom. ˇ ´ ´ Tome doprinosi loša oralna higijena. intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima. zatim Neisseria catharrhalis. c. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane. proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca. Intaktna sluznica. koje krvave. Klinicka slika se manifestuje pojavom ˇ prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. obolela mesta su intenzivno crvene boje. ˇ Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. virusi i drugo. Pre pojave ulkusa. bolovima. koji recidivišu u razlicitim ˇ vremenskim intervalima. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski. a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu. Bacillus coli. metalnim ukusom u ustima. neprijatnim zadahom iz usta. promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti. Regionalni ´ limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju.fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno. apetit je ˇ ´ ´ slab. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa ´ sa ulceronekroticnim promenama. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom ˇ ˇ i otokom. vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. doprinose nastanku ovog oboljenja. spirohete. predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. ˇ ´ alkoholizam i drugo. Diplococcus pneumoniae i dr. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja ´ ˇ i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. U oralnu floru spadaju streptokoke.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. bolesnici imaju ˇ osecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. U centru eritematozne promene dolazi do 9 . Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. interdentalne papile su ´ uvecane i krvave na najmanji dodir. Neisseria catharrhalis. ˇ ˇ uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. pneumokoke. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje ˇ ˇ može biti praceno groznicom. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakse ˇ obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis. hipersalivacijom. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u ˇ celosti. stafilokoke. ekonomski i socijalni momenti. Na ´ uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. Gingiva je zapaljena. Antibiotike treba ˇ ordinirati prema antibiogramu. Temperatura je neznatno povecana. b. ˇ ´ sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. usana i jezika. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. mehanicka i druga oštecenja gingive. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. mehanicke i termicke prirode koji oštecuju ˇ ˇ ´ površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. kao i opštim znacima infekcije. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza. stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica.

povecanjem temperature i groznicom. adenopatije. ´ d. a može se javiti i u ˇ odraslih. c. Zapaljenja jezika (Glossitis) a. za razliku od ˇ leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene usta ˇ ˇ a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. ´ Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidu ´ nekroticnih krpa. javljaju se prodromi u vidu malaksalosti. ˇ Lecenje.migriraju. Prognoza je povoljna.pojave nekroze i nastaje ulkus. što pogoduje nastanku infekcije. ˇ ´ Lecenje. jela i svih pokreta muskulature. kalijum hipermanganat uz ´ ordiniranje C i B vitamina. vitaminskog deficita. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. protetske radove. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika. akromegalije. ˇ ˇ Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. Lecenje se sastoji u ispiranju usta ˇ blagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije. što se narocito pojacava prilikom govora. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celu ˇ ˇ ´ ˇ površinu jezika. Sve ovo prati ˇ hipersalivacija i jaki bolovi. sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima. Etiologija je nepoznata. oštre ivice zuba ˇ uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine. otokom regionalnih limfnih cvorova. dolazi do pojave ovog zapaljenja. Papillitis je relativno cesto oboljenje. kao i simptomatskoj terapiji. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo ˇ brzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. kod dijabetesa. To je praceno ˇ ˇ ´ hipersalivacijom. Klinicki se manifestuje u produbljavanju ˇ ˇ brazda na jeziku. Javlja se pretežno u dece.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. a narocito srednje brazde. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem ˇ ´ lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih ˇ ˇ 10 . Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. gastrointestinalnih smetnji i groznice. alkoholizma. ˇ Lingua geographica. U pocetku dolazi do izraženog ˇ crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. ˇ Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. Karakteristika afta ˇ ˇ je da cesto recidivišu.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promene ˇ mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja. Ukloniti sve iritacije. tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma. ograniceni jasno ˇ izraženim crvenim prstenom. Remisije su razlicite dužine. što podseca na geografsku ´ kartu. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto . glavobolje. narocito B kompleksa i drugo. Aftozne lezije su jako bolne. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija. neprikladnim protetskim nadoknadama. kao kariozne zube. a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih ˇ ´ papila. recidivi se javljaju iznenada.

pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje ˇ ´ ˇ pri jelu i govoru. koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. Klinicke karakteristike cista ˇ Ciste imaju spor bezbolni razvitak. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: .folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne . Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. 11 . može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo. ´ tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili ˇ ´ lingvalne strane u donjoj vilici. Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija. kada je koštano tkivo potpuno resorbovano. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste ˇ ´ ´ kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. što je zavisno od toga kada se ˇ ´ ˇ ˇ bolesnici obrate lekaru. uslovljava manji otpor koštanog tkiva. a ukoliko dodje ˇ ˇ do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice. ispunjene tecnim ˇ ˇ sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom.alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne.bukalno i labijalno.radikularne . Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu . a. Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu. Ivice ulceracije su veoma bolne. pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. može biti bistar. Kada su male otkrivaju se ˇ ´ slucajno rendgen snimcima. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba.5 cm uvecavaju u precniku za ˇ ´ ˇ godinu dana. Sadržaj takvih cista je gnojav. ˇ 5. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. Smatra se da se za 0. a mogu dostici razlicitu velicinu. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje ˇ ˇ koštanog tkiva. Tumefakcija je bezbolna ˇ na palpaciju. žuckaste boje (slame) sa ˇ ´ prisustvom kristala holesterina ili gnoja. Ciste u vilicama se relativno cesto ˇ javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. Sadržaj cista je tecan. One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo. imamo fenomen fluktuacije. Predstavljaju najcešce ciste vilica.cvorica. odnosno ugibanja koštanog tkiva.

ali na ˇ rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih. tj. sulcus nasolabialis je zbrisan. ˇ Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju ˇ jasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i ˇ ˇ vrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. Karakteristican je rendgenski nalaz. globularnog i maksilarnog procesusa. ˇ ˇ ˇ b. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek ˇ mrtav. alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. govorimo o medijalnoj. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. a takodje i oštecenja koštanog tkiva. Kada su u predelu alveolarnog nastavka. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje ´ i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu ˇ ´ do dislokacije i oštecenja susednih zuba. ´ Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa. Svojim rastom odižu nosno krilce. tj. jer su lokalizovane u mekim tkivima. donji nosni hodnik može biti delimicno obturisan. ˇ Ciste incizivnog kanala. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj ˇ ´ ˇ vilici. ´ Javljaju se u mladjih osoba. a zub ˇ ˇ ˇ ˇ uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja. Na rendgenskim snimcima nema promena. ˇ ˇ ˇ 12 . ˇ ne mora biti drugih tegoba. zubnog folikula. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. eventualno punkcije i ˇ rendgenskog snimka. Sadržaj im je isti. Simptomi ˇ ´ ˇ folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca. treba ih što pre ´ ´ odstraniti. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba. Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. ˇ ˇ a koren zuba najcešce nije formiran. nazalnog. ˇ Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima.

obraza. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja. usana i jezika. a sadrži malo celija. ˇ venske ili kavernozne hemangiome. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija. nalazi se na koštanom tkivu. tamno plave ˇ ˇ boje. najcešce protetskih nadoknada. b. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela ˇ da se povrede. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju . ˇ ´ Periostealni fibrom potice od periosta. Na pritisak se prazne. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma ˇ primenjuju se i sklerozantna sredstva. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. Mekani ˇ ˇ fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. mekane je konzistencije. ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. 13 . Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine. Lecenje fibroma se ˇ sastoji u eksciziji. a. a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. Najcešce su urodjeni ili se razvijaju ˇ ´ neposredno posle rodjenja. Treba ˇ ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja. godine života. što je praceno hronicnim ˇ ´ ´ ˇ zapaljenjem. Tumor dovodi do ˇ izbocenja mekih tkiva. sundjeraste su gradje. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. a susedne zube dislokovati. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocenja tog predela. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ˇ ili pak peteljkasto.to su tumori dentogenog ˇ porekla. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji iz ´ kolagenih vlakana. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Ima sporu. Usled pritiska ˇ ˇ može resorbovati deo alveolarnog grebena. ˇ c. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. Tumori usne šupljine i vilica 1. ´ ´ U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije.D. koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci ´ njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. Fibromi se ´ mogu javiti i na sluznici usne duplje. Dobrocudni tumori ´ U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. bezbolnu evoluciju. Klinicki razlikujemo kapilarne. ˇ ´ Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije. Javljaju se u predelu parotidne lože.

Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. e. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi do ˇ ´ pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. u odnosu 2:1. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakture ´ mandibule. O genezi ovih tumora mišljenja su ˇ podeljena. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu ˇ zuba i takve. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Lecenje je hirurško. prema drugom rec je o ˇ resorpcionim granulomima. ˇ ˇ ´ velicine zrna graška do lešnika. loše uradjene ˇ ˇ plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutan ´ ˇ ˇ fenomen pergamenta. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta. koji stvaraju denting. Po jednom shvatanju. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis) ´ Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje su ´ ´ medju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana. Mekše je konzistencije. cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. dovodeci do izbocenja koštanog tkiva. Lecenje je ˇ hirurško. mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici.d. Klinicka slika. ´ ˇ a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. crvene boje. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatule ´ konstatujemo njegov peteljkast spoj. i 40. gledj i cement. obraza. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. Gradjen je ˇ od vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sa ´ citoplazmaticnim produžecima. Njegov rast pocinje iz interdentalnog ˇ ´ ˇ prostora do parodoncijuma i periosta. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama ˇ i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. ˇ Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ˇ ´ ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi. 14 . od ˇ ´ krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. 2. lako krvavi na dodir. Javlja se najcešce izmedju 20. Cvršce je konzistencije. Javlja se pretežno u mladjih osoba. Rast ˇ ´ ˇ ´ mu je spor i bezbolan. a može zahvatiti i više susednih zuba. godina života. mogu se ubrojati u prave tumore. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave ˇ recidiva. jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. a nekada je i veci. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog ˇ zacetka. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Tumor razara ˇ ´ unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ˇ ili pecurkastog izraštaja. ne krvavi na dodir i ima ˇ boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Tumori dentogenog porekla Odontom. Histološka gradja je ista kao i ˇ ´ kod tumora džinovskih celija.

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak ˇ tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora ´ ˇ može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu. ˇ Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih ˇ celija. ´ ˇ Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od ´ konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u ˇ cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u ´ pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je ˇ spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno na ´ ˇ ´ dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim ˇ ´ tkivom. Lecenje je hirurško. ˇ Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje ´ su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. ´ ˇ ˇ Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma je ˇ ˇ ˇ ´ policistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i ˇ ˇ ´ može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. ˇ Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim ˇ ´ pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao ´ da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno ˇ rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma ´ postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. ´ ˇ ´ Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan maligni ˇ ˇ ´ tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. ´ Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je ˇ ´ poremecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na ´ ˇ sluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i ˇ parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju ˇ proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. ˇ ´ ˇ Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu ˇ leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna ˇ ˇ probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu ´ 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su ˇ redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad ˇ ˇ nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori ´ a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) ´ Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su ˇ planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešce ˇ ´ ˇ ´ u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenje ˇ ˇ na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber ˇ planusa itd. Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod ˇ ˇ koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ˇ ˇ ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma ˇ karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazu ˇ ´ u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao ˇ i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) ´ Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija ˇ ´ ´ razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. ˇ Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih ´ ˇ formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno ˇ ˇ bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena ´ induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice ´ usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove ˇ submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani ˇ ´ limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim ´ ´ partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) ´ Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o ˇ ˇ karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo ˇ ´ ˇ brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija ´ sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) ´ Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda ˇ ´ usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze ˇ a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) ´ Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešce ˇ ´ na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini ´ (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. ´ ´ ˇ ´ Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu ˇ usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred ˇ dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani su ˇ govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% ˇ slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešce ˇ ˇ ˇ ´ retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlog ˇ traženja lekarske pomoci. ´

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) ´ Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovom ´ ˇ ´ srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u ˇ regionalnim limfnim cvorovima. ˇ g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) ´ Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za ˇ ˇ karcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile ˇ ´ znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu ´ ˇ prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ´ ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor ´ prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog ˇ ˇ ˇ sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. ˇ ˇ U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) ´ Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojave ˇ ˇ ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora ˇ kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. ´ ˇ ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Pljuvacne žlezde ˇ Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidne ˇ submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde dele ˇ se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija ˇ a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ´ ˇ ˇ Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog ´ manjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni ´ anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove. ˇ ˇ Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinicki ´ ˇ znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ˇ ulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica, ´ ˇ ´ odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo ˇ ´ facijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace ˇ ˇ razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom ˇ uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, ˇ marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde, ˇ ˇ a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored ˇ frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret. ˇ c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jedne ˇ ˇ ˇ polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predelu ˇ ˇ usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija ˇ a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja ˇ ˇ dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanje ˇ ˇ salive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog ˇ ˇ ˇ 19

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljine ˇ ˇ ´ ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. ˇ Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a i ˇ ˇ glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Pod ´ dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa ˇ luci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta. ˇ ˇ ´ b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u ˇ ˇ održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga ˇ salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube ˇ ˇ i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, ˇ ˇ ˇ koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ ˇ Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajne ˇ odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije ˇ virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i ˇ ˇ submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid ´ bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ˇ ˇ ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom ˇ štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog ˇ oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih ˇ ˇ elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi ´ za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma. ˇ ˇ C. Klinicka patofiziologija ˇ Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo ´ natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. Oboljenje je akutno. Redje obolevaju deca. B. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde u ˇ ´ ˇ prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu ˇ ´ ˇ prema rekurentnom sialoadenitisu. mozak. ˇ b. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je ˇ smanjena sekrecija salive. parkinsonizma. Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnih ´ ˇ žlezda. Oboljenje ˇ se javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. koji ima afinitet za pljuvacne žlezde. dok je kalijum ´ u normalnim vrednostima. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih ˇ ´ malformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu ´ dehidratacija. koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi.mumps) ˇ Epidemicni parotitis izaziva virus. praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. u trudnoci i kod trovanja ˇ ˇ ´ živom. oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma. Oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ A. ´ Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao ˇ ´ glandula parotis accessoria. pankreas i testise. Ishrana treba da je pretežno tecna i ˇ ˇ ˇ da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje. a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. ˇ Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa. a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne ˇ žlezde je redje. Ono je endemicno oboljenje u urbanim ´ ´ ˇ sredinama. Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne ˇ šupljine.koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica . 21 . a pored njih ˇ ˇ i za moždanice. kontagiozno i generalizovano.

On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. ˇ ˇ 22 . ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. Oboljenje ima povoljan ´ ishod. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta. odredjenog na osnovu ˇ osetljivosti prouzrokovaca. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu. ˇ ˇ Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde. jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. koja je hiperemicna i otecena. tako da zahvata deo lica i vrata. pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. koji se ubrzo širi i van njene projekcije. elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Streptococcus hemolyticus. Serozni parotitis može imati i drugi tok. Palpacijom otok je bez ˇ jasnih granica. Otok parotidne ´ žlezde je obicno unilateralan. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezde ˇ ˇ izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. jer ´ je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela. Otok ne prelazi granice ´ parotidne žlezde. vodeci racuna o toku grana n. ˇ ˇ koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika. koja je uvecana i palpatorno bolna. Pojava bilateralnog otoka je neobicno ˇ važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. ˇ Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu ˇ antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. Streptococcus ˇ ˇ ´ viridans.Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus. sjajna i topla. groznicom. ´ ˇ Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. ´ malaksalošcu. cvrste konzistencije i jako bolan. spontano izlazi gnoj. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom ˇ ˇ razlicitog stepena. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala. Pneumococcus i drugi. Koža nad otokom je hiperemicna. Kod prisutne fluktuacije ˇ potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule. preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na ´ ˇ karunkuli sublingvalis. cija se sekrecija ˇ ˇ ˇ pojacava blagom ekspresijom žlezde. Ekspresijom žlezde ˇ dobija se lako zamucen sekret. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem. ˇ ˇ Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom. akutni nespecificni parotitis može se javiti u dve ˇ ˇ forme kao serozni i gnojni. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom. Opšti znaci infekcije su minimalni. Otok ´ je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne ´ kapsule. gubitkom apetita. podižuci aurikulu naviše i upolje. zategnuta. uocava se kap gustog ˇ ˇ gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava ˇ žlezda. U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive. mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i ˇ ˇ iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Infekciju prati promena opšteg ´ stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. facialis-a.

Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno ˇ ´ ˇ medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih ´ ˇ ´ žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. ˇ ˇ ˇ Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju ˇ ˇ antibiotika u hronicnoj fazi bolesti. preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive. ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczˇ ´ ´ ˇ evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve ˇ ´ 23 . Kasnije su objavljeni ˇ slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog ˇ ´ sekreta sa belicastim pahuljicama. hormonskih ´ disregulacija. ˇ na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva. Hronicni parotitis (Parotitis chronica) ˇ Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog ˇ oboljenja. ˇ Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju. ˇ indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku ˇ višegodišnjeg perioda. Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene od ˇ ˇ ´ muškaraca. Kolicina sekreta je znatno smanjena. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde. jer ´ daje karakteristicne sialoektazije. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan. Otok žlezde je promenljive velicine.c. Oralna higijena ˇ ´ treba da je na visini. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita. jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog. d. Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i ˇ ˇ pregledom parotidne žlezde i sekreta. koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije. razlicite velicine i gustine. ˇ Dalji tok bolesti je nepredvidljiv. neurovegetativnim smetnjama. koji se uvecava ˇ ´ u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. godine objavio prvi slucaj. a zatim se povlaci spontano. ˇ elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ´ ili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija. pojavom unilateralnog a redje ˇ bilateralnog otoka. lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. može trajati dugi niz godina. Ekspresijom parotidne žlezde. nema nikakvih ˇ ´ drugih znakova oboljenja. a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Infekcija nastaje ascendentnim putem. jedva primetnog uvecanja žlezde. posle ˇ koje može nastupiti asimptomatski period. Bolesnik oseca suvocu ˇ ˇ ´ ´ usta i neprijatan ukus. koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju. obicno ˇ ˇ traje 3 do 7 dana. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima. Hirurško lecenje. kiseli slatkiši i žvakaca guma. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu. koja se rasteže. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi.

Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. rhinitis sicca. cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. kao kod hladnog cvora. Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje ´ spadaju keratoconjunctivitis sicca. C i D. prouzrokovana neurohumoralnim stanjima. bez sistemskog autoimunog oboljenja. Istovremeno. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. kada je H. pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa ˇ ´ intermitentnim otocima parotidnih žlezda. eozinofiliju i trombocitopeniju. ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. pharyngitis sicca. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženih ˇ simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. ´ 24 . Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivni ˇ izotop. ˇ Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. godine. laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija. po evoluciji kao ˇ ´ hronicno a po karakteru benigno. ˇ Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. B. ˇ Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ˇ ozbiljniji. ˇ Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. oznacava se kao sicca complex.do 1925. leukopeniju. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad ˇ funkcije tireoidne žlezde. koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. Etiološki faktori. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju. ˇ Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda. koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive. preduzima se hirurško lecenje ˇ ˇ subtotalnom ili totalnom parotidektomijom. Zbog ove originalne detaljne studije ˇ oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. Mada evolucija sijalolita nije u ˇ potpunosti poznata. U cilju lecenja ˇ primenjuje se hormonalna terapija. technetium-99 m pertechnetat. kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. ˇ Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka da ˇ je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca ˇ pretežno u žena. vitamini A. a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate.

Veci sialoliti u kanalu. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba. 25 . Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju u ˇ ˇ kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. U akutnoj fazi daju ˇ se antibiotici i ostala simptomatska terapija. mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. koji ˇ omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. ´ Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi. glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja ˇ ´ u razvoju lica. koji odgovaraju dovodnim kanalima. sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj. Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položaja ˇ ˇ kalkulusa. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. ˇ Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne. kalkulus obicno ˇ ˇ ima cilindricni oblik. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa ˇ intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. kao i metabolicki mehanizmi. Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita. Po navodima Rauch-a. radi cega i ˇ ´ ˇ ˇ preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi.prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli. U žlezdi ˇ kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima. Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata posle ˇ ˇ salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. U Wharton-ovom kanalu. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj ˇ papili. b. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. redje u parotidnoj a najredje ˇ ´ u sublingvalnoj žlezdi. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom ´ otvoru salivarne papile. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. ˇ simptomatske i traumatske. ´ Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna ˇ od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su ´ kolike i otok žlezde jace izraženi. ekstraglandularno ili intraglandularno.

boje cilibara ili slame. Ukoliko takva mogucnost ne ´ postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza. a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeo ˇ izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih ˇ kanala. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. ˇ Sadržaj ciste je zgusnuti sekret. Ciste velikih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od ˇ izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ˇ ˇ ili pak plastikom kapsule. Ciste pljuvacnih žlezda ˇ Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. Lokalizuju se na ˇ ˇ ´ prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. Od svih malih ˇ ˇ ´ pljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. d. Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. koja ˇ 26 . Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista. providan je a ´ ˇ redje zamucen. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. Trauma potice od oštrih ivica zuba za vreme ˇ ´ ˇ denticije. ´ ˇ ´ Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili ˇ ˇ totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. razvlaci se u nitima. Kongenitalne ciste nastaju ˇ kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. ˇ ˇ Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem ˇ ´ preko kože lica.Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda. ˇ Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama a ˇ ˇ ´ ´ oznacava se kao retenciona. Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijom ˇ zajedno sa preostalim tkivom žlezda. može imati za posledicu retencionu cistu. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj. Lecenje salivarnih fistula je hirurško. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. ˇ Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. ˇ ´ Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. ´ ˇ Najcešce su u parotidnoj žlezdi. Velicina im se krece do ˇ ´ 1 cm a redje više.Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ˇ ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanala ˇ mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. U narodu je ova cista poznata kao žabica. Sublingvalna cista . ´ c. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. ˇ Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznih ˇ ˇ akcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje.

Odnos benignih ˇ ´ ˇ i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. ˇ ´ ˇ ´ Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom i ˇ ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. sivo-belicaste boje a nekada ´ ´ ˇ je bistar i boje cilibara. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom ˇ što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula.nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija sa ˇ ˇ ´ ˇ znacima elasticne fluktuacije. koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. procenat pojave malignih tumora je veci. a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% ˇ benignih prema 20% malignih. Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca. ˇ Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. D. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. a kako velicina žlezde opada. prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog ˇ ˇ ˇ raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokom ˇ ˇ svoje evolucije. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. koji je kod akutno ˇ nastalih bistar. ˇ Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. ´ Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. ˇ ˇ Terapija sublingvalnih cista je hirurška. Obicno su lokalizovane sa jedne strane. najvecoj pljuvacnoj ˇ ´ ´ ˇ žlezdi. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišica. Svojom ˇ ˇ ´ velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. ˇ ´ ˇ esto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih ˇ tumora. ˇ ´ 27 . Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a ˇ ´ postoje i neznatne varijacije ucestalosti. Male mukozne C ˇ retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog ˇ acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. ali tokom rasta mogu preci ´ ˇ ´ medijalnu liniju. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja. ˇ ´ enukleacija ciste. dok je u submandibularnoj 60% benignih.

C.Oksifilni adenom . Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života. Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje se ˇ uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Epitelni tumori A. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog ˇ aspekta najprihvatljivija. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i ´ ˇ ´ isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju. Najveci ˇ ´ deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija. Adenomi a. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. opisane su i celije neodredjene histogeneze ´ 28 .Warthin-ov tumor . Epidermoidni karcinom d. epitelne i mioepitelne. Epitelni tumori A.cylindroma ˇ b. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledece ˇ ´ grupe: I. Klasifikacija koju je predložio Thackray A.Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. ´ I. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svih ˇ ´ ˇ benignih tumora ovih žlezda. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela.Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda ˇ Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome. Sialosis c. Tumor acinusnih celija ´ D. Adenomi a. cešce u ˇ ´ žena nego u muškaraca. Neepitelni tumori III. Proucavanjem celija ´ ˇ ´ pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom. Nediferentovani karcinom e. Muko-epidermoidni tumor C. Neklasifikovani tumori IV. Oncocytosis. Adenokarcinomi c. Tumorima slicne promene ˇ a. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b. Monomorfni adenomi . Adenoidni cisticni karcinom .Adenolimfom . Karcinomi a. Benigna limfo-epitelna lezija b.

Tumor je cvrste konzistencije. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. sa metastazama u plucima.iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. što stvara utisak invazivnog rasta tumora. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici ˇ ˇ da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecenja. Stroma tumora je pleomorfna. infiltrujuci ne samo ˇ ´ ´ pljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja. dugi niz godina. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. ˇ Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. a bazom vezan za žlezdani parenhim. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim ˇ tumorom. neravne površine. naglo ubrzava rast. Kod poodmaklih slucajeva tumor može ´ ˇ ˇ ˇ dostici velicinu pesnice a i više od toga. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo. koja se vidi u farinksu. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme. ispred ˇ ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. tako da ostavlja otisak na površini tumora. elasticno-cvrste ˇ ˇ konzistencije. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde. nerve i krvne sudove. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih ˇ ´ ´ metaplazijom žlezdanog epitela. pri ˇ cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije. ´ ˇ Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa. lako pokretan prema površini. ˇ Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo. kompletnosti ˇ i gustine. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju. ´ U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u ˇ 0. nepokretan. bezbolan. a velicina ˇ ˇ se krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora.5%. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog ˇ ´ ´ tumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova. ´ 29 . najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. ´ U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora ˇ u odnosu na druge lokalizacije. blizu gornjeg ´ ˇ ˇ pola tonzile. bolan i bez ˇ jasnih granica. Tokom svoje ˇ ´ evolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu. koji se ˇ šire na lice i vrat. gladak. formirajuci tumorsku masu znacajne velicine. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna.

ˇ Oksifilni adenom . Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva se ˇ na istaknutim karakteristikama ovih tumora. ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim ´ prstima stoji jabuka. ´ Adenolymphoma .Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih ˇ delova na površini. oznacavaju ˇ ˇ malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. ˇ Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj ˇ parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. što se na ´ scintigramu jasno uocava. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. gutanja i disanja. U pocetku svoje evolucije ovi tumori ˇ na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji ˇ ˇ govora.5%. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti. javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko. Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m ˇ pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde. Oksifilni adenom najcešce se javlja u ˇ ´ parotidnoj žlezdi. pretežno u žena. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura. i 60. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora.Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. Tumori u ˇ malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa ˇ žlezdom. Ovaj tumor se javlja izmedju 40.Warthin'ov tumor Adenolimfom . Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi.U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6. uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice. ´ ´ Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. facialis-a. Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanje ˇ salivarnih kanala oko tumora. Najcešce se ˇ ˇ ´ lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. facialis-a. ˇ ˇ 30 . ˇ b. kao solidan tumor. a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja ˇ tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. godine života.

Tumor acinusnih celija ´ Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan ´ kao adenom. U toku rasta dostiže velicinu od tri do pet ˇ ˇ santimetara u dijametru. C. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda. a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. sa ocuvanjem ˇ ˇ nervusa facijalisa. Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. što je diferentuje od pleomorfnog adenoma. Najcešce ˇ ´ se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnom ˇ lokalizacijom u palatinalnim. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran ˇ ˇ zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima ´ ˇ pljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. ˇ ´ Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena ˇ maligniteta tumora. Tumor ˇ ´ ˇ je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstu ˇ ˇ ˇ fluktuaciju. Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled ˇ ˇ ´ benignog do izrazito malignog. Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom u ˇ zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama koje ´ prožimaju tumor. ˇ Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. parotidektomijom. Javlja se izmedju 40. Evolucija ovog tumora krece se od više ´ ´ meseci do nekoliko godina. ˇ ˇ 31 . B. i 60. godine života. adenoma ˇ ´ ´ ´ sebaceum i lymphadenoma sebaceum. Lecenje je hirurško. pretežno u žena. U ˇ ´ submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog ˇ ˇ karcinoma.Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora. a ne sadrže miksohondroidnu stromu. adenom svetlih celija. kao ˇ benigni ili kao maligni. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako.

koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove. faringealne. Obim hirurškog zahvata zavisi od ˇ ´ karaktera tumora. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen. Adenoidni cisticni karcinom . godine života. on je ˇ ˇ ˇ ˇ samo delimicno inkapsuliran. a najcešce se razvija u malim pljuvacnim ˇ ˇ ´ ˇ žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. sekundarno maligni i metastatski tumori. papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom.Klinicki. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa. interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. D. eventualno evolucije ˇ tumora i histološkog nalaza. Pojavljuje se kao solitarni. Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine. laringealne i u žlezdama velikih bronhija. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne. paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. Po poreklu oni mogu biti primarno ˇ maligni. pojava bolova. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je ˇ nastupila maligna alteracija. ˇ ˇ infiltracija okolnih tkivnih struktura. koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja. ˇ ´ b. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32 . klinicki tok ovih ´ ˇ tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim ˇ stepenom maligniteta. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom. prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom. Žene cešce obolevaju od muškaraca. ˇ Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. cija se ˇ ´ ˇ evolucija krece od nekoliko meseci do više godina. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. i 60. ˇ Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. jasno ´ ograniceni tumor razlicitog dijametra. ˇ Fiksiranje kože iznad tumora. a. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi. ali se može razviti i u ˇ ˇ ´ mladjih osoba. ˇ Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. inicijalno sa klinickim i histološkim znacima ˇ maligniteta.Cylindroma ˇ Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda.

Drugi klinicki ˇ ˇ ˇ znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih ˇ ˇ žlezda. Najcešce se ˇ ´ pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. a manje od velicine ˇ tumora. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno ˇ u regionalne limfne cvorove. c. Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. ˇ Adenokarcinomi. adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani ˇ karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. godine života. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata što ˇ zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. U daljoj evoluciji tumor ´ obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. a narocito daje metastaze u unutrašnje organe. d. i 70. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor ´ kompletno zamenjuje parenhim žlezde. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. ˇ 33 . od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa. ˇ Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture.života. Cešce se pojavljuje u muškaraca ´ ˇ nego u žena i to izmedju 50. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ´ ˇ ´ parotidnu. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne ˇ parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. epidermoidni karcinom. a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. ˇ ˇ ´ ˇ Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. ˇ ˇ ´ ´ Paraliza jedne ili svih grana n. Kod ˇ lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. ali se mogu javiti i u mladjih osoba. pre svega. Primena citostatika može ˇ ˇ biti od koristi u lecenju ovog tumora.

slabo ˇ ˇ pokretan i lako bolan. Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcešce maligno alteriše. uha. ˇ 34 . prodorom u susedne regije. f. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu.e. Metastaze u ovim limfnim cvorovima ˇ ˇ poticu od malignih tumora skalpa. pracen bolovima. ˇ ˇ sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. neurofibromi i lipomi. ˇ Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti ´ promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. Palpacijom ˇ tumor se prazni. Tumor je pokriven kožom. ´ prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. ˇ ´ Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze ˇ raste ovog tumora u toku nekoliko godina. ˇ II. palatuma i vrata. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama ˇ Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Slican nalaz daje limfangiom. Skoro u 15% ´ bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. ˇ ´ Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda. Jasna ˇ granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanja ˇ ´ benignog tumora. mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. ˇ Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema ˇ recidivima. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se ´ pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. Zbog toga nastaje klinicka slika sa ˇ simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova. Tumor je cvrste konzistencije. lica. Neepitelni tumori Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi. Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ˇ ubrzani rast prethodno benignog tumora. Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj ˇ ´ žlezdi u dece. temporalne i frontalne regije. ˇ ´ limfangiomi. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih žlezda.

Sialoza zahvata više žlezda ˇ istovremeno i obicno simetricno. Mikulicz-eve bolesti ´ i Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih ˇ simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. Uzrok oboljenju je ˇ ˇ ´ ´ nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima. Žene cešce obolevaju od muškaraca. koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogu ˇ naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. Miodrag Karapandžic ´ 35 . facijalisa. Ovaj proces može da zahvati samo manje ´ delove. Oni obicno vode ´ ˇ embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Ove celije nazvane su onkocitima. hronicnim alkoholizmom. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu ˇ se pojaviti i drugi retki tumori. Istovremeno može postojati ˇ ˇ i uvecanje lakrimalnih žlezda. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge ˇ embrionalne ciste. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim ˇ otokom pljuvacnih žlezda. ˇ b. Lecenje limfoepitelne lezije s ˇ ˇ obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom. ˇ dijabetesom. Uvecane ˇ ´ pljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije.Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju. Starenjem pojedine celije ili grupe ´ celija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna ˇ limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena i ´ ˇ imunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. Konzervativno lecenje sastoji ˇ se u primeni iradijacione terapije. ˇ IV. a nekada i ceo žlezdani parenhim. ˇ ˇ ˇ ´ c. ˇ malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. narocito sa cirozom jetre. Onkociti zamenjuju duktogene ´ ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije. Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu ˇ parotidektomiju sa ocuvanjem n. III. Tumorima slicne promene ˇ a. postajuci vece sa eozinofilnom ´ ˇ ´ ´ granuliranom citoplazmom. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih ´ pljuvacnih žlezda. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi u ˇ ˇ ˇ preaurikularnoj regiji. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente ˇ neoplasticnog procesa. može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova.

Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno ˇ ˇ od mišica: m. levator veli palatini. Cirkularni sloj predstavljaju ´ konstriktori ždrela. otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. Prednji zid cine ˇ ˇ otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. ˇ Valekule pripadaju hipofarinksu. Klinicka anatomija ˇ Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen ˇ fibromuskularnim zidom. sinistra) et media. Ždrelo Klinicka anatomija. m. tubarne. palatopharyngeus. Waldeyer-ov prsten cine ˇ ˇ ˇ ˇ adenoidne vegetacije. laringofarinks ili donji sprat ždrela. Epifarinks. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra. fiziologija i patofiziologija ˇ A. bukofarinks ili srednji sprat ždrela. a. cetvrtom. gornji. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. palatina descendens. tensor i m. salpingopharyngeus ´ i m.V. petom i šestom ´ ˇ cervikalnom pršljenju. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. prednji i zadnji. pharyngica ascendens. srednji i donji. hipofarinks ili laringofarinks. Arterije ždrela su grane a. 2. Donji sprat ždrela. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj u ˇ nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). Kako je zadnji zid povijen ˇ ˇ prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. a. Hipofarinks. ˇ Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni ˇ prsten. Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. Zadnji zid odgovara trecem. 3. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. rinofarinks ili gornji sprat ždrela. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. carotis externae: a. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do ´ zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog ´ pršljena. nazofarinks. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišica. stylopharyngeus. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. Na krovu se nalaze ˇ adenoidne vegetacije. Farinks se deli na tri sprata: 1. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni ´ ˇ nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. Mezofarinks. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu. 1 . Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna. orofarinks. Bocne zidove cine tonzile palatine. palatina ascendens. palatinalne i lingvalne tonzile.

Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. mandibule. Klinicka fiziologija ˇ Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. hypoglossus. ˇ Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus. Unutrašnji zid konstriktori ždrela.Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. vagus. disanju i fonaciji. Ovaj prostor može biti zahvacen ´ procesima sa tonzile. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma. duboki limfni cvorovi vrata. Urodjene anomalije 1. n. Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule. Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija u ˇ medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. ˇ ˇ glossopharyngeus. ˇ ˇ B. parotidna žlezda i ˇ sternokleidomastoidni mišic. Važnu ulogu igra u gutanju. zuba. Ovaj ˇ prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase. accessorius i n. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. mezofarinksa. v. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa. koji ˇ ˇ cine njegov zadnji zid. Oboljenja ždrela A. vratni simpaticki trunkus. preterano izboceni. jugularis interna. ˇ Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ˇ ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. ˇ carotis. Lateralno se granici sa parafaringealnim ˇ prostorom. ˇ ˇ ˇ ´ 2 . n. formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. n. a zadnji processus transversus ´ kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. nepca i hipofarinksa.

može se desiti da ˇ prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki ˇ ´ ˇ tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka. 3 . Nepce po toj promeni izgleda tanko. Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj ´ deformitet je sasvim bez znacaja. Ako je sila jaka a predmet šiljat. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). pa je potrebno operisati što ranije. otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. hemijskih sredstava. Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela ´ intaktna. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ Najcešce se dogadjaju u dece. ´ a. u slucaju kada nije došlo do ˇ dovoljnog ulaska hipofize. toplote ˇ i jonizujucih zrakova. ˇ ´ otežano. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke.i hipofarinksa. U hipofarinksu laceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja. koje su pracene ´ ´ nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem. štapic).Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje ´ odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala. ´ ˇ U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje. Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ˇ ´ ocuvano. B. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan ˇ ˇ sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. One su obicno udružene sa povredom larinksa ili ˇ traheje. ˇ ´ kada govorimo o penetrantnim povredama. ˇ Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi ˇ (palatoschisis). Predilekciona mesta ´ povrede su meko nepce i nepcani lukovi. Ovde pored ˇ poremecaja govora postoji i otežana ishrana deteta. Ovi ´ rascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma veliki ˇ ˇ deformitet pa je to poseban problem. bolno gutanje kod povreda mezo. Prisutno je manje ili vece krvavljenje. koje cini arterija karotis ´ ˇ ˇ interna kada je patološki izbocena.

zbog funkcije mekog nepca. povracanje. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljiva ˇ hospitalizacija. U našoj patologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju ˇ ´ samoubistva. Povrede farinksa kod kojih je oštecena kicmena moždina završavaju se letalno. javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. ´ Ako je pored farinksa oštecen i larinks. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilo ´ normalno disanje i gutanje. hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. Ako je povredjena samo sluznica. supkutani emfizem na vratu. Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega. koje otežavaju disanje i gutanje. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu. ne mora se šiti. a vrlo cesto i sa ˇ ˇ povredama disajnih puteva. rana plitka. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti ˇ primarnu i definitivnu suturu. Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. Izaziva ih dejstvo kiselina. disfagija. One su najcešce ˇ ˇ ´ izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. Disanje se mora obezbediti ˇ intubacijom ili traheotomijom. ˇ Prognoza zavisi od stepena korozije. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. ´ ˇ Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom ˇ ´ kicmenog stuba. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. Ukoliko se u rani nalaze delovi ˇ predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. Kod lakših povreda prisutno je ˇ krvavljenje. Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. otežano disanje. U ˇ ˇ prvoj fazi bolesti izražen je šok. ´ Dijagnoza je laka.Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. ˇ U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. Ove ˇ ´ povrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. ˇ Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. b. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka. 4 . baza ili bojnih otrova. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. ´ Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu.

Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter. ´ Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom. Takodje. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vece. Redje se ˇ ´ dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po ˇ završenom zracenju. ˇ Sluznica je crvena. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme. ´ ˇ ˇ daju se antibiotici i kortizonski preparati. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje ´ fetidna kao kod stranih tela u nosu. U dece to može biti ´ posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje. digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5 . Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. u toku zracenja. sekrecija postaje sangvinolentna. Pri gutanju i povracanju. Medjutim. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju. a. moguca je ´ pojava povišene telesne temperature. ˇ ´ U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone. može biti posledica povrede. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu. kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine ˇ ˇ i prirode stranog tela. metalni ili plasticni zavrtnji i sl. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa. bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. povracanju ili iz ˇ ´ nosa pri pokušaju vadjenja. ˇ ´ ´ ˇ što otežava normalno gutanje. Glavni simptom je otežano disanje na nos. ´ strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija ˇ ´ ´ mekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. Mogu biti akutne. Ukoliko se ubrzo ne izvadi. jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. mezofarinksu i hipofarinksu. d. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezda ´ u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici. ˇ ˇ kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje. Povrede jonizujucim zracenjem ´ ˇ Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne ˇ regije.c. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva ˇ eksplozije. ˇ 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni ˇ deo predstavlja strano telo.

drvo itd. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim ˇ ´ putem. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje. žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica. U dece to mogu biti delovi igracaka. bilo da je rec o prevelikom ˇ ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. nastaje gušenje. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. što olakšava ˇ njegovo otkrivanje. Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. teže ga je otkriti. Pregledom ´ mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. ´ Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa. U tom slucaju ˇ pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom ˇ mora se uraditi ekstrakcija. b. hrskavica. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. ˇ U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i ˇ klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane. plastika. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti. oštre dlake. u kriptu tonzile ili je veoma sitno. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol se ˇ ´ ponovo javlja i iradira prema uvu.koja su netransparentna. komadici drugih ˇ ˇ ´ ´ kostiju. ˇ takozvana "bolus smrt". Bolesnik obicno može da ga lokalizuje. cijanoza i gubitak svesti. Lecenje je vadjenje stranog tela. doci ce do potkožnog emfizema na ´ ´ vratu. c. potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. Mirjana Spalajkovic ´ 6 . moguce su komplikacije ´ kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog ˇ opasnosti od aspiracije. Ako se strano telo ne izvadi na vreme. razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj ˇ hrani itd. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivog ˇ pregleda farinksa. Ako je zabodeno u bazu jezika. ˇ Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta.

Pharyngitis acuta diphtherica. kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta. Pharyngitis chr atrophica. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na ˇ nespecificna i specificna. Pharyngitis chr granulosa. 2. Pharyngitis herpetica. Nazalna opstrukcija je posledica ˇ mehanickih prepreka. usne šupljine i tonzila. vec imaju periode remisija i ˇ ˇ ´ egzacerbacija. svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili ˇ favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa.na obicni Pharyngitis acuta (virusna ˇ i bakterijska etiologija). smog. samostalno. ciroza jetre. Medjutim. stafilokoke. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano. hronicno. Pharyngitis chr lateralis. hladni (iz frižidera) i vreli (caj. smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. supa) napici. avitaminoze i dr. zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu. nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje više ˇ ˇ identicna. a po toku bolesti na akutna i hronicna. za lekara prakticara to nema posebnog znacaja.C. najcešce kao propratni simptomi kod ˇ ´ vecine infektivnih bolesti. Pošto tegobe ne traju permanentno. pracena su faringitisom. ´ 7 . Navode se neinfektivni uzrocnici kao ˇ organska i neorganska prašina. Neka opšta oboljenja kao ´ ˇ dijabetes. Medjutim. vec u sklopu zapaljenjskih ´ oboljenja sluznice nosa i sinusa. ˇ ˇ ˇ ˇ Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja. ´ Medjutim. pušenje. ljuta jela i žestoka pica. Pharyngitis chr hyperplastica. ´ Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis . U ovako ˇ izmenjenom. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos. pneumokoke i dr) i gljivice. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". ˇ sinusima i epifarinksu. pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju ˇ virusi narocito iz grupe adenovirusa. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa ˇ ´ Pharyngitis chr catarrhalis. ˇ ˇ ˇ 1. nefritis. hemijska isparenja na radnom mestu. bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini ˇ ´ (streptokoke. Povezanost i ˇ uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti. habitualnom disanju na usta. lecenjem tih ˇ ´ ˇ oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. Herpes zoster pharyngitis.

može dati dragocene podatke. uporan. On može da bude razlicitog karaktera (suv. a da ˇ bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc. videti sva tri dela ždrela. kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. a da bolesnik nema gotovo ˇ nikakvih subjektivnih tegoba. u napadima). njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa. pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. Anamneza. ˇ Dijagnozi faringitisa. kugle. Tonzile. koje cesto prati i kašalj. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona. ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju ˇ ´ gradaciju. Navedene tegobe su ˇ ˇ razlicite po intenzitetu. travke. pica. ˇ kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. ˇ ˇ ˇ Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano. odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. paranazalne šupljine. posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. Ali. edematozna. Ima ˇ slucajeva da je sluznica ždrela crvena. isto tako ima ´ slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene. zatim niz infektivnih bolesti.Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva ˇ koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim ˇ ´ formacijama. Objektivni pregled treba temeljno obaviti. kratkotrajan. usnu šupljinu i zube. paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane. ˇ ˇ Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog ´ ˇ stepena. po tumacenju mnogih. kao i uzimanje neadekvatne hrane. pa da bolest postane manifestna. subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza ˇ sluznice farinksa. pa do osecaja prisustva stranog tela. ´ Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb. ˇ Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu do ˇ ˇ poremecaja ravnoteže. razne vrste angina i faringitisa. ˇ ˇ vlažan. Edem i zapaljenje sluznice. ˇ ˇ Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. zapaljena. nos. ponašaju se kao saprofiti i ne ˇ dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe. Takodje su i ˇ kariozni zubi. ´ pecenja. gušenja i stezanja u grlu. male kosti. osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu. nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. lekova. Bol može biti kao laka ´ neprijatnost. Prisutne bakterije. ˇ ´ cine da kašalj postane manifestan i da se održava. ukoliko ´ se pravilno uzima. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno. knedle ili tome slicno. pa ide preko svrbeža (pruritusa).dlake. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom. niti oseca to stanje sluznice bolesnim. slamcice. 8 . kao prisustvo stranog ˇ ˇ ´ tela . mada su i subjektivno obojene. ´ Simptomi. ˇ Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša.

davanju antiseptika (borna kiselina. pastile Menthosana. nije dovoljno leciti samo posledice. III i Scleroma pharyngis. najcešce obolevaju palatinalne tonzile. bris iz nosa i ždrela na bakterije. Klinicki. Hexoral. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija ˇ kompleksna i lecenje mora biti komplikovano. tj. I ova vrsta ˇ ˇ terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. tako i u izmenjenom patološkom stanju. ˇ Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje. ˇ U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. Lecenje. tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. Pri tome moramo biti logicni. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. promeni pH sredine (bikarbona soda). Hibitane i dr). Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. cesto individualizovano. a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom. ´ 9 . Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ˇ ovoj regiji kako u normalnim uslovima. Napomena. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni ˇ u manje nakupine. Prakticno. Sa ˇ kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni.krajnici. svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz ˇ ˇ odudara od uobicajenog. eventualno i na mikoze. II. a po potrebi i druge preglede. Medju njima sklerom je prakticno išceznuo. analgetika. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile . ˇ ˇ kamilica. Božidar Stefanovic ´ D. ˇ ˇ Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. antihistaminika. žalfija). kožne ˇ ´ probe.Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa. usnoj šupljini. ˇ treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je ˇ ˇ takodje retka. zube. Mi ˇ prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u ˇ celom organizmu. Pharyngitis luetica I. U planu lecenja moramo sanirati stanja u ˇ nosu. U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao ˇ Pharyngitis tuberculosa. Sve ˇ mehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti. a skupine u epifarinksu i ˇ ˇ ´ hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. Inversala. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez. pri cemu je saradnja ˇ ˇ ˇ bolesnika neophodna. pastile. za sisanje ili tablete. treci ˇ ´ krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po ˇ ˇ ˇ ˇ principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice.

´ ˇ ˇ ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C). ´ ˇ Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana.Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. ˇ Stevan Cvetkovic ´ 10 . Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može da ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ´ ima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. ˇ Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ˇ ´ ´ ili gubitkom apetita. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru. Zadnji nepcani lukovi imaju ˇ ˇ hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. narocito u odojcadi. retrofaringealni apsces. Zato dete ´ postaje razdražljivo i placno. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo ˇ ´ nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom. ˇ a. Nos je zapušen. Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa. ˇ Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na ´ srednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. ˇ ´ subgloticni laringitis. Kao kasne komplikacije nastaju ˇ hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisa ˇ ˇ ´ ˇ u odojcadi. Akutna oboljenja treceg krajnika ´ (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu . Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja ˇ ˇ zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media. sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava. ˇ Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta ˇ ´ ˇ gnojavim cepovima. Na ˇ vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi. traheobronhitis i bronhopneumonija. dete teže diše a sekrecija. kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti. groznicom pa i febrilnim ´ konvulzijama. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza ˇ najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. Redovno ˇ ˇ treba ukapavati 0.faringealne tonzile. streptokokom ili hemofilusom influence. Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu. Klinicka slika. Cešce.

bolovi u mišicima. Tonzile su uvecane. zavisni od ˇ ´ ˇ ´ uzrocnika. a ´ ˇ njihova okolina je crvena. limfni cvorovi vrata. Kod ˇ ˇ anginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama . Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana ˇ spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. malaksalost. pseudomembranozna. pneumokoke. kao i od samog stadijuma oboljenja. ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa. glavobolja. stafilokoka. zapaljena. Nekad je ´ ´ ˇ prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore.bol u predelu tonzila. na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. belicasta poljla slivena u vece ˇ ´ površine. mikoze i dr. ´ ˇ drhtavica. i mogu da se jave samostalno. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje . ˇ Tako se opisuju: Angina catarrhalis.folikularis. do nekoliko dana. Ulcerozne i nekroticne angine. Postoji razne oblici angine. Klinicka slika je zajednicka za sve angine. a i govor može biti izmenjen. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna. lakunaris. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu. usne šupljine i ždrela. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih ˇ ˇ sistemskih oboljenja. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina. opšta lomljenost. ´ Bolest se razvija od nekoliko casova. hiperemicne. ˇ Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C). ˇ ˇ Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. a postoja samo razliciti stepeni lokalnih ˇ ˇ ˇ teškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome.b. a vrlo cesto iradiraju i prema ušima. lukove i meko nepce.treceg dana mogu da se pipaju uvecani. sukulentne. bolni. konfluentna. Vec ´ ˇ ´ drugog . ˇ ´ adenovirusi. najcešce virusnog porekla. simetricno ˇ ˇ izražen. Kod anginae follicularis. Deca burnije reaguju. javlja se samostalno ili u prodromu ˇ ´ infektivnih bolesti. a bolesnici se vrlo cesto sami ˇ ˇ lece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara. bolovi su narocito intenzivni pri gutanju. kao i odrasli cije su ´ ˇ imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka. izolovano. Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili. Može da bude ˇ ´ ´ prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano. ´ ˇ Gnojne angine .kriptama tonzila. a može ´ 11 .

Logicno je da ce lekar opšte ˇ ´ medicine biti u još vecoj dilemi. antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. cesto su divergentni. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. kao i indikacije za tonzilektomiju. nekad i do enormnih razmera. pedijatrima. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je ´ prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja ˇ ˇ tonzila. Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u ˇ ˇ odraslih. meningokoknog meningitisa. funkcija pojedinih struktura. 2. nekroticne promene na ˇ ˇ ˇ površini tonzile. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus. narocito ˇ na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". kao kod infektivne mononukleoze.i na sluznici farinksa. ˇ ˇ Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza. a deci i u sirupu. jer se od njih traži da daju ˇ ´ precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. agranulocitoze i leukoza. zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra. nedefinisanim lokalnim nalazom i ˇ nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. Hronicna oboljenja tonzila ˇ (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i ˇ u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. tako ˇ ´ 12 . a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. U odraslih hronicno oboljenje ˇ ˇ može da ide pod razlicitom simptomatologijom. ˇ ´ Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili ˇ parenteralno. ˇ Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne. dermatolozima ˇ i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci. ˇ Dijagnozu kod angina nije teško postaviti. Terapija treba da traje 5-7 dana. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije. tularemije i drugih. a isto tako i lecenje. Takodje mogu da se daju analgetici. Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima. treba da bude upucena laringologu ili infektologu. mehanizam patofizioloških promena. šarlaha. ˇ ˇ lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. Sva tri krajnika su uvecana. cija je površina prekrivena ´ ˇ prljavo-belicasto sivkastom skramom. gripa. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i ˇ ˇ ˇ neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. Od nekih autora ˇ predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnog ˇ tonzilitisa u decijem uzrastu.

Govor je izmenjen. koju dijagnostikuju drugi lekari. ˇ mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi. ali se pominju ˇ uslovi života. vecinom specijalisti. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza". ´ ˇ Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova. a one su narocito izražene u prvim godinama života. Imaju uzastopne ˇ infekcije u nosu i sinusima. ˇ ˇ involuisane. Najzad na vratu ´ se pipaju mnogi. I palatinalne tonzile mogu ˇ da budu u raznim stepenima hipertrofije. Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos. ili mogu biti smanjene. San je nemiran. koje se gotovo dodiruju. kao posledica nefiziološkog. ishrana. hunjkav. sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova. bez ˇ ˇ sjaja. Slabo jedu. narocito u manje dece) ili lakše ˇ digitalnom palpacijom epifarinksa. Adenoidne vegetacije ˇ lokalizovane na krovu epifarinksa.da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. ˇ 13 . Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka. To se odnosi narocito na lokalne znake na ˇ ˇ tonzilama. Infekcija je glavni etiološki uzrocnik. vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje ´ za disanje. cesto ne postoje simptomi ˇ ˇ koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. prolazno ili progresivno. ´ ˇ Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. uzano. visoko. a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog ˇ deteta. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca . faringitise i traheobronhitise. zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. srednjem uvu. oblacenje i dr. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni ˇ katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. bezbolni limfni cvorovi. poluotvorenih ili otvorenih usta. a ˇ ˇ u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu. prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. uvecani. Na ´ zadnjem zidu farinksa. sa upalim ocima. Sluh im je oslabljen. jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama. hrce ˇ i guši se pri spavanju. nekada sa podocnjacima. ˇ Na licu se vidi bledo sivkasta boja."gotsko nepce". Treci krajnik ˇ ˇ ´ može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti. One su sukulentne. ˇ Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled . pa pokazuju slabiji uspeh. a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne ˇ ˇ dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. habitualnog disanja na usta."adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije ˇ jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. Lecenje je hirurško: ´ ˇ tonzilektomija i adenektomija. spava otvorenih usta.

Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje su ´ postojale i pre tonzilektomije. crveni nepcani lukovi. Same tonzile mogu biti uvecane. lokalnim pregledom. a narocito da produži fokalnu infekciju. organe i sisteme. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4.Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služeci ˇ ´ se anamnezom. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod ´ ˇ ˇ hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. pa ni "ucestali" faringitisi ˇ nisu posledica tonzilektomije. pojavu ˇ ´ ˇ peritonzilarnih abscesa. a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. fetor ex ore. disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima. nekada asimetricne. slepom crevu. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele. ´ Na osnovu prednjih podataka. ´ ˇ ˇ ˇ ˇ nejednake. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. nefritis. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok ˇ našu pretpostavku potvrdjuje. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima. hipertroficne ili atroficne. ˇ 14 . ˇ ˇ nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. prostati i dr. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi. sinusima. ˇ Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. fetor ex ore 9. režnjevite tonzile ´ ˇ sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste mase ˇ ´ detritusa. ´ Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ 3. dopunskih pregleda. asimetricne tonzile. grupa oboljenja (reumaticna. pod pretpostavkom da je vidljiv ili ˇ suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. Dilema ostaje u postavljanju ˇ dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva. ˇ ˇ Indikacije za tonzilektomiju su sledece: ´ 1. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ 2. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ 5. izbrazdane. suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ 6. a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. drugim pregledima. endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su ˇ tonzile moguci fokus. uvu.

odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15 . pedijatrijski ili internisticki pregled. teško uzimaju hranu. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces. anaerobi.omamom etrom. rendgenografija pluca. izuzetno u lokalnoj anesteziji. narocito limfaticnog prstena u njemu. Tonzilarne lože su ispunjene ´ fibrinom. Uz opštu ˇ ˇ terapiju. U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine.i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne ˇ prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. a u odraslih. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. sve infektivne bolesti. To može biti rano ili pozno krvavljenje. Najcešce od njih se javlja ˇ ´ peritonzilarni apsces. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji. neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije. ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešni ˇ rešiti. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. pa cak i difterijom. primetno ˇ na naše oci bolesnik se oseca bolje. posle 50 godine. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. redje u "rauš narkozi" . stafilokoke. ´ retrofaringealni apsces. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. pa cak i tecnosti. a po potrebi i drugi ˇ ´ pregledi. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. E. parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa.Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije. po pravilu jake virulencije. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ˇ ˇ ozbiljna oboljenja. ˇ Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. smiruje se i vraca mu se raspoloženje. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode ˇ streptokoke. ciroza jetre. Ako se ˇ ˇ pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. prenadraženi. zatim atroficni rinitis ili ozena. a danas ih retko srecemo. posle cega. Iznecemo klinicke ˇ ´ ´ ´ ˇ karakteristike pojedinih apscesa. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti ˇ prethodno pripremljeni od strane interniste. intoksikovani. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su. hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne. maligna oboljenja raznih lokalizacija. Retro. nefritis. a. otvorena tuberkukloza. ˇ Bolesnici sa lakim formama dijabetesa. slabog sna.

Incizija se pravi na donjem polu apscesa. b. a kasnije ˇ ˇ i disanje može biti ugroženo. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano. ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv. Postoji i izraziti trizmus. i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja. Uz anamnezu. usled cega je gutanje otežano. više napred ili pozadi. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj ˇ sa glavom nižom od ostalog tela. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. Simptomi su opšti. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu. Celo podrucje je crveno. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. koji može biti ˇ i sangvinolentan. U odraslih može da se javi ista lokalizacija. c. meko. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. ta asimetrija od tonzile prelazi na ˇ meko nepce i prema uvuli. zapaljenje sluznice. Govor je ˇ ˇ ˇ otežan. Kratak tok bolest. teško opšte stanje. ´ Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16 . a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja.polovine tonzile. a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. Pored povišene temperature i drugih ˇ ˇ opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani ˇ obolele tonzile. pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji ˇ koji kolikviraju i apscediraju. adenoidnim vegetacijama i posle angine. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. Ova deca su obavezno hospitalizovana. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije. Treba da se ´ ˇ obezbedi aspiracija gnoja. pa i vlastite pljuvacke. ´ ´ bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. koje fluktuira. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije. Otok ˇ se ne vidi spolja na vratu. ˇ ˇ Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini ˇ ˇ i iznad gornjeg pola tonzile. I ovde je lecenje hirurško. artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. ˇ ´ Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. vec napred pomenuti. iritirano. a onda tupim instrumentom (pean. glatko izbocenje. Izbocenje može da se primeti i u ˇ ˇ mezofarinksu. Antibiotska terapija se nastavlja.

treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. ˇ Božidar Stefanovic ´ F. usled otoka koji pocinje od ugla ˇ mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. cvrst.prema endokranijumu. Medjutim. bledi. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. sa drhtavicom. prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. Vrši se incizija iza m. može se intervencija proširiti na tromboziranu v. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcu ´ ka krvavljenju. Takodje su prisutne disfagicne smetnje. To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. jugularis internae. 17 . posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. d. e. ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. Fibroma juvenile nasopharyngis. To znaci lošiju prognozu u obe ˇ gore opisane komplikacije. koja se podveže i resekuje. Tumori ždrela 1) Dobrocudni tumori ´ Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog ´ ˇ ˇ sprata ždrela.iz mastoida. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju ˇ ˇ velikih krvnih sudova na vratu. Odatle može da se ˇ eksteriorizuje prema gore . sternocleidomastoideusa. ˇ ˇ Medjutim. Otok je u pocetku bolan. a narocito v. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. bolovima u glavi ˇ ˇ i opštom lomnošcu. Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i ´ lokalnog nalaza. Ukoliko ˇ postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne. koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju ˇ ˇ 10 i 20 godina. ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni. ´ ˇ ´ Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata. a. tj. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. jugularis internu. koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. a javljaju se i teškoce u disanju. Ona nastaje ˇ ˇ kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. Ukoliko ˇ ˇ trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. facialis.

Etiologija. može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom. Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti ´ i prednjom rinoskopijom. Ovi krvni sudovi vecim delom ´ nemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog ´ krvavljenja. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Ako je ovaj ˇ pregled neophodno uraditi. onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni. U zapuštenim slucajevima. poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. ako je još u okviru nazofarinksa. ˇ Histološki ovi tumori su angiofibromi. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 ˇ ˇ godina. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje. destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. u decaka koji imaju juvenilni fibrom. Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivica ˇ ˇ ´ septuma koji pregradjuje hoane. Usled cestih krvavljenja iz nosa ˇ ˇ bolesnik je bled. maksilarni sinus. Simptomatologija. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod ˇ ˇ slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. cvrste konzistencije. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde). Ovi decaci su ˇ ˇ obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Da bi se tacno ˇ objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. koji su danas retkost. cvrste konzistencije. ˇ Dijagnoza. adinamican. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. glatke površine. može da prodre u etmoid. može se konstatovati i sekundarna anemija. pojacana sekrecija iz nosa koja ˇ ˇ se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Zavisno od stadijuma evolucije tumora. Radi tacnog utvrdjivanja ´ ´ ˇ rasprostranjenosti tumora. ˇ sfenoidne sinuse i endokranijum. ˇ Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. što može izazvati trenutnu smrt. Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17ˇ keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika. Digitalno može se napipati tumor glatke površine. ˇ ˇ Na dodir obilno krvavi. Klinicka slika. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu. ´ 18 .

Osim toga. tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. b) faza simptoma lokalne invazije. centralnog ˇ nervnog sistema ili oka. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. nosa. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno. Kako ´ bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih ˇ ˇ faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza. vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na ˇ ´ ˇ vratu. Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju. ako tumor nije prodro u endokranijum. antrohoanalni ˇ polip i velike adenoidne vegetacije. Klinicka slika. U slucaju da je tumor inoperabilan leci se ˇ ˇ konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem. to se patologija ˇ malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava. Topografski položaj farinksa ´ ˇ i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošu ˇ ˇ prognozu. lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Lecenje je iskljucivo hirurško. 19 . pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Da bi se ˇ ˇ smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti. ˇ 3) Zlocudni tumori nazofarinksa ´ Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije ´ ˇ je mesto nastanka u nazofarinksu.Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva. ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme. 2) Zlocudni tumori ždrela ´ Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. U svakom slucaju ona se izvodi ˇ samo u dobro opremljenim centrima. Iako se jave. ˇ pa im je i prognoza veoma loša. Simptomatologija.

petrosfenoidno raskršce. Ovo širenje može biti lokalno. tumor prodire ´ u srednju lobanjsku jamu u tzv. C ˇ Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena. moguce su ´ ´ i okcipitalne glavobolje. Simptomi su: torpidne glavobolje. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. povracanje. oštecenje vida. ´ . . Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Sa povecanjem tumora. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). ali se retko vide ciste forme. Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid. oftalmoplegijom. od strane oka (diplopije. . povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. Poremecaj govora se javlja kao ´ posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu. što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. Mnogo cešce nalazimo mešavinu ˇ ˇ ´ simptoma. Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. staza papile. Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. autofonija i refleksni bol u uvu. .Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. IV.hipotalamus. Takodje je najcešca primarna lokalizacija ˇ ´ ˇ ´ tumora nazofarinksa na lateralnom zidu. neuralgijom trigeminusa (II. autofonija i refleksni bol u uvu. 20 . Posle izvesnog vremena razlicite ˇ dužine.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. amaurozom. Manifestuje se karakteristicnim ´ ˇ Jacod-ovim sindromom. Infiltracija pterigoidnog ´ mišica daje trizmus. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici ˇ pridodaje simptomi novozahvacenog predela. a da se bolesnik ne javi lekaru. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). ´ ´ Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti. III. intelektualni poremecaji. ´ ´ psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza . Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenja ´ ˇ ˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. ´ anosmija. tako da postaje vidljiv ˇ ´ u mezofarinksu. na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje ´ i disanje. oko ušca tube auditive. egzoftalmus). tumor prelazi granice nazofarinksa.Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. Uz ´ nagluvost ide i zujanje.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. ´ Lateralno širenje tumora je najcešce. Poremecaj govora. regionalno limfnim putem i humoralno. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za ˇ ˇ maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca.Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. smetnje od strane tube auditive. otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana).

Kod embrionalnih sarkoma i malignih ˇ ´ limfoma one nastaju cešce i ranije. Etiologija. Ako ona nije dovoljna. ˇ Veoma su ucestali na jugoistoku Azije. sredozemne ˇ ˇ ˇ obale. slezini. i ´ c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa ˇ posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom. Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. Za razliku od vecine karcinoma gornjih ´ aerodigestivnih puteva. a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. cvor na vratu je prvi ˇ ´ ´ ˇ ˇ alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. U cilju dijagnostike ˇ ˇ poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi ˇ ˇ na vratu a primarni tumor nije otkriven. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane ´ tzv. plucima. tuberkuloza. virusološkom i imunogenetskom planu. cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i ˇ ´ alkoholizmom. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. VI). pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. hoanalni polip. Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva. ˇ ´ Dijagnoza. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. Garcin-ov sindrom. Kod ´ nediferentovanog karcinoma su cešce u kostima. lues. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom.V. Svaka pojava cvora na vratu zahteva ˇ detaljni ORL pregled. ´ Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfne ˇ cvorove vrata. srednje ucestali u africkiom zemljama. neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije. 21 . Teške forme infektivne mononukleoze. ˇ ´ ˇ b) Nekeratinizujuci karcinomi. baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja.

Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnih ˇ ˇ žlezda kao cilindromi. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji ˇ nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. ˇ ˇ ´ 22 . b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi. zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". druge vrste tumora. 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom ˇ zracenju. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. Obolevaju osobe ˇ ´ ˇ ´ starijeg životnog doba. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. ´ Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues. Kasnije ˇ ˇ sa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave ˇ ˇ na strani gde je lezija. Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali se ˇ ˇ ´ mogu sresti i druge forme. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. Cešce se maligni tumor proširi na meko nepce sa tonzile. ˇ Lecenje. ako ih ˇ ˇ ˇ ima.Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa. bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca ´ i konsekutivno poremecenog motiliteta. hipersalivacija. tumor mixtus itd. na tonzili ili zidovima mezofarinksa. tuberkuloza. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. Moguca je i kombinacija ove dve metode. ˇ Lecenje: zracenje ili operacija. koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je ´ posledica infiltracije pterigoidnih mišica. Kod malignih ˇ limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije. b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste ´ karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. ´ 4) Zlocudni tumori mezofarinksa ´ Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto ´ ˇ ˇ nastajanja može biti na nepcu ili uvuli. A.

Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan ´ ´ kao i prognoza bolesti. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinom ˇ ´ nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. Zlocudni tumori tonzila ´ Zlocudni tumori tonzile. ´ Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% ´ slucajeva. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati ˇ razlicite vrste malignih tumora. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumori ˇ ´ ali mogu se videti i vegetantne forme. ´ Dijagnoza. ˇ Klinicka slika. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi. Prilikom ˇ orofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako ˇ ˇ je vegetativan. Daje i udaljene metastaze. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. Ishrana bolesnika je ´ ˇ sve teža i on postaje kahektican. ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ´ ex ore koji je posledica nekroze tumora. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. ´ ˇ Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobe ˇ u ždrelu koje su uporne. Hronicne iritacije. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio na ˇ ˇ ´ regionalne limfne cvorove vrata. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonˇ ˇ ´ Hodgkin. Po pravilu ´ javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može ˇ nastati flegmona mekih tkiva vrata. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ˇ ogranicene pokretljivosti istoga. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni ˇ proces. Najbolje je da se ucini ˇ ˇ tonzilektomija a zatim histološka analiza. onda ga moramo naslutiti. Javlja se obicno u vegetantnoj ˇ ˇ formi. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora.b. tj. ako tumor urasta u kriptu. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. zahteva strogu kontrolu. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanim ˇ lukom. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u ´ ˇ odraslih osoba cak i ako asimptomatska. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedište ´ ˇ primarne lokalizacije malignih tumora. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne ˇ metastaze. mnogo ˇ ´ redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Medjutim. ˇ Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. alkolizam dovode se u ˇ vezu sa pojavom ovih neoplazmi. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih ˇ mišica i pojave trizmusa. pušenje. dolazi do povecane salivacije. Uporne banalne ˇ ´ ˇ ´ smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni ˇ proces. ˇ 23 . bol postaje sve ´ izraženiji. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena.

jetra. Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. koža. ˇ Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju ˇ ˇ mogucnosti. Slabo diferentovani. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu. inflamatorne ˇ procese druge etiologije. pa i peritonzilarni apsces. Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na ˇ Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. ˇ 24 . retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju u ˇ ˇ ´ ekstralimfaticne organe: kosti. javlja se fetor ex ore kao ˇ posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža. ˇ ´ Bolest pocinje postepeno. aktinomikozu. Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti ˇ je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Ovo je karakteristican ˇ ˇ simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. Histološki to su gotovo ˇ ´ uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. osecaj ´ stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza ˇ ˇ postavlja kasno. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora ´ navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu. Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracenju. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu.Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. lymphoma Hodgkin. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzili ˇ ˇ ´ palatini (45%). po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. Odmah je potrebno ˇ ´ uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Razne vrste leukoza. ´ 5) Zlocudni tumori hipofarinksa ´ Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece ˇ ´ pažnju na ozbiljnost oboljenja. lues. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. Oni se ˇ razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi.

Lecenje je kombinovano hirurško i zracno. Radi se faringolaringektomija sa blok ˇ ˇ resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Mirjana Spalajkovic ´ 25 . Zracenje se primenjuje ˇ ˇ postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost.

u visini izmedju 3. zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti. u vidu luka (arcus). Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice . ˇ Ima oblik prstena. prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. Nazad. izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se ˇ ˇ hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. ligamentima i mišicima. viši deo. što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. ´ ˇ ˇ Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa. niži deo. aktivno ´ i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima. ove hrskavice imaju dva nastavka. Klinicka anatomija ˇ Klinicka anatomija. 1 . Sastoji se od dve ´ cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° ˇ ˇ (angulus). fiziologija i patofiziologija ˇ Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva. a zadnji. tireoidne i ˇ epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. a njegova donja granica je donja ivica ˇ krikoidne hrskavice. Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. na ˇ njegovoj srednjoj liniji.krikoidne. Grkljan A. Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. i 6. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta. Postoje dve strane epiglotisa. On je. cija ˇ se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. ciji su delovi medjusobno povezani ˇ ˇ zglobovima. Zadnje ˇ ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. pri bazi. cini ˇ ˇ pljosnata kvadratna površina (lamina). membranama.VI. Gornju granicu larinksa cini ˇ slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide. smešten je u prednjem delu vrata. vratnog pršljena. a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. ciji je prednji. Na donjem delu. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. Unutrašnju površinu larinksa oblaže ´ sluznica. vocalis (m.

ˇ Mišici koji primicu glotis do srednje linije. M. ali prema klasicnoj podeli ´ ˇ razlikuju se spoljnji i unutrašnji. gloticki deo larinksa je najuži. Unutrašnje vezivo. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. ˇ Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih ˇ ˇ nabora) do ventrikularnih nabora.thyreoarythenoideus). ˇ Srednji. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac. ˇ M. ´ ˇ M. a završava ˇ ˇ se na donjoj ivici krikoidne hrskavice. Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. ˇ Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. ˇ formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. nazvani još i fonacijski mišici su sledeci: ´ ˇ ´ ´ m. Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u ´ ˇ njegovoj fiksaciji. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom ˇ preseku ima oblik pešcanog sata. Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu ´ ˇ na širinu glotisa. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace). thyreoarythenoideus externus (externus). interarythenoideus (transversus) i m. abduktore (odmicace) i tenzore ˇ ˇ (zatezace). ˇ ˇ Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. odakle pocinje traheja. ˇ Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice. ˇ Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa. pored toga što povezuje hrskavice. cini podlogu sluznici larinksa. vocalis (m. Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu. podizanju i spuštanju. m. ˇ 2 . cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa. cricoarythenoideus lateralis (lateralis). Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica.

ispred a. s leve. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. koji je ˇ bogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma ˇ ´ larinksa u regionalne limfne žlezde. ˇ Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. ˇ Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana ˇ ˇ ˇ za podlogu. Ovim sudovima limfa otice ˇ ˇ u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove. laryngica sup. Raspored ove dve vrste epitela zavisi ˇ od uzrasta. N. Unutrašnja grana je cisto senzitivna. thyreoidea superior (podrucje a. ´ ˇ 3 . Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke ˇ vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove. carotis ext. ograniceni samo na glasnicu. trepljasto-cilindricnog epitela. narocito u dece. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. vrlo sporo šire. (podrucje a. vagusa u grudnom košu.. laryngicae inf. subclaviae a. ˇ ˇ Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima.Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog. ˇ Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. Zboga toga se maligni tumori. ´ ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. ˇ Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n. subclaviae). a senzitivna za subgloticki predeo. Najpre ide prema dole. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. s desne strane. laryngeus superior et inferior. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog. ˇ N. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim ˇ ˇ naborima. A. a zatim se okrece nagore i to. thyreoidea inferior preko grane a. vagus preko svojih grana nn. et ˇ med. ˇ ˇ ˇ Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima.) koja preko grana aa. ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane.

Klinicka fiziologija ˇ Fiziologija larinksa je višestruka. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa. glotis se refleksno zatvara. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili ˇ operativnog zahvata. drugi sfinkter cine ventrikularni nabori. Ovo dokazuje da ranije mišljenje. U larinksu postoje tri sfinktera: prvi.Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog. predstavljaju ariepigloticki nabori. da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnih ˇ puteva. odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera. sprecava se prodiranje ˇ delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. nije tacno. stranih tela i dr. ´ Ako postoje smetnje. Funkcija larinksa a. 4 . u smislu stenoze larinksa. Ariepigloticki ˇ sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima: ´ ´ c. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe. ˇ ´ Pri gutanju larinks se podigne. ´ ˇ B. te postoji veca mogucnost ´ ´ oštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela. pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i ´ krvnih sudova. Na ovaj nacin ˇ ˇ utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi. javice se poremecaji mehanizma ´ ´ disanja i krvotoka. od kojih je najvažnija fonacija. gornji sfinkter. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. b. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke ˇ funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. ˇ aritenoidne hrskavice i epiglotis. a treci su glasnice. a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. jer se pokretima laringealnih mišica ´ reguliše velicina otvora glotisa. koji je najuže mesto u disajnim putevima.

pracena je stridorom. koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. rec je o ˇ ´ ˇ subgloticnom laringitisu. ´ Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo ˇ i refleks kašlja. U novorodjenceta i ´ ˇ ˇ odojceta je znak kongenitalne anomalije. u male dece. visinu i boju u toku dana. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije. Kolicina i pritisak kiseonika se ´ ˇ ˇ smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. C. organizam se ˇ ˇ ˇ postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. najcešce je posledica tumora.d. paraliza ˇ i dr. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa ˇ oslobodimo. vrat i grudni koš). Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija. vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost. nocu. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. Afonija nastaje usled paralize ˇ ´ rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog ´ sistema. ´ e. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane ´ patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). ´ b. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. 5 . c. Na sluznicama. Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. Ako dugo traje ˇ i postepeno se pogoršava. koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. u težih oblika. Suženi lumen ´ larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenja ˇ ˇ ´ larinksa. uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. Patofiziologija a. Ukoliko nastaje naglo. dispnoja je posledica alergijskih stanja. pristupamo traheotomiji. Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. U odraslih. Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem. Kod hronicnih procesa. tumora. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. Laringealna dispnoja je inspiratorna.

Pozadi se membrana završava ´ ´ konkavno. tuberkuloze i perihondritisa larinksa. sluzavo-gnojna ili sukrvicava. srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa ´ ´ i larinksa. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. Urodjene anomalije a. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Najcešce se srece subgloticno. inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. Može biti ˇ ´ suv ili pracen iskašljavanjem. Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu. te ´ njih otkrivamo odmah po rodjenju.d. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja. U ˇ suštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u ˇ larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. dete nema snage da diše. to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Prognoza je dobra. ˇ c. a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela. tanka i prozirna. Redje se može naši supra-odnosno subgloticno. Kašalj Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju ˇ ˇ glasnica. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. Ukoliko kašalj ima ˇ ´ prizvuk promuklosti. dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. b. ˇ Odmah po rodjenju. To je vezivna opna prekrivena epitelom. ´ ˇ e. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. ˇ ˇ Male membrane su asimptomatske. Kod ove 6 . Pokretljivost glasnica je ocuvana. ružicaste boje. ˇ Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. Oboljenja larinksa A. zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. Poremeceni akt gutanja. Ekspektoracija je sluzava. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. Kod ˇ asfiksije pak. Kod subgloticnog ˇ laringitisa. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. kašalj je slican "lavežu psa". zapadanje ´ ´ hrane u larinks. ˇ ´ ´ ˇ Prakticno je inkompatibilna sa životom. bronhoskopijom i laringomikroskopijom.

strana tela i dr. ˇ ˇ subgloticni laringitis. a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. a smanjuje pri mirovanju i snu. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti ˇ izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu. Nalazimo ga odmah išpod ˇ ˇ glasnica i to pozadi ili bocno. glosoptoza i rascep nepca. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. na licu i dr. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Stridor je neprekidan. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom. nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). horizontalno postavljen tako da mu ´ je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni ˇ stridor). posuvracenih ivica prema nazad. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. mlitave. Njome nalazimo da je ˇ epiglotis izdužen i uzan. Potrebno je dovoljno davati ˇ ˇ vitamina C i D i kalcijum. Pri ˇ inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. nagnute napred i blizu jedna drugoj. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. Oboljenje je ˇ najcešce izolovano. Glas je nepromenjen. Iako su ovi tumori vrlo retki. d. ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama. Faringoepigloticni nabori su dugacki. medijastinumu. ˇ ´ makroglosijama. bez obzira na položaj deteta.malformacije nalazimo uz to. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. Prognoza je dobra. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Ima se utisak ˇ ˇ da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. Smetnje sa razvojem larinksa. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. ˇ Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. ˇ Može se širiti do traheje. U težim slucajevima postoji i ˇ ˇ dispnoja. najucestaliji je hemangiom. benigni tumori. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. izmenjen oblik. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Pojacava se pri ˇ ˇ placu. ˇ ˇ ˇ Najcešci je subgloticni hemangiom. traheji. farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. orofaringoskopije (malformacije usne duplje. velicinu i položaj epiglotisa. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ ˇ decake. 7 . obicno u drugoj ili sa navršenom ˇ drugom godinom. Ariepigloticni nabor ˇ aritenoidne hrskavice su visoko postavljene. nestaju. ˇ Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta.

Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. ˇ ´ Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane. probijaju hiotireoidnu membranu.Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta. prolaze kroz faringealne mišice i ´ ˇ ´ fascije vrata sve do potkožnog tkiva. Vecina bolesnika ˇ ´ se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. unutrašnje i spoljašnje. a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. godine života. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata. Spoljašnje mogu ˇ ˇ dostici velicine pesnice. Redje se javlja promuklost. bez ˇ zapaljenja. Male laringokele mogu biti asimptomatske. U dece se ispoljava ´ najcešce posle preležanog pertusisa. Pritiskom ruke. disfagija i dispnoja. disfagija i dispnoja. cisticne limfangiome i dr. direktnom ˇ laringoskopijom i laringomikroskopijom. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. Ove smetnje nisu stalne. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ´ ˇ ispunjeno vazduhom. a po svom toku mnogo benignije. e. ili pri odmoru. koja na pritiska kolabira. Iako je oboljenje ˇ ˇ ˇ ˇ kongenitalne prirode. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo ˇ traheotomiju. stratigrafijom larinksa. te ih slucajno otkrivamo. te se zamenjuju sa ˇ stecenom bolešcu. Lecenje je konzervativno i hirurško. muzicara sa duvackim instrumentima. ˇ ˇ Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora. prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih. U ˇ ´ najvecem broju slucajeva. u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. Ostale lokalizacije su retkost. naduveni deo sam po sebi išcezne. preventivne mere protiv infekcije. Hirurško lecenje ˇ je indikovano ukoliko postoji disfonija. ˇ Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom. Božidar Stanisavljevic ´ 8 . posle teških poslova (dizanje tereta kod ˇ ´ nosaca. kortikosteroidi. ˇ a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. duvaca stakla i dr). ˇ Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. a u odraslih.

koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare. ˇ Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks. One mogu nastati indirektnim delovanjem ˇ ´ mehanicke sile pri prelomu mandibule. hemijskim parama. po pravilu. a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracene ˇ ´ povredama ostalih organa vrata i okoline. sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. ˇ ´ sportu i svakodnevnom životu.pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko ˇ ˇ vrata. hemijske . Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. Mehanicke povrede larinksa ˇ Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. traume grudnog koša i ˇ ˇ slicno. Prema ˇ ˇ etiologiji se dele na: mehanicke . baze lobanje. aspiracijom vrelih ˇ tecnosti. radijacijom i slicno. S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih ˇ povreda vrata. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na ˇ larinks. Kod njih se klinicka ˇ slika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena. Spoljašnje ˇ povrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. saobracaju. intubaciji ili pri aspiraciji stranih ˇ tela s oštrim ivicama. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim. Povrede se dogadjaju na radu. ˇ a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama. dejstvom elektricne struje. kad ´ zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu. ˇ ˇ zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). bojnim otrovima itd i fizicke . redje fizickih. rukom. kopitom itd. dejstvom hemijskih agensa. ˇ Prema pravcima delovanja traumatske nokse. Unutrašnje povrede nastaju. ne mogu uvek predvideti i spreciti. ˇ Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije moguce ´ ´ lako klasifikovati. vratne kicme. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima ´ morbiditeta i mortaliteta. ´ 9 . Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u ˇ ˇ larinksu i njegovoj okolini koje se. najcešce tupim predmetom. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba ˇ ˇ ˇ izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. na prvom mest. kod naizgled nepovredjenog larinksa. Povrede i strana tela larinksa 1.B. ˇ Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio). Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u ˇ ´ nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. a. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja.nastale dejstvom korozivnih sredstava.

pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom. Najteže ˇ povrede su pracene gubitkom svesti i šokom. zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko ˇ uzdužne osovine. ˇ ´ ˇ ˇ esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. palpacije vrata. koja je od najveceg znacaja. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi život ´ bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. inspekcije. Bol i smetnje pri gutanju su ´ ˇ takodje pratilac povreda. one se razlikuju po klinickoj slici iako su im ˇ opšti simptomi zajednicki. narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda. po pravilu. krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica. nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja. zadavljenju i zagušenju. C ´ larinksu udruženi. Luxatio laryngis nastaje. Mere ˇ ˇ ´ ´ ˇ prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije. Ukoliko ne nastupi smrt. klinicke slike. ˇ ˇ ˇ komocija je obicno laka i prolazna povreda. a rima glotisa je manje ili više ˇ ˇ postavljena koso. je jedan od najozbiljnijih simptoma. a što cesto nije lako. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je ˇ uvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem. kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti. u krikoaritenoidnom zglobu. Distorsio laryngis je povreda ligamenata. koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. Aritenoid je prekriven hematomom. Prelomi ˇ ´ nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Fraktutre su najcešce pracene ˇ ´ ´ povredom sluznice i perihondrijuma. borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije. Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. Nazvana je "larinksni šok". ˇ laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. ˇ Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. ˇ Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa. a uz ostale simptome pracena je izrazito otežanim gutanjem. ´ Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija ˇ ´ i slabije pokretljivosti larinksa. Najveci deo mera treba ˇ ´ da sprovodi lekar opšte medicine. Adamova jabucica je bocno potisnuta. Dispnoja. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka.U zavisnosti od težine i prirode povrede. U ove mere cesto je ˇ ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. ˇ ˇ ˇ Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci. frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Najcešce se vidja pri vešanju. ˇ 10 . Javlja se u vidu fisure. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. ´ zaustavljanja krvavljenja.

pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i ˇ larinksa. promene pravca ˇ ˇ ´ kretanja. definitivnom obradom rane koja ˇ ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. narocito kod zaprljane rane i one sa ˇ ˇ zaostalim stranim telom. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom. Ove se povrede u ratu srecu ´ veoma cesto u sklopu povreda celog tela. Narocito su ˇ teške povrede pri kojima je povredjen larinks. 11 . cesto ´ ˇ šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. podražajni kašalj. Prema nacinu nastajanja dele se na ˇ povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. dok površne ne stvaraju narocito probleme. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz ˇ ˇ daljine i iz blizine. oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju. živaca. krvav ispljuvak. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecena ´ ˇ hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. ˇ ˇ je veoma teška. ˇ ˇ ˇ One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem. Duboke rane vrata su ˇ od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja. cesto rešene traheotomijom. Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ˇ ˇ ubistva. po pravilu. hipofarinksa. ˇ ˇ preciznom hemostazom. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja. borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom ˇ antibiotika i antitetanusne zaštite. daleko opasnija od infekcije koja se u ranu ˇ unosi spolja. krvavljenje. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicite jacine. opstrukcijom disajnih puteva. kicme itd. Kratkotrajan gubitak svesti. Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo ˇ ˇ ˇ podrucje. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se ˇ karakterišu. narocito iz jednjaka i hipofarinksa. ˇ Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. Probojna moc zavisi od predjenog puta. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija ˇ šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. jednjaka. ´ ˇ krvnih i limfnih sudova. štitaste i parotidne žlezde. a narocito penetrantnih. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije.Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje.

uz ove simptome. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja ˇ ´ ˇ ´ ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica. a cesto ´ ˇ šokom. ˇ ˇ ˇ b. hvataljkom ili ligaturom. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece ´ kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. Krvavljenje. ˇ ´ ´ a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. pojave u ˇ rani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu. ´ Za ustrelne povrede. hematoma i razorenim integritetom sluznice. ili postupno s razvojem edema. ˇ pomenutih simptoma. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. Znatno su redje pri udisanju ˇ ˇ para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. potkožnog emfizema. ukoliko nije obilno. koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. zaustaviti kompresivnim zavojem. hemostazi. postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije. fenola. nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza. organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. Na poslu nastaju ˇ ´ dejstvom amonijaka. Na osnovu anamneze.promuklost. poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. digitalnom kompresijom krvnog suda. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju ´ ˇ povredjenih. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju ili ˇ intubaciju bolesnika. karakteristicne ustrelne rane na vratu. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do ´ ˇ mesta definitivnog zbrinjavanja. Smetnje disanja se razvijaju naglo. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. a teško. ´ Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijske ´ protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom ˇ lekara. cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ 12 . karakteristicno je stanje šoka. laringoskopskog nalaza s ´ prisutnim edemom. One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima. borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. ˇ U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u ´ cilju bronhijalne toalete. Uz promuklost. otežano ˇ disanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ˇ ˇ ustrelnih povreda larinksa.

Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu. d. ˇ Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Sastoji se u lecenju opštih ˇ toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije. Pracene su ´ hiperemijom. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što ´ su hemijske povrede neuporedivo teže. elektricnom ˇ strujom. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnih ˇ stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji ˇ ˇ može dostici. ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. vodenom parom ili s vrelim ˇ napicima su najcešci vid fizickih povreda. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost ˇ larinksa. ˇ Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu. ´ Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim ˇ pregledom. kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje ´ ˇ ´ slabost laringealnih mišica. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po ˇ principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. One nastaju ˇ ´ zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju. ˇ ˇ lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. ˇ Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. Nastaju naglo. edemom. pregrejane vodene pare. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku ˇ lecenja u velikog broja povredjenih. Fizicke povrede ˇ Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha. ˇ ´ ˇ elektricitetom. ˇ c. fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu. radijacijom itd. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. U ratu nastaju upotrebom termickih oružja. izrazito niskim temperaturama vazduha. sprecavanju infekcije. bolom u grlu. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom. narocito u onih kojim služi u profesiji. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. ˇ gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka. cvorica. otežanim ˇ ´ disanjem i smetnjama pri gutanju. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa.izvodjenje traheotomije. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju pri ˇ ˇ ´ ´ obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. ´ 13 . nastaju ˇ funkcionalna oštecenja u vidu hematoma. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. Izolovane povrede niskim temperaturama. ´ a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija.

One su razlicitog obima. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete ˇ ˇ su pri ranijim opisima povreda. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim ´ zahvatima u vratu. perihondritisa i slicno. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim ˇ postupcima. a svakako i lekaru opšte medicine. mišica larinksa.Terapija se sastoji u strogom cutanju. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja. od ˇ erozije sluznice. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ˇ Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa ˇ ´ sigurnošcu predvideti. ˇ Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. Slicne povrede mogu nastati pri ˇ ˇ traheobronhoskopiji. a indirektno povredama laringealnih živaca. ´ inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. ´ perihondrijuma i hrskavice larinksa. šta više i pri laringomikroskopiji. Vece hematome treba izdrenirati u ´ mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. hematoma. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma. muskulature. farinksu i toraksu. zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. davanju antibiotika i kortikosteroida. ˇ Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. vazosekrecije i ´ motorike. 14 . Dolazi do poremecaja senzibiliteta. ´ ´ pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Zadatak je lekara da postojecu ´ ´ nepredvidivost svede na najmanju meru. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima. ˇ ˇ ˇ e. U ˇ laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki ˇ ´ pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno ˇ je izvesti traheotomiju. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 casa. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ´ ekipom. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. luksacije krikoaritenoidnog zgloba. ´ nekroze tkiva i postintubacione stenoze. intubacionog edema. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica.

´ ´ cijanozom. motornim nemirom. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka. Po prirodi su najcešce delici kosti. Gotovo sva strana tela ˇ larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. a pracena je naglim nezadrživim kašljem. klinickim pregledom. ˇ ˇ predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis. oblika i lokalizacije ispoljavaju ˇ karakteristicne simptome. Mali. ˇ ´ ´ komadici stakla. a u odraslih indirektnim pregledom larinksa ˇ i direktoskopijom. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine. ˇ ˇ 2. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta ˇ razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u ˇ ˇ stranih tela traheje i bronhija. a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. Ukoliko se podaci o aspiraciji ´ prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja. ˇ Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili duže. U težim slucajevima izvodi se traheotomija. dovoljni da se posumnja na aspiraciju. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. vrlo retko ˇ ´ pri ranjavanju u vrat. ili se uglave izmedju glasnica. Borivoje Krejovic ´ 15 . ˇ ˇ što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. pa ˇ ˇ roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. ´ Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine. po pravilu. odstranjenje ˇ ˇ granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. narocito u dece. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. igle ili voluminozni komadi mesa. cvrsti. radiografskim ispitivanjima. bolesnik se mora hitno ˇ uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se.Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju ˇ sprecavanja novih komplikacija. afonijom. dispnejom. ˇ Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo. klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjima ˇ donjih disajnih puteva. ˇ Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin.

profesionalno preopterecenje ´ glasa i konstituciona dispozicija. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Glas postaje sve slabiji. ˇ ˇ ˇ Nespecificna zapaljenja ˇ 1. common cold) i bakterije (streptokoke. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti. gasovi. ˇ Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: ´ ´ a) akutni laringitis u odraslih. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski ´ procesi u gornjim disajnim putevima. koju slede edem i sitocelijska infiltracija. nastaje perihondritis. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu. ˇ ˇ gripa. veoma je teško izvršiti ˇ ˇ klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Ono se javlja narocito u jesen i zimu. dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima ˇ (centralno grejanje. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa. prilikom težih purulentnih formi. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na ˇ nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. prašina. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta ´ i navedeni simptomi nestaju. Izuzetno retko. a redje i drugih elemenata larinksa. u vreme cestih prehlada. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa ˇ disajnih puteva. ´ ´ nadražajni kašalj. ´ ˇ Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno. Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan. industrijska prašina). Izazivaju ga virusi (v.C. Najpre se javlja hiperemija sluznice. telesna temperatura se krece oko 38°C. stafilokoke i pneumokoke). c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti. b) akutni laringitis u dece. S razvojem procesa dolazi do serozne. dim. tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. Postoji ´ lomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. 16 . influenzae. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. i d) flegmona i apsces larinksa. a. Opisane promene prati suvi. a kasnije do ´ mukozne sekrecije. akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja. a ´ poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije.

terapija s rastvorom efedrina. Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. Daju se topli ´ napitci kao i antipiretici. Retko se javljaju komplikacije. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnih ˇ ´ pareza. a ponekad teže diše. velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. aerosol . ˇ s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg ˇ ˇ uzrasta. pantenola i antibiotici. ˇ ´ Dete je promuklo. ˇ ˇ kongenitalni stridor. Može da se primeni i lokalna. edem larinksa i sl. antipiretici i ekspektorancija. terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Lumen larinksa u dece je uži. Ako postoji edem u larinksu. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. Laringoskopija otkriva ˇ hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom.Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. glumci. Neuromuskularna koordinacija u larinksu ˇ u dece se lakše poremeti. te se javljaju cešci spazmi. ima povišenu temperaturu. analgetici. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju. 17 . pevaci i dr). ´ Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. dodaju se i kortizonski preparati. kašlje. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici. Ako je disanje ugroženo. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost ˇ ˇ sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. Narocito pažnja ˇ ´ ˇ u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim ˇ zanimanjima (predavaci. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu. te i manji edem može da izazove poremecaje disanja. pomocu koje se konstatuje ´ hiperemija i edem sluznice. koji može da sužava lumen larinksa. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. ˇ b. treba uraditi traheotomiju.

Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. kada su izražene smetnje pri disanju. jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na ˇ miokard koji je vec lediran toksinima difterije. jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila. u što vecim ´ ˇ ˇ ´ ´ kolicinama. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. ˇ ˇ ˇ telesna temperatura nije visoka. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava. koja je lividne boje. ˇ ˇ Miloševic). Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. to je obicno sekundarna difterija. te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo. ˇ bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom. Pocetak je postepen. Džeksonov Lecenje. Dijagnoza. pertusisa i tifusa može da se javi laringitis. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre. Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši ´ traheotomija. nalaze se žuckasto-sivkaste naslage ´ (pseudomembrane). Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. ali ˇ bolest može da ima i ozbiljniji tok. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa. ne cekajuci bakteriološki nalaz. 18 . Bolest pocinje podmuklo. što brže.c. Ukoliko se i javi. ˇ laringotraheobronhitis. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije. strano telo u larinksu i akutni laringitisi. slabo punjen i ubrzan puls). ne cekajuci da se javi asfiksija. One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se ˇ lako krvavljenje. što više" (M. ˇ ´ Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa. Najpre se javlja ˇ ˇ ˇ promuklost koja se pojacava. Direktnom ˇ laringoskopijom na sluznici larinksa. Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. morbila. Promene na drugim ˇ organima su mnogo izraženije. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu. ˇ Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup. koja nastaje spuštanjem iz ˇ farinksa. Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno. ˇ Klinicka slika. Ukoliko dodje do težeg disanja. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci. te u ranom periodu ne mora da bude tipicna. Ostala terapija je ´ ˇ ista kao kod drugih akutnih laringitisa. difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. U slucaju sumnje dati ga odmah. koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. ali s pogoršanjem klinicke slike ˇ ´ ˇ javlja se inspiratorni stridor. šarlaha.

Palpacija larinksa je bolna. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice. povišenjem telesne temperature i ˇ ´ kašljem. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. na srecu retka oboljenja. ´ Neophodno je davati velike doze antibiotika. bolom pri gutanju. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa. difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalna ˇ ´ strana epiglotisa. s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. predstavljaju najtežu ´ formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu. Posle drenaže ˇ dolazi do izlecenja bolesti. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane.d. a s razvojem može da se javi i dispnoja. stafilokoke. Bolesti nastaju ˇ kao posledice: povreda sluznice larinksa. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. dužeg prisustva stranih tela u larinksu. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke. znojenja i gubitka apetita. Disanje je u pocetku vrlo otežano. 19 . Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. Laringoskopskim ˇ pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. ˇ Bolest pocinje promuklošcu. koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen ´ ˇ ´ da stalno nosi trahealnu kanilu. ˇ ´ Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. ˇ Centar otoka izgleda bledožuckast. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata. jako ˇ ´ ˇ hiperemican loptast i gladak otok. Kod apscesa se nailazi na ogranicen. a redje se prozire gnojna kolekcija. pneumokoke i dr. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. ˇ Opšte stanje bolesnika se pogoršava. a ponekada može da se spusti u medijastinum. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog ˇ procesa može doci do teže stenoze u larinksu. iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u ˇ medijastinum. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže. a ukoliko to nije ˇ slucaj treba izvršiti inciziju apscesa.

e. Kod ˇ subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. pošto je dete ˇ ˇ ´ ´ ´ leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. ´ ˇ Glas je relativno cist i zvonak. pracen kašljem koji lici na lavež psa. a ˇ ˇ ˇ ˇ zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. U slucaju difterije larinksa. Direktnom ˇ ´ laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu ˇ ˇ bledoružicastih "jastucica". do 7. U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. bolest se razvija postepeno. Oboljenje se javlja iznenada. koji sužavaju lumen subglotisa. a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. ˇ Ako je disanje ugroženo. jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim ˇ elementima. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. pored ostalog. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova. ˇ Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim ˇ zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavaju ˇ se edemom. a što je ˇ ´ najvažnije. Izražen je inspiratorni stridor. Treba dati ˇ ˇ velike doze antibiotika. zbog cega je ˇ jako nemirno i uplašeno. Telesna temperature je neznatno povišena. treba izvršiti traheotomiju. najcešce nocu. ˇ Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije. te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija ˇ ˇ razvijaju na alergijskom terenu. ´ Klinicka slika. a ta deca cesto imaju bronhijalnu ˇ astmu. godine ˇ ˇ ˇ života. Davanje kortikosteroida kombinovano 20 . ˇ ´ Javlja se intoksikacija organizma. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. dovoljno zagrejan i ˇ vlažan. iskljuciti difteriju larinksa ˇ ˇ (krup) i strano telo u larinksu. Glas je promukao. a opšte stanje nije ˇ poremeceno. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu ˇ ´ odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i ´ ˇ juguluma. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. ˇ ´ Lecenje. a opšte stanje je poremeceno. Ostali delovi larinksa mogu biti ˇ ˇ´ bez promena. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. Ako se disanje pogoršava. U toku noci. Daje se kalcijum i vitamin C.

.profesionalna preopterecenost glasa.Laryngitis chronica hyperplastica.s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije. . Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ . razne hemijske supstancije i dr). faringitisi i sinuzitisi. beskrvnom traheotomijom". adenoidi). ˇ 21 .Laryngitis chronica catarrhalis. . jetre. .cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi.konstitucionalna sklonost. hronicni bronhitisi. prašina. ´ . a. . hronicne ˇ infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi.zloupotreba duvana i alkohola. U cilju sprecavanja recidiva ˇ subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno ˇ ˇ leciti rinofaringealne promene. a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu ´ ˇ ˇ histološku sliku. industrijska ˇ metalna prašina.oboljenja bubrega. bronhiektazije i dr). narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje ˇ s proširenim krvnim sudovima. Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvoce ˇ ´ ˇ ´ ´ i pecenja u grlu. dijabetes. ˇ . ˇ ˇ . Moguci su prelazni oblici. ˇ ˇ ˇ 2.disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni ˇ katkad s pojacanom sekrecijom. Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: ´ .hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim. ˇ bronhijalna astma. Hronicna zapaljenja larinksa ˇ Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice ˇ ˇ ˇ larinksa. tako da je ovaj nacin lecenja ˇ ˇ nazvan "medikamentnom.Laryngitis chronica atrophica.

Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. U slucajevima kada postoji i ˇ najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa. a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. odnosno do poremecaja funkcije fonacije. ždrela i dr). 22 . Bolesnici se žale na promuklost. potrebno je izvršiti ´ laringomikroskopski pregled. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. ˇ U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na ˇ ´ glasnicama. Ponekad su im ˇ ˇ ´ slobodne ivice nazubljene.b. najcešce suve. Glasnice su sivo ružicaste. ˇ ˇ Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina. koji je ˇ ˇ obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. vretenasto zadebljane. suvocu i pecenje u grlu. ˇ c. pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. ´ ˇ lepljiv sekret ili sasušene kruste. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do ´ otežanog disanja. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se ˇ odstrane te promene. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa ˇ (uklanjanje iz zagadjene sredine. samo što ˇ ˇ je promuklost mnogo izraženija. gasovi i druge egzogene nokse). U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju. Zbog toga posle lecenja hronicnih ´ ˇ ˇ laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. Povremeno izbacuju suv. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih ˇ ´ automatizama. ˇ Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol. lecenje nosa. kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene.

Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta. Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog ˇ ´ ˇ predela. Glas mu je promukao. Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. koja ˇ je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom.tuberculosis milliaris laryngis . Ona je skoro ˇ uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma. Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta. ˇ ´ Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze. ˇ ´ Bolesnik ima bolove pri gutanju. i 40. suva sluznica. a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa ˇ zagadjenim vazduhom. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje. visoko je febrilan i kašlje. Specificna zapaljenja ˇ a. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. 23 . što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju ˇ glasnicama. Treba leciti promene u nosu i ždrelu. ´ U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju ˇ ´ izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). treba uraditi traheotomiju. te se kasnije konfluisanjem nekoliko ˇ ´ cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju. ˇ ´ godine starosti. hematogenim ili veoma retko limfogenim putem.laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa . Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: ´ .lupus laryngis.

ivice infiltrata ˇ postaju neravne. Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenim ˇ ´ cvoricima. ˇ ´ koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko ˇ ˇ kojih se stvara granulaciono tkivo. otežano disanje. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice. ali je tercijarni lues ˇ grkljana najcešci. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj. nastaju smetnje pri ˇ gutanju. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. Najpre se javljaju submukozni infiltrati.Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. te postoji otok sluznice i perihondritis. a nekada i stridor. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. Ako proces zahvati aritenoidne predele. U ove dece javlja se ˇ ˇ promuklost. Ako je proces zahvatio veci deo larinksa. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. ˇ ´ Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir ˇ maligni tumori larinksa i lues. ˇ Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo ˇ uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. dolazi do otežanog disanja. ˇ ´ ˇ 24 . ˇ Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec ´ ˇ ´ ˇ ešce se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka. ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. b. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen. Posle ulceracije. koje se javljaju ˇ kasnije u vidu pecenja u grlu. ˇ Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. nazubljene. zatim bol pri gutanju. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa. a proces se zatim spušta ˇ u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. ´ Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu ˇ (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). C ´ luesom.

U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. ˇ ´ 25 . U našoj zemlji javlja se veoma retko. Laringoskopski se vidi crvenilo. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju. koji se kasnije ˇ razvija u gumozne duboke ulkuse. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. ˇ Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksa ˇ ´ posle vecih stenoza. dok su drugi simptomi neupadljivi. ˇ Bolesnik se žali na promuklost. pored laringoskopije. važan je nalaz lueticnih promena na drugim ˇ organima kao i seroreakcija. bezbolni limfni ´ cvorovi na vratu. Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog ˇ infiltrata i bogatstvo celija. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. ´ c. Za postavljanje dijagnoze. seroreakcije i histološkog pregleda. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. Laringoskopija otkriva ulcus durum.Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha. a ponekad i disanju (perihondritis). medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina ´ ˇ ´ ´ Raselova telašca. Sekundarni lues ˇ ˇ ´ larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj. hiperplasticnoj i ulcerativnoj. najcešce na epiglotisu. Guma se odlikuje raznovrsnošcu ´ ˇ ´ oblika. a zatim se spušta u donje disajne puteve. Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. Izaziva ga bacillus Frisch. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza. ispunjene nekroticnim masama a okružene ˇ zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. laringoslopije (glatki infiltrati ˇ ˇ ili stenoze u subglotisu). ˇ ˇ Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra. a ˇ kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. s ravnim dnom. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost.

Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma. ˇ endoskopija. ˇ ´ Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa. Otok može biti crven. ˇ Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. Disanje je u pocetku nešto otežano. cavae sup). Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. koji je pracen kašljem. jetre. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju. ´ miksedem i dr). lingvalna ˇ strana epiglotisa. ˇ Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja. ´ struma. bubrega. hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje. ´ ´ Dijagnoza. zracna terapija). parafaringealnog apscesa. 26 . pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. Na ˇ pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori.D. ali vrlo brzo može ˇ ˇ doci do teške dispnoje pracene cijanozom. ventrikularni nabori. angine Ludovici i dr. Zapaljenjski edemi. Može da se javi u formi ˇ primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i ˇ alergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. Morganjijeva komora i subgloticki predeo. Gripozni. strano telo. ´ ´ a kasnije se pojacava i postaje stalan. na nutritivne i redje na respiratorne ´ alergene. ´ ˇ Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. Klinicka slika. a klinicka slika od lokalizacije i ˇ ˇ ˇ velicine edema. a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. ˇ Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam. ˇ U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca. Ostala oboljenja larinksa 1. zastoj krvotoka u podrucju v. intubacija. ˇ termicke. Otok se može razviti posle mehanicke. Klinicka slika ˇ se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. bledosivkast ili pihtijast. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu ´ (osecaj stranog tela). Pocetak bolesti zavisi od etiologije. koji ima pretežno akutni karakater.

ˇ ˇ b. ´ Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. Terapija nezapaljenjskih ˇ otoka larinksa nastalih od oboljenja srca. akutni i hronicni ˇ laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci. mora da se uradi traheotomija. 2. ˇ ˇ ˇ Ako je disanje ugroženo. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju ˇ osnovnog oboljenja. 27 . Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. predavaci. glumci. ´ ˇ ˇ komandno osoblje u vojsci i dr). kalcijuma i velikih doza antibiotika. interarythenoideusa (transversus). Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen. Disfonija je jedini ´ ´ simptom i zavisi od velicine pareze mišica. ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. ´ ˇ One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip. Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih ´ i srednjih trecina glasnica. pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. Ponekad je potrebno dati adrenalin s. ˇ ´ ´ Funkcija disanja nije narušena. a krece se od lake promuklosti do afonije. Paresis et paralysis laryngis a. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živaca ´ larinksa. Paresis musculorum laryngis Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupe ´ ´ mišica. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. ˇ U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i ˇ vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu ´ razlikovati. thyreoarythenoideus s. vocalis (internus). Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine. c. ˇ ´ ´ Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida.Lecenje. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije.

pored jednostrane potpune paralize larinksa. takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. laryngeusa superiora i n. uzrok je ´ ´ obicno povreda (prostrel. vagusa. ´ 28 . a redje posle difterije. ubod) ili tumor. Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju.procesi u predelu vrata (tumori. dilatacija levog srca. a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da ˇ ˇ ˇ ˇ kompenzuje rad i bolesne glasnice.toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije. n. ´ aneurizme. Obostranu ´ paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. . tifusa i ˇ infektivne žutice. vagus. ´ laryngeusa inferiora (recurrens). a redje se javlja i disfagija. tumori. a pravi uzrok oboljenja ˇ ˇ može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. Pritisak od strane strume ili oštecenje živca prilikom strumektomije. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh.promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku ˇ bolesti jace izražena. tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju ˇ nastaju obicno kombinovane lezije. Glavne tegobe bolesti su: disfonije. aneurizme. hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno. XI i XII moždani živci. povrede). N. karcinom jednjaka i dr). dolazi do gušenja. ˇ ´ Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih ˇ oštecenjem navedenih živaca. ´ . recurrens ˇ ˇ ´ (jednostrano ili obostrano) i n. jer je cesto u pocetku etiologija nejasna. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. ˇ Uzroci oštecenja nn. Takav bolesnik mora ˇ da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. ´ Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. no kako uvek postoji opasnost od ugušenja. Glas je ocuvan. Ako paraliza nastaje naglo. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: ´ . javljaju se i ´ tahikardija i ekstrasistole. Klinicka slika. jer bivaju zahvaceni i IX. ´ ´ Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije.Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. dolazi do promuklosti. dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje kroz ´ foramen jugulare (fraktura baze lobanje. ˇ Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. Pri oštecenju vagusa. dispnoja. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu. Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa. U proceni ovih ˇ ˇ paraliza treba biti obazriv. laryngeus superior. n. Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca.

29 . a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. paramedijalni. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. 3. koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. laka adukcija i krajnja ´ adukcija. ´ Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksa ˇ ´ galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. treba izvršiti traheotomiju. Iza njih su odmah postoperativne stenoze. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Etiologija. U poslednje vreme. Ona služi za ˇ ˇ uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje.Dijagnoza. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta. ako je disanje jako ugroženo. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. Tonus mišica je veoma oslabljen. ´ Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju. zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. Na slici iznosimo ´ shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza. Iduci od srednje linije. industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze ´ posttraumatske stenoze. Pri bilateralnoj paralizi. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. intermedijalni. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke. koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. ˇ zbog razvoja saobracaja. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza ˇ ˇ živaca larinksa. ´ Lecenje. glasnica može da ´ zauzme sledeci položaj: medijalni.

nuklearna eksp. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija. a prognoza u ´ ´ vezi funkcije dobra.tupa sila .traheotomija . što je od ˇ znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. ´ Stenoze mogu nastati u larinksu. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze. a zahvataju i subgloticni ˇ ´ ˇ ˇ prostor.tireotomija . u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. kada je etiologija poznata. Medjutim. Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata. Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija. jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. nema teškoca u ´ dijagnozi. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja.DSK .zracna terapija ˇ . ˇ Kod traumatskih i infektivnih stenoza. Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice.BSK . Takodje je. dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno.fizicke nokse ˇ . mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. kao ˇ posledica traume. ˇ 30 . odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji. ˇ zavisno od stepena i mesta oštecenja.intubacija .Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati . Treba ´ ´ napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija.dugotrajna intubacija . a ´ ˇ ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji.laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena oštecenja ´ .hemijske nokse Radijacija . U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati ˇ ˇ ´ poremecaje funkcije larinksa. Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu ˇ traheolaringoskopiju.ekstirpacija stranog tela . Klinicka slika. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa. Patoanatomija.ekstirpacija benignih izraštaja.oštri predmeti .LMS . Mehanicka sila ˇ .vatreno oružje Opekotine . Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno ˇ dopunjuju endoskopske nalaze. ´ ˇ Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu. Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze.

Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickog ˇ ˇ znacaja narocito u patologiji tumora. u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. glotisnu i subglotisnu. kod manjih stenoza ´ primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. Na hiruršku intervenciju ´ se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom. može se rešiti putem laringofisure. hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. U dece. Ove su regije ˇ ˇ ˇ razlicitog embriološkog porekla. Medju ˇ ˇ 31 .Lecenje. Zahvaljujuci razlicitom poreklu. U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. ˇ ˇ ˇ endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori. uglavnom. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. bolesti i narocito tumora larinksa. raznolikoj histogenezi ˇ ˇ ´ ˇ tkiva i osobinama sluznice. Zlocudni tumori se po mestu ˇ ´ nastajanja dele na primarne i sekundarne. Dobrocudni tumori ´ Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu. Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija. uz postavljanje tubusa za dilataciju. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. ˇ ˇ ´ Dušan Cvejic ´ E. Takodje važnu ulogu u ˇ ˇ lecenju ima i opšte stanje bolesnika. vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure. U laringealne tumore ´ svrstana je grupa. jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. narocito funkcija pluca. odnosno metastatske. Teže stenoze. srednje i slabo diferentovane. na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode. ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. Naravno. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa. zahtevaju eksciziju ˇ ˇ ožiljka. Postoje. narocito u subgloticnom predelu. ˇ ˇ Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Koja ce se metoda primeniti zavisi ´ od mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori ˇ ˇ larinksa. 1. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. Prema vrsti tkiva iz ˇ ˇ kojih poticu. dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje. ˇ je od posebnog znacaja u izucavanju povreda. a glotis ˇ i subglotis iz traheobronhijalne cevi. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane. a u užem ´ ˇ ˇ ˇ smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu. dele se na dobro. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju ´ i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca.

Najcešce nastaje promuklost.spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim. utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. a narocito ´ ˇ respiratornu. fizickim. ´ 32 . ˇ ˇ Chondroma je redak tumor. ´ Pravi benigni tumori a. Razvijaju se sporo. Nastaju iz odgovarajucih sudova i ´ dostižu vece razmere. a razvija se u predelu krikoidne ili ˇ tireoidne hrskavice. ali su neki. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. belicastog izgleda. inflamatornim i funkcionalnim ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nadražajima. Ni jedna od podela nije egzaktna. hemijskim. ˇ ´ Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Važna su radiografska ispitivanja. Lokalizacijom i rastom u larinksu ´ mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije. S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i ˇ ˇ pseudotumore. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno ˇ ˇ transformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. jer ´ tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva. Najcešce nastaje ˇ ´ ˇ ´ na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Cešci su u muškaraca. ˇ ´ Lipoma je najredji tumor u larinksu. Javljaju se u svakom životnom dobu. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava ˇ indirektnom laringoskopijom. Benigni tumori se razvijaju sporo. Tumor je po pravilu glatke površine. Uz ove simptome ´ bolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane ´ iskašljavanjem. Poseban znacaj ima ˇ ˇ laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. a pretežno u srednjim godinama života. koji nastaju na racun masnog tkiva. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. Ovalnog je oblika. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. ˇ Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. pojedinacan i cesto na peteljci. jasno ogranicen a ˇ pokretljivost larinksa je ocuvana. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. niti je sigurno. Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak. da s vremenom. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa.

33 . Prognoza je dobra. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori o ˇ ´ papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa. ˇ Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. odnosno juvenilnoj papilomatozi. Papilomi u odraslih su. znacajna je ˇ ˇ ˇ trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu.Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. ˇ Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi. Zbog ucestalosti. uz ostale cinioce. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešci od njih. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. b. genitalijama. obicno na širokoj ˇ ˇ osnovi. ˇ biološkog ponašanja. Papilomi u odraslih ˇ su skloni malignoj alteraciji. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. sivoružicastom ili sivom bojom. lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. ako se radikalno odstrane ne recidivišu. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. dok papilomi odraslih nikada spontano ˇ ne regrediraju. lokalizovani pojedinacno na glasnici. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma ˇ na koži. ˇ ´ Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. U odraslih. što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnom ˇ hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. To su uglavnom papilomi i adenomi. ˇ Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. ˇ Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi. larinksu. Od nedavno se ˇ ´ proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. po ˇ pravilu. ˇ Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. Zbog toga ih ´ ˇ ˇ svrstavaju u fibroepitelne tumore. etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece. Ako se ˇ adekvatno ukloni ne daje recidive. dok se s klinickog gledišta razlikuju. a u dece su difuzno rašireni. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici.

. Vremenom nastaje otežano disanje. U dece se to ponavlja periodicno niz godina. ˇ ´ S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. ˇ . Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora ´ leciti po svim onkološkim principima. transfer-faktorima i interferonom. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je ˇ prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce.fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom. ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja: ˇ ´ ˇ . Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena je ˇ ´ ´ promuklošcu koja prelazi u afoniju. 34 . Šireci se u larinksu i ´ traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom.hemijsko lecenje antimetabolitima. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. u pocetku tokom igre. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem ˇ laringofisure. sporo progresivna i traje godinama.imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih ˇ se ne sprovodi. Bolesnici s papilomima ˇ moraju biti u stalnoj kontroli. krioterapijom. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. ´ ˇ a kasnije i u mirovanju. jer može dovesti do maligne alteracije. Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u ˇ novorodjencadi ali ne i u odraslih. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom.U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta. ultrazvukom i ˇ ˇ laserom. deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva. a odrasli zbog ´ mogucnosti maligne alteracije. nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u ´ traheju i bronhuse. ´ Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna. hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast. Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o ˇ pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ˇ ukoliko se ne uradi traheotomija. Retki ˇ su difuzni papilomi u odraslih.

ružicaste ili mrkocrvene.Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. a veliki polipi i respiratornim smetnjama. posledica ˇ ˇ opštih oboljenja itd. ˇ Cvorici glasnica (Noduli cantatores) ´ ˇ ´ Cvrici su simetricni. srecu se vrlo cesto. ´ ˇ O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. ˇ Praceni su promuklošcu. mali. Dijagnoza se ´ ´ postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. Terapija cvorica u pocetku ˇ ´ ˇ je fonijatrijska rehabilitacija. Praceni su promuklošcu i fonatornom ˇ ´ ´ zamorljivošcu. a narocito na peteljci. a klinicki ˇ se ponašaju slicno tumorima. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske. belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ˇ ˇ ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. a redje iz prednje komisure. Oni nemaju osobine nekontrolisanog ˇ ´ ˇ tumorskog rasta. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. fibrozne i kombinovane. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. lokalnim promena krvnih sudova. a posebno pevaci. a formirani cvorici odraslih lece se ˇ ´ ˇ mikrohirurški. mehanickih ˇ oštecenja. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne ˇ ˇ prirode. funkcionalnih poremecaja i sl. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne ˇ ˇ ˇ sluznice. Lecenje je mikrohirurško. nastavnici itd. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. ´ Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijom ´ ˇ ´ ´ glasa. Boje su bledosive. posebno u dece. govornici. Histološki se dele na vaskularne. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog ˇ epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. Najcešce polaze s gornje površine prednje ˇ ˇ ´ trecine glasnice. traumatske. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog ´ korišcenja glasa najcešce u dece. Velicina ´ ˇ im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. 35 . poluloptasti. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i ´ ´ hronicnih zapaljenja. ˇ neopravdano svrstavaju u polipe.

odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i ˇ mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. hipernefrom itd. odnosno metastatske. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati. ˇ ´ 36 . ´ ´ Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na ˇ ˇ signifikantnim statistickim podacima. danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu. papilome larinksa u odraslih itd. ˇ ˇ keratoze larinksa. jer su samo jedna od ˇ lokalizacija kancerske bolesti. Zlocudni tumori larinksa ´ Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne. Maligni tumor. bazalna hiperplazija. ispoljava na svojstven nacin. po pravilu.2. a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi ˇ mnogih bolesti i stanja. hiperplazija s atipijom. Sekundarni tumori. histopatološkog. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji. Šta više. parakeratoza. Mogu ˇ se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Mnogi pod prekancerozom larinksa ´ podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja ˇ nazivaju se: abnormalna hiperplazija. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu ˇ transformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara. karcinom ili rak je zajednicki naziv ˇ za nekoliko desetina bolesti. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise. carcinoma in situ i nizom imena. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguce ˇ ´ precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na ˇ stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji. ˇ ˇ 3. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba ´ leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na ˇ ˇ ˇ klinickom iskustvu. malignom transformacijom razviti rak. ali i ne mora. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s ´ obzirom da je s klinickog. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. neoplazma. Svaka od njih se. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je ´ od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije.

Krece se oko 3% ˇ ´ svih malignih tumora. po pravilu. zanimanjem. a ne ˇ nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. se zna. alkohol.Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. medju ostalim neoplazmama. To ne znaci da su se oni. Starosna struktura izrazito utice na ˇ ucestalost. ranije bolesti disajnih puteva. gde spada i rak grkljana. deficitna ishrana. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti ´ medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. ´ a. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nije ˇ ˇ objašnjeno. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo. podnebljem. pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. šta se kida u preciznom ˇ citohemijskom sistemu. godine života. ˇ Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. šta više stariji od ljudske vrste. ˇ 37 . Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva. Prvi podaci o karcinomima larinksa ˇ ˇ zabeleženi su veoma kasno. profesionalni agensi i hereditet. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ eksperimentu potvrdjenih cinjenica. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti ˇ do tumorskog rasta. Za mnoge faktore rizika karcinoma ´ disajnih puteva. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca. Etiologija. jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. može se ´ ´ ´ transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije. celija raka nastaje iz zdrave celije. U procesu ˇ ´ maligne transformarcije. ˇ uslovima života. ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom ´ ˇ pluca i grkljana. Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima ˇ sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. U nastajanju ˇ sudeluje više specificnih mehanizama. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. navikama i slicno. Najveci znacaj se pridaje pušenju. ˇ aerozagadjenje. ˇ pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. ´ ˇ Epidemiologija. U ove faktore su ukljuceni: pušenje. odmah iza oboljenja srca i krvnih ´ sudova. Izgleda da od svoje ˇ ˇ pojave na zemlji nije ostao poštedjen. poceli ˇ ˇ javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. a nagli porast se zapaža posle 40. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici. Svaka celija. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim ˇ zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu.

ventrikularni nabor . Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Supraglotis . Glotis . a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim ˇ stepenom maligniteta. ali se i radioterapijom postižu dobri ˇ rezultati. ˇ ˇ Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu ˇ da udaljeno metastazira u pluca. U lecenju se daje ˇ prednost konzervativnoj hirurgiji.TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora ´ ˇ po TNM sistemu. ´ Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ .Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec ´ o karcinomima larinksa.zadnja komisura 3. narocito mladjih osoba. Subglotis. preinvazivni ili karcinomi nultog stepena.ventrikulus larinksa .prednja komisura . 38 .aritenoidni nabor 2. Prognoza im je dobra. Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionima ´ larinksa na: supragloticne. ˇ ˇ ˇ 1.ariepigloticni nabor ˇ . Karcinom in situ nije ˇ prekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj ´ bazalne membrane. Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešci je oblik malignog tumora.laringealna površina epiglotisa . Svaki region se deli na više lokalizacija. Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. ˇ Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima.glasnice . U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. ˇ ´ Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta. Nazivaju ih intraepitelni. gloticne i subgloticne.

ˇ Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene ˇ pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. T3. ˇ Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg ˇ ´ ´ znacaja. bol u ˇ grlu i vratu. T1. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu. Više se ne govori o malom. T2. procenjivanju rezultata lecenja. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost ˇ ˇ lezije u regijama larinksa. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog ˇ intenziteta koja se razvija do afonije.regionalne limfne cvorove ˇ M . osecaj prisustva stranog tela. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja. a veoma malo u subglotisnoj. Bolesnik cest na promuklost ˇ 39 . sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica. Najcešca je lokalizacija ˇ ´ u glotisnoj regiji na glasnici. N2. Klinicka slika. otežano gutanje. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna ˇ se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. ˇ kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0. krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. lokalizovanom na mestu postanka koji se ˇ nije proširio u okolinu. M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko ´ ´ opisati svaki karcinom larinksa. fetor i uvecani limfni ´ ´ cvorovi u vratu. razmeni ˇ ˇ informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. Mogu se ´ klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. T4 i Tx. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: ˇ planiranju terapije. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i okolini. bez prisustva tumora u limfnim ˇ ´ cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. Smetnje disanja. ´ ´ regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. N1. za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj.tumor N . Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma.udaljene metastaze.Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova ˇ ˇ koja oznacavaju: ˇ T . Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije. krvav ispljuvak. kašalj. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. a pojava metastaza loš prognosticki znak. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): ˇ Tis. proširenošcu u larinksu. srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom. prognoziranju ishoda lecenja. niti metastaziraju. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. N3 i Nx.

inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. a u suštini odmakli simptom bolesti. proceni opšteg stanja i vitalnih ˇ funkcija. ´ Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito ´ ˇ na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze.ne obraca pažnju. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za ˇ terapijske postupke. ˇ ´ Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. Ona je. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi. Promuklost koja traje više od tri ´ ˇ nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi. prvo misleci na karcinom. a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. U ˇ pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. ˇ Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. endoskopskim. po pravilu. Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja ˇ lekaru je prvo. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji se ˇ pojacava pri gutanju. Znaci tumora se mogu lako uociti ˇ od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika ´ ˇ ´ koji ce preživeti pet i više godina. ´ Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. Cesto ˇ ´ respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. kao ranim simptomima. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze. veliki broj ´ bolesnika se kasno javi. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i ˇ prisustvo metastaza na vratu. U takvim slucajevima jedino ˇ traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja. 40 . Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetka ˇ lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". ˇ ˇ Dijagnoza. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. pa lecenje zapocinje s traheotomijom. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne ˇ lokalizacije tumora u regijama larinksa. ˇ radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. U pocetku se ´ ˇ odlikuje neznatnom simptomatologijom. a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". proširenosti i prirode tumora. I pored svega.

a život produžiti. koje su pokretne. Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica. granicnih podrucja i okolnih organa su deo ˇ ˇ dijagnostickog postupka. ograniceno pokretne ili ˇ nepokretne. Terapijske indikacije se zasnivaju na ˇ lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. onkološki konzilijum. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. Interdisciplinarni ˇ ´ ˇ pristup se ostvaruje kroz terapijski tim. Od manjeg su znacaja životno doba. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinoma ˇ larinksa. ˇ ˇ Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje ˇ ˇ laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno ˇ odstrani maligna bolest. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. Njom se ˇ utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne. lecenju. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. imunomorfološkom statusu. ´ Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. U odmaklim T4 i Tx slucajevima. histološkoj gradji. stanju regionalnih limfnih cvorova. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama. infiltrativne ili ulcerozne forme. Terapija. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti ˇ ´ laringomikroskopije. a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. Hirurška terapija je za sve ˇ ´ ´ kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnom ˇ ˇ ˇ slucaju pri donošenju odluke o izboru terapije. može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti. ˇ ˇ Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa. a narocito totalna ˇ laringektomija. primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ 41 . rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. ´ ˇ Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi. stepenu maligniteta. ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. ˇ Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili ˇ kombinacija ovih dveju metoda.Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. Radiografska ispitivanja larinksa. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnije ˇ ´ laringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. a nikada primarna terapija. udaljenih ˇ metastaza.

U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. ishrane (gastrostomija). Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i ˇ ˇ lokalizaciji primarnog tumora u larinksu. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih ˇ kategorija tumora. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. Sastoji se u ˇ ˇ obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija). Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se ˇ ˇ izlecenim. zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. Podrazumeva potpuino ´ odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. muskulatura. recidiva i metastaza posle operacije. tako da u ˇ vratu ostane vagus. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. Onkološka ˇ radikalnost je uvek u prvom planu. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. vena jugularis i limfni cvorovi. godine T. decembra 1983. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. 42 . Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. Radioterapijom se lece i bolesnici ˇ koji odbijaju hirurško lecenje. Koristi se za tretman primarnog tumora ˇ u larinksu. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. karotida i duboka muskulatura. ˇ Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenju ˇ karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom ˇ terapije karcinoma larinksa. ˇ Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešce ˇ ˇ ´ godinu dana po pojavi simptoma. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanja ´ laringealnih funkcija. kao kurativno ili preventivno. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo. ˇ Prognoza.postoperativna radioterapija. rekonstruktivnu. Izvodi se kod inkurabilnih ˇ bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. radikalnu i palijativnu. regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Upotrebljava se kod ˇ inoperabilnih tumora.

Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se ˇ lece. vrsta terapije itd. odnosno zrele i nezrele. Ostale forme: rabdomiosarkom. laringealne ´ ˇ funkcije. odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. 43 . narocito hirurškom terapijom. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cine ´ ˇ glasnice. neizmenjen. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom ˇ laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. ´ Uspostavljanjem prirodne respiratorne. a ako se zrace u znatno manjem broju. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu ˇ ˇ postavljanju rane dijagnoze. Prognoza im je loša. ´ ˇ Sarkomi. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome ´ larinksa retko srecu. angiosarkom kao i maligni limfom su retke. se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. rana dijagnoza. a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane. cak i potpuno. ˇ izlece se u 70% do 80%.Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i ˇ proširenost u regijama larinksa. pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. ili je kombinacija ovih dveju terapija. imunološki status. Prisustvo metastaza ˇ umanjuje vrednosti izlecenja. a dijagnoza se postavlja na isti nacin. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili ˇ radioterapijom izlece se u preko 90%. histološka priroda. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što bolje ´ uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu. Simptomi su isti kao kod karcinoma. prisustvo metastaza. degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. ˇ Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. za razliku od karcinoma. ´ Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog ˇ kontakta. Najgoru prognozu imaju ˇ ˇ subglotisni karcinomi. ˇ ´ Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak. ako se operišu. Karcinomi supraglotisa istih osobina. ˇ ´ hondrosarkom. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice ˇ ˇ pa nemaju fonatorne smetnje. Terapija je radikalna hirurška ili ˇ radioterapija. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više. b.

govora i informativnog sluha. Rehabilitacija zapocinje ˇ ucenjem ezofagusnog govora. ˇ kibernetika. psihologija. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44 . elektronika i dr). a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica. šta više i sa sopstvenim horovima.Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti ˇ integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". endokrinologija. nazivaju poremecajima funkcije. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga ˇ ˇ regurgituje. To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ˇ ˇ ove hirurgije. fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. Borivoje Krejovic ´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa. neoštecenim gutanjem i sonornim ´ glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. ˇ ˇ Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja koja ˇ nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. fonetika. Ukoliko ˇ ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više ˇ ´ segreguje coveka. sa suficijentnim disanjem. a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija. ˇ ´ u širem smislu reci. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije. te se poremecaji govora. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u ˇ domenu otorinolaringologije. Upornošcu gotovo svaki ´ ´ bolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja ˇ radnih i socijalnih aktivnosti. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi. ˇ ´ Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija. ˇ ˇ ´ Medjutim. Bolesnici leceni konzervativnim ˇ i rekonstruktivnim operacijama. ˇ Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji ˇ posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. Klinicka fiziologija ˇ 1. stomatologija i dr). predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija. A.

nos). Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. ˇ Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti ˇ celija centralnog nervnog sistema. ˇ pored sluha. dijafragma i dr). ´ Ne upuštajuci se u mnoge teorije. Govor je naucna aktivnost. neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. Iako je govor integralna funkcija organizma. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najviše ˇ mesto. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca.adaptirana na organe za disanje i gutanje. U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema ˇ kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). 2. ove organe je adaptirao za fonaciju. vid i senzibilitet. ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. može se zakljuciti da su glas i govor plemenite ´ ˇ funkcije coveka. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa traže ˇ ´ pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje ´ i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija. niži centri. a pogotovo da 45 . a covek je dugim nizom godina ˇ ˇ ˇ morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens. on nema specificni organ za fonaciju. biološka i dr). On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe. iz didaktickih razloga fonatorni organi ˇ se dele na periferne i centralne. usta. morforloški normalni. generator glasa ´ (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa. Njegovi glavni elementi su. da govor nije nagonska aktivnost. gde se smetnja ispoljava. a to je covekova potreba za društvom. prilicne ˇ ´ ˇ teškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnom ´ ˇ ˇ ´ spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora ˇ (filozofska. niti da su pokreti organa za govor ˇ instinktivni ili nasledjem odredjeni. retikularna supstancija. Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks. U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni ˇ nervni sistem. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe. mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. a da su organi perifernog fonatornog aparata. dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti u ˇ ´ ´ centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. Tako su nastali periferni organi za govor. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome ˇ sistemu.

donje vilice i usana.dostigne današnji stepen razvoja govora. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen. televizija itd). svoje ˇ automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. ˇ Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte. ˇ 46 . stvaraju se vokali i konsonanti. koji su u mozgu stekli ˇ svoje središte. ispraljac i jedan od najvažnijih cinilaca ˇ ˇ u povratnoj sprezi (feedback). telefon. kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma ˇ ˇ koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije. ždrelo. nos i donekle paranazalne šupljine. socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. Ako postoji oštecenje sluha javice ´ ´ se poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica. a zatim se formira nervni influks. ´ ˇ ´ Tipican primer je govor gluvoneme dece. ˇ Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa. ali ce u tom slucaju biti pogrešni. vremenom postaju automatske. a zatim ´ ˇ amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. On svoju informaciju šalje ˇ prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa. Kada je u pitanju ˇ govor. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks. a odvijaju ´ se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. Za oblikovanje zvuka i reci ˇ ˇ od velikog su znacaja pokreti mekog nepca. odnosno komunikacije medju ljudima. ˇ ´ nastupice poremecaji izgovora. Sva ´ ˇ ´ ´ oštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. ´ ´ ˇ 3. Njih regulišu centralni nervni sistem. pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvrši ´ ´ ´ kontrolu izgovorene reci. ali je ˇ ˇ percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor. ako su ovi odnosi poremeceni ´ (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli. usta. Pošto je covek socijalno bice. koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. koje predstavljaju vrlo složene ´ i visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom ˇ aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora. Emitovana rec je elemenat slanja informacije. Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja). a govorne kretnje jednom dobro naucene. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). Medjutim. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. jezika. razvoj govora ne zavisi ˇ ´ samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. Tu osnovni laringealni ton ˇ dobija svoje više harmonske tonove. naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše u ˇ ˇ nervnu aktivnost. Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora.

Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on ˇ ˇ psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret. Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni ´ ˇ prostor i obratno. Prirodno je da se mehanizam fonacije. to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. 47 . ´ ˇ ´ pareze glasnica i dr. tako da se ´ vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. magnetofon i dr). Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. verovatno zbog žurbe. Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako. Poremecaji glasa ´ Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa ˇ pneumo-fono-artikulacionog prostora.4. odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). koji se kasnije uspostavio. ´ Klinicka patofiziologija ˇ Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora. ˇ ˇ koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija. odgovarajuca ˇ ´ važnost. fonijatrija vecu ´ ˇ ´ pažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. ˇ stroboskopija. 1. dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija). Zbog toga su se uspostavili ˇ ˇ fonatorni automatizmi. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa. zaštitnika donjih ´ disajnih puteva. kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija). koji se može lako analizirati. kao što su cvorici. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice. ˇ sonografija. Medjutim. To su promene koje su posledica ´ ´ poremecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" ´ ´ povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa. larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera. što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ˇ ˇ ˇ ˇ ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se. ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Na ˇ ˇ primer. ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa.

preoptereceni poslom. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. U tom periodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i ˇ ´ okoline. a pri pojavi dubokog ˇ ˇ muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. ˇ Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta. Ovo oboljenje treba ˇ poznavati. jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). ˇ Medjutim. Ovaj poremecaj se javlja u mladica ´ ´ sa specificnom psihickom konstitucijom. b. introvertirani. a ´ ´ posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. ´ ˇ ˇ c. Fonatorni ˇ ˇ automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija ˇ ˇ (pacijent šapuce). mišicne pareze i dr. ´ a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske ´ rehabilitacije. Neadekvatna ˇ upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici. jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih ´ I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. Glas je i posle puberteta visok. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Roditelji. ali se ne poboljšava i kontrola. U osnovnim školama glasovni ˇ napori se povecavaju. jedna vrsta mutacije (lažna mutacija . Oni su stidljivi. U današnje vreme ˇ ´ psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama.mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. Treba napomenuti da se ovi ´ poremecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. ˇ ´ a. neurozama straha i dr. ˇ ´ ´ Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. Lecenje ˇ ˇ se sastoji u prevenciji poremecaja. Oštecenja glasa u dece su tim ´ ˇ ´ ´ znacajnija.Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. U decijim vrticima deca ´ ´ ˇ ´ u igri. Larinks ´ i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. ´ 48 . Za sve ovo ima za posledicu ´ hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. eunuhoidan.

2. Sledi faza gukanja u ˇ kojoj se stvaraju glasovi. a osnovni ton je prilicno dubok. a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. Larinks kao generator glasa je uklonjen. glumci. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). formiraju se vokali. dok su konsonanti slabije izraženi. Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Ako su u pitanju cvorici i polipi ˇ ´ glasnica oni se. uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen. Naglim pokretima ekspiracije ovaj ˇ se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu i ´ ˇ ustima. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom ˇ smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. ˇ U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Umesto pluca kao rezervoar vazduha ˇ ´ može da posluži gornji deo jednjaka. Njega treba tražiti na drugom mestu.Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim ˇ zanimanjima (nastavnici. Vrši se fonijatrijska ˇ ˇ rehabilitacija. a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci. odnosno ˇ ´ ´ prve polovine cetvrte godine života. Dete najpre razume govor okoline. Poremecaji govora ´ Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. Lecenje je kombinovano. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena. 49 . ´ Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. Kod njih se primenjuje tzv. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. pevaci i dr). Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. ˇ elektrolarinks. kada glas biva intonativno nesiguran. d. do slabljenja tonusa mišica larinksa. Promene u glasu. Vece promene nadbubrežne ´ ˇ ´ žlezde govore za adisonizam.laringomikroskopiji. hormonski uslovljene. a ponekad i promukao. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. pogotovu u odraslih osoba. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne ˇ virilazicije glasa u žena. e. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete ˇ raste. mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici . mogu ˇ se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda.

takav poremecaj se naziva alalija ´ (nerazvijenost govora). Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. izgovaraju kao b. a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. zubi. i pored dobro izvedene operacije. Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni ´ prizvuk. jer je dete vec formiralo ´ pogrešne govorne modele. nj. godine. Ovakva situacija nastaje cesto kada se ´ ˇ deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. R-rotacismus itd). ´ vida ili perifernih organa za fonaciju. Prilikom izgovaranja reci. Dogadja se da. d. na doticno slovo grcke azbuke ˇ ´ ˇ ˇ dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom ´ prolazi kroz nos. c. Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. vilice. n. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora. te se nazalni suglasnici m. nazalni prizvuk. on ce zakasniti. a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Mnogo se cešce javlja u muške ˇ ´ dece. Poremecaj može biti prolazan (tepanje u ´ detinjstvu). Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se. zavisno od glasa koji je oštecen. godine. zapaljenjski proces u nosu i sl). Oštecenja u centralnom nervnom sistemu ´ ili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Etiologija još uvek nije poznata. Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. Uzrovi ovome mogu biti organske prirode.a. Dislalija se može javiti i pri poremecaju ´ ´ perifernih organa fonacije (usne. ˇ Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. jezik i dr). dete i dalje unjkavo govori. d. kao što su oštecenje sluha. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu ˇ raznih teorija o postanku mucanja. Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. dj. Obicno nastaje ´ ˇ posle 3. 50 . vazdušna struja ne može da prodje kroz nos. koje teško može samo da ispravi. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. ˇ b. pojedini glasovi ili ´ ˇ nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. što glasu i govoru daje unjkavi. pri polasku u školu ili redje u pubertetu. govor nema nosni rezonator.

´ Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremena ´ ˇ ˇ socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. nuspokreti (grimase na licu. U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. još uvek su nezadovoljavajuci. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna ´ dispozicija. ´ Dušan Cvejic ´ 51 . ˇ Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji ´ poremecaja govora. trankvilizanti i sl). i pored primene razlicitih metoda lecenja. posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj ´ sredine u kojoj dete raste. ´ Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar ˇ ´ medijator. Mucavac nije nikada ˇ ˇ ´ potpuno izlecen. jer su uvek moguci recidivi. Rezultati terapije. Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti.Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati. redje tonicni grcevi govorne muskulature. nego se mora opisati. ˇ psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi. ˇ ´ Na kraju treba napomenuti sledece: ´ Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora. pokreti nogu i ruku i sl). Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Pri fonaciji se javljaju klonicni. rano oštecenje mozga. Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. Ponekada ˇ ˇ ˇ postoje i tzv.

Desni bronh je širi i kraci od levog bronha i ´ gotovo da predstavlja produžetak traheje. blago je komprimira arkus aorte sa leve strane. Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica. ˇ Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona.5 cm a promera je oko 1. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim ˇ peharastim celijama. u dece oko 7 cm. a ´ ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. srednji i donji režanj. traheja može da ´ se širi i sužava. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav ´ ˇ prostor" vazdušnog stuba. a arterija anonima sa desne. Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz ´ ´ vazduha za disanje. Racva se na bronhe za gornji. Klinicka fiziologija ˇ Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu. Dejstvom ovih vlakana.5 cm. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci više ´ vazduha. Tu se ona grana u dva bronha .VII. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. Njegova dužina u odraslih je oko 2. ´ Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. ˇ šira je od larinksa. ´ ˇ Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. a ovi na odgovarajuce ˇ ´ segmentne bronhije. Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. Dušnik i dušnice Anatomija. Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. ˇ B. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1. a u lateralnim smerovima oko 2 cm.bifurkacija traheje. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje ili ´ skracenje traheje. ispred bifurkacije. respiracijsku i fonacijsku funkciju. Njen lumen je uvek otvoren. 1 . traheobronhijalno stablo se brani kašljem od ´ stranih štetnih materija. fiziologija i patofiziologija A. a u odojcadi oko 4 cm. mnogo je uži i duži.4 cm. Klinicka anatomija ˇ Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i ˇ spojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima. U toraksnom delu.

Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune. nepotpune i ventilne. Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. kongenitalne anomalije. Stenoza ne dozvoljava ´ ˇ eliminaciju sekreta. stranih tela i gustog sekreta. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim ´ ´ i rendgenskim pregledom pluca. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. ´ ´ c. emfizem zahvacenog dela pluca. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice. Klinicka patofiziologija ˇ U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha).C. ´ stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih ´ torakohirurških operacija. koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca. stranog tela ili spoljašnje kompresije. ´ b. Fizikalnim ˇ ´ pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski. nastaje inondacija bronha sekretom. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. 2 . kardiovaskularnih oboljenja i astme). tumori i traume traheje i bronha). ´ ´ Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh. tj. vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije. Javlja se kod tumora. nastaje ´ atelektaza. a. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. Pluce kolabira. zbog intramuralnih promena. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh ˇ ˇ niti ulazi niti izlazi iz pluca. granuloma. Ventilna ekspiratorna opstrukcija. sekret. Ona može da bude dvojaka. ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom. a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. tumora. a pri ekspirijumu nastaje stop ´ pa se razvija "opstrukcioni emfizem". Uzroci su: ˇ tumor. strano telo. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice. cistom.

ˇ d.Oboljenja dušnika i dušnica A. vešanja. Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja ˇ mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. gaženja i sudara u auto nesrecama. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. kongenitalni lobusni emfizem. 3 . Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija. operacija na ˇ grudnom košu i jednjaku. ´ Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Mehanicke povrede ˇ Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. c. traheotomije. preloma rebara. B. bronh je nerazvijen. crush-a. Urodjene anomalije a. Do iste ´ ´ pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. Povrede dušnika i dušnica a. Direktne ˇ povrede nastaju pri ubodu i secenju nožem. ˇ b. Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša. nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila. lusoria). Tako nastaje tzv. ustrela. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao ˇ ˇ "trahealni bronh". aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. intubacije. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do ˇ ˇ ˇ kolapsa traheje i otežanog disanja. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod ´ hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. bronhoskopije itd. prostrela. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. ´ ´ Kod agenezije.

spazmolitici i kiseonik. U cilju sprecavanja infekcije daju ˇ ˇ se velike doze antibiotika. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. larinksa i traheje. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi ˇ smanjenja inflamacije. U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija. Nastaje gušenje. Promene ˇ ˇ mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. mogu da ublaže simptome trovanja. sode bikarbone. cijanozom. cijanoza a u težim slucajevima i šok. ˇ eksplozija zapaljivih tecnosti. bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). ˇ 4 . Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. antitusici i simpatikomimetici. esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržaja ˇ ˇ povracenog u snu. fozgen. Laringoskopijom ˇ se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa. ˇ ´ b. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano. difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. alkoholisanosti. Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija. samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji). anesteziji i u komatoznih bolesnika. antibiotici. Nastaje visoka temperatura. bronhospazam i edem pluca. ´ pneumotoraksom. Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. bronhoaspiracija. Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. antihistaminici. Posle toga daju se antibiotici. što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. Hemijske povrede Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri ´ trovanju kausticnim sredstvima (soda. Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka. Uz jake bolove i ´ promuklost javlja se otežano disanje. U prvom redu to su zagušljivci ´ (hlor. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. Pri ovakvim ´ ˇ ˇ povredama. akutno popuštanje srca ˇ ´ ´ i akutna dilatacija želuca. edem pluca. cijanoza i ´ respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane ´ sredine. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol.Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. Termicke povrede ˇ Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar. ˇ evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. hemoptizijom. ´ Simptomi se razvijaju vrlo brzo. potkožnim i medijastinumskim emfizemom. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. dispnojom. c.

ose. kuglice. kikiriki. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom. ˇ Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju. vegetabilni traheobronhitis koji ˇ ˇ dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. Vece strano telo može da ´ opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. gušenjem. pijavice. Od neorganskih stranih tela najcešca su igle. ˇ ´ Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. cijanozom. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji ´ zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). delovi zubnih proteza. delovi tkiva. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. Takva su: pasulj. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. neorganska i živa. etericna uljla. ˇ ´ ˇ Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. Dramaticnost klinicke slike tim ˇ ˇ je veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške ´ ˇ ´ akutne respiratorne insuficijencije. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. bob. ˇ ˇ kukuruz. skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. orah. velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati u ˇ ´ larinksu. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji. Redje se vidjaju i živa ´ ˇ strana tela kao leptiri. bundeve itd. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. ascaris lumbricoides. gnoj. grašak. delovi igracaka. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. Vegetabilna su znatno cešca ˇ ´ i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. papirici i plasticni predmeti. Klinicka slika.2. Od vrste. Profesionalni faktori ˇ katkad igraju takodje važnu ulogu. Naprotiv. ˇ Patologija. To su bronhioliti. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere ˇ ˇ u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Etiologija. ekseri. Egzogena ´ strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". delovi pištaljki. ali sve u ˇ 5 . Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. semenke od lubenice. ´ Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova. organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i ˇ ´ nedovoljne brige o maloj deci. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i ´ popuštanjem sfinktera. redje povredom kroz grudni koš.

Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije. To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri ˇ ˇ respiracijama udara u karinu i glasnice. atelektaza. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo. Mogu da se pojave i pneumotoraks. Treci manifestni stadijum ´ To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija. a. medijastinumski emfizem i dispnoja. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih ˇ ´ tela. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može ´ da dodje do ugušenja. Ako se u ovom periodu ˇ 6 . ´ Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece ´ otežano disanje. Ponovo nastaje jak ˇ nadražajni kašalj pracen gušenjem. emfizem. gangrene pluca i bronhiektazija. Odsustvo simptoma ne ´ sme da nas zavara. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklošcu. simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. gušenje i promuklost.svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i ´ izazove momentalnu smrt (bolus smrt). ˇ Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. ´ ˇ b. apscesa. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj. Zbog izuzetnog znacaja ove materije. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. U prvom latentnom ˇ stadijumu cuje se "balotman". razvija se treci manifestni ´ ´ ´ stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. razvija se ˇ bronhitis. Javlja se opet kašalj. Ako ´ se prvi stadijum preživi. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni.

atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela ˇ zaglavljenog u bronhu. Kod stranog tela ˇ u traheji cuje se balotman. cekati na ˇ spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli". Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest ˇ prelazi u drugi latentni stadijum. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujom ˇ najcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. atelektaza pa i pneumonija. stenoza ´ bronha. paradoksalno kretanje dijafragme). narocito ako su u pitanju deca. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika ˇ hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i ˇ obrnuto. otkrivaju se emfizem. Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. Ako se i u ovom ´ stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem. ˇ ´ ´ Terapija stranih tela. što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog ˇ tela. atelektaza. stadijum ´ kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuce ˇ ´ pneumonije ili cest nadražajni kašalj. bronhiektazije. Samo ponekad može da se cuje ˇ zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. Dijagnoza. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta. Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. stridor i cijanoza. ´ emfizem. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne ´ odstrani nastaju pozne komplikacije. klinickog i ˇ rendgenološkog pregleda i bronhoskopije. a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a ˇ ´ fizikalno i auskultacijski. gangrena pluca. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji.strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom. c. gušenje. ˇ ´ Inace. Anamneza je veoma važna. opštoj anesteziji i veštom ´ 7 . kada nastaje recidivišuca pneumonija. Zahvaljujuci dobrim instrumentima. akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. ˇ ˇ U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja. tako da se simptomatologija može da menja. ´ Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano.

Laryngotracheobronchitis acuta suffocans .Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa. U nekim slucajevima. ´ ˇ ˇ 8 . Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem ´ bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. ˇ ´ Etiologija. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na ´ samo 2 mm. kašljem. iako ˇ ˇ je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. Sumnja. moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje ´ ´ bronhoskopije. suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje. cijanoza. otežano disanje. postavljena na osnovu klinickih simptoma. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. Javlja se epidemijski ili sporadicno. ˇ ˇ Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. traheje i bronhija karakterisano ˇ obilnim lucenjem gustog sekreta. mortalitet je visok. cijanozom i visokom temperaturom. obostrani ´ pneumotoraks). uvlacenje u jugulumu ˇ i epigastrijumu. Glas ˇ ˇ ˇ je promukao. refleksna smrt. Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis.izvodjenju bronhoskopije. koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica ˇ se izliva gust žuckasto-belicast sekret. ˇ Patologija. Ubrzo nastaje visoka febrilnost. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao ˇ dopunsko lecenje. internu. neophodno je da se kroz popularna predavanja deci ˇ i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne ´ mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. dovode do još veceg gušenja i ugušenja. lecenje komplikacija. Takodje bi i nastava o stranim ´ telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog ˇ ˇ oštecenog rada trepljastog epitela nagomilava. kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i ˇ vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. potvrdjuje se ˇ laringotraheoskopijom. crvena. gušenjem. treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti ´ i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. Dijagnoza. ´ delujuci kao strano telo. hirurgiju i pulmologiju. ´ Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona ´ cesta pojava u našoj narodnoj patologiji. ´ ´ Klinicka slika. ˇ Najcešce obolevaju deca do 4 godine. Prevencija. pneumo i stafilokoke). Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. C. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja.

duvana i prašnjava ˇ prostorija.i mikroklimatski uslovi života. c. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija. postoji i atroficni traheitis koji se razvija ˇ ˇ u bolesnika sa ozenom. hladan i vreo vazduh). Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi. Kardiotonici ˇ i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. premorenost. prehlada i posebni makro. ˇ 9 . Lumen traheje a ´ narocito bronhija jako je sužen. difterija. Pored ovog hipertroficnog. Simptomi su suv nadražajni kašalj. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan. ˇ pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju ˇ ´ sekret i kruste. C ´ iza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa i ´ sluzavognojavog sekreta. Sluznica traheje je jarko crvena. koje su lepljive. Predisponirajuci ˇ ´ ´ faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa. proteoliticka sredstva. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije. U lecenju se koriste topli napitci. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%.prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama. prekrivena ˇ sluzavim sekretom. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena ˇ sa krustama u larinksu i traheji. Terapija. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i ˇ hipertrofijom sluznice. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u ˇ ˇ ˇ larinksu i traheji popravljaju. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok. prašina. Veoma koristi bronhoaspiracija. pseudokrup. strano telo. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i ˇ bronhija. Terapija mora da bude urgentna. šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. ˇ Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis. do 80%. otežano disanje i promuklost. i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ ˇ disajnih puteva. U pocetku je suv a ˇ ˇ ˇ esto su prisutni bolovi potom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. sinusa i ždrela. aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim. b. Korisna je zabrana dima. Kod upornih ˇ slucajeva i temperature daju se antibiotici.

Adenom traheje i bronha ˇ ´ To je tumor koji raste vrlo lagano. ˇ 10 . Maligni tumori traheje ˇ ´ Vrlo su retki i obicno su sekundarni. miomi. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnost ˇ ˇ ´ za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom. Tumori dušnika i dušnica 1. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. Najpouzdanija je bronhoskopija. a. a ako to nije moguce onda hirurškim putem. ´ sa rastom tumora. dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracna ´ ˇ ´ ˇ terapija. Predilekciona mesta su ˇ zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Obicno se radi o planocelularnom ili o ˇ adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju.D. Nekad je peteljkast a nekad na širokoj bazi. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem ˇ bronhoskopije. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. redji u dece i staraca. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Cešci su u muškaraca. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica ´ Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi. intramuralan. Rendegnografijom a narocito tomografijom može da ˇ se otkrije senka tumora. narocito za tumore donjeg dela je loša. ˇ 2. ´ b. a. tecnim azotom. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma ˇ iz larinksa. Kasnije. Prognoza. fibromi. lipomi. Zlocudni tumori dušnika i dušnica ´ Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. Cešci je u žena. angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi).

Lecenje zracenjem daje privremene rezultate ˇ ˇ a citostatici nisu ispunili ocekivanja. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. hronicni bronhitis i postojanje plaža ˇ metaplazije sluznice u bronhima. kancerogeni gasovi (dim kod ˇ ´ pušaca. u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ˇ ˇ ispljuvkom. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci ˇ ˇ dok se ne postavi dijagnoza. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Patologija. Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte i ˇ ´ ˇ ´ ˇ sedme decenije.b. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor. pleuru i velike ˇ krvne sudove. nikl). a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog. Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje. Etiologija. ˇ radioaktivne materije (kobalt. drugog i treceg reda ´ (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). Limfogenim širenjem rano ˇ ˇ zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum. hrom. atelektaza i pleuralni ˇ procesi. oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i ´ ´ simpatikusa). ˇ Lecenje. Klinicka slika. pneumokonioze. uranijum). Kao najcešci etiološki faktori navode se. arsen. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja. Sledi ˇ ´ ˇ adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta ˇ sporo. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije. bolovi u ´ pleckama. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma ˇ ´ ˇ bronha. Sledi opadanje u težini i ´ opšte slabljenje organizma. ˇ 11 . infiltracija. Zlocudni tumori bronha ´ Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i ´ ˇ najcešca lokalizacija malignih tumora. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. nacini biopsija ili ˇ uzme sekret za citodijagnostiku. hemiske supstancije (katran. Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima. Kašalj je prvi simptom. Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre ˇ nego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. Dijagnoza. dim iz motornih vozila i ložionica). U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomija ˇ u dijagnosticke svrhe. bronhoskopija i biopsija.

thyreoideae. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. kao i ˇ nacin na koji se ona otvara. U posebnim uslovima. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ 12 . pa se pomice ili se resekuje i podveže. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. Klinicka slika. pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. i 2. Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0. kako njenu tehniku. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji. tako i indikacije kada se ona izvodi. a nekada i od sigurne smrti. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom.Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. Hemostaza mora biti potpuna. Mi cemo se u daljem tekstu ´ zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opšte ´ medicine. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl.5% ˇ ´ Novocain) u obliku romboida. kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom ˇ fiksira vrat. a. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevši ˇ od Adamove jabucice pa do juguluma. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom. a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Na taj nacin smo došli ´ ˇ ˇ do prednje strane traheje. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija. Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk ´ ˇ staviti pod ramena). spase ga od ugušenja. stalno palpirajuci traheju i iduci ´ ´ distalno od krikoida prema jugulumu. a savremene ˇ ˇ tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju. ona može da ´ se vrši i bez ikakve anestezije. ciji vrh ne sme da ulazi dublje ˇ od 1 do 2 mm u lumen traheje. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. Stevan Cvetkovic ´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje. a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. dijagnoza i lecenje ˇ ˇ isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. On može biti manji ili veci. tako da palac i srednji prst idu sa strane.

Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali ´ ožiljak. ˇ Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile.da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija.fenestri okruglog ili ovalnog oblika ´ ˇ´ lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Celu kanilu po pravilu menja lekar. a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala).. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da ´ bolesnika oslobodimo kanile. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Podvinec (1954) je preporucio ˇ ˇ rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre ´ izvodjenja operacije. 13 . Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid. u toku operativnog zahvata i postoperativno. U odnosu na pravljenje otvora prednost je ˇ što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. kratka incizija i prejaka retrofleksija ˇ glave. nenormalna pozicija traheje. veliki tumori na vratu. Po pravilu to je dvostruka cev. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistila ˇ od sluzi. ˇ Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala. a na mestu ˇ otvora stavljamo komad gaze. a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. kifoza i drugi ´ ´ ´ deformiteti kicme. hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Americki laringolog ˇ Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji. Rez na traheji može biti razlicito izveden. zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. ˇ ˇ nece biti teškoca ni komplikacija". jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih ˇ stenoza. izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata. Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama. hipertroficni istmus ˇ ˇ štitnjace. aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. ˇ Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica . Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno ˇ disati. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu.

Medjutim. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. ali ipak da ˇ ´ se drži tehnickih principa koji su izneti napred.hirurzi. lekar je dužanm ˇ ˇ da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija i ˇ ´ traheotomija lege artis. na terenu. ´ Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi ˇ kroz larinks. koje onemogucuju dekanilman. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje. ali i teška operacija. ˇ ˇ kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. a na ˇ prvom mestu lekar opšte medicine. c. b. To se dešava izvan operativnih sala. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan. anesteziolozi i ˇ drugi. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. Kroz napravljeni rez se uvuce uža metalna. Nedostaje asepsa i antisepsa. okolnosti u kojima ˇ se izvodi. anestezija i hemostaza. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici ˇ dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. potkožni emfizem. ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar. Traheotomija je i laka. pozne hemoragije. ˇ´ dva i više dana. teška smrtonosna krvavljenja. stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. maksilofacijalni hirurzi. d. njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. Poseban znacaj ˇ imaju stenoze larinksa i traheje. gumene ili plasticne cevi. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima. što zavisi od slucaja. Lekar mora sve da improvizuje.zapušenje kanile. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija. nedostaju instrumenti. jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. traheoezofagealna fistula. 14 . ˇ Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima. Posle toga bolesnika treba uputiti ˇ ˇ laringologu da se napravi traheotomija lege artis. nedostaje strucna pomoc. medijastinumski emfizem. a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. na terenu. Medjutim. Tako se navodi da se umesto skalpela može ˇ upotrebiti džepni nožic. Umesto ´ ˇ kanile mogu se staviti delovi stetoskopa. neurohirurzi. traheoezofagealne fistule. ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni . gumena ili plasticna cev. pa cak i komad zovinog ˇ ˇ drveta. sa ˇ ˇ potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala. Te komplikacije ´ ˇ su: traheomalacija. pneumotoraks. pa i ko je izvodi. a ugrožavaju i život ´ bolesnika. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje.

kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa. stvarajuci "circulus vitiosus". larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. u torakalnoj. ´ ´ respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocev ˇ ˇ od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno. flegmone. vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i ´ omoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. ´ e. ˇ Jackson. encefalitisi. a pogotovu za lekare ˇ ˇ ˇ opšte medicine. ´ Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne ´ ˇ respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2). Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja. od centra prema periferiji. Medjutim. traheje i ´ bronha. nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u ˇ gornjem delu traheje. bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi i ´ ˇ ´ nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. ˇ Šta je akutna respiratorna insuficijencija. zašto do nje dolazi. To su akutni edemi larinksa. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma. izostanak refleksa kašlja i gutanja. botulizam. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" ˇ ˇ ˇ i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak.Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju. klasicne. tumori i kome raznog porekla. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. karcinoma ˇ larinksa. subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. u neurohirurgiji traume. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme. krup. One obuhvataju kako one stare. Kao centralnu uzroci poremecaji ´ disajnih centara. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom. humoralne dinamike i metabolickih procesa. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu. perihondritisi. regurgitiranim sadržajem iz želuca. povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa. zatim kod paraliza larinksnih mišica. tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije. mijastenija gravis. tetanus. kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene ´ osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok. luesa. ˇ ˇ torakalne muskulature. polineuritisi i radikulitisi. a vrlo cesto ima i ˇ ˇ preventivni karakter. krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. 15 . a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u ˇ ˇ vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja.

Božidar Stefanovic ´ 16 . uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce u ˇ ´ disanju i vode bolesnika u ozdravljenje.Putem traheotomije. bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska.

torakalni i abdominalni. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. ´ Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja. na kraju pete 15 mm. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora ´ na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. a kod odraslih preko 20 mm.VIII. na kraju prve godine 12 cm. Lumen ˇ torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitela ˇ ˇ hipofarinksa koji ne orožava. a trece (donje) suženje je na mestu gde ´ jednjak prolazi kroz dijafragmu. Topografski jednjak se deli na cervikalni. Jednjak A. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. ˇ Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autori ´ ´ nazivaju freniko-ezofagealnim mišicem. ˇ Mišicni sloj ima dva sloja. što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga ´ okružuju. mišicnog ´ ´ sloja i fibroznog omotaca. Cervikalni se proteže od ušca do gornje aperture toraksa. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo ˇ ˇ stoji oko jednjaka. Klinicka anatomija ˇ Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. do kardije (IX-X torakalni pršljen). submukoze. zid jednjaka se sastoji iz mukoze. Na kardiji. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacne žlezde. koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI ´ vratni pršljen). na kraju prve godine 10 mm. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. drugo (srednje) je na mestu ˇ gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida. u šestoj godini 16 a u ˇ petnaestoj oko 19 cm. Sekret koji stvaraju ˇ žlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja. ´ Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacku ˇ jednjaka. U novorodjencadi je 8 cm. pa se govori o ektopiji sluznie želuca. unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca. Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva ´ konstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. ´ ´ 1 .

hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. 2 . Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se ˇ bolus prema hipofarinksu. Klinicka fiziologija ˇ Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. ´ Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. U donje dve trecine hrana se sporije krece. kojom prilikom se ˇ formira bolus elipticnog oblika. Pored ove funkcije. facijalis. hipoglosus. Peristaltika ´ ˇ se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji ´ ˇ muskularnih slojeva jednjaka.B. Pri gutanju. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu. Podizanjem ˇ ´ larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa ˇ a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju. podrigivanju a i formiranju ˇ ´ ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka ´ ˇ što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku. Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih ´ ˇ elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. Ezofagealna faza. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus. Povracanje je akt suprotan gutanju. gutanje postaje otežano ili hrana ´ zapada u larinks. grudima i trbuhu. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito. funkcije akta gutanja. glosofaringeus i vagus (n. ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka. Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom. vagus i glosofaringeus. usled fizicke ˇ ili hemijske iritacije sluznice. To se dešava ´ kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. ´ Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih ˇ ´ refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja. faringealnu i ezofagealnu. nastaje spora ezofagealna ´ ´ ´ faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. ˇ laryngeus superior) a centrifugalni. Poremecaj ´ ´ ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). jednjak ucestvuje i u povracanju. Pri ovome i ´ gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). Jednjak je inervisan od strane vagusa. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz ˇ ´ gornju trecinu jednjaka.

hrane koja nije ni dospela u želudac. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. Refluks Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u ´ predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. strana tela jednjaka. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa. d. povreda ˇ zida jednjaka. Haematemesis Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidu ´ ˇ ´ jednjaka. Takodje razni ´ pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima. kao kod kongenitalnih anomalija. desni i usana). npr. dijaframalnom ˇ hernijom ili vaskularnim ringovima. zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku. c. Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu ˇ iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakših ´ smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. angine) ˇ i larinksa (edemi larinksa. adenoidne vegetacije). karcinom. a ´ ˇ javlja se i kao tzv. dovode do disfagijskih tegoba. apscesi. traheo-ezofagealnih fistula. jeste regurgitacija. b. benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. tuberkuloza. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka. tj. Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. oboljenja zuba. farinksa (hipertroficne tonzile. deformacijama kicme. Kod ´ divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja. povrede jednjaka. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka. a kod kardiospazma ´ regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. tumori. Klinicka patofiziologija ˇ a. tumori. ´ Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. urodjenih i stecenih stenoza. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije. lues). Disfagijske smetnje mogu da budu ´ ezofagealne i ekstraezofagealne. 3 . usne duplje (rascepi nepca. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu ˇ jednjaka.C.

pa se mora što pre hirurški zbrinuti. U svim ovim slucajevima. odojce pocinje jako da kašlje zbog ˇ ´ ˇ ˇ ulaska mleka u disajne puteve. Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. moraju se operisati. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije. a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visini ´ ˇ karine. kardiovaskularnim ili pulmonalnim. ˇ ´ Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završava slepo kao vreca. pa se obicno ˇ ˇ slucajno otkrivaju. ˇ ´ ´ Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do ˇ ˇ nekoliko santimetara. jer novorodjence ne može ˇ ˇ ˇ da se hrani pa ni da preživi. U tom slucaju gastricni mehur je izražen. što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. Lecenje je iskljucivo hirurško. a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka.Oboljenja jednjaka A. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. b. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama. Kod drugog oblika rec je o tzv. Ako prave bronhopulmonalne smetnje. Povlacenjem ˇ ´ ´ ˇ netransparentnog tankog katetera. u vidu cisticnih formacija. Urodjene anomalije jednjaka a. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je ˇ najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. vec kod prvog podoja. c. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi. a pri rendgenskom pregledu. jer postoji ´ ˇ ˇ komunikacija sa trahejom. ˇ levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. Usna duplja završava se slepo. Postoji još jedna varijanta. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim ˇ delovima. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje. 4 . doduše redja. ˇ d. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha. Cesto su ove anomalije bez simptoma.

Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih ˇ korozivnih sredstava. endoskopski instrumenti: tubus. a katkada i opstrukcije jednjaka. Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. a drugi ispod dijafragme. cesto udružena sa perforacijom želuca. regurgitacija. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se ˇ jedan njegov deo nalazi iznad. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta ˇ granulacijama koje lako krvave. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta. Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. Povrede i strana tela jednjaka 1. konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. narocito dvojne i ˇ multipne). tj. simptomatologija. Svaka lezija zida jednjaka u celini ˇ predstavlja vrlo tešku povredu. ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske ˇ ˇ intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze. ˇ ˇ ˇ ˇ ´ Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisi ´ klinicka slika. Tada nastaju disfagijske ˇ ´ smetnje i regurgitacija. c. sa secivom. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. oko petog-šestog meseca života. cesto opasnu po život. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani. tok i ishod bolesti. ˇ Stevan Cvetkovic ´ B. slabo napreduje. Ezofagoskopski ˇ se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. Dete se slabo hrani. Spontana ruptura jednjaka je retka. ´ 5 . ˇ a mekane mnogo uspešnije. aspiraciona cev). I ´ ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu. dešava se ˇ za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). mršavi. povracanje. ˇ a.I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da ˇ ˇ hrani nešto cvršcom hranom. bužije. Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema ˇ zidu (strana tela.

Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom. Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja. želudac. postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje. nema ˇ ˇ ulogu "odbrambenog bedema". Kao ˇ kontrastno sredstvo. Opšti simptomi su ˇ posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura. U jednom broju bolesnika nastaju oštecenja u larinksu. Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. traheji i bronhima. ˇ 6 . Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna. ˇ U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. nekada je bila po pravilu smrtonosna. laparotomija. emfizem je prisutan u medijastinumu. otežano gutanje. povracanje sukrvicavog sadržaja. znacajna je ˇ cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces. otežano disanje. cervikalna medijastinotomija). ´ Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima: ˇ ´ intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima. koje se izuzetno upotrebljava. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). ˇ ili namerne u samoubilacke svrhe. torakotomija sa drenažom medijastinuma. ˇ Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ˇ ´ ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja. koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. ubrzan ´ puls. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka. fos rut). ali i ˇ od okolnosti u kojima su nastale. creva). Ako je ´ ˇ povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. a kod povrede abdominalnog dela. ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. ždrelo. a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) i ˇ ´ njihovog dejstva na tkiva jednjaka. Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima. a kod poremecenog ´ akta gutanja izmedju I i II suženja. Korozivne povrede cesto su smrtonosne. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno. Narocito je važna primena ˇ ˇ antibiotika širokog spektra u velikim dozama. ali i uslovima ´ koje je stvorila moderna hirurgija. b. ˇ Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija. otuda ih u takvim slucajevima ´ ˇ nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu.

Bolesnici gube na težini. a kiseline koagulacionu nekrozu. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim ˇ organima (bubrezi.U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen . prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu. dolazi do ˇ ´ nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. Gutanje je otežano. Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama. Formirane ožiljne stenoze ´ ˇ predstavljaju hronicnu fazu bolesti. ´ Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze ´ kroz više patoloških stanja i to: nekroza. Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. ´ Dijagnoza bolesti je laka. III stepen . ˇ otežano i bolno gutanje. srce. od lakih smetnji do teških i potpune ˇ nemogucnosti peroralne ishrane.nekroza sluznie. II stepen . Otežano gutanje je u razlicitom stepenu. moguce je izlecenje bez stenoze. krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. ˇ Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom. ˇ apatican. natopljenost i edem ˇ ´ sluznice. U ´ ˇ daljem toku bolesti. cešce no kod kiselina. Zato se teže lokalne promene kod baza. formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna. ali ne mora da bude bolno. jedva pipljiv puls). ´ U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. ulceracija. koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa. zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama. ´ ´ 7 . ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše. Teže je kada ovog podatka nema. Dejstvoma baza. pleuritisa. dve ili više). Ipak. Medjutim. koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama. Baze stvaraju kolikvacionu. Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa. ubrzan. U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). bronhopneumonije i glomerulonefritisa. Narocito se razvija ˇ glomerulonefritis i bronhopneumonija. Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). u opštem stanju ˇ podredjenog dominira šok (pad tenzije. pluca). po pravilu. ˇ ´ ´ U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva. prisutna je visoka temperatura. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota).hiperemija. uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina ´ (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta. Bolesnik je adinamican. Opšte stanje je znatno bolje. stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. jetra. Od lokalnih simptoma.nekroza epitela. povracanje sadržaja želuca. ´ Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku.

jetre). stavlja se ´ nazo-gastricna sonda. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka ˇ sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje. Posle parenteralne. posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. Primena kortikosteroida je korisna. fibrinske naslage). edem sluznice i uvule. ´ Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. ˇ koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u više ´ ´ ˇ dnevnih obroka. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog ´ tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. ˇ Terapija.Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija. stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija. gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. Odmah ´ se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa ˇ ˇ vitaminima). a ako je ishrana gutanjem onemogucena. kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze. 8 . srca. pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. deskvamacija epitela. ako nema ovih promena ne znaci da jednjak ˇ nije povredjen. Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike. može doci do teških smetnji u ´ disanju. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca. anurije. No. zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca. Medjutim. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja. potrebno je primeniti ´ dijalizu. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjuje ´ ´ ˇ vreme prve ezofagoskopije. Medjutim. povecanja ureje. posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne. te ´ ´ prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti ´ obazriv. Ona se ne radi prvih nekoliko dana. ezofagoskopija je tada nedovoljna. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. ´ Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje. Kod pojave oligurije. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. Medjutim. kardiotonike. a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. sve dok se ne završi epitelizacija lezija. ostaje da se uradi gastrostomija ´ i tako obezbedi kvalitetna ishrana. Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama ˇ ˇ i dovoljno dugo. analeptike. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. narocito ˇ ˇ kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra. Hospitalizacija je neophodna. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. Nažalost. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija.

posebno u male dece. narocito ˇ ˇ ˇ ˇ duplih i višestrukih. ´ Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno. ako hrana (najcešce u komadima) ˇ ´ i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka. ˇ Ako postoji stenoza. Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka. Pacijent guta konac i on se izvuce ˇ kroz gastrostomu. halapljivost. velicine i oblika. a u odraslih ˇ ˇ zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. delovi igracki. povlace ˇ se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. izuzetno ih namerno uzimaju ˇ ´ ˇ psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici). sve dotle tok se ne uspostavi ˇ u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci ´ nacin. ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu. razne znacke. izuzetno ispred kardije. Ipak.sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela ˇ ´ ´ u jednjaku. ´ Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline. odnosno ishranu. koje se nazivaju bužijama.. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. strano telo zastaje ispred nje. za njega se vezuje bužija. kasnije u redjim intervalima. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima . Može ˇ biti peroralno i retrogradno. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. ožiljne stenoze posle korozivnih povreda. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje ˇ od perforacije. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava. Bužije su ˇ razlicitog kalibra. dugmad itd. i bez ovih patoloških ´ stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta. nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze). Medjutim. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni ´ ˇ prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. neprepoznata kost u mesu.Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. Od ostalih ˇ ´ predmeta najviše je metalnog novca. ´ ˇ nepažnja pri žvakanju i gutanju. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. Kod ekscentricnih stenoza. U ˇ pocetku se sprovodi svakih 7 dana. 9 . mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. Krajem konca koji je ostao ispred usta. smatramo ih stranim telima jednjaka. 2. ostaje mogucnost operativnog lecenja ˇ ´ ˇ ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode.

medijastinuma. koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg. pa zajedno sa odbijanjem hrane. katkada je prisutan i bol ˇ ´ za vreme gutanja (odinofagija). Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremeno ˇ ´ ˇ terapijska metoda. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. ˇ ˇ kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija. vrlo jak bol upucuje na ˇ ˇ ˇ ´ mogucu perforaciju zida. a to je najcešce u dece. treba da nas ˇ uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. javlja se strah od ugušenja. zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. jer se ne zna šta je ispod stranog tela. ´ Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka. Pored disfagije. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. ˇ kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Prelivanje ˇ ˇ zaostale pljuvacke u larinks. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradu ˇ i ezofagoskopiju. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike. Takodje cesto je u dece moguca i ´ ˇ ´ respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). sva strana tela vade se ezofagoskopski. neposredno posle zastajanja stranog tela. torakotomija). Teškoce nastaju kada je anamneza ´ nesigurna ili negativna. ali i od ˇ ˇ stepena nastale opstrukcije u jednjaku.Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela. Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku ˇ ´ ˇ sliku. To se dešava kada nastane ˇ potpuna opstrukcija lumena jednjaka. ˇ ´ U klinickoj slici dominira disfagija. Hipersalivacija je narocito važan simptom u ˇ ˇ dece (dete "bali". Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). opstrukcija do regurgitovanja i povracanja. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). pa pljuvacka ne može da otice prema želucu. Medju prve znake. U slucajevima pozitivne ˇ ˇ anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja. koja može biti oštecena od stranog tela ili za vreme ´ vadjenja. provocira kašalj. u epigastrijumu. iza sternuma sa širenjem prema pleckama. Sem sasvim izuzetnih slucajeva. Bol je slabog ´ intenziteta. U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo. moguca je pojava bola u ´ projekciji larinksa. ali i donjih delova digestivnog trakta. ˇ ´ Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. pa može doci do nepoželjne perforacije. odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije. ´ U zavisnosti od stanja sluznice. Pošto se tubusom pridje stranom telu. 10 . Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. a ranije to nikada nije cinilo). njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice.

koji najcešce ˇ ˇ ˇ ´ nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela. secivo). Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom. U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicu ˇ jednjaka po pravilu celom dužinom. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces. ˇ ˇ Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktori ˇ ´ u dužem vremenskom periodu. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. ˇ ˇ njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. ˇ U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku. prisutni su i drhtavica. odinofagija). sluznica postaje tanja. ili za vreme ˇ endoskopske intervencije. može doci do regurgitacije uzete ´ hrane ili do povracanja. endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. ´ ´ ˇ Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja. kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim ´ procesom (hiperemija. Prati ˇ ´ zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza ´ razlicite etiologije). duvan i neki zacini. C. verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza. U klinickoj slici pored ˇ simptoma od strane jednjaka (bol. jer su moguce ´ ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ˇ ˇ ishrane. predstavljaju vrlo teška oboljenja. a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. šiljato. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. Nespecificna su bakterijske ili ˇ ˇ ˇ ˇ virusne etiologije. flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. kao i inklavirana strana tela. ˇ ˇ b. a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena. ˇ Bolesnici imaju disfagijske tegobe. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja. a raspadni ˇ 11 . disfagija.Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro. Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. edem). ˇ a. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka. pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. Iznad stenoze zid jednjaka se širi. kao što su alkohol.

kao i u ˇ ˇ drugim organima. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama. sa svim njihovim klinickim karakteristikama. Podrazumeva se obustava antibiotika. pa ˇ ˇ samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. Kod hipertroficnog oblika sluznica je ˇ hiperemicna sa izraženim naborima. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze. ždrelu i jednjaku. posebno kod ˇ ˇ hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika. Najcešci uzrocnici su: Candida albicans. ˇ ˇ Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja.produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. u donjoj trecini ˇ ˇ ´ jednjaka. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. actinomyces. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata. ako to dozvoljava osnovno oboljenje. uvek je sekundarna. U ˇ ´ ˇ ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). stvara se ulkus jednjaka. ´ ˇ c. a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicne ˇ ˇ bolesti. 12 . Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. ˇ D. Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. Druga oboljenja jednjaka a. cime se stvaraju ˇ nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja. ˇ d. važna je i ˇ ˇ preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Diferencijalno dijagnosticki u tom ˇ stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa). Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin. javljaju ´ ´ se bol i lakše disfagicne smetnje. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. osecaj pecenja. dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. Uz moguce povracanje. javlja se u svim oblicima. Lecenje ˇ tuberkulostaticima je uspešno. blastomyces. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje. moguca je klinicka sanacija. U ovih bolesnika takodje postoje ˇ difagijske tegobe.

ˇ Hirurško otklanjanje ulkusa. medjutim. položaja ˇ otvora. ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. Lecenje je konzervativno i hirurško. Po izlecenju ˇ ˇ ˇ ulkusa ostaje ožiljna stenoza. na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela . veliki divertikulumi daju trajne i vrlo ˇ neprijatne tegobe. Razvijaju se na svim delovima jednjaka. ´ Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma. ´ regurgitacija. Danas postoje brojni preparati koji uticu na ˇ ˇ smanjenje lucenja želudacnog soka. ˇ Mogu biti urodjeni i steceni.Lanierˇ Hackerman-ov trougao). pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na ´ ´ 13 . Znacajan je tako isto i ˇ ˇ ezofagoskopksi nalaz. su ciljevi operativnog ˇ ˇ zahvata. Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja u ˇ ˇ jednjak. pritisak na jednjak i okolne organe. izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno. ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka. kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. njeno ˇ zadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak. Manja ´ pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje. Nastaje na ˇ zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. ali predilekciona mesta ˇ su gornja i srednja trecina. Po mestu nastanka pripada hipofarinksu. Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudacnog soka). To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane. Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja ˇ ˇ i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. ograniceno proširenje zida jednjaka.Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. ˇ ˇ b. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga je ˇ odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). Javljaju se disfagijske smetnje. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu. drugi je poremecaj u opuštanju ˇ ´ krikofaringealnog mišica pri gutanju. kao i velicine divertikuluma. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora.

Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze. Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. foetor ex ore. podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv . radiološki i ezofagoskopski. ˇ treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. 14 . foetora ex ore. Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ˇ ˇ ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. otuda nazivi epifrenicni i ˇ ´ ´ ˇ supradijafragmalni. ´ ˇ regurgitaciju nesvarene hrane. Po ˇ izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo ˇ ˇ ˇ jednjaka. U svim slucajevima disfagijskih tegoba. ali se i tada ´ ´ ne zadržava). Mogu ˇ ˇ biti solitarni i multipli. Zid divertikuluma je tanak. Ovaj divertikulum je ´ sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. regurgitacija i foetor ex ore. a njegov zid postaje sve istanjeniji. kada je mali ne stvara tegobe. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja. ˇ ´ Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sve ˇ ´ više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida ´ divertikuluma i to narocito kod pulzionih. potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce. Stalni pritisak hrane razvlaci zid. ˇ sastavljen od sluznice. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. U tako formirano proširenje ulazi hrana. ˇ Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim. Najcešci ˇ ´ etiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. regurgitacije nesvarene hrane. zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucim ´ bronhopneumonijama. ˇ ´ stalnim i neprijatnim tegobama. pritisak ´ hrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma. Foetor ex ore je permanentan. uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma. pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvora ˇ divertikuluma.zadnji zid hipofarinksa. Pulzioni divertikulum Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka.lažni divertikulum). što je veci to je gutanje teže (pritisak na zid ˇ ´ jednjaka). Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida ˇ jednjaka. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje.

davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog ˇ oboljenja. Može. ´ U radiografiji jednjaka.i hipomotilitet. 15 . Poremecaji motiliteta jednjaka ´ Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. uzimanja hrane. ´ Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili ˇ takodje iznenadni grc kardije. U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre. Medjutim. iznenada u snu probudi bolesnika.c. ezofagoskopija može da provocira rupturu ˇ ˇ proširenih vena. melena). koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih ˇ povoda i nepoznate su etiologije. Medjutim. plavicaste boje. Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta. sindrom hepato-splenomegalije. dovode do prskanja zidova vena. ´ d. ´ ˇ U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom). ascit. iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. tromboza vene porte). dovode do povecanog pritiska ´ u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba. glavni ˇ ´ simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza. Povecani pritisak ´ u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka. Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. Bol može da lici na tipicne stenokardije. Javlja ˇ ˇ se za vreme gutanja. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. ˇ ´ Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake. radiografija jednjaka i ezofagoskopija. simultane. ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka. ali i bez toga. u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu ´ ˇ brojanica. ezofagitisi) sa druge strane. ˇ U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte. te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog ˇ oboljenja. ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku. ´ a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. melena). Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i ´ sistema vene kave inferior. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza.

razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija. degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. ˇ podrigivanje. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. U potpuno razvijenoj klinickoj slici. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ´ ostacima hrane u njemu. poremecaj sinhronizacije ´ ´ pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem. osecaj pritiska iza sternuma. A) Dobrocudni tumori jednjaka ´ Benigni tumori su retki (papilomi. otežano disanje). lejomiomi). ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja. U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske ˇ tegobe u lakšem stepenu.U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. angiomi. radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. 16 . Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na ´ težini. Najveci uspeh ´ ˇ ´ obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). spazam muskulature kardije. Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. ´ Razvoj bolesi je vrlo spor. izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu). Bužiranjem se postižu dobri rezultati. Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. foetor ex ore. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. Kao posledica dužeg ˇ trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. regurgitisanje hrane. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom. Terapija je konzervativna i hirurška. da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. E. a. U kasnijem toku bolesi. ˇ ´ ˇ strana tela i stenoze druge etiologije. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena.

duvan. rendgenografije i ezofagoskopije. Zlocudni tumori jednjaka ´ Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski. a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih. ´ ˇ ˇ Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. pretopli cajevi. ne-gzulcerisanih tumora. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka ˇ navode se: žestoka alkoholna pica. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. zahvata kružno ceo zid jednjaka. Ostala predilekciona ˇ mesta su fiziološka suženja. Bolesnici umiru od ˇ medijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji. Vrši se ˇ odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. U svim slucajevima eksteriorizacije ´ ˇ procesa na okolne organe. Po pravilu uvek je ˇ ´ planocelularnog tipa. približno isto. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. reckastim crtežom sluznice. foetor ex ore (zbog raspadanja hrane. lecenje se sprovodi ˇ zracenjem i citostaticima. Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti. kasnije ulceriše. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije.Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka. katkada bol iza ˇ ˇ i ispod sternuma. Glavni simptomi su: disfagija. odinofagija. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim. Bolest se razvija postepeno. godine u oba pola. a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. oštri zacini. zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak. sa regionalnim i udaljenim metastazama. infiltracija i eventualna egzulceracija. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja. moguca je ˇ ˇ ´ regurgitacija hrane. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ali i nekroza egzulcerisanog tumora). ´ Miroslav Djordjevic ´ 17 . koja postepeno progredira do afagije. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije.

Pojedini anatomski elementi pružaju ´ se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Zahvaljujuci ovom prostoru. kojim je moguce direktno širenje ´ infekcije iz vrata u medijastinum. karoticni (vagina carotica). retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi. dok duboka.centralnoj i dve lateralne. I ovde. živci. ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazlene ˇ ˇ infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. Najcešce. živci. ˇ Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku. Najpovršnija. drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr. gotovo nema sem fascijalnih elemenata. sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. Vrat.sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom. u proseku 8 cm dug. mišici. Svojim parnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata. zajedno sa ostale dve.IX. mišici. mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. carotis communis i v. ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca ˇ (timus). Vec je delom pomenut. svi nabrojani elementi samo prolaze ´ ˇ ´ kroz vrat . pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije. 1 . bez anatomskih prepreka. Granicu izmedju dve navedene regije cini ˇ zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja . Srednja fascija je zategnuta izmedju dva ´ omohioidna mišica. Svi anatomski elementi vrata. u kojoj se nalaze veliki krvni ˇ sudovi vrata (a. Površna. na kojoj i anatomski postoji "linea alba" . ne samo zidovi. Dakle. U prednjem predelu vrata. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju. za razliku od grudnog koša i abdomena. gradi ˇ medjufascijalne prostore vrata. Otuda se pri ´ ´ hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji. vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi. srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). ovaj deo ˇ vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior). fascije i skelet. duboke ´ fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)). iz prakticnih razloga. ˇ Naime.produžetak slicne tvorevine na abdomenu ˇ i grudnom košu. ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog ˇ ˇ ´ pršljena. gde sternokleidomastoidni mišic ˇ ˇ ´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije . Klinicka anatomija ˇ Vrat je cilindrican. jugularis interna). u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisurae ´ jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. krvni ˇ i limfni sudovi.iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto. ima spoljnu i unutrašnju simetricnost. prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. lamina superficialis. pokreti ´ glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. koji ´ ˇ ´ se nalaze ispred kicmenog stuba. ˇ Za otorinolaringologiju.spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan. U malom prostoru smešteni su: organi. Važniji od njih su: središnji prostor . na beloj liniji.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija.u grudnom košu. smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. koja se nalazi izmedju dve središnje . vratni deo dušnika. Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni ˇ elementi. Vrat A.

dolazi do recidiva. ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde. škržni luk. na dole i na gore. Ako je duktus još ˇ uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. iznad ili ispod hioidne kosti. Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase ˇ neposredno uz srednju liniju vrata. Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. a. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi. od foramen-a coecum-a do juguluma. ali greške u njegovoj ˇ obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj.Ovo utoliko pre. i 4. i lateralne ciste ˇ i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji.predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. posle cega on u celini involuiše. 1. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. ˇ Lecenje je hirurško. dermoidni tumori. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. Medjutim. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata ˇ vertikalno. jer nastaju usled poremecaja ´ razvoja škržnih lukova. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne. Velicine su oko 1 x 1 cm do ˇ 5 x 3 cm. 2. 2 . Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog ´ kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). može da bude obuhvacen hioidom i tada se pri ˇ ´ operaciji mora resekovati hioidna kost. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. B. može ˇ ostati prisutan celom svojom dužinom. b. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Spoljni sinusi . U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu. U protivnom dolazi do recidiva. Cysta branchiogenes . Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene. formiraju se fistule.kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu. Ovaj sinus normalno obliteriše. Ukoliko hirurški zahvat ˇ nije bio radikalan.

Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. Parotidna grupa . Oni primaju limfu iz donje usne. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata.kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. Otvori fistula na koži vrata nalaze ´ se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine. ˇ 3 . elasticne konzistencije i bezbolne. gornje usne. ˇ ˇ ˇ ´ Jednostrane su. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj. gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela ´ spoljašnjeg uva. zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave. donjih inciziva. obraza. nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. Dobijaju limfu iz parotidnih. ˇ ´ ´ Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. ˇ sredine cela. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit.Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde.Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na ˇ ˇ mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. submandibularnih cvorova. Primaju limfu iz nosa. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji ˇ tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. gingive. bukalne ˇ sluznice i dela nepca. lateralnog dela donje usne. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenih ˇ duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde. nazofarinksa. ˇ C. Unutrašnji sinusi . jer se tim putem ˇ ˇ šire iz predela uva. ´ Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. Leže u dubini vrata u predelu ˇ sternokleidomastoidnog mišica. Fistula . sinusa. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove. vrha jezika. Mogu maligno alterisati. pošto ˇ ˇ prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Duboki leže uz samu ˇ ˇ venu jugularis internu. Ciste su cešce od fistula. ˇ Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova ˇ ˇ oba digastricna mišica. submentalnih. Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ Mastoidna ili retroaurikularna grupa . Smešteni su ispred prevertebralne ˇ fascije u visini atlasa. prednjeg ˇ ´ dela poda usne duplje i kože brade.kada cista komunicira sa farinksom. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. 4. sredine jezika. ˇ Primaju limfu iz gornjeg dela lica.3. ˇ ˇ Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu. Dobijaju limfu iz sluznice nosa.

što je moguce u oko 7% slucajeva. Bez obzira na velicinu ˇ limfnog cvora. larinksa i štitne žlezde. tj. gornjeg dela jednjaka. traheje. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. ´ ˇ ˇ ˇ ´ postaju vidljivi i manje pokretni. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. to se skoro svi maligni tumori ove ˇ regije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. ˇ Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju. nosa. iza sternokleidomastoideusa. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje. Na taj nacin nastaju tzv. zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu ˇ u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi). ˇ Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu ´ ˇ a narocito kod odraslih. Limfni ˇ cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucja ˇ ˇ ˇ ORL. jetru. Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda ˇ ˇ ˇ prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. što se oseti palpacijom. ˇ bez navedenih prethodnih pregleda. Ako se ovaj ne otkrije. Katkada dostignu ogromne razmere. kosti. njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu. Mirjana Spalajkovic ´ 4 . ˇ Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda. tek tada se ˇ ´ ˇ vrši biopsija žlezde. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca. ˇ klinicki i histološki. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu. ˇ Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. zatim rastu. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova. ˇ koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. mozak itd. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva. farinksa. kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog ˇ ˇ ˇ tumora cim se otkrije. kože vrata i ˇ epifarinksa. Maligna ´ ´ adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije ˇ ˇ ˇ primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. U tome ´ prednjace tumori nazofarinksa.iz predela orbite. govori ˇ ˇ sigurno za malignitet.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful