Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic ´ Uredjivacki odbor: ˇ Profesor dr sci. Božidar Stefanovic ´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic ´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic ´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic ´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.

1

Recenzenti: ˇ Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ´ Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ´

2

Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog ´ ˇ aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C ´ Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurg ´ Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurg ˇ ´ Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog ´ Docent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. ´ Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdesetoˇ godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u ´ ˇ nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i ˇ stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a ˇ da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikom ˇ ´ pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, ˇ težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su ´ ˇ ´ oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce oko ´ ´ strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa ˇ ´ prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su ˇ ˇ obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. ˇ ˇ Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna ˇ pažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnosti ´ ˇ ˇ ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u ˇ savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozi ´ tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte prakse ˇ i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale ´ ´ slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejica ´ ´ i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, ´ ´ monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i ´ ´ zbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica. ˇ ´ ´ Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente ˇ medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ Prof. Dr Petar Stefanovic ´ 4

Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim ´ izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskih ´ grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovic ˇ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. ´ ˇ´ Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u ˇ Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari na ˇ specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ´ ˇ ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju ˇ interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar ˇ ´ Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željom ˇ ˇ da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. ´ ´ Prof. dr Petar Stefanovic ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja ˇ da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno ˇ lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez ˇ postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte ˇ informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao i ˇ ˇ navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas ˇ veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o ˇ hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj ´ vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su ˇ prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih ´ ˇ odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim ´ ´ poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina koje ´ ˇ su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

6

tj. On može biti postavljen pored lekara. koja predstavlja svetlosni izvor. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. ˇ u svakom trenutku pregleda. ˇ Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje ˇ odgovara zdravom emetropnom oku. Nije prakticno jer se metal zagreva. jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih ˇ delova. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati ˇ ´ samo istorijski znacaj. nezavisno od samog lekara. koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Ovakav nacin ˇ osvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor. ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. za svako oko po jedan. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne ˇ ˇ energije. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. Dvostruki zglob ˇ ˇ kojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da ˇ ´ ˇ ´ se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. ˇ Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. Danas je u svakodnevnoj ˇ upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. To je okruglo konkavno ogledalo ˇ (sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimu ˇ ´ ˇ glave. To je konkavno ogledalo sa dva otvora. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom ˇ ˇ žicom i mat staklom. Prototip ovakvog nacina ˇ ˇ osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. da se oko ne bi zamaralo. Ogledalo po ´ Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje. ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. 7 . Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako ˇ difuzno smetlo smeta.Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja ˇ svetlosnog izvora. bez otvora. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor. ispred koga se nalazi mala sijalica.

polom. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. kako se ne bi pomešali. špric za ispiranje ušiju. Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija. socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika. opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku . Uvo A. a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. ˇ ˇ ˇ no. Pored dobrog osvetljenja. ogledalca za zadnju rinoskopiju. logoroicnost. ˇ Mirjana Spalajkovic ´ Metode ispitivanja po organima A. Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom. špatule za pregled orofarinksa.bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. 3. prvenstveno intelektualni ˇ ˇ nivo. sterilne lancete za paracentezu. lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. držac. ˇ ˇ ´ Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi. napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. a prljavi ˇ instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika. špiritusna lampa. što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg ˇ ˇ lecenja. Na ovaj nacin ˇ lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ˇ ogledala i bolesnika. a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. ˇ´ držaci vate. a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u ˇ postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama.2. I jedan i drugi imaju sastavljena ˇ kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika. a ˇ ostali prsti prema temenu. Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi. Moramo saznati ´ vreme pocetka smetnji. ˇ ˇ 8 . sprej za ˇ epimukoznu anesteziju. eza za cišcenje cerumena.lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu. ogledala za laringoskopiju. bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: ˇ ´ . lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. Lekar se ´ ˇ ˇ upoznaje sa dobom. kolenaste takozvane ušne pincete. Mikroskop ˇ´ i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. a nikako drukcije. Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja. nacin nastanka.dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu ˇ dijagnoze. ˇ . Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno.

koji se jako pojacava na grublju palpaciju.pulsirajuci bol. itd). zevanju i bilo kom ˇ napinjanju. ˇ Bol ušne školjke izazivaju traume. ili se nacini paracenteza. perihondritisi . kijanju. kako ne bi neki važan podatak prenebregli. ˇ ˇ Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma. oštecenje sluha. a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. ˇ ˇ ´ rast takozvanih umnjaka itd). Bol uva (otalgia). Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva. subjektivni osecaji ´ ´ ´ šumovi u uvu. kao i neuralgijom trigeminalnog živca. bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza). što se dogadja pri kašlju. herpes zoster. ˇ Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave.nespecificni i specificni. ekcemi. ˇ ˇ ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. ´ Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru. Cesto je vrlo intenzivan. ˇ Zapaljenje zaušne kosti daje specifican . zapaljenja kože. da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo. a deca vrište. prisustva stranog tela i slicno. Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno ˇ oboljenje. oku i orbiti. a od zapaljenja . ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta . dok apsces malog mozga ˇ ˇ istog porekla karakteriše bol u potiljku. dopuštajuci bolesniku da svojim recima ´ ˇ iskaže nevolje. stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika). kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva. ˇ Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje. Ti simptomi su: bol. dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom). jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost. koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. Naglo prestaje. Bol se pojacava pri promeni položaja ˇ glave i pojacanju pritiska u bubnjištu. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave. oboljenje pljuvacnih ˇ žlezda. erizipel. zapaljenja svih spratova ždrela. kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!).Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo. secerniranje iz uva. ali može biti uzrokovan i procesima u okolini. malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa). Simptomima specificnim za oboljenje ˇ uva posvecujemo posebnu pažnju. Apsces temporalnog režnja mozga.dermatitisi. ozlede temporomandibularnog zgloba. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda. koji se pojacava pri palpaciji ˇ ´ ˇ ili perkusiji mastoidnog predela. impaktirani korenovi. anomalije 9 . ˇ karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus.spontana perforacija ´ bubne opne. otoskleroza. ˇ neadekvatne proteze. Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice. vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji. ˇ Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes. u celu. daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice. zubima. inflamirani ateromi itd.

moždanim putevima i moždanim centrima. a izvor im je u samom organizmu. jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva. cirkulatorne smetnje itd. usne duplje. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha . Na taj nacin smo se orijentisali da li je u ˇ ˇ pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. unutrašnjem uvu. tekstilci. koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci. zabrinutosti itd. zujanjem pcele. Intenzivan. ´ 10 . ˇ Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem. ´ Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. jer se najteže ´ lezije dogadjaju baš u to doba. ´ ˇ ´ dijabetesa.procesusa stiloideusa. šumovi u uvu. intoksikacije alkoholom. nesanice. tuberkuloze. zapaljenjske promene slušnog živca. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija.da li sve tonove ˇ slabije cuje. hukom lokomotiva i sl.nagluvost i gluvoca. željeznicari. oboljenja jezika. Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. traktoristi itd. Oštecenje sluha . Šumovi u uvu (Tinnitus). ili je promenljiva. oboljenje nosa i sinusa. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ˇ ˇ ton jednako na oba uva.hiperakuzija. nekih ´ ˇ endokrinoloških oboljenja i slicno. posle nekih intoksikacija. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre. a visoki perceptivnog aparata. šuštanjem pare. Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa. Šumove u uvu ˇ delimo na: subjektivne i objektivne. ili samo duboke. Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja. neurastenicara. narkoticima. Poželjnije je da ´ ˇ ispitanik bude majka. važno je saznati da li je nagluvost trajna. a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. degenerative promene živca.metalci. kao na primer sekrecija iz uva. ˇ ´ Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata. oboljenja mišica i zglobova vrata. postoji preosetljivost organa .hipoakuzije. ˇ Dalje. ˇ Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. Pojacavaju se u potpunoj tišini. To je prateci znak vecine oboljenja uva ´ ´ i bolesnicima donosi mnoge teškoce. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogu ´ ´ ´ biti nasledni i steceni. osoblje ´ ˇ tramvaja. Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u ˇ ˇ ušima ili glavi. ˇ ˇ fijukom vetra. Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora. prilikom ˇ ˇ uzrujavanja. Osim toga. neprestani šum je loš prognosticki znak. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak. ´ paranazalnih šupljina itd. to je prateca pojava niza zanimanja . slušnom živcu. a na drugom kasnije. Pored nagluvosti . bolovi i slicno. ili samo visoke. nikotinom. da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci ´ ´ simptomi. srednjem.

da li na svetlu ili tami. iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. ˇ ˇ Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. ˇ ´ nagluvosti i sl. postoje li propratni simptomi u vidu mucnine. da li se cedi i kroz tubu u ždrelo. kakve je boje. glomus tumori. da li je sekrecija stalna. znojenja. Posledica su grcenja ˇ ˇ m. Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis. Objektivni šumovi mogu biti ˇ ´ i vaskularnog porekla.sve je to vrlo važno saznati.Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. 11 . redje gnojna i zaudara. zujanja u ušima. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija ˇ kod virusnih. Sekrecija iz uva (efluvij). srednjeg uva ili. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa ´ bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. ˇ Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno. Obicno je serozna. gnojan. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. kod fraktura baze lobanje. gust. da li ima zadah ili ne. a najcešce sa pucketanjem. Prisutni su cesto svrab. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. povracanja. Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. zatim ´ vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom). ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju ˇ infekcija piocijaneusom. ˇ sluzav. najvažniji element ´ ´ vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. bol. itd). promene na koži kanala pa i nagluvost. koji ga okružuju micu ili vrte. Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. Predstavlja halucinaciju ´ pokreta. ili oseca da se sam okrece. kod bakterijskih infekcija. perzistirajuceg arkualnog otvora itd. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri ˇ ´ gužvanju papira. Vrtoglavica (vertigo). ˇ Otkad uvo curi. Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. presbiakuzis. Vrtoglavica je subjektivni osecaj. lepljiv. sukrvicav. ili coktanje usnama. pak. Dakle. a oni su de facto ´ ˇ nepokretni. koliko ga je . otoskleroza. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. Bolesnik ima osecaj da se predmeti. neurinoma nervi acustici. Kod niza ´ oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest. a cesto i prognoza oboljenja. da li je sekret serozan. okcipitalis ili basalis. ˇ ˇ ˇ Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeg ´ uva. a sluzavo-gnojna i gnojna. Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta. propada ili zanosi. Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza. odnosno venskog i arterijskog. bubne opne.

promene ˇ ˇ na koži. ´ Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata. herpes. ˇ bolesti krvotvornih organa. krvni ugrušak itd. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih. zapaljenjskim ˇ promenama na koži . oblik.strano telo. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika. furunkul itd.Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima . aterom. Medjutim. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. 6. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom. a posebno regije na koju se žali. promene mastoidnog predela. Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu.ekcem. 2. vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. 4. raznim intoksikacijama. 1. a to znaci da je povišena temperatura ˇ uvek prisutna. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom. granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. okolne izrasline. B. gnoj. Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature. dalje se mogu videti polipi. 5.ociju. traumom glave. pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama: ´ 1. niz oboljenja abdominalnih organa. mikoticne naslage. malog mozga. cirkulatorne smetnje. prisustvu stranog sadržaja . 3. Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do ˇ ˇ dehidratacije deteta. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. pa je svaki ˇ skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. vida i dubokog senzibiliteta. izraslinama. 12 . 7. ˇ Povišenje telesne temperature.

ˇ Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene ´ ˇ ´ kože. Kranji cilj otoskopije je bubna opna. odnosno srednje uvo. Difuzni tok ´ retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala. 4.izvor svetla. akutnog mastoiditisa i periostitisa. ˇ ´ Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal. eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. pri otvorenim i zatvorenim ustima. bubnu opnu. zbog ˇ nerazvijenosti koštanog kanala. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala. vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na ´ ˇ prelazu hrskavicnog u koštani deo kanala. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala . plica posterior i refleksni trougao. vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. ˇ 3. Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. lumena. ako je u pitanju ˇ ´ zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu. a levak držimo ˇ desnom i obratno). Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjku ˇ ˇ ´ na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom. promera na užem kraju ´ od 1-3 za decu i 4-9 m. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris. a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. plica anterior. pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. To je vrlo cesta pojava u dece. na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba.2. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva. jer bol koji bolesnik navodi u uvu. a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo ˇ i detalje srednjeg uva. U ˇ odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred. Levak uvodimo pažljivo i nežno. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njene ´ okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. 13 . ogledalo i ušni levci. Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol. process brevis mallei.

a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se ˇ vremena cuje neka zvucna pojava. isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin ˇ ˇ ˇ omoguci lakše otvaranje tubarnog ušca. pri kojoj bolesnik izgovara ˇ ´ guturale . kukavica. vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos. ´ U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice ˇ za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne. stavlja se oliva izradjena od drveta. koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode. a ˇ palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. ali su u praksi najcešce sledece ˇ ˇ ´ ´ metode: 1. Za ˇ razliku od toga. a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu. Guyot. Valsalvina metoda. Ovde spadaju sve kvantitativne metode. 1666-1723. kao i neke ˇ ˇ kvalitativne. proguta taj gutljaj vode. metala ili plastike. a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube. zatim cvrsto stisne usta. odnosno kroz ˇ Eustahijevu tubu. godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja. Valsalva.kuk.Prohodnost tube može da se ispita na više nacina. ´ 2. a zatim 1724. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha. audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova ˇ 14 .sad!. (Metodu je uveo u praksu 1863. ´ Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju. doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. Policerovanje. otorinolaringolog iz Beca. ˇ Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard). cak. M. 1835-1920). jedan od najvecih italijanskih anatoma). Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog . Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. cokolada. Oliva se postavi u nozdrvu. Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika. Ispitanik dubok udahne vazduh. Prvi ju je upotrebljavao. ispitivanje može biti akumetrijsko i ˇ audiometrijsko. Adam Politzer. dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci ˇ ´ o tome. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 5. ´ ´ Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube.

zvucne igracke. udar razlicitih predmeta. ˇ ´ Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama ˇ Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na ˇ donjem kraju. Ako se jedino razume vikanje ˇ ´ neposredno uz uvo. kao i brojnih drugih faktora. koji. oznacava teško oštecenje sluha. potrebne preciznosti. ako se razume samo ´ ´ uz uvo ("ad concham"). Pošto je neprecizan i zvucni izvor i ˇ ˇ ˇ ˇ rastojanje sa koga deluje. dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac. ˇ ˇ Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. koji su u svake ´ ˇ osobe drugog intenziteta. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha. uzrasta bolesnika. Medjutim. Ispitivanje treba da se vrši šapatom. ali ako bolesnik tada ne razume. beleženje rezultata i uporedjivanje. pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke.izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. a može se bez prethodne pripreme prakticno svuda ˇ ˇ primeniti. vec ˇ ´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m. onda je u pitanju lako oštecenje sluha. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15 . a sa 1 m i manje. i to samo radi orijentacije. ˇ Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora ´ Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. njegovog fizickog i psihickog stanja. održale su se jedino dve. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode ´ ˇ Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine ˇ ˇ ˇ (sat. Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor. to je vrlo teško oštecenje sluha. cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i ˇ orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. dok odsustvo razumevanja cak i u tim ´ ˇ uslovima pokazuje prakticnu gluvocu. odnosno izgovorene reci. kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata. pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. ˇ ´ srednje teško. glas i sl). raspoloživih uslova. Normalno je to 6 m. kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti. s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnog ´ ˇ hodnika. ˇ Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi ´ šaputanje. gde god ´ je to moguce. to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cuje. Ovo omogucava vernu ˇ ´ reprodukciju testova. kao ni izvor elektricne struje. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti.

Pri oštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna ´ nagluvost. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava. Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32. 128. izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštecenja sluha. a putem ˇ vazduha slabi. pa je Rinne negativan. ´ Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih ˇ tonova. tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha. bolesnik ima utisak da cuje ton ˇ ´ ˇ u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). ˇ da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave. 2048 i 4096 Hz). Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena. ´ Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže. Kod konduktivnog oštecenja ´ sluha. to znaci da je bolesnikov sluh uredan. ili test lateralizacije. ˇ Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu. Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se može ˇ ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza ˇ ˇ u slušni hodnik. 256. Ako u isto vreme oboje prestanu da ˇ ˇ cuju. Kod ˇ ˇ perceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca. pa se tada kaže da je Rinne skraceno ´ ´ pozitivan. celo ili zubi). Normalno se vazdušnim putem duže cuje nego ˇ ´ ˇ koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. pa se kaže da je Schwabach normalan. slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih ˇ ˇ tonova. pa je Schwabach ´ ˇ ´ ˇ skracen. ˇ Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe ˇ normalnog sluha). Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani.cekicem o jedan njegov kraj. i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik. ˇ ´ ˇ ˇ ˇ 64. karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova. ´ ˇ ˇ Weber-ov test Weber-ov test. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. ali vazdušni ostaje duže od koštanog. Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnika ˇ ˇ i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. a drugim još oseca zvuk. s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe ´ ˇ normalnog sluha. ´ ˇ 16 . Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz. 512. dok je za oštecenje unutrašnjeg ˇ ´ ´ uva. tada je Schwabach produžen. ili simetricno jednakog oštecenja. a kod oštecenja percepcije ton zvucne ´ ´ ˇ viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. koja je podjednako ˇ udaljena od oba uva (teme. 1024. i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. a zatim ˇ ˇ postavlja drškom na mastoidnu kost. Kod ˇ obostrano normalnog sluha. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina ˇ prestane da cuje.

´ ˇ 512. Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje. 1024. ˇ ˇ Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica. mada u stvari znaci merenje gubitka ˇ ˇ sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti.u dubini slušnog polja). decja. ˇ U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada.granici cujnosti) ˇ i supraliminarnu (iznad praga sluha . Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ´ ´ 17 . evociranih potencijala. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoid ˇ bolesnika. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku ˇ preko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne ˇ ´ tecnosti. Deli se na subjektivnu (gde ˇ ˇ se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. Ukoliko je kriva niže postavljena. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije. Prema uslovima ispitivanja i aparaturi. 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha). kao: pojedinacna ili grupna. a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje. koji se normalno nalazi ˇ na 0 dB. Rezultati se upisuju na posebnom formularu . trijažna (screening). Odvojeno se ´ ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva ´ (znacima "x" i plavom bojom).Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i ˇ eventualno koriguju. kortikalna. pa time i slabljenje slušne percepcije. 256. ˇ Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji na ˇ ˇ otosklerozu. ˇ klasicna ili automatska. audiometrija se deli na tonalnu i govornu. industrijska. pa izostaje utisak o ˇ ˇ slabljenju zvuka. s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom.tonalnom audiogramu .sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. a nepromenjena glasnost ´ ˇ tona za njihovu fiksaciju. moždanog stable. gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128. uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije. s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu . ˇ ˇ elektroencefalografska. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju ˇ tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. kohlearna i dr. elementarno i osnovno ispitivanje sluha. 2048. a zatim. a koštani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha. gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci.

Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova. s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima. što znaci da ˇ kohlearne rezerve nema. kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece. u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka. a kosija za perceptivno. kod oko 20 dB. kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci. Na ovaj nacin se formira govorni ˇ audiogram. ´ ´ koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. ˇ Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha. i tipicna je za intrakohlearne lezije. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje ˇ ˇ suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola. niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne ˇ lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno. tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i ˇ srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva). koja pokazuje velicinu transmisionih ˇ smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama.frekvencijama veci nego na visokim. ˇ Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu ´ rehabilitaciju. ´ Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu. Ukoliko je kriva više pomerena udesno. Posle 18 . što govori za prisustvo rekrutmana. Zato se u svakom slucaju ˇ ˇ sumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake ´ ´ zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak. zatim u osoba koje nece ili ne ˇ ´ mogu da saradjuju. ˇ Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapata ´ i glasnog govora. Vertikalnija kriva govori za ´ konduktivno oštecenje. to je oštecenje teže. Za ´ razliku od toga. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne ´ dostigne uopšte 100% razumljivosti. ˇ ˇ Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti. ali je koštana na ´ dubokim tonovima iznad vazdušne. ´ kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna). tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih reci ˇ ˇ ˇ i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. a koštana prati vazdušnu. Koštani ´ prenos je tada prakticno normalan. pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženi ˇ podaci. duž slušnih puteva ili u centrima). gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. u poslednje vreme ´ pažnju privlace testovi zamora sluha. To je neobicno važno ˇ za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih ´ oštecenja.

a pogotovu u sasvim ˇ ˇ male dece i onih koji nece da saradjuju.kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma). koja se elektricna aktivnost istražujke razvile ˇ su se elektro-kohleografija. u kome ´ ucestvuju slušni putevi. Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znaci ˇ da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom). Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata.6 cc. ´ ´ nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva. ˇ Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu. Na osnovu proucavanja velicine.orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocu ´ ´ igre (play audiometry). Medjutim. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica. ´ oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca. ˇ otoskleroza. Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju . koji mogu savremenim aparatima ˇ na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji. ´ prolaznost Eustahijeve tube. koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu. Prikazani su najcešci oblici ˇ ˇ ´ timpanograma. vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha. koja ˇ ˇ se obeležava u kubnim santimetrima (cc). Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19 . delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. ´ ˇ kortikalna audiometrija i slicne metode. U zavisnosti od toga. Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba. a na vertikali pokretljivost. odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije). što se ˇ drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. a nizak za njegovu ˇ fiksaciju (otoskleroza). cija efikasnost zavisi ne ´ ˇ samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva. perforacija bubne opne. oblika i latencije ˇ ˇ ˇ citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o ˇ ˇ ˇ velicini. impedancmetrija omogucava ˇ ´ objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata. priraslice. audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable. eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu. ako rezultati nisu sigurni. na šta se pokrene ˇ decji voz. nego i centralnog nervnog sistema. moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme. a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). pojavi slika ili slicno. za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) ˇ reaguje odredjenim pokretom. ´ Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala ´ ˇ Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane kore ˇ ˇ nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali. tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim ´ promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. vec i od celog refleksnog luka. Akusticni ˇ refleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost. što predstavlja ˇ ´ osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. i visinom na oko 0. b) akusticni refleks ˇ mišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks). tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije.

govori za odgovarajuce promene u pritisku ˇ ´ ´ vazduha u srednjem uvu. pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne ´ ´ ´ funkcije najbolje i uociti. najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata ˇ predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u ´ održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. a za direktne znake treba ˇ ´ ˇ primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. ili njegovo potpuno nestajanje. Tako ce. muke i povracanja. a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu. na primer. pravca kretanja i orijentacije u prostoru. nestabilnost. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore. kada su se prvobitni akutni simptomi smirili. ˇ ´ cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu. najlakše vida. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa. kako ˇ ˇ bi se disbalans ucinio manifestnim. pa centri dobijaju diskordantne podatke. moždano stablo. Vec ´ ´ prema prirodi oštecenja. ali se cesto u kracim ili dužim intervalima ´ ˇ ´ ponavljaju. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanju ˇ ˇ ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. To znaci da je moguca ˇ ´ kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim. pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima. ˇ 20 . ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora ´ za otklanjanje eventualnih poremecaja. odsustvo vestibularne funkcije se ´ uocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema. Kod kompenzovanog poremecaja ´ vestibularne funkcije. znojenja. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i ˇ mišicima. ˇ Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica. ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno. traju izvesno vreme ´ dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje. Sve ovo cini da je funkcionalno ´ ´ ˇ ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecaju ´ centralnog nervnog sistema. patološki ´ nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece. dok sva ostala cula pokazuju ´ ˇ ˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju. ´ ´ najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili. ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila. Zaobljavanje ˇ ´ vrha timpanograma. vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ˇ životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela. ˇ ˇ Pre svega. bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. kao i drugi ˇ klinicki nalazi. ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. cije se ˇ ˇ prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj.vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce). ali ne i u posebnim uslovima. ˇ 6. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova ´ ˇ sistema ravnoteže. ´ nistagmus.

Ako je perifernog porekla. ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. kao na primer. Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja. ´ 21 . oscilatorni. hodanje u mestu i drugi. vec korektivna. Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac. sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci. i ´ njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti. a brža centralna. Kod ´ centralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišici ´ ˇ ´ jedne strane podjednako izmenjenog tonusa. nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. korektivna. sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom ˇ ˇ ˇ pravcu. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ˇ ocnih jabicica u jednoj ili više ravni. ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. koji ima obe komponente jednake. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test. vec prema vrsti oštecenja. amplitudu i dugo traje. iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu. ili propadanja jedne ili obe ruke. pokazuje po pravcu skretanja ˇ hipotonicni labirint. dok ˇ ´ ˇ ˇ u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa. U tom slucaju nistagmus više nije ritmican. ujednacenih amplituda i frekvencije. ˇ Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije. I poremecaj ˇ ´ ´ ´ u dinamici. pa su nalazi manje pravilni. pokazuje nejednaku frekvenciju. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim ˇ telom. Medjutim. pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima. ˇ ˇ kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. Treba ´ naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. mada nije ˇ vestibularnog porekla. Kod lakših ˇ ˇ disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla. nistagmus je ritmican. ˇ ˇ vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan .rotatorni. a bolesniku naloži da zatvori oci. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na ˇ hipotonicnu stranu. kako bi se deficit lakše uocio. koji ´ zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata. pri cemu je sporija vestibularna ˇ ˇ komponenta. kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. ˇ ˇ bez iscrpljenja. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom ˇ ˇ labirintu. koja je uocljivija. Ako bolesnik tek ˇ ˇ tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada. Postoji više varijacija ovih testova ˇ hodanje napred-nazad. vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti. tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde. pad ce da se javi tek ˇ ´ ´ ´ sa zatvaranjem ociju.Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. Njegova pojava nastaje usled ˇ ´ kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala.

Postavljanjem glave u razne položaje . traumatskih i tumorskih.5 minuta. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta. narocito zapaljenjskih. ˇ Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. ˇ nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG). ˇ Dragoslav Savic ´ 7. ˇ ´ Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. gore i dole. desno. koji pokazuje razne patološke oblike kod ˇ ˇ centralnih lezija. što znatno olakšava ´ dijagnozu i cini je preciznijom. ˇ 22 . Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva ´ ˇ nistagmus na suprotnu stranu. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj ˇ ´ ˇ elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. napred i nazad . Bilo kojom metodom da je izazvan. fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. vrsta i lokalizacija mnogih ˇ patoloških procesa. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1. Brojne su metode ovakvih nadražaja. dok je najjaci disbalans ako ga ˇ ima i pri pogledu u pravcu spore komponente. krace hipotoniju.levo.5 do 2. Duže trajanje oznacava hiperekscitabilnost. Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale. Tako se pokretanjem predmeta ˇ ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus. Tako se ´ ˇ lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan. ´ Kod paralize jednog vestibularnog aparata. Spontani nistagmus se direktno uocava ˇ pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred. ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi.Nistagmus može biti spontani i provocirani. levo. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršena ˇ uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane ˇ tomografije uva. brza komponenta nistagmusa. i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja. Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim. desno.može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa. Ipak. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina. a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa.

nego utvrdjuje i dubina lezije. kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. krvavljenju. medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba ˇ posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa. cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. ˇ Miodrag Simonovic ´ B. mogu biti jednostrani i obostrani. Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. Porodicna anamneza. alergijski ˇ ´ procesi. destrukcije ili frakturne linije. ˇ ˇ ´ 23 . Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja ˇ opstrukcija. alergijskim). kao i stanje okolnih struktura. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja. Nos i paranazalne šupljine A. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide. U zavisnosti od ˇ ˇ oboljenja i prisustva celija može biti serozna. eventualno prisustvo eksudata. Medjutim. pa prema tome i otežano disanje. u patološkim stanjima (zapaljenjskim. Od opštih ˇ simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog ´ pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim ´ sinusima. benigni ili maligni tumori. ona postaje ˇ klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. Od prirode osnovnog patološkog procesa. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji ˇ od opštih vaskularnih i drugih oboljenja. tako da se vide strukture uva.Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip ˇ pneumatizacije. za specijalno delikatnu dijagnozu. upotrebljavaju se i brojni drugi snimci. Snimak je narocito važan ´ ˇ za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla. sekreciji. ´ Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih ˇ organa mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. zavisi da li ce se ovaj simptom ´ razviti naglo. Ova ostaje klinicki nezapažena. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih ˇ ´ ´ ´ paranazalnih šupljina. skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih ´ pregrada. mukozna. U svakom ´ ˇ slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja. poremecaju cula mirisa i nekim ´ ˇ oblicima poremecaja fonacije. postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem i ´ ˇ pogoršanjem disanja. gnojna i hemoragicna. postojeca zapaljenja. Pored ovih.

oboljenja jetre. intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit. i tek susret sa bolesnicima ˇ ˇ ˇ u kojih je došlo do ispada ove funkcije. 2. Inace. Ove cinjenice mogu biti od znacaja za ˇ ˇ ˇ ˇ disajnu funkciju nosa. ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se ˇ odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. cela. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokuju ˇ ´ traume. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu. do vrlo intenzivnih. oblik. Važno je utvrditi stanje kože. 24 . kako u oblasti profesionalnih potreba. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na ˇ oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. velicinu. od ˇ ´ ˇ ˇ minimalnih. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa ˇ i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost. ´ Poremecaji mirisa (anosmia. kao što su konzistencija. Asimetrija u smislu ulegnuca može da govori ´ o traumatskom poreklu. krepitacije nosnih kostiju. bubrega i druga. lica i cela. lica. ulegnuca ´ na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa. koagulopatije. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja. Mesto krvavljenja je najcešce iz locus Kiesselbachi. eventualnu ˇ asimetriju cela i lica. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje ˇ glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu. maligni tumori (nosa. cacosmia. koje ˇ ˇ odstupaju od normale. koja nemaju klinickog znacaja. ukazuje na svu složenost njegovog ispada. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa. kao i eventualne ˇ ˇ promene na ostalim delovima licnog skeleta. pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže ´ ˇ adekvatna pomoc. bolna ˇ ˇ osetljivost i dr. pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih ´ otvora (oblik. parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim ´ u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema. emfizem. dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjski ˇ ˇ ´ ili tumorski proces.Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja. Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucem ˇ ´ predelu nosa. velicinu i položaj nosa. B. posebno njihovu simetricnost). koja mogu da ugroze i život ˇ ˇ bolesnika preteci iskrvavljenjem. kardiovaskularna oboljenja. Objektivni pregled 1. ˇ ˇ licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih. tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba.

oblik i velicinu nosnih ˇ školjki. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu. potom donja nosna školjka. Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma. ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka ´ i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih ´ otvora (hoana). i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim ˇ anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki). desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. Pre primene nosnog spekuluma. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun. ˇ palac na frafu.3. položaj i oblik nosne pregrade. Rinoskopija . Prednja rinoskopija ima dva akta. uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna.prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. Pri tome je važno stanje sluznice nosa. ciji je pravac odozdo-naviše i nazad u ˇ smer nosnih hodnika . Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne ´ ˇ šupljine. Dok je spekulum u vestibulumu ˇ nosa. uveden spekulum u ˇ nos). treba vrhom palca podici ´ vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum ´ pokriti. a u drugom zabacena je prema pozadi. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske.put napred-nazad. ˇ Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika. jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula. tako dovodimo osovinu spekuluma. ˇ Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25 . pored retrofleksije glave za drugi akt. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. Treba uvek posebno pregledati i ˇ ˇ utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. Posebno treba izbeci eventualnu ´ povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. donji nosni hodnik. cime ˇ se širi nosni vestibulum. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa. Desnom rukom ˇ fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. da ne bi došlo do povrede sluznice. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Medjutim. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u ˇ visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku. može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucim ´ paranazalnim sinusima.

zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte ´ ´ neprimenjiva. 4. koje se golim okom ne mogu videti. Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks. Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ´ ispitivanje. da bi se izbegao refleks gadjenja. što zavisi od njihove velicine. odnosno da je spušteno. ˇ ˇ ˇ ˇ 26 . pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. U prvih. pre svega zbog pseudotrizmusa). a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. bolesniku ˇ se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornjeˇ ˇ ´ zadnjeg zida (krova) epifarinksa. torus tubarius). Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane). lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodi ˇ faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti ˇ vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkriti ´ zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa. To je ˇ ´ kvalitativna metoda. kao i u jednog broja odraslih bolesnika. U nekim slucajevima ˇ moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. ˇ Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. vece ili manje ´ ´ površine. odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. ˇ ˇ Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna.farinksa. a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). ´ ˇ Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece ´ postici u najvecem broju dece. Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u ˇ ˇ epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje. lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube. U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bez ´ primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. Sam pregled nije teško izvesti. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. uvule i mekog nepca. Potrebno je da bolesnik otvori ´ ˇ usta (ne maksimalno). U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki. postižemo isti efekt. Uz pomoc instrumenta velotraktora ´ povlacimo meko nepce prema napred. Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha. Ovo je subjektivna metoda.

prepreka u farinksu.rinolalija klauza. U dijagnozi tumora i kao priprema za ˇ hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti ´ navedeni. divertikuluma ili atonije jednjaka. bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cesto ´ ˇ prate ovu simptomatologiju. Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogu ´ ˇ ´ biti indikator raznih opštih oboljenja. . U ´ ´ slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk . korozija.Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi ˇ oboljenja ovog podrucja kao što su povrede. dijabetesa. zapadanje hrane u larinks. Javlja se još i kod opštih oboljenja. Usna šupljina i ždrelo A. opšta slabost. tumorskih procesa. ´ ´ . mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta. uremije. Koriste se snimci: ˇ nosnih kostiju.vracanje hrane na nos. simptomi na izgled lokalni. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih ˇ ˇ aerodigestivnih puteva. koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje. ˇ enterokolitisa.hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje.smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica za ´ ´ žvakanje. neuromuskularnih poremecaja . Ako postoji ˇ 27 . Sinusoskopija je metoda novijeg datuma. profil lobanje.zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima.sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna.smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kada ´ smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. ´ Javlja se i kod trovanja olovom. kod hipertermije i dehidratacije. malignih tumora. Osim toga. povreda. baza lobanje ˇ ˇ kao i stratigrafski. pomocu koje se na endoskopskim principima ´ uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. . paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican). To su: povišenje telesne temperature. Miroslav Djordjevic ´ C. jezika. gubitak apetita i telesne težine. tumori i zapaljenjski procesi. ´ U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje: ˇ ´ ´ . zapaljenjskih. .

poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa. a u dece ˇ ˇ ´ adenoidnih vegetacija. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. ´ povrede. ´ ˇ ˇ njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika. . desno. Cesto srecemo ´ ´ bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu.bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek ˇ karakteristican. kada se mora uraditi traheotomija. fistule itd. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. gore i dole. Izgled i velicina tonzila ˇ ˇ ˇ procenjuje se prema nepcanim lukovima. osecaj prisustva stranog tela itd. a zatim sa leve strane. a onda ce vrhom jezika dodirnuti ˇ ´ ˇ ´ svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine. drugi benigni i maligni tumori. . a atroficne duboko iza nepcanih lukova. najcešce sinusa. grebanje. Pasivna hiperemija u obliku ˇ trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. Može se uociti i asimetrija lica. donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. otekline na vratu. ˇ 1. Desna ruka pociva na glavi bolesnika. Pri fonaciji meko nepce se ´ podigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. senilne keratoze i leukoplakije. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ ˇ odgovarajucem uvu. nazofarinksu i sinusima.ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta. ´ . Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28 . Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne. hipertroficne ˇ ˇ ˇ izvan. ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju ˇ ˇ neprimetno. Špatulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". a tako isto gingive i zubi.rinolalija aperta. Asimetricno ˇ ˇ ˇ ˇ pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularne ˇ pareze. Ako je tumefakt zatvorio oro. opekotine usne. hemangiomi. Najpre ˇ se pogleda bukalni vestibulum levo. Jezik leži mirno na podu iza zuba. Time je završen pregled usne šupljine.teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa ´ u nazofarinksu: strano telo. na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik. povrede. Eutroficne tonzile su u ravni lukova. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene na ´ ´ rumenilu usnica i njihovoj okolini. tumori. ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova.rascep nepca tada je govor unjkav . na ˇ ˇ ˇ koji se nadovezuje pregled farinksa. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju ´ ´ ˇ visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela. Sve ´ ovo mogu biti beznacajne tegobe. Na njemu ˇ ˇ se oslikava situacija u nosu. herpes. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. B.

Grkljan A. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa. kašalj i bolovi. Mirjana Spalajkovic ´ D. ´ Ukoliko se bolesnik žali na kašalj. ˇ ´ ´ 29 . Ovi ´ ˇ pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. treba ga upitati da li je suv ili pracen ´ iskašljavanjem. Najcešca ´ ˇ ´ smetnja je promuklost. Važno je saznati kada se pojavila. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima ˇ ´ distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. Pitati za kolicinu sputuma. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanje ´ ˇ praceno šištanjem pri udisaju. alkohol) i psihickim ´ ˇ opterecenjima. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece ˇ ´ zaboraviti. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se ´ pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. uslovima radnog mesta. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. jacinu. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova ˇ ˇ vrata. ˇ 3. da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. disanja. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. da li je nastala naglo ili postepeno.povracanja što ometa pregled. Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa. suvoca i osecaj stranog tela. ´ Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. širenje. pecenje. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu ˇ nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. navikama (duvan. 2. je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. a uz to treba se obavestiti da li ˇ postoji grebanje. viskoznost i boju. ´ Kod bolova treba upitati za mesto. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije. Treba se informisati da li dolazi ˇ u napadima i da li je pracen gušenjem. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih ˇ ˇ žlezda.

Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. ˇ infiltracija kože i egzulceracija. konzistenciju. ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. a kažiprst na gornjoj usni. ˇ ˇ 2. Objektivni pregled 1. bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni ˇ od bolesnika. Tom prilikom.B. bez pritiska na donje zube. vidimo sliku grkljana. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala. Kod tumora se vidi njegova velicina. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj. a držac oslonimo na levi usni ugao. špiritusnu lampu ˇ ˇ za zagrevanje. kao pero pri pisanju i zagrejemo ˇ njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. ´ Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem. u ogledalu. Uvek mora da fonira jedan od ˇ vokala "e" ili "i". nežno i bezbolno. licem u lice. njome treba da se koriste ˇ ˇ lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo ˇ gazom. ´ Pokretom prema gore i nazad. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. dimenzija 8 do 20 mm precnika. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji. tako da je palac leve ruke na gornjoj površini. ali zahteva uvežbanost. postavljamo ogledalo. Sem otorinolaringologa. prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Nacin izvodjenja je jednostavan. Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju ˇ pokretljivost. bez zatezanja. svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca ˇ ˇ (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). ˇ Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u ´ ˇ horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole. kod potkožnog emfizema ´ mehurice vazduha. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. Pri ˇ pregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije. ´ ˇ 3. parce gaze za jezik. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije. iduci od gornjeg prema donjem ´ 30 . ˇ Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo. laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantnoˇ ´ poliklinickim i bolnickim ustanovama. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo ´ uvecanje izrasline. obim. Bolesnik i lekar su u položaju ˇ kao kod faringoskopije. sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja. srednji prst na donjoj. Krvne podlive i otoke. bolnu osetljivost i toplotu promene. Jezik ne treba stezati. kašlju (stridor. nežno ga povuci napred.

tako da zubi gornje ´ vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom. 4. osloncem na incizive.polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule. Sasvim dole je postkrikoidni predeo ˇ i ušce jednjaka. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. velicinu. Bolesniku ´ otvorimo usta. izmedju glasnica. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja. aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. Intervencija se izvodi u ˇ epimukoznoj. pregled se ne može ˇ ´ obaviti. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa. Metoda je. do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. Intervencija ima tri akta. U drugom aktu lako povlacimo vrh ˇ ˇ ˇ direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo. njegov oblik. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. Lekar je u sedecem položaju. 31 . obe valekule. ventrikularne nabore. ´ koju drži sestra sa desne strane. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom. a potom indirektnu laringoskopiju. laringealnu stranu epiglotisa. uz premedikaciju. ˇ ˇ transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta. instrumentar. a zadnji se vidi dole. ˇ anesteziolog. Pri disanju. trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. ˇ ˇ kod jako isturenih prednjih zuba. tako i pri respiraciji. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju. Morgagni-jeve sinuse i glasnice. Njome se služimo pri ˇ ˇ odstranjivanju stranih tela. U trecem aktu. U redjim slucajevima. hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju. ˇ Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog. kako pri fonaciji. ˇ Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. položaj i cvrstinu pri inspirijumu. ukoliko su još kariozni. manjih benignih izraštaja i biopsije. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave. neurolept ili opštoj anesteziji. sem dijagnostickog znacaja. i terapijska. lingvalnu stranu epiglotisa. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek. medicinska sestra i dva pomocna radnika. Od instrumenata ´ neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme. tako da preskocimo vrh epiglotisa ˇ pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. a u odraslih posle indirektne laringoskopije. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore. stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo ˇ po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. iza glave bolesnika. Važno ´ je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. ´ ´ pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri.

Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i ˇ ˇ amplitude glasnica. Posle postavljanja. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika ˇ endolaringealne mikrohirurgije. Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju. špatula se fiksira ˇ osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ˇ ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i ˇ ˇ stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). 7. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. 6. Uvelicanje na mikroskopu biramo ˇ prema zahtevu patoloških promena. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. obe ruke lekara su slobodne za intervenciju. Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i ˇ promene na njemu (patološka infiltracija. kao: rendgen-kinematografija. pocetnih malignoma. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija. izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. traumi i profesionalnih oboljenja. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. benignih tumora i povreda. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. lokalni nalaz može se uvelicati od 6 ˇ do 40 puta preko mikroskopa. Najznacajnija je stratigrafija s lica u ˇ fonatornom i respiratornom položaju. Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. noduse. kinematografski ili televizijskom kamerom. držac za fiksiranje. 32 . Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. hemangiome itd. Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula. redje kao ˇ ´ kontrastnu. bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. sonografija. Ovde se koriste brojne metode pregleda. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru. serija mikrohirurških instrumenata i operativni ˇ mikroskop. možemo odstraniti benigne izraštaje. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane ˇ ´ asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. stroboskopija. fraktura). može se izvesti kod svakog uzrasta. edeme. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski. ˇ ˇ fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu. polipe. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica. ´ prilagodjena uzrastu.5. magnetofonsko snimanje i dr.

kompresijom. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocu ´ specijalnih instrumenata. Kašalj poput laveža psa. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku. dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva. ´ Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u ´ ´ aerodigestivnim putevima. ˇ Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku. ˇ Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu. Božidar Stanisavljevic ´ E. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog. ˇ ´ ˇ a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. narocito ako je nastao u snu. amonijak) upucuje na vrstu sredstva ˇ ´ upotrebljenog u cilju trovanja. znak je bronhijalne opstrukcije. ˇ interkostalnim predelima i epigastrijumu. ˇ A. Jednjak.U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene ˇ sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. strano telo). recidivirajuce pneumonije i one koje ´ ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. upucuje na akutni subgloticni laringitis. Anamneza U patologiji jednjaka. 1. 33 . simptomi su aspiracije stranog tela. izuzetnu. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat. traheje i bronhija. a u novije ˇ vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. nosa i grla sa šupljinama jednjaka. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene ´ ´ (tumor. a postepena za razvoj tumora. stranim telom ili neurološkim poremecajima. Naglo nastala disfagija ´ govori za strano telo. ´ tumorom. grudni koš pa cak i lice i abdomen. ˇ ˇ Iznenadni kašalj i gušenje. dušnika i dušnica. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi. nastali pri uzimanju hrane. Otežano gutanje praceno kašljem i ´ gušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. zapaža se jaka salivacija. a pojava ´ otežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom. cesto presudnu ulogu igraju ˇ anamnesticki podaci. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija. Uporni kašalj. ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije. B. astmatiformni napadi.

To je tzv. ´ ´ ´ bronha. mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. gornja ˇ bronhoskopija. kod trovanja kausticnim ˇ sredstvima. traheo-ezofagealne fistule. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema.i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. opstrukcija traheje ili bronha. jer. profuzne hemoptizije. koji se uvlaci kroz usta u larinks. ˇ ˇ 2. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz ˇ traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana ˇ ˇ oboljenja. aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. apsces pluca. najbolje u opštoj anesteziji. sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha. kada je potrebno vršiti bronhografiju. teške srcane mane. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable. pod kontrolom oka. sumnje na tumor. visoko febrilna stanja. posebno selektivnu. ˇ ˇ Pored krutih metalnih bronhoskopa. traheje. Za dijagnosticku ˇ bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti. mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. fleksibilni bronhoskopi. To je donja bronhoskopija. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije. atelektaza). traheo-ezofagealnih fistula. varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. traheju i bronhije. tumori pluca. Bronhoskop je metalni cevasti instrument ´ snabdeven osvetljenjem. Za dijagnosticku ezofagoskopiju. Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi. stecenu ili urodjenu stenozu. Jednom recju. tuberkuloza pluca. kod otežanog gutanja. kod stranog tela jednjaka. narocito ako se ona izvodi nepažljivo. aneurizme aorte. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih ˇ ˇ tela jednjaka ili sumnje na strano telo. nestrucno. npr.bronhoskopa.Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju. ako se neko guši zbog stranog tela dušnika. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto. opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem. bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih ˇ ˇ disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i ˇ ˇ ˇ terapijskim sredstvima. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata . kada je potrebno ´ izvršiti bronhoaspiraciju. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema. ˇ 34 . kod kongenitalnih malformacija ˇ jednjaka. hemoptizije. To je ´ jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri ˇ kojoj se direktno. bronhiektazije. ˇ Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da ˇ se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama.

Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka. Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable. narocito ˇ ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. 4. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta. Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog ˇ stabla do najsitnijih bronhiola. ekser). Stevan Cvetkovic ´ 35 . varikoziteti i ulkusi jednjaka. kompresije. mesto suženja ili proširenja. narocito pri tomografiji. suženost. a može da se vrši i selektivno. U epimukoznoj ˇ anesteziji. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka.3. položaj. ili u opštoj anesteziji. kroz tubus za anesteziju. uvlacenjem katetera kroz nos. vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac. dovoljna je samo ezofagoskopija. Kroz ˇ ˇ kateter se ubrizgava kontrast. devijacije ili kompresije. cesto mogu da se vrlo ´ ˇ ˇ dobro vide konture dušnika i dušnica. širina. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola. jer bi kontrast samo otežao ´ ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija. komunikacija sa trahejom. traheja i bronhi mogu da ´ budu još bolje prikazani. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca. njihov položaj. Izvodi se na više nacina. ´ Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja. kost.

auriculotemporalis. auricularis magnus i ramus auricularis n. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne. gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom. fiziologija i patofiziologija uva ˇ A. nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije. U 1 . Spoljnji ´ deo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri u ˇ ˇ odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi. Koža meatusa je tanka. Otologija Klinicka anatomija. preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinom ˇ ´ ˇ oko 35 mm. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus).II. vagi. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. a. tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. pa je slušni ˇ hodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguci ˇ ´ pogled prema bubnoj opni. srasla sa perihondrijumom i periosteumom. i 2. limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata. pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. nego i spoljnjeg dela bubne opne. U coveka ima više estetski nego ˇ ˇ funkcionalni znacaj. što je od znacaja pri pregledu. Krvotok se obezbedjuje preko a. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže. koja se nalazi na ˇ dnu slušnog hodnika. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom. gde ih dalje preuzima srednje uvo. n. Izlucena mast (cerumen) je od veliko ˇ znacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa. sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava ˇ podloga. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja. ˇ Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. carotis externae. a senzitivne nerve daju ˇ ˇ n. ˇ ˇ Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma. jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. osetljiva na dodir. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve ˇ tube. ˇ ˇ b.

koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa.odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti. Ceo sistem je smešten u bubnoj ˇ ˇ duplji. Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti ˇ ˇ unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost.cekic (malleus) . a za ovu treca . mada u osnovi nepravilna. sa unutrašnje strane. srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma.nakovanj (incus). Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). mogu opisivati njenih šest zidova. atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja. kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošcuje.da što potpunije prenese ˇ zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. U prednje-gornjem delu bubne opne.bubna opna .Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne.uzengija (stapes). Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri ˇ odeljka ili sprata: . lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana. U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes). Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: ´ spoljnji epidermalni. Mnogo ˇ manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj. To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris. . dok ´ se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga. ˇ ´ . Za prvu košcicu je vezana ˇ ˇ druga . jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana . Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovni ˇ ´ ˇ funkcionalni sistem srednjeg uva. Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica. a centralni deo ˇ ˇ zauzima membrana .to ˇ ˇ ´ svojim dugim krakom (processus longus). cija je plocica elasticnim ´ ˇ ˇ ˇ ligamentima vezana za ovalni prozor. koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku . razvijen samo antrum ˇ ˇ mastoideum. Ipak se. membrana Schrapnelli). Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina. dok je drugi prozor slobodan i ´ ˇ 2 . s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj.Epitypmanum (recessus epitympanicus. ´ b. više deskriptivno. a i radi ˇ ˇ važnih anatomskih detalja. ´ a. sa ˇ ˇ najudubljenijim delom zvanim umbo. nazvan timpanoosikularni lanac. za nju je utkana prva slušna košcica .a sama šupljina je ˇ cilindricna ili prizmaticna. Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano ˇ promontorijum. Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa ˇ bubnjem.Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. pa je ˇ zato labav (pars flaccida membranae tympani.bubna opna.

pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. Kroz šupljinu ´ bubne duplje prolazi i chorda tympani. mada su joj u donjem ˇ delu zidovi u miru priljubljeni. što je od velikog znacaja za normalnu ˇ funkciju transmisionog sistema. ˇ Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti ´ ´ posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije. Tuba je obložena cilindricnim epitelom sa trepljama. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa. sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen. d. gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija ˇ ´ limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. Oboljenja srednjeg ´ ˇ uva mogu spreciti razvoj celija. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius). Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba u ´ ovom delu i propušta vazduh. koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do ´ hiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. ˇ ´ 3 .zatvoren samo tankom membranom. ´ c. dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu ˇ mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). U odojceta od svih mastoidnih celija postoji ´ ˇ ´ samo antrum. Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) ´ Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene ´ šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. i 2. mišic zatezac bubne opne (musculus ´ ´ ˇ tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna. dok se na oba kraja tuba širi. U dece je tuba šira. kraca i više ˇ ´ horizontalno postavljena. a donji je cesto ˇ ˇ izbocen bulbusom vene jugularis. koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lanca ´ ´ pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu. ˇ Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame. što ˇ ˇ normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu. Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njima ˇ vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini. koji ˇ ´ ´ ˇ se pripaja za glavicu uzengije. Na njihovom spoju je suženje ´ ˇ ´ (isthmus) tube precnika od samo 2 mm. da bi u doba puberteta ´ ´ dostigao maksimum. koji se pripaja na vratu cekica. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. što je od ˇ velikog znacaja za širenje patoloških procesa. nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum).

Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti. sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža. unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih ˇ analizatora . kao i zbog potreba ˇ ˇ funkcije. kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis). Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem ˇ uvu kao promontorium.gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). a na prednjem zidu je otvor koji vodi ˇ prema pužu (apertura vestibuli cochleae). dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis. pa su zbog toga i kanali ´ dobijali razlicita imena. pa se zato ovaj prozor zove još i ˇ ˇ ´ ˇ fenestra vestibuli. ili prakticno tri. leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior). koji je po tome dobio naziv labirint. koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora. kao i sa njenom osom. pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu.Kortijev organ. što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus statoˇ acusticus). pa nije cudo da su im mnoge morfološke. tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale . ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja. Od posebnog je znacaja antrum oko koga se ˇ ˇ sve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom ´ ˇ jamom. Potpunu pregradu ˇ upotpunjava membranozni labirint. Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu.Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost. nalazi periferni receptor organa sluha . u kome je smešten ganglion spirale (Corti). jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide. Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. Tako. a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža. 4 . Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe . Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog.organa sluha i vestibularnog aparata. zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta ´ (utriculus i sacculus). koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture. fiziološke i patološke osobine ostale ˇ zajednicke. povecavaju rezonantne karakteristike ´ ´ srednjeg uva.stožera (modiolus). ili pužu. unutrašnjim uvom. Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea). Zadnje-gornji deo labirinta. Svaki polukružni kanal blizu ˇ jednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten ´ odgovarajuci senzorni aparat. Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes). ili labirint u užem smislu. gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. a na njegovom donjem delu je okrugli prozor. srednji je ˇ ´ ˇ manji. zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus). Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu puža ˇ ˇ ´ sa dva i po zavoja. lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao ˇ od 30° prema horizontali.

a sve šira što se ide bliže vrhu. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se ˇ ˇ razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini. Detalji strukture oba ´ organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom. U druge dve skale je perilimfa. Kroz ˇ unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi. ˇ Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cini ˇ podelu izmedju dveju skala puža. Ona odatle preko brojnih ´ jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara. dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze. kao i arteria labyrinthi. i 2. utriculus. precnika oko 2 mm u kome se nalazi ˇ vertikalno postavljena macula sacculi. Granicu prema ˇ skali vestibuli cini takna membrana Reissneri. dug oko 10 a precnika oko 5 mm. Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus ˇ ˇ internus. sacculus. s tim što ´ im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. koji se otvara u zadnju moždanu jamu. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris. a prema koštanom zidu je ligamentum spirale ˇ sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. Iz makula i krista polaze vlakna ˇ statickog dela osmog moždanog živca. Na bazilarnoj ˇ membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ.Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani. Tako u jedinstvenom ˇ koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. cije su ˇ ´ ˇ cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija. ˇ najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus. pa se zove scala media. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornim ´ celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama ´ izaziva slušni nadražaj. terminalna grane arterije bazilaris. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. ´ 5 . Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika.

kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini i ˇ nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih. hemijskih i elektricnih efekata kroz ˇ ˇ sve strukture uva. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu. kada je ˇ ˇ zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. nego ˇ u relativnim logaritamskim odnosima. Ispod 16 Hz su infrazvuci. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. i 3. koji se obeležavaju u decibelima (dB). provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) ˇ aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih ˇ elemenata. kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. ˇ ´ ˇ Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto´ neurologije. vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva . vrste ˇ i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa). gde ´ ´ podležu procesima analize. Ove granice mogu biti 6 .Audiologija U modernoj nauci. ˇ a. koji se može definisati kao ˇ ˇ odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. kao nauke o sluhu. transformiše i pretvori u pogodne bioelektricne ˇ ˇ potencijale. pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim.000 Hz ultrazvuci. anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom. što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku. treptaja u sekundi).000 Hz (Herca. kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema. Klinicka fiziologija sluha ˇ Organ sluha je biološki receptor zvuka. slušne nerve jedra. ˇ Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene. malog i velikog mozga. sinapse i centre. Zato se pored audiologije. ali i sa centralnim nervnim sistemom. Navedeni organi su filogenetski. 2. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene ˇ biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. U frekventivnom pogledu slušno ˇ ˇ polje se nalazi izmedju 16 i 20. odnosno efektivni zvucni pritisak. Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. senzorni organ podešen da akusticke promene ˇ pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi. koja ˇ predstavlja jacinu zvuka. ali i njihov uticaj na funkciju organa ´ smeštenih u unutrašnjem uvu. audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega. integracije i prepoznavanja (identifikacije). kao nezaobilaznu kariku u ´ otkrivanju lezija moždanog stabla. Zvucni nadražaj ˇ Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk. vec samo na odredjen raspone ´ broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa. sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom ˇ ˇ polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola. Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. B.vestibularni ´ aparat. a iznad 20. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim ´ ˇ frekvencijama zvuka. i vestibulologije.

Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. ˇ ˇ Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. ´ Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta ´ ˇ manju površinu ovalnog prozora. 7 . Ako šum zauzima ˇ skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija. Najprostija zvucna pojava koja ˇ ˇ se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. ˇ b. a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. a ˇ mogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima. konusnog oblika i lako zategnuta. transmisioni. Tonova u prirodi nema. a smetnje nastaju samo kad je on potpuno ˇ zapušen cerumenom ili stranim telom. dopušta ´ da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. oko ˇ ´ ˇ ˇ 1. a one su u tom rasponu ujednacene ˇ po intenzitetu. pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. putem kosti (koštani ili osealni prenos). Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji ´ ˇ gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu. ˇ Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni. pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu ˇ ˇ ˇ frekvencije ili intenziteta. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar ˇ ˇ i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca. kao veoma fina membrana. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu. Prvo. kao i aparatima ˇ (audiometrima). onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum". tj. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. na plocici stapesa. ˇ ´ Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika.iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu. ali u coveka dolaze u obzir prakticno ˇ ˇ samo dva puta . sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija. prenosni) aparat sluha.razlicito pomerene. On se dobro ´ reprodukuje. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše ˇ ˇ zvucne talase prema bubnoj opni. Neprijatan šum se zove buka. što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i ˇ ´ dijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni. struktura bubne opne. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda. jer mogu lako i tacno da se ˇ reprodukuju.

dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. cime se ´ ˇ ˇ smanjuje suviše veliki prenos zvucne energije. odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti. U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva. Kao što je u anatomiji izneto. cime se izjednacava ˇ ´ ˇ ˇ pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. Kako ˇ ˇ su tecnost nestišljive. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev ˇ organ i njegove senzorne celije. a najdužih na vrhu puža. najkracih na ´ pocetku. što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20. Zvucni talasi. Ova cinjenica je ˇ predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha. dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8 . Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno ˇ ´ u oštecenju sluha za duboke tonove.5 mm). Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža. ˇ ´ Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi ´ do složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološke ˇ ˇ elektrohemijske promene.500 ´ ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih celija u jednom redu. C ´ membrana tectoria. ˇ Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom.000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3. koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih ´ tonova. a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ´ živca.000 niti. zbog odgovarajuce širine membrane. koji bi mogao da ošteti sluh. usled toga što su u ´ ˇ rezonanciji sa kratkim nitima. Pri tome mora doci ˇ ˇ ´ i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. Mesto na kome ce ´ doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti ´ ´ ˇ ˇ unutrašnjeg uva. ˇ Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i ˇ završava se u akusticnim zonama moždane kore. to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenju ˇ ´ ˇ plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Corti-jev ˇ organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20. Najpoznatija je rezonantna teorija. izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora. vec i prolaznost Eustahijeve tube. koje se dalje prenose na nervne završetke. koji svojom ´ kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica. dok je okolna perilimfa elektronegativna. ´ Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i ˇ pomicnost svih struktura srednjeg uva. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0. posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne ˇ plocice stapesa. koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz.U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva.04 mm) ˇ i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0. koji se bez ovog sistema teško ˇ mogu cuti.

do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. pa je interpretacija kako fizioloških. dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. nego uvodjenjem ´ ´ i drugih organa (vid. One u sakulusu stoje više ˇ vertikalno. ˇ Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive. Tipicno je. od koji je prvi stariji i ˇ ˇ reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja. ali i povezivanje ´ sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. s tim što trpe u centralnim putevima. ´ Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna ˇ ´ reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. ˇ nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove. dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja. preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. a podela funkcija nepotpuna. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija. koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju. Treba ˇ ˇ naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata. Ovi 9 . jedrima i sinapsama brojne modifikacije. Kao specificno teži od ˇ okolnih struktura. života i ´ rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana. što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima.vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visini ´ ˇ i jacini. a unutrašnje ´ celije reaguju samo na jake. fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija ˇ na sistemu medjusobnih sadejstava više organa. kao što je u uvodu ˇ ˇ ovog poglavlja vec naglašeno. svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. promenama položaja tela ili smera kretanja. ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela. cije se cilije nalaze u ´ ˇ želatinoznoj masi. Tako se prostorno ˇ tacno lokalizuje visina svakog tona. tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška. pa cak i njihovih pojedinih delova. Ceo sistem je postao vrlo složen. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. a u utrikulusu horizontalno. ˇ Sa klinickog stanovišta. Zbog toga. što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. Prema tome. veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena. ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije ´ i tako daju utisak o pravcu delovanja sile. ˇ Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu ´ stranu. ali se osnovni princip zadržao. To su ostrvca senzornih celija. koje traju do uspostavljanja kompenzacije. ˇ I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova. a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom.

Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih ˇ ˇ odnosa. kao i njihovi periferni analizatori. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ Sa klinickog stanovišta. cilije se i ovde nalaze ´ ˇ u želatinoznoj masi. 10 . kicmenom moždinom i moždanom ˇ korom. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije. Kao i kod makula. vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat ´ ˇ anatomski i morfološki veoma bliski. što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja.kristali se zovu otoliti. Prvi je intraˇ labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena. pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci ´ elementi bar delimicno razdvojeni. kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu. C. što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala. gde je samo jedan od njih oštecen. pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki ˇ ˇ aparat ili otoliticki sistem. pocinje od izlaza vlakana iz ˇ labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. Periferne lezije mogu biti još i ´ intralabirintarne ili retrolabirintarne. kao i sa vegetativnim centrima. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija ˇ lezija na ta dva nivoa. vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju ´ ˇ ˇ inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ˇ ˇ ubrzanje. zatim sa okulomotorima. Drugi deo je retrolabirintaran. ali bez otolita. U ovom trecem delu su ´ ´ vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja daju ´ vec sliku centralnih lezija. oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski ˇ ´ podeliti na periferna i centralna. gde ´ ˇ su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). dinamicki deo vestibularisa se zove i ˇ kupularni aparat ili kupularni sistem. Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i ´ ´ disocirana (izolovana). Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan živac. mada one stvarno ˇ ´ ´ predstavljaju nezavisne jedinice. tako da sa njim formiraju tri prstena. Treci deo ˇ ´ predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja ´ ´ endolimfe u odgovarajucem kanalu. ali sa snopovima koji nisu izmešani. ´ Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja na ´ periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora). ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena. ˇ Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni ˇ prostora. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj ˇ ˇ funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. Medjutim. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma. dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni.

da ˇ je na vreme preduzeta rehabilitacija. pre toga su govorile i poznavale zvuke. ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecenjem sluha. kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje. komunikacija putem govora još mogla održavati. sa ˇ gubitkom do 20 dB. koja ´ ništa od toga nisu znala. koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. bioloških i drugih faktora. poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog ˇ univerziteta u Americi. Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih. Gluvoca ´ ´ predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije. One znaju da se požale na svoj nedostatak. omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju. koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko ˇ sluha. ˇ ´ ˇ Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne i ´ zavise od mnogih faktora. a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. jer ne može više ni da ih cuje ni da ih ´ ˇ ´ ˇ kontroliše. Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha. bez upotrebe sluha. mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. pa je ´ ˇ stvarna totalna gluvoca vrlo retka. ipak su u povoljnijoj situaciji. onda se ostaci sluha zapuštaju. jer se govor više od toga nije mogao pojacati. koji mogu da oštete sluh u svako doba života. ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. Kao normalan sluh. Kod dominantnog ˇ ˇ tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja. I kod odraslih osoba. Nagluvost. uz upotrebu slucnog aparata. ´ ˇ ´ ˇ infektivnih. pre upotrebe slušnih aparata. ovaj gubitak ne primeti (i više godina ´ ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija). hemijskih. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ili ´ ˇ ´ recesivnog tipa. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano ´ otkrivanje oštecenja sluha. posebna orijentacija gluvih prema svetu. sa kojima bi se ˇ ´ teorijski. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus. niti su ´ stalni. dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. dete ne ˇ može da koristi slušni aparat. gluvoca i gluvonemost ´ Kriterijumi za normalan sluh. dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. dete nece više nikad dobro da nauci govor. odrasle osobe. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim ´ ˇ ´ slušnim aparatom. kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha. kad se oštecenje ˇ ´ sluha ne koriguje. pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. niti je rehabilitacija govora moguca. Nekada. postoji prakticna gluvoca. ´ ´ 11 .1. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne može ´ ˇ popraviti. Ta oštecenja mogu biti nasledna i stecena. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha. zaboravice ih. cak ni pomocu specijalnih pojacala. pa da skoro sva deca budu gluva. Ako je pre ´ ˇ oštecenja sluha znalo neke reci. Medjutim. kad izgube sluh. Medjutim. Osobe sa vecim ´ ´ oštecenjem sluha. ´ Medjutim. ili ga je dobilo brzo posle rodjenja. prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB. koje manje ili više ometa komuniciranje. Kad se izgubi dragoceno ´ vreme tokom prvih nekoliko godina. Danas. ˇ ˇ sa usavršavanjem slušnih aparata. Medjutim. Izolovana oštecenja sluha ´ a. smatraju se nagluvim. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. Zato ce samo po neko dete imati oštecenje sluha. i pored izvesnih ostataka sluha. a ´ akusticni centri u mozgu atrofiraju. nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni.

7 3.6 14. Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz.2 14.0 6.5 25. 1024. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako.8 2.9 15.3 0.1 3.4 8.0 12 .0 0.2 13.5 23.0 30. Na osnovu tonalnog ´ ´ audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu ˇ koga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima. kao i za procenu ´ oštecenja.0 35.7 4.6 5.8 14. ´ ´ ˇ što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa ´ 8.2 12.0 4096 0.7 10. Razume ˇ se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci ´ procent oštecenja na svakom uvu posebno.5 1.3 9. 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%. ´ ˇ o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite.8 37.0 15.6 11.9 17.7 11.5 14.3 0. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana ˇ ´ ´ nego lošija.3 2.2 0.9 30.5 13. i to narocito u osetljivih osoba.0 512 0. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha.5 39. krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize.0 9. s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora.8 14. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ´ ukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu. socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda.9 7. 30%.0 21.8 13. Od prenatalnih faktora ´ narocito su važna virusna.Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja.7 28. neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima.5 27.9 1.4 1.3 7. što je posledica cinjenice da ´ ˇ u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti.3 22.4 25.1 1.8 14.2 28. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0.6 14. 40% i 15%.1 0. jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva.9 15. ˇ ˇ ´ Za potrebe suda.8 12. Tokom ˇ ˇ ˇ porodjaja dolaze do izražaja asfiksija.9 9. koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija.2 34.9 2. ˇ U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice. perinatalna i postnatalna oštecenja).4 7. kao i posle rodjenja ˇ ´ tokom celog života (prenatalna.9 6.2 32. ´ ˇ Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu ˇ ´ provodljivost.2 40. toksicna. što je dato u sledecoj tablici.8 5. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512.3 12.8 29. metabolicka i sistemska oboljenja majke.7 19.9 4.8 29.6 3.7 2.

Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije. koji je doveo do oštecenja sluha. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha. jer ce inace u odraslih da nastupi ˇ ´ ˇ deformacija govora. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguce) ošteceni sluh. Da bi se ovaj složeni proces odvio. koje ´ ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora. vec teži ´ ´ ´ da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke. to u dece moraju ´ ˇ ˇ i relativno mala oštecenja sluha da se koriguju. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko ´ decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha ˇ ´ samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova. audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti. ˇ ´ zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. Ovo narocito važi za malu nagluvu decu. kao i od starosti. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode. vremena kad je ono nastalo. Danas se smatra da treba ˇ operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i spreci ˇ ˇ dalje napredovanje bolesti. Time se popravlja ´ uspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolaze ´ u obzir. a deca ga nece ni nauciti. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj ˇ rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. kako bi se svaka rec pravilno naucila. ali u nekim slucajevima. a da se konacna obrada zvucnih informacija. ˇ ˇ 13 . narocito svežim. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada ˇ da se sluh makar i delimicno popravi. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguciti ´ usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene. ˇ Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog ´ osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje ˇ dejstvo agensa. da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se ˇ ˇ sluh nije mogao popraviti. ´ Kao što je vec izneto. ˇ Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti. neophodno je da se još u ˇ ˇ prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. može lekovima sluh nešto da se popravi ˇ ˇ ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. ˇ ˇ ˇ njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni ˇ razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše.b. ako i nije dovoljno da ˇ omoguci socijalni kontat. Za to ´ ˇ ˇ je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. gde se koristi mogucnost lakog povezivanja ˇ ´ asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. a ne mogu se lecenjem ili operacijom ˇ popraviti. Radi pravilnog prosudjivanja svih ˇ cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima ˇ ´ u specijalno opremljenim ustanovama. Svako poboljšanje sluha. velicine i uzroka oštecenja sluha. ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. Pošto se govor uci slušanjem.

i ona mora biti ´ povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ a. tako ´ ´ ´ ˇ da se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav ˇ je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta. odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha. može li se slušni aparat ˇ ´ primeniti sa uspehom ili ne. Zbog toga reakcije deteta ´ ˇ moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. ponesu teret kucnog uvežbavanja. ´ Srecom. bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. vrši se druga trijaža. kako bi se pocela rehabilitacija ˇ ´ ˇ predvidjena za potpuno gluve. Dele se na dva ˇ ´ tipa: destruktivni. Majku deteta je ´ neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce. oftalmolog i fonijatar. Zato u izradi plana za slušno ˇ uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik.c. ´ ˇ ˇ U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha. ´ To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha. i iritacioni. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slušnim aparatom. mogucnost rehabilitacije i ´ ´ predlog za dalji rad. Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve. Ova druga forma cesto prethodi prvoj. Veoma je delikatan problem da ˇ se utvrdi. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce. Kada su medicinskom i hirurškom ´ lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha. Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. onda je ´ neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. ˇ ˇ od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti. Zato je u male dece. Tada se ˇ ´ ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju. koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti ´ ´ da roditelji. ucestvuju pedijatar. vodeci racuna da ´ ´ ˇ dete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa. sa njegovom hiperrefleksijom. Tako ce da nauci ´ ˇ podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima. ˇ 2. to je ˇ ˇ ´ nekad teško sa sigurnošcu dokazati. ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci. gde postoje makar i mali ostaci ´ sluha. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. neurolog. ˇ 14 . Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha. napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja. a u prvom redu marka. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemu ˇ ˇ treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha.

cervikalni. pracene su jakim vegetativnim ´ ˇ ´ smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. iz okoline (iz srednjeg uva. Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ´ Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih ´ centralnih puteva. ˇ vaskularni. metabolicni). ´ ˇ ´ Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistih ˇ perifernih vestibularnih lezija. ´ inflamatornih i toksicnih faktora. Testovi ortostatike i dinamostatike ´ pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika. redje toksicna. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. toksicni. a kod retrokohlearnih ´ izrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. Postoji refleksni i otoliticni oblik ˇ ´ ˇ oštecenja. toksicni ˇ ´ ´ ˇ i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). infektivni. a drugi u posebnim položajima ´ glave. gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. što daje mogucnost za veoma preciznu oto´ ´ neurološku dijagnozu. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju. pontocerebelarni) i opšti (infektivni. Kod nekih oblika ˇ ˇ ˇ neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštecenja. vaskularni. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog ´ delimicnog ispada u raznom stepenu. bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj ˇ leziji. Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze. inflamatorni. angioneurotski). Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa ´ Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi ´ sa kohlearnim. ˇ Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. ´ c. odgovarajucih jedara ili centara. Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski. Retrolabirintarna lezija je najcešce ˇ ˇ ´ zapaljenjske geneze. direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. dajuci tako i nuklearnu ´ formu oštecenja. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa. ´ ˇ ´ ˇ Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. b. a može biti radikularna. nekada je udružena sa meningitisom. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo. a kod iritativnog na bolesnu. kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci ˇ oštecenja ovog predela. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski. Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sa ˇ ´ ˇ ´ gubitkom sluha na visokim tonovima. ˇ Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu. s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave.Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih. neurovegetativni. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman. a u svakom slucaju ´ ˇ ˇ 15 . dok ´ je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje.

spora ili brza faza testerasta). Menja smer prema položaju glave. Tek u najnovije vreme. pauze. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. ispitivanje ˇ ´ vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. ˇ U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa ˇ karakterom vrtoglavice. ˇ bifidan. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. testovima stajanja i hodanja. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran. ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. a frekvencije i amplitude su nejednake. Ipak. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. zagladjen. razume se uz celokupnu ostalu klinicku ˇ sliku. Javjaju se salve. Centralni nistagmus je najcešce ˇ ´ nepravilan. Miodrag Simonovic ´ 16 .nisu dovoljno tipicni. audiometrija pomocu evociranih potencijala duž ˇ ´ slušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija.

ˇ Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijom ˇ ´ spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deo ˇ spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila ˇ embriogenezu. ˇ ˇ Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke. Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ili ´ ´ spoljnjeg ušnog kanala. Urodjene anomalije uva 1. Kanali fistula ´ nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. Uspešno ´ ´ se leci plasticno-hirurškim zahvatima.Oboljenja spoljnjeg. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela. koji se u ovim slucajevima izvode. koja poremecuje estetski izgled osobe. Ona je cešce obostrana. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate. preaurikularne fistule. ˇ redje iza ili na ušnoj školjci. ˇ a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha). Macrotia je uvecanje ušne školjke. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. ˇ ˇ Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ pojedinih anatomskih detalja školjke. cešce su jednostrane. to se u cilju ispravljanja ˇ kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. Nastaju usled poremecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se ˇ ´ ´ mogu hirurški korigovati. ˇ Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od ˇ ˇ plasticne mase. Lecenje se sastoji u hirurškom ´ ˇ odstranjenju fistule. izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. ne zadovoljavaju. 17 . Obicno su multiple. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnog ´ ´ kanala (atrezija). koja su cak ´ ˇ udružena i s anomalijama srednjeg uva. Ponekad fistule vlaže. ´ ´ ´ Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. srednjeg i unutrašnjeg uva A. Ponekad se srecu ˇ ´ ˇ ´ udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke. Kako plasticno-hirurški ´ ˇ zahvati.

postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. Pored opisanih anomalija. koje su klinicki znacajnije. potrebni su kasnije hirurški zahvati. 18 . Treba štedeti kožu. B. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. ´ Operativni zahvati kako estetski. timpanoplastike ili fenestracije labirinta). ´ ´ Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj. od malih povreda kože do potpune amputacije ušne ´ školjke. Vidjaju ˇ ´ se razni stepeni oštecenja ušne školjke. unutrašnjeg uva ili ´ malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. funkcionalne ˇ operacije nisu neophodne. pored ´ poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala. Kada je unutrašnje uvo intaktno. ˇ Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa ´ timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak. što uzrokuje ´ ˇ ˇ ´ zastoj u razvoju govora. poremecaj razvoja slušnih košcica. Moraju biti zastupljeni svi ˇ principi hirurške obrade rane. a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. ´ ˇ suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. Kada je u pitanju obostrana ´ anomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha. malformacije tube auditive. Kod udruženih. što omogucuje optimalni prenos ´ zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost.2. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u ˇ kanal treba stavljati tampone od gaze. mogu biti i anomalije manjeg ˇ ˇ stepena. potrebno je rehabilitaciju sluha putem ´ ´ slušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. jer dovode do oštecenja sluha. a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditi ´ slobodnim kožnim režnjevima. Povrede i strana tela uva 1. tako i unutrašnjeg uva. kao što su hernije bulbusa vene jugularis. Povrede spoljnjeg uva a. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na ˇ srednjem uvu. perzistirajuca ´ arterija stapedijalis itd. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva.

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje ˇ ˇ ˇ pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušne ´ ˇ ˇ ˇ´ školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora biti ˇ ´ ˇ hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalne ´ konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cesto ˇ dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davati ˇ antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije ˇ vezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke. ´ Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ´ ´ ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangrene ´ ušne školjke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke ˇ (temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog ˇ zavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje ´ ´ ˇ gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen je ˇ ´ pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do ´ ´ ˇ karbonizacije tkiva. Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. ˇ Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije. ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, usled ˇ ˇ nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao ˇ posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija iz ˇ kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. ˇ ´ Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povrede ˇ zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim ˇ sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); ˇ ˇ - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha ´ u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanju ´ atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. ´ Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešce ´ ˇ ´ u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje ˇ iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije ˇ povredjeno i unutrašnje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže ˇ ˇ davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno ˇ zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišcenje koaguluma iz uva. ˇ ´ Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i ´ ´ nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek ˇ registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ˇ ispitati sluh što je moguce ranije. ´ b. Povrede slušnih košcica ˇ Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg ˇ slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica. ˇ ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali u ´ ˇ ´ ´ membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog ´ 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije ˇ i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom ˇ ´ simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim ´ slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a ˇ oštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha i ´ ˇ ´ praceno je zujanjem u ušima. ´ Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u ˇ pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma ˇ Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci ˇ ˇ izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvuka ˇ ˇ ´ visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih ˇ motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu. ´ ´ ˇ Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede ˇ sluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od ˇ ˇ ´ strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. ˇ ˇ c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim ˇ ˇ ˇ nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije ˇ dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana za ˇ ´ ´ profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su ´ radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluha ´ zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci ˇ ´ utoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na ´ ˇ kraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku ´ ´ ˇ 22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci ´ niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da ´ su oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ´ ´ ˇ otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi ˇ buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao ˇ umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena je ˇ na oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje ´ ˇ kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi. ´ Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ˇ ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno ˇ ˇ perceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvata ´ ˇ ´ i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha je ´ ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva ˇ ˇ hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može biti ˇ ´ ˇ kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca buka ˇ ´ i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju ˇ za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, ˇ ˇ ´ promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji ˇ odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala ´ ˇ retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi ´ usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ˇ ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen i ˇ ´ centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic ´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U ˇ poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u ´ mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu ˇ ´ biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno više ´ delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili ˇ povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne i ´ ˇ ˇ ˇ kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. ´ Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu ˇ piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha ˇ prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. ´ Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj ´ kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju ˇ ˇ ˇ simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24

Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog ˇ ˇ sistema i opšteg stanja bolesnika. Najcešce je direktna i ireverzibilna. baza lobanje. krvavljenje u srednjem uvu. Dijagnoza. ˇ ˇ ´ Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju. Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije ´ kranijalnih živaca od VI do XII živca. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa. paralize facijalisa. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka. hematotimpanon i likvoreja. što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad ´ kohleovestibularne funkcije.Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. ´ Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. mada se ona ˇ ´ ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. ´ Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska ´ ´ slika. medjutim. znaci komocije ili kontuzije mozga. frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. Ukoliko su povredjene i moždane opne. 25 . Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno. bez ˇ povrede bubne opne. kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. Kod ovog tipa fraktura piramide. nagluvost. Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu. likvoreja. ´ Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. Lecenje. nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. ruptura bubne opne. ˇ izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. snimak piramida). ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca. Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška. "stepenicasta" dislokacija ´ ˇ fragmenata koštanog zida kanala. ´ ´ ˇ dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz ´ spoljnjeg ušnog hodnika. hematotimpanon. otoskopskog pregleda. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije.

Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne. treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. s obzirom na mogucnost povrede ´ moždane mase i velikih krvnih sudova. ustrelne i tangencijalne. ˇ f. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog ˇ sistema i krvnih sudova. potpunom mirovanju uz davanje visokih ˇ doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnog ´ sistema. Povrede labirinta lece se konzervativno. ˇ Pri indirektnim povredama facijalnog živca. ˇ Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica. ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja. ´ Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja. Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni ˇ zapaljenjski proces srednjeg uva. tj. davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. ne sme se ispirati uvo. Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu.Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika. One su obicno udružene ˇ s povredama lica. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka. orbite i lobanje. treba izvršiti hirurški zahvat. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata. ˇ Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija. a znatno je redja u vreme mira. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. 26 . Prilikom direktnih povreda živca. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne ˇ znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. parcicima bombi ili ˇ´ granata. cim opšte stanje ˇ bolesnika dozvoli operaciju. može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti. neophodna je dekompresija ili neuroplastika. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema. indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). odstranjivati koagulum iz uva itd. traheotomija itd). ´ stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva.

Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: ˇ ´ . zaustavi krvavljenje. pošto u povredjenog postoji ˇ i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom. Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa. ´ U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje. stavi prvi zavoj. a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha. . Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojni ˇ otitis.bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva. od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecenja uva. redje je perceptivnog tipa. S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana. Razlikuje se atmosferski. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva. Primarna ´ obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. g. dok ˇ ˇ imerzioni ima samo kompresionu fazu. obicno je ˇ ´ ˇ ireverzibilna. ˇ ´ otkrivene su rupture bubne opne. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. . Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine.Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. Postoperativno lecenje povredjenih ˇ ˇ zahteva potpuno mirovanje. Pozitivni ´ ˇ ˇ talas eksplozije oštecuje srednje. vodeni ´ ili imerzioni i cvrsti blast. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. ˇ Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju. ´ da antitetanusni serum i antibiotici. dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas. prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskog ˇ labirinta. ˇ 27 .nagluvost je najcešce mešovitog tipa. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar. ili aspiraciona faza. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. ˇ Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa. u kojem ce biti hirurški zbrinut. odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas. ˇ U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa. Unutrašnje uvo je ´ ´ znatno redje povredjeno od srednjeg.vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko. uz zaštitu antibioticima. Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra ´ eksplozije (bliže centru teža povreda). treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. a ´ ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja.

Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnom ˇ delu kanala. ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. ´ ´ Dijagnoza se postavlja lako. posledica poremecaja eliminacije ´ cerumena. neophodno je hirurško lecenje. a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. dok ih u koštanom delu ima znatno manje. ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne. cerumen je žuckaste boje. a mlaz vode se usmeri ˇ prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. stenoze kanala). Dragoslav Savic ´ 28 . Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala. a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju. ˇ Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu. Lecenje je iskljucivo konzervativno. Normalno.zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja. bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen ˇ razmekšao i lakše isprao. pak. Strana tela uva a. U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom ˇ borne kiseline. pošto još uvek ne postoje sredstva ˇ ˇ koja bi sprecila njegovo stvaranje.. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle ˇ ˇ kupanja ili pranja kose. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. ruptura bubne opne. ˇ Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. ˇ 4. Autofonija. ˇ ˇ ´ Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom ˇ hodniku. Ukoliko se cerumen ne može da ispere. Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa. ´ polucvrst. što može da izazove zapaljenjski proces. a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i ˇ ˇ razvijanja otogenih komplikacija. zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja ˇ kose. Pretpostavlja se da je to ili ˇ ˇ posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore.

ˇ ˇ ˇ ˇ Pored toga. Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. pa zatim isprati. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela. živa ili neživa. jer može doci do povrede kože kanala. Veca strana tela ´ koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. specijalista lekar izvršice ´ ekstrakciju instrumentima. Simptomi zavise od prirode. slušnih ´ košcica. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Ukoliko je rec o malim ˇ ˇ mrtvim telima. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor ˇ bor alkohola sa rezorcinom. pa i labirinta. srednjeg uva. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna ˇ ˇ manipulacija (Šercer).b. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. Ponekad epidermalni ˇ ˇ cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg ˇ slušnog kanala zbog atrofije kosti. Ponekad može da se komplikuje ˇ zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. slucajno ili namerno. stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata. cvrste konzistencije. Po poreklu ˇ mogu biti organska i neorganska. Dragoslav Savic ´ 29 . cešanj belog luka itd). semenke. Živa strana tela daju veoma izražene simptome ´ (bubnjanje u uvu. nervusa facijalisa. Pri ˇ njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. Lecenje se sastoji u ispiranju. ona dugo ostaju neprimecena. bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma). Petar Stefanovic ´ c.bube i njihove larve. kao i živa strana ˇ´ tela . ˇ Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji. velicine i oblka stranog tela. u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici. bubne opne. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od ˇ lekara dosta strpljenja. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija ˇ ´ u spoljnjem ušnom kanalu. U odraslih strano telo kanala je najcešce posledica ˇ ´ cackanja uva. trava. Otoskopski se vidi da je sivo ˇ ˇ belicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik. Najcešce se vidjaju u dece. kako bi se izbegle komplikacije. koja iz ˇ ´ radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo.

vezivu. ´ 30 . Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. najcešce kao reakciju na neke ˇ ´ antiseptike (cišcenje operativnog polja). Kod ove forme reakcija ˇ se odigrava u epitelu. maceracije. ponekad nesnosnog svraba. ˇ ˇ ´ Antibiotska terapija treba da bude ciljana. Vrlo je važna toaleta. baze. Vidjamo i urtikarijske promene. lekove. a redje dlake. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline. a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. Klinickom slikom dominira otok. b. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. Klinickom slikom dominiraju promene na koži u vidu ˇ ´ ˇ crvenila. Koristimo antihistaminike. pak. Može doci i do potpune nekroze delova ´ hrskavice. krustica. Terapija je prvenstveno hirurška. U opštu sliku spada vrlo ˇ cesto i povišena telesna temperatura. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. ako je došlo do infekcije bakterijskom florom. bol i crvenilo ušne školjke. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. kao i bulozne. a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža. i to epidermu. Zna se da alergija igra vrlo ˇ važnu ulogu. da je u pitanju othematom. prema antibiogramu.Zapaljenjska oboljenja 1. rastvarace. intervencija ili. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema. koja može biti vrlo obilata i neprijatna. daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. perje i drugo. jer anamneza iz koje ˇ saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti. dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Dijagnoza je relativno laka. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama . boje. antibiotike i antimikotike. a u kanalu raznim vrstama gljivica. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke.

b) Otitis externa diffusa. ˇ Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute. a mi predlažemo sledecu: ´ ´ a) Otitis externa circumscripta. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. tada ˇ ´ govorimo o Hunt-ovom sindromu. vitaminska (narocito ˇ ˇ ˇ vitamini B). pa oticu i bole. Otoskopija je bolna. ˇ Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu.c. cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala. Ukoliko dodje do perforacije ´ ˇ furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. 31 . d. Prvi simptom je bol ˇ ´ koji se pojacava gotovo iz sata u sat. Izazivac je neurotropni virus. Dijagnoza je laka. Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu. analgeticna. Posle ovoga bol popušta. jer je slika ˇ karakteristicna. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne ˇ ˇ ˇ školjke u bilo kom pravcu. Otitis externa circumscripta ˇ Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u ˇ membranoznom delu kanala. nalaže ispitivanje u pravcu ´ dijabetesa. Terapija je antibiotska. mlinari itd. U ˇ ˇ ´ slucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis. Razne ˇ ´ podele se srecu u literaturi. kao i anamneza. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. u vidu potpune paralize. Prognoza je uglavnom dobra. a ne u ganglion-u geniculi. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. pa i u ušnom kanalu. lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. kožari. ˇ Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima. zbog toksicnog dejstva ˇ virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). od ˇ ˇ kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima. c) Otitis externa eczematosa. Mnoge ˇ ´ profesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci. Posledice su retke. Temperatura je povišena uz mogucu groznicu. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. ˇ Recidivirajuca furunkuloza uopšte.

sekrecija ili kruste u kanalu. Analgetici i toplota su poželjni. apscesa parotidne žlezde. ˇ Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju. ˇ ´ proteus-a. pa i na okolnu kožu. izmenjenu bubnu opnu. koji brzo prelazi u bol. b. necistoca radnog ´ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ mesta. na mastoiditis acuta. držeci se pravila ´ dermatologije. U suštini je to difuzni dermatitis. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. bolni regionalni limfni cvorovi. ponekad povišena temperatura. sekrecija srednjeg uva. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. 32 . Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. izrazitu provodnu nagluvost. bol pri pritisku na retroaurikularni predeo. ˇ Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno. crvenilo kože kanala. kupanje u necistoj vodi. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje ´ niti pak žlezde. Simptomatologija: svrab. piocaneus-a. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje. pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku. e. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi. tako da je direktno napadnut periost. normalnom bubnom opnom. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu. ˇ ´ što je vrlo važno za terapijski plan.Dijagnoza je relativno laka. ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje. ˇ eventualno nagluvost. a ova pak u stenozu kanala. Rendgenski snimak mastoida je normalan. bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke. Terapija je prvenstveno konzervativna. ešerihije koli i obilje saprofitne flore. a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. b. suženja ušnog kanala itd. tj. izazvan bakterijama. ˇ f. koji mora poštovati pravila dermatologije. ragade na ulazu kanal. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala. što izaziva vrlo jake bolove. stafilokoka. oboljenja temporomandibularnog zgloba.

Aspergyllus fumigatus. Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. zatim konstitucija.U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija. vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene ˇ ˇ micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. U današnjim uslovima života i savremene terapije. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška. jer je skoro nemoguce ´ naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju. ´ nagluvost i svrab cije umirenje .obojeni sadržaj u kanalu. podrazumevajuci tu i antimikotike. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva ˇ (Otitis externa mycotica . kao i od forme zapaljenja (postoji ˇ maceracija). ´ Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat. ´ Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa. a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih od ˇ ´ dijabetesa. tuberkulostatici. g. ˇ Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom.Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva. ´ Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje ´ ˇ ˇ i bolesnika i lekara. kontraceptivni preparati. sekretom iz srednjeg uva.rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi.cešanje dovodi do sekundarne infekcija. bilo ˇ ´ ˇ ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). patološku sliku i klinicki tok. Antibiotici. Navedeni favorizujuci faktori nam daju ´ obrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 2.saprofitima da postanu patogeni. iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. ˇ ´ Aspergyllus flavus. a otoskopska slika karakteristicna . bilo mehanicki. citostatici. o cemu je bilo više govora pri opisu ekcema ˇ ušne školjke. ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja. od kojih su najcešce: Pityrosporium. Tu ubrajamo ´ ˇ i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju ˇ ´ stalnim stanovnicima . a ponekad traje veoma dugo. davno prestala biti sezonska ˇ . Anamneza je od velike važnosti. Autori opisuju razne forme oboljenja. dugotrajno draženje kože hemikalijama. kortikosteroidi. bola i sekrecije. Streptomyces griseum. Bolesnik se žali na punocu u uvu. Candida itd. ´ ˇ ˇ 33 . gljivicna oboljenja su u sve vecem ˇ ´ porastu. Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente. Aspergyllus niger.

u slucajevima devijacije nosne pregrade. i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ˇ ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). treba imati na umu da mogu postojati ˇ sve kombinacije povezane medju sobom. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa. ˇ Patologija. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva a. Telesna temperatura je obicno normalna. ˇ Klinicka slika. gnojni proces itd. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna. Otitis media acuta simplex s. Etiologija. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. negnojni zapaljenjski proces sluznice tube ˇ auditive i srednjeg uva. akutni. ponekad može biti povišena zbog osnovnog ˇ oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. npr. kako anatomski. autofonija i nagluvost. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. nespecificni. ˇ Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. ˇ ˇ tumora nosa i epifarinksa. ali nije nikada crvena ˇ ˇ ˇ i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ 34 . Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. Dijagnoza. a preko nje na srednje uvo. mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. ˇ ˇ Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne.Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre ˇ kratkog vremena ili je u toku. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube. Na ovo se ˇ ˇ ´ nadovezuje zujanje. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu. Medjutim. Ova podela ima didakticki smisao. povecanja limfaticnog ˇ ´ ˇ prstena a narocito adenoida. ´ ˇ Prominencija malearis je jace izražena. alergijskih rinitisa. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni. nespecificni. Bubna opna je obicno ružicasta. sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. ˇ strija malearis izgleda kraca. trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje. tako i funkcionalno.

oboljenje može uzeti hronicni tok. ´ 35 . njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Patologija. zavisno od virulencije i otpornosti organizma. Kada je proces u rinofarinksu smiren. sinuzitisi. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. Etiologija. tamponada nosa. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju. edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. ´ ´ preko povredjene bubne opne. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije. hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. ˇ može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. staphylococcus aureus. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus betaˇ ˇ ´ haemolyticus. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme.Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat. ephedrini 0. akutne infektivne bolesti.5-1% ili druge kapi za nos). može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive. ukloniti rinofaringealni uzrok koji je ˇ ´ doveo do poremecaja funkcije tube. Ponekad ´ proces. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni ˇ zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. Lecenje. resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela. Zbog pritiska ˇ ˇ ˇ sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. Ukoliko ne dodje do izlecenja. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna ˇ opna se izbocuje. Osim ˇ ˇ toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije. pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. narocito zadnja ˇ tamponada. ´ Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. ˇ Komplikacije. b. ukoliko je to moguce. hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd. Primarno treba. ˇ ´ Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada. a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna.

ali ostaje povišena još nekoliko dana. Najzad se pojavljuje. ˇ ˇ ´ ´ Kako bolest napreduje.Klinicka slika. ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku ˇ ´ lecenja. obicno u donjim kvadrantima. Ovako ´ ´ intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti ´ njegove eliminacije. "pulzirajuci refleks". Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog ˇ ´ zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva. pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. ´ U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga ˇ kojim su se javljale. U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova ˇ bubne opne. Bolest pocinje zapušenošcu uva. tj. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi. Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature. vec ˇ ˇ ´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože ˇ kanala. a u dece oko ˇ 40°C. Nedovoljna kolicina i ˇ ˇ kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocenje). U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadne ˇ jake bolove u uvu. ˇ Bolesnik oseca jake probadajuce bolove. pojavom perforacije temperatura popušta. U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu ˇ mastoida . a klinickom slika dominira bol. ˇ Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. ovi simptomi postaju sve izraženiji. ˇ ˇ U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. Ukoliko je ´ ˇ moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram. mala perforacija iz koje izlazi ˇ serozni ili serozno-gnojni sekret. Dijagnoza. ˇ ˇ Lecenje. Deca mnogo burnije ˇ reaguju od odraslih. što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. Nestaju normalni detalji bubne opne. U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C). pa prema tome odrediti odgovarajuci ´ ˇ ´ antibiotik. ˇ ´ ˇ Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost ˇ koja išcezava sa izlecenjem. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola. lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu.mastoidismus. pa ako ne dodje do poboljšanja u toku 36 . Pored toga. koje opisuje kao sevanje u dubini uva. vec se ´ vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu ˇ zadnjih kvadranata. važno je pratiti tok bolesi. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. dajuci ´ tzv. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama.

Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva. kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na ´ bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. treba menjati antibiotik prema antibiogramu. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje. Ovo ima osobit klinicki ˇ ˇ znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik. karbolna kiselina). nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju. ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. 37 . tifus). ušni levak. pravac kretanja lancete je odozdo nagore. a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike.nekoliko dana lecenja. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole. ˇ U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. ˇ Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala. ˇ ˇ Kanal se ocisti alkoholom. ´ Kad se proces izleci. ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore. bolesnik leži na strani zdravog uva. lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji. mentol. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. Dekongestirajuce kapi za nos ˇ ´ omogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. ´ Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. Uzima se sterilan. ˇ ˇ došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. otitis kod zaraznih bolesti (šarlah. jace izražena progredijentna nagluvost ˇ (znak razvijanja edema labirinta). vrlo jaki ˇ bolovi. U dece u etar-omami ili u opštoj ˇ anesteziji. tj. cime se olakšava izlecenje ´ ˇ ˇ i sprecavaju komplikacije. U ovom ˇ položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. a drenaža bi bila nedovoljna. paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva. ˇ Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove ´ (Bonen) tecnosti (kokain. U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. ˇ odgovarajuce širine. ˇ Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna. visoka temperatura. Ako otvor na bubnoj opni zaraste. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. Uklanjanjem gnoja ˇ ´ iz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak ˇ Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. a donji prema unutra.

dehidratacija i ˇ gubitak telesne težine.Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti. zbog ´ cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma. jer se eksudat iz srednjeg uva lako ´ evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. . javljaju se dispepticne pojave. dete je adinamicno.Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo.Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. a redje kao posledica ˇ ˇ ´ prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju.Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim ˇ miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog ˇ procesa u srednjem uvu. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: ˇ ´ . Stanje se sve više pogoršava. ovo nije stalni znak oboljenja. ˇ Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije ˇ zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. ˇ ˇ ´ 38 .Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije. povreda promontorijuma i n. povreda spoljnjeg ušnog kanala. grcevi ˇ ˇ i gubitak svesti. To je netacno. facijalisa i luksacija slušnih košcica. Pošto infekcija ugrožava osnovne ˇ fiziološke funkcije organizma. tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva.Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u ˇ ˇ novorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije. nezainteresovano za okolinu. Telesna temperatura je obicno povišena. dete propada. razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura. ´ . javljaju se prolivi i povracanje. te ˇ ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta. koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od ˇ identicnog oboljenja u odraslih. ˇ ˇ . Odojce u ovoj fazi najcešce umire. ˇ c. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja ˇ ˇ posebnu nozološku jedinicu.Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u ˇ pojedinim sistemima i unutrašnjim organima. . ˇ Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma. ´ Klinicka slika. ˇ . Paracenteza je i dalje važan cinilac u ˇ ˇ lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija. Medjutim. Ukoliko se ˇ ne interveniše. koža je ´ smežurana usled dehidratacije.

Ubrzo se ovi simptomi smiruju. Sekrecija se smanjuje ili prestaje. ˇ Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija ˇ ´ organizma. što još više otežava pregled. ˇ Lecenje. tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. Klinicka slika. ali sluh se 39 . Dijagnoza ˇ zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška. ˇ Dušan Cvejic ´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. ispunjen detritusom. uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje. treba uraditi dijagnosticku paracentezu. bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta. novorodjence je ˇ nemirno. bez ˇ ˇ ˇ bolova i temperature. podmukli ˇ ˇ tok a javlja se u starijih ljudi. ˇ Otoskopija je vrlo teška. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi. što ponekad jako otežava dijagnozu. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. osecaj zapušenosti uva i ´ oslabljen sluh. Primarno mesto u lecenju. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa ´ ˇ (hiperemija i izbocenje bubne opne). place. ˇ ˇ Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje. indikovana je antrotomija. neznatno zadebljana.5% ili druge kapi za nos). Ovi znaci mogu ˇ ˇ da pobude sumnju na postojanje otitisa. Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju ˇ teške zapaljenjske promene. bez jasnih detalja. jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. ˇ Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne. Bubna opna je zamucena.Dijagnoza. sa ili bez ´ perforacije. Bolest ima atipicnu klinicku sliku. ˇ Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori. zauzimaju ˇ ˇ ´ ˇ antibiotici i paracenteza. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u ˇ zavisnosti od razvoja klinicke slike. ´ U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. Opšti poremecaji ˇ ˇ ´ organizma su od primarnog znacaja. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljuciti ˇ ´ ˇ postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu. paracenteza se može ponavljati više puta. ušni kanal je jako uzan. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva. Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu.

4. Uzroci ovome mogu biti: 1. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata. Rendgenografski ˇ nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti. otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice. Alergija.nikada ne vraca na normalu. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije ˇ ˇ ˇ opažaju. oslabljen sluh. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje ˇ slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. ˇ ´ ˇ Lecenje. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. refleksni trougao skracen ili nedostaje. ˇ ´ Kasnije ona postaje sivo-belicasta. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lako ˇ ´ ˇ hiperemicna. ´ ˇ Klinicka slika. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa ˇ povecanjem izvesnog postotka belancevina. U ovakvim slucajevima ˇ rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. zbog cega izgleda skracena. Prominencija malearis se jasnije ocrtava. ˇ ´ ´ ponekad i na oštre žigove u uvu. ˇ b. sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. zujanje u uvu. javlja se zujanje u uvu. a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj. Dejstvo virusa. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. ˇ 40 . Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Patogeneza. a takodje i Eustahijeve tube. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Idiopatski. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika ˇ ˇ širokog spektra. 3. 2. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu ˇ težinu na toj strani. Opstrukcija Eustahijeve tube. U toku trece ili cetvrte ˇ ´ ˇ nedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. Po pravilu nastaje ´ akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. pak. Dijagnoza. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu.

te iz uva curi hemoragicni serozni sekret.Dijagnoza se postavlja: 1. a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. u obliku jedne tanke linije. pegavog i trbušnog tifusa. a takodje i za ˇ aspiraciju sekreta iz bubne duplje. na osnovu izgleda bubne opne. narocito za vreme ˇ ˇ epidemija. c. epidemijskog meningitisa. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne ˇ bule koje vrlo brzo pucaju. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. ˇ 41 . malih boginja. Lecenje. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne ´ infekcije. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti. ´ 3. b) hirurška terapija. Kod ovog ˇ zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. kod šarlaha. ali kasnije može da dodje do sekundarne ˇ bakterijske infekcije. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida. davanjem salicilata. mnoge infektivne bolesti su ´ danas prava retkost. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. Svaka erupcija novih ˇ bula pracena je intenzivnim bolovima. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. velikog kašlja. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica. koja ˇ menja položaj kada se glava pomeri. konduktivnog oštecenja sluha. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. 2. Potom se izvodi Valsalvina proba. ´ Ovo zapaljenje je u pocetku virusno. prevenciji. mada izuzetno. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije.

d. nefritis i dr). ˇ Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati ˇ penicilin. ´ Lecenje.nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro. kratko vreme davanja). ˇ Klinicka slika. dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg. Neracionalno davanje antibiotika ˇ u toku akutnog otitisa (male doze. smanjenje sluha. To su punoca i šum u uvu. kao i: ˇ . pozitivna ili negativna. Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. 42 . ˇ Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta ´ ˇ krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke.postojanje opštih oboljenja (dijabetes. odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska. bol. prilikom sletanja i uzletanja avionom. Prognoza je dobra. U najtežim slucajevima dolazi i do ˇ oštecenja unutrašnjeg uva. a može da dodje i ˇ do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. Petar Stefanovic ´ Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ Nespecificna oboljenja ˇ Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. kod infektivnih bolesti sprovodi ˇ sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. najbolje na osnovu antibiograma. velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci ˇ ´ faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva. bubna opna se izbocuje. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa ´ vazokonstriktornim dejstom. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma. a ponekad i ´ unutrašnjeg uva. . Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. To bolesnik mora sam ˇ ˇ da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu. rahitis.Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva. Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika ˇ ´ u pritiscima naraste preko 20 mm žive. a ´ ponekad i krvavljenje iz uva. velika virulencija uzrocnika. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. smanjenje imunobioloških snaga u organizmu. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica.

Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez ˇ perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi). . ˇ . koje ne ˇ zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa. ali može biti i mešovita.Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube. hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa. . bubne duplje i mastoidnog nastavka. ´ Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: . ´ Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava ˇ samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg ˇ uva i okolnu kost.Perforacija bubne opne. pošto je ˇ skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu.. . Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne. u dece vegetacije). tj. a može biti prisutan i ˇ holesteatom. ˇ Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: ˇ ´ . perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus ˇ tympanicus.Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa. Ova vrsta otitisa predstavlja ´ latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija. ´ Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza.Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija. sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. tj. ´ a. ´ ˇ . Komplikacije ˇ ˇ kod ovih otitisa su izuzetne. Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice. Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. 43 .centralne perforacije. perforacije bubne opne bez obzira na velicinu. koja je ponekad zadebljana.ivicne perforacije.oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne ˇ pregrade.Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). najcešce ˇ ˇ ´ ocuvan lanac slušnih košcica. ´ Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška.

Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva. Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna ˇ sekrecija iz uva. zadebljana i prekrivena ˇ ´ ˇ sekretom. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog ´ ´ tkiva i polipa. kao i jake virulencije klica. ˇ sekret nije fetidan. Dijagnoza. opštih oboljenja (dijabetes. ˇ ˇ Kolicina sekreta je ponekad minimalna. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena ˇ ˇ kontrola obolelog uva. nefritis). grip). po pravilu. lecenje ili operacija ˇ paranazalnih šupljina. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. Skoro. mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj ´ pneumatizacije Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa ˇ koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg ˇ uva. koja se vidi kroz perforaciju. fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu. Rendgenografija (eburneizaciju). najcešce je ružicasta. Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna. zadebljana i ˇ prožeta sitnocelijskim infiltratima. 44 . epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade. adenoidne vegetacije ˇ ˇ itd. hronicni sinuzitis. b. bubrežasta) i ´ ˇ razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). morbili. Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa. a katkada može biti vrlo obilna.Klinicka slika. ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje ˇ ˇ ˇ srednjeg uva. kod infektivnih bolesti ˇ ˇ ´ (šarlah. Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecenje. operacija adenoidnih vegetacija ˇ ili tonzilektomija). ostiticki proces. glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. Sluznica ˇ ˇ ˇ ˇ bubne duplje. lecenje alergije respiratorne sluznice. Retko se vidjaju granulacije i polipi. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna. ˇ ˇ stvaranje granulacija i polipa. nespecificno. gnojno. Otitis media chronica ostitica To je hronicno. Lecenje. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne. paranazalnim ˇ ˇ šupljinama. Bol u uvu. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove.

Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. a kada je prisutan. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha. a ukoliko u toku procesa dodje ´ do oštecenja labirinta. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može da ˇ ˇ se uradi timpanoplastika. ˇ 45 . Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija ´ ˇ ˇ bubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. a ponekad ostiticka ˇ ognjišta u predelu atika i antruma. Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih ´ komplikacija. kada ne može da se rekanališe tuba auditiva. ´ gde timpanoplastika nije indikovana. ˇ ˇ epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. ´ c. kada nema sluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. Holesteatom raste ekspanzivno. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost ´ postojanja malignog procesa. na primer. Dijagnoza. Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu. Ponekad postoji ˇ ´ totalni nedostatak bubne opne. ˇ Prema tome. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. ˇ Bol se javlja retko. što je znak postojanja granulacija ili ˇ egzacerbacije procesa. vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida. ˇ Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). javlja se mešovito oštecenje sluha. Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa. ´ ´ Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. paranazalnim šupljinama. znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnih ˇ ˇ ˇ zapaljenjskih procesa srednjeg uva. i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. ´ ´ Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka.Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava. što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni ˇ kanal.

ˇ Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. Matriks stalno produkuje otpadne celije ´ epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica.Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu ˇ duplju. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere ˇ da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. kod ˇ ˇ ˇ koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne ˇ opne i slušnih košcica. ˇ d. bleda. Pri otoskopiji se vidi ožiljasta. Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. kada se na površini tecnosti kojom ˇ se ispira uvo vide male. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora. ˇ Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštecenja sluha. što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. ´ 46 . ˇ Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka. Kako matriks naleže direktno ˇ ´ na kost. belicaste ljuspice. deskvamira se i slaže u vidu lukovice. Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). nespecificni zapaljenjski proces. Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. zadebljana i uvucena bubna opna. ˇ Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva. Moguca su srašcenja bubne ˇ ´ ´ opne s promontorijumom. Na taj nacin stvaraju se ˇ adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu. Timpanoskleroza može ˇ da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima. kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. dolazi do destrukcije ´ zidova srednjeg uva. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). ˇ Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). ´ Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa. Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. Zatim se primecuje ´ ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. Poremecaj funkcije tube ˇ ´ uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu.

ponekad bol. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. 3. Dugom evolucijom. ˇ ˇ . Nagluvošcu sprovodnog tipa. Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. Bolesnici se žale na šum u ušima i ˇ oslabljen sluh. stvaraju se fibrozne trake. Oboljenje ˇ vremenom prelazi na unutrašnje uvo.i limfocitima. Simptomatologija je oskudna. koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. ˇ metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim". pokušavano je hirurškim zahvatvima ˇ ˇ da se srednje uvo oslobodi adhezija. specificna ili nespecificna. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom ´ opnom. tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva. javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. On se karakteriše: 1. Rezultati hirurškog lecenja bili su loši. Eksudat je u pocetku serozan. ˇ U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje ˇ tuba. 47 . .alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva). dakle. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate. ˇ Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja. ´ 4. kasnije postaje mukozan. sa povremenim akutnim i subakutnim napadima. ˇ ˇ Etiologija je nejasna. ˇ sluzav ili pihtijast. zatim infiltracije sluznice fibro. 2. Hronicni serozni otitis u dece ˇ (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom ˇ bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom. sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina. moguci uzroci su: ´ . Na kraju mukus se zgusne. Klinicka slika.Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza.kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. koje kuce ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ˇ sekret i mnoštvo sluznih žlezda. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško. ´ Dragoslav Savic ´ e.opstrukcija Eustahijeve tube.

ˇ ´ drenažu bubne duplje. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. žuckasto-siva ili smedja. u akutnoj ˇ fazi ostaje neidentifikovan. Dijagnoza se postavlja: . da se na poziv ne odaziva). Lecenje. Ponekad se radi atikoantrotomija. ˇ ´ ˇ .radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. f. a njena boja je plava. ˇ . zamucena. ili alergije. ponekad plava. Kasnije bubna opna postaje ˇ ˇ zamucena. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. ´ ´ . ´ ´ S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. borba protiv infekcije.na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin. U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma.oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju. osecajem punoce ´ ´ ´ i zapušenosti uva. Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje. plava. kasnije su zahvacene i visoke frekvencije.Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji.na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna. Posle nekoliko dana bubna ˇ opna opet dobija plavu boju. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne. Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. Najpre sprovodimo opšte lecenje. U pocetku može se ˇ videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. ˇ ˇ Petar Stefanovic ´ 48 . kristale holesterina. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. Karakteriše se progresivnom nagluvošcu. lokalno ˇ ˇ protiv infekcije rinofarinksa. sivo-belicasta. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata.

Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. ˇ ˇ U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis. proliferativnoj ili mešovitoj formi. gnojna sekrecija. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim ˇ ˇ ˇ žuckastim cvoricima. nekroza kosti i ˇ stvaranje sekvestara. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. jako fetidan sekret. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi. kosti.Specificna oboljenja ˇ a. 49 . u spoljnjem ušnom ´ kanalu nailazi se na gnojav. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije. ˇ ˇ Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom. nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom ˇ tuberkuloze. Na taj nacin banalna. Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje ´ ˇ tubarnim putem. bakterijskom ˇ florom. carotis interna) ˇ mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. a sekrecija je neznatna. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju ˇ ´ multiple perforacije. nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih ˇ ´ žarišta (pluca. ˇ ˇ Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni. Ako se ove ´ ˇ ´ ˇ ´ perforacije daljom progredijencijom procesa sliju. limfni cvorovi itd). Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i ˇ afekcije labirinta. a posle ˇ ´ njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. ˇ ˇ ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen. U slucajevima erozije krvnih sudova (v. Oboljenje je najcešce sekundarno. dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. jugularis interna ili a. Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije ˇ i gnojni sekret. ali bez narocito izraženog bola. ´ S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan.

koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u ˇ rinofarinksu. Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti. Oboljenje je poznato ˇ ´ ˇ ´ kao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha. Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena. Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne ˇ ˇ ˇ nalaze. Ukoliko je rec o ˇ ˇ eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikih ´ šupljina. simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. ˇ ´ parenhimatozni keratitis i neuritis n. Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 50 . Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta. Infekcija pocinje u ˇ ˇ ˇ mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. Cesto je prisutan Hennebert-ov ´ (Auber-ov) znak. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. ˇ Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su ˇ kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti ˇ ˇ ´ ˇ stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. ˇ facialis-a. ˇ ˇ dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes ´ promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Lecenje je antilueticno. ˇ pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. cochlearis). ˇ b.Oštecenje sluha je mešovitog tipa.

ˇ sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa. odstranjenje polipa. skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala. Svaka infekcija gornjih ˇ ˇ ˇ disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod ˇ ˇ otoreje tubotimpanickog porekla. a ˇ kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). ova terapija nije davala ocekivani rezultat. Ona se uglavnom ˇ koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je ˇ ˇ oštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. i pored toga. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije. Kod otogenih komplikacija hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje ˇ ˇ bolesnika. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. Prema tome. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom. jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. ˇ sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka. kako u ´ anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889). Potom se vrši plastika ˇ operativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog ´ transplantata. pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum. Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim ˇ ˇ slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine. Po ucinjenoj radikalnoj ´ ˇ 51 . a u završnom delu se koristi operativni ´ mikroskop. 0. lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol. No. Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem.Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. bubne duplje i ˇ spoljnjeg slušnog hodnika. lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr). Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada ˇ bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. ˇ ˇ Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja ˇ ˇ ˇ srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama ˇ srednjeg uva. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva. Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju ˇ ˇ slepoocne kosti i timpanoplastiku. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer ˇ ˇ hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj ˇ ˇ komplikaciji.

facialis-a. ´ ˇ Petar Stefanovic ´ Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ S obzirom na položaj temporalne kosti. abscessus subduralis. ´ ˇ ´ 52 . Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkog ˇ procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju). tako da u praksi vidjamo ˇ ´ istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. dr Podvinec. a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. paraliza n. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. Narocitu zaslugu za to ima ´ ˇ Beogradska škola kojom je rukovodio prof.trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa. mastoiditis. abscessus cerebri. poznata pod imenom timpanoplastika. godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija nego ˇ ˇ ´ akutno. abscessus cerebelli. Cilj ove metode nije ˇ ˇ bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Ova metoda lecenja ´ ˇ je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. Wullstein (1952). Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. labyrinthitis. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. thrombophlebitis sinuum cerebri. Ova metoda lecenja ˇ ˇ izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda. ˇ ˇ Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije. ´ Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951). petrositis. smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. rekonstrukciju ˇ lanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. Od 1955. Zöllner (1952) i dr. Ovo je najcešci put širenja infekcije. osteomyelitis temporalne kosti. leptomeningitis purulenta.

Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. cesto dolazi do odvajanja ˇ ˇ antruma od bubne duplje. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenje ˇ ˇ ´ antruma nego mastoida. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi ˇ i odojcadi. Može se javiti u dva oblika. Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. Klinicka slika. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. ˇ Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Dragoslav Savic ´ Egzokranijalne komplikacije a. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom. ˇ ˇ Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesna ´ temperatura i pad telesne težine. aqueductus vestibuli.Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura ˇ ´ petrosquamosa. Drugi se karakteriše obilnom ˇ i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. ˇ ´ Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka. Patoanatomija. fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva. 53 . aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a.

Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. Temperatura je retko povišena. U krvi postoji povecana leukocitoza sa ˇ ´ ˇ ´ pomakom ulevo. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bez ˇ ˇ ´ upadljivih je simptoma. Oboljenje ˇ ´ ´ se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika. subakutni i hronicni. Apetit slab ili ne postoji. delovanja osteoklasta i ˇ formiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. Ova podela bazirana je ne ˇ samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. ´ nervnog. ˇ ˇ loše spava. pneumonije i dr). Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim ´ ´ ˇ ˇ zapaljenjem srednjeg uva. Dijagnoza. b. anatomska gradja mastoida. Akutni mastoiditis je ´ komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. cešce je subfebrilna ili cak normalna. Javlja se ´ kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje . ˇ dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez ˇ ˇ burnih reakcija organizma. Medjutim.antrotomija. Pored ˇ 54 . Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim ˇ sindromom vrši se rehidratacija. sanjivo ili uznemireno. Dete je adinamicno. Najcešce postoji ˇ ´ zamucenost bubne opne. place. a hronicni je komplikacija hronicnog ˇ ˇ ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. ˇ Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocnika. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se ˇ po pravilu dijagnoza lako postavlja. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. Lecenje. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. ´ Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg ´ uva. najbolje po uzetom antibiogramu. Etiologija. daju sedativi. retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Telesna težina brzo opada. toksicne ´ ˇ ˇ dispepsije. uz primenu ˇ ˇ antibiotske terapije. ´ Patogeneza. u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost. respiratornog i drugih simptoma.

Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kod ´ akutnog zapaljenja srednjeg uva. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). doba starosti i pneumatizacije mastoida. Ponekad postoje gastricni poremecaji. Otoskopski nalaz. Funkcionalni znaci. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide ˇ nikakve promene. Zapaljenjski proces može ´ ´ da zahvati perilabirintarne celije. Subperiostalni ´ apsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. Nagluvost je razlicitog intenziteta. Puls je ubrzan. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace ˇ ˇ ´ ´ ˇ izražena. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovede ˇ ˇ ˇ do nastanka akutnog mastoiditisa. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. Dijagnoza. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom ´ 55 . funkcionalni i objektivni. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog ´ ˇ intenziteta koji se pojacava i širi iza uva.navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno ˇ doba bolesnika. Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. Najjasnije ´ su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti. odnosno ispod ˇ periosta. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. a ušna ˇ školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjeˇ zadnjeg zida koštanog kanala. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ˇ ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana. da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. neposredno ispred bubne opne. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma. Subjektivni znaci. cešce u ´ ˇ ´ ˇ ´ dece. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se ˇ ˇ ˇ zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene. Objektivni znaci. Simptomatologija. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. a ponekad je jako ˇ izražena. Opšti simptomi.5°C. najcešce ´ ˇ ´ se krece izmedju 38-38. ´ Klinicki oblici. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom ˇ ˇ ˇ na razlicitim mestima. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. Tada govorimo o ˇ ´ ˇ zigomatitisu.

zbog neracionalne ˇ ´ primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Bubna duplja ostaje netaknuta. ˇ 56 . Lecenje ˇ je uvek operativno. a od opštih postoje subfebrilne temperature. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori. Bolesnik ´ pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. pre svega. koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu. Dve do tri nedelje ˇ posle primene terapije. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni. mršavljenje. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom ˇ prouzrokovacu. simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva ˇ ˇ sa umerenom supuracijom. apatija i anoreksija. bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. ˇ Opšte stanje je poremeceno. slabo spava ´ i dobija podocnjake. Sluh se ´ popravlja. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika. boja lica mu je bleda.mnogobrojnih šupljina. bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled. ali nikada potpuno. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem ˇ slušnom hodniku. Ono se sastoji u ˇ ˇ sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene ´ šupljine. kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. Lecenje. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja ˇ bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. ˇ sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. Bolesnik je subfebrilan. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u ´ lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Radi se mastoidektomija. bubna opna zarasta. Pneumococcus mucosus. ´ Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. ali ona ostaje zadebljana i zamucena. dok se u bubnoj duplji ´ proces smiruje.

Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije ˇ ˇ ˇ receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju. Lecenje je operativno. ponekad i kasnije. ˇ ˇ ˇ c. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema ˇ ˇ ˇ nikakvih karakteristicnih simptoma. ´ Klinicka slika. ˇ ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško. ˇ ´ Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom. Glavna lezija je atiko-antralna. ˇ Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. 57 . Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicne ˇ perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz ˇ bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. ˇ Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva. zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri. a gornje-zadnji zid može da bude ´ spušten. a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomi ˇ ˇ za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa. ˇ Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i ˇ ´ mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. ˇ ˇ ´ Dijagnoza. klinickog pregleda i radiografije ˇ mastoida. Radi se trepanacija slepoocne kosti. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. zadebljala. Oboljenje se najcešce ˇ ˇ ´ javlja u starijih ljudi. gnojna. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. jasno lokalizovanom na ˇ ˇ ˇ stranu oboljenja. Uz ovu terapiju ˇ sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. Ovo ˇ ˇ obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je ´ ´ hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Ostiticne lezije se ˇ sekundarno šire na okolne celije. koja se javlja u napadima. kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa.Otoskopski bubna opna je zamucena. ´ Klinicka slika. fotofobijom i strabizmom. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva.

´ ˇ Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije. nagluvost izraženija. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih ˇ egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz ˇ fenestru ovalis ili rotundu. Šum u uvu postaje intenzivniji. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se ˇ ˇ radikalna trepanacija slepoocne kosti. Vrtoglavice se povremeno javljaju i ˇ prolazne su.) gnojni labyrinthitis. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano). ˇ kohlearni i vestibularni. Lecenje.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike.) serozni labyrinthitis. labyrinthitis circumscripta. i c. otoskopski hronicni ˇ otitis i simptom fistule. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. ´ ´ ´ 58 . Postoje tri vrste labirintitisa: a. ˇ Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih. rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis. kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. no to je danas veoma retko. ili. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. fistula labyrinthi). Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona. nagonom na povracanje. gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg ˇ uva. Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. a ˇ ´ manifestuje se osecajem jake vrtoglavice.) paralabyrinthitis b. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu. ˇ Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega ˇ dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta. ˇ pogoršanja bolesti. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. a ponekad i povracanjem. d. Može da ´ nastane i meningitis. Lecenje. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Najcešci uzrocnici su: virus gripa i ˇ ´ ˇ epidemijskog parotitisa. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. pak. kao posledica virusne infekcije. prisustva akutnog mastoiditisa. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ˇ ili antibiotska terapije u velikim dozama. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. Dijagnoza. bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni ´ kanal. kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma.

Princip ˇ operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog ˇ ´ kanala. zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne ˇ ˇ kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. ˇ 59 . i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa. a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. Zbog edema nastaje kompresija živca. jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. Petar Stefanovic ´ f. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg ´ ˇ uva. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. otvaranju unutrašnjeg uva. onda izvodimo dekompresiju facijalisa. ´ mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu ´ stranu. e. akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom. Lecenje. totalnu ˇ ˇ gluvocu uva. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju. sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. ´ ˇ Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ˇ ˇ ili paralizu facijalisa. Oboljenje se srece vrlo retko. a nastala je u toku akutnog otitisa. toksicni neuritis. ˇ Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. On prouzrokuje ˇ edem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. a ukoliko ne dodje do poboljšanja u ˇ toku 2-3 nedelje. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ˇ zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca.Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s ˇ nekrozom kosti. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije. pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih ´ procesa srednjeg uva. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. Ukoliko je rana. otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa.

Klinicki se razlikuju perakutna. Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). ´ Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta. ˇ a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. pored klinicke slike bolesti. 60 . U slucajevima persinusnog ˇ apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. akutna i hronicna forma. Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. pomaže i radiografija lobanje. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju ˇ tvrde moždanice i temporalne kosti.Pott-ovi otoci (Pott's ´ puffy tumours). abscessus cerebri).U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati . Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni ˇ ´ ˇ simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja. nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. ˇ U dijagnozi nam. ˇ ˇ Endokranijalne komplikacije a. b. ´ Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj ˇ ˇ trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. ˇ Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom. lako ˇ povišenje telesne temperature. Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok. na kojoj ˇ se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju. ˇ ˇ Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. uz primenu visokih ˇ ˇ doza antibiotika širokog spektra. Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih ˇ ´ komplikacija (leptomeningitis purulenta. tako da je njegova dijagnoza vrlo ˇ teška i najcešce se otkriva u toku operacije. Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje.

U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike ˇ doze antibiotika. Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke. Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni. bradikardija). Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek ˇ biti obazriv. 61 . ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i ˇ ˇ evakuacijom apscesa. glavobolju. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori. Pored ovih simptoma srecu se i žarišni ´ ´ cerebralni simptomi: hemiplegija. ˇ Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa. U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija. Klinicka slika. ˇ ˇ Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. Što bolest dalje odmice. pa ˇ se širi na ceo konveksitet mozga. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski ˇ proces mekih moždanica. Kerning. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. hiperestezija i fotofobija. vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog ´ procesa. fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata. epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. Bolesnici ˇ s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni. Brudžinski. javlja se rigidnost vrata. opistotonus. ˇ ´ ˇ Patologija. Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja. glavobolja. Bolesnik ima visoku temperaturu. povracanje (centralnog ˇ ´ tipa). Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. vagus-a. c. nagon za povracanjem. izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. a uzrokovano je nadražajem jedara n. Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. zapadaju u sopor i komu.Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. ˇ Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna ˇ temperatura. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. ukoliko se bolest ˇ pogoršava. ˇ Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga. ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. a postepeno. tako da je ´ svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. bez ˇ ´ napora i nezavisno od uzimanja hrane. koja je stalna i cesto ˇ neizdržljiva. Povracanje centralnog tipa nastaje.

´ ˇ Diferencijalna dijagnoza. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska. dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. ´ Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicnog otitisa. a ˇ sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u ˇ ˇ cerebrospinalnom likvoru. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. Za razliku od otogenog leptomeningitisa. Kerning. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa. U ´ daljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa. a stanje u likvoru poboljšava. a u likvoru. Postoperativno lecenje sastoji ˇ se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. 62 . Ovaj tromb može da se inficira. kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen. Brudžinski itd). ˇ hipnoticima. a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar ˇ celija. Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima. stvarajuci ´ septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca.Dijagnoza. ´ Klinicka slika. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenih ˇ ´ endokranijalnih komplikacija. loše opšte stanje. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u ´ sinusu. analgeticima i kardiotonicima. izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ˇ živaca). ´ ´ ˇ smanjenje šecera i hlorida. koji je bistar. Vrši se radikalna ˇ ˇ operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. Prognoza. bez prodroma. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom. bubrezi. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom. d. ˇ ˇ glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. a njegovi delovi da prodru u krvotok. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice. ˇ ˇ ˇ ´ Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenost ˇ vrata. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. Bolesnik ima septicku temperaturu. povecanje belancevina (Pandy pozitivan). Patologija. Kod ovog ˇ meningitisa pocetak je nagao. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. visok broj polinukleara. izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. mozak). Lecenje. drhtavicu. ˇ zamucenje likvora.

Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija ˇ hronicnog otitisa. Otogena sepsa. U svih bolesnika s visoko febrilnim ˇ stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled. Puls je mekan. Prognoza. Komplikacije. filiforman i jako ubrzan. Dijagnoza. malarija). jezik je suv i obložen. antipiretika. ˇ analgetika i kardiotonike. Moždani apscesi danas nisi tako cesti. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. narocito u predelu emisarijuma. koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg ˇ ˇ uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura. bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis. Oni cine polovinu ˇ od svih moždanih apscesa. Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri ˇ palpaciji. ´ Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa ˇ slikom septickih stanja (pijelitis. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis. infuziju i vitaminsku terapiju. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. U slucajevima proširenja tromboze na venu ˇ ˇ jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica. ali još uvek predstavljaju ˇ 63 . Hirurško lecenje je primarno. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. pracena drhtavicom i ˇ ´ profuznim znojenjem. ˇ U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i ˇ to ispod odvajanja vene facijalis. Radiografijom ˇ ´ ˇ mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. pneumonija. leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika. kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. e.Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu. sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. ˇ Lecenje. Krv treba uzimati za vreme ´ ˇ napada drhtavice. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu ˇ koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. javlja se subikterus.

mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. ´ Inicijalni stadijum. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak. unilokularni ili multilokularni. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja ˇ ˇ predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. Zona glije formirana oko ˇ apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule. gubitak apetita i telesne težine. ´ 64 . Klinicka slika. Govor i proces mišljenja mogu biti ´ usporeni. postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. Bolesnici se žale na povremene glavobolje. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase. infekcija se prenosi u belu moždanu masu. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. Latentni stadijum. koja ˇ omogucava stalno povecanje apscesne šupljine. stafilokoke. hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznad ˇ ´ tegmena timpani. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. povišena telesna temperatura. anaerobi i dr. u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije. a po broju apscesnih šupljina. te ˇ apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim. opšta slabost. pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa. Ukoliko se ne interveniše. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da ´ ´ apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. Patologija. jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije. ´ ˇ osecaj premorenosti. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje ˇ moždanih apscesa. jer ˇ encefaliticki proces nije ogranicen. Medjutim. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji ˇ se karakteriše edemom. ˇ pneumokoke. tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. narocito kada ˇ ˇ je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. ona ne može da zadrži širenje procesa. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vreme ˇ egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih ˇ komplikacija. moguc je lak skok vecernje temperature. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicka ˇ ˇ slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. ´ ´ Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu. Stvaranje ˇ apscesa prolazi kroz nekoliko faza.izuzetno tešku otogenu komplikaciju. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ˇ ga izaziva.

anizokorija i pareza abducensa. Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces. Simptomi infekcije. ´ bradikardija. ´ Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: . ´ . to je loš prognosticki znak bolesti. senzorne ili amnesticke). U bolesnika se može otkriti zastojna papila. ˇ Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. poremecaj koncentracije i memorije (slow ´ cerebration). Ukoliko puls padne ispod 55 ´ udara u minutu. Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom ˇ ˇ ˇ zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. bledilo i suvoca kože. slow cerebration (slou cerebrejšn). zastojna papila. pogoršanje opšted stanja bolesnika. neophodna je saradnja otorinolaringologa.Manifestni stadijum. . javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija). abducensa. Simptomi su: glavobolja. facijalisa.ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komora ´ i elektroencefalografija. Povracanje je centralnog tipa. ´ ˇ S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška. medjutim. obloženost jezika i ´ fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. U slucajevima pareze ili paralize ´ ˇ okulomotorijusa. oftalmologa i radiologa. ponekad je izražen povišen pritisak. 65 . koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji.nalaz u likvoru može biti potpuno normalan. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bice ˇ ˇ ´ kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. progresivni gubitak telesne težine. a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. neurohirurga. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Uz ove simptome u bolesnika je više ili ˇ manje izražena usporenost govora i mišljenja.arteriografija karotidnog sliva. Dijagnoza. Terminalni stadijum. aleksija ili ˇ agnozija. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa ´ mogu se grupisati na sledeci nacin: ´ ˇ Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. povracanje. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. limfocitoza i lako povecanje belancevina. ali može biti i difuzna. Žarišni simptomi. dolazi do pojave afazije (motorne. treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema ´ bazi lobanje. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. Povišena telesna temperatura uz usporen puls.

ˇ Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga. Cesto se javlja obostrano. ataksijom itd. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. Prognoza. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u ´ medicini. kraniotomijom u temporalnom predelu ˇ i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. ˇ f. dok ´ pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. ˇ tuberkulozni meningitis. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane. ˇ D. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa ˇ i pojave drugih komplikacija. tj. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. 66 . Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici ˇ apscesa velikog mozga. ˇ ´ Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. druge endokranijalne otogene komplikacije. a ˇ karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. a patognomonicni znak za procese ˇ u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Posle izlecenja mogu ostati neurološki ˇ i psihicki ispadi. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje ˇ lecenje. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu. Ovo se ´ utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. Lecenje. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju. Za ˇ tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). homolateralna hipotonija.Diferencijalna dijagnoza. Ostala oboljenja srednjeg uva a. dok je prognoza ozbiljnija. pošto je prethodno otolog sanirao primarno ˇ žarište. Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih ´ smetnji. Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave.

pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti. Napomenucemo neke koje smatramo da su od ´ interesa. graviditeta i laktacije. hipofize i polnih žlezda. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u ´ skleroticnu kost. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. i 3. dok prema drugim poremecaj ´ ´ je centralnog nervnog sistema. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. ´ Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. na modiolusu. u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. stvara se osteoidno tkivo. Na razvoj otoskleroze zapažen ´ je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde. Niz autora smatra da endokrini ˇ poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. što onemogucava svako njeno pokretanje. uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je ´ nesumnjiv. ˇ ´ Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje. Ovo oboljenje se ´ klinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu. što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. na primer: na polukružnim kanalicima. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova. 67 . Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena. ˇ Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima ˇ kapsule labirinta. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zone ˇ ˇ i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. Mnogobrojna proucavanja ˇ porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija. Kao dokaz ovoj hipotezi ˇ navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. na dnu unutrašnjeg ´ slušnog hodnika. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje ˇ pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju.Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde ˇ ´ dovodi do fiksacije uzengije. Ona se nasledjuje u preko 40%. Obicno nastaje u pubertetu. No. 2. pogoršava se za ˇ ´ ˇ vreme menstruacije. ˇ ´ Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u ˇ nekoliko faza: 1. koja se nalazi u stanju ´ kocenja. Otoskleroza se cešce nalazi u žena.

Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti. Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec ˇ ˇ ´ pri uzimanju anamneze. prekid lanca kod preloma ˇ temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. ˇ Nagluvost je konduktivnog tipa. koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom. medjutim. i koja ima progresivni karakter. Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan. ˇ ´ ˇ Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi u ´ ušima. ˇ a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu. izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog ˇ ´ aparata. ˇ Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu. na ulici i dr. šumom u ušima. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost. koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta. Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki ˇ krak inkusa i deo stapesa. porodicnu sklonost i stanje sluha. paracusis Willisii).Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. Cini im se da u buci bolje cuju. stanju sluha u bucnoj sredini. Tuba je obicno prohodna. Schwabach produžen. mi cemo ih samo ´ navesti: teorija zvucnog nadražaja. menstruacijom i ˇ graviditetom. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze. koja je ˇ obostrana. poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. ˇ Klinicka slika. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo. proteina i šecera u ´ krvi. ˇ dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana. klinickih i laboratorijskih nalaza. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetak ˇ ˇ bolesti i trajanje. tramvaju. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine. Da bi se ˇ ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. ˇ ´ Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti. odnosno na stranu uva koje slabije cuje. povecanje sadržaja adrenokortikotropnog ´ hormona. a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. koja se sporo razvija. životnog doba. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma ˇ (Schwartz-ov znak). Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza. 68 . ´ ˇ Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze. šum u uvu. ˇ ˇ U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost. na primer u ˇ vozu. svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i ˇ lecenju otoskleroze.

na medijalnom zidu bubne duplje. b. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. Ta operacija je vec skoro tri decenije ´ ˇ ´ napuštena. dakle. gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu ˇ ˇ žlezdu posredstvom n. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. stapedi-vestibularna hirurgija. ˇ ˇ ˇ Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Intratemporalni deo. n. i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. koja 69 . koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika. razvila se. odnosno do gangliona genikuli. Dakle. parasimpaticna i senzorna vlakna. Endokranijalni deo. 2.Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva. Njen cilj je da se ˇ bolesniku ublaže šumovi u uvu. ´ a senzibilna vlakna za bubnu opnu. stapedius. b) timpanalni deo. a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. ˇ Anatomija. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo. S obzirom da je patologija n. fenestra novoovalis. 1. tzv. potpuno ili ˇ delimicno. to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji. polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena. Danas se najviše radi stapedektomija. Odlucujuci znacaj za uspeh ˇ ´ ˇ operacije ima stanje koštane rezerve. Ranije se vršila ˇ ˇ fenestracija labirinta. a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne ˇ žlezde. a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom. ˇ ´ ˇ Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska ˇ cevcica ili celicna žica ili. petrosus maior-a. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. Motorna vlakna ˇ inervišu mimicku muskulaturu i m. Centralne su posledica oštecenja ´ supranuklearnih puteva. slušni hodnik i srednje uvo. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnog ˇ ˇ aparata. ˇ Lecenje. krak stapesa samog bolesnika. pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena ˇ facijalisa. pak. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa ´ Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. ´ Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom.

ili može da nedostaje. izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. 70 . a ukoliko paraliza ˇ traje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima. Ekstratemporalni deo. otežano žvace. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza. c) mastoidni deo. da ˇ zatvori oko. dužine je 12-13 mm. pa nastaje keratitis i ˇ konjunktivitis. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi. tonus muskulature pocinje da slabi. Ukoliko paraliza ´ ˇ facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive. Schwann-ove celije su ocuvane. usni ugao visi. 3. povreda (operativnih ili fraktura ˇ temporalne kosti) ili a frigore. a prilikom ´ uzimanja tecnosti. Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice ´ Schwann-ovih celija. ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija. tumora. Promene su samo u mijelinskim ˇ ovojnicama. Funkcija živca nije oštecena. ´ ˇ c) potpuni prekid kontinuiteta živca. Ukoliko dodje do neurotmesisa. ´ b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca. bez bora. ´ Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na: ´ a) radikularne i bulbarne.je cesto dehiscentna. otežano govori. ˇ Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe: ´ ˇ ´ a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. c) ekstratemporalne. nazolabijalna brazda je zbrisana. posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva. malignih tumora. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. Klinicka slika. ne može da se smeje. ona kroz usni ugao izlazi napolje. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde. povreda. parezi i spazmu (tiku) facijalisa. Ponekad se javljaju i drugi simptomi ˇ zavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. bolesnik ne može da nabere celo. pa je u takvim slucajevima živac prekriven samo ˇ ˇ sluznicom. Voljni pokreti lica izostaju. Patofiziologija. ne može da zviždi. tumora ili infekcije. b) intratemporalne. ulazi u parotidnu žlezdu. One mogu biti posledica intoksikacije. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne ˇ polovine lica. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum. na njihovom mestu javlja se vezivno ´ i masno tkivo. ´ ˇ zapaljenja.

zatim konzervativno i operativno. Pri uklanjanju ˇ malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo.dekompresija živca. otoskopskog nalaza. vitamin B1. Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu. radi oslobadjanja edema. a zatim nastaje edem živca. zatim ponovo izaziva ´ transudaciju i edema.neurosutura. . zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala. koji sada povecava ishemiju. dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološke ˇ faktore.Lecenje. kao ˇ ´ ˇ i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici. ´ Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane. novokainske blokade. radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Lecenje. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bellˇ ´ ovih paraliza (85%) prolazi spontano. koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca. Obicno ovi ´ ˇ bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoci ili promaji (vožnja automobilom. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici ˇ i vitamini. mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: . Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. a time i pritisak na živac. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude ˇ ˇ etiološko. Poreklo spazma je diskutabilno. no po pravilu ona dolazi u drugi ˇ plan. kortizon. neurološkog ispitivanja. ˇ c. pranje kose i dr). ˇ Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. Dakle.neuroplastika živca. kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori. i pored toga. a ova je posledica vazospazma. U cilju ˇ ˇ 71 . ´ Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata. ˇ . No. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata.

oštecenja kod kardiovaskularnih ˇ ´ oboljenja. oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se ˇ operativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina. ˇ ´ Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. kortizon. vestibulum) ili. redje i oboljenja ´ ´ vestibularnog aparata. U pocetnom stadijumu ´ ˇ infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna. ˇ novokainske blokade. pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. ˇ ˇ U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. epidemijskog parotitisa. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji ˇ zahvataju Kortijev organ i slušni živac. Elektrostimulaciju živca u pocetku ˇ bolesti ne vršimo. pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore ˇ ˇ ´ velikog mozga.lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline. ´ E. Na ovaj nacin ˇ ˇ uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. U ovoj grupi oboljenja nalazimo. Zbog toga ´ su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. što se dešava redje. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji. gripa. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. herpes zostera. vazodilatatore. sepse i dr. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine. oštecenja sliha. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedini ´ delovi slušnog organa (kohleja. infektivne neuritise. patološki proces može da zahvati citav slušni organ. histamin. meningokoknog meningitisa. a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. vitamine grupe B. Ona se izvodi u mastoidnom delu. tako i samog ˇ organizma. u najvecem broju. a. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. ˇ ´ redje. ˇ ˇ 72 . U ˇ ´ ovoj grupi. od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. morbila. razmene materija i dr. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca ´ Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno ´ ˇ´ virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole. ´ Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. kod oboljenja bubrega. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. Tako razlikujemo toksicne. a cešce ove promene zahvataju slušni živac.

olovo. vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. ´ Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju ˇ navodimo antibiotike. vodonik sulfid. razni gasovi u toku prerade nafte. kao što su šum u ušima. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin. druge uglavnom ˇ ´ deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje. ˇ Toksicnost je izrazito individualna. ´ Patofiziologija. a takodje postoji i porodicna predispozicija. Drugi bolesnici mogu da prime ˇ ´ ogromne kolicine Streptomycina. no ona su danas veoma retka. Hronicna toksicna oštecenja sluha ´ ˇ ˇ ´ u proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja. Oštecenje ˇ ´ sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa. dok ˇ ˇ oštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. Kanamycin. kao što su jetra i bubrezi. Na ˇ ˇ ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ ˇ 73 . ´ parotitisa. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni ˇ ˇ otrovi kao anilin. a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. posle ovarijektomije i histerektomije. nagluvost. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogih ´ hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus. kao i kod hronicne akusticne traume. nitrobenzol. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. benzol. degenerativn-atroficnog karaktera. neki arsenski derivati. može ˇ kod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha.b. Kod ˇ ˇ ´ ˇ akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao i ˇ ´ ´ vestibularnog aparata. a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ˇ ima nepovratan karakter. ˇ ˇ Primena minimalnih kolicina Streptomycina. Neomycin. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje pri ´ ´ hodu. ˇ ´ ´ Najveca oštecenja. trpe nervne celije Kortijevog organa i ´ ´ ˇ ´ nervna vlakna. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4. Klinicka slika. kod oboljenja tireoidne žlezde i dr. amilnitrit. a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. 5-6 grama. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. Kanamycin. kinin.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. tifusa i dr. cak i do 2. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i ˇ dezintoksikaciju ošteceni.000 ´ ˇ ˇ Hz. kao i neki antibiotici: Streptomycin. Garamycin i dr. kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala. ponekad 1 gr ili više. Garamycin. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. arsen i dr. Sluh ˇ ˇ ´ se ponekad potpuno ili delimicno regeneriše. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac. terpentinske i živine pare. usled cega dolazi do poremecaja ishrane. ˇ Neomycin i dr. ugljen monoksid. Toksicna oštecenja sluha ˇ ´ Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenih ´ i endogenih toksicnih materija. ˇ salicilati.

Ona je simetricna i pracena ˇ ˇ ´ je zujanjem u ušima. kao i odraslih. i 50. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima ´ slušnog aparata. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. Nagluvost nastaje postepeno. U lecenju dece potrebno ˇ ˇ je njihovu upotrebu ograniciti. Klinicka slika. labavost ili ankilozu slušnih košcica. ˇ Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata. U slucajevima ˇ gde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. najjace izražene na ˇ bazalnom zavoju puža. telefonski poziv. 74 . Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima. a kasnije su zahvacene i ´ ´ niske frekvencije. ˇ Lecenje. neprimetno. Na osnovu ovakvog ˇ pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne. jer individualna ˇ ˇ preosetljivost se ne može unapred predvideti. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ Staracka nagluvost je fiziološka pojava. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican ˇ prilikom primene ovih lekova. ˇ ˇ ´ c. U cilju lecenja ˇ primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. godine života. Osim fiziološke ˇ istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. ˇ ´ Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu ˇ ˇ ˇ anamnezu. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. pre svega. kako individualna tako i konstitucionalna. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. kucno zvono i ˇ ´ dr. oboljenje bubrega. koja se karakteriše progresivnom nagluvošcu ˇ ´ perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. a zatim jetre. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz.oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata. Patofiziologija. Bolest pocinje izmedju 40. zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog ˇ ˇ aparata. Interesantno je napomenuti da i neki ˇ mladji ljudi imaju presbyacusis. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i ´ atrofiju nervnih vlakana. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde ˇ ˇ postoje stroge indikacije. a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. pa im je zbog toga ˇ ˇ ´ prognoza loša. opšti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje. naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna.

pracena gadjenjem ili ˇ ˇ ´ povracanjem. navodi ˇ se alergija. ˇ ´ ˇ d. kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. ˇ Lecenje je konzervativno. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. koja se smanjuje pritiskom na tragus. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost. premor. Bolest pocinje naglo. Ukoliko 75 . Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice. jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. Zbog toga nastaje ´ spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. ˇ Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. hipotireozu. a nekad da se predmeti okrecu oko njega. Smatra se ´ da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. Povecanje ´ ´ kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu. karakteristicnog trijasa simptoma i ˇ audiološkog ispitivanja. kohleji i vestibulumu. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano. starosti bolesnika. Postoji ataksija i nistagmus na ´ zdravu stranu. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju. smanjenje ili potpuna zabrana duvana. usled cega nastaje hidrops ˇ membranskog labirinta. kao uzrok. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. nekad mesecima pa i godinu dana. U ovom peridou ˇ dolazi do poboljšanja sluha. hormonalni poremecaji. psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i ´ ˇ nikotina. disfunkciju autonomnog nervnog sistema. redje hiperekscitabilnost. Otoskopski nalaz je uredan. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. šumom u ušima i oslabljenim sluhom. Zujanje u uvu je niske frekvencije. Dalje. Nastaje kao posledica poremecaja ´ produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu. gubitkom ravnoteže. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. sa napadima vrtoglavice. Otoskopski nalaz je uredan. koji može razlicito dugo da traje. praceni ˇ ˇ ˇ ´ mukom i povracanjem. Još uvek nije poznata etiologija.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. kafe i alkohola. koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. Preporucuje ˇ ˇ se odmor. nastaje mirni interval. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. ˇ Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Bolesnik ima utisak da se vrti ´ ´ sam oko sebe. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. a kasnije i u visokim. U pocetku zahvacene ´ ˇ ´ su niske i srednje frekvencije. Patofiziologija. Oboljenje je u pocetku ˇ jednostrano. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus. ´ Klinicka slika. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskim ´ ˇ frekvencijama. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice.

cija ˇ etiologija nije još potpuno razjašnjena. dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza. ataksijom. bledilom ˇ ´ i znojenjem. ˇ Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje. ˇ ´ Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa.postoji nistagmus. fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. Ako u starijih ljudi dodje do napada ´ vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce. ˇ ˇ Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva. dela osmog živca. koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. u izvesnim slucajevima. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza. to je najverovatnije posledica ´ hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. ˇ psihogeni uzrok. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a. ˇ u tišini i polutami. antihistaminici. Daju se lekovi prema vrsti ˇ oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. on je horizontalno-rotatornog tipa. hipertenzija) pretežno srecu u ´ ´ starijih ljudi. Oštecenje je jednostrano. ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima. ˇ Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe. vazodilatatori. otogeni labirintitis. Osim toga. ´ Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ˇ ljudi. transmastoidna neurotomija vestibularnog živca. takodje se naginje na bolesnu stranu. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod ´ ˇ Menijerove bolesti. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci ˇ slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cinioce. organska ˇ ´ oštecenja krvnih sudova. e. tumori pontocerebelarnog ugla i dr. ´ Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice. preporucuje se ˇ ˇ ˇ hirurška terapija. sa mukom i povracanjem. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima. Lecenje. diuretici i blokada simpatikusa. Cilj operacije je razaranje ˇ vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. alergija. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. npr. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji. dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. arhnoiditis. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76 . a i ne dolazi do totalne gluvoce. Za ovo nam stoje na raspoloženju ˇ dve operacije: prvo. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. zatim neslana dijeta. kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemo ´ ´ kod Menijerove bolesti.

Kasnije dajemo vazodilatatore. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 ˇ ˇ dana i velike doze vitamina B1. ˇ Nalazimo nistagmus na zdravu stranu. Lecenje se nekad sprovodi i po ˇ nekoliko meseci. Na ˇ ovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa. neslanoj dijeti i odmoru.se postepeno smiruju. toka bolesti i klinickog pregleda. ali ´ ˇ ˇ ˇ se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. f. Nekada može da dodje to ´ ´ potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. Nema neuroloških ispada. Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta ˇ na oboleloj strani. a otoskopski nalaz je uredan. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi. Nagluvost je najcešce jednostrana. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. što može da objasni fluktuaciju praga sluha. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati. Preporucuje se ležanje u postelji. ˇ Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana. ˇ ˇ ˇ 77 . ali bez vrtoglavice.rekrutman. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Oboljenje se ˇ manifestuje nagluvošcu. B6 i B12. Bolesnik oseca punocu i ˇ ´ ´ ´ šum u uvu. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. ´ Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. Lecenje. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. Vrtoglavice ne postoje. Lecenje se sastoji u davanju diuretika. nistagmus prestaje. U pocetku je ˇ ´ ´ ˇ nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. šumom u uvu. Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih ´ tonova. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière. ˇ ˇ Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. To se dešava kada ˇ se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. ali može ˇ i trajno da ostane. vazodilatatora. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost . odnosno kohleje. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Kod ovog ´ oboljenja sluh je potpuno ocuvan. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije.

Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. koji su relativno cesti. ˇ U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma. Tu spadaju karcinomi. Za lecenje ˇ ´ ˇ hemangioma koriste se sklerozantna sredstva. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu. biološkim svojstvima. Oboljenje nastaje bez simptoma. Najcešci je ˇ ´ sesilni tip. redje u blizini koštanog ˇ anulusa bubne opne. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja. Sarkomi su ´ ˇ 78 . ˇ ´ lipomi i angiomi. Tu ´ spadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal). Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu. zatim ateromi. koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. ´ ponekad i zracenje. koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. a kod vecih izvodi se hirurška intervencija. ˇ hemangioepiteliomi i dr. histološkoj gradji. inspekcije. otoskopije i patohistološkog pregleda. Tumori uva 1. Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala ´ Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. ´ Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog ´ ˇ pregleda. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni. Tu spadaju ciste. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. zatim na dobrocudne i zlocudne. ˇ b. hondromi. imaju ´ ˇ osobine zlocudnih tumora kože. adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). Zlocudni tumori spoljnjeg uva ´ Zlocudni tumori uva po klinickoj slici. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. Razlikujemo dva tipa egzostoza. angiofibromi. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. ´ ´ a. ˇ Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušne ˇ ˇ ´ školjke. ˇ Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ˇ ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze ˇ zadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje. I na kraju keloidi. ˇ ˇ jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika.F. kavernozni. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala.

Obicno ga nalazimo u stadijumu kada ˇ ˇ se proširio i zahvatio srednje uvo. srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove ˇ i udaljene metastaze. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. ˇ Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Zracna terapija ˇ ˇ ˇ primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. to mogu biti dermoidne ciste.retki i pretežno ih srecemo u dece. pre svega. ˇ Lecenje. trauma. a kasnije da se proširi na lice. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. Melanomi se javljaju retko. Najcešca lokalizacija mu je heliks. Klinicki lici na neravan polip. cvrste konzistencije. Veoma rano daju regionalne ´ metastaze. odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. vrat. Cešce ih srecemo u starijih ˇ ´ ´ ´ muškaraca. Tumori srednjeg uva a. U slucajevima kada je karcinom ušne školjke ˇ zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocne ˇ kosti uz primenu zracne terapije. koji ispunjava spoljnji slušni kanal ˇ ˇ ˇ i koji na dodir lako i jako krvavi. Lecenje je uglavnom operativno. hemangiomi. Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom. fibromi. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima. ekcem i dr. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracna ˇ ˇ ˇ terapija. a samo u oko 30% ´ ˇ ˇ slucajeva o bazocelularnom karcinomu. ˇ 2. Karcinomi ušne školjke ˇ ´ Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoric ˇ ´ ˇ ˇ ´ ili rana. Dobrocudni tumori srednjeg uva ´ Benigni tumori srednjeg uva su retki. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze. ˇ promrzline. osteomi. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum). 79 . redje u žena. hondromi i glomus tumori. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. koja biva prekrivena krustom.

Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX. kao i karotidnog i vagusnog glomusa. U takvim slucajevima ˇ ˇ ˇ obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom. otoskopskog nalaza. koje je sinhrono sa pulsom. Jedan od prvih ˇ simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu. Ponekad je prisutna vrtoglavica. U pocetku bolesti nagluvost je ˇ sprovodnog tipa. X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. Ona se izvodi u ˇ toku operativnog zahvata. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa. pa cak i da ˇ ´ ˇ daju metastaze. ali se misli da je to ˇ ˇ hematotimpanon. Osobina ovih tumora je da polagano rastu. Lecenje je hirurško i sastoji se. Redovno se javljaju ˇ ˇ ´ na jednoj strani. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva. paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. jer su ovi tumori neznatno ˇ osetljivi na zracnu terapiju. Histološki su benigni. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. kada je god to moguce. toka bolesti. kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. koji je smešten na bulbusu istoimene vene. godinama. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti. Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome.ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare. 80 . zujanja u ušima. u radikalnom odstranjenju ˇ ´ tumora. Ponekad ni ˇ hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni. rendgenografije mastoida i piramida. pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi ˇ paracenteza. Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. ˇ Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg ˇ ´ ´ ´ uva. godine i cešci su u žena. ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. ´ ´ Lecenje fibroma. koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim ˇ ˇ krvavljenjem iz uva. endotelioma i osteoma je hirurško. može da se javi i zujanje u uvu. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. Ovi tumori se razvijaju iz hemo. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije.

On se po pravilu ˇ ´ ´ razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. mada retko. 81 . Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. Otuda se i dijagnoza karcinoma ˇ u srednjem uvu veoma kasno postavlja. Zatim nalazimo sarkome. od kojih je najcešci fibrosarkom. Zlocudni tumori srednjeg uva ´ Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. radikalna trepanacija ˇ slepoocne kosti. a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja. koje na dodir jako krvave i koje po ˇ odstranjenju brzo recidiviraju. Oni umiru od kaheksije. paralize facijalisa i smetnje ´ od strane labirinta. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo ˇ hemoragicnim gnojnim sekretom.b. Cešce u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjem ˇ u parotidnu ložu. cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. osecaj ˇ ˇ ´ bola i punoce u uvu. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. Lecenje je hirurško. 3. U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca. Najcešce srecemo karcinoma. Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces. unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. koji dovodi do ˇ metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. karotis interne usled njene erozije. ˇ ´ Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. koji se šire ˇ ´ ´ iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. zglob donje vilice. Javlja se gnojava sekrecija. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. Izvodi se opsežan operativni zahvat. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. ˇ ˇ Prognoza ovih bolesnika je jako loša. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ´ Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. kompaktne granulacije.

Ovaj pristup moguc je kod ´ malih tumora. ´ terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ˇ ´ ušnom kanalu. Obicno se bolesnici žale na ˇ nestabilnost pri hodu. Lecenje je iskljucivo hirurško. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija ˇ mozga. Otološka faza. presvucen arahnoidnom ˇ ˇ ovojnicom. i treca. hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta. poremecaja senzibiliteta u ´ predelu trigeminusa. audiometrijskog ispitivanja sluha i ˇ funkcije vestibularnog aparata. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: ˇ prvo je otološka faza. Neurološka faza. Vrtoglavica se retko javlja. pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom ˇ ´ ´ papile. ˇ ˇ ˇ Može biti neurohirurški. Histološki predstavljaju neurofibrome. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije. a kasnije zahvata celu glavu. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost. Tumor je skoro redovno jednostran. ´ Gubitak sluha nastaje postepeno. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ˇ ovojnici n. neurinome. nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a ˇ kasnije na bolesnu stranu. subokcipitalni ili otološki. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja. godine života. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. u pocetku iza uva. ali se ˇ ´ ´ klinicki ponaša maligno. i 40. drugo. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa. ´ Terminalna faza. neurogliome i dr. Kada je zahvacen mali ´ mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava. pareze ili paralize abducensa.Neurinoma nervi acustici To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. translabirintni. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. Po potrebi radi se i meatocisternografija. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala. javljaju se diplopije. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane. Petar Stefanovic ´ 82 . vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska ˇ u produženu moždinu. Po strukturi spada u dobrocudne tumore.

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija ˇ i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija ˇ a. Nos Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni ˇ ˇ ˇ nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. ˇ U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, ˇ ˇ a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne ˇ ˇ hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje ˇ (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji ˇ (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ ˇ ˇ hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosni ´ hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem ´ otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini ˇ krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan ˇ ˇ ˇ i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je ´ tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko ˇ desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: ˇ od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je ´ ˇ ´ koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini ˇ deo gornjeg zida orbite.

1

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik ˇ cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji ˇ ˇ je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari ˇ lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija) ´ poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom ˇ lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u ´ gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u ove ´ prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površine ´ nosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna ˇ membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa ˇ ´ ´ njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalno ˇ savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva ´ uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalaze ˇ ´ mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitela ˇ ˇ ´ nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjki ˇ grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna, ˇ ˇ ´ erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na ´ gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je ´ sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakter ´ ´ bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se ´ spaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz ´ ˇ laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se ´ put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ˇ anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ˇ ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja ˇ (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. ˇ ˇ U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis ˇ superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postoji ´ ˇ ´ u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su ˇ ˇ recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuci ´ ´ zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima ˇ sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u ˇ donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena ˇ nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i ˇ funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ˇ ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, ´ tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnost ´ za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji ´ nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku ˇ parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se ´ ˇ vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje ´ ´ ˇ ˇ omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. ´ Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska ˇ oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ´ b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovaj ´ proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, ´ rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ˇ ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ˇ ˇ ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite ´ ˇ etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih ˇ zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontoˇ bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga ˇ mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa ˇ i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih ˇ suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili ˇ paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka ˇ (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke ´ trigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze ˇ ˇ trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa. ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenose ´ aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). ´ Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada ˇ ´ izostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne ´ su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. ´ e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, ´ stanje vlažnosti i stanje procišcenosti. ˇ ´ Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocito ´ ˇ kavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog ˇ sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija. ´ U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno ˇ ´ ˇ enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cestice. ˇ Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa ˇ vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju ˇ ˇ antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje ˇ ˇ se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u ´ 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa ´ svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo ´ ˇ ˇ ´ tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom ˇ sve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je ˇ izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. ˇ Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa ´ svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba ´ smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima ˇ slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju ˇ vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ Miroslav Djordjevic ´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ili ´ delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih ´ malformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu. ˇ ´ ´ Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledica ˇ bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ´ ˇ ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). ˇ ˇ Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. ˇ ´ Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom ˇ ´ šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine ˇ u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. ˇ 6

jer onemogucava sisanje ´ deteta. a kanal ide nagore ponekad ˇ ´ cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava.Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane. pri cemu nam obilato pomaže rendgen. Terapija je ˇ hirurška. Cilj ˇ ˇ ˇ je ekstirpacija meningokele. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. pa može ostati dugo neprepoznata. ˇ ´ c. cešce su obostrane. pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. ili pak na izlazu to jest hoanama. b. ´ ´ Dijagnozu postavljano na više nacina. Postoje i stecene. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje. Posledica je zaostale bukonazalne membrane. a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. plastika dure i koštanog otvora. ˇ Ove druge su posledica perforacije ciste. ˇ Terapija je iskljucivo hirurška. u srednjim ´ ˇ ´ partijama nosa. tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. Dijagnostika je laka. kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. koštana ili koštano-membranozna. Ženski pol je više zastupljen. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane. ˇ 7 . a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu. ˇ Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života. ˇ ´ Pregrada je membranozna. Recidivi su moguci. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. ˇ ´ ˇ d. Terapija je iskljucivo hirurška. ´ Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom. U dijagnostici se služimo poznatim ˇ metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma.

pokušaj uvlacenja ˇ gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc. ˇ 8 . za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. ˇ Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja su ˇ ´ podeljena. a. e. ako se zbog otecanog disanja prepozna ´ ˇ malformacija. cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. pošto je epitel te regije veoma agresivan. ´ Terapija je iskljucivo hirurška. mnoštvom osobina. ˇ ˇ ˇ trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. ako je u pitanju bila koštana atrezija. ˇ ´ Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. nazvan piramidom. crne i bele rase. koje se ´ ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju). ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. koje predstavljaju ˇ ˇ ˇ pomocnu gradju nosne piramide. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica. Infrastruktura nosa predstavlja pak. ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme ´ godine života). ˇ narocito u pogledu lojnih žlezda. koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika. I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenog ˇ ˇ lumena recidivi su moguci. u stvari. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide. u ´ stvari rudimenta mimicne muskulature lica. žute. predstavlja nos. ´ Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo. zatim se i ovde možemo ´ služiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. predstavlja. izgledu. Iza krilnih hrskavica ˇ nalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica. Postoji više ˇ ˇ operativnih metoda. predvorje nosne šupljine. ukapavanjem metilenskog plavila. u gornjem delu kost.Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo. a isto tako je velika ´ sklonost ka okoštavanju. formi i obliku je ogroman. na primer. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini. a u donjem hrskavica. i njen sastav. ˇ Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosu ˇ na podlogu. razlicite po obliku i broju. lici na svoje pretke. a stranske. sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja ˇ nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu ˇ indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali. takodje. ˇ Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju. ˇ Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica. Njegov spoljašnji deo. Debljina kože je razlicita.

ˇ ˇ Ozena je bolest koja. dužine. ˇ Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog dela ˇ nose.smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi . ˇ Nosna polipoza. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa. i jednog i drugog zajedno. pljosnat i nizak. ˇ Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze. ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije. ´ Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija. jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije.Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave ˇ ´ ˇ strukture nosa. ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je . kolumele i nosnih krila. ili.iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis . nedostatak vrška itd. neblagovremeno lecena. pa u odnosu na to. pa to može biti ˇ cak i furunkuloza. ˇ 9 . kada se uspešnije i leci. Najcešce urodjene anomalije su: ˇ ´ macrorhinia . sa svim svojim neugodnostima. širine nosne piramide u celosti. a na srecu je i rinofima retka ´ i više je domen dermatologije nego nas. takodje daje karakteristican deformitet. bar u prvoj fazi razvoja. i posledice ´ su razlicite.širok. grbav greben nosa ˇ stenorhinia . ali to prostor ne dozvoljava. U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija ˇ ˇ visine.izbocen. Lues još uvek nije iskorenjenm. Sklerom nosa je specificno oboljenje.uzan nos inclinatio septi nasi . dupli nos. ˇ Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve. pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete. ili pak. kao potpuna aplazija nosa. a ovi jaka unakaženja. Anomalije. koja u završnici stvara masivne ožiljke. mogu biti urodjeni i steceni.prcasti nos (podignut vrh nosa). ˇ Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete. koje može dovesti i od unakaženja nosne ˇ piramide.veliki nos microrhinia . što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. pak.sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis .mali nos rhinoscoliosis . položaj iste. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. odnosno deformiteti nosa.

Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. otežana drenaža sinusa itd). zatim termicku. koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u ´ bubnjištu. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade. pogotovo ako je pri tome došlo do srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom. 10 . šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u ˇ srednjem uvu. od odlucujuceg je znacaja za posledicu. Spina septi nasi ili "bodlja" ˇ ´ ˇ je obicno završetak grebena prema pozadi. ˇ ˇ ˇ Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima. Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu. ˇ ˇ ´ To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja. kvalitetu i vremenu dejstva. gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. ˇ Najcešce su kombinovani. Najgrublje razlikujemo . Mogu biti po uzdužnoj osovini. crista septi nasi je deformacija u vidu grebena. intenzitetu. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. Obicno ˇ ´ ˇ su kombinovani. ali je sigurno da ima više i faktora koji joj ˇ doprinose (pritisak na lateralni zid.Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. pa je time intervencija opravdanija. odnosno sila po pravcu. ´ U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma . Prema ˇ svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki. pogotovu ˇ ˇ što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa. ali i po vertikalnoj osovini. ili pak predstavlja deformitet vomera. te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika. kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. ˇ ˇ Mehanizam nastajanja povrede.tupu i oštru ˇ ´ ˇ silu. a detaljan pregled otkriva ´ smetnje u aerizaciji srednjeg uva. ˇ ˇ Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška. Velike respiratorne smetnje pricinjava i ˇ prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice. . Pogotovo je to prisutno u bele rase. stvaranje zastojnog vazduha. sportski itd. ali povrede su najcešce kombinovane. hemijsku i elektricnu. licni obracuni. Prednjace saobracajni. koje se najcešce ´ ˇ ´ manifestuje sledecim znacima: ´ . Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. što dovodi do nagluvosti provodnog tipa. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu. ˇ ´ ˇ ´ industrijski.glavobolja. a lokalizovana je najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade. f. koja ima više tumacenja. kao glavna i osnovna smetnja. Sve one mogu delovati samo na meke strukture ˇ ˇ kožu i sluznicu.nosna pregrada je ˇ ˇ ´ iskrivljena u obliku slova "s".zapušenost nosa. ili samo na cvrste -hrskavicu i kost.

Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijem ˇ ´ ˇ uzrastu.locus Kiesselbachi. hronicnog atroficnog rinitisa. ´ Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara. 11 . pa do teških povreda nosne ˇ ´ ˇ ˇ piramide i frontobazalne regije. Etiologija. a dele se na lokalne i opšte. a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. ˇ a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. koja je narocito koncentrisana u ˇ prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa . Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni. pri cemu se cuvaju strukture nosa. tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte. odakle najcešce ˇ ´ i dolazi do krvavljenja. cesto nocu u toku ˇ ´ sna. pogotovo sluznica. a posebno u otorinolaringologiji. Poznato je više metoda (Killian-ova. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i ˇ specificna zapaljenja. a narocito u toku virusnih epidemija. Lokalni uzroci Trauma. krajem zime i pocetkom proleca. ´ U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak. prilikom "cackanja nosa". kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. puls.Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. ˇ ˇ Tomislav Janjatovic ´ B. epifarinks). kada je i ˇ ˇ ´ vitaminski deficit u organizmu veci. Krvavljenje nastaje iznenada. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa. izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma. ˇ Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija. ˇ Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna. donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi. pa zato takve ˇ ´ bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa. ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. ˇ ˇ ˇ ˇ pa do tuberkuloze i luesa. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa. najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi.

a ukoliko to nije u stanju. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. hemoragicna dijateza. a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. Ova krvavljenja su lakša i najcešce ˇ ´ spontano prestanu. potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede. Opšta oboljenja organizma. ´ Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjima ´ ´ sluznice disajnih organa (morbile. upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnih ˇ kapaka. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizickoˇ ´ ˇ hemijskim agensima. a nekada dolazi i do kolapsa. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja. Klinicka slika. osim kod stanja kolapsa. a u teških hipertonicara i spasonosni ventil. juvenilni tumor epifarinksa. takodje su pracena ´ vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih. kada je ´ potrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Dijagnoza. šarlah. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze. Tumori nosa i adneksa. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih ˇ ´ krvavljenjima iz nosa. ´ 12 . hemofilija. Posle saniranja krvavljenja. Uremijska stanja i oboljenja jetre. a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje ˇ ´ nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. karcinom i drugi). Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja. ˇ ´ Bolesnik je najcešce jako uznemiren. sa vidljivim krvavljenjima iz nosa. najcešce su inicijalni simptomi ovih ˇ ´ oboljenja (krvaveci polip. Nacin na koji cemo to uciniti ˇ ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. Kardiovaskularna oboljenja. da ˇ ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika. a posebno glave jacoj insolaciji. koji dovode do prskanja kapilara. možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. to je da se kaže bolesniku ´ da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa. Ukoliko je teže krvavljenje. a narocito ˇ ˇ malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama. Prvo što treba uraditi. Izloženost organizma. puls je ubrzan. kao i ˇ lokalnog statusa. Endokrini faktori.Fizicko-klimatski faktori. ˇ morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. a nekada usled ˇ ´ slivanja krvi i na usta. onda se to ucini ˇ ˇ pomocu instrumenta ili aspiratora. vrlo ˇ ˇ cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa. Lecenje. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja.

pored ranije opisane štrajfne. Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta. te je potrebno ´ drugu stranu nosa tamponirati. a u slucaju da ih treba zadržati duže ˇ potrebno ih je menjati svaka 2 dana. koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. za dužinu nosa. i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doci i do prestanka krvavljenja. primenice se prednja tamponada nosnih ˇ ´ hodnika. odnosno hoana. uz upotrebu antibiotika. ´ ˇ 13 . Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. ili ˇ ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna. potreban je specijalno napravljen cvrst ˇ jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce do ˇ ˇ ´ prestanka krvavljenja. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno. Po potrebi u nosu mogu. potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos. a mesto krvavljenja je vidljivo. jer može doci do nekroze tkiva i perforacije. kroz isti se provuce tanka gumena sonda. Medjutim. zatim se pomocu specijalnog ´ instrumenta. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. a drugi se iz hipofarinksa ˇ pomocu peana izvuce kroz usta napolje. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar. a širine 1 cm (za decu i uža). Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj. primenice se adekvatna hemostaza. kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. tako se prednjom ˇ tamponadom ne može zaustaviti. i prednjom rinoskopijom. a ´ zavisno od mesta i intenziteta. cija velicina i oblik odgovara otvoru ˇ´ ˇ ˇ ˇ epifarinksa. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos.Posle toga. Za ovu vrstu tamponade. Ukoliko je krvavljenje obostrano. a potice iz zadnjih partija nosa. sinuzitis). kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. i nazad do hoana. kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati. ´ U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu ´ komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. tako da jedan kraj ostaje van nosa. ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta. kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma ˇ i daljeg krvavljenja. ostati i 5-7 dana. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila ˇ ˇ infekcija (otitis. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja. primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. Pri tome ´ se mora manipulisati vrlo oprezno. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane ´ krvavljenja. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin. na taj nacin što se pocinje od ˇ ˇ poda nosnog hodnika prema vrhu. primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno. pažljivo vrši tamponada. i slaže se u slojevima poput crepa na krovu.

Klinicka slika. Ove povrede mogu ˇ nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal. kao i kompletno ispitivanje. a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih ˇ grana. a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ˇ ga odstrani. izvrši se cvrsta prednja ˇ tamponada sa strane koja krvavi. a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku ˇ ´ u nos. Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. ˇ Takodje. odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa. ragbi i drugi. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. Takodje drugi kraj ˇ konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona. a posebno boks. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih ˇ ´ tkiva. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. ´ ˇ Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon. primeni internisticka ˇ terapija. ˇ U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptome ´ ´ komocije mozga. koštano hrskavicavog skeleta kao i nosne ´ ´ ˇ pregrade.Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon. izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu ˇ ˇ i uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje. Povrede nosa mogu biti sveže i stare. kao i hematome ocnih kapaka. od cega zavisi i nacin lecenja. Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. b. Ukoliko su povredjeni ˇ ˇ koža i meka tkiva. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju ˇ nosne pregrade. zatim u doba kada dete pocinje ˇ ˇ hodati. i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde. Povrede nosa ´ mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. Prilikom povrede ˇ ˇ ˇ nosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva. Uz ˇ manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ´ 14 . doprinose cestim povredama nosa. ˇ ´ Razni sportovi. a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa. prisutno je krvavljenje ˇ iz rane i nosa.

ˇ Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede. Medjutim. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju ´ ˇ nosnih šupljina. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su ´ fragmenti dislokovani. ˇ Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. krvava repozicija. a fiksacija nosne piramide 8 dana. ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. ˇ U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne ˇ povrede sluznice nosa. ˇ Lecenje. ´ ˇ zemlja i drugo). jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. treba misliti na fronto-bazalnu povredu. moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili ´ klizajucim režnjem iz okoline. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca. izvodi se na taj nacin. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim ˇ oružjem. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije ˇ ´ koštanih fragmenata. što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom ˇ rukom. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno je ´ maksimalno štedeti ošteceno tkivo. potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. i dezinfikovati. ˇ Dijagnoza. Potrebno je naciniti snimak nosnih ˇ ˇ kostiju i paranazalnih šupljina. nos se spolja fiksira ˇ pomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je ˇ ˇ ´ izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem. ˇ 15 . Repoziciju je potrebno uraditi što pre.predelu povrede. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama. nosne pregrade i nosnih školjki. u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva ˇ razlicitog stepena. Tamponi u nosu ostaju 48 sati. ako ´ ´ je došlo do defekta kože. potrebno je hirurški obraditi oštecena meka tkiva. a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje. ˇ potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa. Posle ovog roka radi se tzv. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji. a nosna piramida spolja modelira. dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo. koji najcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). a najdalje u prvoj nedelji. Po ucinjenoj repoziciji.

moguce ˇ ˇ ´ su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. unutrašnja karotidna arterija. i ˇ nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. obostrano ˇ ´ u nosu. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. Osim opstrukcije nosnih hodnika. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje. potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima. stvara se ˇ apsces. Lecnje. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika. glavobolja i loše opšte stanje. utice na njenu vulnerabilnost i obim ˇ lezije koštanih struktura. U tom cilju potrebno je obostrano uciniti ˇ inciziju hematoma uz aspiraciju krvi. on može uzrokovati perihondritis septuma. nekada i kolikvaciju hrskavice. mogu se javiti povišena telesna temperatura. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika. kao što su kavernozni sinus. velikih krvnih sudova. Ukoliko dodje do infekcije hematoma. odnosno formiranja hematoma. a prednjom rinoskopijom. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa. U sklopu ove regije nalaze se frontalna. Ova formacija se stvara obicno obostrano.c. a delimicno orbitalni i nosni skelet. može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekih ´ infektivnih bolesti (šarlah i drugo). što ˇ prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida. vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u ´ ˇ istom nivou. Lecenje. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca. usled cega ˇ može doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. ˇ kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. glavobolje i drugi. d. ´ Simptomi apscesa. a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika. koje su nepravilnog ´ oblika i razne debljine. 16 . Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice i ´ perihondrijuma. znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije. ˇ ˇ Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos. vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Do pojave apscesa septuma. a posebno pneumatizacija istih.

pri cemu je omogucen ˇ ´ prodor infekcije u endokranijum. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije ´ ˇ infekcije. Kod ˇ ovakvih povreda. ispoljice se simptomi od strane ´ oka. ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida. i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije. koji se kasnije mogu razviti. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva ˇ sistematicnost i efikasnost. U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva. 17 . Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. baze ˇ lobanje i temporalne kosti. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara. infekcije kavernoznog sinusa. bez vidljivih spoljašnjih oštecenja. kao ˇ ´ posledice infekcije iz lediranih sinusa. gde su povredjene sve strukture. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. od komocije do ´ ˇ kontuzije. Medjutim. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci ˇ ˇ ´ ´ simptomi. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. prisutno je lakše ˇ krvavlje iz rane i nosa. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa. a što se danas vrlo retko ˇ ´ vidja. sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. rendgenolog i oftalmolog. ˇ ˇ što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. Zbog ´ toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije. ˇ Dijagnoza.Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija. ˇ Klinicka slika. i maksilofacijalni hirurg. apscesa mozga. potrebna je velika opreznost i detaljan pregled. pri radu sa modernim ˇ mašinama. Kod otvorenih povreda. može se videti i moždano tkivo sa likvorom. ´ ˇ Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita. lica. dosta su ceste povrede ovog predela u industriji. a moguca je posle više meseci pa i godina. u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. dure i endokranijuma. odmah posle povrede. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan. gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija. a ukoliko je rec o ˇ ˇ složenoj povredi lica. Najcešci uzrok ˇ ´ su saobracajne povrede. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga. Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored ˇ otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg. ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. kako bismo iskljucili ˇ diskretne povrede koštanih zidova sinusa.

potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. Iz navedenih razloga potrebno je da ˇ povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu. dijagnoza je relativno laka. kao i transport uz pratnju strucnog lica. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa. pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa ˇ spoljnjom sredinom. potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete. pa cak i sumnja na istu. potreban je detaljan ˇ status opšteg stanja (TA. Odstrane se 18 . i potrebno je pored standardnih snimaka. Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan. neurohirurg. pri cemu treba ˇ izbegavati grube manipulacije. Ukoliko je povreda zatvorena. primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). anesteziolog i oftalmolog. gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida ˇ frontalnog sinusa. kao i uspostavljanje integriteta ˇ povredjenih sinusa. a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status. narocito kod otvorenih povreda (sondiranje. kako bi se sprecila aspiracija krvi. ˇ Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. ˇ uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje. U tom cilju povredjenom. što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena ˇ ˇ nosa. Lecenje. zatim inspekcija povredjenog predela. a u cilju ´ obezbedjenja vitalnih funkcija. kao i nosnih kostiju. potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije. i pravilnog transporta. Medjutim.Ako je povreda otvorena. ˇ Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda. ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite. vadjenje utisnutih ˇ koštanih fragmenata i sl). Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca. zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. bilo ˇ kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. puls). pogotovo ako postoji podatak o ˇ rinolikvoreji. ukoliko je rec o otvorenoj povredi. Ona se izvodi na taj nacin. posumnjacemo na ˇ ´ povredu etmoidalnog labirinta. ukoliko je rec o ˇ zatvorenim. hemostazu. koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati. a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. tako da se njegov integritet ne može uspostaviti. u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem ˇ osteoplasticne operacije. Definitivno ˇ zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima. Neophodna je primena antišok terapije. potrebno je da ˇ ucestvuje otorinolaringolog. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo ˇ krepitacija koštanih fragmenata. ukoliko je u besvesnom stanju. ˇ jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. a u slucaju nalaza potkožnog emfizema. U zbrinjavanju ovih povreda. diskretnim povredama. a zavisno od njihove težine. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Operacija ˇ se mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova. pod zaštitom velikih doza antibiotika.

potrebna je adekvatna hirurška intervencija. Vrati se preparisana koža ´ ˇ i sašije rez iste. ´ Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. a nekada i kombinovane. Ako nastanu pomenute komplikacije. Po ucinjenoj ˇ inspeciji zadnjeg zida. kao na džepnom casovniku. Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po ˇ Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost. Medjutim. U svakom drugom slucaju. najcešce se ove ˇ ˇ ´ povrede dešavaju pri saobracajnim udesima. ˇ ´ ˇ Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). kao i osteitisa frakturiranih kostiju. ˇ Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida. Potom se vraca osteoplasticni poklopac. potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. kao i kod otvorenih povreda. 19 . ´ Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne. kao ˇ ´ i etmoidalne celije povredjene strane. ˇ Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva. ˇ za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. One mogu biti otvorene i zatvorene. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj. vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa. potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice. ubrajamo u otvorene povrede zbog toga. ´ Povrede najcešce zahvataju maksilu. pa su moguce i komplikacije. koji se ostavi da stoji 7-10 dana. ˇ Po ucinjenoj eksploraciji sinusa. a periost se sašije. apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa.frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. što su one preko sinusa i nosa u ˇ kontaktu sa spljnjom sredinom. a egzokranijalne. e. i nacinjeni poklopac podiže ˇ prema napred. zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. kada imamo lakšu ˇ ˇ leziju samo prednjeg zida sinusa. sportu i u industriji. koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticno korigovati. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa. ˇ Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta. odnosno dure. ukoliko je bila ogoljena. u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada. a u slucaju njene lezije i ˇ plastike. prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama.

na taj nacin. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci i ˇ ˇ ´ definitivnom zbrinjavanju povreda. kako zbog ˇ sprecavanja krvavljenja. U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa. bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. uz krvavjenje iz rane i nosa. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana. potrebno je izvršiti hemostazu. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju. Dijagnoza. što cemo odstraniti urguške krvi. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. procesusa ´ frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. ˇ Klinicka slika. poda oba maksilarna sinusa i nosa. i atipicne ako su van nje. ˇ Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka. tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. a. komade ˇ ´ tkiva i strane predmete iz disajnih puteva. Zavisno od opšteg stanja povredjenog. ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju ˇ je opisao Le Fort. može se napipati karakteristicna ˇ "stepenica" na mestu preloma. Kod otvorenih. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. ˇ prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja. ˇ ´ Povrede maksile mogu biti tipicne. a nekada i potkožni ´ ´ emfizem. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba. a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. ˇ Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli. pojavacava pri ˇ ˇ zagrižaju. nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem. ordinirati antibiotike i ´ 20 . a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. ˇ alveolarni nastavak je mobilan. ˇ Potrebno je obezbediti disanje. koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka.Centralne povrede Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka. facialis. ´ U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP ˇ projekciji i profilni snimak. carotis ext). palpacijom i radiološki. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. Lecenje. frakturna linija prolazi iznad korenova zuba. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom. ˇ a nekada i egzoftalmus. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u ˇ ˇ povredjenom delu lica.

a zavisno od opšteg stanja povredjenog. sa ili bez otoka mekih ˇ tkiva. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjim ˇ ˇ pristupom. Po ucinjenoj repoziciji. maksilofacijalni i plasticni hirurg). U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog. a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. ˇ f.iznutra put spolja. neophodno je izvršiti interdentalnu i ˇ intermaksilarnu fiksaciju. kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja. rendgen snimka ˇ paranazalnih šupljina i orbite. Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. usled cega se javlja ´ ˇ ogranicena pokretljivost bulbusa. Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica.antitetanusnu zaštitu. Zavisno od velicine povrede može ˇ doci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje. ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapka ˇ kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta. 21 . ˇ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata ˇ ˇ maksile. na ´ ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. ˇ ˇ Lecenje ove povrede je hirurško. kao i krvavljenja. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. pri cemu ˇ ˇ dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno). a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. kao i klinickog pregleda. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. ˇ Povreda se zbrinjava po principu . a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom ˇ kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u. ˇ Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u. ukljucivši i oftalmologa. ˇ Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede. Pri povredi ´ ˇ zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. šupljina ˇ ˇ sinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. Takodje. Što pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede. ˇ U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti. ˇ U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane. pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. na ˇ ˇ ˇ vrlo tanki pod orbite. Potrebno je dati ˇ antibiotike.

ˇ ´ Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. izlazna rana je znatno veca od ulazne. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi. g. Prema tome. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija. one mogu biti izolovane i udružene (multipne). U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. isti se zatvara ´ ´ implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. usna ´ duplja. kako bi se izbegle teže funkcionalne ˇ ´ i estetske posledice. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. maksilofacijalnog i plasticnog hirurga. kako mekih tkiva lica. Prva pomoc. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. ˇ Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške. simptomi ´ asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima. ulazna rana je manja. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda.Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti. ugroženosti disajnih puteva. gde je neposredno ugrožen život. narocito ako je povredjena i donja vilica. a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. ˇ 22 . ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine. klinicka slika ˇ je znatno lakša. i ne daje pravu ˇ ´ sliku o težini povrede. U miru se mogu videti teške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. posttraumatski šok. opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje ´ ´ ˇ povreda. Pružanje opšte ´ hirurške pomoci vrši se u onim slucajevima. i povrede drugih vitalnih organa. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. Prilikom ovih povreda ˇ mogu biti oštecena samo meka tkiva. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine ˇ u etapama. a usled jakog ´ ˇ iskrvavljenja. ustrelne. prostrelne i tangencijalne. kao i zapadanje jezika u hipofarinks. penetrantne i nepenetrantne. ˇ Takodje je potrebno dati antibiotike. Pri povredama nastalim ˇ ˇ vatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta. orbita). Princip je da se svi povredjeni ˇ ˇ delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva. tako i koštanih struktura.

To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj šupljini. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione ˇ ˇ nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koža ´ lica i oci. može dovesti do ˇ ´ fistule. elektricne struje i hemijskih sredstava. U lecenju opekotiona nosa važe isti principi ˇ kao i za druge opekotine kože. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema ˇ sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa. a u predelu fistule veci ili manji defekt. i to prilikom zadesa ili namerno. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnom ´ dupljom.h. Najcešce nastaju ˇ ´ prilikom ekstrakcije 4. ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize ´ vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora. O dejstvu hladnoce na ´ ´ sluznicu nosa postoje razne teorije. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje ˇ intervencije. lokalnog pregleda nosnih šupljina. Takodje. ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta. Pod dejstvom visoke ˇ ˇ temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg. koji se vidja prilikom duže ˇ izloženosti lica jakom suncu. Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj ˇ ´ ˇ industriji (olovo. a po potrebi ´ preduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik se ˇ ´ ˇ ´ žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi. a ukoliko ˇ ´ i dodje do promrzline. bitumen i drugo). koji je nekada u ´ 23 . a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. kao profesionalno oboljenje. pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin. Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom. koje mogu dovesti do nekroza. i. do 7. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. ˇ Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba. i pojave defekta. hromna kiselina i drugo). gde nalazimo simptome sinuzitisa. a da ne dodje do utisnuca korena u lumen ˇ ´ ´ sinusa. one su uglavnom I i II stepena. vidja se redje. što se najcešce vidja u dece. a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka. ´ a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. zuba gornje vilice. Mogu nastati pod ´ ˇ ´ dejstvom termickih faktora. ukoliko je penetrantna. Povreda tvrdog nepca ´ šiljatim predmetima. može zaostati trajni otvor.

semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. povreda ili posle operacije na sinusima. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci ˇ o prisustvu stranog tela u nosu. prilikom ˇ ´ povracanja. i kada ´ ˇ može biti maskirano purulentnim sekretom. ˇ prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena. Rendgen nala ´ paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa. a nekada je obraslo i granulacijama. ˇ ´ ˇ dugmici. ili usled paralize mekog nepca. uz istovremenu ˇ operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u. narocito kada su u pitanju mala deca. i pojacana sekrecija ´ ˇ ˇ iz nosa. Medjutim. a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji ´ ´ stavljaju razne travke. Dijagnoza je laka u slucajevima. Deca ˇ ´ iz radoznalnosti u igri.granulacijama. potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. 24 . Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnog ˇ ˇ ´ hodnika izmedju nosne školjke i septuma. ´ može se naci dijabola u nosu. ili usled prisustva malignog tumora. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom ´ povrede. Dijagnoza. ´ ˇ 2. plasticne mase. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece. Osnovni simptom stranog tela je osecaj ˇ ´ zapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika. kao navodno lek u nos. klikeri. a znatno redje u odraslih osoba. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. organska i neorganska. ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate ´ posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). ukoliko nije stajalo duže vreme. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo. Najcešce su to perlice. postaje purulentna. ´ ˇ Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško. ´ narocito kada su u pitanju deca. podražajno kijanje u pocetku. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno. u slucajevima kada je fistula posledica ˇ ˇ ekstrakcije zuba. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom. Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline. a retko kroz hoane. i ostaje dugo vreme ˇ nezapaženo. kao što su komadici stakla i drugi. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma. stavljaju razne predmete u nos. Klinicka slika. ´ Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore. kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa. ´ Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa. supuracija koja je bila mukozna.

Najcešce su to manji sekvestri kosti. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa. Ukoliko je dete nemirno. drveta. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje. Manipulacija je ˇ vrlo laka. dok izuzetno u sfenoidalnom. i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. velicine nosne školjke pa i veci. kada se vidi ranije opisana tvorevina. osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Medjutim. pracenih pojavom bolova i ´ jednostranom purulentnom. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda. koagulumi krvi ili sluzi. a da ne izazovu znatnije tegobe. ´ a ponekada i sukrvicavom sekrecijom. a nekada i sanginolentnom supuracijom. tako što se kukicastom sondom zadje ˇ iznad i iza stranog tela. Mogu se naci u maksilarnom ´ sinus. c. mrko sive boje. b. Obicno su ˇ ˇ ˇ rapave površine. ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. Ukoliko su u pitanju deca. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita. ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iz ˇ nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj ´ ˇ šupljini. potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i da ´ je dete mirno. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog ´ oružja. a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba.Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. ˇ ´ Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom. jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme. prednjom rinoskopijom. a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu. Tako nastale tvorevine ˇ ´ u nosnom hodniku zovu se rinoliti. koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ˇ ekstrakcije. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla. ˇ ´ Intervencija se radi putem prednje rinoskopije. metala). 25 . potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela. potrebno je odrediti antibiotsku terapiju.

C ˇ profesijama (tekstilni radnici. ˇ ´ a. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno. jer samo tacna dijagnoza ˇ omogucava i dobar terapijski plan. Raspolaže svim karakteristikama kože lica. nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma. ˇ Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom. ali cemo se mi zadržati samo ´ na najcešcim. smirenje zapaljenja. farmaceutski radnici itd). koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava. ˇ ´ Danas su u upotrebi antibiotici. ˇ 26 . Koža je zadebljala. krema. Dominantna je ipak infekcija. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. losiona. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje. pa se u ˇ ´ dijagnostici i o tome mora voditi racuna. ˇ Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj ˇ alergiji. što samo otežava ´ sliku. kojih je kolicina i velicina ˇ ˇ ˇ strogo individualna. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina. a vestibulum je obrastao dlacicama. koja brzo dovodi do impetiginizacije. odnosno do ometanja respiracije. pudera itd. zatim vlaženje i stvaranje vezikula ˇ i krusta. kožarski radnici. u sve tri ravni projekcije. nego je obicno zajednicka manifestacija ˇ ˇ ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite štetne nokse. kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. antihistaminici. Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože. ˇ ˇ Caslav Djokovic ´ C. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa. I uloga gljivica je sve veca.Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). pa cak i kortizonski preparati. a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. Lecenje je hirurško. ´ Terapija u prvom redu podrazumeva. sapuna. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja.

Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti. ili pak u ˇ žlezdama lojnicama kože nosa. tekstilna. a incidira se samo izuzetno. a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. a spolja je koža crvena i otecena.kožarska. a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno´ dijagnostickom smislu. ˇ Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva. pa i lojne žlezde i dlacice. pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice. baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. ˇ d. antibiotsku. Bolest prati svrab. ˇ glavobolja i lokalni bol. Dijagnoza je relativno laka. živine i antibiotske masti. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa. alkohol. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno. a za cešcu pojavu u muškaraca ˇ ˇ ´ okrivljuju se gurmanska jela.velike doze antibiotika i oblozi sa antiseptickoˇ antiflogistickim sredstvima. koja je na kraju lividno crvena. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa ˇ (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanickim podražajima . vidi se infiltrat.toplota. a neki zahtevaju depilaciju dlacica. cupanje dlacica. obucarska industrija ´ itd. Preporucuje ´ ˇ se kortizonske. cešca izloženost nekim fizickim noksama . U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura. po mogucstvu ciljanu. c. bolne otekline. ´ 27 .cackanje nosa. ˇ Otvori lojnica su prošireni. Bolest se samo izuzetno javlja u žena. prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ´ vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. ˇ Bolest je spora i ima niz stadijuma . Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je to ˇ ˇ ´ ˇ ´ stafilokok). ˇ ´ Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo. ili kao posledica raznih ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera . koja sadrži sve elemente. bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože. Obicno mu je mesto vršak nosa i ˇ manifestuje se u vidu crvene. ˇ Vidne su cesto pustule i kruste. pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže. jer su poznata septicna ˇ rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema.crvenilo nosnih krila. ˇ ˇ ˇ ˇ Unutrašnja strana nosa je nabubrela. ˇ ´ ˇ vetar i slicno. ˇ Terapija je konzervativna .ˇ b.

Etiologija . Mnogi cuveni autori razlicito ih ˇ ˇ dele. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. ˇ To je najcešce oboljenje svih raza i populacija. 2. ali još nisu tipizirani. opšta dermatološka .oblozi od 3% sol acidi borici i slicno. Regionalne limfne žlezde su otecene. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili ˇ direktnim kontaktom. 28 . podignutih ivica u odnosu na okolinu. Smatra se da ih je više. ´ ˇ bolno. ˇ ˇ No. Terapija. glatko. coryza. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. U suštini je to akutni zapaljenjski ˇ ´ proces sluznica nosa. koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. glavobolja ˇ i opšta telesna slabost. i davanje velikih ˇ doza antibiotika. najbolje penicilina. ali cemo u ´ ˇ ´ opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice.Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate. groznica. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja. e.bolest izaziva virus. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo. ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele. tvrdeci ˇ ´ ´ pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. ˇ Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do ˇ ˇ velikih nezgoda. Pogodno tle predstavlja iznureni ˇ organizam. Najcešce ulazno mesto su ragade na ˇ ´ nosnim krilima. isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene. koje se kasnije sve više i više širi. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost. Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold. a. uzrocnike oboljenja.povišena temperatura. Pocetak oboljenja prate opšti simptomi . nego se preporucuje ˇ ˇ hirurška terapija. nacin reagovanja ˇ ˇ sluznice itd. nisu dali zadovoljavajuce ´ rezultate. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb.

glavobolja. rubeole.5 do 2%. ali se ´ narocito ispoljava kod gripa. cesto iz cista mira. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalno ˇ oboljenje. a antihistaminike cešce. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje. pogotovu na mestima gde ˇ je razvijeno kavernozno tkivo. odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti. povišena telesna temperatura do 37. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u ˇ poletku seroznog. parotitisa. raznih oblika angina itd. vazomotorni ˇ i rinitis koji prati grip. U slucaju dodatne bakterijske infekcije ˇ prisutan je gnojavi sekret. narocito vitamin C.2ˇ 37. kijanje.5°C. ˇ Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije. vitamini. ali se ne preporucuju razni želei. što je ´ ˇ ´ osnovna predohrana od naknadnih komplikacija . ˇ Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze. suzenje ociju. kako ne bi maskirali. Terapija je opšta i lokalna. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. ´ b. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu. maceratom belog sleza. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa. ´ ˇ Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima. a pogotovu u terapiji.zapaljenja sinusa. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti. Rhinopharyngitis odojcadi ˇ To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonost ˇ širenju infekcije na okolinu i druge organe. morbila. poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji ˇ ˇ ´ bolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa.Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost. ˇ ˇ ´ Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa . Tomislav Janjatovic ´ c. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje na ˇ ´ nos. Što ˇ ˇ je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. pa je prisutna izrazita deskvamacija. jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). jaka sekrecija iz nosa. opšta slabost i malaksalost. aspirin. a onda klinickim ˇ pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski. šarlaha. Bolest se razvija vrlo brzo. masti i slicno zbog i onako ˇ ˇ veš oštecene sluznice. a terapijski plan sacinjavamo od ´ ˇ slucaja do slucaja. ˇ Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene ´ ˇ na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. a docnije seromukoznog sekreta. U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ ˇ 29 .kapima Ephedrin-a od 0. "otežane noge". rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma.

pogotovu u visoko urbanim ˇ ˇ sredinama. pušenje. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovaca. Epitel gubi cilije. Razna opšta oboljenja. ˇ ˇ temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma. ˇ ˇ Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano. a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne ˇ ˇ groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. Infekcija može da se proširi i na etmoid i ˇ orbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. ˇ ´ okolnim šupljinama. celije ´ metaplaziraju sve do plocastih. Etioloških cinilaca je bezbroj. narocito ˇ septuma izrazito je hiperemicna. pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ ´ 30 . Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike. ˇ U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. place i ne može da sisa. ˇ Stevan Cvetkovic ´ d. dete je jako uznemireno. navode se isto ´ tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. sluzavog sekreta.opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest. tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa ˇ i okolnih šupljina vezano za profesiju. hipovitaminoza. ˇ Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjem ˇ ˇ sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u ´ nosne šupljine. endokrini poremecaji. ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj. a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene ˇ ´ nokse. zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide.i mikroklima imaju posebnu ulogu. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. kijanje. vec obicno zahvhata i okolne ˇ ´ ˇ šupljine. crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). ´ Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji ˇ funkcije disanja. ˇ U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa. nastaju poteškoce u ishrani. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos. Marko. javlja se aerofagija sa meterorizmom.

Nije retka glavobolja. što je posebni zadatak medicine rada. 31 . duž rubova i ˇ ˇ pojedinim mestima nosne pregrade. obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog ˇ zapaljenja nosa. a precizno zadnjom rinoskopijom. cesta zapaljenja sluznice ždrela. što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca. fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove ˇ bolesti. ˇ Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. ˇ ˇ Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova. Etioloških faktora je mnoštvo. ´ provodna nagluvost. zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. Promene na sluznici su ireverzibilne. Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa. Hiposmija. da bi terapija bila uspešna. palpacijom nosacem vate. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog ˇ ˇ rinitisa. što znaci spreciti delovanje štetne nokse. kada sluznica ima bledu boju. Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki. a izgled jagode. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne. leukociti i bakterije. Terapija treba da bude kauzalna. a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako ´ izraženi. šumovi u ušima. a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje. podici opšte ˇ ˇ ´ odbrambene snage organizma. olakšati eliminaciju sekreta. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani da ´ skoro potpuno zatvaraju hoane. posebno ˇ rinoskopijom.celije. klinickog pregleda. Vaskularna mreža trpi promene. ˇ Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena. Pomažemo se testom ˇ palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa. ali se pregledom ustanovi ˇ hiperplasticna sluznica. Manifestuje se zapaljenjem ˇ sluznice. a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim ˇ sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. a izrazita je perivaskularna ´ infiltracija.

a ometena je i olfaktorna funkcija. Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. Najprostija je . bronha. Sekret se suši stvarajuci kruste. Cesto je prisutna deformacija ˇ nosne piramide u vidu lordoze. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte. temperature i uznemirenosti. to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih ˇ školjki (donjih). Dominiraju simptomi nosne opstrukcije. Poznati su krajevi sa ˇ ´ ucestalim brojem obolelih. Sluznica je tanka. a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti. Terapija ove forme hronicnog zapaljenja ˇ sluznice nosa je dosta nezahvalna. a bolest pocinje vec sa pubertetom. što doprinosi glavobolji. dušnika. Sledi da ime ozena ne ˇ ˇ ˇ ˇ predstavlja ime nego sindrom. pa se još i dan danas ´ pribegava hirurškom lecenju. kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. Rhinitis chronica atrophica faetida .U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak. kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. a pored toga hipervitaminizaciju. Disanje ˇ ˇ ´ na nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s ˇ ´ ˇ druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. a podrazumeva i promeno makro. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih ˇ promena u nosu. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. koji nema jedinstvenu etiologiju. vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti ´ ˇ respiratorne sluznice. ˇ Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih ´ ˇ nosnih hodnika.ozaena . talasoterapiju. ˇ Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja.i mikroklime. Terapija je dugotrajna i teška. nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet. fonatorne smetnje itd.je posebna forma atroficnog rinitisa. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. larinksa. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu. ´ ˇ ˇ ´ Cešce obolevaju žene. Atrofija ne zahvata samo sluznicu. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su ´ ˇ jako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. neprijatnog mirisa. Ponekad je taj proces posledica ˇ hirurških zahvata u nosu. ˇ ´ ˇ Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši ´ ´ stvarajuci masivne kruste specificnog. zatim smetnje ´ ˇ od strane slušnog aparata. bleda.aerosol. Atrofija sluznice brzo dovodi ´ 32 . Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa. Upotrebljavamo nadražajne agense . ˇ ˇ ˇ ´ Glavobolja je cesto prvi simptom. što dovodi do suvoce sluznice.rhinitis chronica atrophica simplex. ´ vulnerabilna.

pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. 1928). hemijske. Medjutim. tuberkuloza i ´ ˇ sklerom. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. Naime. ali sa istovremenim ˇ stvaranjem cvrstih ožiljaka. ˇ I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje ˇ boluju od ozaenae. 1899). To je bolest respiratorne sluznice. eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Na srecu danas je vrlo redak. zatim Corynebacterium diphtheriae. a deli se na konzervativnu i hiruršku. tvrde konzistencije. što postižemo blagim rastvorom soli pomocu ´ irigatora. 33 . Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim ˇ ˇ procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju.bakterijski i nebakterijski. a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. Infiltrati su pljosnati. Drugi. alergijske. Terapija je simptomatska. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama ´ (endokrine. do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju ´ veliku moc regeneracije. ˇ ˇ slaninastog izgleda. što doprinosi boljem kontaktu ´ izmedju sluznice i vazdušne struje. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu ´ ´ funkciju. Postoje razlicite metode .od Lautenschläger-ove. 1896). Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. Bacillus faetidus (Porez. postoje dve grupe faktora .lues. Hrvatsko Zagorje. jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj ˇ okolini. ˇ ´ iako postoje endemski krajevi u svety. Za sada se najbolji rezultati postižu ˇ implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. Istra itd). ranijeg infiltrata. pa i u našoj zemlji (Štajerska. bledo ružicaste boje. Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak ˇ i jedan ultravirus (Carco. To se može postici sužavanjem nosne šupljine. kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema ˇ sredini. ipak moramo istaci bar ono što ˇ ´ se sigurno zna. pre-radikalni hirurški zahvat itd).do anosmije što cini poseban problem bolesniku. Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata. zagovornici nebakterijske etiologije. Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina". U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel. a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti .

a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje. jer ovde ˇ prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka. pedijatar. Mikulicz-eve celije sadrže ´ ´ Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Mi cemo iz didaktickih ˇ ´ ˇ razloga posebno izneti: polensku kijavicu. naravno uz svu neophodnu ˇ predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. Kuhn. ˇ ˇ internista. tako i njegovog donjeg (larinks. Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu . Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa . ˇ 34 . 1952). kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. Medjutim. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena. bakteriološkog nalaza i biopsije. lokalnog statusa. Podvinec.bilo kao ulazne vratnice. Pokušaji sa tetraciklinima. ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ˇ ´ ekonomskim uslovima. polipi nosa. takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. uslovljen od više etioloških faktora. alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. Zbog ucestalosti ˇ ´ ˇ ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar. 1944. što je inkompatibilno sa životom. traheja. polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise. a još cešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi ˇ ´ i sinuzitisi. savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. mora dobro da poznaje ovu materiju. ´ Tomislav Janjatovic ´ 3. Napada najcešce zemljoradnike. bilo u normalnim ´ fiziološkim zbivanjima.Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana. Osim na respiratornoj sluznici. otorinolaringolog. bronhitisi i astma. pluca). veci ´ ´ broj histiocita. ˇ ˇ U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum. pored anamneze.polenska ˇ kijavica i kao hronicni rinitis. kako gornjeg sprata (nos i epifarinks). laringitisi. bronhi. Danas se sve više pridaje znacaj ˇ uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta.

Sekrecija je obilna serozna. bolesnik se oseca malaksalim. stalno navire iz nosa. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. Bolest nastupa naglo. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. ´ pospanim. Ona ima hronicni tok. jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. sivkaste boje. trava. Medjutim. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki.u predelu vrha nosa. pa je ˇ ˇ ˇ neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise. ´ ˇ ˇ manifestacija je cist tip alergijske reakcije. 35 . ružicasto. tj. a narocito raznih korova. Glavni ˇ simptom je profuzna rinoreja. Pored sekrecije. ˇ Lecenje u periodu napada je simptomatsko. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. ˇ Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. ali neki autori pridaju veliki znacaj ˇ ˇ ˇ alergiji. dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen.tj. u formi napada. plavicasto. zamara ga i iscrpljuje. pruritus. Sluznica je edematozna. svrab . isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik ˇ ˇ ˇ kine 10-15-20 puta uzastopce. tako da bolesnika izvodi iz strpljenja. a i ˇ zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ˇ ulogu. razlicite velicine. Posle toga bolesnik se oporavi i više ´ nema tegoba. drugog drveca. neurovegetativna ˇ ˇ ˇ distonija. ˇ b. tako da je bolesnik skoro zagušen. a klinicki. ili udaljavanje iz sredine i promena ˇ boravka. Smatraju se vrlo jakim alergenima. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini. ˇ ˇ glatke i sjajne površine. da bi se na vreme stvorila antitela. kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije. pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. tj. Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. ˇ U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. sivo plavicasta. Nisu nikad opisani u frontalnim ´ sinusima. Postavlja se ˇ ˇ pitanje zašto nastaju polipi.a. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. Iscrpljen ovim stanjema. Kijanje je takodje cest simptom. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u ˇ ˇ ˇ februaru mesecu. a ni u sfenoidalnim sinusima. alergija i licna predispozicija . lividna. Bolest traje dve-tri ˇ nedelje. Polipoza se javlja kao ˇ ˇ ˇ posledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. belicasto. ukrasnog ´ ´ cveca. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovog ˇ izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda. uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan. ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama.

smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. ˇ Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku. Benigne ˇ izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. cesto ˇ ˇ ˇ mukopurulentna. Stepen ˇ ˇ ˇ nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. Tada je obicno rec ´ ˇ ˇ o antrohoanalnom polipu. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je ´ najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). To ˇ su prostori gde je i nizak krvni pritisak. gde može da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa. što govori da je licna ˇ ˇ ˇ predispozicija dominantni faktor. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan. koji urastaju sve više u polip. ˇ Postoperativno daju se antibiotici. u starijih se pomišlja na karcinom. ˇ Diferencijalno dijagnosticki. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. razlicitog intenziteta. U takvom prostoru nadju se i ˇ krvni sudovi. kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. Zato se vecina autora ´ ´ slaže da nema polipa izvan duplikature. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. Oni su pored opisanih morfoloških osobina. Sekrecija je seromukozna. uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa. a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. vazokonstriktorne kapi. Neki bolesnici mogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu. vecinom opkoljeni sekrecijom ´ seromukoznom ili mukopurulentnom. Medjutim. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga ˇ i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini.individualne sklonosti. Prave se kožne ˇ ˇ probe da bi se dokazala alergija. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. antihistaminici. Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva. kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja. ´ Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma ˇ nazi. U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalna ˇ ˇ ekstirpacija polipa i etmoidektomija. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili više ˇ mesta. pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. koliko se on povecava. Ali tada je obicno ˇ ˇ jednostrana lokalizacija. odnosno u zadnjim partijama do hoana. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj ˇ etmoidektomiji. ali isto tako i u etmoidu. Lecenje je po pravilu hirurško. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. Desenzibilizacija 36 . ˇ Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu. lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslina ´ ´ pozadi. predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi.

Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji. narocito njene prednje partije. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. prehrambena industrija. koji to u osnovi nisu. duvan ´ i dr. farmaceutska industrija. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice. Etiologija ovih promena je kompleksna.može takodje da se provodi specificno i nespecificno. atopicni ˇ ˇ ˇ i neatopicni. ona je polivalentna. kao i balneo. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski. ´ vetru. kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. kataralne. vec ´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj. U pogledu ˇ ˇ davanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenu ˇ ˇ celishodnost. a prema ˇ klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria. Neisseria ´ catarrhalis. kada bolest ima profesionalni karakter. Sluznica nosa. Razne profesije kao mlinari. perenijalni (trajni. a da nije dokazana senzibilizacija gore ˇ pomenutih respiratornih alergena. Posebnu grupu cine tzv. streptokoke. dok ˇ ˇ joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican. stafilokoke. pekari. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije. kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i ˇ ´ 37 . veliki procent ˇ ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti. najcešce izazvane respiratornim alergenima. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama. naseljena je saprofitima koji ˇ se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence. pa cak i promeni atmosferskog pritiska. a prema nekima može da bude i alergen.i talasoterapija. Respiratorni alergeni su mnogobrojni. posteljina. ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekove ˇ ´ ˇ sredine: poleni. kucna prašina. kako to izvesni autori smatraju. fizikalni alergeni. suncu. kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. Medjutim. budj. koja ˇ ´ ˇ stvara blage zapaljenjske promene na sluznici. a da ne daju klinicki izražene ˇ ˇ simptome infekcije. vazomotorni. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen. paraziti žita. subklinicke promene ˇ koje uticu. nesezonski. tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju ˇ alergene štetne za respiratornu sluznicu. spazmodicni hronicni eretizam. Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni. pneumokoke. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu . ili važan u nastajanju bolesnog ˇ ˇ ˇ stanja (Podvinec). stalni). Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema. perje.daje joj se znacaj alergena. Naime. c. a alergolog je tak koji ce ˇ ´ preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. hladnoci. životinjske dlake. njihovo prisustvo daje blage.

Isto tako dim. ali isto tako i usled ˇ edema sluznice. a da budu ˇ i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. manje ili više sluzav. ´ Zavisno koji od ovih faktora predominiraju. obicno ona na kojoj spava. nealergijske. usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao ˇ ˇ posledica reakcije antigen-antitelo. kao devijacija nosne pregrade. Ovo stanje može da ˇ traje danima i nedeljama. izvesni autori su skloni da tumace ˇ mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske. sluzavo-gnojav i obilan. krista i spina septuma. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa. ´ Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi ˇ i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. Hronicni. ˇ prisustva infekcije i drugih uzroka. kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti ´ ˇ ˇ vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu.vazomotornih reakcija sluznice nosa. zbog cega nastaje stanje ˇ trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ˇ ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. ima ˇ ˇ ˇ ˇ ´ protrahovani. mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena. zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema. Uobicajena simptomatologija je slabije ´ ˇ izražena. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz 38 . Mehanicke prepreke u nosu. Ponekad bolest može biti i u atiku ´ ˇ kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. Ali vecinom ˇ ˇ ´ simptomi su manje izraženi. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. ali vecinom blag. aperiodicni. vlažan vazduh. Usled poremecaja u ´ ´ endokrinom sistemu (hipofiza. cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: od ˇ ˇ ˇ opšted stanja organizma. pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. a nekad. ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. ˇ nosni polipi. pojacavanjem njegovog tonusa. ˇ Sekret je bistar. štitnjaca. od prisustva alergena. latentni. ˇ Alergijski procesi su dinamicni. tj. ´ virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. uzbudjenje. od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi ˇ klinicka manifestacija bolesti. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. subklinicki tok. a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. kad je prisutna infekcija. Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja ˇ sluznice nosa. koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. polne žlezde) može doci do poremecaja i ˇ ´ ´ neurovegetativnog sistem. Klinicka slika. kad je poznat alergen i ˇ ˇ vazomotorne. vazomotorni rinitis znatno je cešci. Tada su svi ˇ simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije.

ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni. ´ ´ Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke. Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. kao što je nazalna opstrukcija. ali nije obilna. Izvestan broj bolesnika ima osecaj ´ svraba na vrhu nosa. on vam ´ vecinom daje negativan odgovor. kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada. ˇ njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda. zanimanja. kao simptom je cesto prisutna. ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma. Sa nekim simptomima.hoane i epifarinks. Ona je u raznim ˇ nijansama od ružicaste. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. uvuli ili ždrelu. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze. 39 . on ce vam vec pri tom. a koji ˇ ´ sekundarni. kao i analize dobijenih rezultata. ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost ´ ´ tih tegoba. Edematozna je i glatka ili ˇ ˇ neravna. lokalnog pregleda i drugih pregleda. Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje ˇ ´ kao ispljuvak. bockanje. diskretnije ili jace izraženi. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. koje se manifestuju kao grebanje. bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce. pa i sa znacima atrofije. Sekrecija je prisutna. a u izvesnim slucajevima. Tipican je jutarnji ispljuvak. Medjutim. Uglavnom se rade na inhalacione alergene. kupinasta. ne predstavlja neku narocitu teškocu. a eventualno i ždrela. Nekad bolest ˇ ima samo monosimptomatski karakter. ´ ˇ umor. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje ˇ ˇ ˇ sinusa. nacina života. ˇ Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. ˇ Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek. Glavobolja. Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su ˇ intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa. pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. njene prosvecenosti. blede i sivkaste. Ponekad se mogu videti i polipi. emocije). a narocito maksilarnih. peckanje. i na ˇ nutritivne alergene. preko lividno-plavicaste. Usled nazalne opstrukcije. grip. osecaj prisustva ´ ´ stranog tela. cesto je potreban detaljan pregled celog organizma. Osim navedenih ispitivanja. kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja ˇ izbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. bolesnici se žale ˇ na teškoce u farinksu. kao i drugih organa.

što se unose razne materije u organizam koje ˇ povecavaju imunološke snage organizma. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati. subtilis i b. koji deluje blago ˇ antiflogisticki. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. Dobro ih je kombinovati sa ˇ vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne ˇ ´ sluznice. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu. jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora ˇ skrenuti pažnja bolesniku. pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe. ispitivati i leciti. jer postoji navikavanje. ˇ Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu. peroralnu i parenteralnu potrebu. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu ˇ ´ antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. megatherium). Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna. U izvesnim slucajevima ˇ pribegavamo i hirurškim zahvatima. Njih ima više. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava. uzimajuci ˇ ´ u te svrhe briz iz nosa. ˇ Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna. koji pored vazokonstriktorne ˇ komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. 40 . Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. naše je iskustvo najbolje sa ´ Subtivaccinom (b. U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba ˇ individualno posmatrati. Nekada je ´ korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. ˇ ˇ ˇ ˇ Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima. ˇ U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. ˇ Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae. Ako je u pitanju profesija. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. Nespecificna ˇ ˇ desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin.Terapija. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. Neki autori preporucuju autovakcinu. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti ´ etiološku antialergijsku terapiju.

narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa. ˇ Na kraju. Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja. pa i nekriticne primene kortizona. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa. treba da bude individualizovana. uvecane adenoidne vegetacije u dece. ´ ´ ˇ ˇ Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije ˇ tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja. sve paranazalne šupljine. bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada ´ infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. 41 . govori se o poli. jace ˇ izražena devijacija nosne pregrade. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali mogucnosti. tifus. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti. Dentogeni put infekcije. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje tako ´ i povecanom senzibilnošcu decjeg organizma. Mi smo u principu obazrivi ˇ sa primenom svih hormonskih preparata. ˇ Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više.Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. treba da primenimo onak koji u doticnom momentu može ´ ˇ bolesniku najbolje da pomogne. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. bio on alergijskog ili nekog drugog porekla. morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina ˇ ´ je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. Božidar Stefanovic ´ 4. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah. preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. Etiologija. pak. tumori u nosnim hodnicima. odnosno. nastaje usled ˇ prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili. terapija vazomotornog rinitisa. ´ Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje ˇ razvoju infekcije.odnosno pansinuzitisu. hipertroficne srednje ´ ˇ nosne školjke i drugo.

Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura. otežano disanje na nos. nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixˇ ovim tackama. Takodje treba sprovesti opšti 42 . slican je promenama na sluznici ˇ nosa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija. ˇ koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. Usled slivanja sekreta u farinks. ˇ ˇ ´ ˇ stafilokoka. procesi od strane zuba i maligni tumori. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela. pracene upornim kašljem. ´ Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headˇ ovim zonama na koži lica i cela. ˇ ´ eksudat postaje purulentan. ali uz ocuvani ˇ ˇ epitel. ˇ ´ ˇ ˇ Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. Takodje. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga ˇ organizma kod infektivnih bolesti. a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom. kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. ukoliko ˇ ˇ nije došlo do komplikacija. opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu. što govori za intoksikaciju organizma. Klinicka slika i simptomi ˇ zavise. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa. ´ ´ Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa. migrena. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornosti ˇ ´ organizma. od virulencije uzrocnika. uz primenu antibiotika ´ prema antibiogramu. a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i ˇ lokalni. pre svega. anosmija i lokalni bol. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna. može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa. patološki sekret). Lecenje.Patologija.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka. koja ´ ˇ zahvata i periost a nekada i samu kost. zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ´ ili obe strane. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat. glavobolja. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. zavisno od patoloških procesa. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija. simptomatican ´ ˇ ˇ je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa. opšta slabost. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0. rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama. Klinicka slika. a zatim hemofilus influence i drugi. pneumokoka. ˇ ´ Bakteriološka flora nije karakteristicna. Dijagnoza. Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva ˇ preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa. dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva. Diferencijalno dijagnosticki dolaze ˇ u obzir neuralgije nervusa trigeminusa. ˇ Medjutim.

pri ubrizgavanju tecnosti ˇ javice se bol. u sinusnu šupljinu ´ ubrizgava se jedan od antibiotika. Akutno zapaljenje ceonog sinusa ˇ (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije ˇ samog sinusa. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa ˇ (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). ´ U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se ˇ i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. a.dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. pak. zbog cega se ovi bolesnici ˇ cesto obracaju stomatologu za pomoc. ˇ Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa. povreda ´ orbite. Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. javljaju se bolovi u predelu zuba. ˇ ´ Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. ˇ b. Prema prethodno ucinjenom ˇ rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetili ˇ suprotni zid sinusa ili. koji ima periodican karakter. ˇ ´ ´ Glavobolje koje se javljaju izjutra. pri zabacenoj glavi unazad i u ležecem ´ ˇ ´ položaju. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec ´ ˇ ´ postojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema. pod orbite. a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni. Ova ´ metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos. postoje i specificne ˇ ˇ karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata. ˇ 43 . Po izvršenom ispiranju. zagrejane do temperature tela. ˇ Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu ˇ ´ punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. u toku dana se smanjuju. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om. a opisani su slucajevi i vazdušne embolije.

Lecenje je kao i drugih akutnih ˇ sinuzitisa. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito ˇ prema orbiti. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja ˇ jak bol. Trepanopunkcija ceonog sinusa ˇ Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih ˇ otvora. a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija. a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pruža ˇ ˇ prema unutrašnjem uglu orbite. Bol je ˇ ´ lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija ˇ sinusa. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. hirurško. uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik. c. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. u cilju drenaže. kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma. Lecenje je konzervativno. ´ 44 . Medjutim. doci ˇ ´ ce do pojave negativnog pritiska u sinusu. pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska. koža je iznad sinusa hiperesteticna. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih. a ista služi za ispiranje sinusa ˇ ˇ ´ više puta. ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionom ˇ ´ usled naglog spuštanja. kao i pri izlasku ˇ iz kesona gde je vazduh bio razredjen. dok se proces ne sanira. ˇ e. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjem ˇ ´ nosnom hodniku. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve ˇ u dužini 1 cm.Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. hirurško (etmoidektomija). akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade. a najcešce maksilarnog sinusa. a u ´ ˇ slucaju pretece komplikacije. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor ´ ˇ promera 2-3 milimetra. gde obicno i dolazi do prodora ˇ u orbitu. ˇ ´ d. gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. Pregledom se nalazi sekret u gornjem ˇ nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom.

a cesto i krvi iz nosa. Prvi simptom je jak bol ˇ ´ ´ lokalizovan u predelu lediranog sinusa. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutno ˇ zapaljenje sinusa. koji ´ ˇ uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. ˇ Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku ˇ hronicnog sinuzitisa. polimorfonuklearnih ´ leukocita i plazma celija. vlazi i ´ drugo). 45 . Gnojni procesi na ˇ korenima zuba. alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva. ˇ U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci. ´ Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori. kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi.Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo". narocito u predelu otvora sinusa. pogoduje nastanku i ˇ održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. Kod atroficne forme ˇ hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa ˇ ´ ˇ atrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. sa hiperplazijom ˇ sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima. a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštane ˇ podloge. Bakteriološki nalaz je isti kao ˇ ´ i u akutnih zapaljenja. Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto. Ova forma najcešce dovodi do osteiticnih ´ ˇ ´ ˇ promena na kostima i evenutalnih komplikacija. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicke ˇ ˇ ˇ prepreke u nosu (iskrivljenost septuma. U tu svrhu ˇ ´ ordiniraju se efedrin kapi u nos. pojava sekrecije. Patologija. hipertrofija srednje nosne školjke. U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. Najcešce se javlja zadebljanje sluznice. lokalizovano na jedan ili više ˇ ˇ sinusa. Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan ˇ i zavisan je od etioloških faktora. kao posledica edema ˇ ´ i zapaljenjskog eksudata. hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo). kao i hereditet. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice ˇ nosa. Prevencija ˇ aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. praceno sa velikom infiltracijom limfocita. oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti. polipi u predelu sinusnih otvora. Etiologija. analgetici. odnosno mešana bakterijska flora. Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnog ˇ ˇ ´ sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici.

nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku.Klinicka slika. narocito u fazi egzacerbacije. a u protivnom treba je sacuvati. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava. kao i sluznica. moguce je postici sanaciju procesa. tubarnih katara i produktivnog kašlja. bledilo. ˇ ´ ˇ Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve. desenzibilizacija).i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam ´ da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. ˇ U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu. Na sluznici u gornjem vestibulumu usta. uzimanje tkiva ´ za patohistološki pregled. cinimo rez oko 5 cm. ˇ Lecenje. u prednjem delu ˇ donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. edematozna i hiperemicna sluznica sa ˇ ˇ hipertrofijom donje nosne školjke. Sinusoskopija nam ˇ omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini. ˇ cesto sa poremecajem cula mirisa. ´ ´ Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja. ´ Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima. prisutni su simptomi u smislu faringitisa. Na kosti se frezom cini otvor promera 1. kao ´ mogucih faktora u nastanku sinuzitisa. Kroz tako ˇ ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj. ˇ ˇ takodje je jedna od metoda lecenja. Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao ˇ posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka.5 cm. primenjuje se hirurško lecenje. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos. uz klimatsko lecenje. potrebno je naciniti serijske snimke u ˇ dva pravca. i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca ˇ ´ medikamentna terapija (antihistaminici. a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. opšteg zamora. sa jace ili slabije izraženom supuracijom. gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. zavisno od forme hronicnog sinuzitisa. Dijagnoza. ˇ Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwellˇ Luc). Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim ´ ´ ˇ ˇ ˇ oboljenjima sinusa. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa. Neophodno ˇ je sanirati bolesne zube. Prednjom rinoskopijom ˇ ´ vidi se. aspiraciju sekreta po Precovoj metodi. ˇ ˇ ´ redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto ˇ ˇ pate od nesanice. do kosti u predelu fose kanine. izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece. Palpacijom ˇ ˇ ˇ u predelu supra. apaticnost i slicno). paralelno sa alveolama ˇ zuba. primenjuju ˇ ˇ ˇ ˇ se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. ˇ ukoliko je jako izmenjena. a pogotovu ako su prisutni ˇ ˇ simptomi eksteriorizacije procesa. 46 .

a sfenoidni još kasnije. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije. a. kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama. ˇ ˇ ˇ ˇ Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni ´ nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. ˇ ´ Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji ´ etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septuma ˇ i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. kroz nos ili spolja paranazalnim putem. Medjutim. hereditet. brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže. ´ Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima ˇ u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a. urodjene atrezije hoana. ˇ Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina. trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kože ´ ˇ i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu. U tom cilju najcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i ˇ ´ ˇ etmoidektomijom po Tato-u. tonzile.Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus. kao i anatomskih osobenosti. kao i boravak dece u kolektivima. dok se frontalni razvija tek posle 5 godine. Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ˇ ˇ ili adenoiditisa. U odojceta su prisutni slabo razvijeni ˇ ˇ ˇ maksilarni i etmoidalni sinusi. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece. a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. S druge strane. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu. zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. 47 . na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u ´ ˇ gornjem unutrašnjem uglu. decje infektivne ´ ˇ bolesti. najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ ´ ˇ dece. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. Savicu i sar.

Simptomi su u vidu cestih ˇ ˇ prehlada. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije. Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju. uzetih od roditelja. Javlja se visoka temperatura. 48 . zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. osim ako ˇ ˇ postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). sa ˇ edemom sluznice. cešce u starije dece. dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje. Inspekcijom se najcešci vidi otok. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije. Hronicni sinuzitisi u dece ˇ Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. Ako je rec o ´ ˇ ˇ alergijskim manifestacijama. kao i kod akutnog sinuzitisa. ˇ ´ Rendgen dijagnostiku treba izbegavati. ´ Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat. Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kašljem. razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. zbog zracenja. ˇ ´ Deca obicno imaju umoran izgled. godine. Najcešce nastaju ˇ ˇ ˇ ´ kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. a nekada uciniti i tonzilektomiju. kašljem i povremenom glavoboljom. a postoje preteci znaci ´ komplikacija. anoreksija ´ i dijareja pracena gubitkom telesne težine. ˇ Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu. a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ˇ ´ ocnog ugla. Potrebno ˇ je hirurški odstraniti uvecane vegetacije. kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju ´ postavljanje prave dijagnoze. i ˇ lokalnog nalaza. Pored ordiniranja velikih ˇ ˇ doza antibiotika. primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po ´ ´ ˇ Caldwell-Luc-u. narocito u male dece. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka. Ako se i pored svega ´ ˇ ne postigne zadovoljavajuci efekat. potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom ´ metodom. ˇ U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalni ˇ ˇ ´ ´ sinusi. otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom.Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa. alarmantni su opšti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. uz ´ klimatske faktore. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. ˇ ˇ ˇ b. ´ ˇ Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. Pored toga.

uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. Daju se velike doze antibiotika. ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti. jakim ˇ glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje. mogu se javiti kako u akutnoj. 49 . Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta. ˇ 5. lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. U hronicnim stadijumu ovi ´ ˇ simptomi se javljaju povremeno. kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti. a. osim ˇ ˇ ako nije u pitanju polipoza nosa. kao što su dehiscencije kostiju. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima. osteomijelitis maksile. putem krvnih sudova i dr. kada je hirurško lecenje indikovano. ˇ b. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama. tako i u hronicnoj formi zapaljenja. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa. posrednim putem . ˇ Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje. kao komplikacija zapaljenja ˇ ´ ˇ frontalnih sinusa.preformiranim putevima. ˇ ´ ˇ Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Propagacija procesa može biti neposrednim ˇ putem. orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. ˇ ˇ ´ ˇ Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. a najcešce na ˇ ´ parijetalne. ili kao komplikacija ˇ ´ gnojnoh sinuzitisa gornje vilice. kao i udaljenih ˇ osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti.U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja.

usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. a kasnije i u apsces orbite. pracenog ´ ´ jakim bolom u oku. Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. Lecenje je hirurško. a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. narocito u dece. kako bismo sprecili da dodje do ˇ tromboze kavernoznog sinusa. Propagacija procesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta. ˇ Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. ˇ Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija. lues i malignitet. ˇ Inspekcijom se vidi edem sa hemozom. ptoza kapka i dislokacija bulbusa. jake bolove ´ u oku i u citavoj polovini glave. ˇ c. i u saradnji sa oftalmologom. Bolesnik ima visoku temperaturu. egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih mišica. a nekada i pojavom fistule. ˇ Objektivno se vidi jak edem kapaka. ˇ Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog ˇ ˇ nekroticnog sinuzitisa. ˇ ´ Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze. a takodje i do ´ ´ ˇ tromboze kavernoznog sinusa. ˇ 50 . koji mogu kasnije da fistuliziraju. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i ´ ˇ dakriocistitisa. Lecenje je hirurško. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu. a na prvom mestu iz etmoidalnog ˇ ´ sinusa preko lamine papiraceae. ˇ ˇ tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa. ˇ Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srecu se relativno cesto. a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. povecanu leukocitozu. ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. hemoza. ´ ˇ ˇ Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina.U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez). gnojna sekrecija iz nosa. Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC.

etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane. mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva ˇ (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama. ako je pozitivan klinicki ili rendgenološki ˇ nalaz u paranazalnim šupljinama. a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa. ˇ ´ ´ Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt. prilikom lecenja ˇ pomenutih oboljenja. pracena emfizemom. od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih ˇ ˇ respiratornih puteva. dijabetes i lues. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog. ´ I pored oprecnih mišljenja. ˇ ˇ ´ ˇ bronhiektazije. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. miokarditisi i drugi. dispepsije i drugo). Ova ˇ ´ ´ ˇ komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih ´ ˇ ˇ procesa u pomenutim sinusima. Medjutim. odnosno u prva dva meseca. hronicna recidivna zapaljenja pluca. što dovodi do njegove atrofije i amauroze. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih ˇ bolesti. ˇ Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje ˇ boluju od hronicnih sinuzitisa. vidja se na optickom živcu. tonzilitisa i tubarnog ´ ˇ katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. hronicna zapaljenjska stanja ˇ u sinusima. ˇ 51 . Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni ´ upornim produktivnim kašljem. pristupom po Caldwell-Luc-u. mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza. dermatitisi. treba hirurški intervenisati. Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi. dok operativno lecenje ˇ posle 6 meseci nema nikakvog efekta. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu. narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). ´ Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu. usled cega dolazi ˇ ˇ do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije. Najbolje je intervenisati odmah. Osim toga.d. ˇ e. preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojave ˇ ˇ retrobulbarnog neuritisa.

Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. egzoftalmus i paraliza ocnih ˇ ˇ ˇ mišica. uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. pa duže vreme ostaju neprepoznati. Proces najpre zahvata jedno oko. pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ˇ ponašanju. ˇ meningitisa ili apscesa mozga. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera. odlikuje se svojim ˇ burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Medjutim. Direktan put širenja infekcije obicno ide preko ˇ osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa. ˇ Lecenje je hirurško. tj. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina. kao i u otogenih meningitisa. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla. ne daju skoro nikakve žarišne simptome. ˇ Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. apscesa mozga). S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji". Najcešce se javljaju na strani obolelog ˇ ´ sinusa. a redje kontralateralno. Tek u trecem ´ manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. a ˇ smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. Daju se velike ˇ doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke. uz jake glavobolje u ceonom predelu. ´ ´ tromboza kavernoznog sinusa. Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija. ˇ Caslav Djokovic ´ 52 . U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. ˇ Lokalno se vidi otok ocnih kapaka. ˇ ´ a zatim redje putem venskih anastomoza.Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih). nosa. ˇ ˇ ˇ glavoboljom i otokom ocnih kapaka. uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke ˇ doze antibiotika. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji ˇ primarnog žarišta. a kasnije prelazi na drugu stranu. hemoza vežnjaca. Nekada se u ´ predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. Klinicki simptomi su vrlo burni. orbite i gornje usne. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. pored klasicnih simptoma. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa.

53 . koje se ˇ rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. U njoj se ´ ˇ ponekad nadje apatogena bakterijska flora. Manje mukokele se odstranjuju ˇ ˇ stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. mukokele su embrionalnog porekla. Vece mukokele se radikalno operišu uz ´ obliteraciju sinusa. istanjenost i uzura njegovih ˇ zidova. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu ˇ ˇ mukokele. zapaljenja. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršeci ´ pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim ˇ ˇ ´ sinusima. U mukokeli se nalazi bistra. nepromenjene kože. pak. ´ Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se ˇ ˇ otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. malformacija ili tumora. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. Po nekim autorima.6. Pokretljivost bulbusa je ocuvana. a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu ˇ oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. Terapija. mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu. malo lepljiva tecnost. dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa. komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. žlezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost ´ istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. Dijagnoza. a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. ˇ Klinicka slika. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca. ˇ Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa. ˇ ˇ mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje. smatra da su mukokele posledica zatvaranja ´ ´ ´ izvodnih kanala sinusa usled traume. Etiologija. Svojim rastom. ˇ ´ Patologija. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. Vecina. Bolesnik se odjednom pocne da žali ˇ na bolove. Piokele. Zato se. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da ˇ se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija. žuckasta. zbog dužine nazofrontalnog duktusa.

a kada dodje do sekundarne ˇ ´ ˇ ´ infekcije sadržaj postaje gnojav. b. onda ona i dalje raste. a cista ostavi. Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu. radikalnom odstranjenju ciste i ˇ operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. operativni zahvat obicno nije potreban. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika. Stevan Cvetkovic ´ 54 . sinuzitis i bol. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. Obicno se otkrivaju slucajno pri ˇ ˇ radiografiji paranazalnih šupljina. Zbog hronicnog ˇ zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina. ˇ inace kod asimptomatskih. urasta u fosu kaninu. Nastaje poluloptasti otok. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije ´ "izbio". U takvim slucajevima terapija je hirurška. na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". ˇ Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. stvara se tzv. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub. ˇ ˇ Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba. ´ ˇ ´ Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice ˇ sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. lokalizovane na donjem zidu sinusa sa ˇ užim delom okrenutim nadole. ˇ ˇ c.Terapija piokela takodje je hirurška. Obavezno se odstranjuje piogena membrana. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. One se javljaju obicno izmedju ˇ dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu. Na rendgenskom snimku ˇ ˇ se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. inace ˇ nastaju recidivi. ˇ ´ ˇ ´ Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu. Cista raste polagano. retencija sekreta. rezidualna cista. nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa. Terapija je svakako hirurška i radikalna. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosi ˇ kanini. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. ˇ Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih.

pokretni. a da se tumor slucajno radiografski otkrive.iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori. a terapija je hirurška. Ako svojom velicinom sužavaju nosne ˇ ˇ hodnike dovode do otežanog disanja. prisutne su ˇ ˇ ˇ glavobolje. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva . Može biti kompaktne i spongiozne gradje. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza. Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se ´ izbocenje na celu cvrste konzistencije. U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela. ˇ ˇ Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama. ´ ´ a. Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. ˇ ´ ´ crvene su boje. Otuda imaju naziv "krvaveci ´ polip". krvave spontano i na dodir. a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenosti ´ ´ nosa. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluci ˇ o prirodi tumora. a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. Dobrocudni tumori nosa ´ Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. U ovoj fazi razvoja tumora. 55 . Terapija je hirurška. dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke. izuzetno ˇ sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) i ˇ ´ endokranijum (redje). U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema ´ napred ili prema napred i upolje. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. Adenomi su jasno ograniceni od okoline. meke konzistencije. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). Svi ˇ ˇ podležu hirurškom odstranjenju.C. neravne površine (bez ulceracija). na dodir bezbolni. Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnom ´ ˇ ´ sinusu. b. Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u ˇ diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. po pravilu. Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi. redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanja ´ intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma.

Lecenje je hirurško. Oboljenje ima spori tok. kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni). Terapija osteoma je hirurška. a potom ˇ ´ spinocelularni. cilindromi ˇ ´ ˇ ´ i adamantinomi. ´ ˇ U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po ˇ ˇ ˇ pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. manjih tumora. Posle operacije korisna ˇ je zracna terapija i to Betatronom. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razara ˇ ih. zatim jednostrana gnojno-hemoragicna ´ ˇ 56 . a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate ´ ˇ etiologije. neophodan je spoljni pristup. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. ali su izuzetno retki. c. ˇ Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. Inace. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. bolova u predelu lica. Zlocudni tumori nosa ´ Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). Ako je lokalizacija tumora u etmoidu.) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi. b. Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na ˇ frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Maligni melanom. neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju. ˇ ´ na njima nastaju deformiteti. ˇ U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije ˇ potpuno onemoguceno disanje na strani lezije). U takvim odmaklim ´ slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). na septumu redje. plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju. Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u.U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. a. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešce. U svim slucajevima bolova u ceonom ˇ ˇ predelu.

Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne ˇ lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog. rano daju ˇ ´ regionalne i udaljene metastaze. fetor i anosmija. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija. To narocito važi za odnose izmedju ´ ˇ maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta. etmoidnog labirina i orbite. Zlocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. Za vrlo male pocetne promene. aplasticni i ˇ ˇ adenokarcinomi. spontano ili na dodir ˇ krvavi. Sarkomi se primarno zrace. pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog. ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). Pristupa se ˇ ´ paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. Sarkomi imaju ˇ bržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija). Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. Lokalni bolovi u nosu.sekrecija. U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT ˇ (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. u ranoj dijagnozi ovih tumora. egzulcerisan je. ´ Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. a za to je neophodna dobra vidljivost. Epitelni tumori su: planocelularni. ovih i nosne šupljine. sfenoidnog sinusa i epifarinksa. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok. ˇ d. treba koristiti operativni ˇ mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. Cesto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. potom u ˇ ´ ˇ etmoidalnom labirintu. U svakom slucaju potrebno je ˇ ˇ ˇ uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. što se teško može postici ´ endonazalnim pristupom. Kod inoperabilnih recidiva i ˇ metastaza daju se citostatici. 57 . kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata. a time i život bolesnika. ˇ ´ Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline. frontalnog i sfenoidalnog sinusa). cilindromi i adamantinomi. ugrožavaju njegov sadržaj. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu. retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu.

) endokranijalna .Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanih ´ ´ ˇ ´ struktura. Teškoce u ´ dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. njegovi zidovi i sve okolne strukture. U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa. ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim ˇ tumorom. ´ 58 . b. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna ˇ ˇ eksplorativna operacija. amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c. donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa ˇ ˇ zajedno sa tumorom. intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce ˇ ˇ ˇ ´ strane. Primaran je onkološki ˇ ´ problem.) orbitalna (egzoftalmus. Takodje. što je znak lezije dure. ugrožavajuci endokranijum. pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. klinickog pregleda (rinoskopija). U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome. Zlocudni tumori gornje vilice ´ Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. ˇ Medjutim.znaci povišenog ˇ intrakranijalnog pritiska . Koristi ˇ se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg. ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu. ´ ˇ ´ pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami. posle toga koža direktno naleže na duru). prodire cesto u frontalni sinus. Procesom su ˇ zahvaceni makslarni sinus. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije ˇ sinuzitisa) i muko-. ˇ Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. e. u svakom slucaju i biopsija. kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. ´ Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. ˇ ´ stratigrafija. što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne ˇ ´ radikalnost u odstranjenju tumora. eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. profil lobanje. kompjuterizovana tomografija). Po pravilu ˇ mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor. Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. fiksiran ˇ bulbus. Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama. Zlocudni tumori ceonog sinusa ´ ˇ Rastu u lumen sinusa. ˇ f. u pocetku ´ ˇ cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. ˇ Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina.u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. odnosno piokela. dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj.

Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji. tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji). iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. ˇ ˇ simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. sa konjunktive). Kasnije. lokalizovani su ˇ u predelu gornje vilice. koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje ˇ (rendgen paranazalnih sinusa. orbita i olfaktorna regija nosa. Otok na licu ´ (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu. Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura. ˇ U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni. i donji sprat. nepokretnost bulbusa). Kod svih navedenih ranih simptoma. uglavnom su dosta jakog intenziteta. iz etmoida. ali je ona otežana. odnosno dva lateralna ˇ i dva medijalna). Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa. bol). Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora). sekrecija). najcešci histološki oblik je planocelularnog tipa ˇ ˇ ´ i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice. narocito ˇ u slucajevima dok je tumor intrakavitaran. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora. narocito u ljudi u starijem životnom dobu. Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale. profil lobanje. Sarkomi su znatno redji.i infrastruktura). tumori u donjem spoljašnjem ˇ kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus). tomografija i CT). ˇ potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja ´ ˇ ˇ malignog tumora. baza lobanje. srednji i donji (supra-. Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile. oznacavaju odmakli stadijum bolesti. suženje rime okuli na strani tumora i bol. ˇ 59 . U nedostatku TNM klasifikacije. fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). sa sigurnošcu ˇ ´ govori o karcinomu. maksilarni sinus i respiratorni deo nosa. kasnije se pojavljuju. tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok. zato ih posebno opisujemo. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. mezo. a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja. jer nema karakteristicnih simptoma. tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje. srednji ´ ˇ sprat. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna. egzoftalmus. jednostrana gnojna sekrecija iz nosa. zajednicka infiltracija donjeg dela ˇ sinusa.

Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo. prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo ˇ hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. evakuacija sadržaja ocne duplje). Zracenje se primenjuje postoperativno i kao ˇ palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima. ostavljaju po pravilu velike defekte. U zavisnosti od lokalizacije i ˇ proširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile. Sve operacije su znatno mutilantne.i ´ ˇ infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte. posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata). Miroslav Djordjevic ´ 60 . po pravilu nije dobra. Hirurškim metodama cesto je teško postici ˇ ˇ ´ radikalnost. ˇ etmoidektomija. U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika.Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. Medjutim.

Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo. telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). B. a takodje i delovanju razlicitih mehanickih.IV. usta su podeljena na ˇ predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. ˇ ˇ žvakanju hrane i formiranju govora. koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). a zadnja ´ ˇ trecina koren. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni ´ kanal. ˇ ˇ ˇ U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde. Suturom je podeljeno na dva ˇ ´ dela. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae). Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. ˇ papilla salivaris buccalis. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba ˇ suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju. hemijskih. Osnovna uloga gingive je zaštitna. Klinicka anatomija ˇ Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. U zadnjem delu mekog ´ nepca nalazi se resica ili uvula. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima. Sluznica usta je bledoružicaste boje. fiziologija i patofiziologija ˇ A. Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne ˇ šupljine. ˇ ˇ Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". toksicnih i drugih ˇ ˇ ˇ 1 . Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ Klinicka anatomija. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. Sluznica usne šupljine pokrivena ˇ je plocasto-slojevitim epitelom. Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. sjajna i glatka. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje ˇ ˇ (Blandin) i zadnje (Ebner). pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). ´ ˇ koncaste (papillae filiformes). Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. vlažna. Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama. Jezik Smešten je na podu usne duplje. Klinicka fiziologija ˇ Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. gljivica. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae). Gornja i donja usna ˇ pocetni su deo ove šupljine. ˇ Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice. Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne žlezde. ˇ virusa.

ˇ Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958). Urodjene anomalije a. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i ˇ fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju ˇ ˇ tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ˇ ´ ˇ živorodjene dece. Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih ´ ˇ bakterija i gljivica. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi ˇ ´ nepca ili palatoschisis. a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije.nadražaja. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece ˇ ´ se oko 1:1000 živorodjene dece. dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore. Ovo cesto nastaje pri ˇ ˇ ˇ dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Oboljenja usne šupljine A. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ´ ti odnosi flora je dosta stabilna. tj. Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin. zaštitno dejstvo pljuvacke. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna. ˇ Primarni palatum sacinjavaju premaksila. Parotidna pljuvacna žlezda je ˇ ˇ najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje ˇ baktericidno. stabilnost oralne flore kao ˇ i prisustvo zuba. koje pocinju da bujaju na racun bakterija. iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. ˇ ´ ˇ 2 . U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice.

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnog ˇ ´ ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovani ˇ ´ rascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane. ˇ ´ ˇ ´ Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice na ˇ meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme ˇ ˇ rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se ˇ u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. ˇ ˇ ´ Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, ˇ hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu ˇ ˇ uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica. ´ Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak ˇ ´ maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih ´ rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava ˇ velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularne ´ aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano je ´ ´ otvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva. ´ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog ˇ položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike ˇ dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. ´ Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih ´ krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje ´ 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurški ˇ zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško ˇ korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj ´ ˇ rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. ´ Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije ´ vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje ˇ mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis ´ ˇ superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod ˇ kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u ´ petoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile. ´ Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. ´ Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju ˇ ˇ neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog ˇ toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. ˇ Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje ´ i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne ´ ˇ adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom ˇ ˇ položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica ˇ retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. ´ Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. ´ Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. ˇ ˇ ˇ Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ˇ ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjaja ˇ ´ ili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ´ ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta. ´ Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje ˇ omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku ´ rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled ˇ ´ ˇ bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekih ˇ etnickih grupacija. ˇ U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradne ˇ ˇ prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije ´ ´ koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izražen ´ ´ u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu ˇ organizma. Miodrag Karapandžic ´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ˇ ˇ ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i ˇ opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela. ´ Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do ˇ amputacije manjeg ili veceg dela jezika. ´ Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici ´ u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle ˇ ˇ suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema ˇ jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je ˇ davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija ˇ sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticaj ˇ ´ na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su ˇ ´ ˇ najcešce srecu u praksi. ˇ ´ ´ a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada ˇ ´ ´ je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ´ vlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem u ´ orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi ˇ ˇ jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacija ˇ ´ u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usana ´ ´ zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izražene ˇ ˇ deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ´ ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo ˇ indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je ˇ moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne ´ kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i ˇ ˇ hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do ˇ nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju ˇ obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalne ˇ ˇ ´ dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog ˇ zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u ˇ ˇ ´ pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog toga ´ ˇ i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ´ ˇ 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno ˇ odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože. ˇ b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a ˇ ˇ kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito ˇ ´ ˇ interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara ´ gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. ˇ ˇ Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju ˇ uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. ˇ b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih ˇ celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki ´ faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju ˇ ˇ epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno ˇ ´ sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno da ˇ prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom ´ a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko ´ ˇ dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu ˇ ´ gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. ´ Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih ˇ stomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i ˇ drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih ˇ ˇ ´ osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

Bacillus coli. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane. c. mehanicka i druga oštecenja gingive. Diplococcus pneumoniae i dr. Neisseria catharrhalis. pneumokoke. Pre pojave ulkusa.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešce ˇ ´ prouzrokuju streptokoke. mehanicke i termicke prirode koji oštecuju ˇ ˇ ´ površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. spirohete. obolela mesta su intenzivno crvene boje. ˇ ´ sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. doprinose nastanku ovog oboljenja. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti. a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu. kao i opštim znacima infekcije. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. Klinicka slika se manifestuje pojavom ˇ prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. Antibiotike treba ˇ ordinirati prema antibiogramu.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. ˇ ˇ uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. bolesnici imaju ˇ osecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje ˇ ˇ može biti praceno groznicom. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. usana i jezika. zatim Neisseria catharrhalis. Na ´ uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin. Pocinje razaranjem površine epitela i ˇ njegovom deskvamacijom. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza. vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. U centru eritematozne promene dolazi do 9 .fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno. predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca. Afte su nepoznate etiologije. a od antisepticnih sredstava ˇ ˇ vodonik peroksid. virusi i drugo. ˇ Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. a. Regionalni ´ limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. Intaktna sluznica. ˇ ´ alkoholizam i drugo. hipersalivacijom. Temperatura je neznatno povecana. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa ´ sa ulceronekroticnim promenama. apetit je ˇ ´ ´ slab. Svi faktori hemijske. razne gljivice. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. ekonomski i socijalni momenti. b. bolovima. a širi se i dublje. intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u ˇ celosti. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom ˇ ˇ i otokom. ˇ ´ ´ Tome doprinosi loša oralna higijena. prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora. stafilokoke. koje krvave. metalnim ukusom u ustima. neprijatnim zadahom iz usta. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja ´ ˇ i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta. Kada se ´ membrane nasilno skinu ostaju bolne površine. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakse ˇ obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis. koji recidivišu u razlicitim ˇ vremenskim intervalima. pušenje. U oralnu floru spadaju streptokoke. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta. Gingiva je zapaljena. interdentalne papile su ´ uvecane i krvave na najmanji dodir. promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica.

Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto . Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. Ukloniti sve iritacije. ˇ ´ Lecenje.migriraju. ograniceni jasno ˇ izraženim crvenim prstenom. Javlja se pretežno u dece. narocito B kompleksa i drugo. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija. ´ Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidu ´ nekroticnih krpa. Etiologija je nepoznata. adenopatije. Lecenje se sastoji u ispiranju usta ˇ blagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid. a može se javiti i u ˇ odraslih. U pocetku dolazi do izraženog ˇ crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. ˇ ˇ Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. Klinicki se manifestuje u produbljavanju ˇ ˇ brazda na jeziku. javljaju se prodromi u vidu malaksalosti. za razliku od ˇ leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. alkoholizma. što podseca na geografsku ´ kartu. c. Papillitis je relativno cesto oboljenje. protetske radove. akromegalije. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma. gastrointestinalnih smetnji i groznice. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. recidivi se javljaju iznenada. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celu ˇ ˇ ´ ˇ površinu jezika.pojave nekroze i nastaje ulkus. ˇ Lecenje. što se narocito pojacava prilikom govora. tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. glavobolje. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika. kod dijabetesa. a narocito srednje brazde. Remisije su razlicite dužine. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine. vitaminskog deficita. Aftozne lezije su jako bolne. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene usta ˇ ˇ a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. otokom regionalnih limfnih cvorova. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Sve ovo prati ˇ hipersalivacija i jaki bolovi. To je praceno ˇ ˇ ´ hipersalivacijom. ´ d. ˇ Lingua geographica. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo ˇ brzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. kalijum hipermanganat uz ´ ordiniranje C i B vitamina. Prognoza je povoljna. povecanjem temperature i groznicom. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. dolazi do pojave ovog zapaljenja. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima. neprikladnim protetskim nadoknadama. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem ˇ ´ lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih ˇ ˇ 10 . jela i svih pokreta muskulature. Zapaljenja jezika (Glossitis) a. ˇ Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni. Karakteristika afta ˇ ˇ je da cesto recidivišu. što pogoduje nastanku infekcije. kao i simptomatskoj terapiji.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promene ˇ mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije. oštre ivice zuba ˇ uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima. kao kariozne zube.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih ˇ ´ papila.

Sadržaj takvih cista je gnojav. može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo.alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne. Ciste u vilicama se relativno cesto ˇ javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje ˇ ˇ koštanog tkiva. a mogu dostici razlicitu velicinu. žuckaste boje (slame) sa ˇ ´ prisustvom kristala holesterina ili gnoja. odnosno ugibanja koštanog tkiva.radikularne . One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo. Sadržaj cista je tecan. koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala.cvorica. Predstavljaju najcešce ciste vilica. ispunjene tecnim ˇ ˇ sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. a ukoliko dodje ˇ ˇ do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice. ´ tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili ˇ ´ lingvalne strane u donjoj vilici. 11 .bukalno i labijalno. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba.5 cm uvecavaju u precniku za ˇ ´ ˇ godinu dana. Kada su male otkrivaju se ˇ ´ slucajno rendgen snimcima. Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu. pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje ˇ ´ ˇ pri jelu i govoru. imamo fenomen fluktuacije. Tumefakcija je bezbolna ˇ na palpaciju. što je zavisno od toga kada se ˇ ´ ˇ ˇ bolesnici obrate lekaru. kada je koštano tkivo potpuno resorbovano. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast.folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne . uslovljava manji otpor koštanog tkiva. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: . Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija. Smatra se da se za 0. Ivice ulceracije su veoma bolne. ˇ 5. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu . može biti bistar. Klinicke karakteristike cista ˇ Ciste imaju spor bezbolni razvitak. a. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste ˇ ´ ´ kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa.

´ Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa. Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju ˇ jasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i ˇ ˇ vrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. ´ Javljaju se u mladjih osoba. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek ˇ mrtav. ˇ ˇ ˇ 12 . donji nosni hodnik može biti delimicno obturisan. zubnog folikula. sulcus nasolabialis je zbrisan. Sadržaj im je isti. govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. govorimo o medijalnoj. ˇ Ciste incizivnog kanala. ali na ˇ rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih. globularnog i maksilarnog procesusa. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda. jer su lokalizovane u mekim tkivima. Kada su u predelu alveolarnog nastavka. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. eventualno punkcije i ˇ rendgenskog snimka. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba. Svojim rastom odižu nosno krilce. tj. ˇ ne mora biti drugih tegoba. tj. Karakteristican je rendgenski nalaz. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala. Na rendgenskim snimcima nema promena. a zub ˇ ˇ ˇ ˇ uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja. nazalnog. treba ih što pre ´ ´ odstraniti. a takodje i oštecenja koštanog tkiva. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu ˇ ´ do dislokacije i oštecenja susednih zuba. ˇ Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje ´ i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. Simptomi ˇ ´ ˇ folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. ˇ ˇ a koren zuba najcešce nije formiran. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj ˇ ´ ˇ vilici. ˇ ˇ ˇ b. ˇ Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile.

ˇ c. Tumori usne šupljine i vilica 1. Na pritisak se prazne. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. Ima sporu. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7.D. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju . Javljaju se u predelu parotidne lože. tamno plave ˇ ˇ boje. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. nalazi se na koštanom tkivu. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija. Fibromi se ´ mogu javiti i na sluznici usne duplje. ˇ ´ Periostealni fibrom potice od periosta. a. a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. što je praceno hronicnim ˇ ´ ´ ˇ zapaljenjem. mekane je konzistencije. ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. godine života. a susedne zube dislokovati. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. najcešce protetskih nadoknada. pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ˇ ili pak peteljkasto. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela ˇ da se povrede. sundjeraste su gradje. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci ´ njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji iz ´ kolagenih vlakana. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. Dobrocudni tumori ´ U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. ˇ venske ili kavernozne hemangiome. ´ ´ U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma ˇ primenjuju se i sklerozantna sredstva. Treba ˇ ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja. Klinicki razlikujemo kapilarne. Tumor dovodi do ˇ izbocenja mekih tkiva. obraza. ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. ˇ ´ Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije. usana i jezika. a sadrži malo celija. Najcešce su urodjeni ili se razvijaju ˇ ´ neposredno posle rodjenja. Mekani ˇ ˇ fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. Lecenje fibroma se ˇ sastoji u eksciziji.to su tumori dentogenog ˇ porekla. Usled pritiska ˇ ˇ može resorbovati deo alveolarnog grebena. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. bezbolnu evoluciju. 13 . Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocenja tog predela. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. b.

Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatule ´ konstatujemo njegov peteljkast spoj. od ˇ ´ krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. lako krvavi na dodir. e. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakture ´ mandibule. a može zahvatiti i više susednih zuba. dovodeci do izbocenja koštanog tkiva. a nekada je i veci. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Javlja se pretežno u mladjih osoba. prema drugom rec je o ˇ resorpcionim granulomima. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ˇ ili pecurkastog izraštaja. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive. ne krvavi na dodir i ima ˇ boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Javlja se najcešce izmedju 20. Lecenje je hirurško. Cvršce je konzistencije. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama ˇ i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. godina života. 2. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. gledj i cement. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta. O genezi ovih tumora mišljenja su ˇ podeljena. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis) ´ Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. u odnosu 2:1.d. ´ ˇ a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. Lecenje je ˇ hirurško. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje su ´ ´ medju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. Mekše je konzistencije. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. koji stvaraju denting. jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutan ´ ˇ ˇ fenomen pergamenta. Po jednom shvatanju. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana. i 40. Histološka gradja je ista kao i ˇ ´ kod tumora džinovskih celija. crvene boje. Klinicka slika. mogu se ubrojati u prave tumore. Gradjen je ˇ od vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sa ´ citoplazmaticnim produžecima. Njegov rast pocinje iz interdentalnog ˇ ´ ˇ prostora do parodoncijuma i periosta. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog ˇ zacetka. Tumori dentogenog porekla Odontom. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave ˇ recidiva. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. obraza. Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi do ˇ ´ pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. ˇ ˇ ´ velicine zrna graška do lešnika. ˇ Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ˇ ´ ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Rast ˇ ´ ˇ ´ mu je spor i bezbolan. Tumor razara ˇ ´ unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu ˇ zuba i takve. 14 . loše uradjene ˇ ˇ plombe ili proteze dovode do pojave epulisa.

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak ˇ tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora ´ ˇ može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu. ˇ Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih ˇ celija. ´ ˇ Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od ´ konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u ˇ cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u ´ pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je ˇ spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno na ´ ˇ ´ dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim ˇ ´ tkivom. Lecenje je hirurško. ˇ Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje ´ su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. ´ ˇ ˇ Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma je ˇ ˇ ˇ ´ policistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i ˇ ˇ ´ može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. ˇ Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim ˇ ´ pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao ´ da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno ˇ rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma ´ postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. ´ ˇ ´ Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan maligni ˇ ˇ ´ tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. ´ Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je ˇ ´ poremecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na ´ ˇ sluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i ˇ parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju ˇ proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. ˇ ´ ˇ Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu ˇ leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna ˇ ˇ probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu ´ 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su ˇ redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad ˇ ˇ nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori ´ a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) ´ Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su ˇ planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešce ˇ ´ ˇ ´ u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenje ˇ ˇ na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber ˇ planusa itd. Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod ˇ ˇ koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ˇ ˇ ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma ˇ karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazu ˇ ´ u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao ˇ i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) ´ Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija ˇ ´ ´ razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. ˇ Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih ´ ˇ formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno ˇ ˇ bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena ´ induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice ´ usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove ˇ submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani ˇ ´ limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim ´ ´ partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) ´ Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o ˇ ˇ karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo ˇ ´ ˇ brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija ´ sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) ´ Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda ˇ ´ usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze ˇ a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) ´ Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešce ˇ ´ na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini ´ (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. ´ ´ ˇ ´ Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu ˇ usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred ˇ dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani su ˇ govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% ˇ slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešce ˇ ˇ ˇ ´ retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlog ˇ traženja lekarske pomoci. ´

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) ´ Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovom ´ ˇ ´ srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u ˇ regionalnim limfnim cvorovima. ˇ g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) ´ Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za ˇ ˇ karcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile ˇ ´ znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu ´ ˇ prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ´ ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor ´ prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog ˇ ˇ ˇ sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. ˇ ˇ U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) ´ Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojave ˇ ˇ ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora ˇ kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. ´ ˇ ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Pljuvacne žlezde ˇ Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidne ˇ submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde dele ˇ se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija ˇ a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ´ ˇ ˇ Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog ´ manjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni ´ anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove. ˇ ˇ Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinicki ´ ˇ znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ˇ ulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica, ´ ˇ ´ odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo ˇ ´ facijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace ˇ ˇ razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom ˇ uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, ˇ marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde, ˇ ˇ a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored ˇ frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret. ˇ c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jedne ˇ ˇ ˇ polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predelu ˇ ˇ usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija ˇ a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja ˇ ˇ dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanje ˇ ˇ salive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog ˇ ˇ ˇ 19

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljine ˇ ˇ ´ ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. ˇ Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a i ˇ ˇ glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Pod ´ dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa ˇ luci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta. ˇ ˇ ´ b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u ˇ ˇ održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga ˇ salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube ˇ ˇ i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, ˇ ˇ ˇ koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ ˇ Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajne ˇ odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije ˇ virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i ˇ ˇ submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid ´ bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ˇ ˇ ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom ˇ štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog ˇ oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih ˇ ˇ elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi ´ za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma. ˇ ˇ C. Klinicka patofiziologija ˇ Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo ´ natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica .mumps) ˇ Epidemicni parotitis izaziva virus. ˇ b. Redje obolevaju deca. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde u ˇ ´ ˇ prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Ono je endemicno oboljenje u urbanim ´ ´ ˇ sredinama. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. a pored njih ˇ ˇ i za moždanice. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. kontagiozno i generalizovano. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu ˇ ´ ˇ prema rekurentnom sialoadenitisu. Oboljenje je akutno. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. Oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ A. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih ˇ ´ malformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova. 21 . Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnih ´ ˇ žlezda. Ishrana treba da je pretežno tecna i ˇ ˇ ˇ da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje. oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma. ˇ Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina.koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi. koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne ˇ šupljine. Oboljenje ˇ se javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu ´ dehidratacija. koji ima afinitet za pljuvacne žlezde. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je ˇ smanjena sekrecija salive. parkinsonizma. mozak. u trudnoci i kod trovanja ˇ ˇ ´ živom. pankreas i testise. dok je kalijum ´ u normalnim vrednostima. B. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne ˇ žlezde je redje. ´ Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao ˇ ´ glandula parotis accessoria.

Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu. Otok ne prelazi granice ´ parotidne žlezde. preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. ´ ˇ Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika. Palpacijom otok je bez ˇ jasnih granica. pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. koja je hiperemicna i otecena. gubitkom apetita. tako da zahvata deo lica i vrata. koji se ubrzo širi i van njene projekcije. ˇ ˇ Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde. Ekspresijom žlezde ˇ dobija se lako zamucen sekret. vodeci racuna o toku grana n. ˇ ˇ koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. cija se sekrecija ˇ ˇ ˇ pojacava blagom ekspresijom žlezde. ˇ ˇ 22 . facialis-a. spontano izlazi gnoj. Koža nad otokom je hiperemicna. zategnuta. Infekciju prati promena opšteg ´ stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta. groznicom. mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i ˇ ˇ iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom ˇ ˇ razlicitog stepena. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela. cvrste konzistencije i jako bolan. Streptococcus ˇ ˇ ´ viridans. Otok parotidne ´ žlezde je obicno unilateralan. koja je uvecana i palpatorno bolna. sjajna i topla. Pojava bilateralnog otoka je neobicno ˇ važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava ˇ žlezda. ˇ Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu ˇ antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. ´ malaksalošcu. Kod prisutne fluktuacije ˇ potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule. Otok ´ je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne ´ kapsule. Oboljenje ima povoljan ´ ishod. ˇ ˇ Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom. Serozni parotitis može imati i drugi tok. uocava se kap gustog ˇ ˇ gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem. jer ´ je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na ´ ˇ karunkuli sublingvalis. jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom. U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive.Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus. akutni nespecificni parotitis može se javiti u dve ˇ ˇ forme kao serozni i gnojni. odredjenog na osnovu ˇ osetljivosti prouzrokovaca. Streptococcus hemolyticus. podižuci aurikulu naviše i upolje. elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezde ˇ ˇ izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. Opšti znaci infekcije su minimalni. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala. Pneumococcus i drugi.

Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i ˇ ˇ pregledom parotidne žlezde i sekreta. jer ´ daje karakteristicne sialoektazije. ˇ ˇ ˇ Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju ˇ ˇ antibiotika u hronicnoj fazi bolesti. obicno ˇ ˇ traje 3 do 7 dana. lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. Hirurško lecenje. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde. razlicite velicine i gustine. Ekspresijom parotidne žlezde. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi. ˇ elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije. zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ´ ili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija. Otok žlezde je promenljive velicine. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan. Bolesnik oseca suvocu ˇ ˇ ´ ´ usta i neprijatan ukus. a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Kasnije su objavljeni ˇ slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju. koji se uvecava ˇ ´ u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. pojavom unilateralnog a redje ˇ bilateralnog otoka.c. može trajati dugi niz godina. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu. koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita. jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog. Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene od ˇ ˇ ´ muškaraca. a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog ˇ ´ sekreta sa belicastim pahuljicama. d. neurovegetativnim smetnjama. posle ˇ koje može nastupiti asimptomatski period. ˇ Dalji tok bolesti je nepredvidljiv. kiseli slatkiši i žvakaca guma. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima. ˇ Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju. jedva primetnog uvecanja žlezde. hormonskih ´ disregulacija. Infekcija nastaje ascendentnim putem. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno ˇ ´ ˇ medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje. Hronicni parotitis (Parotitis chronica) ˇ Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog ˇ oboljenja. nema nikakvih ˇ ´ drugih znakova oboljenja. preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive. koja se rasteže. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. Oralna higijena ˇ ´ treba da je na visini. ˇ indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku ˇ višegodišnjeg perioda. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih ´ ˇ ´ žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. Kolicina sekreta je znatno smanjena. godine objavio prvi slucaj. ˇ na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva. a zatim se povlaci spontano. ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczˇ ´ ´ ˇ evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve ˇ ´ 23 .

Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ˇ ozbiljniji. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju. Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje ´ spadaju keratoconjunctivitis sicca. U cilju lecenja ˇ primenjuje se hormonalna terapija. ˇ Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. rhinitis sicca.do 1925. godine. vitamini A. oznacava se kao sicca complex. bez sistemskog autoimunog oboljenja. Istovremeno. Mada evolucija sijalolita nije u ˇ potpunosti poznata. ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. ˇ Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka da ˇ je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca ˇ pretežno u žena. ˇ Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. leukopeniju. a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate. ˇ Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženih ˇ simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. ˇ Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. ˇ Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života. prouzrokovana neurohumoralnim stanjima. C i D. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija. po evoluciji kao ˇ ´ hronicno a po karakteru benigno. eozinofiliju i trombocitopeniju. kada je H. Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivni ˇ izotop. cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. Zbog ove originalne detaljne studije ˇ oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad ˇ funkcije tireoidne žlezde. što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. technetium-99 m pertechnetat. Etiološki faktori. B. preduzima se hirurško lecenje ˇ ˇ subtotalnom ili totalnom parotidektomijom. pharyngitis sicca. pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa ˇ ´ intermitentnim otocima parotidnih žlezda. laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. ´ 24 . kao kod hladnog cvora. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda. koje bolesniku pruža izvesno olakšanje.

mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. koji ˇ omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su ´ kolike i otok žlezde jace izraženi.prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa ˇ intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. U žlezdi ˇ kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna ˇ od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. radi cega i ˇ ´ ˇ ˇ preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja ˇ ´ u razvoju lica. Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata posle ˇ ˇ salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. ekstraglandularno ili intraglandularno. Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položaja ˇ ˇ kalkulusa. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj. pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom ´ otvoru salivarne papile. Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. koji odgovaraju dovodnim kanalima. Veci sialoliti u kanalu. redje u parotidnoj a najredje ˇ ´ u sublingvalnoj žlezdi. kalkulus obicno ˇ ˇ ima cilindricni oblik. ´ Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. kao i metabolicki mehanizmi. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. ˇ Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. U Wharton-ovom kanalu. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne. glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. ˇ simptomatske i traumatske. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju u ˇ ˇ kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. b. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj ˇ papili. ´ Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi. Po navodima Rauch-a. 25 . Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima. Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita. U akutnoj fazi daju ˇ se antibiotici i ostala simptomatska terapija.

Kongenitalne ciste nastaju ˇ kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda. providan je a ´ ˇ redje zamucen. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije. d. Trauma potice od oštrih ivica zuba za vreme ˇ ´ ˇ denticije. U narodu je ova cista poznata kao žabica. ´ c. razvlaci se u nitima. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj. Od svih malih ˇ ˇ ´ pljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. Ciste velikih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od ˇ izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. može imati za posledicu retencionu cistu.Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ˇ ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. Ciste pljuvacnih žlezda ˇ Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ˇ ˇ ili pak plastikom kapsule. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. ´ ˇ ´ Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili ˇ ˇ totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. ˇ Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih ˇ kanala. Lecenje salivarnih fistula je hirurško. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. ˇ Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama a ˇ ˇ ´ ´ oznacava se kao retenciona. Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijom ˇ zajedno sa preostalim tkivom žlezda. Lokalizuju se na ˇ ˇ ´ prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne.Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda. boje cilibara ili slame. ˇ ˇ Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem ˇ ´ preko kože lica. Velicina im se krece do ˇ ´ 1 cm a redje više. Ukoliko takva mogucnost ne ´ postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeo ˇ izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. ˇ Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznih ˇ ˇ akcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje. koja ˇ 26 . ´ ˇ Najcešce su u parotidnoj žlezdi. ˇ Sadržaj ciste je zgusnuti sekret. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. ˇ ´ Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanala ˇ mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. Sublingvalna cista .

Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a ˇ ´ postoje i neznatne varijacije ucestalosti. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% ˇ benignih prema 20% malignih. ˇ ˇ Terapija sublingvalnih cista je hirurška. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja. ˇ Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. Svojom ˇ ˇ ´ velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. koji je kod akutno ˇ nastalih bistar. prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišica. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom ˇ što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen.nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. ˇ ´ ˇ esto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. najvecoj pljuvacnoj ˇ ´ ´ ˇ žlezdi. ˇ Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. Obicno su lokalizovane sa jedne strane. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija sa ˇ ˇ ´ ˇ znacima elasticne fluktuacije. ´ Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. D. sivo-belicaste boje a nekada ´ ´ ˇ je bistar i boje cilibara. ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom i ˇ ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca. a kako velicina žlezde opada. ˇ ´ ˇ ´ Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Male mukozne C ˇ retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog ˇ acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. ˇ ´ enukleacija ciste. Odnos benignih ˇ ´ ˇ i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog ˇ ˇ ˇ raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokom ˇ ˇ svoje evolucije. dok je u submandibularnoj 60% benignih. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem. tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih ˇ tumora. ˇ ´ 27 . procenat pojave malignih tumora je veci. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. ali tokom rasta mogu preci ´ ˇ ´ medijalnu liniju.

Monomorfni adenomi . Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje se ˇ uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora.Adenolimfom . Muko-epidermoidni tumor C. cešce u ˇ ´ žena nego u muškaraca. Adenomi a. opisane su i celije neodredjene histogeneze ´ 28 . (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog ˇ aspekta najprihvatljivija. Oncocytosis. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života.cylindroma ˇ b.Warthin-ov tumor . ´ I. Benigna limfo-epitelna lezija b. Adenokarcinomi c. Tumor acinusnih celija ´ D. Adenoidni cisticni karcinom . Epidermoidni karcinom d. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. epitelne i mioepitelne. Karcinomi a. Neklasifikovani tumori IV. C. Epitelni tumori A. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b.Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i ´ ˇ ´ isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju. Tumorima slicne promene ˇ a. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svih ˇ ´ ˇ benignih tumora ovih žlezda. Proucavanjem celija ´ ˇ ´ pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom. Sialosis c. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Neepitelni tumori III. Najveci ˇ ´ deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija. Nediferentovani karcinom e.Oksifilni adenom . Adenomi a. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledece ˇ ´ grupe: I. Epitelni tumori A.Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda ˇ Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome.

Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. tako da ostavlja otisak na površini tumora. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka. a velicina ˇ ˇ se krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. Tumor je cvrste konzistencije. ´ U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora ˇ u odnosu na druge lokalizacije. naglo ubrzava rast. pri ˇ cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije.5%. ˇ Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. gladak. sa metastazama u plucima. lako pokretan prema površini. ´ ˇ Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa. ˇ Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo. nepokretan. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva. koja se vidi u farinksu. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih ˇ ´ ´ metaplazijom žlezdanog epitela. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. ispred ˇ ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. infiltrujuci ne samo ˇ ´ ´ pljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. bolan i bez ˇ jasnih granica. nerve i krvne sudove. neravne površine. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. blizu gornjeg ´ ˇ ˇ pola tonzile. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo. bezbolan. Stroma tumora je pleomorfna. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju. a bazom vezan za žlezdani parenhim. ´ U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u ˇ 0. jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. elasticno-cvrste ˇ ˇ konzistencije. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine. najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. dugi niz godina. ´ 29 . Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja. formirajuci tumorsku masu znacajne velicine. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog ˇ ´ ´ tumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici ˇ ˇ da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut. koji se ˇ šire na lice i vrat. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde. Tokom svoje ˇ ´ evolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim ˇ tumorom. Kod poodmaklih slucajeva tumor može ´ ˇ ˇ ˇ dostici velicinu pesnice a i više od toga.iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecenja. kompletnosti ˇ i gustine. što stvara utisak invazivnog rasta tumora.

U pocetku svoje evolucije ovi tumori ˇ na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji ˇ ˇ govora. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. što se na ´ scintigramu jasno uocava. Tumori u ˇ malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa ˇ žlezdom. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih ˇ delova na površini. gutanja i disanja. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti. Oksifilni adenom najcešce se javlja u ˇ ´ parotidnoj žlezdi. kao solidan tumor. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. Najcešce se ˇ ˇ ´ lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m ˇ pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde. Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanje ˇ salivarnih kanala oko tumora. a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi.5%. facialis-a. ˇ b. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. ´ Adenolymphoma .Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare. ˇ Oksifilni adenom . Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura. javlja se u 5% od svih salivarnih tumora.Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. oznacavaju ˇ ˇ malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. ´ ´ Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. i 60. ˇ ˇ 30 . Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. pretežno u žena. uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice. ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim ´ prstima stoji jabuka. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. Ovaj tumor se javlja izmedju 40.U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja ˇ tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko. godine života.Warthin'ov tumor Adenolimfom . ˇ Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj ˇ parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva se ˇ na istaknutim karakteristikama ovih tumora. facialis-a.

Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled ˇ ˇ ´ benignog do izrazito malignog. Tumor ˇ ´ ˇ je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstu ˇ ˇ ˇ fluktuaciju. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom u ˇ zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran ˇ ˇ zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama koje ´ prožimaju tumor. sa ocuvanjem ˇ ˇ nervusa facijalisa. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima ´ ˇ pljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako. Najcešce ˇ ´ se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnom ˇ lokalizacijom u palatinalnim. ˇ Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija. što je diferentuje od pleomorfnog adenoma. adenom svetlih celija. pretežno u žena. Tumor acinusnih celija ´ Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan ´ kao adenom. Lecenje je hirurško. a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. adenoma ˇ ´ ´ ´ sebaceum i lymphadenoma sebaceum. B. Javlja se izmedju 40. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda. a ne sadrže miksohondroidnu stromu. i 60. Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. C. kao ˇ benigni ili kao maligni. Evolucija ovog tumora krece se od više ´ ´ meseci do nekoliko godina. ˇ ˇ 31 . godine života. U ˇ ´ submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog ˇ ˇ karcinoma.Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora. ˇ ´ Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena ˇ maligniteta tumora. parotidektomijom. U toku rasta dostiže velicinu od tri do pet ˇ ˇ santimetara u dijametru.

paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. eventualno evolucije ˇ tumora i histološkog nalaza. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. laringealne i u žlezdama velikih bronhija. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma. inicijalno sa klinickim i histološkim znacima ˇ maligniteta. i 60. Adenoidni cisticni karcinom . ˇ Fiksiranje kože iznad tumora. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa. D. a najcešce se razvija u malim pljuvacnim ˇ ˇ ´ ˇ žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. cija se ˇ ´ ˇ evolucija krece od nekoliko meseci do više godina. tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom. klinicki tok ovih ´ ˇ tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim ˇ stepenom maligniteta.Klinicki. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi. ˇ Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40. koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja. papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. ˇ Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove.Cylindroma ˇ Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. jasno ´ ograniceni tumor razlicitog dijametra. Žene cešce obolevaju od muškaraca. a. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je ˇ nastupila maligna alteracija. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda. ali se može razviti i u ˇ ˇ ´ mladjih osoba. sekundarno maligni i metastatski tumori. on je ˇ ˇ ˇ ˇ samo delimicno inkapsuliran. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne. prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. godine života. interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32 . Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen. Po poreklu oni mogu biti primarno ˇ maligni. ˇ ´ b. Pojavljuje se kao solitarni. faringealne. pojava bolova. ˇ Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. ˇ ˇ infiltracija okolnih tkivnih struktura. Obim hirurškog zahvata zavisi od ˇ ´ karaktera tumora.

Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi. a narocito daje metastaze u unutrašnje organe. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. epidermoidni karcinom. Najcešce se ˇ ´ pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. U daljoj evoluciji tumor ´ obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. c. ˇ Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. ˇ ˇ ´ ´ Paraliza jedne ili svih grana n. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno ˇ u regionalne limfne cvorove. Kod ˇ lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata što ˇ zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. pre svega. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor ´ kompletno zamenjuje parenhim žlezde. ˇ Adenokarcinomi. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu. a manje od velicine ˇ tumora. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne ˇ parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. ali se mogu javiti i u mladjih osoba. adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani ˇ karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda.života. Primena citostatika može ˇ ˇ biti od koristi u lecenju ovog tumora. d. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu. i 70. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ´ ˇ ´ parotidnu. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. godine života. Cešce se pojavljuje u muškaraca ´ ˇ nego u žena i to izmedju 50. Drugi klinicki ˇ ˇ ˇ znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih ˇ ˇ žlezda. od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa. ˇ 33 . ˇ ˇ ´ ˇ Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala.

neurofibromi i lipomi. Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj ˇ ´ žlezdi u dece. ˇ ´ Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze ˇ raste ovog tumora u toku nekoliko godina. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama ˇ Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se ´ pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. Slican nalaz daje limfangiom. f. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti ´ promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. ˇ Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. Tumor je pokriven kožom. mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. ˇ 34 . Skoro u 15% ´ bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. ˇ ´ limfangiomi. ˇ Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema ˇ recidivima. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. Neepitelni tumori Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi. uha. palatuma i vrata. Zbog toga nastaje klinicka slika sa ˇ simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. ˇ ˇ sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. lica. slabo ˇ ˇ pokretan i lako bolan. a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanja ˇ ´ benignog tumora. Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ˇ ubrzani rast prethodno benignog tumora. prodorom u susedne regije. ˇ ´ Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda. Jasna ˇ granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova.e. ˇ II. Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcešce maligno alteriše. Tumor je cvrste konzistencije. Palpacijom ˇ tumor se prazni. temporalne i frontalne regije. Metastaze u ovim limfnim cvorovima ˇ ˇ poticu od malignih tumora skalpa. pracen bolovima. ´ prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih.

Žene cešce obolevaju od muškaraca. Ovaj proces može da zahvati samo manje ´ delove. ˇ ˇ ˇ ´ c. hronicnim alkoholizmom. Uvecane ˇ ´ pljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. Ove celije nazvane su onkocitima. Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu ˇ parotidektomiju sa ocuvanjem n. Oni obicno vode ´ ˇ embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih ´ pljuvacnih žlezda. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije. Lecenje limfoepitelne lezije s ˇ ˇ obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. Istovremeno može postojati ˇ ˇ i uvecanje lakrimalnih žlezda. Konzervativno lecenje sastoji ˇ se u primeni iradijacione terapije. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu ˇ se pojaviti i drugi retki tumori. može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova. Starenjem pojedine celije ili grupe ´ celija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim ˇ otokom pljuvacnih žlezda. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života.Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi u ˇ ˇ ˇ preaurikularnoj regiji. postajuci vece sa eozinofilnom ´ ˇ ´ ´ granuliranom citoplazmom. III. Sialoza zahvata više žlezda ˇ istovremeno i obicno simetricno. a nekada i ceo žlezdani parenhim. mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Uzrok oboljenju je ˇ ˇ ´ ´ nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima. koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogu ˇ naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom. Tumorima slicne promene ˇ a. Miodrag Karapandžic ´ 35 . Mikulicz-eve bolesti ´ i Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih ˇ simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. ˇ malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. ˇ dijabetesom. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. facijalisa. ˇ IV. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente ˇ neoplasticnog procesa. Onkociti zamenjuju duktogene ´ ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. ˇ b. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna ˇ limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena i ´ ˇ imunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja. narocito sa cirozom jetre. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge ˇ embrionalne ciste.

ˇ Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna. otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni ´ ˇ nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. prednji i zadnji. a. tensor i m. Klinicka anatomija ˇ Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen ˇ fibromuskularnim zidom. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. ˇ Valekule pripadaju hipofarinksu. Waldeyer-ov prsten cine ˇ ˇ ˇ ˇ adenoidne vegetacije. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. Donji sprat ždrela. palatina ascendens. Kako je zadnji zid povijen ˇ ˇ prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. Na krovu se nalaze ˇ adenoidne vegetacije. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra. Bocne zidove cine tonzile palatine. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno ˇ ˇ od mišica: m. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišica. m. palatinalne i lingvalne tonzile. sinistra) et media. palatopharyngeus. laringofarinks ili donji sprat ždrela. 2. tubarne. Epifarinks. a. Mezofarinks. rinofarinks ili gornji sprat ždrela. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do ´ zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. 1 . Farinks se deli na tri sprata: 1. fiziologija i patofiziologija ˇ A. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. Prednji zid cine ˇ ˇ otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. carotis externae: a. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog ´ pršljena. bukofarinks ili srednji sprat ždrela. orofarinks. srednji i donji. Cirkularni sloj predstavljaju ´ konstriktori ždrela. hipofarinks ili laringofarinks. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj u ˇ nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). palatina descendens. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni ˇ prsten. Zadnji zid odgovara trecem. stylopharyngeus. petom i šestom ´ ˇ cervikalnom pršljenju. salpingopharyngeus ´ i m. levator veli palatini. Arterije ždrela su grane a. Hipofarinks.V. cetvrtom. koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. gornji. 3. Ždrelo Klinicka anatomija. nazofarinks. pharyngica ascendens.

Ovaj prostor može biti zahvacen ´ procesima sa tonzile. parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. koji ˇ ˇ cine njegov zadnji zid. vagus. disanju i fonaciji. a zadnji processus transversus ´ kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. ˇ ˇ ˇ ´ 2 . accessorius i n. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma. Klinicka fiziologija ˇ Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase. parotidna žlezda i ˇ sternokleidomastoidni mišic. ˇ Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ˇ ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. n. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa. n. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. jugularis interna. duboki limfni cvorovi vrata. mezofarinksa.Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. Ovaj ˇ prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija u ˇ medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. nepca i hipofarinksa. v. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela. ˇ carotis. preterano izboceni. Važnu ulogu igra u gutanju. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. Urodjene anomalije 1. Unutrašnji zid konstriktori ždrela. hypoglossus. formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. zuba. ˇ ˇ B. Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule. ˇ Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus. n. Lateralno se granici sa parafaringealnim ˇ prostorom. Oboljenja ždrela A. ˇ ˇ glossopharyngeus. mandibule. vratni simpaticki trunkus.

´ ˇ U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile. Simptomatologija zavisi od velicine povrede. bolno gutanje kod povreda mezo. hemijskih sredstava. U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila. B.i hipofarinksa. Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela ´ intaktna. Ako je sila jaka a predmet šiljat. ˇ ´ kada govorimo o penetrantnim povredama. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ Najcešce se dogadjaju u dece. koje su pracene ´ ´ nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. u slucaju kada nije došlo do ˇ dovoljnog ulaska hipofize. ´ a. a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). toplote ˇ i jonizujucih zrakova. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan ˇ ˇ sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. štapic). Nepce po toj promeni izgleda tanko. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki ˇ ´ ˇ tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka. ˇ ´ otežano. Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj ´ deformitet je sasvim bez znacaja. ˇ Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi ˇ (palatoschisis). Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem. pa je potrebno operisati što ranije. One su obicno udružene sa povredom larinksa ili ˇ traheje. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta).Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje ´ odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala. otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. Predilekciona mesta ´ povrede su meko nepce i nepcani lukovi. Ovde pored ˇ poremecaja govora postoji i otežana ishrana deteta. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ˇ ´ ocuvano. Ovi ´ rascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma veliki ˇ ˇ deformitet pa je to poseban problem. može se desiti da ˇ prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. Prisutno je manje ili vece krvavljenje. U hipofarinksu laceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja. 3 . mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. koje cini arterija karotis ´ ˇ ˇ interna kada je patološki izbocena.

U našoj patologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju ˇ ´ samoubistva. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. Disanje se mora obezbediti ˇ intubacijom ili traheotomijom. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. ´ Ako je pored farinksa oštecen i larinks. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. Izaziva ih dejstvo kiselina.Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. ˇ U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti ˇ primarnu i definitivnu suturu. ne mora se šiti. koje otežavaju disanje i gutanje. ˇ Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. ˇ Prognoza zavisi od stepena korozije. rana plitka. One su najcešce ˇ ˇ ´ izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. ´ Dijagnoza je laka. baza ili bojnih otrova. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu. b. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. a vrlo cesto i sa ˇ ˇ povredama disajnih puteva. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega. otežano disanje. Ukoliko se u rani nalaze delovi ˇ predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. zbog funkcije mekog nepca. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilo ´ normalno disanje i gutanje. Ako je povredjena samo sluznica. U ˇ ˇ prvoj fazi bolesti izražen je šok. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom ˇ ´ kicmenog stuba. Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. ´ ˇ Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. Kod lakših povreda prisutno je ˇ krvavljenje. zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. Ove ˇ ´ povrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljiva ˇ hospitalizacija. povracanje. hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. Povrede farinksa kod kojih je oštecena kicmena moždina završavaju se letalno. supkutani emfizem na vratu. 4 . ´ Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu. proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. disfagija.

može biti posledica povrede. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme. ˇ ´ U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu. ˇ 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni ˇ deo predstavlja strano telo. edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vece. Ukoliko se ubrzo ne izvadi. ´ strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija ˇ ´ ´ mekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju. kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Medjutim. Pri gutanju i povracanju. jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. Glavni simptom je otežano disanje na nos. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po ˇ završenom zracenju. mezofarinksu i hipofarinksu. digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5 . U dece to može biti ´ posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje. kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. povracanju ili iz ˇ ´ nosa pri pokušaju vadjenja. Mogu biti akutne. ´ ˇ ˇ daju se antibiotici i kortizonski preparati. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje ´ fetidna kao kod stranih tela u nosu. Takodje. Povrede jonizujucim zracenjem ´ ˇ Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne ˇ regije. u toku zracenja. moguca je ´ pojava povišene telesne temperature. a. Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine ˇ ˇ i prirode stranog tela. Redje se ˇ ´ dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. ˇ ´ ´ ˇ što otežava normalno gutanje. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezda ´ u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici.c. metalni ili plasticni zavrtnji i sl. sekrecija postaje sangvinolentna. ´ Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. ˇ ˇ kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje. d. ˇ Sluznica je crvena. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva ˇ eksplozije. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa.

što olakšava ˇ njegovo otkrivanje. oštre dlake. U dece to mogu biti delovi igracaka. Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. Ako se strano telo ne izvadi na vreme. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivog ˇ pregleda farinksa. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. Lecenje je vadjenje stranog tela. ˇ U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i ˇ klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. Ako je zabodeno u bazu jezika. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti. cijanoza i gubitak svesti. bilo da je rec o prevelikom ˇ ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. ˇ takozvana "bolus smrt". nastaje gušenje. teže ga je otkriti. plastika. komadici drugih ˇ ˇ ´ ´ kostiju. b. žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica. u kriptu tonzile ili je veoma sitno. moguce su komplikacije ´ kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. doci ce do potkožnog emfizema na ´ ´ vratu.koja su netransparentna. ˇ Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta. drvo itd. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje. Bolesnik obicno može da ga lokalizuje. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol se ˇ ´ ponovo javlja i iradira prema uvu. Mirjana Spalajkovic ´ 6 . razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj ˇ hrani itd. ´ Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa. Pregledom ´ mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim ˇ ´ putem. hrskavica. U tom slucaju ˇ pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom ˇ mora se uraditi ekstrakcija. c. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog ˇ opasnosti od aspiracije.

pracena su faringitisom. Pharyngitis chr granulosa. Nazalna opstrukcija je posledica ˇ mehanickih prepreka. 2.na obicni Pharyngitis acuta (virusna ˇ i bakterijska etiologija). Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos. Pharyngitis chr lateralis. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na ˇ nespecificna i specificna. stafilokoke. ciroza jetre. lecenjem tih ˇ ´ ˇ oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. Pharyngitis herpetica. Herpes zoster pharyngitis.C. najcešce kao propratni simptomi kod ˇ ´ vecine infektivnih bolesti. ´ Medjutim. avitaminoze i dr. ˇ ˇ ˇ ˇ Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja. U ovako ˇ izmenjenom. usne šupljine i tonzila. Pharyngitis chr hyperplastica. pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano. kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta. Medjutim. supa) napici. hronicno. ´ Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis . samostalno. habitualnom disanju na usta. hladni (iz frižidera) i vreli (caj. za lekara prakticara to nema posebnog znacaja. smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu. Pharyngitis chr atrophica. smog. pneumokoke i dr) i gljivice. svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili ˇ favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa. Pharyngitis acuta diphtherica. Povezanost i ˇ uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. ˇ ˇ ˇ 1. Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti. zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje više ˇ ˇ identicna. Pošto tegobe ne traju permanentno. ´ 7 . Medjutim. vec u sklopu zapaljenjskih ´ oboljenja sluznice nosa i sinusa. pušenje. vec imaju periode remisija i ˇ ˇ ´ egzacerbacija. bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini ˇ ´ (streptokoke. Neka opšta oboljenja kao ´ ˇ dijabetes. a po toku bolesti na akutna i hronicna. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". ˇ sinusima i epifarinksu. Navode se neinfektivni uzrocnici kao ˇ organska i neorganska prašina. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju ˇ virusi narocito iz grupe adenovirusa. nefritis. hemijska isparenja na radnom mestu. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa ˇ ´ Pharyngitis chr catarrhalis. ljuta jela i žestoka pica.

lekova. ˇ ˇ vlažan. 8 . kugle. po tumacenju mnogih. a da bolesnik nema gotovo ˇ nikakvih subjektivnih tegoba. usnu šupljinu i zube. Takodje su i ˇ kariozni zubi. paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane. ˇ kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. ´ Simptomi. njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa. može dati dragocene podatke. pa da bolest postane manifestna. ´ Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb. Objektivni pregled treba temeljno obaviti. pica. pa do osecaja prisustva stranog tela. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. Edem i zapaljenje sluznice. ˇ ˇ ˇ Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano.dlake. ponašaju se kao saprofiti i ne ˇ dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona. razne vrste angina i faringitisa. ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju ˇ ´ gradaciju.Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva ˇ koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim ˇ ´ formacijama. zapaljena. kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. Bol može biti kao laka ´ neprijatnost. kao prisustvo stranog ˇ ˇ ´ tela . pa ide preko svrbeža (pruritusa). subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza ˇ sluznice farinksa. slamcice. Prisutne bakterije. ´ pecenja. Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu do ˇ ˇ poremecaja ravnoteže. Ima ˇ slucajeva da je sluznica ždrela crvena. ˇ ˇ Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. gušenja i stezanja u grlu. male kosti. posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu. ˇ ´ cine da kašalj postane manifestan i da se održava. isto tako ima ´ slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene. nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. travke. ˇ Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. ukoliko ´ se pravilno uzima. u napadima). ˇ ˇ Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog ´ ˇ stepena. mada su i subjektivno obojene. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno. edematozna. ˇ Dijagnozi faringitisa. Anamneza. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom. zatim niz infektivnih bolesti. ˇ Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. videti sva tri dela ždrela. odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. paranazalne šupljine. koje cesto prati i kašalj. Navedene tegobe su ˇ ˇ razlicite po intenzitetu. kao i uzimanje neadekvatne hrane. knedle ili tome slicno. a da ˇ bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc. nos. kratkotrajan. Tonzile. niti oseca to stanje sluznice bolesnim. pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. uporan. Ali. On može da bude razlicitog karaktera (suv.

pastile. U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao ˇ Pharyngitis tuberculosa. antihistaminika. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. a skupine u epifarinksu i ˇ ˇ ´ hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom. a po potrebi i druge preglede. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. Mi ˇ prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u ˇ celom organizmu. Pharyngitis luetica I. ´ 9 . ˇ treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. II.krajnici. Klinicki. pri cemu je saradnja ˇ ˇ ˇ bolesnika neophodna. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po ˇ ˇ ˇ ˇ principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. Hexoral. tj. ˇ ˇ kamilica. svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz ˇ ˇ odudara od uobicajenog. Inversala. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ˇ ovoj regiji kako u normalnim uslovima. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. Pri tome moramo biti logicni. ˇ Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje. Božidar Stefanovic ´ D. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. III i Scleroma pharyngis. Sve ˇ mehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti. Lecenje. I ova vrsta ˇ ˇ terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. cesto individualizovano. za sisanje ili tablete. Hibitane i dr). najcešce obolevaju palatinalne tonzile. lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je ˇ ˇ takodje retka.Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa. Napomena. pastile Menthosana. ˇ ˇ Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. Sa ˇ kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. analgetika. U planu lecenja moramo sanirati stanja u ˇ nosu. usnoj šupljini. Prakticno. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni ˇ u manje nakupine. zube. davanju antiseptika (borna kiselina. Medju njima sklerom je prakticno išceznuo. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez. nije dovoljno leciti samo posledice. kožne ˇ ´ probe. žalfija). promeni pH sredine (bikarbona soda). U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile . tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. eventualno i na mikoze. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija ˇ kompleksna i lecenje mora biti komplikovano. ˇ U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. treci ˇ ´ krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. tako i u izmenjenom patološkom stanju. bris iz nosa i ždrela na bakterije.

Kao kasne komplikacije nastaju ˇ hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisa ˇ ˇ ´ ˇ u odojcadi. Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može da ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ´ ima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. ´ ˇ Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Zato dete ´ postaje razdražljivo i placno. ˇ Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta ˇ ´ ˇ gnojavim cepovima. Cešce. ˇ Stevan Cvetkovic ´ 10 . Redovno ˇ ˇ treba ukapavati 0. ˇ Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na ´ srednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. retrofaringealni apsces. ˇ Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ˇ ´ ´ ili gubitkom apetita. groznicom pa i febrilnim ´ konvulzijama. ˇ ´ subgloticni laringitis. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo ˇ ´ nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom. streptokokom ili hemofilusom influence. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. dete teže diše a sekrecija. ˇ a. Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza ˇ najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu. ´ ˇ ˇ ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C).Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. traheobronhitis i bronhopneumonija. Zadnji nepcani lukovi imaju ˇ ˇ hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava. kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti. Akutna oboljenja treceg krajnika ´ (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu .faringealne tonzile. sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja ˇ ˇ zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. Na ˇ vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi. Nos je zapušen.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru. Klinicka slika. narocito u odojcadi. Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media.

a bolesnici se vrlo cesto sami ˇ ˇ lece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara. mikoze i dr. Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka. ˇ ˇ Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. zavisni od ˇ ´ ˇ ´ uzrocnika. bolovi u mišicima. ˇ Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C). limfni cvorovi vrata. ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu. konfluentna.treceg dana mogu da se pipaju uvecani. do nekoliko dana. lukove i meko nepce. hiperemicne. a vrlo cesto iradiraju i prema ušima. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina. Ulcerozne i nekroticne angine.folikularis. ´ ˇ drhtavica. Može da bude ˇ ´ ´ prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano. a i govor može biti izmenjen. simetricno ˇ ˇ izražen. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje . a postoja samo razliciti stepeni lokalnih ˇ ˇ ˇ teškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. pseudomembranozna. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana ˇ spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. glavobolja. belicasta poljla slivena u vece ˇ ´ površine.bol u predelu tonzila. Tonzile su uvecane. lakunaris. Klinicka slika je zajednicka za sve angine. Kod anginae follicularis. malaksalost. bolni. i mogu da se jave samostalno. izolovano. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih ˇ ˇ sistemskih oboljenja. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna. Postoji razne oblici angine.b. ˇ ´ adenovirusi. ˇ Tako se opisuju: Angina catarrhalis. Nekad je ´ ´ ˇ prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore. na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Vec ´ ˇ ´ drugog . javlja se samostalno ili u prodromu ˇ ´ infektivnih bolesti. usne šupljine i ždrela. kao i od samog stadijuma oboljenja. a ´ ˇ njihova okolina je crvena. bolovi su narocito intenzivni pri gutanju. opšta lomljenost.kriptama tonzila. a može ´ 11 . Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. kao i odrasli cije su ´ ˇ imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. najcešce virusnog porekla. stafilokoka. Deca burnije reaguju. sukulentne. zapaljena. Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili. pneumokoke. ´ ˇ Gnojne angine . ´ Bolest se razvija od nekoliko casova. Kod ˇ ˇ anginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama .

antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. mehanizam patofizioloških promena. nekroticne promene na ˇ ˇ ˇ površini tonzile. a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. dermatolozima ˇ i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci. funkcija pojedinih struktura. jer se od njih traži da daju ˇ ´ precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. šarlaha. Sva tri krajnika su uvecana. Hronicna oboljenja tonzila ˇ (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i ˇ u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima. ˇ ´ Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili ˇ parenteralno. pedijatrima. a deci i u sirupu. meningokoknog meningitisa. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je ´ prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja ˇ ˇ tonzila. zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra. kao kod infektivne mononukleoze. ˇ Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne. Od nekih autora ˇ predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja. cija je površina prekrivena ´ ˇ prljavo-belicasto sivkastom skramom. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnog ˇ tonzilitisa u decijem uzrastu. Terapija treba da traje 5-7 dana. gripa. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i ˇ ˇ ˇ neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije. ˇ ˇ lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. agranulocitoze i leukoza. Logicno je da ce lekar opšte ˇ ´ medicine biti u još vecoj dilemi. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. Takodje mogu da se daju analgetici. 2. cesto su divergentni. ˇ Dijagnozu kod angina nije teško postaviti. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus. kao i indikacije za tonzilektomiju. tularemije i drugih. U odraslih hronicno oboljenje ˇ ˇ može da ide pod razlicitom simptomatologijom. narocito ˇ na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". nedefinisanim lokalnim nalazom i ˇ nepredvidjenim uticajem na udaljene organe.i na sluznici farinksa. a isto tako i lecenje. tako ˇ ´ 12 . ˇ ˇ Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza. nekad i do enormnih razmera. Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u ˇ ˇ odraslih. treba da bude upucena laringologu ili infektologu.

kao posledica nefiziološkog. jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama. Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka. cesto ne postoje simptomi ˇ ˇ koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. Na ´ zadnjem zidu farinksa. Treci krajnik ˇ ˇ ´ može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti. prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. poluotvorenih ili otvorenih usta. visoko. ali se pominju ˇ uslovi života. Lecenje je hirurško: ´ ˇ tonzilektomija i adenektomija. ˇ mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza". spava otvorenih usta. uvecani. ´ ˇ Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova. srednjem uvu. vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje ´ za disanje. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije ˇ jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. uzano. zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana. ishrana. Imaju uzastopne ˇ infekcije u nosu i sinusima. narocito u manje dece) ili lakše ˇ digitalnom palpacijom epifarinksa. a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne ˇ ˇ dijateze koju deca nasledjuju od roditelja."adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni ˇ katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. Slabo jedu. Sluh im je oslabljen. ˇ ˇ involuisane. oblacenje i dr. koju dijagnostikuju drugi lekari. One su sukulentne. Govor je izmenjen. tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog ˇ deteta. Adenoidne vegetacije ˇ lokalizovane na krovu epifarinksa. ˇ Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled . Infekcija je glavni etiološki uzrocnik. ˇ 13 . San je nemiran."gotsko nepce". faringitise i traheobronhitise. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca . hrce ˇ i guši se pri spavanju. sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. Najzad na vratu ´ se pipaju mnogi.da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos. To se odnosi narocito na lokalne znake na ˇ ˇ tonzilama. sa upalim ocima. a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. vecinom specijalisti. hunjkav. a ˇ ˇ u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu. bez ˇ ˇ sjaja. pa pokazuju slabiji uspeh. ´ ˇ Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. koje se gotovo dodiruju. ˇ Na licu se vidi bledo sivkasta boja. bezbolni limfni cvorovi. habitualnog disanja na usta. I palatinalne tonzile mogu ˇ da budu u raznim stepenima hipertrofije. a one su narocito izražene u prvim godinama života. ili mogu biti smanjene. nekada sa podocnjacima. prolazno ili progresivno.

kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu. nekada asimetricne. ˇ 14 . asimetricne tonzile. suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ 6. organe i sisteme. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok ˇ našu pretpostavku potvrdjuje. drugim pregledima. Same tonzile mogu biti uvecane. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ 3. Dilema ostaje u postavljanju ˇ dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva. grupa oboljenja (reumaticna. ˇ ˇ Indikacije za tonzilektomiju su sledece: ´ 1. izbrazdane. endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su ˇ tonzile moguci fokus. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ 5. disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima. fetor ex ore. sinusima. a narocito da produži fokalnu infekciju. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele. režnjevite tonzile ´ ˇ sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste mase ˇ ´ detritusa. hipertroficne ili atroficne. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ 2. ˇ Izborni nacin lecenja je tonzilektomija.Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služeci ˇ ´ se anamnezom. lokalnim pregledom. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod ´ ˇ ˇ hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. dopunskih pregleda. ´ Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. pojavu ˇ ´ ˇ peritonzilarnih abscesa. ´ ˇ ˇ ˇ ˇ nejednake. a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. pod pretpostavkom da je vidljiv ili ˇ suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine. ˇ ˇ nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. uvu. fetor ex ore 9. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje su ´ postojale i pre tonzilektomije. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi. a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. pa ni "ucestali" faringitisi ˇ nisu posledica tonzilektomije. ´ Na osnovu prednjih podataka. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. crveni nepcani lukovi. slepom crevu. nefritis. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima. prostati i dr.

po pravilu jake virulencije. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema. a po potrebi i drugi ˇ ´ pregledi. Tonzilarne lože su ispunjene ´ fibrinom. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. zatim atroficni rinitis ili ozena. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode ˇ streptokoke. neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti. anaerobi. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15 . Uz opštu ˇ ˇ terapiju. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. a u odraslih. sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti ˇ prethodno pripremljeni od strane interniste. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su. ´ retrofaringealni apsces. narocito limfaticnog prstena u njemu. vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. To može biti rano ili pozno krvavljenje. parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešni ˇ rešiti.Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne. pedijatrijski ili internisticki pregled. U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine. ˇ Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. stafilokoke. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ˇ ˇ ozbiljna oboljenja. Najcešce od njih se javlja ˇ ´ peritonzilarni apsces. Retro. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela. E. maligna oboljenja raznih lokalizacija. Iznecemo klinicke ˇ ´ ´ ´ ˇ karakteristike pojedinih apscesa. pa cak i tecnosti. primetno ˇ na naše oci bolesnik se oseca bolje. pa cak i difterijom. a danas ih retko srecemo. teško uzimaju hranu.i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne ˇ prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. slabog sna. odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem. posle 50 godine. a. prenadraženi. rendgenografija pluca. sve infektivne bolesti. otvorena tuberkukloza. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne.omamom etrom. intoksikovani. ˇ Bolesnici sa lakim formama dijabetesa. ciroza jetre. posle cega. nefritis. Ako se ˇ ˇ pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. smiruje se i vraca mu se raspoloženje. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije. izuzetno u lokalnoj anesteziji. redje u "rauš narkozi" . Te komplikacije su: peritonzilarni apsces.

a onda tupim instrumentom (pean. pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu. Antibiotska terapija se nastavlja. adenoidnim vegetacijama i posle angine. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano. harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. usled cega je gutanje otežano. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. Pored povišene temperature i drugih ˇ ˇ opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani ˇ obolele tonzile. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Simptomi su opšti. b. oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16 . iritirano. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije. I ovde je lecenje hirurško. i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. ta asimetrija od tonzile prelazi na ˇ meko nepce i prema uvuli. c. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu. Uz anamnezu. a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. Treba da se ´ ˇ obezbedi aspiracija gnoja. Kratak tok bolest. pa i vlastite pljuvacke. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja. meko. Otok ˇ se ne vidi spolja na vratu. glatko izbocenje. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu. artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. zapaljenje sluznice. ´ Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. teško opšte stanje. a kasnije ˇ ˇ i disanje može biti ugroženo. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini ˇ ˇ i iznad gornjeg pola tonzile. ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. Ova deca su obavezno hospitalizovana. koji može biti ˇ i sangvinolentan. Celo podrucje je crveno.polovine tonzile. više napred ili pozadi. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj ˇ sa glavom nižom od ostalog tela. vec napred pomenuti. ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. Govor je ˇ ˇ ˇ otežan. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj. ˇ ´ Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. koje fluktuira. ˇ ˇ Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara. Izbocenje može da se primeti i u ˇ ˇ mezofarinksu. Postoji i izraziti trizmus. ´ ´ bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja. U odraslih može da se javi ista lokalizacija. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji ˇ koji kolikviraju i apscediraju. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu.

Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i ´ lokalnog nalaza. To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. sa drhtavicom. usled otoka koji pocinje od ugla ˇ mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. sternocleidomastoideusa. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. To znaci lošiju prognozu u obe ˇ gore opisane komplikacije. Vrši se incizija iza m. Tumori ždrela 1) Dobrocudni tumori ´ Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog ´ ˇ ˇ sprata ždrela.prema endokranijumu. e. Odatle može da se ˇ eksteriorizuje prema gore . facialis. jugularis internu. ˇ ˇ Medjutim. Otok je u pocetku bolan. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. koja se podveže i resekuje. d. prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. jugularis internae. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. Fibroma juvenile nasopharyngis. ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju ˇ ˇ 10 i 20 godina. Ukoliko ˇ postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne. može se intervencija proširiti na tromboziranu v. a narocito v. a javljaju se i teškoce u disanju. tj. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju ˇ ˇ velikih krvnih sudova na vratu. ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni. ˇ Božidar Stefanovic ´ F. Medjutim. koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. Ona nastaje ˇ ˇ kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. bledi. treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. bolovima u glavi ˇ ˇ i opštom lomnošcu. a. Takodje su prisutne disfagicne smetnje. Ukoliko ˇ ˇ trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. ´ ˇ ´ Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu. posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. cvrst.iz mastoida. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcu ´ ka krvavljenju. 17 .

može se konstatovati i sekundarna anemija. Zavisno od stadijuma evolucije tumora. Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17ˇ keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika. Simptomatologija. ako je još u okviru nazofarinksa. adinamican. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod ˇ ˇ slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. u decaka koji imaju juvenilni fibrom. destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju.Etiologija. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni. U zapuštenim slucajevima. maksilarni sinus. ˇ sfenoidne sinuse i endokranijum. Klinicka slika. može da prodre u etmoid. Ovi decaci su ˇ ˇ obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. pojacana sekrecija iz nosa koja ˇ ˇ se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. cvrste konzistencije. poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. Radi tacnog utvrdjivanja ´ ´ ˇ rasprostranjenosti tumora. Digitalno može se napipati tumor glatke površine. što može izazvati trenutnu smrt. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. ˇ Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. cvrste konzistencije. ˇ ˇ Na dodir obilno krvavi. ´ 18 . Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde). Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti ´ i prednjom rinoskopijom. koji su danas retkost. ˇ Histološki ovi tumori su angiofibromi. glatke površine. može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom. Ovi krvni sudovi vecim delom ´ nemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog ´ krvavljenja. Ako je ovaj ˇ pregled neophodno uraditi. onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivica ˇ ˇ ´ septuma koji pregradjuje hoane. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 ˇ ˇ godina. Usled cestih krvavljenja iz nosa ˇ ˇ bolesnik je bled. Da bi se tacno ˇ objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu. ˇ Dijagnoza.

Simptomatologija. antrohoanalni ˇ polip i velike adenoidne vegetacije. pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti. ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva. vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na ˇ ´ ˇ vratu. i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Klinicka slika. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. Iako se jave. Topografski položaj farinksa ´ ˇ i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošu ˇ ˇ prognozu. Lecenje je iskljucivo hirurško. b) faza simptoma lokalne invazije.Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Kako ´ bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih ˇ ˇ faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza. 2) Zlocudni tumori ždrela ´ Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije. centralnog ˇ nervnog sistema ili oka. U slucaju da je tumor inoperabilan leci se ˇ ˇ konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem. Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju. 19 . Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. nosa. ˇ pa im je i prognoza veoma loša. ˇ 3) Zlocudni tumori nazofarinksa ´ Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije ´ ˇ je mesto nastanka u nazofarinksu. ako tumor nije prodro u endokranijum. U svakom slucaju ona se izvodi ˇ samo u dobro opremljenim centrima. ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme. Da bi se ˇ ˇ smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. Osim toga. to se patologija ˇ malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava.

Mnogo cešce nalazimo mešavinu ˇ ˇ ´ simptoma. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija.Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Sa povecanjem tumora. Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid. tako da postaje vidljiv ˇ ´ u mezofarinksu. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za ˇ ˇ maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca. što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. smetnje od strane tube auditive. egzoftalmus). IV. tumor prodire ´ u srednju lobanjsku jamu u tzv. 20 . . povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. oko ušca tube auditive. moguce su ´ ´ i okcipitalne glavobolje. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici ˇ pridodaje simptomi novozahvacenog predela. od strane oka (diplopije.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. ali se retko vide ciste forme. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena. III. . oštecenje vida. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks).hipotalamus. Simptomi su: torpidne glavobolje. ´ anosmija. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. petrosfenoidno raskršce. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Posle izvesnog vremena razlicite ˇ dužine. autofonija i refleksni bol u uvu. otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). ´ ´ Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenja ´ ˇ ˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. staza papile. a da se bolesnik ne javi lekaru. na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje ´ i disanje. Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. ´ Lateralno širenje tumora je najcešce. Poremecaj govora. regionalno limfnim putem i humoralno. oftalmoplegijom. Takodje je najcešca primarna lokalizacija ˇ ´ ˇ ´ tumora nazofarinksa na lateralnom zidu. neuralgijom trigeminusa (II. C ˇ Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu. Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice.Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci. amaurozom. Infiltracija pterigoidnog ´ mišica daje trizmus. tumor prelazi granice nazofarinksa.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa.Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. Poremecaj govora se javlja kao ´ posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. autofonija i refleksni bol u uvu. ´ . Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Manifestuje se karakteristicnim ´ ˇ Jacod-ovim sindromom. . intelektualni poremecaji. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. Ovo širenje može biti lokalno. ´ ´ psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza . povracanje.

U cilju dijagnostike ˇ ˇ poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi ˇ ˇ na vratu a primarni tumor nije otkriven. hoanalni polip. 21 . Kod ´ nediferentovanog karcinoma su cešce u kostima. ˇ ´ Dijagnoza. Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane ´ tzv.V. sredozemne ˇ ˇ ˇ obale. Za razliku od vecine karcinoma gornjih ´ aerodigestivnih puteva. Kod embrionalnih sarkoma i malignih ˇ ´ limfoma one nastaju cešce i ranije. ˇ ´ ˇ b) Nekeratinizujuci karcinomi. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. ´ Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfne ˇ cvorove vrata. Ako ona nije dovoljna. srednje ucestali u africkiom zemljama. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. tuberkuloza. baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu. Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa. plucima. Teške forme infektivne mononukleoze. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. VI). Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile. Etiologija. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. i ´ c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa ˇ posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom. virusološkom i imunogenetskom planu. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. Garcin-ov sindrom. Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva. cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i ˇ ´ alkoholizmom. lues. ˇ Veoma su ucestali na jugoistoku Azije. neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije. cvor na vratu je prvi ˇ ´ ´ ˇ ˇ alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. Svaka pojava cvora na vratu zahteva ˇ detaljni ORL pregled. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). slezini.

Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. Kod malignih ˇ limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije. hipersalivacija. Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnih ˇ ˇ žlezda kao cilindromi. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi. koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste ´ karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom ˇ zracenju. Moguca je i kombinacija ove dve metode. ˇ Lecenje. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Kasnije ˇ ˇ sa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave ˇ ˇ na strani gde je lezija. tumor mixtus itd. ˇ Lecenje: zracenje ili operacija. zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". ako ih ˇ ˇ ˇ ima. ´ 4) Zlocudni tumori mezofarinksa ´ Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto ´ ˇ ˇ nastajanja može biti na nepcu ili uvuli. bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca ´ i konsekutivno poremecenog motiliteta.Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je ´ posledica infiltracije pterigoidnih mišica. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. tuberkuloza. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu. druge vrste tumora. na tonzili ili zidovima mezofarinksa. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji ˇ nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. ˇ ˇ ´ 22 . A. Cešce se maligni tumor proširi na meko nepce sa tonzile. 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali se ˇ ˇ ´ mogu sresti i druge forme. Obolevaju osobe ˇ ´ ˇ ´ starijeg životnog doba. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues. ´ Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema.

S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati ˇ razlicite vrste malignih tumora. mnogo ˇ ´ redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. ˇ 23 . alkolizam dovode se u ˇ vezu sa pojavom ovih neoplazmi. ˇ Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena. to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. dolazi do povecane salivacije. ´ ˇ Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. zahteva strogu kontrolu.b. ˇ Klinicka slika. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio na ˇ ˇ ´ regionalne limfne cvorove vrata. ´ Dijagnoza. Prilikom ˇ orofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako ˇ ˇ je vegetativan. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanim ˇ lukom. Hronicne iritacije. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumori ˇ ´ ali mogu se videti i vegetantne forme. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobe ˇ u ždrelu koje su uporne. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih ˇ mišica i pojave trizmusa. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedište ´ ˇ primarne lokalizacije malignih tumora. ako tumor urasta u kriptu. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonˇ ˇ ´ Hodgkin. narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. Zlocudni tumori tonzila ´ Zlocudni tumori tonzile. Najbolje je da se ucini ˇ ˇ tonzilektomija a zatim histološka analiza. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora. bol postaje sve ´ izraženiji. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ˇ ogranicene pokretljivosti istoga. Ishrana bolesnika je ´ ˇ sve teža i on postaje kahektican. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u ´ ˇ odraslih osoba cak i ako asimptomatska. ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ´ ex ore koji je posledica nekroze tumora. Po pravilu ´ javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Uporne banalne ˇ ´ ˇ ´ smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni ˇ proces. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinom ˇ ´ nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi. Javlja se obicno u vegetantnoj ˇ ˇ formi. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. Medjutim. ´ Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% ´ slucajeva. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni ˇ proces. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan ´ ´ kao i prognoza bolesti. tj. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne ˇ metastaze. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. Daje i udaljene metastaze. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. pušenje. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može ˇ nastati flegmona mekih tkiva vrata. onda ga moramo naslutiti.

ˇ Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju ˇ ˇ mogucnosti. Odmah je potrebno ˇ ´ uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki. koža. I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora ´ navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu. Ovo je karakteristican ˇ ˇ simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. aktinomikozu. Oni se ˇ razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. osecaj ´ stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti ˇ je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. ´ 5) Zlocudni tumori hipofarinksa ´ Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule. ˇ ´ Bolest pocinje postepeno. sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece ˇ ´ pažnju na ozbiljnost oboljenja. po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. lymphoma Hodgkin. inflamatorne ˇ procese druge etiologije. simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza ˇ ˇ postavlja kasno. Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. lues. javlja se fetor ex ore kao ˇ posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža. Histološki to su gotovo ˇ ´ uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju u ˇ ˇ ´ ekstralimfaticne organe: kosti. Razne vrste leukoza. jetra. Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na ˇ Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzili ˇ ˇ ´ palatini (45%). Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracenju. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. Slabo diferentovani. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum).Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. pa i peritonzilarni apsces. ˇ 24 . Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu.

Mirjana Spalajkovic ´ 25 .Lecenje je kombinovano hirurško i zracno. Zracenje se primenjuje ˇ ˇ postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost. Radi se faringolaringektomija sa blok ˇ ˇ resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija.

Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. ˇ Ima oblik prstena. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. On je. ligamentima i mišicima. 1 . Klinicka anatomija ˇ Klinicka anatomija. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta. ove hrskavice imaju dva nastavka. a zadnji. viši deo. Zadnje ˇ ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. pri bazi. zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom. ciji je prednji. Grkljan A. niži deo. i 6. Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. vratnog pršljena. u vidu luka (arcus). Sastoji se od dve ´ cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° ˇ ˇ (angulus). Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. a prema nazad imaju izgled otvorene knjige.krikoidne. aktivno ´ i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima. smešten je u prednjem delu vrata. Postoje dve strane epiglotisa. Unutrašnju površinu larinksa oblaže ´ sluznica. prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. Gornju granicu larinksa cini ˇ slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora. Na donjem delu. izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se ˇ ˇ hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom.VI. cija ˇ se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. membranama. a njegova donja granica je donja ivica ˇ krikoidne hrskavice. Nazad. u visini izmedju 3. ´ ˇ ˇ Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa. vocalis (m. Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice . cini ˇ ˇ pljosnata kvadratna površina (lamina). ciji su delovi medjusobno povezani ˇ ˇ zglobovima. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. tireoidne i ˇ epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. na ˇ njegovoj srednjoj liniji. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. fiziologija i patofiziologija ˇ Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide.

Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu. cricoarythenoideus lateralis (lateralis).thyreoarythenoideus). gloticki deo larinksa je najuži. ˇ Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace). ˇ formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. ˇ M. nazvani još i fonacijski mišici su sledeci: ´ ˇ ´ ´ m. Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. interarythenoideus (transversus) i m. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac. ˇ Mišici koji primicu glotis do srednje linije. M. te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom ˇ preseku ima oblik pešcanog sata. ˇ Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. ˇ Srednji. ˇ Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih ˇ ˇ nabora) do ventrikularnih nabora. ´ ˇ M. cini podlogu sluznici larinksa. ˇ Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa. ali prema klasicnoj podeli ´ ˇ razlikuju se spoljnji i unutrašnji. Unutrašnje vezivo. ˇ 2 . Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. pored toga što povezuje hrskavice. a završava ˇ ˇ se na donjoj ivici krikoidne hrskavice. Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u ´ ˇ njegovoj fiksaciji. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa. ˇ ˇ Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. abduktore (odmicace) i tenzore ˇ ˇ (zatezace). thyreoarythenoideus externus (externus). Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu ´ ˇ na širinu glotisa. m. podizanju i spuštanju. odakle pocinje traheja. vocalis (m.

ˇ ˇ Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. Najpre ide prema dole. a zatim se okrece nagore i to. gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. laryngicae inf. et ˇ med. (podrucje a. ´ ˇ 3 . ispred a. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema. laryngeus superior et inferior. s desne strane.Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog. thyreoidea inferior preko grane a. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma ˇ ´ larinksa u regionalne limfne žlezde. ˇ Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene.) koja preko grana aa. ograniceni samo na glasnicu. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim ˇ ˇ naborima. Zboga toga se maligni tumori. ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. koji je ˇ bogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela. ˇ Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana ˇ ˇ ˇ za podlogu. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. a senzitivna za subgloticki predeo. laryngica sup. ´ ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. Ovim sudovima limfa otice ˇ ˇ u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove. vagus preko svojih grana nn. ˇ ˇ ˇ Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog. vagusa u grudnom košu. subclaviae a. ˇ Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n. N. Unutrašnja grana je cisto senzitivna. Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke ˇ vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove. carotis ext. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. thyreoidea superior (podrucje a. A. narocito u dece. vrlo sporo šire.. trepljasto-cilindricnog epitela. ˇ Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. ˇ N. subclaviae). s leve. Raspored ove dve vrste epitela zavisi ˇ od uzrasta.

Ariepigloticki ˇ sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. stranih tela i dr. 4 . Ovo dokazuje da ranije mišljenje. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke ˇ funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. Funkcija larinksa a. javice se poremecaji mehanizma ´ ´ disanja i krvotoka. u smislu stenoze larinksa. Na ovaj nacin ˇ ˇ utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi. predstavljaju ariepigloticki nabori. jer se pokretima laringealnih mišica ´ reguliše velicina otvora glotisa. koji je najuže mesto u disajnim putevima. gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". sprecava se prodiranje ˇ delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe.Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela. da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnih ˇ puteva. nije tacno. dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. gornji sfinkter. ˇ ´ Pri gutanju larinks se podigne. ´ Ako postoje smetnje. te postoji veca mogucnost ´ ´ oštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili ˇ operativnog zahvata. Klinicka fiziologija ˇ Fiziologija larinksa je višestruka. drugi sfinkter cine ventrikularni nabori. a treci su glasnice. b. ´ ˇ B. Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima: ´ ´ c. glotis se refleksno zatvara. U larinksu postoje tri sfinktera: prvi. pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i ´ krvnih sudova. odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera. a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks. ˇ aritenoidne hrskavice i epiglotis. od kojih je najvažnija fonacija.

pracena je stridorom. uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. ´ Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. Patofiziologija a. paraliza ˇ i dr. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama.d. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo ˇ i refleks kašlja. U novorodjenceta i ´ ˇ ˇ odojceta je znak kongenitalne anomalije. Laringealna dispnoja je inspiratorna. u težih oblika. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije. vrat i grudni koš). Može biti jedna primetna do teškog gušenja. visinu i boju u toku dana. najcešce je posledica tumora. Ukoliko nastaje naglo. C. Suženi lumen ´ larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. u male dece. organizam se ˇ ˇ ˇ postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. ´ e. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem. Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. 5 . Na sluznicama. tumora. Kolicina i pritisak kiseonika se ´ ˇ ˇ smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane ´ patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). U odraslih. Afonija nastaje usled paralize ˇ ´ rekurensa ili kod konverzivne neuroze. rec je o ˇ ´ ˇ subgloticnom laringitisu. vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. Ako dugo traje ˇ i postepeno se pogoršava. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost. pristupamo traheotomiji. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija. ´ b. Kod hronicnih procesa. dispnoja je posledica alergijskih stanja. nocu. bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenja ˇ ˇ ´ larinksa. Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog ´ sistema. c. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa ˇ oslobodimo.

tanka i prozirna. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. ˇ Odmah po rodjenju. te ´ njih otkrivamo odmah po rodjenju. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. b. Pokretljivost glasnica je ocuvana. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. to je znak da se proces odigrava na glasnicama. ˇ ˇ Male membrane su asimptomatske. Kod ˇ asfiksije pak. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja. ´ ˇ e. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. ˇ c. dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. Redje se može naši supra-odnosno subgloticno. dete nema snage da diše. ˇ Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. ružicaste boje. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. Najcešce se srece subgloticno. zapadanje ´ ´ hrane u larinks. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju ˇ ˇ glasnica. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. kašalj je slican "lavežu psa". Kod ove 6 . zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. Pozadi se membrana završava ´ ´ konkavno. Poremeceni akt gutanja. Prognoza je dobra. Kašalj Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. U ˇ suštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u ˇ larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Urodjene anomalije a. Kod subgloticnog ˇ laringitisa. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. ˇ ´ ´ ˇ Prakticno je inkompatibilna sa životom. a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Oboljenja larinksa A. Može biti ˇ ´ suv ili pracen iskašljavanjem. inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. To je vezivna opna prekrivena epitelom. Ekspektoracija je sluzava. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. Ukoliko kašalj ima ˇ ´ prizvuk promuklosti. srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa ´ ´ i larinksa. bronhoskopijom i laringomikroskopijom. Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu.d. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela. tuberkuloze i perihondritisa larinksa. sluzavo-gnojna ili sukrvicava.

medijastinumu. ˇ ˇ ˇ Najcešci je subgloticni hemangiom.malformacije nalazimo uz to. U težim slucajevima postoji i ˇ ˇ dispnoja. nagnute napred i blizu jedna drugoj. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Ima se utisak ˇ ˇ da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. nestaju. Potrebno je dovoljno davati ˇ ˇ vitamina C i D i kalcijum. Faringoepigloticni nabori su dugacki. horizontalno postavljen tako da mu ´ je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti ˇ izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu. traheji. Oboljenje je ˇ najcešce izolovano. benigni tumori. orofaringoskopije (malformacije usne duplje. a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. Stridor je neprekidan. nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje. izmenjen oblik. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. najucestaliji je hemangiom. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. ˇ Može se širiti do traheje. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. Prognoza je dobra. Pojacava se pri ˇ ˇ placu. Iako su ovi tumori vrlo retki. ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama. ˇ ˇ subgloticni laringitis. posuvracenih ivica prema nazad. Smetnje sa razvojem larinksa. 7 . velicinu i položaj epiglotisa. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ ˇ decake. farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom. strana tela i dr. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste. ˇ ´ makroglosijama. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. a smanjuje pri mirovanju i snu. glosoptoza i rascep nepca. mlitave. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni ˇ stridor). obicno u drugoj ili sa navršenom ˇ drugom godinom. ˇ Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Ariepigloticni nabor ˇ aritenoidne hrskavice su visoko postavljene. Nalazimo ga odmah išpod ˇ ˇ glasnica i to pozadi ili bocno. d. bez obzira na položaj deteta. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. Glas je nepromenjen. Pri ˇ inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. ˇ Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. na licu i dr. Njome nalazimo da je ˇ epiglotis izdužen i uzan.

´ ˇ Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. ili pri odmoru. prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih. bez ˇ zapaljenja. Spoljašnje mogu ˇ ˇ dostici velicine pesnice. Ove smetnje nisu stalne. u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. Lecenje je konzervativno i hirurško. a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ´ ˇ ispunjeno vazduhom. vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. ˇ Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Male laringokele mogu biti asimptomatske. Božidar Stanisavljevic ´ 8 . Iako je oboljenje ˇ ˇ ˇ ˇ kongenitalne prirode. unutrašnje i spoljašnje. Pritiskom ruke. naduveni deo sam po sebi išcezne. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom. ˇ ´ Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane. muzicara sa duvackim instrumentima. a u odraslih. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. prolaze kroz faringealne mišice i ´ ˇ ´ fascije vrata sve do potkožnog tkiva. preventivne mere protiv infekcije. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata. Hirurško lecenje ˇ je indikovano ukoliko postoji disfonija. U ˇ ´ najvecem broju slucajeva. stratigrafijom larinksa. Vecina bolesnika ˇ ´ se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. ˇ Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo ˇ traheotomiju. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. koja na pritiska kolabira. duvaca stakla i dr). ˇ ˇ Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora. cisticne limfangiome i dr. a po svom toku mnogo benignije. Ostale lokalizacije su retkost. te ih slucajno otkrivamo. probijaju hiotireoidnu membranu. posle teških poslova (dizanje tereta kod ˇ ´ nosaca. godine života. direktnom ˇ laringoskopijom i laringomikroskopijom. U dece se ispoljava ´ najcešce posle preležanog pertusisa. ˇ a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. disfagija i dispnoja. kortikosteroidi. Redje se javlja promuklost. te se zamenjuju sa ˇ stecenom bolešcu. disfagija i dispnoja. e.Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta.

ˇ Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks. kopitom itd. S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih ˇ povreda vrata. dejstvom elektricne struje. radijacijom i slicno. a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. ˇ ´ sportu i svakodnevnom životu. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u ˇ ´ nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. dejstvom hemijskih agensa. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. Mehanicke povrede larinksa ˇ Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na ˇ larinks.pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko ˇ ˇ vrata. Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba ˇ ˇ ˇ izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. kod naizgled nepovredjenog larinksa. aspiracijom vrelih ˇ tecnosti. bojnim otrovima itd i fizicke . Prema ˇ ˇ etiologiji se dele na: mehanicke . hemijske . najcešce tupim predmetom. Povrede i strana tela larinksa 1. Povrede se dogadjaju na radu. baze lobanje. Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u ˇ ˇ larinksu i njegovoj okolini koje se.nastale dejstvom korozivnih sredstava. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracene ˇ ´ povredama ostalih organa vrata i okoline. ´ 9 . Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim. redje fizickih. Unutrašnje povrede nastaju. vratne kicme. ˇ ˇ zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). intubaciji ili pri aspiraciji stranih ˇ tela s oštrim ivicama. na prvom mest. Kod njih se klinicka ˇ slika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena. Spoljašnje ˇ povrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. One mogu nastati indirektnim delovanjem ˇ ´ mehanicke sile pri prelomu mandibule. traume grudnog koša i ˇ ˇ slicno. rukom. ˇ Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio). hemijskim parama. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima ´ morbiditeta i mortaliteta. a. saobracaju.koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare. ˇ Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije moguce ´ ´ lako klasifikovati. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. ˇ a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama. po pravilu. ne mogu uvek predvideti i spreciti. sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. ˇ Prema pravcima delovanja traumatske nokse.B. kad ´ zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu.

po pravilu. Adamova jabucica je bocno potisnuta. Najveci deo mera treba ˇ ´ da sprovodi lekar opšte medicine. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. Najcešce se vidja pri vešanju. ˇ Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. Aritenoid je prekriven hematomom. je jedan od najozbiljnijih simptoma. zadavljenju i zagušenju. pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka. ˇ laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Fraktutre su najcešce pracene ˇ ´ ´ povredom sluznice i perihondrijuma. C ´ larinksu udruženi. klinicke slike. u krikoaritenoidnom zglobu. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. ´ Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija ˇ ´ i slabije pokretljivosti larinksa. ˇ Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa. ´ zaustavljanja krvavljenja. Javlja se u vidu fisure. Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi život ´ bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. ˇ 10 . frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda. ˇ ´ ˇ ˇ esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. a uz ostale simptome pracena je izrazito otežanim gutanjem. Mere ˇ ˇ ´ ´ ˇ prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije.U zavisnosti od težine i prirode povrede. a rima glotisa je manje ili više ˇ ˇ postavljena koso. ˇ ˇ ˇ Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci. one se razlikuju po klinickoj slici iako su im ˇ opšti simptomi zajednicki. zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko ˇ uzdužne osovine. Nazvana je "larinksni šok". Prelomi ˇ ´ nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja. koja je od najveceg znacaja. a što cesto nije lako. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je ˇ uvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem. U ove mere cesto je ˇ ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. ˇ ˇ ˇ komocija je obicno laka i prolazna povreda. palpacije vrata. inspekcije. Bol i smetnje pri gutanju su ´ ˇ takodje pratilac povreda. kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti. Najteže ˇ povrede su pracene gubitkom svesti i šokom. Dispnoja. krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica. Ukoliko ne nastupi smrt. Luxatio laryngis nastaje. nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Distorsio laryngis je povreda ligamenata. borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije.

hipofarinksa. živaca. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. dok površne ne stvaraju narocito probleme. Narocito su ˇ teške povrede pri kojima je povredjen larinks. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ˇ ˇ ubistva. promene pravca ˇ ˇ ´ kretanja. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom. daleko opasnija od infekcije koja se u ranu ˇ unosi spolja. ˇ ˇ preciznom hemostazom. kicme itd. definitivnom obradom rane koja ˇ ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. Probojna moc zavisi od predjenog puta. krvavljenje. narocito kod zaprljane rane i one sa ˇ ˇ zaostalim stranim telom. ˇ ˇ je veoma teška. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija ˇ šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i ˇ larinksa. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja. Duboke rane vrata su ˇ od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja. a narocito penetrantnih. borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom ˇ antibiotika i antitetanusne zaštite.Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. narocito iz jednjaka i hipofarinksa. 11 . Prema nacinu nastajanja dele se na ˇ povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo ˇ ˇ ˇ podrucje. Kratkotrajan gubitak svesti. cesto ´ ˇ šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. krvav ispljuvak. ˇ ˇ ˇ One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem. ˇ Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicite jacine. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz ˇ ˇ daljine i iz blizine. jednjaka. opstrukcijom disajnih puteva. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecena ´ ˇ hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. Ove se povrede u ratu srecu ´ veoma cesto u sklopu povreda celog tela. Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se ˇ karakterišu. po pravilu. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju. podražajni kašalj. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije. oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. štitaste i parotidne žlezde. ´ ˇ krvnih i limfnih sudova. cesto rešene traheotomijom.

Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije. ukoliko nije obilno. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja ˇ ´ ˇ ´ ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u ´ cilju bronhijalne toalete. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece ´ kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. zaustaviti kompresivnim zavojem. hematoma i razorenim integritetom sluznice. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju ´ ˇ povredjenih. ´ Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. ´ Za ustrelne povrede. pojave u ˇ rani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu. One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima. otežano ˇ disanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima. hvataljkom ili ligaturom. ˇ ˇ ˇ b. cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ 12 . laringoskopskog nalaza s ´ prisutnim edemom. organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. uz ove simptome. Uz promuklost. potkožnog emfizema. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. a cesto ´ ˇ šokom. ili postupno s razvojem edema. karakteristicne ustrelne rane na vratu. poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijske ´ protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza. Znatno su redje pri udisanju ˇ ˇ para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju ili ˇ intubaciju bolesnika. Smetnje disanja se razvijaju naglo.promuklost. a teško. Na osnovu anamneze. hemostazi. postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. fenola. Krvavljenje. Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ˇ ˇ ustrelnih povreda larinksa. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do ´ ˇ mesta definitivnog zbrinjavanja. digitalnom kompresijom krvnog suda. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom ˇ lekara. ˇ pomenutih simptoma. ˇ ´ ´ a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. karakteristicno je stanje šoka. ˇ U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova. Na poslu nastaju ˇ ´ dejstvom amonijaka.

Nastaju naglo. ´ 13 . ˇ ˇ lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. ´ Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim ˇ pregledom. radijacijom itd. fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu. pregrejane vodene pare. ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku ˇ lecenja u velikog broja povredjenih. ˇ Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu. vodenom parom ili s vrelim ˇ napicima su najcešci vid fizickih povreda. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnih ˇ stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. narocito u onih kojim služi u profesiji. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po ˇ principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. izrazito niskim temperaturama vazduha. elektricnom ˇ strujom. ˇ Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost ˇ larinksa. Pracene su ´ hiperemijom. ´ a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje ´ ˇ ´ slabost laringealnih mišica. bolom u grlu. Sastoji se u lecenju opštih ˇ toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije. ˇ c. cvorica. Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu. Fizicke povrede ˇ Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha. d. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju pri ˇ ˇ ´ ´ obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. ˇ ´ ˇ elektricitetom. otežanim ˇ ´ disanjem i smetnjama pri gutanju. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što ´ su hemijske povrede neuporedivo teže. Izolovane povrede niskim temperaturama. sprecavanju infekcije.izvodjenje traheotomije. ˇ gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka. edemom. One nastaju ˇ ´ zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju. nastaju ˇ funkcionalna oštecenja u vidu hematoma. ˇ Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. U ratu nastaju upotrebom termickih oružja. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji ˇ ˇ može dostici.

Vece hematome treba izdrenirati u ´ mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. ´ ´ pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. ˇ ˇ ˇ e. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice. šta više i pri laringomikroskopiji. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 casa. hematoma.Terapija se sastoji u strogom cutanju. Zadatak je lekara da postojecu ´ ´ nepredvidivost svede na najmanju meru. Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice. davanju antibiotika i kortikosteroida. luksacije krikoaritenoidnog zgloba. perihondritisa i slicno. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja. ´ inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. ´ nekroze tkiva i postintubacione stenoze. a indirektno povredama laringealnih živaca. Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim ´ zahvatima u vratu. 14 . od ˇ erozije sluznice. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim ˇ postupcima. ˇ Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. One su razlicitog obima. intubacionog edema. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ˇ Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa ˇ ´ sigurnošcu predvideti. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Dolazi do poremecaja senzibiliteta. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma. U ˇ laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki ˇ ´ pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. farinksu i toraksu. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. mišica larinksa. vazosekrecije i ´ motorike. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno ˇ je izvesti traheotomiju. zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. muskulature. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete ˇ ˇ su pri ranijim opisima povreda. a svakako i lekaru opšte medicine. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ´ ekipom. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima. ˇ Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. ´ perihondrijuma i hrskavice larinksa. Slicne povrede mogu nastati pri ˇ ˇ traheobronhoskopiji.

pa ˇ ˇ roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. dovoljni da se posumnja na aspiraciju. cvrsti. afonijom. motornim nemirom. Ukoliko se podaci o aspiraciji ´ prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira. odstranjenje ˇ ˇ granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. Gotovo sva strana tela ˇ larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. po pravilu. ˇ Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom.Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju ˇ sprecavanja novih komplikacija. a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. igle ili voluminozni komadi mesa. ´ Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta ˇ razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u ˇ ˇ stranih tela traheje i bronhija. ˇ Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo. Mali. ˇ Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško. ˇ ´ ´ komadici stakla. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja. dispnejom. a u odraslih indirektnim pregledom larinksa ˇ i direktoskopijom. klinickim pregledom. vrlo retko ˇ ´ pri ranjavanju u vrat. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka. Po prirodi su najcešce delici kosti. narocito u dece. U težim slucajevima izvodi se traheotomija. Borivoje Krejovic ´ 15 . oblika i lokalizacije ispoljavaju ˇ karakteristicne simptome. ˇ ˇ što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. bolesnik se mora hitno ˇ uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. a pracena je naglim nezadrživim kašljem. ili se uglave izmedju glasnica. ˇ ˇ 2. ´ ´ cijanozom. radiografskim ispitivanjima. traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili duže. klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjima ˇ donjih disajnih puteva. ˇ ˇ predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis.

c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti. prašina. telesna temperatura se krece oko 38°C. Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu. Postoji ´ lomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. stafilokoke i pneumokoke). Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. u vreme cestih prehlada. a. veoma je teško izvršiti ˇ ˇ klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti. Izuzetno retko. profesionalno preopterecenje ´ glasa i konstituciona dispozicija. ˇ ˇ gripa. Glas postaje sve slabiji. Opisane promene prati suvi. dim.C. a redje i drugih elemenata larinksa. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. i d) flegmona i apsces larinksa. a ´ poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije. 16 . S razvojem procesa dolazi do serozne. koju slede edem i sitocelijska infiltracija. industrijska prašina). influenzae. a kasnije do ´ mukozne sekrecije. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa ˇ disajnih puteva. gasovi. b) akutni laringitis u dece. Ono se javlja narocito u jesen i zimu. ˇ ˇ ˇ Nespecificna zapaljenja ˇ 1. Najpre se javlja hiperemija sluznice. prilikom težih purulentnih formi. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na ˇ nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima ˇ (centralno grejanje. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. ´ ˇ Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno. tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta ´ i navedeni simptomi nestaju. common cold) i bakterije (streptokoke. Izazivaju ga virusi (v. ´ ´ nadražajni kašalj. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski ´ procesi u gornjim disajnim putevima. ˇ Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: ´ ´ a) akutni laringitis u odraslih. akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja. nastaje perihondritis.

Može da se primeni i lokalna.terapija s rastvorom efedrina. 17 . Laringoskopija otkriva ˇ hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. pantenola i antibiotici. terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. ima povišenu temperaturu. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih. kašlje. Ako je disanje ugroženo. Ako postoji edem u larinksu. antipiretici i ekspektorancija. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom. ˇ ´ Dete je promuklo.Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. analgetici. te se javljaju cešci spazmi. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost ˇ ˇ sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. ´ Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. treba uraditi traheotomiju. edem larinksa i sl. Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. a ponekad teže diše. te i manji edem može da izazove poremecaje disanja. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. Daju se topli ´ napitci kao i antipiretici. Retko se javljaju komplikacije. velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. dodaju se i kortizonski preparati. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu. glumci. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnih ˇ ´ pareza. Lumen larinksa u dece je uži. pevaci i dr). ˇ b. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. koji može da sužava lumen larinksa. pomocu koje se konstatuje ´ hiperemija i edem sluznice. ˇ s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg ˇ ˇ uzrasta. Neuromuskularna koordinacija u larinksu ˇ u dece se lakše poremeti. aerosol . Narocito pažnja ˇ ´ ˇ u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim ˇ zanimanjima (predavaci. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju. ˇ ˇ kongenitalni stridor.

ˇ ´ Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa. šarlaha. ne cekajuci bakteriološki nalaz. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci. što više" (M. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. ali ˇ bolest može da ima i ozbiljniji tok. jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila. 18 . Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled. ne cekajuci da se javi asfiksija. U slucaju sumnje dati ga odmah. Promene na drugim ˇ organima su mnogo izraženije. Džeksonov Lecenje. jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na ˇ miokard koji je vec lediran toksinima difterije. Ukoliko se i javi. One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se ˇ lako krvavljenje. koja nastaje spuštanjem iz ˇ farinksa. koja je lividne boje. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. Ostala terapija je ´ ˇ ista kao kod drugih akutnih laringitisa. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre. morbila. Pocetak je postepen. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu. strano telo u larinksu i akutni laringitisi. Bolest pocinje podmuklo. Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno. ˇ Klinicka slika. Direktnom ˇ laringoskopijom na sluznici larinksa. te u ranom periodu ne mora da bude tipicna.c. difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo. slabo punjen i ubrzan puls). ˇ ˇ Miloševic). ali s pogoršanjem klinicke slike ˇ ´ ˇ javlja se inspiratorni stridor. kada su izražene smetnje pri disanju. ˇ bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom. ˇ Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup. u što vecim ´ ˇ ˇ ´ ´ kolicinama. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. ˇ ˇ ˇ telesna temperatura nije visoka. nalaze se žuckasto-sivkaste naslage ´ (pseudomembrane). ˇ laringotraheobronhitis. to je obicno sekundarna difterija. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava. pertusisa i tifusa može da se javi laringitis. Dijagnoza. koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši ´ traheotomija. Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. Najpre se javlja ˇ ˇ ˇ promuklost koja se pojacava. što brže. Ukoliko dodje do težeg disanja.

ˇ Opšte stanje bolesnika se pogoršava. jako ˇ ´ ˇ hiperemican loptast i gladak otok. ´ Neophodno je davati velike doze antibiotika. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen ´ ˇ ´ da stalno nosi trahealnu kanilu. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija.d. a redje se prozire gnojna kolekcija. znojenja i gubitka apetita. Kod apscesa se nailazi na ogranicen. Posle drenaže ˇ dolazi do izlecenja bolesti. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. stafilokoke. ˇ ´ Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. povišenjem telesne temperature i ˇ ´ kašljem. zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa. ˇ Centar otoka izgleda bledožuckast. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalna ˇ ´ strana epiglotisa. Disanje je u pocetku vrlo otežano. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. bolom pri gutanju. 19 . Laringoskopskim ˇ pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma. a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog ˇ procesa može doci do teže stenoze u larinksu. pneumokoke i dr. iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u ˇ medijastinum. a ponekada može da se spusti u medijastinum. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže. a s razvojem može da se javi i dispnoja. dužeg prisustva stranih tela u larinksu. s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. Palpacija larinksa je bolna. a ukoliko to nije ˇ slucaj treba izvršiti inciziju apscesa. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice. na srecu retka oboljenja. predstavljaju najtežu ´ formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu. koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. ˇ Bolest pocinje promuklošcu. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. Bolesti nastaju ˇ kao posledice: povreda sluznice larinksa. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom.

do 7. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu ˇ ´ odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. Kod ˇ subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. a opšte stanje nije ˇ poremeceno. ˇ ´ Javlja se intoksikacija organizma. koji sužavaju lumen subglotisa. U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim ˇ elementima. a ta deca cesto imaju bronhijalnu ˇ astmu. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija ˇ ˇ razvijaju na alergijskom terenu. a opšte stanje je poremeceno. dovoljno zagrejan i ˇ vlažan. Daje se kalcijum i vitamin C. Izražen je inspiratorni stridor. najcešce nocu. ˇ Ako je disanje ugroženo. ´ ˇ Glas je relativno cist i zvonak. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. ˇ ´ Lecenje. Treba dati ˇ ˇ velike doze antibiotika. godine ˇ ˇ ˇ života. bolest se razvija postepeno. U toku noci. ˇ Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim ˇ zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši. Ako se disanje pogoršava. U slucaju difterije larinksa. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. Davanje kortikosteroida kombinovano 20 . U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. a ˇ ˇ ˇ ˇ zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom. Telesna temperature je neznatno povišena. javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i ´ ˇ juguluma. laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. pracen kašljem koji lici na lavež psa. ´ Klinicka slika. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavaju ˇ se edemom. zbog cega je ˇ jako nemirno i uplašeno. a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. pošto je dete ˇ ˇ ´ ´ ´ leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist. iskljuciti difteriju larinksa ˇ ˇ (krup) i strano telo u larinksu. Glas je promukao. Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije. te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija. treba izvršiti traheotomiju.e. Oboljenje se javlja iznenada. Ostali delovi larinksa mogu biti ˇ ˇ´ bez promena. a što je ˇ ´ najvažnije. pored ostalog. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. ˇ Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. Direktnom ˇ ´ laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu ˇ ˇ bledoružicastih "jastucica".

Laryngitis chronica catarrhalis. narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom. razne hemijske supstancije i dr).Laryngitis chronica hyperplastica.konstitucionalna sklonost. beskrvnom traheotomijom". Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvoce ˇ ´ ˇ ´ ´ i pecenja u grlu.oboljenja bubrega. dijabetes. bronhiektazije i dr). .disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma. . . .profesionalna preopterecenost glasa.s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije. Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ . Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje ˇ s proširenim krvnim sudovima.zloupotreba duvana i alkohola. Hronicna zapaljenja larinksa ˇ Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice ˇ ˇ ˇ larinksa. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni ˇ katkad s pojacanom sekrecijom. faringitisi i sinuzitisi. ˇ bronhijalna astma.cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi. ˇ ˇ ˇ 2. adenoidi). ˇ ˇ . a.Laryngitis chronica atrophica. prašina. jetre.hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim. U cilju sprecavanja recidiva ˇ subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno ˇ ˇ leciti rinofaringealne promene. hronicni bronhitisi. hronicne ˇ infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi. ˇ . industrijska ˇ metalna prašina. ´ . a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu ´ ˇ ˇ histološku sliku. ˇ 21 . . tako da je ovaj nacin lecenja ˇ ˇ nazvan "medikamentnom. Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: ´ . Moguci su prelazni oblici.

a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa ˇ (uklanjanje iz zagadjene sredine. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju. ˇ c. suvocu i pecenje u grlu. Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa. ˇ Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol. Bolesnici se žale na promuklost. kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa. lecenje nosa. samo što ˇ ˇ je promuklost mnogo izraženija. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih ˇ ´ automatizama. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se ˇ odstrane te promene. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. koji je ˇ ˇ obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. ˇ U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na ˇ ´ glasnicama. potrebno je izvršiti ´ laringomikroskopski pregled. 22 . Povremeno izbacuju suv. antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do ´ otežanog disanja. vretenasto zadebljane. odnosno do poremecaja funkcije fonacije. ždrela i dr). najcešce suve.b. Glasnice su sivo ružicaste. ˇ ˇ Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina. Ponekad su im ˇ ˇ ´ slobodne ivice nazubljene. U slucajevima kada postoji i ˇ najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju. ´ ˇ lepljiv sekret ili sasušene kruste. gasovi i druge egzogene nokse). Zbog toga posle lecenja hronicnih ´ ˇ ˇ laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija.

Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju ˇ glasnicama. Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog ˇ ´ ˇ predela. Specificna zapaljenja ˇ a. 23 . Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje. Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta. visoko je febrilan i kašlje. Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. suva sluznica. ˇ ´ Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: ´ . ˇ ´ godine starosti. Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju. treba uraditi traheotomiju.tuberculosis milliaris laryngis . Ona je skoro ˇ uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma. Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze.Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta. Treba leciti promene u nosu i ždrelu.lupus laryngis. koja ˇ je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom. ´ U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju ˇ ´ izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). i 40.laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa . a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa ˇ zagadjenim vazduhom. ˇ ´ Bolesnik ima bolove pri gutanju. što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. te se kasnije konfluisanjem nekoliko ˇ ´ cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. Glas mu je promukao. hematogenim ili veoma retko limfogenim putem.

Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenim ˇ ´ cvoricima. Ako proces zahvati aritenoidne predele. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. ˇ ´ ˇ 24 . ˇ ´ Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. ali je tercijarni lues ˇ grkljana najcešci. C ´ luesom. ˇ Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec ´ ˇ ´ ˇ ešce se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka.Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu. ˇ Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. Najpre se javljaju submukozni infiltrati. otežano disanje. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. nastaju smetnje pri ˇ gutanju. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj. ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen. a proces se zatim spušta ˇ u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. b. ˇ ´ koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko ˇ ˇ kojih se stvara granulaciono tkivo. Posle ulceracije. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice. koje se javljaju ˇ kasnije u vidu pecenja u grlu. a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. ivice infiltrata ˇ postaju neravne. ˇ Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo ˇ uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti. U ove dece javlja se ˇ ˇ promuklost. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. Ako je proces zahvatio veci deo larinksa. zatim bol pri gutanju. nazubljene. a nekada i stridor. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa. te postoji otok sluznice i perihondritis. ´ Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu ˇ (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. dolazi do otežanog disanja. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir ˇ maligni tumori larinksa i lues.

koji se kasnije ˇ razvija u gumozne duboke ulkuse. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. pored laringoskopije. Izaziva ga bacillus Frisch. hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost. laringoslopije (glatki infiltrati ˇ ˇ ili stenoze u subglotisu). bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. ´ c. Za postavljanje dijagnoze. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. dok su drugi simptomi neupadljivi. Laringoskopija otkriva ulcus durum.Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju. dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. Laringoskopski se vidi crvenilo. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. ˇ ˇ Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra. U našoj zemlji javlja se veoma retko. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. a ponekad i disanju (perihondritis). Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog ˇ infiltrata i bogatstvo celija. ˇ ´ 25 . seroreakcije i histološkog pregleda. važan je nalaz lueticnih promena na drugim ˇ organima kao i seroreakcija. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. ispunjene nekroticnim masama a okružene ˇ zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. Sekundarni lues ˇ ˇ ´ larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj. hiperplasticnoj i ulcerativnoj. a ˇ kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. najcešce na epiglotisu. medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina ´ ˇ ´ ´ Raselova telašca. ˇ Bolesnik se žali na promuklost. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. ˇ Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksa ˇ ´ posle vecih stenoza. bezbolni limfni ´ cvorovi na vratu. a zatim se spušta u donje disajne puteve. Guma se odlikuje raznovrsnošcu ´ ˇ ´ oblika. s ravnim dnom. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku.

Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. ´ ´ a kasnije se pojacava i postaje stalan. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori. ´ miksedem i dr). angine Ludovici i dr. ´ struma. koji je pracen kašljem. bledosivkast ili pihtijast. ˇ endoskopija. Klinicka slika. ˇ ´ Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa. hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje. ´ ´ Dijagnoza. a klinicka slika od lokalizacije i ˇ ˇ ˇ velicine edema. cavae sup). zastoj krvotoka u podrucju v.D. Može da se javi u formi ˇ primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. strano telo. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. intubacija. ali vrlo brzo može ˇ ˇ doci do teške dispnoje pracene cijanozom. Disanje je u pocetku nešto otežano. Otok se može razviti posle mehanicke. Pocetak bolesti zavisi od etiologije. bubrega. ventrikularni nabori. na nutritivne i redje na respiratorne ´ alergene. Na ˇ pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. ˇ termicke. koji ima pretežno akutni karakater. Klinicka slika ˇ se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. Zapaljenjski edemi. zracna terapija). jetre. Ostala oboljenja larinksa 1. 26 . a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. ˇ Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja. može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom. Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma. pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. ´ ˇ Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. ˇ U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca. parafaringealnog apscesa. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu ´ (osecaj stranog tela). Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju. Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i ˇ alergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove. lingvalna ˇ strana epiglotisa. Gripozni. ˇ Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. Otok može biti crven. ˇ Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam. Morganjijeva komora i subgloticki predeo.

Paresis musculorum laryngis Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupe ´ ´ mišica. bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju ˇ osnovnog oboljenja. ´ ˇ One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip. 2. vocalis (internus). glumci. ˇ ´ ´ Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. akutni i hronicni ˇ laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci. ˇ ˇ b. Ponekad je potrebno dati adrenalin s. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Paresis et paralysis laryngis a. ˇ ˇ ˇ Ako je disanje ugroženo. interarythenoideusa (transversus). U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. kalcijuma i velikih doza antibiotika. 27 . Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine. mora da se uradi traheotomija. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. predavaci. Terapija nezapaljenjskih ˇ otoka larinksa nastalih od oboljenja srca. Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živaca ´ larinksa. ´ ˇ ˇ komandno osoblje u vojsci i dr). Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih ´ i srednjih trecina glasnica. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. ´ Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m.Lecenje. Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. ˇ U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i ˇ vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. a krece se od lake promuklosti do afonije. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida. Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu ´ razlikovati. Disfonija je jedini ´ ´ simptom i zavisi od velicine pareze mišica. c. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen. ˇ ´ ´ Funkcija disanja nije narušena. thyreoarythenoideus s. ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor.

´ . dolazi do gušenja. a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da ˇ ˇ ˇ ˇ kompenzuje rad i bolesne glasnice. ˇ ´ Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih ˇ oštecenjem navedenih živaca. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh. Pritisak od strane strume ili oštecenje živca prilikom strumektomije. n. Obostranu ´ paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje kroz ´ foramen jugulare (fraktura baze lobanje. ´ aneurizme. aneurizme. takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. tumori. Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca. .procesi u predelu vrata (tumori. Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. dilatacija levog srca. tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju ˇ nastaju obicno kombinovane lezije. ´ ´ Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije. Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju. uzrok je ´ ´ obicno povreda (prostrel. N. ´ 28 . n. ˇ Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. karcinom jednjaka i dr).toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije. ´ laryngeusa inferiora (recurrens). a redje posle difterije. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. povrede). ˇ Uzroci oštecenja nn. dolazi do promuklosti. Klinicka slika. tifusa i ˇ infektivne žutice. dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. ´ Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. dispnoja. pored jednostrane potpune paralize larinksa. U proceni ovih ˇ ˇ paraliza treba biti obazriv. Takav bolesnik mora ˇ da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. recurrens ˇ ˇ ´ (jednostrano ili obostrano) i n. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. javljaju se i ´ tahikardija i ekstrasistole. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku ˇ bolesti jace izražena. hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu. ubod) ili tumor.promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze. jer je cesto u pocetku etiologija nejasna. Ako paraliza nastaje naglo. vagusa. XI i XII moždani živci. Pri oštecenju vagusa. vagus. a pravi uzrok oboljenja ˇ ˇ može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. laryngeusa superiora i n. laryngeus superior. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: ´ .Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. no kako uvek postoji opasnost od ugušenja. Glas je ocuvan. jer bivaju zahvaceni i IX. Glavne tegobe bolesti su: disfonije. a redje se javlja i disfagija.

Tonus mišica je veoma oslabljen. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke. paramedijalni.Dijagnoza. U poslednje vreme. treba izvršiti traheotomiju. Ona služi za ˇ ˇ uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza ˇ ˇ živaca larinksa. Na slici iznosimo ´ shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. 3. ´ Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. ´ Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksa ˇ ´ galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze ´ posttraumatske stenoze. glasnica može da ´ zauzme sledeci položaj: medijalni. laka adukcija i krajnja ´ adukcija. Pri bilateralnoj paralizi. Iduci od srednje linije. ´ Lecenje. Iza njih su odmah postoperativne stenoze. ˇ zbog razvoja saobracaja. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Etiologija. intermedijalni. koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. ako je disanje jako ugroženo. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta. 29 .

jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze.tireotomija . Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata.dugotrajna intubacija . Takodje je. Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija.Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati . Jedan od mogucih simptoma je i disfagija.BSK . kao ˇ posledica traume. Medjutim. a zahvataju i subgloticni ˇ ´ ˇ ˇ prostor. Treba ´ ´ napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija. odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji. ´ ˇ Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu.hemijske nokse Radijacija . kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja. nema teškoca u ´ dijagnozi. ´ Stenoze mogu nastati u larinksu. Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze. Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze. Mehanicka sila ˇ . Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu ˇ traheolaringoskopiju. ˇ Kod traumatskih i infektivnih stenoza.fizicke nokse ˇ . a ´ ˇ ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji.laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena oštecenja ´ .ekstirpacija stranog tela .vatreno oružje Opekotine . što je od ˇ znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa. mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. a prognoza u ´ ´ vezi funkcije dobra.oštri predmeti .LMS . Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija. dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno.nuklearna eksp.ekstirpacija benignih izraštaja.DSK . Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno ˇ dopunjuju endoskopske nalaze.intubacija . kada je etiologija poznata. U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati ˇ ˇ ´ poremecaje funkcije larinksa.zracna terapija ˇ . ˇ 30 . Patoanatomija.tupa sila . ˇ zavisno od stepena i mesta oštecenja. u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. Klinicka slika.traheotomija .

hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. Koja ce se metoda primeniti zavisi ´ od mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. Takodje važnu ulogu u ˇ ˇ lecenju ima i opšte stanje bolesnika. jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. U dece. a glotis ˇ i subglotis iz traheobronhijalne cevi. Zlocudni tumori se po mestu ˇ ´ nastajanja dele na primarne i sekundarne. ˇ ˇ Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickog ˇ ˇ znacaja narocito u patologiji tumora. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. raznolikoj histogenezi ˇ ˇ ´ ˇ tkiva i osobinama sluznice. glotisnu i subglotisnu. uglavnom. vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure. 1. U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Ove su regije ˇ ˇ ˇ razlicitog embriološkog porekla. Prema vrsti tkiva iz ˇ ˇ kojih poticu. može se rešiti putem laringofisure. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija. Postoje. narocito funkcija pluca. uz postavljanje tubusa za dilataciju. Medju ˇ ˇ 31 . Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. Teže stenoze. a u užem ´ ˇ ˇ ˇ smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode. a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori ˇ ˇ larinksa. ˇ je od posebnog znacaja u izucavanju povreda. srednje i slabo diferentovane. Zahvaljujuci razlicitom poreklu. sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju ´ i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. kod manjih stenoza ´ primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. narocito u subgloticnom predelu. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom. ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. Naravno. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa. dele se na dobro. U laringealne tumore ´ svrstana je grupa. dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu. ˇ ˇ ´ Dušan Cvejic ´ E. odnosno metastatske.Lecenje. svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. Na hiruršku intervenciju ´ se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. Dobrocudni tumori ´ Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu. u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. bolesti i narocito tumora larinksa. supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane. zahtevaju eksciziju ˇ ˇ ožiljka. ˇ ˇ ˇ endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze.

ali su neki. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. ˇ ˇ Chondroma je redak tumor. ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. fizickim. inflamatornim i funkcionalnim ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nadražajima. Važna su radiografska ispitivanja. a razvija se u predelu krikoidne ili ˇ tireoidne hrskavice. benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. jer ´ tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva. Cešci su u muškaraca. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava ˇ indirektnom laringoskopijom. pojedinacan i cesto na peteljci. niti je sigurno. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa.spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim. Lokalizacijom i rastom u larinksu ´ mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije. Poseban znacaj ima ˇ ˇ laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. ˇ ´ Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno ˇ ˇ transformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. Tumor je po pravilu glatke površine. jasno ogranicen a ˇ pokretljivost larinksa je ocuvana. Ni jedna od podela nije egzaktna. Ovalnog je oblika. Uz ove simptome ´ bolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane ´ iskašljavanjem. utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. Nastaju iz odgovarajucih sudova i ´ dostižu vece razmere. Najcešce nastaje ˇ ´ ˇ ´ na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Javljaju se u svakom životnom dobu. koji nastaju na racun masnog tkiva. Razvijaju se sporo. a narocito ´ ˇ respiratornu. a pretežno u srednjim godinama života. ˇ ´ Lipoma je najredji tumor u larinksu. kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Benigni tumori se razvijaju sporo. S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i ˇ ˇ pseudotumore. da s vremenom. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. ´ 32 . hemijskim. Najcešce nastaje promuklost. belicastog izgleda. ˇ Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. ´ Pravi benigni tumori a. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni.

iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi. To su uglavnom papilomi i adenomi. što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. ˇ Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. ˇ Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. ako se radikalno odstrane ne recidivišu. dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. odnosno juvenilnoj papilomatozi. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešci od njih. ˇ Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. ˇ Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi. obicno na širokoj ˇ ˇ osnovi. b. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma ˇ na koži. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnom ˇ hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. a u dece su difuzno rašireni. lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. ˇ Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Prognoza je dobra. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. ˇ ´ Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. po ˇ pravilu. dok papilomi odraslih nikada spontano ˇ ne regrediraju. znacajna je ˇ ˇ ˇ trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. genitalijama. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem.Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih. larinksu. sivoružicastom ili sivom bojom. U odraslih. lokalizovani pojedinacno na glasnici. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. uz ostale cinioce. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. Papilomi u odraslih su. Zbog ucestalosti. ˇ biološkog ponašanja. Zbog toga ih ´ ˇ ˇ svrstavaju u fibroepitelne tumore. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu. Od nedavno se ˇ ´ proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. dok se s klinickog gledišta razlikuju. Papilomi u odraslih ˇ su skloni malignoj alteraciji. 33 . Ako se ˇ adekvatno ukloni ne daje recidive. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori o ˇ ´ papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici.

.U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta. nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije.fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. U dece se to ponavlja periodicno niz godina. deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva. ˇ . jer može dovesti do maligne alteracije. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja: ˇ ´ ˇ . Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih ˇ se ne sprovodi. Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u ˇ novorodjencadi ali ne i u odraslih. Retki ˇ su difuzni papilomi u odraslih. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. Bolesnici s papilomima ˇ moraju biti u stalnoj kontroli. transfer-faktorima i interferonom. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u ´ traheju i bronhuse. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora ´ leciti po svim onkološkim principima. ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije.hemijsko lecenje antimetabolitima.imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama. sporo progresivna i traje godinama. Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena je ˇ ´ ´ promuklošcu koja prelazi u afoniju. Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o ˇ pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. ´ ˇ a kasnije i u mirovanju. ultrazvukom i ˇ ˇ laserom. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je ˇ prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce. a odrasli zbog ´ mogucnosti maligne alteracije. ´ Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna. hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast. Vremenom nastaje otežano disanje. 34 . ˇ ´ S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem ˇ laringofisure. krioterapijom. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ˇ ukoliko se ne uradi traheotomija. u pocetku tokom igre. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost. Šireci se u larinksu i ´ traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom.

Histološki se dele na vaskularne. ružicaste ili mrkocrvene. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne ˇ ˇ ˇ sluznice. funkcionalnih poremecaja i sl. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne ˇ ˇ prirode. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. Boje su bledosive. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori. belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ˇ ˇ ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. mehanickih ˇ oštecenja. posledica ˇ ˇ opštih oboljenja itd. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog ˇ epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. Lecenje je mikrohirurško. mali. a posebno pevaci. poluloptasti. govornici. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. Velicina ´ ˇ im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. lokalnim promena krvnih sudova. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. srecu se vrlo cesto. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog ´ korišcenja glasa najcešce u dece. Najcešce polaze s gornje površine prednje ˇ ˇ ´ trecine glasnice. Praceni su promuklošcu i fonatornom ˇ ´ ´ zamorljivošcu. Oni nemaju osobine nekontrolisanog ˇ ´ ˇ tumorskog rasta. 35 . Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske. a klinicki ˇ se ponašaju slicno tumorima. nastavnici itd. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa. posebno u dece. a veliki polipi i respiratornim smetnjama. fibrozne i kombinovane. traumatske. Dijagnoza se ´ ´ postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. ˇ Cvorici glasnica (Noduli cantatores) ´ ˇ ´ Cvrici su simetricni. ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijom ´ ˇ ´ ´ glasa. ˇ neopravdano svrstavaju u polipe. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i ´ ´ hronicnih zapaljenja. a redje iz prednje komisure. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. ´ ˇ O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. a formirani cvorici odraslih lece se ˇ ´ ˇ mikrohirurški.Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode. Terapija cvorica u pocetku ˇ ´ ˇ je fonijatrijska rehabilitacija. ´ Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. ˇ Praceni su promuklošcu. a narocito na peteljci.

carcinoma in situ i nizom imena. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je ´ od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. Mogu ˇ se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na ˇ stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. po pravilu.2. Zlocudni tumori larinksa ´ Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne. i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguce ˇ ´ precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise. ˇ ˇ 3. parakeratoza. ´ ´ Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na ˇ ˇ signifikantnim statistickim podacima. hiperplazija s atipijom. Sekundarni tumori. neoplazma. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu ˇ transformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara. ispoljava na svojstven nacin. Svaka od njih se. jer su samo jedna od ˇ lokalizacija kancerske bolesti. odnosno metastatske. malignom transformacijom razviti rak. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji. Mnogi pod prekancerozom larinksa ´ podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može. hipernefrom itd. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i ˇ mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja ˇ nazivaju se: abnormalna hiperplazija. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama. odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. ˇ ˇ keratoze larinksa. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba ´ leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na ˇ ˇ ˇ klinickom iskustvu. bazalna hiperplazija. danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s ´ obzirom da je s klinickog. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom. Maligni tumor. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi ˇ mnogih bolesti i stanja. ali i ne mora. ˇ ´ 36 . Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati. papilome larinksa u odraslih itd. Šta više. karcinom ili rak je zajednicki naziv ˇ za nekoliko desetina bolesti. histopatološkog.

S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti ´ medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. profesionalni agensi i hereditet. godine života. deficitna ishrana. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom. navikama i slicno. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom ´ ˇ pluca i grkljana. Za mnoge faktore rizika karcinoma ´ disajnih puteva. Krece se oko 3% ˇ ´ svih malignih tumora. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ eksperimentu potvrdjenih cinjenica. gde spada i rak grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca. ´ a. odmah iza oboljenja srca i krvnih ´ sudova. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo. Svaka celija. poceli ˇ ˇ javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. zanimanjem. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici. Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima ˇ sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora.Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. medju ostalim neoplazmama. podnebljem. šta se kida u preciznom ˇ citohemijskom sistemu. U nastajanju ˇ sudeluje više specificnih mehanizama. Prvi podaci o karcinomima larinksa ˇ ˇ zabeleženi su veoma kasno. šta više stariji od ljudske vrste. a nagli porast se zapaža posle 40. ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. U ove faktore su ukljuceni: pušenje. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka. Starosna struktura izrazito utice na ˇ ucestalost. može se ´ ´ ´ transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije. Izgleda da od svoje ˇ ˇ pojave na zemlji nije ostao poštedjen. alkohol. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nije ˇ ˇ objašnjeno. celija raka nastaje iz zdrave celije. ˇ 37 . jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. ˇ pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti ˇ do tumorskog rasta. Etiologija. po pravilu. Najveci znacaj se pridaje pušenju. a ne ˇ nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. To ne znaci da su se oni. se zna. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. ˇ Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. ranije bolesti disajnih puteva. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim ˇ zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu. pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. ˇ aerozagadjenje. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije. U procesu ˇ ´ maligne transformarcije. ˇ uslovima života. ´ ˇ Epidemiologija.

Prognoza im je dobra. U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom.ariepigloticni nabor ˇ . Subglotis.glasnice . U lecenju se daje ˇ prednost konzervativnoj hirurgiji.ventrikularni nabor .ventrikulus larinksa .prednja komisura . gloticne i subgloticne. preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim ˇ stepenom maligniteta. ˇ ´ Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta. Supraglotis . Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešci je oblik malignog tumora. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. ´ Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ . Glotis . Nazivaju ih intraepitelni. ˇ ˇ Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu ˇ da udaljeno metastazira u pluca. Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionima ´ larinksa na: supragloticne. Karcinom in situ nije ˇ prekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj ´ bazalne membrane.aritenoidni nabor 2. ali se i radioterapijom postižu dobri ˇ rezultati. ˇ Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima. narocito mladjih osoba. ˇ ˇ ˇ 1.Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec ´ o karcinomima larinksa. Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. 38 . a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju.laringealna površina epiglotisa . Svaki region se deli na više lokalizacija.zadnja komisura 3.TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora ´ ˇ po TNM sistemu.

Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije. T4 i Tx. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost ˇ ˇ lezije u regijama larinksa. fetor i uvecani limfni ´ ´ cvorovi u vratu.tumor N . Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. T1. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): ˇ Tis. Više se ne govori o malom. bol u ˇ grlu i vratu. proširenošcu u larinksu. otežano gutanje. procenjivanju rezultata lecenja. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja. kašalj. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. N3 i Nx. razmeni ˇ ˇ informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. bez prisustva tumora u limfnim ˇ ´ cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. osecaj prisustva stranog tela. srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom. a veoma malo u subglotisnoj. za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: ˇ planiranju terapije. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna ˇ se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji. lokalizovanom na mestu postanka koji se ˇ nije proširio u okolinu. Bolesnik cest na promuklost ˇ 39 . krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. ˇ Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene ˇ pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko ´ ´ opisati svaki karcinom larinksa. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. krvav ispljuvak.udaljene metastaze. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj. N2. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno. prognoziranju ishoda lecenja. niti metastaziraju. sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. ˇ kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0. T2. N1. Najcešca je lokalizacija ˇ ´ u glotisnoj regiji na glasnici. ´ ´ regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Klinicka slika. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma. T3. Mogu se ´ klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. a pojava metastaza loš prognosticki znak.Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova ˇ ˇ koja oznacavaju: ˇ T . Smetnje disanja. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. ˇ Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg ˇ ´ ´ znacaja. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog ˇ intenziteta koja se razvija do afonije. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i okolini. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja.regionalne limfne cvorove ˇ M .

´ Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko. U takvim slucajevima jedino ˇ traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja. po pravilu. U ˇ pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. Znaci tumora se mogu lako uociti ˇ od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. endoskopskim. veliki broj ´ bolesnika se kasno javi. ˇ radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. kao ranim simptomima. proširenosti i prirode tumora. Ona je. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji se ˇ pojacava pri gutanju. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. ˇ Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. ˇ ˇ Dijagnoza. 40 . Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze. pa lecenje zapocinje s traheotomijom. Promuklost koja traje više od tri ´ ˇ nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi. trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika ´ ˇ ´ koji ce preživeti pet i više godina. inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za ˇ terapijske postupke. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetka ˇ lecenja nazvano je "izgubljeno vreme".ne obraca pažnju. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. a u suštini odmakli simptom bolesti. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja ˇ lekaru je prvo. I pored svega. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i ˇ prisustvo metastaza na vratu. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi. pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito ´ ˇ na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. Cesto ˇ ´ respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne ˇ lokalizacije tumora u regijama larinksa. ˇ ´ Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. prvo misleci na karcinom. U pocetku se ´ ˇ odlikuje neznatnom simptomatologijom. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim. proceni opšteg stanja i vitalnih ˇ funkcija. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije. ´ Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu.

histološkoj gradji. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno ˇ odstrani maligna bolest. stepenu maligniteta. granicnih podrucja i okolnih organa su deo ˇ ˇ dijagnostickog postupka. Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica. ´ Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. Radiografska ispitivanja larinksa. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. onkološki konzilijum. koje su pokretne. ograniceno pokretne ili ˇ nepokretne. može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti. a nikada primarna terapija. rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. stanju regionalnih limfnih cvorova. U odmaklim T4 i Tx slucajevima. imunomorfološkom statusu. ´ ˇ Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi. ˇ ˇ Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje ˇ ˇ laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. infiltrativne ili ulcerozne forme. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnom ˇ ˇ ˇ slucaju pri donošenju odluke o izboru terapije. primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ 41 . Od manjeg su znacaja životno doba. a narocito totalna ˇ laringektomija. ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti. a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. a život produžiti. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnije ˇ ´ laringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola.Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti ˇ ´ laringomikroskopije. Interdisciplinarni ˇ ´ ˇ pristup se ostvaruje kroz terapijski tim. ˇ Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili ˇ kombinacija ovih dveju metoda. Terapijske indikacije se zasnivaju na ˇ lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama. Njom se ˇ utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinoma ˇ larinksa. Hirurška terapija je za sve ˇ ´ ´ kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije. udaljenih ˇ metastaza. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. Terapija. opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. ˇ ˇ Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa. lecenju.

postoperativna radioterapija. Koristi se za tretman primarnog tumora ˇ u larinksu. Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se ˇ ˇ izlecenim. Izvodi se kod inkurabilnih ˇ bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. muskulatura. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. vena jugularis i limfni cvorovi. tako da u ˇ vratu ostane vagus. Onkološka ˇ radikalnost je uvek u prvom planu. karotida i duboka muskulatura. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. radikalnu i palijativnu. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih ˇ kategorija tumora. ishrane (gastrostomija). recidiva i metastaza posle operacije. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenju ˇ karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. decembra 1983. ˇ Prognoza. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom ˇ terapije karcinoma larinksa. kao kurativno ili preventivno. rekonstruktivnu. Podrazumeva potpuino ´ odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. ˇ Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanja ´ laringealnih funkcija. 42 . Radioterapijom se lece i bolesnici ˇ koji odbijaju hirurško lecenje. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. Upotrebljava se kod ˇ inoperabilnih tumora. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. godine T. regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i ˇ ˇ lokalizaciji primarnog tumora u larinksu. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Sastoji se u ˇ ˇ obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija). Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu. zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. ˇ Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešce ˇ ˇ ´ godinu dana po pojavi simptoma. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja.

ˇ ´ hondrosarkom. 43 . Simptomi su isti kao kod karcinoma. histološka priroda. a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše. Terapija je radikalna hirurška ili ˇ radioterapija. ˇ izlece se u 70% do 80%. angiosarkom kao i maligni limfom su retke. ˇ Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. Najgoru prognozu imaju ˇ ˇ subglotisni karcinomi. Karcinomi supraglotisa istih osobina. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice ˇ ˇ pa nemaju fonatorne smetnje. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane. a dijagnoza se postavlja na isti nacin. odnosno zrele i nezrele. degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. prisustvo metastaza. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. cak i potpuno. ´ Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa.Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i ˇ proširenost u regijama larinksa. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog ˇ kontakta. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome ´ larinksa retko srecu. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili ˇ radioterapijom izlece se u preko 90%. za razliku od karcinoma. ako se operišu. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom ˇ laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. a ako se zrace u znatno manjem broju. narocito hirurškom terapijom. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što bolje ´ uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu. Prognoza im je loša. rana dijagnoza. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se ˇ lece. se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu ˇ ˇ postavljanju rane dijagnoze. vrsta terapije itd. imunološki status. odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. ˇ ´ Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak. ´ Uspostavljanjem prirodne respiratorne. ´ ˇ Sarkomi. Prisustvo metastaza ˇ umanjuje vrednosti izlecenja. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cine ´ ˇ glasnice. laringealne ´ ˇ funkcije. b. ili je kombinacija ovih dveju terapija. Ostale forme: rabdomiosarkom. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen. neizmenjen.

Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. Borivoje Krejovic ´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa. ˇ Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji ˇ posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. govora i informativnog sluha. ˇ ´ u širem smislu reci. predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija. a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga ˇ ˇ regurgituje. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. Rehabilitacija zapocinje ˇ ucenjem ezofagusnog govora. Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u ˇ domenu otorinolaringologije. psihologija. sa suficijentnim disanjem. A. ˇ ´ Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija. Klinicka fiziologija ˇ 1. Upornošcu gotovo svaki ´ ´ bolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Bolesnici leceni konzervativnim ˇ i rekonstruktivnim operacijama. nazivaju poremecajima funkcije. ˇ ˇ ´ Medjutim. treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44 . ˇ kibernetika. elektronika i dr). endokrinologija. neoštecenim gutanjem i sonornim ´ glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ˇ ˇ ove hirurgije. a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja ˇ radnih i socijalnih aktivnosti. Ukoliko ˇ ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više ˇ ´ segreguje coveka.Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti ˇ integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. šta više i sa sopstvenim horovima. te se poremecaji govora. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi. stomatologija i dr). ˇ ˇ Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja koja ˇ nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. fonetika.

Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija. niži centri. ˇ pored sluha. Tako su nastali periferni organi za govor. može se zakljuciti da su glas i govor plemenite ´ ˇ funkcije coveka. retikularna supstancija. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. da govor nije nagonska aktivnost. nos). Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najviše ˇ mesto. a da su organi perifernog fonatornog aparata. a to je covekova potreba za društvom. ˇ Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti ˇ celija centralnog nervnog sistema. a pogotovo da 45 . morforloški normalni. vid i senzibilitet. biološka i dr). Njegovi glavni elementi su. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. Iako je govor integralna funkcija organizma. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora ˇ (filozofska. mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. 2. dijafragma i dr). Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome ˇ sistemu. Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks. U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni ˇ nervni sistem. usta. iz didaktickih razloga fonatorni organi ˇ se dele na periferne i centralne. dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti u ˇ ´ ´ centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. generator glasa ´ (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje ´ i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija. ove organe je adaptirao za fonaciju. on nema specificni organ za fonaciju.adaptirana na organe za disanje i gutanje. On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe. ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa traže ˇ ´ pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica. ´ Ne upuštajuci se u mnoge teorije. niti da su pokreti organa za govor ˇ instinktivni ili nasledjem odredjeni. prilicne ˇ ´ ˇ teškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnom ´ ˇ ˇ ´ spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu. Govor je naucna aktivnost. gde se smetnja ispoljava. a covek je dugim nizom godina ˇ ˇ ˇ morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens. U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema ˇ kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback).

Sva ´ ˇ ´ ´ oštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja). a zatim se formira nervni influks. Za oblikovanje zvuka i reci ˇ ˇ od velikog su znacaja pokreti mekog nepca. a govorne kretnje jednom dobro naucene. Pošto je covek socijalno bice. Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora.dostigne današnji stepen razvoja govora. koje predstavljaju vrlo složene ´ i visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. Medjutim. telefon. Tu osnovni laringealni ton ˇ dobija svoje više harmonske tonove. ´ ˇ ´ Tipican primer je govor gluvoneme dece. koji su u mozgu stekli ˇ svoje središte. kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma ˇ ˇ koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije. koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvrši ´ ´ ´ kontrolu izgovorene reci. odnosno komunikacije medju ljudima. svoje ˇ automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom ˇ aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. nos i donekle paranazalne šupljine. Ako postoji oštecenje sluha javice ´ ´ se poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. usta. ako su ovi odnosi poremeceni ´ (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli. ˇ 46 . jezika. donje vilice i usana. ali ce u tom slucaju biti pogrešni. Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše u ˇ ˇ nervnu aktivnost. ´ ´ ˇ 3. televizija itd). a odvijaju ´ se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. Njih regulišu centralni nervni sistem. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa. ˇ Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen. a zatim ´ ˇ amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora. ali je ˇ ˇ percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor. vremenom postaju automatske. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica. stvaraju se vokali i konsonanti. ˇ Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa. naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. ždrelo. razvoj govora ne zavisi ˇ ´ samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice. On svoju informaciju šalje ˇ prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh. Kada je u pitanju ˇ govor. ispraljac i jedan od najvažnijih cinilaca ˇ ˇ u povratnoj sprezi (feedback). Emitovana rec je elemenat slanja informacije. Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. ˇ ´ nastupice poremecaji izgovora. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek.

Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni ´ ˇ prostor i obratno. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa. odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). tako da se ´ vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. Na ˇ ˇ primer. Prirodno je da se mehanizam fonacije. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa. Medjutim. ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera. ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa. Zbog toga su se uspostavili ˇ ˇ fonatorni automatizmi. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice. 47 . Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa ˇ pneumo-fono-artikulacionog prostora. larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera. dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. koji se kasnije uspostavio. tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret. koji se može lako analizirati. To su promene koje su posledica ´ ´ poremecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" ´ ´ povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. verovatno zbog žurbe. 1. Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on ˇ ˇ psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. odgovarajuca ˇ ´ važnost. što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa. magnetofon i dr). ´ Klinicka patofiziologija ˇ Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora. ˇ ˇ koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija). fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija. ˇ stroboskopija. fonijatrija vecu ´ ˇ ´ pažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija). kao što su cvorici. Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako.4. ´ ˇ ´ pareze glasnica i dr. zaštitnika donjih ´ disajnih puteva. Poremecaji glasa ´ Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ˇ ˇ ˇ ˇ ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se. kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. ˇ sonografija.

Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. U današnje vreme ˇ ´ psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i ˇ ´ okoline. Oštecenja glasa u dece su tim ´ ˇ ´ ´ znacajnija. Treba napomenuti da se ovi ´ poremecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. a pri pojavi dubokog ˇ ˇ muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. b. Ovo oboljenje treba ˇ poznavati. Neadekvatna ˇ upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici. ali se ne poboljšava i kontrola. što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta. introvertirani. mišicne pareze i dr. a ´ ´ posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. eunuhoidan. Larinks ´ i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama. Oni su stidljivi. ˇ ´ a.Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. jedna vrsta mutacije (lažna mutacija . Za sve ovo ima za posledicu ´ hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. ´ ˇ ˇ c. bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa. ´ 48 . ˇ Medjutim. U tom periodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom. Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. Roditelji. Glas je i posle puberteta visok. U osnovnim školama glasovni ˇ napori se povecavaju. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom.mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih ´ I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. preoptereceni poslom. Fonatorni ˇ ˇ automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija ˇ ˇ (pacijent šapuce). ˇ Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. ´ a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske ´ rehabilitacije. U decijim vrticima deca ´ ´ ˇ ´ u igri. neurozama straha i dr. Ovaj poremecaj se javlja u mladica ´ ´ sa specificnom psihickom konstitucijom. Lecenje ˇ ˇ se sastoji u prevenciji poremecaja. ˇ ´ ´ Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima.

Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta.Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim ˇ zanimanjima (nastavnici. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. Poremecaji govora ´ Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece. e. Promene u glasu. Naglim pokretima ekspiracije ovaj ˇ se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu i ´ ˇ ustima. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. 49 . a ponekad i promukao. a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci. Vrši se fonijatrijska ˇ ˇ rehabilitacija. Larinks kao generator glasa je uklonjen. do slabljenja tonusa mišica larinksa. Sledi faza gukanja u ˇ kojoj se stvaraju glasovi. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Vece promene nadbubrežne ´ ˇ ´ žlezde govore za adisonizam. glumci. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). ˇ elektrolarinks. uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne ˇ virilazicije glasa u žena. dok su konsonanti slabije izraženi. Kod njih se primenjuje tzv. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. Ako su u pitanju cvorici i polipi ˇ ´ glasnica oni se. formiraju se vokali. pogotovu u odraslih osoba.laringomikroskopiji. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. pevaci i dr). Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen. mogu ˇ se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. hormonski uslovljene. mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici . Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena. Lecenje je kombinovano. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom ˇ smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. ˇ U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Umesto pluca kao rezervoar vazduha ˇ ´ može da posluži gornji deo jednjaka. Njega treba tražiti na drugom mestu. a osnovni ton je prilicno dubok. 2. Dete najpre razume govor okoline. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete ˇ raste. kada glas biva intonativno nesiguran. odnosno ˇ ´ ´ prve polovine cetvrte godine života. d. ´ Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa.

Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju. zavisno od glasa koji je oštecen. dj. R-rotacismus itd). koje teško može samo da ispravi. a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. ˇ Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. jezik i dr). Obicno nastaje ´ ˇ posle 3. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. što glasu i govoru daje unjkavi. godine. n. Etiologija još uvek nije poznata. Prilikom izgovaranja reci. Poremecaj može biti prolazan (tepanje u ´ detinjstvu). govor nema nosni rezonator. dete i dalje unjkavo govori. izgovaraju kao b. c. a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. Uzrovi ovome mogu biti organske prirode. godine. Oštecenja u centralnom nervnom sistemu ´ ili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. nj. Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. pojedini glasovi ili ´ ˇ nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. pri polasku u školu ili redje u pubertetu. Ovakva situacija nastaje cesto kada se ´ ˇ deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. te se nazalni suglasnici m. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom ´ prolazi kroz nos. zapaljenjski proces u nosu i sl). jer je dete vec formiralo ´ pogrešne govorne modele. Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora. na doticno slovo grcke azbuke ˇ ´ ˇ ˇ dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus. vazdušna struja ne može da prodje kroz nos. Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se. d. Dislalija se može javiti i pri poremecaju ´ ´ perifernih organa fonacije (usne. ˇ b. nazalni prizvuk. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. 50 . Dogadja se da. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). ´ vida ili perifernih organa za fonaciju. zubi. Mnogo se cešce javlja u muške ˇ ´ dece.a. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor. d. takav poremecaj se naziva alalija ´ (nerazvijenost govora). vilice. on ce zakasniti. i pored dobro izvedene operacije. Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. kao što su oštecenje sluha. Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni ´ prizvuk. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu ˇ raznih teorija o postanku mucanja.

pokreti nogu i ruku i sl). Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Ponekada ˇ ˇ ˇ postoje i tzv. još uvek su nezadovoljavajuci. jer su uvek moguci recidivi. U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). rano oštecenje mozga. redje tonicni grcevi govorne muskulature. ˇ psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi. trankvilizanti i sl). posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj ´ sredine u kojoj dete raste. ´ Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremena ´ ˇ ˇ socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. ´ Dušan Cvejic ´ 51 . ´ Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar ˇ ´ medijator. Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna ´ dispozicija. Mucavac nije nikada ˇ ˇ ´ potpuno izlecen. ˇ Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji ´ poremecaja govora. Rezultati terapije. i pored primene razlicitih metoda lecenja.Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati. Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti. nuspokreti (grimase na licu. nego se mora opisati. Pri fonaciji se javljaju klonicni. ˇ ´ Na kraju treba napomenuti sledece: ´ Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora.

Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm. Dušnik i dušnice Anatomija. 1 . Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog. mnogo je uži i duži. ´ Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav ´ ˇ prostor" vazdušnog stuba. traheobronhijalno stablo se brani kašljem od ´ stranih štetnih materija. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1. ispred bifurkacije.4 cm. traheja može da ´ se širi i sužava. ´ ˇ Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. Njen lumen je uvek otvoren. Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz ´ ´ vazduha za disanje. Tu se ona grana u dva bronha . ˇ Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz.VII. srednji i donji režanj.bifurkacija traheje. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm. fiziologija i patofiziologija A. a u odojcadi oko 4 cm. Dejstvom ovih vlakana. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma.5 cm a promera je oko 1. ˇ šira je od larinksa. Desni bronh je širi i kraci od levog bronha i ´ gotovo da predstavlja produžetak traheje. ˇ B. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. a arterija anonima sa desne. a u lateralnim smerovima oko 2 cm. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje ili ´ skracenje traheje. U toraksnom delu. respiracijsku i fonacijsku funkciju. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci više ´ vazduha. a ovi na odgovarajuce ˇ ´ segmentne bronhije. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim ˇ peharastim celijama. Njegova dužina u odraslih je oko 2. Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica. a ´ ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. blago je komprimira arkus aorte sa leve strane. Racva se na bronhe za gornji. Klinicka fiziologija ˇ Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu. u dece oko 7 cm. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. Klinicka anatomija ˇ Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i ˇ spojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima.5 cm.

Uzroci su: ˇ tumor. emfizem zahvacenog dela pluca. stranog tela ili spoljašnje kompresije. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. ´ ´ c. kardiovaskularnih oboljenja i astme). 2 . sekret. Ona može da bude dvojaka. strano telo. Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. nastaje inondacija bronha sekretom. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca. ´ b. stranih tela i gustog sekreta. nastaje ´ atelektaza. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice. a. Stenoza ne dozvoljava ´ ˇ eliminaciju sekreta.C. cistom. ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom. Pluce kolabira. kongenitalne anomalije. tumori i traume traheje i bronha). tumora. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. a pri ekspirijumu nastaje stop ´ pa se razvija "opstrukcioni emfizem". Javlja se kod tumora. tj. Fizikalnim ˇ ´ pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski. nepotpune i ventilne. Klinicka patofiziologija ˇ U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha). Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim ´ ´ i rendgenskim pregledom pluca. Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. zbog intramuralnih promena. a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. ´ ´ Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh. Ventilna ekspiratorna opstrukcija. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice. Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh ˇ ˇ niti ulazi niti izlazi iz pluca. ´ stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih ´ torakohirurških operacija. granuloma.

Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. Direktne ˇ povrede nastaju pri ubodu i secenju nožem. Do iste ´ ´ pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša. operacija na ˇ grudnom košu i jednjaku. Urodjene anomalije a. c. nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila. traheotomije. gaženja i sudara u auto nesrecama. ´ ´ Kod agenezije. prostrela. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod ´ hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do ˇ ˇ ˇ kolapsa traheje i otežanog disanja. kongenitalni lobusni emfizem. Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava. 3 . Povrede dušnika i dušnica a. preloma rebara. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja ˇ mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. B. Tako nastaje tzv. crush-a. ˇ d. vešanja. ´ Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao ˇ ˇ "trahealni bronh".Oboljenja dušnika i dušnica A. Mehanicke povrede ˇ Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. bronh je nerazvijen. aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. intubacije. ustrela. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. ˇ b. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija. bronhoskopije itd. lusoria).

Nastaje gušenje. ˇ eksplozija zapaljivih tecnosti. mogu da ublaže simptome trovanja. antibiotici. alkoholisanosti. Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano. Posle toga daju se antibiotici. U cilju sprecavanja infekcije daju ˇ ˇ se velike doze antibiotika. ˇ ´ b. antihistaminici. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. fozgen. bronhoaspiracija. bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). Pri ovakvim ´ ˇ ˇ povredama. larinksa i traheje. U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija. esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržaja ˇ ˇ povracenog u snu. difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. potkožnim i medijastinumskim emfizemom. Laringoskopijom ˇ se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa. Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa.Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. Nastaje visoka temperatura. edem pluca. akutno popuštanje srca ˇ ´ ´ i akutna dilatacija želuca. cijanoza i ´ respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. c. samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji). Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija. Termicke povrede ˇ Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar. Hemijske povrede Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri ´ trovanju kausticnim sredstvima (soda. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi ˇ smanjenja inflamacije. spazmolitici i kiseonik. sode bikarbone. antitusici i simpatikomimetici. Promene ˇ ˇ mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. cijanozom. bronhospazam i edem pluca. dispnojom. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. ˇ 4 . Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane ´ sredine. ˇ evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. hemoptizijom. Uz jake bolove i ´ promuklost javlja se otežano disanje. Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. ´ Simptomi se razvijaju vrlo brzo. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. anesteziji i u komatoznih bolesnika. U prvom redu to su zagušljivci ´ (hlor. što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. cijanoza a u težim slucajevima i šok. ´ pneumotoraksom.

Takva su: pasulj. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. Profesionalni faktori ˇ katkad igraju takodje važnu ulogu. ˇ Patologija. grašak. ˇ Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem. Vegetabilna su znatno cešca ˇ ´ i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. ose. ˇ ˇ kukuruz. etericna uljla. skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. Egzogena ´ strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska. Od neorganskih stranih tela najcešca su igle. Od vrste. ˇ ´ Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje. To su bronhioliti.2. neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i ˇ ´ nedovoljne brige o maloj deci. velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati u ˇ ´ larinksu. delovi pištaljki. gušenjem. vegetabilni traheobronhitis koji ˇ ˇ dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. bundeve itd. Redje se vidjaju i živa ´ ˇ strana tela kao leptiri. semenke od lubenice. redje povredom kroz grudni koš. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. Vece strano telo može da ´ opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. delovi zubnih proteza. orah. ekseri. kikiriki. ascaris lumbricoides. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom. cijanozom. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju. Etiologija. Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. kuglice. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji. ˇ ´ ˇ Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. delovi tkiva. gnoj. kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova. katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i ´ popuštanjem sfinktera. Klinicka slika. papirici i plasticni predmeti. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. ali sve u ˇ 5 . Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. ´ Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. Dramaticnost klinicke slike tim ˇ ˇ je veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške ´ ˇ ´ akutne respiratorne insuficijencije. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. delovi igracaka. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji ´ zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). bob. neorganska i živa. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere ˇ ˇ u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Naprotiv. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. pijavice.

U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklošcu. Odsustvo simptoma ne ´ sme da nas zavara. Ponovo nastaje jak ˇ nadražajni kašalj pracen gušenjem. Ako se u ovom periodu ˇ 6 . Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". Ako ´ se prvi stadijum preživi. a. apscesa. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo. U prvom latentnom ˇ stadijumu cuje se "balotman". U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. emfizem. gušenje i promuklost. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može ´ da dodje do ugušenja. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih ˇ ´ tela. pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. ´ ˇ b.svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. atelektaza. razvija se treci manifestni ´ ´ ´ stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. medijastinumski emfizem i dispnoja. Zbog izuzetnog znacaja ove materije. ˇ Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. gangrene pluca i bronhiektazija. razvija se ˇ bronhitis. To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri ˇ ˇ respiracijama udara u karinu i glasnice. ´ Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i ´ izazove momentalnu smrt (bolus smrt). Treci manifestni stadijum ´ To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija. Mogu da se pojave i pneumotoraks. Javlja se opet kašalj. u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece ´ otežano disanje. Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj.

Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. c. Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. kada nastaje recidivišuca pneumonija. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Kod stranog tela ˇ u traheji cuje se balotman. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze. akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. ˇ ˇ U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuce ˇ ´ pneumonije ili cest nadražajni kašalj. cekati na ˇ spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli". strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i ˇ obrnuto. klinickog i ˇ rendgenološkog pregleda i bronhoskopije. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a ˇ ´ fizikalno i auskultacijski. otkrivaju se emfizem. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest ˇ prelazi u drugi latentni stadijum. Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. tako da se simptomatologija može da menja. opštoj anesteziji i veštom ´ 7 . atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela ˇ zaglavljenog u bronhu. ˇ ´ Inace. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika ˇ hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. ´ Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano. gangrena pluca. Ako se i u ovom ´ stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum. stadijum ´ kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces. Anamneza je veoma važna. što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog ˇ tela. ˇ ´ ´ Terapija stranih tela. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma. Dijagnoza. gušenje. stridor i cijanoza. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujom ˇ najcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. ´ emfizem. Samo ponekad može da se cuje ˇ zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. bronhiektazije. atelektaza. stenoza ´ bronha. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem. paradoksalno kretanje dijafragme). Ako se i u ovoj fazi strano telo ne ´ odstrani nastaju pozne komplikacije. narocito ako su u pitanju deca. atelektaza pa i pneumonija. Zahvaljujuci dobrim instrumentima.strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom.

traheje i bronhija karakterisano ˇ obilnim lucenjem gustog sekreta. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. Takodje bi i nastava o stranim ´ telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju. cijanozom i visokom temperaturom. dovode do još veceg gušenja i ugušenja. U nekim slucajevima. ´ Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. ´ ´ Klinicka slika. C. gušenjem. lecenje komplikacija. Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis. kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i ˇ vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. otežano disanje. pneumo i stafilokoke). moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje ´ ´ bronhoskopije. Glas ˇ ˇ ˇ je promukao. ˇ ˇ Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. Ubrzo nastaje visoka febrilnost. obostrani ´ pneumotoraks). Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. potvrdjuje se ˇ laringotraheoskopijom. Dijagnoza. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena. suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje. neophodno je da se kroz popularna predavanja deci ˇ i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne ´ mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem ´ bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji.izvodjenju bronhoskopije. kašljem. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na ´ samo 2 mm. Sumnja. internu. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog ˇ ˇ oštecenog rada trepljastog epitela nagomilava. ´ delujuci kao strano telo. Prevencija. ˇ ´ Etiologija. mortalitet je visok. crvena. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao ˇ dopunsko lecenje. ˇ Patologija. iako ˇ ˇ je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. cijanoza. treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti ´ i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. ´ ˇ ˇ 8 . postavljena na osnovu klinickih simptoma. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona ´ cesta pojava u našoj narodnoj patologiji. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans . refleksna smrt. hirurgiju i pulmologiju. ˇ Najcešce obolevaju deca do 4 godine.Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa. koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica ˇ se izliva gust žuckasto-belicast sekret. uvlacenje u jugulumu ˇ i epigastrijumu. Javlja se epidemijski ili sporadicno.

Pored ovog hipertroficnog. Kardiotonici ˇ i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. duvana i prašnjava ˇ prostorija. difterija. Terapija mora da bude urgentna. prašina. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i ˇ hipertrofijom sluznice. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u ˇ ˇ ˇ larinksu i traheji popravljaju. Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa i ´ sluzavognojavog sekreta. b. Terapija. postoji i atroficni traheitis koji se razvija ˇ ˇ u bolesnika sa ozenom. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. Lumen traheje a ´ narocito bronhija jako je sužen. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija.prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim. premorenost. sinusa i ždrela. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena ˇ sa krustama u larinksu i traheji. C ´ iza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. c. koje su lepljive. prekrivena ˇ sluzavim sekretom. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok. ˇ pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju ˇ ´ sekret i kruste. i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ ˇ disajnih puteva. U pocetku je suv a ˇ ˇ ˇ esto su prisutni bolovi potom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. U lecenju se koriste topli napitci. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije.i mikroklimatski uslovi života. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi. pseudokrup. ˇ Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis. šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. otežano disanje i promuklost. Predisponirajuci ˇ ´ ´ faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa. strano telo. Veoma koristi bronhoaspiracija. ˇ 9 . aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Kod upornih ˇ slucajeva i temperature daju se antibiotici. do 80%. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan. hladan i vreo vazduh). proteoliticka sredstva. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. Korisna je zabrana dima. Simptomi su suv nadražajni kašalj. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i ˇ bronhija. Sluznica traheje je jarko crvena. prehlada i posebni makro.

ˇ 2. fibromi. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona. ˇ 10 . ´ sa rastom tumora. Maligni tumori traheje ˇ ´ Vrlo su retki i obicno su sekundarni. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. a.D. Cešci su u muškaraca. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem ˇ bronhoskopije. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. redji u dece i staraca. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica ´ Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi. Obicno se radi o planocelularnom ili o ˇ adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnost ˇ ˇ ´ za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom. narocito za tumore donjeg dela je loša. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Zlocudni tumori dušnika i dušnica ´ Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. a. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja. Cešci je u žena. Predilekciona mesta su ˇ zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. miomi. Nekad je peteljkast a nekad na širokoj bazi. intramuralan. Tumori dušnika i dušnica 1. angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). tecnim azotom. Najpouzdanija je bronhoskopija. dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracna ´ ˇ ´ ˇ terapija. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma ˇ iz larinksa. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. Rendegnografijom a narocito tomografijom može da ˇ se otkrije senka tumora. ´ b. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. Adenom traheje i bronha ˇ ´ To je tumor koji raste vrlo lagano. otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Kasnije. lipomi. Prognoza. a ako to nije moguce onda hirurškim putem.

Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije. drugog i treceg reda ´ (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). Kašalj je prvi simptom. Sledi opadanje u težini i ´ opšte slabljenje organizma. Lecenje zracenjem daje privremene rezultate ˇ ˇ a citostatici nisu ispunili ocekivanja. nikl). Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog. atelektaza i pleuralni ˇ procesi. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje. bronhoskopija i biopsija. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. infiltracija. Klinicka slika. Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre ˇ nego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma.b. Sledi ˇ ´ ˇ adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta ˇ sporo. Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. Limfogenim širenjem rano ˇ ˇ zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum. ˇ radioaktivne materije (kobalt. Dijagnoza. pleuru i velike ˇ krvne sudove. kancerogeni gasovi (dim kod ˇ ´ pušaca. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja. bolovi u ´ pleckama. ˇ 11 . Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte i ˇ ´ ˇ ´ ˇ sedme decenije. U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomija ˇ u dijagnosticke svrhe. oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i ´ ´ simpatikusa). ˇ Lecenje. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma ˇ ´ ˇ bronha. hemiske supstancije (katran. dim iz motornih vozila i ložionica). Zlocudni tumori bronha ´ Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i ´ ˇ najcešca lokalizacija malignih tumora. pneumokonioze. Etiologija. u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ˇ ˇ ispljuvkom. Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima. hrom. nacini biopsija ili ˇ uzme sekret za citodijagnostiku. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor. arsen. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Patologija. Kao najcešci etiološki faktori navode se. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci ˇ ˇ dok se ne postavi dijagnoza. uranijum). a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. hronicni bronhitis i postojanje plaža ˇ metaplazije sluznice u bronhima. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha.

a savremene ˇ ˇ tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom ˇ fiksira vrat. kako njenu tehniku. ciji vrh ne sme da ulazi dublje ˇ od 1 do 2 mm u lumen traheje. a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. a nekada i od sigurne smrti. a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. i 2. pa se pomice ili se resekuje i podveže. dijagnoza i lecenje ˇ ˇ isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. tako da palac i srednji prst idu sa strane. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji.5% ˇ ´ Novocain) u obliku romboida. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. stalno palpirajuci traheju i iduci ´ ´ distalno od krikoida prema jugulumu. pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk ´ ˇ staviti pod ramena). kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju. spase ga od ugušenja. tako i indikacije kada se ona izvodi. Mi cemo se u daljem tekstu ´ zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opšte ´ medicine. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevši ˇ od Adamove jabucice pa do juguluma. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ 12 . On može biti manji ili veci. U posebnim uslovima. pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. kao i ˇ nacin na koji se ona otvara. ona može da ´ se vrši i bez ikakve anestezije. Stevan Cvetkovic ´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija. Hemostaza mora biti potpuna. a.Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. Na taj nacin smo došli ´ ˇ ˇ do prednje strane traheje. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. Klinicka slika. Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0. thyreoideae.

nenormalna pozicija traheje. jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih ˇ stenoza. Americki laringolog ˇ Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji. izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata. 13 . Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. ˇ Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. a na mestu ˇ otvora stavljamo komad gaze. Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre ´ izvodjenja operacije. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid.da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. Rez na traheji može biti razlicito izveden. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali ´ ožiljak. ˇ Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica . a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. kifoza i drugi ´ ´ ´ deformiteti kicme. Podvinec (1954) je preporucio ˇ ˇ rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala).. Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt. kratka incizija i prejaka retrofleksija ˇ glave. Celu kanilu po pravilu menja lekar. ˇ ˇ nece biti teškoca ni komplikacija". To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju.fenestri okruglog ili ovalnog oblika ´ ˇ´ lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da ´ bolesnika oslobodimo kanile. hipertroficni istmus ˇ ˇ štitnjace. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja. ˇ Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu. Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat. u toku operativnog zahvata i postoperativno. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. U odnosu na pravljenje otvora prednost je ˇ što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. veliki tumori na vratu. hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistila ˇ od sluzi. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. Po pravilu to je dvostruka cev. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno ˇ disati.

koje onemogucuju dekanilman. pneumotoraks. Medjutim. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. što zavisi od slucaja. Traheotomija je i laka. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje. Poseban znacaj ˇ imaju stenoze larinksa i traheje. Kroz napravljeni rez se uvuce uža metalna. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan. okolnosti u kojima ˇ se izvodi. gumene ili plasticne cevi. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. Posle toga bolesnika treba uputiti ˇ ˇ laringologu da se napravi traheotomija lege artis. pozne hemoragije. traheoezofagealne fistule. sa ˇ ˇ potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala.zapušenje kanile. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici ˇ dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. gumena ili plasticna cev. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima. pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi ˇ kroz larinks. nedostaju instrumenti. 14 . To se dešava izvan operativnih sala. anesteziolozi i ˇ drugi. Te komplikacije ´ ˇ su: traheomalacija. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. pa cak i komad zovinog ˇ ˇ drveta. maksilofacijalni hirurzi. traheoezofagealna fistula. Medjutim. Nedostaje asepsa i antisepsa. Umesto ´ ˇ kanile mogu se staviti delovi stetoskopa. potkožni emfizem. a na ˇ prvom mestu lekar opšte medicine. ali i teška operacija. Tako se navodi da se umesto skalpela može ˇ upotrebiti džepni nožic. lekar je dužanm ˇ ˇ da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija i ˇ ´ traheotomija lege artis. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje. ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni . medijastinumski emfizem. stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. ´ Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog. c. pa i ko je izvodi. a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. a ugrožavaju i život ´ bolesnika. jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. neurohirurzi. anestezija i hemostaza. ali ipak da ˇ ´ se drži tehnickih principa koji su izneti napred. ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar. na terenu. na terenu. teška smrtonosna krvavljenja. ˇ ˇ kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija. Lekar mora sve da improvizuje. nedostaje strucna pomoc. ˇ´ dva i više dana. d. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju.hirurzi. ˇ Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima. b. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig.

ˇ Šta je akutna respiratorna insuficijencija. luesa. izostanak refleksa kašlja i gutanja. stvarajuci "circulus vitiosus". Kao centralnu uzroci poremecaji ´ disajnih centara. kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. klasicne. a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u ˇ ˇ vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. botulizam. One obuhvataju kako one stare. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom. encefalitisi. povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" ˇ ˇ ˇ i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak. subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma. traheje i ´ bronha. tetanus. 15 . zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. u torakalnoj. ´ e. larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. regurgitiranim sadržajem iz želuca. karcinoma ˇ larinksa. vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i ´ omoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. Medjutim. zatim kod paraliza larinksnih mišica. u neurohirurgiji traume. ´ ´ respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocev ˇ ˇ od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno. krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. mijastenija gravis. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2). Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u ˇ gornjem delu traheje. a vrlo cesto ima i ˇ ˇ preventivni karakter. tumori i kome raznog porekla. ´ Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne ´ ˇ respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris. zašto do nje dolazi. polineuritisi i radikulitisi. perihondritisi. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme. nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. od centra prema periferiji. humoralne dinamike i metabolickih procesa. tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije. kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa. flegmone. a pogotovu za lekare ˇ ˇ ˇ opšte medicine. ˇ ˇ torakalne muskulature. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok. krup. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu.Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju. kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene ´ osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi i ´ ˇ ´ nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. ˇ Jackson. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja. To su akutni edemi larinksa.

Božidar Stefanovic ´ 16 . uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce u ˇ ´ disanju i vode bolesnika u ozdravljenje. bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska.Putem traheotomije.

VIII. ´ ´ 1 . na kraju prve godine 12 cm. koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI ´ vratni pršljen). pa se govori o ektopiji sluznie želuca. zid jednjaka se sastoji iz mukoze. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo ˇ ˇ stoji oko jednjaka. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. a kod odraslih preko 20 mm. ´ Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja. unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. Cervikalni se proteže od ušca do gornje aperture toraksa. Na kardiji. Topografski jednjak se deli na cervikalni. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. do kardije (IX-X torakalni pršljen). Sekret koji stvaraju ˇ žlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora ´ na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga ´ okružuju. Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva ´ konstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autori ´ ´ nazivaju freniko-ezofagealnim mišicem. U novorodjencadi je 8 cm. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitela ˇ ˇ hipofarinksa koji ne orožava. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacne žlezde. ˇ Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana. ˇ Mišicni sloj ima dva sloja. na kraju prve godine 10 mm. Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida. u šestoj godini 16 a u ˇ petnaestoj oko 19 cm. mišicnog ´ ´ sloja i fibroznog omotaca. submukoze. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. torakalni i abdominalni. Jednjak A. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm. drugo (srednje) je na mestu ˇ gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm. ´ Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacku ˇ jednjaka. Lumen ˇ torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. a trece (donje) suženje je na mestu gde ´ jednjak prolazi kroz dijafragmu. Klinicka anatomija ˇ Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa. na kraju pete 15 mm.

Pri ovome i ´ gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). 2 . Poremecaj ´ ´ ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). To se dešava ´ kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka. grudima i trbuhu. kojom prilikom se ˇ formira bolus elipticnog oblika. ´ Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. usled fizicke ˇ ili hemijske iritacije sluznice. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka ´ ˇ što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku. gutanje postaje otežano ili hrana ´ zapada u larinks. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. Ezofagealna faza. Pored ove funkcije. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu. Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. Pri gutanju. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. podrigivanju a i formiranju ˇ ´ ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. facijalis. funkcije akta gutanja. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz ˇ ´ gornju trecinu jednjaka. hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca.B. faringealnu i ezofagealnu. hipoglosus. nastaje spora ezofagealna ´ ´ ´ faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus. Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih ´ ˇ elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih ˇ ´ refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. vagus i glosofaringeus. Peristaltika ´ ˇ se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji ´ ˇ muskularnih slojeva jednjaka. Klinicka fiziologija ˇ Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se ˇ bolus prema hipofarinksu. ´ Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. glosofaringeus i vagus (n. U donje dve trecine hrana se sporije krece. ˇ laryngeus superior) a centrifugalni. ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka. Povracanje je akt suprotan gutanju. Jednjak je inervisan od strane vagusa. Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito. Podizanjem ˇ ´ larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa ˇ a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju. jednjak ucestvuje i u povracanju.

zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku. Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. a kod kardiospazma ´ regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. usne duplje (rascepi nepca. karcinom. povreda ˇ zida jednjaka. Takodje razni ´ pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima. tumori. dijaframalnom ˇ hernijom ili vaskularnim ringovima. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije. strana tela jednjaka. kao kod kongenitalnih anomalija. b. farinksa (hipertroficne tonzile. urodjenih i stecenih stenoza. Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka.C. lues). povrede jednjaka. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu ˇ jednjaka. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. jeste regurgitacija. a ´ ˇ javlja se i kao tzv. benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. hrane koja nije ni dospela u želudac. apscesi. angine) ˇ i larinksa (edemi larinksa. Disfagijske smetnje mogu da budu ´ ezofagealne i ekstraezofagealne. adenoidne vegetacije). deformacijama kicme. npr. Haematemesis Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidu ´ ˇ ´ jednjaka. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa. c. 3 . tuberkuloza. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka. Klinicka patofiziologija ˇ a. oboljenja zuba. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka. tumori. ´ Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. desni i usana). Refluks Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u ´ predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. dovode do disfagijskih tegoba. d. tj. traheo-ezofagealnih fistula. Kod ´ divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu ˇ iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakših ´ smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane.

Kod drugog oblika rec je o tzv. Povlacenjem ˇ ´ ´ ˇ netransparentnog tankog katetera. c. U svim ovim slucajevima. ˇ ´ Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završava slepo kao vreca. ˇ levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. 4 . a pri rendgenskom pregledu. što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. moraju se operisati. U tom slucaju gastricni mehur je izražen. Ako prave bronhopulmonalne smetnje. Lecenje je iskljucivo hirurško. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim ˇ delovima. Urodjene anomalije jednjaka a. pa se obicno ˇ ˇ slucajno otkrivaju. jer postoji ´ ˇ ˇ komunikacija sa trahejom. kardiovaskularnim ili pulmonalnim. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. ˇ ´ ´ Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do ˇ ˇ nekoliko santimetara. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje. odojce pocinje jako da kašlje zbog ˇ ´ ˇ ˇ ulaska mleka u disajne puteve. doduše redja. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visini ´ ˇ karine. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. Postoji još jedna varijanta. jer novorodjence ne može ˇ ˇ ˇ da se hrani pa ni da preživi. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi. u vidu cisticnih formacija. ˇ d. a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka. vec kod prvog podoja.Oboljenja jednjaka A. Cesto su ove anomalije bez simptoma. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije. Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. Usna duplja završava se slepo. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je ˇ najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. pa se mora što pre hirurški zbrinuti. aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama. konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. b.

regurgitacija. bužije. a katkada i opstrukcije jednjaka. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. sa secivom. ˇ a. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta ˇ granulacijama koje lako krvave. oko petog-šestog meseca života. aspiraciona cev). Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. c. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisi ´ klinicka slika. narocito dvojne i ˇ multipne). cesto opasnu po život. ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske ˇ ˇ intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze. Ezofagoskopski ˇ se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. ˇ a mekane mnogo uspešnije. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema ˇ zidu (strana tela. tj. konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Svaka lezija zida jednjaka u celini ˇ predstavlja vrlo tešku povredu. Povrede i strana tela jednjaka 1. Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro. bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se ˇ jedan njegov deo nalazi iznad. a drugi ispod dijafragme. ˇ ˇ ˇ ˇ ´ Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. mršavi. ˇ Stevan Cvetkovic ´ B.I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da ˇ ˇ hrani nešto cvršcom hranom. I ´ ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu. simptomatologija. povracanje. dešava se ˇ za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju. tok i ishod bolesti. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta. slabo napreduje. Dete se slabo hrani. Tada nastaju disfagijske ˇ ´ smetnje i regurgitacija. cesto udružena sa perforacijom želuca. endoskopski instrumenti: tubus. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih ˇ korozivnih sredstava. ´ 5 . Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. Spontana ruptura jednjaka je retka. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani.

Korozivne povrede cesto su smrtonosne. U jednom broju bolesnika nastaju oštecenja u larinksu. laparotomija. želudac.Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom. koje se izuzetno upotrebljava. Ako je ´ ˇ povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. traheji i bronhima. ali i ˇ od okolnosti u kojima su nastale. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) i ˇ ´ njihovog dejstva na tkiva jednjaka. postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih. znacajna je ˇ cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces. otuda ih u takvim slucajevima ´ ˇ nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja. nema ˇ ˇ ulogu "odbrambenog bedema". ˇ 6 . Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. b. koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. Narocito je važna primena ˇ ˇ antibiotika širokog spektra u velikim dozama. a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno. ˇ Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva. ali i uslovima ´ koje je stvorila moderna hirurgija. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija. ˇ Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ˇ ´ ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja. ždrelo. povracanje sukrvicavog sadržaja. ubrzan ´ puls. za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu. Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. emfizem je prisutan u medijastinumu. nekada je bila po pravilu smrtonosna. ˇ U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. torakotomija sa drenažom medijastinuma. a kod povrede abdominalnog dela. a kod poremecenog ´ akta gutanja izmedju I i II suženja. otežano gutanje. cervikalna medijastinotomija). creva). ´ Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima: ˇ ´ intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima. Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna. vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. fos rut). Kao ˇ kontrastno sredstvo. Opšti simptomi su ˇ posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura. otežano disanje. ˇ ili namerne u samoubilacke svrhe. ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije.

´ Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku. krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. srce.nekroza sluznie. pluca). natopljenost i edem ˇ ´ sluznice. ´ Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. ulceracija. u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama. dolazi do ˇ ´ nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. U ´ ˇ daljem toku bolesti. II stepen . zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim ˇ organima (bubrezi. Teže je kada ovog podatka nema. stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. ˇ Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom. Od lokalnih simptoma. prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu. Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. od lakih smetnji do teških i potpune ˇ nemogucnosti peroralne ishrane. u opštem stanju ˇ podredjenog dominira šok (pad tenzije. formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna. Narocito se razvija ˇ glomerulonefritis i bronhopneumonija. ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše. prisutna je visoka temperatura.U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen . moguce je izlecenje bez stenoze. cešce no kod kiselina. pleuritisa. Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). Baze stvaraju kolikvacionu. bronhopneumonije i glomerulonefritisa. III stepen . ´ Dijagnoza bolesti je laka. ali ne mora da bude bolno. Bolesnik je adinamican. ´ ´ 7 . Otežano gutanje je u razlicitom stepenu. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. dve ili više). Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa. ˇ otežano i bolno gutanje. jetra. uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. Zato se teže lokalne promene kod baza. U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Gutanje je otežano. Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze ´ kroz više patoloških stanja i to: nekroza. ´ U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. Opšte stanje je znatno bolje. koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa. a kiseline koagulacionu nekrozu. Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama. ˇ ´ ´ U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina ´ (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta. koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. povracanje sadržaja želuca. ubrzan. Bolesnici gube na težini. Dejstvoma baza. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo.hiperemija. jedva pipljiv puls). ˇ apatican. Formirane ožiljne stenoze ´ ˇ predstavljaju hronicnu fazu bolesti. Medjutim. Ipak.nekroza epitela. po pravilu. zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti.

srca. s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. narocito ˇ ˇ kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra. Hospitalizacija je neophodna. miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog ´ tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. ´ Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje. Ona se ne radi prvih nekoliko dana.Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija. Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama ˇ ˇ i dovoljno dugo. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. Posle parenteralne. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti ´ obazriv. stavlja se ´ nazo-gastricna sonda. edem sluznice i uvule. ´ Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan. analeptike. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjuje ´ ´ ˇ vreme prve ezofagoskopije. zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. jetre). kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze. Medjutim. potrebno je primeniti ´ dijalizu. ostaje da se uradi gastrostomija ´ i tako obezbedi kvalitetna ishrana. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. anurije. deskvamacija epitela. može doci do teških smetnji u ´ disanju. ako nema ovih promena ne znaci da jednjak ˇ nije povredjen. a ako je ishrana gutanjem onemogucena. te ´ ´ prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija. Odmah ´ se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa ˇ ˇ vitaminima). ˇ koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u više ´ ´ ˇ dnevnih obroka. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca. Primena kortikosteroida je korisna. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. 8 . pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. Medjutim. stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. Nažalost. sve dok se ne završi epitelizacija lezija. povecanja ureje. Medjutim. No. fibrinske naslage). Kod pojave oligurije. a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. ezofagoskopija je tada nedovoljna. gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. ˇ Terapija. kardiotonike. posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka ˇ sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu.

vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. Ipak. a u odraslih ˇ ˇ zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. sve dotle tok se ne uspostavi ˇ u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci ´ nacin. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje ˇ od perforacije. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode. Bužije su ˇ razlicitog kalibra. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni ´ ˇ prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu. Može ˇ biti peroralno i retrogradno. Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso. odnosno ishranu. ´ Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline. Medjutim. nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima . U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. Od ostalih ˇ ´ predmeta najviše je metalnog novca. narocito ˇ ˇ ˇ ˇ duplih i višestrukih. halapljivost. za njega se vezuje bužija. posebno u male dece. kasnije u redjim intervalima. izuzetno ispred kardije. ožiljne stenoze posle korozivnih povreda. ostaje mogucnost operativnog lecenja ˇ ´ ˇ ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga.Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze. ´ Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno. strano telo zastaje ispred nje. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama.sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela ˇ ´ ´ u jednjaku. ako hrana (najcešce u komadima) ˇ ´ i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. povlace ˇ se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. 9 . velicine i oblika.. delovi igracki. razne znacke. kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. izuzetno ih namerno uzimaju ˇ ´ ˇ psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici). nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze). neprepoznata kost u mesu. dugmad itd. Kod ekscentricnih stenoza. Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka. i bez ovih patoloških ´ stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta. U ˇ pocetku se sprovodi svakih 7 dana. Krajem konca koji je ostao ispred usta. Pacijent guta konac i on se izvuce ˇ kroz gastrostomu. koje se nazivaju bužijama. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. 2. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. ˇ Ako postoji stenoza. ´ ˇ nepažnja pri žvakanju i gutanju. smatramo ih stranim telima jednjaka.

U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo. u epigastrijumu. a ranije to nikada nije cinilo). Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka. Medju prve znake. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku ˇ ´ ˇ sliku. Sem sasvim izuzetnih slucajeva. provocira kašalj. Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. javlja se strah od ugušenja. pa može doci do nepoželjne perforacije. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradu ˇ i ezofagoskopiju. torakotomija). medijastinuma. Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Bol je slabog ´ intenziteta. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja. sva strana tela vade se ezofagoskopski. pa zajedno sa odbijanjem hrane. Pored disfagije. pa pljuvacka ne može da otice prema želucu. vrlo jak bol upucuje na ˇ ˇ ˇ ´ mogucu perforaciju zida. opstrukcija do regurgitovanja i povracanja. zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. jer se ne zna šta je ispod stranog tela. ´ U zavisnosti od stanja sluznice. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. 10 . Pošto se tubusom pridje stranom telu. ali i donjih delova digestivnog trakta. ˇ ´ Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). ali i od ˇ ˇ stepena nastale opstrukcije u jednjaku. Takodje cesto je u dece moguca i ´ ˇ ´ respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). neposredno posle zastajanja stranog tela. moguca je pojava bola u ´ projekciji larinksa. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). U slucajevima pozitivne ˇ ˇ anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. ˇ kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). ´ Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu. katkada je prisutan i bol ˇ ´ za vreme gutanja (odinofagija). iza sternuma sa širenjem prema pleckama. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. ˇ ´ U klinickoj slici dominira disfagija. koja može biti oštecena od stranog tela ili za vreme ´ vadjenja. koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg. ˇ ˇ kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija. a to je najcešce u dece. To se dešava kada nastane ˇ potpuna opstrukcija lumena jednjaka. Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremeno ˇ ´ ˇ terapijska metoda. njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice. odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije. Teškoce nastaju kada je anamneza ´ nesigurna ili negativna. Hipersalivacija je narocito važan simptom u ˇ ˇ dece (dete "bali". Prelivanje ˇ ˇ zaostale pljuvacke u larinks. treba da nas ˇ uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike.Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela.

Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. ˇ U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. šiljato.Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro. koji najcešce ˇ ˇ ˇ ´ nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela. ´ ´ ˇ Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza ´ razlicite etiologije). verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza. a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. ˇ ˇ njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. može doci do regurgitacije uzete ´ hrane ili do povracanja. duvan i neki zacini. flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. Nespecificna su bakterijske ili ˇ ˇ ˇ ˇ virusne etiologije. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija. ˇ ˇ b. pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. odinofagija). kao i inklavirana strana tela. U klinickoj slici pored ˇ simptoma od strane jednjaka (bol. prisutni su i drhtavica. Iznad stenoze zid jednjaka se širi. ˇ ˇ Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktori ˇ ´ u dužem vremenskom periodu. disfagija. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces. jer su moguce ´ ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. ˇ Bolesnici imaju disfagijske tegobe. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja. edem). Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka. ˇ a. a raspadni ˇ 11 . sluznica postaje tanja. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. Prati ˇ ´ zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom. C. ili za vreme ˇ endoskopske intervencije. kao što su alkohol. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena. secivo). predstavljaju vrlo teška oboljenja. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicu ˇ jednjaka po pravilu celom dužinom. mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ˇ ˇ ishrane. kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim ´ procesom (hiperemija.

moguca je klinicka sanacija. Lecenje ˇ tuberkulostaticima je uspešno. ˇ d. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka. ždrelu i jednjaku. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze. Diferencijalno dijagnosticki u tom ˇ stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. javlja se u svim oblicima. ˇ ˇ Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja. ´ ˇ c. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika. osecaj pecenja. ako to dozvoljava osnovno oboljenje. a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicne ˇ ˇ bolesti. U ˇ ´ ˇ ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). ˇ D. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji. uvek je sekundarna. Kod hipertroficnog oblika sluznica je ˇ hiperemicna sa izraženim naborima. sa svim njihovim klinickim karakteristikama. pa ˇ ˇ samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. stvara se ulkus jednjaka. U ovih bolesnika takodje postoje ˇ difagijske tegobe. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku. u donjoj trecini ˇ ˇ ´ jednjaka. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata. Podrazumeva se obustava antibiotika. Druga oboljenja jednjaka a. javljaju ´ ´ se bol i lakše disfagicne smetnje. Uz moguce povracanje. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. kao i u ˇ ˇ drugim organima.produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. posebno kod ˇ ˇ hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika. Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama. a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa). Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje. cime se stvaraju ˇ nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja. važna je i ˇ ˇ preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. 12 . Najcešci uzrocnici su: Candida albicans. actinomyces. blastomyces. Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin.

ˇ Hirurško otklanjanje ulkusa. položaja ˇ otvora. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudacnog soka). ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga je ˇ odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja u ˇ ˇ jednjak. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. kao i velicine divertikuluma. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane. Razvijaju se na svim delovima jednjaka. Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja ˇ ˇ i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. Znacajan je tako isto i ˇ ˇ ezofagoskopksi nalaz. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. medjutim. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu. na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela . pritisak na jednjak i okolne organe. veliki divertikulumi daju trajne i vrlo ˇ neprijatne tegobe. izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. ´ Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno. Po izlecenju ˇ ˇ ˇ ulkusa ostaje ožiljna stenoza. ali predilekciona mesta ˇ su gornja i srednja trecina. ´ regurgitacija.Lanierˇ Hackerman-ov trougao). Lecenje je konzervativno i hirurško.Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka. ˇ Mogu biti urodjeni i steceni. su ciljevi operativnog ˇ ˇ zahvata. Nastaje na ˇ zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice. drugi je poremecaj u opuštanju ˇ ´ krikofaringealnog mišica pri gutanju. pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na ´ ´ 13 . ˇ ˇ b. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka. Danas postoje brojni preparati koji uticu na ˇ ˇ smanjenje lucenja želudacnog soka. kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. Po mestu nastanka pripada hipofarinksu. Manja ´ pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje. njeno ˇ zadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak. ograniceno proširenje zida jednjaka. Javljaju se disfagijske smetnje.

Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. regurgitacije nesvarene hrane. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. ˇ treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ˇ ˇ ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. otuda nazivi epifrenicni i ˇ ´ ´ ˇ supradijafragmalni. Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida ˇ jednjaka.zadnji zid hipofarinksa. potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce. ˇ sastavljen od sluznice. uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. ´ ˇ regurgitaciju nesvarene hrane. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma. Po ˇ izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo ˇ ˇ ˇ jednjaka. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. ˇ ´ Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji. Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze. podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv . Mogu ˇ ˇ biti solitarni i multipli. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida ´ divertikuluma i to narocito kod pulzionih. a njegov zid postaje sve istanjeniji. ali se i tada ´ ´ ne zadržava). regurgitacija i foetor ex ore. radiološki i ezofagoskopski. U tako formirano proširenje ulazi hrana. U svim slucajevima disfagijskih tegoba. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje. Ovaj divertikulum je ´ sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Najcešci ˇ ´ etiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvora ˇ divertikuluma. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. pritisak ´ hrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma. 14 . Pulzioni divertikulum Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka. ˇ ´ stalnim i neprijatnim tegobama. zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucim ´ bronhopneumonijama. Zid divertikuluma je tanak.lažni divertikulum). Stalni pritisak hrane razvlaci zid. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sve ˇ ´ više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. što je veci to je gutanje teže (pritisak na zid ˇ ´ jednjaka). foetora ex ore. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj. foetor ex ore. ˇ Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja. Foetor ex ore je permanentan. kada je mali ne stvara tegobe.

te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog ˇ oboljenja. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba. Javlja ˇ ˇ se za vreme gutanja. ezofagoskopija može da provocira rupturu ˇ ˇ proširenih vena. Medjutim. ´ Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili ˇ takodje iznenadni grc kardije. ´ d. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku. ali i bez toga. ´ ˇ U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije. Medjutim. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre. U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici.i hipomotilitet. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom). melena). radiografija jednjaka i ezofagoskopija. Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog ˇ oboljenja. ˇ ´ Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake.c. Bol može da lici na tipicne stenokardije. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i ´ sistema vene kave inferior. u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu ´ ˇ brojanica. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih ˇ povoda i nepoznate su etiologije. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. ´ a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. Može. iznenada u snu probudi bolesnika. iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. dovode do povecanog pritiska ´ u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. plavicaste boje. simultane. ˇ U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte. uzimanja hrane. melena). ezofagitisi) sa druge strane. 15 . Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta. ascit. koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. Povecani pritisak ´ u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka. Poremecaji motiliteta jednjaka ´ Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper. sindrom hepato-splenomegalije. glavni ˇ ´ simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza. tromboza vene porte). ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka. ´ U radiografiji jednjaka. dovode do prskanja zidova vena.

da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. A) Dobrocudni tumori jednjaka ´ Benigni tumori su retki (papilomi. E. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. spazam muskulature kardije. U potpuno razvijenoj klinickoj slici. ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja. degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. angiomi. otežano disanje). 16 . U kasnijem toku bolesi. U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske ˇ tegobe u lakšem stepenu. a.U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na ´ težini. foetor ex ore. Kao posledica dužeg ˇ trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ´ ostacima hrane u njemu. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. ˇ ´ ˇ strana tela i stenoze druge etiologije. izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu). Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. poremecaj sinhronizacije ´ ´ pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena. osecaj pritiska iza sternuma. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom. ˇ podrigivanje. Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. lejomiomi). razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija. ´ Razvoj bolesi je vrlo spor. Najveci uspeh ´ ˇ ´ obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. Terapija je konzervativna i hirurška. dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. regurgitisanje hrane. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem.

a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. Po pravilu uvek je ˇ ´ planocelularnog tipa. ´ Miroslav Djordjevic ´ 17 . moguca je ˇ ˇ ´ regurgitacija hrane. Ostala predilekciona ˇ mesta su fiziološka suženja. Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka.Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. ali i nekroza egzulcerisanog tumora). koja postepeno progredira do afagije. katkada bol iza ˇ ˇ i ispod sternuma. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. Vrši se ˇ odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. rendgenografije i ezofagoskopije. približno isto. tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. odinofagija. zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak. godine u oba pola. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka ˇ navode se: žestoka alkoholna pica. ne-gzulcerisanih tumora. U svim slucajevima eksteriorizacije ´ ˇ procesa na okolne organe. foetor ex ore (zbog raspadanja hrane. duvan. pretopli cajevi. infiltracija i eventualna egzulceracija. Zlocudni tumori jednjaka ´ Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. kasnije ulceriše. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. oštri zacini. sa regionalnim i udaljenim metastazama. Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti. Bolesnici umiru od ˇ medijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost. zahvata kružno ceo zid jednjaka. ´ ˇ ˇ Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim. Bolest se razvija postepeno. reckastim crtežom sluznice. a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski. Glavni simptomi su: disfagija. lecenje se sprovodi ˇ zracenjem i citostaticima.

iz prakticnih razloga. ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog ˇ ˇ ´ pršljena. vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi. na kojoj i anatomski postoji "linea alba" . bez anatomskih prepreka. gradi ˇ medjufascijalne prostore vrata. carotis communis i v. Granicu izmedju dve navedene regije cini ˇ zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. Klinicka anatomija ˇ Vrat je cilindrican. Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni ˇ elementi. ˇ Naime. U malom prostoru smešteni su: organi. koja se nalazi izmedju dve središnje . Svi anatomski elementi vrata.IX. ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom. lamina superficialis. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi. retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela. mišici. drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr. ˇ Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. kojim je moguce direktno širenje ´ infekcije iz vrata u medijastinum. Pojedini anatomski elementi pružaju ´ se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. mišici. Važniji od njih su: središnji prostor . duboke ´ fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)). u proseku 8 cm dug. za razliku od grudnog koša i abdomena. Najpovršnija. ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazlene ˇ ˇ infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije.iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto. fascije i skelet. jugularis interna). S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju. Dakle.produžetak slicne tvorevine na abdomenu ˇ i grudnom košu.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija.u grudnom košu. u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisurae ´ jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. gotovo nema sem fascijalnih elemenata. Vrat. pokreti ´ glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. koji ´ ˇ ´ se nalaze ispred kicmenog stuba. Srednja fascija je zategnuta izmedju dva ´ omohioidna mišica. Najcešce. ne samo zidovi. Otuda se pri ´ ´ hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji. ima spoljnu i unutrašnju simetricnost. smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. Vrat A. ˇ Za otorinolaringologiju. Zahvaljujuci ovom prostoru. mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. I ovde. gde sternokleidomastoidni mišic ˇ ˇ ´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije . pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije. na beloj liniji. prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). živci. dok duboka. Površna. Svojim parnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata. 1 . karoticni (vagina carotica).sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). ovaj deo ˇ vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior). zajedno sa ostale dve. ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca ˇ (timus). Vec je delom pomenut. živci. svi nabrojani elementi samo prolaze ´ ˇ ´ kroz vrat . srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis).spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan. vratni deo dušnika. u kojoj se nalaze veliki krvni ˇ sudovi vrata (a. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja . krvni ˇ i limfni sudovi.centralnoj i dve lateralne. U prednjem predelu vrata.

b. na dole i na gore. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne. što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata ˇ vertikalno. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene. i lateralne ciste ˇ i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde. dermoidni tumori. Ovaj sinus normalno obliteriše. Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije.kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu. Ukoliko hirurški zahvat ˇ nije bio radikalan. škržni luk. i 4. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog ´ kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. Medjutim. To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto. formiraju se fistule. 1. Velicine su oko 1 x 1 cm do ˇ 5 x 3 cm. 2. od foramen-a coecum-a do juguluma. U protivnom dolazi do recidiva. jer nastaju usled poremecaja ´ razvoja škržnih lukova. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste.predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. a. ˇ Lecenje je hirurško. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske.Ovo utoliko pre. posle cega on u celini involuiše. B. Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase ˇ neposredno uz srednju liniju vrata. dolazi do recidiva. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. može da bude obuhvacen hioidom i tada se pri ˇ ´ operaciji mora resekovati hioidna kost. Cysta branchiogenes . ali greške u njegovoj ˇ obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. 2 . One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. Ako je duktus još ˇ uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Spoljni sinusi . Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj. iznad ili ispod hioidne kosti. može ˇ ostati prisutan celom svojom dužinom.

ˇ sredine cela. prednjeg ˇ ´ dela poda usne duplje i kože brade. Dobijaju limfu iz sluznice nosa. sredine jezika. Primaju limfu iz nosa. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenih ˇ duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde. ˇ Primaju limfu iz gornjeg dela lica. Smešteni su ispred prevertebralne ˇ fascije u visini atlasa. Mogu maligno alterisati. sinusa.Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde. ˇ ˇ ˇ ´ Jednostrane su.kada cista komunicira sa farinksom. bukalne ˇ sluznice i dela nepca.Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na ˇ ˇ mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. ˇ 3 . nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. lateralnog dela donje usne. ˇ Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova ˇ ˇ oba digastricna mišica. jer se tim putem ˇ ˇ šire iz predela uva. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. pošto ˇ ˇ prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata.kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. submandibularnih cvorova. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji ˇ tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. Duboki leže uz samu ˇ ˇ venu jugularis internu. Fistula . ˇ ´ ´ Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit.3. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata. gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela ´ spoljašnjeg uva. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj. ˇ C. ˇ ˇ Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove. donjih inciziva. Unutrašnji sinusi . elasticne konzistencije i bezbolne. Ciste su cešce od fistula. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave. Leže u dubini vrata u predelu ˇ sternokleidomastoidnog mišica. zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. Oni primaju limfu iz donje usne. zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. Otvori fistula na koži vrata nalaze ´ se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine. gingive. nazofarinksa. ´ Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. Dobijaju limfu iz parotidnih. vrha jezika. Parotidna grupa . obraza. Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ Mastoidna ili retroaurikularna grupa . 4. submentalnih. gornje usne.

ˇ bez navedenih prethodnih pregleda. ˇ klinicki i histološki. tj. iza sternokleidomastoideusa. Bez obzira na velicinu ˇ limfnog cvora. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova. ˇ Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju. ´ ˇ ˇ ˇ ´ postaju vidljivi i manje pokretni. Mirjana Spalajkovic ´ 4 . gornjeg dela jednjaka. Limfni ˇ cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucja ˇ ˇ ˇ ORL. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva. U tome ´ prednjace tumori nazofarinksa. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. nosa. Na taj nacin nastaju tzv. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca. Katkada dostignu ogromne razmere. kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. što je moguce u oko 7% slucajeva. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu. ˇ Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu ´ ˇ a narocito kod odraslih. Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda ˇ ˇ ˇ prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. jetru. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. traheje. to se skoro svi maligni tumori ove ˇ regije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje. zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu ˇ u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi).iz predela orbite. Ako se ovaj ne otkrije. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda. tek tada se ˇ ´ ˇ vrši biopsija žlezde. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. govori ˇ ˇ sigurno za malignitet. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog ˇ ˇ ˇ tumora cim se otkrije. kože vrata i ˇ epifarinksa. Maligna ´ ´ adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije ˇ ˇ ˇ primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. farinksa. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih. ˇ Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. ˇ Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci. mozak itd. ˇ koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. zatim rastu. što se oseti palpacijom. njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu. larinksa i štitne žlezde. kosti.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful