Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic ´ Uredjivacki odbor: ˇ Profesor dr sci. Božidar Stefanovic ´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic ´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic ´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic ´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.

1

Recenzenti: ˇ Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ´ Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ´

2

Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog ´ ˇ aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C ´ Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurg ´ Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurg ˇ ´ Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog ´ Docent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. ´ Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdesetoˇ godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u ´ ˇ nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i ˇ stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a ˇ da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikom ˇ ´ pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, ˇ težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su ´ ˇ ´ oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce oko ´ ´ strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa ˇ ´ prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su ˇ ˇ obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. ˇ ˇ Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna ˇ pažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnosti ´ ˇ ˇ ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u ˇ savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozi ´ tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte prakse ˇ i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale ´ ´ slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejica ´ ´ i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, ´ ´ monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i ´ ´ zbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica. ˇ ´ ´ Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente ˇ medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ Prof. Dr Petar Stefanovic ´ 4

Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim ´ izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskih ´ grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovic ˇ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. ´ ˇ´ Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u ˇ Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari na ˇ specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ´ ˇ ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju ˇ interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar ˇ ´ Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željom ˇ ˇ da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. ´ ´ Prof. dr Petar Stefanovic ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja ˇ da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno ˇ lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez ˇ postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte ˇ informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao i ˇ ˇ navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas ˇ veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o ˇ hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj ´ vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su ˇ prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih ´ ˇ odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim ´ ´ poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina koje ´ ˇ su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

6

Ogledalo po ´ Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor. Danas je u svakodnevnoj ˇ upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. Prototip ovakvog nacina ˇ ˇ osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. ˇ u svakom trenutku pregleda. To je okruglo konkavno ogledalo ˇ (sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm. bez otvora. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati ˇ ´ samo istorijski znacaj. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom ˇ ˇ žicom i mat staklom. tj. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne ˇ ˇ energije. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu. koja predstavlja svetlosni izvor. To je konkavno ogledalo sa dva otvora. Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako ˇ difuzno smetlo smeta. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. za svako oko po jedan. da se oko ne bi zamaralo. On može biti postavljen pored lekara. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. ˇ Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. nezavisno od samog lekara.Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja ˇ svetlosnog izvora. Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimu ˇ ´ ˇ glave. ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. Nije prakticno jer se metal zagreva. ˇ Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. 7 . ispred koga se nalazi mala sijalica. Ovakav nacin ˇ osvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor. stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje ˇ odgovara zdravom emetropnom oku. jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih ˇ delova. Dvostruki zglob ˇ ˇ kojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da ˇ ´ ˇ ´ se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno.

Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja. ˇ ˇ ´ Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi. držac. 3. špric za ispiranje ušiju. Pored dobrog osvetljenja. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku . socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika. eza za cišcenje cerumena.lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu. Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi. sterilne lancete za paracentezu. Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija. ogledala za laringoskopiju. sprej za ˇ epimukoznu anesteziju. bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: ˇ ´ . a nikako drukcije. prvenstveno intelektualni ˇ ˇ nivo. špatule za pregled orofarinksa. lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. špiritusna lampa. Na ovaj nacin ˇ lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ˇ ogledala i bolesnika. a prljavi ˇ instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika. ˇ ˇ 8 . nacin nastanka. a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u ˇ postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama. Mikroskop ˇ´ i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda.bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga.dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu ˇ dijagnoze. polom. a ˇ ostali prsti prema temenu. opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru. napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. logoroicnost. ogledalca za zadnju rinoskopiju. kako se ne bi pomešali. kolenaste takozvane ušne pincete. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. ˇ Mirjana Spalajkovic ´ Metode ispitivanja po organima A. Moramo saznati ´ vreme pocetka smetnji. lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg ˇ ˇ lecenja. I jedan i drugi imaju sastavljena ˇ kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar. ˇ´ držaci vate. Uvo A.2. ˇ . Lekar se ´ ˇ ˇ upoznaje sa dobom. a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom. a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici. ˇ ˇ ˇ no. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno.

oštecenje sluha. Cesto je vrlo intenzivan. malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!). ekcemi.nespecificni i specificni. secerniranje iz uva. Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva. ˇ ˇ ´ rast takozvanih umnjaka itd). ˇ Bol ušne školjke izazivaju traume. kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva. ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta . Bol se pojacava pri promeni položaja ˇ glave i pojacanju pritiska u bubnjištu. ozlede temporomandibularnog zgloba. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave. ˇ Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes. ˇ Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje. stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika). Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda. oku i orbiti. Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno ˇ oboljenje. Bol uva (otalgia). kako ne bi neki važan podatak prenebregli. malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa). inflamirani ateromi itd. koji se jako pojacava na grublju palpaciju. zapaljenja svih spratova ždrela. herpes zoster. dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom). impaktirani korenovi. bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza). prisustva stranog tela i slicno. a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. a deca vrište. anomalije 9 . vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. subjektivni osecaji ´ ´ ´ šumovi u uvu. zubima. Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice. daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice. zapaljenja kože. ˇ ˇ Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma.pulsirajuci bol. što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji. ili se nacini paracenteza. ali može biti uzrokovan i procesima u okolini. što se dogadja pri kašlju.Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo. kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. otoskleroza. kijanju. zevanju i bilo kom ˇ napinjanju. Simptomima specificnim za oboljenje ˇ uva posvecujemo posebnu pažnju. kao i neuralgijom trigeminalnog živca. ˇ karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. koji se pojacava pri palpaciji ˇ ´ ˇ ili perkusiji mastoidnog predela. itd). ˇ Zapaljenje zaušne kosti daje specifican .dermatitisi. ˇ Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. ˇ ˇ ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. ˇ neadekvatne proteze. Naglo prestaje. dok apsces malog mozga ˇ ˇ istog porekla karakteriše bol u potiljku. jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost. da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo. u celu. a od zapaljenja . ´ Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru. Ti simptomi su: bol. dopuštajuci bolesniku da svojim recima ´ ˇ iskaže nevolje. erizipel.spontana perforacija ´ bubne opne. oboljenje pljuvacnih ˇ žlezda. perihondritisi . Apsces temporalnog režnja mozga.

ili samo duboke. ˇ Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. slušnom živcu. posle nekih intoksikacija. nikotinom. ´ Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. šumovi u uvu. a na drugom kasnije. a izvor im je u samom organizmu. da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci ´ ´ simptomi.procesusa stiloideusa. Osim toga. Poželjnije je da ´ ˇ ispitanik bude majka. a visoki perceptivnog aparata. zujanjem pcele. ˇ ´ Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata. Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja. degenerative promene živca. unutrašnjem uvu. neprestani šum je loš prognosticki znak. osoblje ´ ˇ tramvaja. Na taj nacin smo se orijentisali da li je u ˇ ˇ pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. ´ paranazalnih šupljina itd. Oštecenje sluha . jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva. željeznicari. usne duplje. jer se najteže ´ lezije dogadjaju baš u to doba. Intenzivan. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ˇ ˇ ton jednako na oba uva. postoji preosetljivost organa .hiperakuzija. Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa. Pored nagluvosti . neurastenicara. ´ 10 . Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. To je prateci znak vecine oboljenja uva ´ ´ i bolesnicima donosi mnoge teškoce. prilikom ˇ ˇ uzrujavanja. važno je saznati da li je nagluvost trajna. traktoristi itd. koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci.da li sve tonove ˇ slabije cuje. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak.hipoakuzije. hukom lokomotiva i sl. nesanice. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre. ´ ˇ ´ dijabetesa. šuštanjem pare. tekstilci. ili samo visoke. ili je promenljiva. moždanim putevima i moždanim centrima. srednjem. cirkulatorne smetnje itd. to je prateca pojava niza zanimanja . bolovi i slicno. narkoticima. Pojacavaju se u potpunoj tišini. Šumove u uvu ˇ delimo na: subjektivne i objektivne. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogu ´ ´ ´ biti nasledni i steceni. Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u ˇ ˇ ušima ili glavi. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha . Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora.nagluvost i gluvoca. zapaljenjske promene slušnog živca. nekih ´ ˇ endokrinoloških oboljenja i slicno. tuberkuloze. oboljenja mišica i zglobova vrata.metalci. a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. zabrinutosti itd. ˇ Dalje. ˇ Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem. Šumovi u uvu (Tinnitus). kao na primer sekrecija iz uva. oboljenja jezika. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. intoksikacije alkoholom. ˇ ˇ fijukom vetra. oboljenje nosa i sinusa.

a cesto i prognoza oboljenja. Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza. Predstavlja halucinaciju ´ pokreta. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeg ´ uva. otoskleroza. itd). kod bakterijskih infekcija. Vrtoglavica (vertigo). Objektivni šumovi mogu biti ˇ ´ i vaskularnog porekla. bubne opne. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija ˇ kod virusnih. Prisutni su cesto svrab. promene na koži kanala pa i nagluvost. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. Kod niza ´ oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest. ˇ sluzav. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri ˇ ´ gužvanju papira. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. ili oseca da se sam okrece. da li je sekret serozan. gust. glomus tumori. odnosno venskog i arterijskog. presbiakuzis. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa ´ bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. Vrtoglavica je subjektivni osecaj.Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. neurinoma nervi acustici. koji ga okružuju micu ili vrte. a oni su de facto ´ ˇ nepokretni. zujanja u ušima. Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. ˇ ˇ Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. kod fraktura baze lobanje. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. redje gnojna i zaudara. srednjeg uva ili. pak. ili coktanje usnama. Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis. iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. perzistirajuceg arkualnog otvora itd. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta. koliko ga je . ˇ ˇ ˇ Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala. kakve je boje. da li se cedi i kroz tubu u ždrelo. Sekrecija iz uva (efluvij). Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. okcipitalis ili basalis. ˇ Otkad uvo curi. zatim ´ vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom). da li je sekrecija stalna. da li ima zadah ili ne. ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju ˇ infekcija piocijaneusom. da li na svetlu ili tami.sve je to vrlo važno saznati. znojenja. propada ili zanosi. ˇ Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno. Posledica su grcenja ˇ ˇ m. bol. Obicno je serozna. Dakle. Bolesnik ima osecaj da se predmeti. povracanja. Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. gnojan. lepljiv. sukrvicav. postoje li propratni simptomi u vidu mucnine. a najcešce sa pucketanjem. najvažniji element ´ ´ vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. 11 . a sluzavo-gnojna i gnojna. ˇ ´ nagluvosti i sl.

a posebno regije na koju se žali. 12 . 1.ekcem. cirkulatorne smetnje. ˇ Povišenje telesne temperature. granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. 2. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala. dalje se mogu videti polipi. raznim intoksikacijama. prisustvu stranog sadržaja . furunkul itd. ´ Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata. krvni ugrušak itd. malog mozga. pa je svaki ˇ skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. aterom. pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti.strano telo. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih. promene ˇ ˇ na koži. vida i dubokog senzibiliteta. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom. 3. Medjutim. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama: ´ 1. Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu. izraslinama. mikoticne naslage. vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do ˇ ˇ dehidratacije deteta. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. herpes. 6. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom. Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature. niz oboljenja abdominalnih organa. traumom glave. B.ociju. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika. gnoj. 4. okolne izrasline. zapaljenjskim ˇ promenama na koži . ˇ bolesti krvotvornih organa. 5. a to znaci da je povišena temperatura ˇ uvek prisutna. oblik.Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima . 7. promene mastoidnog predela.

pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na ´ ˇ prelazu hrskavicnog u koštani deo kanala. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu. a levak držimo ˇ desnom i obratno). ˇ 3. jer bol koji bolesnik navodi u uvu. Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njene ´ okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjku ˇ ˇ ´ na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom. Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred. vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva. Levak uvodimo pažljivo i nežno. a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo ˇ i detalje srednjeg uva. ˇ ´ Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. pri otvorenim i zatvorenim ustima.izvor svetla. Difuzni tok ´ retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala. plica posterior i refleksni trougao. To je vrlo cesta pojava u dece. a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. 4. bubnu opnu. ako je u pitanju ˇ ´ zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. process brevis mallei. promera na užem kraju ´ od 1-3 za decu i 4-9 m. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris.2. ˇ Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene ´ ˇ ´ kože. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. lumena. akutnog mastoiditisa i periostitisa. Kranji cilj otoskopije je bubna opna. plica anterior. odnosno srednje uvo. 13 . ogledalo i ušni levci. zbog ˇ nerazvijenosti koštanog kanala. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala . Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. U ˇ odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa. eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba. na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje.

1666-1723. cokolada. vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se ˇ vremena cuje neka zvucna pojava. Policerovanje. a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog . M. doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. ´ Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju. jedan od najvecih italijanskih anatoma). pri kojoj bolesnik izgovara ˇ ´ guturale . otorinolaringolog iz Beca.kuk. a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube. kao i neke ˇ ˇ kvalitativne. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. Ispitanik dubok udahne vazduh. Ovde spadaju sve kvantitativne metode. isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin ˇ ˇ ˇ omoguci lakše otvaranje tubarnog ušca. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. Prvi ju je upotrebljavao. stavlja se oliva izradjena od drveta. Za ˇ razliku od toga. ´ ´ Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. cak. a ˇ palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. Oliva se postavi u nozdrvu. audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova ˇ 14 . Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 5. koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Guyot. ali su u praksi najcešce sledece ˇ ˇ ´ ´ metode: 1. ´ 2. a zatim 1724.sad!. a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu.Prohodnost tube može da se ispita na više nacina. metala ili plastike. 1835-1920). Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos. zatim cvrsto stisne usta. dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci ˇ ´ o tome. proguta taj gutljaj vode. ispitivanje može biti akumetrijsko i ˇ audiometrijsko. Valsalvina metoda. (Metodu je uveo u praksu 1863. odnosno kroz ˇ Eustahijevu tubu. Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode. kukavica. Adam Politzer. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha. Valsalva. ´ U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice ˇ za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne. ˇ Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard).

ˇ ´ srednje teško. ˇ Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi ´ šaputanje. gde god ´ je to moguce. a sa 1 m i manje. kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata. kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti. i to samo radi orijentacije. koji su u svake ´ ˇ osobe drugog intenziteta. pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. Medjutim. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti. to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cuje. zvucne igracke. onda je u pitanju lako oštecenje sluha. ali ako bolesnik tada ne razume. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha. uzrasta bolesnika. Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor. vec ˇ ´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m. kao i brojnih drugih faktora. Ovo omogucava vernu ˇ ´ reprodukciju testova. raspoloživih uslova. cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i ˇ orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15 . njegovog fizickog i psihickog stanja. ako se razume samo ´ ´ uz uvo ("ad concham"). održale su se jedino dve. kao ni izvor elektricne struje. Normalno je to 6 m. odnosno izgovorene reci. udar razlicitih predmeta. Ispitivanje treba da se vrši šapatom. dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac. to je vrlo teško oštecenje sluha. ˇ Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora ´ Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. Pošto je neprecizan i zvucni izvor i ˇ ˇ ˇ ˇ rastojanje sa koga deluje. beleženje rezultata i uporedjivanje. ˇ ´ Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama ˇ Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na ˇ donjem kraju. glas i sl). a može se bez prethodne pripreme prakticno svuda ˇ ˇ primeniti. s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnog ´ ˇ hodnika. oznacava teško oštecenje sluha. Ako se jedino razume vikanje ˇ ´ neposredno uz uvo. potrebne preciznosti. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode ´ ˇ Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine ˇ ˇ ˇ (sat. pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. ˇ ˇ Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. koji.izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha. dok odsustvo razumevanja cak i u tim ´ ˇ uslovima pokazuje prakticnu gluvocu.

ili simetricno jednakog oštecenja. Kod ˇ ˇ perceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena. 256. ´ ˇ ˇ Weber-ov test Weber-ov test. Kod konduktivnog oštecenja ´ sluha. a drugim još oseca zvuk. karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova. Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se može ˇ ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. 1024. dok je za oštecenje unutrašnjeg ˇ ´ ´ uva. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštecenja sluha. Pri oštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna ´ nagluvost. ˇ ´ ˇ ˇ ˇ 64. Normalno se vazdušnim putem duže cuje nego ˇ ´ ˇ koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. ˇ Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe ˇ normalnog sluha). i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza ˇ ˇ u slušni hodnik. pa se kaže da je Schwabach normalan.cekicem o jedan njegov kraj. pa je Rinne negativan. Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. ´ ˇ 16 . a kod oštecenja percepcije ton zvucne ´ ´ ˇ viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. 512. Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnika ˇ ˇ i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. ili test lateralizacije. celo ili zubi). Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani. tada je Schwabach produžen. Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz. ˇ da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave. bolesnik ima utisak da cuje ton ˇ ´ ˇ u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina ˇ prestane da cuje. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako. koja je podjednako ˇ udaljena od oba uva (teme. Kod ˇ obostrano normalnog sluha. ´ Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže. Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32. ali vazdušni ostaje duže od koštanog. to znaci da je bolesnikov sluh uredan. s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe ´ ˇ normalnog sluha. a putem ˇ vazduha slabi. pa se tada kaže da je Rinne skraceno ´ ´ pozitivan. 2048 i 4096 Hz). ˇ Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu. 128. tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha. slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih ˇ ˇ tonova. i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. pa je Schwabach ´ ˇ ´ ˇ skracen. a zatim ˇ ˇ postavlja drškom na mastoidnu kost. Ako u isto vreme oboje prestanu da ˇ ˇ cuju. ´ Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih ˇ tonova.

a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje. a koštani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. 1024. Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. audiometrija se deli na tonalnu i govornu. Ukoliko je kriva niže postavljena.sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. koji se normalno nalazi ˇ na 0 dB. ˇ klasicna ili automatska. kohlearna i dr. evociranih potencijala.granici cujnosti) ˇ i supraliminarnu (iznad praga sluha . moždanog stable. ˇ Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji na ˇ ˇ otosklerozu. ˇ ˇ elektroencefalografska. industrijska. Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje. elementarno i osnovno ispitivanje sluha. decja. ˇ U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada.u dubini slušnog polja). a nepromenjena glasnost ´ ˇ tona za njihovu fiksaciju. a zatim. s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu . trijažna (screening). Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha. kao: pojedinacna ili grupna. s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom. Rezultati se upisuju na posebnom formularu . pa izostaje utisak o ˇ ˇ slabljenju zvuka. gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. pa time i slabljenje slušne percepcije. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ´ ´ 17 . ˇ ˇ Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica. kortikalna. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku ˇ preko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne ˇ ´ tecnosti. 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha). pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. ´ ˇ 512. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju ˇ tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. Prema uslovima ispitivanja i aparaturi.Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i ˇ eventualno koriguju. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoid ˇ bolesnika. Deli se na subjektivnu (gde ˇ ˇ se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). 2048. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije. 256. Odvojeno se ´ ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva ´ (znacima "x" i plavom bojom). mada u stvari znaci merenje gubitka ˇ ˇ sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije.tonalnom audiogramu . gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128.

To je neobicno važno ˇ za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. što govori za prisustvo rekrutmana. Koštani ´ prenos je tada prakticno normalan. tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i ˇ srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva). u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka. duž slušnih puteva ili u centrima). kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci. ˇ ˇ Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti. s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima. kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih reci ˇ ˇ ˇ i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak. zatim u osoba koje nece ili ne ˇ ´ mogu da saradjuju. ´ Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu. Za ´ razliku od toga. a kosija za perceptivno. gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne ´ dostigne uopšte 100% razumljivosti. kod oko 20 dB. Ukoliko je kriva više pomerena udesno. što znaci da ˇ kohlearne rezerve nema. Zato se u svakom slucaju ˇ ˇ sumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake ´ ´ zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Vertikalnija kriva govori za ´ konduktivno oštecenje. to je oštecenje teže. ´ ´ koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. a koštana prati vazdušnu. Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova. ˇ Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu ´ rehabilitaciju. koja pokazuje velicinu transmisionih ˇ smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. Posle 18 . i tipicna je za intrakohlearne lezije.frekvencijama veci nego na visokim. niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. ´ kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna). u poslednje vreme ´ pažnju privlace testovi zamora sluha. ali je koštana na ´ dubokim tonovima iznad vazdušne. ˇ Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne ˇ lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih ´ oštecenja. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje ˇ ˇ suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece. pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženi ˇ podaci. Na ovaj nacin se formira govorni ˇ audiogram. ˇ Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapata ´ i glasnog govora.

audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable. ´ Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala ´ ˇ Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane kore ˇ ˇ nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali. koja se elektricna aktivnost istražujke razvile ˇ su se elektro-kohleografija. nego i centralnog nervnog sistema. Na osnovu proucavanja velicine. ´ ´ nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva. Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba. impedancmetrija omogucava ˇ ´ objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata. ´ oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca. ´ ˇ kortikalna audiometrija i slicne metode. na šta se pokrene ˇ decji voz. a nizak za njegovu ˇ fiksaciju (otoskleroza). eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu.6 cc. za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) ˇ reaguje odredjenim pokretom. moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata. odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije). cija efikasnost zavisi ne ´ ˇ samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva. pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme. tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. ´ prolaznost Eustahijeve tube. ˇ otoskleroza. ˇ Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu. vec i od celog refleksnog luka. Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19 . Prikazani su najcešci oblici ˇ ˇ ´ timpanograma. a pogotovu u sasvim ˇ ˇ male dece i onih koji nece da saradjuju. Medjutim. perforacija bubne opne. b) akusticni refleks ˇ mišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks). U zavisnosti od toga. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu. Akusticni ˇ refleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost.orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocu ´ ´ igre (play audiometry). što se ˇ drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim ´ promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. priraslice. koji mogu savremenim aparatima ˇ na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji.kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma). i visinom na oko 0. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica. delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. a na vertikali pokretljivost. vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha. koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale. što predstavlja ˇ ´ osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. ako rezultati nisu sigurni. Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znaci ˇ da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom). oblika i latencije ˇ ˇ ˇ citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o ˇ ˇ ˇ velicini. a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). pojavi slika ili slicno. koja ˇ ˇ se obeležava u kubnim santimetrima (cc). u kome ´ ucestvuju slušni putevi. Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju .

Vec ´ ´ prema prirodi oštecenja. ali ne i u posebnim uslovima. najlakše vida. pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. ili njegovo potpuno nestajanje. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i ˇ mišicima. Kod kompenzovanog poremecaja ´ vestibularne funkcije. Sve ovo cini da je funkcionalno ´ ´ ˇ ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecaju ´ centralnog nervnog sistema. Tako ce. ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora ´ za otklanjanje eventualnih poremecaja. vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ˇ životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela. moždano stablo. ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa. ˇ ´ cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu. muke i povracanja. najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. pravca kretanja i orijentacije u prostoru. ˇ Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica. ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. kako ˇ ˇ bi se disbalans ucinio manifestnim. patološki ´ nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. Zaobljavanje ˇ ´ vrha timpanograma. znojenja. traju izvesno vreme ´ dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje. ´ nistagmus. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u ´ održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima. kao i drugi ˇ klinicki nalazi. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanju ˇ ˇ ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. ˇ 20 . dok sva ostala cula pokazuju ´ ˇ ˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju. odsustvo vestibularne funkcije se ´ uocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema. bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore. a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu.vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce). ˇ ˇ Pre svega. ˇ 6. To znaci da je moguca ˇ ´ kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim. pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne ´ ´ ´ funkcije najbolje i uociti. pa centri dobijaju diskordantne podatke. ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno. govori za odgovarajuce promene u pritisku ˇ ´ ´ vazduha u srednjem uvu. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova ´ ˇ sistema ravnoteže. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata ˇ predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini. ´ ´ najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili. kada su se prvobitni akutni simptomi smirili. a za direktne znake treba ˇ ´ ˇ primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. na primer. ali se cesto u kracim ili dužim intervalima ´ ˇ ´ ponavljaju. nestabilnost. cije se ˇ ˇ prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj.

To su bezvoljni naizmenicni pokreti ˇ ocnih jabicica u jednoj ili više ravni. amplitudu i dugo traje. ˇ ˇ bez iscrpljenja. pokazuje nejednaku frekvenciju.Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. kao na primer. korektivna. pokazuje po pravcu skretanja ˇ hipotonicni labirint. ˇ ˇ kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. Postoji više varijacija ovih testova ˇ hodanje napred-nazad. sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci. Medjutim. dok ˇ ´ ˇ ˇ u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na ˇ hipotonicnu stranu. Kod ´ centralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišici ´ ˇ ´ jedne strane podjednako izmenjenog tonusa. Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti. pad ce da se javi tek ˇ ´ ´ ´ sa zatvaranjem ociju. ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. kako bi se deficit lakše uocio. kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim ˇ telom. Njegova pojava nastaje usled ˇ ´ kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. pri cemu je sporija vestibularna ˇ ˇ komponenta. Treba ´ naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. vec korektivna. Kod lakših ˇ ˇ disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". a brža centralna.rotatorni. to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test. koji ´ zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata. sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom ˇ ˇ ˇ pravcu. ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. ili propadanja jedne ili obe ruke. koja je uocljivija. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca. hodanje u mestu i drugi. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima. vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti. ´ 21 . nistagmus je ritmican. ujednacenih amplituda i frekvencije. ˇ Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije. koji ima obe komponente jednake. ˇ ˇ vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan . U tom slucaju nistagmus više nije ritmican. Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac. mada nije ˇ vestibularnog porekla. tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde. pa su nalazi manje pravilni. Ako je perifernog porekla. Ako bolesnik tek ˇ ˇ tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada. pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. a bolesniku naloži da zatvori oci. I poremecaj ˇ ´ ´ ´ u dinamici. nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. oscilatorni. vec prema vrsti oštecenja. i ´ njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom ˇ ˇ labirintu. iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla.

Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršena ˇ uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane ˇ tomografije uva. kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove.levo. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. desno. što znatno olakšava ´ dijagnozu i cini je preciznijom. traumatskih i tumorskih. napred i nazad . Duže trajanje oznacava hiperekscitabilnost. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta.Nistagmus može biti spontani i provocirani. koji pokazuje razne patološke oblike kod ˇ ˇ centralnih lezija. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa. Ipak. gore i dole.5 minuta. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj ˇ ´ ˇ elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. ˇ nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG). fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina. Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim. Tako se ´ ˇ lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan. krace hipotoniju. ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1.5 do 2. desno. koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale. ˇ Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. vrsta i lokalizacija mnogih ˇ patoloških procesa. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja. ˇ 22 . a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. levo. narocito zapaljenjskih.može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa. Postavljanjem glave u razne položaje . Tako se pokretanjem predmeta ˇ ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus. ˇ ´ Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. dok je najjaci disbalans ako ga ˇ ima i pri pogledu u pravcu spore komponente. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. Spontani nistagmus se direktno uocava ˇ pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred. pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva ´ ˇ nistagmus na suprotnu stranu. a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. ˇ Dragoslav Savic ´ 7. Bilo kojom metodom da je izazvan. Brojne su metode ovakvih nadražaja. ´ Kod paralize jednog vestibularnog aparata. brza komponenta nistagmusa.

Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. Snimak je narocito važan ´ ˇ za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla. u patološkim stanjima (zapaljenjskim. skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih ´ pregrada. Porodicna anamneza. poremecaju cula mirisa i nekim ´ ˇ oblicima poremecaja fonacije. upotrebljavaju se i brojni drugi snimci. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja ˇ opstrukcija. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem i ´ ˇ pogoršanjem disanja. kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. mukozna. za specijalno delikatnu dijagnozu. Ova ostaje klinicki nezapažena. Nos i paranazalne šupljine A. gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. U zavisnosti od ˇ ˇ oboljenja i prisustva celija može biti serozna. ona postaje ˇ klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. zavisi da li ce se ovaj simptom ´ razviti naglo. krvavljenju. ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih ˇ organa mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. Medjutim. Od opštih ˇ simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. alergijskim).Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip ˇ pneumatizacije. medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih ˇ ´ ´ ´ paranazalnih šupljina. nego utvrdjuje i dubina lezije. destrukcije ili frakturne linije. U svakom ´ ˇ slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja. kao i stanje okolnih struktura. eventualno prisustvo eksudata. tako da se vide strukture uva. postojeca zapaljenja. alergijski ˇ ´ procesi. gnojna i hemoragicna. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba ˇ posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa. ˇ Miodrag Simonovic ´ B. benigni ili maligni tumori. sekreciji. ´ Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. Od prirode osnovnog patološkog procesa. Pored ovih. mogu biti jednostrani i obostrani. cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura. ˇ ˇ ´ 23 . Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji ˇ od opštih vaskularnih i drugih oboljenja. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja. pa prema tome i otežano disanje. od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog ´ pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim ´ sinusima.

Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja. koja nemaju klinickog znacaja. kao što su konzistencija. Važno je utvrditi stanje kože. ˇ ˇ licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih. paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. maligni tumori (nosa. intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit. Inace. i tek susret sa bolesnicima ˇ ˇ ˇ u kojih je došlo do ispada ove funkcije. ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže ´ ˇ adekvatna pomoc. Mesto krvavljenja je najcešce iz locus Kiesselbachi. lica. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na ˇ oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa ˇ i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost. koje ˇ ˇ odstupaju od normale. dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjski ˇ ˇ ´ ili tumorski proces. 2. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu. Ove cinjenice mogu biti od znacaja za ˇ ˇ ˇ ˇ disajnu funkciju nosa. koagulopatije. 24 . do vrlo intenzivnih. pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. velicinu. oboljenja jetre. B. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih ´ otvora (oblik. Asimetrija u smislu ulegnuca može da govori ´ o traumatskom poreklu. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa. kako u oblasti profesionalnih potreba. oblik. lica i cela. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokuju ˇ ´ traume. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje ˇ glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu. kao i eventualne ˇ ˇ promene na ostalim delovima licnog skeleta. kardiovaskularna oboljenja. krepitacije nosnih kostiju. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja. ulegnuca ´ na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa. emfizem. ´ Poremecaji mirisa (anosmia. velicinu i položaj nosa. od ˇ ´ ˇ ˇ minimalnih. ukazuje na svu složenost njegovog ispada. bubrega i druga. ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se ˇ odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. koja mogu da ugroze i život ˇ ˇ bolesnika preteci iskrvavljenjem. cela. cacosmia. Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucem ˇ ´ predelu nosa. eventualnu ˇ asimetriju cela i lica. Objektivni pregled 1. bolna ˇ ˇ osetljivost i dr. parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim ´ u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema. posebno njihovu simetricnost). tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba.

Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa. Treba uvek posebno pregledati i ˇ ˇ utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u ˇ visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku. ˇ Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25 . Rinoskopija . ˇ Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava.put napred-nazad. Pri tome je važno stanje sluznice nosa. Pre primene nosnog spekuluma. jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula. Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne ´ ˇ šupljine. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih ´ otvora (hoana). U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub. ovaj cilj nije uvek lako ostvariti.3. vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske. potom donja nosna školjka. uveden spekulum u ˇ nos). Posebno treba izbeci eventualnu ´ povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. pored retrofleksije glave za drugi akt. tako dovodimo osovinu spekuluma. položaj i oblik nosne pregrade. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). da ne bi došlo do povrede sluznice. oblik i velicinu nosnih ˇ školjki. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Desnom rukom ˇ fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu. postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. ciji je pravac odozdo-naviše i nazad u ˇ smer nosnih hodnika . Prednja rinoskopija ima dva akta. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka ´ i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. Dok je spekulum u vestibulumu ˇ nosa. i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim ˇ anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki). uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. treba vrhom palca podici ´ vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum ´ pokriti. može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucim ´ paranazalnim sinusima.prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake. desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren. koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna. donji nosni hodnik. cime ˇ se širi nosni vestibulum. ˇ palac na frafu. Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje. Medjutim. a u drugom zabacena je prema pozadi.

a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika. Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks. ˇ Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta.farinksa. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. Sam pregled nije teško izvesti. koje se golim okom ne mogu videti. zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte ´ ´ neprimenjiva. uvule i mekog nepca. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. odnosno da je spušteno. što zavisi od njihove velicine. U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bez ´ primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. U prvih. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca. Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane). Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u ˇ ˇ epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje. pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. torus tubarius). Potrebno je da bolesnik otvori ´ ˇ usta (ne maksimalno). ˇ ˇ ˇ ˇ 26 . vece ili manje ´ ´ površine. U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki. odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodi ˇ faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). da bi se izbegao refleks gadjenja. a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornjeˇ ˇ ´ zadnjeg zida (krova) epifarinksa. postižemo isti efekt. Uz pomoc instrumenta velotraktora ´ povlacimo meko nepce prema napred. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti ˇ vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. bolesniku ˇ se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. kao i u jednog broja odraslih bolesnika. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ´ ispitivanje. a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkriti ´ zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa. pre svega zbog pseudotrizmusa). 4. U nekim slucajevima ˇ moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. Ovo je subjektivna metoda. Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha. ˇ ˇ Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. ´ ˇ Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece ´ postici u najvecem broju dece. Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube. To je ˇ ´ kvalitativna metoda.

smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica za ´ ´ žvakanje. Miroslav Djordjevic ´ C. Ako postoji ˇ 27 .sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna. dijabetesa.vracanje hrane na nos.hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. Koriste se snimci: ˇ nosnih kostiju. zapaljenjskih. profil lobanje. . jezika. tumorskih procesa. povreda. bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cesto ´ ˇ prate ovu simptomatologiju. . koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje. ˇ enterokolitisa. To su: povišenje telesne temperature. malignih tumora. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. U dijagnozi tumora i kao priprema za ˇ hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). . ´ U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje: ˇ ´ ´ . U ´ ´ slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk . ´ Javlja se i kod trovanja olovom. opšta slabost. Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih ˇ ˇ aerodigestivnih puteva. simptomi na izgled lokalni. U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti ´ navedeni. paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican). gubitak apetita i telesne težine. neuromuskularnih poremecaja . Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogu ´ ˇ ´ biti indikator raznih opštih oboljenja.rinolalija klauza. zapadanje hrane u larinks. Usna šupljina i ždrelo A. pomocu koje se na endoskopskim principima ´ uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. Javlja se još i kod opštih oboljenja. ´ ´ . divertikuluma ili atonije jednjaka.zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima. Osim toga.Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi ˇ oboljenja ovog podrucja kao što su povrede.smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kada ´ smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. tumori i zapaljenjski procesi. prepreka u farinksu. mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta. uremije. kod hipertermije i dehidratacije. baza lobanje ˇ ˇ kao i stratigrafski. Sinusoskopija je metoda novijeg datuma. korozija.

donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. a tako isto gingive i zubi. Pri fonaciji meko nepce se ´ podigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. hemangiomi. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene na ´ ´ rumenilu usnica i njihovoj okolini. ´ povrede.teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa ´ u nazofarinksu: strano telo. opekotine usne. Špatulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". gore i dole. Može se uociti i asimetrija lica. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28 . Izgled i velicina tonzila ˇ ˇ ˇ procenjuje se prema nepcanim lukovima.bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek ˇ karakteristican. fistule itd. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. ´ . Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne. ˇ 1. Asimetricno ˇ ˇ ˇ ˇ pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularne ˇ pareze. a onda ce vrhom jezika dodirnuti ˇ ´ ˇ ´ svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa. nazofarinksu i sinusima.rinolalija aperta. do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. najcešce sinusa. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. osecaj prisustva stranog tela itd. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo.rascep nepca tada je govor unjkav . ´ ˇ ˇ njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. Ako je tumefakt zatvorio oro. Najpre ˇ se pogleda bukalni vestibulum levo. hipertroficne ˇ ˇ ˇ izvan. Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. otekline na vratu. kada se mora uraditi traheotomija. Pasivna hiperemija u obliku ˇ trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. na ˇ ˇ ˇ koji se nadovezuje pregled farinksa. a atroficne duboko iza nepcanih lukova. Na njemu ˇ ˇ se oslikava situacija u nosu. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika. Time je završen pregled usne šupljine. grebanje. povrede. a zatim sa leve strane. desno. na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik. tumori. senilne keratoze i leukoplakije. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Cesto srecemo ´ ´ bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu.poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa.ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta. ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu. Sve ´ ovo mogu biti beznacajne tegobe. a u dece ˇ ˇ ´ adenoidnih vegetacija. B. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju ´ ´ ˇ visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela. . ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju ˇ ˇ neprimetno. Jezik leži mirno na podu iza zuba. Eutroficne tonzile su u ravni lukova. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ ˇ odgovarajucem uvu. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi. . Desna ruka pociva na glavi bolesnika. drugi benigni i maligni tumori. herpes.

je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. Mirjana Spalajkovic ´ D. viskoznost i boju. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu ˇ nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. ˇ 3. Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa. Najcešca ´ ˇ ´ smetnja je promuklost. Ovi ´ ˇ pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. suvoca i osecaj stranog tela. Grkljan A. 2. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanje ´ ˇ praceno šištanjem pri udisaju. Važno je saznati kada se pojavila. alkohol) i psihickim ´ ˇ opterecenjima. Pitati za kolicinu sputuma. ˇ ´ ´ 29 . navikama (duvan. a uz to treba se obavestiti da li ˇ postoji grebanje. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima ˇ ´ distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. širenje. disanja. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. ´ Ukoliko se bolesnik žali na kašalj. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se ´ pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece ˇ ´ zaboraviti. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih ˇ ˇ žlezda. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova ˇ ˇ vrata. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. uslovima radnog mesta. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. kašalj i bolovi.povracanja što ometa pregled. jacinu. da li je nastala naglo ili postepeno. Treba se informisati da li dolazi ˇ u napadima i da li je pracen gušenjem. ´ Kod bolova treba upitati za mesto. pecenje. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa. treba ga upitati da li je suv ili pracen ´ iskašljavanjem. ´ Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo.

kod potkožnog emfizema ´ mehurice vazduha. bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. ˇ infiltracija kože i egzulceracija. ˇ Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo. dimenzija 8 do 20 mm precnika. Krvne podlive i otoke. njome treba da se koriste ˇ ˇ lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Bolesnik i lekar su u položaju ˇ kao kod faringoskopije. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo ˇ gazom. Tom prilikom. Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju ˇ pokretljivost. tako da je palac leve ruke na gornjoj površini. ´ Pokretom prema gore i nazad. kašlju (stridor. bolnu osetljivost i toplotu promene. bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni ˇ od bolesnika. parce gaze za jezik.B. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju. postavljamo ogledalo. bez pritiska na donje zube. Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. ´ ˇ 3. Uvek mora da fonira jedan od ˇ vokala "e" ili "i". Kod tumora se vidi njegova velicina. Objektivni pregled 1. obim. srednji prst na donjoj. a držac oslonimo na levi usni ugao. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta. Nacin izvodjenja je jednostavan. a kažiprst na gornjoj usni. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala. ˇ ˇ 2. Sem otorinolaringologa. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantnoˇ ´ poliklinickim i bolnickim ustanovama. nežno i bezbolno. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja. svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca ˇ ˇ (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). u ogledalu. nežno ga povuci napred. laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). bez zatezanja. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice. Jezik ne treba stezati. ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. ali zahteva uvežbanost. ˇ Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u ´ ˇ horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. konzistenciju. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo ´ uvecanje izrasline. licem u lice. kao pero pri pisanju i zagrejemo ˇ njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. ´ Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. špiritusnu lampu ˇ ˇ za zagrevanje. Pri ˇ pregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije. iduci od gornjeg prema donjem ´ 30 . U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj. vidimo sliku grkljana.

kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom. Intervencija ima tri akta. položaj i cvrstinu pri inspirijumu. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek. njegov oblik. uz premedikaciju. Sasvim dole je postkrikoidni predeo ˇ i ušce jednjaka. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa. ˇ Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog. do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. velicinu. sem dijagnostickog znacaja. osloncem na incizive. stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo ˇ po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. neurolept ili opštoj anesteziji. Intervencija se izvodi u ˇ epimukoznoj. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. a zadnji se vidi dole. hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju. manjih benignih izraštaja i biopsije. ˇ ˇ transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. medicinska sestra i dva pomocna radnika. Metoda je. trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. U redjim slucajevima. U drugom aktu lako povlacimo vrh ˇ ˇ ˇ direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo. U trecem aktu. ´ ´ pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri. tako da zubi gornje ´ vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. Bolesniku ´ otvorimo usta.polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule. Lekar je u sedecem položaju. laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore. ventrikularne nabore. izmedju glasnica. Od instrumenata ´ neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. obe valekule. lingvalnu stranu epiglotisa. ´ koju drži sestra sa desne strane. laringealnu stranu epiglotisa. instrumentar. aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. iza glave bolesnika. ˇ anesteziolog. ˇ Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. a u odraslih posle indirektne laringoskopije. Pri disanju. a potom indirektnu laringoskopiju. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom. Njome se služimo pri ˇ ˇ odstranjivanju stranih tela. kako pri fonaciji. 31 . pregled se ne može ˇ ´ obaviti. 4. tako da preskocimo vrh epiglotisa ˇ pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. Važno ´ je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore. tako i pri respiraciji. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave. ˇ ˇ kod jako isturenih prednjih zuba. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju. zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika. i terapijska. Morgagni-jeve sinuse i glasnice. ukoliko su još kariozni.

izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. benignih tumora i povreda. polipe. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica. serija mikrohirurških instrumenata i operativni ˇ mikroskop.5. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. lokalni nalaz može se uvelicati od 6 ˇ do 40 puta preko mikroskopa. kao: rendgen-kinematografija. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane ˇ ´ asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. hemangiome itd. Ovde se koriste brojne metode pregleda. možemo odstraniti benigne izraštaje. ´ prilagodjena uzrastu. 32 . Njome eksplorišemo Morgagni-jev ˇ ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. ˇ ˇ fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba. 6. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu. Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika ˇ endolaringealne mikrohirurgije. Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i ˇ ˇ amplitude glasnica. sonografija. Uvelicanje na mikroskopu biramo ˇ prema zahtevu patoloških promena. edeme. bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. Posle postavljanja. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i ˇ promene na njemu (patološka infiltracija. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i ˇ ˇ stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula. držac za fiksiranje. stroboskopija. Najznacajnija je stratigrafija s lica u ˇ fonatornom i respiratornom položaju. traumi i profesionalnih oboljenja. 7. obe ruke lekara su slobodne za intervenciju. kinematografski ili televizijskom kamerom. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline. špatula se fiksira ˇ osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. može se izvesti kod svakog uzrasta. Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. noduse. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno. redje kao ˇ ´ kontrastnu. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru. magnetofonsko snimanje i dr. pocetnih malignoma. fraktura). Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija.

ˇ A. Anamneza U patologiji jednjaka. cesto presudnu ulogu igraju ˇ anamnesticki podaci. Otežano gutanje praceno kašljem i ´ gušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. nastali pri uzimanju hrane. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene ´ ´ (tumor. Kašalj poput laveža psa. dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva. zapaža se jaka salivacija. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog. a u novije ˇ vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. strano telo). ´ Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u ´ ´ aerodigestivnim putevima. ˇ interkostalnim predelima i epigastrijumu. ´ tumorom. narocito ako je nastao u snu. Uporni kašalj. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku. amonijak) upucuje na vrstu sredstva ˇ ´ upotrebljenog u cilju trovanja. traheje i bronhija. ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocu ´ specijalnih instrumenata. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi. znak je bronhijalne opstrukcije. B. Naglo nastala disfagija ´ govori za strano telo. upucuje na akutni subgloticni laringitis. a pojava ´ otežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija. ˇ ´ ˇ a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. izuzetnu. ˇ Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu.U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene ˇ sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. kompresijom. Božidar Stanisavljevic ´ E. a postepena za razvoj tumora. grudni koš pa cak i lice i abdomen. dušnika i dušnica. stranim telom ili neurološkim poremecajima. astmatiformni napadi. ˇ ˇ Iznenadni kašalj i gušenje. 1. ˇ Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat. recidivirajuce pneumonije i one koje ´ ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. 33 . Jednjak. nosa i grla sa šupljinama jednjaka. simptomi su aspiracije stranog tela.

mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. narocito ako se ona izvodi nepažljivo. kod otežanog gutanja.i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. fleksibilni bronhoskopi. mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. teške srcane mane. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih ˇ ˇ tela jednjaka ili sumnje na strano telo. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable. apsces pluca. varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi. traheje. visoko febrilna stanja. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema. atelektaza). traheo-ezofagealnih fistula. traheju i bronhije. gornja ˇ bronhoskopija. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz ˇ traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana ˇ ˇ oboljenja. ˇ ˇ 2. hemoptizije. aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije.Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju. jer. kod kongenitalnih malformacija ˇ jednjaka. npr. kod stranog tela jednjaka. Za dijagnosticku ezofagoskopiju. tuberkuloza pluca. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata . bronhiektazije. ´ ´ ´ bronha. ˇ Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da ˇ se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama. ˇ ˇ Pored krutih metalnih bronhoskopa. kada je potrebno vršiti bronhografiju. posebno selektivnu. To je donja bronhoskopija. Jednom recju. traheo-ezofagealne fistule. kada je potrebno ´ izvršiti bronhoaspiraciju. koji se uvlaci kroz usta u larinks. opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije. profuzne hemoptizije. ako se neko guši zbog stranog tela dušnika. Za dijagnosticku ˇ bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto. Bronhoskop je metalni cevasti instrument ´ snabdeven osvetljenjem. opstrukcija traheje ili bronha. ˇ 34 .bronhoskopa. sumnje na tumor. kod trovanja kausticnim ˇ sredstvima. nestrucno. To je ´ jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri ˇ kojoj se direktno. stecenu ili urodjenu stenozu. bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih ˇ ˇ disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i ˇ ˇ ˇ terapijskim sredstvima. tumori pluca. sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha. aneurizme aorte. Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema. To je tzv. pod kontrolom oka. najbolje u opštoj anesteziji.

vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija. položaj. Stevan Cvetkovic ´ 35 . komunikacija sa trahejom. uvlacenjem katetera kroz nos. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola. mesto suženja ili proširenja. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka. ekser). 4.3. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca. Kroz ˇ ˇ kateter se ubrizgava kontrast. devijacije ili kompresije. To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable. Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka. kroz tubus za anesteziju. ili u opštoj anesteziji. U epimukoznoj ˇ anesteziji. njihov položaj. širina. ´ Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja. narocito pri tomografiji. traheja i bronhi mogu da ´ budu još bolje prikazani. Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog ˇ stabla do najsitnijih bronhiola. kost. Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). a može da se vrši i selektivno. narocito ˇ ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. jer bi kontrast samo otežao ´ ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. suženost. cesto mogu da se vrlo ´ ˇ ˇ dobro vide konture dušnika i dušnica. Izvodi se na više nacina. varikoziteti i ulkusi jednjaka. kompresije. dovoljna je samo ezofagoskopija.

n. auricularis magnus i ramus auricularis n. koja se nalazi na ˇ dnu slušnog hodnika. osetljiva na dodir. Spoljnji ´ deo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri u ˇ ˇ odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinom ˇ ´ ˇ oko 35 mm. oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava ˇ podloga. srasla sa perihondrijumom i periosteumom. ˇ ˇ Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma. U coveka ima više estetski nego ˇ ˇ funkcionalni znacaj. sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. Izlucena mast (cerumen) je od veliko ˇ znacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije. carotis externae. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja. Krvotok se obezbedjuje preko a. jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus). Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. ˇ Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali. ˇ ˇ b. fiziologija i patofiziologija uva ˇ A. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve ˇ tube. U 1 . auriculotemporalis. a. tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže. gde ih dalje preuzima srednje uvo. i 2. nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. pa je slušni ˇ hodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguci ˇ ´ pogled prema bubnoj opni.II. preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom. pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo. a senzitivne nerve daju ˇ ˇ n. što je od znacaja pri pregledu. Koža meatusa je tanka. Otologija Klinicka anatomija. nego i spoljnjeg dela bubne opne. vagi.

a za ovu treca . U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes). atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja.odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti.cekic (malleus) . . U prednje-gornjem delu bubne opne. To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris. Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). za nju je utkana prva slušna košcica . cija je plocica elasticnim ´ ˇ ˇ ˇ ligamentima vezana za ovalni prozor. membrana Schrapnelli). Mnogo ˇ manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj. mada u osnovi nepravilna.da što potpunije prenese ˇ zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri ˇ odeljka ili sprata: . Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovni ˇ ´ ˇ funkcionalni sistem srednjeg uva. nazvan timpanoosikularni lanac. ´ a. Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti ˇ ˇ unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost.Epitypmanum (recessus epitympanicus. mogu opisivati njenih šest zidova.nakovanj (incus). Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano ˇ promontorijum. više deskriptivno. koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku . Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica. jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana . ´ b. razvijen samo antrum ˇ ˇ mastoideum. srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma.Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: ´ spoljnji epidermalni. a centralni deo ˇ ˇ zauzima membrana . dok je drugi prozor slobodan i ´ ˇ 2 . ˇ ´ . lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana. Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa ˇ bubnjem. dok ´ se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga.to ˇ ˇ ´ svojim dugim krakom (processus longus). Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina.bubna opna.uzengija (stapes). Ceo sistem je smešten u bubnoj ˇ ˇ duplji. Za prvu košcicu je vezana ˇ ˇ druga .Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne. s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj.bubna opna . a i radi ˇ ˇ važnih anatomskih detalja. kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošcuje.a sama šupljina je ˇ cilindricna ili prizmaticna. sa ˇ ˇ najudubljenijim delom zvanim umbo. Ipak se. koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa. pa je ˇ zato labav (pars flaccida membranae tympani. sa unutrašnje strane.

sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen. dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu ˇ mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum).zatvoren samo tankom membranom. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius). Na njihovom spoju je suženje ´ ˇ ´ (isthmus) tube precnika od samo 2 mm. što je od velikog znacaja za normalnu ˇ funkciju transmisionog sistema. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu. Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba u ´ ovom delu i propušta vazduh. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna. a donji je cesto ˇ ˇ izbocen bulbusom vene jugularis. i 2. Kroz šupljinu ´ bubne duplje prolazi i chorda tympani. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njima ˇ vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini. ˇ ´ 3 . ˇ Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti ´ ´ posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije. U dece je tuba šira. koji ˇ ´ ´ ˇ se pripaja za glavicu uzengije. d. gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija ˇ ´ limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. da bi u doba puberteta ´ ´ dostigao maksimum. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. Tuba je obložena cilindricnim epitelom sa trepljama. što je od ˇ velikog znacaja za širenje patoloških procesa. dok se na oba kraja tuba širi. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do ´ hiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. mada su joj u donjem ˇ delu zidovi u miru priljubljeni. pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. kraca i više ˇ ´ horizontalno postavljena. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna. nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum). mišic zatezac bubne opne (musculus ´ ´ ˇ tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa. ´ c. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa. koji se pripaja na vratu cekica. ˇ Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame. Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. Oboljenja srednjeg ´ ˇ uva mogu spreciti razvoj celija. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lanca ´ ´ pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) ´ Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene ´ šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu. što ˇ ˇ normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. U odojceta od svih mastoidnih celija postoji ´ ˇ ´ samo antrum.

Od posebnog je znacaja antrum oko koga se ˇ ˇ sve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom ´ ˇ jamom. pa se zato ovaj prozor zove još i ˇ ˇ ´ ˇ fenestra vestibuli. koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide. a na njegovom donjem delu je okrugli prozor. kao i zbog potreba ˇ ˇ funkcije. pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu. unutrašnjim uvom. Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža. Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. koji je po tome dobio naziv labirint. Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu puža ˇ ˇ ´ sa dva i po zavoja. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior). zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. fiziološke i patološke osobine ostale ˇ zajednicke. u kome je smešten ganglion spirale (Corti). ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja. Potpunu pregradu ˇ upotpunjava membranozni labirint. tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale . ili prakticno tri. unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih ˇ analizatora . srednji je ˇ ´ ˇ manji. Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea). a na prednjem zidu je otvor koji vodi ˇ prema pužu (apertura vestibuli cochleae). leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide. Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu. lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao ˇ od 30° prema horizontali. ili pužu. a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe . koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta ´ (utriculus i sacculus). Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus statoˇ acusticus). pa su zbog toga i kanali ´ dobijali razlicita imena. Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti. sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. povecavaju rezonantne karakteristike ´ ´ srednjeg uva.Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost. dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis. pa nije cudo da su im mnoge morfološke. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora. Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem ˇ uvu kao promontorium. pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture. nalazi periferni receptor organa sluha .gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). kao i sa njenom osom.Kortijev organ. zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus). što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. ili labirint u užem smislu. Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes). 4 . Zadnje-gornji deo labirinta.stožera (modiolus). Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu.organa sluha i vestibularnog aparata. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog. kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis). Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža. Tako. Svaki polukružni kanal blizu ˇ jednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten ´ odgovarajuci senzorni aparat.

Tako u jedinstvenom ˇ koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus. a sve šira što se ide bliže vrhu. Kroz ˇ unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi. Na bazilarnoj ˇ membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. Ona odatle preko brojnih ´ jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara.Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani. precnika oko 2 mm u kome se nalazi ˇ vertikalno postavljena macula sacculi. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornim ´ celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama ´ izaziva slušni nadražaj. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se ˇ ˇ razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini. utriculus. Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus ˇ ˇ internus. ˇ Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cini ˇ podelu izmedju dveju skala puža. a prema koštanom zidu je ligamentum spirale ˇ sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. terminalna grane arterije bazilaris. dug oko 10 a precnika oko 5 mm. s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris. dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze. Iz makula i krista polaze vlakna ˇ statickog dela osmog moždanog živca. cije su ˇ ´ ˇ cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. i 2. Detalji strukture oba ´ organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom. s tim što ´ im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. ˇ najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje. pa se zove scala media. ´ 5 . koji se otvara u zadnju moždanu jamu. U druge dve skale je perilimfa. Granicu prema ˇ skali vestibuli cini takna membrana Reissneri. kao i arteria labyrinthi. sacculus.

koji se obeležavaju u decibelima (dB). ˇ a. vrste ˇ i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa). nego ˇ u relativnim logaritamskim odnosima. hemijskih i elektricnih efekata kroz ˇ ˇ sve strukture uva. 2. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene ˇ biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim. kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. Ove granice mogu biti 6 . ˇ Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene. kao nauke o sluhu. Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. slušne nerve jedra. ali i sa centralnim nervnim sistemom. odnosno efektivni zvucni pritisak. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom ˇ ˇ polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola. gde ´ ´ podležu procesima analize. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. ali i njihov uticaj na funkciju organa ´ smeštenih u unutrašnjem uvu. koja ˇ predstavlja jacinu zvuka. Navedeni organi su filogenetski. sinapse i centre. kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom.000 Hz ultrazvuci. ˇ ´ ˇ Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto´ neurologije. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) ˇ aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih ˇ elemenata. anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom. i 3.vestibularni ´ aparat. koji se može definisati kao ˇ ˇ odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. treptaja u sekundi). kao nezaobilaznu kariku u ´ otkrivanju lezija moždanog stabla. Ispod 16 Hz su infrazvuci. kada je ˇ ˇ zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. Klinicka fiziologija sluha ˇ Organ sluha je biološki receptor zvuka. Zvucni nadražaj ˇ Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk. transformiše i pretvori u pogodne bioelektricne ˇ ˇ potencijale. audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim ´ ˇ frekvencijama zvuka. U frekventivnom pogledu slušno ˇ ˇ polje se nalazi izmedju 16 i 20. malog i velikog mozga. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu. vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva . i vestibulologije. B.000 Hz (Herca. a iznad 20. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini i ˇ nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih. što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku. senzorni organ podešen da akusticke promene ˇ pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi. kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema. Zato se pored audiologije. vec samo na odredjen raspone ´ broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa. integracije i prepoznavanja (identifikacije).Audiologija U modernoj nauci. Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji.

iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu. ˇ Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni. sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše ˇ ˇ zvucne talase prema bubnoj opni. Ako šum zauzima ˇ skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija. a smetnje nastaju samo kad je on potpuno ˇ zapušen cerumenom ili stranim telom. kao veoma fina membrana. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. Tonova u prirodi nema. prenosni) aparat sluha.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni. konusnog oblika i lako zategnuta. Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni. tj. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca. struktura bubne opne. pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. Najprostija zvucna pojava koja ˇ ˇ se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i ˇ ´ dijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha. On se dobro ´ reprodukuje. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar ˇ ˇ i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik. ˇ ´ Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. ´ Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta ´ ˇ manju površinu ovalnog prozora. a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. na plocici stapesa. putem kosti (koštani ili osealni prenos). onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum". Prvo. dopušta ´ da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu ˇ ˇ ˇ frekvencije ili intenziteta. a ˇ mogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima. kao i aparatima ˇ (audiometrima). ˇ b. ˇ ˇ Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. Neprijatan šum se zove buka. 7 . ali u coveka dolaze u obzir prakticno ˇ ˇ samo dva puta . a one su u tom rasponu ujednacene ˇ po intenzitetu. Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. transmisioni. što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji ´ ˇ gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu. oko ˇ ´ ˇ ˇ 1.razlicito pomerene. jer mogu lako i tacno da se ˇ reprodukuju.

Kako ˇ ˇ su tecnost nestišljive. koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne ˇ plocice stapesa. a najdužih na vrhu puža. dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova.500 ´ ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih celija u jednom redu. ´ Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i ˇ pomicnost svih struktura srednjeg uva. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20. a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ´ živca. ˇ Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka.000 niti.5 mm). odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti.000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3. koje se dalje prenose na nervne završetke. što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova. cime se izjednacava ˇ ´ ˇ ˇ pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. ˇ ´ Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove. koji bi mogao da ošteti sluh. dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8 . usled toga što su u ´ ˇ rezonanciji sa kratkim nitima. to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenju ˇ ´ ˇ plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Corti-jev ˇ organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20. ˇ Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i ˇ završava se u akusticnim zonama moždane kore.U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva. U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva.04 mm) ˇ i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom. koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih ´ tonova. Ova cinjenica je ˇ predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha. Zvucni talasi. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno ˇ ´ u oštecenju sluha za duboke tonove. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev ˇ organ i njegove senzorne celije. koji svojom ´ kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica. najkracih na ´ pocetku. Pri tome mora doci ˇ ˇ ´ i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi ´ do složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološke ˇ ˇ elektrohemijske promene. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0. cime se ´ ˇ ˇ smanjuje suviše veliki prenos zvucne energije. Najpoznatija je rezonantna teorija. vec i prolaznost Eustahijeve tube. Mesto na kome ce ´ doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti ´ ´ ˇ ˇ unutrašnjeg uva. izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora. dok je okolna perilimfa elektronegativna. zbog odgovarajuce širine membrane. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža. Kao što je u anatomiji izneto. C ´ membrana tectoria. koji se bez ovog sistema teško ˇ mogu cuti.

pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima. Kao specificno teži od ˇ okolnih struktura. duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija. koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju. tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove. pa cak i njihovih pojedinih delova. a u utrikulusu horizontalno. ali se osnovni princip zadržao. ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije ´ i tako daju utisak o pravcu delovanja sile. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela. a unutrašnje ´ celije reaguju samo na jake. ˇ Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca. Tipicno je. kao što je u uvodu ˇ ˇ ovog poglavlja vec naglašeno. ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. Zbog toga. Treba ˇ ˇ naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata. fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija ˇ na sistemu medjusobnih sadejstava više organa. što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom. ˇ Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive. Ceo sistem je postao vrlo složen. One u sakulusu stoje više ˇ vertikalno. a podela funkcija nepotpuna. do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. ˇ Sa klinickog stanovišta. dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. Tako se prostorno ˇ tacno lokalizuje visina svakog tona. što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. od koji je prvi stariji i ˇ ˇ reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja. života i ´ rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana. ˇ I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. Prema tome. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu ´ stranu. koje traju do uspostavljanja kompenzacije. cije se cilije nalaze u ´ ˇ želatinoznoj masi. svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. ali i povezivanje ´ sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. jedrima i sinapsama brojne modifikacije. veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena. promenama položaja tela ili smera kretanja. Ovi 9 . ´ Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna ˇ ´ reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. pa je interpretacija kako fizioloških. To su ostrvca senzornih celija. nego uvodjenjem ´ ´ i drugih organa (vid. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visini ´ ˇ i jacini. ˇ nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje. s tim što trpe u centralnim putevima. da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja.vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae.

Kao i kod makula. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu. Periferne lezije mogu biti još i ´ intralabirintarne ili retrolabirintarne. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora). dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. mada one stvarno ˇ ´ ´ predstavljaju nezavisne jedinice. vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju ´ ˇ ˇ inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ˇ ˇ ubrzanje. što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja ´ ´ endolimfe u odgovarajucem kanalu. pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki ˇ ˇ aparat ili otoliticki sistem. pocinje od izlaza vlakana iz ˇ labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija ˇ lezija na ta dva nivoa. kicmenom moždinom i moždanom ˇ korom. Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i ´ ´ disocirana (izolovana). Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan živac. Drugi deo je retrolabirintaran. C. oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski ˇ ´ podeliti na periferna i centralna. Prvi je intraˇ labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena. kao i sa vegetativnim centrima. dinamicki deo vestibularisa se zove i ˇ kupularni aparat ili kupularni sistem. Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih ˇ ˇ odnosa. kao i njihovi periferni analizatori. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ Sa klinickog stanovišta. gde ´ ˇ su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije. tako da sa njim formiraju tri prstena. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma. U ovom trecem delu su ´ ´ vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja daju ´ vec sliku centralnih lezija. zatim sa okulomotorima. cilije se i ovde nalaze ´ ˇ u želatinoznoj masi. ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena. 10 . vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat ´ ˇ anatomski i morfološki veoma bliski. ˇ Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni ˇ prostora. Treci deo ˇ ´ predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. ali sa snopovima koji nisu izmešani. ali bez otolita.kristali se zovu otoliti. Medjutim. gde je samo jedan od njih oštecen. što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja. ´ Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja na ´ periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj ˇ ˇ funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu. jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci ´ elementi bar delimicno razdvojeni.

onda se ostaci sluha zapuštaju. kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha. uz upotrebu slucnog aparata. pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. sa kojima bi se ˇ ´ teorijski. ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. jer ne može više ni da ih cuje ni da ih ´ ˇ ´ ˇ kontroliše. ovaj gubitak ne primeti (i više godina ´ ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija). Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha. omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju. koja ´ ništa od toga nisu znala. niti je rehabilitacija govora moguca. I kod odraslih osoba. ´ ´ 11 . Izolovana oštecenja sluha ´ a. kad se oštecenje ˇ ´ sluha ne koriguje. jer se govor više od toga nije mogao pojacati. ´ ˇ ´ ˇ infektivnih. ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecenjem sluha. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne može ´ ˇ popraviti. bioloških i drugih faktora. Nagluvost. Osobe sa vecim ´ ´ oštecenjem sluha. Medjutim. gluvoca i gluvonemost ´ Kriterijumi za normalan sluh. komunikacija putem govora još mogla održavati. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano ´ otkrivanje oštecenja sluha. Gluvoca ´ ´ predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije. Kod dominantnog ˇ ˇ tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja. poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog ˇ univerziteta u Americi. dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. Zato ce samo po neko dete imati oštecenje sluha. zaboravice ih. Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih. ´ Medjutim. ili ga je dobilo brzo posle rodjenja. dete nece više nikad dobro da nauci govor. i pored izvesnih ostataka sluha. dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. hemijskih. prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB. nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni. cak ni pomocu specijalnih pojacala. sa ˇ gubitkom do 20 dB. pre upotrebe slušnih aparata. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ili ´ ˇ ´ recesivnog tipa. pa je ´ ˇ stvarna totalna gluvoca vrlo retka. niti su ´ stalni. Nekada. smatraju se nagluvim. koji mogu da oštete sluh u svako doba života. bez upotrebe sluha. Ako je pre ´ ˇ oštecenja sluha znalo neke reci. posebna orijentacija gluvih prema svetu. Kad se izgubi dragoceno ´ vreme tokom prvih nekoliko godina. a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. koje manje ili više ometa komuniciranje. koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus. Ta oštecenja mogu biti nasledna i stecena. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha. pa da skoro sva deca budu gluva. ˇ ˇ sa usavršavanjem slušnih aparata. dete ne ˇ može da koristi slušni aparat. koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko ˇ sluha. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim ´ ˇ ´ slušnim aparatom. Medjutim. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. Danas. kad izgube sluh. Medjutim. mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. ipak su u povoljnijoj situaciji. a ´ akusticni centri u mozgu atrofiraju. da ˇ je na vreme preduzeta rehabilitacija. postoji prakticna gluvoca. odrasle osobe.1. Kao normalan sluh. kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje. One znaju da se požale na svoj nedostatak. ˇ ´ ˇ Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne i ´ zavise od mnogih faktora. pre toga su govorile i poznavale zvuke.

Tokom ˇ ˇ ˇ porodjaja dolaze do izražaja asfiksija.5 39.2 12.3 0. kao i za procenu ´ oštecenja.7 4.8 14.2 14.9 15.8 2. 30%.Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja. metabolicka i sistemska oboljenja majke.9 15. toksicna.3 0.1 1. kao i posle rodjenja ˇ ´ tokom celog života (prenatalna.5 25.0 512 0.9 17. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0. ´ ˇ o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite.7 10.0 12 .3 12.2 28.4 25.5 14.6 11.8 37. i to narocito u osetljivih osoba.4 8.8 5.5 27. perinatalna i postnatalna oštecenja).6 14. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana ˇ ´ ´ nego lošija. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512.5 23. Razume ˇ se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci ´ procent oštecenja na svakom uvu posebno.7 11.8 13. krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize.9 1.0 9.6 5.2 13.2 32.3 22.7 2. što je dato u sledecoj tablici.9 7. jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva.3 7.9 30.0 35.7 19.7 28. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha.8 14. Na osnovu tonalnog ´ ´ audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu ˇ koga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima. neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima. ´ ˇ Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu ˇ ´ provodljivost.9 6.4 7.6 3. ˇ U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice. 40% i 15%.8 12.4 1.0 30. socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda.9 2.9 4.0 6.0 21.2 0.0 0. Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz.3 9. Od prenatalnih faktora ´ narocito su važna virusna. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako. što je posledica cinjenice da ´ ˇ u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti.0 4096 0.8 29.5 1. 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%.6 14. 1024.9 9. koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija.7 3.3 2. ˇ ˇ ´ Za potrebe suda.5 13.1 0.2 40. ´ ´ ˇ što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa ´ 8.8 14. s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ´ ukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu.8 29.0 15.2 34.1 3.

ˇ Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog ´ osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko ´ decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. narocito svežim. a ne mogu se lecenjem ili operacijom ˇ popraviti. ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata.b. ako i nije dovoljno da ˇ omoguci socijalni kontat. ´ Kao što je vec izneto. ali u nekim slucajevima. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. ˇ ˇ ˇ njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore. Time se popravlja ´ uspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. Svako poboljšanje sluha. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguce) ošteceni sluh. ˇ ˇ 13 . Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada ˇ da se sluh makar i delimicno popravi. koje ´ ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora. Danas se smatra da treba ˇ operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i spreci ˇ ˇ dalje napredovanje bolesti. Za to ´ ˇ ˇ je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha. vremena kad je ono nastalo. jer ce inace u odraslih da nastupi ˇ ´ ˇ deformacija govora. neophodno je da se još u ˇ ˇ prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. a deca ga nece ni nauciti. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje ˇ dejstvo agensa. ˇ ´ zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije. kao i od starosti. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj ˇ rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolaze ´ u obzir. koji je doveo do oštecenja sluha. audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene. kako bi se svaka rec pravilno naucila. gde se koristi mogucnost lakog povezivanja ˇ ´ asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti. Radi pravilnog prosudjivanja svih ˇ cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima ˇ ´ u specijalno opremljenim ustanovama. Da bi se ovaj složeni proces odvio. ˇ Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni ˇ razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha ˇ ´ samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguciti ´ usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. to u dece moraju ´ ˇ ˇ i relativno mala oštecenja sluha da se koriguju. Pošto se govor uci slušanjem. vec teži ´ ´ ´ da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke. da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se ˇ ˇ sluh nije mogao popraviti. Ovo narocito važi za malu nagluvu decu. a da se konacna obrada zvucnih informacija. velicine i uzroka oštecenja sluha. može lekovima sluh nešto da se popravi ˇ ˇ ili bar zaustavi njegovo pogoršanje.

Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. može li se slušni aparat ˇ ´ primeniti sa uspehom ili ne. odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa. vodeci racuna da ´ ´ ˇ dete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja. ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci. ´ To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha.c. Ova druga forma cesto prethodi prvoj. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemu ˇ ˇ treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha. sa njegovom hiperrefleksijom. ponesu teret kucnog uvežbavanja. tako ´ ´ ´ ˇ da se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. i iritacioni. Kada su medicinskom i hirurškom ´ lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha. Zato je u male dece. ˇ ˇ od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti ´ ´ da roditelji. a u prvom redu marka. Dele se na dva ˇ ´ tipa: destruktivni. Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav ˇ je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ a. Zato u izradi plana za slušno ˇ uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik. neurolog. to je ˇ ˇ ´ nekad teško sa sigurnošcu dokazati. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce. ´ ˇ ˇ U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha. onda je ´ neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. Veoma je delikatan problem da ˇ se utvrdi. bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. gde postoje makar i mali ostaci ´ sluha. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. i ona mora biti ´ povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. mogucnost rehabilitacije i ´ ´ predlog za dalji rad. narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha. ˇ 2. Tada se ˇ ´ ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju. Majku deteta je ´ neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce. ´ Srecom. ˇ 14 . Zbog toga reakcije deteta ´ ˇ moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slušnim aparatom. Tako ce da nauci ´ ˇ podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima. kako bi se pocela rehabilitacija ˇ ´ ˇ predvidjena za potpuno gluve. ucestvuju pedijatar. vrši se druga trijaža. oftalmolog i fonijatar.

ˇ Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. metabolicni). Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci ˇ oštecenja ovog predela. gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze. bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj ˇ leziji. a kod retrokohlearnih ´ izrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. Retrolabirintarna lezija je najcešce ˇ ˇ ´ zapaljenjske geneze. pontocerebelarni) i opšti (infektivni. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog ´ delimicnog ispada u raznom stepenu. b. angioneurotski). ˇ Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu. s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštecenja. vaskularni. a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju. nekada je udružena sa meningitisom. a u svakom slucaju ´ ˇ ˇ 15 . Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sa ˇ ´ ˇ ´ gubitkom sluha na visokim tonovima. Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski. inflamatorni. iz okoline (iz srednjeg uva. dok ´ je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje. redje toksicna. ´ ˇ ´ ˇ Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. cervikalni.Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih. direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. ´ c. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. ´ inflamatornih i toksicnih faktora. ˇ vaskularni. pracene su jakim vegetativnim ´ ˇ ´ smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. ´ ˇ ´ Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistih ˇ perifernih vestibularnih lezija. odgovarajucih jedara ili centara. a kod iritativnog na bolesnu. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo. a drugi u posebnim položajima ´ glave. a može biti radikularna. toksicni ˇ ´ ´ ˇ i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). što daje mogucnost za veoma preciznu oto´ ´ neurološku dijagnozu. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa ´ Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi ´ sa kohlearnim. Postoji refleksni i otoliticni oblik ˇ ´ ˇ oštecenja. Testovi ortostatike i dinamostatike ´ pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika. Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ´ Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih ´ centralnih puteva. toksicni. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman. dajuci tako i nuklearnu ´ formu oštecenja. Kod nekih oblika ˇ ˇ ˇ neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara. neurovegetativni. infektivni. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa.

testovima stajanja i hodanja. Menja smer prema položaju glave. a frekvencije i amplitude su nejednake. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran. zagladjen. spora ili brza faza testerasta). ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. ˇ U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa ˇ karakterom vrtoglavice.nisu dovoljno tipicni. Javjaju se salve. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. ˇ bifidan. Ipak. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. Tek u najnovije vreme. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika. audiometrija pomocu evociranih potencijala duž ˇ ´ slušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija. razume se uz celokupnu ostalu klinicku ˇ sliku. Centralni nistagmus je najcešce ˇ ´ nepravilan. ispitivanje ˇ ´ vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. pauze. Miodrag Simonovic ´ 16 . Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja.

Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ili ´ ´ spoljnjeg ušnog kanala.Oboljenja spoljnjeg. koja poremecuje estetski izgled osobe. Lecenje se sastoji u hirurškom ´ ˇ odstranjenju fistule. Uspešno ´ ´ se leci plasticno-hirurškim zahvatima. koja su cak ´ ˇ udružena i s anomalijama srednjeg uva. to se u cilju ispravljanja ˇ kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. Obicno su multiple. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila ˇ embriogenezu. cešce su jednostrane. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se ˇ ´ ´ mogu hirurški korigovati. srednjeg i unutrašnjeg uva A. ˇ Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka. Ona je cešce obostrana. ne zadovoljavaju. izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnog ´ ´ kanala (atrezija). U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od ˇ ˇ plasticne mase. Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate. ˇ a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha). ˇ ˇ Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke. ´ ´ ´ Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Ponekad se srecu ˇ ´ ˇ ´ udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke. Macrotia je uvecanje ušne školjke. 17 . ˇ redje iza ili na ušnoj školjci. ˇ ˇ Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ pojedinih anatomskih detalja školjke. Urodjene anomalije uva 1. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. preaurikularne fistule. Ponekad fistule vlaže. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deo ˇ spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava. Kako plasticno-hirurški ´ ˇ zahvati. ˇ Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijom ˇ ´ spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. koji se u ovim slucajevima izvode. Nastaju usled poremecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. Kanali fistula ´ nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju.

Vidjaju ˇ ´ se razni stepeni oštecenja ušne školjke. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. 18 . a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditi ´ slobodnim kožnim režnjevima. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na ˇ srednjem uvu. jer dovode do oštecenja sluha. Pored opisanih anomalija. funkcionalne ˇ operacije nisu neophodne. što omogucuje optimalni prenos ´ zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. ˇ Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa ´ timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak. perzistirajuca ´ arterija stapedijalis itd. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. Kada je u pitanju obostrana ´ anomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha.2. Povrede spoljnjeg uva a. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke. unutrašnjeg uva ili ´ malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). Kada je unutrašnje uvo intaktno. ´ Operativni zahvati kako estetski. od malih povreda kože do potpune amputacije ušne ´ školjke. potrebno je rehabilitaciju sluha putem ´ ´ slušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. Povrede i strana tela uva 1. poremecaj razvoja slušnih košcica. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. potrebni su kasnije hirurški zahvati. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u ˇ kanal treba stavljati tampone od gaze. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala. malformacije tube auditive. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Moraju biti zastupljeni svi ˇ principi hirurške obrade rane. B. koje su klinicki znacajnije. mogu biti i anomalije manjeg ˇ ˇ stepena. ´ ´ Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj. pored ´ poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg. tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. tako i unutrašnjeg uva. što uzrokuje ´ ˇ ˇ ´ zastoj u razvoju govora. kao što su hernije bulbusa vene jugularis. Treba štedeti kožu. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva. ´ ˇ suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. Kod udruženih. postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. timpanoplastike ili fenestracije labirinta). pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo.

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje ˇ ˇ ˇ pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušne ´ ˇ ˇ ˇ´ školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora biti ˇ ´ ˇ hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalne ´ konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cesto ˇ dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davati ˇ antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije ˇ vezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke. ´ Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ´ ´ ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangrene ´ ušne školjke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke ˇ (temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog ˇ zavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje ´ ´ ˇ gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen je ˇ ´ pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do ´ ´ ˇ karbonizacije tkiva. Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. ˇ Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije. ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, usled ˇ ˇ nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao ˇ posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija iz ˇ kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. ˇ ´ Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povrede ˇ zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim ˇ sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); ˇ ˇ - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha ´ u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanju ´ atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. ´ Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešce ´ ˇ ´ u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje ˇ iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije ˇ povredjeno i unutrašnje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže ˇ ˇ davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno ˇ zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišcenje koaguluma iz uva. ˇ ´ Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i ´ ´ nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek ˇ registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ˇ ispitati sluh što je moguce ranije. ´ b. Povrede slušnih košcica ˇ Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg ˇ slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica. ˇ ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali u ´ ˇ ´ ´ membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog ´ 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije ˇ i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom ˇ ´ simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim ´ slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a ˇ oštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha i ´ ˇ ´ praceno je zujanjem u ušima. ´ Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u ˇ pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma ˇ Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci ˇ ˇ izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvuka ˇ ˇ ´ visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih ˇ motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu. ´ ´ ˇ Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede ˇ sluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od ˇ ˇ ´ strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. ˇ ˇ c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim ˇ ˇ ˇ nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije ˇ dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana za ˇ ´ ´ profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su ´ radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluha ´ zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci ˇ ´ utoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na ´ ˇ kraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku ´ ´ ˇ 22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci ´ niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da ´ su oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ´ ´ ˇ otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi ˇ buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao ˇ umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena je ˇ na oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje ´ ˇ kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi. ´ Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ˇ ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno ˇ ˇ perceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvata ´ ˇ ´ i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha je ´ ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva ˇ ˇ hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može biti ˇ ´ ˇ kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca buka ˇ ´ i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju ˇ za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, ˇ ˇ ´ promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji ˇ odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala ´ ˇ retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi ´ usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ˇ ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen i ˇ ´ centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic ´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U ˇ poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u ´ mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu ˇ ´ biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno više ´ delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili ˇ povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne i ´ ˇ ˇ ˇ kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. ´ Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu ˇ piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha ˇ prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. ´ Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj ´ kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju ˇ ˇ ˇ simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24

Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska ´ ´ slika. kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja.Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. 25 . snimak piramida). ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. Ukoliko su povredjene i moždane opne. bez ˇ povrede bubne opne. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz ´ spoljnjeg ušnog hodnika. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije ´ kranijalnih živaca od VI do XII živca. ˇ izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. Kod ovog tipa fraktura piramide. likvoreja. Najcešce je direktna i ireverzibilna. ´ ´ ˇ dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi. Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu. baza lobanje. paralize facijalisa. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa. znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. Dijagnoza. Lecenje. krvavljenje u srednjem uvu. ´ Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. ruptura bubne opne. otoskopskog pregleda. znaci komocije ili kontuzije mozga. "stepenicasta" dislokacija ´ ˇ fragmenata koštanog zida kanala. hematotimpanon i likvoreja. ´ Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. nagluvost. frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint. medjutim. nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. hematotimpanon. što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog ˇ ˇ sistema i opšteg stanja bolesnika. Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad ´ kohleovestibularne funkcije. Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije. mada se ona ˇ ´ ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. ˇ ˇ ´ Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka. ´ Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška.

Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja. Povrede labirinta lece se konzervativno. a znatno je redja u vreme mira. tj.Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika. ˇ Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne. parcicima bombi ili ˇ´ granata. ustrelne i tangencijalne. može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka. ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja. treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. ˇ f. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne ˇ znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. Prilikom direktnih povreda živca. ˇ Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. One su obicno udružene ˇ s povredama lica. ne sme se ispirati uvo. odstranjivati koagulum iz uva itd. potpunom mirovanju uz davanje visokih ˇ doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnog ´ sistema. 26 . ´ Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti. davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. cim opšte stanje ˇ bolesnika dozvoli operaciju. s obzirom na mogucnost povrede ´ moždane mase i velikih krvnih sudova. Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. neophodna je dekompresija ili neuroplastika. treba izvršiti hirurški zahvat. ´ stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva. traheotomija itd). orbite i lobanje. Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni ˇ zapaljenjski proces srednjeg uva. davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema. Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog ˇ sistema i krvnih sudova. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata. indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). ˇ Pri indirektnim povredama facijalnog živca.

Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. ´ U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje.bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva. Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. ˇ ´ otkrivene su rupture bubne opne. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. a ´ ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja. Pozitivni ´ ˇ ˇ talas eksplozije oštecuje srednje. u kojem ce biti hirurški zbrinut. Primarna ´ obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa. ˇ 27 . redje je perceptivnog tipa.vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko. Unutrašnje uvo je ´ ´ znatno redje povredjeno od srednjeg. Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva. S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana. g. . Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha. a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar. ˇ U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa. Razlikuje se atmosferski. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojni ˇ otitis. Postoperativno lecenje povredjenih ˇ ˇ zahteva potpuno mirovanje. ˇ Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju. Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). ili aspiraciona faza. treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. uz zaštitu antibioticima. od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecenja uva. ˇ Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa. odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas. zaustavi krvavljenje. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. ´ da antitetanusni serum i antibiotici. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. . Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra ´ eksplozije (bliže centru teža povreda). U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: ˇ ´ . vodeni ´ ili imerzioni i cvrsti blast.nagluvost je najcešce mešovitog tipa. prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskog ˇ labirinta. dok ˇ ˇ imerzioni ima samo kompresionu fazu. pošto u povredjenog postoji ˇ i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom. obicno je ˇ ´ ˇ ireverzibilna. stavi prvi zavoj.

Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnom ˇ delu kanala. dok ih u koštanom delu ima znatno manje. Normalno. Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa. pošto još uvek ne postoje sredstva ˇ ˇ koja bi sprecila njegovo stvaranje. ˇ Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. ˇ 4.. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze. U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom ˇ borne kiseline. ´ polucvrst. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. Ukoliko se cerumen ne može da ispere. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom ˇ hodniku. što može da izazove zapaljenjski proces. posledica poremecaja eliminacije ´ cerumena. ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. Dragoslav Savic ´ 28 . Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i ˇ ˇ razvijanja otogenih komplikacija. zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja ˇ kose. Strana tela uva a. Autofonija. neophodno je hirurško lecenje. jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle ˇ ˇ kupanja ili pranja kose. stenoze kanala). a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju. bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen ˇ razmekšao i lakše isprao. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom. ruptura bubne opne. a mlaz vode se usmeri ˇ prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. Lecenje je iskljucivo konzervativno.zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja. zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. cerumen je žuckaste boje. ´ ´ Dijagnoza se postavlja lako. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. ˇ ˇ ´ Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. Pretpostavlja se da je to ili ˇ ˇ posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili. ˇ Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu. pak.

semenke.b. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Pri ˇ njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. koja iz ˇ ´ radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. jer može doci do povrede kože kanala. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna ˇ ˇ manipulacija (Šercer). ˇ Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima. živa ili neživa. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji. Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. Otoskopski se vidi da je sivo ˇ ˇ belicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma). Ponekad može da se komplikuje ˇ zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od ˇ lekara dosta strpljenja. Veca strana tela ´ koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. Ponekad epidermalni ˇ ˇ cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg ˇ slušnog kanala zbog atrofije kosti. u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici. bubne opne. cešanj belog luka itd). kako bi se izbegle komplikacije. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata. slucajno ili namerno. srednjeg uva. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela. pa zatim isprati. Živa strana tela daju veoma izražene simptome ´ (bubnjanje u uvu. bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. ona dugo ostaju neprimecena. velicine i oblka stranog tela. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. specijalista lekar izvršice ´ ekstrakciju instrumentima. Petar Stefanovic ´ c. U odraslih strano telo kanala je najcešce posledica ˇ ´ cackanja uva. cvrste konzistencije. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor ˇ bor alkohola sa rezorcinom. nervusa facijalisa. slušnih ´ košcica. trava. Najcešce se vidjaju u dece. ˇ ˇ ˇ ˇ Pored toga. Simptomi zavise od prirode. Po poreklu ˇ mogu biti organska i neorganska.bube i njihove larve. kao i živa strana ˇ´ tela . pa i labirinta. Ukoliko je rec o malim ˇ ˇ mrtvim telima. Dragoslav Savic ´ 29 . Lecenje se sastoji u ispiranju. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija ˇ ´ u spoljnjem ušnom kanalu.

Previjanje vršimo bar jednom dnevno. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Klinickom slikom dominira otok. da je u pitanju othematom. ´ 30 . Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. krustica. dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama . lekove. intervencija ili. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije. boje. ponekad nesnosnog svraba. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti. a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. a u kanalu raznim vrstama gljivica. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline. daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. Može doci i do potpune nekroze delova ´ hrskavice. Zna se da alergija igra vrlo ˇ važnu ulogu. ˇ ˇ ´ Antibiotska terapija treba da bude ciljana.Zapaljenjska oboljenja 1. Kod ove forme reakcija ˇ se odigrava u epitelu. jer anamneza iz koje ˇ saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma. Koristimo antihistaminike. b. Dijagnoza je relativno laka. najcešce kao reakciju na neke ˇ ´ antiseptike (cišcenje operativnog polja). a redje dlake. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema. ako je došlo do infekcije bakterijskom florom. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke. Vidjamo i urtikarijske promene. a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. prema antibiogramu. rastvarace.vezivu. U opštu sliku spada vrlo ˇ cesto i povišena telesna temperatura. perje i drugo. pak. Vrlo je važna toaleta. i to epidermu. baze. Klinickom slikom dominiraju promene na koži u vidu ˇ ´ ˇ crvenila. kao i bulozne. Terapija je prvenstveno hirurška. koja može biti vrlo obilata i neprijatna. maceracije. antibiotike i antimikotike. bol i crvenilo ušne školjke.

pa i u ušnom kanalu. lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. Razne ˇ ´ podele se srecu u literaturi. Posle ovoga bol popušta. b) Otitis externa diffusa. od ˇ ˇ kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. kožari. c) Otitis externa eczematosa. a mi predlažemo sledecu: ´ ´ a) Otitis externa circumscripta. Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu.c. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. u vidu potpune paralize. 31 . Temperatura je povišena uz mogucu groznicu. zbog toksicnog dejstva ˇ virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). Prognoza je uglavnom dobra. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala. Prvi simptom je bol ˇ ´ koji se pojacava gotovo iz sata u sat. tada ˇ ´ govorimo o Hunt-ovom sindromu. Posledice su retke. a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima. Mnoge ˇ ´ profesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci. a ne u ganglion-u geniculi. mlinari itd. U ˇ ˇ ´ slucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis. Ukoliko dodje do perforacije ´ ˇ furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. Otoskopija je bolna. jer je slika ˇ karakteristicna. pa oticu i bole. Izazivac je neurotropni virus. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne ˇ ˇ ˇ školjke u bilo kom pravcu. ˇ Recidivirajuca furunkuloza uopšte. ˇ Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. Terapija je antibiotska. Dijagnoza je laka. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. ˇ Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. analgeticna. d. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. vitaminska (narocito ˇ ˇ ˇ vitamini B). kao i anamneza. Otitis externa circumscripta ˇ Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u ˇ membranoznom delu kanala. nalaže ispitivanje u pravcu ´ dijabetesa. ˇ Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute.

što izaziva vrlo jake bolove. koji mora poštovati pravila dermatologije. Terapija je prvenstveno konzervativna. izmenjenu bubnu opnu. a ova pak u stenozu kanala. tj. izazvan bakterijama. ˇ ´ proteus-a. crvenilo kože kanala. ˇ ´ što je vrlo važno za terapijski plan. ˇ eventualno nagluvost. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. ragade na ulazu kanal. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje ´ niti pak žlezde.Dijagnoza je relativno laka. oboljenja temporomandibularnog zgloba. kupanje u necistoj vodi. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa. pa i na okolnu kožu. e. pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje. normalnom bubnom opnom. sekrecija srednjeg uva. tako da je direktno napadnut periost. na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. ˇ f. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala. stafilokoka. držeci se pravila ´ dermatologije. izrazitu provodnu nagluvost. piocaneus-a. koji brzo prelazi u bol. suženja ušnog kanala itd. ˇ Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju. Analgetici i toplota su poželjni. bolni regionalni limfni cvorovi. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. apscesa parotidne žlezde. a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. necistoca radnog ´ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ mesta. Simptomatologija: svrab. ponekad povišena temperatura. ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje. Rendgenski snimak mastoida je normalan. ˇ Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno. b. bol pri pritisku na retroaurikularni predeo. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka. na mastoiditis acuta. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi. b. U suštini je to difuzni dermatitis. 32 . bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke. ešerihije koli i obilje saprofitne flore. sekrecija ili kruste u kanalu.

U današnjim uslovima života i savremene terapije. o cemu je bilo više govora pri opisu ekcema ˇ ušne školjke. bilo ˇ ´ ˇ ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. ´ Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa. ˇ Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom. a otoskopska slika karakteristicna .U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija. Antibiotici. kao i od forme zapaljenja (postoji ˇ maceracija). patološku sliku i klinicki tok.rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi. citostatici. gljivicna oboljenja su u sve vecem ˇ ´ porastu. bola i sekrecije. Bolesnik se žali na punocu u uvu. ´ Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje ´ ˇ ˇ i bolesnika i lekara. od kojih su najcešce: Pityrosporium. ˇ ´ Aspergyllus flavus. Anamneza je od velike važnosti. Candida itd. Navedeni favorizujuci faktori nam daju ´ obrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte. sekretom iz srednjeg uva. Aspergyllus fumigatus. kontraceptivni preparati. ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja. zatim konstitucija.obojeni sadržaj u kanalu. bilo mehanicki. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva ˇ (Otitis externa mycotica . Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. podrazumevajuci tu i antimikotike. ´ nagluvost i svrab cije umirenje . ´ Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat. dugotrajno draženje kože hemikalijama. kortikosteroidi. vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene ˇ ˇ micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. jer je skoro nemoguce ´ naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju. a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih od ˇ ´ dijabetesa. tuberkulostatici.cešanje dovodi do sekundarne infekcija. a ponekad traje veoma dugo.saprofitima da postanu patogeni. Tu ubrajamo ´ ˇ i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju ˇ ´ stalnim stanovnicima . ´ ˇ ˇ 33 . g. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška.Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva. Streptomyces griseum. Aspergyllus niger. Autori opisuju razne forme oboljenja. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 2. davno prestala biti sezonska ˇ .

´ ˇ Prominencija malearis je jace izražena. ˇ Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. negnojni zapaljenjski proces sluznice tube ˇ auditive i srednjeg uva. i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ˇ ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). npr. Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. alergijskih rinitisa. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva a. trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. Bubna opna je obicno ružicasta. nespecificni. ali nije nikada crvena ˇ ˇ ˇ i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ 34 . u slucajevima devijacije nosne pregrade. Etiologija. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu. ˇ ˇ Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. gnojni proces itd. Na ovo se ˇ ˇ ´ nadovezuje zujanje. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna. autofonija i nagluvost. ponekad može biti povišena zbog osnovnog ˇ oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. Dijagnoza. tako i funkcionalno. ˇ Patologija.Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. akutni. povecanja limfaticnog ˇ ´ ˇ prstena a narocito adenoida. ˇ Klinicka slika. kako anatomski. Otitis media acuta simplex s. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa. ˇ ˇ tumora nosa i epifarinksa. Ova podela ima didakticki smisao. Medjutim. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva. a preko nje na srednje uvo. treba imati na umu da mogu postojati ˇ sve kombinacije povezane medju sobom. jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre ˇ kratkog vremena ili je u toku. nespecificni. Telesna temperatura je obicno normalna. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni. ˇ strija malearis izgleda kraca. mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima.

zavisno od virulencije i otpornosti organizma. može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije. hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. ˇ ´ Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. Zbog pritiska ˇ ˇ ˇ sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. Lecenje. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije. resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus betaˇ ˇ ´ haemolyticus.5-1% ili druge kapi za nos). akutne infektivne bolesti. oboljenje može uzeti hronicni tok. Ukoliko ne dodje do izlecenja. ephedrini 0. b. ´ 35 . Kada je proces u rinofarinksu smiren. Ponekad ´ proces. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. ukloniti rinofaringealni uzrok koji je ˇ ´ doveo do poremecaja funkcije tube. Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme. a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. staphylococcus aureus. ´ Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd. ´ ´ preko povredjene bubne opne. pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni ˇ zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Osim ˇ ˇ toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. Etiologija. tamponada nosa. Patologija. ˇ Komplikacije.Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat. Primarno treba. edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. ukoliko je to moguce. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju. sinuzitisi. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna ˇ opna se izbocuje. narocito zadnja ˇ tamponada. ˇ može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza.

Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. Ovako ´ ´ intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti ´ njegove eliminacije. Najzad se pojavljuje. Bolest pocinje zapušenošcu uva. ˇ ˇ ´ ´ Kako bolest napreduje. dajuci ´ tzv. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi. ˇ Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. važno je pratiti tok bolesi. ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku ˇ ´ lecenja. a u dece oko ˇ 40°C. mala perforacija iz koje izlazi ˇ serozni ili serozno-gnojni sekret. Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog ˇ ´ zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva. Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature. "pulzirajuci refleks". pa ako ne dodje do poboljšanja u toku 36 . ˇ ´ ˇ Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost ˇ koja išcezava sa izlecenjem. Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. Dijagnoza. ali ostaje povišena još nekoliko dana. kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija.mastoidismus. što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. Nestaju normalni detalji bubne opne.Klinicka slika. tj. lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu. U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu ˇ mastoida . vec se ´ vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal. U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C). U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova ˇ bubne opne. Ukoliko je ´ ˇ moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola. Pored toga. obicno u donjim kvadrantima. ovi simptomi postaju sve izraženiji. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu ˇ zadnjih kvadranata. Deca mnogo burnije ˇ reaguju od odraslih. ´ U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga ˇ kojim su se javljale. ˇ ˇ Lecenje. hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože ˇ kanala. Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocenje). pojavom perforacije temperatura popušta. pa prema tome odrediti odgovarajuci ´ ˇ ´ antibiotik. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama. koje opisuje kao sevanje u dubini uva. ˇ Bolesnik oseca jake probadajuce bolove. vec ˇ ˇ ´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. Nedovoljna kolicina i ˇ ˇ kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). a klinickom slika dominira bol. ˇ ˇ U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadne ˇ jake bolove u uvu.

U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. ˇ Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala. a donji prema unutra. kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na ´ bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove ´ (Bonen) tecnosti (kokain. a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak ˇ Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. bolesnik leži na strani zdravog uva. cime se olakšava izlecenje ´ ˇ ˇ i sprecavaju komplikacije. a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. ˇ ˇ došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju. Ovo ima osobit klinicki ˇ ˇ znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik. paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva. ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore. visoka temperatura. ˇ odgovarajuce širine. Uzima se sterilan. lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne. U dece u etar-omami ili u opštoj ˇ anesteziji. ˇ Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna. treba menjati antibiotik prema antibiogramu. tj. Dekongestirajuce kapi za nos ˇ ´ omogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. vrlo jaki ˇ bolovi. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje. pravac kretanja lancete je odozdo nagore. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva. U ovom ˇ položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. karbolna kiselina).nekoliko dana lecenja. Uklanjanjem gnoja ˇ ´ iz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. ušni levak. tifus). ˇ ˇ Kanal se ocisti alkoholom. mentol. ´ Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. Ako otvor na bubnoj opni zaraste. ´ Kad se proces izleci. 37 . otitis kod zaraznih bolesti (šarlah. ˇ Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. a drenaža bi bila nedovoljna. jace izražena progredijentna nagluvost ˇ (znak razvijanja edema labirinta). Ako bi se lancetom išlo od gore nadole. ˇ U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije.

Medjutim. a redje kao posledica ˇ ˇ ´ prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju. . ´ . javljaju se prolivi i povracanje. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u ˇ ˇ novorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije. koža je ´ smežurana usled dehidratacije. ˇ Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma.Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije.Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja ˇ ˇ posebnu nozološku jedinicu. dete je adinamicno. ˇ c. javljaju se dispepticne pojave. razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura. zbog ´ cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma. To je netacno. Pošto infekcija ugrožava osnovne ˇ fiziološke funkcije organizma. ovo nije stalni znak oboljenja. jer se eksudat iz srednjeg uva lako ´ evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. ˇ . te ˇ ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta. dete propada. grcevi ˇ ˇ i gubitak svesti.Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. Stanje se sve više pogoršava. dehidratacija i ˇ gubitak telesne težine. povreda promontorijuma i n. ´ Klinicka slika. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od ˇ identicnog oboljenja u odraslih. ˇ ˇ . . Telesna temperatura je obicno povišena. Paracenteza je i dalje važan cinilac u ˇ ˇ lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija.Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u ˇ pojedinim sistemima i unutrašnjim organima.Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi. ˇ ˇ ´ 38 .Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. Ukoliko se ˇ ne interveniše. Odojce u ovoj fazi najcešce umire. koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata. povreda spoljnjeg ušnog kanala. tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. ˇ Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije ˇ zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. nezainteresovano za okolinu. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: ˇ ´ . facijalisa i luksacija slušnih košcica.Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim ˇ miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog ˇ procesa u srednjem uvu.

Bolest ima atipicnu klinicku sliku. neznatno zadebljana. sa ili bez ´ perforacije. ˇ Otoskopija je vrlo teška. Opšti poremecaji ˇ ˇ ´ organizma su od primarnog znacaja. paracenteza se može ponavljati više puta. ˇ Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija ˇ ´ organizma. ali sluh se 39 . Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u ˇ zavisnosti od razvoja klinicke slike. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva. bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta. s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. ´ U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0. indikovana je antrotomija. ˇ Dušan Cvejic ´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. Klinicka slika. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva. Bubna opna je zamucena. ispunjen detritusom. jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. što ponekad jako otežava dijagnozu. ˇ Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. bez ˇ ˇ ˇ bolova i temperature. uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje. Dijagnoza ˇ zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljuciti ˇ ´ ˇ postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. zauzimaju ˇ ˇ ´ ˇ antibiotici i paracenteza. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. Sekrecija se smanjuje ili prestaje. ˇ Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. Primarno mesto u lecenju. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. osecaj zapušenosti uva i ´ oslabljen sluh. bez jasnih detalja. ušni kanal je jako uzan. Ovi znaci mogu ˇ ˇ da pobude sumnju na postojanje otitisa. ˇ Lecenje.Dijagnoza. podmukli ˇ ˇ tok a javlja se u starijih ljudi. ˇ ˇ Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje. Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju ˇ teške zapaljenjske promene. novorodjence je ˇ nemirno. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. place. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa ´ ˇ (hiperemija i izbocenje bubne opne).5% ili druge kapi za nos). Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. što još više otežava pregled. treba uraditi dijagnosticku paracentezu. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori.

Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije ˇ ˇ ˇ opažaju. Patogeneza. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. a takodje i Eustahijeve tube. 4. refleksni trougao skracen ili nedostaje. Alergija. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje ˇ slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. ˇ 40 . ˇ ´ ˇ Lecenje. oslabljen sluh. javlja se zujanje u uvu. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. Prominencija malearis se jasnije ocrtava. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu ˇ težinu na toj strani. ´ ˇ Klinicka slika. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena. 2. ˇ ´ Kasnije ona postaje sivo-belicasta. Idiopatski. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. 3. pak. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa ˇ povecanjem izvesnog postotka belancevina. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. U ovakvim slucajevima ˇ rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. U toku trece ili cetvrte ˇ ´ ˇ nedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. Dijagnoza. kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. Opstrukcija Eustahijeve tube. otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj. Rendgenografski ˇ nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti. zbog cega izgleda skracena. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lako ˇ ´ ˇ hiperemicna. zujanje u uvu. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika ˇ ˇ širokog spektra. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram. ˇ b. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Po pravilu nastaje ´ akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju. Uzroci ovome mogu biti: 1. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata. ˇ ´ ´ ponekad i na oštre žigove u uvu. Dejstvo virusa.nikada ne vraca na normalu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.

u obliku jedne tanke linije. ali kasnije može da dodje do sekundarne ˇ bakterijske infekcije. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. a takodje i za ˇ aspiraciju sekreta iz bubne duplje. pegavog i trbušnog tifusa. c. mada izuzetno. velikog kašlja. 2. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. ´ 3. mnoge infektivne bolesti su ´ danas prava retkost. Potom se izvodi Valsalvina proba. koja ˇ menja položaj kada se glava pomeri. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi. b) hirurška terapija. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne ´ infekcije. te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica.Dijagnoza se postavlja: 1. davanjem salicilata. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. konduktivnog oštecenja sluha. epidemijskog meningitisa. prevenciji. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. malih boginja. Svaka erupcija novih ˇ bula pracena je intenzivnim bolovima. narocito za vreme ˇ ˇ epidemija. Kod ovog ˇ zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. ˇ 41 . na osnovu izgleda bubne opne. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne ˇ bule koje vrlo brzo pucaju. Lecenje. ´ Ovo zapaljenje je u pocetku virusno. kod šarlaha.

rahitis. ´ Lecenje. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube. Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. Neracionalno davanje antibiotika ˇ u toku akutnog otitisa (male doze. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje.Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva. a ponekad i ´ unutrašnjeg uva. ˇ Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati ˇ penicilin. dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu. odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska. . nefritis i dr). bol. velika virulencija uzrocnika. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. najbolje na osnovu antibiograma. kod infektivnih bolesti sprovodi ˇ sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika. ˇ Klinicka slika. kao i: ˇ . ˇ Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta ´ ˇ krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. a ´ ponekad i krvavljenje iz uva. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg. To bolesnik mora sam ˇ ˇ da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. pozitivna ili negativna. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. smanjenje imunobioloških snaga u organizmu. U najtežim slucajevima dolazi i do ˇ oštecenja unutrašnjeg uva. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci ˇ ´ faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva. Prognoza je dobra. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa ´ vazokonstriktornim dejstom.postojanje opštih oboljenja (dijabetes. a može da dodje i ˇ do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. 42 . velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. To su punoca i šum u uvu. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro.nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. smanjenje sluha. kratko vreme davanja). bubna opna se izbocuje. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. Petar Stefanovic ´ Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ Nespecificna oboljenja ˇ Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika ˇ ´ u pritiscima naraste preko 20 mm žive. d. prilikom sletanja i uzletanja avionom.

. ´ Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška. Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg ˇ uva i okolnu kost.Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). Komplikacije ˇ ˇ kod ovih otitisa su izuzetne. ´ a. ´ Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: . najcešce ˇ ˇ ´ ocuvan lanac slušnih košcica.Perforacija bubne opne. koje ne ˇ zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa. bubne duplje i mastoidnog nastavka. ali može biti i mešovita.ivicne perforacije. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez ˇ perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi). ´ Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza. .Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja. ˇ Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: ˇ ´ . koja je ponekad zadebljana. sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok.oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne ˇ pregrade. 43 .. ´ Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva. tj. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava ˇ samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube. u dece vegetacije). perforacije bubne opne bez obzira na velicinu. pošto je ˇ skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. Ova vrsta otitisa predstavlja ´ latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija. Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne. ˇ . .centralne perforacije. Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice. a može biti prisutan i ˇ holesteatom.Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa. hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa.Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija. tj. perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus ˇ tympanicus. ´ ˇ .

ˇ ˇ Kolicina sekreta je ponekad minimalna. ˇ sekret nije fetidan. ˇ ˇ stvaranje granulacija i polipa. zadebljana i ˇ prožeta sitnocelijskim infiltratima. po pravilu. Dijagnoza. zadebljana i prekrivena ˇ ´ ˇ sekretom. najcešce je ružicasta. Otitis media chronica ostitica To je hronicno. Rendgenografija (eburneizaciju). fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade.Klinicka slika. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg ˇ uva. Sluznica ˇ ˇ ˇ ˇ bubne duplje. Skoro. Retko se vidjaju granulacije i polipi. ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje ˇ ˇ ˇ srednjeg uva. Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna ˇ sekrecija iz uva. kao i jake virulencije klica. grip). Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. lecenje ili operacija ˇ paranazalnih šupljina. Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecenje. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog ´ ´ tkiva i polipa. bubrežasta) i ´ ˇ razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). adenoidne vegetacije ˇ ˇ itd. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. morbili. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva. b. gnojno. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. hronicni sinuzitis. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne. Lecenje. koja se vidi kroz perforaciju. Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa. mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj ´ pneumatizacije Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa ˇ koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis. Bol u uvu. lecenje alergije respiratorne sluznice. opštih oboljenja (dijabetes. potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena ˇ ˇ kontrola obolelog uva. operacija adenoidnih vegetacija ˇ ili tonzilektomija). 44 . paranazalnim ˇ ˇ šupljinama. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna. a katkada može biti vrlo obilna. ostiticki proces. kod infektivnih bolesti ˇ ˇ ´ (šarlah. glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. nefritis). Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu. nespecificno.

a kada je prisutan. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. a ponekad ostiticka ˇ ognjišta u predelu atika i antruma. ˇ ˇ epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. ´ ´ Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. paranazalnim šupljinama. i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa. Holesteatom raste ekspanzivno. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. kada nema sluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. javlja se mešovito oštecenje sluha. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnih ˇ ˇ ˇ zapaljenjskih procesa srednjeg uva. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može da ˇ ˇ se uradi timpanoplastika. kada ne može da se rekanališe tuba auditiva. Dijagnoza. ´ c. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija ´ ˇ ˇ bubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. na primer. što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih ´ komplikacija. ˇ Bol se javlja retko. Ponekad postoji ˇ ´ totalni nedostatak bubne opne. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost ´ postojanja malignog procesa. ˇ Prema tome. vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni ˇ kanal. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu. ˇ Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). a ukoliko u toku procesa dodje ´ do oštecenja labirinta. ˇ 45 . ´ gde timpanoplastika nije indikovana. što je znak postojanja granulacija ili ˇ egzacerbacije procesa.Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava. ´ ´ Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. Lecenje.

Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. belicaste ljuspice. usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa. deskvamira se i slaže u vidu lukovice. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom).Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu ˇ duplju. ˇ d. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. ˇ Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). ˇ Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere ˇ da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. ˇ Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. ´ Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. Kako matriks naleže direktno ˇ ´ na kost. Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. Matriks stalno produkuje otpadne celije ´ epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. Moguca su srašcenja bubne ˇ ´ ´ opne s promontorijumom. ˇ Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštecenja sluha. Timpanoskleroza može ˇ da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima. ´ 46 . Pri otoskopiji se vidi ožiljasta. Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. dolazi do destrukcije ´ zidova srednjeg uva. što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. ˇ Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka. bleda. Na taj nacin stvaraju se ˇ adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu. kada se na površini tecnosti kojom ˇ se ispira uvo vide male. kod ˇ ˇ ˇ koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne ˇ opne i slušnih košcica. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni. Poremecaj funkcije tube ˇ ´ uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. zadebljana i uvucena bubna opna. nespecificni zapaljenjski proces. Zatim se primecuje ´ ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom).

Eksudat je u pocetku serozan. Na kraju mukus se zgusne. Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. Dugom evolucijom. ˇ Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom ´ opnom. ´ 4. ˇ metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim". ˇ ˇ Etiologija je nejasna. Bolesnici se žale na šum u ušima i ˇ oslabljen sluh. . koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. specificna ili nespecificna. ´ Dragoslav Savic ´ e. Hronicni serozni otitis u dece ˇ (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom ˇ bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom. Klinicka slika. ˇ ˇ . Nagluvošcu sprovodnog tipa.alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva). 3. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate. ˇ U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje ˇ tuba. ˇ sluzav ili pihtijast. Simptomatologija je oskudna. 2. sa povremenim akutnim i subakutnim napadima. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. On se karakteriše: 1. pokušavano je hirurškim zahvatvima ˇ ˇ da se srednje uvo oslobodi adhezija. zatim infiltracije sluznice fibro. koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. dakle. Rezultati hirurškog lecenja bili su loši.kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni.Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza. koje kuce ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ˇ sekret i mnoštvo sluznih žlezda. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško. tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva. 47 .i limfocitima. sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina. ponekad bol. Oboljenje ˇ vremenom prelazi na unutrašnje uvo.opstrukcija Eustahijeve tube. moguci uzroci su: ´ . stvaraju se fibrozne trake. kasnije postaje mukozan.

Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin. lokalno ˇ ˇ protiv infekcije rinofarinksa. Kasnije bubna opna postaje ˇ ˇ zamucena.Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. sivo-belicasta. U pocetku može se ˇ videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. u akutnoj ˇ fazi ostaje neidentifikovan. Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. Posle nekoliko dana bubna ˇ opna opet dobija plavu boju. U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. kasnije su zahvacene i visoke frekvencije. a njena boja je plava. ˇ ´ ˇ . Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne. ili alergije. žuckasto-siva ili smedja. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. ´ ´ S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci. f. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. plava. borba protiv infekcije. Najpre sprovodimo opšte lecenje. ˇ ´ drenažu bubne duplje. Karakteriše se progresivnom nagluvošcu. Dijagnoza se postavlja: . Lecenje. ˇ . Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju. da se na poziv ne odaziva). ponekad plava. Ponekad se radi atikoantrotomija. ˇ ˇ Petar Stefanovic ´ 48 .na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom.radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. kristale holesterina. zamucena. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata.na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje. osecajem punoce ´ ´ ´ i zapušenosti uva. Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje. ´ ´ .oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa.

kosti. Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju ˇ ´ multiple perforacije. ˇ ˇ U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije ˇ i gnojni sekret. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. jako fetidan sekret. gnojna sekrecija. carotis interna) ˇ mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi. 49 . bakterijskom ˇ florom. ali bez narocito izraženog bola. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj. Oboljenje je najcešce sekundarno. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije. U slucajevima erozije krvnih sudova (v. proliferativnoj ili mešovitoj formi. nekroza kosti i ˇ stvaranje sekvestara. u spoljnjem ušnom ´ kanalu nailazi se na gnojav. nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. ´ S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan. limfni cvorovi itd). Ako se ove ´ ˇ ´ ˇ ´ perforacije daljom progredijencijom procesa sliju. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom ˇ tuberkuloze. Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje ´ ˇ tubarnim putem. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima.Specificna oboljenja ˇ a. Na taj nacin banalna. jugularis interna ili a. a posle ˇ ´ njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. a sekrecija je neznatna. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim ˇ ˇ ˇ žuckastim cvoricima. nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih ˇ ´ žarišta (pluca. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. ˇ ˇ ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i ˇ afekcije labirinta. ˇ ˇ Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom. Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna. ˇ ˇ Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni.

Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u ˇ rinofarinksu. Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne ˇ ˇ ˇ nalaze. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Cesto je prisutan Hennebert-ov ´ (Auber-ov) znak. koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena. ˇ facialis-a. Oboljenje je poznato ˇ ´ ˇ ´ kao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha. ˇ pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 50 . Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica. Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti. koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti ˇ ˇ ´ ˇ stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. cochlearis). Ukoliko je rec o ˇ ˇ eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikih ´ šupljina. Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta. ˇ b. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. ˇ ˇ dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. ˇ Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su ˇ kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja.Oštecenje sluha je mešovitog tipa. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes ´ promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Lecenje je antilueticno. simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. Infekcija pocinje u ˇ ˇ ˇ mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. ˇ ´ parenhimatozni keratitis i neuritis n.

skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala. No. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Kod otogenih komplikacija hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje ˇ ˇ bolesnika. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka. odstranjenje polipa. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol. Ona se uglavnom ˇ koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je ˇ ˇ oštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. ova terapija nije davala ocekivani rezultat. pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum. i pored toga. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer ˇ ˇ hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj ˇ ˇ komplikaciji. ˇ ˇ Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja ˇ ˇ ˇ srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama ˇ srednjeg uva. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. a ˇ kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). Po ucinjenoj radikalnoj ´ ˇ 51 . Prema tome. a u završnom delu se koristi operativni ´ mikroskop. Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju ˇ ˇ slepoocne kosti i timpanoplastiku. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. kako u ´ anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta. bubne duplje i ˇ spoljnjeg slušnog hodnika. Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine. lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr). konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada ˇ bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom.Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije. Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod ˇ ˇ otoreje tubotimpanickog porekla. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889). U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo. ˇ sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa. 0. ˇ sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. Svaka infekcija gornjih ˇ ˇ ˇ disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Potom se vrši plastika ˇ operativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog ´ transplantata. Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim ˇ ˇ slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava.

´ Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951). Narocitu zaslugu za to ima ´ ˇ Beogradska škola kojom je rukovodio prof. leptomeningitis purulenta. abscessus cerebelli. mastoiditis. zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. ´ ˇ ´ 52 . tako da u praksi vidjamo ˇ ´ istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. petrositis. smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. Cilj ove metode nije ˇ ˇ bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda. poznata pod imenom timpanoplastika. dr Podvinec. Od 1955. ˇ ˇ Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis. paraliza n. rekonstrukciju ˇ lanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. thrombophlebitis sinuum cerebri. Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkog ˇ procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju). godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu. ´ ˇ Petar Stefanovic ´ Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ S obzirom na položaj temporalne kosti. Wullstein (1952). Ova metoda lecenja ˇ ˇ izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. labyrinthitis. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis. Zöllner (1952) i dr.trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa. osteomyelitis temporalne kosti. abscessus subduralis. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija nego ˇ ˇ ´ akutno. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. facialis-a. Ova metoda lecenja ´ ˇ je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. abscessus cerebri. u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Ovo je najcešci put širenja infekcije.

pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. Klinicka slika. ˇ ˇ Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. aqueductus vestibuli. Dragoslav Savic ´ Egzokranijalne komplikacije a.Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura ˇ ´ petrosquamosa. koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Može se javiti u dva oblika. 53 . Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a. Drugi se karakteriše obilnom ˇ i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. ˇ Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Patoanatomija. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenje ˇ ˇ ´ antruma nego mastoida. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. ˇ ´ Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka. Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi ˇ i odojcadi. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesna ´ temperatura i pad telesne težine. cesto dolazi do odvajanja ˇ ˇ antruma od bubne duplje.

antrotomija. Etiologija. Najcešce postoji ˇ ´ zamucenost bubne opne. uz primenu ˇ ˇ antibiotske terapije. sanjivo ili uznemireno. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim ˇ sindromom vrši se rehidratacija. najbolje po uzetom antibiogramu. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta. ˇ dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada. b. place. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim ´ ´ ˇ ˇ zapaljenjem srednjeg uva. U krvi postoji povecana leukocitoza sa ˇ ´ ˇ ´ pomakom ulevo. ´ Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg ´ uva. anatomska gradja mastoida. ´ Patogeneza. ´ nervnog. pneumonije i dr). cešce je subfebrilna ili cak normalna. daju sedativi. Ova podela bazirana je ne ˇ samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocnika. Dete je adinamicno. delovanja osteoklasta i ˇ formiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru. Medjutim. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje . Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se ˇ po pravilu dijagnoza lako postavlja. Dijagnoza. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bez ˇ ˇ ´ upadljivih je simptoma. Javlja se ´ kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Temperatura je retko povišena.Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. Apetit slab ili ne postoji. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez ˇ ˇ burnih reakcija organizma. u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost. Akutni mastoiditis je ´ komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. retencija gnoja i imunološko stanje organizma. subakutni i hronicni. ˇ Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni. Oboljenje ˇ ´ ´ se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis. Telesna težina brzo opada. Lecenje. toksicne ´ ˇ ˇ dispepsije. Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. respiratornog i drugih simptoma. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. a hronicni je komplikacija hronicnog ˇ ˇ ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Pored ˇ 54 . ˇ ˇ loše spava.

Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovede ˇ ˇ ˇ do nastanka akutnog mastoiditisa. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide ˇ nikakve promene. da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Najjasnije ´ su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti. Opšti simptomi. Zapaljenjski proces može ´ ´ da zahvati perilabirintarne celije. cešce u ´ ˇ ´ ˇ ´ dece. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). Subjektivni znaci. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ˇ ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. a ponekad je jako ˇ izražena. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom ˇ ˇ ˇ na razlicitim mestima. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se ˇ ˇ ˇ zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace ˇ ˇ ´ ´ ˇ izražena. funkcionalni i objektivni. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog ´ ˇ intenziteta koji se pojacava i širi iza uva. doba starosti i pneumatizacije mastoida. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjeˇ zadnjeg zida koštanog kanala. Dijagnoza. Simptomatologija. Subperiostalni ´ apsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Ponekad postoje gastricni poremecaji. Funkcionalni znaci. Otoskopski nalaz. ´ Klinicki oblici. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni.5°C. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kod ´ akutnog zapaljenja srednjeg uva. Puls je ubrzan. Tada govorimo o ˇ ´ ˇ zigomatitisu.navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno ˇ doba bolesnika. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom ´ 55 . odnosno ispod ˇ periosta. Objektivni znaci. Nagluvost je razlicitog intenziteta. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja. a ušna ˇ školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. neposredno ispred bubne opne. najcešce ´ ˇ ´ se krece izmedju 38-38.

Lecenje. Ono se sastoji u ˇ ˇ sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene ´ šupljine. koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu. boja lica mu je bleda. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika. Bubna duplja ostaje netaknuta. Bolesnik ´ pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. ´ Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Dve do tri nedelje ˇ posle primene terapije. Pneumococcus mucosus. Sluh se ´ popravlja. pre svega. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja ˇ bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja. ˇ 56 . Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva ˇ ˇ sa umerenom supuracijom. simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju. slabo spava ´ i dobija podocnjake. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom ˇ prouzrokovacu. a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. bubna opna zarasta. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u ´ lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. a od opštih postoje subfebrilne temperature. ali nikada potpuno. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. ali ona ostaje zadebljana i zamucena. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem ˇ slušnom hodniku. Lecenje ˇ je uvek operativno. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško.mnogobrojnih šupljina. Radi se mastoidektomija. apatija i anoreksija. dok se u bubnoj duplji ´ proces smiruje. mršavljenje. ˇ Opšte stanje je poremeceno. ˇ sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. Bolesnik je subfebrilan. zbog neracionalne ˇ ´ primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva.

ˇ Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva. koja se javlja u napadima. ˇ ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. zadebljala. ˇ ˇ ˇ c. Uz ovu terapiju ˇ sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. Radi se trepanacija slepoocne kosti. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz ˇ bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju. fotofobijom i strabizmom. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. Lecenje je operativno. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. Oboljenje se najcešce ˇ ˇ ´ javlja u starijih ljudi. a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomi ˇ ˇ za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa. kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa. jasno lokalizovanom na ˇ ˇ ˇ stranu oboljenja. 57 . ponekad i kasnije. Ostiticne lezije se ˇ sekundarno šire na okolne celije. ˇ Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema ˇ ˇ ˇ nikakvih karakteristicnih simptoma. ˇ Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. Ovo ˇ ˇ obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je ´ ´ hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. gnojna. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicne ˇ perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu. a gornje-zadnji zid može da bude ´ spušten. Glavna lezija je atiko-antralna. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i ˇ ´ mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. klinickog pregleda i radiografije ˇ mastoida. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom. ˇ ˇ ´ Dijagnoza.Otoskopski bubna opna je zamucena. vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri. ´ Klinicka slika. ´ Klinicka slika. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije ˇ ˇ ˇ receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu. ˇ ´ Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije.

Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno. nagluvost izraženija. Lecenje. Dijagnoza. labyrinthitis circumscripta. ˇ kohlearni i vestibularni. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Šum u uvu postaje intenzivniji.) gnojni labyrinthitis. rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ˇ ili antibiotska terapije u velikim dozama. ´ ˇ Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije. a ˇ ´ manifestuje se osecajem jake vrtoglavice. fistula labyrinthi). pak. kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. i c. prisustva akutnog mastoiditisa. gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg ˇ uva. Može da ´ nastane i meningitis. nagonom na povracanje. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani. a ponekad i povracanjem. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih ˇ egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz ˇ fenestru ovalis ili rotundu. otoskopski hronicni ˇ otitis i simptom fistule. no to je danas veoma retko. Najcešci uzrocnici su: virus gripa i ˇ ´ ˇ epidemijskog parotitisa. Lecenje. Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija.) paralabyrinthitis b. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se ˇ ˇ radikalna trepanacija slepoocne kosti. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Vrtoglavice se povremeno javljaju i ˇ prolazne su. ´ ´ ´ 58 . Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano). bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni ´ kanal. Postoje tri vrste labirintitisa: a. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. ili.) serozni labyrinthitis. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. ˇ pogoršanja bolesti. kao posledica virusne infekcije. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis. d. ˇ Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih. ˇ Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega ˇ dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta. kroz anulus fibrozus stapedis u labirint.

ˇ Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis. sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. Oboljenje se srece vrlo retko. Zbog edema nastaje kompresija živca. a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti. akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog ˇ ´ kanala. On prouzrokuje ˇ edem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. a ukoliko ne dodje do poboljšanja u ˇ toku 2-3 nedelje. Princip ˇ operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji. Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s ˇ nekrozom kosti. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Lecenje.Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne ˇ ˇ kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. toksicni neuritis. pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih ´ procesa srednjeg uva. Petar Stefanovic ´ f. totalnu ˇ ˇ gluvocu uva. otvaranju unutrašnjeg uva. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. ´ mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. ˇ zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju. zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. a nastala je u toku akutnog otitisa. onda izvodimo dekompresiju facijalisa. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. ´ ˇ Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ˇ ˇ ili paralizu facijalisa. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije. Ukoliko je rana. a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg ´ ˇ uva. e. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. ˇ 59 . Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu ´ stranu.

ˇ a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. ˇ Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja.U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati . Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju ˇ tvrde moždanice i temporalne kosti. Klinicki se razlikuju perakutna. na kojoj ˇ se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. ˇ U dijagnozi nam. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom. nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. uz primenu visokih ˇ ˇ doza antibiotika širokog spektra. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni ˇ ´ ˇ simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja. 60 . akutna i hronicna forma. pored klinicke slike bolesti. ´ Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta.Pott-ovi otoci (Pott's ´ puffy tumours). Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih ˇ ´ komplikacija (leptomeningitis purulenta. pomaže i radiografija lobanje. tako da je njegova dijagnoza vrlo ˇ teška i najcešce se otkriva u toku operacije. lako ˇ povišenje telesne temperature. Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. ˇ ˇ Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. ˇ ˇ Endokranijalne komplikacije a. Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome. Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). b. abscessus cerebri). U slucajevima persinusnog ˇ apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. ´ Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj ˇ ˇ trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika.

ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i ˇ ˇ evakuacijom apscesa. Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. bradikardija). U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek ˇ biti obazriv. Klinicka slika. glavobolja. koja je stalna i cesto ˇ neizdržljiva. a uzrokovano je nadražajem jedara n. ˇ Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna ˇ temperatura. U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike ˇ doze antibiotika. ukoliko se bolest ˇ pogoršava. Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni. izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. Što bolest dalje odmice. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. Brudžinski. Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja. ˇ Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga. izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. a postepeno. vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog ´ procesa. ˇ ´ ˇ Patologija. c. 61 .Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. javlja se rigidnost vrata. Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori. povracanje (centralnog ˇ ´ tipa). ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. bez ˇ ´ napora i nezavisno od uzimanja hrane. vagus-a. Bolesnici ˇ s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni. fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata. pa ˇ se širi na ceo konveksitet mozga. Kerning. glavobolju. Povracanje centralnog tipa nastaje. nagon za povracanjem. Pored ovih simptoma srecu se i žarišni ´ ´ cerebralni simptomi: hemiplegija. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski ˇ proces mekih moždanica. opistotonus. Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke. zapadaju u sopor i komu. tako da je ´ svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. ˇ ˇ Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. hiperestezija i fotofobija. Bolesnik ima visoku temperaturu. ˇ Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa.

Bolesnik ima septicku temperaturu. bubrezi. do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u ´ sinusu. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar ˇ celija. a ˇ sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. ˇ ˇ ˇ ´ Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenost ˇ vrata. Ovaj tromb može da se inficira. ´ Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava. a stanje u likvoru poboljšava. mozak). ´ ˇ Diferencijalna dijagnoza. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska. vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice. ˇ zamucenje likvora. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa. ˇ ˇ glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. a u likvoru. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. ´ ´ ˇ smanjenje šecera i hlorida. Brudžinski itd). izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ˇ živaca). U ´ daljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa. Prognoza. Kod ovog ˇ meningitisa pocetak je nagao. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenih ˇ ´ endokranijalnih komplikacija. Lecenje. Postoperativno lecenje sastoji ˇ se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. loše opšte stanje. Kerning. stvarajuci ´ septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca. ´ Klinicka slika. bez prodroma. visok broj polinukleara. a njegovi delovi da prodru u krvotok. izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. drhtavicu. Za razliku od otogenog leptomeningitisa. koji je bistar. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom. Vrši se radikalna ˇ ˇ operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. povecanje belancevina (Pandy pozitivan). Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek.Dijagnoza. analgeticima i kardiotonicima. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicnog otitisa. kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen. 62 . Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u ˇ ˇ cerebrospinalnom likvoru. Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima. Patologija. d. ˇ hipnoticima.

Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. Radiografijom ˇ ´ ˇ mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg ˇ ˇ uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. ´ Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. U svih bolesnika s visoko febrilnim ˇ stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled. malarija). antipiretika.Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. infuziju i vitaminsku terapiju. mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. Moždani apscesi danas nisi tako cesti. ali još uvek predstavljaju ˇ 63 . Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Prognoza. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. ˇ U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i ˇ to ispod odvajanja vene facijalis. e. Puls je mekan. jezik je suv i obložen. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis. pracena drhtavicom i ˇ ´ profuznim znojenjem. leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija ˇ hronicnog otitisa. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri ˇ palpaciji. U slucajevima proširenja tromboze na venu ˇ ˇ jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa ˇ slikom septickih stanja (pijelitis. Hirurško lecenje je primarno. Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura. Otogena sepsa. Krv treba uzimati za vreme ´ ˇ napada drhtavice. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu ˇ koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. ˇ Lecenje. pneumonija. ˇ analgetika i kardiotonike. filiforman i jako ubrzan. narocito u predelu emisarijuma. postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Komplikacije. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika. Oni cine polovinu ˇ od svih moždanih apscesa. Dijagnoza. javlja se subikterus. Diferencijalna dijagnoza. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu.

mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. ona ne može da zadrži širenje procesa. unilokularni ili multilokularni. moguc je lak skok vecernje temperature. postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. Stvaranje ˇ apscesa prolazi kroz nekoliko faza. Patologija. Bolesnici se žale na povremene glavobolje. hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa. ´ ´ Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu. ´ Inicijalni stadijum. te ˇ apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. narocito kada ˇ ˇ je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Ukoliko se ne interveniše. jer ˇ encefaliticki proces nije ogranicen. jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicka ˇ ˇ slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. Govor i proces mišljenja mogu biti ´ usporeni. jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. povišena telesna temperatura. tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. ˇ pneumokoke. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije. pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki. ´ 64 . Latentni stadijum. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznad ˇ ´ tegmena timpani. stafilokoke. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja ˇ ˇ predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije. opšta slabost. Medjutim. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje ˇ moždanih apscesa. koja ˇ omogucava stalno povecanje apscesne šupljine. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ˇ ga izaziva. ´ ˇ osecaj premorenosti. pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. anaerobi i dr.izuzetno tešku otogenu komplikaciju. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji ˇ se karakteriše edemom. Zona glije formirana oko ˇ apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule. gubitak apetita i telesne težine. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da ´ ´ apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. a po broju apscesnih šupljina. Klinicka slika. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vreme ˇ egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih ˇ komplikacija. infekcija se prenosi u belu moždanu masu. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak.

facijalisa. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. limfocitoza i lako povecanje belancevina. anizokorija i pareza abducensa. ˇ Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. dolazi do pojave afazije (motorne. Simptomi su: glavobolja. to je loš prognosticki znak bolesti. a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija. povracanje. neurohirurga. slow cerebration (slou cerebrejšn). Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema ´ bazi lobanje. javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija). Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bice ˇ ˇ ´ kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga.Manifestni stadijum. Povracanje je centralnog tipa. Dijagnoza. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. Žarišni simptomi. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa ´ mogu se grupisati na sledeci nacin: ´ ˇ Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. poremecaj koncentracije i memorije (slow ´ cerebration). Uz ove simptome u bolesnika je više ili ˇ manje izražena usporenost govora i mišljenja. Terminalni stadijum. ´ bradikardija. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: . koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga. abducensa. . oftalmologa i radiologa. ´ . aleksija ili ˇ agnozija. zastojna papila.ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komora ´ i elektroencefalografija. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju. Povišena telesna temperatura uz usporen puls. senzorne ili amnesticke). pogoršanje opšted stanja bolesnika. Simptomi infekcije. ´ Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces. neophodna je saradnja otorinolaringologa. 65 . medjutim. Ukoliko puls padne ispod 55 ´ udara u minutu. progresivni gubitak telesne težine. U slucajevima pareze ili paralize ´ ˇ okulomotorijusa.arteriografija karotidnog sliva. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. ponekad je izražen povišen pritisak. U bolesnika se može otkriti zastojna papila. Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom ˇ ˇ ˇ zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. obloženost jezika i ´ fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. ali može biti i difuzna. ´ ˇ S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji.nalaz u likvoru može biti potpuno normalan. bledilo i suvoca kože.

dok je prognoza ozbiljnija. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. pošto je prethodno otolog sanirao primarno ˇ žarište. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u ´ medicini. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. Ovo se ´ utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos. Cesto se javlja obostrano. druge endokranijalne otogene komplikacije. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane. ataksijom itd. a patognomonicni znak za procese ˇ u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju. Ostala oboljenja srednjeg uva a. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici ˇ apscesa velikog mozga. Lecenje. ˇ tuberkulozni meningitis. Prognoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. homolateralna hipotonija. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. ˇ f. tj.Diferencijalna dijagnoza. 66 . Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. kraniotomijom u temporalnom predelu ˇ i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa ˇ i pojave drugih komplikacija. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta. a ˇ karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. dok ´ pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu. Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih ´ smetnji. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje ˇ lecenje. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Posle izlecenja mogu ostati neurološki ˇ i psihicki ispadi. Za ˇ tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. ˇ Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga. ˇ ´ Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. ˇ D.

´ Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. Niz autora smatra da endokrini ˇ poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. Obicno nastaje u pubertetu. Mnogobrojna proucavanja ˇ porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija. 2. Ona se nasledjuje u preko 40%. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. ˇ Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima ˇ kapsule labirinta. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. 67 . uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je ´ nesumnjiv. na modiolusu. što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti.Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde ˇ ´ dovodi do fiksacije uzengije. hipofize i polnih žlezda. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zone ˇ ˇ i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva. Na razvoj otoskleroze zapažen ´ je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde. No. pogoršava se za ˇ ´ ˇ vreme menstruacije. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje ˇ pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Ovo oboljenje se ´ klinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. ˇ ´ Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje. koja se nalazi u stanju ´ kocenja. Kao dokaz ovoj hipotezi ˇ navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. Otoskleroza se cešce nalazi u žena. Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga. na primer: na polukružnim kanalicima. što onemogucava svako njeno pokretanje. stvara se osteoidno tkivo. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u ´ skleroticnu kost. dok prema drugim poremecaj ´ ´ je centralnog nervnog sistema. graviditeta i laktacije. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena. na dnu unutrašnjeg ´ slušnog hodnika. ˇ ´ Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u ˇ nekoliko faza: 1. i 3. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti. u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. Napomenucemo neke koje smatramo da su od ´ interesa.

Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti. koja je ˇ obostrana. Da bi se ˇ ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. povecanje sadržaja adrenokortikotropnog ´ hormona. 68 . Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec ˇ ˇ ´ pri uzimanju anamneze. Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan. ˇ Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu. koja se sporo razvija. izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta. Cini im se da u buci bolje cuju. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma ˇ (Schwartz-ov znak).Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. klinickih i laboratorijskih nalaza. odnosno na stranu uva koje slabije cuje. na ulici i dr. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine. koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta. ˇ Klinicka slika. vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom. Tuba je obicno prohodna. ˇ a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu. svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i ˇ lecenju otoskleroze. ´ ˇ Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze. porodicnu sklonost i stanje sluha. Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki ˇ krak inkusa i deo stapesa. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog ˇ ´ aparata. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi u ´ ušima. ˇ ´ Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti. i koja ima progresivni karakter. menstruacijom i ˇ graviditetom. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetak ˇ ˇ bolesti i trajanje. prekid lanca kod preloma ˇ temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. medjutim. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza. ˇ ´ ˇ Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. životnog doba. koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze. proteina i šecera u ´ krvi. šum u uvu. tramvaju. šumom u ušima. na primer u ˇ vozu. ˇ Nagluvost je konduktivnog tipa. paracusis Willisii). stanju sluha u bucnoj sredini. ˇ ˇ U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost. Schwabach produžen. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost. mi cemo ih samo ´ navesti: teorija zvucnog nadražaja. ˇ dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo.

krak stapesa samog bolesnika. petrosus maior-a. ´ Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna. fenestra novoovalis. na medijalnom zidu bubne duplje. Odlucujuci znacaj za uspeh ˇ ´ ˇ operacije ima stanje koštane rezerve. Njen cilj je da se ˇ bolesniku ublaže šumovi u uvu. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. Motorna vlakna ˇ inervišu mimicku muskulaturu i m. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. Danas se najviše radi stapedektomija. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva. ´ a senzibilna vlakna za bubnu opnu. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo. b) timpanalni deo. gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma. pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena ˇ facijalisa. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. odnosno do gangliona genikuli. Ta operacija je vec skoro tri decenije ´ ˇ ´ napuštena. Dakle. koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes. slušni hodnik i srednje uvo. ˇ ˇ ˇ Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Intratemporalni deo. tzv. pak. 2. stapedius. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom. S obzirom da je patologija n. polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena. b. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. Ranije se vršila ˇ ˇ fenestracija labirinta. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji. a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom. razvila se. Centralne su posledica oštecenja ´ supranuklearnih puteva. ˇ Anatomija. Endokranijalni deo. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru.Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnog ˇ ˇ aparata. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa ´ Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. 1. i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika. potpuno ili ˇ delimicno. koja 69 . parasimpaticna i senzorna vlakna. ˇ Lecenje. a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne ˇ žlezde. n. ˇ ´ ˇ Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska ˇ cevcica ili celicna žica ili. stapedi-vestibularna hirurgija. dakle. a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu ˇ ˇ žlezdu posredstvom n. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm.

Ukoliko dodje do neurotmesisa. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde. Schwann-ove celije su ocuvane. tumora ili infekcije. Ekstratemporalni deo. izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. b) intratemporalne. tumora. pa je u takvim slucajevima živac prekriven samo ˇ ˇ sluznicom. parezi i spazmu (tiku) facijalisa. 3. povreda. ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi. bolesnik ne može da nabere celo. da ˇ zatvori oko. ne može da zviždi. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. ili može da nedostaje. ´ b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum. dužine je 12-13 mm. Klinicka slika. na njihovom mestu javlja se vezivno ´ i masno tkivo. a prilikom ´ uzimanja tecnosti. Funkcija živca nije oštecena. povreda (operativnih ili fraktura ˇ temporalne kosti) ili a frigore. otežano žvace. nazolabijalna brazda je zbrisana.je cesto dehiscentna. pa nastaje keratitis i ˇ konjunktivitis. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija. 70 . ˇ Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe: ´ ˇ ´ a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. tonus muskulature pocinje da slabi. Patofiziologija. ne može da se smeje. Voljni pokreti lica izostaju. Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice ´ Schwann-ovih celija. Promene su samo u mijelinskim ˇ ovojnicama. Ukoliko paraliza ´ ˇ facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive. ulazi u parotidnu žlezdu. ´ Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na: ´ a) radikularne i bulbarne. Ponekad se javljaju i drugi simptomi ˇ zavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. a ukoliko paraliza ˇ traje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima. posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva. ´ ˇ zapaljenja. ona kroz usni ugao izlazi napolje. ´ ˇ c) potpuni prekid kontinuiteta živca. otežano govori. usni ugao visi. bez bora. One mogu biti posledica intoksikacije. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne ˇ polovine lica. c) mastoidni deo. c) ekstratemporalne. malignih tumora. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza.

kao ˇ ´ ˇ i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata. ´ Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. vitamin B1. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. Pri uklanjanju ˇ malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo.neuroplastika živca. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema. kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori. No. Lecenje. U cilju ˇ ˇ 71 . novokainske blokade. Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. Obicno ovi ´ ˇ bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoci ili promaji (vožnja automobilom.Lecenje. otoskopskog nalaza. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala. ˇ c. Dakle. ˇ Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. Poreklo spazma je diskutabilno. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca. koji sada povecava ishemiju. radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata. radi oslobadjanja edema. zatim ponovo izaziva ´ transudaciju i edema. pranje kose i dr).neurosutura. a zatim nastaje edem živca. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici. najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bellˇ ´ ovih paraliza (85%) prolazi spontano. a ova je posledica vazospazma. mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12. ´ Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane. neurološkog ispitivanja. a time i pritisak na živac. zatim konzervativno i operativno. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici ˇ i vitamini. kortizon. no po pravilu ona dolazi u drugi ˇ plan. dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološke ˇ faktore. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca.dekompresija živca. . ˇ . i pored toga. U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: . Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude ˇ ˇ etiološko.

Tako razlikujemo toksicne. Elektrostimulaciju živca u pocetku ˇ bolesti ne vršimo. morbila. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. U pocetnom stadijumu ´ ˇ infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. tako i samog ˇ organizma. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno ´ ˇ´ virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole. gripa. U ˇ ´ ovoj grupi. pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore ˇ ˇ ´ velikog mozga. patološki proces može da zahvati citav slušni organ. oštecenja kod kardiovaskularnih ˇ ´ oboljenja. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji ˇ zahvataju Kortijev organ i slušni živac. ´ E. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. histamin. kortizon. Na ovaj nacin ˇ ˇ uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. ˇ novokainske blokade. vitamine grupe B.lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu. meningokoknog meningitisa. vazodilatatore. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji. što se dešava redje. Ona se izvodi u mastoidnom delu. oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. kod oboljenja bubrega. ˇ ´ redje. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca ´ Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca. od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. sepse i dr. a. vestibulum) ili. ˇ ´ Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. a cešce ove promene zahvataju slušni živac. epidemijskog parotitisa. Zbog toga ´ su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. u najvecem broju. oštecenja sliha. herpes zostera. U ovoj grupi oboljenja nalazimo. ˇ ˇ 72 . Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se ˇ operativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina. redje i oboljenja ´ ´ vestibularnog aparata. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedini ´ delovi slušnog organa (kohleja. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine. ˇ ˇ U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. infektivne neuritise. razmene materija i dr. ´ Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat.

Neomycin. ˇ salicilati. olovo. amilnitrit. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4. ˇ Toksicnost je izrazito individualna. cak i do 2.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. nitrobenzol. kinin. kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala. razni gasovi u toku prerade nafte. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i ˇ dezintoksikaciju ošteceni. vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom.b. Garamycin. kao što su jetra i bubrezi. neki arsenski derivati. ˇ Neomycin i dr. ponekad 1 gr ili više. dok ˇ ˇ oštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. ´ Patofiziologija. posle ovarijektomije i histerektomije. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. ˇ ˇ Primena minimalnih kolicina Streptomycina. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao i ˇ ´ ´ vestibularnog aparata. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo. Kod ˇ ˇ ´ ˇ akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa. terpentinske i živine pare.000 ´ ˇ ˇ Hz. Hronicna toksicna oštecenja sluha ´ ˇ ˇ ´ u proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin. ˇ ´ ´ Najveca oštecenja. nagluvost. kao i kod hronicne akusticne traume. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ ˇ 73 . U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni ˇ ˇ otrovi kao anilin. benzol. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. ugljen monoksid. Kanamycin. Oštecenje ˇ ´ sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno. kao što su šum u ušima. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje pri ´ ´ hodu. Toksicna oštecenja sluha ˇ ´ Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenih ´ i endogenih toksicnih materija. Drugi bolesnici mogu da prime ˇ ´ ogromne kolicine Streptomycina. a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogih ´ hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. no ona su danas veoma retka. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa. Kanamycin. 5-6 grama. ´ Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju ˇ navodimo antibiotike. tifusa i dr. a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ˇ ima nepovratan karakter. vodonik sulfid. kao i neki antibiotici: Streptomycin. Garamycin i dr. Klinicka slika. degenerativn-atroficnog karaktera. može ˇ kod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha. usled cega dolazi do poremecaja ishrane. a takodje postoji i porodicna predispozicija. Sluh ˇ ˇ ´ se ponekad potpuno ili delimicno regeneriše. arsen i dr. trpe nervne celije Kortijevog organa i ´ ´ ˇ ´ nervna vlakna. ´ parotitisa. Na ˇ ˇ ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. druge uglavnom ˇ ´ deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje. a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. kod oboljenja tireoidne žlezde i dr.

a zatim jetre. kao i odraslih. Osim fiziološke ˇ istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. U cilju lecenja ˇ primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ Staracka nagluvost je fiziološka pojava. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz. Nagluvost nastaje postepeno. a kasnije su zahvacene i ´ ´ niske frekvencije. pa im je zbog toga ˇ ˇ ´ prognoza loša. Patofiziologija. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. Klinicka slika. Interesantno je napomenuti da i neki ˇ mladji ljudi imaju presbyacusis. U slucajevima ˇ gde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. opšti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje. ˇ ´ Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu ˇ ˇ ˇ anamnezu. ˇ ˇ ´ c. godine života. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde ˇ ˇ postoje stroge indikacije. zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog ˇ ˇ aparata. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i ´ atrofiju nervnih vlakana. koja se karakteriše progresivnom nagluvošcu ˇ ´ perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. Na osnovu ovakvog ˇ pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha. Ona je simetricna i pracena ˇ ˇ ´ je zujanjem u ušima. telefonski poziv. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata. Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima ´ slušnog aparata. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna. U lecenju dece potrebno ˇ ˇ je njihovu upotrebu ograniciti. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata. a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. Bolest pocinje izmedju 40. ˇ Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu. oboljenje bubrega.oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece. labavost ili ankilozu slušnih košcica. jer individualna ˇ ˇ preosetljivost se ne može unapred predvideti. ˇ Lecenje. 74 . neprimetno. i 50. najjace izražene na ˇ bazalnom zavoju puža. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican ˇ prilikom primene ovih lekova. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne. kako individualna tako i konstitucionalna. kucno zvono i ˇ ´ dr. pre svega.

kohleji i vestibulumu. jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. hormonalni poremecaji. hipotireozu. šumom u ušima i oslabljenim sluhom. kafe i alkohola. nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). karakteristicnog trijasa simptoma i ˇ audiološkog ispitivanja. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskim ´ ˇ frekvencijama. koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Oboljenje je u pocetku ˇ jednostrano. Otoskopski nalaz je uredan. redje hiperekscitabilnost. gubitkom ravnoteže. Bolesnik ima utisak da se vrti ´ ´ sam oko sebe. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice. nekad mesecima pa i godinu dana. praceni ˇ ˇ ˇ ´ mukom i povracanjem. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis. starosti bolesnika. psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i ´ ˇ nikotina. smanjenje ili potpuna zabrana duvana. Ukoliko 75 . ˇ Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. koji može razlicito dugo da traje. normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. Dalje.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. a nekad da se predmeti okrecu oko njega. ´ Klinicka slika. ˇ ´ ˇ d. kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. a kasnije i u visokim. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. Zujanje u uvu je niske frekvencije. Preporucuje ˇ ˇ se odmor. usled cega nastaje hidrops ˇ membranskog labirinta. Patofiziologija. Postoji ataksija i nistagmus na ´ zdravu stranu. disfunkciju autonomnog nervnog sistema. kao uzrok. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. navodi ˇ se alergija. sa napadima vrtoglavice. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus. nastaje mirni interval. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju. Nastaje kao posledica poremecaja ´ produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. ˇ Lecenje je konzervativno. Još uvek nije poznata etiologija. ˇ Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Povecanje ´ ´ kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu. gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. Zbog toga nastaje ´ spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. Smatra se ´ da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. pracena gadjenjem ili ˇ ˇ ´ povracanjem. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost. Otoskopski nalaz je uredan. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat. premor. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Bolest pocinje naglo. U ovom peridou ˇ dolazi do poboljšanja sluha. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. koja se smanjuje pritiskom na tragus. U pocetku zahvacene ´ ˇ ´ su niske i srednje frekvencije.

Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. bledilom ˇ ´ i znojenjem. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cinioce. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. ˇ Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe. diuretici i blokada simpatikusa. cija ˇ etiologija nije još potpuno razjašnjena. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. on je horizontalno-rotatornog tipa. zatim neslana dijeta. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. ataksijom. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje. Daju se lekovi prema vrsti ˇ oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. dela osmog živca. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76 . Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza. otogeni labirintitis. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji. kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemo ´ ´ kod Menijerove bolesti. takodje se naginje na bolesnu stranu. antihistaminici. ˇ ´ Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa. transmastoidna neurotomija vestibularnog živca. hipertenzija) pretežno srecu u ´ ´ starijih ljudi. Cilj operacije je razaranje ˇ vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod ´ ˇ Menijerove bolesti.postoji nistagmus. koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza. ˇ psihogeni uzrok. ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima. preporucuje se ˇ ˇ ˇ hirurška terapija. to je najverovatnije posledica ´ hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. ˇ u tišini i polutami. npr. Ako u starijih ljudi dodje do napada ´ vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce. alergija. ´ Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ˇ ljudi. Osim toga. u izvesnim slucajevima. ˇ Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje. ´ Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice. Za ovo nam stoje na raspoloženju ˇ dve operacije: prvo. arhnoiditis. a i ne dolazi do totalne gluvoce. ˇ ˇ Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva. sa mukom i povracanjem. vazodilatatori. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci ˇ slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije. Oštecenje je jednostrano. Lecenje. tumori pontocerebelarnog ugla i dr. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. organska ˇ ´ oštecenja krvnih sudova. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima. e. dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci.

Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta. neslanoj dijeti i odmoru. ali može ˇ i trajno da ostane. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. ali ´ ˇ ˇ ˇ se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. To se dešava kada ˇ se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 ˇ ˇ dana i velike doze vitamina B1. Na ˇ ovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa. što može da objasni fluktuaciju praga sluha. Bolesnik oseca punocu i ˇ ´ ´ ´ šum u uvu. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta ˇ na oboleloj strani. f. ´ Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. B6 i B12. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati.se postepeno smiruju. Nema neuroloških ispada. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice.rekrutman. Oboljenje se ˇ manifestuje nagluvošcu. Preporucuje se ležanje u postelji. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. nistagmus prestaje. Kod ovog ´ oboljenja sluh je potpuno ocuvan. ˇ Nalazimo nistagmus na zdravu stranu. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost . ˇ Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. šumom u uvu. ˇ ˇ ˇ 77 . U pocetku je ˇ ´ ´ ˇ nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. Lecenje se sastoji u davanju diuretika. Lecenje se nekad sprovodi i po ˇ nekoliko meseci. odnosno kohleje. Lecenje. ˇ ˇ Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih ´ tonova. Kasnije dajemo vazodilatatore. a otoskopski nalaz je uredan. ali bez vrtoglavice. Nekada može da dodje to ´ ´ potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. vazodilatatora. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi. Vrtoglavice ne postoje. Nagluvost je najcešce jednostrana. toka bolesti i klinickog pregleda.

´ ponekad i zracenje. Sarkomi su ´ ˇ 78 . histološkoj gradji. Zlocudni tumori spoljnjeg uva ´ Zlocudni tumori uva po klinickoj slici. ˇ U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu. ˇ b. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni. Oboljenje nastaje bez simptoma. inspekcije. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala. koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. ˇ Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. otoskopije i patohistološkog pregleda. koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušne ˇ ˇ ´ školjke. Tu spadaju ciste. ´ ´ a. Tu spadaju karcinomi. koji su relativno cesti. imaju ´ ˇ osobine zlocudnih tumora kože. Tumori uva 1. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. angiofibromi. zatim na dobrocudne i zlocudne. Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala ´ Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Razlikujemo dva tipa egzostoza. zatim ateromi. redje u blizini koštanog ˇ anulusa bubne opne. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). Za lecenje ˇ ´ ˇ hemangioma koriste se sklerozantna sredstva. ˇ hemangioepiteliomi i dr. Tu ´ spadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal). Najcešci je ˇ ´ sesilni tip. kavernozni. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja. ´ Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog ´ ˇ pregleda. a kod vecih izvodi se hirurška intervencija. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika. ˇ ´ lipomi i angiomi.F. ˇ Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ˇ ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze ˇ zadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje. ˇ ˇ jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. I na kraju keloidi. biološkim svojstvima. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu. hondromi.

koja biva prekrivena krustom. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima. cvrste konzistencije. koji ispunjava spoljnji slušni kanal ˇ ˇ ˇ i koji na dodir lako i jako krvavi. redje u žena. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. Lecenje je uglavnom operativno. ˇ promrzline. pre svega. Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom. makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. ekcem i dr. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. Najcešca lokalizacija mu je heliks. fibromi. odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum). Cešce ih srecemo u starijih ˇ ´ ´ ´ muškaraca. 79 . a samo u oko 30% ´ ˇ ˇ slucajeva o bazocelularnom karcinomu. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracna ˇ ˇ ˇ terapija. Obicno ga nalazimo u stadijumu kada ˇ ˇ se proširio i zahvatio srednje uvo. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze.retki i pretežno ih srecemo u dece. osteomi. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. vrat. Tumori srednjeg uva a. ˇ 2. Veoma rano daju regionalne ´ metastaze. a kasnije da se proširi na lice. Melanomi se javljaju retko. hemangiomi. trauma. U slucajevima kada je karcinom ušne školjke ˇ zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocne ˇ kosti uz primenu zracne terapije. Klinicki lici na neravan polip. Dobrocudni tumori srednjeg uva ´ Benigni tumori srednjeg uva su retki. srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove ˇ i udaljene metastaze. ˇ Lecenje. ˇ Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Karcinomi ušne školjke ˇ ´ Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. hondromi i glomus tumori. Zracna terapija ˇ ˇ ˇ primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. to mogu biti dermoidne ciste. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoric ˇ ´ ˇ ˇ ´ ili rana.

Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. ´ ´ Lecenje fibroma. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. kada je god to moguce. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji. X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). koje je sinhrono sa pulsom. Ponekad je prisutna vrtoglavica. godine i cešci su u žena.Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. endotelioma i osteoma je hirurško.ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare. kao i karotidnog i vagusnog glomusa. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije. pa cak i da ˇ ´ ˇ daju metastaze. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. Osobina ovih tumora je da polagano rastu. Jedan od prvih ˇ simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu. 80 . rendgenografije mastoida i piramida. Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome. jer su ovi tumori neznatno ˇ osetljivi na zracnu terapiju. toka bolesti. otoskopskog nalaza. ali se misli da je to ˇ ˇ hematotimpanon. paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva. koji je smešten na bulbusu istoimene vene. Lecenje je hirurško i sastoji se. U pocetku bolesti nagluvost je ˇ sprovodnog tipa. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. Ponekad ni ˇ hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina. ˇ Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg ˇ ´ ´ ´ uva. Redovno se javljaju ˇ ˇ ´ na jednoj strani. Ona se izvodi u ˇ toku operativnog zahvata. pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi ˇ paracenteza. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna. Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. u radikalnom odstranjenju ˇ ´ tumora. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim ˇ ˇ krvavljenjem iz uva. ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. zujanja u ušima. U takvim slucajevima ˇ ˇ ˇ obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom. može da se javi i zujanje u uvu. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX. koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. Ovi tumori se razvijaju iz hemo. godinama. Histološki su benigni.

Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. Otuda se i dijagnoza karcinoma ˇ u srednjem uvu veoma kasno postavlja. Zlocudni tumori srednjeg uva ´ Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca. kompaktne granulacije. koji dovodi do ˇ metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. Cešce u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a.b. On se po pravilu ˇ ´ ´ razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. 3. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. Lecenje je hirurško. mada retko. Javlja se gnojava sekrecija. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. koji se šire ˇ ´ ´ iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo ˇ hemoragicnim gnojnim sekretom. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjem ˇ u parotidnu ložu. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. karotis interne usled njene erozije. koje na dodir jako krvave i koje po ˇ odstranjenju brzo recidiviraju. Izvodi se opsežan operativni zahvat. Oni umiru od kaheksije. a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja. radikalna trepanacija ˇ slepoocne kosti. paralize facijalisa i smetnje ´ od strane labirinta. Najcešce srecemo karcinoma. zglob donje vilice. 81 . Zatim nalazimo sarkome. ˇ ´ Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ´ Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. osecaj ˇ ˇ ´ bola i punoce u uvu. ˇ ˇ Prognoza ovih bolesnika je jako loša. unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. od kojih je najcešci fibrosarkom.

i treca. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala. godine života. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega. Ovaj pristup moguc je kod ´ malih tumora. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija ˇ mozga. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: ˇ prvo je otološka faza. pareze ili paralize abducensa. Po strukturi spada u dobrocudne tumore. neurogliome i dr. Po potrebi radi se i meatocisternografija. Neurološka faza. translabirintni. ´ terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. Otološka faza. poremecaja senzibiliteta u ´ predelu trigeminusa. Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ˇ ´ ušnom kanalu. Petar Stefanovic ´ 82 . u pocetku iza uva. nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a ˇ kasnije na bolesnu stranu. Histološki predstavljaju neurofibrome. vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska ˇ u produženu moždinu. Kada je zahvacen mali ´ mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. audiometrijskog ispitivanja sluha i ˇ funkcije vestibularnog aparata. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ˇ ovojnici n. presvucen arahnoidnom ˇ ˇ ovojnicom. pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom ˇ ´ ´ papile. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. Tumor je skoro redovno jednostran. hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta. a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. neurinome. drugo. subokcipitalni ili otološki. ´ Gubitak sluha nastaje postepeno. ˇ ˇ ˇ Može biti neurohirurški. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane. i 40. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost.Neurinoma nervi acustici To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja. javljaju se diplopije. neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava. Vrtoglavica se retko javlja. ´ Terminalna faza. ali se ˇ ´ ´ klinicki ponaša maligno. Lecenje je iskljucivo hirurško. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. Obicno se bolesnici žale na ˇ nestabilnost pri hodu. a kasnije zahvata celu glavu. Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora.

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija ˇ i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija ˇ a. Nos Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni ˇ ˇ ˇ nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. ˇ U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, ˇ ˇ a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne ˇ ˇ hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje ˇ (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji ˇ (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ ˇ ˇ hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosni ´ hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem ´ otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini ˇ krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan ˇ ˇ ˇ i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je ´ tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko ˇ desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: ˇ od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je ´ ˇ ´ koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini ˇ deo gornjeg zida orbite.

1

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik ˇ cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji ˇ ˇ je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari ˇ lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija) ´ poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom ˇ lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u ´ gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u ove ´ prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površine ´ nosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna ˇ membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa ˇ ´ ´ njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalno ˇ savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva ´ uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalaze ˇ ´ mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitela ˇ ˇ ´ nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjki ˇ grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna, ˇ ˇ ´ erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na ´ gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je ´ sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakter ´ ´ bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se ´ spaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz ´ ˇ laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se ´ put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ˇ anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ˇ ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja ˇ (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. ˇ ˇ U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis ˇ superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postoji ´ ˇ ´ u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su ˇ ˇ recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuci ´ ´ zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima ˇ sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u ˇ donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena ˇ nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i ˇ funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ˇ ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, ´ tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnost ´ za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji ´ nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku ˇ parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se ´ ˇ vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje ´ ´ ˇ ˇ omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. ´ Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska ˇ oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ´ b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovaj ´ proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, ´ rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ˇ ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ˇ ˇ ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite ´ ˇ etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih ˇ zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontoˇ bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga ˇ mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa ˇ i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih ˇ suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili ˇ paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka ˇ (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke ´ trigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze ˇ ˇ trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa. ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenose ´ aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). ´ Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada ˇ ´ izostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne ´ su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. ´ e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, ´ stanje vlažnosti i stanje procišcenosti. ˇ ´ Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocito ´ ˇ kavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog ˇ sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija. ´ U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno ˇ ´ ˇ enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cestice. ˇ Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa ˇ vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju ˇ ˇ antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje ˇ ˇ se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u ´ 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa ´ svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo ´ ˇ ˇ ´ tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom ˇ sve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je ˇ izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. ˇ Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa ´ svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba ´ smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima ˇ slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju ˇ vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ Miroslav Djordjevic ´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ili ´ delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih ´ malformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu. ˇ ´ ´ Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledica ˇ bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ´ ˇ ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). ˇ ˇ Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. ˇ ´ Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom ˇ ´ šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine ˇ u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. ˇ 6

Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. U dijagnostici se služimo poznatim ˇ metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. Posledica je zaostale bukonazalne membrane. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu. ´ Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom. pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. koštana ili koštano-membranozna. u srednjim ´ ˇ ´ partijama nosa. Ženski pol je više zastupljen. b. pri cemu nam obilato pomaže rendgen. a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena. ´ ´ Dijagnozu postavljano na više nacina. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života. ˇ Terapija je iskljucivo hirurška. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane. Terapija je iskljucivo hirurška. ˇ ´ Pregrada je membranozna. tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. a kanal ide nagore ponekad ˇ ´ cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. ili pak na izlazu to jest hoanama. cešce su obostrane. koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. ˇ Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije. ˇ ´ ˇ d. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje. pa može ostati dugo neprepoznata. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane. Dijagnostika je laka. Recidivi su moguci. ˇ 7 . jer onemogucava sisanje ´ deteta. Postoje i stecene. ˇ Ove druge su posledica perforacije ciste. a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. Terapija je ˇ hirurška. plastika dure i koštanog otvora. kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. Cilj ˇ ˇ ˇ je ekstirpacija meningokele.Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. ˇ ´ c.

lici na svoje pretke. pokušaj uvlacenja ˇ gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc. a stranske. i njen sastav. ˇ Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. ´ Terapija je iskljucivo hirurška. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica. cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenog ˇ ˇ lumena recidivi su moguci. ukapavanjem metilenskog plavila. u gornjem delu kost. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu ˇ indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali. Debljina kože je razlicita. Njegov spoljašnji deo. ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. žute. ˇ narocito u pogledu lojnih žlezda. predvorje nosne šupljine. takodje. razlicite po obliku i broju. ´ Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo. ˇ ´ Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju. na primer. Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. crne i bele rase. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini. a isto tako je velika ´ sklonost ka okoštavanju. Iza krilnih hrskavica ˇ nalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica. koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika. ˇ Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica. ˇ 8 . U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. u ´ stvari rudimenta mimicne muskulature lica. ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme ´ godine života). a. predstavlja. Infrastruktura nosa predstavlja pak. pošto je epitel te regije veoma agresivan. u stvari. koje predstavljaju ˇ ˇ ˇ pomocnu gradju nosne piramide. predstavlja nos. mnoštvom osobina. ako se zbog otecanog disanja prepozna ´ ˇ malformacija. za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. nazvan piramidom. izgledu. formi i obliku je ogroman. ako je u pitanju bila koštana atrezija. ˇ ˇ ˇ trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. zatim se i ovde možemo ´ služiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. Postoji više ˇ ˇ operativnih metoda. a u donjem hrskavica. sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja ˇ nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila.Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo. koje se ´ ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju). ˇ Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosu ˇ na podlogu. ˇ Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja su ˇ ´ podeljena. e.

kada se uspešnije i leci. Lues još uvek nije iskorenjenm. ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije. pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete.sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis . Sklerom nosa je specificno oboljenje. ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je . nedostatak vrška itd. i jednog i drugog zajedno.veliki nos microrhinia . kolumele i nosnih krila. a na srecu je i rinofima retka ´ i više je domen dermatologije nego nas. ˇ Nosna polipoza. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa. položaj iste. ˇ ˇ Ozena je bolest koja. takodje daje karakteristican deformitet. pa to može biti ˇ cak i furunkuloza. ˇ Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve. grbav greben nosa ˇ stenorhinia . koja u završnici stvara masivne ožiljke.iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis . koje može dovesti i od unakaženja nosne ˇ piramide. odnosno deformiteti nosa. Najcešce urodjene anomalije su: ˇ ´ macrorhinia . neblagovremeno lecena. sa svim svojim neugodnostima. pa u odnosu na to. širine nosne piramide u celosti. ili. pljosnat i nizak. mogu biti urodjeni i steceni.širok. jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije.Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave ˇ ´ ˇ strukture nosa. ´ Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija. i posledice ´ su razlicite. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. dupli nos. dužine.uzan nos inclinatio septi nasi .prcasti nos (podignut vrh nosa).izbocen. ˇ 9 .smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi . ˇ Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog dela ˇ nose. ili pak. a ovi jaka unakaženja.mali nos rhinoscoliosis . ˇ Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete. ˇ Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze. Anomalije. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. kao potpuna aplazija nosa. ali to prostor ne dozvoljava. pak. bar u prvoj fazi razvoja. U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija ˇ ˇ visine.

koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u ´ bubnjištu. Sve one mogu delovati samo na meke strukture ˇ ˇ kožu i sluznicu. odnosno sila po pravcu. ˇ ´ ˇ ´ industrijski. kao glavna i osnovna smetnja. a lokalizovana je najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade. hemijsku i elektricnu. f. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade. Prema ˇ svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki. od odlucujuceg je znacaja za posledicu.tupu i oštru ˇ ´ ˇ silu. koja ima više tumacenja. koje se najcešce ´ ˇ ´ manifestuje sledecim znacima: ´ . ´ U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma . 10 . ˇ Najcešce su kombinovani. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. Spina septi nasi ili "bodlja" ˇ ´ ˇ je obicno završetak grebena prema pozadi. stvaranje zastojnog vazduha. kvalitetu i vremenu dejstva. ali je sigurno da ima više i faktora koji joj ˇ doprinose (pritisak na lateralni zid. pa je time intervencija opravdanija. ili samo na cvrste -hrskavicu i kost. te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika. ˇ ˇ Mehanizam nastajanja povrede.glavobolja. Najgrublje razlikujemo . zatim termicku. što dovodi do nagluvosti provodnog tipa. ili pak predstavlja deformitet vomera. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu. ˇ ˇ Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška. Mogu biti po uzdužnoj osovini. Obicno ˇ ´ ˇ su kombinovani.zapušenost nosa. a detaljan pregled otkriva ´ smetnje u aerizaciji srednjeg uva. intenzitetu. sportski itd. . ali i po vertikalnoj osovini. Pogotovo je to prisutno u bele rase. Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. crista septi nasi je deformacija u vidu grebena. kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. ˇ ˇ ˇ Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima. gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. licni obracuni. otežana drenaža sinusa itd). Velike respiratorne smetnje pricinjava i ˇ prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice. Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu.Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. pogotovu ˇ ˇ što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa. šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u ˇ srednjem uvu. pogotovo ako je pri tome došlo do srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom.nosna pregrada je ˇ ˇ ´ iskrivljena u obliku slova "s". ali povrede su najcešce kombinovane. ˇ ˇ ´ To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja. Prednjace saobracajni.

a posebno u otorinolaringologiji. Lokalni uzroci Trauma. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo. ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. Krvavljenje nastaje iznenada. pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa. ˇ ˇ ˇ ˇ pa do tuberkuloze i luesa. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. ˇ Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni.locus Kiesselbachi. prilikom "cackanja nosa". pogotovo sluznica. ˇ ˇ Tomislav Janjatovic ´ B. epifarinks). ´ U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak. a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. kada je i ˇ ˇ ´ vitaminski deficit u organizmu veci. ˇ a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi. cesto nocu u toku ˇ ´ sna. tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane. a narocito u toku virusnih epidemija. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma. izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. ´ Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara. donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa. hronicnog atroficnog rinitisa. a dele se na lokalne i opšte. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i ˇ specificna zapaljenja. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa. Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. koja je narocito koncentrisana u ˇ prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa . pa do teških povreda nosne ˇ ´ ˇ ˇ piramide i frontobazalne regije. 11 . Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijem ˇ ´ ˇ uzrastu.Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. pri cemu se cuvaju strukture nosa. odakle najcešce ˇ ´ i dolazi do krvavljenja. Etiologija. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. puls. ˇ Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna. kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. pa zato takve ˇ ´ bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. Poznato je više metoda (Killian-ova. krajem zime i pocetkom proleca. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte.

možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. Klinicka slika. ˇ ´ Bolesnik je najcešce jako uznemiren. koji dovode do prskanja kapilara. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja. Kardiovaskularna oboljenja. najcešce su inicijalni simptomi ovih ˇ ´ oboljenja (krvaveci polip. sa vidljivim krvavljenjima iz nosa. Posle saniranja krvavljenja. potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede. Prvo što treba uraditi. karcinom i drugi). a posebno glave jacoj insolaciji. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze. to je da se kaže bolesniku ´ da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa. ´ 12 . Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika. osim kod stanja kolapsa. hemofilija. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja. Endokrini faktori. vrlo ˇ ˇ cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa. ´ Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjima ´ ´ sluznice disajnih organa (morbile. kada je ´ potrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Uremijska stanja i oboljenja jetre. a nekada dolazi i do kolapsa. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizickoˇ ´ ˇ hemijskim agensima. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja.Fizicko-klimatski faktori. a ukoliko to nije u stanju. Nacin na koji cemo to uciniti ˇ ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. Opšta oboljenja organizma. Dijagnoza. a nekada usled ˇ ´ slivanja krvi i na usta. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. da ˇ ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje ˇ ´ nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih. a narocito ˇ ˇ malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama. takodje su pracena ´ vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. onda se to ucini ˇ ˇ pomocu instrumenta ili aspiratora. difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih ˇ ´ krvavljenjima iz nosa. kao i ˇ lokalnog statusa. Izloženost organizma. a u teških hipertonicara i spasonosni ventil. Tumori nosa i adneksa. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja. upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnih ˇ kapaka. šarlah. Ova krvavljenja su lakša i najcešce ˇ ´ spontano prestanu. Lecenje. juvenilni tumor epifarinksa. ˇ morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. hemoragicna dijateza. puls je ubrzan. Ukoliko je teže krvavljenje.

Po potrebi u nosu mogu. sinuzitis). a potice iz zadnjih partija nosa. koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. a u slucaju da ih treba zadržati duže ˇ potrebno ih je menjati svaka 2 dana. cija velicina i oblik odgovara otvoru ˇ´ ˇ ˇ ˇ epifarinksa. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja. na taj nacin što se pocinje od ˇ ˇ poda nosnog hodnika prema vrhu. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce do ˇ ˇ ´ prestanka krvavljenja. Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj. primenice se prednja tamponada nosnih ˇ ´ hodnika. Za ovu vrstu tamponade. uz upotrebu antibiotika. kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma ˇ i daljeg krvavljenja. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane ´ krvavljenja. ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno. kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma. ili ˇ ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna. primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos. ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta. odnosno hoana. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doci i do prestanka krvavljenja. jer može doci do nekroze tkiva i perforacije. potreban je specijalno napravljen cvrst ˇ jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst. Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta. primenice se adekvatna hemostaza. kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. i slaže se u slojevima poput crepa na krovu. potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos. ´ ˇ 13 . Medjutim. Pri tome ´ se mora manipulisati vrlo oprezno. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila ˇ ˇ infekcija (otitis. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. tako da jedan kraj ostaje van nosa. ostati i 5-7 dana.Posle toga. ´ U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu ´ komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. a širine 1 cm (za decu i uža). pored ranije opisane štrajfne. pažljivo vrši tamponada. i prednjom rinoskopijom. kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. a ´ zavisno od mesta i intenziteta. zatim se pomocu specijalnog ´ instrumenta. te je potrebno ´ drugu stranu nosa tamponirati. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno. tako se prednjom ˇ tamponadom ne može zaustaviti. primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. Ukoliko je krvavljenje obostrano. a drugi se iz hipofarinksa ˇ pomocu peana izvuce kroz usta napolje. za dužinu nosa. i nazad do hoana. a mesto krvavljenja je vidljivo. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin. kroz isti se provuce tanka gumena sonda.

odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa. Ukoliko su povredjeni ˇ ˇ koža i meka tkiva. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih ˇ ´ tkiva. koštano hrskavicavog skeleta kao i nosne ´ ´ ˇ pregrade. pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. kao i hematome ocnih kapaka. izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu ˇ ˇ i uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. ˇ U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptome ´ ´ komocije mozga. prisutno je krvavljenje ˇ iz rane i nosa. Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. Povrede nosa ´ mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. ragbi i drugi. izvrši se cvrsta prednja ˇ tamponada sa strane koja krvavi.Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje. Povrede nosa mogu biti sveže i stare. ˇ Takodje. doprinose cestim povredama nosa. a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa. a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku ˇ ´ u nos. Klinicka slika. Prilikom povrede ˇ ˇ ˇ nosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva. b. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. primeni internisticka ˇ terapija. Ove povrede mogu ˇ nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal. a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih ˇ grana. i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde. a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ˇ ga odstrani. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. od cega zavisi i nacin lecenja. Takodje drugi kraj ˇ konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona. kao i kompletno ispitivanje. Uz ˇ manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ´ 14 . Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. zatim u doba kada dete pocinje ˇ ˇ hodati. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. ˇ ´ Razni sportovi. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju ˇ nosne pregrade. ´ ˇ Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon. a posebno boks.

Tamponi u nosu ostaju 48 sati. jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno je ´ maksimalno štedeti ošteceno tkivo. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom. moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili ´ klizajucim režnjem iz okoline. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa. a nosna piramida spolja modelira. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim ˇ oružjem. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji. ´ ˇ zemlja i drugo). Posle ovog roka radi se tzv. nos se spolja fiksira ˇ pomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama. jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. ˇ potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. Repoziciju je potrebno uraditi što pre. ˇ Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema. ˇ U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne ˇ povrede sluznice nosa. a fiksacija nosne piramide 8 dana. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je ˇ ˇ ´ izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem. ako ´ ´ je došlo do defekta kože. ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su ´ fragmenti dislokovani. kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju ´ ˇ nosnih šupljina. Potrebno je naciniti snimak nosnih ˇ ˇ kostiju i paranazalnih šupljina. ˇ 15 . a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. ˇ Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. koji najcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. nosne pregrade i nosnih školjki. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije ˇ ´ koštanih fragmenata. potrebno je hirurški obraditi oštecena meka tkiva. dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo.predelu povrede. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. izvodi se na taj nacin. ˇ Dijagnoza. a najdalje u prvoj nedelji. ˇ Lecenje. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj. što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom ˇ rukom. a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. Po ucinjenoj repoziciji. i dezinfikovati. krvava repozicija. a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva ˇ razlicitog stepena. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca. treba misliti na fronto-bazalnu povredu. u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede. Medjutim.

i ˇ nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. Do pojave apscesa septuma. Osim opstrukcije nosnih hodnika. frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. što ˇ prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje. kao što su kavernozni sinus. Ova formacija se stvara obicno obostrano. Lecnje. unutrašnja karotidna arterija. a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos. obostrano ˇ ´ u nosu. nekada i kolikvaciju hrskavice. on može uzrokovati perihondritis septuma. moguce ˇ ˇ ´ su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. a posebno pneumatizacija istih. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa. vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u ´ ˇ istom nivou. ˇ kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije. Lecenje. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca.c. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika. etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima. U tom cilju potrebno je obostrano uciniti ˇ inciziju hematoma uz aspiraciju krvi. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. d. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida. U sklopu ove regije nalaze se frontalna. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje. ´ Simptomi apscesa. Ukoliko dodje do infekcije hematoma. mogu se javiti povišena telesna temperatura. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice i ´ perihondrijuma. ˇ ˇ Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju. a prednjom rinoskopijom. usled cega ˇ može doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. a delimicno orbitalni i nosni skelet. stvara se ˇ apsces. glavobolja i loše opšte stanje. utice na njenu vulnerabilnost i obim ˇ lezije koštanih struktura. koje su nepravilnog ´ oblika i razne debljine. 16 . Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekih ´ infektivnih bolesti (šarlah i drugo). kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. velikih krvnih sudova. vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. glavobolje i drugi. kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. odnosno formiranja hematoma.

lica. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije ´ ˇ infekcije. odmah posle povrede. ˇ ˇ što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. pri cemu je omogucen ˇ ´ prodor infekcije u endokranijum. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv. može se videti i moždano tkivo sa likvorom. U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva. Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. kao ˇ ´ posledice infekcije iz lediranih sinusa. ˇ Dijagnoza. rendgenolog i oftalmolog. i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije.Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored ˇ otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg. Najcešci uzrok ˇ ´ su saobracajne povrede. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. ispoljice se simptomi od strane ´ oka. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan. koji se kasnije mogu razviti. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva ˇ sistematicnost i efikasnost. gde su povredjene sve strukture. i maksilofacijalni hirurg. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci ˇ ˇ ´ ´ simptomi. ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. prisutno je lakše ˇ krvavlje iz rane i nosa. gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija. 17 . ˇ Klinicka slika. u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. od komocije do ´ ˇ kontuzije. potrebna je velika opreznost i detaljan pregled. dosta su ceste povrede ovog predela u industriji. ´ ˇ Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita. dure i endokranijuma. a ukoliko je rec o ˇ ˇ složenoj povredi lica. baze ˇ lobanje i temporalne kosti. a moguca je posle više meseci pa i godina. a što se danas vrlo retko ˇ ´ vidja. Medjutim. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja. Kod ˇ ovakvih povreda. bez vidljivih spoljašnjih oštecenja. infekcije kavernoznog sinusa. Zbog ´ toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije. apscesa mozga. sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. kako bismo iskljucili ˇ diskretne povrede koštanih zidova sinusa. Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa. pri radu sa modernim ˇ mašinama. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga. Kod otvorenih povreda.

potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije. koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati. zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa. Odstrane se 18 . ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure. ˇ Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. dijagnoza je relativno laka. Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan. pri cemu treba ˇ izbegavati grube manipulacije. pod zaštitom velikih doza antibiotika. Lecenje. Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa. Neophodna je primena antišok terapije. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo ˇ krepitacija koštanih fragmenata. vadjenje utisnutih ˇ koštanih fragmenata i sl). neurohirurg. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. kako bi se sprecila aspiracija krvi. a u slucaju nalaza potkožnog emfizema. kao i nosnih kostiju. primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). potreban je detaljan ˇ status opšteg stanja (TA. zatim inspekcija povredjenog predela. a zavisno od njihove težine. U tom cilju povredjenom. ukoliko je rec o otvorenoj povredi. pa cak i sumnja na istu. Medjutim. ukoliko je u besvesnom stanju. bilo ˇ kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. ˇ jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. kao i transport uz pratnju strucnog lica. i pravilnog transporta. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca. potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status. diskretnim povredama. gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida ˇ frontalnog sinusa. Iz navedenih razloga potrebno je da ˇ povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu. ˇ uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje. ukoliko je rec o ˇ zatvorenim. puls). potrebno je da ˇ ucestvuje otorinolaringolog. a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. tako da se njegov integritet ne može uspostaviti. posumnjacemo na ˇ ´ povredu etmoidalnog labirinta.Ako je povreda otvorena. hemostazu. narocito kod otvorenih povreda (sondiranje. Ona se izvodi na taj nacin. pogotovo ako postoji podatak o ˇ rinolikvoreji. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja. i potrebno je pored standardnih snimaka. anesteziolog i oftalmolog. U zbrinjavanju ovih povreda. Ukoliko je povreda zatvorena. potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete. Definitivno ˇ zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima. u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem ˇ osteoplasticne operacije. ˇ Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda. pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa ˇ spoljnjom sredinom. što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena ˇ ˇ nosa. a u cilju ´ obezbedjenja vitalnih funkcija. Operacija ˇ se mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova. kao i uspostavljanje integriteta ˇ povredjenih sinusa.

kao i kod otvorenih povreda. ´ Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. ubrajamo u otvorene povrede zbog toga. ˇ Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta. ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa. ˇ Po ucinjenoj eksploraciji sinusa. ˇ Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. 19 . pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida. apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa. pa su moguce i komplikacije. koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticno korigovati. odnosno dure. kada imamo lakšu ˇ ˇ leziju samo prednjeg zida sinusa. a u slucaju njene lezije i ˇ plastike. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. Vrati se preparisana koža ´ ˇ i sašije rez iste. koji se ostavi da stoji 7-10 dana. primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). One mogu biti otvorene i zatvorene. ukoliko je bila ogoljena. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa. zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. U svakom drugom slucaju. ´ Povrede najcešce zahvataju maksilu. kao ˇ ´ i etmoidalne celije povredjene strane. najcešce se ove ˇ ˇ ´ povrede dešavaju pri saobracajnim udesima. e. a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada. Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po ˇ Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost. što su one preko sinusa i nosa u ˇ kontaktu sa spljnjom sredinom. potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. kao na džepnom casovniku. a nekada i kombinovane. Ako nastanu pomenute komplikacije. ˇ za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. Medjutim. a periost se sašije. vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. kao i osteitisa frakturiranih kostiju. a egzokranijalne. prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva. i nacinjeni poklopac podiže ˇ prema napred. sportu i u industriji. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj. ˇ Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. ´ Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne. potrebna je adekvatna hirurška intervencija. ˇ ´ ˇ Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave.frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice. Potom se vraca osteoplasticni poklopac. Po ucinjenoj ˇ inspeciji zadnjeg zida.

ˇ alveolarni nastavak je mobilan. potrebno je izvršiti hemostazu. Kod otvorenih. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. pojavacava pri ˇ ˇ zagrižaju. palpacijom i radiološki. ˇ Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. i atipicne ako su van nje. a. što cemo odstraniti urguške krvi. U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa. kako zbog ˇ sprecavanja krvavljenja.Centralne povrede Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. ˇ prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. komade ˇ ´ tkiva i strane predmete iz disajnih puteva. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem. ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju ˇ je opisao Le Fort. poda oba maksilarna sinusa i nosa. zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja. carotis ext). na taj nacin. Dijagnoza. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju. a nekada i potkožni ´ ´ emfizem. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u ˇ ˇ povredjenom delu lica. poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. ˇ Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci i ˇ ˇ ´ definitivnom zbrinjavanju povreda. facialis. koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka. uz krvavjenje iz rane i nosa. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka. procesusa ´ frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba. Zavisno od opšteg stanja povredjenog. a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom. ˇ a nekada i egzoftalmus. može se napipati karakteristicna ˇ "stepenica" na mestu preloma. bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. ´ U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP ˇ projekciji i profilni snimak. ˇ Potrebno je obezbediti disanje. nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju. ˇ Klinicka slika. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka. ˇ ´ Povrede maksile mogu biti tipicne. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana. frakturna linija prolazi iznad korenova zuba. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata. Lecenje. a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. ordinirati antibiotike i ´ 20 .

pri cemu ˇ ˇ dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. Po ucinjenoj repoziciji. maksilofacijalni i plasticni hirurg).iznutra put spolja. pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. a zavisno od opšteg stanja povredjenog. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjim ˇ ˇ pristupom. ˇ Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. ˇ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica. šupljina ˇ ˇ sinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. kao i krvavljenja. Potrebno je dati ˇ antibiotike. na ´ ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje. ˇ Povreda se zbrinjava po principu . ˇ U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti. a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom ˇ kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u. sa ili bez otoka mekih ˇ tkiva. ˇ ˇ Lecenje ove povrede je hirurško. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata ˇ ˇ maksile. na ˇ ˇ ˇ vrlo tanki pod orbite. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. ˇ U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane. kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. ˇ f. ukljucivši i oftalmologa. Takodje. Zavisno od velicine povrede može ˇ doci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus. Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. kao i klinickog pregleda.antitetanusnu zaštitu. a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno). a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. Što pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede. ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapka ˇ kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta. neophodno je izvršiti interdentalnu i ˇ intermaksilarnu fiksaciju. potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u. a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba. 21 . usled cega se javlja ´ ˇ ogranicena pokretljivost bulbusa. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog. Pri povredi ´ ˇ zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa. rendgen snimka ˇ paranazalnih šupljina i orbite. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. ˇ Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede.

i povrede drugih vitalnih organa. gde je neposredno ugrožen život. Prva pomoc. posttraumatski šok. ˇ Takodje je potrebno dati antibiotike. penetrantne i nepenetrantne. ˇ ´ Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. Pružanje opšte ´ hirurške pomoci vrši se u onim slucajevima. tako i koštanih struktura. opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje ´ ´ ˇ povreda. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. orbita). one mogu biti izolovane i udružene (multipne). ugroženosti disajnih puteva. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa. kao i zapadanje jezika u hipofarinks. Prilikom ovih povreda ˇ mogu biti oštecena samo meka tkiva. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija. usna ´ duplja. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine ˇ u etapama. Pri povredama nastalim ˇ ˇ vatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. Princip je da se svi povredjeni ˇ ˇ delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi. isti se zatvara ´ ´ implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala. a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. a usled jakog ´ ˇ iskrvavljenja. pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. i ne daje pravu ˇ ´ sliku o težini povrede. ustrelne. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. ˇ Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine. ulazna rana je manja. prostrelne i tangencijalne. kako bi se izbegle teže funkcionalne ˇ ´ i estetske posledice. izlazna rana je znatno veca od ulazne. kako mekih tkiva lica. ˇ 22 . U miru se mogu videti teške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. g.Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti. simptomi ´ asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima. klinicka slika ˇ je znatno lakša. ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi. maksilofacijalnog i plasticnog hirurga. narocito ako je povredjena i donja vilica. Prema tome. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije.

što se najcešce vidja u dece. gde nalazimo simptome sinuzitisa. pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin. koje mogu dovesti do nekroza. koji se vidja prilikom duže ˇ izloženosti lica jakom suncu. a u predelu fistule veci ili manji defekt. do 7. O dejstvu hladnoce na ´ ´ sluznicu nosa postoje razne teorije. Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj ˇ ´ ˇ industriji (olovo. ˇ Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. elektricne struje i hemijskih sredstava. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa. lokalnog pregleda nosnih šupljina. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnom ´ dupljom. hromna kiselina i drugo). vidja se redje. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. može zaostati trajni otvor. a po potrebi ´ preduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). i. dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione ˇ ˇ nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. Takodje. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza. U lecenju opekotiona nosa važe isti principi ˇ kao i za druge opekotine kože. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize ´ vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. Najcešce nastaju ˇ ´ prilikom ekstrakcije 4. a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka. Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik se ˇ ´ ˇ ´ žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. bitumen i drugo). Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom. ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koža ´ lica i oci. i pojave defekta. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje ˇ intervencije. zuba gornje vilice. koji je nekada u ´ 23 . usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora. a da ne dodje do utisnuca korena u lumen ˇ ´ ´ sinusa. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. Pod dejstvom visoke ˇ ˇ temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg. ´ a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. i to prilikom zadesa ili namerno.h. a ukoliko ˇ ´ i dodje do promrzline. može dovesti do ˇ ´ fistule. Povreda tvrdog nepca ´ šiljatim predmetima. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. Mogu nastati pod ´ ˇ ´ dejstvom termickih faktora. a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. kao profesionalno oboljenje. ukoliko je penetrantna. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj šupljini. one su uglavnom I i II stepena. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema ˇ sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom.

´ ˇ Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško. ili usled prisustva malignog tumora. 24 . Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom ´ povrede. Najcešce su to perlice. i ostaje dugo vreme ˇ nezapaženo. Klinicka slika. ´ može se naci dijabola u nosu. klikeri. a nekada je obraslo i granulacijama. i kada ´ ˇ može biti maskirano purulentnim sekretom. prilikom ˇ ´ povracanja. Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnog ˇ ˇ ´ hodnika izmedju nosne školjke i septuma. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji ´ ´ stavljaju razne travke. kao navodno lek u nos. i pojacana sekrecija ´ ˇ ˇ iz nosa. ´ Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore. što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom. kao što su komadici stakla i drugi. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece. uz istovremenu ˇ operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u. povreda ili posle operacije na sinusima. Rendgen nala ´ paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa. Dijagnoza. a retko kroz hoane. ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci ˇ o prisustvu stranog tela u nosu. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma. Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena. Medjutim. ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate ´ posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). ´ ˇ 2. stavljaju razne predmete u nos. ˇ prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo. podražajno kijanje u pocetku. ili usled paralize mekog nepca. postaje purulentna. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule.granulacijama. Deca ˇ ´ iz radoznalnosti u igri. Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline. u slucajevima kada je fistula posledica ˇ ˇ ekstrakcije zuba. plasticne mase. narocito kada su u pitanju mala deca. ukoliko nije stajalo duže vreme. semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. organska i neorganska. supuracija koja je bila mukozna. a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno. kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa. a znatno redje u odraslih osoba. Dijagnoza je laka u slucajevima. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo. ´ narocito kada su u pitanju deca. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. ´ Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa. Osnovni simptom stranog tela je osecaj ˇ ´ zapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika. ˇ ´ ˇ dugmici.

c. velicine nosne školjke pa i veci. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ˇ ´ Intervencija se radi putem prednje rinoskopije. ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom. potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i da ´ je dete mirno. drveta. b. a nekada i sanginolentnom supuracijom. 25 . Ukoliko je dete nemirno. pracenih pojavom bolova i ´ jednostranom purulentnom. ´ a ponekada i sukrvicavom sekrecijom. i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. a da ne izazovu znatnije tegobe. Mogu se naci u maksilarnom ´ sinus. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iz ˇ nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj ´ ˇ šupljini. mrko sive boje. dok izuzetno u sfenoidalnom. prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog ´ oružja. a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu. metala). jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. koagulumi krvi ili sluzi. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita.Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje. koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ˇ ekstrakcije. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa. Manipulacija je ˇ vrlo laka. Ukoliko su u pitanju deca. a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. tako što se kukicastom sondom zadje ˇ iznad i iza stranog tela. potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. Obicno su ˇ ˇ ˇ rapave površine. Medjutim. Najcešce su to manji sekvestri kosti. ˇ ´ Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda. osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. kada se vidi ranije opisana tvorevina. potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme. prednjom rinoskopijom. Tako nastale tvorevine ˇ ´ u nosnom hodniku zovu se rinoliti.

ˇ Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom. C ˇ profesijama (tekstilni radnici. odnosno do ometanja respiracije. ˇ ˇ Caslav Djokovic ´ C. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. pudera itd. kožarski radnici. koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. I uloga gljivica je sve veca. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje. kojih je kolicina i velicina ˇ ˇ ˇ strogo individualna. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja. koja brzo dovodi do impetiginizacije. ˇ Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj ˇ alergiji. u sve tri ravni projekcije. Koža je zadebljala. ˇ ´ a. pa se u ˇ ´ dijagnostici i o tome mora voditi racuna. a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. ´ Terapija u prvom redu podrazumeva. nego je obicno zajednicka manifestacija ˇ ˇ ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite štetne nokse. Dominantna je ipak infekcija. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. ˇ ´ Danas su u upotrebi antibiotici. a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina. Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava. pa cak i kortizonski preparati. kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. jer samo tacna dijagnoza ˇ omogucava i dobar terapijski plan. antihistaminici. zatim vlaženje i stvaranje vezikula ˇ i krusta. ali cemo se mi zadržati samo ´ na najcešcim.Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). sapuna. krema. farmaceutski radnici itd). Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože. a vestibulum je obrastao dlacicama. nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma. smirenje zapaljenja. Lecenje je hirurško. Raspolaže svim karakteristikama kože lica. ˇ 26 . losiona. što samo otežava ´ sliku.

pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže. ili kao posledica raznih ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera . a incidira se samo izuzetno. Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti. ˇ ˇ ˇ ˇ Unutrašnja strana nosa je nabubrela. baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. ˇ glavobolja i lokalni bol. obucarska industrija ´ itd. ˇ ´ ˇ vetar i slicno. pa i lojne žlezde i dlacice. ˇ Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati. antibiotsku. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura. ˇ Vidne su cesto pustule i kruste. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno. ˇ Otvori lojnica su prošireni. pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice.velike doze antibiotika i oblozi sa antiseptickoˇ antiflogistickim sredstvima. ˇ Terapija je konzervativna . a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. vidi se infiltrat. Obicno mu je mesto vršak nosa i ˇ manifestuje se u vidu crvene. Bolest se samo izuzetno javlja u žena. Bolest prati svrab. a neki zahtevaju depilaciju dlacica. po mogucstvu ciljanu.kožarska.crvenilo nosnih krila. alkohol. a spolja je koža crvena i otecena. ˇ Bolest je spora i ima niz stadijuma . c. ili pak u ˇ žlezdama lojnicama kože nosa. Preporucuje ´ ˇ se kortizonske. Dijagnoza je relativno laka. ´ 27 . koja sadrži sve elemente. a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno´ dijagnostickom smislu. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je to ˇ ˇ ´ ˇ ´ stafilokok). živine i antibiotske masti. cešca izloženost nekim fizickim noksama . ˇ ´ Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanickim podražajima . bolne otekline. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa. prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ´ vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila.cackanje nosa. ˇ d. jer su poznata septicna ˇ rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. tekstilna. cupanje dlacica. bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože.toplota. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa ˇ (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom. koja je na kraju lividno crvena. a za cešcu pojavu u muškaraca ˇ ˇ ´ okrivljuju se gurmanska jela.ˇ b.

a.Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate. nego se preporucuje ˇ ˇ hirurška terapija. Regionalne limfne žlezde su otecene. nisu dali zadovoljavajuce ´ rezultate. tvrdeci ˇ ´ ´ pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. Najcešce ulazno mesto su ragade na ˇ ´ nosnim krilima. Smatra se da ih je više.bolest izaziva virus. Terapija. Pogodno tle predstavlja iznureni ˇ organizam. koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. Etiologija . Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama. nacin reagovanja ˇ ˇ sluznice itd. U suštini je to akutni zapaljenjski ˇ ´ proces sluznica nosa. ali još nisu tipizirani. ´ ˇ bolno. 2. coryza. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. Mnogi cuveni autori razlicito ih ˇ ˇ dele. groznica. ˇ Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do ˇ ˇ velikih nezgoda. rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb. ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek.oblozi od 3% sol acidi borici i slicno. najbolje penicilina. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. ali cemo u ´ ˇ ´ opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili ˇ direktnim kontaktom. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. glavobolja ˇ i opšta telesna slabost. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo. uzrocnike oboljenja. koje se kasnije sve više i više širi. 28 . radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele. isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene. ˇ ˇ No. i davanje velikih ˇ doza antibiotika. opšta dermatološka . ˇ To je najcešce oboljenje svih raza i populacija. glatko.povišena temperatura. a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja. e. Pocetak oboljenja prate opšti simptomi . Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost. ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. podignutih ivica u odnosu na okolinu.

glavobolja. masti i slicno zbog i onako ˇ ˇ veš oštecene sluznice. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalno ˇ oboljenje. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu. U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ ˇ 29 . opšta slabost i malaksalost. što je ´ ˇ ´ osnovna predohrana od naknadnih komplikacija . odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti. a pogotovu u terapiji. jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). a antihistaminike cešce. ´ b. pa je prisutna izrazita deskvamacija. ˇ ˇ ´ Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa . ˇ Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene ´ ˇ na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje na ˇ ´ nos. rubeole. morbila.5°C. kijanje. cesto iz cista mira.Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost. Bolest se razvija vrlo brzo. vitamini. suzenje ociju. aspirin. a terapijski plan sacinjavamo od ´ ˇ slucaja do slucaja. "otežane noge". šarlaha.kapima Ephedrin-a od 0. Rhinopharyngitis odojcadi ˇ To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonost ˇ širenju infekcije na okolinu i druge organe. jaka sekrecija iz nosa. ´ ˇ Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima. narocito vitamin C. vazomotorni ˇ i rinitis koji prati grip. maceratom belog sleza. Terapija je opšta i lokalna. pogotovu na mestima gde ˇ je razvijeno kavernozno tkivo. ˇ Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze. povišena telesna temperatura do 37. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski. poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji ˇ ˇ ´ bolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa. U slucaju dodatne bakterijske infekcije ˇ prisutan je gnojavi sekret. ˇ Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije.2ˇ 37. Što ˇ ˇ je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. raznih oblika angina itd. ali se ne preporucuju razni želei.5 do 2%. ali se ´ narocito ispoljava kod gripa. Tomislav Janjatovic ´ c. a docnije seromukoznog sekreta.zapaljenja sinusa. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u ˇ poletku seroznog. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje. parotitisa. a onda klinickim ˇ pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti. kako ne bi maskirali.

ˇ U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa. pogotovu u visoko urbanim ˇ ˇ sredinama.i mikroklima imaju posebnu ulogu. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne ˇ ˇ groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest. ˇ ˇ temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma. a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. Infekcija može da se proširi i na etmoid i ˇ orbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike. ´ Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa. vec obicno zahvhata i okolne ˇ ´ ˇ šupljine. celije ´ metaplaziraju sve do plocastih. Etioloških cinilaca je bezbroj. navode se isto ´ tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. nastaju poteškoce u ishrani. crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovaca. sluzavog sekreta. Razna opšta oboljenja. zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide. endokrini poremecaji. place i ne može da sisa. ˇ ˇ Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano. dete je jako uznemireno. Marko. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji ˇ funkcije disanja. ˇ ´ okolnim šupljinama. narocito ˇ septuma izrazito je hiperemicna. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene ˇ ´ nokse. pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ ´ 30 .opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. hipovitaminoza. tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa ˇ i okolnih šupljina vezano za profesiju. pušenje. Epitel gubi cilije. ˇ Stevan Cvetkovic ´ d. javlja se aerofagija sa meterorizmom. kijanje. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos. ˇ Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjem ˇ ˇ sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u ´ nosne šupljine. ˇ U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana.

a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje. ali se pregledom ustanovi ˇ hiperplasticna sluznica. a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako ´ izraženi. Etioloških faktora je mnoštvo. da bi terapija bila uspešna. podici opšte ˇ ˇ ´ odbrambene snage organizma. što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca. cesta zapaljenja sluznice ždrela. ˇ Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. Promene na sluznici su ireverzibilne. Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki. ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. Nije retka glavobolja. šumovi u ušima. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. ´ provodna nagluvost. klinickog pregleda. olakšati eliminaciju sekreta. a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim ˇ sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa. kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. a izgled jagode. a izrazita je perivaskularna ´ infiltracija. što je posebni zadatak medicine rada. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog ˇ zapaljenja nosa.celije. palpacijom nosacem vate. Manifestuje se zapaljenjem ˇ sluznice. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani da ´ skoro potpuno zatvaraju hoane. obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. 31 . ˇ ˇ Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. a precizno zadnjom rinoskopijom. duž rubova i ˇ ˇ pojedinim mestima nosne pregrade. Pomažemo se testom ˇ palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne. ˇ Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. leukociti i bakterije. posebno ˇ rinoskopijom. zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. Hiposmija. fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove ˇ bolesti. što znaci spreciti delovanje štetne nokse. Vaskularna mreža trpi promene. Terapija treba da bude kauzalna. ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena. kada sluznica ima bledu boju. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog ˇ ˇ rinitisa. Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir.

talasoterapiju. ˇ ˇ ˇ ´ Glavobolja je cesto prvi simptom. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su ´ ˇ jako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela. nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet. Sekret se suši stvarajuci kruste. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu.U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak. a bolest pocinje vec sa pubertetom. a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih ˇ promena u nosu. a ometena je i olfaktorna funkcija. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. Najprostija je . larinksa. kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. Sledi da ime ozena ne ˇ ˇ ˇ ˇ predstavlja ime nego sindrom. a pored toga hipervitaminizaciju. ˇ Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih ´ ˇ nosnih hodnika. Ponekad je taj proces posledica ˇ hirurških zahvata u nosu. što dovodi do suvoce sluznice. ´ vulnerabilna. a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. Terapija ove forme hronicnog zapaljenja ˇ sluznice nosa je dosta nezahvalna. Cesto je prisutna deformacija ˇ nosne piramide u vidu lordoze. pa se još i dan danas ´ pribegava hirurškom lecenju. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja. Poznati su krajevi sa ˇ ´ ucestalim brojem obolelih. Terapija je dugotrajna i teška. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh.aerosol. dušnika. zatim smetnje ´ ˇ od strane slušnog aparata.rhinitis chronica atrophica simplex. to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih ˇ školjki (donjih). fonatorne smetnje itd. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa. Sluznica je tanka. Atrofija sluznice brzo dovodi ´ 32 .ozaena .i mikroklime. neprijatnog mirisa. ˇ Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte. Disanje ˇ ˇ ´ na nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s ˇ ´ ˇ druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. ˇ ´ ˇ Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši ´ ´ stvarajuci masivne kruste specificnog. Atrofija ne zahvata samo sluznicu. što doprinosi glavobolji. Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. Rhinitis chronica atrophica faetida . bleda. vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti ´ ˇ respiratorne sluznice. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju.je posebna forma atroficnog rinitisa. kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. koji nema jedinstvenu etiologiju. ´ ˇ ˇ ´ Cešce obolevaju žene. Upotrebljavamo nadražajne agense . Dominiraju simptomi nosne opstrukcije. a podrazumeva i promeno makro. bronha. temperature i uznemirenosti.

eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Naime. Na srecu danas je vrlo redak. pa i u našoj zemlji (Štajerska. ˇ ˇ slaninastog izgleda. Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka. Bacillus faetidus (Porez. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta.bakterijski i nebakterijski. Hrvatsko Zagorje. do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. Terapija je simptomatska. bledo ružicaste boje. a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti .lues. pre-radikalni hirurški zahvat itd). zagovornici nebakterijske etiologije. Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema ˇ sredini. Postoje razlicite metode . postoje dve grupe faktora . Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata. ipak moramo istaci bar ono što ˇ ´ se sigurno zna. 33 . Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju ´ veliku moc regeneracije. Za sada se najbolji rezultati postižu ˇ implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj ˇ okolini. Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim ˇ ˇ procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju. ˇ I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje ˇ boluju od ozaenae. ali sa istovremenim ˇ stvaranjem cvrstih ožiljaka. što postižemo blagim rastvorom soli pomocu ´ irigatora. 1928). 1896). ranijeg infiltrata. To se može postici sužavanjem nosne šupljine. a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama ´ (endokrine. tuberkuloza i ´ ˇ sklerom. zatim Corynebacterium diphtheriae. alergijske. ˇ ´ iako postoje endemski krajevi u svety. Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak ˇ i jedan ultravirus (Carco. tvrde konzistencije. To je bolest respiratorne sluznice.od Lautenschläger-ove. 1899).do anosmije što cini poseban problem bolesniku. Infiltrati su pljosnati. što doprinosi boljem kontaktu ´ izmedju sluznice i vazdušne struje. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu ´ ´ funkciju. a deli se na konzervativnu i hiruršku. Istra itd). Medjutim. Drugi. pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina". hemijske. U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka.

ˇ 34 . Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa . U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu . a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama. bronhitisi i astma. 1952). laringitisi. Danas se sve više pridaje znacaj ˇ uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta. Napada najcešce zemljoradnike. savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise. lokalnog statusa. što je inkompatibilno sa životom. uslovljen od više etioloških faktora. kako gornjeg sprata (nos i epifarinks). ´ Tomislav Janjatovic ´ 3. ˇ ˇ internista. 1944. Podvinec. ˇ ˇ U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum. naravno uz svu neophodnu ˇ predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. Medjutim. Pokušaji sa tetraciklinima. Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. bilo u normalnim ´ fiziološkim zbivanjima. pedijatar. kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. Osim na respiratornoj sluznici. pluca). Mi cemo iz didaktickih ˇ ´ ˇ razloga posebno izneti: polensku kijavicu. ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ˇ ´ ekonomskim uslovima. Mikulicz-eve celije sadrže ´ ´ Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch).polenska ˇ kijavica i kao hronicni rinitis. veci ´ ´ broj histiocita. otorinolaringolog. bronhi.bilo kao ulazne vratnice. tako i njegovog donjeg (larinks. jer ovde ˇ prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka. traheja. pored anamneze. a još cešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi ˇ ´ i sinuzitisi. Zbog ucestalosti ˇ ´ ˇ ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar. polipi nosa. Kuhn. mora dobro da poznaje ovu materiju.Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana. takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena. bakteriološkog nalaza i biopsije. alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima.

tako da bolesnika izvodi iz strpljenja. ´ ˇ ˇ manifestacija je cist tip alergijske reakcije. svrab . isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. ružicasto. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovog ˇ izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda. neurovegetativna ˇ ˇ ˇ distonija. Iscrpljen ovim stanjema. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u ˇ ˇ ˇ februaru mesecu. pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. a i ˇ zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem. tako da je bolesnik skoro zagušen. ˇ b. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti.tj. drugog drveca.u predelu vrha nosa. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik ˇ ˇ ˇ kine 10-15-20 puta uzastopce. Nisu nikad opisani u frontalnim ´ sinusima. a klinicki. jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. ˇ Lecenje u periodu napada je simptomatsko. ukrasnog ´ ´ cveca. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. 35 . Bolest traje dve-tri ˇ nedelje. ili udaljavanje iz sredine i promena ˇ boravka. ali neki autori pridaju veliki znacaj ˇ ˇ ˇ alergiji. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. zamara ga i iscrpljuje. pruritus. a narocito raznih korova. Bolest nastupa naglo. uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan. ˇ ˇ glatke i sjajne površine. ˇ U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ˇ ulogu. ˇ Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. a ni u sfenoidalnim sinusima. Sluznica je edematozna. sivo plavicasta. Sekrecija je obilna serozna. Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. bolesnik se oseca malaksalim. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama. Pored sekrecije. belicasto. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki. dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen. trava. da bi se na vreme stvorila antitela. kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije. u formi napada. tj. lividna. Posle toga bolesnik se oporavi i više ´ nema tegoba. razlicite velicine. alergija i licna predispozicija . Ona ima hronicni tok. pa je ˇ ˇ ˇ neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise. tj. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. stalno navire iz nosa. Postavlja se ˇ ˇ pitanje zašto nastaju polipi. sivkaste boje. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. Medjutim. ´ pospanim. plavicasto. Polipoza se javlja kao ˇ ˇ ˇ posledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca.a. Glavni ˇ simptom je profuzna rinoreja. Smatraju se vrlo jakim alergenima. Kijanje je takodje cest simptom.

Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je ´ najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. što govori da je licna ˇ ˇ ˇ predispozicija dominantni faktor. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslina ´ ´ pozadi. Stepen ˇ ˇ ˇ nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga ˇ i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini. sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. odnosno u zadnjim partijama do hoana. Tada je obicno rec ´ ˇ ˇ o antrohoanalnom polipu. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. razlicitog intenziteta. U takvom prostoru nadju se i ˇ krvni sudovi. ali isto tako i u etmoidu. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. Sekrecija je seromukozna. predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. Medjutim. ˇ Diferencijalno dijagnosticki. a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva. kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. ˇ Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu. vecinom opkoljeni sekrecijom ´ seromukoznom ili mukopurulentnom. ˇ Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj ˇ etmoidektomiji. Ali tada je obicno ˇ ˇ jednostrana lokalizacija. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.individualne sklonosti. Lecenje je po pravilu hirurško. antihistaminici. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili više ˇ mesta. cesto ˇ ˇ ˇ mukopurulentna. koji urastaju sve više u polip. Benigne ˇ izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. ˇ Postoperativno daju se antibiotici. vazokonstriktorne kapi. pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. Desenzibilizacija 36 . Prave se kožne ˇ ˇ probe da bi se dokazala alergija. To ˇ su prostori gde je i nizak krvni pritisak. Neki bolesnici mogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu. Zato se vecina autora ´ ´ slaže da nema polipa izvan duplikature. lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. gde može da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom. U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalna ˇ ˇ ekstirpacija polipa i etmoidektomija. u starijih se pomišlja na karcinom. uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa. kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja. ´ Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma ˇ nazi. smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. Oni su pored opisanih morfoloških osobina. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan. koliko se on povecava.

Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa.i talasoterapija. Sluznica nosa. subklinicke promene ˇ koje uticu. kao i balneo. ili važan u nastajanju bolesnog ˇ ˇ ˇ stanja (Podvinec). perje. a prema nekima može da bude i alergen. najcešce izazvane respiratornim alergenima.daje joj se znacaj alergena. tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju ˇ alergene štetne za respiratornu sluznicu. a da nije dokazana senzibilizacija gore ˇ pomenutih respiratornih alergena. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama. Razne profesije kao mlinari. pekari. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski. nesezonski. veliki procent ˇ ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti. Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni. vec ´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj. fizikalni alergeni. koja ˇ ´ ˇ stvara blage zapaljenjske promene na sluznici. Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema. farmaceutska industrija. paraziti žita. narocito njene prednje partije.može takodje da se provodi specificno i nespecificno. spazmodicni hronicni eretizam. stafilokoke. Etiologija ovih promena je kompleksna. duvan ´ i dr. a alergolog je tak koji ce ˇ ´ preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu . hladnoci. Posebnu grupu cine tzv. a da ne daju klinicki izražene ˇ ˇ simptome infekcije. Respiratorni alergeni su mnogobrojni. naseljena je saprofitima koji ˇ se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence. njihovo prisustvo daje blage. Neisseria ´ catarrhalis. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji. ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekove ˇ ´ ˇ sredine: poleni. životinjske dlake. atopicni ˇ ˇ ˇ i neatopicni. kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice. U pogledu ˇ ˇ davanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenu ˇ ˇ celishodnost. c. dok ˇ ˇ joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican. pneumokoke. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije. kataralne. Medjutim. Naime. kucna prašina. suncu. ona je polivalentna. vazomotorni. pa cak i promeni atmosferskog pritiska. stalni). a prema ˇ klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria. ´ vetru. perenijalni (trajni. kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i ˇ ´ 37 . streptokoke. kako to izvesni autori smatraju. prehrambena industrija. posteljina. kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen. koji to u osnovi nisu. kada bolest ima profesionalni karakter. budj.

Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja ˇ sluznice nosa. kad je prisutna infekcija.vazomotornih reakcija sluznice nosa. obicno ona na kojoj spava. pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. Ovo stanje može da ˇ traje danima i nedeljama. subklinicki tok. kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti ´ ˇ ˇ vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu. Mehanicke prepreke u nosu. usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao ˇ ˇ posledica reakcije antigen-antitelo. ´ Zavisno koji od ovih faktora predominiraju. a nekad. Ponekad bolest može biti i u atiku ´ ˇ kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. latentni. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije. Uobicajena simptomatologija je slabije ´ ˇ izražena. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije. aperiodicni. a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. ˇ Sekret je bistar. pojacavanjem njegovog tonusa. kad je poznat alergen i ˇ ˇ vazomotorne. ´ Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi ˇ i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi ˇ klinicka manifestacija bolesti. a da budu ˇ i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: od ˇ ˇ ˇ opšted stanja organizma. krista i spina septuma. od prisustva alergena. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz 38 . manje ili više sluzav. ali vecinom blag. zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema. ˇ nosni polipi. kao devijacija nosne pregrade. Isto tako dim. tj. koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. ˇ prisustva infekcije i drugih uzroka. ali isto tako i usled ˇ edema sluznice. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena. zbog cega nastaje stanje ˇ trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. ´ virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. vazomotorni rinitis znatno je cešci. Ali vecinom ˇ ˇ ´ simptomi su manje izraženi. polne žlezde) može doci do poremecaja i ˇ ´ ´ neurovegetativnog sistem. štitnjaca. izvesni autori su skloni da tumace ˇ mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske. vlažan vazduh. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa. Klinicka slika. ˇ Alergijski procesi su dinamicni. ima ˇ ˇ ˇ ˇ ´ protrahovani. ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije. uzbudjenje. Usled poremecaja u ´ ´ endokrinom sistemu (hipofiza. Tada su svi ˇ simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ˇ ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. nealergijske. Hronicni. sluzavo-gnojav i obilan.

blede i sivkaste. Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. a narocito maksilarnih. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. a koji ˇ ´ sekundarni. Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su ˇ intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. uvuli ili ždrelu. osecaj prisustva ´ ´ stranog tela. kao što je nazalna opstrukcija. Sa nekim simptomima. peckanje. Tipican je jutarnji ispljuvak. kupinasta. Medjutim. Osim navedenih ispitivanja. ˇ Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek. a u izvesnim slucajevima. kao i drugih organa. pa i sa znacima atrofije. ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma. Nekad bolest ˇ ima samo monosimptomatski karakter. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze. Uglavnom se rade na inhalacione alergene. lokalnog pregleda i drugih pregleda. pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. bolesnici se žale ˇ na teškoce u farinksu. Izvestan broj bolesnika ima osecaj ´ svraba na vrhu nosa. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa. Sekrecija je prisutna. Ona je u raznim ˇ nijansama od ružicaste. ˇ njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema. on vam ´ vecinom daje negativan odgovor. on ce vam vec pri tom. kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja ˇ izbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama. ne predstavlja neku narocitu teškocu. i na ˇ nutritivne alergene. 39 . Glavobolja. kao i analize dobijenih rezultata. ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni. koje se manifestuju kao grebanje. Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje ˇ ´ kao ispljuvak. a eventualno i ždrela. ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost ´ ´ tih tegoba. Usled nazalne opstrukcije. ˇ Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. diskretnije ili jace izraženi. cesto je potreban detaljan pregled celog organizma.hoane i epifarinks. Edematozna je i glatka ili ˇ ˇ neravna. bockanje. Ponekad se mogu videti i polipi. ´ ˇ umor. kao simptom je cesto prisutna. emocije). nacina života. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje ˇ ˇ ˇ sinusa. ´ ´ Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke. kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada. preko lividno-plavicaste. grip. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce. ali nije obilna. zanimanja. njene prosvecenosti. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi.

što se unose razne materije u organizam koje ˇ povecavaju imunološke snage organizma. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti ´ etiološku antialergijsku terapiju. megatherium). Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima. jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. ˇ Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna. površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. Neki autori preporucuju autovakcinu. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora ˇ skrenuti pažnja bolesniku. Ako je u pitanju profesija. Nekada je ´ korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. Njih ima više. uzimajuci ˇ ´ u te svrhe briz iz nosa. zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava. koji deluje blago ˇ antiflogisticki. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe. a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu. subtilis i b. U izvesnim slucajevima ˇ pribegavamo i hirurškim zahvatima. U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba ˇ individualno posmatrati. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu ˇ ´ antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. ˇ Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. jer postoji navikavanje. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna. peroralnu i parenteralnu potrebu. koji pored vazokonstriktorne ˇ komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. naše je iskustvo najbolje sa ´ Subtivaccinom (b.Terapija. ˇ Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu. Nespecificna ˇ ˇ desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin. ispitivati i leciti. Dobro ih je kombinovati sa ˇ vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne ˇ ´ sluznice. Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos. ˇ ˇ ˇ ˇ Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. 40 . Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. ˇ U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno.

morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. Mi smo u principu obazrivi ˇ sa primenom svih hormonskih preparata. treba da primenimo onak koji u doticnom momentu može ´ ˇ bolesniku najbolje da pomogne. jace ˇ izražena devijacija nosne pregrade. treba da bude individualizovana.odnosno pansinuzitisu. sve paranazalne šupljine. ´ Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje ˇ razvoju infekcije. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina ˇ ´ je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. terapija vazomotornog rinitisa. Božidar Stefanovic ´ 4. bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali mogucnosti. ˇ Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti. odnosno. hipertroficne srednje ´ ˇ nosne školjke i drugo. Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada ´ infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. uvecane adenoidne vegetacije u dece. narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa. tifus. ´ ´ ˇ ˇ Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije ˇ tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah. pak. tumori u nosnim hodnicima. 41 . Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja. govori se o poli. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje tako ´ i povecanom senzibilnošcu decjeg organizma.Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. nastaje usled ˇ prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. pa i nekriticne primene kortizona. Etiologija. preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. bio on alergijskog ili nekog drugog porekla. ˇ Na kraju. Dentogeni put infekcije.

zavisno od patoloških procesa. simptomatican ´ ˇ ˇ je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa. Takodje treba sprovesti opšti 42 . a zatim hemofilus influence i drugi. anosmija i lokalni bol. ´ ´ Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana. ukoliko ˇ ˇ nije došlo do komplikacija. ˇ ˇ ´ ˇ stafilokoka. patološki sekret). Klinicka slika i simptomi ˇ zavise. pre svega.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). pracene upornim kašljem. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixˇ ovim tackama. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija. Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva ˇ preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. Klinicka slika. dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva. ˇ ´ ˇ ˇ Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. uz primenu antibiotika ´ prema antibiogramu. ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka.Patologija. Lecenje. Takodje. ali uz ocuvani ˇ ˇ epitel. od virulencije uzrocnika. a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga ˇ organizma kod infektivnih bolesti. opšta slabost. rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat. ˇ Medjutim. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornosti ˇ ´ organizma. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela. a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom. ˇ ´ Bakteriološka flora nije karakteristicna. koja ´ ˇ zahvata i periost a nekada i samu kost. nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. pneumokoka. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i ˇ lokalni. slican je promenama na sluznici ˇ nosa. ´ Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headˇ ovim zonama na koži lica i cela. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu. ˇ koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. Diferencijalno dijagnosticki dolaze ˇ u obzir neuralgije nervusa trigeminusa. otežano disanje na nos. kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ´ ili obe strane. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija. može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa. Usled slivanja sekreta u farinks. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura. glavobolja. ˇ ´ eksudat postaje purulentan. Dijagnoza. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. migrena. što govori za intoksikaciju organizma. procesi od strane zuba i maligni tumori.

povreda ´ orbite. Prema prethodno ucinjenom ˇ rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetili ˇ suprotni zid sinusa ili. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om. ˇ Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). ˇ b. u sinusnu šupljinu ´ ubrizgava se jedan od antibiotika. Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. ´ U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se ˇ i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost. ˇ ´ Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata. a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni.dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. koji ima periodican karakter. a. postoje i specificne ˇ ˇ karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. u toku dana se smanjuju. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema. a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec ´ ˇ ´ postojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline. zbog cega se ovi bolesnici ˇ cesto obracaju stomatologu za pomoc. a opisani su slucajevi i vazdušne embolije. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise. ˇ 43 . Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. Po izvršenom ispiranju. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. pak. ˇ Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu ˇ ´ punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. Akutno zapaljenje ceonog sinusa ˇ (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije ˇ samog sinusa. zagrejane do temperature tela. pod orbite. javljaju se bolovi u predelu zuba. Ova ´ metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos. pri zabacenoj glavi unazad i u ležecem ´ ˇ ´ položaju. pri ubrizgavanju tecnosti ˇ javice se bol. ˇ ´ ´ Glavobolje koje se javljaju izjutra. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa ˇ (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). Pored bola i hiperestezije u predelu obraza.

Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. hirurško. koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. koža je iznad sinusa hiperesteticna. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja ˇ jak bol. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj. gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. Lecenje je kao i drugih akutnih ˇ sinuzitisa. hirurško (etmoidektomija). Po pravilu ide uz zapaljenje drugih. Bol je ˇ ´ lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve ˇ u dužini 1 cm. Pregledom se nalazi sekret u gornjem ˇ nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjem ˇ ´ nosnom hodniku. a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pruža ˇ ˇ prema unutrašnjem uglu orbite. a u ´ ˇ slucaju pretece komplikacije. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa. ´ 44 . doci ˇ ´ ce do pojave negativnog pritiska u sinusu. Trepanopunkcija ceonog sinusa ˇ Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik. ˇ ´ d. c. gde obicno i dolazi do prodora ˇ u orbitu. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionom ˇ ´ usled naglog spuštanja. kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma. pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija ˇ sinusa. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor ´ ˇ promera 2-3 milimetra. akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih ˇ otvora. a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija. ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa. a ista služi za ispiranje sinusa ˇ ˇ ´ više puta. Lecenje je konzervativno. a najcešce maksilarnog sinusa. Medjutim. u cilju drenaže. ˇ e. dok se proces ne sanira. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito ˇ prema orbiti. kao i pri izlasku ˇ iz kesona gde je vazduh bio razredjen.

narocito u predelu otvora sinusa. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan ˇ i zavisan je od etioloških faktora. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutno ˇ zapaljenje sinusa. Gnojni procesi na ˇ korenima zuba. praceno sa velikom infiltracijom limfocita. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice ˇ nosa. a cesto i krvi iz nosa. kao i hereditet. a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštane ˇ podloge. Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnog ˇ ˇ ´ sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. analgetici. polipi u predelu sinusnih otvora. pogoduje nastanku i ˇ održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. hipertrofija srednje nosne školjke. ´ Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena. Prevencija ˇ aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. U tu svrhu ˇ ´ ordiniraju se efedrin kapi u nos. ˇ U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci. Kod atroficne forme ˇ hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa ˇ ´ ˇ atrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicke ˇ ˇ ˇ prepreke u nosu (iskrivljenost septuma. alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva. lokalizovano na jedan ili više ˇ ˇ sinusa. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori. Ova forma najcešce dovodi do osteiticnih ´ ˇ ´ ˇ promena na kostima i evenutalnih komplikacija. sa hiperplazijom ˇ sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima. koji ´ ˇ uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku ˇ hronicnog sinuzitisa. vlazi i ´ drugo). Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto.Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo". oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti. U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. kao posledica edema ˇ ´ i zapaljenjskog eksudata. kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju. Patologija. odnosno mešana bakterijska flora. Etiologija. Prvi simptom je jak bol ˇ ´ ´ lokalizovan u predelu lediranog sinusa. 45 . pojava sekrecije. polimorfonuklearnih ´ leukocita i plazma celija. Bakteriološki nalaz je isti kao ˇ ´ i u akutnih zapaljenja. hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo). Najcešce se javlja zadebljanje sluznice. ˇ Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa.

prisutni su simptomi u smislu faringitisa. edematozna i hiperemicna sluznica sa ˇ ˇ hipertrofijom donje nosne školjke. Sinusoskopija nam ˇ omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto ˇ ˇ pate od nesanice. ˇ Lecenje.i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava. ˇ ´ ˇ Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve. primenjuju ˇ ˇ ˇ ˇ se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam ´ da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos. narocito u fazi egzacerbacije. u prednjem delu ˇ donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm. Kroz tako ˇ ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj. a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. Na sluznici u gornjem vestibulumu usta. ´ Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja. ˇ ˇ ´ redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. Na kosti se frezom cini otvor promera 1. ˇ ˇ takodje je jedna od metoda lecenja. 46 . zavisno od forme hronicnog sinuzitisa. kao ´ mogucih faktora u nastanku sinuzitisa. desenzibilizacija). opšteg zamora. moguce je postici sanaciju procesa. a pogotovu ako su prisutni ˇ ˇ simptomi eksteriorizacije procesa. Dijagnoza.Klinicka slika. primenjuje se hirurško lecenje. izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece.5 cm. do kosti u predelu fose kanine. ´ ´ Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao ˇ posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka. ˇ ukoliko je jako izmenjena. Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje. i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma. Prednjom rinoskopijom ˇ ´ vidi se. uzimanje tkiva ´ za patohistološki pregled. ˇ Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwellˇ Luc). U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa. kao i sluznica. tubarnih katara i produktivnog kašlja. uz klimatsko lecenje. paralelno sa alveolama ˇ zuba. U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. Palpacijom ˇ ˇ ˇ u predelu supra. sa jace ili slabije izraženom supuracijom. nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. a u protivnom treba je sacuvati. aspiraciju sekreta po Precovoj metodi. gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. potrebno je naciniti serijske snimke u ˇ dva pravca. cinimo rez oko 5 cm. ˇ cesto sa poremecajem cula mirisa. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca ˇ ´ medikamentna terapija (antihistaminici. Neophodno ˇ je sanirati bolesne zube. Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim ´ ´ ˇ ˇ ˇ oboljenjima sinusa. bledilo. ˇ U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu. apaticnost i slicno).

zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. kao i boravak dece u kolektivima. kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu. urodjene atrezije hoana. najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ ´ ˇ dece. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kože ´ ˇ i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu. danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. dok se frontalni razvija tek posle 5 godine. Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta. trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. ˇ ´ Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji ´ etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septuma ˇ i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. 47 . Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece. Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ˇ ˇ ili adenoiditisa. a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. a.Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus. ˇ Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a. Savicu i sar. U odojceta su prisutni slabo razvijeni ˇ ˇ ˇ maksilarni i etmoidalni sinusi. hereditet. decje infektivne ´ ˇ bolesti. kao i anatomskih osobenosti. Medjutim. a sfenoidni još kasnije. brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže. ˇ ˇ ˇ ˇ Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni ´ nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. S druge strane. na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u ´ ˇ gornjem unutrašnjem uglu. tonzile. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije. ´ Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima ˇ u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). kroz nos ili spolja paranazalnim putem. U tom cilju najcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i ˇ ´ ˇ etmoidektomijom po Tato-u.

a nekada uciniti i tonzilektomiju. potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom ´ metodom. ˇ U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalni ˇ ˇ ´ ´ sinusi. primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po ´ ´ ˇ Caldwell-Luc-u. Pored ordiniranja velikih ˇ ˇ doza antibiotika. ´ ˇ Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje. cešce u starije dece. uz ´ klimatske faktore. alarmantni su opšti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. Simptomi su u vidu cestih ˇ ˇ prehlada. i ˇ lokalnog nalaza. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. anoreksija ´ i dijareja pracena gubitkom telesne težine. razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. ˇ ´ Deca obicno imaju umoran izgled. kao i kod akutnog sinuzitisa. a postoje preteci znaci ´ komplikacija. ˇ Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu. zbog zracenja. godine. uzetih od roditelja. kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju ´ postavljanje prave dijagnoze. Hronicni sinuzitisi u dece ˇ Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). ˇ ˇ ˇ b. Ako se i pored svega ´ ˇ ne postigne zadovoljavajuci efekat. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije. Najcešce nastaju ˇ ˇ ˇ ´ kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. Potrebno ˇ je hirurški odstraniti uvecane vegetacije. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom. narocito u male dece. zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. ˇ ´ Rendgen dijagnostiku treba izbegavati. Ako je rec o ´ ˇ ˇ alergijskim manifestacijama. 48 . osim ako ˇ ˇ postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. Javlja se visoka temperatura. Inspekcijom se najcešci vidi otok.Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka. sa ˇ edemom sluznice. Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. ´ Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat. Pored toga. a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ˇ ´ ocnog ugla. dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. kašljem i povremenom glavoboljom. potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kašljem.

putem krvnih sudova i dr. Daju se velike doze antibiotika. ˇ b. Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima.U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti. posrednim putem . ˇ 5. ˇ ˇ ´ ˇ Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. ˇ ´ ˇ Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem. Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama. kao što su dehiscencije kostiju. kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije. jakim ˇ glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. mogu se javiti kako u akutnoj. a najcešce na ˇ ´ parijetalne. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. ˇ Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje. osteomijelitis maksile. U hronicnim stadijumu ovi ´ ˇ simptomi se javljaju povremeno. kao komplikacija zapaljenja ˇ ´ ˇ frontalnih sinusa. tako i u hronicnoj formi zapaljenja. kada je hirurško lecenje indikovano. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa. osim ˇ ˇ ako nije u pitanju polipoza nosa. orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. ili kao komplikacija ˇ ´ gnojnoh sinuzitisa gornje vilice.preformiranim putevima. kao i udaljenih ˇ osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti. a. 49 . Propagacija procesa može biti neposrednim ˇ putem. ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje. uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom.

Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srecu se relativno cesto. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i ´ ˇ dakriocistitisa. ptoza kapka i dislokacija bulbusa. Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano. usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. ˇ Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. gnojna sekrecija iz nosa. ˇ 50 . ´ ˇ ˇ Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. ˇ ´ Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze. visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. povecanu leukocitozu. koji mogu kasnije da fistuliziraju. Bolesnik ima visoku temperaturu. ˇ Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog ˇ ˇ nekroticnog sinuzitisa. ˇ Inspekcijom se vidi edem sa hemozom. ˇ Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija. i u saradnji sa oftalmologom. lues i malignitet. narocito u dece. egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih mišica. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu. hemoza. a kasnije i u apsces orbite.U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez). Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu. a takodje i do ´ ´ ˇ tromboze kavernoznog sinusa. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa. jake bolove ´ u oku i u citavoj polovini glave. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. kako bismo sprecili da dodje do ˇ tromboze kavernoznog sinusa. a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. ˇ Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa. ˇ c. a na prvom mestu iz etmoidalnog ˇ ´ sinusa preko lamine papiraceae. a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. ˇ Objektivno se vidi jak edem kapaka. Propagacija procesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta. a nekada i pojavom fistule. Lecenje je hirurško. pracenog ´ ´ jakim bolom u oku.

miokarditisi i drugi. ˇ 51 . dok operativno lecenje ˇ posle 6 meseci nema nikakvog efekta. što dovodi do njegove atrofije i amauroze. ´ Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu. etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane. preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojave ˇ ˇ retrobulbarnog neuritisa. Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi. dijabetes i lues. ˇ e. a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa. mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi. usled cega dolazi ˇ ˇ do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije. Osim toga. pristupom po Caldwell-Luc-u. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu. ´ I pored oprecnih mišljenja. ako je pozitivan klinicki ili rendgenološki ˇ nalaz u paranazalnim šupljinama. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza. hronicna zapaljenjska stanja ˇ u sinusima. prilikom lecenja ˇ pomenutih oboljenja. pracena emfizemom. narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). ˇ ´ ´ Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt. od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih ˇ ˇ respiratornih puteva. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa. Najbolje je intervenisati odmah.d. ˇ Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje ˇ boluju od hronicnih sinuzitisa. tonzilitisa i tubarnog ´ ˇ katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni ´ upornim produktivnim kašljem. Ova ˇ ´ ´ ˇ komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih ´ ˇ ˇ procesa u pomenutim sinusima. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva ˇ (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama. ˇ ˇ ´ ˇ bronhiektazije. Medjutim. odnosno u prva dva meseca. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih ˇ bolesti. treba hirurški intervenisati. dermatitisi. dispepsije i drugo). vidja se na optickom živcu. hronicna recidivna zapaljenja pluca.

uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. apscesa mozga). ˇ ˇ ˇ glavoboljom i otokom ocnih kapaka. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera. egzoftalmus i paraliza ocnih ˇ ˇ ˇ mišica.Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih). odlikuje se svojim ˇ burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. pored klasicnih simptoma. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. Klinicki simptomi su vrlo burni. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla. a kasnije prelazi na drugu stranu. uz jake glavobolje u ceonom predelu. Direktan put širenja infekcije obicno ide preko ˇ osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa. uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke ˇ doze antibiotika. ´ ´ tromboza kavernoznog sinusa. Medjutim. pa duže vreme ostaju neprepoznati. ne daju skoro nikakve žarišne simptome. nosa. tj. Tek u trecem ´ manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces. U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ˇ ponašanju. ˇ ´ a zatim redje putem venskih anastomoza. Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. Nekada se u ´ predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. a redje kontralateralno. ˇ Caslav Djokovic ´ 52 . ˇ Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Proces najpre zahvata jedno oko. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji". a ˇ smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. Najcešce se javljaju na strani obolelog ˇ ´ sinusa. kao i u otogenih meningitisa. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji ˇ primarnog žarišta. ˇ meningitisa ili apscesa mozga. hemoza vežnjaca. orbite i gornje usne. ˇ Lecenje je hirurško. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina. Daju se velike ˇ doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke. ˇ Lokalno se vidi otok ocnih kapaka.

Pokretljivost bulbusa je ocuvana. mukokele su embrionalnog porekla. istanjenost i uzura njegovih ˇ zidova. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da ˇ se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost ´ istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. Manje mukokele se odstranjuju ˇ ˇ stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. ´ Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se ˇ ˇ otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. Vece mukokele se radikalno operišu uz ´ obliteraciju sinusa. 53 . ˇ ´ Patologija. zbog dužine nazofrontalnog duktusa. a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. Po nekim autorima. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. koje se ˇ rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. U mukokeli se nalazi bistra. Svojim rastom. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca. žlezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. zapaljenja. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu ˇ ˇ mukokele. žuckasta. najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim ˇ ˇ ´ sinusima. Vecina. ˇ ˇ mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu. Terapija.6. smatra da su mukokele posledica zatvaranja ´ ´ ´ izvodnih kanala sinusa usled traume. U njoj se ´ ˇ ponekad nadje apatogena bakterijska flora. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršeci ´ pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. Etiologija. Bolesnik se odjednom pocne da žali ˇ na bolove. Piokele. ˇ Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa. malformacija ili tumora. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu ˇ oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum. Dijagnoza. malo lepljiva tecnost. ˇ Klinicka slika. pak. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija. Zato se. nepromenjene kože.

maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. lokalizovane na donjem zidu sinusa sa ˇ užim delom okrenutim nadole. Terapija je svakako hirurška i radikalna. endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. onda ona i dalje raste. na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosi ˇ kanini. Na rendgenskom snimku ˇ ˇ se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. inace ˇ nastaju recidivi. stvara se tzv. urasta u fosu kaninu. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. Obavezno se odstranjuje piogena membrana. ˇ Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. operativni zahvat obicno nije potreban. Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. Nastaje poluloptasti otok. sinuzitis i bol. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice ˇ sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije ´ "izbio". Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. ´ ˇ ´ Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. retencija sekreta. Cista raste polagano. rezidualna cista. ˇ ˇ Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba. Zbog hronicnog ˇ zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina. ˇ inace kod asimptomatskih. a cista ostavi. ˇ ´ ˇ ´ Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu. ˇ ˇ c. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub. ˇ Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih. radikalnom odstranjenju ciste i ˇ operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Stevan Cvetkovic ´ 54 . U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. U takvim slucajevima terapija je hirurška.Terapija piokela takodje je hirurška. b. One se javljaju obicno izmedju ˇ dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. Obicno se otkrivaju slucajno pri ˇ ˇ radiografiji paranazalnih šupljina. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. a kada dodje do sekundarne ˇ ´ ˇ ´ infekcije sadržaj postaje gnojav. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika. nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa.

Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnom ´ ˇ ´ sinusu. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanja ´ intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). po pravilu. 55 . Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza. Ako svojom velicinom sužavaju nosne ˇ ˇ hodnike dovode do otežanog disanja. ´ ´ a. Terapija je hirurška. Adenomi su jasno ograniceni od okoline. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma. sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. b. neravne površine (bez ulceracija). U ovoj fazi razvoja tumora.C. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluci ˇ o prirodi tumora. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). krvave spontano i na dodir. izuzetno ˇ sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) i ˇ ´ endokranijum (redje). meke konzistencije. a da se tumor slucajno radiografski otkrive. dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke. na dodir bezbolni. pokretni. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa.iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. Svi ˇ ˇ podležu hirurškom odstranjenju. ˇ ˇ Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama. a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se ´ izbocenje na celu cvrste konzistencije. Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u ˇ diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva . Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi. U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema ´ napred ili prema napred i upolje. prisutne su ˇ ˇ ˇ glavobolje. a terapija je hirurška. Dobrocudni tumori nosa ´ Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. ˇ ´ ´ crvene su boje. Otuda imaju naziv "krvaveci ´ polip". Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenosti ´ ´ nosa. U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela. redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja.

cilindromi ˇ ´ ˇ ´ i adamantinomi. a potom ˇ ´ spinocelularni.U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju. Posle operacije korisna ˇ je zracna terapija i to Betatronom. ´ ˇ U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate ´ ˇ etiologije. c. U takvim odmaklim ´ slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi. neophodan je spoljni pristup. ali su izuzetno retki. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. bolova u predelu lica. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom. a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na ˇ frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju.) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi. Zlocudni tumori nosa ´ Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). manjih tumora. Terapija osteoma je hirurška. a. na septumu redje. U svim slucajevima bolova u ceonom ˇ ˇ predelu. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razara ˇ ih. Inace. ˇ Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. ˇ U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije ˇ potpuno onemoguceno disanje na strani lezije). Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešce. neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. Oboljenje ima spori tok. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma. u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po ˇ ˇ ˇ pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. Maligni melanom. b. kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni). zatim jednostrana gnojno-hemoragicna ´ ˇ 56 . ˇ ´ na njima nastaju deformiteti. Lecenje je hirurško.

Epitelni tumori su: planocelularni. 57 . Pristupa se ˇ ´ paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. frontalnog i sfenoidalnog sinusa).sekrecija. Zlocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). potom u ˇ ´ ˇ etmoidalnom labirintu. cilindromi i adamantinomi. u ranoj dijagnozi ovih tumora. To narocito važi za odnose izmedju ´ ˇ maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta. a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija. egzulcerisan je. sfenoidnog sinusa i epifarinksa. ugrožavaju njegov sadržaj. Sarkomi imaju ˇ bržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija). retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. Sarkomi se primarno zrace. Za vrlo male pocetne promene. a time i život bolesnika. U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT ˇ (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. aplasticni i ˇ ˇ adenokarcinomi. ˇ ´ Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline. etmoidnog labirina i orbite. Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu. kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). ovih i nosne šupljine. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. Lokalni bolovi u nosu. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. što se teško može postici ´ endonazalnim pristupom. Cesto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. spontano ili na dodir ˇ krvavi. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika. Kod inoperabilnih recidiva i ˇ metastaza daju se citostatici. Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata. ´ Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. fetor i anosmija. Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne ˇ lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog. ˇ d. a za to je neophodna dobra vidljivost. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok. rano daju ˇ ´ regionalne i udaljene metastaze. treba koristiti operativni ˇ mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog. U svakom slucaju potrebno je ˇ ˇ ˇ uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor.

Po pravilu ˇ mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled.Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama.) orbitalna (egzoftalmus.) endokranijalna . u svakom slucaju i biopsija. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. Procesom su ˇ zahvaceni makslarni sinus. ´ 58 . U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije ˇ sinuzitisa) i muko-. fiksiran ˇ bulbus. Zlocudni tumori gornje vilice ´ Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka.znaci povišenog ˇ intrakranijalnog pritiska . ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim ˇ tumorom. odnosno piokela. intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce ˇ ˇ ˇ ´ strane. e. što je znak lezije dure. ˇ ´ stratigrafija. Takodje. ˇ Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula. Zlocudni tumori ceonog sinusa ´ ˇ Rastu u lumen sinusa. kompjuterizovana tomografija). Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanih ´ ´ ˇ ´ struktura. ´ Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. ´ ˇ ´ pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami. donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa ˇ ˇ zajedno sa tumorom. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome. dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj. prodire cesto u frontalni sinus. Teškoce u ´ dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne ˇ ´ radikalnost u odstranjenju tumora. u pocetku ´ ˇ cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju.u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. ugrožavajuci endokranijum. ˇ Medjutim. ˇ Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina. ˇ f. Koristi ˇ se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg. ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna ˇ ˇ eksplorativna operacija. pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. klinickog pregleda (rinoskopija). amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c. njegovi zidovi i sve okolne strukture. posle toga koža direktno naleže na duru). profil lobanje. Primaran je onkološki ˇ ´ problem. b. kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu. U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa.

ˇ 59 . Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale. tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. Kasnije. Sarkomi su znatno redji. egzoftalmus. orbita i olfaktorna regija nosa. tomografija i CT). maksilarni sinus i respiratorni deo nosa. najcešci histološki oblik je planocelularnog tipa ˇ ˇ ´ i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice. Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora). ˇ potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja ´ ˇ ˇ malignog tumora. zato ih posebno opisujemo. Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). tumori u donjem spoljašnjem ˇ kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus).i infrastruktura). Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile. narocito ˇ u slucajevima dok je tumor intrakavitaran. srednji i donji (supra-. bol). i donji sprat. iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji. Otok na licu ´ (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu. mezo. jednostrana gnojna sekrecija iz nosa. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa. služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja. oznacavaju odmakli stadijum bolesti. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje ˇ (rendgen paranazalnih sinusa. kasnije se pojavljuju. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora. nepokretnost bulbusa). jer nema karakteristicnih simptoma. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji). ali je ona otežana. tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok. sa konjunktive). Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna. uglavnom su dosta jakog intenziteta. odnosno dva lateralna ˇ i dva medijalna). U nedostatku TNM klasifikacije. ˇ U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni. Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. ˇ ˇ simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. lokalizovani su ˇ u predelu gornje vilice.Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi. zajednicka infiltracija donjeg dela ˇ sinusa. sekrecija). srednji ´ ˇ sprat. profil lobanje. narocito u ljudi u starijem životnom dobu. Kod svih navedenih ranih simptoma. iz etmoida. baza lobanje. sa sigurnošcu ˇ ´ govori o karcinomu. a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. suženje rime okuli na strani tumora i bol. fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu. tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje.

Medjutim. ostavljaju po pravilu velike defekte. Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo. prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura. U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika. pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. U zavisnosti od lokalizacije i ˇ proširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo ˇ hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. Hirurškim metodama cesto je teško postici ˇ ˇ ´ radikalnost. Zracenje se primenjuje postoperativno i kao ˇ palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. ˇ etmoidektomija. Sve operacije su znatno mutilantne. pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte. Miroslav Djordjevic ´ 60 . posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata). evakuacija sadržaja ocne duplje). po pravilu nije dobra.Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima.i ´ ˇ infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat.

Sluznica usta je bledoružicaste boje. B. Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. vlažna. ´ ˇ koncaste (papillae filiformes). Suturom je podeljeno na dva ˇ ´ dela. Sluznica usne šupljine pokrivena ˇ je plocasto-slojevitim epitelom. gljivica. Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. Jezik Smešten je na podu usne duplje. Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae). Na podu usne duplje nalazi se jezik. a takodje i delovanju razlicitih mehanickih.IV. ˇ ˇ ˇ U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba ˇ suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne žlezde. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae). Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne ˇ šupljine. ˇ ˇ žvakanju hrane i formiranju govora. Klinicka fiziologija ˇ Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. fiziologija i patofiziologija ˇ A. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni ´ kanal. ˇ virusa. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje ˇ ˇ (Blandin) i zadnje (Ebner). toksicnih i drugih ˇ ˇ ˇ 1 . Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. ˇ ˇ Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". ˇ Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. U zadnjem delu mekog ´ nepca nalazi se resica ili uvula. pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. Gornja i donja usna ˇ pocetni su deo ove šupljine. Klinicka anatomija ˇ Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. sjajna i glatka. Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama. telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo. Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ Klinicka anatomija. Osnovna uloga gingive je zaštitna. koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). ˇ papilla salivaris buccalis. usta su podeljena na ˇ predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. a zadnja ´ ˇ trecina koren. hemijskih.

a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja. stabilnost oralne flore kao ˇ i prisustvo zuba. ˇ Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958). Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin. Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i ˇ fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. Parotidna pljuvacna žlezda je ˇ ˇ najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje ˇ baktericidno. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Oboljenja usne šupljine A. ˇ Primarni palatum sacinjavaju premaksila. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi ˇ ´ nepca ili palatoschisis. koje pocinju da bujaju na racun bakterija. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. zaštitno dejstvo pljuvacke. Urodjene anomalije a. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ´ ti odnosi flora je dosta stabilna.nadražaja. tj. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih ´ ˇ bakterija i gljivica. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ˇ ´ ˇ živorodjene dece. prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju ˇ ˇ tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece ˇ ´ se oko 1:1000 živorodjene dece. dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore. Ovo cesto nastaje pri ˇ ˇ ˇ dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. ˇ ´ ˇ 2 .

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnog ˇ ´ ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovani ˇ ´ rascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane. ˇ ´ ˇ ´ Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice na ˇ meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme ˇ ˇ rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se ˇ u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. ˇ ˇ ´ Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, ˇ hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu ˇ ˇ uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica. ´ Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak ˇ ´ maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih ´ rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava ˇ velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularne ´ aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano je ´ ´ otvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva. ´ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog ˇ položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike ˇ dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. ´ Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih ´ krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje ´ 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurški ˇ zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško ˇ korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj ´ ˇ rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. ´ Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije ´ vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje ˇ mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis ´ ˇ superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod ˇ kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u ´ petoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile. ´ Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. ´ Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju ˇ ˇ neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog ˇ toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. ˇ Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje ´ i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne ´ ˇ adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom ˇ ˇ položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica ˇ retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. ´ Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. ´ Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. ˇ ˇ ˇ Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ˇ ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjaja ˇ ´ ili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ´ ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta. ´ Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje ˇ omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku ´ rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled ˇ ´ ˇ bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekih ˇ etnickih grupacija. ˇ U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradne ˇ ˇ prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije ´ ´ koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izražen ´ ´ u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu ˇ organizma. Miodrag Karapandžic ´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ˇ ˇ ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i ˇ opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela. ´ Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do ˇ amputacije manjeg ili veceg dela jezika. ´ Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici ´ u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle ˇ ˇ suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema ˇ jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je ˇ davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija ˇ sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticaj ˇ ´ na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su ˇ ´ ˇ najcešce srecu u praksi. ˇ ´ ´ a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada ˇ ´ ´ je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ´ vlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem u ´ orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi ˇ ˇ jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacija ˇ ´ u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usana ´ ´ zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izražene ˇ ˇ deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ´ ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo ˇ indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je ˇ moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne ´ kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i ˇ ˇ hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do ˇ nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju ˇ obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalne ˇ ˇ ´ dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog ˇ zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u ˇ ˇ ´ pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog toga ´ ˇ i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ´ ˇ 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno ˇ odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože. ˇ b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a ˇ ˇ kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito ˇ ´ ˇ interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara ´ gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. ˇ ˇ Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju ˇ uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. ˇ b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih ˇ celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki ´ faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju ˇ ˇ epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno ˇ ´ sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno da ˇ prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom ´ a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko ´ ˇ dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu ˇ ´ gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. ´ Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih ˇ stomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i ˇ drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih ˇ ˇ ´ osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja ´ ˇ i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. zatim Neisseria catharrhalis. a širi se i dublje. a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu. Antibiotike treba ˇ ordinirati prema antibiogramu. U centru eritematozne promene dolazi do 9 . Bacillus coli. bolesnici imaju ˇ osecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom ˇ ˇ i otokom. Kada se ´ membrane nasilno skinu ostaju bolne površine. ˇ ´ sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje ˇ ˇ može biti praceno groznicom. obolela mesta su intenzivno crvene boje. mehanicke i termicke prirode koji oštecuju ˇ ˇ ´ površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. ˇ ´ ´ Tome doprinosi loša oralna higijena.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešce ˇ ´ prouzrokuju streptokoke. bolovima. proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. usana i jezika. vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. Neisseria catharrhalis. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane.fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno. b. Diplococcus pneumoniae i dr. spirohete. pneumokoke. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. doprinose nastanku ovog oboljenja. promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti. metalnim ukusom u ustima. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski. Intaktna sluznica. ˇ Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza. Gingiva je zapaljena. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa ´ sa ulceronekroticnim promenama. pušenje. Na ´ uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin. ekonomski i socijalni momenti. Svi faktori hemijske. U oralnu floru spadaju streptokoke. Pre pojave ulkusa. a od antisepticnih sredstava ˇ ˇ vodonik peroksid. Regionalni ´ limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. virusi i drugo. c. koje krvave. Afte su nepoznate etiologije. ˇ ´ alkoholizam i drugo. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti. stafilokoke. ˇ ˇ uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. apetit je ˇ ´ ´ slab. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u ˇ celosti. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakse ˇ obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis. hipersalivacijom. Temperatura je neznatno povecana. razne gljivice. intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima. mehanicka i druga oštecenja gingive. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. kao i opštim znacima infekcije. interdentalne papile su ´ uvecane i krvave na najmanji dodir. neprijatnim zadahom iz usta. Klinicka slika se manifestuje pojavom ˇ prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. koji recidivišu u razlicitim ˇ vremenskim intervalima. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. a. Pocinje razaranjem površine epitela i ˇ njegovom deskvamacijom.

protetske radove. a može se javiti i u ˇ odraslih. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo ˇ brzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija. a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih ˇ ´ papila. narocito B kompleksa i drugo. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. što podseca na geografsku ´ kartu. ´ Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidu ´ nekroticnih krpa. kod dijabetesa. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto . Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. javljaju se prodromi u vidu malaksalosti. tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. jela i svih pokreta muskulature. glavobolje. ˇ ´ Lecenje. kalijum hipermanganat uz ´ ordiniranje C i B vitamina. Klinicki se manifestuje u produbljavanju ˇ ˇ brazda na jeziku. ograniceni jasno ˇ izraženim crvenim prstenom. Sve ovo prati ˇ hipersalivacija i jaki bolovi. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celu ˇ ˇ ´ ˇ površinu jezika. gastrointestinalnih smetnji i groznice. Ukloniti sve iritacije.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. U pocetku dolazi do izraženog ˇ crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. što se narocito pojacava prilikom govora. ˇ ˇ Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. Aftozne lezije su jako bolne. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem ˇ ´ lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih ˇ ˇ 10 . Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Remisije su razlicite dužine. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene usta ˇ ˇ a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. adenopatije. za razliku od ˇ leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. Etiologija je nepoznata. akromegalije. ˇ Lecenje. Papillitis je relativno cesto oboljenje. oštre ivice zuba ˇ uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika. povecanjem temperature i groznicom. neprikladnim protetskim nadoknadama. alkoholizma. To je praceno ˇ ˇ ´ hipersalivacijom. Zapaljenja jezika (Glossitis) a. vitaminskog deficita. a narocito srednje brazde. recidivi se javljaju iznenada. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. Lecenje se sastoji u ispiranju usta ˇ blagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine. otokom regionalnih limfnih cvorova. c. Karakteristika afta ˇ ˇ je da cesto recidivišu. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima. što pogoduje nastanku infekcije. dolazi do pojave ovog zapaljenja. kao kariozne zube. ˇ Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. kao i simptomatskoj terapiji. Javlja se pretežno u dece. ´ d. Prognoza je povoljna.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promene ˇ mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. ˇ Lingua geographica.pojave nekroze i nastaje ulkus. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije.migriraju.

a mogu dostici razlicitu velicinu. ˇ 5. Ciste u vilicama se relativno cesto ˇ javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje ˇ ˇ koštanog tkiva. žuckaste boje (slame) sa ˇ ´ prisustvom kristala holesterina ili gnoja. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste ˇ ´ ´ kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. ispunjene tecnim ˇ ˇ sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje ˇ ´ ˇ pri jelu i govoru. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba. Ivice ulceracije su veoma bolne. ´ tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili ˇ ´ lingvalne strane u donjoj vilici. imamo fenomen fluktuacije.5 cm uvecavaju u precniku za ˇ ´ ˇ godinu dana. uslovljava manji otpor koštanog tkiva. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo.radikularne . može biti bistar. odnosno ugibanja koštanog tkiva. pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. a ukoliko dodje ˇ ˇ do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice. koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. a. što je zavisno od toga kada se ˇ ´ ˇ ˇ bolesnici obrate lekaru. Kada su male otkrivaju se ˇ ´ slucajno rendgen snimcima.cvorica. Sadržaj takvih cista je gnojav. Smatra se da se za 0. One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo. Sadržaj cista je tecan. kada je koštano tkivo potpuno resorbovano. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: . 11 .bukalno i labijalno.folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne . Klinicke karakteristike cista ˇ Ciste imaju spor bezbolni razvitak. Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija. Tumefakcija je bezbolna ˇ na palpaciju. Predstavljaju najcešce ciste vilica. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu . Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe.alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne.

sulcus nasolabialis je zbrisan. treba ih što pre ´ ´ odstraniti. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju ˇ jasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i ˇ ˇ vrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. nazalnog.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda. Na rendgenskim snimcima nema promena. donji nosni hodnik može biti delimicno obturisan. globularnog i maksilarnog procesusa. ˇ ne mora biti drugih tegoba. jer su lokalizovane u mekim tkivima. ˇ ˇ ˇ b. eventualno punkcije i ˇ rendgenskog snimka. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu ˇ ´ do dislokacije i oštecenja susednih zuba. a zub ˇ ˇ ˇ ˇ uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja. ˇ Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. ˇ Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba. Sadržaj im je isti. Kada su u predelu alveolarnog nastavka. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje ´ i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj ˇ ´ ˇ vilici. ´ Javljaju se u mladjih osoba. alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca. zubnog folikula. a takodje i oštecenja koštanog tkiva. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek ˇ mrtav. ´ Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala. ali na ˇ rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih. Simptomi ˇ ´ ˇ folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. ˇ Ciste incizivnog kanala. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog. tj. Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. ˇ ˇ ˇ 12 . govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. Svojim rastom odižu nosno krilce. vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini. tj. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. Karakteristican je rendgenski nalaz. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. govorimo o medijalnoj. ˇ ˇ a koren zuba najcešce nije formiran.

sundjeraste su gradje. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. godine života. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. ´ ´ U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije. usana i jezika. a susedne zube dislokovati. ˇ ´ Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine. što je praceno hronicnim ˇ ´ ´ ˇ zapaljenjem. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ˇ ili pak peteljkasto.D. nalazi se na koštanom tkivu. što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja. Ima sporu. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocenja tog predela. 13 .to su tumori dentogenog ˇ porekla. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. najcešce protetskih nadoknada. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija. koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci ´ njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. a sadrži malo celija. Javljaju se u predelu parotidne lože. Klinicki razlikujemo kapilarne. ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji iz ´ kolagenih vlakana. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma ˇ primenjuju se i sklerozantna sredstva. Treba ˇ ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja. a. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. Mekani ˇ ˇ fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. bezbolnu evoluciju. b. Dobrocudni tumori ´ U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. ˇ c. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. obraza. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela ˇ da se povrede. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Usled pritiska ˇ ˇ može resorbovati deo alveolarnog grebena. Lecenje fibroma se ˇ sastoji u eksciziji. tamno plave ˇ ˇ boje. ˇ ´ Periostealni fibrom potice od periosta. mekane je konzistencije. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. Tumor dovodi do ˇ izbocenja mekih tkiva. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. Fibromi se ´ mogu javiti i na sluznici usne duplje. Tumori usne šupljine i vilica 1. Na pritisak se prazne. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju . Pretežna lokalizacija su obraz i usne. ˇ venske ili kavernozne hemangiome. Najcešce su urodjeni ili se razvijaju ˇ ´ neposredno posle rodjenja. ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen.

Rast ˇ ´ ˇ ´ mu je spor i bezbolan. Tumor razara ˇ ´ unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji. crvene boje. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. gledj i cement. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatule ´ konstatujemo njegov peteljkast spoj. Cvršce je konzistencije. ˇ ˇ ´ velicine zrna graška do lešnika. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. ´ ˇ a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. Njegov rast pocinje iz interdentalnog ˇ ´ ˇ prostora do parodoncijuma i periosta. dovodeci do izbocenja koštanog tkiva. koji stvaraju denting. od ˇ ´ krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. Javlja se najcešce izmedju 20. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana. Gradjen je ˇ od vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sa ´ citoplazmaticnim produžecima. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis) ´ Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. lako krvavi na dodir. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutan ´ ˇ ˇ fenomen pergamenta. 14 . cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ˇ ili pecurkastog izraštaja. mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici. ˇ Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ˇ ´ ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Mekše je konzistencije. a nekada je i veci. a može zahvatiti i više susednih zuba. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave ˇ recidiva. loše uradjene ˇ ˇ plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Lecenje je hirurško. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. mogu se ubrojati u prave tumore. prema drugom rec je o ˇ resorpcionim granulomima. u odnosu 2:1. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama ˇ i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog ˇ zacetka. Histološka gradja je ista kao i ˇ ´ kod tumora džinovskih celija. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakture ´ mandibule. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi do ˇ ´ pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. Klinicka slika. Javlja se pretežno u mladjih osoba. obraza. Lecenje je ˇ hirurško. Po jednom shvatanju. e. godina života. ne krvavi na dodir i ima ˇ boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. i 40. jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi. O genezi ovih tumora mišljenja su ˇ podeljena. Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu ˇ zuba i takve. Tumori dentogenog porekla Odontom. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje su ´ ´ medju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. 2.d. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije.

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak ˇ tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora ´ ˇ može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu. ˇ Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih ˇ celija. ´ ˇ Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od ´ konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u ˇ cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u ´ pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je ˇ spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno na ´ ˇ ´ dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim ˇ ´ tkivom. Lecenje je hirurško. ˇ Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje ´ su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. ´ ˇ ˇ Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma je ˇ ˇ ˇ ´ policistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i ˇ ˇ ´ može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. ˇ Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim ˇ ´ pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao ´ da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno ˇ rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma ´ postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. ´ ˇ ´ Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan maligni ˇ ˇ ´ tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. ´ Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je ˇ ´ poremecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na ´ ˇ sluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i ˇ parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju ˇ proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. ˇ ´ ˇ Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu ˇ leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna ˇ ˇ probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu ´ 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su ˇ redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad ˇ ˇ nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori ´ a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) ´ Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su ˇ planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešce ˇ ´ ˇ ´ u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenje ˇ ˇ na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber ˇ planusa itd. Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod ˇ ˇ koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ˇ ˇ ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma ˇ karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazu ˇ ´ u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao ˇ i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) ´ Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija ˇ ´ ´ razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. ˇ Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih ´ ˇ formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno ˇ ˇ bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena ´ induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice ´ usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove ˇ submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani ˇ ´ limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim ´ ´ partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) ´ Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o ˇ ˇ karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo ˇ ´ ˇ brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija ´ sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) ´ Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda ˇ ´ usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze ˇ a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) ´ Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešce ˇ ´ na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini ´ (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. ´ ´ ˇ ´ Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu ˇ usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred ˇ dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani su ˇ govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% ˇ slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešce ˇ ˇ ˇ ´ retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlog ˇ traženja lekarske pomoci. ´

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) ´ Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovom ´ ˇ ´ srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u ˇ regionalnim limfnim cvorovima. ˇ g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) ´ Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za ˇ ˇ karcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile ˇ ´ znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu ´ ˇ prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ´ ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor ´ prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog ˇ ˇ ˇ sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. ˇ ˇ U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) ´ Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojave ˇ ˇ ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora ˇ kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. ´ ˇ ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Pljuvacne žlezde ˇ Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidne ˇ submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde dele ˇ se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija ˇ a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ´ ˇ ˇ Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog ´ manjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni ´ anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove. ˇ ˇ Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinicki ´ ˇ znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ˇ ulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica, ´ ˇ ´ odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo ˇ ´ facijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace ˇ ˇ razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom ˇ uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, ˇ marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde, ˇ ˇ a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored ˇ frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret. ˇ c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jedne ˇ ˇ ˇ polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predelu ˇ ˇ usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija ˇ a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja ˇ ˇ dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanje ˇ ˇ salive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog ˇ ˇ ˇ 19

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljine ˇ ˇ ´ ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. ˇ Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a i ˇ ˇ glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Pod ´ dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa ˇ luci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta. ˇ ˇ ´ b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u ˇ ˇ održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga ˇ salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube ˇ ˇ i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, ˇ ˇ ˇ koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ ˇ Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajne ˇ odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije ˇ virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i ˇ ˇ submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid ´ bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ˇ ˇ ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom ˇ štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog ˇ oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih ˇ ˇ elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi ´ za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma. ˇ ˇ C. Klinicka patofiziologija ˇ Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo ´ natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

Ishrana treba da je pretežno tecna i ˇ ˇ ˇ da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje. 21 . Redje obolevaju deca. pankreas i testise. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica . ˇ b. a može se videti i na sublingvalnim žlezdama.koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je ˇ smanjena sekrecija salive. praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. parkinsonizma. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih ˇ ´ malformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova. Oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ A. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. ˇ Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa. Oboljenje ˇ se javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. dok je kalijum ´ u normalnim vrednostima. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina. B. mozak. Ono je endemicno oboljenje u urbanim ´ ´ ˇ sredinama. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. kontagiozno i generalizovano. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu ´ dehidratacija. ´ Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao ˇ ´ glandula parotis accessoria. a pored njih ˇ ˇ i za moždanice. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne ˇ žlezde je redje. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde u ˇ ´ ˇ prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. u trudnoci i kod trovanja ˇ ˇ ´ živom. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu ˇ ´ ˇ prema rekurentnom sialoadenitisu. oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma. koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi.mumps) ˇ Epidemicni parotitis izaziva virus. Oboljenje je akutno. koji ima afinitet za pljuvacne žlezde. Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne ˇ šupljine. a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnih ´ ˇ žlezda.

facialis-a. odredjenog na osnovu ˇ osetljivosti prouzrokovaca. Streptococcus ˇ ˇ ´ viridans. Opšti znaci infekcije su minimalni. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika. ˇ Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu ˇ antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. ´ malaksalošcu. Palpacijom otok je bez ˇ jasnih granica. ´ ˇ Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. koja je hiperemicna i otecena. Oboljenje ima povoljan ´ ishod. koji se ubrzo širi i van njene projekcije. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu. Pojava bilateralnog otoka je neobicno ˇ važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. ˇ ˇ Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom. Otok ne prelazi granice ´ parotidne žlezde. elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Koža nad otokom je hiperemicna. gubitkom apetita. preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. ˇ ˇ koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. uocava se kap gustog ˇ ˇ gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. koja je uvecana i palpatorno bolna. spontano izlazi gnoj. cvrste konzistencije i jako bolan. mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i ˇ ˇ iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Serozni parotitis može imati i drugi tok. podižuci aurikulu naviše i upolje. groznicom. ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava ˇ žlezda. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. zategnuta. sjajna i topla. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezde ˇ ˇ izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. Otok parotidne ´ žlezde je obicno unilateralan. vodeci racuna o toku grana n.Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus. tako da zahvata deo lica i vrata. jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom. Infekciju prati promena opšteg ´ stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. ˇ ˇ 22 . U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive. jer ´ je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. akutni nespecificni parotitis može se javiti u dve ˇ ˇ forme kao serozni i gnojni. Ekspresijom žlezde ˇ dobija se lako zamucen sekret. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem. cija se sekrecija ˇ ˇ ˇ pojacava blagom ekspresijom žlezde. Kod prisutne fluktuacije ˇ potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule. Otok ´ je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne ´ kapsule. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom ˇ ˇ razlicitog stepena. ˇ ˇ Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde. Streptococcus hemolyticus. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela. Pneumococcus i drugi. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na ´ ˇ karunkuli sublingvalis.

Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan. koja se rasteže. Otok žlezde je promenljive velicine. nema nikakvih ˇ ´ drugih znakova oboljenja. ˇ na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva. ˇ Dalji tok bolesti je nepredvidljiv. ˇ elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. Ekspresijom parotidne žlezde. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi. a zatim se povlaci spontano. neurovegetativnim smetnjama. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde. posle ˇ koje može nastupiti asimptomatski period. Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i ˇ ˇ pregledom parotidne žlezde i sekreta. a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog ˇ ´ sekreta sa belicastim pahuljicama. može trajati dugi niz godina. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita. Oralna higijena ˇ ´ treba da je na visini. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu. lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog. d. Kolicina sekreta je znatno smanjena. Hronicni parotitis (Parotitis chronica) ˇ Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog ˇ oboljenja.c. godine objavio prvi slucaj. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. jer ´ daje karakteristicne sialoektazije. ˇ Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju. koji se uvecava ˇ ´ u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. pojavom unilateralnog a redje ˇ bilateralnog otoka. jedva primetnog uvecanja žlezde. koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije. kiseli slatkiši i žvakaca guma. Hirurško lecenje. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno ˇ ´ ˇ medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje. koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju. obicno ˇ ˇ traje 3 do 7 dana. hormonskih ´ disregulacija. Kasnije su objavljeni ˇ slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih ´ ˇ ´ žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczˇ ´ ´ ˇ evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve ˇ ´ 23 . Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene od ˇ ˇ ´ muškaraca. ˇ ˇ ˇ Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju ˇ ˇ antibiotika u hronicnoj fazi bolesti. ˇ indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku ˇ višegodišnjeg perioda. preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive. Infekcija nastaje ascendentnim putem. zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ´ ili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija. Bolesnik oseca suvocu ˇ ˇ ´ ´ usta i neprijatan ukus. razlicite velicine i gustine.

Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje ´ spadaju keratoconjunctivitis sicca. Istovremeno. ˇ Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ˇ ozbiljniji.do 1925. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. C i D. kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivni ˇ izotop. kao kod hladnog cvora. Etiološki faktori. što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti. laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. ´ 24 . po evoluciji kao ˇ ´ hronicno a po karakteru benigno. bez sistemskog autoimunog oboljenja. preduzima se hirurško lecenje ˇ ˇ subtotalnom ili totalnom parotidektomijom. koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. U cilju lecenja ˇ primenjuje se hormonalna terapija. a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate. ˇ Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. Zbog ove originalne detaljne studije ˇ oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. rhinitis sicca. oznacava se kao sicca complex. godine. technetium-99 m pertechnetat. B. Mada evolucija sijalolita nije u ˇ potpunosti poznata. eozinofiliju i trombocitopeniju. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. ˇ Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. prouzrokovana neurohumoralnim stanjima. xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. ˇ Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda. kada je H. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde. leukopeniju. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad ˇ funkcije tireoidne žlezde. ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju. cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. ˇ Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. pharyngitis sicca. pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa ˇ ´ intermitentnim otocima parotidnih žlezda. koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženih ˇ simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. ˇ Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka da ˇ je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca ˇ pretežno u žena. vitamini A.

Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima.prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj ˇ papili. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja ˇ ´ u razvoju lica. ˇ simptomatske i traumatske. koji odgovaraju dovodnim kanalima. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna ˇ od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata posle ˇ ˇ salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju u ˇ ˇ kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položaja ˇ ˇ kalkulusa. 25 . kao i metabolicki mehanizmi. U akutnoj fazi daju ˇ se antibiotici i ostala simptomatska terapija. radi cega i ˇ ´ ˇ ˇ preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Po navodima Rauch-a. kalkulus obicno ˇ ˇ ima cilindricni oblik. pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom ´ otvoru salivarne papile. U Wharton-ovom kanalu. Veci sialoliti u kanalu. ´ Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. ˇ Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. b. glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. redje u parotidnoj a najredje ˇ ´ u sublingvalnoj žlezdi. Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj. U žlezdi ˇ kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba. u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su ´ kolike i otok žlezde jace izraženi. ´ Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa ˇ intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. ekstraglandularno ili intraglandularno. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne. koji ˇ omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije.

Ukoliko takva mogucnost ne ´ postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza. ˇ Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama a ˇ ˇ ´ ´ oznacava se kao retenciona. Kongenitalne ciste nastaju ˇ kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda. Sublingvalna cista . Velicina im se krece do ˇ ´ 1 cm a redje više. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ˇ ˇ ili pak plastikom kapsule. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije. U narodu je ova cista poznata kao žabica. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista. Od svih malih ˇ ˇ ´ pljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. ˇ Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznih ˇ ˇ akcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje. Ciste pljuvacnih žlezda ˇ Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih ˇ kanala. Lokalizuju se na ˇ ˇ ´ prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. boje cilibara ili slame. razvlaci se u nitima. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. ˇ ´ Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. ´ c. ´ ˇ Najcešce su u parotidnoj žlezdi. ´ ˇ ´ Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili ˇ ˇ totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. Lecenje salivarnih fistula je hirurško. providan je a ´ ˇ redje zamucen. koja ˇ 26 . Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. ˇ Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. može imati za posledicu retencionu cistu. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanala ˇ mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijom ˇ zajedno sa preostalim tkivom žlezda.Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ˇ ucinila je da ova promena dobije naziv ranula.Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda. a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeo ˇ izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. ˇ Sadržaj ciste je zgusnuti sekret. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj. d. Trauma potice od oštrih ivica zuba za vreme ˇ ´ ˇ denticije. Ciste velikih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od ˇ izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. ˇ ˇ Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem ˇ ´ preko kože lica.

Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj. a kako velicina žlezde opada. D. ´ Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. Svojom ˇ ˇ ´ velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. ˇ ´ ˇ ´ Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a ˇ ´ postoje i neznatne varijacije ucestalosti. Male mukozne C ˇ retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog ˇ acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. koji je kod akutno ˇ nastalih bistar. tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih ˇ tumora. Obicno su lokalizovane sa jedne strane. ali tokom rasta mogu preci ´ ˇ ´ medijalnu liniju. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. ˇ ˇ Terapija sublingvalnih cista je hirurška. najvecoj pljuvacnoj ˇ ´ ´ ˇ žlezdi. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja. ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom i ˇ ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija sa ˇ ˇ ´ ˇ znacima elasticne fluktuacije. ˇ ´ 27 . ˇ ´ enukleacija ciste. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem. ˇ Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom ˇ što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. dok je u submandibularnoj 60% benignih. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišica. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. sivo-belicaste boje a nekada ´ ´ ˇ je bistar i boje cilibara.nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog ˇ ˇ ˇ raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokom ˇ ˇ svoje evolucije. Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca. procenat pojave malignih tumora je veci. prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. ˇ ´ ˇ esto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija. koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. ˇ Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. Odnos benignih ˇ ´ ˇ i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% ˇ benignih prema 20% malignih.

Oksifilni adenom . Benigna limfo-epitelna lezija b. Neepitelni tumori III. Muko-epidermoidni tumor C. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Karcinomi a. Epidermoidni karcinom d. Nediferentovani karcinom e. Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje se ˇ uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Monomorfni adenomi . epitelne i mioepitelne. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledece ˇ ´ grupe: I.Warthin-ov tumor .Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Proucavanjem celija ´ ˇ ´ pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom. Adenoidni cisticni karcinom . Tumorima slicne promene ˇ a. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i ´ ˇ ´ isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju.Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda ˇ Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome. Tumor acinusnih celija ´ D. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela. Oncocytosis. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svih ˇ ´ ˇ benignih tumora ovih žlezda. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života. Epitelni tumori A. opisane su i celije neodredjene histogeneze ´ 28 .cylindroma ˇ b. C. Neklasifikovani tumori IV. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog ˇ aspekta najprihvatljivija. Adenokarcinomi c. Epitelni tumori A. ´ I. Najveci ˇ ´ deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija. Adenomi a. Sialosis c.Adenolimfom . Adenomi a. cešce u ˇ ´ žena nego u muškaraca.

Kod poodmaklih slucajeva tumor može ´ ˇ ˇ ˇ dostici velicinu pesnice a i više od toga. pri ˇ cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme. bezbolan. kompletnosti ˇ i gustine. sa metastazama u plucima. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno. a bazom vezan za žlezdani parenhim. jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici ˇ ˇ da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim ˇ tumorom. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. ˇ Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo. ´ U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u ˇ 0. Tumor je cvrste konzistencije. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog ˇ ´ ´ tumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova. koji se ˇ šire na lice i vrat. infiltrujuci ne samo ˇ ´ ´ pljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. ispred ˇ ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. tako da ostavlja otisak na površini tumora. nepokretan. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecenja. lako pokretan prema površini. naglo ubrzava rast. nerve i krvne sudove. blizu gornjeg ´ ˇ ˇ pola tonzile.iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. neravne površine. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. ´ ˇ Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa. dugi niz godina. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja. a velicina ˇ ˇ se krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju. bolan i bez ˇ jasnih granica. Stroma tumora je pleomorfna. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva. koja se vidi u farinksu. gladak.5%. ˇ Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo. Tokom svoje ˇ ´ evolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu. ´ 29 . formirajuci tumorsku masu znacajne velicine. što stvara utisak invazivnog rasta tumora. elasticno-cvrste ˇ ˇ konzistencije. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih ˇ ´ ´ metaplazijom žlezdanog epitela. ´ U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora ˇ u odnosu na druge lokalizacije.

Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. ˇ ˇ 30 . Najcešce se ˇ ˇ ´ lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanje ˇ salivarnih kanala oko tumora. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva se ˇ na istaknutim karakteristikama ovih tumora. U pocetku svoje evolucije ovi tumori ˇ na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji ˇ ˇ govora. kao solidan tumor.Warthin'ov tumor Adenolimfom .U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6. ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim ´ prstima stoji jabuka. javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti. gutanja i disanja. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m ˇ pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde. ˇ b. i 60. ´ ´ Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora.5%. a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi. ˇ Oksifilni adenom . ˇ Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj ˇ parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. što se na ´ scintigramu jasno uocava. oznacavaju ˇ ˇ malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. Ovaj tumor se javlja izmedju 40. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja ˇ tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. Oksifilni adenom najcešce se javlja u ˇ ´ parotidnoj žlezdi.Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. pretežno u žena. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice. facialis-a. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih ˇ delova na površini. Tumori u ˇ malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa ˇ žlezdom. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. facialis-a.Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare. ´ Adenolymphoma . Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura. godine života.

adenom svetlih celija. sa ocuvanjem ˇ ˇ nervusa facijalisa. U toku rasta dostiže velicinu od tri do pet ˇ ˇ santimetara u dijametru. adenoma ˇ ´ ´ ´ sebaceum i lymphadenoma sebaceum. Javlja se izmedju 40.Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora. a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. ˇ Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama koje ´ prožimaju tumor. U ˇ ´ submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog ˇ ˇ karcinoma. Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. ˇ ´ Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena ˇ maligniteta tumora. i 60. kao ˇ benigni ili kao maligni. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran ˇ ˇ zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. ˇ ˇ 31 . godine života. pretežno u žena. C. Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom u ˇ zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. što je diferentuje od pleomorfnog adenoma. Tumor acinusnih celija ´ Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan ´ kao adenom. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima ´ ˇ pljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. a ne sadrže miksohondroidnu stromu. Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled ˇ ˇ ´ benignog do izrazito malignog. Najcešce ˇ ´ se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnom ˇ lokalizacijom u palatinalnim. Lecenje je hirurško. parotidektomijom. Evolucija ovog tumora krece se od više ´ ´ meseci do nekoliko godina. Tumor ˇ ´ ˇ je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstu ˇ ˇ ˇ fluktuaciju. B.

Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32 . ˇ Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma. Po poreklu oni mogu biti primarno ˇ maligni. Žene cešce obolevaju od muškaraca. i 60. laringealne i u žlezdama velikih bronhija. Pojavljuje se kao solitarni. faringealne. ˇ ´ b. a najcešce se razvija u malim pljuvacnim ˇ ˇ ´ ˇ žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda. Obim hirurškog zahvata zavisi od ˇ ´ karaktera tumora. sekundarno maligni i metastatski tumori. koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja. klinicki tok ovih ´ ˇ tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim ˇ stepenom maligniteta. eventualno evolucije ˇ tumora i histološkog nalaza. ˇ ˇ infiltracija okolnih tkivnih struktura. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine. ˇ Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne. on je ˇ ˇ ˇ ˇ samo delimicno inkapsuliran. pojava bolova. D. godine života. koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove. ali se može razviti i u ˇ ˇ ´ mladjih osoba. interlobulusnih i interlobusnih duktusa. jasno ´ ograniceni tumor razlicitog dijametra. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40. Adenoidni cisticni karcinom . cija se ˇ ´ ˇ evolucija krece od nekoliko meseci do više godina. prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde.Klinicki. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je ˇ nastupila maligna alteracija. papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa. ˇ Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom. ˇ Fiksiranje kože iznad tumora. inicijalno sa klinickim i histološkim znacima ˇ maligniteta. a. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom.Cylindroma ˇ Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi. paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora.

d. c. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Primena citostatika može ˇ ˇ biti od koristi u lecenju ovog tumora. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne ˇ parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor ´ kompletno zamenjuje parenhim žlezde. pre svega. Kod ˇ lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. ˇ Adenokarcinomi. ˇ ˇ ´ ˇ Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. godine života. a manje od velicine ˇ tumora. a narocito daje metastaze u unutrašnje organe. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata što ˇ zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. ˇ ˇ ´ ´ Paraliza jedne ili svih grana n. U daljoj evoluciji tumor ´ obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. ali se mogu javiti i u mladjih osoba.života. ˇ Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ´ ˇ ´ parotidnu. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno ˇ u regionalne limfne cvorove. Najcešce se ˇ ´ pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. Cešce se pojavljuje u muškaraca ´ ˇ nego u žena i to izmedju 50. a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu. Drugi klinicki ˇ ˇ ˇ znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih ˇ ˇ žlezda. i 70. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. ˇ 33 . od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa. epidermoidni karcinom. adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani ˇ karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu.

palatuma i vrata. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. ˇ 34 . Neepitelni tumori Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi. lica. Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj ˇ ´ žlezdi u dece. Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcešce maligno alteriše. temporalne i frontalne regije. Metastaze u ovim limfnim cvorovima ˇ ˇ poticu od malignih tumora skalpa. Palpacijom ˇ tumor se prazni. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se ´ pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. ˇ ´ Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze ˇ raste ovog tumora u toku nekoliko godina. Jasna ˇ granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. pracen bolovima. Zbog toga nastaje klinicka slika sa ˇ simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanja ˇ ´ benignog tumora. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti ´ promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. f. paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova. prodorom u susedne regije. ˇ Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema ˇ recidivima. ˇ ´ limfangiomi. mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ˇ ubrzani rast prethodno benignog tumora. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih. ˇ ˇ sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. neurofibromi i lipomi. slabo ˇ ˇ pokretan i lako bolan. ˇ II. Tumor je pokriven kožom. Slican nalaz daje limfangiom.e. Skoro u 15% ´ bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. ˇ Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. Tumor je cvrste konzistencije. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama ˇ Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. ´ prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. uha. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. ˇ ´ Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda.

Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu ˇ parotidektomiju sa ocuvanjem n. III. Onkociti zamenjuju duktogene ´ ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. Tumorima slicne promene ˇ a. Starenjem pojedine celije ili grupe ´ celija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije. narocito sa cirozom jetre. Sialoza zahvata više žlezda ˇ istovremeno i obicno simetricno. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente ˇ neoplasticnog procesa. Ovaj proces može da zahvati samo manje ´ delove. Žene cešce obolevaju od muškaraca. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge ˇ embrionalne ciste. može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova. postajuci vece sa eozinofilnom ´ ˇ ´ ´ granuliranom citoplazmom. Uvecane ˇ ´ pljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu ˇ se pojaviti i drugi retki tumori. facijalisa. Konzervativno lecenje sastoji ˇ se u primeni iradijacione terapije. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih ´ pljuvacnih žlezda. koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogu ˇ naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora.Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju. a nekada i ceo žlezdani parenhim. hronicnim alkoholizmom. mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Miodrag Karapandžic ´ 35 . Ove celije nazvane su onkocitima. Istovremeno može postojati ˇ ˇ i uvecanje lakrimalnih žlezda. ˇ b. ˇ malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. ˇ dijabetesom. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna ˇ limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena i ´ ˇ imunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. ˇ IV. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi u ˇ ˇ ˇ preaurikularnoj regiji. Uzrok oboljenju je ˇ ˇ ´ ´ nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim ˇ otokom pljuvacnih žlezda. Oni obicno vode ´ ˇ embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva. ˇ ˇ ˇ ´ c. Lecenje limfoepitelne lezije s ˇ ˇ obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. Mikulicz-eve bolesti ´ i Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih ˇ simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom.

To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra. Waldeyer-ov prsten cine ˇ ˇ ˇ ˇ adenoidne vegetacije. Mezofarinks. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni ´ ˇ nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. palatinalne i lingvalne tonzile. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišica. carotis externae: a. prednji i zadnji. Na krovu se nalaze ˇ adenoidne vegetacije. nazofarinks. bukofarinks ili srednji sprat ždrela. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. Zadnji zid odgovara trecem. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni ˇ prsten. Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. rinofarinks ili gornji sprat ždrela. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog ´ pršljena.V. Epifarinks. Prednji zid cine ˇ ˇ otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. tubarne. tensor i m. Klinicka anatomija ˇ Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen ˇ fibromuskularnim zidom. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj u ˇ nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). sinistra) et media. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. srednji i donji. 2. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. orofarinks. Ždrelo Klinicka anatomija. palatopharyngeus. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do ´ zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. ˇ Valekule pripadaju hipofarinksu. levator veli palatini. Cirkularni sloj predstavljaju ´ konstriktori ždrela. Donji sprat ždrela. m. 3. Hipofarinks. ˇ Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. 1 . Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna. stylopharyngeus. Farinks se deli na tri sprata: 1. otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. pharyngica ascendens. salpingopharyngeus ´ i m. koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. hipofarinks ili laringofarinks. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno ˇ ˇ od mišica: m. petom i šestom ´ ˇ cervikalnom pršljenju. Kako je zadnji zid povijen ˇ ˇ prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. laringofarinks ili donji sprat ždrela. Bocne zidove cine tonzile palatine. a. Arterije ždrela su grane a. palatina ascendens. a. fiziologija i patofiziologija ˇ A. palatina descendens. cetvrtom. gornji.

ˇ ˇ B. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. mandibule.Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija u ˇ medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa. disanju i fonaciji. n. Ovaj prostor može biti zahvacen ´ procesima sa tonzile. parotidna žlezda i ˇ sternokleidomastoidni mišic. n. Ovaj ˇ prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma. Unutrašnji zid konstriktori ždrela. Važnu ulogu igra u gutanju. koji ˇ ˇ cine njegov zadnji zid. ˇ Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus. Oboljenja ždrela A. vratni simpaticki trunkus. Lateralno se granici sa parafaringealnim ˇ prostorom. preterano izboceni. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela. jugularis interna. v. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. nepca i hipofarinksa. hypoglossus. Urodjene anomalije 1. mezofarinksa. ˇ ˇ glossopharyngeus. zuba. Klinicka fiziologija ˇ Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. n. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase. parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. vagus. ˇ ˇ ˇ ´ 2 . ˇ Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ˇ ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. accessorius i n. Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. a zadnji processus transversus ´ kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. ˇ carotis. duboki limfni cvorovi vrata.

toplote ˇ i jonizujucih zrakova. koje su pracene ´ ´ nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan ˇ ˇ sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. pa je potrebno operisati što ranije. Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj ´ deformitet je sasvim bez znacaja. Predilekciona mesta ´ povrede su meko nepce i nepcani lukovi. bolno gutanje kod povreda mezo. ˇ ´ otežano. Ovde pored ˇ poremecaja govora postoji i otežana ishrana deteta. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ˇ ´ ocuvano. 3 . Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Prisutno je manje ili vece krvavljenje. One su obicno udružene sa povredom larinksa ili ˇ traheje. Ako je sila jaka a predmet šiljat. Ovi ´ rascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma veliki ˇ ˇ deformitet pa je to poseban problem. U hipofarinksu laceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki ˇ ´ ˇ tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem. može se desiti da ˇ prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. ˇ ´ kada govorimo o penetrantnim povredama. u slucaju kada nije došlo do ˇ dovoljnog ulaska hipofize. mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. hemijskih sredstava. Nepce po toj promeni izgleda tanko. ˇ Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi ˇ (palatoschisis).Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje ´ odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala. ´ ˇ U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile. Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela ´ intaktna. ´ a. koje cini arterija karotis ´ ˇ ˇ interna kada je patološki izbocena. a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. B. štapic). Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida).i hipofarinksa. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ Najcešce se dogadjaju u dece. otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa.

povracanje. ´ ˇ Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. Ukoliko se u rani nalaze delovi ˇ predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. ˇ Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. Kod lakših povreda prisutno je ˇ krvavljenje. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne.Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. b. zbog funkcije mekog nepca. Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. 4 . Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega. Izaziva ih dejstvo kiselina. Povrede farinksa kod kojih je oštecena kicmena moždina završavaju se letalno. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljiva ˇ hospitalizacija. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. supkutani emfizem na vratu. hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. ˇ Prognoza zavisi od stepena korozije. javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. U ˇ ˇ prvoj fazi bolesti izražen je šok. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilo ´ normalno disanje i gutanje. rana plitka. ´ Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu. ´ Dijagnoza je laka. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom ˇ ´ kicmenog stuba. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti ˇ primarnu i definitivnu suturu. ne mora se šiti. baza ili bojnih otrova. a vrlo cesto i sa ˇ ˇ povredama disajnih puteva. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu. ˇ U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka. koje otežavaju disanje i gutanje. Ako je povredjena samo sluznica. ´ Ako je pored farinksa oštecen i larinks. otežano disanje. Ove ˇ ´ povrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. disfagija. One su najcešce ˇ ˇ ´ izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. Disanje se mora obezbediti ˇ intubacijom ili traheotomijom. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. U našoj patologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju ˇ ´ samoubistva.

ˇ ´ ´ ˇ što otežava normalno gutanje. Redje se ˇ ´ dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa. Mogu biti akutne. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po ˇ završenom zracenju. metalni ili plasticni zavrtnji i sl. ´ ˇ ˇ daju se antibiotici i kortizonski preparati. ˇ ˇ kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje.c. edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Takodje. ˇ ´ U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone. ´ Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom. sekrecija postaje sangvinolentna. kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. Pri gutanju i povracanju. ˇ Sluznica je crvena. a. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter. kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vece. može biti posledica povrede. Povrede jonizujucim zracenjem ´ ˇ Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne ˇ regije. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva ˇ eksplozije. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju. jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. u toku zracenja. bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezda ´ u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici. ˇ 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni ˇ deo predstavlja strano telo. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje ´ fetidna kao kod stranih tela u nosu. moguca je ´ pojava povišene telesne temperature. Ukoliko se ubrzo ne izvadi. ´ strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija ˇ ´ ´ mekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. Glavni simptom je otežano disanje na nos. U dece to može biti ´ posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje. Medjutim. povracanju ili iz ˇ ´ nosa pri pokušaju vadjenja. mezofarinksu i hipofarinksu. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine ˇ ˇ i prirode stranog tela. digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5 . Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu. d.

komadici drugih ˇ ˇ ´ ´ kostiju. Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. oštre dlake. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti. cijanoza i gubitak svesti. plastika. ´ Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog ˇ opasnosti od aspiracije. drvo itd. bilo da je rec o prevelikom ˇ ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost. ˇ Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta. Bolesnik obicno može da ga lokalizuje. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj ˇ hrani itd. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. u kriptu tonzile ili je veoma sitno. Ako se strano telo ne izvadi na vreme. Mirjana Spalajkovic ´ 6 . ˇ U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i ˇ klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja. koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. ˇ takozvana "bolus smrt". moguce su komplikacije ´ kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. doci ce do potkožnog emfizema na ´ ´ vratu. c. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivog ˇ pregleda farinksa. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje. U dece to mogu biti delovi igracaka.koja su netransparentna. nastaje gušenje. Lecenje je vadjenje stranog tela. hrskavica. Ako je zabodeno u bazu jezika. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim ˇ ´ putem. teže ga je otkriti. Pregledom ´ mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. b. potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. što olakšava ˇ njegovo otkrivanje. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol se ˇ ´ ponovo javlja i iradira prema uvu. U tom slucaju ˇ pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom ˇ mora se uraditi ekstrakcija. žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve.

Pharyngitis chr hyperplastica. pneumokoke i dr) i gljivice. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos. ´ Medjutim. ciroza jetre. ˇ ˇ ˇ ˇ Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na ˇ nespecificna i specificna. Navode se neinfektivni uzrocnici kao ˇ organska i neorganska prašina. hladni (iz frižidera) i vreli (caj. Pharyngitis chr lateralis. najcešce kao propratni simptomi kod ˇ ´ vecine infektivnih bolesti. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". 2. usne šupljine i tonzila. Neka opšta oboljenja kao ´ ˇ dijabetes. hronicno. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano. za lekara prakticara to nema posebnog znacaja. Pošto tegobe ne traju permanentno. Medjutim.C. zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. samostalno. vec u sklopu zapaljenjskih ´ oboljenja sluznice nosa i sinusa. hemijska isparenja na radnom mestu. Nazalna opstrukcija je posledica ˇ mehanickih prepreka. lecenjem tih ˇ ´ ˇ oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. nefritis. smog. kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta. a po toku bolesti na akutna i hronicna. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju ˇ virusi narocito iz grupe adenovirusa. ´ 7 . habitualnom disanju na usta. pušenje.na obicni Pharyngitis acuta (virusna ˇ i bakterijska etiologija). ´ Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis . supa) napici. u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu. Pharyngitis herpetica. nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje više ˇ ˇ identicna. bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini ˇ ´ (streptokoke. ljuta jela i žestoka pica. stafilokoke. vec imaju periode remisija i ˇ ˇ ´ egzacerbacija. pracena su faringitisom. Povezanost i ˇ uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. ˇ ˇ ˇ 1. avitaminoze i dr. U ovako ˇ izmenjenom. ˇ sinusima i epifarinksu. Herpes zoster pharyngitis. Pharyngitis chr atrophica. svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili ˇ favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa. Pharyngitis acuta diphtherica. Medjutim. Pharyngitis chr granulosa. pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti. smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa ˇ ´ Pharyngitis chr catarrhalis.

a da bolesnik nema gotovo ˇ nikakvih subjektivnih tegoba. 8 . ˇ ˇ Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog ´ ˇ stepena. ˇ ´ cine da kašalj postane manifestan i da se održava. kratkotrajan. pa do osecaja prisustva stranog tela. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom. Ali. može dati dragocene podatke. Tonzile. odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. uporan. ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju ˇ ´ gradaciju. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona. ˇ Dijagnozi faringitisa. Prisutne bakterije. ˇ Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. slamcice. kao i uzimanje neadekvatne hrane. lekova. pica.dlake. u napadima). Takodje su i ˇ kariozni zubi. paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane. a da ˇ bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc. ´ Simptomi. niti oseca to stanje sluznice bolesnim. Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu do ˇ ˇ poremecaja ravnoteže. Anamneza. Bol može biti kao laka ´ neprijatnost. kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. gušenja i stezanja u grlu. nos. On može da bude razlicitog karaktera (suv. ponašaju se kao saprofiti i ne ˇ dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe. pa ide preko svrbeža (pruritusa). mada su i subjektivno obojene. usnu šupljinu i zube. Objektivni pregled treba temeljno obaviti. pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. isto tako ima ´ slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene. Edem i zapaljenje sluznice. ˇ ˇ ˇ Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano. ´ pecenja. zapaljena. male kosti. kao prisustvo stranog ˇ ˇ ´ tela . razne vrste angina i faringitisa. po tumacenju mnogih. zatim niz infektivnih bolesti. kugle. ˇ ˇ vlažan. edematozna. ukoliko ´ se pravilno uzima. njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa. subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza ˇ sluznice farinksa. knedle ili tome slicno. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno. travke. videti sva tri dela ždrela. posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. Navedene tegobe su ˇ ˇ razlicite po intenzitetu.Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva ˇ koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim ˇ ´ formacijama. Ima ˇ slucajeva da je sluznica ždrela crvena. koje cesto prati i kašalj. paranazalne šupljine. ˇ Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. ˇ kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. ˇ ˇ Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu. nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. pa da bolest postane manifestna. ´ Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb.

Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ˇ ovoj regiji kako u normalnim uslovima. a po potrebi i druge preglede. zube. bris iz nosa i ždrela na bakterije. nije dovoljno leciti samo posledice. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija ˇ kompleksna i lecenje mora biti komplikovano. Božidar Stefanovic ´ D. tako i u izmenjenom patološkom stanju. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni ˇ u manje nakupine. Hibitane i dr). Sa ˇ kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po ˇ ˇ ˇ ˇ principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. za sisanje ili tablete. pastile. Lecenje.krajnici. II. Prakticno. eventualno i na mikoze. najcešce obolevaju palatinalne tonzile. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile . ´ 9 . U planu lecenja moramo sanirati stanja u ˇ nosu. a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom. ˇ ˇ kamilica. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. analgetika. žalfija). treci ˇ ´ krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Pharyngitis luetica I. Hexoral. I ova vrsta ˇ ˇ terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. pastile Menthosana. a skupine u epifarinksu i ˇ ˇ ´ hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. ˇ U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je ˇ ˇ takodje retka. cesto individualizovano.Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa. Mi ˇ prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u ˇ celom organizmu. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. antihistaminika. tj. Inversala. svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz ˇ ˇ odudara od uobicajenog. III i Scleroma pharyngis. kožne ˇ ´ probe. Pri tome moramo biti logicni. U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao ˇ Pharyngitis tuberculosa. Klinicki. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. Napomena. promeni pH sredine (bikarbona soda). ˇ Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje. ˇ treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. usnoj šupljini. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez. pri cemu je saradnja ˇ ˇ ˇ bolesnika neophodna. Sve ˇ mehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti. davanju antiseptika (borna kiselina. ˇ ˇ Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. Medju njima sklerom je prakticno išceznuo.

traheobronhitis i bronhopneumonija. Redovno ˇ ˇ treba ukapavati 0. sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. streptokokom ili hemofilusom influence. ˇ Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta ˇ ´ ˇ gnojavim cepovima. ˇ Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ˇ ´ ´ ili gubitkom apetita. ´ ˇ Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. ˇ Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na ´ srednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može da ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ´ ima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. Na ˇ vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi.Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media. kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti.faringealne tonzile. ˇ ´ subgloticni laringitis. Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja ˇ ˇ zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. Akutna oboljenja treceg krajnika ´ (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu . Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Kao kasne komplikacije nastaju ˇ hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisa ˇ ˇ ´ ˇ u odojcadi. ´ ˇ ˇ ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C). Zadnji nepcani lukovi imaju ˇ ˇ hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. groznicom pa i febrilnim ´ konvulzijama. Cešce. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza ˇ najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. ˇ a. Klinicka slika. narocito u odojcadi. Nos je zapušen.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru. retrofaringealni apsces. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo ˇ ´ nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom. Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa. Zato dete ´ postaje razdražljivo i placno. koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava. ˇ Stevan Cvetkovic ´ 10 . dete teže diše a sekrecija.

glavobolja. a i govor može biti izmenjen. Deca burnije reaguju. Ulcerozne i nekroticne angine. na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula.bol u predelu tonzila.kriptama tonzila. stafilokoka.treceg dana mogu da se pipaju uvecani.b. sukulentne. bolovi u mišicima. ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa. ˇ ´ adenovirusi. kao i od samog stadijuma oboljenja. belicasta poljla slivena u vece ˇ ´ površine. i mogu da se jave samostalno. limfni cvorovi vrata. a vrlo cesto iradiraju i prema ušima. zavisni od ˇ ´ ˇ ´ uzrocnika. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih ˇ ˇ sistemskih oboljenja. Može da bude ˇ ´ ´ prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna. do nekoliko dana. lukove i meko nepce. pseudomembranozna. Vec ´ ˇ ´ drugog . bolni. bolovi su narocito intenzivni pri gutanju. izolovano. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu. ´ Bolest se razvija od nekoliko casova. malaksalost. a može ´ 11 . najcešce virusnog porekla. Postoji razne oblici angine. Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka. Tonzile su uvecane. ´ ˇ drhtavica. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina. pneumokoke. kao i odrasli cije su ´ ˇ imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene.folikularis. opšta lomljenost. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje . ˇ Tako se opisuju: Angina catarrhalis. Kod ˇ ˇ anginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama . simetricno ˇ ˇ izražen. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. konfluentna. ´ ˇ Gnojne angine . ˇ Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C). javlja se samostalno ili u prodromu ˇ ´ infektivnih bolesti. mikoze i dr. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana ˇ spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. Klinicka slika je zajednicka za sve angine. Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili. hiperemicne. Kod anginae follicularis. a postoja samo razliciti stepeni lokalnih ˇ ˇ ˇ teškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. usne šupljine i ždrela. a ´ ˇ njihova okolina je crvena. Nekad je ´ ´ ˇ prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore. ˇ ˇ Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. zapaljena. lakunaris. a bolesnici se vrlo cesto sami ˇ ˇ lece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara.

Hronicna oboljenja tonzila ˇ (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i ˇ u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. pedijatrima. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnog ˇ tonzilitisa u decijem uzrastu. šarlaha. Takodje mogu da se daju analgetici. jer se od njih traži da daju ˇ ´ precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. mehanizam patofizioloških promena. kao i indikacije za tonzilektomiju. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus. tularemije i drugih. a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. Od nekih autora ˇ predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja. zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u ˇ ˇ odraslih.i na sluznici farinksa. ˇ ˇ Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza. ˇ ´ Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili ˇ parenteralno. gripa. nedefinisanim lokalnim nalazom i ˇ nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. narocito ˇ na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". tako ˇ ´ 12 . Logicno je da ce lekar opšte ˇ ´ medicine biti u još vecoj dilemi. ˇ Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i ˇ ˇ ˇ neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana. ˇ Dijagnozu kod angina nije teško postaviti. 2. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. a deci i u sirupu. agranulocitoze i leukoza. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je ´ prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja ˇ ˇ tonzila. Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima. cija je površina prekrivena ´ ˇ prljavo-belicasto sivkastom skramom. dermatolozima ˇ i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci. U odraslih hronicno oboljenje ˇ ˇ može da ide pod razlicitom simptomatologijom. cesto su divergentni. kao kod infektivne mononukleoze. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije. treba da bude upucena laringologu ili infektologu. Terapija treba da traje 5-7 dana. meningokoknog meningitisa. a isto tako i lecenje. ˇ ˇ lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade. nekroticne promene na ˇ ˇ ˇ površini tonzile. antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. Sva tri krajnika su uvecana. nekad i do enormnih razmera. funkcija pojedinih struktura.

zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. visoko. ali se pominju ˇ uslovi života. zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana. uzano. I palatinalne tonzile mogu ˇ da budu u raznim stepenima hipertrofije. faringitise i traheobronhitise.da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. koju dijagnostikuju drugi lekari. ˇ Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled . sa upalim ocima."adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog ˇ deteta. pa pokazuju slabiji uspeh. nekada sa podocnjacima. hunjkav. poluotvorenih ili otvorenih usta. ˇ mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi. spava otvorenih usta. a one su narocito izražene u prvim godinama života. prolazno ili progresivno. Imaju uzastopne ˇ infekcije u nosu i sinusima. narocito u manje dece) ili lakše ˇ digitalnom palpacijom epifarinksa. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni ˇ katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. uvecani. Infekcija je glavni etiološki uzrocnik. Lecenje je hirurško: ´ ˇ tonzilektomija i adenektomija. ˇ 13 . ishrana. a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne ˇ ˇ dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. Sluh im je oslabljen."gotsko nepce". Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos. ˇ ˇ involuisane. a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza". vecinom specijalisti. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije ˇ jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. ili mogu biti smanjene. ´ ˇ Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. ´ ˇ Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova. sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. a ˇ ˇ u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu. oblacenje i dr. San je nemiran. To se odnosi narocito na lokalne znake na ˇ ˇ tonzilama. koje se gotovo dodiruju. One su sukulentne. kao posledica nefiziološkog. Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova. bez ˇ ˇ sjaja. Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka. vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje ´ za disanje. ˇ Na licu se vidi bledo sivkasta boja. bezbolni limfni cvorovi. hrce ˇ i guši se pri spavanju. Govor je izmenjen. Slabo jedu. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca . Adenoidne vegetacije ˇ lokalizovane na krovu epifarinksa. srednjem uvu. jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama. cesto ne postoje simptomi ˇ ˇ koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. Najzad na vratu ´ se pipaju mnogi. Na ´ zadnjem zidu farinksa. habitualnog disanja na usta. Treci krajnik ˇ ˇ ´ može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti.

Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok ˇ našu pretpostavku potvrdjuje. endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su ˇ tonzile moguci fokus. režnjevite tonzile ´ ˇ sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste mase ˇ ´ detritusa. ˇ ˇ nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. fetor ex ore 9. ´ Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. sinusima. hipertroficne ili atroficne. pa ni "ucestali" faringitisi ˇ nisu posledica tonzilektomije. drugim pregledima. crveni nepcani lukovi. suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ 6. izbrazdane. organe i sisteme. a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ 3. pod pretpostavkom da je vidljiv ili ˇ suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. asimetricne tonzile. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele. ˇ Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. nefritis. ˇ ˇ Indikacije za tonzilektomiju su sledece: ´ 1. disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima. pojavu ˇ ´ ˇ peritonzilarnih abscesa. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. ´ ˇ ˇ ˇ ˇ nejednake. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi. lokalnim pregledom. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod ´ ˇ ˇ hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. Same tonzile mogu biti uvecane. fetor ex ore. a narocito da produži fokalnu infekciju. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje su ´ postojale i pre tonzilektomije. dopunskih pregleda. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. grupa oboljenja (reumaticna. ´ Na osnovu prednjih podataka. nekada asimetricne. uvu.Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služeci ˇ ´ se anamnezom. slepom crevu. ˇ 14 . Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine. prostati i dr. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. Dilema ostaje u postavljanju ˇ dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ 2. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ 5. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima.

Tonzilarne lože su ispunjene ´ fibrinom. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). pedijatrijski ili internisticki pregled. anaerobi. ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešni ˇ rešiti. a po potrebi i drugi ˇ ´ pregledi. posle cega. U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine. maligna oboljenja raznih lokalizacija. pa cak i tecnosti. otvorena tuberkukloza.Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. redje u "rauš narkozi" .omamom etrom. a u odraslih. slabog sna. stafilokoke. izuzetno u lokalnoj anesteziji. Retro. odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem. a. nefritis. parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. E. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode ˇ streptokoke. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela. Ako se ˇ ˇ pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. a danas ih retko srecemo. narocito limfaticnog prstena u njemu. Iznecemo klinicke ˇ ´ ´ ´ ˇ karakteristike pojedinih apscesa.i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne ˇ prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. intoksikovani. pa cak i difterijom. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su. rendgenografija pluca. Najcešce od njih se javlja ˇ ´ peritonzilarni apsces. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces. prenadraženi. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije. neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti. ´ retrofaringealni apsces. posle 50 godine. smiruje se i vraca mu se raspoloženje. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti ˇ prethodno pripremljeni od strane interniste. ˇ Bolesnici sa lakim formama dijabetesa. primetno ˇ na naše oci bolesnik se oseca bolje. Uz opštu ˇ ˇ terapiju. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15 . Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. To može biti rano ili pozno krvavljenje. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ˇ ˇ ozbiljna oboljenja. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije. hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne. teško uzimaju hranu. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji. zatim atroficni rinitis ili ozena. po pravilu jake virulencije. sve infektivne bolesti. ˇ Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. ciroza jetre. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema.

ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. Simptomi su opšti. a onda tupim instrumentom (pean. ´ Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. koji može biti ˇ i sangvinolentan. zapaljenje sluznice. iritirano. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji ˇ koji kolikviraju i apscediraju. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj ˇ sa glavom nižom od ostalog tela. a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja. a kasnije ˇ ˇ i disanje može biti ugroženo. ˇ ´ Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. ´ ´ bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu. a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. ˇ ˇ Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara. Treba da se ´ ˇ obezbedi aspiracija gnoja. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. meko. ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv. glatko izbocenje. vec napred pomenuti. Uz anamnezu. teško opšte stanje. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. Otok ˇ se ne vidi spolja na vratu. Izbocenje može da se primeti i u ˇ ˇ mezofarinksu. Antibiotska terapija se nastavlja. Postoji i izraziti trizmus. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije. Celo podrucje je crveno. b. harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. Pored povišene temperature i drugih ˇ ˇ opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani ˇ obolele tonzile. adenoidnim vegetacijama i posle angine. koje fluktuira. usled cega je gutanje otežano. oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16 . Govor je ˇ ˇ ˇ otežan. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije. c.polovine tonzile. pa i vlastite pljuvacke. i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. U odraslih može da se javi ista lokalizacija. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. ta asimetrija od tonzile prelazi na ˇ meko nepce i prema uvuli. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini ˇ ˇ i iznad gornjeg pola tonzile. I ovde je lecenje hirurško. Kratak tok bolest. više napred ili pozadi. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu. Ova deca su obavezno hospitalizovana. pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu.

sternocleidomastoideusa. ´ ˇ ´ Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata. prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu.iz mastoida. Otok je u pocetku bolan. posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v.prema endokranijumu. bolovima u glavi ˇ ˇ i opštom lomnošcu. Vrši se incizija iza m. Tumori ždrela 1) Dobrocudni tumori ´ Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog ´ ˇ ˇ sprata ždrela. 17 . To znaci lošiju prognozu u obe ˇ gore opisane komplikacije. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcu ´ ka krvavljenju. Ukoliko ˇ postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju ˇ ˇ velikih krvnih sudova na vratu. tj. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. može se intervencija proširiti na tromboziranu v. treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. a javljaju se i teškoce u disanju. e. Fibroma juvenile nasopharyngis. usled otoka koji pocinje od ugla ˇ mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. jugularis internu. koja se podveže i resekuje. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. Odatle može da se ˇ eksteriorizuje prema gore . To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. cvrst. Medjutim. a narocito v. ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. sa drhtavicom. ˇ Božidar Stefanovic ´ F. Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i ´ lokalnog nalaza. Takodje su prisutne disfagicne smetnje. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. Ukoliko ˇ ˇ trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. a. d. ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni. ˇ ˇ Medjutim. bledi. jugularis internae. koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju ˇ ˇ 10 i 20 godina. facialis. Ona nastaje ˇ ˇ kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji.

ˇ Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom. Klinicka slika. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod ˇ ˇ slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks.Etiologija. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje. Usled cestih krvavljenja iz nosa ˇ ˇ bolesnik je bled. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo. Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17ˇ keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika. Ovi krvni sudovi vecim delom ´ nemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog ´ krvavljenja. Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti ´ i prednjom rinoskopijom. U zapuštenim slucajevima. adinamican. cvrste konzistencije. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. pojacana sekrecija iz nosa koja ˇ ˇ se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. ´ 18 . Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. Ovi decaci su ˇ ˇ obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. maksilarni sinus. onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja. ˇ Histološki ovi tumori su angiofibromi. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. može se konstatovati i sekundarna anemija. ˇ sfenoidne sinuse i endokranijum. poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. koji su danas retkost. Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivica ˇ ˇ ´ septuma koji pregradjuje hoane. Simptomatologija. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 ˇ ˇ godina. glatke površine. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu. ako je još u okviru nazofarinksa. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni. ˇ ˇ Na dodir obilno krvavi. Ako je ovaj ˇ pregled neophodno uraditi. Zavisno od stadijuma evolucije tumora. može da prodre u etmoid. ˇ Dijagnoza. Da bi se tacno ˇ objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. što može izazvati trenutnu smrt. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde). u decaka koji imaju juvenilni fibrom. cvrste konzistencije. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. Radi tacnog utvrdjivanja ´ ´ ˇ rasprostranjenosti tumora. Digitalno može se napipati tumor glatke površine.

Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju. tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe.Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. Klinicka slika. centralnog ˇ nervnog sistema ili oka. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije. ako tumor nije prodro u endokranijum. ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. 19 . Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti. Lecenje je iskljucivo hirurško. ˇ 3) Zlocudni tumori nazofarinksa ´ Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije ´ ˇ je mesto nastanka u nazofarinksu. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. U svakom slucaju ona se izvodi ˇ samo u dobro opremljenim centrima. ˇ pa im je i prognoza veoma loša. antrohoanalni ˇ polip i velike adenoidne vegetacije. Iako se jave. i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih ˇ ˇ faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza. Simptomatologija. vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na ˇ ´ ˇ vratu. lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Kako ´ bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Topografski položaj farinksa ´ ˇ i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošu ˇ ˇ prognozu. Da bi se ˇ ˇ smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme. 2) Zlocudni tumori ždrela ´ Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. to se patologija ˇ malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno. b) faza simptoma lokalne invazije. nosa. Osim toga. U slucaju da je tumor inoperabilan leci se ˇ ˇ konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem.

autofonija i refleksni bol u uvu. autofonija i refleksni bol u uvu. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenja ´ ˇ ˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. Simptomi su: torpidne glavobolje. regionalno limfnim putem i humoralno. ´ anosmija. na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje ´ i disanje. tumor prodire ´ u srednju lobanjsku jamu u tzv. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. IV. Infiltracija pterigoidnog ´ mišica daje trizmus. povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. Ovo širenje može biti lokalno. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. . Mnogo cešce nalazimo mešavinu ˇ ˇ ´ simptoma. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). ´ . Uz ´ nagluvost ide i zujanje.hipotalamus. Posle izvesnog vremena razlicite ˇ dužine. Manifestuje se karakteristicnim ´ ˇ Jacod-ovim sindromom. povracanje.Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. tako da postaje vidljiv ˇ ´ u mezofarinksu. od strane oka (diplopije. ´ ´ Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti. što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. ´ ´ psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza . Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. . Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. amaurozom. Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. oštecenje vida. .Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. staza papile. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu. Takodje je najcešca primarna lokalizacija ˇ ´ ˇ ´ tumora nazofarinksa na lateralnom zidu. III. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici ˇ pridodaje simptomi novozahvacenog predela. Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid. ali se retko vide ciste forme. tumor prelazi granice nazofarinksa. neuralgijom trigeminusa (II.Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci. egzoftalmus). Sa povecanjem tumora. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). 20 . Poremecaj govora se javlja kao ´ posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. petrosfenoidno raskršce. Poremecaj govora. smetnje od strane tube auditive. intelektualni poremecaji.Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. moguce su ´ ´ i okcipitalne glavobolje. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena. C ˇ Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za ˇ ˇ maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca. otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). oftalmoplegijom. ´ Lateralno širenje tumora je najcešce. a da se bolesnik ne javi lekaru. oko ušca tube auditive.

Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. hoanalni polip. neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. ˇ ´ Dijagnoza. Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane ´ tzv.V. sredozemne ˇ ˇ ˇ obale. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. Kod embrionalnih sarkoma i malignih ˇ ´ limfoma one nastaju cešce i ranije. cvor na vratu je prvi ˇ ´ ´ ˇ ˇ alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. ´ Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfne ˇ cvorove vrata. a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa. i ´ c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa ˇ posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom. srednje ucestali u africkiom zemljama. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu. Garcin-ov sindrom. pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile. lues. ˇ ´ ˇ b) Nekeratinizujuci karcinomi. cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i ˇ ´ alkoholizmom. Za razliku od vecine karcinoma gornjih ´ aerodigestivnih puteva. tuberkuloza. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. Etiologija. Kod ´ nediferentovanog karcinoma su cešce u kostima. plucima. Ako ona nije dovoljna. ˇ Veoma su ucestali na jugoistoku Azije. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. VI). virusološkom i imunogenetskom planu. slezini. U cilju dijagnostike ˇ ˇ poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi ˇ ˇ na vratu a primarni tumor nije otkriven. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). Svaka pojava cvora na vratu zahteva ˇ detaljni ORL pregled. Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva. 21 . baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. Teške forme infektivne mononukleoze.

Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu. zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". Moguca je i kombinacija ove dve metode. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu.Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa. Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnih ˇ ˇ žlezda kao cilindromi. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi. ako ih ˇ ˇ ˇ ima. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom ˇ zracenju. Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali se ˇ ˇ ´ mogu sresti i druge forme. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. ´ Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste ´ karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. Kasnije ˇ ˇ sa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave ˇ ˇ na strani gde je lezija. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je ´ posledica infiltracije pterigoidnih mišica. ´ 4) Zlocudni tumori mezofarinksa ´ Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto ´ ˇ ˇ nastajanja može biti na nepcu ili uvuli. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. ˇ ˇ ´ 22 . Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. Cešce se maligni tumor proširi na meko nepce sa tonzile. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji ˇ nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. na tonzili ili zidovima mezofarinksa. hipersalivacija. Obolevaju osobe ˇ ´ ˇ ´ starijeg životnog doba. druge vrste tumora. tumor mixtus itd. tuberkuloza. ˇ Lecenje: zracenje ili operacija. ˇ Lecenje. bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca ´ i konsekutivno poremecenog motiliteta. Kod malignih ˇ limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije. A. koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika.

ˇ Klinicka slika. Prilikom ˇ orofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako ˇ ˇ je vegetativan. bol postaje sve ´ izraženiji. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanim ˇ lukom. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih ˇ mišica i pojave trizmusa. ˇ Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni ˇ proces. zahteva strogu kontrolu. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom.b. alkolizam dovode se u ˇ vezu sa pojavom ovih neoplazmi. ´ Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% ´ slucajeva. Hronicne iritacije. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonˇ ˇ ´ Hodgkin. ako tumor urasta u kriptu. ˇ 23 . tj. ´ ˇ Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedište ´ ˇ primarne lokalizacije malignih tumora. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinom ˇ ´ nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. pušenje. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio na ˇ ˇ ´ regionalne limfne cvorove vrata. Ishrana bolesnika je ´ ˇ sve teža i on postaje kahektican. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne ˇ metastaze. Zlocudni tumori tonzila ´ Zlocudni tumori tonzile. Po pravilu ´ javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može ˇ nastati flegmona mekih tkiva vrata. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ˇ ogranicene pokretljivosti istoga. Medjutim. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumori ˇ ´ ali mogu se videti i vegetantne forme. Najbolje je da se ucini ˇ ˇ tonzilektomija a zatim histološka analiza. Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan ´ ´ kao i prognoza bolesti. dolazi do povecane salivacije. ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ´ ex ore koji je posledica nekroze tumora. Uporne banalne ˇ ´ ˇ ´ smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni ˇ proces. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobe ˇ u ždrelu koje su uporne. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. ´ Dijagnoza. onda ga moramo naslutiti. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati ˇ razlicite vrste malignih tumora. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. Daje i udaljene metastaze. mnogo ˇ ´ redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u ´ ˇ odraslih osoba cak i ako asimptomatska. Javlja se obicno u vegetantnoj ˇ ˇ formi. narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta.

Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža. ˇ ´ Bolest pocinje postepeno. Oni se ˇ razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. jetra. ˇ Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju ˇ ˇ mogucnosti.Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces. aktinomikozu. osecaj ´ stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. inflamatorne ˇ procese druge etiologije. Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na ˇ Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece ˇ ´ pažnju na ozbiljnost oboljenja. po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracenju. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu. Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu. Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti ˇ je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Slabo diferentovani. simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza ˇ ˇ postavlja kasno. Odmah je potrebno ˇ ´ uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki. retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju u ˇ ˇ ´ ekstralimfaticne organe: kosti. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. Razne vrste leukoza. ´ 5) Zlocudni tumori hipofarinksa ´ Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule. I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora ´ navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzili ˇ ˇ ´ palatini (45%). koža. Histološki to su gotovo ˇ ´ uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. ˇ 24 . Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. pa i peritonzilarni apsces. lues. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). Ovo je karakteristican ˇ ˇ simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. lymphoma Hodgkin. javlja se fetor ex ore kao ˇ posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum.

Radi se faringolaringektomija sa blok ˇ ˇ resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Zracenje se primenjuje ˇ ˇ postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost. Mirjana Spalajkovic ´ 25 .Lecenje je kombinovano hirurško i zracno.

Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. tireoidne i ˇ epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica.VI. a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. cija ˇ se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. vratnog pršljena. ciji je prednji. On je. membranama. Zadnje ˇ ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. Unutrašnju površinu larinksa oblaže ´ sluznica. Nazad. cini ˇ ˇ pljosnata kvadratna površina (lamina). a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. u visini izmedju 3. zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom. Postoje dve strane epiglotisa. Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice . Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. a zadnji. na ˇ njegovoj srednjoj liniji. Sastoji se od dve ´ cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° ˇ ˇ (angulus). u vidu luka (arcus). Klinicka anatomija ˇ Klinicka anatomija. 1 . ˇ Ima oblik prstena. prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. pri bazi. vocalis (m. i 6. viši deo. Grkljan A. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. aktivno ´ i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide. fiziologija i patofiziologija ˇ Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva. izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se ˇ ˇ hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Na donjem delu.krikoidne. smešten je u prednjem delu vrata. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. ove hrskavice imaju dva nastavka. ligamentima i mišicima. ciji su delovi medjusobno povezani ˇ ˇ zglobovima. a njegova donja granica je donja ivica ˇ krikoidne hrskavice. niži deo. Gornju granicu larinksa cini ˇ slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora. ´ ˇ ˇ Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa. Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice.

ˇ Srednji. odakle pocinje traheja. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac. Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu ´ ˇ na širinu glotisa. gloticki deo larinksa je najuži. abduktore (odmicace) i tenzore ˇ ˇ (zatezace). nazvani još i fonacijski mišici su sledeci: ´ ˇ ´ ´ m. te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom ˇ preseku ima oblik pešcanog sata. ˇ Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa. Unutrašnje vezivo. ˇ M. ˇ ˇ Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu. a završava ˇ ˇ se na donjoj ivici krikoidne hrskavice. pored toga što povezuje hrskavice. interarythenoideus (transversus) i m.thyreoarythenoideus). cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. ˇ Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. thyreoarythenoideus externus (externus). ˇ 2 . m. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa. ˇ Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih ˇ ˇ nabora) do ventrikularnih nabora. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace). Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. ˇ Mišici koji primicu glotis do srednje linije. cini podlogu sluznici larinksa. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. cricoarythenoideus lateralis (lateralis). vocalis (m. ´ ˇ M. ˇ Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice. Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u ´ ˇ njegovoj fiksaciji. M. ˇ formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. ali prema klasicnoj podeli ´ ˇ razlikuju se spoljnji i unutrašnji. Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. podizanju i spuštanju.

Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim ˇ ˇ naborima. trepljasto-cilindricnog epitela. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog. carotis ext. Zboga toga se maligni tumori. koji je ˇ bogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela. Unutrašnja grana je cisto senzitivna. ˇ ˇ Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. subclaviae). Najpre ide prema dole. laryngicae inf. laryngeus superior et inferior. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma ˇ ´ larinksa u regionalne limfne žlezde. vagus preko svojih grana nn. narocito u dece. ispred a.) koja preko grana aa. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. A. ´ ˇ 3 . Raspored ove dve vrste epitela zavisi ˇ od uzrasta. gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. a zatim se okrece nagore i to. ˇ Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. Ovim sudovima limfa otice ˇ ˇ u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove.Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog. et ˇ med. thyreoidea inferior preko grane a. ograniceni samo na glasnicu. ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. subclaviae a. Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke ˇ vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove. ˇ Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana ˇ ˇ ˇ za podlogu. a senzitivna za subgloticki predeo. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema. thyreoidea superior (podrucje a. ˇ Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. ˇ N. ´ ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu.. vrlo sporo šire. ˇ ˇ ˇ Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. laryngica sup. (podrucje a. s desne strane. N. vagusa u grudnom košu. s leve. ˇ Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n.

jer se pokretima laringealnih mišica ´ reguliše velicina otvora glotisa. ´ Ako postoje smetnje. glotis se refleksno zatvara. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili ˇ operativnog zahvata. ˇ aritenoidne hrskavice i epiglotis. te postoji veca mogucnost ´ ´ oštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. U larinksu postoje tri sfinktera: prvi. u smislu stenoze larinksa. stranih tela i dr. drugi sfinkter cine ventrikularni nabori. 4 . Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks. Na ovaj nacin ˇ ˇ utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi.Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog. od kojih je najvažnija fonacija. koji je najuže mesto u disajnim putevima. da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnih ˇ puteva. gornji sfinkter. ´ ˇ B. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa. b. javice se poremecaji mehanizma ´ ´ disanja i krvotoka. Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima: ´ ´ c. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". predstavljaju ariepigloticki nabori. a treci su glasnice. nije tacno. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela. dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. sprecava se prodiranje ˇ delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. Ariepigloticki ˇ sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. Funkcija larinksa a. te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije. Klinicka fiziologija ˇ Fiziologija larinksa je višestruka. gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. ˇ ´ Pri gutanju larinks se podigne. odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera. pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i ´ krvnih sudova. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane. a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. Ovo dokazuje da ranije mišljenje. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke ˇ funkcije disanja i zaštite disajnih puteva.

Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa ˇ oslobodimo. pracena je stridorom. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane ´ patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). C. najcešce je posledica tumora. Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. c. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija. Laringealna dispnoja je inspiratorna. Na sluznicama. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije. U novorodjenceta i ´ ˇ ˇ odojceta je znak kongenitalne anomalije. Kolicina i pritisak kiseonika se ´ ˇ ˇ smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. tumora. Ukoliko nastaje naglo. organizam se ˇ ˇ ˇ postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. Patofiziologija a. U odraslih. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. Ako dugo traje ˇ i postepeno se pogoršava. koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. pristupamo traheotomiji. ´ Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem. 5 .d. paraliza ˇ i dr. vrat i grudni koš). Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu. Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo ˇ i refleks kašlja. visinu i boju u toku dana. vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. dispnoja je posledica alergijskih stanja. u male dece. u težih oblika. uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. rec je o ˇ ´ ˇ subgloticnom laringitisu. ´ b. nocu. Afonija nastaje usled paralize ˇ ´ rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Kod hronicnih procesa. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. ´ e. Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. Suženi lumen ´ larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog ´ sistema. bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenja ˇ ˇ ´ larinksa.

sluzavo-gnojna ili sukrvicava. Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu. kašalj je slican "lavežu psa". dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja. ružicaste boje. tuberkuloze i perihondritisa larinksa. Ukoliko kašalj ima ˇ ´ prizvuk promuklosti. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. Kašalj Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa ´ ´ i larinksa. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. To je vezivna opna prekrivena epitelom. dete nema snage da diše. Ekspektoracija je sluzava. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. ˇ Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. Prognoza je dobra. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju ˇ ˇ glasnica. Kod ˇ asfiksije pak. Pokretljivost glasnica je ocuvana. Može biti ˇ ´ suv ili pracen iskašljavanjem. te ´ njih otkrivamo odmah po rodjenju. U ˇ suštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u ˇ larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. ˇ ˇ Male membrane su asimptomatske. Redje se može naši supra-odnosno subgloticno. b. a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. Najcešce se srece subgloticno. Kod ove 6 . Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. bronhoskopijom i laringomikroskopijom. tanka i prozirna. to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Pozadi se membrana završava ´ ´ konkavno. ´ ˇ e.d. ˇ Odmah po rodjenju. Oboljenja larinksa A. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. ˇ c. Poremeceni akt gutanja. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela. ˇ ´ ´ ˇ Prakticno je inkompatibilna sa životom. Kod subgloticnog ˇ laringitisa. zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. zapadanje ´ ´ hrane u larinks. inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. Urodjene anomalije a.

bez obzira na položaj deteta. velicinu i položaj epiglotisa. na licu i dr. orofaringoskopije (malformacije usne duplje. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. Pojacava se pri ˇ ˇ placu. ˇ Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama. a smanjuje pri mirovanju i snu. najucestaliji je hemangiom. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni ˇ stridor). farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Smetnje sa razvojem larinksa. mlitave. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. medijastinumu. a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. Prognoza je dobra. ˇ Može se širiti do traheje. glosoptoza i rascep nepca. ˇ ´ makroglosijama. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ ˇ decake. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje. Njome nalazimo da je ˇ epiglotis izdužen i uzan. nestaju. benigni tumori. horizontalno postavljen tako da mu ´ je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. Oboljenje je ˇ najcešce izolovano. nagnute napred i blizu jedna drugoj. 7 . Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Ariepigloticni nabor ˇ aritenoidne hrskavice su visoko postavljene. U težim slucajevima postoji i ˇ ˇ dispnoja. ˇ Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. Glas je nepromenjen. ˇ ˇ ˇ Najcešci je subgloticni hemangiom. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. obicno u drugoj ili sa navršenom ˇ drugom godinom. Ima se utisak ˇ ˇ da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Nalazimo ga odmah išpod ˇ ˇ glasnica i to pozadi ili bocno. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. d. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. posuvracenih ivica prema nazad. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti ˇ izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu. Potrebno je dovoljno davati ˇ ˇ vitamina C i D i kalcijum. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. izmenjen oblik. Stridor je neprekidan. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom. strana tela i dr. traheji. ˇ ˇ subgloticni laringitis.malformacije nalazimo uz to. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Faringoepigloticni nabori su dugacki. Iako su ovi tumori vrlo retki. Pri ˇ inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira.

cisticne limfangiome i dr. ili pri odmoru. posle teških poslova (dizanje tereta kod ˇ ´ nosaca. Iako je oboljenje ˇ ˇ ˇ ˇ kongenitalne prirode. ˇ a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. Spoljašnje mogu ˇ ˇ dostici velicine pesnice. probijaju hiotireoidnu membranu. unutrašnje i spoljašnje. bez ˇ zapaljenja. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom. direktnom ˇ laringoskopijom i laringomikroskopijom. ˇ ´ Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane. disfagija i dispnoja. Božidar Stanisavljevic ´ 8 . kortikosteroidi. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. duvaca stakla i dr). a u odraslih. muzicara sa duvackim instrumentima. a preko otvora komunicira sa endolarinksom. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata. ˇ Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. godine života. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom. naduveni deo sam po sebi išcezne. ˇ ˇ Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora. te se zamenjuju sa ˇ stecenom bolešcu. Hirurško lecenje ˇ je indikovano ukoliko postoji disfonija. U dece se ispoljava ´ najcešce posle preležanog pertusisa. Pritiskom ruke. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo ˇ traheotomiju. a po svom toku mnogo benignije. Redje se javlja promuklost. disfagija i dispnoja. e. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ´ ˇ ispunjeno vazduhom. ˇ Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Lecenje je konzervativno i hirurško. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. prolaze kroz faringealne mišice i ´ ˇ ´ fascije vrata sve do potkožnog tkiva. vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. U ˇ ´ najvecem broju slucajeva. te ih slucajno otkrivamo. stratigrafijom larinksa. u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. preventivne mere protiv infekcije. Vecina bolesnika ˇ ´ se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. Male laringokele mogu biti asimptomatske.Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta. koja na pritiska kolabira. prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih. Ostale lokalizacije su retkost. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. Ove smetnje nisu stalne. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje.

Povrede se dogadjaju na radu. a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. redje fizickih. kod naizgled nepovredjenog larinksa. One mogu nastati indirektnim delovanjem ˇ ´ mehanicke sile pri prelomu mandibule. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u ˇ ´ nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. na prvom mest. Spoljašnje ˇ povrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih ˇ povreda vrata. bojnim otrovima itd i fizicke . ˇ Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije moguce ´ ´ lako klasifikovati. Povrede i strana tela larinksa 1. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba ˇ ˇ ˇ izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa.koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare. intubaciji ili pri aspiraciji stranih ˇ tela s oštrim ivicama. Prema ˇ ˇ etiologiji se dele na: mehanicke . po pravilu. Mehanicke povrede larinksa ˇ Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje.nastale dejstvom korozivnih sredstava. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracene ˇ ´ povredama ostalih organa vrata i okoline. vratne kicme. ˇ ˇ zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). Kod njih se klinicka ˇ slika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena. kopitom itd.pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko ˇ ˇ vrata. ne mogu uvek predvideti i spreciti. najcešce tupim predmetom. Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. ˇ Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks. traume grudnog koša i ˇ ˇ slicno. ˇ ´ sportu i svakodnevnom životu. a. dejstvom elektricne struje. Unutrašnje povrede nastaju. rukom. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima ´ morbiditeta i mortaliteta. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na ˇ larinks. hemijskim parama. hemijske . sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje.B. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim. ˇ a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama. kad ´ zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu. ´ 9 . Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u ˇ ˇ larinksu i njegovoj okolini koje se. ˇ Prema pravcima delovanja traumatske nokse. aspiracijom vrelih ˇ tecnosti. ˇ Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio). saobracaju. dejstvom hemijskih agensa. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. baze lobanje. radijacijom i slicno.

narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda. inspekcije. Javlja se u vidu fisure. je jedan od najozbiljnijih simptoma. Nazvana je "larinksni šok". zadavljenju i zagušenju. nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Distorsio laryngis je povreda ligamenata. a što cesto nije lako. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ˇ 10 . ˇ laringoskopije i radiografskih ispitivanja. ˇ ˇ ˇ komocija je obicno laka i prolazna povreda. Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. ´ zaustavljanja krvavljenja. koja je od najveceg znacaja. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi život ´ bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. Najteže ˇ povrede su pracene gubitkom svesti i šokom. Fraktutre su najcešce pracene ˇ ´ ´ povredom sluznice i perihondrijuma. Adamova jabucica je bocno potisnuta. one se razlikuju po klinickoj slici iako su im ˇ opšti simptomi zajednicki. Najcešce se vidja pri vešanju. Mere ˇ ˇ ´ ´ ˇ prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije. ˇ Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa. Najveci deo mera treba ˇ ´ da sprovodi lekar opšte medicine. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka. po pravilu. u krikoaritenoidnom zglobu. a rima glotisa je manje ili više ˇ ˇ postavljena koso. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je ˇ uvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem. palpacije vrata. koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko ˇ uzdužne osovine. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti. ˇ Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. C ´ larinksu udruženi. frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Prelomi ˇ ´ nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. ˇ ´ ˇ ˇ esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. Aritenoid je prekriven hematomom. borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja. a uz ostale simptome pracena je izrazito otežanim gutanjem. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. U ove mere cesto je ˇ ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. Luxatio laryngis nastaje. Dispnoja. Ukoliko ne nastupi smrt. ´ Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija ˇ ´ i slabije pokretljivosti larinksa. ˇ ˇ ˇ Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci. pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom. krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica. Bol i smetnje pri gutanju su ´ ˇ takodje pratilac povreda.U zavisnosti od težine i prirode povrede. klinicke slike.

Duboke rane vrata su ˇ od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja. ˇ ˇ je veoma teška. Kratkotrajan gubitak svesti. 11 . Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. opstrukcijom disajnih puteva. cesto rešene traheotomijom. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. po pravilu. Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo ˇ ˇ ˇ podrucje. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. ´ ˇ krvnih i limfnih sudova. Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ˇ ˇ ubistva. ˇ ˇ preciznom hemostazom. krvav ispljuvak. hipofarinksa. promene pravca ˇ ˇ ´ kretanja.Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se ˇ karakterišu. pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i ˇ larinksa. ˇ ˇ ˇ One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem. živaca. ˇ Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. definitivnom obradom rane koja ˇ ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. daleko opasnija od infekcije koja se u ranu ˇ unosi spolja. dok površne ne stvaraju narocito probleme. Ove se povrede u ratu srecu ´ veoma cesto u sklopu povreda celog tela. Prema nacinu nastajanja dele se na ˇ povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. kicme itd. oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. štitaste i parotidne žlezde. kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije. jednjaka. Probojna moc zavisi od predjenog puta. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicite jacine. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz ˇ ˇ daljine i iz blizine. Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i. a narocito penetrantnih. narocito kod zaprljane rane i one sa ˇ ˇ zaostalim stranim telom. borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom ˇ antibiotika i antitetanusne zaštite. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecena ´ ˇ hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. Narocito su ˇ teške povrede pri kojima je povredjen larinks. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija ˇ šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. podražajni kašalj. cesto ´ ˇ šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. narocito iz jednjaka i hipofarinksa. krvavljenje.

´ Za ustrelne povrede. laringoskopskog nalaza s ´ prisutnim edemom. Znatno su redje pri udisanju ˇ ˇ para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. karakteristicno je stanje šoka. borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. Na poslu nastaju ˇ ´ dejstvom amonijaka. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece ´ kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. hematoma i razorenim integritetom sluznice. ˇ U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova. hemostazi. cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ 12 . a teško. hvataljkom ili ligaturom. ˇ pomenutih simptoma. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. Smetnje disanja se razvijaju naglo. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do ´ ˇ mesta definitivnog zbrinjavanja. kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. ˇ ´ ´ a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. karakteristicne ustrelne rane na vratu. ˇ ˇ ˇ b. Na osnovu anamneze. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom ˇ lekara. ukoliko nije obilno. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju ili ˇ intubaciju bolesnika. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju ´ ˇ povredjenih. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijske ´ protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa.promuklost. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja ˇ ´ ˇ ´ ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. potkožnog emfizema. organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. uz ove simptome. fenola. One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima. ili postupno s razvojem edema. Krvavljenje. ´ Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ˇ ˇ ustrelnih povreda larinksa. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u ´ cilju bronhijalne toalete. Uz promuklost. pojave u ˇ rani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu. nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza. poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. otežano ˇ disanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima. a cesto ´ ˇ šokom. postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. zaustaviti kompresivnim zavojem. digitalnom kompresijom krvnog suda.

pregrejane vodene pare. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. ˇ Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom. ˇ Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu.izvodjenje traheotomije. Pracene su ´ hiperemijom. ˇ gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost ˇ larinksa. otežanim ˇ ´ disanjem i smetnjama pri gutanju. sprecavanju infekcije. nastaju ˇ funkcionalna oštecenja u vidu hematoma. ˇ ´ ˇ elektricitetom. kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje ´ ˇ ´ slabost laringealnih mišica. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što ´ su hemijske povrede neuporedivo teže. narocito u onih kojim služi u profesiji. bolom u grlu. Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu. d. ´ Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim ˇ pregledom. vodenom parom ili s vrelim ˇ napicima su najcešci vid fizickih povreda. Fizicke povrede ˇ Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha. ´ 13 . I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku ˇ lecenja u velikog broja povredjenih. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnih ˇ stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. One nastaju ˇ ´ zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju. radijacijom itd. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. ˇ c. edemom. ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. Sastoji se u lecenju opštih ˇ toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po ˇ principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. ´ a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji ˇ ˇ može dostici. U ratu nastaju upotrebom termickih oružja. Izolovane povrede niskim temperaturama. izrazito niskim temperaturama vazduha. ˇ ˇ lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju pri ˇ ˇ ´ ´ obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa. ˇ Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. cvorica. elektricnom ˇ strujom. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Nastaju naglo. fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu.

farinksu i toraksu. Zadatak je lekara da postojecu ´ ´ nepredvidivost svede na najmanju meru. muskulature. šta više i pri laringomikroskopiji. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 casa. ´ inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete ˇ ˇ su pri ranijim opisima povreda. od ˇ erozije sluznice. ´ ´ pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ´ ekipom. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno ˇ je izvesti traheotomiju. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. luksacije krikoaritenoidnog zgloba. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim ˇ postupcima. vazosekrecije i ´ motorike. zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. davanju antibiotika i kortikosteroida. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. One su razlicitog obima. ˇ ˇ ˇ e. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim ´ zahvatima u vratu. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik.Terapija se sastoji u strogom cutanju. ´ nekroze tkiva i postintubacione stenoze. intubacionog edema. Dolazi do poremecaja senzibiliteta. a indirektno povredama laringealnih živaca. 14 . ˇ Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ˇ Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa ˇ ´ sigurnošcu predvideti. Slicne povrede mogu nastati pri ˇ ˇ traheobronhoskopiji. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. ´ perihondrijuma i hrskavice larinksa. a svakako i lekaru opšte medicine. U ˇ laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki ˇ ´ pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. hematoma. perihondritisa i slicno. ˇ Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice. mišica larinksa. Vece hematome treba izdrenirati u ´ mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica.

ˇ ´ ´ komadici stakla. po pravilu. afonijom. dispnejom. ´ Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine. narocito u dece. a u odraslih indirektnim pregledom larinksa ˇ i direktoskopijom. ˇ ˇ što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja. Po prirodi su najcešce delici kosti. Borivoje Krejovic ´ 15 . traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili duže. igle ili voluminozni komadi mesa. oblika i lokalizacije ispoljavaju ˇ karakteristicne simptome. ˇ ˇ predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis. ˇ ˇ 2. cvrsti. U težim slucajevima izvodi se traheotomija. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. ˇ Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. a pracena je naglim nezadrživim kašljem. radiografskim ispitivanjima. ´ ´ cijanozom. bolesnik se mora hitno ˇ uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. dovoljni da se posumnja na aspiraciju. pa ˇ ˇ roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta ˇ razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u ˇ ˇ stranih tela traheje i bronhija. a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka. klinickim pregledom. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. motornim nemirom. Gotovo sva strana tela ˇ larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se. odstranjenje ˇ ˇ granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško. Ukoliko se podaci o aspiraciji ´ prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine. ˇ Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin. vrlo retko ˇ ´ pri ranjavanju u vrat. klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjima ˇ donjih disajnih puteva. ili se uglave izmedju glasnica. ˇ Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo.Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju ˇ sprecavanja novih komplikacija. Mali.

akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. gasovi. Postoji ´ lomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima ˇ (centralno grejanje. stafilokoke i pneumokoke). Najpre se javlja hiperemija sluznice. c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti. ˇ ˇ ˇ Nespecificna zapaljenja ˇ 1. industrijska prašina). ˇ Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: ´ ´ a) akutni laringitis u odraslih. i d) flegmona i apsces larinksa. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski ´ procesi u gornjim disajnim putevima. Glas postaje sve slabiji. dim. common cold) i bakterije (streptokoke. ´ ´ nadražajni kašalj. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na ˇ nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. Izuzetno retko. tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. prilikom težih purulentnih formi. Ono se javlja narocito u jesen i zimu. a ´ poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan. u vreme cestih prehlada. 16 . Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa ˇ disajnih puteva. veoma je teško izvršiti ˇ ˇ klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. b) akutni laringitis u dece.C. influenzae. koju slede edem i sitocelijska infiltracija. prašina. Izazivaju ga virusi (v. Opisane promene prati suvi. nastaje perihondritis. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta ´ i navedeni simptomi nestaju. a kasnije do ´ mukozne sekrecije. profesionalno preopterecenje ´ glasa i konstituciona dispozicija. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. S razvojem procesa dolazi do serozne. ´ ˇ Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno. a redje i drugih elemenata larinksa. ˇ ˇ gripa. telesna temperatura se krece oko 38°C. a. Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu.

Ako je disanje ugroženo. analgetici. Daju se topli ´ napitci kao i antipiretici.terapija s rastvorom efedrina. te se javljaju cešci spazmi. a ponekad teže diše. Može da se primeni i lokalna. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. treba uraditi traheotomiju. Laringoskopija otkriva ˇ hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. Ako postoji edem u larinksu. koji može da sužava lumen larinksa.Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. ´ Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. glumci. dodaju se i kortizonski preparati. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu. pevaci i dr). ˇ b. Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost ˇ ˇ sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnih ˇ ´ pareza. ˇ s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg ˇ ˇ uzrasta. terapiji se dodaju i kortizonski preparati. 17 . Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. te i manji edem može da izazove poremecaje disanja. ˇ ˇ kongenitalni stridor. Narocito pažnja ˇ ´ ˇ u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim ˇ zanimanjima (predavaci. Lumen larinksa u dece je uži. pomocu koje se konstatuje ´ hiperemija i edem sluznice. edem larinksa i sl. Neuromuskularna koordinacija u larinksu ˇ u dece se lakše poremeti. ˇ ´ Dete je promuklo. antipiretici i ekspektorancija. ima povišenu temperaturu. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. Retko se javljaju komplikacije. pantenola i antibiotici. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih. aerosol . kašlje. Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici.

ne cekajuci bakteriološki nalaz.c. U slucaju sumnje dati ga odmah. u što vecim ´ ˇ ˇ ´ ´ kolicinama. Ukoliko dodje do težeg disanja. Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši ´ traheotomija. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava. kada su izražene smetnje pri disanju. ˇ laringotraheobronhitis. difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. ˇ ˇ ˇ telesna temperatura nije visoka. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci. Pocetak je postepen. slabo punjen i ubrzan puls). ˇ Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup. ˇ bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom. ˇ ˇ Miloševic). te u ranom periodu ne mora da bude tipicna. One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se ˇ lako krvavljenje. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Najpre se javlja ˇ ˇ ˇ promuklost koja se pojacava. Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. šarlaha. koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. ne cekajuci da se javi asfiksija. ˇ ´ Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa. Promene na drugim ˇ organima su mnogo izraženije. što brže. Direktnom ˇ laringoskopijom na sluznici larinksa. jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila. morbila. Ostala terapija je ´ ˇ ista kao kod drugih akutnih laringitisa. Džeksonov Lecenje. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na ˇ miokard koji je vec lediran toksinima difterije. ali s pogoršanjem klinicke slike ˇ ´ ˇ javlja se inspiratorni stridor. strano telo u larinksu i akutni laringitisi. nalaze se žuckasto-sivkaste naslage ´ (pseudomembrane). ˇ Klinicka slika. koja nastaje spuštanjem iz ˇ farinksa. koja je lividne boje. Dijagnoza. Bolest pocinje podmuklo. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu. ali ˇ bolest može da ima i ozbiljniji tok. Ukoliko se i javi. Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled. što više" (M. to je obicno sekundarna difterija. pertusisa i tifusa može da se javi laringitis. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre. 18 . Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa.

Disanje je u pocetku vrlo otežano. predstavljaju najtežu ´ formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. Palpacija larinksa je bolna. 19 . s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Kod apscesa se nailazi na ogranicen. a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. a s razvojem može da se javi i dispnoja. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog ˇ procesa može doci do teže stenoze u larinksu. ˇ Bolest pocinje promuklošcu. a ponekada može da se spusti u medijastinum. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. stafilokoke. difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma. bolom pri gutanju. iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u ˇ medijastinum. dužeg prisustva stranih tela u larinksu. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa. ˇ Centar otoka izgleda bledožuckast. koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalna ˇ ´ strana epiglotisa.d. a redje se prozire gnojna kolekcija. na srecu retka oboljenja. ´ Neophodno je davati velike doze antibiotika. znojenja i gubitka apetita. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. ˇ Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Bolesti nastaju ˇ kao posledice: povreda sluznice larinksa. pneumokoke i dr. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata. a ukoliko to nije ˇ slucaj treba izvršiti inciziju apscesa. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus. povišenjem telesne temperature i ˇ ´ kašljem. Laringoskopskim ˇ pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. jako ˇ ´ ˇ hiperemican loptast i gladak otok. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen ´ ˇ ´ da stalno nosi trahealnu kanilu. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. Posle drenaže ˇ dolazi do izlecenja bolesti. ˇ ´ Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju.

U slucaju difterije larinksa. U toku noci. ˇ ´ Javlja se intoksikacija organizma. javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i ´ ˇ juguluma. godine ˇ ˇ ˇ života. U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija. a što je ˇ ´ najvažnije. bolest se razvija postepeno. ˇ ´ Lecenje. Glas je promukao. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. treba izvršiti traheotomiju. ´ Klinicka slika. a ta deca cesto imaju bronhijalnu ˇ astmu. zbog cega je ˇ jako nemirno i uplašeno. ˇ Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim ˇ zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim ˇ elementima. koji sužavaju lumen subglotisa. Telesna temperature je neznatno povišena. laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. dovoljno zagrejan i ˇ vlažan. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije. Kod ˇ subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. Oboljenje se javlja iznenada. ´ ˇ Glas je relativno cist i zvonak. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. a opšte stanje nije ˇ poremeceno. Ostali delovi larinksa mogu biti ˇ ˇ´ bez promena. ˇ Ako je disanje ugroženo. ˇ Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavaju ˇ se edemom. najcešce nocu. Treba dati ˇ ˇ velike doze antibiotika. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija ˇ ˇ razvijaju na alergijskom terenu. pošto je dete ˇ ˇ ´ ´ ´ leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. a opšte stanje je poremeceno. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova. a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom.e. a ˇ ˇ ˇ ˇ zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. do 7. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu ˇ ´ odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. pored ostalog. Daje se kalcijum i vitamin C. Izražen je inspiratorni stridor. Davanje kortikosteroida kombinovano 20 . Ako se disanje pogoršava. pracen kašljem koji lici na lavež psa. iskljuciti difteriju larinksa ˇ ˇ (krup) i strano telo u larinksu. Direktnom ˇ ´ laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu ˇ ˇ bledoružicastih "jastucica".

hronicni bronhitisi. . narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom. ˇ ˇ ˇ 2. ˇ ˇ . . ´ . ˇ .Laryngitis chronica atrophica. industrijska ˇ metalna prašina. beskrvnom traheotomijom". razne hemijske supstancije i dr). jetre. . a.Laryngitis chronica hyperplastica. Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ . ˇ bronhijalna astma. U cilju sprecavanja recidiva ˇ subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno ˇ ˇ leciti rinofaringealne promene. Hronicna zapaljenja larinksa ˇ Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice ˇ ˇ ˇ larinksa.hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim.oboljenja bubrega. bronhiektazije i dr).zloupotreba duvana i alkohola.konstitucionalna sklonost. Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvoce ˇ ´ ˇ ´ ´ i pecenja u grlu. Moguci su prelazni oblici. hronicne ˇ infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi. .cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi. Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: ´ .disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma. faringitisi i sinuzitisi. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni ˇ katkad s pojacanom sekrecijom.profesionalna preopterecenost glasa.Laryngitis chronica catarrhalis. dijabetes. a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu ´ ˇ ˇ histološku sliku. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje ˇ s proširenim krvnim sudovima. adenoidi).s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije. ˇ 21 . prašina. tako da je ovaj nacin lecenja ˇ ˇ nazvan "medikamentnom. .

potrebno je izvršiti ´ laringomikroskopski pregled. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se ˇ odstrane te promene. ´ ˇ lepljiv sekret ili sasušene kruste. antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. vretenasto zadebljane. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju. samo što ˇ ˇ je promuklost mnogo izraženija. koji je ˇ ˇ obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. lecenje nosa. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do ´ otežanog disanja. najcešce suve. kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. ˇ U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na ˇ ´ glasnicama. ždrela i dr).b. ˇ ˇ Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina. suvocu i pecenje u grlu. Ponekad su im ˇ ˇ ´ slobodne ivice nazubljene. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa. ˇ c. Zbog toga posle lecenja hronicnih ´ ˇ ˇ laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa ˇ (uklanjanje iz zagadjene sredine. U slucajevima kada postoji i ˇ najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju. ˇ Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol. pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih ˇ ´ automatizama. odnosno do poremecaja funkcije fonacije. 22 . Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. Povremeno izbacuju suv. Bolesnici se žale na promuklost. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa. gasovi i druge egzogene nokse). Glasnice su sivo ružicaste.

Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju. Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: ´ .tuberculosis milliaris laryngis . Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. koja ˇ je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom. ˇ ´ Bolesnik ima bolove pri gutanju. treba uraditi traheotomiju. Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. te se kasnije konfluisanjem nekoliko ˇ ´ cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog ˇ ´ ˇ predela. ˇ ´ Danas se taj broj smanjio na 1-3%. a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa ˇ zagadjenim vazduhom. što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze. Ona je skoro ˇ uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma.Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta. 23 . Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze. i 40.laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa . suva sluznica. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. ˇ ´ godine starosti. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju ˇ glasnicama. Glas mu je promukao. Specificna zapaljenja ˇ a. ´ U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju ˇ ´ izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije).lupus laryngis. hematogenim ili veoma retko limfogenim putem. visoko je febrilan i kašlje. Treba leciti promene u nosu i ždrelu. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje. Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta.

Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen. a nekada i stridor. a proces se zatim spušta ˇ u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. U ove dece javlja se ˇ ˇ promuklost. ˇ ´ ˇ 24 . Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa.Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. C ´ luesom. te postoji otok sluznice i perihondritis. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. ali je tercijarni lues ˇ grkljana najcešci. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice. ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. Posle ulceracije. Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenim ˇ ´ cvoricima. koje se javljaju ˇ kasnije u vidu pecenja u grlu. nastaju smetnje pri ˇ gutanju. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. Ako proces zahvati aritenoidne predele. ˇ Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo ˇ uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. ´ Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu ˇ (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Ako je proces zahvatio veci deo larinksa. b. ˇ Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba. ivice infiltrata ˇ postaju neravne. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu. ˇ ´ Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir ˇ maligni tumori larinksa i lues. ˇ Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec ´ ˇ ´ ˇ ešce se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka. dolazi do otežanog disanja. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. zatim bol pri gutanju. ˇ ´ koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko ˇ ˇ kojih se stvara granulaciono tkivo. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. Najpre se javljaju submukozni infiltrati. otežano disanje. nazubljene. Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj.

pored laringoskopije. medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina ´ ˇ ´ ´ Raselova telašca. hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. a zatim se spušta u donje disajne puteve. a ponekad i disanju (perihondritis). Guma se odlikuje raznovrsnošcu ´ ˇ ´ oblika. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu. a ˇ kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. seroreakcije i histološkog pregleda. s ravnim dnom. Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog ˇ infiltrata i bogatstvo celija. laringoslopije (glatki infiltrati ˇ ˇ ili stenoze u subglotisu). Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha.Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani. bezbolni limfni ´ cvorovi na vratu. ˇ Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksa ˇ ´ posle vecih stenoza. koji se kasnije ˇ razvija u gumozne duboke ulkuse. važan je nalaz lueticnih promena na drugim ˇ organima kao i seroreakcija. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. Za postavljanje dijagnoze. hiperplasticnoj i ulcerativnoj. U našoj zemlji javlja se veoma retko. ispunjene nekroticnim masama a okružene ˇ zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Laringoskopija otkriva ulcus durum. Laringoskopski se vidi crvenilo. Izaziva ga bacillus Frisch. ˇ ˇ Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku. ´ c. Sekundarni lues ˇ ˇ ´ larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju. dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. najcešce na epiglotisu. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost. ˇ Bolesnik se žali na promuklost. ˇ ´ 25 . ˇ U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. dok su drugi simptomi neupadljivi.

koji je pracen kašljem. ˇ termicke. zastoj krvotoka u podrucju v. na nutritivne i redje na respiratorne ´ alergene. hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje. intubacija. Klinicka slika ˇ se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. zracna terapija). bubrega. parafaringealnog apscesa. ˇ endoskopija. Zapaljenjski edemi. 26 . koji ima pretežno akutni karakater. bledosivkast ili pihtijast. ´ struma. angine Ludovici i dr. ´ ˇ Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa.D. a klinicka slika od lokalizacije i ˇ ˇ ˇ velicine edema. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. Ostala oboljenja larinksa 1. ˇ Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam. pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. Može da se javi u formi ˇ primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Klinicka slika. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu ´ (osecaj stranog tela). Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. ´ miksedem i dr). Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju. ˇ Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. Na ˇ pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. ventrikularni nabori. lingvalna ˇ strana epiglotisa. a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. ˇ ´ Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa. Disanje je u pocetku nešto otežano. može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom. cavae sup). Otok može biti crven. ´ ´ Dijagnoza. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori. ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. Morganjijeva komora i subgloticki predeo. Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i ˇ alergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove. Otok se može razviti posle mehanicke. Pocetak bolesti zavisi od etiologije. jetre. ´ ´ a kasnije se pojacava i postaje stalan. Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma. ali vrlo brzo može ˇ ˇ doci do teške dispnoje pracene cijanozom. ˇ U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca. Gripozni. strano telo. ˇ Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja.

Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen. akutni i hronicni ˇ laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida. ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. c. U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. ˇ ´ ´ Funkcija disanja nije narušena. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. a krece se od lake promuklosti do afonije. Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živaca ´ larinksa. interarythenoideusa (transversus). ˇ U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i ˇ vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu ´ razlikovati. Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. mora da se uradi traheotomija. 27 . Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. ˇ ˇ b. glumci. Ponekad je potrebno dati adrenalin s.Lecenje. ´ ˇ ˇ komandno osoblje u vojsci i dr). Terapija nezapaljenjskih ˇ otoka larinksa nastalih od oboljenja srca. Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih ´ i srednjih trecina glasnica. ´ ˇ One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip. ˇ ˇ ˇ Ako je disanje ugroženo. Paresis musculorum laryngis Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupe ´ ´ mišica. Paresis et paralysis laryngis a. 2. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. vocalis (internus). predavaci. ´ Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju ˇ osnovnog oboljenja. ˇ ´ ´ Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine. thyreoarythenoideus s. Disfonija je jedini ´ ´ simptom i zavisi od velicine pareze mišica. kalcijuma i velikih doza antibiotika.

vagusa. Takav bolesnik mora ˇ da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. a redje posle difterije. N. ´ 28 . karcinom jednjaka i dr). tifusa i ˇ infektivne žutice. tumori. n. laryngeusa superiora i n. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh. Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca. takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. dolazi do gušenja. jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa. Obostranu ´ paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno.Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. uzrok je ´ ´ obicno povreda (prostrel. U proceni ovih ˇ ˇ paraliza treba biti obazriv. javljaju se i ´ tahikardija i ekstrasistole.procesi u predelu vrata (tumori. XI i XII moždani živci.promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze. dilatacija levog srca. Pritisak od strane strume ili oštecenje živca prilikom strumektomije. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje kroz ´ foramen jugulare (fraktura baze lobanje. pored jednostrane potpune paralize larinksa. ˇ Uzroci oštecenja nn. a pravi uzrok oboljenja ˇ ˇ može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. recurrens ˇ ˇ ´ (jednostrano ili obostrano) i n. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku ˇ bolesti jace izražena. hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno. dispnoja. ´ aneurizme. vagus. a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da ˇ ˇ ˇ ˇ kompenzuje rad i bolesne glasnice. ´ Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. jer je cesto u pocetku etiologija nejasna. ´ laryngeusa inferiora (recurrens). Glas je ocuvan. jer bivaju zahvaceni i IX. tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju ˇ nastaju obicno kombinovane lezije. a redje se javlja i disfagija. ´ . laryngeus superior.toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. Ako paraliza nastaje naglo. ubod) ili tumor. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu. ´ ´ Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. Klinicka slika. dolazi do promuklosti. Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju. povrede). aneurizme. no kako uvek postoji opasnost od ugušenja. n. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: ´ . Glavne tegobe bolesti su: disfonije. . ˇ ´ Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih ˇ oštecenjem navedenih živaca. ˇ Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. Pri oštecenju vagusa.

Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. 3. Pri bilateralnoj paralizi. Iza njih su odmah postoperativne stenoze. Ona služi za ˇ ˇ uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. Na slici iznosimo ´ shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza. paramedijalni. Tonus mišica je veoma oslabljen. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. Etiologija. U poslednje vreme. ´ Lecenje. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke. koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. ´ Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju. laka adukcija i krajnja ´ adukcija. Iduci od srednje linije. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze ´ posttraumatske stenoze. koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. ako je disanje jako ugroženo. glasnica može da ´ zauzme sledeci položaj: medijalni. intermedijalni. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza ˇ ˇ živaca larinksa. ˇ zbog razvoja saobracaja.Dijagnoza. treba izvršiti traheotomiju. 29 . Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. ´ Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksa ˇ ´ galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B.

Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno ˇ dopunjuju endoskopske nalaze. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija. U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati ˇ ˇ ´ poremecaje funkcije larinksa. ˇ 30 . Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice. jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze.tireotomija . kao ˇ posledica traume.ekstirpacija stranog tela . ´ Stenoze mogu nastati u larinksu. mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. Treba ´ ´ napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze. ˇ Kod traumatskih i infektivnih stenoza. u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. Mehanicka sila ˇ . Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu ˇ traheolaringoskopiju.oštri predmeti .traheotomija . dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno.dugotrajna intubacija . a prognoza u ´ ´ vezi funkcije dobra. Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji. kada je etiologija poznata.zracna terapija ˇ . Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata.Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati .intubacija . ´ ˇ Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu.ekstirpacija benignih izraštaja. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa. Klinicka slika. Medjutim. nema teškoca u ´ dijagnozi. kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja. Patoanatomija.DSK . Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija. a ´ ˇ ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji. što je od ˇ znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. a zahvataju i subgloticni ˇ ´ ˇ ˇ prostor. Takodje je.hemijske nokse Radijacija .tupa sila .vatreno oružje Opekotine . ˇ zavisno od stepena i mesta oštecenja.laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena oštecenja ´ .LMS . Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze.BSK .nuklearna eksp.fizicke nokse ˇ .

u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom. narocito u subgloticnom predelu. 1. zahtevaju eksciziju ˇ ˇ ožiljka. ˇ je od posebnog znacaja u izucavanju povreda. Naravno. a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori ˇ ˇ larinksa. ˇ ˇ ˇ endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. a u užem ´ ˇ ˇ ˇ smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. U laringealne tumore ´ svrstana je grupa. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa. dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje. Na hiruršku intervenciju ´ se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. Ove su regije ˇ ˇ ˇ razlicitog embriološkog porekla. Takodje važnu ulogu u ˇ ˇ lecenju ima i opšte stanje bolesnika. raznolikoj histogenezi ˇ ˇ ´ ˇ tkiva i osobinama sluznice. na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode. vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure. ˇ ˇ ´ Dušan Cvejic ´ E. Dobrocudni tumori ´ Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu. Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija. jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. može se rešiti putem laringofisure. Medju ˇ ˇ 31 . ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. srednje i slabo diferentovane. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori. odnosno metastatske. U dece. hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. bolesti i narocito tumora larinksa. U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Zlocudni tumori se po mestu ˇ ´ nastajanja dele na primarne i sekundarne. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju ´ i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. uglavnom. glotisnu i subglotisnu. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore.Lecenje. kod manjih stenoza ´ primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. narocito funkcija pluca. ˇ ˇ Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Koja ce se metoda primeniti zavisi ´ od mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu. Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickog ˇ ˇ znacaja narocito u patologiji tumora. Postoje. Prema vrsti tkiva iz ˇ ˇ kojih poticu. sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. Teže stenoze. uz postavljanje tubusa za dilataciju. Zahvaljujuci razlicitom poreklu. a glotis ˇ i subglotis iz traheobronhijalne cevi. dele se na dobro.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava ˇ indirektnom laringoskopijom. ´ Pravi benigni tumori a. ˇ ˇ Chondroma je redak tumor. benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. pojedinacan i cesto na peteljci. Uz ove simptome ´ bolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane ´ iskašljavanjem. utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i ˇ ˇ pseudotumore. jasno ogranicen a ˇ pokretljivost larinksa je ocuvana. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. niti je sigurno. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa. kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. hemijskim. ali su neki. Ni jedna od podela nije egzaktna. Lokalizacijom i rastom u larinksu ´ mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Ovalnog je oblika. Nastaju iz odgovarajucih sudova i ´ dostižu vece razmere. Najcešce nastaje ˇ ´ ˇ ´ na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. da s vremenom. Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. koji nastaju na racun masnog tkiva. a narocito ´ ˇ respiratornu.spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim. fizickim. ˇ ´ Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. belicastog izgleda. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Poseban znacaj ima ˇ ˇ laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. ˇ Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. Razvijaju se sporo. a pretežno u srednjim godinama života. ˇ ´ Lipoma je najredji tumor u larinksu. inflamatornim i funkcionalnim ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nadražajima. Cešci su u muškaraca. Tumor je po pravilu glatke površine. Važna su radiografska ispitivanja. Najcešce nastaje promuklost. jer ´ tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva. Javljaju se u svakom životnom dobu. Benigni tumori se razvijaju sporo. a razvija se u predelu krikoidne ili ˇ tireoidne hrskavice. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno ˇ ˇ transformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. ´ 32 .

sivoružicastom ili sivom bojom. ˇ Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. To su uglavnom papilomi i adenomi. po ˇ pravilu. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece. obicno na širokoj ˇ ˇ osnovi.Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. dok se s klinickog gledišta razlikuju. ako se radikalno odstrane ne recidivišu. larinksu. a u dece su difuzno rašireni. ˇ ´ Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma ˇ na koži. Prognoza je dobra. ˇ biološkog ponašanja. dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Ako se ˇ adekvatno ukloni ne daje recidive. uz ostale cinioce. b. ˇ Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. Papilomi u odraslih ˇ su skloni malignoj alteraciji. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih. U odraslih. genitalijama. ˇ Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. znacajna je ˇ ˇ ˇ trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. Zbog ucestalosti. iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi. 33 . odnosno juvenilnoj papilomatozi. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. dok papilomi odraslih nikada spontano ˇ ne regrediraju. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici. lokalizovani pojedinacno na glasnici. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešci od njih. lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. Zbog toga ih ´ ˇ ˇ svrstavaju u fibroepitelne tumore. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnom ˇ hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori o ˇ ´ papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa. Papilomi u odraslih su. ˇ Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Od nedavno se ˇ ´ proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. ˇ Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi.

Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o ˇ pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. ultrazvukom i ˇ ˇ laserom. Bolesnici s papilomima ˇ moraju biti u stalnoj kontroli. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je ˇ prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce. ˇ ´ S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom. U dece se to ponavlja periodicno niz godina. deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva. hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast. Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima. ˇ . jer može dovesti do maligne alteracije. ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja: ˇ ´ ˇ . sporo progresivna i traje godinama. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. krioterapijom. nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije.U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora ´ leciti po svim onkološkim principima. Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena je ˇ ´ ´ promuklošcu koja prelazi u afoniju. Vremenom nastaje otežano disanje. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u ´ traheju i bronhuse.hemijsko lecenje antimetabolitima. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem ˇ laringofisure. . Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u ˇ novorodjencadi ali ne i u odraslih. ´ Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. Retki ˇ su difuzni papilomi u odraslih.imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. 34 . ´ ˇ a kasnije i u mirovanju.fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ˇ ukoliko se ne uradi traheotomija. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih ˇ se ne sprovodi. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. a odrasli zbog ´ mogucnosti maligne alteracije. transfer-faktorima i interferonom. Šireci se u larinksu i ´ traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom. u pocetku tokom igre.

Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske. Dijagnoza se ´ ´ postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. a posebno pevaci. Boje su bledosive. a redje iz prednje komisure. a formirani cvorici odraslih lece se ˇ ´ ˇ mikrohirurški. posebno u dece. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. srecu se vrlo cesto.Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode. traumatske. posledica ˇ ˇ opštih oboljenja itd. ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijom ´ ˇ ´ ´ glasa. Velicina ´ ˇ im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. Praceni su promuklošcu i fonatornom ˇ ´ ´ zamorljivošcu. ˇ neopravdano svrstavaju u polipe. a klinicki ˇ se ponašaju slicno tumorima. a narocito na peteljci. fibrozne i kombinovane. govornici. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne ˇ ˇ prirode. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog ´ korišcenja glasa najcešce u dece. Histološki se dele na vaskularne. Lecenje je mikrohirurško. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog ˇ epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. nastavnici itd. Oni nemaju osobine nekontrolisanog ˇ ´ ˇ tumorskog rasta. ružicaste ili mrkocrvene. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne ˇ ˇ ˇ sluznice. ˇ Praceni su promuklošcu. belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ˇ ˇ ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. lokalnim promena krvnih sudova. a veliki polipi i respiratornim smetnjama. ´ ˇ O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. ´ Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. funkcionalnih poremecaja i sl. 35 . Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i ´ ´ hronicnih zapaljenja. poluloptasti. Terapija cvorica u pocetku ˇ ´ ˇ je fonijatrijska rehabilitacija. ˇ Cvorici glasnica (Noduli cantatores) ´ ˇ ´ Cvrici su simetricni. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori. mehanickih ˇ oštecenja. Najcešce polaze s gornje površine prednje ˇ ˇ ´ trecine glasnice. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. mali.

Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu ˇ transformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara. danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu.2. histopatološkog. ispoljava na svojstven nacin. Mnogi pod prekancerozom larinksa ´ podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može. Šta više. jer su samo jedna od ˇ lokalizacija kancerske bolesti. hipernefrom itd. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s ´ obzirom da je s klinickog. odnosno metastatske. odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom. karcinom ili rak je zajednicki naziv ˇ za nekoliko desetina bolesti. a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi ˇ mnogih bolesti i stanja. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati. malignom transformacijom razviti rak. ´ ´ Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na ˇ ˇ signifikantnim statistickim podacima. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja ˇ nazivaju se: abnormalna hiperplazija. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji. parakeratoza. carcinoma in situ i nizom imena. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji. Zlocudni tumori larinksa ´ Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne. ˇ ´ 36 . Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba ´ leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na ˇ ˇ ˇ klinickom iskustvu. bazalna hiperplazija. Maligni tumor. Svaka od njih se. Mogu ˇ se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i ˇ mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. po pravilu. ˇ ˇ keratoze larinksa. papilome larinksa u odraslih itd. Sekundarni tumori. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je ´ od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. ˇ ˇ 3. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. ali i ne mora. citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguce ˇ ´ precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na ˇ stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise. i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. hiperplazija s atipijom. neoplazma. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora.

profesionalni agensi i hereditet. ˇ pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. a ne ˇ nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. ˇ Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. gde spada i rak grkljana. a nagli porast se zapaža posle 40. po pravilu. ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. šta se kida u preciznom ˇ citohemijskom sistemu. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti ´ medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva. odmah iza oboljenja srca i krvnih ´ sudova. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nije ˇ ˇ objašnjeno. navikama i slicno. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. Krece se oko 3% ˇ ´ svih malignih tumora. medju ostalim neoplazmama. ranije bolesti disajnih puteva. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. Starosna struktura izrazito utice na ˇ ucestalost. Najveci znacaj se pridaje pušenju. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti ˇ do tumorskog rasta. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici.Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. deficitna ishrana. Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima ˇ sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. Izgleda da od svoje ˇ ˇ pojave na zemlji nije ostao poštedjen. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim ˇ zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu. U nastajanju ˇ sudeluje više specificnih mehanizama. se zna. šta više stariji od ljudske vrste. može se ´ ´ ´ transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije. ˇ aerozagadjenje. alkohol. Etiologija. zanimanjem. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca. podnebljem. Svaka celija. U ove faktore su ukljuceni: pušenje. Prvi podaci o karcinomima larinksa ˇ ˇ zabeleženi su veoma kasno. Za mnoge faktore rizika karcinoma ´ disajnih puteva. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije. ˇ uslovima života. To ne znaci da su se oni. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom ´ ˇ pluca i grkljana. U procesu ˇ ´ maligne transformarcije. godine života. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ eksperimentu potvrdjenih cinjenica. ˇ 37 . poceli ˇ ˇ javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. celija raka nastaje iz zdrave celije. ´ a. ´ ˇ Epidemiologija. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima.

ˇ Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima. 38 . gloticne i subgloticne. ˇ ˇ Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu ˇ da udaljeno metastazira u pluca. Karcinom in situ nije ˇ prekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj ´ bazalne membrane. ˇ ˇ ˇ 1. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim ˇ stepenom maligniteta.ventrikulus larinksa . Subglotis. U lecenju se daje ˇ prednost konzervativnoj hirurgiji.TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora ´ ˇ po TNM sistemu.Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec ´ o karcinomima larinksa.laringealna površina epiglotisa . Svaki region se deli na više lokalizacija. ali se i radioterapijom postižu dobri ˇ rezultati. Prognoza im je dobra. a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Supraglotis .ariepigloticni nabor ˇ . preinvazivni ili karcinomi nultog stepena.glasnice . U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešci je oblik malignog tumora.prednja komisura .zadnja komisura 3.aritenoidni nabor 2. ´ Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ .ventrikularni nabor . Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionima ´ larinksa na: supragloticne. Glotis . Nazivaju ih intraepitelni. ˇ ´ Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta. Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. narocito mladjih osoba.

otežano gutanje. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije. bez prisustva tumora u limfnim ˇ ´ cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. Više se ne govori o malom.Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova ˇ ˇ koja oznacavaju: ˇ T .tumor N . Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. osecaj prisustva stranog tela. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja. T4 i Tx. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. Smetnje disanja. a veoma malo u subglotisnoj. za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna ˇ se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji.udaljene metastaze. Bolesnik cest na promuklost ˇ 39 . niti metastaziraju. ˇ kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0. M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko ´ ´ opisati svaki karcinom larinksa. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj. Klinicka slika. N2. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. razmeni ˇ ˇ informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. a pojava metastaza loš prognosticki znak. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog ˇ intenziteta koja se razvija do afonije. srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom. Mogu se ´ klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. N3 i Nx. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost ˇ ˇ lezije u regijama larinksa. krvav ispljuvak. T2. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: ˇ planiranju terapije. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): ˇ Tis. bol u ˇ grlu i vratu. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma. krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. procenjivanju rezultata lecenja. ´ ´ regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu. ˇ Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg ˇ ´ ´ znacaja. ˇ Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene ˇ pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. kašalj. Najcešca je lokalizacija ˇ ´ u glotisnoj regiji na glasnici. lokalizovanom na mestu postanka koji se ˇ nije proširio u okolinu. N1. T1.regionalne limfne cvorove ˇ M . sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno. proširenošcu u larinksu. prognoziranju ishoda lecenja. T3. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i okolini. fetor i uvecani limfni ´ ´ cvorovi u vratu.

I pored svega. ˇ radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. veliki broj ´ bolesnika se kasno javi. kao ranim simptomima. prvo misleci na karcinom. U pocetku se ´ ˇ odlikuje neznatnom simptomatologijom. ˇ ´ Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. Znaci tumora se mogu lako uociti ˇ od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. a u suštini odmakli simptom bolesti. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. endoskopskim. ˇ Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Ona je. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne ˇ lokalizacije tumora u regijama larinksa. Promuklost koja traje više od tri ´ ˇ nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika ´ ˇ ´ koji ce preživeti pet i više godina. "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko. U takvim slucajevima jedino ˇ traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja.ne obraca pažnju. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi. Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze. inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. pa lecenje zapocinje s traheotomijom. U ˇ pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. po pravilu. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim. 40 . Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetka ˇ lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i ˇ prisustvo metastaza na vratu. a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". ´ Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. ´ Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. proširenosti i prirode tumora. pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito ´ ˇ na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. proceni opšteg stanja i vitalnih ˇ funkcija. Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. ˇ ˇ Dijagnoza. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za ˇ terapijske postupke. Cesto ˇ ´ respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji se ˇ pojacava pri gutanju. Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja ˇ lekaru je prvo.

Njom se ˇ utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne. koje su pokretne. imunomorfološkom statusu. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama. primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ 41 . Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. ´ ˇ Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinoma ˇ larinksa. stepenu maligniteta. U odmaklim T4 i Tx slucajevima. Od manjeg su znacaja životno doba. ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti. koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. ˇ Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili ˇ kombinacija ovih dveju metoda. histološkoj gradji. Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica. a narocito totalna ˇ laringektomija. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. a život produžiti. Interdisciplinarni ˇ ´ ˇ pristup se ostvaruje kroz terapijski tim. onkološki konzilijum. Hirurška terapija je za sve ˇ ´ ´ kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije. rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Terapijske indikacije se zasnivaju na ˇ lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu. Terapija. ograniceno pokretne ili ˇ nepokretne. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. stanju regionalnih limfnih cvorova. udaljenih ˇ metastaza. a nikada primarna terapija.Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. ˇ ˇ Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje ˇ ˇ laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno ˇ odstrani maligna bolest. ´ Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti. infiltrativne ili ulcerozne forme. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti ˇ ´ laringomikroskopije. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnom ˇ ˇ ˇ slucaju pri donošenju odluke o izboru terapije. ˇ ˇ Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnije ˇ ´ laringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. Radiografska ispitivanja larinksa. lecenju. opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. granicnih podrucja i okolnih organa su deo ˇ ˇ dijagnostickog postupka.

Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se ˇ ˇ izlecenim. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih ˇ kategorija tumora. Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i ˇ ˇ lokalizaciji primarnog tumora u larinksu. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanja ´ laringealnih funkcija. recidiva i metastaza posle operacije. godine T. Onkološka ˇ radikalnost je uvek u prvom planu. kao kurativno ili preventivno. vena jugularis i limfni cvorovi. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenju ˇ karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo. regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Podrazumeva potpuino ´ odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Radioterapijom se lece i bolesnici ˇ koji odbijaju hirurško lecenje. 42 . Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. Upotrebljava se kod ˇ inoperabilnih tumora. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. ˇ Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. karotida i duboka muskulatura. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom ˇ terapije karcinoma larinksa. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu. Koristi se za tretman primarnog tumora ˇ u larinksu. decembra 1983. Izvodi se kod inkurabilnih ˇ bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. Sastoji se u ˇ ˇ obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija). ishrane (gastrostomija). Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. ˇ Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešce ˇ ˇ ´ godinu dana po pojavi simptoma.postoperativna radioterapija. muskulatura. rekonstruktivnu. ˇ Prognoza. tako da u ˇ vratu ostane vagus. radikalnu i palijativnu.

pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni. ˇ Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog ˇ kontakta. b. ili je kombinacija ovih dveju terapija. cak i potpuno. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili ˇ radioterapijom izlece se u preko 90%. laringealne ´ ˇ funkcije. histološka priroda. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom ˇ laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. Prognoza im je loša. a ako se zrace u znatno manjem broju. se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen. ´ Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. ´ ˇ Sarkomi. ˇ ´ hondrosarkom. Prisustvo metastaza ˇ umanjuje vrednosti izlecenja. Terapija je radikalna hirurška ili ˇ radioterapija. Ostale forme: rabdomiosarkom. što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu ˇ ˇ postavljanju rane dijagnoze. degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja. prisustvo metastaza. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane. a dijagnoza se postavlja na isti nacin. odnosno zrele i nezrele. a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše. 43 . Metastaziraju prvenstveno hematogeno. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice ˇ ˇ pa nemaju fonatorne smetnje. rana dijagnoza. imunološki status. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cine ´ ˇ glasnice. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se ˇ lece. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što bolje ´ uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu. odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. angiosarkom kao i maligni limfom su retke.Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i ˇ proširenost u regijama larinksa. ako se operišu. ´ Uspostavljanjem prirodne respiratorne. za razliku od karcinoma. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više. ˇ izlece se u 70% do 80%. ˇ ´ Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak. Karcinomi supraglotisa istih osobina. neizmenjen. vrsta terapije itd. Simptomi su isti kao kod karcinoma. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome ´ larinksa retko srecu. narocito hirurškom terapijom. Najgoru prognozu imaju ˇ ˇ subglotisni karcinomi. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa.

a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica. To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ˇ ˇ ove hirurgije. treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44 . govora i informativnog sluha. ˇ ´ u širem smislu reci. A. a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija. ˇ ´ Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija. te se poremecaji govora. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga ˇ ˇ regurgituje. nazivaju poremecajima funkcije. psihologija. Bolesnici leceni konzervativnim ˇ i rekonstruktivnim operacijama. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator. Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u ˇ domenu otorinolaringologije. stomatologija i dr). fonetika. elektronika i dr). ˇ Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji ˇ posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja ˇ radnih i socijalnih aktivnosti. fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. ˇ ˇ Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja koja ˇ nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. sa suficijentnim disanjem. predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija. neoštecenim gutanjem i sonornim ´ glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. Upornošcu gotovo svaki ´ ´ bolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Ukoliko ˇ ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više ˇ ´ segreguje coveka. ˇ kibernetika. Borivoje Krejovic ´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa. šta više i sa sopstvenim horovima. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. endokrinologija. ˇ ˇ ´ Medjutim. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. Rehabilitacija zapocinje ˇ ucenjem ezofagusnog govora.Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti ˇ integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". Ona proucava osnovna sredstva komunikacije. Klinicka fiziologija ˇ 1.

ove organe je adaptirao za fonaciju. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija. ˇ pored sluha. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa traže ˇ ´ pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica. gde se smetnja ispoljava. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. a to je covekova potreba za društvom. niži centri. da govor nije nagonska aktivnost. ˇ Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti ˇ celija centralnog nervnog sistema. U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni ˇ nervni sistem. Njegovi glavni elementi su. nos). dijafragma i dr). niti da su pokreti organa za govor ˇ instinktivni ili nasledjem odredjeni. prilicne ˇ ´ ˇ teškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnom ´ ˇ ˇ ´ spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu. a pogotovo da 45 . On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome ˇ sistemu. vid i senzibilitet. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu.adaptirana na organe za disanje i gutanje. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora ˇ (filozofska. ´ Ne upuštajuci se u mnoge teorije. a covek je dugim nizom godina ˇ ˇ ˇ morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens. Tako su nastali periferni organi za govor. Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks. dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti u ˇ ´ ´ centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. on nema specificni organ za fonaciju. iz didaktickih razloga fonatorni organi ˇ se dele na periferne i centralne. Iako je govor integralna funkcija organizma. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najviše ˇ mesto. neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. usta. mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. Govor je naucna aktivnost. može se zakljuciti da su glas i govor plemenite ´ ˇ funkcije coveka. 2. ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. biološka i dr). U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema ˇ kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje ´ i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija. a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. retikularna supstancija. morforloški normalni. generator glasa ´ (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa. a da su organi perifernog fonatornog aparata.

Pošto je covek socijalno bice. ˇ 46 . Njih regulišu centralni nervni sistem. televizija itd). U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica. ispraljac i jedan od najvažnijih cinilaca ˇ ˇ u povratnoj sprezi (feedback). a odvijaju ´ se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. ´ ˇ ´ Tipican primer je govor gluvoneme dece. odnosno komunikacije medju ljudima. Tu osnovni laringealni ton ˇ dobija svoje više harmonske tonove. razvoj govora ne zavisi ˇ ´ samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice. Kada je u pitanju ˇ govor. ˇ Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte. socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. Za oblikovanje zvuka i reci ˇ ˇ od velikog su znacaja pokreti mekog nepca. koji su u mozgu stekli ˇ svoje središte. a govorne kretnje jednom dobro naucene. koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. a zatim se formira nervni influks. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom ˇ aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma ˇ ˇ koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije. telefon. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks. Sva ´ ˇ ´ ´ oštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. a zatim ´ ˇ amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. Emitovana rec je elemenat slanja informacije.dostigne današnji stepen razvoja govora. ždrelo. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora. ˇ Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa. On svoju informaciju šalje ˇ prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh. Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja). vremenom postaju automatske. Ako postoji oštecenje sluha javice ´ ´ se poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. usta. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa. Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše u ˇ ˇ nervnu aktivnost. jezika. svoje ˇ automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. ali je ˇ ˇ percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). ali ce u tom slucaju biti pogrešni. ˇ ´ nastupice poremecaji izgovora. donje vilice i usana. ´ ´ ˇ 3. nos i donekle paranazalne šupljine. koje predstavljaju vrlo složene ´ i visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. ako su ovi odnosi poremeceni ´ (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. stvaraju se vokali i konsonanti. Medjutim. pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvrši ´ ´ ´ kontrolu izgovorene reci.

Medjutim. Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni ´ ˇ prostor i obratno. to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. magnetofon i dr). tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret. Zbog toga su se uspostavili ˇ ˇ fonatorni automatizmi. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ˇ ˇ ˇ ˇ ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se. ˇ ˇ koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera. Na ˇ ˇ primer. ˇ stroboskopija. fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija. odgovarajuca ˇ ´ važnost. kao što su cvorici. kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija). Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa ˇ pneumo-fono-artikulacionog prostora. dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. ´ ˇ ´ pareze glasnica i dr. Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on ˇ ˇ psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. 1. što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija). ˇ sonografija. zaštitnika donjih ´ disajnih puteva. fonijatrija vecu ´ ˇ ´ pažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. koji se može lako analizirati. Prirodno je da se mehanizam fonacije. tako da se ´ vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice. ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa. Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca. ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera.4. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako. odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). ´ Klinicka patofiziologija ˇ Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora. koji se kasnije uspostavio. Poremecaji glasa ´ Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa. verovatno zbog žurbe. To su promene koje su posledica ´ ´ poremecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" ´ ´ povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. 47 .

Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. ´ 48 . ˇ ´ ´ Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima. Oni su stidljivi. jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). preoptereceni poslom. Glas je i posle puberteta visok. eunuhoidan. Treba napomenuti da se ovi ´ poremecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. U današnje vreme ˇ ´ psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. Neadekvatna ˇ upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih ´ I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i ˇ ´ okoline. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa.mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. ˇ Medjutim. U osnovnim školama glasovni ˇ napori se povecavaju. ali se ne poboljšava i kontrola. Ovaj poremecaj se javlja u mladica ´ ´ sa specificnom psihickom konstitucijom. a ´ ´ posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. Larinks ´ i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama. mišicne pareze i dr.Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. introvertirani. b. a pri pojavi dubokog ˇ ˇ muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. ˇ ´ a. Roditelji. U tom periodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom. Ovo oboljenje treba ˇ poznavati. U decijim vrticima deca ´ ´ ˇ ´ u igri. Fonatorni ˇ ˇ automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija ˇ ˇ (pacijent šapuce). ˇ Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. jedna vrsta mutacije (lažna mutacija . neurozama straha i dr. ´ a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske ´ rehabilitacije. Lecenje ˇ ˇ se sastoji u prevenciji poremecaja. Oštecenja glasa u dece su tim ´ ˇ ´ ´ znacajnija. ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta. Za sve ovo ima za posledicu ´ hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. ´ ˇ ˇ c.

pogotovu u odraslih osoba. 2. a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. odnosno ˇ ´ ´ prve polovine cetvrte godine života. ˇ elektrolarinks. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. ´ Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa. do slabljenja tonusa mišica larinksa. ˇ U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. a osnovni ton je prilicno dubok. d. mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici . Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Kod njih se primenjuje tzv. uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Umesto pluca kao rezervoar vazduha ˇ ´ može da posluži gornji deo jednjaka. Dete najpre razume govor okoline.laringomikroskopiji. mogu ˇ se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. Larinks kao generator glasa je uklonjen. formiraju se vokali. 49 . Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). Ako su u pitanju cvorici i polipi ˇ ´ glasnica oni se.Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim ˇ zanimanjima (nastavnici. Vrši se fonijatrijska ˇ ˇ rehabilitacija. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom ˇ smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. Vece promene nadbubrežne ´ ˇ ´ žlezde govore za adisonizam. kada glas biva intonativno nesiguran. Promene u glasu. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne ˇ virilazicije glasa u žena. a ponekad i promukao. dok su konsonanti slabije izraženi. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen. glumci. Njega treba tražiti na drugom mestu. hormonski uslovljene. Sledi faza gukanja u ˇ kojoj se stvaraju glasovi. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena. pevaci i dr). Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. e. Naglim pokretima ekspiracije ovaj ˇ se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu i ´ ˇ ustima. Poremecaji govora ´ Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece. Lecenje je kombinovano. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete ˇ raste.

pri polasku u školu ili redje u pubertetu.a. Dislalija se može javiti i pri poremecaju ´ ´ perifernih organa fonacije (usne. d. Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. Obicno nastaje ´ ˇ posle 3. zubi. Etiologija još uvek nije poznata. na doticno slovo grcke azbuke ˇ ´ ˇ ˇ dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu ˇ raznih teorija o postanku mucanja. godine. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom ´ prolazi kroz nos. zapaljenjski proces u nosu i sl). n. ´ vida ili perifernih organa za fonaciju. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora. kao što su oštecenje sluha. jezik i dr). što glasu i govoru daje unjkavi. Ovakva situacija nastaje cesto kada se ´ ˇ deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. jer je dete vec formiralo ´ pogrešne govorne modele. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. Uzrovi ovome mogu biti organske prirode. dj. Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni ´ prizvuk. nazalni prizvuk. dete i dalje unjkavo govori. 50 . on ce zakasniti. vazdušna struja ne može da prodje kroz nos. Poremecaj može biti prolazan (tepanje u ´ detinjstvu). Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. izgovaraju kao b. Prilikom izgovaranja reci. ˇ Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. takav poremecaj se naziva alalija ´ (nerazvijenost govora). d. Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. godine. a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju. pojedini glasovi ili ´ ˇ nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se. nj. koje teško može samo da ispravi. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor. zavisno od glasa koji je oštecen. i pored dobro izvedene operacije. vilice. te se nazalni suglasnici m. R-rotacismus itd). Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. c. Oštecenja u centralnom nervnom sistemu ´ ili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Dogadja se da. ˇ b. Mnogo se cešce javlja u muške ˇ ´ dece. govor nema nosni rezonator.

Rezultati terapije. rano oštecenje mozga. ´ Dušan Cvejic ´ 51 . posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj ´ sredine u kojoj dete raste. još uvek su nezadovoljavajuci. ˇ psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi. ´ Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar ˇ ´ medijator. U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. ˇ Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji ´ poremecaja govora. nego se mora opisati. jer su uvek moguci recidivi. trankvilizanti i sl). Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti. i pored primene razlicitih metoda lecenja. Pri fonaciji se javljaju klonicni. Ponekada ˇ ˇ ˇ postoje i tzv. pokreti nogu i ruku i sl). ˇ ´ Na kraju treba napomenuti sledece: ´ Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna ´ dispozicija. nuspokreti (grimase na licu. Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. redje tonicni grcevi govorne muskulature.Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati. ´ Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremena ´ ˇ ˇ socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. Mucavac nije nikada ˇ ˇ ´ potpuno izlecen.

Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog. respiracijsku i fonacijsku funkciju. Dejstvom ovih vlakana. Desni bronh je širi i kraci od levog bronha i ´ gotovo da predstavlja produžetak traheje. ˇ Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona. 1 . Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica. a ´ ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. a u odojcadi oko 4 cm. ´ ˇ Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. traheobronhijalno stablo se brani kašljem od ´ stranih štetnih materija. Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim ˇ peharastim celijama. srednji i donji režanj. fiziologija i patofiziologija A. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje ili ´ skracenje traheje. mnogo je uži i duži. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj. Racva se na bronhe za gornji. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav ´ ˇ prostor" vazdušnog stuba. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm.bifurkacija traheje. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma.5 cm a promera je oko 1. u dece oko 7 cm. U toraksnom delu. Njen lumen je uvek otvoren.VII. a arterija anonima sa desne. traheja može da ´ se širi i sužava. blago je komprimira arkus aorte sa leve strane. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. Dušnik i dušnice Anatomija. Njegova dužina u odraslih je oko 2. Klinicka fiziologija ˇ Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu.4 cm. ˇ šira je od larinksa. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci više ´ vazduha. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. ispred bifurkacije.5 cm. ´ Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz ´ ´ vazduha za disanje. Klinicka anatomija ˇ Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i ˇ spojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima. a ovi na odgovarajuce ˇ ´ segmentne bronhije. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1. ˇ B. a u lateralnim smerovima oko 2 cm. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. Tu se ona grana u dva bronha . Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm.

Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh ˇ ˇ niti ulazi niti izlazi iz pluca. Klinicka patofiziologija ˇ U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha). a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. a. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. stranog tela ili spoljašnje kompresije. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice. Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. sekret. ´ ´ c. Ventilna ekspiratorna opstrukcija. emfizem zahvacenog dela pluca. tumori i traume traheje i bronha). Stenoza ne dozvoljava ´ ˇ eliminaciju sekreta. Ona može da bude dvojaka.C. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice. strano telo. cistom. nastaje inondacija bronha sekretom. tumora. nepotpune i ventilne. kongenitalne anomalije. vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije. kardiovaskularnih oboljenja i astme). Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. 2 . zbog intramuralnih promena. granuloma. stranih tela i gustog sekreta. Uzroci su: ˇ tumor. ´ ´ Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh. tj. ´ b. Fizikalnim ˇ ´ pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim ´ ´ i rendgenskim pregledom pluca. nastaje ´ atelektaza. ´ stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih ´ torakohirurških operacija. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca. Javlja se kod tumora. ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom. Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune. a pri ekspirijumu nastaje stop ´ pa se razvija "opstrukcioni emfizem". Pluce kolabira.

prostrela. ustrela. ˇ b. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja ˇ mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. gaženja i sudara u auto nesrecama. Povrede dušnika i dušnica a. intubacije. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod ´ hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. Tako nastaje tzv. crush-a. traheotomije. bronh je nerazvijen. lusoria). Mehanicke povrede ˇ Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. kongenitalni lobusni emfizem. vešanja. 3 . B. c.Oboljenja dušnika i dušnica A. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija. aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. ´ Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Do iste ´ ´ pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. Direktne ˇ povrede nastaju pri ubodu i secenju nožem. Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava. Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša. ˇ d. Urodjene anomalije a. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do ˇ ˇ ˇ kolapsa traheje i otežanog disanja. operacija na ˇ grudnom košu i jednjaku. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. bronhoskopije itd. preloma rebara. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao ˇ ˇ "trahealni bronh". ´ ´ Kod agenezije. nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila.

fozgen. potkožnim i medijastinumskim emfizemom. edem pluca. cijanoza a u težim slucajevima i šok. hemoptizijom. alkoholisanosti. ˇ evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. dispnojom. U prvom redu to su zagušljivci ´ (hlor. Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji). ˇ ´ b. Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka. ˇ eksplozija zapaljivih tecnosti. anesteziji i u komatoznih bolesnika. bronhoaspiracija. antitusici i simpatikomimetici. Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane ´ sredine. Hemijske povrede Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri ´ trovanju kausticnim sredstvima (soda. Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. antihistaminici. Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. sode bikarbone. bronhospazam i edem pluca. U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija. Promene ˇ ˇ mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. Nastaje visoka temperatura. spazmolitici i kiseonik. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. akutno popuštanje srca ˇ ´ ´ i akutna dilatacija želuca. c. U cilju sprecavanja infekcije daju ˇ ˇ se velike doze antibiotika. što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. Posle toga daju se antibiotici. Nastaje gušenje. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi ˇ smanjenja inflamacije. difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržaja ˇ ˇ povracenog u snu. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. Termicke povrede ˇ Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar. Pri ovakvim ´ ˇ ˇ povredama. Uz jake bolove i ´ promuklost javlja se otežano disanje. ´ Simptomi se razvijaju vrlo brzo. ˇ 4 . ´ pneumotoraksom. antibiotici. cijanoza i ´ respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. larinksa i traheje. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. mogu da ublaže simptome trovanja. bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova).Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija. cijanozom. Laringoskopijom ˇ se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa.

ose. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. Dramaticnost klinicke slike tim ˇ ˇ je veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške ´ ˇ ´ akutne respiratorne insuficijencije. etericna uljla. Egzogena ´ strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska. neorganska i živa. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. Naprotiv. Od vrste. bob. Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. papirici i plasticni predmeti. semenke od lubenice. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji. ´ Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji ´ zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). bundeve itd. velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati u ˇ ´ larinksu. redje povredom kroz grudni koš. gušenjem. Redje se vidjaju i živa ´ ˇ strana tela kao leptiri. katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i ´ popuštanjem sfinktera. delovi igracaka. ˇ Patologija. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. pijavice. Od neorganskih stranih tela najcešca su igle. cijanozom. Vegetabilna su znatno cešca ˇ ´ i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. delovi tkiva. Klinicka slika. kuglice. vegetabilni traheobronhitis koji ˇ ˇ dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. delovi zubnih proteza. ˇ ´ ˇ Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. Profesionalni faktori ˇ katkad igraju takodje važnu ulogu. neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i ˇ ´ nedovoljne brige o maloj deci. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju. ˇ ˇ kukuruz. grašak. Takva su: pasulj. delovi pištaljki. ekseri. kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova. ˇ Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem.2. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere ˇ ˇ u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Vece strano telo može da ´ opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. gnoj. To su bronhioliti. Etiologija. kikiriki. ˇ ´ Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje. ali sve u ˇ 5 . orah. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". ascaris lumbricoides.

apscesa. ´ Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". U prvom latentnom ˇ stadijumu cuje se "balotman". Treci manifestni stadijum ´ To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija. atelektaza. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj. u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece ´ otežano disanje. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. a. Ponovo nastaje jak ˇ nadražajni kašalj pracen gušenjem. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može ´ da dodje do ugušenja. Javlja se opet kašalj. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri ˇ ˇ respiracijama udara u karinu i glasnice. Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. Zbog izuzetnog znacaja ove materije. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklošcu. razvija se treci manifestni ´ ´ ´ stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. Ako se u ovom periodu ˇ 6 . Mogu da se pojave i pneumotoraks. gangrene pluca i bronhiektazija. iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih ˇ ´ tela. Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije. emfizem. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo. razvija se ˇ bronhitis. gušenje i promuklost. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije.svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. Ako ´ se prvi stadijum preživi. ´ ˇ b. ˇ Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". medijastinumski emfizem i dispnoja. Odsustvo simptoma ne ´ sme da nas zavara. simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i ´ izazove momentalnu smrt (bolus smrt).

klinickog i ˇ rendgenološkog pregleda i bronhoskopije. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest ˇ prelazi u drugi latentni stadijum. cekati na ˇ spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli". ´ emfizem. gangrena pluca. Kod stranog tela ˇ u traheji cuje se balotman. Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. ˇ ´ ´ Terapija stranih tela. Zahvaljujuci dobrim instrumentima. što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog ˇ tela. Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem.strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika ˇ hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. stridor i cijanoza. c. Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. atelektaza pa i pneumonija. akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. ´ Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano. strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i ˇ obrnuto. bronhiektazije. otkrivaju se emfizem. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma. Anamneza je veoma važna. kada nastaje recidivišuca pneumonija. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuce ˇ ´ pneumonije ili cest nadražajni kašalj. Samo ponekad može da se cuje ˇ zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. tako da se simptomatologija može da menja. Dijagnoza. a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a ˇ ´ fizikalno i auskultacijski. atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela ˇ zaglavljenog u bronhu. atelektaza. narocito ako su u pitanju deca. Ako se i u ovom ´ stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne ´ odstrani nastaju pozne komplikacije. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujom ˇ najcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. paradoksalno kretanje dijafragme). opštoj anesteziji i veštom ´ 7 . gušenje. ˇ ´ Inace. stadijum ´ kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze. stenoza ´ bronha. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. ˇ ˇ U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta.

kašljem. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. ´ delujuci kao strano telo. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na ´ samo 2 mm. treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti ´ i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. postavljena na osnovu klinickih simptoma. U nekim slucajevima. obostrani ´ pneumotoraks). Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. internu. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao ˇ dopunsko lecenje. dovode do još veceg gušenja i ugušenja. refleksna smrt. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog ˇ ˇ oštecenog rada trepljastog epitela nagomilava. Dijagnoza. mortalitet je visok. Ubrzo nastaje visoka febrilnost. C. Glas ˇ ˇ ˇ je promukao. ˇ Najcešce obolevaju deca do 4 godine. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto. Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem ´ bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans . Takodje bi i nastava o stranim ´ telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju. kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i ˇ vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala. cijanozom i visokom temperaturom. neophodno je da se kroz popularna predavanja deci ˇ i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne ´ mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. ´ ˇ ˇ 8 . Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica ˇ se izliva gust žuckasto-belicast sekret. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena. ˇ Patologija.izvodjenju bronhoskopije. Sumnja. Prevencija. uvlacenje u jugulumu ˇ i epigastrijumu. iako ˇ ˇ je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. pneumo i stafilokoke). Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. ˇ ´ Etiologija. Javlja se epidemijski ili sporadicno. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona ´ cesta pojava u našoj narodnoj patologiji. suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje. traheje i bronhija karakterisano ˇ obilnim lucenjem gustog sekreta. ´ ´ Klinicka slika. lecenje komplikacija. hirurgiju i pulmologiju.Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa. cijanoza. ´ Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha. gušenjem. moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje ´ ´ bronhoskopije. Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis. potvrdjuje se ˇ laringotraheoskopijom. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. ˇ ˇ Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. otežano disanje. crvena.

Veoma koristi bronhoaspiracija. U lecenju se koriste topli napitci. postoji i atroficni traheitis koji se razvija ˇ ˇ u bolesnika sa ozenom. prašina. Pored ovog hipertroficnog. ˇ Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije. prekrivena ˇ sluzavim sekretom. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim. prehlada i posebni makro. Korisna je zabrana dima. C ´ iza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. Lumen traheje a ´ narocito bronhija jako je sužen. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i ˇ bronhija. proteoliticka sredstva. Kardiotonici ˇ i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i ˇ hipertrofijom sluznice. aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa i ´ sluzavognojavog sekreta. Predisponirajuci ˇ ´ ´ faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa.prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija. Simptomi su suv nadražajni kašalj. difterija. Sluznica traheje je jarko crvena. ˇ pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju ˇ ´ sekret i kruste. šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. sinusa i ždrela. i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ ˇ disajnih puteva. Terapija. duvana i prašnjava ˇ prostorija. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. Kod upornih ˇ slucajeva i temperature daju se antibiotici. b. U pocetku je suv a ˇ ˇ ˇ esto su prisutni bolovi potom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. strano telo. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u ˇ ˇ ˇ larinksu i traheji popravljaju. Terapija mora da bude urgentna. koje su lepljive. otežano disanje i promuklost. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. do 80%. ˇ 9 .i mikroklimatski uslovi života. c. hladan i vreo vazduh). premorenost. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan. pseudokrup. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena ˇ sa krustama u larinksu i traheji.

´ b. ˇ 2. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja. dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracna ´ ˇ ´ ˇ terapija. Prognoza. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Zlocudni tumori dušnika i dušnica ´ Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. a. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. redji u dece i staraca. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma ˇ iz larinksa. Rendegnografijom a narocito tomografijom može da ˇ se otkrije senka tumora. Cešci je u žena. intramuralan. a. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. ´ sa rastom tumora. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. Tumori dušnika i dušnica 1. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem ˇ bronhoskopije. fibromi. otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Najpouzdanija je bronhoskopija. miomi. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. lipomi. narocito za tumore donjeg dela je loša. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Nekad je peteljkast a nekad na širokoj bazi. Maligni tumori traheje ˇ ´ Vrlo su retki i obicno su sekundarni. Obicno se radi o planocelularnom ili o ˇ adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju. ˇ 10 .D. tecnim azotom. Adenom traheje i bronha ˇ ´ To je tumor koji raste vrlo lagano. Cešci su u muškaraca. Kasnije. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica ´ Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnost ˇ ˇ ´ za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom. a ako to nije moguce onda hirurškim putem. angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Predilekciona mesta su ˇ zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje.

Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma ˇ ´ ˇ bronha. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije. infiltracija. U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomija ˇ u dijagnosticke svrhe. hronicni bronhitis i postojanje plaža ˇ metaplazije sluznice u bronhima. a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. nikl). Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci ˇ ˇ dok se ne postavi dijagnoza. pleuru i velike ˇ krvne sudove. Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre ˇ nego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. ˇ Lecenje. hemiske supstancije (katran. Zlocudni tumori bronha ´ Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i ´ ˇ najcešca lokalizacija malignih tumora. Klinicka slika. Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje. ˇ 11 . arsen. Kašalj je prvi simptom. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. Sledi opadanje u težini i ´ opšte slabljenje organizma. Limfogenim širenjem rano ˇ ˇ zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. atelektaza i pleuralni ˇ procesi. bronhoskopija i biopsija. drugog i treceg reda ´ (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). ˇ radioaktivne materije (kobalt. dim iz motornih vozila i ložionica). pneumokonioze. Patologija. Sledi ˇ ´ ˇ adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta ˇ sporo. bolovi u ´ pleckama. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Etiologija. kancerogeni gasovi (dim kod ˇ ´ pušaca. uranijum).b. Lecenje zracenjem daje privremene rezultate ˇ ˇ a citostatici nisu ispunili ocekivanja. Kao najcešci etiološki faktori navode se. hrom. nacini biopsija ili ˇ uzme sekret za citodijagnostiku. Dijagnoza. Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte i ˇ ´ ˇ ´ ˇ sedme decenije. oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i ´ ´ simpatikusa). Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima. u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ˇ ˇ ispljuvkom. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor.

Klinicka slika. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevši ˇ od Adamove jabucice pa do juguluma.5% ˇ ´ Novocain) u obliku romboida. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. i 2. thyreoideae. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom. Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk ´ ˇ staviti pod ramena). a nekada i od sigurne smrti. Na taj nacin smo došli ´ ˇ ˇ do prednje strane traheje. tako i indikacije kada se ona izvodi. kako njenu tehniku. a savremene ˇ ˇ tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. On može biti manji ili veci. pa se pomice ili se resekuje i podveže. pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. U posebnim uslovima. a. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom ˇ fiksira vrat. kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ 12 . kao i ˇ nacin na koji se ona otvara. Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0. dijagnoza i lecenje ˇ ˇ isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. Hemostaza mora biti potpuna. Mi cemo se u daljem tekstu ´ zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opšte ´ medicine. Stevan Cvetkovic ´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje. a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. ciji vrh ne sme da ulazi dublje ˇ od 1 do 2 mm u lumen traheje. stalno palpirajuci traheju i iduci ´ ´ distalno od krikoida prema jugulumu. spase ga od ugušenja. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl.Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. tako da palac i srednji prst idu sa strane. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije. a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom. ona može da ´ se vrši i bez ikakve anestezije.

Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja. veliki tumori na vratu. kifoza i drugi ´ ´ ´ deformiteti kicme. aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama. izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata. Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt.da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. Americki laringolog ˇ Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistila ˇ od sluzi. a na mestu ˇ otvora stavljamo komad gaze. ˇ ˇ nece biti teškoca ni komplikacija". Rez na traheji može biti razlicito izveden. Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre ´ izvodjenja operacije. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da ´ bolesnika oslobodimo kanile. u toku operativnog zahvata i postoperativno. ˇ Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica . ˇ Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile.fenestri okruglog ili ovalnog oblika ´ ˇ´ lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. kratka incizija i prejaka retrofleksija ˇ glave. 13 . Celu kanilu po pravilu menja lekar. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Podvinec (1954) je preporucio ˇ ˇ rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala). nenormalna pozicija traheje. ˇ Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. Po pravilu to je dvostruka cev.. Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat. a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. U odnosu na pravljenje otvora prednost je ˇ što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih ˇ stenoza. hipertroficni istmus ˇ ˇ štitnjace. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno ˇ disati. Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali ´ ožiljak.

sa ˇ ˇ potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje. gumena ili plasticna cev. Nedostaje asepsa i antisepsa. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan. njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. Medjutim. medijastinumski emfizem. Tako se navodi da se umesto skalpela može ˇ upotrebiti džepni nožic. Kroz napravljeni rez se uvuce uža metalna. neurohirurzi. ali ipak da ˇ ´ se drži tehnickih principa koji su izneti napred. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. a ugrožavaju i život ´ bolesnika. na terenu. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. d. anesteziolozi i ˇ drugi. ali i teška operacija. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi ˇ kroz larinks. ˇ ˇ kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar.zapušenje kanile. a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija. što zavisi od slucaja. nedostaju instrumenti. b. a na ˇ prvom mestu lekar opšte medicine. stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. na terenu. ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni . potkožni emfizem. pa cak i komad zovinog ˇ ˇ drveta. Poseban znacaj ˇ imaju stenoze larinksa i traheje. anestezija i hemostaza. Te komplikacije ´ ˇ su: traheomalacija. ´ Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog. gumene ili plasticne cevi. nedostaje strucna pomoc. ˇ Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. pozne hemoragije. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. maksilofacijalni hirurzi. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje. okolnosti u kojima ˇ se izvodi. 14 . Traheotomija je i laka. lekar je dužanm ˇ ˇ da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija i ˇ ´ traheotomija lege artis. traheoezofagealna fistula. c. jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. Lekar mora sve da improvizuje. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici ˇ dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. pa i ko je izvodi. Medjutim. koje onemogucuju dekanilman. To se dešava izvan operativnih sala. Posle toga bolesnika treba uputiti ˇ ˇ laringologu da se napravi traheotomija lege artis. ˇ´ dva i više dana.hirurzi. teška smrtonosna krvavljenja. Umesto ´ ˇ kanile mogu se staviti delovi stetoskopa. pneumotoraks. traheoezofagealne fistule.

regurgitiranim sadržajem iz želuca. ´ Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne ´ ˇ respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris. kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi i ´ ˇ ´ nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. flegmone. nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. polineuritisi i radikulitisi. krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. One obuhvataju kako one stare. a pogotovu za lekare ˇ ˇ ˇ opšte medicine. u neurohirurgiji traume. vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i ´ omoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu. tumori i kome raznog porekla. izostanak refleksa kašlja i gutanja. a vrlo cesto ima i ˇ ˇ preventivni karakter.Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju. stvarajuci "circulus vitiosus". ˇ ˇ torakalne muskulature. ´ ´ respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocev ˇ ˇ od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno. ˇ Šta je akutna respiratorna insuficijencija. klasicne. zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u ˇ gornjem delu traheje. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja. subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. Kao centralnu uzroci poremecaji ´ disajnih centara. krup. kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja. ´ e. 15 . mijastenija gravis. karcinoma ˇ larinksa. luesa. traheje i ´ bronha. Medjutim. tetanus. a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u ˇ ˇ vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. ˇ Jackson. botulizam. To su akutni edemi larinksa. perihondritisi. zašto do nje dolazi. od centra prema periferiji. povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2). Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma. humoralne dinamike i metabolickih procesa. encefalitisi. larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok. zatim kod paraliza larinksnih mišica. tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije. kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene ´ osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" ˇ ˇ ˇ i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak. u torakalnoj.

Putem traheotomije. uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce u ˇ ´ disanju i vode bolesnika u ozdravljenje. Božidar Stefanovic ´ 16 . bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska.

što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga ´ okružuju. ´ ´ 1 . Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. na kraju pete 15 mm. torakalni i abdominalni. U novorodjencadi je 8 cm. Jednjak A. Topografski jednjak se deli na cervikalni. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora ´ na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. a kod odraslih preko 20 mm. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. ˇ Mišicni sloj ima dva sloja. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. na kraju prve godine 12 cm. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacne žlezde. ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo ˇ ˇ stoji oko jednjaka. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitela ˇ ˇ hipofarinksa koji ne orožava. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. ´ Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacku ˇ jednjaka. ´ Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja. ˇ Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana. koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI ´ vratni pršljen). Cervikalni se proteže od ušca do gornje aperture toraksa. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autori ´ ´ nazivaju freniko-ezofagealnim mišicem. na kraju prve godine 10 mm. a trece (donje) suženje je na mestu gde ´ jednjak prolazi kroz dijafragmu. Sekret koji stvaraju ˇ žlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. pa se govori o ektopiji sluznie želuca. Lumen ˇ torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. drugo (srednje) je na mestu ˇ gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm. submukoze. Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida. do kardije (IX-X torakalni pršljen). Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva ´ konstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. mišicnog ´ ´ sloja i fibroznog omotaca.VIII. unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. Na kardiji. zid jednjaka se sastoji iz mukoze. u šestoj godini 16 a u ˇ petnaestoj oko 19 cm. Klinicka anatomija ˇ Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa.

Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. usled fizicke ˇ ili hemijske iritacije sluznice. kojom prilikom se ˇ formira bolus elipticnog oblika. jednjak ucestvuje i u povracanju. što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. U donje dve trecine hrana se sporije krece. faringealnu i ezofagealnu. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz ˇ ´ gornju trecinu jednjaka. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. Povracanje je akt suprotan gutanju. grudima i trbuhu. ´ Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. vagus i glosofaringeus. ´ Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. Ezofagealna faza. Pored ove funkcije. To se dešava ´ kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka. Poremecaj ´ ´ ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. Podizanjem ˇ ´ larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa ˇ a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju. Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih ´ ˇ elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. Pri gutanju. hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. facijalis. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se ˇ bolus prema hipofarinksu. nastaje spora ezofagealna ´ ´ ´ faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. Pri ovome i ´ gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). hipoglosus. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih ˇ ´ refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja. gutanje postaje otežano ili hrana ´ zapada u larinks. Peristaltika ´ ˇ se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji ´ ˇ muskularnih slojeva jednjaka. Klinicka fiziologija ˇ Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito. Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom. Jednjak je inervisan od strane vagusa. funkcije akta gutanja.B. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka ´ ˇ što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku. ˇ laryngeus superior) a centrifugalni. 2 . podrigivanju a i formiranju ˇ ´ ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. glosofaringeus i vagus (n.

benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. povrede jednjaka. dovode do disfagijskih tegoba. traheo-ezofagealnih fistula. strana tela jednjaka. ´ Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. c. Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka. b. desni i usana). Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. povreda ˇ zida jednjaka. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakših ´ smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. Takodje razni ´ pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima. adenoidne vegetacije). Refluks Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u ´ predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu ˇ iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa. kao kod kongenitalnih anomalija. karcinom. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa. angine) ˇ i larinksa (edemi larinksa. npr. lues).C. tuberkuloza. jeste regurgitacija. Disfagijske smetnje mogu da budu ´ ezofagealne i ekstraezofagealne. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije. deformacijama kicme. tumori. 3 . Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. Haematemesis Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidu ´ ˇ ´ jednjaka. a ´ ˇ javlja se i kao tzv. tj. Klinicka patofiziologija ˇ a. oboljenja zuba. d. hrane koja nije ni dospela u želudac. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka. dijaframalnom ˇ hernijom ili vaskularnim ringovima. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu ˇ jednjaka. a kod kardiospazma ´ regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. farinksa (hipertroficne tonzile. Kod ´ divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja. tumori. zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku. urodjenih i stecenih stenoza. apscesi. usne duplje (rascepi nepca.

U tom slucaju gastricni mehur je izražen. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim ˇ delovima. Usna duplja završava se slepo. Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. ˇ ´ ´ Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do ˇ ˇ nekoliko santimetara. U svim ovim slucajevima. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje.Oboljenja jednjaka A. Postoji još jedna varijanta. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visini ´ ˇ karine. doduše redja. Kod drugog oblika rec je o tzv. u vidu cisticnih formacija. ˇ d. Cesto su ove anomalije bez simptoma. aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama. pa se obicno ˇ ˇ slucajno otkrivaju. moraju se operisati. ˇ levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. Ako prave bronhopulmonalne smetnje. konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. a pri rendgenskom pregledu. Urodjene anomalije jednjaka a. kardiovaskularnim ili pulmonalnim. 4 . a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka. a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je ˇ najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. Lecenje je iskljucivo hirurško. vec kod prvog podoja. pa se mora što pre hirurški zbrinuti. odojce pocinje jako da kašlje zbog ˇ ´ ˇ ˇ ulaska mleka u disajne puteve. Povlacenjem ˇ ´ ´ ˇ netransparentnog tankog katetera. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. jer novorodjence ne može ˇ ˇ ˇ da se hrani pa ni da preživi. što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. ˇ ´ Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završava slepo kao vreca. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha. b. jer postoji ´ ˇ ˇ komunikacija sa trahejom. c.

slabo napreduje. konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. I ´ ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu. tok i ishod bolesti. bužije. simptomatologija. ˇ ˇ ˇ ˇ ´ Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta. a drugi ispod dijafragme. ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske ˇ ˇ intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze. aspiraciona cev). tj. Povrede i strana tela jednjaka 1. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se ˇ jedan njegov deo nalazi iznad. cesto udružena sa perforacijom želuca. ´ 5 . sa secivom. ˇ Stevan Cvetkovic ´ B. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. ˇ a. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani. Ezofagoskopski ˇ se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. regurgitacija. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. c. ˇ a mekane mnogo uspešnije. Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro. dešava se ˇ za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). mršavi. Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša.I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da ˇ ˇ hrani nešto cvršcom hranom. oko petog-šestog meseca života. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. a katkada i opstrukcije jednjaka. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta ˇ granulacijama koje lako krvave. Svaka lezija zida jednjaka u celini ˇ predstavlja vrlo tešku povredu. narocito dvojne i ˇ multipne). Spontana ruptura jednjaka je retka. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisi ´ klinicka slika. endoskopski instrumenti: tubus. povracanje. Dete se slabo hrani. Tada nastaju disfagijske ˇ ´ smetnje i regurgitacija. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema ˇ zidu (strana tela. cesto opasnu po život. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih ˇ korozivnih sredstava.

Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja. koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna. cervikalna medijastinotomija). ˇ Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ˇ ´ ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja. ˇ 6 . Opšti simptomi su ˇ posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura. vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima. Narocito je važna primena ˇ ˇ antibiotika širokog spektra u velikim dozama. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). U jednom broju bolesnika nastaju oštecenja u larinksu. creva). ubrzan ´ puls. a kod povrede abdominalnog dela. Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. koje se izuzetno upotrebljava.Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom. ˇ U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. otuda ih u takvim slucajevima ´ ˇ nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. ždrelo. otežano gutanje. laparotomija. traheji i bronhima. otežano disanje. povracanje sukrvicavog sadržaja. ˇ ili namerne u samoubilacke svrhe. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) i ˇ ´ njihovog dejstva na tkiva jednjaka. nema ˇ ˇ ulogu "odbrambenog bedema". emfizem je prisutan u medijastinumu. a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. a kod poremecenog ´ akta gutanja izmedju I i II suženja. torakotomija sa drenažom medijastinuma. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu. postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. znacajna je ˇ cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces. za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje. Kao ˇ kontrastno sredstvo. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija. b. ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. fos rut). ˇ Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva. ali i uslovima ´ koje je stvorila moderna hirurgija. Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. Ako je ´ ˇ povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. Korozivne povrede cesto su smrtonosne. ali i ˇ od okolnosti u kojima su nastale. želudac. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno. nekada je bila po pravilu smrtonosna. ´ Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima: ˇ ´ intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka.

moguce je izlecenje bez stenoze. ali ne mora da bude bolno. koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa. stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. Gutanje je otežano. Opšte stanje je znatno bolje. bronhopneumonije i glomerulonefritisa.nekroza epitela.U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen . natopljenost i edem ˇ ´ sluznice. Medjutim. ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše. Ipak. III stepen . ˇ otežano i bolno gutanje. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). Narocito se razvija ˇ glomerulonefritis i bronhopneumonija. ´ ´ 7 . Formirane ožiljne stenoze ´ ˇ predstavljaju hronicnu fazu bolesti. ´ Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze ´ kroz više patoloških stanja i to: nekroza. ´ Dijagnoza bolesti je laka. uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. prisutna je visoka temperatura. po pravilu. Baze stvaraju kolikvacionu. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim ˇ organima (bubrezi. Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama. cešce no kod kiselina. u opštem stanju ˇ podredjenog dominira šok (pad tenzije. Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa. Bolesnici gube na težini. zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama. U ´ ˇ daljem toku bolesti. zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. dve ili više). dolazi do ˇ ´ nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. Zato se teže lokalne promene kod baza. Od lokalnih simptoma. u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama. ´ Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku. ´ U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. Teže je kada ovog podatka nema. ˇ Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom. pleuritisa. od lakih smetnji do teških i potpune ˇ nemogucnosti peroralne ishrane. II stepen . Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). povracanje sadržaja želuca. jedva pipljiv puls).nekroza sluznie. prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina ´ (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta.hiperemija. kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. Bolesnik je adinamican. pluca). koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. ˇ apatican. Dejstvoma baza. formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna. a kiseline koagulacionu nekrozu. Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. ˇ ´ ´ U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva. ulceracija. srce. U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. ubrzan. Otežano gutanje je u razlicitom stepenu. jetra.

Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjuje ´ ´ ˇ vreme prve ezofagoskopije. posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama ˇ ˇ i dovoljno dugo. 8 . fibrinske naslage). a ako je ishrana gutanjem onemogucena. ostaje da se uradi gastrostomija ´ i tako obezbedi kvalitetna ishrana. Medjutim. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. Kod pojave oligurije. Medjutim. miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. Nažalost. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. anurije. Odmah ´ se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa ˇ ˇ vitaminima). gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. ´ Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje. edem sluznice i uvule. jetre). ´ Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan. No. analeptike. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. Posle parenteralne. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. sve dok se ne završi epitelizacija lezija. deskvamacija epitela. posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne.Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija. stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca. kardiotonike. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. Ona se ne radi prvih nekoliko dana. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca. stavlja se ´ nazo-gastricna sonda. ako nema ovih promena ne znaci da jednjak ˇ nije povredjen. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka ˇ sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje. sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti ´ obazriv. potrebno je primeniti ´ dijalizu. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog ´ tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. te ´ ´ prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija. Primena kortikosteroida je korisna. s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja. Hospitalizacija je neophodna. narocito ˇ ˇ kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra. Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. može doci do teških smetnji u ´ disanju. ezofagoskopija je tada nedovoljna. ˇ Terapija. ˇ koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u više ´ ´ ˇ dnevnih obroka. povecanja ureje. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. Medjutim. srca.

ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu. 9 . izuzetno ih namerno uzimaju ˇ ´ ˇ psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici). Medjutim. ostaje mogucnost operativnog lecenja ˇ ´ ˇ ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. ´ ˇ nepažnja pri žvakanju i gutanju. 2. dugmad itd. koje se nazivaju bužijama. Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka. ´ Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline.Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze.sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela ˇ ´ ´ u jednjaku. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso. i bez ovih patoloških ´ stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta. odnosno ishranu. kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. narocito ˇ ˇ ˇ ˇ duplih i višestrukih. smatramo ih stranim telima jednjaka. izuzetno ispred kardije. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni ´ ˇ prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka. ˇ Ako postoji stenoza. povlace ˇ se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima . Otuda metoda nosi naziv bužiranje. posebno u male dece. Može ˇ biti peroralno i retrogradno. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. halapljivost. Od ostalih ˇ ´ predmeta najviše je metalnog novca. sve dotle tok se ne uspostavi ˇ u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci ´ nacin. strano telo zastaje ispred nje. Krajem konca koji je ostao ispred usta. ´ Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno. razne znacke. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje ˇ od perforacije. Kod ekscentricnih stenoza. ožiljne stenoze posle korozivnih povreda. delovi igracki. mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. neprepoznata kost u mesu. za njega se vezuje bužija. U ˇ pocetku se sprovodi svakih 7 dana. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava. ako hrana (najcešce u komadima) ˇ ´ i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka. Pacijent guta konac i on se izvuce ˇ kroz gastrostomu. kasnije u redjim intervalima. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode. a u odraslih ˇ ˇ zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. Ipak. nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze). Bužije su ˇ razlicitog kalibra. velicine i oblika.. vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. Ovi bolesnici imaju gastrostomu.

javlja se strah od ugušenja. ali i od ˇ ˇ stepena nastale opstrukcije u jednjaku. jer se ne zna šta je ispod stranog tela. iza sternuma sa širenjem prema pleckama. vrlo jak bol upucuje na ˇ ˇ ˇ ´ mogucu perforaciju zida. ˇ ˇ kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija. Pošto se tubusom pridje stranom telu. koja može biti oštecena od stranog tela ili za vreme ´ vadjenja. U slucajevima pozitivne ˇ ˇ anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. Sem sasvim izuzetnih slucajeva. ali i donjih delova digestivnog trakta. a ranije to nikada nije cinilo). Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku ˇ ´ ˇ sliku. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). ˇ ´ U klinickoj slici dominira disfagija. ˇ ´ Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. opstrukcija do regurgitovanja i povracanja. Prelivanje ˇ ˇ zaostale pljuvacke u larinks. moguca je pojava bola u ´ projekciji larinksa. neposredno posle zastajanja stranog tela. odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije. Hipersalivacija je narocito važan simptom u ˇ ˇ dece (dete "bali". ´ Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu. Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. ˇ kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. 10 . medijastinuma. Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremeno ˇ ´ ˇ terapijska metoda. katkada je prisutan i bol ˇ ´ za vreme gutanja (odinofagija). pa može doci do nepoželjne perforacije.Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela. pa zajedno sa odbijanjem hrane. Pored disfagije. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka. sva strana tela vade se ezofagoskopski. Bol je slabog ´ intenziteta. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). torakotomija). ´ U zavisnosti od stanja sluznice. U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo. zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg. Teškoce nastaju kada je anamneza ´ nesigurna ili negativna. treba da nas ˇ uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. To se dešava kada nastane ˇ potpuna opstrukcija lumena jednjaka. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike. njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradu ˇ i ezofagoskopiju. Medju prve znake. u epigastrijumu. provocira kašalj. Takodje cesto je u dece moguca i ´ ˇ ´ respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). a to je najcešce u dece. pa pljuvacka ne može da otice prema želucu.

flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena.Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro. kao što su alkohol. ˇ a. Prati ˇ ´ zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. sluznica postaje tanja. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicu ˇ jednjaka po pravilu celom dužinom. verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza ´ razlicite etiologije). a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. šiljato. prisutni su i drhtavica. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces. disfagija. Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. predstavljaju vrlo teška oboljenja. ´ ´ ˇ Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku. pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka. ˇ U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. ˇ ˇ njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. koji najcešce ˇ ˇ ˇ ´ nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela. Nespecificna su bakterijske ili ˇ ˇ ˇ ˇ virusne etiologije. a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja. ˇ Bolesnici imaju disfagijske tegobe. ˇ ˇ b. može doci do regurgitacije uzete ´ hrane ili do povracanja. Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. kao i inklavirana strana tela. U klinickoj slici pored ˇ simptoma od strane jednjaka (bol. kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim ´ procesom (hiperemija. ili za vreme ˇ endoskopske intervencije. endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. a raspadni ˇ 11 . odinofagija). ˇ ˇ Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktori ˇ ´ u dužem vremenskom periodu. edem). Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija. C. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja. mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ˇ ˇ ishrane. secivo). jer su moguce ´ ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. duvan i neki zacini. Iznad stenoze zid jednjaka se širi.

ako to dozvoljava osnovno oboljenje. Druga oboljenja jednjaka a. cime se stvaraju ˇ nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja.produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. posebno kod ˇ ˇ hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka. moguca je klinicka sanacija. a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa). Najcešci uzrocnici su: Candida albicans. ´ ˇ c. u donjoj trecini ˇ ˇ ´ jednjaka. 12 . actinomyces. Uz moguce povracanje. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje. javljaju ´ ´ se bol i lakše disfagicne smetnje. Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin. ždrelu i jednjaku. Podrazumeva se obustava antibiotika. pa ˇ ˇ samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze. U ˇ ´ ˇ ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku. važna je i ˇ ˇ preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. javlja se u svim oblicima. stvara se ulkus jednjaka. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. kao i u ˇ ˇ drugim organima. ˇ d. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicne ˇ ˇ bolesti. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika. sa svim njihovim klinickim karakteristikama. ˇ ˇ Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja. Diferencijalno dijagnosticki u tom ˇ stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. Kod hipertroficnog oblika sluznica je ˇ hiperemicna sa izraženim naborima. Lecenje ˇ tuberkulostaticima je uspešno. ˇ D. blastomyces. U ovih bolesnika takodje postoje ˇ difagijske tegobe. osecaj pecenja. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata. Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. uvek je sekundarna.

Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja u ˇ ˇ jednjak. pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na ´ ´ 13 . ograniceno proširenje zida jednjaka. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga je ˇ odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). Znacajan je tako isto i ˇ ˇ ezofagoskopksi nalaz. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane. pritisak na jednjak i okolne organe. ali predilekciona mesta ˇ su gornja i srednja trecina. Po mestu nastanka pripada hipofarinksu. Po izlecenju ˇ ˇ ˇ ulkusa ostaje ožiljna stenoza. Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja ˇ ˇ i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. Razvijaju se na svim delovima jednjaka. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka. ˇ Hirurško otklanjanje ulkusa. izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. ´ regurgitacija. ˇ Mogu biti urodjeni i steceni. medjutim. su ciljevi operativnog ˇ ˇ zahvata. ´ Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma. položaja ˇ otvora. Danas postoje brojni preparati koji uticu na ˇ ˇ smanjenje lucenja želudacnog soka. Lecenje je konzervativno i hirurško. kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. kao i velicine divertikuluma. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom.Lanierˇ Hackerman-ov trougao). Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno. Manja ´ pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje. ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. drugi je poremecaj u opuštanju ˇ ´ krikofaringealnog mišica pri gutanju. Javljaju se disfagijske smetnje.Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. ˇ ˇ b. veliki divertikulumi daju trajne i vrlo ˇ neprijatne tegobe. Nastaje na ˇ zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudacnog soka). njeno ˇ zadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak. ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka. na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela .

lažni divertikulum). Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida ˇ jednjaka. ali se i tada ´ ´ ne zadržava). Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. foetora ex ore.zadnji zid hipofarinksa. ˇ treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. Ovaj divertikulum je ´ sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida ´ divertikuluma i to narocito kod pulzionih. ˇ ´ stalnim i neprijatnim tegobama. a njegov zid postaje sve istanjeniji. U tako formirano proširenje ulazi hrana. podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv . Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvora ˇ divertikuluma. Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ˇ ˇ ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj. kada je mali ne stvara tegobe. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. U svim slucajevima disfagijskih tegoba. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja. ˇ Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim. foetor ex ore. radiološki i ezofagoskopski. Pulzioni divertikulum Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka. Zid divertikuluma je tanak. zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucim ´ bronhopneumonijama. uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. Foetor ex ore je permanentan. otuda nazivi epifrenicni i ˇ ´ ´ ˇ supradijafragmalni. ´ ˇ regurgitaciju nesvarene hrane. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. 14 . potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sve ˇ ´ više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. regurgitacije nesvarene hrane. Po ˇ izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo ˇ ˇ ˇ jednjaka. regurgitacija i foetor ex ore. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. što je veci to je gutanje teže (pritisak na zid ˇ ´ jednjaka). pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. ˇ ´ Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija. pritisak ´ hrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje. Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze. Mogu ˇ ˇ biti solitarni i multipli. Najcešci ˇ ´ etiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Stalni pritisak hrane razvlaci zid. ˇ sastavljen od sluznice. Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu.

simultane. Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta. ˇ U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte. Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba. melena). ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka. U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici. Može. ali i bez toga. Bol može da lici na tipicne stenokardije. plavicaste boje. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih ˇ povoda i nepoznate su etiologije. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza. Poremecaji motiliteta jednjaka ´ Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper. Povecani pritisak ´ u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre. glavni ˇ ´ simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza. melena). Javlja ˇ ˇ se za vreme gutanja.c. u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu ´ ˇ brojanica.i hipomotilitet. radiografija jednjaka i ezofagoskopija. tromboza vene porte). Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i ´ sistema vene kave inferior. te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog ˇ oboljenja. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. ezofagoskopija može da provocira rupturu ˇ ˇ proširenih vena. 15 . uzimanja hrane. ezofagitisi) sa druge strane. davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog ˇ oboljenja. ´ Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili ˇ takodje iznenadni grc kardije. dovode do prskanja zidova vena. sindrom hepato-splenomegalije. ´ d. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku. Medjutim. iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom). ´ a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. Medjutim. ´ ˇ U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije. koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. ´ U radiografiji jednjaka. iznenada u snu probudi bolesnika. ascit. ˇ ´ Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake. Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. dovode do povecanog pritiska ´ u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta.

otežano disanje). ´ Razvoj bolesi je vrlo spor. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ´ ostacima hrane u njemu. U potpuno razvijenoj klinickoj slici. a.U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. A) Dobrocudni tumori jednjaka ´ Benigni tumori su retki (papilomi. Kao posledica dužeg ˇ trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. U kasnijem toku bolesi. Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. osecaj pritiska iza sternuma. regurgitisanje hrane. Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na ´ težini. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom. Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. foetor ex ore. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. E. izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu). Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. Najveci uspeh ´ ˇ ´ obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske ˇ tegobe u lakšem stepenu. ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja. poremecaj sinhronizacije ´ ´ pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja. spazam muskulature kardije. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. Terapija je konzervativna i hirurška. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. angiomi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. lejomiomi). 16 . razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija. ˇ ´ ˇ strana tela i stenoze druge etiologije. ˇ podrigivanje. da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem.

´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak. katkada bol iza ˇ ˇ i ispod sternuma. reckastim crtežom sluznice. Vrši se ˇ odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. Bolesnici umiru od ˇ medijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. moguca je ˇ ˇ ´ regurgitacija hrane. foetor ex ore (zbog raspadanja hrane. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. pretopli cajevi.Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih. zahvata kružno ceo zid jednjaka. rendgenografije i ezofagoskopije. tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja. Glavni simptomi su: disfagija. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. Zlocudni tumori jednjaka ´ Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. sa regionalnim i udaljenim metastazama. ´ Miroslav Djordjevic ´ 17 . Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti. kasnije ulceriše. U svim slucajevima eksteriorizacije ´ ˇ procesa na okolne organe. Po pravilu uvek je ˇ ´ planocelularnog tipa. ne-gzulcerisanih tumora. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost. a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. približno isto. duvan. oštri zacini. Ostala predilekciona ˇ mesta su fiziološka suženja. godine u oba pola. ´ ˇ ˇ Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim. lecenje se sprovodi ˇ zracenjem i citostaticima. ali i nekroza egzulcerisanog tumora). U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. infiltracija i eventualna egzulceracija. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka ˇ navode se: žestoka alkoholna pica. koja postepeno progredira do afagije. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom. odinofagija. Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka. Bolest se razvija postepeno.

ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca ˇ (timus). gde sternokleidomastoidni mišic ˇ ˇ ´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije . živci. ˇ Naime. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi. duboke ´ fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)). gradi ˇ medjufascijalne prostore vrata. na kojoj i anatomski postoji "linea alba" . kojim je moguce direktno širenje ´ infekcije iz vrata u medijastinum. retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela. Površna. 1 . ˇ Za otorinolaringologiju. ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom. dok duboka.sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni ˇ elementi. ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazlene ˇ ˇ infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. mišici. smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. Granicu izmedju dve navedene regije cini ˇ zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. ovaj deo ˇ vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior). Vrat. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju. Klinicka anatomija ˇ Vrat je cilindrican. Važniji od njih su: središnji prostor .spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan. Najpovršnija. ˇ Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku. Svi anatomski elementi vrata. koja se nalazi izmedju dve središnje . pokreti ´ glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. mišici.u grudnom košu.produžetak slicne tvorevine na abdomenu ˇ i grudnom košu. ima spoljnu i unutrašnju simetricnost. Dakle. Vrat A. vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi. krvni ˇ i limfni sudovi. srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). jugularis interna). zajedno sa ostale dve. bez anatomskih prepreka. u kojoj se nalaze veliki krvni ˇ sudovi vrata (a. živci. prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). Vec je delom pomenut. lamina superficialis. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja . U prednjem predelu vrata. sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr. carotis communis i v. Pojedini anatomski elementi pružaju ´ se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. gotovo nema sem fascijalnih elemenata. mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. za razliku od grudnog koša i abdomena. vratni deo dušnika.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. Najcešce.IX. na beloj liniji. iz prakticnih razloga. karoticni (vagina carotica). Svojim parnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata. ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog ˇ ˇ ´ pršljena. Otuda se pri ´ ´ hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji. koji ´ ˇ ´ se nalaze ispred kicmenog stuba. fascije i skelet. I ovde. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. svi nabrojani elementi samo prolaze ´ ˇ ´ kroz vrat . U malom prostoru smešteni su: organi. Zahvaljujuci ovom prostoru. u proseku 8 cm dug.iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto. u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisurae ´ jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu.centralnoj i dve lateralne. ne samo zidovi. Srednja fascija je zategnuta izmedju dva ´ omohioidna mišica. pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije.

može da bude obuhvacen hioidom i tada se pri ˇ ´ operaciji mora resekovati hioidna kost. Ako je duktus još ˇ uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida. To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto. a. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi. b. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. posle cega on u celini involuiše. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene. 1. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. i 4. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. Cysta branchiogenes .predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. formiraju se fistule. B. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata ˇ vertikalno. Ukoliko hirurški zahvat ˇ nije bio radikalan. Spoljni sinusi . Ovaj sinus normalno obliteriše. na dole i na gore. Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. 2 . dermoidni tumori.Ovo utoliko pre. ali greške u njegovoj ˇ obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase ˇ neposredno uz srednju liniju vrata. može ˇ ostati prisutan celom svojom dužinom. U protivnom dolazi do recidiva. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog ´ kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). ˇ Lecenje je hirurško. i lateralne ciste ˇ i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji.kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu. od foramen-a coecum-a do juguluma. Medjutim. škržni luk. dolazi do recidiva. 2. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. jer nastaju usled poremecaja ´ razvoja škržnih lukova. Velicine su oko 1 x 1 cm do ˇ 5 x 3 cm. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. iznad ili ispod hioidne kosti. ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne.

ˇ Primaju limfu iz gornjeg dela lica. nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. Mogu maligno alterisati.Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na ˇ ˇ mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave. ˇ 3 . ˇ ˇ ˇ ´ Jednostrane su. ˇ Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova ˇ ˇ oba digastricna mišica. submentalnih. nazofarinksa. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit. Parotidna grupa . gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela ´ spoljašnjeg uva. Smešteni su ispred prevertebralne ˇ fascije u visini atlasa.kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. pošto ˇ ˇ prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Otvori fistula na koži vrata nalaze ´ se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine.kada cista komunicira sa farinksom. submandibularnih cvorova. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove. Oni primaju limfu iz donje usne. Primaju limfu iz nosa. ´ Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj. zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. sinusa. obraza. gornje usne. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata. ˇ ˇ Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu. ˇ C. bukalne ˇ sluznice i dela nepca. elasticne konzistencije i bezbolne. donjih inciziva. Duboki leže uz samu ˇ ˇ venu jugularis internu. zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. prednjeg ˇ ´ dela poda usne duplje i kože brade. 4. ˇ sredine cela. Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ Mastoidna ili retroaurikularna grupa . Ciste su cešce od fistula. ˇ ´ ´ Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. jer se tim putem ˇ ˇ šire iz predela uva.Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde.3. gingive. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. Unutrašnji sinusi . Leže u dubini vrata u predelu ˇ sternokleidomastoidnog mišica. sredine jezika. Fistula . Dobijaju limfu iz sluznice nosa. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji ˇ tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenih ˇ duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde. vrha jezika. Dobijaju limfu iz parotidnih. lateralnog dela donje usne.

ˇ klinicki i histološki. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. Katkada dostignu ogromne razmere. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje. ˇ koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. zatim rastu. Mirjana Spalajkovic ´ 4 . nosa. iza sternokleidomastoideusa. što je moguce u oko 7% slucajeva. što se oseti palpacijom.iz predela orbite. Limfni ˇ cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucja ˇ ˇ ˇ ORL. ´ ˇ ˇ ˇ ´ postaju vidljivi i manje pokretni. traheje. kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. tek tada se ˇ ´ ˇ vrši biopsija žlezde. kože vrata i ˇ epifarinksa. Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda ˇ ˇ ˇ prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih. gornjeg dela jednjaka. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu. mozak itd. zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu ˇ u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi). U tome ´ prednjace tumori nazofarinksa. Maligna ´ ´ adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije ˇ ˇ ˇ primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog ˇ ˇ ˇ tumora cim se otkrije. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova. to se skoro svi maligni tumori ove ˇ regije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. ˇ bez navedenih prethodnih pregleda. larinksa i štitne žlezde. farinksa. govori ˇ ˇ sigurno za malignitet. Bez obzira na velicinu ˇ limfnog cvora. ˇ Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci. tj. ˇ Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. jetru. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva. Na taj nacin nastaju tzv. kosti. ˇ Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. ˇ Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu ´ ˇ a narocito kod odraslih. Ako se ovaj ne otkrije. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca.