Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic ´ Uredjivacki odbor: ˇ Profesor dr sci. Božidar Stefanovic ´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic ´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic ´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic ´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.

1

Recenzenti: ˇ Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ´ Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ´

2

Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog ´ ˇ aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C ´ Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurg ´ Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurg ˇ ´ Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog ´ Docent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. ´ Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdesetoˇ godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u ´ ˇ nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i ˇ stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a ˇ da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikom ˇ ´ pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, ˇ težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su ´ ˇ ´ oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce oko ´ ´ strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa ˇ ´ prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su ˇ ˇ obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. ˇ ˇ Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna ˇ pažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnosti ´ ˇ ˇ ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u ˇ savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozi ´ tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte prakse ˇ i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale ´ ´ slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejica ´ ´ i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, ´ ´ monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i ´ ´ zbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica. ˇ ´ ´ Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente ˇ medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ Prof. Dr Petar Stefanovic ´ 4

Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim ´ izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskih ´ grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovic ˇ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. ´ ˇ´ Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u ˇ Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari na ˇ specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ´ ˇ ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju ˇ interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar ˇ ´ Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željom ˇ ˇ da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. ´ ´ Prof. dr Petar Stefanovic ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja ˇ da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno ˇ lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez ˇ postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte ˇ informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao i ˇ ˇ navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas ˇ veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o ˇ hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj ´ vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su ˇ prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih ´ ˇ odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim ´ ´ poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina koje ´ ˇ su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

6

Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako ˇ difuzno smetlo smeta. koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. ˇ u svakom trenutku pregleda. To je okruglo konkavno ogledalo ˇ (sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm. kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje ˇ odgovara zdravom emetropnom oku. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati ˇ ´ samo istorijski znacaj. da se oko ne bi zamaralo. ˇ Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. za svako oko po jedan. On može biti postavljen pored lekara. Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimu ˇ ´ ˇ glave.Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja ˇ svetlosnog izvora. Ovakav nacin ˇ osvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. Ogledalo po ´ Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje. nezavisno od samog lekara. ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. Prototip ovakvog nacina ˇ ˇ osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih ˇ delova. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom ˇ ˇ žicom i mat staklom. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. Dvostruki zglob ˇ ˇ kojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da ˇ ´ ˇ ´ se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. ispred koga se nalazi mala sijalica. tj. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. ˇ Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. Danas je u svakodnevnoj ˇ upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. koja predstavlja svetlosni izvor. Nije prakticno jer se metal zagreva. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. 7 . ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne ˇ ˇ energije. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. To je konkavno ogledalo sa dva otvora. bez otvora.

Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija. sterilne lancete za paracentezu. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku . Mikroskop ˇ´ i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. Na ovaj nacin ˇ lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ˇ ogledala i bolesnika. Lekar se ´ ˇ ˇ upoznaje sa dobom. 3. lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. kolenaste takozvane ušne pincete. Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi. špatule za pregled orofarinksa. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar. eza za cišcenje cerumena. opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru.lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu. lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u ˇ postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama. polom. a prljavi ˇ instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika. a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. špiritusna lampa. što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg ˇ ˇ lecenja. a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici. a ˇ ostali prsti prema temenu. logoroicnost.bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. ˇ ˇ 8 . ogledalca za zadnju rinoskopiju. Moramo saznati ´ vreme pocetka smetnji. I jedan i drugi imaju sastavljena ˇ kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika. prvenstveno intelektualni ˇ ˇ nivo. Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. sprej za ˇ epimukoznu anesteziju. ogledala za laringoskopiju. ˇ´ držaci vate. bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: ˇ ´ . Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno. Pored dobrog osvetljenja. a nikako drukcije. Uvo A. držac.dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu ˇ dijagnoze. ˇ ˇ ´ Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi. špric za ispiranje ušiju. kako se ne bi pomešali. ˇ ˇ ˇ no. socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika. napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. nacin nastanka. ˇ Mirjana Spalajkovic ´ Metode ispitivanja po organima A. ˇ .2.

zubima. koji se jako pojacava na grublju palpaciju. stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika). što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji. ˇ Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. što se dogadja pri kašlju. ˇ Bol ušne školjke izazivaju traume. kijanju. subjektivni osecaji ´ ´ ´ šumovi u uvu. ozlede temporomandibularnog zgloba. erizipel. koji se pojacava pri palpaciji ˇ ´ ˇ ili perkusiji mastoidnog predela. kako ne bi neki važan podatak prenebregli. anomalije 9 . Ti simptomi su: bol. oštecenje sluha. kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. u celu. zevanju i bilo kom ˇ napinjanju. dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom). itd).spontana perforacija ´ bubne opne.Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo. impaktirani korenovi. oboljenje pljuvacnih ˇ žlezda. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave. kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva. ili se nacini paracenteza. Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno ˇ oboljenje. Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva. daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice. prisustva stranog tela i slicno. Apsces temporalnog režnja mozga. bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza). a od zapaljenja . ekcemi. perihondritisi . da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo. koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. Bol uva (otalgia). dok apsces malog mozga ˇ ˇ istog porekla karakteriše bol u potiljku. jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost. ˇ ˇ ´ rast takozvanih umnjaka itd). secerniranje iz uva. a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. ˇ ˇ ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. Simptomima specificnim za oboljenje ˇ uva posvecujemo posebnu pažnju. ˇ Zapaljenje zaušne kosti daje specifican . ali može biti uzrokovan i procesima u okolini. ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta .dermatitisi. Cesto je vrlo intenzivan. ˇ neadekvatne proteze. malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!).pulsirajuci bol. malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa). ˇ ˇ Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma. zapaljenja kože. kao i neuralgijom trigeminalnog živca. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda. vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. inflamirani ateromi itd. Naglo prestaje. ˇ karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. oku i orbiti. ˇ Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes.nespecificni i specificni. zapaljenja svih spratova ždrela. herpes zoster. ´ Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru. dopuštajuci bolesniku da svojim recima ´ ˇ iskaže nevolje. Bol se pojacava pri promeni položaja ˇ glave i pojacanju pritiska u bubnjištu. Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice. a deca vrište. ˇ Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje. otoskleroza.

oboljenja mišica i zglobova vrata.metalci. traktoristi itd. zujanjem pcele. Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa. oboljenje nosa i sinusa. narkoticima. važno je saznati da li je nagluvost trajna. degenerative promene živca. tekstilci. moždanim putevima i moždanim centrima. slušnom živcu. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha . nesanice. a visoki perceptivnog aparata. ili samo visoke. da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci ´ ´ simptomi. Šumovi u uvu (Tinnitus). Na taj nacin smo se orijentisali da li je u ˇ ˇ pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u ˇ ˇ ušima ili glavi. oboljenja jezika. zabrinutosti itd. osoblje ´ ˇ tramvaja. nikotinom. hukom lokomotiva i sl. cirkulatorne smetnje itd. ´ ˇ ´ dijabetesa. posle nekih intoksikacija. ´ paranazalnih šupljina itd. unutrašnjem uvu. željeznicari. zapaljenjske promene slušnog živca. ˇ Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. šumovi u uvu. jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva. ´ Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. ˇ ´ Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata. Šumove u uvu ˇ delimo na: subjektivne i objektivne. Poželjnije je da ´ ˇ ispitanik bude majka. Intenzivan. a izvor im je u samom organizmu. bolovi i slicno. prilikom ˇ ˇ uzrujavanja. usne duplje.hipoakuzije. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ˇ ˇ ton jednako na oba uva. neurastenicara. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogu ´ ´ ´ biti nasledni i steceni. Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora. Oštecenje sluha . Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja. Pojacavaju se u potpunoj tišini. Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. neprestani šum je loš prognosticki znak. nekih ´ ˇ endokrinoloških oboljenja i slicno. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak. postoji preosetljivost organa . to je prateca pojava niza zanimanja . a na drugom kasnije. šuštanjem pare. ili samo duboke. jer se najteže ´ lezije dogadjaju baš u to doba. kao na primer sekrecija iz uva. ˇ ˇ fijukom vetra. tuberkuloze. ˇ Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija.da li sve tonove ˇ slabije cuje. srednjem.hiperakuzija.procesusa stiloideusa. koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre. ´ 10 . To je prateci znak vecine oboljenja uva ´ ´ i bolesnicima donosi mnoge teškoce.nagluvost i gluvoca. a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. ˇ Dalje. intoksikacije alkoholom. ili je promenljiva. Osim toga. Pored nagluvosti .

Predstavlja halucinaciju ´ pokreta. perzistirajuceg arkualnog otvora itd.Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. 11 . Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza. Bolesnik ima osecaj da se predmeti. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri ˇ ´ gužvanju papira. a najcešce sa pucketanjem. itd).sve je to vrlo važno saznati. da li je sekrecija stalna. ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju ˇ infekcija piocijaneusom. ˇ ´ nagluvosti i sl. Objektivni šumovi mogu biti ˇ ´ i vaskularnog porekla. propada ili zanosi. ili oseca da se sam okrece. znojenja. koliko ga je . ˇ ˇ ˇ Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. zatim ´ vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom). Dakle. kod fraktura baze lobanje. gust. da li je sekret serozan. povracanja. ˇ Otkad uvo curi. da li se cedi i kroz tubu u ždrelo. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa ´ bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. zujanja u ušima. Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. ˇ sluzav. postoje li propratni simptomi u vidu mucnine. lepljiv. kakve je boje. Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. promene na koži kanala pa i nagluvost. bol. ˇ Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. srednjeg uva ili. redje gnojna i zaudara. bubne opne. neurinoma nervi acustici. ˇ ˇ Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. Vrtoglavica (vertigo). glomus tumori. Obicno je serozna. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis. kod bakterijskih infekcija. Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. koji ga okružuju micu ili vrte. pak. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeg ´ uva. Sekrecija iz uva (efluvij). gnojan. odnosno venskog i arterijskog. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta. a sluzavo-gnojna i gnojna. Posledica su grcenja ˇ ˇ m. okcipitalis ili basalis. Kod niza ´ oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest. ili coktanje usnama. najvažniji element ´ ´ vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. da li na svetlu ili tami. Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. presbiakuzis. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija ˇ kod virusnih. da li ima zadah ili ne. otoskleroza. a oni su de facto ´ ˇ nepokretni. a cesto i prognoza oboljenja. Vrtoglavica je subjektivni osecaj. sukrvicav. Prisutni su cesto svrab.

prisustvu stranog sadržaja . ˇ Povišenje telesne temperature.ociju. okolne izrasline. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala. oblik. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom.Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima . Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. 2. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. cirkulatorne smetnje.strano telo. 1. ´ Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata. Medjutim. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika. 7. herpes. aterom.ekcem. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom. 3. pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti. a posebno regije na koju se žali. dalje se mogu videti polipi. furunkul itd. promene mastoidnog predela. pa je svaki ˇ skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. B. 12 . izraslinama. niz oboljenja abdominalnih organa. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama: ´ 1. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih. promene ˇ ˇ na koži. vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. vida i dubokog senzibiliteta. 6. 5. Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu. ˇ bolesti krvotvornih organa. gnoj. zapaljenjskim ˇ promenama na koži . Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do ˇ ˇ dehidratacije deteta. traumom glave. krvni ugrušak itd. malog mozga. raznim intoksikacijama. 4. a to znaci da je povišena temperatura ˇ uvek prisutna. mikoticne naslage.

Difuzni tok ´ retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala. na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. plica posterior i refleksni trougao. ˇ 3. zbog ˇ nerazvijenosti koštanog kanala. pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo ˇ i detalje srednjeg uva. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. U ˇ odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa.izvor svetla. a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. plica anterior. 4. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris. promera na užem kraju ´ od 1-3 za decu i 4-9 m. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala . ˇ Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene ´ ˇ ´ kože. a levak držimo ˇ desnom i obratno). Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred. pri otvorenim i zatvorenim ustima. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njene ´ okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba. Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva. Kranji cilj otoskopije je bubna opna. 13 . jer bol koji bolesnik navodi u uvu. ˇ ´ Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu. akutnog mastoiditisa i periostitisa. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. process brevis mallei. lumena. Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol. bubnu opnu. vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala. vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na ´ ˇ prelazu hrskavicnog u koštani deo kanala. Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjku ˇ ˇ ´ na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom. odnosno srednje uvo.2. ako je u pitanju ˇ ´ zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. ogledalo i ušni levci. Levak uvodimo pažljivo i nežno. To je vrlo cesta pojava u dece. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva.

kuk. zatim cvrsto stisne usta. ´ 2. M. Adam Politzer. Za ˇ razliku od toga. cokolada. proguta taj gutljaj vode. otorinolaringolog iz Beca. dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci ˇ ´ o tome. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. a ˇ palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. metala ili plastike. audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova ˇ 14 . a zatim 1724. doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. stavlja se oliva izradjena od drveta. ˇ Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard). Ispitanik dubok udahne vazduh. ´ ´ Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se ˇ vremena cuje neka zvucna pojava. cak. jedan od najvecih italijanskih anatoma). Valsalvina metoda. vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. pri kojoj bolesnik izgovara ˇ ´ guturale . godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja. Prvi ju je upotrebljavao. 1666-1723. kao i neke ˇ ˇ kvalitativne. Ovde spadaju sve kvantitativne metode. 1835-1920). a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube. ´ U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice ˇ za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog . Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika. odnosno kroz ˇ Eustahijevu tubu. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 5. Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos. isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin ˇ ˇ ˇ omoguci lakše otvaranje tubarnog ušca. Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode. ´ Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju.sad!. ali su u praksi najcešce sledece ˇ ˇ ´ ´ metode: 1.Prohodnost tube može da se ispita na više nacina. a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Valsalva. Oliva se postavi u nozdrvu. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha. Guyot. kukavica. (Metodu je uveo u praksu 1863. Policerovanje. ispitivanje može biti akumetrijsko i ˇ audiometrijsko. koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa.

to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cuje. zvucne igracke. kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti. cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i ˇ orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. Normalno je to 6 m. oznacava teško oštecenje sluha. dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac. koji su u svake ´ ˇ osobe drugog intenziteta. kao ni izvor elektricne struje. to je vrlo teško oštecenje sluha. udar razlicitih predmeta. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha. njegovog fizickog i psihickog stanja.izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. ako se razume samo ´ ´ uz uvo ("ad concham"). Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode ´ ˇ Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine ˇ ˇ ˇ (sat. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15 . Ako se jedino razume vikanje ˇ ´ neposredno uz uvo. gde god ´ je to moguce. uzrasta bolesnika. potrebne preciznosti. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha. Pošto je neprecizan i zvucni izvor i ˇ ˇ ˇ ˇ rastojanje sa koga deluje. Ispitivanje treba da se vrši šapatom. a sa 1 m i manje. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti. Ovo omogucava vernu ˇ ´ reprodukciju testova. ali ako bolesnik tada ne razume. onda je u pitanju lako oštecenje sluha. dok odsustvo razumevanja cak i u tim ´ ˇ uslovima pokazuje prakticnu gluvocu. ˇ Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora ´ Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. beleženje rezultata i uporedjivanje. kao i brojnih drugih faktora. pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnog ´ ˇ hodnika. Medjutim. kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata. a može se bez prethodne pripreme prakticno svuda ˇ ˇ primeniti. raspoloživih uslova. ˇ ˇ Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. odnosno izgovorene reci. vec ˇ ´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m. Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor. i to samo radi orijentacije. ˇ Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi ´ šaputanje. održale su se jedino dve. glas i sl). ˇ ´ Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama ˇ Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na ˇ donjem kraju. ˇ ´ srednje teško. koji.

ˇ ´ ˇ ˇ ˇ 64. a zatim ˇ ˇ postavlja drškom na mastoidnu kost. Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnika ˇ ˇ i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. to znaci da je bolesnikov sluh uredan. Kod ˇ ˇ perceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca. s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe ´ ˇ normalnog sluha. i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza ˇ ˇ u slušni hodnik. ´ Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže. pa je Rinne negativan. a putem ˇ vazduha slabi. Kod ˇ obostrano normalnog sluha. izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako. a kod oštecenja percepcije ton zvucne ´ ´ ˇ viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. 1024. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena.cekicem o jedan njegov kraj. Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32. celo ili zubi). bolesnik ima utisak da cuje ton ˇ ´ ˇ u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha. i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. Ako u isto vreme oboje prestanu da ˇ ˇ cuju. ali vazdušni ostaje duže od koštanog. Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani. 256. a drugim još oseca zvuk. ili simetricno jednakog oštecenja. karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova. dok je za oštecenje unutrašnjeg ˇ ´ ´ uva. Pri oštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna ´ nagluvost. Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se može ˇ ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina ˇ prestane da cuje. ˇ Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu. 512. Normalno se vazdušnim putem duže cuje nego ˇ ´ ˇ koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. 2048 i 4096 Hz). 128. ´ Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih ˇ tonova. slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih ˇ ˇ tonova. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava. ˇ da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave. ili test lateralizacije. pa se tada kaže da je Rinne skraceno ´ ´ pozitivan. ´ ˇ 16 . Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštecenja sluha. Kod konduktivnog oštecenja ´ sluha. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. koja je podjednako ˇ udaljena od oba uva (teme. pa je Schwabach ´ ˇ ´ ˇ skracen. ˇ Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe ˇ normalnog sluha). tada je Schwabach produžen. pa se kaže da je Schwabach normalan. ´ ˇ ˇ Weber-ov test Weber-ov test.

Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha. a nepromenjena glasnost ´ ˇ tona za njihovu fiksaciju.Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i ˇ eventualno koriguju. elementarno i osnovno ispitivanje sluha. ˇ Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji na ˇ ˇ otosklerozu. Ukoliko je kriva niže postavljena. Prema uslovima ispitivanja i aparaturi. Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje. pa time i slabljenje slušne percepcije.granici cujnosti) ˇ i supraliminarnu (iznad praga sluha . mada u stvari znaci merenje gubitka ˇ ˇ sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128. Rezultati se upisuju na posebnom formularu . Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju ˇ tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. 256. audiometrija se deli na tonalnu i govornu. pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. ´ ˇ 512.sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. kao: pojedinacna ili grupna. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije. 2048. gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. pa izostaje utisak o ˇ ˇ slabljenju zvuka. evociranih potencijala. decja. ˇ klasicna ili automatska. s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu . Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. ˇ U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada. a zatim. moždanog stable. kortikalna. uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije. ˇ ˇ Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica. Odvojeno se ´ ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva ´ (znacima "x" i plavom bojom).u dubini slušnog polja). Deli se na subjektivnu (gde ˇ ˇ se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). ˇ ˇ elektroencefalografska.tonalnom audiogramu . a koštani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom. 1024. trijažna (screening). a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoid ˇ bolesnika. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ´ ´ 17 . kohlearna i dr. koji se normalno nalazi ˇ na 0 dB. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku ˇ preko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne ˇ ´ tecnosti. 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha). industrijska.

Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova. ˇ ˇ Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti. ali je koštana na ´ dubokim tonovima iznad vazdušne. a kosija za perceptivno. Zato se u svakom slucaju ˇ ˇ sumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake ´ ´ zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. ´ kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna). niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. ˇ Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha. i tipicna je za intrakohlearne lezije. ˇ Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu ´ rehabilitaciju. tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i ˇ srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva). pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. što govori za prisustvo rekrutmana. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne ˇ lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno. Za ´ razliku od toga. Na ovaj nacin se formira govorni ˇ audiogram. kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci. u poslednje vreme ´ pažnju privlace testovi zamora sluha. koja pokazuje velicinu transmisionih ˇ smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. ´ Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu. a koštana prati vazdušnu. to je oštecenje teže. pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženi ˇ podaci. To je neobicno važno ˇ za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih ´ oštecenja.frekvencijama veci nego na visokim. duž slušnih puteva ili u centrima). ´ ´ koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne ´ dostigne uopšte 100% razumljivosti. ˇ Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapata ´ i glasnog govora. tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih reci ˇ ˇ ˇ i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima. što znaci da ˇ kohlearne rezerve nema. Ukoliko je kriva više pomerena udesno. Posle 18 . zatim u osoba koje nece ili ne ˇ ´ mogu da saradjuju. Koštani ´ prenos je tada prakticno normalan. kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. Vertikalnija kriva govori za ´ konduktivno oštecenje. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje ˇ ˇ suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola. u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka. kod oko 20 dB. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece. ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak. gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije.

Medjutim. ˇ Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu. eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu. ´ ´ nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica. ´ prolaznost Eustahijeve tube. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu.6 cc. tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim ´ promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba. što se ˇ drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. u kome ´ ucestvuju slušni putevi. a pogotovu u sasvim ˇ ˇ male dece i onih koji nece da saradjuju. odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije). audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable. Prikazani su najcešci oblici ˇ ˇ ´ timpanograma. nego i centralnog nervnog sistema. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata. koja ˇ ˇ se obeležava u kubnim santimetrima (cc). priraslice. vec i od celog refleksnog luka. pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme. ´ oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca. Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znaci ˇ da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom). a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). cija efikasnost zavisi ne ´ ˇ samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva. Akusticni ˇ refleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost.kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma). Na osnovu proucavanja velicine. Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju . a nizak za njegovu ˇ fiksaciju (otoskleroza). pojavi slika ili slicno. ˇ otoskleroza. ako rezultati nisu sigurni. moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. na šta se pokrene ˇ decji voz. b) akusticni refleks ˇ mišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks). U zavisnosti od toga. delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. i visinom na oko 0. ´ Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala ´ ˇ Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane kore ˇ ˇ nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali. koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale. perforacija bubne opne. vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha. a na vertikali pokretljivost. što predstavlja ˇ ´ osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. ´ ˇ kortikalna audiometrija i slicne metode. za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) ˇ reaguje odredjenim pokretom. oblika i latencije ˇ ˇ ˇ citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o ˇ ˇ ˇ velicini. Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19 . koji mogu savremenim aparatima ˇ na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji. koja se elektricna aktivnost istražujke razvile ˇ su se elektro-kohleografija. impedancmetrija omogucava ˇ ´ objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata.orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocu ´ ´ igre (play audiometry).

Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata ˇ predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i ˇ mišicima. Zaobljavanje ˇ ´ vrha timpanograma. znojenja. ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora ´ za otklanjanje eventualnih poremecaja. kako ˇ ˇ bi se disbalans ucinio manifestnim. nestabilnost. ˇ ´ cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu. ali se cesto u kracim ili dužim intervalima ´ ˇ ´ ponavljaju. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. ˇ 6. dok sva ostala cula pokazuju ´ ˇ ˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu. odsustvo vestibularne funkcije se ´ uocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema. ˇ 20 . Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanju ˇ ˇ ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno. moždano stablo. vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ˇ životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela. Sve ovo cini da je funkcionalno ´ ´ ˇ ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecaju ´ centralnog nervnog sistema. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore. ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila. ali ne i u posebnim uslovima. To znaci da je moguca ˇ ´ kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim. patološki ´ nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece. kada su se prvobitni akutni simptomi smirili. ˇ ˇ Pre svega. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa. kao i drugi ˇ klinicki nalazi. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima. Vec ´ ´ prema prirodi oštecenja.vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce). cije se ˇ ˇ prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u ´ održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. Kod kompenzovanog poremecaja ´ vestibularne funkcije. pa centri dobijaju diskordantne podatke. traju izvesno vreme ´ dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje. Tako ce. ili njegovo potpuno nestajanje. najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova ´ ˇ sistema ravnoteže. ˇ Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica. govori za odgovarajuce promene u pritisku ˇ ´ ´ vazduha u srednjem uvu. a za direktne znake treba ˇ ´ ˇ primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. najlakše vida. ´ nistagmus. muke i povracanja. bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. pravca kretanja i orijentacije u prostoru. pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne ´ ´ ´ funkcije najbolje i uociti. na primer. ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu. pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. ´ ´ najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili.

ujednacenih amplituda i frekvencije. vec prema vrsti oštecenja. Njegova pojava nastaje usled ˇ ´ kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. kako bi se deficit lakše uocio. koja je uocljivija. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test. ˇ ˇ vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan . ˇ ˇ kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. a brža centralna. pokazuje po pravcu skretanja ˇ hipotonicni labirint. dok ˇ ´ ˇ ˇ u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa. pad ce da se javi tek ˇ ´ ´ ´ sa zatvaranjem ociju. pri cemu je sporija vestibularna ˇ ˇ komponenta. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim ˇ telom. Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja. ˇ Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije. Medjutim. amplitudu i dugo traje. iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu. Treba ´ naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti.Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. korektivna. tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima. hodanje u mestu i drugi. Postoji više varijacija ovih testova ˇ hodanje napred-nazad. to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti. Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac. Kod ´ centralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišici ´ ˇ ´ jedne strane podjednako izmenjenog tonusa. koji ima obe komponente jednake. kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. ´ 21 . U tom slucaju nistagmus više nije ritmican. mada nije ˇ vestibularnog porekla. pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu.rotatorni. sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom ˇ ˇ ˇ pravcu. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ˇ ocnih jabicica u jednoj ili više ravni. a bolesniku naloži da zatvori oci. ˇ ˇ bez iscrpljenja. Ako bolesnik tek ˇ ˇ tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada. vec korektivna. i ´ njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. pa su nalazi manje pravilni. ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. Ako je perifernog porekla. kao na primer. oscilatorni. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla. ili propadanja jedne ili obe ruke. nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. pokazuje nejednaku frekvenciju. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom ˇ ˇ labirintu. nistagmus je ritmican. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca. koji ´ zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata. ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. I poremecaj ˇ ´ ´ ´ u dinamici. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na ˇ hipotonicnu stranu. Kod lakših ˇ ˇ disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg".

vrsta i lokalizacija mnogih ˇ patoloških procesa. desno. napred i nazad . a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani.5 do 2. ˇ nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG). Tako se pokretanjem predmeta ˇ ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus. Ipak.5 minuta. Postavljanjem glave u razne položaje . Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa. traumatskih i tumorskih. što znatno olakšava ´ dijagnozu i cini je preciznijom. Bilo kojom metodom da je izazvan. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj ˇ ´ ˇ elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. koji pokazuje razne patološke oblike kod ˇ ˇ centralnih lezija. Duže trajanje oznacava hiperekscitabilnost. fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. Spontani nistagmus se direktno uocava ˇ pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred. ˇ ´ Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. ˇ 22 . a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Tako se ´ ˇ lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan. i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja. pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva ´ ˇ nistagmus na suprotnu stranu. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina.može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa. ˇ Dragoslav Savic ´ 7. krace hipotoniju. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1. narocito zapaljenjskih. brza komponenta nistagmusa. Brojne su metode ovakvih nadražaja. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršena ˇ uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane ˇ tomografije uva. levo.levo. Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale.Nistagmus može biti spontani i provocirani. dok je najjaci disbalans ako ga ˇ ima i pri pogledu u pravcu spore komponente. koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. ˇ Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. desno. gore i dole. ´ Kod paralize jednog vestibularnog aparata. Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim.

destrukcije ili frakturne linije. Od opštih ˇ simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja.Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip ˇ pneumatizacije. ˇ Miodrag Simonovic ´ B. Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. gnojna i hemoragicna. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih ˇ ´ ´ ´ paranazalnih šupljina. Porodicna anamneza. medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide. krvavljenju. ˇ ˇ ´ 23 . cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura. U svakom ´ ˇ slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja. ona postaje ˇ klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog ´ pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim ´ sinusima. alergijskim). mukozna. eventualno prisustvo eksudata. kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. Medjutim. u patološkim stanjima (zapaljenjskim. skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih ´ pregrada. ´ Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. zavisi da li ce se ovaj simptom ´ razviti naglo. Ova ostaje klinicki nezapažena. Pored ovih. ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih ˇ organa mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. kao i stanje okolnih struktura. sekreciji. Snimak je narocito važan ´ ˇ za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla. Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. postojeca zapaljenja. postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem i ´ ˇ pogoršanjem disanja. poremecaju cula mirisa i nekim ´ ˇ oblicima poremecaja fonacije. Od prirode osnovnog patološkog procesa. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja. za specijalno delikatnu dijagnozu. gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. pa prema tome i otežano disanje. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji ˇ od opštih vaskularnih i drugih oboljenja. Nos i paranazalne šupljine A. U zavisnosti od ˇ ˇ oboljenja i prisustva celija može biti serozna. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba ˇ posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa. nego utvrdjuje i dubina lezije. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja ˇ opstrukcija. tako da se vide strukture uva. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. benigni ili maligni tumori. mogu biti jednostrani i obostrani. alergijski ˇ ´ procesi. upotrebljavaju se i brojni drugi snimci.

bubrega i druga. velicinu. krepitacije nosnih kostiju. parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim ´ u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja. kao i eventualne ˇ ˇ promene na ostalim delovima licnog skeleta. maligni tumori (nosa. od ˇ ´ ˇ ˇ minimalnih. 24 . tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba.Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se ˇ odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. eventualnu ˇ asimetriju cela i lica. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje ˇ glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu. ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže ´ ˇ adekvatna pomoc. posebno njihovu simetricnost). Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokuju ˇ ´ traume. bolna ˇ ˇ osetljivost i dr. B. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih ´ otvora (oblik. kardiovaskularna oboljenja. koagulopatije. dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjski ˇ ˇ ´ ili tumorski proces. pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. ˇ ˇ licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih. koja nemaju klinickog znacaja. Ove cinjenice mogu biti od znacaja za ˇ ˇ ˇ ˇ disajnu funkciju nosa. pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucem ˇ ´ predelu nosa. velicinu i položaj nosa. do vrlo intenzivnih. kako u oblasti profesionalnih potreba. lica i cela. lica. Inace. kao što su konzistencija. i tek susret sa bolesnicima ˇ ˇ ˇ u kojih je došlo do ispada ove funkcije. Važno je utvrditi stanje kože. ´ Poremecaji mirisa (anosmia. Objektivni pregled 1. Asimetrija u smislu ulegnuca može da govori ´ o traumatskom poreklu. ulegnuca ´ na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa. cela. intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa. oblik. koje ˇ ˇ odstupaju od normale. Mesto krvavljenja je najcešce iz locus Kiesselbachi. 2. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu. koja mogu da ugroze i život ˇ ˇ bolesnika preteci iskrvavljenjem. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa ˇ i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost. cacosmia. paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. ukazuje na svu složenost njegovog ispada. emfizem. oboljenja jetre. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na ˇ oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina.

da ne bi došlo do povrede sluznice. Posebno treba izbeci eventualnu ´ povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa. uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. Dok je spekulum u vestibulumu ˇ nosa. a u drugom zabacena je prema pozadi. Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne ´ ˇ šupljine. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucim ´ paranazalnim sinusima. Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje. pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u ˇ visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku. cime ˇ se širi nosni vestibulum.put napred-nazad. Pre primene nosnog spekuluma. Pri tome je važno stanje sluznice nosa. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih ´ otvora (hoana). uveden spekulum u ˇ nos). postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. ˇ palac na frafu. oblik i velicinu nosnih ˇ školjki. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub. ˇ Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika. Prednja rinoskopija ima dva akta. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske. potom donja nosna školjka. i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim ˇ anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki). Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. donji nosni hodnik. vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. položaj i oblik nosne pregrade. treba vrhom palca podici ´ vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum ´ pokriti. Treba uvek posebno pregledati i ˇ ˇ utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake.3. Rinoskopija . koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka ´ i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Medjutim. ciji je pravac odozdo-naviše i nazad u ˇ smer nosnih hodnika . pored retrofleksije glave za drugi akt. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula. ˇ Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25 . Desnom rukom ˇ fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme.prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma. tako dovodimo osovinu spekuluma.

4. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti ˇ vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte ´ ´ neprimenjiva. a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). odnosno da je spušteno. Uz pomoc instrumenta velotraktora ´ povlacimo meko nepce prema napred. lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube. lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodi ˇ faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. Sam pregled nije teško izvesti. što zavisi od njihove velicine. Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u ˇ ˇ epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje. U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ´ ispitivanje. bolesniku ˇ se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. kao i u jednog broja odraslih bolesnika. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca. pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bez ´ primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkriti ´ zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa. torus tubarius). U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika.farinksa. Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha. To je ˇ ´ kvalitativna metoda. ´ ˇ Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece ´ postici u najvecem broju dece. Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks. Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane). ˇ ˇ ˇ ˇ 26 . U nekim slucajevima ˇ moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. U prvih. vece ili manje ´ ´ površine. Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornjeˇ ˇ ´ zadnjeg zida (krova) epifarinksa. postižemo isti efekt. da bi se izbegao refleks gadjenja. Ovo je subjektivna metoda. Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. ˇ Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. ˇ ˇ Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu. koje se golim okom ne mogu videti. uvule i mekog nepca. Potrebno je da bolesnik otvori ´ ˇ usta (ne maksimalno). Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. pre svega zbog pseudotrizmusa).

paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican). ´ ´ . baza lobanje ˇ ˇ kao i stratigrafski. profil lobanje. Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogu ´ ˇ ´ biti indikator raznih opštih oboljenja. To su: povišenje telesne temperature. simptomi na izgled lokalni. Ako postoji ˇ 27 . povreda. jezika. U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti ´ navedeni. tumori i zapaljenjski procesi. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. Javlja se još i kod opštih oboljenja. U ´ ´ slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk .smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kada ´ smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. neuromuskularnih poremecaja . opšta slabost. Usna šupljina i ždrelo A. mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta. Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih ˇ ˇ aerodigestivnih puteva. Osim toga. prepreka u farinksu.smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica za ´ ´ žvakanje.hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. . koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje. Sinusoskopija je metoda novijeg datuma. dijabetesa. . ´ Javlja se i kod trovanja olovom. .rinolalija klauza.zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima.Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi ˇ oboljenja ovog podrucja kao što su povrede. U dijagnozi tumora i kao priprema za ˇ hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). ˇ enterokolitisa. Miroslav Djordjevic ´ C. pomocu koje se na endoskopskim principima ´ uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cesto ´ ˇ prate ovu simptomatologiju. ´ U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje: ˇ ´ ´ . divertikuluma ili atonije jednjaka. zapaljenjskih. gubitak apetita i telesne težine. Koriste se snimci: ˇ nosnih kostiju. korozija. kod hipertermije i dehidratacije. zapadanje hrane u larinks. uremije.sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna. malignih tumora.vracanje hrane na nos. tumorskih procesa.

Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. Ako je tumefakt zatvorio oro. Eutroficne tonzile su u ravni lukova. osecaj prisustva stranog tela itd. gore i dole. ´ . otekline na vratu. Desna ruka pociva na glavi bolesnika. a tako isto gingive i zubi. na ˇ ˇ ˇ koji se nadovezuje pregled farinksa. fistule itd. desno. . nazofarinksu i sinusima. Sve ´ ovo mogu biti beznacajne tegobe. senilne keratoze i leukoplakije. a u dece ˇ ˇ ´ adenoidnih vegetacija. a onda ce vrhom jezika dodirnuti ˇ ´ ˇ ´ svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine. ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju ˇ ˇ neprimetno.ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta. povrede. ´ povrede. Pasivna hiperemija u obliku ˇ trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28 . . Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ ˇ odgovarajucem uvu. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne. B. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. hipertroficne ˇ ˇ ˇ izvan. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene na ´ ´ rumenilu usnica i njihovoj okolini. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Asimetricno ˇ ˇ ˇ ˇ pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularne ˇ pareze. a atroficne duboko iza nepcanih lukova. Time je završen pregled usne šupljine. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. najcešce sinusa. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. Cesto srecemo ´ ´ bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu. do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Na njemu ˇ ˇ se oslikava situacija u nosu. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju ´ ´ ˇ visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela. hemangiomi.rinolalija aperta. herpes. Pri fonaciji meko nepce se ´ podigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. ´ ˇ ˇ njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. opekotine usne. tumori.teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa ´ u nazofarinksu: strano telo. donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. ˇ 1. Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna.bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek ˇ karakteristican.rascep nepca tada je govor unjkav . drugi benigni i maligni tumori. Špatulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". grebanje. a zatim sa leve strane. Može se uociti i asimetrija lica. kada se mora uraditi traheotomija. Jezik leži mirno na podu iza zuba. na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik. Najpre ˇ se pogleda bukalni vestibulum levo.poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa. ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu. Izgled i velicina tonzila ˇ ˇ ˇ procenjuje se prema nepcanim lukovima. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi.

U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. ´ Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. Važno je saznati kada se pojavila. ´ Kod bolova treba upitati za mesto. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova ˇ ˇ vrata. a uz to treba se obavestiti da li ˇ postoji grebanje. Treba se informisati da li dolazi ˇ u napadima i da li je pracen gušenjem. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se ´ pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. 2. ´ Ukoliko se bolesnik žali na kašalj. Grkljan A.povracanja što ometa pregled. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih ˇ ˇ žlezda. jacinu. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. viskoznost i boju. navikama (duvan. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije. treba ga upitati da li je suv ili pracen ´ iskašljavanjem. Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa. kašalj i bolovi. pecenje. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima ˇ ´ distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa. suvoca i osecaj stranog tela. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. uslovima radnog mesta. alkohol) i psihickim ´ ˇ opterecenjima. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece ˇ ´ zaboraviti. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanje ´ ˇ praceno šištanjem pri udisaju. Najcešca ´ ˇ ´ smetnja je promuklost. disanja. Mirjana Spalajkovic ´ D. Ovi ´ ˇ pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. Pitati za kolicinu sputuma. da li je nastala naglo ili postepeno. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu ˇ nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. širenje. ˇ 3. ˇ ´ ´ 29 . da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava.

a kažiprst na gornjoj usni. ˇ ˇ 2. prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo ´ uvecanje izrasline. Objektivni pregled 1. ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. ´ Pokretom prema gore i nazad. nežno i bezbolno. obim. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. postavljamo ogledalo. Uvek mora da fonira jedan od ˇ vokala "e" ili "i". srednji prst na donjoj. bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni ˇ od bolesnika. Krvne podlive i otoke. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj. ´ Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole. Pri ˇ pregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice. sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. parce gaze za jezik. licem u lice. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji. Nacin izvodjenja je jednostavan. bolnu osetljivost i toplotu promene. bez pritiska na donje zube. vidimo sliku grkljana. ˇ Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u ´ ˇ horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Sem otorinolaringologa. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. kao pero pri pisanju i zagrejemo ˇ njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. iduci od gornjeg prema donjem ´ 30 . njome treba da se koriste ˇ ˇ lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo ˇ gazom. bez zatezanja. u ogledalu. Kod tumora se vidi njegova velicina. laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju ˇ pokretljivost. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju. kod potkožnog emfizema ´ mehurice vazduha. Tom prilikom. Bolesnik i lekar su u položaju ˇ kao kod faringoskopije. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantnoˇ ´ poliklinickim i bolnickim ustanovama.B. kašlju (stridor. nežno ga povuci napred. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta. ´ ˇ 3. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije. dimenzija 8 do 20 mm precnika. Jezik ne treba stezati. špiritusnu lampu ˇ ˇ za zagrevanje. svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca ˇ ˇ (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). ˇ Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo. ˇ infiltracija kože i egzulceracija. a držac oslonimo na levi usni ugao. ali zahteva uvežbanost. tako da je palac leve ruke na gornjoj površini. konzistenciju.

do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. ventrikularne nabore. 31 . zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja. laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju. laringealnu stranu epiglotisa. ˇ anesteziolog. Metoda je. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. pregled se ne može ˇ ´ obaviti. manjih benignih izraštaja i biopsije. osloncem na incizive. velicinu. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa. obe valekule. Intervencija se izvodi u ˇ epimukoznoj. Sasvim dole je postkrikoidni predeo ˇ i ušce jednjaka. Lekar je u sedecem položaju. Morgagni-jeve sinuse i glasnice. U trecem aktu. uz premedikaciju. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme. U drugom aktu lako povlacimo vrh ˇ ˇ ˇ direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo. i terapijska. lingvalnu stranu epiglotisa. Pri disanju. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave. stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo ˇ po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. ˇ ˇ transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta. kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom.polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule. U redjim slucajevima. instrumentar. Njome se služimo pri ˇ ˇ odstranjivanju stranih tela. ´ koju drži sestra sa desne strane. kako pri fonaciji. tako i pri respiraciji. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. položaj i cvrstinu pri inspirijumu. sem dijagnostickog znacaja. tako da zubi gornje ´ vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom. Važno ´ je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. ˇ ˇ kod jako isturenih prednjih zuba. iza glave bolesnika. ´ ´ pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri. ˇ Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. a u odraslih posle indirektne laringoskopije. neurolept ili opštoj anesteziji. a zadnji se vidi dole. ˇ Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. a potom indirektnu laringoskopiju. Od instrumenata ´ neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla. izmedju glasnica. tako da preskocimo vrh epiglotisa ˇ pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. njegov oblik. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. Intervencija ima tri akta. 4. ukoliko su još kariozni. aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek. hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju. medicinska sestra i dva pomocna radnika. Bolesniku ´ otvorimo usta.

6. bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. traumi i profesionalnih oboljenja. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru. stroboskopija. 32 . magnetofonsko snimanje i dr. Najznacajnija je stratigrafija s lica u ˇ fonatornom i respiratornom položaju. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. Posle postavljanja. ´ prilagodjena uzrastu. 7. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. Ovde se koriste brojne metode pregleda. polipe. sonografija. serija mikrohirurških instrumenata i operativni ˇ mikroskop. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. kinematografski ili televizijskom kamerom. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno. Uvelicanje na mikroskopu biramo ˇ prema zahtevu patoloških promena. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica. može se izvesti kod svakog uzrasta. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline. špatula se fiksira ˇ osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. kao: rendgen-kinematografija. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. benignih tumora i povreda. edeme. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika ˇ endolaringealne mikrohirurgije. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski. Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i ˇ promene na njemu (patološka infiltracija. hemangiome itd. ˇ ˇ fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ˇ ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. pocetnih malignoma. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu. Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju. Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. možemo odstraniti benigne izraštaje. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane ˇ ´ asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. fraktura). Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i ˇ ˇ amplitude glasnica. držac za fiksiranje. redje kao ˇ ´ kontrastnu. obe ruke lekara su slobodne za intervenciju. noduse. Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i ˇ ˇ stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje).5. lokalni nalaz može se uvelicati od 6 ˇ do 40 puta preko mikroskopa.

Anamneza U patologiji jednjaka. 33 . Kašalj poput laveža psa. simptomi su aspiracije stranog tela. a postepena za razvoj tumora. Otežano gutanje praceno kašljem i ´ gušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. a u novije ˇ vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. stranim telom ili neurološkim poremecajima. znak je bronhijalne opstrukcije. zapaža se jaka salivacija. izuzetnu. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocu ´ specijalnih instrumenata. ´ Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u ´ ´ aerodigestivnim putevima. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi. nastali pri uzimanju hrane. Uporni kašalj. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku. ˇ A. Naglo nastala disfagija ´ govori za strano telo. narocito ako je nastao u snu. ´ tumorom. astmatiformni napadi. ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije. kompresijom. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat. B. nosa i grla sa šupljinama jednjaka. dušnika i dušnica. upucuje na akutni subgloticni laringitis. amonijak) upucuje na vrstu sredstva ˇ ´ upotrebljenog u cilju trovanja. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija. cesto presudnu ulogu igraju ˇ anamnesticki podaci. recidivirajuce pneumonije i one koje ´ ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. Božidar Stanisavljevic ´ E. ˇ ´ ˇ a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. strano telo). a pojava ´ otežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom. ˇ Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku. dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva. 1. Jednjak. traheje i bronhija. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene ´ ´ (tumor. ˇ interkostalnim predelima i epigastrijumu. grudni koš pa cak i lice i abdomen.U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene ˇ sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. ˇ Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog. ˇ ˇ Iznenadni kašalj i gušenje.

kod trovanja kausticnim ˇ sredstvima. kod kongenitalnih malformacija ˇ jednjaka. traheju i bronhije. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije. ˇ ˇ 2. tumori pluca. stecenu ili urodjenu stenozu. kod otežanog gutanja. fleksibilni bronhoskopi. varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. Bronhoskop je metalni cevasti instrument ´ snabdeven osvetljenjem. relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana ˇ ˇ oboljenja. kada je potrebno vršiti bronhografiju.i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. jer. profuzne hemoptizije. ´ ´ ´ bronha. Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi. bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih ˇ ˇ disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i ˇ ˇ ˇ terapijskim sredstvima. To je donja bronhoskopija. ˇ Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da ˇ se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama. opstrukcija traheje ili bronha. aneurizme aorte. gornja ˇ bronhoskopija. mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. ˇ ˇ Pored krutih metalnih bronhoskopa. traheje. bronhiektazije. npr. koji se uvlaci kroz usta u larinks. ˇ 34 . traheo-ezofagealne fistule. kada je potrebno ´ izvršiti bronhoaspiraciju. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata . Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema. tuberkuloza pluca. Za dijagnosticku ezofagoskopiju. Za dijagnosticku ˇ bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz ˇ traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih ˇ ˇ tela jednjaka ili sumnje na strano telo.Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju. sumnje na tumor. najbolje u opštoj anesteziji. atelektaza). Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto. apsces pluca. To je ´ jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri ˇ kojoj se direktno. posebno selektivnu. ako se neko guši zbog stranog tela dušnika. teške srcane mane. traheo-ezofagealnih fistula. pod kontrolom oka. sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha. Jednom recju. kod stranog tela jednjaka.bronhoskopa. nestrucno. visoko febrilna stanja. narocito ako se ona izvodi nepažljivo. To je tzv. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable. hemoptizije. aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem. mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela.

širina. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka. ekser). položaj. suženost. dovoljna je samo ezofagoskopija. cesto mogu da se vrlo ´ ˇ ˇ dobro vide konture dušnika i dušnica. traheja i bronhi mogu da ´ budu još bolje prikazani. narocito ˇ ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. Stevan Cvetkovic ´ 35 . komunikacija sa trahejom. Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka. devijacije ili kompresije. 4. kompresije. varikoziteti i ulkusi jednjaka. To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable. Izvodi se na više nacina. mesto suženja ili proširenja. jer bi kontrast samo otežao ´ ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. ´ Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja. Kroz ˇ ˇ kateter se ubrizgava kontrast. uvlacenjem katetera kroz nos. kroz tubus za anesteziju. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija. Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog ˇ stabla do najsitnijih bronhiola.3. Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). a može da se vrši i selektivno. njihov položaj. vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac. kost. ili u opštoj anesteziji. U epimukoznoj ˇ anesteziji. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola. narocito pri tomografiji.

oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava ˇ podloga. Spoljnji ´ deo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri u ˇ ˇ odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi. osetljiva na dodir. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije. Krvotok se obezbedjuje preko a. vagi. ˇ ˇ Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma. a senzitivne nerve daju ˇ ˇ n. pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. Izlucena mast (cerumen) je od veliko ˇ znacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve ˇ tube. nego i spoljnjeg dela bubne opne. i 2. preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. carotis externae. auricularis magnus i ramus auricularis n. Otologija Klinicka anatomija. U 1 . fiziologija i patofiziologija uva ˇ A. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja. što je od znacaja pri pregledu. pa je slušni ˇ hodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguci ˇ ´ pogled prema bubnoj opni. ˇ ˇ b. sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. U coveka ima više estetski nego ˇ ˇ funkcionalni znacaj. limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata. gde ih dalje preuzima srednje uvo. ˇ Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali. n. auriculotemporalis. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne. Koža meatusa je tanka. srasla sa perihondrijumom i periosteumom. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom.II. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo. nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. a. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus). Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinom ˇ ´ ˇ oko 35 mm. koja se nalazi na ˇ dnu slušnog hodnika.

a sama šupljina je ˇ cilindricna ili prizmaticna. U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes).da što potpunije prenese ˇ zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. Za prvu košcicu je vezana ˇ ˇ druga . Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri ˇ odeljka ili sprata: . srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma. dok je drugi prozor slobodan i ´ ˇ 2 . koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku .cekic (malleus) . Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda).Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne.odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti. ´ b.nakovanj (incus). Ipak se. dok ´ se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga. atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja. membrana Schrapnelli). . s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj. jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana . mogu opisivati njenih šest zidova. ˇ ´ . cija je plocica elasticnim ´ ˇ ˇ ˇ ligamentima vezana za ovalni prozor. za nju je utkana prva slušna košcica .Epitypmanum (recessus epitympanicus. Mnogo ˇ manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj. Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa ˇ bubnjem. pa je ˇ zato labav (pars flaccida membranae tympani. više deskriptivno.bubna opna. a i radi ˇ ˇ važnih anatomskih detalja. Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti ˇ ˇ unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost. lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana. a za ovu treca .bubna opna . mada u osnovi nepravilna. To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris. kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošcuje. ´ a. Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica.Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa.to ˇ ˇ ´ svojim dugim krakom (processus longus). nazvan timpanoosikularni lanac.uzengija (stapes). sa unutrašnje strane. Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano ˇ promontorijum. Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina. U prednje-gornjem delu bubne opne. razvijen samo antrum ˇ ˇ mastoideum. sa ˇ ˇ najudubljenijim delom zvanim umbo. Ceo sistem je smešten u bubnoj ˇ ˇ duplji. Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: ´ spoljnji epidermalni. Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovni ˇ ´ ˇ funkcionalni sistem srednjeg uva. a centralni deo ˇ ˇ zauzima membrana .

Tuba je obložena cilindricnim epitelom sa trepljama. što je od velikog znacaja za normalnu ˇ funkciju transmisionog sistema. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba u ´ ovom delu i propušta vazduh. što ˇ ˇ normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) ´ Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene ´ šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lanca ´ ´ pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen. što je od ˇ velikog znacaja za širenje patoloških procesa. a donji je cesto ˇ ˇ izbocen bulbusom vene jugularis. mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa. nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum). Kroz šupljinu ´ bubne duplje prolazi i chorda tympani. dok se na oba kraja tuba širi. U odojceta od svih mastoidnih celija postoji ´ ˇ ´ samo antrum. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. mada su joj u donjem ˇ delu zidovi u miru priljubljeni. Na njihovom spoju je suženje ´ ˇ ´ (isthmus) tube precnika od samo 2 mm. gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija ˇ ´ limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna. koji se pripaja na vratu cekica. da bi u doba puberteta ´ ´ dostigao maksimum. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do ´ hiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna. dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu ˇ mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). koji ˇ ´ ´ ˇ se pripaja za glavicu uzengije.zatvoren samo tankom membranom. ˇ Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame. Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njima ˇ vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini. mišic zatezac bubne opne (musculus ´ ´ ˇ tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa. koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. i 2. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius). d. ˇ Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti ´ ´ posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije. U dece je tuba šira. ˇ ´ 3 . Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. Oboljenja srednjeg ´ ˇ uva mogu spreciti razvoj celija. kraca i više ˇ ´ horizontalno postavljena. ´ c.

jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora. gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža. Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). ili labirint u užem smislu. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior). ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja. dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis. sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. Zadnje-gornji deo labirinta. Potpunu pregradu ˇ upotpunjava membranozni labirint.Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost.stožera (modiolus). Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu. pa se zato ovaj prozor zove još i ˇ ˇ ´ ˇ fenestra vestibuli. Svaki polukružni kanal blizu ˇ jednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten ´ odgovarajuci senzorni aparat. Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti. a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao ˇ od 30° prema horizontali. pa su zbog toga i kanali ´ dobijali razlicita imena. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog.Kortijev organ. 4 . Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu puža ˇ ˇ ´ sa dva i po zavoja. unutrašnjim uvom. Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes). leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide.gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta ´ (utriculus i sacculus). Tako. Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale . Od posebnog je znacaja antrum oko koga se ˇ ˇ sve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom ´ ˇ jamom. pa nije cudo da su im mnoge morfološke. kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis).organa sluha i vestibularnog aparata. ili pužu. zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus). kao i zbog potreba ˇ ˇ funkcije. pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu. u kome je smešten ganglion spirale (Corti). unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih ˇ analizatora . koji je po tome dobio naziv labirint. fiziološke i patološke osobine ostale ˇ zajednicke. a na njegovom donjem delu je okrugli prozor. kao i sa njenom osom. Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea). pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. srednji je ˇ ´ ˇ manji. Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe . povecavaju rezonantne karakteristike ´ ´ srednjeg uva. Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža. a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture. nalazi periferni receptor organa sluha . ili prakticno tri. koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem ˇ uvu kao promontorium. a na prednjem zidu je otvor koji vodi ˇ prema pužu (apertura vestibuli cochleae). što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus statoˇ acusticus). zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae.

a sve šira što se ide bliže vrhu. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Ona odatle preko brojnih ´ jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara. U druge dve skale je perilimfa. Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus ˇ ˇ internus. Kroz ˇ unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi. Detalji strukture oba ´ organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se ˇ ˇ razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini. ˇ najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija. dug oko 10 a precnika oko 5 mm.Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani. utriculus. dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze. Tako u jedinstvenom ˇ koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornim ´ celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama ´ izaziva slušni nadražaj. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris. precnika oko 2 mm u kome se nalazi ˇ vertikalno postavljena macula sacculi. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus. ´ 5 . Iz makula i krista polaze vlakna ˇ statickog dela osmog moždanog živca. Granicu prema ˇ skali vestibuli cini takna membrana Reissneri. cije su ˇ ´ ˇ cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. ˇ Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cini ˇ podelu izmedju dveju skala puža. i 2. sacculus. kao i arteria labyrinthi. koji se otvara u zadnju moždanu jamu. s tim što ´ im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. Na bazilarnoj ˇ membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. terminalna grane arterije bazilaris. pa se zove scala media. a prema koštanom zidu je ligamentum spirale ˇ sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa.

nego ˇ u relativnim logaritamskim odnosima. Zato se pored audiologije. anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom. Ove granice mogu biti 6 . senzorni organ podešen da akusticke promene ˇ pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom ˇ ˇ polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola. kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema. sinapse i centre. što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu. ˇ ´ ˇ Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto´ neurologije. sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji. treptaja u sekundi). hemijskih i elektricnih efekata kroz ˇ ˇ sve strukture uva. 2. vec samo na odredjen raspone ´ broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa. i 3. kao nauke o sluhu. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. odnosno efektivni zvucni pritisak. koji se može definisati kao ˇ ˇ odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. kada je ˇ ˇ zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. ali i njihov uticaj na funkciju organa ´ smeštenih u unutrašnjem uvu. Klinicka fiziologija sluha ˇ Organ sluha je biološki receptor zvuka. vrste ˇ i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa).Audiologija U modernoj nauci. i vestibulologije. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene ˇ biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom. slušne nerve jedra. a iznad 20. pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim. Zvucni nadražaj ˇ Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk. ali i sa centralnim nervnim sistemom.000 Hz ultrazvuci. vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva . kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. U frekventivnom pogledu slušno ˇ ˇ polje se nalazi izmedju 16 i 20. Navedeni organi su filogenetski. malog i velikog mozga. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini i ˇ nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim ´ ˇ frekvencijama zvuka. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) ˇ aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih ˇ elemenata. transformiše i pretvori u pogodne bioelektricne ˇ ˇ potencijale. gde ´ ´ podležu procesima analize. koja ˇ predstavlja jacinu zvuka. kao nezaobilaznu kariku u ´ otkrivanju lezija moždanog stabla. koji se obeležavaju u decibelima (dB). audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega. Ispod 16 Hz su infrazvuci. integracije i prepoznavanja (identifikacije). B.000 Hz (Herca. ˇ Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene.vestibularni ´ aparat. ˇ a. Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB.

sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija. transmisioni. ˇ Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum". konusnog oblika i lako zategnuta. jer mogu lako i tacno da se ˇ reprodukuju. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni. struktura bubne opne. 7 . ˇ ˇ Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. kao i aparatima ˇ (audiometrima). a ˇ mogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima. Neprijatan šum se zove buka. ali u coveka dolaze u obzir prakticno ˇ ˇ samo dva puta . što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i ˇ ´ dijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha. Tonova u prirodi nema. na plocici stapesa. oko ˇ ´ ˇ ˇ 1. pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. kao veoma fina membrana. a smetnje nastaju samo kad je on potpuno ˇ zapušen cerumenom ili stranim telom. Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše ˇ ˇ zvucne talase prema bubnoj opni. On se dobro ´ reprodukuje. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca.razlicito pomerene.iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu. ˇ ´ Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. a one su u tom rasponu ujednacene ˇ po intenzitetu. Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni. što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji ´ ˇ gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu. ´ Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta ´ ˇ manju površinu ovalnog prozora. Ako šum zauzima ˇ skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija. dopušta ´ da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. prenosni) aparat sluha. ˇ b. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar ˇ ˇ i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik. tj. putem kosti (koštani ili osealni prenos). Najprostija zvucna pojava koja ˇ ˇ se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. Prvo. pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu ˇ ˇ ˇ frekvencije ili intenziteta. Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda.

Kako ˇ ˇ su tecnost nestišljive. Corti-jev ˇ organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20.500 ´ ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih celija u jednom redu. izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora. Mesto na kome ce ´ doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti ´ ´ ˇ ˇ unutrašnjeg uva. C ´ membrana tectoria. dok je okolna perilimfa elektronegativna. dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8 . cime se ´ ˇ ˇ smanjuje suviše veliki prenos zvucne energije. koji bi mogao da ošteti sluh. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno ˇ ´ u oštecenju sluha za duboke tonove. koji se bez ovog sistema teško ˇ mogu cuti. što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0.000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3. Najpoznatija je rezonantna teorija. Ova cinjenica je ˇ predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha.000 niti. koji svojom ´ kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica. koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih ´ tonova. ˇ ´ Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove. to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenju ˇ ´ ˇ plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom. ´ Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i ˇ pomicnost svih struktura srednjeg uva. koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi ´ do složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološke ˇ ˇ elektrohemijske promene. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža. usled toga što su u ´ ˇ rezonanciji sa kratkim nitima. najkracih na ´ pocetku. dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova.U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva. U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva. odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti. vec i prolaznost Eustahijeve tube. ˇ Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i ˇ završava se u akusticnim zonama moždane kore. zbog odgovarajuce širine membrane. koje se dalje prenose na nervne završetke. a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ´ živca. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20. Kao što je u anatomiji izneto. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev ˇ organ i njegove senzorne celije.5 mm).04 mm) ˇ i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0. Zvucni talasi. posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne ˇ plocice stapesa. a najdužih na vrhu puža. Pri tome mora doci ˇ ˇ ´ i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. cime se izjednacava ˇ ´ ˇ ˇ pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. ˇ Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka.

pa cak i njihovih pojedinih delova. Zbog toga. ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. nego uvodjenjem ´ ´ i drugih organa (vid. svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. ˇ nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje. To su ostrvca senzornih celija. ali i povezivanje ´ sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. jedrima i sinapsama brojne modifikacije. a unutrašnje ´ celije reaguju samo na jake. One u sakulusu stoje više ˇ vertikalno. koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju. da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja. duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija ˇ na sistemu medjusobnih sadejstava više organa. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove. promenama položaja tela ili smera kretanja. ˇ Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca. dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu ´ stranu. Tako se prostorno ˇ tacno lokalizuje visina svakog tona. Prema tome. ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije ´ i tako daju utisak o pravcu delovanja sile. od koji je prvi stariji i ˇ ˇ reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja. ˇ I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija. Ceo sistem je postao vrlo složen. što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. ˇ Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive. ali se osnovni princip zadržao. veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena. cije se cilije nalaze u ´ ˇ želatinoznoj masi. Kao specificno teži od ˇ okolnih struktura. a podela funkcija nepotpuna. tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška. pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima. pa je interpretacija kako fizioloških. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. ˇ Sa klinickog stanovišta. Treba ˇ ˇ naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visini ´ ˇ i jacini. do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. Ovi 9 . a u utrikulusu horizontalno. kao što je u uvodu ˇ ˇ ovog poglavlja vec naglašeno. Tipicno je. koje traju do uspostavljanja kompenzacije. života i ´ rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana. s tim što trpe u centralnim putevima. ´ Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna ˇ ´ reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja. a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom.vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata.

mada one stvarno ˇ ´ ´ predstavljaju nezavisne jedinice. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora). tako da sa njim formiraju tri prstena. ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena. gde ´ ˇ su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). zatim sa okulomotorima. jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci ´ elementi bar delimicno razdvojeni. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj ˇ ˇ funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije. ˇ Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni ˇ prostora. Treci deo ˇ ´ predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala. dinamicki deo vestibularisa se zove i ˇ kupularni aparat ili kupularni sistem. ali bez otolita. gde je samo jedan od njih oštecen. pocinje od izlaza vlakana iz ˇ labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija ˇ lezija na ta dva nivoa. cilije se i ovde nalaze ´ ˇ u želatinoznoj masi. Kao i kod makula. C. Prvi je intraˇ labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena. kicmenom moždinom i moždanom ˇ korom. ´ Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja na ´ periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo.kristali se zovu otoliti. ali sa snopovima koji nisu izmešani. Medjutim. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ Sa klinickog stanovišta. kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu. kao i sa vegetativnim centrima. Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i ´ ´ disocirana (izolovana). oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski ˇ ´ podeliti na periferna i centralna. pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki ˇ ˇ aparat ili otoliticki sistem. vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju ´ ˇ ˇ inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ˇ ˇ ubrzanje. Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan živac. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja ´ ´ endolimfe u odgovarajucem kanalu. Periferne lezije mogu biti još i ´ intralabirintarne ili retrolabirintarne. 10 . Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih ˇ ˇ odnosa. kao i njihovi periferni analizatori. vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat ´ ˇ anatomski i morfološki veoma bliski. dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja. U ovom trecem delu su ´ ´ vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja daju ´ vec sliku centralnih lezija. Drugi deo je retrolabirintaran.

Osobe sa vecim ´ ´ oštecenjem sluha.1. zaboravice ih. Medjutim. odrasle osobe. poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog ˇ univerziteta u Americi. pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. hemijskih. Zato ce samo po neko dete imati oštecenje sluha. koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko ˇ sluha. ´ Medjutim. Kao normalan sluh. pre upotrebe slušnih aparata. pa je ´ ˇ stvarna totalna gluvoca vrlo retka. onda se ostaci sluha zapuštaju. da ˇ je na vreme preduzeta rehabilitacija. komunikacija putem govora još mogla održavati. koje manje ili više ometa komuniciranje. jer ne može više ni da ih cuje ni da ih ´ ˇ ´ ˇ kontroliše. i pored izvesnih ostataka sluha. Danas. postoji prakticna gluvoca. ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. dete ne ˇ može da koristi slušni aparat. Nagluvost. Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha. ˇ ´ ˇ Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne i ´ zavise od mnogih faktora. koja ´ ništa od toga nisu znala. mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. Ta oštecenja mogu biti nasledna i stecena. dete nece više nikad dobro da nauci govor. ´ ´ 11 . Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha. dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. niti su ´ stalni. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano ´ otkrivanje oštecenja sluha. ´ ˇ ´ ˇ infektivnih. sa kojima bi se ˇ ´ teorijski. kad se oštecenje ˇ ´ sluha ne koriguje. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne može ´ ˇ popraviti. Kod dominantnog ˇ ˇ tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja. Medjutim. Ako je pre ´ ˇ oštecenja sluha znalo neke reci. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. One znaju da se požale na svoj nedostatak. koji mogu da oštete sluh u svako doba života. a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecenjem sluha. cak ni pomocu specijalnih pojacala. uz upotrebu slucnog aparata. bioloških i drugih faktora. jer se govor više od toga nije mogao pojacati. Nekada. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim ´ ˇ ´ slušnim aparatom. ovaj gubitak ne primeti (i više godina ´ ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija). Kad se izgubi dragoceno ´ vreme tokom prvih nekoliko godina. ipak su u povoljnijoj situaciji. niti je rehabilitacija govora moguca. a ´ akusticni centri u mozgu atrofiraju. Medjutim. posebna orijentacija gluvih prema svetu. gluvoca i gluvonemost ´ Kriterijumi za normalan sluh. omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju. bez upotrebe sluha. pa da skoro sva deca budu gluva. Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ili ´ ˇ ´ recesivnog tipa. nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni. prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB. kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje. kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha. smatraju se nagluvim. Gluvoca ´ ´ predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije. I kod odraslih osoba. ili ga je dobilo brzo posle rodjenja. Izolovana oštecenja sluha ´ a. pre toga su govorile i poznavale zvuke. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus. sa ˇ gubitkom do 20 dB. koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. kad izgube sluh. ˇ ˇ sa usavršavanjem slušnih aparata.

5 27.6 14.9 4. Razume ˇ se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci ´ procent oštecenja na svakom uvu posebno. perinatalna i postnatalna oštecenja).0 9. krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize.3 0.2 13.9 15.5 13. 30%.6 14.9 9. s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora.7 11. jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva.3 2. neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima.9 6.7 19.0 512 0.8 14.2 40.4 1.7 2. ˇ ˇ ´ Za potrebe suda.8 14. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0.5 1.5 25.5 23.9 15.8 2. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana ˇ ´ ´ nego lošija. ´ ˇ Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu ˇ ´ provodljivost.0 6.4 25.9 17. ´ ˇ o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite.9 2. Od prenatalnih faktora ´ narocito su važna virusna. 40% i 15%.9 7. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako. kao i za procenu ´ oštecenja. što je posledica cinjenice da ´ ˇ u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti.7 28.2 32.5 14.1 1.5 39.6 5. 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%.0 35.3 22. i to narocito u osetljivih osoba. ´ ´ ˇ što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa ´ 8.0 30. socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda.0 21.0 0.3 9.1 3. kao i posle rodjenja ˇ ´ tokom celog života (prenatalna.8 37. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha. Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz.3 0.4 8.8 12.4 7.8 29. toksicna.8 14.2 28. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512. metabolicka i sistemska oboljenja majke.9 1.8 5.2 34. Na osnovu tonalnog ´ ´ audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu ˇ koga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima. ˇ U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice.3 7.8 13.8 29.0 4096 0.2 12. što je dato u sledecoj tablici.2 0.2 14. 1024.6 3.9 30. koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija.7 10.0 15.7 4.0 12 . Tokom ˇ ˇ ˇ porodjaja dolaze do izražaja asfiksija.3 12.1 0. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ´ ukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu.6 11.Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja.7 3.

Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj ˇ rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka. vec teži ´ ´ ´ da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada ˇ da se sluh makar i delimicno popravi. Radi pravilnog prosudjivanja svih ˇ cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima ˇ ´ u specijalno opremljenim ustanovama. Ovo narocito važi za malu nagluvu decu.b. narocito svežim. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni ˇ razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. ˇ Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog ´ osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. može lekovima sluh nešto da se popravi ˇ ˇ ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko ´ decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguce) ošteceni sluh. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguciti ´ usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. a deca ga nece ni nauciti. ˇ Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti. Pošto se govor uci slušanjem. Za to ´ ˇ ˇ je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. vremena kad je ono nastalo. to u dece moraju ´ ˇ ˇ i relativno mala oštecenja sluha da se koriguju. koji je doveo do oštecenja sluha. ako i nije dovoljno da ˇ omoguci socijalni kontat. ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha ˇ ´ samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova. kao i od starosti. neophodno je da se još u ˇ ˇ prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene. ˇ ˇ ˇ njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore. Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije. kako bi se svaka rec pravilno naucila. audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti. Time se popravlja ´ uspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. velicine i uzroka oštecenja sluha. Da bi se ovaj složeni proces odvio. ´ Kao što je vec izneto. ˇ ´ zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se ˇ ˇ sluh nije mogao popraviti. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolaze ´ u obzir. a da se konacna obrada zvucnih informacija. a ne mogu se lecenjem ili operacijom ˇ popraviti. koje ´ ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora. ali u nekim slucajevima. Svako poboljšanje sluha. ˇ ˇ 13 . gde se koristi mogucnost lakog povezivanja ˇ ´ asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje ˇ dejstvo agensa. Danas se smatra da treba ˇ operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i spreci ˇ ˇ dalje napredovanje bolesti. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode. jer ce inace u odraslih da nastupi ˇ ´ ˇ deformacija govora.

tako ´ ´ ´ ˇ da se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa. ucestvuju pedijatar. bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. a u prvom redu marka. to je ˇ ˇ ´ nekad teško sa sigurnošcu dokazati. Ova druga forma cesto prethodi prvoj. Veoma je delikatan problem da ˇ se utvrdi. Tako ce da nauci ´ ˇ podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima. onda je ´ neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. Kada su medicinskom i hirurškom ´ lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. Zato u izradi plana za slušno ˇ uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik. vrši se druga trijaža. mogucnost rehabilitacije i ´ ´ predlog za dalji rad. oftalmolog i fonijatar.c. neurolog. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha. i ona mora biti ´ povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. gde postoje makar i mali ostaci ´ sluha. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav ˇ je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce. Majku deteta je ´ neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce. narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha. može li se slušni aparat ˇ ´ primeniti sa uspehom ili ne. ponesu teret kucnog uvežbavanja. Dele se na dva ˇ ´ tipa: destruktivni. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemu ˇ ˇ treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha. Zato je u male dece. kako bi se pocela rehabilitacija ˇ ´ ˇ predvidjena za potpuno gluve. odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci. ˇ ˇ od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti. ˇ 14 . i iritacioni. vodeci racuna da ´ ´ ˇ dete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti ´ ´ da roditelji. Tada se ˇ ´ ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju. sa njegovom hiperrefleksijom. ´ To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slušnim aparatom. Zbog toga reakcije deteta ´ ˇ moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. ˇ 2. ´ ˇ ˇ U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ a. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. ´ Srecom. napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja. Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve.

kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci ˇ oštecenja ovog predela. a kod iritativnog na bolesnu. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštecenja. a kod retrokohlearnih ´ izrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. pontocerebelarni) i opšti (infektivni. Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski. direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. inflamatorni. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman. ´ ˇ ´ Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistih ˇ perifernih vestibularnih lezija. ´ inflamatornih i toksicnih faktora. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo. toksicni. toksicni ˇ ´ ´ ˇ i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). odgovarajucih jedara ili centara. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog ´ delimicnog ispada u raznom stepenu. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. angioneurotski). a drugi u posebnim položajima ´ glave. ´ c. b. metabolicni). Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ´ Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih ´ centralnih puteva. dok ´ je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje. a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju. ˇ Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. cervikalni. Kod nekih oblika ˇ ˇ ˇ neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara. gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. ˇ Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa. infektivni. ´ ˇ ´ ˇ Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. nekada je udružena sa meningitisom. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski. bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj ˇ leziji. što daje mogucnost za veoma preciznu oto´ ´ neurološku dijagnozu. vaskularni.Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih. Postoji refleksni i otoliticni oblik ˇ ´ ˇ oštecenja. Testovi ortostatike i dinamostatike ´ pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika. Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sa ˇ ´ ˇ ´ gubitkom sluha na visokim tonovima. a može biti radikularna. redje toksicna. neurovegetativni. iz okoline (iz srednjeg uva. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa ´ Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi ´ sa kohlearnim. Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze. Retrolabirintarna lezija je najcešce ˇ ˇ ´ zapaljenjske geneze. ˇ vaskularni. pracene su jakim vegetativnim ´ ˇ ´ smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. a u svakom slucaju ´ ˇ ˇ 15 . dajuci tako i nuklearnu ´ formu oštecenja. s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave.

ispitivanje ˇ ´ vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. razume se uz celokupnu ostalu klinicku ˇ sliku. spora ili brza faza testerasta). Centralni nistagmus je najcešce ˇ ´ nepravilan. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. ˇ U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa ˇ karakterom vrtoglavice.nisu dovoljno tipicni. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran. Miodrag Simonovic ´ 16 . a frekvencije i amplitude su nejednake. Ipak. ˇ bifidan. audiometrija pomocu evociranih potencijala duž ˇ ´ slušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija. ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. zagladjen. testovima stajanja i hodanja. Javjaju se salve. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika. Menja smer prema položaju glave. Tek u najnovije vreme. pauze.

ˇ ˇ Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke. preaurikularne fistule. Kanali fistula ´ nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deo ˇ spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava. ˇ ˇ Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ pojedinih anatomskih detalja školjke. 17 . koji se u ovim slucajevima izvode.Oboljenja spoljnjeg. Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ili ´ ´ spoljnjeg ušnog kanala. izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Macrotia je uvecanje ušne školjke. ˇ Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijom ˇ ´ spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnog ´ ´ kanala (atrezija). ˇ redje iza ili na ušnoj školjci. to se u cilju ispravljanja ˇ kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. Nastaju usled poremecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka. Ona je cešce obostrana. Ponekad se srecu ˇ ´ ˇ ´ udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke. ne zadovoljavaju. Obicno su multiple. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se ˇ ´ ´ mogu hirurški korigovati. koja poremecuje estetski izgled osobe. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. Ponekad fistule vlaže. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela. Uspešno ´ ´ se leci plasticno-hirurškim zahvatima. U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od ˇ ˇ plasticne mase. ˇ Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Kako plasticno-hirurški ´ ˇ zahvati. Urodjene anomalije uva 1. ˇ a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha). cešce su jednostrane. srednjeg i unutrašnjeg uva A. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate. Lecenje se sastoji u hirurškom ´ ˇ odstranjenju fistule. koja su cak ´ ˇ udružena i s anomalijama srednjeg uva. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila ˇ embriogenezu. ´ ´ ´ Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje.

U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. pored ´ poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg. poremecaj razvoja slušnih košcica. Kada je unutrašnje uvo intaktno. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala. timpanoplastike ili fenestracije labirinta). potrebno je rehabilitaciju sluha putem ´ ´ slušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u ˇ kanal treba stavljati tampone od gaze. Kod udruženih. Treba štedeti kožu. tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. Povrede spoljnjeg uva a. koje su klinicki znacajnije. jer dovode do oštecenja sluha. a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditi ´ slobodnim kožnim režnjevima. kao što su hernije bulbusa vene jugularis. ´ Operativni zahvati kako estetski. što omogucuje optimalni prenos ´ zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. malformacije tube auditive. Moraju biti zastupljeni svi ˇ principi hirurške obrade rane. pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. ´ ˇ suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. ˇ Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa ´ timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo. Pored opisanih anomalija. postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. B. Povrede i strana tela uva 1. Kada je u pitanju obostrana ´ anomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva. funkcionalne ˇ operacije nisu neophodne.2. od malih povreda kože do potpune amputacije ušne ´ školjke. 18 . što uzrokuje ´ ˇ ˇ ´ zastoj u razvoju govora. Vidjaju ˇ ´ se razni stepeni oštecenja ušne školjke. perzistirajuca ´ arterija stapedijalis itd. potrebni su kasnije hirurški zahvati. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. ´ ´ Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj. tako i unutrašnjeg uva. unutrašnjeg uva ili ´ malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). mogu biti i anomalije manjeg ˇ ˇ stepena. a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na ˇ srednjem uvu. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima.

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje ˇ ˇ ˇ pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušne ´ ˇ ˇ ˇ´ školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora biti ˇ ´ ˇ hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalne ´ konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cesto ˇ dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davati ˇ antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije ˇ vezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke. ´ Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ´ ´ ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangrene ´ ušne školjke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke ˇ (temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog ˇ zavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje ´ ´ ˇ gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen je ˇ ´ pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do ´ ´ ˇ karbonizacije tkiva. Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. ˇ Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije. ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, usled ˇ ˇ nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao ˇ posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija iz ˇ kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. ˇ ´ Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povrede ˇ zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim ˇ sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); ˇ ˇ - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha ´ u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanju ´ atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. ´ Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešce ´ ˇ ´ u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje ˇ iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije ˇ povredjeno i unutrašnje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže ˇ ˇ davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno ˇ zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišcenje koaguluma iz uva. ˇ ´ Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i ´ ´ nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek ˇ registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ˇ ispitati sluh što je moguce ranije. ´ b. Povrede slušnih košcica ˇ Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg ˇ slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica. ˇ ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali u ´ ˇ ´ ´ membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog ´ 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije ˇ i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom ˇ ´ simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim ´ slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a ˇ oštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha i ´ ˇ ´ praceno je zujanjem u ušima. ´ Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u ˇ pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma ˇ Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci ˇ ˇ izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvuka ˇ ˇ ´ visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih ˇ motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu. ´ ´ ˇ Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede ˇ sluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od ˇ ˇ ´ strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. ˇ ˇ c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim ˇ ˇ ˇ nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije ˇ dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana za ˇ ´ ´ profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su ´ radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluha ´ zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci ˇ ´ utoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na ´ ˇ kraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku ´ ´ ˇ 22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci ´ niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da ´ su oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ´ ´ ˇ otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi ˇ buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao ˇ umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena je ˇ na oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje ´ ˇ kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi. ´ Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ˇ ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno ˇ ˇ perceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvata ´ ˇ ´ i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha je ´ ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva ˇ ˇ hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može biti ˇ ´ ˇ kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca buka ˇ ´ i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju ˇ za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, ˇ ˇ ´ promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji ˇ odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala ´ ˇ retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi ´ usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ˇ ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen i ˇ ´ centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic ´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U ˇ poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u ´ mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu ˇ ´ biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno više ´ delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili ˇ povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne i ´ ˇ ˇ ˇ kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. ´ Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu ˇ piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha ˇ prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. ´ Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj ´ kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju ˇ ˇ ˇ simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24

baza lobanje. Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška. znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. ruptura bubne opne. 25 . Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog ˇ ˇ sistema i opšteg stanja bolesnika. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska ´ ´ slika. kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. Dijagnoza. mada se ona ˇ ´ ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz ´ spoljnjeg ušnog hodnika. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije ´ kranijalnih živaca od VI do XII živca. Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno. Kod ovog tipa fraktura piramide. bez ˇ povrede bubne opne. ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca. ´ Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint. znaci komocije ili kontuzije mozga. krvavljenje u srednjem uvu. Ukoliko su povredjene i moždane opne. nagluvost. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa. ˇ izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. medjutim. nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. likvoreja. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka. Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad ´ kohleovestibularne funkcije. ´ Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. Lecenje. snimak piramida). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije. otoskopskog pregleda. ´ Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. ´ ´ ˇ dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi. ˇ ˇ ´ Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju. paralize facijalisa. Najcešce je direktna i ireverzibilna.Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. "stepenicasta" dislokacija ´ ˇ fragmenata koštanog zida kanala. hematotimpanon i likvoreja. što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu. kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. hematotimpanon. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne.

potpunom mirovanju uz davanje visokih ˇ doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. tj. neophodna je dekompresija ili neuroplastika. ustrelne i tangencijalne. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja. ´ stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. ne sme se ispirati uvo. indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu. parcicima bombi ili ˇ´ granata. Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog ˇ sistema i krvnih sudova. ´ Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnog ´ sistema. s obzirom na mogucnost povrede ´ moždane mase i velikih krvnih sudova. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne ˇ znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja. davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. a znatno je redja u vreme mira. cim opšte stanje ˇ bolesnika dozvoli operaciju. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka. orbite i lobanje. ˇ Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija. Povrede labirinta lece se konzervativno. odstranjivati koagulum iz uva itd. davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema. traheotomija itd). ˇ Pri indirektnim povredama facijalnog živca. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni ˇ zapaljenjski proces srednjeg uva.Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika. treba izvršiti hirurški zahvat. može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti. Prilikom direktnih povreda živca. 26 . Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. ˇ Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica. One su obicno udružene ˇ s povredama lica. ˇ f.

´ U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje.vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko. pošto u povredjenog postoji ˇ i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom. g. Pozitivni ´ ˇ ˇ talas eksplozije oštecuje srednje. odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas.bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva. . Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar. obicno je ˇ ´ ˇ ireverzibilna. vodeni ´ ili imerzioni i cvrsti blast. uz zaštitu antibioticima. prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskog ˇ labirinta. ili aspiraciona faza.Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. ´ da antitetanusni serum i antibiotici. Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. a ´ ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja. stavi prvi zavoj. S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas. . Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa. treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojni ˇ otitis. ˇ U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa. ˇ ´ otkrivene su rupture bubne opne. ˇ Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa. ˇ 27 . redje je perceptivnog tipa. Razlikuje se atmosferski. a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha.nagluvost je najcešce mešovitog tipa. Unutrašnje uvo je ´ ´ znatno redje povredjeno od srednjeg. dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). zaustavi krvavljenje. U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: ˇ ´ . Primarna ´ obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra ´ eksplozije (bliže centru teža povreda). u kojem ce biti hirurški zbrinut. dok ˇ ˇ imerzioni ima samo kompresionu fazu. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva. Postoperativno lecenje povredjenih ˇ ˇ zahteva potpuno mirovanje. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecenja uva. ˇ Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije.

Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju. Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa. pak. posledica poremecaja eliminacije ´ cerumena.zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja. stenoze kanala). U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom ˇ borne kiseline. zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. a mlaz vode se usmeri ˇ prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. ˇ ˇ ´ Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. Normalno. ˇ Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja ˇ kose.. ´ polucvrst. Dragoslav Savic ´ 28 . neophodno je hirurško lecenje. Ukoliko se cerumen ne može da ispere. jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle ˇ ˇ kupanja ili pranja kose. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne. ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. ˇ Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom. pošto još uvek ne postoje sredstva ˇ ˇ koja bi sprecila njegovo stvaranje. što može da izazove zapaljenjski proces. ruptura bubne opne. Autofonija. a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i ˇ ˇ razvijanja otogenih komplikacija. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. ´ ´ Dijagnoza se postavlja lako. Pretpostavlja se da je to ili ˇ ˇ posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili. Lecenje je iskljucivo konzervativno. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnom ˇ delu kanala. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom ˇ hodniku. bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen ˇ razmekšao i lakše isprao. ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore. Strana tela uva a. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala. dok ih u koštanom delu ima znatno manje. ˇ 4. cerumen je žuckaste boje.

Otoskopski se vidi da je sivo ˇ ˇ belicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik. Lecenje se sastoji u ispiranju. bubne opne. Dragoslav Savic ´ 29 .b. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela. Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. Simptomi zavise od prirode. cvrste konzistencije. bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Ponekad epidermalni ˇ ˇ cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg ˇ slušnog kanala zbog atrofije kosti. slucajno ili namerno. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija ˇ ´ u spoljnjem ušnom kanalu. specijalista lekar izvršice ´ ekstrakciju instrumentima. slušnih ´ košcica. Ukoliko je rec o malim ˇ ˇ mrtvim telima. nervusa facijalisa. cešanj belog luka itd). Živa strana tela daju veoma izražene simptome ´ (bubnjanje u uvu. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji. srednjeg uva. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna ˇ ˇ manipulacija (Šercer). kako bi se izbegle komplikacije. ona dugo ostaju neprimecena. stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma). pa zatim isprati. velicine i oblka stranog tela. Pri ˇ njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. koja iz ˇ ´ radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa.bube i njihove larve. Veca strana tela ´ koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. Ponekad može da se komplikuje ˇ zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. U odraslih strano telo kanala je najcešce posledica ˇ ´ cackanja uva. jer može doci do povrede kože kanala. pa i labirinta. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. Petar Stefanovic ´ c. Najcešce se vidjaju u dece. živa ili neživa. u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici. trava. semenke. kao i živa strana ˇ´ tela . ˇ Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od ˇ lekara dosta strpljenja. ˇ ˇ ˇ ˇ Pored toga. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor ˇ bor alkohola sa rezorcinom. Po poreklu ˇ mogu biti organska i neorganska.

krustica. Vidjamo i urtikarijske promene. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. Koristimo antihistaminike. i to epidermu. rastvarace. Kod ove forme reakcija ˇ se odigrava u epitelu. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. antibiotike i antimikotike. perje i drugo. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline. jer anamneza iz koje ˇ saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma. b. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. boje. najcešce kao reakciju na neke ˇ ´ antiseptike (cišcenje operativnog polja). intervencija ili. Može doci i do potpune nekroze delova ´ hrskavice. prema antibiogramu. a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža. dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Klinickom slikom dominira otok. baze. ako je došlo do infekcije bakterijskom florom. Dijagnoza je relativno laka. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke. kao i bulozne. da je u pitanju othematom. bol i crvenilo ušne školjke. a u kanalu raznim vrstama gljivica. ˇ ˇ ´ Antibiotska terapija treba da bude ciljana. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije.vezivu. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama . Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema. Zna se da alergija igra vrlo ˇ važnu ulogu. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti. Vrlo je važna toaleta. koja može biti vrlo obilata i neprijatna. maceracije. Klinickom slikom dominiraju promene na koži u vidu ˇ ´ ˇ crvenila. U opštu sliku spada vrlo ˇ cesto i povišena telesna temperatura. ´ 30 . ponekad nesnosnog svraba. a redje dlake. lekove. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Terapija je prvenstveno hirurška. pak.Zapaljenjska oboljenja 1. daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje.

Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu. lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. pa oticu i bole. analgeticna. Posle ovoga bol popušta. ˇ Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima. jer je slika ˇ karakteristicna. ˇ Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute. ˇ Recidivirajuca furunkuloza uopšte. cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. Razne ˇ ´ podele se srecu u literaturi. a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima. a ne u ganglion-u geniculi. od ˇ ˇ kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. mlinari itd. Prognoza je uglavnom dobra. Dijagnoza je laka. zbog toksicnog dejstva ˇ virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). Izazivac je neurotropni virus. kožari. c) Otitis externa eczematosa. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. tada ˇ ´ govorimo o Hunt-ovom sindromu. Otoskopija je bolna. Prvi simptom je bol ˇ ´ koji se pojacava gotovo iz sata u sat. 31 . vitaminska (narocito ˇ ˇ ˇ vitamini B). U ˇ ˇ ´ slucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis. Otitis externa circumscripta ˇ Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u ˇ membranoznom delu kanala. Posledice su retke. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. a mi predlažemo sledecu: ´ ´ a) Otitis externa circumscripta. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala. pa i u ušnom kanalu. b) Otitis externa diffusa. kao i anamneza. ˇ Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. Mnoge ˇ ´ profesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci. d.c. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne ˇ ˇ ˇ školjke u bilo kom pravcu. nalaže ispitivanje u pravcu ´ dijabetesa. u vidu potpune paralize. Temperatura je povišena uz mogucu groznicu. Ukoliko dodje do perforacije ´ ˇ furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. Terapija je antibiotska.

izmenjenu bubnu opnu. tako da je direktno napadnut periost. ponekad povišena temperatura. sekrecija srednjeg uva. bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke. e. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi. ˇ Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno. Rendgenski snimak mastoida je normalan. suženja ušnog kanala itd. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu. U suštini je to difuzni dermatitis.Dijagnoza je relativno laka. bolni regionalni limfni cvorovi. pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku. piocaneus-a. sekrecija ili kruste u kanalu. što izaziva vrlo jake bolove. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje. stafilokoka. koji mora poštovati pravila dermatologije. na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. ˇ f. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje ´ niti pak žlezde. ˇ eventualno nagluvost. koji brzo prelazi u bol. Analgetici i toplota su poželjni. 32 . držeci se pravila ´ dermatologije. Simptomatologija: svrab. ˇ Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju. tj. b. oboljenja temporomandibularnog zgloba. ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje. ˇ ´ što je vrlo važno za terapijski plan. izrazitu provodnu nagluvost. Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka. apscesa parotidne žlezde. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa. ragade na ulazu kanal. pa i na okolnu kožu. normalnom bubnom opnom. a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. a ova pak u stenozu kanala. necistoca radnog ´ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ mesta. bol pri pritisku na retroaurikularni predeo. ˇ ´ proteus-a. Terapija je prvenstveno konzervativna. crvenilo kože kanala. izazvan bakterijama. kupanje u necistoj vodi. ešerihije koli i obilje saprofitne flore. b. na mastoiditis acuta.

o cemu je bilo više govora pri opisu ekcema ˇ ušne školjke. ˇ Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom. citostatici. Candida itd. ´ Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat. ´ Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje ´ ˇ ˇ i bolesnika i lekara. Aspergyllus niger. od kojih su najcešce: Pityrosporium. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška. a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih od ˇ ´ dijabetesa. Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 2. Antibiotici. kao i od forme zapaljenja (postoji ˇ maceracija). g. podrazumevajuci tu i antimikotike. ´ nagluvost i svrab cije umirenje . Autori opisuju razne forme oboljenja.saprofitima da postanu patogeni. sekretom iz srednjeg uva. vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene ˇ ˇ micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani.obojeni sadržaj u kanalu. Aspergyllus fumigatus. kontraceptivni preparati. a otoskopska slika karakteristicna . bola i sekrecije. davno prestala biti sezonska ˇ . ´ Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa.cešanje dovodi do sekundarne infekcija. Streptomyces griseum. U današnjim uslovima života i savremene terapije. gljivicna oboljenja su u sve vecem ˇ ´ porastu. zatim konstitucija.U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija. ˇ ´ Aspergyllus flavus.Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva ˇ (Otitis externa mycotica . Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. bilo ˇ ´ ˇ ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). bilo mehanicki. jer je skoro nemoguce ´ naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju. Anamneza je od velike važnosti. ´ ˇ ˇ 33 . tuberkulostatici. a ponekad traje veoma dugo. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. Bolesnik se žali na punocu u uvu.rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi. Tu ubrajamo ´ ˇ i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju ˇ ´ stalnim stanovnicima . iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. patološku sliku i klinicki tok. kortikosteroidi. dugotrajno draženje kože hemikalijama. ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja. Navedeni favorizujuci faktori nam daju ´ obrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte.

´ ˇ Prominencija malearis je jace izražena. nespecificni. nespecificni. Dijagnoza. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. alergijskih rinitisa. Telesna temperatura je obicno normalna. ˇ Klinicka slika. Etiologija. negnojni zapaljenjski proces sluznice tube ˇ auditive i srednjeg uva. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva a. mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni. ˇ Patologija. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube. ˇ strija malearis izgleda kraca. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa. a preko nje na srednje uvo. ˇ ˇ Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. Otitis media acuta simplex s. Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. ponekad može biti povišena zbog osnovnog ˇ oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube.Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. ali nije nikada crvena ˇ ˇ ˇ i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ 34 . kako anatomski. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva. sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. Medjutim. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. Bubna opna je obicno ružicasta. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre ˇ kratkog vremena ili je u toku. trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje. povecanja limfaticnog ˇ ´ ˇ prstena a narocito adenoida. jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. Ova podela ima didakticki smisao. autofonija i nagluvost. gnojni proces itd. akutni. i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ˇ ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). Na ovo se ˇ ˇ ´ nadovezuje zujanje. treba imati na umu da mogu postojati ˇ sve kombinacije povezane medju sobom. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna. ˇ Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. tako i funkcionalno. ˇ ˇ tumora nosa i epifarinksa. u slucajevima devijacije nosne pregrade. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu. npr.

Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni ˇ zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. b. hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju.Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat. Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus betaˇ ˇ ´ haemolyticus. ukoliko je to moguce. ´ Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije. Zbog pritiska ˇ ˇ ˇ sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. ´ 35 . resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. Lecenje. narocito zadnja ˇ tamponada. ˇ ´ Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada. zavisno od virulencije i otpornosti organizma. hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj.5-1% ili druge kapi za nos). Osim ˇ ˇ toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. tamponada nosa. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme. pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna ˇ opna se izbocuje. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. Etiologija. Ponekad ´ proces. ukloniti rinofaringealni uzrok koji je ˇ ´ doveo do poremecaja funkcije tube. ˇ može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. ephedrini 0. Patologija. Primarno treba. staphylococcus aureus. edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela. ´ ´ preko povredjene bubne opne. Ukoliko ne dodje do izlecenja. njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. akutne infektivne bolesti. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju. oboljenje može uzeti hronicni tok. Kada je proces u rinofarinksu smiren. sinuzitisi. ˇ Komplikacije.

pojavom perforacije temperatura popušta. Nestaju normalni detalji bubne opne. tj. ovi simptomi postaju sve izraženiji. koje opisuje kao sevanje u dubini uva. ali ostaje povišena još nekoliko dana.mastoidismus. Nedovoljna kolicina i ˇ ˇ kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C). Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi. lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu. pa ako ne dodje do poboljšanja u toku 36 . što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. mala perforacija iz koje izlazi ˇ serozni ili serozno-gnojni sekret. Bolest pocinje zapušenošcu uva. Deca mnogo burnije ˇ reaguju od odraslih. obicno u donjim kvadrantima. Najzad se pojavljuje. ˇ ´ ˇ Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost ˇ koja išcezava sa izlecenjem. pa prema tome odrediti odgovarajuci ´ ˇ ´ antibiotik. Dijagnoza. Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled.Klinicka slika. hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože ˇ kanala. dajuci ´ tzv. pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. Pored toga. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola. ˇ ˇ U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. Ukoliko je ´ ˇ moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadne ˇ jake bolove u uvu. važno je pratiti tok bolesi. ˇ ˇ ´ ´ Kako bolest napreduje. Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature. vec ˇ ˇ ´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. a klinickom slika dominira bol. Ovako ´ ´ intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti ´ njegove eliminacije. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu ˇ zadnjih kvadranata. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama. Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocenje). U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova ˇ bubne opne. a u dece oko ˇ 40°C. kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. ˇ Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. ˇ ˇ Lecenje. ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku ˇ ´ lecenja. Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog ˇ ´ zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva. "pulzirajuci refleks". U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu ˇ mastoida . vec se ´ vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal. ´ U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga ˇ kojim su se javljale. ˇ Bolesnik oseca jake probadajuce bolove.

lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne. ˇ ˇ došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. tj. visoka temperatura. U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove ´ (Bonen) tecnosti (kokain. karbolna kiselina). Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji.nekoliko dana lecenja. ˇ Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala. ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. a drenaža bi bila nedovoljna. ´ Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. 37 . Dekongestirajuce kapi za nos ˇ ´ omogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na ´ bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. otitis kod zaraznih bolesti (šarlah. a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak ˇ Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. ušni levak. a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. vrlo jaki ˇ bolovi. Ovo ima osobit klinicki ˇ ˇ znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik. tifus). jace izražena progredijentna nagluvost ˇ (znak razvijanja edema labirinta). U dece u etar-omami ili u opštoj ˇ anesteziji. ´ Kad se proces izleci. cime se olakšava izlecenje ´ ˇ ˇ i sprecavaju komplikacije. ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore. U ovom ˇ položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. Uzima se sterilan. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva. nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju. pravac kretanja lancete je odozdo nagore. ˇ Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna. paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva. mentol. ˇ odgovarajuce širine. Ako otvor na bubnoj opni zaraste. bolesnik leži na strani zdravog uva. ˇ ˇ Kanal se ocisti alkoholom. Uklanjanjem gnoja ˇ ´ iz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. ˇ U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole. ˇ Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. treba menjati antibiotik prema antibiogramu. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji. a donji prema unutra.

nezainteresovano za okolinu. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u ˇ ˇ novorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije. ´ . ´ Klinicka slika. ˇ . tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. dete propada. koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata.Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. ˇ ˇ ´ 38 . javljaju se prolivi i povracanje. Medjutim.Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. zbog ´ cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma. ˇ c. ˇ ˇ . Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: ˇ ´ . javljaju se dispepticne pojave. povreda promontorijuma i n. Telesna temperatura je obicno povišena. ˇ Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od ˇ identicnog oboljenja u odraslih. dete je adinamicno. povreda spoljnjeg ušnog kanala. Odojce u ovoj fazi najcešce umire. Paracenteza je i dalje važan cinilac u ˇ ˇ lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija. a redje kao posledica ˇ ˇ ´ prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju. te ˇ ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta. . . To je netacno.Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi. ˇ Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije ˇ zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. Pošto infekcija ugrožava osnovne ˇ fiziološke funkcije organizma. dehidratacija i ˇ gubitak telesne težine.Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije. jer se eksudat iz srednjeg uva lako ´ evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja ˇ ˇ posebnu nozološku jedinicu. ovo nije stalni znak oboljenja. razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura. Ukoliko se ˇ ne interveniše.Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim ˇ miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog ˇ procesa u srednjem uvu.Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u ˇ pojedinim sistemima i unutrašnjim organima. Stanje se sve više pogoršava.Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti. grcevi ˇ ˇ i gubitak svesti. koža je ´ smežurana usled dehidratacije. facijalisa i luksacija slušnih košcica.

tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. ˇ ˇ Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje. ˇ Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. indikovana je antrotomija. Primarno mesto u lecenju. Bolest ima atipicnu klinicku sliku. ˇ Lecenje. jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. ˇ Otoskopija je vrlo teška. ispunjen detritusom. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. osecaj zapušenosti uva i ´ oslabljen sluh. što ponekad jako otežava dijagnozu. podmukli ˇ ˇ tok a javlja se u starijih ljudi. ušni kanal je jako uzan. Bubna opna je zamucena. uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje. sa ili bez ´ perforacije. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u ˇ zavisnosti od razvoja klinicke slike. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa ´ ˇ (hiperemija i izbocenje bubne opne). Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori. Opšti poremecaji ˇ ˇ ´ organizma su od primarnog znacaja. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. ˇ Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija ˇ ´ organizma. Sekrecija se smanjuje ili prestaje. Ovi znaci mogu ˇ ˇ da pobude sumnju na postojanje otitisa. paracenteza se može ponavljati više puta. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljuciti ˇ ´ ˇ postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi. place. Dijagnoza ˇ zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška. neznatno zadebljana. Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju ˇ teške zapaljenjske promene. ˇ Dušan Cvejic ´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. zauzimaju ˇ ˇ ´ ˇ antibiotici i paracenteza.Dijagnoza. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. ˇ Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne.5% ili druge kapi za nos). s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva. bez jasnih detalja. novorodjence je ˇ nemirno. treba uraditi dijagnosticku paracentezu. Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. bez ˇ ˇ ˇ bolova i temperature. Klinicka slika. ´ U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. što još više otežava pregled. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta. ali sluh se 39 .

Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje ˇ slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. Rendgenografski ˇ nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti. 3. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram. U ovakvim slucajevima ˇ rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. zujanje u uvu. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju. Po pravilu nastaje ´ akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. ˇ b. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Alergija. Dejstvo virusa. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu. pak. ˇ ´ Kasnije ona postaje sivo-belicasta. ˇ ´ ˇ Lecenje. refleksni trougao skracen ili nedostaje. kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lako ˇ ´ ˇ hiperemicna. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika ˇ ˇ širokog spektra. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. 4. Dijagnoza. ˇ 40 . a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. Prominencija malearis se jasnije ocrtava. Opstrukcija Eustahijeve tube. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije ˇ ˇ ˇ opažaju. oslabljen sluh. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. U toku trece ili cetvrte ˇ ´ ˇ nedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. ˇ ´ ´ ponekad i na oštre žigove u uvu. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. javlja se zujanje u uvu. Patogeneza. zbog cega izgleda skracena.nikada ne vraca na normalu. ´ ˇ Klinicka slika. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. Uzroci ovome mogu biti: 1. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu ˇ težinu na toj strani. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa ˇ povecanjem izvesnog postotka belancevina. grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. a takodje i Eustahijeve tube. Idiopatski. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. 2.

Svaka erupcija novih ˇ bula pracena je intenzivnim bolovima. Kod ovog ˇ zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta. velikog kašlja. mnoge infektivne bolesti su ´ danas prava retkost. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. konduktivnog oštecenja sluha. Potom se izvodi Valsalvina proba. narocito za vreme ˇ ˇ epidemija. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica. kod šarlaha. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida. ˇ 41 . mada izuzetno. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne ˇ bule koje vrlo brzo pucaju. te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. a takodje i za ˇ aspiraciju sekreta iz bubne duplje. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva. malih boginja. c. pegavog i trbušnog tifusa. epidemijskog meningitisa. Lecenje. a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. ´ 3. davanjem salicilata. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter.Dijagnoza se postavlja: 1. b) hirurška terapija. koja ˇ menja položaj kada se glava pomeri. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. u obliku jedne tanke linije. ´ Ovo zapaljenje je u pocetku virusno. na osnovu izgleda bubne opne. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. 2. ali kasnije može da dodje do sekundarne ˇ bakterijske infekcije. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne ´ infekcije. prevenciji.

kratko vreme davanja). pozitivna ili negativna. dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu.nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. bol. Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma.postojanje opštih oboljenja (dijabetes. dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg. 42 . velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. ˇ Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati ˇ penicilin. a ponekad i ´ unutrašnjeg uva. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa ´ vazokonstriktornim dejstom. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. To su punoca i šum u uvu. rahitis. kao i: ˇ . Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro. a ´ ponekad i krvavljenje iz uva. Petar Stefanovic ´ Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ Nespecificna oboljenja ˇ Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. ˇ Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta ´ ˇ krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. . Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci ˇ ´ faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva. velika virulencija uzrocnika. d. To bolesnik mora sam ˇ ˇ da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. smanjenje sluha. odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska.Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva. bubna opna se izbocuje. smanjenje imunobioloških snaga u organizmu. Prognoza je dobra. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. a može da dodje i ˇ do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. najbolje na osnovu antibiograma. nefritis i dr). ´ Lecenje. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika ˇ ´ u pritiscima naraste preko 20 mm žive. Neracionalno davanje antibiotika ˇ u toku akutnog otitisa (male doze. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. kod infektivnih bolesti sprovodi ˇ sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika. prilikom sletanja i uzletanja avionom. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. ˇ Klinicka slika. U najtežim slucajevima dolazi i do ˇ oštecenja unutrašnjeg uva.

koje ne ˇ zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa. . Komplikacije ˇ ˇ kod ovih otitisa su izuzetne. koja je ponekad zadebljana.Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). ˇ . Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice. ali može biti i mešovita. ˇ Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: ˇ ´ . perforacije bubne opne bez obzira na velicinu. ´ Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez ˇ perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi).centralne perforacije. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava ˇ samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube. .Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja. sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus ˇ tympanicus. ´ Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: . ´ Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška. tj.Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa. a može biti prisutan i ˇ holesteatom.Perforacija bubne opne. Ova vrsta otitisa predstavlja ´ latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija. ´ Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza.oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne ˇ pregrade. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne. Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. ´ ˇ .Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija. pošto je ˇ skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. tj. Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg ˇ uva i okolnu kost.ivicne perforacije. ´ a. hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa. najcešce ˇ ˇ ´ ocuvan lanac slušnih košcica. bubne duplje i mastoidnog nastavka. .. u dece vegetacije). 43 .

adenoidne vegetacije ˇ ˇ itd. epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade. koja se vidi kroz perforaciju. Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa. Dijagnoza. a katkada može biti vrlo obilna. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva. lecenje alergije respiratorne sluznice. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne. Rendgenografija (eburneizaciju). potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena ˇ ˇ kontrola obolelog uva. lecenje ili operacija ˇ paranazalnih šupljina. Skoro. Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). nefritis).Klinicka slika. 44 . Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. najcešce je ružicasta. mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj ´ pneumatizacije Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa ˇ koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje ˇ ˇ ˇ srednjeg uva. hronicni sinuzitis. Bol u uvu. grip). ˇ ˇ stvaranje granulacija i polipa. po pravilu. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna. operacija adenoidnih vegetacija ˇ ili tonzilektomija). Otitis media chronica ostitica To je hronicno. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog ´ ´ tkiva i polipa. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. Sluznica ˇ ˇ ˇ ˇ bubne duplje. zadebljana i prekrivena ˇ ´ ˇ sekretom. gnojno. bubrežasta) i ´ ˇ razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg ˇ uva. Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna. paranazalnim ˇ ˇ šupljinama. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. morbili. ˇ ˇ Kolicina sekreta je ponekad minimalna. kod infektivnih bolesti ˇ ˇ ´ (šarlah. glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. opštih oboljenja (dijabetes. ˇ sekret nije fetidan. b. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. nespecificno. Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna ˇ sekrecija iz uva. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu. Retko se vidjaju granulacije i polipi. kao i jake virulencije klica. Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecenje. Lecenje. ostiticki proces. zadebljana i ˇ prožeta sitnocelijskim infiltratima.

Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. a ponekad ostiticka ˇ ognjišta u predelu atika i antruma. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. na primer. Dijagnoza. ´ ´ Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha. ´ c. Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih ´ komplikacija. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. a kada je prisutan. paranazalnim šupljinama. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost ´ postojanja malignog procesa. ˇ Prema tome. javlja se mešovito oštecenje sluha. Ponekad postoji ˇ ´ totalni nedostatak bubne opne. vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida. znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. ˇ Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). ˇ 45 . Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija ´ ˇ ˇ bubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. a ukoliko u toku procesa dodje ´ do oštecenja labirinta. Lecenje. kada nema sluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnih ˇ ˇ ˇ zapaljenjskih procesa srednjeg uva.Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava. ˇ ˇ epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. što je znak postojanja granulacija ili ˇ egzacerbacije procesa. ´ gde timpanoplastika nije indikovana. ˇ Bol se javlja retko. Holesteatom raste ekspanzivno. Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može da ˇ ˇ se uradi timpanoplastika. ´ ´ Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka. što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni ˇ kanal. i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. kada ne može da se rekanališe tuba auditiva. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu.

Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). Zatim se primecuje ´ ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. deskvamira se i slaže u vidu lukovice. ´ Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere ˇ da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni. ˇ Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva. kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. Kako matriks naleže direktno ˇ ´ na kost. kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. zadebljana i uvucena bubna opna. kod ˇ ˇ ˇ koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne ˇ opne i slušnih košcica. ˇ d.Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu ˇ duplju. ˇ Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). ˇ Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka. Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). belicaste ljuspice. nespecificni zapaljenjski proces. Matriks stalno produkuje otpadne celije ´ epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. ˇ Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštecenja sluha. usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa. Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. Pri otoskopiji se vidi ožiljasta. ´ 46 . kada se na površini tecnosti kojom ˇ se ispira uvo vide male. Timpanoskleroza može ˇ da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima. Na taj nacin stvaraju se ˇ adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu. što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. ˇ Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. dolazi do destrukcije ´ zidova srednjeg uva. bleda. Moguca su srašcenja bubne ˇ ´ ´ opne s promontorijumom. Poremecaj funkcije tube ˇ ´ uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu.

Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. kasnije postaje mukozan. . pokušavano je hirurškim zahvatvima ˇ ˇ da se srednje uvo oslobodi adhezija. moguci uzroci su: ´ . javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina. ˇ sluzav ili pihtijast. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate. 47 . 3. ˇ ˇ . koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. Eksudat je u pocetku serozan. ´ 4. specificna ili nespecificna. Dugom evolucijom. ˇ ˇ Etiologija je nejasna. ponekad bol. Klinicka slika. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom ´ opnom. sa povremenim akutnim i subakutnim napadima. dakle. ˇ metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim". zatim infiltracije sluznice fibro. Na kraju mukus se zgusne. tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva. ˇ Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja. Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. ˇ U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje ˇ tuba. Bolesnici se žale na šum u ušima i ˇ oslabljen sluh. Rezultati hirurškog lecenja bili su loši.alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva). koje kuce ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ˇ sekret i mnoštvo sluznih žlezda. stvaraju se fibrozne trake. Oboljenje ˇ vremenom prelazi na unutrašnje uvo.i limfocitima. koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje.opstrukcija Eustahijeve tube.Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza. ´ Dragoslav Savic ´ e. On se karakteriše: 1. 2.kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. Hronicni serozni otitis u dece ˇ (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom ˇ bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom. Simptomatologija je oskudna. Nagluvošcu sprovodnog tipa.

Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. sivo-belicasta. U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. kristale holesterina. ili alergije. U pocetku može se ˇ videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. Karakteriše se progresivnom nagluvošcu. f. borba protiv infekcije. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin. Kasnije bubna opna postaje ˇ ˇ zamucena. Ponekad se radi atikoantrotomija. ˇ ´ ˇ . u akutnoj ˇ fazi ostaje neidentifikovan.radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. kasnije su zahvacene i visoke frekvencije.na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. Lecenje. ˇ ´ drenažu bubne duplje. zamucena. Posle nekoliko dana bubna ˇ opna opet dobija plavu boju. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje. a njena boja je plava.Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji.oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa. ˇ ˇ Petar Stefanovic ´ 48 . Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne. osecajem punoce ´ ´ ´ i zapušenosti uva. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. žuckasto-siva ili smedja. da se na poziv ne odaziva). Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju.na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje. ponekad plava. ´ ´ S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci. lokalno ˇ ˇ protiv infekcije rinofarinksa. ˇ . Dijagnoza se postavlja: . Najpre sprovodimo opšte lecenje. ´ ´ . plava.

U slucajevima erozije krvnih sudova (v. jugularis interna ili a. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije. ˇ ˇ Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom. Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju ˇ ´ multiple perforacije. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj. Na taj nacin banalna. ˇ ˇ U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis. ˇ ˇ ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen. ˇ ˇ Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni. nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. nekroza kosti i ˇ stvaranje sekvestara. Oboljenje je najcešce sekundarno. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i ˇ afekcije labirinta. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije ˇ i gnojni sekret. a posle ˇ ´ njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. a sekrecija je neznatna. jako fetidan sekret. Ako se ove ´ ˇ ´ ˇ ´ perforacije daljom progredijencijom procesa sliju. proliferativnoj ili mešovitoj formi. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima. Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje ´ ˇ tubarnim putem. limfni cvorovi itd). nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih ˇ ´ žarišta (pluca. u spoljnjem ušnom ´ kanalu nailazi se na gnojav. Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom ˇ tuberkuloze. 49 . Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim ˇ ˇ ˇ žuckastim cvoricima. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi. gnojna sekrecija. ali bez narocito izraženog bola.Specificna oboljenja ˇ a. ´ S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan. bakterijskom ˇ florom. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. kosti. carotis interna) ˇ mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva.

Lecenje je antilueticno. ˇ pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata.Oštecenje sluha je mešovitog tipa. Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. ˇ ˇ dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti ˇ ˇ ´ ˇ stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne ˇ ˇ ˇ nalaze. koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. ˇ b. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica. Cesto je prisutan Hennebert-ov ´ (Auber-ov) znak. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u ˇ rinofarinksu. ˇ facialis-a. Infekcija pocinje u ˇ ˇ ˇ mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena. Ukoliko je rec o ˇ ˇ eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikih ´ šupljina. simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. cochlearis). ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 50 . Oboljenje je poznato ˇ ´ ˇ ´ kao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha. Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes ´ promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. ˇ ´ parenhimatozni keratitis i neuritis n. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. ˇ Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su ˇ kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti.

Ona se uglavnom ˇ koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je ˇ ˇ oštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. Potom se vrši plastika ˇ operativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog ´ transplantata.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Po ucinjenoj radikalnoj ´ ˇ 51 . Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije. odstranjenje polipa. bubne duplje i ˇ spoljnjeg slušnog hodnika. Prema tome. ˇ ˇ Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja ˇ ˇ ˇ srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama ˇ srednjeg uva. kako u ´ anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod ˇ ˇ otoreje tubotimpanickog porekla. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889). konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada ˇ bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. Svaka infekcija gornjih ˇ ˇ ˇ disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. i pored toga. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka. a ˇ kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr). a u završnom delu se koristi operativni ´ mikroskop. Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju ˇ ˇ slepoocne kosti i timpanoplastiku. skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala. pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum.Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. ova terapija nije davala ocekivani rezultat. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer ˇ ˇ hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj ˇ ˇ komplikaciji. ˇ sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa. No. 0. lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol. ˇ sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim ˇ ˇ slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo. Kod otogenih komplikacija hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje ˇ ˇ bolesnika. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom. jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša.

smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. facialis-a. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda. Cilj ove metode nije ˇ ˇ bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika. ´ Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951).trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa. u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. ´ ˇ Petar Stefanovic ´ Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ S obzirom na položaj temporalne kosti. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis. Zöllner (1952) i dr. Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkog ˇ procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju). Ovo je najcešci put širenja infekcije. leptomeningitis purulenta. paraliza n. mastoiditis. a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. rekonstrukciju ˇ lanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. osteomyelitis temporalne kosti. ´ ˇ ´ 52 . Wullstein (1952). Narocitu zaslugu za to ima ´ ˇ Beogradska škola kojom je rukovodio prof. poznata pod imenom timpanoplastika. ˇ ˇ Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. abscessus cerebelli. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. petrositis. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu. godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija nego ˇ ˇ ´ akutno. Ova metoda lecenja ˇ ˇ izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. Od 1955. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. labyrinthitis. abscessus cerebri. Ova metoda lecenja ´ ˇ je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. tako da u praksi vidjamo ˇ ´ istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. thrombophlebitis sinuum cerebri. abscessus subduralis. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis. dr Podvinec.

Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. 53 . Drugi se karakteriše obilnom ˇ i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. cesto dolazi do odvajanja ˇ ˇ antruma od bubne duplje. Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom. Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. Klinicka slika. ˇ ˇ Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesna ´ temperatura i pad telesne težine. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Može se javiti u dva oblika. aqueductus vestibuli. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi ˇ i odojcadi. ˇ ´ Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka. pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva. Patoanatomija.Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura ˇ ´ petrosquamosa. Dragoslav Savic ´ Egzokranijalne komplikacije a. aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenje ˇ ˇ ´ antruma nego mastoida. ˇ Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani.

subakutni i hronicni. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. ´ Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg ´ uva. Etiologija.Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. daju sedativi.antrotomija. ˇ dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada. u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost. pneumonije i dr). Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. b. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim ´ ´ ˇ ˇ zapaljenjem srednjeg uva. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim ˇ sindromom vrši se rehidratacija. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez ˇ ˇ burnih reakcija organizma. Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. Pored ˇ 54 . cešce je subfebrilna ili cak normalna. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bez ˇ ˇ ´ upadljivih je simptoma. ´ nervnog. Javlja se ´ kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. place. Oboljenje ˇ ´ ´ se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis. Dete je adinamicno. Telesna težina brzo opada. Apetit slab ili ne postoji. anatomska gradja mastoida. Dijagnoza. ´ Patogeneza. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. ˇ Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni. retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama. uz primenu ˇ ˇ antibiotske terapije. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. Lecenje. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika. Medjutim. sanjivo ili uznemireno. najbolje po uzetom antibiogramu. ˇ ˇ loše spava. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocnika. respiratornog i drugih simptoma. Akutni mastoiditis je ´ komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Ova podela bazirana je ne ˇ samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. U krvi postoji povecana leukocitoza sa ˇ ´ ˇ ´ pomakom ulevo. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje . Najcešce postoji ˇ ´ zamucenost bubne opne. Temperatura je retko povišena. a hronicni je komplikacija hronicnog ˇ ˇ ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. toksicne ´ ˇ ˇ dispepsije. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se ˇ po pravilu dijagnoza lako postavlja. delovanja osteoklasta i ˇ formiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama.

U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide ˇ nikakve promene. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom ´ 55 . Opšti simptomi. Simptomatologija.5°C. Puls je ubrzan. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana. Subperiostalni ´ apsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. Zapaljenjski proces može ´ ´ da zahvati perilabirintarne celije. da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Subjektivni znaci. ´ Klinicki oblici. Tada govorimo o ˇ ´ ˇ zigomatitisu. cešce u ´ ˇ ´ ˇ ´ dece. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovede ˇ ˇ ˇ do nastanka akutnog mastoiditisa. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom ˇ ˇ ˇ na razlicitim mestima. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. a ponekad je jako ˇ izražena. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kod ´ akutnog zapaljenja srednjeg uva. Ponekad postoje gastricni poremecaji. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Objektivni znaci. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja. odnosno ispod ˇ periosta. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. Najjasnije ´ su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti. Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa.navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno ˇ doba bolesnika. neposredno ispred bubne opne. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjeˇ zadnjeg zida koštanog kanala. najcešce ´ ˇ ´ se krece izmedju 38-38. doba starosti i pneumatizacije mastoida. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog ´ ˇ intenziteta koji se pojacava i širi iza uva. funkcionalni i objektivni. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni. Nagluvost je razlicitog intenziteta. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ˇ ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. Funkcionalni znaci. Otoskopski nalaz. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace ˇ ˇ ´ ´ ˇ izražena. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Dijagnoza. a ušna ˇ školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se ˇ ˇ ˇ zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene.

ˇ 56 . Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva ˇ ˇ sa umerenom supuracijom. ˇ Opšte stanje je poremeceno. Radi se mastoidektomija. ali nikada potpuno. Ono se sastoji u ˇ ˇ sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene ´ šupljine. Bubna duplja ostaje netaknuta. a od opštih postoje subfebrilne temperature. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u ´ lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. ali ona ostaje zadebljana i zamucena. slabo spava ´ i dobija podocnjake. Dve do tri nedelje ˇ posle primene terapije. boja lica mu je bleda. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Bolesnik ´ pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. mršavljenje. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. Lecenje ˇ je uvek operativno. pre svega. bubna opna zarasta. zbog neracionalne ˇ ´ primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva.mnogobrojnih šupljina. a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. ˇ sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom ˇ prouzrokovacu. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika. Pneumococcus mucosus. ´ Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem ˇ slušnom hodniku. simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje. Bolesnik je subfebrilan. Lecenje. Sluh se ´ popravlja. bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled. apatija i anoreksija. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja ˇ bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu. dok se u bubnoj duplji ´ proces smiruje.

Otoskopski bubna opna je zamucena. vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. ponekad i kasnije. Lecenje je operativno. ˇ ˇ ˇ c. zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri. Radi se trepanacija slepoocne kosti. gnojna. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicne ˇ perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema ˇ ˇ ˇ nikakvih karakteristicnih simptoma. fotofobijom i strabizmom. a gornje-zadnji zid može da bude ´ spušten. zadebljala. jasno lokalizovanom na ˇ ˇ ˇ stranu oboljenja. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i ˇ ´ mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. koja se javlja u napadima. a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomi ˇ ˇ za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom. Oboljenje se najcešce ˇ ˇ ´ javlja u starijih ljudi. Ostiticne lezije se ˇ sekundarno šire na okolne celije. Uz ovu terapiju ˇ sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. ´ Klinicka slika. Ovo ˇ ˇ obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je ´ ´ hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. ˇ Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. ´ Klinicka slika. ˇ Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva. 57 . Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. klinickog pregleda i radiografije ˇ mastoida. ˇ ˇ ´ Dijagnoza. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije ˇ ˇ ˇ receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz ˇ bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. Glavna lezija je atiko-antralna. ˇ ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško. ˇ Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju. ˇ ´ Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.

ˇ kohlearni i vestibularni. Dijagnoza.) serozni labyrinthitis. kroz anulus fibrozus stapedis u labirint.) gnojni labyrinthitis. rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano). a ponekad i povracanjem. Lecenje. prisustva akutnog mastoiditisa. pak. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih ˇ egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz ˇ fenestru ovalis ili rotundu. gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg ˇ uva. ´ ´ ´ 58 . d. a ˇ ´ manifestuje se osecajem jake vrtoglavice. Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni ´ kanal. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis. Vrtoglavice se povremeno javljaju i ˇ prolazne su. Lecenje. Šum u uvu postaje intenzivniji. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. nagluvost izraženija. Postoje tri vrste labirintitisa: a. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. otoskopski hronicni ˇ otitis i simptom fistule. ˇ Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ˇ ili antibiotska terapije u velikim dozama. Najcešci uzrocnici su: virus gripa i ˇ ´ ˇ epidemijskog parotitisa.) paralabyrinthitis b. i c. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani. ˇ pogoršanja bolesti. labyrinthitis circumscripta. ˇ Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega ˇ dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. no to je danas veoma retko. ili. fistula labyrinthi). kao posledica virusne infekcije. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. ´ ˇ Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije. nagonom na povracanje. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. Može da ´ nastane i meningitis. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se ˇ ˇ radikalna trepanacija slepoocne kosti. kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu. Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona.

U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije. otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa. a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Ukoliko je rana. ˇ zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca.Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. Lecenje. a nastala je u toku akutnog otitisa. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne ˇ ˇ kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s ˇ nekrozom kosti. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. On prouzrokuje ˇ edem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. Zbog edema nastaje kompresija živca. otvaranju unutrašnjeg uva. ˇ Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti. onda izvodimo dekompresiju facijalisa. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog ˇ ´ kanala. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg ´ ˇ uva. e. Petar Stefanovic ´ f. akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom. jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis. ´ ˇ Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ˇ ˇ ili paralizu facijalisa. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca. Princip ˇ operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji. a ukoliko ne dodje do poboljšanja u ˇ toku 2-3 nedelje. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu ´ stranu. pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih ´ procesa srednjeg uva. zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. Oboljenje se srece vrlo retko. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. toksicni neuritis. totalnu ˇ ˇ gluvocu uva. ´ mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju. ˇ 59 . a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva.

nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. abscessus cerebri).U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati . Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome. ˇ Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. ˇ U dijagnozi nam. 60 . Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni ˇ ´ ˇ simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja. na kojoj ˇ se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. ˇ a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. b. Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok. akutna i hronicna forma. Klinicki se razlikuju perakutna. ´ Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta.Pott-ovi otoci (Pott's ´ puffy tumours). pored klinicke slike bolesti. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. ˇ ˇ Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. tako da je njegova dijagnoza vrlo ˇ teška i najcešce se otkriva u toku operacije. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju ˇ tvrde moždanice i temporalne kosti. Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih ˇ ´ komplikacija (leptomeningitis purulenta. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom. ˇ ˇ Endokranijalne komplikacije a. pomaže i radiografija lobanje. Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. lako ˇ povišenje telesne temperature. ´ Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj ˇ ˇ trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja. uz primenu visokih ˇ ˇ doza antibiotika širokog spektra. U slucajevima persinusnog ˇ apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa.

tako da je ´ svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. c. ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. ˇ Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa. glavobolju. Pored ovih simptoma srecu se i žarišni ´ ´ cerebralni simptomi: hemiplegija. bez ˇ ´ napora i nezavisno od uzimanja hrane. izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. nagon za povracanjem. javlja se rigidnost vrata. Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori. opistotonus. Povracanje centralnog tipa nastaje. ˇ Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga. Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni. ˇ ˇ Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski ˇ proces mekih moždanica. Klinicka slika. bradikardija). vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog ´ procesa. Brudžinski. 61 . pa ˇ se širi na ceo konveksitet mozga. ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i ˇ ˇ evakuacijom apscesa. a postepeno. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata. epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. koja je stalna i cesto ˇ neizdržljiva. Što bolest dalje odmice.Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. glavobolja. Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. hiperestezija i fotofobija. ˇ Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna ˇ temperatura. a uzrokovano je nadražajem jedara n. U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija. zapadaju u sopor i komu. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek ˇ biti obazriv. vagus-a. ˇ ´ ˇ Patologija. povracanje (centralnog ˇ ´ tipa). Kerning. Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke. Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. Bolesnici ˇ s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni. Bolesnik ima visoku temperaturu. U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike ˇ doze antibiotika. ukoliko se bolest ˇ pogoršava.

Vrši se radikalna ˇ ˇ operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa. U ´ daljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa. ´ ˇ Diferencijalna dijagnoza. do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u ´ sinusu. d. Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima. povecanje belancevina (Pandy pozitivan). Patologija. Brudžinski itd). Za razliku od otogenog leptomeningitisa. a njegovi delovi da prodru u krvotok. analgeticima i kardiotonicima. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska. visok broj polinukleara. bez prodroma. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. Kod ovog ˇ meningitisa pocetak je nagao. ´ Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava. Postoperativno lecenje sastoji ˇ se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom. a stanje u likvoru poboljšava. kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen. a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar ˇ celija. izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. ˇ hipnoticima. bubrezi. izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ˇ živaca). Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u ˇ ˇ cerebrospinalnom likvoru. Lecenje. Bolesnik ima septicku temperaturu. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. ˇ zamucenje likvora. Prognoza. a ˇ sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. drhtavicu.Dijagnoza. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenih ˇ ´ endokranijalnih komplikacija. ˇ ˇ ˇ ´ Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenost ˇ vrata. ´ Klinicka slika. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicnog otitisa. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. Ovaj tromb može da se inficira. a u likvoru. ´ ´ ˇ smanjenje šecera i hlorida. ˇ ˇ glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. koji je bistar. stvarajuci ´ septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. loše opšte stanje. 62 . U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom. vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice. mozak). Kerning.

Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu. Hirurško lecenje je primarno. javlja se subikterus. Krv treba uzimati za vreme ´ ˇ napada drhtavice. koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. pneumonija. Oni cine polovinu ˇ od svih moždanih apscesa. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg ˇ ˇ uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. narocito u predelu emisarijuma. ˇ Lecenje. pracena drhtavicom i ˇ ´ profuznim znojenjem. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura. Komplikacije. antipiretika. Prognoza. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Diferencijalna dijagnoza. Puls je mekan. U slucajevima proširenja tromboze na venu ˇ ˇ jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica. malarija). Otogena sepsa. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu ˇ koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis. sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Radiografijom ˇ ´ ˇ mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. U svih bolesnika s visoko febrilnim ˇ stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. Dijagnoza. postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. e. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija ˇ hronicnog otitisa. Moždani apscesi danas nisi tako cesti. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. ´ Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. ˇ analgetika i kardiotonike. ali još uvek predstavljaju ˇ 63 . Opšte stanje bolesnika se pogoršava. bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa ˇ slikom septickih stanja (pijelitis. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri ˇ palpaciji. leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. infuziju i vitaminsku terapiju. jezik je suv i obložen. ˇ U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i ˇ to ispod odvajanja vene facijalis. filiforman i jako ubrzan.Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika.

Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje ˇ moždanih apscesa. a po broju apscesnih šupljina. Stvaranje ˇ apscesa prolazi kroz nekoliko faza. ´ Inicijalni stadijum. jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ˇ ga izaziva. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznad ˇ ´ tegmena timpani. postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. Medjutim.izuzetno tešku otogenu komplikaciju. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije. stafilokoke. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim. ´ 64 . Zona glije formirana oko ˇ apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki. te ˇ apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. ona ne može da zadrži širenje procesa. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive. mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa. infekcija se prenosi u belu moždanu masu. tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase. gubitak apetita i telesne težine. hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. ˇ pneumokoke. narocito kada ˇ ˇ je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. povišena telesna temperatura. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicka ˇ ˇ slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. unilokularni ili multilokularni. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak. Bolesnici se žale na povremene glavobolje. jer ˇ encefaliticki proces nije ogranicen. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja ˇ ˇ predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije. ´ ˇ osecaj premorenosti. opšta slabost. u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. ´ ´ Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu. jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. Klinicka slika. anaerobi i dr. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da ´ ´ apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. moguc je lak skok vecernje temperature. Ukoliko se ne interveniše. koja ˇ omogucava stalno povecanje apscesne šupljine. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vreme ˇ egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih ˇ komplikacija. Patologija. Latentni stadijum. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji ˇ se karakteriše edemom. Govor i proces mišljenja mogu biti ´ usporeni.

ponekad je izražen povišen pritisak. neophodna je saradnja otorinolaringologa. abducensa. U slucajevima pareze ili paralize ´ ˇ okulomotorijusa. limfocitoza i lako povecanje belancevina. Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bice ˇ ˇ ´ kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. Žarišni simptomi. facijalisa. Simptomi su: glavobolja. koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga. Povišena telesna temperatura uz usporen puls. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: . oftalmologa i radiologa. a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju. pogoršanje opšted stanja bolesnika. ´ . medjutim. to je loš prognosticki znak bolesti. senzorne ili amnesticke). dolazi do pojave afazije (motorne. javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija). povracanje. neurohirurga. . Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore.arteriografija karotidnog sliva. Dijagnoza. anizokorija i pareza abducensa.nalaz u likvoru može biti potpuno normalan. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa ´ mogu se grupisati na sledeci nacin: ´ ˇ Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. ´ bradikardija. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. slow cerebration (slou cerebrejšn). U bolesnika se može otkriti zastojna papila. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji. treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema ´ bazi lobanje. ´ ˇ S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. zastojna papila. Ukoliko puls padne ispod 55 ´ udara u minutu.ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komora ´ i elektroencefalografija. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. bledilo i suvoca kože. Terminalni stadijum. progresivni gubitak telesne težine. Povracanje je centralnog tipa. ali može biti i difuzna. Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom ˇ ˇ ˇ zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. ´ Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces. aleksija ili ˇ agnozija. ˇ Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. Uz ove simptome u bolesnika je više ili ˇ manje izražena usporenost govora i mišljenja. 65 . obloženost jezika i ´ fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu.Manifestni stadijum. poremecaj koncentracije i memorije (slow ´ cerebration). Simptomi infekcije.

ˇ Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga. Prognoza. homolateralna hipotonija. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. kraniotomijom u temporalnom predelu ˇ i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. 66 . dok ´ pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje ˇ lecenje. Lecenje. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). tj. Ovo se ´ utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos. Za ˇ tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta. Posle izlecenja mogu ostati neurološki ˇ i psihicki ispadi. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga. Ostala oboljenja srednjeg uva a. a patognomonicni znak za procese ˇ u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. a ˇ karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. ˇ tuberkulozni meningitis. Cesto se javlja obostrano. ˇ ´ Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. pošto je prethodno otolog sanirao primarno ˇ žarište. Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave. ˇ f. Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih ´ smetnji. dok je prognoza ozbiljnija. ˇ D.Diferencijalna dijagnoza. druge endokranijalne otogene komplikacije. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici ˇ apscesa velikog mozga. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa ˇ i pojave drugih komplikacija. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u ´ medicini. ataksijom itd. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju.

hipofize i polnih žlezda. što onemogucava svako njeno pokretanje. Otoskleroza se cešce nalazi u žena. Kao dokaz ovoj hipotezi ˇ navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. 67 . što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. na primer: na polukružnim kanalicima. Ona se nasledjuje u preko 40%. Ovo oboljenje se ´ klinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu. pogoršava se za ˇ ´ ˇ vreme menstruacije. Na razvoj otoskleroze zapažen ´ je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde. stvara se osteoidno tkivo. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zone ˇ ˇ i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva. Niz autora smatra da endokrini ˇ poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. ˇ ´ Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje. i 3. Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju. u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. ˇ Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima ˇ kapsule labirinta. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. graviditeta i laktacije. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga. dok prema drugim poremecaj ´ ´ je centralnog nervnog sistema.Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde ˇ ´ dovodi do fiksacije uzengije. 2. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje ˇ pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je ´ nesumnjiv. ´ Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena. pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. na dnu unutrašnjeg ´ slušnog hodnika. Napomenucemo neke koje smatramo da su od ´ interesa. koja se nalazi u stanju ´ kocenja. Mnogobrojna proucavanja ˇ porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. Obicno nastaje u pubertetu. na modiolusu. ˇ ´ Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u ˇ nekoliko faza: 1. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u ´ skleroticnu kost. No. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest.

mi cemo ih samo ´ navesti: teorija zvucnog nadražaja.Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost. svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i ˇ lecenju otoskleroze. koja se sporo razvija. poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. ˇ a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze. šum u uvu. na ulici i dr. Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan. Schwabach produžen. Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti. ˇ ˇ U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost. Da bi se ˇ ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom. tramvaju. Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec ˇ ˇ ´ pri uzimanju anamneze. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma ˇ (Schwartz-ov znak). prekid lanca kod preloma ˇ temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi u ´ ušima. ˇ dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine. klinickih i laboratorijskih nalaza. proteina i šecera u ´ krvi. ´ ˇ Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze. šumom u ušima. na primer u ˇ vozu. ˇ ´ ˇ Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. i koja ima progresivni karakter. Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki ˇ krak inkusa i deo stapesa. ˇ Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu. ˇ ´ Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti. Tuba je obicno prohodna. izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta. Cini im se da u buci bolje cuju. stanju sluha u bucnoj sredini. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. porodicnu sklonost i stanje sluha. a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. ˇ Nagluvost je konduktivnog tipa. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog ˇ ´ aparata. povecanje sadržaja adrenokortikotropnog ´ hormona. ˇ Klinicka slika. medjutim. paracusis Willisii). odnosno na stranu uva koje slabije cuje. menstruacijom i ˇ graviditetom. koja je ˇ obostrana. koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta. koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. 68 . Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo. životnog doba. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetak ˇ ˇ bolesti i trajanje. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza.

b. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika. ˇ ´ ˇ Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska ˇ cevcica ili celicna žica ili. ´ Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna. pak. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. Motorna vlakna ˇ inervišu mimicku muskulaturu i m. stapedi-vestibularna hirurgija. Endokranijalni deo. tzv. parasimpaticna i senzorna vlakna. Njen cilj je da se ˇ bolesniku ublaže šumovi u uvu. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom. pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena ˇ facijalisa. 2. koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes. Centralne su posledica oštecenja ´ supranuklearnih puteva. krak stapesa samog bolesnika. koja 69 . n. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu. stapedius. Ranije se vršila ˇ ˇ fenestracija labirinta. na medijalnom zidu bubne duplje. b) timpanalni deo. gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma. to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu ˇ ˇ žlezdu posredstvom n. a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne ˇ žlezde.Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. ˇ ˇ ˇ Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo. fenestra novoovalis. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. Intratemporalni deo. slušni hodnik i srednje uvo. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnog ˇ ˇ aparata. petrosus maior-a. Danas se najviše radi stapedektomija. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. odnosno do gangliona genikuli. razvila se. a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa. 1. Dakle. ˇ Anatomija. a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom. ´ a senzibilna vlakna za bubnu opnu. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa ´ Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva. S obzirom da je patologija n. Ta operacija je vec skoro tri decenije ´ ˇ ´ napuštena. Odlucujuci znacaj za uspeh ˇ ´ ˇ operacije ima stanje koštane rezerve. dakle. ˇ Lecenje. potpuno ili ˇ delimicno.

nazolabijalna brazda je zbrisana. povreda. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija. pa nastaje keratitis i ˇ konjunktivitis. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde. bez bora. ne može da zviždi. polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. parezi i spazmu (tiku) facijalisa. povreda (operativnih ili fraktura ˇ temporalne kosti) ili a frigore.je cesto dehiscentna. Schwann-ove celije su ocuvane. 3. Promene su samo u mijelinskim ˇ ovojnicama. Funkcija živca nije oštecena. ´ ˇ zapaljenja. ne može da se smeje. Voljni pokreti lica izostaju. ulazi u parotidnu žlezdu. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi. Ukoliko paraliza ´ ˇ facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive. izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. tumora. posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva. Ekstratemporalni deo. da ˇ zatvori oko. ´ b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca. Patofiziologija. ´ Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na: ´ a) radikularne i bulbarne. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne ˇ polovine lica. otežano žvace. a prilikom ´ uzimanja tecnosti. tonus muskulature pocinje da slabi. pa je u takvim slucajevima živac prekriven samo ˇ ˇ sluznicom. dužine je 12-13 mm. b) intratemporalne. ili može da nedostaje. One mogu biti posledica intoksikacije. a ukoliko paraliza ˇ traje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima. Ukoliko dodje do neurotmesisa. na njihovom mestu javlja se vezivno ´ i masno tkivo. usni ugao visi. otežano govori. bolesnik ne može da nabere celo. malignih tumora. ´ ˇ c) potpuni prekid kontinuiteta živca. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza. 70 . Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice ´ Schwann-ovih celija. c) mastoidni deo. c) ekstratemporalne. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. ˇ Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe: ´ ˇ ´ a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. Klinicka slika. ona kroz usni ugao izlazi napolje. tumora ili infekcije. Ponekad se javljaju i drugi simptomi ˇ zavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr.

Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici. Lecenje. pranje kose i dr). koji sada povecava ishemiju. radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. ´ Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. neurološkog ispitivanja. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. U cilju ˇ ˇ 71 .neurosutura.Lecenje. a zatim nastaje edem živca. vitamin B1. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici ˇ i vitamini. ˇ c. najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu.neuroplastika živca. kortizon. ˇ Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. Dakle. kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori. . a time i pritisak na živac. Poreklo spazma je diskutabilno. ˇ . Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze. Pri uklanjanju ˇ malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo. zatim ponovo izaziva ´ transudaciju i edema. Obicno ovi ´ ˇ bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoci ili promaji (vožnja automobilom. radi oslobadjanja edema. zatim konzervativno i operativno. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca. zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12.dekompresija živca. no po pravilu ona dolazi u drugi ˇ plan. No. mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bellˇ ´ ovih paraliza (85%) prolazi spontano. koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca. i pored toga. otoskopskog nalaza. U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: . kao ˇ ´ ˇ i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude ˇ ˇ etiološko. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. novokainske blokade. dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološke ˇ faktore. Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. a ova je posledica vazospazma. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema. ´ Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata.

´ Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. ´ E. Elektrostimulaciju živca u pocetku ˇ bolesti ne vršimo. pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore ˇ ˇ ´ velikog mozga. U ˇ ´ ovoj grupi. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine. ˇ ˇ U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B.lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline. oštecenja sliha. U ovoj grupi oboljenja nalazimo. redje i oboljenja ´ ´ vestibularnog aparata. razmene materija i dr. vitamine grupe B. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. ˇ novokainske blokade. ˇ ˇ 72 . a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. U pocetnom stadijumu ´ ˇ infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna. od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca ´ Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca. kortizon. Tako razlikujemo toksicne. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji. vestibulum) ili. oštecenja kod kardiovaskularnih ˇ ´ oboljenja. Zbog toga ´ su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. Na ovaj nacin ˇ ˇ uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. u najvecem broju. patološki proces može da zahvati citav slušni organ. ˇ ´ Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. gripa. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. tako i samog ˇ organizma. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedini ´ delovi slušnog organa (kohleja. pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. vazodilatatore. meningokoknog meningitisa. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. epidemijskog parotitisa. a. herpes zostera. histamin. sepse i dr. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji ˇ zahvataju Kortijev organ i slušni živac. oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. a cešce ove promene zahvataju slušni živac. morbila. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se ˇ operativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina. što se dešava redje. kod oboljenja bubrega. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno ´ ˇ´ virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole. ˇ ´ redje. infektivne neuritise. Ona se izvodi u mastoidnom delu.

Garamycin i dr. amilnitrit. kao što su šum u ušima. kao što su jetra i bubrezi. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. nagluvost. Na ˇ ˇ ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. Toksicna oštecenja sluha ˇ ´ Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenih ´ i endogenih toksicnih materija. Drugi bolesnici mogu da prime ˇ ´ ogromne kolicine Streptomycina. a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. Garamycin. druge uglavnom ˇ ´ deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje. kao i neki antibiotici: Streptomycin. Klinicka slika. ˇ ˇ Primena minimalnih kolicina Streptomycina. Oštecenje ˇ ´ sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno. a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao i ˇ ´ ´ vestibularnog aparata. a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ˇ ima nepovratan karakter. kod oboljenja tireoidne žlezde i dr. Kod ˇ ˇ ´ ˇ akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa. 5-6 grama. tifusa i dr. trpe nervne celije Kortijevog organa i ´ ´ ˇ ´ nervna vlakna. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin. no ona su danas veoma retka. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni ˇ ˇ otrovi kao anilin. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. ugljen monoksid.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh.b. benzol. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i ˇ dezintoksikaciju ošteceni. ˇ ´ ´ Najveca oštecenja. degenerativn-atroficnog karaktera. ˇ salicilati. ponekad 1 gr ili više. a takodje postoji i porodicna predispozicija. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. usled cega dolazi do poremecaja ishrane. dok ˇ ˇ oštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. arsen i dr. cak i do 2.000 ´ ˇ ˇ Hz. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac. Sluh ˇ ˇ ´ se ponekad potpuno ili delimicno regeneriše. vodonik sulfid. Kanamycin. kinin. posle ovarijektomije i histerektomije. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa. terpentinske i živine pare. kao i kod hronicne akusticne traume. ˇ Neomycin i dr. olovo. nitrobenzol. razni gasovi u toku prerade nafte. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogih ´ hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus. Neomycin. može ˇ kod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha. neki arsenski derivati. kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala. ´ parotitisa. ´ Patofiziologija. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ ˇ 73 . ´ Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju ˇ navodimo antibiotike. Hronicna toksicna oštecenja sluha ´ ˇ ˇ ´ u proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja. vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje pri ´ ´ hodu. ˇ Toksicnost je izrazito individualna. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4. Kanamycin.

Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. neprimetno. ˇ ´ Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu ˇ ˇ ˇ anamnezu. ˇ Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu. najjace izražene na ˇ bazalnom zavoju puža. ˇ ˇ ´ c. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne. Klinicka slika. Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima. jer individualna ˇ ˇ preosetljivost se ne može unapred predvideti. Nagluvost nastaje postepeno. U cilju lecenja ˇ primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. godine života. a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. Patofiziologija. U lecenju dece potrebno ˇ ˇ je njihovu upotrebu ograniciti. koja se karakteriše progresivnom nagluvošcu ˇ ´ perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. oboljenje bubrega. pa im je zbog toga ˇ ˇ ´ prognoza loša. i 50. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i ´ atrofiju nervnih vlakana. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ Staracka nagluvost je fiziološka pojava. U slucajevima ˇ gde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima ´ slušnog aparata. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna. kucno zvono i ˇ ´ dr.oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece. pre svega. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata. labavost ili ankilozu slušnih košcica. kao i odraslih. Interesantno je napomenuti da i neki ˇ mladji ljudi imaju presbyacusis. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde ˇ ˇ postoje stroge indikacije. Ona je simetricna i pracena ˇ ˇ ´ je zujanjem u ušima. zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog ˇ ˇ aparata. Bolest pocinje izmedju 40. opšti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje. ˇ Lecenje. a zatim jetre. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. kako individualna tako i konstitucionalna. 74 . Osim fiziološke ˇ istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican ˇ prilikom primene ovih lekova. telefonski poziv. a kasnije su zahvacene i ´ ´ niske frekvencije. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata. Na osnovu ovakvog ˇ pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha.

nekad mesecima pa i godinu dana. Zujanje u uvu je niske frekvencije. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus. šumom u ušima i oslabljenim sluhom. Bolest pocinje naglo. pracena gadjenjem ili ˇ ˇ ´ povracanjem. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. kafe i alkohola. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. redje hiperekscitabilnost. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskim ´ ˇ frekvencijama. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice. U pocetku zahvacene ´ ˇ ´ su niske i srednje frekvencije. navodi ˇ se alergija. sa napadima vrtoglavice. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Patofiziologija. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat. Nastaje kao posledica poremecaja ´ produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu. smanjenje ili potpuna zabrana duvana. ˇ Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. karakteristicnog trijasa simptoma i ˇ audiološkog ispitivanja. nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. koja se smanjuje pritiskom na tragus. ˇ ´ ˇ d. koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. a nekad da se predmeti okrecu oko njega. gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. Smatra se ´ da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. ˇ Lecenje je konzervativno. ˇ Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. usled cega nastaje hidrops ˇ membranskog labirinta. U ovom peridou ˇ dolazi do poboljšanja sluha.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. kohleji i vestibulumu. disfunkciju autonomnog nervnog sistema. Postoji ataksija i nistagmus na ´ zdravu stranu. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. nastaje mirni interval. premor. jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. gubitkom ravnoteže. Oboljenje je u pocetku ˇ jednostrano. praceni ˇ ˇ ˇ ´ mukom i povracanjem. Povecanje ´ ´ kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu. hipotireozu. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost. Otoskopski nalaz je uredan. starosti bolesnika. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju. kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Otoskopski nalaz je uredan. kao uzrok. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano. ´ Klinicka slika. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis. koji može razlicito dugo da traje. Bolesnik ima utisak da se vrti ´ ´ sam oko sebe. Preporucuje ˇ ˇ se odmor. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. Dalje. a kasnije i u visokim. Zbog toga nastaje ´ spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. Još uvek nije poznata etiologija. hormonalni poremecaji. psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i ´ ˇ nikotina. Ukoliko 75 .

zatim neslana dijeta. ´ Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice. antihistaminici. dela osmog živca. otogeni labirintitis. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod ´ ˇ Menijerove bolesti. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza. on je horizontalno-rotatornog tipa. Ako u starijih ljudi dodje do napada ´ vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza. ˇ ˇ Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva. dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. ´ Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ˇ ljudi.postoji nistagmus. organska ˇ ´ oštecenja krvnih sudova. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. Lecenje. hipertenzija) pretežno srecu u ´ ´ starijih ljudi. kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemo ´ ´ kod Menijerove bolesti. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje. u izvesnim slucajevima. ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. cija ˇ etiologija nije još potpuno razjašnjena. transmastoidna neurotomija vestibularnog živca. takodje se naginje na bolesnu stranu. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima. e. alergija. tumori pontocerebelarnog ugla i dr. Cilj operacije je razaranje ˇ vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. ˇ ´ Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa. fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. Daju se lekovi prema vrsti ˇ oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. preporucuje se ˇ ˇ ˇ hirurška terapija. sa mukom i povracanjem. a i ne dolazi do totalne gluvoce. Osim toga. Oštecenje je jednostrano. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cinioce. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76 . diuretici i blokada simpatikusa. npr. to je najverovatnije posledica ´ hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. arhnoiditis. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci ˇ slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. vazodilatatori. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. ataksijom. ˇ u tišini i polutami. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. Za ovo nam stoje na raspoloženju ˇ dve operacije: prvo. ˇ Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe. ˇ Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a. ˇ psihogeni uzrok. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. bledilom ˇ ´ i znojenjem.

Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. ˇ Nalazimo nistagmus na zdravu stranu. ´ Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. ali ´ ˇ ˇ ˇ se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Nekada može da dodje to ´ ´ potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. Lecenje se sastoji u davanju diuretika. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Bolesnik oseca punocu i ˇ ´ ´ ´ šum u uvu. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost .rekrutman. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije. što može da objasni fluktuaciju praga sluha. To se dešava kada ˇ se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. ˇ ˇ Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. f. a otoskopski nalaz je uredan. ali bez vrtoglavice. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Na ˇ ovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi. Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih ´ tonova. Vrtoglavice ne postoje. vazodilatatora. odnosno kohleje. toka bolesti i klinickog pregleda. Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta. šumom u uvu. Kasnije dajemo vazodilatatore. Nema neuroloških ispada. B6 i B12. ˇ ˇ ˇ 77 . Lecenje se nekad sprovodi i po ˇ nekoliko meseci. Oboljenje se ˇ manifestuje nagluvošcu. Nagluvost je najcešce jednostrana. ali može ˇ i trajno da ostane. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 ˇ ˇ dana i velike doze vitamina B1. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière. U pocetku je ˇ ´ ´ ˇ nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. ˇ Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice.se postepeno smiruju. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta ˇ na oboleloj strani. Kod ovog ´ oboljenja sluh je potpuno ocuvan. Preporucuje se ležanje u postelji. Lecenje. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. nistagmus prestaje. neslanoj dijeti i odmoru. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale.

ˇ b. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika. ˇ Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ˇ ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze ˇ zadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje. koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. I na kraju keloidi. Tu spadaju ciste. koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušne ˇ ˇ ´ školjke. Razlikujemo dva tipa egzostoza. Zlocudni tumori spoljnjeg uva ´ Zlocudni tumori uva po klinickoj slici. Tumori uva 1. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu. Tu spadaju karcinomi. ´ ´ a. Za lecenje ˇ ´ ˇ hemangioma koriste se sklerozantna sredstva. ˇ U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. Oboljenje nastaje bez simptoma. redje u blizini koštanog ˇ anulusa bubne opne. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu. hondromi. Tu ´ spadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal). ´ Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog ´ ˇ pregleda. ´ ponekad i zracenje. inspekcije. zatim na dobrocudne i zlocudne. kavernozni. zatim ateromi. koji su relativno cesti. biološkim svojstvima.F. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja. ˇ ´ lipomi i angiomi. koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala ´ Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. ˇ ˇ jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. a kod vecih izvodi se hirurška intervencija. Najcešci je ˇ ´ sesilni tip. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni. otoskopije i patohistološkog pregleda. angiofibromi. ˇ Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. ˇ hemangioepiteliomi i dr. Sarkomi su ´ ˇ 78 . adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. imaju ´ ˇ osobine zlocudnih tumora kože. histološkoj gradji. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala.

fibromi. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoric ˇ ´ ˇ ˇ ´ ili rana. odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum). Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom. 79 . vrat. koja biva prekrivena krustom. Lecenje je uglavnom operativno. Klinicki lici na neravan polip. ˇ Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Dobrocudni tumori srednjeg uva ´ Benigni tumori srednjeg uva su retki. Najcešca lokalizacija mu je heliks. ˇ Lecenje. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. ˇ 2. U slucajevima kada je karcinom ušne školjke ˇ zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocne ˇ kosti uz primenu zracne terapije. Obicno ga nalazimo u stadijumu kada ˇ ˇ se proširio i zahvatio srednje uvo. srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove ˇ i udaljene metastaze. to mogu biti dermoidne ciste. a samo u oko 30% ´ ˇ ˇ slucajeva o bazocelularnom karcinomu.retki i pretežno ih srecemo u dece. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracna ˇ ˇ ˇ terapija. Karcinomi ušne školjke ˇ ´ Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. a kasnije da se proširi na lice. pre svega. Tumori srednjeg uva a. Zracna terapija ˇ ˇ ˇ primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. trauma. Cešce ih srecemo u starijih ˇ ´ ´ ´ muškaraca. koji ispunjava spoljnji slušni kanal ˇ ˇ ˇ i koji na dodir lako i jako krvavi. hondromi i glomus tumori. osteomi. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze. makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. cvrste konzistencije. ekcem i dr. redje u žena. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. Melanomi se javljaju retko. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. hemangiomi. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima. Veoma rano daju regionalne ´ metastaze. ˇ promrzline.

Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. 80 . Ponekad je prisutna vrtoglavica. toka bolesti. ali se misli da je to ˇ ˇ hematotimpanon. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna. Redovno se javljaju ˇ ˇ ´ na jednoj strani. može da se javi i zujanje u uvu. Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. kada je god to moguce. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX. Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina. koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. U pocetku bolesti nagluvost je ˇ sprovodnog tipa. pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi ˇ paracenteza. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije. otoskopskog nalaza. u radikalnom odstranjenju ˇ ´ tumora. pa cak i da ˇ ´ ˇ daju metastaze. paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. ˇ Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg ˇ ´ ´ ´ uva. Jedan od prvih ˇ simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu.Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji. zujanja u ušima. Ovi tumori se razvijaju iz hemo. rendgenografije mastoida i piramida. Histološki su benigni. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa. ´ ´ Lecenje fibroma. godine i cešci su u žena. jer su ovi tumori neznatno ˇ osetljivi na zracnu terapiju. koji je smešten na bulbusu istoimene vene. Ponekad ni ˇ hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni. X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). godinama. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. endotelioma i osteoma je hirurško. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. U takvim slucajevima ˇ ˇ ˇ obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom.ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare. kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. kao i karotidnog i vagusnog glomusa. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim ˇ ˇ krvavljenjem iz uva. Osobina ovih tumora je da polagano rastu. Lecenje je hirurško i sastoji se. koje je sinhrono sa pulsom. Ona se izvodi u ˇ toku operativnog zahvata.

Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. Lecenje je hirurško. koji se šire ˇ ´ ´ iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. od kojih je najcešci fibrosarkom. mada retko. koji dovodi do ˇ metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. radikalna trepanacija ˇ slepoocne kosti. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjem ˇ u parotidnu ložu. Zlocudni tumori srednjeg uva ´ Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. zglob donje vilice. ˇ ˇ Prognoza ovih bolesnika je jako loša. Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces. Otuda se i dijagnoza karcinoma ˇ u srednjem uvu veoma kasno postavlja. Oni umiru od kaheksije. Zatim nalazimo sarkome. prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. Cešce u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. kompaktne granulacije. On se po pravilu ˇ ´ ´ razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. Izvodi se opsežan operativni zahvat. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo ˇ hemoragicnim gnojnim sekretom. Javlja se gnojava sekrecija. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. ˇ ´ Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. unutrašnje uvo i lobanjsku duplju.b. karotis interne usled njene erozije. osecaj ˇ ˇ ´ bola i punoce u uvu. cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ´ Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. 81 . U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. Najcešce srecemo karcinoma. paralize facijalisa i smetnje ´ od strane labirinta. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. 3. a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja. koje na dodir jako krvave i koje po ˇ odstranjenju brzo recidiviraju.

Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. Kada je zahvacen mali ´ mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. Ovaj pristup moguc je kod ´ malih tumora. drugo. audiometrijskog ispitivanja sluha i ˇ funkcije vestibularnog aparata. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a ˇ kasnije na bolesnu stranu. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija ˇ mozga. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja. presvucen arahnoidnom ˇ ˇ ovojnicom. pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom ˇ ´ ´ papile. Po potrebi radi se i meatocisternografija. neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava. u pocetku iza uva. Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ˇ ´ ušnom kanalu. vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska ˇ u produženu moždinu. Tumor je skoro redovno jednostran. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: ˇ prvo je otološka faza. Petar Stefanovic ´ 82 . godine života. Vrtoglavica se retko javlja. pareze ili paralize abducensa. ´ terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. poremecaja senzibiliteta u ´ predelu trigeminusa. ali se ˇ ´ ´ klinicki ponaša maligno. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost. Histološki predstavljaju neurofibrome. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike. Lecenje je iskljucivo hirurško. translabirintni. subokcipitalni ili otološki. ´ Gubitak sluha nastaje postepeno. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ˇ ovojnici n. Po strukturi spada u dobrocudne tumore. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane. a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. i 40. Neurološka faza. neurinome. hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta.Neurinoma nervi acustici To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. ˇ ˇ ˇ Može biti neurohirurški. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa. ´ Terminalna faza. Otološka faza. i treca. Obicno se bolesnici žale na ˇ nestabilnost pri hodu. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala. a kasnije zahvata celu glavu. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. javljaju se diplopije. neurogliome i dr.

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija ˇ i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija ˇ a. Nos Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni ˇ ˇ ˇ nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. ˇ U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, ˇ ˇ a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne ˇ ˇ hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje ˇ (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji ˇ (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ ˇ ˇ hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosni ´ hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem ´ otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini ˇ krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan ˇ ˇ ˇ i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je ´ tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko ˇ desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: ˇ od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je ´ ˇ ´ koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini ˇ deo gornjeg zida orbite.

1

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik ˇ cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji ˇ ˇ je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari ˇ lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija) ´ poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom ˇ lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u ´ gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u ove ´ prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površine ´ nosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna ˇ membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa ˇ ´ ´ njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalno ˇ savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva ´ uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalaze ˇ ´ mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitela ˇ ˇ ´ nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjki ˇ grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna, ˇ ˇ ´ erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na ´ gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je ´ sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakter ´ ´ bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se ´ spaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz ´ ˇ laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se ´ put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ˇ anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ˇ ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja ˇ (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. ˇ ˇ U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis ˇ superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postoji ´ ˇ ´ u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su ˇ ˇ recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuci ´ ´ zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima ˇ sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u ˇ donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena ˇ nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i ˇ funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ˇ ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, ´ tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnost ´ za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji ´ nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku ˇ parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se ´ ˇ vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje ´ ´ ˇ ˇ omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. ´ Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska ˇ oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ´ b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovaj ´ proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, ´ rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ˇ ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ˇ ˇ ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite ´ ˇ etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih ˇ zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontoˇ bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga ˇ mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa ˇ i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih ˇ suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili ˇ paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka ˇ (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke ´ trigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze ˇ ˇ trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa. ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenose ´ aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). ´ Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada ˇ ´ izostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne ´ su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. ´ e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, ´ stanje vlažnosti i stanje procišcenosti. ˇ ´ Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocito ´ ˇ kavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog ˇ sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija. ´ U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno ˇ ´ ˇ enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cestice. ˇ Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa ˇ vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju ˇ ˇ antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje ˇ ˇ se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u ´ 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa ´ svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo ´ ˇ ˇ ´ tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom ˇ sve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je ˇ izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. ˇ Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa ´ svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba ´ smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima ˇ slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju ˇ vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ Miroslav Djordjevic ´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ili ´ delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih ´ malformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu. ˇ ´ ´ Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledica ˇ bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ´ ˇ ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). ˇ ˇ Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. ˇ ´ Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom ˇ ´ šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine ˇ u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. ˇ 6

Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje. ˇ ´ ˇ d. U dijagnostici se služimo poznatim ˇ metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. Cilj ˇ ˇ ˇ je ekstirpacija meningokele. plastika dure i koštanog otvora. Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena. pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života. ili pak na izlazu to jest hoanama. ˇ Ove druge su posledica perforacije ciste. Postoje i stecene. koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. ˇ 7 . a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka.Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum. Ženski pol je više zastupljen. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane. tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. u srednjim ´ ˇ ´ partijama nosa. kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. ˇ Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije. ˇ Terapija je iskljucivo hirurška. Recidivi su moguci. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. Terapija je iskljucivo hirurška. Terapija je ˇ hirurška. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. ´ ´ Dijagnozu postavljano na više nacina. ˇ ´ Pregrada je membranozna. ´ Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom. a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. Dijagnostika je laka. pa može ostati dugo neprepoznata. b. a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. cešce su obostrane. a kanal ide nagore ponekad ˇ ´ cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. pri cemu nam obilato pomaže rendgen. ˇ ´ c. koštana ili koštano-membranozna. jer onemogucava sisanje ´ deteta. Posledica je zaostale bukonazalne membrane. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu.

ˇ Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosu ˇ na podlogu. ukapavanjem metilenskog plavila. u gornjem delu kost. I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenog ˇ ˇ lumena recidivi su moguci. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide. koje predstavljaju ˇ ˇ ˇ pomocnu gradju nosne piramide. Infrastruktura nosa predstavlja pak. žute. ˇ Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja su ˇ ´ podeljena. ˇ Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. mnoštvom osobina. izgledu. a isto tako je velika ´ sklonost ka okoštavanju. Iza krilnih hrskavica ˇ nalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica. nazvan piramidom. predstavlja nos. predstavlja. formi i obliku je ogroman. pošto je epitel te regije veoma agresivan. Postoji više ˇ ˇ operativnih metoda. ˇ ˇ ˇ trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. ˇ ´ Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju. a stranske. cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. u ´ stvari rudimenta mimicne muskulature lica. Njegov spoljašnji deo. ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. na primer. pokušaj uvlacenja ˇ gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc. koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika. ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme ´ godine života). crne i bele rase. koje se ´ ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju). predvorje nosne šupljine. Debljina kože je razlicita. ˇ 8 . ´ Terapija je iskljucivo hirurška. e. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu ˇ indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. ´ Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo. a. razlicite po obliku i broju. zatim se i ovde možemo ´ služiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. ako je u pitanju bila koštana atrezija. a u donjem hrskavica. takodje. lici na svoje pretke. u stvari. ˇ Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica. Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju. i njen sastav. sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja ˇ nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini. ako se zbog otecanog disanja prepozna ´ ˇ malformacija. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica. za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili.Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo. ˇ narocito u pogledu lojnih žlezda.

ˇ ˇ Ozena je bolest koja. ˇ Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete.sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis . ili. ali to prostor ne dozvoljava. položaj iste. pa to može biti ˇ cak i furunkuloza. kao potpuna aplazija nosa. koja u završnici stvara masivne ožiljke. pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete.Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave ˇ ´ ˇ strukture nosa. ˇ Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog dela ˇ nose. kolumele i nosnih krila. Sklerom nosa je specificno oboljenje. kada se uspešnije i leci. Anomalije. i posledice ´ su razlicite. pa u odnosu na to. a ovi jaka unakaženja. mogu biti urodjeni i steceni.veliki nos microrhinia . jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije. ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je . a na srecu je i rinofima retka ´ i više je domen dermatologije nego nas.širok. ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije. koje može dovesti i od unakaženja nosne ˇ piramide. dupli nos.prcasti nos (podignut vrh nosa).mali nos rhinoscoliosis . takodje daje karakteristican deformitet. ´ Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija. pak.izbocen. bar u prvoj fazi razvoja. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa.smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi . neblagovremeno lecena. odnosno deformiteti nosa. sa svim svojim neugodnostima. nedostatak vrška itd.uzan nos inclinatio septi nasi . pljosnat i nizak. grbav greben nosa ˇ stenorhinia . U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija ˇ ˇ visine. širine nosne piramide u celosti. i jednog i drugog zajedno. ˇ 9 . Lues još uvek nije iskorenjenm. ˇ Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze. dužine. ili pak. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. ˇ Nosna polipoza. Najcešce urodjene anomalije su: ˇ ´ macrorhinia . što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. ˇ Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve.iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis .

licni obracuni. Sve one mogu delovati samo na meke strukture ˇ ˇ kožu i sluznicu. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu. ali povrede su najcešce kombinovane. Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. Velike respiratorne smetnje pricinjava i ˇ prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. od odlucujuceg je znacaja za posledicu. otežana drenaža sinusa itd). kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. ili samo na cvrste -hrskavicu i kost. Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u ´ bubnjištu. intenzitetu. ali je sigurno da ima više i faktora koji joj ˇ doprinose (pritisak na lateralni zid. što dovodi do nagluvosti provodnog tipa. stvaranje zastojnog vazduha. pogotovu ˇ ˇ što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa. ali i po vertikalnoj osovini. koje se najcešce ´ ˇ ´ manifestuje sledecim znacima: ´ . Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade. ˇ Najcešce su kombinovani. Mogu biti po uzdužnoj osovini. ˇ ˇ ´ To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja.tupu i oštru ˇ ´ ˇ silu. kao glavna i osnovna smetnja. ˇ ˇ Mehanizam nastajanja povrede. . ˇ ˇ ˇ Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima. hemijsku i elektricnu. koja ima više tumacenja.nosna pregrada je ˇ ˇ ´ iskrivljena u obliku slova "s". zatim termicku. ˇ ´ ˇ ´ industrijski. gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%.glavobolja. Obicno ˇ ´ ˇ su kombinovani. 10 . te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika. Pogotovo je to prisutno u bele rase. Najgrublje razlikujemo . kvalitetu i vremenu dejstva.Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. crista septi nasi je deformacija u vidu grebena. a lokalizovana je najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade.zapušenost nosa. a detaljan pregled otkriva ´ smetnje u aerizaciji srednjeg uva. ˇ ˇ Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška. pogotovo ako je pri tome došlo do srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom. Spina septi nasi ili "bodlja" ˇ ´ ˇ je obicno završetak grebena prema pozadi. Prema ˇ svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki. šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u ˇ srednjem uvu. Prednjace saobracajni. ili pak predstavlja deformitet vomera. Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu. pa je time intervencija opravdanija. ´ U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma . sportski itd. f. odnosno sila po pravcu.

koja je narocito koncentrisana u ˇ prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa . ´ U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak. a narocito u toku virusnih epidemija. pri cemu se cuvaju strukture nosa. a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. ˇ Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna. donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi. cesto nocu u toku ˇ ´ sna.Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa. ˇ ˇ Tomislav Janjatovic ´ B. hronicnog atroficnog rinitisa. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa. Etiologija. prilikom "cackanja nosa". a dele se na lokalne i opšte. pogotovo sluznica. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo. Krvavljenje nastaje iznenada. Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. pa zato takve ˇ ´ bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. pa do teških povreda nosne ˇ ´ ˇ ˇ piramide i frontobazalne regije. Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijem ˇ ´ ˇ uzrastu.locus Kiesselbachi. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte. pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa. ´ Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara. ˇ ˇ ˇ ˇ pa do tuberkuloze i luesa. puls. odakle najcešce ˇ ´ i dolazi do krvavljenja. Lokalni uzroci Trauma. 11 . najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi. krajem zime i pocetkom proleca. a posebno u otorinolaringologiji. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i ˇ specificna zapaljenja. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni. epifarinks). Poznato je više metoda (Killian-ova. ˇ Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija. izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. kada je i ˇ ˇ ´ vitaminski deficit u organizmu veci. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. ˇ a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane.

hemofilija. a u teških hipertonicara i spasonosni ventil. a posebno glave jacoj insolaciji. juvenilni tumor epifarinksa. vrlo ˇ ˇ cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja. potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede. Endokrini faktori. a narocito ˇ ˇ malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama. najcešce su inicijalni simptomi ovih ˇ ´ oboljenja (krvaveci polip. Opšta oboljenja organizma. Prvo što treba uraditi. Ukoliko je teže krvavljenje. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizickoˇ ´ ˇ hemijskim agensima. a ukoliko to nije u stanju. sa vidljivim krvavljenjima iz nosa. a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. takodje su pracena ´ vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. Uremijska stanja i oboljenja jetre. Ova krvavljenja su lakša i najcešce ˇ ´ spontano prestanu. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih.Fizicko-klimatski faktori. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. Posle saniranja krvavljenja. upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnih ˇ kapaka. Tumori nosa i adneksa. onda se to ucini ˇ ˇ pomocu instrumenta ili aspiratora. ´ 12 . kao i ˇ lokalnog statusa. ´ Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjima ´ ´ sluznice disajnih organa (morbile. a nekada dolazi i do kolapsa. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. šarlah. Kardiovaskularna oboljenja. a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje ˇ ´ nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. to je da se kaže bolesniku ´ da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa. puls je ubrzan. osim kod stanja kolapsa. ˇ morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze. Dijagnoza. Nacin na koji cemo to uciniti ˇ ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih ˇ ´ krvavljenjima iz nosa. možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. hemoragicna dijateza. Izloženost organizma. ˇ ´ Bolesnik je najcešce jako uznemiren. da ˇ ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. Klinicka slika. Lecenje. karcinom i drugi). kada je ´ potrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika. a nekada usled ˇ ´ slivanja krvi i na usta. koji dovode do prskanja kapilara.

Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos. jer može doci do nekroze tkiva i perforacije. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. a u slucaju da ih treba zadržati duže ˇ potrebno ih je menjati svaka 2 dana. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. i slaže se u slojevima poput crepa na krovu. Medjutim.Posle toga. kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma ˇ i daljeg krvavljenja. tako da jedan kraj ostaje van nosa. Pri tome ´ se mora manipulisati vrlo oprezno. te je potrebno ´ drugu stranu nosa tamponirati. za dužinu nosa. sinuzitis). primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). ´ ˇ 13 . potreban je specijalno napravljen cvrst ˇ jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst. uz upotrebu antibiotika. pažljivo vrši tamponada. primenice se adekvatna hemostaza. a drugi se iz hipofarinksa ˇ pomocu peana izvuce kroz usta napolje. Za ovu vrstu tamponade. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce do ˇ ˇ ´ prestanka krvavljenja. kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila ˇ ˇ infekcija (otitis. odnosno hoana. a potice iz zadnjih partija nosa. a mesto krvavljenja je vidljivo. Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta. Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj. Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa. Ukoliko je krvavljenje obostrano. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin. na taj nacin što se pocinje od ˇ ˇ poda nosnog hodnika prema vrhu. potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane ´ krvavljenja. i nazad do hoana. i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doci i do prestanka krvavljenja. cija velicina i oblik odgovara otvoru ˇ´ ˇ ˇ ˇ epifarinksa. tako se prednjom ˇ tamponadom ne može zaustaviti. primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. a ´ zavisno od mesta i intenziteta. ostati i 5-7 dana. i prednjom rinoskopijom. kroz isti se provuce tanka gumena sonda. Po potrebi u nosu mogu. koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. pored ranije opisane štrajfne. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati. ´ U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu ´ komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. a širine 1 cm (za decu i uža). kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma. ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta. ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno. ili ˇ ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna. primenice se prednja tamponada nosnih ˇ ´ hodnika. zatim se pomocu specijalnog ´ instrumenta.

Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. Povrede nosa ´ mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica.Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon. Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ˇ ga odstrani. od cega zavisi i nacin lecenja. a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku ˇ ´ u nos. ´ ˇ Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. ˇ U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptome ´ ´ komocije mozga. kao i hematome ocnih kapaka. Klinicka slika. Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. kao i kompletno ispitivanje. a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih ˇ grana. Prilikom povrede ˇ ˇ ˇ nosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva. Takodje drugi kraj ˇ konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona. i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde. izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu ˇ ˇ i uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. a posebno boks. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju ˇ nosne pregrade. pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. Uz ˇ manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ´ 14 . ragbi i drugi. b. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje. zatim u doba kada dete pocinje ˇ ˇ hodati. ˇ ´ Razni sportovi. prisutno je krvavljenje ˇ iz rane i nosa. ˇ Takodje. Ukoliko su povredjeni ˇ ˇ koža i meka tkiva. primeni internisticka ˇ terapija. doprinose cestim povredama nosa. koštano hrskavicavog skeleta kao i nosne ´ ´ ˇ pregrade. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih ˇ ´ tkiva. Ove povrede mogu ˇ nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal. Povrede nosa mogu biti sveže i stare. a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa. odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa. izvrši se cvrsta prednja ˇ tamponada sa strane koja krvavi.

Po ucinjenoj repoziciji. ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava. kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno je ´ maksimalno štedeti ošteceno tkivo. ´ ˇ zemlja i drugo). dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim ˇ oružjem. ˇ Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema.predelu povrede. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva ˇ razlicitog stepena. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede. a najdalje u prvoj nedelji. ako ´ ´ je došlo do defekta kože. što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom ˇ rukom. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju ´ ˇ nosnih šupljina. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca. a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. nosne pregrade i nosnih školjki. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije ˇ ´ koštanih fragmenata. Posle ovog roka radi se tzv. potrebno je hirurški obraditi oštecena meka tkiva. izvodi se na taj nacin. koji najcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili ´ klizajucim režnjem iz okoline. ˇ Dijagnoza. Potrebno je naciniti snimak nosnih ˇ ˇ kostiju i paranazalnih šupljina. a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj. treba misliti na fronto-bazalnu povredu. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama. ˇ potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. Repoziciju je potrebno uraditi što pre. a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje. nos se spolja fiksira ˇ pomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji. otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. ˇ U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne ˇ povrede sluznice nosa. Medjutim. Tamponi u nosu ostaju 48 sati. a nosna piramida spolja modelira. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su ´ fragmenti dislokovani. i dezinfikovati. ˇ 15 . ˇ Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je ˇ ˇ ´ izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem. u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. ˇ Lecenje. a fiksacija nosne piramide 8 dana. krvava repozicija.

Prilikom punkcije dobija se sveža krv. Do pojave apscesa septuma. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa. unutrašnja karotidna arterija. a posebno pneumatizacija istih. on može uzrokovati perihondritis septuma. kao što su kavernozni sinus. mogu se javiti povišena telesna temperatura. a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika. ´ Simptomi apscesa. Ukoliko dodje do infekcije hematoma. velikih krvnih sudova. ˇ kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje. može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekih ´ infektivnih bolesti (šarlah i drugo). Ova formacija se stvara obicno obostrano. Osim opstrukcije nosnih hodnika. stvara se ˇ apsces. kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. Lecnje. koje su nepravilnog ´ oblika i razne debljine. glavobolje i drugi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice i ´ perihondrijuma. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje. i ˇ nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. usled cega ˇ može doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida. frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos. vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. nekada i kolikvaciju hrskavice. što ˇ prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika. vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u ´ ˇ istom nivou. a prednjom rinoskopijom. 16 . ˇ ˇ Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju. Lecenje. znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije. moguce ˇ ˇ ´ su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca. U sklopu ove regije nalaze se frontalna. odnosno formiranja hematoma. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika. a delimicno orbitalni i nosni skelet. kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. d. U tom cilju potrebno je obostrano uciniti ˇ inciziju hematoma uz aspiraciju krvi. utice na njenu vulnerabilnost i obim ˇ lezije koštanih struktura. obostrano ˇ ´ u nosu.c. glavobolja i loše opšte stanje.

Kod otvorenih povreda. Najcešci uzrok ˇ ´ su saobracajne povrede. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva ˇ sistematicnost i efikasnost. bez vidljivih spoljašnjih oštecenja. Kod ˇ ovakvih povreda. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga. 17 . ˇ Klinicka slika. a moguca je posle više meseci pa i godina. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara. može se videti i moždano tkivo sa likvorom. ispoljice se simptomi od strane ´ oka. U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva. ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv. Medjutim. Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci ˇ ˇ ´ ´ simptomi. baze ˇ lobanje i temporalne kosti. rendgenolog i oftalmolog. ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. pri radu sa modernim ˇ mašinama. kako bismo iskljucili ˇ diskretne povrede koštanih zidova sinusa. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. apscesa mozga. dure i endokranijuma. pri cemu je omogucen ˇ ´ prodor infekcije u endokranijum. ´ ˇ Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita. u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. od komocije do ´ ˇ kontuzije. a ukoliko je rec o ˇ ˇ složenoj povredi lica. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan. Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave. gde su povredjene sve strukture. sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. kao ˇ ´ posledice infekcije iz lediranih sinusa. Zbog ´ toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije. potrebna je velika opreznost i detaljan pregled. dosta su ceste povrede ovog predela u industriji. i maksilofacijalni hirurg. ˇ ˇ što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. lica. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa. gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija. a što se danas vrlo retko ˇ ´ vidja. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije ´ ˇ infekcije. ˇ Dijagnoza. infekcije kavernoznog sinusa. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored ˇ otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg. odmah posle povrede.Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija. i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije. prisutno je lakše ˇ krvavlje iz rane i nosa. koji se kasnije mogu razviti.

zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. posumnjacemo na ˇ ´ povredu etmoidalnog labirinta. Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite. ˇ Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. Operacija ˇ se mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova. Ona se izvodi na taj nacin. ukoliko je rec o otvorenoj povredi. pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa ˇ spoljnjom sredinom. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. pri cemu treba ˇ izbegavati grube manipulacije. potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. kako bi se sprecila aspiracija krvi. zatim inspekcija povredjenog predela. hemostazu. Iz navedenih razloga potrebno je da ˇ povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu. narocito kod otvorenih povreda (sondiranje. a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena ˇ ˇ nosa. gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida ˇ frontalnog sinusa. U tom cilju povredjenom. dijagnoza je relativno laka. pogotovo ako postoji podatak o ˇ rinolikvoreji. ˇ jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. bilo ˇ kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. kao i transport uz pratnju strucnog lica. Lecenje. potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije. neurohirurg. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja. a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca. koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati. Neophodna je primena antišok terapije.Ako je povreda otvorena. tako da se njegov integritet ne može uspostaviti. potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete. ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure. potrebno je da ˇ ucestvuje otorinolaringolog. Odstrane se 18 . a u slucaju nalaza potkožnog emfizema. Definitivno ˇ zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima. kao i nosnih kostiju. ukoliko je u besvesnom stanju. u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem ˇ osteoplasticne operacije. diskretnim povredama. Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan. a u cilju ´ obezbedjenja vitalnih funkcija. potreban je detaljan ˇ status opšteg stanja (TA. ukoliko je rec o ˇ zatvorenim. kao i uspostavljanje integriteta ˇ povredjenih sinusa. pod zaštitom velikih doza antibiotika. a zavisno od njihove težine. Ukoliko je povreda zatvorena. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo ˇ krepitacija koštanih fragmenata. anesteziolog i oftalmolog. primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). ˇ uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje. ˇ Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda. i pravilnog transporta. pa cak i sumnja na istu. vadjenje utisnutih ˇ koštanih fragmenata i sl). Medjutim. puls). i potrebno je pored standardnih snimaka. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa. U zbrinjavanju ovih povreda.

a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida. kao i kod otvorenih povreda. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj. u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada. a egzokranijalne. vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. ´ Povrede najcešce zahvataju maksilu. pa su moguce i komplikacije. zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. ˇ ´ ˇ Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. Po ucinjenoj ˇ inspeciji zadnjeg zida. kao i osteitisa frakturiranih kostiju. Potom se vraca osteoplasticni poklopac. U svakom drugom slucaju. e. apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa. kao ˇ ´ i etmoidalne celije povredjene strane. ´ Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan. i nacinjeni poklopac podiže ˇ prema napred. kada imamo lakšu ˇ ˇ leziju samo prednjeg zida sinusa. ˇ Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. a u slucaju njene lezije i ˇ plastike. ˇ Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva. Vrati se preparisana koža ´ ˇ i sašije rez iste. a periost se sašije. što su one preko sinusa i nosa u ˇ kontaktu sa spljnjom sredinom. ubrajamo u otvorene povrede zbog toga. sportu i u industriji. 19 .frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po ˇ Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost. potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. Ako nastanu pomenute komplikacije. potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. ukoliko je bila ogoljena. koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticno korigovati. potrebna je adekvatna hirurška intervencija. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa. koji se ostavi da stoji 7-10 dana. odnosno dure. najcešce se ove ˇ ˇ ´ povrede dešavaju pri saobracajnim udesima. ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa. ˇ Po ucinjenoj eksploraciji sinusa. ´ Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne. Medjutim. ˇ Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. a nekada i kombinovane. One mogu biti otvorene i zatvorene. ˇ za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). kao na džepnom casovniku.

ˇ alveolarni nastavak je mobilan. poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. što cemo odstraniti urguške krvi. a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. pojavacava pri ˇ ˇ zagrižaju. facialis. U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa. ˇ Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture. na taj nacin. ˇ Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka. Zavisno od opšteg stanja povredjenog. komade ˇ ´ tkiva i strane predmete iz disajnih puteva. nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju. i atipicne ako su van nje. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju. a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba. ordinirati antibiotike i ´ 20 . Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka. uz krvavjenje iz rane i nosa. ´ U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP ˇ projekciji i profilni snimak. ˇ Klinicka slika. Lecenje. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana. kako zbog ˇ sprecavanja krvavljenja. ˇ prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod otvorenih. može se napipati karakteristicna ˇ "stepenica" na mestu preloma. tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. frakturna linija prolazi iznad korenova zuba. ˇ a nekada i egzoftalmus. Dijagnoza. procesusa ´ frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. ˇ ´ Povrede maksile mogu biti tipicne. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci i ˇ ˇ ´ definitivnom zbrinjavanju povreda. carotis ext). a nekada i potkožni ´ ´ emfizem. ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju ˇ je opisao Le Fort. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. a.Centralne povrede Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. poda oba maksilarna sinusa i nosa. zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata. potrebno je izvršiti hemostazu. ˇ Potrebno je obezbediti disanje. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u ˇ ˇ povredjenom delu lica. palpacijom i radiološki.

ˇ U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane. na ˇ ˇ ˇ vrlo tanki pod orbite. ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapka ˇ kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta. 21 . sa ili bez otoka mekih ˇ tkiva. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata ˇ ˇ maksile.antitetanusnu zaštitu. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja. Po ucinjenoj repoziciji. a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno). pri cemu ˇ ˇ dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. ˇ Povreda se zbrinjava po principu . ˇ U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. ˇ ˇ Lecenje ove povrede je hirurško. usled cega se javlja ´ ˇ ogranicena pokretljivost bulbusa. a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom ˇ kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u. Pri povredi ´ ˇ zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. šupljina ˇ ˇ sinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. a zavisno od opšteg stanja povredjenog. pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. ˇ f. ˇ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u.iznutra put spolja. a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica. Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa. kao i klinickog pregleda. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje. a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjim ˇ ˇ pristupom. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. kao i krvavljenja. ˇ Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. na ´ ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. rendgen snimka ˇ paranazalnih šupljina i orbite. Zavisno od velicine povrede može ˇ doci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus. Takodje. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog. Što pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede. Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. Potrebno je dati ˇ antibiotike. maksilofacijalni i plasticni hirurg). kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba. neophodno je izvršiti interdentalnu i ˇ intermaksilarnu fiksaciju. ˇ Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede. ukljucivši i oftalmologa.

Prema tome. kao i zapadanje jezika u hipofarinks. one mogu biti izolovane i udružene (multipne). klinicka slika ˇ je znatno lakša. Prva pomoc. Prilikom ovih povreda ˇ mogu biti oštecena samo meka tkiva. kako mekih tkiva lica. kako bi se izbegle teže funkcionalne ˇ ´ i estetske posledice. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine ˇ u etapama. narocito ako je povredjena i donja vilica. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi. Pri povredama nastalim ˇ ˇ vatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta. penetrantne i nepenetrantne. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine. ˇ Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. izlazna rana je znatno veca od ulazne. isti se zatvara ´ ´ implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala.Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti. prostrelne i tangencijalne. usna ´ duplja. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje ´ ´ ˇ povreda. Princip je da se svi povredjeni ˇ ˇ delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva. a usled jakog ´ ˇ iskrvavljenja. i ne daje pravu ˇ ´ sliku o težini povrede. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. i povrede drugih vitalnih organa. g. pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. Pružanje opšte ´ hirurške pomoci vrši se u onim slucajevima. gde je neposredno ugrožen život. ˇ 22 . Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija. ˇ Takodje je potrebno dati antibiotike. U miru se mogu videti teške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. ugroženosti disajnih puteva. tako i koštanih struktura. maksilofacijalnog i plasticnog hirurga. a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. ulazna rana je manja. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. ˇ ´ Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. simptomi ´ asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima. posttraumatski šok. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi. ustrelne. orbita).

Povreda tvrdog nepca ´ šiljatim predmetima. Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik se ˇ ´ ˇ ´ žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. može zaostati trajni otvor.h. a po potrebi ´ preduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). i pojave defekta. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi. bitumen i drugo). Nekada posle operacije maksilarnog sinusa. vidja se redje. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj šupljini. ˇ Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje ˇ intervencije. one su uglavnom I i II stepena. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnom ´ dupljom. hromna kiselina i drugo). Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj ˇ ´ ˇ industriji (olovo. lokalnog pregleda nosnih šupljina. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize ´ vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. i to prilikom zadesa ili namerno. Pod dejstvom visoke ˇ ˇ temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg. a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka. što se najcešce vidja u dece. Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom. zuba gornje vilice. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koža ´ lica i oci. a u predelu fistule veci ili manji defekt. a ukoliko ˇ ´ i dodje do promrzline. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza. Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. Najcešce nastaju ˇ ´ prilikom ekstrakcije 4. da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba. gde nalazimo simptome sinuzitisa. do 7. kao profesionalno oboljenje. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. koji je nekada u ´ 23 . koji se vidja prilikom duže ˇ izloženosti lica jakom suncu. Mogu nastati pod ´ ˇ ´ dejstvom termickih faktora. a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. U lecenju opekotiona nosa važe isti principi ˇ kao i za druge opekotine kože. Takodje. usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora. i. može dovesti do ˇ ´ fistule. Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione ˇ ˇ nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin. ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema ˇ sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. ´ a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. koje mogu dovesti do nekroza. ukoliko je penetrantna. dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. O dejstvu hladnoce na ´ ´ sluznicu nosa postoje razne teorije. elektricne struje i hemijskih sredstava. a da ne dodje do utisnuca korena u lumen ˇ ´ ´ sinusa.

´ narocito kada su u pitanju deca. uz istovremenu ˇ operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u. ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate ´ posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). ´ Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore. postaje purulentna. Dijagnoza je laka u slucajevima. supuracija koja je bila mukozna. povreda ili posle operacije na sinusima. Klinicka slika. 24 . plasticne mase. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome. ´ može se naci dijabola u nosu. kao navodno lek u nos. Deca ˇ ´ iz radoznalnosti u igri. a znatno redje u odraslih osoba. organska i neorganska. ˇ ´ ˇ dugmici. ´ ˇ Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško. potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. Rendgen nala ´ paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa. u slucajevima kada je fistula posledica ˇ ˇ ekstrakcije zuba. kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa. ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci ˇ o prisustvu stranog tela u nosu. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece. Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnog ˇ ˇ ´ hodnika izmedju nosne školjke i septuma. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma. i pojacana sekrecija ´ ˇ ˇ iz nosa. klikeri. ili usled prisustva malignog tumora. stavljaju razne predmete u nos. ´ Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa. podražajno kijanje u pocetku. ili usled paralize mekog nepca. a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. ˇ prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo. Dijagnoza. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom. Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena. prilikom ˇ ´ povracanja. Osnovni simptom stranog tela je osecaj ˇ ´ zapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika. ´ ˇ 2. kao što su komadici stakla i drugi. i kada ´ ˇ može biti maskirano purulentnim sekretom. a retko kroz hoane. Medjutim. što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. i ostaje dugo vreme ˇ nezapaženo. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno. Najcešce su to perlice. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji ´ ´ stavljaju razne travke. narocito kada su u pitanju mala deca. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom ´ povrede. Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline. ukoliko nije stajalo duže vreme.granulacijama. semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo. a nekada je obraslo i granulacijama.

ˇ ´ Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom. dok izuzetno u sfenoidalnom. kada se vidi ranije opisana tvorevina. a da ne izazovu znatnije tegobe. Ukoliko je dete nemirno. potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela. Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj ´ ˇ šupljini. pracenih pojavom bolova i ´ jednostranom purulentnom. velicine nosne školjke pa i veci. a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. Ukoliko su u pitanju deca. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. c. ˇ ´ Intervencija se radi putem prednje rinoskopije. a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu. Medjutim. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme. Obicno su ˇ ˇ ˇ rapave površine. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu. 25 . potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i da ´ je dete mirno. ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iz ˇ nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). Manipulacija je ˇ vrlo laka. a nekada i sanginolentnom supuracijom. drveta. metala). Najcešce su to manji sekvestri kosti. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje. jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. koagulumi krvi ili sluzi. i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. prednjom rinoskopijom. b. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda. prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog ´ oružja. Mogu se naci u maksilarnom ´ sinus. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Tako nastale tvorevine ˇ ´ u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa. ´ a ponekada i sukrvicavom sekrecijom. mrko sive boje. tako što se kukicastom sondom zadje ˇ iznad i iza stranog tela. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ˇ ekstrakcije.Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom.

Dominantna je ipak infekcija. nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma. pa se u ˇ ´ dijagnostici i o tome mora voditi racuna. losiona. Raspolaže svim karakteristikama kože lica. krema. ˇ Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj ˇ alergiji. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje. ali cemo se mi zadržati samo ´ na najcešcim. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja. nego je obicno zajednicka manifestacija ˇ ˇ ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite štetne nokse. koja brzo dovodi do impetiginizacije. ˇ Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom. koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina. u sve tri ravni projekcije. kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. sapuna. farmaceutski radnici itd). a vestibulum je obrastao dlacicama. Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava.Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). zatim vlaženje i stvaranje vezikula ˇ i krusta. ˇ ´ Danas su u upotrebi antibiotici. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno. C ˇ profesijama (tekstilni radnici. smirenje zapaljenja. ˇ ˇ Caslav Djokovic ´ C. ˇ 26 . kožarski radnici. ˇ ´ a. što samo otežava ´ sliku. ´ Terapija u prvom redu podrazumeva. pa cak i kortizonski preparati. a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa. odnosno do ometanja respiracije. I uloga gljivica je sve veca. kojih je kolicina i velicina ˇ ˇ ˇ strogo individualna. a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. jer samo tacna dijagnoza ˇ omogucava i dobar terapijski plan. Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože. Lecenje je hirurško. antihistaminici. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. Koža je zadebljala. pudera itd.

a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno´ dijagnostickom smislu. jer su poznata septicna ˇ rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. obucarska industrija ´ itd.crvenilo nosnih krila. Obicno mu je mesto vršak nosa i ˇ manifestuje se u vidu crvene. vidi se infiltrat. ˇ Terapija je konzervativna . a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. živine i antibiotske masti. pa i lojne žlezde i dlacice. Preporucuje ´ ˇ se kortizonske. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa ˇ (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom. koja sadrži sve elemente. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa. alkohol. a spolja je koža crvena i otecena. c.velike doze antibiotika i oblozi sa antiseptickoˇ antiflogistickim sredstvima. a incidira se samo izuzetno. cupanje dlacica. ˇ Bolest je spora i ima niz stadijuma . pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže. koja je na kraju lividno crvena. tekstilna. bolne otekline. antibiotsku. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je to ˇ ˇ ´ ˇ ´ stafilokok). Bolest prati svrab. ˇ Vidne su cesto pustule i kruste. ´ 27 . ˇ glavobolja i lokalni bol. ˇ ˇ ˇ ˇ Unutrašnja strana nosa je nabubrela. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva. cešca izloženost nekim fizickim noksama . pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice. po mogucstvu ciljanu. baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. Dijagnoza je relativno laka. ˇ ´ ˇ vetar i slicno. ili pak u ˇ žlezdama lojnicama kože nosa.toplota. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura.kožarska. ili kao posledica raznih ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera . Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno. ˇ Otvori lojnica su prošireni. ˇ Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati. prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ´ vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. a neki zahtevaju depilaciju dlacica. ˇ ´ Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo.cackanje nosa. Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti.ˇ b. ˇ d. bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanickim podražajima . Bolest se samo izuzetno javlja u žena. a za cešcu pojavu u muškaraca ˇ ˇ ´ okrivljuju se gurmanska jela.

nisu dali zadovoljavajuce ´ rezultate. ˇ To je najcešce oboljenje svih raza i populacija. 2. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold. Terapija. koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. e. Regionalne limfne žlezde su otecene. 28 . podignutih ivica u odnosu na okolinu. Smatra se da ih je više. isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene. i davanje velikih ˇ doza antibiotika.bolest izaziva virus. ˇ Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do ˇ ˇ velikih nezgoda. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili ˇ direktnim kontaktom. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo. Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama. nego se preporucuje ˇ ˇ hirurška terapija. coryza. najbolje penicilina. ali cemo u ´ ˇ ´ opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. ´ ˇ bolno.oblozi od 3% sol acidi borici i slicno. ali još nisu tipizirani. koje se kasnije sve više i više širi. Etiologija . glavobolja ˇ i opšta telesna slabost. Mnogi cuveni autori razlicito ih ˇ ˇ dele. U suštini je to akutni zapaljenjski ˇ ´ proces sluznica nosa. tvrdeci ˇ ´ ´ pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb. a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja. Pocetak oboljenja prate opšti simptomi .Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate. opšta dermatološka .povišena temperatura. Pogodno tle predstavlja iznureni ˇ organizam. a. ˇ ˇ No. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. groznica. nacin reagovanja ˇ ˇ sluznice itd. radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele. ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. Najcešce ulazno mesto su ragade na ˇ ´ nosnim krilima. glatko. uzrocnike oboljenja. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa.

ˇ Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene ´ ˇ na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu. raznih oblika angina itd. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalno ˇ oboljenje. ˇ Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije.zapaljenja sinusa. poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji ˇ ˇ ´ bolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa. narocito vitamin C.Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost. pa je prisutna izrazita deskvamacija. kijanje. a antihistaminike cešce. U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ ˇ 29 . aspirin. ´ ˇ Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima. "otežane noge". ali se ne preporucuju razni želei. Tomislav Janjatovic ´ c. jaka sekrecija iz nosa. suzenje ociju. a docnije seromukoznog sekreta. jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). vitamini. što je ´ ˇ ´ osnovna predohrana od naknadnih komplikacija . odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti. Bolest se razvija vrlo brzo. šarlaha. Rhinopharyngitis odojcadi ˇ To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonost ˇ širenju infekcije na okolinu i druge organe. a terapijski plan sacinjavamo od ´ ˇ slucaja do slucaja. Terapija je opšta i lokalna. opšta slabost i malaksalost. morbila.2ˇ 37. kako ne bi maskirali. glavobolja. U slucaju dodatne bakterijske infekcije ˇ prisutan je gnojavi sekret. cesto iz cista mira. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski. ´ b. povišena telesna temperatura do 37. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje na ˇ ´ nos. Što ˇ ˇ je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. rubeole. a pogotovu u terapiji. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u ˇ poletku seroznog. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. masti i slicno zbog i onako ˇ ˇ veš oštecene sluznice. ˇ ˇ ´ Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa . pogotovu na mestima gde ˇ je razvijeno kavernozno tkivo.kapima Ephedrin-a od 0.5°C. vazomotorni ˇ i rinitis koji prati grip. a onda klinickim ˇ pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. maceratom belog sleza. ali se ´ narocito ispoljava kod gripa.5 do 2%. ˇ Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa. rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma. parotitisa.

pogotovu u visoko urbanim ˇ ˇ sredinama.i mikroklima imaju posebnu ulogu. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos. kijanje. tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa ˇ i okolnih šupljina vezano za profesiju. ˇ ˇ Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano. ˇ ˇ temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma. pušenje. narocito ˇ septuma izrazito je hiperemicna. crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). ˇ Stevan Cvetkovic ´ d. javlja se aerofagija sa meterorizmom. ˇ Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjem ˇ ˇ sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u ´ nosne šupljine. Infekcija može da se proširi i na etmoid i ˇ orbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene ˇ ´ nokse. ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj. navode se isto ´ tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne ˇ ˇ groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ ´ 30 . endokrini poremecaji. ´ Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji ˇ funkcije disanja. vec obicno zahvhata i okolne ˇ ´ ˇ šupljine. a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest.opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. hipovitaminoza. nastaju poteškoce u ishrani. dete je jako uznemireno. ˇ U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa. ˇ ´ okolnim šupljinama. Razna opšta oboljenja. Etioloških cinilaca je bezbroj. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovaca. sluzavog sekreta. place i ne može da sisa. Marko. Epitel gubi cilije. celije ´ metaplaziraju sve do plocastih. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. ˇ U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide.

Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog ˇ zapaljenja nosa. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani da ´ skoro potpuno zatvaraju hoane. palpacijom nosacem vate. kada sluznica ima bledu boju. 31 . Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa. ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. Hiposmija. ˇ ˇ Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze. a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim ˇ sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne. Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir. leukociti i bakterije. cesta zapaljenja sluznice ždrela. ´ provodna nagluvost. Etioloških faktora je mnoštvo. ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki. Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova. ˇ Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca. a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje. Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa. obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. šumovi u ušima. Manifestuje se zapaljenjem ˇ sluznice. a izgled jagode. podici opšte ˇ ˇ ´ odbrambene snage organizma. fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove ˇ bolesti. ali se pregledom ustanovi ˇ hiperplasticna sluznica. da bi terapija bila uspešna. a izrazita je perivaskularna ´ infiltracija. a precizno zadnjom rinoskopijom. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog ˇ ˇ rinitisa. Promene na sluznici su ireverzibilne. Pomažemo se testom ˇ palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako ´ izraženi. Nije retka glavobolja. što je posebni zadatak medicine rada. Vaskularna mreža trpi promene. klinickog pregleda. što znaci spreciti delovanje štetne nokse. posebno ˇ rinoskopijom. zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo.celije. olakšati eliminaciju sekreta. kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. Terapija treba da bude kauzalna. ˇ Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. duž rubova i ˇ ˇ pojedinim mestima nosne pregrade. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija.

ˇ ´ ˇ Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši ´ ´ stvarajuci masivne kruste specificnog. ´ ˇ ˇ ´ Cešce obolevaju žene. što dovodi do suvoce sluznice.je posebna forma atroficnog rinitisa. Ponekad je taj proces posledica ˇ hirurških zahvata u nosu. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu. Rhinitis chronica atrophica faetida .U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak. Atrofija sluznice brzo dovodi ´ 32 . Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih ˇ promena u nosu. bleda. pa se još i dan danas ´ pribegava hirurškom lecenju. bronha. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su ´ ˇ jako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela. Terapija ove forme hronicnog zapaljenja ˇ sluznice nosa je dosta nezahvalna. a bolest pocinje vec sa pubertetom. a podrazumeva i promeno makro. Disanje ˇ ˇ ´ na nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s ˇ ´ ˇ druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa. a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. dušnika.aerosol. Najprostija je . koji nema jedinstvenu etiologiju. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. Poznati su krajevi sa ˇ ´ ucestalim brojem obolelih. temperature i uznemirenosti. Cesto je prisutna deformacija ˇ nosne piramide u vidu lordoze. kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja. fonatorne smetnje itd. to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih ˇ školjki (donjih). Sledi da ime ozena ne ˇ ˇ ˇ ˇ predstavlja ime nego sindrom. neprijatnog mirisa. Sekret se suši stvarajuci kruste. Sluznica je tanka. larinksa. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. ˇ Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati. vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti ´ ˇ respiratorne sluznice. Terapija je dugotrajna i teška. a ometena je i olfaktorna funkcija. ˇ ˇ ˇ ´ Glavobolja je cesto prvi simptom. a pored toga hipervitaminizaciju.rhinitis chronica atrophica simplex.i mikroklime. Atrofija ne zahvata samo sluznicu. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte. Dominiraju simptomi nosne opstrukcije.ozaena . Upotrebljavamo nadražajne agense . što doprinosi glavobolji. ˇ Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih ´ ˇ nosnih hodnika. Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. ´ vulnerabilna. talasoterapiju. zatim smetnje ´ ˇ od strane slušnog aparata.

ˇ I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje ˇ boluju od ozaenae. a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti . eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak ˇ i jedan ultravirus (Carco. Bacillus faetidus (Porez. Hrvatsko Zagorje. Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim ˇ ˇ procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju. Naime. kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema ˇ sredini. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. Za sada se najbolji rezultati postižu ˇ implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. alergijske. a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. To se može postici sužavanjem nosne šupljine. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata. 33 . Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina". Na srecu danas je vrlo redak.bakterijski i nebakterijski. pa i u našoj zemlji (Štajerska. ali sa istovremenim ˇ stvaranjem cvrstih ožiljaka. U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel. Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju ´ veliku moc regeneracije. zatim Corynebacterium diphtheriae. ˇ ´ iako postoje endemski krajevi u svety. jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj ˇ okolini. Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. ˇ ˇ slaninastog izgleda. do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. postoje dve grupe faktora . To je bolest respiratorne sluznice.od Lautenschläger-ove. smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama ´ (endokrine. Istra itd). tvrde konzistencije. tuberkuloza i ´ ˇ sklerom. 1896). ranijeg infiltrata. Medjutim. Terapija je simptomatska. 1899). a deli se na konzervativnu i hiruršku.lues. 1928). što doprinosi boljem kontaktu ´ izmedju sluznice i vazdušne struje.do anosmije što cini poseban problem bolesniku. zagovornici nebakterijske etiologije. bledo ružicaste boje. pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. što postižemo blagim rastvorom soli pomocu ´ irigatora. hemijske. pre-radikalni hirurški zahvat itd). Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu ´ ´ funkciju. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. ipak moramo istaci bar ono što ˇ ´ se sigurno zna. Postoje razlicite metode . Drugi. Infiltrati su pljosnati.

Zbog ucestalosti ˇ ´ ˇ ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar. mora dobro da poznaje ovu materiju. bronhitisi i astma. Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. Medjutim. pedijatar. ˇ ˇ internista.polenska ˇ kijavica i kao hronicni rinitis. uslovljen od više etioloških faktora. traheja.bilo kao ulazne vratnice. otorinolaringolog.Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana. 1952). veci ´ ´ broj histiocita. bakteriološkog nalaza i biopsije. a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Pokušaji sa tetraciklinima. ˇ ˇ U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena. polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise. što je inkompatibilno sa životom. Mikulicz-eve celije sadrže ´ ´ Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). tako i njegovog donjeg (larinks. Danas se sve više pridaje znacaj ˇ uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta. pored anamneze. pluca). naravno uz svu neophodnu ˇ predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. polipi nosa. kako gornjeg sprata (nos i epifarinks). Podvinec. U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen. Kuhn. Osim na respiratornoj sluznici. laringitisi. jer ovde ˇ prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka. savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa . ´ Tomislav Janjatovic ´ 3. takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. ˇ 34 . a još cešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi ˇ ´ i sinuzitisi. ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ˇ ´ ekonomskim uslovima. a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje. Mi cemo iz didaktickih ˇ ´ ˇ razloga posebno izneti: polensku kijavicu. bilo u normalnim ´ fiziološkim zbivanjima. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama. alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. 1944. kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. Napada najcešce zemljoradnike. bronhi. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu . lokalnog statusa.

alergija i licna predispozicija .tj. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ˇ ulogu. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija. bolesnik se oseca malaksalim. Polipoza se javlja kao ˇ ˇ ˇ posledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. sivkaste boje. tj. jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen. razlicite velicine. u formi napada. trava. kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovog ˇ izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda. ˇ Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. Medjutim. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini. uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti. svrab . neurovegetativna ˇ ˇ ˇ distonija. Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik ˇ ˇ ˇ kine 10-15-20 puta uzastopce. pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. Bolest nastupa naglo. belicasto. ˇ ˇ glatke i sjajne površine. drugog drveca. ukrasnog ´ ´ cveca. ali neki autori pridaju veliki znacaj ˇ ˇ ˇ alergiji. Sluznica je edematozna.u predelu vrha nosa. pa je ˇ ˇ ˇ neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise. a klinicki. da bi se na vreme stvorila antitela. tako da je bolesnik skoro zagušen. ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama. plavicasto. ˇ U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. a ni u sfenoidalnim sinusima. Sekrecija je obilna serozna. a i ˇ zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem. Posle toga bolesnik se oporavi i više ´ nema tegoba. pruritus. ružicasto. Ona ima hronicni tok. Postavlja se ˇ ˇ pitanje zašto nastaju polipi. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. Bolest traje dve-tri ˇ nedelje. Glavni ˇ simptom je profuzna rinoreja. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u ˇ ˇ ˇ februaru mesecu. isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. Iscrpljen ovim stanjema. Pored sekrecije. ´ pospanim. zamara ga i iscrpljuje. tako da bolesnika izvodi iz strpljenja. stalno navire iz nosa. Kijanje je takodje cest simptom. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. ˇ Lecenje u periodu napada je simptomatsko. lividna. ´ ˇ ˇ manifestacija je cist tip alergijske reakcije. ˇ b.a. Smatraju se vrlo jakim alergenima. a narocito raznih korova. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. tj. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. sivo plavicasta. ili udaljavanje iz sredine i promena ˇ boravka. Nisu nikad opisani u frontalnim ´ sinusima. 35 .

Medjutim. odnosno u zadnjim partijama do hoana. Prave se kožne ˇ ˇ probe da bi se dokazala alergija. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. što govori da je licna ˇ ˇ ˇ predispozicija dominantni faktor. Sekrecija je seromukozna. Ali tada je obicno ˇ ˇ jednostrana lokalizacija. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je ´ najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom. Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva. kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. Tada je obicno rec ´ ˇ ˇ o antrohoanalnom polipu. ˇ Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu. ˇ Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku.individualne sklonosti. Desenzibilizacija 36 . U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalna ˇ ˇ ekstirpacija polipa i etmoidektomija. Zato se vecina autora ´ ´ slaže da nema polipa izvan duplikature. cesto ˇ ˇ ˇ mukopurulentna. gde može da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga ˇ i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini. smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. ´ Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma ˇ nazi. antihistaminici. Oni su pored opisanih morfoloških osobina. ˇ Diferencijalno dijagnosticki. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili više ˇ mesta. razlicitog intenziteta. lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj ˇ etmoidektomiji. kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja. ali isto tako i u etmoidu. u starijih se pomišlja na karcinom. Benigne ˇ izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. koliko se on povecava. To ˇ su prostori gde je i nizak krvni pritisak. Neki bolesnici mogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu. ˇ Postoperativno daju se antibiotici. U takvom prostoru nadju se i ˇ krvni sudovi. a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. Lecenje je po pravilu hirurško. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslina ´ ´ pozadi. koji urastaju sve više u polip. vecinom opkoljeni sekrecijom ´ seromukoznom ili mukopurulentnom. Stepen ˇ ˇ ˇ nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan. vazokonstriktorne kapi.

perenijalni (trajni. nesezonski. spazmodicni hronicni eretizam. kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji. Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni. naseljena je saprofitima koji ˇ se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence. ´ vetru. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski. najcešce izazvane respiratornim alergenima. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen. Neisseria ´ catarrhalis. farmaceutska industrija. streptokoke. Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema. kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. a prema ˇ klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria.daje joj se znacaj alergena. vec ´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj. njihovo prisustvo daje blage. kao i balneo. a da ne daju klinicki izražene ˇ ˇ simptome infekcije. vazomotorni. koji to u osnovi nisu. kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i ˇ ´ 37 . a alergolog je tak koji ce ˇ ´ preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. subklinicke promene ˇ koje uticu. Etiologija ovih promena je kompleksna. fizikalni alergeni. stafilokoke. kada bolest ima profesionalni karakter. ili važan u nastajanju bolesnog ˇ ˇ ˇ stanja (Podvinec). paraziti žita. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije. Posebnu grupu cine tzv. a da nije dokazana senzibilizacija gore ˇ pomenutih respiratornih alergena. stalni). pa cak i promeni atmosferskog pritiska. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice. duvan ´ i dr. perje. pekari.može takodje da se provodi specificno i nespecificno. U pogledu ˇ ˇ davanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenu ˇ ˇ celishodnost. narocito njene prednje partije. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama. hladnoci. veliki procent ˇ ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti. kako to izvesni autori smatraju. Medjutim. životinjske dlake. tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju ˇ alergene štetne za respiratornu sluznicu. ona je polivalentna. kataralne. koja ˇ ´ ˇ stvara blage zapaljenjske promene na sluznici. a prema nekima može da bude i alergen. Sluznica nosa. ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekove ˇ ´ ˇ sredine: poleni. Naime. posteljina. prehrambena industrija.i talasoterapija. Razne profesije kao mlinari. suncu. kucna prašina. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu . Respiratorni alergeni su mnogobrojni. atopicni ˇ ˇ ˇ i neatopicni. pneumokoke. budj. c. dok ˇ ˇ joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican.

Ponekad bolest može biti i u atiku ´ ˇ kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. subklinicki tok. Mehanicke prepreke u nosu. kao devijacija nosne pregrade. cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: od ˇ ˇ ˇ opšted stanja organizma. kad je poznat alergen i ˇ ˇ vazomotorne. ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. ˇ nosni polipi. od prisustva alergena. a da budu ˇ i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. uzbudjenje. Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja ˇ sluznice nosa. ima ˇ ˇ ˇ ˇ ´ protrahovani. sluzavo-gnojav i obilan. Hronicni. obicno ona na kojoj spava. Uobicajena simptomatologija je slabije ´ ˇ izražena. koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao ˇ ˇ posledica reakcije antigen-antitelo. izvesni autori su skloni da tumace ˇ mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ˇ ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. polne žlezde) može doci do poremecaja i ˇ ´ ´ neurovegetativnog sistem. pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. ˇ Sekret je bistar. Ali vecinom ˇ ˇ ´ simptomi su manje izraženi. Ovo stanje može da ˇ traje danima i nedeljama. ali isto tako i usled ˇ edema sluznice. Usled poremecaja u ´ ´ endokrinom sistemu (hipofiza. krista i spina septuma. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz 38 . ˇ prisustva infekcije i drugih uzroka. Klinicka slika. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa. ali vecinom blag. tj. vazomotorni rinitis znatno je cešci. štitnjaca. pojacavanjem njegovog tonusa. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. kad je prisutna infekcija. nealergijske. Tada su svi ˇ simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. ˇ Alergijski procesi su dinamicni. a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. latentni. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. a nekad. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. Isto tako dim. mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije. kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti ´ ˇ ˇ vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu. ´ Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi ˇ i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije. vlažan vazduh. aperiodicni. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije. od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi ˇ klinicka manifestacija bolesti. zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema. manje ili više sluzav. ´ Zavisno koji od ovih faktora predominiraju.vazomotornih reakcija sluznice nosa. zbog cega nastaje stanje ˇ trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor. ´ virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma.

kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada. kao simptom je cesto prisutna. kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja ˇ izbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama. pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. pa i sa znacima atrofije. nacina života. Sa nekim simptomima. emocije). bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce. ˇ Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. Usled nazalne opstrukcije. cesto je potreban detaljan pregled celog organizma. diskretnije ili jace izraženi. kao i analize dobijenih rezultata. ˇ njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema. kao i drugih organa. Ona je u raznim ˇ nijansama od ružicaste. i na ˇ nutritivne alergene. blede i sivkaste. a u izvesnim slucajevima. ´ ´ Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa. kao što je nazalna opstrukcija. a koji ˇ ´ sekundarni. Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje ˇ ´ kao ispljuvak. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda. Ponekad se mogu videti i polipi. Izvestan broj bolesnika ima osecaj ´ svraba na vrhu nosa. a eventualno i ždrela. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. osecaj prisustva ´ ´ stranog tela. Medjutim. grip. ali nije obilna. Uglavnom se rade na inhalacione alergene. Tipican je jutarnji ispljuvak. ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni. bolesnici se žale ˇ na teškoce u farinksu. preko lividno-plavicaste. Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje ˇ ˇ ˇ sinusa. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. ´ ˇ umor. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. a narocito maksilarnih. Edematozna je i glatka ili ˇ ˇ neravna. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze. peckanje. koje se manifestuju kao grebanje. on ce vam vec pri tom. Osim navedenih ispitivanja. ˇ Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek. Glavobolja. ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma.hoane i epifarinks. Sekrecija je prisutna. lokalnog pregleda i drugih pregleda. ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost ´ ´ tih tegoba. Nekad bolest ˇ ima samo monosimptomatski karakter. ne predstavlja neku narocitu teškocu. 39 . bockanje. zanimanja. on vam ´ vecinom daje negativan odgovor. kupinasta. Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su ˇ intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. uvuli ili ždrelu. njene prosvecenosti.

Nespecificna ˇ ˇ desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin. površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe. U izvesnim slucajevima ˇ pribegavamo i hirurškim zahvatima. zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava. jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat.Terapija. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae. ˇ Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima. ˇ Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna. ˇ Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora ˇ skrenuti pažnja bolesniku. Dobro ih je kombinovati sa ˇ vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne ˇ ´ sluznice. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu ˇ ´ antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. jer postoji navikavanje. koji pored vazokonstriktorne ˇ komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. naše je iskustvo najbolje sa ´ Subtivaccinom (b. ˇ U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Nekada je ´ korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. megatherium). U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba ˇ individualno posmatrati. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. peroralnu i parenteralnu potrebu. a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. koji deluje blago ˇ antiflogisticki. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti ´ etiološku antialergijsku terapiju. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. uzimajuci ˇ ´ u te svrhe briz iz nosa. subtilis i b. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. 40 . Neki autori preporucuju autovakcinu. ispitivati i leciti. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati. ˇ ˇ ˇ ˇ Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. Ako je u pitanju profesija. Njih ima više. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. što se unose razne materije u organizam koje ˇ povecavaju imunološke snage organizma. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna.

bio on alergijskog ili nekog drugog porekla. hipertroficne srednje ´ ˇ nosne školjke i drugo. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa. Etiologija. pak. tifus. odnosno. nastaje usled ˇ prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje tako ´ i povecanom senzibilnošcu decjeg organizma. treba da bude individualizovana. Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada ´ infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. Mi smo u principu obazrivi ˇ sa primenom svih hormonskih preparata. ˇ Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina ˇ ´ je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse.odnosno pansinuzitisu. ´ ´ ˇ ˇ Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije ˇ tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah. Božidar Stefanovic ´ 4. uvecane adenoidne vegetacije u dece. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. govori se o poli. bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali mogucnosti. jace ˇ izražena devijacija nosne pregrade. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok. terapija vazomotornog rinitisa. treba da primenimo onak koji u doticnom momentu može ´ ˇ bolesniku najbolje da pomogne. ˇ Na kraju. morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. sve paranazalne šupljine. 41 . Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja. ´ Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje ˇ razvoju infekcije. tumori u nosnim hodnicima. narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa.Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti. pa i nekriticne primene kortizona. preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. Dentogeni put infekcije.

slican je promenama na sluznici ˇ nosa. a zatim hemofilus influence i drugi. a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija. dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva. ˇ ´ ˇ ˇ Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. procesi od strane zuba i maligni tumori. Lecenje. opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu. Takodje treba sprovesti opšti 42 . može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa. anosmija i lokalni bol. ˇ ´ Bakteriološka flora nije karakteristicna. patološki sekret). zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ´ ili obe strane. ˇ ´ eksudat postaje purulentan. kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka. ukoliko ˇ ˇ nije došlo do komplikacija. opšta slabost. od virulencije uzrocnika. Usled slivanja sekreta u farinks. uz primenu antibiotika ´ prema antibiogramu. Takodje.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa. zavisno od patoloških procesa. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura. otežano disanje na nos.Patologija. ˇ Medjutim. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornosti ˇ ´ organizma. glavobolja. Diferencijalno dijagnosticki dolaze ˇ u obzir neuralgije nervusa trigeminusa. ˇ koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i ˇ lokalni. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. pracene upornim kašljem. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. ˇ ˇ ´ ˇ stafilokoka. ali uz ocuvani ˇ ˇ epitel. što govori za intoksikaciju organizma. ´ ´ Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana. nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. simptomatican ´ ˇ ˇ je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa. ´ Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headˇ ovim zonama na koži lica i cela. a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom. Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva ˇ preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixˇ ovim tackama. koja ´ ˇ zahvata i periost a nekada i samu kost. migrena. Klinicka slika i simptomi ˇ zavise. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama. pneumokoka. Dijagnoza. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga ˇ organizma kod infektivnih bolesti. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija. pre svega. Klinicka slika.

Akutno zapaljenje ceonog sinusa ˇ (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije ˇ samog sinusa. pak. a opisani su slucajevi i vazdušne embolije. Ova ´ metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline. zbog cega se ovi bolesnici ˇ cesto obracaju stomatologu za pomoc. a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata. ˇ Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu ˇ ´ punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke.dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. a. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza. u sinusnu šupljinu ´ ubrizgava se jedan od antibiotika. U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec ´ ˇ ´ postojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise. koji ima periodican karakter. u toku dana se smanjuju. povreda ´ orbite. postoje i specificne ˇ ˇ karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. pod orbite. zagrejane do temperature tela. javljaju se bolovi u predelu zuba. Po izvršenom ispiranju. a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. ˇ b. Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa ˇ (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). Prema prethodno ucinjenom ˇ rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetili ˇ suprotni zid sinusa ili. pri ubrizgavanju tecnosti ˇ javice se bol. a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema. ˇ ´ ´ Glavobolje koje se javljaju izjutra. ˇ ´ Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. ´ U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se ˇ i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost. ˇ 43 . ˇ Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa. pri zabacenoj glavi unazad i u ležecem ´ ˇ ´ položaju.

dok se proces ne sanira. ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. a u ´ ˇ slucaju pretece komplikacije. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionom ˇ ´ usled naglog spuštanja. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa. Lecenje je konzervativno. ˇ e. Medjutim. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija ˇ sinusa. a najcešce maksilarnog sinusa. Bol je ˇ ´ lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor ´ ˇ promera 2-3 milimetra. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjem ˇ ´ nosnom hodniku. koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. ˇ ´ d.Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih ˇ otvora. Lecenje je kao i drugih akutnih ˇ sinuzitisa. hirurško. akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih. gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. Trepanopunkcija ceonog sinusa ˇ Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito ˇ prema orbiti. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj. doci ˇ ´ ce do pojave negativnog pritiska u sinusu. ´ 44 . hirurško (etmoidektomija). a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pruža ˇ ˇ prema unutrašnjem uglu orbite. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve ˇ u dužini 1 cm. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. a ista služi za ispiranje sinusa ˇ ˇ ´ više puta. a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija. kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma. u cilju drenaže. Pregledom se nalazi sekret u gornjem ˇ nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. koža je iznad sinusa hiperesteticna. c. gde obicno i dolazi do prodora ˇ u orbitu. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja ˇ jak bol. kao i pri izlasku ˇ iz kesona gde je vazduh bio razredjen.

Prvi simptom je jak bol ˇ ´ ´ lokalizovan u predelu lediranog sinusa. ´ Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan ˇ i zavisan je od etioloških faktora. Patologija. takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku ˇ hronicnog sinuzitisa. koji ´ ˇ uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. sa hiperplazijom ˇ sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice ˇ nosa. polipi u predelu sinusnih otvora. Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto. Kod atroficne forme ˇ hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa ˇ ´ ˇ atrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. kao i hereditet. Ova forma najcešce dovodi do osteiticnih ´ ˇ ´ ˇ promena na kostima i evenutalnih komplikacija. U tu svrhu ˇ ´ ordiniraju se efedrin kapi u nos. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. kao posledica edema ˇ ´ i zapaljenjskog eksudata. narocito u predelu otvora sinusa. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutno ˇ zapaljenje sinusa. analgetici. kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju. 45 . vlazi i ´ drugo). pojava sekrecije. U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštane ˇ podloge. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicke ˇ ˇ ˇ prepreke u nosu (iskrivljenost septuma. praceno sa velikom infiltracijom limfocita. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori. oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti. hipertrofija srednje nosne školjke. pogoduje nastanku i ˇ održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. Prevencija ˇ aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. a cesto i krvi iz nosa. hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo). ˇ U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci. Najcešce se javlja zadebljanje sluznice. ˇ Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. lokalizovano na jedan ili više ˇ ˇ sinusa. odnosno mešana bakterijska flora. Bakteriološki nalaz je isti kao ˇ ´ i u akutnih zapaljenja. alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva. Gnojni procesi na ˇ korenima zuba.Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo". polimorfonuklearnih ´ leukocita i plazma celija. Etiologija. Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnog ˇ ˇ ´ sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen.

Na sluznici u gornjem vestibulumu usta. ˇ U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu. opšteg zamora. i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma. nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. tubarnih katara i produktivnog kašlja. desenzibilizacija). a u protivnom treba je sacuvati. Prednjom rinoskopijom ˇ ´ vidi se. a pogotovu ako su prisutni ˇ ˇ simptomi eksteriorizacije procesa. do kosti u predelu fose kanine. u prednjem delu ˇ donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm. U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. ˇ Lecenje. narocito u fazi egzacerbacije. Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim ´ ´ ˇ ˇ ˇ oboljenjima sinusa. prisutni su simptomi u smislu faringitisa. izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece. Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam ´ da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto ˇ ˇ pate od nesanice. apaticnost i slicno). Dijagnoza. ´ Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca ˇ ´ medikamentna terapija (antihistaminici. Kroz tako ˇ ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj. ˇ ˇ takodje je jedna od metoda lecenja. sa jace ili slabije izraženom supuracijom. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava. Sinusoskopija nam ˇ omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini. a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa. primenjuju ˇ ˇ ˇ ˇ se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. zavisno od forme hronicnog sinuzitisa. uzimanje tkiva ´ za patohistološki pregled. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. uz klimatsko lecenje. ˇ ukoliko je jako izmenjena. aspiraciju sekreta po Precovoj metodi. paralelno sa alveolama ˇ zuba. ´ ´ Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja. Na kosti se frezom cini otvor promera 1. potrebno je naciniti serijske snimke u ˇ dva pravca.Klinicka slika. ˇ Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwellˇ Luc). moguce je postici sanaciju procesa. ˇ ˇ ´ redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. bledilo. Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje.i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. kao i sluznica. cinimo rez oko 5 cm. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos. ˇ cesto sa poremecajem cula mirisa. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao ˇ posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka. ˇ ´ ˇ Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve. Palpacijom ˇ ˇ ˇ u predelu supra. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima.5 cm. primenjuje se hirurško lecenje. kao ´ mogucih faktora u nastanku sinuzitisa. Neophodno ˇ je sanirati bolesne zube. edematozna i hiperemicna sluznica sa ˇ ˇ hipertrofijom donje nosne školjke. 46 .

kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. Savicu i sar. U tom cilju najcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i ˇ ´ ˇ etmoidektomijom po Tato-u. zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. dok se frontalni razvija tek posle 5 godine. kroz nos ili spolja paranazalnim putem. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije. najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ ´ ˇ dece. S druge strane. ˇ ´ Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji ´ etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septuma ˇ i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a. kao i boravak dece u kolektivima. na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u ´ ˇ gornjem unutrašnjem uglu. doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. Medjutim. decje infektivne ´ ˇ bolesti. 47 . ˇ Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece. ´ Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima ˇ u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). a sfenoidni još kasnije. Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kože ´ ˇ i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu. brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže. hereditet. kao i anatomskih osobenosti.Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus. tonzile. U odojceta su prisutni slabo razvijeni ˇ ˇ ˇ maksilarni i etmoidalni sinusi. ˇ ˇ ˇ ˇ Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni ´ nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. a. urodjene atrezije hoana. Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ˇ ˇ ili adenoiditisa. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu.

ˇ ˇ ˇ b. ´ ˇ Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. kašljem i povremenom glavoboljom. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. Potrebno ˇ je hirurški odstraniti uvecane vegetacije. dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. osim ako ˇ ˇ postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. zbog zracenja. primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po ´ ´ ˇ Caldwell-Luc-u. ˇ ´ Rendgen dijagnostiku treba izbegavati. i ˇ lokalnog nalaza. ˇ U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalni ˇ ˇ ´ ´ sinusi. uz ´ klimatske faktore.Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa. Ako se i pored svega ´ ˇ ne postigne zadovoljavajuci efekat. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka. narocito u male dece. Najcešce nastaju ˇ ˇ ˇ ´ kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije. potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. Simptomi su u vidu cestih ˇ ˇ prehlada. a nekada uciniti i tonzilektomiju. Ako je rec o ´ ˇ ˇ alergijskim manifestacijama. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije. ˇ Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu. Pored ordiniranja velikih ˇ ˇ doza antibiotika. a postoje preteci znaci ´ komplikacija. kao i kod akutnog sinuzitisa. kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju ´ postavljanje prave dijagnoze. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. uzetih od roditelja. otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom. Javlja se visoka temperatura. godine. a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ˇ ´ ocnog ugla. sa ˇ edemom sluznice. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje. ˇ ´ Deca obicno imaju umoran izgled. Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kašljem. Pored toga. cešce u starije dece. potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. anoreksija ´ i dijareja pracena gubitkom telesne težine. kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. Hronicni sinuzitisi u dece ˇ Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom ´ metodom. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju. 48 . alarmantni su opšti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. ´ Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat. Inspekcijom se najcešci vidi otok.

osteomijelitis maksile. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa. lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života. kao i udaljenih ˇ osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti. ˇ b. tako i u hronicnoj formi zapaljenja. ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti. kada je hirurško lecenje indikovano. posrednim putem . Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima. Propagacija procesa može biti neposrednim ˇ putem. kao komplikacija zapaljenja ˇ ´ ˇ frontalnih sinusa. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje. putem krvnih sudova i dr. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama.preformiranim putevima. 49 . uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. kao što su dehiscencije kostiju. Daju se velike doze antibiotika. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti. ˇ 5. jakim ˇ glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta. ˇ ˇ ´ ˇ Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. ˇ ´ ˇ Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem. orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. mogu se javiti kako u akutnoj. osim ˇ ˇ ako nije u pitanju polipoza nosa. kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije. U hronicnim stadijumu ovi ´ ˇ simptomi se javljaju povremeno. ˇ Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje.U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja. a najcešce na ˇ ´ parijetalne. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ili kao komplikacija ˇ ´ gnojnoh sinuzitisa gornje vilice. a.

a na prvom mestu iz etmoidalnog ˇ ´ sinusa preko lamine papiraceae. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srecu se relativno cesto. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC. ˇ ˇ tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa. a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. Propagacija procesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta. ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. pracenog ´ ´ jakim bolom u oku. a kasnije i u apsces orbite. usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. Lecenje je hirurško. egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih mišica. Lecenje je hirurško. ˇ Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija. narocito u dece. visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. ˇ Objektivno se vidi jak edem kapaka. a takodje i do ´ ´ ˇ tromboze kavernoznog sinusa. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu. Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano. ˇ Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Bolesnik ima visoku temperaturu. a nekada i pojavom fistule. koji mogu kasnije da fistuliziraju. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. ˇ c. ptoza kapka i dislokacija bulbusa. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i ´ ˇ dakriocistitisa. Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. kako bismo sprecili da dodje do ˇ tromboze kavernoznog sinusa. ˇ Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa. a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. ˇ Inspekcijom se vidi edem sa hemozom. ˇ 50 . ´ ˇ ˇ Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. ˇ ´ Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. jake bolove ´ u oku i u citavoj polovini glave. gnojna sekrecija iz nosa. lues i malignitet. i u saradnji sa oftalmologom. ˇ Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog ˇ ˇ nekroticnog sinuzitisa. povecanu leukocitozu.U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez). hemoza.

Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. prilikom lecenja ˇ pomenutih oboljenja. hronicna recidivna zapaljenja pluca. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa. etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane. ´ I pored oprecnih mišljenja. a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa. miokarditisi i drugi. dermatitisi. od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih ˇ ˇ respiratornih puteva. hronicna zapaljenjska stanja ˇ u sinusima. dok operativno lecenje ˇ posle 6 meseci nema nikakvog efekta. mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi. vidja se na optickom živcu. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni ´ upornim produktivnim kašljem. Ova ˇ ´ ´ ˇ komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih ´ ˇ ˇ procesa u pomenutim sinusima. ˇ e. odnosno u prva dva meseca. što dovodi do njegove atrofije i amauroze. Osim toga. Medjutim. ˇ ˇ ´ ˇ bronhiektazije. dispepsije i drugo). Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva ˇ (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama. ˇ Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje ˇ boluju od hronicnih sinuzitisa. tonzilitisa i tubarnog ´ ˇ katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza. dijabetes i lues. ´ Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu. narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). treba hirurški intervenisati. pristupom po Caldwell-Luc-u.d. ˇ 51 . ˇ ´ ´ Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt. mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis. Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih ˇ bolesti. Najbolje je intervenisati odmah. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu. preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojave ˇ ˇ retrobulbarnog neuritisa. ako je pozitivan klinicki ili rendgenološki ˇ nalaz u paranazalnim šupljinama. pracena emfizemom. usled cega dolazi ˇ ˇ do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije.

nosa. ˇ ´ a zatim redje putem venskih anastomoza. kao i u otogenih meningitisa. ˇ Lecenje je hirurško. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji". hemoza vežnjaca. ˇ Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Direktan put širenja infekcije obicno ide preko ˇ osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa. ˇ meningitisa ili apscesa mozga. ne daju skoro nikakve žarišne simptome. Proces najpre zahvata jedno oko. a ˇ smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase.Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih). uz jake glavobolje u ceonom predelu. ˇ Caslav Djokovic ´ 52 . Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija. Medjutim. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji ˇ primarnog žarišta. ´ ´ tromboza kavernoznog sinusa. pa duže vreme ostaju neprepoznati. Tek u trecem ´ manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke ˇ doze antibiotika. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces. a redje kontralateralno. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla. Daju se velike ˇ doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke. uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina. apscesa mozga). odlikuje se svojim ˇ burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. orbite i gornje usne. pored klasicnih simptoma. U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. a kasnije prelazi na drugu stranu. ˇ Lokalno se vidi otok ocnih kapaka. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera. pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ˇ ponašanju. ˇ ˇ ˇ glavoboljom i otokom ocnih kapaka. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa. Nekada se u ´ predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. Najcešce se javljaju na strani obolelog ˇ ´ sinusa. Klinicki simptomi su vrlo burni. egzoftalmus i paraliza ocnih ˇ ˇ ˇ mišica. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. tj.

Terapija. Zato se. najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim ˇ ˇ ´ sinusima. 53 . zbog dužine nazofrontalnog duktusa. Pokretljivost bulbusa je ocuvana. Piokele. U njoj se ´ ˇ ponekad nadje apatogena bakterijska flora. Manje mukokele se odstranjuju ˇ ˇ stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. nepromenjene kože. Bolesnik se odjednom pocne da žali ˇ na bolove. mukokele su embrionalnog porekla. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. žuckasta. smatra da su mukokele posledica zatvaranja ´ ´ ´ izvodnih kanala sinusa usled traume. ´ Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se ˇ ˇ otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršeci ´ pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. ˇ ´ Patologija. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija. Svojim rastom. zapaljenja. Etiologija. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost ´ istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti.6. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Dijagnoza. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine. a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. ˇ Klinicka slika. ˇ Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca. dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa. a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum. Vece mukokele se radikalno operišu uz ´ obliteraciju sinusa. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da ˇ se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu ˇ oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. U mukokeli se nalazi bistra. komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Vecina. malo lepljiva tecnost. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu ˇ ˇ mukokele. istanjenost i uzura njegovih ˇ zidova. žlezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. koje se ˇ rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. ˇ ˇ mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje. Po nekim autorima. pak. malformacija ili tumora.

Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice ˇ sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. onda ona i dalje raste. a cista ostavi. Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub. Obavezno se odstranjuje piogena membrana. ´ ˇ ´ Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosi ˇ kanini. Na rendgenskom snimku ˇ ˇ se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. ˇ Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih. endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. sinuzitis i bol. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu. na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije ´ "izbio". Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. Stevan Cvetkovic ´ 54 . radikalnom odstranjenju ciste i ˇ operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Obicno se otkrivaju slucajno pri ˇ ˇ radiografiji paranazalnih šupljina. b. ˇ ˇ Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba. Cista raste polagano. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. ˇ Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. ˇ inace kod asimptomatskih. urasta u fosu kaninu. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. U takvim slucajevima terapija je hirurška. ˇ ˇ c. Terapija je svakako hirurška i radikalna. a kada dodje do sekundarne ˇ ´ ˇ ´ infekcije sadržaj postaje gnojav. ˇ ´ ˇ ´ Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu. operativni zahvat obicno nije potreban. stvara se tzv. rezidualna cista.Terapija piokela takodje je hirurška. retencija sekreta. Zbog hronicnog ˇ zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina. Nastaje poluloptasti otok. One se javljaju obicno izmedju ˇ dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. lokalizovane na donjem zidu sinusa sa ˇ užim delom okrenutim nadole. inace ˇ nastaju recidivi. nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa.

Adenomi su jasno ograniceni od okoline. a da se tumor slucajno radiografski otkrive. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza. Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja. pokretni. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma. Terapija je hirurška. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva . Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnom ´ ˇ ´ sinusu. b. Otuda imaju naziv "krvaveci ´ polip". Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluci ˇ o prirodi tumora. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanja ´ intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). Ako svojom velicinom sužavaju nosne ˇ ˇ hodnike dovode do otežanog disanja. 55 . U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema ´ napred ili prema napred i upolje. Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u ˇ diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma. neravne površine (bez ulceracija). Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi.C. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se ´ izbocenje na celu cvrste konzistencije. a terapija je hirurška. ˇ ˇ Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama. prisutne su ˇ ˇ ˇ glavobolje. ˇ ´ ´ crvene su boje. izuzetno ˇ sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) i ˇ ´ endokranijum (redje). po pravilu. U ovoj fazi razvoja tumora. na dodir bezbolni. U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela. meke konzistencije. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja. Dobrocudni tumori nosa ´ Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. krvave spontano i na dodir. a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenosti ´ ´ nosa.iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori. a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa. ´ ´ a. Svi ˇ ˇ podležu hirurškom odstranjenju.

na septumu redje. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razara ˇ ih. ˇ Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. Terapija osteoma je hirurška. Oboljenje ima spori tok. ´ ˇ U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. U takvim odmaklim ´ slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni).U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate ´ ˇ etiologije. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na ˇ frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Maligni melanom. ali su izuzetno retki. manjih tumora. a. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu. a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u. c. kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni). bolova u predelu lica. Inace. Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi. u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po ˇ ˇ ˇ pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. a potom ˇ ´ spinocelularni. U svim slucajevima bolova u ceonom ˇ ˇ predelu. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih. Posle operacije korisna ˇ je zracna terapija i to Betatronom. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešce. Zlocudni tumori nosa ´ Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. cilindromi ˇ ´ ˇ ´ i adamantinomi. Lecenje je hirurško. neophodan je spoljni pristup. ˇ U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije ˇ potpuno onemoguceno disanje na strani lezije). plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju. Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju. ˇ ´ na njima nastaju deformiteti. zatim jednostrana gnojno-hemoragicna ´ ˇ 56 .) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. b.

Sarkomi se primarno zrace. Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne ˇ lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog. Cesto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok. a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. u ranoj dijagnozi ovih tumora. To narocito važi za odnose izmedju ´ ˇ maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta. maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog. njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. Za vrlo male pocetne promene. Kod inoperabilnih recidiva i ˇ metastaza daju se citostatici. potom u ˇ ´ ˇ etmoidalnom labirintu. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija. Sarkomi imaju ˇ bržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija). Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. ´ Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). Lokalni bolovi u nosu. sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT ˇ (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. etmoidnog labirina i orbite. retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. ugrožavaju njegov sadržaj. fetor i anosmija. Zlocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. a time i život bolesnika. rano daju ˇ ´ regionalne i udaljene metastaze. U svakom slucaju potrebno je ˇ ˇ ˇ uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. cilindromi i adamantinomi. a za to je neophodna dobra vidljivost. aplasticni i ˇ ˇ adenokarcinomi. pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. spontano ili na dodir ˇ krvavi. ovih i nosne šupljine. egzulcerisan je. sfenoidnog sinusa i epifarinksa. ˇ d. treba koristiti operativni ˇ mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. što se teško može postici ´ endonazalnim pristupom. 57 . Pristupa se ˇ ´ paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. frontalnog i sfenoidalnog sinusa). ˇ ´ Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline. ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). Epitelni tumori su: planocelularni. Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata.sekrecija. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika.

Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. kompjuterizovana tomografija). Zlocudni tumori gornje vilice ´ Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu. ˇ Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina.u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. ˇ f. profil lobanje. fiksiran ˇ bulbus. dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome. Zlocudni tumori ceonog sinusa ´ ˇ Rastu u lumen sinusa. posle toga koža direktno naleže na duru). eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. prodire cesto u frontalni sinus. Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama. što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne ˇ ´ radikalnost u odstranjenju tumora. U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula. ugrožavajuci endokranijum.) orbitalna (egzoftalmus. ´ Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. e. Primaran je onkološki ˇ ´ problem. što je znak lezije dure. u svakom slucaju i biopsija. Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim ˇ tumorom. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije ˇ sinuzitisa) i muko-. U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa. Po pravilu ˇ mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor. Takodje. kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu. ˇ Medjutim. Teškoce u ´ dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. ˇ Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. ´ 58 . amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna ˇ ˇ eksplorativna operacija. ˇ ´ stratigrafija.) endokranijalna . klinickog pregleda (rinoskopija). Koristi ˇ se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg. naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanih ´ ´ ˇ ´ struktura. b. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. njegovi zidovi i sve okolne strukture.znaci povišenog ˇ intrakranijalnog pritiska . pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa ˇ ˇ zajedno sa tumorom. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka. Procesom su ˇ zahvaceni makslarni sinus. intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce ˇ ˇ ˇ ´ strane. odnosno piokela. ´ ˇ ´ pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami. u pocetku ´ ˇ cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju.

ali je ona otežana. tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje. odnosno dva lateralna ˇ i dva medijalna). baza lobanje. U nedostatku TNM klasifikacije. sekrecija). oznacavaju odmakli stadijum bolesti. Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile. tomografija i CT). ˇ potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja ´ ˇ ˇ malignog tumora. narocito u ljudi u starijem životnom dobu. Otok na licu ´ (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu. Kasnije. maksilarni sinus i respiratorni deo nosa. uglavnom su dosta jakog intenziteta. ˇ 59 . koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. egzoftalmus. srednji i donji (supra-. Kod svih navedenih ranih simptoma. Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale. zato ih posebno opisujemo. sa sigurnošcu ˇ ´ govori o karcinomu. najcešci histološki oblik je planocelularnog tipa ˇ ˇ ´ i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice. sa konjunktive). mezo. zajednicka infiltracija donjeg dela ˇ sinusa. Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. ˇ ˇ simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja. Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna. jednostrana gnojna sekrecija iz nosa. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje ˇ (rendgen paranazalnih sinusa. srednji ´ ˇ sprat. tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. orbita i olfaktorna regija nosa. suženje rime okuli na strani tumora i bol.i infrastruktura). bol). lokalizovani su ˇ u predelu gornje vilice.Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi. Sarkomi su znatno redji. tumori u donjem spoljašnjem ˇ kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus). kasnije se pojavljuju. Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora). a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. nepokretnost bulbusa). profil lobanje. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji). jer nema karakteristicnih simptoma. tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok. fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). ˇ U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni. i donji sprat. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. iz etmoida. narocito ˇ u slucajevima dok je tumor intrakavitaran. iako su neki autori u tom pogledu dali predloge.

pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte. što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima. Sve operacije su znatno mutilantne. Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo. po pravilu nije dobra. evakuacija sadržaja ocne duplje). pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. ˇ etmoidektomija.Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika.i ´ ˇ infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. Miroslav Djordjevic ´ 60 . Zracenje se primenjuje postoperativno i kao ˇ palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. ostavljaju po pravilu velike defekte. posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata). prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura. U zavisnosti od lokalizacije i ˇ proširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo ˇ hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. Medjutim. Hirurškim metodama cesto je teško postici ˇ ˇ ´ radikalnost.

usta su podeljena na ˇ predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. ´ ˇ koncaste (papillae filiformes). Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne ˇ šupljine. Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. gljivica. Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. U zadnjem delu mekog ´ nepca nalazi se resica ili uvula. ˇ ˇ Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". ˇ Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice. hemijskih. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae). Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba ˇ suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. B. Jezik Smešten je na podu usne duplje. Suturom je podeljeno na dva ˇ ´ dela. Klinicka fiziologija ˇ Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. sjajna i glatka. a zadnja ´ ˇ trecina koren. Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo. ˇ ˇ ˇ U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde. Sluznica usne šupljine pokrivena ˇ je plocasto-slojevitim epitelom. Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju. Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ Klinicka anatomija. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima. koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). a takodje i delovanju razlicitih mehanickih. pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne žlezde. ˇ virusa. Osnovna uloga gingive je zaštitna. toksicnih i drugih ˇ ˇ ˇ 1 . Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni ´ kanal. Klinicka anatomija ˇ Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. ˇ papilla salivaris buccalis. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Gornja i donja usna ˇ pocetni su deo ove šupljine. fiziologija i patofiziologija ˇ A. Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. vlažna. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae). Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae).IV. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje ˇ ˇ (Blandin) i zadnje (Ebner). Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. ˇ ˇ žvakanju hrane i formiranju govora. Sluznica usta je bledoružicaste boje.

U to spadaju velika otpornost epitela sluznice. ˇ ´ ˇ 2 . Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin. Parotidna pljuvacna žlezda je ˇ ˇ najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje ˇ baktericidno. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ˇ ´ ˇ živorodjene dece. a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Oboljenja usne šupljine A. Ovo cesto nastaje pri ˇ ˇ ˇ dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. ˇ Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958). Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. koje pocinju da bujaju na racun bakterija. tj. dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore. zaštitno dejstvo pljuvacke. prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju ˇ ˇ tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece ˇ ´ se oko 1:1000 živorodjene dece.nadražaja. ˇ Primarni palatum sacinjavaju premaksila. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i ˇ fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih ´ ˇ bakterija i gljivica. Urodjene anomalije a. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja. iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. stabilnost oralne flore kao ˇ i prisustvo zuba. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi ˇ ´ nepca ili palatoschisis. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ´ ti odnosi flora je dosta stabilna. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma.

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnog ˇ ´ ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovani ˇ ´ rascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane. ˇ ´ ˇ ´ Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice na ˇ meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme ˇ ˇ rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se ˇ u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. ˇ ˇ ´ Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, ˇ hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu ˇ ˇ uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica. ´ Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak ˇ ´ maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih ´ rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava ˇ velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularne ´ aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano je ´ ´ otvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva. ´ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog ˇ položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike ˇ dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. ´ Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih ´ krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje ´ 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurški ˇ zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško ˇ korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj ´ ˇ rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. ´ Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije ´ vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje ˇ mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis ´ ˇ superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod ˇ kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u ´ petoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile. ´ Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. ´ Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju ˇ ˇ neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog ˇ toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. ˇ Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje ´ i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne ´ ˇ adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom ˇ ˇ položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica ˇ retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. ´ Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. ´ Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. ˇ ˇ ˇ Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ˇ ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjaja ˇ ´ ili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ´ ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta. ´ Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje ˇ omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku ´ rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled ˇ ´ ˇ bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekih ˇ etnickih grupacija. ˇ U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradne ˇ ˇ prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije ´ ´ koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izražen ´ ´ u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu ˇ organizma. Miodrag Karapandžic ´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ˇ ˇ ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i ˇ opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela. ´ Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do ˇ amputacije manjeg ili veceg dela jezika. ´ Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici ´ u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle ˇ ˇ suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema ˇ jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je ˇ davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija ˇ sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticaj ˇ ´ na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su ˇ ´ ˇ najcešce srecu u praksi. ˇ ´ ´ a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada ˇ ´ ´ je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ´ vlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem u ´ orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi ˇ ˇ jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacija ˇ ´ u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usana ´ ´ zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izražene ˇ ˇ deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ´ ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo ˇ indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je ˇ moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne ´ kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i ˇ ˇ hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do ˇ nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju ˇ obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalne ˇ ˇ ´ dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog ˇ zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u ˇ ˇ ´ pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog toga ´ ˇ i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ´ ˇ 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno ˇ odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože. ˇ b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a ˇ ˇ kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito ˇ ´ ˇ interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara ´ gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. ˇ ˇ Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju ˇ uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. ˇ b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih ˇ celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki ´ faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju ˇ ˇ epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno ˇ ´ sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno da ˇ prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom ´ a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko ´ ˇ dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu ˇ ´ gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. ´ Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih ˇ stomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i ˇ drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih ˇ ˇ ´ osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

spirohete. a širi se i dublje. Intaktna sluznica. ˇ Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom ˇ ˇ i otokom. pušenje. U oralnu floru spadaju streptokoke. Afte su nepoznate etiologije. doprinose nastanku ovog oboljenja. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta. interdentalne papile su ´ uvecane i krvave na najmanji dodir. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakse ˇ obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis. Kada se ´ membrane nasilno skinu ostaju bolne površine. stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. c. ˇ ´ ´ Tome doprinosi loša oralna higijena. prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora. Temperatura je neznatno povecana. Klinicka slika se manifestuje pojavom ˇ prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. a od antisepticnih sredstava ˇ ˇ vodonik peroksid. proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca. neprijatnim zadahom iz usta. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. b. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje ˇ ˇ može biti praceno groznicom. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u ˇ celosti. a. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa ´ sa ulceronekroticnim promenama. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. ˇ ˇ uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja ´ ˇ i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. bolesnici imaju ˇ osecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. bolovima. hipersalivacijom. Neisseria catharrhalis.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešce ˇ ´ prouzrokuju streptokoke. koji recidivišu u razlicitim ˇ vremenskim intervalima. predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. Regionalni ´ limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. Na ´ uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza. mehanicka i druga oštecenja gingive. zatim Neisseria catharrhalis. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti. razne gljivice. ˇ ´ sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. Svi faktori hemijske. pneumokoke. ekonomski i socijalni momenti. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta. kao i opštim znacima infekcije. virusi i drugo. koje krvave. Bacillus coli. obolela mesta su intenzivno crvene boje. a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu. U centru eritematozne promene dolazi do 9 . Pre pojave ulkusa. Diplococcus pneumoniae i dr. ˇ ´ alkoholizam i drugo. Gingiva je zapaljena. intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. stafilokoke. mehanicke i termicke prirode koji oštecuju ˇ ˇ ´ površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. metalnim ukusom u ustima.fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno. Antibiotike treba ˇ ordinirati prema antibiogramu. Pocinje razaranjem površine epitela i ˇ njegovom deskvamacijom. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane. usana i jezika. apetit je ˇ ´ ´ slab. promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti.

ˇ ´ Lecenje. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene usta ˇ ˇ a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Klinicki se manifestuje u produbljavanju ˇ ˇ brazda na jeziku. narocito B kompleksa i drugo. glavobolje. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem ˇ ´ lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih ˇ ˇ 10 . što se narocito pojacava prilikom govora. tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto . dolazi do pojave ovog zapaljenja. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija. gastrointestinalnih smetnji i groznice. Zapaljenja jezika (Glossitis) a. kalijum hipermanganat uz ´ ordiniranje C i B vitamina. otokom regionalnih limfnih cvorova. ˇ Lingua geographica. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. za razliku od ˇ leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. povecanjem temperature i groznicom. što podseca na geografsku ´ kartu. Lecenje se sastoji u ispiranju usta ˇ blagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid. alkoholizma. c. kod dijabetesa. javljaju se prodromi u vidu malaksalosti. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celu ˇ ˇ ´ ˇ površinu jezika. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma. Aftozne lezije su jako bolne. akromegalije. protetske radove. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. oštre ivice zuba ˇ uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo ˇ brzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. ˇ Lecenje. Karakteristika afta ˇ ˇ je da cesto recidivišu.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promene ˇ mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. recidivi se javljaju iznenada. a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih ˇ ´ papila. jela i svih pokreta muskulature. ´ Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidu ´ nekroticnih krpa. što pogoduje nastanku infekcije. a može se javiti i u ˇ odraslih. Etiologija je nepoznata. Javlja se pretežno u dece. Ukloniti sve iritacije. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima. kao i simptomatskoj terapiji. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima. Remisije su razlicite dužine. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. kao kariozne zube.migriraju. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. Sve ovo prati ˇ hipersalivacija i jaki bolovi. ´ d.pojave nekroze i nastaje ulkus. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. ˇ Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije. adenopatije. a narocito srednje brazde. U pocetku dolazi do izraženog ˇ crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. vitaminskog deficita. ograniceni jasno ˇ izraženim crvenim prstenom. To je praceno ˇ ˇ ´ hipersalivacijom. Papillitis je relativno cesto oboljenje. Prognoza je povoljna. ˇ ˇ Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. neprikladnim protetskim nadoknadama.

Ivice ulceracije su veoma bolne. pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. Smatra se da se za 0.bukalno i labijalno. što je zavisno od toga kada se ˇ ´ ˇ ˇ bolesnici obrate lekaru. ispunjene tecnim ˇ ˇ sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. a ukoliko dodje ˇ ˇ do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice. Klinicke karakteristike cista ˇ Ciste imaju spor bezbolni razvitak. a mogu dostici razlicitu velicinu. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: .cvorica. može biti bistar.alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne. kada je koštano tkivo potpuno resorbovano. Kada su male otkrivaju se ˇ ´ slucajno rendgen snimcima. Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija. Tumefakcija je bezbolna ˇ na palpaciju. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu . Ciste u vilicama se relativno cesto ˇ javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje ˇ ˇ koštanog tkiva. odnosno ugibanja koštanog tkiva. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. a. uslovljava manji otpor koštanog tkiva.folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne . ´ tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili ˇ ´ lingvalne strane u donjoj vilici. 11 . Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu. pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje ˇ ´ ˇ pri jelu i govoru. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste ˇ ´ ´ kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. Sadržaj cista je tecan.radikularne . Predstavljaju najcešce ciste vilica.5 cm uvecavaju u precniku za ˇ ´ ˇ godinu dana. One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo. može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. Sadržaj takvih cista je gnojav. ˇ 5. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba. imamo fenomen fluktuacije. žuckaste boje (slame) sa ˇ ´ prisustvom kristala holesterina ili gnoja.

Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini. Karakteristican je rendgenski nalaz. Na rendgenskim snimcima nema promena. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba. eventualno punkcije i ˇ rendgenskog snimka. ˇ ˇ a koren zuba najcešce nije formiran. alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane. govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. a zub ˇ ˇ ˇ ˇ uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja. donji nosni hodnik može biti delimicno obturisan. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. zubnog folikula. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca. treba ih što pre ´ ´ odstraniti. ˇ ne mora biti drugih tegoba. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala. ˇ ˇ ˇ b. vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. Simptomi ˇ ´ ˇ folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. ˇ Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. ˇ Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. ˇ Ciste incizivnog kanala. jer su lokalizovane u mekim tkivima. Kada su u predelu alveolarnog nastavka. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek ˇ mrtav. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj ˇ ´ ˇ vilici. a takodje i oštecenja koštanog tkiva. ˇ ˇ ˇ 12 . govorimo o medijalnoj. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju ˇ jasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i ˇ ˇ vrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. ´ Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa. ali na ˇ rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih. sulcus nasolabialis je zbrisan. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu ˇ ´ do dislokacije i oštecenja susednih zuba. tj. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. globularnog i maksilarnog procesusa. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog. nazalnog. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje ´ i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Sadržaj im je isti. Svojim rastom odižu nosno krilce. tj. ´ Javljaju se u mladjih osoba.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa.

´ ´ U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije. Tumori usne šupljine i vilica 1. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju . mekane je konzistencije. Treba ˇ ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja. Najcešce su urodjeni ili se razvijaju ˇ ´ neposredno posle rodjenja. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma ˇ primenjuju se i sklerozantna sredstva. a susedne zube dislokovati. Lecenje fibroma se ˇ sastoji u eksciziji. ˇ ´ Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije. Dobrocudni tumori ´ U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. b. ˇ venske ili kavernozne hemangiome. koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci ´ njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. što je praceno hronicnim ˇ ´ ´ ˇ zapaljenjem. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. 13 . a sadrži malo celija. Na pritisak se prazne. Javljaju se u predelu parotidne lože. ˇ ´ Periostealni fibrom potice od periosta. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. sundjeraste su gradje. a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ˇ ili pak peteljkasto. ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocenja tog predela. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. usana i jezika. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. tamno plave ˇ ˇ boje. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Tumor dovodi do ˇ izbocenja mekih tkiva. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života.to su tumori dentogenog ˇ porekla. Ima sporu. najcešce protetskih nadoknada. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine. Fibromi se ´ mogu javiti i na sluznici usne duplje. godine života. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. bezbolnu evoluciju. obraza. Klinicki razlikujemo kapilarne. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji iz ´ kolagenih vlakana. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti.D. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija. što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja. a. nalazi se na koštanom tkivu. ˇ c. Mekani ˇ ˇ fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. Usled pritiska ˇ ˇ može resorbovati deo alveolarnog grebena. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela ˇ da se povrede.

Gradjen je ˇ od vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sa ´ citoplazmaticnim produžecima. cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. dovodeci do izbocenja koštanog tkiva. Njegov rast pocinje iz interdentalnog ˇ ´ ˇ prostora do parodoncijuma i periosta. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave ˇ recidiva. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu ˇ zuba i takve. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatule ´ konstatujemo njegov peteljkast spoj. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta. lako krvavi na dodir. mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici. ne krvavi na dodir i ima ˇ boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Histološka gradja je ista kao i ˇ ´ kod tumora džinovskih celija. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutan ´ ˇ ˇ fenomen pergamenta.d. O genezi ovih tumora mišljenja su ˇ podeljena. obraza. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama ˇ i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. prema drugom rec je o ˇ resorpcionim granulomima. mogu se ubrojati u prave tumore. Tumor razara ˇ ´ unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji. Javlja se najcešce izmedju 20. e. 14 . ˇ ˇ ´ velicine zrna graška do lešnika. ´ ˇ a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. Lecenje je ˇ hirurško. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog ˇ zacetka. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje su ´ ´ medju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis) ´ Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Tumori dentogenog porekla Odontom. ˇ Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ˇ ´ ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Lecenje je hirurško. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. Javlja se pretežno u mladjih osoba. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakture ´ mandibule. Mekše je konzistencije. godina života. Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. Klinicka slika. koji stvaraju denting. od ˇ ´ krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. a može zahvatiti i više susednih zuba. gledj i cement. 2. i 40. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive. jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. Cvršce je konzistencije. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi do ˇ ´ pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ˇ ili pecurkastog izraštaja. loše uradjene ˇ ˇ plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Rast ˇ ´ ˇ ´ mu je spor i bezbolan. a nekada je i veci. u odnosu 2:1. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. crvene boje. Po jednom shvatanju.

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak ˇ tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora ´ ˇ može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu. ˇ Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih ˇ celija. ´ ˇ Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od ´ konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u ˇ cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u ´ pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je ˇ spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno na ´ ˇ ´ dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim ˇ ´ tkivom. Lecenje je hirurško. ˇ Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje ´ su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. ´ ˇ ˇ Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma je ˇ ˇ ˇ ´ policistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i ˇ ˇ ´ može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. ˇ Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim ˇ ´ pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao ´ da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno ˇ rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma ´ postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. ´ ˇ ´ Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan maligni ˇ ˇ ´ tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. ´ Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je ˇ ´ poremecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na ´ ˇ sluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i ˇ parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju ˇ proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. ˇ ´ ˇ Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu ˇ leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna ˇ ˇ probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu ´ 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su ˇ redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad ˇ ˇ nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori ´ a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) ´ Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su ˇ planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešce ˇ ´ ˇ ´ u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenje ˇ ˇ na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber ˇ planusa itd. Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod ˇ ˇ koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ˇ ˇ ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma ˇ karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazu ˇ ´ u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao ˇ i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) ´ Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija ˇ ´ ´ razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. ˇ Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih ´ ˇ formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno ˇ ˇ bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena ´ induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice ´ usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove ˇ submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani ˇ ´ limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim ´ ´ partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) ´ Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o ˇ ˇ karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo ˇ ´ ˇ brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija ´ sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) ´ Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda ˇ ´ usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze ˇ a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) ´ Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešce ˇ ´ na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini ´ (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. ´ ´ ˇ ´ Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu ˇ usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred ˇ dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani su ˇ govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% ˇ slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešce ˇ ˇ ˇ ´ retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlog ˇ traženja lekarske pomoci. ´

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) ´ Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovom ´ ˇ ´ srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u ˇ regionalnim limfnim cvorovima. ˇ g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) ´ Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za ˇ ˇ karcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile ˇ ´ znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu ´ ˇ prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ´ ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor ´ prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog ˇ ˇ ˇ sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. ˇ ˇ U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) ´ Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojave ˇ ˇ ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora ˇ kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. ´ ˇ ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Pljuvacne žlezde ˇ Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidne ˇ submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde dele ˇ se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija ˇ a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ´ ˇ ˇ Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog ´ manjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni ´ anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove. ˇ ˇ Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinicki ´ ˇ znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ˇ ulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica, ´ ˇ ´ odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo ˇ ´ facijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace ˇ ˇ razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom ˇ uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, ˇ marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde, ˇ ˇ a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored ˇ frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret. ˇ c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jedne ˇ ˇ ˇ polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predelu ˇ ˇ usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija ˇ a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja ˇ ˇ dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanje ˇ ˇ salive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog ˇ ˇ ˇ 19

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljine ˇ ˇ ´ ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. ˇ Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a i ˇ ˇ glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Pod ´ dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa ˇ luci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta. ˇ ˇ ´ b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u ˇ ˇ održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga ˇ salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube ˇ ˇ i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, ˇ ˇ ˇ koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ ˇ Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajne ˇ odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije ˇ virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i ˇ ˇ submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid ´ bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ˇ ˇ ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom ˇ štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog ˇ oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih ˇ ˇ elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi ´ za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma. ˇ ˇ C. Klinicka patofiziologija ˇ Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo ´ natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

parkinsonizma. ´ Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao ˇ ´ glandula parotis accessoria. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina. 21 . Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnih ´ ˇ žlezda. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih ˇ ´ malformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica . koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu ˇ ´ ˇ prema rekurentnom sialoadenitisu. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je ˇ smanjena sekrecija salive. ˇ Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa. Oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ A. pankreas i testise. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu ´ dehidratacija.koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi.mumps) ˇ Epidemicni parotitis izaziva virus. Redje obolevaju deca. praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. B. koji ima afinitet za pljuvacne žlezde. u trudnoci i kod trovanja ˇ ˇ ´ živom. ˇ b. Oboljenje ˇ se javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne ˇ šupljine. Ono je endemicno oboljenje u urbanim ´ ´ ˇ sredinama. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne ˇ žlezde je redje. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde u ˇ ´ ˇ prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Ishrana treba da je pretežno tecna i ˇ ˇ ˇ da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje. kontagiozno i generalizovano. mozak. a pored njih ˇ ˇ i za moždanice. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. dok je kalijum ´ u normalnim vrednostima. oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma. a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. Oboljenje je akutno.

zategnuta. akutni nespecificni parotitis može se javiti u dve ˇ ˇ forme kao serozni i gnojni. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezde ˇ ˇ izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom ˇ ˇ razlicitog stepena. Serozni parotitis može imati i drugi tok. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu. preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. vodeci racuna o toku grana n. podižuci aurikulu naviše i upolje. pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. facialis-a. ´ ˇ Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. groznicom. ˇ Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu ˇ antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. odredjenog na osnovu ˇ osetljivosti prouzrokovaca. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta. ´ malaksalošcu. tako da zahvata deo lica i vrata. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom. Opšti znaci infekcije su minimalni. cvrste konzistencije i jako bolan. Infekciju prati promena opšteg ´ stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. jer ´ je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. ˇ ˇ 22 . ˇ ˇ koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive. Kod prisutne fluktuacije ˇ potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule. ˇ ˇ Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde. Pneumococcus i drugi. Otok parotidne ´ žlezde je obicno unilateralan. ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na ´ ˇ karunkuli sublingvalis. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika. Streptococcus ˇ ˇ ´ viridans. Oboljenje ima povoljan ´ ishod. koja je hiperemicna i otecena. spontano izlazi gnoj. Streptococcus hemolyticus. koja je uvecana i palpatorno bolna. mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i ˇ ˇ iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Otok ne prelazi granice ´ parotidne žlezde. Pojava bilateralnog otoka je neobicno ˇ važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava ˇ žlezda. jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. gubitkom apetita.Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus. ˇ ˇ Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem. elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. koji se ubrzo širi i van njene projekcije. cija se sekrecija ˇ ˇ ˇ pojacava blagom ekspresijom žlezde. Ekspresijom žlezde ˇ dobija se lako zamucen sekret. Palpacijom otok je bez ˇ jasnih granica. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela. Koža nad otokom je hiperemicna. Otok ´ je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne ´ kapsule. sjajna i topla. uocava se kap gustog ˇ ˇ gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta.

koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije. koji se uvecava ˇ ´ u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. a zatim se povlaci spontano. obicno ˇ ˇ traje 3 do 7 dana. a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog ˇ ´ sekreta sa belicastim pahuljicama. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi. d. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita. zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ´ ili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija. može trajati dugi niz godina. ˇ Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju. Bolesnik oseca suvocu ˇ ˇ ´ ´ usta i neprijatan ukus. kiseli slatkiši i žvakaca guma. neurovegetativnim smetnjama. Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i ˇ ˇ pregledom parotidne žlezde i sekreta. ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczˇ ´ ´ ˇ evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve ˇ ´ 23 . Infekcija nastaje ascendentnim putem. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih ´ ˇ ´ žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene od ˇ ˇ ´ muškaraca. jedva primetnog uvecanja žlezde. Ekspresijom parotidne žlezde. lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. posle ˇ koje može nastupiti asimptomatski period. Kasnije su objavljeni ˇ slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. pojavom unilateralnog a redje ˇ bilateralnog otoka. a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Kolicina sekreta je znatno smanjena. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno ˇ ´ ˇ medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje. ˇ Dalji tok bolesti je nepredvidljiv. godine objavio prvi slucaj. Hirurško lecenje. Hronicni parotitis (Parotitis chronica) ˇ Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog ˇ oboljenja. preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive. koja se rasteže. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu. koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju. Oralna higijena ˇ ´ treba da je na visini. razlicite velicine i gustine.c. ˇ indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku ˇ višegodišnjeg perioda. ˇ na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva. Otok žlezde je promenljive velicine. jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog. jer ´ daje karakteristicne sialoektazije. ˇ ˇ ˇ Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju ˇ ˇ antibiotika u hronicnoj fazi bolesti. ˇ elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. nema nikakvih ˇ ´ drugih znakova oboljenja. hormonskih ´ disregulacija. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan.

C i D. leukopeniju. Istovremeno. laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. oznacava se kao sicca complex. ˇ Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. Etiološki faktori. Zbog ove originalne detaljne studije ˇ oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad ˇ funkcije tireoidne žlezde. ˇ Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka da ˇ je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca ˇ pretežno u žena. Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. pharyngitis sicca. a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde. xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti. vitamini A.do 1925. ˇ Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života. technetium-99 m pertechnetat. prouzrokovana neurohumoralnim stanjima. godine. ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje ´ spadaju keratoconjunctivitis sicca. kao kod hladnog cvora. pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa ˇ ´ intermitentnim otocima parotidnih žlezda. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ˇ ozbiljniji. ˇ Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. po evoluciji kao ˇ ´ hronicno a po karakteru benigno. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija. ´ 24 . ˇ Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženih ˇ simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivni ˇ izotop. rhinitis sicca. U cilju lecenja ˇ primenjuje se hormonalna terapija. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. bez sistemskog autoimunog oboljenja. koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive. eozinofiliju i trombocitopeniju. ˇ Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda. kada je H. preduzima se hirurško lecenje ˇ ˇ subtotalnom ili totalnom parotidektomijom. B. Mada evolucija sijalolita nije u ˇ potpunosti poznata.

koji ˇ omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. U akutnoj fazi daju ˇ se antibiotici i ostala simptomatska terapija. ˇ Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata posle ˇ ˇ salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. b. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj ˇ papili. Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita. 25 . Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. radi cega i ˇ ´ ˇ ˇ preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja ˇ ´ u razvoju lica. kao i metabolicki mehanizmi. sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj.prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli. ekstraglandularno ili intraglandularno. pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom ´ otvoru salivarne papile. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. ´ Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi. Veci sialoliti u kanalu. u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna ˇ od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. ˇ simptomatske i traumatske. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju u ˇ ˇ kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. kalkulus obicno ˇ ˇ ima cilindricni oblik. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne. U Wharton-ovom kanalu. mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položaja ˇ ˇ kalkulusa. glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. Po navodima Rauch-a. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su ´ kolike i otok žlezde jace izraženi. koji odgovaraju dovodnim kanalima. Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa ˇ intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima. U žlezdi ˇ kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima. ´ Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. redje u parotidnoj a najredje ˇ ´ u sublingvalnoj žlezdi.

ˇ Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. Ciste velikih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od ˇ izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. ˇ Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznih ˇ ˇ akcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ˇ ˇ ili pak plastikom kapsule. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih ˇ kanala.Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj. providan je a ´ ˇ redje zamucen. ˇ Sadržaj ciste je zgusnuti sekret.Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ˇ ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Kongenitalne ciste nastaju ˇ kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda. Ukoliko takva mogucnost ne ´ postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. Trauma potice od oštrih ivica zuba za vreme ˇ ´ ˇ denticije. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. U narodu je ova cista poznata kao žabica. koja ˇ 26 . ˇ ´ Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. ˇ ˇ Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem ˇ ´ preko kože lica. Od svih malih ˇ ˇ ´ pljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeo ˇ izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. ´ ˇ ´ Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili ˇ ˇ totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. ˇ Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama a ˇ ˇ ´ ´ oznacava se kao retenciona. d. boje cilibara ili slame. Sublingvalna cista . Ciste pljuvacnih žlezda ˇ Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. može imati za posledicu retencionu cistu. Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijom ˇ zajedno sa preostalim tkivom žlezda. ´ ˇ Najcešce su u parotidnoj žlezdi. Velicina im se krece do ˇ ´ 1 cm a redje više. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanala ˇ mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. ´ c. Lecenje salivarnih fistula je hirurško. Lokalizuju se na ˇ ˇ ´ prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije. razvlaci se u nitima.

ˇ ´ ˇ ´ Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. ´ Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. Male mukozne C ˇ retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog ˇ acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. ˇ Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. Svojom ˇ ˇ ´ velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. a kako velicina žlezde opada. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija. koji je kod akutno ˇ nastalih bistar. sivo-belicaste boje a nekada ´ ´ ˇ je bistar i boje cilibara. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišica. ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom i ˇ ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. ˇ ´ 27 . Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. najvecoj pljuvacnoj ˇ ´ ´ ˇ žlezdi. dok je u submandibularnoj 60% benignih. koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. Obicno su lokalizovane sa jedne strane. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog ˇ ˇ ˇ raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokom ˇ ˇ svoje evolucije. procenat pojave malignih tumora je veci. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija sa ˇ ˇ ´ ˇ znacima elasticne fluktuacije. a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen. ˇ Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% ˇ benignih prema 20% malignih. D. ˇ ´ enukleacija ciste.nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. ˇ ´ ˇ esto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. ali tokom rasta mogu preci ´ ˇ ´ medijalnu liniju. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a ˇ ´ postoje i neznatne varijacije ucestalosti. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih ˇ tumora. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom ˇ što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca. ˇ ˇ Terapija sublingvalnih cista je hirurška. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja. Odnos benignih ˇ ´ ˇ i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit.

Warthin-ov tumor . Adenokarcinomi c.Oksifilni adenom . Adenomi a. Epidermoidni karcinom d. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b.cylindroma ˇ b. Nediferentovani karcinom e. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog ˇ aspekta najprihvatljivija. Karcinomi a. Oncocytosis. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledece ˇ ´ grupe: I. Benigna limfo-epitelna lezija b. opisane su i celije neodredjene histogeneze ´ 28 . Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i ´ ˇ ´ isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju. Sialosis c. Najveci ˇ ´ deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija.Adenolimfom . Monomorfni adenomi . Adenomi a. Epitelni tumori A. Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje se ˇ uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Tumor acinusnih celija ´ D.Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života. Proucavanjem celija ´ ˇ ´ pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom. C. Neepitelni tumori III. Adenoidni cisticni karcinom . Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svih ˇ ´ ˇ benignih tumora ovih žlezda. Neklasifikovani tumori IV. cešce u ˇ ´ žena nego u muškaraca. Tumorima slicne promene ˇ a. Muko-epidermoidni tumor C. ´ I. epitelne i mioepitelne. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II.Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda ˇ Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome. Epitelni tumori A.

kompletnosti ˇ i gustine. ´ 29 . sa metastazama u plucima. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde. tako da ostavlja otisak na površini tumora. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim ˇ tumorom. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici ˇ ˇ da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut. a bazom vezan za žlezdani parenhim. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog ˇ ´ ´ tumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova. ˇ Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. naglo ubrzava rast. ˇ Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo. nepokretan. formirajuci tumorsku masu znacajne velicine. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecenja. Tumor je cvrste konzistencije. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo. koji se ˇ šire na lice i vrat. elasticno-cvrste ˇ ˇ konzistencije. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju. lako pokretan prema površini. pri ˇ cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije. infiltrujuci ne samo ˇ ´ ´ pljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. koja se vidi u farinksu. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine. ispred ˇ ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. nerve i krvne sudove. što stvara utisak invazivnog rasta tumora. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih ˇ ´ ´ metaplazijom žlezdanog epitela. bolan i bez ˇ jasnih granica. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka. neravne površine. blizu gornjeg ´ ˇ ˇ pola tonzile. Kod poodmaklih slucajeva tumor može ´ ˇ ˇ ˇ dostici velicinu pesnice a i više od toga. bezbolan. ´ U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora ˇ u odnosu na druge lokalizacije.iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. dugi niz godina. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Stroma tumora je pleomorfna. najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora. gladak. jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. a velicina ˇ ˇ se krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno. ´ ˇ Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa. Tokom svoje ˇ ´ evolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu.5%. ´ U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u ˇ 0.

gutanja i disanja. U pocetku svoje evolucije ovi tumori ˇ na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji ˇ ˇ govora. facialis-a. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. kao solidan tumor. Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanje ˇ salivarnih kanala oko tumora. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih ˇ delova na površini. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. Oksifilni adenom najcešce se javlja u ˇ ´ parotidnoj žlezdi. ˇ b. ˇ Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj ˇ parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. ˇ Oksifilni adenom .U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6. uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice. godine života. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura. što se na ´ scintigramu jasno uocava. ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim ´ prstima stoji jabuka. Najcešce se ˇ ˇ ´ lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. Tumori u ˇ malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa ˇ žlezdom. a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi.Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare. facialis-a. pretežno u žena. oznacavaju ˇ ˇ malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m ˇ pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde. ´ ´ Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti. ˇ ˇ 30 . Ovaj tumor se javlja izmedju 40. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. ´ Adenolymphoma . Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva se ˇ na istaknutim karakteristikama ovih tumora.Warthin'ov tumor Adenolimfom .5%. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja ˇ tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. i 60. javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko.Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora.

Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama koje ´ prožimaju tumor. Lecenje je hirurško. parotidektomijom. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran ˇ ˇ zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. adenoma ˇ ´ ´ ´ sebaceum i lymphadenoma sebaceum. Javlja se izmedju 40.Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako. Tumor acinusnih celija ´ Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan ´ kao adenom. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. ˇ ´ Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena ˇ maligniteta tumora. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. a ne sadrže miksohondroidnu stromu. i 60. adenom svetlih celija. ˇ Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda. a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. što je diferentuje od pleomorfnog adenoma. Evolucija ovog tumora krece se od više ´ ´ meseci do nekoliko godina. U toku rasta dostiže velicinu od tri do pet ˇ ˇ santimetara u dijametru. Tumor ˇ ´ ˇ je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstu ˇ ˇ ˇ fluktuaciju. ˇ ˇ 31 . Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom u ˇ zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. godine života. Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled ˇ ˇ ´ benignog do izrazito malignog. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima ´ ˇ pljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. Najcešce ˇ ´ se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnom ˇ lokalizacijom u palatinalnim. C. pretežno u žena. Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. sa ocuvanjem ˇ ˇ nervusa facijalisa. kao ˇ benigni ili kao maligni. U ˇ ´ submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog ˇ ˇ karcinoma. B.

ˇ Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma. ˇ ´ b. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. D. jasno ´ ograniceni tumor razlicitog dijametra. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen.Cylindroma ˇ Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove. a. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40. ˇ Fiksiranje kože iznad tumora. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32 . Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa. paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine. klinicki tok ovih ´ ˇ tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim ˇ stepenom maligniteta. ˇ ˇ infiltracija okolnih tkivnih struktura. ˇ Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast. Žene cešce obolevaju od muškaraca. Adenoidni cisticni karcinom . sekundarno maligni i metastatski tumori. prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. eventualno evolucije ˇ tumora i histološkog nalaza. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom. cija se ˇ ´ ˇ evolucija krece od nekoliko meseci do više godina. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je ˇ nastupila maligna alteracija. laringealne i u žlezdama velikih bronhija. inicijalno sa klinickim i histološkim znacima ˇ maligniteta. pojava bolova. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne. koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja. interlobulusnih i interlobusnih duktusa. on je ˇ ˇ ˇ ˇ samo delimicno inkapsuliran. faringealne. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi. Po poreklu oni mogu biti primarno ˇ maligni. ˇ Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. a najcešce se razvija u malim pljuvacnim ˇ ˇ ´ ˇ žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. i 60. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda. Obim hirurškog zahvata zavisi od ˇ ´ karaktera tumora. Pojavljuje se kao solitarni.Klinicki. ali se može razviti i u ˇ ˇ ´ mladjih osoba. godine života.

Najcešce se ˇ ´ pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne ˇ parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. c. ˇ Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor ´ kompletno zamenjuje parenhim žlezde. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata što ˇ zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. ˇ ˇ ´ ´ Paraliza jedne ili svih grana n. Drugi klinicki ˇ ˇ ˇ znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih ˇ ˇ žlezda. adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani ˇ karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. a manje od velicine ˇ tumora. ˇ Adenokarcinomi. godine života. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno ˇ u regionalne limfne cvorove. Primena citostatika može ˇ ˇ biti od koristi u lecenju ovog tumora. d. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. ˇ 33 . U daljoj evoluciji tumor ´ obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. pre svega. ali se mogu javiti i u mladjih osoba. Kod ˇ lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi.života. ˇ ˇ ´ ˇ Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. i 70. a narocito daje metastaze u unutrašnje organe. Cešce se pojavljuje u muškaraca ´ ˇ nego u žena i to izmedju 50. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ´ ˇ ´ parotidnu. epidermoidni karcinom.

slabo ˇ ˇ pokretan i lako bolan. prodorom u susedne regije. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. ˇ Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. ´ prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. pracen bolovima. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama ˇ Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Metastaze u ovim limfnim cvorovima ˇ ˇ poticu od malignih tumora skalpa. Jasna ˇ granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. ˇ II. Tumor je pokriven kožom. ˇ 34 . Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. Neepitelni tumori Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi. Zbog toga nastaje klinicka slika sa ˇ simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. ˇ ´ Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda. neurofibromi i lipomi. ˇ ´ Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze ˇ raste ovog tumora u toku nekoliko godina. Tumor je cvrste konzistencije. a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanja ˇ ´ benignog tumora. ˇ ˇ sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj ˇ ´ žlezdi u dece. mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. f. ˇ Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema ˇ recidivima. lica. ˇ ´ limfangiomi. palatuma i vrata. paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti ´ promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. uha. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih. Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ˇ ubrzani rast prethodno benignog tumora. Palpacijom ˇ tumor se prazni. Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcešce maligno alteriše. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se ´ pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije.e. Skoro u 15% ´ bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. temporalne i frontalne regije. Slican nalaz daje limfangiom.

Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi u ˇ ˇ ˇ preaurikularnoj regiji. Konzervativno lecenje sastoji ˇ se u primeni iradijacione terapije. narocito sa cirozom jetre. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge ˇ embrionalne ciste. Uzrok oboljenju je ˇ ˇ ´ ´ nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja. Sialoza zahvata više žlezda ˇ istovremeno i obicno simetricno. facijalisa. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu ˇ se pojaviti i drugi retki tumori. Mikulicz-eve bolesti ´ i Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih ˇ simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. Ove celije nazvane su onkocitima. hronicnim alkoholizmom. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim ˇ otokom pljuvacnih žlezda. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije. Tumorima slicne promene ˇ a. ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom. postajuci vece sa eozinofilnom ´ ˇ ´ ´ granuliranom citoplazmom. Onkociti zamenjuju duktogene ´ ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Ovaj proces može da zahvati samo manje ´ delove. Miodrag Karapandžic ´ 35 . Istovremeno može postojati ˇ ˇ i uvecanje lakrimalnih žlezda. Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu ˇ parotidektomiju sa ocuvanjem n. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna ˇ limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena i ´ ˇ imunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente ˇ neoplasticnog procesa. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih ´ pljuvacnih žlezda. ˇ malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova. Lecenje limfoepitelne lezije s ˇ ˇ obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. Žene cešce obolevaju od muškaraca. ˇ b. Starenjem pojedine celije ili grupe ´ celija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama.Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. ˇ dijabetesom. ˇ IV. Uvecane ˇ ´ pljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogu ˇ naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. a nekada i ceo žlezdani parenhim. ˇ ˇ ˇ ´ c. III. Oni obicno vode ´ ˇ embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva.

palatina ascendens. nazofarinks. laringofarinks ili donji sprat ždrela. Na krovu se nalaze ˇ adenoidne vegetacije. fiziologija i patofiziologija ˇ A. gornji. palatina descendens. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. Arterije ždrela su grane a. hipofarinks ili laringofarinks. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni ˇ prsten. Donji sprat ždrela. Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna. orofarinks. prednji i zadnji. 2. salpingopharyngeus ´ i m. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj u ˇ nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). 1 . Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. tubarne. Ždrelo Klinicka anatomija. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. palatopharyngeus. petom i šestom ´ ˇ cervikalnom pršljenju. Kako je zadnji zid povijen ˇ ˇ prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. sinistra) et media. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog ´ pršljena. otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. Hipofarinks.V. srednji i donji. cetvrtom. Prednji zid cine ˇ ˇ otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno ˇ ˇ od mišica: m. m. levator veli palatini. Waldeyer-ov prsten cine ˇ ˇ ˇ ˇ adenoidne vegetacije. rinofarinks ili gornji sprat ždrela. Zadnji zid odgovara trecem. bukofarinks ili srednji sprat ždrela. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu. carotis externae: a. Mezofarinks. ˇ Valekule pripadaju hipofarinksu. koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. 3. tensor i m. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni ´ ˇ nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do ´ zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. Cirkularni sloj predstavljaju ´ konstriktori ždrela. a. Epifarinks. palatinalne i lingvalne tonzile. pharyngica ascendens. Bocne zidove cine tonzile palatine. Klinicka anatomija ˇ Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen ˇ fibromuskularnim zidom. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. stylopharyngeus. a. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišica. ˇ Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. Farinks se deli na tri sprata: 1.

preterano izboceni. ˇ ˇ ˇ ´ 2 . Ovaj prostor može biti zahvacen ´ procesima sa tonzile. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela. Ovaj ˇ prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma. Klinicka fiziologija ˇ Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. ˇ Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus. mezofarinksa. ˇ Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ˇ ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. parotidna žlezda i ˇ sternokleidomastoidni mišic. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. zuba. vagus. koji ˇ ˇ cine njegov zadnji zid. Unutrašnji zid konstriktori ždrela. v. nepca i hipofarinksa. n. ˇ ˇ glossopharyngeus. jugularis interna. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. accessorius i n. ˇ ˇ B. n. parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. Važnu ulogu igra u gutanju.Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. ˇ carotis. mandibule. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa. duboki limfni cvorovi vrata. vratni simpaticki trunkus. formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. n. disanju i fonaciji. a zadnji processus transversus ´ kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija u ˇ medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. Lateralno se granici sa parafaringealnim ˇ prostorom. hypoglossus. Urodjene anomalije 1. Oboljenja ždrela A. Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule.

Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ Najcešce se dogadjaju u dece. ´ ˇ U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje. Ovi ´ rascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma veliki ˇ ˇ deformitet pa je to poseban problem. a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. toplote ˇ i jonizujucih zrakova. Ovde pored ˇ poremecaja govora postoji i otežana ishrana deteta. mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. Ako je sila jaka a predmet šiljat. hemijskih sredstava. Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela ´ intaktna. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki ˇ ´ ˇ tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka. ˇ ´ otežano. ˇ ´ kada govorimo o penetrantnim povredama. One su obicno udružene sa povredom larinksa ili ˇ traheje. koje cini arterija karotis ´ ˇ ˇ interna kada je patološki izbocena. bolno gutanje kod povreda mezo.Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje ´ odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala. ˇ Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi ˇ (palatoschisis). U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila.i hipofarinksa. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ˇ ´ ocuvano. U hipofarinksu laceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja. Predilekciona mesta ´ povrede su meko nepce i nepcani lukovi. Prisutno je manje ili vece krvavljenje. ´ a. otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. B. 3 . Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj ´ deformitet je sasvim bez znacaja. može se desiti da ˇ prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. Nepce po toj promeni izgleda tanko. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). koje su pracene ´ ´ nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. pa je potrebno operisati što ranije. štapic). U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan ˇ ˇ sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. u slucaju kada nije došlo do ˇ dovoljnog ulaska hipofize.

koje otežavaju disanje i gutanje. ˇ Prognoza zavisi od stepena korozije. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. U ˇ ˇ prvoj fazi bolesti izražen je šok. Kod lakših povreda prisutno je ˇ krvavljenje. ´ Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu. povracanje. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom ˇ ´ kicmenog stuba.Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. ne mora se šiti. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. One su najcešce ˇ ˇ ´ izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. Ukoliko se u rani nalaze delovi ˇ predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljiva ˇ hospitalizacija. b. ´ ˇ Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. otežano disanje. disfagija. Ove ˇ ´ povrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu. Disanje se mora obezbediti ˇ intubacijom ili traheotomijom. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega. Povrede farinksa kod kojih je oštecena kicmena moždina završavaju se letalno. Izaziva ih dejstvo kiselina. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilo ´ normalno disanje i gutanje. ˇ Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. ´ Ako je pored farinksa oštecen i larinks. ˇ U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. rana plitka. zbog funkcije mekog nepca. zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti ˇ primarnu i definitivnu suturu. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. ´ Dijagnoza je laka. Ako je povredjena samo sluznica. 4 . Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. supkutani emfizem na vratu. proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. baza ili bojnih otrova. U našoj patologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju ˇ ´ samoubistva. a vrlo cesto i sa ˇ ˇ povredama disajnih puteva.

Pri gutanju i povracanju. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezda ´ u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici. Mogu biti akutne. u toku zracenja. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter. ˇ ´ U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone. ˇ ´ ´ ˇ što otežava normalno gutanje. moguca je ´ pojava povišene telesne temperature.c. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje ´ fetidna kao kod stranih tela u nosu. povracanju ili iz ˇ ´ nosa pri pokušaju vadjenja. kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5 . Takodje. Glavni simptom je otežano disanje na nos. kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa. jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. Ukoliko se ubrzo ne izvadi. sekrecija postaje sangvinolentna. Medjutim. može biti posledica povrede. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju. ˇ ˇ kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu. mezofarinksu i hipofarinksu. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po ˇ završenom zracenju. U dece to može biti ´ posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje. ´ Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom. bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. d. ˇ Sluznica je crvena. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva ˇ eksplozije. a. ˇ 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni ˇ deo predstavlja strano telo. edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Povrede jonizujucim zracenjem ´ ˇ Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne ˇ regije. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vece. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine ˇ ˇ i prirode stranog tela. Redje se ˇ ´ dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu. ´ strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija ˇ ´ ´ mekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. ´ ˇ ˇ daju se antibiotici i kortizonski preparati. metalni ili plasticni zavrtnji i sl.

U tom slucaju ˇ pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom ˇ mora se uraditi ekstrakcija. u kriptu tonzile ili je veoma sitno. doci ce do potkožnog emfizema na ´ ´ vratu. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. ˇ Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim ˇ ´ putem. Ako je zabodeno u bazu jezika. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje. moguce su komplikacije ´ kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivog ˇ pregleda farinksa. drvo itd. b. Mirjana Spalajkovic ´ 6 . hrskavica. cijanoza i gubitak svesti. U dece to mogu biti delovi igracaka. nastaje gušenje. Lecenje je vadjenje stranog tela. teže ga je otkriti. koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. plastika. razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj ˇ hrani itd. što olakšava ˇ njegovo otkrivanje. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog ˇ opasnosti od aspiracije. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. ˇ U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i ˇ klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja. bilo da je rec o prevelikom ˇ ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost.koja su netransparentna. oštre dlake. ´ Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane. Ako se strano telo ne izvadi na vreme. potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. Bolesnik obicno može da ga lokalizuje. Pregledom ´ mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol se ˇ ´ ponovo javlja i iradira prema uvu. ˇ takozvana "bolus smrt". c. komadici drugih ˇ ˇ ´ ´ kostiju. žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji.

Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano. Pharyngitis chr lateralis. Herpes zoster pharyngitis. pušenje. najcešce kao propratni simptomi kod ˇ ´ vecine infektivnih bolesti. pracena su faringitisom. Pharyngitis herpetica. u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu. lecenjem tih ˇ ´ ˇ oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. za lekara prakticara to nema posebnog znacaja. U ovako ˇ izmenjenom. vec imaju periode remisija i ˇ ˇ ´ egzacerbacija. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa ˇ ´ Pharyngitis chr catarrhalis. Pošto tegobe ne traju permanentno. nefritis. Pharyngitis chr hyperplastica. habitualnom disanju na usta. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na ˇ nespecificna i specificna. Neka opšta oboljenja kao ´ ˇ dijabetes. Navode se neinfektivni uzrocnici kao ˇ organska i neorganska prašina. smog. ciroza jetre. ´ 7 . usne šupljine i tonzila. hladni (iz frižidera) i vreli (caj. Pharyngitis acuta diphtherica. ´ Medjutim. pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju ˇ virusi narocito iz grupe adenovirusa.na obicni Pharyngitis acuta (virusna ˇ i bakterijska etiologija). ´ Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis . Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti. Medjutim. ˇ ˇ ˇ 1. 2. hemijska isparenja na radnom mestu. stafilokoke.C. Pharyngitis chr granulosa. ˇ sinusima i epifarinksu. vec u sklopu zapaljenjskih ´ oboljenja sluznice nosa i sinusa. Nazalna opstrukcija je posledica ˇ mehanickih prepreka. Pharyngitis chr atrophica. pneumokoke i dr) i gljivice. bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini ˇ ´ (streptokoke. samostalno. kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". a po toku bolesti na akutna i hronicna. ˇ ˇ ˇ ˇ Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja. hronicno. avitaminoze i dr. supa) napici. zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje više ˇ ˇ identicna. ljuta jela i žestoka pica. smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. Povezanost i ˇ uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili ˇ favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa. Medjutim.

Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. ´ Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb. edematozna. koje cesto prati i kašalj. On može da bude razlicitog karaktera (suv. kao i uzimanje neadekvatne hrane. kratkotrajan. ˇ ´ cine da kašalj postane manifestan i da se održava. osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu. Ali. slamcice. posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. 8 . pa da bolest postane manifestna. ˇ Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. uporan. odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. Edem i zapaljenje sluznice. njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa. gušenja i stezanja u grlu. lekova. Navedene tegobe su ˇ ˇ razlicite po intenzitetu. u napadima). isto tako ima ´ slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene. razne vrste angina i faringitisa. Takodje su i ˇ kariozni zubi. ˇ Dijagnozi faringitisa.Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva ˇ koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim ˇ ´ formacijama. Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu do ˇ ˇ poremecaja ravnoteže. Objektivni pregled treba temeljno obaviti. ´ Simptomi. ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju ˇ ´ gradaciju. ˇ kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. Tonzile. paranazalne šupljine. mada su i subjektivno obojene. Bol može biti kao laka ´ neprijatnost. a da ˇ bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc. travke. videti sva tri dela ždrela. može dati dragocene podatke. kao prisustvo stranog ˇ ˇ ´ tela . kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. ˇ ˇ vlažan. ´ pecenja. knedle ili tome slicno. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno. ˇ Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. ˇ ˇ Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog ´ ˇ stepena. ˇ ˇ Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika.dlake. nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe. nos. male kosti. zatim niz infektivnih bolesti. usnu šupljinu i zube. Anamneza. ukoliko ´ se pravilno uzima. subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza ˇ sluznice farinksa. pa ide preko svrbeža (pruritusa). pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. Prisutne bakterije. Ima ˇ slucajeva da je sluznica ždrela crvena. niti oseca to stanje sluznice bolesnim. ˇ ˇ ˇ Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano. kugle. pica. paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona. ponašaju se kao saprofiti i ne ˇ dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. zapaljena. pa do osecaja prisustva stranog tela. a da bolesnik nema gotovo ˇ nikakvih subjektivnih tegoba. po tumacenju mnogih.

U planu lecenja moramo sanirati stanja u ˇ nosu. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. nije dovoljno leciti samo posledice. Hibitane i dr). U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao ˇ Pharyngitis tuberculosa. pastile Menthosana.Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. usnoj šupljini. cesto individualizovano. Inversala. ˇ treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. bris iz nosa i ždrela na bakterije. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. za sisanje ili tablete. žalfija). davanju antiseptika (borna kiselina. Pharyngitis luetica I. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez. treci ˇ ´ krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Sve ˇ mehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti. pri cemu je saradnja ˇ ˇ ˇ bolesnika neophodna. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile . III i Scleroma pharyngis. a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom. Božidar Stefanovic ´ D. ´ 9 . tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ˇ ovoj regiji kako u normalnim uslovima. pastile. ˇ U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. a po potrebi i druge preglede. I ova vrsta ˇ ˇ terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. II. Klinicki. Pri tome moramo biti logicni. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni ˇ u manje nakupine. ˇ Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje. Mi ˇ prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u ˇ celom organizmu. najcešce obolevaju palatinalne tonzile. lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je ˇ ˇ takodje retka. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. analgetika. tako i u izmenjenom patološkom stanju. zube. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija ˇ kompleksna i lecenje mora biti komplikovano. promeni pH sredine (bikarbona soda). tj. antihistaminika. kožne ˇ ´ probe. Hexoral. svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz ˇ ˇ odudara od uobicajenog. a skupine u epifarinksu i ˇ ˇ ´ hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. Prakticno. eventualno i na mikoze. Napomena. Medju njima sklerom je prakticno išceznuo.krajnici. Sa ˇ kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. Lecenje. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po ˇ ˇ ˇ ˇ principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. ˇ ˇ kamilica. ˇ ˇ Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke.

Zato dete ´ postaje razdražljivo i placno. narocito u odojcadi. ˇ Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na ´ srednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja ˇ ˇ zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. ˇ Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ˇ ´ ´ ili gubitkom apetita. Nos je zapušen. sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza ˇ najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. dete teže diše a sekrecija. koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava. Klinicka slika. Cešce. kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti. ˇ ´ subgloticni laringitis. streptokokom ili hemofilusom influence. groznicom pa i febrilnim ´ konvulzijama. Akutna oboljenja treceg krajnika ´ (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu . ´ ˇ ˇ ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C). Zadnji nepcani lukovi imaju ˇ ˇ hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni.Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. ˇ a. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo ˇ ´ nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom. ˇ Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta ˇ ´ ˇ gnojavim cepovima. Redovno ˇ ˇ treba ukapavati 0. Na ˇ vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi. Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media. ˇ Stevan Cvetkovic ´ 10 . traheobronhitis i bronhopneumonija. ´ ˇ Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Kao kasne komplikacije nastaju ˇ hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisa ˇ ˇ ´ ˇ u odojcadi. Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može da ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ´ ima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu.faringealne tonzile. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru. retrofaringealni apsces.

zavisni od ˇ ´ ˇ ´ uzrocnika. Kod ˇ ˇ anginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama . Klinicka slika je zajednicka za sve angine. Tonzile su uvecane. Ulcerozne i nekroticne angine. Vec ´ ˇ ´ drugog . bolovi su narocito intenzivni pri gutanju. ´ ˇ drhtavica. a ´ ˇ njihova okolina je crvena. kao i odrasli cije su ´ ˇ imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana ˇ spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis.bol u predelu tonzila. ´ Bolest se razvija od nekoliko casova. do nekoliko dana. ˇ Tako se opisuju: Angina catarrhalis. Postoji razne oblici angine. glavobolja. Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina. stafilokoka. sukulentne. najcešce virusnog porekla. usne šupljine i ždrela. ´ ˇ Gnojne angine . konfluentna. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje . lukove i meko nepce. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu. javlja se samostalno ili u prodromu ˇ ´ infektivnih bolesti. na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. a vrlo cesto iradiraju i prema ušima. a i govor može biti izmenjen. ˇ ´ adenovirusi. Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili.treceg dana mogu da se pipaju uvecani. a može ´ 11 . a bolesnici se vrlo cesto sami ˇ ˇ lece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara. lakunaris. izolovano. i mogu da se jave samostalno. ˇ Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C). hiperemicne. bolovi u mišicima.b. ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa. mikoze i dr. simetricno ˇ ˇ izražen. opšta lomljenost. a postoja samo razliciti stepeni lokalnih ˇ ˇ ˇ teškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. malaksalost. Deca burnije reaguju. pseudomembranozna. limfni cvorovi vrata. pneumokoke. Kod anginae follicularis. Nekad je ´ ´ ˇ prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih ˇ ˇ sistemskih oboljenja. ˇ ˇ Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata.kriptama tonzila. Može da bude ˇ ´ ´ prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano. kao i od samog stadijuma oboljenja. belicasta poljla slivena u vece ˇ ´ površine. zapaljena.folikularis. bolni.

treba da bude upucena laringologu ili infektologu. funkcija pojedinih struktura. tako ˇ ´ 12 . Logicno je da ce lekar opšte ˇ ´ medicine biti u još vecoj dilemi. zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra. a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. kao i indikacije za tonzilektomiju. mehanizam patofizioloških promena. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. Takodje mogu da se daju analgetici. ˇ Dijagnozu kod angina nije teško postaviti. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus. Terapija treba da traje 5-7 dana. šarlaha. ˇ ˇ lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade. antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. Sva tri krajnika su uvecana. ˇ ˇ Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza. U odraslih hronicno oboljenje ˇ ˇ može da ide pod razlicitom simptomatologijom. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije. dermatolozima ˇ i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci. nekroticne promene na ˇ ˇ ˇ površini tonzile. ˇ Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne. ˇ ´ Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili ˇ parenteralno. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. gripa. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnog ˇ tonzilitisa u decijem uzrastu. nedefinisanim lokalnim nalazom i ˇ nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. agranulocitoze i leukoza. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je ´ prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja ˇ ˇ tonzila. nekad i do enormnih razmera. kao kod infektivne mononukleoze. cija je površina prekrivena ´ ˇ prljavo-belicasto sivkastom skramom. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i ˇ ˇ ˇ neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana. tularemije i drugih.i na sluznici farinksa. Hronicna oboljenja tonzila ˇ (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i ˇ u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. jer se od njih traži da daju ˇ ´ precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. meningokoknog meningitisa. narocito ˇ na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". 2. pedijatrima. Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima. a deci i u sirupu. Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u ˇ ˇ odraslih. cesto su divergentni. Od nekih autora ˇ predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja. a isto tako i lecenje.

ili mogu biti smanjene. Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos."adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza". a ˇ ˇ u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu. a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. hunjkav. oblacenje i dr. pa pokazuju slabiji uspeh. vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje ´ za disanje.da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne ˇ ˇ dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. ˇ Na licu se vidi bledo sivkasta boja. uvecani. zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana. jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama. Najzad na vratu ´ se pipaju mnogi."gotsko nepce". uzano. Slabo jedu. a one su narocito izražene u prvim godinama života. Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova. tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog ˇ deteta. koje se gotovo dodiruju. Imaju uzastopne ˇ infekcije u nosu i sinusima. hrce ˇ i guši se pri spavanju. vecinom specijalisti. Govor je izmenjen. bezbolni limfni cvorovi. ´ ˇ Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. faringitise i traheobronhitise. poluotvorenih ili otvorenih usta. ˇ mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi. bez ˇ ˇ sjaja. Lecenje je hirurško: ´ ˇ tonzilektomija i adenektomija. srednjem uvu. San je nemiran. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca . ˇ ˇ involuisane. Treci krajnik ˇ ˇ ´ može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti. ˇ 13 . Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka. koju dijagnostikuju drugi lekari. Infekcija je glavni etiološki uzrocnik. Adenoidne vegetacije ˇ lokalizovane na krovu epifarinksa. One su sukulentne. ´ ˇ Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova. narocito u manje dece) ili lakše ˇ digitalnom palpacijom epifarinksa. sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. ˇ Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled . sa upalim ocima. ali se pominju ˇ uslovi života. spava otvorenih usta. zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije ˇ jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. prolazno ili progresivno. kao posledica nefiziološkog. habitualnog disanja na usta. cesto ne postoje simptomi ˇ ˇ koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. nekada sa podocnjacima. visoko. Na ´ zadnjem zidu farinksa. Sluh im je oslabljen. To se odnosi narocito na lokalne znake na ˇ ˇ tonzilama. ishrana. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni ˇ katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. I palatinalne tonzile mogu ˇ da budu u raznim stepenima hipertrofije. prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa.

Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine. Same tonzile mogu biti uvecane. crveni nepcani lukovi. endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su ˇ tonzile moguci fokus. organe i sisteme. izbrazdane. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok ˇ našu pretpostavku potvrdjuje. ˇ Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje su ´ postojale i pre tonzilektomije. pod pretpostavkom da je vidljiv ili ˇ suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. drugim pregledima. ˇ ˇ Indikacije za tonzilektomiju su sledece: ´ 1. fetor ex ore. a narocito da produži fokalnu infekciju. dopunskih pregleda. ˇ 14 . lokalnim pregledom. režnjevite tonzile ´ ˇ sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste mase ˇ ´ detritusa. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu. nekada asimetricne. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. slepom crevu. hipertroficne ili atroficne. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod ´ ˇ ˇ hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ 3. grupa oboljenja (reumaticna. ´ Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. Dilema ostaje u postavljanju ˇ dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva. ˇ ˇ nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ 6. sinusima. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele. fetor ex ore 9. disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima. a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. ´ ˇ ˇ ˇ ˇ nejednake. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ 5. ´ Na osnovu prednjih podataka. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ 2. pojavu ˇ ´ ˇ peritonzilarnih abscesa. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi. uvu. prostati i dr. pa ni "ucestali" faringitisi ˇ nisu posledica tonzilektomije. asimetricne tonzile.Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služeci ˇ ´ se anamnezom. nefritis.

Tonzilarne lože su ispunjene ´ fibrinom. nefritis. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. rendgenografija pluca. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. teško uzimaju hranu. a po potrebi i drugi ˇ ´ pregledi. ciroza jetre. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. narocito limfaticnog prstena u njemu. otvorena tuberkukloza. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15 . anaerobi. Retro. Ako se ˇ ˇ pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije. neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti. stafilokoke. U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine. redje u "rauš narkozi" .i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne ˇ prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. posle 50 godine. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. maligna oboljenja raznih lokalizacija. intoksikovani. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije. zatim atroficni rinitis ili ozena. slabog sna. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode ˇ streptokoke. ´ retrofaringealni apsces. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela.omamom etrom. ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešni ˇ rešiti. odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem. ˇ Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti ˇ prethodno pripremljeni od strane interniste. Uz opštu ˇ ˇ terapiju. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). pa cak i difterijom.Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ˇ ˇ ozbiljna oboljenja. pedijatrijski ili internisticki pregled. sve infektivne bolesti. a danas ih retko srecemo. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces. izuzetno u lokalnoj anesteziji. parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. a u odraslih. ˇ Bolesnici sa lakim formama dijabetesa. po pravilu jake virulencije. vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. prenadraženi. To može biti rano ili pozno krvavljenje. smiruje se i vraca mu se raspoloženje. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su. primetno ˇ na naše oci bolesnik se oseca bolje. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji. hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne. posle cega. a. pa cak i tecnosti. Najcešce od njih se javlja ˇ ´ peritonzilarni apsces. E. Iznecemo klinicke ˇ ´ ´ ´ ˇ karakteristike pojedinih apscesa.

Govor je ˇ ˇ ˇ otežan. usled cega je gutanje otežano. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja. a kasnije ˇ ˇ i disanje može biti ugroženo. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini ˇ ˇ i iznad gornjeg pola tonzile. vec napred pomenuti. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano. pa i vlastite pljuvacke. ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. Uz anamnezu. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. Celo podrucje je crveno. oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16 . Izbocenje može da se primeti i u ˇ ˇ mezofarinksu. a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. koji može biti ˇ i sangvinolentan. adenoidnim vegetacijama i posle angine. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu. ta asimetrija od tonzile prelazi na ˇ meko nepce i prema uvuli. ´ ´ bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije. ˇ ´ Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji ˇ koji kolikviraju i apscediraju. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj ˇ sa glavom nižom od ostalog tela. i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. meko.polovine tonzile. Kratak tok bolest. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. Pored povišene temperature i drugih ˇ ˇ opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani ˇ obolele tonzile. koje fluktuira. harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. U odraslih može da se javi ista lokalizacija. Postoji i izraziti trizmus. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. Treba da se ´ ˇ obezbedi aspiracija gnoja. I ovde je lecenje hirurško. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu. iritirano. ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv. Antibiotska terapija se nastavlja. ´ Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. a onda tupim instrumentom (pean. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. više napred ili pozadi. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. Otok ˇ se ne vidi spolja na vratu. ˇ ˇ Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara. Simptomi su opšti. a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. zapaljenje sluznice. teško opšte stanje. Ova deca su obavezno hospitalizovana. c. b. glatko izbocenje.

jugularis internu. To znaci lošiju prognozu u obe ˇ gore opisane komplikacije. treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. tj. Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i ´ lokalnog nalaza. ´ ˇ ´ Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata. Vrši se incizija iza m. prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. može se intervencija proširiti na tromboziranu v. To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika.iz mastoida. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. jugularis internae.prema endokranijumu. e. Ukoliko ˇ ˇ trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. sternocleidomastoideusa. bolovima u glavi ˇ ˇ i opštom lomnošcu. usled otoka koji pocinje od ugla ˇ mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. Otok je u pocetku bolan. 17 . Ona nastaje ˇ ˇ kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni. d. Tumori ždrela 1) Dobrocudni tumori ´ Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog ´ ˇ ˇ sprata ždrela. bledi. ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. cvrst. a narocito v. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju ˇ ˇ velikih krvnih sudova na vratu. koja se podveže i resekuje. ˇ Božidar Stefanovic ´ F. sa drhtavicom. Ukoliko ˇ postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne. koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju ˇ ˇ 10 i 20 godina. facialis. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcu ´ ka krvavljenju. Odatle može da se ˇ eksteriorizuje prema gore . ˇ ˇ Medjutim. koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. Takodje su prisutne disfagicne smetnje. a javljaju se i teškoce u disanju. Medjutim. Fibroma juvenile nasopharyngis. a.

Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Zavisno od stadijuma evolucije tumora. Da bi se tacno ˇ objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. može da prodre u etmoid. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu. Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17ˇ keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde). ˇ Dijagnoza. Ako je ovaj ˇ pregled neophodno uraditi. U zapuštenim slucajevima. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. što može izazvati trenutnu smrt. pojacana sekrecija iz nosa koja ˇ ˇ se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Digitalno može se napipati tumor glatke površine. ˇ sfenoidne sinuse i endokranijum. cvrste konzistencije. poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. cvrste konzistencije. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje. ˇ Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod ˇ ˇ slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. ´ 18 . glatke površine. Radi tacnog utvrdjivanja ´ ´ ˇ rasprostranjenosti tumora. ˇ ˇ Na dodir obilno krvavi. može se konstatovati i sekundarna anemija. ˇ Histološki ovi tumori su angiofibromi. Ovi decaci su ˇ ˇ obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti ´ i prednjom rinoskopijom. onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 ˇ ˇ godina. Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivica ˇ ˇ ´ septuma koji pregradjuje hoane. ako je još u okviru nazofarinksa. adinamican. maksilarni sinus. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. Klinicka slika. Simptomatologija. koji su danas retkost. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo. Ovi krvni sudovi vecim delom ´ nemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog ´ krvavljenja. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni. Usled cestih krvavljenja iz nosa ˇ ˇ bolesnik je bled. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu.Etiologija. u decaka koji imaju juvenilni fibrom.

tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno. ˇ pa im je i prognoza veoma loša. Da bi se ˇ ˇ smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. b) faza simptoma lokalne invazije. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih ˇ ˇ faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije. 19 . U svakom slucaju ona se izvodi ˇ samo u dobro opremljenim centrima. Topografski položaj farinksa ´ ˇ i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošu ˇ ˇ prognozu. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti. Iako se jave. nosa.Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. to se patologija ˇ malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava. Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju. vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na ˇ ´ ˇ vratu. Klinicka slika. centralnog ˇ nervnog sistema ili oka. pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. ako tumor nije prodro u endokranijum. Simptomatologija. nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Kako ´ bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. Lecenje je iskljucivo hirurško. 2) Zlocudni tumori ždrela ´ Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva. i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. U slucaju da je tumor inoperabilan leci se ˇ ˇ konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem. ˇ 3) Zlocudni tumori nazofarinksa ´ Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije ´ ˇ je mesto nastanka u nazofarinksu. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme. antrohoanalni ˇ polip i velike adenoidne vegetacije. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. Osim toga.

. smetnje od strane tube auditive. ´ anosmija. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). oftalmoplegijom. ali se retko vide ciste forme. od strane oka (diplopije. petrosfenoidno raskršce. Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). ´ . neuralgijom trigeminusa (II. egzoftalmus). ´ ´ psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza . autofonija i refleksni bol u uvu. tumor prodire ´ u srednju lobanjsku jamu u tzv. III. 20 . a da se bolesnik ne javi lekaru. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici ˇ pridodaje simptomi novozahvacenog predela. oštecenje vida. na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje ´ i disanje. intelektualni poremecaji. Infiltracija pterigoidnog ´ mišica daje trizmus.Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. regionalno limfnim putem i humoralno. staza papile. što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. Posle izvesnog vremena razlicite ˇ dužine. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. Manifestuje se karakteristicnim ´ ˇ Jacod-ovim sindromom.Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu. tumor prelazi granice nazofarinksa.Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. ´ Lateralno širenje tumora je najcešce. oko ušca tube auditive. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za ˇ ˇ maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca. autofonija i refleksni bol u uvu. Simptomi su: torpidne glavobolje.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. Uz ´ nagluvost ide i zujanje. . Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana.hipotalamus. otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice.Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. Poremecaj govora. Poremecaj govora se javlja kao ´ posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena. tako da postaje vidljiv ˇ ´ u mezofarinksu. povracanje. Takodje je najcešca primarna lokalizacija ˇ ´ ˇ ´ tumora nazofarinksa na lateralnom zidu. ´ ´ Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti. povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. moguce su ´ ´ i okcipitalne glavobolje. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenja ´ ˇ ˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. C ˇ Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu. Ovo širenje može biti lokalno. amaurozom. IV. Sa povecanjem tumora. Mnogo cešce nalazimo mešavinu ˇ ˇ ´ simptoma. .

U cilju dijagnostike ˇ ˇ poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi ˇ ˇ na vratu a primarni tumor nije otkriven. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. ´ Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfne ˇ cvorove vrata. Za razliku od vecine karcinoma gornjih ´ aerodigestivnih puteva. Može se upotrebiti i lokalna anestezija.V. ˇ ´ ˇ b) Nekeratinizujuci karcinomi. baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. Etiologija. 21 . slezini. tuberkuloza. Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva. Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa. cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i ˇ ´ alkoholizmom. i ´ c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa ˇ posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. sredozemne ˇ ˇ ˇ obale. ˇ Veoma su ucestali na jugoistoku Azije. Teške forme infektivne mononukleoze. VI). hoanalni polip. neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije. Ako ona nije dovoljna. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. cvor na vratu je prvi ˇ ´ ´ ˇ ˇ alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. ˇ ´ Dijagnoza. pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. lues. Kod ´ nediferentovanog karcinoma su cešce u kostima. plucima. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). Kod embrionalnih sarkoma i malignih ˇ ´ limfoma one nastaju cešce i ranije. Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane ´ tzv. Svaka pojava cvora na vratu zahteva ˇ detaljni ORL pregled. virusološkom i imunogenetskom planu. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu. srednje ucestali u africkiom zemljama. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile. Garcin-ov sindrom. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom.

´ Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom ˇ zracenju. ˇ Lecenje. zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". Obolevaju osobe ˇ ´ ˇ ´ starijeg životnog doba. Kasnije ˇ ˇ sa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave ˇ ˇ na strani gde je lezija. Kod malignih ˇ limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije. A. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca ´ i konsekutivno poremecenog motiliteta. ´ 4) Zlocudni tumori mezofarinksa ´ Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto ´ ˇ ˇ nastajanja može biti na nepcu ili uvuli. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji ˇ nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues.Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa. Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali se ˇ ˇ ´ mogu sresti i druge forme. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. tumor mixtus itd. ako ih ˇ ˇ ˇ ima. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je ´ posledica infiltracije pterigoidnih mišica. b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste ´ karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. druge vrste tumora. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu. 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. ˇ Lecenje: zracenje ili operacija. na tonzili ili zidovima mezofarinksa. Cešce se maligni tumor proširi na meko nepce sa tonzile. Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnih ˇ ˇ žlezda kao cilindromi. Moguca je i kombinacija ove dve metode. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. tuberkuloza. hipersalivacija. ˇ ˇ ´ 22 . ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa.

ˇ 23 . Zbog toga svaka nejednakost tonzila u ´ ˇ odraslih osoba cak i ako asimptomatska. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi. ˇ Klinicka slika. Najbolje je da se ucini ˇ ˇ tonzilektomija a zatim histološka analiza. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. ´ Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% ´ slucajeva. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonˇ ˇ ´ Hodgkin. dolazi do povecane salivacije. narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio na ˇ ˇ ´ regionalne limfne cvorove vrata. bol postaje sve ´ izraženiji. tj. mnogo ˇ ´ redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Prilikom ˇ orofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako ˇ ˇ je vegetativan. Zlocudni tumori tonzila ´ Zlocudni tumori tonzile. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. ´ Dijagnoza. zahteva strogu kontrolu. to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Daje i udaljene metastaze. ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ´ ex ore koji je posledica nekroze tumora. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ˇ ogranicene pokretljivosti istoga. alkolizam dovode se u ˇ vezu sa pojavom ovih neoplazmi. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobe ˇ u ždrelu koje su uporne. Po pravilu ´ javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Ishrana bolesnika je ´ ˇ sve teža i on postaje kahektican. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedište ´ ˇ primarne lokalizacije malignih tumora. Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan ´ ´ kao i prognoza bolesti. Medjutim. ˇ Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. ´ ˇ Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati ˇ razlicite vrste malignih tumora. onda ga moramo naslutiti. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumori ˇ ´ ali mogu se videti i vegetantne forme. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanim ˇ lukom. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može ˇ nastati flegmona mekih tkiva vrata. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane. ako tumor urasta u kriptu. pušenje. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne ˇ metastaze. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. Hronicne iritacije.b. Uporne banalne ˇ ´ ˇ ´ smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni ˇ proces. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni ˇ proces. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih ˇ mišica i pojave trizmusa. Javlja se obicno u vegetantnoj ˇ ˇ formi. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinom ˇ ´ nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora.

Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces. Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti ˇ je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. ´ 5) Zlocudni tumori hipofarinksa ´ Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. osecaj ´ stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju u ˇ ˇ ´ ekstralimfaticne organe: kosti. Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na ˇ Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza ˇ ˇ postavlja kasno. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji. Oni se ˇ razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzili ˇ ˇ ´ palatini (45%). inflamatorne ˇ procese druge etiologije. koža. Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracenju. Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. Histološki to su gotovo ˇ ´ uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece ˇ ´ pažnju na ozbiljnost oboljenja. pa i peritonzilarni apsces. Odmah je potrebno ˇ ´ uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki. I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora ´ navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu. Ovo je karakteristican ˇ ˇ simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. Razne vrste leukoza. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža. ˇ 24 . lymphoma Hodgkin. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu. aktinomikozu. javlja se fetor ex ore kao ˇ posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. lues. sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Slabo diferentovani. ˇ Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju ˇ ˇ mogucnosti. po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu. ˇ ´ Bolest pocinje postepeno. jetra.

Radi se faringolaringektomija sa blok ˇ ˇ resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Mirjana Spalajkovic ´ 25 . Zracenje se primenjuje ˇ ˇ postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost.Lecenje je kombinovano hirurško i zracno.

ciji je prednji. a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide. a zadnji. i 6. Postoje dve strane epiglotisa. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta.VI. membranama. Unutrašnju površinu larinksa oblaže ´ sluznica. u vidu luka (arcus). 1 . Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. tireoidne i ˇ epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. ciji su delovi medjusobno povezani ˇ ˇ zglobovima. On je. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti. vratnog pršljena. Gornju granicu larinksa cini ˇ slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice . što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. Klinicka anatomija ˇ Klinicka anatomija. niži deo. Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. Na donjem delu. cija ˇ se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Sastoji se od dve ´ cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° ˇ ˇ (angulus). Grkljan A. smešten je u prednjem delu vrata.krikoidne. ˇ Ima oblik prstena. aktivno ´ i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima. pri bazi. Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. Nazad. viši deo. prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. fiziologija i patofiziologija ˇ Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva. ´ ˇ ˇ Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa. Zadnje ˇ ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se ˇ ˇ hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. ligamentima i mišicima. u visini izmedju 3. na ˇ njegovoj srednjoj liniji. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom. a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. vocalis (m. cini ˇ ˇ pljosnata kvadratna površina (lamina). ove hrskavice imaju dva nastavka. a njegova donja granica je donja ivica ˇ krikoidne hrskavice.

Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u ´ ˇ njegovoj fiksaciji. ˇ Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice.thyreoarythenoideus). ˇ formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. ˇ M. interarythenoideus (transversus) i m. Unutrašnje vezivo. thyreoarythenoideus externus (externus). gloticki deo larinksa je najuži. ˇ Mišici koji primicu glotis do srednje linije. M. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace). thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac. pored toga što povezuje hrskavice. ˇ Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih ˇ ˇ nabora) do ventrikularnih nabora. ˇ Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. ˇ ˇ Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. cricoarythenoideus lateralis (lateralis). Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu ´ ˇ na širinu glotisa. nazvani još i fonacijski mišici su sledeci: ´ ˇ ´ ´ m. abduktore (odmicace) i tenzore ˇ ˇ (zatezace). ˇ Srednji. vocalis (m. ali prema klasicnoj podeli ´ ˇ razlikuju se spoljnji i unutrašnji. ˇ Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. ˇ 2 . cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa. odakle pocinje traheja. a završava ˇ ˇ se na donjoj ivici krikoidne hrskavice. Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu. m. ´ ˇ M. podizanju i spuštanju. cini podlogu sluznici larinksa. Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom ˇ preseku ima oblik pešcanog sata.

subclaviae). laryngicae inf.) koja preko grana aa. N. ˇ Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n. Zboga toga se maligni tumori. ispred a. ˇ Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. ´ ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. s leve. A. thyreoidea inferior preko grane a.. a zatim se okrece nagore i to. Ovim sudovima limfa otice ˇ ˇ u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove. vagusa u grudnom košu. et ˇ med. gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. ˇ ˇ Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. ˇ Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. subclaviae a. ˇ N. thyreoidea superior (podrucje a. Najpre ide prema dole. ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. ´ ˇ 3 . vagus preko svojih grana nn. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma ˇ ´ larinksa u regionalne limfne žlezde. (podrucje a. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. ograniceni samo na glasnicu. a senzitivna za subgloticki predeo. Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke ˇ vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove. Raspored ove dve vrste epitela zavisi ˇ od uzrasta. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim ˇ ˇ naborima. carotis ext. ˇ Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana ˇ ˇ ˇ za podlogu. koji je ˇ bogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog. Unutrašnja grana je cisto senzitivna. laryngica sup. trepljasto-cilindricnog epitela. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. ˇ ˇ ˇ Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema. laryngeus superior et inferior. narocito u dece. vrlo sporo šire.Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog. s desne strane.

U larinksu postoje tri sfinktera: prvi. gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili ˇ operativnog zahvata. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe. Klinicka fiziologija ˇ Fiziologija larinksa je višestruka. ˇ ´ Pri gutanju larinks se podigne. pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i ´ krvnih sudova. Funkcija larinksa a. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela. da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnih ˇ puteva. Ovo dokazuje da ranije mišljenje. Na ovaj nacin ˇ ˇ utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi. u smislu stenoze larinksa.Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog. drugi sfinkter cine ventrikularni nabori. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane. sprecava se prodiranje ˇ delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. jer se pokretima laringealnih mišica ´ reguliše velicina otvora glotisa. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. od kojih je najvažnija fonacija. gornji sfinkter. a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. stranih tela i dr. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa. a treci su glasnice. ´ ˇ B. Ariepigloticki ˇ sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. b. koji je najuže mesto u disajnim putevima. ˇ aritenoidne hrskavice i epiglotis. nije tacno. ´ Ako postoje smetnje. odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera. Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima: ´ ´ c. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". predstavljaju ariepigloticki nabori. dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. 4 . te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije. javice se poremecaji mehanizma ´ ´ disanja i krvotoka. te postoji veca mogucnost ´ ´ oštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke ˇ funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. glotis se refleksno zatvara. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks.

´ b. dispnoja je posledica alergijskih stanja. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. Na sluznicama. koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. Suženi lumen ´ larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. nocu. Patofiziologija a. vrat i grudni koš). Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane ´ patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). C. tumora. u težih oblika. uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. Ukoliko nastaje naglo. u male dece. najcešce je posledica tumora. koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. c. vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. Laringealna dispnoja je inspiratorna. pracena je stridorom. 5 .d. Afonija nastaje usled paralize ˇ ´ rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu. Kod hronicnih procesa. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog ´ sistema. organizam se ˇ ˇ ˇ postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. U novorodjenceta i ´ ˇ ˇ odojceta je znak kongenitalne anomalije. U odraslih. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa ˇ oslobodimo. paraliza ˇ i dr. Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo ˇ i refleks kašlja. Kolicina i pritisak kiseonika se ´ ˇ ˇ smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. ´ Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). rec je o ˇ ´ ˇ subgloticnom laringitisu. pristupamo traheotomiji. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost. visinu i boju u toku dana. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. Ako dugo traje ˇ i postepeno se pogoršava. ´ e. bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenja ˇ ˇ ´ larinksa.

Pokretljivost glasnica je ocuvana. zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa ´ ´ i larinksa. ´ ˇ e. Ukoliko kašalj ima ˇ ´ prizvuk promuklosti. b. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. zapadanje ´ ´ hrane u larinks. ˇ ˇ Male membrane su asimptomatske. ˇ Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. te ´ njih otkrivamo odmah po rodjenju. dete nema snage da diše. inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja. Poremeceni akt gutanja. kašalj je slican "lavežu psa". ˇ c. ˇ ´ ´ ˇ Prakticno je inkompatibilna sa životom. ˇ Odmah po rodjenju. ružicaste boje. sluzavo-gnojna ili sukrvicava. to je znak da se proces odigrava na glasnicama. a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. tuberkuloze i perihondritisa larinksa. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. tanka i prozirna. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela. dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. Urodjene anomalije a. To je vezivna opna prekrivena epitelom. Najcešce se srece subgloticno. Kod subgloticnog ˇ laringitisa. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. Pozadi se membrana završava ´ ´ konkavno. U ˇ suštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u ˇ larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa.d. Kod ˇ asfiksije pak. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju ˇ ˇ glasnica. Kod ove 6 . Kašalj Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu. Redje se može naši supra-odnosno subgloticno. Oboljenja larinksa A. Ekspektoracija je sluzava. Prognoza je dobra. Može biti ˇ ´ suv ili pracen iskašljavanjem. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. bronhoskopijom i laringomikroskopijom. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica.

orofaringoskopije (malformacije usne duplje. Prognoza je dobra. na licu i dr. Oboljenje je ˇ najcešce izolovano. Ariepigloticni nabor ˇ aritenoidne hrskavice su visoko postavljene. Faringoepigloticni nabori su dugacki. Ima se utisak ˇ ˇ da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. d. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. ˇ Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. Iako su ovi tumori vrlo retki. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni ˇ stridor). obicno u drugoj ili sa navršenom ˇ drugom godinom. ˇ ´ makroglosijama. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. a smanjuje pri mirovanju i snu. Njome nalazimo da je ˇ epiglotis izdužen i uzan. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. nestaju. U težim slucajevima postoji i ˇ ˇ dispnoja. strana tela i dr. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ ˇ decake. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. najucestaliji je hemangiom. horizontalno postavljen tako da mu ´ je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. medijastinumu. ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. bez obzira na položaj deteta. benigni tumori. Glas je nepromenjen. Smetnje sa razvojem larinksa. Pojacava se pri ˇ ˇ placu. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. Pri ˇ inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti ˇ izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu. ˇ Može se širiti do traheje. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom. 7 . ˇ ˇ subgloticni laringitis. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. ˇ ˇ ˇ Najcešci je subgloticni hemangiom. ˇ Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. nagnute napred i blizu jedna drugoj. Potrebno je dovoljno davati ˇ ˇ vitamina C i D i kalcijum. glosoptoza i rascep nepca. velicinu i položaj epiglotisa. farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. Nalazimo ga odmah išpod ˇ ˇ glasnica i to pozadi ili bocno. mlitave.malformacije nalazimo uz to. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. posuvracenih ivica prema nazad. traheji. nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Stridor je neprekidan. izmenjen oblik.

ili pri odmoru. e. duvaca stakla i dr). U ˇ ´ najvecem broju slucajeva. ˇ a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. stratigrafijom larinksa. a u odraslih. te se zamenjuju sa ˇ stecenom bolešcu. vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. godine života. U dece se ispoljava ´ najcešce posle preležanog pertusisa. ˇ Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. kortikosteroidi. Redje se javlja promuklost. disfagija i dispnoja. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo ˇ traheotomiju. disfagija i dispnoja. Ove smetnje nisu stalne. prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih. preventivne mere protiv infekcije. unutrašnje i spoljašnje. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom. a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Pritiskom ruke. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. Lecenje je konzervativno i hirurško. direktnom ˇ laringoskopijom i laringomikroskopijom. ˇ Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Spoljašnje mogu ˇ ˇ dostici velicine pesnice.Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. cisticne limfangiome i dr. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ´ ˇ ispunjeno vazduhom. ˇ ˇ Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora. probijaju hiotireoidnu membranu. bez ˇ zapaljenja. a po svom toku mnogo benignije. muzicara sa duvackim instrumentima. Božidar Stanisavljevic ´ 8 . Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom. naduveni deo sam po sebi išcezne. prolaze kroz faringealne mišice i ´ ˇ ´ fascije vrata sve do potkožnog tkiva. Ostale lokalizacije su retkost. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. Hirurško lecenje ˇ je indikovano ukoliko postoji disfonija. ˇ ´ Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane. te ih slucajno otkrivamo. Vecina bolesnika ˇ ´ se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. koja na pritiska kolabira. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. posle teških poslova (dizanje tereta kod ˇ ´ nosaca. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata. u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. Male laringokele mogu biti asimptomatske. Iako je oboljenje ˇ ˇ ˇ ˇ kongenitalne prirode.

pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko ˇ ˇ vrata. ´ 9 . kopitom itd. dejstvom hemijskih agensa. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u ˇ ´ nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. po pravilu. Mehanicke povrede larinksa ˇ Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. One mogu nastati indirektnim delovanjem ˇ ´ mehanicke sile pri prelomu mandibule. Spoljašnje ˇ povrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. rukom. Unutrašnje povrede nastaju. ˇ Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks. Prema ˇ ˇ etiologiji se dele na: mehanicke . sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. najcešce tupim predmetom. S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih ˇ povreda vrata. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracene ˇ ´ povredama ostalih organa vrata i okoline. a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima ´ morbiditeta i mortaliteta. dejstvom elektricne struje. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba ˇ ˇ ˇ izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. ne mogu uvek predvideti i spreciti.B. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. hemijske . Kod njih se klinicka ˇ slika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena. ˇ a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama. na prvom mest. saobracaju. ˇ Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije moguce ´ ´ lako klasifikovati. ˇ ˇ zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). traume grudnog koša i ˇ ˇ slicno. radijacijom i slicno. vratne kicme. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na ˇ larinks. redje fizickih. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. Povrede i strana tela larinksa 1. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim.nastale dejstvom korozivnih sredstava. ˇ Prema pravcima delovanja traumatske nokse. kod naizgled nepovredjenog larinksa. hemijskim parama. intubaciji ili pri aspiraciji stranih ˇ tela s oštrim ivicama. bojnim otrovima itd i fizicke . Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. a. ˇ Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio). Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u ˇ ˇ larinksu i njegovoj okolini koje se. ˇ ´ sportu i svakodnevnom životu. kad ´ zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu. baze lobanje. Povrede se dogadjaju na radu. aspiracijom vrelih ˇ tecnosti.koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare.

a što cesto nije lako. po pravilu. ˇ 10 . Najcešce se vidja pri vešanju. ´ zaustavljanja krvavljenja. Prelomi ˇ ´ nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Dispnoja. C ´ larinksu udruženi. ˇ ˇ ˇ komocija je obicno laka i prolazna povreda. a uz ostale simptome pracena je izrazito otežanim gutanjem. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. zadavljenju i zagušenju. ˇ ˇ ˇ Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja. ˇ Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi život ´ bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je ˇ uvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem. koja je od najveceg znacaja. U ove mere cesto je ˇ ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka. nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Javlja se u vidu fisure. Mere ˇ ˇ ´ ´ ˇ prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije. ˇ Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa. Ukoliko ne nastupi smrt. narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda. ˇ ´ ˇ ˇ esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. Fraktutre su najcešce pracene ˇ ´ ´ povredom sluznice i perihondrijuma. Nazvana je "larinksni šok". Aritenoid je prekriven hematomom. ´ Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija ˇ ´ i slabije pokretljivosti larinksa. krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica. Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. Najveci deo mera treba ˇ ´ da sprovodi lekar opšte medicine. Luxatio laryngis nastaje. frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. ˇ laringoskopije i radiografskih ispitivanja. klinicke slike. Adamova jabucica je bocno potisnuta. one se razlikuju po klinickoj slici iako su im ˇ opšti simptomi zajednicki. Distorsio laryngis je povreda ligamenata. Bol i smetnje pri gutanju su ´ ˇ takodje pratilac povreda. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Najteže ˇ povrede su pracene gubitkom svesti i šokom.U zavisnosti od težine i prirode povrede. zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko ˇ uzdužne osovine. a rima glotisa je manje ili više ˇ ˇ postavljena koso. borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije. je jedan od najozbiljnijih simptoma. koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. inspekcije. pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom. u krikoaritenoidnom zglobu. palpacije vrata.

ˇ ˇ je veoma teška.Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje. Kratkotrajan gubitak svesti. štitaste i parotidne žlezde. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija ˇ šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. krvav ispljuvak. daleko opasnija od infekcije koja se u ranu ˇ unosi spolja. dok površne ne stvaraju narocito probleme. definitivnom obradom rane koja ˇ ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom. ´ ˇ krvnih i limfnih sudova. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecena ´ ˇ hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. cesto rešene traheotomijom. Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ˇ ˇ ubistva. Probojna moc zavisi od predjenog puta. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije. pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i ˇ larinksa. borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom ˇ antibiotika i antitetanusne zaštite. promene pravca ˇ ˇ ´ kretanja. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju. ˇ ˇ preciznom hemostazom. Ove se povrede u ratu srecu ´ veoma cesto u sklopu povreda celog tela. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja. opstrukcijom disajnih puteva. živaca. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. ˇ ˇ ˇ One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem. po pravilu. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicite jacine. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se ˇ karakterišu. kicme itd. hipofarinksa. Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo ˇ ˇ ˇ podrucje. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. 11 . Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. Narocito su ˇ teške povrede pri kojima je povredjen larinks. narocito kod zaprljane rane i one sa ˇ ˇ zaostalim stranim telom. podražajni kašalj. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz ˇ ˇ daljine i iz blizine. Duboke rane vrata su ˇ od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja. ˇ Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. narocito iz jednjaka i hipofarinksa. krvavljenje. Prema nacinu nastajanja dele se na ˇ povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. a narocito penetrantnih. cesto ´ ˇ šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. jednjaka.

a cesto ´ ˇ šokom. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. ´ Za ustrelne povrede. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. otežano ˇ disanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ˇ ˇ ustrelnih povreda larinksa. cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ 12 . Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijske ´ protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima. nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza. hemostazi. borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju ´ ˇ povredjenih. organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. Na osnovu anamneze. ili postupno s razvojem edema. hvataljkom ili ligaturom. laringoskopskog nalaza s ´ prisutnim edemom.promuklost. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece ´ kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. ˇ pomenutih simptoma. ˇ U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova. hematoma i razorenim integritetom sluznice. potkožnog emfizema. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do ´ ˇ mesta definitivnog zbrinjavanja. karakteristicne ustrelne rane na vratu. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. Smetnje disanja se razvijaju naglo. karakteristicno je stanje šoka. Na poslu nastaju ˇ ´ dejstvom amonijaka. poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. a teško. ˇ ˇ ˇ b. ˇ ´ ´ a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. pojave u ˇ rani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu. kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica. zaustaviti kompresivnim zavojem. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u ´ cilju bronhijalne toalete. ukoliko nije obilno. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom ˇ lekara. Znatno su redje pri udisanju ˇ ˇ para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju ili ˇ intubaciju bolesnika. Uz promuklost. fenola. uz ove simptome. Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja ˇ ´ ˇ ´ ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. digitalnom kompresijom krvnog suda. koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. Krvavljenje. ´ Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju.

d. Nastaju naglo. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost ˇ larinksa. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što ´ su hemijske povrede neuporedivo teže. ˇ Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu.izvodjenje traheotomije. sprecavanju infekcije. U ratu nastaju upotrebom termickih oružja. bolom u grlu. radijacijom itd. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. izrazito niskim temperaturama vazduha. kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje ´ ˇ ´ slabost laringealnih mišica. otežanim ˇ ´ disanjem i smetnjama pri gutanju. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po ˇ principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku ˇ lecenja u velikog broja povredjenih. Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu. ˇ c. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju pri ˇ ˇ ´ ´ obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. ´ Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim ˇ pregledom. Sastoji se u lecenju opštih ˇ toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije. vodenom parom ili s vrelim ˇ napicima su najcešci vid fizickih povreda. ˇ ˇ lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. cvorica. ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Izolovane povrede niskim temperaturama. ´ a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. ˇ Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. One nastaju ˇ ´ zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju. narocito u onih kojim služi u profesiji. Fizicke povrede ˇ Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha. ˇ ´ ˇ elektricitetom. nastaju ˇ funkcionalna oštecenja u vidu hematoma. pregrejane vodene pare. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji ˇ ˇ može dostici. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnih ˇ stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu. Pracene su ´ hiperemijom. ´ 13 . ˇ Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom. elektricnom ˇ strujom. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. ˇ gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka. edemom.

U ˇ laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki ˇ ´ pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja. muskulature. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Zadatak je lekara da postojecu ´ ´ nepredvidivost svede na najmanju meru. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 casa. a indirektno povredama laringealnih živaca. Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim ´ zahvatima u vratu. mišica larinksa. Vece hematome treba izdrenirati u ´ mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. Dolazi do poremecaja senzibiliteta. ˇ Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. vazosekrecije i ´ motorike. luksacije krikoaritenoidnog zgloba. ˇ ˇ ˇ e. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. ´ inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete ˇ ˇ su pri ranijim opisima povreda. ´ perihondrijuma i hrskavice larinksa. ´ ´ pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ´ ekipom. intubacionog edema.Terapija se sastoji u strogom cutanju. Slicne povrede mogu nastati pri ˇ ˇ traheobronhoskopiji. zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. One su razlicitog obima. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. perihondritisa i slicno. ˇ Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ˇ Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa ˇ ´ sigurnošcu predvideti. a svakako i lekaru opšte medicine. 14 . šta više i pri laringomikroskopiji. ´ nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim ˇ postupcima. davanju antibiotika i kortikosteroida. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice. farinksu i toraksu. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. od ˇ erozije sluznice. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. hematoma. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno ˇ je izvesti traheotomiju. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma.

odstranjenje ˇ ˇ granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. igle ili voluminozni komadi mesa. po pravilu. U težim slucajevima izvodi se traheotomija. Mali. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta ˇ razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u ˇ ˇ stranih tela traheje i bronhija. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. vrlo retko ˇ ´ pri ranjavanju u vrat. ili se uglave izmedju glasnica. ˇ ´ ´ komadici stakla. Borivoje Krejovic ´ 15 . klinickim pregledom. a pracena je naglim nezadrživim kašljem. oblika i lokalizacije ispoljavaju ˇ karakteristicne simptome. ˇ Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin. ˇ Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. radiografskim ispitivanjima. narocito u dece. motornim nemirom. cvrsti. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja. Gotovo sva strana tela ˇ larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. Po prirodi su najcešce delici kosti. ˇ ˇ 2.Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju ˇ sprecavanja novih komplikacija. traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili duže. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka. Ukoliko se podaci o aspiraciji ´ prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira. bolesnik se mora hitno ˇ uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. pa ˇ ˇ roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. ˇ ˇ što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. ´ ´ cijanozom. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se. dispnejom. ´ Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine. dovoljni da se posumnja na aspiraciju. ˇ ˇ predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis. ˇ Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo. a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjima ˇ donjih disajnih puteva. afonijom. a u odraslih indirektnim pregledom larinksa ˇ i direktoskopijom. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju.

ˇ ˇ gripa. Ono se javlja narocito u jesen i zimu.C. veoma je teško izvršiti ˇ ˇ klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. a kasnije do ´ mukozne sekrecije. b) akutni laringitis u dece. a ´ poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije. Glas postaje sve slabiji. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta ´ i navedeni simptomi nestaju. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski ´ procesi u gornjim disajnim putevima. a. gasovi. dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima ˇ (centralno grejanje. 16 . profesionalno preopterecenje ´ glasa i konstituciona dispozicija. prilikom težih purulentnih formi. ˇ Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: ´ ´ a) akutni laringitis u odraslih. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. influenzae. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa ˇ disajnih puteva. prašina. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na ˇ nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. ´ ´ nadražajni kašalj. Izuzetno retko. S razvojem procesa dolazi do serozne. a redje i drugih elemenata larinksa. ´ ˇ Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno. Opisane promene prati suvi. tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. industrijska prašina). Postoji ´ lomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan. akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa. dim. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. stafilokoke i pneumokoke). nastaje perihondritis. Najpre se javlja hiperemija sluznice. koju slede edem i sitocelijska infiltracija. Izazivaju ga virusi (v. c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti. i d) flegmona i apsces larinksa. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti. telesna temperatura se krece oko 38°C. u vreme cestih prehlada. common cold) i bakterije (streptokoke. ˇ ˇ ˇ Nespecificna zapaljenja ˇ 1.

antipiretici i ekspektorancija. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. ´ Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. analgetici. te se javljaju cešci spazmi. velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. Narocito pažnja ˇ ´ ˇ u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim ˇ zanimanjima (predavaci. pomocu koje se konstatuje ´ hiperemija i edem sluznice. Ako je disanje ugroženo. Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost ˇ ˇ sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. Neuromuskularna koordinacija u larinksu ˇ u dece se lakše poremeti. ˇ s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg ˇ ˇ uzrasta. Retko se javljaju komplikacije. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici. a ponekad teže diše. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. Ako postoji edem u larinksu. edem larinksa i sl. treba uraditi traheotomiju. koji može da sužava lumen larinksa. Lumen larinksa u dece je uži. Može da se primeni i lokalna. ˇ ˇ kongenitalni stridor. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. kašlje. ima povišenu temperaturu. pantenola i antibiotici. Daju se topli ´ napitci kao i antipiretici. pevaci i dr). glumci. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. te i manji edem može da izazove poremecaje disanja. 17 . Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju. ˇ b. dodaju se i kortizonski preparati. ˇ ´ Dete je promuklo.Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnih ˇ ´ pareza.terapija s rastvorom efedrina. Laringoskopija otkriva ˇ hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. terapiji se dodaju i kortizonski preparati. aerosol .

ˇ ´ Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa. Ostala terapija je ´ ˇ ista kao kod drugih akutnih laringitisa. strano telo u larinksu i akutni laringitisi. Promene na drugim ˇ organima su mnogo izraženije. One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se ˇ lako krvavljenje. Ukoliko se i javi. Pocetak je postepen. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava. ne cekajuci bakteriološki nalaz. u što vecim ´ ˇ ˇ ´ ´ kolicinama. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. ˇ Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno. Najpre se javlja ˇ ˇ ˇ promuklost koja se pojacava. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa. Ukoliko dodje do težeg disanja. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. te u ranom periodu ne mora da bude tipicna. Džeksonov Lecenje. ˇ ˇ Miloševic). Dijagnoza. difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo. to je obicno sekundarna difterija. kada su izražene smetnje pri disanju. Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši ´ traheotomija. slabo punjen i ubrzan puls). pertusisa i tifusa može da se javi laringitis. ˇ ˇ ˇ telesna temperatura nije visoka. ˇ Klinicka slika. što brže. nalaze se žuckasto-sivkaste naslage ´ (pseudomembrane). ˇ laringotraheobronhitis. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled. ali ˇ bolest može da ima i ozbiljniji tok. koja je lividne boje. koja nastaje spuštanjem iz ˇ farinksa. koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu. 18 . Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. morbila. Direktnom ˇ laringoskopijom na sluznici larinksa. jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila. U slucaju sumnje dati ga odmah. ali s pogoršanjem klinicke slike ˇ ´ ˇ javlja se inspiratorni stridor. ˇ bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom. što više" (M. jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na ˇ miokard koji je vec lediran toksinima difterije.c. Bolest pocinje podmuklo. šarlaha. ne cekajuci da se javi asfiksija.

19 . Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. Posle drenaže ˇ dolazi do izlecenja bolesti. na srecu retka oboljenja. predstavljaju najtežu ´ formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu. jako ˇ ´ ˇ hiperemican loptast i gladak otok. a s razvojem može da se javi i dispnoja. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. ˇ ´ Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. Kod apscesa se nailazi na ogranicen. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže. ˇ Bolest pocinje promuklošcu. znojenja i gubitka apetita. a ukoliko to nije ˇ slucaj treba izvršiti inciziju apscesa. stafilokoke. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. Disanje je u pocetku vrlo otežano. iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u ˇ medijastinum. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata. ˇ Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. dužeg prisustva stranih tela u larinksu. s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe.d. ´ Neophodno je davati velike doze antibiotika. a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. a redje se prozire gnojna kolekcija. difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog ˇ procesa može doci do teže stenoze u larinksu. ˇ Centar otoka izgleda bledožuckast. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa. Palpacija larinksa je bolna. koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. Laringoskopskim ˇ pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke. Bolesti nastaju ˇ kao posledice: povreda sluznice larinksa. a ponekada može da se spusti u medijastinum. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen ´ ˇ ´ da stalno nosi trahealnu kanilu. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalna ˇ ´ strana epiglotisa. pneumokoke i dr. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice. povišenjem telesne temperature i ˇ ´ kašljem. bolom pri gutanju. zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus.

U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. a ta deca cesto imaju bronhijalnu ˇ astmu. Ako se disanje pogoršava. Treba dati ˇ ˇ velike doze antibiotika. ˇ ´ Javlja se intoksikacija organizma. a ˇ ˇ ˇ ˇ zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije. a što je ˇ ´ najvažnije. ˇ Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. Daje se kalcijum i vitamin C. pracen kašljem koji lici na lavež psa. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. ´ Klinicka slika. ´ ˇ Glas je relativno cist i zvonak. zbog cega je ˇ jako nemirno i uplašeno. ˇ Ako je disanje ugroženo. U slucaju difterije larinksa. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. Telesna temperature je neznatno povišena. a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. pored ostalog. Oboljenje se javlja iznenada. Kod ˇ subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. godine ˇ ˇ ˇ života. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. Direktnom ˇ ´ laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu ˇ ˇ bledoružicastih "jastucica". U toku noci. jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim ˇ elementima. najcešce nocu. iskljuciti difteriju larinksa ˇ ˇ (krup) i strano telo u larinksu. a opšte stanje je poremeceno. ˇ ´ Lecenje. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu ˇ ´ odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavaju ˇ se edemom. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist. vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. treba izvršiti traheotomiju. Glas je promukao. Davanje kortikosteroida kombinovano 20 . bolest se razvija postepeno. a opšte stanje nije ˇ poremeceno. dovoljno zagrejan i ˇ vlažan. do 7. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija ˇ ˇ razvijaju na alergijskom terenu.e. te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija. pošto je dete ˇ ˇ ´ ´ ´ leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem. koji sužavaju lumen subglotisa. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova. ˇ Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim ˇ zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. Izražen je inspiratorni stridor. javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i ´ ˇ juguluma. Ostali delovi larinksa mogu biti ˇ ˇ´ bez promena.

Moguci su prelazni oblici. adenoidi). ´ .Laryngitis chronica catarrhalis. jetre. prašina. .profesionalna preopterecenost glasa.disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma. Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ .zloupotreba duvana i alkohola. faringitisi i sinuzitisi. . beskrvnom traheotomijom". .hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim. razne hemijske supstancije i dr).konstitucionalna sklonost. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje ˇ s proširenim krvnim sudovima. ˇ ˇ ˇ 2.cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi. ˇ . tako da je ovaj nacin lecenja ˇ ˇ nazvan "medikamentnom. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni ˇ katkad s pojacanom sekrecijom. dijabetes. a. . Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: ´ . a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu ´ ˇ ˇ histološku sliku. U cilju sprecavanja recidiva ˇ subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno ˇ ˇ leciti rinofaringealne promene. hronicne ˇ infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi. narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom.Laryngitis chronica atrophica. bronhiektazije i dr).oboljenja bubrega. Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvoce ˇ ´ ˇ ´ ´ i pecenja u grlu. hronicni bronhitisi. ˇ ˇ . ˇ bronhijalna astma.Laryngitis chronica hyperplastica. .s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije. industrijska ˇ metalna prašina. ˇ 21 . Hronicna zapaljenja larinksa ˇ Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice ˇ ˇ ˇ larinksa.

U slucajevima kada postoji i ˇ najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju. Ponekad su im ˇ ˇ ´ slobodne ivice nazubljene. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. samo što ˇ ˇ je promuklost mnogo izraženija. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa. vretenasto zadebljane. gasovi i druge egzogene nokse). ˇ U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na ˇ ´ glasnicama. ˇ Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol. Bolesnici se žale na promuklost. ´ ˇ lepljiv sekret ili sasušene kruste. antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. ˇ ˇ Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. najcešce suve. pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. ˇ c. a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice.b. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa ˇ (uklanjanje iz zagadjene sredine. Povremeno izbacuju suv. Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. 22 . potrebno je izvršiti ´ laringomikroskopski pregled. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa. Zbog toga posle lecenja hronicnih ´ ˇ ˇ laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih ˇ ´ automatizama. koji je ˇ ˇ obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do ´ otežanog disanja. lecenje nosa. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se ˇ odstrane te promene. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju. ždrela i dr). suvocu i pecenje u grlu. kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. odnosno do poremecaja funkcije fonacije. Glasnice su sivo ružicaste.

lupus laryngis. ˇ ´ godine starosti. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje.laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa . visoko je febrilan i kašlje. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju ˇ glasnicama. Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. i 40. ˇ ´ Bolesnik ima bolove pri gutanju. a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa ˇ zagadjenim vazduhom.tuberculosis milliaris laryngis . te se kasnije konfluisanjem nekoliko ˇ ´ cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju. Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. 23 . Glas mu je promukao. ´ U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju ˇ ´ izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). Treba leciti promene u nosu i ždrelu. koja ˇ je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom. treba uraditi traheotomiju.Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta. što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze. suva sluznica. Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: ´ . Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog ˇ ´ ˇ predela. Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze. ˇ ´ Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta. Ona je skoro ˇ uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. Specificna zapaljenja ˇ a. hematogenim ili veoma retko limfogenim putem.

te postoji otok sluznice i perihondritis. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. nazubljene. ˇ ´ koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko ˇ ˇ kojih se stvara granulaciono tkivo. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. ˇ ´ Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. Najpre se javljaju submukozni infiltrati. vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu.Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenim ˇ ´ cvoricima. ivice infiltrata ˇ postaju neravne. a proces se zatim spušta ˇ u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu. ˇ Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec ´ ˇ ´ ˇ ešce se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen. nastaju smetnje pri ˇ gutanju. ˇ Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba. ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. ´ Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu ˇ (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti. koje se javljaju ˇ kasnije u vidu pecenja u grlu. C ´ luesom. otežano disanje. Posle ulceracije. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir ˇ maligni tumori larinksa i lues. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. Ako proces zahvati aritenoidne predele. a nekada i stridor. ali je tercijarni lues ˇ grkljana najcešci. b. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. dolazi do otežanog disanja. ˇ Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo ˇ uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. U ove dece javlja se ˇ ˇ promuklost. ˇ ´ ˇ 24 . zatim bol pri gutanju. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice. Ako je proces zahvatio veci deo larinksa.

Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. U našoj zemlji javlja se veoma retko. važan je nalaz lueticnih promena na drugim ˇ organima kao i seroreakcija.Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. ispunjene nekroticnim masama a okružene ˇ zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. a ponekad i disanju (perihondritis). seroreakcije i histološkog pregleda. medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina ´ ˇ ´ ´ Raselova telašca. Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. pored laringoskopije. Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog ˇ infiltrata i bogatstvo celija. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. bezbolni limfni ´ cvorovi na vratu. Za postavljanje dijagnoze. hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. a ˇ kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost. laringoslopije (glatki infiltrati ˇ ˇ ili stenoze u subglotisu). najcešce na epiglotisu. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. s ravnim dnom. bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. ˇ ˇ Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. Izaziva ga bacillus Frisch. ˇ ´ 25 . Laringoskopski se vidi crvenilo. dok su drugi simptomi neupadljivi. koji se kasnije ˇ razvija u gumozne duboke ulkuse. ˇ Bolesnik se žali na promuklost. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku. hiperplasticnoj i ulcerativnoj. ˇ Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksa ˇ ´ posle vecih stenoza. ´ c. Laringoskopija otkriva ulcus durum. a zatim se spušta u donje disajne puteve. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha. Sekundarni lues ˇ ˇ ´ larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. Guma se odlikuje raznovrsnošcu ´ ˇ ´ oblika. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu.

Može da se javi u formi ˇ primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Gripozni. bledosivkast ili pihtijast. Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i ˇ alergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove. ˇ U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca. cavae sup). Na ˇ pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. ´ ´ a kasnije se pojacava i postaje stalan. intubacija. strano telo. zastoj krvotoka u podrucju v. jetre. a klinicka slika od lokalizacije i ˇ ˇ ˇ velicine edema. Otok se može razviti posle mehanicke. na nutritivne i redje na respiratorne ´ alergene. Pocetak bolesti zavisi od etiologije. ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje.D. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. Ostala oboljenja larinksa 1. pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju. ˇ Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja. ˇ ´ Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa. angine Ludovici i dr. a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. ´ ´ Dijagnoza. 26 . ˇ termicke. ali vrlo brzo može ˇ ˇ doci do teške dispnoje pracene cijanozom. koji ima pretežno akutni karakater. bubrega. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu ´ (osecaj stranog tela). parafaringealnog apscesa. koji je pracen kašljem. Otok može biti crven. Klinicka slika ˇ se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. Zapaljenjski edemi. Klinicka slika. ´ miksedem i dr). zracna terapija). ˇ endoskopija. ´ ˇ Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. ˇ Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam. lingvalna ˇ strana epiglotisa. Disanje je u pocetku nešto otežano. Morganjijeva komora i subgloticki predeo. hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori. može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom. ˇ Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. ´ struma. ventrikularni nabori. Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma.

U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. Paresis et paralysis laryngis a. Paresis musculorum laryngis Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupe ´ ´ mišica. ´ Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. Disfonija je jedini ´ ´ simptom i zavisi od velicine pareze mišica. ˇ U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i ˇ vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. a krece se od lake promuklosti do afonije. Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine. vocalis (internus). Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. glumci. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida. c.Lecenje. 27 . ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih ´ i srednjih trecina glasnica. 2. kalcijuma i velikih doza antibiotika. interarythenoideusa (transversus). Terapija nezapaljenjskih ˇ otoka larinksa nastalih od oboljenja srca. ˇ ˇ b. ´ ˇ ˇ komandno osoblje u vojsci i dr). ˇ ˇ ˇ Ako je disanje ugroženo. ˇ ´ ´ Funkcija disanja nije narušena. Ponekad je potrebno dati adrenalin s. mora da se uradi traheotomija. Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu ´ razlikovati. predavaci. pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen. ´ ˇ One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip. akutni i hronicni ˇ laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci. bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju ˇ osnovnog oboljenja. Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živaca ´ larinksa. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. ˇ ´ ´ Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus s. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga.

dilatacija levog srca. n. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje kroz ´ foramen jugulare (fraktura baze lobanje. tumori. n. Glas je ocuvan. Takav bolesnik mora ˇ da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. ˇ Uzroci oštecenja nn. takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca. dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. laryngeusa superiora i n. . karcinom jednjaka i dr). a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da ˇ ˇ ˇ ˇ kompenzuje rad i bolesne glasnice. Glavne tegobe bolesti su: disfonije. dispnoja.toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije. hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. jer bivaju zahvaceni i IX. ´ aneurizme. Pritisak od strane strume ili oštecenje živca prilikom strumektomije. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu.promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze. ubod) ili tumor. Klinicka slika. Obostranu ´ paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno.procesi u predelu vrata (tumori. a redje se javlja i disfagija. XI i XII moždani živci. tifusa i ˇ infektivne žutice. ˇ ´ Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih ˇ oštecenjem navedenih živaca. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku ˇ bolesti jace izražena. laryngeus superior. dolazi do promuklosti. tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju ˇ nastaju obicno kombinovane lezije. ´ . a redje posle difterije. pored jednostrane potpune paralize larinksa. Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju. ´ laryngeusa inferiora (recurrens). recurrens ˇ ˇ ´ (jednostrano ili obostrano) i n.Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. a pravi uzrok oboljenja ˇ ˇ može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. ´ 28 . javljaju se i ´ tahikardija i ekstrasistole. uzrok je ´ ´ obicno povreda (prostrel. Ako paraliza nastaje naglo. vagusa. N. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: ´ . vagus. ´ ´ Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije. jer je cesto u pocetku etiologija nejasna. ´ Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. no kako uvek postoji opasnost od ugušenja. ˇ Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. U proceni ovih ˇ ˇ paraliza treba biti obazriv. Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. povrede). Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh. dolazi do gušenja. jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa. aneurizme. Pri oštecenju vagusa.

´ Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksa ˇ ´ galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta. ´ Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju. Na slici iznosimo ´ shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza. koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. 29 . Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. treba izvršiti traheotomiju. Ona služi za ˇ ˇ uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. ako je disanje jako ugroženo. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke. Iza njih su odmah postoperativne stenoze. U poslednje vreme. a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. Tonus mišica je veoma oslabljen. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza ˇ ˇ živaca larinksa. 3. paramedijalni. Pri bilateralnoj paralizi. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze ´ posttraumatske stenoze.Dijagnoza. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. ´ Lecenje. Iduci od srednje linije. laka adukcija i krajnja ´ adukcija. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. intermedijalni. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". glasnica može da ´ zauzme sledeci položaj: medijalni. Etiologija. ˇ zbog razvoja saobracaja.

Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu.ekstirpacija benignih izraštaja. Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu ˇ traheolaringoskopiju. Mehanicka sila ˇ . U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati ˇ ˇ ´ poremecaje funkcije larinksa. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze. kada je etiologija poznata. mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. Medjutim.intubacija . dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno.traheotomija . Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno ˇ dopunjuju endoskopske nalaze. Treba ´ ´ napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija. što je od ˇ znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija.dugotrajna intubacija . a prognoza u ´ ´ vezi funkcije dobra. Klinicka slika. a zahvataju i subgloticni ˇ ´ ˇ ˇ prostor.BSK . Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata. Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice.laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena oštecenja ´ . ´ ˇ Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu.nuklearna eksp.Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati .oštri predmeti . ˇ 30 .hemijske nokse Radijacija .ekstirpacija stranog tela .DSK . Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa. jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. ´ Stenoze mogu nastati u larinksu. Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze. Takodje je. ˇ zavisno od stepena i mesta oštecenja.zracna terapija ˇ . kao ˇ posledica traume. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. ˇ Kod traumatskih i infektivnih stenoza. odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji.vatreno oružje Opekotine . Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija. a ´ ˇ ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji.tupa sila .fizicke nokse ˇ .LMS .tireotomija . kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja. nema teškoca u ´ dijagnozi. Patoanatomija.

odnosno metastatske. U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. ˇ ˇ ´ Dušan Cvejic ´ E. uz postavljanje tubusa za dilataciju. raznolikoj histogenezi ˇ ˇ ´ ˇ tkiva i osobinama sluznice. na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode. Zahvaljujuci razlicitom poreklu. Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. Koja ce se metoda primeniti zavisi ´ od mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu. narocito funkcija pluca. dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje. 1. a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori ˇ ˇ larinksa. dele se na dobro. U laringealne tumore ´ svrstana je grupa. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa. Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickog ˇ ˇ znacaja narocito u patologiji tumora. Na hiruršku intervenciju ´ se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. a u užem ´ ˇ ˇ ˇ smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. Ove su regije ˇ ˇ ˇ razlicitog embriološkog porekla. glotisnu i subglotisnu. kod manjih stenoza ´ primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija. jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. ˇ ˇ Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Zlocudni tumori se po mestu ˇ ´ nastajanja dele na primarne i sekundarne. svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. ˇ je od posebnog znacaja u izucavanju povreda. može se rešiti putem laringofisure. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori. zahtevaju eksciziju ˇ ˇ ožiljka. supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane. Naravno. Medju ˇ ˇ 31 . Dobrocudni tumori ´ Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure. hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. Takodje važnu ulogu u ˇ ˇ lecenju ima i opšte stanje bolesnika. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju ´ i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. narocito u subgloticnom predelu. Prema vrsti tkiva iz ˇ ˇ kojih poticu. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. srednje i slabo diferentovane. Postoje. u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom. uglavnom. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. bolesti i narocito tumora larinksa. U dece. Teže stenoze. ˇ ˇ ˇ endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze.Lecenje. a glotis ˇ i subglotis iz traheobronhijalne cevi.

S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i ˇ ˇ pseudotumore. Najcešce nastaje ˇ ´ ˇ ´ na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. a razvija se u predelu krikoidne ili ˇ tireoidne hrskavice. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno ˇ ˇ transformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. ali su neki. Poseban znacaj ima ˇ ˇ laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. jasno ogranicen a ˇ pokretljivost larinksa je ocuvana. Tumor je po pravilu glatke površine. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava ˇ indirektnom laringoskopijom. benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak. Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. niti je sigurno. a pretežno u srednjim godinama života. da s vremenom. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. Cešci su u muškaraca. Najcešce nastaje promuklost. Nastaju iz odgovarajucih sudova i ´ dostižu vece razmere. ˇ Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. Razvijaju se sporo.spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim. Javljaju se u svakom životnom dobu. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. Ovalnog je oblika. fizickim. ˇ ˇ Chondroma je redak tumor. belicastog izgleda. pojedinacan i cesto na peteljci. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa. hemijskim. Uz ove simptome ´ bolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane ´ iskašljavanjem. Benigni tumori se razvijaju sporo. jer ´ tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. ´ Pravi benigni tumori a. inflamatornim i funkcionalnim ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nadražajima. ˇ ´ Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. ´ 32 . Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. ˇ ´ Lipoma je najredji tumor u larinksu. a narocito ´ ˇ respiratornu. Ni jedna od podela nije egzaktna. Važna su radiografska ispitivanja. ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. Lokalizacijom i rastom u larinksu ´ mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije. koji nastaju na racun masnog tkiva.

što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. ˇ ´ Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. lokalizovani pojedinacno na glasnici. uz ostale cinioce. Papilomi u odraslih su. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. znacajna je ˇ ˇ ˇ trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. ˇ biološkog ponašanja. b. lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. ˇ Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. ˇ Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. ako se radikalno odstrane ne recidivišu. genitalijama. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. U odraslih. To su uglavnom papilomi i adenomi. ˇ Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. 33 . sivoružicastom ili sivom bojom. obicno na širokoj ˇ ˇ osnovi. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnom ˇ hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici.Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. po ˇ pravilu. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. Ako se ˇ adekvatno ukloni ne daje recidive. Od nedavno se ˇ ´ proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece. iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi. Prognoza je dobra. odnosno juvenilnoj papilomatozi. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešci od njih. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma ˇ na koži. Zbog ucestalosti. dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Zbog toga ih ´ ˇ ˇ svrstavaju u fibroepitelne tumore. larinksu. dok papilomi odraslih nikada spontano ˇ ne regrediraju. a u dece su difuzno rašireni. ˇ Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori o ˇ ´ papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom. Papilomi u odraslih ˇ su skloni malignoj alteraciji. dok se s klinickog gledišta razlikuju. ˇ Terapija benignih tumora larinksa je hirurška.

sporo progresivna i traje godinama. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost. nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. ˇ ´ S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom.imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama. ´ Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u ´ traheju i bronhuse. ´ ˇ a kasnije i u mirovanju. ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. U dece se to ponavlja periodicno niz godina. Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u ˇ novorodjencadi ali ne i u odraslih.U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih ˇ se ne sprovodi. . Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima.fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ˇ ukoliko se ne uradi traheotomija. Vremenom nastaje otežano disanje. a odrasli zbog ´ mogucnosti maligne alteracije. Bolesnici s papilomima ˇ moraju biti u stalnoj kontroli. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. transfer-faktorima i interferonom. Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena je ˇ ´ ´ promuklošcu koja prelazi u afoniju. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja: ˇ ´ ˇ . Retki ˇ su difuzni papilomi u odraslih. Šireci se u larinksu i ´ traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom. deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva. u pocetku tokom igre. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora ´ leciti po svim onkološkim principima. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je ˇ prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce. hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast. krioterapijom.hemijsko lecenje antimetabolitima. ultrazvukom i ˇ ˇ laserom. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. 34 . Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o ˇ pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. ˇ . jer može dovesti do maligne alteracije. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem ˇ laringofisure.

Lecenje je mikrohirurško. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori.Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode. ´ ˇ O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. poluloptasti. fibrozne i kombinovane. a redje iz prednje komisure. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske. a veliki polipi i respiratornim smetnjama. ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijom ´ ˇ ´ ´ glasa. Terapija cvorica u pocetku ˇ ´ ˇ je fonijatrijska rehabilitacija. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i ´ ´ hronicnih zapaljenja. ružicaste ili mrkocrvene. a formirani cvorici odraslih lece se ˇ ´ ˇ mikrohirurški. srecu se vrlo cesto. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa. lokalnim promena krvnih sudova. ˇ Praceni su promuklošcu. a klinicki ˇ se ponašaju slicno tumorima. Praceni su promuklošcu i fonatornom ˇ ´ ´ zamorljivošcu. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. ˇ Cvorici glasnica (Noduli cantatores) ´ ˇ ´ Cvrici su simetricni. funkcionalnih poremecaja i sl. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne ˇ ˇ ˇ sluznice. traumatske. ´ Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. posledica ˇ ˇ opštih oboljenja itd. Najcešce polaze s gornje površine prednje ˇ ˇ ´ trecine glasnice. Velicina ´ ˇ im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog ´ korišcenja glasa najcešce u dece. ˇ neopravdano svrstavaju u polipe. Oni nemaju osobine nekontrolisanog ˇ ´ ˇ tumorskog rasta. a posebno pevaci. belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ˇ ˇ ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. Dijagnoza se ´ ´ postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. govornici. Histološki se dele na vaskularne. Boje su bledosive. mehanickih ˇ oštecenja. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. posebno u dece. mali. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog ˇ epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne ˇ ˇ prirode. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. nastavnici itd. 35 . a narocito na peteljci.

a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi ˇ mnogih bolesti i stanja. Šta više. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba ´ leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na ˇ ˇ ˇ klinickom iskustvu. ali i ne mora. i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. neoplazma. papilome larinksa u odraslih itd. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati. ˇ ˇ keratoze larinksa. bazalna hiperplazija. carcinoma in situ i nizom imena. ˇ ˇ 3. histopatološkog. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja ˇ nazivaju se: abnormalna hiperplazija. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu ˇ transformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara. Zlocudni tumori larinksa ´ Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na ˇ stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji. po pravilu. hiperplazija s atipijom. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i ˇ mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguce ˇ ´ precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. hipernefrom itd. Sekundarni tumori.2. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom. jer su samo jedna od ˇ lokalizacija kancerske bolesti. karcinom ili rak je zajednicki naziv ˇ za nekoliko desetina bolesti. ´ ´ Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na ˇ ˇ signifikantnim statistickim podacima. Svaka od njih se. parakeratoza. danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu. Mnogi pod prekancerozom larinksa ´ podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može. odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s ´ obzirom da je s klinickog. malignom transformacijom razviti rak. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. ˇ ´ 36 . Mogu ˇ se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. ispoljava na svojstven nacin. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je ´ od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. odnosno metastatske. Maligni tumor.

Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. ´ ˇ Epidemiologija. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije. Izgleda da od svoje ˇ ˇ pojave na zemlji nije ostao poštedjen. U nastajanju ˇ sudeluje više specificnih mehanizama. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca. U ove faktore su ukljuceni: pušenje. godine života. zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici. odmah iza oboljenja srca i krvnih ´ sudova. poceli ˇ ˇ javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. To ne znaci da su se oni. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. medju ostalim neoplazmama. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. šta se kida u preciznom ˇ citohemijskom sistemu. Etiologija. U procesu ˇ ´ maligne transformarcije. jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. Krece se oko 3% ˇ ´ svih malignih tumora. celija raka nastaje iz zdrave celije. a ne ˇ nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. zanimanjem. ´ a. se zna. može se ´ ´ ´ transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije. Svaka celija. Za mnoge faktore rizika karcinoma ´ disajnih puteva. deficitna ishrana. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ eksperimentu potvrdjenih cinjenica. Starosna struktura izrazito utice na ˇ ucestalost. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo. ˇ 37 . pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. Prvi podaci o karcinomima larinksa ˇ ˇ zabeleženi su veoma kasno. profesionalni agensi i hereditet. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti ´ medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. ˇ pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. Najveci znacaj se pridaje pušenju. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti ˇ do tumorskog rasta. alkohol. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom ´ ˇ pluca i grkljana. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka. gde spada i rak grkljana. a nagli porast se zapaža posle 40. šta više stariji od ljudske vrste. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva. ˇ uslovima života. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nije ˇ ˇ objašnjeno. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim ˇ zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. navikama i slicno. ranije bolesti disajnih puteva. Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima ˇ sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. po pravilu. podnebljem. ˇ aerozagadjenje. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom. ˇ Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija.

Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. ˇ Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima. U lecenju se daje ˇ prednost konzervativnoj hirurgiji. Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionima ´ larinksa na: supragloticne. Prognoza im je dobra. Svaki region se deli na više lokalizacija.prednja komisura .Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec ´ o karcinomima larinksa. Subglotis. narocito mladjih osoba. Supraglotis .laringealna površina epiglotisa . ˇ ´ Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta.zadnja komisura 3. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim ˇ stepenom maligniteta.ventrikulus larinksa . Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešci je oblik malignog tumora.glasnice . preinvazivni ili karcinomi nultog stepena.TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora ´ ˇ po TNM sistemu. 38 . ´ Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ . Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. ˇ ˇ Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu ˇ da udaljeno metastazira u pluca. Karcinom in situ nije ˇ prekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj ´ bazalne membrane. gloticne i subgloticne. ali se i radioterapijom postižu dobri ˇ rezultati. Glotis .ventrikularni nabor . a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju.ariepigloticni nabor ˇ .aritenoidni nabor 2. ˇ ˇ ˇ 1. Nazivaju ih intraepitelni. U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom.

Mogu se ´ klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0. fetor i uvecani limfni ´ ´ cvorovi u vratu. N1. T1. kašalj. Smetnje disanja. Najcešca je lokalizacija ˇ ´ u glotisnoj regiji na glasnici. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. krvav ispljuvak. N3 i Nx. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. Klinicka slika. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost ˇ ˇ lezije u regijama larinksa. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma.regionalne limfne cvorove ˇ M . Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. razmeni ˇ ˇ informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. osecaj prisustva stranog tela.udaljene metastaze. procenjivanju rezultata lecenja. ˇ Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene ˇ pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i okolini. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna ˇ se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji. T2. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog ˇ intenziteta koja se razvija do afonije. T4 i Tx. Više se ne govori o malom. Bolesnik cest na promuklost ˇ 39 . a pojava metastaza loš prognosticki znak. N2. bez prisustva tumora u limfnim ˇ ´ cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. ˇ kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0. ´ ´ regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. niti metastaziraju. bol u ˇ grlu i vratu. krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije. ˇ Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg ˇ ´ ´ znacaja. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. a veoma malo u subglotisnoj. otežano gutanje. T3. sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica. srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom.tumor N . M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko ´ ´ opisati svaki karcinom larinksa. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): ˇ Tis. proširenošcu u larinksu. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: ˇ planiranju terapije. prognoziranju ishoda lecenja.Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova ˇ ˇ koja oznacavaju: ˇ T . lokalizovanom na mestu postanka koji se ˇ nije proširio u okolinu.

Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne ˇ lokalizacije tumora u regijama larinksa. velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja ˇ lekaru je prvo. ˇ ˇ Dijagnoza. prvo misleci na karcinom. a u suštini odmakli simptom bolesti. proširenosti i prirode tumora. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. pa lecenje zapocinje s traheotomijom. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. proceni opšteg stanja i vitalnih ˇ funkcija. po pravilu. Cesto ˇ ´ respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. U ˇ pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito ´ ˇ na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji se ˇ pojacava pri gutanju. 40 . ˇ Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. kao ranim simptomima. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim. ´ Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. Ona je. ˇ ´ Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. U pocetku se ´ ˇ odlikuje neznatnom simptomatologijom. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetka ˇ lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". Promuklost koja traje više od tri ´ ˇ nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi. Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze. endoskopskim. "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko. U takvim slucajevima jedino ˇ traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika ´ ˇ ´ koji ce preživeti pet i više godina. Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i ˇ prisustvo metastaza na vratu. Znaci tumora se mogu lako uociti ˇ od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. I pored svega. ˇ radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. ´ Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu. a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. veliki broj ´ bolesnika se kasno javi.ne obraca pažnju. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za ˇ terapijske postupke.

Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica. ˇ Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili ˇ kombinacija ovih dveju metoda. može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. stepenu maligniteta. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnom ˇ ˇ ˇ slucaju pri donošenju odluke o izboru terapije. ´ Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno ˇ odstrani maligna bolest.Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. udaljenih ˇ metastaza. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinoma ˇ larinksa. a narocito totalna ˇ laringektomija. infiltrativne ili ulcerozne forme. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnije ˇ ´ laringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. Terapija. a život produžiti. lecenju. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama. opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. onkološki konzilijum. ˇ ˇ Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje ˇ ˇ laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. Terapijske indikacije se zasnivaju na ˇ lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu. Njom se ˇ utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne. a nikada primarna terapija. ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. ˇ ˇ Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. imunomorfološkom statusu. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. ograniceno pokretne ili ˇ nepokretne. primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ 41 . stanju regionalnih limfnih cvorova. Interdisciplinarni ˇ ´ ˇ pristup se ostvaruje kroz terapijski tim. ´ ˇ Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi. histološkoj gradji. U odmaklim T4 i Tx slucajevima. rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. granicnih podrucja i okolnih organa su deo ˇ ˇ dijagnostickog postupka. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti ˇ ´ laringomikroskopije. koje su pokretne. koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. Radiografska ispitivanja larinksa. Od manjeg su znacaja životno doba. Hirurška terapija je za sve ˇ ´ ´ kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije.

Billroth pa se ta godina uzima pocetkom ˇ terapije karcinoma larinksa. recidiva i metastaza posle operacije. Radioterapijom se lece i bolesnici ˇ koji odbijaju hirurško lecenje. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. Onkološka ˇ radikalnost je uvek u prvom planu. Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. radikalnu i palijativnu. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. ishrane (gastrostomija). rekonstruktivnu. Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se ˇ ˇ izlecenim. ˇ Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešce ˇ ˇ ´ godinu dana po pojavi simptoma. karotida i duboka muskulatura. 42 . tako da u ˇ vratu ostane vagus. Podrazumeva potpuino ´ odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Koristi se za tretman primarnog tumora ˇ u larinksu. Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i ˇ ˇ lokalizaciji primarnog tumora u larinksu. decembra 1983. Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu. ˇ Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti.postoperativna radioterapija. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Sastoji se u ˇ ˇ obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija). One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih ˇ kategorija tumora. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. godine T. muskulatura. kao kurativno ili preventivno. Izvodi se kod inkurabilnih ˇ bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenju ˇ karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. vena jugularis i limfni cvorovi. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanja ´ laringealnih funkcija. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. ˇ Prognoza. regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. Upotrebljava se kod ˇ inoperabilnih tumora.

Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cine ´ ˇ glasnice. a dijagnoza se postavlja na isti nacin. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se ˇ lece. Simptomi su isti kao kod karcinoma. Najgoru prognozu imaju ˇ ˇ subglotisni karcinomi. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen. ˇ ´ hondrosarkom. ako se operišu. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja. rana dijagnoza. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane. se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. Prognoza im je loša. što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu ˇ ˇ postavljanju rane dijagnoze. Terapija je radikalna hirurška ili ˇ radioterapija. prisustvo metastaza. Ostale forme: rabdomiosarkom. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog ˇ kontakta. ˇ Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. odnosno zrele i nezrele. ˇ izlece se u 70% do 80%. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome ´ larinksa retko srecu. Karcinomi supraglotisa istih osobina. Prisustvo metastaza ˇ umanjuje vrednosti izlecenja. ˇ ´ Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak. ili je kombinacija ovih dveju terapija. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa. narocito hirurškom terapijom. neizmenjen. 43 . Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom ˇ laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni. ´ Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. laringealne ´ ˇ funkcije. b. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili ˇ radioterapijom izlece se u preko 90%. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice ˇ ˇ pa nemaju fonatorne smetnje. cak i potpuno. a ako se zrace u znatno manjem broju.Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i ˇ proširenost u regijama larinksa. ´ ˇ Sarkomi. a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše. angiosarkom kao i maligni limfom su retke. imunološki status. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. za razliku od karcinoma. ´ Uspostavljanjem prirodne respiratorne. histološka priroda. vrsta terapije itd. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što bolje ´ uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu. odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji.

ˇ ´ u širem smislu reci. Ukoliko ˇ ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više ˇ ´ segreguje coveka. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ˇ ˇ ove hirurgije. elektronika i dr).Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti ˇ integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". ˇ ´ Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija. a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica. predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija. neoštecenim gutanjem i sonornim ´ glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u ˇ domenu otorinolaringologije. treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44 . a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija. fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga ˇ ˇ regurgituje. ˇ ˇ Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja koja ˇ nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. fonetika. A. Rehabilitacija zapocinje ˇ ucenjem ezofagusnog govora. Upornošcu gotovo svaki ´ ´ bolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja ˇ radnih i socijalnih aktivnosti. ˇ Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji ˇ posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. ˇ kibernetika. šta više i sa sopstvenim horovima. te se poremecaji govora. Klinicka fiziologija ˇ 1. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator. sa suficijentnim disanjem. Borivoje Krejovic ´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa. stomatologija i dr). ˇ ˇ ´ Medjutim. Bolesnici leceni konzervativnim ˇ i rekonstruktivnim operacijama. nazivaju poremecajima funkcije. endokrinologija. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije. psihologija. govora i informativnog sluha.

on nema specificni organ za fonaciju. Njegovi glavni elementi su. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa traže ˇ ´ pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica. mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. biološka i dr). a covek je dugim nizom godina ˇ ˇ ˇ morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija. prilicne ˇ ´ ˇ teškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnom ´ ˇ ˇ ´ spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu. Govor je naucna aktivnost. U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni ˇ nervni sistem. neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. morforloški normalni. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe. ´ Ne upuštajuci se u mnoge teorije. Iako je govor integralna funkcija organizma. ove organe je adaptirao za fonaciju. Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks. dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti u ˇ ´ ´ centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu.adaptirana na organe za disanje i gutanje. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora ˇ (filozofska. dijafragma i dr). Tako su nastali periferni organi za govor. niži centri. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najviše ˇ mesto. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome ˇ sistemu. a da su organi perifernog fonatornog aparata. a pogotovo da 45 . a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. da govor nije nagonska aktivnost. ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. usta. nos). niti da su pokreti organa za govor ˇ instinktivni ili nasledjem odredjeni. gde se smetnja ispoljava. retikularna supstancija. može se zakljuciti da su glas i govor plemenite ´ ˇ funkcije coveka. vid i senzibilitet. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje ´ i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija. iz didaktickih razloga fonatorni organi ˇ se dele na periferne i centralne. ˇ pored sluha. generator glasa ´ (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa. 2. a to je covekova potreba za društvom. ˇ Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti ˇ celija centralnog nervnog sistema. U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema ˇ kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback).

a odvijaju ´ se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. a zatim se formira nervni influks.dostigne današnji stepen razvoja govora. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa. Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). Kada je u pitanju ˇ govor. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. a govorne kretnje jednom dobro naucene. jezika. koje predstavljaju vrlo složene ´ i visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora. nos i donekle paranazalne šupljine. vremenom postaju automatske. pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvrši ´ ´ ´ kontrolu izgovorene reci. ˇ Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte. ako su ovi odnosi poremeceni ´ (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli. ispraljac i jedan od najvažnijih cinilaca ˇ ˇ u povratnoj sprezi (feedback). On svoju informaciju šalje ˇ prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh. naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. koji su u mozgu stekli ˇ svoje središte. ali je ˇ ˇ percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor. stvaraju se vokali i konsonanti. Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše u ˇ ˇ nervnu aktivnost. Ako postoji oštecenje sluha javice ´ ´ se poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. Medjutim. ´ ˇ ´ Tipican primer je govor gluvoneme dece. U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica. televizija itd). kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma ˇ ˇ koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije. donje vilice i usana. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen. razvoj govora ne zavisi ˇ ´ samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice. ˇ 46 . Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. a zatim ´ ˇ amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. odnosno komunikacije medju ljudima. koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. ´ ´ ˇ 3. Emitovana rec je elemenat slanja informacije. socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. Za oblikovanje zvuka i reci ˇ ˇ od velikog su znacaja pokreti mekog nepca. Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja). telefon. Tu osnovni laringealni ton ˇ dobija svoje više harmonske tonove. Sva ´ ˇ ´ ´ oštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. ˇ Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa. ždrelo. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom ˇ aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Pošto je covek socijalno bice. usta. svoje ˇ automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. ˇ ´ nastupice poremecaji izgovora. Njih regulišu centralni nervni sistem. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks. ali ce u tom slucaju biti pogrešni.

dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr.4. što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa. Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni ´ ˇ prostor i obratno. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa. Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on ˇ ˇ psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. ˇ ˇ koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Prirodno je da se mehanizam fonacije. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija). zaštitnika donjih ´ disajnih puteva. tako da se ´ vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice. odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). ˇ sonografija. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa ˇ pneumo-fono-artikulacionog prostora. To su promene koje su posledica ´ ´ poremecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" ´ ´ povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. Medjutim. kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako. ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera. ´ ˇ ´ pareze glasnica i dr. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija). koji se kasnije uspostavio. fonijatrija vecu ´ ˇ ´ pažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija. koji se može lako analizirati. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. verovatno zbog žurbe. ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa. tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret. kao što su cvorici. ´ Klinicka patofiziologija ˇ Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora. Poremecaji glasa ´ Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ˇ ˇ ˇ ˇ ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se. Na ˇ ˇ primer. odgovarajuca ˇ ´ važnost. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa. ˇ stroboskopija. 1. magnetofon i dr). to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca. 47 . Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. Zbog toga su se uspostavili ˇ ˇ fonatorni automatizmi.

Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih ´ I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. Larinks ´ i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. ali se ne poboljšava i kontrola. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. Roditelji. ˇ Medjutim. b. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. U tom periodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom. Oni su stidljivi. a pri pojavi dubokog ˇ ˇ muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. ˇ Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. U današnje vreme ˇ ´ psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama. introvertirani. preoptereceni poslom. U osnovnim školama glasovni ˇ napori se povecavaju. Oštecenja glasa u dece su tim ´ ˇ ´ ´ znacajnija. Neadekvatna ˇ upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici. Treba napomenuti da se ovi ´ poremecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. mišicne pareze i dr. bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. ´ a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske ´ rehabilitacije. Ovaj poremecaj se javlja u mladica ´ ´ sa specificnom psihickom konstitucijom. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i ˇ ´ okoline. Fonatorni ˇ ˇ automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija ˇ ˇ (pacijent šapuce). One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. ˇ ´ ´ Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima. a ´ ´ posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. U decijim vrticima deca ´ ´ ˇ ´ u igri. ´ ˇ ˇ c. Za sve ovo ima za posledicu ´ hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata.mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. Ovo oboljenje treba ˇ poznavati. neurozama straha i dr. što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. ´ 48 .Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. jedna vrsta mutacije (lažna mutacija . Lecenje ˇ ˇ se sastoji u prevenciji poremecaja. jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta. Glas je i posle puberteta visok. jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa. ˇ ´ a. eunuhoidan.

Umesto pluca kao rezervoar vazduha ˇ ´ može da posluži gornji deo jednjaka. a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci.Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim ˇ zanimanjima (nastavnici. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen. pevaci i dr). Larinks kao generator glasa je uklonjen. Promene u glasu. Vrši se fonijatrijska ˇ ˇ rehabilitacija. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. d. Poremecaji govora ´ Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece. hormonski uslovljene. kada glas biva intonativno nesiguran. e. odnosno ˇ ´ ´ prve polovine cetvrte godine života. Sledi faza gukanja u ˇ kojoj se stvaraju glasovi. mogu ˇ se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. Ako su u pitanju cvorici i polipi ˇ ´ glasnica oni se. Naglim pokretima ekspiracije ovaj ˇ se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu i ´ ˇ ustima. Njega treba tražiti na drugom mestu. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. a ponekad i promukao. mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici . Lecenje je kombinovano. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom ˇ smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. Dete najpre razume govor okoline. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. Kod njih se primenjuje tzv. a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. formiraju se vokali. dok su konsonanti slabije izraženi. Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. ˇ U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). do slabljenja tonusa mišica larinksa. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena. 49 .laringomikroskopiji. pogotovu u odraslih osoba. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. 2. Vece promene nadbubrežne ´ ˇ ´ žlezde govore za adisonizam. glumci. uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete ˇ raste. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne ˇ virilazicije glasa u žena. ˇ elektrolarinks. ´ Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa. a osnovni ton je prilicno dubok.

takav poremecaj se naziva alalija ´ (nerazvijenost govora). zavisno od glasa koji je oštecen. Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Oštecenja u centralnom nervnom sistemu ´ ili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni ´ prizvuk. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom ´ prolazi kroz nos. pojedini glasovi ili ´ ˇ nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Mnogo se cešce javlja u muške ˇ ´ dece. d. n. godine. te se nazalni suglasnici m. i pored dobro izvedene operacije. Ovakva situacija nastaje cesto kada se ´ ˇ deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. Uzrovi ovome mogu biti organske prirode.a. Dogadja se da. R-rotacismus itd). Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. zapaljenjski proces u nosu i sl). c. dj. a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. zubi. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu ˇ raznih teorija o postanku mucanja. jer je dete vec formiralo ´ pogrešne govorne modele. govor nema nosni rezonator. Obicno nastaje ´ ˇ posle 3. na doticno slovo grcke azbuke ˇ ´ ˇ ˇ dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus. 50 . on ce zakasniti. kao što su oštecenje sluha. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju. d. pri polasku u školu ili redje u pubertetu. Dislalija se može javiti i pri poremecaju ´ ´ perifernih organa fonacije (usne. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se. izgovaraju kao b. dete i dalje unjkavo govori. Prilikom izgovaranja reci. što glasu i govoru daje unjkavi. ˇ b. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. koje teško može samo da ispravi. vilice. nj. Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. Etiologija još uvek nije poznata. Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. ´ vida ili perifernih organa za fonaciju. godine. Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. jezik i dr). Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora. Poremecaj može biti prolazan (tepanje u ´ detinjstvu). a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. ˇ Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. nazalni prizvuk. vazdušna struja ne može da prodje kroz nos.

Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Pri fonaciji se javljaju klonicni. Ponekada ˇ ˇ ˇ postoje i tzv. i pored primene razlicitih metoda lecenja. trankvilizanti i sl). posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj ´ sredine u kojoj dete raste. ´ Dušan Cvejic ´ 51 . ˇ psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi. ´ Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar ˇ ´ medijator. redje tonicni grcevi govorne muskulature. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna ´ dispozicija. Rezultati terapije. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji. još uvek su nezadovoljavajuci. pokreti nogu i ruku i sl). Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. ´ Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremena ´ ˇ ˇ socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. jer su uvek moguci recidivi. Mucavac nije nikada ˇ ˇ ´ potpuno izlecen. nego se mora opisati. U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). ˇ ´ Na kraju treba napomenuti sledece: ´ Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora.Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati. Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti. ˇ Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji ´ poremecaja govora. nuspokreti (grimase na licu. rano oštecenje mozga.

a ovi na odgovarajuce ˇ ´ segmentne bronhije. a u lateralnim smerovima oko 2 cm. traheja može da ´ se širi i sužava. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm.4 cm. Dejstvom ovih vlakana. ´ Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci više ´ vazduha. Desni bronh je širi i kraci od levog bronha i ´ gotovo da predstavlja produžetak traheje. Njen lumen je uvek otvoren. traheobronhijalno stablo se brani kašljem od ´ stranih štetnih materija. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica. blago je komprimira arkus aorte sa leve strane. ispred bifurkacije. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Klinicka fiziologija ˇ Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu. ˇ Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona. Klinicka anatomija ˇ Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i ˇ spojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima. Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog. Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim ˇ peharastim celijama. u dece oko 7 cm. respiracijsku i fonacijsku funkciju. U toraksnom delu. ´ ˇ Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje ili ´ skracenje traheje. a arterija anonima sa desne. a ´ ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. ˇ šira je od larinksa. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1. 1 . Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz ´ ´ vazduha za disanje. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav ´ ˇ prostor" vazdušnog stuba. Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm.5 cm. Racva se na bronhe za gornji. Njegova dužina u odraslih je oko 2. Tu se ona grana u dva bronha . mnogo je uži i duži. fiziologija i patofiziologija A. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz.bifurkacija traheje.5 cm a promera je oko 1.VII. Dušnik i dušnice Anatomija. a u odojcadi oko 4 cm. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm. srednji i donji režanj. ˇ B.

vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. stranog tela ili spoljašnje kompresije. Javlja se kod tumora. ´ b. tj. kongenitalne anomalije. Klinicka patofiziologija ˇ U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha). Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. a. 2 . stranih tela i gustog sekreta. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. Fizikalnim ˇ ´ pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski. emfizem zahvacenog dela pluca. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. Pluce kolabira. strano telo. cistom. nepotpune i ventilne. Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. tumori i traume traheje i bronha).C. sekret. granuloma. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice. ´ stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih ´ torakohirurških operacija. a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. tumora. nastaje inondacija bronha sekretom. Uzroci su: ˇ tumor. Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune. ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim ´ ´ i rendgenskim pregledom pluca. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh ˇ ˇ niti ulazi niti izlazi iz pluca. Ventilna ekspiratorna opstrukcija. Stenoza ne dozvoljava ´ ˇ eliminaciju sekreta. koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca. a pri ekspirijumu nastaje stop ´ pa se razvija "opstrukcioni emfizem". ´ ´ Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh. Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. kardiovaskularnih oboljenja i astme). ´ ´ c. Ona može da bude dvojaka. zbog intramuralnih promena. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice. nastaje ´ atelektaza.

´ Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. lusoria). Povrede dušnika i dušnica a. bronhoskopije itd. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod ´ hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava. nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do ˇ ˇ ˇ kolapsa traheje i otežanog disanja. ˇ d. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. ustrela. crush-a. gaženja i sudara u auto nesrecama. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. ´ ´ Kod agenezije. vešanja. traheotomije. Do iste ´ ´ pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. Tako nastaje tzv. kongenitalni lobusni emfizem. Urodjene anomalije a. c. preloma rebara. operacija na ˇ grudnom košu i jednjaku. B. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija. Direktne ˇ povrede nastaju pri ubodu i secenju nožem.Oboljenja dušnika i dušnica A. bronh je nerazvijen. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja ˇ mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. 3 . ˇ b. aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. Mehanicke povrede ˇ Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao ˇ ˇ "trahealni bronh". intubacije. prostrela. Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša.

Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. dispnojom. antitusici i simpatikomimetici. Promene ˇ ˇ mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. alkoholisanosti. Termicke povrede ˇ Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar. anesteziji i u komatoznih bolesnika. Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. cijanoza i ´ respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. antihistaminici. U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija. cijanozom. difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane ´ sredine. cijanoza a u težim slucajevima i šok. c. Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. Uz jake bolove i ´ promuklost javlja se otežano disanje. bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržaja ˇ ˇ povracenog u snu. spazmolitici i kiseonik. Nastaje gušenje. Nastaje visoka temperatura. edem pluca. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano. fozgen. hemoptizijom. U cilju sprecavanja infekcije daju ˇ ˇ se velike doze antibiotika. Laringoskopijom ˇ se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi ˇ smanjenja inflamacije. akutno popuštanje srca ˇ ´ ´ i akutna dilatacija želuca. ˇ eksplozija zapaljivih tecnosti. Posle toga daju se antibiotici. Hemijske povrede Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri ´ trovanju kausticnim sredstvima (soda. mogu da ublaže simptome trovanja. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji). potkožnim i medijastinumskim emfizemom. Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija. larinksa i traheje.Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. ´ Simptomi se razvijaju vrlo brzo. ˇ ´ b. ´ pneumotoraksom. sode bikarbone. U prvom redu to su zagušljivci ´ (hlor. ˇ 4 . bronhospazam i edem pluca. antibiotici. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka. ˇ evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. bronhoaspiracija. Pri ovakvim ´ ˇ ˇ povredama.

ˇ Patologija. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. bundeve itd. gnoj. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji. ˇ ˇ kukuruz. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji ´ zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). delovi pištaljki. organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. ˇ Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem. ascaris lumbricoides. Redje se vidjaju i živa ´ ˇ strana tela kao leptiri. vegetabilni traheobronhitis koji ˇ ˇ dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. gušenjem. Klinicka slika. pijavice. neorganska i živa. Dramaticnost klinicke slike tim ˇ ˇ je veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške ´ ˇ ´ akutne respiratorne insuficijencije. Od vrste. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom. Naprotiv. delovi tkiva. katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i ´ popuštanjem sfinktera. ali sve u ˇ 5 . delovi igracaka. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere ˇ ˇ u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju.2. etericna uljla. kikiriki. Vece strano telo može da ´ opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. redje povredom kroz grudni koš. orah. kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova. Etiologija. ekseri. neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i ˇ ´ nedovoljne brige o maloj deci. ˇ ´ Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje. semenke od lubenice. kuglice. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. bob. cijanozom. grašak. Egzogena ´ strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska. Takva su: pasulj. Profesionalni faktori ˇ katkad igraju takodje važnu ulogu. To su bronhioliti. Vegetabilna su znatno cešca ˇ ´ i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju. papirici i plasticni predmeti. ˇ ´ ˇ Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. ´ Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati u ˇ ´ larinksu. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. delovi zubnih proteza. Od neorganskih stranih tela najcešca su igle. ose.

U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. apscesa. atelektaza. a. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. razvija se ˇ bronhitis.svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara. U prvom latentnom ˇ stadijumu cuje se "balotman". I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklošcu. emfizem. u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece ´ otežano disanje. Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. ˇ Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. ´ ˇ b. razvija se treci manifestni ´ ´ ´ stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. Zbog izuzetnog znacaja ove materije. iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih ˇ ´ tela. Mogu da se pojave i pneumotoraks. Ponovo nastaje jak ˇ nadražajni kašalj pracen gušenjem. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. medijastinumski emfizem i dispnoja. Odsustvo simptoma ne ´ sme da nas zavara. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i ´ izazove momentalnu smrt (bolus smrt). Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može ´ da dodje do ugušenja. Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj. To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri ˇ ˇ respiracijama udara u karinu i glasnice. ´ Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije. gangrene pluca i bronhiektazija. Treci manifestni stadijum ´ To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija. simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. Ako ´ se prvi stadijum preživi. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo. Ako se u ovom periodu ˇ 6 . Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. gušenje i promuklost. Javlja se opet kašalj.

strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i ˇ obrnuto. Dijagnoza. što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog ˇ tela. Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. otkrivaju se emfizem. c. opštoj anesteziji i veštom ´ 7 . Anamneza je veoma važna. narocito ako su u pitanju deca. ˇ ´ Inace. bronhiektazije.strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom. stridor i cijanoza. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest ˇ prelazi u drugi latentni stadijum. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. ´ Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta. ´ emfizem. atelektaza pa i pneumonija. kada nastaje recidivišuca pneumonija. stadijum ´ kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem. Kod stranog tela ˇ u traheji cuje se balotman. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma. atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela ˇ zaglavljenog u bronhu. atelektaza. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne ´ odstrani nastaju pozne komplikacije. klinickog i ˇ rendgenološkog pregleda i bronhoskopije. ˇ ˇ U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Zahvaljujuci dobrim instrumentima. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuce ˇ ´ pneumonije ili cest nadražajni kašalj. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze. paradoksalno kretanje dijafragme). Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. gušenje. Ako se i u ovom ´ stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujom ˇ najcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. gangrena pluca. Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a ˇ ´ fizikalno i auskultacijski. tako da se simptomatologija može da menja. ˇ ´ ´ Terapija stranih tela. Samo ponekad može da se cuje ˇ zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. cekati na ˇ spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli". Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika ˇ hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. stenoza ´ bronha.

traheje i bronhija karakterisano ˇ obilnim lucenjem gustog sekreta. ˇ Patologija. neophodno je da se kroz popularna predavanja deci ˇ i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne ´ mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto. mortalitet je visok. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. C. potvrdjuje se ˇ laringotraheoskopijom.Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa. Glas ˇ ˇ ˇ je promukao. ´ ˇ ˇ 8 . Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog ˇ ˇ oštecenog rada trepljastog epitela nagomilava. uvlacenje u jugulumu ˇ i epigastrijumu. U nekim slucajevima. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona ´ cesta pojava u našoj narodnoj patologiji. cijanoza. Takodje bi i nastava o stranim ´ telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju. dovode do još veceg gušenja i ugušenja.izvodjenju bronhoskopije. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao ˇ dopunsko lecenje. iako ˇ ˇ je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica ˇ se izliva gust žuckasto-belicast sekret. treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti ´ i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. Sumnja. obostrani ´ pneumotoraks). kašljem. refleksna smrt. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na ´ samo 2 mm. Dijagnoza. Javlja se epidemijski ili sporadicno. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans . ˇ ˇ Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. lecenje komplikacija. internu. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena. cijanozom i visokom temperaturom. ´ Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha. hirurgiju i pulmologiju. crvena. ´ delujuci kao strano telo. suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje. moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje ´ ´ bronhoskopije. Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem ´ bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. otežano disanje. kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i ˇ vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis. ˇ Najcešce obolevaju deca do 4 godine. pneumo i stafilokoke). ˇ ´ Etiologija. postavljena na osnovu klinickih simptoma. Prevencija. ´ ´ Klinicka slika. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. gušenjem. Ubrzo nastaje visoka febrilnost.

Lumen traheje a ´ narocito bronhija jako je sužen. Pored ovog hipertroficnog. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija. i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ ˇ disajnih puteva. Korisna je zabrana dima. C ´ iza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. otežano disanje i promuklost. duvana i prašnjava ˇ prostorija. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u ˇ ˇ ˇ larinksu i traheji popravljaju. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i ˇ hipertrofijom sluznice. Veoma koristi bronhoaspiracija. premorenost. c. ˇ 9 . Simptomi su suv nadražajni kašalj. U pocetku je suv a ˇ ˇ ˇ esto su prisutni bolovi potom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan.i mikroklimatski uslovi života. prašina. strano telo. b. pseudokrup. Kod upornih ˇ slucajeva i temperature daju se antibiotici. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok. postoji i atroficni traheitis koji se razvija ˇ ˇ u bolesnika sa ozenom. do 80%. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena ˇ sa krustama u larinksu i traheji. ˇ pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju ˇ ´ sekret i kruste. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. difterija. U lecenju se koriste topli napitci. hladan i vreo vazduh). prekrivena ˇ sluzavim sekretom. sinusa i ždrela. prehlada i posebni makro. proteoliticka sredstva. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim. šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. Terapija mora da bude urgentna. Kardiotonici ˇ i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa i ´ sluzavognojavog sekreta. aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi. Sluznica traheje je jarko crvena. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije. ˇ Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis.prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama. Terapija. koje su lepljive. Predisponirajuci ˇ ´ ´ faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i ˇ bronhija.

Maligni tumori traheje ˇ ´ Vrlo su retki i obicno su sekundarni. Predilekciona mesta su ˇ zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. intramuralan. tecnim azotom. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracna ´ ˇ ´ ˇ terapija. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona.D. Adenom traheje i bronha ˇ ´ To je tumor koji raste vrlo lagano. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. ´ b. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Zlocudni tumori dušnika i dušnica ´ Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. Najpouzdanija je bronhoskopija. a ako to nije moguce onda hirurškim putem. ˇ 2. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja. Rendegnografijom a narocito tomografijom može da ˇ se otkrije senka tumora. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma ˇ iz larinksa. Cešci je u žena. Tumori dušnika i dušnica 1. Kasnije. ˇ 10 . Prognoza. Cešci su u muškaraca. narocito za tumore donjeg dela je loša. ´ sa rastom tumora. miomi. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. redji u dece i staraca. a. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica ´ Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi. angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). fibromi. Nekad je peteljkast a nekad na širokoj bazi. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem ˇ bronhoskopije. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnost ˇ ˇ ´ za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom. a. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. lipomi. Obicno se radi o planocelularnom ili o ˇ adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju.

Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. dim iz motornih vozila i ložionica). Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima. pneumokonioze. ˇ Lecenje. Zlocudni tumori bronha ´ Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i ´ ˇ najcešca lokalizacija malignih tumora. arsen. ˇ radioaktivne materije (kobalt. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma ˇ ´ ˇ bronha. atelektaza i pleuralni ˇ procesi. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor. Kao najcešci etiološki faktori navode se. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci ˇ ˇ dok se ne postavi dijagnoza. Sledi ˇ ´ ˇ adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta ˇ sporo. U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomija ˇ u dijagnosticke svrhe. Etiologija. hronicni bronhitis i postojanje plaža ˇ metaplazije sluznice u bronhima. Kašalj je prvi simptom. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja. Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre ˇ nego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. bolovi u ´ pleckama. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje. Klinicka slika. hemiske supstancije (katran. u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ˇ ˇ ispljuvkom. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije. bronhoskopija i biopsija. Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog. uranijum). drugog i treceg reda ´ (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). hrom. nikl).b. Sledi opadanje u težini i ´ opšte slabljenje organizma. Patologija. nacini biopsija ili ˇ uzme sekret za citodijagnostiku. infiltracija. oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i ´ ´ simpatikusa). kancerogeni gasovi (dim kod ˇ ´ pušaca. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. ˇ 11 . Limfogenim širenjem rano ˇ ˇ zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte i ˇ ´ ˇ ´ ˇ sedme decenije. Dijagnoza. Lecenje zracenjem daje privremene rezultate ˇ ˇ a citostatici nisu ispunili ocekivanja. pleuru i velike ˇ krvne sudove.

Stevan Cvetkovic ´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje. i 2. Hemostaza mora biti potpuna. a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom ˇ fiksira vrat. Klinicka slika. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom. a. dijagnoza i lecenje ˇ ˇ isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevši ˇ od Adamove jabucice pa do juguluma. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom. ona može da ´ se vrši i bez ikakve anestezije. stalno palpirajuci traheju i iduci ´ ´ distalno od krikoida prema jugulumu. pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju. pa se pomice ili se resekuje i podveže. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. kao i ˇ nacin na koji se ona otvara. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. Na taj nacin smo došli ´ ˇ ˇ do prednje strane traheje. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji. spase ga od ugušenja. a nekada i od sigurne smrti. U posebnim uslovima. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. On može biti manji ili veci. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ 12 . a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. tako i indikacije kada se ona izvodi. ciji vrh ne sme da ulazi dublje ˇ od 1 do 2 mm u lumen traheje.Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje.5% ˇ ´ Novocain) u obliku romboida. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija. pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk ´ ˇ staviti pod ramena). kako njenu tehniku. tako da palac i srednji prst idu sa strane. thyreoideae. Mi cemo se u daljem tekstu ´ zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opšte ´ medicine. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji. a savremene ˇ ˇ tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju.

ˇ Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala. aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata. a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. veliki tumori na vratu. Celu kanilu po pravilu menja lekar. Po pravilu to je dvostruka cev. zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid. ˇ Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja. hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile. a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno ˇ disati. Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. Americki laringolog ˇ Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistila ˇ od sluzi. jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih ˇ stenoza. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. 13 . Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali ´ ožiljak. Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat. Rez na traheji može biti razlicito izveden. hipertroficni istmus ˇ ˇ štitnjace.da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. ˇ ˇ nece biti teškoca ni komplikacija". Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu. ˇ Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica . kifoza i drugi ´ ´ ´ deformiteti kicme. nenormalna pozicija traheje. u toku operativnog zahvata i postoperativno. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala). Podvinec (1954) je preporucio ˇ ˇ rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. kratka incizija i prejaka retrofleksija ˇ glave. Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre ´ izvodjenja operacije.. a na mestu ˇ otvora stavljamo komad gaze. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da ´ bolesnika oslobodimo kanile. U odnosu na pravljenje otvora prednost je ˇ što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez.fenestri okruglog ili ovalnog oblika ´ ˇ´ lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo.

d. ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar. ali i teška operacija. a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. na terenu. lekar je dužanm ˇ ˇ da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija i ˇ ´ traheotomija lege artis. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje. c. pneumotoraks. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan. anesteziolozi i ˇ drugi. ´ Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog. koje onemogucuju dekanilman. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje. jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. ˇ´ dva i više dana. Traheotomija je i laka. ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni . Medjutim. njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. na terenu. medijastinumski emfizem. Umesto ´ ˇ kanile mogu se staviti delovi stetoskopa.hirurzi. okolnosti u kojima ˇ se izvodi. ˇ Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima. Kroz napravljeni rez se uvuce uža metalna. pa cak i komad zovinog ˇ ˇ drveta. Poseban znacaj ˇ imaju stenoze larinksa i traheje. ali ipak da ˇ ´ se drži tehnickih principa koji su izneti napred. anestezija i hemostaza. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima. neurohirurzi. traheoezofagealna fistula. gumena ili plasticna cev. nedostaje strucna pomoc.zapušenje kanile. traheoezofagealne fistule. stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi ˇ kroz larinks. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici ˇ dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. nedostaju instrumenti. gumene ili plasticne cevi. Nedostaje asepsa i antisepsa. pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. maksilofacijalni hirurzi. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. pozne hemoragije. teška smrtonosna krvavljenja. 14 . ˇ ˇ kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. b. Te komplikacije ´ ˇ su: traheomalacija. potkožni emfizem. pa i ko je izvodi. Lekar mora sve da improvizuje. Medjutim. Tako se navodi da se umesto skalpela može ˇ upotrebiti džepni nožic. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija. Posle toga bolesnika treba uputiti ˇ ˇ laringologu da se napravi traheotomija lege artis. što zavisi od slucaja. a na ˇ prvom mestu lekar opšte medicine. a ugrožavaju i život ´ bolesnika. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. sa ˇ ˇ potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala. To se dešava izvan operativnih sala.

´ Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne ´ ˇ respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris. tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije. bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi i ´ ˇ ´ nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. mijastenija gravis. povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok. zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. klasicne. a vrlo cesto ima i ˇ ˇ preventivni karakter. subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. regurgitiranim sadržajem iz želuca. u torakalnoj. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2). a pogotovu za lekare ˇ ˇ ˇ opšte medicine. vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i ´ omoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene ´ osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. izostanak refleksa kašlja i gutanja. ˇ Šta je akutna respiratorna insuficijencija. One obuhvataju kako one stare. ˇ ˇ torakalne muskulature. ´ ´ respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocev ˇ ˇ od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno.Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju. zašto do nje dolazi. To su akutni edemi larinksa. luesa. krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. ´ e. botulizam. zatim kod paraliza larinksnih mišica. Kao centralnu uzroci poremecaji ´ disajnih centara. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu. karcinoma ˇ larinksa. stvarajuci "circulus vitiosus". ˇ Jackson. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja. kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" ˇ ˇ ˇ i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak. a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u ˇ ˇ vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. krup. u neurohirurgiji traume. flegmone. 15 . polineuritisi i radikulitisi. traheje i ´ bronha. nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja. kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa. perihondritisi. Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u ˇ gornjem delu traheje. larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. tumori i kome raznog porekla. Medjutim. encefalitisi. od centra prema periferiji. humoralne dinamike i metabolickih procesa. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. tetanus. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom.

uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce u ˇ ´ disanju i vode bolesnika u ozdravljenje. bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska. Božidar Stefanovic ´ 16 .Putem traheotomije.

mišicnog ´ ´ sloja i fibroznog omotaca. Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. pa se govori o ektopiji sluznie želuca. Jednjak A. ´ Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacku ˇ jednjaka. na kraju prve godine 12 cm. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autori ´ ´ nazivaju freniko-ezofagealnim mišicem. Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva ´ konstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. ˇ Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana. Cervikalni se proteže od ušca do gornje aperture toraksa. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacne žlezde. na kraju pete 15 mm. torakalni i abdominalni. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. na kraju prve godine 10 mm. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. a trece (donje) suženje je na mestu gde ´ jednjak prolazi kroz dijafragmu. Na kardiji. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora ´ na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. u šestoj godini 16 a u ˇ petnaestoj oko 19 cm. ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca. submukoze. a kod odraslih preko 20 mm. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. U novorodjencadi je 8 cm. koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI ´ vratni pršljen). Sekret koji stvaraju ˇ žlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja. unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. do kardije (IX-X torakalni pršljen). Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. ´ ´ 1 .VIII. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm. ´ Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja. Klinicka anatomija ˇ Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa. drugo (srednje) je na mestu ˇ gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo ˇ ˇ stoji oko jednjaka. ˇ Mišicni sloj ima dva sloja. Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida. što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga ´ okružuju. Lumen ˇ torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. zid jednjaka se sastoji iz mukoze. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitela ˇ ˇ hipofarinksa koji ne orožava. Topografski jednjak se deli na cervikalni.

Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito. ˇ laryngeus superior) a centrifugalni. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz ˇ ´ gornju trecinu jednjaka. Ezofagealna faza. faringealnu i ezofagealnu. vagus i glosofaringeus. Povracanje je akt suprotan gutanju. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se ˇ bolus prema hipofarinksu. Pri gutanju. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih ˇ ´ refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja. hipoglosus. hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka ´ ˇ što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku. kojom prilikom se ˇ formira bolus elipticnog oblika. ´ Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. usled fizicke ˇ ili hemijske iritacije sluznice. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. Pri ovome i ´ gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka. Pored ove funkcije. glosofaringeus i vagus (n. podrigivanju a i formiranju ˇ ´ ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. Poremecaj ´ ´ ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). Jednjak je inervisan od strane vagusa. U donje dve trecine hrana se sporije krece. grudima i trbuhu. 2 . funkcije akta gutanja. ´ Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. facijalis.B. To se dešava ´ kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka. gutanje postaje otežano ili hrana ´ zapada u larinks. Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom. Peristaltika ´ ˇ se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji ´ ˇ muskularnih slojeva jednjaka. nastaje spora ezofagealna ´ ´ ´ faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih ´ ˇ elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. Podizanjem ˇ ´ larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa ˇ a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju. jednjak ucestvuje i u povracanju. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. Klinicka fiziologija ˇ Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac.

Disfagijske smetnje mogu da budu ´ ezofagealne i ekstraezofagealne. Takodje razni ´ pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. lues). tumori. angine) ˇ i larinksa (edemi larinksa. dovode do disfagijskih tegoba. Haematemesis Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidu ´ ˇ ´ jednjaka. adenoidne vegetacije). c. farinksa (hipertroficne tonzile. a ´ ˇ javlja se i kao tzv. jeste regurgitacija. npr. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakših ´ smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku. d. tuberkuloza. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka. 3 . Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. apscesi. Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka. tj. tumori. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka. strana tela jednjaka. dijaframalnom ˇ hernijom ili vaskularnim ringovima. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu ˇ jednjaka. a kod kardiospazma ´ regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. traheo-ezofagealnih fistula. povreda ˇ zida jednjaka. kao kod kongenitalnih anomalija. urodjenih i stecenih stenoza. Kod ´ divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja. usne duplje (rascepi nepca. povrede jednjaka. b. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa. desni i usana). Refluks Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u ´ predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. hrane koja nije ni dospela u želudac. ´ Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi.C. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu ˇ iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa. deformacijama kicme. karcinom. oboljenja zuba. Klinicka patofiziologija ˇ a.

Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije. što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. ˇ ´ ´ Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do ˇ ˇ nekoliko santimetara. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je ˇ najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. Povlacenjem ˇ ´ ´ ˇ netransparentnog tankog katetera. Urodjene anomalije jednjaka a. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. 4 . U tom slucaju gastricni mehur je izražen. a pri rendgenskom pregledu. Ako prave bronhopulmonalne smetnje. aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama. jer novorodjence ne može ˇ ˇ ˇ da se hrani pa ni da preživi. odojce pocinje jako da kašlje zbog ˇ ´ ˇ ˇ ulaska mleka u disajne puteve. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha. ˇ ´ Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završava slepo kao vreca. pa se mora što pre hirurški zbrinuti. a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. ˇ d. Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. c. pa se obicno ˇ ˇ slucajno otkrivaju. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. vec kod prvog podoja. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje. U svim ovim slucajevima.Oboljenja jednjaka A. b. moraju se operisati. ˇ levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka. Postoji još jedna varijanta. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visini ´ ˇ karine. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim ˇ delovima. u vidu cisticnih formacija. kardiovaskularnim ili pulmonalnim. Cesto su ove anomalije bez simptoma. Kod drugog oblika rec je o tzv. doduše redja. Lecenje je iskljucivo hirurško. jer postoji ´ ˇ ˇ komunikacija sa trahejom. Usna duplja završava se slepo.

Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. sa secivom. a drugi ispod dijafragme. regurgitacija. Svaka lezija zida jednjaka u celini ˇ predstavlja vrlo tešku povredu. ˇ Stevan Cvetkovic ´ B. c. Ezofagoskopski ˇ se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro. cesto udružena sa perforacijom želuca. endoskopski instrumenti: tubus. I ´ ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta ˇ granulacijama koje lako krvave. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta. ˇ a. simptomatologija. Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se ˇ jedan njegov deo nalazi iznad. Spontana ruptura jednjaka je retka. Povrede i strana tela jednjaka 1. Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. narocito dvojne i ˇ multipne). slabo napreduje. dešava se ˇ za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). tok i ishod bolesti. mršavi.I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da ˇ ˇ hrani nešto cvršcom hranom. ˇ ˇ ˇ ˇ ´ Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. aspiraciona cev). Tada nastaju disfagijske ˇ ´ smetnje i regurgitacija. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih ˇ korozivnih sredstava. tj. ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske ˇ ˇ intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze. bužije. bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. ˇ a mekane mnogo uspešnije. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. a katkada i opstrukcije jednjaka. cesto opasnu po život. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju. konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Dete se slabo hrani. oko petog-šestog meseca života. povracanje. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisi ´ klinicka slika. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema ˇ zidu (strana tela. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. ´ 5 .

a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. otuda ih u takvim slucajevima ´ ˇ nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. U jednom broju bolesnika nastaju oštecenja u larinksu. traheji i bronhima. ždrelo. Opšti simptomi su ˇ posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura. koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. a kod povrede abdominalnog dela. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija. Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). Korozivne povrede cesto su smrtonosne. cervikalna medijastinotomija). ˇ Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ˇ ´ ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) i ˇ ´ njihovog dejstva na tkiva jednjaka. ˇ ili namerne u samoubilacke svrhe. ubrzan ´ puls. ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. koje se izuzetno upotrebljava. emfizem je prisutan u medijastinumu. Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna. Ako je ´ ˇ povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. otežano disanje. Narocito je važna primena ˇ ˇ antibiotika širokog spektra u velikim dozama. fos rut). ali i ˇ od okolnosti u kojima su nastale. creva). ´ Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima: ˇ ´ intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima. vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). nema ˇ ˇ ulogu "odbrambenog bedema". ˇ U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. nekada je bila po pravilu smrtonosna. ˇ 6 . ali i uslovima ´ koje je stvorila moderna hirurgija. znacajna je ˇ cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces. za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje. želudac. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu. Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja. Kao ˇ kontrastno sredstvo. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih.Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom. torakotomija sa drenažom medijastinuma. b. a kod poremecenog ´ akta gutanja izmedju I i II suženja. otežano gutanje. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka. povracanje sukrvicavog sadržaja. laparotomija. postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. ˇ Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva.

Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa. uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. ´ Dijagnoza bolesti je laka. II stepen . stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina ´ (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu. po pravilu. Dejstvoma baza. Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze ´ kroz više patoloških stanja i to: nekroza. prisutna je visoka temperatura. natopljenost i edem ˇ ´ sluznice. jetra. Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama. ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše. Medjutim.nekroza epitela. Opšte stanje je znatno bolje. Formirane ožiljne stenoze ´ ˇ predstavljaju hronicnu fazu bolesti. Zato se teže lokalne promene kod baza. bronhopneumonije i glomerulonefritisa. dve ili više). ˇ otežano i bolno gutanje. u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama. ulceracija. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim ˇ organima (bubrezi. Od lokalnih simptoma. moguce je izlecenje bez stenoze. koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. ´ U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. Ipak. Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). ˇ Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom. Narocito se razvija ˇ glomerulonefritis i bronhopneumonija. pleuritisa. od lakih smetnji do teških i potpune ˇ nemogucnosti peroralne ishrane. pluca). jedva pipljiv puls). Baze stvaraju kolikvacionu. zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama. ˇ ´ ´ U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva. u opštem stanju ˇ podredjenog dominira šok (pad tenzije. ali ne mora da bude bolno. formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna. ´ Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). Gutanje je otežano. dolazi do ˇ ´ nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum.hiperemija. krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. Teže je kada ovog podatka nema. U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). U ´ ˇ daljem toku bolesti.nekroza sluznie. srce. Bolesnik je adinamican.U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen . III stepen . Bolesnici gube na težini. ˇ apatican. cešce no kod kiselina. ubrzan. a kiseline koagulacionu nekrozu. Otežano gutanje je u razlicitom stepenu. povracanje sadržaja želuca. ´ Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. ´ ´ 7 .

Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama ˇ ˇ i dovoljno dugo. Posle parenteralne. Primena kortikosteroida je korisna. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. ako nema ovih promena ne znaci da jednjak ˇ nije povredjen. ˇ Terapija. ´ Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje. potrebno je primeniti ´ dijalizu. Odmah ´ se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa ˇ ˇ vitaminima). a ako je ishrana gutanjem onemogucena. narocito ˇ ˇ kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra. kardiotonike. posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca. sve dok se ne završi epitelizacija lezija. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjuje ´ ´ ˇ vreme prve ezofagoskopije. edem sluznice i uvule. deskvamacija epitela. ´ Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan. te ´ ´ prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca. 8 . srca. gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. Nažalost. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti ´ obazriv. s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja. Hospitalizacija je neophodna. No. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. ˇ koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u više ´ ´ ˇ dnevnih obroka. stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka ˇ sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje. Medjutim. Kod pojave oligurije. stavlja se ´ nazo-gastricna sonda. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog ´ tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike. povecanja ureje. Medjutim. miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze. ezofagoskopija je tada nedovoljna. analeptike. a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. može doci do teških smetnji u ´ disanju. pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. fibrinske naslage). Medjutim. ostaje da se uradi gastrostomija ´ i tako obezbedi kvalitetna ishrana. anurije. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. Ona se ne radi prvih nekoliko dana. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. jetre).Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem.

Kod ekscentricnih stenoza. smatramo ih stranim telima jednjaka. vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. ˇ Ako postoji stenoza. nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze). izuzetno ih namerno uzimaju ˇ ´ ˇ psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici). Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka. halapljivost. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni ´ ˇ prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac.Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze. koje se nazivaju bužijama. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje ˇ od perforacije. Od ostalih ˇ ´ predmeta najviše je metalnog novca. odnosno ishranu. dugmad itd. izuzetno ispred kardije. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode. mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. Pacijent guta konac i on se izvuce ˇ kroz gastrostomu. Krajem konca koji je ostao ispred usta. za njega se vezuje bužija. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava. ako hrana (najcešce u komadima) ˇ ´ i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka. ožiljne stenoze posle korozivnih povreda. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. neprepoznata kost u mesu. ´ Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno. 9 .. Ipak. narocito ˇ ˇ ˇ ˇ duplih i višestrukih. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka. a u odraslih ˇ ˇ zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. razne znacke. povlace ˇ se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze.sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela ˇ ´ ´ u jednjaku. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. Može ˇ biti peroralno i retrogradno. posebno u male dece. kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. ostaje mogucnost operativnog lecenja ˇ ´ ˇ ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. Medjutim. U ˇ pocetku se sprovodi svakih 7 dana. Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso. Bužije su ˇ razlicitog kalibra. kasnije u redjim intervalima. velicine i oblika. ´ Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline. 2. ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu. ´ ˇ nepažnja pri žvakanju i gutanju. nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima . strano telo zastaje ispred nje. i bez ovih patoloških ´ stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta. sve dotle tok se ne uspostavi ˇ u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci ´ nacin. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. delovi igracki. Otuda metoda nosi naziv bužiranje.

neposredno posle zastajanja stranog tela. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku ˇ ´ ˇ sliku. 10 . ali i od ˇ ˇ stepena nastale opstrukcije u jednjaku. moguca je pojava bola u ´ projekciji larinksa. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka. Hipersalivacija je narocito važan simptom u ˇ ˇ dece (dete "bali". Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. u epigastrijumu. pa pljuvacka ne može da otice prema želucu. Pošto se tubusom pridje stranom telu. treba da nas ˇ uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. ´ Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu. ali i donjih delova digestivnog trakta. pa zajedno sa odbijanjem hrane. U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo. sva strana tela vade se ezofagoskopski. Prelivanje ˇ ˇ zaostale pljuvacke u larinks. jer se ne zna šta je ispod stranog tela. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). ´ U zavisnosti od stanja sluznice. vrlo jak bol upucuje na ˇ ˇ ˇ ´ mogucu perforaciju zida. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. a ranije to nikada nije cinilo). Medju prve znake. ˇ ´ U klinickoj slici dominira disfagija. njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice. Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. ˇ kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradu ˇ i ezofagoskopiju. koja može biti oštecena od stranog tela ili za vreme ´ vadjenja. provocira kašalj. iza sternuma sa širenjem prema pleckama.Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela. ˇ ˇ kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija. pa može doci do nepoželjne perforacije. Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremeno ˇ ´ ˇ terapijska metoda. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja. Pored disfagije. Takodje cesto je u dece moguca i ´ ˇ ´ respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg. Sem sasvim izuzetnih slucajeva. medijastinuma. torakotomija). a to je najcešce u dece. U slucajevima pozitivne ˇ ˇ anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. Teškoce nastaju kada je anamneza ´ nesigurna ili negativna. Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. katkada je prisutan i bol ˇ ´ za vreme gutanja (odinofagija). odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije. zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. To se dešava kada nastane ˇ potpuna opstrukcija lumena jednjaka. opstrukcija do regurgitovanja i povracanja. ˇ ´ Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. Bol je slabog ´ intenziteta. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). javlja se strah od ugušenja. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike.

Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja. ˇ ˇ Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktori ˇ ´ u dužem vremenskom periodu. Nespecificna su bakterijske ili ˇ ˇ ˇ ˇ virusne etiologije. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. prisutni su i drhtavica. ili za vreme ˇ endoskopske intervencije. C. predstavljaju vrlo teška oboljenja. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza ´ razlicite etiologije). ´ ´ ˇ Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija. secivo). ˇ Bolesnici imaju disfagijske tegobe. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka. Iznad stenoze zid jednjaka se širi. disfagija. Prati ˇ ´ zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. može doci do regurgitacije uzete ´ hrane ili do povracanja. edem). U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicu ˇ jednjaka po pravilu celom dužinom. Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. ˇ a. mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ˇ ˇ ishrane. ˇ ˇ njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. a raspadni ˇ 11 . ˇ ˇ b. flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. kao i inklavirana strana tela. jer su moguce ´ ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. sluznica postaje tanja. koji najcešce ˇ ˇ ˇ ´ nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela. duvan i neki zacini. U klinickoj slici pored ˇ simptoma od strane jednjaka (bol. kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim ´ procesom (hiperemija. Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom. a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. odinofagija). pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces. ˇ U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja. šiljato. endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. kao što su alkohol. verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza.Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro.

cime se stvaraju ˇ nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja. javlja se u svim oblicima. Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin. posebno kod ˇ ˇ hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika. Druga oboljenja jednjaka a. ˇ D. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka. ´ ˇ c. Podrazumeva se obustava antibiotika. ako to dozvoljava osnovno oboljenje. javljaju ´ ´ se bol i lakše disfagicne smetnje. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze. sa svim njihovim klinickim karakteristikama. U ˇ ´ ˇ ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. ždrelu i jednjaku. Najcešci uzrocnici su: Candida albicans. ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. Uz moguce povracanje. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama. Diferencijalno dijagnosticki u tom ˇ stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka.produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. U ovih bolesnika takodje postoje ˇ difagijske tegobe. važna je i ˇ ˇ preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. actinomyces. Lecenje ˇ tuberkulostaticima je uspešno. uvek je sekundarna. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika. stvara se ulkus jednjaka. blastomyces. 12 . Kod hipertroficnog oblika sluznica je ˇ hiperemicna sa izraženim naborima. Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicne ˇ ˇ bolesti. u donjoj trecini ˇ ˇ ´ jednjaka. osecaj pecenja. pa ˇ ˇ samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. ˇ d. moguca je klinicka sanacija. ˇ ˇ Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja. dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata. kao i u ˇ ˇ drugim organima. a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa).

pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na ´ ´ 13 . položaja ˇ otvora. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane. izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka. drugi je poremecaj u opuštanju ˇ ´ krikofaringealnog mišica pri gutanju. ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka. Javljaju se disfagijske smetnje. njeno ˇ zadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak. Znacajan je tako isto i ˇ ˇ ezofagoskopksi nalaz. ˇ ˇ b. kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. medjutim. ˇ Hirurško otklanjanje ulkusa. veliki divertikulumi daju trajne i vrlo ˇ neprijatne tegobe. pritisak na jednjak i okolne organe.Lanierˇ Hackerman-ov trougao). Po mestu nastanka pripada hipofarinksu. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja ˇ ˇ i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga je ˇ odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). kao i velicine divertikuluma. Manja ´ pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje. Razvijaju se na svim delovima jednjaka. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu. Po izlecenju ˇ ˇ ˇ ulkusa ostaje ožiljna stenoza. ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. su ciljevi operativnog ˇ ˇ zahvata. Nastaje na ˇ zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice. Lecenje je konzervativno i hirurško. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela . ´ regurgitacija. Danas postoje brojni preparati koji uticu na ˇ ˇ smanjenje lucenja želudacnog soka. Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja u ˇ ˇ jednjak. ograniceno proširenje zida jednjaka. ˇ Mogu biti urodjeni i steceni. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno. ´ Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma.Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. ali predilekciona mesta ˇ su gornja i srednja trecina. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudacnog soka). Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija.

radiološki i ezofagoskopski. otuda nazivi epifrenicni i ˇ ´ ´ ˇ supradijafragmalni. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvora ˇ divertikuluma. Ovaj divertikulum je ´ sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida ´ divertikuluma i to narocito kod pulzionih. kada je mali ne stvara tegobe. pritisak ´ hrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma.lažni divertikulum). potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. regurgitacije nesvarene hrane. foetor ex ore. ˇ ´ stalnim i neprijatnim tegobama. podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv . U svim slucajevima disfagijskih tegoba. zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucim ´ bronhopneumonijama. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje. foetora ex ore. Najcešci ˇ ´ etiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ˇ ˇ ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze. ˇ treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. ali se i tada ´ ´ ne zadržava). ´ ˇ regurgitaciju nesvarene hrane. ˇ ´ Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma. Po ˇ izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo ˇ ˇ ˇ jednjaka. Zid divertikuluma je tanak. Pulzioni divertikulum Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. što je veci to je gutanje teže (pritisak na zid ˇ ´ jednjaka). Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida ˇ jednjaka. 14 . a njegov zid postaje sve istanjeniji. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sve ˇ ´ više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba.zadnji zid hipofarinksa. ˇ Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja. ˇ sastavljen od sluznice. Stalni pritisak hrane razvlaci zid. Foetor ex ore je permanentan. regurgitacija i foetor ex ore. U tako formirano proširenje ulazi hrana. Mogu ˇ ˇ biti solitarni i multipli.

uzimanja hrane. Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta. Medjutim. radiografija jednjaka i ezofagoskopija. ´ U radiografiji jednjaka. ´ Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili ˇ takodje iznenadni grc kardije. ˇ ´ Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake. Poremecaji motiliteta jednjaka ´ Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper.i hipomotilitet. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu ´ ˇ brojanica. sindrom hepato-splenomegalije. te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog ˇ oboljenja. ezofagoskopija može da provocira rupturu ˇ ˇ proširenih vena. Povecani pritisak ´ u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre. ascit. Javlja ˇ ˇ se za vreme gutanja. melena). 15 . ˇ U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte. glavni ˇ ´ simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza. Bol može da lici na tipicne stenokardije. dovode do prskanja zidova vena. iznenada u snu probudi bolesnika. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih ˇ povoda i nepoznate su etiologije. Medjutim. simultane. Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. Može. ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka. tromboza vene porte).c. iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. ezofagitisi) sa druge strane. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom). U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i ´ sistema vene kave inferior. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku. ´ ˇ U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije. dovode do povecanog pritiska ´ u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. ali i bez toga. ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. plavicaste boje. ´ a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. melena). davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog ˇ oboljenja. U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici. ´ d. koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba.

poremecaj sinhronizacije ´ ´ pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja. U kasnijem toku bolesi. Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ´ ostacima hrane u njemu. 16 . razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. Terapija je konzervativna i hirurška. izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu). degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. lejomiomi). spazam muskulature kardije. U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske ˇ tegobe u lakšem stepenu. Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na ´ težini.U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. regurgitisanje hrane. osecaj pritiska iza sternuma. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. E. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena. Kao posledica dužeg ˇ trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. U potpuno razvijenoj klinickoj slici. Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). angiomi. A) Dobrocudni tumori jednjaka ´ Benigni tumori su retki (papilomi. ˇ ´ ˇ strana tela i stenoze druge etiologije. radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja. ´ Razvoj bolesi je vrlo spor. foetor ex ore. a. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. Najveci uspeh ´ ˇ ´ obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). ˇ podrigivanje. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. otežano disanje). U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom.

Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim. oštri zacini. odinofagija. Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti. Zlocudni tumori jednjaka ´ Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. rendgenografije i ezofagoskopije. ali i nekroza egzulcerisanog tumora). lecenje se sprovodi ˇ zracenjem i citostaticima. Ostala predilekciona ˇ mesta su fiziološka suženja. Bolest se razvija postepeno. tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu. Glavni simptomi su: disfagija. zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak. a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. ne-gzulcerisanih tumora. sa regionalnim i udaljenim metastazama. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih. moguca je ˇ ˇ ´ regurgitacija hrane. godine u oba pola. kasnije ulceriše. Po pravilu uvek je ˇ ´ planocelularnog tipa. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. pretopli cajevi. reckastim crtežom sluznice. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom. U svim slucajevima eksteriorizacije ´ ˇ procesa na okolne organe. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost. zahvata kružno ceo zid jednjaka. katkada bol iza ˇ ˇ i ispod sternuma. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. približno isto. Bolesnici umiru od ˇ medijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka ˇ navode se: žestoka alkoholna pica. foetor ex ore (zbog raspadanja hrane.Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. ´ ˇ ˇ Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. Vrši se ˇ odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. duvan. infiltracija i eventualna egzulceracija. koja postepeno progredira do afagije. ´ Miroslav Djordjevic ´ 17 . Prognoza bolesti je po pravilu infaustna.

ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazlene ˇ ˇ infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. živci. kojim je moguce direktno širenje ´ infekcije iz vrata u medijastinum. sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. mišici. srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). gradi ˇ medjufascijalne prostore vrata. U prednjem predelu vrata. lamina superficialis. Dakle. ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom. na beloj liniji. U malom prostoru smešteni su: organi. Vrat A. Svi anatomski elementi vrata. koja se nalazi izmedju dve središnje . Površna. Srednja fascija je zategnuta izmedju dva ´ omohioidna mišica. dok duboka. Vec je delom pomenut. prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). Vrat. zajedno sa ostale dve. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja . ˇ Za otorinolaringologiju. carotis communis i v. u kojoj se nalaze veliki krvni ˇ sudovi vrata (a.u grudnom košu. gde sternokleidomastoidni mišic ˇ ˇ ´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije . fascije i skelet. ovaj deo ˇ vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior). ima spoljnu i unutrašnju simetricnost. Granicu izmedju dve navedene regije cini ˇ zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. pokreti ´ glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi. vratni deo dušnika. ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca ˇ (timus). Klinicka anatomija ˇ Vrat je cilindrican. bez anatomskih prepreka. Otuda se pri ´ ´ hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji. retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela. Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni ˇ elementi. Najpovršnija. duboke ´ fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)). ˇ Naime. živci. na kojoj i anatomski postoji "linea alba" . vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi. Najcešce. svi nabrojani elementi samo prolaze ´ ˇ ´ kroz vrat . gotovo nema sem fascijalnih elemenata. iz prakticnih razloga. u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisurae ´ jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. jugularis interna). za razliku od grudnog koša i abdomena. smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. mišici. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji.centralnoj i dve lateralne. krvni ˇ i limfni sudovi.sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). Svojim parnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata. ˇ Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku. Pojedini anatomski elementi pružaju ´ se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Zahvaljujuci ovom prostoru. koji ´ ˇ ´ se nalaze ispred kicmenog stuba.iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto. u proseku 8 cm dug. pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije. mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. 1 .IX. Važniji od njih su: središnji prostor .produžetak slicne tvorevine na abdomenu ˇ i grudnom košu. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju. ne samo zidovi.spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan. ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog ˇ ˇ ´ pršljena. karoticni (vagina carotica). drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr. I ovde.

iznad ili ispod hioidne kosti. od foramen-a coecum-a do juguluma. jer nastaju usled poremecaja ´ razvoja škržnih lukova. formiraju se fistule. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. Ako je duktus još ˇ uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida. Ovaj sinus normalno obliteriše. dermoidni tumori. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog ´ kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). Medjutim. Ukoliko hirurški zahvat ˇ nije bio radikalan. 2. b. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu. što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata ˇ vertikalno. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala.Ovo utoliko pre. 2 . Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. posle cega on u celini involuiše. Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase ˇ neposredno uz srednju liniju vrata. a. U protivnom dolazi do recidiva. dolazi do recidiva. ˇ Lecenje je hirurško. i lateralne ciste ˇ i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. škržni luk. Cysta branchiogenes . Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene. B. Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. i 4. Spoljni sinusi . 1.kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela.predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto. Velicine su oko 1 x 1 cm do ˇ 5 x 3 cm. ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde. može da bude obuhvacen hioidom i tada se pri ˇ ´ operaciji mora resekovati hioidna kost. ali greške u njegovoj ˇ obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. može ˇ ostati prisutan celom svojom dužinom. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. na dole i na gore. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj.

elasticne konzistencije i bezbolne. gingive. obraza. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji ˇ tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. ˇ 3 . ´ Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ Mastoidna ili retroaurikularna grupa . Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave. pošto ˇ ˇ prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Parotidna grupa . ˇ ˇ Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu. ˇ ´ ´ Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. Dobijaju limfu iz parotidnih. Oni primaju limfu iz donje usne. Ciste su cešce od fistula.Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na ˇ ˇ mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Leže u dubini vrata u predelu ˇ sternokleidomastoidnog mišica. nazofarinksa. sinusa. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj. jer se tim putem ˇ ˇ šire iz predela uva. lateralnog dela donje usne. ˇ C.kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. Primaju limfu iz nosa.3. submandibularnih cvorova. vrha jezika. Duboki leže uz samu ˇ ˇ venu jugularis internu. Fistula . zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. gornje usne. Dobijaju limfu iz sluznice nosa. 4. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove.kada cista komunicira sa farinksom. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenih ˇ duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. Unutrašnji sinusi . ˇ sredine cela. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata. donjih inciziva. ˇ Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova ˇ ˇ oba digastricna mišica. ˇ Primaju limfu iz gornjeg dela lica. Otvori fistula na koži vrata nalaze ´ se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine. bukalne ˇ sluznice i dela nepca. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. submentalnih. Smešteni su ispred prevertebralne ˇ fascije u visini atlasa. ˇ ˇ ˇ ´ Jednostrane su. sredine jezika. prednjeg ˇ ´ dela poda usne duplje i kože brade. zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva.Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit. gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela ´ spoljašnjeg uva. Mogu maligno alterisati.

što se oseti palpacijom.iz predela orbite. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog ˇ ˇ ˇ tumora cim se otkrije. U tome ´ prednjace tumori nazofarinksa. Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda ˇ ˇ ˇ prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu. njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca. iza sternokleidomastoideusa. ´ ˇ ˇ ˇ ´ postaju vidljivi i manje pokretni. tek tada se ˇ ´ ˇ vrši biopsija žlezde. Ako se ovaj ne otkrije. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda. zatim rastu. Limfni ˇ cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucja ˇ ˇ ˇ ORL. ˇ Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu ´ ˇ a narocito kod odraslih. kosti. nosa. ˇ Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju. ˇ bez navedenih prethodnih pregleda. gornjeg dela jednjaka. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih. Mirjana Spalajkovic ´ 4 . što je moguce u oko 7% slucajeva. to se skoro svi maligni tumori ove ˇ regije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. Maligna ´ ´ adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije ˇ ˇ ˇ primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. ˇ klinicki i histološki. kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje. ˇ Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu. Katkada dostignu ogromne razmere. Na taj nacin nastaju tzv. ˇ koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. ˇ Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. govori ˇ ˇ sigurno za malignitet. kože vrata i ˇ epifarinksa. jetru. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva. larinksa i štitne žlezde. tj. farinksa. traheje. mozak itd. Bez obzira na velicinu ˇ limfnog cvora. zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu ˇ u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful