Kliniki pregled grudnog koa i pluda

Grudni ko je postavljen izmeu vrata i trbuha. ine ga: zid grudnog koa, dojke, organi za disanje srce i krvni sudovi. Kliniki pregled grudnog koa zahtijeva poznavanje anatomsko-topografskih odnosa grudnog koa, njegovih zidova, dojki i organa smjetenih u grudnoj upljini.Za pregled grudnog koa koriste se metode fizikalnog pregleda i to sljededim redoslijedom: inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija (uz napomenu da je uvijek potrebno koristiti ovakav redoslijed kako bi se izbjegle brojne pogreke u toku klinikog pregleda). Priprema pacijenta: -Najprikladniji poloaj pacijenta za pregled grudnog koa je sjededi poloaj. Meutim, pregled se moe obavljati i u stojedem ili leedem poloaju.Bolesnika treba skinuti i okrenuti ka izvoru svjetlosti. Inspekcijom grudnog koa prvo posmatramo: 1)kou :boja, vlanost, temperatura, prisustvo eflorescenci, oiljaka ili tumefakcija 2)simetrinost i oblik grudnog koa, 3)stanje grudne kosti, 4)meurebarnih prostora (proireni, uvueni, sueni), 5)epigastrini ugao , 6)respiratornu pokretljivost grudnog koa (bolesnik se zamoli da duboko die i posmatra se irenje grudnog koa) i tip disanja (kostalni i abdominalni tip disanja). Palpacija se koristi: a)za ocjenu bolnosti i osjetljivosti u pojedinim dijelovima grudnog koa, b)za identifikaciju krepitacija (npr. fraktura ili prelom rebara), c)za palpaciju grudnog dijela kraljenice (palpacija spinoznih nastavaka grudne kraljenice za utvrivanje poloaja ili prisutva osjetljivosti), d)za bolju procjenu pominosti - pokretljivosti grudnog koa (prisloniti dlanove aka na simetrine dijelove grudnog koa), e)palpacija aksilarnih limfnih vorova i f)odreivanje fremitus pectoralisa. Perkusija se obavlja: u sjededem poloaju bolesnika, blago savijenog vrata i glave prema naprijed idolje, oputenih ramena, ruke prekriene na natkoljenicama (bedrima), a laktovi pomaknuti malo prema naprijed kako bi se skapule malo razmaknule. Ona slui: a)za ispitivanje pludnog zvuka (uporedna ili komparativna perkusija), b)odreivanje granica pludnih vrhova i baza pluda (granina ili topografska perkusija), c)lokalizaciju i ogranienje patolokog nalaza. Auskultacijom se obavlja u istom poloaju kao i perkusija.Napomenuti pacijenta da ne napinje muskulaturu, nego da zauzme stav kao da se odmara. Za vrijeme auskultacije pluda pacijent die dublje otvorenih usta. Auskultira se prvo stranja a zatim prednja strana grudnog koa. Auskultacijom pluda ispitujemo: 1) vrste disanja (vezikularno, trahealno i mijeano disanje), 2) pojavu patolokog disajnog uma, i 3) popratne umove (bronhitini hropci, krepitacije, pleuralno trenje). Pregled grudnog koa i pluda

Kliniki pregled grudnog koa zahtijeva poznavanje anatomsko-topografskih odnosa grudnog koa, njegovih zidova, dojki i organa smjetenih u grudnoj upljini. Zbog lake lokalizacije normalnih osobina i promjena grudnog koa, koriste se anatomska polja i teoretski zamiljene linije na zidu grudnog koa. Granice grudnog koa -Gornja granica grudnog koa je donja granica vrata, a donju granicu predstavlja gornja granica trbuha. Kao topografske granice koriste se kotane strukture grudnog koa (kljunjaa, grudna kost, rebra, meurebarni prostori i kraljeci). Topografska orijentacija na prednjoj strani grudnog koa poinje utvrivanjem pripoja II rebra za grudnu kost. Drugo rebro se na prednjoj strani grudnog koa spaja sa grudnom kosti na mjestu spajanja manubrijuma i korpusa (to mjesto se naziva angulus sterni ili Ludwigov ili Louisov ugao). Meuprostor ispod drugog rebra predstavlja II mrp. Topografske orijenatacione kotane granice sa stranje strane grudnog koa su: -spinozni nastavci kraljeaka, koji se poinju brojati od VII cervikalnog kraljeka (jer ga je lako napipati, i zbog ega je se ovaj kraljeak naziva vertebra prominens). Top.orijent.kot.granice straga Osim njega u topografskoj orijentaciji stranje strane grudnog koa koristi se: greben, ugao i akromijalni nastavak lopatice. Topografske linije mogu biti: vertikalne ili horizontalne, povuene na prednjoj, bonoj ili stranoj strani zida grudnog koa. Na prednjoj strani zida grudnog koa mogu se povudi 3 vertikalne topografske linije: 1) prednja sredinja linija - koja ide sredinom grudne kosti; 2) medioklavikularna - koja ide kroz sredinu kljunjae i 3) parasternalna - koja ide uz lateralnu ivicu sternuma (ili vertikalna linija koja prolazi kroz sredinu prostora izmeu lateralne ivice grudne kosti i medioklavikularne linije). Vodoravne topografske linije prednje strane grudnog koa predstavljaju rebra i meurebarni prostori.Kroz bone strane zida grudnog koa mogu se povudi tri topografske vertikalne linije: prednja, srednja i stranja aksilarna linija. Prednja a.l.polazi od prednje ivice aksilarne jame i ide vertikalno nadole; zadnja aksilarna linija polazi od zadnje ivice aksilarne jame i ide vertikalno nadole. Srednja aksilarna linija nalazi se izmeu ove dvije linije, i takoer ide vertikalno nadole. Vodoravne topografske linije bonih strana zida grudnog koa predstavljaju rebra i meurebarni prostori. Sa stranje strane zida grudnog koa mogu se povudi tri vertikalne topografske linije: 1)stranja sredinja linija koja ide vertikalno sredinom prljenova, preko spinalnih nastavaka; 2) skapularna linija prolazi vetrikalno kroz ugao lopatice i 3)paravertebralna linija koja prolazi vertikalno izmeu stranje sredinje i skapularne linije. Vodoravne topografske linije na stranjoj strani zida grudnog koa predstavljaju rebra, meurebarni prostori i vrhovi spinoznih nastavaka.

Topografski predjeli ili anatomska polja Slue za tanije opisivanje lokalizacije normalnih osobina ili promjena na zidu grudnog koa Oni su ogranieni kotanim strukturama i ranije navedenim teoretski zamiljenim topografskim linijama. Ona slue za lokalizaciju nalaza koji se utvruju fizikalnim pregledom (inspekcija, palpacija, auskultacija i perkusija). U anatomska polja prednje strane grudnog koa spadaju: suprasternalna (jugularna jama), natkljuna jama (fossa supraclavicularis),

potkljuni predio, dojke i hipohondrijum.

Suprasternalna ili jugularna jama nalazi se izmeu gornje ivice manubrijum sternuma i donjeg pripoja mSCM za sternum. Ona topografski pripada vratu. Natkljune jame ili fossae supraclaviculares su predjeli iznad gornjih ivica kljunih kostiju sprijeda i gornje ivice trapezoidnog miida straga. I ovaj predio topografski pripada vratu ali se koristi i za lokaliziranje promjena ograna smjetenih u grudnoj upljini. Potkljuni predio (regio infraclavicularis) - nalazi se izmeu donje ivice kljune kosti donje ivice tredeg rebra i prednje pazune linije. Predio dojke (regio mammillaris) - nalazi se izmeu donje ivice III i VI rebra, prednje srednje linije i prednje pazune linije. Hipohondrijalni predio (regio hypochondriaca) - topografski pripada trbuhu ali je djelomino pokriven i pludnim tkivom, tako da se razmatra i pri pregledu grudnog koa. Ova regija je trokutastog oblika, a granice joj ine donja ivica VI rebra, prednja pazuna linija i meurebarni luk Bona strana grudnog koa je podljeljena na 2 polja: pazuni i potpazuni dio. Pazuni predio (regio axillaris) koji se nalazi izmeu prednje i stranje aksilarne linije, gornja granica mu je vrh pazune jame a dole donje ivice VI rebra. Potpazuni predio (regio infraaxillaris) koji se nalazi izmeu prednje i stranje aksilarne linije, gornja granica mu je donja ivica VI rebro a donja granica ivica XII rebra. Stranja strana grudnog koa podjeljena je na nakoliko regija: supraskapularna regija, skapularna regija i infraskapularna regija.

Supraskapularna regija je truglastog oblika, gornju granicu joj ini m.trapezius a donju granicu greben lopatice (spina scapularis).Skapularna regija ograniena je gore sa grebenom lopatice a sa donje strane VII rebromm (projekcija ugla lopatice).Infraskapularni predio je ogranien sa gornje strane VII rebrom i donja granica XII rebro. Dojke su postavljane na prednjoj strani grudnog koa izmeu II i VI ili VII rebra u ena Na svojoj periferiji dojke se produavaju pazunim repom koji predstavlja produetak tkiva dojke prema aksili. Podjeljene su sa 2 linije (vertikalnom i horizontalnom) koje prolaze kroz sredinu bradavice na 4 kvadranta (gornji spoljanji i gornji unutranji i donji spoljanji i donji unutranji kvadrant).Prije fizikalnog pregleda organa za disanje potrebno je poznavati njegove projekcije na zidu grudnog koa. Uvijek, je potrebno imati na umu da su pri pregledu projekcije organa za disanje uslovljene konstitucijom, ivotnim dobi, poloajem tijela kao i da zavise od disanja (inspirijum ili ekspirijum). Gornji reanj lijevog pludnog krila zauzima najvedi dio projekcije pluda sa prednje lijeve strane zida grudnog koa dok sa stranje strane najvedi dio zauzima donji reanj lijevog pludnog krila i to poevi od grebena lopatice.Na bonoj lijevoj strani zida grudnog koa gornji dio zuzima gornji a donji dio donji reanj lijevog pludnog krila.Granica izmeu gornjeg i donjeg renja lijevog pludnog krila (interlobarni sulcus) polazi straga od IV torakalnog kraljeka i prua se nadole, ukrta srednju aksilarnu liniju u V meurebarnom prostoru i zavrava na sternalnoj liniji u visini pripoja hrskavice VI rebra za sternum. Najvedi dio projekcije DPK na prednjoj strani grudnog koa pripada gornjem i srednjem renju, dok najvedi dio na stranjoj strani grudnog koa pripada donjem renju na bonoj desnoj strani grudnog koa projicira se srednji reanj, koji razdvaja gornji od donjeg renja desnog pludnog krila.Granica gornjeg i donjeg renja desnog pludnog krila polazi sa desne strane u visini IV torakalnog kraljeka ide koso dole i zavrava na pripoju hrskavice VI rebra.Na prednjoj strani zida grudnog koa veoma malim dijelom se projiciraju donji renjevi pludnih krila. Granice pludne maramice (pleure) na prednjoj i zadnjoj stani su neto ire u odnosu na donju granicu pludnih krila. Pregled grudnog koa ukljuuju

inspekciju, palpaciju, perkusiju i auskultaciju.

Obavljanje fizikalnog pregleda grudnog koa zahtijeva primjenu pravilnog izvoenja odreenih metoda klinikog pregleda. To je veoma vano kako bi se mogle utvrditi normalne osobine grudnog koa kao i njegove varijacije ili promjene (prisustvo odreenih znakova bolesti). Inspekcija grudnog koa izvodi se sistematino i odreenim redoslijedom. Prvo se posmatra zid grudnog koa, zatim dojke i na kraju se obavlja inspekcija onih osobina koje se odnose na organe za disanje. Za vrijeme inspekcije zida grudnog koa prvo se posmatra prednja, zatim bone i na kraju stranja strana grudnog koa. Ispitivanu osobu je potrebno postaviti u sjededi poloaj. Za vrijeme pregleda ispitivana osoba treba da opusti tijelo, maksimalno spusti ramena i da svoje ruke postavi sa strane pored bonih strana grudnog koa, stavljajudi pri tome ake na prednju stranu svojih natkoljenica. Prije inspekcije potrebno je zamoliti bolesnika da svue odjedu sa gornjeg dijela tijela. Inspekcija treba da se obavlja u dobro osvjetljenoj i zagrijanoj prostoriji. Obje polovine grudnog koa treba da su podjednako osvjetljene. Sjenke na zidu grudnog koa mogu da sprijee uoavanje znakova odreenih bolesti. Ispitiva prilikom obavljanja inspekcije grudnog koa postavlja se ispred ili iza ispitivane osobe Ispitiva pri inspekciji treba da se bez smetnji krede oko ispistivane osobe kako bi mogao da je osmotri sa svih strana i iz raznih uglova. Zbog toga stolica za pregled ili krevet na kojem sjedi bolesnik treba da je pristupaan sa svih strana. Kada bolesnik lei u postelji inspekcija zida grudnog koa se obavlja: Prvo s prednje strane polazedi od vrata bolesnika preko kljunjaa do trbuha ili od trbuha prema vratu. Nakon inspekcije prednje strane zida grudnog koa obavlja se inspekcija stranje strane (lea). Ukoliko je bolesnik suvie teak onda se prvo okrene bolesnik na jedan bok, a zatim na drugi. To je neophodno da bi se mogle uporeivati obje polovine stranje strane grudnog koa. Da bi ispitiva uoio pulsacije i podizanje dijelova grudnog koa neophodno je da pojedine strane zida grudnog koa posmatra vie puta i i iz razliitih uglova.Inspekcija grudnog koa se koristi za utvrivanje osnovnih osobina grudnog koa: povrine, koe, uhranjenosti, oblika grudnog koa, simetrinosti - podjednako irenje obje polovine grudnog koa, osobina kotanih struktura, miida.

Inspekcija grudnog koa u cilju utvrivanja normalnih osobina organa za disanje odnosi se prije svega na pokrete zida grudnog koa pri disanju. Inspekcija slui za utvrivanje: frekvencije disajnih ciklusa (normalno iznosi od 16-20 respiracija u minuti), tipova disanja, dubine (amplitude) disajnih pokreta i ritma disanja.

ujnost disanja se takoer utvruje inspekcijom. Disanje u zdravih osoba je obino neujno. Ove osobine se odreuju indirektno inspekcijom zida grudnog koa. Uredan nalaz Koa grudnog koa u zdravih osoba je uredno prokrvljena, ruiaste boje (uredne pigmentacije) i dlakavosti razliitog tipa zavisno od spola i nasljednih osobina. Krvni sudovi se obino ne uoavaju. Venski crte moe normalno da se vidi na koi grudnog koa osoba koje imaju manjak pigmenta (plave osobe) to ne znai postojanje kolateralnog krvotoka. Normalan grudni ko ima oblik valjkaste kupe. Ovaj oblik je uslovljen krunim poloajem 12 pari rebara, i to tako da idudi od vrata prema trbuhu svaki par rebara ima vedi prenik od para iznad sebe. Na taj nain dimenzije vrha grudnog koa su manje od njegove baze. Izmeu rebara nalaze se meurebarni prostori koji nose broj rebra iznad njih. irina meurebarnih prostora progresivno se povedava iod vrha prema bazi grudnog koa.Meurebarni prostori su iri sprijeda nego straga. Meurebarni prostori su sve vie uvudeni idudi od gore prema dole tako da se bolje uoavaju du sternuma. Zdrave osobe imaju grudni ko u obliku spljotenog cilindra od sprijeda prema straga. Oblik grudnog koa uslovljen je takoer konstitucijom, i zbog toga je potrebno u donoenju zakljuka o obliku i veliini grudnog koa uzeti u obzir i njenu konstituciju. Grudni ko hiperstenine osobe je: irok, kratak, prednje stranji (prednje zadnji) prenik je znatno vedi a epigastrini ugao je tup. Ovaj ugao sainjava ksifoidni nastavak (processus xyphoideus) i rebarni lukovi. Grudni ko u hipostenine osobe je dug, uzak i izrazito spljoten. Zbog toga je prednje-stranji (AP promjer) smanjen meurebarni ugao otar.Kada su ovio pokazatelji izrazito naglaeni govorimo o asteninom grudnomn kou.Normostenine osobe grudni ko je po svojim osobinama izmeu hipersteninog i hiposteninog oblika. On je dug irok i dubok a epigastrini ugao je prav. Simetrinost grudnog koa je definirana jednakom irinom polovina grudnog koa (hemithorax) u odgovarajudim dijelovima (u istim regijama) . Ramena i kotana ispupenja su priblino iste visine na obje strane. Ugao izmeu rebarnih lukova u normalno razvijenih osoba iznosi izmeu 70 i 110. Prilikom ocjenjivanaj ovih pokazatelja treba imati na umu da su manja odstupanja dosta uestala pojava u zdravih osoba. Izraenija asimetrija odgovarajudih dijelova hemithoraxa obino ukazuje na neku bolest, ali moe biti i uroena anomalija ili posljedica odreenih zanimanja (kova). Palpacija grudnog koa Palpacija grudnog koa se uglavnom zanemaruje iako su palpacijski nalazi esto pouzdaniji od inspekcije. Ovu metodu je potrebno primjeniti kod svakog bolesnika koji: osjeda bol u grudnom kou, ukoliko postoje razliite tumefakcije na grudnom kou ili bilo kakve promjene na koi (ubodi, rane i dr.). Palpacija grudnog koa je korisna metoda za utvrivanje: grae, vlanosti koe, konzistencije, stepena osjetljivosti raznih tumefakcija, za utvrivanje rigidnosti m.pectoralis), (povedanog tonusa) miida grudnog koa (naroito m.trapezius i

utvrivanje osjetljivosti odreenih dijelova zida grudnog koa i postojanje pulsacija koje nisu mogle da se zapaze prilikom inspekcije.

Kliniki pregled grudnog koa i pluda 2 Palpacija grudnog koa se uglavnom zanemaruje iako su palpacijski nalazi esto pouzdaniji od inspekcije. Ovu metodu je potrebno primjeniti kod svakog bolesnika koji osjeda: bol u grudnom kou, ili ako postoje razliite tumefakcije na grudnom kou ili bilo kakve promjene na koi (ubodi, rane i dr.). Palpacija grudnog koa je korisna metoda za utvrivanje: konzistencije , vlanosti koe, stepena osjetljivosti raznih tumefakcija, za utvrivanje rigidnosti (povedanog tonusa) miida grudnog koa (naroito m.trapezius i m.pectoralis), za utvrivanje osjetljivosti odreenih dijelova zida grudnog koa i postojanje pulsacija koje nisu mogle da se zapaze prilikom inspekcije. 1) prvo, se obavlja palpacija mekotkivnih struktura grudnog koa (koja se izvodi pritisaknjem i povlaenjem koe i velikih miida zida grudnog koa pri tome se ocjenjuje prisustvo osjetljivosti u tim podrujima), 2)utvrivanje postojanja krepitacija u mekom tkivu, 3)palpacija meurebarnih prostora (utvrditi postojanje osjetljivosti, tumefakcija i odrediti njihovu lokalizaciju), 4)palpacija rebara i rebarnih hrskavica- odnosno mjesto spajanja hrskavice sa rebarima i ocjenjuje da li postoji osjetljivost, otok, krepitacije kostiju ili udaljeni bolovi od mjesta pritiska), 5)palpacija grudne kosti, naroito na mjestu spajanja tijela sternuma i ksifoidnog nastavka 6)na kraju se obavljha palpacija grudne kraljenice - palpacija spinoznih nastavaka torakalnih kraljeaka. Palpacija se koristi i za utvrivanje: pokreta zida grudnog koa pri disanju, Pokreti grudnog koa poloaja traheje, treperenja grudnog koa (fremitus pectoralis).

Palpacija rebara se izvodi tako da ispitiva jednu ispruenu aku postavi na lea a drugu na sternum i zatim rukom postavljenom na sternum izvri pritisak prema leima, pri tome se moe javiti bol u oboljelom ili prelomljenom rebru na mjestu frakture. Ovaj nalaz ima veliki znaaj pri utvrivanju frakture rebara. On ukazuje na postojanje frakture koja nije radioloki otkrivena. Dijagnoza frakture je jo pouzdanija ukoliko bolesnik daje anamnestiki podatak o traumi grudnog koa koja se dogodila neposredno prije ili u kratkom vremenu prije pregleda.Palpacija sternuma obavlja se tako da se: ispruenim prstima ake najprije palpira manubrijum, ispitujudi postojanje osjetljivosti. Zatim se izvri palpacija tijela sternuma poev od manubrijuma pomjerajudi postepeno prste prema ksifoidnom nastavku, i na kraju palpira se ksifoidni nastavak.Palpacija torakalne kraljenice obavlja se palpacijom spinoznih nastavaka poev od prvog torakalnog do posljednjeg 12 torakalnog kraljeka. Palpacijom se procjenjuje da li postoji osjetljivost nekog od torakalnih kraljeaka.Palpacija zida grudnog koa se koristi za pouzdanije ispitivanje pokreta zida grudnog koa prilikom disanja i treperenja zida grudnog koa pri izgovoru odreenih rijeiPokretljivost pojedinih dijelova zida grudnog koa utvruje se palpacijom gornjeg dijela (vrhovi pluda), srednjeg i donjeg dijela grudnog koa sa prednje i stranje strane.Kod palpacije gornjeg dijela grudnog koa pacijent se postavi u sjededi poloaj. Palpacija se zapoinje stavljanjem ruku sa strane bolesnikovog vrata, naslonjenim na zid grudnog koa, sa dlanovima okrenutim prema povrini grudnog koa. Ispitiva stoji sa prednje strane ispitanika. Jagodice prstiju se vrsto stave na gornju ivicu m.trapeziusa a baze prstiju i dlanovi lagano preko klavikule do infrakalvikularne jame, kako bi mogle nesmetano da klize pri pokretanju zida grudnog koa. Palevi aka se isprue i postave tako da se njihove jagodice dodiruju postavljene jedna prema drugoj u prednjoj srednjoj liniji. Zatim se bolesnik zamoli da duboko die odnosno da napravi duboki inspirijum pri inspirijumu 4 para gornjih rebara se pokredu prema naprijed, to dovodi do udaljavanja paleva od prednje srednje linije. Normalno palevi aka de se podjednako udaljiti od

prednje srednje linije, dok de nejednako udaljavanje paleva ukazati na nedovoljnost irenja grudnog koa sa oboljele strane (oboljela stana je ona na kojoj se palac ake manje udaljava od prednje srednje linije).Srednji dio grudnog koa se palpira sa stranje strane tako da se prsti obje ake postave u gornji dio pazuha i to tako da se desna ruka stavi u desnu a lijeva u lijevu aksilu bolesnika. Palci se pri tome postave na zadnju stranu grudnog koa. ake se pomjeraju prema sredini grudnog koa sve dok se palevi ne nau na srednje zadnjoj liniji grudnog koa u visini VI rebra. Zatim se bolesnik zamoli da uini duboki inspirijum. Ruke se slobodno pokredu kako se pokrede zid grudnog koa. Palevi se meusobno udaljavaju. Njihovo udaljavanje slui kao pokazatelj stepena pokretljivosti zida grudnog koa. Smanjena pokretljivost ukazuje na prisustvo lezije u tom dijelu grudnog koa.Donji dio grudnog koa palpira se sa stranje strane bolesnik se postavi u sjededi poloaj, leima okrenut prema lijeniku, lijenik vrhove svojih prstiju stavlja u donji pazuni predio i to tako da desnu ruku stavi u desni a lijevu u lijevu pazunu jamu, dlanovi se postave vrsto uz zid grudnog koa bolesnika.Palaevi se postave na rebro odmah ispod vrha skapule i nastoji se da se prsti aka toliko raire kako bi se vrhovi paleva dodirivali na zadnjoj medijalnoj liniji preko spinoznih nastavaka. Bolesnik se zamoli da duboko udahne, vrhovi paleva se meusobno udaljavaju u zavisnosti od irenja grudnog koa. Veliina udaljenosti vrhova paleva ukazuje na stepen irenja grudnog koa.Pokretljivost rebarnih lukova se ispituje tako da se bolesnik postavlja u leedi poloaj. Ispitiva postavlja svoje rairene prste ruku preko donjih dijelova rebarnih lukova, tako da se isprueni palevi skoro dodiruju i zamoli ispitanika da duboko udahne. Pri tome se palevi slobodno pokredu kako se kredu rebarni lukovi, normalno se palevi udaljavaju nagore , kako dijafragma povlai rebra .Smanjeno udaljavanje paleva ukazuje da kupola dijafragme sa te strane ima smanjenu pokretljivost.Treperenje zida grudnog koa (fremitus pectoralis) je uslovljeno treperenjem organa za disanje koje se prenosi na zid grudnog koa. Fremitus pectoralis predstavlja podrhtavanje grudnog koa pri izgovoru dubokih samoglasnika (a,o,u) poslije tvrdih suglasnika.Treperenje zida grudnog koa pri izgovaranju odreenih rijei (truba, taraba) osjeda se i kod zdravih osoba. Kvalitet treperenja zida grudnog koa se mijenja u bolestima organa grudne upljine. Prilikom govora nastaje treperenje glasnica. To se prenosi i izaziva treperenje grkljana (larinxa) koje se uje kao izgovorena rije. Zid grudnog koa slui kao rezonator (slino kao tijelo violine koje odzvanja kada gudalo pokrene ice) tj. treperi pri izgovoru odreenih glasova. Prenoenje treperenja glasnih ica na zid grudnog koa zahtijeva odreene uvjete: larinx treba da uredno funkcionira, visina glasa mora da ima dovoljno nisku frekvenciju treperenja da bi se ono moglo palpirati na zidu grudnog koa, bronhalno stablo mora da bude prolazno, izmeu pluda i zida grudnog koa ne smije da se nalazi prepreka koja de zaustaviti treperenje (vazduh, pleuralni izljev,).

Takoer fremitus je oslabljen kod gojaznih i izrazito razvijenih miida grudnog koa. Fremitus pektoralis se moe izvoditi sa stranje i prednje strane grudnog koa. Ispitiva stavlja volarnu stranu aka na zid grudnog koa pacijenta na simetrina mjesta .Suvian pritisak na kou bolesnika treba izbjegavati jer smanjuje ili potpuno gasi osjetljivost receptora za dodir. Sa stranje strane grudnog koa dlanovi se simetrino postavljaju: prvo u nadlopatini dio, zatim meulopatini dio i na kraju predjeli ispod ugla skapule jer se tako najbolje osjeti treperenje zida grudnog koa.

Da bi utvrdio postojanje treperenja zida grudnog ispitiva zahtijeva od bolesnika da ponavlja rijei truba taraba. Perkusija Sve uestalija primjena radiolokih metoda smanjila je interesovanje studenata i mladih lijenika da savladaju ovu metodu (odnosno da je pravilno primjene i da je pravilno tumae). Meutim, njen znaaj uprkos tome je izuzetan i veliki. Perkusija grudnog koa zasniva se na njegovom treperenju, kada se udari o zid grudnog koa. To treperenje se prenosi sa zida na organe smjetene u grudnoj upljini, to onda rezultitra pojavom zvukova odreenih osobina. Te osobine omogudavaju izvoenje odreenih zakljuaka. Osim sluanja i ocjenjivanja kvaliteta dobijenog zvuka, prilikom perkusije ujedno se ocjenjuje palpacijski osjedaj otpora ili elastinosti zida grudnog koa. Palpacijski osjedaj posebno dolazi do izraaja kada ispitiva izvodi perkusiju pod nepovoljnim uslovima u prostoriji u kojoj je buno i u kojoj se razgovara. Direktna perkusija ili neposredna perkusija izvodi se udaranjem jagodicama 2 do 4 prsta jedne ruke, meusobno skupljenih u cjelinu. Prsti pri direktnoj perkusiji treba da su savijeni pod uglom u prvom interfalangealnom zglobu. Druge i trede falange prstiju su nagnute prema zidu grudnog koa.Obino se izvode 2 udarca jedan za drugim u pravilnim intervalima u odreenom predjelu i uporeuju sa istim predjelom suprotne strane grudnog koa. Indirektna perkusija, podrazumjeva upotrebu prsta plesimetra (srednji prst) koji se vrsto priljubi uz zid grudnog koa (ali ne izazvati bol u bolesnika), odnosno dobro priljubljena srednja falanga i poetni dio distalne falange dok je ostali dio prsta izdignut iznad grudnog koa. Prst plesimetar se postavlja uvijek paralelno u meurebarni prostor. Prst pleksor srednjeg prsta je savijen tako da sa zidom grudnog koa gradi pravi ugao. Udar pleksora je brz, otar (uz brzo udaljavanje od plesimetra). Za izvoenje perkusije koristiti zglob ruja. Prvo se perkutuje odreeni predio jedne strane a zatim isti predio druge strane kako bi se proizvedeni zvuci mogli meusobno uporeivati. Pogreno je kada se uporeuju zvuci na nesimetrinim mjestima grudnog koa. Pravilno je obaviti perkusiju svih simetrinih regija na prednjoj, bonim i stranoj strani grudnog koa. Perkusija poinje od prvog meurebarnog prostora prema dole. Pacijent se postavlja u sjededi poloaj, oputenih ramena, ruku postavljenih uz tijela, aka na natkoljenicama Da bi se olabavili trapezoidni miidi, iroki miidi lea (m. Latissimus dorsi) i grudni miid (m.pectoralis). Ovaj poloaj omogudava smanjenje uticaja tonusa miida na kvalitet perkusijskog zvuka. Kod perkusije stranje strane grudnog koa ispitivana osoba savija vrat naprijed a ruke ukrsti na prednjoj strani grudnog koa kako bi se lopatice dovoljno razmaknule. Na taj nain se otkrivaju za perkusiju vede povrine pluda. Perkusione take Perkusija osobe u leedem poloaju ili u postelji daje slabije rezultate, jer takav poloaj sprijeava pravilno i ravnomjerno treperenje grudnog koa pri izvoenju ove metoode. Leedi poloaj ima priguujudi efekat na perkusioni zvukPerkusijski zvuk se razlikuje po: jasnodi, visini, jaini i trajanju

Npr. Vazduasto tkivo jasnoda vazduastog tkiva daje jasan-sonoran zvuk;

jaina vazduastog tkiva daje glasan, jak zvuk; visina perkusionog zvuka vazduastog tkiva daje nizak (dubok) zvuk; dugo trajanje zvuka prilikom perkusije vazduastog tkiva; Npr. Bezvazduno tkivo jasnoda perkusionog zvuka kod bezvazdunog tkiva tmula tmuo zvuk; jaina zvuka u bezvazdunom tkivu je tiha slaba; visina perkusionog zvuka u bezvazdunom tkivu je visoka a trajanje zvuka je kratko

Perkusijom se odreuju granice pluda tzv. granina perkusija (pludni vrhovi, baze pluda, unutranje medijalne granice pluda), nakon toga se izvodi perkusija pludnih krila naizmjenino sa jedne i druge strane grudnog koa i na simetrinim mjestima tzv. uporedna perkusija. Ukoliko se otkriju promjene perkusijskog zvuka, lokalizacija i rasprostranjenost promjene utvruju se topografskom perkusijom. Perkusija vrhova pluda izvodi se veoma paljivo na desnoj i na lijevoj strani i sitematino sa prednje i sa stranje strane. Ona omogudava utvrivanje promjena perkusijskog zvuka u sluaju oboljenja gornjih renjeva pluda odnosno vrhova pluda. Perkusija vrhova pluda

Pacijent je u sjededem poloaju olabavljenih i sputenih ramena glava blago nagnuta prema naprijed (bez okretanja u stranu kako bi se izbjeglo zatezanje vratnih miia). Perkusiju je potrebno uvijek poeti sa bone strane vrata gdje se perkusijom dobije tmuo zvuk. Zatim se prst plesimetar polagano pomjera prema vrhu ramena po horizontalnoj liniji koja prolazi gornjim dijelom natkljune jame. Prilikom perkusije ispitiva treba da izbjegava due pauze izmeu perkusija pri mjenjanju poloaja prsta plesimetra. Za vrijeme izvoenja perkusije ispitivana osoba die mirno, i izbjegava duboko disanje.Prelaz tmulog u sonoran zvuk oznaava projekciju vrhova pluda a perkusija se tada nastavlja se sve do spoljanje granice ramena gdje ponovo sonoran zvuk perkusijom prelazi u tmuo perkutorni zvuk miida. Sonoran perkusijski zvuk odgovara podruju vrhova pluda zdravih osoba koja neznatno prelaze iznad kljunih kostiju ova polja sa sonornim zvukom nazivamo Krnigova polja koja su normalno 4-6cm irine .Kod perkusije straga, ispitivana osoba ostaje u istom poloaju, a ispitiva se nalazi iza bolesnika. Perkusija takoer zapoinje od sredine bone strane vrata. Nain izvoenje je istovjetan kao i nain perkusije sa prednje strane vrata. Ispitiva izvodi neprekidnu perkusiju pomjerajudi prst plesimetar bonom stranom vrata u vodoravnoj liniji prema vrhu ramena, preko gornje ivice trapeziodnog miida. Donje granice pluda odreuju se preko vertikalnih topografskih linija na prednoj, bonim i stranjoj strani grudnog koa. Donja granica pluda lijevog i desnog hemitoraksa (polovine grudnog koa) prednje strane nije ista. Ona je na lijevoj strani znatno via zbog poloaja srca. Donje granice na bonim stranama grudnog koa i stranjoj strani su iste kod zdravih osoba. Prilikom odreivanja granica pluda ujedno se ispituje i njihova pokretljivost pri disanju. Ispitivana osoba je u sjededem poloaju ukrtenih ruku na prednjoj strani grudnog koa, ime se postie maksimalno pomjeranje lopatica prema bonim stranama. Perkutira se odozgo nadole. Perkusiju poinjem u skapularnoj liniji od sredine Krnigova polja, postavljajudi prst plesimetar horizontalno (vodoravno paralelno prema donjoj granici pluda. Perkusija u skapularnoj liniji se nastavlja do grebena lopatice, a zatim se prst plesimetar postavlja u paravertebralnu liniji da bi se prilikom perkusije izbjegla skapula (lopatica). Kada se perkusijom paravertebralno pree lopatica, prst plesimetar se ponovo vrada u skapularnu liniju i perkusija se nastavlja vertikalno nadole sve dok se ne naie na granicu gdje se sonoran perkusijski zvuk mijenja u tmuo. Na tom mjestu se nalazi donja granica baza pluda u skapularnoj liniji koju ispitiva zabiljei. Ispitivana osoba za

vriijeme perkusije mirno (povrno die).Nakon odreivanja donje granice pluda u skapularnoj liniji prelazi se na ispitivanje respiratorne pokretljivosti. Respiratorna pokretljivost se ispituje pri maksimalnom udisaju (inspirijumu) i maksimalnojm izdisaju (ekspirijumu). Prilikom dubokog disanja (maksimalni inspirijum i ekspirijum) donja granica pluda pomjera se nadolje (inspirijum) i nagore (ekspirijum) u odnosu na onu koja je utvrena pri mirnom normalnom disanju respiratorna pokretljivost pri normalnom disanju iznosi 3cm.

Kada ispitiva utvrdi donju donju granicu pluda pri mirnom-normalanom disanju zamoli bolesnika da duboko maksimalno udahne i zadri disanje. Ispitiva nastavi perkusiju po skapularnoj liniji i utvruje da se donja granica pluda pomjerila za 3cm. i zabiljei je. Nakon toga ispitiva zamoli ispitivanu osobu da maksimalno izdahne i u tom poloaju zadri disanje kako bi utvrdio i zabiljeio donju granicu pluda u skapularnoj liniji koja je via od one utvrene prilikom mirnog disanja za 3cm. Ispitiva treba nekoliko puta da ponovi utvrivanje donje granice pri mirnom disanju i njenu respiratornu pokretljivost. Razlika izmeu donje granice pluda pri maksimalnom inspiriujumu i maksimalnom ekspirijumu iznosi oko 6cm. To znai da normalan respiratorna pokretljivost pludnih baza iznosi 6cm. Respiratorna pokretljivost Postoji i bri nain odreivanja respiratorne pokretljivosti baza pluda i to tako da ispitiva perkusijom u skapularnoj liniji utvrdi donju granicu pluda prilikom mirnog disanja i obiljei je. Zatim premjesti prst plesimetar 3cm ispod obiljeene donje granice pluda i dobija tmuo perkutorni zvuk. Zatim zamoli ispitivanu osobu da duboko udahne (maksimalni inspirijum) zadravajudi prst plesimetar na tom mjestu (u prethodnom poloaju) i perkutirajudi stalno (svo vrijeme) Ukoliko je respiratorna pokretljivost normalna prilikom maksimalnog inspirijuma dobide se sonoran (jasan) zvuk kada ispitivana osoba maksimalno udahne i zadri dah. Za perkusiju prednje i bonih strana pacijent se postavlja u leedi poloaj. Ispitiva se nalazi sa desne strane ispitivane osobe. Prvo se obavi perkusija u medioklavikularnoj liniji sa desne strane. Prst plesimetar se postavlja u II meurebarni prostor paralelno s njim i poinje perkusija. Pri tome se uje sonoran (jasan) perkusijski zvuk.Zatim se prst plesimetar postepeno pomjera u sljedede meurebarne prostore i nastavlja perkutovanje sve dok se ne dobije tmuo perkusijski zvuk. Na tom mjesti se zabiljei i nalazi donja granica desnog pludnog krila nakon toga ispitiva izvodi perkusiju na isti nain u u parasternalnoj, prednjoj srednjoj i zadnjoj aksilarnoj topograsfkoj liniji i zabiljei donje granice pluda. Normalno donja granica pluda u medioklavikularnoj liniji nalazi se na VI rebru, u prednjoj aksilarnoj na VII, u srednjoj aksilarnoj na VIII i stranjoj (zadnjoj) aksilarnoj na IX rebru, skapularna X i paravertebralna XI rebru.Respiratorna pokretljivost pluda sprijeda i na bonim stranama grudnog koa ispituje se na isti nain kao respiratorna pokretljivost sa stranje strane u skapularnoj liniji. Ona pri dubokom udisaju u medioklavikularnoj liniji iznosi 3-4cm ispod donje granice baza pluda pri max.inspirijumu i 3-4cm iznad donje granice baza pluda prilikom maksimalnog ekspirijuma. Respiratorna pokretljivost u srednjoj pazunoj liniji pri maksilamalnom inspirijumu i ekspirijumu iznosi 4-6cm. Kada bolenik lei na lijevoj bonoj strani onda respiratorna pokretljivost na desnoj bonoj strani pri dubokom inspirijumu i ekspirijumu u srednjoj pazunoj liniji iznosi ak 10-12cm.Perkusija prednje i bonih strana grudnog koa moe se izvesti i u sjededem poloaju pacijenta. Za perkusiju prednje strane pacijent sjedi u uspravnom poloaju oputenih ruku niz bokove, dok je za perkusiju bonih strana, posebno pazunih regija potrebno da ispitivana osoba koja sjedi treba da postavi ruke na tjeme glave ili ruke savijene iznad vrata.Perkusija lijeve strane grudnog koa se izvodi na isti nain kao i perkusija desne strane. Donja granica lijevog pluda u medioklavikularnoj liniji je u III meurebarnom prostoru odnosno na gornjoj ivici IV rebra. Respiratorna pokretljivost je neto manja i iznosi oko 2cm. Donje granice pluda u prednjoj, srednjoj i stranjoj aksilarnoj liniji su iste kao i na desnoj strani i nalaze se na VII, VIII i

IX rebru. Respiratorna pokretljivost lijeve strane je ista kao i desne u ovim regijama. Kada se spoje zabiljeene donje granice pluda sa desne strane grudnog koa dobije se jedna vodoravna linija. Takva linija se dobiija i sa lijeve strane poev od prednje pazune jame pa prema kraljenici.Perkusijski zvuk iznad pludnih krila utvruje se perkusijom kroz topografske linije najprije na desnoj a zatim na lijevoj polovini grudnog koa (uporedna perkusija). Ispitivana osoba prilikom perkusije stranje strane grudnog koa nalazi se u sjededem a prilikom perksije prednje i bonih strana grudnog koa u leedem poloaju.Ispitiva prvo perkutuje desnu stranu a zatim lijevu stranu grudnog koa, paljivo sluajudi osobine perkusionog zvuka. Nakon toga ispitiva izvodi uporednu perkusiju simetrinih mjesta na topografskim linijama desne i lijeve strane grudnog koa.Na taj nain utvruje osobine perkutornog zvuka simetrinih mjesta i njihove eventualne promjene. Kada se perkusijom utvrdi nenormalan perkusijski zvuk u odreenoj regiji grudnog koa onda se perkusijom odreuju njegove granice (topografska perkusija) koje se obavezno zabiljee. Auskultacija ima poseban znaaj pri klinikom pregledu pluda. Cilj auskultacije je: da se uju zvuci koji potiu od organa za disanje, da se ocjene njihove osobine i da se utvrdi postojanje nenormalnih zvunih fenomena.

Auskulatacija umnogome zavisi od pravilne upotrebe stetoskopa, jer postoje brojni faktori koji oteavaju utvrivanje pouzdanog auskulatatornog nalaza na grudnom kou. I auskulatacija kao i druge metode fizikalnog pregleda obavlja se odreenim redoslijedom. Za auskulataciju potrebno je da gornji dio tijela bolesnika bude bez odjede, jer se stetoskop ne moe koristiti ako je grudni ko prekriven odjedom. Prostorija za pregled mora biti zagrijana, jer osjedaj hladnode i drhtanje ispitivane osobe nepovoljno utie na auskultaciju i ine je neprimjenljivom. Ispitivana osoba se postavlja u sjededi poloaj sa potuno oputenim miidima grudnog koa. Auskultacija se uvijek izvodi naizmjenino na simetrinim regijama grudnog koa.To omogudava da se meusobno uporeuju zvuci koji se uju iznad tih regija. Auskulatacija se obavlja sluanjem istih regija koje su prethodno bile perkutovane. Za auskulatciju je potrebno da osoba duboko die otvorenih usta pri dubokom disanju vie zraka ulazi u dine puteve, to omogudava da se da se proizvedu disajni zvuci koji se bolje uju.Student-bududi lijenik treba da naui kako da zanemari mnogobrojne zvukove koji se uju pri auskulataciji grudnog koa a koji nemaju odreeni znaaj. Jasno je da de lako odstraniti zvuke koji dolaze iz okoline (ulica, hodnici) ili prostorije gdje se obavlja pregled.Dobro postavljene olive (nastavci za ui) mogu donekle umanjiti zvukove ali ne u potpunosti. Ujedno kada se sluaju zvukovi disajnih organa potrebno je iskljuiti (odstraniti) zvukove koji potiu od srca. To znai da ispitiva treba da prepozna zvukove disajnih organa i da samo njih izdvoji i oslukuje.Faktori koji ometaju auskulataciju poetnika studenta su: trenje stetoskopa o kou prilikom disanja bolesnika, to proizvodi veoma grub zvuk, kontrakcija miida dovodi do pojave kripajudeg zvuka (ovakav zvuk se uje kada se membrana stetoskopa postavi na trapezoidni ili grudne miide a ispitivana osoba voljno izaziva kontrakciju ovih miidapokreti zglobova izazivaju grube hrapave zvuke (ovo se moe uti postavljanjem membrane iznad zgloba koji se pokrede), dlake na zidu grudnog koa dovode do kripajudeg zvuka te je potrebno ukoliko pacijent ima izrazito pojaanu dlakavost grudnog koa prije pregleda navlaiti dlake vodom,

ukrtanje gumenih cijevi stetoskopa i njihovo meusobno dodirivanje proizvodi zvuke u vidu grebanja ili struganja (slini zvuci se dobiju kada se membrana stetoskopa postavi na odjedu koja prekriva grudni ko), sporedni zvuci se uju ako prsti koji dre stetoskop kliu po njemu za vrijeme auskulatcije, parazitski ili neeljeni zvuci se uju ukoliko membrana stetoskopa nepotpuno dodiruje auskultirani povrinu - tada se uju zvuci tutnjave ili grmljavine.

Postoje dva tipa auskulatacije: direktna i indirektna. Direktna auskulatcija se izvodi tako da se uho ispitivaa direktno prislanja na zid grudnog koa i oslukuju zvuci. Moe se izvesti na nekoliko naina:

1) Prvi je direktno postavljanje uha ispitivaa na zid grudnog koa bolesnika (ovakav nain moe izazvati nelagodu kod ispitivane osobe, osjedaj stida u ena) 2)Drugi nain je postavljenjem maramice ili komada gaze izmeu dijela grudnog koa koji se auskultira i uha ispitivaa. 3) tredi nain je upotreba savijene ake, koja zamjenjuje stetoskop. Ova metoda se danas rijetko koristi. Njena vrijednost dolazi do izraaja samo u situacuijama kada lijenik nema kod sebe stetoskop. Indirekna auskulatacija, se uglavnom koristi za auskulataciju pluda i drugih oragana.

Koristi se biaurikularni stetoskop. Membrana stetoskopa se lako prislanja na bilo koju regiju grudnog koa i kod tekih bolesnika, koji su prikovani za postelju, bez njihovog vedeg uznemiravanja. Ova membrana ujednio pojaava i zvuk, te je korisna i za ispitivae koji slabije uju. Obino se ranije membrana stetoskopa nije preporuavala studentima nego lijevak na slualicama u obliku zvona (vedina slualica uz membrani je imala i lijevak). Razlog tome je obilje zvukova koji se uju na zidu grudnog koa, to oteava procjenu studenatapoetnika o porijeklu tih zvukova (od kojih oragana potie to obilje zvukova).Za pravilno izvoenje auskulatacije mora se voditi rauna i o izboru oliva na stetoskopu koje se stavljaju u ui. Potrebno je odabrati onu veliinu oliva koje odgovaraju irini unog kanala. Metalni nastavci stetoskopa na sebi imaju postavljene olive. Oni su savijeni pod odgovarajudim uglom koji je veoma bitan za pravilno postavljanje oliva u uni kanal. Na metalne nastavke se nastavlja gumena cijev, obino debljine gume oko 3mm ime se se sprijeava vede prodiranje spoljanjih zvukova prilikom auskulatacije. Duina gumenih cijevi je znaajan faktor pri auskultaciji. Zvunost stetoskopa se povedava sa skradenjem gumenih cijevi , i smatra se da je duina od 7,5 cm najpogodnija. Meutim ovako kratke cijevi su neugodne za ispitivaa. Najmanja duina cijevi pogodnih za ispitivaa je 25cm. Tipovi disanja Razlikujemo dva tipa disanja: vezikularno i bronhalno

Vezikularno disanje karakterizira: jasniji inspirijum od ekspirijuma, inspirijum due traje od ekspirijuma,

kraj ekspirijuma je neujan, a pauza izmeu inspirijuma i ekspirijuma ne postoji.

Vezikularno disanje u najistijem obliku se uje iznad lijevog potkljunog (infraklavikularnog) predjela., i visoko iznad lijevog pazunog predjela. Bronhalno disanje karakterizira: jasan i glasan i inspirijum i ekspirijum, katka pauza postoji izmeu inspirijuma i ekspirijuma (uporediti sa fiziolokim trahealnim zvukom ukazuje nastaje u velikim disajnim putevima

Trahealno disanje karakterizira: jak glasan zvuk u inspirijumu koje se uje kao izgovor glasa h male jaine. Ekspirijum se uje jae od inspirijuma i due traje. Interval (pauza) izmeu inspiriujma i ekspiriuujuma je kratka.

Kliniki pregled dojke i aksile Fizikalni pregled dojki je neophodan kod pregleda ena ali i mukaraca (iako rjee). Kliniki pregled se obavlja uglavnom inspekcijom i palpacijom. Normalan poloaj dojki u ena je izmeu II i VI rebra vertikalno i ivice sternuma i srednje aksilarne linije horizontalno. Oko 2/3 ove povrine prekriva m.pectoralis maior a 1/3 m.serratus anterior.Zbog lakeg opisivanja i lokalizacije odreenih promjena u dojkama, one se mogu podjeliti u etiri kvadranta pomodu dvije linije, jedne verikalne i jedne horizontalne koje se sijeku u centru bradavice. Postoji i drugi metod podjele dojki, koji ukljuuje pozicioniranje promjena u odnosu na brojanik sata to znai da odreenu promjenu moemo lokalizirati vremenom npr. okrugla tvorba u lijevoj dojci na poziciji 7 sati, a rastojanje promjene od bradavice se izraava u centrimetrimaU formiranju tkiva dojke uestvuju tri osnovna tkiva: 1)ljezdano tkivo, koje je graeno od 15-20 renjeva a svaki reanj se drenira duktusom iji se otvor zavrava na povrini bradavice. 2)Potpora za ljezdano tkivo je fibrozno tkivo u koje su ukljueni suspenzorni ligamenti koji povezuju kou i fasciju smjetenu u leitu dojke 3)Masno tkivo oblae dojke i dominanantno je u povrnoj i perifernoj regiji. Proporcija ovih tkiva u dojci varira sa starodu, opdom uhranjenodu, nasljednim i drugim faktorima. Na povrini areole nalaze se kruna sitna ispupenja koja predstavljaju Mongomerijeve lijezde (lojne lijezde). Bradavica i areola dobro su snabdjevene glatkim miidima koji pomau pranjenju mlijeka iz duktusa za vrijeme dojenja. Prilikom palpacije ovog dijela dojke bradavica postaje manja, vrda i uzdignuta a areola nabrana. Ovo predstavlja normalan refleks glatkih miida, i treba ga imati na umu prilikom izvoenja palpacije. Dojke zrele odrasle ene mogu biti mekane ali se obino difuzno moe napipati ljezdano tkivo u vidu manjih nodulusa ili voria. Ova fizioloka nodularnost esto je bilateralna (obostrana). Nodularnost je obino veda u vrijeme pred menstruaciju i tada dojke postaju vede, napetije a mogu biti i bolne na dodir.Dojke starijih ena se smanjuju u veliini, ljezdano tkivo atrofira i zamjenjuje ga masno tkivo (involutivne promjene na dojkama). Dojke postaju mlitave i oputeno vise uz prednji zid grudnog koa.Limfa iz dojki se najvedim dijelom drenira ka aksilama, zbog ega je veoma vano poznavanje aksilarnih limfnih vorova. Centralni aksilarni nodusi su najede palpabilni.

Oni su smjeteni visoko u aksili, du zida grudnog koa, i na sredini izmeu prednjeg i zadnjeg aksilarnog nabora. U njih se drenira limfa iz druge tri grupe limfnih vorova.Pektoralna (ili prednja) grupa vorova smjetena je du donje ivice m.pectoralis maiora unutar prednjeg aksilarnog nabora. Ovi vorovi dreniraju prednji zid grudnog koa i najvedi dio dojki. Subkapsularna (ili zadnja) grupa limfnih vorova smjetena je duboko du zadnjeg nabora aksilarne jame. Ovi vorovi dreniraju zadnji zid grudnog koa i dio nadlaktice. Lateralna grupa limfnih vorova je smjetena du gornjeg dijela humerusa. Ovi vorovi dreniraju uglavnom nadlakticu. Limfa iz centralnih aksilarnih vorova drenira se u infraklavikularne i supraklavikularne lijezde. Ipak, treba napomenuti da se cjelokupna limfa iz dojki ne drenira u aksilu, tako da zavisno od lokalizacije lezije u dojkama maligne stanice ili uzronici infekcije mogu direktno predi u infrakalvikularne vorove ili direktno u duboke kanale grudnog koa.Kliniki pregled dojki izazivaju neprijatan osjedaj u vedine ena, to uvijek treba imati na umu, i zbog ega pristup pacijentici mora biti paljiv i sa puno razumjevanja za njena osjedanja. Za inspekciju dojki potrebno je imati potpunu preglednost dojki i grudnog koa. Prije nego pristupimo klinikom pregledu dojki potrebno je razgovarati sa pacijenticom:npr. Pitati: Da li ste zapazili kakve promjene na dojkama? Da li su te promjene bolne ili ne, Da li se veliina tih promjena mijenja zavisno od menstrualnog ciklusa i Da li radi samokontrolu dojki

Prije pregleda potrebno je objasniti pacijentici na koji nain dete pregledati dojke. Najbolje vrijeme za pregled dojki je 1-2 sedmice poslije menstrualnog ciklusa (jer su dojke predmenstrualno oteene i mnogo nodularnije). Ukoliko se nae suspektan vor u dojci za vrijeme menstrualne faze potrebno je ponoviti pregled za kasnije. trudnoda, izlaganje jonizirajudem zraenju, itdU faktore rizika za nastanak karcinoma dojke ubrajaju se: straost, raniji karcinom jedne dojke, pozitivna porodina anamneza karcinoma dojke, kasna menopauza

Inspekcija dojki obavlja se u sjededem poloaju, sa svuenom odjedom do struka i rukama pored tijela. Inspekcijom posmatramo: izgled koe (boja, debljina koe i neuobiajeno izraene pore koje mogu pratiti opstrukciju limfnih sudova), veliinu i simetrinost dojki (male razlike u veliini su normalne), konture obje dojke (zapaziti ulegnuda, izboenja ili zaravnjenja). obavezno komparirati jednu dojku sa drugom.

Zatim prelazimo na inspekciju bradavica. Obavezno zapaziti: oblik, veliinu i prisustvo sekrecije iz bradavica.

Ponekad su bradavice uvudene ispod povrine areola, a nekada su izboene iznad polja areolarne regije. Pojava zaravljene ili uvuene bradavice ukazuje na retrakciju bradavice (to moe biti suspektno na karcinom). Inspekcija dojki zahtijeva da se bolesnik postavlja u razliite poloaje. Prvi poloaj je da se bolesnica postavi u sjededi poloaj sa rukama opruenim nadole. U ovom poloaju pomnatra se da li su bradavice iste visine, da li postoji uvuenost , ispupenost ili naboranost koe u vidu narane.U drugom poloaju boesnica dri uzdignute ruke. U tom poloaju posmatra se postojanje uvuenosti ili podignutosti bradavica, fiksiranost ljezdanog tkiva za grudnu fascijuU tredem poloaju bolesnica postavlja ake na predio zgloba kuka to dovodi do zatezanja m.pectoralis majora, u ovom poloaju se gleda fiksiranost ljezdanog tkiva za fasciju. kada su dojke velike i visede bolesnica treba da se nagne malo naprijed.etvrti poloaj u kojem bolesnica lei na leima sa rukama postavljenim iznad glave i u tom poloaju lijenik ispruenom (ravnom) akom pritiska dojku prema zidu grudnog koa, u ovom poloaju se istiu tumorske mase tako da ih je lake razlikovati. U ovom poloaju razlikuju se vrste formacije masnog i ljezdanog tkiva od vorastih tumefakcija u dojci.Ponekad da bi se konstatovala nevidljiva retrakcija dojke potrebno je zamoliti pacijenticu ili da podigne ruke iznad glave ili da osloni ruke na kukove. Ovakvi poloaji dovode do kontakcije grudnih miida (m.pectoralis), i ukoliko postoji lezija koja je udruena sa fibroznim promjenama koje zahvataju kou i fasciju (koja pokriva m.pectoralis), dodi de do pojave ulegnuda zahvadene regije (zbog kontrakcije m.pectoralisa).Ponekad se koriste i drugi postupci prilikom inspekcije. Ukoliko su dojke velike i visede treba zamoliti pacijenticu da se u stojedem stavu savije unaprijed dredi se za naslon stolice ili ruke ispitivaa. Ovaj poloej moe pokazati asimetrinost dojki ili bradavica, koje nisu vidljive u drugim poloajima.Palpacija dojki izvodi se u leedem poloaju, sa podignutim rukama iznad glave. Ukoliko su dojke male potrebno je postaviti jastuk pod rame one strane dojke koju pregledamo. Ovakav postupak olakava da dojke lee iznad grudnog koa i omogudava da se lake nau mali vorovi (ukoliko postoje).Palpacija se uvijek izvodi sistematski, sa prstima postavljenim na dojke, i laganim pritiscima pokreta rotacije paljivo pregledati unutranjost cijele dojke ukljuujudi i periferiju, kao i lateralni dio ka aksili i areolu. Palpacija se uvijek izvodi na isti nain od klavikule do regije ispod dojki, i od srednje strenalne linije do zadnje aksilarne linije kao i regiju aksila.Palpacija se moe osim pokretima rotacije izvoditi i u obliku ciklinih krugova ili serija paralelnih linija. Konzistenciji dojki normalna konzistencija varira, zavisno od dijela dojke koji se palpira, proporcije masnog i ljezdanog tkiva

Osjetljivost dojke su premenstrualno napete i pojaano osjetljive to predstavlja normalan nalaz nodusi prisustvo voria ili solitarnih vorova u dojkama zahtjeva opisivanje oblika (okrugao, diskoidan, pravilan, nepravilan), lokalizacije u odnosu na kvadrant ili kazaljke na satu sa razdaljinom u odnosu na bradavicu izraenu u centrimetrima, bolnu osjetljivost, pokretljivost promjene u odnosu na kou, pektoralnu fasciju i grudni ko.

Zatim, palpiramo bradavice. Normalno su bradavice elastine. Zadebljala bradavica i gubitak elastinosti ukazuje na prisutvo patoloke lezije. Palpaciju izvodimo tako da izmeu palca i kaiprsta lagano pritiskamo bradavicu i okolnu areolu zbog utvrivanja prisustva iscjedka iz dojke. Ukoliko se na pritisak pojavi iscjedak potrebno je navesti boju, konzistenciju, koliinu iscjedka kao i mjesto gdje se iscjedak pojavljuje.Pregled dojki u mukarca ukljuuje: inspekciju, palpaciju bradavice i areole zbog utvrivanja ili iskljuivanja postojanja vorova, otoka ili ulceracija. Ako postoji uvedanje jedne ili obje dojke neophodno je napraviti razliku izmeu mekog masnog (gojaznost) i vrstog ljezdanog tkiva (ginekomastija-gynecomastia).

Pregled aksile ukljuuje inspekciju i palpaciju. Inspekcijom aksile posmatramo: kou (boju, neuobiajene pigmentacije, prisustvo osipa ili drugih tvorbi). Prilikom palpacije aksila potrebno je zamoliti bolesnika da se relaksira sa oputenim rukama nanie. Ispitiva pridrava zglob ruja ili podlaktice i skupljenim i opruenim prstima palpirati: ka vrhu aksilarne jame, zatim pritisnuti prstima prema zidu grudnog koa i nanie i pokuati palpirati centralni nodus. Kada se palpira lijeva aksilarna jama koristi se desna ruka ispitivaa a kada se palpira desna aksilarna regija koristi se lijeva ruka ispitivaa. Kada se palpiraju pektoralni limfni vorovi potrebno je zahvatiti prednje aksilarno polje izmeu palca i prstiju i prstima palpirati unutar ivice pektoralnog miida; kada se palpiraju lateralni limfni vorovi palpirati od vrha aksilarne jame du gornjeg dijela humerusa a za palpaciju subkapsularnih limfnih vorova potrebno je stati iza pacijenta i prstima palpirati unutranje miide zadnjeg zida aksilarne regije. Obavezno je palpirati infraklvikularne i supraklavikularne limfne vorove. Normalano lijeva dojka ene je neto veda od desne dojke. Dojke se prolazno uvedavaaju za vriijeme menstruacije i u trudnodi. Bradavice imaju kupast ili cilindrian oblik. Koa koja prekriva bradavicu je naborana i pigmentirana, hrapava i ima papile koje sadre otvore mlijenih lijezda. Koa oko bradavice naziva se areola. Pigmentacija areola i bradavica varira od ruiaste do mrke boje. Manja uzdignutost povrine areole uvjetovana je lojnim lijezdama (Montgomeryeva lijezda). Ove lijezde lue masni sekret koji titi bradavicu od suenja, to je naroito bitno kod dojenja.

Kliniki pregled srca i krvnih ila

Za utvrivanje normalnih osobina srca i krvnih sudova kao i njihovih poremedaja potrebno je poznavanje njihovih topografskih odnosa prema drugim organima i meusobno. Posebno je vano poznavati projekciju srca i velikih krvnih sudova na zidu grudnog koa. Srce je smjeteno ispred ravanja traheje.Srce normalnog oblika u grudnom kou lei koso iza gornje 2/3 sternuma,2/3 srca nalaze se lijevo od prednje srednje linije (linea mediana anterior),Bazu srca ini aorta i njen luk. Prua se od donje ivice hrskavice II rebra lijevo do gornje ivice hrskavice III rebra desno (gornju ivicu srca - bazu srca predstavlja luk aorte). Aorta se grana ispred i preko lijevog bronha od sprijeda prema straga (pozadi). Izmeu aorte i lijevog glavnog bronha nalazi se lijevi povratni laringealni nerv (n.recurrens laringeus sin.). srca se nalazi baza srca-II R lijevo-IIIR desno .Vrh srca - V meurebarni prostoru, oko 7-9cm udaljeno od lineae mediane ant. Lijeva granica srca prua se koso od lijeve ivice sternuma u II mrp do vrha srca (odnosno V mrp). Ona je u obliku 2 luka, tako da: gornji luk ini aorta a donji lijeva komora. Desna granica srca se nalazi du desne ivice sternuma (od gonje ivice hrskavice III rebra). Desna strana srca je u obliku 2 luka: gornji luk je uzlazni dio aorte a donji desna pretkomora. Gornja ivica granice srca (baza srca) nalazi se u II mrp, a predstavlja je luk aorte. Donja granica aortalnog luka obino je u visini pripoja II rebra za sternum. Donja ivica srca lei na dijafragmi. Na stranjoj strani grudnog koa srce se projicira izmeu VI i VIII torakalnog kraljeka Najvedi dio predsranog predjela pripada desnoj komori i desnoj pretkomori. Uzak pojas ivice i vrh srca pripadaju lijevoj komori, dok bazu srca, kao to je ranije navedeno ini luk aorte. Liijevo pludno krilo sa pleurom pokriva srce, izuzev malog gornjeg dijela desne komore koji se nalazi neposredno uz lijevu ivicu grudne kosti. Srce je smjeteno u prednjem medijastinumu izmeu 2 pludna krila ispred ezofagusa iza grudne kosti i svojim donjim zidom (stranji) nalijee na dijafragmu.Smjer

glavne osovine srca je kosi odozgo nadole i slijeva u desno oko +40, tako da DK sa pludnom art.stoji naprijed LK sa lukom aorte pozadi .Srce je smjeteno u sredogruu ili medijastinumu Projekcije medijastinuma na prednjoj strani grudnog koa u stvari su projekcije organa smjetenih u njemu tj. traheje, glavnih bronha, timus, srca i velikih krvnih sudova. Dio traheje odgovara gornjem dijelu medijastinuma i projicira se na grudnoj kosti od gornje ivice manubrijuma do visine II mrp gdje se projicira njeno ravite. U medijastinumu traheja ima poloaj koso nanie i unazad. Traheja se sa stranje strane grudnog koa projicira izmeu gornje ivice III i gornje ivice V torakalnog kraljeka. Glavni bronhi se projiciraju na prednjoj strani grudnog koa u prostoru izmeu donje ivice II i donje ivice III rebarne hrskavice. Glavni bronhi sa stranje strane grudnog koa se projiciraju u visini VI i VII torakalnog kraljeka .Jednjak se projicira izmeu gornje ivice II do donje ivice IX ili X torakalnog kraljeka. Veliki krvni sudovi se projiciraju na prednjoj strani zida grudnog koa u kvadratu koji se prua od gornje ivice manubrijuma i linije koja spaja donje ivice obje hrskavice III rebara, a bone strane kvadrata su 2 vertikalne linije udaljene 1,5-2cm od sternuma (parasternalne linije).Srednju tredinu ovog kvadrata zauzima aorta i lijeva bezimena vena, desnu tredinu zauzima gornja uplja vena i desna bezimena vena , lijevu pludna arterija . Srana vredica (perikard) pokazuje topografske odnose kao i srce. Prednja strana perikarda pokrivena je pludima osim u srednjem dijelu koji se nalazi u projekciji izmeu V i VI meurebarnog prostora iza grudne kosti.Poloaj srca varira zavisno od: oblika grudnog koa (odnosno konstitucije) poloaja dijafragme i disajnog ciklusa (inspirijuma ili ekspirijuma). Osobe sa uskim izduenim grudnim koom ili sputenom dijafragmom imaju vertikalno poloeno (tzv.visede srce), dok je srce u osoba sa kratkim, irokim grudnim koom, ili podignutom dijafragmom, skoro horizontalno poloeno. Srana uda se nalaze u predjelu izmeu III mrp i V mrp sa lijeve strane grudnog koa. Ali zvuni fenomeni (tonovi, umovi) koji se stvaraju na pojedinim udima najbolje se uju na drugim mjestima. Ta mjesta se oznaavaju kao mitralno, trikuspidalno, aortalno i pulmonalno polje. Zvuni fenomeni sa mitralnog uda najbolje se uju u V mrp jedan prst unutar medioklavikularne linije aortalnog uda najbolje se uju u II mrp desno uz sternum i III mrp lijevo uz sternum (Erbova taka). Trikuspidalnog uda najbolje se uju u IV ili V mrp desno uz sternum pludne arterije najbolje se uju u II mrp lijevo uz sternum . Objektivni (fizikalani) pregled srca i velikih krvnih ila zahtijeva koritenje svih metoda klinikog pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija), jer one imaju veliki znaaj kako za utvrivanje normalnih osobina ovih organa tako i u pronalaenju odgovarajudih znakova bolesti.

Inspekcija Ima za cilj da utvrdi objektivne znakove koji se javljaju u odreenim bolestima: Stav i aktivnost bolesnika ,ispupenost predsranog predjela, uvlaenje predsranog predjela, udar sranog vrha, pulsacije predsranog predjela .Za uspjenu inspekciju potrebno je: skinuti gornji dio odjede (svudi odjedu sa gornjeg dijela tijela). Inspekcija se mora obavljati u dobro osvjetljenoj i toploj prostoriji. Predsrani predio mora biti dobro osvjetljen. Inspekcija predsranog predjela se moe obavljati u tri poloaja: stojedi, sjededi i leedi poloaj. U sjededem poloaju ispitivana osoba je malo nagnuta naprijed, predsrani predio se osvjetljava sa prednje strane. Ispitiva se postavlja ispred pacijenta, tako da su mu oi u visini predsranog predjela, i inspekcija se

obavlja direktnim posmatranjem ovog predjela iz razliitih uglova. Prvo se posmatra vrh a zatim baza predsranog predjela, i to prvo za vrijeme mirnog disanja (norm. disanja ispitivane osobe). Zatim se ispitiva postavlja sa desne strane i nakon toga zamoli pacijenta da maksimalno udahne (max.inspirijum) i zadri disanje, i na kraju da maksimalno izdahne i takoer zadri izdisaj. Najzanaanjnija inspekcija se obavlja pri maksimalnom izdisaju jer je tada srce najblie prednjoj strani grudnog koa (predsrani predio).Inspekcijom je potrebno utvrditi osobine vrha i baze predsranog predjela: ispupenost ili uvuenost predsranog predjela mjesto udara sranog vrha (mjesto maksimalnog sranog udara), i eventualno postojanje pulsacija u zdravih osoba i bolesnika. Ispupenost predsranog predjela javlja se u osoba sa uroenom sranom manom, koja dovodi do hipertrofije desne komore. Drugi uzrok ispupenja predsranog predjela moe biti steena srana mana u djetinjstvu usljed preleane reumatske bolesti srca. Oba ova stanja javljaju se kod uvedanja srca koje dovodi do ispupenja rebara jer su ona u maldih ljudi lako savitljiva. Ispupenost predsranog predjela javlja se i u osoba sa oboljenjem zida grudnog koa kao posljedica rahitisa ili poliomijelitisa. Ponekad se ispupenje presranog predjela moe javiti i u bolesnika sa aneurizmom aorte razliite etiologije.Mjesto maksimalnog sranog udara (ictus cordis) je predio u kojem se srce za vrijeme sistole podie nagore i svojim vrhom udara u zid grudnog koa. Inspekcijom se utvruju osnovne osobine ictusa cordisa (IC): njegova lokalizacija , irina i jaina (snaga) i ritminost udara.Lokalizacija IC je u V meurebarnom prostoru sa lijeve strane, neposredno unutar medioklavikularne linije. irina IC u zdravih osoba je oko 2cm u preniku, to odgovara povrini jagodice prsta. Udar sranog vrha se ne vidi kada srce udara direktno u rebro. Osobine sranog udara zavise od mnogobrojnih faktora (poloaj tijela, disanje, uhranjenost, ivotno doba, konstitucija). Palpacija predsranog predjela Najede slui da potvrdi nalaze naene inspekcijom. Odnosno prua znaajne dopunske informacije za ranije uraenu inspekciju i omogudava prikupljanje palpatornih utisaka i utisaka treperenja. Ona takoer ima za cilj da utvrdi ili otkrije nenormalne pojave koje nisu bile zapaene tokom inspekcije predsranog predjela, zbog ega ima veliki znaaj u objektivnom pregledu. Palpacija predsranog predjela obavlja se u dva poloaja ispitivane osobe, i to sjededi i leedi. Sjededi poloaj znai da pacijent sjedi na stolici i da se blago (umjereno) nagne naprijed. Dlan desne ruke se postavlja tako da pokrije najvedi dio sranog predjela (tj.predio izmeu II i V mrp sa lijeve strane grudnog koa. Palpacija se moe obaviti u dva akta i to tako da se dlan najprije stavi u predjelu udara sranog vrha (V meurebarni prostor) a zatim se dlan postavlja iznad baze (gornjeg dijela) predsranog predjela. Prvo se radi palpacija znakova koji su uoeni tokom inspekcije a zatim se palpira svaki dio predsranog predjela. Palpacija je metoda koja se esto podeava prema osobinama koje se utvruju. Trill Tokom strujanja krvi kroz normalan srana uda nema nikakvog trperenja.Ukoliko krv tee kroz ui u iri prostor (suenje AV ili arterijskih uda) stvaraju se vibracije koje se mogu osjetiti palpacijom Rije thrill je engleska rije koja oznaava drhtaj. Thrill se obino opisuje kao osjedaj koji se doivljava kada se dlan ruke stavi na grudni ko make koja prede (zbog toga se ovaj fenomen u francuskom jeziku naziva femissement cataire-zvuk maijeg predenja). Slian osjedaj se dobije kada se pipa grudni ko neke osobe koja pria za vrijeme pipanja grudnog

koa. Npr. pri palpaciji thrilla (treperenja) uzrokovanog stenozom aorte ispitivana osoba se postavlja u sjededi poloaj, malo nagnuta naprijed a dlan se postavlja u II meurebarni prostor desno. Palpacija thrilla koja je uslovljena stenozom mitralnog uda obavlja se u predjelu sranog vrha kada ispitivana osoba lei u lijevom bonom poloaju (tzv.lijevi decubitus ili Iarov poloaj) . Kod ispitivanja treperenja (thrilla) predsranog predjela palpacija treba da omogudi utvrivanje: njegove lokalizacije i vremena javljanja tokom sranog ciklusa (sistola, dijastola, sist.-dijastol.). Sistolno treperenje: nastaje za vrijeme kontrakcije srca - faza istiskivanja krvi iz srca i vremenski se podudara sa ictusom i pulsnim valom u arterijipo mjestu nastanka moe se osjetiti: na vrhu srca, mezokardijumu i bazi Sistolno treperenje u mezokardijumu osjeda se najbolje iznad samog sternuma u predjelu spoja IV R lijevo i desno od sternuma .Sist.treperenje na bazi-stenoza aortalnog ili pulmonalnog uda.Aortalni trill stenoza aort.uda- II mrp desno pored sternuma, jugulum i du karotidnih art.Pulmonalni trill- stenoza pulm.uda-II mrp lijevo iznad Erbove take pored sternuma Dijastolno treperenje Nastaje za vrijeme punjenja komora, tokom prelaska krvi iz pretkomora u komore kroz sueno mitralno ili trikusp.ude.Dijast.trill mitralne stenoze-ictus cordis. Dijast.tril trikusp.stenoze- predio vrha proces.ksifoideusa Sistolno-dijastolno treperenje Javlja se kada postoji komunikacija art. i venskog krvnog suda, kada krv zbog razlike u pritiscima stalno curi iz art. u venski krvni sud stvarajudi vibracije (ductus art.persistens-II mrp lijevo) AV fistula Aneurizma krvnog suda Prilikom obavljanja palpacije ispitiva treba obavezno od ispitivane osobe da zahtijeva da maksimalno izdahne vazduh, jer ekspirijum omogudava istiskanje zraka iz dijela pluda koje pokriva srce tako da to omogudava pribliavanje srca zidu grudnog koa i bolju palpaciju odreenih osobina.Palpacijom se moe utvrditi i perikardno i pleuralno trenje (iako se ova dva fenomena uglavnom utvruju auskultacijom predsranog predjela). Perikardno trenje je sinhrono sa sranim ciklusom, i povremeno se osjeda zavisno od poloaja bolesnika, i zbog toga je potrebno palpirati perikardno trenje u raznim poloajima bolesnika. Pleuralno trenje se osjeda samo prilikom disanja a iezava kada bolesnik zaustvi disanje, dok se perikardno i dalje pipa.Kod palpacije mjesta udara sranog vrha (ictus) potrebno je utvrditi: lokalizaciju (mjesto) udara sranog vrha, njegovu irinu i jainu. Ujedno palpacija omogudava i utvrivanje poremedaja ritma i frekvencije. Tana lokalizacija ictusa se bolje utvruje palpacijom nego inspekcijom. Kod ena sa voluminoznim dojkama je potrebno zamoliti pacijenticu da lijevom rukom podigne lijevu dojku nagore i na taj nain omogudi ispitivau palpaciju ictusa kao i da procjeni njegove osobine.Palpacija ictusa (udar sranog vrha) daje pouzdane podatke kada ispitivana osoba lei na lijevoj strani (lijevi decubitus) Za palpaciju baze predsranog predjela ispitivana osoba sjedi blago nagnuta prema naprijed uz maksimalan ekspirijum i zadravanje disanja za odreeno vrijeme. Ictus pripada lijevom

srcu nalazi se u Vmrp 1cm unutar medio.klav.linije. S promjenom poloaja pomjera se i lokalizacija iktusa. U lijevom bonom poloaju pomjera se 2-3cm ulijevo. Podignuta dijafragma-pomjeren u IV mrp . Pomjeranje IC kod hipertrofije i dilatacije LK. Palpacija sranog vrha (tano utvruje njegovu lokalizaciju, njegovu irinu i jainu irina udara je jasno ograniena i moe da se pokrije jagodicom prsta Perkusija Perkusija predsranog predjela moe se obavljati u leedem i sjededem poloaju. Ispitivana osoba za izvoenje perkusije se postavlja u leedi poloaj, lei na leima i lijevu ruku podigne za 90. Kada se ispitivana osoba nalazi u sjededem poloaju lijevu ruku treba da stavi na bonu stranu grudnog koa. U ena sa voluminoznim dojkama u sjededem poloaju lijevom rukom podie dojku kako bi omogudila obavljenje perkusije. Ispitiva se postavlja sa desne strane ispitanika. Prilikom perkusije predsranog predjela dobijaju se dva razliita zvuka na granici izmeu pluda i srca. Perkusija pluda daje jasan (sonoran) zvuk, dok se na granici srca dobija tmuo zvuk. To je granica tzv. relativne srane tmulosti, koja u biti predstavlja stvarnu veliinu srca. Apsolutna srana tmulost (muklina) predstavlja samo onaj dio srca koji nije pokriven pludnim tkivom. Odreivanje granica srca podrazumjeva odreivanje relativne i apsolutne srane tmulosti. Lijeve granice relativne i apsolutne srane tmulosti su blizu, jer je ta ivica pokrivena manjim slojem pludnog tkiva. Desna granica apsolutne tmulosti nalazi se oko 3cm udaljena od prednje medijalne linije ulijevo u V mrp.Lijeva granica srca u zdravih osoba nalazi se u V m.r.p. 1-2cm unutar medioklavikularne linije. Perkusija lijeve granice srca izvodi se od prednje pazune linije VI, V, IV, III, i II m.r.p. Prst plesimetar postavlja se u mrp paralelno sa pravcem rebara, poev od prednje aksilarne linije. Zatim se prst postepeno od prednje pazune linije pomjera prema prednje srednjoj liniji (linea mediana anterior) uz stalnu perkusiju i ocjenjujudi kvalitet zvuka. Mjesto u svakom meurebarnom prostoru gdje se sonoran zvuk mijenja u tmuo zabiljei se, odnosno na mjestu gdje sonoran zvuk prelazi u tmuo nalazi se granica srca. Gornji dio srca sa lijeve strane i desna ivica su u irem sloju pokriveni pludnim tkivom koje sadri vazduh, i zbog toga se u tim granicama perkusijom najprije dobije manje tmuo (potmuo) zvuk . Lijeva granica srca: u V m.r.p. u zdravih osoba nalazi se udaljena 7-9cm ulijevo od srednje prednje linije , u IV mr.p. 5-7cm a u III m.r.p. 2-4cm. od srednje prednje linije. Kod odreivanja desne granice srca potrebno je prvo odrediti gornju granicu jetre perkusijom kroz desnu parasternalnu liniju. Zatim se perkutuje IV, III i II m.r.p. sa desne strane polazedi nekoliko centimetara spolja od desne ivice grudne kosti. Desna granica se normalno nalazi oko 4cm udaljena udesno od srednje prednje linije u svim meurebarnim prostorima. Gornja granica srca se odreuje nakon odreivanja desne i lijeve granice. Izvodi se poev od II m.r.p. sa lijeve i desne strane parasternalno, zatim se perkutuje preko manubrijuma (drke grudne kosti) i gornjeg dijela tijela grudne kosti (corpus sterni). Ona se u zdravih osoba nalazi u II m.r.p. u sternalnom dijelu irine oko 5cm a odgovara gornjoj granici velikih krvnih ila (aorta, pludna arterija). Ove granice se teko odreuju izuzev u sluaju uvedanja krvnih ila (aorte i pludne arterije) ili u bolesnika sa velikim perikardnim izljevom. Donja granica srca se ne moe odreivati zbog poloaja srca na jetri koja je takoer vrst i bezvazduan organ. Postoji i direktna perkusija (Hooverova metoda perkusije) izvodi se tako da ispitiva slabo rairene i umjereno uvrdene prste i palac desne ruke postavi u predsrani predio. Desna ruka ispitivaa se oslanja na zid grudnog koa u tri take hipotenar, vrh palca i jagodica malog prsta. Srednji prst desne ruke koristi se kao ekid i perkusija se obavlja njegovim podizanjem i udaranjem. Srednji prst se savija samo u metakarpofalangealnom zglobu. Vrh srednjeg prsta to krade zadravati na povrini predsranog predjela, kako bi se izbjeglo priguenje treperenja zida. Ovaj metod je bri i manje zamoran od indirektne (bimanuelne) perkusije a ujedno mnogi smatraju da se na ovaj nain mogu tanije odrediti granice

pluda i srca u odnosu na indirektnu perkusiju. Odreivanje lijeve, desne i gornje granice srca obavlja se na isti nain kako je to ranije opisano.

Auskultacija Auskulatacija je najznaajnija metoda u fizikalnom pregledu srca. Ona je glavna metoda koja omogudava otkrivanje uroenih i steenih sranih mana. Auskultacija zahtjeva pravilnu primjenu njene metodologije, zbog ega je prvensteveno potrebno teorijski nauiti a nakon toga praktino stedi potrebno iskustvo u utvrivanju auskultatornog nalaza u bolesnika i pravilno tumaenje njegovog klinikog znaenja. Prije poetka izvoenja ove metode potrebno je skinuti gornji dio odjede ispitanika, jer se stetoskop ne moe koristiti ako je grudni ko pokriven odjedom. Prostorija u kojoj se obavlja auskultacija kao i membrana stetoskopa moraju biti topli, i mora vladati tiina. Osjedaj hladnode i drhtanje ispitanika nepovoljno utiu na auskultaciju i ine je neprimjenljivom. Prije poetka auskultacije potrebno je nauiti principe pravilne upotrebe stetoskopa.Auskultacija srca po pravilu obavlja se u tri osnovna poloaja: sjededi, leedi na leima, i leedi na lijevoj bonoj strani-lijevi decubitus. Auskultacija se obavlja u istim poloajima kao palpacija i perkusija predsranog predjela.Auskultacija srca se koristi za utvrivanje osobina: sranih tonova, sranog ritma, frekvencije i eventualnih umova u zdravih osoba i bolesnika. Pri auskultaciji baze predsranog predjela ispitivana osoba se postavlja u sjededi poloaj, umjereno nagnuta naprijed. U tom poloaju se obavlja kada se ele utvrditi osobine tonova i umova koji nastaju u velikim krvnim ilama (aorta i a.pulmonalis). Kada se auskultira predsrani predio u zdrave osobe uju se jasno zvune pojave uslovljene aktivnodu komora. Aktivnost pretkomora u zdravih osoba ne ispoljava se zvunim pojavama. Disajni zvuci ometaju auskultaciju srca, zbog toga se zahtijeva da bolesnik zaustavi disanje za vrijeme pregleda. Disanje je najbolje zaustaviti u ekspirijumu jer je tada srce najmanje pokriveno vazdunim tkivom pluda pa se zvuci bolje uju. Svaka fizika aktivnost dovodi do promjena frekvencije rada srca i sranog ritma zbog ega je potrebno auskulatciiju obavljati nakon mirovanja osobe (odreeni vremenski period). Rad srca moe da se oslukuje iznad cijelog predsranog predjela. Ipak, svaku auskultaciju treba obavljati iznad odreenih njegovih dijelova u kojima se najbolje uju zvune pojave nastale na pojedinim sranim udima. Iskustvo je pokazalo da se srani tonovi odnosno umovi koji nastaju na pojedinim sranim udima bolje uju u predjelima koji su udaljeni od njihovog anatomskog poloaja. Ta podruja se nalaze na odreenom rastojanju od anatomske lokalizacije odgovarajudeg sranog uda, obino u pravcu kretanja krvi. Ova podruja gdje se auskultiraju zvuni fenomeni sa pojedinih sranih uda nazivaju se auskultatorna polja ili take. Mitralno ude je lokalizirano na lijevoj strani u V m.r.p. 1-2cm unutar medioklavikularne linije. Trikuspidalno ude se projicira na desnoj polovini na mjestu spajanja tijela i ksifoidnog nastavka grudne kosti. Pulmonalno ude se nalazi u II m.r.p. uz lijevu ivicu grudne kost a aortalno u II m.r.p. uz desnu ivicu grudne kosti. Zvune pojave (fenomeni) aortalnog uda auskultiraju se i u III m.r.p.lijevo uz ivicu grudne kosti. Auskulatacija zapoinje prvo kada osoba lei na leima, i tada se auskultiraju take sva etiri srana uda. Ude pulmonalne arterije i trikuspidalno smjeteni su blizu grudnog koa, dok su aortalno i mitralno ude postavljeni dublje u grudnom kou. Auskultacija se zapoinje iznad mjesta udara vrha srca odnosno auskulatcijom mitralnog uda., zatim trikuspidalnog, pludne art. i na kraju aorte. Isti redoslijed auskultacije se ponavlja u svim poloajima. U lijevom bonom poloaju bolje se uju zvune pojave sa mitralnog uda.U sjededem poloaju bolje se uju zvuni

fenomeni koji nastaju u aortalnom i pulmonalnom udu. Auskultacijski nalazi sranih tonova ili umova se detaljno opisuju: jaina, jasnoda i trajanje uz napomenu u kom poloaju je ispitivana osoba bila kao i u kom dijelu disajnog ciklusa (inspirijum ekspirijum ) je obavljena auskulatcija. Uspijeh auskulatcije je vedi: ako se ona paljivo izvodi, kada se vie puta ponavlja i kada se sprovodi odreena tehnika i redoslijed. Redoslijed auskultacije je sljededi: 1)utvruje se ritam (srana akcija je ritmina, srani ciklusi slijede jedan za drugim u pravilnim vremenskim razmacima) 2)frekvencija (uestalost broj sranih ciklusa) sranog rada ili njihovi poremedaji, 3)zatim se utvruje I i II srani ton i njihove osobine (kvalitet, jaina, visina, i duina trajanja) pri tome se odreuje da li je I ton normalan pojaan ili oslabljen, onda se utvruju na isti nain osobine drugog tona i na kraju usporeuju prvi i drugi ton na razliitim udima., 4) onda se utvruje promjene osobina sranih tonova (udvojenost, pojava drugih tonova), na kraju se auskultira eventualno postojanje umova (njihova lokalizacija, sistola, dijastola, pojedina ili sva uda i mjesto najbolje ujnosti umova punctum maximum umova). esto postoje tekode da se utvrdi koji dio sranog ciklusa pripada sistoli a koji dijastoli. To se naroito deava kada je srana akcija izrazito ubrzana jer je tada trajanje sistole i dijastole gotovo podjednako. Za razlikovanje sistole od dijastole moemo se posluiti sljededim postupkom, tako da istovremeno pri auskultaciji sranih uda palpiramo udar sranog vrha (ictus cordis) ili puls karotidne arterije, jer se i udar ictus cordisa i karotidne arterije javljaju sa sistolom komora, odnosno sa prvim sranim tonom. Takoer u ovom razlikovanju moe posluiti i auskulatacija baze srca. Drugi srani ton je onaj koji se bolje uje pauza iza drugog sranog tona je dijastola. Kada se utvrdi drugi srani ton na bazi onda se postepeno membrana stetoskopa pomjera prema vrhu i pamti koji je prvi a koji drugi srani ton, odnosno koja pauza pripada sistoli a koja dijastoli. Srani tonovi Prilikom auskultacije predsranog predjela, neprekidno se uje nekoliko zvukova koji dolaze u pravilnim odreenim vremenskim razmacima. Ovi zvukovi se meusobno razlikuju po jaini i visini. Oni predstavljaju srane tonove, koji su uslovljeni sa aktivnodu komora. Student prije nego to naui da razlikuje prvi od drugog sranog tona obavezno treba da pri auskultaciji predsranog predjela napipipati mjesto udara vrha. Pri tome on mora da paljivo uoava osobine tona koji se javljaju pri udaru sranog vrha (sistola komora). To se prvenstveno postie uvjebavanjem auskulatcije predsranog predjela u zdravih osoba. Ukoliko se ictus cordis ne vidi ili ne pipa potrebno je koristiti palpaciju pulsa karotidne arterije za prepoznavanje sranih tonova. Za pipanje pulsa karotidne arterije ispitiva stavlja kaiprst i srednji prst lijeve ruke izmeu m SCM i traheje.Auskulatacija srca treba da se obavlja na sistematian nain sa ciljem da se dobiju odgovori na sljededa pitanja: Koji od sranih tonova je prvi a koji drugi.Osobine prvog sranog tona (jaina, jasnoda, trajanje,) njegove promjene (pojaanje, oslabljenje, udvojenost).Osobine drugog sranog tona (jaina, jasnoda trajanje), njegove promjene (pojaanje, oslabljenost, udvojenost).Pauza izmeu drugog i sljededeg prvog tona odgovara dijastoli komora, i eventualno utvrditi postojanje drugih tonova u dijastoli.Kakvi su ritam, frekvnecija, sranog

rada i eventualni njihovi poremedaji.Auskultacijom predsranog predjela obino se uju dva srana tona. Prvi srani ton se uje na poetku sistole komora a drugi na poetku dijastole komora. Prvi srani ton (S 1), kratko traje a odgovara zatvaranju mitralnih i trikuspidalnih valvula a ujan je zbog odbijanja krvi od zalistaka. Istovremeno sa zatvaranjem mitralnih i trikuspidalnih zalistaka dolazi do otvaranja semilunarnih zalistaka na aorti i pludnoj arteriji. Nakon prvog tona nastaje tiina (pauza) i za to vrijeme krv iz komora utie u aortu i pludnu arteriju. Ta pauza predstavlja sistolu komora. Nakon sistole miid komora se oputa i poinje dijastola komora, kada dolazi do zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i pludne arterije. Parovi sranih tonova uju se kada se auskultira predsrani predio. Oni se ponavljaju u istim vremenskim razmacima, svaki lan para (prvi i drugi srani ton) meusobno se razlikuju u jaini i visini. Pojava i ujnost prvog i drugog sranog tona uslovljeni su kontrakcijom (sistola) i irenjem (dijastola) ventrikula.Pritisak krvi u komorama za vrijeme dijastole dovodi do treperenja ovih zalistaka , koje se prenosi na povrinu predsranog predjela i uje kao drugi srani ton(S 2) .Srani tonovi se obino nazivaju i imenom uda na kojem nastaju kada se auskultiraju. Tako, prvi srani ton koji se uje iznad mitralnog uda naziva se mitralni prvi ton M1 a drugi M2. Drugi ton koji se uje iznad pulmonalnog uda obiljeava se sa P2 a prvi sa P1. Srani tonovi se najbolje uju na dijelu predsrane regije blizu mjesta njihovog nastajanja. Mitralni prvi ton M1 se najbolje uje na ictusu cordis (mjesto udara sranog vrha) a drugi srani tonovi (A2, P2) se najbolje uju na bazi srca , blizu mjesta svog nastanka. Zbog toga se drugi srani ton bolje uje na bazi srca, nego prvi ton.Ved smo ranije naveli da u nastajanju prvog sranog tona zajedno uestvuju i mitralni i trikuspidalni zalisci. Zatvaranje ovih valvula nije uvijek istovremeno, zbog toga je trajanje prvog sranog tona neto due od drugog sranog tona. Prvi srani ton razliito dugo se uje na raznim mjestima predsranog predjela i najdui je izmeu vrha srca i ivice sternuma u V m.r.p. prvi ton za vrijeme ekspirijuma je dui i jasniji.Drugi srani ton sainjavaju komponente semilunarnih zalisaka aorte i pludne arterije. Zvuk aorte je 4-6 puta jai od zvuka pludne arterije i zbog toga se drugi srani ton (S2) jae uje u II m.r.p. desno (aortalno ude) nego u II m.r.p. lijevo (pulmonalno ude).Prvi srani ton se javlja na poetku a drugi na kraju sistole komora. Drugi nain prepoznavanja prvog sranog tona (S1) je oslukivanje duine pauze izmeu sranih tonova . Dua pauza uvijek pripada dijastoli (sve dok je frekvencija sranog rada manja 100). To znai da ton koji dolazi poslije due pauze predstavlja prvi srani ton (S1). Kada postoji asinhronizam u zatvaranju mitralnog i trikusp.uda, onda se dio prvog sranog tona koji nastaje nad mitralnim udem (mitralna komponenta prvog tona) jasno razlikuje od dijela koji nastaje na trikuspidalnom udu (trikusppidalna komponenta prvog tona) i takva pojava se naziva rascjepljen ili udvojen prvi srani ton. Tredi srani ton nastaje neposredno poslije drugog sranog tona, kada dolazi do otvaranja zalisaka mitralnog i trikuspidalnog uda to omogudava brzo ulaenje vedih koliina krvi u prazne ventrikule (to je ona koliina krvi koja se nakupila u pretkomorama za vrijeme sistole komora). Ovaj nagli ulazak krvi u prazne ventrikule moe izazvati treperenje malih frekvencija to se uje kao tredi srani ton (S3).U odraslih zdravih osoba teko se uje tredi srani ton ali se zato on esto uje u djece i odraslih koji imaju tanak zid grudnog koa (mrave osobe) .Da bi se uo tredi srani ton potrebno je da se auskulatcija obavlja paljivo i u apsolutno tihoj prostoriji. Najbolje se uje kada se auskultira vrh srca ispitivane osobe koja lei na leima i to na poetku ekspirijuma. Tredi fizioloki ton se pojaava poslije fizikog napora ili usljed pritiska na trbuh ili poslije savijanja donjih ekstermiteta ispitivane osobe dok ona lei na leima.etvrti srani ton nastaje zbog sistole pretkomora na kraju dijastole komora. Ova zvuna pojava (S4) ili pretkomorski srani ton znak je oboljenja sranog miida . Meutim , ispitivanja su pokazala da se etvrti srani ton moe uti dosta esto i kod zdravih osoba izmeu 50 i 70 godina ivota.Vano je prilikom auskultacije zapaziti promjene intenziteta (jaine), kvaliteta srnih tonova, duinu trajanja, postojanje eventualne udvojenosti drugog sranog tona. Oba normalna srana tona obino se uju krratko, dok svaki pojaan ili udvojen ton mora trajati due. Frekvencija sranih ciklusa Uestalost (frekvencija) sranih ciklusa se moe odrediti na vie naina: auskultacijom predsranog predjela,

palpacijom arterijskog pulsa i elektrokardiografsko odreivanje frekvencije. Odreuje se pojavom parova (I i II srani ton) u toku 1min.Palpacija pulsa nije uvijek pouzdana za procjenu frekvencije (f), jer svaka kontrakcija komora nije dovoljno jaka da bi se odrazila i na pulsuZato odnos f sranog rada odreen auskulatacijom nije u potpunoj koordinaciji sa art.pulsomIzostajanje art.pulsa u odnosu na f sranih ciklusa (ujnih auskultacijom) naziva se deficit pulsa. Primjer deficita pulsa je fibrilacija atrija-izostanak je uslovljen nedovoljnim punjenjem komora, zbog ega kontrakacija komora ne izaziva art.puls. Najvedi broj poremedaja frekvencije sr.rada utvruje se auskulatacijom predsranog predjela,a sigurno se potvruje sa EKGom Normalno frekvencija sr.ciklusa u zdravih 60-90 u min.Djeca 120 (130-140/min).Fiziki rad i duboko disanje povedavaju frekvenciju Srani ritam Srana radnja zdravih osoba je ritmina (pravilna).Sr.ciklusi dolaze jedan za drugim u pravilnim vremenskim razmacima razlog SA vor u kojem se impulsi za nastanak sranog ciklusa (sistole i dijastole) stvaraju u pravilnim vremenskim razmacima . Prenoenje drai je ravnomjerno, to omogudava istovremeno da se obave sistola i dijastola obje pretkomore i obje komoreAktivnost miida pretkomora se ne ispoljava zvunim pojavama priliko ausklkultacijeAktivnost komora (sistola i dijastola) se ispoljava I i II sranim tonom .Zbog toga auskulatacija sr. tonova omogudava da se utvrdi da li je srana radnja ritmina (pravilna ) ili aritmina (nepravilna).Poremedaji u nastanku i prenoenju impulsa (drai) iz SA vora uslovljavaju poremedaje u ritminom (pravilnom) radu srca.Svaki poremedaj ritminosti rada seca naziva se aritmija .Aritmija je esto udruena sa poremedajem srane frekvencije (to se utvruje paljivom auskultacijom predsranog predjela u trajanju od nekoliko minuta)Ritmian rad srca karakterizira jednaka jaina i visina I i II sr.tona u svim ciklusima (naroito kada osoba zaustavi disanje) . Ako se postoji aritmija potrebno je utvrditi: Njen odnos sa disajnim ciklusom (inp.,exp)Da li se ona pravilno ponavlja u odreenim vremenskim razmacima Srani umovi Krv ima odreenu viskoznost (gustinu).Krv tee odreenom brzinom i neujno kroz srce i krvne sudove.Promjena viskoznosti, brzine kretanja i mehanike smetnje dovode do poremedaja u kretanju krvi .Promjenjen tok krvi praden je treperenjem srca ili zidova krvnih ila (arterija). Treperenje se prenosi na povrinu tijela iznad mjesta nastajanja, gdje se onda auskultacijom mogu uti zvuci odreenih osobina odnosno umovi . umovi su dodatni zvuci koji se mogu uti uz srane tonove prilikom auskulatacije. Uslovljeni su vrtlonim kretanjem krvi u srcu i krvnim sudovima. Poremedaji toka krvne struje su najede mehanike prepreke i promjene na srcu i krvnim ilama (npr.uroene i steene promjene u srcu i velikim krvnim ilama) . umovi se mogu uti i u zdravih osoba u predsranom predjelu kada se ubrza kretanje krvi kod fizikog napora. Anemija zbog smanjenja viskoznosti krvi uzrokuje pojavu umova iako nije promjenejna brzina kretanja krvi. Suenje ili proirenje na srcu i krvnim ilama dovodi do pojave umova. Hrapavi zalisci, ateromatozne kalificirane ploe u zidu velikih arterija, aneurizme art. Normalan poloaj sranih zalistaka tokom sistole uvijek omogudavaju proksimalno laminarno kretanje krvi kroz srane upljine . Svaka nenormalnost u funkcioniranju zalistaka dovodi do vrtlonog kretanja krvi i nastanka umova. Mitralno i trikuspidalno ude su zatvoreni za vrijeme sistole . Insuficijencija mitr.i trikusp. ua dovodi do vrtlonog kretanja krvi i stvaranja mitralnog i trikusp. sistolnog uma. Aortalno i pulmonalno ude su otvoreni za vrijeme sistole ukoliko ne mogu da se potpuno otvore zbog stenoze uda javide se sistolni umovi aort. i pulm.uda . Za vrijeme dijastole mit. i trikus. ude su potpuno otvoreni.Dok u stenozi su djelomino otvoreni i nastaje vrtlono kretanje krvi to se manifestira pojavom dijastolnih umova mit. i trik.uda. Za vrijeme dijastole aort. i pulm. Ude je zatvoreno potpuno insuf. dovodi do nepotunog zatvaranja i vradanja krvi u odgovarajudu komoru pulm. i aort. dijastolni umovi-regurgitirajudi

Podjela sranih umova Organski Nastaju zbog organskih promjena zaliscima u toku njihovog formiranja (uroene sr.mane) ili kasnije zbog razliittih upalnih procesa (steene srane mane).Stenoze i insuficijencije uda-Obino zahvataju cijelu sistolu .Uvijek jaki i intenzivni. Javljaju se u vidu regurgit. Ili ejekcionih umova. Stalni i pojaavaju se tokom napora.Imaju svoj punctum max.Palpatorno su pradeni trillom i to um istiskivanja (ejekcioni) dok regurgitacioni obino nije praden Funkcionalni Javljaju se usljed vibracija normalnih ouvanih zalistaka . Npr. pri promjenejnom anatomskom odnosu samog uda Ili uasljed povedanog volumena krvi i toka krvi kroz normalna uda.Ove vibracije su odraz relativne stenoze ili relativne insufic. uda .Najede se uju tokom proto i mezosistole. Oni su mekani blagi, konstantnog intenziteta, zbog ujednaenih vibracija ouvanih zalistaka. Imaju svoj punctum max. I manji stupanj propagacije. Nisu nikada pradeni trilomPraden odreenim promjenama u obliku i veliini srca karakteristinim za odreene sr.mane Anorganski umovi Nastaju kao posljedica vibracija van srca (fiziki napor, temperatura, anemija) Javljaju se samo u jednom dijelu sistole .Osobine: krako trajanje.Jaina I ili II stupanj . Slabije ujni u inp. jae ujni u eksp.Intenzitet varijabilan . Mijenjaju se tokom disanja i promjenom poloaja bolesnika (izleedeg u sjededi poloaj). uju se samo na mjestu njihovog stvaranja i ne propagiraju se gdje nastanu tu i umiru.Nikada nisu pradeni treperenjem Podjela sranih umova Mogu se javiti u razliitim dijelovima sistole i dijastole Sistolni: Protosistolni (poetak sist.) Mezosistolni (sredina sist.) Telesistoni (na kraju sist.) Holosistolni (tokom cijele sistole) Protosistolni um Poetni dio sistole, odmah iza I tona. Mekan blag, lokalizovan za predio vrha srca. Bez vede propagacije. Mijenja se sa poloajem tijela. Gubi se poslije fizikog opteredenja Mezosistolni um Sredina sistole, usljed pleuroperikardnih priraslica koje se zateu pri kontrakciji srca.Punktum maksimum na mjestu stvaranja .Bez vede propagacije.Uvijek je prisutan, intenzitet (od jedva ujnog do izrazito naglaenog) se mijenja sa promjenom poloaja tijela i pojaava poslije fizikog napora Telesistolni um

U zadnjoj tredini sistole.Moe biti i kod zdravih-tada je mekan blag mijenja se sa disanjem i poloajem tijela, moe da se izgubi pri max.inspir.Organski ukazuje na disfunkciju mitr.valvule- intenzitet razliit, zavrava II tonom, katkada moe nadjaati II ton Holosistolni um Nastaje odmah sa I tonom ili neposredno iza I tona.Traje do II tona (tokom cijele kontrakcije-sistole komora.Po mjestu nastanka neki ih dijele na umove baze i vrha srca.Regurgitacioni i ejekcioni Kvalitet uma Uslovljen je velikim brojem faktora a posebno pritiskom koji uslovljava kretanje krvi.Dijele se na ejekcione i regurgitirajude.Ejekcioni (sistolni um istiskivanja)- javljaju se usljed potiskivanja krvi iz sredine sa viim u sredinu sa niim pritiskom.Zbog toga se jaina ejekcionog uma u poetku povedava, zatim dostie vrhunac, a zatim isezava dok ne nestane (npr. aortna stenoza) Regurgitacioni umovi (sistolni um vradanja krvi) stvaraju se kada mlaz krvi tee kontinuirano pod istim pritiskom kroz mjesto gdje se um stvara.Zbog toga je jaina uma stalna.Npr. mitralna insuficijencija- holosistolni um na vrhu srca . Dijastolni umovi Pojava ovih umova je uvijek nenormalna.Oni se takoer razlikuju prema vremenu javljanja: protodijastolni mezodijastolni teledijastolni holodijastolni Uvijek patoloki. Po intenzitetu blagi i diskretni paljiva auskultacijaIzdvajaju se dijast.umovi usljed: Mitralne ili trikuspidalne stenoze Insuf.semilunarnih zalistaka aorte, pl.art. Dijast. um u mitr. stenozi Javlja se odmah poslije II tona, poslije otvaranja AV zalistaka (mezodijastolni um) ili pri kraju dijastole presistolni um (za vrijeme kontrakcije pretkomora neposredno prije sistole Mezodijastolni um Karakter dekredenda.Od blagog do jakog intenziteta.Punktum max. Na vrhu srca, rijetko se iri . Intenzivniji nakon napora i u lijevom bonom poloaju.Dijastolno treperenje postoji u predjelu vrha srca trill Presistolni um Intenzitet raste idudi prema prvom tonu, stalno se pojaava (kreendo) i zavrava jakim snanim I tonom.Strogo lokaliziran na vrhu srca i ne propagira se dalje od vrha srca .Dijas.um u insuf.aort.zalis. Nastaje odmah iza II tona i moe da traje tokom cijele dijastole sve do sljededeg I tona.Intenzitet najjai u poetku dijastole, postepeno se smanjuje (dekreendo tip).Punctum max. Erbova taka sa propagacijom du lijeve ivice sternuma prema vrhu srca Paljivo auskultirati .Pri max.expirijumu da se iskljui svaki disajni um.Zbog toga je potrebno usaglasitit ritmiku disanja sa auskultacijom.Da bolesnik to due ne die nakon max.eksp.

Dij.um insuff.semlun.zal. pludne art. Rijetko se srede (reumatski ili bakterijski endokarditis, dilatacija pl.art., pludna hipertenzija) Graham Stillov um Blag, dekreendo tipa.Lii na um aortne insuf. - punctum max. II mrp lijevo ili Erb.taka sa propagacijom du lijeve ivice sternuma

Dijas.um trikuspidalne stenoze Manjeg intenziteta u odnosu na mezodijastolni um.Intenzitet se pojaava tokom inspirijuma (jer dolazi do povedanog priliva krvi ka desnom srcu, desnoj komori, i jaih vibracija stenoziranog uda) . Punctum maximum na bazi procesus ksifoideusa. Strogo lokaliziran i ne propagira se (samo ujan u preniku 2-3cm) Sistolno dijastolni umovi Istovremeno postojanje stenoze i insuf. Aortalnog uda.Komunikacija art. i venskog krvnog suda i prelaska krvi iz art. u venski sistem (kontinuirani um).Fibrinske naslage na perikardu i epikardu perikardno trenje Kvalitet dijast.umova Ejekcioni dijast. umovi obino ne ispunjavaju cijelu dijastolu (npr. stenoza mitralnog uda jer on ne poinje sa poetkom dijastole ved kad pritisak u LK postane manji od onog koji vlada u LA) Regurgitacioni dijast.umovi Su praktino holodijastolni, jer pritisak u velikim krvnim ilama ostaje za sve vrijeme dijastole vedi od onog koji vlada u komorama za vrijeme njihovog potpunog oputanja - relaksacije .Auskulatcija trba da se obavlja iznad svakog uda, prvo lijevkom a onda mmbranom stetoskopa.Kada se auskulatcijom utvrdi postojanje uma, onda se paljivim sluanjem utvruju njegove osobine: Porijeklo, vrijeme javljanja (sist.,dijast.) , Visina, jasnoda , Odnos sa poloajem tijela, di8sajnim ciklusom, fizikim naporom Znai utvrditi za svaki um: Mjesto gdje se najbolje uje U kom dijelu sranog ciklusa se javlja (sist.dijast.) Njegovo trajanje, jainu, visinu (jasnodu) Pravac irenja Promjene sa promjenom poloaja tijela Disajnim ciklusom Fizikim naporom umovi su najbolje ujni (najjasniji) na mjestu sa kojeg um potie (mitr., trikus., aort., pulmon. Ude).Mjesto najjasnijeg zvuka ili uma naziva se punctum maksimum.Kojem dijelu sranog ciklusa pripadaju odreuje se sa javljanjem I i II sranog tona.umovi izmeu I i II sr tona pripadaju sistoli, a II i sljededeg I tona pripadaju

dijastoli .Jaina uma odreuje se na mjestu gdje se um najjasnije uje.Zavisi od amplitude treperenja. Kvanitfikacija: um prvog, drugog, III, IV, V, VI stupnja . I i II stupanj nemaju klinike znaajnost . Dok se ostali rijetko mogu uti kod zdravih osoba . Visina ili jasnoda uma Odreivanja - subjektivno tumai ga osoba koja auskultira . Zavisi od uestalosti vibracija u jedinici vremena Kvalitet umova Uslovljavaju osnovni i uzgredni zvuci.Opisivanje kvaliteta umova zavisi od pravilne procjene i poreenja ispitivaa . Kvalitet umova se uporeuje razliitim terminima npr. um u vidu udara, grub um, um pijukanja, muzikalni um,, um struganja , kretav, um zviduka umovi po jaini i visini oznaavaju se: Kredendo (crescendo) Dekredendo (decrescendo) Kredendo um- u poetku slab i nizak po tonalitetu, kasnije sve jai i vii Dekredendo-suprotne karakteristike-u poetku jak i visok, kasnije se ove osobine smanjuju Kredendo um se javlja kada se ubrzava tok krvi, zahvaljujudi sistoli pretkomora to uslovljava izraenije vrtlono kretanje krvi.Dekredendo se javlja kada postoje razlike u visini pritisaka , javlja se kada se pritisak tokom trajanja uma naglo smanji (najede se deava u pretkomori i aorti) irenje umova um pokazuje tendenciju da se prostire u svim pravcima od mjesta nastajanja. Jaina uma pri tome se smanjuje sa kvadratom rastojanja izmeu mjesta nastanka i mjesta auskultacije (npr. mitralni um de biti slab i neujan iznad aortalnog ua) .Neki umovi se ne ponaaju po ovom fizikom principu. Npr. Aortalni sistolni um se uje jasno iznad a.car.com. na rastojanju 10 i vie cm od mjesta gdje se auskultira aortalno ude. Valsava ogled ili manevar Pomae pri procjeni da li um potie iz desne ili lijeve polovine srca, naroito kada se uje um na bazi srca. Izvodi se: Ispitivana osoba se zamoli da maksim. udahne zrak. Zatim se zamoli da zatvori nos i usta . A polije toga da pokua da izdahne zrak. To dovodi do povedannja intratorakalnog pritiska. Pri tome nastaje vradanje krvi u desnu polovini srca , uz smanjenje koliine krvi u pludima. Nakon nekoliko sec. ispitivana osoba normalno die. Ako se um pri tom um pojaa na desnoj strani to ukazuje na njegovo porijeklo na desnoj strani srca Krvni tlak Vri se u sjededem ili leedem poloaju. Ukoliko se nau nenormalne vrijednosti, treba uporediti vrijednosti na obje ruke u sjededem, leedem ili stojedem poloaju. Nadlaktica mora biti pored tijela u visini srca ni iznad ni ispod visine srca (nadlaktica iznad nie vrijednosti tlaka; ispod vie vrijednosti-gravitacija) . Prilikom mjerenja tlaka manetna se stavlja na nadlakticu tako da je donji rub 2cm iznad lakatne jame Vrijednost tlaka se odreuje auskultatornom metodom, mada moe i palpatornom. Palpatorna metodanapumpati manetnu uz istovremenu palpaciju art.brahijalis lijevom rukom-kada nestanu pulzacije polako otvarati ventil, vrijednost na kojoj se javi puls je sistolni pritisak Auskultatorna metoda

Stetoskop se stavlja u kubitalnu jamu iznad brahijalne art. Manetna se napumpa 20-30mmHg iznad palpatorno odreene vrijednosti sistolnog pritiska. Najvia razina na kojoj se uju tonovi (Korotkof) je sistolni tlak. Taka prestanka ujnosti tonova odgovara dijastolnom tlaku Simptomi i znaci u bolestima srca Simptomi: Opdi-poviena temp., malaksalost, znojenje, mravljenje, itd. Specijalni: dispnea, palpitacije, kaalj, prekordijalni bolovi, nokturija Dispnea Je neprijatan osjedaj nedostatka zraka. Javlja se u miru i u naporu. Dispnea samo u miru koja se ne javlja pri naporu skoro redovito je funkcionalna.Moe se javiti i kod zdravih zbog velikog napora ili netreniranih osoba Palpitacije Neprijatan svjestan osjedaj udaranja odnosno rada srca. Uzrok:poremedaj sranog ritma, frekvencijetahikardije, ekstrasistole, hiperkinetska stanja. Uz njih se mogu javiti i pridrueni simptomi omaglice, bol u prsima ili dispneja . Palpitacije za vrijeme velikih napora su normalna pojava. Palpitacije za vrijeme lakih napora ukazuju na organski poremedaj. Pravi uzrok palpitacija se ponekad ne moe utvrditi bez obzira na paljivo ispitivanje (simultano snimanje EKGa Holter) Kaalj Jedan od najedih kardiorespiratornih simptoma. Predstavlja eksplozivni izdisaj koji omogudava idenje traheobronhalnog stabla od sekreta i stanih tijela. Javlja se u: pludnoj venskoj hipertenziji -obino je suh, podraajan, spastian i javlja se nodu; pludni infarkt; pludni edem-sa pjenuavim ruiastim ispljuvkom Bol u grudima Opisati mjesto pojave bola (obino se javlja substernalno u sredini, dublje lokalizirana), irenje (u vrat, vilicu, lijevo rame) i karakter kvalitet bola (stezanje, pritisak, stisak, davljenje, prenje, teina u sredini grudnog koaangina) Vrijeme trajanja bola (anginozni bol traje obino 2-10min., ako je bol otra probadajuda i traje krade od 30se c. Angina se obino moe iskljuiti; prekordijalna bol koja traje satima ukazuje na infarkt miokarda) ta uzrokuje a ta smiruje bol (napor, hladan zrak, vjetar, obilni obroci, emocionalna napetost NTG ili odmor smiruju anginoznu bol za 2-5min.Uestalost javljanja. Pridrueni simptomi (obilno preznojavanje uz bol najede je znak infarkta miokarda; otar bol praden muninom i povradanjem-infarkt miokarda (IM); bol i nedostatk zraka-IM; bol i napad lupanja srca miokardna ishemija; bol praden hemoptizijom-pludni embolizam).Potrebno posmatrati bolesnikove pokrete stisnuta aka ispred prsa za vrijeme opisivanja bola (Levinov znak) je skoro siguran znak isheminog bola Nocturia-pojaano nodno mokrenje, jedan je od najranijih simptoma porasta tlaka u LA, kod zatajivanja LV