Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic ´ Uredjivacki odbor: ˇ Profesor dr sci. Božidar Stefanovic ´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic ´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic ´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic ´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.

1

Recenzenti: ˇ Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ´ Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ´

2

Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog ´ ˇ aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C ´ Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurg ´ Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurg ˇ ´ Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog ´ Docent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. ´ Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdesetoˇ godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u ´ ˇ nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i ˇ stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a ˇ da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikom ˇ ´ pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, ˇ težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su ´ ˇ ´ oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce oko ´ ´ strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa ˇ ´ prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su ˇ ˇ obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. ˇ ˇ Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna ˇ pažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnosti ´ ˇ ˇ ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u ˇ savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozi ´ tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte prakse ˇ i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale ´ ´ slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejica ´ ´ i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, ´ ´ monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i ´ ´ zbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica. ˇ ´ ´ Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente ˇ medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ Prof. Dr Petar Stefanovic ´ 4

Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim ´ izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskih ´ grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovic ˇ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. ´ ˇ´ Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u ˇ Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari na ˇ specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ´ ˇ ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju ˇ interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar ˇ ´ Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željom ˇ ˇ da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. ´ ´ Prof. dr Petar Stefanovic ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja ˇ da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno ˇ lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez ˇ postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte ˇ informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao i ˇ ˇ navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas ˇ veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o ˇ hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj ´ vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su ˇ prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih ´ ˇ odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim ´ ´ poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina koje ´ ˇ su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

6

Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. To je okruglo konkavno ogledalo ˇ (sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm. kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Danas je u svakodnevnoj ˇ upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. To je konkavno ogledalo sa dva otvora. ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne ˇ ˇ energije. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. Ogledalo po ´ Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. On može biti postavljen pored lekara. koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. da se oko ne bi zamaralo. Nije prakticno jer se metal zagreva. ˇ Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. nezavisno od samog lekara. bez otvora. tj. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. 7 . Dvostruki zglob ˇ ˇ kojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da ˇ ´ ˇ ´ se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih ˇ delova. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje ˇ odgovara zdravom emetropnom oku. ˇ u svakom trenutku pregleda. koja predstavlja svetlosni izvor. Ovakav nacin ˇ osvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor. Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako ˇ difuzno smetlo smeta. za svako oko po jedan. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara.Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja ˇ svetlosnog izvora. Prototip ovakvog nacina ˇ ˇ osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. ispred koga se nalazi mala sijalica. ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimu ˇ ´ ˇ glave. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom ˇ ˇ žicom i mat staklom. ˇ Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati ˇ ´ samo istorijski znacaj. stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka.

Lekar se ´ ˇ ˇ upoznaje sa dobom. ˇ ˇ ´ Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi. Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija. a nikako drukcije. polom. ˇ Mirjana Spalajkovic ´ Metode ispitivanja po organima A. 3. Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku . Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom.bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg ˇ ˇ lecenja.lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu. ogledala za laringoskopiju. logoroicnost.2. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno. ogledalca za zadnju rinoskopiju. a ˇ ostali prsti prema temenu. a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. Pored dobrog osvetljenja. Na ovaj nacin ˇ lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ˇ ogledala i bolesnika. špatule za pregled orofarinksa. ˇ´ držaci vate. opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru. I jedan i drugi imaju sastavljena ˇ kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika. sprej za ˇ epimukoznu anesteziju. ˇ ˇ 8 . bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: ˇ ´ . ˇ . kako se ne bi pomešali. socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika. ˇ ˇ ˇ no. sterilne lancete za paracentezu. nacin nastanka. špiritusna lampa. Uvo A. špric za ispiranje ušiju. a prljavi ˇ instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika. a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. eza za cišcenje cerumena. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar. kolenaste takozvane ušne pincete. Moramo saznati ´ vreme pocetka smetnji. Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja. lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. Mikroskop ˇ´ i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. držac. prvenstveno intelektualni ˇ ˇ nivo. a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u ˇ postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama.dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu ˇ dijagnoze.

zubima. ozlede temporomandibularnog zgloba. zapaljenja svih spratova ždrela.nespecificni i specificni. dok apsces malog mozga ˇ ˇ istog porekla karakteriše bol u potiljku. dopuštajuci bolesniku da svojim recima ´ ˇ iskaže nevolje. Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva. malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa). Naglo prestaje. Cesto je vrlo intenzivan. ˇ Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. herpes zoster. ˇ neadekvatne proteze. malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!). perihondritisi . anomalije 9 . u celu. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave. Bol uva (otalgia).spontana perforacija ´ bubne opne. oštecenje sluha. Ti simptomi su: bol. ˇ Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje. bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza). a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. ˇ Zapaljenje zaušne kosti daje specifican . ekcemi. kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva. kao i neuralgijom trigeminalnog živca. kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. zapaljenja kože. prisustva stranog tela i slicno. ˇ Bol ušne školjke izazivaju traume. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda. oboljenje pljuvacnih ˇ žlezda. koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. ali može biti uzrokovan i procesima u okolini. ili se nacini paracenteza. inflamirani ateromi itd. Bol se pojacava pri promeni položaja ˇ glave i pojacanju pritiska u bubnjištu. koji se jako pojacava na grublju palpaciju. secerniranje iz uva. ˇ ˇ ´ rast takozvanih umnjaka itd). Simptomima specificnim za oboljenje ˇ uva posvecujemo posebnu pažnju. Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice. itd). ˇ ˇ Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma. subjektivni osecaji ´ ´ ´ šumovi u uvu. Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno ˇ oboljenje. erizipel. jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost. ˇ Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes. ˇ ˇ ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. ´ Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru. otoskleroza. ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta . stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika). a deca vrište. da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo. kako ne bi neki važan podatak prenebregli. što se dogadja pri kašlju.dermatitisi. ˇ karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom). a od zapaljenja .pulsirajuci bol. Apsces temporalnog režnja mozga. što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji. impaktirani korenovi. kijanju. oku i orbiti. koji se pojacava pri palpaciji ˇ ´ ˇ ili perkusiji mastoidnog predela.Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo. zevanju i bilo kom ˇ napinjanju. daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice.

a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. ili samo duboke. to je prateca pojava niza zanimanja . Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak. Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja. Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u ˇ ˇ ušima ili glavi. Oštecenje sluha . moždanim putevima i moždanim centrima. nikotinom. Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. željeznicari. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha . Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa. cirkulatorne smetnje itd.da li sve tonove ˇ slabije cuje. ˇ Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem. zapaljenjske promene slušnog živca. jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva. hukom lokomotiva i sl. degenerative promene živca. zabrinutosti itd.procesusa stiloideusa. To je prateci znak vecine oboljenja uva ´ ´ i bolesnicima donosi mnoge teškoce. oboljenje nosa i sinusa. tekstilci. Na taj nacin smo se orijentisali da li je u ˇ ˇ pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. unutrašnjem uvu.nagluvost i gluvoca. ˇ Dalje. važno je saznati da li je nagluvost trajna. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. ˇ ´ Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata. ili je promenljiva. Pojacavaju se u potpunoj tišini. Intenzivan.hiperakuzija. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre. ´ Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci ´ ´ simptomi. šuštanjem pare. Šumovi u uvu (Tinnitus). narkoticima. Osim toga. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ˇ ˇ ton jednako na oba uva. ´ ˇ ´ dijabetesa. Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora. šumovi u uvu. zujanjem pcele. Pored nagluvosti . a na drugom kasnije. usne duplje. bolovi i slicno. ili samo visoke. Šumove u uvu ˇ delimo na: subjektivne i objektivne. koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci. intoksikacije alkoholom. posle nekih intoksikacija. srednjem. a visoki perceptivnog aparata. Poželjnije je da ´ ˇ ispitanik bude majka. a izvor im je u samom organizmu. ´ paranazalnih šupljina itd. kao na primer sekrecija iz uva. nekih ´ ˇ endokrinoloških oboljenja i slicno. postoji preosetljivost organa . oboljenja jezika. neurastenicara.metalci.hipoakuzije. tuberkuloze. ˇ ˇ fijukom vetra. prilikom ˇ ˇ uzrujavanja. nesanice. oboljenja mišica i zglobova vrata. neprestani šum je loš prognosticki znak. jer se najteže ´ lezije dogadjaju baš u to doba. traktoristi itd. osoblje ´ ˇ tramvaja. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogu ´ ´ ´ biti nasledni i steceni. ´ 10 . ˇ Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. slušnom živcu.

ˇ ˇ Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. da li je sekrecija stalna. ili oseca da se sam okrece. gust. a sluzavo-gnojna i gnojna. ˇ ˇ ˇ Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeg ´ uva. koliko ga je . Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. redje gnojna i zaudara. ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju ˇ infekcija piocijaneusom. da li je sekret serozan. Dakle. Vrtoglavica je subjektivni osecaj. najvažniji element ´ ´ vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. presbiakuzis. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija ˇ kod virusnih. Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. Vrtoglavica (vertigo). znojenja. da li na svetlu ili tami. Prisutni su cesto svrab. Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. postoje li propratni simptomi u vidu mucnine.sve je to vrlo važno saznati. Bolesnik ima osecaj da se predmeti. kod bakterijskih infekcija. Objektivni šumovi mogu biti ˇ ´ i vaskularnog porekla. sukrvicav. propada ili zanosi. ˇ ´ nagluvosti i sl. Predstavlja halucinaciju ´ pokreta. gnojan. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri ˇ ´ gužvanju papira. ˇ Otkad uvo curi. Sekrecija iz uva (efluvij). Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. bubne opne. lepljiv. glomus tumori. a oni su de facto ´ ˇ nepokretni. Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza. da li ima zadah ili ne. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa ´ bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta. povracanja. bol. ˇ Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno. Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis. itd). promene na koži kanala pa i nagluvost. okcipitalis ili basalis. neurinoma nervi acustici. perzistirajuceg arkualnog otvora itd. iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. zujanja u ušima. a cesto i prognoza oboljenja. Obicno je serozna. Posledica su grcenja ˇ ˇ m. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. ili coktanje usnama. da li se cedi i kroz tubu u ždrelo. kakve je boje. Kod niza ´ oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest. 11 . otoskleroza. Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne.Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. pak. a najcešce sa pucketanjem. zatim ´ vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom). ˇ sluzav. srednjeg uva ili. odnosno venskog i arterijskog. kod fraktura baze lobanje. koji ga okružuju micu ili vrte.

strano telo. vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom. raznim intoksikacijama. furunkul itd. mikoticne naslage. zapaljenjskim ˇ promenama na koži . Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. promene mastoidnog predela. Medjutim. Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do ˇ ˇ dehidratacije deteta. traumom glave. herpes. B. oblik.Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima .ekcem. 1. 7. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih. a to znaci da je povišena temperatura ˇ uvek prisutna. promene ˇ ˇ na koži. pa je svaki ˇ skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. cirkulatorne smetnje. okolne izrasline. 2. dalje se mogu videti polipi. 12 . granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. 4. ˇ Povišenje telesne temperature. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama: ´ 1. gnoj. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom. vida i dubokog senzibiliteta. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. niz oboljenja abdominalnih organa. a posebno regije na koju se žali. Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu. 5. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika. izraslinama. ˇ bolesti krvotvornih organa.ociju. Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature. 6. aterom. ´ Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata. malog mozga. 3. krvni ugrušak itd. prisustvu stranog sadržaja . pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti.

Difuzni tok ´ retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba. a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo ˇ i detalje srednjeg uva. To je vrlo cesta pojava u dece. ˇ 3. odnosno srednje uvo. zbog ˇ nerazvijenosti koštanog kanala. pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. a levak držimo ˇ desnom i obratno). ˇ Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene ´ ˇ ´ kože. plica posterior i refleksni trougao. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala . Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva. pri otvorenim i zatvorenim ustima. eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. ogledalo i ušni levci. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu. process brevis mallei. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala. lumena. plica anterior. akutnog mastoiditisa i periostitisa.2. 13 . jer bol koji bolesnik navodi u uvu. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjku ˇ ˇ ´ na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom. ˇ ´ Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na ´ ˇ prelazu hrskavicnog u koštani deo kanala. vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred. 4. Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. promera na užem kraju ´ od 1-3 za decu i 4-9 m. bubnu opnu. Kranji cilj otoskopije je bubna opna. Levak uvodimo pažljivo i nežno. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njene ´ okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. U ˇ odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. ako je u pitanju ˇ ´ zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala.izvor svetla. a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa.

Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha. a ˇ palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. Ovde spadaju sve kvantitativne metode. (Metodu je uveo u praksu 1863. Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu. Za ˇ razliku od toga. a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog . vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. ´ U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice ˇ za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne. audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova ˇ 14 . koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Valsalvina metoda. 1835-1920). Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. kukavica. godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja. Oliva se postavi u nozdrvu. Prvi ju je upotrebljavao.Prohodnost tube može da se ispita na više nacina. M. a zatim 1724. ali su u praksi najcešce sledece ˇ ˇ ´ ´ metode: 1. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 5.kuk. odnosno kroz ˇ Eustahijevu tubu. metala ili plastike. Adam Politzer. 1666-1723. stavlja se oliva izradjena od drveta. zatim cvrsto stisne usta.sad!. otorinolaringolog iz Beca. pri kojoj bolesnik izgovara ˇ ´ guturale . Guyot. Ispitanik dubok udahne vazduh. ´ Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju. ´ 2. proguta taj gutljaj vode. kao i neke ˇ ˇ kvalitativne. ispitivanje može biti akumetrijsko i ˇ audiometrijsko. Valsalva. isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin ˇ ˇ ˇ omoguci lakše otvaranje tubarnog ušca. Policerovanje. a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos. dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci ˇ ´ o tome. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se ˇ vremena cuje neka zvucna pojava. a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube. jedan od najvecih italijanskih anatoma). cokolada. ´ ´ Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. cak. Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika. ˇ Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard).

kao i brojnih drugih faktora. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode ´ ˇ Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine ˇ ˇ ˇ (sat. uzrasta bolesnika. cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i ˇ orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora.izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. zvucne igracke. udar razlicitih predmeta. održale su se jedino dve. s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnog ´ ˇ hodnika. kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti. potrebne preciznosti. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti. gde god ´ je to moguce. ali ako bolesnik tada ne razume. koji. ˇ ´ Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama ˇ Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na ˇ donjem kraju. Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor. a sa 1 m i manje. koji su u svake ´ ˇ osobe drugog intenziteta. njegovog fizickog i psihickog stanja. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15 . Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha. odnosno izgovorene reci. to je vrlo teško oštecenje sluha. glas i sl). kao ni izvor elektricne struje. to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cuje. ˇ ˇ Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. oznacava teško oštecenje sluha. a može se bez prethodne pripreme prakticno svuda ˇ ˇ primeniti. Medjutim. pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. vec ˇ ´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m. Normalno je to 6 m. ˇ Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora ´ Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha. Ako se jedino razume vikanje ˇ ´ neposredno uz uvo. ˇ ´ srednje teško. ˇ Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi ´ šaputanje. raspoloživih uslova. Ispitivanje treba da se vrši šapatom. dok odsustvo razumevanja cak i u tim ´ ˇ uslovima pokazuje prakticnu gluvocu. ako se razume samo ´ ´ uz uvo ("ad concham"). kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata. beleženje rezultata i uporedjivanje. dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac. i to samo radi orijentacije. onda je u pitanju lako oštecenje sluha. Ovo omogucava vernu ˇ ´ reprodukciju testova. Pošto je neprecizan i zvucni izvor i ˇ ˇ ˇ ˇ rastojanje sa koga deluje.

Kod ˇ obostrano normalnog sluha. Kod konduktivnog oštecenja ´ sluha. ali vazdušni ostaje duže od koštanog. 512. ˇ da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave. Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32. slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih ˇ ˇ tonova. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštecenja sluha. i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik. ili test lateralizacije. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. 128. ˇ ´ ˇ ˇ ˇ 64. to znaci da je bolesnikov sluh uredan. a zatim ˇ ˇ postavlja drškom na mastoidnu kost. ´ ˇ ˇ Weber-ov test Weber-ov test. Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnika ˇ ˇ i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. ˇ Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza ˇ ˇ u slušni hodnik. celo ili zubi). 1024. pa se kaže da je Schwabach normalan. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina ˇ prestane da cuje. a drugim još oseca zvuk. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava. Ako u isto vreme oboje prestanu da ˇ ˇ cuju. Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz. ´ Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih ˇ tonova. tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha. 2048 i 4096 Hz). karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova. s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe ´ ˇ normalnog sluha. 256. Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani. izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako. Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se može ˇ ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. ili simetricno jednakog oštecenja. Kod ˇ ˇ perceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca. pa je Schwabach ´ ˇ ´ ˇ skracen.cekicem o jedan njegov kraj. dok je za oštecenje unutrašnjeg ˇ ´ ´ uva. a kod oštecenja percepcije ton zvucne ´ ´ ˇ viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. ˇ Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe ˇ normalnog sluha). pa se tada kaže da je Rinne skraceno ´ ´ pozitivan. a putem ˇ vazduha slabi. Normalno se vazdušnim putem duže cuje nego ˇ ´ ˇ koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. koja je podjednako ˇ udaljena od oba uva (teme. ´ ˇ 16 . tada je Schwabach produžen. bolesnik ima utisak da cuje ton ˇ ´ ˇ u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). Pri oštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna ´ nagluvost. ´ Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže. pa je Rinne negativan. i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku.

256. evociranih potencijala. s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu . Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoid ˇ bolesnika. Odvojeno se ´ ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva ´ (znacima "x" i plavom bojom). ´ ˇ 512. ˇ klasicna ili automatska. ˇ ˇ elektroencefalografska. a zatim. gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128. moždanog stable.u dubini slušnog polja). Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ´ ´ 17 . Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije. elementarno i osnovno ispitivanje sluha. Prema uslovima ispitivanja i aparaturi. mada u stvari znaci merenje gubitka ˇ ˇ sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje. Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. trijažna (screening). s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju ˇ tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama.Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i ˇ eventualno koriguju. Rezultati se upisuju na posebnom formularu . Ukoliko je kriva niže postavljena. decja. pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. ˇ Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji na ˇ ˇ otosklerozu. Deli se na subjektivnu (gde ˇ ˇ se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). audiometrija se deli na tonalnu i govornu. Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha. pa izostaje utisak o ˇ ˇ slabljenju zvuka. a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje. kortikalna.tonalnom audiogramu . a koštani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. ˇ U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada. industrijska. kao: pojedinacna ili grupna. a nepromenjena glasnost ´ ˇ tona za njihovu fiksaciju. uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije.sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku ˇ preko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne ˇ ´ tecnosti. pa time i slabljenje slušne percepcije. kohlearna i dr. 2048. ˇ ˇ Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica. 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha). koji se normalno nalazi ˇ na 0 dB. 1024.granici cujnosti) ˇ i supraliminarnu (iznad praga sluha .

ˇ Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu ´ rehabilitaciju. što govori za prisustvo rekrutmana. ´ Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu. a kosija za perceptivno. pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženi ˇ podaci. ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak. ´ ´ koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. Vertikalnija kriva govori za ´ konduktivno oštecenje. što znaci da ˇ kohlearne rezerve nema. tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i ˇ srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva). Ukoliko je kriva više pomerena udesno. zatim u osoba koje nece ili ne ˇ ´ mogu da saradjuju. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece.frekvencijama veci nego na visokim. koja pokazuje velicinu transmisionih ˇ smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova. To je neobicno važno ˇ za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. Za ´ razliku od toga. kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. to je oštecenje teže. kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci. u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih ´ oštecenja. ˇ ˇ Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti. ´ kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna). ali je koštana na ´ dubokim tonovima iznad vazdušne. u poslednje vreme ´ pažnju privlace testovi zamora sluha. Na ovaj nacin se formira govorni ˇ audiogram. pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. duž slušnih puteva ili u centrima). niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne ˇ lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno. s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima. tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih reci ˇ ˇ ˇ i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. ˇ Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha. ˇ Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapata ´ i glasnog govora. Koštani ´ prenos je tada prakticno normalan. i tipicna je za intrakohlearne lezije. a koštana prati vazdušnu. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne ´ dostigne uopšte 100% razumljivosti. gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje ˇ ˇ suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola. kod oko 20 dB. Zato se u svakom slucaju ˇ ˇ sumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake ´ ´ zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Posle 18 .

impedancmetrija omogucava ˇ ´ objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata. za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) ˇ reaguje odredjenim pokretom. pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme. delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha. perforacija bubne opne. moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. što se ˇ drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. a na vertikali pokretljivost. ´ ´ nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva. a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata. i visinom na oko 0.kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma). ´ Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala ´ ˇ Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane kore ˇ ˇ nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali. ˇ otoskleroza. Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju . u kome ´ ucestvuju slušni putevi. Medjutim. Na osnovu proucavanja velicine. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica. oblika i latencije ˇ ˇ ˇ citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o ˇ ˇ ˇ velicini. koji mogu savremenim aparatima ˇ na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji. b) akusticni refleks ˇ mišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks). pojavi slika ili slicno. vec i od celog refleksnog luka. audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable. cija efikasnost zavisi ne ´ ˇ samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva. koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale. priraslice. tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. ˇ Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu. koja se elektricna aktivnost istražujke razvile ˇ su se elektro-kohleografija. Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba. Prikazani su najcešci oblici ˇ ˇ ´ timpanograma.6 cc. ´ prolaznost Eustahijeve tube. koja ˇ ˇ se obeležava u kubnim santimetrima (cc). a nizak za njegovu ˇ fiksaciju (otoskleroza). ´ oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca. ´ ˇ kortikalna audiometrija i slicne metode. ako rezultati nisu sigurni. odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije). tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim ´ promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. na šta se pokrene ˇ decji voz. Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19 .orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocu ´ ´ igre (play audiometry). Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znaci ˇ da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom). što predstavlja ˇ ´ osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu. Akusticni ˇ refleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu. U zavisnosti od toga. nego i centralnog nervnog sistema. a pogotovu u sasvim ˇ ˇ male dece i onih koji nece da saradjuju.

znojenja. To znaci da je moguca ˇ ´ kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa. ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila. a za direktne znake treba ˇ ´ ˇ primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova ´ ˇ sistema ravnoteže. dok sva ostala cula pokazuju ´ ˇ ˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju. Vec ´ ´ prema prirodi oštecenja. na primer. cije se ˇ ˇ prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj. kada su se prvobitni akutni simptomi smirili. pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora ´ za otklanjanje eventualnih poremecaja. ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. traju izvesno vreme ´ dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje. moždano stablo. Kod kompenzovanog poremecaja ´ vestibularne funkcije.vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce). vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ˇ životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela. najlakše vida. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u ´ održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima. ˇ Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica. pravca kretanja i orijentacije u prostoru. ˇ 6. ´ nistagmus. govori za odgovarajuce promene u pritisku ˇ ´ ´ vazduha u srednjem uvu. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. ali ne i u posebnim uslovima. ˇ ˇ Pre svega. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i ˇ mišicima. Zaobljavanje ˇ ´ vrha timpanograma. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanju ˇ ˇ ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu. nestabilnost. odsustvo vestibularne funkcije se ´ uocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata ˇ predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini. a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu. pa centri dobijaju diskordantne podatke. ili njegovo potpuno nestajanje. ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno. ˇ 20 . patološki ´ nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece. muke i povracanja. ´ ´ najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili. ali se cesto u kracim ili dužim intervalima ´ ˇ ´ ponavljaju. kako ˇ ˇ bi se disbalans ucinio manifestnim. ˇ ´ cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu. bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore. Sve ovo cini da je funkcionalno ´ ´ ˇ ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecaju ´ centralnog nervnog sistema. Tako ce. kao i drugi ˇ klinicki nalazi. pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne ´ ´ ´ funkcije najbolje i uociti.

kako bi se deficit lakše uocio. pri cemu je sporija vestibularna ˇ ˇ komponenta. kao na primer. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca. sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom ˇ ˇ ˇ pravcu. Njegova pojava nastaje usled ˇ ´ kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. i ´ njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. vec korektivna. Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja. Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac. Medjutim. a brža centralna. to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla. Ako je perifernog porekla. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima. oscilatorni. koja je uocljivija. tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde. korektivna. pad ce da se javi tek ˇ ´ ´ ´ sa zatvaranjem ociju. ˇ Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije. Postoji više varijacija ovih testova ˇ hodanje napred-nazad. ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. mada nije ˇ vestibularnog porekla.Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim ˇ telom. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test. vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti. Treba ´ naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. nistagmus je ritmican. pokazuje po pravcu skretanja ˇ hipotonicni labirint. sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na ˇ hipotonicnu stranu. Ako bolesnik tek ˇ ˇ tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada. U tom slucaju nistagmus više nije ritmican. pokazuje nejednaku frekvenciju. vec prema vrsti oštecenja. ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. ˇ ˇ bez iscrpljenja. ujednacenih amplituda i frekvencije. Kod lakših ˇ ˇ disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". I poremecaj ˇ ´ ´ ´ u dinamici. ˇ ˇ kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ˇ ocnih jabicica u jednoj ili više ravni. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom ˇ ˇ labirintu. kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti. pa su nalazi manje pravilni. ili propadanja jedne ili obe ruke. amplitudu i dugo traje. hodanje u mestu i drugi. ˇ ˇ vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan . koji ´ zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata. Kod ´ centralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišici ´ ˇ ´ jedne strane podjednako izmenjenog tonusa. dok ˇ ´ ˇ ˇ u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa. koji ima obe komponente jednake. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. a bolesniku naloži da zatvori oci.rotatorni. ´ 21 . iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu.

Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa. Spontani nistagmus se direktno uocava ˇ pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred. ˇ 22 . ˇ ´ Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. Postavljanjem glave u razne položaje . ˇ nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG). napred i nazad . Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu.5 minuta.može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa. Duže trajanje oznacava hiperekscitabilnost. ´ Kod paralize jednog vestibularnog aparata. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1. Brojne su metode ovakvih nadražaja. levo.levo. pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva ´ ˇ nistagmus na suprotnu stranu. a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. gore i dole. i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja.5 do 2. dok je najjaci disbalans ako ga ˇ ima i pri pogledu u pravcu spore komponente. narocito zapaljenjskih. Ipak. Tako se ´ ˇ lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan. Tako se pokretanjem predmeta ˇ ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta. desno. fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. brza komponenta nistagmusa.Nistagmus može biti spontani i provocirani. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršena ˇ uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane ˇ tomografije uva. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. ˇ Dragoslav Savic ´ 7. koji pokazuje razne patološke oblike kod ˇ ˇ centralnih lezija. što znatno olakšava ´ dijagnozu i cini je preciznijom. kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. ˇ Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. traumatskih i tumorskih. desno. Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale. ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim. a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. vrsta i lokalizacija mnogih ˇ patoloških procesa. koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. krace hipotoniju. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina. Bilo kojom metodom da je izazvan. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj ˇ ´ ˇ elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus.

gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. sekreciji. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji ˇ od opštih vaskularnih i drugih oboljenja. postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem i ´ ˇ pogoršanjem disanja. medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama. krvavljenju. skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih ´ pregrada. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih ˇ ´ ´ ´ paranazalnih šupljina. ˇ ˇ ´ 23 . ´ Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. U svakom ´ ˇ slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja. tako da se vide strukture uva. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba ˇ posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa. upotrebljavaju se i brojni drugi snimci. nego utvrdjuje i dubina lezije. Pored ovih. eventualno prisustvo eksudata. Nos i paranazalne šupljine A. Od opštih ˇ simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih ˇ organa mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. mogu biti jednostrani i obostrani. postojeca zapaljenja. u patološkim stanjima (zapaljenjskim. benigni ili maligni tumori. Snimak je narocito važan ´ ˇ za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla. zavisi da li ce se ovaj simptom ´ razviti naglo. U zavisnosti od ˇ ˇ oboljenja i prisustva celija može biti serozna. poremecaju cula mirisa i nekim ´ ˇ oblicima poremecaja fonacije. Porodicna anamneza. mukozna. kao i stanje okolnih struktura. Medjutim. od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog ´ pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim ´ sinusima. ona postaje ˇ klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. gnojna i hemoragicna. ˇ Miodrag Simonovic ´ B. Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. alergijskim). pa prema tome i otežano disanje.Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip ˇ pneumatizacije. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja ˇ opstrukcija. Ova ostaje klinicki nezapažena. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide. Od prirode osnovnog patološkog procesa. destrukcije ili frakturne linije. alergijski ˇ ´ procesi. cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura. za specijalno delikatnu dijagnozu.

ukazuje na svu složenost njegovog ispada. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja.Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. ulegnuca ´ na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa. B. ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se ˇ odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. Objektivni pregled 1. Ove cinjenice mogu biti od znacaja za ˇ ˇ ˇ ˇ disajnu funkciju nosa. do vrlo intenzivnih. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje ˇ glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu. kao i eventualne ˇ ˇ promene na ostalim delovima licnog skeleta. Važno je utvrditi stanje kože. od ˇ ´ ˇ ˇ minimalnih. koagulopatije. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na ˇ oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucem ˇ ´ predelu nosa. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa ˇ i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost. parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim ´ u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema. cela. paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja. i tek susret sa bolesnicima ˇ ˇ ˇ u kojih je došlo do ispada ove funkcije. cacosmia. 2. ´ Poremecaji mirisa (anosmia. oboljenja jetre. velicinu. Asimetrija u smislu ulegnuca može da govori ´ o traumatskom poreklu. krepitacije nosnih kostiju. ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže ´ ˇ adekvatna pomoc. koje ˇ ˇ odstupaju od normale. oblik. lica i cela. lica. intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit. bubrega i druga. tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba. emfizem. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih ´ otvora (oblik. koja nemaju klinickog znacaja. Mesto krvavljenja je najcešce iz locus Kiesselbachi. ˇ ˇ licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih. Inace. kako u oblasti profesionalnih potreba. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa. dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjski ˇ ˇ ´ ili tumorski proces. kao što su konzistencija. maligni tumori (nosa. pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). koja mogu da ugroze i život ˇ ˇ bolesnika preteci iskrvavljenjem. 24 . pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. kardiovaskularna oboljenja. velicinu i položaj nosa. posebno njihovu simetricnost). bolna ˇ ˇ osetljivost i dr. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokuju ˇ ´ traume. eventualnu ˇ asimetriju cela i lica.

Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne ´ ˇ šupljine. cime ˇ se širi nosni vestibulum. Pre primene nosnog spekuluma. Prednja rinoskopija ima dva akta. Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju. ciji je pravac odozdo-naviše i nazad u ˇ smer nosnih hodnika . ˇ Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25 . Medjutim. uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka ´ i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa.3. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren. potom donja nosna školjka. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Dok je spekulum u vestibulumu ˇ nosa. Rinoskopija . Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. Pri tome je važno stanje sluznice nosa. može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucim ´ paranazalnim sinusima. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma. donji nosni hodnik. i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim ˇ anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki). Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub. postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. Desnom rukom ˇ fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake. Treba uvek posebno pregledati i ˇ ˇ utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih ´ otvora (hoana). pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). tako dovodimo osovinu spekuluma. Posebno treba izbeci eventualnu ´ povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. uveden spekulum u ˇ nos). vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. da ne bi došlo do povrede sluznice. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u ˇ visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku. jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna. a u drugom zabacena je prema pozadi.put napred-nazad. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun. desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. oblik i velicinu nosnih ˇ školjki. ˇ Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. treba vrhom palca podici ´ vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum ´ pokriti. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula.prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu. ˇ palac na frafu. položaj i oblik nosne pregrade. pored retrofleksije glave za drugi akt. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske.

U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki. odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. torus tubarius). Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane). bolesniku ˇ se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. ˇ ˇ ˇ ˇ 26 . U nekim slucajevima ˇ moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. Potrebno je da bolesnik otvori ´ ˇ usta (ne maksimalno). Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodi ˇ faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). pre svega zbog pseudotrizmusa). To je ˇ ´ kvalitativna metoda.farinksa. 4. zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte ´ ´ neprimenjiva. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. kao i u jednog broja odraslih bolesnika. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti ˇ vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. ˇ ˇ Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu. pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. odnosno da je spušteno. što zavisi od njihove velicine. Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika. uvule i mekog nepca. ´ ˇ Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece ´ postici u najvecem broju dece. Sam pregled nije teško izvesti. Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u ˇ ˇ epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje. a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkriti ´ zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa. ˇ Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube. U prvih. vece ili manje ´ ´ površine. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. Ovo je subjektivna metoda. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ´ ispitivanje. postižemo isti efekt. a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha. Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornjeˇ ˇ ´ zadnjeg zida (krova) epifarinksa. Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). da bi se izbegao refleks gadjenja. U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bez ´ primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks. a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). koje se golim okom ne mogu videti. Uz pomoc instrumenta velotraktora ´ povlacimo meko nepce prema napred. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca.

U ´ ´ slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk . U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti ´ navedeni.smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica za ´ ´ žvakanje. Osim toga. simptomi na izgled lokalni. kod hipertermije i dehidratacije. Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih ˇ ˇ aerodigestivnih puteva. . Sinusoskopija je metoda novijeg datuma. ´ U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje: ˇ ´ ´ . baza lobanje ˇ ˇ kao i stratigrafski. tumori i zapaljenjski procesi.rinolalija klauza. tumorskih procesa. prepreka u farinksu. mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta. opšta slabost. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora.sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna.zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima. To su: povišenje telesne temperature. neuromuskularnih poremecaja . .smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kada ´ smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. ˇ enterokolitisa. malignih tumora. jezika. gubitak apetita i telesne težine.hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. Ako postoji ˇ 27 .Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi ˇ oboljenja ovog podrucja kao što su povrede. .vracanje hrane na nos. ´ Javlja se i kod trovanja olovom. bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cesto ´ ˇ prate ovu simptomatologiju. ´ ´ . povreda. zapadanje hrane u larinks. profil lobanje. Koriste se snimci: ˇ nosnih kostiju. Javlja se još i kod opštih oboljenja. koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje. Miroslav Djordjevic ´ C. korozija. dijabetesa. Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogu ´ ˇ ´ biti indikator raznih opštih oboljenja. divertikuluma ili atonije jednjaka. U dijagnozi tumora i kao priprema za ˇ hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). uremije. pomocu koje se na endoskopskim principima ´ uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. zapaljenjskih. paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican). Usna šupljina i ždrelo A.

ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju ´ ´ ˇ visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. Najpre ˇ se pogleda bukalni vestibulum levo. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. tumori. grebanje. Na njemu ˇ ˇ se oslikava situacija u nosu. opekotine usne. otekline na vratu. ´ povrede. . nazofarinksu i sinusima. desno. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova.teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa ´ u nazofarinksu: strano telo. a onda ce vrhom jezika dodirnuti ˇ ´ ˇ ´ svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine. gore i dole. Pasivna hiperemija u obliku ˇ trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. a tako isto gingive i zubi. ˇ 1. ´ ˇ ˇ njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. Eutroficne tonzile su u ravni lukova. povrede. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa. ´ . Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi. kada se mora uraditi traheotomija. a atroficne duboko iza nepcanih lukova. a zatim sa leve strane. ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju ˇ ˇ neprimetno.rinolalija aperta.poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa. Jezik leži mirno na podu iza zuba. Time je završen pregled usne šupljine. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ ˇ odgovarajucem uvu. . na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik. na ˇ ˇ ˇ koji se nadovezuje pregled farinksa. Desna ruka pociva na glavi bolesnika. Pri fonaciji meko nepce se ´ podigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. B. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. hemangiomi. Asimetricno ˇ ˇ ˇ ˇ pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularne ˇ pareze. senilne keratoze i leukoplakije. hipertroficne ˇ ˇ ˇ izvan. Sve ´ ovo mogu biti beznacajne tegobe.rascep nepca tada je govor unjkav . Cesto srecemo ´ ´ bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu. najcešce sinusa. do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu.bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek ˇ karakteristican. Može se uociti i asimetrija lica. Ako je tumefakt zatvorio oro. Izgled i velicina tonzila ˇ ˇ ˇ procenjuje se prema nepcanim lukovima. drugi benigni i maligni tumori. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28 . Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika. donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu. fistule itd. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Špatulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". osecaj prisustva stranog tela itd. herpes. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene na ´ ´ rumenilu usnica i njihovoj okolini. a u dece ˇ ˇ ´ adenoidnih vegetacija.

treba ga upitati da li je suv ili pracen ´ iskašljavanjem. viskoznost i boju. da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanje ´ ˇ praceno šištanjem pri udisaju. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa. je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela.povracanja što ometa pregled. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. Treba se informisati da li dolazi ˇ u napadima i da li je pracen gušenjem. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu ˇ nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. ˇ ´ ´ 29 . Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima ˇ ´ distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. ´ Ukoliko se bolesnik žali na kašalj. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije. pecenje. ´ Kod bolova treba upitati za mesto. alkohol) i psihickim ´ ˇ opterecenjima. uslovima radnog mesta. Važno je saznati kada se pojavila. Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa. Mirjana Spalajkovic ´ D. Najcešca ´ ˇ ´ smetnja je promuklost. Grkljan A. kašalj i bolovi. jacinu. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih ˇ ˇ žlezda. Ovi ´ ˇ pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se ´ pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. disanja. Pitati za kolicinu sputuma. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece ˇ ´ zaboraviti. širenje. a uz to treba se obavestiti da li ˇ postoji grebanje. ˇ 3. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova ˇ ˇ vrata. ´ Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. navikama (duvan. suvoca i osecaj stranog tela. 2. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. da li je nastala naglo ili postepeno.

Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala. ˇ Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u ´ ˇ horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. kašlju (stridor. u ogledalu. vidimo sliku grkljana. Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju ˇ pokretljivost. Sem otorinolaringologa. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju. bez pritiska na donje zube. postavljamo ogledalo. Tom prilikom.B. Kod tumora se vidi njegova velicina. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo ´ uvecanje izrasline. dimenzija 8 do 20 mm precnika. srednji prst na donjoj. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo ˇ gazom. prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. Nacin izvodjenja je jednostavan. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice. sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta. iduci od gornjeg prema donjem ´ 30 . Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole. ali zahteva uvežbanost. špiritusnu lampu ˇ ˇ za zagrevanje. Jezik ne treba stezati. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja. bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. nežno i bezbolno. a držac oslonimo na levi usni ugao. kao pero pri pisanju i zagrejemo ˇ njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. ´ Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantnoˇ ´ poliklinickim i bolnickim ustanovama. Objektivni pregled 1. Bolesnik i lekar su u položaju ˇ kao kod faringoskopije. tako da je palac leve ruke na gornjoj površini. ˇ Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji. svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca ˇ ˇ (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. njome treba da se koriste ˇ ˇ lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. konzistenciju. parce gaze za jezik. ˇ ˇ 2. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije. bez zatezanja. ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. bolnu osetljivost i toplotu promene. ˇ infiltracija kože i egzulceracija. licem u lice. Uvek mora da fonira jedan od ˇ vokala "e" ili "i". nežno ga povuci napred. Pri ˇ pregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije. a kažiprst na gornjoj usni. obim. Krvne podlive i otoke. bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni ˇ od bolesnika. kod potkožnog emfizema ´ mehurice vazduha. ´ Pokretom prema gore i nazad. ´ ˇ 3.

Njome se služimo pri ˇ ˇ odstranjivanju stranih tela. ukoliko su još kariozni. obe valekule. stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo ˇ po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme. Bolesniku ´ otvorimo usta. njegov oblik. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. sem dijagnostickog znacaja. izmedju glasnica. osloncem na incizive. položaj i cvrstinu pri inspirijumu. Od instrumenata ´ neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla. ventrikularne nabore. laringealnu stranu epiglotisa. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom. neurolept ili opštoj anesteziji. ´ koju drži sestra sa desne strane. Pri disanju. a zadnji se vidi dole. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. Sasvim dole je postkrikoidni predeo ˇ i ušce jednjaka. Važno ´ je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave. Metoda je. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. ˇ Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog. laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore. lingvalnu stranu epiglotisa. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek. tako i pri respiraciji. do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. Morgagni-jeve sinuse i glasnice. hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju. tako da preskocimo vrh epiglotisa ˇ pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa.polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule. Intervencija ima tri akta. kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom. U drugom aktu lako povlacimo vrh ˇ ˇ ˇ direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika. instrumentar. pregled se ne može ˇ ´ obaviti. Lekar je u sedecem položaju. manjih benignih izraštaja i biopsije. Intervencija se izvodi u ˇ epimukoznoj. U redjim slucajevima. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. a potom indirektnu laringoskopiju. iza glave bolesnika. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju. U trecem aktu. a u odraslih posle indirektne laringoskopije. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. uz premedikaciju. aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. ˇ Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. medicinska sestra i dva pomocna radnika. ´ ´ pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri. zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja. ˇ ˇ kod jako isturenih prednjih zuba. kako pri fonaciji. 4. i terapijska. ˇ anesteziolog. 31 . tako da zubi gornje ´ vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. velicinu. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa. ˇ ˇ transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta.

U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika ˇ endolaringealne mikrohirurgije. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i ˇ ˇ stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). 32 . Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica. 6. pocetnih malignoma. Uvelicanje na mikroskopu biramo ˇ prema zahtevu patoloških promena. stroboskopija. benignih tumora i povreda. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno. Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula. ´ prilagodjena uzrastu. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu. hemangiome itd. možemo odstraniti benigne izraštaje. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. polipe. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru. bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane ˇ ´ asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. kao: rendgen-kinematografija.5. redje kao ˇ ´ kontrastnu. špatula se fiksira ˇ osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. lokalni nalaz može se uvelicati od 6 ˇ do 40 puta preko mikroskopa. ˇ ˇ fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba. Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. Najznacajnija je stratigrafija s lica u ˇ fonatornom i respiratornom položaju. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ˇ ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. obe ruke lekara su slobodne za intervenciju. 7. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline. magnetofonsko snimanje i dr. Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju. držac za fiksiranje. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. edeme. Ovde se koriste brojne metode pregleda. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. može se izvesti kod svakog uzrasta. izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. noduse. serija mikrohirurških instrumenata i operativni ˇ mikroskop. Posle postavljanja. fraktura). kinematografski ili televizijskom kamerom. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i ˇ ˇ amplitude glasnica. sonografija. traumi i profesionalnih oboljenja. Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i ˇ promene na njemu (patološka infiltracija.

33 . Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku. ˇ A. upucuje na akutni subgloticni laringitis. simptomi su aspiracije stranog tela.U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene ˇ sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene ´ ´ (tumor. ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije. B. ˇ Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku. astmatiformni napadi. ˇ ´ ˇ a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. stranim telom ili neurološkim poremecajima. strano telo). dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva. Jednjak. kompresijom. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocu ´ specijalnih instrumenata. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi. narocito ako je nastao u snu. grudni koš pa cak i lice i abdomen. ˇ interkostalnim predelima i epigastrijumu. 1. ˇ Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu. a u novije ˇ vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. recidivirajuce pneumonije i one koje ´ ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. nosa i grla sa šupljinama jednjaka. izuzetnu. a pojava ´ otežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom. znak je bronhijalne opstrukcije. ´ tumorom. Božidar Stanisavljevic ´ E. zapaža se jaka salivacija. Naglo nastala disfagija ´ govori za strano telo. a postepena za razvoj tumora. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija. traheje i bronhija. cesto presudnu ulogu igraju ˇ anamnesticki podaci. Uporni kašalj. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog. Otežano gutanje praceno kašljem i ´ gušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. dušnika i dušnica. ˇ ˇ Iznenadni kašalj i gušenje. Anamneza U patologiji jednjaka. amonijak) upucuje na vrstu sredstva ˇ ´ upotrebljenog u cilju trovanja. nastali pri uzimanju hrane. Kašalj poput laveža psa. ´ Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u ´ ´ aerodigestivnim putevima. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat.

i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana ˇ ˇ oboljenja. traheo-ezofagealnih fistula. ˇ Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da ˇ se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama. narocito ako se ona izvodi nepažljivo. nestrucno. kada je potrebno ´ izvršiti bronhoaspiraciju. sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema. sumnje na tumor. kod trovanja kausticnim ˇ sredstvima. opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema. stecenu ili urodjenu stenozu. To je ´ jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri ˇ kojoj se direktno. kada je potrebno vršiti bronhografiju. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable. teške srcane mane. ˇ ˇ Pored krutih metalnih bronhoskopa. ako se neko guši zbog stranog tela dušnika. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih ˇ ˇ tela jednjaka ili sumnje na strano telo. tumori pluca. ˇ ˇ 2. mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. najbolje u opštoj anesteziji. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata . gornja ˇ bronhoskopija. kod stranog tela jednjaka. traheje. visoko febrilna stanja. profuzne hemoptizije. varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. To je tzv. kod kongenitalnih malformacija ˇ jednjaka. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije. traheju i bronhije. opstrukcija traheje ili bronha. pod kontrolom oka. traheo-ezofagealne fistule. fleksibilni bronhoskopi. Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. ´ ´ ´ bronha. tuberkuloza pluca. posebno selektivnu. To je donja bronhoskopija. Za dijagnosticku ˇ bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti.Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju. aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. Jednom recju. kod otežanog gutanja. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto. aneurizme aorte. Bronhoskop je metalni cevasti instrument ´ snabdeven osvetljenjem. bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih ˇ ˇ disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i ˇ ˇ ˇ terapijskim sredstvima. bronhiektazije.bronhoskopa. npr. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz ˇ traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. jer. koji se uvlaci kroz usta u larinks. ˇ 34 . Za dijagnosticku ezofagoskopiju. atelektaza). hemoptizije. apsces pluca. u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi.

devijacije ili kompresije. položaj. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca. 4. Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog ˇ stabla do najsitnijih bronhiola. Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka. jer bi kontrast samo otežao ´ ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. varikoziteti i ulkusi jednjaka. dovoljna je samo ezofagoskopija. To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable. ili u opštoj anesteziji. komunikacija sa trahejom. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka. ´ Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja. Stevan Cvetkovic ´ 35 . Kroz ˇ ˇ kateter se ubrizgava kontrast. mesto suženja ili proširenja. kroz tubus za anesteziju. Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). traheja i bronhi mogu da ´ budu još bolje prikazani. uvlacenjem katetera kroz nos. narocito pri tomografiji. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola. cesto mogu da se vrlo ´ ˇ ˇ dobro vide konture dušnika i dušnica. vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac.3. kompresije. Izvodi se na više nacina. kost. narocito ˇ ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. U epimukoznoj ˇ anesteziji. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta. ekser). a može da se vrši i selektivno. širina. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija. suženost. njihov položaj.

vagi. preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. auriculotemporalis. koja se nalazi na ˇ dnu slušnog hodnika. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne. auricularis magnus i ramus auricularis n. tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo. Krvotok se obezbedjuje preko a. limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata.II. nego i spoljnjeg dela bubne opne. carotis externae. a senzitivne nerve daju ˇ ˇ n. fiziologija i patofiziologija uva ˇ A. Izlucena mast (cerumen) je od veliko ˇ znacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije. pa je slušni ˇ hodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguci ˇ ´ pogled prema bubnoj opni. ˇ ˇ b. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinom ˇ ´ ˇ oko 35 mm. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom. n. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus). U coveka ima više estetski nego ˇ ˇ funkcionalni znacaj. jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. U 1 . Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve ˇ tube. Koža meatusa je tanka. nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava ˇ podloga. a. osetljiva na dodir. i 2. ˇ ˇ Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma. Spoljnji ´ deo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri u ˇ ˇ odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi. gde ih dalje preuzima srednje uvo. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja. pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. što je od znacaja pri pregledu. sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. ˇ Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali. Otologija Klinicka anatomija. srasla sa perihondrijumom i periosteumom. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže.

´ b. Ceo sistem je smešten u bubnoj ˇ ˇ duplji. Ipak se. koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku . membrana Schrapnelli). kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošcuje. razvijen samo antrum ˇ ˇ mastoideum. Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina. a i radi ˇ ˇ važnih anatomskih detalja. sa ˇ ˇ najudubljenijim delom zvanim umbo.nakovanj (incus). Za prvu košcicu je vezana ˇ ˇ druga . koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa.Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne. U prednje-gornjem delu bubne opne. više deskriptivno.da što potpunije prenese ˇ zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. nazvan timpanoosikularni lanac.Epitypmanum (recessus epitympanicus. cija je plocica elasticnim ´ ˇ ˇ ˇ ligamentima vezana za ovalni prozor. Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica.a sama šupljina je ˇ cilindricna ili prizmaticna. Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri ˇ odeljka ili sprata: . mada u osnovi nepravilna. Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: ´ spoljnji epidermalni.Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. a centralni deo ˇ ˇ zauzima membrana . Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti ˇ ˇ unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost. . jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana . a za ovu treca . Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovni ˇ ´ ˇ funkcionalni sistem srednjeg uva.bubna opna .cekic (malleus) . Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). Mnogo ˇ manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj.odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti. ˇ ´ . s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj. pa je ˇ zato labav (pars flaccida membranae tympani. Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano ˇ promontorijum. ´ a.uzengija (stapes). za nju je utkana prva slušna košcica . dok ´ se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga. To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris. Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa ˇ bubnjem. atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja. dok je drugi prozor slobodan i ´ ˇ 2 .bubna opna. sa unutrašnje strane. mogu opisivati njenih šest zidova. srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma. lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana.to ˇ ˇ ´ svojim dugim krakom (processus longus). U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes).

Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njima ˇ vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini. nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum). d. koji ˇ ´ ´ ˇ se pripaja za glavicu uzengije. Kroz šupljinu ´ bubne duplje prolazi i chorda tympani. Na njihovom spoju je suženje ´ ˇ ´ (isthmus) tube precnika od samo 2 mm. gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija ˇ ´ limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba u ´ ovom delu i propušta vazduh. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do ´ hiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. kraca i više ˇ ´ horizontalno postavljena. ´ c. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna. U dece je tuba šira. što je od velikog znacaja za normalnu ˇ funkciju transmisionog sistema. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius). ˇ ´ 3 . U odojceta od svih mastoidnih celija postoji ´ ˇ ´ samo antrum. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu. i 2.zatvoren samo tankom membranom. mišic zatezac bubne opne (musculus ´ ´ ˇ tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa. koji se pripaja na vratu cekica. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lanca ´ ´ pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. dok se na oba kraja tuba širi. Oboljenja srednjeg ´ ˇ uva mogu spreciti razvoj celija. što je od ˇ velikog znacaja za širenje patoloških procesa. ˇ Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. što ˇ ˇ normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa. da bi u doba puberteta ´ ´ dostigao maksimum. ˇ Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti ´ ´ posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije. Tuba je obložena cilindricnim epitelom sa trepljama. mada su joj u donjem ˇ delu zidovi u miru priljubljeni. cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu. sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen. pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna. a donji je cesto ˇ ˇ izbocen bulbusom vene jugularis. dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu ˇ mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) ´ Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene ´ šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti.

Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). Tako. kao i zbog potreba ˇ ˇ funkcije. srednji je ˇ ´ ˇ manji. unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih ˇ analizatora . Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža. leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide.organa sluha i vestibularnog aparata. zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus). kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis). U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta ´ (utriculus i sacculus). koji je po tome dobio naziv labirint. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus statoˇ acusticus). nalazi periferni receptor organa sluha . a na prednjem zidu je otvor koji vodi ˇ prema pužu (apertura vestibuli cochleae). jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide. tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale . Od posebnog je znacaja antrum oko koga se ˇ ˇ sve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom ´ ˇ jamom. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora. lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao ˇ od 30° prema horizontali. Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe .Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost. pa nije cudo da su im mnoge morfološke. Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes). Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. kao i sa njenom osom.stožera (modiolus). Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem ˇ uvu kao promontorium. unutrašnjim uvom. Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža. a na njegovom donjem delu je okrugli prozor. sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. pa se zato ovaj prozor zove još i ˇ ˇ ´ ˇ fenestra vestibuli. Zadnje-gornji deo labirinta.Kortijev organ. Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti. Svaki polukružni kanal blizu ˇ jednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten ´ odgovarajuci senzorni aparat. Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu puža ˇ ˇ ´ sa dva i po zavoja. ili pužu. gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. ili labirint u užem smislu. Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu. pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu.gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. fiziološke i patološke osobine ostale ˇ zajednicke. ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja. a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture. koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. Potpunu pregradu ˇ upotpunjava membranozni labirint. pa su zbog toga i kanali ´ dobijali razlicita imena. pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. 4 . u kome je smešten ganglion spirale (Corti). dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis. zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. povecavaju rezonantne karakteristike ´ ´ srednjeg uva. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog. ili prakticno tri. Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea). koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior).

Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris. s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. Granicu prema ˇ skali vestibuli cini takna membrana Reissneri.Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani. cije su ˇ ´ ˇ cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. i 2. koji se otvara u zadnju moždanu jamu. precnika oko 2 mm u kome se nalazi ˇ vertikalno postavljena macula sacculi. utriculus. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornim ´ celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama ´ izaziva slušni nadražaj. Detalji strukture oba ´ organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom. a sve šira što se ide bliže vrhu. sacculus. ˇ Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cini ˇ podelu izmedju dveju skala puža. ˇ najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se ˇ ˇ razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini. Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus ˇ ˇ internus. pa se zove scala media. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija. a prema koštanom zidu je ligamentum spirale ˇ sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. ´ 5 . U druge dve skale je perilimfa. terminalna grane arterije bazilaris. Tako u jedinstvenom ˇ koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. kao i arteria labyrinthi. dug oko 10 a precnika oko 5 mm. Ona odatle preko brojnih ´ jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara. dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze. Iz makula i krista polaze vlakna ˇ statickog dela osmog moždanog živca. Kroz ˇ unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi. s tim što ´ im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus. Na bazilarnoj ˇ membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ.

vrste ˇ i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa). treptaja u sekundi). Ispod 16 Hz su infrazvuci. ˇ a. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim ´ ˇ frekvencijama zvuka. a iznad 20. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini i ˇ nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu. kada je ˇ ˇ zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji. transformiše i pretvori u pogodne bioelektricne ˇ ˇ potencijale. 2.000 Hz (Herca. Zvucni nadražaj ˇ Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk. ˇ ´ ˇ Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto´ neurologije. nego ˇ u relativnim logaritamskim odnosima.000 Hz ultrazvuci. koji se može definisati kao ˇ ˇ odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom ˇ ˇ polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola. vec samo na odredjen raspone ´ broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) ˇ aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih ˇ elemenata. kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema. audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega. Navedeni organi su filogenetski. B. ali i njihov uticaj na funkciju organa ´ smeštenih u unutrašnjem uvu. integracije i prepoznavanja (identifikacije). kao nezaobilaznu kariku u ´ otkrivanju lezija moždanog stabla. U frekventivnom pogledu slušno ˇ ˇ polje se nalazi izmedju 16 i 20.Audiologija U modernoj nauci.vestibularni ´ aparat. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene ˇ biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. malog i velikog mozga. Zato se pored audiologije. kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. ali i sa centralnim nervnim sistemom. koja ˇ predstavlja jacinu zvuka. anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom. kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom. koji se obeležavaju u decibelima (dB). hemijskih i elektricnih efekata kroz ˇ ˇ sve strukture uva. ˇ Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene. odnosno efektivni zvucni pritisak. senzorni organ podešen da akusticke promene ˇ pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi. gde ´ ´ podležu procesima analize. što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku. pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim. Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. slušne nerve jedra. Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. sinapse i centre. i vestibulologije. vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva . Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. Klinicka fiziologija sluha ˇ Organ sluha je biološki receptor zvuka. kao nauke o sluhu. Ove granice mogu biti 6 . i 3.

Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda. što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji ´ ˇ gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu. sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija. Neprijatan šum se zove buka.razlicito pomerene. Ako šum zauzima ˇ skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija. što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i ˇ ´ dijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha. na plocici stapesa. kao veoma fina membrana.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni. prenosni) aparat sluha.iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu. pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu ˇ ˇ ˇ frekvencije ili intenziteta. ˇ Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni. onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum". a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni. transmisioni. struktura bubne opne. pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. Tonova u prirodi nema. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca. ˇ b. Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. konusnog oblika i lako zategnuta. On se dobro ´ reprodukuje. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. tj. Najprostija zvucna pojava koja ˇ ˇ se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. oko ˇ ´ ˇ ˇ 1. a ˇ mogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima. Prvo. kao i aparatima ˇ (audiometrima). ˇ ˇ Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. 7 . a one su u tom rasponu ujednacene ˇ po intenzitetu. a smetnje nastaju samo kad je on potpuno ˇ zapušen cerumenom ili stranim telom. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar ˇ ˇ i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik. ali u coveka dolaze u obzir prakticno ˇ ˇ samo dva puta . putem kosti (koštani ili osealni prenos). ˇ ´ Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu. dopušta ´ da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. jer mogu lako i tacno da se ˇ reprodukuju. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. ´ Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta ´ ˇ manju površinu ovalnog prozora. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše ˇ ˇ zvucne talase prema bubnoj opni.

000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3. Kao što je u anatomiji izneto. Corti-jev ˇ organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20. Kako ˇ ˇ su tecnost nestišljive. a najdužih na vrhu puža. to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenju ˇ ´ ˇ plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi ´ do složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološke ˇ ˇ elektrohemijske promene. najkracih na ´ pocetku. koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih ´ tonova. a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ´ živca. ´ Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i ˇ pomicnost svih struktura srednjeg uva. posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne ˇ plocice stapesa. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža. vec i prolaznost Eustahijeve tube.04 mm) ˇ i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0. Mesto na kome ce ´ doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti ´ ´ ˇ ˇ unutrašnjeg uva. koji bi mogao da ošteti sluh. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0. Najpoznatija je rezonantna teorija. koji svojom ´ kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica. dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. cime se izjednacava ˇ ´ ˇ ˇ pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8 .U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva. ˇ Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka. Zvucni talasi. koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno ˇ ´ u oštecenju sluha za duboke tonove.500 ´ ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih celija u jednom redu. cime se ´ ˇ ˇ smanjuje suviše veliki prenos zvucne energije. C ´ membrana tectoria. ˇ ´ Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove. Ova cinjenica je ˇ predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom. koji se bez ovog sistema teško ˇ mogu cuti. izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora.000 niti. što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev ˇ organ i njegove senzorne celije.5 mm). ˇ Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i ˇ završava se u akusticnim zonama moždane kore. zbog odgovarajuce širine membrane. U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva. usled toga što su u ´ ˇ rezonanciji sa kratkim nitima. koje se dalje prenose na nervne završetke. odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti. dok je okolna perilimfa elektronegativna. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20. Pri tome mora doci ˇ ˇ ´ i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora.

a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom. Zbog toga. koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju. Prema tome. a unutrašnje ´ celije reaguju samo na jake. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visini ´ ˇ i jacini. s tim što trpe u centralnim putevima. tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška. do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. Ceo sistem je postao vrlo složen. cije se cilije nalaze u ´ ˇ želatinoznoj masi. Tako se prostorno ˇ tacno lokalizuje visina svakog tona. promenama položaja tela ili smera kretanja. dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. od koji je prvi stariji i ˇ ˇ reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja. života i ´ rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana. što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. ˇ Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca. pa je interpretacija kako fizioloških. jedrima i sinapsama brojne modifikacije. a podela funkcija nepotpuna. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove. ˇ Sa klinickog stanovišta. kao što je u uvodu ˇ ˇ ovog poglavlja vec naglašeno. ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. Kao specificno teži od ˇ okolnih struktura. Ovi 9 . I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija. preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. ali i povezivanje ´ sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. koje traju do uspostavljanja kompenzacije. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu ´ stranu. a u utrikulusu horizontalno. ˇ I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova. ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije ´ i tako daju utisak o pravcu delovanja sile. veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena. One u sakulusu stoje više ˇ vertikalno. To su ostrvca senzornih celija. nego uvodjenjem ´ ´ i drugih organa (vid. duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. pa cak i njihovih pojedinih delova. ˇ nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela. ´ Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna ˇ ´ reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. ˇ Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive. Treba ˇ ˇ naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata. Tipicno je. fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija ˇ na sistemu medjusobnih sadejstava više organa. ali se osnovni princip zadržao. pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga.vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja. dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja.

dinamicki deo vestibularisa se zove i ˇ kupularni aparat ili kupularni sistem. pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. U ovom trecem delu su ´ ´ vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja daju ´ vec sliku centralnih lezija. 10 . ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena. Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i ´ ´ disocirana (izolovana). kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu. zatim sa okulomotorima. Treci deo ˇ ´ predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije. ali bez otolita. dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. tako da sa njim formiraju tri prstena. Medjutim. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja ´ ´ endolimfe u odgovarajucem kanalu. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija ˇ lezija na ta dva nivoa. ali sa snopovima koji nisu izmešani. Drugi deo je retrolabirintaran. kao i sa vegetativnim centrima. gde je samo jedan od njih oštecen. kicmenom moždinom i moždanom ˇ korom. što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala. pocinje od izlaza vlakana iz ˇ labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. gde ´ ˇ su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). mada one stvarno ˇ ´ ´ predstavljaju nezavisne jedinice. Periferne lezije mogu biti još i ´ intralabirintarne ili retrolabirintarne. kao i njihovi periferni analizatori. vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju ´ ˇ ˇ inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ˇ ˇ ubrzanje. cilije se i ovde nalaze ´ ˇ u želatinoznoj masi. oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski ˇ ´ podeliti na periferna i centralna. ˇ Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni ˇ prostora. što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ Sa klinickog stanovišta. pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki ˇ ˇ aparat ili otoliticki sistem. Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan živac. ´ Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja na ´ periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu. vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat ´ ˇ anatomski i morfološki veoma bliski. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora). Prvi je intraˇ labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena. C. Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih ˇ ˇ odnosa. Kao i kod makula.kristali se zovu otoliti. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma. jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci ´ elementi bar delimicno razdvojeni. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj ˇ ˇ funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja.

komunikacija putem govora još mogla održavati. kad izgube sluh. ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim ´ ˇ ´ slušnim aparatom. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano ´ otkrivanje oštecenja sluha.1. Kao normalan sluh. bez upotrebe sluha. dete nece više nikad dobro da nauci govor. Osobe sa vecim ´ ´ oštecenjem sluha. Zato ce samo po neko dete imati oštecenje sluha. pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. ´ Medjutim. jer ne može više ni da ih cuje ni da ih ´ ˇ ´ ˇ kontroliše. Medjutim. ´ ´ 11 . koje manje ili više ometa komuniciranje. Nagluvost. Izolovana oštecenja sluha ´ a. uz upotrebu slucnog aparata. One znaju da se požale na svoj nedostatak. omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju. dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. gluvoca i gluvonemost ´ Kriterijumi za normalan sluh. ˇ ´ ˇ Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne i ´ zavise od mnogih faktora. Nekada. Kad se izgubi dragoceno ´ vreme tokom prvih nekoliko godina. prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB. kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha. Medjutim. Kod dominantnog ˇ ˇ tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne može ´ ˇ popraviti. Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih. ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecenjem sluha. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. Ta oštecenja mogu biti nasledna i stecena. Danas. onda se ostaci sluha zapuštaju. pa je ´ ˇ stvarna totalna gluvoca vrlo retka. poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog ˇ univerziteta u Americi. jer se govor više od toga nije mogao pojacati. nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni. kad se oštecenje ˇ ´ sluha ne koriguje. Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha. bioloških i drugih faktora. mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko ˇ sluha. pre upotrebe slušnih aparata. da ˇ je na vreme preduzeta rehabilitacija. koji mogu da oštete sluh u svako doba života. ˇ ˇ sa usavršavanjem slušnih aparata. pre toga su govorile i poznavale zvuke. zaboravice ih. smatraju se nagluvim. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha. cak ni pomocu specijalnih pojacala. hemijskih. posebna orijentacija gluvih prema svetu. ´ ˇ ´ ˇ infektivnih. Gluvoca ´ ´ predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije. pa da skoro sva deca budu gluva. a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. Medjutim. i pored izvesnih ostataka sluha. ovaj gubitak ne primeti (i više godina ´ ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija). niti su ´ stalni. I kod odraslih osoba. a ´ akusticni centri u mozgu atrofiraju. postoji prakticna gluvoca. ili ga je dobilo brzo posle rodjenja. niti je rehabilitacija govora moguca. koja ´ ništa od toga nisu znala. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus. Ako je pre ´ ˇ oštecenja sluha znalo neke reci. sa kojima bi se ˇ ´ teorijski. kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje. sa ˇ gubitkom do 20 dB. dete ne ˇ može da koristi slušni aparat. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ili ´ ˇ ´ recesivnog tipa. ipak su u povoljnijoj situaciji. koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. odrasle osobe.

Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz.3 22.9 4.9 17.2 12.8 5.0 15. 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%.3 9.Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja.8 2. ˇ ˇ ´ Za potrebe suda. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha.0 4096 0.3 12.9 1. što je posledica cinjenice da ´ ˇ u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti.1 1. koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija.0 9.9 30.8 29.8 37. Od prenatalnih faktora ´ narocito su važna virusna.0 512 0.9 2.2 40.6 14.2 34.7 4. krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize.4 1.0 30.7 28. metabolicka i sistemska oboljenja majke.7 11.5 13.8 12. kao i za procenu ´ oštecenja.1 0.8 14. ´ ´ ˇ što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa ´ 8.9 9.5 39.1 3.5 1. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ´ ukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu.6 3. ´ ˇ o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite.5 23. 30%.9 15.0 21. neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima.9 7.2 14.6 11. ˇ U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice.0 6.8 14. što je dato u sledecoj tablici.0 0. kao i posle rodjenja ˇ ´ tokom celog života (prenatalna.4 8.3 2. jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva.6 14.8 14.5 25.7 19.7 3.5 27.2 0.3 0. perinatalna i postnatalna oštecenja).0 12 .2 32.7 2.5 14.4 7. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako. s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. ´ ˇ Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu ˇ ´ provodljivost.8 13.3 7. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0.7 10. toksicna. i to narocito u osetljivih osoba.4 25.2 13. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512. 40% i 15%. Tokom ˇ ˇ ˇ porodjaja dolaze do izražaja asfiksija. socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda.9 15. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana ˇ ´ ´ nego lošija.6 5. Na osnovu tonalnog ´ ´ audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu ˇ koga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima. Razume ˇ se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci ´ procent oštecenja na svakom uvu posebno.2 28. 1024.0 35.8 29.9 6.3 0.

Danas se smatra da treba ˇ operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i spreci ˇ ˇ dalje napredovanje bolesti. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolaze ´ u obzir. koje ´ ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguce) ošteceni sluh. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene.b. ˇ ´ zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. narocito svežim. neophodno je da se još u ˇ ˇ prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. to u dece moraju ´ ˇ ˇ i relativno mala oštecenja sluha da se koriguju. da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se ˇ ˇ sluh nije mogao popraviti. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni ˇ razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. ali u nekim slucajevima. Za to ´ ˇ ˇ je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. velicine i uzroka oštecenja sluha. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada ˇ da se sluh makar i delimicno popravi. vec teži ´ ´ ´ da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke. koji je doveo do oštecenja sluha. Ovo narocito važi za malu nagluvu decu. vremena kad je ono nastalo. a deca ga nece ni nauciti. a da se konacna obrada zvucnih informacija. audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti. ˇ ˇ 13 . ˇ Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguciti ´ usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. gde se koristi mogucnost lakog povezivanja ˇ ´ asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. a ne mogu se lecenjem ili operacijom ˇ popraviti. ˇ Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog ´ osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. jer ce inace u odraslih da nastupi ˇ ´ ˇ deformacija govora. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje ˇ dejstvo agensa. kako bi se svaka rec pravilno naucila. Radi pravilnog prosudjivanja svih ˇ cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima ˇ ´ u specijalno opremljenim ustanovama. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko ´ decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. kao i od starosti. ako i nije dovoljno da ˇ omoguci socijalni kontat. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha ˇ ´ samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova. Da bi se ovaj složeni proces odvio. Pošto se govor uci slušanjem. ´ Kao što je vec izneto. Svako poboljšanje sluha. Time se popravlja ´ uspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije. može lekovima sluh nešto da se popravi ˇ ˇ ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj ˇ rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka. ˇ ˇ ˇ njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore.

Dele se na dva ˇ ´ tipa: destruktivni. ˇ 14 . ponesu teret kucnog uvežbavanja. mogucnost rehabilitacije i ´ ´ predlog za dalji rad. ˇ 2. gde postoje makar i mali ostaci ´ sluha. to je ˇ ˇ ´ nekad teško sa sigurnošcu dokazati. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha. Kada su medicinskom i hirurškom ´ lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha. Majku deteta je ´ neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemu ˇ ˇ treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha. a u prvom redu marka. oftalmolog i fonijatar. Zato u izradi plana za slušno ˇ uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik.c. Veoma je delikatan problem da ˇ se utvrdi. i iritacioni. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. može li se slušni aparat ˇ ´ primeniti sa uspehom ili ne. onda je ´ neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. ´ To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha. sa njegovom hiperrefleksijom. Zato je u male dece. vrši se druga trijaža. Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. Tako ce da nauci ´ ˇ podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima. Tada se ˇ ´ ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju. ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci. tako ´ ´ ´ ˇ da se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. ˇ ˇ od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti. i ona mora biti ´ povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. ucestvuju pedijatar. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ a. ´ ˇ ˇ U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha. vodeci racuna da ´ ´ ˇ dete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slušnim aparatom. odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve. ´ Srecom. narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha. kako bi se pocela rehabilitacija ˇ ´ ˇ predvidjena za potpuno gluve. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav ˇ je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta. Ova druga forma cesto prethodi prvoj. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce. koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti ´ ´ da roditelji. neurolog. Zbog toga reakcije deteta ´ ˇ moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa.

b. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog ´ delimicnog ispada u raznom stepenu. infektivni. ˇ vaskularni. toksicni. a drugi u posebnim položajima ´ glave. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštecenja. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo. pracene su jakim vegetativnim ´ ˇ ´ smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. Testovi ortostatike i dinamostatike ´ pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. ´ inflamatornih i toksicnih faktora. direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. redje toksicna.Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih. Kod nekih oblika ˇ ˇ ˇ neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara. Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski. ˇ Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu. Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ´ Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih ´ centralnih puteva. inflamatorni. a kod retrokohlearnih ´ izrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. što daje mogucnost za veoma preciznu oto´ ´ neurološku dijagnozu. a u svakom slucaju ´ ˇ ˇ 15 . a može biti radikularna. vaskularni. Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sa ˇ ´ ˇ ´ gubitkom sluha na visokim tonovima. angioneurotski). dajuci tako i nuklearnu ´ formu oštecenja. ˇ Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. ´ ˇ ´ ˇ Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. nekada je udružena sa meningitisom. pontocerebelarni) i opšti (infektivni. ´ ˇ ´ Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistih ˇ perifernih vestibularnih lezija. Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa. odgovarajucih jedara ili centara. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa ´ Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi ´ sa kohlearnim. toksicni ˇ ´ ´ ˇ i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). dok ´ je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje. neurovegetativni. bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj ˇ leziji. Postoji refleksni i otoliticni oblik ˇ ´ ˇ oštecenja. cervikalni. iz okoline (iz srednjeg uva. a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju. metabolicni). ´ c. s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave. Retrolabirintarna lezija je najcešce ˇ ˇ ´ zapaljenjske geneze. kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci ˇ oštecenja ovog predela. a kod iritativnog na bolesnu.

Centralni nistagmus je najcešce ˇ ´ nepravilan. Tek u najnovije vreme. ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. Miodrag Simonovic ´ 16 . Na tome bazira otoneurološka dijagnostika. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. Javjaju se salve. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja.nisu dovoljno tipicni. pauze. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. ˇ bifidan. Ipak. audiometrija pomocu evociranih potencijala duž ˇ ´ slušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija. ispitivanje ˇ ´ vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. spora ili brza faza testerasta). razume se uz celokupnu ostalu klinicku ˇ sliku. ˇ U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa ˇ karakterom vrtoglavice. testovima stajanja i hodanja. a frekvencije i amplitude su nejednake. Menja smer prema položaju glave. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran. zagladjen.

ˇ Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Nastaju usled poremecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. ´ ´ ´ Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se ˇ ´ ´ mogu hirurški korigovati. preaurikularne fistule. 17 . Macrotia je uvecanje ušne školjke. Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ili ´ ´ spoljnjeg ušnog kanala. Ona je cešce obostrana. to se u cilju ispravljanja ˇ kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnog ´ ´ kanala (atrezija). koja su cak ´ ˇ udružena i s anomalijama srednjeg uva. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila ˇ embriogenezu. izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Lecenje se sastoji u hirurškom ´ ˇ odstranjenju fistule. ˇ ˇ Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke. U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od ˇ ˇ plasticne mase. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. Uspešno ´ ´ se leci plasticno-hirurškim zahvatima. Kako plasticno-hirurški ´ ˇ zahvati. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deo ˇ spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava. cešce su jednostrane. ˇ a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha). koja poremecuje estetski izgled osobe. Urodjene anomalije uva 1.Oboljenja spoljnjeg. Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka. srednjeg i unutrašnjeg uva A. Ponekad fistule vlaže. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela. Obicno su multiple. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate. ˇ redje iza ili na ušnoj školjci. ˇ Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijom ˇ ´ spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. Ponekad se srecu ˇ ´ ˇ ´ udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke. koji se u ovim slucajevima izvode. ˇ ˇ Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ pojedinih anatomskih detalja školjke. Kanali fistula ´ nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. ne zadovoljavaju.

Ukoliko nastanu defekti ušne školjke. ´ ˇ suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. funkcionalne ˇ operacije nisu neophodne. Moraju biti zastupljeni svi ˇ principi hirurške obrade rane. ˇ Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa ´ timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak. malformacije tube auditive. perzistirajuca ´ arterija stapedijalis itd. timpanoplastike ili fenestracije labirinta). a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. B. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva. koje su klinicki znacajnije. od malih povreda kože do potpune amputacije ušne ´ školjke. U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. unutrašnjeg uva ili ´ malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo. Kod udruženih. tako i unutrašnjeg uva. pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Vidjaju ˇ ´ se razni stepeni oštecenja ušne školjke. Pored opisanih anomalija. poremecaj razvoja slušnih košcica. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. kao što su hernije bulbusa vene jugularis. potrebni su kasnije hirurški zahvati. Povrede spoljnjeg uva a. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na ˇ srednjem uvu. potrebno je rehabilitaciju sluha putem ´ ´ slušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. Kada je u pitanju obostrana ´ anomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala. 18 . što uzrokuje ´ ˇ ˇ ´ zastoj u razvoju govora.2. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. ´ ´ Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. Kada je unutrašnje uvo intaktno. mogu biti i anomalije manjeg ˇ ˇ stepena. Treba štedeti kožu. postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditi ´ slobodnim kožnim režnjevima. Povrede i strana tela uva 1. što omogucuje optimalni prenos ´ zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. ´ Operativni zahvati kako estetski. tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. pored ´ poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg. jer dovode do oštecenja sluha. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u ˇ kanal treba stavljati tampone od gaze.

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje ˇ ˇ ˇ pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušne ´ ˇ ˇ ˇ´ školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora biti ˇ ´ ˇ hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalne ´ konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cesto ˇ dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davati ˇ antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije ˇ vezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke. ´ Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ´ ´ ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangrene ´ ušne školjke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke ˇ (temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog ˇ zavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje ´ ´ ˇ gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen je ˇ ´ pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do ´ ´ ˇ karbonizacije tkiva. Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. ˇ Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije. ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, usled ˇ ˇ nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao ˇ posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija iz ˇ kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. ˇ ´ Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povrede ˇ zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim ˇ sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); ˇ ˇ - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha ´ u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanju ´ atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. ´ Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešce ´ ˇ ´ u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje ˇ iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije ˇ povredjeno i unutrašnje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže ˇ ˇ davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno ˇ zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišcenje koaguluma iz uva. ˇ ´ Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i ´ ´ nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek ˇ registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ˇ ispitati sluh što je moguce ranije. ´ b. Povrede slušnih košcica ˇ Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg ˇ slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica. ˇ ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali u ´ ˇ ´ ´ membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog ´ 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije ˇ i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom ˇ ´ simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim ´ slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a ˇ oštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha i ´ ˇ ´ praceno je zujanjem u ušima. ´ Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u ˇ pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma ˇ Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci ˇ ˇ izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvuka ˇ ˇ ´ visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih ˇ motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu. ´ ´ ˇ Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede ˇ sluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od ˇ ˇ ´ strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. ˇ ˇ c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim ˇ ˇ ˇ nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije ˇ dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana za ˇ ´ ´ profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su ´ radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluha ´ zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci ˇ ´ utoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na ´ ˇ kraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku ´ ´ ˇ 22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci ´ niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da ´ su oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ´ ´ ˇ otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi ˇ buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao ˇ umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena je ˇ na oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje ´ ˇ kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi. ´ Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ˇ ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno ˇ ˇ perceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvata ´ ˇ ´ i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha je ´ ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva ˇ ˇ hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može biti ˇ ´ ˇ kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca buka ˇ ´ i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju ˇ za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, ˇ ˇ ´ promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji ˇ odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala ´ ˇ retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi ´ usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ˇ ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen i ˇ ´ centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic ´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U ˇ poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u ´ mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu ˇ ´ biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno više ´ delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili ˇ povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne i ´ ˇ ˇ ˇ kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. ´ Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu ˇ piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha ˇ prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. ´ Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj ´ kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju ˇ ˇ ˇ simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24

Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška.Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. snimak piramida). nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. Kod ovog tipa fraktura piramide. ´ ´ ˇ dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi. Lecenje. paralize facijalisa. kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. znaci komocije ili kontuzije mozga. frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. ˇ izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. ˇ ˇ ´ Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju. Dijagnoza. mada se ona ˇ ´ ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. ´ Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. Najcešce je direktna i ireverzibilna. kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). hematotimpanon i likvoreja. Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad ´ kohleovestibularne funkcije. ruptura bubne opne. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska ´ ´ slika. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz ´ spoljnjeg ušnog hodnika. 25 . Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno. ´ Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. krvavljenje u srednjem uvu. otoskopskog pregleda. nagluvost. Ukoliko su povredjene i moždane opne. Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu. bez ˇ povrede bubne opne. ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca. hematotimpanon. baza lobanje. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa. Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije ´ kranijalnih živaca od VI do XII živca. likvoreja. "stepenicasta" dislokacija ´ ˇ fragmenata koštanog zida kanala. medjutim. ´ Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog ˇ ˇ sistema i opšteg stanja bolesnika.

treba izvršiti hirurški zahvat. Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni ˇ zapaljenjski proces srednjeg uva. ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja. ˇ Pri indirektnim povredama facijalnog živca. ˇ Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija. ˇ Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne ˇ znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. neophodna je dekompresija ili neuroplastika. 26 . orbite i lobanje. potpunom mirovanju uz davanje visokih ˇ doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. tj. ´ stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva. cim opšte stanje ˇ bolesnika dozvoli operaciju. Prilikom direktnih povreda živca. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata. Povrede labirinta lece se konzervativno. može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. odstranjivati koagulum iz uva itd. Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu.Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika. ˇ f. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnog ´ sistema. traheotomija itd). ´ Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti. One su obicno udružene ˇ s povredama lica. a znatno je redja u vreme mira. s obzirom na mogucnost povrede ´ moždane mase i velikih krvnih sudova. parcicima bombi ili ˇ´ granata. davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema. Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog ˇ sistema i krvnih sudova. ustrelne i tangencijalne. ne sme se ispirati uvo. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka.

Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). zaustavi krvavljenje. od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecenja uva.Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. Primarna ´ obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: ˇ ´ . Unutrašnje uvo je ´ ´ znatno redje povredjeno od srednjeg. ili aspiraciona faza. Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. redje je perceptivnog tipa. prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskog ˇ labirinta. ˇ Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa. g. treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojni ˇ otitis. a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha. Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa. ´ U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. Razlikuje se atmosferski. Pozitivni ´ ˇ ˇ talas eksplozije oštecuje srednje. pošto u povredjenog postoji ˇ i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom. u kojem ce biti hirurški zbrinut. Postoperativno lecenje povredjenih ˇ ˇ zahteva potpuno mirovanje. ˇ U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa. odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas. vodeni ´ ili imerzioni i cvrsti blast. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas. ˇ 27 . S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. . ˇ ´ otkrivene su rupture bubne opne. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar.nagluvost je najcešce mešovitog tipa.bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva. ´ da antitetanusni serum i antibiotici. obicno je ˇ ´ ˇ ireverzibilna. a ´ ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja. dok ˇ ˇ imerzioni ima samo kompresionu fazu. uz zaštitu antibioticima. ˇ Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju. Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra ´ eksplozije (bliže centru teža povreda). Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. . Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. stavi prvi zavoj.vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko.

a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. ˇ ˇ ´ Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. ´ ´ Dijagnoza se postavlja lako. ˇ Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu. Dragoslav Savic ´ 28 . ruptura bubne opne. zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. pošto još uvek ne postoje sredstva ˇ ˇ koja bi sprecila njegovo stvaranje. ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. stenoze kanala). Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa. posledica poremecaja eliminacije ´ cerumena. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. Autofonija. jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle ˇ ˇ kupanja ili pranja kose. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore. što može da izazove zapaljenjski proces. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju. ˇ Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva.zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja. bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen ˇ razmekšao i lakše isprao. ˇ 4. a mlaz vode se usmeri ˇ prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. Ukoliko se cerumen ne može da ispere. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira.. ´ polucvrst. a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i ˇ ˇ razvijanja otogenih komplikacija. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. cerumen je žuckaste boje. Pretpostavlja se da je to ili ˇ ˇ posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili. Lecenje je iskljucivo konzervativno. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. pak. U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom ˇ borne kiseline. neophodno je hirurško lecenje. Normalno. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom ˇ hodniku. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnom ˇ delu kanala. zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja ˇ kose. ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. Strana tela uva a. dok ih u koštanom delu ima znatno manje. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze.

jer može doci do povrede kože kanala. pa zatim isprati. Dragoslav Savic ´ 29 . Petar Stefanovic ´ c. Po poreklu ˇ mogu biti organska i neorganska. velicine i oblka stranog tela. cvrste konzistencije. Ponekad epidermalni ˇ ˇ cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg ˇ slušnog kanala zbog atrofije kosti. kao i živa strana ˇ´ tela . Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma). cešanj belog luka itd). Ukoliko je rec o malim ˇ ˇ mrtvim telima. pa i labirinta. živa ili neživa. U odraslih strano telo kanala je najcešce posledica ˇ ´ cackanja uva. slucajno ili namerno. srednjeg uva. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela.b. Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. ˇ Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem. kako bi se izbegle komplikacije. u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. Najcešce se vidjaju u dece. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. ˇ ˇ ˇ ˇ Pored toga. Živa strana tela daju veoma izražene simptome ´ (bubnjanje u uvu. bubne opne. ona dugo ostaju neprimecena. Lecenje se sastoji u ispiranju. bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Ponekad može da se komplikuje ˇ zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija ˇ ´ u spoljnjem ušnom kanalu. koja iz ˇ ´ radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. semenke. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od ˇ lekara dosta strpljenja. Pri ˇ njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima. Otoskopski se vidi da je sivo ˇ ˇ belicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik. nervusa facijalisa. specijalista lekar izvršice ´ ekstrakciju instrumentima. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor ˇ bor alkohola sa rezorcinom. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. trava. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna ˇ ˇ manipulacija (Šercer). slušnih ´ košcica. Simptomi zavise od prirode. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji.bube i njihove larve. Veca strana tela ´ koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost.

maceracije. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. Zna se da alergija igra vrlo ˇ važnu ulogu. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti. bol i crvenilo ušne školjke. najcešce kao reakciju na neke ˇ ´ antiseptike (cišcenje operativnog polja). Vidjamo i urtikarijske promene. kao i bulozne. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Koristimo antihistaminike. dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Klinickom slikom dominira otok. a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. prema antibiogramu. jer anamneza iz koje ˇ saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma. koja može biti vrlo obilata i neprijatna. a redje dlake. Dijagnoza je relativno laka. daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. Kod ove forme reakcija ˇ se odigrava u epitelu. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama . U opštu sliku spada vrlo ˇ cesto i povišena telesna temperatura. baze. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. antibiotike i antimikotike. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža. perje i drugo. b. pak. ponekad nesnosnog svraba. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema. ako je došlo do infekcije bakterijskom florom. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline. a u kanalu raznim vrstama gljivica. ˇ ˇ ´ Antibiotska terapija treba da bude ciljana. Klinickom slikom dominiraju promene na koži u vidu ˇ ´ ˇ crvenila. i to epidermu. boje.vezivu. krustica. intervencija ili. lekove. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. da je u pitanju othematom. ´ 30 . Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke. Terapija je prvenstveno hirurška. Vrlo je važna toaleta. Može doci i do potpune nekroze delova ´ hrskavice. rastvarace.Zapaljenjska oboljenja 1. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije.

Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu. lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. Prvi simptom je bol ˇ ´ koji se pojacava gotovo iz sata u sat. ˇ Recidivirajuca furunkuloza uopšte. U ˇ ˇ ´ slucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis. Ukoliko dodje do perforacije ´ ˇ furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret.c. Razne ˇ ´ podele se srecu u literaturi. tada ˇ ´ govorimo o Hunt-ovom sindromu. ˇ Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala. a ne u ganglion-u geniculi. pa i u ušnom kanalu. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne ˇ ˇ ˇ školjke u bilo kom pravcu. cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. u vidu potpune paralize. pa oticu i bole. Prognoza je uglavnom dobra. analgeticna. ˇ Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima. vitaminska (narocito ˇ ˇ ˇ vitamini B). od ˇ ˇ kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. Temperatura je povišena uz mogucu groznicu. ˇ Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima. Dijagnoza je laka. Posle ovoga bol popušta. Otitis externa circumscripta ˇ Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u ˇ membranoznom delu kanala. b) Otitis externa diffusa. kao i anamneza. jer je slika ˇ karakteristicna. Otoskopija je bolna. Posledice su retke. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. zbog toksicnog dejstva ˇ virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). a mi predlažemo sledecu: ´ ´ a) Otitis externa circumscripta. Terapija je antibiotska. d. 31 . Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. nalaže ispitivanje u pravcu ´ dijabetesa. Izazivac je neurotropni virus. Mnoge ˇ ´ profesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci. c) Otitis externa eczematosa. kožari. mlinari itd.

Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. b.Dijagnoza je relativno laka. na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. Rendgenski snimak mastoida je normalan. a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. U suštini je to difuzni dermatitis. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi. e. b. suženja ušnog kanala itd. a ova pak u stenozu kanala. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu. ˇ ´ što je vrlo važno za terapijski plan. oboljenja temporomandibularnog zgloba. na mastoiditis acuta. pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje. kupanje u necistoj vodi. ˇ f. ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje. necistoca radnog ´ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ mesta. Analgetici i toplota su poželjni. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. koji brzo prelazi u bol. normalnom bubnom opnom. apscesa parotidne žlezde. sekrecija ili kruste u kanalu. držeci se pravila ´ dermatologije. Terapija je prvenstveno konzervativna. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje ´ niti pak žlezde. što izaziva vrlo jake bolove. Simptomatologija: svrab. ˇ Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno. pa i na okolnu kožu. bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke. ragade na ulazu kanal. Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka. bol pri pritisku na retroaurikularni predeo. izazvan bakterijama. crvenilo kože kanala. piocaneus-a. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala. bolni regionalni limfni cvorovi. izrazitu provodnu nagluvost. ešerihije koli i obilje saprofitne flore. koji mora poštovati pravila dermatologije. tj. ponekad povišena temperatura. stafilokoka. ˇ Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju. tako da je direktno napadnut periost. ˇ ´ proteus-a. sekrecija srednjeg uva. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa. izmenjenu bubnu opnu. 32 . ˇ eventualno nagluvost.

g. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 2. tuberkulostatici.obojeni sadržaj u kanalu.Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva. Aspergyllus niger. vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene ˇ ˇ micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. dugotrajno draženje kože hemikalijama.rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi. ˇ ´ Aspergyllus flavus. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška. Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente.U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija. a ponekad traje veoma dugo. ´ Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat. citostatici. od kojih su najcešce: Pityrosporium. Bolesnik se žali na punocu u uvu. jer je skoro nemoguce ´ naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju.saprofitima da postanu patogeni. ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja. ´ ˇ ˇ 33 . ´ Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje ´ ˇ ˇ i bolesnika i lekara. gljivicna oboljenja su u sve vecem ˇ ´ porastu. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva ˇ (Otitis externa mycotica . ´ Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa. kontraceptivni preparati. Aspergyllus fumigatus.cešanje dovodi do sekundarne infekcija. Tu ubrajamo ´ ˇ i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju ˇ ´ stalnim stanovnicima . kortikosteroidi. o cemu je bilo više govora pri opisu ekcema ˇ ušne školjke. podrazumevajuci tu i antimikotike. Anamneza je od velike važnosti. a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih od ˇ ´ dijabetesa. davno prestala biti sezonska ˇ . ´ nagluvost i svrab cije umirenje . patološku sliku i klinicki tok. Navedeni favorizujuci faktori nam daju ´ obrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte. Candida itd. Streptomyces griseum. kao i od forme zapaljenja (postoji ˇ maceracija). bilo ˇ ´ ˇ ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). zatim konstitucija. sekretom iz srednjeg uva. U današnjim uslovima života i savremene terapije. ˇ Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom. Antibiotici. iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. bilo mehanicki. a otoskopska slika karakteristicna . bola i sekrecije. Autori opisuju razne forme oboljenja. Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka.

Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. Dijagnoza. autofonija i nagluvost. ˇ strija malearis izgleda kraca. povecanja limfaticnog ˇ ´ ˇ prstena a narocito adenoida. nespecificni. Telesna temperatura je obicno normalna. negnojni zapaljenjski proces sluznice tube ˇ auditive i srednjeg uva. ´ ˇ Prominencija malearis je jace izražena. Bubna opna je obicno ružicasta. Medjutim. mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. ˇ Klinicka slika. ˇ Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. kako anatomski. ponekad može biti povišena zbog osnovnog ˇ oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. Na ovo se ˇ ˇ ´ nadovezuje zujanje. treba imati na umu da mogu postojati ˇ sve kombinacije povezane medju sobom. Otitis media acuta simplex s. gnojni proces itd. Etiologija. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. ˇ ˇ tumora nosa i epifarinksa. ˇ ˇ Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa.Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. Ova podela ima didakticki smisao. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva a. i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ˇ ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube. jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. akutni. trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje. u slucajevima devijacije nosne pregrade. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni. nespecificni. npr. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre ˇ kratkog vremena ili je u toku. tako i funkcionalno. ali nije nikada crvena ˇ ˇ ˇ i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ 34 . sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. ˇ Patologija. alergijskih rinitisa. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna. a preko nje na srednje uvo. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje.

U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije. edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. zavisno od virulencije i otpornosti organizma. ukloniti rinofaringealni uzrok koji je ˇ ´ doveo do poremecaja funkcije tube. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. Ponekad ´ proces. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus betaˇ ˇ ´ haemolyticus. Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme. akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela. b. ˇ Komplikacije. staphylococcus aureus. njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Kada je proces u rinofarinksu smiren. Lecenje. ukoliko je to moguce. Primarno treba. može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. akutne infektivne bolesti. Osim ˇ ˇ toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. Ukoliko ne dodje do izlecenja. sinuzitisi. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna ˇ opna se izbocuje. ephedrini 0. ´ ´ preko povredjene bubne opne. resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. narocito zadnja ˇ tamponada. može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije.5-1% ili druge kapi za nos). Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. Zbog pritiska ˇ ˇ ˇ sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. tamponada nosa. ˇ može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. oboljenje može uzeti hronicni tok. Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive. hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd. pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. ˇ ´ Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada. ´ Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni ˇ zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta.Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat. Patologija. Etiologija. ´ 35 .

ˇ ˇ Lecenje. Ukoliko je ´ ˇ moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram.mastoidismus. Bolest pocinje zapušenošcu uva. pa prema tome odrediti odgovarajuci ´ ˇ ´ antibiotik. ˇ Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu ˇ zadnjih kvadranata. hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože ˇ kanala. Deca mnogo burnije ˇ reaguju od odraslih. Ovako ´ ´ intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti ´ njegove eliminacije. pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocenje). pojavom perforacije temperatura popušta. a u dece oko ˇ 40°C. Najzad se pojavljuje. a klinickom slika dominira bol.Klinicka slika. tj. Pored toga. Nestaju normalni detalji bubne opne. U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C). Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi. mala perforacija iz koje izlazi ˇ serozni ili serozno-gnojni sekret. vec ˇ ˇ ´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. ˇ ˇ ´ ´ Kako bolest napreduje. ˇ ˇ U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. dajuci ´ tzv. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama. Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. obicno u donjim kvadrantima. ˇ Bolesnik oseca jake probadajuce bolove. vec se ´ vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal. važno je pratiti tok bolesi. Nedovoljna kolicina i ˇ ˇ kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku ˇ ´ lecenja. U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu ˇ mastoida . ˇ ´ ˇ Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost ˇ koja išcezava sa izlecenjem. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadne ˇ jake bolove u uvu. ali ostaje povišena još nekoliko dana. Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature. koje opisuje kao sevanje u dubini uva. Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog ˇ ´ zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva. lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu. U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova ˇ bubne opne. što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. ´ U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga ˇ kojim su se javljale. ovi simptomi postaju sve izraženiji. "pulzirajuci refleks". pa ako ne dodje do poboljšanja u toku 36 . Dijagnoza.

Ovo ima osobit klinicki ˇ ˇ znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik. a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak ˇ Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. otitis kod zaraznih bolesti (šarlah. a donji prema unutra. U dece u etar-omami ili u opštoj ˇ anesteziji. ˇ ˇ došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. ´ Kad se proces izleci. 37 . Uklanjanjem gnoja ˇ ´ iz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. tifus). Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji. vrlo jaki ˇ bolovi. U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove ´ (Bonen) tecnosti (kokain. ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore.nekoliko dana lecenja. ˇ Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala. ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. bolesnik leži na strani zdravog uva. a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. tj. karbolna kiselina). cime se olakšava izlecenje ´ ˇ ˇ i sprecavaju komplikacije. mentol. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na ´ bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. ˇ Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna. pravac kretanja lancete je odozdo nagore. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva. jace izražena progredijentna nagluvost ˇ (znak razvijanja edema labirinta). a drenaža bi bila nedovoljna. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. treba menjati antibiotik prema antibiogramu. ˇ odgovarajuce širine. ˇ ˇ Kanal se ocisti alkoholom. ˇ U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. Dekongestirajuce kapi za nos ˇ ´ omogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. ˇ Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. U ovom ˇ položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. ´ Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole. Uzima se sterilan. nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju. lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne. U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva. Ako otvor na bubnoj opni zaraste. ušni levak. visoka temperatura.

Telesna temperatura je obicno povišena. te ˇ ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta. To je netacno. ovo nije stalni znak oboljenja. Stanje se sve više pogoršava. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: ˇ ´ .Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim ˇ miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog ˇ procesa u srednjem uvu. nezainteresovano za okolinu. javljaju se prolivi i povracanje. koža je ´ smežurana usled dehidratacije. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u ˇ ˇ novorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja ˇ ˇ posebnu nozološku jedinicu. ˇ c. . jer se eksudat iz srednjeg uva lako ´ evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. javljaju se dispepticne pojave. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od ˇ identicnog oboljenja u odraslih. povreda promontorijuma i n. ˇ Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma. dete je adinamicno. grcevi ˇ ˇ i gubitak svesti. razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura. Odojce u ovoj fazi najcešce umire. zbog ´ cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma. Pošto infekcija ugrožava osnovne ˇ fiziološke funkcije organizma. povreda spoljnjeg ušnog kanala. Ukoliko se ˇ ne interveniše. ˇ Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije ˇ zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva.Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije. dete propada. tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. ˇ ˇ .Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u ˇ pojedinim sistemima i unutrašnjim organima. koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata. Paracenteza je i dalje važan cinilac u ˇ ˇ lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija.Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. ´ . dehidratacija i ˇ gubitak telesne težine.Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti. ´ Klinicka slika. ˇ ˇ ´ 38 . ˇ .Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. facijalisa i luksacija slušnih košcica. a redje kao posledica ˇ ˇ ´ prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju. Medjutim. .Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi.

Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. Bubna opna je zamucena. što ponekad jako otežava dijagnozu. neznatno zadebljana.5% ili druge kapi za nos). s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. indikovana je antrotomija. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u ˇ zavisnosti od razvoja klinicke slike. Ovi znaci mogu ˇ ˇ da pobude sumnju na postojanje otitisa. sa ili bez ´ perforacije. bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta. ˇ Otoskopija je vrlo teška. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva.Dijagnoza. ispunjen detritusom. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori. bez ˇ ˇ ˇ bolova i temperature. zauzimaju ˇ ˇ ´ ˇ antibiotici i paracenteza. novorodjence je ˇ nemirno. Bolest ima atipicnu klinicku sliku. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. ˇ Dušan Cvejic ´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. treba uraditi dijagnosticku paracentezu. Opšti poremecaji ˇ ˇ ´ organizma su od primarnog znacaja. Dijagnoza ˇ zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0. osecaj zapušenosti uva i ´ oslabljen sluh. bez jasnih detalja. tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. ˇ Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne. place. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljuciti ˇ ´ ˇ postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva. Primarno mesto u lecenju. paracenteza se može ponavljati više puta. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi. Sekrecija se smanjuje ili prestaje. ˇ Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija ˇ ´ organizma. ušni kanal je jako uzan. ˇ Lecenje. ˇ ˇ Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje. Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju ˇ teške zapaljenjske promene. što još više otežava pregled. jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa ´ ˇ (hiperemija i izbocenje bubne opne). Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. ˇ Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. podmukli ˇ ˇ tok a javlja se u starijih ljudi. ali sluh se 39 . ´ U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. Klinicka slika. uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje.

grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije ˇ ˇ ˇ opažaju. U toku trece ili cetvrte ˇ ´ ˇ nedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. ˇ ´ ´ ponekad i na oštre žigove u uvu. ˇ ´ Kasnije ona postaje sivo-belicasta. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika ˇ ˇ širokog spektra. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje ˇ slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. Dijagnoza. Prominencija malearis se jasnije ocrtava. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. a takodje i Eustahijeve tube. 3. ˇ b. Alergija. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lako ˇ ´ ˇ hiperemicna. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Dejstvo virusa. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu ˇ težinu na toj strani. Opstrukcija Eustahijeve tube. otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. Po pravilu nastaje ´ akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. Uzroci ovome mogu biti: 1. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju. a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. ˇ 40 . U ovakvim slucajevima ˇ rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. refleksni trougao skracen ili nedostaje. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu. sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. javlja se zujanje u uvu.nikada ne vraca na normalu. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili. 4. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. Rendgenografski ˇ nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti. Idiopatski. 2. ´ ˇ Klinicka slika. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa ˇ povecanjem izvesnog postotka belancevina. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice. zbog cega izgleda skracena. zujanje u uvu. oslabljen sluh. ˇ ´ ˇ Lecenje. Patogeneza. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. pak.

pegavog i trbušnog tifusa. u obliku jedne tanke linije. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne ´ infekcije. a takodje i za ˇ aspiraciju sekreta iz bubne duplje. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. konduktivnog oštecenja sluha. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije.Dijagnoza se postavlja: 1. 2. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti. a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. narocito za vreme ˇ ˇ epidemija. ali kasnije može da dodje do sekundarne ˇ bakterijske infekcije. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. kod šarlaha. ´ 3. malih boginja. epidemijskog meningitisa. te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. ´ Ovo zapaljenje je u pocetku virusno. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta. Svaka erupcija novih ˇ bula pracena je intenzivnim bolovima. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne ˇ bule koje vrlo brzo pucaju. Potom se izvodi Valsalvina proba. c. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva. mnoge infektivne bolesti su ´ danas prava retkost. prevenciji. koja ˇ menja položaj kada se glava pomeri. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida. velikog kašlja. Kod ovog ˇ zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. davanjem salicilata. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica. ˇ 41 . b) hirurška terapija. mada izuzetno. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. na osnovu izgleda bubne opne. Lecenje.

d. dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg. To bolesnik mora sam ˇ ˇ da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma. 42 . Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. a može da dodje i ˇ do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. rahitis. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci ˇ ´ faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva.postojanje opštih oboljenja (dijabetes. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro. smanjenje imunobioloških snaga u organizmu. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. Prognoza je dobra.nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. ˇ Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta ´ ˇ krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika ˇ ´ u pritiscima naraste preko 20 mm žive. kod infektivnih bolesti sprovodi ˇ sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika. a ponekad i ´ unutrašnjeg uva. To su punoca i šum u uvu. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube. odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska. najbolje na osnovu antibiograma. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. bubna opna se izbocuje. pozitivna ili negativna. velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu. nefritis i dr). Pored ovoga dajemo kapi za nos sa ´ vazokonstriktornim dejstom. kratko vreme davanja). Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. . a ´ ponekad i krvavljenje iz uva. prilikom sletanja i uzletanja avionom. ˇ Klinicka slika. ´ Lecenje. velika virulencija uzrocnika. Neracionalno davanje antibiotika ˇ u toku akutnog otitisa (male doze. U najtežim slucajevima dolazi i do ˇ oštecenja unutrašnjeg uva. smanjenje sluha. bol.Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva. Petar Stefanovic ´ Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ Nespecificna oboljenja ˇ Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. kao i: ˇ . ˇ Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati ˇ penicilin.

ivicne perforacije. tj. . bubne duplje i mastoidnog nastavka. pošto je ˇ skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. ´ ˇ . perforacije bubne opne bez obzira na velicinu. Komplikacije ˇ ˇ kod ovih otitisa su izuzetne. ´ Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: . Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg ˇ uva i okolnu kost.Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja. u dece vegetacije). najcešce ˇ ˇ ´ ocuvan lanac slušnih košcica. ali može biti i mešovita. koje ne ˇ zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa. Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice. tj. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez ˇ perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi). 43 .Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna).oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne ˇ pregrade.Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija. perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus ˇ tympanicus. ´ Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška.centralne perforacije. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube. ´ Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva. . ´ a. . koja je ponekad zadebljana. a može biti prisutan i ˇ holesteatom.. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne. ˇ .Perforacija bubne opne.Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa. hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa. ˇ Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: ˇ ´ . sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava ˇ samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. ´ Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza. Ova vrsta otitisa predstavlja ´ latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija.

najcešce je ružicasta. koja se vidi kroz perforaciju. Dijagnoza. ˇ ˇ Kolicina sekreta je ponekad minimalna. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg ˇ uva. zadebljana i prekrivena ˇ ´ ˇ sekretom. nespecificno. lecenje alergije respiratorne sluznice. adenoidne vegetacije ˇ ˇ itd. opštih oboljenja (dijabetes. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. operacija adenoidnih vegetacija ˇ ili tonzilektomija). ˇ ˇ stvaranje granulacija i polipa. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog ´ ´ tkiva i polipa. hronicni sinuzitis. 44 . Otitis media chronica ostitica To je hronicno. grip). Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje ˇ ˇ ˇ srednjeg uva. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne. Retko se vidjaju granulacije i polipi. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva. Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna ˇ sekrecija iz uva. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. nefritis). Skoro. fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. zadebljana i ˇ prožeta sitnocelijskim infiltratima. potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena ˇ ˇ kontrola obolelog uva. Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu. Bol u uvu. ostiticki proces. Lecenje. kod infektivnih bolesti ˇ ˇ ´ (šarlah. Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa. gnojno. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna. glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. morbili. Sluznica ˇ ˇ ˇ ˇ bubne duplje. b. paranazalnim ˇ ˇ šupljinama. ˇ sekret nije fetidan. Rendgenografija (eburneizaciju). mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj ´ pneumatizacije Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa ˇ koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis. bubrežasta) i ´ ˇ razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). a katkada može biti vrlo obilna. Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna.Klinicka slika. epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. po pravilu. kao i jake virulencije klica. lecenje ili operacija ˇ paranazalnih šupljina.

Dijagnoza. ˇ Prema tome. Holesteatom raste ekspanzivno. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost ´ postojanja malignog procesa. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha. što je znak postojanja granulacija ili ˇ egzacerbacije procesa. ´ ´ Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka. a kada je prisutan. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može da ˇ ˇ se uradi timpanoplastika. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih ´ komplikacija. i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. a ukoliko u toku procesa dodje ´ do oštecenja labirinta. ´ ´ Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. javlja se mešovito oštecenje sluha. ˇ 45 . znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. kada ne može da se rekanališe tuba auditiva. što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. paranazalnim šupljinama.Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava. ˇ ˇ epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Lecenje. vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida. na primer. ´ gde timpanoplastika nije indikovana. Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa. ´ c. ˇ Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). a ponekad ostiticka ˇ ognjišta u predelu atika i antruma. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija ´ ˇ ˇ bubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni ˇ kanal. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnih ˇ ˇ ˇ zapaljenjskih procesa srednjeg uva. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. kada nema sluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. Ponekad postoji ˇ ´ totalni nedostatak bubne opne. ˇ Bol se javlja retko.

ˇ Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa. što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. ˇ Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva. kada se na površini tecnosti kojom ˇ se ispira uvo vide male. kod ˇ ˇ ˇ koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne ˇ opne i slušnih košcica. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere ˇ da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. ˇ Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštecenja sluha. ´ 46 . Timpanoskleroza može ˇ da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima. belicaste ljuspice. Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni. ˇ d. deskvamira se i slaže u vidu lukovice. ˇ Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. zadebljana i uvucena bubna opna. Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. Kako matriks naleže direktno ˇ ´ na kost. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora. Moguca su srašcenja bubne ˇ ´ ´ opne s promontorijumom. ´ Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. Poremecaj funkcije tube ˇ ´ uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. Zatim se primecuje ´ ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. nespecificni zapaljenjski proces. kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. ˇ Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). dolazi do destrukcije ´ zidova srednjeg uva. Pri otoskopiji se vidi ožiljasta. bleda.Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu ˇ duplju. Matriks stalno produkuje otpadne celije ´ epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. Na taj nacin stvaraju se ˇ adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu.

Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško. Oboljenje ˇ vremenom prelazi na unutrašnje uvo. ´ Dragoslav Savic ´ e. tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva. 47 . Simptomatologija je oskudna. specificna ili nespecificna.kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. pokušavano je hirurškim zahvatvima ˇ ˇ da se srednje uvo oslobodi adhezija. koje kuce ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ˇ sekret i mnoštvo sluznih žlezda. koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. dakle. 3.opstrukcija Eustahijeve tube. stvaraju se fibrozne trake. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate. On se karakteriše: 1. ˇ U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje ˇ tuba. zatim infiltracije sluznice fibro. Hronicni serozni otitis u dece ˇ (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom ˇ bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom. ˇ ˇ . ˇ Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja. javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. Dugom evolucijom. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. ˇ metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim". Rezultati hirurškog lecenja bili su loši. sa povremenim akutnim i subakutnim napadima. sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina. Bolesnici se žale na šum u ušima i ˇ oslabljen sluh. Klinicka slika.alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva). ˇ ˇ Etiologija je nejasna. koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter.Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza.i limfocitima. ponekad bol. kasnije postaje mukozan. Na kraju mukus se zgusne. Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. . 2. Nagluvošcu sprovodnog tipa. ˇ sluzav ili pihtijast. Eksudat je u pocetku serozan. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom ´ opnom. moguci uzroci su: ´ . ´ 4.

ˇ ´ drenažu bubne duplje. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. Kasnije bubna opna postaje ˇ ˇ zamucena. borba protiv infekcije. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju. Lecenje. U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. plava. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. Dijagnoza se postavlja: . Karakteriše se progresivnom nagluvošcu. kristale holesterina. ´ ´ S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci. ´ ´ . zamucena. kasnije su zahvacene i visoke frekvencije. žuckasto-siva ili smedja. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. osecajem punoce ´ ´ ´ i zapušenosti uva. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. ˇ ˇ Petar Stefanovic ´ 48 .na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna. ponekad plava. Posle nekoliko dana bubna ˇ opna opet dobija plavu boju. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. ili alergije. Ponekad se radi atikoantrotomija.radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. sivo-belicasta. U pocetku može se ˇ videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna.na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje. Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje.oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin. ˇ . da se na poziv ne odaziva). f. Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. ˇ ´ ˇ . a njena boja je plava. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. Najpre sprovodimo opšte lecenje. lokalno ˇ ˇ protiv infekcije rinofarinksa. u akutnoj ˇ fazi ostaje neidentifikovan.Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji.

U slucajevima erozije krvnih sudova (v. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj. Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju ˇ ´ multiple perforacije. 49 . ˇ ˇ Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. jugularis interna ili a. ˇ ˇ ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen. Na taj nacin banalna. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije ˇ i gnojni sekret. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim ˇ ˇ ˇ žuckastim cvoricima. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije. Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna.Specificna oboljenja ˇ a. carotis interna) ˇ mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. bakterijskom ˇ florom. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima. dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. ali bez narocito izraženog bola. ´ S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan. Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih ˇ ´ žarišta (pluca. jako fetidan sekret. Ako se ove ´ ˇ ´ ˇ ´ perforacije daljom progredijencijom procesa sliju. proliferativnoj ili mešovitoj formi. ˇ ˇ Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom. Oboljenje je najcešce sekundarno. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i ˇ afekcije labirinta. gnojna sekrecija. nekroza kosti i ˇ stvaranje sekvestara. limfni cvorovi itd). kosti. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje ´ ˇ tubarnim putem. a sekrecija je neznatna. u spoljnjem ušnom ´ kanalu nailazi se na gnojav. a posle ˇ ´ njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom ˇ tuberkuloze. ˇ ˇ U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis.

Lecenje je antilueticno. Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 50 . Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. ˇ facialis-a. ˇ pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. ˇ Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su ˇ kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti. Ukoliko je rec o ˇ ˇ eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikih ´ šupljina. Oboljenje je poznato ˇ ´ ˇ ´ kao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha. koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti ˇ ˇ ´ ˇ stapesa i poroznosti labirintarne kapsule.Oštecenje sluha je mešovitog tipa. Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica. ˇ b. ˇ ´ parenhimatozni keratitis i neuritis n. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes ´ promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne ˇ ˇ ˇ nalaze. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. cochlearis). Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Infekcija pocinje u ˇ ˇ ˇ mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. Cesto je prisutan Hennebert-ov ´ (Auber-ov) znak. koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u ˇ rinofarinksu. Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena. Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta. simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. ˇ ˇ dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa.

Ona se uglavnom ˇ koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je ˇ ˇ oštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer ˇ ˇ hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj ˇ ˇ komplikaciji. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije. Po ucinjenoj radikalnoj ´ ˇ 51 . odstranjenje polipa. Svaka infekcija gornjih ˇ ˇ ˇ disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. ˇ ˇ Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja ˇ ˇ ˇ srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama ˇ srednjeg uva. Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim ˇ ˇ slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. No. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka. lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr). Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta. bubne duplje i ˇ spoljnjeg slušnog hodnika. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum. a u završnom delu se koristi operativni ´ mikroskop. a ˇ kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol. ova terapija nije davala ocekivani rezultat. Potom se vrši plastika ˇ operativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog ´ transplantata. ˇ sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889). Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine. konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada ˇ bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju ˇ ˇ slepoocne kosti i timpanoplastiku.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom. ˇ sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa.Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. kako u ´ anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. 0. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva. Prema tome. i pored toga. Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod ˇ ˇ otoreje tubotimpanickog porekla. Kod otogenih komplikacija hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje ˇ ˇ bolesnika. jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala.

Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. Od 1955. Narocitu zaslugu za to ima ´ ˇ Beogradska škola kojom je rukovodio prof. Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkog ˇ procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju). abscessus subduralis. Ovo je najcešci put širenja infekcije. petrositis. labyrinthitis. paraliza n. abscessus cerebri. ´ ˇ Petar Stefanovic ´ Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ S obzirom na položaj temporalne kosti. smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. Ova metoda lecenja ˇ ˇ izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis. abscessus cerebelli. dr Podvinec. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. facialis-a. Zöllner (1952) i dr. Cilj ove metode nije ˇ ˇ bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika. ´ ˇ ´ 52 . tako da u praksi vidjamo ˇ ´ istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis. mastoiditis. leptomeningitis purulenta. rekonstrukciju ˇ lanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. osteomyelitis temporalne kosti. ´ Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951). Ova metoda lecenja ´ ˇ je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda. Wullstein (1952). Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija nego ˇ ˇ ´ akutno. a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu. poznata pod imenom timpanoplastika. thrombophlebitis sinuum cerebri.trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. ˇ ˇ Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije.

cesto dolazi do odvajanja ˇ ˇ antruma od bubne duplje. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesna ´ temperatura i pad telesne težine. aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. Patoanatomija. koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. ˇ Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenje ˇ ˇ ´ antruma nego mastoida. Drugi se karakteriše obilnom ˇ i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. aqueductus vestibuli. fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. Dragoslav Savic ´ Egzokranijalne komplikacije a.Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura ˇ ´ petrosquamosa. ˇ ´ Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi ˇ i odojcadi. pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. ˇ ˇ Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. 53 . Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a. Klinicka slika. Može se javiti u dva oblika. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan.

Telesna težina brzo opada. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje . U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez ˇ ˇ burnih reakcija organizma.antrotomija. daju sedativi.Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. Akutni mastoiditis je ´ komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. Pored ˇ 54 . Lecenje. pneumonije i dr). najbolje po uzetom antibiogramu. Dijagnoza. ´ Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg ´ uva. Etiologija. Oboljenje ˇ ´ ´ se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis. U krvi postoji povecana leukocitoza sa ˇ ´ ˇ ´ pomakom ulevo. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim ˇ sindromom vrši se rehidratacija. ˇ ˇ loše spava. ´ nervnog. Temperatura je retko povišena. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bez ˇ ˇ ´ upadljivih je simptoma. ˇ dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta. retencija gnoja i imunološko stanje organizma. sanjivo ili uznemireno. anatomska gradja mastoida. b. respiratornog i drugih simptoma. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama. toksicne ´ ˇ ˇ dispepsije. Dete je adinamicno. Medjutim. delovanja osteoklasta i ˇ formiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. place. u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost. uz primenu ˇ ˇ antibiotske terapije. subakutni i hronicni. ˇ Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. ´ Patogeneza. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se ˇ po pravilu dijagnoza lako postavlja. cešce je subfebrilna ili cak normalna. Javlja se ´ kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. Najcešce postoji ˇ ´ zamucenost bubne opne. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim ´ ´ ˇ ˇ zapaljenjem srednjeg uva. Apetit slab ili ne postoji. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocnika. Ova podela bazirana je ne ˇ samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. a hronicni je komplikacija hronicnog ˇ ˇ ostiticnog zapaljenja srednjeg uva.

Simptomatologija. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. doba starosti i pneumatizacije mastoida. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog ´ ˇ intenziteta koji se pojacava i širi iza uva. Nagluvost je razlicitog intenziteta. najcešce ´ ˇ ´ se krece izmedju 38-38. Zapaljenjski proces može ´ ´ da zahvati perilabirintarne celije. cešce u ´ ˇ ´ ˇ ´ dece. Subjektivni znaci.navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno ˇ doba bolesnika. Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom ˇ ˇ ˇ na razlicitim mestima. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma. Tada govorimo o ˇ ´ ˇ zigomatitisu. funkcionalni i objektivni. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide ˇ nikakve promene. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja. Dijagnoza. ´ Klinicki oblici. odnosno ispod ˇ periosta. Otoskopski nalaz. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se ˇ ˇ ˇ zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kod ´ akutnog zapaljenja srednjeg uva. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom ´ 55 . Opšti simptomi. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana. Funkcionalni znaci. Subperiostalni ´ apsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. Puls je ubrzan.5°C. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. Ponekad postoje gastricni poremecaji. Najjasnije ´ su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti. a ponekad je jako ˇ izražena. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ˇ ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. Objektivni znaci. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjeˇ zadnjeg zida koštanog kanala. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace ˇ ˇ ´ ´ ˇ izražena. neposredno ispred bubne opne. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovede ˇ ˇ ˇ do nastanka akutnog mastoiditisa. a ušna ˇ školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge.

Lecenje ˇ je uvek operativno. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje. koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu. apatija i anoreksija. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. boja lica mu je bleda. a od opštih postoje subfebrilne temperature. pre svega. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva ˇ ˇ sa umerenom supuracijom. ´ Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. Ono se sastoji u ˇ ˇ sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene ´ šupljine. Dve do tri nedelje ˇ posle primene terapije. ˇ 56 . ali nikada potpuno. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom ˇ prouzrokovacu. Bubna duplja ostaje netaknuta. Pneumococcus mucosus. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u ´ lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. Sluh se ´ popravlja. mršavljenje. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika. a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. ˇ sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije. bubna opna zarasta. simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju.mnogobrojnih šupljina. Bolesnik je subfebrilan. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Lecenje. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. Bolesnik ´ pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja ˇ bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja. ˇ Opšte stanje je poremeceno. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem ˇ slušnom hodniku. dok se u bubnoj duplji ´ proces smiruje. zbog neracionalne ˇ ´ primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Radi se mastoidektomija. slabo spava ´ i dobija podocnjake. ali ona ostaje zadebljana i zamucena. bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija.

zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije ˇ ˇ ˇ receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. fotofobijom i strabizmom. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicne ˇ perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. 57 . ˇ ˇ ˇ c. ˇ Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju. gnojna. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema ˇ ˇ ˇ nikakvih karakteristicnih simptoma. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i ˇ ´ mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. ˇ Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva. ˇ ´ Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. koja se javlja u napadima. vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. klinickog pregleda i radiografije ˇ mastoida. Uz ovu terapiju ˇ sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. ˇ ˇ ´ Dijagnoza. ´ Klinicka slika. a gornje-zadnji zid može da bude ´ spušten. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz ˇ bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. Oboljenje se najcešce ˇ ˇ ´ javlja u starijih ljudi. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom.Otoskopski bubna opna je zamucena. kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa. ˇ Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna. Ostiticne lezije se ˇ sekundarno šire na okolne celije. zadebljala. Lecenje je operativno. ponekad i kasnije. ˇ ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško. jasno lokalizovanom na ˇ ˇ ˇ stranu oboljenja. Glavna lezija je atiko-antralna. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Ovo ˇ ˇ obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je ´ ´ hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Radi se trepanacija slepoocne kosti. a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomi ˇ ˇ za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa. ´ Klinicka slika.

Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. nagonom na povracanje. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani. otoskopski hronicni ˇ otitis i simptom fistule. ili. ˇ pogoršanja bolesti. Vrtoglavice se povremeno javljaju i ˇ prolazne su. Najcešci uzrocnici su: virus gripa i ˇ ´ ˇ epidemijskog parotitisa. pak. ´ ´ ´ 58 . Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Dijagnoza. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano). Postoje tri vrste labirintitisa: a.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. labyrinthitis circumscripta. d. Lecenje. Lecenje. ˇ kohlearni i vestibularni. Može da ´ nastane i meningitis. ˇ Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu. ´ ˇ Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije. kao posledica virusne infekcije. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. ˇ Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega ˇ dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta. prisustva akutnog mastoiditisa. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se ˇ ˇ radikalna trepanacija slepoocne kosti. Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona. no to je danas veoma retko.) gnojni labyrinthitis. a ponekad i povracanjem. Šum u uvu postaje intenzivniji. gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg ˇ uva. a ˇ ´ manifestuje se osecajem jake vrtoglavice. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih ˇ egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz ˇ fenestru ovalis ili rotundu.) paralabyrinthitis b. i c. fistula labyrinthi). Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ˇ ili antibiotska terapije u velikim dozama. nagluvost izraženija. kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni ´ kanal.) serozni labyrinthitis. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu.

e. Oboljenje se srece vrlo retko.Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog ˇ ´ kanala. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. ´ mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. ˇ Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu ´ stranu. On prouzrokuje ˇ edem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s ˇ nekrozom kosti. a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg ´ ˇ uva. ˇ 59 . Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva. jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis. akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom. Petar Stefanovic ´ f. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne ˇ ˇ kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih ´ procesa srednjeg uva. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. Princip ˇ operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji. otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa. a nastala je u toku akutnog otitisa. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. onda izvodimo dekompresiju facijalisa. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije. Lecenje. ˇ zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca. a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti. ´ ˇ Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ˇ ˇ ili paralizu facijalisa. Zbog edema nastaje kompresija živca. zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. otvaranju unutrašnjeg uva. Ukoliko je rana. a ukoliko ne dodje do poboljšanja u ˇ toku 2-3 nedelje. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca. totalnu ˇ ˇ gluvocu uva. toksicni neuritis.

b. nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. 60 . Klinicki se razlikuju perakutna. pored klinicke slike bolesti. Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). ˇ Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta.U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati . tako da je njegova dijagnoza vrlo ˇ teška i najcešce se otkriva u toku operacije. ´ Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj ˇ ˇ trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni ˇ ´ ˇ simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja. ˇ a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. ˇ U dijagnozi nam. abscessus cerebri). Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. ´ Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom. Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome. pomaže i radiografija lobanje. uz primenu visokih ˇ ˇ doza antibiotika širokog spektra. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja. U slucajevima persinusnog ˇ apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. ˇ ˇ Endokranijalne komplikacije a. ˇ ˇ Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. na kojoj ˇ se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju.Pott-ovi otoci (Pott's ´ puffy tumours). Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih ˇ ´ komplikacija (leptomeningitis purulenta. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju ˇ tvrde moždanice i temporalne kosti. lako ˇ povišenje telesne temperature. akutna i hronicna forma.

U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike ˇ doze antibiotika. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek ˇ biti obazriv. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski ˇ proces mekih moždanica. ˇ Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna ˇ temperatura. U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. Bolesnik ima visoku temperaturu. Povracanje centralnog tipa nastaje. Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja. ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i ˇ ˇ evakuacijom apscesa. izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata. glavobolja. Pored ovih simptoma srecu se i žarišni ´ ´ cerebralni simptomi: hemiplegija. c. ˇ Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa. ˇ ´ ˇ Patologija. Klinicka slika. epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. 61 . Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. hiperestezija i fotofobija. ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. bradikardija). glavobolju. ˇ ˇ Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. ˇ Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga. nagon za povracanjem. Brudžinski. bez ˇ ´ napora i nezavisno od uzimanja hrane. zapadaju u sopor i komu.Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. javlja se rigidnost vrata. a uzrokovano je nadražajem jedara n. Bolesnici ˇ s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni. tako da je ´ svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog ´ procesa. povracanje (centralnog ˇ ´ tipa). vagus-a. Kerning. izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni. ukoliko se bolest ˇ pogoršava. Što bolest dalje odmice. opistotonus. a postepeno. koja je stalna i cesto ˇ neizdržljiva. pa ˇ se širi na ceo konveksitet mozga. Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke.

Kerning. drhtavicu. Prognoza. a ˇ sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. ´ ˇ Diferencijalna dijagnoza. Ovaj tromb može da se inficira. Lecenje. a u likvoru. bez prodroma. ´ ´ ˇ smanjenje šecera i hlorida. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. ˇ ˇ ˇ ´ Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenost ˇ vrata. ˇ ˇ glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. a njegovi delovi da prodru u krvotok. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicnog otitisa. ˇ zamucenje likvora. ´ Klinicka slika. U ´ daljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa. izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. Vrši se radikalna ˇ ˇ operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. stvarajuci ´ septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca. ´ Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava. Bolesnik ima septicku temperaturu. 62 . analgeticima i kardiotonicima. Brudžinski itd). dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar ˇ celija. d. Za razliku od otogenog leptomeningitisa. a stanje u likvoru poboljšava. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenih ˇ ´ endokranijalnih komplikacija. vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice. Kod ovog ˇ meningitisa pocetak je nagao. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom. povecanje belancevina (Pandy pozitivan). Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom.Dijagnoza. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u ´ sinusu. Postoperativno lecenje sastoji ˇ se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. loše opšte stanje. kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. visok broj polinukleara. mozak). Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima. Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u ˇ ˇ cerebrospinalnom likvoru. izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ˇ živaca). ˇ hipnoticima. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska. koji je bistar. Patologija. bubrezi.

Hirurško lecenje je primarno. ˇ analgetika i kardiotonike. filiforman i jako ubrzan. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. pracena drhtavicom i ˇ ´ profuznim znojenjem. narocito u predelu emisarijuma. sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. jezik je suv i obložen. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. malarija). ˇ Lecenje. Komplikacije. Krv treba uzimati za vreme ´ ˇ napada drhtavice. Diferencijalna dijagnoza. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Moždani apscesi danas nisi tako cesti. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa ˇ slikom septickih stanja (pijelitis. e. Opšte stanje bolesnika se pogoršava. ali još uvek predstavljaju ˇ 63 . infuziju i vitaminsku terapiju. Puls je mekan. leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. U svih bolesnika s visoko febrilnim ˇ stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled. Dijagnoza. postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. javlja se subikterus. antipiretika. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu. ˇ U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i ˇ to ispod odvajanja vene facijalis. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg ˇ ˇ uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. Oni cine polovinu ˇ od svih moždanih apscesa. ´ Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura. Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri ˇ palpaciji. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis. bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija.Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Otogena sepsa. Radiografijom ˇ ´ ˇ mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. Prognoza. U slucajevima proširenja tromboze na venu ˇ ˇ jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu ˇ koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija ˇ hronicnog otitisa. pneumonija.

povišena telesna temperatura. stafilokoke. narocito kada ˇ ˇ je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da ´ ´ apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. Klinicka slika. postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. Patologija.izuzetno tešku otogenu komplikaciju. te ˇ apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja ˇ ˇ predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. moguc je lak skok vecernje temperature. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicka ˇ ˇ slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. ´ ˇ osecaj premorenosti. pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ˇ ga izaziva. gubitak apetita i telesne težine. jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. infekcija se prenosi u belu moždanu masu. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznad ˇ ´ tegmena timpani. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje ˇ moždanih apscesa. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji ˇ se karakteriše edemom. a po broju apscesnih šupljina. Latentni stadijum. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije. u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase. opšta slabost. Bolesnici se žale na povremene glavobolje. Medjutim. jer ˇ encefaliticki proces nije ogranicen. Ukoliko se ne interveniše. koja ˇ omogucava stalno povecanje apscesne šupljine. anaerobi i dr. ´ 64 . ´ Inicijalni stadijum. ˇ pneumokoke. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa. ´ ´ Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vreme ˇ egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih ˇ komplikacija. jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. Stvaranje ˇ apscesa prolazi kroz nekoliko faza. Zona glije formirana oko ˇ apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule. ona ne može da zadrži širenje procesa. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim. unilokularni ili multilokularni. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije. Govor i proces mišljenja mogu biti ´ usporeni.

Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bice ˇ ˇ ´ kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. abducensa. Terminalni stadijum. ˇ Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. ´ . javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija). pogoršanje opšted stanja bolesnika. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa ´ mogu se grupisati na sledeci nacin: ´ ˇ Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. limfocitoza i lako povecanje belancevina. Žarišni simptomi.Manifestni stadijum.arteriografija karotidnog sliva. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: . U bolesnika se može otkriti zastojna papila. Simptomi infekcije. Uz ove simptome u bolesnika je više ili ˇ manje izražena usporenost govora i mišljenja. progresivni gubitak telesne težine. ponekad je izražen povišen pritisak. ´ bradikardija. povracanje. Simptomi su: glavobolja. ´ ˇ S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. ´ Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. ali može biti i difuzna. Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces. poremecaj koncentracije i memorije (slow ´ cerebration). medjutim. Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom ˇ ˇ ˇ zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. Povišena telesna temperatura uz usporen puls. . Ukoliko puls padne ispod 55 ´ udara u minutu. koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga. slow cerebration (slou cerebrejšn). U slucajevima pareze ili paralize ´ ˇ okulomotorijusa. 65 . zastojna papila.ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komora ´ i elektroencefalografija.nalaz u likvoru može biti potpuno normalan. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. Povracanje je centralnog tipa. oftalmologa i radiologa. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji. Dijagnoza. a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija. dolazi do pojave afazije (motorne. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. facijalisa. treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema ´ bazi lobanje. neurohirurga. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. obloženost jezika i ´ fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. senzorne ili amnesticke). aleksija ili ˇ agnozija. neophodna je saradnja otorinolaringologa. anizokorija i pareza abducensa. bledilo i suvoca kože. to je loš prognosticki znak bolesti.

66 . ˇ Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga. dok je prognoza ozbiljnija. Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave. Ostala oboljenja srednjeg uva a. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. kraniotomijom u temporalnom predelu ˇ i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. ˇ tuberkulozni meningitis. Lecenje. a ˇ karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. ataksijom itd. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta. homolateralna hipotonija. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Prognoza. Za ˇ tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. ˇ D. tj. druge endokranijalne otogene komplikacije. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje ˇ lecenje. Cesto se javlja obostrano. Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih ´ smetnji. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga. Posle izlecenja mogu ostati neurološki ˇ i psihicki ispadi. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju. a patognomonicni znak za procese ˇ u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). ˇ f. ˇ ´ Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane. Ovo se ´ utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu.Diferencijalna dijagnoza. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici ˇ apscesa velikog mozga. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. pošto je prethodno otolog sanirao primarno ˇ žarište. dok ´ pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u ´ medicini. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa ˇ i pojave drugih komplikacija.

Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje ˇ pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Mnogobrojna proucavanja ˇ porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija.Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde ˇ ´ dovodi do fiksacije uzengije. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je ´ nesumnjiv. dok prema drugim poremecaj ´ ´ je centralnog nervnog sistema. Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju. koja se nalazi u stanju ´ kocenja. pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. na primer: na polukružnim kanalicima. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. i 3. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zone ˇ ˇ i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. Otoskleroza se cešce nalazi u žena. Obicno nastaje u pubertetu. 2. Napomenucemo neke koje smatramo da su od ´ interesa. Kao dokaz ovoj hipotezi ˇ navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena. Ona se nasledjuje u preko 40%. Na razvoj otoskleroze zapažen ´ je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde. Ovo oboljenje se ´ klinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu. Niz autora smatra da endokrini ˇ poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. No. što onemogucava svako njeno pokretanje. na dnu unutrašnjeg ´ slušnog hodnika. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u ´ skleroticnu kost. pogoršava se za ˇ ´ ˇ vreme menstruacije. ˇ ´ Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje. hipofize i polnih žlezda. na modiolusu. ˇ Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima ˇ kapsule labirinta. ˇ ´ Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u ˇ nekoliko faza: 1. graviditeta i laktacije. 67 . ´ Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. stvara se osteoidno tkivo.

i koja ima progresivni karakter. Da bi se ˇ ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. ˇ ´ ˇ Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi u ´ ušima. ˇ a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. ˇ Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma ˇ (Schwartz-ov znak). 68 . šum u uvu. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine. ˇ ´ Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti. vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo. ˇ ˇ U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost. Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti. a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetak ˇ ˇ bolesti i trajanje. poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki ˇ krak inkusa i deo stapesa. na ulici i dr. ˇ dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana. šumom u ušima. izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta. Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza. tramvaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost. Tuba je obicno prohodna. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze. na primer u ˇ vozu.Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. menstruacijom i ˇ graviditetom. koja je ˇ obostrana. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog ˇ ´ aparata. paracusis Willisii). svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i ˇ lecenju otoskleroze. ´ ˇ Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze. koja se sporo razvija. Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec ˇ ˇ ´ pri uzimanju anamneze. prekid lanca kod preloma ˇ temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. mi cemo ih samo ´ navesti: teorija zvucnog nadražaja. životnog doba. odnosno na stranu uva koje slabije cuje. Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora. ˇ Nagluvost je konduktivnog tipa. Schwabach produžen. klinickih i laboratorijskih nalaza. porodicnu sklonost i stanje sluha. ˇ Klinicka slika. Cini im se da u buci bolje cuju. povecanje sadržaja adrenokortikotropnog ´ hormona. stanju sluha u bucnoj sredini. proteina i šecera u ´ krvi. medjutim.

stapedius. razvila se. polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena. ˇ ˇ ˇ Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu ˇ ˇ žlezdu posredstvom n. Dakle. Intratemporalni deo. a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa. parasimpaticna i senzorna vlakna. i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. fenestra novoovalis. Danas se najviše radi stapedektomija. Centralne su posledica oštecenja ´ supranuklearnih puteva. to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji. S obzirom da je patologija n. pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena ˇ facijalisa. 1. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. Odlucujuci znacaj za uspeh ˇ ´ ˇ operacije ima stanje koštane rezerve. gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma. odnosno do gangliona genikuli. ˇ ´ ˇ Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska ˇ cevcica ili celicna žica ili. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. na medijalnom zidu bubne duplje. a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom. Endokranijalni deo. ´ a senzibilna vlakna za bubnu opnu. b) timpanalni deo. dakle. n. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo. Motorna vlakna ˇ inervišu mimicku muskulaturu i m. koja 69 . petrosus maior-a. a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne ˇ žlezde. pak. Njen cilj je da se ˇ bolesniku ublaže šumovi u uvu. koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. Ta operacija je vec skoro tri decenije ´ ˇ ´ napuštena. potpuno ili ˇ delimicno. ´ Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna. ˇ Anatomija. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. 2.Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. b. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa ´ Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. stapedi-vestibularna hirurgija. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. tzv. Ranije se vršila ˇ ˇ fenestracija labirinta. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika. krak stapesa samog bolesnika. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva. ˇ Lecenje. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnog ˇ ˇ aparata. slušni hodnik i srednje uvo.

malignih tumora. c) ekstratemporalne. tumora. ona kroz usni ugao izlazi napolje. ne može da se smeje. tonus muskulature pocinje da slabi. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi. Ekstratemporalni deo. bolesnik ne može da nabere celo. 3. da ˇ zatvori oko. Promene su samo u mijelinskim ˇ ovojnicama. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija. izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. povreda (operativnih ili fraktura ˇ temporalne kosti) ili a frigore. nazolabijalna brazda je zbrisana. Ponekad se javljaju i drugi simptomi ˇ zavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. Klinicka slika. ulazi u parotidnu žlezdu. Ukoliko paraliza ´ ˇ facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive. ili može da nedostaje. otežano žvace. ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. a prilikom ´ uzimanja tecnosti. Schwann-ove celije su ocuvane.je cesto dehiscentna. tumora ili infekcije. Ukoliko dodje do neurotmesisa. Patofiziologija. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum. Funkcija živca nije oštecena. usni ugao visi. pa nastaje keratitis i ˇ konjunktivitis. ´ Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na: ´ a) radikularne i bulbarne. ´ b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca. povreda. One mogu biti posledica intoksikacije. 70 . na njihovom mestu javlja se vezivno ´ i masno tkivo. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne ˇ polovine lica. posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva. b) intratemporalne. polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. parezi i spazmu (tiku) facijalisa. a ukoliko paraliza ˇ traje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima. ´ ˇ zapaljenja. dužine je 12-13 mm. pa je u takvim slucajevima živac prekriven samo ˇ ˇ sluznicom. ´ ˇ c) potpuni prekid kontinuiteta živca. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde. bez bora. ne može da zviždi. ˇ Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe: ´ ˇ ´ a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. c) mastoidni deo. Voljni pokreti lica izostaju. Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice ´ Schwann-ovih celija. otežano govori.

a ova je posledica vazospazma. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. . zatim ponovo izaziva ´ transudaciju i edema. ˇ . i pored toga. mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. Poreklo spazma je diskutabilno. zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12. Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. kortizon. koji sada povecava ishemiju. ´ Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija.neurosutura. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema. a zatim nastaje edem živca. vitamin B1. U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: .dekompresija živca. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici ˇ i vitamini. ˇ c. koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca. no po pravilu ona dolazi u drugi ˇ plan. zatim konzervativno i operativno. Lecenje. U cilju ˇ ˇ 71 . Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala. ˇ Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. ´ Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bellˇ ´ ovih paraliza (85%) prolazi spontano. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude ˇ ˇ etiološko. radi oslobadjanja edema. najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu. otoskopskog nalaza. No. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. Pri uklanjanju ˇ malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo. Dakle. neurološkog ispitivanja.Lecenje. kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori.neuroplastika živca. a time i pritisak na živac. pranje kose i dr). dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološke ˇ faktore. Obicno ovi ´ ˇ bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoci ili promaji (vožnja automobilom. radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca. kao ˇ ´ ˇ i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. novokainske blokade. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu.

Elektrostimulaciju živca u pocetku ˇ bolesti ne vršimo. kod oboljenja bubrega. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedini ´ delovi slušnog organa (kohleja. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno ´ ˇ´ virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole. ´ Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore ˇ ˇ ´ velikog mozga. tako i samog ˇ organizma. U ovoj grupi oboljenja nalazimo. U pocetnom stadijumu ´ ˇ infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna. Ona se izvodi u mastoidnom delu. meningokoknog meningitisa. morbila. histamin. Zbog toga ´ su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. patološki proces može da zahvati citav slušni organ. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se ˇ operativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina. gripa. vitamine grupe B. Na ovaj nacin ˇ ˇ uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. infektivne neuritise. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. herpes zostera. ˇ novokainske blokade. u najvecem broju. vazodilatatore. od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. razmene materija i dr.lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline. ˇ ´ Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. Tako razlikujemo toksicne. redje i oboljenja ´ ´ vestibularnog aparata. oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. vestibulum) ili. što se dešava redje. U ˇ ´ ovoj grupi. sepse i dr. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca ´ Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca. ˇ ˇ U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. a. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine. epidemijskog parotitisa. kortizon. oštecenja kod kardiovaskularnih ˇ ´ oboljenja. ˇ ˇ 72 . Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji. ˇ ´ redje. oštecenja sliha. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji ˇ zahvataju Kortijev organ i slušni živac. ´ E. a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. a cešce ove promene zahvataju slušni živac.

cak i do 2. Toksicna oštecenja sluha ˇ ´ Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenih ´ i endogenih toksicnih materija. ˇ Neomycin i dr. benzol. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao i ˇ ´ ´ vestibularnog aparata. Oštecenje ˇ ´ sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno. Kod ˇ ˇ ´ ˇ akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i ˇ dezintoksikaciju ošteceni. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. Drugi bolesnici mogu da prime ˇ ´ ogromne kolicine Streptomycina. ´ Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju ˇ navodimo antibiotike. arsen i dr. posle ovarijektomije i histerektomije. amilnitrit. ´ parotitisa. vodonik sulfid. nagluvost. Kanamycin. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ ˇ 73 . kao i kod hronicne akusticne traume. Garamycin. no ona su danas veoma retka. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogih ´ hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus. neki arsenski derivati. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. kod oboljenja tireoidne žlezde i dr. Garamycin i dr.000 ´ ˇ ˇ Hz. usled cega dolazi do poremecaja ishrane. ˇ ´ ´ Najveca oštecenja. Kanamycin. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje pri ´ ´ hodu. degenerativn-atroficnog karaktera. a takodje postoji i porodicna predispozicija. vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. 5-6 grama. razni gasovi u toku prerade nafte. kao što su šum u ušima. terpentinske i živine pare. ˇ Toksicnost je izrazito individualna. ponekad 1 gr ili više. Na ˇ ˇ ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo. Sluh ˇ ˇ ´ se ponekad potpuno ili delimicno regeneriše. ugljen monoksid. olovo. druge uglavnom ˇ ´ deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje. ˇ ˇ Primena minimalnih kolicina Streptomycina. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni ˇ ˇ otrovi kao anilin. kao i neki antibiotici: Streptomycin. a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ˇ ima nepovratan karakter. dok ˇ ˇ oštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa. Neomycin.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. kinin. ´ Patofiziologija. kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala. ˇ salicilati. kao što su jetra i bubrezi. Klinicka slika. Hronicna toksicna oštecenja sluha ´ ˇ ˇ ´ u proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja.b. nitrobenzol. trpe nervne celije Kortijevog organa i ´ ´ ˇ ´ nervna vlakna. tifusa i dr. može ˇ kod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha.

Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata. najjace izražene na ˇ bazalnom zavoju puža. U slucajevima ˇ gde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. jer individualna ˇ ˇ preosetljivost se ne može unapred predvideti. ˇ ´ Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu ˇ ˇ ˇ anamnezu. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna. a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata. a kasnije su zahvacene i ´ ´ niske frekvencije. 74 . Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ Staracka nagluvost je fiziološka pojava. Osim fiziološke ˇ istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. labavost ili ankilozu slušnih košcica. Interesantno je napomenuti da i neki ˇ mladji ljudi imaju presbyacusis. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde ˇ ˇ postoje stroge indikacije. naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. neprimetno. a zatim jetre. oboljenje bubrega. U lecenju dece potrebno ˇ ˇ je njihovu upotrebu ograniciti. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i ´ atrofiju nervnih vlakana.oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece. Na osnovu ovakvog ˇ pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha. Nagluvost nastaje postepeno. kucno zvono i ˇ ´ dr. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. pa im je zbog toga ˇ ˇ ´ prognoza loša. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican ˇ prilikom primene ovih lekova. godine života. Patofiziologija. ˇ ˇ ´ c. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz. Bolest pocinje izmedju 40. Ona je simetricna i pracena ˇ ˇ ´ je zujanjem u ušima. opšti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima. zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog ˇ ˇ aparata. koja se karakteriše progresivnom nagluvošcu ˇ ´ perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. kako individualna tako i konstitucionalna. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne. ˇ Lecenje. telefonski poziv. ˇ Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu. U cilju lecenja ˇ primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. i 50. kao i odraslih. pre svega. Klinicka slika. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima ´ slušnog aparata.

kohleji i vestibulumu. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. kao uzrok. Dalje. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat. navodi ˇ se alergija. Nastaje kao posledica poremecaja ´ produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu. Još uvek nije poznata etiologija. Postoji ataksija i nistagmus na ´ zdravu stranu. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost. hormonalni poremecaji. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano. Oboljenje je u pocetku ˇ jednostrano. Ukoliko 75 . ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. usled cega nastaje hidrops ˇ membranskog labirinta. Patofiziologija. nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). smanjenje ili potpuna zabrana duvana. disfunkciju autonomnog nervnog sistema. U ovom peridou ˇ dolazi do poboljšanja sluha. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. kafe i alkohola.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis. nekad mesecima pa i godinu dana. a kasnije i u visokim. šumom u ušima i oslabljenim sluhom. pracena gadjenjem ili ˇ ˇ ´ povracanjem. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Zujanje u uvu je niske frekvencije. koja se smanjuje pritiskom na tragus. karakteristicnog trijasa simptoma i ˇ audiološkog ispitivanja. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. nastaje mirni interval. sa napadima vrtoglavice. kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. gubitkom ravnoteže. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. Preporucuje ˇ ˇ se odmor. premor. ˇ Lecenje je konzervativno. Povecanje ´ ´ kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu. U pocetku zahvacene ´ ˇ ´ su niske i srednje frekvencije. Bolesnik ima utisak da se vrti ´ ´ sam oko sebe. praceni ˇ ˇ ˇ ´ mukom i povracanjem. starosti bolesnika. Otoskopski nalaz je uredan. koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. redje hiperekscitabilnost. jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. ˇ Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. Zbog toga nastaje ´ spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. ´ Klinicka slika. hipotireozu. psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i ´ ˇ nikotina. normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. ˇ ´ ˇ d. koji može razlicito dugo da traje. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskim ´ ˇ frekvencijama. Bolest pocinje naglo. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice. Otoskopski nalaz je uredan. gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. a nekad da se predmeti okrecu oko njega. ˇ Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Smatra se ´ da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave.

on je horizontalno-rotatornog tipa. Oštecenje je jednostrano. koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76 . Daju se lekovi prema vrsti ˇ oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. ´ Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice. transmastoidna neurotomija vestibularnog živca. vazodilatatori. ˇ psihogeni uzrok. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. alergija. ataksijom. u izvesnim slucajevima. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci ˇ slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cinioce. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza. zatim neslana dijeta. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima. bledilom ˇ ´ i znojenjem. organska ˇ ´ oštecenja krvnih sudova. ˇ u tišini i polutami. e. antihistaminici. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a. Ako u starijih ljudi dodje do napada ´ vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce. preporucuje se ˇ ˇ ˇ hirurška terapija. Osim toga. arhnoiditis. Za ovo nam stoje na raspoloženju ˇ dve operacije: prvo. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji. takodje se naginje na bolesnu stranu. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod ´ ˇ Menijerove bolesti. cija ˇ etiologija nije još potpuno razjašnjena. ˇ Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe. npr. hipertenzija) pretežno srecu u ´ ´ starijih ljudi. fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. dela osmog živca. ˇ ´ Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje. sa mukom i povracanjem. a i ne dolazi do totalne gluvoce. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza. diuretici i blokada simpatikusa. ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. to je najverovatnije posledica ´ hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemo ´ ´ kod Menijerove bolesti. dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci.postoji nistagmus. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. tumori pontocerebelarnog ugla i dr. ˇ ˇ Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva. Cilj operacije je razaranje ˇ vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. ´ Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ˇ ljudi. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. Lecenje. ˇ Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje. otogeni labirintitis. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima.

ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. šumom u uvu. a otoskopski nalaz je uredan. B6 i B12. ˇ Nalazimo nistagmus na zdravu stranu. nistagmus prestaje.se postepeno smiruju. Na ˇ ovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. Oboljenje se ˇ manifestuje nagluvošcu. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière.rekrutman. toka bolesti i klinickog pregleda. To se dešava kada ˇ se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 ˇ ˇ dana i velike doze vitamina B1. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije. Lecenje. Lecenje se nekad sprovodi i po ˇ nekoliko meseci. ´ Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. Nagluvost je najcešce jednostrana. ali bez vrtoglavice. ali može ˇ i trajno da ostane. ali ´ ˇ ˇ ˇ se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. ˇ ˇ ˇ 77 . Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. Lecenje se sastoji u davanju diuretika. Preporucuje se ležanje u postelji. ˇ ˇ Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. neslanoj dijeti i odmoru. vazodilatatora. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Kasnije dajemo vazodilatatore. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost . Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. Kod ovog ´ oboljenja sluh je potpuno ocuvan. što može da objasni fluktuaciju praga sluha. U pocetku je ˇ ´ ´ ˇ nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. f. Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta ˇ na oboleloj strani. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Bolesnik oseca punocu i ˇ ´ ´ ´ šum u uvu. odnosno kohleje. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati. Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih ´ tonova. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi. Nema neuroloških ispada. Vrtoglavice ne postoje. ˇ Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana. Nekada može da dodje to ´ ´ potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha.

Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. kavernozni. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. biološkim svojstvima. Tu spadaju ciste. hondromi. adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). ´ ´ a. koji su relativno cesti. zatim ateromi. inspekcije. zatim na dobrocudne i zlocudne. Najcešci je ˇ ´ sesilni tip. Zlocudni tumori spoljnjeg uva ´ Zlocudni tumori uva po klinickoj slici. koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušne ˇ ˇ ´ školjke. ˇ ´ lipomi i angiomi. Sarkomi su ´ ˇ 78 . koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. redje u blizini koštanog ˇ anulusa bubne opne. angiofibromi. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu. koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. ˇ hemangioepiteliomi i dr. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja. histološkoj gradji. otoskopije i patohistološkog pregleda. Tu spadaju karcinomi. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni. Za lecenje ˇ ´ ˇ hemangioma koriste se sklerozantna sredstva. Razlikujemo dva tipa egzostoza. ´ ponekad i zracenje. Tumori uva 1. ˇ ˇ jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. I na kraju keloidi. ˇ b. a kod vecih izvodi se hirurška intervencija. Oboljenje nastaje bez simptoma.F. ˇ Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ˇ ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze ˇ zadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje. ˇ Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. Tu ´ spadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal). ˇ U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma. imaju ´ ˇ osobine zlocudnih tumora kože. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala. ´ Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog ´ ˇ pregleda. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika. Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala ´ Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat.

to mogu biti dermoidne ciste. hondromi i glomus tumori. Melanomi se javljaju retko. Tumori srednjeg uva a. trauma. koja biva prekrivena krustom.retki i pretežno ih srecemo u dece. ˇ 2. hemangiomi. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoric ˇ ´ ˇ ˇ ´ ili rana. ekcem i dr. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. Karcinomi ušne školjke ˇ ´ Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima. redje u žena. makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. U slucajevima kada je karcinom ušne školjke ˇ zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocne ˇ kosti uz primenu zracne terapije. cvrste konzistencije. ˇ Lecenje. Lecenje je uglavnom operativno. koji ispunjava spoljnji slušni kanal ˇ ˇ ˇ i koji na dodir lako i jako krvavi. fibromi. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. Zracna terapija ˇ ˇ ˇ primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. Veoma rano daju regionalne ´ metastaze. a kasnije da se proširi na lice. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracna ˇ ˇ ˇ terapija. a samo u oko 30% ´ ˇ ˇ slucajeva o bazocelularnom karcinomu. pre svega. Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum). Obicno ga nalazimo u stadijumu kada ˇ ˇ se proširio i zahvatio srednje uvo. ˇ promrzline. 79 . Najcešca lokalizacija mu je heliks. srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove ˇ i udaljene metastaze. osteomi. ˇ Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. vrat. Cešce ih srecemo u starijih ˇ ´ ´ ´ muškaraca. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze. odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. Dobrocudni tumori srednjeg uva ´ Benigni tumori srednjeg uva su retki. Klinicki lici na neravan polip.

Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. ˇ Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg ˇ ´ ´ ´ uva. koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. koji je smešten na bulbusu istoimene vene. godine i cešci su u žena. Lecenje je hirurško i sastoji se. jer su ovi tumori neznatno ˇ osetljivi na zracnu terapiju. rendgenografije mastoida i piramida. Osobina ovih tumora je da polagano rastu. Redovno se javljaju ˇ ˇ ´ na jednoj strani. 80 . Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva. Histološki su benigni. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti. Jedan od prvih ˇ simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu. endotelioma i osteoma je hirurško. paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. toka bolesti. pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi ˇ paracenteza. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina. otoskopskog nalaza. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna.ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare. Ovi tumori se razvijaju iz hemo. U takvim slucajevima ˇ ˇ ˇ obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom. pa cak i da ˇ ´ ˇ daju metastaze. u radikalnom odstranjenju ˇ ´ tumora. ´ ´ Lecenje fibroma. kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. može da se javi i zujanje u uvu. Ponekad je prisutna vrtoglavica. Ona se izvodi u ˇ toku operativnog zahvata.Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim ˇ ˇ krvavljenjem iz uva. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa. kada je god to moguce. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji. Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome. X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ali se misli da je to ˇ ˇ hematotimpanon. U pocetku bolesti nagluvost je ˇ sprovodnog tipa. godinama. kao i karotidnog i vagusnog glomusa. Ponekad ni ˇ hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni. zujanja u ušima. ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. koje je sinhrono sa pulsom.

Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. karotis interne usled njene erozije. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. Cešce u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. paralize facijalisa i smetnje ´ od strane labirinta. ˇ ´ Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza.b. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ Prognoza ovih bolesnika je jako loša. On se po pravilu ˇ ´ ´ razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. koje na dodir jako krvave i koje po ˇ odstranjenju brzo recidiviraju. Zatim nalazimo sarkome. Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. radikalna trepanacija ˇ slepoocne kosti. Otuda se i dijagnoza karcinoma ˇ u srednjem uvu veoma kasno postavlja. kompaktne granulacije. Izvodi se opsežan operativni zahvat. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ´ Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. Najcešce srecemo karcinoma. zglob donje vilice. Javlja se gnojava sekrecija. U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja. od kojih je najcešci fibrosarkom. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. 3. 81 . prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. Zlocudni tumori srednjeg uva ´ Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjem ˇ u parotidnu ložu. koji dovodi do ˇ metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. mada retko. unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo ˇ hemoragicnim gnojnim sekretom. cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. osecaj ˇ ˇ ´ bola i punoce u uvu. Oni umiru od kaheksije. koji se šire ˇ ´ ´ iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo.

i treca. subokcipitalni ili otološki. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja. u pocetku iza uva. poremecaja senzibiliteta u ´ predelu trigeminusa. Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. godine života. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. i 40. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane. Lecenje je iskljucivo hirurško. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. javljaju se diplopije. Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ˇ ´ ušnom kanalu. Kada je zahvacen mali ´ mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. Neurološka faza. Ovaj pristup moguc je kod ´ malih tumora. Po strukturi spada u dobrocudne tumore. Po potrebi radi se i meatocisternografija. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ˇ ovojnici n. translabirintni. audiometrijskog ispitivanja sluha i ˇ funkcije vestibularnog aparata. ´ Gubitak sluha nastaje postepeno. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega. vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska ˇ u produženu moždinu. drugo. Obicno se bolesnici žale na ˇ nestabilnost pri hodu.Neurinoma nervi acustici To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. Tumor je skoro redovno jednostran. Histološki predstavljaju neurofibrome. Vrtoglavica se retko javlja. presvucen arahnoidnom ˇ ˇ ovojnicom. pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom ˇ ´ ´ papile. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala. ´ terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. Petar Stefanovic ´ 82 . neurinome. hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta. ´ Terminalna faza. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija ˇ mozga. neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa. Otološka faza. neurogliome i dr. nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a ˇ kasnije na bolesnu stranu. a kasnije zahvata celu glavu. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije. pareze ili paralize abducensa. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: ˇ prvo je otološka faza. ali se ˇ ´ ´ klinicki ponaša maligno. ˇ ˇ ˇ Može biti neurohirurški. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20.

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija ˇ i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija ˇ a. Nos Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni ˇ ˇ ˇ nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. ˇ U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, ˇ ˇ a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne ˇ ˇ hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje ˇ (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji ˇ (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ ˇ ˇ hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosni ´ hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem ´ otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini ˇ krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan ˇ ˇ ˇ i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je ´ tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko ˇ desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: ˇ od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je ´ ˇ ´ koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini ˇ deo gornjeg zida orbite.

1

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik ˇ cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji ˇ ˇ je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari ˇ lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija) ´ poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom ˇ lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u ´ gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u ove ´ prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površine ´ nosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna ˇ membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa ˇ ´ ´ njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalno ˇ savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva ´ uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalaze ˇ ´ mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitela ˇ ˇ ´ nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjki ˇ grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna, ˇ ˇ ´ erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na ´ gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je ´ sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakter ´ ´ bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se ´ spaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz ´ ˇ laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se ´ put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ˇ anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ˇ ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja ˇ (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. ˇ ˇ U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis ˇ superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postoji ´ ˇ ´ u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su ˇ ˇ recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuci ´ ´ zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima ˇ sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u ˇ donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena ˇ nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i ˇ funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ˇ ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, ´ tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnost ´ za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji ´ nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku ˇ parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se ´ ˇ vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje ´ ´ ˇ ˇ omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. ´ Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska ˇ oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ´ b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovaj ´ proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, ´ rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ˇ ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ˇ ˇ ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite ´ ˇ etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih ˇ zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontoˇ bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga ˇ mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa ˇ i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih ˇ suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili ˇ paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka ˇ (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke ´ trigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze ˇ ˇ trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa. ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenose ´ aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). ´ Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada ˇ ´ izostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne ´ su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. ´ e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, ´ stanje vlažnosti i stanje procišcenosti. ˇ ´ Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocito ´ ˇ kavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog ˇ sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija. ´ U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno ˇ ´ ˇ enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cestice. ˇ Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa ˇ vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju ˇ ˇ antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje ˇ ˇ se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u ´ 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa ´ svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo ´ ˇ ˇ ´ tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom ˇ sve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je ˇ izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. ˇ Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa ´ svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba ´ smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima ˇ slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju ˇ vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ Miroslav Djordjevic ´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ili ´ delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih ´ malformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu. ˇ ´ ´ Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledica ˇ bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ´ ˇ ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). ˇ ˇ Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. ˇ ´ Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom ˇ ´ šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine ˇ u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. ˇ 6

Recidivi su moguci. a kanal ide nagore ponekad ˇ ´ cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. ˇ Ove druge su posledica perforacije ciste. U dijagnostici se služimo poznatim ˇ metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. ´ ´ Dijagnozu postavljano na više nacina. Ženski pol je više zastupljen. Cilj ˇ ˇ ˇ je ekstirpacija meningokele. ili pak na izlazu to jest hoanama. koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. Dijagnostika je laka. kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. Posledica je zaostale bukonazalne membrane. pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. pa može ostati dugo neprepoznata. a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. ˇ ´ c. ˇ ´ ˇ d. Terapija je ˇ hirurška. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. ˇ Terapija je iskljucivo hirurška. koštana ili koštano-membranozna. a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. jer onemogucava sisanje ´ deteta. cešce su obostrane. ˇ 7 . Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. pri cemu nam obilato pomaže rendgen. u srednjim ´ ˇ ´ partijama nosa. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane. ˇ ´ Pregrada je membranozna. Postoje i stecene. plastika dure i koštanog otvora. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života. Terapija je iskljucivo hirurška.Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum. ˇ Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije. ´ Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje. b.

Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju. takodje. ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme ´ godine života). Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini. koje predstavljaju ˇ ˇ ˇ pomocnu gradju nosne piramide.Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo. Njegov spoljašnji deo. ako je u pitanju bila koštana atrezija. u stvari. predvorje nosne šupljine. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica. na primer. ´ Terapija je iskljucivo hirurška. u ´ stvari rudimenta mimicne muskulature lica. ˇ Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja su ˇ ´ podeljena. a stranske. lici na svoje pretke. a. ˇ Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica. predstavlja nos. a u donjem hrskavica. e. izgledu. ukapavanjem metilenskog plavila. a isto tako je velika ´ sklonost ka okoštavanju. Iza krilnih hrskavica ˇ nalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica. ˇ ´ Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju. mnoštvom osobina. sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja ˇ nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. nazvan piramidom. crne i bele rase. cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. Postoji više ˇ ˇ operativnih metoda. u gornjem delu kost. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. ´ Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo. i njen sastav. pokušaj uvlacenja ˇ gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide. razlicite po obliku i broju. žute. Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. pošto je epitel te regije veoma agresivan. Debljina kože je razlicita. koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika. formi i obliku je ogroman. koje se ´ ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju). ako se zbog otecanog disanja prepozna ´ ˇ malformacija. ˇ narocito u pogledu lojnih žlezda. ˇ Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. zatim se i ovde možemo ´ služiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. ˇ Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosu ˇ na podlogu. ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenog ˇ ˇ lumena recidivi su moguci. za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. predstavlja. ˇ ˇ ˇ trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu ˇ indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali. ˇ 8 . Infrastruktura nosa predstavlja pak.

ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije.veliki nos microrhinia . nedostatak vrška itd.Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave ˇ ´ ˇ strukture nosa. pak.iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis . ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je . ali to prostor ne dozvoljava. pa to može biti ˇ cak i furunkuloza. koja u završnici stvara masivne ožiljke. takodje daje karakteristican deformitet. mogu biti urodjeni i steceni. ˇ Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve.uzan nos inclinatio septi nasi . grbav greben nosa ˇ stenorhinia . ili. a na srecu je i rinofima retka ´ i više je domen dermatologije nego nas. ˇ Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog dela ˇ nose.smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi . ˇ 9 . ´ Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija. ili pak. kada se uspešnije i leci. jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije. kao potpuna aplazija nosa. širine nosne piramide u celosti. Sklerom nosa je specificno oboljenje. a ovi jaka unakaženja. dupli nos. Najcešce urodjene anomalije su: ˇ ´ macrorhinia . položaj iste. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa.mali nos rhinoscoliosis . bar u prvoj fazi razvoja. ˇ Nosna polipoza.širok. pa u odnosu na to. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. ˇ ˇ Ozena je bolest koja. sa svim svojim neugodnostima.prcasti nos (podignut vrh nosa).sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis . i posledice ´ su razlicite. Anomalije. ˇ Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. pljosnat i nizak. koje može dovesti i od unakaženja nosne ˇ piramide. odnosno deformiteti nosa. Lues još uvek nije iskorenjenm. U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija ˇ ˇ visine. dužine. kolumele i nosnih krila. ˇ Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze. neblagovremeno lecena. i jednog i drugog zajedno.izbocen. pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete.

pa je time intervencija opravdanija. kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu. Mogu biti po uzdužnoj osovini. Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu. ali je sigurno da ima više i faktora koji joj ˇ doprinose (pritisak na lateralni zid. a detaljan pregled otkriva ´ smetnje u aerizaciji srednjeg uva. ili pak predstavlja deformitet vomera. . 10 .tupu i oštru ˇ ´ ˇ silu. zatim termicku. Spina septi nasi ili "bodlja" ˇ ´ ˇ je obicno završetak grebena prema pozadi. ali povrede su najcešce kombinovane. odnosno sila po pravcu. Najgrublje razlikujemo . ˇ ´ ˇ ´ industrijski. ˇ ˇ Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška. Obicno ˇ ´ ˇ su kombinovani. sportski itd. Sve one mogu delovati samo na meke strukture ˇ ˇ kožu i sluznicu. otežana drenaža sinusa itd). licni obracuni. ´ U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma . a lokalizovana je najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade. šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u ˇ srednjem uvu. crista septi nasi je deformacija u vidu grebena.Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. Velike respiratorne smetnje pricinjava i ˇ prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice. pogotovu ˇ ˇ što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa. Pogotovo je to prisutno u bele rase. Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade.glavobolja. ali i po vertikalnoj osovini. ˇ Najcešce su kombinovani. ili samo na cvrste -hrskavicu i kost. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi.nosna pregrada je ˇ ˇ ´ iskrivljena u obliku slova "s". Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. koje se najcešce ´ ˇ ´ manifestuje sledecim znacima: ´ . koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u ´ bubnjištu. kao glavna i osnovna smetnja. Prednjace saobracajni. pogotovo ako je pri tome došlo do srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom. stvaranje zastojnog vazduha. što dovodi do nagluvosti provodnog tipa. od odlucujuceg je znacaja za posledicu. gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. Prema ˇ svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki. f.zapušenost nosa. intenzitetu. koja ima više tumacenja. te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika. ˇ ˇ ´ To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja. hemijsku i elektricnu. kvalitetu i vremenu dejstva. ˇ ˇ Mehanizam nastajanja povrede. ˇ ˇ ˇ Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima.

ˇ ˇ ˇ ˇ pa do tuberkuloze i luesa. ´ Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte. odakle najcešce ˇ ´ i dolazi do krvavljenja. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. koja je narocito koncentrisana u ˇ prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa . Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni. izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. pri cemu se cuvaju strukture nosa. prilikom "cackanja nosa". puls. ´ U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa. a posebno u otorinolaringologiji. krajem zime i pocetkom proleca. Krvavljenje nastaje iznenada. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo. Lokalni uzroci Trauma. Etiologija. ˇ a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane. hronicnog atroficnog rinitisa.Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. pa do teških povreda nosne ˇ ´ ˇ ˇ piramide i frontobazalne regije. donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi. ˇ Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija.locus Kiesselbachi. ˇ ˇ Tomislav Janjatovic ´ B. a narocito u toku virusnih epidemija. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma. ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. 11 . Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa. kada je i ˇ ˇ ´ vitaminski deficit u organizmu veci. Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. cesto nocu u toku ˇ ´ sna. epifarinks). Poznato je više metoda (Killian-ova. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i ˇ specificna zapaljenja. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijem ˇ ´ ˇ uzrastu. pogotovo sluznica. pa zato takve ˇ ´ bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. a dele se na lokalne i opšte. ˇ Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna. najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi. pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa.

Fizicko-klimatski faktori. hemofilija. sa vidljivim krvavljenjima iz nosa. Uremijska stanja i oboljenja jetre. ˇ morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. Klinicka slika. difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih ˇ ´ krvavljenjima iz nosa. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih. a ukoliko to nije u stanju. a u teških hipertonicara i spasonosni ventil. najcešce su inicijalni simptomi ovih ˇ ´ oboljenja (krvaveci polip. Nacin na koji cemo to uciniti ˇ ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. a narocito ˇ ˇ malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama. Dijagnoza. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze. Kardiovaskularna oboljenja. kao i ˇ lokalnog statusa. šarlah. hemoragicna dijateza. kada je ´ potrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizickoˇ ´ ˇ hemijskim agensima. Ukoliko je teže krvavljenje. Ova krvavljenja su lakša i najcešce ˇ ´ spontano prestanu. a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. Prvo što treba uraditi. ´ 12 . Izloženost organizma. a posebno glave jacoj insolaciji. juvenilni tumor epifarinksa. a nekada dolazi i do kolapsa. upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnih ˇ kapaka. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja. osim kod stanja kolapsa. potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede. ˇ ´ Bolesnik je najcešce jako uznemiren. Lecenje. takodje su pracena ´ vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. a nekada usled ˇ ´ slivanja krvi i na usta. puls je ubrzan. Endokrini faktori. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. Tumori nosa i adneksa. Opšta oboljenja organizma. a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje ˇ ´ nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. ´ Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjima ´ ´ sluznice disajnih organa (morbile. možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. vrlo ˇ ˇ cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa. Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja. karcinom i drugi). Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. koji dovode do prskanja kapilara. Posle saniranja krvavljenja. to je da se kaže bolesniku ´ da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa. onda se to ucini ˇ ˇ pomocu instrumenta ili aspiratora. da ˇ ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja.

za dužinu nosa. a širine 1 cm (za decu i uža). Za ovu vrstu tamponade. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin. Ukoliko je krvavljenje obostrano. a mesto krvavljenja je vidljivo. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila ˇ ˇ infekcija (otitis. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane ´ krvavljenja. ostati i 5-7 dana. a potice iz zadnjih partija nosa. uz upotrebu antibiotika. Medjutim. primenice se adekvatna hemostaza. koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar. ´ ˇ 13 . primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). pored ranije opisane štrajfne. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos. kroz isti se provuce tanka gumena sonda. kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma. ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. pažljivo vrši tamponada. i slaže se u slojevima poput crepa na krovu. potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos. Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. a u slucaju da ih treba zadržati duže ˇ potrebno ih je menjati svaka 2 dana. Pri tome ´ se mora manipulisati vrlo oprezno. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno. te je potrebno ´ drugu stranu nosa tamponirati. primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. i prednjom rinoskopijom. zatim se pomocu specijalnog ´ instrumenta. a ´ zavisno od mesta i intenziteta. potreban je specijalno napravljen cvrst ˇ jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst. sinuzitis). Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta. tako da jedan kraj ostaje van nosa. odnosno hoana. jer može doci do nekroze tkiva i perforacije. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. primenice se prednja tamponada nosnih ˇ ´ hodnika. na taj nacin što se pocinje od ˇ ˇ poda nosnog hodnika prema vrhu. tako se prednjom ˇ tamponadom ne može zaustaviti. kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. Po potrebi u nosu mogu. i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doci i do prestanka krvavljenja. cija velicina i oblik odgovara otvoru ˇ´ ˇ ˇ ˇ epifarinksa. i nazad do hoana. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja. ili ˇ ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna.Posle toga. a drugi se iz hipofarinksa ˇ pomocu peana izvuce kroz usta napolje. ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno. kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma ˇ i daljeg krvavljenja. ´ U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu ´ komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce do ˇ ˇ ´ prestanka krvavljenja. Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj.

zatim u doba kada dete pocinje ˇ ˇ hodati. Uz ˇ manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ´ 14 . primeni internisticka ˇ terapija. Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. Povrede nosa mogu biti sveže i stare. izvrši se cvrsta prednja ˇ tamponada sa strane koja krvavi. odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa. Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu ˇ ˇ i uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih ˇ grana. doprinose cestim povredama nosa. ´ ˇ Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon. Prilikom povrede ˇ ˇ ˇ nosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva. a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa. b. a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku ˇ ´ u nos. ragbi i drugi. ˇ ´ Razni sportovi. kao i hematome ocnih kapaka.Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon. Takodje drugi kraj ˇ konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona. a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ˇ ga odstrani. Klinicka slika. pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. Povrede nosa ´ mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. ˇ Takodje. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih ˇ ´ tkiva. i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju ˇ nosne pregrade. koštano hrskavicavog skeleta kao i nosne ´ ´ ˇ pregrade. Ove povrede mogu ˇ nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. ˇ U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptome ´ ´ komocije mozga. kao i kompletno ispitivanje. od cega zavisi i nacin lecenja. a posebno boks. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. Ukoliko su povredjeni ˇ ˇ koža i meka tkiva. prisutno je krvavljenje ˇ iz rane i nosa. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje.

ˇ 15 . nos se spolja fiksira ˇ pomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. ako ´ ´ je došlo do defekta kože. a fiksacija nosne piramide 8 dana. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim ˇ oružjem. dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. Tamponi u nosu ostaju 48 sati. Potrebno je naciniti snimak nosnih ˇ ˇ kostiju i paranazalnih šupljina. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama. a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje. ˇ Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema. krvava repozicija. ˇ Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je ˇ ˇ ´ izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem. u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su ´ fragmenti dislokovani. ´ ˇ zemlja i drugo). a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno je ´ maksimalno štedeti ošteceno tkivo. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo. a najdalje u prvoj nedelji. izvodi se na taj nacin. Repoziciju je potrebno uraditi što pre. moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili ´ klizajucim režnjem iz okoline. ˇ Dijagnoza. Posle ovog roka radi se tzv. otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva ˇ razlicitog stepena.predelu povrede. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije ˇ ´ koštanih fragmenata. jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj. a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava. ˇ potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. i dezinfikovati. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca. ˇ Lecenje. kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. ˇ U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne ˇ povrede sluznice nosa. potrebno je hirurški obraditi oštecena meka tkiva. a nosna piramida spolja modelira. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. treba misliti na fronto-bazalnu povredu. potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). Medjutim. što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom ˇ rukom. Po ucinjenoj repoziciji. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju ´ ˇ nosnih šupljina. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa. koji najcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. nosne pregrade i nosnih školjki.

koje su nepravilnog ´ oblika i razne debljine. U tom cilju potrebno je obostrano uciniti ˇ inciziju hematoma uz aspiraciju krvi. utice na njenu vulnerabilnost i obim ˇ lezije koštanih struktura. a prednjom rinoskopijom. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje. 16 . ˇ kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. i ˇ nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. kao što su kavernozni sinus. a delimicno orbitalni i nosni skelet. ´ Simptomi apscesa. Lecnje. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika. nekada i kolikvaciju hrskavice. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos. ˇ ˇ Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju. Ukoliko dodje do infekcije hematoma. a posebno pneumatizacija istih. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa. kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. moguce ˇ ˇ ´ su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika. unutrašnja karotidna arterija. Do pojave apscesa septuma. a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika. on može uzrokovati perihondritis septuma. d.c. glavobolja i loše opšte stanje. etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima. vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u ´ ˇ istom nivou. može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekih ´ infektivnih bolesti (šarlah i drugo). znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije. U sklopu ove regije nalaze se frontalna. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. mogu se javiti povišena telesna temperatura. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje. stvara se ˇ apsces. Osim opstrukcije nosnih hodnika. obostrano ˇ ´ u nosu. glavobolje i drugi. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice i ´ perihondrijuma. velikih krvnih sudova. potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. što ˇ prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. odnosno formiranja hematoma. Lecenje. Ova formacija se stvara obicno obostrano. usled cega ˇ može doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze.

U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva. Najcešci uzrok ˇ ´ su saobracajne povrede. sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva ˇ sistematicnost i efikasnost. Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga. Kod otvorenih povreda. ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida. a što se danas vrlo retko ˇ ´ vidja. baze ˇ lobanje i temporalne kosti. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv. ´ ˇ Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita. odmah posle povrede. ˇ Dijagnoza. apscesa mozga. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci ˇ ˇ ´ ´ simptomi. Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Medjutim. a moguca je posle više meseci pa i godina. i maksilofacijalni hirurg. prisutno je lakše ˇ krvavlje iz rane i nosa. ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. dure i endokranijuma. koji se kasnije mogu razviti. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije ´ ˇ infekcije. gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored ˇ otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg. gde su povredjene sve strukture.Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija. rendgenolog i oftalmolog. Kod ˇ ovakvih povreda. kao ˇ ´ posledice infekcije iz lediranih sinusa. u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. ˇ ˇ što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. ispoljice se simptomi od strane ´ oka. potrebna je velika opreznost i detaljan pregled. Zbog ´ toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa. pri radu sa modernim ˇ mašinama. lica. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja. infekcije kavernoznog sinusa. ˇ Klinicka slika. pri cemu je omogucen ˇ ´ prodor infekcije u endokranijum. dosta su ceste povrede ovog predela u industriji. i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. bez vidljivih spoljašnjih oštecenja. može se videti i moždano tkivo sa likvorom. 17 . kako bismo iskljucili ˇ diskretne povrede koštanih zidova sinusa. a ukoliko je rec o ˇ ˇ složenoj povredi lica. od komocije do ´ ˇ kontuzije.

narocito kod otvorenih povreda (sondiranje. ˇ Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. diskretnim povredama. potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete. posumnjacemo na ˇ ´ povredu etmoidalnog labirinta. pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa ˇ spoljnjom sredinom. Odstrane se 18 . Operacija ˇ se mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova. Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca. anesteziolog i oftalmolog. a u cilju ´ obezbedjenja vitalnih funkcija.Ako je povreda otvorena. kako bi se sprecila aspiracija krvi. gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida ˇ frontalnog sinusa. ukoliko je u besvesnom stanju. potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja. a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). U tom cilju povredjenom. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite. kao i transport uz pratnju strucnog lica. kao i nosnih kostiju. neurohirurg. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo ˇ krepitacija koštanih fragmenata. tako da se njegov integritet ne može uspostaviti. zatim inspekcija povredjenog predela. ˇ Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda. što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena ˇ ˇ nosa. dijagnoza je relativno laka. i potrebno je pored standardnih snimaka. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa. ukoliko je rec o otvorenoj povredi. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa. potrebno je da ˇ ucestvuje otorinolaringolog. pod zaštitom velikih doza antibiotika. pa cak i sumnja na istu. zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. a u slucaju nalaza potkožnog emfizema. koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati. pogotovo ako postoji podatak o ˇ rinolikvoreji. ukoliko je rec o ˇ zatvorenim. ˇ jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. Neophodna je primena antišok terapije. i pravilnog transporta. Definitivno ˇ zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima. Lecenje. hemostazu. Ukoliko je povreda zatvorena. kao i uspostavljanje integriteta ˇ povredjenih sinusa. Iz navedenih razloga potrebno je da ˇ povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu. a zavisno od njihove težine. ˇ uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje. U zbrinjavanju ovih povreda. potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije. u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem ˇ osteoplasticne operacije. Ona se izvodi na taj nacin. potreban je detaljan ˇ status opšteg stanja (TA. vadjenje utisnutih ˇ koštanih fragmenata i sl). a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status. puls). bilo ˇ kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. pri cemu treba ˇ izbegavati grube manipulacije. ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure. Medjutim.

a nekada i kombinovane. ˇ Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. a u slucaju njene lezije i ˇ plastike. One mogu biti otvorene i zatvorene. ´ Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po ˇ Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost. pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida. kao i kod otvorenih povreda.frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. ˇ Po ucinjenoj eksploraciji sinusa. ubrajamo u otvorene povrede zbog toga. vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice. potrebna je adekvatna hirurška intervencija. a periost se sašije. ˇ ´ ˇ Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticno korigovati. kao na džepnom casovniku. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa. ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa. kao ˇ ´ i etmoidalne celije povredjene strane. kao i osteitisa frakturiranih kostiju. odnosno dure. pa su moguce i komplikacije. koji se ostavi da stoji 7-10 dana. ukoliko je bila ogoljena. U svakom drugom slucaju. u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada. Potom se vraca osteoplasticni poklopac. a egzokranijalne. ´ Povrede najcešce zahvataju maksilu. prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan. kada imamo lakšu ˇ ˇ leziju samo prednjeg zida sinusa. ˇ Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. Vrati se preparisana koža ´ ˇ i sašije rez iste. e. ˇ Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta. ´ Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne. Medjutim. i nacinjeni poklopac podiže ˇ prema napred. najcešce se ove ˇ ˇ ´ povrede dešavaju pri saobracajnim udesima. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva. potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. Po ucinjenoj ˇ inspeciji zadnjeg zida. 19 . primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). ˇ za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. Ako nastanu pomenute komplikacije. što su one preko sinusa i nosa u ˇ kontaktu sa spljnjom sredinom. sportu i u industriji.

bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja. procesusa ´ frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. ´ U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP ˇ projekciji i profilni snimak. može se napipati karakteristicna ˇ "stepenica" na mestu preloma. Dijagnoza. a. tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. poda oba maksilarna sinusa i nosa. i atipicne ako su van nje. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka. nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju. koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci i ˇ ˇ ´ definitivnom zbrinjavanju povreda. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata. frakturna linija prolazi iznad korenova zuba. ˇ Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa. ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju ˇ je opisao Le Fort. kako zbog ˇ sprecavanja krvavljenja. U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa. što cemo odstraniti urguške krvi. pojavacava pri ˇ ˇ zagrižaju. komade ˇ ´ tkiva i strane predmete iz disajnih puteva. uz krvavjenje iz rane i nosa. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom. ˇ a nekada i egzoftalmus. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba.Centralne povrede Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. palpacijom i radiološki. poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. ˇ ´ Povrede maksile mogu biti tipicne. ˇ Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture. ˇ Klinicka slika. ˇ Potrebno je obezbediti disanje. facialis. ordinirati antibiotike i ´ 20 . Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana. Lecenje. carotis ext). ˇ prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli. Kod otvorenih. ˇ alveolarni nastavak je mobilan. a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. a nekada i potkožni ´ ´ emfizem. na taj nacin. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. Zavisno od opšteg stanja povredjenog. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u ˇ ˇ povredjenom delu lica. potrebno je izvršiti hemostazu.

ˇ U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane. usled cega se javlja ´ ˇ ogranicena pokretljivost bulbusa. a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom ˇ kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u. ˇ f. a zavisno od opšteg stanja povredjenog. pri cemu ˇ ˇ dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. Što pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja. kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba. Pri povredi ´ ˇ zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. ˇ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. šupljina ˇ ˇ sinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana.iznutra put spolja. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjim ˇ ˇ pristupom.antitetanusnu zaštitu. ˇ Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede. pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. Po ucinjenoj repoziciji. Takodje. kao i krvavljenja. rendgen snimka ˇ paranazalnih šupljina i orbite. Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. ˇ Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapka ˇ kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje. na ˇ ˇ ˇ vrlo tanki pod orbite. Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa. ˇ Povreda se zbrinjava po principu . Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica. kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. Zavisno od velicine povrede može ˇ doci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus. maksilofacijalni i plasticni hirurg). potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u. kao i klinickog pregleda. a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. na ´ ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. Potrebno je dati ˇ antibiotike. ˇ ˇ Lecenje ove povrede je hirurško. ukljucivši i oftalmologa. 21 . ˇ U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti. sa ili bez otoka mekih ˇ tkiva. neophodno je izvršiti interdentalnu i ˇ intermaksilarnu fiksaciju. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata ˇ ˇ maksile. a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno).

pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave.Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. penetrantne i nepenetrantne. gde je neposredno ugrožen život. opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje ´ ´ ˇ povreda. Prilikom ovih povreda ˇ mogu biti oštecena samo meka tkiva. orbita). Prema tome. one mogu biti izolovane i udružene (multipne). ˇ ´ Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. izlazna rana je znatno veca od ulazne. a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. Princip je da se svi povredjeni ˇ ˇ delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. ˇ Takodje je potrebno dati antibiotike. ulazna rana je manja. kako mekih tkiva lica. a usled jakog ´ ˇ iskrvavljenja. ustrelne. g. ugroženosti disajnih puteva. simptomi ´ asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima. narocito ako je povredjena i donja vilica. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine ˇ u etapama. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. isti se zatvara ´ ´ implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala. kako bi se izbegle teže funkcionalne ˇ ´ i estetske posledice. prostrelne i tangencijalne. i ne daje pravu ˇ ´ sliku o težini povrede. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. tako i koštanih struktura. Prva pomoc. ˇ 22 . usna ´ duplja. klinicka slika ˇ je znatno lakša. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi. posttraumatski šok. kao i zapadanje jezika u hipofarinks. maksilofacijalnog i plasticnog hirurga. ˇ Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške. Pružanje opšte ´ hirurške pomoci vrši se u onim slucajevima. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa. U miru se mogu videti teške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. i povrede drugih vitalnih organa. Pri povredama nastalim ˇ ˇ vatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi.

ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize ´ vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. a po potrebi ´ preduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj šupljini. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnom ´ dupljom. i. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koža ´ lica i oci. ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta. do 7. može dovesti do ˇ ´ fistule. Mogu nastati pod ´ ˇ ´ dejstvom termickih faktora. a u predelu fistule veci ili manji defekt. Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik se ˇ ´ ˇ ´ žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema ˇ sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. gde nalazimo simptome sinuzitisa. lokalnog pregleda nosnih šupljina. a da ne dodje do utisnuca korena u lumen ˇ ´ ´ sinusa. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza. elektricne struje i hemijskih sredstava. da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba. ˇ Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. koje mogu dovesti do nekroza. Pod dejstvom visoke ˇ ˇ temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi. ukoliko je penetrantna. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje ˇ intervencije. U lecenju opekotiona nosa važe isti principi ˇ kao i za druge opekotine kože. i to prilikom zadesa ili namerno. pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom.h. hromna kiselina i drugo). Takodje. Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom. dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. može zaostati trajni otvor. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj ˇ ´ ˇ industriji (olovo. kao profesionalno oboljenje. što se najcešce vidja u dece. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa. a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka. koji se vidja prilikom duže ˇ izloženosti lica jakom suncu. Povreda tvrdog nepca ´ šiljatim predmetima. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione ˇ ˇ nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. koji je nekada u ´ 23 . ´ a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. O dejstvu hladnoce na ´ ´ sluznicu nosa postoje razne teorije. Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom. vidja se redje. bitumen i drugo). a ukoliko ˇ ´ i dodje do promrzline. i pojave defekta. a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. Najcešce nastaju ˇ ´ prilikom ekstrakcije 4. zuba gornje vilice. one su uglavnom I i II stepena. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze.

i ostaje dugo vreme ˇ nezapaženo. ukoliko nije stajalo duže vreme. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom ´ povrede. Dijagnoza je laka u slucajevima. klikeri. ˇ prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo. postaje purulentna. ´ Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa. uz istovremenu ˇ operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u. ´ može se naci dijabola u nosu. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. prilikom ˇ ´ povracanja. stavljaju razne predmete u nos. kao što su komadici stakla i drugi. i kada ´ ˇ može biti maskirano purulentnim sekretom. ´ ˇ Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji ´ ´ stavljaju razne travke. što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. Najcešce su to perlice. 24 . organska i neorganska. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. i pojacana sekrecija ´ ˇ ˇ iz nosa. ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate ´ posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. supuracija koja je bila mukozna. ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci ˇ o prisustvu stranog tela u nosu. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo. ´ ˇ 2. a nekada je obraslo i granulacijama. narocito kada su u pitanju mala deca. a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline. Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnog ˇ ˇ ´ hodnika izmedju nosne školjke i septuma. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. Medjutim. ˇ ´ ˇ dugmici. ili usled prisustva malignog tumora. ´ Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore. u slucajevima kada je fistula posledica ˇ ˇ ekstrakcije zuba. podražajno kijanje u pocetku. Rendgen nala ´ paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa. potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. Deca ˇ ´ iz radoznalnosti u igri. kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom. kao navodno lek u nos. povreda ili posle operacije na sinusima. ´ narocito kada su u pitanju deca. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma. Dijagnoza. a retko kroz hoane. plasticne mase. Klinicka slika. ili usled paralize mekog nepca. Osnovni simptom stranog tela je osecaj ˇ ´ zapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno.granulacijama. Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena. a znatno redje u odraslih osoba. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome.

ˇ ´ Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom. Manipulacija je ˇ vrlo laka. dok izuzetno u sfenoidalnom. potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. Medjutim. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu. ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iz ˇ nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela. koagulumi krvi ili sluzi. jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. Ukoliko je dete nemirno. Obicno su ˇ ˇ ˇ rapave površine. c. a nekada i sanginolentnom supuracijom. drveta. 25 . Ukoliko su u pitanju deca. a da ne izazovu znatnije tegobe. ´ a ponekada i sukrvicavom sekrecijom. Mogu se naci u maksilarnom ´ sinus. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. prednjom rinoskopijom. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla. metala). b. Najcešce su to manji sekvestri kosti. a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje. koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ˇ ekstrakcije. kada se vidi ranije opisana tvorevina. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda.Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. tako što se kukicastom sondom zadje ˇ iznad i iza stranog tela. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita. pracenih pojavom bolova i ´ jednostranom purulentnom. prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog ´ oružja. ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom. a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj ´ ˇ šupljini. osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. Tako nastale tvorevine ˇ ´ u nosnom hodniku zovu se rinoliti. potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i da ´ je dete mirno. mrko sive boje. ˇ ´ Intervencija se radi putem prednje rinoskopije. velicine nosne školjke pa i veci. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa.

ˇ ˇ Caslav Djokovic ´ C. Dominantna je ipak infekcija. kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. ˇ ´ Danas su u upotrebi antibiotici. pudera itd. ˇ ´ a. losiona. a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa. Lecenje je hirurško. koja brzo dovodi do impetiginizacije. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. antihistaminici. a vestibulum je obrastao dlacicama. odnosno do ometanja respiracije. I uloga gljivica je sve veca.Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). ˇ 26 . smirenje zapaljenja. pa cak i kortizonski preparati. kojih je kolicina i velicina ˇ ˇ ˇ strogo individualna. nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma. a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. jer samo tacna dijagnoza ˇ omogucava i dobar terapijski plan. nego je obicno zajednicka manifestacija ˇ ˇ ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite štetne nokse. ali cemo se mi zadržati samo ´ na najcešcim. kožarski radnici. koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje. što samo otežava ´ sliku. krema. Koža je zadebljala. u sve tri ravni projekcije. pa se u ˇ ´ dijagnostici i o tome mora voditi racuna. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože. ˇ Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom. C ˇ profesijama (tekstilni radnici. Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava. ˇ Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj ˇ alergiji. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina. ´ Terapija u prvom redu podrazumeva. Raspolaže svim karakteristikama kože lica. zatim vlaženje i stvaranje vezikula ˇ i krusta. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno. farmaceutski radnici itd). sapuna.

ˇ ´ ˇ vetar i slicno. ˇ Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati. pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže. koja je na kraju lividno crvena. ´ 27 . ˇ Bolest je spora i ima niz stadijuma . pa i lojne žlezde i dlacice. c. cupanje dlacica. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanickim podražajima . obucarska industrija ´ itd. bolne otekline.ˇ b. prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ´ vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. ˇ ´ Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva. ˇ ˇ ˇ ˇ Unutrašnja strana nosa je nabubrela. cešca izloženost nekim fizickim noksama . Obicno mu je mesto vršak nosa i ˇ manifestuje se u vidu crvene. a spolja je koža crvena i otecena. koja sadrži sve elemente. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa ˇ (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom. jer su poznata septicna ˇ rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. ˇ Vidne su cesto pustule i kruste. alkohol. tekstilna.toplota. Preporucuje ´ ˇ se kortizonske. bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože. a za cešcu pojavu u muškaraca ˇ ˇ ´ okrivljuju se gurmanska jela. pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice.kožarska. Dijagnoza je relativno laka. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura. a incidira se samo izuzetno. ˇ Terapija je konzervativna . vidi se infiltrat. antibiotsku. po mogucstvu ciljanu. ili pak u ˇ žlezdama lojnicama kože nosa. baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije.cackanje nosa. Bolest prati svrab. ˇ d. a neki zahtevaju depilaciju dlacica. ˇ glavobolja i lokalni bol. ili kao posledica raznih ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera . Bolest se samo izuzetno javlja u žena. živine i antibiotske masti.velike doze antibiotika i oblozi sa antiseptickoˇ antiflogistickim sredstvima. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je to ˇ ˇ ´ ˇ ´ stafilokok).crvenilo nosnih krila. Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti. a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno´ dijagnostickom smislu. a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. ˇ Otvori lojnica su prošireni.

uzrocnike oboljenja. Najcešce ulazno mesto su ragade na ˇ ´ nosnim krilima. glatko. i davanje velikih ˇ doza antibiotika.oblozi od 3% sol acidi borici i slicno. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. ´ ˇ bolno. coryza. nego se preporucuje ˇ ˇ hirurška terapija. radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele. ali cemo u ´ ˇ ´ opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. Pogodno tle predstavlja iznureni ˇ organizam. rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb. a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja. 2. Pocetak oboljenja prate opšti simptomi .bolest izaziva virus. ali još nisu tipizirani. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. nisu dali zadovoljavajuce ´ rezultate. glavobolja ˇ i opšta telesna slabost. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo. Terapija. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold. groznica. isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene. Etiologija . Mnogi cuveni autori razlicito ih ˇ ˇ dele. nacin reagovanja ˇ ˇ sluznice itd. e. najbolje penicilina. ˇ Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do ˇ ˇ velikih nezgoda. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost. podignutih ivica u odnosu na okolinu. Regionalne limfne žlezde su otecene. a. U suštini je to akutni zapaljenjski ˇ ´ proces sluznica nosa. koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. tvrdeci ˇ ´ ´ pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama. koje se kasnije sve više i više širi. ˇ To je najcešce oboljenje svih raza i populacija. ˇ ˇ No. 28 .povišena temperatura. ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili ˇ direktnim kontaktom.Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate. opšta dermatološka . Smatra se da ih je više.

raznih oblika angina itd. U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ ˇ 29 . ali se ne preporucuju razni želei. ali se ´ narocito ispoljava kod gripa.5 do 2%. ˇ Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije.zapaljenja sinusa. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalno ˇ oboljenje. ´ ˇ Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje. ˇ ˇ ´ Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa . narocito vitamin C. Rhinopharyngitis odojcadi ˇ To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonost ˇ širenju infekcije na okolinu i druge organe. aspirin. opšta slabost i malaksalost. pogotovu na mestima gde ˇ je razvijeno kavernozno tkivo. masti i slicno zbog i onako ˇ ˇ veš oštecene sluznice. Bolest se razvija vrlo brzo.kapima Ephedrin-a od 0. vazomotorni ˇ i rinitis koji prati grip. šarlaha. a terapijski plan sacinjavamo od ´ ˇ slucaja do slucaja. jaka sekrecija iz nosa. odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti. cesto iz cista mira. ˇ Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene ´ ˇ na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. a pogotovu u terapiji. kijanje.2ˇ 37. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje na ˇ ´ nos. ˇ Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa. rubeole. maceratom belog sleza. rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma. povišena telesna temperatura do 37. Što ˇ ˇ je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji ˇ ˇ ´ bolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa. "otežane noge". a docnije seromukoznog sekreta. pa je prisutna izrazita deskvamacija. ´ b. Tomislav Janjatovic ´ c. jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u ˇ poletku seroznog. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. a antihistaminike cešce.Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti. kako ne bi maskirali.5°C. što je ´ ˇ ´ osnovna predohrana od naknadnih komplikacija . morbila. vitamini. glavobolja. U slucaju dodatne bakterijske infekcije ˇ prisutan je gnojavi sekret. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski. suzenje ociju. a onda klinickim ˇ pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. parotitisa. Terapija je opšta i lokalna.

kijanje. a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene ˇ ´ nokse. pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ ´ 30 . tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa ˇ i okolnih šupljina vezano za profesiju. ˇ U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. ´ Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos.i mikroklima imaju posebnu ulogu. hipovitaminoza. navode se isto ´ tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. Epitel gubi cilije. sluzavog sekreta. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. pogotovu u visoko urbanim ˇ ˇ sredinama. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne ˇ ˇ groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj. Marko. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovaca. ˇ ˇ Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano. zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide. crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). Etioloških cinilaca je bezbroj. narocito ˇ septuma izrazito je hiperemicna. Razna opšta oboljenja. dete je jako uznemireno. endokrini poremecaji. javlja se aerofagija sa meterorizmom. nastaju poteškoce u ishrani. place i ne može da sisa. Infekcija može da se proširi i na etmoid i ˇ orbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike. ˇ ´ okolnim šupljinama. ˇ Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjem ˇ ˇ sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u ´ nosne šupljine. ˇ ˇ temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma. vec obicno zahvhata i okolne ˇ ´ ˇ šupljine. pušenje. ˇ Stevan Cvetkovic ´ d.opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. ˇ U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji ˇ funkcije disanja. a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. celije ´ metaplaziraju sve do plocastih.

Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova. zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. Nije retka glavobolja. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa. Promene na sluznici su ireverzibilne. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog ˇ zapaljenja nosa. olakšati eliminaciju sekreta. ali se pregledom ustanovi ˇ hiperplasticna sluznica. obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. klinickog pregleda. ˇ Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako ´ izraženi. duž rubova i ˇ ˇ pojedinim mestima nosne pregrade. a izrazita je perivaskularna ´ infiltracija. a precizno zadnjom rinoskopijom. Pomažemo se testom ˇ palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. Vaskularna mreža trpi promene. Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa. a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje. Hiposmija. šumovi u ušima. a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim ˇ sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. cesta zapaljenja sluznice ždrela. što znaci spreciti delovanje štetne nokse. palpacijom nosacem vate. što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca. kada sluznica ima bledu boju. kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog ˇ ˇ rinitisa. ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena. Etioloških faktora je mnoštvo. podici opšte ˇ ˇ ´ odbrambene snage organizma. ˇ ˇ Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir. leukociti i bakterije. ˇ Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki.celije. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki. da bi terapija bila uspešna. ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. 31 . Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani da ´ skoro potpuno zatvaraju hoane. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne. a izgled jagode. Manifestuje se zapaljenjem ˇ sluznice. što je posebni zadatak medicine rada. ´ provodna nagluvost. posebno ˇ rinoskopijom. fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove ˇ bolesti. Terapija treba da bude kauzalna.

i mikroklime. ˇ ´ ˇ Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši ´ ´ stvarajuci masivne kruste specificnog. to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih ˇ školjki (donjih). a podrazumeva i promeno makro. neprijatnog mirisa. Upotrebljavamo nadražajne agense . talasoterapiju. temperature i uznemirenosti. Sledi da ime ozena ne ˇ ˇ ˇ ˇ predstavlja ime nego sindrom. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara.rhinitis chronica atrophica simplex. dušnika. ´ ˇ ˇ ´ Cešce obolevaju žene. a ometena je i olfaktorna funkcija. a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su ´ ˇ jako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte. Disanje ˇ ˇ ´ na nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s ˇ ´ ˇ druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet. Sluznica je tanka. a pored toga hipervitaminizaciju. Rhinitis chronica atrophica faetida . Terapija ove forme hronicnog zapaljenja ˇ sluznice nosa je dosta nezahvalna. Sekret se suši stvarajuci kruste. vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti ´ ˇ respiratorne sluznice.aerosol. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. larinksa. pa se još i dan danas ´ pribegava hirurškom lecenju. a bolest pocinje vec sa pubertetom. ˇ ˇ ˇ ´ Glavobolja je cesto prvi simptom. Atrofija sluznice brzo dovodi ´ 32 . Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa. Terapija je dugotrajna i teška. Dominiraju simptomi nosne opstrukcije. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. ´ vulnerabilna.U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak. Cesto je prisutna deformacija ˇ nosne piramide u vidu lordoze. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja. bleda. što doprinosi glavobolji. koji nema jedinstvenu etiologiju. Atrofija ne zahvata samo sluznicu.ozaena . Najprostija je . ˇ Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih ´ ˇ nosnih hodnika. bronha. ˇ Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati.je posebna forma atroficnog rinitisa. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu. Poznati su krajevi sa ˇ ´ ucestalim brojem obolelih. Ponekad je taj proces posledica ˇ hirurških zahvata u nosu. zatim smetnje ´ ˇ od strane slušnog aparata. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih ˇ promena u nosu. kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. što dovodi do suvoce sluznice. fonatorne smetnje itd.

od Lautenschläger-ove. Postoje razlicite metode . Naime. Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim ˇ ˇ procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata. hemijske. ˇ ˇ slaninastog izgleda. zagovornici nebakterijske etiologije.lues. tuberkuloza i ´ ˇ sklerom. Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak ˇ i jedan ultravirus (Carco. što postižemo blagim rastvorom soli pomocu ´ irigatora. eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu ´ ´ funkciju. Medjutim. Za sada se najbolji rezultati postižu ˇ implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. ali sa istovremenim ˇ stvaranjem cvrstih ožiljaka. što doprinosi boljem kontaktu ´ izmedju sluznice i vazdušne struje. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. Infiltrati su pljosnati. To se može postici sužavanjem nosne šupljine. Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju ´ veliku moc regeneracije. To je bolest respiratorne sluznice. zatim Corynebacterium diphtheriae. Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka. Hrvatsko Zagorje. ˇ I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje ˇ boluju od ozaenae. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. a deli se na konzervativnu i hiruršku. 1896). ˇ ´ iako postoje endemski krajevi u svety. Drugi. Na srecu danas je vrlo redak. pre-radikalni hirurški zahvat itd). jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj ˇ okolini. ipak moramo istaci bar ono što ˇ ´ se sigurno zna. postoje dve grupe faktora . a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. 1899). Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti .do anosmije što cini poseban problem bolesniku.bakterijski i nebakterijski. alergijske. ranijeg infiltrata. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina". pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. pa i u našoj zemlji (Štajerska. U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel. Bacillus faetidus (Porez. Terapija je simptomatska. bledo ružicaste boje. smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama ´ (endokrine. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. tvrde konzistencije. do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema ˇ sredini. 33 . Istra itd). 1928).

bilo kao ulazne vratnice. pluca). Osim na respiratornoj sluznici. bronhi. naravno uz svu neophodnu ˇ predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. polipi nosa. uslovljen od više etioloških faktora. ˇ ˇ internista. Medjutim. Danas se sve više pridaje znacaj ˇ uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama. Pokušaji sa tetraciklinima. Mikulicz-eve celije sadrže ´ ´ Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). Mi cemo iz didaktickih ˇ ´ ˇ razloga posebno izneti: polensku kijavicu. U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen. tako i njegovog donjeg (larinks. mora dobro da poznaje ovu materiju. Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati.polenska ˇ kijavica i kao hronicni rinitis. traheja. bronhitisi i astma. pedijatar. kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. lokalnog statusa. alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. bilo u normalnim ´ fiziološkim zbivanjima. bakteriološkog nalaza i biopsije. laringitisi. polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise. jer ovde ˇ prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka.Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana. Zbog ucestalosti ˇ ´ ˇ ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar. savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. Podvinec. 1952). ˇ 34 . što je inkompatibilno sa životom. Napada najcešce zemljoradnike. ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ˇ ´ ekonomskim uslovima. pored anamneze. ˇ ˇ U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum. a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa . a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje. otorinolaringolog. Kuhn. kako gornjeg sprata (nos i epifarinks). takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu . ´ Tomislav Janjatovic ´ 3. veci ´ ´ broj histiocita. a još cešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi ˇ ´ i sinuzitisi. 1944.

ˇ Lecenje u periodu napada je simptomatsko. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ˇ ulogu. neurovegetativna ˇ ˇ ˇ distonija. Glavni ˇ simptom je profuzna rinoreja. ili udaljavanje iz sredine i promena ˇ boravka. pruritus. lividna. bolesnik se oseca malaksalim. ˇ Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovog ˇ izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda. plavicasto. ružicasto. Polipoza se javlja kao ˇ ˇ ˇ posledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. Posle toga bolesnik se oporavi i više ´ nema tegoba. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. Medjutim. tj. Smatraju se vrlo jakim alergenima. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik ˇ ˇ ˇ kine 10-15-20 puta uzastopce. da bi se na vreme stvorila antitela. kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije. sivkaste boje. a i ˇ zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u ˇ ˇ ˇ februaru mesecu. sivo plavicasta. tako da je bolesnik skoro zagušen. trava. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca.a. a narocito raznih korova. isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. ´ ˇ ˇ manifestacija je cist tip alergijske reakcije. ali neki autori pridaju veliki znacaj ˇ ˇ ˇ alergiji. Pored sekrecije. Nisu nikad opisani u frontalnim ´ sinusima. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan.u predelu vrha nosa. u formi napada. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki. ´ pospanim. razlicite velicine. tj. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti. ˇ ˇ glatke i sjajne površine. ˇ b. a klinicki. stalno navire iz nosa. 35 . ukrasnog ´ ´ cveca. Iscrpljen ovim stanjema. dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen.tj. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. Sluznica je edematozna. Sekrecija je obilna serozna. pa je ˇ ˇ ˇ neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini. svrab . belicasto. zamara ga i iscrpljuje. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. alergija i licna predispozicija . drugog drveca. Kijanje je takodje cest simptom. pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. Postavlja se ˇ ˇ pitanje zašto nastaju polipi. Bolest nastupa naglo. ˇ U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. Bolest traje dve-tri ˇ nedelje. Ona ima hronicni tok. a ni u sfenoidalnim sinusima. tako da bolesnika izvodi iz strpljenja. ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama.

U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalna ˇ ˇ ekstirpacija polipa i etmoidektomija. koji urastaju sve više u polip. Neki bolesnici mogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan. Lecenje je po pravilu hirurško. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom. ˇ Postoperativno daju se antibiotici. pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. razlicitog intenziteta. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. vecinom opkoljeni sekrecijom ´ seromukoznom ili mukopurulentnom. Stepen ˇ ˇ ˇ nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. Tada je obicno rec ´ ˇ ˇ o antrohoanalnom polipu. što govori da je licna ˇ ˇ ˇ predispozicija dominantni faktor. ˇ Diferencijalno dijagnosticki. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. Oni su pored opisanih morfoloških osobina. uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa. koliko se on povecava. kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. Ali tada je obicno ˇ ˇ jednostrana lokalizacija. kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslina ´ ´ pozadi. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj ˇ etmoidektomiji. lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. ˇ Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu. Prave se kožne ˇ ˇ probe da bi se dokazala alergija. gde može da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa. Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva. ali isto tako i u etmoidu. ˇ Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga ˇ i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini. sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. vazokonstriktorne kapi. Zato se vecina autora ´ ´ slaže da nema polipa izvan duplikature. Desenzibilizacija 36 . To ˇ su prostori gde je i nizak krvni pritisak. a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. cesto ˇ ˇ ˇ mukopurulentna. Benigne ˇ izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. U takvom prostoru nadju se i ˇ krvni sudovi. u starijih se pomišlja na karcinom. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je ´ najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu).individualne sklonosti. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. odnosno u zadnjim partijama do hoana. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili više ˇ mesta. ´ Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma ˇ nazi. Sekrecija je seromukozna. predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. Medjutim. antihistaminici. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu.

Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni. pneumokoke. U pogledu ˇ ˇ davanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenu ˇ ˇ celishodnost. kada bolest ima profesionalni karakter. koji to u osnovi nisu. budj. kako to izvesni autori smatraju. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen. kucna prašina. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama.daje joj se znacaj alergena. ili važan u nastajanju bolesnog ˇ ˇ ˇ stanja (Podvinec). Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema. životinjske dlake. Naime. Etiologija ovih promena je kompleksna. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski. a alergolog je tak koji ce ˇ ´ preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. Neisseria ´ catarrhalis. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu . a prema nekima može da bude i alergen. duvan ´ i dr. vazomotorni. Razne profesije kao mlinari. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji. a da ne daju klinicki izražene ˇ ˇ simptome infekcije. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije. naseljena je saprofitima koji ˇ se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence. Respiratorni alergeni su mnogobrojni. stalni). tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju ˇ alergene štetne za respiratornu sluznicu. kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. ona je polivalentna. veliki procent ˇ ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti. najcešce izazvane respiratornim alergenima. koja ˇ ´ ˇ stvara blage zapaljenjske promene na sluznici. c. perenijalni (trajni. pa cak i promeni atmosferskog pritiska. dok ˇ ˇ joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican. stafilokoke. kao i balneo. paraziti žita. suncu.i talasoterapija. farmaceutska industrija. vec ´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj. ´ vetru. kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i ˇ ´ 37 . kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. perje. fizikalni alergeni. posteljina. prehrambena industrija. hladnoci. a prema ˇ klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria. a da nije dokazana senzibilizacija gore ˇ pomenutih respiratornih alergena. spazmodicni hronicni eretizam. kataralne. njihovo prisustvo daje blage. Sluznica nosa. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice. streptokoke. pekari. ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekove ˇ ´ ˇ sredine: poleni. Medjutim. Posebnu grupu cine tzv.može takodje da se provodi specificno i nespecificno. nesezonski. atopicni ˇ ˇ ˇ i neatopicni. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. subklinicke promene ˇ koje uticu. narocito njene prednje partije.

štitnjaca. od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi ˇ klinicka manifestacija bolesti. manje ili više sluzav. aperiodicni. polne žlezde) može doci do poremecaja i ˇ ´ ´ neurovegetativnog sistem. Ponekad bolest može biti i u atiku ´ ˇ kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. Ali vecinom ˇ ˇ ´ simptomi su manje izraženi. od prisustva alergena. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ˇ ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema. izvesni autori su skloni da tumace ˇ mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske. uzbudjenje. ˇ prisustva infekcije i drugih uzroka. Klinicka slika. ˇ nosni polipi.vazomotornih reakcija sluznice nosa. usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao ˇ ˇ posledica reakcije antigen-antitelo. latentni. a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti ´ ˇ ˇ vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu. kao devijacija nosne pregrade. ´ virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. ´ Zavisno koji od ovih faktora predominiraju. pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. subklinicki tok. mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije. ima ˇ ˇ ˇ ˇ ´ protrahovani. vlažan vazduh. krista i spina septuma. zbog cega nastaje stanje ˇ trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor. tj. nealergijske. Uobicajena simptomatologija je slabije ´ ˇ izražena. Tada su svi ˇ simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. ´ Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi ˇ i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi. pojacavanjem njegovog tonusa. koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. ˇ Sekret je bistar. Isto tako dim. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije. Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja ˇ sluznice nosa. obicno ona na kojoj spava. Hronicni. vazomotorni rinitis znatno je cešci. cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: od ˇ ˇ ˇ opšted stanja organizma. a nekad. kad je prisutna infekcija. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. ali vecinom blag. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa. sluzavo-gnojav i obilan. Mehanicke prepreke u nosu. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. Ovo stanje može da ˇ traje danima i nedeljama. ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. ali isto tako i usled ˇ edema sluznice. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. ˇ Alergijski procesi su dinamicni. Usled poremecaja u ´ ´ endokrinom sistemu (hipofiza. kad je poznat alergen i ˇ ˇ vazomotorne. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz 38 . Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena. a da budu ˇ i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa.

Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje ˇ ´ kao ispljuvak. blede i sivkaste. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. Uglavnom se rade na inhalacione alergene. a narocito maksilarnih. bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce. on vam ´ vecinom daje negativan odgovor. uvuli ili ždrelu. kao i drugih organa. Usled nazalne opstrukcije. lokalnog pregleda i drugih pregleda. Medjutim. bolesnici se žale ˇ na teškoce u farinksu. kupinasta. koje se manifestuju kao grebanje. grip. pa i sa znacima atrofije. Izvestan broj bolesnika ima osecaj ´ svraba na vrhu nosa. zanimanja. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. a koji ˇ ´ sekundarni. Ponekad se mogu videti i polipi. emocije). Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su ˇ intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. on ce vam vec pri tom. preko lividno-plavicaste. 39 . Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa. bockanje. njene prosvecenosti. pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Nekad bolest ˇ ima samo monosimptomatski karakter. a u izvesnim slucajevima. kao što je nazalna opstrukcija. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze. ne predstavlja neku narocitu teškocu. Sa nekim simptomima.hoane i epifarinks. diskretnije ili jace izraženi. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje ˇ ˇ ˇ sinusa. Tipican je jutarnji ispljuvak. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. Ona je u raznim ˇ nijansama od ružicaste. Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni. nacina života. Osim navedenih ispitivanja. cesto je potreban detaljan pregled celog organizma. ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma. kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada. peckanje. ˇ Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. a eventualno i ždrela. ali nije obilna. osecaj prisustva ´ ´ stranog tela. ´ ˇ umor. kao simptom je cesto prisutna. i na ˇ nutritivne alergene. ˇ Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek. Sekrecija je prisutna. ´ ´ Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke. Edematozna je i glatka ili ˇ ˇ neravna. kao i analize dobijenih rezultata. kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja ˇ izbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama. ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost ´ ´ tih tegoba. ˇ njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema. Glavobolja.

ˇ Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe. megatherium). Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna. U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba ˇ individualno posmatrati. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu ˇ ´ antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. Nespecificna ˇ ˇ desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. ˇ Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna. Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. peroralnu i parenteralnu potrebu. Dobro ih je kombinovati sa ˇ vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne ˇ ´ sluznice. uzimajuci ˇ ´ u te svrhe briz iz nosa. ˇ ˇ ˇ ˇ Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. naše je iskustvo najbolje sa ´ Subtivaccinom (b. 40 . zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. ispitivati i leciti. ˇ Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu. Nekada je ´ korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. jer postoji navikavanje. koji pored vazokonstriktorne ˇ komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. subtilis i b. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos. U izvesnim slucajevima ˇ pribegavamo i hirurškim zahvatima. ˇ U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Neki autori preporucuju autovakcinu. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati. Ako je u pitanju profesija. što se unose razne materije u organizam koje ˇ povecavaju imunološke snage organizma. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae. koji deluje blago ˇ antiflogisticki.Terapija. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora ˇ skrenuti pažnja bolesniku. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti ´ etiološku antialergijsku terapiju. površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. Njih ima više. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu.

morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa. ´ Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje ˇ razvoju infekcije. tumori u nosnim hodnicima. treba da bude individualizovana. ˇ Na kraju. ´ ´ ˇ ˇ Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije ˇ tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja. pa i nekriticne primene kortizona. pak. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti. hipertroficne srednje ´ ˇ nosne školjke i drugo. odnosno. 41 .Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. govori se o poli. jace ˇ izražena devijacija nosne pregrade. bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. tifus. treba da primenimo onak koji u doticnom momentu može ´ ˇ bolesniku najbolje da pomogne. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali mogucnosti. sve paranazalne šupljine.odnosno pansinuzitisu. Mi smo u principu obazrivi ˇ sa primenom svih hormonskih preparata. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok. Božidar Stefanovic ´ 4. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah. Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada ´ infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina ˇ ´ je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje tako ´ i povecanom senzibilnošcu decjeg organizma. Etiologija. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. uvecane adenoidne vegetacije u dece. terapija vazomotornog rinitisa. nastaje usled ˇ prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili. bio on alergijskog ili nekog drugog porekla. ˇ Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više. Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja. Dentogeni put infekcije.

ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka. a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga ˇ organizma kod infektivnih bolesti. Diferencijalno dijagnosticki dolaze ˇ u obzir neuralgije nervusa trigeminusa. patološki sekret). ´ Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headˇ ovim zonama na koži lica i cela. a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom. Klinicka slika i simptomi ˇ zavise.Patologija. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama. zavisno od patoloških procesa. ˇ koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija. a zatim hemofilus influence i drugi. ˇ ´ eksudat postaje purulentan. nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornosti ˇ ´ organizma. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija. pracene upornim kašljem. ukoliko ˇ ˇ nije došlo do komplikacija. pneumokoka. Usled slivanja sekreta u farinks. slican je promenama na sluznici ˇ nosa. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa. opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu. opšta slabost. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa. ˇ ´ ˇ ˇ Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i ˇ lokalni. ˇ ´ Bakteriološka flora nije karakteristicna.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). ˇ Medjutim. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0. Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva ˇ preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura. pre svega. ´ ´ Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana. Takodje. otežano disanje na nos. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva. koja ´ ˇ zahvata i periost a nekada i samu kost. glavobolja. zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ´ ili obe strane. anosmija i lokalni bol. uz primenu antibiotika ´ prema antibiogramu. Lecenje. migrena. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat. može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa. procesi od strane zuba i maligni tumori. što govori za intoksikaciju organizma. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela. ali uz ocuvani ˇ ˇ epitel. ˇ ˇ ´ ˇ stafilokoka. Dijagnoza. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa. simptomatican ´ ˇ ˇ je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa. Takodje treba sprovesti opšti 42 . od virulencije uzrocnika. Klinicka slika. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixˇ ovim tackama.

a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata. pri zabacenoj glavi unazad i u ležecem ´ ˇ ´ položaju. ˇ b. a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni. zagrejane do temperature tela. Ova ´ metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos. a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. ˇ ´ ´ Glavobolje koje se javljaju izjutra. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). ˇ 43 . U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec ´ ˇ ´ postojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. a. ˇ ´ Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise. ´ U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se ˇ i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza. koji ima periodican karakter. Akutno zapaljenje ceonog sinusa ˇ (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije ˇ samog sinusa. povreda ´ orbite. pri ubrizgavanju tecnosti ˇ javice se bol. zbog cega se ovi bolesnici ˇ cesto obracaju stomatologu za pomoc. Prema prethodno ucinjenom ˇ rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetili ˇ suprotni zid sinusa ili. postoje i specificne ˇ ˇ karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. ˇ Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu ˇ ´ punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. u sinusnu šupljinu ´ ubrizgava se jedan od antibiotika. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline. ˇ Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa ˇ (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). pod orbite. pak. u toku dana se smanjuju. javljaju se bolovi u predelu zuba.dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. Po izvršenom ispiranju. Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om. a opisani su slucajevi i vazdušne embolije. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj.

Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija ˇ sinusa. pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska. doci ˇ ´ ce do pojave negativnog pritiska u sinusu. ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa. gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija. akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade. Lecenje je kao i drugih akutnih ˇ sinuzitisa.Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito ˇ prema orbiti. uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik. dok se proces ne sanira. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. a najcešce maksilarnog sinusa. Bol je ˇ ´ lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa. u cilju drenaže. ´ 44 . koža je iznad sinusa hiperesteticna. gde obicno i dolazi do prodora ˇ u orbitu. a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pruža ˇ ˇ prema unutrašnjem uglu orbite. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. ˇ e. Lecenje je konzervativno. hirurško (etmoidektomija). ˇ ´ d. a ista služi za ispiranje sinusa ˇ ˇ ´ više puta. c. kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja ˇ jak bol. Trepanopunkcija ceonog sinusa ˇ Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor ´ ˇ promera 2-3 milimetra. a u ´ ˇ slucaju pretece komplikacije. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve ˇ u dužini 1 cm. Pregledom se nalazi sekret u gornjem ˇ nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. hirurško. Medjutim. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionom ˇ ´ usled naglog spuštanja. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih ˇ otvora. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjem ˇ ´ nosnom hodniku. kao i pri izlasku ˇ iz kesona gde je vazduh bio razredjen.

Ova forma najcešce dovodi do osteiticnih ´ ˇ ´ ˇ promena na kostima i evenutalnih komplikacija. a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. Kod atroficne forme ˇ hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa ˇ ´ ˇ atrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. kao i hereditet.Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo". alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan ˇ i zavisan je od etioloških faktora. Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. lokalizovano na jedan ili više ˇ ˇ sinusa. praceno sa velikom infiltracijom limfocita. Prevencija ˇ aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice ˇ nosa. odnosno mešana bakterijska flora. analgetici. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutno ˇ zapaljenje sinusa. Bakteriološki nalaz je isti kao ˇ ´ i u akutnih zapaljenja. ˇ U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci. kao posledica edema ˇ ´ i zapaljenjskog eksudata. a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštane ˇ podloge. pojava sekrecije. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. Gnojni procesi na ˇ korenima zuba. Prvi simptom je jak bol ˇ ´ ´ lokalizovan u predelu lediranog sinusa. takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku ˇ hronicnog sinuzitisa. narocito u predelu otvora sinusa. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicke ˇ ˇ ˇ prepreke u nosu (iskrivljenost septuma. polipi u predelu sinusnih otvora. a cesto i krvi iz nosa. 45 . pogoduje nastanku i ˇ održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori. hipertrofija srednje nosne školjke. Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto. Patologija. koji ´ ˇ uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. Etiologija. vlazi i ´ drugo). ˇ Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. U tu svrhu ˇ ´ ordiniraju se efedrin kapi u nos. hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo). Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnog ˇ ˇ ´ sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. Najcešce se javlja zadebljanje sluznice. kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju. polimorfonuklearnih ´ leukocita i plazma celija. oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti. ´ Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena. sa hiperplazijom ˇ sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima.

desenzibilizacija). cinimo rez oko 5 cm. Neophodno ˇ je sanirati bolesne zube. edematozna i hiperemicna sluznica sa ˇ ˇ hipertrofijom donje nosne školjke. kao ´ mogucih faktora u nastanku sinuzitisa.5 cm. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava. a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece. Na kosti se frezom cini otvor promera 1. sa jace ili slabije izraženom supuracijom. Dijagnoza. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao ˇ posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka. kao i sluznica. aspiraciju sekreta po Precovoj metodi. moguce je postici sanaciju procesa. Palpacijom ˇ ˇ ˇ u predelu supra. Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim ´ ´ ˇ ˇ ˇ oboljenjima sinusa. uz klimatsko lecenje. do kosti u predelu fose kanine. ˇ ukoliko je jako izmenjena. ˇ ˇ takodje je jedna od metoda lecenja. a pogotovu ako su prisutni ˇ ˇ simptomi eksteriorizacije procesa. uzimanje tkiva ´ za patohistološki pregled. primenjuju ˇ ˇ ˇ ˇ se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. primenjuje se hirurško lecenje. bledilo. tubarnih katara i produktivnog kašlja. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto ˇ ˇ pate od nesanice.Klinicka slika. zavisno od forme hronicnog sinuzitisa. ˇ Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwellˇ Luc). ´ Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja. narocito u fazi egzacerbacije. Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje. opšteg zamora.i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. 46 . Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam ´ da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Prednjom rinoskopijom ˇ ´ vidi se. i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma. Sinusoskopija nam ˇ omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini. paralelno sa alveolama ˇ zuba. ˇ ´ ˇ Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos. ˇ U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu. ˇ Lecenje. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca ˇ ´ medikamentna terapija (antihistaminici. Na sluznici u gornjem vestibulumu usta. u prednjem delu ˇ donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm. ˇ cesto sa poremecajem cula mirisa. prisutni su simptomi u smislu faringitisa. a u protivnom treba je sacuvati. ´ ´ Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja. potrebno je naciniti serijske snimke u ˇ dva pravca. U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. apaticnost i slicno). gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. Kroz tako ˇ ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj. nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima. ˇ ˇ ´ redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa.

ˇ Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina. na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u ´ ˇ gornjem unutrašnjem uglu. kroz nos ili spolja paranazalnim putem. ˇ ˇ ˇ ˇ Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni ´ nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. urodjene atrezije hoana. decje infektivne ´ ˇ bolesti. Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta. a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. kao i anatomskih osobenosti. U tom cilju najcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i ˇ ´ ˇ etmoidektomijom po Tato-u. a sfenoidni još kasnije. brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže. Savicu i sar. dok se frontalni razvija tek posle 5 godine. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ ´ ˇ dece. U odojceta su prisutni slabo razvijeni ˇ ˇ ˇ maksilarni i etmoidalni sinusi. Medjutim. a. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kože ´ ˇ i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije. ˇ ´ Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji ´ etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septuma ˇ i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. hereditet. 47 . U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu.Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus. ´ Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima ˇ u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a. kao i boravak dece u kolektivima. S druge strane. tonzile. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece. Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ˇ ˇ ili adenoiditisa. kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama.

primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po ´ ´ ˇ Caldwell-Luc-u. Simptomi su u vidu cestih ˇ ˇ prehlada. Potrebno ˇ je hirurški odstraniti uvecane vegetacije. alarmantni su opšti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. kašljem i povremenom glavoboljom. Javlja se visoka temperatura. otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom. i ˇ lokalnog nalaza. osim ako ˇ ˇ postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa.Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa. 48 . Hronicni sinuzitisi u dece ˇ Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. ˇ ˇ ˇ b. Inspekcijom se najcešci vidi otok. Ako je rec o ´ ˇ ˇ alergijskim manifestacijama. kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju ´ postavljanje prave dijagnoze. kao i kod akutnog sinuzitisa. ´ Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat. ˇ ´ Rendgen dijagnostiku treba izbegavati. narocito u male dece. znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. Pored ordiniranja velikih ˇ ˇ doza antibiotika. zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. zbog zracenja. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju. ˇ U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalni ˇ ˇ ´ ´ sinusi. godine. a postoje preteci znaci ´ komplikacija. uz ´ klimatske faktore. ˇ ´ Deca obicno imaju umoran izgled. sa ˇ edemom sluznice. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije. potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). Ako se i pored svega ´ ˇ ne postigne zadovoljavajuci efekat. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka. cešce u starije dece. Pored toga. potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. Najcešce nastaju ˇ ˇ ˇ ´ kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. anoreksija ´ i dijareja pracena gubitkom telesne težine. razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. ˇ Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu. a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ˇ ´ ocnog ugla. ´ ˇ Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje. a nekada uciniti i tonzilektomiju. uzetih od roditelja. Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kašljem. potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom ´ metodom.

kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije. kada je hirurško lecenje indikovano. U hronicnim stadijumu ovi ´ ˇ simptomi se javljaju povremeno. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Daju se velike doze antibiotika.U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja. kao što su dehiscencije kostiju. uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. osteomijelitis maksile. Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje. ˇ ˇ ´ ˇ Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. kao komplikacija zapaljenja ˇ ´ ˇ frontalnih sinusa. kao i udaljenih ˇ osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti. Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti. jakim ˇ glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. ˇ Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa. ˇ ´ ˇ Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima. lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. 49 . posrednim putem . tako i u hronicnoj formi zapaljenja.preformiranim putevima. putem krvnih sudova i dr. a najcešce na ˇ ´ parijetalne. mogu se javiti kako u akutnoj. osim ˇ ˇ ako nije u pitanju polipoza nosa. Propagacija procesa može biti neposrednim ˇ putem. ili kao komplikacija ˇ ´ gnojnoh sinuzitisa gornje vilice. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života. ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti. a. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama. ˇ 5. ˇ b.

pracenog ´ ´ jakim bolom u oku. ptoza kapka i dislokacija bulbusa. a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta.U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez). egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih mišica. i u saradnji sa oftalmologom. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu. Bolesnik ima visoku temperaturu. Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano. ˇ Inspekcijom se vidi edem sa hemozom. Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srecu se relativno cesto. ˇ c. koji mogu kasnije da fistuliziraju. jake bolove ´ u oku i u citavoj polovini glave. ´ ˇ ˇ Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. a na prvom mestu iz etmoidalnog ˇ ´ sinusa preko lamine papiraceae. narocito u dece. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. ˇ ´ Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze. visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. lues i malignitet. ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. ˇ Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Propagacija procesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta. a kasnije i u apsces orbite. ˇ Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog ˇ ˇ nekroticnog sinuzitisa. hemoza. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu. ˇ 50 . ˇ ˇ tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa. povecanu leukocitozu. Lecenje je hirurško. ˇ Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i ´ ˇ dakriocistitisa. Lecenje je hirurško. a takodje i do ´ ´ ˇ tromboze kavernoznog sinusa. a nekada i pojavom fistule. ˇ Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija. kako bismo sprecili da dodje do ˇ tromboze kavernoznog sinusa. gnojna sekrecija iz nosa. ˇ Objektivno se vidi jak edem kapaka.

narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). Osim toga. Najbolje je intervenisati odmah. od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih ˇ ˇ respiratornih puteva. pristupom po Caldwell-Luc-u. vidja se na optickom živcu. dispepsije i drugo). ´ I pored oprecnih mišljenja. ´ Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu. ˇ ´ ´ Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt. preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojave ˇ ˇ retrobulbarnog neuritisa. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni ´ upornim produktivnim kašljem. hronicna recidivna zapaljenja pluca. prilikom lecenja ˇ pomenutih oboljenja. etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane. miokarditisi i drugi. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih ˇ bolesti. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog. mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi. mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva ˇ (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama.d. odnosno u prva dva meseca. tonzilitisa i tubarnog ´ ˇ katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. pracena emfizemom. ako je pozitivan klinicki ili rendgenološki ˇ nalaz u paranazalnim šupljinama. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza. ˇ ˇ ´ ˇ bronhiektazije. dok operativno lecenje ˇ posle 6 meseci nema nikakvog efekta. Ova ˇ ´ ´ ˇ komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih ´ ˇ ˇ procesa u pomenutim sinusima. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa. treba hirurški intervenisati. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa. ˇ Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje ˇ boluju od hronicnih sinuzitisa. hronicna zapaljenjska stanja ˇ u sinusima. ˇ 51 . što dovodi do njegove atrofije i amauroze. dijabetes i lues. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu. ˇ e. usled cega dolazi ˇ ˇ do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije. Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi. dermatitisi. Medjutim.

´ ´ tromboza kavernoznog sinusa. uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. ˇ meningitisa ili apscesa mozga. ne daju skoro nikakve žarišne simptome. hemoza vežnjaca. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji ˇ primarnog žarišta. Direktan put širenja infekcije obicno ide preko ˇ osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa. pored klasicnih simptoma.Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih). ˇ Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina. Najcešce se javljaju na strani obolelog ˇ ´ sinusa. apscesa mozga). Tek u trecem ´ manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. Medjutim. nosa. a kasnije prelazi na drugu stranu. ˇ ´ a zatim redje putem venskih anastomoza. uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke ˇ doze antibiotika. odlikuje se svojim ˇ burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa. orbite i gornje usne. kao i u otogenih meningitisa. ˇ Lokalno se vidi otok ocnih kapaka. pa duže vreme ostaju neprepoznati. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla. a redje kontralateralno. tj. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces. ˇ Lecenje je hirurško. pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ˇ ponašanju. Nekada se u ´ predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera. ˇ Caslav Djokovic ´ 52 . uz jake glavobolje u ceonom predelu. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji". Proces najpre zahvata jedno oko. ˇ ˇ ˇ glavoboljom i otokom ocnih kapaka. egzoftalmus i paraliza ocnih ˇ ˇ ˇ mišica. Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija. a ˇ smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. Klinicki simptomi su vrlo burni. Daju se velike ˇ doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke.

komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. U njoj se ´ ˇ ponekad nadje apatogena bakterijska flora. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. Vece mukokele se radikalno operišu uz ´ obliteraciju sinusa. Svojim rastom. Terapija. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu ˇ oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. Manje mukokele se odstranjuju ˇ ˇ stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija. ˇ Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa. malo lepljiva tecnost. ˇ Klinicka slika. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da ˇ se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Etiologija. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum. U mukokeli se nalazi bistra. nepromenjene kože. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. istanjenost i uzura njegovih ˇ zidova. Vecina. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu ˇ ˇ mukokele. pak. malformacija ili tumora. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršeci ´ pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. mukokele su embrionalnog porekla. Bolesnik se odjednom pocne da žali ˇ na bolove. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost ´ istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. zapaljenja. Piokele. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca. mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu. Zato se. ˇ ´ Patologija.6. a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. žlezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. 53 . Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. ´ Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se ˇ ˇ otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. koje se ˇ rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa. Po nekim autorima. Pokretljivost bulbusa je ocuvana. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite. žuckasta. smatra da su mukokele posledica zatvaranja ´ ´ ´ izvodnih kanala sinusa usled traume. Dijagnoza. najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim ˇ ˇ ´ sinusima. Infekcijom mukokele nastaju piokele. zbog dužine nazofrontalnog duktusa. ˇ ˇ mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje.

Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosi ˇ kanini. ˇ Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. a cista ostavi. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika. na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". ˇ ´ ˇ ´ Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu. a kada dodje do sekundarne ˇ ´ ˇ ´ infekcije sadržaj postaje gnojav. onda ona i dalje raste. ˇ ˇ c. Nastaje poluloptasti otok. ˇ ˇ Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije ´ "izbio". radikalnom odstranjenju ciste i ˇ operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. urasta u fosu kaninu. Terapija je svakako hirurška i radikalna.Terapija piokela takodje je hirurška. retencija sekreta. ˇ inace kod asimptomatskih. Stevan Cvetkovic ´ 54 . Obicno se otkrivaju slucajno pri ˇ ˇ radiografiji paranazalnih šupljina. stvara se tzv. nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu. Cista raste polagano. U takvim slucajevima terapija je hirurška. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub. b. operativni zahvat obicno nije potreban. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice ˇ sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. ´ ˇ ´ Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Obavezno se odstranjuje piogena membrana. lokalizovane na donjem zidu sinusa sa ˇ užim delom okrenutim nadole. One se javljaju obicno izmedju ˇ dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. sinuzitis i bol. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. Zbog hronicnog ˇ zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina. rezidualna cista. ˇ Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih. inace ˇ nastaju recidivi. endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. Na rendgenskom snimku ˇ ˇ se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu.

Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma.C. a da se tumor slucajno radiografski otkrive. redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa. Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u ˇ diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. na dodir bezbolni. U ovoj fazi razvoja tumora. U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema ´ napred ili prema napred i upolje. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se ´ izbocenje na celu cvrste konzistencije.iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. Otuda imaju naziv "krvaveci ´ polip". Terapija je hirurška. ´ ´ a. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluci ˇ o prirodi tumora. 55 . krvave spontano i na dodir. izuzetno ˇ sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) i ˇ ´ endokranijum (redje). Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza. sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. prisutne su ˇ ˇ ˇ glavobolje. meke konzistencije. a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenosti ´ ´ nosa. Dobrocudni tumori nosa ´ Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanja ´ intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). Ako svojom velicinom sužavaju nosne ˇ ˇ hodnike dovode do otežanog disanja. dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela. Adenomi su jasno ograniceni od okoline. b. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma. ˇ ´ ´ crvene su boje. po pravilu. Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi. a terapija je hirurška. Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnom ´ ˇ ´ sinusu. Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja. neravne površine (bez ulceracija). ˇ ˇ Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama. pokretni. Svi ˇ ˇ podležu hirurškom odstranjenju. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva . a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja.

) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešce. Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju. plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju. U svim slucajevima bolova u ceonom ˇ ˇ predelu. b. neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po ˇ ˇ ˇ pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. Oboljenje ima spori tok. cilindromi ˇ ´ ˇ ´ i adamantinomi. Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. ´ ˇ U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. Lecenje je hirurško. bolova u predelu lica. ali su izuzetno retki. zatim jednostrana gnojno-hemoragicna ´ ˇ 56 . neophodan je spoljni pristup.) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi. ˇ U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije ˇ potpuno onemoguceno disanje na strani lezije). ˇ Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih. Zlocudni tumori nosa ´ Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). na septumu redje. U takvim odmaklim ´ slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u.U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. Maligni melanom. manjih tumora. a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate ´ ˇ etiologije. a. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. Terapija osteoma je hirurška. c. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju. kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni). Inace. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razara ˇ ih. ˇ ´ na njima nastaju deformiteti. Posle operacije korisna ˇ je zracna terapija i to Betatronom. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na ˇ frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. a potom ˇ ´ spinocelularni. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom.

Zlocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. Kod inoperabilnih recidiva i ˇ metastaza daju se citostatici. Epitelni tumori su: planocelularni. kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). a za to je neophodna dobra vidljivost. Lokalni bolovi u nosu. ˇ ´ Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline. sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. To narocito važi za odnose izmedju ´ ˇ maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija. Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne ˇ lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog. fetor i anosmija. a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). Pristupa se ˇ ´ paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. Cesto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. ovih i nosne šupljine. a time i život bolesnika. etmoidnog labirina i orbite. cilindromi i adamantinomi. ˇ d. 57 . egzulcerisan je. sfenoidnog sinusa i epifarinksa. U svakom slucaju potrebno je ˇ ˇ ˇ uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata. maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog. spontano ili na dodir ˇ krvavi. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok. njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. Za vrlo male pocetne promene. pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika. aplasticni i ˇ ˇ adenokarcinomi. frontalnog i sfenoidalnog sinusa). Sarkomi imaju ˇ bržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija). rano daju ˇ ´ regionalne i udaljene metastaze. U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT ˇ (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. ugrožavaju njegov sadržaj. Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu.sekrecija. u ranoj dijagnozi ovih tumora. treba koristiti operativni ˇ mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. potom u ˇ ´ ˇ etmoidalnom labirintu. što se teško može postici ´ endonazalnim pristupom. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. ´ Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. Sarkomi se primarno zrace.

Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama. pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. b. profil lobanje. ´ 58 . Procesom su ˇ zahvaceni makslarni sinus. intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce ˇ ˇ ˇ ´ strane. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka.) endokranijalna . naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanih ´ ´ ˇ ´ struktura. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna ˇ ˇ eksplorativna operacija. ugrožavajuci endokranijum. odnosno piokela. kompjuterizovana tomografija). klinickog pregleda (rinoskopija).) orbitalna (egzoftalmus. eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. Teškoce u ´ dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome. što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne ˇ ´ radikalnost u odstranjenju tumora. e.znaci povišenog ˇ intrakranijalnog pritiska . ˇ Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina. Zlocudni tumori gornje vilice ´ Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. Po pravilu ˇ mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor. ˇ ´ stratigrafija. fiksiran ˇ bulbus. posle toga koža direktno naleže na duru). ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa. ˇ Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. Zlocudni tumori ceonog sinusa ´ ˇ Rastu u lumen sinusa. što je znak lezije dure. dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj. amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c. ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. ´ ˇ ´ pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami. ˇ Medjutim. donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa ˇ ˇ zajedno sa tumorom. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. ´ Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. prodire cesto u frontalni sinus. Koristi ˇ se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije ˇ sinuzitisa) i muko-. ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim ˇ tumorom. U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula.Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. Takodje. Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. njegovi zidovi i sve okolne strukture. ˇ f. u pocetku ´ ˇ cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju.u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. u svakom slucaju i biopsija. Primaran je onkološki ˇ ´ problem.

tomografija i CT). egzoftalmus. nepokretnost bulbusa). profil lobanje. odnosno dva lateralna ˇ i dva medijalna). koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. jednostrana gnojna sekrecija iz nosa. narocito u ljudi u starijem životnom dobu. najcešci histološki oblik je planocelularnog tipa ˇ ˇ ´ i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice. maksilarni sinus i respiratorni deo nosa. uglavnom su dosta jakog intenziteta. tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. Otok na licu ´ (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). srednji i donji (supra-. tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje. ˇ ˇ simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. U nedostatku TNM klasifikacije. jer nema karakteristicnih simptoma. Kod svih navedenih ranih simptoma. fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu. Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora). Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. Sarkomi su znatno redji. zajednicka infiltracija donjeg dela ˇ sinusa. Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura. iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. i donji sprat. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji. srednji ´ ˇ sprat. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora. tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok. ˇ U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa. narocito ˇ u slucajevima dok je tumor intrakavitaran. bol). služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji). ˇ potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja ´ ˇ ˇ malignog tumora. Kasnije. kasnije se pojavljuju. baza lobanje. iz etmoida. zato ih posebno opisujemo.Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi. oznacavaju odmakli stadijum bolesti. lokalizovani su ˇ u predelu gornje vilice. suženje rime okuli na strani tumora i bol. mezo. sa sigurnošcu ˇ ´ govori o karcinomu. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje ˇ (rendgen paranazalnih sinusa. sekrecija). Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale. tumori u donjem spoljašnjem ˇ kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus).i infrastruktura). ˇ 59 . orbita i olfaktorna regija nosa. ali je ona otežana. sa konjunktive). Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile. a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba.

posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata). što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima. U zavisnosti od lokalizacije i ˇ proširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile. Zracenje se primenjuje postoperativno i kao ˇ palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte. Miroslav Djordjevic ´ 60 .i ´ ˇ infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. ˇ etmoidektomija. Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo. Sve operacije su znatno mutilantne. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo ˇ hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika. evakuacija sadržaja ocne duplje). Medjutim. Hirurškim metodama cesto je teško postici ˇ ˇ ´ radikalnost. po pravilu nije dobra. prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura. ostavljaju po pravilu velike defekte.Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško.

usta su podeljena na ˇ predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae). toksicnih i drugih ˇ ˇ ˇ 1 . ˇ papilla salivaris buccalis. ´ ˇ koncaste (papillae filiformes). Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje ˇ ˇ (Blandin) i zadnje (Ebner). Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ Klinicka anatomija. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba ˇ suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. ˇ ˇ žvakanju hrane i formiranju govora. gljivica. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. a zadnja ´ ˇ trecina koren. Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae). Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. sjajna i glatka. hemijskih. Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju. ˇ virusa. Klinicka anatomija ˇ Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. Suturom je podeljeno na dva ˇ ´ dela. pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). vlažna.IV. ˇ ˇ ˇ U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde. ˇ Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice. Sluznica usta je bledoružicaste boje. Jezik Smešten je na podu usne duplje. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima. Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo. Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne žlezde. Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne ˇ šupljine. telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). B. Gornja i donja usna ˇ pocetni su deo ove šupljine. Osnovna uloga gingive je zaštitna. Klinicka fiziologija ˇ Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. Sluznica usne šupljine pokrivena ˇ je plocasto-slojevitim epitelom. koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). ˇ ˇ Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". U zadnjem delu mekog ´ nepca nalazi se resica ili uvula. fiziologija i patofiziologija ˇ A. a takodje i delovanju razlicitih mehanickih. Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni ´ kanal.

Parotidna pljuvacna žlezda je ˇ ˇ najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje ˇ baktericidno. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i ˇ fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja. Ovo cesto nastaje pri ˇ ˇ ˇ dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ´ ti odnosi flora je dosta stabilna. prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju ˇ ˇ tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. ˇ ´ ˇ 2 . Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna. ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Oboljenja usne šupljine A. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima.nadražaja. iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. stabilnost oralne flore kao ˇ i prisustvo zuba. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. koje pocinju da bujaju na racun bakterija. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece ˇ ´ se oko 1:1000 živorodjene dece. a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin. ˇ Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958). Urodjene anomalije a. ˇ Primarni palatum sacinjavaju premaksila. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih ´ ˇ bakterija i gljivica. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi ˇ ´ nepca ili palatoschisis. dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ˇ ´ ˇ živorodjene dece. tj. zaštitno dejstvo pljuvacke.

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnog ˇ ´ ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovani ˇ ´ rascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane. ˇ ´ ˇ ´ Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice na ˇ meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme ˇ ˇ rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se ˇ u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. ˇ ˇ ´ Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, ˇ hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu ˇ ˇ uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica. ´ Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak ˇ ´ maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih ´ rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava ˇ velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularne ´ aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano je ´ ´ otvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva. ´ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog ˇ položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike ˇ dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. ´ Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih ´ krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje ´ 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurški ˇ zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško ˇ korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj ´ ˇ rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. ´ Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije ´ vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje ˇ mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis ´ ˇ superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod ˇ kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u ´ petoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile. ´ Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. ´ Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju ˇ ˇ neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog ˇ toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. ˇ Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje ´ i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne ´ ˇ adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom ˇ ˇ položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica ˇ retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. ´ Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. ´ Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. ˇ ˇ ˇ Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ˇ ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjaja ˇ ´ ili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ´ ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta. ´ Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje ˇ omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku ´ rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled ˇ ´ ˇ bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekih ˇ etnickih grupacija. ˇ U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradne ˇ ˇ prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije ´ ´ koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izražen ´ ´ u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu ˇ organizma. Miodrag Karapandžic ´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ˇ ˇ ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i ˇ opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela. ´ Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do ˇ amputacije manjeg ili veceg dela jezika. ´ Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici ´ u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle ˇ ˇ suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema ˇ jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je ˇ davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija ˇ sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticaj ˇ ´ na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su ˇ ´ ˇ najcešce srecu u praksi. ˇ ´ ´ a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada ˇ ´ ´ je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ´ vlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem u ´ orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi ˇ ˇ jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacija ˇ ´ u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usana ´ ´ zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izražene ˇ ˇ deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ´ ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo ˇ indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je ˇ moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne ´ kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i ˇ ˇ hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do ˇ nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju ˇ obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalne ˇ ˇ ´ dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog ˇ zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u ˇ ˇ ´ pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog toga ´ ˇ i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ´ ˇ 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno ˇ odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože. ˇ b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a ˇ ˇ kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito ˇ ´ ˇ interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara ´ gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. ˇ ˇ Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju ˇ uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. ˇ b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih ˇ celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki ´ faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju ˇ ˇ epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno ˇ ´ sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno da ˇ prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom ´ a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko ´ ˇ dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu ˇ ´ gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. ´ Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih ˇ stomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i ˇ drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih ˇ ˇ ´ osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

usana i jezika. Temperatura je neznatno povecana. neprijatnim zadahom iz usta. pneumokoke. Neisseria catharrhalis.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešce ˇ ´ prouzrokuju streptokoke. zatim Neisseria catharrhalis. b. razne gljivice. U centru eritematozne promene dolazi do 9 .) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. pušenje. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. ekonomski i socijalni momenti. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti. ˇ ´ ´ Tome doprinosi loša oralna higijena. Diplococcus pneumoniae i dr. Svi faktori hemijske. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane. bolesnici imaju ˇ osecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Afte su nepoznate etiologije. ˇ ´ sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. apetit je ˇ ´ ´ slab. vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. a od antisepticnih sredstava ˇ ˇ vodonik peroksid. Regionalni ´ limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja ´ ˇ i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. spirohete. koji recidivišu u razlicitim ˇ vremenskim intervalima. Klinicka slika se manifestuje pojavom ˇ prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakse ˇ obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. Pre pojave ulkusa. Kada se ´ membrane nasilno skinu ostaju bolne površine. proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca. Intaktna sluznica. mehanicka i druga oštecenja gingive. Gingiva je zapaljena. a širi se i dublje.fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno. metalnim ukusom u ustima. Antibiotike treba ˇ ordinirati prema antibiogramu. virusi i drugo. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa ´ sa ulceronekroticnim promenama. kao i opštim znacima infekcije. intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima. Bacillus coli. obolela mesta su intenzivno crvene boje. bolovima. ˇ ˇ uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje ˇ ˇ može biti praceno groznicom. a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu. stafilokoke. mehanicke i termicke prirode koji oštecuju ˇ ˇ ´ površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta. koje krvave. promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u ˇ celosti. interdentalne papile su ´ uvecane i krvave na najmanji dodir. a. ˇ ´ alkoholizam i drugo. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza. prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora. c. Na ´ uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom ˇ ˇ i otokom. Pocinje razaranjem površine epitela i ˇ njegovom deskvamacijom. hipersalivacijom. ˇ Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. doprinose nastanku ovog oboljenja. U oralnu floru spadaju streptokoke.

Nekoliko dana pre pojave promene u ustima. ˇ Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma. alkoholizma. Remisije su razlicite dužine. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika. a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih ˇ ´ papila. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine. javljaju se prodromi u vidu malaksalosti. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. što podseca na geografsku ´ kartu. a narocito srednje brazde. Lecenje se sastoji u ispiranju usta ˇ blagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem ˇ ´ lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih ˇ ˇ 10 . Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. Javlja se pretežno u dece. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene usta ˇ ˇ a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. ograniceni jasno ˇ izraženim crvenim prstenom. za razliku od ˇ leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. c. Karakteristika afta ˇ ˇ je da cesto recidivišu. protetske radove. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celu ˇ ˇ ´ ˇ površinu jezika. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. oštre ivice zuba ˇ uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. kod dijabetesa. a može se javiti i u ˇ odraslih. ˇ Lingua geographica. jela i svih pokreta muskulature. To je praceno ˇ ˇ ´ hipersalivacijom. adenopatije. ´ Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidu ´ nekroticnih krpa. kalijum hipermanganat uz ´ ordiniranje C i B vitamina. otokom regionalnih limfnih cvorova. što pogoduje nastanku infekcije. U pocetku dolazi do izraženog ˇ crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. akromegalije. Aftozne lezije su jako bolne. Sve ovo prati ˇ hipersalivacija i jaki bolovi. gastrointestinalnih smetnji i groznice. glavobolje. ˇ ´ Lecenje. Ukloniti sve iritacije. ´ d. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Klinicki se manifestuje u produbljavanju ˇ ˇ brazda na jeziku. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija. ˇ Lecenje. Papillitis je relativno cesto oboljenje. narocito B kompleksa i drugo. kao kariozne zube. povecanjem temperature i groznicom. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima.migriraju. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo ˇ brzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. Etiologija je nepoznata. vitaminskog deficita. ˇ ˇ Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto .) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promene ˇ mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja. recidivi se javljaju iznenada. što se narocito pojacava prilikom govora.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. Prognoza je povoljna. sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. neprikladnim protetskim nadoknadama. kao i simptomatskoj terapiji. dolazi do pojave ovog zapaljenja. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Zapaljenja jezika (Glossitis) a.pojave nekroze i nastaje ulkus.

Ciste u vilicama se relativno cesto ˇ javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo. uslovljava manji otpor koštanog tkiva. Ivice ulceracije su veoma bolne. odnosno ugibanja koštanog tkiva.5 cm uvecavaju u precniku za ˇ ´ ˇ godinu dana. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. 11 . Klinicke karakteristike cista ˇ Ciste imaju spor bezbolni razvitak. Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija.cvorica. Sadržaj cista je tecan. ispunjene tecnim ˇ ˇ sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. ´ tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili ˇ ´ lingvalne strane u donjoj vilici. kada je koštano tkivo potpuno resorbovano. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu. ˇ 5. imamo fenomen fluktuacije. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: .bukalno i labijalno. što je zavisno od toga kada se ˇ ´ ˇ ˇ bolesnici obrate lekaru. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu .folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne . koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. a ukoliko dodje ˇ ˇ do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice. a. pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje ˇ ´ ˇ pri jelu i govoru. Tumefakcija je bezbolna ˇ na palpaciju. Smatra se da se za 0. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje ˇ ˇ koštanog tkiva. Sadržaj takvih cista je gnojav. One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo. žuckaste boje (slame) sa ˇ ´ prisustvom kristala holesterina ili gnoja. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba.radikularne .alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne. a mogu dostici razlicitu velicinu. Kada su male otkrivaju se ˇ ´ slucajno rendgen snimcima. može biti bistar. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste ˇ ´ ´ kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. Predstavljaju najcešce ciste vilica.

alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane. Simptomi ˇ ´ ˇ folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. globularnog i maksilarnog procesusa. ˇ Ciste incizivnog kanala. ˇ ˇ a koren zuba najcešce nije formiran. treba ih što pre ´ ´ odstraniti. ˇ ˇ ˇ 12 . sulcus nasolabialis je zbrisan. Sadržaj im je isti. tj. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. ali na ˇ rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih. nazalnog. jer su lokalizovane u mekim tkivima. donji nosni hodnik može biti delimicno obturisan. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju ˇ jasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i ˇ ˇ vrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. ´ Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa. tj. Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba. Na rendgenskim snimcima nema promena. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala. ˇ Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj ˇ ´ ˇ vilici. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu ˇ ´ do dislokacije i oštecenja susednih zuba. a zub ˇ ˇ ˇ ˇ uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek ˇ mrtav. Karakteristican je rendgenski nalaz. govorimo o medijalnoj. ´ Javljaju se u mladjih osoba. vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini. Kada su u predelu alveolarnog nastavka. ˇ ˇ ˇ b. Svojim rastom odižu nosno krilce. zubnog folikula. a takodje i oštecenja koštanog tkiva. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. ˇ Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog. ˇ ne mora biti drugih tegoba. eventualno punkcije i ˇ rendgenskog snimka. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje ´ i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda. govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti.

Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. godine života. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. nalazi se na koštanom tkivu. koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci ´ njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji iz ´ kolagenih vlakana. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. Fibromi se ´ mogu javiti i na sluznici usne duplje. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. ˇ ´ Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije. Najcešce su urodjeni ili se razvijaju ˇ ´ neposredno posle rodjenja. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. tamno plave ˇ ˇ boje. ˇ venske ili kavernozne hemangiome. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine.D. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. Na pritisak se prazne. Tumor dovodi do ˇ izbocenja mekih tkiva. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju . a. 13 . Tumori usne šupljine i vilica 1. usana i jezika. Dobrocudni tumori ´ U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. ´ ´ U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije. Javljaju se u predelu parotidne lože. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocenja tog predela. obraza. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Ima sporu. mekane je konzistencije. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela ˇ da se povrede. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ˇ ili pak peteljkasto. Lecenje fibroma se ˇ sastoji u eksciziji. najcešce protetskih nadoknada. a sadrži malo celija. ˇ ´ Periostealni fibrom potice od periosta. sundjeraste su gradje. b. što je praceno hronicnim ˇ ´ ´ ˇ zapaljenjem.to su tumori dentogenog ˇ porekla. bezbolnu evoluciju. Treba ˇ ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja. a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. ˇ c. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma ˇ primenjuju se i sklerozantna sredstva. što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja. Usled pritiska ˇ ˇ može resorbovati deo alveolarnog grebena. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Klinicki razlikujemo kapilarne. Mekani ˇ ˇ fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. a susedne zube dislokovati. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti.

gledj i cement. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana. Klinicka slika. Tumori dentogenog porekla Odontom. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. Njegov rast pocinje iz interdentalnog ˇ ´ ˇ prostora do parodoncijuma i periosta. ne krvavi na dodir i ima ˇ boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave ˇ recidiva. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutan ´ ˇ ˇ fenomen pergamenta. i 40. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog ˇ zacetka. loše uradjene ˇ ˇ plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. koji stvaraju denting. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis) ´ Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakture ´ mandibule. Lecenje je ˇ hirurško.d. e. obraza. crvene boje. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. O genezi ovih tumora mišljenja su ˇ podeljena. godina života. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi do ˇ ´ pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. ˇ Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ˇ ´ ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive. Po jednom shvatanju. Histološka gradja je ista kao i ˇ ´ kod tumora džinovskih celija. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ˇ ili pecurkastog izraštaja. Mekše je konzistencije. Tumor razara ˇ ´ unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji. ´ ˇ a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. 14 . Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje su ´ ´ medju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. a nekada je i veci. Rast ˇ ´ ˇ ´ mu je spor i bezbolan. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. lako krvavi na dodir. cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu ˇ zuba i takve. prema drugom rec je o ˇ resorpcionim granulomima. a može zahvatiti i više susednih zuba. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatule ´ konstatujemo njegov peteljkast spoj. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama ˇ i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. Lecenje je hirurško. od ˇ ´ krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. u odnosu 2:1. ˇ ˇ ´ velicine zrna graška do lešnika. 2. dovodeci do izbocenja koštanog tkiva. Gradjen je ˇ od vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sa ´ citoplazmaticnim produžecima. mogu se ubrojati u prave tumore. mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici. Javlja se najcešce izmedju 20. Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta. Cvršce je konzistencije. Javlja se pretežno u mladjih osoba.

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak ˇ tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora ´ ˇ može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu. ˇ Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih ˇ celija. ´ ˇ Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od ´ konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u ˇ cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u ´ pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je ˇ spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno na ´ ˇ ´ dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim ˇ ´ tkivom. Lecenje je hirurško. ˇ Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje ´ su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. ´ ˇ ˇ Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma je ˇ ˇ ˇ ´ policistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i ˇ ˇ ´ može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. ˇ Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim ˇ ´ pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao ´ da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno ˇ rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma ´ postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. ´ ˇ ´ Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan maligni ˇ ˇ ´ tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. ´ Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je ˇ ´ poremecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na ´ ˇ sluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i ˇ parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju ˇ proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. ˇ ´ ˇ Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu ˇ leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna ˇ ˇ probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu ´ 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su ˇ redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad ˇ ˇ nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori ´ a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) ´ Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su ˇ planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešce ˇ ´ ˇ ´ u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenje ˇ ˇ na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber ˇ planusa itd. Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod ˇ ˇ koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ˇ ˇ ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma ˇ karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazu ˇ ´ u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao ˇ i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) ´ Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija ˇ ´ ´ razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. ˇ Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih ´ ˇ formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno ˇ ˇ bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena ´ induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice ´ usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove ˇ submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani ˇ ´ limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim ´ ´ partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) ´ Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o ˇ ˇ karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo ˇ ´ ˇ brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija ´ sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) ´ Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda ˇ ´ usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze ˇ a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) ´ Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešce ˇ ´ na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini ´ (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. ´ ´ ˇ ´ Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu ˇ usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred ˇ dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani su ˇ govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% ˇ slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešce ˇ ˇ ˇ ´ retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlog ˇ traženja lekarske pomoci. ´

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) ´ Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovom ´ ˇ ´ srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u ˇ regionalnim limfnim cvorovima. ˇ g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) ´ Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za ˇ ˇ karcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile ˇ ´ znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu ´ ˇ prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ´ ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor ´ prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog ˇ ˇ ˇ sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. ˇ ˇ U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) ´ Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojave ˇ ˇ ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora ˇ kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. ´ ˇ ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Pljuvacne žlezde ˇ Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidne ˇ submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde dele ˇ se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija ˇ a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ´ ˇ ˇ Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog ´ manjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni ´ anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove. ˇ ˇ Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinicki ´ ˇ znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ˇ ulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica, ´ ˇ ´ odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo ˇ ´ facijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace ˇ ˇ razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom ˇ uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, ˇ marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde, ˇ ˇ a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored ˇ frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret. ˇ c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jedne ˇ ˇ ˇ polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predelu ˇ ˇ usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija ˇ a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja ˇ ˇ dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanje ˇ ˇ salive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog ˇ ˇ ˇ 19

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljine ˇ ˇ ´ ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. ˇ Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a i ˇ ˇ glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Pod ´ dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa ˇ luci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta. ˇ ˇ ´ b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u ˇ ˇ održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga ˇ salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube ˇ ˇ i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, ˇ ˇ ˇ koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ ˇ Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajne ˇ odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije ˇ virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i ˇ ˇ submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid ´ bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ˇ ˇ ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom ˇ štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog ˇ oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih ˇ ˇ elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi ´ za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma. ˇ ˇ C. Klinicka patofiziologija ˇ Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo ´ natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

a pored njih ˇ ˇ i za moždanice. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu ´ dehidratacija. Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnih ´ ˇ žlezda. Ono je endemicno oboljenje u urbanim ´ ´ ˇ sredinama. dok je kalijum ´ u normalnim vrednostima. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih ˇ ´ malformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova. praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne ˇ šupljine. Ishrana treba da je pretežno tecna i ˇ ˇ ˇ da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje. ˇ Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa. Oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ A. 21 . Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica . Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu ˇ ´ ˇ prema rekurentnom sialoadenitisu. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne ˇ žlezde je redje. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde u ˇ ´ ˇ prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. B. koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. ˇ b. parkinsonizma. a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. Oboljenje je akutno. ´ Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao ˇ ´ glandula parotis accessoria. kontagiozno i generalizovano. Oboljenje ˇ se javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina. mozak. koji ima afinitet za pljuvacne žlezde.koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi. Redje obolevaju deca. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. u trudnoci i kod trovanja ˇ ˇ ´ živom.mumps) ˇ Epidemicni parotitis izaziva virus. pankreas i testise. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je ˇ smanjena sekrecija salive.

Otok ne prelazi granice ´ parotidne žlezde. koji se ubrzo širi i van njene projekcije. tako da zahvata deo lica i vrata. Palpacijom otok je bez ˇ jasnih granica. Serozni parotitis može imati i drugi tok. vodeci racuna o toku grana n. elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta. sjajna i topla. Pneumococcus i drugi. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na ´ ˇ karunkuli sublingvalis. akutni nespecificni parotitis može se javiti u dve ˇ ˇ forme kao serozni i gnojni. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezde ˇ ˇ izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. Koža nad otokom je hiperemicna. Otok parotidne ´ žlezde je obicno unilateralan. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava ˇ žlezda. ˇ ˇ koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. cija se sekrecija ˇ ˇ ˇ pojacava blagom ekspresijom žlezde. Streptococcus ˇ ˇ ´ viridans. ˇ Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu ˇ antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu. pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. Pojava bilateralnog otoka je neobicno ˇ važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela. koja je hiperemicna i otecena. jer ´ je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. ˇ ˇ 22 . Ekspresijom žlezde ˇ dobija se lako zamucen sekret. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i ˇ ˇ iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom. U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive. Oboljenje ima povoljan ´ ishod. Otok ´ je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne ´ kapsule. ˇ ˇ Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom. Infekciju prati promena opšteg ´ stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. ´ malaksalošcu. ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. groznicom. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom ˇ ˇ razlicitog stepena. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala. jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika. facialis-a. Kod prisutne fluktuacije ˇ potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule. spontano izlazi gnoj. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem. zategnuta. gubitkom apetita. odredjenog na osnovu ˇ osetljivosti prouzrokovaca. Streptococcus hemolyticus. ˇ ˇ Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde. ´ ˇ Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. Opšti znaci infekcije su minimalni. koja je uvecana i palpatorno bolna. podižuci aurikulu naviše i upolje. uocava se kap gustog ˇ ˇ gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. cvrste konzistencije i jako bolan.Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus.

Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene od ˇ ˇ ´ muškaraca. ˇ Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih ´ ˇ ´ žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. ˇ Dalji tok bolesti je nepredvidljiv. ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczˇ ´ ´ ˇ evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve ˇ ´ 23 .c. d. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi. kiseli slatkiši i žvakaca guma. godine objavio prvi slucaj. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu. jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog. a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog ˇ ´ sekreta sa belicastim pahuljicama. a zatim se povlaci spontano. ˇ elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. nema nikakvih ˇ ´ drugih znakova oboljenja. neurovegetativnim smetnjama. Infekcija nastaje ascendentnim putem. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno ˇ ´ ˇ medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje. obicno ˇ ˇ traje 3 do 7 dana. jedva primetnog uvecanja žlezde. posle ˇ koje može nastupiti asimptomatski period. Kasnije su objavljeni ˇ slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima. koji se uvecava ˇ ´ u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. pojavom unilateralnog a redje ˇ bilateralnog otoka. ˇ na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva. Otok žlezde je promenljive velicine. koja se rasteže. zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ´ ili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija. koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde. Hirurško lecenje. Oralna higijena ˇ ´ treba da je na visini. Kolicina sekreta je znatno smanjena. preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive. hormonskih ´ disregulacija. razlicite velicine i gustine. Bolesnik oseca suvocu ˇ ˇ ´ ´ usta i neprijatan ukus. koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju. a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i ˇ ˇ pregledom parotidne žlezde i sekreta. jer ´ daje karakteristicne sialoektazije. ˇ indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku ˇ višegodišnjeg perioda. Ekspresijom parotidne žlezde. Hronicni parotitis (Parotitis chronica) ˇ Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog ˇ oboljenja. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. može trajati dugi niz godina. ˇ ˇ ˇ Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju ˇ ˇ antibiotika u hronicnoj fazi bolesti.

B. bez sistemskog autoimunog oboljenja. laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde. po evoluciji kao ˇ ´ hronicno a po karakteru benigno. ˇ Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija. ˇ Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. godine. Zbog ove originalne detaljne studije ˇ oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive. koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženih ˇ simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. Etiološki faktori. technetium-99 m pertechnetat. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. ´ 24 . kada je H. xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda. U cilju lecenja ˇ primenjuje se hormonalna terapija. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju. kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. pharyngitis sicca. Istovremeno. pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa ˇ ´ intermitentnim otocima parotidnih žlezda. što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti. kao kod hladnog cvora. vitamini A. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad ˇ funkcije tireoidne žlezde. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. oznacava se kao sicca complex. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ˇ ozbiljniji. C i D. leukopeniju. Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate. cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. rhinitis sicca. Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivni ˇ izotop. prouzrokovana neurohumoralnim stanjima. ˇ Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka da ˇ je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca ˇ pretežno u žena. ˇ Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. ˇ Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. preduzima se hirurško lecenje ˇ ˇ subtotalnom ili totalnom parotidektomijom. eozinofiliju i trombocitopeniju. ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. ˇ Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje ´ spadaju keratoconjunctivitis sicca.do 1925. Mada evolucija sijalolita nije u ˇ potpunosti poznata.

Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata posle ˇ ˇ salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj. ´ Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna ˇ od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. radi cega i ˇ ´ ˇ ˇ preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja ˇ ´ u razvoju lica. kalkulus obicno ˇ ˇ ima cilindricni oblik. u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba. koji odgovaraju dovodnim kanalima. koji ˇ omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. redje u parotidnoj a najredje ˇ ´ u sublingvalnoj žlezdi. ˇ simptomatske i traumatske.prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli. ´ Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. U akutnoj fazi daju ˇ se antibiotici i ostala simptomatska terapija. b. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. ekstraglandularno ili intraglandularno. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. kao i metabolicki mehanizmi. pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom ´ otvoru salivarne papile. U žlezdi ˇ kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj ˇ papili. mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita. Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položaja ˇ ˇ kalkulusa. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa ˇ intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima. Veci sialoliti u kanalu. U Wharton-ovom kanalu. ˇ Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. Po navodima Rauch-a. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su ´ kolike i otok žlezde jace izraženi. 25 . Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju u ˇ ˇ kongenitalnim sinusima gornje i donje usne.

Trauma potice od oštrih ivica zuba za vreme ˇ ´ ˇ denticije.Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ˇ ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa.Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista. U narodu je ova cista poznata kao žabica. Lokalizuju se na ˇ ˇ ´ prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. d. može imati za posledicu retencionu cistu. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. ´ ˇ Najcešce su u parotidnoj žlezdi. Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije. Kongenitalne ciste nastaju ˇ kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda. Velicina im se krece do ˇ ´ 1 cm a redje više. ´ c. Sublingvalna cista . ˇ Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. koja ˇ 26 . Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijom ˇ zajedno sa preostalim tkivom žlezda. Ciste pljuvacnih žlezda ˇ Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. ˇ Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama a ˇ ˇ ´ ´ oznacava se kao retenciona. boje cilibara ili slame. a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeo ˇ izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. Lecenje salivarnih fistula je hirurško. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. Od svih malih ˇ ˇ ´ pljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. providan je a ´ ˇ redje zamucen. ˇ ´ Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. razvlaci se u nitima. Ciste velikih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od ˇ izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ˇ ˇ ili pak plastikom kapsule. ˇ ˇ Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem ˇ ´ preko kože lica. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih ˇ kanala. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj. ´ ˇ ´ Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili ˇ ˇ totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. ˇ Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznih ˇ ˇ akcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanala ˇ mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. ˇ Sadržaj ciste je zgusnuti sekret. Ukoliko takva mogucnost ne ´ postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza.

Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija. Odnos benignih ˇ ´ ˇ i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. ˇ ˇ Terapija sublingvalnih cista je hirurška. ´ Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišica. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a ˇ ´ postoje i neznatne varijacije ucestalosti. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% ˇ benignih prema 20% malignih. a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen. ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom i ˇ ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. ˇ Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. Male mukozne C ˇ retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog ˇ acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih.nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. a kako velicina žlezde opada. ˇ ´ enukleacija ciste. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog ˇ ˇ ˇ raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokom ˇ ˇ svoje evolucije. Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj. koji je kod akutno ˇ nastalih bistar. dok je u submandibularnoj 60% benignih. D. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija sa ˇ ˇ ´ ˇ znacima elasticne fluktuacije. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. Svojom ˇ ˇ ´ velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. procenat pojave malignih tumora je veci. ˇ Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom ˇ što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. ˇ ´ 27 . tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih ˇ tumora. ˇ ´ ˇ ´ Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Obicno su lokalizovane sa jedne strane. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. sivo-belicaste boje a nekada ´ ´ ˇ je bistar i boje cilibara. ˇ ´ ˇ esto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. najvecoj pljuvacnoj ˇ ´ ´ ˇ žlezdi. ali tokom rasta mogu preci ´ ˇ ´ medijalnu liniju.

Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje se ˇ uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. opisane su i celije neodredjene histogeneze ´ 28 . Monomorfni adenomi . Adenomi a. Muko-epidermoidni tumor C.Warthin-ov tumor . Tumorima slicne promene ˇ a. Adenokarcinomi c. C. ´ I. Neepitelni tumori III. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i ´ ˇ ´ isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b. Najveci ˇ ´ deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija.Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života. Adenoidni cisticni karcinom . Nediferentovani karcinom e. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svih ˇ ´ ˇ benignih tumora ovih žlezda.Adenolimfom . Sialosis c. epitelne i mioepitelne. Benigna limfo-epitelna lezija b. cešce u ˇ ´ žena nego u muškaraca. Adenomi a. Tumor acinusnih celija ´ D. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Karcinomi a.Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda ˇ Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome.Oksifilni adenom . Epitelni tumori A. Epidermoidni karcinom d. Oncocytosis. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog ˇ aspekta najprihvatljivija. Proucavanjem celija ´ ˇ ´ pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom. Neklasifikovani tumori IV. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledece ˇ ´ grupe: I. Epitelni tumori A.cylindroma ˇ b.

iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. infiltrujuci ne samo ˇ ´ ´ pljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. a velicina ˇ ˇ se krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. ˇ Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora. Tumor je cvrste konzistencije. nerve i krvne sudove. sa metastazama u plucima. gladak. naglo ubrzava rast. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine. koja se vidi u farinksu. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme. Stroma tumora je pleomorfna. jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. a bazom vezan za žlezdani parenhim. formirajuci tumorsku masu znacajne velicine. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja. ´ 29 . ´ U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u ˇ 0. elasticno-cvrste ˇ ˇ konzistencije. ispred ˇ ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim ˇ tumorom. dugi niz godina. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno. ´ ˇ Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva. bolan i bez ˇ jasnih granica. najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecenja. bezbolan. ´ U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora ˇ u odnosu na druge lokalizacije. Kod poodmaklih slucajeva tumor može ´ ˇ ˇ ˇ dostici velicinu pesnice a i više od toga.5%. što stvara utisak invazivnog rasta tumora. nepokretan. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. ˇ Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo. neravne površine. kompletnosti ˇ i gustine. tako da ostavlja otisak na površini tumora. Tokom svoje ˇ ´ evolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog ˇ ´ ´ tumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova. koji se ˇ šire na lice i vrat. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka. blizu gornjeg ´ ˇ ˇ pola tonzile. pri ˇ cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije. lako pokretan prema površini. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih ˇ ´ ´ metaplazijom žlezdanog epitela. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici ˇ ˇ da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju.

i 60. U pocetku svoje evolucije ovi tumori ˇ na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji ˇ ˇ govora. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. što se na ´ scintigramu jasno uocava. kao solidan tumor. oznacavaju ˇ ˇ malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. Najcešce se ˇ ˇ ´ lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice. Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m ˇ pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde. facialis-a. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti.Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura. ´ Adenolymphoma . Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. Oksifilni adenom najcešce se javlja u ˇ ´ parotidnoj žlezdi. a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. javlja se u 5% od svih salivarnih tumora.5%. ˇ ˇ 30 . ˇ Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj ˇ parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. Ovaj tumor se javlja izmedju 40. Tumori u ˇ malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa ˇ žlezdom. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika.U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6. ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim ´ prstima stoji jabuka. ´ ´ Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora.Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja ˇ tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. godine života. ˇ b. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih ˇ delova na površini.Warthin'ov tumor Adenolimfom . pretežno u žena. facialis-a. ˇ Oksifilni adenom . Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanje ˇ salivarnih kanala oko tumora. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva se ˇ na istaknutim karakteristikama ovih tumora. gutanja i disanja.

Najcešce ˇ ´ se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnom ˇ lokalizacijom u palatinalnim. pretežno u žena. U toku rasta dostiže velicinu od tri do pet ˇ ˇ santimetara u dijametru. B. Tumor ˇ ´ ˇ je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstu ˇ ˇ ˇ fluktuaciju. godine života. ˇ Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija. parotidektomijom. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima ´ ˇ pljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. adenom svetlih celija. C. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama koje ´ prožimaju tumor. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Lecenje je hirurško. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran ˇ ˇ zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. Tumor acinusnih celija ´ Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan ´ kao adenom. ˇ ˇ 31 . U ˇ ´ submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog ˇ ˇ karcinoma. što je diferentuje od pleomorfnog adenoma. i 60.Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora. sa ocuvanjem ˇ ˇ nervusa facijalisa. kao ˇ benigni ili kao maligni. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom u ˇ zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako. Javlja se izmedju 40. a ne sadrže miksohondroidnu stromu. ˇ ´ Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena ˇ maligniteta tumora. Evolucija ovog tumora krece se od više ´ ´ meseci do nekoliko godina. adenoma ˇ ´ ´ ´ sebaceum i lymphadenoma sebaceum. a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled ˇ ˇ ´ benignog do izrazito malignog.

Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma. on je ˇ ˇ ˇ ˇ samo delimicno inkapsuliran. eventualno evolucije ˇ tumora i histološkog nalaza. ali se može razviti i u ˇ ˇ ´ mladjih osoba. prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. ˇ Fiksiranje kože iznad tumora. paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32 . Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa.Cylindroma ˇ Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. ˇ ´ b. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom. D. jasno ´ ograniceni tumor razlicitog dijametra. tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom. godine života. inicijalno sa klinickim i histološkim znacima ˇ maligniteta. klinicki tok ovih ´ ˇ tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim ˇ stepenom maligniteta. Adenoidni cisticni karcinom . a najcešce se razvija u malim pljuvacnim ˇ ˇ ´ ˇ žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. Žene cešce obolevaju od muškaraca. a. Obim hirurškog zahvata zavisi od ˇ ´ karaktera tumora. ˇ ˇ infiltracija okolnih tkivnih struktura. cija se ˇ ´ ˇ evolucija krece od nekoliko meseci do više godina.Klinicki. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi. ˇ Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. ˇ Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine. Pojavljuje se kao solitarni. Po poreklu oni mogu biti primarno ˇ maligni. interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40. sekundarno maligni i metastatski tumori. ˇ Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je ˇ nastupila maligna alteracija. koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja. laringealne i u žlezdama velikih bronhija. pojava bolova. faringealne. i 60.

a manje od velicine ˇ tumora. adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani ˇ karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne ˇ parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor ´ kompletno zamenjuje parenhim žlezde. ˇ Adenokarcinomi. d. a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu.života. Kod ˇ lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. godine života. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi. epidermoidni karcinom. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. U daljoj evoluciji tumor ´ obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. Primena citostatika može ˇ ˇ biti od koristi u lecenju ovog tumora. a narocito daje metastaze u unutrašnje organe. ˇ 33 . c. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. Drugi klinicki ˇ ˇ ˇ znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih ˇ ˇ žlezda. ali se mogu javiti i u mladjih osoba. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu. ˇ ˇ ´ ´ Paraliza jedne ili svih grana n. ˇ Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno ˇ u regionalne limfne cvorove. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata što ˇ zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. Najcešce se ˇ ´ pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. i 70. Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. pre svega. Cešce se pojavljuje u muškaraca ´ ˇ nego u žena i to izmedju 50. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ´ ˇ ´ parotidnu. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima. ˇ ˇ ´ ˇ Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza.

Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcešce maligno alteriše. Metastaze u ovim limfnim cvorovima ˇ ˇ poticu od malignih tumora skalpa. prodorom u susedne regije. ˇ ˇ sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. pracen bolovima. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se ´ pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. Slican nalaz daje limfangiom. Palpacijom ˇ tumor se prazni. slabo ˇ ˇ pokretan i lako bolan. lica. ˇ Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. ˇ ´ Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze ˇ raste ovog tumora u toku nekoliko godina. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti ´ promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. palatuma i vrata. a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanja ˇ ´ benignog tumora. Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ˇ ubrzani rast prethodno benignog tumora. Tumor je cvrste konzistencije. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama ˇ Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Jasna ˇ granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. ˇ 34 . neurofibromi i lipomi. ˇ ´ limfangiomi. Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj ˇ ´ žlezdi u dece. Tumor je pokriven kožom. ˇ Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema ˇ recidivima. f. ´ prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. Neepitelni tumori Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi. temporalne i frontalne regije. Skoro u 15% ´ bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. uha. Zbog toga nastaje klinicka slika sa ˇ simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. ˇ II. ˇ ´ Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda.e.

Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju. hronicnim alkoholizmom. Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu ˇ parotidektomiju sa ocuvanjem n. Starenjem pojedine celije ili grupe ´ celija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama. Ove celije nazvane su onkocitima. ˇ IV. facijalisa. Konzervativno lecenje sastoji ˇ se u primeni iradijacione terapije. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu ˇ se pojaviti i drugi retki tumori. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. Uzrok oboljenju je ˇ ˇ ´ ´ nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja. može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova. Žene cešce obolevaju od muškaraca. mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Oni obicno vode ´ ˇ embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva. koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogu ˇ naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom. Mikulicz-eve bolesti ´ i Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih ˇ simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. ˇ dijabetesom. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije. Uvecane ˇ ´ pljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge ˇ embrionalne ciste. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih ´ pljuvacnih žlezda. postajuci vece sa eozinofilnom ´ ˇ ´ ´ granuliranom citoplazmom. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim ˇ otokom pljuvacnih žlezda. Miodrag Karapandžic ´ 35 . Onkociti zamenjuju duktogene ´ ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Istovremeno može postojati ˇ ˇ i uvecanje lakrimalnih žlezda. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. Sialoza zahvata više žlezda ˇ istovremeno i obicno simetricno. ˇ ˇ ˇ ´ c. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente ˇ neoplasticnog procesa. Tumorima slicne promene ˇ a. Ovaj proces može da zahvati samo manje ´ delove. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna ˇ limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena i ´ ˇ imunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. a nekada i ceo žlezdani parenhim. III. ˇ malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. ˇ b. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi u ˇ ˇ ˇ preaurikularnoj regiji. Lecenje limfoepitelne lezije s ˇ ˇ obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. narocito sa cirozom jetre.

Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišica. Na krovu se nalaze ˇ adenoidne vegetacije. Kako je zadnji zid povijen ˇ ˇ prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno ˇ ˇ od mišica: m. Cirkularni sloj predstavljaju ´ konstriktori ždrela. prednji i zadnji. Bocne zidove cine tonzile palatine. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra. palatopharyngeus. srednji i donji. cetvrtom. 2. 1 . sinistra) et media. nazofarinks. ˇ Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. palatina descendens. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do ´ zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. Prednji zid cine ˇ ˇ otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni ´ ˇ nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. Mezofarinks. Hipofarinks. fiziologija i patofiziologija ˇ A. levator veli palatini. Klinicka anatomija ˇ Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen ˇ fibromuskularnim zidom. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. pharyngica ascendens.V. rinofarinks ili gornji sprat ždrela. bukofarinks ili srednji sprat ždrela. Farinks se deli na tri sprata: 1. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj u ˇ nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). Epifarinks. tensor i m. a. ˇ Valekule pripadaju hipofarinksu. stylopharyngeus. Zadnji zid odgovara trecem. 3. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog ´ pršljena. koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. tubarne. a. Waldeyer-ov prsten cine ˇ ˇ ˇ ˇ adenoidne vegetacije. Donji sprat ždrela. Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. gornji. Ždrelo Klinicka anatomija. Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna. Arterije ždrela su grane a. otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. palatinalne i lingvalne tonzile. palatina ascendens. laringofarinks ili donji sprat ždrela. carotis externae: a. salpingopharyngeus ´ i m. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni ˇ prsten. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu. hipofarinks ili laringofarinks. orofarinks. petom i šestom ´ ˇ cervikalnom pršljenju. m.

ˇ carotis. duboki limfni cvorovi vrata. Unutrašnji zid konstriktori ždrela. ˇ Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus. parotidna žlezda i ˇ sternokleidomastoidni mišic. n. n. v. vratni simpaticki trunkus. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela. Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa. Lateralno se granici sa parafaringealnim ˇ prostorom. n. zuba. disanju i fonaciji. Ovaj ˇ prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. ˇ ˇ ˇ ´ 2 . a zadnji processus transversus ´ kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. ˇ Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ˇ ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. ˇ ˇ B. mezofarinksa. Klinicka fiziologija ˇ Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. nepca i hipofarinksa. jugularis interna. Ovaj prostor može biti zahvacen ´ procesima sa tonzile. Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija u ˇ medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. Važnu ulogu igra u gutanju. mandibule. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. Urodjene anomalije 1.Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. koji ˇ ˇ cine njegov zadnji zid. accessorius i n. ˇ ˇ glossopharyngeus. preterano izboceni. Oboljenja ždrela A. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma. vagus. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. hypoglossus.

Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ˇ ´ ocuvano. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki ˇ ´ ˇ tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka. Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela ´ intaktna. Nepce po toj promeni izgleda tanko. Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ Najcešce se dogadjaju u dece. Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj ´ deformitet je sasvim bez znacaja. Ovde pored ˇ poremecaja govora postoji i otežana ishrana deteta. otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. hemijskih sredstava. Ako je sila jaka a predmet šiljat.i hipofarinksa. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile. a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. U hipofarinksu laceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja. ˇ Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi ˇ (palatoschisis). u slucaju kada nije došlo do ˇ dovoljnog ulaska hipofize. koje cini arterija karotis ´ ˇ ˇ interna kada je patološki izbocena. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan ˇ ˇ sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. može se desiti da ˇ prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa.Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje ´ odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala. One su obicno udružene sa povredom larinksa ili ˇ traheje. ´ a. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila. Ovi ´ rascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma veliki ˇ ˇ deformitet pa je to poseban problem. ˇ ´ otežano. Predilekciona mesta ´ povrede su meko nepce i nepcani lukovi. pa je potrebno operisati što ranije. bolno gutanje kod povreda mezo. koje su pracene ´ ´ nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. ˇ ´ kada govorimo o penetrantnim povredama. 3 . Prisutno je manje ili vece krvavljenje. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). toplote ˇ i jonizujucih zrakova. ´ ˇ U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje. B. mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. štapic).

´ Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilo ´ normalno disanje i gutanje. ne mora se šiti. Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega. ´ ˇ Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. ˇ Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. Ukoliko se u rani nalaze delovi ˇ predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. povracanje. Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. Kod lakših povreda prisutno je ˇ krvavljenje. ´ Ako je pored farinksa oštecen i larinks. zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. Povrede farinksa kod kojih je oštecena kicmena moždina završavaju se letalno. U našoj patologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju ˇ ´ samoubistva. a vrlo cesto i sa ˇ ˇ povredama disajnih puteva. koje otežavaju disanje i gutanje. otežano disanje.Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. disfagija. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka. One su najcešce ˇ ˇ ´ izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. ´ Dijagnoza je laka. Disanje se mora obezbediti ˇ intubacijom ili traheotomijom. 4 . baza ili bojnih otrova. Ako je povredjena samo sluznica. Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom ˇ ´ kicmenog stuba. ˇ U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. rana plitka. Ove ˇ ´ povrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu. U ˇ ˇ prvoj fazi bolesti izražen je šok. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. ˇ Prognoza zavisi od stepena korozije. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. zbog funkcije mekog nepca. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti ˇ primarnu i definitivnu suturu. proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. b. Izaziva ih dejstvo kiselina. supkutani emfizem na vratu. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljiva ˇ hospitalizacija.

bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. ´ strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija ˇ ´ ´ mekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. Medjutim. Redje se ˇ ´ dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. ˇ 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni ˇ deo predstavlja strano telo. Takodje. moguca je ´ pojava povišene telesne temperature. metalni ili plasticni zavrtnji i sl. ˇ ´ U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone. U dece to može biti ´ posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine ˇ ˇ i prirode stranog tela. ˇ ´ ´ ˇ što otežava normalno gutanje. povracanju ili iz ˇ ´ nosa pri pokušaju vadjenja. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po ˇ završenom zracenju. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju. ˇ ˇ kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje. Glavni simptom je otežano disanje na nos. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva ˇ eksplozije. digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5 . Povrede jonizujucim zracenjem ´ ˇ Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne ˇ regije. u toku zracenja. edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. ´ Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom. kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezda ´ u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici. d. a. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa. Mogu biti akutne. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter. ´ ˇ ˇ daju se antibiotici i kortizonski preparati. Ukoliko se ubrzo ne izvadi. Pri gutanju i povracanju. mezofarinksu i hipofarinksu. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje ´ fetidna kao kod stranih tela u nosu. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vece. ˇ Sluznica je crvena. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme. kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu. može biti posledica povrede. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu.c. sekrecija postaje sangvinolentna.

Ako se strano telo ne izvadi na vreme. bilo da je rec o prevelikom ˇ ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost. nastaje gušenje. U dece to mogu biti delovi igracaka. plastika. u kriptu tonzile ili je veoma sitno. Ako je zabodeno u bazu jezika. doci ce do potkožnog emfizema na ´ ´ vratu.koja su netransparentna. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol se ˇ ´ ponovo javlja i iradira prema uvu. ˇ Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta. hrskavica. ´ Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa. cijanoza i gubitak svesti. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivog ˇ pregleda farinksa. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog ˇ opasnosti od aspiracije. drvo itd. što olakšava ˇ njegovo otkrivanje. Pregledom ´ mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje. potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. U tom slucaju ˇ pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom ˇ mora se uraditi ekstrakcija. žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica. teže ga je otkriti. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti. b. komadici drugih ˇ ˇ ´ ´ kostiju. Lecenje je vadjenje stranog tela. ˇ takozvana "bolus smrt". c. koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. oštre dlake. razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj ˇ hrani itd. ˇ U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i ˇ klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja. moguce su komplikacije ´ kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane. Mirjana Spalajkovic ´ 6 . Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. Bolesnik obicno može da ga lokalizuje. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim ˇ ´ putem.

pneumokoke i dr) i gljivice. Herpes zoster pharyngitis. usne šupljine i tonzila. hladni (iz frižidera) i vreli (caj. Pharyngitis chr granulosa. Pharyngitis acuta diphtherica. a po toku bolesti na akutna i hronicna. nefritis. najcešce kao propratni simptomi kod ˇ ´ vecine infektivnih bolesti. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos. 2. avitaminoze i dr. Nazalna opstrukcija je posledica ˇ mehanickih prepreka. Navode se neinfektivni uzrocnici kao ˇ organska i neorganska prašina. smog. Pharyngitis chr atrophica. u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu. stafilokoke. za lekara prakticara to nema posebnog znacaja. habitualnom disanju na usta. Neka opšta oboljenja kao ´ ˇ dijabetes. Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti. nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje više ˇ ˇ identicna. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na ˇ nespecificna i specificna. lecenjem tih ˇ ´ ˇ oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano. kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta. zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. supa) napici. samostalno. Pošto tegobe ne traju permanentno. ˇ ˇ ˇ ˇ Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja. ciroza jetre.C.na obicni Pharyngitis acuta (virusna ˇ i bakterijska etiologija). vec u sklopu zapaljenjskih ´ oboljenja sluznice nosa i sinusa. ´ Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis . vec imaju periode remisija i ˇ ˇ ´ egzacerbacija. svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili ˇ favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa. pracena su faringitisom. Pharyngitis herpetica. Medjutim. hemijska isparenja na radnom mestu. bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini ˇ ´ (streptokoke. U ovako ˇ izmenjenom. Pharyngitis chr hyperplastica. Pharyngitis chr lateralis. ljuta jela i žestoka pica. pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. ˇ sinusima i epifarinksu. ˇ ˇ ˇ 1. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa ˇ ´ Pharyngitis chr catarrhalis. ´ Medjutim. smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. hronicno. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". Medjutim. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju ˇ virusi narocito iz grupe adenovirusa. Povezanost i ˇ uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. ´ 7 . pušenje.

Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona. Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu do ˇ ˇ poremecaja ravnoteže. usnu šupljinu i zube. a da ˇ bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc. ˇ Dijagnozi faringitisa. odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa. može dati dragocene podatke. zatim niz infektivnih bolesti. nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. pa do osecaja prisustva stranog tela. lekova. ´ pecenja. knedle ili tome slicno. a da bolesnik nema gotovo ˇ nikakvih subjektivnih tegoba. paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane. pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. travke. kratkotrajan. pa ide preko svrbeža (pruritusa). On može da bude razlicitog karaktera (suv. ˇ ´ cine da kašalj postane manifestan i da se održava. edematozna. ˇ Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. ´ Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb. ˇ kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza ˇ sluznice farinksa. kao prisustvo stranog ˇ ˇ ´ tela . niti oseca to stanje sluznice bolesnim. gušenja i stezanja u grlu. po tumacenju mnogih. ukoliko ´ se pravilno uzima. kugle. pa da bolest postane manifestna. Anamneza. kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe. 8 . kao i uzimanje neadekvatne hrane. mada su i subjektivno obojene. nos. posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu. ˇ ˇ Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog ´ ˇ stepena. zapaljena. Prisutne bakterije. ponašaju se kao saprofiti i ne ˇ dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. pica. ´ Simptomi. uporan. Navedene tegobe su ˇ ˇ razlicite po intenzitetu. Edem i zapaljenje sluznice. ˇ Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. koje cesto prati i kašalj. ˇ ˇ vlažan. paranazalne šupljine. Ima ˇ slucajeva da je sluznica ždrela crvena.Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva ˇ koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim ˇ ´ formacijama. ˇ ˇ Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. Tonzile. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom. isto tako ima ´ slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene. Ali. male kosti. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno. slamcice. u napadima). ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju ˇ ´ gradaciju. Objektivni pregled treba temeljno obaviti. Takodje su i ˇ kariozni zubi. ˇ ˇ ˇ Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano. videti sva tri dela ždrela. Bol može biti kao laka ´ neprijatnost.dlake. razne vrste angina i faringitisa.

Pharyngitis luetica I. Pri tome moramo biti logicni. ˇ Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje. ˇ U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. cesto individualizovano. analgetika. nije dovoljno leciti samo posledice.krajnici. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile . Lecenje. najcešce obolevaju palatinalne tonzile. Božidar Stefanovic ´ D. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. Sa ˇ kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. Hibitane i dr). pastile Menthosana. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. za sisanje ili tablete. Medju njima sklerom je prakticno išceznuo. a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom. III i Scleroma pharyngis. ˇ treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. a skupine u epifarinksu i ˇ ˇ ´ hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. davanju antiseptika (borna kiselina. usnoj šupljini. Napomena. antihistaminika. pri cemu je saradnja ˇ ˇ ˇ bolesnika neophodna. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez. treci ˇ ´ krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Klinicki. I ova vrsta ˇ ˇ terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste.Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po ˇ ˇ ˇ ˇ principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je ˇ ˇ takodje retka. Hexoral. ˇ ˇ Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. eventualno i na mikoze. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija ˇ kompleksna i lecenje mora biti komplikovano. ´ 9 . Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. U planu lecenja moramo sanirati stanja u ˇ nosu. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni ˇ u manje nakupine. II. U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao ˇ Pharyngitis tuberculosa. žalfija). Mi ˇ prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u ˇ celom organizmu. Sve ˇ mehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti. promeni pH sredine (bikarbona soda). tj. zube. Prakticno. ˇ ˇ kamilica. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ˇ ovoj regiji kako u normalnim uslovima. Inversala. svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz ˇ ˇ odudara od uobicajenog. a po potrebi i druge preglede. bris iz nosa i ždrela na bakterije. kožne ˇ ´ probe. pastile. tako i u izmenjenom patološkom stanju.

streptokokom ili hemofilusom influence.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru. narocito u odojcadi. Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može da ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ´ ima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. Cešce. ´ ˇ Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu. Zadnji nepcani lukovi imaju ˇ ˇ hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. ˇ Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ˇ ´ ´ ili gubitkom apetita. ˇ Stevan Cvetkovic ´ 10 . Klinicka slika. ˇ Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na ´ srednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. ˇ ´ subgloticni laringitis. dete teže diše a sekrecija. Akutna oboljenja treceg krajnika ´ (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu . Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa. ˇ Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta ˇ ´ ˇ gnojavim cepovima. kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti. Na ˇ vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza ˇ najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. groznicom pa i febrilnim ´ konvulzijama. Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media. Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja ˇ ˇ zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo ˇ ´ nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom. retrofaringealni apsces.Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. Redovno ˇ ˇ treba ukapavati 0. ˇ a. sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa.faringealne tonzile. traheobronhitis i bronhopneumonija. koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava. ´ ˇ ˇ ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C). Kao kasne komplikacije nastaju ˇ hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisa ˇ ˇ ´ ˇ u odojcadi. Zato dete ´ postaje razdražljivo i placno. Nos je zapušen.

Klinicka slika je zajednicka za sve angine. Kod anginae follicularis. konfluentna. najcešce virusnog porekla. a postoja samo razliciti stepeni lokalnih ˇ ˇ ˇ teškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. glavobolja. Kod ˇ ˇ anginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama . belicasta poljla slivena u vece ˇ ´ površine. na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Nekad je ´ ´ ˇ prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore.folikularis. ˇ ´ adenovirusi.b. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu. zavisni od ˇ ´ ˇ ´ uzrocnika. usne šupljine i ždrela. Postoji razne oblici angine. ´ ˇ Gnojne angine . a bolesnici se vrlo cesto sami ˇ ˇ lece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara. kao i od samog stadijuma oboljenja. javlja se samostalno ili u prodromu ˇ ´ infektivnih bolesti. Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili. pseudomembranozna. mikoze i dr. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih ˇ ˇ sistemskih oboljenja. simetricno ˇ ˇ izražen.bol u predelu tonzila. Ulcerozne i nekroticne angine. bolovi su narocito intenzivni pri gutanju. zapaljena. Vec ´ ˇ ´ drugog . a može ´ 11 . i mogu da se jave samostalno. sukulentne.kriptama tonzila. hiperemicne. izolovano. Deca burnije reaguju. Može da bude ˇ ´ ´ prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano. kao i odrasli cije su ´ ˇ imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana ˇ spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. a vrlo cesto iradiraju i prema ušima. ˇ ˇ Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. pneumokoke. ˇ Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C). Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina. bolovi u mišicima.treceg dana mogu da se pipaju uvecani. ´ Bolest se razvija od nekoliko casova. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna. malaksalost. do nekoliko dana. a i govor može biti izmenjen. opšta lomljenost. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje . lukove i meko nepce. Tonzile su uvecane. bolni. limfni cvorovi vrata. ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa. stafilokoka. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. ˇ Tako se opisuju: Angina catarrhalis. ´ ˇ drhtavica. a ´ ˇ njihova okolina je crvena. lakunaris.

kao kod infektivne mononukleoze. kao i indikacije za tonzilektomiju. meningokoknog meningitisa. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnog ˇ tonzilitisa u decijem uzrastu. U odraslih hronicno oboljenje ˇ ˇ može da ide pod razlicitom simptomatologijom. agranulocitoze i leukoza. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. Hronicna oboljenja tonzila ˇ (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i ˇ u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. Od nekih autora ˇ predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja. nedefinisanim lokalnim nalazom i ˇ nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je ´ prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja ˇ ˇ tonzila. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. ˇ ˇ Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i ˇ ˇ ˇ neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana. Takodje mogu da se daju analgetici. a isto tako i lecenje. antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. gripa. ˇ ´ Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili ˇ parenteralno. Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u ˇ ˇ odraslih. šarlaha. Logicno je da ce lekar opšte ˇ ´ medicine biti u još vecoj dilemi. funkcija pojedinih struktura. nekroticne promene na ˇ ˇ ˇ površini tonzile. Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije. cija je površina prekrivena ´ ˇ prljavo-belicasto sivkastom skramom. pedijatrima. Terapija treba da traje 5-7 dana. dermatolozima ˇ i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci. narocito ˇ na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. cesto su divergentni. a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus. ˇ Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne. mehanizam patofizioloških promena. tularemije i drugih. 2. ˇ ˇ lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade. a deci i u sirupu. Sva tri krajnika su uvecana. jer se od njih traži da daju ˇ ´ precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. ˇ Dijagnozu kod angina nije teško postaviti. tako ˇ ´ 12 . nekad i do enormnih razmera.i na sluznici farinksa. treba da bude upucena laringologu ili infektologu.

da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni ˇ katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. Lecenje je hirurško: ´ ˇ tonzilektomija i adenektomija. a one su narocito izražene u prvim godinama života. koje se gotovo dodiruju. a ˇ ˇ u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu. spava otvorenih usta. ˇ Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled . Govor je izmenjen. sa upalim ocima. Adenoidne vegetacije ˇ lokalizovane na krovu epifarinksa. zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. Infekcija je glavni etiološki uzrocnik. Na ´ zadnjem zidu farinksa. tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog ˇ deteta. ishrana. zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana. hrce ˇ i guši se pri spavanju. One su sukulentne. Sluh im je oslabljen. pa pokazuju slabiji uspeh. ali se pominju ˇ uslovi života. hunjkav. vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje ´ za disanje. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca . narocito u manje dece) ili lakše ˇ digitalnom palpacijom epifarinksa. poluotvorenih ili otvorenih usta. Najzad na vratu ´ se pipaju mnogi. I palatinalne tonzile mogu ˇ da budu u raznim stepenima hipertrofije. Slabo jedu. habitualnog disanja na usta. sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. bez ˇ ˇ sjaja. ˇ ˇ involuisane. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije ˇ jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova. prolazno ili progresivno. ´ ˇ Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova. bezbolni limfni cvorovi. ˇ 13 . uzano. nekada sa podocnjacima. a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne ˇ ˇ dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. kao posledica nefiziološkog. Imaju uzastopne ˇ infekcije u nosu i sinusima. Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos."gotsko nepce". srednjem uvu. San je nemiran. visoko. vecinom specijalisti. To se odnosi narocito na lokalne znake na ˇ ˇ tonzilama. jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama. cesto ne postoje simptomi ˇ ˇ koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. ili mogu biti smanjene. ˇ mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi. ´ ˇ Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. uvecani. Treci krajnik ˇ ˇ ´ može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti. koju dijagnostikuju drugi lekari. prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza". ˇ Na licu se vidi bledo sivkasta boja. oblacenje i dr. faringitise i traheobronhitise."adenoidni habitus" ili "adenoidni tip".

Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod ´ ˇ ˇ hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. grupa oboljenja (reumaticna. uvu. ´ ˇ ˇ ˇ ˇ nejednake. disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima. ˇ ˇ Indikacije za tonzilektomiju su sledece: ´ 1. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje su ´ postojale i pre tonzilektomije. a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. ˇ ˇ nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. Dilema ostaje u postavljanju ˇ dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva. lokalnim pregledom. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ 3. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ 2.Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služeci ˇ ´ se anamnezom. ˇ 14 . crveni nepcani lukovi. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu. a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. nefritis. hipertroficne ili atroficne. nekada asimetricne. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok ˇ našu pretpostavku potvrdjuje. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ 5. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su ˇ tonzile moguci fokus. pa ni "ucestali" faringitisi ˇ nisu posledica tonzilektomije. izbrazdane. pojavu ˇ ´ ˇ peritonzilarnih abscesa. dopunskih pregleda. drugim pregledima. prostati i dr. asimetricne tonzile. ´ Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. organe i sisteme. Same tonzile mogu biti uvecane. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele. ˇ Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ 6. fetor ex ore 9. sinusima. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. režnjevite tonzile ´ ˇ sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste mase ˇ ´ detritusa. Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine. ´ Na osnovu prednjih podataka. a narocito da produži fokalnu infekciju. slepom crevu. fetor ex ore. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. pod pretpostavkom da je vidljiv ili ˇ suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7.

Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešni ˇ rešiti. zatim atroficni rinitis ili ozena. intoksikovani. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15 . E. odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem. vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. redje u "rauš narkozi" . Najcešce od njih se javlja ˇ ´ peritonzilarni apsces. hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne. sve infektivne bolesti. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ˇ ˇ ozbiljna oboljenja. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti ˇ prethodno pripremljeni od strane interniste. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela. po pravilu jake virulencije. pedijatrijski ili internisticki pregled. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces. a u odraslih. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije. anaerobi. slabog sna. a po potrebi i drugi ˇ ´ pregledi. neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. pa cak i tecnosti. a danas ih retko srecemo. nefritis. narocito limfaticnog prstena u njemu. maligna oboljenja raznih lokalizacija. smiruje se i vraca mu se raspoloženje.omamom etrom. primetno ˇ na naše oci bolesnik se oseca bolje. pa cak i difterijom. Iznecemo klinicke ˇ ´ ´ ´ ˇ karakteristike pojedinih apscesa. U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode ˇ streptokoke.i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne ˇ prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. prenadraženi. ´ retrofaringealni apsces. ˇ Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. rendgenografija pluca. Uz opštu ˇ ˇ terapiju. a. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. ciroza jetre. stafilokoke. Retro. Ako se ˇ ˇ pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. posle 50 godine. teško uzimaju hranu. ˇ Bolesnici sa lakim formama dijabetesa. posle cega. izuzetno u lokalnoj anesteziji. parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. Tonzilarne lože su ispunjene ´ fibrinom. otvorena tuberkukloza. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. To može biti rano ili pozno krvavljenje.

a onda tupim instrumentom (pean. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja. ˇ ˇ Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara. artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji ˇ koji kolikviraju i apscediraju. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano. Ova deca su obavezno hospitalizovana. meko. Pored povišene temperature i drugih ˇ ˇ opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani ˇ obolele tonzile. b. pa i vlastite pljuvacke. ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. a kasnije ˇ ˇ i disanje može biti ugroženo. Otok ˇ se ne vidi spolja na vratu. Kratak tok bolest. c. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja. adenoidnim vegetacijama i posle angine. Treba da se ´ ˇ obezbedi aspiracija gnoja. teško opšte stanje. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. iritirano. Celo podrucje je crveno. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj. ´ ´ bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu. Antibiotska terapija se nastavlja. Uz anamnezu. koji može biti ˇ i sangvinolentan. harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj ˇ sa glavom nižom od ostalog tela. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu. Govor je ˇ ˇ ˇ otežan. koje fluktuira. ´ Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. Simptomi su opšti. ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu. a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. više napred ili pozadi. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini ˇ ˇ i iznad gornjeg pola tonzile. Izbocenje može da se primeti i u ˇ ˇ mezofarinksu. usled cega je gutanje otežano. pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu. oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16 .polovine tonzile. I ovde je lecenje hirurško. glatko izbocenje. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. ta asimetrija od tonzile prelazi na ˇ meko nepce i prema uvuli. U odraslih može da se javi ista lokalizacija. a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. Postoji i izraziti trizmus. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije. zapaljenje sluznice. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. ˇ ´ Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. vec napred pomenuti. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova.

ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni. bledi. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcu ´ ka krvavljenju. posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. Vrši se incizija iza m. a narocito v. To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. cvrst. facialis. tj. koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. Odatle može da se ˇ eksteriorizuje prema gore . ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v.prema endokranijumu. jugularis internu. d. sa drhtavicom. sternocleidomastoideusa. ˇ ˇ Medjutim. treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. Tumori ždrela 1) Dobrocudni tumori ´ Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog ´ ˇ ˇ sprata ždrela. može se intervencija proširiti na tromboziranu v. Ona nastaje ˇ ˇ kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. To znaci lošiju prognozu u obe ˇ gore opisane komplikacije.iz mastoida. a javljaju se i teškoce u disanju. jugularis internae. Fibroma juvenile nasopharyngis. ´ ˇ ´ Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata. prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. e. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. usled otoka koji pocinje od ugla ˇ mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju ˇ ˇ velikih krvnih sudova na vratu. Otok je u pocetku bolan. Medjutim. 17 . Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i ´ lokalnog nalaza. bolovima u glavi ˇ ˇ i opštom lomnošcu. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu. Ukoliko ˇ postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne. koja se podveže i resekuje. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. ˇ Božidar Stefanovic ´ F. a. Takodje su prisutne disfagicne smetnje. Ukoliko ˇ ˇ trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju ˇ ˇ 10 i 20 godina.

Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti ´ i prednjom rinoskopijom. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. pojacana sekrecija iz nosa koja ˇ ˇ se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 ˇ ˇ godina. Da bi se tacno ˇ objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. što može izazvati trenutnu smrt. Usled cestih krvavljenja iz nosa ˇ ˇ bolesnik je bled. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod ˇ ˇ slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. Ako je ovaj ˇ pregled neophodno uraditi. Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivica ˇ ˇ ´ septuma koji pregradjuje hoane. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. Simptomatologija. može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom. Klinicka slika. cvrste konzistencije. ´ 18 . maksilarni sinus. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde). adinamican. Digitalno može se napipati tumor glatke površine. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu. U zapuštenim slucajevima. ˇ ˇ Na dodir obilno krvavi. cvrste konzistencije. poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17ˇ keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika. ˇ Dijagnoza. ˇ Histološki ovi tumori su angiofibromi. može se konstatovati i sekundarna anemija. Radi tacnog utvrdjivanja ´ ´ ˇ rasprostranjenosti tumora. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. glatke površine. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo. u decaka koji imaju juvenilni fibrom. može da prodre u etmoid. ˇ sfenoidne sinuse i endokranijum. ˇ Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. koji su danas retkost. destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. Ovi krvni sudovi vecim delom ´ nemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog ´ krvavljenja. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. Ovi decaci su ˇ ˇ obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje.Etiologija. onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. Zavisno od stadijuma evolucije tumora. ako je još u okviru nazofarinksa. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni.

U slucaju da je tumor inoperabilan leci se ˇ ˇ konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije. centralnog ˇ nervnog sistema ili oka. ako tumor nije prodro u endokranijum. nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Klinicka slika. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. Topografski položaj farinksa ´ ˇ i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošu ˇ ˇ prognozu. tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. Lecenje je iskljucivo hirurško. lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. ˇ 3) Zlocudni tumori nazofarinksa ´ Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije ´ ˇ je mesto nastanka u nazofarinksu. ˇ pa im je i prognoza veoma loša. Iako se jave. Simptomatologija. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Da bi se ˇ ˇ smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. nosa. pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. U svakom slucaju ona se izvodi ˇ samo u dobro opremljenim centrima. Kako ´ bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja.Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. to se patologija ˇ malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno. antrohoanalni ˇ polip i velike adenoidne vegetacije. Osim toga. ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih ˇ ˇ faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza. b) faza simptoma lokalne invazije. 2) Zlocudni tumori ždrela ´ Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme. 19 . vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na ˇ ´ ˇ vratu. Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju.

Ovo širenje može biti lokalno. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. regionalno limfnim putem i humoralno. . Uz ´ nagluvost ide i zujanje. . petrosfenoidno raskršce. smetnje od strane tube auditive. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za ˇ ˇ maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca.hipotalamus. Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje ´ i disanje. neuralgijom trigeminusa (II. Manifestuje se karakteristicnim ´ ˇ Jacod-ovim sindromom.Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci. ´ . . intelektualni poremecaji. oko ušca tube auditive. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici ˇ pridodaje simptomi novozahvacenog predela. IV. Posle izvesnog vremena razlicite ˇ dužine. Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid. autofonija i refleksni bol u uvu. Sa povecanjem tumora.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. 20 . povracanje. Mnogo cešce nalazimo mešavinu ˇ ˇ ´ simptoma. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenja ´ ˇ ˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. staza papile. povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena. što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. Poremecaj govora. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). ´ anosmija.Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. Simptomi su: torpidne glavobolje. autofonija i refleksni bol u uvu. ali se retko vide ciste forme. tumor prodire ´ u srednju lobanjsku jamu u tzv. moguce su ´ ´ i okcipitalne glavobolje. tumor prelazi granice nazofarinksa. amaurozom. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu.Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. C ˇ Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu. oštecenje vida. Poremecaj govora se javlja kao ´ posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. a da se bolesnik ne javi lekaru. ´ Lateralno širenje tumora je najcešce. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. ´ ´ psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza . egzoftalmus). tako da postaje vidljiv ˇ ´ u mezofarinksu. od strane oka (diplopije. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). III. ´ ´ Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti. Infiltracija pterigoidnog ´ mišica daje trizmus. Takodje je najcešca primarna lokalizacija ˇ ´ ˇ ´ tumora nazofarinksa na lateralnom zidu. oftalmoplegijom. otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana).

srednje ucestali u africkiom zemljama. Teške forme infektivne mononukleoze. cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i ˇ ´ alkoholizmom. Svaka pojava cvora na vratu zahteva ˇ detaljni ORL pregled. baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. ˇ Veoma su ucestali na jugoistoku Azije. VI). Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa. Ako ona nije dovoljna. Kod embrionalnih sarkoma i malignih ˇ ´ limfoma one nastaju cešce i ranije. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile. Etiologija. 21 . Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. sredozemne ˇ ˇ ˇ obale. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. ˇ ´ ˇ b) Nekeratinizujuci karcinomi. ´ Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfne ˇ cvorove vrata. ˇ ´ Dijagnoza. Za razliku od vecine karcinoma gornjih ´ aerodigestivnih puteva. lues. Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane ´ tzv. tuberkuloza.V. cvor na vratu je prvi ˇ ´ ´ ˇ ˇ alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. hoanalni polip. i ´ c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa ˇ posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom. neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. plucima. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. virusološkom i imunogenetskom planu. slezini. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. U cilju dijagnostike ˇ ˇ poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi ˇ ˇ na vratu a primarni tumor nije otkriven. Garcin-ov sindrom. Kod ´ nediferentovanog karcinoma su cešce u kostima.

40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. ˇ Lecenje: zracenje ili operacija. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues. tumor mixtus itd. ako ih ˇ ˇ ˇ ima. tuberkuloza. hipersalivacija. Cešce se maligni tumor proširi na meko nepce sa tonzile. druge vrste tumora. Moguca je i kombinacija ove dve metode. Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnih ˇ ˇ žlezda kao cilindromi. Obolevaju osobe ˇ ´ ˇ ´ starijeg životnog doba. na tonzili ili zidovima mezofarinksa. zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je ´ posledica infiltracije pterigoidnih mišica. ˇ ˇ ´ 22 . Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. Kasnije ˇ ˇ sa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave ˇ ˇ na strani gde je lezija. koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali se ˇ ˇ ´ mogu sresti i druge forme. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. A. ´ 4) Zlocudni tumori mezofarinksa ´ Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto ´ ˇ ˇ nastajanja može biti na nepcu ili uvuli. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. ˇ Lecenje. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. ´ Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. Kod malignih ˇ limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom ˇ zracenju. b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste ´ karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji ˇ nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca ´ i konsekutivno poremecenog motiliteta. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi.Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu.

U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ˇ ogranicene pokretljivosti istoga. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati ˇ razlicite vrste malignih tumora. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih ˇ mišica i pojave trizmusa. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonˇ ˇ ´ Hodgkin. ´ Dijagnoza. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinom ˇ ´ nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. ˇ 23 . Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio na ˇ ˇ ´ regionalne limfne cvorove vrata. Uporne banalne ˇ ´ ˇ ´ smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni ˇ proces. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne ˇ metastaze. narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane. ´ ˇ Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. Ishrana bolesnika je ´ ˇ sve teža i on postaje kahektican. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može ˇ nastati flegmona mekih tkiva vrata. Daje i udaljene metastaze. Najbolje je da se ucini ˇ ˇ tonzilektomija a zatim histološka analiza. dolazi do povecane salivacije. Prilikom ˇ orofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako ˇ ˇ je vegetativan. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. ˇ Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. pušenje. tj. Po pravilu ´ javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni ˇ proces. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedište ´ ˇ primarne lokalizacije malignih tumora. Hronicne iritacije. Javlja se obicno u vegetantnoj ˇ ˇ formi. bol postaje sve ´ izraženiji. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora. onda ga moramo naslutiti. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanim ˇ lukom. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. ´ Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% ´ slucajeva. alkolizam dovode se u ˇ vezu sa pojavom ovih neoplazmi. to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan ´ ´ kao i prognoza bolesti. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobe ˇ u ždrelu koje su uporne. zahteva strogu kontrolu. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u ´ ˇ odraslih osoba cak i ako asimptomatska. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. ˇ Klinicka slika. Zlocudni tumori tonzila ´ Zlocudni tumori tonzile. ako tumor urasta u kriptu. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumori ˇ ´ ali mogu se videti i vegetantne forme. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. mnogo ˇ ´ redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Medjutim. ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ´ ex ore koji je posledica nekroze tumora.b.

po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju u ˇ ˇ ´ ekstralimfaticne organe: kosti. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. lymphoma Hodgkin. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzili ˇ ˇ ´ palatini (45%). koža. Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na ˇ Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu. lues. Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti ˇ je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. osecaj ´ stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji.Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. ´ 5) Zlocudni tumori hipofarinksa ´ Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule. ˇ Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju ˇ ˇ mogucnosti. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža. Ovo je karakteristican ˇ ˇ simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. ˇ ´ Bolest pocinje postepeno. sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Histološki to su gotovo ˇ ´ uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". ˇ 24 . Odmah je potrebno ˇ ´ uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki. pa i peritonzilarni apsces. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. Razne vrste leukoza. Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracenju. javlja se fetor ex ore kao ˇ posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora ´ navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece ˇ ´ pažnju na ozbiljnost oboljenja. jetra. Oni se ˇ razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza ˇ ˇ postavlja kasno. aktinomikozu. inflamatorne ˇ procese druge etiologije. Slabo diferentovani. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu. Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem.

Lecenje je kombinovano hirurško i zracno. Zracenje se primenjuje ˇ ˇ postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost. Mirjana Spalajkovic ´ 25 . Radi se faringolaringektomija sa blok ˇ ˇ resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija.

zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. Klinicka anatomija ˇ Klinicka anatomija. Nazad. izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se ˇ ˇ hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. ´ ˇ ˇ Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa. 1 . ove hrskavice imaju dva nastavka. vocalis (m. ciji su delovi medjusobno povezani ˇ ˇ zglobovima. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta. Zadnje ˇ ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior).VI. smešten je u prednjem delu vrata. na ˇ njegovoj srednjoj liniji. a zadnji. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide. Gornju granicu larinksa cini ˇ slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora. a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. cini ˇ ˇ pljosnata kvadratna površina (lamina). cija ˇ se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. u vidu luka (arcus). membranama. Postoje dve strane epiglotisa. Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. a njegova donja granica je donja ivica ˇ krikoidne hrskavice. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. ciji je prednji. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. viši deo.krikoidne. Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. ligamentima i mišicima. Grkljan A. vratnog pršljena. pri bazi. niži deo. Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice . a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. Na donjem delu. fiziologija i patofiziologija ˇ Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva. Sastoji se od dve ´ cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° ˇ ˇ (angulus). On je. tireoidne i ˇ epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. Unutrašnju površinu larinksa oblaže ´ sluznica. u visini izmedju 3. i 6. aktivno ´ i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima. ˇ Ima oblik prstena. prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna.

ˇ Mišici koji primicu glotis do srednje linije. interarythenoideus (transversus) i m. Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. podizanju i spuštanju. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa. m. odakle pocinje traheja.thyreoarythenoideus). a završava ˇ ˇ se na donjoj ivici krikoidne hrskavice. Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu ´ ˇ na širinu glotisa. Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu. ˇ Srednji. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u ´ ˇ njegovoj fiksaciji. Unutrašnje vezivo. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac. nazvani još i fonacijski mišici su sledeci: ´ ˇ ´ ´ m. cini podlogu sluznici larinksa. thyreoarythenoideus externus (externus). ˇ Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih ˇ ˇ nabora) do ventrikularnih nabora. ˇ M. ˇ formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. vocalis (m. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace). ˇ Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa. ˇ Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. ali prema klasicnoj podeli ´ ˇ razlikuju se spoljnji i unutrašnji. M. pored toga što povezuje hrskavice. ˇ Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice. ´ ˇ M. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. ˇ ˇ Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom ˇ preseku ima oblik pešcanog sata. Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. ˇ 2 . gloticki deo larinksa je najuži. cricoarythenoideus lateralis (lateralis). abduktore (odmicace) i tenzore ˇ ˇ (zatezace).

Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke ˇ vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove.. ˇ ˇ Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. Zboga toga se maligni tumori. A. et ˇ med. koji je ˇ bogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. ispred a. (podrucje a. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema. trepljasto-cilindricnog epitela. narocito u dece. vagus preko svojih grana nn. gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. subclaviae a. laryngeus superior et inferior. vrlo sporo šire. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma ˇ ´ larinksa u regionalne limfne žlezde. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog. Ovim sudovima limfa otice ˇ ˇ u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove. N. Unutrašnja grana je cisto senzitivna. laryngica sup. s leve. ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. a senzitivna za subgloticki predeo. ˇ Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana ˇ ˇ ˇ za podlogu. subclaviae).Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog. vagusa u grudnom košu. ˇ Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. laryngicae inf. ´ ˇ 3 . ˇ Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n.) koja preko grana aa. ograniceni samo na glasnicu. ´ ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. thyreoidea inferior preko grane a. a zatim se okrece nagore i to. carotis ext. ˇ N. ˇ ˇ ˇ Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Najpre ide prema dole. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim ˇ ˇ naborima. thyreoidea superior (podrucje a. s desne strane. ˇ Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. Raspored ove dve vrste epitela zavisi ˇ od uzrasta.

predstavljaju ariepigloticki nabori. a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera. dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. ˇ ´ Pri gutanju larinks se podigne. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili ˇ operativnog zahvata. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela. sprecava se prodiranje ˇ delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke ˇ funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. b.Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog. javice se poremecaji mehanizma ´ ´ disanja i krvotoka. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks. a treci su glasnice. u smislu stenoze larinksa. te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije. 4 . nije tacno. stranih tela i dr. glotis se refleksno zatvara. jer se pokretima laringealnih mišica ´ reguliše velicina otvora glotisa. gornji sfinkter. ˇ aritenoidne hrskavice i epiglotis. Funkcija larinksa a. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane. te postoji veca mogucnost ´ ´ oštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. ´ ˇ B. U larinksu postoje tri sfinktera: prvi. koji je najuže mesto u disajnim putevima. Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima: ´ ´ c. Klinicka fiziologija ˇ Fiziologija larinksa je višestruka. drugi sfinkter cine ventrikularni nabori. gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Ovo dokazuje da ranije mišljenje. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". Na ovaj nacin ˇ ˇ utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi. od kojih je najvažnija fonacija. da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnih ˇ puteva. ´ Ako postoje smetnje. Ariepigloticki ˇ sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa. pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i ´ krvnih sudova. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma.

Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija. u male dece. ´ Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). rec je o ˇ ´ ˇ subgloticnom laringitisu. Ako dugo traje ˇ i postepeno se pogoršava. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost. koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog ´ sistema. Kod hronicnih procesa. Na sluznicama. najcešce je posledica tumora. vrat i grudni koš). ´ b. paraliza ˇ i dr. organizam se ˇ ˇ ˇ postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika.d. U novorodjenceta i ´ ˇ ˇ odojceta je znak kongenitalne anomalije. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. tumora. 5 . ´ e. Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu. visinu i boju u toku dana. Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. u težih oblika. vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. C. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem. c. pristupamo traheotomiji. Ukoliko nastaje naglo. pracena je stridorom. bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenja ˇ ˇ ´ larinksa. nocu. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane ´ patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. Afonija nastaje usled paralize ˇ ´ rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije. Patofiziologija a. Kolicina i pritisak kiseonika se ´ ˇ ˇ smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo ˇ i refleks kašlja. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. Suženi lumen ´ larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. U odraslih. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. dispnoja je posledica alergijskih stanja. Laringealna dispnoja je inspiratorna. Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa ˇ oslobodimo.

Poremeceni akt gutanja. ˇ Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. Kašalj Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Kod ove 6 . Kod ˇ asfiksije pak. dete nema snage da diše. Oboljenja larinksa A. ružicaste boje. dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. Redje se može naši supra-odnosno subgloticno. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. Najcešce se srece subgloticno. Pokretljivost glasnica je ocuvana. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. U ˇ suštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u ˇ larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. Kod subgloticnog ˇ laringitisa. Prognoza je dobra. Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu. tuberkuloze i perihondritisa larinksa. inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. ˇ ˇ Male membrane su asimptomatske. ´ ˇ e. Može biti ˇ ´ suv ili pracen iskašljavanjem. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. to je znak da se proces odigrava na glasnicama. zapadanje ´ ´ hrane u larinks. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju ˇ ˇ glasnica. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. b. To je vezivna opna prekrivena epitelom. ˇ ´ ´ ˇ Prakticno je inkompatibilna sa životom. srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa ´ ´ i larinksa. te ´ njih otkrivamo odmah po rodjenju. tanka i prozirna. a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Ukoliko kašalj ima ˇ ´ prizvuk promuklosti. zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. ˇ Odmah po rodjenju. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja. Ekspektoracija je sluzava. sluzavo-gnojna ili sukrvicava. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela.d. kašalj je slican "lavežu psa". Pozadi se membrana završava ´ ´ konkavno. ˇ c. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. bronhoskopijom i laringomikroskopijom. Urodjene anomalije a.

d. a smanjuje pri mirovanju i snu. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste. Pri ˇ inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. nestaju. najucestaliji je hemangiom. ˇ Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. medijastinumu. Faringoepigloticni nabori su dugacki. nagnute napred i blizu jedna drugoj. posuvracenih ivica prema nazad. bez obzira na položaj deteta. ˇ Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. Ima se utisak ˇ ˇ da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti ˇ izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu. Njome nalazimo da je ˇ epiglotis izdužen i uzan. glosoptoza i rascep nepca. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. benigni tumori. Ariepigloticni nabor ˇ aritenoidne hrskavice su visoko postavljene. ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama. a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. Nalazimo ga odmah išpod ˇ ˇ glasnica i to pozadi ili bocno. horizontalno postavljen tako da mu ´ je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. velicinu i položaj epiglotisa. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje. Potrebno je dovoljno davati ˇ ˇ vitamina C i D i kalcijum. Prognoza je dobra.malformacije nalazimo uz to. traheji. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. mlitave. U težim slucajevima postoji i ˇ ˇ dispnoja. orofaringoskopije (malformacije usne duplje. ˇ ´ makroglosijama. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ ˇ decake. Pojacava se pri ˇ ˇ placu. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. Iako su ovi tumori vrlo retki. obicno u drugoj ili sa navršenom ˇ drugom godinom. ˇ Može se širiti do traheje. 7 . Stridor je neprekidan. ˇ ˇ ˇ Najcešci je subgloticni hemangiom. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). strana tela i dr. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni ˇ stridor). farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. ˇ ˇ subgloticni laringitis. izmenjen oblik. na licu i dr. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. Smetnje sa razvojem larinksa. Glas je nepromenjen. Oboljenje je ˇ najcešce izolovano.

posle teških poslova (dizanje tereta kod ˇ ´ nosaca. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo ˇ traheotomiju. stratigrafijom larinksa. Hirurško lecenje ˇ je indikovano ukoliko postoji disfonija. a u odraslih. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. ˇ ˇ Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata. disfagija i dispnoja. Ostale lokalizacije su retkost. e. te ih slucajno otkrivamo. duvaca stakla i dr). disfagija i dispnoja. direktnom ˇ laringoskopijom i laringomikroskopijom. godine života. kortikosteroidi. cisticne limfangiome i dr. prolaze kroz faringealne mišice i ´ ˇ ´ fascije vrata sve do potkožnog tkiva. Pritiskom ruke. Iako je oboljenje ˇ ˇ ˇ ˇ kongenitalne prirode. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. U dece se ispoljava ´ najcešce posle preležanog pertusisa. Vecina bolesnika ˇ ´ se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. U ˇ ´ najvecem broju slucajeva. unutrašnje i spoljašnje. Redje se javlja promuklost. prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih. naduveni deo sam po sebi išcezne. vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. bez ˇ zapaljenja.Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. a po svom toku mnogo benignije. koja na pritiska kolabira. ˇ ´ Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane. Ove smetnje nisu stalne. ˇ Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Male laringokele mogu biti asimptomatske. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ´ ˇ ispunjeno vazduhom. Lecenje je konzervativno i hirurško. Spoljašnje mogu ˇ ˇ dostici velicine pesnice. muzicara sa duvackim instrumentima. u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. te se zamenjuju sa ˇ stecenom bolešcu. ˇ a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom. preventivne mere protiv infekcije. ˇ Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Božidar Stanisavljevic ´ 8 . ili pri odmoru. probijaju hiotireoidnu membranu. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom.

Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. vratne kicme. kod naizgled nepovredjenog larinksa. radijacijom i slicno. ´ 9 . Spoljašnje ˇ povrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene.nastale dejstvom korozivnih sredstava. kad ´ zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na ˇ larinks. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima ´ morbiditeta i mortaliteta. po pravilu. One mogu nastati indirektnim delovanjem ˇ ´ mehanicke sile pri prelomu mandibule. traume grudnog koša i ˇ ˇ slicno. ˇ Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks. najcešce tupim predmetom. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u ˇ ´ nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. hemijskim parama. dejstvom hemijskih agensa. Prema ˇ ˇ etiologiji se dele na: mehanicke . S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih ˇ povreda vrata. Unutrašnje povrede nastaju. Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. ˇ Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije moguce ´ ´ lako klasifikovati. Povrede se dogadjaju na radu. Mehanicke povrede larinksa ˇ Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. intubaciji ili pri aspiraciji stranih ˇ tela s oštrim ivicama. ˇ a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama. saobracaju. sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. na prvom mest. a.pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko ˇ ˇ vrata. ˇ Prema pravcima delovanja traumatske nokse. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim. Povrede i strana tela larinksa 1. redje fizickih. ne mogu uvek predvideti i spreciti. bojnim otrovima itd i fizicke . Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u ˇ ˇ larinksu i njegovoj okolini koje se. Kod njih se klinicka ˇ slika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena. a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. aspiracijom vrelih ˇ tecnosti. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba ˇ ˇ ˇ izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. ˇ ´ sportu i svakodnevnom životu.B. baze lobanje. ˇ ˇ zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). ˇ Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio). dejstvom elektricne struje. rukom.koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare. kopitom itd. hemijske . Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracene ˇ ´ povredama ostalih organa vrata i okoline.

Distorsio laryngis je povreda ligamenata. a uz ostale simptome pracena je izrazito otežanim gutanjem. koja je od najveceg znacaja. ˇ Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa. Nazvana je "larinksni šok". ˇ laringoskopije i radiografskih ispitivanja. ˇ 10 . nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko ˇ uzdužne osovine. a što cesto nije lako. je jedan od najozbiljnijih simptoma. ˇ ´ ˇ ˇ esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. U ove mere cesto je ˇ ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda. kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti. Najteže ˇ povrede su pracene gubitkom svesti i šokom. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. palpacije vrata. u krikoaritenoidnom zglobu. Mere ˇ ˇ ´ ´ ˇ prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije. Dispnoja. C ´ larinksu udruženi. koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. zadavljenju i zagušenju. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. Fraktutre su najcešce pracene ˇ ´ ´ povredom sluznice i perihondrijuma. Najcešce se vidja pri vešanju. krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica. ´ zaustavljanja krvavljenja. inspekcije. frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Ukoliko ne nastupi smrt. Prelomi ˇ ´ nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. ˇ ˇ ˇ Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci. a rima glotisa je manje ili više ˇ ˇ postavljena koso. ˇ ˇ ˇ komocija je obicno laka i prolazna povreda. one se razlikuju po klinickoj slici iako su im ˇ opšti simptomi zajednicki. ˇ Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije. klinicke slike. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi život ´ bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. ´ Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija ˇ ´ i slabije pokretljivosti larinksa. Luxatio laryngis nastaje. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja. pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom. Javlja se u vidu fisure. Aritenoid je prekriven hematomom. Bol i smetnje pri gutanju su ´ ˇ takodje pratilac povreda.U zavisnosti od težine i prirode povrede. Najveci deo mera treba ˇ ´ da sprovodi lekar opšte medicine. Adamova jabucica je bocno potisnuta. po pravilu. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je ˇ uvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem.

Kratkotrajan gubitak svesti. a narocito penetrantnih. podražajni kašalj. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. štitaste i parotidne žlezde. 11 . narocito kod zaprljane rane i one sa ˇ ˇ zaostalim stranim telom. cesto ´ ˇ šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. daleko opasnija od infekcije koja se u ranu ˇ unosi spolja. kicme itd. Probojna moc zavisi od predjenog puta. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja. živaca. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se ˇ karakterišu. definitivnom obradom rane koja ˇ ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. ´ ˇ krvnih i limfnih sudova. Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i. Narocito su ˇ teške povrede pri kojima je povredjen larinks. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. jednjaka. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicite jacine. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz ˇ ˇ daljine i iz blizine. pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i ˇ larinksa. Duboke rane vrata su ˇ od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja. ˇ ˇ je veoma teška. promene pravca ˇ ˇ ´ kretanja. ˇ Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo ˇ ˇ ˇ podrucje. oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije. krvav ispljuvak. ˇ ˇ preciznom hemostazom. dok površne ne stvaraju narocito probleme. ˇ ˇ ˇ One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem. Ove se povrede u ratu srecu ´ veoma cesto u sklopu povreda celog tela. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija ˇ šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom ˇ antibiotika i antitetanusne zaštite. opstrukcijom disajnih puteva. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ˇ ˇ ubistva. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecena ´ ˇ hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. po pravilu. cesto rešene traheotomijom. Prema nacinu nastajanja dele se na ˇ povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. narocito iz jednjaka i hipofarinksa. krvavljenje.Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje. hipofarinksa.

One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima. ˇ ´ ´ a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. karakteristicno je stanje šoka. laringoskopskog nalaza s ´ prisutnim edemom.promuklost. digitalnom kompresijom krvnog suda. poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja ˇ ´ ˇ ´ ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. potkožnog emfizema. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijske ´ protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece ´ kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. uz ove simptome. fenola. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. Na poslu nastaju ˇ ´ dejstvom amonijaka. hemostazi. ˇ ˇ ˇ b. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. Smetnje disanja se razvijaju naglo. borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. Uz promuklost. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. karakteristicne ustrelne rane na vratu. kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica. ˇ pomenutih simptoma. ˇ U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ˇ ˇ ustrelnih povreda larinksa. a teško. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do ´ ˇ mesta definitivnog zbrinjavanja. cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ 12 . ´ Za ustrelne povrede. otežano ˇ disanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima. Na osnovu anamneze. koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza. ukoliko nije obilno. Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. zaustaviti kompresivnim zavojem. hvataljkom ili ligaturom. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. pojave u ˇ rani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju ´ ˇ povredjenih. organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. Krvavljenje. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom ˇ lekara. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju ili ˇ intubaciju bolesnika. a cesto ´ ˇ šokom. hematoma i razorenim integritetom sluznice. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije. ´ Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u ´ cilju bronhijalne toalete. Znatno su redje pri udisanju ˇ ˇ para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. ili postupno s razvojem edema. postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa.

ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. ´ 13 . Izolovane povrede niskim temperaturama. ˇ Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku ˇ lecenja u velikog broja povredjenih. ˇ Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje ´ ˇ ´ slabost laringealnih mišica. ˇ c. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. ˇ ´ ˇ elektricitetom. ´ Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim ˇ pregledom. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po ˇ principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. Sastoji se u lecenju opštih ˇ toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnih ˇ stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. Fizicke povrede ˇ Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha. Pracene su ´ hiperemijom. elektricnom ˇ strujom. ˇ ˇ lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. cvorica. One nastaju ˇ ´ zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju pri ˇ ˇ ´ ´ obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. sprecavanju infekcije. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. edemom. ˇ Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu.izvodjenje traheotomije. radijacijom itd. ´ a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost ˇ larinksa. ˇ gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka. fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji ˇ ˇ može dostici. vodenom parom ili s vrelim ˇ napicima su najcešci vid fizickih povreda. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. U ratu nastaju upotrebom termickih oružja. izrazito niskim temperaturama vazduha. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa. bolom u grlu. Nastaju naglo. narocito u onih kojim služi u profesiji. d. Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što ´ su hemijske povrede neuporedivo teže. otežanim ˇ ´ disanjem i smetnjama pri gutanju. nastaju ˇ funkcionalna oštecenja u vidu hematoma. pregrejane vodene pare. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede.

Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim ´ zahvatima u vratu. ´ ´ pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. ˇ Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. ˇ Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. a indirektno povredama laringealnih živaca. davanju antibiotika i kortikosteroida. ´ nekroze tkiva i postintubacione stenoze. hematoma. ˇ ˇ ˇ e. luksacije krikoaritenoidnog zgloba. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete ˇ ˇ su pri ranijim opisima povreda. Slicne povrede mogu nastati pri ˇ ˇ traheobronhoskopiji. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ˇ Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa ˇ ´ sigurnošcu predvideti. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 casa. vazosekrecije i ´ motorike. a svakako i lekaru opšte medicine. One su razlicitog obima. Zadatak je lekara da postojecu ´ ´ nepredvidivost svede na najmanju meru. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. od ˇ erozije sluznice. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno ˇ je izvesti traheotomiju. U ˇ laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki ˇ ´ pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. farinksu i toraksu. ´ perihondrijuma i hrskavice larinksa.Terapija se sastoji u strogom cutanju. Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice. zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima. ´ inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Dolazi do poremecaja senzibiliteta. muskulature. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. 14 . Vece hematome treba izdrenirati u ´ mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim ˇ postupcima. intubacionog edema. šta više i pri laringomikroskopiji. mišica larinksa. perihondritisa i slicno. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ´ ekipom. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice.

ili se uglave izmedju glasnica. a pracena je naglim nezadrživim kašljem. ´ Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine. po pravilu. ˇ ˇ što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Gotovo sva strana tela ˇ larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. ´ ´ cijanozom. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. ˇ Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo. afonijom. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine. oblika i lokalizacije ispoljavaju ˇ karakteristicne simptome. Po prirodi su najcešce delici kosti. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja. klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjima ˇ donjih disajnih puteva. ˇ ˇ predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili duže. ˇ ´ ´ komadici stakla. Borivoje Krejovic ´ 15 . Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se. dovoljni da se posumnja na aspiraciju. odstranjenje ˇ ˇ granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. U težim slucajevima izvodi se traheotomija. ˇ ˇ 2. pa ˇ ˇ roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško. motornim nemirom. bolesnik se mora hitno ˇ uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. vrlo retko ˇ ´ pri ranjavanju u vrat. Mali. cvrsti. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta ˇ razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u ˇ ˇ stranih tela traheje i bronhija. igle ili voluminozni komadi mesa. dispnejom. ˇ Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju.Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju ˇ sprecavanja novih komplikacija. klinickim pregledom. Ukoliko se podaci o aspiraciji ´ prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira. radiografskim ispitivanjima. a u odraslih indirektnim pregledom larinksa ˇ i direktoskopijom. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. narocito u dece. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka. ˇ Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin.

profesionalno preopterecenje ´ glasa i konstituciona dispozicija. industrijska prašina).C. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa ˇ disajnih puteva. ˇ ˇ ˇ Nespecificna zapaljenja ˇ 1. i d) flegmona i apsces larinksa. telesna temperatura se krece oko 38°C. stafilokoke i pneumokoke). Najpre se javlja hiperemija sluznice. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na ˇ nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. prilikom težih purulentnih formi. influenzae. u vreme cestih prehlada. Opisane promene prati suvi. gasovi. Ono se javlja narocito u jesen i zimu. prašina. akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja. dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima ˇ (centralno grejanje. Izazivaju ga virusi (v. ˇ ˇ gripa. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. Glas postaje sve slabiji. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa. a redje i drugih elemenata larinksa. Izuzetno retko. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski ´ procesi u gornjim disajnim putevima. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta ´ i navedeni simptomi nestaju. ´ ˇ Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno. nastaje perihondritis. veoma je teško izvršiti ˇ ˇ klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. common cold) i bakterije (streptokoke. Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan. Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu. Postoji ´ lomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. a. 16 . ˇ Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: ´ ´ a) akutni laringitis u odraslih. ´ ´ nadražajni kašalj. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. b) akutni laringitis u dece. dim. koju slede edem i sitocelijska infiltracija. a kasnije do ´ mukozne sekrecije. a ´ poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti. c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti. S razvojem procesa dolazi do serozne. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini.

Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. analgetici. ima povišenu temperaturu. ˇ ´ Dete je promuklo. edem larinksa i sl. Retko se javljaju komplikacije. Lumen larinksa u dece je uži. aerosol . glumci. a ponekad teže diše. treba uraditi traheotomiju. terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu. te i manji edem može da izazove poremecaje disanja. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnih ˇ ´ pareza. ˇ b. Laringoskopija otkriva ˇ hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. pantenola i antibiotici. Može da se primeni i lokalna.Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih. Ako postoji edem u larinksu. pevaci i dr). dodaju se i kortizonski preparati. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici. pomocu koje se konstatuje ´ hiperemija i edem sluznice. kašlje. Ako je disanje ugroženo. ´ Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. Narocito pažnja ˇ ´ ˇ u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim ˇ zanimanjima (predavaci. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. te se javljaju cešci spazmi. Neuromuskularna koordinacija u larinksu ˇ u dece se lakše poremeti. 17 . koji može da sužava lumen larinksa. Daju se topli ´ napitci kao i antipiretici. ˇ s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg ˇ ˇ uzrasta. antipiretici i ekspektorancija. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost ˇ ˇ sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni.terapija s rastvorom efedrina. ˇ ˇ kongenitalni stridor. velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja.

te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije. ˇ bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom. koja nastaje spuštanjem iz ˇ farinksa. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na ˇ miokard koji je vec lediran toksinima difterije. Dijagnoza. One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se ˇ lako krvavljenje. kada su izražene smetnje pri disanju. koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. što brže. ˇ Klinicka slika. Najpre se javlja ˇ ˇ ˇ promuklost koja se pojacava. strano telo u larinksu i akutni laringitisi. Ukoliko se i javi. ali s pogoršanjem klinicke slike ˇ ´ ˇ javlja se inspiratorni stridor. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu. morbila. Ostala terapija je ´ ˇ ista kao kod drugih akutnih laringitisa. Pocetak je postepen. ˇ laringotraheobronhitis. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava. 18 . Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. Direktnom ˇ laringoskopijom na sluznici larinksa. nalaze se žuckasto-sivkaste naslage ´ (pseudomembrane). Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši ´ traheotomija. jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled. što više" (M. Bolest pocinje podmuklo. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. ˇ ´ Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa. ˇ ˇ Miloševic). te u ranom periodu ne mora da bude tipicna. ˇ ˇ ˇ telesna temperatura nije visoka. U slucaju sumnje dati ga odmah. pertusisa i tifusa može da se javi laringitis. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci. slabo punjen i ubrzan puls). u što vecim ´ ˇ ˇ ´ ´ kolicinama. koja je lividne boje. šarlaha.c. Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno. ˇ Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup. Ukoliko dodje do težeg disanja. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre. ne cekajuci bakteriološki nalaz. Džeksonov Lecenje. ne cekajuci da se javi asfiksija. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. ali ˇ bolest može da ima i ozbiljniji tok. Promene na drugim ˇ organima su mnogo izraženije. to je obicno sekundarna difterija.

Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Kod apscesa se nailazi na ogranicen. na srecu retka oboljenja. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. Laringoskopskim ˇ pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. pneumokoke i dr. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže. ˇ Bolest pocinje promuklošcu. a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. ˇ ´ Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. ˇ Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalna ˇ ´ strana epiglotisa. stafilokoke.d. bolom pri gutanju. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog ˇ procesa može doci do teže stenoze u larinksu. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. povišenjem telesne temperature i ˇ ´ kašljem. dužeg prisustva stranih tela u larinksu. difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma. iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u ˇ medijastinum. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice. jako ˇ ´ ˇ hiperemican loptast i gladak otok. a ponekada može da se spusti u medijastinum. Disanje je u pocetku vrlo otežano. ´ Neophodno je davati velike doze antibiotika. 19 . Posle drenaže ˇ dolazi do izlecenja bolesti. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. ˇ Centar otoka izgleda bledožuckast. Bolesti nastaju ˇ kao posledice: povreda sluznice larinksa. Palpacija larinksa je bolna. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. predstavljaju najtežu ´ formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu. zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. a redje se prozire gnojna kolekcija. a ukoliko to nije ˇ slucaj treba izvršiti inciziju apscesa. znojenja i gubitka apetita. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen ´ ˇ ´ da stalno nosi trahealnu kanilu. a s razvojem može da se javi i dispnoja.

Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavaju ˇ se edemom. U toku noci. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova. dovoljno zagrejan i ˇ vlažan. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. ˇ Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. treba izvršiti traheotomiju. jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim ˇ elementima. Davanje kortikosteroida kombinovano 20 . ˇ ´ Javlja se intoksikacija organizma. godine ˇ ˇ ˇ života. Direktnom ˇ ´ laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu ˇ ˇ bledoružicastih "jastucica". najcešce nocu. Izražen je inspiratorni stridor. bolest se razvija postepeno. a opšte stanje nije ˇ poremeceno. Oboljenje se javlja iznenada. iskljuciti difteriju larinksa ˇ ˇ (krup) i strano telo u larinksu. zbog cega je ˇ jako nemirno i uplašeno. Daje se kalcijum i vitamin C. Ostali delovi larinksa mogu biti ˇ ˇ´ bez promena. Telesna temperature je neznatno povišena. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom. Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije. laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane.e. pošto je dete ˇ ˇ ´ ´ ´ leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem. javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i ´ ˇ juguluma. ˇ Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim ˇ zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši. koji sužavaju lumen subglotisa. ´ ˇ Glas je relativno cist i zvonak. pored ostalog. pracen kašljem koji lici na lavež psa. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija ˇ ˇ razvijaju na alergijskom terenu. a opšte stanje je poremeceno. U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu ˇ ´ odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. Ako se disanje pogoršava. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. Kod ˇ subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. a ˇ ˇ ˇ ˇ zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. U slucaju difterije larinksa. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. Treba dati ˇ ˇ velike doze antibiotika. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. ˇ ´ Lecenje. ˇ Ako je disanje ugroženo. a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. ´ Klinicka slika. vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. do 7. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. a što je ˇ ´ najvažnije. Glas je promukao. a ta deca cesto imaju bronhijalnu ˇ astmu. te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija.

s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije. hronicne ˇ infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi. Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: ´ . . ˇ 21 . bronhiektazije i dr). Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje ˇ s proširenim krvnim sudovima. a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu ´ ˇ ˇ histološku sliku. beskrvnom traheotomijom". jetre. industrijska ˇ metalna prašina. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni ˇ katkad s pojacanom sekrecijom. . ˇ bronhijalna astma. adenoidi). a.Laryngitis chronica catarrhalis.cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi. . ˇ . Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvoce ˇ ´ ˇ ´ ´ i pecenja u grlu.Laryngitis chronica atrophica. dijabetes. . razne hemijske supstancije i dr). Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ .oboljenja bubrega.konstitucionalna sklonost.hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim.Laryngitis chronica hyperplastica. ´ . tako da je ovaj nacin lecenja ˇ ˇ nazvan "medikamentnom. ˇ ˇ .zloupotreba duvana i alkohola.disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma. narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom. prašina. Hronicna zapaljenja larinksa ˇ Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice ˇ ˇ ˇ larinksa. faringitisi i sinuzitisi.profesionalna preopterecenost glasa. Moguci su prelazni oblici. hronicni bronhitisi. U cilju sprecavanja recidiva ˇ subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno ˇ ˇ leciti rinofaringealne promene. ˇ ˇ ˇ 2. .

ˇ c. a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. Ponekad su im ˇ ˇ ´ slobodne ivice nazubljene. vretenasto zadebljane. antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. ždrela i dr). gasovi i druge egzogene nokse). Zbog toga posle lecenja hronicnih ´ ˇ ˇ laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do ´ otežanog disanja. kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. Glasnice su sivo ružicaste. lecenje nosa. najcešce suve. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se ˇ odstrane te promene. ˇ ˇ Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa.b. U slucajevima kada postoji i ˇ najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa. Povremeno izbacuju suv. suvocu i pecenje u grlu. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju. koji je ˇ ˇ obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. ˇ Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. ˇ U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na ˇ ´ glasnicama. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa ˇ (uklanjanje iz zagadjene sredine. pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. odnosno do poremecaja funkcije fonacije. 22 . Bolesnici se žale na promuklost. ´ ˇ lepljiv sekret ili sasušene kruste. samo što ˇ ˇ je promuklost mnogo izraženija. Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. potrebno je izvršiti ´ laringomikroskopski pregled. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih ˇ ´ automatizama.

Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog ˇ ´ ˇ predela. i 40. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju ˇ glasnicama. što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze. ´ U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju ˇ ´ izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). koja ˇ je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom. Specificna zapaljenja ˇ a. Glas mu je promukao. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. te se kasnije konfluisanjem nekoliko ˇ ´ cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta. ˇ ´ Danas se taj broj smanjio na 1-3%. visoko je febrilan i kašlje. Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze.laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa . ˇ ´ godine starosti.lupus laryngis. Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju. suva sluznica. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje. Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. ˇ ´ Bolesnik ima bolove pri gutanju. a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa ˇ zagadjenim vazduhom. Treba leciti promene u nosu i ždrelu.tuberculosis milliaris laryngis . Ona je skoro ˇ uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma. hematogenim ili veoma retko limfogenim putem.Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta. Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: ´ . treba uraditi traheotomiju. 23 .

Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti. ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa. ´ Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu ˇ (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. ˇ Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba. zatim bol pri gutanju. nastaju smetnje pri ˇ gutanju. otežano disanje. U ove dece javlja se ˇ ˇ promuklost. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir ˇ maligni tumori larinksa i lues. ˇ ´ koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko ˇ ˇ kojih se stvara granulaciono tkivo. ˇ Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo ˇ uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. ˇ ´ ˇ 24 . Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. b. ˇ ´ Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. Posle ulceracije. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. a proces se zatim spušta ˇ u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj. a nekada i stridor. ali je tercijarni lues ˇ grkljana najcešci. nazubljene. C ´ luesom. Najpre se javljaju submukozni infiltrati. ˇ Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec ´ ˇ ´ ˇ ešce se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka. Ako proces zahvati aritenoidne predele. te postoji otok sluznice i perihondritis. vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. ivice infiltrata ˇ postaju neravne. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu. Ako je proces zahvatio veci deo larinksa. dolazi do otežanog disanja. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. koje se javljaju ˇ kasnije u vidu pecenja u grlu. Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenim ˇ ´ cvoricima.

seroreakcije i histološkog pregleda. bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. Laringoskopski se vidi crvenilo. Za postavljanje dijagnoze. Laringoskopija otkriva ulcus durum. dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. ispunjene nekroticnim masama a okružene ˇ zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. ˇ ˇ Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra. dok su drugi simptomi neupadljivi. pored laringoskopije. koji se kasnije ˇ razvija u gumozne duboke ulkuse. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha. a zatim se spušta u donje disajne puteve. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. a ˇ kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. Sekundarni lues ˇ ˇ ´ larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza. Guma se odlikuje raznovrsnošcu ´ ˇ ´ oblika. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju. ˇ Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksa ˇ ´ posle vecih stenoza. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. važan je nalaz lueticnih promena na drugim ˇ organima kao i seroreakcija. hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. ´ c. Izaziva ga bacillus Frisch. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. U našoj zemlji javlja se veoma retko. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina ´ ˇ ´ ´ Raselova telašca. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. hiperplasticnoj i ulcerativnoj.Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani. najcešce na epiglotisu. laringoslopije (glatki infiltrati ˇ ˇ ili stenoze u subglotisu). s ravnim dnom. ˇ Bolesnik se žali na promuklost. Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog ˇ infiltrata i bogatstvo celija. bezbolni limfni ´ cvorovi na vratu. a ponekad i disanju (perihondritis). ˇ ´ 25 .

Zapaljenjski edemi. Otok može biti crven. ´ ´ Dijagnoza. ˇ U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca. Pocetak bolesti zavisi od etiologije. Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. ˇ ´ Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa. ˇ Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja. zracna terapija). ˇ termicke. parafaringealnog apscesa. Može da se javi u formi ˇ primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Disanje je u pocetku nešto otežano. Ostala oboljenja larinksa 1. bledosivkast ili pihtijast. angine Ludovici i dr. Morganjijeva komora i subgloticki predeo. ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. a klinicka slika od lokalizacije i ˇ ˇ ˇ velicine edema.D. 26 . Na ˇ pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu ´ (osecaj stranog tela). može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom. bubrega. koji je pracen kašljem. ˇ endoskopija. Otok se može razviti posle mehanicke. ´ miksedem i dr). na nutritivne i redje na respiratorne ´ alergene. Gripozni. ˇ Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. intubacija. ´ ˇ Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju. Klinicka slika. ˇ Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam. ventrikularni nabori. strano telo. ´ ´ a kasnije se pojacava i postaje stalan. ali vrlo brzo može ˇ ˇ doci do teške dispnoje pracene cijanozom. koji ima pretežno akutni karakater. cavae sup). Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori. pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. jetre. Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i ˇ alergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove. hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje. a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. lingvalna ˇ strana epiglotisa. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. ´ struma. zastoj krvotoka u podrucju v. Klinicka slika ˇ se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti.

mora da se uradi traheotomija. ˇ U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i ˇ vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. akutni i hronicni ˇ laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci. a krece se od lake promuklosti do afonije. Disfonija je jedini ´ ´ simptom i zavisi od velicine pareze mišica. U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. ˇ ˇ b. predavaci. Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine. thyreoarythenoideus s. glumci. Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu ´ razlikovati. ´ Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. Terapija nezapaljenjskih ˇ otoka larinksa nastalih od oboljenja srca. pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. ´ ˇ ˇ komandno osoblje u vojsci i dr). kalcijuma i velikih doza antibiotika. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen. interarythenoideusa (transversus). 27 . c. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. ˇ ˇ ˇ Ako je disanje ugroženo. vocalis (internus). Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živaca ´ larinksa. Ponekad je potrebno dati adrenalin s. 2. Paresis et paralysis laryngis a. bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju ˇ osnovnog oboljenja.Lecenje. ´ ˇ One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip. Paresis musculorum laryngis Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupe ´ ´ mišica. ˇ ´ ´ Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. ˇ ´ ´ Funkcija disanja nije narušena. Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih ´ i srednjih trecina glasnica.

Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca. vagusa. Klinicka slika. Pri oštecenju vagusa. ´ . a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da ˇ ˇ ˇ ˇ kompenzuje rad i bolesne glasnice. laryngeusa superiora i n. Obostranu ´ paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. Pritisak od strane strume ili oštecenje živca prilikom strumektomije.promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze.procesi u predelu vrata (tumori. a pravi uzrok oboljenja ˇ ˇ može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. recurrens ˇ ˇ ´ (jednostrano ili obostrano) i n. ´ ´ Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije. povrede). n. uzrok je ´ ´ obicno povreda (prostrel. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu. javljaju se i ´ tahikardija i ekstrasistole. vagus. a redje posle difterije. N. hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno. ˇ ´ Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih ˇ oštecenjem navedenih živaca. ˇ Uzroci oštecenja nn. Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku ˇ bolesti jace izražena. karcinom jednjaka i dr). dolazi do promuklosti. aneurizme. ´ aneurizme. laryngeus superior. XI i XII moždani živci. Glas je ocuvan. jer bivaju zahvaceni i IX. U proceni ovih ˇ ˇ paraliza treba biti obazriv.toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije. Takav bolesnik mora ˇ da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. . dispnoja. no kako uvek postoji opasnost od ugušenja. ubod) ili tumor. dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa. ´ laryngeusa inferiora (recurrens). Ako paraliza nastaje naglo. ´ Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. dolazi do gušenja. ´ 28 . Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju. dilatacija levog srca. tumori. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje kroz ´ foramen jugulare (fraktura baze lobanje. tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju ˇ nastaju obicno kombinovane lezije. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: ´ . n. Glavne tegobe bolesti su: disfonije. tifusa i ˇ infektivne žutice. a redje se javlja i disfagija. jer je cesto u pocetku etiologija nejasna.Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. ˇ Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. pored jednostrane potpune paralize larinksa.

zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. ako je disanje jako ugroženo. U poslednje vreme. 29 . Tonus mišica je veoma oslabljen. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza ˇ ˇ živaca larinksa. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. Etiologija. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. ´ Lecenje. ´ Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksa ˇ ´ galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. laka adukcija i krajnja ´ adukcija. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke. 3. industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze ´ posttraumatske stenoze. ´ Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju. Pri bilateralnoj paralizi. glasnica može da ´ zauzme sledeci položaj: medijalni. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. ˇ zbog razvoja saobracaja. paramedijalni. koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. Na slici iznosimo ´ shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza. Ona služi za ˇ ˇ uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. treba izvršiti traheotomiju. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". intermedijalni. Iza njih su odmah postoperativne stenoze. Iduci od srednje linije.Dijagnoza. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta.

nema teškoca u ´ dijagnozi. Klinicka slika.zracna terapija ˇ .fizicke nokse ˇ .LMS . Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija. a prognoza u ´ ´ vezi funkcije dobra. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze.BSK . Mehanicka sila ˇ . Treba ´ ´ napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija.Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati . ´ Stenoze mogu nastati u larinksu.tireotomija . dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno.hemijske nokse Radijacija . Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata. Medjutim. jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa.DSK .laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena oštecenja ´ .dugotrajna intubacija .oštri predmeti .ekstirpacija benignih izraštaja.vatreno oružje Opekotine . Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno ˇ dopunjuju endoskopske nalaze.tupa sila . Takodje je. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa.ekstirpacija stranog tela . a zahvataju i subgloticni ˇ ´ ˇ ˇ prostor. ˇ 30 .intubacija . Patoanatomija.nuklearna eksp. ˇ zavisno od stepena i mesta oštecenja. ˇ Kod traumatskih i infektivnih stenoza. ´ ˇ Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu. U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati ˇ ˇ ´ poremecaje funkcije larinksa. Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice. što je od ˇ znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji. Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu ˇ traheolaringoskopiju. kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja. Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija. kao ˇ posledica traume. a ´ ˇ ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji. Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze. kada je etiologija poznata.traheotomija . u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa.

U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. raznolikoj histogenezi ˇ ˇ ´ ˇ tkiva i osobinama sluznice. srednje i slabo diferentovane. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu. vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure. hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje. Naravno. Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. Dobrocudni tumori ´ Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu. Medju ˇ ˇ 31 . a glotis ˇ i subglotis iz traheobronhijalne cevi. Teže stenoze. odnosno metastatske. U laringealne tumore ´ svrstana je grupa. ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. bolesti i narocito tumora larinksa. glotisnu i subglotisnu. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori. 1. Takodje važnu ulogu u ˇ ˇ lecenju ima i opšte stanje bolesnika. svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. Zahvaljujuci razlicitom poreklu. supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane. ˇ ˇ ˇ endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. ˇ ˇ Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju ´ i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa. može se rešiti putem laringofisure. ˇ je od posebnog znacaja u izucavanju povreda. a u užem ´ ˇ ˇ ˇ smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. dele se na dobro. zahtevaju eksciziju ˇ ˇ ožiljka. Ove su regije ˇ ˇ ˇ razlicitog embriološkog porekla. uz postavljanje tubusa za dilataciju. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. Na hiruršku intervenciju ´ se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. Zlocudni tumori se po mestu ˇ ´ nastajanja dele na primarne i sekundarne. U dece. u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. uglavnom. Koja ce se metoda primeniti zavisi ´ od mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickog ˇ ˇ znacaja narocito u patologiji tumora. Prema vrsti tkiva iz ˇ ˇ kojih poticu. kod manjih stenoza ´ primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori ˇ ˇ larinksa.Lecenje. narocito funkcija pluca. ˇ ˇ ´ Dušan Cvejic ´ E. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom. narocito u subgloticnom predelu. Postoje.

Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak. Poseban znacaj ima ˇ ˇ laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i ˇ ˇ pseudotumore. Javljaju se u svakom životnom dobu. hemijskim. Najcešce nastaje ˇ ´ ˇ ´ na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. jer ´ tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva. pojedinacan i cesto na peteljci.spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim. Nastaju iz odgovarajucih sudova i ´ dostižu vece razmere. ˇ Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. niti je sigurno. belicastog izgleda. inflamatornim i funkcionalnim ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nadražajima. Razvijaju se sporo. kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno ˇ ˇ transformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. Tumor je po pravilu glatke površine. da s vremenom. Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. jasno ogranicen a ˇ pokretljivost larinksa je ocuvana. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. Ovalnog je oblika. benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. Lokalizacijom i rastom u larinksu ´ mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa. ˇ ´ Lipoma je najredji tumor u larinksu. fizickim. Važna su radiografska ispitivanja. ´ 32 . Ni jedna od podela nije egzaktna. ali su neki. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. ´ Pravi benigni tumori a. utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava ˇ indirektnom laringoskopijom. ˇ ´ Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Uz ove simptome ´ bolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane ´ iskašljavanjem. ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. koji nastaju na racun masnog tkiva. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. a razvija se u predelu krikoidne ili ˇ tireoidne hrskavice. Benigni tumori se razvijaju sporo. a pretežno u srednjim godinama života. Cešci su u muškaraca. ˇ ˇ Chondroma je redak tumor. a narocito ´ ˇ respiratornu. Najcešce nastaje promuklost.

Papilomi u odraslih ˇ su skloni malignoj alteraciji. ˇ Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Ako se ˇ adekvatno ukloni ne daje recidive. uz ostale cinioce. 33 . Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih. Zbog toga ih ´ ˇ ˇ svrstavaju u fibroepitelne tumore. lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece. Zbog ucestalosti. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešci od njih. larinksu. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. ˇ Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom. ˇ Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi. To su uglavnom papilomi i adenomi. b. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma ˇ na koži. ˇ biološkog ponašanja. znacajna je ˇ ˇ ˇ trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. Prognoza je dobra. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori o ˇ ´ papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa. iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi. obicno na širokoj ˇ ˇ osnovi. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnom ˇ hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. genitalijama. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. Od nedavno se ˇ ´ proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. sivoružicastom ili sivom bojom. ˇ Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. ako se radikalno odstrane ne recidivišu. ˇ Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. po ˇ pravilu. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. U odraslih. odnosno juvenilnoj papilomatozi. a u dece su difuzno rašireni. dok se s klinickog gledišta razlikuju. što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. dok papilomi odraslih nikada spontano ˇ ne regrediraju. Papilomi u odraslih su. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. lokalizovani pojedinacno na glasnici.Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. ˇ ´ Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi.

u pocetku tokom igre. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa.hemijsko lecenje antimetabolitima. nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. 34 .imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama. Vremenom nastaje otežano disanje. U dece se to ponavlja periodicno niz godina. ˇ . a odrasli zbog ´ mogucnosti maligne alteracije. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ˇ ukoliko se ne uradi traheotomija. hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast.fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom. ´ ˇ a kasnije i u mirovanju. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je ˇ prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. ˇ ´ S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem ˇ laringofisure. transfer-faktorima i interferonom. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora ´ leciti po svim onkološkim principima. Šireci se u larinksu i ´ traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. . Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u ´ traheju i bronhuse. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja: ˇ ´ ˇ . Bolesnici s papilomima ˇ moraju biti u stalnoj kontroli. Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena je ˇ ´ ´ promuklošcu koja prelazi u afoniju. ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove.U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih ˇ se ne sprovodi. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost. Retki ˇ su difuzni papilomi u odraslih. jer može dovesti do maligne alteracije. Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima. Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o ˇ pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u ˇ novorodjencadi ali ne i u odraslih. sporo progresivna i traje godinama. krioterapijom. ´ Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna. ultrazvukom i ˇ ˇ laserom. deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život.

Dijagnoza se ´ ´ postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. lokalnim promena krvnih sudova. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog ´ korišcenja glasa najcešce u dece. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. Terapija cvorica u pocetku ˇ ´ ˇ je fonijatrijska rehabilitacija. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa. poluloptasti. mali. a veliki polipi i respiratornim smetnjama. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne ˇ ˇ ˇ sluznice. Oni nemaju osobine nekontrolisanog ˇ ´ ˇ tumorskog rasta. ˇ Praceni su promuklošcu. fibrozne i kombinovane. govornici. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. mehanickih ˇ oštecenja. a redje iz prednje komisure. traumatske. ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijom ´ ˇ ´ ´ glasa. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske. posledica ˇ ˇ opštih oboljenja itd. Lecenje je mikrohirurško. srecu se vrlo cesto. 35 . a klinicki ˇ se ponašaju slicno tumorima. ružicaste ili mrkocrvene. ´ Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. Najcešce polaze s gornje površine prednje ˇ ˇ ´ trecine glasnice. nastavnici itd. Praceni su promuklošcu i fonatornom ˇ ´ ´ zamorljivošcu. a narocito na peteljci. posebno u dece. Boje su bledosive. a posebno pevaci. belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ˇ ˇ ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. ´ ˇ O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. a formirani cvorici odraslih lece se ˇ ´ ˇ mikrohirurški. Velicina ´ ˇ im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog ˇ epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. ˇ Cvorici glasnica (Noduli cantatores) ´ ˇ ´ Cvrici su simetricni.Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode. Histološki se dele na vaskularne. ˇ neopravdano svrstavaju u polipe. funkcionalnih poremecaja i sl. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne ˇ ˇ prirode. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i ´ ´ hronicnih zapaljenja.

neoplazma. citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguce ˇ ´ precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. Sekundarni tumori. karcinom ili rak je zajednicki naziv ˇ za nekoliko desetina bolesti. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s ´ obzirom da je s klinickog. jer su samo jedna od ˇ lokalizacija kancerske bolesti. papilome larinksa u odraslih itd. Svaka od njih se.2. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise. parakeratoza. Mogu ˇ se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Šta više. ispoljava na svojstven nacin. histopatološkog. a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi ˇ mnogih bolesti i stanja. malignom transformacijom razviti rak. hiperplazija s atipijom. odnosno metastatske. Mnogi pod prekancerozom larinksa ´ podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može. ˇ ˇ 3. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba ´ leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na ˇ ˇ ˇ klinickom iskustvu. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati. ali i ne mora. po pravilu. ´ ´ Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na ˇ ˇ signifikantnim statistickim podacima. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. ˇ ´ 36 . Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i ˇ mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na ˇ stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. carcinoma in situ i nizom imena. Maligni tumor. Zlocudni tumori larinksa ´ Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne. ˇ ˇ keratoze larinksa. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama. hipernefrom itd. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja ˇ nazivaju se: abnormalna hiperplazija. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu ˇ transformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara. i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je ´ od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom. bazalna hiperplazija.

Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva. deficitna ishrana. U procesu ˇ ´ maligne transformarcije. Etiologija. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti ˇ do tumorskog rasta. ˇ uslovima života. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom ´ ˇ pluca i grkljana. ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. To ne znaci da su se oni. pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ eksperimentu potvrdjenih cinjenica. zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici. se zna. odmah iza oboljenja srca i krvnih ´ sudova. Svaka celija. gde spada i rak grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca. jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. Najveci znacaj se pridaje pušenju. po pravilu. alkohol. Prvi podaci o karcinomima larinksa ˇ ˇ zabeleženi su veoma kasno. a nagli porast se zapaža posle 40. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. ´ a. ˇ pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa.Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. ˇ aerozagadjenje. poceli ˇ ˇ javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. a ne ˇ nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. Starosna struktura izrazito utice na ˇ ucestalost. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka. Krece se oko 3% ˇ ´ svih malignih tumora. Za mnoge faktore rizika karcinoma ´ disajnih puteva. ´ ˇ Epidemiologija. može se ´ ´ ´ transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije. Izgleda da od svoje ˇ ˇ pojave na zemlji nije ostao poštedjen. ˇ Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti ´ medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. celija raka nastaje iz zdrave celije. zanimanjem. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nije ˇ ˇ objašnjeno. šta se kida u preciznom ˇ citohemijskom sistemu. ˇ 37 . profesionalni agensi i hereditet. godine života. medju ostalim neoplazmama. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom. šta više stariji od ljudske vrste. podnebljem. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima ˇ sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim ˇ zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu. ranije bolesti disajnih puteva. U ove faktore su ukljuceni: pušenje. navikama i slicno. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije. U nastajanju ˇ sudeluje više specificnih mehanizama.

Karcinom in situ nije ˇ prekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj ´ bazalne membrane. Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. ali se i radioterapijom postižu dobri ˇ rezultati.TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora ´ ˇ po TNM sistemu. preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. ˇ ˇ ˇ 1. Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešci je oblik malignog tumora. Prognoza im je dobra. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. narocito mladjih osoba.prednja komisura .aritenoidni nabor 2.Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec ´ o karcinomima larinksa. ´ Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ .ventrikularni nabor .laringealna površina epiglotisa . ˇ ˇ Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu ˇ da udaljeno metastazira u pluca. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim ˇ stepenom maligniteta.ariepigloticni nabor ˇ . U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. Nazivaju ih intraepitelni. Subglotis. 38 . Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionima ´ larinksa na: supragloticne. Glotis . gloticne i subgloticne. ˇ ´ Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta.zadnja komisura 3.glasnice . Svaki region se deli na više lokalizacija.ventrikulus larinksa . ˇ Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima. U lecenju se daje ˇ prednost konzervativnoj hirurgiji. Supraglotis .

ˇ kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0. Klinicka slika. osecaj prisustva stranog tela. bez prisustva tumora u limfnim ˇ ´ cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza.tumor N .udaljene metastaze. T3. N2. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj. T2. Mogu se ´ klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): ˇ Tis. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna ˇ se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost ˇ ˇ lezije u regijama larinksa. Više se ne govori o malom. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. bol u ˇ grlu i vratu. krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i okolini. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. ˇ Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene ˇ pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: ˇ planiranju terapije.Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova ˇ ˇ koja oznacavaju: ˇ T . srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom. proširenošcu u larinksu. a pojava metastaza loš prognosticki znak. niti metastaziraju. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu. razmeni ˇ ˇ informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. otežano gutanje. Bolesnik cest na promuklost ˇ 39 . Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja. T4 i Tx. lokalizovanom na mestu postanka koji se ˇ nije proširio u okolinu. kašalj. za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0. Smetnje disanja. N1. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog ˇ intenziteta koja se razvija do afonije. T1. ˇ Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg ˇ ´ ´ znacaja.regionalne limfne cvorove ˇ M . krvav ispljuvak. prognoziranju ishoda lecenja. fetor i uvecani limfni ´ ´ cvorovi u vratu. a veoma malo u subglotisnoj. M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko ´ ´ opisati svaki karcinom larinksa. ´ ´ regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. Najcešca je lokalizacija ˇ ´ u glotisnoj regiji na glasnici. procenjivanju rezultata lecenja. N3 i Nx. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno.

Promuklost koja traje više od tri ´ ˇ nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi. ˇ ˇ Dijagnoza. ˇ ´ Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. prvo misleci na karcinom. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. proširenosti i prirode tumora. ´ Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. ´ Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu. a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi. U pocetku se ´ ˇ odlikuje neznatnom simptomatologijom. pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito ´ ˇ na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. pa lecenje zapocinje s traheotomijom. Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze. a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. po pravilu. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije. ˇ radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika ´ ˇ ´ koji ce preživeti pet i više godina. endoskopskim. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja ˇ lekaru je prvo. Cesto ˇ ´ respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. veliki broj ´ bolesnika se kasno javi. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i ˇ prisustvo metastaza na vratu. Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji se ˇ pojacava pri gutanju.ne obraca pažnju. ˇ Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko. Ona je. U ˇ pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne ˇ lokalizacije tumora u regijama larinksa. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetka ˇ lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". a u suštini odmakli simptom bolesti. proceni opšteg stanja i vitalnih ˇ funkcija. Znaci tumora se mogu lako uociti ˇ od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za ˇ terapijske postupke. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. U takvim slucajevima jedino ˇ traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja. I pored svega. 40 . kao ranim simptomima. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim.

udaljenih ˇ metastaza. Od manjeg su znacaja životno doba. Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnom ˇ ˇ ˇ slucaju pri donošenju odluke o izboru terapije.Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnije ˇ ´ laringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. ˇ Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili ˇ kombinacija ovih dveju metoda. koje su pokretne. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinoma ˇ larinksa. Interdisciplinarni ˇ ´ ˇ pristup se ostvaruje kroz terapijski tim. stanju regionalnih limfnih cvorova. Radiografska ispitivanja larinksa. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. Terapijske indikacije se zasnivaju na ˇ lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. infiltrativne ili ulcerozne forme. ˇ ˇ Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa. histološkoj gradji. ´ Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti. onkološki konzilijum. opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ 41 . U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno ˇ odstrani maligna bolest. ´ ˇ Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi. ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti. granicnih podrucja i okolnih organa su deo ˇ ˇ dijagnostickog postupka. lecenju. ˇ ˇ Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje ˇ ˇ laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. ograniceno pokretne ili ˇ nepokretne. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama. a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. imunomorfološkom statusu. a život produžiti. a nikada primarna terapija. koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. Njom se ˇ utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne. stepenu maligniteta. a narocito totalna ˇ laringektomija. U odmaklim T4 i Tx slucajevima. Terapija. rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti ˇ ´ laringomikroskopije. Hirurška terapija je za sve ˇ ´ ´ kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije.

Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenju ˇ karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih ˇ kategorija tumora. kao kurativno ili preventivno. Podrazumeva potpuino ´ odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Onkološka ˇ radikalnost je uvek u prvom planu. Radioterapijom se lece i bolesnici ˇ koji odbijaju hirurško lecenje. decembra 1983. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. godine T. vena jugularis i limfni cvorovi. Sastoji se u ˇ ˇ obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija). 42 . ishrane (gastrostomija). regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanja ´ laringealnih funkcija. ˇ Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešce ˇ ˇ ´ godinu dana po pojavi simptoma. rekonstruktivnu. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. Upotrebljava se kod ˇ inoperabilnih tumora. Koristi se za tretman primarnog tumora ˇ u larinksu. ˇ Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. ˇ Prognoza. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom ˇ terapije karcinoma larinksa. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. muskulatura. zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. recidiva i metastaza posle operacije. karotida i duboka muskulatura. Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu. Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se ˇ ˇ izlecenim. Izvodi se kod inkurabilnih ˇ bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. radikalnu i palijativnu. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo. tako da u ˇ vratu ostane vagus. Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i ˇ ˇ lokalizaciji primarnog tumora u larinksu. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna.postoperativna radioterapija.

Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen. a dijagnoza se postavlja na isti nacin.Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i ˇ proširenost u regijama larinksa. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. rana dijagnoza. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom ˇ laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog ˇ kontakta. prisustvo metastaza. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili ˇ radioterapijom izlece se u preko 90%. ´ Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se ˇ lece. histološka priroda. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice ˇ ˇ pa nemaju fonatorne smetnje. imunološki status. Prognoza im je loša. Ostale forme: rabdomiosarkom. cak i potpuno. Prisustvo metastaza ˇ umanjuje vrednosti izlecenja. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što bolje ´ uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu. Simptomi su isti kao kod karcinoma. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane. Terapija je radikalna hirurška ili ˇ radioterapija. ˇ Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. za razliku od karcinoma. što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu ˇ ˇ postavljanju rane dijagnoze. laringealne ´ ˇ funkcije. angiosarkom kao i maligni limfom su retke. Karcinomi supraglotisa istih osobina. se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. odnosno zrele i nezrele. ili je kombinacija ovih dveju terapija. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa. a ako se zrace u znatno manjem broju. ´ ˇ Sarkomi. odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. b. Najgoru prognozu imaju ˇ ˇ subglotisni karcinomi. ´ Uspostavljanjem prirodne respiratorne. a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cine ´ ˇ glasnice. vrsta terapije itd. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više. ako se operišu. 43 . Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome ´ larinksa retko srecu. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja. neizmenjen. ˇ izlece se u 70% do 80%. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. ˇ ´ Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak. degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni. ˇ ´ hondrosarkom. narocito hirurškom terapijom.

Rehabilitacija zapocinje ˇ ucenjem ezofagusnog govora. ˇ Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji ˇ posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. stomatologija i dr). a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja ˇ radnih i socijalnih aktivnosti. elektronika i dr). Klinicka fiziologija ˇ 1. ˇ ´ Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija. nazivaju poremecajima funkcije. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. Bolesnici leceni konzervativnim ˇ i rekonstruktivnim operacijama. a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica.Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti ˇ integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". endokrinologija. šta više i sa sopstvenim horovima. neoštecenim gutanjem i sonornim ´ glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. ˇ ˇ ´ Medjutim. ˇ ˇ Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja koja ˇ nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. psihologija. Upornošcu gotovo svaki ´ ´ bolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u ˇ domenu otorinolaringologije. fonetika. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator. A. ˇ kibernetika. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44 . sa suficijentnim disanjem. Ukoliko ˇ ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više ˇ ´ segreguje coveka. te se poremecaji govora. govora i informativnog sluha. To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ˇ ˇ ove hirurgije. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga ˇ ˇ regurgituje. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije. fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. ˇ ´ u širem smislu reci. Borivoje Krejovic ´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa. predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija.

usta. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje ´ i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija. ´ Ne upuštajuci se u mnoge teorije. Govor je naucna aktivnost. ˇ pored sluha. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najviše ˇ mesto. a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. da govor nije nagonska aktivnost. prilicne ˇ ´ ˇ teškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnom ´ ˇ ˇ ´ spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu. ove organe je adaptirao za fonaciju. On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe. niži centri. 2. nos).adaptirana na organe za disanje i gutanje. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe. on nema specificni organ za fonaciju. Tako su nastali periferni organi za govor. ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. ˇ Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti ˇ celija centralnog nervnog sistema. generator glasa ´ (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa. iz didaktickih razloga fonatorni organi ˇ se dele na periferne i centralne. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. a covek je dugim nizom godina ˇ ˇ ˇ morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija. U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema ˇ kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). dijafragma i dr). U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni ˇ nervni sistem. gde se smetnja ispoljava. retikularna supstancija. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome ˇ sistemu. Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa traže ˇ ´ pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora ˇ (filozofska. Iako je govor integralna funkcija organizma. morforloški normalni. a da su organi perifernog fonatornog aparata. a pogotovo da 45 . Njegovi glavni elementi su. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. vid i senzibilitet. dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti u ˇ ´ ´ centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. niti da su pokreti organa za govor ˇ instinktivni ili nasledjem odredjeni. a to je covekova potreba za društvom. može se zakljuciti da su glas i govor plemenite ´ ˇ funkcije coveka. biološka i dr).

koje predstavljaju vrlo složene ´ i visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. Kada je u pitanju ˇ govor. razvoj govora ne zavisi ˇ ´ samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice. ako su ovi odnosi poremeceni ´ (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli. ˇ ´ nastupice poremecaji izgovora. a govorne kretnje jednom dobro naucene. ´ ´ ˇ 3. socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. ´ ˇ ´ Tipican primer je govor gluvoneme dece. Pošto je covek socijalno bice. On svoju informaciju šalje ˇ prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh. Emitovana rec je elemenat slanja informacije. ispraljac i jedan od najvažnijih cinilaca ˇ ˇ u povratnoj sprezi (feedback). koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek.dostigne današnji stepen razvoja govora. jezika. Medjutim. Njih regulišu centralni nervni sistem. Sva ´ ˇ ´ ´ oštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen. naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora. Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvrši ´ ´ ´ kontrolu izgovorene reci. vremenom postaju automatske. ˇ Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa. Tu osnovni laringealni ton ˇ dobija svoje više harmonske tonove. a zatim se formira nervni influks. ali ce u tom slucaju biti pogrešni. ˇ Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte. a zatim ´ ˇ amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše u ˇ ˇ nervnu aktivnost. ˇ 46 . a odvijaju ´ se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. koji su u mozgu stekli ˇ svoje središte. ali je ˇ ˇ percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa. Za oblikovanje zvuka i reci ˇ ˇ od velikog su znacaja pokreti mekog nepca. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom ˇ aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks. kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma ˇ ˇ koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). odnosno komunikacije medju ljudima. donje vilice i usana. televizija itd). svoje ˇ automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. Ako postoji oštecenje sluha javice ´ ´ se poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja). nos i donekle paranazalne šupljine. usta. stvaraju se vokali i konsonanti. U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica. ždrelo. Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. telefon.

Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija). dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. ˇ ˇ koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija). Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on ˇ ˇ psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. verovatno zbog žurbe. što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa. koji se može lako analizirati. ´ ˇ ´ pareze glasnica i dr. larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera. Poremecaji glasa ´ Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. magnetofon i dr). odgovarajuca ˇ ´ važnost. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa ˇ pneumo-fono-artikulacionog prostora. 1. To su promene koje su posledica ´ ´ poremecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" ´ ´ povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice. Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni ´ ˇ prostor i obratno. tako da se ´ vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa. Medjutim. kao što su cvorici. Prirodno je da se mehanizam fonacije. Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa. 47 . Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Na ˇ ˇ primer. Zbog toga su se uspostavili ˇ ˇ fonatorni automatizmi. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ˇ ˇ ˇ ˇ ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se. Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako. fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija. odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). fonijatrija vecu ´ ˇ ´ pažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. zaštitnika donjih ´ disajnih puteva. tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret. ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa. ´ Klinicka patofiziologija ˇ Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora.4. ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera. ˇ sonografija. koji se kasnije uspostavio. ˇ stroboskopija.

Oni su stidljivi. Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. b. Treba napomenuti da se ovi ´ poremecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. ˇ ´ a. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. ˇ Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. Ovaj poremecaj se javlja u mladica ´ ´ sa specificnom psihickom konstitucijom. U osnovnim školama glasovni ˇ napori se povecavaju. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. mišicne pareze i dr. introvertirani. neurozama straha i dr. što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. Lecenje ˇ ˇ se sastoji u prevenciji poremecaja. preoptereceni poslom.Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i ˇ ´ okoline. bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa. eunuhoidan. Oštecenja glasa u dece su tim ´ ˇ ´ ´ znacajnija. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih ´ I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. Roditelji. ´ a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske ´ rehabilitacije. Za sve ovo ima za posledicu ´ hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. U decijim vrticima deca ´ ´ ˇ ´ u igri. a ´ ´ posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. Fonatorni ˇ ˇ automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija ˇ ˇ (pacijent šapuce). a pri pojavi dubokog ˇ ˇ muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. Ovo oboljenje treba ˇ poznavati. ˇ Medjutim. jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). U današnje vreme ˇ ´ psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. U tom periodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom. ali se ne poboljšava i kontrola. ´ ˇ ˇ c. Neadekvatna ˇ upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici. ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta.mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. ˇ ´ ´ Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima. Glas je i posle puberteta visok. Larinks ´ i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. ´ 48 . jedna vrsta mutacije (lažna mutacija .

mogu ˇ se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici . d. ´ Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa. kada glas biva intonativno nesiguran. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne ˇ virilazicije glasa u žena. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. Vrši se fonijatrijska ˇ ˇ rehabilitacija. formiraju se vokali. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci.Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim ˇ zanimanjima (nastavnici. Sledi faza gukanja u ˇ kojoj se stvaraju glasovi. a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom ˇ smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. ˇ U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Umesto pluca kao rezervoar vazduha ˇ ´ može da posluži gornji deo jednjaka. Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. Lecenje je kombinovano.laringomikroskopiji. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete ˇ raste. Naglim pokretima ekspiracije ovaj ˇ se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu i ´ ˇ ustima. Vece promene nadbubrežne ´ ˇ ´ žlezde govore za adisonizam. Ako su u pitanju cvorici i polipi ˇ ´ glasnica oni se. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena. dok su konsonanti slabije izraženi. glumci. Njega treba tražiti na drugom mestu. do slabljenja tonusa mišica larinksa. a osnovni ton je prilicno dubok. a ponekad i promukao. Dete najpre razume govor okoline. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen. pogotovu u odraslih osoba. Larinks kao generator glasa je uklonjen. 2. Promene u glasu. ˇ elektrolarinks. Poremecaji govora ´ Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece. odnosno ˇ ´ ´ prve polovine cetvrte godine života. 49 . Kod njih se primenjuje tzv. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. e. hormonski uslovljene. uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. pevaci i dr).

Uzrovi ovome mogu biti organske prirode. Ovakva situacija nastaje cesto kada se ´ ˇ deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. d. govor nema nosni rezonator. zubi. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor. Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. pojedini glasovi ili ´ ˇ nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Oštecenja u centralnom nervnom sistemu ´ ili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Etiologija još uvek nije poznata. ˇ b. vazdušna struja ne može da prodje kroz nos. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu ˇ raznih teorija o postanku mucanja. Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se. ´ vida ili perifernih organa za fonaciju. jer je dete vec formiralo ´ pogrešne govorne modele. te se nazalni suglasnici m. Dislalija se može javiti i pri poremecaju ´ ´ perifernih organa fonacije (usne. što glasu i govoru daje unjkavi. dete i dalje unjkavo govori. R-rotacismus itd). godine. nj. Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. ˇ Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. Prilikom izgovaranja reci. nazalni prizvuk. 50 . Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. vilice. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora. Dogadja se da. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). dj. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju. a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. na doticno slovo grcke azbuke ˇ ´ ˇ ˇ dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus. izgovaraju kao b. Poremecaj može biti prolazan (tepanje u ´ detinjstvu). kao što su oštecenje sluha. godine. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. zavisno od glasa koji je oštecen. i pored dobro izvedene operacije.a. Mnogo se cešce javlja u muške ˇ ´ dece. koje teško može samo da ispravi. c. a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. n. pri polasku u školu ili redje u pubertetu. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. d. jezik i dr). Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. takav poremecaj se naziva alalija ´ (nerazvijenost govora). on ce zakasniti. zapaljenjski proces u nosu i sl). Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom ´ prolazi kroz nos. Obicno nastaje ´ ˇ posle 3. Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni ´ prizvuk.

´ Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar ˇ ´ medijator. i pored primene razlicitih metoda lecenja. pokreti nogu i ruku i sl). U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj ´ sredine u kojoj dete raste. ˇ psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi. ´ Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremena ´ ˇ ˇ socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. trankvilizanti i sl). Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti.Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati. redje tonicni grcevi govorne muskulature. Ponekada ˇ ˇ ˇ postoje i tzv. Mucavac nije nikada ˇ ˇ ´ potpuno izlecen. ˇ ´ Na kraju treba napomenuti sledece: ´ Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora. rano oštecenje mozga. ´ Dušan Cvejic ´ 51 . jer su uvek moguci recidivi. Pri fonaciji se javljaju klonicni. nego se mora opisati. Rezultati terapije. ˇ Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji ´ poremecaja govora. još uvek su nezadovoljavajuci. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna ´ dispozicija. nuspokreti (grimase na licu.

srednji i donji režanj. Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm. Dejstvom ovih vlakana. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. a arterija anonima sa desne. Dušnik i dušnice Anatomija. Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz ´ ´ vazduha za disanje. traheja može da ´ se širi i sužava. Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog. a u odojcadi oko 4 cm. ispred bifurkacije. mnogo je uži i duži. a ´ ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1. 1 . respiracijsku i fonacijsku funkciju. ´ Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj. a ovi na odgovarajuce ˇ ´ segmentne bronhije. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. Klinicka anatomija ˇ Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i ˇ spojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima.5 cm a promera je oko 1. Tu se ona grana u dva bronha . ˇ šira je od larinksa.4 cm. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. u dece oko 7 cm.5 cm. ˇ Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona. Racva se na bronhe za gornji. Njegova dužina u odraslih je oko 2.VII. Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci više ´ vazduha. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm. ˇ B. Njen lumen je uvek otvoren. a u lateralnim smerovima oko 2 cm. fiziologija i patofiziologija A. blago je komprimira arkus aorte sa leve strane. Desni bronh je širi i kraci od levog bronha i ´ gotovo da predstavlja produžetak traheje. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav ´ ˇ prostor" vazdušnog stuba. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Klinicka fiziologija ˇ Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu. Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim ˇ peharastim celijama. U toraksnom delu. traheobronhijalno stablo se brani kašljem od ´ stranih štetnih materija.bifurkacija traheje. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje ili ´ skracenje traheje. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. ´ ˇ Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena.

granuloma. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. Klinicka patofiziologija ˇ U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha). stranih tela i gustog sekreta. kardiovaskularnih oboljenja i astme). nastaje ´ atelektaza. tumora. 2 . Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune. emfizem zahvacenog dela pluca. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim ´ ´ i rendgenskim pregledom pluca. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. tumori i traume traheje i bronha). Uzroci su: ˇ tumor. zbog intramuralnih promena. Stenoza ne dozvoljava ´ ˇ eliminaciju sekreta. koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca. strano telo. a. nepotpune i ventilne. Javlja se kod tumora. a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. ´ stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih ´ torakohirurških operacija. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice.C. stranog tela ili spoljašnje kompresije. ´ b. cistom. Fizikalnim ˇ ´ pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski. ´ ´ Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. Ona može da bude dvojaka. nastaje inondacija bronha sekretom. ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom. Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. kongenitalne anomalije. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh ˇ ˇ niti ulazi niti izlazi iz pluca. sekret. ´ ´ c. Ventilna ekspiratorna opstrukcija. tj. Pluce kolabira. a pri ekspirijumu nastaje stop ´ pa se razvija "opstrukcioni emfizem". vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije.

Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava. ´ ´ Kod agenezije. bronhoskopije itd. Urodjene anomalije a. Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. 3 . aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija. Povrede dušnika i dušnica a. nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do ˇ ˇ ˇ kolapsa traheje i otežanog disanja. ´ Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. prostrela. B. ˇ b. operacija na ˇ grudnom košu i jednjaku. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. crush-a. bronh je nerazvijen. c. kongenitalni lobusni emfizem. Mehanicke povrede ˇ Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. ˇ d.Oboljenja dušnika i dušnica A. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod ´ hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. traheotomije. Do iste ´ ´ pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. gaženja i sudara u auto nesrecama. Direktne ˇ povrede nastaju pri ubodu i secenju nožem. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. Tako nastaje tzv. lusoria). intubacije. preloma rebara. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao ˇ ˇ "trahealni bronh". Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša. vešanja. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja ˇ mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. ustrela.

antitusici i simpatikomimetici. ˇ ´ b. difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. hemoptizijom. Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija. Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. akutno popuštanje srca ˇ ´ ´ i akutna dilatacija želuca. U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija. ´ pneumotoraksom. ´ Simptomi se razvijaju vrlo brzo. larinksa i traheje. ˇ evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji). bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). c. Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane ´ sredine. Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi ˇ smanjenja inflamacije. Nastaje visoka temperatura. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. ˇ 4 . bronhospazam i edem pluca. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka. Posle toga daju se antibiotici. alkoholisanosti. U prvom redu to su zagušljivci ´ (hlor. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano. fozgen. Uz jake bolove i ´ promuklost javlja se otežano disanje. mogu da ublaže simptome trovanja. antibiotici. cijanoza a u težim slucajevima i šok. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem.Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. U cilju sprecavanja infekcije daju ˇ ˇ se velike doze antibiotika. cijanoza i ´ respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. sode bikarbone. Promene ˇ ˇ mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. Hemijske povrede Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri ´ trovanju kausticnim sredstvima (soda. Pri ovakvim ´ ˇ ˇ povredama. cijanozom. anesteziji i u komatoznih bolesnika. potkožnim i medijastinumskim emfizemom. dispnojom. edem pluca. bronhoaspiracija. antihistaminici. što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. spazmolitici i kiseonik. Termicke povrede ˇ Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar. ˇ eksplozija zapaljivih tecnosti. Laringoskopijom ˇ se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa. esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržaja ˇ ˇ povracenog u snu. Nastaje gušenje.

´ Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. Od neorganskih stranih tela najcešca su igle. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom. Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. Vegetabilna su znatno cešca ˇ ´ i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. Dramaticnost klinicke slike tim ˇ ˇ je veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške ´ ˇ ´ akutne respiratorne insuficijencije. cijanozom. ˇ ˇ kukuruz. pijavice. To su bronhioliti. Od vrste. neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i ˇ ´ nedovoljne brige o maloj deci. Takva su: pasulj. ˇ ´ Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju. bob.2. Naprotiv. delovi zubnih proteza. grašak. ˇ Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem. ascaris lumbricoides. ose. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. bundeve itd. Vece strano telo može da ´ opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. ˇ ´ ˇ Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. delovi pištaljki. Klinicka slika. ˇ Patologija. katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i ´ popuštanjem sfinktera. etericna uljla. papirici i plasticni predmeti. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji. neorganska i živa. ali sve u ˇ 5 . skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". Egzogena ´ strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska. kikiriki. delovi igracaka. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova. delovi tkiva. gnoj. Profesionalni faktori ˇ katkad igraju takodje važnu ulogu. redje povredom kroz grudni koš. orah. organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. semenke od lubenice. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji ´ zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). kuglice. Redje se vidjaju i živa ´ ˇ strana tela kao leptiri. vegetabilni traheobronhitis koji ˇ ˇ dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. gušenjem. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere ˇ ˇ u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. ekseri. Etiologija. velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati u ˇ ´ larinksu. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu.

Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". Treci manifestni stadijum ´ To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija. Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj. medijastinumski emfizem i dispnoja. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. razvija se treci manifestni ´ ´ ´ stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. atelektaza. gušenje i promuklost. gangrene pluca i bronhiektazija. ˇ Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklošcu.svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i ´ izazove momentalnu smrt (bolus smrt). ´ ˇ b. a. Ponovo nastaje jak ˇ nadražajni kašalj pracen gušenjem. Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. Zbog izuzetnog znacaja ove materije. To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri ˇ ˇ respiracijama udara u karinu i glasnice. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece ´ otežano disanje. ´ Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". U prvom latentnom ˇ stadijumu cuje se "balotman". simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. Odsustvo simptoma ne ´ sme da nas zavara. iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih ˇ ´ tela. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može ´ da dodje do ugušenja. Javlja se opet kašalj. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije. razvija se ˇ bronhitis. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo. apscesa. Mogu da se pojave i pneumotoraks. Ako ´ se prvi stadijum preživi. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. emfizem. Ako se u ovom periodu ˇ 6 .

atelektaza. stadijum ´ kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces. otkrivaju se emfizem. ˇ ´ Inace. narocito ako su u pitanju deca. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest ˇ prelazi u drugi latentni stadijum. tako da se simptomatologija može da menja. bronhiektazije. Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. atelektaza pa i pneumonija. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. gušenje. Samo ponekad može da se cuje ˇ zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu.strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela ˇ zaglavljenog u bronhu. Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. Ako se i u ovom ´ stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujom ˇ najcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. ´ emfizem. stridor i cijanoza. kada nastaje recidivišuca pneumonija. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem. što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog ˇ tela. a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a ˇ ´ fizikalno i auskultacijski. c. strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i ˇ obrnuto. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne ´ odstrani nastaju pozne komplikacije. paradoksalno kretanje dijafragme). ´ Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze. Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika ˇ hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. Kod stranog tela ˇ u traheji cuje se balotman. Dijagnoza. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuce ˇ ´ pneumonije ili cest nadražajni kašalj. cekati na ˇ spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli". Anamneza je veoma važna. ˇ ´ ´ Terapija stranih tela. opštoj anesteziji i veštom ´ 7 . gangrena pluca. stenoza ´ bronha. klinickog i ˇ rendgenološkog pregleda i bronhoskopije. Zahvaljujuci dobrim instrumentima. ˇ ˇ U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta.

U nekim slucajevima. crvena. kašljem. Takodje bi i nastava o stranim ´ telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju. otežano disanje. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. cijanoza. Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. mortalitet je visok. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans . Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem ´ bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji. lecenje komplikacija. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao ˇ dopunsko lecenje.Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog ˇ ˇ oštecenog rada trepljastog epitela nagomilava. koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica ˇ se izliva gust žuckasto-belicast sekret. ´ ˇ ˇ 8 . treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti ´ i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. cijanozom i visokom temperaturom. uvlacenje u jugulumu ˇ i epigastrijumu. gušenjem. suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena. Sumnja. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. Javlja se epidemijski ili sporadicno. Prevencija. iako ˇ ˇ je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. ´ delujuci kao strano telo. dovode do još veceg gušenja i ugušenja. kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i ˇ vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala. ´ ´ Klinicka slika. ˇ ˇ Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. hirurgiju i pulmologiju. traheje i bronhija karakterisano ˇ obilnim lucenjem gustog sekreta. internu. moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje ´ ´ bronhoskopije. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. Dijagnoza. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. Glas ˇ ˇ ˇ je promukao. ˇ Najcešce obolevaju deca do 4 godine. Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis. pneumo i stafilokoke). potvrdjuje se ˇ laringotraheoskopijom. ˇ Patologija. postavljena na osnovu klinickih simptoma. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. C. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona ´ cesta pojava u našoj narodnoj patologiji. ˇ ´ Etiologija. obostrani ´ pneumotoraks). Ubrzo nastaje visoka febrilnost. neophodno je da se kroz popularna predavanja deci ˇ i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne ´ mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela.izvodjenju bronhoskopije. ´ Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha. refleksna smrt. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na ´ samo 2 mm.

Kardiotonici ˇ i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Kod upornih ˇ slucajeva i temperature daju se antibiotici. pseudokrup. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi. strano telo. Terapija mora da bude urgentna. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija. Veoma koristi bronhoaspiracija. ˇ 9 . ˇ Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis. koje su lepljive. U lecenju se koriste topli napitci. šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. c. Korisna je zabrana dima. Terapija. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena ˇ sa krustama u larinksu i traheji. prekrivena ˇ sluzavim sekretom. b.prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama. do 80%. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i ˇ hipertrofijom sluznice. premorenost. Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa i ´ sluzavognojavog sekreta. U pocetku je suv a ˇ ˇ ˇ esto su prisutni bolovi potom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. Pored ovog hipertroficnog. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u ˇ ˇ ˇ larinksu i traheji popravljaju. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. prašina.i mikroklimatski uslovi života. sinusa i ždrela. ˇ pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju ˇ ´ sekret i kruste. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok. proteoliticka sredstva. postoji i atroficni traheitis koji se razvija ˇ ˇ u bolesnika sa ozenom. Sluznica traheje je jarko crvena. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije. otežano disanje i promuklost. aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. hladan i vreo vazduh). prehlada i posebni makro. i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ ˇ disajnih puteva. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan. Simptomi su suv nadražajni kašalj. difterija. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i ˇ bronhija. C ´ iza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. duvana i prašnjava ˇ prostorija. Predisponirajuci ˇ ´ ´ faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa. Lumen traheje a ´ narocito bronhija jako je sužen.

Zlocudni tumori dušnika i dušnica ´ Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma ˇ iz larinksa. Kasnije. Cešci je u žena. Najpouzdanija je bronhoskopija. Predilekciona mesta su ˇ zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. redji u dece i staraca. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem ˇ bronhoskopije. ˇ 10 . Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona. dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracna ´ ˇ ´ ˇ terapija. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja. a. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnost ˇ ˇ ´ za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom. Tumori dušnika i dušnica 1. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Nekad je peteljkast a nekad na širokoj bazi. intramuralan. ´ sa rastom tumora. a ako to nije moguce onda hirurškim putem. Maligni tumori traheje ˇ ´ Vrlo su retki i obicno su sekundarni. a. Prognoza. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. narocito za tumore donjeg dela je loša. lipomi. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu.D. miomi. Rendegnografijom a narocito tomografijom može da ˇ se otkrije senka tumora. fibromi. angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). tecnim azotom. Obicno se radi o planocelularnom ili o ˇ adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Adenom traheje i bronha ˇ ´ To je tumor koji raste vrlo lagano. ˇ 2. ´ b. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica ´ Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi. Cešci su u muškaraca.

pleuru i velike ˇ krvne sudove. Kao najcešci etiološki faktori navode se. drugog i treceg reda ´ (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i ´ ´ simpatikusa). Etiologija. ˇ Lecenje. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci ˇ ˇ dok se ne postavi dijagnoza. u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ˇ ˇ ispljuvkom. infiltracija. Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog.b. Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre ˇ nego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte i ˇ ´ ˇ ´ ˇ sedme decenije. Sledi ˇ ´ ˇ adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta ˇ sporo. Dijagnoza. nacini biopsija ili ˇ uzme sekret za citodijagnostiku. atelektaza i pleuralni ˇ procesi. kancerogeni gasovi (dim kod ˇ ´ pušaca. Klinicka slika. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. arsen. Patologija. U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomija ˇ u dijagnosticke svrhe. a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. uranijum). Lecenje zracenjem daje privremene rezultate ˇ ˇ a citostatici nisu ispunili ocekivanja. hrom. Sledi opadanje u težini i ´ opšte slabljenje organizma. hronicni bronhitis i postojanje plaža ˇ metaplazije sluznice u bronhima. nikl). Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. bolovi u ´ pleckama. ˇ radioaktivne materije (kobalt. Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije. hemiske supstancije (katran. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor. dim iz motornih vozila i ložionica). Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje. Zlocudni tumori bronha ´ Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i ´ ˇ najcešca lokalizacija malignih tumora. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Limfogenim širenjem rano ˇ ˇ zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum. Kašalj je prvi simptom. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma ˇ ´ ˇ bronha. ˇ 11 . pneumokonioze. bronhoskopija i biopsija.

ona može da ´ se vrši i bez ikakve anestezije. On može biti manji ili veci. U posebnim uslovima. Stevan Cvetkovic ´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ 12 . spase ga od ugušenja. kako njenu tehniku. a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. stalno palpirajuci traheju i iduci ´ ´ distalno od krikoida prema jugulumu. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevši ˇ od Adamove jabucice pa do juguluma.Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom ˇ fiksira vrat. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji. kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju. a nekada i od sigurne smrti. thyreoideae. tako da palac i srednji prst idu sa strane. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. Na taj nacin smo došli ´ ˇ ˇ do prednje strane traheje. kao i ˇ nacin na koji se ona otvara. a savremene ˇ ˇ tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju. tako i indikacije kada se ona izvodi. pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. i 2. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0. a. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija.5% ˇ ´ Novocain) u obliku romboida. a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji. pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom. Hemostaza mora biti potpuna. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom. ciji vrh ne sme da ulazi dublje ˇ od 1 do 2 mm u lumen traheje. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk ´ ˇ staviti pod ramena). Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. Klinicka slika. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije. pa se pomice ili se resekuje i podveže. Mi cemo se u daljem tekstu ´ zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opšte ´ medicine. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. dijagnoza i lecenje ˇ ˇ isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju.

ˇ Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica . To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. Po pravilu to je dvostruka cev. Rez na traheji može biti razlicito izveden. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da ´ bolesnika oslobodimo kanile. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistila ˇ od sluzi. Americki laringolog ˇ Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat. a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju.fenestri okruglog ili ovalnog oblika ´ ˇ´ lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja. Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre ´ izvodjenja operacije. veliki tumori na vratu. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno ˇ disati. 13 . kifoza i drugi ´ ´ ´ deformiteti kicme. kratka incizija i prejaka retrofleksija ˇ glave. ˇ Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile. aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. ˇ ˇ nece biti teškoca ni komplikacija". Podvinec (1954) je preporucio ˇ ˇ rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. u toku operativnog zahvata i postoperativno.da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija.. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama. a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. U odnosu na pravljenje otvora prednost je ˇ što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. hipertroficni istmus ˇ ˇ štitnjace. Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid. Celu kanilu po pravilu menja lekar. ˇ Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala. izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali ´ ožiljak. zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. a na mestu ˇ otvora stavljamo komad gaze. nenormalna pozicija traheje. jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih ˇ stenoza. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala).

stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. ˇ´ dva i više dana. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje. pa cak i komad zovinog ˇ ˇ drveta. d. a na ˇ prvom mestu lekar opšte medicine. pa i ko je izvodi. a ugrožavaju i život ´ bolesnika. koje onemogucuju dekanilman. ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar. Tako se navodi da se umesto skalpela može ˇ upotrebiti džepni nožic. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan. Umesto ´ ˇ kanile mogu se staviti delovi stetoskopa. Medjutim. Traheotomija je i laka. pneumotoraks. ali i teška operacija. ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni . b. a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. lekar je dužanm ˇ ˇ da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija i ˇ ´ traheotomija lege artis. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici ˇ dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. ´ Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog. anestezija i hemostaza. traheoezofagealne fistule. ali ipak da ˇ ´ se drži tehnickih principa koji su izneti napred. Nedostaje asepsa i antisepsa. nedostaje strucna pomoc. na terenu. Medjutim. gumene ili plasticne cevi. nedostaju instrumenti. anesteziolozi i ˇ drugi. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. teška smrtonosna krvavljenja. To se dešava izvan operativnih sala. pozne hemoragije. ˇ ˇ kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi ˇ kroz larinks.zapušenje kanile. traheoezofagealna fistula. Kroz napravljeni rez se uvuce uža metalna. njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. na terenu. Posle toga bolesnika treba uputiti ˇ ˇ laringologu da se napravi traheotomija lege artis. jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. što zavisi od slucaja. maksilofacijalni hirurzi. ˇ Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. medijastinumski emfizem. gumena ili plasticna cev. sa ˇ ˇ potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala. Poseban znacaj ˇ imaju stenoze larinksa i traheje. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima. Lekar mora sve da improvizuje. 14 . potkožni emfizem. okolnosti u kojima ˇ se izvodi. c. Te komplikacije ´ ˇ su: traheomalacija. neurohirurzi. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje.hirurzi. pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima.

ˇ ˇ torakalne muskulature. izostanak refleksa kašlja i gutanja. 15 . povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa. kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene ´ osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. One obuhvataju kako one stare. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja. traheje i ´ bronha. luesa. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma. larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. ´ Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne ´ ˇ respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2). regurgitiranim sadržajem iz želuca. nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. Kao centralnu uzroci poremecaji ´ disajnih centara. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok. To su akutni edemi larinksa. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" ˇ ˇ ˇ i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak. zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. zašto do nje dolazi. kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. ˇ Šta je akutna respiratorna insuficijencija. humoralne dinamike i metabolickih procesa. ˇ Jackson. subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. mijastenija gravis. a pogotovu za lekare ˇ ˇ ˇ opšte medicine. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. ´ e. polineuritisi i radikulitisi. flegmone. encefalitisi. krup. tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja. Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u ˇ gornjem delu traheje. Medjutim. karcinoma ˇ larinksa. vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i ´ omoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. klasicne. bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi i ´ ˇ ´ nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. botulizam. u neurohirurgiji traume. a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u ˇ ˇ vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. stvarajuci "circulus vitiosus". kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu. ´ ´ respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocev ˇ ˇ od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno.Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju. tumori i kome raznog porekla. zatim kod paraliza larinksnih mišica. od centra prema periferiji. tetanus. perihondritisi. u torakalnoj. a vrlo cesto ima i ˇ ˇ preventivni karakter.

bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska. Božidar Stefanovic ´ 16 . uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce u ˇ ´ disanju i vode bolesnika u ozdravljenje.Putem traheotomije.

Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida. Cervikalni se proteže od ušca do gornje aperture toraksa. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. do kardije (IX-X torakalni pršljen). mišicnog ´ ´ sloja i fibroznog omotaca. torakalni i abdominalni. Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. ˇ Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana.VIII. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. Topografski jednjak se deli na cervikalni. submukoze. a kod odraslih preko 20 mm. u šestoj godini 16 a u ˇ petnaestoj oko 19 cm. Sekret koji stvaraju ˇ žlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. Klinicka anatomija ˇ Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa. unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autori ´ ´ nazivaju freniko-ezofagealnim mišicem. ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora ´ na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. na kraju prve godine 12 cm. a trece (donje) suženje je na mestu gde ´ jednjak prolazi kroz dijafragmu. Na kardiji. Jednjak A. koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI ´ vratni pršljen). što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga ´ okružuju. ´ Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacku ˇ jednjaka. ˇ Mišicni sloj ima dva sloja. Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva ´ konstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. ´ Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja. zid jednjaka se sastoji iz mukoze. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacne žlezde. na kraju prve godine 10 mm. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitela ˇ ˇ hipofarinksa koji ne orožava. na kraju pete 15 mm. drugo (srednje) je na mestu ˇ gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm. Lumen ˇ torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. ´ ´ 1 . U novorodjencadi je 8 cm. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo ˇ ˇ stoji oko jednjaka. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. pa se govori o ektopiji sluznie želuca.

Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih ´ ˇ elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. Jednjak je inervisan od strane vagusa. U donje dve trecine hrana se sporije krece. Povracanje je akt suprotan gutanju. Pored ove funkcije. Podizanjem ˇ ´ larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa ˇ a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju. Peristaltika ´ ˇ se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji ´ ˇ muskularnih slojeva jednjaka. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz ˇ ´ gornju trecinu jednjaka. Ezofagealna faza. ´ Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. nastaje spora ezofagealna ´ ´ ´ faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. podrigivanju a i formiranju ˇ ´ ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. jednjak ucestvuje i u povracanju. Poremecaj ´ ´ ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom. gutanje postaje otežano ili hrana ´ zapada u larinks. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. ˇ laryngeus superior) a centrifugalni. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka. Klinicka fiziologija ˇ Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. vagus i glosofaringeus. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. glosofaringeus i vagus (n. 2 . usled fizicke ˇ ili hemijske iritacije sluznice. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka ´ ˇ što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku. Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. faringealnu i ezofagealnu. Pri ovome i ´ gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). grudima i trbuhu. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. facijalis. To se dešava ´ kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus. Pri gutanju. Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih ˇ ´ refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja. ´ Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. funkcije akta gutanja.B. kojom prilikom se ˇ formira bolus elipticnog oblika. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se ˇ bolus prema hipofarinksu. hipoglosus. hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca.

Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka. Klinicka patofiziologija ˇ a. tumori. deformacijama kicme. strana tela jednjaka. desni i usana). Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka. povreda ˇ zida jednjaka. Kod ´ divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja. karcinom. dijaframalnom ˇ hernijom ili vaskularnim ringovima. 3 . funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije. oboljenja zuba. Haematemesis Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidu ´ ˇ ´ jednjaka. angine) ˇ i larinksa (edemi larinksa. npr. tj. urodjenih i stecenih stenoza. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu ˇ jednjaka. povrede jednjaka. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakših ´ smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. c. traheo-ezofagealnih fistula. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu ˇ iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa. b. adenoidne vegetacije). a ´ ˇ javlja se i kao tzv. Refluks Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u ´ predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka.C. farinksa (hipertroficne tonzile. apscesi. d. tumori. Disfagijske smetnje mogu da budu ´ ezofagealne i ekstraezofagealne. a kod kardiospazma ´ regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. kao kod kongenitalnih anomalija. lues). Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka. Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. ´ Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. jeste regurgitacija. tuberkuloza. Takodje razni ´ pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima. dovode do disfagijskih tegoba. benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. usne duplje (rascepi nepca. hrane koja nije ni dospela u želudac. zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku.

a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka. a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. ˇ levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. Povlacenjem ˇ ´ ´ ˇ netransparentnog tankog katetera. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi. Kod drugog oblika rec je o tzv. što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije. U tom slucaju gastricni mehur je izražen. pa se obicno ˇ ˇ slucajno otkrivaju. 4 . Cesto su ove anomalije bez simptoma. vec kod prvog podoja. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim ˇ delovima. kardiovaskularnim ili pulmonalnim. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha.Oboljenja jednjaka A. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. ˇ ´ ´ Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do ˇ ˇ nekoliko santimetara. u vidu cisticnih formacija. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje. c. jer novorodjence ne može ˇ ˇ ˇ da se hrani pa ni da preživi. aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama. Ako prave bronhopulmonalne smetnje. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. ˇ ´ Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završava slepo kao vreca. Lecenje je iskljucivo hirurško. odojce pocinje jako da kašlje zbog ˇ ´ ˇ ˇ ulaska mleka u disajne puteve. a pri rendgenskom pregledu. pa se mora što pre hirurški zbrinuti. b. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je ˇ najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. ˇ d. konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. jer postoji ´ ˇ ˇ komunikacija sa trahejom. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visini ´ ˇ karine. Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. Postoji još jedna varijanta. Urodjene anomalije jednjaka a. Usna duplja završava se slepo. moraju se operisati. doduše redja. U svim ovim slucajevima.

ˇ ˇ ˇ ˇ ´ Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. tj. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisi ´ klinicka slika. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. a drugi ispod dijafragme. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani. ´ 5 . U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. povracanje. bužije. Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. c. oko petog-šestog meseca života. endoskopski instrumenti: tubus. cesto udružena sa perforacijom želuca. ˇ a mekane mnogo uspešnije. Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta ˇ granulacijama koje lako krvave. ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske ˇ ˇ intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema ˇ zidu (strana tela. simptomatologija. Dete se slabo hrani. Ezofagoskopski ˇ se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro. a katkada i opstrukcije jednjaka. ˇ a. Povrede i strana tela jednjaka 1. Tada nastaju disfagijske ˇ ´ smetnje i regurgitacija. Svaka lezija zida jednjaka u celini ˇ predstavlja vrlo tešku povredu. slabo napreduje. bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije.I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da ˇ ˇ hrani nešto cvršcom hranom. dešava se ˇ za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). I ´ ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se ˇ jedan njegov deo nalazi iznad. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju. Spontana ruptura jednjaka je retka. tok i ishod bolesti. narocito dvojne i ˇ multipne). aspiraciona cev). Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta. cesto opasnu po život. mršavi. ˇ Stevan Cvetkovic ´ B. regurgitacija. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih ˇ korozivnih sredstava. sa secivom.

Korozivne povrede cesto su smrtonosne. ˇ U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. otežano gutanje. a kod poremecenog ´ akta gutanja izmedju I i II suženja. ˇ Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ˇ ´ ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja. ali i ˇ od okolnosti u kojima su nastale. koje se izuzetno upotrebljava. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno. b. nema ˇ ˇ ulogu "odbrambenog bedema". cervikalna medijastinotomija). ali i uslovima ´ koje je stvorila moderna hirurgija. otežano disanje. a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. emfizem je prisutan u medijastinumu. koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja. za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje. U jednom broju bolesnika nastaju oštecenja u larinksu. Narocito je važna primena ˇ ˇ antibiotika širokog spektra u velikim dozama. Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. Kao ˇ kontrastno sredstvo. ˇ ili namerne u samoubilacke svrhe. ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. otuda ih u takvim slucajevima ´ ˇ nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. laparotomija. a kod povrede abdominalnog dela. torakotomija sa drenažom medijastinuma. znacajna je ˇ cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu. Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima. ždrelo. ubrzan ´ puls. ´ Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima: ˇ ´ intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima. fos rut). Ako je ´ ˇ povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija. želudac. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) i ˇ ´ njihovog dejstva na tkiva jednjaka. Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih. Opšti simptomi su ˇ posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura. ˇ 6 . nekada je bila po pravilu smrtonosna. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka. Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. traheji i bronhima. creva). ˇ Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva. povracanje sukrvicavog sadržaja.Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije.

´ Dijagnoza bolesti je laka. ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše. pluca). Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). ´ ´ 7 . jetra. Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. ali ne mora da bude bolno. Baze stvaraju kolikvacionu. Medjutim. Narocito se razvija ˇ glomerulonefritis i bronhopneumonija. Opšte stanje je znatno bolje. zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. ˇ apatican. u opštem stanju ˇ podredjenog dominira šok (pad tenzije. uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. ubrzan. U ´ ˇ daljem toku bolesti. ˇ ´ ´ U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva. Dejstvoma baza.nekroza sluznie. ˇ otežano i bolno gutanje. Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama. II stepen .nekroza epitela. od lakih smetnji do teških i potpune ˇ nemogucnosti peroralne ishrane. kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. Formirane ožiljne stenoze ´ ˇ predstavljaju hronicnu fazu bolesti. pleuritisa. Bolesnik je adinamican.hiperemija. formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim ˇ organima (bubrezi. koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa. prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu. bronhopneumonije i glomerulonefritisa. ulceracija. Gutanje je otežano. dolazi do ˇ ´ nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. ´ Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku. povracanje sadržaja želuca. a kiseline koagulacionu nekrozu. ´ Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. dve ili više). koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. Ipak. Teže je kada ovog podatka nema. U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze ´ kroz više patoloških stanja i to: nekroza. Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa. jedva pipljiv puls). moguce je izlecenje bez stenoze. prisutna je visoka temperatura. natopljenost i edem ˇ ´ sluznice. po pravilu. srce. Zato se teže lokalne promene kod baza. zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama. Bolesnici gube na težini. ´ U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama.U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen . Otežano gutanje je u razlicitom stepenu. stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. ˇ Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina ´ (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta. Od lokalnih simptoma. III stepen . cešce no kod kiselina. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti.

jetre). pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. Nažalost. deskvamacija epitela. ´ Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan. posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. analeptike. posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne. ako nema ovih promena ne znaci da jednjak ˇ nije povredjen. Odmah ´ se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa ˇ ˇ vitaminima). narocito ˇ ˇ kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra. može doci do teških smetnji u ´ disanju. Posle parenteralne. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca. Medjutim. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike.Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija. stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca. ˇ koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u više ´ ´ ˇ dnevnih obroka. ezofagoskopija je tada nedovoljna. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka ˇ sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje. a ako je ishrana gutanjem onemogucena. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. potrebno je primeniti ´ dijalizu. ostaje da se uradi gastrostomija ´ i tako obezbedi kvalitetna ishrana. 8 . Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja. Medjutim. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. te ´ ´ prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija. edem sluznice i uvule. anurije. Primena kortikosteroida je korisna. Ona se ne radi prvih nekoliko dana. gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. kardiotonike. srca. No. a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. Kod pojave oligurije. povecanja ureje. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog ´ tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. fibrinske naslage). Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjuje ´ ´ ˇ vreme prve ezofagoskopije. ˇ Terapija. ´ Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje. Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama ˇ ˇ i dovoljno dugo. stavlja se ´ nazo-gastricna sonda. sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti ´ obazriv. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze. Hospitalizacija je neophodna. miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. Medjutim. sve dok se ne završi epitelizacija lezija.

ožiljne stenoze posle korozivnih povreda. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu.Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze. Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka. izuzetno ispred kardije.. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka. U ˇ pocetku se sprovodi svakih 7 dana. kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. za njega se vezuje bužija. Kod ekscentricnih stenoza. razne znacke. delovi igracki. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. Od ostalih ˇ ´ predmeta najviše je metalnog novca. nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima . smatramo ih stranim telima jednjaka. 2. Ipak. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso. koje se nazivaju bužijama. strano telo zastaje ispred nje. ´ ˇ nepažnja pri žvakanju i gutanju. posebno u male dece. mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. Bužije su ˇ razlicitog kalibra. 9 . ostaje mogucnost operativnog lecenja ˇ ´ ˇ ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava. vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. i bez ovih patoloških ´ stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta. halapljivost. velicine i oblika. Pacijent guta konac i on se izvuce ˇ kroz gastrostomu. dugmad itd. Može ˇ biti peroralno i retrogradno. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni ´ ˇ prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. odnosno ishranu. nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze). narocito ˇ ˇ ˇ ˇ duplih i višestrukih. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje ˇ od perforacije. a u odraslih ˇ ˇ zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. sve dotle tok se ne uspostavi ˇ u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci ´ nacin. povlace ˇ se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. neprepoznata kost u mesu.sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela ˇ ´ ´ u jednjaku. ´ Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno. kasnije u redjim intervalima. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode. ˇ Ako postoji stenoza. ´ Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline. Medjutim. ako hrana (najcešce u komadima) ˇ ´ i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka. izuzetno ih namerno uzimaju ˇ ´ ˇ psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici). Krajem konca koji je ostao ispred usta.

Medju prve znake. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja. moguca je pojava bola u ´ projekciji larinksa. Pošto se tubusom pridje stranom telu. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike. opstrukcija do regurgitovanja i povracanja.Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela. U slucajevima pozitivne ˇ ˇ anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. Hipersalivacija je narocito važan simptom u ˇ ˇ dece (dete "bali". ´ U zavisnosti od stanja sluznice. provocira kašalj. pa pljuvacka ne može da otice prema želucu. iza sternuma sa širenjem prema pleckama. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradu ˇ i ezofagoskopiju. Prelivanje ˇ ˇ zaostale pljuvacke u larinks. Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremeno ˇ ´ ˇ terapijska metoda. medijastinuma. To se dešava kada nastane ˇ potpuna opstrukcija lumena jednjaka. odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije. a to je najcešce u dece. treba da nas ˇ uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. 10 . ali i donjih delova digestivnog trakta. jer se ne zna šta je ispod stranog tela. ˇ kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. koja može biti oštecena od stranog tela ili za vreme ´ vadjenja. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). ˇ ´ Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. ali i od ˇ ˇ stepena nastale opstrukcije u jednjaku. Takodje cesto je u dece moguca i ´ ˇ ´ respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). neposredno posle zastajanja stranog tela. koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg. katkada je prisutan i bol ˇ ´ za vreme gutanja (odinofagija). pa zajedno sa odbijanjem hrane. sva strana tela vade se ezofagoskopski. a ranije to nikada nije cinilo). Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. ˇ ˇ kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija. njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice. Bol je slabog ´ intenziteta. vrlo jak bol upucuje na ˇ ˇ ˇ ´ mogucu perforaciju zida. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. u epigastrijumu. Teškoce nastaju kada je anamneza ´ nesigurna ili negativna. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku ˇ ´ ˇ sliku. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). ˇ ´ U klinickoj slici dominira disfagija. pa može doci do nepoželjne perforacije. U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo. zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. Pored disfagije. Sem sasvim izuzetnih slucajeva. torakotomija). ´ Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu. javlja se strah od ugušenja.

U klinickoj slici pored ˇ simptoma od strane jednjaka (bol. C. a raspadni ˇ 11 . verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza. pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. kao i inklavirana strana tela. endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja. ˇ Bolesnici imaju disfagijske tegobe. Iznad stenoze zid jednjaka se širi. duvan i neki zacini. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija. odinofagija). koji najcešce ˇ ˇ ˇ ´ nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. ˇ ˇ Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktori ˇ ´ u dužem vremenskom periodu. Prati ˇ ´ zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicu ˇ jednjaka po pravilu celom dužinom.Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza ´ razlicite etiologije). ˇ U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku. ˇ ˇ njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. može doci do regurgitacije uzete ´ hrane ili do povracanja. ˇ a. secivo). edem). jer su moguce ´ ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. ili za vreme ˇ endoskopske intervencije. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena. kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim ´ procesom (hiperemija. Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. predstavljaju vrlo teška oboljenja. disfagija. prisutni su i drhtavica. mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ˇ ˇ ishrane. sluznica postaje tanja. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. šiljato. kao što su alkohol. Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom. ´ ´ ˇ Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces. Nespecificna su bakterijske ili ˇ ˇ ˇ ˇ virusne etiologije. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja. flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. ˇ ˇ b.

sa svim njihovim klinickim karakteristikama.produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. posebno kod ˇ ˇ hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka. stvara se ulkus jednjaka. kao i u ˇ ˇ drugim organima. ako to dozvoljava osnovno oboljenje. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze. ˇ D. Najcešci uzrocnici su: Candida albicans. a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa). cime se stvaraju ˇ nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja. ˇ d. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika. Lecenje ˇ tuberkulostaticima je uspešno. javljaju ´ ´ se bol i lakše disfagicne smetnje. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji. actinomyces. U ovih bolesnika takodje postoje ˇ difagijske tegobe. osecaj pecenja. dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku. a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicne ˇ ˇ bolesti. javlja se u svim oblicima. blastomyces. u donjoj trecini ˇ ˇ ´ jednjaka. 12 . Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. moguca je klinicka sanacija. Kod hipertroficnog oblika sluznica je ˇ hiperemicna sa izraženim naborima. Uz moguce povracanje. Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. Podrazumeva se obustava antibiotika. Druga oboljenja jednjaka a. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. ´ ˇ c. Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. ždrelu i jednjaku. pa ˇ ˇ samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata. Diferencijalno dijagnosticki u tom ˇ stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama. ˇ ˇ Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja. uvek je sekundarna. U ˇ ´ ˇ ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). važna je i ˇ ˇ preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane.

pritisak na jednjak i okolne organe. Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja u ˇ ˇ jednjak. ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. Manja ´ pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje. medjutim. Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja ˇ ˇ i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. Znacajan je tako isto i ˇ ˇ ezofagoskopksi nalaz. ali predilekciona mesta ˇ su gornja i srednja trecina.Lanierˇ Hackerman-ov trougao). U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. Razvijaju se na svim delovima jednjaka. kao i velicine divertikuluma. ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka. Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. veliki divertikulumi daju trajne i vrlo ˇ neprijatne tegobe. ´ Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma. Lecenje je konzervativno i hirurško. Nastaje na ˇ zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice. ´ regurgitacija. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane. ograniceno proširenje zida jednjaka. Po izlecenju ˇ ˇ ˇ ulkusa ostaje ožiljna stenoza. ˇ Hirurško otklanjanje ulkusa. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno. drugi je poremecaj u opuštanju ˇ ´ krikofaringealnog mišica pri gutanju. pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na ´ ´ 13 . ˇ Mogu biti urodjeni i steceni. položaja ˇ otvora. Po mestu nastanka pripada hipofarinksu. su ciljevi operativnog ˇ ˇ zahvata. Danas postoje brojni preparati koji uticu na ˇ ˇ smanjenje lucenja želudacnog soka.Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudacnog soka). na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela . njeno ˇ zadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak. ˇ ˇ b. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka. kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. Javljaju se disfagijske smetnje. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga je ˇ odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). izuzetno hematemeza u lakšem stepenu.

Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze. U svim slucajevima disfagijskih tegoba. Ovaj divertikulum je ´ sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sve ˇ ´ više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. Najcešci ˇ ´ etiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. Foetor ex ore je permanentan. a njegov zid postaje sve istanjeniji. zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucim ´ bronhopneumonijama.lažni divertikulum). kada je mali ne stvara tegobe. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. regurgitacije nesvarene hrane. ˇ ´ Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida ´ divertikuluma i to narocito kod pulzionih. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje. uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida ˇ jednjaka. Pulzioni divertikulum Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvora ˇ divertikuluma. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. ali se i tada ´ ´ ne zadržava). otuda nazivi epifrenicni i ˇ ´ ´ ˇ supradijafragmalni. ˇ Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim. Po ˇ izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo ˇ ˇ ˇ jednjaka. Mogu ˇ ˇ biti solitarni i multipli. radiološki i ezofagoskopski. ˇ sastavljen od sluznice. podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv . Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma. U tako formirano proširenje ulazi hrana. 14 . Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. ˇ ´ stalnim i neprijatnim tegobama. što je veci to je gutanje teže (pritisak na zid ˇ ´ jednjaka). Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. Zid divertikuluma je tanak. ´ ˇ regurgitaciju nesvarene hrane. ˇ treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. foetora ex ore. potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce. Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ˇ ˇ ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. regurgitacija i foetor ex ore. pritisak ´ hrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj. Stalni pritisak hrane razvlaci zid. foetor ex ore.zadnji zid hipofarinksa.

´ Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili ˇ takodje iznenadni grc kardije. ezofagoskopija može da provocira rupturu ˇ ˇ proširenih vena. uzimanja hrane.c. ˇ U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte. ´ U radiografiji jednjaka. sindrom hepato-splenomegalije. iznenada u snu probudi bolesnika. ´ d. ´ ˇ U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije. Bol može da lici na tipicne stenokardije. ´ a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. ascit. Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku. ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom). Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. radiografija jednjaka i ezofagoskopija. glavni ˇ ´ simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza. Povecani pritisak ´ u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka. Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i ´ sistema vene kave inferior. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih ˇ povoda i nepoznate su etiologije. ˇ ´ Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake. ezofagitisi) sa druge strane. plavicaste boje. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje.i hipomotilitet. simultane. Javlja ˇ ˇ se za vreme gutanja. melena). Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre. ali i bez toga. iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. melena). Medjutim. 15 . Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta. davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog ˇ oboljenja. Medjutim. tromboza vene porte). dovode do povecanog pritiska ´ u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. dovode do prskanja zidova vena. Može. ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. Poremecaji motiliteta jednjaka ´ Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza. u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu ´ ˇ brojanica. koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici. te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog ˇ oboljenja.

Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. otežano disanje). lejomiomi). Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ´ ostacima hrane u njemu. Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na ´ težini. ˇ ´ ˇ strana tela i stenoze druge etiologije. Terapija je konzervativna i hirurška. razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija. Kao posledica dužeg ˇ trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. spazam muskulature kardije. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom. Najveci uspeh ´ ˇ ´ obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. E. da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. A) Dobrocudni tumori jednjaka ´ Benigni tumori su retki (papilomi. U potpuno razvijenoj klinickoj slici. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni.U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena. dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. a. foetor ex ore. ˇ podrigivanje. U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske ˇ tegobe u lakšem stepenu. U kasnijem toku bolesi. 16 . U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. angiomi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja. poremecaj sinhronizacije ´ ´ pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja. ´ Razvoj bolesi je vrlo spor. Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu). regurgitisanje hrane. osecaj pritiska iza sternuma.

Bolesnici umiru od ˇ medijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji.Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. ´ Miroslav Djordjevic ´ 17 . rendgenografije i ezofagoskopije. približno isto. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim. infiltracija i eventualna egzulceracija. foetor ex ore (zbog raspadanja hrane. ´ ˇ ˇ Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. oštri zacini. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. zahvata kružno ceo zid jednjaka. Vrši se ˇ odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka. tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu. kasnije ulceriše. odinofagija. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom. moguca je ˇ ˇ ´ regurgitacija hrane. zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak. Bolest se razvija postepeno. Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti. Ostala predilekciona ˇ mesta su fiziološka suženja. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. lecenje se sprovodi ˇ zracenjem i citostaticima. sa regionalnim i udaljenim metastazama. Glavni simptomi su: disfagija. a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. U svim slucajevima eksteriorizacije ´ ˇ procesa na okolne organe. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. godine u oba pola. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka ˇ navode se: žestoka alkoholna pica. katkada bol iza ˇ ˇ i ispod sternuma. reckastim crtežom sluznice. duvan. Po pravilu uvek je ˇ ´ planocelularnog tipa. ali i nekroza egzulcerisanog tumora). Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih. koja postepeno progredira do afagije. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. Zlocudni tumori jednjaka ´ Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. ne-gzulcerisanih tumora. pretopli cajevi.

Klinicka anatomija ˇ Vrat je cilindrican. Svojim parnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata. Zahvaljujuci ovom prostoru. retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela. karoticni (vagina carotica). koji ´ ˇ ´ se nalaze ispred kicmenog stuba. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju. gradi ˇ medjufascijalne prostore vrata. I ovde. iz prakticnih razloga. Pojedini anatomski elementi pružaju ´ se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Svi anatomski elementi vrata. ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom. jugularis interna). Srednja fascija je zategnuta izmedju dva ´ omohioidna mišica. carotis communis i v.centralnoj i dve lateralne.iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto.sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). fascije i skelet. u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisurae ´ jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu.spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan. gde sternokleidomastoidni mišic ˇ ˇ ´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije . Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni ˇ elementi. u proseku 8 cm dug. ne samo zidovi. za razliku od grudnog koša i abdomena. pokreti ´ glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi. Vrat A. na beloj liniji.u grudnom košu. mišici. Najpovršnija. krvni ˇ i limfni sudovi. lamina superficialis. Najcešce. svi nabrojani elementi samo prolaze ´ ˇ ´ kroz vrat . mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. U prednjem predelu vrata. koja se nalazi izmedju dve središnje .produžetak slicne tvorevine na abdomenu ˇ i grudnom košu. vratni deo dušnika. Otuda se pri ´ ´ hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji. Granicu izmedju dve navedene regije cini ˇ zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. U malom prostoru smešteni su: organi. srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). živci. zajedno sa ostale dve. ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog ˇ ˇ ´ pršljena. Vrat. ˇ Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku. prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). Važniji od njih su: središnji prostor . u kojoj se nalaze veliki krvni ˇ sudovi vrata (a. ovaj deo ˇ vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior). gotovo nema sem fascijalnih elemenata. duboke ´ fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)). dok duboka. na kojoj i anatomski postoji "linea alba" . bez anatomskih prepreka. pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja . Površna. ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca ˇ (timus). ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazlene ˇ ˇ infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. Vec je delom pomenut. Dakle.IX. ˇ Za otorinolaringologiju. živci. mišici. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi. ima spoljnu i unutrašnju simetricnost. 1 . drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr. kojim je moguce direktno širenje ´ infekcije iz vrata u medijastinum. sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. ˇ Naime.

Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase ˇ neposredno uz srednju liniju vrata.kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu. i lateralne ciste ˇ i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata ˇ vertikalno. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj. B. posle cega on u celini involuiše. dolazi do recidiva. može ˇ ostati prisutan celom svojom dužinom. Spoljni sinusi . ali greške u njegovoj ˇ obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. od foramen-a coecum-a do juguluma. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. na dole i na gore. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. 2. jer nastaju usled poremecaja ´ razvoja škržnih lukova. Ukoliko hirurški zahvat ˇ nije bio radikalan. To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. Ako je duktus još ˇ uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. b. a.Ovo utoliko pre. Medjutim. ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde. Cysta branchiogenes . Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. škržni luk. Velicine su oko 1 x 1 cm do ˇ 5 x 3 cm.predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog ´ kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). iznad ili ispod hioidne kosti. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu. 1. i 4. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi. U protivnom dolazi do recidiva. može da bude obuhvacen hioidom i tada se pri ˇ ´ operaciji mora resekovati hioidna kost. ˇ Lecenje je hirurško. formiraju se fistule. dermoidni tumori. Ovaj sinus normalno obliteriše. 2 . Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne.

sredine jezika. elasticne konzistencije i bezbolne. ˇ ˇ Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu. gingive. donjih inciziva. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj. 4. submentalnih. gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela ´ spoljašnjeg uva. ˇ ´ ´ Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. gornje usne. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenih ˇ duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde. Leže u dubini vrata u predelu ˇ sternokleidomastoidnog mišica. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove. ˇ Primaju limfu iz gornjeg dela lica. Otvori fistula na koži vrata nalaze ´ se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine. zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. jer se tim putem ˇ ˇ šire iz predela uva. Ciste su cešce od fistula. Duboki leže uz samu ˇ ˇ venu jugularis internu. ´ Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova.kada cista komunicira sa farinksom. Fistula . submandibularnih cvorova. Mogu maligno alterisati. ˇ Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova ˇ ˇ oba digastricna mišica. prednjeg ˇ ´ dela poda usne duplje i kože brade. nazofarinksa. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata. Smešteni su ispred prevertebralne ˇ fascije u visini atlasa. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji ˇ tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. Unutrašnji sinusi . bukalne ˇ sluznice i dela nepca. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. ˇ C. Parotidna grupa . Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ Mastoidna ili retroaurikularna grupa .3. obraza. ˇ 3 . Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave. pošto ˇ ˇ prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata.kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. vrha jezika. ˇ ˇ ˇ ´ Jednostrane su. ˇ sredine cela. Oni primaju limfu iz donje usne. Primaju limfu iz nosa. sinusa. zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva.Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na ˇ ˇ mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Dobijaju limfu iz sluznice nosa. Dobijaju limfu iz parotidnih.Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde. lateralnog dela donje usne.

ˇ koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. Na taj nacin nastaju tzv. kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. traheje. larinksa i štitne žlezde. Mirjana Spalajkovic ´ 4 . ´ ˇ ˇ ˇ ´ postaju vidljivi i manje pokretni. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. što je moguce u oko 7% slucajeva. mozak itd. U tome ´ prednjace tumori nazofarinksa. Maligna ´ ´ adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije ˇ ˇ ˇ primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova. Katkada dostignu ogromne razmere. ˇ Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju. ˇ Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu ´ ˇ a narocito kod odraslih. što se oseti palpacijom. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih. kože vrata i ˇ epifarinksa. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. Ako se ovaj ne otkrije. Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda ˇ ˇ ˇ prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. farinksa. govori ˇ ˇ sigurno za malignitet. zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu ˇ u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi). Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje. jetru. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda. Limfni ˇ cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucja ˇ ˇ ˇ ORL. ˇ Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu. tek tada se ˇ ´ ˇ vrši biopsija žlezde.iz predela orbite. ˇ Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci. ˇ bez navedenih prethodnih pregleda. Bez obzira na velicinu ˇ limfnog cvora. to se skoro svi maligni tumori ove ˇ regije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. tj. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu. nosa. gornjeg dela jednjaka. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca. iza sternokleidomastoideusa. kosti. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog ˇ ˇ ˇ tumora cim se otkrije. ˇ klinicki i histološki. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu. zatim rastu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful