OROFARINKS

SADR@AJ:
Str. ANATOMIJA FARINKSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @DRELO - FARINKS (PHARYNX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMIJA USNE [UPLJINE (CAVUM ORIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMIJA PLJUVA^NIH @LEZDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIZIOLOGIJA USNE [UPLJINE I @DRELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EMBRIOLOGIJA USNE [UPLJINE I @DRELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KONGENITALNE ANOMALIJE USANA, USNE [UPLJINE I @DRELA . . . . . AKUTNI FARINGITISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HRONI^NI FARINGITISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZAPALJENJA LIMFNOG TKIVA @DRELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNI TONZILOFARINGITIS U DECE (PEDIJATRIJSKI STAV) . . . . . . . . HRONI^NI TONZILITIS - TONSILLITIS EXUDATIVA (PEDIJATRIJSKI STAV) INDIKACIJE ZA ANTITUSIKE (PEDIJATRIJSKI STAV) . . . . . . . . . . . . . . MUKOLITICI - MUKOREGULATORI (PEDIJATRIJSKI STAV) . . . . . . . . . . PNEUMONIA (PEDIJATRIJSKI STAV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE AKUTNIH OBOLJENJA OROFARINKSA . . . . . . . . . . . . STOMATITISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TONZILARNI PROBLEM (Spalajkovi}). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TONZILARNI PROBLEM (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CISTE I BENIGNI TUMORI FARINKSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANGIOFIBROMA JUVENILE NASOPHARYNGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . MALIGNI TUMORI EPIFARINKSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARAFARINGEALNI TUMORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BENIGNI TUMORI PARAFARINGEALNOG PROSTORA (Batsakis) . . . . . . . TUMORI PARAFARINGEALNOG PROSTORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MALIGNI TUMORI HIPOFARINKSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TUMORI PLJUVA^NIH @LEZDA (P. Stefanovi}) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TUMORI PLJUVA^NIH @LEZDA (Krajina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TUMORI @DRELA (P. Stefanovi}) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TUMORI PLJUVA^NIH @LEZDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SELECTING VARIANTS IN PHARYNGEAL RECONSTRUCTION . . . . . . . . STRANA TELA FARINKSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE @DRELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POREME]AJI INERVACIJE FARINKSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NEDOSTATAK VITAMINA A, B i C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBOLJENJA PLJUVA^NIH @LEZDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FAKTORI KOJI UTI^U NA PRE@IVLJAVANJE KOD PAROTIDNIH TUMORA 3 4 13 17 20 25 26 29 32 37 40 41 42 42 42 42 47 51 55 63 65 69 79 82 84 90 95 95 96 97 103 103 104 107 111 111 114 2

OBOLJENJA JEZIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TUMORI JEZIKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115 117

ANATOMIJA FARINKSA
@drelo je mi{i}no sluzoko`ni organ koji istovremeno pripada priboru za varenje i disanje. Pru`a se ispred prvih {est cervikalnih pr{ljenova i prote`e se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice. Sa prednje strane komunicira sa zadnjim nosnim otvorima - hoanama, ustima i larinksom idu}i odozgo nadole. Na lateralnim stranama u farinksu se otvara u{}e tube. Farinks delimo u tri sprata: nazofarinks, orofarinks i hipofarinks. Zidovi: 1. Zadnji zid: Odgovara prednjim stranama prvih {est cervikalnih pr{ljenova od kojih je odvojen uskim retrofaringealnim prostorom i pretki~menim mi{i}ima pokrivenim laminom prevertebralis, listom vratne fascije. 2. Bo~ni zidovi: Odgovaraju parafaringealnom prostoru i njegovom sadr`aju: a) a. carotis interna b) v. jugularis interna c) nervi craniales IX, X, XI i XII Zadnje bo~ni uglovi `drela su spoj zadnjih i bo~nih zidova: od spolja{nje povr{ine svakog ugla polaze po dve fascijalne opne: 1. uzdu`na pregrada - septum longitudinale koji se pru`a unazad i spaja odgovaraju}i bo~ni ugao sa laminom prevertebralis vratne fascije i 2. stilofaringealna fascija koja se pru`a put spolja i spoj je odgovaraju}eg bo~no zadnjeg ugla sa processus styloideusom i m. stylopharyngeusom. Prednje ivice: Pripoj farinksa na bazi lobanje, hioidnoj kosti i laringealnim hrskavicama. a) zadnja ivica lamine medialis processus pterygoideus b) raphe pterygomandibularis c) zadnji kraj linea mylohyoidea d) ivica korena jezika e) mali i veliki rog hioidne kosti f) gornji rog i linea obliqua tiroidne hrskavice g) zadnji kraj arcusa krikoidne hrskavice. Gornji kraj: Pripoj na bazi lobanje od tuberculum pharyngis na donjoj strani bazilarnog dela potilja~ne kosti lu~no preko donje strane petroznog dela slepoo~ne kosti unutra od otvora karotidnog kanala, du` tube, do gornjeg ugla hoane. @drelna duplja - cavum pharyngis 1. Pars nasalis 2. Pars oralis Nosni deo farinksa ~ine ~etiri zida: a) prednji zid hoane i zadnji deo septuma b) donji zid zadnja povr{ina mekog nepca, bo~ni zidovi c) gornji zid ispod sfenoidnog sinusa d) zadnji zid prva dva ki~mena pr{ljena

3

pars laryngis Zidovi: 1. Odozgo . od kojih je odvojen uskim retrofaringealnim prostorom i pretki~menim mi{i}ima. Passavantovim sluzoko`nim izbo~enjem koje je na zadnjem zidu `drelne {upljine i obrazuje ga svojom kontrakcijom m. mezo . rinx. Pri gutanju ono se podi`e usled kontrakcije svojih mi{i}a i postaje skoro horizontalno. Me|utim.procep. spoj odgovaraju}eg zadnje bo~nog ugla sa processusom styloideusom i m. pukotina. constrictor pharyngis superior. Od spolja{nje povr{ine svakog ugla polaze po dve fascijalne opne: a) uzdu`na pregrada (septum longitudinale) koji se pru`a unazad i spaja odgovaraju}i bo~ni ugao sa laminom prevertebralis vratne fascije. Bo~ni zidovi .FARINKS (PHARYNX) DEFINICIJA: phagein .gutati.membranozni organ koji se pru`a od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice.pars nasalis 2. hioidnoj kosti i laringealnim hrskavica.Tre}i krajnik . b) stilofaringealna fascija pru`a se put spolja. Zadnji zid .Pri mirovanju meko nepce se spu{ta koso unazad prema {upljini `drela. ranx .nazofarinks . hipofarinks . otvorom koji vodi ka usnoj {upljini i larinksom. idu}i odozgo nadole. Tonsilla pharyngea . komunicira sa zadnjim nosnim otvorima hoanama i zadnjim delom nosnog septuma.orofarinks . Farinks delimo u tri sprata: 1. pokrivenim laminom prevertebralis.odgovaraju parafaringealnom prostoru i njegovom sadr`aju. Sa prednje strane.Vegetatio adenoides @DRELO . 2. Gornji zid: @drelni svod . njegova zadnja ivica dolazi tada u neposredni dodir sa tzv. @drelo je mi{i}no . stylopharyngeusom * ** Prednja ivica: pripoj farinksa na bazi lobanje. listom vratne fascije. ali ni tada ne dopire svojom zadnjom ivicom do zadnjeg zida `drela. gde se nastavlja jednjakom. Zadnje bo~ni uglovi `drela su spoj zadnjih i bo~nih zidova.pars oralis 3. kao i od mi{i}a koji idu sa stiloidnog nastavka. Dakle.fornix pharyngis odgovara donjoj strani bazalnog dela okcipitalne kosti i donjoj strani tela sfenoidne kosti.nadole: • zadnja ivica lamine medialis processus pterygoideus 4 . Oja~an je od strane konstriktornih mi{i}a koji se pru`aju od baze lobanje do hioidne kosti. epi . pri gutanju se obrazuje potpuna mi{i}na pregrada u horizontalnoj ravni koja ne dozvoljava kontakt nosnog i usnog dela `drela.odgovara prednjim stranama {est cervikalnih pr{ljenova. Na lateralnim stranama u farinksu se otvaraju faringealna u{}a Eustahijeve tube.

tonsilla pharyngea ili nazofaringealna tonzila (Luschkina tonzila . gornji: ispod sinusa sfenoidalisa. du` tube. Visok . Plitak . sa maksimumom oko 6. na donjoj strani bazilarnog dela okcipitalne kosti. iza i ispod zadnjeg kraja donje nosne {koljke. a iza njega udubljenje .Aneurizma a.nazad: I i II vratni pr{ljen (luk atlasa i telo aksisa).sagitalno -> duga~ko 4.udubljenje na zadnjem zidu.• • • • • • raphe pterygomandibularis zadnji kraj linee mylohioidee ivica korena jezika mali i veliki rog hioidne kosti gornji rog i linea obliqua tiroidne hrskavice zadnji kraj arcusa krikoidne hrskavice Gornji kraj: pripoj na bazi lobanje je od tuberculuma pharyngisa. longi capitis) nalazi se retrofaringealni prostor . Cave . Recessus prevertebralis .anteroposterioran polo`aj jednak superoinferiornom 2. bo~ni: Anatomske varijacije epifarinksa su: 1. Krov .5 cm od repa donje nosne {koljke.Gilletov prostor. na oko 1.III krajnik).fornix pharyngis. unutra od otvora karotidnog kanala.torus tubarius. SADR@AJ EPIFARINKSA. Na njemu se nalazi grupacija adenoidnog tkiva vegetatio adenoidea . napred: otvor hoana i zadnji deo nosnog septuma.fatalno krvavljenje! Bo~ni zid .hypophysis pharyngea (Citelli). du` petrosfenoidalne suture.anteroposteriorno -> kratko 3. ili 4. carotis internae . lu~no preko donje strane petroznog dela slepoo~ne kosti.ostium pharyngeum tubae.recessus pharyngis (fossa Rosenmülleri). 5 . U odraslih hroni~ni retrofaringealni apsces je posledica TBC tela pr{ljena.na svakoj strani mali trouglasti otvor. EPIFARINKS: Epifarinks .ispred fascije mi{i}a (mm. Ispred tonzile se nekad mo`e na}i ostatak `lezdanog tkiva prednjeg re`nja hipofize . podeljen na dva dela sredi{njom linijom pripoja fascije mi{i}a i prevertebralne fascije. Prednje donji ugao neposredno iza hoane Uz zadnji deo otvora izbo~uje se hrskavi~avi zid tube (sluznica preko prednjeg hrskavi~avog kraja tube) . U ovim prostorima Gilletovi limfni ~vorovi koji i{~ezavaju oko 3. Zadnji zid . godine. a pru`a se od zadnjeg zida do otvora tuba. do gornjeg ugla hoane. godine. nalazi se ispod sfenoidne i okcipitalne kosti. faringealni otvori tuba . daju akutne retrofaringealne apscese dece. donji: zadnja povr{ina mekog nepca. Normalan . To je deo je Waldeyerovog limfati~nog prstena. razli~ite veli~ine.

nosnih {upljina. Od jezika prema epiglotisu veza plica glossoepiglotica mediana i lateralis. izbo~enje istoimenog mi{i}a. Iza otvora tube nalazi se plica salpingopharyngea (plica pharyngotubalis). constrictor pharyngis inf. Na prelazu u jednjak niti m. constrictora pharyngisa sup.m. nazofarinks se odi`e i biva odvojen od orofarinksa (zna~ajno kod akta gutanja). Zadnji zid . izgra|uju prednji zid nazofarinksa koji je pokretan prema natrag i gore.Gerlachov krajnik.zadnja strana grkljana .donja ivica krikoidne hrskavice.pars pharyngica nasi .2. palatopharyngeus. a medijalno ariepigloti~nim naborom . Ispod otvora postoji nabor koji stvara m. nazad .plicae aryepiglotticae.4. i 3. ~vrsto je srasla sa podlogom. nepce i Passavantovo ispup~enje i dole . cervikalni pr{ljen. Tonsilla lingualis u zadnjoj tre}ini. U trenutku gutanja ili fonacije. laryngei.ulaz u larinks aditus laryngis. Nazad .plica n.gornja ivica epiglotisa ili gornja ivica hioidne kosti. Nep~ani luci . Gore . Ramus internus n. SLUZNICA FARINKSA . nep~ani luci i glosotonzilarni `lebovi. Stvara se kod osoba sa poreme}enom funkcijom mekog nepca.Passavantov nabor.n.incisura interaritenoidea.tonzilarna jama sa tonzilom. {upljina epifarinksa se ne zatvara i normalno predstavlja nastavak nosne {upljine .cavum retronasale. U nivou istmusa za vreme fonacije na zadnjem zidu nastaje nabor sluznice .isthmus oesophagii.uvek otvoren. palatoglossus i m. levator i tensor veli palatini) prekriveni sluznicom nosa. (po nekima ne postoji?).papile cirkumvalate.torus levatorius. Prednji zid .isthmus faucium .kru{kasti sinus (izme|u zadnjeg dela tiroidne hrskavice i odgovaraju}e aritenoidne hrskavice . Waldeyerov limfati~ni unutra{nji prsten ~ine {est tonzila: 2 nep~ane + 2 tubarne + 1 lingvalna + 1 faringealna OROFARINKS: Napred . u{}e jednjaka. izme|u vallecula. Prednji zid . larinksa i jednjaka. Zadnji zid larinksa prouzrokuje na sredini prednjeg zida farinksa . HIPOFARINKS: Gore .m.prominentia laryngica pharyngis. i 6. laryngeus superior .Oko tubarnog otvora tako|e se nalazi adenoidno tkivo -tonsilla tubaria . uska veza sa mi{i}ima bez subkutanog tkiva dovodi lako do paralize `ivaca koji inervi{u mi{i}e kod razli~itih 6 . gore . 5. Ispred otvora tube od prednjeg dela torusa tubariusa spu{ta se plica salpingopalatina (plica palatotubalis) do zadnje plo~e mekog nepca.gornja ivica uzdignutog epiglotisa. levator veli palatini .koren jezika . odvaja hipofarinks od jednjaka svojim nitima .meko nepce sastavljeno sa mi{i}ima prekrivenom sluznicom ~vrsto sraslom za mi{i}e. reccurens stvara u recesusu izbo~enje . lateralni zid . meko nepce se podi`e. Donji zid .Mi{i}i mekog nepca (mm. koga stvaraju niti m. ali rastegljiva i pokretna. Ukoliko se pri fonaciji ne pribli`ava zadnjem zidu postoji komunikacija epiorofarinks i nazalni govor. Mesto izme|u slobodne ivice mekog nepca i zadnjeg zida `drela je isthmus pharyngis. vratni pr{ljen.TUNICA MUCOSA Sluznica farinksa je nastavak sluznice usta. Bo~ni zid . posledica kompenzacije lo{eg odvajanja nazo od mezofarinksa.

Sluznica je i mestimi~no je jako nabrana i omogu}ava prolazak velikih bolusa Histolo{ki se mo`e podeliti epitel na: 1. Na bazi lobanje polazi{te joj je tuberculum pharyngeum. a III krajnika u 10. Limfno tkivo se razvija od 4. jer se ne mo`e u celini otkloniti. Zato je za hirur{ko odstranjivanje pravilnije re}i adenotomia. hipofarinks. a ne `lezdama sli~nog . usporeniji rast do 2. Rezultat kontakta sa mikroorganizmima iz okoline dovodi do fiziolo{kog uve}anja. godina `ivota . Nije limfni ~vor jer nema aferentne limfne sudove. Lingvalna . ubrzano raste prvih 6 meseci `ivota. 6. godine `ivota (Morag i Ogra.bez kapsule. Lateralna faringealna limfna traka. Waldeyerov limfati~ni prsten: 1. kapsula odvaja tonzilu od faringealnih mi{i}a. spina ossis sphenoidalis i lamina medialis pterigoidnog nastavka. a sme{tena je izme|u sloja sluznice i mi{i}a. (Vezivni omota~ `drela . Tubarne Dodatno limfno tkivo `drela predstavljaju: 5. IgA antitela se javljaju tek u optimalnom nivou oko 4. godine `ivota. Cilindri~no trepljast (gornji deo mekog nepca. spolja su semilunarni gornji i donji triangularni sluzoko`ni nabor (His . Palatinalne . bez uticaja infekcije. a ne adenoidektomia (!?) Poseduje 5 kripti. 3. 1975. Zbog toga ne bi trebalo raditi tonzilektomiju pre 4. 2.hrane! zapaljenja. nesmetan rast. Ova membrana je naj~vr{}a i najja~e razvijena u podru~ju izme|u baze lobanje i gornje ivice gornjeg konstriktornog mi{i}a farinksa. od kojih je najve}a na donjem polu . Dolazi do dejstva infekcija gornjih respiratornih puteva. slobodna ivica mekog nepca) Zna~ajna karakteristika `drela i njen sastavni deo je subepitelno (tunica propria mucosae) nagomilavanje pravog limfnog tkiva. pa mora da bude jaka.adenoidnog tkiva.kripta magna. bukalna strana mekog nepca) 3. Vremenom se redukuju i menjaju fizi~ki odnosi okoline. Novi rast je u pred{kolskom uzrastu (6-7.).baza jezika i produ`etak palatinalnih na bazu 4. Prelazni epitel (izme|u epifarinksa i orofarinksa. produ`etak tubarnih na lateralnom zidu iza nep~anog luka u orofarinksu. Involucija u pubertetu. FASCIJE FASCIA PHARYNGOBASILARIS ^ini fibroznu osnovicu `drela. Deo sluznice farinksa. Plo~asto slojevit (orofarinks. Noduli lymphatici aggregati i Noduli lymphatici solitarii. a tanka gde je izra`en muskularni sloj).sadr`e 15 kripti. Solitarni limfni nodusi u zadnjem zidu farinksa. a ne poseban organ. Prema dole fascija se istanjuje. U tom delu nije pokrivena mi{i}ima nego samo sluznicom. godini `ivota. a prema napred 7 .”rest”). gornji deo epifarinksa) 2. godine. fetalnog meseca.obdani{te i {kola). ali i problem.fascija je jaka tamo gde nema mi{i}a. Nazofaringealna .

Na ovaj na~in `drelo je obmotano neprekidnim cirkularnim mi{i}nim omota~em. Gornji konstriktor je najdublji (najmedijalnije).retrofaringealni prostor. a po funkciji su dilatatori. dok se uzdu`ni mi{i}i podiza~i `drela nalaze u dubljem sloju.parafaringealni prostor MI[I]I @DRELA Zidovi `drela sadr`e dve grupe mi{i}a. U spolja{njem sloju nalaze se mi{i}i konstriktori. koja obuhvataju zadnji i bo~ne zidove `drela.na zadnjoj ivici lamine medialis processus pterygoidei.raphe pharyngis. Dakle.na hioidnoj kosti. 2. Retrofaringealni apscesi u gornjem delu tog prostora. donji . retrofaringealni prostor: • napred . dok donji konstriktor svojim gornjim vlaknima prekriva najni`a vlakna srednjeg. Konstriktori `drela su {iroki. a zadebljala u zadnjem.hvata se za pterigomandibularni ligament. a u podru~ju nazofarinksa sadr`i i limfne ~vorove . na raphe pterygomandibularis. tanki mi{i}i sastavljeni iz popre~nih i kosih vlakana. Oni ~ine povr{inski sloj muskulature `drela. jezi~nu kost i tiroidnu hrskavicu larinksa. Retrofaringealni prostor se pru`a prema gore do baze lobanje. bli`e `drelnoj {upljini. na ostalim delovima nisu. U podru~ju nazofarinksa su dve fascije srasle u medijalnoj ravni. zbog medijalnog srastanja tih fascija. Iza bukofaringealne fascije nalazi se prevertebralna fascija. ostaju sme{teni unilateralno.bukofaringealna fascija • nazad . gornji deo dublje polo`enog mi{i}a je slobodan! Sva tri konstriktora se pripajaju pozadi du` spomenute fibrozne `drelne pregrade . Dakle. Dakle. Pozadi na medijalnoj liniji stvara raphe pharyngis za koji se hvataju mi{i}i `drela. Konstriktori prekrivaju delimi~no jedan drugog sli~no crepovima na krovu. a njihova vlakna idu manje ili vi{e cirkularno. 3. Prostor izme|u dve fascije ispunjen je rastresitim vezivnim tkivom. FASCIA BUCCOPHARYNGEA Pokriva m. Od raphe se pru`aju polukru`no i napred i pripajaju se napred: 1.smrtni ishod! Prevertebralna fascija na bazi lobanje se hvata na donjoj strani piramide medijalno od spolja{njeg karotidnog otvora. Unutra{nji sloj ~ine mi{i}i sa longitudinalno usmerenim vlaknima. postoji podela na osnovu pravca vlakana i dejstva. Tako|e mogu nastati {irenjem iz parafaringealnog prostora iz kojeg se infekcija nastavlja lateralnim smerom. koja razdvaja desne od levih mi{i}a. u donjem delu nisu. tj. Apscesi u ovom prostoru nastaju naj~e{}e u slu~aju bolesti tela pr{ljenova ili infekcije retrofaringealnih limfnih nodusa. buccinator i tanka je u prednjem delu.na tiroidnoj i krikoidnoj hrskavici larinksa. njegova donja vlakna prekrivaju gornji deo srednjeg konstriktora. tako da retrofaringealni prostor nema direktnu komunikaciju sa endokranijumom.prevertebralna fascija • lateralno . a nazad obavija konstriktore farinksa sa spolja{nje strane gde se naziva fascia pharyngis. a prema dole du` farinksa i jednjaka u zadnji medijastinum . gornji . srednji . Gornji konstriktor `drela 8 . buccinatora. na zadnjem delu linee mylohioidee mandibulae i na ivici korena jezika. Napred se hvata na liniji polazi{ta m.

a lateralno obe karotidne arterije. levator i tensor veli palatini (levator i tensor palati) i tuba auditiva. kao izlaz ka jeziku je za prolaz slede}ih struktura: m. donji ili m. nazad se pru`a ka raphe. mo`e dovesti do pro{irenja infekcije u obraz.cave hemoragija! Iza srednjeg konstriktora nalazi se fascija prevertebralis. koji polazi od linea obliqua tiroidne hrskavice do donjeg roga tiroidne hrskavice i fascije cricothyroideus.. pharyngica ascendens i faringealni venski splet. Gornja vlakna se me{aju sa gornjim konstriktorom. Izme|u njegove gornje ivice i baze lobanje nalaze se mm. sa ~etiri snopa za pripoj: . a. a. nemuskularnoj oblasti u mi{i}nom zidu farinksa u sinusu Morgagni. To je Eustahijev kompleks u tzv. thyroideae sup. laryngeus sup. koji ide koso od hamulusa pterigoideusa lateralno prema mandibuli. Na taj na~in svaka infekcija vezana za gornja vlakna ovog mi{i}a. laryngea grana a. thyropharyngicus. 2. glossopharyngeus i n. maxillaris ext. .pars mylopharyngica (mandibula) . stylopharyngeus . Gornji konstriktorni mi{i} farinksa svojom spolja{njom povr{inom u odnosu je sa prevertebralnom fascijom i slede}im mi{i}ima: .m. cricopharyngeus ~ija vlakna polaze od krikoidne hrskavice unazad prema raphe. prelaze}i preko vlakana srednjeg konstriktora. gornji ili m. oblika romba. Zatim n. buccinator. Killianova slaba ta~ka farinksa.pars buccopharyngica (obraz) .a. 9 . a napred se pripaja velikim (pars ceratopharyngea) i malim rogovima (pars chondropharyngea) hioida. lingualis i n. gore se nastavlja faringobazilarnom fascijom. Izme|u gornjih i donjih vlakana ovog mi{i}a u zadnjem delu farinksa nalazi se slaba ta~ka.m. Oblika je ~etvorougla. limfni ~vorovi. facialis.pars pterygopharyngica (pterigoid) . Unutra{njom povr{inom dolazi u dodir sa m. nervni faringealni splet. glossopharyngeus. constrictor pharyngis medialis . a drugi deo ide horizontalno nazad i svi se zavr{avaju na raphe. Jedan deo vlakana ide koso nagore. pterygoideus medialis Tu se tako|e nalaze a. lingualis. (ramus internus) i a. kapsulom tonzile palatine i faringobazilarnom fascijom. Izme|u srednjeg i donjeg prolaze n. Triangularni zjap izme|u pterigomandibularnog ligamenta i lingvalnih vlakana gornjeg konstriktora. palatopharyngeusom. sa dva velika snopa: 1.m. styloglossus. zavija odmah lateralno od tonzile .pars glossopharyngica dakle za (jezik) Kako gornji snopovi gornjeg konstriktora `drela prate pravac pterigomandibularnog ligamenta. i n. koja je predilekciono mesto za stvaranje faringealnih divertikuluma. Donji konstriktor `drela On je najdeblji.Najtanji. Srednji konstriktor `drela On je u vidu lepeze. nalaze se u istoj ravni kao m.

svojim najve}im delom pokriven je bukofaringealnom fascijom. su dva uzdu`na popre~noprugasta mi{i}a i podi`u larinks pri gutanju: 1. stilofaringealni. palatofaringealni. Prema gore se te tvorevine sve vi{e udaljavaju od `drela. carotis int. a stilofaringealni na spolja{njoj strani gornjeg konstriktora. IX. S. * ** FOSSA PTERYGOPALATINA Prostor koji je ograni~en: napred .n. prema jednjaku 2.bazom lobanje. jugularis int. gore . Palatofaringealni le`i na unutra{njoj strani.Budu}i da je donji konstriktor na samoj povr{ini. sa gornjim pripojem na stiloidnom nastavku slepoo~ne kosti. Ovi mi{i}i su udaljeni jedan od drugog u gornjem delu. . dok dole prilaze jedan drugom. 10 . karotis komunis nalazi i: v. jugularis int. ~ine duboki sloj muskulature `drela. . FUNKCIJA KONSTRIKTORA Gornji konstriktor: 1.ogranci plexusa pharyngeusa D. Infekcija ova dva prostora je prakti~no zajedni~ka. XII. salpingopharyngeusom. lateralno . Podizanje larinksa pri gutanju i govoru Inervacija G.gubi se u fossu infratemporalis. Stvara ispup~enje na zadnjem zidu Srednji i donji konstriktor: 1. i mi{i}i koji polaze od njega. nazad . koji se pripaja gore na nep~anoj aponeurozi i 2.zadnjim zidom maksilarnog sinusa. U visini mandibule uz lateralni zid `drela prolaze a. stilo i palatofaringealni mi{i}. ulaze}i u sastav muskulature `drela. n. laryngeus inferior. prema napred i medijalno u fossu pterygopalatinu. Lateralno se nalazi a. v. i n. laryngeus inferior (X) ? FUNKCIJA PODIZA^A Mi{i}i podiza~i `drela. Uz unutra{nju stranu sme{teni su srednji konstriktor.n. pa prelazi bez o{trih granica prema gore u temporalnu regiju. carotis communis i tiroidna `lezda.. Su`ava sve pre~nike `drelne {upljine 2. vagus. a izme|u n. a prema dole i lateralno u parafaringealni prostor. Uz lateralnu stranu donjeg dela `drela se osim a. Potiskivanje zalogaja nani`e. Palatofaringealni mi{i} polazi od zadnje ivice tvrdog nepca i nep~ane aponeuroze . ulazi u zadnje nep~ane lukove. koja se nalazi izme|u pterigoidnog nastavka i skvame temporalne kosti. lateralno. X i n. Kroz fosu pterigopalatinu infekcija se mo`e pro{iriti ili u orbitu ili u endokranijum. Lateralno od zida `drela nalazi se stiloidni nastavak. sjedinjuju}i se sa m.se otvara u fisuru orbitalis cerebralis i sphenomaxillaris. Ispod donje ivice donjeg konstriktora .fascije.

Njegov donji kraj u~estvuje u izgradnji unutra{njeg sloja muskulature bo~nog zida `drela. facialis . geniohioideus • m. maxillaris externa) i . salpingofaringealni mi{i}.vertebralni • pr{ljenovi Strukture koje se pripajaju na hioidu su: • m. hyoglossus • m. Ovaj faringotubalni mi{i} uzdi`e pomenuti nabor jer se nalazi odmah ispod sluznice.a. digastrici (venter anterior et posterior) • m.grane: . sternohioideus • m. stylopharyngeus (N. lateralni zid i tuba: . Inervisan od r. styloglossus (N.a. koga predstavlja uzan mi{i}ni snop. U sastavu palatofaringealnog mi{i}a ulazi trubno-`drelni. a zajedno sa njima obrazuje tzv.faringealni • fascija . VII) • m. stylohioideus (N. IX) VASKULARIZACIJA FARINKSA ARTERIJE A.a. odakle vlakna silaze ka `drelu i zavr{avaju se u vlaknima palatofaringealnog mi{i}a. facialis (a. stylopharyngeus n. palatina ascendens. mylohioideus • mm.bukofaringealna • mi{i}i . 11 . stylohioideus • m. On je najmedijalniji od pomenuta tri mi{i}a sa pripojem na stiloidnom nastavku. stiloidnu pre~agu. Deo mekog nepca i nep~ani lukovi: . On polazi od donjeg dela hrskavice Eustahijeve tube. pharyngica ascendens. maxillaris interna. Stilofaringealni mi{i} pru`a se od stiloidnog nastavka nani`e i unutra do bo~nog zida `drela i hrskavice grkljana. omohioideus Strukture koje se pripajaju na processus styloideusu su: • m. XII) • m. Po silasku prema bo~nom zidu `drela ulazi u muskulaturu `drela kroz pukotinu izme|u gornjeg i srednjeg konstriktora. Slojevi od unutra put spolja su: • sluznica • fascija .a. carotis externa . Zadnji.Ovaj mi{i} {alje vlakna prema tonzili m.prevertebralna • mi{i}i .a. glossopharyngeusa. tonsillopharyngeus i na zadnju ivicu tiroidne hrskavice.

spreda sternumom.plexus pharyngeus) Oba se anastomoziraju sa venama nosa i usta . jugularis internu ili venu facialis anterior. * ** ANATOMIJA USNE [UPLJINE (CAVUM ORIS) 12 . Kroz retrofaringealni prostor ne nastaju endokranijalne komplikacije u smeru prema gore jer nema direktne komunikacije. nerava. do osteomijelitisa. Budu}i da je medijastinum sa svih strana ~vrsto ograni~en. Ovaj kanal obi~no obliterira. PUTEVI [IRENJA IZ FARINKSA U ENDOKRANIJUM U embrionalnom periodu postoji izme|u nazofarinksa i endokranijuma otvoren canalis craniopharyngycus. organi koji se izla`u pritisku.a. Ponekad ovaj kanal mo`e biti vrlo {irok. Na mestu ulaza u taj kanal se nalazi tzv. VENE Venska krv se sabira u dva venska pleksusa: unutra{nji ili submukozni (u mekom nepcu . koje se nalazi u parafaringealnom prostoru izme|u pojedinih organa. Rastresito vezivno tkivo. i dalje u kaudalnom smeru kroz otvore u dijafragmi u retroperitonealni prostor. ali ako perzistira i u postfetalnom `ivotu. transsfenoidne encefalokele. meningica media. pa tada kroz njega nastaju hernije kranijalnog sadr`aja tzv. a iz njega tako|e bez smetnji u zadnji medijastinum. Naprotiv. lingualis.a. Tako npr. zatim a. plexus pterygoideus komunicira sa kavernoznim sinusom. prostori lateralno od farinksa vrlo su opasni. pozadi ki~mom.uti~u u v. usled nekog tumora se pomeraju prema suprotnoj strani dovode do pro{irenja medijastinuma. Retrofaringealni i parafaringealni prostori se spu{taju bez ikakve o{tre granice u gornji medijastinum.Srednji deo mekog nepca i tvrdo nepce: . Svakako da ovaj kanal predstavlja vrlo retku mogu}nost {irenja infekcije. carotis interna. mo`e u slu~aju infekcije dovesti do zapaljenja kosti baze lobanje. nastaju zapaljenja meninga . Baza jezika i tonzila lingualis: . vena. maxillaris interna .meningitisi ili apscesi mozga faringealnog porekla. a izlaz mu je na najvi{em mestu turskog sedla.plexus palatinus) i spolja{nji ili faringealni (iza zadnjeg zida farinksa . iz parafaringealnog prostora ulazi u endokranijum tre}i ogranak trigeminusa i a. vena jugularis interna. a putem pre spomenutih arterija. a sa strane plu}ima. i zadnji kranijalni `ivci. hipofiza faringika. Dalje. kroz taj kanal urasta epitel farinksa u endokranijum i tamo stvara adenohipofizu. onda se ulaz u njega nalazi na krovu epifarinksa neposredno iza insercije vomera. palatina descendens. i vitalnih elemenata. jer tu postoje brojne komunikacije izme|u farinksa i endokranijuma.a. koji prolazi kroz sfenoidnu kost.

Postoje vezice gornje i donje usne (frenulum labii sup.). Gornja i donja usna. To je {upljina otvorena napred prema spolja{njoj sredini preko usnog otvora (rima oris). koga obrazuju usne (labia oris) i obrazi (buccae). koji svojim konkavitetom obuhvate zubne lukove i desni gornje i donje vilice. koga predstavljaju zubni lukovi i desni. infraorbitalis. pa ponekad zahteva hirur{ku korekciju. alveolaris inferior i n. ** * 13 Arterije: A. Dva pomenuta prostora komuniciraju preko zadkutnja~kog prostora (spatium retromolare) i kroz interdentalne pukotine (me|uzubne pukotine . Alveolarni nastavci desne i leve gornje vilice (maksile) i alveolarni deo donje vilice (mandibule) sa gornjim i donjim zubnim lucima dele usnu {upljinu na dva nejednaka dela: 1.CAVUM ORIS Predstavlja po~etni pro{ireni deo kanala za varenje. ~itavu debljinu usne! Vene: V.gornja ja~e razvijena i mo`e smetati `vakanju i govoru. salivatores) . tubusa. a dole sulcus mentolabialis. et infer. orbicularis oris.mesto plasiranja sonde. odnosno donje usne sa desnima . prava usna duplja ili usna {upljina u u`em smislu (cavum Predvorju i pravoj usnoj duplji pridodate su mnogobrojne pljuva~ne (gl. Usne zatvaraju prednji otvor vestibuluma koji sadr`i sfinkter m. iza poslednjeg kutnjaka. sluzoko`nu stranu gornje.otvor izvodnog kanala pljuva~ne parotidne `lezde . koje spajaju zadnju.vermilion. `drelno su`enje. et inferior. Spolja{nja povr{ina usne je pokrivena ko`om. USNA DUPLJA . zadnji. U gornjem tremnom svodu. prelaze}i preko istoimene veze (raphe pterygomandibularis) donjevili~nog zgloba. prostraniji. ~iji naziv zavisi od lokalizacije u oris proprium). mentalis.dijasteme ispunjene su papilama interdentalis). Na zadnjem zidu spatiuma pri jako otvorenim ustima nalazi se uspravno sluzoko`no ispup~enje. Submukozno se nalaze male muko . Nervi: Motorni `ivci . `drelo i vratni deo jednjaka. a ispred sluzoko`om oblo`ene prednje ivice ramusa mandibule .uzdignut sluzoko`ni nabor . nog sloja .zavr{ne grane n. facialis. facijalisa. To je mesto za anesteziju n.serozne labijalne `lezde.gornje usne n. [to je transparentnija ko`a provide se kapilari . gore filtrum. oris) `lezde.{iti duboko. a pozadi prema `drelu preko `drelnog su`enja (isthmus faucium). prednji uzani. a senzitivne . i usne (gl.male i velike. u nivou vrata II gornjeg kutnjaka . predvorje usne duplje (vestibulum oris) i 2. Predvorje usne duplje je njen prednji uzani deo oblika potkovice. labialis sup. lingualis. bo~no sulcus nasolabialis. koju prouzrokuje sluzoko`a usne duplje. a pozadi ~vrstim zidom. Vestibulum je ograni~en napred i bo~no mekim. Limfni sudovi: u submandibularne i submentalne noduse (Ca usne .ukr{tanje i kontralateralne metastaze). usnoj {upljini. plica pterygomandibularis. a dole n. sme{tene duboko izme|u mi{i}nog i sluzoko`- .papila parotidea ductus Stenoni (ovde Koplikove mrlje kod malih boginja!).U glavi i vratu sme{teni su po~etni delovi pribora za varenje: usna duplja. a slobodne ivice i unutra{nji deo sluzoko`om. rastegljivim zidom.

GINGIVE Sastoje se od ~vrstog vezivnog tkiva sraslog za periost i sluznice sa plo~asto slojevitim epitelom. a. Svaki alveolarni nastavak. deo koji je pokriven 14 . buccinator sa sluznicom koja je ~vrsto prirasla uz mi{i}. Neregularnost u polo`aju zuba. pa zapada sluzni~ki nabor iz gornje i donje vilice izme|u zuba. 3 kutnjaka poslednji umnjak!) => 32 stalna. potko`no tkivo ~ini masno tkivo posebno razvijeno u dece (corpus adiposum buccae) sme{teno sa zadnje strane mi{i}a koja ~ini mehani~ku podr{ku obrazu kod sisanja. facialis. infraorbitalis i a. 1 o~njak. senzitivni n. 2 pretkutnjaka. Tek posle {est meseci i kalcifikacije mogu}e je videti senku krune. Vitamin A i D. Krune permanentnih zuba. ZUBNI LUKOVI ^ine ih gornji i donji zubi sa okolnim zubnim mesom. mandibule i maksile.jedini mi{i} sa fascijom. krvni i limfni sudovi. spolja sa zubnom gle|i. nepravilnost je malokluzija. me|utim kod paralize n. a grane alveolarne . sluznicu mi{i} ~uva svojim tonusom od povreda zuba `vakanjem.bol u zoni lica. pokriven gingivom koja se sastoji od vaskularizovane sluznice oja~ana gustim atherentnim fibroznim tkivom uz periost. Limfni sudovi: Nodusi submandibularni. Ko`a je tanka. inciziva i o~njaka su razvijeni na ro|enju. odnosno nervi. transversae faciei. buccinator .OBRAZ Glavni mi{i} usne {upljine je m. facialis. Deo koji {tr~i u usnu {upljinu . a pozadi nastavlja u fasciju koja obavija m. Nervi: Motorni `ivci n. Kroz potko`no tkivo prolaze mimi~ni mi{i}i.(2 sekuti}a. a prema napred se stanjuje i nestaje. constrictor pharyngis superior. buccalis i n. facijalisa paralizovan je i ovaj mi{i}. te kona~no sluzoko`a. trigeminus preko mandibularnog i maksilarnog nerva.kruna. Arterije: a. Ona zadebljava u zadnjem delu. alveolaris Vene: v. te alveolarnim nastavcima mandibule i maksile. facialis i vv. ZUBI Zubni luk sa~injavaju alveolarni nastavak. Normalno izbijanje zuba je va`nije od vremena izbijanja. buccinatora. 1 o~njak i 2 kutnjaka) Druga denticija (stalna) . buccalis. a ispod se nalazi fascia buccinatoria ili bukofaringealna fascija koja prekriva mi{i} sa spolja{nje strane. Inervacija: n. Broj korenova zavisi od zuba. submentalni i parotidni. Smena po~etkom {este godine `ivota. inferior. Submukoza koja je rastresita se nalazi ispod mi{i}a. Hvata se na liniji polazi{ta m. a ispod nje dentin sa pro{irenjem za zubnu pulpu. Bukalne `lezde se nalaze izme|u mi{i}a i sluznice. Prva denticija (privremena) = 10 x 2 mle~nih zuba = 20. M. (2 sekuti}a. Ca i fosfati. gingiva i zub. a. infraorbitalis. transversa faciei. a. ima alveolu za sme{taj korena.

krvni i limfni sudovi pulpe i vrh u koji je ugra|en koren. Dakle. Fibrozni skelet . Spolja{nji • genioglossus . Gornja povr{ina jezi~ne aponeuroze u vezi sa vezivnim slojem sluzoko`e pole|ine jezika. profunda. linguales pored V i na vrhu jezika. sa elasti~nim vlaknima. daje ~vrstinu i slu`i za pripajanje njegovoj muskulaturi.unazad i nani`e.dentin • preko dentina substancia adventicia . tkivo sli~no kosti za koju se vezuju periodontalni ligamenti. ali bez kapsule pa se u celini te`e odstranjuje i zajedno sa jezi~nim folikulima se nalazi u sluzoko`i korena jezika. U{}a submandibularne i sublingvalne `lezde. sa svake strane. a na vrhu foramen coeccum Morgagni .vrat. Unutra je zubna sr` ili pulpa. od glosohioidne opne. plica fibriata.u debljini organa. Vezivo ~ine septa koja hirur{ki apsces odvajaju od druge polovine jezika. sluzoko`nih `lezda. Sastavljen od popre~no . hondroglossus . Dva su dela: slobodni vrh i baza prema kutnjacima pozadi. koja produ`uje unazad i nani`e jezi~nu aponeurozu. a na vrat se nastavlja .gle| •u predelu korena dentin pokriven substancia osseum . odnosno nastavak dentina zubne krune.prema podu. JEZIK Jezik se sastoji iz prednjeg dela ili tela i zadnjeg dela ili korena. granicu usne {upljine i orofarinksa. kao i tri zna~ajna mi{i}a: mylohioideus izme|u mandibule i hioida na podu usta. I jezi~na pregrada koja le`i u sagitalnoj ravni i deli desne od levih mi{i}a jezika. u~estvuje u funkcijama degluticije. filiformes). Anatomske strukture su i frenulum linguae. • (kompenzatorna kontrakcija i funkcija suprotne strane) • hyoglossus . papillae linguales (circumvallate. plica sublingualis i n. pri jednostranoj paralizi na jezik ide na paralizovanu stranu. Organ sme{ten na podu usne {upljine i prednjem zidu farinksa.gingivom .deo hyoglossusa. Radix od corpusa odvojen sulcusom terminalisom V oblika. odvojena od jezika vezivom.lingvalna tonzila.mesto porekla tiroideje. sluzoko`a tela jezika ima tzv. Mi{i}i: spolja{nji i unutra{nji. a koji pri~vr{}uju zub za alveolu. Ovaj skelet ~ine: jezi~na aponeuroza. Plicae. fibroznog tkivo. a ispod njega centralni kanal korena.cement. 15 . fonaciji. sa spolja{njim omota~em cementom. pri protruziji. a le`i neposredno ispod sluzoko`e korena jezika. limfnog i masnog tkivo. a pod usne {upljine ~ini dorzalnih dve tre}ine jezika i sluznica. Ispod sluzoko`e su jezi~ne pljuva~ne `lezde. foliate. neposredno ispod sluzoko`e gornje strane tela jezika i predstavlja ~vrsti podsluzoko`ni sloj. conicae.koren. kroz koje ulaze nervi. Zatim. fungiformes. Limfno tkivo . Gl. lingualis i a. mastikacije. ~ula dodira i ukusa. ispod sloja cementa dentin. u sastav zuba ulaze: • substancia eburnea .prugaste muskulature prekrivene sluznicom. Krov usne {upljine ~ini tvrdo nepce a zadnji deo meko nepce. geniohyoideus i genioglossus podr{ka za sublingvalnu `lezdu i kanal. kojima istovremeno slu`i za pripajanje.

Formirana od ra{irenih vlakana m. linguales . Svi mi{i}i mekog nepca inervisani su od plexusa pharyngicusa u ~ijoj izgradnji u~estvuju: n. a drugim krajem u jezik. 2. (dra`enje ka{alj!) n. dela hrskavi~ave tube). Inervisani su od strane plexusa pharyngeusa. Meko nepce se sastoji od gustog fibroznog tkiva . lingualis. verticalis. Vene: vv.• styloglossus .palatinalne aponeuroze. Arterije: a. Ova poslednja dva mi{i}a se pripajaju na susednim kostima . lingualis sa rr. lingualis: rr.od vrha do sulcusa terminalisa. submandibularni. Promene u obliku nepca zavise od uve}anih nazofaringealnih tonzila i disanja na usta.n. constrictor pharyngis sup. n. palatopharyngeus. Inervacija N. palatoglossus • m. submentalni. glossopharyngeus sa rr. Mi{i}i igraju zna~ajnu ulogu u gutanju. XII • palatoglossus. 3. intermedius za fungiformes NEPCE 1. Nervi: motorni XII. n. n. jugoomohyoidni. • m. glossopharyngeus za cirkumvallate i foliate n. n. linguales od sulkusa do blizu epiglotisa.mandibula. Senzitivni: Povr{inski senzibilitet (dodir. • m. laryngeus superior odnosno unutra{nje grane r. • glossopharyngealni deo m. Prednji deo tvrdog nepca sa alveolarnim lukom sa ~etiri inciziva ~ini premaksila ili primarno nepce. bol i temperatura): va`no! deo korena i valekule. V. facialis . Unutra{nji • long. tensor veli palatini (od sfenoidne kosti . profunda linguae. uvulae. Limfni sudovi: jugulodigastri~ni. hioidna kost i stiloidni nastavak. vagus sa n.lateralnog dela hrskavi~ave tube). dorsales linguae i a. levator veli palatini (od temporalne kosti do med. disanju i fonaciji. et inf. transversus.zadnje donji ^ini krov usne i dno nosne {upljine. Predstavlja najve}i deo palatinalnog nastavka maksile i horizontalne plo~e palatinalne kosti. sup. Prednji ko{tanih 3/4 i zadnjih 1/4 mekog mi{i}nog dela. Meko nepce ~ine pet parnih mi{i}a: • m. X i vratni simpatikus. • m. Sekundarno nepce ~ine ostali ko{tani i mi{i}ni delovi. tensora veli palatini. internus . * ** ANATOMIJA PLJUVA^NIH @LEZDA KLASIFIKACIJA 16 .unazad i navi{e. IX. tenzor veli palatini inervi{e n.

zahvaljuju}i mehani~koj. i odvaja je od submandibularne `lezde. Pokrivena kapsulom koja ~ini nastavak duboke fascije vrata. stylohioideus. buccales. 17 . psihi~koj ili olfaktornoj stimulaciji.prednja ivica m. hemijskoj. VII ne ide kroz `lezdu ve} kroz prostor ispunjen }elijskim masnim tkivom. styloglossus. molares. SCM . razli~ite prirode. zbog veli~ine sme{tenih van usne duplje u ko{tano . digastricusa . lig. Nalazi se u parotidnoj lo`i . tri para velikih `lezda (parotidna.zadnji trbuh m. massetera i m.mi{i}no . stylopharyngeus. Donji kraj nale`e na fibrozni snop vili~nog ugla (tractus angularis). slabije razvijen. Spolja{nja strana parotidne `lezde je pokrivena ko`om i parotidnom fascijom uz ~iju duboku stranu je ~vrsto srasla. m.mi{i}i i veze sa pripojem na stiloidnom nastavku: (m. Parotidna `lezda se sastoji iz dva lobusa: 1. Ovi lobusi su spojenim istmusom. labiales. preko povr{ine maseteri~nog mi{i}a. stylomandibulare).saliva. linguales. Stablo n. ** * PAROTIDNA @LEZDA Parotidna `lezda je najve}a.I podela (prema vrsti sekretornog epitela): • serozne • mucinozne • me{ovite (seromucinozne) II podela (prema veli~ini i lokalizaciji): 1. Put napred se pru`a prednji ili maseteri~ni produ`etak.opnastim lo`ama. Zadnju stranu sa~injavaju od povr{ine prema dubini: . a odvojeni glavnim ograncima n. Posebno zadebljali deo ove fascije je stilomandibularni ligament i on vr{i potporu `lezde. usnica. pterygoideusa medialisa.odnosno retromandibularnoj jami. povr{inski ja~e razvijen i 2. nepca.mastoidni i stiloidni nastavak . ** deo ispred facijalisa je povr{ni a deo iza duboki. termalnoj. dok je njihova sekrecija povremena. obraza (400): (gll. stylohioideum i lig. m. duboki. Submandibularna i sublingvalna me{ovite seromucinozne. facialisa. Parotida ~isto serozna . radi vla`enja sluznice jezika. napred i dole. Prednja strana prisno nale`e uz zadnju ivicu ramusa mandibule. koji odvaja ovu `lezdu od zadnjeg kraja submandibularne `lezde. Sa usnom {upljinom komuniciraju preko svojih izvodnih kanala. submandibularna i sublingvalna). linguales anterior) 2. palatinae. Gornji kraj odgovara spolja{njem slu{nom hodniku i temporomandibularnom zglobu i zigomati~nom nastavku. m. male `lezde u mukozi i submukozi usne {upljine su zadr`ale mesto nastanka sa manjom ili ve}om stalnom sekrecijom.

jugularis externa) i njeno ra~vanje.papila. duboko prema timpanomastoidnoj suturi. glossopharyngeusa. Njegov pravac ide linijom od tragusa do srednje ta~ke gornje usne .Po izlasku iz stilomastoidnog foramena. temporalis superficialis i a. auricularis magnus . carotis externa: a. koji ulazi u zadnje gornji deo sa unutra{nje strane `lezde i unutar nje se deli u terminalne ogranke koji se pojavljuju na prednjoj ivici. Tako|e. Jednak je broj vlakana Pa i Sy! Senzorna vlakna su poreklom od aurikulotemporalnog nerva. Simpati~ka vlakna vode poreklo od pleksusa koji okru`uje karotidnu arteriju po{to pro|e gornji cervikalni ganglion. facijalisa. a unutra{nja maksilarna arterija prolazi unutra prema pterigomaksilarnoj fisuri. a potom se i deli u supstanci `lezde u svoje grane.o{te}enje. buccinator (5 cm). i prolazi kroz m. facialis posterior (v. od najispup~enijeg mesta prednje ivice `lezde. Prva ide put gore. odnosno duboki re`anj parotide je u odnosu sa stiloidnim nastavkom sa svojim pripojnim mi{i}ima. carotis externa. koji prenosi jake bolne senzacije u temporalnoj regiji. zaokre}e.5 cm od ugla usne. Odmah ispod grana facijalisa le`i v. temporalis superficialis i a. jugularis externa. Arterije: a. polazi ductus parotideus Stenoni. petrosusom superficialis minorom. Mogu}a su i sekretomotorna vlakna preko chorde tympani . zatim probija submukozu.dakle dualna Pa vlakna.processus cervicalis. carotis internom i v. Vlakna idu n. paraliza. {to po~etni ogranci nekad mogu imati veze. kroz oti~ki ganglion. i otvara se u gornjem svodu vestibuluma na nivou vrata II gornjeg molara gde je njegovo izbo~enje sluznice . Sekretomotorna (Pa) vlakna su poreklom od timpani~kog pleksusa n. zatim skre}e navi{e i ulazi u `leb izme|u tragusa i temporomandibularnog zgloba.II i III cervikalnog nerva sa spolja{njom jugularnom venom u platizmu. facialisa le`i u tome. Po{to napusti infratemporalnu jamu iza vrata mandibule probija se kroz gornji deo `lezde. jugularis internom i parafaringealnim prostorom! @lezda mo`e da ima izdanak prema vratu . Vene: v. Hirur{ki zna~aj n. zavr{ne velike grane gornja - temporalna i donja cervikalna grana. nemaju vezu . 18 . Najdublji deo `lezde. maxillaris interna. duboko je postavljena i a. 4-5 mm napred ispod ko{tanog hodnika pru`a se stablo n. Oko prednje ivice maseteri~nog mi{i}a. ali. ~ije je jedro nucleus salivatorius inferior. Vena se pru`a paralelno zadnjoj ivici vertikalnog ramusa mandibule. aurikulotemporalnim nervom u `lezdu. povr{no je postavljena u temporalnoj regiji odmah ispred tragusa. a. koji le`i ispod mandibule i ~esto dose`e do zida `drela! Na 3.komisure usana. Nervi: parasimpati~ka (sekretorno motorna) simpati~ka i senzitivna vlakna. a. koja utiskuje u parotidnoj `lezdi `leb. U sklopu sa ovim kanalom se na gornjem delu nalazi i akcesorna parotidna `lezda. oko 7 mm. Kroz tkivo `lezde prolazi i: N. maxillaris interna. kroz foramen ovale (innominatum). pa presecanje ne mora da dovede do paralize.

zadnjim snopovima milohioidnog mi{i}a. sa cervikalnim ograncima facijalisa. zadnjeg dela poda usne duplje i bo~nog zida `drela. a hipoglosalni nerv ispod. lingualisa u `lezdu. Vene: v. Sa spolja{nje strane je pokrivena: ko`om. arterija i vena se ukr{taju povr{no. Dakle. kroz zamku u nervu. Lingvalni nerv prvo ide spolja od duktusa. SUBLINGVALNA @LEZDA Arterije: a. donjem delu zadnjeg trbuha i me|utrbu{noj tetivi digastrikusa. idu u submandibularni ganglion. koji se preko uske pukotine izme|u prednje ivice hioglosalnog mi{i}a i zadnje ivice milohioidnog mi{i}a uvla~i u podjezi~ni predeo. prete`no serozna. facialisa. i preko chorde tympani i pridru`ivanjem n. Me{ovita. Lingvalni i hipoglosalni nerv prolaze kroz hyoglossus dublje u `lezdi lingvalni iznad. odnosno plexus maxillaris externus. facialis. Za razliku od parotidne nije atherentna. velikog roga hioidne kosti. otvarati kapsulu ispod mandibule radi ~uvanja nerva. intermediusu. Dakle. Sy odgovara karotidnom. facialis. a zatim pravi krivinu gore i napred unutra od kanala. lingualisa. Facijalna arterija obi~no ulazi u zadnje donji deo dubokog lobusa i po{to prese~e `lezdu na razli~itoj dubini ide kroz gornju povr{inu prelaze}i telo mandibule upravo ispred porekla maseteri~nog mi{i}a. u kapsuli koju gradi duboka cervikalna fascija. iznad milohioidnog mi{i}a. bez nodalnog karaktera. Dakle i ovde postoji potencijalna mogu}nost dualne Pa inervacije. odnosno ispod donje ivice tela donje vilice. Submandibularni duktus kre}e od dubokog dela `lezde izme|u lingvalnog i hipoglosalnog nerva i ide napred i gore da bi se otvorio u ustima odmah sa strane frenuluma lingve. dok zapaljenjski ili drugi procesi ne dovedu do atherentnosti. Ova strana `lezde pokriva hipoglosalni `ivac i njegovu venu. na hioglosalnom mi{i}u odmah ispod lingvalnog nerva. Nervi: Parasimpati~ka vlakna idu od gornjeg salivatornog jedra u n. Vlakna n. platizmom i povr{inskim listom vratne fascije.tractus angularis. SUBMANDIBULARNA @LEZDA Sme{tena je u submandibularnoj regiji izme|u mandibule. 19 . Preko duboke strane zadnjeg kraja prelazi stablo n. koji razdvaja submandibularnu od parotidne `lezde. Zadnji kraj odgovara angulusu mandibule i fibroznom snopu ovog ugla .LIMFNO TKIVO: Limfno tkivo u sastavu tkiva `lezde ili limfociti oko acinusa i duktusa. Unutra u dubini le`i na: hioglosalnom mi{i}u. a facijalna arterija mo`e biti savijena platizmom gore. dole i napred. koja se mogu na}i na donjoj ivici mandibule. i mogu}e je ekscidirati submandibularnu `lezdu intrakapsularnom disekcijom. Nekad ju je te{ko odvojiti i sa~uvati! Dublje prema mandibuli. duktus ide gore. Prednji kraj put napred {alje prednji produ`etak.

Fiziologija gutanja (vidi kod jednjaka) Fonatorna funkcija (vidi kod fonijatrije) Fiziologija salivacije @vakanje Fiziologija ukusa Fiziologija limfnog tkiva USNA [UPLJINA FIZIOLOGIJA SALIVACIJE Parenhim pljuva~nih `lezda se sastoji od acinusa sa sistemom tubula i ekskretornim duktusima koji vode u glavni kanal. Nervi: Pa VII (chorda tympani). unutra genioglosusnim mi{i}em. Zadnji deo ima manji broj duktusa. Mioepitelne }elije le`e izme|u baza acinusnih }elija i bazalne membrane i prisutne su u intralobularnim duktusima. Sa gornje strane je ograni~ena sluznicom poda usne duplje. 2. odvaja se posebno u usnoj {upljini sa strane sublingvalne plike. 4. izme|u frenuluma jezika koji je napred i mandibule koja je nazad. Acinusne }elije le`e na homogenoj bazalnoj membrani. dok fine zimogene granule seroznih }elija sekretuju enzime salivarne sekrecije. Preko unutra{nje strane `lezde. 20 . spolja sublingvalna ko{tana jama mandibule. sublingualis Vene: v. Prednji deo `lezde. na kojoj pravi udubljenje . Struktura acinusa Zidovi acinusa su sagra|eni od }elija koje okru`uju centralni lumen. koje predstavljaju prekursore salivarne amilaze.Sme{tena u dnu usne {upljine. Nije jedinstvena celina ve} se sastoji od 10 . Otuda manja koli~ina sekreta posle nadra`aja simpati~kih nervnih vlakana. Ove }elije se kontrahuju pod dejstvom simpatikusa (?) ili adrenalina. a dalje u interlobularni duktus ili ekskretorni kanal. izme|u `lezde i genioglosalnog mi{i}a. ve}a sublingvalna `lezda. dole miohioidnim mi{i}em. tj. je kompaktan. je manja sublingvalna `lezda. lis. a koji vodi u duktalni sistem. 5. 3. sublingua* ** FIZIOLOGIJA USNE [UPLJINE I @DRELA 1.fovea sublingualis. Acinus vodi u interkalarni duktus.12 manjih `lezda pa otuda i vi{e izvodnih kanala: mali Rivinusovi. Arterije: a. a Sy spolja{nji karotidni plexus du` a. zavr{ne gran~ice n. hipoglosusa i podvili~ni kanal. prolaze: n. a veliki Bartholinijev se otvara pored Warthonovog submandibularne `lezde. i otvara se u submandibularni duktus. Me{ovita. zatim u intralobularni duktus. 6. sublingualis. dakle ekspresija salive usled mioepitelne kontrakcije. Sekretorni epitel acinusa se sastoji od dve vrste }elija: mukozne i serozne. lingualis. prete`no mukozna. a serozne veliki broj acidofilnih sekretornih granula. Mukozne }elije sadr`e mucinozne globule. Mucinogene granule sekretuju mucin u salivu. odgovorne su za viskoznost.

Pomo}ne pljuva~ne `lezde: 1. Opisane su i arteriovenske anastomoze koje igraju ulogu u hemodinamskom pritisku. Parotidna `lezda nema hilus i krvni sudovi prodiru kroz povr{inu `lezde bez odre|enog reda. Terminalni deo glavnog ekskretornog kanala je oblo`en plo~asto slojevitim epitelom. Vaskularizacija . ekskretorni duktusi sa kubi~nim }elijama koje le`e na zaravnjenim }elijama.14% voda soli organske mat. Manji krvni sudovi ulaze kroz kapsulu. Pljuva~ka Sastav: 99. a iz kapilara u vene du` duktusa van lobulusa. interkalarni duktusi sa kubi~nim epitelom. lingvalne donje i gornje. intralobularni duktusi sa cilijarnim epitelom. 4:1. Sublingvalna: ve}i broj manjih kao jedna solitarna. za vreme sekrecije. 3. Od kapilarnog pleksusa krvni sudovi idu u sekundarne kapilare oko acinusnih }elija.42% 0. Specijalne karakteristike pojedina~nih pljuva~nih `lezda Parotidna: ve}ina }elija je serozna. Smer u kapilarima je suprotan od pravca salive. 4. dakle vodenasta sekrecija sa bogatstvom enzima a sa malo mucina. Neke karakteristike kanala: interkalarni duktusi submandibularne `lezde su kra}i od onih u parotidne `lezde (kalkulus?). Osnovna vaskularna karakteristika je da arterijske grane se pridru`uju ekstralobularnim i interlobularnim kanalima u `lezdanim lobulusima. palatinalne.Duktalni sistem Duktalni sistem koji vodi od sekretornih segmenata ili pak acinusa se mo`e diferencirati u tri strukturne regije bazirane na osnovu histomorfolo{kog ispitivanja: 1. 3. sa predominacijom seroznih }elija 4:1. 2. 2. sublingvalne i glosopalatinalne. Sublingvalne nemaju interkalarne ni cilijarne duktuse. Submandibularna: me{ana.22% 0. uglavnom mukusne. oralni vestibulum: labijalne i bukalne. Bogata vaskularizacija duktusa je u vezi sa aktivnom funkcijom transporta.cirkulacija Glavna arterija koja snabdeva submandibularne i sublingvalne `lezde ulazi u hilus `lezde. U lobulima ova arterija se grana u arteriole a one u bogatu kapilarnu mre`u koja okru`uje intralobularni duktus.22% 0. Dakle epitelni pokrov duktusa pokazuje progresivne promene od cilindri~nog do pseudoslojevitog i plo~asto slojevitog epitela. enzimi 21 .

D.samo se misli o hrani ili oseti miris ili kada se hrana 2. }elije: limfociti. sa malim koncentracijama fosfata i sulfata. uri~na kiselina. mucin. Na. lizozim (probija zid bakterijskih }elija). vitamin C i B kompleks. Na intenzitet ove faze uti~e prethodna cefali~na faza. `drela i ose}aja ukusa hrane. koloidni fosfat ili sa karbon dioksidom. Rhesus (C. vazduh. CO. bezbojna. bikarbonata. odnosno taktilne podra`aje sluzoko`e jezika. laktoperoksidaza.`drela (IX. Ca je ili u vezi sa proteinima. Enzimi: IgA. enzimi i sl. Hipersaturacija Ca i fosfatima je u vezi sa nastankom zubnih karijesa i kalkulusa. E). za razliku od neinflamatornih uve}anja `lezde .sijaloadenoza. Saliva vi{e odgovara intracelularnoj te~nosti. nespecifi~ne esteraze.7 (5.6. anjoni hlorida. ushodnog toka. X) . O . Anorganski sastojci: Organski sastojci: 1. dra`enje sluzoko`e: . M. nezavisan u odnosu na smanjeni dijetalni input. polimorfonukleari. kurioziteta radi. ribonukleaze i sl. X) 22 . AFERENTNI PUTEVI SALIVARNOG REFLEKSA vidi (V. Salivatorni Ca je u vezi sa koncentracijom Ca u plazmi. Antigeni: izohematoglutinin ABO Ag. bakterije. U svom sastavu pokazuje velike varijabilnosti i koncentracije glavnih sastojaka. IX. Cefali~na faza salivacije .usne {upljine (V) .reakcija na dra`enje.6) Submandibularna manje kisele reakcije od parotidne `lezde. • koncentracije plazme. odnosno hlorida sa pove}anim protokom . Bukalna faza salivacije . kisela i alkalna fosfataza. N. Proteini. urea. PH . usne {upljine. polipeptidi. putrifikovani sastojci hrane. Reakcija pljuva~ke: jon vodonika zna~ajan za nastanak zubnog karijesa. Linearno je pove}anje koncentracije Na. • koncentracije sastojaka. amilaza. aminokiseline. • od stimulusa. Mogu biti prisutni i: bakterije. To zavisi od: • sastava sekrecije razli~itih tipova `lezda. K. X). tiocijanati su pove}ani u te{kih pu{a~a. deskvamirani epitel.jezika (V. odr`ava se hipotonija u odnosu na ekstracelularnu te~nost. Ca. i naravno koncentracija Ca.Naj~e{}i enzim je ptijalin koji hidrolizom razla`e skrob do maltoze. kreatinin. azot. Le.u zapaljenjima raste 2 10 puta. Mg. Saliva je opalescentna. Obzirom na povi{en nivo K a smanjen Na.6-7. Npr. lingvalne i nep~ane tonzile. nekroti~ni detritus ili deskvamirani epitel. H. IX. viskozna te~nost. Naj~e{}i kalkulusi su u submandibularnoj `lezdi zbog kanala.

a drugi smanjuje njihovo lu~enje. Kod mukoznih `lezda. carotis externae) . Gastrointestinalna faza salivacije .plexus sublingualis za sublingvalnu POREME]AJI LU^ENJA PLJUVA^KE Suvo}a usta . bistra pljuva~ka. jedini u celom digestivnom traktu u mogu}nosti da isitne uzetu hranu. dok se pod dejstvom simpatikusa lu~e male koli~ine jako guste pljuva~ke. po{to su usta.ose}aj ukusa hrane (VII. IX) 3.nastaje obi~no kao posledica uzimanja hrane koja jako iritira sluznicu GIT trakta (jednjak. njihovo dejstvo je sinergi~no.xerostomia - oboljenja salivarnih `lezda o{te}enje centralnih salivarnih puteva i nerava psihogeni poreme}aji usled disanja na usta kao posledica uzimanja nekih lekova hroni~ni nefritis i uremija dijabetes mellitus i diabetes insipidus Sy Paterson Brown-Kelly i Sy Sjögren upotreba izvesnih lekova mentalni poreme}aji u toku trudno}e zapaljenje sluznice usne duplje i `drela strana tela i tumori `drela i jednjaka posledice trovanja metalima (Hg. Kako kori{}enje.IX za parotidnu `lezdu (n. Prvi poja~ava. Pa . s tom razlikom {to parasimpatikus ima ja~e dejstvo na pove}anje sekrecije od simpatikusa. Bi) infektivne bolesti .plexus sympaticus facialis za submandibularnu . auriculotemporalis) . EFERENTNI PUTEVI SALIVARNOG REFLEKSA Parasympaticus i sympaticus imaju antagonisti~ko dejstvo na lu~enje seroznih `lezda.plexus temporalis superficialis za parotidnu . Enzimi koji deluju pri varenju na uzetu hranu mogu delovati 23 . kada dolazi do jakog lu~enja pljuva~ke (X). Pod dejstvom parasimpatikusa lu~i se retka. `eludac). odnosno varenje hrane zavisi velikim delom od usitnjenosti zalogaja.ptyalismus @VAKANJE @vakanje predstavlja vrlo va`an akt u ishrani. ili kod nagona na povra}anje.besnilo parkinsonizam Pove}ano lu~enje pljuva~ke . jasno je da je `vakanje hrane od neobi~ne va`nosti. odnosno zubi.VII-bis za submandibularnu `lezdu Sy (oko a.

Od gustoreceptornih }elija sa donje strane polaze nervna vlakna. slano. i to na temp. Svaki korpuskul je ovoidnog oblika sa otvorom na vrhu (porus gustatorius). od 20-35° C. Gustativne papile i gustativni korpuskuli. sitnjenje hrane u ustima smanjuje mogu}nost ekskorijacije sluznice digestivnog trakta i pobolj{anje evakuacije sadr`aja digestivnog trakta. proporcionalno koncentraciji H jona) 24 . vo}e i povr}e mora biti dobra sa`vakano. kako bi se celulozni omota~ slomio i omogu}io iskori{}avanje hranljivih sastojaka takve hrane.vrh jezika. Postoje ~etiri elementarna ose}aja ukusa i to: slatko. odnosno neorganske soli Pb i Be. ili 2. preko kojeg je korpuskul u vezi sa spolja{njom sredinom. Mehanizam nadra`aja gustoreceptornih }elija je: 1. `drela. papilae circumvalatae (sme{tene u obliku "V" na bazi jezika. aldehidi. sa oko 200 gustativnih korpuskula na svakoj) 2. sa malim kon~i}em koji se kupa u te~nosti jamice. samo molekuli razlo`eni na jone. ketoni. Dakle. estri). slano . gorko i kiselo. supstance koje dra`e gustoreceptore dovode do fizi~kih promena na njihovim produ`ecima. slatko . Pored toga. FIZIOLOGIJA UKUSA Ose}aj ukusa predstavlja va`an faktor u izboru hrane prema `elji ~oveka i potrebi na{ih tkiva.cela povr{ina jezika (jonizovane kiseline. Ovaj otvor se produ`ava u jamicu. 2. Gustativne papile se dele na: 1. tako da je efekat iskori{}avanja ve}i ukoliko je hrana sitnije i`vakana. 1. mada se korpuskuli mogu na}i i u sluznici usne duplje.na lateralnim stranama (kiseline. rastvorene u odre|enoj koncentraciji hemijske supstance izazivaju reakciju na povr{ini ili u citoplazmi }elija. Ovo ~ulo spada u grupu hemijskih ~ula. mogu izazvati nadra`aj gustoreceptornih }elija. Osim toga. hrana koja je bogata celuloznim omota~ima }elija. izazivaju}i na taj na~in podra`aj nervnih zavr{etaka. kiselo . menjaju}i permeabilnost }elija receptora i stimuli{u}i nervne zavr{etke oko pupoljaka. papilae fungiformis (razbacane po telu jezika) 3.samo na povr{ini ~estica hrane. alkohol. Izme|u ovih }elija se nalaze potporne }elije. Gustativne papile predstavljaju nosioce gustativnih korpuskula i razasute su po jeziku. katjoni) 3. organske supstance ({e}er. gde su sme{teni vrhovi gustoreceptornih }elija. papilae foliate (na lateralnoj strani jezika) Sastav gustativnih korpuskula.

koji se nalaze izme|u {kr`nih lukova. IX do tractusa solitariusa. Od ovog jedra.lekovi ali i otrovi). ve} poreme}aj mirisne faze salivacije! ** * EMBRIOLOGIJA USNE [UPLJINE I @DRELA Farinks postaje iz prednjeg dela primitivnog creva. V. U 2. USNE [UPLJINE I @DRELA 1. dana). 2. gorko . tako da ose}aj ukusa uti~e direktno na koli~inu pljuva~ke. ** * KONGENITALNE ANOMALIJE USANA. radi se zapravo o popre~noj pukotini lica. usnice. mesecu razvoja. 4. ne radi se o poreme}aju ~ula ukusa. Pri kraju ~etvrte nedelje (27. Ostale strukture nastaju od endodermalnog epitelnog sloja. faringealnim d`epovima. prednji deo hipofize (adenohipofiza . Brza adaptacija gustoreceptornog organa na nadra`aje.na bazi jezika (organski spojevi duga~kih lanaca i alkaloidi . Deo usne {upljine koji nastaje od stomatodeuma. NERVNI PUTEVI OSE]AJA UKUSA Iz prednje dve tre}ine jezika impuls ide preko n. 3.iz Rathkeovog {paga). koji je u ranom stadijumu razvoja na svom gornjem delu slepo zatvoreno (membrana buccopharyngica). Podvostru~enje usta . a druga se slepo zavr{ava. Membrana buccopharyngica ima dva zida . Kod kijavice. ova membrana nestaje i primitivna usta (stomatodeum) se nastavlja u farinks.4. VII (horda timpani) i od njega u tractus solitarius u produ`enoj mo`dini.ektodermalni spolja i endodermalni iznutra. a od njega polazi tre}i neuron i ide do kore velikog mozga (operkularno inzularna zona). drugi neuron ide do nucleusa arcuatusa. On je komprimiran u dorzo ventralnom smeru. prekriven je ektodermom (epitel tvrdog nepca. Tractus solitarius je vezan sa salivarnim jedrima. prebacuje se na n. Iz predela `drela ide preko n. tako da su mu lateralni delovi jako razvijeni i predstavljeni tzv. Iz zadnje tre}ine ide preko n. odnosno primitivno crevo.velika usta Velika usta koja se`u od uva do uva.mala usta Mala usta usled predalekog sra{}ivanja nastavaka gornje i donje vilice. Achelia 25 . strane usne duplje. X do tractusa solitariusa. Microstomia .stoma duplex Dve usne {upljine od kojih je jedna normalna. zubna gle|. cefali~ni deo primordijalnog creva se diferencira kao farinks. usled rascepa prednjeg dela chorde dorsalis. Macrostomia . Faringealni d`epovi u~estvuju u stvaranju mnogobrojnih va`nih organa.

antibiotici.sepsa. Acatalasia . Takahara sindrom Ulceracije desni i sluznice usne duplje koje izazivaju ispadanje zubnih pupoljaka i nekroti~ne kosti gingiva. Gotsko nepce Visoko postavljeno tvrdo nepce. daje pti~iji profil. da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna. 8. Odsustvuje prominencija donje tre}ine lica. Micrognatia .mikrognatija. 9.5. macroglossia i microglossia Sindrom aglossia-adactylia . Su{tina je u nedostatku katalaze.fiksacija jezika za donju usnu i ona se dr`i 6 meseci do razvijanja . Dolazi do oksidacije krvnih proteina i smanjuje se otpornost na mikroorganizme. Aglossia. Agnatia Nedostatak donje vilice.nedostatak jezika ili te{ka hipoplazija (ne uti~e znatnije na razvoj govora!) udru`ena sa poreme}ajem razvoja prstiju ruke i nogu. isturenost i spu{tenost frontalnih zuba maksile i nagomilavanje mekog tkiva i ispod donje vilice.acatalasemia.decu dr`ati u pronaciji na trbuhu. ekstrakcija zuba. Dolazi do ote`ane mastikacije.kongenitalni stridor. 26 . 10. Komplikacija. 13. Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja I i II branhijalnog luka. ukoliko se ne le~i . Microchelia 7. a govor je o~uvan. otklanjanje nekroti~nog tkiva.izbo~enje donje vilice Izbo~enje brade sa smetnjom u ishrani i govoru. Kod Japanaca.operacija po Duglasu . Progenia .hipoplazija donje vilice Mala vilica je u retropoziciji u odnosu na gornju. Koreanaca i Izraelaca. kada je cela mandibula simetri~no nerazvijena. hranjenje sondom .traheotomija. gastrostoma . Prognatia . preparati katalaze. Macrochelia 6. 11. Dokazivanje ovog nedostatka se vr{i posipanjem tkiva rastvorom H2O2. AP dijametar donje vilice je smanjen.ortodoksna korekcija do puberteta ili osteotomija Robinov sindrom . kada ne dolazi do penu{anja! Terapija: higijena usta. glosoptoza i rascep nepca . Terapija: . pneumokoka tipa I u usnoj duplji. 12. visina donjeg dela lica skra}ena. Mo`e biti unilateralna.izbo~enje gornje vilice dentalno i alveolarno. Bolest nastaje kao posledica osloba|anja H2O2 usled prisustva hemoliti~nih streptokoka. Isturenost vilice dovodi do promena u okluziji zuba. Terapija: po zavr{etku rasta organizma.

bez smetnji. neposredno ispred cirkumvalatnih papila. Velike se mogu odstraniti kada smetaju uz prethodne mere predostro`nosti. Naj~e{}e je na bazi jezika u predelu foramena cekuma. Terapija: hirur{ka. Ovo oboljenje mo`e biti udru`eno sa situsom inversusom. ulegnutom ili izdignutom potpuno glatkom povr{inom. Ne smeju da se uklone dok se Ova anomalija mo`e biti udru`ena sa pojavom ductusa thyreoglossusa. Terapija: ekstrakcija i zuba i hiperplasti~nog tkiva! 19. hipoplazija gornje usne. Terapija: hirurgija. Ankyloglossia superior Prirastanje vrha jezika za nepce ili gingive. cista i fistula. histolo{ki sastavljen od velikih jako granuliranih }elija. Spor rast. pretrahealna (normalno) i intratorakalna. 17. 16. Elephantiasis gingivae Jaka hiperplazija gingive u toku denticije sa tendencijom recidiviranja. Le~enje samo ukoliko je o{te}ena zubna gle|. Thyroideae accessoriae Bilo gde du` duktusa tireoglosusa. Histolo{ki.frenulum linguae brevis . potpunom agenezijom tiroideje. sivo sme|a. to su neinflamatorna hiperplazija vezivnog tkiva gingive. . Terapija: hirur{ka . a usled poreme}aja u spu{tanju tiroidnog tkiva.`uta. sublingvalna. Ankyloglossia inferior . Hipoplazija i bojenje emajla i dentina zuba usled upotrebe tetraciklinskih preparata Boja zavisi od vrste preparata koji se daju u toku denticije ili majkama za vreme dojenja . strome sa dosta veziva i pla`e odontogenog epitela u njoj. i 12. Poreme}aj mo`e biti pra}en hipoplazijom zubne gle|i. Kongenitalni epulis Javlja se kod novoro|en~adi benigni pendularni tumor na desnima maksile i mandibule. Autozomno dominantno se nasle|uje. Bolest mo`e biti udru`ena sa oligofrenijom ili hipertrihozom. Posledica gre{ke u razvoju izme|u 8. lingvalna. 18.produ`enje ili ekscizija u celini. 20. Terapija: plasti~ni rekonstruktivni zahvati. sindaktilija). Sa rascepom nepca dolazi do prirastanja za septum! Mo`e biti udru`eno sa mnogim drugim malformacijama (ankiloza temporomandibularnog zgloba. 21.Pacijenti imaju usko lice sa uvu~enom bradom. 15. nedelje intrauterinog razvi}a. prelaringealna. oran`. Terapija: ne treba.lingua accreta Nemogu}nost podizanja vrha jezika usled kongenitalnog kratkog ili napred postavljenog frenulumu jezika zna~ajnom za govor. Lingua bifida 27 ne utvrdi prisustvo pravog i funkcionalnog tkiva tiroideje. Glossitis mediana rhomboidea Na dorzumu perzistira tuberculum impar koji se karakteri{e okruglastom.5-10% samo aberantna! . 14.

akutna respiratorna bolest . mialgije. * ** AKUTNI FARINGITISI ETIOLO[KA PODELA 1. A1. epiglotisa. Lingua scrotalis Ja~e razvijene. Prva denticija je normalna. Pojava premle~nih zuba Ovakva pojava zuba predstavlja te{ko}u u ishrani odoj~eta i mo`e izazvati dekubituse na jeziku. . slabo razvijeni. . Lingua fissurata Vi{e od dve fisure su patolo{ki nalaz.tip 3 . paralelno ili vertikalno postavljene u odnosu na normalne. miokarditis.tip 4 .obi~no udru`eno vi{e virusa.Herpes grupa . Slivaju se i i{~ezavaju.akutni eksudativni faringitis .(grip) . Veli~ina rascepa jezika javlja se u raznim stepenima. crvenkaste tanke plo~e. 26. pleurodinia. Terapija: proteze.akutni faringokonjunktivitis . Terapija: Kancerofobija! Kod manjih nepotrebna terapija. Mogu biti udru`ene sa rascepom nepca i usnica. D. Broj zuba se kre}e od 2-28. kod ve}ih hirur{ki. dobre prognoze ali mogu}e i: meningitis. ~este lokalne bakterijske superinfekcije koje se manifestuju komplikacijama.virus influence A. Terapija: Kancerofobija! Nepotrebna. C. Terapija: Kancerofobija! Ispiranje alkalnim rastvorom. udru`en sa poreme}ajem druge denticije. ili 3. ali sa staro{}u se pove}ava broj obolelih. hipertrofija op{an~enih papila usled niskog nivoa vitamina A u serumu i poreme}aja njegove resorpcije.Influenza . usled atrofije papila jezika.Common cold (prehlada) . Javlja se na ro|enju. B. . Nokti obi~no po~nu da rastu u 2. uvu~ene. 25. Asimptomatski ili lako pe~enje jezika. 22.Adenovirusi .glossitis migrans Ovalne. traje 14 dana. tako da se ovi zubi moraju odstraniti. U lakim postoji samo rascep vrha jezika. Lingua geographica . 23. Hereditarna hypodontia sa disgenezom nokata Kod ovih pacijenta se sre}e nedostatak nokata ili su mali. deceniji `ivota. difuzno razbacane sa ili bez promena na licu) 28 .herpangina male dece (Coxaki A virus) (leti u male dece. A2. te{ko o{te}enje epitela sve do germinativnog sloja. hipofarinksa.Rascepi jezika mogu biti izolovani ili udru`eni sa rascepima gornje usne ili mandibule. PHARYNGITIS VIRALIS . glatke.herpes symplex pharyngis (herpeti~ne vezikule orofarinksa. 24. Terapija: Nepotrebna.

"vrat bika" Te{ka respiratorna insuficijencija . sivkaste. promuklost).sa enantemom na mekom nepcu u toku febrilnosti i egzantemom po prestanku temperature 2. sa ili bez promena na licu (paraliza n. lateralni li~i na peritonzilitis. odr`ava se dugo . . IX i n. PHARYNGITIS ALLERGICA .limfadenitis zadnjeg zida `drela . .obi~no na bazi prethodne virusne infekcije..pareze i paralize.Urica . facialisa)) . PHARYNGITIS SPECIFICA .METABOLICA 7. Bol pri gutanju Povi{ena telesna temperatura Ubrzan puls usled intoksikacije miokarda Regionalna limfadenopatija . oro i epifarinksa . 3. prele`ana difterija ne ostavlja trajni • • • • • imunitet). PHARYNGITIS BACTERIALIS (PYOGENES) .Luetica tipa 4 na lekove. PHARYNGITIS TOXICA .kod infektivnih bolesti.Tuberculosa . 6. podru~ja n.akutni edem sa mogu}im ugu{enjem izazvan alergijskom reakcijom tipa 1 na razne alergene (lekovi ili nutritivni alergeni). Rubeolla.Premenstrualis (hiperfolikulizam.fibrinske debele naslage tonzila.EB virus . bolna obostrana cervikalna limfadenopatija.Mycotica .uve}anje jetre i slezine 29 .Difteria (DiTePer nevakcinisana deca.kod gihta. sekundarno. ingvinalni. stafilokok.malinast jezik i ospa. `utica .Morbilli.herpes zoster pharyngis (jednostrane bolne vezikule. X. .Entero virusi .Mononucleosis infectiosa .Exantema subitum . . Streptokok. * Bris TH: antidifteri~ni serum i antibiotici. pneumokok. . debele. 4. jako atherentne membrane.Echo virusi .febrilnost oko 39°C. Varicella . miokarditis i laringotraheitis.faringitis sa prolivom . PHARYNGITIS INFECTIOSA . aksilarni nodusi. Komplikacije: afinitet za neuromuskularne plo~e . PHARYNGITIS ENDOCRINO .slika obi~nog faringita izazvana alergijskom reakcijom 5.Scarlatina (streptococcus beta haemoliticus) .uve}ani vratni.larinks Dg: foetor ex ore.

nepca i desni. TH: otkloniti uzrok. 9. tu{iranje 7% acidum chromicumom.ekstreman pad broja }elija u krvi. PHARYNGITIS ULCEROMEMBRANACEA . 11.. PHARYNGITIS GRANULOSA .ispod 1000. koji se mogu na}i u `drelu normalnih ljudi. avitaminoze. op{teg oboljenja.Paull-Bunnel pozitivna reakcija 1:16 pa na dalje (u 30% aglutinacija negativna) 8. imuniteta. sa ulceroznom anginom i gingivostomatitisom. predela retromolarnog trigonuma. 8.000.oboljenje je posledica pada op{tih odbrambenih snaga organizma. lokalno i op{te Salvarsan. kosna sr` sklona aplaziji pri uzimanju mijelotoksi~nih lekova. . gingivostomatitisa i faringitisa zbog pada odbrambenih snaga organizma. bez znakova reaktivnog zapaljenja.VINCENTI . lo{e ishrane . 9. Dominiraju simptomi i znaci sepse. antibiotici b) akutne leukemije .recidivantne angine. ali starih.eventualne neurolo{ke smetnje . PHARYNGITIS HIPOVITAMINOSA .sekundarne promene u smislu angine.leukocitoza. limfocitoza 10-20.~e{}e se manifestuju kao angine!) 12. . d) hroni~ne neutropenije . karioznih zuba. U krvnoj slici postoji veliki broj mladih elemenata bele loze. transfuzije krvi. B. Ulcerozne promene na tonzili i `drelu prekrivene prljavo sivim membranama. TH: antibiotici.akutni ulcerativni proces jedne. dehidratacija i oblo`en jezika. usled pada Dg: leukopenija. 10. sulfonamidi) ili idiopatskog (u sklopu aplasti~ne anemije i predispozicija) porekla. PHARYNGITIS HAEMATOLOGICA a) agranulocitoza . PHARYNGITIS LATERALIS . c) aplazija ko{tane sr`i (panmyelophtisa) . a tek posle pada lokalne ili op{te otpornosti postaju patogeni: fuziformnim . . po ~ijem skidanju dolazi do krvavljenja.Vincenti i spirohetom Borelia Vincenti.PLAUT . farinksa posle tonzilektomije. ispiranje usta Na perboratom. `drela. C 30 .kompenzatorna hipertrofija limfnih ~vori}a 11. Regionalna limfadenopatija.pad granuliranih leukocita u krvi usled toksi~nog (piramidon. tonzilektomije. U kosnoj sr`i neznatan broj }elija.50% monocita (virocita) .A. re|e obe tonzile. leukopenija .otok lateralnog zida u vidu nabora posle (7. mali procenat zrelih leukocita. ubrzano disanje i puls. udru`enom sa ulceroznim gingivostomatitisom. 10. monocitoza .Trench Mouth (epidemija u vojsci). Bez adenopatije. bacilom Plaut . mali broj granulocita.radi se o nekroti~nom procesu na sluznici i stromi tonzila.infekcija Gram negativnim mikroorganizmima. anemija i trombocitopenija.

• Biogram i antibiogram brisa `drela. sa malo bakterija i leukocita). LABORATORIJA • Leukociti u krvi su povi{eni samo u bakterijskoj infekciji. RINOSKOPIJA Znaci infekcije. i na gljivice. • Mikroskopski pregled razmaza iz `drela obojenog po Wrightu tj. hiperemi~ne vezikule. uzeti lek.lak bol ose}aj suvo}e `drela (“sore throat”) bol u u{ima pri gutanju lako uve}anje vratnih limfnih ~vorova lako povi{enje telesne temperature Te`i oblik • • • • • • • visoka telesna temperatura (40°C) ose}aj groznice op{ta intoksikacija bol u mi{i}ima glavobolje povra}anje ote`ano gutanje INSPEKCIJA PALPACIJA VRATA Retroaurikularna limfadenopatija . PHARYNGITIS POSTTRAUMATICA DIJAGNOZA I TERAPIJA AKUTNIH FARINGITISA ANAMNEZA Od kada traje. aksilarno . Pappenhaimu (kod bakterijske infekcije brojne bakterije i leukociti.13. nekroze i dr. hrana.infektivna mononukleoza.rubeola. KLINI^KA SLIKA Lak{i oblik • • • • • neugodnost u `drelu pri gutanju pljuva~ke . povreda. 31 . menstruacija. ulceracije prekrivene fibrinskim naslagama. a kod virusne infekcije epitelne }elije. OROFARINGOSKOPIJA Hiperemija sluzoko`e. eventualne Koplikove mrlje. edem i staklast sekret.

antimikotici • antibiotici HRONI^NI FARINGITISI ETIOLOGIJA U etiologiji faringita retki su primarni faktori. zuba i desni ascendentna infekcija iz plu}a ekspektoracijom 2. Alergija KLASIFIKACIJA A) PHARYNGITIS CHRONICA ALLERGICA 32 . gastrointestinalne bolesti f. tonsillopriva 3. endokrine bolesti (dijabetes. struma) 5. e. Faringitisi su skoro redovno uzrokovani sekundarnim etiolo{kim faktorima: 1. "hrakanje" c. te~nosti . b.~ajevi • antialergici. nazalna opstrukcija i disanje na usta b. Mikroklimatski faktori a. profesionalna zaga|enja 4. Op{ti faktori a. d. c. Paul-Bunnelova i druge specifi~ne reakcije TERAPIJA Simptomatska: • analgetici i antipiretici • dezinficijentni rastvori za ispiranje • vitamin C. endogene intoksikacije (ciroza. hroni~na leukopenija) c. alkohol i duvan b. Funkcionalni faktori a. ~esti recidivi akutnih faringitisa descendentna infekcija kod hroni~nog sinusitisa hroni~ni tonzilitis hroni~na zapaljenja usne duplje. zloupotreba glasa i farinksna neuroza.• Virusolo{ka ispitivanja. krvne bolesti (npr. op{te bolesti koje smanjuju imunitet d. avitaminoze b. Hroni~na infekcija a. uremija) e. klima i mikroklima c.

tako da je ovo oboljenje kontraindikacija za tonzilektomiju. a usled zatvaranja izvodni kanala `lezda smanjena koli~ina sluzi) TH: tu{iranje 2% AgNO3 . jako izra`eni krvni sudovi i velika koli~ina providne TH: tu{iranje 2% AgNO3 b) hypertrophica (hipertrofija sluzoko`e i eventualno mi{i}a. Pharyngitis chronica nonspecifica nonallergica a) catarrhalis (kongestija sluzoko`e. • Nelagodnost u `drelu.granulosa posterior (limfno tkivo zadnjeg zida) . o{te}enje simpati~kih i parasimpati~kih sekretornih vlakana koja idu du` krvnih sudova pri tonzilektomiji. suvo}a `drela posle sluzi) spavanja usled disanja na usta. vitamin A . sklerom i ozena) SIMPTOMI FARINGOPATIJA Simptomi hroni~nog faringitisa sli~ni su kod svih oblika: • Disproporcija izme|u tegoba i klini~kog nalaza.diffusa . eventualno prekrivena debelim zelenim fetidnim krustama.localisata a) Cystis seu abscessus bursae pharyngicae . "hrakanje" ili gutanje usled stalni neprijatnih senzacija. {to se pogre{no pripisuje larinksu. • Pogor{anje u egzacerbacijama . opstrukcija nosa. SE i leukociti povi{eni) 1. suva. • Povremeni ka{alj. `ari{ne komplikacije.B) PHARYNGITIS CHRONICA NONSPECIFICA NONALLERGICA B) .Thornwaldova bolest (perzistiranje embrionalne komunikacije izme|u kaudalnog dela horde i nazofarinksnog epitela na zadnjem zidu epifarinksa b) abscessus epipharyngis u o`iljcima vegetacija c) Cryptolymphoiditis chronica nedovoljno involuiranih vegetacija (potilja~na glavobolja. CAVE! * Antibiotici kontraindikovani 33 .~esto sezonski. mukopurulentna sekrecija. • Nemogu}nost pevanja falceta kod peva~a. dolazi do smanjene sekrecije `lezda u sluznici `drela .sicca crustosa (pr.symplex (pr. pharyngitis tonsillopriva) .diffusa .Lushkae .srtriae lateralis (limfno tkivo lateralnog zida) c) atrophica (sluznica farinksa atrofi~na. Epipharyngitis chronica nonspecifica nonallergica 2. sjajna. od jutarnjeg bola do ose}aja stranog tela. TH: tu{iranje i ispiranje Jod-Glycerinom.

Tada se javlja te{ka disfagija i bol u `drelu. Oboljenje je pra}eno izrazitim neuralgijama n. ka{asta i te~na ishrana. epimukozni anestetici radi ubla`avanja tegoba. meko nepce i uvula. Usled toga. ali je sekundarni lues farinksa naj~e{}i. sa hipersalivacijom i eventualnim krvarenjem. 34 . TH: Tuberkulostatici. koje nekad mogu biti tako jake da zahtevaju hirur{ku intervenciju na ovom `ivcu. Hroni~ne TBC ulceracije su promene u `drelu u kontinuitetu sa promenama larinksa i nosa.primarna TBC direktnom inokulacijom Larvirani TBC tonzilitis sa limfadenitisom vrata Akutna milijarna forma predstavlja te{ku komplikaciju uznapredovale tuberkuloze plu}a usled pada odbrambenih snaga organizma. postoje disfagije. Larvirani tuberkulozni tonzilitis je danas naj~e{}i tip tuberkuloze. Klini~ki se javljaju ulkusi neravnih ivica. • • • • U farinksu se tuberkuloza javlja u tri oblika: Akutna milijarna forma . Klini~ki se javlja u vidu mnogobrojnih ~vori}a ili mehuri}a na sluznici `drela koji ulceriraju. Bolest ima hroni~ni karakter. Zone aktivnog procesa se smenjuju sa sa cikatriksima. a javlja se u perakutnom ili subakutnom obliku. IX. stvaraju}i o`iljak.mutilantna ili vegetantna forma Lupus farinksa . U prvoj fazi bolesti dolazi do lividnosti sluznice farinksa na kojoj se kasnije javljaju `u}kasto crvenkasti ~vori}i.hematogena infekcija Hroni~ne tuberkulozne ulceracije . Nema popratnog adenita na vratu. forme koje su lo{e prognoze. Lupus farinksa je danas retko oboljenje. dijatermija. prljavog dna. smetnje u govoru i vra}anje hrane na nos. tako da zahva}ena sluznica ima izgled kore pomorand`e. koji ulceri{u i cikatriziraju. Javlja se kao sekundarni lupus kod bolesnika sa lupusom lica i nosa. TH: Tuberkulostatici i lokalna asepti~na sredstva. vitamin D (kalciferol).infekcija sputumom . TH: Tuberkulostatici.* Psihoterapija usled kancerofobije SPECIFI^NA OBOLJENJA FARINKSA TUBERKULOZA FARINKSA Predilekciono mesto su nep~ani luci. Bolest je pra}ena visokom telesnom temperaturom i naglim propadanjem organizma. i}i potpuno asimptomatski ili sa eventualnim uve}anjem tonzile i hiperemijom. jer tonzilitis mo`e LUES FARINKSA Mo`e se sresti u svim stadijumima. ali je izra`en limfadenitis colli.

Za sve lueti~ne promene tercijarnog luesa karakteristi~no je: odsustvo bola. a zatim. u roku nekoliko dana. jezik ili tonzilu. Crvena ote~ena uvula koja ote`ava gutanje. U po~etnoj fazi bolesti postoji jednostrani crveni tvrd otok. Dijagnoza se postavlja na osnovu klini~kog izgleda i nalaza blede treponeme u razmazu. zatim dolazi do nekroze. Karakteri{e se sivkastim ili `u}kastim izra{tajima u vidu malog roga kao posledica hipertrofije ili keratinizacije epitela. tonzilama i valekulama. ~vrsto vezane za podlogu. 1. Mo`e da do|e do poreme}aja u govoru. SCLEROMA NASOPHARYNGIS Descendentna infekcija iz nosa izazvana Frishovim bacilom (Klebsiella rhinoscleromatis) sa stvaranjem tvrdih infiltrata koji ne pokazuju tendenciju ulcerisanja. HYPERKERATOSIS PHARYNGIS 2. nepcu. To su o`iljne stenoze posledica skvr~avanja vezivnog tkiva kao posledica: akutnih i hroni~nih infekcija. Promene su na: zadnjem zidu `drela. termi~ke ili korozivne povrede. usled ~ega nazofarinks mo`e da bude potpuno zatvoren infiltratima i o`iljcima. I{~ezavaju za 1-2 meseca. H2O2.Primarni lues farinksa je naj~e{}a forma ekstragenitalnog primarnog luesa i zahvata usnu. Bolest spontano prolazi. temperature i adenopatije. • Difuzne infiltracije (sifilomi) su difuzni gumozni infiltrati u vidu razbacanih traka i ~vorova. pa je rana dijagnoza veoma va`na radi spre~avanja {irenja infekcije na okolinu. ulkus pra}en bezbolnom regionalnom adenopatijom ulkus durum. Predstavlja iznenadni otok uvule koji se {iri na nep~ane lukove usled napornog ka{lja. Sekundarni lues farinksa je najinfektivniji oblik. • Lueti~ni cikatriksi su naj~e{}i nalazi. • Gumma predstavlja specifi~nu lueti~nu infiltraciju tkiva sa endarteritisom i kasnijom nekrozom tkiva u regionu distribucije odgovaraju}e arterije. MIKOTI^NA OBOLJENJA FARINKSA 35 . Klini~ki se u po~etku razvija kao kao bezbolno zadebljanje. i evakuacije ovih nekroti~nih masa. a posle perforacije guma dolazi do stvaranja o`iljka. Karakteri{e se od lake hiperemije sluznice do enantema . APOPLEXIA UVULAE 3. OSTALA OBOLJENJA FARINKSA To je infekcija najverovatnije gljivicom Leptotrix. TH: Antilueti~na i lokalni dezinficijens . Tercijarni lues farinksa se mo`e da javi u nekoliko oblika: • Povr{ne ulceracije sa tamnom crveno ivicom u prvoj fazi na uvuli i mekom nepcu koje dovode do o`iljaka. STENOSIS PHARYNGIS 4. Dijagnoza se postavlja na osnovu serolo{kih reakcija War i Nelson i biopsije. i + WAR test.plaques muquese. mehani~ke. operacija.Sol. Zatim. difuzna limfadenopatija. egzantem (ospa na ko`i). TH: u manjim slu~ajevima bu`iranje ili plasti~no rekonstruktivni zahvati. ve} cikatrizaciju. disanju ili gutanju.

Ova oboljenja nastaju usled: pove}ane primene antibiotika. MALIGNI GRANULOM @DRELA .Leptotrix . Diskutabilno je kao klini~ki entitet? ETIOLOGIJA Kao posledica akutnih rinogenih infekcija. ANGINA TONSILLAE PHARYNGICAE LUSCHKA DEFINICIJA To je akutno gnojno zapaljenje III krajnika. na koje se nadovezuje bakterijska infekcija limfnog tkiva III krajnika. hormonskih poreme}aja (dijabet). 1% Gentiana violet. Izaziva~i su: . NaHCO3. posle zra~enja.Candida albicans . TH: Kortikosteroidi Oboljenja se javlja u vidu bezbolnog ulkusa koji ima jaku tendenciju ka pove}anju. SARKOIDOZA @DRELA 6.hiperkeratoza `drela .WEGENER ZAPALJENJA LIMFNOG TKIVA @DRELA VEGETATIONES ADENOIDAS (Hyperplasia tonsillae pharyngicae et adenoiditis chronica) TONSILLITIS CHRONICA (Hyperplasio tonsillae palatinae et tonsillitis chronica) HYPERPLASIO TONSILLAE TUBARIAE et tonsillitis chronica tonsillae tubariae HYPERPLASIO TONSILLAE LINGUALIS et tonsillitis chronica tonsillae lingualis ADENOIDITIS ACUTA Sinonimi: ANGINA POSTNASALIS. 1% AgNO3. Na biboracicum u glicerinu.Sporotrix .Actinomycosis . Nistatin sol. Dactarin gel.duboke ulceracije . zra~enje. perfuzije citostaticima * ** 5. Oboljenje naj~e{}e u plu}ima ali u `drelu sa bezbolnim bledim. Klini~ka slika je izra`enija ukoliko je dete mla|e. PATOLOGIJA Kongestija i zapaljenjska infiltracija faringealne tonzile sa obilnom sekrecijom (od mukozne do purulentne).male ulceracije TH: Op{ta i lokalna primena mikostatika.belo `ute naslage . kaheksija. KLINI^KA SLIKA 36 . sme|im ili plavim ~vori}ima mekog nepca.difuzno hiperemi~na sluzoko`a . Ulkus po~inje obi~no na prednjem nep~anom luku a zatim zahvata i tonzilu. TH: Kortikosteroidi. Dijagnoza se postavlja histolo{ki.Blastomicosis . Javlja se u odoj~adi i starije dece. upotrebe kortikosteroida.

Laka hiperemija bubne opne ili znaci akutnog zapaljenja. pra}ena bolom i povi{enom telesnom temperatu-rom. sa stalno povi{enom telesnom temperaturom.po brisu • Aspiracija sekreta svakodnevno iz nosa • Vazokonstriktorne kapi za nos Adenoidektomija kod recidivantnih otita? TONSILLITIS ACUTA + PHARYNGITIS . postoji hiperemija zadnjeg zida `drela i nep~anih lukova. Ukoliko je dete manje T je ve}a. ubrzanog disanja. TOK Simptomi akutnog adenoidita traju 4-7 dana. Dete je uznemireno. Zapu{enost nosa kao posledica zapaljenjskog otoka III krajnika.nekoliko nedelja. nakon ~ega pada temperatura i smanjuje se sekrecija. • • • • • • • • • • Komplikacije adenoiditisa su: akutno gnojno zapaljenje srednjeg uva retrofaringealni apsces spazam larinksa subglotisni laringitis laringotraheobronhitis Jackson bronhopneumonija febrilne konvulzije meningitis sinusitis torticolis rhinopharyngica . a ne mo`e ni da sisa. le~iti antibioticima.infekcija prevertebralnog veziva i dubokih limfonodusa vra-ta i zadnjih dubokih mi{i}a vrata. 2. Povra}anje i gubitak apetita. 4. 5. Ka{alj . Naglo povi{enje telesne temperature do 40°C. Obostrana cervikalna adenopatija. 7. Na zadnjem zidu farinksa masa sluzavo gnojnog sekreta koji se sliva iz epifarinksa. Kontraindikovano tu{iranje adenoida! TERAPIJA • Antibiotici . Sluzava sekrecija iz nosa i epifarinksa. disajnih puteva. 3. Me|utim nekad i prolongirani tok . te utoliko ve}a opasnost od febrilnih konvulzija. DIJAGNOZA Orofaringoskopija i prednja i eventualno zadnja rinoskopija.kao posledica sluzavog sekreta .ANGINA DEFINICIJA 37 .descendentna infekcija donjih 6.1. a potom i gnojna. Kod odoj~adi to dovodi do poreme}aja u ishrani jer dete ne mo`e istovremeno da di{e na usta i da se hrani.

op{ta slabost. Obi~no se za ovo oboljenje upotrebljava termina ”angina”. od latinske re~i angare ili gr~ke anche {to zna~i stezati. pre svega nep~anim Waldeyerovog prstena.rinofaringitis. Naj~e{}i izaziva~ je Streptokok (65% infekcije. I osipne groznice mogu zapo~eti anginom. Op{ti simptomi 2. a posle 5 dana dolazi do popu{tanja.rashla|enje `drela (hladna pi}a. ubrzan puls. DIJAGNOZA • ANGINA CATARRHALIS . Bol prilikom gutanja i bolovi u `drelu. Najte`e stanje je oko 3.crvene. foetor ex ore. Angina se ~esto vi|a u vidu epidemija ({kole). Obolevaju deca i odrasli. Naj~e{}e uzro~nik dospeva do tonzila spolja. refleksna otalgija. sladoled). ali pod odre|enim uslovima i apatogeni mikroorganizmi koji normalno borave u tonzilama mogu da se pretvore u patogene forme (35% su zdrave klicono{e). KLINI^KA SLIKA U po~etku dominiraju op{ti simptomi. toksemija i oligurija. . Lokalni simptomi 38 . 1.Akutno zapaljenje na tonzilama. ote`ano gutanje i ishrana i smetnje prilikom govora. sinusitis. Pojava gnojnih ~epova koji konfluiraju u gnojne naslage. gu{iti. zna~ajan i zbog mogu}ih udaljenih komplikacija. trizmus zbog zapaljenja u nep~anim lukovima. ote~ene. dana. Nekroza tkiva tonzile. PATOLOGIJA Hiperemija. Talo`enje fibrina. Posle 1-2 dana javljaju se lokalne smetnje i njihovom pojavom poja~avaju se i op{ti znaci oboljenja. Infiltracija leukocitima.premorenost. drhtavica. bolovi u mi{i}ima i le|ima. koja omogu}ava sekundarnu bakterijsku infekciju (starija deca). Cervikalna adenopatija. uve}ane. ali da bi nastala mora da postoje i neki predisponiraju}i faktori: . Mogu}a i me{ana flora. . Povi{ena telesna temperatura. ETIOLOGIJA Angina je kaplji~na infekcija. U najve}em broju je angina je primarna virusna infekcija (pred{kolski uzrast). Karakteristi~no je da odoj~ad pate od adenoiditisa.pad op{tih odbrambenih snaga. oblo`en i suv jezik. 90% beta hemoliti~ni streptokok grupe A). Deskvamacija epitela. a odrasli od angina. .

Temperatura 4. vitamin. kardiotonici. ta~kast (pojedina~an) ili kon~ast (sitnozrnast.folikuli pod zapalje- njem. posle TV.fibrinski gnojni ~epovi u lakunama. • ANGINA FOLLICULARIS .`u}kaste prominencije na povr{ini .X XII mesec.prekrivanje fibrinom. Tip eksudacije Od ro|enja 38-39°C Beo. • ANGINA CONFLUENS . po potrebi tonsillectomia "a shaud" ** * AKUTNI TONZILOFARINGITIS U DECE (PEDIJATRIJSKI STAV) STREPTOKOKNI Izuzimaju se posebni oblici: 1.jak bol u korenu jezika sa te{kim gutanjem ~vrste hrane. izuzetno retko ranije 39-40°C Sliven. ka{asta ishrana. 4. TERAPIJA • • • • • mirovanje bris i antibiotici analgetici. TH: elektrokoagulacija ili LASER odstranjivanje u direktoskopiji + antibiotici. • ANGINA NECROTICANS . • ANGINA TONSILLAE LINGUALIS . antipiretici. 2. Sedimentacija Ve}a od 30 39 . Uzrast deteta 3.nekroza i ulceracije. Novoro|en~ad Deca obolela od malignih bolesti Infektivna mononukleoza Herpeti~ni (Coxackie A virus) VIRUSNI Preko cele godine VIRUSNI STREPTOKOKNI 1. mrko `ut 2. 3. Vreme obolevanja Od XII do V meseca (izuzetak je {arlah . te~nosti. so~an ili vezikularan izgled gu{e) Manja od 30 5.• ANGINA LACUNARIS . naro~ito u kolektivima) Od IV godine nadalje.

13. 8. 9. godine 800. LINKOCIN ASPIRIN 50 mg/kg TT u tri doze .000. preko 7. 12. deset dana 4.000 I.J. do 7.000 I. PENICILLIN VK PER OS deset dana Kod alergije na penicillin: 1.000 I. epistaksa. EXTENCILLIN 600. I. Gu{obolja Uvula uve}ana 3-4 puta.J.J.J. crvena.6. PROKAIN PENICILLIN 400.kao antireumatik 100 mg/kg TT VIRUS NUSPOJAVE KOD ASPIRINA . do 7. ERITROMICIN 25 mg/kg u 4 doze 2. deset dana 800. zujanje u u{ima. jako ote~ena (dodiruje koren jezika) Spratna bolest Angularni limfadenitis Petehije na mekom nepcu i uvuli Plamen crveno `drelo Pozitivan bris na β-hemoliti~ni streptokok TERAPIJA STREPTOKOK (preporuka WHO) 1. EXTENCILLIN (ista doza) + ORALNI PENICILLIN u tri doze (na 8 h) 3.J. godine 2. 10.000 I. Leukociti Posebne karakteristike: Ve}i od 12 Manji od 12 7. 11. godine 1. godine PROKAIN PENICILLIN 400.000 I.glavobolja. preko 7.200.J. povra}anje 40 .

tada je potrebna operacija).Penicillin. ASTO.dete u prvoj godini nema tonzile! Sluznica je uvek sedefasta. Hirur{ka oboljenja abdomena.Pneumokoke . . * ** KOMPLIKACIJE AKUTNIH OBOLJENJA OROFARINKSA 41 . 5. godine .operacija tonzila tek posle izle~enog rinitisa. nikada crvena! . .Eritromicin.Stafcillin. a ako je bilo koji test povi{en. * * * INDIKACIJE ZA ANTITUSIKE (PEDIJATRIJSKI STAV) 1. tetraciklini. fibrinogen.Pentrexyl i Garamycin (prvih 15 dana). Bisolvon ? (daju se ako dete ka{lje dve nedelje) PNEUMONIA (PEDIJATRIJSKI STAV) Novoro|en~ad . Izuzetno kod faringita (zbog mirnog sna) MUKOLITICI . produ`ava se terapija jo{ tri meseca. RF i CRP.ASTO . 4.ponoviti testove. .preko 500 ASJ/ml . Waaler rose. pa ako je opet lo{ rezultat.SE povi{ena. Prelomi rebara.TONSILLITIS EXUDATIVA (PEDIJATRIJSKI STAV) . Metilcistein (Mucodyne). . . KKS. .tra`i se SE. Fluimukan 2. 3. Posle {este nedelje . {alje se na tonzilektomiju.Bronhitisi u dece isklju~ivo su virusne etiologije! (izuzev cisti~ne fibroze) 90% infekcija respiratornog trakta nisu bakterijske etiologije! HRONI^NI TONZILITIS .pri pritisku se obi~no cedi gnojni sekret.dok god ga dete pije ka{lja}e! 3. Od 5. do 13.MUKOREGULATORI (PEDIJATRIJSKI STAV) 1. Suvi pleuritis.ponovo kontrola. Pertusis u prvoj nedelji.od druge do tre}e godine `ivota su tonzile fiziolo{ki uve}ane (mogu ote`avati ishranu i disanje . Slezov ~aj (u napadu astme) .Mycoplasma pneumoniae .ostali testovi povi{eni ⇒ EXTENCILLIN 3 meseca na 15 dana . .za{tititi od Gram negativnih bakterija .nikada se ne normalizuju ni klini~ki ni laboratorijski nalaz (~este upale gu{e). Latex.dalje od 15 dana . 2. .

On i dalje raste. Donja ivica otoka mo`e da se izbo~i neposredno nad ulazom u grkljan. zadnje etmoidalne }elije i sfenoidni sinusi. usled TBC infekcije limfnih nodusa ili karijesa vratnih pr{ljenova ili baze lobanje. 4. tako da mo`e do}i do te{ke dispneje. Simptomi niskog apscesa . akutnog otita. mo`e da se govori o akutnom i hroni~nom retrofaringealnom apscesu. 7. DEFINICIJA To je zapaljenjski proces lokalizovan u retrofaringealnom prostoru. DIJAGNOZA Anamneza Nagli i brz razvoj. godine `ivota. Abscessus peritonsillaris Abscessus intratonsillaris Abscessus retropharyngealis Abscessus parapharyngealis Phlegmona et gangrena pharyngis Angina Ludovici Sepsis tonsillogenes 1. pa ~ak i ugu{enja. epifarinks i adenoidi. 2. a visoki apsces . i 2. 5.simptomi nosa. srednje i unutra{nje uvo i zadnji zid mezo i hipofarinksa. ili hroni~ni. Javlja se naj~e{}e u dece izme|u 6-18 meseci starosti. dodiruje hoane i meko nepce. ABSCESSUS RETROPHARYNGEALIS Akutni Posledica je prodora infekcije iz gnojnog zapaljenjskog prostora `drela. pa se u njemu mo`e nakupiti i do 20 cm3 gnojnog eksudata. zbog involucije limfnih ~vorova retrofaringealnog prostora.abscessus peritonsillaris tonsillae lingualis 3. petrozita. izme|u bukofaringealne fascije i prevertebralne fascije. 6. . otok su`ava donji sprat `drela u toj meri da vazduh nema slobodan pristup grkljanu. tako da je najzad elasti~no napeta. 3. vidi ranije. usled akutnog adenita Gilettovih limfnih ~vorova. uvek sa jedne strane od raphe mediane.simptomi larinksa i hipofarinksa. Sakupljanje gnojnog eksudata usled kolikvacije limfnih nodusa dovodi do stvaranja apscesa i dovodi do toga da se sluznica zadnjeg zida `drela izbo~uje prema napred sve vi{e. mastoidita. KLINI^KA SLIKA 42 . retko posle 5. Dakle. ali i kod odraslih u drugom slu~aju. U retrofaringealne noduse se dreniraju: zadnje partije nosa. Meko nepce je razmaknuto i pomereno prema napred.LOKALNE 1. naj~e{}e Streptokoknom infekcijom.

TERAPIJA Incizija i drena`a apscesa. Tortikolis ili zabacivanje glave unazad. Karakteri{u ga: . apsces je iza prevertebralne fascije i to . i na vratu uve}ani limfni nodusi. Incizija paramedijalno u ta~ki koja odgovara donjoj ivici mekog nepca.van srednje linije. cijanoza. Povra}anje.u srednjoj liniji. Karakteri{u ga: . Kao posledica TBC infekcije Gilletovih limfnih ~vorova: apsces je sme{ten izme|u dve fascije .TBC hladni apsces DEFINICIJA Ova vrsta apscesa je posledica TBC infekcije u starije dece i odraslih osoba.obi~no se na kraju prazni u `drelo 2. strano telo disajnih puteva. spontana perforacija sa ugu{enjem. Bolovi u `drelu.• • • • • • • • • Visoka temperatura i te{ka intoksikacija deteta. palpatorno ili tvrd infiltrat ili mekani apsces. sluznica `drela hiperemi~na. larinks) . zadnji peritonzilarni apsces.laka disfagija. Kao posledica TBC karijesa vratnih pr{ljenova ki~menog stuba. sepsa. konvulzije.odsustvo infektivnog sindroma .hroni~ne opstruktivne tegobe (nos. Otok submandibularnih limfnih ~vorova na vratu. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Dolaze u obzir: parafaringealni.`drelo relativno mirno ("hladni apsces") . Aspiracija. Antibiotici. KOMPLIKACIJE Akutni edem larinksa. Zapu{enost nosa. Te{ko}e u disanju i sisanju. Instrumentalni pregled Jako jednostrano izbo~enje zadnjeg zida farinksa do skoro mekog nepca ostavljaju}i mali prostor izme|u zadnjeg zida i baze jezika. Krupozni ka{alj. gubitak telesne mase.cervikalna bezbolna adenopatija . Bris. hipofarinks. Traheotomija? Hroni~ni . difterija. Kre{tav glas. laringitis. Obolevaju ve}a deca i odrasli. Dete le`i na le|ima sa zaba~enom glavom maksimalno unazad (Trendelenburg). Obolevaju deca do 5 godina. 43 . 1.

ETIOLOGIJA angina (per continuitatem) i peritonzilarni apsces infekcija tonzilarnih lo`a posle tonzilektomije mastoiditis i petrozitis (pripoj faringobazilarne fascije) proces na zubima povrede vrata i farinksa (iz `drela ili spolja) KLINI^KA SLIKA Pove}ana telesna temperatura i lo{e op{te stanje. TERAPIJA Tuberkulostatici Incizija spoljnim putem.laki bolovi u `drelu. . Sluznica farinksa mirna. odrasli pothranjeni. . Otok lateralne strane vrata . ABSCESSUS PARAPHARYNGEALIS . Na vratu uve}ane bezbolne limfne noduse. SCM. osetljiv na dodir. Disfagija. kroz vrat.APSCES VRATNOG MEDIJASTINUMA . smanjenog imuniteta. Trizmus (mm. 44 . DIJAGNOZA Otok lateralne strane vrata koji je tvrd. Rtg cervikalne ki~me.lako bolan. pterygoidei). DIJAGNOZA Anamneza Oboljenje karakteri{e spor razvoj.nadra`ajni ka{alj. Bolovi u vratu i `drelu.pove}anje limfnih ~vorova na vratu. KLINI^KA SLIKA Orofaringoskopija Na zadnjem zidu farinksa izbo~enje (hladni apsces) u medijalnoj liniji. Tortikolis na obolelu stranu (m. SCM).DUBOKI APSCES VRATA DEFINICIJA To je zapaljenjski proces koji zahvata vezivno tkivo i limfno tkivo parafaringealnog prostora ili dubokih limfnih ~vorova vrata.. 4. TBC. U farinksu crvenilo sluznice sa pomeranjem lateralnog zida farinksa zahva}ene strane. ispred ili iza m.

zubni procesi i sl.nastaje kao komplikacija morbila.curenje pljuva~ke iz usta zbog infiltracije mi{i}a dna usne duplje (ote`ano gutanje) i hipersalivacija . koji je jako tvrd. koja je jako hiperemi~na i edematozna.submentalni otok.mo`e se vr{iti spoljnjim putem ili otvaranjem lateralnog zida farinksa.TM se gubi.disfagija . uvek sa drenovima.ote`ano disanje 45 ANGINA LUDOVICI . skarlatine i nome. Incizija apscesa .PHLEGMONA BASEOS ORIS . Rez se pravi du` prednje ivice m. 2. kao za funkcionalnu disekciju vrata . TH: antibiotici 6. KLINI^KA SLIKA . otok je jo{ tvrd.Phlegmona pharyngis diffusa .povi{ena telesna temperatura .izmenjen i ote`an govor zbog kretanja jezika . Antibiotici . zbog komplikacija gnojnih afekcija (stomatitisi. eksikacija . Proces se mo`e {iriti u svim pravcima. bolan i topao. Zatim se razvije flegmona pa apsces.). TH: antibiotici Gangrena farinksa . jugularis sa septikemijom edem larinksa medijastinitis ruptura karotide paralize nerava IX-XII TERAPIJA 1. DEFINICIJA Predstavlja celulitis poda usne duplje i vrata. 5.KOMPLIKACIJE tromboflebitis v.ka ra~vi karotide. veni jugularis interni i jugularnim dubokim nodusima.dok je proces jo{ u fazi flegmonoznog zapaljenja. SCM. .Morbus Senatori je infekcija jako virulentnim Streptokokama sluzoko`e `drela.Gangrena pharyngis . pristup je dakle. DEFINICIJA PHLEGMONA ET GANGRENA PHARYNGIS Flegmona farinksa . glositisi. tupo se prepari{u meka tkiva vrata do parafaringealnog prostora.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA sijaloadenitis gl. STERILNE SEKVELE BETA HEMOLITI^KOG STREPTOKOKA . drena`a i antibiotici. Leukocitoza.reumatska groznica . Bimanuelnom palpacijom se ose}a infiltrat poda usne duplje. TH: Antibiotska. Tonsillectomia ”a chaud”.Glomerulonephritis acuta postanginosa * ** SEPSIS TONSILLOGENES STOMATITISI AKUTNI HRONI^NI SPECIFI^NI NESPECIFI^NI LOKALNI OP[TI 1. Otok je topao.DIJAGNOZA Lividan otok koji se {iri izme|u ramusa mandibule i hioidne kosti. 7. Ne mo`e se nikad pipati prisustvo apscesa zbog dubokog polo`aja zapaljenjskog procesa. Eritem 46 .Febris rheumatica . tvrd i bolan. hroni~an limfadenitis submentalis = prednji deo submentalnog prostora metastaze u submentalne limfne noduse ."hladan" tumefakt TERAPIJA Incizija. Pacijent u te{koj intoksikaciji. DEFINICIJA To je infekcija preko venskih i limfnih sudova sa povi{enom telesnom temperaturom i op{tom intoksikacijom. sublingualis = ograni~en na predeo pljuva~ne `lezde periostitis mandibulae = lu~na infiltracija du` kosti mandibule ranula = ograni~en tumefakt na tipi~nom mestu.

crne naslage na gingivama.ulkus usne i jezika i bezbolna vratna limfadenopatija. Ostali stomatitisi leukoze agranulocitoza avitaminoza B. {arlah. leukoza. Nastaju usled lo{e proteze. usled ~ega dolazi do otoka i nekroze tkiva). bakterijske i mikoti~ne infekcije. razne osipne groznice. ZAPALJENJA SLUZNICE USNE DUPLJE . krvavljenju lezija. kao {to su hrana.ulkus vrha jezika. 6. vitamin B. 4.noma mycotica . 8. ali zato ostavlja manifestantni TBC limfadenitis na vratu i sekundarna) LUETICA (primarni . 47 . sisanje tableta. 5. Pb. 7. zapaljenjski procesi u usnoj {upljini mogu biti samo lokalna manifestacija raznih op{tih oboljenja organizma. Me|utim.angulus infectiosus oris Ulceracije ko`e uglova usana pra}ene pojavom ragada. U ve}ini slu~ajeva oboljenje je primarno.Plaut-Vincenti purulenta seu suppurativa gangrenosa . Bi.stomatogingivitis (Upotreba Hg. Stomatitis Stomatitis Stomatitis Stomatitis Stomatitis Stomatitis Stomatitis Stomatitis Stomatitis catarrhalis seu simplex herpetica seu vesiculosa pustulosa (pseudo)membranacea ulceronecrotica . kao {to su: dijabetes. 10. milijarna forma sluznice usne duplje . TH: otkloniti uzrok. antibiotici) . 3. u farmaciji kod pravljenja lekova ili u industriji . 9. usled direktnog lokalnog dejstva nadra`ajnih faktora na sluzoko`u. ali i egzogene toksi~ne materije i sl.enantemi ili ulkusi na sluzoko`i i tercijarni: povr{ne i duboke gume tvrdog nepca. difterija i druga. hipovitaminoza B.metallica .2. koji dovode do bola pri otvaranju usta. mikroorganizmi. sekundarni . C diabetica gravidarum allergica (ru`.soor specifica TBC (primarna . Stomatitis toxica .primarni afekt obi~no pro|e neprimetno. Rastvorljive soli metala nalaze se u krvnoj cirkulaciji i u kontaktu sa hidrogen sulfidom koji se stvara oko zuba usled detritusa kao produkt reakcije daju nerastvorljivi olovo sulfid koji se deponuje u desnima. 11.STOMATITIS Pod stomatitisom podrazumevamo zapaljenje sluznice usne duplje. Crvenilo ugla usne se nastavlja fisurom i edemom ugla usne. 12. mikostatici.

Moller-Hunterov glositis. izgled maline ili jagode. dok su ostale regije intaktne pa se tada upotrebljavaju i posebni nazivi: cheilitis. diskretni. koji po~inje hiperemijom i edemom sluzoko`e. sa pojavom ekskorijacije u vidu crvenih mrlja i brazda na vrhu i ivicama jezika . glossitis. 2. Prema izgledu razlikujemo: 1. ERITEM Naj~e{}u i najbla`u formu difuznog inflamatornog procesa sluzoko`e usne {upljine. uve}ane papile. hemijski (alkohol. b) anemija. a posebno deskvamacijom epitela izra`enim na usnama i jeziku. prodiru}i ispod epitela jezika. AKUTNI KATARALNI STOMATITIS . ove skrame se pretvaraju u tamno sivo prljavu koru (oblo`eni jezik) na kojoj se mogu javiti pukotine. ali pra}en sluznom ili sluzavo gnojnom sekrecijom. AKUTNI HERPETI^NI ILI VEZIKULOZNI STOMATITIS To je naj~e{}e manifestacija primarne infekcije izazvane virusom herpes simplex. sluzoko`a usta i usana je bleda i `u}kasta. pre svega perniciozne anemije. Kod te`ih oblika ovog oboljenja. razne hemijske materije).STOMATITIS SIMPLEX Tako|e difuzni zapaljenjski proces u usnoj {upljini. mekom nepcu.vesiculae (male) i bule (ve}e). crven.`drelo. Uzroci su: mehani~ki (kariozni zubi).gingivostomatitis. Oboljenje obi~no i{~ezava po prestanku delovanja faktora. Erozije posle prskanja su dublje i 48 . dolazi do sanacije procesa. ote~enoj labijalnoj. duvan. TH: higijena usta i ponekad antibiotici. Ne{to izra`eniji u odnosu na drugu regiju iako je proces generalizovan . prozirni mehuri}i . lingvalnoj ili bukalnoj sluzoko`i. termi~ki (vru}a jela i pi}a). 3. na hiperemi~noj. deskvamacija epitela i brazde. Stomatitis kao posledica oboljenja infektivne prirode: a) {arlah . tj. nos. 4. Do pojave mehuri}a obi~no dolazi na mestima gde je epitel sluzoko`e deblji. ili se razvijaju i erozije.glositis karakteristi~nog izgleda. c) oblo`enost jezika kod oboljenja `eluca i sl. farinksu ili jeziku. nabubrele. ispunjene bistrim seroznim ili lako zamu}enim eksudatom. Deskvamacija mo`e biti vrlo izra`ena tako da zajedno sa nakupljenom sluzi dovodi do stvaranja prljavo sivih skrama na jeziku. suv. Sitni. Po prskanju mehuri}a javljaju se erozije ili sitne ulceracije sa crvenim uzdignutim ivicama i `uto sivim dnom. AKUTNI PUSTULOZNI STOMATITIS Karakteri{e se pojavom mehuri}a koji su ispunjeni gnojem (pustula) na hiperemi~noj i edematoznoj sluzoko`i usne duplje. gingivitis. odnosno izle~enja ili pak prelazi u neku od drugih formi stomatitisa. jezik je crven i gladak usled atrofije fungiformnih i filiformnih papila. pra}en hiperemijom i ja~im ili slabijim edemom sluzoko`e u zavisnosti od ja~ine i du`ine trajanja lokalnog nadra`aja. ili usled prelaska infekcije iz okoline .Zapaljenjskim procesom mogu biti zahva}eni samo pojedini delovi usne {upljine.

H2O2. Ulkusi na predilekcionom mestu . karioznih zuba. uz 49 .silazna flegmona . Mogu}e komplikacije su: • difuzno zahvatanje poda usne duplje du` krvnih sudova do medijastinuma . pove}ana. Kao crni bezbolni plik na sluznici obraza .cancrum oris. Izaziva bol koji ote`ava ishranu. infekcije operativne rane. uz gubitak imuniteta. 7. hipersalivacija.brojnije. STOMATITIS GANGRENOSA (N O M A) VODENI RAK (CANCER AQUATICUS) To je nekroza mekih tkiva i kostiju odgovaraju}e regije (lice. angine Plaut-Vincenti (fuziformni bacil i spiroheta tipa Borrelia Vincenti) . Bednarove afte 6. alergija. Flegmona jezika. anus. Usna je nate~ena. vrh jezika i tvrdo nepce. napete i zategnute sluzoko`e. 10% hromna kiselina. kada postoje i jedne i druge promene ili je od po~etka uzeo takav tok. kortikosteroidi lokalno. prelaskom gnojnog procesa sa zuba. drhtavice. STOMATITIS PSEUDOMEMBRANACEA . genitalije `ene). sa tvrdim infiltratom okoline. Flegmona usne nastaje ili usled traume. vilice. najverovatnije nastale usled mehani~kog pritiska pri dojenju ili brisanju sluzoko`e usta. Mogu biti akutne.trigonum retromolare.fuzospirohetoza. Visoka telesna temperatura. sivoru`i~aste ili `u}kaste boje. psihogeni faktori. udru`ene sa gastrointestinalnim poreme}ajima. ili se mogu javiti u intervalima od mesec ili godinu dana. ~vrsta. Promene mogu biti solitarne i multiple.edem glotisa i ugu{enje. Sre}e se naj~e{}e sekundarno kod infekcija `drela i to difteri~ne. Etiolo{ki dolaze u obzir: mikroorganizmi. tro{ne pseudomembrane udru`ene sa eritemom oralne sluzoko`e. Tilaksilom. 8. autoimuni faktori. a javlja se ili iz vezikuloznog sekundarnom infekcijom. su isklju~ivo lokalizovane na nepcima odoj~adi. Mikroskopski se radi o nekrozi epitela sa talo`enjem fibrina na povr{ini promene. TH: Antibiotici. ispiranje usta Betadinom. nedostatak vitamina.septikemije. • iz usne {upljine u grkljan . 5. higijena. strano telo. salvarsan. AFTOZNI STOMATITIS Karakteri{e se pojavom okruglastih ulceracija tanjirastog izgleda. bol u ustima. infektivne mononukleoze i sl. Prvo uvek vezikule a potom ulceracija. Nastaje najverovatnije usled dejstva fuziformnog bacila i spirile.angina Ludovici!. vreme nicanja zuba. foetor ex ore. naj~e{}e lokalizovan na sluzoko`nim prevojima. Razmek{anjem flegmone ili od po~etka mogu nastati i apscesi. • ili putem krvi . TH: 10% argentum nitricum. usled stranog tela i povrede. STOMATITIS PURULENTA SEU SUPPURATIVA Zapaljenje ide kao flegmonozni ili apscediraju}i proces. Hexoralom. sa eventualnim zahvatanjem pleure i perikarda i gnojnog pleuritisa ili perikarditisa. regionalna limfadenopatija. kao i na podu usta. sa tamnocrvenom ivicom na ina~e hiperemi~noj sluzoko`i.PLAUT-VINCENTI To su difuzne sive.

subepitelnim sitno}elijskim infiltratom plazma }elija i hiperplazijom limfnih folikula. Dg .te{ku intoksikaciju. Te aglomeracije nose naziv Waldeyerov limfati~ni prsten. TH: ukloniti faktor. drhtavicu. Leukoplakija je hiperkeratozna prekancerozna promena sivo beli~aste boje. * ** TONZILARNI PROBLEM KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLOGIJU I MAKSILOFACIJALNU HIRURGIJU BEO GR AD Prof Dr Spalajkovi} Mirjana U sluzoko`i farinksa nalaze se aglomeracije limfoidnog tkiva koje su raspore|ene u obliku prstena oko u{}a `drela. povi{enu telesnu temperaturu. te su oduvek predstavljale predmet raznih ispitivanja. fetor. sepsu. proliv. za~ini. vezane za sluzoko`u. o kome }e se ovde pisati. NaHCO3. dve tubarne tonzile. predstavljaju veliki problem. pa i aspiracionu pneumoniju. U njegov sastav ulaze dve palatinalne tonzile. Uloga zdrave tonzile u organizmu. zubne proteze). i lokalni tretman . Bol usled pucanja promena. Razli~iti rezultati tih ispitivanja i razna obja{njenja i mi{ljenja koja su iz njih rezultirala i koja doskora nisu mogla da se usklade. Najimpozantnije su u tom prstenu nep~ane tonzile i adenoidne vegetacije. Dva su klju~na pitanja koja se moraju objasniti i na koja se mora odgovoriti. sa lokalnom ili difuznom hiperplazijom epitela sluzoko`e i pojavom oro`avanja. Nastaje usled hroni~ne iritacije (alkohol. kod hroni~nih oboljenja (TBC. difuzne membrane stvaraju. takozvani "tonzilarni problem".SOOR Izazvan je candidom albicans. lo{e op{te stanje. adenoidne vegetacije i lingvalna tonzila. jer ona predstavljaju te`i{te ovog problema: 1. TH: EX antibiotike ili paralelno sa njima mikostatike. duvan. vitamin A u velikim dozama. TH: Antibiotici i 5% soda bikarbona. 50 . 1% gentiana violet. hormonski. OSTALI STOMATITISI (Vidi gore) HRONI^NI STOMATITISI Oni imaju prete`no produktivni karakter. MIKOTI^NI STOMATITISI MONILIASIS . Beli~aste skrame mle~nog izgleda. ~etvrta tonzila. 9. redovne kontrole. Hirur{ki intervenisati kontraindikovano! Sanacioni grubi o`iljci popravljaju se plasti~nom hirurgijom. po skidanju krvare. sluznice usne duplje ili jezika. kod male dece ili starijih i iscrpljenih bolesnika.10% borglicerin.biopsija. tzv. 10. dijabetes). hirur{ko otklanjanje.

a sve ve}i broj operisanih. god. ako se zna da je tonzilektomija jedna od naj~e{}ih operacija uop{te. veliki francuski hirurg. ali se ni{ta definitivno ni konkretno nije dokazalo {to bi objasnilo vrstu i mehanizam te za{tite. Op{irnije o istorijatu tonzilarnog problema se mo`e ~itati u Medicinskoj enciklopediji pod slovom "T". ali je sigurno veliki sude}i bar po tome {to svake godine na ve`bama imamo sve manji broj studenata sa prisutnim krajnicima.2. ispitivao tonzilarno tkivo i opisao germinativne centre za koje je smatrao da imaju lipoliti~ku aktivnost.000 tonzilektomija . Limfno tkivo tonzile ima samo eferentne limfne sudove. {to je va`no kod {irenja infekcije. Ovo su pitanja o kojima je bilo mnogo kontroverznih diskusija. Od tada se situacija postepeno menjala i u raznim zemljama je elan kojim su se tonzile vadile do`ivljavao svoje uspone i padove. u Engleskoj se godi{nje izvr{i oko 200. neophodno je da se stavovi bar donekle usklade. iz sekundarnih limfnih folikula. U XVI veku Ambrois Pare. Ova tamnija zona ne obuhvata ceo centar ve} samo jedan njegov deo ~ine}i kao neku kapu koja odvaja germinativni centar od retikularnog epitela kripti. Kada tonzile treba operisati a kada ih ~uvati. Ne raspola`em podacima koliki je broj godi{nje tonzilektomiranih u na{oj zemlji. U nje mu se nalaze limfociti sa manjom citoplazmom. Me|utim. odnosno tehnike imunolo{kih ispitivanja moglo se dokazati da tonzile imaju va`nu ulogu u stvaranju imuniteta i da predstavljaju imunokompetentno tkivo.obrt od oko 5 miliona £. retikularne mre`e i tonzilarnih kripti ~iji je epitel plo~asto slojevit i veoma tanak. odnosno do kog trenutka mo`emo bolesnu tonzilu le~iti konzervativno bez opasnosti po organizam et vice versa. plazma }elije i makrofagi. Opisan je i poznat fenomen retikuliranja epitela kripti koji se zove i Stönrov fenomen (nastaje usled prodora limfocita me|u }elije epitela kripti. Prema nekim podacima u SAD se u~ini godi{nje oko milion tonzilektomija. Iz ova dva pitanja proizilazi i tre}e. Sekundarni folikuli odlikuju se velikim okruglim srednjim delom koji je svetle boje i koji predstavlja germinativni centar limfocita i periferijom koja je tamnija. Mi{ljenje da zdrave tonzile imaju odre|enu za{titnu ulogu sve je vi{e imalo pristalica. Obja{njenje ovih novijih saznanja bi}e nam mnogo lak{e ako se malo podsetimo na histolo{ku gra|u tonzile. Histolo{ki se tonzile sastoje od sekundarnih limfnih folikula (Fleming ih je nazvao sekundarnim jer primarnim limfnim folikulom naziva svaku grupaciju limfnog tkiva). Razlikujemo dve osnovne vrste imuniteta: 51 . Jedna od njih je imuna reakcija. IMUNITET Organizam raspola`e za svoju odbranu izvesnim brojem mogu}nosti. a ni danas nisu svi autori istog mi{ljenja. Cela gra|a tonzile je pode{ena tako da {to bolje i {to lak{e uspostavi kontakt izme|u antigena-bakterije i antitela. utvrdio je da su tonzile posebni organ koji imaju funkciju limfne `lezde (~vora). {to je industrija od oko 375 miliona $. Fleming je 1885. O tonzilarnom problemu se razmi{lja i diskutuje jo{ od Hipokrata. Tek sa razvitkom imunologije. Pre 50 godina se smatralo da operacija krajnika otvara put infekciji tuberkuloznim bacilima. Zidovi kapilarne mre`e su izuzetno tanki. a to je da li postoje parametri koji defini{u obolelu tonzilu koju treba operativno odstraniti. a obja{njava se pozitivnim tropizmom }elija epitela kripti prema limfocitima). tj. kada smemo ukloniti tonzile bez {tete po organizam.

IgD . U nekim drugim slu~ajevima prodor stranog antigena mo`e dovesti do stanja preosetljivosti koja predstavlja osnove patolo{kog procesa kod alergije. Limfoidno tkivo. U izvesnim slu~ajevima imune reakcije se razvijaju u pozitivnom smislu i predstavljaju odbranu organizma od infekcije. anti-Rh antitela. IgD i IgE. IgA . Postoje T i B limfociti. antivirusnih. tj. IgM .njega sinteti{e fetus. prostati~noj te~nosti. Veliki broj raznih proteina predstavljaju hemijsku osnovu za izgradnju molekula antitela i oni se danas nazivaju imunoglobulini (stari naziv za serumske proteine koji sadr`e antitela.glavna funkcija je spre~avanje nadiranja stranih mikrobskih organizama i }elija ka op{tem imunolo{kom sistemu.glavni zadatak im jo{ nije otkriven. to omogu}ava antigenima odnosno bakterijama da lak{e dospeju do limfocita. Postoje radovi koji navode aktivnost antitela prema izvesnim antigenima kao {to je insulin. suzama. Antigen mora da pro|e kroz epitel da bi do{ao do }elije koja }e dati imunolo{ki odgovor. aglutinacija. Jedna od najva`nijih osobina koje poseduju `ive }elije je sposobnost da mogu da uni{te aktivnost razli~itih stranih supstanci koje napadnu organizam a da pri tom ne pretrpe promene koje bi uticale na njihove osnovne osobine. Po~etak reakcije Ag-At je u tonzilama. Dakle.1. IgM. hemoliza. respiratornog trakta. prenose se pasivno od majke na plod. Ta klasa je najvi{e zastupljena u telesnim sekretima: pljuva~ki. gamaglobulin. retikuliranje epitela kripti. Kod nekroze tkiva pojavljuje se u ve}im skupinama (bolesne tonzile). koji kod ~oveka predstavlja timus i periferni limfni sistem koji sa~injavaju: limfne `lezde (~vorovi). Tonzile su periferni limfoidni organ. U imunologiji centralnu }eliju predstavlja limfocit. Antitela su sposobna da reaguju na specifi~an na~in sa razli~itim supstancama koje nazivamo antigeni. Celularna imuna reakcija gde se reagovanje Ag-At vr{i na taj na~in {to se stvara selektivna populacija limfocita koji imaju istu ulogu kao antitelo u odnosu na molekulu koja je izazvala njegovo formiranje (zna~i. slezina i limfno tkivo digestivnog i Taj periferni limfoidni sistem mo`emo zamisliti kao jedan tubus na ~ijem po~etku su tonzile a na zavr{etku apendiks. IgA predstavlja primarni odbrambeni mehanizam protiv lokalne infekcije. Ispoljava za{titnu ulogu prema velikom broju bacila i antigena i odgovoran je za veliki broj specifi~nih aktivnosti kao {to su: precipitacija. 2.predstavlja glavni deo antibakterijskih. Zahvaljuju}i napretku tehni~kih mogu}nosti ispitivanja danas smo u stanju da pomo}u imunofluorescencije u tkivima i imunoelektroforeze u sekretima doka`emo prisustvo. I samo postojanje kripti omogu}uje ve}i kontakt tonzila sa bakterijama (antigenima). IgG . 52 . nazalnoj mukozi. mukusu tankog creva. fiksacija komplementa. koli~inu i karakteristike lokalne produkcije imunoglobulina. Najdu`e `ive i grade se relativno brzo. IgA. proteini iz mleka itd. Imuna reakcija antitelima koja cirkuli{u u krvi i koja vezom antigen-antitelo (AgAt) uslovljava humoralni imunitet. penicilin. vaginalnom sekretu. Ima ih najvi{e. Sekretorni IgA se javlja u polimernom obliku. Sa tonzilama po~inje sistem limfoidnih }elija. Kod ljudi je utvr|eno postojanje 5 klasa imunoglobulina: IgG. Kako su kapilari tonzila veoma tankih zidova. a ne njihovo razaranje. Dete sa prvim udisajem uvla~i i prvi antigen koji dolazi u kontakt sa limfnim tkivom tonzile. sada se upotrebljava samo za preparate koji sadr`e izolovane frakcije iz humane krvi). koje je imunolo{ki kompetentno. a to je limfocit. deli se na centralni limfoidni sistem. Izgleda da zbog toga i postoji pozitivan tropizam }elija epitela kripti prema limfocitima. odigrala ulogu antigena).

pa ~ak i {tetno u de~ijoj patologiji boriti se po svaku cenu protiv ovih manifestacija koje su nekada te{ke.kvantitativno ima najvi{e IgD. stimuli{e stvaranje IgE. {to treba povezati sa starim iskustvom o velikom broju poliomijelitisa nakon tonzilektomije.ovi su odnosi isti bez obzira na uzrast.se vezuje za mastocite i bazofile iz krvi {to dovodi do otpu{tanja histamina i drugih farmakolo{ki aktivnih supstanci pri dodiru sa antigenom koji je ovde alergen. . ali su maksimalne koli~ine IgG i IgA na|ene kod odrasle dece i odraslih osoba. uradili imunofluorescentne analize biopsija tonzile kod serije bolesnika od 6 meseci do 11 god. Ova "patologija adaptacije" predstavlja nu`no zlo kojim moramo upravljati. god. {to je vrlo va`no u pogledu lokalnog imuniteta. South je dokazao da postoji dosta odre|ena korelacija izme|u infekcije i sni`ene koli~ine sekretornog IgA kod dece. sada sagledava sa novog aspekta . efikasnost i relativna autonomija lokalnih imunitetskih procesa rinofaringealne sfere koja se lokalnim imunitetom sluzoko`e opire spolja{njem napadu. a na prvom mestu prisustvo sekretornog IgA II S. god. Bez obzira na ove razlike mo`e se konstatovati: Nos i farinks predstavljaju mesto sa pove}anom produkcijom imunoglobulina. dok su IgA i IgM smanjeni. Obilje plazmocita govori o intenzivnoj imunitetskoj aktivnosti tonzila. Treba uvideti koliko je uzaludno. tj.aspekta deficita lokalne produkcije imunoglobulina.topografski se IgA nalazi uglavnom u horionu Malpigijevog sloja epitela kripti i u germinativnim centrima. Ove morfolo{ke modifikacije uop{te ne postoje kod osoba koje imaju kongenitalnu hipo ili agamaglobulinemiju. Ovaj IgA ima veliku stabilnost. Porter i Edelman su 1972. nesposobnu za produkciju imunoglobulina. da postoji nagli pad sekretornih IgA nakon tonziloadenoidektomije. preciznije geneza recidiviraju}ih infekcija gornjih respiratornih puteva. Germinativni centri mogu dosti}i velike razmere.IgE . koji su imali ozbiljne zapaljenjske reakcije gornjih disajnih puteva i na{li su slede}e: . Dokazano je prisustvo. Dokazano je kod dece od 4 . . Prema tome. ali predstavljaju postepen razvoj imunitetnih snaga. za svoje radove na dokazivanju primarne strukture molekula imunoglobulina dobili Nobelovu nagradu za medicinu i fiziologiju. Nekoliko faktora govori u prilog ovoj autonomnosti. a ne iskoreniti po svaku cenu. Alergolozi nazivaju alergenima svaki antigen koji izaziva. ali neki drugi autori su imali suprotne rezultate. da mogu da "zarobe" antigene koji su prisutni u usnoj {upljini. U drugoj studiji isti autor pokazuje na kulturi tkiva pove}anu produkciju antitela od strane tonzile posle subkutane injekcije antigena.12 god.. tj. a razlikuje se od onog u crevima. Radi se o autonomnom sistemu koji je od prvorazrednog zna~aja. Raspored }elija koje produkuju imunoglobulin u faringealnom tkivu ima sli~nosti sa onim kod limfnih `lezda i slezine.identi~ni rezultat za tkivo tonzila i tkiva adenoidnih vegetacija. ali ako izvadimo tonzile koje su 53 . a Diebold i Nezelof l971. . Grabbe i Heremans su l967. naravno da ih treba operisati. god. te{ko ga razaraju ~ak i fermenti i samim tim je vrlo efikasan u odbrani epitelijalnih povr{ina. dok se IgM nalazi samo u germinativnom centru. Na osnovu toga se mo`e zaklju~iti: Hipertrofija i hiperplazija limfoidnog tkiva tonzila je konstantna. Zna~i da tonzila ima imunolo{ku memoriju i da se prema tome pona{a i kao (ne regionalna) limfna `lezda. Smatra se da se koncepcija faringealne patologije. Surjan u jednoj studiji pomo}u imunolo{kih metoda dokazuje da se tonzile mogu pona{ati kao regionalne limfne `lezde. IgG se nalazi tako|e tu. ako su tonzile pretvorene u gnojnu spu`vu. ali ga ima vi{e u germinativnim centrima.

u nekim slu~ajevima upornog ka{lja.samo delimi~no obolele a koje mo`emo le~enjem osposobiti. logi~no sledi pitanje procene obolelosti tonzila i indikacije i kontraindikacije za tonzilektomiju. atrofi~ni rinitisi i faringitisi. foetor ex ore. specifi~ni i nespecifi~ni limfadenitis vrata. neuritis. kratko nepce. bolesnici sa reumati~nim oboljenjima i fokalnim infekcijama (monoartritis. evolutivna bubre`na i Apsolutne: reumati~na oboljenja). mikoza tonzila. na{kodi}emo organizmu jer mu uklanjamo najva`niji deo farinksa. • • • • • deca ispod tri godine. * ** Relativne: TONZILARNI PROBLEM (2) GRA\A PALATINALNE TONZILE tanji .Plo~asto slojevit bez oro`avanja. sr~anim manama i hipertenzijom . hroni~na cervikalna adenopatija. Bogato je infiltrisan limfocitima i 1. hipertrofija koja ne odgovara dobu bolesnika. stafilokokno). bolesnici sa dijabetesom. kada su svi fokusi sanirani. iridocyclitis) ako je dokazana veza izme|u ovih oboljenja i oboljenja tonzila (postojanje angina ili peritonzilarnog apscesa). • febrilna stanja. Epitel . stanje odmah posle angine. hipertrofija koja pravi smetnje. ex iuvantibus. a u kriptama sve 54 . ciroza jetre.nakon intern. pripreme. evolutivna TBC. Epitel je rastresit i u njega ulaze vlakna retikularnog tkiva tonzilarne strome. a bolest jo{ traje Kontraindikacije: • • • • • • • • • • • • bolesti hematopoeze. klicono{tvo (difteri~no. • akutne infektivne bolesti. naro~ito jugodigastri~ne `lezde. gde se o~ekuje jako krvarenje. Na povr{ini debeo. ponavljani peritonzilarni apscesi. Nakon ovoga. Kripte se zavr{avaju epitelnim pupoljkom. • te{ka op{ta oboljenja (malignomi. hiperemija prednjih nep~anih lukova. Indikacije za tonzilektomiju: ~este gnojne angine. verifikacija tumora tonzile. atrofija koja ne odgovara uzrastu. • • • • • Lokalni znaci oboljenja: nejednaka veli~ina tonzila. streptokokno.do 2-3 reda }elija.

55 .koje sa lateralne strane pokriva tonzilu pripada fasciji gornjeg konstriktornog mi{i}a. nosioci nezrelih limfocita.manje polimorfonuklearnim leukocitima. Limfociti koji ~ine folikul nisu nastali u tonzili ve} su do{li tu cirkulacijom. B limfociti pokazuju grupisanje u pojedine delove tonzile u zavisnosti koji imunoglobulin produkuju. a tek krajem I godine poprimaju definitivnu gra|u. Adenoidne vegetacije nemaju prave kripte.adenoidne vegetacije po~inju involuciju u pubertetu a zavr{avaju do 25.a. Lingvalna tonzila ima plitke kripte. ali mo`e i manje. Na sli~an na~in urastanjem epitela u vezivnu podlogu nastaju i ostale tonzile. Inervacija je: senzitivna od trigeminusa preko pterigopalatinskog gangliona. pa se ka`e da adenoidi "nemaju kapsulu".a. Vezivno tkivo . godine. Bogato je slobodnim limfocitima. Iz sudova izlaze bela krvna zrnca i infiltriraju subepitelno tkivo formiraju}i primarne limfne folikule. Kripte su ispunjene limfocitima. facialis. naj~e{}e od: .do tre}eg meseca primarni.a. a od podloge jezika nije jasno ograni~ena ve} folikuli idu i u mi{i}e jezika. EMBRIOLOGIJA Palatinalne tonzile nastaju krajem embrionalnog `ivota.a. Normalne tonzile ne prelaze ravan nep~anih lukova. a nisu posebni organi. nastaje invaginacija epitela drugog faringealnog d`epa u farinksu. prose~no udaljena oko 1 cm. 2. Vaskularizacija tonzile palatine . Limfni folikuli . retromandibularis i v. koji migriraju iz tonzilarne strome u kripte i na povr{ini tonzile. 4. Tonzila nema svoju kapsulu.ispunjava prostore izme|u limfnih folikula. . Involucija tonzila: . a ona odgovara proliferacijom veziva i mno`enjem i urastanjem krvnih sudova. Epitel urasta u vezivnu podlogu. sadr`e B i T limfocite kao nosioce humoralnog i celularnog imuniteta.a. Tonzile imaju samo odvodne limfne sudove ba{ kao i sluznica `drela sa kojom tonzila ~ini jednu anatomsku i funkcionalnu celinu. carotis externa se nalazi lateralno od tonzile u parotidnoj lo`i. U IV mesecu intrauterinog `ivota. 3. leukocitima i deskvamiranim epitelom i stranim ~esticama. carotis externae na razne na~ine. Retikuloendotelno tkivo . a vezivo na kojem le`e nije kompaktno. a iz njih u v. palatinae descendens Topografija . polimorfonuklearnim leukocitima i plazmocitima. Vene prate arterije i odlaze u v.tonzila dobija krv od a. Tako limfociti koji produkuju IgA (ve}im delom sekretorni) se skupljaju pod samu bazalnu membranu ili u germinativne centre folikula. jugularis externu i internu. a posle toga sekundarni. Uz bogatu vaskularizaciju to je ~ini delikatnom za operaciju. palatinae ascendens . Limfociti su najbrojniji. pharyngicae ascendens . Vezivno se {iri na povr{inu tonzile u obliku septa i trabekula koje dele limfne folikule. a delom i glossopharyngeusa. carotis interna je pozadi i lateralno u retrostiloidnom delu parafaringealnog prostora i bli`a je tonzili od eksterne.

ili sterilne sekvele hroni~nog tonzilitisa (streptokok beta hemolitikus) koje po~ivaju na autoimunim mehanizmima. posebno proteolize.B limfociti i prva tri tipa imunog odgovora i • celularnog imuniteta . FIZIOLOGIJA TONZILA I OSTALOG LIMFATI^NOG TKIVA Tonzile su deo `drela u kojem je limfati~no odbrambeno tkivo vi{e skoncentrisano nego u ostaloj sluzoko`i `drela. Od posebnog je zna~aja sekretorni imunitet. tako da se kasnija sekundarna imuna reakcija (alergija) mo`e desiti na bilo kom Zahvaljuju}i kretanju limfocita kroz krvotok. Tonzile su korisne samo dok su zdrave. a ve}im u tkivo i na povr{inu tonzile. a ostvaruje se preko: • humoralnog imuniteta . a naro~ito respiratornog. za koji su odgovorni IgA. re|e posledica op{tih 56 . Isto tako se sekundarni imuni odgovor desi i na tonzilama.. zubi). naj~e{}e mesto ulaska infekcije. senzibilizacija . 24 meseca).primarni imuni odgovor. a naro~ito limfocita memorije. Bolesne tonzile gube svoju odbrambenu ulogu i direktno ugro`avaju organizam. Nespecifi~na tkivna odbrana se sastoji iz: • • naro~ito izra`eno u tkivu tonzile koje je bogato }elijama nespecifi~ne odbrane • filtracije u mre`i RES-a. godini i ona traje ~ak do starosti kada atrofiraju. a sama tonzila dobra podloga za odr`avanje i umno`avanje bakterija (kao farma) odakle one ugro`avaju ceo organizam zahvaljuju}i bogatoj krvnoj i limfnoj drena`i i {irokim i brojnim vezama sa centralnim krvotokom nastaju septi~ne komplikacije. One ~ine unutra{nji Waldeyerov prsten koji zajedno sa solitarnim limfnim ~vori}ima `drelne sluznice ~ini prvi odbrambeni bedem ne`ivim i `ivim stranim korpuskulima koje ugro`avaju organizam. A. `ari{ne bolesti. bez obzira {to je primarni imuni odgovor bio npr. u crevima (nutritivna alergija). Razoreni epitel tonzila i nefunkcionalno limfno tkivo su {irom otvorena vrata bakterijama. na tonzilama senzibili{e ceo organizam na doti~ni antigen. Sekretorna komponenta je jedan glikoprotein vezan za IgA.deca sa hipertrofi~nim tonzilama zaostaju za decom sa normalnim tonzilama 6 meseci u rastu i 12 meseci u te`ini. koji samo manjim delom idu u cirkulaciju. Uticaj tonzila na napredovanje deteta . usta. tkivu (npr. paranazalne {upljine. Specifi~na odbrana po~iva na sekundarnom imunom odgovoru. HRONI^NA GNOJNA ZAPALJENJA TONZILA DEFINICIJA To su zapaljenja nastala kao posledice hroni~nih infekcija samih krajnika ili infekcije iz susednih organa (nos.T limfociti i tip IV imunog odgovora. a B.palatinalne tonzile po~inju involuciju ve} u 5-6. ko`a) na kojoj antigen dospe. Izme|u dece sa velikim tonzilama i dece bez tonzila ta razlika ide na dvostruko (12 tj. koji olak{ava transport ovih antitela na povr{inu i ~ini ga otpornim na razne enzime. fagocitoze lu~enja }elijskih enzima po~ev od povr{ine tonzila (limfociti i leukociti). Skoncentrisane su na ulasku u respiratorni i digestivni put jer je sluznica ovih puteva.

recidivantnih infekcija ({arlah, difterija), re|e hroni~ni sinusitisi. Naj~e{}e se sre}e u uzrastu izme|u 4-15. godine. 1. TONSILLITIS PHARYNGEA CHRONICA - ADENOIDITIS CHRONICA 2. TONSILLITIS CHRONICA TONSILLITIS CHRONICA Hroni~no zapaljenje nep~anih krajnika se karakteri{e promene u epitelu koji biva razoren, naro~ito u kriptama. Povr{ne ulceracije, zaostajanje deskvamiranog epitela u kriptama, nagomilavanje masnih kiselina, holesterina i bakterija formiraju sastav tonzilarnih d`epova. Bakteriolo{ki se u ovakvim tonzilama nalaze streptokoke, pneumokoke, stafilokoke, Klebsiella pneumoniae, Escherichia colli, anaerobne bakterije, gljivice. Kod 5% slu~ajeva hroni~nog tonzilitisa histolo{ki nalazimo znake TBC hroni~ne infekcije sa epiteloidnim i d`inovskim Langerhansovim }elijama. Limfni folikuli bivaju razoreni i izmenjeni vezivnim tkivom koje pro`ima i ostatak strome (RES) Dakle, postoji limfocitna, leukocitarna i plazmocitna infiltracija sa bujanjem vezivnog tkiva. Postoji pove}ana permeabilnost kapilara, poreme}eni odnosi arterijske, venske i limfne cirkulacije. Ove je slika terminalnog stanja hroni~no upaljene tonzile, kada je njena funkcija potpuno uni{tena. Do tog stadijuma vodi prelazni, koji traje godinama, i u kojem je tonzila sve manje korisna a sve vi{e {tetna, kao stalno `ari{te infekcije i {irom otvorena

vrata za ulaz bakterija.
DIJAGNOZA ANAMNEZA

Mogu da postoje dva oblika i to: hipertrofi~ni i atrofi~ni oblik.

^este upale - gnojne angine, peritonzilarni apscesi. Na osnovu ~ega razlikovati zdravu od bolesne tonzile, koji su to klini~ki znaci, koji u zajednici sa drugim podacima o bolesti, mogu odlu~iti da li je tonzila obolela ili nije? KLINI^KA SLIKA

Simptomatologija
• zadah • umereni bol pri gutanju u jednoj ili obe tonzile, koja nastaje sa egzacerbacijom

zapaljenja
• promena boje ili ~isto}e glasa zbog veli~ine • ose}aj stalne ispunjenosti `drela, potreba za hrakanjem • povremeni bolovi koji zra~e u uvo usled punjenja kripti detritusom pa po izbacivanju

bol prestaje
• uporni ka{alj • bezbolni otok na vratu, znak probijanja tonzilarne barijere.

Mogu} je i bol u abdomenu! 57

za uzrast uzimaju}i u obzir limfati~nu konstituciju, mada klini~ki tonzile mogu i ne moraju biti uve}ane, a njihova veli~ina i nije presudna. 2. Gnojni detritus - gnoj - te~an ili ~vrst koji se na pritisak cedi, cisti~ne {upljine u kriptama sa kazeoznim masama, kalcifikacije - tonzilolitijaza.

1. Veli~ina - hipertrofi~ne ili male i atrofi~ne - obi~no se ka`e da ne odgovaraju

zadebljala ivica, otok zadnjih lukova, sinehije izme|u tonzile i lukova. sa egzacerbacijama.

3. O`iljno izmenjene tonzile 4. Asimetri~ne tonzile 5. Hiperemija prednjih nep~anih lukova (Frankeov simptom) - tamno crvena i

6. Hroni~ni otok jugulodigastri~nog i submandibularnih limfnih nodusa - posebno

Laboratorija
Bris gu{e, leukociti kod egzacerbacija, anemija, ASTO, SE, ? DDG: fiziolo{ko uve}anje tonzila i malignomi. Tonzile predstavljaju naj~e{}u `ari{nu fokalozu (60%) i to ne samo palatinalne tonzile, ve} i ostale tonzile u `drelu, kao i cela sluzoko`a gornjeg respiratornog trakta, posebno `drela jer je bogata limfnim tkivom. Zatim i: zubi, bronhiektazije, holecista, prostata - daju bakterije, toksine bakterija i produkte tkiva. TERAPIJA Hirur{ka - tonsillectomia Me|utim, "vr{iti tonzilektomiju bez opravdane indikacije zna~i poigravati se sa zdravljem i `ivotom bolesnika" - [ercer. INDIKACIJE ZA TONZILEKTOMIJU

Lokalne
1. Tonsillitis - najmanje pet puta za godinu dana, mikoti~na oboljenja, one koje rezultuju febrilnim konvulzijama, sleep apnea sindromom. 2. Recidiv peritonzilarnog apscesa - 4-6 nedelja po smirenju apscesa. Posle drugog - obavezno! 3. Hipertrofija tonzila - koja vr{i opstrukciju disanja, govor, ishrana. 4. Trajno klicono{tvo - difterija ili streptokokna infekcija. 5. Sumnja na maligni proces tonzilarnog tkiva -nejednake tonzile naro~ito kod odraslih osoba. 6. Fetor - tonzilarnog porekla 7. Preparacija n. glossopharyngeusa 8. Stilodinia - elongirani stiloidni nastavak

@ari{ne (fokalne)

58

1. TBC limfnih nodusa na vratu - kad su i tonzile obolele, dakle angine koje uzrokuju adenopatiju vrata. 2. Recidiv akutnih otitisa (usled hipertrofije i infekcije vegetacija) 3. Uporni kataralni hroni~ni otitisi u odraslih 4. Reumatska groznica, glomerulonefritis, febrilne konvulzije, kardiolo{ke i dermatolo{ke indikacije, ataci reumatizma - fokaloze - monoartritis, neuritis, neuritis optikusa, iridociklitis, episkleritis, recidivantni konjunktivitis, horioditis, psorijaza, alopecija, eritema multiforme, urticaria chronica, purpura. - tonzilektomija je glavni i neophodni elemenat u terapiji fokaloza i - tonzilektomija ne uti~e na evoluciju ve} nastalog karditisa i glomerulonefritisa, ali spre~ava recidive reumatoidnog artritisa sa novim atacima karditisa i glomerulo-nefritisa. Kod ovih bolesti njena uloga je preventivna. 5. Uporni ka{alj - hroni~ni tonzilitis, bez uzroka ka{lja 6. Ex iuvantibus KONTRAINDIKACIJE ZA TONZILEKTOMIJU

Apsolutne
1. 2. 3. 4. Hemofilija? ne Leukoze? da Maligni tumori drugih organa - da Evolutivna TBC plu}a - da

Relativne
1. Do 3 godine starosti i stariji od 60 godina. 2. Stanje neposredno posle angine - posle angine 3 nedelje, a posle apscesa 4 nedelje. 3. Evolutivna reumatska i bubre`na oboljenja 4. Epidemija zaraznih bolesti - posle de~ijih infektivnih bolesti 6 nedelja, posle poliomijelitisa ne jer lak{e obolevaju. 5. Profesionalni peva~i 6. Zapaljenja sinusa i usne duplje 7. Atrofi~ni rinitis - apsolutna? 8. Atrofi~ni hroni~ni faringitis - apsolutna? 9. Diabetes mellitus - stabilizacija {e}era. 10. Hipertenzija i sr~ana oboljenja - kompenzacija. 11. Rekonvalescencija - posle hepatita 6 meseci 12. Menzes - 7 dana pre i 7 dana posle ne. 13. Akutne nespecifi~ne plu}ne afekcije. VRSTE TONZILEKTOMIJA - disekciona - chirurgica - giljotina - kriogena - elektrosterilizacija - laser VEGETATIO ADENOIDES CHRONICA DEFINICIJA 59

stanja se pogor{avaju prisustvom adenoidnih vegetacija. Ovo uve}anje mo`e da ima nekoliko oblika: mo`e da bude uve}ana cela faringealna tonzila.”da li stalno (u toku infekcije je to normalno!) dr`i otvorena (istorijat: sleep apnea. Anamneza. 60 . te`ine. ETIOLOGIJA To su banalne recidivantne infekcije. febrilne konvulzije. otvorena usta. Mogu}a su no}na mokrenja i strah. Simptomi uve}anog krajnika mogu biti uzrokovani kako njegovom veli~inom tako i zapaljivim procesima u njima. napredovanja u visini. lo{a ishrana i sl.disanje na usta . sa o~ima bez sjaja. . mo`e se u izvesnim slu~ajevima sresti i u odraslih osoba. progenija • glas ”ravan” . no}ni strah) 2. samo njen srednji deo ili pak. recidivantni otitis. PATOLOGIJA To je vezivna ili limfoidna hiperplazija tkiva.stalno ”balavo” 3. grudni ko{ nerazvijen • gornja usna podignuta. alergijska dijateza. konstitucionalni faktori.da li hr~e no}u. me|utim. ”Adenoidni facies” • gubitak nazolabijalne brazde • uska nozdrva. a nemaju nikakve klini~ke smetnje i obrnuto. Tako se sre}u deca koja imaju jako velike vegetacije.rhinophonia clausa posterior • ~este glavobolje • stoma~ne tegobe • krvavljenja iz nosa • gotsko nepce • udubljenje u predelu frontalnog nastavka maksile . skra}ena • prominiranje zubi}a. To su umorna. a ne apsolutna veli~ina adenoida. KLINI^KA SLIKA U pojavi simptoma ovog oboljenja najva`niji momenat je odnos uve}anja tre}eg krajnika prema veli~ini epifarinksa. usled stalne hipoksije. delovi u predelu ostijuma tube auditive. usta?”.O adenoidnim vegetacijama govorimo kada se radi o uve}anju tonsillae pharyngicae. Gubitak apetita. `edna zbog su{enja sluznice `drela. izlo`enost deteta vlazi. pospana deca. DIJAGNOZA 1. bronchitis chronica. ili ka{lje. Stalna mukusna sekrecija iz nosa . Oboljenje se sre}e u dece do puberteta (u pubertetu dolazi do involucije tonzile faringike). sinusitis chronica. TBC infekcija (retko).

5. vratnog dela ki~me. nutritivne). i mesta gde se mogu izazvati refleksi va`ni za `ivot . . zbog aplikacije manje doze i boljeg efekta. zbog prejake funkcije hipertrofi~nog timusa naglo smanjuje sr~ani glikogen. ni neuralno. ni na mesta brze resorpcije. odsustvo detalja na bubnoj opni.maksimalno 1 g Novocaina.bronhijalna astma. KOMPLIKACIJE 1. n=d (nenad) i ng=g (kongo) dakle = bobak. 4. gaze d) Povrede nep~anih lukova. RTG paranazalnih {upljina po Podvincu i lateralni RTG snimak epifarinksa (bitemporalni snimak epifarinksa).) 6. pa levo. Ipak. retrakcija bubne opne. 2. 3. inhalaciona). inhalacione. timpanometrija (Ddg .S.1 mg kod odraslih.patolo{ka konstitucija ili status thymicolymphaticus. 1. ostataka tkiva krajnika. infiltraciona. Komplikacije u toku operacije a) Kolaps b) Obilna krvavljenja c) Aspiracija krvi.Pantocain ili Gingicain nanositi mazanjem a ne prskanjem. kogo 7.O. Pogre{na tehnika aplikacije (ne i. nosa i epifarinksa na bakterije i gljivice (biogram i antibiogram). srca . zuba. bubrega. Prevelika doza anestetika . cave ganglion stellatum..uve}ane vegetacije u epifarinksu. alergijske probe (hemijske. . stomatolog. bolesnik sa neurovegetativnim smetnjama .v.sinus caroticus. na 76000 slu~ajeva 6 smrtnih! . uvule. zamu}enost. a adrenalina 0. a na prve znake cirkulatornog kolapsa prekinuti anesteziju. i{~a{enje temporomandibularnog zgloba. palpacija epifarinksa? LOKALNI NALAZ . 3.M.Operaciju ne zapo~injati kod jako upla{enih i uznemirenih. usne. Ubrizgavanje gre{kom Pantocaina ili alkohola u tkivo. 2. 4. probe govora: m=b (momak). Prevelika osetljivost bolesnika . stiloidnog nastavka 61 . osetljivost prema suprareninu kod sr~anih bolesnika i obolelih od tireotoksikoze. sluzavo gnojni sekret u donjem nosnom hodniku. dedad. bris gu{e. ne na ranjava mesta.Operaciju raditi frakcionisano: prvo desno. zuba. latentne te{ke promene jetre. jezika.te{ko se podnosi lokalni anestetik.DIJAGNOZA se postavlja anamnezom ali i: 1. mekog nepca. TH: ADENOIDEKTOMIJA PEDIJATAR: ”Profilakti~na metoda bez posebnih razloga i bez posebnih rezultata”? KOMPLIKACIJE TONZILOADENOIDEKTOMIJE Komplikacije mogu nastati od momenta davanja anestezije (epimukozna.

Kasno krvarenje . nepca. poreme}aj faktora koagulacije. Infekcija tonzilarne lo`e 4.nekoliko ~asova posle operacije (nepodvezani ili neretrahovani i nekontrahovani ve}i krvni sudovi posle presecanja posebno kod o`iljnih i prethodnih peritonzilarnih apscesa. kao posledica infekcije sa prethodnom povi{enom telesnom temperaturom.”bolest osmog dana”.usled anestezije . Rano krvarenje . Emfizem vrata 8. ve}i krvni koagulum. rest tonzilarnog ili adenoidnog tkiva. larinksa 5. TH: TERMOKAUTERIZACIJA (ligiranje je nemogu}e) 3.prolazna 9. TH: REVIZIJA (Op{ta anestezija?) uklanjanje koaguluma i ostataka limfnog tkiva kompresija elektrokauterizacija podvezivanje krvnog suda (slobodnim koncem ili de{anom) tamponada tonzilarne lo`e suturom lukova podvezivanje a. zadnja tamponada. Otitis media acuta Op{te komplikacije 1. Paraliza facijalisa .pu{a~a. Apscesi usne duplje 6. 3.6-8 dana posle operacije . mirovanje i sedativ 2. 4. Akutno zapaljenje limfnih ~vorova vrata 7. Edem uvule. 5. 2. operacija u toku ili neposredno posle infekcija . Komplikacije posle operacije Lokalne 1.e) spazam larinksa 2. ka{ljanje. carotis externae transfuzija krvi. bubre`nog i sr~anog oboljenja Pojava poliomijelitisa * ** CISTE I BENIGNI TUMORI FARINKSA CISTE FARINKSA RETENCIONE CISTE 62 . Usled odbacivanja fibrinskih naslaga i stvaranja granulacija. Tromboflebitis vena vrata Septikemije Pneumonije i plu}ni apscesi Pogor{anje reumatskog. hrakanje sa uklanjanjem tromba. Parafaringealni apscesi 10. porast tenzije.

RANULA CISTE TONZILARNIH KRIPTI Nastaju usled zatvaranja otvora tonzilarnih kripti. U ovako nastalim cisti~nim formacijama nagomilava se detritus. Mo`e ih biti vi{e na jednoj tonzili, posle zapaljenja tonzila. Sadr`aj je `u}kast, pastozan. TH: Incizija. TORNWALDOVA CISTA NAZOFARINKSA Tornwaldova cista ili nazofaringealna bursa Tornwald, javlja se u oko 3% svih ljudi i predstavlja perzistiranje embrionalne komunikacije izme|u kaudalnog kraja horde i nazofaringealnog epitela. Ova komunikacija se obi~no izgubi u drugom mesecu razvoja, ali mo`e i ostati i rezultovati u zapaljenju i athezijama. Cista je lokalizovana u medijalnoj liniji zadnjeg zida nazofarinksa {ire}i se ka tuberkulumu okcipitalne kosti, ima epitelni pokrov i nazofarinksnu sluznicu. Simptomatologija je razli~ita. Kada nema inflamacije, cista mo`e biti i asimptomatska. Infekcija ciste mo`e prouzrokovati nazofaringealni bursitis, "sore throat", gnojnu postnazalnu sekreciju i disfunkciju Eustahijeve tube. Tornwaldova bolest se karakteri{e se glavoboljama, ~estim infekcijama gornjih respiratornih puteva, astmom i artritisom. Dijagnoza se postavlja indirektnim i direktnim pregledom epifarinksa, ukazuje na cistu sa medijalnim udubljenjem. Treba je razlikovati od hroni~no inflamirane retencione ciste, koja nastaje kao rezultat zapaljenja limfoidnog tkiva sa pojavom nekroza i cisti~nih promena u njemu, jer se ovde radi o faringealnoj mukozi ili epitelu koji na njoj le`i. TH: antibiotici, ali i marsupijalizacija. CISTE FARINGEALNIH KRIPTI Ciste mogu nastati i u kriptama faringealne tonzile, kao posledica lo{e izvedene adenotomije ili inflamacije. U zatvorenoj kripti dolazi do nagomilavanja sadr`aja, koji je produkt zatvorenih peharastih }elija. Sadr`aj je mukozan. Kada ove ciste rupturiraju isprazne se u farinks. Ukoliko porastu, stvaraju smetnje pri disanju. Kad se zagnoje stvaraju apscese. TH: incizija i ekstirpacija. BRANHIJALNE CISTE Ciste branhijalnog {paga su retke. Poti~u od prvog i dorzalnog dela branhijalnih {pagova, ove ciste su obi~no parne, lokalizovane na lateralnom zidu nazofarinksa. Ne {ire se lateralno u meko tkivo vrata. PSEUDOCISTE Parne nazofaringealne pseudociste se javljaju kao posledica longus capitis perimyositisa. Poput intraadenoidnih cisti, pseudociste ne sadr`e epitelne elemente. BENIGNI TUMORI FARINKSA

BENIGNI TUMORI EPITELNOG POREKLA
Papilloma Javljaju se u formi pendularnih sjajnih izra{taja, neravne povr{ine, razli~ite veli~ine, na uvuli, nep~anim lukovima i tonzili. Retko se vi|aju kao {iroka papilomatoza. 63

Adenomi Tumor epitela sluzoko`nih `lezda, na nepcu, na tonzilama nalaze tvrdi ovalni, jasno ograni~eni submukozni tumori. Tumor mixtus Tumor epitela malih i velikih pljuva~nih `lezda.

BENIGNI TUMORI MEZENHIMALNOG POREKLA
Fibroma Na bukalnoj sluzoko`i ili zadnjoj strani farinksa, kao tvrd gladak tumor. Mogu narasti i praviti smetnje. Lipoma Na podu usne duplje, na usnama, jeziku, farinksu. Haemangioma Na usnicama, sa deformacijom. Chordoma Bujanje embrionalnog tkiva ostatka horde sa destruktivnim rastom. Choristoma To su kongenitalne lezije i nisu prave neoplazme. To je heterotopi~no tkivo ili aberantni ostatak histolo{ki normalnog tkiva na mestima gde je na|eno. Nazofaringealni horistom stvara nazofaringealnu opstrukciju u novoro|enih. Dijagnoza se postavlja Rtg pregledom koji pokazuje lateralni izra{taj koji nema komunikaciju sa intrakranijumom. Fibrovaskularno tkivo prekriveno ko`om i dlakama. Hamartoma Ograni~ene lezije koje se posle maturacije ne pove}avaju. Spontano rast lokalnog

tkiva.

Teratoma Grupa germinativnih }elija embrionalnog porekla, poreklom od ektopi~nog tkiva nastalog fuzijom ili gre{kom. [est puta ~e{}e u devoj~ica. Dermoidni, teratoidni i epignati. Mioma Neurofibroma Paragangliom - To je plava, pulsativna masa, submukozna, poreklom od paraganglija koje okru`uju terminalni kraj a. maxillaris u pterigopalatinskoj jami ili od nodoznih gangliona. * **

ANGIOFIBROMA JUVENILE NASOPHARYNGIS
DEFINICIJA

64

mora biti samo u nazofarinksu! Najbolji naziv - angiofibroma.

To je benigni tumor epifarinksa, koji se karakteri{e ekspanzivnim rastom i sklono{}u ka krvavljenju, ne metastazira. Gore navedeni naziv nije u potpunosti adekvatan jer se javlja i kod odraslih i ne

Javljaju se gotovo isklju~ivo u mu{karaca (opisano samo nekoliko slu~ajeva u devoj~ica), izme|u 10-20 godina starosti. Posle puberteta tumor pokazuje tendenciju da involuira. Tako|e ima tendenciju da recidivira ako se ne ukloni u celini. Naj~e{}e u Kini i Severnoj Africi. Severni evropski narodi retko oboljevaju. ETIOLOGIJA Nepoznata! Misli se da je uzrok u poreme}aju razvoja baze lobanje: - usled hipertrofije periosta - usled poreme}aja neosificirane hrskavice sfenoida ovog podru~ja Dolazi u obzir i poreme}aj u hormonalnom sistemu, jer oboljevaju mu{karci pre puberteta? HISTOLOGIJA

Angiofibromi! Stroma tumora je sastavljena od nezrelih vezivnih elemenata, koji su ispresecani mnogobrojnim krvnim sudovima. Ovi krvni sudovi ve}im delom nemaju omota~. Kod povreda imaju tendenciju da obilno krvare. Polazna mesta juvenilnog fibroma su krov epifarinksa i gornja ivica septuma koji pregra|uje hoane. BIOLO[KO PONA[ANJE Mesto porekla tumora je spoj sfenoidnog nastavka palatinalne kosti sa horizontalnim krilom vomera i korena pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti - to je gornja granica sfenopalatinalnog foramena na zadnje spolja{njem zidu krova nosa. Tumor se odatle mo`e {iriti: Napred - na nos; Nazad - u nazofarinks; Gore - u sfenoidni sinus; Lateralno - pterigomaksilarnu jamu; ili u vi{e pravaca. Iz pterigomaksilarne jame idu napred u antrum, lateralno ka infratemporalnoj i temporalnoj jami, a gore u orbitu kroz donju orbitalnu fisuru. Intrakranijalno {irenje ide direktnom ekstenzijom na dva na~ina: 1. od sfenoidnog sinusa kroz sela turcika (medijalno prema karotidnoj arteriji i lateralno prema hipofizi) i 2. kroz pod srednje lobanjske jame (napred od foramena laceruma i lateralno od kavernoznog sinusa) KLINI^KA SLIKA 1. Progresivna nazalna opstrukcija - lagan rast sa postepenim zatvaranjem prohodnosti hoana - bolesnici se `ale da sve te`e i te`e di{u na nos. 2. U~estale te{ke epistakse - dovode do anemije bolesnika. 65

maxillaris 48 h pre operacije.usled zapu{enosti epifarinksa dolazi do poreme}aja govora.usled prodora tumora u paranazalne {upljine i nos dolazi do pro{irenja korena nosa.bitemporalni profil epifarinksa . Dislokacija o~nih jabu~ica .tumor pritiska na u{}a tube . Jednostrani otok lica . IV. Inspekcija: izgled lica.zbog ekspanzivnog rasta ovih tumora mo`e do}i do prodora kroz bazu lobanje u lobanjsku jamu (preko sfenoidnog sinusa). .`ablje lice . Rhinolalia clausa . Zadnja rinoskopija: gladak. usled pritiska tumora. Arteriografija nije neophodna u svim slu~ajevima . 4. Tako|e II. Po neki put se kroz nos mo`e videti u epifarinksu tumorski izra{taj ili je ovaj prisutan u nosnim hodnicima. a dominantna je a. CT epifarinksa: NMR epifarinksa: Arteriografijom se procenjuje stepen snabdevenosti krvlju tumora. infantilni sekundarno seksualni status. carotis internae ili kontralateralni spolja{nji karotidni sistem (ili oba). timpanometrija: konduktivno o{te}enje sluha. hemiplegije.3. Biopsija ne! Rengen: Arteriografija: Laboratorija: Serum: Hiperprodukcija 11-oksi-keto steroida (`enski hormon nadbubrega) Hipoprodukcija 17-keto-steroida (mu{ki hormon nadbubrega) 66 . 6. tako da tumor bude u intimnoj vezi sa meningama ili kranijalnim `ivcima (V).radi se tek na kraju jer nosi rizik od smrti. 8. Nagluvost . Prednja rinoskopija: endonazalno dosta sluzavognojnog sekreta. Glavobolja .proptosis.tomografija paranazalnih {upljina. Vr{i se arteriografija sliva a. ukoliko tumor nije prodro u endokranijum.mo`e nastati otitis secretoria. DIJAGNOZA zaustavljaju. Radi se kod eventualne suspektne intrakranijalne ekspanzije i kandidate za preoperativnu embolizaciju i to: selektivna arteriografija a. III. Audiometrija. . Anamneza: progresivna opstrukcija i recidiviraju}e epistakse koje se te{ko Op{ti status: gracilna gra|a.se javlja kao posledica prodora tumora u meka tkiva lica kroz paranazalne {upljine ili fossa pterygomaxillaris) 7. Pa`ljivo tu{irati zbog krvavljenja. Palpacija epifarinksa: tumor ~vrsto elasti~ne konzistencije. transverznog mijelitisa. sivkast ili crveno ljubi~ast tumorski izra{taj na ~ijoj povr{ini su obi~no razgranati krvni sudovi. 5. re`njevit. bolji prikaz i ekspanzija. Frog face . slepila. Pregled farinksa: nekad spu{teno meko nepce.baze lobanje po Hirtzu . {to izaziva jake glavobolje. usled prodora tumora u orbitu dolazi do poreme}aja polo`aja i pokretljivosti o~nih jabu~ica. maxillaris sa iste strane.tumor epifarinksa i eventualne promene na paranazalnim {upljinama i bazi lobanje. Ponekad tumor koji se spu{ta iz epifarinksa.paranazalnih {upljina u dva pravca . mo`e dovesti do purulentnog sinusitisa. VI kranijalni nerv mogu biti zahva}eni.

osteomijelitis 12. I IIA IIB IIC III tumor ograni~en na hoane i/ili krov nazofarinksa minimalno lateralno {irenje kroz sfenopalatinski foramen u pterigomaksilarnu fosu ispunjena pterigomaksilarna fosa. Transoralno 4. chordom i teratom imaju ekspanzivni rast.po Moureu.Chandler. Hemioterapija sistemska 14. velike neinvoluisane adenoidne vegetacije. Wilsonu. {irenje gore. Hormonska terapija . Lateralna rinotomija .androgeni radi ubrzavanja sazrevanja i postizanja regresije tumora 13. Radijum . Transhioidno 5. Incizija kroz gornju usnu i du` bukogingivalnog sulkusa 10. 3. erozija kosti ili orbite {irenje kroz pterigomaksilarnu fosu u obraz i temporalnu fosu intrakranijalno {irenje DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA: Antrohoanalni polip (mekan). Transpalatalno . TERAPIJA: 1. Kraniotomija . kasnije endokranijumski prodor i krvavljenja uzrok smrti.po C.skleroziranje tumora).Po uklanjanju hormoni se normalizuju! Znaci anemije! PH . Konzervativna terapija kada tumor nije mogao operativno da bude uklonjen . pomeren zadnji zid antruma.transfuzija. 2. uti~u na kapacitet krvavljenja. 1984. 10-20% intrakranijalnog {irenja uvek ekstraduralno 10-18% recidiva 67 . poreme}aj razvoja kosti lica usled zra~enja mladog organizma. PROGNOZA: Dobra rano. Odsustvo glatkog mi{i}nog sloja izme|u dva tipa ovih }elija. Transmandibularno 6. Elektrokoagulacija tumora (u vi{e seansi?) 11. Vaskularni kanali su razli~ite veli~ine i pokriveni endotelnim }elijama koje le`e direktno nasuprot stromalnim }elijama. Transzigomati~no 7. Ro. Facijalni degloving 9. KLINI^KA KLASIFIKACIJA . atrofi~ni rinitis.HISTOLO[KI: Bogata vaskularna mre`a u fibroznoj stromi. P.rinotomija 8. Zra~enje (TCT 30-35Gy.

Lokalna simptomi su oskudni i dugo vremena ne skre}u pa`nju pacijenta i lekara. ULTRASTRUKTURNE KARAKTERISTIKE Tri su zna~ajna elementa koja se posmatraju elektronskim mikroskopom. ne retko biva zapostavljen. orbite i uva. Ovaj epitel je nekeratinizovan sa {irokim oblastima metaplazije u plo~asto slojevit epitel. a koja su zna~ajna za patogenezu nazofaringealnog karcinoma: 1. ANATOMSKE SPECIFI^NOSTI Epifarinks je anatomski u intimnom odnosu sa mnogim va`nim strukturama.Tranzicionalni ili intermedijarni epitel. Krioterapija 16. starosti. Proces keratinizacije se javlja u drugim delovima sluznice epifarinksa uglavnom u osoba posle 50 god. Prekanceroze su pra}ene hiperplazijom atipi~nih }elija i skvamoznom metaplazijom cilindri~no trepljastog epitela (EBV). na zadnjem zidu. Za vreme fetalnog `ivota postoji postepen prelaz cilijarnog u plo~asto slojevit epitel u donjim partijama nazofarinksa. Do definitivnog postavljanja dijagnoze malignog tumora epifarinksa pro|e po nekoliko meseci. Skleroterapija * ** MALIGNI TUMORI EPIFARINKSA EMBRIOLO[KE SPECIFI^NOSTI Nekad se smatralo da meko nepce odvaja farinks od nosne {upljine i da je nosni deo `drela produ`etak nosne {upljine.Kod asimptomatskih sa rezidualnim ili recidivalnim oboljenjem bez terapije zbog prirode angiofibroma da spontano regredira? 15. Uz ovo i pregled epifarinksa. jer u vezivu ispod cilijarnog cilindri~nog epitela nalaze bogate nakupine limfnih }elija . Sluznica nazofarinksa se razlikuje od ostalog respiratornog epitela gornjih disajnih puteva. Ovaj epitel je uglavnom nekeratinizovan osim u dubokim kriptama."limfoepitelijalna" sluznica. bazalna membrana (}elije bez nje vi{e maligne) 3.Submukozno limfno tkivo. a proboj u okolinu ote`ava terapiju i prognozu. . Me|utim. Ovaj prelazni epitel odvaja plo~asto slojevit od cilijarnog epitela na krovu i lateralnim zidovima epifarinksa. limfoidno tkivo 68 . granica izme|u ova dva dela embriolo{ki le`i ispred u{}a Eustahijeve tube. Endodermalnog porekla je deo ispred Eustahijeve tube (lateralni zid nazofarinksa). Simptomi susednih regija ~esto dominiraju klini~kom slikom u odnosu na primarnu leziju. HISTOLO[KE SPECIFI^NOSTI . Mesta preskvamoznih promena se mogu povremeno na}i na krovu epifarinksa. ali prava skvamozna metaplazija se javlja samo postnatalno. a epitelnog porekla je deo iza Eustahijeve tube.Cilindri~ni trepljasti epitel respiratornog tipa. cilijarni epitel 2. pa propagiranje malignog procesa mo`e da bude u pravcu baze lobanje i endokranijuma. .Plo~asto slojevit epitel je skvamocelularni epitel. . koja dovodi do brzog obostranog metastaziranja u vrat. LIMFOTOK I IZGUBLJENO VREME Postoji bogatstvo limfne mre`e i ukr{tenost limfnih puteva.

Citoplazmatski mostovi izme|u epitelnih i limfnih }elija mogu imati zna~ajnu fiziolo{ku funkciju emperipoleze limfocita od strane epitelnih }elija. Udaljeno {irenje u kosti.sinus Morgagni.keratiniziraju}i karcinom.srednje (G2) . Tumor ima lokoregionalni invazivni karakter. jetru i plu}a. Subepitelno vezivno tkivo je ispunjeno brojnim malim limfocitima. vegetantni i infiltrativni tumori. genetska 3. spojne i jugulodigastri~ne noduse i du` unutra{njeg jugularnog lanca u spinalni akcesorni limfni lanac.slabo (G3) 69 . ko{tane i kranijalne {upljine. kroz koji Eustahijeva tuba ulazi u nazofarinks. Limfati~ko {irenje preko bogatog submukoznog pleksusa je inicijalno u retrofaringealne. HISTOPATOLOGIJA SZO .Rosenmüllerova jama i Eustahijevo u{}e. bilo levo ili desno. intercelularni mostovi i/ili keratinizacija. Naj~e{}i polo`aj: lateralni zid nazofarinksa posebno faringealnog recesusa . retko sa prednjeg ili donjeg zida.dobro (G1) . Tako|e mogu rasti sa krova. Dakle. Uski kontakt i ponekad diskontinuitet okolnih }elijskih membrana je uo~en izme|u epitelnih elemenata sa infiltracijom limfocita. sa o~iglednom po jednim autorima ili minimalno vidljivom keratinizacijom po drugima. prisutna je skvamozna diferencijacija. meka tkiva. ali i plazmocitima. ali ona do sada nije zabele`ena. Dok neki ovakvi tumori vode poreklo od parotide.salivatornog porekla) MALIGNI EPITELNI TUMORI 1. To je tumor morfolo{ki sli~an drugim karcinomima donjih respiratornih puteva. spolja{nji faktori MORFOLOGIJA I BIOLO[KO PONA[ANJE Morfolo{ki su: ulcerativni. mogu}e je da drugi predstavljaju sekundarno {irenje i zahvatanje parotide od okultnih nazofaringealnih karcinoma. Lokalno se tumor {iri: u nosnu i paranazalne {upljine. Unutra{nja granica dubokog dela parotidne `lezde je anatomski u uskoj vezi sa lateralnim faringealnim recesusom i mo`e se zavla~iti duboko do lateralnog zida farinksa. ostavljaju}i mali defekt . Eustahijevu tubu. Ca planocellulare (skvamocelularni) keratoides (25%) .Klasifikacija (Schanmugaratnum. Sobin . ETIOLOGIJA 1. Ova veza je vrlo va`na zbog tumorskog penetriranja sluznice i aponeuroze da bi u{ao u lateralnu bazu lobanje. usnu {upljinu. orbitalne {upljine. otuda visoka frekvencija nediferentovanih karcinoma parotidne `lezde sa morfolo{kim izgledom nazofaringealnog karcinoma. parotidnu `lezdu. Postoje tri stepena diferenciranosti: .Izme|u bazalnih }elija epitela su mali limfociti koji se mogu videti pri prolasku kroz bazalnu membranu.) (isklju~eni karcinomi drugog . retikularnim }elijama i fibroblastima koji produkuju kolagene fibrile. virusna 2. orofarinks. Uglavnom unilateralni. Blizu baze lobanje mi{i}ni zid je nekompletan.1986.

sa }elijama jasnih ivica. imunohistohemijski keratinska antitela (Kl1 marker za keratin).(G4) .solidni tip Adenokarcinom Cilindrom Mukoepidermoidni karcinom 3.naj~e{}i) nejasne }elijske granice. posebno ~esti u ju`nih populacija Kineza usled dijete slanom ribom kod Kineza i visokim procentom dimetil nitrozaminima.fibro i rhabdomiosarkom 2. Subpodela je korisna sa prognosti~kog aspekta u odnosu na stepen limfocitne bez dokaza skvamozne diferencijacije svetlosnim mikroskopom.2. 70 . sincicijalni prikaz. godine starosti. Ovo je morfolo{ki heterogena grupa koja uklju~uje: ”Limphoepithelioma” su nekeratinizovani ili nediferentovani nazofaringealni karcinomi (2 i 3). pu{enje bogato nitrozaminima. Epidemiolo{ki ovi tumori su ~e{}i u mu{kih osoba 40-60. Metastatski epitelijalni tumori u epifarinksu MALIGNI TUMORI MEZENHIMALNOG POREKLA 1. UCNT (nediferentovani karcinom nazofarinksnog tipa) . pokazuju konstantno dokaze o ovom elektronskim mikroskopom. uklju~uju}i i nekeratiniziraju}e i nediferentovane karcinome infiltracije.B-SIN2 antigena i tumora. bez skvamozne diferencijacije.nekeratiniziraju}i. BW46 HLA. Svi tipovi karcinoma. HLA . Hrskavice i kosti .hondro i osteosarkom 3. Limfnog tkiva . sa brojnim ne-neoplasti~nim T limfocitima izme|u tumorskih }elija Anaplasti~ni karcinom Karcinom vretenastih }elija sli~an sarkomu Schminckeov karcinom sa izolovanim }elijama Clear cell carcinoma sa praznom citoplazmom 4. a nedostatkom protekcije vitamina C procesima nitrozifikacije. Mekog tkiva . EPIDEMIOLOGIJA Veza HLA-A2.morfolo{ki sli~an urotelu Schneiderian karcinom Regaud karcinom .(63% . Ca planocellulare nonkeratoides (12%) . ”Transitional” cell carcinoma .limphoma Non-Hodgkin i M. Hodgkin MALIGNI TUMORI ME[OVITOG POREKLA Maligni melanom POTREBNE NAPOMENE Nema dokaza mucinske sekrecije ili `lezdane diferencijacije u bilo kom od prethodnih histolo{kih tipova.

1986. MAR (ko{t.zahvatanje nosa i/ili orofarinksa T4 . LYM.isto kao i AJC. metastatski . BRA.kranijalni nervi d .ispod baze lobanje pod sfenoidnog sinusa b . HEP. ili meka tkiva van faringobazilarne fascije (van epifarinksa) i jedan ili vi{e kranijalnih nerava ili oba N i M kao i za ceo farinks .kosti lobanje.primarni tumor se ne mo`e odrediti T0 . PLE. Titar 1:7680.T3 je: a .TNM.jedan polo`aj u nazofarinksu ili tumor nije vidljiv (pozitivna samo biopsija) T2 .prognosti~ki faktori (Simptomi >7. ali ne uklju~uje kranijalne nerve u T4 stadijum Ho-klasifikacija .orbita. AJC .Ca in situ T1 . Polo`aj. OSS.KLINI^KA KLASIFIKACIJA 1.nema znakova primarnog tumora Tis . sr`). a ne latinske skra}enice).okultni primarni tumor sa ranim metastazama na vratu .20% 2. {irenje. M (PUL.baza lobanje c . Neel. Delovi (zidovi) epifarinksa po TNM klasifikaciji: • zadnje gornji zid (od nivoa spoja tvrdog i mekog nepca do baze lobanje = od mesta projekcije slobodne ivice mekog nepca du` baze lobanje do gornje ivice hoane) • dva lateralna zida (uklju~uju}i torus tubarius i Rosenmülerovu jamu • donji zid (gornja povr{ina mekog nepca) Napomena: ivice hoanalnog otvora i zadnja ivica vomera pripadaju nosnoj {upljini! T .18% 3. SKI. PER.primarni tumor Tx . lokalno invazivni . 3.62%! SIMPTOMATOLOGIJA • • • • Nazalni Nodalni Neurolo{ki Otolo{ki 71 . OTH (drugo)) (dakle engleske. hipofarinks. 2.naj~e{}a UICC . Godine >40) Karcinomi epifarinksa se manifestuju u tri klini~ka tipa: 1. infratemporalna jama TNM klasifikacija 4. kombinovani .dva polo`aja (zadnje gornji i lateralni zid) T3 . .

Poreme}aj govora .sekretorni otitis.u nos i etmoidni labirint Opstrukcija nosa Epistakse Purulentna i sangvinolentna sekrecija Anosmija Foetor ex nasi . Zapu{enost nosa (vegetantan tumor ispunjava lumen epifarinksa.izgubljeno vreme .da li bi se dijagnostikovao? Faza simptoma lokalne invazije (T2-T3) 1. lake smetnje od strane tube auditive. (T4) Trotterov trijas: otalgija. u vratne limfne noduse i u udaljene organe. progresivna unilateralna. [irenje napred . Epistaxis (ulceracija tumora . zujanje. Nagluvost (opstrukcija nazofaringealnog u{}a.u orbitu preko etmoida Egzoftalmus Dislokacija bulbusa lateralno i ograni~ena pokretljivost Slabljenje vida [irenje dole . uvu~ena bubna opna . okcipitalne glavobolje . neuralgija usled oduzetosti V2 i jednostrana paraliza Faza simptoma udaljene invazije i metastaza Uz simptome prethodne faze javljaju se i simptomi i znaci {irenja tumora van epifarinksa u okolinu.mo`e trajati mesecima (T1-T2) Laki bolovi u uvu. refleksni bol u uvu. povremena neznatna krvavljenja iz nosa.na meko nepce i zadnje nep~ane lukove Rinolalia usled nepokretnosti nepca zbog infiltrata Ote`ano gutanje i vra}anje hrane na nos Ote`ano disanje usled opstrukcije mezofarinksa (u dece po potrebi traheotomija) 72 .starije osobe sa spontanim krvavljenjem!) 2. mekog nepca (IX i X). povremeno ose}aj stranog tela u epifarinksu. autofonija.Tiha faza .niz zadnje i bo~ne zidove epifarinksa {irenjem u mezofarinks postaje vidljiv .(opstrukcija epifarinksa i infiltracija mekog nepca rhinolalia clausa). kateterizacijom tube ne pobolj{anje ve} pogor{anje) 4. jednostrane glavobolje. patolo{ki iscedak) 3. 1/2 u po~etku.

X. 73 . X. pod slikom Jacod sindroma . V1.canalis n. i parotidni limfni nodusi.Horner. Dalje put lateralno infiltri{e pterigoidne mi{i}e daju}i trizmus (ili motorna grana V). II. a jo{ vi{e lateralno infiltri{e fosu infratemporalis sa n. hypoglossi na rubu foramena magnuma I .hipotalamus sistema.fissura orbitalis superior V2 .nastavak {irenja put lateralno kroz mi{i}e stiloidne pre~age ili iznad ili ispred njih.foramen rotundum ossis sphenoidalis V3 . [irenje lateralno .meatus acusticus internus IX. III. cervikalni Sy . suvo}a usta i poreme}aj ukusa. carotis i v. neuralgija maksilarnog `ivca.foramen opticum ossis sphenoidalis III. daju}i ..foramen jugulare XII . a. . VIII .Jednostrana paraliza svih 12 nerava . temporalne glavobolje i anestezija lica. .foramen ovale ossis sphenoidalis VII. facialisa.infiltrisan je obi~no prodorom tumora u etmoid. I . mandibularisom kome se u ni`im partijama priklju~uje i chorda tympani pa nastaje anestezija i neuralgija (V3 . [irenje nagore Tumor infiltri{e donju stranu baze lobanje unutar pripoja faringobazilarne fascije (unutar epifarinksa) ili van njenog pripoja po{to se prethodno pro{irio na parafaringealni prostor i/ili infratemporalnu jamu. XI .U terminalnoj fazi postoje znaci intrakranijalne hipertenzije zbog masivnog prodora tumora u endokranijum. IV. a iza pterigoidnih mi{i}a infiltri{e parotidnu lo`u sa pljuva~nom `lezdom daju}i suvo}u usta. larinksa i jezika. oduzetost mi{i}a `vakanja. carotis externae i v. Mogu}i su poreme}aji inervacije mekog nepca.Garcin sindrom.tako|e je retko zahva}en jer je dosta pozadi IX.oftalmoplegija zahva}ene strane. VIII . duboke limfne noduse vrata i naro~ito nerve IX-XII.usna duplja sa anesteziju i motornu paralizu jezika.su infiltrisani prodorom tumora u srednju lobanjsku jamu (petrozna i sfenoidna kost). amaurosis. suvo}u o~iju i nosa.napred preko prednjeg okrajka parafaringealnog prostora koji je bez va`nih anatomskih struktura (vezivo) na fosu pterigopalatinu gde infiltri{e ganglion pterigopalatinum i n. IV. tahikardiju i digestivne tegobe. XI i XII . VI . jezikom). jugularis internu. farinksa.Psihoneurotski sindrom (Padovan .re|e je oduzet i to obi~no kod masivnih tumora u terminalnoj fazi bolesti. VI . sa niskom perifernom paralizom n. nosa i usta. larinksa. .lamina cribrosa ossis ethmoidalis II . nepca. maxillaris. V.Lipozen~i}) nastaje usled o{te}enja hipofiza . naj~e{}e u ekstrakranijalnom (parotisnom) delu toka. VII . daju}i anesteziju i neuralgije (V2).po sredini i pozadi na retrostiloidni deo parafarinksnog prostora gde infiltri{e a. jugularis externe. Kranijalne nerve infiltri{e sa donje strane baze lobanje u kanalu u kom napu{taju lobanju ili u samoj lobanji.zahva}eni su ~e{}e u parafaringealnom prostoru i foramenu jugulare nego u intrakranijalnom delu.

centrifugira i izdvoji serum. lateralni snimak epifarinksa i po potrebi tomografija baze lobanje po Hirtzu i po potrebi tomografija paranazalnih {upljina po Podvincu i po potrebi tomografija plu}a. To je naro~ito izra`eno kod UCNT tumora kod `ena. Maligna adenopatija u limfnim ~vorovima ispod nivoa klavikule smatra se udaljenom metastazom (M1). Va`no je razlikovati zahva}enost ko{tanih delova nazofarinksa unutar faringobazilarne fascije (pterigoidni nastavci i pod sfenoidnog sinusa) od zahvatanja kosti van epifarinksa. Laboratorija Imunologija . rano i ~esto obostrano) prvi znak bolesti zbog koga se pacijent javlja lekaru.u aksijalnoj i frontalnoj ravni (epifarinksa.kireta`a epifarinksa Beckmanovim no`em .probatorna ekscizija indirektnom epifaringoskopijom u lokalnoj anesteziji (evidentan veliki tumor) . 2. plu}a. 10. 12. bilateralno.eksploracija epifarinksa u op{toj anesteziji.tela sfenoida preko sfenoidnog sinusa i sele turcike ili lak{e preko velikih krila sfenoidne kosti. 74 . odnosno baze lobanje u u`em smislu re~i (npr. Anamneza Inspekcija i palpacija Prednja i zadnja rinoskopija Biopsija 5. kosti Rtg .Regionalne metastaze u dubokim limfnim nodusima vrata su vrlo ~esto (u vi{e od tre}ine slu~ajeva. lobanje.TM zglob. analize jetre Oftalmo-neurolo{ki pregled Internisti~ki pregled Stomatolo{ki pregled . velika krila sfenoida). u prolazu kroz ko{tani kanal baze lobanje ili u lobanji. Za kliniku i prognozu zna~ajno da li je paralizovan nerv zahva}en u vratu adenopatijom retrostiloidnog dela parafarinksnog prostora. rotundum i spinosum i infiltrovanjem i razaranjem kosti . - 6. STANDARD DIJAGNOSTI^KE OBRADE .10 cm3 sve`e krvi iz kubitalne vene. klini~ki i PH nalaz. foramen jugulare. bubrege. Retrofaringealni limfni no-dusi nisu palpabilni ali indirektan znak je bol pri podizanju glave i istezanju vrata! Udalje-ne metastaze u oko 50% slu~ajeva UCNT-a u kost. analize urina. 1. 9. 11. 4. 8.audiometrija i timpanometrija CT i NMR . eho jetre) 7. direktnom epifaringoskopijom sa velotraktorom i fiberoptikom * biti pripravan i spreman za Bellocq tamponadu * biti siguran da nije juvenilni angiofibrom * materijal uvek gleda isti specijalista patolog * ako je materijal uzet u drugoj ustanovi: plo~ica. Audiolo{ka obrada . koji se ispituje na virusne markere.KKS. scintigrafija kostiju. Prodor tumora u endokranijum ide preko otvora na bazi lobanje (foramen lacerum sa fibrocartilago basilaris). nekad su limfni nodusi ogromni a da nema drugih izra`enijih simptoma. jer ovo drugo ima lo{iju prognozu. 3. jetru i slezinu.

Za procenu odgovora tumora na primarnu.odre|ivanje virusnih markera u perifernoj krvi 13.ko{tana sr` POSEBNE KARAKTERISTIKE UCNT-a On ~ini grupu sa posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiolo{kom.UCNT ima posebno podmukao tok. U ve}im centrima ove pojave imaju mesto u standardu dijagnosti~ke obrade tumora epifarinksa i limfadenopatija vrata nepoznate etiologije. . limfomi se le~e primarnom polihemioterapijom samo ako su diseminovani. Biopsija . larinksu pa i {titnoj `lezdi. Hirurgija se odnosi uglavnom samo na metastatske depozite u vratnim limfnim limfonodusima i to onda ako postoje palpabilni limfonodusi. tumor i dalje naglo raste (porast ve}i od 25%) . 3. Sli~an tretman se u novije vreme daje samo slabo diferentovanim planocelu- larnim karcinomima. de{ava se da limfni nodus bude i N3. srednja u~estalost u Africi i mediteranskim zemljama.posebna geografska rasprostranjenost . tercijarnu hemioterapiju. Ima ga i u tonzili.dokazana je konstantna veza sa Epstein-Barr virusom koja se manifestuje prisustvom antitela na ovaj virus u krvi obolelog i prisustvom virusnih markera u }elijama tumora i krvi obolelog. a najvi{e 8 indukcionih ciklusa.oboljevaju uglavnom `ene i deca. Rano daje udaljene metastaze.odre|ivanje HLA tipizacije .pre}i na sekundarnu tj.najve}a u~estalost na jugoistoku Azije. Varijante odgovora tumora na primarnu hemioterapiju: 1. 2. a da nema simptoma primarnog tumora. LE^ENJE MALIGNIH TUMORA EPIFARINKSA Le~enje malignih tumora epifarinksa je u domenu radiologa i hemioterapije. UCN T Hemioterapija je primarni pristup u le~enju UCNT-a. rast tumora je usporen (maksimalni porast tumora je do 25% u toku hemioterapije) . nema veze sa pu{enjem i alkoholizmom. .tumor je rezistentan na hemioterapiju pa treba pre}i na radioterapiju i to telekobalt (brahiterapija) preko 2 75 .UCNT mo`e pote}i i iz drugih delova gornjeg disajnog puta (nos). U vi{e od tre}ine obolelih jave se metastaze u cervikalnim limfnim nodusima pre svih drugih simptoma prisustva tumora u farinksu. . . a mala u~estalost van tog podru~ja.. pored epifarinksa ispituju i ovi organi! . Za razliku od ostalih tumora epifarinksa le~i se primarnom hemioterapijom. pa se kod metastaze nediferentovanog karcinoma ili UCNT-a.IgA i IgG titar antitela na viralni kapsidni AG (VCA) i difuzni rani antigen (EAD).nastaviti jo{ 1-2 indukciona ciklusa (ali ne vi{e od 8) pa dalje nastaviti sa hemioterapijom odr`avanja i reindukcije. virusolo{kom i imunogenetskom planu: . postignuta je remisija . 6 nedelja posle zavr{etka primarne radioterapije ili posle polihemioterapije. Primarna (indukciona) hemioterapija se sprovodi uz redovne ORL preglede na konzilijumu do maksimalno postignutog terapijskog odgovora ili do postizanja kompletne remisije. sekundarnu ili tercijarnu hemioterapiju potrebno je da pacijent primi bar dva ciklusa odgovaraju}eg terapijskog re`ima.

Operacija ako je metastaza operabilna. Kada primi punu tumorsku dozu zra~enja (75 Gy).nastaviti do pune tumorske doze od 65-75 Gy.brahi terapija. Tumori epifarinksa bez palpabilnih limfonodusa zra~eni su lokalno sa TD 40-70 Gy. 76 . Ako nije operabilno pre}i na radioterapiju (telekobalt ili elektronski transkutano) do doze od 40 Gy. Transkutano zra~enje (elektroni) do pune tumorske doze sa `ari{nim predoziranjem b. bar 6 nedelja posle zra~enja. .pre}i na hemioterapiju."Sandwich" terapija.40 Gy iz 2 lateralna polja. PLANOCELULARNI KARCINOM EPIFARINKSA Zastareli (?) protokol instituta Gustave Roussy.slab odgovor ili radiorezistencija tumora . a u slu~aju palpabilnih limfonodusa zra~eni su lokoregionalno . Ako su palpabilni limfni nodusi van polja pune doze dopuniti dozu na njih do 40 Gy. Potom nastaviti sa prekinutom hemioterapijom. na njih je potrebno upotrebiti dodatni izvor zra~enja u ja~ini od 10-15 Gy. ako su palpabilni.Ako metastaza nije operabilna: a. A. Ili. RECIDIV PRIMARNOG TUMORA . bez obzira ima li palpabilnih limfnih nodusa. . Po{to srednji i donji jugularni limfonodusi tada dobijaju 50 Gy.primarni tumor i limfni nodusi su prvo zra~eni {irokim poljem na LINAC-u ili TCT-u sa 40 Gy. ako pacijent nije ve} primio punu tumorsku dozu zra~enjem + ako je recidiv nastao posle pune tumorske doze kada nema mogu}nosti druge terapije osim simptomatske. a potom su zra~eni samo nodusi na vratu sa su`enim poljem na BETATRONU sa TD 20-30 Gy. Po primljenoj dozi u~initi procenu reagovanja na konzilijumu. 1980. Potom se mo`e nastaviti sa prekinutom hemioterapijom . Endocuri terapija (Ir 192) . posle kontrole se ide do pune tumorske doze zra~enja. . Villejuif . on u slede}e 2 godine ne sme biti zra~en niti le~en hemioterapijom! 4 ciklusa HTH + RTH + 4 ciklusa HTH ili 8 ciklusa HTH + RTH REST (REZIDUA) METASTAZA U CERVIKALNIM LIMFNIM NODUSIMA: Operisati ako je operabilno. RECIDIV METASTAZA U CERVIKALNIM LIMFNIM NODUSIMA .Brahiterapija do pune terapijske doze od 65-75 Gy ili hemioterapija. U oba slu~aja uslov je da pacijent nije prethodno primio punu tumorsku dozu. Primarno radioterapija Telekobalt . u punoj tumorskoj dozi (65-75 Gy) sa kontrolnim pregledom na konzilijumu posle primljenih 40 Gy.lateralna polja na epifarinks i vratne limfne noduse. B.dobar odgovor .Paris.

pa se tek na osnovu toga odre|uje terapija. }elije su bizarne. sa velikim jedrom i eozinofilnom citoplazmom.mo`e se pojaviti na bilo kom mestu u medijalnoj liniji koja deli telo na dve polovine.internisti~ki pregled . To je embrionalni tumor ili tumor male dece. infiltrira lobanju. gde internista posle standardne obrade utvr|uje pro{irenost bolesti. Prodire u bazu lobanje i orbitu. velike neoperabilne metastaze na vratu OSTALI MALIGNI TUMORI EPIFARINKSA Adenokarcinomi To su retki karcinomi i poti~u od epitela sluzoko`nih `lezda. Naj~e{}i su histiocitni.CT abdomena U slu~aju IE stadijuma (primarna lokalizacija u `drelu i istostranu stranu vrata) daje se radioterapija na vrat (40 Gy) uz stalno pra}enje eventualne pojave tumora i u drugim organima (znaci klini~ke ili biolo{ke evolucije). Pored nazofarinksa mo`e se javiti u sakrokokcigealnoj regiji. kompresija baze lobanje i mozga. ranije nazivani retikulosarkomi. lobanjsku {upljinu. Minimum dijagnosti~kog standarda podrazumeva: . ulazi u sfenoidni sinus.KKS sa leukocitarnom formulom . Fibrosarkom Ovaj tumor je sli~an juvenilnom fibromu. nodozno papilaran ili kribriforman oblik.pojedina~no ili u obliku mijelomatoze. Polazi sa baze lobanje. udaljene metastaze gde lokalno zra~enje nema smisla 3.Rtg pasa`a creva . poreklom neociti . U slu~aju diseminiranosti van vrata (IIE) odre|uje polihemioterapija ili "mantle" radioterapija uz eventualnu zra~nu terapiju na rest tumora. Rhabdomiosarkom To je tumor koji polazi naj~e{}e sa lateralnog zida. orbitu. Limfomi kao diseminirani malignomi su u nadle`nosti konzilijuma za limfome. brzo infiltrira nosne {upljine i sinuse.plasmocytoma .scintigrafija jetre . Kribriformni tip tumora je adenocisti~ni karcinom ili cylindroma. kompri- 77 . sa dosta guste sluzi u lumenu. Imaju polipozni. Hondrosarkom Chondroma . Izaziva krvavljenja. Myeloma multiplex . koji se pojavljuje u mladih osoba i {iri limfnim putem sa metastazama u kostima.punkcija kosne sr`i .derivati popre~noprugaste muskulature.biohemijske analize (serumska alp i/ili gama gt) . Limfomi Re|e su od karcinoma i dele u dve poznate kategorije: Morbus Hodgkin i NonHodgkinski limfomi. slabo diferentovan planocelularni karcinom (analogno sa UCNT-om) 2.Primarno hemioterapija u slede}im slu~ajevima: 1. zapaljenja i metastaze. proliferacija angioblasta sa diferencijalnom dijagnozom ka angiosarkomu.

pharyngea ascendens e) A. • izbora hirur{kih metoda. styloglossus m. a }elije vakuolizovane . Tumor je lobularan. • bliskog kontakta sa velikim krvnim sudovima. Stiloidna pre~aga: a) Processus styloideus b) Mi{i}i: m. krvari. • polimorfne gra|e. * ** PARAFARINGEALNI TUMORI PARAFARINGEALNI PROSTOR 1.cellulae physaliphorae. a ispred popre~nih nastavaka vratnih pr{ljenova. glossopharyngeus (IX) c) N. carotis interna b) V. • veoma te{ke dijagnostike. Ulcerira. jer vode poreklo od razli~itih tkiva. infekcija je ~esta. stylopharyngeus 2. Prednjim delom le`i unutar oba pterigoidna mi{i}a. Predstiloidni ili bo~ni krajni~ni prostor (paratonzilarni prostor): > odozdo zatvoren prema vratu! a) M. pterygoideus medialis * zajedni~ko N. Nalazi se spolja od bo~nog zida `drela. Parafaringealni prostor je trostrano prizmati~nog oblika. Zadstiloidni prostor: 78 . accesorius (XI) g) N. palatina ascendens f) Vene pratilje > odozdo otvoren prema vratu! a) A. Zatim. vagus (X) f) N. odnosno od podslepoo~nog predela. Pripada dubokom bo~nom predelu lica. hypoglossus (XII) h) Truncus sympathicus TUMORI PARAFARINGEALNOG PROSTORA Tumori parafaringealnog prostora predstavljaju veoma kompleksno podru~je u ORL zbog: • topografsko . tensoris veli palatini stablo N. styloglossus b) N. ovaj prostor se delom nalazi i unutar parotidne lo`e. Ovaj prostor se spu{ta od baze 3. jugularis interna c) Nodi lymphatici cervicales profundi d) N. nervima. tensoris tympani d) A. stylohyoideus c) Stilofaringealna fascija m. cervikalnim ganglionom.anatomske lokalizacije. glossopharyngeus (IX) e) N.mira mezencefalon. predki~menih i skalenskih mi{i}a i predki~mene fascije.

Maksilofaringealni deo je stiloidnom pre~agom podeljen na: prednji.me{ovitog. .sluznica intaktna i bez ulceracija. gornji simpati~ki ganglion sa simpati~kim trunkusom. n. submandibularnu lo`u. Prestiloidni prostor je ispunjen rastresitim vezivnim tkivom i u njemu se nalazi a.asimetrija tonzilarne lo`e i farinksa. a poti~u od faringealnog produ`etka dubokog re`nja parotide. accessorius. . .mezenhimno .bol je neznatan i iradira u uvo.punkcija tumora i citodijagnostika se danas smatraju zastarelim i retko se sprovode. KLINI^KA SLIKA: . pharyngea ascendens i a. Tumori zadstiloidnog prostora Obi~no su nervnog i ganglionarnog. ganglionarni i vaskularni u najve}em broju polaze iz zadstiloidnog dela. n. n. @lezdani me{oviti tumori se sre}u u prestiloidnom delu.. Parafaringealni prostor je podeljen horizontalnom ravni na gornji. maksilofaringealni i donji. v. carotis int. prestiloidni ili paratonzilarni prostor i zadnji. Tumori prestiloidnog prostora Naj~e{}e su `lezdanog porekla. SIMPTOMI: .bimanuelna palpacija (kod tumora sa dvojnom propagacijom . tom prilikom se dobija fenomen balotmana kojim se potvr|uje kontinuitet parafaringealnog i cervikalnog tumora. .ganglionarnog . a re|e se nalaze metastatski depoziti. Evolucija im je spora.ektodermalnog . zadstiloidni. .zbog asimptomatskog toka tumor mo`e da naraste tako da stvara i respiratorne smetnje. DIJAGNOZA: . . n. Tumor mo`e da se pro{iri u cervikalnu regiju. glossopharyngeus i faringealni produ`etak parotide koji se ponekad spu{ta kroz stilomaksilarni kanal izme|u stilosfenomaksilarnog ligamenta. palatina ascendens sa istoimenim venama. 79 . Tumori su slede}eg porekla: . nazad i prema dole. glossopharyngeus.meko nepce bez promene. retko adenokarcinomi ili cilindromi. hypoglossus. n. Zadstiloidni prostor sadr`i: a. ograni~eni. cervikalni deo.disfagi~ne tegobe nastaju u poodmaklom stadijumu. bezbolni tumefakt.biopsija ex tempore se vr{i sa ograni~enim rezultatima posebno kod tumora `lezdanog tkiva.lobanje do zami{ljene horizontalne ravni koja prolazi kroz donju ivicu ugla mandibule i donji pol nep~anog krajnika. jugularis int. . a ponekad i vaskularnog porekla. . Naj~e{}e su me{ovitog tipa.palpacijom se ose}a inkapsulirani. vagus.parafaringealni i cervikalni deo).sijalografija. tonzila pomerena unutra. dok nervni.. . tj.prednji nep~ani luk potisnut. a simptomatologija oskudna. U parafaringealnom prostoru obi~no nastaju primarni benigni i maligni tumori.

jer dolazi do njene devijacije.ka{alj. ali ne i vertikalnom smeru. DIJAGNOZA: . trapeziusa. . Benigni su inkapsulirani i sastoje se od zrelih elemenata. Maligni tumori su embrionalnog porekla. Klini~ki znaci mogu da ne budu uo~eni.Hornerov trijas. Parafaringealni tumori porekla od n. disfonija.fenomen balotmana prisutan. jer mogu da postoje izolovane ili udru`ene paralize poslednja ~etiri kranijalna `ivca. vagusa. Hirur{ko le~enje: 80 . Terapija: Zbog topografsko anatomskih odnosa.disfagija. kardiorespiratorne smetnje. Mo`e postojati inkompletna pareza ili paraliza n.hipoakuzija. .paraliza jednog ili vi{e od poslednja ~etiri kranijalna nerva. Ganglioneurinomi se retko sre}u. Naj~e{}e su rezistentni na radioterapiju. . .Claude . . .flebografija v. ali se njihov malignitet ogleda u tome {to komprimuju okolne strukture. spore evolucije. Evolucija im je spora. tumor je mobilan u horizontalnom. Imaju infiltrativni rast i javljaju se kod dece.CT baze lobanje i Rtg profil lobanje u cilju utvr|ivanja pro{irenosti tumora. Imaju identi~nu strukturu kao tumori jugularnog ili karotidnog glomusa. vagusa su retki i mogu da budu ekstra i intravagalni. .hipoestezija `drela. . . Razvijaju se od parafaringealnog tkiva dodatog donjem ganglionu vagusa.paraliza m.Hornerovim trijasom. Najve}i broj tumora ovog podru~ja je benigne prirode. . Tumor je ograni~en i pra}en Claude Bernard . jugularis interne. paraliza m. bogatstva vaskularizacije i `ivaca. Vr{e lokalnu kompresiju na krvne sudove i `ivce u okolini.Bernard .paraliza mekog nepca. a mogu se videti i patolo{ki krvni sudovi.karotidna angiografija. Mo`e do}i i do maligne alteracije. Neurinomi se nalaze u 90% slu~ajeva.SIMPTOMI: . carotis interne. fibromi. .izbo~enje u predelu zadnjeg nep~anog luka.bol. Vaskularni tumori vode poreklo od a.punkcija sa citostatskom verifikacijom i biopsija se vi{e ne preporu~uju. . Evolucija im je spora. . Lipomi. SCM.treba ispitati funkcije kranijalnih nerava i simpatikusa.devijacija i hemiatrofija jezika na oboleloj strani.Rtg farinksa. Mogu da budu benigni i maligni. KLINI^KA SLIKA: . . . hirur{ki zahvati su ograni~eni. . ali progredijentna.tonzila pomerena unutra i put napred. angiomi i sarkomi su retki. Rastu prema pozadi i potiskuju `ivce i krvne sudove prema spolja. Nastaju proliferacijom }elija nervnih ganglija.

carotis int. krvne sudove. recidivi su ~esti. a. Izrasline i mase koje nastaju u parafaringealnom prostoru imaju tendenciju da se uve}avaju put medijalno i nani`e. dosta se radi na slepo. ablacija tumora je ~esto nepotpuna.1. Patey i Thackrey su popularizovali koncept "stilomandibularnog tunela" da bi opisali kanal kroz koji retromandibularni parotidni tumori prelaze u parafaringealni prostor. Histolo{ki. tumori koji se {ire iz parotidne `lezde medijalno u parafaringealni prostor dobijaju oblik pe{~anog sata. grubo re~eno. Podrazumeva inciziju palatinalne sluznice i preparisanje tkiva do tumora. Iako su tumori ovog predela razli~ito opisani u literaturi. a. Bilo klasi~na. Duboki retromandibularni deo parotidne `lezde se parafaringealnom prostoru pribli`ava i od njega je odvojen samo parotidnom fascijom. Ovaj pristup je opasan jer su mogu}e povrede a. jugularis. 2. Tumori vagusnog glomusa koji nastaju od glomus tela donjeg vagalnog gangliona naj~e{}a su forma paraganglioma koji nastaju u ovom predelu. pomeraju}i medijalne strukture kao {to su tonzile. a od gore i pozadi stiloidni nastavak i stilomandibularni ligament. bilo u kombinaciji sa parotidektomijom. nerve. To je. ovi tumori uklju~uju {vanome (neurilemome). me|utim. mi{i}e. Tako|e mo`e da se u~ini parotidektomija sa o~uvanjem facijalisa. Na ovom mestu je ograni~en pripojima za submandibularnu fasciju. mastoidni i stiloidni nastavak. 81 . Nekad je potrebno resekovati ugao mandibule. Ve}ina nastaje od vagusa. Sobol: Benigni tumori vrata) Poznavanje anatomije parafaringealnog prostora esencijalno je za razumevanje hirur{kih pristupa ovom predelu. neurofibrome i paragangliome. velike i male pljuva~ne `lezde. Paragangliomi nastaju od receptornih }elija u blizini bulbusa karotide ili iz glomus tela lociranih du` omota~a sistema karotide ili blisko udru`enih sa vagusom ili glosofaringeusom. pa ~ak i a. v. Neurogeni tumori su slede}i po u~estanosti primarni tumori koji nastaju u parafaringealnom prostoru.. Cervikotomija. To obuhvata rahlo vezivno tkivo. pharyngee ascdendens. Po{to ovaj tunel ne mo`e da se {iri. a pozadi je ograni~en fascijom koja okru`uje parotidnu `lezdu. Ovaj otvor ~ine od gore baza lobanje. prostor se mo`e shvatiti da se {iri do prevertebralne fascije. Nedostaci su mala preglednost. masno tkivo. piramidalni ili koni~ni prostor sa vrhom direktno ispod i prema velikom rogu hioidne kosti. od napred ramus mandibule i medijalni pterigoidni mi{i}. limfatika. palatine. Bo~no je ograni~en ramusom mandibule i medijalnim pterigoidnim mi{i}em. Tumori dubokog re`nja parotidne `lezde ~ine oko 50% svih neoplazmi parafaringealnog prostora. carotis communis. jugularis. mali pristup. Histolo{ki izgled i incidenca tumora dubokog re`nja su istovetni sa onim tumorima koji nastaju u povr{nom re`nju. Sa hirur{ke ta~ke gledi{ta. ve}ina autora identifikuje fasciju koja okru`uje karotidni omota~ kao zadnju granicu ovog prostora. Tumori koji se razvijaju u parafaringealnom prostoru mogu da nastanu od bilo koje strukture koja se nalazi u njemu. Ovim pristupom mogu da se podve`u v. zateza~em i podiza~em mekog nepca. Nekada se operacija kombinuje sa postoperativnim zra~enjem. a stiloidni nastavak i njegovi mi{i}ni pripoji dele ga na prednji i zadnji odeljak. BENIGNI TUMORI PARAFARINGEALNOG PROSTORA Batsakis: (Steven M. Medijalni zid parafaringealnog prostora ~ini visceralna fascija sa gornjim konstriktorom `drela. sa {irokim medijalnim i lateralnim delovima spojenim uskim istmusom. ^ine pribli`no 30% svih neoplazmi parafaringealnog prostora. Transoralni pristup. meko nepce i lateralni faringealni zid ~ine}i retromandibularno izbo~enje.

ali se ponekad vidi kod primarnih ili metastatskih maligniteta. Hirur{ki pristupi: Spoljnji pristup je najbolji. DIJAGNOZA Suvereno sredstvo u postavljanju dijagnoze je CT skener. koji mogu da budu i supurativni. Paraliza IX. Kod ovog pristupa se na~ini incizija dve {irine prsta ispod ugla mandibule i posle identi82 . Naj~e{}e se bolesnici `ale na slu~ajno zapa`eno ispup~enje na bo~nom zidu farinksa. Relativno mali ekstraparotidni parafaringealni tumor (3x4 cm) ponekad mo`e da bude uklonjen kroz submandibularni pristup. jugularis interne je tako|e veoma redak. Kod zapaljenjskih stanja i malignih tumora mo`e da nastane trizmus zbog zahvatanja pterigoidne muskulature ili njenog obuhvatanja tumorom. hemangiopericitomi ili hemangioendoteliomi. a kada postoji. Unutra{nji pristup treba da bude zanemaren izuzev mo`da u retkim slu~ajevima sasvim malih lezija lokalizovanih u medijalnom delu prostora.mo`da isklju~uju}i poznate metastatske tumore. Erozija mukozne membrane retko nastaje. paranazalnih sinusa. parotidne `lezde i mandibule koji su metastazirali u Ruvijerove ~vorove. treba sumnjati na maligni proces. orofarinksa. KLINI^KI ASPEKTI Simptomi parafaringealnih tumora su ~esto minimalni.Vaskularne neoplazme koje ponekad nastaju u ovom predelu su hemangiomi. kontrola krvarenja i identifikacija velikih krvnih sudova i nerava posti`e se ovim pristupom. Nele~ene. benigne lezije }e nastaviti da se uve}avaju. ili se `ale na tumefakt ispod ugla donje vilice. Sa stalnim uve}anjem tumora stvara se i prigu{eni hiponazalni glas i mo`e da bude ugro`en disajni put. Zapaljenja u nazofaringealnom i tonzilarnom predelu te`e da zahvate ~vorove u parafaringealnom prostoru. XI i XII kranijalnog nerva je vrlo retka kod benignih ili zapaljenjskih stanja. Oni su naj~e{}e maligni. Dobra vizualizacija. opisane su fatalne hemoragije iz karotidne arterije usled zapaljenjskog procesa. Ako tumor zahvati strukture oko tube auditive mo`e da nastane konduktivno o{te}enje sluha. ali su ponekad benigni me{oviti pleomorfni adenomi. Metastatski tumori se mogu tako|e javiti kao tumefakti u parafaringealnom prostoru. koje dovodi do blage nelagodnosti pri gutanju. Limfomi mogu tako|e da nastanu u ovom prostoru. Tumori malih pljuva~nih `lezda koji nastaju u zidu farinksa rastu lateralno u parafaringealni prostor. X. Bimanuelna palpacija treba da omogu}i razlikovanje ovih lezija od primarnih tumora mekog nepca sa odvojenim metastazama na vratu. kao i zapaljenjska stanja limfnih ~vorova. komprimiraju}i okolne vitalne strukture i kona~no zahvataju}i bazu lobanje i endokranijum. ovi zapaljenjski procesi. Obi~no su to tumori iz nazofarinksa. limfangiomi. nekada kombinovan sa sijalografijom. retko zahvataju kranijalne nerve koji tuda prolaze ili velike krvne sudove. Na sre}u. Tromboflebitis v. Me|utim. Submandibularni pristup (cervikalni pristup). Ponekad je neophodna i angiografija. HIRUR[KO LE^ENJE Kompleksna hirur{ka ekscizija je indikovana za dijagnozu i le~enje skoro svih neoplazmi parafaringealnog prostora .

Preseca se muskulatura poda usta i pri tome se ~uva n. Mane su ograni~en pristup sa medijalne strane. nervima i cervikalnim ganglionom. Ako je potreban jo{ {iri pristup. Neki radije koriste popre~nu inciziju u nivou hioidne kosti i retrahuju `lezdu i nerve na gore. 83 . hipoglosus. Ovaj pristup je u principu rezervisan za tumore dubokog re`nja parotisa i podrazumeva rutinsku izolaciju i prezervaciju facijalisa. Identifikuju se i obele`avaju veliki krvni sudovi. naravno nije mogu}a. Mogu}a je i kombinacija sa transparotidnim pristupom kod velikih tumora dubokog re`nja. neophodna je osteotomija mandibule.fikacije i prezervacije marginalne grane facijalisa. kako vaskularnih tako i avaskularnih. posebno na bazi lobanje. Pristup se vr{i kroz popre~nu inciziju u nivou hioidne kosti s tim {to medijalni deo ide put gore preko sredine donje usne. ponekad je mogu}e pomeriti mandibulu napred. Ovo je posebno od koristi zbog maksimalno {irokog pristupa na bazu lobanje {to je neophodno kako za kontrolu velikih krvnih sudova. Kada se koristi transparotidni pristup uz povr{nu parotidektomiju i identifikaciju facijalisa. Mandibulotomija u srednjoj liniji. te{ke dijagnoze i izbora hirur{kih metoda. Re`njevi donje usne se prepari{u ne vi{e od dva cm od srednje linije i potom se vr{i osteotomija. Presecanje digastrikusa i podizanje repa parotidne `lezde mo`e da pru`i bolji uvid odozdo. Cervikalno transorofaringealni pristup sa mandibulotomijom.anatomske lokalizacije. ANATOMIJA Parafaringealni prostor je trostrano prizmati~nog oblika. Preseca se mandibula u predelu njenog ugla po{to je prethodno pripoj masetera prese~en i odignut. Potom se vr{i incizija du` poda usta do prednjeg luka. polimorfne gra|e i porekla od razli~itog tkiva. od gore i od pozadi. Lateralna osteotomija. ukloni se submandibularna `lezda. Transparotidnocervikalni pristup. Ovaj pristup je u na~elu rezervisan za ve}inu velikih ekstraparotidnih parafaringealnih tumora. Donja usna se preseca u srednjoj liniji. Nazad je ograni~en prevertebralnom fascijom (po nekima fascija koja okru`uje karotidni omota~). Parafaringealni prostor se {iri od baze lobanje do hioidne kosti. tako i za uklanjanje tumora. bliskog kontakta sa velikim krvnim sudovima. Kompletna kontrola vaskularnih struktura. ** * TUMORI PARAFARINGEALNOG PROSTORA Tumori parafaringealnog prostora predstavljaju veoma kompleksno podru~je u ORL i to zbog: ### ### ### ### ### topografsko . naj~e{}e se vr{i lateralna osteotomija. pristupi se odozdo parafaringealnom prostoru i lezija se disekuje i ukloni. To je grubo re~eno piramidalni ili koni~ni prostor koji pripada dubokom bo~nom predelu lica. a spolja od bo~nog zida `drela. Traheotomija je neophodna zbog izra`enog postoperativnog edema orofarinksa i mogu}e opstrukcije disajnog puta. lingvalis i n.

Izrasline i mase koje nastaju na ovim strukturama mogu da narastu do znatne veli~ine po{to tkivne ravni i rastresito vezivno tkivo obezbe|uju mali otpor tumorskoj ekspanziji . One se naj~e{}e {ire medijalno i nani`e. Dole se pru`a kao zami{ljena horizontalna linija koja prolazi kroz donju ivicu ugla mandibule i donji pol nep~anog krajnika. primarno nervi. odnosno podprostora. glossopharyngeus IX n. koji mogu biti benigni i maligni. a porekla svih struktura koje ulaze u sastav ovog prostora. a bimanuelnom palpacijom se ista masa mo`e osetiti ispod i medijalno od ugla mandibule. Napred je ograni~en sa raphe pterygomandibularis. gealni i donji . ne postoji prostor uzdu` farinksa. hypoglossus XII gornji simpati~ki ganglion sa simpati~kim trunkusom. jugularis interna n.cervikalni deo. postoje u tkivnim ravnima i u rastresitom areolarnom vezivnom tkivu. postoje brojne anatomske strukture koje zauzimaju regiju i prolaze kroz tkiva lateralno od sluznice farinksa. Ove strukture. • • • • • • • RETROSTILOIDNI PROSTOR sadr`i: a. • n. PRESTILOIDNI PROSTOR je ispunjen rastresitim vezivnim tkivom i u njemu se nalazi: • aa.mezenhimalno ganglionarnog porekla.kompresiji. Striktno govore}i. carotis interna v. Me|utim. vagus X n. zateza~em i podiza~em mekog nepca. Parafaringealni tumori su heterogena grupa tumora. 1. pharyngica ascendens i palatina ascendens.fasciju. a tkivo koje najmanje pru`a otpor je lateralni zid farinksa. pa nije ~udno {to tumori ovog prostora ~esto dovode do izbo~enja lateralnog faringealnog zida i tonzile. i vv. Parafaringealni prostor je podeljen horizontalnom ravni na gornji .zadstiloidni prostor.ektodermalnog porekla ili . a re|e metastatski. Uglavnom su to primarni tumori. krvni sudovi i limfati~ki kanali.maksilofarin- Maksilofaringealni deo je stiloidnom pre~agom podeljen na: prednji . duboka povr{ina parotidne `lezde i unutra{nji pterigoidni Unutra je predeo tonzile i visceralna fascija sa gornjim konstriktorom `drela. Duboki re`anj parotide 84 . accesorius XI n. mi{i}. Tumori mogu biti: .prestiloidni ili paratonzilarni prostor i zadnji . pripoji za submandibularnu Spolja je mandibula. glossopharyngeus i faringealni produ`etak parotide koji se ponekad spu{ta kroz stilomaksilarni kanal izme|u stilosfenomaksilarnog ligamenta.

Po{to ovaj tunel ne mo`e da se {iri. sa naj~e{}e primarnim tumorom gornjih disajnih puteva . opticus. sli~na Vater-Paccinijevim korpuskulima. Iako dosti`u prili~ne veli~ine. ali ne i neophodno cele mase tumora. Pojedina~na vlakna ne prolaze kroz 85 . 3. re|e adenokarcinom ili adenocisti~ni karcinom . Jasno je da infiltrativni karakter tumora i eventualno prisustvo metastaza na vratu. re`nja parotidne `lezde ~ine oko 50% svih neoplazmi parafarinksa.Tumori dubokog. Ovaj otvor ~ini baza lobanje gore. koji mo`e biti re|e solidan ili ~e{}e multipli .maligni Neurilemomi (neurinomi. Maligni limfomi To su maligni limfomi koji nastaju iz obilja limfnog tkiva u visokom dubokom jugularnom lancu. verovatno iz razloga nekompletnog hirur{kog odstranjenja. acinic cell. orofarinks. dobijaju oblik pe{~anog sata. mukoepidermoidni.cilindrom. dakle javlja se du`i niz godina.neurofibromatosis von Recklinghausen. izgleda da nemaju ve}i maligni potencijal. 2. simpati~kih ili kranijalnih nerava (n. X) isklju~uju}i n. Miksoidne aree nastaju usled fenomena degeneracije koji mu na preseku daje `utu boju. Retko limfom maskira metastatski karcinom. pre nego {to dovedu do simptoma. Pleomorfni adenom je uglavnom veliki.epifarinks. salivatores). Histolo{ki izgled i incidenca tumora dubokog re`nja parotide su istovetni onim tumorima koji nastaju u povr{nom re`nju. ukazuju na maligno poreklo tumora. Neurogeni tumori Tumori su nervnog i ganglionarnog porekla. Prakti~no bilo koji tip ili podtip limfoma je mogu}. Neophodno je precizno subtipovanje ve}e. Dakle naj~e{}i tumor je me{ovitog tipa (benigni pleomorfni adenom). @lezdanog porekla mogu biti i tumori malih pljuva~nih `lezda u zidu farinksa (gl. olfactorius i n. Karakteristi~no je da su nervna vlakna inkorporirana u tumor i prolaze kroz njega! Maligno alterira! triton tumor! Interesantno . koji nemaju [vanovu ovojnicu! Mogu da budu vrlo veliki. paranazalne {upljine. tumori koji se {ire iz parotidne `lezde medijalno u parafaringealni prostor. {to odgovara istorijskoj Antoni-A (celularne zone) i Antoni-B (necelularne zone) supstanci. senzitivnih. Recidivi su ~esti. Mikroskopski pregled pokazuje tumor vretenastih }elija sa kompaktnim i miksoidnim predelima. parotis i mandibula (Ruvijerovi limfni nodusi). a stiloidni nastavak i stilomandibularni ligament gore i pozadi. ”stilomandibularnog” tunela. tumor! Neurilemomi ne postaju maligni! Neurofibrom je tumor perifernih nerava. {vanomi) su sporo rastu}i benigni tumori koji nastaju od }elija koje ~ine ovojnicu perifernih motornih. a sadr`e bizarne }elije Verocay tela.rhabdomiosarkomatozna diferencijacija u neurosarkomu . ramus mandibule i medijalni pterigoidni mi{i} napred. ali je i ovo mogu}e. To je kanal kroz koji retromandibularni parotidni tumori prelaze u parafaringealni prostor. Duboki retromandibularni deo parotidne `lezde pribli`ava se parafaringealnom prostoru i od njega je odvojen samo parotidnom fascijom. sa {irokim medijalnim i lateralnim delovima spojenim uskim istmusom. Popularisan je koncept tzv.

nos i sinusi. somatostatin). Ove su pak u bliskom odnosu sa vaskularnim kanalima koji su razli~ite veli~ine. Metastatski tumori . Sarkom. DIJAGNOZA Anamneza: minimalna Simptomatologija: • • • • • • • Nelagodnost pri gutanju. Nastaju od hemoreceptornih }elija u blizini bulbusa karotide ili iz glomus tela lokalizovanih du` omota~a sistema karotide ili blisko udru`enih sa vagusom ili glossopharyngeusom (od karotidnog ili vagalnog tela). ispod ugla donje vilice. Ako je poznato da tumor nastaje od paraganglioma sa hemoreceptornom funkcijom (karotidno telo). vazopresin. hiponazalni glas.paraganglijsko tkivo vodi poreklo od neuralnog grebena. 5. Oslabljen sluh. koji nastaje od glomus tela donjeg vagalnog gangliona su naj~e{}i. Ote`ano disanje kroz nos.Paragangliomi . ali to nije siguran znak maligniteta. Povremeno paragangliomi provaljuju kapsulu i rastu sa okolnim strukturama. melanocitno stimuliraju}i hormon (MSH). imaju sposobnost produkcije vazoaktivnih supstanci (norepinefrin. Oni kontroli{u biohemiju krvi koja prolazi kroz susedni krvni sud i tako|e izlu~uju kateholamine koji menjaju krvni pritisak. nepce i sl. hemangiopericitom. Obzirom da sve paraganglije nemaju hemoreceptornu funkciju. serotonin. epinefrin. Neki ~ak daju sve znake i simptome feohromocitoma. Po konvenciji. kalcitonin. Benigni ali i maligni. Ose}aj stranog tela u gu{i. Kod paraganglija sa hemoreceptornom funkcijom ve}e }elije i one koje proliferi{u u paragangliomu. leukoenkefalin. Paragangliomi su inkapsulirani tumori koji su ~esto tamno crveno braon usled vidljivih vaskularnih kanala. Lipom. Sklop grupacija }elija (tzv. ne produkuju kateholamine i nemaju hemoreceptornu funkciju. maligni su oni sa Mikroskopski sastoje se od velikih pleomorfnih }elija koje karakteristi~no rastu u alveolarnim grupama. vazoaktivni intestinalni peptid (VIP). hemangioendoteliom. Izra{taj na vratu.epifarinks. gastrin. Prigu{en. Fibrom. limfangiomi. supstanca P. Mogu biti ekstra i intravagalni. onda hemodektom mo`e biti uklju~en kao dijagnoza u zagradi! dokazanim metastazama. Asimptomatski. Zellballen) i blisko udru`enih vaskularnih kanala ustvari je slika normalne mikroanatomije paraganglija. Tumor vagusnog glomusa. Visok stepen vaskularizacije kod ovih tumora ~esto je osnov za klini~ki nalaz pulsiraju}e mase. Vaskularni i drugi tumori Mogu da budu hemangiomi. Paragangliomi maligno alteri{u! Ne zaboraviti na mogu}nost meningeoma baze lobanje. 4. logi~no je da ni svi tumori poreklom od paraganglija ne mogu biti ozna~eni kao hemodektomi. 86 .

razdvojenost stabla a. disfonija. carotis int. paralize m. nazad i prema dole.5 ml a ne vi{e zbog opasnosti od rupture.Bernard . Status . ..Hornerov sindrom). dislokacija duktusa usled odgovaraju}eg polo`aja i veli~ine tumora u `lezdi. Neurolo{ki pregled Sijalografija Rtg parotide ne.gama scan Technetium. carotis int. Tumor je mobilan u horizontalnom ali ne i u vertikalnom smeru. hladni nodulusi. Meko nepce po pravilu bez promena. diferenciranje tumorskog porekla iz parotisa ili ne. trapezijusa. eventualne pulsacije. bezbolan tumefakt. • Bol.sijalografija sa nalazom = parotidni sijalogram). dobija se fenomen balotmana kojim se potvr|uje kontinuitet parafaringealnog i cervikalnog tumora.• Ote`ano otvaranje usta. Upotrebljava se ili jodni (Ethiodal) ili rastvorljiv u vodi kontrast (Sinografin). femoralis . jezika. Scintigrafija parotide . patolo{ki krvni sudovi. hemikranije . 87 . . Prekinut duktus.palpacija Inkapsulirani.deviranje. jer je pokrivena senkom od kosti. Claude . i a. Flebografija Rtg farinksa bitemporalni profil Rtg baze lobanje po Hirtzu CT lobanje 1. samo 0.bimanuelna palpacija Kod tumora sa dvojnom propagacijom (parafaringealni i cervikalni deo).kompresije a. ograni~en. Prednji nep~ani luk je potisnut. a ulceracija ukazuje na malignitet. carotis ext. Pomeren i izbo~en lateralni zid farinksa. • Slika paralize odgovaraju}ih nerava (ka{alj. facialis . Angiografija (karotidnog sliva kroz a. kardiorespiratorne smetnje. SCM i m.inspekcija Claude Bernard Horner sindrom Paralysis n.instrumentalni pregled Asimetrija tonzilarne lo`e i farinksa. Hipostezija `drela. (Kontrastni pregled parotide . devijacija i hemiatrofija jezika na oboleloj strani. topli nodusi. . tonzila pomerena unutra. paraliza mekog nepca.fenomen lire.

carotis 2.sa intravenskim kontrastom . Potrebna je traheotomija. KOMPLIKACIJE 1. Najkomplikovaniji. pa je neophodno reinjiciranje u toku samog snimanja). koje je komprimovano izme|u tumefakta i dubokog re`nja parotide. Postoperativna radioterapija.opasan pristup zbog mogu}nosti povrede a. prethodno se reseciraju i mi{i}i poda usta.nativni CT . Ukoliko se linija ne vidi u sredi{njim presecima kroz masu tumora. facialisa 2. Ova linija pretpostavlja vezivno masno potporno tkivo parafaringealnog prostora.radi se "na slepo" . tada se radi o tumoru dubokog re`nja parotide.sa sijalografijom parotide (sa kanilom za sijalografiju in situ. pa medijalno od donjeg alveolarnog nastavka na nep~ani luk strane na kojoj je tumor. . Transparoti~no cervikalno sa ili bez resekcije ugla mandibule (B) 4. Postoji jasna granica izme|u posterolateralne ivice parafaringealnog tumora i kontrastom ispunjene parotidne `lezde. radikalnost. mandibula se preseca u sredini i luksira put lateralno.recidivi su ~esti . Hirur{ka terapija: 1. najrizi~niji ali i naj{iri! Dobra vizuelizacija. Cervikalno sa ili bez resekcije ugla mandibule (A) 3. hematom 88 . tumefakt je ekstraparotidnog porekla.mala preglednost . Ovo va`no jer kanila spre~ava brzo pra`njenje kontrasta iz parotidne `lezde. povrede n. nastavlja se vertikalno u srednjoj liniji preko brade i u usne. REZ . Peroralno nedostaci: .2.sa sijalografijom i intravenskim davanjem kontrasta (Problem brzog resorbovanja vodenog kontrasta dok se stigne do ST-a.ide popre~no u visini hioida. a obezbe|uje se maksimalna vizuelizacija parotidne `lezde na CT-u). da li se tumor pove}ava. Transfaringealno cervikalno sa mandibulotomijom u srednjoj liniji (C). TERAPIJA Tumori radiorezistentni jedino kod sarkoma. Ako je tumefakt ekstraparoti~ni ne mora da se daje kontrast).ablacija tumora je nekompletna . . parafaringealnom prostoru se pristupa direktno sa prednje strane celom visinom.

Freyov sindrom (reseciranjem n. Prednje gornja grupa 89 . pa kad bolesnik jede dolazi do znojenja dela ko`e obraza. odnosno kod lu~enja pljuva~ke lu~i se i znoj) 5. medijalno je oivi~en grani~nim strukturama larinksa (slobodna ivica epiglotisa. salivatorna fistula 5. Hipofarinks je podeljen u tri anatomske zone (grupe tumora po Simpsonu. 2. 3. To je zadnji nastavak lateralnog zida piriformnog sinusa i sa~injavaju ga konstriktorni mi{i}i farinksa. Lateralno je tiroidna hrskavica. u nivou krikofaringealnog mi{i}a na donjoj ivici krikoidne hrskavice. Hornerov Sy ** * MALIGNI TUMORI HIPOFARINKSA HIRUR[KA ANATOMIJA Hipofarinks se pru`a od zadnje donje ivice baze jezika. Dole je vrh. Nazad je hipofarinks odvojen od prevertebralne fascije koja pokriva longitudinalne ki~mene mi{i}e (longus colli et longus capitis). tako da se stvaraju `lebovi poznati kao piriformne jame. Napred je zadnja povr{ina larinksa. Jama ima svoj lateralni i medijalni zid i dno. to je velika bleda sluzoko`na povr{ina koja pokriva zadnji deo krikoidne hrskavice. tankim slojem tkiva koje ~ini retrofaringealni prostor.3.post(retro)krikoidna oblast Ova oblast se pru`a od nivoa aritenoidnih hrskavica i pripojnih nabora do donje ivice krikoidne hrskavice. U bliskom je kontaktu sa vrhovima piriformnih sinusa lateralno i dole sa krikofaringealnim mi{i}em. infekcija 4. a ni`e postaju dublji. To je nastavak glosofaringealnog `leba orofarinksa koji je iznad. IX. Prednje donja grupa Faringoezofagealni spoj . a nazad je otvoren. odnosno substrukture larinksa po UICC-u): 1. 4. Gore su plitki. Piriformna jama ili sinus Piriformni sinus ili laringofaringealni sinus je posledica polo`aja larinksa koji {tr~i u hipofarinks od napred. Dakle. Zadnja grupa Zadnji zid `drela Zadnji zid `drela se pru`a od nivoa poda valekule do nivoa krikoaritenoidnih zglobova. ariepiglotisni nabor i aritenoid). Napred je meko tkivo. ona srastu posle nekoliko meseci sa Sy. Sinusi se pru`aju od faringoepiglotisnih nabora do donje ivice krikoidne hrskavice. odnosno horizontalne ravni povu~ene u nivou hioidne kosti do otvora jednjaka. Dno ulazi izme|u tiroidne hrskavice (lateralno) i krikoidne i aritenoidne hrskavice (medijalno). auricularisa magnusa dolazi do povreda gran~ica n.

glositis. Spolja{nje tkivo . To mo`e da objasni varijacije u frekvenci tumora pojedinih lokalizacija. koilonihija. a karcinom u po~etku bezbolan. faringealna strana aritenoida i ariepiglotisnih nabora. koji se hirur{ki odstranjuju u celini lateralnom faringotomijom. ose}aj stranog tela. ETIOLOGIJA . atrofija farinksne (faringealni nabor) i ezofagusne sluznice. simptomi se javljaju tek kada izra{taj poodmakne: 1. Oni mogu biti: vegetantni i ulcerativni. Mi{i}no tkivo .smetnje u gu{i. KLINI^KA SLIKA Kasno. lingualis.Alkohol . Postoje ~etiri pokrovne povr{ine i to: 1. Fibrozno tkivo .Kelly (deficijencija gvo`|a i Hb. pharyngica ascendens. splenomegalija) . Maligni tumori su: 85% dobro diferentovani planocelularni karcinomi.Epilarinks? Predeo oko ivica laringealnog otvora. . unilateralna nelagodnost. sa velikim izgubljenim vremenom.fibrolipomi i lejomiomi. internus du` prednjeg zida piriformnog sinusa) Limfni ~vorovi: jugulodigastri~ni i srednji jugularni.Deficijencija vitamina B12. spinalni akcesorni. ahlorhidrija. retrofaringealni. anemija. a. Karcinomi ove regije se klasifikuju po anatomskoj lokalizaciji iz koje nastaju. Jer.2% udru`en sa postkrikoidnim karcinomom je Plummer .pokrivena plo~asto slojevitim epitelom 2.Vinsonov sindrom = Peterson .donji i srednji konstriktor `drela 4. u odmaklom stadijumu bolesti. suvo}a.Pu{enje . peckanje.. B6. Sluznica .Nekada{nje zra~enje tireotoksikoze (posle 25 godina latencije!) PATOLOGIJA Benigini tumori su retki .faringealne aponeuroze 3. laryngeus superior (r. prigu{en glas .Nutriciona deficijencija i malapsorpcija .bukofaringealna fascija NEURO-VASKULARIZACIJA Arterije: a.kao bolus u hipofarinksu 90 . ali ~esto je tumor toliko uznapredovao da je te{ko odrediti mesto nastanka pa je njegovo klasifikovanje pre naga|anje. angularni stomatitis. paratrahealni i paraezofagealni. polipoidni peteljkasti tumori pra}eni disfagijom. Nerv: n. Parestezije . Rouviereovi baze lobanje. thyroidea sup. po{to je piriformna jama dosta velika. disfagija. "sore throat". a.Brown .

TSH. palpacija tumora `drela u bazi jezika kao i fiksiranost za prevertebralnu fasciju) LMS. Refleksni bol u predelu iza u{ne {koljke i zadnjeg zida spolja{njeg slu{nog hodnika (lokalizacija na aritenoidu i epiglotisu . Fe.promuklost usled: 9.glomus tumori). palpacija limfnih ~vorova vrata.{irenje nagore iznad faringoepiglotisnih nabora i u bazu jezika (palpacija prstom) Procena postkrikoidnih karcinoma merenjem donje i gornje granice od prednjih zuba.bol u uvu (aurikularni nerv . tomografija. Dispnea .sukrvi~av ispljuvak 8. thyroarytenoideusa internusa (m. Disfonija . T4. Foetor ex ore 10.spoljna granica tumora u odnosu na zadnji zid farinksa Tumor koji zahvata postkrikoidni predeo ili se pribli`ava srednjoj liniji zadnjeg zida `drela .ote`ano disanje - 2. .totalna faringektomija. X). Disfagija i odinofagija .tumefakt na vratu 75% unilateralno. THS. To se re{ava tako {to se provu~e filiformna bu`ija kroz tumor (?) i potom sprovo|enjem malog bronhoskopa preko nje na "slepo". (n.oba zida kod piriformne jame . Meta colli . B12.inspekcija i palpacija 3. sup.sekundarnog edema hemilarinksa zahvatanja m. laryngeusa. Gubitak telesne mase DIJAGNOZA (gubitak krepitacija larinksa koju produkuju gornji rogovi tiroidne hrskavice o ki~mu. pasa`a jednjaka barijumom u dve projekcije. pregled larinksa kao i traheoskopija . ESK sa biopsijom. Klini~ki pregled . vocalis) zahvatanja krikoarytenoidnog zgloba zahvatanja n.nagomilavanje pljuva~ke u sinusu piriformisu 7. reccurensa 4. scintigrafija tiroideje (negativan nalaz ne isklju~uje prisustvo tumora) 5. Laboratorija T3. Hb. Sijaloreja . Expectoratio . pomeranje napred-nazad larinksa suspektno na postkrikoidni karcinom. Rtg lateralna radiografija larinksa.eventualna traheoezofagealna fistula! 1. 25% bilateralno 6.Arnoldova grana n. Otalgia . Va`ne napomene: Da li je zahva}eno: . 5. Anamneza 2.donja granica tumora u odnosu na postkrikoidni predeo . Kod ESK nekad te{ko pro}i rigidnim ezofagoskopom pored tumora. radi procene pro{irenosti donje granice tumora (~ak i sekundarni primarni tumor u jednjaku!) Pregled pro{irenosti u piriformni sinus (ne zbog prognoze i le~enja. Endoskopija 4. CT.ote`ano i bolno gutanje ~vrste hrane 3. palpacija direktne ekstenzije tumora ili pro{irenje laringealnog skeleta u odmaklim stadijumima. B6 KLINI^KA TNM KLASIFIKACIJA 91 . ve} klasifikacije).

primarni tumor i petogodi{nje pre`ivljavanje (NE uti~u na procenat metastaza) 2.{irenje u okolinu i/ili na drugu regiju sa fiksacijom hemilarinksa T4 . u Beogradu ne) 2. TERAPIJA KARCINOMA HIPOFARINKSA Naj~e{}e kori{}ena {ema koja se zastupa je: 1. vi{e krvari. Operacija primarnog tumora sa disekcijom vrata 3. HIRUR[KO LE^ENJE Ima primarni zna~aj u le~enju karcinoma hipofarinksa zbog: . Preoperativna radioterapija (zagreba~ka {kola. Operacija primarnog tumora: Totalna resekcija larinksa i farinksa ili parcijalna resekcija farinksa (T1. postoperativno prete dehiscencije {avova. operacija na tkivu koje je primilo 70 Gy u slu~aju recidiva je manje precizna. Postoperativna radioterapija do pune tumorske doze 1.uklanja mikrometastaze (okultne metastaze) . nekroze tkiva sa velikim defektima i fistulama. T2 tumor u piriformnom sinusu ili na prednjem zidu hipofarinksa): 92 .{irenje u okolinu i/ili na drugu regiju bez fiksacije hemilarinksa T3 . pa je dopunsko operativno le~enje zbog toga zakasnelo). T2 tumor zadnjeg i lateralnog zida) .na jednu regiju T2 . PREOPERATIVNA RADIOTERAPIJA (10-50 Gy (naj~e{}e 30) Smisao ove terapije je u poku{aju: .smanjuje obim kasnijeg operativnog rasejavanja (obliteracija krvnih sudova i usporene deobe tumorskih }elija) Smanjuju se lokalni recidivi .resektabilnost) . dakle T1.dobro diferentovani planocelularni karcinomi relativno radiorezistentni .masivni tumori koji zahvataju hrskavice i/ili meka tkiva Problem: Masivni tumori zadnjeg zida koji ne fiksiraju larinks. krvarenja zbog arozije krvnih sudova.smanjenja mase tumora (pove}ava operabilnost .puna tumorska doza zra~enja izaziva perihondritis (dugo skriva recidiv primarnog tumora.pharyngolaryngectomia totalis (lateralnom ili prednjom (transhioidnom) faringotomijom) Parcijalna resekcija hipofarinksa zajedno sa laringektomijom (T1.pharyngectomia partialis .Tis . a iste prognoze kao i T3 druge regije.Ca in situ T1 .

Oksifilni adenom .operabilnost je problemati~na .hemylaringectomia et pharyngectomia partialis .izbegavati operaciju.T3 tumori hipofarinksa). 3. obi~no 5x7 do 6x8 cm.EPIDERMOIDNI TUMOR C) TUMOR ACINUSNIH ]ELIJA D) KARCINOMI a) Adenoidni cisti~ni karcinom . u{}a jednjaka ili ~ak tumora piriformnog sinusa koji zahvata lateralni zid . 259 Scot . u{}e jednjaka. Zavisno od polo`aja i veli~ine tumora radi se 1/2 ili 2/2. a u zavisnosti od nalaza funkcionalno ili radikalno u bloku. kroz koje je cirkulacija ubrzana zbog stalne akcije faringealnih mi{i}a. Sprovodi se na TCT-u transkutano iz dva suprotna paralelna polja.cylindroma P. posebno ako je tumor nezreo. Po nekim autorima u svetu.Brown 93 . koji ima vertikalnu du`inu manju od 5 cm i ne dovodi do paralize glasne `ice (T1. U slu~aju tumora zadnjeg zida hipofarinksa. Posle toga se veli~ina zra~nog polja mora korigovati i izbe}i ki~ma. Operacija metastaza Disekcija vrata se radi bez obzira da li ima palpabilnih limfnih nodusa. oba aritenoida . a u me|uvremenu se ostavi faringostoma.laryngectomia subtotalis et pharyngectomia partialis cum resectio baseos linguae * laryngectomia totalis et pharyngectomia partialis cum resectio baseos linguae (postkrikoidni tumori.laryngectomia partialis chorisontalis supraglottica et pharyngectomia partialis cum resectio baseos linguae . jer je vrlo veliki procenat okultnih metastaza. * * * TUMORI PLJUVA^NIH @LEZDA I EPITELNI TUMORI: A) ADENOMI a) Pleomorfni adenom (miksni tumor) b) Monomorfni adenom .radioterapija (Beograd).Drugi tipovi monomorfnih adenoma B) MUKO . tkivo je rastresito i bogato krvnim i limfnim sudovima. ~ija veli~ina zavisi od veli~ine primarnog tumora i potrebe zra~enja limfonodusa vrata.5 nedelje. Defekt se neposredno rekonstrui{e lokalnim re`njevima ili naknadnom plastikom. Mora se voditi ra~una o ozra~ivanju ki~menog stuba koje je ograni~eno na 40-45 Gy tokom 4-4. radioterapija treba da bude odre|ena kod bolesnika bez uve}anih limfnih nodusa i sa malim tumorom. T2?). Ne daje se ispod 55 Gy (frakcioni{e se 5 dana po 2 Gy = 10 Gy nedeljno). POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA Postoperativno zra~enje je do pune tumorske doze od 70-80 Gy. dakle radiosenzibilan . Metastaze u vratnim limfnim nodusima nastaju brzo jer hipofarinks nema hrskavi~avu barijeru kao larinks..Adenolimfom (Warthinov tumor) . Stefanovi} str.

Limfangiomi .Hemangiomi .Planocelularni karcinom .Mukoepidermoidni karcinom a) Visokog stepena malignosti b) Niskog stepena malignosti TUMORI PLJUVA^NIH @LEZDA 94 .Lymphoma .Neuroma B) MALIGNI SARKOM II TUMORI EPITELNOG POREKLA: A) BENIGNI .Adenokarcinom a) Adenocisti~ni karcinom (cylindroma) b) Acinus cel karcinom c) Me{ani karcinom .b) Adenokarcinomi c) Epidermoidni karcinom d) Nediferentovani e) Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni miksni tumor) f) Metastatski karcinomi u pljuva~nim `lezdama II NEEPITELNI TUMORI: .Adenom: a) Papilarni limfomatozni cistadenom (Warthinov tumor) b) Oncocytoma c) Acinus cel tumor B) MALIGNI .Lipomi NEKLASIFIKOVANI TUMORI TUMORIMA SLI^NE PROMENE: A) Benigna limfoepitelna lezija B) Sialosis C) Oncocytosis III IV Krajina I str. 352 (podela po Englishu 1975.Lymphangioma .Haemangioma .Neurofibromi .) I TUMORI POTPORNOG TKIVA: A) BENIGNI: .Tumor mixtus .

Maligni mezenhimomi b) Maligni limfomi .otolo{ke smetnje .planocelularni 95 . VI): .TU ide na dole . 288 . V Garcinov sindrom: (svih 12 pari `ivaca sa jedne strane) A) KARCINOMI: a) Nediferentovani karcinomi (uklju~ivo limfoepiteliomi i anaplasti~ni karcinomi) b) Nekeratiniziraju}i karcinomi c) Planocelularni karcinomi (Squamos cell carcinomas) d) Nediferentovani karcinomi nazofarinksnog tipa UCNT (Undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type) B) SARKOMI: a) Embrionalni sarkomi .TU ide na gore . V) .faza simptoma udaljene invazije i metastaza: .. IV.TU ide lateralno (naj~e{}e) Jakodov sindrom: (II.neuralgija donje grane n.MEZOFARINKS histolo{ki: karcinomi i maligni limfomi tipa non Hodgkin a) Karcinom mekog nepca b) Zlo}udni tumori tonzila .NAZOFARINKS . Stefanovi}.Ca tonzile .amauroza .Neklasifikovani tumori TUMORI @DRELA I DOBRO]UDNI: P. V.tipa non Hodgkin (koji obuhvataju i rane "limfosarkome" i "retikulosarkome") .Maligni mixtus tumori .Fibroma iuvenile nasopharyngis II ZLO]UDNI: . str.Rabdomiosarkomi . III.jednostrana pareza mekog nepca .faza latentnih simptoma (tiha faza) .faza simptoma lokalne invazije (Trotterov trijas: .neuralgija n.oftalmoplegija .TU se {iri napred .

a publikovala SZO je najpreglednija i sa klini~kog aspekta najprihvatljivija. Naj~e{}e se javljaju u parotidnoj `lezdi. ali mogu nastati i od elemenata strome. se sastoje od seroznih }elija u parotisu. interkalarim duktusima.). . koji su okru`eni mioepitelnim }elijama.Oksifilni adenom .Adenolimfom Warthinov tumor (cystadenoma papillare lymphomatosum) . U~estalost ovih tumora je relativno mala i kre}e se oko 3% svih tumora. Etiolo{ki: zra~enje. Parotis poseduje stromu bogatu limfnim tkivom. (1972. Pleomorfni adenom (miksni tumor) b.HIPOPHARYNX histolo{ki: planocelularni * ** TUMORI PLJUVA^NIH @LEZDA DEFINICIJA Pljuva~ne `lezde vode poreklo od ektoderma sluzoko`e usne duplje. KLASIFIKACIJA Tumori salivarnih `lezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata. Acinusi. Postoje vi{e klasifikacija. I EPITELNI TUMORI A) ADENOMI a. C. submandibularnoj (60%:40%) i u sublingvalnoj (30%:70%).Drugi tipovi monomorfnih adenoma (bazalnih }elija.Oncocytoma. Najmanje pljuva~ne `lezde su uglavnom mucinozne ili me{ovite. sebacealni adenom i lymphadenoma sebaceum) 96 . Acinusi dreniraju svoj sadr`aj preko duktusa koji su oblo`eni kuboidnim epitelom.Lymphoma malignum non Hodgkin tonzile (pre|a{nja grupa limfo i retikulosarkoma) .adenokarcinom . a najve}i na svojim zavr{ecima plo~asto slojevitim epitelom. dok u submandibularnoj `lezdi postoje i mucinozne }elije u manjim tzv. u starijih je osoba. {to zna~i da sa smanjenjem `lezde raste i mogu}nost maligniteta.bazocelularni .. koje se uglavnom baziraju na histolo{kim osobinama tumora. Monomorfni adenom . ~e{}e `ena. EPIDEMIOLOGIJA Tumori pljuva~nih `lezda predstavljaju zna~ajan dijagnosti~ki i terapijski problem zbog raznovrsnosti morfolo{kih osobina salivarnih tumora i razli~itog klini~kog pona{anja tokom svoje evolucije. pu{enje. Klasifikacija koju je predlo`io Thackray A. Ve}i duktusi su oblo`eni cilindri~nim epitelom. Odnos benignog prema malignim tumorima je za parotis (80%:20%).

nastalih metaplazijom `lezdanog epitela. Adenoidni cisti~ni karcinom . Najve}i deo tumora sadr`e dva tipa }elija: epitelne i mioepitelne. Metastatski karcinomi u pljuva~nim `lezdama II NEEPITELNI TUMORI Hemangiomi Limfangiomi Neurofibromi Lipomi III NEKLASIFIKOVANI TUMORI IV TUMORIMA A. koja je pleomorfna (mukoidna. Pleomorfni adenom (miksni tumor) Predstavlja 70% svih benignih tumora velikih pljuva~nih `lezda.mikso-hondroidna). Adenokarcinomi c. C.cylindroma b. ~e{}e u `ena. Prona|eni su i drugi tipovi }elija. iz kojih se mogu razviti razli~iti tipovi }elija. Tumor je okru`en fibroznom kapsulom razli~ite debljine.B) MUKO . Pleomorfni adenom nastaje neoplazmati~nom transformacijom duktogenog epitela.EPIDERMOIDNI TUMOR C) TUMOR ACINUSNIH ]ELIJA D) KARCINOMI a. Svoj naziv duguje stromi. B. SLI^NE PROMENE Benigna limfoepitelna lezija Sialosis Oncocytosis ***** I EPITELNI TUMORI ADENOMI a. a ~iji produ`eci mogu spre~iti kompletnu hirur{ku radikalnost i biti rezultat recidiva pa i posle 20-tak godina. kompletnosti i gustine. LOKALIZACIJA 97 . Epidermoidni karcinom d. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni miksni tumor) f. Elektronskom mikroskopijom potvr|ene su i }elije neodre|ene histiogeneze. Ovaj tumor se javlja izme|u 30-60 godina `ivota. Nediferentovani karcinom e. Tumor je na preseku bledo `u}kaste boje. Utisak invazivnog rasta tumora daju kapsula i epitel koji jedini ima sposobnost infiltracije. miksoidna ili mioepitelne }elije zadebljane u mukoidnoj stromi podse}aju na hrskavi~ave }elije .

Postoji utisak kao da u ruci sa ra{irenim i blago savijenim prstima postoji jabuka. Za razliku od povr{nog. Scintigrafija . elasti~no ~vrste konzistencije. veli~ine 3-8 cm. je retka. Obi~no se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja.5%.pokazuje izdu`enje i lu~no savijanje salivarnih kanala oko tumora. . kao i istovremena pojava pleomorfnog adenoma u vi{e pljuva~nih `lezda. nerv znatno dislociran i zategnut.nagli i brzi rast. a bazom vezan za `lezdani parenhim. Palpatorno tumor je okrugle ili lobulusne forme. Mogu}i su i defekti u punjenju kontrastom. na zadnjem polu.metastaza na vratu ili plu}ima. ekstraosalno. Rtg plu}a. mo`e se na}i i u piramidi. Maligna alteracija se javlja u 3-15% bolesnika sa ovim tumorom. . bezbolan. formiraju}i tumorsku masu zna~ajne veli~ine. jer postoji mogu}nost rasejavanja tumorskih }elija i mogu}a povreda n. ispred ili ispod aurikule u donjem polu `lezde. ko`i ekstremiteta.EX tempore! 98 . nervne i krvne sudove. Pleomorfni adenom se obi~no javlja kao solitarni tumor jedne parotidne `lezde. spolja{njim genitalijama. . naj~e{}e bez ikakvih smetnji i bolova. tumor se obi~no lokalizuje u povr{nom re`nju. TOK Tumor raste sporo. pojave znaci maligne alteracije i to: . EHO vrata i CT. Multifokalna pojava u jednoj `lezdi. orbiti. lako pokretan prema povr{ini. U submandibularnoj pljuva~noj `lezdi pleomorfni adenom se javlja u oko 8% ovih tumore u odnosu na druge lokalizacije. nasuprot ~injenici da je pri prisustvu velikog tumora. U sublingvalnoj je najre|e. raste prema lateralnom zidu `drela. Biopsija .se ne preporu~uje.U parotidnoj `lezdi. DIJAGNOZA • Anamneza • Klini~ki pregled • Sijalografija . koja se vidi u `drelu. koji se {iri u lice i vrat.25% negativna. Ali. Prognoza pleomorfnog adenoma zavisi od histolo{kog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirur{kog le~enja. koji • • • • • su neizmenjeni i dislocirani od strane tumora. pleomorfni adenom dubokog re`nja parotide. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je o~uvana. jednjaku i spolja{njem uvu. (vezivanje ve}e koli~ine izotopa) Citodijagnostika . Preostala lokalizacija tumora je u palatinalnim malim pljuva~nim `lezdama.paraliza facijalisa. . svega 0. dugi niz godina. blizu gornjeg pola tonzile. facijalisa Extirpatio glandulae . Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje `lezdano tkivo. tako da ostavlja otisak na povr{ini tumora. tako da mali izra{taj mo`e dosti}i razli~ite veli~ine.fiksacija i infiltracija.Tehnecium 99 m pertechnetat. gladak. Tumor je pokriven ko`om normalne boje koja je pokretna.bol.

poreklom od benignih tumora u kojima je nastupila maligna alteracija. Klini~ko pona{anje je ili na izgled benigno ili izrazito maligno.sekundarno maligni . Predilekciono mesto je submukoza palatuma. `drelu. a. `lezde bronha.od elemenata parenhima pljuva~nih `lezda. MALIGNI TUMORI B. Adenocarcinoma.Cylindroma. delimi~no inkapsuliran. Tako|e u nosu. cm. Adenoidno cisti~ni karcinom . 99 . Uglavnom vodi poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubusa. ali je potvr|eno njegovo dvostruko pona{anje. Fiksira ko`u. Mogu}a je njegova bilateralna i multifokalna pojava. interlobusnih i interlobulusnih. Sporo raste. METASTATSKI KARCINOMI . ***** a.se skoro uvek pojavljuje u donjem polu povr{nog re`nja parotidne `lezde. d. a kod parotidne = subtotalna ili totalna parotidektomija uz ~uvanje facijalnog `ivca.poreklom malignih tumora lica i usne {upljine.Cylindroma. Adenolymphoma . Maligni miksni tumor . Mukoepidermoidni tumor To je naj~e{}i maligni tumor parotidne `lezde. grlu.Karcinom u pleomorfnom adenomu. i nije inkapsuliran. a. mogu}a paraliza li~nog `ivca. Adenoidni cisti~ni karcinom . b. . Tumor acinusnih }elija Ranije smatran benignim adenomom. c. KARCINOMI Po poreklu mogu biti: . Tako|e i od ekskrecijskih proksimalnih delova duktusa. Adenocarcinoma. b. Monomorfni adenomi Karakteri{e ih pravilnost njihovih }elijskih struktura. tako da zahvata okolne tkivne strukture i mo`e dosti}i veli~inu i preko 10 C. uglavnom mu{karaca.TH: hirur{ka ekstirpacija tumora sa `lezdom kod manjih. inicijalno sa klini~kim i histolo{kim znacima maligniteta. Nediferentovani karcinom. Tumor tako|e sporo raste.primarno maligni .Whartin tumor . benigno i maligno. TH: hirur{ka. Epidermoidni karcinom. b.

Epidermoidni karcinom Nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Benigna limfoepitelna lezija. visokog stepena maligniteta.papilarni . ve} TH: radikalna hirurgija. pleomorfni adenom je prakti~no semimaligan tumor. T2 2-4 cm. Manifestuje se progresivnim bilateralnim uve}anjem parotidne `lezde u `ena izme|u 45 i 60 godina `ivota. c. po potrebi hemiresekcija mandibule. zra~enje i hemioterapija. Nediferentovani karcinom Redak. temporalne i frontalne regije. T1 do 2 cm. IV TUMORIMA SLI^NE PROMENE a. uva. infiltrativni rast. daju}i istu sliku kao i kod primarno malignih tumora pljuva~nih `lezda. invazija limfnih i krvnih sudova. Palpatorno pra`njenje tumora.Karcinom u pleomorfnom adenomu. U zavisnosti od histolo{kog sastava dele se u tri grupe: . Istovremeno mo`e postojati i uve}anje lakrimalnih `lezda. Dakle. sa udaljenim metastazama u plu}ima. T3 4-6 cm. jer metastaze u limfne glandule neposredne blizine pljuva~nih `lezda.nediferentovani solidni ili trabekularni Klini~ki tok je vrlo progresivan. lipom. Karcinom u njemu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente.tubulusni ili duktogeni . II NEEPITELNI TUMORI Hemangiom. limfangiom. M. mo`e se u~initi samo na osnovu pojedinih simptoma karakteristi~nih za ovo oboljenje.od lokalizacije. Terapija hirurgija. neurofibrom. paraparotidnih i submandibularnih limfnih nodusa. 100 . meko elasti~ne konzistencije. U~estalost je oko 15%! Nastaje posle duge mirne faze rasta tumora. Maligni miksni tumor . sa kompletnim zahvatanjem parenhima `lezde. lica. zavisna ne od veli~ine. Metastatski karcinomi u pljuva~noj `lezdi Retki. palatuma. Jasna granica izme|u benigne limfoepitelne lezije. Poreklom su od malignoma skalpa. T4 preko 6 cm. u periodu od 7-10 godina postojanja benignog tumora. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih. e. vrata. d. vrlo maligan. Mikulitz i Sy Sjögren. III NEKLASIFIKOVANI TUMORI Poreklo embrionalno ili heterotopi~nog tkiva. sekundarno zahvataju i `lezdani parenhim. Paraliza li~nog `ivca veoma rano. Uve}ane pljuva~ne `lezde su bezbolne. f. Naj~e{}e planocelularni karcinom i maligni melanom.

A dramatic change in the techniques of immediate pharyngeal reconstruction in the last 10 years is largely due to the availability of myocutaneous flaps. cirozom jetre. insuficijencijom ovarijuma i tiroideje. mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. neinflamatorne i nemaligne prirode. and pectoralis myocutaneous flap. pojedine }elije ili grupe }elija u razli~itim salivarnim `lezdama podle`u promenama. hirur{ka. 93:318. • gastric pull up for all pharyngoesophageal defects where the lower margin of resection is below the tracheostome. morbidity. TH: konzervativna . Larry Shemen. starenjem. Mo`e da zahvati istovremeno vi{e `lezda i simetri~no. malnutricijom. free microvascular bowel transfer. Laryngol. nepoznate etiologije. Spiro. ** * SELECTING VARIANTS IN PHARYNGEAL RECONSTRUCTION Jatin P. Otol. Shah. gastric pull up. Ronald H.zra~enje. 1984. One zamenjuju duktogene ili acinusne epitelne }elije u toku procesa starenja. The methods of reconstruction used were deltopectoral flap. and the increasing popularity of the "gastric pull up" operation. hroni~nim alkoholizmom. c. The indications. and 101 . Dakle. zahvataju}i deo ili ceo `lezdani parenhim. effectiveness. Sialosis To je oboljenje pljuva~nih `lezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim otokom pljuva~nih `lezda. postaju}i ve}e sa eozinofilnom granulisanom citoplazmom. primenom lekova. The optimal reconstructive methods for partial and total pharyngeal reconstruction are as follows: • primary closure for defects not exceeding one third of the circumference of the pharynx. microvascular techniques. Udru`ena je sa drugim sistemskim oboljenjima. Ove }elije su nazvane oncocistama. b. Elliot W. and complications for each of these procedures are discussed. Rhinol.Zato je Goldwin predlo`io naziv benigna limfoepitelna lezija za uve}anje pljuva~nih `lezda bez drugih sistemskih promena i imunolo{kih stanja karakteristi~nih za Sjögrenov sindrom. • gastric pull up with pharyngogastrostomy for defects exceeding 70% of the circumference of the pharynx. Oncocytosis Pojavljuje se kao posledica starenja. Strong Ann. • pectoralis myocutaneous flap repair for pharyngeal defects with loss of up to 70% of the circumference of the pharynx. The experience of the Head and Neck Service of Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in repair of the pharynx following pharyngeal resection between 1974 and 1983 is reviewed and the changing trends in the philosophy of pharyngeal reconstruction are highlighted.

oblika i karakteristi~ne lokalizacije (delom na u{}u jednjaka. ekstrakcija stranog tela nosa. obi~no dospevaju gutanjem i to nepa`njom pri jelu iznenada. P. TH: pa`ljiva ekstrakcija stranog tela da ne do|e do aspiracije . dolazi do gu{enja. adenoidektomija sa prelomom instrumenta. Bolesnik ose}a i ta~no lokalizuje mesto najintenzivnijeg bola pri gutanju. . kada je epifarinks najni`i deo `drela! Strana tela mezofarinksa su posledica gutanja . Javlja se: . * ** POVREDE @DRELA 102 . bolus smrti.Slabiji sluh . posebno kod osoba kod kojih funkcija mekog nepca poreme}ena. . indirektoskopija. STRANA TELA FARINKSA Strana tela epifarinksa se vi|aju kod bolesnika sa: neurolo{kim oboljenjima i besvesnim stanjem.• reversed pectoralis myocutaneous flap with split thickness skin graft on the muscle for secondary closure of the pharyngostome. Retke komplikacije: flegmona baze jezika.Rinolalia clausa Dg: zadnja rinoskopija.Postoji bol pri gutanju sa pokretanjem glave u antalgi~ni polo`aj.Bol pri gutanju i T . tonzilarni apsces. ili usled povrede farinksa. sa zaba~enom glavom nazad.RTG epifarinksa. Strana tela hipofarinksa. usled poreme}aja u inervaciji muskulature hipofarinksa i mogu biti banalna (kru{kasti sinus).Sekrecija iz nosa . klasje trave ili dla~ica od ~etkice u nep~anom luku. usled povrede zidova hipofarinksa. a delom na u{}u larinksa!). Naj~e{}i uzrok za nastajanje stranih tela u epifarinksu je povra}anje. . digitalno (kod voluminoznih!). usled veli~ine. netransparentno metalno strano telo . Ipak. Kod voluminoznih stranih tela. * ** bolus smrt. bazi jezika. ali i vrlo opasna zbog tzv. cijanoze i gubitka svesti - TH: lokalna epimukozna anestezija i refleksna ekspulzija. valekuli i sl.Emfizem vrata. problem dijagnostikovanja se ogleda u tome {to je strano telo tanko. bez sjaja ili skrivene lokalizacije. indirektno ili direktoskopija.u le`e}em polo`aju. TH: ekstrakcija. organska i `iva.transpalatinalnim pristupom C.Ote`ano disanje kroz nos . parafaringealna flegmona.riblja kost u tonzili. direktoskopija.Povi{ena telesna temperatura.Krvavljenje iz nosa . Wilson . Mogu biti: neorganska.

3.direktne. uklanjanje stranih tela. dejstvom mehani~ke sile dejstvom hemijskih sredstava dejstvom toplote dejstvom jonizuju}eg zra~enja jatrogene povrede 1.udru`ene . 2. SAT zbog opasnosti od tetanusa.haemathoma mucosae oropharyngis . sonda za prehranu. sutura po slojevima. samoubila~ke) . POVREDE USLED DEJSTVA MEHANI^KE SILE 1. ote`ano disanje (epifarinks). 4.vulnus (scissum. orofarinksa i hipofarinksa .PODELE . pravca dejstva sile i o{te}enja vitalnih organa. sclopetarium. tupa i 2. Naj~e{}e usled pada na predmet koji deca dr`e u ustima. . U klini~koj slici nalazimo: krvavljenje. Dolazi do: . usled povrede vitalnih struktura .epifarinksa. 103 . concvasa-tum) sa prekidom kontinuiteta. 5. subkutani emfizem vrata (hipofarinks).rana . bol pri gutanju (oro i hipofarinks).laceratio mucosae oropharyngis (palatuma. indirektne ETIOLOGIJA 1. o{tra sila.ki~menog stuba i medule i neurovaskularnih elemenata letalne. TH: hirur{ka obrada rane. arcusa palatoglossusa i palatopharyngeusa).mirnodopske (zadesne. TH: Ve}e laceracije mekog nepca primarno i definitivno suturirati zbog funkcije nepca.samostalne . morsum. lacerocontusum. ubila~ke.ratne . Penetrantne povrede su obi~no posledica povrede hipofarinksa udru`ene sa povredom vrata. a manje spontano prolaze uz antibiotike i lokalnu higijenu. Simptomatologija zavisi od vrste oru`ja. Naj~e{}e su nastale ubodom no`a (ubila~ko ili samoubila~ko klanje) i uglavnom su. eventualna traheotomija i visoke doze antibiotika.

JATROGENE POVREDE Epifarinks 1. dakle do lokalnih promena na strukturama. Ponekad ote`ano disanje usled zahvatanja sluznice larinksa. OPEKOTINE USLED DEJSTVA TOPLOTE Dejstvo vrelog jela. One mogu biti akutne i hroni~ne. maksile i sl. disfagijom. TH: . kortikosteroidi. hiperemija farinksa. antimikotici. edem ari predela.sluznice. larinksa. pregrejane pare. farinksa. kortikosteroidi kod edema. toplog vazduha.anti{ok terapija (analgetika. TH: Kao kod korozija jednjaka. stradaju. bol pri gutanju. hipofize (kongenitalne malformacije hipofize). torusa tubariusa. fibrinske naslage. Jod-glycerin za podra`ivanje `lezda na lu~enje. 3. o`iljne stenoze koje kompromituju gutanje i disanje. hipersalivacija.te~nosti i elektroliti 4.kasne.visoke doze antibiotika . 2. Klini~ki se manifestuju bolom. Kod samoubica su te`e nego kod onih koji zadesno Postoji: {ok. Dovode do hiperemije. Prognoza zavisi od te`ine i udru`enosti povrede donjih respiratornih puteva i jednjaka . TH: prekid zra~enja za izvesno vreme. zadnja tamponada nosa . palpacija epifarinksa . fibrinskih naslaga. baza ili bojnih otrova. OPEKOTINE USLED DEJSTVA HEMIJSKIH SREDSTAVA Ova povreda je udru`ena sa opekotinama jednjaka i disajnih puteva usled dejstva kiselina.visoko kalori~na ishrana i sonda za prehranu . adenoidektomija . Korozija ko`e lica ili usne. edemom i ponekad fibrinskim naslagama. rastvori. POVREDE JONIZUJU]IM ZRA^ENJEM To su povrede su posledica primene zra~ne terapije malignih tumora vrata. te{ke. plikova. Hroni~ne smetnje su mikoti~ne infekcije. 5. ote`anim disanjem usled spazma larinksa nadra`ajem ili edema sluznice hipofarinksa i donjih respiratornih puteva. 104 . napitaka. antibiotici. Akutni epitelitis sluzoko`e orofarinksa posle zra~enja malignih tumora se karakteri{e crvenilom sluznice. te~nosti) . te~nosti. gasova. Dolazi do jakih smetnji sa gutanjem i suvo}a `drela usled smanjene salivacije degenerativno izmenjenih pljuva~nih `lezda.2.sluznice. Klini~ki su va`ne one koje su posledica uzimanje otrova zadesno ili u cilju samoubistva. kolateralnog edema. 3.obezbediti disanje . ki~menog pr{ljena.sluznice.

bulbarna oboljenja i bulbopontina oboljenja (akutna. 2. motorni A. tonzilektomija . anestezije (mala ili potpuno odsutna osetljivost sa opasno{}u od ugu{enja zapadanjem hrane ili pneumonije). 3. ekstrakcija stranog tela . ekstrakcija stranog tela .sluznice. tumori.Orofarinks 1.LMS i ezofagoskopija . Endoskopske intervencije .). Hipofarinks 1. X. smetnje govora i ishrane.flegmone vrata. SENZITIVNI (poreme}aji senzibiliteta) }aja. alkohol umesto novokaina i sl.parastezije . Zamena anestetika (kokain umesto novokaina. amputacije. naj~e{}e kao posledica o{te}enja nerva usled: neuritisa ili povrede vrata. ali i histeri~ne reakcije. Poreme}aji inervacije farinksa mogu biti: a. incizija peritonzilarnog apscesa .o{te}enje ili oboljenje produ`ene mo`dine . medijastinitis. Ovi poreme}aji mogu nastati kao posledica organskih ili funkcionalnih poreme- Organski poreme}aji mogu nastati kao posledica: . XI kranijalnog nerva i Sy. progresivna i pseudobulbarna paraliza.dekubitusi u{}a jednjaka i stenoze. intoksikacije. akutna i hroni~na zapaljenja. 2.hipostezije.hiperstezije . dugotrajno no{enje sonde .krvavljenje. aneurizme i krvavljenje) Funkcionalni poreme}aji su naj~e{}e posledica histeri~ne reakcije. senzitivni (poreme}aji senzibiliteta) i b. athezije.perforacije sluznice .neuralgije 105 . . ***** Poreme}aji senzibiliteta farinksa se javljaju kao: .perforacije.sluznice. ** * POREME]AJI INERVACIJE FARINKSA Farinks je inervisan od IX.

govorimo o: .gnojni meningitis. IX) TERAPIJA . X.funkcionalne neuralgije (psihogene) usled kancerofobije DIJAGNOZA ANAMNEZA .druge neuralgije (n. tumora i sl. hematoma. toksi~ni neuritis .gr~eva Motorni poreme}aji farinksa se javljaju u vidu: Po uzroku o{te}enja dele se na centralna i periferna.) Neuralgia nervi glossopharyngici Retko oboljenje koje se karakteri{e paroksizmalnim sevaju}im bolovima u predelu tonzile i baze jezika. Jacobsoni. laryngeusa superiora ispod sluznice dna piriformnog sinusa.difteri~ni toksin ima izrazit afinitet za neuromuskularne sinap- b. psihogene n. provokacija napada gutanjem ili pokretima glave.o postoje}em oboljenju! SIMPTOMATOLOGIJA .(nastaju usled iritacije nerva.trauma. promene u lobanjskoj jami . zapaljenja (foramen jugulare . a.organskim neuralgijama (tumor tonzile i baze jezika. aneurizma karotide.vitamin B1 i antineuralgika . Po ekstenzivnosti promene su jednostrane i obostrane.Kauzalna . promene u predelu vrata .paraliza i . V. XI .resekcija `ivca intra ili ekstrakranijalno B. usled preterane preosetljivosti dolazi do lakog nagona za povra}anjem pri pregledu. tumora . Periferni poreme}aji se. MOTORNI POREME]AJI .PCU. n. Centralni poreme}aji 106 . posle tonzilektomije .Hipersalivacija DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA . lueti~ni pahimeningitis. malignomi (epifarinks i glomus jugulare srednjeg uva).otogeni flebitis i tromboza sigmoidnog sinusa usled hroni~nog zapaljenja srednjeg uva) c. povreda. koji iradiraju prema srednjem uvu i oku.Karakteristi~ni paroksizmalni bolovi. IX.Simptomatska . neprijatnih senzacija u `drelu ili bolova.nn. naj~e{}e usled: zapaljenja.usled iritacije nerva! . Nekad je samo izra`ena u vidu neuralgije n. Etiolo{ki.Hirur{ka . a prekid napada kokainiziranjem baze jezika i nep~anih lukova .

neuralgije obraza i poreme}aj `vakanja). gutanje.rhinolalia clausa .Kod centralnih o{te}enja . Kod obostranih paraliza nepca. Usled ranije nagla{enih bliskih odnosa jedara kranijalnih nerava i njihovog topografsko anatomskog puta. Bolesnik nije u stanju da zvi`di ili da naduva obraz. bolesnici nisu u stanju da gutaju zbog zapadanja hrane u larinks.nemogu}nost funkcije nepca da odvaja mezo od epifarinksa. ono se povla~i na zdravu stranu i prati ga uvula. tumori (primarni i sekundarni). generalizovana oboljenja nervnog sistema . lokalna o{te}enja mo`danog stabla .automatski centri za: disanje.tromboza krvnih sudova a.potpuna oftalmoplegija. usled obostrane paralize i farinksa. Jacodov trijas (petrosfenoidalni sindrom II-VI) (potpuni paraliti~ni sindrom petrosfenoidalnog predela . krvavljenja. povra}anje .uglavnom te~ne. ovo visi nepomi~no. IX inervira gustatorne papile baze jezika) i poreme}ajem funkcije larinksa i motiliteta jezika.javlja se kompleksna klini~ka slika usled intimnih odnosa: . javljaju se bronhopulmonalne komplikacije. `vakanje. a svaki poku{aj gutanja pra}en je jakim nadra`ajnim ka{ljem.jedra motornih `ivaca (nn. degenerativni procesi u jedrima `ivaca. VI i petrozitis) (delimi~ni paraliti~ni sindrom petrosfenoidalnog predela . 4. Pseudo Gradenigov trijas (V. IX. kod te{kih poreme}aja gutanja. XII) . cerebelli posterior. usled prodiranja hrane u larinks i traheobronhijalno stablo. dolazi do nastajanja kombinovanih povreda ili 1. Foix .bulbarni sindrom . posebno kad su u pitanju te~nosti.poreme}aji gutanja . vazduh ide na nos.descendentnih (motornih) puteva . .ascendentnih (senzitivnih) puteva . Avellis (X .refleksni centri: ka{alj. koja pri gutanju dospeva u epifarinks i nos.sindrom spolja{njeg zida kavernoznog sinusa (III-IV) 3. tako da vazdu{na struja pri govoru nekontrolisano prolazi kroz nos . farinksa i jezika i usled toga do: . X. DIJAGNOZA Kod jednostranih paraliza nepca. karakteristi~nih sindroma: 107 .tumor prodire kroz foramen lacerum i ledira V i VI `ivac i dovodi do: neuralgija trigeminusa i konvergentnog strabizma) 2. XI. ali i ~vrste hrane. rad srca i znojenje Etiolo{ki postoji: a. pri poku{aju kretanja nepca. b. Poreme}aji motorne inervacije nepca i farinksa mogu biti udru`eni sa poreme}ajima senzibiliteta delimi~nim gubljenjem ose}aja ukusa (n.javlja se govor karakteristi~an za rascepe nepca.homolateralna oduzetost mekog nepca i larinksa sa kontralateralnom hemiplegijom i hemianestezijom).bulbarna i bulbopontina oboljenja KLINI^KA SLIKA Dolazi do poreme}aja motiliteta nepca.

7. a po obimu lokalizovani i op{ti. 9. lues) i Poreklo spazama farinksa i nepca mo`e biti: Organski spazmi 108 . Spazmi farinksa i nepca Pored paraliti~nih poreme}aja farinksa i nepca vi|amo i pojave nehoti~nih gr~eva muskulature ove regije .Palijativne mere stiskanjem nosnica za vreme akta gutanja. Vernet (sindrom prednjeg dela jugularnog foramena . • • Organsko . paraliza i atrofija jezika sa iste strane). delimi~an gubitak ose}aja ukusa (IX). accessoriusa. kao i kontralateralna hemipareza). XII) DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Lokalna fiksacija nepca zapaljive ili o`iljne prirode. Schmidt (X. Kada se bolesnici oporave od osnovne bolesti i paralize pokazuju pobolj{anje. trapeziusa (XI).spazmi. TERAPIJA . XII . Tapia (X. Obi~no ovi poreme}aji ne tra`e poseban (pri paralizi nepca koja ~ini smetnje pri gutanju bolesnik se mo`e pomo}i izolovan tretman. Villaret (sindrom posteroparotidnog prostora . X.istostrana paraliza mekog nepca. Garcin (unilateralna paraliza svih kranijalnih nerava I-XII) 11. a jezik pri pla`enju skre}e na bolesnu stranu).histeri~ne reakcije i neuroze. promuklost zbog nepokretnosti jedne glasnice.gloso-velo-faringo-laringealna hemiplegija i paraliza inervacije n.velofaringolaringealna hemiplegija i paraliza m.IX.hipersalivacija i podra`aj na ka{alj (X). te{ko}e pri gutanju . Klini~ki: smetnje gutanja. u vidu napada toni~nih spazama KLINI^KA SLIKA vodi do paralize mi{i}a farinksa (tumor. XI. 6. U slu~ajevima te{kih smetnji pri gutanju neophodno je kroz nos uvesti sondu za ishranu. XI i XII + Sy) 10. SCM i m. larinksa. Uz simptome prednjeg foramena jugulare postoji i paraliza muskulature jezika na strani lezije. m.Sicard (sindrom zadnjeg dela jugularnog foramena i posteriornog kondilarnog foramena . farinksa i larinksa uz anesteziju farinksa i larinksa. Hughlings Jackson (X. Potrebno je stalno aspiriranje pljuva~ke iz orofarinksa radi spre~avanja smetnji i komplikacija od strane disajnih puteva. 8. X. SCM.Kauzalna . XI i XII . Spazmi mogu biti po karakteru toni~ni i kloni~ni. X i XI .istostrana paraliza mekog nepca. smanjen senzibilitet farinksa i larinksa (X) uvula pomerena ka zdravoj strani. XI . besnilo. Collet . SCM i m. trapeziusa.IX. trapeziusa. uz anesteziju farinksa i larinksa.tetanus. spasti~ne diplegije u prvoj iritativnoj fazi oboljenja koje doFunkcionalno .5.IX. promuklost i poreme}aj ukusa. preporu~uju se izvesne ve`be nepca). paraliza m.

a u farinksu zahvataju pojedine grupe mi{i}a. ~esto dolazi do aerofagije i gastri~nih smetnji. bolne i ispucale posebno na uglovima usana. koji se. koji su ranije do`ivljavali usled prodora hrane u larinks. se neurotizuje.hemeralopija i xerophtalmia .Gingivitis i lividan otok sa tendencijom krvavljenja. encefalitis). Suvo}a i pe~enje! NEDOSTATAK VITAMINA B . ** * NEDOSTATAK VITAMINA A . Kloni~ni spazmi zahvataju obi~no meko nepce.keratinizacija sluzoko`e usne {upljine i `drela Kloni~ne ritmi~ne gr~eve farinksa. bolesnici odbijaju hranu pla{e}i se ugu{enja ili spazmoti~nog ka{lja. lues. Funkcionalni spazmi Oni se javljaju u vidu toni~nih gr~eva farinksa u napadima. ali su poznati slu~ajevi koji su imali frekvenciju i preko 100 trzaja u minuti. NEDOSTATAK VITAMINA C . Zbog jakog spazma mogu}a je i dispneja.Usnice crvene. pacijent "nistagmusom nepca". Pregled je ote`an zbog pojave spazma. kod sredove~nih `ena poput ose}aja stranog tela u `drelu u visini tiroidne hrskavice larinksa. sedativa i psihoterapija kod funkcionalnih smetnji. Ritmi~ni pokreti mekog nepca mogu biti polagani. postoji opasnost od bronhopulmonalnih komplikacija. Ovi pokreti su pra}eni karakteristi~nim TERAPIJA Otkriti osnovno oboljenje. Klini~ki se obi~no manifestuju kao "globus hystericus". jezik crven. ispucao.Toni~ni gr~evi onemogu}avaju gutanje po{to zahvataju faringealnu muskulaturu. ** * OBOLJENJA PLJUVA^NIH @LEZDA 109 . naj~e{}e mekog nepca. iako nepoznatog uzroka. mestimi~no deepitelizovan i bolan. Nystagmus palati mollis Gutanje hrane je ote`ano. vi|a kod nekih afekcija CNS-a (tumor. neki autori nazivaju - {umom. usled toga naglo propadaju. Kod organskih spazama farinksa.

Etiolo{ki faktori koji poma`u njihovom formiranju su: . H. TH: hormoni. Sni`eni celokupni prote- ini. Henrik Sjögren (1933.prisutan organski i drugi matriks u koji se talo`e soli . za dijagnozu je potrebno bar dva! Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih `lezda. M. Rauch . 10%.sicca complex Dijagnoza: • anamneza. a najre|e u sublingvalnoj. {to je na skeneru. vitamin A.URO\ENE ANOMALIJE agenezija. trombocitopenija. cisti~na pro{irenja i destruktivne promene. Johan von Mikulitz (1892). Tek. Histolo{ki nalaz: limfocitna infiltracija `lezde. akcesorna pljuva~na `lezda.hroni~ni poliartritis . zatim parotidnoj.) objavljuje obja{njenja svog istra`ivanja i zaklju~ke: . hipoplazija. antimalari~ni lekovi. i otkriva od simptoma su{enje nosa i larinksa.metaboli~ki mehanizmi koji omogu}avaju precipitaciju salivarnih soli u matriks u prisustvu infekcije Naj~e{}e su u submandibularnoj `lezdi. C.pharyngitis sicca . MIKULITZ Karakteri{e se: Simetri~no uve}anje lakrimalnih i salivarnih `lezda.smanjenje lakrimalne funkcije.). • sijalografija: mikro(makro)sijaloektazije.rhinitis sicca .stagnacija salive (kod neurohumoralnih stanja) . su{enje o~iju i keratokonjunktivitis sicca u `ena * . kao kod hladnog ~vora. pertechnetat. SIALOLITHIASIS To je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih a retko u malim pljuva~nim `lezdama. shvata oboljenje kao manifestaciju sistemskih promena. Gougerot (1925. Oskudna simptomatologija i benigni hroni~ni tok u `ena. leukopenija. B. Kasnije i drugi simptomi kserostomija i suvo}a o~iju. ~ija • scintigrafija: obolele pljuva~ne `lezde ne koncentri{u radioaktivni izotop.suvo}a usta . predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti. hiperplazija sublingvalnih `lezda. D.83%. • laboratorija: anemija. usled fiziolo{kih i anatomskih podobnosti. 110 . kortikosteroidi. klini~ke slike i kompleksa simptoma. intermitentni otoci parotidnih `lezda * . Hirurgija. eozinofilija. bez sistemskog autoimunog oboljenja . povremeni pad funkcije tiroideje. • ekstirpacija i histologija: u salivarnim i lakrimalnim `lezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. 7%.sistemske promene . Thc 99 m je te`ina u direktnoj vezi sa stepenom kserostomije. odnosno scintigramu.laryngitis sicca .xerostomia.reumatoidni artritis * * trijas potpunog Sy Sjögren.

CISTE PLJUVA^NIH @LEZDA . Sialolitektomija kada je kalkulus u izvodnom kanalu. TH: hirur{ko. Pokrivene su istanjenom sluznicom.Nhunovim `lezdama. boje }ilibara ili slame. inflamatornog edema i deskvamacije epitela sa fibrinom. veli~ine do 1 cm. U `lezdi su okruglasti. posebno predeo izvodnih kanala sublingvalne pljuva~ne `lezde odraslih) + blaga infekcija. Oblika su cilindra. U jednoj `lezdi mogu postojati i vi{e kalkulusa. povr{ina hrapava sa malim izdancima. Simptomi su: mali prolaze asimptomatski pa mogu i da ispadnu na papili. U `lezdama jezika su u Blandin . Sekret se nakuplja i nastaje retenciona cista. RTG submandibularne `lezde i nagrizni snimak toka Whartonovog kanala. re|e zgusnutim sekretom. glatke povr{ine i odgovaraju intraduktalnoj konfiguraciji. ve}i dovode do nepotpune ili potpuna opstrukcija. koji odgovaraju dovodnim kanalima. opstrukcija ili obliteracija usled traume ili infekcije. Ukoliko je opstrukcija potpunija. nastaju salivarne kolike i otok `lezda je izrazit.kongenitalne (udru`ene sa sa drugim anomalijama) . Mehanizam nastanka je slede}i: posle povrede dolazi do opstrukcije ekskrecijskih kanala. dovodi do retencione ciste. Ciste malih submukoznih pljuva~nih `lezda su ~e{}e i nalaze se u sluznici prelaza rumenog dela prema sluznici unutra{nje povr{ine donje usne. odnosno stenoze. palpacija. koji se razvla~i u nitima. kolike i otok `lezde su ve}i i izra`eniji.ste~ene (traumatsko odvajanje delova parenhima od izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. ekstra i intraglandularno.kongenitalne i . SALIVARNE FISTULE One mogu biti: . sa bistrim ili mutnim sadr`ajem. Intraglandularni zahtevaju kompletnu ekstirpaciju `lezde. 111 . mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva re{iti. Rekonstrukcija kanala re`njevima sluznice sa obraza. sa otklanjanjem `lezde u celini. Dijagnoza: anamneza i klini~ka slika.RANULA (izgled nalik na transparentni `ablji trbuh) To je retenciona cista sublingvalne pljuva~ne `lezde ili submukoznih akcesornih pljuva~nih `lezda poda usne duplje. Neposredno pre i za vreme jela.piogene infekcije sa apscediranjem i spontanim pra`njenjem preko lica) i . pa se ponove na novi nadra`aj. ekstirpacijom `lezde ili pak plastikom kapsule. Duktogene fistule. ako poti~u od prese~enog Stenonovog kanala. Posle 2-3 ~asa popuste.traumatske (jatrogene i druge povrede) TH: hirur{ka. pokretanjem se uklje{te na mestima prevoja ili na izlaznom otvoru papile.simptomatske (posledica oboljenja . SUBLINGVALNA CISTA . TH: je u akutnoj fazi antibiotska i simptomatska. mogu biti bilateralni. Ona nastaje usled mikrotraume (o{tre ivice zuba za vreme izmene denticije u male dece. On se mo`e formirati u salivarnim kanalima. o{tre ivice karioznih zuba koji maceri{u sluzoko`u usta.Klini~ka slika zavisi od polo`aja kalkulusa.

VII T1 i T2 niskog stepena maligniteta. ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuva~nom `lezdom i ekstraoralna ekstirpacija duboko polo`enih cista. Ciste koje prodiru u dubinu. 4. a iznad milohioidnog mi{i}a. 3. a sakus se formira od fibroznog tkiva.visoki stepen maligniteta (adenocisti~ni karcinom. kroz muskulaturu poda usne duplje. VII (perineuralna invazija. tako da ova ima epitelni pokriva~. Parotida: povr{na (parcijalna = povr{ni re`anj)/totalna parotidektomija sa ~uvanjem Sublingvalna: Resekcija submandibularnog trougla. Smetnje su minimalne . su duboke ranule. PRINCIPI TERAPIJE MALIGNIH SALIVARNIH TUMORA Na osnovu histolo{kog tipa i klini~kog stadijuma. 7. boje }ilabara. lokalizacija (bolja prognoza parotisa) i lokalna pro{irenost: ko`a. radioterapijska i hemioterapijska senzitivnost. GRUPA 2 Eksploracija limfnih ~vorova oko parotide. a delimi~no prelaze na suprotnu stranu. GRUPA 1 n.starih. 6.niski stepen maligniteta (karcinom acinusnih }elija. Incidenca lokalnih i udaljenih metastaza. adenokarcinom. kost (nemogu}nost radikalne resekcije). histologija . Povr{ne su izme|u korpusa mandibule i korena jezika. one se prezentuju kao tumor vrata. 8. tako da je formirana dilataciona cista oblo`ena kuboidnim epitelom. * ** FAKTORI KOJI UTI^U NA PRE@IVLJAVANJE KOD PAROTIDNIH TUMORA 1. stadijum bolesti. incidenca recidiva. mukoepidermodini karcinom niskog stepena maligniteta) . TH: hirur{ka. enukleacija. paraliza n.Cisti~na tvorevina koja nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. Samo + grani~ni preparati/limfni nodusi . nediferentovani karcinom i mukoepidermoidni karcinom visokog stepena maligniteta. regionalne i udaljene metastaze ~e{}e).mukoznim sadr`ajem. Ranula je ispunjena sekretom . sivo beli~aste boje. maligni miksni tumor) 5. gust. kada pri traumi dolazi do prodiranja sekreta u okolno tkivo. u submandibularni ili submentalni prostor. . zamu}en. Obi~no su sa jedne strane. 2.smetnja u elevaciji jezika pri jelu i govoru. bol (gora prognoza od asimptomatskih). Dakle. Postoji i ekstravazacijska cista.postoperativno zra~enje 112 . Kod akutno nastalih sekret je bistar. planocelularni karcinom. intraoralna marsupijalizacija. meka tkiva.stepen maligniteta (biolo{ka agresivnost). Salivarne ciste poda usta mogu biti: povr{ne ili duboke. a u hroni~no nastalih .

T3N0. Sublingvalna: Najradikalniji zahvat za bolest.CRNI DLAKAVI JEZIK) Oboljenje nastaje posle lokalne upotrebe antibiotika i oksidiraju}ih antiseptika i upore|uje se sa keratozom farinksa. nikotina ili lekova. c) GLOSSITIS PHLEGMONOSA .ekstrakcija zuba i blago ispiranje antisepti~nim sredstvima. lingualisa i n. Sublingvalna: Radikalna disekcija vrata sa `rtvovanjem n. NESPECIFI^NA ZAPALJENJA JEZIKA a) LINGUA NIGRA (BLACK HAIRY TONGUE . ubod) ili {irenjem infekcije iz okoline (pljuva~na `lezda). mandibule. Sublingvalna: {iroka ekscizija submandibularnog trougla sa ~uvanjem nerva dok nije zahva}en. TH: Uklanjanje uzroka . VII. sa imidijentnom rekonstrukcijom. uve}an jezik glatke sluznice sa otiscima zuba. Resekcijom vrata samo za za N+. koji se pogor{ava pri gutanju ili govoru i na poja~anu salivaciju. Filiformne papile rastu i gusto se raspore|uju po povr{ini jezika u vidu ostrva. Izdu`ene papile obojene su sme|e ili crno. usled prodora infekcije u dublje slojeve 113 . Resekcijom vrata samo za za N+. Resekcijom vrata samo za za N+. Postoji: .N+. a ako dodiruju meko ili tvrdo nepce stvaraju parastezije u `drelu grebanje ili golicanje.T1 i T2 visokog stepena maligniteta. Na mestu povrede dolazi do plitkog ulkusa. Postoperativno zra~enje. Postoperativno zra~enje. Ako narastu u ve}oj koli~ini dodiruju zadnji zid farinksa i izazivaju povra}anje.ote~en. usled dejstva bakterija. Bolesnik se `ali na bol u jeziku. VII i imidijentnom rekonstrukcijom. pri jelu ujedom jezika ili u besvesnom stanju. TH: "Pranje jezika" rastvorom NaHCO3 ili H2O2. Povreda nastaje usled karioznih zuba. recidivni tumori. mi{i}a. ravnih edematoznih ivica dno prekriveno fibrinom i sa reaktivnim zapaljenjem okoline. Postoperativno zra~enje. Postoperativno zra~enje.ABSCESSUS LINGUAE To je flegmonozno nespecifi~no zapaljenje veziva i mi{i}a jezika usled povrede (ujed. OBOLJENJA JEZIKA 1. Parotida: totalna parotidektomija. Parotida: radikalna parotidektomija sa `rtvovanjem n. mastoidnog vrha. b) GLOSSITIS SUPERFICIALIS To je lokalno zapaljenje jezika usled povrede. `rtvovanje n. XII T4 - GRUPA 3 GRUPA 4 Parotida: Radikalna parotidektomija sa resekcijom ko`e.

sekundarna Primarna tuberkuloza jezika . PETERSON-BROWN-KELLY Kao po~etni simptom perniciozne anemije (manjak B12).bol u jeziku koji se pogor{ava govorom ograni~eno) . ili pak idu pod klini~kom slikom hroni~nog submandibularnog limfadenitisa. Dolazi do pojave tuberkuloznih infiltrata koji egzulceriraju ili stvaranja apscesa u dubini i kasnije pra`njenja sa razmek{anjem i kazeoznim masama. 2. IX dolazi do atrofije jezika. ali i hematogeno. a ako do|e do afekcije lokalizovan je na vrhu jezika . koje se javlja u obliku ulcerozne forme. evakuacija gnoja. usled degenerativnih promena u podru~ju n. Ove promene pokazuju tendenciju brzog ozdravljenja. u slu~aju apscesa incizija i ka{asta ishrana ili gutanjem (sa pokretanjem koje je pljuva~nim `lezdama i posledica otei T. ima male ovalne povr{ine glatke sluznice svetlo crvene boje.tercijarni Primarni lues jezika. Na jeziku nalazimo ulkus koji je neravnih ivica.sekundarni ..WILSON = SY. te~na i d) GLOSSITIS HUNTERI SY.sijaloreja (usled zapaljenjskih promena na `anog gutanja) .cervikalna adenopatija . Dolazi do jakih bolova u jeziku i pe~enja jezika. Dolazi do bola i disfagi~nih tegoba. PLUMMER .primarni . je redak. ~ije je dno pokriveno izra`enim papilama. Kasnije je cela povr{ina jezika glatke i sjajne ru`i~aste boje. TH: vitamin B12. 114 . pa pro|u nedijagnostikovane. Na gornjoj strani i na spoljnjim ivicama.tipi~na slika ulcusa duruma sa submentalnom adenopatijom. SPECIFI^NA ZAPALJENJA JEZIKA a) TUBERCULOSIS LINGUAE Tuberkuloza jezika mo`e biti: . Ovde infekcija nastaje preko ispljuvka ili gnojem okolnih `ari{ta. Sekundarna tuberkuloza jezika je ~e{}a i javlja se u vidu ulcerozne ili infiltrativne jednostrane forme (hladni apsces) u te{kih ftizi~ara u fazi kaheksije.ote`ano gutanje i govor usled otoka jezika TH: antibiotici. analgetika. TH: Tuberkulostatici b) LUES JEZIKA Lues jezika mo`e biti: . sedativi.primarna i . a krater je pokriven nekroti~nim masama.to je retko oboljenje.

plaques muqueses. Uro|eni angiomi. BENIGNI TUMORI JEZIKA a. Predisponiraju}i faktori za nastanak karcinoma su: leukoplakija. Osnovni simptomi su: 115 . DERMOIDNE CISTE 2. pa bez nu`de ne `uriti sa terapijom .bar do 7.Sekundarni lues se javlja u vidu enantema . godine. FIBROMA c. ali jedino funkcionalne tiroideje). Mogu biti prisutni na celoj povr{ini. koji ulceri{u i daju o`iljke na povr{ini jezika i duboki. kongenitalni ili ste~eni. a baze jezika na epiglotis i dalje). MALIGNI TUMORI JEZIKA a. TUMORI JEZIKA 1. HAEMANGIOMA ET LYMPHANGIOMA LINGUAE Mogu biti: angiektati~ni ili kavernozni. PAPILLOMA b. Ova vrsta tumora se mo`e javiti na jeziku u obliku malih angiomatoznih tumorskih formacija ili u obliku velikih kavernoznih tumora koji potpuno deformi{u izgled jezika. LIPOM. ima tendenciju spontanog gubljenja. TH: konzervativna i hirur{ka (veliki). podeli koja je zasnovana ne samo na karakteristikama razvoja oboljenja i terapijskim mogu}nostima ve} i na prognozi (Ca prednje dve tre}ine {iri se na dno usne duplje. Tercijarni lues se karakteri{e gumoznim infiltratima i to: povr{nim. Klini~ki se manifestuju u vidu plavi~astih submukoznih izra{taja koji sporo rastu. dakle oni sa kojima se bolesnik ra|a. KARCINOM JEZIKA To je maligni epitelni tumor koji se ~e{}e sre}e u mu{karaca. hroni~na iritacija i lueti~ne promene. Ove promene su pra}ene sa egzantemom i difuznom limfadenopatijom. Naj~e{}i oblik je planocellularni karcinom. d. Sve promene su bezbolne! TH: Antilueti~na. CAVE! (Ispitati scintigramom eventualno prisustvo aberantne. koje su nekad slivene i daju sliku lingua geographica. a retko bazocelularni karcinom. MIOM.lingua lobata syphilitica. mo`e da se govori o karcinomu prednje dve tre}ine i karcinomu baze jezika. ali su naj~e{}e na vrhu. koji obi~no o`iljno zarastaju i daju velike deformitete na jeziku . TUMOR MIKSTUS. Klini~ki.

Pojava infiltrata sa ulkusom na mestu leukoplakije.Hemoptizije . 116 . .Cervikalna adenopatija (submentalno.Bol. zra~enje i citostatici. . koji se pogor{ava pri gutanju ili govoru. SARKOM JEZIKA . higijena..Hipersalivacija . vegetativnog izra{taja sa {irokom bazom na jeziku . tvrd infiltrat. ulceracija neravnih infiltrisanih ivica sa nekroti~nim dnom koje krvari. duboki limfni ~vorovi vrata) TH: hirur{ka. na bazi.Foetor ex ore.retko. b.Ograni~ena pokretljivost jezika usled infiltracije mi{i}a jezika ili okoline .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful