Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatolokog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic Uredjivacki odbor: Profesor dr sci. Boidar Stefanovic Profesor dr sci. Dragoslav Savic Profesor dr sci. Duan Cvejic Profesor dr sci. Miodrag Simonovic IV, pretampano izdanje Beograd, 1994.

Recenzenti: Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatolokog fakulteta u Beogradu Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu

Autori: Redovni profesor dr Duan Cvejic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog Redovni profesor dr Miodrag Karapandic, maksilofacijalni hirurg Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog Redovni profesor dr Aleksa Picevic, maksilofacijalni hirurg Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog Docent dr Boidar Stanisavljevic, otorinolaringolog Redovni profesor dr Boidar Stefanovic, otorinolaringolog Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. Ove godine obeleavamo stogodinjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodinjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdeseto godinjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i stomatologije napie jedan savremeni udbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a da za deo maksilofacijalne hirurgije angauje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatolokog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udbenika bili smo svesni da ce se prilikom pisanja zajednickog udbenika pojaviti i neki nedostaci, kao to je opirnost, ponavljanje, tenja za individualnocu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike tekoce oko strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa prema tome pripadali istoj koli. Materija za udbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema optim patolokim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvaniji hirurki postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna panja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj vanosti ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u savremenom svetu je iz dana u dan sve vie. Posebna panja posvecena je ranoj dijagnozi tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opte prakse i stomatologa. Udbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale slike su odabrane iz udbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Duana Cvejica i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, monografije prof. dr Boidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i zbirke prof dr Alekse Picevica i profesora dr Miodraga Karapandica. Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udbenik je pisan prvenstveno za studente medicine i stomatologije, ali isto tako on moe korisno da poslui i lekarima opte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. Prof. Dr Petar Stefanovic 4

Predgovor II izdanju Prolo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim izdanjem. U ovom izdanju izvrili smo nune izmene, ispravili najveci broj tamparskih greaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio vii strucni saradnik dr Kosta Mitrovic u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. Prvo izdanje izalo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatolokog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opte prakse i lekari na specijalizaciji teko mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ima iroku mreu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatolokog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa eljom da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. Prof. dr Petar Stefanovic

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja da se bolesnik saslua, takta da se kanalie u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Ba zbog toga svaka anamneza sadri opte informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prolost, kao i navike, zavisnosti, uslove u ivotu, na radu itd. Narocito je vano insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, to je danas veoma cesto. Ako je bolesnik enskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je vaan podatak o urednoj vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadanjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, drela, grla i okolnih struktura. Poto ovi organi predstavljaju sistem upljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakteriu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao to je vec pomenuto, otorinolaringoloko podrucje se sastoji iz niza upljina koje su povezane medjusobno i sa spoljanjom sredinom. Sutina pregleda ovih upljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

Postoji vie nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od poloaja svetlosnog izvora. On moe biti postavljen pored lekara, tj, nezavisno od samog lekara, ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom icom i mat staklom, da se oko ne bi zamaralo, koja je postavljena neto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. To je okruglo konkavno ogledalo (sabira i koncentrie zrake) precnika 7-10 cm, sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje odgovara zdravom emetropnom oku. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se moe proiriti prema obimu glave. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. Dvostruki zglob kojim je ogledalo pricvrceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu, kontrolie se tako to se za trenutak zamuri na desno oko. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor, ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju upljine pri pregledu. Pribliavanjem glave regulie se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. Ovakav nacin osvetljavanja zahteva tacno odredjen poloaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor, u svakom trenutku pregleda, jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih delova. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati samo istorijski znacaj. Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. Prototip ovakvog nacina osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. To je konkavno ogledalo sa dva otvora, za svako oko po jedan, ispred koga se nalazi mala sijalica, koja predstavlja svetlosni izvor. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne energije. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. Ogledalo po Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje, bez otvora, stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. Jo jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. Nije prakticno jer se metal zagreva. Danas je u svakodnevnoj upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. Po pravilu ORL pregledi vre se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako difuzno smetlo smeta.

2. Pozicija bolesnika i ispitivaca Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je vana pri osvetljavanju ceonim ogledalom, no, bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: - bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina moe regulisati. I jedan i drugi imaju sastavljena kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika, a nikako drukcije; - lekar obuhvata desnom akom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu, a ostali prsti prema temenu. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno, napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izloio svetlu. Na ovaj nacin lekar ostaje u pravilnom poloaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ogledala i bolesnika. Pored dobrog osvetljenja, lekaru moe biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. 3. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. Veoma je vano da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi, a prljavi instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika, kako se ne bi pomeali. Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija, kolenaste takozvane une pincete, draci vate, eza za cicenje cerumena, pric za ispiranje uiju, sterilne lancete za paracentezu. Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi, patule za pregled orofarinksa, ogledala za laringoskopiju, ogledalca za zadnju rinoskopiju, drac, piritusna lampa, sprej za epimukoznu anesteziju, lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. Mikroskop i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. Mirjana Spalajkovic Metode ispitivanja po organima A. Uvo A. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku - dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu dijagnoze. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar, a i on mora biti vrlo vet i izveban u postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama. Lekar se upoznaje sa dobom, polom, socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika, a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici, optim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolecu zbog koje je bolesnik doao lekaru. Moramo saznati vreme pocetka smetnji, nacin nastanka, to je do sada preduzeto i o rezultatima dosadanjeg lecenja. Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja, prvenstveno intelektualni nivo, logoroicnost, a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. 8

Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo, doputajuci bolesniku da svojim recima iskae nevolje, a naa pitanja treba da mu budu podsetnik. Pri tome se moramo drati nekog ustaljenog reda, kako ne bi neki vaan podatak prenebregli. Vrlo je vano saznati to vie o zdravstvenom stanju porodice, jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost, otoskleroza, itd). Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je moda u pitanju neko profesionalno oboljenje, koje se po naem Zakonu posebno obradjuje. Simptomima specificnim za oboljenje uva posvecujemo posebnu panju. Ti simptomi su: bol, otecenje sluha, subjektivni osecaji umovi u uvu, secerniranje iz uva, vrtoglavica i gubitak ravnotee i povienje telesne temperature. Bol uva (otalgia). Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva, ali moe biti uzrokovan i procesima u okolini, kao i neuralgijom trigeminalnog ivca. Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. Cesto je vrlo intenzivan, da i smireni ljudi jaucu i dre se za uvo, a deca vrite. Bol une koljke izazivaju traume, a od zapaljenja - dermatitisi, ekcemi, herpes zoster, perihondritisi - nespecificni i specificni, erizipel, inflamirani ateromi itd. Bol spoljanjeg slunog kanala je posledica trauma, zapaljenja koe, bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza), prisustva stranog tela i slicno. Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje, to se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji, kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. Bol se pojacava pri promeni poloaja glave i pojacanju pritiska u bubnjitu, to se dogadja pri kalju, kijanju, zevanju i bilo kom napinjanju. Naglo prestaje, ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta - spontana perforacija bubne opne, ili se nacini paracenteza. Zapaljenje zaune kosti daje specifican - pulsirajuci bol, koji se pojacava pri palpaciji ili perkusiji mastoidnog predela. Apsces temporalnog renja mozga, kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva, daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice, dok apsces malog mozga istog porekla karakterie bol u potiljku. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave, u celu, zubima, oku i orbiti, ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru, koji se jako pojacava na grublju palpaciju, karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. Posledicne otalgije izazivaju najcece oboljenja zuba (karijes, impaktirani korenovi, rast takozvanih umnjaka itd), zapaljenja svih spratova drela, malignomi svih spratova drela (narocito vaan znak za malignome epifarinksa!), ozlede temporomandibularnog zgloba, neadekvatne proteze, dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom), oboljenje pljuvacnih lezda, stanja posle intervencija u ustima i drelu (redovno posle operacije krajnika), malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa), anomalije

procesusa stiloideusa, oboljenja miica i zglobova vrata, oboljenja jezika, usne duplje, paranazalnih upljina itd. Otecenje sluha - nagluvost i gluvoca. Uzroci koji dovode do otecenja sluha mogu biti nasledni i steceni. Patoloki proces se moe odvijati na spoljanjem, srednjem, unutranjem uvu, slunom ivcu, modanim putevima i modanim centrima. Osim toga, vano je saznati da li je nagluvost trajna, ili je promenljiva, da li je otecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci simptomi, kao na primer sekrecija iz uva, oboljenje nosa i sinusa, umovi u uvu, bolovi i slicno. Vrlo je vano saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha - da li sve tonove slabije cuje, ili samo duboke, ili samo visoke. Na taj nacin smo se orijentisali da li je u pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. Otecenje sluha je cesto prateci simptom nekih optih oboljenja, tuberkuloze, dijabetesa, intoksikacije alkoholom, nikotinom, narkoticima, a moe biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. Dalje, to je prateca pojava niza zanimanja - metalci, tekstilci, eljeznicari, osoblje tramvaja, traktoristi itd. Pored nagluvosti - hipoakuzije, postoji preosetljivost organa - hiperakuzija. Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa, posle nekih intoksikacija, neurastenicara, nekih endokrinolokih oboljenja i slicno. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ton jednako na oba uva. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre, a na drugom kasnije. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. Heteroanamneza kod otecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. Poeljnije je da ispitanik bude majka, koja nam moe dati daleko vie podataka o trudnoci, jer se najtee lezije dogadjaju ba u to doba. umovi u uvu (Tinnitus). Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u uima ili glavi, a izvor im je u samom organizmu. To je prateci znak vecine oboljenja uva i bolesnicima donosi mnoge tekoce. Zabeleeni su slucajevi samoubistva zbog nesnoljivih umova u uima. umove u uvu delimo na: subjektivne i objektivne. Subjektivne umove cuje samo bolesnik. Pojacavaju se u potpunoj tiini, prilikom uzrujavanja, nesanice, zabrinutosti itd. Pretpostavlja se da im je supstrat povieni intralabirintarni pritisak, zapaljenjske promene slunog ivca, degenerative promene ivca, cirkulatorne smetnje itd. Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa umom mora, zujanjem pcele, fijukom vetra, utanjem pare, hukom lokomotiva i sl. Intenzivan, neprestani um je lo prognosticki znak, jer je odraz otecenja unutranjeg uva. Duboki umovi su odraz otecenja provodnog aparata, a visoki perceptivnog aparata. 10

Objektivne umove pored bolesnika moe cuti i njegova okolina. Posledica su grcenja m. tensor tympani ili otvaraca uca tube. Bolesnici ih porede sa umom koji nastaje pri guvanju papira, ili coktanje usnama, a najcece sa pucketanjem. Objektivni umovi mogu biti i vaskularnog porekla, odnosno venskog i arterijskog. Venski umovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. Arterijski umovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. Najcece su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis, okcipitalis ili basalis, zatim vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom), perzistirajuceg arkualnog otvora itd. Kod niza oboljenja uva redovni simptom je um i stoga je vrlo vano posvetiti mu dunu panju (Mnire-ova bolest, otoskleroza, glomus tumori, neurinoma nervi acustici, presbiakuzis, itd). Sekrecija iz uva (efluvij). Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta moe se pretpostaviti dijagnoza, a cesto i prognoza oboljenja. Otkad uvo curi, da li je sekrecija stalna, da li je sekret serozan, sukrvicav, gnojan, sluzav, gust, lepljiv, da li ima zadah ili ne, kakve je boje, da li se cedi i kroz tubu u drelo, koliko ga je - sve je to vrlo vano saznati. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljanjeg uva. Obicno je serozna, redje gnojna i zaudara, ako due stoji u kanalu ili je u pitanju infekcija piocijaneusom. Prisutni su cesto svrab, bol, promene na koi kanala pa i nagluvost. Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija kod virusnih, a sluzavo-gnojna i gnojna, kod bakterijskih infekcija. Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. Cista krv u spoljnjem slunom kanalu je posledica povrede kanala, bubne opne, srednjeg uva ili, pak, kod fraktura baze lobanje. Prisustvo likvora u spoljnjem slunom kanalu je siguran znak tekih fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. Vrtoglavica (vertigo). Vrtoglavica je subjektivni osecaj. Predstavlja halucinaciju pokreta. Bolesnik ima osecaj da se predmeti, koji ga okruuju micu ili vrte, a oni su de facto nepokretni, ili oseca da se sam okrece, propada ili zanosi. Dakle, najvaniji element vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. Vrlo je vano ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno, da li na svetlu ili tami, postoje li propratni simptomi u vidu mucnine, povracanja, znojenja, zujanja u uima, nagluvosti i sl. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta, iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. 11

Vrtoglavica moe biti izazvana i drugim oboljenjima - ociju, cirkulatorne smetnje, bolesti krvotvornih organa, niz oboljenja abdominalnih organa, traumom glave, raznim intoksikacijama. Medjutim, vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. Ravnotea (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata, malog mozga, vida i dubokog senzibiliteta. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom, pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti. Povienje telesne temperature. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih, a to znaci da je poviena temperatura uvek prisutna. Narocito je to vano za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do dehidratacije deteta. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature, pa je svaki skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. B. Objektivni pregled U svakodnevnom radu sluimo se sa sledecim metodama: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. 1. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika, a posebno regije na koju se ali. Posmatranjem une kolje lako uocavamo velicinu, oblik, okolne izrasline, promene na koi, promene mastoidnog predela. Uvid u spoljanji sluni kanal nas informie o lumenu kanala, izraslinama, prisustvu stranog sadraja - strano telo, gnoj, mikoticne naslage, krvni ugruak itd, zapaljenjskim promenama na koi - ekcem, herpes, aterom, furunkul itd, dalje se mogu videti polipi, granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturiu spoljanji sluni kanal. Ne sme se zaboraviti da se izvri poredjenje sa zdravom stranom.

12

2. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivocu koe une koljke i njene okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. Povlacenjem une koljke prema gore i nazad dobicemo bol, ako je u pitanju zapaljenje spoljanjeg slunog kanala. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. Pocinjemo na stranjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrka mastoidnog nastavka. Kod vec proirenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. Difuzni tok retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slunog kanala, akutnog mastoiditisa i periostitisa. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba, pri otvorenim i zatvorenim ustima, jer bol koji bolesnik navodi u uvu, vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. 3. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. Otoskopijom vidimo spoljanji sluni kanal, bubnu opnu, a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo i detalje srednjeg uva. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala - izvor svetla, ogledalo i uni levci. Uni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala, promera na uem kraju od 1-3 za decu i 4-9 m. Levak uvodimo paljivo i neno, vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na prelazu hrskavicnog u kotani deo kanala. Krivinu ispravljamo blago povlaceci unu koljku na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom, a levak drimo desnom i obratno). Pri otoskopiji deteta unu koljku povlacimo prema dole i napred, zbog nerazvijenosti kotanog kanala, pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. Ulazeci u spoljanji sluni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene koe, lumena, eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadraja. Kranji cilj otoskopije je bubna opna, na kojoj traimo iz anatomije poznate nam detalje. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris, process brevis mallei, plica anterior, plica posterior i refleksni trougao. 4. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva, a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljanjeg sveta preko nazofarinksa. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu, odnosno srednje uvo. To je vrlo cesta pojava u dece. U odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa.

13

Prohodnost tube moe da se ispita na vie nacina, ali su u praksi najcece sledece metode: 1. Valsalvina metoda. Ispitanik dubok udahne vazduh, zatim cvrsto stisne usta, a palcem i kaiprstom stisne nos i pri tome eli da izdahne vazduh. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjite i to bolesnik reguistruje (A. M. Valsalva, 1666-1723, jedan od najvecih italijanskih anatoma). 2. Policerovanje. (Metodu je uveo u praksu 1863. Adam Politzer, otorinolaringolog iz Beca, 1835-1920). Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos, odnosno kroz Eustahijevu tubu. Pribor se sastoji iz gumenog balona krukastog oblika, u otvor balona koji se nalazi na gornjem uem delu, stavlja se oliva izradjena od drveta, metala ili plastike. Oliva se postavi u nozdrvu, a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik dri gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog - sad!, proguta taj gutljaj vode, a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Danas se najcece upotrebljava modifikacija te metode, pri kojoj bolesnik izgovara guturale - kuk, cak, kukavica, cokolada, isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin omoguci lake otvaranje tubarnog uca. Kateterizacija tube je jo jedna metoda kojom se moe utvrditi stanje tube. Prvi ju je upotrebljavao, a zatim 1724. godine i publikovao potanski slubenik iz Versaja, Guyot, dodue u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard), a tek krajem prolog veka Trltsch je razradio dananju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u uce tube. Zbog teine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda moe izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju. Tomislav Janjatovic 5. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha moe biti kvantitativno i kvalitativno. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini otecenja sluha, dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci o tome, vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne, ispitivanje moe biti akumetrijsko i audiometrijsko. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se vremena cuje neka zvucna pojava. Ovde spadaju sve kvantitativne metode, kao i neke kvalitativne, koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Za razliku od toga, audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova 14

izraenim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. Ovo omogucava vernu reprodukciju testova, beleenje rezultata i uporedjivanje, pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha, potrebne preciznosti, raspoloivih uslova, uzrasta bolesnika, njegovog fizickog i psihickog stanja, kao i brojnih drugih faktora. Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloenih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha, odrale su se jedino dve, i to samo radi orijentacije. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine (sat, zvucne igracke, udar razlicitih predmeta, glas i sl). Poto je neprecizan i zvucni izvor i rastojanje sa koga deluje, to se moe upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopte cuje, pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. Ispitivanje sluha pomocu apata i glasnog govora apat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. Razlog ovome lei u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti, kao i u tekocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata, koji su u svake osobe drugog intenziteta. Medjutim, kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti, kao ni izvor elektricne struje, a moe se bez prethodne pripreme prakticno svuda primeniti, cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijane svrhe i orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. Ispitivanje treba da se vri apatom, gde god je to moguce, s tim to je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapuenjem slunog hodnika, dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zagluivac. Za procenu otecenja sluha slui rastojanje sa koga ispitanik moe da ponovi aputanje, odnosno izgovorene reci. Normalno je to 6 m, ali ako bolesnik tada ne razume, vec ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m, onda je u pitanju lako otecenje sluha, a sa 1 m i manje, srednje teko. Pri vecim otecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor, koji, ako se razume samo uz uvo ("ad concham"), oznacava teko otecenje sluha. Ako se jedino razume vikanje neposredno uz uvo, to je vrlo teko otecenje sluha, dok odsustvo razumevanja cak i u tim uslovima pokazuje prakticnu gluvocu. Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljukama Zvucne viljuke su metalni instrumenti u obliku ipke savijene kao "U" sa drkom na donjem kraju. Instrument se jedino sme rukom drati za drku posle aktiviranja udarom malim 15

cekicem o jedan njegov kraj. Zvucne viljuke proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32, 64, 128, 256, 512, 1024, 2048 i 4096 Hz). Ovakvom serijom zvucnih viljuaka se moe ispitati srednji (govorni) deo slunog polja vazdunim i kotanim prenosom zvuka. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patolokog procesa. Zvucnim viljukama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdunom prenosu pojedinih tonova, s tim to se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe normalnog sluha. Svaka zvucna viljuka se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza u sluni hodnik, i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slunom hodniku. Pri otecenju provodnog aparata slunog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna nagluvost, karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova, dok je za otecenje unutranjeg uva, slunih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih tonova. Kotani prenos tona doputa uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije otecenja sluha. Oni se obicno izvode zvucnom viljukom od 512 ili 256 Hz. Weber-ov test Weber-ov test, ili test lateralizacije, izvodi se postavljanjem ozvucene viljuke tako, da dodnja povrina drke cvrsto nalee na kost srednje linije glave, koja je podjednako udaljena od oba uva (teme, celo ili zubi). Vri se uporedjenje kotane percepcije oba uva. Kod obostrano normalnog sluha, ili simetricno jednakog otecenja, bolesnik ima utisak da cuje ton u sredini glave i tada se kae da nema skretanja (lateralizacije). Kod konduktivnog otecenja sluha, Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani, a kod otecenja percepcije ton zvucne viljuke se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. Rinne-ov test Ovim testom se vri uporedjenje kotane i vazdune percepcije tona na ispitivanom uvu, i to tako da se zvucna viljuka naizmenicno prinosi ulazu u sluni hodnik, a zatim postavlja drkom na mastoidnu kost. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina prestane da cuje, a drugim jo oseca zvuk. Normalno se vazdunim putem due cuje nego kotanim i tada se kae da je Rinne pozitivan. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena, ali vazduni ostaje due od kotanog, pa se tada kae da je Rinne skraceno pozitivan. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava, a putem vazduha slabi, tako da se due cuje preko kosti nego preko vazduha, pa je Rinne negativan. Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja kotanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe normalnog sluha). Ozvucene viljuka se naizmenicno postavlja drkom na mastoid bolesnika i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. Ako u isto vreme oboje prestanu da cuju, to znaci da je bolesnikov sluh uredan, pa se kae da je Schwabach normalan. Kod perceptivnog otecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca, pa je Schwabach skracen. Kod konduktivnog otecenja se ton cuje due, tada je Schwabach produen.

16

Rezultati ovih testova se obicno zajedno belee jer se medjusobno dopunjuju i eventualno koriguju, poto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. Gell-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slunih kocica pri sumnji na otosklerozu. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slunom hodniku preko bubne opne i slunih kocica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne tecnosti, pa time i slabljenje slune percepcije. U slucaju fiksacije lanca slunih kocica ovaj efekt otpada, pa izostaje utisak o slabljenju zvuka. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuka drkom pritisne na mastoid bolesnika, a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro nalee na ulaz slunog hodnika izvri kompresija vazduha pri cemu se trai od bolesnika da kae kako cuje. Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost kocica, a nepromenjena glasnost tona za njihovu fiksaciju. Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha, mada u stvari znaci merenje gubitka sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savrenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. Deli se na subjektivnu (gde se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje, audiometrija se deli na tonalnu i govornu, s tim to se ova prva deli jo i na liminarnu (merenje na pragu - granici cujnosti) i supraliminarnu (iznad praga sluha - u dubini slunog polja). Prema uslovima ispitivanja i aparaturi, uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije, kao: pojedinacna ili grupna, klasicna ili automatska, decja, industrijska, trijana (screening), a zatim, elektroencefalografska, evociranih potencijala, kortikalna, modanog stable, kohlearna i dr. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvanije, elementarno i osnovno ispitivanje sluha, gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 i 8192 Hz trai granica cujnosti (prag sluha), koji se normalno nalazi na 0 dB. Rezultati se upisuju na posebnom formularu - tonalnom audiogramu - sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraenim u decibelima (dB) na vertikali. Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. Odvojeno se ubeleavaju audiometrijske krive desnog uva (kruicima i crvenom bojom) i levog uva (znacima "x" i plavom bojom), s tim to se vazduni prenos ucrtava punom linijom, a kotani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. Ukoliko je kriva nie postavljena, gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim 17

frekvencijama veci nego na visokim, pa kriva vazdunog prenosa ima ushodni tok. Kotani prenos je tada prakticno normalan, tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva), koja pokazuje velicinu transmisionih smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. Za razliku od toga, kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci, kriva vazdunog prenosa je nishodna (silazna), a kotana prati vazdunu, to znaci da kohlearne rezerve nema. Kod meovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih otecenja, s tim to obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima, ali je kotana na dubokim tonovima iznad vazdune. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i trae eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne lokalizacije patolokog procesa (u kohleji ili retrokohlearno, du slunih puteva ili u centrima). Najvanije je istraivanje patolokog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova, koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje suenje slunog polja izmedju praga sluha i praga bola, i tipicna je za intrakohlearne lezije. Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih otecenja sluha, u poslednje vreme panju privlace testovi zamora sluha. Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavravanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu apata i glasnog govora, tako to se preko audiometra tacnije moe odrediti jacina izgovorenih reci i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. Na ovaj nacin se formira govorni audiogram, gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. Normalna kriva je u obliku izduenog slova "S" sa 100% razumljivosti, kod oko 20 dB. Ukoliko je kriva vie pomerena udesno, to je otecenje tee. Vertikalnija kriva govori za konduktivno otecenje, a kosija za perceptivno. Kriva moe da bude i u obliku zvona i da ne dostigne uopte 100% razumljivosti, to govori za prisustvo rekrutmana. To je neobicno vano za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slunog aparata. Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu, pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopte ne mogu dobiti traeni podaci. Ovo je narocito vano u ispitivanju sluha u male dece, zatim u osoba koje nece ili ne mogu da saradjuju, u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka, kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje otecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspenu rehabilitaciju, ali u tom pogeldu najtei problem predstavlja to to malo dete niti zna da se poali na svoj nedostatak, niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. Zato se u svakom slucaju sumnje na otecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Posle 18

orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se moe pokuati audiometrija pomocu igre (play audiometry), za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) reaguje odredjenim pokretom, pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme, na ta se pokrene decji voz, pojavi slika ili slicno. Medjutim, ako rezultati nisu sigurni, a pogotovu u sasvim male dece i onih koji nece da saradjuju, moraju se primeniti nie opisane objektivne metode. Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala Du celog akusticnog puta od unutranjeg uva do akusticnih zona modane kore nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali, koji mogu savremenim aparatima na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako poslue objektivnoj audiometriji. U zavisnosti od toga, koja se elektricna aktivnost istraujke razvile su se elektro-kohleografija, audiometrija pomocu elektricnih odgovora modanog stable, kortikalna audiometrija i slicne metode. Na osnovu proucavanja velicine, oblika i latencije citavog niza izazvanih elektricnih talasa du akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o velicini, vrsti i lokalizaciji otecenja sluha, nego i centralnog nervnog sistema, to predstavlja osnovu za oto-neuroloku dijagnostiku. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu, impedancmetrija omogucava objektivno merenje mnogih kvaliteta slunog aparata, a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju - kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma); b) akusticni refleks miica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks), cija efikasnost zavisi ne samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva, vec i od celog refleksnog luka, u kome ucestvuju sluni putevi, delovi modanog stabla i ivci facijalis i trigeminus. Pomocu timpanometrije moe se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu, prolaznost Eustahijeve tube, eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu, priraslice, otoskleroza, perforacija bubne opne, tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. Akusticni refleks miica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost, nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji otecenja facijalnog nerva, otecenjima unutranjeg uva i slunog ivca, tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim promenama du refleksnog luka jedne i druge strane. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obleavanju pojedinih rezultata. Prikazani su najceci oblici timpanograma, koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale, to se drugim metodama teko ili nikako ne moe dobiti. Na horizontali su varijacije vazdunog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izraene u milimetrima vodenog stuba, a na vertikali pokretljivost, odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije), koja se obeleava u kubnim santimetrima (cc). Normalni timpanogram je u obliku atora sa otrim vrhom na 0 mm H2O (to znaci da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom), i visinom na oko 0.6 cc. Jako visok poloaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slunih kocica, a nizak za njegovu fiksaciju (otoskleroza). Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19

vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cece), govori za odgovarajuce promene u pritisku vazduha u srednjem uvu, najcece zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Zaobljavanje vrha timpanograma, ili njegovo potpuno nestajanje, pokazuje prisustvo sadraja ili priraslica u srednjem uvu. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa, kao i drugi klinicki nalazi. 6. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini, pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. Pre svega, vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ivotinjskog sveta u svrhu odravanja ravnotee i poloaja tela, pravca kretanja i orijentacije u prostoru. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili jo i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i miicima, ali je vestibularni aparat ipak zadrao funkciju najbre mobilizacije svih efektora za otklanjanje eventualnih poremecaja, pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne funkcije najbolje i uociti. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u odravanju ravnotee bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnotea odrala. To znaci da je moguca kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim, ali ne i u posebnim uslovima. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore, modano stablo, cerebelum i kicmenu modinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu, cije se prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj. Sve ovo cini da je funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneuroloke dijagnostike pri poremecaju centralnog nervnog sistema. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima, najcece ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili, a za direktne znake treba primeniti precizne uredjaje i nacine beleenja. Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica, nestabilnost, nistagmus, ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila, znojenja, muke i povracanja. Vec prema prirodi otecenja, ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno, traju izvesno vreme dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje, ali se cesto u kracim ili duim intervalima ponavljaju. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova sistema ravnotee, pa centri dobijaju diskordantne podatke. Tako ce, na primer, patoloki nadraaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece, dok sva ostala cula pokazuju ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju, ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u odravanju ravnotee uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnoteu, bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnotea odrala. Kod kompenzovanog poremecaja vestibularne funkcije, kada su se prvobitni akutni simptomi smirili, a ravnotea se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu, odsustvo vestibularne funkcije se uocava na taj nacin to se privremeno uklanja funkcija jo jednog sistema, najlake vida, kako bi se disbalans ucinio manifestnim.

20

Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi to manjeg oslonca, kako bi se deficit lake uocio. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima, dok u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) otecenja vestibularisa, pad ce da se javi tek sa zatvaranjem ociju, kada se iskljuci jo jedna funkcija u odravanju ravnotee. Kod lakih disbalansa vri se "senzibilizovani Romberg". Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru jo vie suzi oslonac, a bolesniku naloi da zatvori oci. Ako bolesnik tek tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada, to je znak lakeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim telom, poto svi miici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. Treba naglasiti da bolesnik moe da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patolokom hipertonusu. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test, iako ukazuje da neto sa ravnoteom nije u redu, ipak ne moe uvek da pokae prirodu i mesto otecenja. Kod centralnih otecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi miici jedne strane podjednako izmenjenog tonusa, pa su nalazi manje pravilni. Poremecaj vestibularne funkcije jo vie dolaze do izraaja kod testova hodanja, koji zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata, kako bi se uz zatvorene oci odrala prava linija kretanja. Postoji vie varijacija ovih testova hodanje napred-nazad, hodanje u mestu i drugi. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom labirintu, tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde, ili okretanje oko tapa pri hodu u mestu. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruenih ruku) sa kaiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na hipotonicnu stranu, ili propadanja jedne ili obe ruke, vec prema vrsti otecenja. I poremecaj u dinamici, sa promaajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci, pokazuje po pravcu skretanja hipotonicni labirint. Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije, i njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna panja. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ocnih jabicica u jednoj ili vie ravni, sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom pravcu. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla, kao na primer, oscilatorni, koji ima obe komponente jednake. vestibularni nistagmus se karakterie nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti, pri cemu je sporija vestibularna komponenta, a bra centralna, korektivna. Ako je perifernog porekla, nistagmus je ritmican, ujednacenih amplituda i frekvencije, vremenom se iscrpljuje i najcece je horizontalan - rotatorni. Njegova pojava nastaje usled kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukrunih kanala. Medjutim, nistagmus moe nastati direktnim nadraajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. U tom slucaju nistagmus vie nije ritmican, pokazuje nejednaku frekvenciju, amplitudu i dugo traje, bez iscrpljenja. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti, koja je uocljivija, mada nije vestibularnog porekla, vec korektivna. 21

Nistagmus moe biti spontani i provocirani. Spontani nistagmus se direktno uocava pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred, levo, desno, gore i dole. Najlake se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa, dok je najjaci disbalans ako ga ima i pri pogledu u pravcu spore komponente, i tada se kae da je nistagmus treceg stupnja. Kod paralize jednog vestibularnog aparata, brza komponenta nistagmusa, a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. Kod nadraajnog nistagmusa je situacija obrnuta. Provocirani nistagmus se moe izazvati na vie nacina. Tako se pokretanjem predmeta ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus, koji pokazuje razne patoloke oblike kod centralnih lezija. Postavljanjem glave u razne poloaje - levo, desno, napred i nazad - moe nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa, koji u odredjenom poloaju glave vre pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i ivce koji su sa njima u vezi. Ipak, kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vri ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30C i toplom od 44C tokom 40 s. Bolesnik lei sa uzglavljem podignutim za 30 od horizontale, fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. Tako se lateralni polukruni kanal postavi u vertikalnu ravan, pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne teina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva nistagmus na suprotnu stranu. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1.5 do 2.5 minuta. Due trajanje oznacava hiperekscitabilnost, krace hipotoniju, a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. Rezultati za svako uvo i obe vrste nadraaja belee se na posebnom formularu. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadraaj polukrunih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. Brojne su metode ovakvih nadraaja, ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Bilo kojom metodom da je izazvan, nistagmus se danas belei pomocu elektronistagmografije (ENG), to znatno olakava dijagnozu i cini je preciznijom. Dragoslav Savic 7. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavrena uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane tomografije uva. Na ovaj nacin se precizno moe utvrditi obim, vrsta i lokalizacija mnogih patolokih procesa, narocito zapaljenjskih, traumatskih i tumorskih.

22

Na klasicnom snimku mastoida po Schller-u moe da se ustanovi stepen i tip pneumatizacije, eventualno prisustvo eksudata, skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih pregrada, kao i stanje okolnih struktura. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide, tako da se vide strukture uva, postojeca zapaljenja, destrukcije ili frakturne linije. Snimak je narocito vaan za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla, gde se konstatuje proirenje unutranjeg slunog hodnika. Pored ovih, za specijalno delikatnu dijagnozu, upotrebljavaju se i brojni drugi snimci, medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama, cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura, nego utvrdjuje i dubina lezije. Miodrag Simonovic B. Nos i paranazalne upljine A. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih upljina treba obratiti panju na opte i lokalne simptome. Porodicna anamneza, ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih organa mogu biti od znacaja za patoloko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. Od optih simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji poviena temperatura i glavobolja. Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji od optih vaskularnih i drugih oboljenja, od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim sinusima. Ove poslednje najcece bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih paranazalnih upljina. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih upljina treba posebnu panju obratiti opstrukciji nosa, sekreciji, krvavljenju, poremecaju cula mirisa i nekim oblicima poremecaja fonacije. Nosna opstrukcija (oteano disanje kroz nos) moe biti uzrokovana raznim patolokim stanjima. Od prirode osnovnog patolokog procesa, zavisi da li ce se ovaj simptom razviti naglo, postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljanjem i pogoranjem disanja. Nosnu opstrukciju najcece uzrokuju zapaljenjska oboljenja, alergijski procesi, benigni ili maligni tumori, kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja opstrukcija, pa prema tome i oteano disanje, mogu biti jednostrani i obostrani. Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih lezda nosa prisutna je permanentno. Ova ostaje klinicki nezapaena. Medjutim, u patolokim stanjima (zapaljenjskim, alergijskim), ona postaje klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. U zavisnosti od oboljenja i prisustva celija moe biti serozna, mukozna, gnojna i hemoragicna. U svakom slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja.

23

Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opteg oboljenja. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcece uzrokuju traume, maligni tumori (nosa, paranazalnih upljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. Od optih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja, koagulopatije, kardiovaskularna oboljenja, oboljenja jetre, bubrega i druga. Mesto krvavljenja je najcece iz locus Kiesselbachi. Inace, intenzitet krvavljenja moe biti vrlo razlicit, od minimalnih, koja nemaju klinickog znacaja, do vrlo intenzivnih, koja mogu da ugroze i ivot bolesnika preteci iskrvavljenjem, ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukae adekvatna pomoc. Poremecaji mirisa (anosmia, cacosmia, parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema, pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja, i tek susret sa bolesnicima u kojih je dolo do ispada ove funkcije, ukazuje na svu sloenost njegovog ispada, kako u oblasti profesionalnih potreba, tako i u zadovoljavanju svakodnevnih ivotnih potreba. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje glasa) moe biti ugroena anatomskim promenama u samom nosu, pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapuen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). B. Objektivni pregled 1. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa, lica, cela, koje odstupaju od normale. Vano je utvrditi stanje koe, oblik, velicinu i poloaj nosa, eventualnu asimetriju cela i lica. Ova poslednja moe da ukazuje na oboljenja koe u odgovarajucem predelu nosa, lica i cela, ali takodje moe biti uzrokovana patolokim procesima koji se odigravaju u nosu i paranazalnim upljinama. Asimetrija u smislu ulegnuca moe da govori o traumatskom poreklu, dok asimetrija u smislu izbocenja najcece ukazuje na zapaljenjski ili tumorski proces. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih otvora (oblik, velicinu, posebno njihovu simetricnost). Ove cinjenice mogu biti od znacaja za disajnu funkciju nosa. 2. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na oboljenja nosa ili paranazalnih upljina. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost, emfizem, krepitacije nosnih kostiju, ulegnuca na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa, kao i eventualne promene na ostalim delovima licnog skeleta. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu, licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih, kao to su konzistencija, bolna osetljivost i dr.

24

3. Rinoskopija - prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutranjih struktura nosa. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Zadatak prednje rinoskopije je da na pogled za vreme pregleda dopre to je moguce dublje i dalje u nosnu upljinu i njene zidove sve do zadnjih otvora (hoana). Medjutim, i u slucajevima bez patolokog stanja u nekim izmenjenim anatomskim uslovima (oblik i poloaj nosne pregrade i nosnih koljki), ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne upljine. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). Pre primene nosnog spekuluma, treba vrhom palca podici vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum pokriti. Nosni spekulum dri se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma lee na dlanu, palac na frafu. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu ake. Desnom rukom fiksira se glava bolesnika tako to se postavi na njegovo teme. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren, postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. Pritiskom na drke spekuluma otvara se njegov kljun, cime se iri nosni vestibulum. irenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podiemo pokretni deo vrha nosa, tako dovodimo osovinu spekuluma, ciji je pravac odozdo-navie i nazad u smer nosnih hodnika - put napred-nazad. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub, da ne bi dolo do povrede sluznice. Posebno treba izbeci eventualnu povredu locus Kiesselbachi koja moe prouzrokovati neprijatno krvavljenje. Prednja rinoskopija ima dva akta. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom poloaju, a u drugom zabacena je prema pozadi. Dok je spekulum u vestibulumu nosa, pored retrofleksije glave za drugi akt, desnom rukom vri se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Po zavrenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. Poto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje, uveden spekulum u nos), vri se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Vano je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske, jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma, potom donja nosna koljka, donji nosni hodnik, pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. Izuzetno retko moe da se vidi gornja nosna koljka i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. Treba uvek posebno pregledati i utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika, oblik i velicinu nosnih koljki, poloaj i oblik nosne pregrade. Pri tome je vano stanje sluznice nosa, koja je normalno ruicaste boje i uvek vlana. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izrataja u visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku, moe se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patoloki procesi u odgovarajucim paranazalnim sinusima. Zadnja rinoskopija slui za pregled epifarinksa. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i patula, uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25

farinksa, odnosno da je sputeno. U najveceg broja bolesnika to se uspeno postie bez primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. Potrebno je da bolesnik otvori usta (ne maksimalno), lekar levom rukom pritisne patulom jezik na nacin kako se izvodi faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako to je staklena povrina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika, uvule i mekog nepca, da bi se izbegao refleks gadjenja. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Sam pregled nije teko izvesti, a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornje zadnjeg zida (krova) epifarinksa, lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube, torus tubarius). Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane), odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. U hoanama se ponekada vide repovi nosnih koljki, to zavisi od njihove velicine. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja povrina mekog nepca. Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu, a to je najvanije i najmanje patoloke promene moguce je otkriti zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa, koje se golim okom ne mogu videti. Ako ne moemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece postici u najvecem broju dece, zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopte neprimenjiva, kao i u jednog broja odraslih bolesnika, pre svega zbog pseudotrizmusa), pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. U nekim slucajevima moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. Uz pomoc instrumenta velotraktora povlacimo meko nepce prema napred. Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje, postiemo isti efekt. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). Uvodi se kaiprst ruke u epifarinks, a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokuaju zatvaranja usta). Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patoloko stanje u epifarinksu. 4. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha moe nam posluiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha, vece ili manje povrine. Ovo je subjektivna metoda. Ona moe da nam poslui za orijentaciju o prohodnosti nosa. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. U prvih, bolesniku se daju razlicite supstance da omirie i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. To je kvalitativna metoda. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ispitivanje. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima.

26

Rendgenografija nosa i paranazalnih upljina Rendgenografija nosa i paranazalnih upljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi oboljenja ovog podrucja kao to su povrede, tumori i zapaljenjski procesi. Koriste se snimci: nosnih kostiju, paranazalnih upljina (obican i kranioekscentrican), profil lobanje, baza lobanje kao i stratigrafski. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. U dijagnozi tumora i kao priprema za hirurke zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). Sinusoskopija je metoda novijeg datuma, pomocu koje se na endoskopskim principima uvodi optika u nos i paranazalne upljine i utvrdjuje stanje u njima. Miroslav Djordjevic C. Usna upljina i drelo A. Anamneza Oboljenja usne duplje i drela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili jo cece mogu biti indikator raznih optih oboljenja. U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti navedeni, bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja optih poremecaja organizma koji cesto prate ovu simptomatologiju. To su: povienje telesne temperature, opta slabost, gubitak apetita i telesne teine. Osim toga, simptomi na izgled lokalni, mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta. U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcece se javljaju sledece smetnje: - hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa drela i usne duplje. Javlja se i kod trovanja olovom, korozija, malignih tumora; - suenje drela je vaan simptom koji ukazuje na to da je fizioloka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna. Javlja se jo i kod optih oboljenja, dijabetesa, uremije, enterokolitisa, kod hipertermije i dehidratacije; - zadah iz usta (fetor ex ore) moe biti posledica lokalnih promena u ustima i drelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima, divertikuluma ili atonije jednjaka. Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih aerodigestivnih puteva, koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje; - smetnje u vakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije miica za vakanje, jezika, zapaljenjskih, tumorskih procesa, povreda, prepreka u farinksu, neuromuskularnih poremecaja - vracanje hrane na nos, zapadanje hrane u larinks; - smetnje u fonaciji nastaju usled otecenja artikulacionog prostora usne duplje kada smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. U slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk - rinolalija klauza. Ako postoji

27

rascep nepca tada je govor unjkav - rinolalija aperta. Ako je tumefakt zatvorio oro- ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta; - poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa, njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i drela; - bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i drela mada nije uvek karakteristican. Vano je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u odgovarajucem uvu. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. Cesto srecemo bolesnike koji se ale na peckanje u drelu, grebanje, osecaj prisustva stranog tela itd. Sve ovo mogu biti beznacajne tegobe, ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju neprimetno; - tekoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je oteano kod procesa u nazofarinksu: strano telo, tumori, povrede, ili to je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu, kada se mora uraditi traheotomija. B. Objektivni pregled Pored opteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patoloke promene na rumenilu usnica i njihovoj okolini. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi, hemangiomi, povrede, senilne keratoze i leukoplakije, drugi benigni i maligni tumori, opekotine usne, herpes. Moe se uociti i asimetrija lica, otekline na vratu, fistule itd. 1. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne upljine i drela. Potrebno je dobro osvetljenje i patula. Bolesnik sedi uspravno i glavu dri pravo. Lekar patulu dri u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. Desna ruka pociva na glavi bolesnika. Najpre se pogleda bukalni vestibulum levo, desno, gore i dole, a tako isto gingive i zubi. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne, a zatim sa leve strane. Za to vreme jezik je na podu usne upljine. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika, na taj nacin to ce bolesnik da prui i uvuce jezik, a onda ce vrhom jezika dodirnuti svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne upljine, donju povrinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih lezda. Time je zavren pregled usne upljine, na koji se nadovezuje pregled farinksa. Jezik lei mirno na podu iza zuba. patulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kae da izgovori "a". Pri fonaciji meko nepce se podigne i treba paljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. Asimetricno pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patoloki znacaj od tranzitorne neuromuskularne pareze, do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Posmatra se boja i vlanost sluznice svih struktura drela posebno prednjih nepcanih lukova. Pasivna hiperemija u obliku trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. Izgled i velicina tonzila procenjuje se prema nepcanim lukovima. Eutroficne tonzile su u ravni lukova, hipertroficne izvan, a atroficne duboko iza nepcanih lukova. Vaan je i zadnji zid mezofarinksa. Na njemu se oslikava situacija u nosu, nazofarinksu i sinusima. Sluz koja se sliva niz zadnji zid drela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa, najcece sinusa, a u dece adenoidnih vegetacija. patula se ne sme suvie duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28

povracanja to ometa pregled. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se pregledaju indirektno laringealnim ogledalom to je detaljno objanjeno u pregledu larinksa. Gornji sprat drela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo drela moe se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. Ovi pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. 2. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova vrata. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece zaboraviti. Palpacijom se orijentiemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih lezda. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih lezda. 3. Rendgenografija nosnog sprata drela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. Mirjana Spalajkovic D. Grkljan A. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa, disanja, kaalj i bolovi. Najceca smetnja je promuklost. Vano je saznati kada se pojavila, da li je nastala naglo ili postepeno, da li je stalna ili povremena i da li se pogorava. Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa, uslovima radnog mesta, navikama (duvan, alkohol) i psihickim opterecenjima. Ako postoji oteano disanje treba pitati kada je nastalo. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije, je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i drela. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otecano disanje praceno itanjem pri udisaju. Ukoliko se bolesnik ali na kaalj, treba ga upitati da li je suv ili pracen iskaljavanjem. Pitati za kolicinu sputuma, viskoznost i boju. Treba se informisati da li dolazi u napadima i da li je pracen guenjem. Kod bolova treba upitati za mesto, irenje, jacinu, a uz to treba se obavestiti da li postoji grebanje, pecenje, suvoca i osecaj stranog tela.

29

B. Objektivni pregled 1. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koi i mekim tkivima vrata. Krvne podlive i otoke, prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Kod tumora se vidi njegova velicina, infiltracija koe i egzulceracija. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju, kalju (stridor, laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). 2. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice, obim, konzistenciju, bolnu osetljivost i toplotu promene. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije, kod potkonog emfizema mehurice vazduha. Ako je u pitanju laringokela onda pri kalju i nadimanju palpiramo uvecanje izrasline. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja, neno i bezbolno. 3. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcece primenjivana metoda u ambulantno poliklinickim i bolnickim ustanovama. Sem otorinolaringologa, njome treba da se koriste lekari opte prakse i specijalisti opte medicine. Ona se ne moe izvesti u dece predkolskog uzrasta, bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala, dimenzija 8 do 20 mm precnika. Pored njega moramo imati metalni drac za ogledalo, parce gaze za jezik, piritusnu lampu za zagrevanje, svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku rasprivaca (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). Princip pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi poloaj, bilo da je lekar u vioj ili nioj ravni od bolesnika. Nacin izvodjenja je jednostavan, ali zahteva uvebanost. Bolesnik i lekar su u poloaju kao kod faringoskopije, licem u lice. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji, bez zatezanja, sa otvorenim ustima i ispruenim jezikom ispred donje usne. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo gazom, tako da je palac leve ruke na gornjoj povrini, srednji prst na donjoj, a kaiprst na gornjoj usni. Jezik ne treba stezati, neno ga povuci napred, bez pritiska na donje zube. Desnom rukom drimo laringealno ogledalo sa dracem, kao pero pri pisanju i zagrejemo njegovu staklenu povrinu nad piritusnom lampom. Dodirom metalne povrine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole, ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. Pokretom prema gore i nazad, postavljamo ogledalo, a drac oslonimo na levi usni ugao. Pri pregledu bolesnik die obicno ili zahtevamo dublje respiracije. Uvek mora da fonira jedan od vokala "e" ili "i". Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju pokretljivost. Tom prilikom, u ogledalu, vidimo sliku grkljana, iduci od gornjeg prema donjem 30

polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule, lingvalnu stranu epiglotisa, laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore, ventrikularne nabore, Morgagni-jeve sinuse i glasnice. Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. Sasvim dole je postkrikoidni predeo i uce jednjaka. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. Vano je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore, a zadnji se vidi dole. Pri disanju, izmedju glasnica, trouglasti je prostor sa otrim uglom na slici gore. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. U redjim slucajevima, zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja, pregled se ne moe obaviti. Zato je potrebno u takvih bolesnika "nate" izvriti epimukoznu anesteziju, a potom indirektnu laringoskopiju. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. 4. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek, a u odraslih posle indirektne laringoskopije. Princip pregleda je u tome da se uzduna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. To postiemo leecim poloajem bolesnika i retrofleksijom glave, tako da zubi gornje vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog, anesteziolog, instrumentar, medicinska sestra i dva pomocna radnika. Od instrumenata neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla, transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta, hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju, aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. Intervencija se izvodi u epimukoznoj, neurolept ili optoj anesteziji, uz premedikaciju. Bolesnik se postavlja na operativni sto u leecem poloaju sa retroflektiranom glavom, koju dri sestra sa desne strane. Lekar je u sedecem poloaju, iza glave bolesnika. Bolesniku otvorimo usta, stavimo parce gaze ili zatitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. Intervencija ima tri akta. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika, obe valekule, laringealnu stranu epiglotisa, njegov oblik, velicinu, poloaj i cvrstinu pri inspirijumu. U drugom aktu lako povlacimo vrh direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podiemo, tako da preskocimo vrh epiglotisa pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. U trecem aktu, osloncem na incizive, pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri, do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa, kako pri fonaciji, tako i pri respiraciji. Metoda je, sem dijagnostickog znacaja, i terapijska. Njome se sluimo pri odstranjivanju stranih tela, manjih benignih izrataja i biopsije. Tee se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme, kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom, kod jako isturenih prednjih zuba, ukoliko su jo kariozni.

31

5. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja doputa najsavreniji pregled larinksa. Njene prednosti su u tome to se pregled obavlja binokularno, lokalni nalaz moe se uvelicati od 6 do 40 puta preko mikroskopa, obe ruke lekara su slobodne za intervenciju, moe se izvesti kod svakog uzrasta. Opta anestezija doputa komfor lekaru, bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. Ovom metodom patoloki proces u larinksu moe se objektizovati fotografski, kinematografski ili televizijskom kamerom. Uvelicanje na mikroskopu biramo prema zahtevu patolokih promena. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. Za izvodjenje nam slue sledeci instrumenti: serija direktoskopskih patula, prilagodjena uzrastu, drac za fiksiranje, serija mikrohirurkih instrumenata i operativni mikroskop. Nacin uvodjenja patule je kao kod direktoskopije. Posle postavljanja, patula se fiksira osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev patule i prikazuje larinks. Da bi se izvrio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju, izvriti epimukoznu anesteziju ili pregled izvriti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. Metoda je dijagnosticka ali jo vie terapijska. Njome eksploriemo Morgagni-jev ventrikulus i subgloticnu povrinu glasnice. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika endolaringealne mikrohirurgije. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline, moemo odstraniti benigne izrataje, polipe, noduse, edeme, hemangiome itd. 6. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. Ovde se koriste brojne metode pregleda, kao: rendgen-kinematografija, sonografija, stroboskopija, magnetofonsko snimanje i dr. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom moemo posmatrati vibracije i amplitude glasnica. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju moe se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica, pocetnih malignoma, fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba, traumi i profesionalnih oboljenja. 7. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cece kao nativnu, redje kao kontrastnu. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i stratigrafija s lica (vie) i sa strane (redje). Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i promene na njemu (patoloka infiltracija, fraktura). Najznacajnija je stratigrafija s lica u fonatornom i respiratornom poloaju. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patolokog procesa. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija, benignih tumora i povreda. 32

U retkim slucajevima sluimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. Boidar Stanisavljevic E. Jednjak, dunik i dunice Zbog tesne povezanosti upljina uva, nosa i grla sa upljinama jednjaka, dunika i dunica, ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije. A. Anamneza U patologiji jednjaka, traheje i bronhija, izuzetnu, cesto presudnu ulogu igraju anamnesticki podaci. Povracanje svee krvi moe da bude posledica varikoziteta u jednjaku, a pojava oteanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu oiljkom, tumorom, kompresijom, stranim telom ili neurolokim poremecajima. Naglo nastala disfagija govori za strano telo, a postepena za razvoj tumora. Oteano gutanje praceno kaljem i guenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. Iznenadni kaalj i guenje, nastali pri uzimanju hrane, simptomi su aspiracije stranog tela. Kaalj poput lavea psa, narocito ako je nastao u snu, upucuje na akutni subgloticni laringitis, a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. Kaalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene (tumor, strano telo). Uporni kaalj, astmatiformni napadi, recidivirajuce pneumonije i one koje ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. B. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku, zapaa se jaka salivacija. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija, amonijak) upucuje na vrstu sredstva upotrebljenog u cilju trovanja. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkoni emfizem koji moe da zahvata vrat, grudni ko pa cak i lice i abdomen. Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu, interkostalnim predelima i epigastrijumu. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog, znak je bronhijalne opstrukcije. Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u aerodigestivnim putevima. 1. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vri pomocu specijalnih instrumenata. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi, a u novije vreme sve vie se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. 33

Ezofagoskokopija se izvodi u leecem poloaju, najbolje u optoj anesteziji. To je jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri kojoj se direktno, pod kontrolom oka, mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama. Ezofagoskopiju treba izvriti kod stranih tela jednjaka ili sumnje na strano telo, kod oteanog gutanja, kod trovanja kausticnim sredstvima, sumnje na tumor, stecenu ili urodjenu stenozu, kod kongenitalnih malformacija jednjaka, traheo-ezofagealnih fistula, varikoziteta jednjaka kao i u cilju buiranja stenoza jednjaka. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema, npr, kod stranog tela jednjaka. Za dijagnosticku ezofagoskopiju, relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana oboljenja, aneurizme aorte i teke arterijske hipertenzije. Pri ezofagoskopiji moe da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije, narocito ako se ona izvodi nepaljivo, nestrucno. 2. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata - bronhoskopa. Bronhoskop je metalni cevasti instrument snabdeven osvetljenjem, koji se uvlaci kroz usta u larinks, traheju i bronhije. To je tzv. gornja bronhoskopija. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz traheostomu u dunik pa se time zaobilaze usta i larinks. To je donja bronhoskopija. Bronhoskopija moe da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. Pored krutih metalnih bronhoskopa, u novije vreme konstruiu se i upotrebljavaju savitljivi, fleksibilni bronhoskopi. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto- i kino-kamera mogu da se izvre snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable, sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha, opstrukcija traheje ili bronha, opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem, atelektaza), apsces pluca, bronhiektazije, tumori pluca, bronha, traheje, hemoptizije, tuberkuloza pluca, traheo-ezofagealne fistule, kada je potrebno izvriti bronhoaspiraciju, kada je potrebno vriti bronhografiju, posebno selektivnu. Jednom recju, bronhoskopiju treba izvriti u svim slucajevima opstrukcije donjih disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i terapijskim sredstvima. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema, jer, ako se neko gui zbog stranog tela dunika, mora se izvriti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. Za dijagnosticku bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti, visoko febrilna stanja, aneurizme aorte, teke srcane mane, profuzne hemoptizije. 34

3. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka, vri se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac, kost, ekser). Pasaa jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaa barijuma). Pri pasai dobro se vidi prolaznost jednjaka, poloaj, mesto suenja ili proirenja, komunikacija sa trahejom, kompresije, varikoziteti i ulkusi jednjaka. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta, dovoljna je samo ezofagoskopija. Pasaa je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja, jer bi kontrast samo oteao ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. 4. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca, narocito pri tomografiji, cesto mogu da se vrlo dobro vide konture dunika i dunica, njihov poloaj, irina, suenost, devijacije ili kompresije. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola, traheja i bronhi mogu da budu jo bolje prikazani. Ubrizgavanjem tecnih kontrasta jo bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog stabla do najsitnijih bronhiola. To je bronhografija koja moe da prikae grane celog bronhijalnog stable, a moe da se vri i selektivno. Izvodi se na vie nacina. U epimukoznoj anesteziji, uvlacenjem katetera kroz nos, ili u optoj anesteziji, kroz tubus za anesteziju. Kroz kateter se ubrizgava kontrast. Cesto se zajedno vre i bronhoskopija i bronhografija, narocito ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvriti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. Stevan Cvetkovic

35

II. Otologija Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija uva A. Klinicka anatomija spoljnjeg uva Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz une koljke i spoljnjeg slunog hodnika. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne, koja se nalazi na dnu slunog hodnika, gde ih dalje preuzima srednje uvo. a. Una koljka (auricula) Kao to joj i ime kae, oblika je koljke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava podloga, preko cijeg perihondrijuma je koa direktno srasla. U coveka ima vie estetski nego funkcionalni znacaj, jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. b. Spoljnji sluni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcece ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i duinom oko 35 mm. U obliku je trube proirene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suenjem na prelazu svoje prednje i unutranje trecine (isthmus). Spoljnji deo mu je hrskavicavo-membranozan i moe povlacenjem gore i unazad de se pomeri u odnosu na unutranji kotani deo i tako ceo hodnik ispravi, to je od znacaja pri pregledu. Ovo nije slucaj u male dece gde se kotani zidovi nisu jo potpuno formirali, pa je sluni hodnik spljoten i povlacenjem une koljke prema dole moe da se otvori i tako omoguci pogled prema bubnoj opni. Koa meatusa je tanka, osetljiva na dodir, srasla sa perihondrijumom i periosteumom, sa brojnim ceruminoznim i lojnim lezdama i dlakama. Izlucena mast (cerumen) je od veliko znacaja za odravanje elasticnosti ne samo koe meatusa, nego i spoljnjeg dela bubne opne. Unutranji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma, pa kod nekih oboljenja moe da se konstatuje sputanje ovog zida. Treba naglasiti da je sluni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom, gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog loom. Krvotok se obezbedjuje preko a. carotis externae, limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata, a senzitivne nerve daju n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus i ramus auricularis n. vagi. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog krnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve tube. Razvoj uva se ne zavrava pre rodjenja, nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima jo mezenhimnog tkiva. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. u mezenhimnog tkivu moe postojati arite infekcije, i 2. mezenhimno tkivo moe da podeli srednje uvo, tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. U

odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti, razvijen samo antrum mastoideum. Stoer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slunih kocica, koji je podeen osnovnom funkcionalnom zadatku - da to potpunije prenese zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutranjeg uva. Ceo sistem je smeten u bubnoj duplji, s tim to svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj. a. Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa bubnjem, jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana - bubna opna - a sama upljina je cilindricna ili prizmaticna, mada u osnovi nepravilna. Ipak se, vie deskriptivno, a i radi vanih anatomskih detalja, mogu opisivati njenih est zidova, kao i sama upljina sa funkcionalnim sistemom koji je premocuje. b. Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slunim kocicama premocuje upljinu bubne duplje i cini osnovni funkcionalni sistem srednjeg uva, nazvan timpanoosikularni lanac. Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina, lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana, koja je uz to povlacenjem prve kocice prema unutra ugnuta u obliku konusa, sa najudubljenijim delom zvanim umbo. Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: spoljnji epidermalni, srednji fibrozno-vlaknasti i unutranji koji cini sluznica kavuma. Mnogo manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj, pa je zato labav (pars flaccida membranae tympani, membrana Schrapnelli). U prednje-gornjem delu bubne opne, sa unutranje strane, za nju je utkana prva sluna kocica - cekic (malleus) - to svojim dugim krakom (processus longus). To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris, dok se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga. Za prvu kocicu je vezana druga - nakovanj (incus), a za ovu treca - uzengija (stapes), cija je plocica elasticnim ligamentima vezana za ovalni prozor. Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti unutranjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost, a centralni deo zauzima membrana - bubna opna. Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri odeljka ili sprata: - Epitypmanum (recessus epitympanicus, atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja. - Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. - Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne. Unutranji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutranjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja pua (kohleje) zvano promontorijum. Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). U prvome se nalazi treca sluna kocica (stapes), dok je drugi prozor slobodan i 2

zatvoren samo tankom membranom. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukrunog kanala. Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame, a donji je cesto izbocen bulbusom vene jugularis. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna, to je od velikog znacaja za irenje patolokih procesa. Prednji zid najvecim delom zauzima proireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije, dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu mastoidnu upljinu (aditus ad antrum). Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu upljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva miica srednjeg uva: 1. miic zatezac bubne opne (musculus tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa, koji se pripaja na vratu cekica; i 2. miic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa, koji se pripaja za glavicu uzengije. Svojom kontrakcijom ovi miici povecavaju krutost celog lanca pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zatitni mehanizam organa sluha. Kroz upljinu bubne duplje prolazi i chorda tympani, koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. c. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. Njome prolazi vazduh u pneumaticne upljine srednjeg uva kako bi u njima vladao priblino isti pritisak kao u spoljnoj sredini, to je od velikog znacaja za normalnu funkciju transmisionog sistema. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa kotanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. Na njihovom spoju je suenje (isthmus) tube precnika od samo 2 mm, dok se na oba kraja tuba iri, mada su joj u donjem delu zidovi u miru priljubljeni. Pri gutanju se usled kontrakcije miica nepca otvara tuba u ovom delu i proputa vazduh. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne koljke (torus tubarius), gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja moe da ometa prolaznost tube. Tuba je obloena cilindricnim epitelom sa trepljama, cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu, to normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. U dece je tuba ira, kraca i vie horizontalno postavljena, pa je njena zatitna funkcija znatno slabija. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna, koja pri manipulacijama na tubi moe biti povredjena. d. Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene upljinice smetene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu, nastalniju i najvaniju mastoidnu celiju (antrum). U odojceta od svih mastoidnih celija postoji samo antrum, sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen, da bi u doba puberteta dostigao maksimum. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do hiperpneumatizacije koja moe ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. Oboljenja srednjeg uva mogu spreciti razvoj celija. 3

Mastoidne celije olakavaju temporalnu kost, povecavaju rezonantne karakteristike srednjeg uva, a mogu da predstavljaju put irenja infekcije na brojne okolne strukture, to im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. Od posebnog je znacaja antrum oko koga se sve ostale celije razvijaju i dolae cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom modanom jamom, unutranjim uvom, sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. Unutranje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu, unutranje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih analizatora - organa sluha i vestibularnog aparata. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog, pa nije cudo da su im mnoge morfoloke, fizioloke i patoloke osobine ostale zajednicke. Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti, kao i zbog potreba funkcije, ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proirenja, koji je po tome dobio naziv labirint. Radi to bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smeteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u kotanom labirintu (labyrinthus osseus). Zadnje-gornji deo labirinta, ili labirint u uem smislu, pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu, ili puu, nalazi periferni receptor organa sluha - Kortijev organ. Unutranjem uvu pripada i unutranji sluni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki ivac navedena dva organa (nervus stato acusticus), zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. Zadnje-gornji (vestibularni) deo kotanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri kotana polukruna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. Oni svi polaze i zavravaju se u vestibulumu. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklaaju sa odgovarajucim ravnima prostora, pa su zbog toga i kanali dobijali razlicita imena. Tako, lateralni kanal zauzima pri vertikalnom poloaju glave ugao od 30 prema horizontali, pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. Gornji (superior) se naziva jo i prednji (anterior), lei u priblino sagitalnoj ravni upravno na osu piramide, dok zadnji polukruni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis, jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide, kao i sa njenom osom. Svaki polukruni kanal blizu jednog od svojih uca u vestibulum ima vretenasto proirenje (ampulu) gde je smeten odgovarajuci senzorni aparat. U vestibulum su smetene dve kesice membranoznog labirinta (utriculus i sacculus), kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis), zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus), a na prednjem zidu je otvor koji vodi prema puu (apertura vestibuli cochleae). Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece kocice srednjeg uva (stapes), pa se zato ovaj prozor zove jo i fenestra vestibuli. Prednje-donji deo kotanog labirinta cini pu (cochlea) koji zaista lici na kucicu pua sa dva i po zavoja, ili prakticno tri. Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu pua, srednji je manji, a apikalni formira kupasti vrh (apex) pua. Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem uvu kao promontorium, a na njegovom donjem delu je okrugli prozor, koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. Kanal pua se u stvari obavija oko uplje kotane kupe - stoera (modiolus), u kome je smeten ganglion spirale (Corti). Sa modiolusa polazi kotana pregrada (lamina spiralis ossea), koja delimicno deli celom duinom kanal pua. Potpunu pregradu upotpunjava membranozni labirint, tako da je kanal pua (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale - gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). Pregrada nedostaje jedino na vrhu pua, gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. 4

Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na kotani, s tim to im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. Tako u jedinstvenom kotanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. utriculus, dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukrunih kanala koji iz njega polaze; i 2. sacculus, precnika oko 2 mm u kome se nalazi vertikalno postavljena macula sacculi. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. Svaki od membranoznih polukrunih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus, s tim to gornji i zadnji polukruni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija, cije su cilije smetene u elatinastoj masi i sa njom cine kupulu. Iz makula i krista polaze vlakna statickog dela osmog modanog ivca. Membranozni pu (ductus cochlearis) zajedno sa kotanom laminom spiralis cini podelu izmedju dveju skala pua, pa se zove scala media. Duine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris, najua na pocetku bazalnog zavoja kohleje, a sve ira to se ide blie vrhu. Granicu prema skali vestibuli cini takna membrana Reissneri, a prema kotanom zidu je ligamentum spirale sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. U druge dve skale je perilimfa. Na bazilarnoj membrani lei senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutranjih senzornih celija smetenih medju potpornim celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama izaziva sluni nadraaj. Vlakna statickog i akustickog dela osmog ivca prolaze zajedno kroz meatus acusticus internus, dug oko 10 a precnika oko 5 mm, koji se otvara u zadnju modanu jamu. Kroz unutranji sluni hodnik prolaze jo nervi facialis et intermedius Wrisbergi, kao i arteria labyrinthi, terminalna grane arterije bazilaris. Po izlasku is unutranjeg slunog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produenoj modini. Ona odatle preko brojnih jedara u modanom stablu doseu do odgovarajucih kortikalnih centara. Detalji strukture oba organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom.

Audiologija U modernoj nauci, audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega, vec se proiruje i na drugi organ unutranjeg uva - vestibularni aparat. Zato se pored audiologije, kao nauke o sluhu, i vestibulologije, kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom, sve cece govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji. Njihova iroka primena u neurolokoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto neurologije, kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema, ali i njihov uticaj na funkciju organa smetenih u unutranjem uvu. Navedeni organi su filogenetski, anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom, ali i sa centralnim nervnim sistemom, to u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neuroloku dijagnostiku, kao nezaobilaznu kariku u otkrivanju lezija modanog stabla, malog i velikog mozga. B. Klinicka fiziologija sluha Organ sluha je bioloki receptor zvuka, senzorni organ podeen da akusticke promene pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi, transformie i pretvori u pogodne bioelektricne potencijale. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu, gde podleu procesima analize, integracije i prepoznavanja (identifikacije), kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje jo u spoljnoj sredini i nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih, hemijskih i elektricnih efekata kroz sve strukture uva, slune nerve jedra, sinapse i centre. Sa prakticnog stanovita ceo fenomen sluanja zavisi od tri osnovne karike: 1. vrste i kvalitet zvucnog nadraaja (stimulusa); 2. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformie zvuke iz spoljne sredine do senzornih elemenata; i 3. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene bioloke ekvivalente pogodne za dalju neuroloku obradu sve do prelaska u svest. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. a. Zvucni nadraaj Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk, koji se moe definisati kao odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene, vec samo na odredjen raspone broja treptaja (izraenih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa, koja predstavlja jacinu zvuka, odnosno efektivni zvucni pritisak. U frekventivnom pogledu sluno polje se nalazi izmedju 16 i 20.000 Hz (Herca, treptaja u sekundi). Ispod 16 Hz su infrazvuci, a iznad 20.000 Hz ultrazvuci. U pogledu jacine (intenziteta) moemo cuti zvuke u slunom polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se moe jedva cuti) i praga bola, kada je zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim frekvencijama zvuka, pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izraava u apsolutnim, nego u relativnim logaritamskim odnosima, koji se obeleavaju u decibelima (dB). Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. Ove granice mogu biti 6

razlicito pomerene, pri cemu obicno dolazi do suenja slunog polja bilo u pogledu frekvencije ili intenziteta, to je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i dijagnozu vrste i velicine otecenja sluha. Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. Najprostija zvucna pojava koja se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. Tonova u prirodi nema, a mogu da se proizvedu zvucnim viljukama ili specijalnim instrumentima, kao i aparatima (audiometrima). Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni, jer mogu lako i tacno da se reprodukuju, a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. Zvuk ili sloeni ton pored osnovne frekvencije sadri jo i vie formante koji daju boju zvuka. um predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda. Ako um zauzima skoro celo sluno polje od dubokih do visokih frekvencija, a one su u tom rasponu ujednacene po intenzitetu, onda se to po analogiji sa belom svetlocu zove "beli um". On se dobro reprodukuje, pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. Neprijatan um se zove buka. b. Putevi prenoenja zvuka do unutranjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu, ali u coveka dolaze u obzir prakticno samo dva puta - iz vazdune sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu, putem kosti (kotani ili osealni prenos). Na najvanijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni, transmisioni, prenosni) aparat sluha. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdune na cvrstu i tecnu sredinu. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentrie zvucne talase prema bubnoj opni. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar i delimicno prolaznost zvuka kroz sluni hodnik, a smetnje nastaju samo kad je on potpuno zapuen cerumenom ili stranim telom. Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. Prvo, struktura bubne opne, kao veoma fina membrana, konusnog oblika i lako zategnuta, sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u irokom dijapazonu frekvencija, doputa da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slunih kocica. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca, tj, na plocici stapesa, oko 1.3 puta veci nego to je bio na bubnoj opni. Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta manju povrinu ovalnog prozora, to predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji gubitaka na prelazu zvuka prema unutranjem uvu.

U obzir dolaze jo i efekti rezonancije upljine srednjeg uva, odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti. Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka, to je narocito vano za provodjenje dubokih tonova, koji se bez ovog sistema teko mogu cuti. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odraavaju prvenstveno u otecenju sluha za duboke tonove. Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i pomicnost svih struktura srednjeg uva, vec i prolaznost Eustahijeve tube, cime se izjednacava pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. U fiziologiji sluha je vana i zatitna funkcija miica srednjeg uva, koji svojom kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slunih kocica, cime se smanjuje suvie veliki prenos zvucne energije, koji bi mogao da oteti sluh. Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu pua i zavrava se u akusticnim zonama modane kore. Kao to je u anatomiji izneto, Corti-jev organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha pua i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20.000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3.500 elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutranjih celija u jednom redu. C membrana tectoria, a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ivca. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev organ i njegove senzorne celije. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi do sloenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u bioloke elektrohemijske promene, koje se dalje prenose na nervne zavretke. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom, dok je okolna perilimfa elektronegativna. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0.04 mm) i odatle se prema vrhu pua iri i postaje oko 12 puta ira (0.5 mm). Ova cinjenica je predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha, koje su pokuavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih tonova. Najpoznatija je rezonantna teorija, koju je jo krajem pedestih godina prolog veka postavio Helmholtz. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20.000 niti, najkracih na pocetku, a najduih na vrhu pua, zbog odgovarajuce irine membrane. Kratke niti na bazi pua reaguju na visoke tonove, dok due niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. Zvucni talasi, posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne plocice stapesa, izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora. Kako su tecnost nestiljive, to je stvaranje talasa u puu moguce samo ako pritisku i uvlacenju plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Pri tome mora doci i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. Mesto na kome ce doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti unutranjeg uva. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku pua, usled toga to su u rezonanciji sa kratkim nitima, dok niski tonovi putuju sve do vrha pua i tek tu nailaze na 8

vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. Tako se prostorno tacno lokalizuje visina svakog tona. Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivi nova imena i nazive, ali se osnovni princip zadrao, to je dokazano mikro-fiziolokim merenjima. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtie tonove, a unutranje celije reaguju samo na jake. Na ovaj nacin se danas objanjava percepcija tonova po visini i jacini. I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova, a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom, s tim to trpe u centralnim putevima, jedrima i sinapsama brojne modifikacije. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u modanom stablu na suprotnu stranu, dok manji deo ide do istostranih modanih centara. Prema tome, svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slunim centrima smetenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog renja mozga. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija, ali i povezivanje sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. Treba naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata, pa su time vie izloeni raznim tetnim faktorima, to i objanjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. Klinicka fiziologija vestibularnog aparata Najbolje se moe shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekuaca, koja je sluila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine tee i statici u odnosu na nju, do sloenog sistema za odravanje ravnotee u coveka. Tipicno je, kao to je u uvodu ovog poglavlja vec naglaeno, da proirenje funkcije zbog novih zahteva kretanja, ivota i rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana, nego uvodjenjem i drugih organa (vid, duboki senzibilitet) u odravanju ravnotee. Ceo sistem je postao vrlo sloen, veza medju pojedinim organima nije jo potpuno usaglaena, a podela funkcija nepotpuna, pa je interpretacija kako fiziolokih, tako i patolokih nalaza cesto vrlo teka. Sa klinickog stanovita, fiziologiju ravnotee treba shvatiti kao proces koji se razvija na sistemu medjusobnih sadejstava vie organa, pa cak i njihovih pojedinih delova. Zbog toga, nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje, koje traju do uspostavljanja kompenzacije. I pogrene informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela, od koji je prvi stariji i reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine tee i linearna ubrzanja, dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja, ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. One u sakulusu stoje vie vertikalno, a u utrikulusu horizontalno. To su ostrvca senzornih celija, cije se cilije nalaze u elatinoznoj masi, preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. Kao specificno tei od okolnih struktura, ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije i tako daju utisak o pravcu delovanja sile, promenama poloaja tela ili smera kretanja. Ovi 9

kristali se zovu otoliti, pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki aparat ili otoliticki sistem. Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukruna kanala u tri ravni prostora. Oni polaze i zavravaju se u utrikulusu, tako da sa njim formiraju tri prstena. Pri krunim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja endolimfe u odgovarajucem kanalu, to predstavlja specificni nadraaj za ampule kanala, gde su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). Kao i kod makula, cilije se i ovde nalaze u elatinoznoj masi, ali bez otolita, vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadraaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ubrzanje. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma, dinamicki deo vestibularisa se zove i kupularni aparat ili kupularni sistem. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj funkciji poto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. Vestibularna jedra u modanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stiu iz proprioceptora), zatim sa okulomotorima, kicmenom modinom i modanom korom, kao i sa vegetativnim centrima, to sve objanjava sloenost reakcije i brojne simptome nadraaja i oboljenja. C. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata Sa klinickog stanovita, otecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski podeliti na periferna i centralna. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija lezija na ta dva nivoa, vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat anatomski i morfoloki veoma bliski, dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. Medjutim, kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu, ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena, jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci elementi bar delimicno razdvojeni. Klinicki se simptomatologija ne dri potpuno anatomskih odnosa, pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. Prvi je intra labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena, kao i njihovi periferni analizatori. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije, mada one stvarno predstavljaju nezavisne jedinice. Drugi deo je retrolabirintaran, pocinje od izlaza vlakana iz labirinta i protee se osmim ivcem sve do ulaza u modano stablo. Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan ivac, ali sa snopovima koji nisu izmeani. Treci deo predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. U ovom trecem delu su vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova otecenja daju vec sliku centralnih lezija. Zbog mnogih razlika odrala se podela kohlearnih i vestibularnih otecenja na periferna i centralna sa priblinom granicom na mestu ulaza osmog ivca u modano stablo. Periferna otecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i disocirana (izolovana), gde je samo jedan od njih otecen. Periferne lezije mogu biti jo i intralabirintarne ili retrolabirintarne.

10

1. Izolovana otecenja sluha a. Nagluvost, gluvoca i gluvonemost Kriterijumi za normalan sluh, nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni, niti su stalni. Kao normalan sluh, prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB, posluio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog univerziteta u Americi, mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa uima i sluhom nisu imali. Medjutim, kao prakticno normalan sluh moe se smatrati i neto slabija osetljivost sluha, sa gubitkom do 20 dB, koja ipak omogucava normalno optenje sa ljudima. Osobe sa vecim otecenjem sluha, koje manje ili vie ometa komuniciranje, smatraju se nagluvim. Gluvoca predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije, koji uopte ne doputa socijalni kontakt preko sluha, cak ni pomocu specijalnih pojacala. Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama otecenja sluha varijabilne i zavise od mnogih faktora. Nekada, pre upotrebe slunih aparata, kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje, jer se govor vie od toga nije mogao pojacati. Danas, sa usavravanjem slunih aparata, omogucava se i teko nagluvim osobama da cuju, pa je stvarna totalna gluvoca vrlo retka. Medjutim, postoji prakticna gluvoca, i pored izvesnih ostataka sluha, sa kojima bi se teorijski, uz upotrebu slucnog aparata, komunikacija putem govora jo mogla odravati, da je na vreme preduzeta rehabilitacija. Medjutim, ako se u malog deteta koje je rodjeno sa otecenjem sluha, ili ga je dobilo brzo posle rodjenja, ovaj gubitak ne primeti (i vie godina ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija), onda se ostaci sluha zaputaju, a akusticni centri u mozgu atrofiraju. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha, dete ne moe da koristi sluni aparat, niti je rehabilitacija govora moguca. Kad se izgubi dragoceno vreme tokom prvih nekoliko godina, dete nece vie nikad dobro da nauci govor. Ako je pre otecenja sluha znalo neke reci, zaboravice ih, jer ne moe vie ni da ih cuje ni da ih kontrolie. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus, posebna orijentacija gluvih prema svetu, bez upotrebe sluha. To se posle sedme godine ivota vec prakticno vie ne moe popraviti, ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. I kod odraslih osoba, kad se otecenje sluha ne koriguje, dolazi do tekih deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. Medjutim, odrasle osobe, kad izgube sluh, ipak su u povoljnijoj situaciji. One znaju da se poale na svoj nedostatak, pre toga su govorile i poznavale zvuke, pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko laki. Najtee je za decu rodjenu sa otecenjem sluha, koja nita od toga nisu znala. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano otkrivanje otecenja sluha. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim slunim aparatom, a zatim da se preduzme odmah audioloka rehabilitacija. Otecenja sluha su u dananje vreme sve ceca zbog velikog broja fizickih, hemijskih, infektivnih, biolokih i drugih faktora, koji mogu da otete sluh u svako doba ivota. Ta otecenja mogu biti nasledna i stecena. Nasledna (hereditarna) otecenja su dominantnog ili recesivnog tipa. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. Kod dominantnog tipa je dovoljno da patoloki geni dolaze samo od jednog roditelja, pa da skoro sva deca budu gluva, dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patoloki geni skupe od oba roditelja. Zato ce samo po neko dete imati otecenje sluha. 11

Stecena otecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja, kao i posle rodjenja tokom celog ivota (prenatalna, perinatalna i postnatalna otecenja). Od prenatalnih faktora narocito su vana virusna, toksicna, metabolicka i sistemska oboljenja majke. Tokom porodjaja dolaze do izraaja asfiksija, krvavljenje u mozgu i teke utice usled hemolize. Posle rodjenja mnoga tetna dejstva izazivaju otecenja sluha, i to narocito u osetljivih osoba, o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zatite. Za potrebe suda, socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda, kao i za procenu otecenja, neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima. Proracun otecenja sluha vri se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdunu provodljivost, s tim to se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512, 1024, 2048 i 4096 Hz) najvanije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%, 30%, 40% i 15%. Razume se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci procent otecenja na svakom uvu posebno, to je dato u sledecoj tablici. Na osnovu tonalnog audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu koga se iz tabele dobija i otecenje u procentima. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ukupan procent otecenja sluha na jednom uvu. Obostrano otecenje sluha se izracunava tako, to se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda otecenje slabijeg i sve podeli sa 8. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog otecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana nego loija, jer se sluanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva. Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz, to je posledica cinjenice da u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti, koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0.3 0.9 2.1 3.6 5.4 7.7 10.2 13.0 15.7 19.0 21.5 23.5 25.5 27.2 28.8 29.8 29.9 30.0 0.4 1.3 2.9 4.9 7.3 9.8 12.9 17.3 22.4 25.7 28.0 30.2 32.2 34.0 35.8 37.5 39.2 40.0

512 0.2 0.5 1.1 1.8 2.6 3.7 4.9 6.3 7.9 9.6 11.3 12.8 13.8 14.6 14.8 14.9 15.0

4096 0.1 0.3 0.9 1.7 2.7 3.8 5.0 6.4 8.0 9.7 11.2 12.5 13.5 14.2 14.6 14.8 14.9 15.0 12

b. Audioloka rehabilitacija Rehabilitacija sluha moe biti medicinska i audioloka. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurkih metoda pobolja (gde god je to moguce) oteceni sluh. Audioloka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha, vec tei da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke, da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se sluh nije mogao popraviti. Posle toga se mora putem slunih uvebavanja ponovo omoguciti uspostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada da se sluh makar i delimicno popravi. Svako poboljanje sluha, ako i nije dovoljno da omoguci socijalni kontat, ipak pomae lakoj upotrebi slunog aparata. Time se popravlja uspeh i skracuje vreme trajanja audioloke rehabilitacije. Poboljanje sluha i od samo nekoliko decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Danas se smatra da treba operisati svaku provodnu nagluvost gde moe da se ocekuje izvesno poboljanje sluha i spreci dalje napredovanje bolesti. Kod perceptivnih otecenja sluha hirurke intervencije ne dolaze u obzir, ali u nekim slucajevima, narocito sveim, moe lekovima sluh neto da se popravi ili bar zaustavi njegovo pogoranje. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje dejstvo agensa, koji je doveo do otecenja sluha. Kao to je vec izneto, audioloka rehabilitacija se vri kod svih vrsta nagluvosti, koje ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora, a ne mogu se lecenjem ili operacijom popraviti. Tada treba rehabilitaciju poceti to ranije, jer ce inace u odraslih da nastupi deformacija govora, a deca ga nece ni nauciti. Poto se govor uci sluanjem, to u dece moraju i relativno mala otecenja sluha da se koriguju, kako bi se svaka rec pravilno naucila. Za to je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti, neophodno je da se jo u prvim godinama ivota formiraju sluni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. Da bi se ovaj sloeni proces odvio, audioloka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni razvojni ciklus sluha i govora i svi fizioloki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvre. Ovo narocito vai za malu nagluvu decu, gde se koristi mogucnost lakog povezivanja asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova, a da se konacna obrada zvucnih informacija, njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima modane kore. Rehabilitacija osoba sa otecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode, velicine i uzroka otecenja sluha, vremena kad je ono nastalo, kao i od starosti, zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. Radi pravilnog prosudjivanja svih cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa otecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima u specijalno opremljenim ustanovama. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka.

13

c. Nacin sprovodjenja audioloke rehabilitacije Medicinska ili audioloka rehabilitacija moraju poceti jo od prve trijae pri cemu treba da se definitivno utvrdi da postoji otecenje sluha. Kada su medicinskom i hirurkom lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha, vri se druga trijaa. Tada se ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slunog aparata i audioloku rehabilitaciju, ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci, kako bi se pocela rehabilitacija predvidjena za potpuno gluve. Ova druga trijaa je cesto tea i odgovornija od prve. Veoma je delikatan problem da se utvrdi, narocito u sasvim malog deteta sa tekim otecenjima sluha, moe li se sluni aparat primeniti sa uspehom ili ne. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce, to je nekad teko sa sigurnocu dokazati. Zato je u male dece, gde postoje makar i mali ostaci sluha, bolje predvideti audioloku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha, onda je neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slunim aparatom, ucestvuju pedijatar, neurolog, oftalmolog i fonijatar, od kojih svako ispituje eventualno otecenje iz svoje oblasti, mogucnost rehabilitacije i predlog za dalji rad. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta, odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audioloku rehabilitaciju. Isto tako je vano da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvri izbor odovorajuceg slunog aparata i karakteristike amplifikacije. To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene otecenja sluha. Srecom, napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podeavanju pojacanja, tako da se detaljnim ispitivanjem moe naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. U male dece se izbor mora izvriti prema nadjenom otecenju sluha, vodeci racuna da dete ne zna reci da li je pojacanje suvie slabo ili suvie jako. Zbog toga reakcije deteta moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. Sve osobe koje rade sa slunim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. Zato u izradi plana za sluno uvebavanje treba da sudeluje i socijalni radnik, koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti da roditelji, a u prvom redu marka, ponesu teret kucnog uvebavanja. Majku deteta je neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce, i ona mora biti povremeno prisutna tokom uvebavanja koje vri surdopedagog. Tako ce da nauci podeavanje slunog aparata i nastaviti sloeno uvebavanje u porodicnim uslovima. 2. Izolovana otecenja vestibularnog aparata perifernog tipa a. Otecenja vestibularnog aparata perifernog tipa Ovo su cista vestibularna otecenja koja ne prate kohlearni simptomi. Dele se na dva tipa: destruktivni, sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa; i iritacioni, sa njegovom hiperrefleksijom. Ova druga forma cesto prethodi prvoj.

14

Endolabirintarna vestibularna otecenja mogu nastati usled raznih traumatskih, inflamatornih i toksicnih faktora, direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. Vaskularni i alergijski uzroci su ceci kod iritacione forme. Postoji refleksni i otoliticni oblik otecenja, s tim to prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave, a drugi u posebnim poloajima glave. Retrolabirintarna otecenja vestibularisa su najcece infektivne geneze, redje toksicna. Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog ivca. Kod nekih oblika neuronitisa nadjeno je da promene dostiu i do vestibularnih jedara, dajuci tako i nuklearnu formu otecenja. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo, pracene su jakim vegetativnim smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. b. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna otecenja perifernog tipa Ako dodje do otecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udrueni sa kohlearnim. Pri tome moe doci ili do potpunog unitenja obe funkcije ili do njihovog delimicnog ispada u raznom stepenu. Otecenja sluha su najcece perceptivnog tipa sa gubitkom sluha na visokim tonovima, bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj leziji. Pri tome kod endokohlearnih otecenja prisutan je rekrutman, a kod retrokohlearnih izrazito povecan sluni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome to je opisano kod cistih perifernih vestibularnih lezija. Etioloki uzroci mogu biti direktni (traumatski, infektivni, vaskularni, angioneurotski), iz okoline (iz srednjeg uva, cervikalni, pontocerebelarni) i opti (infektivni, toksicni, vaskularni, neurovegetativni, metabolicni). Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu, a kod iritativnog na bolesnu. Treba naglasiti da se iritativna forma moe naci samo kod lezija vestibularisa, dok je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo otecenje. Testovi ortostatike i dinamostatike pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika, gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. Najceci uzroci endolabirintarne forme otecenja su traumatski, inflamatorni, toksicni i cirkulatorni (Mnire-ova bolest i slicni sindromi). Retrolabirintarna lezija je najcece zapaljenjske geneze, nekada je udruena sa meningitisom, a moe biti radikularna, kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci otecenja ovog predela. c. Otecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa Centralna otecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih centralnih puteva, odgovarajucih jedara ili centara, to daje mogucnost za veoma preciznu oto neuroloku dijagnozu. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slunih i vestibularnih smetnji. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna otecenja, a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju, a u svakom slucaju 15

nisu dovoljno tipicni. Tek u najnovije vreme, audiometrija pomocu evociranih potencijala du slunog puta prua neto vie dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija. Ipak, ispitivanje vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa karakterom vrtoglavice, testovima stajanja i hodanja. Centralni nistagmus je najcece nepravilan. Menja smer prema poloaju glave, ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku moe biti drugaciji. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran, zagladjen, bifidan, spora ili brza faza testerasta). Javjaju se salve, pauze, a frekvencije i amplitude su nejednake. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vriti sistematska istraivanja svih spontanih i provociranih simptoma. Na tome bazira otoneuroloka dijagnostika, razume se uz celokupnu ostalu klinicku sliku. Miodrag Simonovic

16

Oboljenja spoljnjeg, srednjeg i unutranjeg uva A. Urodjene anomalije uva 1. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila embriogenezu. Tako se moe sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja une koljke ili spoljnjeg unog kanala. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela, koja su cak udruena i s anomalijama srednjeg uva. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka, a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (otecenje sluha). Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj una koljka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Ona je cece obostrana. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se mogu hirurki korigovati. Macrotia je uvecanje une koljke, koja poremecuje estetski izgled osobe. Uspeno se leci plasticno-hirurkim zahvatima. Microtia je izuzetno mala una koljka sa slabije ili jae izraenim deformitetima pojedinih anatomskih detalja koljke. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg unog kanala (atrezija). Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. U lecenju se primenjuju plasticno-hirurki zahvati ili se upotrebljavaju une koljke od plasticne mase. Anotia je potpuni nedostatak une koljke koja je najcece udruena s atrezijom spoljnjeg unog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. Kako plasticno-hirurki zahvati, koji se u ovim slucajevima izvode, ne zadovoljavaju, to se u cilju ispravljanja kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. Appendices auriculares su okruglaste formacije smetene obicno ispred une koljke, redje iza ili na unoj koljci, cece su jednostrane. Obicno su multiple. Ponekad se srecu udruene anomalije kao to su deformacija une koljke, preaurikularne fistule. Hirurko uklanjanje daje odlicne rezultate. Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kou lica. Ponekad fistule vlae, izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koi ili apscediraju. Kanali fistula nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se zavravaju. Nastaju usled poremecaja spajanja kvrica une koljke ili krnih lukova. Lecenje se sastoji u hirurkom odstranjenju fistule. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udruena s anomalijama une koljke i srednjeg uva. Atrezija moe da se odnosi samo na hrskavicni deo spoljnjeg unog kanala i tada se hirurkim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljava.

17

2. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udruene. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadraja. Kod udruenih, pored poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg, tako i unutranjeg uva. Udruene anomalije imaju veci klinicki znacaj, jer dovode do otecenja sluha, to uzrokuje zastoj u razvoju govora, a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. Na srednjem uvu javlja se vie tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak, poremecaj razvoja slunih kocica, suenje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. Neke od ovih malformacija udruene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva, unutranjeg uva ili malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). U ove dece postoji srednja ili jako izraena nagluvost. Kada je unutranje uvo intaktno, postoji dobra kohlearna rezerva to obecava uspeh u rehabilitaciji. Kada je u pitanju obostrana anomalija koja je pracena tekim otecenjem sluha, potrebno je rehabilitaciju sluha putem slunog aparata sprovoditi vec posle prve godine ivota da bi se na vreme razvio govor. Operativni zahvati kako estetski, tako i funkcionalni vre se posle pete godine. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg unog kanala, timpanoplastike ili fenestracije labirinta), to omogucuje optimalni prenos zvucnih talasa do unutranjeg uva. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo, funkcionalne operacije nisu neophodne, poto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Pored opisanih anomalija, koje su klinicki znacajnije, mogu biti i anomalije manjeg stepena, kao to su hernije bulbusa vene jugularis, malformacije tube auditive, perzistirajuca arterija stapedijalis itd. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na srednjem uvu. B. Povrede i strana tela uva 1. Povrede spoljnjeg uva a. Povrede une koljke Mehanicka sila na unoj koljci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. Vidjaju se razni stepeni otecenja une koljke, od malih povreda koe do potpune amputacije une koljke. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Moraju biti zastupljeni svi principi hirurke obrade rane. Treba tedeti kou, a kod vecih gubitaka kou treba nadoknaditi slobodnim konim renjevima. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. Ukoliko nastanu defekti une koljke, potrebni su kasnije hirurki zahvati. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg unog kanala u kanal treba stavljati tampone od gaze.

18

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice une koljke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na unu koljku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani une koljke, koji briu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece panju. Lecenje mora biti hirurko i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vri na najvecem udubljenju normalne konfiguracije une koljke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela koe i perihondrijuma radi to bolje drenae. Punkcija hematoma ne daje eljene rezultate, jer cesto dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unoenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurko lecenje potrebno je davati antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuie, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije vezivnog tkiva, to uzrokuje vece ili manje deformacije une koljke. Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta une koljke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost koe une koljke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koi, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ali je ponekad prisutna i anestezija une koljke; treci stepen karakterie se pojavom gangrene une koljke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju une koljke (temperatura do 38C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog zavoja. Pri trecem stepenu otecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem koe, drugi stepen pracen je pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do karbonizacije tkiva. Lecenje moe biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije.

19

b. Povrede spoljnjeg unog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva otrim predmetima, usled nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraeni. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i moe da se javi gnojava sekrecija iz kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opteg stanja bolesnika. 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udruene s povredama spoljnjeg i unutranjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili kocice), ili postoje udruene povrede zidova srednjeg uva i njegovog sadraja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg unog kanala; - pri nepaljivom ispiranju spoljnjeg unog kanala; - pri caclanju uva otrim predmetima (igla, ibice, itd); - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji uni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha u spoljnjem unom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne moe doci i usled barotraume, pri naglom menjanju atmosferskog pritiska (sputanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo poputa, a istovremeno se javlja nagluvost sa umom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcece u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su vani u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri teim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) moe se videti krvavljenje iz spoljnjeg unog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije povredjeno i unutranje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postie davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne trajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vriti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cicenje koaguluma iz uva. Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura dola na vec otecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno tee i nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ispitati sluh to je moguce ranije. b. Povrede slunih kocica Povrede slunih kocica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg slunog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurko i sastoji se u rekonstrukciji lanca slunih kocica. Dragoslav Savic 3. Povrede unutranjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadraja unutranjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave moemo da nadjemo akutni potres unutranjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti otecena kapsula labirinta, ali u membranskom labirintu moe da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta moe da nastane i kao posledica povecanog vazdunog 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji moe da dovede do edematozne reakcije i sekundarne hipertenzije u unutranjem uvu i na kraju komocija moe da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom simptomatologijom. Pored optih znakova koji prate komociju mozga i ok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a otecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno otecenje sluha i praceno je zujanjem u uima. Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutranja uva koju izazivaju zvuci izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili duem delovanju zvuka visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i otecenje cecija u Kortijevom organu. Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se ali na jak um u uima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede sluh se moe brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim nadraajima. Ova trauma se zapaa u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbeno je vezana za rad strugova, maina i drugih mehanizama (fabrike teke industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije dugotrajno tetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloeni buci spadaju: loaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga otecenja sluha koja su vezana za profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su radnici izloeni dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se jo naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada maina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen otecenja sluha zavisan je od duine radnog staa, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci utoliko je i otecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je tetnija od kontinuirane. Na kraju ukoliko je sta dui otecenje sluha bice tee. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku 22

zapaa se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci niske frekvencije. Da pomenemo i to da otecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da su otecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, otoskleroze, Mnire-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne maine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku pua, a patoloke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam moe biti opte i lokalno. Opti simptomi buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izraena je na oba uva. Otecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u uima se pojavljuje kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraeni. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ispitanik due vreme bio izloen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izloen buci. Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno perceptivno otecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije otecenje zahvata i niske i visoke frekvencije. Kotana provodljivost prati vazdunu. Otecenje sluha je ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspeno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa moe biti kolektivna i individualna. U kolektivne mere zatite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaenje nacina da se postojeca buka i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inenjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audioloki pregledi radnika koji se biraju za ovo zaposlenje. Takodje se vre povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se jo sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao to su upotreba zatitnih cepova, slualica, kaciga i povremenom prekidu rada. U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutranjeg uva koja moe da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povienim pritiskom vazduha koji odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi moe da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi usled cega moe da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U teim slucajevima moe da bude zahvacen i centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u uima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji uni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno vie delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slunog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija moe da se iri na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdune, poprecne i kose. Frakturna linija pri uzdunim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija moe da se proiri na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji uni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdunu osovinu piramide. Poprecna fraktura piramide moe biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. Pri kosim frakturama piramide oteceni su svi elementi koji su smeteni u temporalnoj kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede modane mase, modanih opni ili krvnih sudova. 24

Prilikom povreda piramide razvijaju se opti i otoloki simptomi. Opti simptomi su: znaci traumatskog oka, znaci komocije ili kontuzije mozga, znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. Otoloki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz spoljnjeg unog hodnika, krvavljenje u srednjem uvu, likvoreja, nagluvost. Krvavljenje u spoljnjem unom hodniku nastaje kao posledica povrede kotanog zida spoljnjeg unog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. Ukoliko su povredjene i modane opne, nastaje likvoreja iz spoljnjeg unog hodnika. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa, mada se ona ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici ivca. Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad kohleovestibularne funkcije, paralize facijalisa, hematotimpanon. Kod ovog tipa fraktura piramide, frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint, izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. Otecenje kohleje je obicno ireverzibilno, dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi, kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. Najcece je direktna i ireverzibilna. Pri poprecnim frakturama piramide moe da se javi izliv krvi u bubnu duplju, bez povrede bubne opne, to je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije kranijalnih ivaca od VI do XII ivca. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije, otoskopskog pregleda, ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca, baza lobanje, snimak piramida). Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teka, medjutim, kod mikrofraktura ona se znatno tee postavlja. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska slika. Moe se naci prisustvo krvi u spljnom unom kanalu, "stepenicasta" dislokacija fragmenata kotanog zida kanala, ruptura bubne opne, hematotimpanon i likvoreja. Lecenje. Lecenje fraktura piramide zavisi od teine povreda centralnog nervnog sistema i opteg stanja bolesnika.

25

Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika, traheotomija itd), stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva, davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema, davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohirurku ustanovu. Ne treba vriti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu, tj, ne sme se ispirati uvo, odstranjivati koagulum iz uva itd. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv oka, potpunom mirovanju uz davanje visokih doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. Osobitu panju treba obratiti na eventualne znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. Kada se smire simptomi traumatskog oka i znaci otecenja centralnog nervnog sistema, moe se pristupiti otolokom lecenju povrede temporalne kosti. Povrede spoljnjeg unog kanala zarastaju obicno bez posledica. Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija, indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni zapaljenjski proces srednjeg uva, treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. Pri indirektnim povredama facijalnog ivca, ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja, treba izvriti hirurki zahvat. Prilikom direktnih povreda ivca, cim opte stanje bolesnika dozvoli operaciju, neophodna je dekompresija ili neuroplastika. Povrede labirinta lece se konzervativno. f. Povrede temporalne kosti vatrenim orujem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata, a znatno je redja u vreme mira. Spada u vrlo teke povrede s velikim procentom smrtnosti, s obzirom na mogucnost povrede modane mase i velikih krvnih sudova. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oruja, parcicima bombi ili granata. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne, ustrelne i tangencijalne. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oruja. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proiri na temporalnu kost. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. One su obicno udruene s povredama lica, orbite i lobanje. Klinickom slikom dominira teki traumatski ok i znaci povrede centralnog nervnog sistema i krvnih sudova.

26

Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridravati sledecih principa. U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje, zaustavi krvavljenje, stavi prvi zavoj, da antitetanusni serum i antibiotici. Povredjenog paljivo i hitno treba transportovati u centar, u kojem ce biti hirurki zbrinut. Najbolji je vazduni transport (helikopter ili avion). Primarna obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvre to ranije u ustanovi koja je za to opremljena. S otolokom obradom moe se pricekati 10 do 12 dana, uz zatitu antibioticima. Ukoliko je potrebno izvriti operaciju, treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i kotanih fragmenata. Postoperativno lecenje povredjenih zahteva potpuno mirovanje. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti moe da se javi hronicni gnojni otitis, a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. g. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas, odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas, ili aspiraciona faza. irenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. Razlikuje se atmosferski, vodeni ili imerzioni i cvrsti blast. Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze irenja talasa, dok imerzioni ima samo kompresionu fazu. Otecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra eksplozije (blie centru tea povreda), od poloaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih otecenja uva. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. Pozitivni talas eksplozije otecuje srednje, dok negativni otecuje unutranje uvo. Unutranje uvo je znatno redje povredjeno od srednjeg. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. Teko je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva, poto u povredjenog postoji i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom. U tekim slucajevima kada su bolesnici umirali usled otecenja drugih organa, otkrivene su rupture bubne opne, prekidi lanca slunih kocica i destrukcija membranskog labirinta. U lakim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: - bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva; - nagluvost je najcece meovitog tipa, redje je perceptivnog tipa, obicno je ireverzibilna, a veoma retko dolazi do poboljanja sluha; - vrtoglavica kao znak otecenja vestibularnog dela unutranjeg uva vidja se retko, a ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja; 27

- zujanje u uima razlicitog intenziteta i trajanja. Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem unom kanalu, ruptura bubne opne, a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. Lecenje je iskljucivo konzervativno, a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i razvijanja otogenih komplikacija, neophodno je hirurko lecenje. 4. Strana tela uva a. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem unom hodniku. Cerumen (una mast) je produkt ceruminoznih lezda koje se nalaze u hrskavicnom delu kanala, dok ih u kotanom delu ima znatno manje. Normalno, cerumen je uckaste boje, polucvrst, a duim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvrcu konzistenciju. Cerumen se eliminie iz kanala pri spavanju ili vakanju. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom, zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja kose. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova jo se ne zna. Pretpostavlja se da je to ili posledica hipersekrecije ceruminoznih lezda ili, pak, posledica poremecaja eliminacije cerumena. Promene koje dovode do suenja spoljnjeg unog kanala olakavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze, stenoze kanala). Bolesnik se ali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. Autofonija, zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. Dijagnoza se postavlja lako, jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle kupanja ili pranja kose. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa, poto jo uvek ne postoje sredstva koja bi sprecila njegovo stvaranje. Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne, ispiranje vodom moe da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. U tim slucajevima ispiranje se vri 3%-tnim rastvorom borne kiseline. Pri ispiranju se una koljka povuce nazad i gore, a mlaz vode se usmeri prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg unog kanala. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. Ispiranje se vri kratkim i ne preterano jakim mlazevima. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne moe da dovede do njene rupture sa svim posledicama. Ukoliko se cerumen ne moe da ispere, bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen razmekao i lake isprao. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi dolo do povrede koe spoljnjeg unog kanala, to moe da izazove zapaljenjski proces. Dragoslav Savic

28

b. Epidermalni cep spoljnjeg unog kanala Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija u spoljnjem unom kanalu. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Otoskopski se vidi da je sivo belicasta masa koja ispunjava spoljnji sluni hodnik, cvrste konzistencije. Ponekad epidermalni cep izaziva kompresiju na koi kanala i dovodi do istanjenja koe i proirenja spoljnjeg slunog kanala zbog atrofije kosti. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije koe. Pri njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. Ponekad moe da se komplikuje zapaljenjem spoljnjeg slunog kanala ili furunkulozom. Lecenje se sastoji u ispiranju. Ponekad je njegovo odstranjenje teko i zahteva od lekara dosta strpljenja. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor bor alkohola sa rezorcinom. Petar Stefanovic c. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji uni kanal mogu dospeti razna strana tela, slucajno ili namerno. Po poreklu mogu biti organska i neorganska, iva ili neiva. Najcece se vidjaju u dece, koja iz radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. U odraslih strano telo kanala je najcece posledica cackanja uva, stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata, ceanj belog luka itd). Pored toga, u spoljnji uni kanal mogu dospeti i kamencici, trava, semenke, kao i iva strana tela - bube i njihove larve. Simptomi zavise od prirode, velicine i oblka stranog tela. Ukoliko je rec o malim mrtvim telima, ona dugo ostaju neprimecena. iva strana tela daju veoma izraene simptome (bubnjanje u uvu, bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Veca strana tela koja opturiu lumen kanala izazivaju nagluvost. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna manipulacija (ercer). Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg unog kanala vri se ispiranjem. iva strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma), pa zatim isprati. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima, jer moe doci do povrede koe kanala, bubne opne, srednjeg uva, slunih kocica, nervusa facijalisa, pa i labirinta. Ukoliko se strano telo ne moe da ukloni ispiranjem, specijalista lekar izvrice ekstrakciju instrumentima. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vri se u optoj anesteziji, kako bi se izbegle komplikacije. Dragoslav Savic

29

Zapaljenjska oboljenja 1. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. Ekcem une koljke i spoljanjeg slunog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjanjena. Zna se da alergija igra vrlo vanu ulogu. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema, a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kou. Eczema vulgare je alergijska manifestacija koe na spoljnje faktore: kiseline, baze, lekove, boje, rastvarace, a redje dlake, perje i drugo. Kod ove forme reakcija se odigrava u epitelu, i to epidermu. Ako se alergijska reakcija odigrava u niim partijama - vezivu, dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Vidjamo i urtikarijske promene, kao i bulozne, najcece kao reakciju na neke antiseptike (cicenje operativnog polja). Klinickom slikom dominiraju promene na koi u vidu crvenila, krustica, ponekad nesnosnog svraba, maceracije, koja moe biti vrlo obilata i neprijatna, ako je dolo do infekcije bakterijskom florom, a u kanalu raznim vrstama gljivica. Terapija mora potovati sva pravila dermatologije. Koristimo antihistaminike, antibiotike i antimikotike. Vrlo je vana toaleta. b. Perihondritis une koljke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice une koljke. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. Moe doci i do potpune nekroze delova hrskavice. Klinickom slikom dominira otok, bol i crvenilo une koljke. U optu sliku spada vrlo cesto i poviena telesna temperatura. Dijagnoza je relativno laka, jer anamneza iz koje saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma, intervencija ili, pak, da je u pitanju othematom, daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. Terapija je prvenstveno hirurka, a sastoji se u eksciziji koe i hrskavice une koljke na najniim tackama izbocenja i to na vie mesta kako bi se omogucila to bolja drenaa. Antibiotska terapija treba da bude ciljana, prema antibiogramu. Previjanje vrimo bar jednom dnevno. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti une koljke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti.

30

c. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljanjeg uva i spoljnji sluni kanal. Izazivac je neurotropni virus. Karakterie ga pojava vezikula na koljci i slunom kanalu. Bolesnici se ale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. Temperatura je poviena uz mogucu groznicu. U slucaju masivnije afekcije moe biti zahvacen nervus facijalis, u vidu potpune paralize, tada govorimo o Hunt-ovom sindromu. Cesto se takvi bolesnici ale na nagluvost i umove u uima, zbog toksicnog dejstva virusa na oba dela osmog ivca (Ramsay Hunt-ov sindrom). Najnovija istraivanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu, a ne u ganglion-u geniculi, cime se objanjavaju i pomenuti sindromi. Dijagnoza je laka, jer je slika karakteristicna, kao i anamneza. Terapija je antibiotska, analgeticna, vitaminska (narocito vitamini B), lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. Prognoza je uglavnom dobra. Posledice su retke. d. Zapaljenje spoljanjeg unog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcece koe spoljnjeg unog kanala. Razne podele se srecu u literaturi, a mi predlaemo sledecu: a) Otitis externa circumscripta. b) Otitis externa diffusa. c) Otitis externa eczematosa. Otitis externa circumscripta Cir unog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u membranoznom delu kanala. Najcece infekcija prodire kroz povredjenu kou kanala. Mnoge profesije cece su ugroene tim oboljenjem (tekstilci, koari, mlinari itd. Prvi simptom je bol koji se pojacava gotovo iz sata u sat. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem une koljke u bilo kom pravcu. Otoskopija je bolna, a vidimo u pocetku crvenilo koe sa lokalnim izbocenjima, od kojih je najizraenije na donjem zidu kanala. Zapaljenjska reakcija ostalih delova koe suava kanal izazivajuci pritisak na zidove to samo pojacava bol. Ukoliko dodje do perforacije furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. Posle ovoga bol poputa. Regionalne limfne lezde mogu takodje biti napadnute, pa oticu i bole. Recidivirajuca furunkuloza uopte, pa i u unom kanalu, nalae ispitivanje u pravcu dijabetesa.

31

Dijagnoza je relativno laka, ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje, tj, na mastoiditis acuta. Otitis externa furunculosa se karakterie suenjem membranoznog dela kanala, bolom pri pritisku na tragus i pokretanju une koljke, normalnom bubnom opnom. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. Rendgenski snimak mastoida je normalan. Mastoiditis acuta ima suen kotani deo kanala, bol pri pritisku na retroaurikularni predeo, izmenjenu bubnu opnu, izrazitu provodnu nagluvost, na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. Terapija je prvenstveno konzervativna, a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenau furunkula. Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno, dreci se pravila dermatologije. Analgetici i toplota su poeljni. Neadekvatna terapija moe dovesti do perihondritisa, apscesa parotidne lezde, oboljenja temporomandibularnog zgloba, suenja unog kanala itd. e. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutranji deo kanala koji nema razvijeno potkoje niti pak lezde, tako da je direktno napadnut periost, to izaziva vrlo jake bolove. U sutini je to difuzni dermatitis, izazvan bakterijama. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. Predisponirajuci faktori su: cackanje uiju, kupanje u necistoj vodi, necistoca radnog mesta, sekrecija srednjeg uva. Bakteriogram najcece pokae prisustvo streptokoka, stafilokoka, b. piocaneus-a, b. proteus-a, eerihije koli i obilje saprofitne flore. Dermatitis ide u vlanoj (cece) i suvoj formi, to je vrlo vano za terapijski plan, koji mora potovati pravila dermatologije. Simptomatologija: svrab, koji brzo prelazi u bol, crvenilo koe kanala, sekrecija ili kruste u kanalu, ponekad poviena temperatura, bolni regionalni limfni cvorovi, ragade na ulazu kanal, eventualno nagluvost. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. Neadekvatna terapija moe imati za posledicu prelazak u hronicnu formu, a ova pak u stenozu kanala. f. Otitis externa eczematosa Ekcem unog kanala je neprijatno oboljenje, pogotovu ako se proiri i na unu koljku, pa i na okolnu kou.

32

U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija, zatim konstitucija, dugotrajno draenje koe hemikalijama, sekretom iz srednjeg uva, a oboljenje se cece javlja u osoba obolelih od dijabetesa. Autori opisuju razne forme oboljenja, o cemu je bilo vie govora pri opisu ekcema une koljke. g. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva (Otitis externa mycotica - Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva, od kojih su najcece: Pityrosporium, Aspergyllus flavus, Aspergyllus fumigatus, Aspergyllus niger, Streptomyces griseum, Candida itd. Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. Razvoju micelija pogoduju vlanost sredine i pH pomeren prema kiselom. U dananjim uslovima ivota i savremene terapije, gljivicna oboljenja su u sve vecem porastu. Antibiotici, tuberkulostatici, citostatici, kortikosteroidi, kontraceptivni preparati, iradijaciona terapija itd su potpomauci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. Tu ubrajamo i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju stalnim stanovnicima - saprofitima da postanu patogeni. Bolesnik se ali na punocu u uvu, nagluvost i svrab cije umirenje - ceanje dovodi do sekundarne infekcija, bola i sekrecije. Dijagnoza je relativno laka. Anamneza je od velike vanosti, a otoskopska slika karakteristicna - obojeni sadraj u kanalu, vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa, kao i od forme zapaljenja (postoji maceracija), ali uvek podrazumeva radikalno cicenje micelija i sadraja, bilo mehanicki, bilo ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente, podrazumevajuci tu i antimikotike. Lokalnom primenom antimikotika takodje postiemo zadovoljavajuci efekat. Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja unog kanala zahteva veliko strpljenje i bolesnika i lekara, a ponekad traje veoma dugo. Navedeni favorizujuci faktori nam daju obrazloenje zato su mikoticna oboljenja unog kanala i uopte, davno prestala biti sezonska - rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi. Tomislav Janjatovic 2. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teka, jer je skoro nemoguce naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju, patoloku sliku i klinicki tok. 33

Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. Prema vrsti patolokog procesa na: negnojna i gnojna. Ova podela ima didakticki smisao. Medjutim, treba imati na umu da mogu postojati sve kombinacije povezane medju sobom, npr, akutni, nespecificni, gnojni proces itd. Akutna zapaljenja srednjeg uva a. Otitis media acuta simplex s. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni, nespecificni, negnojni zapaljenjski proces sluznice tube auditive i srednjeg uva. Etiologija. Poto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva, kako anatomski, tako i funkcionalno, sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu, mezofarinksu i epifarinksu koji ugroavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patolokim stanjima. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva moe da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa, povecanja limfaticnog prstena a narocito adenoida, u slucajevima devijacije nosne pregrade, alergijskih rinitisa, tumora nosa i epifarinksa, i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri looj ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). Patologija. Zapaljenjski procesi iz okoline ire se na sluznicu tube, a preko nje na srednje uvo. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. Klinicka slika. Bolest pocinje osecajem pritiska i zapuenosti u uvu. Na ovo se nadovezuje zujanje, autofonija i nagluvost. Telesna temperatura je obicno normalna, ponekad moe biti poviena zbog osnovnog oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. Dijagnoza. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre kratkog vremena ili je u toku. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna, trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje, strija malearis izgleda kraca, jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. Prominencija malearis je jace izraena. Bubna opna je obicno ruicasta, ali nije nikada crvena i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu

34

Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat, njegov gornji nivo se moe videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Ova "nit" pri promeni poloaja glave uvek zadrava horizontalan poloaj. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. Lecenje. Primarno treba, ukoliko je to moguce, ukloniti rinofaringealni uzrok koji je doveo do poremecaja funkcije tube. Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. ephedrini 0.5-1% ili druge kapi za nos). Kada je proces u rinofarinksu smiren, moe se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. Ovo se vri policerovanjem ili kateterizacijom tube. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadrava i posle produvavanja due vreme, moe se u cilju njegove evakuacije izvriti i paracenteza. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju, resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih upljina. Komplikacije. Ukoliko ne dodje do izlecenja, oboljenje moe uzeti hronicni tok. Osim toga moe se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. b. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. Etiologija. Infekcija u srednje uvo moe uci sledecim putevima: preko tube auditive, preko povredjene bubne opne, hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. Najceci put irenja infekcije na srednje uvo je tubarni. Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada, akutne infektivne bolesti, akutne infekcije limfoidnog prstena drela, sinuzitisi, tamponada nosa, narocito zadnja tamponada, hirurki zahvati u nosu i nazofarinksu itd. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcece su streptococcus beta haemolyticus, staphylococcus aureus, pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. Patologija. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije, edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna opna se izbocuje, a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. Zbog pritiska sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne moe doci do njene perforacije. Ponekad proces, zavisno od virulencije i otpornosti organizma, moe zahvatiti i kotani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije.

35

Klinicka slika. Bolest pocinje zapuenocu uva, lakom nagluvocu i zujanjem u uvu. Kako bolest napreduje, ovi simptomi postaju sve izraeniji, a klinickom slika dominira bol. Bolesnik oseca jake probadajuce bolove, koje opisuje kao sevanje u dubini uva. Ovako intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti njegove eliminacije. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola, to je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. U prva dva do tri dana moe se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu mastoida - mastoidismus. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama, vec pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. Zavisno od uzrasta imamo razlicito povienje telesne temperature. Deca mnogo burnije reaguju od odraslih. U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38C), a u dece oko 40C, pojavom perforacije temperatura poputa, ali ostaje poviena jo nekoliko dana. Dijagnoza. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici ale na iznenadne jake bolove u uvu, kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova bubne opne. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu zadnjih kvadranata. Nestaju normalni detalji bubne opne. Kada je bolest potpuno izraena (hiperemija bubne opne i izbocenje), hiperemija se s bubne opne iri na susedne delove koe kanala. Najzad se pojavljuje, obicno u donjim kvadrantima, mala perforacija iz koje izlazi serozni ili serozno-gnojni sekret. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi, vec se vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji uni kanal, dajuci tzv. "pulzirajuci refleks". U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga kojim su se javljale. Otoskopija pored toga to ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva, ima vaan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku lecenja, tj, pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost koja icezava sa izlecenjem. Lecenje. Lecenje se moe podeliti na opte i lokalno. U optem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. Nedovoljna kolicina i kratkotrajna upotreba antibiotika moe dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaenje klinicke slike i razvoj komplikacija). Ukoliko je moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram, pa prema tome odrediti odgovarajuci antibiotik. Pored toga, vano je pratiti tok bolesi, pa ako ne dodje do poboljanja u toku

36

nekoliko dana lecenja, treba menjati antibiotik prema antibiogramu. Ovo ima osobit klinicki znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik, dolo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. U lokalnom lecenju vri se dekongestija nosne sluznice. Dekongestirajuce kapi za nos omogucavaju otvaranje ostijuma tube i laku evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. Kad se proces izleci, dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljanja sluha. Posle perforacije ili paracenteze neophodno je odravati toaletu spoljnjeg unog kanala, ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cicenjem kanala. Uklanjanjem gnoja iz kanala sprecava se sekundarna infekcija koe une koljke i okoline uva. Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz upljine srednjeg uva. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenau srednjeg uva, cime se olakava izlecenje i sprecavaju komplikacije. Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna, vrlo jaki bolovi, nedovoljna drenaa kroz spontanu perforaciju, jace izraena progredijentna nagluvost (znak razvijanja edema labirinta), otitis kod zaraznih bolesti (arlah, tifus), visoka temperatura. U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove (Bonen) tecnosti (kokain, mentol, karbolna kiselina). U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. U dece u etar-omami ili u optoj anesteziji. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji, bolesnik lei na strani zdravog uva, a u spoljnji uni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. U ovom poloaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. Kanal se ocisti alkoholom, a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti viak Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila to bolja. Uzima se sterilan, odgovarajuce irine, uni levak, kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. Poto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje, a donji prema unutra, ubod se vri u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore, tj, pravac kretanja lancete je odozdo nagore. Ako bi se lancetom ilo od gore nadole, lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne, a drenaa bi bila nedovoljna. Posle paracenteze neophodna je toaleta unog kanala. Ako otvor na bubnoj opni zaraste, paracenteza se moe ponoviti u cilju dalje drenae uva.

37

Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije, koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata, povreda spoljnjeg unog kanala, povreda promontorijuma i n. facijalisa i luksacija slunih kocica. Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. To je netacno. Paracenteza je i dalje vaan cinilac u lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija. c. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja posebnu nozoloku jedinicu. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od identicnog oboljenja u odraslih. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: - Nerazvijenim imunobiolokim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi. - Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadravanje zapaljenjskog procesa u srednjem uvu. - iroko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. - Postojanje dehiscencija u kotanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lake irenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. - Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti, zbog cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma. - Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u pojedinim sistemima i unutranjim organima, tako da pri zapaljenjskom procesu uva opti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. Klinicka slika. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u novorodjencadi nastaje cece kao posledica rinofaringealne infekcije, a redje kao posledica prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju. Ponekad ovo oboljenje moe proci bez simptoma, jer se eksudat iz srednjeg uva lako evakuie iz bubne duplje kroz iroku i kratku tubu. Telesna temperatura je obicno poviena. Medjutim, ovo nije stalni znak oboljenja, te ponekad moe biti subfebrilna uz loe opte stanje odojceta. Poto infekcija ugroava osnovne fizioloke funkcije organizma, dete propada, javljaju se dispepticne pojave, dehidratacija i gubitak telesne teine. Stanje se sve vie pogorava, javljaju se prolivi i povracanje, koa je smeurana usled dehidratacije, dete je adinamicno, nezainteresovano za okolinu. Ukoliko se ne intervenie, razvija se neurotoksicni sindrom koji karakterie visoka temperatura, grcevi i gubitak svesti. Odojce u ovoj fazi najcece umire.

38

Dijagnoza. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. Ovi znaci mogu da pobude sumnju na postojanje otitisa. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraeni, to ponekad jako oteava dijagnozu. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa (hiperemija i izbocenje bubne opne). Bez obzira to se u srednjem uvu i antrumu razvijaju teke zapaljenjske promene, bubna opna moe izgledati bleda ili sivkasta, s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. Dijagnoza zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teka. Opti poremecaji organizma su od primarnog znacaja, jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. Otoskopija je vrlo teka, uni kanal je jako uzan, ispunjen detritusom, novorodjence je nemirno, place, to jo vie oteava pregled. Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne, tako da i to oteava procenu realnog stanja bubne opne. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi vie puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. Ukoliko se sa sigurnocu ne moe iskljuciti postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu, treba uraditi dijagnosticku paracentezu. Lecenje. Primarno mesto u lecenju, uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje, zauzimaju antibiotici i paracenteza. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u zavisnosti od razvoja klinicke slike. Poeljno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. Paracenteza se vri u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadraja i smanjuje se intoksikacija organizma. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori, paracenteza se moe ponavljati vie puta. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0.5% ili druge kapi za nos). U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. Ako akutni otitis odojceta traje due od tri nedelje, indikovana je antrotomija. Duan Cvejic Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Bolest ima atipicnu klinicku sliku, podmukli tok a javlja se u starijih ljudi. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. Klinicka slika. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva, bez bolova i temperature. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva, osecaj zapuenosti uva i oslabljen sluh. Bubna opna je zamucena, neznatno zadebljana, bez jasnih detalja, sa ili bez perforacije. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. Sekrecija se smanjuje ili prestaje, ali sluh se 39

nikada ne vraca na normalu. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Po pravilu nastaje akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoranje sluha. U toku trece ili cetvrte nedelje dolazi do pogoranja klinicke slike. Bolesnik se ali da duboke bolove i neodredjenu teinu na toj strani, javlja se zujanje u uvu. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoranje sluha. U ovakvim slucajevima rendgenografija mastoida pomae nam da postavimo tacnu dijagnozu. Rendgenografski nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti. Lecenje. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika irokog spektra. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok vano je uzeti bris i naciniti antibiogram. b. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakterie naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. Uzroci ovome mogu biti: 1. Opstrukcija Eustahijeve tube. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata, kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. 2. Dejstvo virusa. Izliv u srednjem uvu moe da se povee sa gripom ili, pak, sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdunih puteva. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. 3. Alergija. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. 4. Idiopatski. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. Patogeneza. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice, a takodje i Eustahijeve tube. U bubnoj duplji moemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa povecanjem izvesnog postotka belancevina. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. Klinicka slika. Bolesnik se ali na osecaj punoce u uvu, oslabljen sluh, zujanje u uvu, ponekad i na otre igove u uvu. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preleao neku respiratornu infekciju, grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena, refleksni trougao skracen ili nedostaje. Kasnije ona postaje sivo-belicasta. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije opaaju. Prominencija malearis se jasnije ocrtava, a strija malearis dobija neto horizontalniji poloaj, zbog cega izgleda skracena. U pocetku bolesti strija malearis moe da bude lako hiperemicna.

40

Dijagnoza se postavlja: 1. na osnovu izgleda bubne opne; 2. konduktivnog otecenja sluha; 3. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti, u obliku jedne tanke linije, koja menja poloaj kada se glava pomeri. Lecenje. Lecenje moe biti medikamentozno i hirurko: a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica, davanjem salicilata. Potom se izvodi Valsalvina proba, a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. b) hirurka terapija. Ukoliko se sekret due zadrava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam slui za ventilaciju srednjeg uva, a takodje i za aspiraciju sekreta iz bubne duplje. c. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida, prevenciji, mnoge infektivne bolesti su danas prava retkost. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta, narocito za vreme epidemija. Teina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. Kod ovog zapaljenja jako su izraeni subjektivni i objektivni simptomi. Otoskopski na koi spoljnjeg slunog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne bule koje vrlo brzo pucaju, te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. Svaka erupcija novih bula pracena je intenzivnim bolovima. Ovo zapaljenje je u pocetku virusno, ali kasnije moe da dodje do sekundarne bakterijske infekcije. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog ivca. Kod ovih zapaljenja moe da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne infekcije. Akutno zapaljenje srednjeg uva moe da se javi, mada izuzetno, kod arlaha, malih boginja, velikog kalja, pegavog i trbunog tifusa, epidemijskog meningitisa. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis.

41

Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva, kod infektivnih bolesti sprovodi sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika, najbolje na osnovu antibiograma. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. d. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcionie dobro, prilikom sletanja i uzletanja avionom, odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska, pozitivna ili negativna, dolazi do barotraume u srednjem uvu i do otecenja srednjeg, a ponekad i unutranjeg uva. Patoloke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube, velicine pritiska i duine izloenosti nepovoljnim uslovima. Klinicka slika. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika u pritiscima naraste preko 20 mm ive. To su punoca i um u uvu, smanjenje sluha, bol, a ponekad i krvavljenje iz uva. Ukoliko pritisak i dalje raste moe da se javi i vrtoglavica. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Ponekad moe da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma, bubna opna se izbocuje, dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu, a moe da dodje i do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. U najteim slucajevima dolazi i do otecenja unutranjeg uva. Lecenje. Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. To bolesnik mora sam da pokua vakanjem i autoventilacijom. Ukoliko to ne pomogne mora se izvriti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa vazokonstriktornim dejstom. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. Preventivno moemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati penicilin. Prognoza je dobra. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. Petar Stefanovic Hronicna zapaljenja srednjeg uva Nespecificna oboljenja Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci faktori: manja bioloka vrednost sluznice srednjeg uva, smanjenje imunobiolokih snaga u organizmu, velika virulencija uzrocnika, kao i: - postojanje optih oboljenja (dijabetes, rahitis, nefritis i dr); - nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. Neracionalno davanje antibiotika u toku akutnog otitisa (male doze, kratko vreme davanja); 42

- oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne pregrade, hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa, u dece vegetacije). Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: - Perforacija bubne opne. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi). - Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). - Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja, a moe biti prisutan i holesteatom. - Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa, ali moe biti i meovita. - Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija. Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teka, poto je skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza. Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: - centralne perforacije, tj, perforacije bubne opne bez obzira na velicinu, koje ne zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa; - ivicne perforacije, tj, perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus tympanicus. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva i okolnu kost. Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. Ova vrsta otitisa predstavlja latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija. a. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakterie: centralna perforacija bubne opne, najcece ocuvan lanac slunih kocica, sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. Komplikacije kod ovih otitisa su izuzetne. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube, bubne duplje i mastoidnog nastavka. Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice, koja je ponekad zadebljana. Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva.

43

Klinicka slika. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. Kolicina sekreta je ponekad minimalna, a katkada moe biti vrlo obilna. Skoro, po pravilu, sekret nije fetidan. Bol u uvu, glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. Dijagnoza. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem unom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. Perforacija moe da ima razliciti oblik (ovalna, bubreasta) i razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). Sluznica bubne duplje, koja se vidi kroz perforaciju, najcece je ruicasta, zadebljana i prekrivena sekretom. Retko se vidjaju granulacije i polipi. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. Rendgenografija (eburneizaciju). mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj pneumatizacije

Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis, hronicni sinuzitis, adenoidne vegetacije itd. Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu, paranazalnim upljinama, epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade, lecenje ili operacija paranazalnih upljina, lecenje alergije respiratorne sluznice, operacija adenoidnih vegetacija ili tonzilektomija). Posle ovoga pokuava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna sekrecija iz uva. Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). Ako bolesnik ne pristane na hirurko lecenje, potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena kontrola obolelog uva. b. Otitis media chronica ostitica To je hronicno, gnojno, nespecificno, ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne, ostiticki proces, stvaranje granulacija i polipa, fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. Ovaj tip hronicnih otitisa najcece je posledica akutnih otitisa, kod infektivnih bolesti (arlah, morbili, grip), optih oboljenja (dijabetes, nefritis), kao i jake virulencije klica. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna, zadebljana i proeta sitnocelijskim infiltratima. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog tkiva i polipa. Najznacajniji patoloki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg uva. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. Ovaj patoloki proces moe da pogodi i druge delove kotanih zidova srednjeg uva.

44

Sekrecija moe povremeno da bude sukrvicava, to je znak postojanja granulacija ili egzacerbacije procesa. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost postojanja malignog procesa. Nagluvost je znatno tea nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. Bol se javlja retko, a kada je prisutan, znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. Pojava vrtoglavice je znak otecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih komplikacija. Dijagnoza. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem unom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija bubne opne koja je najcece lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. Ponekad postoji totalni nedostatak bubne opne. Kroz perforaciju u spoljnji uni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zaputenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji uni kanal. Pregled sluha pokazuje otecenje konduktivnog tipa, a ukoliko u toku procesa dodje do otecenja labirinta, javlja se meovito otecenje sluha. Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka, a ponekad ostiticka ognjita u predelu atika i antruma. Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu, paranazalnim upljinama, epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teka otecenja sluha, gde timpanoplastika nije indikovana. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne moe da se uradi timpanoplastika, na primer, kada ne moe da se rekanalie tuba auditiva, kada nema sluznice na ucu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. c. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najtea forma nespecificnih hronicnih zapaljenjskih procesa srednjeg uva. Holesteatom raste ekspanzivno, vri destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida, to stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. Prema tome, i etioloki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix).

45

Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg unog kanala prodire u bubnu duplju, deskvamira se i slae u vidu lukovice. Matriks stalno produkuje otpadne celije epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. Kako matriks nalee direktno na kost, usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa, dolazi do destrukcije zidova srednjeg uva. Ovo je glavni momenat u irenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lani holesteatom ili sekundarni holesteatom). Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Zatim se primecuje ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. Holesteatom se moe dijagnostikovati i pri ispiranju uva, kada se na povrini tecnosti kojom se ispira uvo vide male, belicaste ljuspice. Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju kotanih struktura mastoidnog nastavka, kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. d. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni, nespecificni zapaljenjski proces, kod koga usled stvaranja adhezija i oiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne opne i slunih kocica. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. Poremecaj funkcije tube uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. Timpanoskleroza moe da nastane i zbog dugog zadravanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima, kao posledica njegove loe resorpcije ili nedovoljne eliminacije. Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. Na taj nacin stvaraju se adhezije i oiljci koji fiksiraju lanac slunih kocica i bubnu opnu. Moguca su sracenja bubne opne s promontorijumom. Veoma izraena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora, to dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. Bolesnici se ale na progresivnu nagluvost i zujanje u uima. Pri otoskopiji se vidi oiljasta, bleda, zadebljana i uvucena bubna opna. Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta otecenja sluha. 46

Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza. U konzervativnom lecenju vri se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje tuba. Poto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate, pokuavano je hirurkim zahvatvima da se srednje uvo oslobodi adhezija. Rezultati hirurkog lecenja bili su loi. Oboljenje vremenom prelazi na unutranje uvo, tako da se timpanoskleroza zavrava kao timpanolabirintoskleroza s tekim otecenjem unutranjeg uva. Dragoslav Savic e. Hronicni serozni otitis u dece (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom, koje se karakterie sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. On se karakterie: 1. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom opnom. 2. Dugom evolucijom, sa povremenim akutnim i subakutnim napadima, koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. 3. Nagluvocu sprovodnog tipa. 4. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teko. Etiologija je nejasna, moguci uzroci su: - opstrukcija Eustahijeve tube, sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih upljina; - alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva), specificna ili nespecificna; - kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. Patoloka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. Ukoliko oboljenje due traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja, zatim infiltracije sluznice fibro- i limfocitima, metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "caicastim", koje kuce sekret i mnotvo sluznih lezda. Eksudat je u pocetku serozan, kasnije postaje mukozan, sluzav ili pihtijast. Na kraju mukus se zgusne, stvaraju se fibrozne trake, dakle, javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. Klinicka slika. Simptomatologija je oskudna. Bolesnici se ale na um u uima i oslabljen sluh, ponekad bol.

47

Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji. U pocetku moe se videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. Kasnije bubna opna postaje zamucena, ponekad plava, uckasto-siva ili smedja. S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci, u akutnoj fazi ostaje neidentifikovan. U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu moe da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. Dijagnoza se postavlja: - na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje, da se na poziv ne odaziva); - na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna, zamucena, sivo-belicasta, plava; - otecenje sluha najpre sprovodnog tipa, kasnije su zahvacene i visoke frekvencije; - radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. Lecenje. Najpre sprovodimo opte lecenje, borba protiv infekcije, ili alergije, lokalno protiv infekcije rinofarinksa. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju, drenau bubne duplje. f. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. Karakterie se progresivnom nagluvocu, osecajem punoce i zapuenosti uva. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne, a njena boja je plava. Ukoliko izvrimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje. Posle nekoliko dana bubna opna opet dobija plavu boju. Biohemijski sadraj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin, kristale holesterina. Histoloki je u pitanju holesterinski granulom. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. Ponekad se radi atikoantrotomija. Petar Stefanovic

48

Specificna oboljenja a. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom tuberkuloze. Oboljenje je najcece sekundarno, nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih arita (pluca, kosti, limfni cvorovi itd). Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje tubarnim putem. Tuberkuloza srednjeg uva moe da se javi u eksudativnoj, proliferativnoj ili meovitoj formi. Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna, gnojna sekrecija, nekroza kosti i stvaranje sekvestara. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i afekcije labirinta. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi, a posle njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. Na bubnoj opni se najcece stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju multiple perforacije. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraenim simptomima. Simptomi bola i poviene telesne temperature su odsutni, a sekrecija je neznatna. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis, ali bez narocito izraenog bola. Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom, bakterijskom florom. Na taj nacin banalna, nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. Bolesnik se ali na nagluvost koja je progresivna i moe dostici visok stepen. S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan moe postati i sangvinolentan. U slucajevima erozije krvnih sudova (v. jugularis interna ili a. carotis interna) mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. Inspekcijom i palpacijom moe se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim uckastim cvoricima. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. Ako se ove perforacije daljom progredijencijom procesa sliju, dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije i gnojni sekret. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije, u spoljnjem unom kanalu nailazi se na gnojav, jako fetidan sekret.

49

Otecenje sluha je meovitog tipa. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes promontorijuma) moe u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Bakterioloka potvrda specificne infekcije moe se lako dokazati u pocetku bolesti, dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva oteava bakterioloku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. Infekcija pocinje u mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. Ukoliko je rec o eksudativnog procesu dolazi do destrukcije kotanih pregrada celija i stvaranja velikih upljina. Ovaj ostiticki proces moe da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. facialis-a. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kou retroaurikularne regije. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histoloka analiza granulacija iz uva. Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. b. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica, parenhimatozni keratitis i neuritis n. cochlearis). Nagluvost pogadja oba uva i jako je izraena, pracena je smanjenjem podraljivosti vestibularnog aparata. Cesto je prisutan Hennebert-ov (Auber-ov) znak, simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. Ovaj fenomen objanjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta, koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne nalaze. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u rinofarinksu, koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. Najcece je specificnim promenama zahvaceno unutranje uvo. Oboljenje je poznato kao otolabirintitis za koji je karakteristican teak gubitak sluha. Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. Lecenje je antilueticno. Dragoslav Savic

50

Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva moe biti konzervativno i operativno. Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa dolo do ireverzibilnih promena u strukturama srednjeg uva, pa se zbog toga tom metodom ne moe postici restitutio ad integrum, kako u anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. No, i pored toga, konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije, sanaciju rinofarinksa i podizanje opteg stanja organizma. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vrena su ispiranja uva, lokalna zapraivanja (pulvis acidi borici i dr), odstranjenje polipa, lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol; 0.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljanja. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka. Svaka infekcija gornjih disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Prema tome, ova terapija nije davala ocekivani rezultat. Na nju se eventualno moe racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod otoreje tubotimpanickog porekla. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj komplikaciji. Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim slucajevima gde opte stanje bolesnika to dozvoljava. Kod otogenih komplikacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje bolesnika, jer ukoliko se bolesnik ne operie prognoza je uvek loa. Kod hirurke metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju slepoocne kosti i timpanoplastiku. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889), a kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta, a u zavrnom delu se koristi operativni mikroskop. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. Operacija se izvodi u lokalnoj ili optoj anesteziji. Sutina operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom, skidanjem zadnjeg kotanog zida spoljnjeg slunog kanala. Na ovaj nacin stvorena je iroka komunikacija izmedju mastoidne upljine, bubne duplje i spoljnjeg slunog hodnika. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo, sluznica bubne duplje i slune kocice (maleus i inkus) osim stapesa. Potom se vri plastika operativne upljine uz pomoc koe spoljnjeg slunog kanala ili slobodnog konog transplantata. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. Ona se uglavnom koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je otecenje sluha tako veliko da se ne moe uraditi timpanoplastika. Po ucinjenoj radikalnoj

51

trepanaciji dolazi do tee nagluvosti konduktivnog tipa, a kasnije i do pogoranja sluha perceptivnog tipa. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurka metoda, poznata pod imenom timpanoplastika, u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Cilj ove metode nije bilo samo uklanjanje patolokog procesa iz srednjeg uva vec i poboljanje sluha u bolesnika. Najzasluniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951), Wullstein (1952), Zllner (1952) i dr. Od 1955. godinje ona je sa oduevljenjem prihvacena u celom svetu. Ova metoda lecenja je i u naoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. Narocitu zaslugu za to ima Beogradska kola kojom je rukovodio prof. dr Podvinec. Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patolokog procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju), rekonstrukciju lanca slunih kocica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. Ova metoda lecenja izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. Petar Stefanovic Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu S obzirom na poloaj temporalne kosti, zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugroavaju ivot bolesnika. Otogene komplikacije predstavljaju irenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu, tako da u praksi vidjamo istovremeno neku od egzokranijalnih udruenu s endokranijalnim komplikacijama. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis, mastoiditis, petrositis, osteomyelitis temporalne kosti, paraliza n. facialis-a, labyrinthitis. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis, abscessus subduralis, leptomeningitis purulenta, thrombophlebitis sinuum cerebri, abscessus cerebri, abscessus cerebelli. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo ceci izvor komplikacija nego akutno. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i to je jo vanije, smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. Putevi irenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara kotano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. Ovo je najceci put irenja infekcije.

52

Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se iri postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura petrosquamosa, fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. Preko labirinta Procesi koji se ire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. Infekcija moe da se iri preko porus acusticus internus-a, aqueductus vestibuli, aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. Hematogenim putevima Ovaj nacin irenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Samim tim i ovaj put irenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Dragoslav Savic Egzokranijalne komplikacije a. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi. Mastoidni nastavak u njih jo nije razvijen pa otuda je cece u pitanju zapaljenje antruma nego mastoida. Patoanatomija. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Poto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom, koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva, cesto dolazi do odvajanja antruma od bubne duplje, pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i poto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. Klinicka slika. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. Manifestni oblik je u otorinolaringolokoj praksi ceci. Moe se javiti u dva oblika. Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza une koljke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad une koljke ili zigomaticnog nastavka. Drugi se karakterie obilnom i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. Opte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji poviena telesna temperatura i pad telesne teine.

53

Latentni oblik je danas veoma redak i cece se srece u pedijatrijskoj praksi. Oboljenje se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke tee bolesti (rahitis, toksicne dispepsije, pneumonije i dr). Lokalni simptomi kod njega su slabo izraeni ili ne postoje. Najcece postoji zamucenost bubne opne. Opti simptomi su jasno izraeni od strane gastrointestinalnog trakta, nervnog, respiratornog i drugih simptoma. Dete je adinamicno, sanjivo ili uznemireno, place, loe spava. Apetit slab ili ne postoji. Telesna teina brzo opada. Temperatura je retko poviena, cece je subfebrilna ili cak normalna. U krvi postoji povecana leukocitoza sa pomakom ulevo. Ponekad se zapaaju znaci meningizma. Dijagnoza. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraeni pa se po pravilu dijagnoza lako postavlja. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno tea i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i optih simptoma. Lecenje. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurko lecenje - antrotomija, uz primenu antibiotske terapije, najbolje po uzetom antibiogramu. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim sindromom vri se rehidratacija, daju sedativi. Negu i terapiju po izvodjenju hirurke intervencije preputamo pedijatru. b. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. Javlja se kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni, subakutni i hronicni. Ova podela bazirana je ne samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. Akutni mastoiditis je komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva, a hronicni je komplikacija hronicnog ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Subakutni mastoiditis danas se cece javlja iako retko i bez upadljivih je simptoma. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez burnih reakcija organizma. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika. Patogeneza. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim zapaljenjem srednjeg uva. Medjutim, u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost, dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje kotanih pregrada, delovanja osteoklasta i formiranja vecih upljina ispunjenih gnojem i granulacijama. Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg uva. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. Etiologija. U toku nastanka akutnog mastoiditisa vanu ulogu ima virulencija uzrocnika, anatomska gradja mastoida, retencija gnoja i imunoloko stanje organizma. Pored 54

navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno doba bolesnika. Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa vanu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis moe da dovede do nastanka akutnog mastoiditisa. Simptomatologija. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiolokog stanja organizma, doba starosti i pneumatizacije mastoida. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opte. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni, funkcionalni i objektivni. Subjektivni znaci. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog intenziteta koji se pojacava i iri iza uva. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace izraena. Funkcionalni znaci. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara otecenju kao kod akutnog zapaljenja srednjeg uva. Nagluvost je razlicitog intenziteta, a ponekad je jako izraena. Objektivni znaci. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide nikakve promene. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana, a una koljka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. Otoskopski nalaz. U spoljnjem slunom kanalu moemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom na razlicitim mestima. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo sputenost gornje zadnjeg zida kotanog kanala, neposredno ispred bubne opne. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadraja i ostitisa u antrumu. Opti simptomi. Postoji poviena temperatura koja moe biti veca ili manja, najcece se krece izmedju 38-38.5C. Puls je ubrzan. Ponekad postoje gastricni poremecaji, cece u dece. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. Klinicki oblici. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se zapaljenjski proces iri i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene. Zapaljenjski proces moe da zahvati perilabirintarne celije, da se proiri egzokranijalno ili endokranijalno. Najjasnije su izraeni znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do povrine kosti, odnosno ispod periosta. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Nekada se gnojni procesz moe da proiri sa unutranje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih miica sa irenjem u drelo (Mure-ov apsces). Subperiostalni apsces moe da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. Tada govorimo o zigomatitisu. Dijagnoza. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ispitivanja i radiografije mastoida po Schller-u. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom

55

mnogobrojnih upljina. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem slunom hodniku. Lecenje. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurko. Ono se sastoji u sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene upljine. Bubna duplja ostaje netaknuta. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje, bubna opna zarasta. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis moe da se javi u dva oblika, kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom prouzrokovacu, Pneumococcus mucosus, koji pokazuje veliki afinitet prema kotanom tkivu, sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slunog hodnika. Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno ceci danas nego ranije, pre svega, zbog neracionalne primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Dve do tri nedelje posle primene terapije, simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju, bubna opna moa da poprimi skoro normalan izgled, a ponekad u spoljnjem slunom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su jo uvek prisutni, a od optih postoje subfebrilne temperature, mravljenje, apatija i anoreksija. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja, dok se u bubnoj duplji proces smiruje. Ova vrsta mastoiditisa moe da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Lecenje je uvek operativno. Radi se mastoidektomija. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva sa umerenom supuracijom, bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. Kasnije perforacija na bubnoj opni moe da se zatvori, ali ona ostaje zadebljana i zamucena. Sluh se popravlja, ali nikada potpuno. U toku trece nedelje dolazi do pogoranja bolesti. Bolesnik pocinje da se ali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. Opte stanje je poremeceno. Bolesnik je subfebrilan, boja lica mu je bleda, slabo spava i dobija podocnjake. Ponovo dolazi do pogoranja sluha. 56

Otoskopski bubna opna je zamucena, zadebljala, a gornje-zadnji zid moe da bude sputen. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinickog pregleda i radiografije mastoida. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. Oboljenje se najcece javlja u starijih ljudi. Lecenje je operativno. Potrebno je to pre uraditi mastoidektomiju. Uz ovu terapiju sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Ovo obljenje se karakterie bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Glavna lezija je atiko-antralna. Ostiticne lezije se sekundarno ire na okolne celije. Klinicka slika. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu, jasno lokalizovanom na stranu oboljenja, koja se javlja u napadima. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna, gnojna. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju, vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. Dijagnoza. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slunom hodniku i ivicne perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu, kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa. Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. Lecenje je iskljucivo hirurko. Radi se trepanacija slepoocne kosti. c. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proiri prema vrhu piramide bilo direktno iz bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. Klinicka slika. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema nikakvih karakteristicnih simptoma, a kad se proces proiri javljaju se karakteristicni simptomi za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa, zbog irenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom, fotofobijom i strabizmom. Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ponekad i kasnije. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. 57

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike, prisustva akutnog mastoiditisa, pogoranja bolesti, rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Lecenje. Radi se mastoidektomija i drenaa apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ili antibiotska terapije u velikim dozama. d. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Moe da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz fenestru ovalis ili rotundu, ili, pak, kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. Infekcija takodje moe da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukrunom kanalu, kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. Postoje tri vrste labirintitisa: a.) paralabyrinthitis b.) serozni labyrinthitis, i c.) gnojni labyrinthitis. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis, labyrinthitis circumscripta, fistula labyrinthi). Na lateralnom polukrunom kanalu nastaje postepeno erozija. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. Vrtoglavice se povremeno javljaju i prolazne su. Dijagnoza. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani, otoskopski hronicni otitis i simptom fistule. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona, bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji sluni kanal. Ponekad simptom fistule moe da se izazove naglim pritiskom na tragus. Lecenje. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se radikalna trepanacija slepoocne kosti. Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih, gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Simptomi mogu biti opti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva, kohlearni i vestibularni. um u uvu postaje intenzivniji, nagluvost izraenija. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Moe da nastane i meningitis, no to je danas veoma retko. Akutni serozni labirintitis moe da nastane i hematogeno, kao posledica virusne infekcije. Najceci uzrocnici su: virus gripa i epidemijskog parotitisa. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano). Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega dolazi do razaranja neuroepitela a zavrava se u najvecem broju slucajeva unitenjem labirinta. Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije, a manifestuje se osecajem jake vrtoglavice, nagonom na povracanje, a ponekad i povracanjem. 58

Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Ukoliko infekcija prodre kroz unutranji sluni otvor moe da dodje do meningitisa. Lecenje. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije, totalnu gluvocu uva, akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom, mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne kosti sa unitenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. Princip operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji, otvaranju unutranjeg uva, i to tako to se labirint otvori ispred i iza facijalisa, zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna upljina. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika irokog spektra. e. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv moe da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Kod akutnog zapaljenja moe nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. On prouzrokuje edem ivca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. Zbog edema nastaje kompresija ivca. Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cece zapaaju. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog kanala, a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ili paralizu facijalisa. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija ivca, toksicni neuritis, zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije ivca. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Ukoliko je rana, a nastala je u toku akutnog otitisa, sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju, jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis, a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti, a ukoliko ne dodje do poboljanja u toku 2-3 nedelje, onda izvodimo dekompresiju facijalisa. Petar Stefanovic f. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje moe dati teke endokranijalne komplikacije. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. Oboljenje se srece vrlo retko, pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih procesa srednjeg uva. Osnovni patoloki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s nekrozom kosti. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se iri na pljosnate kosti lobanje. 59

U predelu arita zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati - Pott-ovi otoci (Pott's puffy tumours). Klinicki se razlikuju perakutna, akutna i hronicna forma. Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. Druge forme imaju neto sporiji klinicki tok. U dijagnozi nam, pored klinicke slike bolesti, pomae i radiografija lobanje, na kojoj se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju. Lecenje se sastoji u hirurkom uklanjanju osteomijelitickih arita, uz primenu visokih doza antibiotika irokog spektra. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja. Endokranijalne komplikacije a. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju tvrde modanice i temporalne kosti. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom, a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces moe se razviti i kod akutnih otitisa. Zapaljenjski proces iri se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju modanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj modanoj jami (perisinusni apscesi). Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome, tako da je njegova dijagnoza vrlo teka i najcece se otkriva u toku operacije. Klinickom slikom dominiraju opti i lokalni simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja, lako povienje telesne temperature, nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurko i sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. Ekstraduralni apscesi su najceca arita za nastajanje drugih endokranijalnih komplikacija (leptomeningitis purulenta, abscessus cerebri). U slucajevima persinusnog apscesa moe se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. b. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. 60

Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opti simptomi: visoka telesna temperatura, glavobolja, nagon za povracanjem. Pored ovih simptoma srecu se i arini cerebralni simptomi: hemiplegija, epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. Lokalni simptomi su izraeni znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa. Lecenje je iskljucivo hirurko i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i evakuacijom apscesa. U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike doze antibiotika. Subduralni apsces predstavlja teku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni, izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. c. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski proces mekih modanica, izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutranjem uvu. Oboljenje se moe razviti svim putevima irenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. Najceci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke. Patologija. Leptomeningitis moe biti serozni ili gnojni. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori, vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog procesa. U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija, pa se iri na ceo konveksitet mozga. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. Pored mekih modanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga, tako da je svaki gnojni leptomeningitis u sutini meningoencefalitis. Klinicka slika. Bolesnik ima visoku temperaturu, glavobolju, povracanje (centralnog tipa), fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata, Kerning, Brudinski, bradikardija). Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja, koja je stalna i cesto neizdrljiva. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek biti obazriv, ako se bolesnik ali na uporne glavobolje. Temperatura je poviena do 40C i moe imati oblik kontinue ili septicke temperature. Povracanje centralnog tipa nastaje, bez napora i nezavisno od uzimanja hrane, a uzrokovano je nadraajem jedara n. vagus-a. to bolest dalje odmice, javlja se rigidnost vrata, opistotonus, hiperestezija i fotofobija. Bolesnici s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni, a postepeno, ukoliko se bolest pogorava, zapadaju u sopor i komu.

61

Dijagnoza. Iz anamneze se doznaje da je neto ranije dolo do egzacerbacije hronicnog otitisa. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcece s holesteatomom. Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili vie izraeni znaci meningitisa (ukocenost vrata, Kerning, Brudinski itd). Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u cerebrospinalnom likvoru. Za otogeni meningitis karakteristicno je povienje pritiska, zamucenje likvora, visok broj polinukleara, povecanje belancevina (Pandy pozitivan), smanjenje ecera i hlorida. Bakterioloko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. Za razliku od otogenog leptomeningitisa, kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen, izraeni su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ivaca), a u likvoru, koji je bistar, vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mreice, dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teko. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. Kod ovog meningitisa pocetak je nagao, bez prodroma, a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar celija. Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neuroloki nalaz pogorava, a stanje u likvoru poboljava. Lecenje. U lecenju je neophodan to raniji operativni zahvat na uvu. Vri se radikalna operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. Postoperativno lecenje sastoji se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima, hipnoticima, analgeticima i kardiotonicima. Prognoza. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo teku komplikaciju opasnu po ivot bolesnika. d. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcecih otogenih endokranijalnih komplikacija. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom, a sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. Patologija. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa, izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. U daljem toku dolazi do otecenja zida sinusa, do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u sinusu. Ovaj tromb moe da se inficira, a njegovi delovi da prodru u krvotok, stvarajuci septikemiju ili metastatska gnojna arita u organizmu (pluca, bubrezi, mozak). Klinicka slika. Bolesnik ima septicku temperaturu, drhtavicu, loe opte stanje, glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. 62

Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura, pracena drhtavicom i profuznim znojenjem. Glavobolja je izraena na strani obolelog uva. Opte stanje bolesnika se pogorava, javlja se subikterus, jezik je suv i obloen, postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. Puls je mekan, filiforman i jako ubrzan. Ukoliko se tromboza proiri na venu jugularis, bolesnici se ale na bol u vratu i imaju izraen tortikolis. Dijagnoza. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija hronicnog otitisa. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri palpaciji, narocito u predelu emisarijuma. U slucajevima proirenja tromboze na venu jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog miica. Otoskopski se najcece vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. Radiografijom mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. Krv treba uzimati za vreme napada drhtavice. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu, mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa slikom septickih stanja (pijelitis, pneumonija, malarija). U svih bolesnika s visoko febrilnim stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvriti otorinolaringoloki pregled, kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. Lecenje. Hirurko lecenje je primarno. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. U slucajevima tromboze jugularne vene vri se njeno podvezivanje u predelu vrata i to ispod odvajanja vene facijalis, koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od irenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika, antipiretika, analgetika i kardiotonike, infuziju i vitaminsku terapiju. Komplikacije. Tromboza iz sigmoidnog sinusa moe da se proiri na sinus longitudinalis, sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Otogena sepsa, leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. Prognoza. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. e. Abscessus cerebri Otogeni modani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u modanom tkivu koja nastaje kao posledica irenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. Oni cine polovinu od svih modanih apscesa. Modani apscesi danas nisi tako cesti, ali jo uvek predstavljaju 63

izuzetno teku otogenu komplikaciju. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, anaerobi i dr. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje modanih apscesa, mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. Zbog toga su modani apscesi najcece smeteni u temporalnom renju iznad tegmena timpani. Patologija. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde modane opne. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok modanica i bele modane mase, infekcija se prenosi u belu modanu masu. Poto je bela modana masa slabije vaskularizovana od sive, u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. Siva modana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa, poto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. Stvaranje apscesa prolazi kroz nekoliko faza. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji se karakterie edemom, hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele modane mase i stvaranja apscesnih upljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije, jer encefaliticki proces nije ogranicen. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja predstavlja reakciju modane mase u cilju ogranicavanja procesa. Zona glije formirana oko apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule, pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa, koja omogucava stalno povecanje apscesne upljine. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. Medjutim, ona ne moe da zadri irenje procesa, te apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. Ukoliko se ne intervenie, postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. Po lokalizaciji u beloj modanoj masi apscesi mogu biti povrni ili duboki, a po broju apscesnih upljina, unilokularni ili multilokularni. Klinicka slika. U zavisnosti od faza stvaranja patolokog procesa u mozgu i klinicka slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. Inicijalni stadijum. Prodor infekcije u modanu masu obicno se deava za vreme egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih komplikacija. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ga izaziva, tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teko prepoznati apsces. U ovom stadijumu bolesti izraeni su opti znaci bakterijske invazije, poviena telesna temperatura, opta slabost, jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu, narocito kada je udruena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak, jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. Latentni stadijum. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraeni. Bolesnici se ale na povremene glavobolje, moguc je lak skok vecernje temperature, osecaj premorenosti, gubitak apetita i telesne teine. Govor i proces miljenja mogu biti usporeni. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim.

64

Manifestni stadijum. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. Zavisno od poloaja apscesa i njegove velicine bice kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa mogu se grupisati na sledeci nacin: Simptomi povienog intrakranijalnog pritiska. Simptomi su: glavobolja, povracanje, bradikardija, zastojna papila, slow cerebration (slou cerebrejn). Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces, ali moe biti i difuzna. Povracanje je centralnog tipa. Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. Ukoliko puls padne ispod 55 udara u minutu, to je lo prognosticki znak bolesti. Uz ove simptome u bolesnika je vie ili manje izraena usporenost govora i miljenja, poremecaj koncentracije i memorije (slow cerebration). U bolesnika se moe otkriti zastojna papila, anizokorija i pareza abducensa. Simptomi infekcije. Poviena telesna temperatura uz usporen puls, progresivni gubitak telesne teine, pogoranje opted stanja bolesnika, bledilo i suvoca koe, obloenost jezika i fetor ex ore su znaci postojanja teke infekcije u organizmu. arini simptomi. Prisustvo arinih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Kako su otogeni apscesi smeteni u temporalnom renju, dolazi do pojave afazije (motorne, senzorne ili amnesticke), a ukoliko je proces vie proiren moe se javiti agrafija, aleksija ili agnozija. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni reanj u denjaka ili desni temporalni reanj u levaka. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji, javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija). U slucajevima pareze ili paralize okulomotorijusa, abducensa, facijalisa, treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema bazi lobanje. Terminalni stadijum. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produenoj modini. Dijagnoza. Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: - arteriografija karotidnog sliva, koja moe da otkrije patoloko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga; - ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom modanih komora i elektroencefalografija; - nalaz u likvoru moe biti potpuno normalan, medjutim, ponekad je izraen povien pritisak, limfocitoza i lako povecanje belancevina. S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teka, neophodna je saradnja otorinolaringologa, neurohirurga, oftalmologa i radiologa.

65

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga, tuberkulozni meningitis, druge endokranijalne otogene komplikacije. Lecenje. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje lecenje, poto je prethodno otolog sanirao primarno arite. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju, kraniotomijom u temporalnom predelu i vre ekstirpaciju ili drenau apscesa. Antibiotici irokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa i pojave drugih komplikacija. Prognoza. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u medicini. Smrtnost je jo uvek vrlo velika (oko 40%). Posle izlecenja mogu ostati neuroloki i psihicki ispadi. f. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. Ovi apscesi nastaju irenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. Simptomi infekcije i povienja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici apscesa velikog mozga. Postoji znatna razlika u arinim simptomima. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. Ovo se utvrdjuje adijadohokinezom i promaajima pri probi prst-nos, ataksijom itd. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane, tj, homolateralna hipotonija. Vano je otkriti poremecaje ravnotee i razlikovati cerebelarne od vestibularnih smetnji. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu, a patognomonicni znak za procese u zadnjoj modanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Pri Rombergovoj probi bolesnici s otecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od poloaja glave, dok pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od poloaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teka. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. Za tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga, dok je prognoza ozbiljnija. D. Ostala oboljenja srednjeg uva a. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata kotanu kapsulu labirinta, a karakterie se stvaranjem arita novo-gradjene kosti. Cesto se javlja obostrano. 66

Novoformirana kost najcece se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde dovodi do fiksacije uzengije, to onemogucava svako njeno pokretanje. Ovo oboljenje se klinicki manifestuje progresivnom nagluvocu. Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u nekoliko faza: 1. kongestivne promene na bazi proirenja krvnih sudova; 2. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti; stvara se osteoidno tkivo, i 3. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u skleroticnu kost. Otoskleroticno arite se osim ovalnog prozora moe da pojavi i na drugim delovima kapsule labirinta, na primer: na polukrunim kanalicima, na modiolusu, na dnu unutranjeg slunog hodnika, to dovodi do otecenja unutranjeg uva i perceptivne nagluvosti. Etiologija bolesti je jo uvek nepoznata. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokuavaju da objasne uzrok otoskleroze. Napomenucemo neke koje smatramo da su od interesa. Endokrina teorija privlaci jo uvek veliku panju. Niz autora smatra da endokrini poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. Na razvoj otoskleroze zapaen je uticaj titaste i paratireoidne lezde, hipofize i polnih lezda. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena. No, uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u ena je nesumnjiv. Otoskleroza se cece nalazi u ena. Obicno nastaje u pubertetu, pogorava se za vreme menstruacije, graviditeta i laktacije, u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. Mnogobrojna proucavanja porodica u kojima se otoskleroza pojavila u vie generacija, pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. Ona se nasledjuje u preko 40%. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima kotanog sistema koje se takodje pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Kao dokaz ovoj hipotezi navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patolokim metabiolokim procesima u kostima. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje, dok prema drugim poremecaj je centralnog nervnog sistema. Jedan od ovih autora poboljanje sluha posle operacije kod otoskleroze objanjava rasterecenjem slune zone kore velikog mozga, koja se nalazi u stanju kocenja. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadraaja slune zone i poboljanja sluha i drugog neoperisanog uva.

67

Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine, izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta, koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih arita. Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze, mi cemo ih samo navesti: teorija zvucnog nadraaja, poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. Kao to se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne moe u potpunosti prihvatiti, medjutim, svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i lecenju otoskleroze. Klinicka slika. Simptomi manje vie karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec pri uzimanju anamneze. Od anamnestickih podataka vano je obratiti panju na pocetak bolesti i trajanje, vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom, menstruacijom i graviditetom, umom u uima, stanju sluha u bucnoj sredini, porodicnu sklonost i stanje sluha. U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost, koja se sporo razvija, koja je obostrana, i koja ima progresivni karakter. Uporedno sa nagluvocu javljaju se i umovi u uima. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. Kasnije biva zahvaceno i unutranje uvo. Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. Cini im se da u buci bolje cuju, na primer u vozu, tramvaju, na ulici i dr. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost, um u uvu, paracusis Willisii), ivotnog doba, klinickih i laboratorijskih nalaza. Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu, koja nekada moe da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. Otoskopski se tada moe nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma (Schwartz-ov znak). Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki krak inkusa i deo stapesa. Tuba je obicno prohodna. Nagluvost je konduktivnog tipa, a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. Ispitivanjem sluha zvucnim viljukama nalazimo da je Rinne negativan, Schwabach produen, a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu, odnosno na stranu uva koje slabije cuje. Da bi se ustanovila fiksacija stapesa vri se Gelle-ova proba. Audiometrijski nalazimo obostrano snienje sluha na racun vazdune sprovodljivosti, dok je kotana sprovodljivost dobro ocuvana. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza, prekid lanca kod preloma temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog aparata. Laboratorijski nalazimo smanjenje sadraja kalcijuma i fosfora, proteina i ecera u krvi. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze, povecanje sadraja adrenokortikotropnog hormona.

68

Rendgenografija mastoida po Schller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. Lecenje. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurke metode. Ranije se vrila fenestracija labirinta. Sutina operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukrunom kanalu, tzv. fenestra novoovalis, koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes, i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. Ta operacija je vec skoro tri decenije naputena. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa, razvila se, dakle, stapedi-vestibularna hirurgija. Danas se najvie radi stapedektomija. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom, potpuno ili delimicno, a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom vetackom materijom. Izmedju postavljenog renja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska cevcica ili celicna ica ili, pak, krak stapesa samog bolesnika. Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Odlucujuci znacaj za uspeh operacije ima stanje kotane rezerve. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slunog aparata. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. Njen cilj je da se bolesniku ublae umovi u uvu. b. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. Centralne su posledica otecenja supranuklearnih puteva, a periferne su posledica otecenja nerva od ponsa do zavrnih organa. Facijalis je meovit ivac i sadri motorna, parasimpaticna i senzorna vlakna. Motorna vlakna inerviu mimicku muskulaturu i m. stapedius. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu lezdu posredstvom n. petrosus maior-a, a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne lezde. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika, a senzibilna vlakna za bubnu opnu, sluni hodnik i srednje uvo. Dakle, n. facialis je preteno ivac sa izrazito motornom funkcijom. On je ivac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. S obzirom da je patologija n. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva, to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji. Anatomija. Periferne paralize facijalisa moemo anatomski podeliti na tri dela. 1. Endokranijalni deo. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i zavrava se na unutranjem slunom otvoru. 2. Intratemporalni deo. U njemu je nerv smeten u kotanom kanalu i duine je oko 30-40 mm. On se tu moe podeliti na tri dela: a) labirintarni deo, pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena facijalisa, odnosno do gangliona genikuli; b) timpanalni deo, polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurkog kolena, na medijalnom zidu bubne duplje, gde je prekriven jednom tankom kotanom lameloma, koja

69

je cesto dehiscentna, ili moe da nedostaje, pa je u takvim slucajevima ivac prekriven samo sluznicom, duine je 12-13 mm; c) mastoidni deo, polazi od drugog kolena facijalisa nanie i ide do stilomatoidnog otvora. 3. Ekstratemporalni deo. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum, ulazi u parotidnu lezdu, izmedju dva lobulusa lezde i tu se deli na dve zavrne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. Patofiziologija. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi, parezi i spazmu (tiku) facijalisa. Otecenje facijalisa prema jacini otecenja delimo na tri grupe: a) neurapraxia: nema prekida ivcanih elemenata. Promene su samo u mijelinskim ovojnicama. Funkcija ivca nije otecena. b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta ivca, ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. Schwann-ove celije su ocuvane. c) potpuni prekid kontinuiteta ivca. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. Ukoliko dodje do neurotmesisa, tonus muskulature pocinje da slabi, a ukoliko paraliza traje due vreme nastaju promene u miicnim vlaknima, na njihovom mestu javlja se vezivno i masno tkivo. Regeneracija ivca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice Schwann-ovih celija. Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu otecenja dele se na: a) radikularne i bulbarne. One mogu biti posledica intoksikacije, tumora ili infekcije. b) intratemporalne. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija, posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva, malignih tumora, povreda (operativnih ili fraktura temporalne kosti) ili a frigore. c) ekstratemporalne. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne lezde, tumora, zapaljenja, povreda. Klinicka slika. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne polovine lica. Voljni pokreti lica izostaju, bez bora; bolesnik ne moe da nabere celo, da zatvori oko, nazolabijalna brazda je zbrisana, usni ugao visi, ne moe da zvidi, ne moe da se smeje, oteano govori, oteano vace. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza, a prilikom uzimanja tecnosti, ona kroz usni ugao izlazi napolje. Ponekad se javljaju i drugi simptomi zavisno od mesta lezije ivca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. Ukoliko paraliza facijalisa due traje dolazi do suenja ronjace i konjunktive, pa nastaje keratitis i konjunktivitis. 70

Lecenje. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude etioloko, zatim konzervativno i operativno. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici, zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12; kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori, novokainske blokade, vitamin B1, kortizon. Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vri. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici i vitamini. Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. Pri uklanjanju malignih tumora pokuavamo da funkciju ivca sacuvamo, no po pravilu ona dolazi u drugi plan. U cilju poboljanja funkcije facijalisa izvode se: - dekompresija ivca. Sutina operacije sastoji se u oslobadjanju ivca iz kotanog kanala, radi oslobadjanja edema. - neurosutura. Operacija se sastoji u hirurkom spajanju krajeva presecenog ivca. - neuroplastika ivca. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata, koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog ivca. c. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa jo uvek je nepoznata, najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu, a ova je posledica vazospazma, a zatim nastaje edem ivca. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u kotanom kanalu usled edema, koji sada povecava ishemiju, zatim ponovo izaziva transudaciju i edema, a time i pritisak na ivac. Kompresija nerva je najizraenija iznad foramena stilomastoideusa. Poreklo spazma je diskutabilno. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. Obicno ovi bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada poto su bili izloeni hladnoci ili promaji (vonja automobilom, pranje kose i dr). Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. Klinicka slila se manifestuje oduzetocu mimicke muskulature lica obolele strane, kao i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze, otoskopskog nalaza, neurolokog ispitivanja, radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Dakle, dijagnozu Bell-ove paralize moemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etioloke faktore. Lecenje. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema naem iskustvu najveci broj Bell ovih paraliza (85%) prolazi spontano. No, i pored toga, mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. U cilju 71

lecenja dajemo sredstva za proirenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline, histamin, novokainske blokade, vazodilatatore, vitamine grupe B, kortizon. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. Na ovaj nacin uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. Elektrostimulaciju ivca u pocetku bolesti ne vrimo. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji ivca. Cilj je da se oslobodi ivac iz kotanog kanala. Ona se izvodi u mastoidnom delu, od drugog hirurkog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. E. Oboljenja unutranjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji zahvataju Kortijev organ i sluni ivac. Kod ovih oboljenja mogu da budu oteceni pojedini delovi slunog organa (kohleja, vestibulum) ili, to se deava redje, patoloki proces moe da zahvati citav sluni organ, pocevi od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore velikog mozga. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljanje sredine, tako i samog organizma. Tako razlikujemo toksicne, infektivne neuritise, otecenja kod kardiovaskularnih oboljenja, kod oboljenja bubrega, razmene materija i dr. U ovoj grupi oboljenja nalazimo, u najvecem broju, otecenja sliha, redje i oboljenja vestibularnog aparata. a. Infektivna otecenja unutranjeg uva i osmog ivca Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok otecenja unutranjeg uva i slunog ivca. U ovoj grupi, otecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. U pocetnom stadijumu infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna, a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu, redje, a cece ove promene zahvataju sluni ivac. Bakterijski toksini mogu direktno da otete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko otecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole, gripa, herpes zostera, morbila, meningokoknog meningitisa, epidemijskog parotitisa, sepse i dr. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u naoj patologiji, pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. Zbog toga su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. Lecenje je uspeno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se operativno lecenje u cilju sprecavanja produenog dejstva bakterijskih toksina.

72

b. Toksicna otecenja sluha Funkcija unutranjeg uva i osmog ivca moe biti otecena dejstvom raznih egzogenih i endogenih toksicnih materija. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni otrovi kao anilin, benzol, vodonik sulfid; razni gasovi u toku prerade nafte; nitrobenzol, olovo, ugljen monoksid, terpentinske i ivine pare, arsen i dr. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutranje uvo, kao to su: lekovi proizvedeni na bazi tekih metala, salicilati, kinin, amilnitrit, neki arsenski derivati, kao i neki antibiotici: Streptomycin, Neomycin, Kanamycin, Garamycin i dr. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uivanje kao alkohol i duvan. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa, parotitisa, tifusa i dr. U endogene intoksikacije sluha spadaju otecenja koja su posledica mnogih hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus, posle ovarijektomije i histerektomije, kod oboljenja tireoidne lezde i dr. Smanjenje sluha moe da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i dezintoksikaciju oteceni, kao to su jetra i bubrezi. Patofiziologija. Toksicne materije izazivaju otecenje celija Kortijevog kao i vestibularnog aparata. Dok jedne toksicne materije otecuju sluni ivac, druge uglavnom deluju na krvne sudove unutranjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje, usled cega dolazi do poremecaja ishrane, a kasnije otecenja nervnih zavretaka u unutranjem uvu. Najveca otecenja, degenerativn-atroficnog karaktera, trpe nervne celije Kortijevog organa i nervna vlakna. Klinicka slika. Toksicna otecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. Kod akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa, kao to su um u uima, nagluvost, vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. Javlja se poremecaj ravnotee i zanoenje pri hodu. Otecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4.000 Hz, kao i kod hronicne akusticne traume, a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. Sluh se ponekad potpuno ili delimicno regenerie, a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ima nepovratan karakter. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. Otecenje sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i moe da bude znacajno, dok otecenje vestibularnog aparata moe i da se ne primeti. Hronicna toksicna otecenja sluha u proizvodnji spadaju u profesionalna otecenja, no ona su danas veoma retka. Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma iroko upotrebljavaju navodimo antibiotike. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin, Kanamycin, Garamycin, Neomycin i dr. Ovi lekovi manje ili vie toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. Toksicnost je izrazito individualna, a takodje postoji i porodicna predispozicija. Primena minimalnih kolicina Streptomycina, ponekad 1 gr ili vie, 5-6 grama, moe kod clanova iste porodice da dovede do otecenja sluha. Drugi bolesnici mogu da prime ogromne kolicine Streptomycina, cak i do 2.000 gr bez ikakvih tetnih posledica po sluh. Na ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Zbog toga trebalo bi biti veoma 73

oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece, kao i odraslih, jer individualna preosetljivost se ne moe unapred predvideti. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican prilikom primene ovih lekova. Nunost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz, opti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje, pre svega, oboljenje bubrega, a zatim jetre. Lecenje. Toksicna otecenja sluha su po pravilu ireverzibilna, pa im je zbog toga prognoza loa. Gubitak sluha moe da progredira do teke nagluvosti. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. U lecenju dece potrebno je njihovu upotrebu ograniciti. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde postoje stroge indikacije, a ne moemo ih zameniti drugim lekovima. U cilju lecenja primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. U slucajevima gde je dolo do toksicnog otecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu anamnezu, naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. Na osnovu ovakvog pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i otecenje sluha. c. Staracka nagluvost (Presbyacusis) Staracka nagluvost je fizioloka pojava, koja se karakterie progresivnom nagluvocu perceptivnog tipa i zujanjem u uima. Patofiziologija. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. Osim fizioloke istroenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. Patohistoloki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu, najjace izraene na bazalnom zavoju pua. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i atrofiju nervnih vlakana. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima slunog aparata. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne, labavost ili ankilozu slunih kocica, zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog aparata. Klinicka slika. Nagluvost nastaje postepeno, neprimetno. Ona je simetricna i pracena je zujanjem u uima. Sluh je najpre otecen u visokim tonovima, a kasnije su zahvacene i niske frekvencije. Bolesnik se ali da ne cuje kucanje sata, telefonski poziv, kucno zvono i dr. Bolest pocinje izmedju 40. i 50. godine ivota. Interesantno je napomenuti da i neki mladji ljudi imaju presbyacusis. Smatramo da postoji posebna osetljivost slunog aparata, kako individualna tako i konstitucionalna.

74

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, starosti bolesnika. Otoskopski nalaz je uredan. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost, kotana sprovodljivost je na nivou vazdune sprovodljivosti. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. Lecenje je konzervativno. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Preporucuje se odmor, smanjenje ili potpuna zabrana duvana, kafe i alkohola. Protiv zujanja u uima dajemo sedative. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo sluni aparat. d. Morbus Mnire Morbus Mnire je bolest unutranjeg uva. Nastaje kao posledica poremecaja produkcije ili resorpcije endolimfe u unutranjem uvu, usled cega nastaje hidrops membranskog labirinta. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice, praceni mukom i povracanjem, gubitkom ravnotee, umom u uima i oslabljenim sluhom. Smatra se da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. Jo uvek nije poznata etiologija. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis, gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. Dalje, kao uzrok, navodi se alergija, hormonalni poremecaji, premor, psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i nikotina. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Mnire nalazimo dijabetes melitus, hipotireozu, disfunkciju autonomnog nervnog sistema. Patofiziologija. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnotee. Povecanje kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu, kohleji i vestibulumu. Sve ovo moe da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. Zbog toga nastaje spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. Klinicka slika. Bolest pocinje naglo, sa napadima vrtoglavice, pracena gadjenjem ili povracanjem, jednostranim otecenjem sluha i umom u uvu. Bolesnik ima utisak da se vrti sam oko sebe, a nekad da se predmeti okrecu oko njega. Postoji ataksija i nistagmus na zdravu stranu. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. Otoskopski nalaz je uredan. Otecenje sluha je perceptivnog tipa. U pocetku zahvacene su niske i srednje frekvencije, kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Zujanje u uvu je niske frekvencije, koja se smanjuje pritiskom na tragus. Ponekad zujanje moe da se javi pre napada vrtoglavice. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju, nastaje mirni interval, koji moe razlicito dugo da traje, nekad mesecima pa i godinu dana. U ovom peridou dolazi do poboljanja sluha, normalizacije kaloricne podraljivosti i smanjenje umova u uvu. Sa svakim novim napadom funkcija unutranjeg uva je sve slabija. Oboljenje je u pocetku jednostrano, nakon nekoliko godina ono moe da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, karakteristicnog trijasa simptoma i audiolokog ispitivanja. Audiogram pokazuje otecenje sluha u pocetku u niskim frekvencijama, a kasnije i u visokim. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano, redje hiperekscitabilnost. Ukoliko 75

postoji nistagmus, on je horizontalno-rotatornog tipa. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. U pokuaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima, takodje se naginje na bolesnu stranu. Smetnje su manje ako bolesnik lei u postelji, u tiini i polutami. Dijagnoza Mnire-ove bolesti moe da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije, npr. otogeni labirintitis, organska otecenja krvnih sudova, arhnoiditis, tumori pontocerebelarnog ugla i dr. Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ljudi, dok se tea otecenja krvnih sudova (arterioskleroza, hipertenzija) preteno srecu u starijih ljudi. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod Menijerove bolesti, a i ne dolazi do totalne gluvoce. Ako u starijih ljudi dodje do napada vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce, to je najverovatnije posledica hipertonicne krize sa trombozom unutranje slune arterije ili njene grane. Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje, dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. Osim toga, kod ovih oboljenja moe da postoji i niz neurolokih poremecaja koje ne srecemo kod Menijerove bolesti. Lecenje. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se leanje, zatim neslana dijeta. Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva, vazodilatatori, antihistaminici, diuretici i blokada simpatikusa. U mirnom periodu pokuavamo da ustanovimo etioloke cinioce. Ako tada utvrdimo neki opti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza, alergija, psihogeni uzrok, fokalna infekcija) onda je lecenje etioloko. Daju se lekovi prema vrsti oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe, u izvesnim slucajevima, preporucuje se hirurka terapija. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. Cilj operacije je razaranje vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. Za ovo nam stoje na raspoloenju dve operacije: prvo, transmastoidna neurotomija vestibularnog ivca, ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teko otecen. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. Prema naem miljenju najuspenija je drenaa sakusa endolimfatikusa, koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. e. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a, dela osmog ivca, cija etiologija nije jo potpuno razjanjena. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra vanu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog ivca ili njegovim jedrima. Otecenje je jednostrano. Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice, sa mukom i povracanjem, ataksijom, bledilom i znojenjem. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76

se postepeno smiruju. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi, nistagmus prestaje. Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanoenje pri hodu moe trajati i vie meseci. Kod ovog oboljenja sluh je potpuno ocuvan, a otoskopski nalaz je uredan. Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i vie dana, ali moe i trajno da ostane. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, toka bolesti i klinickog pregleda. Nalazimo nistagmus na zdravu stranu, Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Nema neurolokih ispada. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodraljivosti labirinta na oboleloj strani. Lecenje. Preporucuje se leanje u postelji. Daju se antibiotici irokog spektra 7 do 10 dana i velike doze vitamina B1, B6 i B12. Da bi se ublaili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. Kasnije dajemo vazodilatatore. Lecenje se nekad sprovodi i po nekoliko meseci. f. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati, ali se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Oboljenje se manifestuje nagluvocu, umom u uvu, ali bez vrtoglavice. Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. Oni su na osnovu anatomskih istraivanja ustanovili proirenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. Bolest pocinje sa zujanjem u uima i nagluvocu i osecajem pritiska. U pocetku je nagluvost meovitog tipa sa manjim ili vecim otecenjem labirinta. Nekada moe da dodje to potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. Audiometrijski nalazimo otecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih tonova. Supraliminarni testovi pokazuju slunu preosetljivost - rekrutman. Zbog toga smatramo da se ono moe da dovede u vezu sa hidropsom labirinta, odnosno kohleje, to moe da objasni fluktuaciju praga sluha. Nagluvost je najcece jednostrana. Vrtoglavice ne postoje. Bolesnik oseca punocu i um u uvu. Ukoliko se bolest ne leci moe da nastane Morbus Mnire. To se deava kada se hidrops kohleje proiri na ceo labirint. Lecenje se sastoji u davanju diuretika, vazodilatatora, neslanoj dijeti i odmoru. Na ovaj nacin moe da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa.

77

F. Tumori uva 1. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore une kolje i tumore spoljnjeg slunog hodnika, zatim na dobrocudne i zlocudne. a. Dobrocudni tumori une koljke i spoljnjeg slunog kanala Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Tu spadaju fibromi i papilomi (najcece se lokalizuju na ulazu u spoljnji sluni kanal); hondromi, lipomi i angiomi. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni, kavernozni, angiofibromi, hemangioepiteliomi i dr. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. U spoljnjem slunom kanalu retko nalazimo endotelioma, adenome i meovite tumore (pljuvacne lezde). Na unoj koljki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. Tu spadaju ciste, koje se najcece lokalizuju na prednjoj povrini une koljke; zatim ateromi, koje nalazimo na zadnjoj povrini une koljke i unoj resi. I na kraju keloidi, koji mogu da nastanu na postoperativnih oiljcima. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slunom kanalu, redje u blizini kotanog anulusa bubne opne. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. Razlikujemo dva tipa egzostoza. Najceci je sesilni tip. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog kotanog zadebljanja, jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje kotanog kanala. Oboljenje nastaje bez simptoma. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slunog kanala. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja teine u uvu. Dijagnoza dobrocudnih izrataja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog pregleda, inspekcije, otoskopije i patohistolokog pregleda. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurko. Za lecenje hemangioma koriste se sklerozantna sredstva, a kod vecih izvodi se hirurka intervencija, ponekad i zracenje. Egzostoze odstranjujemo hirurkim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze zadravaju dreniranje sadraja i lecenje. b. Zlocudni tumori spoljnjeg uva Zlocudni tumori uva po klinickoj slici, histolokoj gradji, biolokim svojstvima, imaju osobine zlocudnih tumora koe. Tu spadaju karcinomi, koji su relativno cesti. Sarkomi su 78

retki i preteno ih srecemo u dece. Melanomi se javljaju retko. Veoma rano daju regionalne metastaze. Karcinomi une koljke Ovo je najceca forma zlocudnih tumora une koljke. Cece ih srecemo u starijih mukaraca, redje u ena. Kao etioloki faktori navode se dugotrajno izlaganje koe suncevim zracima, trauma, promrzline, ekcem i dr. Najceca lokalizacija mu je heliks. U pocetku se na koi une koljke pojavi cvoric ili rana, koja biva prekrivena krustom. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. Proces sa koe i potkonog tkiva (I stadijum) moe da se proiri i na hrskavicu (II stadijum), a kasnije da se proiri na lice, vrat, srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove i udaljene metastaze. Histoloki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom, a samo u oko 30% slucajeva o bazocelularnom karcinomu. Lecenje. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurka ili zracna terapija. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurki. Zracna terapija primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. U slucajevima kada je karcinom une koljke zahvatio spoljnji sluni kanal vri se amputacija une koljke i radikalna trepanacija slepoocne kosti uz primenu zracne terapije. Karcinomi spoljnjeg slunog kanala Karcinom koe spoljnjeg slunog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. Obicno ga nalazimo u stadijumu kada se proirio i zahvatio srednje uvo, odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. Klinicki lici na neravan polip, cvrste konzistencije, koji ispunjava spoljnji sluni kanal i koji na dodir lako i jako krvavi. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze, makroskopskog izgleda tumora i patohistolokog nalaza. Lecenje je uglavnom operativno. 2. Tumori srednjeg uva a. Dobrocudni tumori srednjeg uva Benigni tumori srednjeg uva su retki, pre svega, to mogu biti dermoidne ciste, hemangiomi, fibromi, osteomi, hondromi i glomus tumori.

79

Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. Jedan od prvih simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu, moe da se javi i zujanje u uvu. Lecenje fibroma, endotelioma i osteoma je hirurko. Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcece se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg uva. Ovi tumori se razvijaju iz hemo- ili presoreceptornog tkiva smetenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare, koji je smeten na bulbusu istoimene vene, kao i karotidnog i vagusnog glomusa. Osobina ovih tumora je da polagano rastu, godinama. Histoloki su benigni. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva, pa cak i da daju metastaze. Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. godine i ceci su u ena. Redovno se javljaju na jednoj strani. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti, zujanja u uima, koje je sinhrono sa pulsom. Ponekad je prisutna vrtoglavica. U pocetku bolesti nagluvost je sprovodnog tipa, kasnije kada se tumor proiri prema unutranjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina, koja moe bubnu opnu da izboci prema spolja. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. U takvim slucajevima obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom, ali se misli da je to hematotimpanon, pa se lecenje pokuava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi paracenteza. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji sluni kanal. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim krvavljenjem iz uva. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji, paralize facijalisa i teke perceptivne nagluvosti. Tumor moe da se proiri prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX, X i XI modanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza, toka bolesti, rendgenografije mastoida i piramida. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa, ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije. Ona se izvodi u toku operativnog zahvata. Histoloka dijagnoza ovih tumora nije laka. Lecenje je hirurko i sastoji se, kada je god to moguce, u radikalnom odstranjenju tumora. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna, jer su ovi tumori neznatno osetljivi na zracnu terapiju. Patohistoloki oni su jako diferentovane gradje. Ponekad ni hirurka terapija ne daje eljeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako proireni.

80

b. Zlocudni tumori srednjeg uva Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. Najcece srecemo karcinoma, koji se ire iz spoljnjeg slunog kanala u srednje uvo. Zatim nalazimo sarkome, mada retko, od kojih je najceci fibrosarkom. Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcece se srece karcinom. On se po pravilu razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Otuda se i dijagnoza karcinoma u srednjem uvu veoma kasno postavlja. Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces, koji dovodi do metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. Javlja se gnojava sekrecija, osecaj bola i punoce u uvu, a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja, paralize facijalisa i smetnje od strane labirinta. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo hemoragicnim gnojnim sekretom, kompaktne granulacije, koje na dodir jako krvave i koje po odstranjenju brzo recidiviraju. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa irenjem u parotidnu lou, zglob donje vilice, unutranje uvo i lobanjsku duplju. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistolokog nalaza. Histoloki je u pitanju karcinom planocelulare. Lecenje je hirurko. Izvodi se opsean operativni zahvat, radikalna trepanacija slepoocne kosti, cesto sa ablacijom une koljke i okolnih struktura do u zdravo. Prognoza ovih bolesnika je jako loa. Oni umiru od kaheksije, prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. karotis interne usled njene erozije. 3. Tumori unutranjeg uva Primarni i benigni i maligni tumori u unutranjem uvu su prava retkost. Cece u unutranje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutranjeg uva. Dijagnoza ovih tumora je teka i veoma retko se postavlja za vreme ivota bolesnika. U tumore unutranjeg uva ubrajamo i neurinom slunog ivca.

81

Neurinoma nervi acustici To je najceci tumor unutranjeg uva. Po strukturi spada u dobrocudne tumore, ali se klinicki ponaa maligno. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i moe da nastane na ovojnici n. vestibularisa na citavoj njegovoj duini od dna unutranjeg unog kanala do ulaska u produenu modinu. Javlja se podjednako u mukaraca i ena i to izmedju 20. i 40. godine ivota. Tumor je skoro redovno jednostran. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije, presvucen arahnoidnom ovojnicom. Histoloki predstavljaju neurofibrome, neurinome, neurogliome i dr. Tumor se najcece javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutranjem unom kanalu. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutranjeg unog kanala, a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: prvo je otoloka faza, drugo, neuroloka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava, i treca, terminalna sa povienjem intrakranijalnog pritiska. Otoloka faza. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen umom u uvu ili bez njega. Gubitak sluha nastaje postepeno. Vrtoglavica se retko javlja. Obicno se bolesnici ale na nestabilnost pri hodu. Neuroloka faza. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa, poremecaja senzibiliteta u predelu trigeminusa, pareze ili paralize abducensa, javljaju se diplopije. Kada je zahvacen mali mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. Terminalna faza. Javljaju se znaci povienog intrakranijalnog pritiska: glavobolja, u pocetku iza uva, a kasnije zahvata celu glavu, pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom papile. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike, audiometrijskog ispitivanja sluha i funkcije vestibularnog aparata. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost, hipotoniju labirinta ili ugaenu funkciju labirinta. Rendgenski snimak piramide pokazuje proirenje porus acusticus internus-a sa obolele strane, nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a kasnije na bolesnu stranu. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija mozga. Po potrebi radi se i meatocisternografija. Lecenje je iskljucivo hirurko. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. Moe biti neurohirurki, subokcipitalni ili otoloki, translabirintni. Ovaj pristup moguc je kod malih tumora. Petar Stefanovic

82

III. Nos i paranazalne upljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija a. Nos Ispod konog omotaca nalazi se kotano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. U izgradnji kotanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne upljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje (hoane) otvore, preko kojih odravaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom drela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven koom. Otuda je patologija ovog dela dermatoloka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini sredinji zid, sastoji se od: kvadrangularne hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i poloajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljanjem zidu nalaze se nosne koljke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake koljke je odgovarajuci nosni hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne upljine Paranazalne upljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila zavrena oko desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je kotanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini deo gornjeg zida orbite.

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz vie pneumatizovanih upljina (celija) poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom lobanjskom jamom, nosnom upljinom i orbitom. Kotanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patolokih procesa u ove prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Kotanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo povrine nosa prekriven je vieslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa njihove slobodne povrine pruaju veoma tanke i nene cilije, ciji je slobodni kraj minimalno savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precicavanja vazduha. U sluznici se nalaze mnogobrojne tubularne lezde kao i pojedinacne ili okupljene caaste celije. Ispod epitela nalazi se razvijena venska mrea, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih koljki grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadre elasticna i miicna vlakna, erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-uckaste boje, zauzima najvie oko 5 cm2, nalazi se na gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najviim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je sagradjen od ulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. ulceove celije imaju karakter bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produetkom prema sluznici i centralnim koji se spaja sa produecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi zavravaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objanjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih upljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. B. Klinicka fiziologija U fiziolokim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspene razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlanost, precicenost itd). Kao to postoji u anatomskom tako isto postoji jo vie u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdunog puta. Naruavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patolokih stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici drela, grla, dunika i dunica. Ovi recidivirajuci zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih upljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izraen dvema nosnim upljinama uslovljava u znatnoj meri ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne upljine koje omogucavaju dobru prohodnost za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fizioloke uslove.

Vazduna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga to ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazduna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi proavi kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji nosni hodnik. U ekspirijumu vazduna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo krui u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) moe biti ugroena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju sloeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na povrini sluznice. Da bi se omogucio ovaj proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdunu struju, rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ukusnim telacima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u fronto bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim upljinama. Uloga mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne upljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrenog izgovaranja nosnih suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narueni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazduna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadraaj za nerve zavretke trigeminusa. Nadraaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa.

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadraaji se prenose aferentnim krakom druge grane petog ivca do centra za disanje u produenoj modini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada izostanu ili bivaju oteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbene su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. e. Zatitna funkcija Nos igra veoma vanu ulogu u pripremanju vazduha da u to optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, stanje vlanosti i stanje procicenosti. Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vri se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mrei nosa, a narocito kavernoznim telima u nosnim koljkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa povrine sluznice. Stalno odravanje vlanosti vazduha postie se isparavanjem sekreta koji dospeva na povrinu epitela iz sluznih lezda i peharastih celija. U procicavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadravaju krupnije cestice. Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadri limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, moe da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, to sa svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precicavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom sve zadrane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlanosti. Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patolokim stanjima ugroavaju funkciju cilija sa svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne tete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju vrlo znacajnih zatitnih funkcija. Miroslav Djordjevic Oboljenja nosa i paranazalnih upljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa otecenjem pojedinih organa ili delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih malformacija glave, vrata i lica, najcece ih srecemo ba na nosu. Kada govorimo o deformitetima naglaavamo da postoje i stecene mane, kao posledica bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadraja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ovojnice, a sadraj modana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smetene u nosnoj upljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje koljke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. Ekstra- ili prenazalne cefalokele moemo podeliti u vie grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta irenja. Najceci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom avu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne upljine u uem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. 6

Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum, tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije kotanog skeleta lica. Dijagnostika je laka, pri cemu nam obilato pomae rendgen. Terapija je iskljucivo hirurka, a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. Cilj je ekstirpacija meningokele, plastika dure i kotanog otvora. b. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u iru grupu anomalija srednje linije lica. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. Ove druge su posledica perforacije ciste. Primarnim fistulama je otvor najcece na polovini grebena, a kanal ide nagore ponekad cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo zavrava. U dijagnostici se sluimo poznatim metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. Terapija je iskljucivo hirurka. Recidivi su moguci. c. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna sracenja ili delimicna suenja u nosu srecemo na samom ulazu, u srednjim partijama nosa, ili pak na izlazu to jest hoanama. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane, a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. Postoje i stecene, kao posledica oboljenja ili hirurkih intervencija. Terapija je hirurka, pri cemu velike tekoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. d. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane, cece su obostrane. enski pol je vie zastupljen. Pregrada je membranozna, kotana ili kotano-membranozna. Posledica je zaostale bukonazalne membrane, koja kao to joj samo ime kae predstavlja granicu izmedju usne i nosne upljine. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog ivota. Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa ivotom, jer onemogucava sisanje deteta, a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje, pa moe ostati dugo neprepoznata. Tek obilnija jednostra sekrecija skrece panju i na mogucnost postojanja te anomalije. Dijagnozu postavljano na vie nacina. 7

Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u drelo, pokuaj uvlacenja gumenog katetera kroz nos u drelo je nemoguc, ukapavanjem metilenskog plavila, koje se ukapano u nos ne pojavi u drelu (dete je u leecem poloaju), zatim se i ovde moemo sluiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. Terapija je iskljucivo hirurka. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali, ako se zbog otecanog disanja prepozna malformacija. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurki zahvat. Ako je rec o cvrstoj kotanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. Postoji vie operativnih metoda, ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. to se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju miljenja su podeljena, ali se vecina autora zalae da se intervencija odloi za kasniji period (posle sedme godine ivota). I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju vetacki stvorenog lumena recidivi su moguci, poto je epitel te regije veoma agresivan, a isto tako je velika sklonost ka okotavanju, ako je u pitanju bila kotana atrezija. e. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica, koji svojim oblikom odraava i niz karakternih crta vlasnika, predstavlja nos. Njegov spoljanji deo, nazvan piramidom, predstavlja, u stvari, predvorje nosne upljine, cijih nekoliko fiziolokih funkcija imaju vitalne vanosti. Spolja je nos prekriven koom i ostalim elementima potkoja koji su pomicni u odnosu na podlogu. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koi finu boju, za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. Debljina koe je razlicita, a, takodje, i njen sastav, narocito u pogledu lojnih lezda. Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih miica, u stvari rudimenta mimicne muskulature lica, sa skromnom funkcijom podizanja i sputanja nosnog vrka kao i irenja i suavanja nosnih krila. Infrastruktura nosa predstavlja pak, u gornjem delu kost, a u donjem hrskavica. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine kotanu podlogu nosne piramide, a stranske, trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. Iza krilnih hrskavica nalazimo jo nekoliko hrskavicavih plocica, razlicite po obliku i broju, koje predstavljaju pomocnu gradju nosne piramide. Naslednost je osobina koja karakterie sve to ivi na naoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo, mnotvom osobina, lici na svoje pretke. Karakteristike rasa i naroda najcece dolaze do izraaja ba u formi i obliku lica. Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju, na primer, ute, crne i bele rase. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini, izgledu, formi i obliku je ogroman.

Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave strukture nosa, jer svaki pomenuti deo moe biti uzrok postojanja neke anomalije. Anomalije, odnosno deformiteti nosa, mogu biti urodjeni i steceni. Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka kotanog ili hrskavicavog dela nose, ili pak, i jednog i drugog zajedno. U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija visine, duine, irine nosne piramide u celosti, ili, pak, poloaj iste, kolumele i nosnih krila. Najcece urodjene anomalije su: macrorhinia - veliki nos microrhinia - mali nos rhinoscoliosis - iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis - sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis - izbocen, grbav greben nosa stenorhinia - uzan nos inclinatio septi nasi - smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi - prcasti nos (podignut vrh nosa).

Moglo bi se nabrojati jo mnogo raznih anomalija, ali to prostor ne dozvoljava, ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo tee anomalije, kao potpuna aplazija nosa, dupli nos, nedostatak vrka itd. to zahteva velike i teke rekonstruktivne zahvate. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete, pa to moe biti cak i furunkuloza. Nosna polipoza, neblagovremeno lecena, takodje daje karakteristican deformitet. Ozena je bolest koja, sa svim svojim neugodnostima, ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je - irok, pljosnat i nizak. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa, pa u odnosu na to, i posledice su razlicite. Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze, koja u zavrnici stvara masivne oiljke, a ovi jaka unakaenja. Sklerom nosa je specificno oboljenje, koje moe dovesti i od unakaenja nosne piramide. Lues jo uvek nije iskorenjenm, pa i od njega moemo ocekivati razne deformitete. Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za nae krajeve, a na srecu je i rinofima retka i vie je domen dermatologije nego nas, bar u prvoj fazi razvoja, kada se uspenije i leci.

Traumatski deformiteti nosa su danas naalost sve ceci. Prednjace saobracajni, industrijski, licni obracuni, sportski itd. Mehanizam nastajanja povrede, odnosno sila po pravcu, intenzitetu, kvalitetu i vremenu dejstva, od odlucujuceg je znacaja za posledicu. Najgrublje razlikujemo - tupu i otru silu, zatim termicku, hemijsku i elektricnu. Sve one mogu delovati samo na meke strukture kou i sluznicu, ili samo na cvrste -hrskavicu i kost, ali povrede su najcece kombinovane. To je vano znati zbog operativnog plana i nacina lecenja. Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurka, pogotovu to je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa, pa je time intervencija opravdanija. f. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) Citav niz hipoteza pokuava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. Pogotovo je to prisutno u bele rase, gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa umom u uima, a detaljan pregled otkriva smetnje u aerizaciji srednjeg uva. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i kotanom delu pregrade. Najcece su kombinovani. Mogu biti po uzdunoj osovini, ali i po vertikalnoj osovini. Obicno su kombinovani. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu, kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. Velike respiratorne smetnje pricinjava i prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice, pogotovo ako je pri tome dolo do sracenja toga dela sa donjom nosnom koljkom. U klinickoj terminologiji najcece govorimo o: devijaciji septuma - nosna pregrada je iskrivljena u obliku slova "s", crista septi nasi je deformacija u vidu grebena, a lokalizovana je najcece na spoju hrskavicavog i kotanog dela nosne pregrade. Spina septi nasi ili "bodlja" je obicno zavretak grebena prema pozadi, ili pak predstavlja deformitet vomera. Prema svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih koljki, te cemo lako imati objanjenje subjektivnih tegoba bolesnika, koje se najcece manifestuje sledecim znacima: - zapuenost nosa, kao glavna i osnovna smetnja; - glavobolja, koja ima vie tumacenja, ali je sigurno da ima vie i faktora koji joj doprinose (pritisak na lateralni zid, stvaranje zastojnog vazduha, oteana drenaa sinusa itd). Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjita kroz Eustahijevu tubu, to dovodi do nagluvosti provodnog tipa, umova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u srednjem uvu, koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u bubnjitu.

10

Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurka. Poznato je vie metoda (Killian-ova, Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna, pri cemu se cuvaju strukture nosa, pogotovo sluznica. Tomislav Janjatovic B. Povrede nosa i paranazalnih upljina Povrede lica i nosa a. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopte, a posebno u otorinolaringologiji. Po svome intenzitetu ono moe biti vrlo slabo, tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane, ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne intervenie moe ugroziti i ivot bolesnika. Krvavljenje nastaje iznenada, cesto nocu u toku sna, izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. U proceni opteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak, puls, a kasnije izvriti i druge laboratorijske analize. Krvavljenja iz nosa cece se javljaju u decjem i starijem uzrastu, a narocito u toku virusnih epidemija, krajem zime i pocetkom proleca, kada je i vitaminski deficit u organizmu veci. Zbog svoje viestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mreom arterijskih i venskih kapilara, koja je narocito koncentrisana u prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa - locus Kiesselbachi, odakle najcece i dolazi do krvavljenja. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se moe javiti i iz zadnjih delova septuma, donjih i srednjih nosnih koljki i adneksa nosa (sinusi, epifarinks). Etiologija. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni, a dele se na lokalne i opte. Lokalni uzroci Trauma. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa, najcece u predelu lokusa Kiesselbachi, prilikom "cackanja nosa", pa do tekih povreda nosne piramide i frontobazalne regije, kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa, a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. Ova krvavljenja najcece dovode do tekih sekundarnih anemija, pa zato takve bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i specificna zapaljenja, pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa, hronicnog atroficnog rinitisa, pa do tuberkuloze i luesa. 11

Fizicko-klimatski faktori. Izloenost organizma, a posebno glave jacoj insolaciji, vrlo cesto dovodi do tekog krvavljenja iz nosa, a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcece usled iritacije sluznice nosa raznim fizicko hemijskim agensima, koji dovode do prskanja kapilara. Ova krvavljenja su laka i najcece spontano prestanu. Tumori nosa i adneksa. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih, a narocito malignih izrataja u nosu i paranazalnim upljinama, najcece su inicijalni simptomi ovih oboljenja (krvaveci polip, juvenilni tumor epifarinksa, karcinom i drugi). Opti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnocu i kataralnim zapaljenjima sluznice disajnih organa (morbile, arlah, difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih krvavljenjima iz nosa. Kardiovaskularna oboljenja. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja, a u tekih hipertonicara i spasonosni ventil, da ne dodje do teeg intrakranijalnog insulta. Mnogobrojna hematoloka oboljenja (leukoze, hemofilija, hemoragicna dijateza, morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo tekim i po ivot opasnim epistaksama. Opta oboljenja organizma. Uremijska stanja i oboljenja jetre, takodje su pracena vrlo tekim krvavljenjima iz nosa. Endokrini faktori. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. Klinicka slika. Izgled i opte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja. Bolesnik je najcece jako uznemiren, sa vidljivim krvavljenjima iz nosa, a nekada usled slivanja krvi i na usta. Ukoliko je tee krvavljenje, upadljivo je bledilo koe i sluznice ocnih kapaka, puls je ubrzan, a nekada dolazi i do kolapsa. Dijagnoza. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja, kao i lokalnog statusa, moemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. Posle saniranja krvavljenja, potrebno je izvriti detaljne laboratorijske i druge preglede, a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. Lecenje. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. Nacin na koji cemo to uciniti zavisi od intenziteta krvavljenja i opteg stanja bolesnika. Intervencija se vri u sedecem poloaju bolesnika, osim kod stanja kolapsa, kada je potrebno bolesnika staviti u leeci poloaj. Prvo to treba uraditi, to je da se kae bolesniku da energicno izduva sadraj ugruaka krvi iz nosa, a ukoliko to nije u stanju, onda se to ucini pomocu instrumenta ili aspiratora. 12

Posle toga, ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta, potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos, i usled tako izazvane vazokonstrikcije moe doci i do prestanka krvavljenja. Medjutim, ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno, a zavisno od mesta i intenziteta, primenice se adekvatna hemostaza. U tom cilju potrebno je izvriti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane krvavljenja. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcece do prestanka krvavljenja. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja, a mesto krvavljenja je vidljivo, primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. Pri tome se mora manipulisati vrlo oprezno, kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi otetila i okolna sluznica. Ukoliko je krvavljenje obostrano, kauterizacija se ne sme vriti istovremeno u istoj visini septuma, jer moe doci do nekroze tkiva i perforacije, te je potrebno drugu stranu nosa tamponirati. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin, ili ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna, primenice se prednja tamponada nosnih hodnika. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena trajfna od gaze duine oko 1 metar, a irine 1 cm (za decu i ua), koja se prethodno nakvasi u fiziolokom rastvoru. Prethodno se izvri epimukozna anestezija sluznice nosa, zatim se pomocu specijalnog instrumenta, i prednjom rinoskopijom, paljivo vri tamponada, na taj nacin to se pocinje od poda nosnog hodnika prema vrhu, i nazad do hoana. trajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj, za duinu nosa, i slae se u slojevima poput crepa na krovu. Oba slobodna kraja pomenute trajfne treba ostaviti na ulazu u nos, kako ne bi dolo do zapadanja u farinks. Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta, kako ne bi dolo do stvaranja koaguluma i daljeg krvavljenja. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati, a u slucaju da ih treba zadrati due potrebno ih je menjati svaka 2 dana. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila infekcija (otitis, sinuzitis). Po potrebi u nosu mogu, uz upotrebu antibiotika, ostati i 5-7 dana. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno, a potice iz zadnjih partija nosa, tako se prednjom tamponadom ne moe zaustaviti, primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). Za ovu vrstu tamponade, pored ranije opisane trajfne, potreban je specijalno napravljen cvrst jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst, cija velicina i oblik odgovara otvoru epifarinksa, odnosno hoana. Poto se izvri epimukozna anestezija sluznice nosa, kroz isti se provuce tanka gumena sonda, tako da jedan kraj ostaje van nosa, a drugi se iz hipofarinksa pomocu peana izvuce kroz usta napolje.

13

Za taj kraj se zavee jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon, i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde, izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu i uz pomoc kaiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. Dok asistent dri kraj konca kojim je fiksiran tampon, izvri se cvrsta prednja tamponada sa strane koja krvavi, a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku u nos. Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. Takodje drugi kraj konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kou lica i slui za vadjenje tampona, a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent moe sam da ga odstrani. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje, primeni internisticka terapija, kao i kompletno ispitivanje. Nekada u cilju zaustavljanja teih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju nosne pregrade, a u najteim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih grana. b. Povrede nosa Zbog svog isturenog poloaja nos je vrlo cesto izloen povredama. Ove povrede mogu nastati jo pri prolasku ploda kroz kotani karlicni kanal, zatim u doba kada dete pocinje hodati, a iz koga perioda najcece datiraju kasnije deformacije nosa. Razni sportovi, a posebno boks, ragbi i drugi, doprinose cestim povredama nosa. Takodje, pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izloen povredama. Povrede nosa mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. Povrede nosa mogu biti svee i stare, od cega zavisi i nacin lecenja. Prilikom povrede nosa moe doci do otecenja koe i mekih tkiva, kotano hrskavicavog skeleta kao i nosne pregrade. Zavisno od toga da li je dolo do prekida integriteta koe govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. Ukoliko su povredjeni koa i meka tkiva, odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa, prisutno je krvavljenje iz rane i nosa. Kod zatvorenih povreda najcece nalazimo oguljotine koe sa otokom mekih tkiva, kao i hematome ocnih kapaka. U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija to upucuje na simptome komocije mozga. Kod povrede kotano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. Uz manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se ali na oteano disanje kroz nos i bolove u

14

predelu povrede. Ukoliko je rec o tekim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim orujem, u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog oka. Dijagnoza. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca, potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva razlicitog stepena, otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkonog emfizema, koji najcece govori za povredu etmoidalnog labirinta. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije kotanih fragmenata, jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne povrede sluznice nosa, nosne pregrade i nosnih koljki. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa moe videti hematom, a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. Potrebno je naciniti snimak nosnih kostiju i paranazalnih upljina. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa, a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje, treba misliti na fronto-bazalnu povredu. Lecenje. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je izvriti hemostazu kompresivnim zavojem, a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede, potrebno je hirurki obraditi otecena meka tkiva. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo, zemlja i drugo), i dezinfikovati. Prilikom rekonstrukcije otecene koe potrebno je maksimalno tedeti oteceno tkivo, kako ne bi kasnije dolo do vecih oiljaka. Medjutim, ako je dolo do defekta koe, moguce je istu nadoknaditi slobodnim konim transplantatom ili klizajucim renjem iz okoline. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su fragmenti dislokovani, potrebno je izvriti repoziciju nosnih kostiju. Repoziciju je potrebno uraditi to pre, ukoliko to uopte stanje bolesnika dozvoljava, a najdalje u prvoj nedelji, jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. Posle ovog roka radi se tzv. krvava repozicija. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj optoj anesteziji, izvodi se na taj nacin, to se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom rukom, dok se prstima leve ruke dri nosna piramida spolja. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan poloaj, a nosna piramida spolja modelira. Po ucinjenoj repoziciji, nos se spolja fiksira pomocu vie slojeva flastera ili plasticne mase. Zatim se izvri prednja tamponada obeju nosnih upljina. Daju se antibiotici i antitetanusna zatita. Tamponi u nosu ostaju 48 sati, a fiksacija nosne piramide 8 dana. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti panju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze koe i ostitisa. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se reavati plasticnim hirurkim intervencijama. 15

c. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa moe doci do izliva krvi izmedju hrskavice i perihondrijuma, odnosno formiranja hematoma. Ova formacija se stvara obicno obostrano, i nekada u potpunosti opstruie nosne hodnike. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu oteanog disanja na nos, glavobolje i drugi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida, a prednjom rinoskopijom, obostrano u nosu, vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Prilikom punkcije dobija se svea krv. Lecnje. Neophodno je to pre izvriti evakuaciju hematoma pod zatitom antibiotika, kako ne bi dolo do infekcije i stvaranja apscesa. U tom cilju potrebno je obostrano uciniti inciziju hematoma uz aspiraciju krvi, a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika, kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. Ukoliko dodje do infekcije hematoma, stvara se apsces, on moe uzrokovati perihondritis septuma, nekada i kolikvaciju hrskavice, usled cega moe doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. Simptomi apscesa. Osim opstrukcije nosnih hodnika, mogu se javiti poviena telesna temperatura, glavobolja i loe opte stanje. Lecenje. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje, moguce su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenau apscesa, vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u istom nivou, kako ne bi dolo do stvaranja perforacije septuma. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika, potrebna je kontrola opted stanja bolesnika. Do pojave apscesa septuma, moe doci i usled infekcije koe nosa kao i nekih infektivnih bolesti (arlah i drugo). d. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje, frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo sloen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. U sklopu ove regije nalaze se frontalna, etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima, a delimicno orbitalni i nosni skelet, to prakticno cini kotanu granicu prednje lobanjske duplje. Intiman odnos tvrde modane opne sa vecinom od ovih kostiju, koje su nepravilnog oblika i razne debljine, a posebno pneumatizacija istih, utice na njenu vulnerabilnost i obim lezije kotanih struktura. Prisustvo prvih 6 pari moadnih ivaca, velikih krvnih sudova, kao to su kavernozni sinus, unutranja karotidna arterija, znatno doprinosi teini i ishodu povreda ove regije.

16

Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija, kao posledice infekcije iz lediranih sinusa, u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa, apscesa mozga, infekcije kavernoznog sinusa, odmah posle povrede, a moguca je posle vie meseci pa i godina. Zbog toga moramo obratiti panju i na prvi pogled lake povrede ove regije, bez vidljivih spoljanjih otecenja. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije infekcije, ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida, pri cemu je omogucen prodor infekcije u endokranijum. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde modane opne. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih upljina prilikom traume je direktan, ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. Frontoetmoidalne povrede cestu su udruene sa ostalim povredama glave, lica, baze lobanje i temporalne kosti. Etioloki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Najceci uzrok su saobracajne povrede, gde je glava kao specificno najizloeniji deo tela najugroenija. Nekada je najceci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita, a to se danas vrlo retko vidja. Medjutim, dosta su ceste povrede ovog predela u industriji, pri radu sa modernim mainama. Povrede vatrenim orujem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. Klinicka slika. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci simptomi. U lakim slucajevima kada su povredjeni koa i meka tkiva, prisutno je lake krvavlje iz rane i nosa, sa manje ili vie izraenom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. Kod ovakvih povreda, potrebna je velika opreznost i detaljan pregled, kako bismo iskljucili diskretne povrede kotanih zidova sinusa, dure i endokranijuma. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga, od komocije do kontuzije. Treba imati u vidu da prvi utisak moe biti varljiv, i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije, koji se kasnije mogu razviti. Kod otvorenih povreda, gde su povredjene sve strukture, moe se videti i modano tkivo sa likvorom. Ukoliko je dolo do povrede orbite i njenog sadraja, ispoljice se simptomi od strane oka. Posebnu panju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara, to se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i tea krvavljenja. Dijagnoza. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva sistematicnost i efikasnost. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg, rendgenolog i oftalmolog, a ukoliko je rec o sloenoj povredi lica, i maksilofacijalni hirurg.

17

Ako je povreda otvorena, dijagnoza je relativno laka. Medjutim, ukoliko je rec o zatvorenim, diskretnim povredama, koje se rendgenolokim pregledom ne mogu dokazati, a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status, pogotovo ako postoji podatak o rinolikvoreji, u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem osteoplasticne operacije. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca, potreban je detaljan status opteg stanja (TA, puls), zatim inspekcija povredjenog predela, pri cemu treba izbegavati grube manipulacije, narocito kod otvorenih povreda (sondiranje, vadjenje utisnutih kotanih fragmenata i sl). Prelom frontoetmoidne regije moe se smatrati otvorenim iako je integritet koe ocuvan, poto je ova regija preko sinusnih upljina i nosa u kontaktu sa spoljnjom sredinom. Ukoliko je povreda zatvorena, potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete, jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. Palpacijom se moemo uveriti u prisustvo krepitacija kotanih fragmenata, a u slucaju nalaza potkonog emfizema, posumnjacemo na povredu etmoidalnog labirinta. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite, potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja, i potrebno je pored standardnih snimaka, uraditi i tomografiju paranazalnih upljina u AP poloaju i profilni snimak baze lobanje, kao i nosnih kostiju. Lecenje. U zbrinjavanju ovih povreda, a zavisno od njihove teine, potrebno je da ucestvuje otorinolaringolog, neurohirurg, anesteziolog i oftalmolog. Od posebne vanosti je adekvatno pruanje prve pomoci kod ovih povreda, a u cilju obezbedjenja vitalnih funkcija, i pravilnog transporta. U tom cilju povredjenom, ukoliko je u besvesnom stanju, potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije; hemostazu, ukoliko je rec o otvorenoj povredi, bilo kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. Neophodna je primena antiok terapije, kao i transport uz pratnju strucnog lica. Iz navedenih razloga potrebno je da povredjeni lei sa glavom okrenutom na stranu, kako bi se sprecila aspiracija krvi. Definitivno zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima, gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida frontalnog sinusa, pa cak i sumnja na istu, zahteva to hitniju hirurku intervenciju. Operacija se mora izvriti u prvih 12 do 48 casova, pod zatitom velikih doza antibiotika. Neophodno je davanje antitetanusne zatite. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa, kao i uspostavljanje integriteta povredjenih sinusa. Ukoliko je dolo do povrede prednjeg zida sinusa, tako da se njegov integritet ne moe uspostaviti, ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure, primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). Ona se izvodi na taj nacin, to se ucini rez koe po donjoj ivici obrva i preko korena nosa, a zatim se ispreparie sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. Odstrane se 18

frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. Po ucinjenoj inspeciji zadnjeg zida, odnosno dure, ukoliko je bila ogoljena, a u slucaju njene lezije i plastike, vrati se koa ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta, koji se nakon 6 meseci posle izvrene operacije moe plasticno korigovati. U svakom drugom slucaju, kada imamo laku leziju samo prednjeg zida sinusa, ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa, primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po Ridlu samo to posle preparisanja koe i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost, pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida, i nacinjeni poklopac podie prema napred, kao na depnom casovniku. Po ucinjenoj eksploraciji sinusa, potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice, kao i etmoidalne celije povredjene strane. Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. Potom se vraca osteoplasticni poklopac, a periost se saije. Vrati se preparisana koa i saije rez iste. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj, koji se ostavi da stoji 7-10 dana, za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. Ukoliko je pak pored povrede sinusa dolo do lezije i modanog tkiva, potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa, apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa, a egzokranijalne, u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada, kao i osteitisa frakturiranih kostiju. Ako nastanu pomenute komplikacije, potrebna je adekvatna hirurka intervencija. e. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udruene sa frontoetmoidalnim povredama. One mogu biti otvorene i zatvorene, zavisno da li je prilikom povrede dolo do prekida kontinuiteta koe mekih tkiva. Medjutim, prelom maksile bez obzira to je integritet koe ocuvan, ubrajamo u otvorene povrede zbog toga, to su one preko sinusa i nosa u kontaktu sa spljnjom sredinom, pa su moguce i komplikacije, kao i kod otvorenih povreda. Povrede najcece zahvataju maksilu, a neto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. Etioloki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. najcece se ove povrede deavaju pri saobracajnim udesima, sportu i u industriji. Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne, a nekada i kombinovane.

19

Centralne povrede Ove povrede najcece nastaju pri dejstvu tupe sile u sredinji deo lica. Povrede maksile mogu biti tipicne, ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju je opisao Le Fort, i atipicne ako su van nje. Kod Le Fort I ili Gerenove (Gurin-ova) frakture, frakturna linija prolazi iznad korenova zuba, poda oba maksilarna sinusa i nosa. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana, alveolarni nastavak je mobilan. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju, procesusa frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. Kod Le Fort III se frakturna linija protee preko korena nosa, poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. Klinicka slika. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u povredjenom delu lica, koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka, pojavacava pri zagriaju. Kod tekih i otvorenih povreda moe biti izraeno stanje traumatskog oka, uz krvavjenje iz rane i nosa, a usled povrede nosnih kostiju javlja se i oteano disanje na nos. Dijagnoza. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom, palpacijom i radioloki. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. Kod otvorenih, prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suenje rime okuli, a nekada i egzoftalmus. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije kotanih fragmenata, a nekada i potkoni emfizem. Ukoliko je dolo do preloma orbitalnog ruba, moe se napipati karakteristicna "stepenica" na mestu preloma. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka, zapaa se patoloka pokretljivost maksile i poremecaj zagriaja. U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih upljina u AP projekciji i profilni snimak. Lecenje. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pruanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju povreda. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem, potrebno je izvriti hemostazu, bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. facialis, a. carotis ext). U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa, kako zbog sprecavanja krvavljenja, tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. Potrebno je obezbediti disanje, na taj nacin, to cemo odstraniti urguke krvi, komade tkiva i strane predmete iz disajnih puteva, a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. Zavisno od opteg stanja povredjenog, nuno je sprovesti odgovarajucu antiok terapiju, ordinirati antibiotike i 20

antitetanusnu zatitu. Ranu treba zatititi sterilnom gazom i zavojem. to pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede, a zavisno od opteg stanja povredjenog. U slucaju da je potrebno intervenciju odloiti, neophodno je izvriti interdentalnu i intermaksilarnu fiksaciju, kako ne bi dolo do trajnog poremecaja okluzije zuba. Takodje, na ranu lica se moe staviti primarni av do 48 sati posle povrede. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog, maksilofacijalni i plasticni hirurg). Povreda se zbrinjava po principu - iznutra put spolja. Kod povrede kotanih delova maksilarnog sinusa, potrebno je izvriti operaciju po Caldwell-Luc-u, kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. U istom aktu izvri se repozicija kotanih fragmenata maksile, a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. Po ucinjenoj repoziciji, upljina sinusa se cvrsto tamponira sterilnom trajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. Potrebno je dati antibiotike. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica, pri cemu dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane, sa ili bez otoka mekih tkiva. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suenje rime okuli sa pojavom diplopija. Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. Pri povredi zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i oteano otvaranje usta. Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljanjim pristupom, a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. f. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadraja ocne duplje, na vrlo tanki pod orbite, a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno). Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. Zavisno od velicine povrede moe doci do prolapsa sadraja orbite u maksilarni sinus, kao i krvavljenja, usled cega se javlja ogranicena pokretljivost bulbusa, pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog ivca. Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja, rendgen snimka paranazalnih upljina i orbite, kao i klinickog pregleda, ukljucivi i oftalmologa. Lecenje ove povrede je hirurko, a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u, ili pak spoljanjim rezom ispod donjeg ocnog kapka kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta.

21

Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti, isti se zatvara implantacijom kotanog kalema ili nekog plasticnog materijala. Takodje je potrebno dati antibiotike. g. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oruja ili delova granata i bombi pri eksploziji. U miru se mogu videti teke povrede iz lovacke puke ili dijabolom iz vazdunog oruja. Prilikom ovih povreda mogu biti otecena samo meka tkiva, ili i kotane i druge strukture ove regije (sinusi, usna duplja, orbita). Prema tome, one mogu biti izolovane i udruene (multipne), penetrantne i nepenetrantne, ustrelne, prostrelne i tangencijalne. Spoljanji izgled ovih povreda zavisi od vrste oruja i udaljenosti. Povrede vatrenim orujem iz blizine dovode do velikih destrukcija, kako mekih tkiva lica, tako i kotanih struktura. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine, ulazna rana je manja, i ne daje pravu sliku o teini povrede, pogotovu ako se projektil zadrao u dubljim delovima glave. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi, izlazna rana je znatno veca od ulazne. Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. Pri povredama nastalim vatrenim orujem dominirace krvavljenje raznog intenziteta, posttraumatski ok, simptomi asfiksije usled prisustva urguaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima, kao i zapadanje jezika u hipofarinks, narocito ako je povredjena i donja vilica. Ukoliko je povreda naneta iz oruja manjeg kalibra ili vazdune puke, klinicka slika je znatno laka. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim orujem sprovodi se po principu vojne doktrine u etapama. Prva pomoc, opta hirurka pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje povreda. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. Pruanje opte hirurke pomoci vri se u onim slucajevima, gde je neposredno ugroen ivot, a usled jakog iskrvavljenja, ugroenosti disajnih puteva, i povrede drugih vitalnih organa. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa, maksilofacijalnog i plasticnog hirurga, a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. Princip je da se svi povredjeni delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje otecenog tkiva, kako bi se izbegle tee funkcionalne i estetske posledice. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kou lica.

22

h. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. Zbog dobre vaskularizacije koe nosa retko dolazi do promrzlina teeg stepena. Najcece se javlja podraajna hiperemija koe sa jakim crvenilom, a ukoliko i dodje do promrzline, one su uglavnom I i II stepena. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zatititi, a po potrebi preduzimati odgovarajuce mere (masaa hladnim snegom i drugo). O dejstvu hladnoce na sluznicu nosa postoje razne teorije, ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. Opekotine nosa srecu se najcece udruene sa opekotinama lica. Mogu nastati pod dejstvom termickih faktora, elektricne struje i hemijskih sredstava. Pod dejstvom visoke temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakeg, koji se vidja prilikom due izloenosti lica jakom suncu, pa do tekih opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin, bitumen i drugo), koje mogu dovesti do nekroza. Narocito su teke opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. U lecenju opekotiona nosa vae isti principi kao i za druge opekotine koe. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza, vidja se redje, i to prilikom zadesa ili namerno. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koa lica i oci. Hemijsko otecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj industriji (olovo, hromna kiselina i drugo), kao profesionalno oboljenje. i. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su viestruki. Najcece nastaju prilikom ekstrakcije 4. do 7. zuba gornje vilice. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje intervencije, a pogotovo kada je kotana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka, da je prakticno nemoguce izvriti ekstrakciju zuba, a da ne dodje do utisnuca korena u lumen sinusa, i pojave defekta. To se isto po pravilu deava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj upljini, a neophodno je izvriti njegovu ekstrakciju. Povreda tvrdog nepca iljatim predmetima, to se najcece vidja u dece, ukoliko je penetrantna, moe dovesti do fistule. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile moe doci do komunikacije sa usnom dupljom. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa, ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta, moe zaostati trajni otvor. Takodje, usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora, dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom, a najcece gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. Pri intenzivnom cicenju nosa bolesnik se ali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosnih upljina, gde nalazimo simptome sinuzitisa, a u predelu fistule veci ili manji defekt, koji je nekada u 23

granulacijama. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. Rendgen nala paranazalnih upljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa. Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurko, u slucajevima kada je fistula posledica ekstrakcije zuba, povreda ili posle operacije na sinusima. Fistula se zatvara plasticnim renjevima sluznice iz njene okoline, uz istovremenu operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u, kako bi se omogucila drenaa obolelog sinusa. Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa, ili usled prisustva malignog tumora, potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. 2. Strana tela nosa i paranazalnih upljina a. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcece u dece, a znatno redje u odraslih osoba. Deca iz radoznalnosti u igri, stavljaju razne predmete u nos. Najcece su to perlice, plasticne mase, dugmici, klikeri, semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. Strana tela najcece dospevaju u nos kroz prednje otvore, a retko kroz hoane, prilikom povracanja, ili usled paralize mekog nepca. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom povrede, kao to su komadici stakla i drugi. Takodje kod strelnih povreda vazdunom pukom, moe se naci dijabola u nosu. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji stavljaju razne travke, kao navodno lek u nos, ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena, organska i neorganska. Klinicka slika. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome, i ostaje dugo vreme nezapaeno, narocito kada su u pitanju mala deca. Osnovni simptom stranog tela je osecaj zapuenosti odgovarajuceg nosnog hodnika, podraajno kijanje u pocetku, i pojacana sekrecija iz nosa. Kasnije po smirivanju podraajnih simptoma, supuracija koja je bila mukozna, postaje purulentna, a ukoliko je strano telo otrih ivica moe se javiti i lako krvavljenje. Dijagnoza. Dijagnoza je laka u slucajevima, ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci o prisustvu stranog tela u nosu, to nije slucaj kada su u pitanju mala deca. Medjutim, prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo, ukoliko nije stajalo due vreme, i kada moe biti maskirano purulentnim sekretom, a nekada je obraslo i granulacijama. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvriti aspiraciju sekreta iz nosa. Po pravilu kod svake jednostrane zapuenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo, narocito kada su u pitanju deca. Strano telo najcece nalazimo u prednjem delu nosnog hodnika izmedju nosne koljke i septuma. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno.

24

Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi to pre. Manipulacija je vrlo laka, ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom. Intervencija se radi putem prednje rinoskopije, tako to se kukicastom sondom zadje iznad i iza stranog tela, i paljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. Ukoliko su u pitanju deca, potrebno je da se intervencija vri u sedecem poloaju i da je dete mirno. Ukoliko je dete nemirno, potrebno je primeniti laku optu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela, jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. Ako je strano telo due stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje, potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. b. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapaena due vreme, a da ne izazovu znatnije tegobe. Medjutim, ona mogu posluiti kao nukleus oko koga se taloe krecne soli iz nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). Najcece su to manji sekvestri kosti, koagulumi krvi ili sluzi. Tako nastale tvorevine u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda. Obicno su rapave povrine, mrko sive boje, velicine nosne koljke pa i veci. Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom, a ponekada i sukrvicavom sekrecijom. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, prednjom rinoskopijom, kada se vidi ranije opisana tvorevina. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita, koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ekstrakcije. Vrlo retko potrebna je manja hirurka intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu, osim ukoliko nije dolo do perforacije nosne pregrade. c. Strana tela u paranazalnim upljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne upljine. Mogu se naci u maksilarnom sinus, a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu, dok izuzetno u sfenoidalnom. Strana tela mogu dospeti u sinusnu upljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla, drveta, metala), prilikom ustrelnih povreda iz vazdune puke i vatrenog oruja. Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj upljini, a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa, pracenih pojavom bolova i jednostranom purulentnom, a nekada i sanginolentnom supuracijom. 25

Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati due neprepoznata (dijabola). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih upljina, u sve tri ravni projekcije, kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. Lecenje je hirurko. Caslav Djokovic C. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih upljina 1. Zapaljenjska oboljenja koe nosa i vestibuluma nosa Koa pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. Raspolae svim karakteristikama koe lica, a vestibulum je obrastao dlacicama, kojih je kolicina i velicina strogo individualna. Razna patoloka zbivanja dovode do brojnih oboljenja, ali cemo se mi zadrati samo na najcecim. a. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje, nego je obicno zajednicka manifestacija esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite tetne nokse. C profesijama (tekstilni radnici, koarski radnici, farmaceutski radnici itd). Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava, sapuna, krema, losiona, pudera itd. Zapaljenje koe je pri tome praceno i alergijskom komponentom, to samo oteava sliku. Dominantna je ipak infekcija, koja brzo dovodi do impetiginizacije, a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. I uloga gljivica je sve veca, pa se u dijagnostici i o tome mora voditi racuna. Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj alergiji. Klinickom slikom dominira otok i crvenilo koe, zatim vlaenje i stvaranje vezikula i krusta. Koa je zadebljala, nabubrela i ako bolest due traje moe dovesti i do suenja vestibuluma, odnosno do ometanja respiracije. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno, jer samo tacna dijagnoza omogucava i dobar terapijski plan, koji mora uzeti u obzir sve etioloke faktore. Terapija u prvom redu podrazumeva, smirenje zapaljenja, a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucece dermatologa. Danas su u upotrebi antibiotici, antihistaminici, pa cak i kortizonski preparati.

26

 b. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa, ili pak u lezdama lojnicama koe nosa. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno, jer su poznata septicna rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. Obicno mu je mesto vrak nosa i manifestuje se u vidu crvene, bolne otekline. Javlja se kao posledica ozlede koe vestibuluma nosa nanete mehanickim podraajima - cackanje nosa, cupanje dlacica, ili kao posledica raznih profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera - koarska, tekstilna, obucarska industrija itd. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna poviena temperatura, glavobolja i lokalni bol. Dijagnoza je relativno laka, a tekocu predstavlja erizipel u diferencijalno dijagnostickom smislu. Terapija je konzervativna - velike doze antibiotika i oblozi sa antisepticko antiflogistickim sredstvima. Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati, a incidira se samo izuzetno, ba zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. c. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obloen u prednjem delu koom, koja sadri sve elemente, pa i lojne lezde i dlacice. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcece je to stafilokok), pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice. Unutranja strana nosa je nabubrela, vidi se infiltrat, a spolja je koa crvena i otecena. Vidne su cesto pustule i kruste. Bolest prati svrab, a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo, po mogucstvu ciljanu, antibiotsku. Preporucuje se kortizonske, ivine i antibiotske masti, a neki zahtevaju depilaciju dlacica. d. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkonog tkiva, prvenstveno lojnih lezda uz bujanje vezivnog tkiva i proirenje krvnih ila. Cece se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti. Bolest se samo izuzetno javlja u ena, a za cecu pojavu u mukaraca okrivljuju se gurmanska jela, alkohol, ceca izloenost nekim fizickim noksama - toplota, vetar i slicno. Bolest je spora i ima niz stadijuma - crvenilo nosnih krila, bujanje potkonog tkiva to na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje koe, koja je na kraju lividno crvena. Otvori lojnica su proireni, pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorande.

27

Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate, nego se preporucuje hirurka terapija. e. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. Najcece ulazno mesto su ragade na nosnim krilima, ali moe biti i posledica irenja infekcije sa lica. Pocetak oboljenja prate opti simptomi - poviena temperatura, groznica, glavobolja i opta telesna slabost. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo, glatko, bolno, podignutih ivica u odnosu na okolinu, koje se kasnije sve vie i vie iri. Regionalne limfne lezde su otecene. Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do velikih nezgoda. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. Terapija, opta dermatoloka - oblozi od 3% sol acidi borici i slicno, i davanje velikih doza antibiotika, najbolje penicilina, ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. 2. Zapaljenjska oboljenja nosne upljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne upljine. Mnogi cuveni autori razlicito ih dele, a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja, uzrocnike oboljenja, nacin reagovanja sluznice itd. Svi pokuaji da se tu uvede neki red i preglednost, nisu dali zadovoljavajuce rezultate. Savremena rinologija pokuava promeniti terminologiju za patoloka zbivanja u nosu i okolnim upljinama, isticuci u prvi plan ba patohistoloke i patofizioloke promene, tvrdeci pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. No, radi lakeg razumevanja mi cemo se i dalje drati klasicne podele, ali cemo u opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofizioloki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. a. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold, coryza, rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb. To je najcece oboljenje svih raza i populacija. U sutini je to akutni zapaljenjski proces sluznica nosa. Etiologija - bolest izaziva virus. Smatra se da ih je vie, ali jo nisu tipizirani. Adenoviruse takodje optuuju kao izazivace ovoga oboljenja. Pogodno tle predstavlja iznureni organizam, koji rui ravnoteu odbrambenih snaga. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili direktnim kontaktom.

28

Pocetak karakterie hiperemija sluznice i jaka nabubrelost, pogotovu na mestima gde je razvijeno kavernozno tkivo. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa, pa je prisutna izrazita deskvamacija. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju lezda to rezultira prisustvom obilja u poletku seroznog, a docnije seromukoznog sekreta. U slucaju dodatne bakterijske infekcije prisutan je gnojavi sekret. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: oteano disanje na nos, kijanje, suzenje ociju, jaka sekrecija iz nosa, poviena telesna temperatura do 37.2 37.5C, glavobolja, opta slabost i malaksalost, "oteane noge". Bolest se razvija vrlo brzo, cesto iz cista mira, jer je inkubacija kratka (par sati do najvie dva dana). Dijagnoza je relativno laka. Vano je uzeti iscrpnu anamnezu, a onda klinickim pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski, vazomotorni i rinitis koji prati grip. Terapija je opta i lokalna. Opta podrazumeva: strogo mirovanje, aspirin, vitamini, narocito vitamin C. Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije, a antihistaminike cece. Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa - kapima Ephedrin-a od 0.5 do 2%, maceratom belog sleza, ali se ne preporucuju razni elei, masti i slicno zbog i onako ve otecene sluznice. b. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti, ali se narocito ispoljava kod gripa, morbila, arlaha, rubeole, parotitisa, raznih oblika angina itd. Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze, a pogotovu u terapiji, kako ne bi maskirali, odnosno oteali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti. Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima, a terapijski plan sacinjavamo od slucaja do slucaja, potujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji bolest vec bolesnik"! Uz optu terapiju narocitu panju posvecujemo drenai nosa, to je osnovna predohrana od naknadnih komplikacija - zapaljenja sinusa. Tomislav Janjatovic c. Rhinopharyngitis odojcadi To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i drela odojcadi koje ima sklonost irenju infekcije na okolinu i druge organe. Dok je obicna kijavica odraslih vie lokalno oboljenje, rinofaringitis odojcadi pokazuje optu hiperergicnu reakciju celog organizma. to je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. U novorodjencadi rinofaringitis moe da bude vrlo 29

opasan pa i smrtonosan ako mu se pridrue bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne groznice" do tekih visoko-febrilnih stanja. Pri ovome vanu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruenost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoranja klinicke slike. U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa, narocito septuma izrazito je hiperemicna. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji funkcije disanja, nastaju potekoce u ishrani, javlja se aerofagija sa meterorizmom. irenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa, dete je jako uznemireno, place i ne moe da sisa. Infekcija moe da se proiri i na etmoid i orbitu to se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (oteano disanje na nos, kijanje, temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma, sluzavog sekreta, crvenila nepcanih lukova i drela kao i pojave cervikalnih limfnih lezda). Lecenje: Najvanije je uspostaviti dobro disanje kroz nos to se postie izvlacenjem sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u nosne upljine. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakterioloke identifikacije prouzrokovaca. Stevan Cvetkovic d. Hronicno zapaljenje sluznice nosa (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest, pogotovu u visoko urbanim sredinama. Etiolokih cinilaca je bezbroj, ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj, okolnim upljinama, a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. Marko- i mikroklima imaju posebnu ulogu, tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa i okolnih upljina vezano za profesiju. Razna opta oboljenja, puenje, hipovitaminoza, endokrini poremecaji, zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide, navode se isto tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano, vec obicno zahvhata i okolne upljine, a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene nokse. Patoloke promene zahvataju sve slojeve sluznice. Epitel gubi cilije, celije metaplaziraju sve do plocastih, pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle 30

celije, leukociti i bakterije. Vaskularna mrea trpi promene, a izrazita je perivaskularna infiltracija. Simptomatologijom dominira oteano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. Nije retka glavobolja, kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih upljina. Hiposmija, umovi u uima, provodna nagluvost, cesta zapaljenja sluznice drela, fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove bolesti. Ima vie vrsta hronicnih oboljenja nosa. Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. Manifestuje se zapaljenjem sluznice, obilatom sekrecijom i oteanim disanjem na nos. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici jo su uvek reparabilne, ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena, da bi terapija bila uspena. Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima koljki. Etiolokih faktora je mnotvo, ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenae okolnih upljina. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, klinickog pregleda, posebno rinoskopijom, palpacijom nosacem vate, a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. Terapija treba da bude kauzalna, to znaci spreciti delovanje tetne nokse, podici opte odbrambene snage organizma, olakati eliminaciju sekreta. Ovo oboljenje moemo prevenirati poboljanjem ivotnih i radnih uslova, to je posebni zadatak medicine rada. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa, ali se pregledom ustanovi hiperplasticna sluznica. Hiperplazija je narocito izraena na polovima koljki, du rubova i pojedinim mestima nosne pregrade. Zadnji polovi nosnih koljki mogu biti toliko uvecani da skoro potpuno zatvaraju hoane, to se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca, a precizno zadnjom rinoskopijom. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog zapaljenja nosa, kada sluznica ima bledu boju, a izgled jagode, zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izraena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. Promene na sluznici su ireverzibilne, a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako izraeni. Diferencijalno dijagnosticki dolazi vie oboljenja u obzir. Pomaemo se testom palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog rinitisa, a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje.

31

U dijagnostici nam pomae i rendgenski snimak, kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim upljinama. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su jako izraeni i sledeci: hronicno zapaljenje drela, larinksa, dunika, bronha, zatim smetnje od strane slunog aparata, fonatorne smetnje itd. Terapija ove forme hronicnog zapaljenja sluznice nosa je dosta nezahvalna, a podrazumeva i promeno makro- i mikroklime. Pokuaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte, pa se jo i dan danas pribegava hirurkom lecenju, to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih koljki (donjih), vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o vanosti respiratorne sluznice. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo vie formi ovog oboljenja. Najprostija je - rhinitis chronica atrophica simplex. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih promena u nosu. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. Ponekad je taj proces posledica hirurkih zahvata u nosu. Patofizioloki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou lezdanog sloja sluznice. Napadnute lezde smanjuju sekreciju. Sekret se sui stvarajuci kruste. Sluznica je tanka, vulnerabilna, bleda. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u drelu. Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici oteano diu i pored proirenih nosnih hodnika, to doprinosi glavobolji, a ometena je i olfaktorna funkcija. Dominiraju simptomi nosne opstrukcije, temperature i uznemirenosti. Terapija je dugotrajna i teka. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. Upotrebljavamo nadraajne agense - aerosol, talasoterapiju, a pored toga hipervitaminizaciju. Rhinitis chronica atrophica faetida - ozaena - je posebna forma atroficnog rinitisa. Naziv potice od grcke reci "hozein" to znaci zaudarati. Sledi da ime ozena ne predstavlja ime nego sindrom, koji nema jedinstvenu etiologiju. Atrofija ne zahvata samo sluznicu, nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i kotani skelet. Bolecu otecene lezde produkuju patoloki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo sui stvarajuci masivne kruste specificnog, neprijatnog mirisa. Cece obolevaju ene, a bolest pocinje vec sa pubertetom. Poznati su krajevi sa ucestalim brojem obolelih, a zabeleeni su slucajevi porodicne opterecenosti. Glavobolja je cesto prvi simptom, a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. Disanje na nos je oteano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. Cesto je prisutna deformacija nosne piramide u vidu lordoze. Atrofija napreduje prema niim partijama disajnih organa, to dovodi do suvoce sluznice, kalja i stvaranja krustoznih naslaga. Atrofija sluznice brzo dovodi 32

do anosmije to cini poseban problem bolesniku, jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj okolini. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u ena posle menopauze. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata, ipak moramo istaci bar ono to se sigurno zna. Naime, postoje dve grupe faktora - bakterijski i nebakterijski. U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel, 1896), Bacillus faetidus (Porez, 1899), zatim Corynebacterium diphtheriae, Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak i jedan ultravirus (Carco, 1928). Medjutim, eksperimentalno se ozaena ne moe izazvati. Drugi, zagovornici nebakterijske etiologije, smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno otecenu sluznicu drugim tetnim noksama (endokrine, hemijske, alergijske, pre-radikalni hirurki zahvat itd). Na osnovu svega izloenog proizlazi da je dijagnoza laka, a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti - lues, tuberkuloza i sklerom. Terapija je simptomatska, a deli se na konzervativnu i hirurku. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih upljina", to postiemo blagim rastvorom soli pomocu irigatora. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. Hirurka terapija je uspenija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju veliku moc regeneracije. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu funkciju. To se moe postici suavanjem nosne upljine, to doprinosi boljem kontaktu izmedju sluznice i vazdune struje, a to pogoduje fiziolokoj funkciji sluznice. Postoje razlicite metode - od Lautenschlger-ove, kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema sredini, do pokuaja implantacije aloplasticnih materijala. Za sada se najbolji rezultati postiu implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje boluju od ozaenae. Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. Na srecu danas je vrlo redak, iako postoje endemski krajevi u svety, pa i u naoj zemlji (tajerska, Hrvatsko Zagorje, Istra itd). To je bolest respiratorne sluznice, pa bi moda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. Karakterie se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim procesom koji se verovatno iri limfotokom u podsluznicnom sloju, ali sa istovremenim stvaranjem cvrstih oiljaka, ranijeg infiltrata. Infiltrati su pljosnati, bledo ruicaste boje, slaninastog izgleda, tvrde konzistencije. 33

Proces skleroziranja moe dovesti do potpune atrezije hoana, a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje, to je inkompatibilno sa ivotom. Napada najcece zemljoradnike, ali i radnike koji ive u loim higijenskim i ekonomskim uslovima. Histoloka slika je veoma arolika i sadri: bogatu infiltraciju plazma celijama, veci broj histiocita, takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telaca. Mikulicz-eve celije sadre Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). Eksperimentalno se sklerom za sada ne moe izazvati. U dijagnostici nam pomae serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen, pored anamneze, lokalnog statusa, bakteriolokog nalaza i biopsije. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena. U terapiji je jo uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum, jer ovde prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka, naravno uz svu neophodnu predostronost i audioloku kontrolu bolesnika. Pokuaji sa tetraciklinima, kortizonskim preparatima i jo nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. Tomislav Janjatovic 3. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo vanu ulogu - bilo kao ulazne vratnice, a jo cece kao tkivo oka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao to su alergijski rinitisi i sinuzitisi, polipi nosa, laringitisi, bronhitisi i astma. Danas se sve vie pridaje znacaj uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta, kako gornjeg sprata (nos i epifarinks), tako i njegovog donjeg (larinks, traheja, bronhi, pluca), bilo u normalnim fiziolokim zbivanjima, a jo vie u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Kuhn, 1944; Podvinec, 1952). Osim na respiratornoj sluznici, alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. Medjutim, savremeni i urbanizovani uslovi ivota doprinose da se bolest najcece lokalizuje na respiratornoj sluznici. Zbog ucestalosti ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar, pedijatar, internista, otorinolaringolog, mora dobro da poznaje ovu materiju. Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa - polenska kijavica i kao hronicni rinitis, uslovljen od vie etiolokih faktora. Mi cemo iz didaktickih razloga posebno izneti: polensku kijavicu, polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise.

34

a. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki, drugog drveca, ukrasnog cveca, trava, a narocito raznih korova. Smatraju se vrlo jakim alergenima, a klinicki, manifestacija je cist tip alergijske reakcije. Bolest nastupa naglo, u formi napada. Glavni simptom je profuzna rinoreja. Sekrecija je obilna serozna, stalno navire iz nosa, tako da je bolesnik skoro zaguen. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da dri maramicu u ruci. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. Pored sekrecije, pruritus, svrab - u predelu vrha nosa, uvule ili mekog nepca moe da bude nesnosan, tako da bolesnika izvodi iz strpljenja, zamara ga i iscrpljuje. Kijanje je takodje cest simptom. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik kine 10-15-20 puta uzastopce. Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. Iscrpljen ovim stanjema, a i zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem, bolesnik se oseca malaksalim, pospanim. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. Sluznica je edematozna, lividna, sivo plavicasta. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ulogu, jer obilna kolicina sekreta ne doputa joj ni da se zadri na sluznici. Bolest traje dve-tri nedelje, dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen. Posle toga bolesnik se oporavi i vie nema tegoba. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti. Lecenje u periodu napada je simptomatsko, ili udaljavanje iz sredine i promena boravka. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u februaru mesecu, da bi se na vreme stvorila antitela. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. b. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfoloke formacije lokalizovane u nosnoj upljini, ali nekad ih moemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama. Nisu nikad opisani u frontalnim sinusima, a ni u sfenoidalnim sinusima. Opisani su jo u anticko vreme i u pogledu njihovog izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline krukolikog izgleda, razlicite velicine, glatke i sjajne povrine, plavicasto, belicasto, ruicasto, sivkaste boje. Polipoza se javlja kao posledica dejstva razlicitih optih i lokalnih etiolokih cinilaca. Ona ima hronicni tok, pa je neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise, ali neki autori pridaju veliki znacaj alergiji, pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena miljenja. Kao etioloki cinioci navode se hronicna infekcija, alergija i licna predispozicija - tj, neurovegetativna distonija. Medjutim, isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. Postavlja se pitanje zato nastaju polipi, tj, kakva je njihova patogeneza? Pored opte predispozicije, tj,

35

individualne sklonosti, smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku, ali isto tako i u etmoidu. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom, pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. To su prostori gde je i nizak krvni pritisak. Verovatno iz jo nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili vie mesta, a pod uticajem sile tee pocinje se formirati u polip. U takvom prostoru nadju se i krvni sudovi, koji urastaju sve vie u polip, koliko se on povecava. Zato se vecina autora slae da nema polipa izvan duplikature. Medjutim, kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurkog odstranjenja, to govori da je licna predispozicija dominantni faktor. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. Stepen nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. Sekrecija je seromukozna, cesto mukopurulentna, kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu, predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. Neki bolesnici mogu imati i tekoce od strane bronhija pa i astmu. Lokalnim pregledom vidimo jedan ili vie polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma nazi. Oni su pored opisanih morfolokih osobina, vecinom opkoljeni sekrecijom seromukoznom ili mukopurulentnom. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne upljine vec se nazire izraslina pozadi. Ona se sa sigurnocu moe konstatovati zadnjom rinoskopijom. Tada je obicno rec o antrohoanalnom polipu. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj upljini, odnosno u zadnjim partijama do hoana. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. Rendgen snimak paranazalnih upljina je vrlo vaan, gde moe da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa, razlicitog intenziteta. Prave se kone probe da bi se dokazala alergija, uzima se bakterioloki pregled sekreta iz nosa, a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. Diferencijalno dijagnosticki, u starijih se pomilja na karcinom. Ali tada je obicno jednostrana lokalizacija, sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. Benigne izrasline u odnosu na polipe mogu lake da se izdiferentuju. Lecenje je po pravilu hirurko. U jednostavnim slucajevima vri se endonazalna ekstirpacija polipa i etmoidektomija. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj etmoidektomiji. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je najbolje kombinovati hirurki zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). Podvinec je predloio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) to ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva. Postoperativno daju se antibiotici, antihistaminici, vazokonstriktorne kapi. Desenzibilizacija 36

moe takodje da se provodi specificno i nespecificno, kao i balneo- i talasoterapija. U pogledu davanja kortizonske terapije narocito na dui period mnogi autori su kriticni u njenu celishodnost. c. Hronicni vazomotorni rinitis (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski, vazomotorni, nesezonski, perenijalni (trajni, stalni), spazmodicni hronicni eretizam, atopicni i neatopicni. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice, a prema klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria, a alergolog je tak koji ce preciznije dokazati i njegovo adekvatno etioloko poreklo. Etiologija ovih promena je kompleksna. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije, najcece izazvane respiratornim alergenima. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji, koja stvara blage zapaljenjske promene na sluznici, a prema nekima moe da bude i alergen. Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema, kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. Respiratorni alergeni su mnogobrojni, ali rutinski se najcece pominju oni iz covekove sredine: poleni, kucna praina, posteljina, ivotinjske dlake, perje, paraziti ita, budj, duvan i dr. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. Razne profesije kao mlinari, pekari, prehrambena industrija, farmaceutska industrija, tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju alergene tetne za respiratornu sluznicu, kada bolest ima profesionalni karakter. Posebnu grupu cine tzv. fizikalni alergeni, koji to u osnovi nisu. Naime, veliki procent ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti, hladnoci, vetru, suncu, pa cak i promeni atmosferskog pritiska, a da nije dokazana senzibilizacija gore pomenutih respiratornih alergena. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen, vec je skoro uvek prisutna senzibilizacija na vie alergena tj, ona je polivalentna. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu - daje joj se znacaj alergena, dok joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican, ili vaan u nastajanju bolesnog stanja (Podvinec). Sluznica nosa, narocito njene prednje partije, naseljena je saprofitima koji se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence, pneumokoke, streptokoke, stafilokoke, Neisseria catarrhalis. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama, kao to ne treba zaboraviti na ulogu virusa. Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni, a da ne daju klinicki izraene simptome infekcije. Medjutim, njihovo prisustvo daje blage, kataralne, subklinicke promene koje uticu, kako to izvesni autori smatraju, kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i

37

vazomotornih reakcija sluznice nosa. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. Neurovegetativni sistem igra vanu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja sluznice nosa. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko zavretaka parasimpatikusa, tj, pojacavanjem njegovog tonusa, usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao posledica reakcije antigen-antitelo. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ili neprijatne emocije) preko zavretaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnotee koji odgovara gore opisanim promenama. Usled poremecaja u endokrinom sistemu (hipofiza, titnjaca, polne lezde) moe doci do poremecaja i neurovegetativnog sistem, koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. Mehanicke prepreke u nosu, kao devijacija nosne pregrade, krista i spina septuma, nosni polipi, mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije, a da budu i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. Isto tako dim, vlaan vazduh, pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. Zavisno koji od ovih faktora predominiraju, izvesni autori su skloni da tumace mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske, kad je poznat alergen i vazomotorne, nealergijske, kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu. Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (vai i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi, zbog cega nastaje stanje trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opteg stanja (umor, uzbudjenje, virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. Alergijski procesi su dinamicni, cesto individualizovani i zavise od vie cinilaca: od opted stanja organizma, od prisustva alergena, od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi klinicka manifestacija bolesti, zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema, prisustva infekcije i drugih uzroka. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teko prepoznati o cemu je rec. Ali vecinom simptomi su manje izraeni, a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. Klinicka slika. Hronicni, aperiodicni, vazomotorni rinitis znatno je ceci, ima protrahovani, ali vecinom blag, latentni, subklinicki tok. Ponekad bolest moe biti i u atiku kao provokativni momenat slui gripozna ili udruena infekcija ili psihicki stres. Tada su svi simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. Uobicajena simptomatologija je slabije izraena, ali uvek je prisutna ukoliko se obrati panja. Najvaniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. Bolesnik se ali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena, obicno ona na kojoj spava. Ovo stanje moe da traje danima i nedeljama. Opstrukcija je izraena usled pojacane sekrecije, ali isto tako i usled edema sluznice. Sekrecija je proizvod sekretornih lezda ili dolazi usled pojacane transudacije. Sekret je bistar, manje ili vie sluzav, a nekad, kad je prisutna infekcija, sluzavo-gnojav i obilan. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz

38

hoane i epifarinks, pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Izvestan broj bolesnika ima osecaj svraba na vrhu nosa, uvuli ili drelu. Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. Glavobolja, kao simptom je cesto prisutna. Usled nazalne opstrukcije, bolesnici se ale na tekoce u farinksu, koje se manifestuju kao grebanje, peckanje, bockanje, osecaj prisustva stranog tela. Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje kao ispljuvak. Tipican je jutarnji ispljuvak, kada posle nekoliko uzastopnih napada kalja izbaci komade zgusnute sluzi slicne elatinu ili pihtijama. Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek, diskretnije ili jace izraeni. Nekad bolest ima samo monosimptomatski karakter. Sa nekim simptomima, kao to je nazalna opstrukcija, bolesnik se navikne na smetnje (saivi se) i kad ga pitate ima li ili nema tekoce, on vam vecinom daje negativan odgovor. Medjutim, ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost tih tegoba, on ce vam vec pri tom, ili u ponovljenom pregledu izneti i vie simptoma. Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke, njene prosvecenosti, zanimanja, nacina ivota, kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada, umor, grip, emocije). Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. Ona je u raznim nijansama od ruicaste, preko lividno-plavicaste, blede i sivkaste. Edematozna je i glatka ili neravna, kupinasta, pa i sa znacima atrofije. Sekrecija je prisutna, ali nije obilna. Ponekad se mogu videti i polipi. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze, lokalnog pregleda i drugih pregleda. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju vanost. Potreban je mikoloki i bakterioloki pregled sekreta nosa, a eventualno i drela. Rendgen snimak sinusa moe da pokae difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje sinusa, a narocito maksilarnih. Kone probe su vane u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. Uglavnom se rade na inhalacione alergene, a u izvesnim slucajevima, i na nutritivne alergene. Osim navedenih ispitivanja, cesto je potreban detaljan pregled celog organizma, njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema, kao i drugih organa. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda, kao i analize dobijenih rezultata, ne predstavlja neku narocitu tekocu, ali nekad je teko odeliti koji su faktori primarni, a koji sekundarni.

39

Terapija. Kao to je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti sloena i raznovrsna. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti etioloku antialergijsku terapiju. Za ublaavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. U izvesnim slucajevima pribegavamo i hirurkim zahvatima. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba individualno posmatrati, ispitivati i leciti. U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Ako je u pitanju profesija, a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. Nekada je korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. Pitanje hirurkih zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu, zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava, povrne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela koljke ili samo njenog repa. Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona moe biti specificna i nespecificna. Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. Nespecificna desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin, to se unose razne materije u organizam koje povecavaju imunoloke snage organizma. Njih ima vie, nae je iskustvo najbolje sa Subtivaccinom (b. subtilis i b. megatherium). Neki autori preporucuju autovakcinu, uzimajuci u te svrhe briz iz nosa. Simptomatska terapija ima za cilj da ublai simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos, koji pored vazokonstriktorne komponente sadre antihistaminike ili kortizon. Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima, jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae, koji deluje blago antiflogisticki. Antihistaminici su medikamenti koji neutraliu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu, peroralnu i parenteralnu potrebu. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Veliki je broj ovih preparata na tritu. Neki od njih imaju neeljeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora skrenuti panja bolesniku. U principu nijedan od ovih preparata ne treba due davati, jer postoji navikavanje, pa cak i senzibilizacija posle due upotrebe. Dobro ih je kombinovati sa vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne sluznice.

40

Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. Mi smo u principu obazrivi sa primenom svih hormonskih preparata, pa i nekriticne primene kortizona. Na kraju, terapija vazomotornog rinitisa, bio on alergijskog ili nekog drugog porekla, treba da bude individualizovana. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u irokoj skali mogucnosti, treba da primenimo onak koji u doticnom momentu moe bolesniku najbolje da pomogne. Boidar Stefanovic 4. Zapaljenjski procesi u paranazalnim upljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenocu kako anatomske gradje tako i povecanom senzibilnocu decjeg organizma. Oboljenje moe imati akutni i hronicni tok. Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije tako i prema patolokim promenama i klinickom toku oboljenja. Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili vie, odnosno, sve paranazalne upljine, govori se o poli- odnosno pansinuzitisu. Etiologija. Jedan od najcecih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih upljina je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. Neto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. Dentogeni put infekcije, narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa, nastaje usled prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili, pak, preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. Kod nekih infektivnih bolesti (arlah, tifus, morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. Do infekcije sinusa moe doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opti. Lokalni faktori sprecavaju drenau sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore to pogoduje razvoju infekcije. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa, tumori u nosnim hodnicima, jace izraena devijacija nosne pregrade, uvecane adenoidne vegetacije u dece, hipertroficne srednje nosne koljke i drugo. Od optih faktora u prvom redu pominju se loi klimatski uslovi ivljenja, bavljenje u hladnim i vlanim prostorijama i drugi. 41

Patologija. Patoloki supstrat kod akutne upale sinusa, slican je promenama na sluznici nosa. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat, ali uz ocuvani epitel. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim otecenjem epitela, eksudat postaje purulentan. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga organizma kod infektivnih bolesti, moe doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa, koja zahvata i periost a nekada i samu kost. Ova forma dovodi najcece do komplikacija. Bakterioloka flora nije karakteristicna, ali najceci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka, stafilokoka, pneumokoka, a zatim hemofilus influence i drugi. Klinicka slika. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih upljina mogu biti opti i lokalni. Od optih simptoma opaaju se poviena telesna temperatura, glavobolja, opta slabost, kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa, oteano disanje na nos, anosmija i lokalni bol. Temperatura se obicno krece oko 38C zavisno od otpornosti organizma, a pracena je optom slabocu i anoreksijom, to govori za intoksikaciju organizma. Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana, zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ili obe strane. Sekrecija iz nosa moe biti nekada sangvinolentna i fetidna, zavisno od patolokih procesa. Usled slivanja sekreta u farinks, dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva, pracene upornim kaljem. Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Head ovim zonama na koi lica i cela. Medjutim, nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Klinicka slika i simptomi zavise, pre svega, od virulencije uzrocnika, opteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu, koje oteavaju drenau sekreta iz sinusa. Dijagnoza. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija, patoloki sekret). Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva preko donje nosne koljke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. Takodje, simptomatican je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa, rubove hoana i repove donjih nosnih koljki. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleix ovim tackama, a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir neuralgije nervusa trigeminusa, migrena, procesi od strane zuba i maligni tumori. Lecenje. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama, ukoliko nije dolo do komplikacija. Primarno treba omoguciti drenau sinusa, uz primenu antibiotika prema antibiogramu. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). Takodje treba sprovesti opti 42

dijetetski reim kao i simptomatsku terapiju. U cilju bre evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). Uslov za njenu primenu je da su nazalna uca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. Ova metoda se izvodi poto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos, a zatim se vri aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata, pri zabacenoj glavi unazad i u leecem poloaju. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise, postoje i specificne karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. a. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcece izloeni obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). Drugi znatno redji etioloki faktori su dentogene infekcije i trauma. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza, javljaju se bolovi u predelu zuba, zbog cega se ovi bolesnici cesto obracaju stomatologu za pomoc. Glavobolje koje se javljaju izjutra, u toku dana se smanjuju, a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni. U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se i punkcija sinusa koja moe imati i dijagnosticku vrednost. Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne koljke. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om, a zatim se iglom perforira tanka kotana lamela medijalnog zida sinusa. Prema prethodno ucinjenom rendgen snimku sinusa orijentiemo se o stanju i velicini sinusne upljine kako ne bi otetili suprotni zid sinusa ili, pak, pod orbite. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline, zagrejane do temperature tela. Pri tome bolesnik dri otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadraj sinusa kroz njegov prirodni otvor. Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa, pri ubrizgavanju tecnosti javice se bol. U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti jo jednu iglu pored vec postojece kroz koju bi izlazio sadraj iz sinusa. Po izvrenom ispiranju, u sinusnu upljinu ubrizgava se jedan od antibiotika. Punkcija se ponavlja vie puta ukoliko se pri tome dobija patoloki sadraj. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkonog emfizema, povreda orbite, a opisani su slucajevi i vazdune embolije. b. Akutno zapaljenje ceonog sinusa (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije samog sinusa, koji ima periodican karakter. 43

Bolesnici se ale na fotofobiju i suzenje ociju. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja jak bol, koa je iznad sinusa hiperesteticna, a nekad i hiperemicna sa otokom koji se prua prema unutranjem uglu orbite. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija sinusa. Trepanopunkcija ceonog sinusa Prethodno se izvri lokalna anestezija koe u predelu unutranjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. Zatim se nacini rez koe i mekih tkiva ispod unutranjeg dela obrve u duini 1 cm. Prikae se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor promera 2-3 milimetra. Ukoliko se pri tom nadje patoloki sadraj, u cilju drenae, uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik, a ista slui za ispiranje sinusa vie puta, dok se proces ne sanira. c. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito prema orbiti. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih, a najcece maksilarnog sinusa. Bol je lokalizovan u predelu unutranjeg ugla orbite i korena nosa, gde obicno i dolazi do prodora u orbitu. Nalaz u nosnim upljinama je karakteristican i moe se naci sekret u gornjem nosnom hodniku, gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. Lecenje je konzervativno, a u slucaju pretece komplikacije, hirurko (etmoidektomija). d. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. Pregledom se nalazi sekret u gornjem nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. Lecenje je kao i drugih akutnih sinuzitisa, a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija, hirurko. e. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili vie sinusa, koja nastaje prilikom nagle promene spoljanjeg atmosferskog pritiska. To se najcece dogadja prilikom vonje avionom usled naglog sputanja, pri cemu dolazi do povienog atmosferskog pritiska, kao i pri izlasku iz kesona gde je vazduh bio razredjen. U normalnim uslovima vazduni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih otvora. Medjutim, ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa, kao to su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma, akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade, doci ce do pojave negativnog pritiska u sinusu.

44

Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo", a nekad i do delimicne ablacije sluznice od kotane podloge. Ovako stvoreni sekret u sinusu podloan je infekciji usled cega se javlja akutno zapaljenje sinusa. Najcece su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. Prvi simptom je jak bol lokalizovan u predelu lediranog sinusa, pojava sekrecije, a cesto i krvi iz nosa. Prevencija aerosinuzitisa je sanacija svih patolokih stanja u nosu pre vonje avionom ili drugim naglim promenama visine. Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. Prvenstveno treba izvriti anemizaciju sluznice nosa, narocito u predelu otvora sinusa, kako bi omogucili bolju drenau i aeraciju. U tu svrhu ordiniraju se efedrin kapi u nos, analgetici, a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. Hronicni sinuzitisi u odraslih Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto, lokalizovano na jedan ili vie sinusa. Etiologija. Hronicno zapaljenje sinusa najcece nastaje od protrahovanog akutnog sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. Tome znatno doprinose lokalni i opti faktori, koji uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. Nedovoljna drenaa sinusa usled mehanicke prepreke u nosu (iskrivljenost septuma, hipertrofija srednje nosne koljke, polipi u predelu sinusnih otvora, hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo), pogoduje nastanku i odravanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. Gnojni procesi na korenima zuba, oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti, alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva, kao i hereditet, takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku hronicnog sinuzitisa. U ove faktore spadaju i loi klimatski uslovi (izloenost velikoj hladnoci, vlazi i drugo). Patologija. Patohistoloki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan i zavisan je od etiolokih faktora. Najcece se javlja zadebljanje sluznice, kao posledica edema i zapaljenjskog eksudata, praceno sa velikom infiltracijom limfocita, polimorfonuklearnih leukocita i plazma celija. Prema obliku sluznica moe biti hipertroficna i polipoidno izmenjena, sa hiperplazijom sero-mukoznih lezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima. Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. Kod atroficne forme hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa atrofijom peharastih celija i lezdanih elemenata. Ova forma najcece dovodi do osteiticnih promena na kostima i evenutalnih komplikacija. U sinusima se pri tom najcece nalazi gnojni eksudat. Bakterioloki nalaz je isti kao i u akutnih zapaljenja, odnosno meana bakterijska flora.

45

Klinicka slika. Od subjektivnih tegoba najcece se javljaju tupe i difuzne glavobolje, redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. Isto tako prisutno je oteano disanje na nos, sa jace ili slabije izraenom supuracijom, cesto sa poremecajem cula mirisa. Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve, prisutni su simptomi u smislu faringitisa, tubarnih katara i produktivnog kalja. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto pate od nesanice, opteg zamora, gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. Dijagnoza. Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim oboljenjima sinusa. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao posledica due toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka, bledilo, apaticnost i slicno). Palpacijom u predelu supra- i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. Prednjom rinoskopijom vidi se, zavisno od forme hronicnog sinuzitisa, edematozna i hiperemicna sluznica sa hipertrofijom donje nosne koljke, i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma, nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. Zadnjom rinoskopijom moe se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih koljki. Rendgenografija paranazalnih upljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne moemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima, potrebno je naciniti serijske snimke u dva pravca, a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. Sinusoskopija nam omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj upljini, uzimanje tkiva za patohistoloki pregled. U nekim slucajevima potrebno je izvriti i alergoloko ispitivanje. Lecenje. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa, narocito u fazi egzacerbacije, primenjuju se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava, aspiraciju sekreta po Precovoj metodi, moguce je postici sanaciju procesa. Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dueg lecenja, takodje je jedna od metoda lecenja. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca medikamentna terapija (antihistaminici, desenzibilizacija), uz klimatsko lecenje. Neophodno je sanirati bolesne zube, izvriti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece, kao mogucih faktora u nastanku sinuzitisa. Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja, a pogotovu ako su prisutni simptomi eksteriorizacije procesa, primenjuje se hirurko lecenje. Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwell Luc). Na sluznici u gornjem vestibulumu usta, cinimo rez oko 5 cm, paralelno sa alveolama zuba, do kosti u predelu fose kanine. Na kosti se frezom cini otvor promera 1.5 cm. Kroz tako ucinjen otvor izvri se inspekcija sinusne upljine i odstrani patoloki sadraj, kao i sluznica, ukoliko je jako izmenjena, a u protivnom treba je sacuvati. U cilju drenae sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu, u prednjem delu donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm.

46

Hirurki pristup etmoidalnim sinusima moe biti kroz maksilarni sinus, kroz nos ili spolja paranazalnim putem. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a, kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama, na taj nacin to se otvara medijalni zid sinusa u gornjem unutranjem uglu. Spoljanjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako to se ucini rez koe i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu, trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. Hirurki pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-kotani deo septuma i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vri se na dva nacina. Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenae kroz rekonstruisani prirodni nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. Medjutim, danas je opte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. U tom cilju najcece se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i etmoidektomijom po Tato-u, Savicu i sar. Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima u kojih je dolo do komplikacija (osteomijelitis i dr). Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta, kao i anatomskih osobenosti, zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. U odojceta su prisutni slabo razvijeni maksilarni i etmoidalni sinusi, dok se frontalni razvija tek posle 5 godine, a sfenoidni jo kasnije. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog kotanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. S druge strane, brzo irenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mree, doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. a. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece, najceci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male dece. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije, tonzile, hereditet, decje infektivne bolesti, kao i boravak dece u kolektivima. U redje etioloke faktore spadaju strana tela u nosu, urodjene atrezije hoana, a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ili adenoiditisa. 47

Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa, alarmantni su opti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. Javlja se visoka temperatura, anoreksija i dijareja pracena gubitkom telesne teine. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka, uzetih od roditelja, i lokalnog nalaza. Inspekcijom se najceci vidi otok, a nekada i crvenilo u predelu unutranjeg ocnog ugla. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju, sa edemom sluznice. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. Rendgen dijagnostiku treba izbegavati, narocito u male dece, zbog zracenja, osim ako postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. Pored ordiniranja velikih doza antibiotika, potrebno je vriti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom metodom, kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenae sinusa. Pored toga, zavisno od opteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcece zahvaceni maksilarni i etmoidalni sinusi, dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. godine. Ukoliko konzervativna terapija ne pokae dobar efekat, a postoje preteci znaci komplikacija, potrebna je hirurka intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kaljem. Cesto su izraeni simptomi od strane srednjeg uva. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. U tom slucaju potrebno je hirurko lecenje. b. Hronicni sinuzitisi u dece Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. Najcece nastaju kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije, uz klimatske faktore, znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. Simptomi su u vidu cestih prehlada, oteanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom, kaljem i povremenom glavoboljom, cece u starije dece. Deca obicno imaju umoran izgled, razdraljiva su i tee se koncentriu u skoli. Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu, kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju postavljanje prave dijagnoze. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije, kao i kod akutnog sinuzitisa. Potrebno je hirurki odstraniti uvecane vegetacije, a nekada uciniti i tonzilektomiju. Ako je rec o alergijskim manifestacijama, potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. Ako se i pored svega ne postigne zadovoljavajuci efekat, primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po Caldwell-Luc-u.

48

U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurkog lecenja, osim ako nije u pitanju polipoza nosa, kada je hirurko lecenje indikovano. 5. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima, mogu se javiti kako u akutnoj, tako i u hronicnoj formi zapaljenja. Znatno su cece kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. Propagacija procesa moe biti neposrednim putem, kada zapaljenje direktno iz primarnog arita prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije, posrednim putem - preformiranim putevima, kao to su dehiscencije kostiju, putem krvnih sudova i dr. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje, osteomijelitis maksile, orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. a. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcece javlja u predelu ceone kosti, kao komplikacija zapaljenja frontalnih sinusa. Redje osteomijelitis moe nastati kao posledica hirurke intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa. Infekcija se iri Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje, a najcece na parijetalne. Patoloki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama, jakim glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. U hronicnim stadijumu ovi simptomi se javljaju povremeno, ali usled irenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti, uz pogoranje opteg stanja bolesnika sa kaheksijom. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. Lecenje je hirurko uz radikalno odstranjenje primarnog arita, kao i udaljenih osteomijeliticnih ognjita do zdrave kosti. Daju se velike doze antibiotika. b. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcece se javlja u odojcadi u prvim mesecima ivota. Etiologija je najcece usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem, ili kao komplikacija gnojnoh sinuzitisa gornje vilice.

49

U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez), gnojna sekrecija iz nosa, tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa, a nekada i pojavom fistule. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. Lecenje se sastoji u inciziji i drenai apscesa uz velike doze antibiotika. Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog nekroticnog sinuzitisa, usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Lecenje je hirurko. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC, lues i malignitet. c. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim upljinama srecu se relativno cesto, narocito u dece. Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih upljina. Propagacija procesa u orbitu je najcece direktnim putem preko periosta, a na prvom mestu iz etmoidalnog sinusa preko lamine papiraceae, ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. Infekcija se moe proiriti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Gnojni infiltrat orbite moe biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i dakriocistitisa, koji mogu kasnije da fistuliziraju. Lecenje je hirurko, a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji arita. Usled infekcije moe doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa, pracenog jakim bolom u oku, visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. Inspekcijom se vidi edem sa hemozom, ptoza kapka i dislokacija bulbusa. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu, a kasnije i u apsces orbite. Bolesnik ima visoku temperaturu, povecanu leukocitozu, jake bolove u oku i u citavoj polovini glave. Objektivno se vidi jak edem kapaka, hemoza, egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih miica. Moe doci i do ireverzibilnih otecenja ocnog ivca i amauroze, a takodje i do tromboze kavernoznog sinusa. Najtea komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano, i u saradnji sa oftalmologom. Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija, kako bismo sprecili da dodje do tromboze kavernoznog sinusa. Hirurki treba intervenisati na obolelom sinusu, a u nekim slucajevima potrebno je izvriti orbitotomiju u cilju drenae apscesa.

50

d. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim upljinama, a najcece zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa, vidja se na optickom ivcu. Ova komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih procesa u pomenutim sinusima. Ova komplikacija objanjava se edemom ivca u optickom kanalu, usled cega dolazi do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije, to dovodi do njegove atrofije i amauroze. I pored oprecnih miljenja, preovladalo je savremeno gledite da u slucaju pojave retrobulbarnog neuritisa, treba hirurki intervenisati, ako je pozitivan klinicki ili rendgenoloki nalaz u paranazalnim upljinama. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog, etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane, pristupom po Caldwell-Luc-u. Najbolje je intervenisati odmah, odnosno u prva dva meseca, dok operativno lecenje posle 6 meseci nema nikakvog efekta. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza, dijabetes i lues. e. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih upljina moe se proirit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa, tonzilitisa i tubarnog katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Osim toga, hronicna zapaljenjska stanja u sinusima, mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi, dermatitisi, miokarditisi i drugi. Medjutim, od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih respiratornih puteva. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni upornim produktivnim kaljem, narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje boluju od hronicnih sinuzitisa. Od ovih oboljenja najcece se javljaju hronicni traheobronhitisi, bronhiektazije, hronicna recidivna zapaljenja pluca, pracena emfizemom. Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt, mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis, dispepsije i drugo). Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu, prilikom lecenja pomenutih oboljenja. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su naruene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih bolesti. Patoloka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. 51

Infekcija se iri po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcece frontalnih), a zatim redje putem venskih anastomoza. Direktan put irenja infekcije obicno ide preko osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa, meningitisa ili apscesa mozga. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija iri putem frakturnih pukotina kosti. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla, pored klasicnih simptoma, odlikuje se svojim burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Meningitis se moe javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces, tromboza kavernoznog sinusa, apscesa mozga). Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija, tj, uz hirurku sanaciju arita i visoke doze antibiotika. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa, a smeteni su u frontalnom renju bele modane mase. Najcece se javljaju na strani obolelog sinusa, a redje kontralateralno. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji", ne daju skoro nikakve arine simptome, pa due vreme ostaju neprepoznati. Tek u trecem manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povienog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. Medjutim, paljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ponaanju, uz jake glavobolje u ceonom predelu. Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. Lecenje je hirurko, uz istovremeno saniranje arita u obolelom sinusu. Daju se velike doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke, kao i u otogenih meningitisa. Tromboza kavernoznog sinusa moe nastati usled irenja infekcije iz paranazalnih upljina, nosa, orbite i gornje usne. Klinicki simptomi su vrlo burni. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera, glavoboljom i otokom ocnih kapaka. Lokalno se vidi otok ocnih kapaka, hemoza venjaca, egzoftalmus i paraliza ocnih miica. Proces najpre zahvata jedno oko, a kasnije prelazi na drugu stranu. Nekada se u predelu primarnog arita vidi crvenilo koe sa otokom. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji primarnog arita. Caslav Djokovic

52

6. Ostala oboljenja paranazalnih upljina a. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine, najcece lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim sinusima, a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. Etiologija. Po nekim autorima, mukokele su embrionalnog porekla, dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od lezda sluznice sinusa; lezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. Vecina, pak, smatra da su mukokele posledica zatvaranja izvodnih kanala sinusa usled traume, zapaljenja, malformacija ili tumora. Zato se, zbog duine nazofrontalnog duktusa, mukokele najcece javljaju u frontalnom sinusu. Patologija. U mukokeli se nalazi bistra, uckasta, malo lepljiva tecnost. U njoj se ponekad nadje apatogena bakterijska flora. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vreci pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. Klinicka slika. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Svojim rastom, mukokela frontalnog sinusa iri se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje, koje se rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. Pokretljivost bulbusa je ocuvana. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutranjem uglu oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog ivca, komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. Dijagnoza. Inspekcijom se zapaa tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite, nepromenjene koe. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se otkriva izbocenje u visini srednje nosne koljke. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa moe da se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa, istanjenost i uzura njegovih zidova. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu mukokele. Terapija. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurko. Manje mukokele se odstranjuju stavljanjem dobre drenae u nosnu upljinu. Vece mukokele se radikalno operiu uz obliteraciju sinusa. Piokele. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Bolesnik se odjednom pocne da ali na bolove. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija, a piokela sfenoidalnog sinusa moe da prouzrokuje irenje zapaljenje na endokranijum.

53

Terapija piokela takodje je hirurka. Obavezno se odstranjuje piogena membrana, inace nastaju recidivi, endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. b. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste krukastog oblika, lokalizovane na donjem zidu sinusa sa uim delom okrenutim nadole. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. U sutini one nisu nita drugo do retencione ciste ispunjene bistrom uckastom tecnocu. Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Obicno se otkrivaju slucajno pri radiografiji paranazalnih upljina. Na snimku se vidi polukruna senka na podu sinusa. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu, nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa, retencija sekreta, sinuzitis i bol. U takvim slucajevima terapija je hirurka, inace kod asimptomatskih, operativni zahvat obicno nije potreban. c. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije "izbio". Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. One se javljaju obicno izmedju dvanaeste i esnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. Na tom mestu se zapaa nedostatak zuba i izbocenje u fosi kanini. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. Zbog hronicnog zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna upljina. Radikularne ciste nastaju najcece od premolara i trideset puta su cece od folikularnih. Cista je u pocetku ispunjena uckastom seroznom tecnocu, a kada dodje do sekundarne infekcije sadraj postaje gnojav. Cista raste polagano, urasta u fosu kaninu, maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. Nastaje poluloptasti otok, na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. Na rendgenskom snimku se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. Lecenje je hirurko i sastoji se u ekstrakciji zuba, radikalnom odstranjenju ciste i operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub, a cista ostavi, onda ona i dalje raste, stvara se tzv. rezidualna cista. Terapija je svakako hirurka i radikalna. Stevan Cvetkovic

54

C. Tumori nosa i paranazalnih upljina Tumori nosa i paranazalnih upljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). a. Dobrocudni tumori nosa Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. Papilomi se nalaze na koi vestibuluma nosa, redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izrataja, neravne povrine (bez ulceracija), pokretni, na dodir bezbolni. U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela, a tek neto veci dovode do simptoma zapuenosti nosa. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza, a terapija je hirurka. Adenomi su jasno ograniceni od okoline. Ako svojom velicinom suavaju nosne hodnike dovode do oteanog disanja. Jedino je histoloka dijagnoza kompetentna da odluci o prirodi tumora. Terapija je hirurka. Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi. Angiomi se najcece razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izrataja, crvene su boje, meke konzistencije, krvave spontano i na dodir. Otuda imaju naziv "krvaveci polip". Lecenje se sastoji u hirurkom odstranjenju uz obavezni histoloki pregled jer u diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva - iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori, sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. Svi podleu hirurkom odstranjenju. b. Dobrocudni tumori paranazalnih upljina Od svih dobrocudnih tumora najcece se javlja osteom i to pre svega u frontalnom sinusu, dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke, a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. Moe biti kompaktne i spongiozne gradje. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma, a da se tumor slucajno radiografski otkrive. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma, izuzetno sa glavoboljama) ili razara kotane zidove frontalnog sinusa i tako ugroava orbitu (cece) i endokranijum (redje). U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema napred ili prema napred i upolje. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se izbocenje na celu cvrste konzistencije. U ovoj fazi razvoja tumora, po pravilu, prisutne su glavobolje. Glavobolje su posledice pritiska na zavretke trigeminusa ili povecanja intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama.

55

U dijagnozi najvanija je radiografska obrada. U svim slucajevima bolova u ceonom predelu, bolova u predelu lica, kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni), neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom. U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. Procesom su zahvacene jedna ili vie kostiju, na njima nastaju deformiteti. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma, a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate etiologije. Terapija osteoma je hirurka. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu, neophodan je spoljni pristup, a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u. Hirurki zahvat treba odloiti i kod intrakavitarnih, manjih tumora. c. Zlocudni tumori nosa Mogu biti spoljanji (na koi) i unutranji (na zidovima nosnih upljina). a.) Najceci maligni tumori na koi nosa su bazocelularni karcinomi, a potom spinocelularni. Svaka ulceracija na koi nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju. Tumor u daljoj evoluciji moe da zahvati kotane i hrskavicne strukture nosa i razara ih. Oboljenje ima spori tok. Lecenje je hirurko. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. Posle operacije korisna je zracna terapija i to Betatronom. Inace, u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. Najbolji rezultati se postiu ukoliko je rano odstranjen tumor. b.) Na zidovima nosnih upljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cece, na septumu redje. Od epitelnih najceci su planocelularni karcinomi, cilindromi i adamantinomi. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. Maligni melanom, plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju, ali su izuzetno retki. U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj upljini ili razaraju okolne kotane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. U takvim odmaklim slucajevima ne moemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog oteanog disanja (kasnije potpuno onemoguceno disanje na strani lezije), zatim jednostrana gnojno-hemoragicna

56

sekrecija, fetor i anosmija. Lokalni bolovi u nosu, njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izrataj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruie odgovarajuce deo nosnog hodnika. Po pravilu izrataj je nejasno ograniceno od okoline, egzulcerisan je, spontano ili na dodir krvavi, ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). Za vrlo male pocetne promene, u ranoj dijagnozi ovih tumora, treba koristiti operativni mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. U svakom slucaju potrebno je uzeti biopsiju i histoloki verifikovati tumor. U dijagnosticnom postupku neophodna je radioloka obrada i pozebno primenom CT (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patolokih promena. Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurko (izuzev sarkoma). Pristupa se paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata, a za to je neophodna dobra vidljivost, to se teko moe postici endonazalnim pristupom, pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija, a za one na septumu odstranjenje tumora sa irokom resekcijom septuma. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. Kod inoperabilnih recidiva i metastaza daju se citostatici. Sarkomi se primarno zrace, sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. d. Zlocudni tumori paranazalnih upljina Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. Epitelni tumori su: planocelularni, aplasticni i adenokarcinomi, cilindromi i adamantinomi. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. Najceca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu, potom u etmoidalnom labirintu, retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. Cesto je patoloko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teko i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. To narocito vai za odnose izmedju maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta, ovih i nosne upljine, etmoidnog labirina i orbite, sfenoidnog sinusa i epifarinksa. Evolucija bolesti zavisi od biolokih svojstava tumora. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok, kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). Sarkomi imaju bru evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija), rano daju regionalne i udaljene metastaze. Znacaj tumora je i u tome to relativno brzo iz primarne lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog, maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog, frontalnog i sfenoidalnog sinusa), ugroavaju njegov sadraj, a time i ivot bolesnika.

57

Samo rana dijagnoza eventualno moe da pobolja prognozu bolesti. Tekoce u dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. Ako pak dodje lekar deava se da lekar ne obrati dovoljno panje na banalne simptome, ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim tumorom. Objektivne tekoce su u anatomski zatvorenim strukturama. Takodje, u pocetku cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju. Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. e. Zlocudni tumori ceonog sinusa Rastu u lumen sinusa, ali razaraju i kotane zidove sinusa i prodiru napred prema koi stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu, dole prema orbiti zahvatajuci njen sadraj, pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami, ugroavajuci endokranijum. Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca irenja tumora. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka, intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce strane, kono-sinusna fistula sa ulceracijom na celu; b.) orbitalna (egzoftalmus, fiksiran bulbus, amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c.) endokranijalna - znaci povienog intrakranijalnog pritiska - u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. U ovim slucajevima moe da se pojavi i likvor fistula, to je znak lezije dure. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinickog pregleda (rinoskopija). Odlucujuce je radioloko ispitivanje (rendgen paranazalnih upljina, profil lobanje, stratigrafija, kompjuterizovana tomografija). U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa, naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja kotanih struktura. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije sinuzitisa) i muko-, odnosno piokela. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna eksplorativna operacija, u svakom slucaju i biopsija. Medjutim, eksplorativna operacija sa biopsijom i histolokim pregledom ex tempore predstavlja najcece istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. Primaran je onkoloki problem, to znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne radikalnost u odstranjenju tumora, pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. Koristi se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg, donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa zajedno sa tumorom, posle toga koa direktno nalee na duru). Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuie se i njen sadraj. Po pravilu mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor, prodire cesto u frontalni sinus. f. Zlocudni tumori gornje vilice Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. Procesom su zahvaceni makslarni sinus, njegovi zidovi i sve okolne strukture.

58

Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi, najceci histoloki oblik je planocelularnog tipa i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice, zato ih posebno opisujemo. Sarkomi su znatno redji. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa, iz etmoida, sa konjunktive). Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora), iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. U nedostatku TNM klasifikacije, sluimo se hngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja, odnosno dva lateralna i dva medijalna). Ovi kvadranti nastaju ukrtanjem na maksili dveju zamiljenih linija i to: vertikale, koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutranjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurke kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji, srednji i donji (supra-, mezo- i infrastruktura). Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile, orbita i olfaktorna regija nosa; srednji sprat, maksilarni sinus i respiratorni deo nosa; i donji sprat, zajednicka infiltracija donjeg dela sinusa, tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je vana, ali je ona oteana, narocito u slucajevima dok je tumor intrakavitaran, jer nema karakteristicnih simptoma. Kasnije, simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. Rani simptomi mogu biti: jednostrano oteano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji); jednostrana gnojna sekrecija iz nosa; suenje rime okuli na strani tumora i bol. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutranjem kvadrantu daju oftalmoloku simptomatologiju (epifora, egzoftalmus, nepokretnost bulbusa), tumori u gornjem-spoljanjem kvadrantu infiltrie predeo zigomaticnog nastavka (otok, bol); tumori u donjem spoljanjem kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus); tumori u donjem unutranjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (oteano disanje, sekrecija), a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. Otok na licu (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu, fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu, oznacavaju odmakli stadijum bolesti. U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni, kasnije se pojavljuju, lokalizovani su u predelu gornje vilice, uglavnom su dosta jakog intenziteta. Dalji razvoj bolesti izaziva i teke glavobolje. Kod svih navedenih ranih simptoma, narocito u ljudi u starijem ivotnom dobu, potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja malignog tumora. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radioloko ispitivanje (rendgen paranazalnih sinusa, profil lobanje, baza lobanje, tomografija i CT). Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih kotanih struktura, sa sigurnocu govori o karcinomu. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histolokom verifikacijom tumora. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u).

59

Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurko. U zavisnosti od lokalizacije i proirenosti tumora vre se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile, etmoidektomija, evakuacija sadraja ocne duplje). Hirurkim metodama cesto je teko postici radikalnost, posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata), pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. Sve operacije su znatno mutilantne, ostavljaju po pravilu velike defekte, pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte, to se postie ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurkim zahvatima. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo hirurke terapije je i blok resekcija na vratu. Zracenje se primenjuje postoperativno i kao palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika. Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo- i infrastrukture moe biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvren hirurki zahvat. Medjutim, prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura, po pravilu nije dobra. Miroslav Djordjevic

60

IV. Usna upljina i pljuvacne lezde Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija A. Klinicka anatomija Usna upljina U formiranju usne upljine ucestvuju meka tkiva. Gornja i donja usna pocetni su deo ove upljine. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima, usta su podeljena na predvorje (vestibulum) i usnu upljinu u uem smislu. Izmedju koe i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Obrazi cine bocne zidove usne upljine. Sluznica usta je bledoruicaste boje, vlana, sjajna i glatka. U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne lezde, papilla salivaris buccalis. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. Osnovna uloga gingive je zatitna. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. Jezik Smeten je na podu usne duplje. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae), telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo, a zadnja trecina koren. Telo jezika sadri mnogobrojne papile i to: opancene papile (papillae vallatae), koncaste (papillae filiformes), pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). Opancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice, koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne lezde. Jezik sadri pljuvacne lezde koje se mogu podeliti na prednje (Blandin) i zadnje (Ebner). Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju, vakanju hrane i formiranju govora. Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. Suturom je podeljeno na dva dela. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se zavrava nazopalatinalni kanal. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim miicima. U zadnjem delu mekog nepca nalazi se resica ili uvula. Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne upljine. B. Klinicka fiziologija Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. Sluznica usne upljine pokrivena je plocasto-slojevitim epitelom. Ona je izloena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama, virusa, gljivica, a takodje i delovanju razlicitih mehanickih, hemijskih, toksicnih i drugih 1

nadraaja. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zatitnim mehanizmima. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice, zatitno dejstvo pljuvacke, stabilnost oralne flore kao i prisustvo zuba. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vri precipitaciju i fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktivie. Parotidna pljuvacna lezda je najbogatija lizozimima koji razlau iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje baktericidno. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ti odnosi flora je dosta stabilna. U istoj upljini izraena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. U bolesnika koji due uzimaju antibiotike taj odnos se menja, dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore, tj. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih bakterija i gljivica, koje pocinju da bujaju na racun bakterija. Ovo cesto nastaje pri dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna, iskljucuje se i opasnost kod teih infekcija mekih tkiva usne upljine. Aleksa Picevic Oboljenja usne upljine A. Urodjene anomalije a. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najceci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi nepca ili palatoschisis. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece se oko 1:1000 ivorodjene dece. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ivorodjene dece. Ucinjeni su veliki napori da se izvri klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. Embrioloku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predloili su Kernahan i Stark (1958), a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. Prema embriolokom razvoju izvrena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. Primarni palatum sacinjavaju premaksila, prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca moe se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin.

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od duine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo ceci od izolovanih rascepa primarnog ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo ceci u mukog, dok izolovani rascepi palatuma su ceci u enskog pola. Rascep usne je ceci sa leve nego sa desne strane. Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog ivota. Kombinacija greaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju moe da utice na meka i kotana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje vie faktora. Nasledni faktori javljaju se u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog miica. Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva miicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu upljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava velofaringealni mehanizam izraen valvularnom aktivnocu. Izostavljanjem valvularne aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je oteana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca miicima levatorom i tenzorom, oteano je otvaranje auditorne tube to omogucava infekcije srednjeg uva. Lecenje rascepa usne i rascepa nepca Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog poloaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurkog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vre pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kaike dovesti segmente u priblino istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. Uslov za hirurku korekciju rascepa je da opte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Teina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurki zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama ivota, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vriti etapno hirurko korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vri korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vri zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurko zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine ivota. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurko zatvaranje mekog nepca treba da se zavri pre nego to dete progovori. Za normalan govor vano je da se rekonstruiu miici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Duina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

Tvrdo nepce kod manjih rascepa moe se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vri se posle zatvaranja mekog nepca u petoj ili estoj godini ivota da bi se omogucio normalni razvoj maksile. Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurke intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurkom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog toga su cesto podloni infekcijama usne duplje, paranazalnih upljina, farinksa i srednjeg uva. Po zavretku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne adaptacije u drutvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminoloki malu vilicu zbog cega je u svom poloaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. Isturenost i sputenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija moe da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udrueni sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcece posledica povrede za vreme porodjaja ili posledica otecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od ivotnog doba u kome je nastalo otecenje centra rasta. Funkcionalne smetnje izraene su oteanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. Lecenje mikrognatije mandibule je hirurko. Sastoji se iz hirurkih intervencija koje omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili estoj godini ivota, a kasnije po zavetku rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vre antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcecih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakterie se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije moe biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u vie clanova iste porodice ili pak u nekih etnickih grupacija. U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan poloaj mandibule i bradne prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba to stvara tekoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izraen u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurko. Korekcija deformiteta vri se po zavrenom rastu organizma. Miodrag Karapandic B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene otrim, iljatim i tupim predmetima, vatrenim orujem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udruene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i opekotine) uz sluznicu jezika moe biti zahvacena i sluznica usne duplje i drela. Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do amputacije manjeg ili veceg dela jezika. Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurko i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema jezika, a ponekad se moe razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne upljine Usna upljina izloena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj upljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj upljini. Ukoliko se taj odnos 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu upljinu putem hrane da dovedu do lezija sluznice. Isto tako opte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja moe da ima uticaj na razvitak patolokih procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su najcece srecu u praksi. a.) Cheilitis exfoliativa je najcece zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada je vetrovito vreme, u osoba koje su izloene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loih navika kao to je stalno vlaenje i grickanje usana i drugo. Ceci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlanu formu. Suva forma se karakterie poremecajem u oroavanju. Roasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvrceni za epitel. Redja je deskvamacija u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj suenja usana zbog cega iste stalno vlae, to pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izraene deskvamacije. Vlana forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakterie uvecanje usana, a oboljenje preteno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ragade u obliku povrnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zatititi koliko je moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip povrinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do nastanka lezija koje svojim suenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju obolelih povrina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis moe nastati usled razlicitih etiolokih faktora. Najcece se spominju gubitak vertikalne dimenzije zuba - sputen zagriaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, to pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog zbrinjavanja dovodi do vlaenja uglova usana to takodje moe biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etioloki znacaj, pa je zbog toga i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se iri prema koi lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlae te povrine jezikom, to pogoduje pogoranju inflamacije. Na toj povrini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etioloke faktore. Bolesnika treba obavezno odvikavati od vlaenja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju koe. b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga to u procesu zapaljenja dominira, izvrena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loa oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a kasnije se iri i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakteriu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara gingivalni dep to pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo meke konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture povrina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. Cesto je dovoljan i mali nadraaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etioloki faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, preteno sa labijalne strane. Ovo je najizraenije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva moe potpuno da prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju meke. Gingiva moe biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko dominiraju fibrozni procesi moe biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu gingive gubi se renjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih stomatolokih radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cece je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja preteno u mladjih osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma ive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

fuzospirohete se u ustima mogu ponaati apatogeno, proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca, vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi dolo do nastanka oboljenja. Tome doprinosi loa oralna higijena, mehanicka i druga otecenja gingive, puenje, alkoholizam i drugo. Isto tako imaju uticaja i opti faktori kao to su loi higijenski, ekonomski i socijalni momenti. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje moe biti praceno groznicom. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa sa ulceronekroticnim promenama. Izraene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom i otokom, neprijatnim zadahom iz usta, hipersalivacijom, metalnim ukusom u ustima, bolovima, promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti, kao i optim znacima infekcije. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u celosti, a iri se i dublje. Ulceracije su prekrivene naslagama uckaste ili sive boje. Kada se membrane nasilno skinu ostaju bolne povrine, koje krvave. Infekcija se putem kontakta moe preneti na sluznicu obraza, usana i jezika. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti, uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. Na uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspenije deluje penicilin, a od antisepticnih sredstava vodonik peroksid. c. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. Smatramo od znacaja da za lekare opte prakse obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis, stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. a.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcece prouzrokuju streptokoke, zatim Neisseria catharrhalis, Diplococcus pneumoniae i dr. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patoloke promene u ustima. U oralnu floru spadaju streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, Neisseria catharrhalis, spirohete, Bacillus coli, razne gljivice, virusi i drugo. Intaktna sluznica, intenzivna keratinizacija na mestima izloenim trenjima, predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. Svi faktori hemijske, mehanicke i termicke prirode koji otecuju povrni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. Opta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta, doprinose nastanku ovog oboljenja. Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Pocinje razaranjem povrine epitela i njegovom deskvamacijom, a kako je hiperemija izraena u vezivnom tkivu, obolela mesta su intenzivno crvene boje. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. Jezik je obloen a usne su neto uvecane. Gingiva je zapaljena, interdentalne papile su uvecane i krvave na najmanji dodir. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. Regionalni limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. Temperatura je neznatno povecana, apetit je slab, prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora, bolesnici imaju osecaj trulei u ustima ili da su im usta gorka. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadraaja i pedantnoj sanaciji usne upljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. Antibiotike treba ordinirati prema antibiogramu. b.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. Manifestuje se pojavom jednog ili vie ulkusa na sluznici usta, koji recidiviu u razlicitim vremenskim intervalima. Afte su nepoznate etiologije. Klinicka slika se manifestuje pojavom prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. Pre pojave ulkusa, sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. U centru eritematozne promene dolazi do 9

pojave nekroze i nastaje ulkus. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika, ograniceni jasno izraenim crvenim prstenom. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Aftozne lezije su jako bolne, to se narocito pojacava prilikom govora, jela i svih pokreta muskulature. Karakteristika afta je da cesto recidiviu. Remisije su razlicite duine, recidivi se javljaju iznenada. To je praceno hipersalivacijom, otokom regionalnih limfnih cvorova, povecanjem temperature i groznicom. Lecenje. Ukloniti sve iritacije, kao kariozne zube, protetske radove, otre ivice zuba uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. c.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. Javlja se preteno u dece. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima, javljaju se prodromi u vidu malaksalosti, glavobolje, adenopatije, gastrointestinalnih smetnji i groznice. U pocetku dolazi do izraenog crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo brzo prskaju i nastaju otro ogranicene erozije. One su razasute po ustima a najvie po jeziku. irenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi uckasto sive boje koji su jako bolni. Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece povrine prekrivene razorenim epitelom u vidu nekroticnih krpa. Gingiva je jako crvena sa izraenim krvavljenjem. Sve ovo prati hipersalivacija i jaki bolovi. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. Lecenje se sastoji u ispiranju usta blagim neiritirajucim sredstvima kao to je vodonik peroksid, kalijum hipermanganat uz ordiniranje C i B vitamina, kao i simptomatskoj terapiji. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije. d. Zapaljenja jezika (Glossitis) a.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne povrine jezika a slicne promene mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvodja, kod dijabetesa, akromegalije, alkoholizma, vitaminskog deficita, narocito B kompleksa i drugo. Klinicki se manifestuje u produbljavanju brazda na jeziku, a narocito srednje brazde. Brazdanje je najcece simetricno i zahvata celu povrinu jezika. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma, to pogoduje nastanku infekcije, tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. Lecenje. Poto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u odravanju higijene usta a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. Lingua geographica. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. Etiologija je nepoznata. Javlja se preteno u dece izmedju prve i cetvrte godine, a moe se javiti i u odraslih. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. Deskvamirana mesta su krunog oblika i intenzivno crvena a lee ispod nivoa okolne sluznice. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija, to podseca na geografsku kartu. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto - migriraju, za razliku od leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. Prognoza je povoljna, sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. Papillitis je relativno cesto oboljenje, a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih papila. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima, neprikladnim protetskim nadoknadama, dolazi do pojave ovog zapaljenja. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih 10

cvorica. Ivice ulceracije su veoma bolne, pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje pri jelu i govoru. Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija. 5. Ostala oboljenja usne upljine i vilice Ciste vilica Ciste su upljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu, ispunjene tecnim sadrajem a sa unutranje strane obloene epitelom. Ciste u vilicama se relativno cesto javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: - radikularne - folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne - alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne, koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. Klinicke karakteristike cista Ciste imaju spor bezbolni razvitak. One rastu ekspanzivno istanjujuci kotano tkivo, tako da dolazi mnogo cece do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili lingvalne strane u donjoj vilici. Preteni razvitak ciste prema vestibulumu - bukalno i labijalno, uslovljava manji otpor kotanog tkiva. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. Smatra se da se za 0.5 cm uvecavaju u precniku za godinu dana. Bolesnici se najcece obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje kotanog tkiva, pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. Tumefakcija je bezbolna na palpaciju, moe biti cvrste konzistencije kada je ocuvano jo kotano tkivo, a ukoliko dodje do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice, odnosno ugibanja kotanog tkiva, kada je kotano tkivo potpuno resorbovano, imamo fenomen fluktuacije. Sadraj cista je tecan, moe biti bistar, uckaste boje (slame) sa prisustvom kristala holesterina ili gnoja. a. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. Predstavljaju najcece ciste vilica. Sadraj takvih cista je gnojav. Kada su male otkrivaju se slucajno rendgen snimcima, a mogu dostici razlicitu velicinu, to je zavisno od toga kada se bolesnici obrate lekaru.

11

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda, eventualno punkcije i rendgenskog snimka. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju jasno ograniceno zasencenje u kotanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i vrhom zuba koji prominira u cisticnu upljinu. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek mrtav. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba, tj. zubnog folikula. Javljaju se u mladjih osoba. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Simptomi folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. Karakteristican je rendgenski nalaz. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj upljini, a koren zuba najcece nije formiran. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu do dislokacije i otecenja susednih zuba, a takodje i otecenja kotanog tkiva, treba ih to pre odstraniti. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca, a zub uzrocnik vadimo ili pak lecimo to zavisi od slucaja. b. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate jo i kao ciste u kotanim fisurama. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. Kada su u predelu alveolarnog nastavka, govorimo o medijalnoj, alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane, govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj vilici, tj. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog, nazalnog, globularnog i maksilarnog procesusa. Svojim rastom odiu nosno krilce, sulcus nasolabialis je zbrisan, donji nosni hodnik moe biti delimicno obturisan. Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. Na rendgenskim snimcima nema promena, jer su lokalizovane u mekim tkivima. Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. Ciste incizivnog kanala. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala, ne mora biti drugih tegoba. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti krukastog oblika. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. Sadraj im je isti, ali na rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih, vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa.

12

D. Tumori usne upljine i vilica 1. Dobrocudni tumori U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju - to su tumori dentogenog porekla. a. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. Mekani fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. Cvrsti fibrom preteno se sastoji iz kolagenih vlakana, a sadri malo celija. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Fibromi se mogu javiti i na sluznici usne duplje, pri cemu mogu biti irokom bazom spojeni za podlogu ili pak peteljkasto. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Zbog mehanickih lezija moe doci do pojave ulceracija, to je praceno hronicnim zapaljenjem. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. Treba ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadraaja, najcece protetskih nadoknada. Periostealni fibrom potice od periosta, nalazi se na kotanom tkivu. Tumor dovodi do izbocenja mekih tkiva, ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. Usled pritiska moe resorbovati deo alveolarnog grebena, a susedne zube dislokovati. Lecenje fibroma se sastoji u eksciziji. b. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. Ima sporu, bezbolnu evoluciju, mekane je konzistencije, pri palpaciji moe zavarati da je prisutna fluktuacija. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne upljine. Pretena lokalizacija su obraz i usne. Lipomi koji se nalaze povrno dovode do loptastog izbocenja tog predela. c. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Najcece su urodjeni ili se razvijaju neposredno posle rodjenja. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine ivota. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. Klinicki razlikujemo kapilarne, venske ili kavernozne hemangiome. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine, sundjeraste su gradje, tamno plave boje. Na pritisak se prazne. Javljaju se u predelu parotidne loe, obraza, usana i jezika, a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela da se povrede, to je praceno krvavljenjem a isto tako moe doci i do njihovog zapaljenja. U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije. Kod malih hemangioma koji ulceriu i krvave ili pokazuju tendenciju breg rasta operacija se preduzima i ranije, ukoliko se defekt moe zatvoriti direktnom suturom. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. godine ivota. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma primenjuju se i sklerozantna sredstva, koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. 13

d. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Gradjen je od vretenastih i viejedarnih dinovskih celija koje su medju sobom povezane sa citoplazmaticnim produecima. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ili pecurkastog izrataja. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi, loe uradjene plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Moe se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Granulomatozni epulis ima vie parenhima nego strome. Meke je konzistencije, crvene boje, lako krvavi na dodir. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. Epulis fibromatosus sadri preteno kolageno vezivno tkivo i moe izgledati kao oiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Cvrce je konzistencije, ne krvavi na dodir i ima boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Lokalizovan je najcece na marginalnom rubu gingive, velicine zrna graka do lenika, a nekada je i veci. Njegov rast pocinje iz interdentalnog prostora do parodoncijuma i periosta, a moe zahvatiti i vie susednih zuba. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana, obraza, jezika) daje na prvi pogled utisak da je irokom bazom spojen za podlogu. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili patule konstatujemo njegov peteljkast spoj. Usled mehanickih otecenja (za vreme jela) dolazi do pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izraena zapaljenjska infiltracija. Javlja se najcece izmedju 20. i 40. godina ivota, cece u ena nego u mukaraca u odnosu 3:1. Rast mu je spor i bezbolan. Lecenje je hirurko. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave recidiva. e. Granulom dinovskih celija (Centrogeni epulis) Centrogeni epulis predstavlja najceci kotani tumor. Histoloka gradja je ista kao i kod tumora dinovskih celija. Nalazimo vretenaste i dinovske viejedarne celije koje su medju sobom spojene citoplazmaticnim produecima. O genezi ovih tumora miljenja su podeljena. Po jednom shvatanju, mogu se ubrojati u prave tumore, prema drugom rec je o resorpcionim granulomima. Klinicka slika. Centrogeni granulom dinovskih celija moe polaziti od endosta, od krvnih sudova kotanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. Neto vie od 10% ovih tumora lokalizovano je u kotanom tkivu vilica. Javlja se preteno u mladjih osoba, mnogo cece u donjoj nego u gornjoj vilici, u odnosu 2:1. Tumor razara unutranji deo kotanog tkiva i iri se prema periferiji, dovodeci do izbocenja kotanog tkiva, a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. Klinicki moe liciti na cistu jer je prisutan fenomen pergamenta. Kod uznapredovalog stadijuma moe doci do patoloke frakture mandibule. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije kotanog tkiva. Lecenje je hirurko. 2. Tumori dentogenog porekla Odontom. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog zacetka. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu zuba i takve, koji stvaraju denting, gledj i cement. 14

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak tumor, javlja se preteno izmedju 20. i 40. godine ivota, ali se moe javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja kotanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora moe dislokovati. Rendgenografija pokazuje otro ograniceno rasvetljenje u kotanom tkivu. Klinicki ga je teko razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma dinovskih celija. Cvrsti odontom u najvecoj meri sadri tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histoloki ne mogu uvek izdiferentovati u cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje kotanog tkiva je cvrce konzistencije, bezbolno na dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim tkivom. Lecenje je hirurko. Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najceci oblik ameloblastoma je policistican. Mnogo cece se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i moe zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, to je zavisno od duine trajanja bolesti. Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim pravcima, to se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste povrine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao to je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. Nadoknada takvog defekta vri se slobodnim kotanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koi i sluznici koje mnogo cece prelaze u jedan maligni tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U uem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. Leukoplakija je najceca prekancerozna pojava sluznice usne upljine. To je poremecaj u oroavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na sluznici usta. Histoloki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraenom hiper- i parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja jo prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraenom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena moe preci u jednu 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurko. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cece u mukaraca nego ena, a takodje cece u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se preteno u osoba koje su vie izloene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao puenje na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber planusa itd. Klinicka slika se moe manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod koje tumor raste iznad povrine sluznice. irokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izrataju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i moe biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraenom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije moe biti prekriveno krustom. Mnogo vie je izraena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma karcinoma usana ima loiju prognozu jer ima mnogo bru evoluciju i cece daje metastazu u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao i kotano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraenu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurko. b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) Karcinom je najceci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija razlikujemo karcinome sa oroavanjem (to predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa oroavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa povrine okolne sluznice. irokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltrie i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, to je narocito izraeno kod zrelijih formi gde usled oroavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno bezbolna, na palpaciju izraena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do breg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, neto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili uckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izraena induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice usta imaju relativno lou prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne upljine moemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim partijama usne upljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne upljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcece poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo brzo i zahvata kotano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) Karcinom poda usta mnogo cece nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcece na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Moe se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj povrini (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. Klinicka slika. Ceca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se iri ka podu usta tako da zahvata i lingvalnu povrinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Oteani su govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcece retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije moe cesto da bude i prvi razlog traenja lekarske pomoci.

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcece u njegovom srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Moe se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kou obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) Karcinom gornje vilice moe poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao to je opisano za karcinome donje vilice. Najcece se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane ire se ka gornjem vestibulumu. Kotano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor prodire u gornjovilicnu i nosnu upljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju preteno egzofiticni rast. Do pojave ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. iri se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. Lecenje karcinoma sluznice usne upljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. Aleksa Picevic Pljuvacne lezde Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne lezde, parotidne submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih lezda. Prema karakteru sekreta i histolokim osobinama velike i male pljuvacne lezde dele se na serozne, mukozne i meovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija a. Parotidna lezda Parotidna lezda je najveca od svih pljuvacnih lezda, iskljucivo je seroznog tipa. Parotidna lezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog manjeg, koji su spojeni mosticem lezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne lezde prolaze vani anatomski elementi, kao to su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu lezde racva u zavrne grane i duboke parotidne limfne cvorove. Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu lezdu, najveci klinicki znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ulazeci u duboki deo parotidne lezde i postupno postaje povrniji preko masetericnog miica, odakle svojim granama inervie mimicne miice lica i musculus buccinator. U lezdi stablo facijalisa se obicno deli na dva dela, zavrna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace razvijeno i horizontalno poloeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Zavrne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna lezda Submandibularna pljuvacna lezda je po obimu oko polovine velicine parotidne lezde, a smetena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. lezda je pokrivena kapsulom koju gradi povrna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od lezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored frenuluma jezika. Submandibularna lezda luci seromukozni sekret. c. Sublingvalna lezda Podjezicna lezda je najmanja od velikih pljuvacnih lezda i po obimu cini oko jedne polovine velicine submandibularne lezde. Ova lezda smetena je u podjezicnom predelu usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutranje strane sublingvalne lezde i zavrava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih lezda. Izolovano proucavanje salive pojedinih pljuvacnih lezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog 19

sastava, moe se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne lezde vec i oralne upljine ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih lezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih lezda preko n. facialis-a i glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze du odgovarajucih arterija. Pod dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa luci se manja kolicina guceg mukoznog sekreta. b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u odravanju fiziolokog stanja usne upljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zatitna uloga salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne lezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube i slue kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, koji se stvaraju u plakama. Oni tite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao to su puenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i suenje usne duplje u disanju na usta. Saliva sadri brojne komponente koje posebno ili udruene igraju ulogu znacajne odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj upljini i gastrointestinalnom traktu. Razlicite komponente salive imaju specificnu zatitnu funkciju. U salivi parotidne i submandibularne lezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao to je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zatitnom antibakterijskom ulogom tite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog oboljenja pljuvacnih lezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadraj organskih i neorganskih elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih lezda i organizma. C. Klinicka patofiziologija Promene salive kod oboljenja pljuvacnih lezda Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadranih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih lezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao to su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo natrijuma i hlorida je nii od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi, dok je kalijum u normalnim vrednostima. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjgren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina. Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa, parkinsonizma, u trudnoci i kod trovanja ivom. Oboljenja pljuvacnih lezda A. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih lezda ili njihovih delova su vrlo retke. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih lezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih malformacija kao posledica poremecaja u razvoju krnih lukova. Pojava akcesornih pljuvacnih lezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao glandula parotis accessoria. Hiperplazija pojedinih grupa lezda srece se kod bocnih lingvalnih lezda, a moe se videti i na sublingvalnim lezdama. B. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih lezda a. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica - mumps) Epidemicni parotitis izaziva virus, koji ima afinitet za pljuvacne lezde, a pored njih i za modanice, mozak, pankreas i testise. Oboljenje je akutno, kontagiozno i generalizovano, praceno bolnim uvecanjem parotidnih lezda. Ono je endemicno oboljenje u urbanim sredinama, a iri se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a moda i od urina. Oboljenje se javlja najcece u dece i ostavlja trajni imunitet. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu prema rekurentnom sialoadenitisu. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. Ishrana treba da je preteno tecna i da ne stimulie na preteranju sekreciju i izaziva pojacano vakanje. b. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcece pogadja velike pljuvacne lezde u prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne lezde je redje. Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne upljine, koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj lezdi. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je smanjena sekrecija salive. Redje obolevaju deca. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu dehidratacija, oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma.

21

Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcece Staphylococcus auerus, Streptococcus viridans, Streptococcus hemolyticus, Pneumococcus i drugi. Sve ove bakterije su stanovnici oralne upljine a kod smanjene sekrecije salive umnoavaju se i ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne lezde. U zavisnosti od opteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive, akutni nespecificni parotitis moe se javiti u dve forme kao serozni i gnojni. Serozni parotitis prati otok parotidne lezde koji se blago uvecava za vreme jela, jer je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. Otok ne prelazi granice parotidne lezde, elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Ekspresijom lezde dobija se lako zamucen sekret. Opti znaci infekcije su minimalni. Oboljenje ima povoljan ishod, jer posle dva do tri dana otok lezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Serozni parotitis moe imati i drugi tok. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne lezde, koji se ubrzo iri i van njene projekcije, tako da zahvata deo lica i vrata, podiuci aurikulu navie i upolje. Otok je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne kapsule. Koa nad otokom je hiperemicna, zategnuta, sjajna i topla. Palpacijom otok je bez jasnih granica, cvrste konzistencije i jako bolan. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom razlicitog stepena. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala, uocava se kap gustog gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. Ekspresijom lezde u odsustvu vidnog sekreta, pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. Gnojno zapaljenje parotidne lezde praceno je visokom temperaturom, groznicom, malaksalocu, gubitkom apetita, ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. Otok parotidne lezde je obicno unilateralan, mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Pojava bilateralnog otoka je neobicno vana u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. Kod prisutne fluktuacije potrebno je izvriti inciziju ispod ugla mandibule, vodeci racuna o toku grana n. facialis-a. Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne lezde pocinje iznenadnim otokom, koji obuhvata pljuvacnu lezdu i izvodni kanal. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava lezda, koja je uvecana i palpatorno bolna. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na karunkuli sublingvalis, koja je hiperemicna i otecena, spontano izlazi gnoj, cija se sekrecija pojacava blagom ekspresijom lezde. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne lezde izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. Infekciju prati promena opteg stanja bolesnika sa blaim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika, odredjenog na osnovu osetljivosti prouzrokovaca. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenau.

22

c. Hronicni parotitis (Parotitis chronica) Hronicni parotitis naziva se jo i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog oboljenja. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima, koji se stiavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i odrava sa znacima hronicne infekcije, posle koje moe nastupiti asimptomatski period. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje, moe trajati dugi niz godina. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu lezdu, pojavom unilateralnog a redje bilateralnog otoka. Infekcija nastaje ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive, zbog otecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ili je otecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija, hormonskih disregulacija, neurovegetativnim smetnjama, lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. Od hronicnog parotitisa cece oboljevaju ene od mukaraca. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne lezde, koji se uvecava u toku vakanja da bi se potom neto smanjio. Otok lezde je promenljive velicine, obicno traje 3 do 7 dana, a zatim se povlaci spontano. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan, elasticno meke konzistencije i obuhvata samo lezdano tkivo. Ekspresijom parotidne lezde, na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva, koja se rastee, a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog sekreta sa belicastim pahuljicama. Kolicina sekreta je znatno smanjena. Bolesnik oseca suvocu usta i neprijatan ukus. Duina trajanja ovih simptoma je razlicita. Dalji tok bolesti je nepredvidljiv, jer se neposredno posle akutne faze moe pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog, jedva primetnog uvecanja lezde, nema nikakvih drugih znakova oboljenja. Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i pregledom parotidne lezde i sekreta. Sijalografija prua dragocenu pomoc u dijagnozi, jer daje karakteristicne sialoektazije, razlicite velicine i gustine. Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju antibiotika u hronicnoj fazi bolesti, a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Preporucuje se hrana koja stimulie salivaciju, kiseli slatkii i vakaca guma. Oralna higijena treba da je na visini. Hirurko lecenje, koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju, indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku viegodinjeg perioda. d. Mikulicz-evo oboljenje i Sjgren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih lezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. godine objavio prvi slucaj. Kasnije su objavljeni slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju, ali povezanost ovih simptoma sa Mikulicz evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve 23

do 1925. godine, kada je H. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu suenja nosa i larinksa i povremeni pad funkcije tireoidne lezde. Histolokim pregledom uocena je limfocitna infiltracija lezde. Henrik Sjgren (1933) objavio je svoja istraivanja u kojima je doao do zakljucka da je suenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca preteno u ena. Istovremeno, pored suenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa intermitentnim otocima parotidnih lezda, rhinitis sicca, pharyngitis sicca, laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. Zbog ove originalne detaljne studije oboljenje je postalo poznato kao Sjgren-ov sindrom. Potpuno razvijena forma Sjgren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje spadaju keratoconjunctivitis sicca, xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Obicno su izraeni jedan ili dva od udruenih simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih lezda, bez sistemskog autoimunog oboljenja, oznacava se kao sicca complex. Oboljenje se najcece javlja u ena u petoj i estoj deceniji ivota, po evoluciji kao hronicno a po karakteru benigno. Histoloki u salivarnim i lakrimalnim lezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju, leukopeniju, eozinofiliju i trombocitopeniju. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. Sijalografske promene izraene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija, cisticnih proirenja i drugih destruktivnih promena. Teina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. Kod Sjgren-ovog sindroma obolele pljuvacne lezde ne koncentriu radioaktivni izotop, technetium-99 m pertechnetat, to je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti, kao kod hladnog cvora. Terapija Sjgren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspena. U cilju lecenja primenjuje se hormonalna terapija, vitamini A, B, C i D, kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ozbiljniji, a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate, preduzima se hirurko lecenje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom, koje bolesniku prua izvesno olakanje. Ostala oboljenja pljuvacnih lezda a. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih lezda a vrlo retko u malim. Mada evolucija sijalolita nije u potpunosti poznata, ipak neki faktori pomau njihovo formiranje. Etioloki faktori, koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive, prouzrokovana neurohumoralnim stanjima,

24

prisutni organski ili drugi matriks u koji se taloe soli, kao i metabolicki mehanizmi, koji omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. Sialoliti se najcece formiraju u submandibularnoj lezdi, redje u parotidnoj a najredje u sublingvalnoj lezdi. Po navodima Rauch-a, sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj, u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj lezdi. Salivarni sistem submandibularne lezde u poredjenju sa parotidnim je vie naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fiziolokih i anatomskih osobenosti. Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od poloaja kalkulusa. Kalkulus se moe formirati u salivarnim kanalima, ekstraglandularno ili intraglandularno. U jednoj lezdi se moe pojaviti vie kalkulusa. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim lezdama. U Wharton-ovom kanalu, kalkulus obicno ima cilindricni oblik, glatke je povrine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. U lezdi kalkulus ima okruglastu formu a povrina mu je rapava sa malim izdancima, koji odgovaraju dovodnim kanalima. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg ivotnog doba, mada se moe pojaviti i u mladjih a redje u dece. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. Sialoliti su najcece smeteni u izvodnim kanalima pljuvacnih lezda, radi cega i preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaeni jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj papili. Veci sialoliti u kanalu, pokretanjem se ukljete na mestima prevoja ili na izlaznom otvoru salivarne papile. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom lezde. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su kolike i otok lezde jace izraeni. Salivarne kolike i otok lezde obicno dva do tri sata posle salivarnog nadraaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadraaj. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele lezde. Palpacijom se moe utvrditi lokalizacija sialolita. Rendgenografija submandibularne lezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. U akutnoj fazi daju se antibiotici i ostala simptomatska terapija. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele lezde. b. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih ljezda prema etiolokim faktorima dele se na: kongenitalne, simptomatske i traumatske. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja u razvoju lica. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih lezda ili se otvaraju u kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. 25

Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih lezda. Najceci uzrok su piogene infekcije koje se zavravaju abscediranjem i spontanim pranjenjem preko koe lica. Lecenje salivarnih fistula je hirurko. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom lezde ili pak plastikom kapsule. Duktogene fistule ukoliko poticu od preseenog Stenonovog kanala mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva reiti. Ukoliko takva mogucnost ne postoji potrebno je izvriti rekonstrukciju kanala pomocu renjeva sluznice obraza. c. Ciste pljuvacnih lezda Ciste salivarnih lezda poreklom su kongenitalne i stecene. Kongenitalne ciste nastaju kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih lezda. Najcece su u parotidnoj lezdi. Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih lezda. Ciste velikih pljuvacnih lezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije, moe imati za posledicu retencionu cistu. Ciste malih submukoznih pljuvacnih lezda su cece od velikih. Od svih malih pljuvacnih lezda ciste se najcece vide u labijalnim lezdama donje usne. Lokalizuju se na prelazu rumenog dela prema sluznici unutranje povrine donje usne. Velicina im se krece do 1 cm a redje vie. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadraj. Sadraj ciste je zgusnuti sekret, boje cilibara ili slame, razvlaci se u nitima, providan je a redje zamucen. U lezdama jezika ciste se najcece javljaju u Blandin-Nuhn-ovim lezdama. Lecenje ciste u velikim pljuvacnim lezdama je hirurko a sastoji se u subtotalnoj ili totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj lezdi. Ciste submandibularne lezde ekstirpiraju se zajedno sa lezdom. Ciste malih pljuvacnih lezda uklanjaju se ekscizijom zajedno sa preostalim tkivom lezda. d. Sublingvalna cista - Ranula Slicnost izmedju transparentnog abljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. U narodu je ova cista poznata kao abica. Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne lezde ili cistu submukoznih akcesornih pljuvacnih lezda poda usne duplje. Nastanak ciste sublingvalne lezde vezan je za vie uzroka. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najceci su uzroci ove ciste. Trauma potice od otrih ivica zuba za vreme denticije, a kasnije otre ivice karioznih zuba maceriu sluznicu usta a narocito predeo izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne lezde. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih kanala. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. Na ovaj nacin formirana cista je obloena epitelom i to najcece kuboidnim celijama a oznacava se kao retenciona. Pored retencione ciste postoji jo i ekstravazaciona cista, koja 26

nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. Ranula se javlja najcece u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. esto moe se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom ivotnom dobu. Male mukozne C retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. Unutranjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom to i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na povrne i duboke. Povrne ciste su smetene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih miica. Obicno su lokalizovane sa jedne strane, ali tokom rasta mogu preci medijalnu liniju. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. Palpacijom ispod koe oseca se bezbolna cisticna formacija sa znacima elasticne fluktuacije. Ranula je ispunjena mukoznim sadrajem, koji je kod akutno nastalih bistar, a kod starijih cista on je guci i lako zamucen, sivo-belicaste boje a nekada je bistar i boje cilibara. Smetnje koje cine povrne i duboke sublingvalne ciste najcece su minimalne. Svojom velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. Terapija sublingvalnih cista je hirurka. Najcece se primenjuju marsupijalizacija, enukleacija ciste, ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom lezdom i ekstraoralna ekstirpacija duboko poloenih cista. D. Tumori pljuvacnih lezda Tumori pljuvacnih lezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog raznovrsnosti morfolokih osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponaanja tokom svoje evolucije. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a postoje i neznatne varijacije ucestalosti, koje zavise od rasnih odlika i geografskog poloaja. Najcece se javljaju u starijih osoba a redje u dece. ene neto cece obolevaju od mukaraca. Salivarni tumori najcece se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj lezdi. Odnos benignih i malignih tumora u pojedinim lezdama je razlicit. U parotidnoj lezdi taj odnos je 80% benignih prema 20% malignih, dok je u submandibularnoj 60% benignih, prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. Benigni tumori procentualno se najcece pojavljuju u parotidnoj, najvecoj pljuvacnoj lezdi, a kako velicina lezde opada, tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih tumora. Ukoliko je pljuvacna lezda manja, procenat pojave malignih tumora je veci.

27

Klasifikacija tumora pljuvacnih lezda Tumori salivarnih lezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome. Postoji vie klasifikacija tumora pljuvacnih lezda koje se uglavnom baziraju na histolokim osobinama tumora. Klasifikacija koju je predloio Thackray A. C. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog aspekta najprihvatljivija. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih lezda su podeljenji na sledece grupe: I. Epitelni tumori A. Adenomi a. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b. Monomorfni adenomi - Adenolimfom - Warthin-ov tumor - Oksifilni adenom - Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Muko-epidermoidni tumor C. Tumor acinusnih celija D. Karcinomi a. Adenoidni cisticni karcinom - cylindroma b. Adenokarcinomi c. Epidermoidni karcinom d. Nediferentovani karcinom e. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Neepitelni tumori III. Neklasifikovani tumori IV. Tumorima slicne promene a. Benigna limfo-epitelna lezija b. Sialosis c. Oncocytosis. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju. I. Epitelni tumori A. Adenomi a. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najceci tumor velikih pljuvacnih lezda i predstavlja 70% svih benignih tumora ovih lezda. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine ivota, cece u ena nego u mukaraca. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela. Najveci deo pleomorfnog adenoma sadri dva tipa celija, epitelne i mioepitelne. Proucavanjem celija pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom, opisane su i celije neodredjene histogeneze

28

iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih metaplazijom lezdanog epitela. Stroma tumora je pleomorfna. Pleomorfni adenom okruen je fibroznom kapsulom razlicite debljine, kompletnosti i gustine, to stvara utisak invazivnog rasta tumora. U parotidnoj lezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u povrnom renju, ispred ili ispod aurikule u donjem polu lezde. Tumor je pokriven koom normalne boje koja je pokretna. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme, gladak, bezbolan, elasticno-cvrste konzistencije, lako pokretan prema povrini, a bazom vezan za lezdani parenhim. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo, dugi niz godina, najcece bez ikakvih smetnji i bolova. Tokom svoje evolucije mali izrataj moe dostici razlicitu velicinu. Kod poodmaklih slucajeva tumor moe dostici velicinu pesnice a i vie od toga. Pleomorfni adenom dubokog renja parotidne lezde raste prema lateralnom zidu farinksa, formirajuci tumorsku masu znacajne velicine, koja se vidi u farinksu, blizu gornjeg pola tonzile. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno, jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne lezde. Multifokalna pojava u jednoj lezdi je retka. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u vie pljuvacnih lezda je izuzetno retka. Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje lezdano tkivo, nerve i krvne sudove. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut, tako da ostavlja otisak na povrini tumora. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histolokog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurkog lecenja. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim tumorom. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja, naglo ubrzava rast, pri cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije, infiltrujuci ne samo pljuvacnu lezd vec i miice i kost. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog tumora u parotidnoj lezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kou sa pojavom bolova, koji se ire na lice i vrat. Tumor je cvrste konzistencije, neravne povrine, nepokretan, bolan i bez jasnih granica. Javlja se paraliza jedne ili vie grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim lezdama. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora, sa metastazama u plucima. U submandibularnoj pljuvacnoj lezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora u odnosu na druge lokalizacije. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove lezde, a velicina se krece u zavisnosti od duine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. U sublingvalnoj pljuvacnoj lezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u 0.5%. Tumor obuhvata deo ili celu lezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-uckasta boja tumorskog tkiva.

29

U malim pljuvacnim lezdama pleomorfni adenom se javlja u 6.5%. Najcece se lokalizuje u palatinalnim submukoznim lezdama i to u 4%. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. U pocetku svoje evolucije ovi tumori na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji govora, gutanja i disanja. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih delova na povrini, uz pojacani crte krvnih sudova i promenu boje sluznice, oznacavaju malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim lezdama zasniva se na istaknutim karakteristikama ovih tumora. Sialografija pokazuje izduenje i lucno savijanje salivarnih kanala oko tumora, ostavljajuci utisak kao da u ruci sa rairenim i blavo savijenim prstima stoji jabuka. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurko i zavisi od lokalizacije tumora. Tumori u malim pljuvacnim lezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa lezdom. Kod lokalizacije u parotidnoj lezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. facialis-a. b. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakterie pravilnost njihovih celijskih struktura. Adenolymphoma - Warthin'ov tumor Adenolimfom - Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare, javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog renja parotidne lezde. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u mukaraca dok se u ena javlja retko. Adenolimfom se moe pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim lezdama u 7% do 10% bolesnika. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj lezdi. Ovaj tumor se javlja izmedju 40. i 60. godine ivota. Za dijagnozu je vana cinjenica da adenolimfoma koncentrie Tehnecijum 99 m pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne lezde, to se na scintigramu jasno uocava. Lecenje ovog tumora je hirurko a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. facialis-a. Oksifilni adenom - Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti, preteno u ena. Oksifilni adenom najcece se javlja u parotidnoj lezdi, kao solidan tumor, a cesto moe da se pojavi u cisticnoj formi.

30

Lecenje se sastoji u hirurkom odstranjenju tumora, parotidektomijom, sa ocuvanjem nervusa facijalisa. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. Karakteriu se jednoobraznim epitelnim celijama koje proimaju tumor, a ne sadre miksohondroidnu stromu, to je diferentuje od pleomorfnog adenoma. Ovi benigni tumori javljaju se u estoj i sedmoj deceniji ivota preteno u ena. Lecenje je hirurko. Najceci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija, adenom svetlih celija, adenoma sebaceum i lymphadenoma sebaceum. B. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih lezda. Najcece se lokalizuje u parotidnoj lezdi a u malim pljuvacnim lezdama javlja se redje sa pretenom lokalizacijom u palatinalnim. Javlja se izmedju 40. i 60. godine ivota, preteno u ena. Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izrataja razlicitom brzinom u zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. Evolucija ovog tumora krece se od vie meseci do nekoliko godina. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. U toku rasta dostie velicinu od tri do pet santimetara u dijametru, a u nekim slucajevima moe dostici i velicinu preko 10 cm. Tumor je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima moe pokazivati elasticno-cvrstu fluktuaciju. Klinicko ponaanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled benignog do izrazito malignog. Mukoepidermoidni tumor je najceci maligni tumor parotidne lezde u odraslih. U submandibularnoj lezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog karcinoma. U dece mukoepidermoidni tumor je najceci maligni tumor salivarnih lezda. Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurko i zavisi od lokalizacije i stepena maligniteta tumora. C. Tumor acinusnih celija Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan kao adenom. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponaati dvojako, kao benigni ili kao maligni. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima pljuvacnih lezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj lezdi.

31

Klinicki, tumor acinusnih celija se karakterie sporim bezbolnim rastom, cija se evolucija krece od nekoliko meseci do vie godina. Pojavljuje se kao solitarni, jasno ograniceni tumor razlicitog dijametra. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen, on je samo delimicno inkapsuliran. Fiksiranje koe iznad tumora, prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. Lecenje tumora acinusnih celija je hirurko. Obim hirurkog zahvata zavisi od karaktera tumora, koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponaanja, eventualno evolucije tumora i histolokog nalaza. D. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih lezda su relativno retki. Po poreklu oni mogu biti primarno maligni, sekundarno maligni i metastatski tumori. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih lezda, inicijalno sa klinickim i histolokim znacima maligniteta. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je nastupila maligna alteracija. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne upljine, koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove. Klinicki znaci koji karakteriu maligne tumore pljuvacnih lezda su ubrzani rast, infiltracija okolnih tkivnih struktura, pojava bolova, paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. a. Adenoidni cisticni karcinom - Cylindroma Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih lezda. Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne lezde. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj lezdi, a najcece se razvija u malim pljuvacnim lezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih lezda. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne lezde. Druge male mukozne lezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne, faringealne, laringealne i u lezdama velikih bronhija. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcece izmedju 40. i 60. godine ivota, ali se moe razviti i u mladjih osoba. ene cece obolevaju od mukaraca. b. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih lezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa, interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. U zavisnosti od histolokog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom, papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. Uvaavajuci histoloke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma, klinicki tok ovih tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim stepenom maligniteta. Adenokarcinomi se javljaju u mukaraca i ena izmedju 35 i 65 godine 32

ivota, ali se mogu javiti i u mladjih osoba. Pojava tumora u salivarnoj lezdi predstavlja prvi znak bolesti. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor kompletno zamenjuje parenhim lezde. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcece u plucima. Paraliza jedne ili svih grana n. facialis-a moe se pojaviti vrlo rano. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj lezdi zavisi, pre svega, od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa, a manje od velicine tumora. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurko odstranjenje do zdravog tkiva. Kod lokalizacije u parotidnoj lezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvriti i hemiresekciju mandibule. c. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Najcece se pojavljuje u velikim pljuvacnim lezdama. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata parotidnu, a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu lezdu. Cece se pojavljuje u mukaraca nego u ena i to izmedju 50. i 70. godine ivota. Epidermoidni karcinom ima netu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kou koju fiksira za tumorsku masu. U daljoj evoluciji tumor obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne lezde. Ovaj tumor ima sklonost da se iri limfogeno u regionalne limfne cvorove, a narocito daje metastaze u unutranje organe. Drugi klinicki znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih lezda. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne lezde. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata to zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. d. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostie znatnu velicinu. Najcece se javlja u parotidnoj pljuvacnoj lezdi. Lecenje je hirurko ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurko lecenje. Primena citostatika moe biti od koristi u lecenju ovog tumora. Adenokarcinomi, epidermoidni karcinom, adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih lezda.

33

e. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. Skoro u 15% bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. Pleomorfni adenom parotidne lezde najcece maligno alterie. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze raste ovog tumora u toku nekoliko godina, a najcece u periodu od 7 do 10 godina postojanja benignog tumora. Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ubrzani rast prethodno benignog tumora, pracen bolovima, prodorom u susedne regije, prethodno infiltriuci parenhim lezde. Koa nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se pojavljuje pojacani vaskularni crte ili teleangiektazije. Tumor je cvrste konzistencije, slabo pokretan i lako bolan. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih lezda. Lecenje je radikalno hirurko odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema recidivima. f. Metastatski karcinomi u pljuvacnim lezdama Metastatski karcinomi salivarnih lezda su retki. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih, paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova. Metastaze u ovim limfnim cvorovima poticu od malignih tumora skalpa, temporalne i frontalne regije, uha, lica, palatuma i vrata. Najcece metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih lezda, sekundarno zahvataju salivarni lezdani parenhim. Zbog toga nastaje klinicka slika sa simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih lezda. II. Neepitelni tumori Najceci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih lezda su hemangiomi, limfangiomi, neurofibromi i lipomi. Hemangiomi su najceci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj lezdi u dece. Tumor je pokriven koom, mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. Jasna granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne lezde. Palpacijom tumor se prazni. Slican nalaz daje limfangiom. 34

Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju, moe se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj lezdi u preaurikularnoj regiji. U predelu pljuvacnih lezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge embrionalne ciste. III. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim lezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu se pojaviti i drugi retki tumori, koji po svojim histolokim i klinickim osobinama ne mogu naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. Oni obicno vode embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva. IV. Tumorima slicne promene a. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih pljuvacnih lezda. Oboljenje se javlja preteno u ena izmedju 45 i 60 godina ivota. Uvecane pljuvacne lezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. Istovremeno moe postojati i uvecanje lakrimalnih lezda. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije, Mikulicz-eve bolesti i Sjgren-ovog sindrom moe se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. Zato je Godwin (1952) predloio naziv benigna limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih lezda bez drugih sistemskih promena i imunolokih stanja karakteristicnih za Sjgren-ov sindrom. Lecenje limfoepitelne lezije s obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurko. Konzervativno lecenje sastoji se u primeni iradijacione terapije. Hirurko lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu parotidektomiju sa ocuvanjem n. facijalisa. b. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih lezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim otokom pljuvacnih lezda. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadri elemente neoplasticnog procesa. Otokom su najcece zahvacene parotidne lezde. Uzrok oboljenju je nepoznat ali je sialoza udruena sa drugim sistemskim oboljenjima, narocito sa cirozom jetre, dijabetesom, ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom, hronicnim alkoholizmom, malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. Sialoza zahvata vie lezda istovremeno i obicno simetricno. ene cece obolevaju od mukaraca. c. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja, mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Starenjem pojedine celije ili grupe celija u razlicitim salivarnim lezdama podleu promenama, postajuci vece sa eozinofilnom granuliranom citoplazmom. Ove celije nazvane su onkocitima. Onkociti zamenjuju duktogene ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Ovaj proces moe da zahvati samo manje delove, a nekada i ceo lezdani parenhim. Miodrag Karapandic 35

V. drelo Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija A. Klinicka anatomija Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen fibromuskularnim zidom. Prua se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. Farinks se deli na tri sprata: 1. Epifarinks, nazofarinks, rinofarinks ili gornji sprat drela. 2. Mezofarinks, orofarinks, bukofarinks ili srednji sprat drela. 3. Hipofarinks, laringofarinks ili donji sprat drela. Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna, prednji i zadnji. Kako je zadnji zid povijen prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. Prednji zid cine otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom upljinom i nazalna povrina mekog nepca. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. Na krovu se nalaze adenoidne vegetacije. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom prljenu. Iza tog dela drela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora drela i fascije prevertebralnihg miica. Gornji konstriktor drela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se sputa do zamiljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. Mezofarinks se napred otvara u usnu upljinu. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog prljena. Bocne zidove cine tonzile palatine. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno od miica: m. tensor i m. levator veli palatini. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra, sinistra) et media. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. Valekule pripadaju hipofarinksu. Donji sprat drela, hipofarinks ili laringofarinks, otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. Zadnji zid odgovara trecem, cetvrtom, petom i estom cervikalnom prljenju. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni prsten, koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. Waldeyer-ov prsten cine adenoidne vegetacije, tubarne, palatinalne i lingvalne tonzile. Miici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. Cirkularni sloj predstavljaju konstriktori drela, gornji, srednji i donji. Donji konstriktor drela ima veliki znacaj u nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). Longitudinalni sloj miica predstavljaju: m. stylopharyngeus, m. salpingopharyngeus i m. palatopharyngeus. Arterije drela su grane a. carotis externae: a. pharyngica ascendens, a. palatina ascendens, a. palatina descendens. Vene se ulivaju u unutranju jugularnu venu.

Motorna i senzorna inervacija drela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog ivca i simpatikusa. Topografski u drelu su narocito vana dva prostora kojima se iri infekcija u medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule, parotidna lezda i sternokleidomastoidni miic. Unutranji zid konstriktori drela, a zadnji processus transversus kicmenih prljenova sa prevertebralnom fascijom. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. carotis, v. jugularis interna, duboki limfni cvorovi vrata, vratni simpaticki trunkus, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius i n. hypoglossus. Ovaj prostor moe biti zahvacen procesima sa tonzile, zuba, mandibule, parotide i da se iri prema medijastinumu ili endokranijumu. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima drela a pozadi prevertebralnom fascijom. Ovaj prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Lateralno se granici sa parafaringealnim prostorom. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. B. Klinicka fiziologija Farinks predstavlja mesto ukrtanja aerodigestivnih puteva. Vanu ulogu igra u gutanju, disanju i fonaciji. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila jo uvek je problem za diskusiju ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma, formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. Oboljenja drela A. Urodjene anomalije 1. Urdjene anomalije drela Moemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa, mezofarinksa, nepca i hipofarinksa. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene kotanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzduna dela. Poprecno suenje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus, koji cine njegov zadnji zid, preterano izboceni. Ovaj deformitet cece se vidja kod crne rase.

Katkad se na krovu nazofarinksa moe naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala, u slucaju kada nije dolo do dovoljnog ulaska hipofize. U mezofarinksu se moe naci agenezija jedne ili obeju tonzila, koje su pracene nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. U oblasti zadnjeg faringealnog zida moe se naci izbocenje, koje cini arterija karotis interna kada je patoloki izbocena. Najvanije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi (palatoschisis). Rascep moe zahvatiti samo miic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela intaktna. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). Nepce po toj promeni izgleda tanko, mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlaki stepen je dvostruka resica (uvula bifida). Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj deformitet je sasvim bez znacaja. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ocuvano, a najteu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. Ovde pored poremecaja govora postoji i oteana ishrana deteta, pa je potrebno operisati to ranije. Ovi rascepi nepca cesto su udrueni sa malformacijama nosa i celjusti to predstavlja veoma veliki deformitet pa je to poseban problem. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. B. Povrede i strana tela drela 1) Povrede drela Povrede drela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile, hemijskih sredstava, toplote i jonizujucih zrakova. a. Povrede usled dejstva mehanicke sile Najcece se dogadjaju u dece. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki tvrdi iljasti predmet koji je dete dralo u ustima (olovka, tapic). Predilekciona mesta povrede su meko nepce i nepcani lukovi. Ako je sila jaka a predmet iljat, moe se desiti da prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. U hipofarinksu laceracije sluznice najcece izazivaju strana tela ili dejstvo otre sile pri povredi vrata spolja, kada govorimo o penetrantnim povredama. One su obicno udruene sa povredom larinksa ili traheje. Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Prisutno je manje ili vece krvavljenje, oteano, bolno gutanje kod povreda mezo- i hipofarinksa, oteano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. Kod povrede hipofarinksa moe se katkada javiti i potkoni emfizem.

Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. Ukoliko se u rani nalaze delovi predmeta kojim je povreda nanesena treba ih briljivo ukloniti. Ako je povredjena samo sluznica, rana plitka, ne mora se iti. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti primarnu i definitivnu suturu, zbog funkcije mekog nepca. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. Obrada ovakvih rana mora se vriti u anesteziji pa je za decu preporucljiva hospitalizacija. Od mehanickih povreda najtee su penetrantne povrede drela. One su najcece izazvane projektilima vatrenog oruja ili delovima projektila. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom kicmenog stuba. Kod lateralnih povreda mogu biti oteceni veliki krvni sudovi vrata. Ove povrede obicno su udruene sa povredama larinksa i traheje. Kod lakih povreda prisutno je krvavljenje, oteano disanje, disfagija, supkutani emfizem na vratu. Povrede farinksa kod kojih je otecena kicmena modina zavravaju se letalno. Lecenje: Hirurka obrada rane sa uklanjanjem projektila. Disanje se mora obezbediti intubacijom ili traheotomijom, zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. b. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udruena sa povredama jednjaka, a vrlo cesto i sa povredama disajnih puteva. Izaziva ih dejstvo kiselina, baza ili bojnih otrova. U naoj patologiji su najcece povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju samoubistva. Povrede drela u cilju samoubistva su daleko tee nego kad su zadesne. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. U prvoj fazi bolesti izraen je ok, povracanje, hipersalivacija i jaki bolovi pri pokuaju gutanja. Ako je pored farinksa otecen i larinks, javljaju se i znaci promuklosti i oteanog disanja. Dijagnoza je laka. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koi lica. U ustima i drelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. Prognoza zavisi od stepena korozije, proirenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. Kod povreda kiselinom moe doci do blokade bubrega. Posledice tekih korozija su stenoze u hipofarinksu, koje oteavaju disanje i gutanje. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurke intervencije kako bi se bolesniku omogucilo normalno disanje i gutanje. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a die na kanilu.

c. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcece usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Redje se dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter, jer ugroavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. Povrede drela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udruene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva eksplozije. d. Povrede jonizujucim zracenjem Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne regije. Mogu biti akutne, u toku zracenja, kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Sluznica je crvena, edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme, daju se antibiotici i kortizonski preparati. Hronicna forma ovih povreda drela nastaje po zavrenom zracenju. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i drelu, to oteava normalno gutanje. Ove su promene posledica otecenja sluznice drela i lezda u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na otecenoj sluznici. U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone, kortizonski preparati i mazanje drela jod glicerinom radi podsticaja lezda na lucenje. 2) Strana tela drela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni deo predstavlja strano telo. Prema delu farinksa u kome se strano telo zadri razlikujemo: strana tela u rinofarinksu, mezofarinksu i hipofarinksu. a. Strana tela nosnog sprata drela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo moe dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju, povracanju ili iz nosa pri pokuaju vadjenja. Takodje, moe biti posledica povrede. Pri gutanju i povracanju, strano telo najcece dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija mekog nepca usled nervnih otecenja ili koje su u besvesnom stanju. U dece to moe biti posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje, metalni ili plasticni zavrtnji i sl. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine i prirode stranog tela. Glavni simptom je oteano disanje na nos. Ono je utoliko tee ukoliko je strano telo vece. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje fetidna kao kod stranih tela u nosu. Medjutim, kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. Ukoliko se ubrzo ne izvadi, sekrecija postaje sangvinolentna, moguca je pojava poviene telesne temperature, bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom, digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5

koja su netransparentna. Lecenje je vadjenje stranog tela. Ekstrakciju treba vriti paljivo zbog opasnosti od aspiracije. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim putem, potrebna je hirurka intervencija kroz nepce. b. Strana tela srednjeg sprata drela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet briljivog pregleda farinksa. Mogu biti razlicite prirode a najcece su to riblje kosti, komadici drugih kostiju, otre dlake, razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj hrani itd. U dece to mogu biti delovi igracaka. Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta, koji se zadrava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. Sa svakim sledecim pokuajem gutanja bol se ponovo javlja i iradira prema uvu. Bolesnik obicno moe da ga lokalizuje, to olakava njegovo otkrivanje. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokuaju gutanja. Pregledom mezofarinksa strano telo se moe lako otkriti ako nije suvino duboko zabodeno. Ako je zabodeno u bazu jezika, u kriptu tonzile ili je veoma sitno, tee ga je otkriti. U tom slucaju pregled se mora izvriti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom mora se uraditi ekstrakcija. Ako se strano telo ne izvadi na vreme, moguce su komplikacije kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. c. Strana tela donjeg sprata drela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane, bilo da je rec o prevelikom ili nedovoljno savakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost, hrskavica, ila ili je slucajno dospeo u hranu: kao ica, plastika, drvo itd. U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadralo u hipofarinksu razvija se i klinicka slika koja moe biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog uguenja, takozvana "bolus smrt". Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni poloaj. Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa, doci ce do potkonog emfizema na vratu. Kada je strano telo veoma veliko te ugroava disanje, nastaje guenje, cijanoza i gubitak svesti. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. Mirjana Spalajkovic 6

C. Zapaljenjska oboljenja drela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja drela u svim udbenicima dele se na nespecificna i specificna, a po toku bolesti na akutna i hronicna. 1. Akutno zapaljenje drela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano, samostalno, vec u sklopu zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa i sinusa, usne upljine i tonzila, najcece kao propratni simptomi kod vecine infektivnih bolesti. Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis - na obicni Pharyngitis acuta (virusna i bakterijska etiologija), Pharyngitis herpetica, Herpes zoster pharyngitis, Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti, Pharyngitis acuta diphtherica. Medjutim, za lekara prakticara to nema posebnog znacaja, kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledita. Poto se akutni faringitis najcece javlja u sklopu napred opisanih oboljenja, lecenjem tih oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. 2. Hronicno zapaljenje drela (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa Pharyngitis chr catarrhalis, Pharyngitis chr hyperplastica, Pharyngitis chr granulosa, Pharyngitis chr lateralis, Pharyngitis chr atrophica. Medjutim, nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato to je simptomatologija manje vie identicna. Poto tegobe ne traju permanentno, hronicno, vec imaju periode remisija i egzacerbacija, smatramo da im vie odgovara naziv faringopatija. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju virusi narocito iz grupe adenovirusa; bakterije koje se srecu u nosu i usnoj upljini (streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr) i gljivice. Navode se neinfektivni uzrocnici kao organska i neorganska praina, hemijska isparenja na radnom mestu, smog, puenje, ljuta jela i estoka pica, hladni (iz friidera) i vreli (caj, supa) napici. Neka opta oboljenja kao dijabetes, ciroza jetre, nefritis, avitaminoze i dr, pracena su faringitisom. Medjutim, u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu, sinusima i epifarinksu. Staro je klinicko pravilo "da je drelo ogledalo nosa". Povezanost i uzajamna zavisnost nosa i drela je poznata kako u normalnim fiziolokim uslovima tkao i izmenjenim patolokim stanjima. Nazalna opstrukcija smanjuje i oteava normalno disanje na nos, pa bolesnik die na usta i dri ih cesto otvorena. Nazalna opstrukcija je posledica mehanickih prepreka, zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. U ovako izmenjenom, habitualnom disanju na usta, svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa.

Sastav histolokih struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim formacijama. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadraaja. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim zavrecima je jako refleksna zona, pa bolne senzacije i kaalj dominiraju klinickom slikom. Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaa. Tegobe u drelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno, ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju gradaciju, mada su i subjektivno obojene. Tonzile, posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za odravanje infekcije. Takodje su i kariozni zubi, nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj upljini pa samim tim i u drelu. Prisutne bakterije, po tumacenju mnogih, ponaaju se kao saprofiti i ne dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. Ali razni tetni uzrocnici mogu da dovedu do poremecaja ravnotee, pa da bolest postane manifestna. Jedna od bitnih osobina drela je to gotovo ista simptomatologija moe da prati i banalnu kijavicu ili nazeb, zatim niz infektivnih bolesti, razne vrste angina i faringitisa, kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. Ima slucajeva da je sluznica drela crvena, zapaljena, edematozna, a da bolesnik nema gotovo nikakvih subjektivnih tegoba, niti oseca to stanje sluznice bolesnim. Ali, isto tako ima slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne moe da vidi neke osobite promene, a da bolesnik ima velike subjektivne tegobe i trai pomoc. Simptomi. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe, koje cesto prati i kaalj. Disfagija ili tekoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog stepena, pa do osecaja prisustva stranog tela, guenja i stezanja u grlu. Bol moe biti kao laka neprijatnost, osecaj suenja i zatezanja sluznice u drelu, pa ide preko svrbea (pruritusa), pecenja, paljenja i bolova koji su narocito izraeni pri uzimanju cvrste hrane. Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano, kao prisustvo stranog tela - dlake, slamcice, travke, male kosti, kugle, knedle ili tome slicno. Navedene tegobe su razlicite po intenzitetu, subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza sluznice farinksa. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom, kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. Kaalj je isto tako cest i uporan simptom. On moe da bude razlicitog karaktera (suv, vlaan, kratkotrajan, uporan, u napadima). Edem i zapaljenje sluznice, njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa, kao i uzimanje neadekvatne hrane, pica, lekova, cine da kaalj postane manifestan i da se odrava. Dijagnozi faringitisa, odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. Anamneza, ukoliko se pravilno uzima, moe dati dragocene podatke. Objektivni pregled treba temeljno obaviti, videti sva tri dela drela, nos, paranazalne upljine, usnu upljinu i zube.

Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vricemo: rendgenografiju sinusa, kone probe, bris iz nosa i drela na bakterije, eventualno i na mikoze, a po potrebi i druge preglede. Lecenje. Kao to je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija kompleksna i lecenje mora biti komplikovano, cesto individualizovano, pri cemu je saradnja bolesnika neophodna. Pri tome moramo biti logicni, tj. nije dovoljno leciti samo posledice. Moramo obratiti panju prvenstveno na uzroke. U planu lecenja moramo sanirati stanja u nosu, usnoj upljini, zube, tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u drelu. Sve mehanicke prepreke u nosu treba hirurki leciti. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. Lokalna terapija u drelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez, kamilica, alfija), promeni pH sredine (bikarbona soda), davanju antiseptika (borna kiselina, Hexoral, pastile Menthosana, Inversala, Hibitane i dr), analgetika, antihistaminika. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje, pastile, za sisanje ili tablete. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. Sa kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. I ova vrsta terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. Napomena. U nekim udbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao Pharyngitis tuberculosa, Pharyngitis luetica I, II, III i Scleroma pharyngis. Medju njima sklerom je prakticno iceznuo, lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je takodje retka. Prakticno, svaki lekar opte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz odudara od uobicajenog, a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom, treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. Boidar Stefanovic D. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena drela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i drela to daje posebno obeleje ovoj regiji kako u normalnim uslovima, tako i u izmenjenom patolokom stanju. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. U drelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni u manje nakupine. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile - krajnici, treci krajnik ili adenoidne vegetacije smetene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Ne postoji jedinstveno miljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. Mi prihvatamo gledite onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u celom organizmu. Klinicki, najcece obolevaju palatinalne tonzile, a skupine u epifarinksu i hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija.

Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. a. Akutna oboljenja treceg krajnika (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smetenog u nazofarinksu - faringealne tonzile. Nastaje najcece kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom, streptokokom ili hemofilusom influence. Klinicka slika. Oboljenje se najcece javlja u odojcadi i male dece i nekada moe da ima laki tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. Cece, narocito u odojcadi, ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40C), groznicom pa i febrilnim konvulzijama. Nos je zapuen, dete tee die a sekrecija, koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava, sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. Dete kalje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i oteano disanje i promukli kaalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa. Svaki adenoiditis pracen je reakcijom irenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na srednje uvo pa uvek moemo naci manje ili vie izraene simptome akutnog otitisa. Zato dete postaje razdraljivo i placno. Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ili gubitkom apetita. Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid drela. Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta gnojavim cepovima. Pri pregledu nikada ne tuirati adenoid. Zadnji nepcani lukovi imaju hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaa lake ili izraenije crvenilo bubnih opni. Na vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi. Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Redovno treba ukapavati 0.5 do 1% sol Ephedrini u fiziolokom rastvoru, kapi u nos radi poboljanja nosne prohodnosti. Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili irenja zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. Od ranih komplikacija najcece su: akutni otitis media, retrofaringealni apsces, subgloticni laringitis, traheobronhitis i bronhopneumonija. Kao kasne komplikacije nastaju hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najceci uzrok cesti pojava otitisa u odojcadi. Stevan Cvetkovic 10

b. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina, i mogu da se jave samostalno, izolovano, ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa, usne upljine i drela. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih sistemskih oboljenja. Etioloki se najcece pominju razni rodovi streptokoka, stafilokoka, pneumokoke, adenovirusi, mikoze i dr. Klinicka slika je zajednicka za sve angine, a postoja samo razliciti stepeni lokalnih tekoca kao i promene opteg stanja bolesnika. Deca burnije reaguju, kao i odrasli cije su imunobioloke snage oslabljene ili iscrpljene. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje - bol u predelu tonzila, simetricno izraen, bolovi su narocito intenzivni pri gutanju, a vrlo cesto iradiraju i prema uima. Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. Vec drugog - treceg dana mogu da se pipaju uvecani, bolni, limfni cvorovi vrata. Nekad je prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore. Moe da bude prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane oteano, a i govor moe biti izmenjen. Bolest vec od pocetka prate i opti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39C), drhtavica, bolovi u miicima, opta lomljenost, malaksalost, glavobolja. Bolest se razvija od nekoliko casova, do nekoliko dana, a bolesnici se vrlo cesto sami lece ili vec od pocetka bolesti trae pomoc od lekara. Postoji razne oblici angine, zavisni od uzrocnika, kao i od samog stadijuma oboljenja. Tako se opisuju: Angina catarrhalis, najcece virusnog porekla, javlja se samostalno ili u prodromu infektivnih bolesti. Tonzile su uvecane, sukulentne, hiperemicne. Gnojne angine - folikularis, lakunaris, konfluentna, pseudomembranozna. Kod anginae follicularis, na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Kod anginae lacunaris belkastouckaste tacke su prvenstveno u lakunama - kriptama tonzila, a njihova okolina je crvena, zapaljena. Angina confluens se karakterie time to su gnojna, belicasta poljla slivena u vece povrine. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu, lukove i meko nepce. Ulcerozne i nekroticne angine. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili, a moe

11

i na sluznici farinksa. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus, cija je povrina prekrivena prljavo-belicasto sivkastom skramom, a ostali deo tonzile moe biti i neizmenjen. Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne, nekroticne promene na povrini tonzile, kao kod infektivne mononukleoze, agranulocitoze i leukoza. Njih lekar opte medicine to pre treba da uputi internisti ili infektologu. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije, arlaha, meningokoknog meningitisa, gripa, tularemije i drugih. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. Dijagnozu kod angina nije teko postaviti, zbog tona ona spada u domen lekara opte medicine i pedijatra, a isto tako i lecenje. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana, treba da bude upucena laringologu ili infektologu. Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili parenteralno, a deci i u sirupu. Takodje mogu da se daju analgetici, antiflogistici za ublaenje lokalnih bolova. Terapija treba da traje 5-7 dana. 2. Hronicna oboljenja tonzila (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao to smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza, lokalni i opti simptomi ne mogu uvek da se usklade, cesto su divergentni. Od nekih autora predloen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objanjava blie njihova histoloka gradja, funkcija pojedinih struktura, mehanizam patofiziolokih promena, narocito na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima, pedijatrima, dermatolozima i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u tekoci, jer se od njih trai da daju precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog arita. Logicno je da ce lekar opte medicine biti u jo vecoj dilemi. Zato u svim udbenicima za studente ova materija je prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja tonzila, kao i indikacije za tonzilektomiju. Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u odraslih. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. U odraslih hronicno oboljenje moe da ide pod razlicitom simptomatologijom, nedefinisanim lokalnim nalazom i nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfoloku manifestaciju hronicnog tonzilitisa u decijem uzrastu. Sva tri krajnika su uvecana, nekad i do enormnih razmera, tako 12

da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. Adenoidne vegetacije lokalizovane na krovu epifarinksa, vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje za disanje, a one su narocito izraene u prvim godinama ivota. I palatinalne tonzile mogu da budu u raznim stepenima hipertrofije, a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. Infekcija je glavni etioloki uzrocnik, ali se pominju uslovi ivota, ishrana, oblacenje i dr. Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i optu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled - "adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teko die na nos, spava otvorenih usta, hrce i gui se pri spavanju. San je nemiran, zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana, a u koli nisu koncentrisana ni paljiva na casu, pa pokazuju slabiji uspeh. Imaju uzastopne infekcije u nosu i sinusima, srednjem uvu, faringitise i traheobronhitise. Sluh im je oslabljen, prolazno ili progresivno. Govor je izmenjen, hunjkav. Slabo jedu, sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. Na licu se vidi bledo sivkasta boja, nekada sa podocnjacima, sa upalim ocima, bez sjaja, poluotvorenih ili otvorenih usta, tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog deteta. Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova, koje se gotovo dodiruju. One su sukulentne, prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. Na zadnjem zidu farinksa, a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. Treci krajnik moe se videti zadnjom rinoskopijom (to je teko izvesti, narocito u manje dece) ili lake digitalnom palpacijom epifarinksa. Isto tako moe da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca - "gotsko nepce", visoko, uzano, kao posledica nefiziolokog, habitualnog disanja na usta. Pregledom srednjeg uva moemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno uce. Najzad na vratu se pipaju mnogi, uvecani, bezbolni limfni cvorovi. Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. Lecenje je hirurko: tonzilektomija i adenektomija. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka, cesto ne postoje simptomi koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. To se odnosi narocito na lokalne znake na tonzilama. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza", koju dijagnostikuju drugi lekari, vecinom specijalisti, zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. Morfoloki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova, mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi, ili mogu biti smanjene, involuisane, jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama.

13

Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik slueci se anamnezom, lokalnim pregledom, drugim pregledima, a po potrebi i miljenjem drugih specijalista. Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici ale: na ceste angine, pojavu peritonzilarnih abscesa, fetor ex ore, disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima, nastanak i odravanje infekcije u nosu i uvu. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraeni. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi, crveni nepcani lukovi, izbrazdane, renjevite tonzile sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto uckaste mase detritusa. Same tonzile mogu biti uvecane, hipertroficne ili atroficne, nekada asimetricne, nejednake. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. Na osnovu prednjih podataka, dopunskih pregleda, a nekada i miljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. Dilema ostaje u postavljanju dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva, organe i sisteme. Tim pre to arita mogu biti u zubima, sinusima, uvu, slepom crevu, prostati i dr. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok nau pretpostavku potvrdjuje. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti vie tetne nego od koristi. Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. Indikacije za tonzilektomiju su sledece: 1. ceste gnojave angine (nekoliko puta godinje) 2. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) 3. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika 5. asimetricne tonzile, suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili 6. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu, pod pretpostavkom da je vidljiv ili suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. kliconotvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. fetor ex ore 9. grupa oboljenja (reumaticna, nefritis, endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su tonzile moguci fokus. Tonzilektomija i adenektomija nisu teke operacije i u nas u zdravstvu one se vre hospitalno. Dobro izvrene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele, pa ni "ucestali" faringitisi nisu posledica tonzilektomije. Nepotpuna operacija moe ostati i dalje uzrok tekoca koje su postojale i pre tonzilektomije, a narocito da produi fokalnu infekciju. 14

Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. U dece u optoj endotrahealnoj anesteziji, redje u "rau narkozi" - omamom etrom, izuzetno u lokalnoj anesteziji. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurki ili zamrzavanjem (krioterapija). U dece starosna dob je sputena izmedju 2-3 godine, a u odraslih, posle 50 godine, vodimo racuna o optem stanju bolesnika. Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. To moe biti rano ili pozno krvavljenje, ali ona su pre tehnicki problem koji se moe uspeni reiti. Operisani bolesnici moraju da imaju reim u pogledu ishrane i ponaanja. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. Tonzilarne loe su ispunjene fibrinom, odaju fetor ex ore i pogreno ih je tumaciti gnojenjem, pa cak i difterijom. Ako se pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema, sve infektivne bolesti, maligna oboljenja raznih lokalizacija, otvorena tuberkukloza, nefritis, ciroza jetre. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije, neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti, zatim atroficni rinitis ili ozena. Bolesnici sa lakim formama dijabetesa, sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti prethodno pripremljeni od strane interniste. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije, pedijatrijski ili internisticki pregled, rendgenografija pluca, a po potrebi i drugi pregledi. E. Komplikacije zapaljenjskih procesa u drelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja drela, narocito limfaticnog prstena u njemu. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ozbiljna oboljenja, a danas ih retko srecemo. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces, retrofaringealni apsces, parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. Najcece od njih se javlja peritonzilarni apsces. Retro- i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode streptokoke, stafilokoke, anaerobi, po pravilu jake virulencije. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opteg stanja: visoko febrilni su, intoksikovani, prenadraeni, slabog sna, teko uzimaju hranu, pa cak i tecnosti. Uz optu terapiju, hirurka intervencija i drenaa gnojne kolekcije su neophodne, posle cega, primetno na nae oci bolesnik se oseca bolje, smiruje se i vraca mu se raspoloenje. Iznecemo klinicke karakteristike pojedinih apscesa. a. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15

polovine tonzile. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljanja. Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. Pored poviene temperature i drugih opisanih optih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani obolele tonzile. Postoji i izraziti trizmus. Bolovi se potenciraju prilikom pokuaja gutanja, pa i vlastite pljuvacke. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. Govor je otean, artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu, ta asimetrija od tonzile prelazi na meko nepce i prema uvuli. Najjace izbocenje ove asimetrije moe biti lokalizovano u visini i iznad gornjeg pola tonzile, vie napred ili pozadi. Celo podrucje je crveno, iritirano. Otok se ne vidi spolja na vratu, ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv, a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. Kratak tok bolest, pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu. Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara, a onda tupim instrumentom (pean, harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj, koji moe biti i sangvinolentan. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaa potpuna. Bolesnik odmah oseti poboljanje lokalnih simptoma. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. Izdanu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. b. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakterie po tome to od njega obolevaju mala deca i deca predkolskog uzrasta i to ima akutni tok. U odraslih moe da se javi ista lokalizacija, ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dueg trajanja. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu, adenoidnim vegetacijama i posle angine. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji koji kolikviraju i apscediraju. Simptomi su opti, vec napred pomenuti. Lokalno moe doci do nazalne opstrukcije, bolova prema uima i disfagicnih smetnji u drelu, usled cega je gutanje oteano, a kasnije i disanje moe biti ugroeno. Pri lokalnom pregledu moe da se vidi jednostrano, glatko izbocenje, zapaljenje sluznice, meko, koje fluktuira. Izbocenje moe da se primeti i u mezofarinksu. Uz anamnezu, teko opte stanje, i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. I ovde je lecenje hirurko. Poeljno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u poloaj sa glavom niom od ostalog tela, a lekar je u sedecem poloaju iza decije glave. Treba da se obezbedi aspiracija gnoja. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Antibiotska terapija se nastavlja. Ova deca su obavezno hospitalizovana. c. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje irenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije, oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili sputanjem gnojne infekcije 16

iz mastoida. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju velikih krvnih sudova na vratu, a narocito v. jugularis internae. Odatle moe da se eksteriorizuje prema gore - prema endokranijumu, prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. Glavni simptom je bol u drelu i vratu, koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. Medjutim, ovi bolesnici su u tekom optem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni, bledi, sa drhtavicom, bolovima u glavi i optom lomnocu. Takodje su prisutne disfagicne smetnje, a javljaju se i tekoce u disanju. Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata, usled otoka koji pocinje od ugla mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loi. Otok je u pocetku bolan, cvrst. Ukoliko trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i lokalnog nalaza. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. Medjutim, treba blagovremeno proceniti kada hirurki intervenisati. Vri se incizija iza m. sternocleidomastoideusa, ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuie i drenira. Ukoliko postoje znaci sepse i ove se mere pokau nedovoljne, moe se intervencija proiriti na tromboziranu v. jugularis internu, koja se podvee i resekuje. d. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. facialis, posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. jugularis interne i njenim irenjem putem krvotoka u ceo organizam. To znaci loiju prognozu u obe gore opisane komplikacije. e. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja moe da se iri i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. Ona nastaje kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. Boidar Stefanovic F. Tumori drela 1) Dobrocudni tumori Od dobrocudnih tumora drela najvaniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog sprata drela, tj. Fibroma juvenile nasopharyngis. a. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonocu ka krvavljenju, koji se razvija iskljucivo u mukaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju 10 i 20 godina. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. 17

Etiologija. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (enski hormon nadbubrene lezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muki hormon iste lezde), u decaka koji imaju juvenilni fibrom. Odmah posle njegovog uklanjanja ravnotea ovih hormona se uspostavlja. Da bi se tacno objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnotee na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. Histoloki ovi tumori su angiofibromi. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Ovi krvni sudovi vecim delom nemaju miicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog krvavljenja. Histoloki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni, destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. Klinicka slika. Polazite ovog tumora najcece je krov epifarinksa i gornja ivica septuma koji pregradjuje hoane. Makroskopski ovaj tumor je sivo ruicaste boje, glatke povrine, cvrste konzistencije. Na dodir obilno krvavi. iri se prema napred u nosne upljine i na nie prema mezofarinksu. U zaputenim slucajevima, koji su danas retkost, moe da prodre u etmoid, maksilarni sinus, sfenoidne sinuse i endokranijum. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na modano stablo, to moe izazvati trenutnu smrt. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. Ovako proiren tumor danas se izuzetno retko vidja. Simptomatologija. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapuenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 godina. Tome se pridruuje glavobolja u potiljacnom predelu, pojacana sekrecija iz nosa koja se teko evakuie i rinolalija klauza razlicitog stepena. Usled cestih krvavljenja iz nosa bolesnik je bled, adinamican, moe se konstatovati i sekundarna anemija. Ovi decaci su obicno gracilne gradje sa slabo izraenim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Dijagnoza. Zavisno od stadijuma evolucije tumora, moe se otkriti samo zadnjom rinoskopijom, ako je jo u okviru nazofarinksa. Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti i prednjom rinoskopijom. Ako se iri prema dole onda se pri faringoskopiji moe videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. Digitalno moe se napipati tumor glatke povrine, cvrste konzistencije. Ako je ovaj pregled neophodno uraditi, onda se mora postupati veoma neno zbog opasnosti od krvavljenja. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. Radi tacnog utvrdjivanja rasprostranjenosti tumora, poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. Ovo je veoma vano radi operativnog plana. Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17 keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika.

18

Definitivnu dijagnozu daje histoloki pregled tumora. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vri kada je bolesnik hospitalizovan. Radi se u optoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. Lecenje je iskljucivo hirurko, ako tumor nije prodro u endokranijum. Da bi se smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. Tumoru se moe pristupiti transpalatinalno, lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Operacija fibroma baze lobanje moe se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. U svakom slucaju ona se izvodi samo u dobro opremljenim centrima. U slucaju da je tumor inoperabilan leci se konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem. Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme, antrohoanalni polip i velike adenoidne vegetacije. 2) Zlocudni tumori drela Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u drelu. Topografski poloaj farinksa i bogata vaskularna i limfna mrea ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lou prognozu. Poto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti, to se patologija malignih tumora svakoga sprata drela odvojeno proucava. 3) Zlocudni tumori nazofarinksa Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije je mesto nastanka u nazofarinksu. Simptomatologija. Zbog svog anatomskog poloaja i konfiguracije, nazofarinks moe biti dugo sedite tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Iako se jave, ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva, nosa, centralnog nervnog sistema ili oka, tako da panju lekara i bolesnika odvode na te organe. Osim toga, pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Kako bogatstvo limfne mree i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog irenja, vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na vratu. Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju, pa im je i prognoza veoma loa. Klinicka slika. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza, b) faza simptoma lokalne invazije, i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. 19

Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. Mnogo cece nalazimo meavinu simptoma, to zavisi od proirenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. - Faza latentnih simptoma moe trajati nekoliko meseci, a da se bolesnik ne javi lekaru. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu, smetnje od strane tube auditive, povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena, moguce su i okcipitalne glavobolje. - Faza simptoma lokalne invazije karakterie se slabijom ili jacom zapuenocu nosa i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnog uca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i moe biti i obostrana. Uz nagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremecaj govora. - Faza simptoma lokalne invazije karakterie se slabijom ili jacom zapuenocu nosa i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnog uca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i moe biti i obostrana. Uz nagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremecaj govora se javlja kao posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca, otoloke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). - Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Posle izvesnog vremena razlicite duine, tumor prelazi granice nazofarinksa. Ovo irenje moe biti lokalno, regionalno limfnim putem i humoralno. Ovde klinicka slika zavisi od pravca irenja tumora jer se osnovnoj slici pridodaje simptomi novozahvacenog predela. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog irenja esto su sindromi medjusobno isprepletani. ali se retko vide ciste forme. C Tumori se iri prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu, od strane oka (diplopije, egzoftalmus). irenje prema dole: najcece se vri niz zadnji ili lateralni zid, tako da postaje vidljiv u mezofarinksu. Sa povecanjem tumora, na simptome rinolalije nadovezuje se oteano gutanje i disanje. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. irenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. Simptomi su: torpidne glavobolje, povracanje, staza papile, intelektualni poremecaji, psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza - hipotalamus, anosmija, otecenje vida. Lateralno irenje tumora je najcece. Takodje je najceca primarna lokalizacija tumora nazofarinksa na lateralnom zidu, oko uca tube auditive. Infiltracija pterigoidnog miica daje trizmus. Otecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. ireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti, tumor prodire u srednju lobanjsku jamu u tzv. petrosfenoidno raskrce. Manifestuje se karakteristicnim Jacod-ovim sindromom, oftalmoplegijom, amaurozom, neuralgijom trigeminusa (II, III, IV, 20

V, VI). Daljim irenjem moe doci i do zahvatanja svih 12 pari modanih ivaca jedne strane tzv. Garcin-ov sindrom. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno irenje u doboke limfne cvorove vrata. Kao to smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva, cvor na vratu je prvi alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. Svaka pojava cvora na vratu zahteva detaljni ORL pregled. Sa posebnom panjom treba pregledati epifarinks. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu, slezini, plucima. Kod nediferentovanog karcinoma su cece u kostima. Kod embrionalnih sarkoma i malignih limfoma one nastaju cece i ranije. Dijagnoza. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. Moe se upotrebiti i lokalna anestezija. Ako ona nije dovoljna, pregled se mora uraditi u optoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histoloki ispitana. Za dopunsku dijagnostiku sluimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa, baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima vanu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. U cilju dijagnostike poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade seroloka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi na vratu a primarni tumor nije otkriven. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile, hoanalni polip, neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije, tuberkuloza, lues. Teke forme infektivne mononukleoze. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histolokoj klasifikaciji tumora od 1978. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri iroke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). b) Nekeratinizujuci karcinomi, i c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiolokom, virusolokom i imunogenetskom planu. Etiologija. Epidemioloki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. Veoma su ucestali na jugoistoku Azije, srednje ucestali u africkiom zemljama, sredozemne obale, a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. Za razliku od vecine karcinoma gornjih aerodigestivnih puteva, ceci su u ena i dece i nemaju nikakve veze sa puenjem i alkoholizmom.

21

Na virusolokom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa, koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. Imunogenetski u toku su opsena ispitivanja u oblasti HLA sistema. b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi, zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. Lecenje. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu, ako ih ima. Hirurki se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju est nedelja po zavrenom zracenju. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurki ili krioterapijom. Kod malignih limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije. 4) Zlocudni tumori mezofarinksa Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto nastajanja moe biti na nepcu ili uvuli, na tonzili ili zidovima mezofarinksa. Histoloki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. A. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cece u mukaraca nego u ena. Obolevaju osobe starijeg ivotnog doba. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. Cece se maligni tumor proiri na meko nepce sa tonzile. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. Histoloki je najcece planocelularni karcinom ali se mogu sresti i druge forme. Za tvrdo nepce su vie karakteristicni tumori malih pljuvacnih lezda kao cilindromi, tumor mixtus itd. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. Kasnije sa razvojem bolesti dolazi do jace izraenih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave na strani gde je lezija, bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca i konsekutivno poremecenog motiliteta. Oteano otvaranje usta usled trizmusa koji je posledica infiltracije pterigoidnih miica, hipersalivacija. Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues, tuberkuloza, druge vrste tumora. Lecenje: zracenje ili operacija. Moguca je i kombinacija ove dve metode.

22

b. Zlocudni tumori tonzila Zlocudni tumori tonzile. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedite primarne lokalizacije malignih tumora. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati razlicite vrste malignih tumora. Najcece se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa non Hodgkin. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u mukaraca nego u ena. Po pravilu javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Hronicne iritacije, puenje, alkolizam dovode se u vezu sa pojavom ovih neoplazmi. Histoloki to su najcece planocelularni karcinomi, mnogo redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Makroskopski to su cece infiltrativni tumori ali mogu se videti i vegetantne forme. Obe vrste imaju tendenciju da ulceriu. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. Klinicka slika. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. Najcece se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. Uporne banalne smetnje u drelu u starijih osoba pogotovu puaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni proces. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane, bol postaje sve izraeniji, dolazi do povecane salivacije, ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ex ore koji je posledica nekroze tumora. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% slucajeva. U toku daljeg razvoja bolesti zbog irenja tumora prema jeziku dolazi do ogranicene pokretljivosti istoga. irenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih miica i pojave trizmusa. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraeni. Ishrana bolesnika je sve tea i on postaje kahektican. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa moe nastati flegmona mekih tkiva vrata. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata moe doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. Dijagnoza. Neophodno je obratiti punu panju na sve disfagicne i druge razne tegobe u drelu koje su uporne, narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. Prilikom orofaringoskopije lako se moe uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako je vegetativan. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni proces. Medjutim, ako tumor urasta u kriptu, tj. u unutranjost tonzile ili je sakriven nepcanim lukom, onda ga moramo naslutiti. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u odraslih osoba cak i ako asimptomatska, zahteva strogu kontrolu. Najbolje je da se ucini tonzilektomija a zatim histoloka analiza. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora. Poto ovaj karcinom rano daje regionalne metastaze, to pri svakoj sumnji na maligni proces treba briljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Histoloka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan kao i prognoza bolesti. U enskih osoba a takodje i u dece javlja se cece nediferentovani karcinom nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. Javlja se obicno u vegetantnoj formi. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proirio na regionalne limfne cvorove vrata. Daje i udaljene metastaze. 23

Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces, lues, inflamatorne procese druge etiologije, pa i peritonzilarni apsces. Razne vrste leukoza, lymphoma Hodgkin, aktinomikozu. Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. Kao to smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjanju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). Oni se razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histolokoj slici tako i po svojoj prirodi. Histoloki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. Slabo diferentovani, po pravilu su difuzni poto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcece u tonzili palatini (45%). Savremeni onkoloki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu moemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i moe se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Razlika je u tome to se ove lokalne promene tope na zracenju, retko daju lokalne recidive ali mnogo cece daju diseminaciju u ekstralimfaticne organe: kosti, jetra, koa. Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju mogucnosti. 5) Zlocudni tumori hipofarinksa Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule, sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Najcece se javljaju u sinusu piriformisu. Histoloki to su gotovo uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Javljaju se prvenstveno u odraslih mukaraca dok su u ena mnogo redji. I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i puenje imaju vodecu ulogu. Bolest pocinje postepeno, simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza postavlja kasno. Glavni simptomi na koje se bolesnik ali jesu bockanje u drelu, osecaj stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. Ovo je karakteristican simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraeni: disfagija je sve tea, javlja se fetor ex ore kao posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u drelu. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece panju na ozbiljnost oboljenja. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. Odmah je potrebno uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatoloki.

24

Lecenje je kombinovano hirurko i zracno. Radi se faringolaringektomija sa blok resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Zracenje se primenjuje postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost. Mirjana Spalajkovic

25

VI. Grkljan A. Klinicka anatomija Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva, smeten je u prednjem delu vrata, na njegovoj srednjoj liniji, u visini izmedju 3. i 6. vratnog prljena. Gornju granicu larinksa cini slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora, a njegova donja granica je donja ivica krikoidne hrskavice. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti, a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. Nazad, izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Ispred i sa obe strane larinksa smetena je tireoidna lezda. On je, zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom, aktivno i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima, to je vrlo vano za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta, ciji su delovi medjusobno povezani zglobovima, membranama, ligamentima i miicima. Unutranju povrinu larinksa oblae sluznica. Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice - krikoidne, tireoidne i epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa. Ima oblik prstena, ciji je prednji, nii deo, u vidu luka (arcus), a zadnji, vii deo, cini pljosnata kvadratna povrina (lamina). Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne povrine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. titna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. Sastoji se od dve cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90 (angulus), a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. Zadnje ivice lamina produuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom titne hrskavice (cornu superior et inferior). Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drkom okrenutom nadole. Ova drka (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. Postoje dve strane epiglotisa, prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide, cija se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Na donjem delu, pri bazi, ove hrskavice imaju dva nastavka. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. vocalis (m.

thyreoarythenoideus). Lateralno i neto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. Ono ima svoj unutranji i spoljnji deo. Unutranje vezivo, pored toga to povezuje hrskavice, cini podlogu sluznici larinksa. Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. Miici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu, ali prema klasicnoj podeli razlikuju se spoljnji i unutranji. Spoljnji miici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u njegovoj fiksaciji, podizanju i sputanju. Unutranji miici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu na irinu glotisa. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace), abduktore (odmicace) i tenzore (zatezace). M. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji iri glotis. Miici koji primicu glotis do srednje linije, nazvani jo i fonacijski miici su sledeci: m. cricoarythenoideus lateralis (lateralis), m. interarythenoideus (transversus) i m. thyreoarythenoideus externus (externus). M. cricothyreoideus (anterior) je glavni miic zatezac larinksa. M. vocalis (m. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutranji zatezac, formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. upljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa, a zavrava se na donjoj ivici krikoidne hrskavice, odakle pocinje traheja. Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih nabora) do ventrikularnih nabora. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. Srednji, gloticki deo larinksa je najui, te zbog toga upljina larinksa u vertikalnom preseku ima oblik pecanog sata. Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice.

Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog, trepljasto-cilindricnog epitela, koji je bogat sluznim lezdama i plocasto-slojevitog epitela. Raspored ove dve vrste epitela zavisi od uzrasta. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana za podlogu. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim naborima, gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema, narocito u dece. Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. thyreoidea superior (podrucje a. carotis ext.) koja preko grana aa. laryngica sup. et med., ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. A. thyreoidea inferior preko grane a. laryngicae inf. (podrucje a. subclaviae). Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma larinksa u regionalne limfne lezde. Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove. Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Ovim sudovima limfa otice u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove. Glasnice su veoma siromane u limfnim sudovima. Zboga toga se maligni tumori, ograniceni samo na glasnicu, vrlo sporo ire. ivci Inervaciju larinksa obezbedjuje n. vagus preko svojih grana nn. laryngeus superior et inferior. N. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. Unutranja grana je cisto senzitivna. N. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. vagusa u grudnom kou. Najpre ide prema dole, a zatim se okrece nagore i to, s desne strane, ispred a. subclaviae a, s leve, ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. Daje motorna vlakna za sve unutranje miice larinksa izuzev krikotireoidnog, a senzitivna za subgloticki predeo. 3

Levi rekurens ima mnogo dui put u medijastinumu od desnog, te postoji veca mogucnost otecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. B. Klinicka fiziologija Fiziologija larinksa je viestruka, a neke njegove fizioloke radnje su od vitalne vanosti. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne bioloke funkcije disanja i zatite disajnih puteva. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe, te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije, od kojih je najvanija fonacija. Funkcija larinksa a. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks, jer se pokretima laringealnih miica regulie velicina otvora glotisa, koji je najue mesto u disajnim putevima. Na ovaj nacin utvrdjuje se acidobazna ravnotea i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi. Ako postoje smetnje, u smislu stenoze larinksa, javice se poremecaji mehanizma disanja i krvotoka, poto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i krvnih sudova. b. Zatitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zatite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane, stranih tela i dr. Jackson (Dekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". Ova zatita sprovodi se sledecim mehanizmima: c. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa, odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera, sprecava se prodiranje delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. U larinksu postoje tri sfinktera: prvi, gornji sfinkter, predstavljaju ariepigloticki nabori, aritenoidne hrskavice i epiglotis, drugi sfinkter cine ventrikularni nabori, a treci su glasnice. Pri gutanju larinks se podigne, dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ariepigloticki sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se iroko otvori da bi propustili hranu nadole. Ovo dokazuje da ranije miljenje, da je epiglotis najjaci i jedini zatitnik donjih disajnih puteva, nije tacno. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili operativnog zahvata, gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela, glotis se refleksno zatvara.

d. Refleks kalja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo i refleks kalja. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane patoloki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). e. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija, koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog sistema. Na perifernim organima za fonaciju izvrene su izvesne anatomske modifikacije, koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. Proizvodjenje glasa je jedan veoma sloen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). C. Patofiziologija a. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost, bezvucnost glasa) je najceci simptom oboljenja larinksa. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem, vrat i grudni ko). Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu, visinu i boju u toku dana. Ako dugo traje i postepeno se pogorava, najcece je posledica tumora. Afonija nastaje usled paralize rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Diplofoniju (glas sa jednim viim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. b. Dispnoja Dispnoja (oteano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. Moe biti jedna primetna do tekog guenja. Laringealna dispnoja je inspiratorna, u teih oblika, pracena je stridorom, uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. U novorodjenceta i odojceta je znak kongenitalne anomalije. Ukoliko nastaje naglo, nocu, u male dece, rec je o subgloticnom laringitisu. U odraslih, dispnoja je posledica alergijskih stanja, tumora, paraliza i dr. c. Cijanoza Cijanoza nastaje kod tekih dispneja i preteci je simptom uguenja. Sueni lumen larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. Kolicina i pritisak kiseonika se smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Na sluznicama, venjacama i koi pojavljuje se plavicasta boja. Kod hronicnih procesa, organizam se postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa oslobodimo, pristupamo traheotomiji.

d. Kaalj Kaalj je najceci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Ukoliko kaalj ima prizvuk promuklosti, to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Kod subgloticnog laringitisa, kaalj je slican "laveu psa", a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Moe biti suv ili pracen iskaljavanjem. Ekspektoracija je sluzava, sluzavo-gnojna ili sukrvicava. e. Disfagija Disfagija (oteano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu, inklavisanog stranog tela na ucu jednjaka i dr. Poremeceni akt gutanja, zapadanje hrane u larinks, srece se kod neurolokih oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa i larinksa. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod otrih i zabodenih stranih tela, tuberkuloze i perihondritisa larinksa. Oboljenja larinksa A. Urodjene anomalije a. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. Najcece se srece subgloticno. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. Prakticno je inkompatibilna sa ivotom. Odmah po rodjenju, dete pravi snane disajne pokrete ali bez placa i krika. Kod asfiksije pak, dete nema snage da die. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. b. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. To je vezivna opna prekrivena epitelom, tanka i prozirna, ruicaste boje. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju glasnica, zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. Pozadi se membrana zavrava konkavno. Pokretljivost glasnica je ocuvana. Redje se moe nai supra-odnosno subgloticno. Male membrane su asimptomatske. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja, te njih otkrivamo odmah po rodjenju. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom, bronhoskopijom i laringomikroskopijom. Lecenje je hirurko i izuzetno pre pete godine ivota. Prognoza je dobra. c. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. U sutini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Kod ove 6

malformacije nalazimo uz to, izmenjen oblik, velicinu i poloaj epiglotisa. Oboljenje je najcece izolovano, ali moe biti i udrueno sa drugim malformacijama: mikrognatijama, makroglosijama, glosoptoza i rascep nepca. Etiopatogeneza nije razjanjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom, nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Dosadanji patohistoloki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. Stridor je neprekidan, bez obzira na poloaj deteta. Pojacava se pri placu, a smanjuje pri mirovanju i snu. Glas je nepromenjen. U teim slucajevima postoji i dispnoja, a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni stridor), orofaringoskopije (malformacije usne duplje, farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u povrnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. Najvaniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Njome nalazimo da je epiglotis izduen i uzan, posuvracenih ivica prema nazad, horizontalno postavljen tako da mu je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Pri inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Ariepigloticni nabor aritenoidne hrskavice su visoko postavljene, mlitave, nagnute napred i blizu jedna drugoj. Faringoepigloticni nabori su dugacki. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Ima se utisak da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste, benigni tumori, subgloticni laringitis, strana tela i dr. Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Potrebno je dovoljno davati vitamina C i D i kalcijum. Izuzetno smo prinudjeni da kod tekih oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. Prognoza je dobra. Smetnje sa razvojem larinksa, obicno u drugoj ili sa navrenom drugom godinom, nestaju. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. d. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izrataji porekla krvnih i limfnih sudova. Iako su ovi tumori vrlo retki, najucestaliji je hemangiom. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti izolovano ili su udrueni sa istim tumorima u farinksu, traheji, medijastinumu, na licu i dr. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. Najceci je subgloticni hemangiom. Dva puta ga vie srecemo u devojcica u odnosu na decake. U polovini slucajeva udruen je sa drugim lokalizacijama. Nalazimo ga odmah ipod glasnica i to pozadi ili bocno. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. Moe se iriti do traheje. Tumor je smeten izmedju sluznice i hrskavice. Patohistoloki je kavernozne ili kapilarne gradje.

Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kaljem su glavni simptomi novorodjenceta. Ove smetnje nisu stalne, vec postoje periodi poboljanja i pogoranja. U najvecem broju slucajeva, u drugoj godini ivota dolazi do spontane involucije angioma. Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom, stratigrafijom larinksa, direktnom laringoskopijom i laringomikroskopijom. Lecenje je konzervativno i hirurko; preventivne mere protiv infekcije, kortikosteroidi, a nekad i nadraajne doze betatronskog zracenja. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo traheotomiju. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. godine ivota. Ostale lokalizacije su retkost, a po svom toku mnogo benignije. e. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ispunjeno vazduhom, a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdunog pritiska u upljinu larinksa. U dece se ispoljava najcece posle preleanog pertusisa, a u odraslih, posle tekih poslova (dizanje tereta kod nosaca, muzicara sa duvackim instrumentima, duvaca stakla i dr). Iako je oboljenje kongenitalne prirode, prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih, te se zamenjuju sa stecenom bolecu. Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane, unutranje i spoljanje. Unutranje su po velicini manje i slepo se zavravaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. Spoljanje mogu dostici velicine pesnice, probijaju hiotireoidnu membranu, prolaze kroz faringealne miice i fascije vrata sve do potkonog tkiva. Male laringokele mogu biti asimptomatske, te ih slucajno otkrivamo. Vecina bolesnika se ali da im se pri naporu i kalju na vratu pojavljuje izraslina. Pritiskom ruke, ili pri odmoru, naduveni deo sam po sebi icezne. Redje se javlja promuklost, disfagija i dispnoja. Za postavljanje dijagnoze sluimo se sa vie metoda. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora, bez zapaljenja, koja na pritiska kolabira. Na stratigramu larinksa nalazimo dep ispunjen vazduhom. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata, cisticne limfangiome i dr. Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Hirurko lecenje je indikovano ukoliko postoji disfonija, disfagija i dispnoja. Boidar Stanisavljevic

B. Povrede i strana tela larinksa 1. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima morbiditeta i mortaliteta. Iz dana u dan ljudi su sve vie i neposrednije izloene teim, a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. Povrede se dogadjaju na radu, saobracaju, sportu i svakodnevnom ivotu. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u nastajanju teke invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. Povrede larinksa dobijaju sve iri znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna otecenja tkiva koje nije moguce lako klasifikovati. S klinickog gledita nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih povreda vrata. Larinks zauzima u vratu centralni poloaj pa su njegove povrede cesto pracene povredama ostalih organa vrata i okoline. Klasifikovanje povreda se vri prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. Prema etiologiji se dele na: mehanicke - preteno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko vrata; hemijske - nastale dejstvom korozivnih sredstava, hemijskim parama, bojnim otrovima itd i fizicke - koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare, aspiracijom vrelih tecnosti, dejstvom elektricne struje, radijacijom i slicno. Uz ovu etioloku klasifikaciju treba izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u larinksu i njegovoj okolini koje se, po pravilu, ne mogu uvek predvideti i spreciti. Prema pravcima delovanja traumatske nokse, sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljanje i unutranje. Spoljanje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na larinks. Unutranje povrede nastaju, na prvom mest, dejstvom hemijskih agensa, redje fizickih, a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama, intubaciji ili pri aspiraciji stranih tela s otrim ivicama. a. Mehanicke povrede larinksa Mehanicke povrede larinksa su spoljanje a veoma retko su unutranje. Spoljanje povrede u odnosu na ocuvanost integriteta koe dele se na zatvorene i otvorene. Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks; najcece tupim predmetom, rukom, kopitom itd. One mogu nastati indirektnim delovanjem mehanicke sile pri prelomu mandibule, baze lobanje, vratne kicme, traume grudnog koa i slicno. Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale veanjem (suspensio), zadavljenjem (strangulatio funalis) i zaguenjem (strangulatio manualis). Kod njih se klinicka slika moe razviti posle kraceg ili dueg vremena, kod naizgled nepovredjenog larinksa, kad zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu zavriti smrcu. 9

U zavisnosti od teine i prirode povrede, one se razlikuju po klinickoj slici iako su im opti simptomi zajednicki. Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfolokom lezijom larinksa, koja se ne otkriva ni pri obdukciji a moe dovest do naprasne smrti. Nazvana je "larinksni ok". Njegov se nastanak pokuava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. Ukoliko ne nastupi smrt, komocija je obicno laka i prolazna povreda. Contusio laryngis je najceci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. C larinksu udrueni. Distorsio laryngis je povreda ligamenata, krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica, kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti, zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko uzdune osovine. Adamova jabucica je bocno potisnuta, a rima glotisa je manje ili vie postavljena koso. Luxatio laryngis nastaje, po pravilu, u krikoaritenoidnom zglobu. Aritenoid je prekriven hematomom, nekada je sputen ili "lepra" u lumenu larinksa. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka, a uz ostale simptome pracena je izrazito oteanim gutanjem. Fractura laryngis cece nastaje u starijih osoba zbog okotalosti laringealnih hrskavija i slabije pokretljivosti larinksa. Najcece se vidja pri veanju, zadavljenju i zaguenju. Prelomi nastaju u titastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Javlja se u vidu fisure, frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Fraktutre su najcece pracene povredom sluznice i perihondrijuma. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je uvek pracena slabije ili jace izraenom disfonijom i kaljem. Bol i smetnje pri gutanju su takodje pratilac povreda. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Dispnoja, pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom, je jedan od najozbiljnijih simptoma. Najtee povrede su pracene gubitkom svesti i okom. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinicke slike, inspekcije, palpacije vrata, laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja, narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda, a to cesto nije lako. Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci, koja je od najveceg znacaja. Mere prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije, zaustavljanja krvavljenja, borbe protiv oka i sprecavanja infekcije. Najveci deo mera treba da sprovodi lekar opte medicine. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi ivot bolesnika ali i prevencija tekih posledica koje prate povrede larinksa. U ove mere cesto je ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika.

10

Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim moe doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje, jednjaka, hipofarinksa, krvnih i limfnih sudova, ivaca, titaste i parotidne lezde, kicme itd. Duboke rane vrata su od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja, dok povrne ne stvaraju narocito probleme. One su pracene spoljanjim i unutranjim krvavljenjem, opstrukcijom disajnih puteva, cesto okom a kasnije infekcijom koja se iri du duboke fascije vrata u medijastinum. Narocito su teke povrede pri kojima je povredjen larinks. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Prema nacinu nastajanja dele se na povrede otrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oruja. U zavisnosti da li je dolo do otvaranja upljine larinksa i njene povezanosti sa spoljanjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. Kod nepenetrantnih je otecen perihondrijum i zasecena hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija upljine larinksa sa spoljanjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teka. Lecenje ukljucuje sve opte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo podrucje. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije, cesto reene traheotomijom, preciznom hemostazom, borbom protiv oka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom antibiotika i antitetanusne zatite. Hirurko lecenje se sprovodi primarnom i, po pravilu, definitivnom obradom rane koja ukljucuje ivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenae rane. Povrede vatrenim orujima Povrede larinksa projektilima vatrenog oruja u miru se deavaju izuzetno retko. Obicno su to povrede iz lovacke puke ili nanete pitoljem pri pokuaju samoubistva ili ubistva, kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oruja. Ove se povrede u ratu srecu veoma cesto u sklopu povreda celog tela, pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i larinksa. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim orujem. Projektil vatrenog oruja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolau probojnom snagom razlicite jacine. Probojna moc zavisi od predjenog puta, promene pravca kretanja, oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se karakteriu. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz daljine i iz blizine. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju, narocito kod zaprljane rane i one sa zaostalim stranim telom. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloenih sluznicom, narocito iz jednjaka i hipofarinksa, daleko opasnija od infekcije koja se u ranu unosi spolja. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oruja, a narocito penetrantnih, je veoma teka. Ona je utoliko tea ukoliko su uz larinks povredjeni jo neki susedni organi u vratu. Kratkotrajan gubitak svesti, krvavljenje, podraajni kaalj, krvav ispljuvak, 11

promuklost, poremecaj gutanja i ugroeno disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. Za ustrelne povrede, uz ove simptome, karakteristicno je stanje oka. Na osnovu anamneze, pomenutih simptoma, karakteristicne ustrelne rane na vratu, potkonog emfizema, pojave u rani penuavog sekreta pracenog "utanjem" pri ekspirijumu, laringoskopskog nalaza s prisutnim edemom, hematoma i razorenim integritetom sluznice; kao i radiografskog nalaza s naruenim kontinuitetom hrskavica, postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju povredjenih. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do mesta definitivnog zbrinjavanja. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije, hemostazi, borbi protiv oka i prevenciji infekcije rane. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvriti traheotomiju ili intubaciju bolesnika. Krvavljenje, ukoliko nije obilno, zaustaviti kompresivnim zavojem, a teko, digitalnom kompresijom krvnog suda, hvataljkom ili ligaturom. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom lekara. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. C uravnoteenja kardiovaskularne funkcije. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u cilju bronhijalne toalete. Davanje antibiotika i antitetanusna zatita kompletiraju terapiju. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog oka kod ustrelnih povreda larinksa. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu reavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. b. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. One najcece nastaju u okviru korozivnih otecenja farinksa i jednjaka pri zadesima, a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. Znatno su redje pri udisanju para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova, koji uz opte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. Sutina hemijskih povreda se sastoji u naruavanju koloidnih svojstava celijske protoplazme to dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. Na poslu nastaju dejstvom amonijaka, fenola, organskih i neorganskih kiselina to se koriste u industriji. Hemijska otecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Bolesnici se ale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. Uz promuklost, oteano disanje i gutanje pracene su optim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima, a cesto okom. Smetnje disanja se razvijaju naglo; ili postupno s razvojem edema, nastajanjem skrama i stvaranjem oiljnih stenoza, cesto s potpunom opstrukcijom larinksa to iziskuje

12

izvodjenje traheotomije. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku lecenja u velikog broja povredjenih. Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Pracene su hiperemijom, edemom, fibrinskim naslagama koje se mogu proiriti po citavom larinksu. Stvaraju se adhezije i oiljci u vestibulumu larinksa. To dovodi do formiranja cvrstih oiljnih stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Sastoji se u lecenju optih toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije, sprecavanju infekcije, lecenju oka i prevenciji stenoza u larinksu. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. Formirane oiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se reavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. c. Fizicke povrede Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha, pregrejane vodene pare, gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, izrazito niskim temperaturama vazduha, elektricnom strujom, radijacijom itd. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost larinksa. U miru su to obicno zadesne povrede najcece u dece i domacica ili nastaju pri obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom poara. U ratu nastaju upotrebom termickih oruja. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom, vodenom parom ili s vrelim napicima su najceci vid fizickih povreda. Izolovane povrede niskim temperaturama, elektricitetom, ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloenosti dejstvu. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakteriu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklocu, bolom u grlu, oteanim disanjem i smetnjama pri gutanju. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim to su hemijske povrede neuporedivo tee. d. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcece nastaju na glasnicama. One nastaju zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kalju i povracanju. Nastaju naglo, a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa, narocito u onih kojim slui u profesiji, nastaju funkcionalna otecenja u vidu hematoma, cvorica, kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje slabost laringealnih miica. Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a moe se lako utvrditi laringoskopskim pregledom. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji moe dostici.

13

Terapija se sastoji u strogom cutanju, davanju antibiotika i kortikosteroida, inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Vece hematome treba izdrenirati u mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. U laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatoloki pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. e. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa sigurnocu predvideti. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. Zadatak je lekara da postojecu nepredvidivost svede na najmanju meru. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolae s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvebanom ekipom. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima, a svakako i lekaru opte medicine. Povrede nastaju direktnim otecenjem sluznice, muskulature, perihondrijuma i hrskavice larinksa, a indirektno povredama laringealnih ivaca. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim postupcima. Pri direkstokopskom pregledu moe doci do povrede sluznice, miica larinksa, pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Slicne povrede mogu nastati pri traheobronhoskopiji, ta vie i pri laringomikroskopiji. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja, perihondritisa i slicno. Veoma su vane povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. One su razlicitog obima; od erozije sluznice, intubacionog edema, hematoma, luksacije krikoaritenoidnog zgloba, zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. Pri dugom leanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta otecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma, nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji due od 72 casa. Ukoliko je potrebno due prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno je izvesti traheotomiju. Pri hirurkim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. ta vie pri laringofisuri se moe ozlediti zdrava glasnica. Larinks se moe povrediti pri traheotomiji ukoliko se preree titasta ili krikoidna hrskavica. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teko reiti. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. Indirektne povrede larinksa zbog otecenja laringealnih ivaca nastaju pri hirurkim zahvatima u vratu, farinksu i toraksu. Dolazi do poremecaja senzibiliteta, vazosekrecije i motorike. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete su pri ranijim opisima povreda. 14

Terapija lakih povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju sprecavanja novih komplikacija. U teim slucajevima izvodi se traheotomija, odstranjenje granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. 2. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcece dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljanje sredine, vrlo retko pri ranjavanju u vrat. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. Mali, cvrsti, predmeti neravnih ivica ili iljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis, ili se uglave izmedju glasnica. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog uguenja. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Po prirodi su najcece delici kosti, komadici stakla, igle ili voluminozni komadi mesa. Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine, oblika i lokalizacije ispoljavaju karakteristicne simptome. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teko, pa roditelji dece ili odrasli treba da odmah potrae pomoc lekara. Ukoliko se podaci o aspiraciji prikriju ili ih lekar pogreno interpretira, klinicka slika se moe zameniti mnogim oboljenjima donjih disajnih puteva. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se, po pravilu, traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili due, a pracena je naglim nezadrivim kaljem, afonijom, dispnejom, cijanozom, motornim nemirom, a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i poputanjem sfinktera. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u stranih tela traheje i bronhija. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka, klinickim pregledom, radiografskim ispitivanjima, a u odraslih indirektnim pregledom larinksa i direktoskopijom. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja, dovoljni da se posumnja na aspiraciju. Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo, narocito u dece, bolesnik se mora hitno uputiti u ustanovu u kojoj se moe postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin, to se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Gotovo sva strana tela larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. Borivoje Krejovic

15

C. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti, veoma je teko izvriti klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. Nespecificna zapaljenja 1. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa, a redje i drugih elemenata larinksa. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa disajnih puteva. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: a) akutni laringitis u odraslih, b) akutni laringitis u dece, c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti, akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja, i d) flegmona i apsces larinksa. a. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Ono se javlja narocito u jesen i zimu, u vreme cestih prehlada. Izazivaju ga virusi (v. influenzae, gripa, common cold) i bakterije (streptokoke, stafilokoke i pneumokoke). Imunitet posle preleanog akutnog laringitisa je kratkotrajan, tako da se ovo oboljenje moe da javi vie puta u jednoj godini. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski procesi u gornjim disajnim putevima, dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima (centralno grejanje, praina, dim, gasovi, industrijska praina), profesionalno preopterecenje glasa i konstituciona dispozicija. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Najpre se javlja hiperemija sluznice, koju slede edem i sitocelijska infiltracija. S razvojem procesa dolazi do serozne, a kasnije do mukozne sekrecije. Izuzetno retko, prilikom teih purulentnih formi, nastaje perihondritis. Bolesnik se najpre ali na suvocu i grebanje u grlu. Glas postaje sve slabiji, a poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teke disfonije. Opisane promene prati suvi, nadraajni kaalj. Disfagija je izraena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. Opte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno, telesna temperatura se krece oko 38C. Postoji lomnost i bol u miicima uz gubitak apetita. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti poputa i navedeni simptomi nestaju.

16

Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. Laringoskopija otkriva hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Okluzija glotisa je nedovoljna usled miicnih pareza. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlanocu vazduha. Daju se topli napitci kao i antipiretici, analgetici, velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kalja. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Ako se zapaljenjske promene i promuklost due odravaju, terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Moe da se primeni i lokalna, aerosol - terapija s rastvorom efedrina, pantenola i antibiotici. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se puenje. Narocito panja u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo slue glasom u svojim zanimanjima (predavaci, glumci, pevaci i dr). Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. Retko se javljaju komplikacije. b. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih, s tom razlikom to klinicka slika u dece moe biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg uzrasta. Lumen larinksa u dece je ui, te i manji edem moe da izazove poremecaje disanja. Imunobioloke snage decijeg organizma su slabije. Neuromuskularna koordinacija u larinksu u dece se lake poremeti, te se javljaju ceci spazmi. Dete je promuklo, kalje, ima povienu temperaturu, a ponekad tee die. Dijagnoza se tee postavlja direktnom laringoskopijom, pomocu koje se konstatuje hiperemija i edem sluznice, koji moe da suava lumen larinksa. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki moe da iskljuci strano telo u larinksu, kongenitalni stridor, edem larinksa i sl. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su vani u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici, antipiretici i ekspektorancija. Ako postoji edem u larinksu, dodaju se i kortizonski preparati. Pri oteanom disanju mora da se primeni ator s vlanim vazduhom i kiseonikom. Ako je disanje ugroeno, treba uraditi traheotomiju.

17

c. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije, difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. Ukoliko se i javi, to je obicno sekundarna difterija, koja nastaje sputanjem iz farinksa. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. Klinicka slika. Bolest pocinje podmuklo. Pocetak je postepen. Najpre se javlja promuklost koja se pojacava. Kaalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci, telesna temperatura nije visoka. Opte stanje organizma se postepeno pogorava, te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo, slabo punjen i ubrzan puls). Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno, ali s pogoranjem klinicke slike javlja se inspiratorni stridor. Dijagnoza. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su vaan podatak u anamnezi. Direktnom laringoskopijom na sluznici larinksa, koja je lividne boje, nalaze se uckasto-sivkaste naslage (pseudomembrane). One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokuaju da se uklone javlja se lako krvavljenje. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakterioloki pregled, jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila, te u ranom periodu ne mora da bude tipicna. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup, laringotraheobronhitis, strano telo u larinksu i akutni laringitisi. Deksonov

Lecenje. Antidiftericni serum treba dati po principu "to pre, to bre, to vie" (M. Miloevic). U slucaju sumnje dati ga odmah, ne cekajuci bakterioloki nalaz, u to vecim kolicinama. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Ukoliko dodje do teeg disanja, bolesnik se stavlja pod ator s kiseonikom, jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na miokard koji je vec lediran toksinima difterije. Ako je disanje ugroeno mora da se izgri traheotomija, ne cekajuci da se javi asfiksija. Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa, morbila, arlaha, pertusisa i tifusa moe da se javi laringitis, koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Promene na drugim organima su mnogo izraenije. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu, ali bolest moe da ima i ozbiljniji tok. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa, kada su izraene smetnje pri disanju. Najtee forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. Najvecu panju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. Ostala terapija je ista kao kod drugih akutnih laringitisa.

18

d. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa, na srecu retka oboljenja, predstavljaju najteu formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu, s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr. Bolesti nastaju kao posledice: povreda sluznice larinksa, dueg prisustva stranih tela u larinksu, zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus, difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opte stanje organizma. Flegmona i apsces larinksa se patoloko-anatomski razlikuju. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. U kasnijem stadijumu bolesti moe da se pojavi mnotvo apscesa. Zapaljenjski proces ima tendenciju irenja na tkivo okoline grkljana i vrata, a ponekada moe da se spusti u medijastinum. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. Najcece mesto stvaranja apscesa je lingvalna strana epiglotisa, a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. Bolest pocinje promuklocu, bolom pri gutanju, povienjem telesne temperature i kaljem. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. Disanje je u pocetku vrlo oteano, a s razvojem moe da se javi i dispnoja. Opte stanje bolesnika se pogorava. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice, znojenja i gubitka apetita. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Palpacija larinksa je bolna. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. Laringoskopskim pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. Kod apscesa se nailazi na ogranicen, jako hiperemican loptast i gladak otok, koji moe biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. Centar otoka izgleda bledouckast, a redje se prozire gnojna kolekcija. Neophodno je davati velike doze antibiotika. Ako je disanje ozbiljnije ugroeno treba uraditi traheotomiju. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenae, a ukoliko to nije slucaj treba izvriti inciziju apscesa. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Posle drenae dolazi do izlecenja bolesti, iako i apsces moe dati perihondritis ili da se spusti u medijastinum. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog procesa moe doci do tee stenoze u larinksu. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen da stalno nosi trahealnu kanilu. 19

e. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. do 7. godine ivota. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom, a ta deca cesto imaju bronhijalnu astmu, vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija razvijaju na alergijskom terenu. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izraavaju se edemom, jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim elementima, te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija. Klinicka slika. Oboljenje se javlja iznenada, najcece nocu. U toku noci, poto je dete leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa oteanim disanjem, zbog cega je jako nemirno i uplaeno. Izraen je inspiratorni stridor, pracen kaljem koji lici na lave psa. Glas je relativno cist i zvonak. Telesna temperature je neznatno poviena, a opte stanje nije poremeceno. Ako se disanje pogorava, javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i juguluma. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova, a zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. Direktnom laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu bledoruicastih "jastucica", koji suavaju lumen subglotisa. Ostali delovi larinksa mogu biti bez promena. Diferencijalno-dijagnosticki je najvanije, pored ostalog, iskljuciti difteriju larinksa (krup) i strano telo u larinksu. U slucaju difterije larinksa, bolest se razvija postepeno, a opte stanje je poremeceno. Javlja se intoksikacija organizma. Oteano disanje i pogoranje opteg stanja imaju progresivni tok. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. Glas je promukao, a to je najvanije, laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. Kod subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva jo i pseudokrup. Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kalje i da se gui. Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. Lecenje. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. Treba dati velike doze antibiotika. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist, dovoljno zagrejan i vlaan. Daje se kalcijum i vitamin C, a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. U slucaju oteanog disanja mora da se primeni ator s vlanim vazduhom i kiseonik. Ako je disanje ugroeno, treba izvriti traheotomiju. Davanje kortikosteroida kombinovano 20

s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije, tako da je ovaj nacin lecenja nazvan "medikamentnom, beskrvnom traheotomijom". U cilju sprecavanja recidiva subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno leciti rinofaringealne promene, narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom. 2. Hronicna zapaljenja larinksa Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: - cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi; - disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma, adenoidi), hronicne infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi, faringitisi i sinuzitisi, bronhijalna astma, hronicni bronhitisi, bronhiektazije i dr); - hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim, praina, industrijska metalna praina, razne hemijske supstancije i dr); - zloupotreba duvana i alkohola; - profesionalna preopterecenost glasa; - oboljenja bubrega, jetre, dijabetes; - konstitucionalna sklonost. Prema klinickoj slici i histolokom nalazu oboljenje se deli na: - Laryngitis chronica catarrhalis. - Laryngitis chronica hyperplastica. - Laryngitis chronica atrophica. Moguci su prelazni oblici, a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu histoloku sliku. a. Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklocu razlicitog intenziteta koju prati suv kaalj i osecaj suvoce i pecenja u grlu. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje s proirenim krvnim sudovima. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni katkad s pojacanom sekrecijom. 21

b. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se ale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa, samo to je promuklost mnogo izraenija. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. Glasnice su sivo ruicaste, vretenasto zadebljane, najcece suve. Ponekad su im slobodne ivice nazubljene, a gornja povrina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na glasnicama. Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa (uklanjanje iz zagadjene sredine, lecenje nosa, drela i dr). Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol, antihistaminici) i inhalacija fiziolokog rastvora i alkalnih mineralnih voda. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. Pri jace izraenoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se odstrane te promene. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih automatizama, odnosno do poremecaja funkcije fonacije. Zbog toga posle lecenja hronicnih laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. U slucajevima kada postoji i najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju, potrebno je izvriti laringomikroskopski pregled, pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju, kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. c. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa, koji je obicno udruen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i drelu. Nastaje sputanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska praina, gasovi i druge egzogene nokse). Bolesnici se ale na promuklost, suvocu i pecenje u grlu. Povremeno izbacuju suv, lepljiv sekret ili sasuene kruste. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do oteanog disanja.

22

Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ruicasta, suva sluznica, koja je mestimicno prekrivena sasuenim sekretom. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju glasnicama, to je znak nedovoljne okluzije glasnica usled miicne pareze. U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlae sluznicu larinksa i da olakaju izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). Treba leciti promene u nosu i drelu, a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa zagadjenim vazduhom. Ukoliko dodje do ugroenog disanja zbog krusta, treba uraditi traheotomiju. Specificna zapaljenja a. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teko oboljenje. Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze. Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Najcece obolevaju mukarci izmedju 20. i 40. godine starosti. Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. Ona je skoro uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma, hematogenim ili veoma retko limfogenim putem. Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: - tuberculosis milliaris laryngis - laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa - lupus laryngis. Tuberculosis milliaris laryngis U dananje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. Karakterie se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju, te se kasnije konfluisanjem nekoliko cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. Bolesnik ima bolove pri gutanju, visoko je febrilan i kalje. Glas mu je promukao. Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog predela.

23

Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najceca forma tuberkuloze larinksa. Najpre se javljaju submukozni infiltrati, koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko kojih se stvara granulaciono tkivo. Proces moe da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. Prvi znaci bolesti su promuklost i kaalj, zatim bol pri gutanju. Ako je proces zahvatio veci deo larinksa, te postoji otok sluznice i perihondritis, dolazi do oteanog disanja. Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji moe biti ogranicen na jednu glasnicu (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Posle ulceracije, ivice infiltrata postaju neravne, nazubljene. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa, vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir maligni tumori larinksa i lues. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i drelu, a proces se zatim sputa u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba, koje se javljaju kasnije u vidu pecenja u grlu. Ako proces zahvati aritenoidne predele, nastaju smetnje pri gutanju. Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa uckastim ili crvenim cvoricima. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i oiljne promene na ulazu u larinks. Za konacnu dijagnozu neophodan je histoloki pregled. Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo uspeno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. b. Lues laryngis Lues larinksa moe biti kongenitalan i stecen. Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece poto se dete radja vec ece se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka. C luesom, ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. U ove dece javlja se promuklost, oteano disanje, a nekada i stridor. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice, a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. Kod kongenitalnog luesa izraene su promene i na drugim organima. Steceni lues larinksa moe da se javi u sva tri stadijuma bolesti, ali je tercijarni lues grkljana najceci. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. 24

Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani, bezbolni limfni cvorovi na vratu. Laringoskopija otkriva ulcus durum, najcece na epiglotisu. Sekundarni lues larinksa javlja se u vie formi: eritematoznoj, hiperplasticnoj i ulcerativnoj. Bolesnik se ali na promuklost, dok su drugi simptomi neupadljivi. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju, a ponekad i disanju (perihondritis). Laringoskopski se vidi crvenilo, hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Za postavljanje dijagnoze, pored laringoskopije, vaan je nalaz lueticnih promena na drugim organima kao i seroreakcija. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku vanost. Guma se odlikuje raznovrsnocu oblika. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha, koji se kasnije razvija u gumozne duboke ulkuse, s ravnim dnom, ispunjene nekroticnim masama a okruene zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Bolesnici se u pocetku ale na promuklost, a kasnije i na oteano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza, seroreakcije i histolokog pregleda. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra, dok gume dovode do tekih deformacija i stenoze u larinksu. U tim slucajevima je potrebno izvriti traheotomiju. Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvriti rekonstrukciju larinksa posle vecih stenoza. c. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i drelu, a zatim se sputa u donje disajne puteve. Izaziva ga bacillus Frisch. U naoj zemlji javlja se veoma retko. Histoloki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog infiltrata i bogatstvo celija, medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina Raselova telaca. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se oiljci koji dovode do stenoze u larinksu. Bolesnici se ale na promuklost a kasnije i na oteano disanje. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku, laringoslopije (glatki infiltrati ili stenoze u subglotisu), bakteriolokog nalaza i histolokog pregleda. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljala se prognoza bolesti. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija.

25

D. Ostala oboljenja larinksa 1. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. Moe da se javi u formi primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Klinicka slika se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. Zapaljenjski edemi, koji ima preteno akutni karakater, moe biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom, pri oslabljenim imunobiolokim snagama organizma. Gripozni, a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa, parafaringealnog apscesa, angine Ludovici i dr. Otok se moe razviti posle mehanicke, termicke, hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje, strano telo, intubacija, endoskopija, zracna terapija). Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca, bubrega, jetre. Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma, struma, zastoj krvotoka u podrucju v. cavae sup). Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam, miksedem i dr). Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i alergijski edemi izazvani preosetljivocu na lekove, na nutritivne i redje na respiratorne alergene. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori, lingvalna strana epiglotisa, ventrikularni nabori, Morganjijeva komora i subgloticki predeo. Na pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. Klinicka slika. Pocetak bolesti zavisi od etiologije, a klinicka slika od lokalizacije i velicine edema. Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja, ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. Bolesnici se ale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu (osecaj stranog tela), koji je pracen kaljem. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju, a kasnije se pojacava i postaje stalan. Disanje je u pocetku neto oteano, ali vrlo brzo moe doci do teke dispnoje pracene cijanozom. Dijagnoza. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili vie izraen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. Otok moe biti crven, bledosivkast ili pihtijast. 26

Lecenje. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. Ako je disanje ugroeno, mora da se uradi traheotomija. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida, kalcijuma i velikih doza antibiotika. Ponekad je potrebno dati adrenalin s. c. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Terapija nezapaljenjskih otoka larinksa nastalih od oboljenja srca, bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju osnovnog oboljenja. 2. Paresis et paralysis laryngis a. Paresis musculorum laryngis Miicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih miica ili grupe miica, pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip, akutni i hronicni laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci, glumci, predavaci, komandno osoblje u vojsci i dr). Kod svih miicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. Disfonija je jedini simptom i zavisi od velicine pareze miica, a krece se od lake promuklosti do afonije. Funkcija disanja nije naruena. Postoji vie forma pareza miica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu razlikovati. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od miica koji je otecen. Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus s. vocalis (internus). Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih i srednjih trecina glasnica. Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. interarythenoideusa (transversus). Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine, ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. U lecenju treba odrediti potedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. b. Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih otecenja motornih i senzitivnih ivaca larinksa. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. 27

Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. Poto larinks ima bikortikalnu inervaciju, jednostrana supranuklearna otecenja nece izazvati paralizu larinksa. Centralne paralize larinksa spadaju vie u domen neurologije, dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. Periferne paralize nastaju usled otecenja: n. vagusa, n. laryngeusa superiora i n. laryngeusa inferiora (recurrens). N. vagus moe biti otecen pri izlasku iz lobanje kroz foramen jugulare (fraktura baze lobanje, tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju nastaju obicno kombinovane lezije, jer bivaju zahvaceni i IX, XI i XII modani ivci. Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih otecenjem navedenih ivaca. Ako je vagus otecen u vratnom i grudnom delu, uzrok je obicno povreda (prostrel, ubod) ili tumor. Uzroci otecenja nn. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: - procesi u predelu vrata (tumori, aneurizme, povrede). Pritisak od strane strume ili otecenje ivca prilikom strumektomije; - promene u plucima i medijastinumu (oiljne promene posle tuberkuloze, tumori, aneurizme, dilatacija levog srca, karcinom jednjaka i dr); - toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije, a redje posle difterije, tifusa i infektivne utice. Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. U proceni ovih paraliza treba biti obazriv, jer je cesto u pocetku etiologija nejasna, a pravi uzrok oboljenja moe biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. Takav bolesnik mora da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. vagus, n. recurrens (jednostrano ili obostrano) i n. laryngeus superior. Glavne tegobe bolesti su: disfonije, dispnoja, a redje se javlja i disfagija. Pri otecenju vagusa, pored jednostrane potpune paralize larinksa, javljaju se i tahikardija i ekstrasistole. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku bolesti jace izraena, a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da kompenzuje rad i bolesne glasnice. Disanje je oteano samo pri vecem naporu. Obostranu paralizu rekurensa karakterie oteano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. Ako paraliza nastaje naglo, dolazi do guenja. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na sueni prostor za vazduh, no kako uvek postoji opasnost od uguenja, takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. Glas je ocuvan. Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udruena s paralizom rekurensa. Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga ivca, dolazi do promuklosti, hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno.

28

Dijagnoza. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. Poloaj glasnica slui za objanjenje vrste paralize. Iduci od srednje linije, glasnica moe da zauzme sledeci poloaj: medijalni, paramedijalni, intermedijalni, laka adukcija i krajnja adukcija. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom poloaju, a prostor za prolazak vazduha je jako suen. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Tonus miica je veoma oslabljen. Lecenje. Lecenje zavisi od toga da li je izraena jednostrana ili obostrana paraliza ivaca larinksa. Pri bilateralnoj paralizi, ako je disanje jako ugroeno, treba izvriti traheotomiju. Sueni glotis moe hirurkim putem da se proiri ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji miica larinksa galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. Ona slui za uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. 3. Oiljne laringo-trahealne stenoze Oiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suenja disajnog puta, koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dunika. Etiologija. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. U poslednje vreme, zbog razvoja saobracaja, industrije i upranjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze posttraumatske stenoze. Iza njih su odmah postoperativne stenoze, koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurke zahvate u larinksu. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke, zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. Na slici iznosimo shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza.

29

Uzroci nastajanja oiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati - traheotomija - dugotrajna intubacija - tireotomija - laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena otecenja - DSK - LMS - BSK - ekstirpacija stranog tela - intubacija - ekstirpacija benignih izrataja.

Mehanicka sila - tupa sila - otri predmeti - vatreno oruje Opekotine - fizicke nokse - hemijske nokse Radijacija - zracna terapija - nuklearna eksp.

Patoanatomija. Oiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. U slucaju da je oiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati poremecaje funkcije larinksa, dok ce hirurko otklanjanje oiljka biti uspeno, a prognoza u vezi funkcije dobra. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa. Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo loiju prognozu, jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. Takodje je, kao posledica traume, mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. Stenoze mogu nastati u larinksu, u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. Larinksne stenoze su najcece u podrucju krikoidne hrskavice, a zahvataju i subgloticni prostor. Prema mestu nastajanja postoje jo trahealne i laringotrahealne stenoze. Klinicka slika. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija, zavisno od stepena i mesta otecenja. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. Treba napomenuti da teina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvrena traheotomija. Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vri inspekcija i palpacija vrata, a ako bolesnik ima kanilu vri se i inspekcija otvora na traheji. Zatim se oprezno izvre indirektna i direktna laringoskopija, odnosno laringomikroskopija u optoj anesteziji ili neurolept analgeziji. Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu traheolaringoskopiju. Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno dopunjuju endoskopske nalaze. Ona daje uvid u velicinu i proirenost stenoze, to je od znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurkom zahvatu. Kod traumatskih i infektivnih stenoza, kada je etiologija poznata, nema tekoca u dijagnozi. Medjutim, kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja.

30

Lecenje. Postoje, uglavnom, dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje, endolaringealna dilatacija i hirurko odstranjenje stenoze. Koja ce se metoda primeniti zavisi od mesta i stepena otecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U dece, kod manjih stenoza primenjuje se progresivna dilatacija buijama. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. Teke stenoze se reavaju uklanjanjem oiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa, vri se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure, uz postavljanje tubusa za dilataciju. Tee stenoze, narocito u subgloticnom predelu, zahtevaju eksciziju oiljka, hirurku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za irenje lumena larinksa. Teak gubitak tkiva larinksa sa jako izraenom stenozom, moe se reiti putem laringofisure, ekscizije oiljka i postavljanja konog renja sa vrata u lumen larinksa. Naravno, sve ove intervencije se vre uz prethodnu traheotomiju. Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teko. Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurke tehnike. Na hirurku intervenciju se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiolokog ispitivanja. Takodje vanu ulogu u lecenju ima i opte stanje bolesnika, narocito funkcija pluca. Duan Cvejic E. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu, glotisnu i subglotisnu, je od posebnog znacaja u izucavanju povreda, bolesti i narocito tumora larinksa. Ove su regije razlicitog embriolokog porekla; supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane, a glotis i subglotis iz traheobronhijalne cevi. Razlicito embrioloko poreklo je od velikog klinickog znacaja narocito u patologiji tumora. Zahvaljujuci razlicitom poreklu, raznolikoj histogenezi tkiva i osobinama sluznice, u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. Tumori larinksa se mogu podeliti prema vie parametara. U odnosu na bioloko ponaanje dele se na benigne i maligne to ima veliki klinicki znacaj. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu, svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. Zlocudni tumori se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija, dele se na dobro, srednje i slabo diferentovane. U laringealne tumore svrstana je grupa, na izgled tumorskih promena koje su po morfolokim osobinama netumorske prirode, a klinicki se ponaaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori larinksa. 1. Dobrocudni tumori Dobrocudni tumori u irem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu, a u uem smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori, jedni unutranji i drugi spoljanji. Medju 31

spoljanjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloenost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim, hemijskim, fizickim, inflamatornim i funkcionalnim nadraajima. Benigni tumori se razvijaju sporo, ne infiltriu okolinu i ne metastaziraju. Ceci su u mukaraca, ali su neki, kao noduli glasnica vie zastupljeni u ena. Javljaju se u svakom ivotnom dobu, a preteno u srednjim godinama ivota. S klinickog gledita i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i pseudotumore. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonocu da maligno alteriu. Ni jedna od podela nije egzaktna, jer tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva, niti je sigurno, da s vremenom, benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. Pravi benigni tumori a. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno transformiu vec zadravaju karakteristike benignog rasta. Lokalizacijom i rastom u larinksu mogu se ponaati veoma opasno ugroavajuci postepeno larinksne funkcije, a narocito respiratornu. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Razvijaju se sporo, utoliko sporije to se tumor nalazi dalje od glasnice. Najcece nastaje promuklost. Oteano disanje prati vece izrataje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Uz ove simptome bolesnici se ale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokuavaju da odstrane iskaljavanjem. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava indirektnom laringoskopijom. Tumor je po pravilu glatke povrine, jasno ogranicen a pokretljivost larinksa je ocuvana. Vana su radiografska ispitivanja. Poseban znacaj ima laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. Fibroma je jedan od cecih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Najcece nastaje na glasnici mukarca izmedju 30-50 godina. Ovalnog je oblika, pojedinacan i cesto na peteljci. Chondroma je redak tumor, belicastog izgleda, a razvija se u predelu krikoidne ili tireoidne hrskavice. Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog miicnog tkiva i veoma je redak. Lipoma je najredji tumor u larinksu, koji nastaju na racun masnog tkiva. Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. Nastaju iz odgovarajucih sudova i dostiu vece razmere.

32

Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. Ako se adekvatno ukloni ne daje recidive. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici. Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod mukaraca iznad 50 godina. Terapija benignih tumora larinksa je hirurka. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. Veliki tumori se operiu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. Prognoza je dobra, ako se radikalno odstrane ne recidiviu. b. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo ceci od njih. To su uglavnom papilomi i adenomi. Adenomi nastaju iz lezdanog epitela. Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Zbog ucestalosti, biolokog ponaanja, etiologije i posledica morbiditeta zasluuju da se opirnije opiu. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakteriu ogranicenom epitelnom hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. Zbog toga ih svrstavaju u fibroepitelne tumore. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. Makroskopski se karakteriu neravnim karfiolastim izgledom, sivoruicastom ili sivom bojom, obicno na irokoj osnovi, lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Nema nekih razlika u histolokoj gradji izmedju jednih i drugih, dok se s klinickog gledita razlikuju. Papilomi u odraslih su, po pravilu, lokalizovani pojedinacno na glasnici, a u dece su difuzno raireni. Papilomi u odraslih su skloni malignoj alteraciji, dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Zapaena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu, dok papilomi odraslih nikada spontano ne regrediraju. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece, odnosno juvenilnoj papilomatozi. U poslednje vreme se ova terminoloka podela osporava i cece se govori o papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa, to je pokuaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjanjenog oboljenja. Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Pretpostavlja se da neki unutranji i spoljanji faktori uticu na njihov rast. U odraslih, uz ostale cinioce, znacajna je trajna izloenost sluznice razlicitim nadraajima. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma na koi, genitalijama, larinksu. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. Od nedavno se proucava imunobioloki deficit bolesnika s papilomima. Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi, iako za to jo nisu pribavjeni apsolutni dokazi.

33

U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta, ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Klinicki je zapaeno prenoenje papiloma s osobe na osobu u novorodjencadi ali ne i u odraslih. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce. Odrasli bolesnici s papilomom se ale na promuklost koja je konstantna, sporo progresivna i traje godinama. Oteano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se iri celom glasnicom. Retki su difuzni papilomi u odraslih. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost, nepokretnost glasnice i oteano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast poao u pravcu maligne alteracije. Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine ivota a pracena je promuklocu koja prelazi u afoniju. Vremenom nastaje oteano disanje, u pocetku tokom igre, a kasnije i u mirovanju. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ukoliko se ne uradi traheotomija. Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izrataji difuzno u larinksu a najcece na glasnicama i ventrikularnim naborima. S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolaemo s kauzalnom terapijom. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti ivot. ireci se u larinksu i traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se zavrava asfiksijom. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. Do sada su u principu koricene tri vrste lecenja: - hemijsko lecenje antimetabolitima, hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast; - fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom, krioterapijom, ultrazvukom i laserom; - imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama, transfer-faktorima i interferonom. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurkim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. U dece se to ponavlja periodicno niz godina. Samo se veliki papilomi u odraslih operiu putem laringofisure. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u traheju i bronhuse. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. Bolesnici s papilomima moraju biti u stalnoj kontroli; deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva, a odrasli zbog mogucnosti maligne alteracije. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora leciti po svim onkolokim principima. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih se ne sprovodi, jer moe dovesti do maligne alteracije. 34

Pseudotumori larinksa Izrataji u larinksu koji su po morfolokim osobinama netumorske prirode, a klinicki se ponaaju slicno tumorima, srecu se vrlo cesto. Oni nemaju osobine nekontrolisanog tumorskog rasta. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske, traumatske, posledica optih oboljenja itd. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne prirode. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori, a narocito na peteljci, neopravdano svrstavaju u polipe. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histoloki karakteriu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izrataji na peteljci ili iroj osnovi. Velicina im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Najcece polaze s gornje povrine prednje trecine glasnice, a redje iz prednje komisure. Boje su bledosive, ruicaste ili mrkocrvene. O uzrocima nastajanja polipa i histolokoj podeli postoje neslaganja. Miljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa, lokalnim promena krvnih sudova, mehanickih otecenja, funkcionalnih poremecaja i sl. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i hronicnih zapaljenja. Histoloki se dele na vaskularne, fibrozne i kombinovane. Praceni su promuklocu, a veliki polipi i respiratornim smetnjama. Dijagnoza se postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. Lecenje je mikrohirurko. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne sluznice. Precizno odstranjenje olakava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. Cvorici glasnica (Noduli cantatores) Cvrici su simetricni, poluloptasti, mali, belicastosivi izrataji koji nastaju na slobodnoj ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog koricenja glasa najcece u dece, ali i odraslih profesionalno opterecnih s loom impostacijom glasa, a posebno pevaci, govornici, nastavnici itd. Praceni su promuklocu i fonatornom zamorljivocu. Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. Terapija cvorica u pocetku je fonijatrijska rehabilitacija, posebno u dece, a formirani cvorici odraslih lece se mikrohirurki.

35

2. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na ivotinjama uticali su na stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja to je razumljivo s obzirom da je s klinickog, histopatolokog, citohemijskog ili imunolokog aspekta nemoguce precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. Mnogi pod prekancerozom larinksa podrazumevaju neka patoloka stanja sluznice larinksa iz kojih se moe, ali i ne mora, malignom transformacijom razviti rak. ta vie, danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu, i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. U tom smislu postoji vie od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokuava da izvri procena stanja iz kojih moe da nastane karcinom. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji, a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi mnogih bolesti i stanja. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji. Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatolokim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na signifikantnim statistickim podacima. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja nazivaju se: abnormalna hiperplazija, hiperplazija s atipijom, bazalna hiperplazija, parakeratoza, carcinoma in situ i nizom imena. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise, keratoze larinksa, papilome larinksa u odraslih itd. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkoloke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatolokoj i klinickoj proceni koja bazira na klinickom iskustvu. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu transformaciju a bolesnika leciti i zadrati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara. 3. Zlocudni tumori larinksa Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. Sekundarni tumori, odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno ire kao maligni melanom, hipernefrom itd. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati, jer su samo jedna od lokalizacija kancerske bolesti. Maligni tumor, neoplazma, karcinom ili rak je zajednicki naziv za nekoliko desetina bolesti. Svaka od njih se, po pravilu, ispoljava na svojstven nacin. Mogu se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Nijedan period ljudskog ivota nije potedjen od neoplazmi ali su najcece u starijim dobnim grupama. 36

Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. Izgleda da od svoje pojave na zemlji nije ostao potedjen. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo, ta vie stariji od ljudske vrste. Prvi podaci o karcinomima larinksa zabeleeni su veoma kasno. To ne znaci da su se oni, medju ostalim neoplazmama, poceli javljati kasnije i da je larinks bio od njih potedjen. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka, pri obdukciji lea jednog pedesetogodinjeg mukarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom, zanimanjem, podnebljem, uslovima ivota, navikama i slicno. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu, odmah iza oboljenja srca i krvnih sudova. Etiopatogeneza malignih tumora nije objanjena i pored mnogih poznatih i u eksperimentu potvrdjenih cinjenica. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima moe dovesti do tumorskog rasta, ali se ni jedan ne moe prihvatiti kao specifican uzrok. U nastajanju sudeluje vie specificnih mehanizama; jednih unutra u celiji i drugih spoljanjih. U procesu maligne transformarcije, celija raka nastaje iz zdrave celije. Svaka celija, po pravilu, moe se transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije. a. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva, pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. Etiologija. Etiopatogeneza malignih tumora nije objanjena pa ni karcinom larinksa. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije, ta se kida u preciznom citohemijskom sistemu, zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici, a ne nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraivanja u molekularnoj biologiji. Epidemioloka i klinicka istraivanja ukazuju da produena izloenost agensima sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. Za mnoge faktore rizika karcinoma disajnih puteva, gde spada i rak grkljana, se zna. U ove faktore su ukljuceni: puenje, alkohol, aerozagadjenje, deficitna ishrana, ranije bolesti disajnih puteva, profesionalni agensi i hereditet. Najveci znacaj se pridaje puenju. Dobro je poznata povezanost puenja s rakom pluca i grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepuaca. Epidemiologija. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. Krece se oko 3% svih malignih tumora. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. Postoji velika ucestalost u mukaraca to do danas nije objanjeno. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti medju polovima sa 95% u mukaraca prema 5% u ena. Starosna struktura izrazito utice na ucestalost, a nagli porast se zapaa posle 40. godine ivota.

37

Histopatoloka podela Postoji vie histopatolokih oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec o karcinomima larinksa. Planocelularni ili epidermoidni karcinom moe biti dobro ili slabo diferentovan i najceci je oblik malignog tumora. Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta. Nazivaju ih intraepitelni, preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleeni su Tis kategorijom. Karcinom in situ nije prekancersko stanje vec karcinom sa svim histolokim svojstvima izuzev to ne postoji proboj bazalne membrane. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim stepenom maligniteta, a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. U lecenju se daje prednost konzervativnoj hirurgiji, narocito mladjih osoba, ali se i radioterapijom postiu dobri rezultati. Prognoza im je dobra. Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa loom prognozom. Adenokarcinomi poticu iz laringealnih lezda narocito u ventrikulusima. Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih lezda i ima osobinu da udaljeno metastazira u pluca. Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa - TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora po TNM sistemu. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutranje i spoljanje vec se svrstavaju po regionima larinksa na: supragloticne, gloticne i subgloticne. Svaki region se deli na vie lokalizacija. 1. Supraglotis - laringealna povrina epiglotisa - ventrikularni nabor - ventrikulus larinksa - ariepigloticni nabor - aritenoidni nabor 2. Glotis - glasnice - prednja komisura - zadnja komisura 3. Subglotis.

38

Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova koja oznacavaju: T - tumor N - regionalne limfne cvorove M - udaljene metastaze. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): Tis, T1, T2, T3, T4 i Tx; za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0, N1, N2, N3 i Nx; kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0, M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko opisati svaki karcinom larinksa. Vie se ne govori o malom, srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom, proirenocu u larinksu, regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Ako se tumor obelei: glotis T1 N0 M0 zna se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji, lokalizovanom na mestu postanka koji se nije proirio u okolinu, sa ocuvanom pokretljivocu glasnica, bez prisustva tumora u limfnim cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proirenosti maligne lezije utvrdjene pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. Mogu se klasifikovati samo histoloki verifikovani karcinomi. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: planiranju terapije, prognoziranju ishoda lecenja, procenjivanju rezultata lecenja, razmeni informacija i kontinuisanom istraivanju karcinoma. Klinicka slika. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proirenosti tumora u larinksu i okolini. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj, a veoma malo u subglotisnoj. Najceca je lokalizacija u glotisnoj regiji na glasnici. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog irenja. Lokalno irenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. Sposobnost udaljenog irenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma. ire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. Otpore irenju pruaju perihondrijum i hrskavica. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo ire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mree u ovoj regiji. Zavisno od lokalizacije ire se u svim pravcima a preteno ascendentno. Karcinomi glasnica se dugo ne ire u okolinu, niti metastaziraju. Limfna mrea u glasnicama je nerazvijena. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije, a pojava metastaza lo prognosticki znak. Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg znacaja. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja, oteano gutanje, bol u grlu i vratu, osecaj prisustva stranog tela, kaalj, krvav ispljuvak, fetor i uvecani limfni cvorovi u vratu. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proirenost lezije u regijama larinksa. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog intenziteta koja se razvija do afonije. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Smetnje disanja, krvav ispljuvak i kaalj su simptomi odmakle bolesti. Bolesnik cest na promuklost 39

ne obraca panju, a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. Promuklost koja traje vie od tri nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi, prvo misleci na karcinom. Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklocu, kao ranim simptomima. U pocetku se odlikuje neznatnom simptomatologijom. Prvi simptom koji privlaci panju je bol koji se pojacava pri gutanju. Smetnje disanja i oteano gutanje javljaju se sa irenjem tumora. Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Tek sa rastom tumora nastaje oteano disanje kao prvi, a u sutini odmakli simptom bolesti. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa irenjem tumora i nastajanjem stenoze. U pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. Cesto respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro die kroz malu pukotinu pored tumora. U takvim slucajevima jedino traheotomija moe spasiti bolesnika od uguenja, pa lecenje zapocinje s traheotomijom. Dijagnoza. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim, endoskopskim, radiografskim i histopatolokim ispitivanjima. Ni jedan od metoda se ne moe izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije, proirenosti i prirode tumora. Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze, proceni opteg stanja i vitalnih funkcija, inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. Ona je, po pravilu, trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika koji ce preiveti pet i vie godina. Simptomi se relativno rano zapaaju u bolesnika. Znaci tumora se mogu lako uociti od lekara opte medicine jer se larinks moe bez tekoca pregledati. I pored svega, veliki broj bolesnika se kasno javi. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaenih od bolesnika pa do pocetka lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja lekaru je prvo, a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko, pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. Procena opteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za terapijske postupke. Pregled larinksa se ne moe smatrati potpunim bez paljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. Vri se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. Istom se otkriva irenje tumora u skelet i okolinu larinksa i prisustvo metastaza na vratu. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne lokalizacije tumora u regijama larinksa, velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. 40

Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Njom se utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne, infiltrativne ili ulcerozne forme. Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica, koje su pokretne, ograniceno pokretne ili nepokretne. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne moe zamisliti bez endoskopskog pregleda. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proirenost tumora i vrimo biopsiju. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti laringomikroskopije. Radiografska ispitivanja larinksa, granicnih podrucja i okolnih organa su deo dijagnostickog postupka. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proirenosti tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatolokim pregledom tkiva tumora. Terapija. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala tenja da se radikalno odstrani maligna bolest, a u to vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. Terapija postie najbolje rezultate u ustanovama koje imaju irok interdisciplinarni pristup u dijagnozi, lecenju, rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Interdisciplinarni pristup se ostvaruje kroz terapijski tim, onkoloki konzilijum, koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. Planiranje lecenja i donoenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje laringealnih karcinoma vri se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. Protokol slui kao vodic u svakom pojedinacnom slucaju pri donoenju odluke o izboru terapije. Terapijske indikacije se zasnivaju na lokalizaciji i proirenosti tumora u larinksu, stanju regionalnih limfnih cvorova, udaljenih metastaza, histolokoj gradji, stepenu maligniteta, imunomorfolokom statusu. Od manjeg su znacaja ivotno doba, opte stanje i hronicne bolesti kojima se isuvie poklanja panja. Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa, ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti, moe izleciti ili mu se bolest moe zaustaviti, a ivot produiti. Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili kombinacija ovih dveju metoda. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama, a nikada primarna terapija. Hormonska i imunoterapija nisu nale primenu u lecenju karcinoma larinksa. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne otecuje znatnije laringealne funkcije ali je cece pracena recidivima i metastazama. Hirurka terapija je za sve kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije, a narocito totalna laringektomija. U odmaklim T4 i Tx slucajevima, primenjuje se kombinovana hirurka i

41

postoperativna radioterapija. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih kategorija tumora. Hirurku terapiju delimo na: konzervativnu, rekonstruktivnu, radikalnu i palijativnu. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispranjenjem ili blok disekcijom vrata. Ranije je hirurka terapija bila veoma mutilantna poto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa to daje mogucnosti uspostavljanja laringealnih funkcija. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkoloke radikalnosti ne tede funkcije. Onkoloka radikalnost je uvek u prvom planu. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne tedi larinks i okolina. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Podrazumeva potpuino odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. decembra 1983. godine T. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom terapije karcinoma larinksa. Karakterie se doivotnom traheostomom i gubitkom glasa. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltriu i fiksiraju glasnice. Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. Izvodi se kod inkurabilnih bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. Sastoji se u obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija), ishrane (gastrostomija), zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. Hirurko lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i lokalizaciji primarnog tumora u larinksu, kao kurativno ili preventivno. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja moe biti radikalna ili funkcionalna. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkono i masno tkivo, muskulatura, vena jugularis i limfni cvorovi, tako da u vratu ostane vagus, karotida i duboka muskulatura. Radioterapija u odredjenim indikacijama postie dobre rezultate iako se u lecenju karcinoma larinksa prednost daje hirurkom lecenju. Koristi se za tretman primarnog tumora u larinksu, regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Upotrebljava se kod inoperabilnih tumora, recidiva i metastaza posle operacije. Radioterapijom se lece i bolesnici koji odbijaju hirurko lecenje. Prognoza. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodinjim preivljavanjem. Bolesnik koji je pet godina po zavrenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se izlecenim. Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcece godinu dana po pojavi simptoma.

42

Prognoza bolesti zavisi od vie cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i proirenost u regijama larinksa, prisustvo metastaza, histoloka priroda, imunoloki status, rana dijagnoza, vrsta terapije itd. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja, odnosno T1 N0 M0 bez irenja i metastaza imaju dobru prognozu. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili radioterapijom izlece se u preko 90%. Karcinomi supraglotisa istih osobina, ako se operiu, izlece se u 70% do 80%, a ako se zrace u znatno manjem broju. Najgoru prognozu imaju subglotisni karcinomi. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. Prisustvo metastaza umanjuje vrednosti izlecenja. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspeno se lece, narocito hirurkom terapijom, to obavezuje lekare opte medicine da pomognu postavljanju rane dijagnoze. b. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome larinksa retko srecu. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa. Sarkomi, za razliku od karcinoma, se javljaju u mladjih mukaraca i ena ali i u dece i novorodjencadi. Najcece su lokalizovani u glotisnoj regiji. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak, neizmenjen. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane, odnosno zrele i nezrele. Medju sarkomima larinksa najceci je fibrosarkom. Ostale forme: rabdomiosarkom, hondrosarkom, angiosarkom kao i maligni limfom su retke. Simptomi su isti kao kod karcinoma, a dijagnoza se postavlja na isti nacin. Terapija je radikalna hirurka ili radioterapija, poto su sarkomi veoma radiosenzibilni, ili je kombinacija ovih dveju terapija. Prognoza im je loa. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima naruavaju manje ili vie, cak i potpuno, laringealne funkcije. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i drutvu sa to bolje uspostavljenim funkcijama i to manje smanjenom radnom sposobnocu. Uspostavljanjem prirodne respiratorne, degluticione i fonatorne funkcije to se postie. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog kontakta. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se otecuje vokalni sfinkter koga cine glasnice. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice pa nemaju fonatorne smetnje. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen, a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituie.

43

Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". To se postie adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom moe uciniti dobro sonornim to i cini vrednost ove hirurgije. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. Rehabilitacija zapocinje ucenjem ezofagusnog govora. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga regurgituje. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi, a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog miica. Upornocu gotovo svaki bolesnik moe nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Ukoliko ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja vie segreguje coveka. U mnogim zemljama postoje udruenja laringektomisanih u cilju postizanja radnih i socijalnih aktivnosti, ta vie i sa sopstvenim horovima. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. Bolesnici leceni konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama, sa suficijentnim disanjem, neotecenim gutanjem i sonornim glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lake fizicke poslove i zanimanja koja nisu vezana za reke i mora i gde nisu teki mikroklimatski uslovi. Borivoje Krejovic Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa, govora i informativnog sluha. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije, te se poremecaji govora, u irem smislu reci, nazivaju poremecajima funkcije. Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija, predstavlja presek kroz vie medicinskih disciplina (neuropsihijatrija, endokrinologija, stomatologija i dr), a u tesnoj je vezi i sa vie nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija, psihologija, fonetika, kibernetika, elektronika i dr). Poto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u domenu otorinolaringologije, fonijatrija je u nas u sadanjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator. Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. A. Klinicka fiziologija 1. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. Medjutim, treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44

adaptirana na organe za disanje i gutanje. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najvie mesto, on nema specificni organ za fonaciju. Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti celija centralnog nervnog sistema. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija, ove organe je adaptirao za fonaciju. Tako su nastali periferni organi za govor. U sutini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni nervni sistem. Iako je govor integralna funkcija organizma, iz didaktickih razloga fonatorni organi se dele na periferne i centralne. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca, dijafragma i dr), generator glasa (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa, usta, nos). Centralni organi za glas i govor smeteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks, nii centri, retikularna supstancija, mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. Ljudski glas i govor se celog ivota nalaze pod uticajem psihe, neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. U formiranju i odravanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Njegovi glavni elementi su, pored sluha, vid i senzibilitet, a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome sistemu. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija, prilicne tekoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se otecenje u sistemu s povratnom spregom moe nalaziti na nekom udaljenom mestu, a da su organi perifernog fonatornog aparata, gde se smetnja ispoljava, morforloki normalni. Dogadja se jo i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa trae pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica, dok se pravi uzrok poremecaja moe nalaziti u centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. 2. Fiziologija govora Govor je veoma teko definisati. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora (filozofska, bioloka i dr), ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. Ne uputajuci se u mnoge teorije, moe se zakljuciti da su glas i govor plemenite funkcije coveka, da govor nije nagonska aktivnost, niti da su pokreti organa za govor instinktivni ili nasledjem odredjeni. On moda proizlazi iz jedne nagonske potrebe, a to je covekova potreba za drutvom. Govor je naucna aktivnost, a covek je dugim nizom godina morao da ulae ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens, a pogotovo da 45

dostigne dananji stepen razvoja govora. Poto je covek socijalno bice, razvoj govora ne zavisi samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice, socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa, koji su u mozgu stekli svoje sredite, a govorne kretnje jednom dobro naucene, vremenom postaju automatske. Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopte, svoje automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-maine. Kada je u pitanju govor, kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju maine i ivog organizma koje se odnose na sposobnost prijema i odailjanja informacije, odnosno komunikacije medju ljudima. Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. On svoju informaciju alje prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh, telefon, televizija itd). Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformie u nervnu aktivnost. Oni se zatim prenose do odredita (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). Tu se izvri njihova obrada (proces miljenja), a zatim se formira nervni influks, naredjenje silazi kroz odredjene ivce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. Emitovana rec je elemenat slanja informacije, ali je percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor, ispraljac i jedan od najvanijih cinilaca u povratnoj sprezi (feedback). Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne moe uopte odvajati ukoliko se eli da objasni razvoj govora. Ako postoji otecenje sluha javice se poremecaj govora cija ce teina zavisiti od vremena kada je dolo do otecenja sluha. Sva otecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. Tipican primer je govor gluvoneme dece. Ako je otecenje nastalo posle razvoja govora, nastupice poremecaji izgovora, poto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvri kontrolu izgovorene reci. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Medjutim, ako su ovi odnosi poremeceni (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli, ali ce u tom slucaju biti pogreni. 3. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazduni meh odnosno aktivator glasa, koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen, a zatim amplifikovan i obojen u supralaringealnim upljinama. U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica, koje predstavljaju vrlo sloene i visokodiferentovane pokrete miica larinksa. Njih reguliu centralni nervni sistem, a odvijaju se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na niim nivoima u centralnom nervnom sistemu. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. Tu osnovni laringealni ton dobija svoje vie harmonske tonove, stvaraju se vokali i konsonanti. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks, drelo, usta, nos i donekle paranazalne upljine. Za oblikovanje zvuka i reci od velikog su znacaja pokreti mekog nepca, jezika, donje vilice i usana. 46

4. Fonatorni automatizmi Poto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje, to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fizioloke radnje. Zbog toga su se uspostavili fonatorni automatizmi, kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Na primer, larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera, zatitnika donjih disajnih puteva. Prirodno je da se mehanizam fonacije, koji se kasnije uspostavio, ponekada ne moe potpuno da oslobodi primesa sfinktera, to ima nepoeljne posledice po stvaranje glasa, odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). Pokretima miica iz podrucja respiracije moe se uticati na larinks i artikulacioni prostor i obratno. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa pneumo-fono-artikulacionog prostora. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa. Klinicka patofiziologija Radi to boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patolokih stanja glasa i govora, fonijatrija se slui mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija, sonografija, magnetofon i dr). Za prakticnu otorinolaringologiju najvanija je svakako, stroboskopija. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija), koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Ljudsko oko moe razlikovati najvie 10-15 pokreta u sekundi. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca, tako da se vibracije golim okom uopte ne mogu registrovati. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija), tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret, koji se moe lako analizirati. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa, ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa, dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. 1. Poremecaji glasa Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Medjutim, fonijatrija vecu panju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. To su promene koje su posledica poremecene funkcije fonacije ili se uzrok otecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice, kao to su cvorici, pareze glasnica i dr. Moderan nacin ivljenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se, verovatno zbog urbe, odgovarajuca vanost. 47

Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. a. Hiperkineticka disfonija u dece U formiranju glasa u najranije doba ivota vanu ulogu igra porodica. Roditelji, preoptereceni poslom, ne obracaju dovoljno panju na glas deteta. U decijim vrticima deca u igri, bez kontrole vicu i tako napreu svoj vokalni aparat. U osnovnim kolama glasovni napori se povecavaju, ali se ne poboljava i kontrola. Za sve ovo ima za posledicu hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. Treba napomenuti da se ovi poremecaji javljaju cece u dece s neuropatskom konstitucijom. Otecenja glasa u dece su tim znacajnija, jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). Lecenje se sastoji u prevenciji poremecaja, odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama, a ukoliko su ovi poremeceni treba izvriti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske rehabilitacije. Takodje treba izvriti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i okoline. b. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fizioloko zbivanje u organizmu u doba puberteta. U tom periodu moe doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom, a posle izlecenja ostaju loe glasovne navike. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. Medjutim, jedna vrsta mutacije (lana mutacija - mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. Glas je i posle puberteta visok, eunuhoidan. Larinks i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Ovaj poremecaj se javlja u mladica sa specificnom psihickom konstitucijom. Oni su stidljivi, introvertirani, a pri pojavi dubokog mukog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadravanja roditeljske zatite i panje okoline. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Ovo oboljenje treba poznavati, jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa. c. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. U dananje vreme psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teko razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. Neadekvatna upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici, miicne pareze i dr, to predstavlja posledice vokalnog traumatizma. Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima, neurozama straha i dr. Fonatorni automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija (pacijent apuce).

48

Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim zanimanjima (nastavnici, glumci, pevaci i dr). Lecenje je kombinovano. Vri se fonijatrijska rehabilitacija, uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Ako su u pitanju cvorici i polipi glasnica oni se, pogotovu u odraslih osoba, mogu uspeno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici - laringomikroskopiji. d. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog ivota nalaze se pod uticajem skoro svih lezda s unutranjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). Promene u glasu, hormonski uslovljene, mogu se javiti kao fizioloka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih lezda. Poznate su menstruacione disfonije u nekih ena, kada glas biva intonativno nesiguran, a ponekad i promukao. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne virilazicije glasa u ena. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus miica larinksa je oslabljen. Manje hipofunkcije nadbubrene lezde takodje dovode do zamorljivosti glasa, do slabljenja tonusa miica larinksa, a osnovni ton je prilicno dubok. Vece promene nadbubrene lezde govore za adisonizam. e. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Larinks kao generator glasa je uklonjen, a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci. Njega treba traiti na drugom mestu. Umesto pluca kao rezervoar vazduha moe da poslui gornji deo jednjaka. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. Naglim pokretima ekspiracije ovaj se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu uca jednjaka i ozvuci u drelu i ustima. Mali broj bolesnika ne moe da nauci ezofagusni govor. Kod njih se primenjuje tzv. elektrolarinks. 2. Poremecaji govora Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navrene trece, odnosno prve polovine cetvrte godine ivota. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Sledi faza gukanja u kojoj se stvaraju glasovi, formiraju se vokali, dok su konsonanti slabije izraeni. Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Dete najpre razume govor okoline, a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete raste.

49

a. Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. godine, takav poremecaj se naziva alalija (nerazvijenost govora). Uzrovi ovome mogu biti organske prirode, kao to su otecenje sluha, vida ili perifernih organa za fonaciju. Duevna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. Ukoliko okolina ne obrati panju na dete u fazi razvoja govora, on ce zakasniti. Ovakva situacija nastaje cesto kada se deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. b. Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. Prilikom izgovaranja reci, pojedini glasovi ili nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Poremecaj moe biti prolazan (tepanje u detinjstvu), a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. Otecenja u centralnom nervnom sistemu ili otecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Dislalija se moe javiti i pri poremecaju perifernih organa fonacije (usne, zubi, vilice, jezik i dr). Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se, zavisno od glasa koji je otecen, na doticno slovo grcke azbuke dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus, R-rotacismus itd). c. Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni prizvuk. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Najcei uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji drelo od nosa i da vazdunu struju usmeri kroz usnu duplju. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom prolazi kroz nos, to glasu i govoru daje unjkavi, nazalni prizvuk. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor, zapaljenjski proces u nosu i sl), vazduna struja ne moe da prodje kroz nos, govor nema nosni rezonator, te se nazalni suglasnici m, n, nj, izgovaraju kao b, d, dj. Vano je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspeno hirurki ukloniti. Dogadja se da, i pored dobro izvedene operacije, dete i dalje unjkavo govori. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju, jer je dete vec formiralo pogrene govorne modele, koje teko moe samo da ispravi, a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. d. Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Obicno nastaje posle 3. godine, pri polasku u kolu ili redje u pubertetu. Mnogo se cece javlja u muke dece. Etiologija jo uvek nije poznata. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu raznih teorija o postanku mucanja. 50

Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne moe definisati, nego se mora opisati. Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna dispozicija, rano otecenje mozga, posebni psiholoki uslovi u toku razvoja govora i uticaj sredine u kojoj dete raste. Pri fonaciji se javljaju klonicni, redje tonicni grcevi govorne muskulature. Ponekada postoje i tzv. nuspokreti (grimase na licu, pokreti nogu i ruku i sl). U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji, psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi, trankvilizanti i sl). Rezultati terapije, i pored primene razlicitih metoda lecenja, jo uvek su nezadovoljavajuci. Mucavac nije nikada potpuno izlecen, jer su uvek moguci recidivi. Na kraju treba napomenuti sledece: Fonijatrija mora veliku panju da posveti profilaksi poremecaja govora. Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar medijator. Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti. Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji poremecaja govora. Samo pomocu kompleksnog lecenja moe se ocekivati dobar rezultat i pravovremena socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. Duan Cvejic

51

VII. Dunik i dunice Anatomija, fiziologija i patofiziologija A. Klinicka anatomija Dunik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i spojeni membranom proetom miicnim vlaknima. Dejstvom ovih vlakana, traheja moe da se iri i suava. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produenje ili skracenje traheje. Na ovaj nacin traheja moe da se produi i do 4 cm. Traheja se prua od visine VI vratnog prljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog prljena. Tu se ona grana u dva bronha - bifurkacija traheje. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Duina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm, u dece oko 7 cm, a u odojcadi oko 4 cm; ira je od larinksa. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1.5 cm, a u lateralnim smerovima oko 2 cm. Njen lumen je uvek otvoren. U cervikalnom delu traheja je neto ua zbog kompresije od strane titne lezde. U toraksnom delu, ispred bifurkacije, blago je komprimira arkus aorte sa leve strane, a arterija anonima sa desne. Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim peharastim celijama. Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Desni bronh je iri i kraci od levog bronha i gotovo da predstavlja produetak traheje. Njegova duina u odraslih je oko 2.5 cm a promera je oko 1.4 cm. Racva se na bronhe za gornji, srednji i donji reanj, a ovi na odgovarajuce segmentne bronhije. Levi glavni bronh je horizontalnije poloen od desnog, mnogo je ui i dui. Njegova duina je oko 5 cm a irina oko 1 cm. Racva se na bronhe za gornji i donji reanj. B. Klinicka fiziologija Traheja i bronhi imaju vanu zatitnu, respiracijsku i fonacijsku funkciju. U traheji i bronhima nastavlja se vlaenje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona, traheobronhijalno stablo se brani kaljem od stranih tetnih materija. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. Odravajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz vazduha za disanje. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produuju i proiruju primajuci vie vazduha. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav prostor" vazdunog stuba. Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica, a ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. 1

C. Klinicka patofiziologija U fiziopatologiji traheje i bronha najvaniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha), zbog intramuralnih promena, tj. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice, kongenitalne anomalije, tumori i traume traheje i bronha), ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom, cistom, vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije, stagnaciej sekreta i teka respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih torakohirurkih operacija, kardiovaskularnih oboljenja i astme). Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune, nepotpune i ventilne. a. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh niti ulazi niti izlazi iz pluca. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim i rendgenskim pregledom pluca. Javlja se kod tumora, stranih tela i gustog sekreta. b. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice, tumora, granuloma, stranog tela ili spoljanje kompresije. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. Stenoza ne dozvoljava eliminaciju sekreta; nastaje inondacija bronha sekretom. Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zviduk u predelu stenoze. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. c. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. Ona moe da bude dvojaka. Ventilna ekspiratorna opstrukcija, koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca, a pri ekspirijumu nastaje stop pa se razvija "opstrukcioni emfizem". Najcece se vidja kod stranih tela bronha. Fizikalnim pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski, emfizem zahvacenog dela pluca. Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh, a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. Pluce kolabira, nastaje atelektaza. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. Uzroci su: tumor, strano telo, sekret.

Oboljenja dunika i dunica A. Urodjene anomalije a. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija, aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. Kod agenezije, bronh je nerazvijen, nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila. Kod aplazije bronh je rudimentaran i zavrava se slepo a kod hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. b. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao "trahealni bronh". c. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do kolapsa traheje i oteanog disanja. Pri placu i upali sluznice disanje se jo vie pogorava. d. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje oteano disanje jer se uspostavlja mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. Tako nastaje tzv. kongenitalni lobusni emfizem. Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. Do iste pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. lusoria). B. Povrede i strana tela dunika i dunica 1. Povrede dunika i dunica a. Mehanicke povrede Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. Direktne povrede nastaju pri ubodu i secenju noem, ustrela, prostrela, traheotomije, operacija na grudnom kou i jednjaku, veanja, intubacije, bronhoskopije itd. Indirektne povrede vidjaju se kod tekih trauma grudnog koa, preloma rebara, crush-a, gaenja i sudara u auto nesrecama. Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udruene sa povredama larinksa. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je guenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penuave krvi sa itanjem vazduha kroz otvor. 3

Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teke i bez hirurke intervencije smrtonosne. Pracene su pojavom tekog traumatskog oka, dispnojom, cijanozom, pneumotoraksom, hemoptizijom, potkonim i medijastinumskim emfizemom. U lecenju je najvanije da se obezbedi disanje (traheotomija, bronhoaspiracija, evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. U cilju sprecavanja infekcije daju se velike doze antibiotika. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vri se torakotomijom. Najceca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. b. Termicke povrede Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (poar, eksplozija zapaljivih tecnosti, bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). Promene mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. Uz jake bolove i promuklost javlja se oteano disanje, cijanoza a u teim slucajevima i ok. Laringoskopijom se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa, larinksa i traheje. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi smanjenja inflamacije. Po potrebi vri se traheotomija i sprovodi antiok terapija. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. Od komplikacija najcece su bronhopneumonija, edem pluca, akutno poputanje srca i akutna dilatacija eluca. c. Hemijske povrede Otecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri trovanju kausticnim sredstvima (soda, esencija) ili aspiracijom eludacnog sadraja povracenog u snu, alkoholisanosti, anesteziji i u komatoznih bolesnika. Simptomi se razvijaju vrlo brzo. Nastaje visoka temperatura, bronhospazam i edem pluca, to je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline eludacnog sadraja. Pri ovakvim povredama, samo hitna bronhoaspiracija i drenaa poloajem (glava nie u postelji), antibiotici, spazmolitici i kiseonik, mogu da ublae simptome trovanja. Poznata su i teka otecenja bojnim otrovima u ratu. U prvom redu to su zaguljivci (hlor, fozgen, difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. Ako se preivi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. Nastaje guenje, cijanoza i respiratorna insuficijencija koja moe izazvati smrt. Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane sredine. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i drela ispira 2% sol. sode bikarbone. Posle toga daju se antibiotici, antihistaminici, antitusici i simpatikomimetici. Korisna je bronhoaspiracija dok je vetacko disanje kontraindikovano.

2. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdunih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled uguenja. Dramaticnost klinicke slike tim je veca to su najcece u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teke akutne respiratorne insuficijencije. Etiologija. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcece aspiracijom, redje povredom kroz grudni ko. Do aspiracije dolazi najcece zbog nepanje, neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i nedovoljne brige o maloj deci. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji zatitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). Profesionalni faktori katkad igraju takodje vanu ulogu. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada dre igle ili eksere u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Egzogena strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska, neorganska i iva. Od neorganskih stranih tela najceca su igle, ekseri, kuglice, delovi igracaka, delovi pitaljki. Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. Vegetabilna su znatno ceca i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. etericna uljla. Takva su: pasulj, orah, graak, bob, kukuruz, kikiriki, semenke od lubenice, bundeve itd. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju, delovi zubnih proteza, papirici i plasticni predmeti. Redje se vidjaju i iva strana tela kao leptiri, ose, pijavice, ascaris lumbricoides. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. To su bronhioliti, kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova, gnoj, delovi tkiva. Patologija. Od vrste, velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadrati u larinksu, skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. Poznato je da se metalna strana tela bolje toleriu. Naprotiv, organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. vegetabilni traheobronhitis koji dovodi do teke opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. Vece strano telo moe da opturie larinks i izazove trenutnu smrt. Manja strana tela koja su prola glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog uguenja. Kod dueg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. Klinicka slika. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakterie se strahovitim nadraajnim kaljem, guenjem, cijanozom, katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i poputanjem sfinktera. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kalja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. Moe da bude prisutan lak kaalj koji se javlja u povremenim napadima. Moe da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji, ali sve u 5

svemu to je mirna faza koja moe da zavara lekara, pa se deava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni dolo do aspiracije. Odsustvo simptoma ne sme da nas zavara. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. Javlja se opet kaalj, razvija se bronhitis, atelektaza, emfizem. Mogu da se pojave i pneumotoraks, medijastinumski emfizem i dispnoja. Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije, simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. Samo se povremeno javljaju napadi kalja pa i hemoptizija. Treci manifestni stadijum To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija, apscesa, gangrene pluca i bronhiektazija. Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". Zbog izuzetnog znacaja ove materije, iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih tela. a. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo moe kompletno da opturie lumen larinksa i izazove momentalnu smrt (bolus smrt). Manja strana tela neravnih i iljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadraajni kaalj, guenje i promuklost. Ako se prvi stadijum preivi, u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece oteano disanje. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve teeg disanja jer se razvija edem sluznice. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklocu. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo, razvija se treci manifestni stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. b. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". U prvom latentnom stadijumu cuje se "balotman". To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri respiracijama udara u karinu i glasnice. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Ponovo nastaje jak nadraajni kaalj pracen guenjem. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja moe da dodje do uguenja. iljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. Ako se u ovom periodu 6

strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kaalj pracen gnojnom ekspektoracijom. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne odstrani nastaju pozne komplikacije, akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. c. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. Samo ponekad moe da se cuje zvidanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem, atelektaza pa i pneumonija. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest prelazi u drugi latentni stadijum, kada nastaje recidiviuca pneumonija. Ako se i u ovom stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum, stadijum kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces, gangrena pluca, bronhiektazije, stenoza bronha. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdunom strujom najcece ulaze u desni glavni bronh koji je iri i pod manjim uglom se odvaja od traheje. Inace, strano telo moe svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i obrnuto, tako da se simptomatologija moe da menja. Dijagnoza. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze, klinickog i rendgenolokog pregleda i bronhoskopije. Anamneza je veoma vana. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta, narocito ako su u pitanju deca. Vaan je i podatak ako neko ima recidiviuce pneumonije ili cest nadraajni kaalj, to moe da govori za opstrukciju i prisustvo stranog tela. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kalja, guenje, stridor i cijanoza. Kod stranog tela u traheji cuje se balotman, a zapaa se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a fizikalno i auskultacijski, otkrivaju se emfizem, atelektaza ili cak i zviduk iznad stranog tela zaglavljenog u bronhu. Rendgenskim pregledom moe se videti netransparentno strano telo. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma, emfizem, atelektaza, paradoksalno kretanje dijafragme). Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnocu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano, cekati na spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli". Terapija stranih tela. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Zahvaljujuci dobrim instrumentima, optoj anesteziji i vetom 7

izvodjenju bronhoskopije, moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje bronhoskopije. U nekim slucajevima, kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i vegetabilnim stranim telima koja su due stajala, treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti i izvriti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvrene traheotomije. Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. Samo jedan mali broj stranih tela ne moe da se izvadi bronhoskopijom. Tada se primenjuje hirurka ekstrakcija torakotomijom. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao dopunsko lecenje, lecenje komplikacija. Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis, iako je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. Vano je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela moe da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpuenog bronha, refleksna smrt, obostrani pneumotoraks). Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem bronhoskopske ekstrakcije u optoj anesteziji. Prevencija. Imajuci u vidu veliku ivotnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona cesta pojava u naoj narodnoj patologiji, neophodno je da se kroz popularna predavanja deci i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. Takodje bi i nastava o stranim telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proiri i na pedijatriju, internu, hirurgiju i pulmologiju. C. Zapaljenjska oboljenja dunika i dunica a. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans - Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa, traheje i bronhija karakterisano obilnim lucenjem gustog sekreta, guenjem, kaljem, cijanozom i visokom temperaturom. Najcece obolevaju deca do 4 godine, mortalitet je visok. Etiologija. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje meovita bakterijska infekcija (strepto, pneumo i stafilokoke). Javlja se epidemijski ili sporadicno. Patologija. Jak otok sluznice je veoma vaan faktor oboljenja. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na samo 2 mm. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog otecenog rada trepljastog epitela nagomilava, sui i pretvara u kao med lepljive kruste koje, delujuci kao strano telo, dovode do jo veceg guenja i uguenja. Klinicka slika. Bolest pocinje suvim nadraajnim kaljem koji lici na lave psa. Glas je promukao. Ubrzo nastaje visoka febrilnost, oteano disanje, cijanoza, uvlacenje u jugulumu i epigastrijumu. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opta intoksikacija sa poputanjem kardiovaskularnog aparata. Dijagnoza. Sumnja, postavljena na osnovu klinickih simptoma, potvrdjuje se laringotraheoskopijom, koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica se izliva gust uckasto-belicast sekret. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena, crvena, 8

prekrivena gustim gnojem i smedjeuckastim krustama, koje su lepljive. Lumen traheje a narocito bronhija jako je suen. Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis, strano telo, difterija, pseudokrup. Terapija. Terapija mora da bude urgentna. Visoke doze antibiotika irokog spektra i kortikosteroidi, proteoliticka sredstva, ator sa vlanim kiseonikom i rehidracija. Kardiotonici i analeptici u slucaju poputanja kardiovaskularnog aparata. Veoma koristi bronhoaspiracija, pa ako ona mora cece da se izvodi vri se traheotomija i preko traheostome odstranjuju sekret i kruste. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok, do 80%. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. b. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dunika najcece virusne etiologije. Predisponirajuci faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa, sinusa i drela, premorenost, prehlada i posebni makro- i mikroklimatski uslovi ivota. Bolest se karakterie nadraajnim kaljem koji je cesto bolan. U pocetku je suv a esto su prisutni bolovi potom je pracen iskaljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. C iza sternuma koji se pri kalju pojacavaju. Sluznica traheje je jarko crvena, prekrivena sluzavim sekretom. U lecenju se koriste topli napitci, aspirin i sredstva za ublaavanje kalja. Kod upornih slucajeva i temperature daju se antibiotici. Korisna je zabrana dima, duvana i pranjava prostorija. c. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dunika karakterisano hiperemijom i hipertrofijom sluznice. Oboljenje je cesto udrueno sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i bronhija, i obicno nastaje na bazi vie puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih disajnih puteva. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloeni tetnim faktorima (dim, praina, hladan i vreo vazduh). Glavni simptom je uporan suv kaalj pracen iskaljavanjem sluzavog pa i sluzavognojavog sekreta. Pored ovog hipertroficnog, postoji i atroficni traheitis koji se razvija u bolesnika sa ozenom. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se sui u fetidne kruste. Simptomi su suv nadraajni kaalj, oteano disanje i promuklost. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena sa krustama u larinksu i traheji. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u larinksu i traheji popravljaju. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija.

D. Tumori dunika i dunica 1. Dobrocudni tumori dunika i dunica Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi, lipomi, fibromi, miomi, angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). a. Adenom traheje i bronha To je tumor koji raste vrlo lagano. Ceci je u ena, redji u dece i staraca. Nekad je peteljkast a nekad na irokoj bazi, intramuralan. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraenih krvnih sudova. Rendegnografijom a narocito tomografijom moe da se otkrije senka tumora. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. Najpouzdanija je bronhoskopija. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem bronhoskopije, a ako to nije moguce onda hirurkim putem. b. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim irenjem juvenilnih papiloma iz larinksa. Teko se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja jo vecu opasnost za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokuava krioterapijom, tecnim azotom. 2. Zlocudni tumori dunika i dunica Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. a. Maligni tumori traheje Vrlo su retki i obicno su sekundarni. Ceci su u mukaraca. Predilekciona mesta su zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. Obicno se radi o planocelularnom ili o adenokarcinomu koji rano egzulceriu i metastaziraju. Osnovni simptom je nadraajni kaalj koji je pracen napadima tekog disanja. Kasnije, sa rastom tumora, oteano disanje je izraenije i bez napada kalja. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog irenja tumora na rekurens i jednjak. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona, dok se za tumore donjih partija cece primenjuje zracna terapija. Prognoza, narocito za tumore donjeg dela je loa.

10

b. Zlocudni tumori bronha Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i najceca lokalizacija malignih tumora. Najcece se javlja u mukaraca i to izmedju cetvrte i sedme decenije. Etiologija. Kao najceci etioloki faktori navode se, kancerogeni gasovi (dim kod puaca, dim iz motornih vozila i loionica), hemiske supstancije (katran, hrom, arsen, nikl), radioaktivne materije (kobalt, uranijum), pneumokonioze, hronicni bronhitis i postojanje plaa metaplazije sluznice u bronhima. Patologija. Najceci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. Sledi adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta sporo. Prema lokalizaciji karcinom moe da zahvati bronhe prvog, drugog i treceg reda (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). Karcinoma bronha iri se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre nego to su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. Limfogenim irenjem rano zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltrie medijastinum, pleuru i velike krvne sudove. Klinicka slika. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci dok se ne postavi dijagnoza. Kaalj je prvi simptom, u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ispljuvkom. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor, a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. Sa napredovanjem karcinoma sve je izraeniji osecaj stezanja u grudima, bolovi u pleckama, oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i simpatikusa). Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. Sledi opadanje u teini i opte slabljenje organizma. Dijagnoza. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje, bronhoskopija i biopsija. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja, infiltracija, atelektaza i pleuralni procesi. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor moe da otkrije, nacini biopsija ili uzme sekret za citodijagnostiku. U nejasnim slucajevima vri se i eksplorativna torakotomija u dijagnosticke svrhe. Lecenje. Hirurka terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma bronha. Vri se lobektomija ili pneumektomija. Lecenje zracenjem daje privremene rezultate a citostatici nisu ispunili ocekivanja. 11

Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. Klinicka slika, dijagnoza i lecenje isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. Stevan Cvetkovic Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurke zahvate koja ima za cilj da bolesniku olaka disanje, spase ga od uguenja, a nekada i od sigurne smrti. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga die. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vri traheotomija, a u savremenim uslovima indikacije su proirene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Lekar opte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije, kako njenu tehniku, tako i indikacije kada se ona izvodi, pa u krajnjoj nudi da je i sam izvede. Mi cemo se u daljem tekstu zadrati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opte medicine. a. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji, kao i nacin na koji se ona otvara. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji, a savremene tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju, pa se traheotomija moe vriti i u optoj anesteziji. U posebnim uslovima, kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju, ona moe da se vri i bez ikakve anestezije. Bolesnik mora biti u leecem poloaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk staviti pod ramena). Posle cicenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0.5% Novocain) u obliku romboida. Incizija na koi prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevi od Adamove jabucice pa do juguluma. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom fiksira vrat, tako da palac i srednji prst idu sa strane, a kaiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Koa se preseca zajedno sa potkonim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom, stalno palpirajuci traheju i iduci distalno od krikoida prema jugulumu. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. Pre nego to se ukae traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. thyreoideae. On moe biti manji ili veci, pa se pomice ili se resekuje i podvee. Na taj nacin smo doli do prednje strane traheje. Hemostaza mora biti potpuna. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. i 2. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Presecanje traheje se vri odozdo nagore skalpelom, ciji vrh ne sme da ulazi dublje od 1 do 2 mm u lumen traheje. Na ovaj nacin naa incizija je kontrolisana i skalpel ne moe 12

da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to tekih komplikacija. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid, jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih stenoza. Rez na traheji moe biti razlicito izveden. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica - fenestri okruglog ili ovalnog oblika lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Podvinec (1954) je preporucio rez u obliku slova Y kojim rezom se slue mnogi laringolozi. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lake uvlaci i menja. U odnosu na pravljenje otvora prednost je to se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. Kanilu drimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala), a preko te vrpce od gaze da bi zatitili ranu stavljamo zavoj. Na ovaj nacin smo zavrili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da moe slobodno disati. Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurkoj ili obicnoj traheotomiji. Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala, aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. Po pravilu to je dvostruka cev, zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. Kanila je dvostruka zato da bi se unutranja cev vadila i cistila od sluzi, a spoljna pri tome zadri svoju poziciju. Celu kanilu po pravilu menja lekar. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo vana u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama.. Kao to nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike to pre oslobodimo od kanile. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik moe da die nesmetano kroz larinks. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu, a na mestu otvora stavljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali oiljak. Oteano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da bolesnika oslobodimo kanile. Razlozi su viestruki i njihovo istraivanje i otklanjanje spadaju u domen ue specijalnosti. Tekoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre izvodjenja operacije, u toku operativnog zahvata i postoperativno. Americki laringolog Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridravali tehnickih postupaka pri traheotomiji, nece biti tekoca ni komplikacija". Kao tekoce se navode: kratak i debeo vrat, kifoza i drugi deformiteti kicme, nenormalna pozicija traheje, veliki tumori na vratu, hipertroficni istmus titnjace, izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata, kratka incizija i prejaka retrofleksija glave. Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt, hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile,

13

zapuenje kanile, potkoni emfizem, traheoezofagealna fistula, pozne hemoragije, medijastinumski emfizem, pneumotoraks, stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima, sa potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala. Najbolje je da traheotomiju vri iskusni specijalista laringolog, ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni - hirurzi, neurohirurzi, maksilofacijalni hirurzi, anesteziolozi i drugi. Medjutim, ima slucajeva kada traheotomiju moe da obavi i svaki drugi lekar, a na prvom mestu lekar opte medicine. To se deava obicno u nebolnickim uslovima, na terenu, kad je stanje bolesnika takvo da predstoji uguenje i sigurna smrt. b. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno uguenje, pa traheotomija mora da se izvri u improvizovanim uslovima. To se deava izvan operativnih sala, na terenu. Nedostaje asepsa i antisepsa, nedostaju instrumenti, anestezija i hemostaza, nedostaje strucna pomoc. Lekar mora sve da improvizuje, ali ipak da se dri tehnickih principa koji su izneti napred. Tako se navodi da se umesto skalpela moe upotrebiti depni noic, a jedan lekar opte medicine upotrebio je opancarski no. Umesto kanile mogu se staviti delovi stetoskopa, gumene ili plasticne cevi, pa cak i komad zovinog drveta. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. Medjutim, lekar je duanm da takvog bolesnika odvede to pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvriti revizija i traheotomija lege artis. Traheotomija je i laka, ali i teka operacija, to zavisi od slucaja, okolnosti u kojima se izvodi, pa i ko je izvodi. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici dolazili kasno ili su preputeni svojoj sudbini. c. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja moe da se izvede lake nego traheotomija, jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. Naziva se tako to se horizontalnom incizijom preree lig. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. Kroz napravljeni rez se uvuce ua metalna, gumena ili plasticna cev. Posle toga bolesnika treba uputiti laringologu da se napravi traheotomija lege artis. d. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi kroz larinks. U savremenim uslovima kod produene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan, dva i vie dana. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje, njenog otecenja i vrlo cesto stvaranja tekih komplikacija. Te komplikacije su: traheomalacija, traheoezofagealne fistule, teka smrtonosna krvavljenja. Poseban znacaj imaju stenoze larinksa i traheje, koje onemogucuju dekanilman, a ugroavaju i ivot bolesnika.

14

Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne moe zameniti traheotomiju, vec moe da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i omoguci operatoru da u to optimalnijim uslovima izvri traheotomiju. e. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. One obuhvataju kako one stare, klasicne, tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u gornjem delu traheje, larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok, a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u vreme opasnosti od sufokacije i uguenja. To su akutni edemi larinksa, flegmone, perihondritisi, krup, subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. Jackson. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma, luesa, karcinoma larinksa, kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa; zatim kod paraliza larinksnih miica, povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa, traheje i bronha. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patoloke fiziologije disanja, humoralne dinamike i metabolickih procesa. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" i ukljucuje se kao vana terapijska mera u reanimacijski postupak, a vrlo cesto ima i preventivni karakter. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu, zato to se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. ta je akutna respiratorna insuficijencija, zato do nje dolazi, kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskoricavanja kiseonika (O2), bilo za nedostatak precicavanja iz krvi i nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom, regurgitiranim sadrajem iz eluca, krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme, torakalne muskulature, izostanak refleksa kalja i gutanja. Kao centralnu uzroci poremecaji disajnih centara, nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnotee. Medjutim, respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udrue i jedni na druge da uticu pocev od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno, od centra prema periferiji, stvarajuci "circulus vitiosus". Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris, botulizam, tetanus, mijastenija gravis, polineuritisi i radikulitisi, encefalitisi, u neurohirurgiji traume, tumori i kome raznog porekla; u torakalnoj, kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja, a pogotovu za lekare opte medicine. 15

Putem traheotomije, bronhoaspiracije i lavae disajnih puteva i kontrolisanog pritiska, uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju tekoce u disanju i vode bolesnika u ozdravljenje. Boidar Stefanovic

16

VIII. Jednjak A. Klinicka anatomija Jednjak se protee od uca hipofarinksa, koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI vratni prljen), do kardije (IX-X torakalni prljen). Duina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. U novorodjencadi je 8 cm, na kraju prve godine 12 cm, u estoj godini 16 a u petnaestoj oko 19 cm. irina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm, na kraju prve godine 10 mm, na kraju pete 15 mm, a kod odraslih preko 20 mm. Jednjak nije podjednako irok celom duinom. Na njemu postoje tri fizioloka suenja. Prvo (gornje) suenje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida, drugo (srednje) je na mestu gde jednjak ukrtaju aorta i levi glavni bronhm, a trece (donje) suenje je na mestu gde jednjak prolazi kroz dijafragmu. Topografski jednjak se deli na cervikalni, torakalni i abdominalni. Cervikalni se protee od uca do gornje aperture toraksa. Torakalni se prua od gornje aperture do otvora na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. Ulaz u jednjak (koji se zove jo i "uce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva konstriktora drela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Lumen torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. Donje suenje (dijafragmalno suenje) je obuhvaceno miicnim vlaknima dijafragme koje neki autori nazivaju freniko-ezofagealnim miicem. Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja, zid jednjaka se sastoji iz mukoze, submukoze, miicnog sloja i fibroznog omotaca. Mukoza jednjaka predstavlja produetak plocasto slojevitog epitela hipofarinksa koji ne oroava. Na kardiji, ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice eluca. Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana. Miicni sloj ima dva sloja, unutranji cirkularni i spoljanji longitudinalni. Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziolokom suenju to predstavlja slabu tacku jednjaka. Na tom mestu izmedju konstriktora drela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo stoji oko jednjaka, to mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga okruuju. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne lezde. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i eludacne lezde, pa se govori o ektopiji sluznie eluca. Sekret koji stvaraju lezde jednjaka omogucava laki transport hrane i titi sluznicu jednjaka od otecenja.

B. Klinicka fiziologija Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u eludac. Pored ove funkcije, funkcije akta gutanja, jednjak ucestvuje i u povracanju, podrigivanju a i formiranju ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i eludac. Akt gutanja se moe podeliti na tri faze: oralnu, faringealnu i ezofagealnu. Oralna faza obuhvata vakanje i natapanje hrane pljuvackom, kojom prilikom se formira bolus elipticnog oblika. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se bolus prema hipofarinksu. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida drela i podie gore. Na taj nacin farinks se iri i stvarajuci negativan pritisak aspirie bolus. Podizanjem larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika sputa se epiglotis preko lumena larinksa a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju, to sve titi larinks od ulaska hrane u njegov lumen. Pri gutanju, hrana ne ulazi u nos zato to se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid drela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. Pri ovome i gornji konstriktor drela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito, ubacivanjem bolusa u uce jednjaka. Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. To se deava kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka, usled fizicke ili hemijske iritacije sluznice. Ezofagealna faza. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz gornju trecinu jednjaka. U donje dve trecine hrana se sporije krece, nastaje spora ezofagealna faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. Peristaltika se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji muskularnih slojeva jednjaka. Ako je inervacija otecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. Prolaz hrane kroz dijafragmno suenje je sinhrona radnja. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi to omogucava transport hrane u eludac. Poremecaj ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). Centar za gutanje nalazi se u produenoj modini. Jednjak je inervisan od strane vagusa. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus, glosofaringeus i vagus (n. laryngeus superior) a centrifugalni, facijalis, hipoglosus, vagus i glosofaringeus. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja, gutanje postaje oteano ili hrana zapada u larinks. Povracanje je akt suprotan gutanju. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka to se manifestuje pranjenjem sadraja eluca i bolovima u jednjaku, grudima i trbuhu.

C. Klinicka patofiziologija a. Disfagija Oteano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i moe da se krece od lakih smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. Disfagijske smetnje mogu da budu ezofagealne i ekstraezofagealne. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu jednjaka, npr. strana tela jednjaka. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka, kao kod kongenitalnih anomalija, urodjenih i stecenih stenoza, traheo-ezofagealnih fistula, povreda zida jednjaka, zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku, benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. Takodje razni pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima, deformacijama kicme, dijaframalnom hernijom ili vaskularnim ringovima, dovode do disfagijskih tegoba. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa, adenoidne vegetacije), usne duplje (rascepi nepca, oboljenja zuba, desni i usana), farinksa (hipertroficne tonzile, tumori, apscesi, angine) i larinksa (edemi larinksa, tumori, tuberkuloza, lues). b. Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka, tj. hrane koja nije ni dospela u eludac, jeste regurgitacija. Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao to su kardiospazam i divertikulumi. Kod divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja, a kod kardiospazma regurgitacija moe nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. c. Haematemesis Povracanje svee krvi moe da potice ne samo iz eluca vec i zbog promena u zidu jednjaka. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka, karcinom, povrede jednjaka. Hematemeza moe ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. d. Refluks Vracanje hrane iz eluca u jednjak moe da bude uslovljeno raznim promenama u predelu kardije i dijafragmalnog suenja jednjaka. Refluks moe da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa, a javlja se i kao tzv. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije.

Oboljenja jednjaka A. Urodjene anomalije jednjaka a. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi, aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udruena je sa drugim anomalijama, kardiovaskularnim ili pulmonalnim. Usna duplja zavrava se slepo, a izmedju nje i eluca moe da postoji vezivno-muskularna traka. b. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izraena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i moe da ima nekoliko varijanti. Najcece se gornji deo jednjaka zavrava slepo u obliku vrece. Povlacenjem netransparentnog tankog katetera, a pri rendgenskom pregledu, konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. Lecenje je iskljucivo hirurko, jer novorodjence ne moe da se hrani pa ni da preivi. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa upljinom traheje i to obicno u visini karine. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje, levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do uguenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije, pa se mora to pre hirurki zbrinuti. Ceca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo zavrava slepo kao vreca. U tom slucaju gastricni mehur je izraen, jer postoji komunikacija sa trahejom. Postoji jo jedna varijanta, dodue redja, a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dunika ili bronha. U svim ovim slucajevima, vec kod prvog podoja, odojce pocinje jako da kalje zbog ulaska mleka u disajne puteve, to je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. c. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak moe da postoji ponekad celom duinom a nekad samo u pojedinim delovima, u vidu cisticnih formacija. Cesto su ove anomalije bez simptoma, pa se obicno slucajno otkrivaju. Ako prave bronhopulmonalne smetnje, moraju se operisati. d. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcece se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u duini od jednog do nekoliko santimetara. Kod drugog oblika rec je o tzv. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. 4

I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da hrani neto cvrcom hranom, tj. oko petog-estog meseca ivota. Tada nastaju disfagijske smetnje i regurgitacija, a katkada i opstrukcije jednjaka. Dete se slabo hrani, slabo napreduje, mravi. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta, konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Iznad stenoze vidi se proirenje jednjaka. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta granulacijama koje lako krvave. Lecenje ovih stenoza sprovodi se buiranjem. Vezivno tkivne stenoze se tee dilatiraju, a mekane mnogo uspenije. c. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao eludac u grudnu duplju tako da se jedan njegov deo nalazi iznad, a drugi ispod dijafragme. Zbog ovoga nastaju teke smetnje u ishrani, povracanje, regurgitacija, bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. I ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvrcu hranu. Rendgenskim pregledom otkriva se eludac u obliku pecanog sata. Ezofagoskopski se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraenim ezofagitisom i stenozom kardije. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurka intervencija. Stevan Cvetkovic B. Povrede i strana tela jednjaka 1. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih korozivnih sredstava. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i miicni zid) zavisi klinicka slika, simptomatologija, tok i ishod bolesti. Svaka lezija zida jednjaka u celini predstavlja vrlo teku povredu, cesto opasnu po ivot. a. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema zidu (strana tela, endoskopski instrumenti: tubus, buije, aspiraciona cev). Strano telo moe da perforira jednjak ako je otro, sa secivom, ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske intervencije posebno u patoloki promenjenom jednjaku (oiljne stenoze, narocito dvojne i multipne). Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udruene su sa povredama zidova i sadraja grudnog koa. Izazvane su vatrenim orujem (strelne) ili hladnim (ubodne) orujem. Spontana ruptura jednjaka je retka, cesto udruena sa perforacijom eluca, deava se za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neuroloka oboljenja). 5

Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom, znacajna je cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces, nema ulogu "odbrambenog bedema". Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. Infekcija se vrlo brzo iri i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. Klinicka slika perforacije jednjaka obeleena je sledecim lokalnim simptomima: intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se iri prema ledjima; oteano gutanje; povracanje sukrvicavog sadraja. Ako je povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka, emfizem je prisutan u medijastinumu, a kod povrede abdominalnog dela, vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radioloka). Opti simptomi su posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura, oteano disanje, ubrzan puls, postepeno se razvija klinicka slika oka sa znacima opte intoksikacije. U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vrena endoskopska intervencija. Lekar moe da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu, za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje, fos rut), ali ezofagoskopija nije poeljna ako su se razvile komplikacije. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno, a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. Kao kontrastno sredstvo, koje se izuzetno upotrebljava, koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. Glavni pravci lecenja su: borba protiv oka i infekcije. Narocito je vana primena antibiotika irokog spektra u velikim dozama. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurkom intervencijom (gastrostomija, laparotomija, torakotomija sa drenaom medijastinuma, cervikalna medijastinotomija). Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna, nekada je bila po pravilu smrtonosna. Danas je poboljana zahvaljujuci antibioticima, ali i uslovima koje je stvorila moderna hirurgija. b. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcece jake baze i kiseline) i njihovog dejstva na tkiva jednjaka. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih, ili namerne u samoubilacke svrhe. Teina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva, ali i od okolnosti u kojima su nastale. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek tee (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). Kod normalnog akta gutanja najtee promene se deavaju izmedju II i III fiziolokog suenja, a kod poremecenog akta gutanja izmedju I i II suenja. Korozivne povrede cesto su smrtonosne. Patoloko-anatomske promene najcece su lokalizovane u jednjaku ali nisu potedjeni ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja, drelo, eludac, creva). U jednom broju bolesnika nastaju otecenja u larinksu, traheji i bronhima, otuda ih u takvim slucajevima nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. 6

U zavisnosti od teine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patoloko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena otecenja: I stepen - hiperemija, natopljenost i edem sluznice; II stepen - nekroza epitela; III stepen - nekroza sluznie, krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. Znacajne su takodje patoloko-anatomske promene na udaljenim organima (bubrezi, jetra, srce, pluca). Lokalne patoloke promene u svojoj evoluciji prolaze kroz vie patolokih stanja i to: nekroza, ulceracija, stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje oiljaka. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). Baze stvaraju kolikvacionu, a kiseline koagulacionu nekrozu. Zato se tee lokalne promene kod baza. Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. Narocito se razvija glomerulonefritis i bronhopneumonija. Dejstvoma baza, cece no kod kiselina, dolazi do nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. Klinicka slika zavisi od teine lokalnih otecenja jednjaka i otecenja drugih organa. U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva, u optem stanju podredjenog dominira ok (pad tenzije, ubrzan, jedva pipljiv puls). Bolesnik je adinamican, apatican. Od lokalnih simptoma, prisutan je intenzivan bol u grudnom kou ili abdomenu, oteano i bolno gutanje, povracanje sadraja eluca, koji je pomean sa korozivnim sredstvom. U povracenom sadraju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. U daljem toku bolesti, zbog sekundarne infekcije u lokalnim patolokim promenama, prisutna je visoka temperatura, koja moe biti i rezultat razvoja medijastinitisa, pleuritisa, bronhopneumonije i glomerulonefritisa. Akutna faza bolesi traje vie sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Opte stanje je znatno bolje. Gutanje je oteano, ali ne mora da bude bolno. Medjutim, zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. Bolesnici gube na teini. Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. Posle zavrene epitelizacije lezija u jednjaku, u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama, po pravilu, formiraju se kao trajna posledica oiljne stenoze (jedna, dve ili vie). Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama, ali s obzirom da su patoloke promene u ovih lake, moguce je izlecenje bez stenoze. Formirane oiljne stenoze predstavljaju hronicnu fazu bolesti. Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izraena disfagijom. Oteano gutanje je u razlicitom stepenu, od lakih smetnji do tekih i potpune nemogucnosti peroralne ishrane. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. Dijagnoza bolesti je laka, kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. Tee je kada ovog podatka nema. Ipak, uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta.

Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izraavaju lezije lakeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i drelu (hiperemija, deskvamacija epitela, edem sluznice i uvule, fibrinske naslage). Medjutim, ako nema ovih promena ne znaci da jednjak nije povredjen. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. Ona se ne radi prvih nekoliko dana, zbog tekog opteg stanja bolesnika i da ne bi dolo do perforacije vec teko otecenog zida jednjaka. Zbog toga opti klinicki tok bolesti odredjuje vreme prve ezofagoskopije, a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se zavretak epitelizacije. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne moemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. Medjutim, posle formiranja oiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima vie od jedne, narocito kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne moe da se provede ni tubus najueg kalibra, ezofagoskopija je tada nedovoljna. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje. Terapija. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv oka i infekcije. Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike, analeptike, kardiotonike. Odmah se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fizioloki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa vitaminima). Hospitalizacija je neophodna. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. Kod povreda kiselinama posebnu panju obratiti na funkciju bubrega. Kod pojave oligurije, anurije, povecanja ureje, potrebno je primeniti dijalizu. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca, srca, jetre), te prema razvoju odredjenih patolokih stanja (bronjopneumonija, miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. Radi odravanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan, stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna buija, a ako je ishrana gutanjem onemogucena, stavlja se nazo-gastricna sonda. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. Posle parenteralne, koja treba da traje to je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kaastom hranom u vie dnevnih obroka. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca, ostaje da se uradi gastrostomija i tako obezbedi kvalitetna ishrana. No, gastrostomija nije poeljna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda eluca. Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici irokog spektra u velikim dozama i dovoljno dugo, sve dok se ne zavri epitelizacija lezija. Primena kortikosteroida je korisna, posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje oiljnih promena. Medjutim, sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadraju imaju krvnih primesa treba biti obazriv, s obzirom na mogucnost pospeavanja krvavljenja. Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje, moe doci do tekih smetnji u disanju, pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. Naalost, kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teke oiljne stenoze.

Kada posle zavrene akutne faze bolesti ostanu formirane oiljne stenoze, mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. Stenoze se ire specijalnim plasticnim naprava, koje se nazivaju buijama. Otuda metoda nosi naziv buiranje. Buije su razlicitog kalibra. Buiranje moe da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. Moe biti peroralno i retrogradno. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. U pocetku se sprovodi svakih 7 dana, kasnije u redjim intervalima, sve dotle tok se ne uspostavi u jednjaku lumen takve irine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci nacin. Buija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. Kod ekscentricnih stenoza, narocito duplih i viestrukih, posebno u male dece, vri se retrogradno buiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim buijama. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. Pacijent guta konac i on se izvuce kroz gastrostomu, za njega se vezuje buija. Krajem konca koji je ostao ispred usta, povlace se buije kroz jednjak i tako vri dilatacija stenoze. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje od perforacije. Buiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka, ostaje mogucnost operativnog lecenja oiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. 2. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i drelu je jedini normalni prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u eludac. Medjutim, ako hrana (najcece u komadima) i sve ostalo to ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka, smatramo ih stranim telima jednjaka. Strana tela oteavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka, odnosno ishranu. Strana tela u jednjaku najcece zastaju slucajno, izuzetno ih namerno uzimaju psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici). Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline, oiljne stenoze posle korozivnih povreda, kod divertikuluma) ili kod raznih neurolokih oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. Ipak, i bez ovih patolokih stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta; nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i noenje proteze); nepanja pri vakanju i gutanju; halapljivost; nepotrebno i nepoeljno dranje raznih predmeta u ustima - sve su to razlozi koji dovode najcece do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela u jednjaku. Od hrane najcece zastaje nesavakano meso, neprepoznata kost u mesu. Od ostalih predmeta najvie je metalnog novca, razne znacke, delovi igracki, dugmad itd., a u odraslih zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode, velicine i oblika. Ako postoji stenoza, strano telo zastaje ispred nje, ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziolokog suenja ili u njemu, izuzetno ispred kardije.

Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela, ali i od stepena nastale opstrukcije u jednjaku. Tako potpuna opstrukcija pri pokuaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja, opstrukcija do regurgitovanja i povracanja. U klinickoj slici dominira disfagija, koja moe biti od najlakeg stepena do najteeg, kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). Pored disfagije, katkada je prisutan i bol za vreme gutanja (odinofagija). Medju prve znake, neposredno posle zastajanja stranog tela, javlja se strah od uguenja. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. To se deava kada nastane potpuna opstrukcija lumena jednjaka, pa pljuvacka ne moe da otice prema elucu. Prelivanje zaostale pljuvacke u larinks, provocira kaalj. Hipersalivacija je narocito vaan simptom u dece (dete "bali", a ranije to nikada nije cinilo), pa zajedno sa odbijanjem hrane, treba da nas uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. Takodje cesto je u dece moguca i respiratorna simptomatologija izraena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo, moguca je pojava bola u projekciji larinksa, iza sternuma sa irenjem prema pleckama, u epigastrijumu. Bol je slabog intenziteta, njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice, vrlo jak bol upucuje na mogucu perforaciju zida. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike. U slucajevima pozitivne anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. Tekoce nastaju kada je anamneza nesigurna ili negativna, a to je najcece u dece. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku sliku. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenoloku obradu i ezofagoskopiju. Rendgenoloka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka, medijastinuma, ali i donjih delova digestivnog trakta. Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. Sem sasvim izuzetnih slucajeva, kada mora da se hirurki pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija, torakotomija), sva strana tela vade se ezofagoskopski. Tako je ezofagoskopija najcece dijagnosticka i istovremeno terapijska metoda. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opta ili lokalna). Poto se tubusom pridje stranom telu, zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. Nikada se ne sme da pokua nasilno proguravanje stranog tela prema elucu, jer se ne zna ta je ispod stranog tela, pa moe doci do nepoeljne perforacije. U zavisnosti od stanja sluznice, koja moe biti otecena od stranog tela ili za vreme vadjenja, odredjuje se poseban reim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije.

10

Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (otro, iljato, secivo), ili za vreme endoskopske intervencije. Ranija oboljenja jednjaka potpomau i olakavaju nastajanje komplikacija, kao i inklavirana strana tela. Lake komplikacije su izraene lokalnim ezofagitisom, a teke perforacijom jednjaka i medijastinitisom. C. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. Nespecificna su bakterijske ili virusne etiologije. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. a. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Laki oblici ovog oboljenja, kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim procesom (hiperemija, edem), verovatno su ceci nego to se postavlja dijagnoza. Prati zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Moe da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. U svim ovim slucajevima patoloke promene zahvataju sluznicu jednjaka po pravilu celom duinom. Bolesnik se ali na disfagijske tegobe lakeg stepena, moe doci do regurgitacije uzete hrane ili do povracanja. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku, koji najcece nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela, endoskopke intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces, flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. U klinickoj slici pored simptoma od strane jednjaka (bol, disfagija, odinofagija), prisutni su i drhtavica, a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka, predstavljaju vrlo teka oboljenja, jer su moguce ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka, mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ishrane. Medijastinotomija i drenaa cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja. b. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) U patoloko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadraujuci faktori u duem vremenskom periodu, kao to su alkohol, duvan i neki zacini. Bolesnici imaju disfagijske tegobe, pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku, njeno raspadanje i tetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza razlicite etiologije). Iznad stenoze zid jednjaka se iri, sluznica postaje tanja, a raspadni

11

produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. U ovih bolesnika takodje postoje difagijske tegobe, osecaj pecenja, ali je izraeniji simptom regurgitacije hrane. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. Kod hipertroficnog oblika sluznica je hiperemicna sa izraenim naborima, a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa). Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja, moguca je klinicka sanacija. c. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika, posebno kod hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika, dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku, kao i u drugim organima. Najceci uzrocnici su: Candida albicans, actinomyces, blastomyces. U ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaa (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). Simptomatologija nije sa nekim posebnim obelejem. Uz moguce povracanje, javljaju se bol i lake disfagicne smetnje, a pristuno je opte loe stanje bolesnika zbog neke hronicne bolesti. Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin, vana je i preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Podrazumeva se obustava antibiotika, ako to dozvoljava osnovno oboljenje. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji, drelu i jednjaku, cime se stvaraju nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja. d. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje, uvek je sekundarna, javlja se u svim oblicima. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. Lecenje tuberkulostaticima je uspeno. Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata, pa samo biopsija i histoloki pregled mogu da verifikuju lues. Diferencijalno dijagnosticki u tom stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze, sa svim njihovim klinickim karakteristikama. D. Druga oboljenja jednjaka a. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje eludacnog ulkusa dejstvom eludacnog soka, u donjoj trecini jednjaka, stvara se ulkus jednjaka. Karakterie ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama.

12

Pominje se vie faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. Navode se: prisustvo ektopicne eludane sluznice u najniim delovima jednjaka i refluks eludacnog sadraja u jednjak. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teko ga je odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa eluca). Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja i neposredno posle uzimanja hrane kao i u leecem poloaju. Javljaju se disfagijske smetnje, regurgitacija, izuzetno hematemeza u lakem stepenu. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. Znacajan je tako isto i ezofagoskopksi nalaz. Lecenje je konzervativno i hirurko. Danas postoje brojni preparati koji uticu na smanjenje lucenja eludacnog soka, kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. Po izlecenju ulkusa ostaje oiljna stenoza. Hirurko lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. Hirurko otklanjanje ulkusa, ali i sprecavanje refluksa eludacnog soka, su ciljevi operativnog zahvata. Reim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne vanosti (treba izbegavati sve ono to utice na hipersekreciju eludacnog soka). b. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno, ograniceno proirenje zida jednjaka. Mogu biti urodjeni i steceni. Razvijaju se na svim delovima jednjaka, ali predilekciona mesta su gornja i srednja trecina. Simptomatologija i klinicki tok zavise od irine lumena otvora divertikuluma, poloaja otvora, kao i velicine divertikuluma. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane, njeno zadravanje i nemogucnost povratka u jednjak, pritisak na jednjak i okolne organe. Manja pojedinacna proirenja ne stvaraju smetnje, medjutim, veliki divertikulumi daju trajne i vrlo neprijatne tegobe. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patoloko-anatomskom i klinickom smislu. Nastaje na zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice, na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca drela - Lanier Hackerman-ov trougao). Po mestu nastanka pripada hipofarinksu, ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se vie faktora. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni dep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proirenje zida jednjaka; drugi je poremecaj u oputanju krikofaringealnog miica pri gutanju, pa konsekutivno snano povecanje pritiska zalogaja na 13

zadnji zid hipofarinksa. U svakom slucaju nastaje vrecasto proirenje zida jednjaka koje sve vie narasta i sputa se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. Zid divertikuluma je tanak, sastavljen od sluznice, podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv - lani divertikulum). U tako formirano proirenje ulazi hrana, potpuno pranjenje divertikuluma je nemoguce, pritisak hrane utice na stalno uvecanje i irenje divertikuluma, a njegov zid postaje sve istanjeniji. Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija, regurgitacija i foetor ex ore. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma, to je veci to je gutanje tee (pritisak na zid jednjaka). Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. Foetor ex ore je permanentan. Pulzioni divertikulum Nastaju najcece u donjoj trecini jednjaka, otuda nazivi epifrenicni i supradijafragmalni. Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida jednjaka. Stalni pritisak hrane razvlaci zid, uvlaci se sluznia i tako se stvara proirenje. Mogu biti solitarni i multipli. Uopte uzevi pulzioni divertikulum je redji, kada je mali ne stvara tegobe. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje, regurgitaciju nesvarene hrane, foetor ex ore. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i neto ispod bifurkacije traheje. Najceci etioloki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih lezda. Po izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo jednjaka, pa tako nastaje vrecasto proirenje sa otvorom prema dole. Ovaj divertikulum je sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije oteana. Zbog poloaja otvora hrana ne ulazi u proireni deo (sem izuzetno u leecem poloaju i za vreme povracanja, ali se i tada ne zadrava). Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kaalj, zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidiviucim bronhopneumonijama. Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze, radioloki i ezofagoskopski. U svim slucajevima disfagijskih tegoba, regurgitacije nesvarene hrane, foetora ex ore, treba uraditi rendgen pasau jednjaka. Kontrastno sredstvo ispuni proireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i irina lumena otvora divertikuluma. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida divertikuluma i to narocito kod pulzionih. Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurko i to onih vecih sa izrazitim, stalnim i neprijatnim tegobama. Vri se podvezivanje i odstranjenje proirenog dela jednjaka. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" toleriu svoje stanje. 14

c. Proirene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju vane anastomoze izmedju vene porte i sistema vene kave inferior. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre, ascit, sindrom hepato-splenomegalije, tromboza vene porte), dovode do povecanog pritiska u venama jednjaka i tako nastaje proirenje submukoznog venskog spleta. Povecani pritisak u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni tetni faktori na sluznici jednjaka (refleks eludacnog soka, ezofagitisi) sa druge strane, dovode do prskanja zidova vena. U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte, glavni simptomi proirenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza, melena). Proirene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza, melena), radiografija jednjaka i ezofagoskopija. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proirene vene u jednjaku. U radiografiji jednjaka, u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu brojanica, koja odgovara proirenjima submukoznog venskog pleksusa. U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici, plavicaste boje. Medjutim, ezofagoskopija moe da provocira rupturu proirenih vena, te nije preporucljiva u bolesnika koji su u tekom stanju zbog osnovnog oboljenja. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom), davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog oboljenja. Hirurka terapija u principu vri premocavanje varikoziteta. d. Poremecaji motiliteta jednjaka Poremecaji motiliteta jednjaka izraavaju se na dva nacina kao: hiper- i hipomotilitet. U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije, a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili takodje iznenadni grc kardije. Ove pojave se u bolesnika deavaju u intervalima bez jasnih povoda i nepoznate su etiologije. Oboljenje se javlja cece kod nervoznih osoba. Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake, simultane, ponovljene i produene kontrakcije jednjaka. Moe, ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. Medjutim, iznenadni akutni spazam kardije moe da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakeg stepena. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teke disfagijske smetnje. Bol moe da lici na tipicne stenokardije. Javlja se za vreme gutanja, uzimanja hrane, ali i bez toga, iznenada u snu probudi bolesnika.

15

U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. a. Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. Karakterie se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). Kao posledica dueg trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjanjena, ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja; spazam muskulature kardije; poremecaj sinhronizacije pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja, degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. Razvoj bolesi je vrlo spor. U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske tegobe u lakem stepenu, da bi kasnije disfagija postala sve izraenija. U potpuno razvijenoj klinickoj slici, izraeni su: disfagija (sve vie stalnija i u teem stepenu), regurgitisanje hrane, podrigivanje, foetor ex ore, osecaj pritiska iza sternuma. Zbog pritiska proirenog jednjaka sa ostacima hrane u njemu, razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija, oteano disanje). Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na teini. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoranjem. Radioloki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. U kasnijem toku bolesi, dilatacija je izrazita sa konusnim suenjem prema kardiji. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proirenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom, strana tela i stenoze druge etiologije. Terapija je konzervativna i hirurka. Buiranjem se postiu dobri rezultati. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurkom lecenju. Najveci uspeh obezbedjuje Heller-ova operacija (vri se dvostruka kardiotomija). E. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. A) Dobrocudni tumori jednjaka Benigni tumori su retki (papilomi, angiomi, lejomiomi). Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izraena disfagijom i regurgitacijom hrane. Dijagnoza je radioloka i ezofagoskopska. 16

Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. Zlocudni tumori jednjaka Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom, a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. Karcinom ezofagusa je najceci maligni tumor jednjaka. Po pravilu uvek je planocelularnog tipa. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. Ostala predilekciona mesta su fizioloka suenja. Od spoljanjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka navode se: estoka alkoholna pica, duvan, otri zacini, pretopli cajevi. Javlja se u zrelom ivotnom dobu oko 50. godine u oba pola, priblino isto. Patoloko-anatomski oblik je najpre infiltracijski, zahvata kruno ceo zid jednjaka, kasnije ulcerie. Bolest se razvija postepeno, a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suenja u jednjaku. Glavni simptomi su: disfagija, koja postepeno progredira do afagije. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kaastu a kasnije i tecnost; odinofagija; katkada bol iza i ispod sternuma; zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak; moguca je regurgitacija hrane; foetor ex ore (zbog raspadanja hrane, ali i nekroza egzulcerisanog tumora). Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne teine i to kako zbog pothranjenosti, tako i zbog opte intoksikacije kancerskom bolecu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, rendgenografije i ezofagoskopije. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj teini. Radiografija ukazuje na suenje jednjaka sa nepravilnim, reckastim crteom sluznice. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suenja, infiltracija i eventualna egzulceracija. Za vreme ezofagoskopije izvri se biopsija tumora radi histoloke verifikacije. Biopsija moe biti oteana kod intramuralnih, ne-gzulcerisanih tumora. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurko i to samo u ranoj fazi bolesti. Vri se odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. U svim slucajevima eksteriorizacije procesa na okolne organe, sa regionalnim i udaljenim metastazama, lecenje se sprovodi zracenjem i citostaticima. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. Bolesnici umiru od medijastinumskih i plucnih komplikacija u tekoj kaheksiji. Miroslav Djordjevic

17

IX. Vrat A. Klinicka anatomija Vrat je cilindrican, u proseku 8 cm dug. U malom prostoru smeteni su: organi, krvni i limfni sudovi, ivci, miici, fascije i skelet. Najcece, svi nabrojani elementi samo prolaze kroz vrat - iduci od glave ka grudnom kou ili obrnuto. Pojedini anatomski elementi pruaju se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni elementi. Svi anatomski elementi vrata, smeteni su u dve regije: zadnjoj tzv. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. Granicu izmedju dve navedene regije cini zamiljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. Za otorinolaringologiju, mnogo je vanije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju, iz prakticnih razloga, ovaj deo vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior), koja se nalazi izmedju dve sredinje - sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). Granice ovih regija se jasno uocavaju i na ivom coveku, gde sternokleidomastoidni miic predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije - centralnoj i dve lateralne. U prednjem predelu vrata, sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. Povrna, srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). Najpovrnija, lamina superficialis, prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od koe je odvojena samo potkojem i potkonim miicem vrata (platizmom). Srednja fascija je zategnuta izmedju dva omohioidna miica, dok duboka, pretkicmena fascija prekriva duboke miice ove regije, koji se nalaze ispred kicmenog stuba, ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog prljena. S obzirom na poloaj njenog donjeg kraja - u grudnom kou, ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" du koje se pojedinacne bezazlene infekcije vrata mogu proiriti u medijastinum i izazvati po ivot opasne komplikacije. Svojim parnim produecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata, zajedno sa ostale dve, gradi medjufascijalne prostore vrata. Vaniji od njih su: sredinji prostor - spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan, vratni deo dunika, drela i jednjaka kao i titna lezda i vilaca (timus). Vec je delom pomenut, retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane drela, duboke fascije vrata i njenih produetaka (septum longitudinale)), kojim je moguce direktno irenje infekcije iz vrata u medijastinum, bez anatomskih prepreka. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi, karoticni (vagina carotica), u kojoj se nalaze veliki krvni sudovi vrata (a. carotis communis i v. jugularis interna). Zahvaljujuci ovom prostoru, pokreti glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. Vrat, za razliku od grudnog koa i abdomena, ima spoljnu i unutranju simetricnost. Naime, u odnosu na sredinju liniju (koja se moe povuci od vrha brade ka sredini incisurae jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. Dakle, ne samo zidovi, vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi, miici, ivci. Otuda se pri hitnim hirurkim intervencijama na larinksu i traheji, ovima najsigurnije prilazi sredinjom linijom, na kojoj i anatomski postoji "linea alba" - produetak slicne tvorevine na abdomenu i grudnom kou. I ovde, na beloj liniji, gotovo nema sem fascijalnih elemenata, drugih koji se pri brzoj hirurkoj intervenciji (traheotomiji npr.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. 1

Ovo utoliko pre, to se prakticno svi elementi vrata pruaju paralelno sredinjoj liniji vrata vertikalno, na dole i na gore. B. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne. a. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). To je kanal kojim pupoljak titne lezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto, posle cega on u celini involuie. Medjutim, moe ostati prisutan celom svojom duinom, ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih depova na bilo kom mestu du puta migracije titne lezde, od foramen-a coecum-a do juguluma. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koi vrata ili u farinksu, formiraju se fistule. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. Vrlo je vaan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. Ako je duktus jo uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida, moe da bude obuhvacen hioidom i tada se pri operaciji mora resekovati hioidna kost. U protivnom dolazi do recidiva. Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase neposredno uz srednju liniju vrata, iznad ili ispod hioidne kosti. Velicine su oko 1 x 1 cm do 5 x 3 cm. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kou vrata. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi, dermoidni tumori, i lateralne ciste i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan poloaj. Lecenje je hirurko. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Ukoliko hirurki zahvat nije bio radikalan, dolazi do recidiva. b. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se jo i branhiogene, jer nastaju usled poremecaja razvoja krnih lukova. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. i 4. krni luk. Ovaj sinus normalno obliterie, ali greke u njegovoj obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. 1. Cysta branchiogenes - predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljanjom sredinom. 2. Spoljni sinusi - kada branhiogena cista komunicira sa koom na vratu.

3. Unutranji sinusi - kada cista komunicira sa farinksom. 4. Fistula - kada branhiogena cista komunicira sa koom i sa farinksom. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit. Ciste su cece od fistula. Jednostrane su, elasticne konzistencije i bezbolne. Lee u dubini vrata u predelu sternokleidomastoidnog miica. Mogu maligno alterisati. Otvori fistula na koi vrata nalaze se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcece na granici srednje i donje trecine. Lecenje je hirurko i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. C. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu Dobro poznavanje limfne mree ove regije ima veliki klinicki znacaj, jer se tim putem ire iz predela uva, nosa i grla razni patoloki procesi u prvom redu maligni. Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: Mastoidna ili retroaurikularna grupa - Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave, zadnje povrine une koljke i zadnjeg zida spoljanjeg slunog hodnika. Parotidna grupa - Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne lezde. Primaju limfu iz gornjeg dela lica, gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela spoljanjeg uva. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do est cvorova postavljenih du donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne lezde. Primaju limfu iz nosa, sredine cela, obraza, gornje usne, lateralnog dela donje usne, sredine jezika, gingive, bukalne sluznice i dela nepca. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. Submentalna grupa sadri tri do cetiri limfna cvora smetena izmedju prednjih delova oba digastricna miica. Oni primaju limfu iz donje usne, vrha jezika, donjih inciziva, prednjeg dela poda usne duplje i koe brade. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrtaju u srednjoj liniji tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. Retrofaringealna grupa sadri 1 do 10 cvorova. Smeteni su ispred prevertebralne fascije u visini atlasa. Dobijaju limfu iz sluznice nosa, nazofarinksa, sinusa, zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove. Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvaniju grupu cvorova na vratu, poto prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i povrne limfne cvorove vrata. Duboki lee uz samu venu jugularis internu. Dobijaju limfu iz parotidnih, submentalnih, submandibularnih cvorova,

iz predela orbite, nosa, farinksa, gornjeg dela jednjaka, traheje, larinksa i titne lezde. Povrna ili spoljna grupa lei lateralno od dubokih i neto iza ovih, tj. iza sternokleidomastoideusa. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova, koe vrata i epifarinksa. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja irenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. Na taj nacin nastaju tzv. regionalne metastaze u nodulusima limfnih lezda, koje se u TNM sistemu obleavaju sa N. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju irenje celija u udaljene organe: pluca, kosti, jetru, mozak itd. Maligna adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije primarno nalazite jo nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. Limfni cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog irenja svih malignih tumora sa podrucja ORL. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histoloke gradje, kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mreu, to se skoro svi maligni tumori ove regije odlikuju sklonocu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. U tome prednjace tumori nazofarinksa. Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju. Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvrci, to se oseti palpacijom, zatim rastu, postaju vidljivi i manje pokretni. Katkada dostignu ogromne razmere. Bez obzira na velicinu limfnog cvora, njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu, govori sigurno za malignitet. U daljoj evoluciji proces zahvata kou i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva, klinicki i histoloki. Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu a narocito kod odraslih, zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi). Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. Konacna dijagnoza postie se biopsijom i histolokom analizom primarnog tumora cim se otkrije. Ako se ovaj ne otkrije, to je moguce u oko 7% slucajeva, tek tada se vri biopsija lezde. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom lezde na vratu, bez navedenih prethodnih pregleda. Mirjana Spalajkovic